Diare Patofisiologi Istilah diare digunakan jika feses kehilangan konsistensi normalnya yang padat. Hal ini biasanya berhubungan dengan peningkatan beratnya (pada laki-laki>235 g/hari dan perempuan>175g/hari) dan frekuensinya (>2 perhari). Diare dapat memiliki banyak penyebab : - Diare osmotic : terjadi akibat asupan sejumlah makanan yang sukar diserap bahkan dalam keadaan normal atau pada malabsorbsi. Termasuk Termasuk dalam kelompok pertama adalah sorbitol(ada dalam obat bebas gula dan permen serte buah-buahan tertentu), fruktosa (jeruk, lemon, berbagai buah, madu), garam magnesium (antasida, laktasif) serta anion yang sukar diserap seperti sulfat, fosfat atau sitrat. Zat yang tidak diserap bersifat aktif secara osmotic pada usus halus sehingga menarik air ke dalam lumen. Dan hal ini tergambarkan dalam beberapa percobaan. Misalnya, asupan zat yang tidak diserap sebesar 150 mmol dalam 250 mL air akan memulai sekresi air secara osmitik di duodenum sehingga volumenya meningkat hingga 750 mL. Pada malabsorbsi karbohidrat, penurunan absorbsi Na di usus halus bagian atas menyebabkan penyerapan air menjadi berkurang . Aktivitas osmotic dari karbohidrat yang tidak diserap juga menyebabkan sekresi air. Akan Akan tetapi, bakteri di dalam usus besar dapat memetabolisme karbohidrat yang tidak diserap hingga sekitar 80 g/hari menjadi asam organic yang berguna untuk menghasilkan energi, yang bersama-sama dengan air akan diserap di dalam kolon. Hanya gas yang dihasilkan dalam jumlah besar yang akan memberikan bukti terjadinya malabsorbsi karbohidrat. Namun, jika jumlah yang tidak diserap >80 g/hari atau bakteri usus dihancurkan oleh antibiotic , akan terjadi diare. - Diare sekretorik : dalam pemahaman yang lebih sempit terjadi jika sekresi Cl di mukosa usus halus diaktifkan. Di dalam sel mukosa , Cl secara sekunder aktif diperkaya oleh pembawa simport Na-K-2Cl basolateral dan disekeresi melalui kanal Cl di dalam lumen. Kanal ini akan lebih sering membuka ketika konsentrasi cAMP intrasel meningkat. cAMP dibentuk dalam jumlah yang lebih besar jika terdapat misal laktasif dan toksin bakteri tertentu (kolera). Toksin Toksin kolera menyebabkan diare massif (hingga 1000mL/jan) yang dapat secara cepat mengancam nyawa akibat kehilangan air, K dan HCO3. Pembentukan VIP (vasoactive intestinal peptide) yang berlebihan oleh sel tumor pulau pancreas juga menyebabkan tingginya kadar cAMP di mukosa usus sehingga mengakibatkan diare yang berlebihan dan mengancam nyawa yang biasa disebut dengan kolera pankreatik. Terdapat beberapa alasan mengapa diare terjadi setelah reaksi ileum dan sebagian kolon. Garam empedu, yang normalnya diabsorbsi di ileum, akan mempercepat aliran yang melalui kolon(absorbsi air menurun). Selain itu, garam empedu yang tidak diserap akan dehidroksilasi oleh bakteri dikolon. Metabolit garam empedu yang terbentuk akan merangsang sekresi NaCl dan H2O dikolon. Akhirnya, juga terjadi kekurangan absorbsi aktif Na pada segmen usus yang direseksi.
I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Diare atau mencret didefinisikan sebagai buang air besar dengan feses yang tidak berbentuk (unformed stools) atau cair dengan frekwensi lebih dari 3 kali dalam 24 jam. Secara etiologi, diare akut dapat disebabkan oleh infeksi, intoksikasi (poisoning), alergi, reaksi obat-obatan, dan juga faktor psikis (Zein, 2004). Dari penyebab diare yang terbanyak adalah diare infeksi. Diare infeksi dapat disebabkan Virus, Bakteri, dan Parasit (Umar Zein dkk, 2004). Di negara maju diperkirakan insiden sekitar 0,5-2 episode/orang/tahun sedangkan di negara berkembang lebih dari itu. Di USA dengan penduduk sekitar 200 juta diperkirakan 99 juta episode diare infeksi pada dewasa terjadi setiap tahunnya. WHO memperkirakan ada sekitar 4 miliar kasus diare infeksi setiap tahun dengan mortalitas 3-4 juta pertahun (Umar Zein dkk, 2004). Pendekatan klinis yang sederhana dan mudah adalah pembagian diare akut berdasarkan proses patofisiologi enteric infection, yaitu membagi diare akut atas mekanisme Inflamatory, Non inflammatory, dan Penetrating (Zein, 2004). Inflamatory diarrhea akibat proses invasion dan cytotoxin di kolon dengan manifestasi sindroma Disentri dengan diare yang disertai lendir dan darah. Beberapa agen infeksi yang dapat menyebabkan diare inflamasi dengan darah dan lendir adalah E. Hystolitica, Shigella, dan cacing tambang. B. Definisi Masalah Seorang petani, pria, 43 tahun, mengeluh sakit perut dan diare berlendir, kadang-kadang berdarah, selama kurang lebih 1 bulan. Hasil anamnesis : pasien cepat lelah, sering berkunang-kunang, dada berdebar, tubuh gatal, rumah berlantai tanah, jarak sumber air minum dengan tempat BAB tradisional 2 meter, tetangga mempunyai keluhan sama. Pemeriksaan fisik : pecah-pecah di tepi mulut, konjungtiva pucat, Mc Burney (-), auskultasi takikardi, bising sistolik, dan ronki basah basal paru. Pemeriksaan lab : anemia berat, eosinofilia, didapatkan telur cacing, protozoa, dan bakteri pada pemeriksaan tinja. C. Tujuan Laporan tutorial ini dibuat untuk membahas diare berlendir dan berdarah karena infeksi oleh bakteri, protozoa, dan cacing. D. Manfaat Dengan adanya laporan tutorial ini, diharapkan dapat memberikan gambaran yang lebih jelas mengenai diare yang disebabkan oleh infeksi sehingga dapat mendiagnosis penyakit dengan cepat dan tepat sebelum timbulnya komplikasi. II. TINJAUAN PUSTAKA Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 g atau 200 ml/24 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Pendekatan klinis yang sederhana dan mudah adalah pembagian diare akut berdasarkan proses patofisiologi enteric infection, yaitu membagi diare akut atas mekanisme
Inflamatory, Non inflammatory, dan Penetrating. Inflamatory diarrhea akibat proses invasion dan cytotoxin di kolon dengan manifestasi sindroma Disentri dengan diare yang disertai lendir dan darah. Biasanya gejala klinis yang menyertai adalah keluhan abdominal seperti mulas sampai nyeri seperti kolik, mual, muntah, demam, tenesmus, serta gejala dan tanda dehidrasi. Pada pemeriksaan tinja rutin secara makroskopis ditemukan lendir dan/atau darah, secara mikroskopis didapati leukosit polimorfonuklear. Non Inflamatory diarrhea dengan kelainan yang ditemukan di usus halus bagian proksimal. Proses diare adalah akibat adanya enterotoksin yang mengakibatkan diare cair dengan volume yang besar tanpa lendir dan darah, yang disebut dengan Watery diarrhea. Keluhan abdominal biasanya minimal atau tidak ada sama sekali, namun gejala dan tanda dehidrasi cepat timbul, terutama pada kasus yang tidak segera mendapat cairan pengganti. Pada pemeriksaan tinja secara rutin tidak ditemukan leukosit. Mikroorganisme penyebab seperti, V.cholerae, Enterotoxigenic E.coli (ETEC), Salmonella. Penetrating diarrhea lokasi pada bagian distal usus halus. Penyakit ini disebut juga Enteric fever, Chronic Septicemia, dengan gejala klinis demam disertai diare. Pada pemeriksaan tinja secara rutin didapati leukosit mononuclear. Mikrooragnisme penyebab biasanya S.thypi, S.parathypi A,B, S.enteritidis, S.cholerasuis, Y.enterocolitidea, dan C.fetus (Zein, 2004). Beberapa agen infeksi yang dapat menyebabkan diare inflamasi antara lain dari golongan protozoa adalah Entamoeba Hystolitica, dari golongan bakteri adalah Shigella, dan dari golongan cacing adalah Necator americanus dan Ancylostoma duodenale (cacing tambang).
A. Entamoeba hystolitica Entamoeba hystolitica merupakan patogen kolon yang lazim di negara belum berkembang. Di Amerika Serikat, penyakit ini terjadi terutama pada kota berpopulasi imigran yang tinggi. Infeksi terjadi karena tertelannya kista dalam makanan dan minuman yang terkontaminasi tinja. Kista yang tertelan mengeluarkan amoeba aktif (trofozoit) dalam usus besar dan memasuki submukosa yang merupakan tempat infeksi terdalam (Chandrasoma, 2006). Patogenesis dan patologi Masa inkubasi dapat terjadi dalam beberapa hari hingga beberapa bulan. Amebiasis dapat berlangsung tanpa gejala (asimptomatik). Penderita kronis mungkin memiliki toleransi terhadap penyakit, sehingga tidak menderita gejala lagi (symptomless carrier). Gejala dapat bervariasi, mulai rasa tidak enak di perut hingga diare. Gejala yang khas adalah sindroma disentri, yakni kumpulan gejala gangguan pe ncernaan yang meliputi diare berlendir dan berdarah disertai tenesmus. Lesi yang tipikal terjadi di usus besar, yakni adanya ulkus karena kemampuan amoeba ini menginvasi dinding usus. Gambaran ulkusnya seperti gaung botol dengan hanya satu atau beberapa titik penetrasi di mukosa usus. Ulkus terjadi di submukosa hingga muskularis, ulkus yang lebih dalam dapat menyebabkan perforasi hingga rongga peritoneum (Yulfi, 2006). Dari ulkus di dalam dinding usus besar, amoeba dapat mengadakan metastasis ke hati lewat cabang vena porta dan menimbulkan abses hati. Embolisasi lewat pembuluh darah atau
pembuluh getah bening dapat pula terjadi ke paru, otak, atau limpa, dan menimbulkan abses disana (Soewando, 2007). Diagnosis Selain menilai gejala dan tanda, diagnosis amebiasis yang akurat membutuhkan pemeriksaan tinja untuk mengidentifikasi bentuk trofozoit dan ki sta. Metode yang paling disukai adalah teknik konsentrasi dan pembuatan sediaan permanen dengan trichom stain. Untuk scrining cukup mengguanakan sediaan basah dengan bahan saline dan diwarnai lugol agar terlihat lebih jelas. Selain tinja, spesimen yang dapt diperiksa berasal dari enema, aspirat, dan biopsi (Yulfi, 2006). Penatalaksanaan Hampir semua obat amebisid tidak dapat bekerja efektif di semua tempat usus, terutama bila diberikan obat tunggal. Oleh karena itu sering digunakan kombinasi obat untuk meningkatkan hasil pengobatan. Walaupun tanpa keluhan dan gejala klinis, sebaiknya diobati, karena amoeba yang hidup sebagai komensal di dalam lumen usus besar, sewaktu-waktu dapat menjadi patogen. B. Cacing tambang Penyakit cacing tambang disebabkan oleh cacing Necator americanus, Ancylostoma duodenale, dan jarang disebabkan oleh Ancylostoma braziliense, Ancylostoma caninum, dan Ancylostoma malayanum (Brown, 1983). Gambaran umum Penyakit ini tersebar di daerah tropis maupun subtropis. Di Indonesia penyakit ini lebih banyak disebabkan oleh Necator americanus dan Ancylostoma duodenale. Gejala klinis dan patologis penyakit ini tergantung pada jumlah cacing yang menginfeksi usus; paling sedikit 500 cacing diperlukan untuk menyebabkan terjadinya anemia dan gejala klinis pada pasien dewasa (Pohan, 2007). Hospes parasit ini adalah manusia. Cacing dewasa hidup di rongga usus halus dengan giginya melekat pada mucosa usus. Cacing betina menghasilkan 9.000 – 10.000 butir telur sehari. Cacing betina mempunyai panjang sekitar 1 cm, cacing jantan kira-kira 0,8 cm, cacing dewasa berbentuk seperti huruf S atau C dan di dalam mulutnya ada sepasang gigi. Daur hidup cacing tambang adalah sebagai berikut, telur cacing akan keluar bersama tinja, setelah 1 – 1,5 hari dalam tanah, telur tersebut menetas menjadi larva rabditiform. Dalam waktu sekitar 3 hari larva tumbuh menjadi larva filariform yang dapat menembus kulit dan dapat bertahan hidup 7–8 minggu di tanah. Setelah menembus kulit, larva ikut aliran darah ke jantung terus ke paru-paru. Di paru-paru menembus pembuluh darah masuk ke bronchus lalu ke trachea dan laring. Dari laring, larva ikut tertelan dan masuk ke dalam usus halus dan menjadi cacing dewasa. Infeksi terjadi bila larva filariform menembus kulit atau ikut tertelan bersama makanan (Fadilah Supari, 2006). Patofisiologi dan gejala klinis Cacing tambang hidup dalam rongga usus halus tapi melekat dengan giginya pada dinding usus dan menghisap darah. Infeksi cacing tambang menyebabkan kehilangan darah secara perlahan-lahan sehingga penderita mengalami kekurangan darah (anemia) (Fadilah Supari, 2006). Anemia akan terjadi 10-20 minggu setelah infestasi cacing dan walaupun diperlukan > 500 cacing dewasa
untuk menimbulkan gejala anemia tersebut tentunya bergantung pula pada keadaan gizi pasien (Pohan, 2007). Rasa gatal di kaki, pruritus kulit, dermatitis, dan kadang-kadang ruam mukulopapula sampai vesikel merupakan gejala pertama yang dihubungkan dengan invasi larva cacing tambang ini. Selama larva di paru-paru, dapat menyebabkan batuk darah akibat pecahnya dinding alveolus (Pohan, 2007). Mungkin ada mual, muntah, diare, konstipasi. Jantung hipertrofi, adanya bising katub, dan takikardi. Pada permulaan infeksi ada eosinofilia yang nyata; bila menahun, eosinofil berkurang. Tinja dapat mengandung sejumlah darah (Brown, 1983). Pemeriksaan laboratorium Diagnosis pasti dengan ditemukannya telur cacing tambang dalam tinja pasien. Selain tinja, larva dapat ditemukan dalam sputum. Anemia yang terjadi biasanya anemia hipokromik mikrositik. Eosinofilia akan terlihat jelas pada bulan pertama infeksi (Pohan, 2007). Penatalaksanaan Perawatan umum dilakukan dengan pemberian nutrisi yang baik, suplemen preparat besi pada anemia berat (Pohan, 2007). Obat untuk infeksi cacing tambang adalah Pyrantel pamoate (Combantrin, Pyrantin), Mebendazole (Vermox, Vermona, Vircid), Albendazole (Fadilah Supari, 2006). C. Shigella Shigella merupakan bakteri basil gram negatif yang tipis, nonmotil; fakultatif anaerob, tetapi tumbuh baik secara aerob; memfermentasi glukosa, kecuali Shigella sonnei tidak mempermentasi laktosa. Koloni shigella cembung, bundar, transparan, diameter sampai kira-kira 2 mm dalam 24 jam. Shigella mempunyai bentuk antigenik yang kompleks, kebanyakan dari mereka mempunyai antigen O. Bagian tubuh antigen O shigella adalah polisakarida. Kekhususan serologik mereka tergantung pada polisakarida (Jawetz (dkk), 2005). Shigella memasuki host lewat mulut, penularan dengan fecal-oral. Kelainan anatomis Basil disentri tidak ditemukan di luar rongga usus, penyebaran dalam aliran darah sangat jarang, dan tidak merusak selaput lendir. Kelainan pada selaput lendir disebabkan oleh toksin kuman. Lokasi usus yang terkena adalah usus besar dengan kelainan terberat daerah sigmoid, sedang ileum hanya hipereremik ringan (Sya’roni, 2007). Gejala klinis Secara klasik, Shigellosis timbul dengan gejala adanya nyeri abdomen, demam, BAB berdarah, dan feses berlendir. Gejala awal terdiri dari demam, nyeri abdomen, dan diare cair tanpa darah, kemudian feses berdarah setelah 3 – 5 hari kemudian. Lamanya gejala rata-rata pada orang dewasa adalah 7 hari, pada kasus yang lebih parah menetap selama 3 – 4 minggu. Shigellosis kronis dapat menyerupai kolitis ulseratif, dan status karier kronis dapat terjadi (Zein, 2004). Diagnosis Penegakan diagnosis dengan pemeriksaan tinja secara langsung terhadap kuman serta biakan hapusan. Lalu spesimen dari tinja ditanam di atas media diferensial dan media selektif untuk menemukan kuman shigella.
Penatalaksanaan Terapi dengan rehidrasi yang adekuat secara oral atau intravena, tergantung dari keparahan penyakit. Derivat opiat harus dihindari. Terapi antimikroba diberikan untuk mempersingkat berlangsungnya penyakit dan penyebaran bakteri. Trimetoprim-sulfametoksazole atau fluoroquinolon dua kali sehari selama 3 hari merupakan antibiotik yang dianjurkan. III. PEMBAHASAN Pada kasus di atas, didapatkan bahwa penderita mengalami diare, tanda-tanda anemia, dan gejala lain. Seperti sudah dijelaskan dalam tinjauan pustaka, diare dibedakan menjadi tiga macam, yaitu diare noninflamasi, diare inflamasi, dan diare penetrasi. Nampaknya penderita mengalami diare inflamasi, dimana diarenya diikuti dengan lendir dan darah. Penderita menunjukan tanda-tanda anemia. Hal ini tergambar dari hasil pemeriksaan laboratorium. Tanda-tanda yang merupakan tanda dan gejala anemia antara lain cepat lelah setelah aktivitas, sering berkunang-kunang, dada berdebar-debar, konjungtiva pucat, takikardi, dan bising sistolik. Anemia memiliki dua pengertian, yaitu : Keadaan dimana massa eritrosit dan atau massa hemoglbin yang beredar tidak dapat memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh. Penurunan dibawah normal kadar hemoglobin, hitung eritrosit, dan hematokrit. Dari pengertian tersebut, dapat dijelaskan patofisiologi terjadinya tanda-tanda anemia pada penderita di atas. Ketika tubuh kekurangan oksigen, maka pembentukan energidalam sel-sel tubuh akan terganggu, sehingga tubuh akan cepat lelah. Hal ini juga berpengaruh pada otak sehingga penderita akan sering berkunang-kunang. Sebagai kompensasi dari kekurangan oksigen, jantung akan berdetak lebih banyak untuk memenuhi kebutuhan tersebut. Akhirnya dada terasa berdebar-debar dan takikardi. Cepatnya aliran darah mengakibatkan aliran turbulensi sehingga menimbulkan bising sistolik. Anemia pada kasus, bisa disebabkan oleh banyaknya darah yang keluar bersama feses. Atau bisa juga karena ada parasit yang menghisap darah, sehingga jika berlangsung terus-menerus dan lama akan mengakibatkan anemia. Yang menarik dan perlu menjadi perhatian dari kasus di atas adalah pasien kadang merasa gatal, Mc Burney (-), ronki basah basal paru, kondisi rumah yang kurang sehat, seorang petani, eosinofilia; pada pemeriksaan tinja didapatkan telur cacing, protozoa, dan bakteri. Mc Burney adalah suatu uji untuk mengetahui adanya apendisitis. Pada kasus, berarti penderita tidak mengalami apendisitis. Kondisi rumah yang tidak sehat yaitu sumber air minum yang terlalu dekat jaraknya dengan tempat BAB bisa menjadi sumber penularan penyakit. Pekerjaan penderita sebagai pe tani, juga bisa menjadi sumber penularan penyakit dari parasit seperti cacing. Dari tanda dan gejala yang lain pula mengarahkan pada infeksi cacing, seperti eosinofilia, gatal pada tubuh, dan ditemukan telur cacing pada tinja. Cacing dapat merangsang sel Th2 untuk memproduksi IL-4 dan IL-5. IL-4 merangsang produksi IgE, sedangkan IL-5 merangsang pembentukan dan perkembangan eosinofil. Eosinofil lebih potent untuk membunuh cacing
dibanding lekosit lain karena granula eosinofil berupa mayor basic protein (MBP) lebih toksik bagi cacing dibanding enzim proteolitik dan ROI yang diproduksi oleh netrofil dan makrofag. Cacing yang paling mungkin sebagai diagnosis adalah cacing tambang. Selain itu, pada pemeriksaan tinja juga ditemukan protozoa dan bakteri. Kemungkinan, penderita mengalami infeksi multipel (lebih dari satu penyakit). Protozoa yang paling mendekati berdasarkan gejala dan tanda adalah Entamoeba Hystolitica, sedangkan bakteri adalah Shigella yang dapat menyebabkan disentri (diare berdarah). Namun begitu, untuk diagnosis pasti penyakit tersebut parlu dilakukan identifikasi. Untuk penatalaksanaan penderita tersebut, adalah dengan mengobati semua penyebab infeksinya. IV. PENUTUP A. Kesimpulan 1. Pada kasus di atas, penderita mengalami diare inflamasi dengan manifestasi sindroma Disentri dengan diare yang disertai lendir dan darah. Biasanya gejala klinis yang menyertai adalah keluhan abdominal seperti mulas sampai nyeri seperti kolik, mual, muntah, demam, tenesmus, serta gejala dan tanda dehidrasi. Pada pemeriksaan tinja rutin secara makroskopis ditemukan lendir dan/atau darah, secara mikroskopis didapati leukosit polimorfonuklear. 2. Penderita menunjukan tanda-tanda anemia. Hal ini tergambar dari hasil pemeriksaan laboratorium. Tanda-tanda yang merupakan tanda dan gejala anemia antara lain cepat lelah setelah aktivitas, sering berkunang-kunang, dada berdebar-debar, konjungtiva pucat, takikardi, dan bising sistolik. 3. Diagnosis yang paling mendekati berdasar gejala dan tanda yang ada pada penderita adalah terutam infeksi cacing tambang, yang disertai dengan infeksi protozoa yaitu Entamoeba hystolitika dan bakteri yaitu Shigella. B. Saran Untuk menghindari penularan penyakit ini, sebaiknya setiap orang harus menjaga kebersihan lingkungannya. Sumber air minum sebaiknya minimal 10 meter dari tempat pembuangan sampah dan tempat BAB. V. DAFTAR PUSTAKA 1. Brown, Harold. 1983. Dasar Parasitologi Klinis. Jakarta : Penerbit PT Gramedia. 2. Chandrasoma dan Taylor. 2006. Ringkasan Patologi Anatomi. Edisi 2. Jakarta : EGC. 3. Fadilah Supari, Siti. 2006. Pedoman Pengendalian Cacingan. 125.160.76.194/peraturan/Himp.%20Cetak%2006/Cetak%20Himp.%20Jilid %20V/Kecacingan/Lamp%20KMK%20Cacingan.pdf. (30 Juni 2008). 4. Hemma, Yulfi. 2006. Protozoa Intestinalis. http://library.usu.ac.id/download/fkm/fkm-rasmaliah.pdf. (30 Juni 2008). 5. Jawetz, Melnick, dan Adelberg’s. 2005. Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta : Penerbit Salemba Medika. 6. Pohan, Herdiman. 2007. Penyakit Cacing yang Ditularkan Melalui Tanah. In : Sudoyo, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
7. Soewando, Eddy. 2007. Amebiasis. In : Sudoyo, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 8. Sya’roni, Akmal. 2007. Disentri Basiler. In : Sudoyo, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 9. Umar Zein, Kholid, dan Josia. 2004. Diare akut Disebabkan Bakteri. library.usu.ac.id/modules.php? op=modload&name=Downloads&file=index&req=getit&lid=1285. (30 Juni 2008). 10. Zein, Umar. 2004. Diare Akut Infeksius Pada Dewasa. library.usu.ac.id/download/fk/penydalam-umar4.pdf.
