Enfermería en la atención de salud del Adulto Mayor I Alumna: Delgado Ruiz Blanca Elvira Nathaly
Jefa de curso: Mg. Yesenia Musayón Oblitas
Profesora Profesora de práctica: Lic. Cecilia Lèvano
Sede de práctica: Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Año de estudios: 4to año
Lima-Perú 2009
INTRODUCCION
El Proces Proceso o de Atenci Atención ón de Enferm Enfermerí ería a es la herram herramien ienta ta esenc esencial ial para para la enfermera ya que nos permite sistematizar y organizar de manera ordenada el cuidado que debemos proveer al usuario y brindarle una atención integral y holística para la satisfacción de sus necesidades.
El PAE en cada una de sus etapas nos proporciona información (como la valoración) que nos ayudan a establecer el diagnóstico de enfermería y poder planificar los cuidados necesarios para el paciente, posteriormente al ejecutar las actividade actividades s planeadas planeadas realizamo realizamos s intervenc intervenciones iones propias propias de enfermería enfermería diri dirigi gida das s al usua usuari rio o hast hasta a cons conseg egui uirr la comp comple leta ta sati satisf sfac acci ción ón de sus neces necesida idades des,, además además nos permite permite evalua evaluarr todo todo el proce proceso so y la calida calidad d y efectividad de nuestros cuidados.
El presente Proceso de enfermería aplicado a Pamela Alcántara Purzaca, tiene el propósito de presentar de manera esquemática, la valoración de enfermería, los diagnósticos de enfermería a los que se arriban a partir de la valoración, lueg luego o el esta establ blec ecim imie ient nto o del del plan plan de cuid cuidad ados os los los cual cuales es se ejec ejecut uta a cuidadosamente dado a la naturaleza del usuario. Finalmente la evaluación integr integral al de nuestr nuestra a pacien paciente te y del result resultado ado de nuestr nuestra a intera interacció cción n con con la paciente.
Las actividades dependientes e interdependientes se ejecutan en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – Servicio de Cirugía 3 ”B”, lugar al que pertenece el caso estudiado a continuación.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA ENFERMERÍA I.
VALORACIÒN
1.1 Datos de Afiliación
Nombre: Alcántara Purzaca, Pamela
Edad: 26 años.
Sexo: Femenino
Raza: Blanca
Fecha de Nacimiento: 15/06/1983
Lugar de Nacimiento: Lima
Procedencia: Santa Anita - Lima
Religión: Católica
Estado Civil: Casada
Ocupación: Secretaria
Grado de instrucción: Superior
Fecha de entrevista: 24/11/09
Diagnòstico Mèdico: Colecciòn intraabdominal residual
Motivo de Ingreso: La paciente refiere haber ingresado al servicio de emer emerge genc ncia ia del del HNER HNERM M a las las 23:0 23:00 0 hora horas, s, prese presenta ntand ndo o 2 días días de constantes cólicos en la fosa iliaca derecha, iniciando los síntomas con cólicos abdominales, después de sus análisis y de revisarlo le dan el diagnóstico de Apendicitis Aguda y es trasladada a hospitalización para ser preparada y posteriormente intervenida en horas de la mañana.
OBJETIVOS
Objetivos Objetivos generales
Brind Brindar ar cuida cuidado do integ integra rall al pacie pacient nte e integr integran ando do a la
familia, teniendo en cuenta las características de la intervención quirúrgica, así como las capacidades y habilidades del paciente para la prom promo oció ción de esti estilo los s de vid vida salu salud dable ables, s, prev preven enci ció ón de enfer enfermed medad ades es y mante manteni nimie mient nto o de su salud salud demo demost stra rand ndo o una una actitud cálida y de respeto.
Objetivos específicos
Realizar los procedimientos de enfermería de manera ética y con
mucha responsabilidad.
Brindar apoyo emocional al paciente durante su estancia en el
hospital.
Establecer lazos de comunicación enfermera-paciente con el fin
de mejorar positivamente la evolución del paciente.
I.2 Patrones de Respuesta Humana 1. PATRON DE INTERCAMBIO La paciente refiere “tengo mucho dolor en la herida operatoria, no me puedo mover mucho, aun me duele y siento mucho bochorno”. Se observa: Al control de las funciones vitales, pudimos observar :
P.A: 110/70 mmHg
F.C: 78x`
F.R: 23x`
Tº: 37.8ºC
Paciente lucida, orientada en tiempo, espacio y persona, en control de signos vitales presenta elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal, pupilas fotoreactivas a la luz, apretura de ojos conservada. No consume ningún tipo de alimentación (NPO), presenta un drenaje pen rose en la fosa iliaca derecha que le permitirá la eliminación de las secreciones.
2. PATRON DE COMUNICACIÓN El paciente se comunica muy bien, no se le observa ningún problema al pronunciar palabras o para comunicarse, responde clara y fluidamente a cada pregunta que se le realiza.
3. PATRON DE RELACIONES La paciente refiere” la relación que llevo con mi esposo es buena, además cada cosa que hago es para su bien, y para el bien de todos en la familia, extraño mucho a mi familia, ya son 15 días que estoy enferma, quisiera poder regresar a mi casa” A la observación la señora se torna triste y melancólica al recordar su hija, esposo y padres, pues manifiesta que los extraña” La paciente tiene 8 años de casada, tiene 1 hija mujer, ella trabaja medio tiempo en área de facturación en la farmacia Fasa de Santa Anita
Se observa al esposo de la paciente estar constantemente con la paciente, conversan bastante. Con los demás miembros del personal de salud la señora siempre se muestra muy colaboradora, amigable y asequible.
4. PATRON DE VALORES La paciente refiere: “soy católica, pero no voy seguido a misa por motivos de trabajo y falta de tiempo”, en mi familia siempre hemos practicado los valores del respeto y la solidaridad hacia los demás”.
5. PATRON DE ELECCION El esposo refiere “cuando tenemos un problema toda la familia se preocupa y tratamos de resolverlo juntos, vivimos en la casa de mis suegros y ellos nos ayudan a dejar y recoger del colegio a nuestra hijita y su cuidado, para venir tranquilo a ver a mi esposa”. Se observa bastante apoyo por parte de sus familiares (mamá y esposo), manifiestan su preocupación por estado de salud de la paciente debido a hospitalización prolongada.
6. PATRON DE MOVIMIENTO Señora refiere “no me puedo mover mucho, aun me duele”. A la observación la señora permanece acostada, realiza ciertos movimientos, sin esforzarse tanto, pero todo es en la cama, al realizar un movimiento brusco refiere que siente mucho dolor en la zona operatoria.
7. PATRON DE PERCEPCION La paciente refiere “extraño mi casa, a mi hija”. Se observa tranquila, en compañía de sus familiares, en posición decúbito supino. Con respecto al estado emocional, la señora se encuentra un poco ansiosa, refiere: “ya me quiero ir a mi casa, el doctor me a dicho que puede ser
que me quede una semana más por las fiebres que estoy haciendo, quiero mejorarme rápido, ya no quiero estar aquí, no me gusta estar internada, no me gustan los hospitales”. Al paciente se le observa un poco ansioso con respecto al tema de su estadía en el hospital, por momentos muestra fascies de tristeza. Se observa que la señora suele leer para distraerse.
8. PATRON DE CONOCIMIENTO La paciente refiere “me han operado de apendicitis”. La señora Pamela sabe el porque esta en el hospital, ella insistió mucho a su esposo para que la llevaran y sea atendida por emergencia, refiere: “si se de que me han operado, me explicaron de manera rápida, ahora solo quiero mejorarme para irme a mi casa, aunque la verdad me hubiera gustado saber antes lo que me podía suceder si es que no venía al hospital”. Se observa que la paciente tiene clara la información sobre la intervención que se le realizó, expresando los conocimientos de su enfermedad, mantiene contacto visual, escucha atentamente.
9. PATRON DE SENTIMIENTO La paciente refiere “tengo mucho dolor en la herida, inca” Se observa a la paciente preocupada y ansiosa.
1.4
Examen Físico:
Piel: Tibia, hidratada, con temperatura axilar de 37.8ºC, llenado capilar
2.
1.- Cabeza: a)
Cabello y cuero cabelludo: Cabello con buena implantación capilar, suave, sedoso, no hay presencia de caída de cabello, color castaño. A la palpación no hay presencia de secreciones.
b)
Cuello simétrico, cilíndrico, no se palpan ganglios inflamados, ni masas.
c)
Ojos simétricos, con movimientos circulares conservados, pupilas foto reactivas a la luz; se le observa también dilatación de pupilas y conjuntivas rosáceas.
d)
Oreja: Audición conservada, conducto auditivo con presencia de cerumen.
e)
Nariz: simétrica, permeable, no se palpa fracturas, no se observa secreciones.
f)
Boca: cavidad oral húmeda y sonrosada, piezas dentarias completas.
2.- Tórax: Cilíndrico, simétrico, con una frecuencia respiratoria de 23x`, frecuencia cardiaca de 78x`, rítmico y fuerte.
3.- Abdomen: A la auscultación, se identificaron sonidos hidroaèreos, a la palpación en forma antihoraria se palpó el abdomen blando y depresible doloroso a la palpación, Dren pen rose en vía biliar en flanco derecho con unos 10 cc. de secreción serosa por bolsa de colostomía.
4.- Miembros superiores e inferiores:
Miembros superiores e inferiores móviles.
A la observación la señora
permanece acostada, realiza ciertos movimientos, sin esforzarse tanto, pero todo es en la cama, al realizar un movimiento brusco involucrando al abdomen refiere que siente mucho dolor en la zona operatoria
II.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
2.1 Priorización de Diagnósticos de Enfermería: 1.
Dolor relacionado con la inflamación o la lesión en la zona quirúrgica.
2.
Hipertermia relacionada con metabólica, proceso infeccioso.
3.
Diarrea relacionada con la infección, cambios en la dieta, trastornos gastrointestinales, estrés, efectos de la medicación.
4.
Deterioro de la integridad cutánea relacionado con incisión quirúrgica y drenajes existentes.
5.
incremento
de
la
tasa
Ansiedad relacionada con estancia hospitalaria prolongada.
6. Retraso en la recuperación quirúrgica relacionado con la infección postoperatoria de la zona operatoria.
7. Conductas generadoras de salud relacionada con pendiente de desarrollo.
8. Interrupción de los procesos familiares relacionado con el cambio en el estado de salud de un miembro de la familia. 9.
Riesgo de infección relacionado con aumento exposición ambiental a agentes patógenos.
de la
10.
Riesgo de caídas relacionado con estados postoperatorios.
1.2. GENOGRAMA: Familia de la señora Alcántara Purzaca, Pamela
A. T. O (30 años)
LEYENDA =====
CASADOS MASCULINO FEMENINO HIJA
============================
Ariane (7 años)
A. P. P (26 años)
2.1 PROCESO DIAGNOSTICO Nº: 1
Datos Relevantes
Determinación de Patrón
Base Teórico
12: Dolor Agudo: El dolor agudo es una experiencia sensitiva y emocional Clase 1: Confort desagradable ocasionada por físico una lesión tisular real o potencial, con un inicio súbito o lento de Código: 00132 cualquier intensidad leve a grave Datos objetivos: con un final anticipado o Se observa previsible y una duración menor abdomen blando de 6 meses. depresible doloroso a la El dolor agudo se asocia a palpación, Dren respuestas autonómicas, pen rose en vía psicológicas, y conductuales, en biliar en flanco conjunto provocados por derecho con estímulos nocivos a nivel de la unos 10 cc. de piel, estructuras somáticas secreción serosa superficiales y profundas o por bolsa de viscerales. colostomía. Datos subjetivos: La paciente refiere: “tengo mucho dolor en la herida, inca”
Dominio Confort
Identificación Del Problema De acuerdo a nuestra base teórica el dolor agudo es una experiencia desagradable ocasionada por una lesión tisular o potencial como es el caso de nuestra paciente, la señora A. P. P. que es postoperada en segundo día, con una lesión tisular que en este caso es la herida operatoria, la cual produce el dolor agudo en mi paciente, es por eso que tomamos en cuenta este diagnostico para así poder aliviar el dolor.
Diagnostico De Enfermería Respuesta Factor Humana Relacionado
Dolor
Fisiopatología del dolor: La activación de los nociceptores o receptores del dolor; son terminaciones nerviosas libres que se encuentran en la piel y solo responden a estímulos intensos y potencialmente dañinos, los cuales pueden ser de naturaleza mecánica, térmica o química. El dolor que se origina en los órganos internos (vísceras) carece de terminaciones nerviosas que respondan a estímulos dolorosos. El dolor que se origina en dichas estructuras
La
ENUNCIADO DIAGNOSTICO SEGÚN PRIORIDAD I
Diagnostico enfermero según teoría
Enunciado
Evidencias Conducta expresiva (vigilancia, irritabilidad a la palpación) Posición para evitar el dolor Informe verbal de dolor.
Respuestas Humanas
Dominio
•
Patrones de Respuesta humana
Dolor agudo
•
•
Intercambio Comunicación Sentimientos y sensaciones
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort físico Código: 00132
III.
PLANIFICACION DE ENFERMERIA
3.1 PLAN DE CUIDADOS Nº: 1 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA Dolor relacionado la inflamación o la lesión en la zona quirúrgica.
OBJETIVO
INTERVENCIÓN
La paciente Valorar el dolor será capaz de disminuir el dolor .
ACTIVIDADES
FUNDAMENTO
INDICADOR RESULTADO
Determinar la ubicación, característica, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente
Valorar la experiencia dolorosa permite comprender lo que el dolor significa para la persona y cómo la está enfrentando, la intensidad se identifica según la escala de 0 al 10 para medir el grado de afectación al bienestar, la localización permite ubicar la zona y la cualidad, cómo es el dolor presentado.
La paciente manifiesta haber disminuido el grado de dolor.
Administración de Proporcionar a la persona un alivio del analgésicos dolor óptimo 2210 mediante analgésicos
- Es la utilización de agentes farmacológicos (analgésicos) para
prescritos.
Manejo del dolor
1400
- Evaluar la eficacia
de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
disminuir o eliminar el dolor.
- Verificaremos la eficacia del analgésico administrado para el alivio del dolor, mediante su efecto observando el estado del paciente.
- Fomentar periodos - Permitirá relajarse al de descanso / paciente, sin sueño que faciliten molestias en el el alivio del dolor ambiente (ruidos), las cuales puedan incrementar el alivio del dolor.
que el - Permitirá - Proporcionar paciente se encuentre información acerca informado acerca de del dolor, tal como su estado de salud. causas del dolor, y las incomodidades que se esperan
debido a los procedimientos.
Manejo - Utilizando técnicas técnicas no ambiental: confort no farmacológicas - Las farmacológicas actúan 6482 para calmar el dolor de manera eficaz como: la respuesta cuando el dolor es profunda lenta y leve o moderado, rítmica cada 2 pues retiran la horas. atención de la persona hacia el dolor y disminuye la percepción de éste.
- Brindando - Estar cómodo y sobre comodidad y confort todo sentirse seguro en cada turno. influirá eficazmente en la disminución del dolor.
ENUNCIADO DIAGNOSTICO SEGÚN PRIORIDAD II
Diagnostico enfermero según teoría
Enunciado
Evidencias
Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal.
Respuestas Humanas
Dominio 11:
•
Patrones de Respuesta humana
Hipertermia
Dominio
Intercambio Percepción
Seguridad/protección
Clase 6: Termorregulación Código: 00007
2.2 PROCESO DIAGNOSTICO Nº: 2 Datos Relevantes Datos subjetivos: La paciente refiere: “siento mucho bochorno”
Determinación de Patrón Dominio 11: Seguridad / Protección Clase 6: Termorregulación
Datos objetivos: Código: 00007 En el control de signos vitales presenta elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal. Tºaxilar: 37.8ºC
Base Teórico
Identificación Del Problema
La fiebre es un aumento de la temperatura corporal, medido en forma objetiva, que sobrepasa los 37.8ºC en la región oral o los 38.4ºC en la rectal, acompañado por un estado de quebrantamiento, intranquilidad o estupor.
El aumento de la temperatura corporal es un signo y síntoma de varios tipos de patologías infecciosas y no infecciosas.
La fiebre se produce por alteraciones de la termorregulación en el hipotálamo donde existe un centro o pequeña agrupación de neuronas termosensitivas cerca al piso del tercer ventrículo. Esta zona del cerebro es la encargada de controlar la temperatura corporal e iniciar la fiebre cuando es estimulada por pirógenos endógenos, que tal vez actúan directamente.
Diagnostico De Enfermería Respuesta Factor Humana Relacionado
Hipertermia
Incremento de la tasa metabólica, proceso infeccioso.
III.2
PLAN DE CUIDADOS Nº: 2
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA Hipertermia relacionada con el incremento de la tasa metabólica, proceso infeccioso.
OBJETIVO
INTERVENCIÓN
ACTIVIDADES
FUNDAMENTO
La paciente será Monitorización de disminuir los los signos vitales niveles de 6680 termorregulación elevados.
Contro - Recogida y análisis de l de las funciones datos sobre el estado vitales cardiovascular, periódicamente respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones
Tratamiento de la fiebre
- El metamizol actúa sobre el dolor y la Admini fiebre reduciendo la stración de síntesis de antipiréticosprostaglandinas Metamizol proinflamatorias al inhibir la actividad de la prostaglandina sintetasa. A diferencia de otros analgésicos
3740
INDICADOR RESULTADO
La paciente disminuye los niveles de termorregulación a niveles normales.
no opiáceos que actúan sobre la síntesis de la prostaciclina, el metamizol no produce efectos gastrolesivos significativos. Puede aumentar el riesgo de reacciones anafilácticas y agranulocitosis
Contro l de ingresos y egresos
El control de ingresos y egresos ayuda a detectar alguna alteración del volumen de líquidos corporales a causa de la hipertermia.
Control infección
de
6540 Evalua r los resultados del hemocultivo y Antibioticograma. -
Admini strar el antibiótico prescrito. (Imipenem)
Un hemocultivo es un cultivo microbiológico de la sangre Es un método diagnóstico en medicina empleado para detectar infecciones que se trasmiten a través de torrente sanguíneo bacteriemia o septicemias. El antibioticograma es una prueba de sensibilidad a antibióticos de los microorganismos encontrados que nos ayudará a detectar el mejor tratamiento para el paciente.
Imipenem actúa como antimicrobiano inhibiendo la síntesis -
de la pared bacteriana en varias bacterias gramnegativas y grampositivas. Permanece estable en presencia de betalactamasas (penicilinasa y cefalosporinasa) producidas por diferentes gérmenes, además actúa como potente inhibidor de betalactamasas de bacterias gramnegativas que son resistentes a la mayoría de antibióticos betalactámicos.
VI. EJECUCION 4.1 Preparación: •
Ambiente :
Se realizo en el servicio de Cirugía 3 “B” del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
•
•
Recursos materiales: -
Medicamentos
-
Termómetro
-
Tensiòmetro
-
Estetoscopio
-
Reloj
Recursos humanos : Blanca Delgado Ruiz alumna de 4to año de la Facultad de Enfermería de la Universidad Cayetano Heredia. Se realizó la preparación con mi participación y la supervisión de la docente de practica (Lic. Cecilia Lèvano), donde se realizo las actividades que ayudaran al bienestar de la paciente.
4.2 Intervención: El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) se realizo el día 26 de Noviembre en el servicio de Cirugía 3 “B” del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins en el que se inicio con la entrevista respectiva a la Sra. Pamela Alcántara Purzaca, dentro de la
intervención se considero también el examen físico; luego de esto procedimos al diagnóstico enfermero tomando en cuenta los problemas reales y riesgo que presenta mi paciente. •
Dolor relacionado con la inflamación o la lesión en la zona quirúrgica. -
•
Valorar el dolor Administración de analgésicos Manejo del dolor Manejo ambiental: confort
Hipertermia relacionada con el incremento de la tasa metabólica, proceso infeccioso. -
Monitorización de signos vitales Tratamiento de la fiebre Control de infección
IV.
EVALUACION Se inicio con la entrevista el día 24 de noviembre del 2009. Al presentarnos se noto a la Sra. Pamela un poco adolorida, pero dentro de
todo muy
colaboradora y asequible al igual que sus familiares en el momento de la entrevista, lo cual contribuyo a la recolección de datos. Luego se realizó la identificación de los problemas, para así plantear actividades que ayuden a su recuperación y bienestar brindándole los cuidados necesarios.
Al programarse distintas actividades, se llevó a cabo las intervenciones el día 26 de octubre del 2009, a horas 13:30 p.m., empezando con el control de las funciones vitales, brindar comodidad y confort, administrar el tratamiento prescrito. Se mantiene constantemente vigilada a la paciente. Se observa tranquila, conversa con sus familiares, no refiere molestias; logrando así el bienestar de mi paciente.
EXAMENES AUXILIARES (alterados)
Leucocitos: 22.
mm3
Medidas Antropométricas Peso: 60 Kg. Talla: 1.60 cm. IMC: 23.43
TERAPEUTICA •
NPO
•
Dextrosa 5% 1000 cc. + 1 Amp. Hipersodio
VIA DE DOSIS
HORA
ADMINISTRACIÒN
500 mg Imipenen 50 mg Ranitidina 2 ml Metamizol Metoclopramida 10 mg
c/ 8 hrs.
E.V
c/ 8 hrs
E. V
c/ 8 hrs
E.V
c/ 8 hrs
E. V
FARMACO
•
CFV
•
BH
APENDICITIS AGUDA Es la inflamación aguda del apéndice cecal, cuya etiología específica no se puede establecer en la mayoría de los casos.
INCIDENCIA Un poco más del 60% de los casos son de sexo masculino. El promedio de edad es de 19 años y casi la mitad de los pacientes con apendicitis aguda tienen entre 10 y 20 años. La enfermedad es rara por debajo de los 3 años. Se estima que de los pacientes con abdomen agudo, más del 50% corresponden a apendicitis aguda.
ETIOPATOGENIA Morfológicamente el apéndice cecal es la continuación del ciego, bajo la forma de un verme con lumen. Las paredes contienen fibras musculares circulares y longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folículos linfoides en su espesor. La obstrucción produce edema y con ella más obstrucción, para cerrar un círculo vicioso. Menos frecuentemente, el origen de la obstrucción es un fecalito, parásito o cuerpo extraño. La posición del apéndice es retrocecal y retroileal en el 65% de los casos, descendente y pélvica en el 30% y retroperitoneal en el 5%. La irrigación proviene de la arteria apendicular, rama de la ileocólica. La obstrucción del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir en tres etapas (Figura 1). •
Inicialmente la obstrucción comprime los conductos linfáticos, lo cual genera isquemia, edema y acumulación de moco. Este es transformado en pus por las bacterias y aparecen úlceras en la mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se caracteriza clínicamente por síntomas que el paciente usualmente interpreta como una "indigestión", y más tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio como manifestación temprana es una fase típica en la evolución de la apendicitis aguda.
A continuación las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta etapa
hay una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor localizado en la fosa ilíaca derecha. •
Más tarde, la trombosis de los vasos sanguíneos apendiculares produce necrosis de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama apendicitis aguda gangrenosa. La pared gangrenada permite la migración de las bacterias, razón por lo cual resulta en contaminación peritoneal a pesar de no existir una perforación visible. El paciente presente signos de irritación peritoneal localizada e incluso generalizada.
•
Finalmente, el apéndice cecal se perfora donde la pared se encuentra más débil. A través de la perforación escapa el contenido purulento, que da origen a una peritonitis. Si las asas cercanas y el epiplón mantienen aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrón o un absceso apendicular.
Cuando el apéndice es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse más localizado. En cambio, si el apéndice es intraperitoneal, y además la perforación no es sellada por asas o epiplón, se produce una peritonitis generalizada. En este caso los síntomas y signos corresponden a los de una irritación difusa de todo el peritoneo.
Figura 1. Evolución de la apendicitis aguda hasta la ruptura
CLINICA La secuencia clínica clásica es primero dolor, luego vómito y por último fiebre. El dolor se inicia en el epigastrio o la región periumbilical y después se localiza en la fosa ilíaca derecha (Figura 2).
Casi siempre hay anorexia, a tal punto que si el paciente
tiene
apetito,
el
diagnóstico
de
apendicitis debe ser puesto en duda. El vómito se encuentra presente en más del 75% de los
Figura 2. La apendicitis se inicia con dolor periumbilical que casos. La fiebre es de 38° a 38.5°C. Sin luego se localiza en FID. embargo, en los pacientes de edad extremas
-neonatos y ancianos- la fiebre puede estar ausente o incluso puede haber hipotermia, hecho que es aplicable a cualquier enfermedad para pacientes de estas edades. La diarrea está presente en alrededor de 1/5 de los pacientes y se relaciona con la apendicitis de tipo pélvico. Cuando se sospecha apendicitis, antes de iniciar la palpación del abdomen se pide al paciente que tosa e indique con un dedo el punto más doloroso. Si el punto más doloroso está en la fosa ilíaca derecha, entonces se debe buscar el signo de Rovsing que consiste en la aparición de dolor en FID al comprimir la fosa ilíaca izquierda. Este signo indica por sí solo la presencia de un proceso inflamatorio en la fosa ilíaca derecha, aunque no es específico de apendicitis (Figura 3). La palpación del abdomen siempre se practica comenzando sobre los cuadrantes menos dolorosos y avanzando a los más dolorosos y de la superficie a la profundidad. En los cuadros iniciales se encuentra dolor a la palpación profunda en fosa ilíaca derecha. Más tarde puede aparecer contractura de la pared abdominal, es decir, defensa involuntaria, la cual es más intensa cuanto más cerca se encuentre al proceso inflamatorio de la pared abdominal anterior.
Figura 3. El signo de Rovsing consiste en la aparición de dolor en la FID cuando se comprime la FII.
En presencia de peritonitis localizada o generalizada, es posible encontrar dolor de rebote, es decir, a la descompresión brusca. Este es el signo
de
Blumberg,
significación
que
definitiva
es
de
cuando
se
encuentra presente. Sin embargo, debe ser muy bien evaluado dada la facilidad con que se interpreta en forma equivocada. La
palpación
puede
descubrir
también una masa, la cual es signo de un plastrón o de un absceso, es decir, de un proceso localizado. Finalmente, cuando el apéndice se perfora, el paciente empeora de inmediato. Se torna más febril, aumentan el pulso y la temperatura y el estado general desmejora. Si el proceso no se localiza por epiplón o asas, aparece distensión abdominal por compromiso difuso del peritoneo: es la peritonitis generalizada franca. En el 80% de los casos el apéndice se perfora antes de las 36 horas de iniciados los síntomas. Cuando ya existe peritonitis, el paciente se mantiene lo más quieto posible para no despertar dolor. La tos y los movimientos agravan la sensación dolorosa, por lo cual el paciente se moviliza con una precaución característica. Al toser se sostiene la fosa ilíaca mientras se queja de dolor.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial en la apendicitis aguda reviste gran importancia para cualquier médico, por tratarse de una entidad frecuente y porque el error diagnóstico implica complicaciones con morbilidad y mortalidad altas.
CUADRO ATIPICO Constituye el grupo más importante en el diagnóstico diferencial. Hay varias formas: •
Edades extremas. En el niño lactante, la apendicitis es rara y suele manifestarse con diarrea. Además, por su edad, el paciente expresa mal los síntomas. Por estas razones, un todo paciente lactante con diarrea que se inició con dolor abdominal o en quien aparece distensión abdominal, debe descartarse una apendicitis. Es importante recordar que en el neonato y en el preescolar, el epiplón es corto, por lo cual no alcanza a obliterar y delimitar la zona de inflamación. Por este motivo, los pacientes de tales edades sufren peritonitis generalizada más precozmente. En el anciano, el apéndice también se perfora más precozmente debido a que la irrigación sanguínea del apéndice es deficiente. Además, este tipo de paciente cursa con poca o ninguna fiebre y con escasa o nula defensa abdominal. El hecho de que la enfermedad evolucione más rápido y con menos síntomas, hace que el pronóstico sea reservado en el individuo anciano.
•
Pacientes con tratamiento previo. En el interrogatorio se debe anotar si recibió analgésicos, porque éstos enmascaran el dolor. Si los recibió, es conveniente esperar hasta que pase el efecto para valorar de nuevo al paciente. También se debe averiguar por administración previa de antibióticos, pues el paciente con apendicitis aguda que los recibió puede presentar pocos o ningún síntoma. Por esta razón, si se plantea la duda de que exista apendicitis, el paciente no debe recibir tratamiento antibiótico hasta descartar la duda. Es preferible esperar 12 o más horas a que se aclare el cuadro.
•
Apéndice de localización atípica. El apéndice en posición retrocecal puede dar síntomas urinarios por la proximidad con el uréter. Sin embargo, la patología urológica no da signos de irritación peritoneal; y
aunque el apéndice sea retrocecal, siempre hay signos de proceso inflamatorio. El apéndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio. Este absceso, si se forma, da origen a los signos del psoas y/o del obturador. En la historia se va a encontrar antecedentes como para pensar en apendicitis; y en el examen físico signos de absceso del psoas, además de los propios de una apendicitis aguda. El apéndice en posición pélvica se manifiesta por dolor en el área pélvica, más que en la fosa ilíaca derecha. Sin embargo, los signos y su secuencia se mantienen inalterables.
Con todo, la apendicitis más difícil de diagnosticar es aquella de localización retroileal. Las asas de íleon pueden atrapar el apéndice inflamado e impedir el contacto del proceso inflamatorio con el peritoneo parietal, lo cual retrasa la aparición de la contractura de la pared y del signo de Blumberg. El diagnóstico se basa más en la anamnesis, debido a la ausencia de signos físicos.
EXAMENES DE LABORATORIO Los exámenes de rutina de mayor valor en la apendicitis aguda son el hemograma y el uroanálisis (sedimento urinario). •
El leucograma muestra leucocitosis y/o neutrofilia en más del 70% de los casos de apendicitis aguda. Este dato sirve para asegurar más el diagnóstico, pero la ausencia de este hallazgo no lo excluye.
•
El sedimento urinario tiene utilidad si el médico piensa en una infección urinaria como alternativa
diagnóstica. La presencia
de algunos
leucocitos puede observarse si el proceso inflamatorio del apéndice se encuentra en vecindad del uréter o la vejiga. También tiene utilidad en los casos de litiasis uretral, en los cuales se puede encontrar hematuria microscópica.
IMAGENES DIAGNOSTICAS La radiografía simple de abdomen es de utilidad limitada en el diagnóstico específico de la apendicitis aguda, pero tiene valor para estudiar el patrón
gaseoso del intestino, determinar si hay una impactación fecal, y en algunos casos, visualizar un cálculo urinario radio-opaco. La ecografía tiene valor cuando la sintomatología es equívoca, especialmente en niños, y ayuda en el diagnóstico diferencial de las enfermedades pélvicas en la mujer. Es un procedimiento no invasor, cuyos resultados dependen, en gran parte, de la habilidad y experiencia de quien realiza el examen. La TAC por su parte, demuestra muy bien la presencia e abscesos, flegmones ("plastrón") y masas inflamatorias periapendiculares. El clínico debe recordar sin embargo, que todos estos estudios tienen una sensitividad y especificidad que no alcanza al 100%, es decir existen falsos positivos y falsos negativos.
TRATAMIENTO El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas:
a) Manejo preoperatorio. A todos los pacientes se les debe administrar líquidos endovenosos en cantidad suficiente para reemplazar los que el paciente dejó de ingerir o perdió antes de consultar, ya sea por vómito, diarrea, fiebre o "tercer espacio". Además, se deben administrar antibióticos para cubrir gérmenes gram negativos y anaerobios, por lo menos media hora antes de la cirugía. Es preferible administrar antibióticos a todos los pacientes, y si es el caso de una apendicitis
no
combinaciones
perforada, usuales
suspenderlos
son
a
después
de
base de metronidazol,
la
cirugía.
Las
clindamicina o
cloranfenicol para dar cobertura a los negativos. En reemplazo de estas combinaciones se puede utilizar sulbactam-ampicilina o cefoxitina sódica, los cuales también dan cobertura a estos microorganismos, con la ventaja de no ser nefrotóxicos. En el momento actual se prefiere la combinación metronidazol y gentamicina en virtud a su menor costo. En todo paciente en quien se haya decidido la conducta quirúrgica, se debe administrar un analgésico no opiáceo. Una vez decidida la cirugía, no se hace indispensable conservar el dolor. Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada, o por lo menos si hay distensión abdominal, se debe agregar:
Un catéter central para medir la presión venosa Una sonda vesical, para monitoría de la diuresis antes, durante y después de la cirugía. Una sonda nasogástrica para descomprimir el abdomen antes de la cirugía y evitar una distensión excesiva después de ella.
b) Manejo operatorio. La Incisión debe ser horizontal si el proceso se encuentra localizado, y vertical si se sospecha peritonitis generalizada o el diagnóstico no es seguro (Figura 4).
Figura 4. La incisión debe ser transversa si el proceso está localizado y vertical si se sospecha peritonitis o el diagnóstico no es seguro.
La incisión horizontal incluye la sección de la piel en sentido transverso sobre el cuadrante inferior derecho, a nivel de la espina ilíaca, sobre la mitad externa del músculo recto anterior del abdomen otro tanto igual por fuera del mismo. La fascia se incide en el mismo sentido transverso y el músculo se rechaza internamente. El peritoneo se puede abrir longitudinalmente para evitar una lesión de los vasos epigástricos. Cuando se necesita una mejor exposición, se secciona el borde fascial interno del oblicuo interno y del transverso, y se divulsionan ambos músculos, tanto cuanto sea necesario. En lo posible, y especialmente en las mujeres, se debe intentar una incisión pequeña y de buen aspecto estético, sin que ello signifique sacrificar la amplitud de la exposición. La incisión longitudinal atraviesa todos los planos hasta la cavidad peritoneal. A diferencia de las incisiones pararrectales, es decir por fuero del músculo recto anterior, este acceso no cruza los nervios que van al músculo y evitan así su
denervación y posterior atrofia. Como se anotó, esta incisión está indicada en procesos difusos que incluyen peritonitis generalizada y que exigen lavar la cavidad. También está indicada cuando el diagnóstico no es claro y puede ser necesario extender la incisión para practicar el debido procedimiento. Siempre que se posible se debe hacer la apendicectomía. Sin embargo, en caso de absceso y destrucción total del apéndice cecal, se debe practicar drenaje del absceso solamente, dejando un tubo de drenaje por contrabertura debido a la posibilidad de un fístula cecal. Si se encuentra una apendicitis perforada con peritonitis generalizada, una vez realizada la apendicectomía se procede a lavar la cavidad peritoneal con solución salina normal hasta que el líquido de retorno sea de aspecto claro. No se deja drenaje, aunque hubiera un absceso en la cavidad. Se debe tener especial precaución en que el muñón apendicular quede bien asegurado. La única indicación para drenaje es la inseguridad en el cierre del muñón apendicular. En cuanto a la herida quirúrgica, ésta se cierra si el apéndice no estaba perforado, pues se trata de una herida limpia contaminada. En caso de perforación, peritonitis o absceso, se cierran el peritoneo y la fascia; y se dejan el tejido celular y la piel abiertos. Sobre la herida se aplica una gasa humedecida o con solución salina que no se debe retirar hasta el cuarto día postoperatorio. Al cuarto día postoperatorio se descubre la herida y si está limpia, se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o con sutura simple. En caso que se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda intención.
c) Manejo postoperatorio. La sonda nasogástrica se mantiene in situ hasta la aparición del peristaltismo y la sonda vesical hasta la estabilización de la diuresis. Cuando el apéndice no estaba perforado se suspenden los antibióticos y se espera el peristaltismo para inicial vía oral. En éstos casos el peristaltismo aparece normalmente a las 6 o 12 horas de postoperatorio. Si el apéndice no aparece perforado, se suspenden los antibióticos y se espera a que aparezca peristaltismo para iniciar vía oral. Usualmente el peristaltismo aparece a las 6 o 12 horas postoperatorias.
Si el apéndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe: Permanecer en posición semisentado, para permitir que escurra el contenido líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De esta manera, si se forma una absceso éste será pélvico y no subfrénico; la diferencia está en que un absceso pélvico es de más fácil diagnóstico y manejo que un absceso subfrénico. Mantener un control horario de presión venosa central y de diuresis. Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se estabilizan. Después se controlan cada 4 horas, junto con la temperatura. Estos controles permiten hacer ajustes en el manejo de líquidos y detectar en forma oportuna cualquier complicación. Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis. Analgésicos según las necesidades.
APENDICITIS
AGUDA
TRATADA
POR
VÍA
LAPAROSCÓPICA
La Cirugía Laparoscópica, como es de todos conocido, rompe el esquema tradicional del abordaje de la cavidad abdominal, y es así que las grandes incisiones que estábamos acostumbrados a ver, dan paso a esta nueva técnica, que logra casi los mismos objetivos, empleando incisiones pequeñas de 0,5 y 1 cm, y si bien este procedimiento fue concebido para ser empleado en procesos fríos, es decir en operaciones programadas, vemos con profunda satisfacción que su aplicación se ha expandido en forma exitosa a muchos procesos que condicionan un abdomen agudo quirúrgico, por ejemplo colecistitis aguda, apendicitis aguda, embarazo ectópico, quiste de ovario a pedículo
torcido,
traumatismos
abdominales abiertos
y
cerrados,
etc.
Como podemos apreciar, la apendicitis aguda causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico, no podía escapar a los beneficios de la Cirugía Laparoscópica la cual le brinda innumerables ventajas que pasamos a revisar. Excelente Iluminación, que se obtiene gracias a una fuente de luz fría que tiene una lámpara de Xenón de 175 W, que nos permite apreciar con gran claridad los más recónditos rincones de la cavidad abdominal.
Excelente Exposición del campo operatorio, que se logra con la insuflación del CO2 y a los cambios de posiciones a los que se somete al paciente en el transcurso del acto quirúrgico, así con la posición de Trendelenburg y lateral izquierda, se logra que los intestinos y el epiplón mayor se dirijan hacia la cabeza y a la izquierda dejando libre y al descubierto la región ileocecal. Nitidez de la Imagen, las imágenes que capta el Laparoscopio son muy nítidas y aumentadas de tamaño, logrando identificar con facilidad el órgano enfermo, el cual puede ser manipulado con las pinzas bajo visión directa en todo momento, lo que permite que la técnica quirúrgica se desarrolle en forma reglada y exista un buen control de la hemostasia. Minimización de la Infección de la Herida Operatoria, una vez resecado el apéndice, éste se retira de la cavidad abdominal a través del trocar y por lo tanto en ningún momento el apéndice entra en contacto directo con las partes blandas de la pared abdominal, de igual manera las colecciones purulentas tampoco entran en contacto con la pared y consecuentemente los riesgos de infección de la pared se ven minimizados. Disminución de Abscesos Residuales, Bridas y Adherencias, exteriorizado el apéndice, se hace un control de la hemostasia y de ser necesario se hace un lavado de la zona operatoria o de toda la cavidad abdominal en el caso de una peritonitis generalizada. El lavado de la cavidad incluso con este procedimiento tiene sus grandes ventajas, en primer lugar basta con 2 ó 3 litros de suero fisiológico para lograr un buen lavado de toda la cavidad y no los 10 ó 15 litros que se requieren en la Cirugía Convencional, por otro lado todos sabemos que de los 10 litros empleados una buena parte se va al piso y por lo tanto no permite un buen control, tal vez este hecho sea el más importante, pues en la Cirugía Laparoscópica sí se tiene un control exacto del líquido empleado, como todo el líquido está dentro de la cavidad cerrada, no tiene escape y todo será aspirado al frasco y bastará que el colega Anestesiólogo nos diga cuánto se ha recolectado para estar seguros de que no estamos dejando líquido que pueda ser el causal de un absceso residual. El buen lavado, por otro lado disminuirá las posibilidades de formación de bridas, adherencias, acodaduras, que muchas veces son responsables de cuadros obstructivos que obligan tarde o
temprano a una reintervención. Por último podemos también colocar bajo visión directa un dren de polietileno Nº 14 en el fondo de saco de Douglas o en el parieto cólico derecho o en ambos, los cuales se exteriorizarán por los orificios de entrada de los trócares tercero y cuarto. Como podemos bien apreciar, las ventajas de la Apendicectomía por Vía Laparoscópica son innumerables, sin embargo vemos con gran pesar que esta técnica no se emplea en forma masiva como es de esperar y ello se debe al hecho de que los equipos de Cirugía Laparoscópica no están a disposición de los Cirujanos de Emergencia, salvo en contados Centros Hospitalarios.
