ORTOPEDIE

“Fixeaza-ti in minte chiar de acum o regula si un ideal de purtare carora sa te conformezi atat in singuratate cat si intre oameni, caci intelepciuna e a ta numai cand o dai altuia, astfel ea este numai in tine.” Nicolae Iorga

Lucrarea nr 1 . Semiologia fracturilor, entorselor şi luxatiilor. Atela de postură, aparatul ghipsat, orteza şi proteza externa Oasele şi articulaţiile- rapel histologic al structurii osoase Ţesutul osos este un ţesut lamelar calcificat constituit din osteocite închise într-o substanţă extracelulară conţinând fibre de colagen, o fază organică şi una minerală de fosfat calcic care are proprietatea de a se calcifica. Ţesutul osos este perpetuu remaniat sub acţiunea osteoclastelor care-l distrug şi a osteobalastelor care-l formează. Fiecare segment este alcătuit din ţesut osos compact la periferie şi ţesut osos spongios central. Se distring trei tipuri de oase: lungi, plate şi scurte. Oasele lungi au: epifiză, cartilajul de conjugare (în timpul creşterii), metafiză (bogată în vase de sânge) şi diafiză acoperită de periost şi cu un canal medular delimitat de endos. Pe radiografie periostul şi cartilajul de creştere sau cel de acoperire articulară sunt radiotransparente. Corticala alcătuită din osul cel mai dur este cea mai radioopacă. Anomaliile de densitate se traduc prin diminuarea opacităţii (în demineralizări, procese inflamatorii şi imobilizări lungi). Creşterea densităţii poate fi difuză sau localizată şi se numeşte osteocondensare (în disfuncţii tiroidiene, reacţii postinfecţioase, după fracturi)

a

b

c

Fig nr 1 a) os lung, b) os plat, c) os scurt Distrugerea osoasă dă o imagine elementară ca o lacună cu transparenţă mai mare. Ea poate fi unică, multiplă sau cu forme variabile. 1

Cât de bine sunt desenate oasele să reziste la fractură1 Este aproape o axiomă că oasele sunt adaptate să suporte încărcări. Această adaptare se face în timpul vieţii unui individ şi în timpul evoluţiei dar nu sunt clare căile şi mijloacele. Marea majoritate a celor interesaţi în modelări şi remodelări adaptative au puncte de vedere diferite asupra problemelor clinice umane. Interesul lor este axat pe posibilităţile de producere a fracturii ceea ce a condus spre un puternic accent pe rezistenţa la fractură. În această perspectivă se susţine 2 că pentru o bună înţelegere a comportamentului osos avem nevoie să cunoaştem masa şi rigiditatea oaselor, modul de încărcare al acestora. Sunt exemple unde oasele nu sunt bine adaptate pentru rezistenţa la fractură: radiusul adolescentului, oscioarele auditive, colul femural uman şi metacarpul calului. Alte oase par să fie adaptate să reziste la fractură mai degrabă decât la încărcările din viaţa de zi cu zi. Se susţine că „nimic în biologie nu se face fără sens în lumina evoluţiei 3”. Scheletul nostru nu face excepţie. Rezistenţa la bolile infecţioase a avut după revoluţia neolitică, o mai mare importanţă în vieţile noastre decât abilitatea de vindecare posttraumatică. Selecţia a fost în favoarea celor care au perfec’ionat funcţiile aparatului locomotor. Pentru aceasta masa scheletic[ a trebuit crescută, hrănită, cărată, susţinută, accelerată şi decelerată la fiecare pas (pentru o alergare cu 20km/oră 30% din energie se exteriorizează). Reducerea masei osoase determină reducerea factorilor de siguranţă ceea ce creşte riscul de fractură. Cele mai grave fracturi sunt necunoscute la tineri. La ei fracturile provin din acţiuni nenaturale: accidente de automobil, sky sau glonţ. La aborigeni şi Indienii din Ohio 45% din fracturi erau la nivelul ale oaselor 4 lungi (numai 5% din ei aveau şanse de a trăi peste 45 de ani). Desenul a numeroase părţi din schelet indică folosirea unei mase osoase minime: scobiturile din oasele lungi traduc existenţa locurilor cu solicitare mecanică nulă, arhitectura în sandwich din multe oase (două perdele de os cortical delimitând celule rare) şi structura în cochilie de ou a corticalei oaselor scurte Oasele sunt „ondulate” pentru a rezista solicit[rilor mecanice. Fiind alcătuite din acelaşi material, cu aceleaşi proprietăţi, este logic ca cele mai groase să fie mai rezistente. Fiecare segment de membru alc[tuie;te o grindă compozită 5 (axa osoas[ împreună cu musculatura). O greutate poate fi menţinută în mână cu cotul flectat dacă muşchiul este capabil să realizeze acest lucru iar p?rgiile osoase ;i articula’iile sunt ]ntregi. Greutatea aplicată la extremitatea distală a oaselor antebraţului şi braţului (prin mână) are tendinţa de a cobor? m?na. Aceasta va fi împiedicată de contracţia muşchilor flexori. Osul singur poate fi privit ca o coloan[ zvelt[ şi flexibil[. Muşchii prin contactul realizat pe întreaga suprafaţă osoas[ contracarează tendinţa de curbare a osului ;i o transformă, cu ajutorul antagoniştilor, într-o compresiune axială excentrică. La un os subţire corespunde un muşchi puternic iar la un os rezistent un muşchi slab pentru ca suma celor două să fie echivalentă. 1

Currey D.J. – How Well Are Bones Designed to Resist Fracture – J. Bone Miner 2003, 18 (4): 591

2

Gogulescu B.A. – Rolul părţilor moi în stabilitatea pârghiilor osoase – teză de doctorat

3

Dobzhansky Lovejoy şi Heiple

4 5

Rabischong

2

Cu cât amplitudinea mişcării unei piese osoase sau a unui sistem este mai mare cu atât trebuie să fie mai mare lungimea muşchiului care controlează această mişcare. Cu alte cuvinte muşchii ataşaţi oaselor cu mobilitate mare sunt mai lungi decât cei ataşaţi oaselor mari, cu mobilitate mică. Organismul plăteşte mobilitatea osoasă prin lungimea muşchiului.

a b Fig nr 2 Extremitatea proximală a femurului a) radiografia de faţă b) radiografia de profil Evalu?nd stress osului6 se constată că valoarea lui este de 75Mpa, valoare găsită în membrele mamiferelor în timpul activităţilor încordate (alergarea rapidă sau săritur[). Contrar alc[tuirii osului, multe tendoane sunt „desenate” pentru putere 7. Rigiditatea lor nu exprim[ o relaţie optimă între rezistenţă şi forţă. În unele condiţii, adaptarea de formă şi rezistenţă se întoarce împotriva siguranţei. Este exemplul colului femural uman şi al trohanterului. Se presupune o adaptare a formei osului şi o îngroşare a corticalei şi a aranjamentului trabeculelor osoase prin care se minimalizează greutatea necesară rezistenţei la încărcările impuse de locomoţie (greutatea corpului şi încărcările musculare pun partea superioară a colului femural în tensiune iar partea inferioară în compresiune). Într-o cădere pe şold situaţia este complet schimbată: partea inferioară a colului este pusă în tensiune iar partea superioară este în compresiune (inversarea situaţiei normale). O mişcare de rotaţie forţează structurile de rezistenţă osoasă de la nivelul colului femural în direcţia în care sunt cel mai puţin adaptate. Analiza cu elemente finite pentru femurul proximal8 folosind simplificarea muşchilor, articulaţiilor şi încărcărilor a constatat că solicitările musculare afectează direct distribuţia spaţială a semnalului de remodelare9. Canalul nutritiv al diafizei oaselor lungi oferă trecere vaselor care permit osificarea cartilajului în timpul creşterii pentru a rezulta osul şi mai târziu canalul 6

Alexander şi alţii Ker şi alţii 8 Bitsakos C., Kerner J., Fischer I., Amis AA. – The effect of muscle loading on the simulation of bine fremodeling in the proximal femur – Biomech 2005 Jan, 38 (1) 133-9 9 Kenelm H., Digby M.B. – The measurement of diaphysial growth in proximal and distal directions / University of Hong-Kong 7

3

medular. Artera primar[ p[trunde iniţial perpendicular ]n cartilajul primitiv. Osteoclaste lărgesc canalul arterial şi-l fac să persiste. Osteoblastele m[resc cantitatea de os din jurul vaselor cresc?nd rezisten’a regiunii. Canalul nutritiv este astfel cea mai veche regiune osoasă a diafizei osului lung. Cre;terea ]n lungime a osului prin intermediul cartilajului de cre;tere determin[ oblicitatea prin ţesutul compact. Foramenul nutritiv este singura deschidere către exterior a canalului medular. Se ;tie c[ mai întâi se formează osul care se rezoarbe apoi central unde apare canalul medular. Punctele iniţiale de osificare pot fi cu uşurinţă determinate pentru că ele se află la intersecţia axei canalului medular cu direcţia canalului nutritiv al diafizei osului lung. Se poate cunoaşte deasemenea locul de finalizare a creşterii diafizare. Primele date despre aparatul locomotor al pacientului se afl[ din anamnez[: profesie, domiciliu, antecedentele personale şi eredocolterale) şi examenul clinic. Urmeaz[ examinarea radiografiei. Ea se face pe etape: • poziţionarea filmului în negatoscop • aprecierea proprietaţilor fotografice • identificarea regiunii, poziţiei şi proiecţiei • examinarea amanunţită a elementelor normale sau patologice: • felul: opacitate, transparenţ[ • sediul, forma, dimensiunile şi conturul • structura osoasă • rapori de vecinătate • particularităţile leziunii • diagnosticul pozitiv şi diferenţial al imaginilor radiografice Buletinul radiologic, act medico-legal, are date corecte şi concise, asigură o bază de date în cazul pierderii filmelor. El trebuie să cuprindă: • antetul cu informaţiile preliminare • denumirea şi adresa unităţii • numărul de înregistrare • data la care s-a facut examinarea • datele pacientului (nume, vârsta, sex) • regiunea examinată, incidenţele realizate • descrierea modificarilor radiologice constatate • concluzii • semnatura şi parafa medicului radiolog Surse de eroare: a. defect tehnic în realizare şi prelucrare b. tehnica inadecvată în examinarea radiografiei c. erori de interpretare a semnelor radiologice d. erori în formularea diagnosticului Computer-tomografia (C.T.) face parte din explorările imagistice secţionale, fiind o metodă relativ recentă rezultată din combinarea utilizării razelor X şi a computerului. CT se bazează pe două principii: 4

• măsurarea atenuarii fasciculului de raze X ce traversează un corp şi calculul coeficientului său de atenuare • reconstrucţia imaginii obiectului realizând o reproducere bidimensională a realităţii tridimensionale Imaginea CT reprezintă etalarea anatomică a unei secţiuni axiale a corpului uman de o grosime prestabilită, prin măsurători ale absorbţiei razelor X făcute din diverse unghiuri în jurul corpului uman. CT-spirală, sau volumetrică presupune mişcarea continuă a mesei şi rotirea continuă a tubului în timp ce pacientul avansează în Gantry. Raportul dintre viteza mesei/rotaţie (nu per secunda) şi grosimea secţiunii este cunoscut sub denumirea de PITCH Prezenţa artefactelor îngreunează interpretarea imaginilor, iar cunoaşterea lor prezintă importanţă deosebită atât pentru evitarea sau diminuarea lor cât şi pentru evitarea falselor interpretări. tipuri de artefacte: 1. Artefacte inerente (din prelucrarea datelor) • Alinierea greşită a detectorilor cu raze X • Inomogenităţi în emisia fasciculului • Erori de măsurare • Artefacte de coastă • Artefacte de fosă posterioară (stripe artefacte) 2. Artefacte de malfuncţie (de aparat şi utilizator): • eroare de detectori • artefacte de mişcare a pacientului • efectul de volum parţial datorat folosirii unei secţiuni prea groase faţă de dimensiunile structurii de interes. • operatorul determină grosimea secţiunii în funcţie de regiunea explorată. Simptomul este un fenomen experimentat individual: anxietate, durere de spate, oboseală. Semnul este o evidenţă atât pentru pacient cât şi pentru medic sau asistent: epistaxisul,

Leziunile Medicul este foarte frecvent confruntat cu violenţe clasificate după : • natura anatomo-patologică a leziunii • edemul traumatic frecvent asociat cu eritemul • abraziunile sau eroziunile epidermice • echimoze şi hematoame • plăgi • fracturi • arsuri • tipul de armă utilizat • mecanismul lezional • circumstanţele medico-legale 5

Contuzia survine ca urmare a acţiunii unui corp contondent. Este un termen folosit frecvent dar prost definit şi de aceea trebuie evitat. Abraziunile desemnează leziunile epidermului prin frecare. Existenţa unei anumite forme poate duce la indentificarea obiectului cu care s-a făcut agresiunea. Echimozele reprezintă infiltraţii sanguine ale ţesuturilor obişnuit antemortem. Interpretarea caracterelor colorimetrice se face cu prudenţă: • roşietice iniţial, bleu-violacee la 3 zile • verzui la 4-10 zile • gălbui la 11-14 zile • dispar la 15-28 zile Evoluţia colorimetrică variază de la un individ la altul fiind mai rapidă la copii. Factorii favorizanţi şi importanţa leziunilor ţin de hepatopatii şi coagulopatii. Hematoamele sunt colecţii sanguine într-o cavitate neoformată. Fracturile sunt discontinuăţi osoase care pot orienta spre modul de agresiune: • înfundarea craniană => prin corp contondent • fracturile calcaneului, talusului şi vertebrelor => cădere de la înălţime accidental sau intenţionat, • apofizele spinoase => lovituri cu piciorul când victima este la sol, • fracturile de femur => suicid sau accident de circulaţie. Plăgile sunt foarte frecvente: • superficiale • penetrante • transfixiante traversează dintr-o parte în alta un element anatomic şi mai ales un viscer • contuze au formă stelată rezultată din acţiune contondentă pe o suprafaţă cutanată sprijinită pe os. • tăieturile sau inciziile sunt lungi şi profunde a) prin arme albe : b) prin instrumente înţepătoare c) prin intrument tranşant d) prin instrument tranşant şi înţepător Plăgile pot fi urmarea unui accident, unei acţiuni de apărare, prin automutilare, după tentative de suicid sau omucidere. Cele prin traumatisme balistice pot fi trasfixiante la care se descrie o cu poartă de intrare şi o poartă de ieşire.

Principiile generale ale îngrijirii fracturilor10 Introducere 2000-2010 a fost declarată de OMS decada osului şi articulaţiilor. • 140.000 morţi in SUA pe an cu vârsta intre 1-34 de ani. In 2000 mai mult de 50.000.000 de americani au avut un tratament pentru un traumatism. Cost de 406 bilioane de dolari. 10

6

Richard Buckley, Carlo D A Panaro

Fractura este intreruperea integrităţii osului viu, a periostului, măduvei osoase şi a ţesuturilor din jur. Alte fracturi sunt pe fond patologic, de stress şi în lemn verde. Localizare: diafiză, metafiză, cartilaj de creştere (decolare) sau epifiză. Poate interesa articulaţia Deplasări: • angulaţie • rotaţie • scurtare (]nc[lecare, telescopare) Clasificare : A. • simple :  spirală  transversală  oblică • complexe:  cu un fragment intermediar  cu mai multe fragmente intermediare B • închisă • deschisă (Clasificarea Gustilo 1990) : o tip I, II, IIIA, IIIB, IIIC Frecvenţă: • dependenţă multifactorială • are pentru bărbaţi un vârf în tinereţe şi al doilea după 60 de ani • la femei distribuţia este uniformă dar ceva mai mare la menopauză. Etiologie Fractura se produce când forţa care acţionează asupra osului. În producerea fracturii sunt implica’I factori intrinseci şi factori extrinseci. Factorii extrinseci includ: încărcările mecanice (durata, direcţia şi magnitudinea forţelor care acţionează pe os). Factorii intrinseci includ dezvoltarea osului, energia absorbită, modulul de elasticitate, oboseala, rezistenţă şi densitate Oasele pot fi fracturate în urma acţiunii traumatice directe sau indirecte. Traumatismul direct constă în aplicarea directă a forţei pe os şi include lovirea cu un corp contonedent, bara de protecţie etc. Traumatismele indirecte includ pe cele produse de forţe ce acţionează la distanţă: tracţiune, compresiune sau rotaţie. Fiziopatologie Vindecarea fracturilor Urmează 5 faze: 1. Fracturile şi faza inflamatorie 2. Formarea ţesutului de granulaţie 3. Formarea calusului 4. Depozitele osoase lamelare 7

5. Remodelarea Faza inflamatorie Leziunea osoasă interesează măduva osoasă, periostul şi ţesuturile moi perilezionale. După formarea hematomului se produce un proces inflamator. Pe calea chimiotaxiei sunt atrase celulele necesare iniţierii răspunsului de vindecare. Formarea ţesutului de granulaţie In 7 zile, între fragmentele osului fracturat organismul formează un ţesut de granulaţie. Diverse substanţe de semnalizare se dezvoltă în ţesutul de granulaţie timp de 2 săptămâni. Formarea calusului In timpul formării calusului, celulele proliferează şi diferenţierea începe să producă osteoblaste şi condroblaste în ţesutul de granulaţie. Osteoblastele şi şi condroblastele sintetizează matricea organică extracelulară a modelului osos sau cartilaginos pe care îl mineralizează ulterior. Acest stadiu durează 4-16 săptămâni. Depozitele osoase lamelare In timpul celui de al patrulea stadiu, osul nou format este înlocuit cu os lamelar care este organizat paralel cu axa osului. Stadiul final include remodelarea osului pe locul vindecării fracturii prin variate tipuri de celule ca: osteoblaste, fibroblaste etc. Stadiul final acoperă 1-4 ani. Vindecarea este influenţată de factori legaţi de pacient: vârsta, comorbidităţile, medicamentele folosite, factori sociali şi nutriţie. Alţi factori care afectează vindecarea fracturii includ tipul de fractură, gradul traumatismului, boli sistemice sau locale şi infecţiile. Pacienţii cu factori de risc sunt expuşi complicaţiilor vindecării fracturilor: întârzierile de consolidare, pseudartrozele, osteitele, durerile cronice • Vârsta: peste 40 de ani • Comorbidităţi: diabetul, • Medicamente: corticoizii, AINS • Factori sociali: fumatul • Nutriţia: nutriţia proastă • Tipul de fractură: fractura deschisă, pierderile de sânge • Traumatism: politraumatismul • Factorii locali: infecţia locală O anamneză completă trebuie obţinută, inclusiv medicaţia şi alergiile ca şi istoriile sociale sau ocupaţionale. Examenul fizic Inspecţia tegumentului, starea teritoriilor distale de fractură (neurologic şi vascular). Palparea întregului membru inclusiv articulaţiile pentru a percepe crepitaţiile, adesea companiate de leziunilor . ROM (range of motion) trebuie căutat sau aflat (în funcţie de posibilităţi). Evaluarea leziunilor ligamentare şi ruptura tendonului ca şi alte teste inclusive examinările speciale ale articulaţiilor trebuie documentate complet. Leziunile traumatice multiple 8

Evaluarea iniţială a politraumatismului urmează protocolul ATLS (the advanced trauma life support) şi include identificarea şi tratamentul leziunilor. Primul pas este evaluarea individuală a căilor aeriene, a respiraţiei şi circulaţiei. După intubarea endotraheală se administreaz[ rapid, intravenos lichidele necesare. Precauţiile spinale trebuie menţinute până la excluderea clinică şi radiografică, inclusiv prin CT, a leziunilor posibile la acest nivel. Dup[ stabilizare hemodinamic[ se trece la faza a doua. Tratamentul iniţial al fracturilor 1. alinierea segmentelor de membru fracturat pe atelă. 2. evaluarea st[rii neuro-vasculare şi înainte şi după aliniere şi imobilizare. 3. la cei cu fractură deschisă se hemostază în focarul de fractură apoi pansament 4. imobilizarea ţine cont de complicaţiile neuro-vasculare prezente sau viitoare. Tratamentul (managementul) fracturilor deschise 1. hemostaza 2. prevenirea infecţiei şi administrarea vaccinării contra tetanosului (Cefazolin ori clindamycin pentru tipul I sau II), aminoglycoside (tobramicin) pentru tipul III. Penicilina se foloseşte pentru prevenirea infecţiei cu Clostridium perfringens sau cu Clostridium tetanii. Nu se folosesc profilactic quinolonele pentru că dezvoltă rapid rezistenţă la stafilococ. Se păstrează ca rezervă întrucât sunt antibiotice utile în tratamentul infecţiilor după implante 3. instalarea irigării şi debridării plăgii în sala de operaţii. In primele 24-48 de ore după debridare este recomandată închiderea sau atunci când plaga este curată. Antibioterapia se mai menţine 2 zile. 4. restabilirea funcţiei membrului lezat 5. managementul depinde de tipul de fractură şi de sediul ei. Plaga este subsecvent stabilizată. Managementul fracturii se împarte în tehnici nonoperative şi operative. Tehnicile nonoperative constau din reducere cu focar închis ;i imobilizare. Dacă fractura nu poate fi redusă sau nu se menţine reducerea se trece la tratamentul chirurgical. Indicaţiile chirurgicale: 1. eşuarea managementului nonoperator 2. fracture instabile care nu se pot menţine în mod adecvat 3. deplasările fracturilor intraarticulare cu mai mult de 2mm 4. fracturi despre care se ştie că evoluează prost cu tratament ortopedic nesângerând (fracturile colului femoral) 5. fracturi patologice 6. fracturi multiple care cuprind bazinul, femurul ori vertebrele 7. fracturi deschise sau complicate prin deschiderea focarului 8. fracturi la indivizi care au risc mare pentru tratamentul nonchirurgical (bătrâni care au risc mare la imobilizări prelungite cu fracturi ale femurului proximal) 9. fracturi în ariile de creştere ale unui schelet imatur care determină oprirea activităţii cartilajului de creştere (Salter-Harris tip III-IV) 10.întârzieri în consolidare/pseudartroze care nu răspund la tratament nonoperativ Contraindicaţii; 1. infecţiile active (locale sau sistemice) ori osteomielite 9

2. ţesut moale care compromite acoperirea fracturii ori abordul chirurgical pentru că ţesutul este de proastă calitate după arsuri, cicatrici ori infecţii active 3. condiţii medicale care contraindică chirurgia sau anestezia (infarctul miocardic acut) 4. cauze în care o amputaţie este mai bună decât un membru sechelar

Principiile generale ale fixării interne11 Istoric Tratamentul fracturilor se face prin: • imobilizare: prin aparat ghipsat, atele • trac’iune • amputaţie Fixare internă chirurgical[: • tracţiune urmată de imobilizare • amputaţie urmată de protezare • fixare internă • ;uruburi, brose • extracorticală: Placă si suruburi • intramedulară: • tijă simpla sau zăvorată • tije Ender (Rusch) • brose in manunchi (Haketal) • fixare externă: • Hofmann • Ilizarov • Fischer Imobilizarea prin aparat ghipsat ori atelă trebuie să prindă articulaţia proximală şi distală segmentului interesat de fractură. In trecut fracturile deschise şi plăgile împuşcate cu fractura oaselor lungi nu urmau un tratament standardizat din cauza asocierii cu leziunile tegumentare şi dificultăţile de prevenire a sepsisului. După 1880 Lister introduce osteosinteza deschisă şi fixarea internă (ORIF). Osteosinteza fracturii de rotulă s-a f[cut în 1860. Folosirea plăcii şi a şuruburilor ]ncepe prin 1880-1890. Primele fixări chirurgicale au fost complicate de numeroase obstacole:  infecţie,  implante inadecvate şi tehnici improprii,  alergii la metal  înţelegerea limitată a vindecării fracturilor. Prin 1950 Danis şi Müller încep să definească principiile osteosintezei. In 1952 Küntscher propune tija centromedular[ cu sec’iunea sub form[ de trefl[ pentru 11

Ronald Lakatos, Michael A Herbenick

10

osteosinteza fracturii oaselor lungi. După 40 de ani progresele în ştiinţele mecanice şi biologice au condus spre tehnicile contemporane de fixare. Repararea biologică a fracturilor Menţinerea unui aport sanguin adecvat este esenţială vindecării fracturii. Ruperea periosului şi endostului asociate iniţial traumatismului cresc scurgerile de sânge. Hunter descrie 4 stadii clasice în repararea osoasă: 1. inflamaţia, 2. calusul moale, 3. calusul dur 4. remodelarea. Stadiul inflamator începe imediat după lezare şi se asociază cu tumefacţie durere, hiperemie şi căldură. Lezarea locală a vaselor crează hematomul care determină o migraţie a celulelor inflamatorii ce stimulează angiogeneza şi proliferarea celulară. După faza de proliferare inflamatorie iniţială, începe stadiul calusului şi inflitrarea cu ţesutul fibros şi condroblaste. Inlocuirea hematomului cu aceste structruri aduce stabilizarea locarului de fractură. Calusul moale este convertit în calus dur prin osificare encondrală şi formare oasoasă de membrană. Iodată ce fractura a fost unită, procesul de remodelare osoasă începe. Osul fibros este eventual înlocuit de osul lamelar. Cu toate că acest proces poate fi numit ca unire secundară ori reparare indirectă, el este natural şi asigură drumul spre vindecare al focarului de fractură. Fracturile cu pierderea reducerii anatomice şi pierderea fixării rigide (legături largi Reducerea anatomică şi cicatrizarea absolută ori fixarea internă a focarului de fractură se poate obţine şi prin fixator extern, apart ghipsat ori fixare intramedulară cu vindecare prin calus secundar continuată de diferite tipuri de remodelare Reducerea anatomică şi stabilizarea absolută a fracturii prin fixare internă. Stabilitatea absolută prezintă un stimul slab pentru o vindecare primară. In acest model, osteoanele traversează de la un fragment la altul formând un pod. Micile legături dintre fragmente se formează osul de membrană. Acest mod de vindecare este cunoscută ca vindecare primară a osului. Procesul de remodelare răspunde stress-ului la care este expus. Această metodă de vindecare a osului este cunoscută ca vindecare directă ori primară a osului. Esenţial, procesul remodelării osoase răspunde stresului la care este expus. Tipul de fractură dictează chirurgului tipul fixării interne care determină tipul de vindecare al osului. Mijloacele folosite sunt : tije, broşe , suruburi, plăci etc. Broşele Kirschner au diametre variabile (de la 0,6 la 3,0mm), cuiele Steinmann (între 3 şi 6mm) folosesc la tracţiuni pe schelet sau la fixarea proviozorie sau definitivă a fracturii. Rezistenţa legării cu broşe Kirschner este minimă, de accea se suplimentează cu alte mijloace de fixare atunci când ele se folosesc pentru stabilizarea focarului de fractură. Tracţiunea scheletală cu broşe Kirschner este posibilă dacă broşa Kirschner este tensionată. Planningul plasării pinului este important pentru fixarea permanentă a şuruburilor şi vor fi plasate paralel pentru a permite compresiunea. Ele depind de diametru. Unele broşe pot servi ca ghid al şuruburilor. 11

Fixarea permanentă a opţiunilor include fracturile în care încărcarea este minimă ori protejată cu o altă stabilizare cum ar fi un fixator extern, plăci şi legături (hobane). Broşa sau pinul fixează falange, metacarpiene, metatarsiene, humersul proximal şi pumnul. Broşele Kirschner şi legăturile de tensiune (hobanul sunt folosite în osteosinteza fracturilor de olecran, rotulă sau maleolă medială. Broşele au un deesen simpu şi secţionează greu osul de aceea ele se inseră încet pentru a nu determina arderea osului. Urmărirea cu RxTV se foloseşte pentru a corecta poziţia. Cuiele Steinmann sunt largi şi sunt folosite curent pentrtu tracţiune Böhler Suruburile Se folosesc independent sau împreună cu un alt implant. Desenul obişnuit al şuruburilor cuprinde un cap, un trunchi şi un vârf. unele dintre ele sunt autotarodante. Pot avea numai o porţiune filetată sau întreaga lungime poate fi filetată. Extragerea şuruburilor poate fi afectată de factori diverşi: densitatea osoasă, suprafaţa totală de contact cu osul. Tarodarea găurii şurubului reduce teoretic microcrafcturile la nivelul interfeţei şurubului cu osul. Autotarodarea nu produce diferenţe faţă de tarodarea prealabilă dar ea elimină un timp şi reprezintă acum un standard industrial. Porţiunea îngustă a şurubului are un contact redus cu osul şi de aceea se admite o protruzie a şurubului pe partea opusă introducerii şurubului. Pasul şurubului (distanţa dintre spire) afectează contactul dintre os şi şurub. Creşterea pasului creşte cantitatea de os dintre spire, creşte ancorarea în os dar scade numărul spirelor pe unitatea de distanţă. Capul şurubului are un reces hexagonal care permite un contact larg ]ntre capul şurubului şi şurubelniţă şi o transmitere optimă a forţei de torsiune. Capul în cruce este folosit pentru şuruburile de 2mm sau mai mici (pentru minifragmente). Forţele individuale sunt crescute la inserţia şurubului şi de-a-lungul acestuia. Cuplul de torsiune este aplicat şurubului prin intermediul şurubelniţei prin rotaţiile în sensul acelor de ceasornic care determină avansarea şurubului. Această avansare produce o forţă circumferenţială de-a-lungul şurubului, pentru şuruburile de corticală diametrul burghiului este puţin mai mare ca nucleul şurubului. Tensiunea axială este creată printrun conflict dintre şurub şi cortex sau placă. Pentru optimizarea acestor forţe, şurubul trebuie să fie 80% inserat. Se apreciază la 2500-3000N compresiunea axială care poate fi aplicată pe şurub. Cu timpul aceste forţe descresc. Suruburile de spongie sunt desenate pentru osul trabecular. Ele au un diametru mai mare şi un pas mare (o diferenţă mare între diametrul nucleului şi diametrul global. Ele sunt şuruburi de 4,0, 4,5, 6,5, 7,0mm. Tarodarea nu este necesară pentru că osul poros trabecular este uşor secţionat. Ocazional tarodarea este necesară în osul metafizar tânăr. Suruburile de poziţionare sau de neutralizare sunt ataşate plăcilor. Ea este modificată atunci când şuruburile agaţă fragmentul la placă ori când sunt folosite ca şuruburi de compresiune. Pentru şuruburile de poziţie gaura este de dimensiuni apropiate cu cea a şurubului inserat (3,2 pentru şurubul de 4,5mm).

12

Fig nr 3 Surub clasic Suruburile interfragmentare menţin poziţia şi compresiunea între dou[ suprafeţe. Aceasta este maximă atunci când ele sunt perpendiculare pe suprafaţa de fractură. Cea mai bună legare se realizează prin neutralizarea forţelor de legare şi rotaţie. Se folosesc şuruburi cu filet numai pe o porţiune din lungime sau se pot folosi şuruburi filetate pe întreaga lungime dar cărora li s-a creat în prima corticală o gaură de trecere egală cu diamentrul exterior Suruburile canulate sunt produse de la dimensiuni foarte mici pentru minifragmente până la dimensiuni de 7,5mm. Acestea sunt inserate folosind broşe ghid plasate sub control RxTV percutan minimalizând disecţia şi lezarea periostului. Diferenţa de strângere între şuruburile canulate şi cele necanulate ca şi rezistenţa la îndoire este nesemnificativă dar preţul de cost al şuruburilor canulate este de 10 ori mai mare.

Fig nr 4 Surub de compresiune (aşteptare) Suruburile cu autotarodare au avantajul de a elimina un pas în timpul inserţiei ceea ce va reduce timpul intervenţiei chirurgicale. Aceste şuruburi nu sunt recomandate ca şuruburi de aşteptare pentru că la repetarea inserţiei nu se poate găsi acelaşi pas al şurubului. In această situaţia şurubul autotarodant va tăia un nou traseu reducând punctele de sprijin. 13

Inserţia şi extragerea şuruburilor sunt la fel fără diferenţe între şuruburile obişnuite şi cele autotarodante dacă nu trebuie tăiat filet în a doua corticală “Locked screws” sunt încorporate în plăcile recente ca şuruburi unicorticale sau bicorticale depinzând de tipul plăcii şi fracturii. Ele produc o forţă minimă axială dacă sunt inserate perpendicular pe placă. Biomecanic ele funcţionează ca bolţuri şi nu ca şuruburi. Placile Sunt de diferite dimensiuni şi forme. Cele cu compresiune dinamică (DCP) se folosesc pentru şuruburi cu diametru de 3,5- 4,5mm. Surubul are un loc de pătrunde şi un plan înclinat ce permite compresiunea în focar. Sunt produse în diferite forme şi dimensiuni pentru toate oasele scheletului. Găurile din plăci au o înclinare care îndrumă şurubul spre centrul plăcii.

Fig nr 5 Suruburi blocate în plăci

Fig nr 6 Placi cu autocompactare Alunecarea capului şurubului pe planul înclinat din interiorul găurii produce compresiune în focarul de fractură prin mi şcarea fragmentului faţă de placă şi faţă de celălalt fragment. Inclinarea poate atinge 250 înclinare pe axul longitudinal al plăcii şi 70 pe planul transversal al plăcii. 14

Fig nr 7 Planurile înclinate Plăcile cu contact limitat (L.C.-D.C.Ps.) limitează stress-ul şi compromiterea vasculară şi scad contactul cu 50%.

Tipuri de placi struxctura plăcilor cu contact dynamic limitat Teoretic cu aceste plăci creşte perfuzia corticalei, reduce osteoporoza de sub plăci şi creşte rezistenţa osului după osteosinteză

Fig nr In plăcile cu compresiune dynamică, aria găurii este netedă şi la îndoirea ea formează un unghi suportat de gaura destinată şurubului. La plăcile cu contact limitat îndoirea se face cu precădere pe seama spaţiului dintre găuri şi aceasta nu se deformează. Tehnicile de aplicare a plăcilor sunt similare 15

Fig nr Inserţia plăcilor Suruburile sunt inserate în poziţia neutră ori în poziţie de compresiune depinzând de rezultatul desenului mecanic. DCP foloseşte un ghid verde pentru inserţia şuruburilor neutre şi un ghid galben-auriu pentru a produce o gaură excentrată cu 1mm în afara centrului care realizează o compresiune de 1mm în focarul de fractură. Când se taie o gaură excentrică ghidul se aşează pe o latură sau pe alta a plăcii alunecat în fundul găurii plăcii fără a aplica presiune şi gaura este tăiată. Placa semitubulară de 3,5 are grosime de 1mm. Este folosită prioritar pentru fracturile maleolare şi ulna distală. Găurile ovale folosesc la realizarea compresiunii în focar prin plasarea excentrică a şuruburilor. Plcile angulare la 950 sunt folosite reparării fracturilor metafizare de femur reconstruind axul mechanic femoral. Inserţia bună reclamă o ethnică bună astfel încât lama sau şurubul este inserat cu consideraţie pentru 3 dimensiuni (angulaţie valgus/varus, poziţie antero-posterior, rotaţie flexie/extensie a plăcii) Flexia-extensia plăcilor sunt corectabile după inserţia şuruburilor. Plăcile de reconstruicţie sunt mai groase ca plăcile treime de tub, darn u sunt mai groase ca DCPs. Ele au incizuri între găuri care permit orientarea în trei plane a suprafeţelor ca de exempălu cele ale acetabulului sau pelvisului. Plăcile de reconstrucţie sunt plăci pretensionate. Ca şi plăcile tubulare, ele au găurile şuruburilor ovale carre să permită compresiunea. Fragmentele sunt incorporate cu ajutorul sârmelor (cablurilor) folosind un sistem de tensiionarea a firelor.. ele sunt mai des folosite pentru fracturile adiacente protezelor femurale sdau ale genunchiului. Grefele corticale sunt adesea folosite în cazul osului osteoporotic Plăcile funcţionale Plăcile diafizare fixează reducerile anatomice păstrând compresiunea interfragmentară şi stabilitatea absolute. Plăcile sunt adesea indicate în fracturile articulare penmtru a neutraliza forţele axiale prin şuruburi interfragmentare compresând osuyl spongios pentru a facilita vindecarea lor. O fractură redusă anatomic şi fixată stabil poate fi condusă spre vindecare primară. Moartea osului pe locul fracturii este rezorbit de osteoclastele conurilor de secţiune ale celulelor ce traversdează planul fracturii. Osteoclastele sunt apoi înlocuite de creşterea celulelor vasculare şi mezenchimale şi infiltrate cu osteoblaste. Stress-ul ocrotitor al osului este rar provocat de placă care potolesc încărcările axiale ale osului. 16

Placa induce osteoporoza prin distrugerea vascularităţii locale a osului cortical printr-un impediment al fluxului centrifugal sanguin cortical la placă. Osteoporoza de sub placă va fi de luat în seamă la ridicarea plăcii pentru că osul are dezavantaje lşa nivelul găurilor fgoale ale şuruburilor. Spongializarea osului cortical se rezolvă în următorii 2 ani după extragerea plăcii. Rata de refractură este minimă. Fixarea standard a plăcii expune sediul fracturii, evacuează hematomul şi reducerea fracturii prin fracturi interfragmentare. După apariţia fracturii, livrarea sanguină periostală este dominantă şi de aceea acesta trebuie păstrat pentru a optimiza vindecarea. O deperiostare excesivă şi o tehnică negliojentă faţă de părţile moi poate impiedica alimentarea locală cu sânge şi prelungi vindecarea. Placa în punte este folosită pentru fracturile cominutive, instabile la care restyaurarea anatomică nu este posibilă. O expunere minimă şi o freducere prin tehnici indirecte este folosită pentgru a păstra alimentarea cu sânge a fragmentelor şi o placă uneşte cele două fragmente. Ea determină o aliniere axială, restabilesşte lungimea dar rotaţia estelimitată. Mai recent tehnica miniinvazivă foloseşte plăcile blocate Less Invasive Surgical Stabilization (LISS) submusculare peste periost. După alinierea plăcii cu diafiza osului, şuruburile plasate pot fi aplicate percutan cu ajutorul unui întăritor de luminozitate. Suruburile unicorticale sunt recomandate în oasele diafizare în timp ce şuruburile lungi sunt recomandate în osul metafizar unde funcţionaează ca dispozitive de fixare a unghiurilor. Conturul noilor plăci incorporea unor avantaje. Humerusul proximal şi distal, radiusul distal, femurul distal şi proxcimal ca şi fracturile distale tibiale sunt exemple de leziuni care beneficiază de tehnologia care permite plasareas şuruburilor şi forţelor astfekl încât să se determine cea mai bună vindecare. Plăcile convenţionale care sunt bazate pe forţele de fricţiune dintre plăci şi şuruburi şi buttressing în fracturile metafizare şi articulare au aplicare limitată în aplicarea încărcărilor versus fixarea blocată. In contrast, anumite fracturi diafizare cu desen stabil au rată superioară de consolidare după osteosinteza cu placă convenţională: diafiuza hu7merusului, radiusului şi ulnei. In mod curent plăcile cu şuruburi blocate se recomandă în fracturile oaselor osteoporotice ori în cazurile în care este necesar un suport de unghi. Intr-un viitor apropiat plăcile convenţionale vor fi înlocuite de pl[cile cu capacitate de blocare. Alegerea tipului de şurub folosit va aparţine chirurgului. Ca şi în cazul şuruburilor canulate, preţul de cost este de 8-15 ori mai mare. Principiul benzilor de tensiune Plăcile şi alte construcţii pot fi folosite ca benzi de tensiune la o încărcare excentrică a osului (femurul de exemplu). Folosind diagramele Pauwels a descris primul conceptul benzii de tensiune arătând că struycturile tubulare curbe plasate sub o încărcare axială are o parte (o faţă) c cu tensiune şi o faţă cu compresiune. Cu ajutorul acestei tensiuni el a descris aplicaţiile fixării interne pe partea de tensiune convertind forţele de tensiune în forţe de compresiune la nivelul fracturii. Cu compresiunea statică aplicată implantelor, compresiunea dinamică apare odată cu flexia articulară ca în situaţia fracturilor rotulei sau olecranului, ori încărcarea greutăţii ca în placa laterală femurală. Cu această tehnică, fixarea internă, implantul trebuie să aibă rezistenţă pentru a se opune forţelor de distracţie create de muşchi în 17

timpul mişcării iar partea opusă plăcii trebuie să se poată opune forţelor compresive din contrafortul medial. Sârmele şi plăcile sunt curent considerate puternice sub forţele pure de tensiune dar oboseala se poate instala rapid. Dacă suportul osos este compreomis pe cortexul opus sistemului de tensiune (de exemplu fraghmentare şi osteoporoză), stressul de îndoire determină pierderea fixării. Tehnica obişnuită a broşării include brosele K pentgru controlul rotaţiei şi a aliniamentului fragmentelor în cazurile de fragmentare osoasă. In schimb, fixarea pe partea concavă a osului survine în situaţii rare cum ar fi poziţionarea medială a plăcii pe femur sau aşezarea anterioară a plăcii pe humerus. In aceste situaţii, fracturile au o rezistenţă minimă la stress-ul de încovoiere. Tija centromedulară In 1930 Kuntscher perfectează tehnica osteosintezei centromedulare în fracturile diafizare ale diafizei femurale. Mai târziu dezvoltarea osteosintezei centromedulare au extins indicaţia la fracturile humerusului, tibiei şi femurului proximal sau la cel distal. Fixarea centromedulară stabilă permite mobilizarea articulară precoce şi încărcarea greutăţii pe extremităţi. sunt desene speciale pentru fiecare regiune cu fracturi. Osteosinteza centromedulară are avantaje faţă de osteosinteza cu placi şi şuruburi sau osteosinteza cu fixator extern pentru că osteosinteza centromedulară realizează o aliniere axială şi favorizează o încărcare logică. Locaţia şi tipul de fractură determină tipul şi desenul implantului ce trebuie folosit. Osteosinteza centromedulară realizează o descriere bazată pe dimensiuni, lungime, diametre, curbură, opţiuni de zăvorâre, geometria secţiunii, material şi locul inserţieicare determină tipuil de fractură ce se adresează. Tija nezăvorâtă Kuntscher este un exemplu pentru cuiul centromedular, care este inserat în canalul femural şi realizează o legătură directă cu canalul medular şi în interferenţă cu osul prin multiple puncte de contact. Ea trebuie să realizeze oi acţiune antirotatorie. Tijele condilo-cefalice ca Ender ori Rush sunt mijloace de fixare a fracturilor la bătrâni. aceste mijloace au diametre mici şi sunt solide. Ele au fost inserate în condili şi metafize, avansate încruciţ ând fractura şi fixându-se în zona metafizei opuse. Aceste tije sunt în mod obişnuit fixate în mănunchi pentru a creşte stabilitatea la încovoiere şi a limita rotaţia axială. Mijloacele de osteosinteză restabilesc lungimea cu interferenţa în canalul medular pentru a creşte stabilitatea axială, rotaţională şi de încovoiere. Desenul tijelor sub formă de trifoi sporeşte compresiunea dinamică laterală în interiorul canalului şi stabilitatea. Zăvorârea reprezintă o opţiune care sporeşte styabilitatea fixării şi indicaţiile acesteia. Suruburile de zăvorâre cresc distanţa funcţională a cuiului de la un simplu mijloc de interferenţăla un mijloc semirigid fixat la ambele capete care este capabilă să restrângă forţele4 axiale şi rotaţionale. Lungimea de lucru a cuiului corespunde ariei de fractură dintre sediul fixării şi aceasta poate fi fractură tranversală sau o fractură cominutivăm, instabilă. In 1980 s-a imaginat o nouă generaţie de tijă zăvorâtă care include cuiele GrosseKempf şi mai târziu tijele Russel-Taylor. In mod curent, tijele includ şuruburile de bază dar şii şuruburi în tijele de generaţia a treia pentru extremitatea proximală a femurului şi deschideri dinamice la nivelul tijelor. 18

Tgijele de reconstrucţie cu o întărirea secţiunii proximale care serveşte pentru fixarea la nivelul capului femural şi a regiunii colului. Tija tibială are deasemenea au avut aspeccte diferite de-a-lungul anilor pentru a zăvorâ Partea iniţială sau finală a acestuia. Configuraţiile fixării pot fi statice şi dinamice. Locaţia statică implică prezenţa şuruburilor proximale şi distale. Ele sunt indicate pentru fracturile instabile ori a locaţiilor care cer încărcarea imediată, chiar cu întreaga greutate dacă este nevoie, cum este cazul pacienţilor cu leziuni traumatice multiple. Ca după orice reducere a fracturii, atenţia este orientată spre restaurrarea rotaţiei şi a lungimii cu atenţie maximă pe malreduceri şi inegalităţi. Evitarea distracţiei este importantă pentru a minimaliza risccul întârzierilor de consolidare ori a pseudartrozelor, în special la humerus şi tibie. Zăvor?rea dinamică ţine cont de translarea axială milimetrică şi de controlul rotaţiei. Brumback şi al au demonstrate că şuruburile dinamice conduc la pseudartroză şi ei recomandă osteosinteza stabilă pentru fracturile oaselor lungi cu fixare intramedulară. Recent tijele sunt construite cu găuri care permit plasarea şuruburilor de zăvorâre astfel încât tija se poate mişca pe distanţa de 5 mm cu controlul rotaţiei de către şurub. Cu aceste tije îmbunătăţite, cu opţiuni dinamice pentru aceste fracturi cu forme stabile (localizate la nivelul istmului, fracturile Winquist este utilizabil pentru a stimula vindecarea fracturii cu zăvorâre axială). O zăvorâre statică poate fi convertită spre o zăvorâre dinamică extrăgând şuruburile de la un capăt al tijei. Geometria secţiunii variază după tipul tijei. Tijele pot fi solide, crestate, ori solidcanulate cu variate forme ale regiunii diafizare: cilindrice, pătrate, triunghiulare, sub formă de trifoi şi Formele solide sunt necesare pentru disspozitivele cu diametru mic dar ele nu pot utiliza broşele ghid şi sunt dificil de extras atunci când se rup. Cele canulate le înlocuiesc. Rezistenţa la încovoiere, torsiune este alterată la schimbarea grosimii materialşului de perete şi la schimbarea desenului ori a numărului de şanţuri sau creste. Un canal longituduinal poate permite o revascularizare dar folosirea şuruburilor de zăvorâre face ca ţanţurile şi crestele primelor tije să nu mai fie strict necesare pentru controlul rotaţiei. Rezistenţa la torsiune a unei structuri cilindrice este proporţională cu puterea a patra a razei sale. La creşterea razei pentru aceeaşi încărcare axială păstrând grosimea peretelui creşte rigiditatea. Creşterea diametrului tijei intramedulare cu 1mm creşte rigiditatea cu 30-40% dar aceasta reclamă adesea alezarea canalului. O alezare excesivă poate conduce la creşterea riscului de necroze termice. Pentru torsiune rigiditatea descreşte cu lungimea şi cu încovoierea. Rezistenţa este invers proporţională cu pătratul lungimii în timp ce scurtarea lungimii de lucru (lungimii active) a tijei de fixare creşte rigiditatea. Fixarea intramedulară este stabilă, dar vindecarea se face prin calus periostal. Alezarea intramedulară creşte lungimea de lucru a implantului lungind regiunea istmică cu un diametru uniform ceea ce face să crească potenţialul contact al implantului. Folosirea implantelor cu diametre mari şi tije puternice inserate fără alezare, cu şuruburi de diametru mare descresc potenţialul fracturii implantului. 19

Alezarea canalului ameninţă sistemul vascular medular şi creşte presiunea şi temperatura prin care se devitalizează corticala osului. Studiile pe animal arată posibilitatea apariţiei necrozei pe jumătate din corticală dar aceasta este urmată de un răspuns puternic hiperemic. Reversibilitatea apare la 12 săptămâni. Alezarea diafizară a osului nu trebuie să depăşească jumătate din corticala iniţială a osului. Presiunea intramedulară poate fi redusă de prezenţa unei fracturi, scăderea ratei inerţiilor alezate, creşterea vitezei de alezare şi existenţa unor caneluri ce permit depresurizarea. Folosirea tijelor fără alezare permite păstrarea vascularizaţiei endostale şi restabilirea mult mai rapidă a circulaţiei. Aceste avantaje sunt totuşi limitate. Studiile recente au arătat o creştere a ratei de vindecare după osteosinteza intramedulară a fracturilor femurului şi tibiei cu tije şi alezare. In SUA standardul este de inserţie a tijei după alezare pentgru fracturile închise de femur sau tibie. Contraindicaţiile sunt la pacienţii în şoc, cu funcţie pulmonară compromisă, nivel ridicat de ser lactat şi deficite bazale. Fracturile deschise nu au contraindicaţie de a fi alezate. Gradul IIIB poate avea o contraindicaţie relativă. Osteosinteza cu tijă centromedulară la humerus prezintă probleme de consolidare, redori ale umărului, leziuni ale nervilor la inserţia şuruburilor. Fixarea cu material biodegradabil. Polimerii care includ acizi polilactici şi poliglicoli şi polidioxanon sunt materiale de surtură rezorbabile care sunt ccurent folosite ca şaibe sau şuruburi rezorbabile în timp. Aceste dispozitive oferă teoretic avantajele unei eventuale rezorbţii, eliminării nevoii de a extrage ulterior materialul de osteosinteză, permite un altfel de transfer la remodelarea fracturii. Curent, materialele biodegradabile nu au proprietăţile m,ecanice ale implantelor metalice şi au indicaţie limitată la cazufrile fără încărcare semnificativă. Aceste dispozitive sunt considerate ca fixând ariile de stress minim din apropierea articulaţiilor, fixarea sindesmozei, fracturile osteocondrale sau la copii.

Fig nr Şurubul comun Se defineşte prin diametrul exterior şi diametrul nucleului, pas, înălţime, număr de spire

20

Fig nr 3 Biomecanica şuruburilor canelate şi necanelate. Ideal fixarea şuruburilor produce o presiune interfragmentară mnaximală dacă sunt plasate perpendicular pe linia de fractură

Fig nr Inclinarea optimă a şurubului în raport cu planul de fractură

Fig nr Surubul de compresiune

21

Fig nr Surubul conventional

Surubul blocat în placă

Fig nr Principiul compresiunii dinamice: Găurile plăcii sunt săpate pe un plan înclinat şi au secţiune cilindrică,Capul şurubului alunecă ca o bilă în cilindrul înclinat. Pentru că acest cap este legat de os prin intermediul corpului său el poate muta osul vertical. Mişcarea orizontală a capului pe partea angulată a găurii plăcii determineă o mişcare relativeă a fragmentului osos faţă de placă şi conduce la compresiunea fracturii.

22

Fig nr Principiile generale ale fixării interne

Fig nr Desenul găurii plăcii cu compresiune dinamică permite înclinarea şuruburilor cu 70 transversal şi cu 250 pe direcţia longitudinală

Fig nr Placile de compresiune cu contact limitat

23

Fig nr La plăcile clasice cu compresiune dinamică încovoierea pălăcii se face exclusiv la nivelul găurilor în timp ce la cele cu contact limitat nu modifică desenul găurilor

Fig nr Aplicarea ghidului de burghiu depinde de funcţia şurubului. A: poziţie neutră. B: compresiune

Fig nr Plăcile cu găuri de 3,5mm şi o treime de cerc au 1mm grosime şi o stabilitate limitată. Desenul lor permite folosirea lor pentru maleolele fibulşare şi ulna distală. Găurile ovale permit o compresiune limitată dacă şurubul este plasat excentric

24

Fig nr Plăcile angulare sunt folosite pentru reopararea regiunii metafizare a oaselor lungi. Ele cer o ethnică cofrectă pentru evitarea valg/varussului, anguilării anterioare sau postwerioare sau a rotaţiei.

Fig nr Plăcile de reconstrucţie sunt plăci mai groase ca cele treime de tub dar nu aşa de groase ca cele de compresiune dynamică. Desenul cu scobituri întyre găuri permite contorsionarea lor în jurul acetabulului.

Fig nr Benzi de tensiune

25

Fig nr Benzile de tensiune de la nivelul femurului

Fig nr Suruburile de blocaj

Fracturile oaselor lungi12 Fracturile implică cel mai frecvent oasele lungi.

Etiologie Traumatisme produc prin mecanisme de torsiune, traiecte în general spiroide, piciorul poate fi blocat permite rotaţia în jurul axei gambei. Traumatismele directe produc traiecte transversale şi posibile leziuni cutanate

Clinica Semne foncţionale : • durere intensă cu impotenţă funcţională totală Inspecţie • deformaţia – mai mult sau mai puţin evientă • bilanţul stării cutanate (clasificarea lui Gustillo sau Cauchoix Duparc)

Radiologie: • Trebuie să se vadă articulaţiile supra şi sub-iacente, să evidenţiază formele traiectului (mai frecvene sunt traiectele spiroide, mai rare sunt fracturile izolate ale tibiei sau fibulei). 12

F. Lavallée, J.Ch. Le Huec

26

Evoluţie • consolidare la 3 la 6 luni Complicaţii imediate : • neuro-vasculare sunt rare • deschiderea focarului de fractură discutate frecvent după clasificarea Gustillo: Tipul I • plagă sub 1 cm • atingere discretă a părţilor moi • absenţa leziunilor de strivire • traiectul de farctură este simplu: transversal, oblic scurt sau cu un al treile fragment Tipul II : • plagă > 1 cm • absenţa leziunilor întinse ale părţilor moi, absenţa avulsiilor sau lambourilor • leziunile de s=trivire sunt discreta sau moderate • traiectul de fractură cu cominuţie • contaminarea scăzută Tipul III • leziuni întinse de părţi moi • atingeri musculare şi vasculo-nervoase • este produsă prin traumatism local cu mare energie antren ând o cominuţie şi o instabilitate importantă • contaminare masivă Tipul III A : • se poate acoperi focarul de fractură prin părţi moi • focare multiple foarte cominutive Tipul III B : • leziuni întinse cu pierdere de substanţă sau părţi moi • abraziunea periostului şi exteriorizarea unei cominuţii importante • imposibilitatea acoperirii focarului după preluxcrare Tipul III C : • Fractură asociată cu leziuni arteriale ce necesită o reparaţie Complicaţii acute: • infecţiile complică fracturile deschise şi fac tratamentul dificil • deplasările secundare sunt ărezente în tratamentul ortopedic al fracturilor instabile • necrozele cutanate apar în primele zile la fracturile care au suferit deplasări. • sindromul de lojă reprezintă o urgenţă absolută prin sechele grave şi impune o aponevrotomie.

Complicaţiile imediate în fracturi Cointractura Volkmann13 13

John A Kare

27

Introducere In 1881 Richard von Volkmann a publicat un articol în care a se descrie contractura ireversibilă a muşchilor flexori ai mâinii printr-un proces ischiemic la nivelul antebraţului. El a crezut că problema este datorată stazei masive şi unei insuficienţe arteriale concomitente. In 1906 Hildebrand a folosit prima dată teremenul de “contractură ischiemică Volkmann” pentru a descrie rezultatul final al unui sindrom de compartiment netratat. In 1909 Thomas a revăzut 112 cazuri de ischiemie Volkmann publicate. El icriminează bandajele strânse, embolusul arterial, ori insuficienţa arterială.

Fig nr Sindrom de compartiment In 1914 Murphy a sugerat că fasciotomia poate preveni contractura Volkmann şi a sugerat deasemenea că presiunea ţesuturilor şi fasciotomia poate întârzia dezvoltarea contracturii. In al doilea război mondial şi în anii care au urmat s-a considerat că energia mare care produce fractura determină ;i un spasm arterial. De aceea atenţia a fost direcţionată spre tratarea spasmului arterial. Explorarea chirurgicală a arterei a condus adesea la reveniria unui sindrom de compartiment acut. S-a limitat fasciotomia şi s-a accentuat pe expolorarea vasculară.

28

In timpul războiului din Vietnam în 1967 Chandler şi Knapp au sugerat că rezultatele pe termen lung sunt mai bune dacă se face fasciotomie şi reparare arterială. In 1958 Ellis a raportat 2% incidenţă a sindromului de compartiment la cei cu fracturi ale tibiei şi a crescut atenţia asupra duerilor de la nivelul membrelor inferioare. Iniţial s-a descris sindromul de compartiment anterior dar lucrările lui Seddon, Kelly şi Whitesides de la mijlocul anilor 1960 au demonstrat că existenţa a patru compartimente în gambă impune decompresiunea a mai mult decât cea a compartimentuluii anterior. Frecvenţa Contractura Volkmann este rară cu o incidenţă de 0,5%. Blakemore şi alţii au revăzut în 1978 fracturi la copii după 13 ani la internare. 33 au avut fracturi supracondiliene dintre care 7% au dezvoltat sindrom de compartiment care a reclamat fasciotomie. 9 au avut deplasări ipsilaterale, extensie, fracturi supracondiliene de humerus ori fracturi de antebraţ cu deplasare. In acest grup prevalenţa este de 33% pentru contractura Volkmann. Etiologie Orice proces care conduce la creşterea presiunii poate conduce la sindrom de compartiment. Această schimbare poate fi secundară închiderii defectetor fasciale localizând presiunea externă. Multe procese conduc la creşterea conţinutului compartimentului fără a corespunde unei creşteri a volumului compartimentului crescând în acest fel presiunea. Sângerarea în interiorul unui compartiment închis poate fi datorată unei leziuni vasculare majore ori a unor dezordini de sângerare congenitale sau câştigate. Creşterea permeabilităţii capilare poate fi datorat[ exerciţiilor, arsurilor, hipoalbuminemiei, drogurilor intraarteriale, chirurgiei, strivirii şi eclampsiei, exerciţii şi trauma (cu excepţia leziunii vasculare majore). Exerciţiile, obstrucţiile venoase şi folosirea îndelungată a garoului pot conduce la creşterea presiunii capilare. Hipertrofia musculară ori procesele neoplazice pot creşte volumul şi presiunea în interiorul compartimentului. In final infiltratele au din păcate o cauză iatrogenă. Fiziopatologie Contractura ischiemică este obişnuit văzută în fracturile supracondiliare de humerus ori fracturile ale antebraţului. Ele rezultă după leziuni severe ale ţesuturilor profunde şi muchilor compartimentului volar secundar creşterii presiunii compartimentului. Trei tipuri de contractură au fost descrise: u şoare, moderate şi severe. Cele uşoare implică flexorii pumnului, tipul moderat implică flexorii profunzi ai degertelor, flexorii superficiali ai degetelor, flexorul lung al policelui, flexorul radial al carpului şi flexorul ulnar al carpului. Tipul sever interesează ambii flexori şi extensorii. O variantă a contracturii ischiemice Volkman a fost deasemenea descrisă în literatură. Aceasta este datorată prtiponirii flexorului digital profund secundar unei fracturi a ulnei. Se descrie că se produce între ziua a doua şi 16 ani după reducerea fracturilor închise ale diafizei radiusului sau ulnei. Pacienţii nu au pareze sau dureri după reducerea fracturii. De rutină oprirea bruscă a mişcărilor pasive a tuturor degetelor imediat după reducerea fracturilor închise a radiusului sau ulnei este recomandată. Dacă priponirea (agăţarea) muşchiului este detectată, repetarea manipulării fracturii 29

este cerută pentru eliberarea muşchiului. In cazul insuccesului, eliberarea chirurgicală printr-o incizie mică se impune pentru a normaliza lungimea, excursia şi funcţia flexorului digital profund. Funcţia poate fi restabilită la muchii neagăţaţi şi tendoanele lor pot fi mobilizate timpuriu prin manipulare timpurie ori tardivă : miotenoliză. Clinică : Semnele sunt: durere, paloare, pulsaţii, parestezii şi paralizii. Durerea este semnul perecoce. Examinarea fizică durerea se accentuează la întinderea pasivă. Fermitatea ţesutului este adesea notat la palpare. Pulsaţiile şi paraliziile sunt descoperiri tardive. Indurarea antebraţului este un alt semn. Indicaţii Fasciotomia pentru cazurile la care presiune este mai mare cu 30mmHg. Muşchii superficiali ai antebraţului: • Rotundul pronator – inervat de median • Flexorul radial al carpului – inervarea mediană • Flexorul ulnar al carpului – inervat de ulnar • Flexorul superficial al degetelor – inervat de median • Palmarul lung – inervat de median Muşchii profunzi: • Flexorul lung al policelui - inervat de median (ramurea interosoasă anterioară) • Pătratul pronator - inervat de median (ramurea interosoasă anterioară) • Flexorul profund al degetelor - inervat de median (ramurea interosoasă anterioară) şi ulanr Contraindicaţii” Nu sunt contraindicaţii absolute pentrru decompresiune în contractura acută Volkmann.

Sindromul de compartiment14 Poate apare după fracturile tibiei, femurului, supracondiliene de humerus, ambe oase ale anbtebraţului, osteotomie de tibie, sindrom de strivire, hemoragie , plăgi penetrante, tulbuirări de sângerare, arsuri, prelungirea dependenţei în afara schimbărilor de poziţie, abuzz de droguri intravenoase, victime ale stroke, reperfuzie după reparaţii vasculare. Fiziopatologie Apare când presiunea din compartimentele închise ajunge în punctual în care este compromiseă microcirculaţia muşchilor şi nervilor. Când presiunea creşte între 10 şi 30mmHg pentgru presiunea diastolică, perfuzia muşchilor şi nervilor este compromisă şi apare ischiemia. • Cu presiunea ridicată muşchiul rămâne viabil 3-4 ore • La 6-8 ore de ischiemie completăare freconversie variabilă • La mai mult de 8 ore ischiemia este ireversibilă • Nervii periferici au o conducere schimbată după 1 oră de ischiemie totală, structurile nervilor şi a stgructurilor de suport pot susţine 4 ore de ischiemie totală cu o reversibilitate normală (neuropraxia – defect de conducere cu degenerare Walleriană) 14

Frank J. Frassica

30

Clinică Durere severă disproporţională cu leziunea. Evaluarea pacienţilor este dificilă. Durerea intensă produce dificultăţi de aşezare rapidă cei mai multi rezistă palpării piciorului. Cheia anamnezei este găsirea durerii. Clinicianul trebuie să fie extrem de atent pentru că anumite medicamente maschează sindromul de compartiment. Examenul fizic trebuie să fie sistematic. • Pasul I: inspecţia vizuală. Se urmăreşte tumefiere (umflătura) care este adeseda circulară cu modificări de culoare ale tegumentului • Pasul II: palparea fiecărui compartiment: Este moale sau tare! • Pasul III: funcţia motorie pe o scală cu cinci grade. Primul cere pacientului sî flecteze şi să extindă degetele Dacă pacientuyl face mişcările cu uşurinţă nu este porobabil un sindrom sever • Pasul IV: flexia pasivă şi extensia degetelor ori articulaţiilor evaluează durerea. Durerea extremă pe flexia pasivă şi extensia este un semn al ameninţării sindromului de compartiment. Presiune din interiorul compartimentului a ajuns la punctul în care durerea este severă la excursiile muşchilor şi tendoanelor în interiorul compartimentului. • Pasul V: funcţia nervilor senzitivi este evaluată. Abilitatea pacientului de a simţi atingerile uşoare trebuie testată. Dacă nu se percepe se caută abilitatea de a detecta micile înţepături de ac. Se testează deasemenea paresteziile şi disesteziile. Medicul trebuie să decideă când pacientul are: un sindrom de compartiment neevident un sindrom de compartiment probabil un sindrom de compartiment definit Când sindromul nu este definit: • durerile sunt proporţionale cu leziunea (injuria) • palaparea compartimentului nu produce durere intensă • funcţia motorie este normală Sindromul de compartiment probabil : • medicul nu este sigur de presiune din ompartiment • pacientul are durere, pierderi ale funcţiei motorii ori senzoriale • după măsurarea presiunii din compartiment se compară cu presiunea distolică şi se decide, Sindromul de compartiment definit : • durre severă fără a respecta proporţionalitatea cu injuria • durere severă la întindere pasivă • lojă în tensiune • pierderi ale funcţiei neurologice (motorii sau senzitive) • se recomandă fasciotomie Măsurarea presiunii din compartiment: • cu manometre • mijloace electronice • indicaţiile de fasciotomie variază în literatură: unii recomandă măsurarea presiunii absolute, alţii au mpăsurat gradientul comparând presiunea ţesuturilor 31

cu cea arterială meedie sau cu presiunea diastolică (cel mai des folosită). Presiune arterială medie se calculează adăugând la presiunea disatolică o treime din diferenţa dintre presiunea sistolică şi cea diastolică). Perfuzia normală a muşchiului se păstrează normală la 10mmHg peste presiunea diastolică, descreşte la 20mmHg peste presiunea diastolică şi se recomandă fasciotomie la 30mmHg peste presiunea diastolică. Complicaţii tardive • întârzierile în consolidare sunt fate de o stare generală proastă sau de o imobilizare defectuoasă. • Pseudartroza poate fi aseptică sau septică şi antrenează un tratament chirurgical • osteita cu stafilococ auriu are un diagnostic prost şi un tratament chirurgical lung • calusul vicios scundar deplasărilor neglijate sau imperfecţiunilor de tratament sunt mai puţin tolerate. Evoluţia se face spre artroze de genunchi sau gleznă.

Tratamentul: Ortopedic: ghips cruro-pedios pentru fracturile închise şi stabile pe o durată de 2-3 luni sub supraveghere Chirurgical: osteosinteză prin începuire centro-medulară sau fixator extern.

Complicaţiile imobilizării şi decubitusului. Decubitul prelungit are răsunet pe mai multe aparate în cazul traumatismelor care antrenează pierderea ortostatismului. Se instalează o patologie de decubit în funcţie de stress-ul legat de afecţiunea cauzatoare. Structurile musculare nu mai asigură ortostatismul sau locomoţia, organele senzoriale nu mai acoperă problemele de echilibru. I. Escarele Recunosc factori favorizanţi legaţi de individ. Se analizează: A. mecanismele B. factorii favorizanţi C. descrierea clinică şi semnele de gravitate : • diferenţierea stadiilor evolutive • localizări preferenţiale • complicaţii D. principii de prevenire • ealuarea riscurilor • măsuri de prevenire E. semne locale în funcţie de evoluţie • faza de necroză • faza exudativă • faza de înmugurire • faza de epitelizare • faza de maturaţie F. tratament chirurgical II. Complicaţiile cardiovasculare 32

Modificările sistemului cardiovascular antrenează o dezadaptare la ortostatism şi apar : A. Complicaţii vasculare: 1. mecanism 2. prevenţie III.Complicaţii respiratorii 1. mecanism 2. prevenţie IV Complicaţii ale aparatului locomotor A. Complicaţii osoase 1. mecanism 2. consecinţe 3. prevenţie B. Redori articulare 1. mecanism 2. consecinţe 3. prevenţie C. Musculare 1. mecanism 2. manifestări 3. prevenţie V.Complicaţii neurologice şi comportamentale • compresiunea nervilor periferici • dureri • consecinţe psihice VI. Complicaţii digestive şi urinare 1. reflux gastro-esofagian 2. rute false 3. cnstipatii 4. complicaţii urinare VII Infecţii nosocomiale Efectele sunt precoce şi tardive. Cele precoce interesează escarele, compresiuni sau tulburări neurologice, flebite, tulburări urinare, constipaţie şi osteoporoză. Cele tardive sunt reprezentate de escare, retracţii musculare, dezadaptări şi trulburări psihice.

Fractura de oboseală : factori de risc şi perspective de identificare15 Analiza fractală pe radiografia osoasă deschide orizontori noi în identificarea subiecţilor cu risc crescut pentru fracturile de oboseală. Indicele de textură osoasă Hmean este mai scăzut în caz de fractureă de oboseală(0,7651+- 0,027) faţă de lotul martor (0,7877 +- 0,0016) , p < 0,005) Obiective: • Se face o reamintire a factorilor de risc • Se reamintesc recentele investigaţii de microarhitectură osoasă susceptibile de a pemite detecţia subiecţilor cu risc 15

S. Prouteau, C.-L. Benhamou and D. Courteix - La fracture de fatigue : facteurs de risque et perspectives dţidentification - Science & Sports, Volume 20, Issue 2, April 2005, Pages 59-64

33

Sunt 150 de ani de studii Nu există mijloace de iindentificare a indivizilor a căror structură osoasă expune la un risc de fractură de oboseală • Etiologie multifactoirială • Incidenţa rămâne ridicată Perspective şi proiecte: • Analiza fractală pe radiografii osoase permite să se caracterizeze microarhitectura osoasă • Noi perspective în identificarea subiecţilor cu risc • Indicele de textură H,ean care este mai scăzut (Hmean: 0,7651+/- 0,027) ca la sportivii controlaţi (Hemean: 0,7877+/- 0,016, p<0,005) • •

Fractura de oboseală : factori de risc şi perspective de identificare16 Analiza fractală pe radiografia osoasă deschide orizontori noi în identificarea subiecţilor cu risc crescut pentru fracturile de oboseală. Indicele de textură osoasă Hmean este mai scăzut în caz de fractureă de oboseală(0,7651+- 0,027) faţă de lotul martor (0,7877 +- 0,0016) , p < 0,005) Obiective: • Se face o reamintire a factorilor de risc • Se reamintesc recentele investigaţii de microarhitectură osoasă susceptibile de a pemite detecţia subiecţilor cu risc • Sunt 150 de ani de studii • Nu există mijloace de iindentificare a indivizilor a căror structură osoasă expune la un risc de fractură de oboseală • Etiologie multifactoirială • Incidenţa rămâne ridicată Perspective şi proiecte: • Analiza fractală pe radiografii osoase permite să se caracterizeze microarhitectura osoasă • Noi perspective în identificarea subiecţilor cu risc • Indicele de textură H,ean care este mai scăzut (Hmean: 0,7651+/- 0,027) ca la sportivii controlaţi (Hemean: 0,7877+/- 0,016, p<0,005)

Aparatul ghipsat17 Generalităţi Confecţionarea unui aparat ghipsat reprezintă un act medical care angajează responsabilitatea medicului care-l execută sau care dispune executarea lui. Scopul • Imobilizarea regiunii traumatizate în poziţie funcţională, stabilă şi confortabilă până la vindecarea leziunilor 16

S. Prouteau, C.-L. Benhamou and D. Courteix - La fracture de fatigue : facteurs de risque et perspectives dţidentification - Science & Sports, Volume 20, Issue 2, April 2005, Pages 59-64 17 Pain, J. Ch. Le Huec

34

• Indicaţiile se adreasează fracturilor, afecţiunilor ortopedice, leziunilor de părţi moi (tendoane, ligamente), leziunilor articulare (se pune în repaus articulaţia ca în cazul artritelor septice) • Complicaţiile apar sub aparatul ghipsat şi sunt de gravităţi diferite (de simple şi reversibile când sunt sesizate imediat până la grave urmate de sechele importante când sesizxarea lor este mult întârziată. Supravegherea este punctul cheie, esential în prevenirea complicaţiilor chiar în condiţiile realizării aparatului ghipsat după o tehnică riguros exactă. • Supravegherea aparatului ghipsat face parte integrală din tratamentul unei fracturi, a unei entorse sau a unei artrite. Ea este clinică şi radiologică, verificând eficacitatea terapeutică şi depistând complicaţiile. • Educaţia pacientului este fundamentală. El trebuie informat despre complicaţiile care pot surveni şi simptomele de alarmă. O foaie cu sfaturi trebuie înm ânată pacientului, comentată, explicate erorile de evitat şi nevoia consutului în cazul apariţiei oricărui semn de alarmă. • Sunt două tipuri de materiale: benzile textile preimpregnate cu ghips, fie benzile de răşină • Tipurile de aparat confecţionat sunt foarte variabile de la simpla atelă în formă de jghiab, la aparatul ghipsat circular (închis, spart sau bivalv) Denumirile aparatelor ghipsate derivă în general de la denumirea segmentelor imobilizate: • Membrul superior: • Mănuşa imobilizează pumnul • Manşetele antebrahiale sau antebrahipo-palmare au pruncte de sprijin pe antebraţ şi mână • Atela comisurală (ia sprijin pe prima comisură) se vorbeşte astfel de atela de deschidere comisurală căci ea menţine deschisă prima comisură • Atela ghipsată posterioară sau ghipsul brahio-antebrahial (imobilizează braţul şi antebraţul), aparatul brahio-antebrahio-palmar (are sprijin pe cele trei segmente) • La membrul inferior • Cizma (imobilizează gamba şi piciorul) • Aparatul cruro-gambier (porneşte de la regiunea inghinală şi se opreşte la nivelul maleolelor) • Cruro-pedios (de la coapsă la picior) • Pelvi-pedios (are priză pe pelvis şi se opreşte la nivelul piciorului când prinde ambele membre inferioare (se vorbeşte de pelvi-bipedios)

Confecţionarea unui aparat ghipsat Tehnica la adult Pregătirea segmentului de membru şi materialul Tegumentul trebuie să fie uscat şi curat. Se acoperă apoi cu un strat de jerse tubular adaptat la diametrul segmentului de imobilizat pentru a evita o sursă de conflict. Jerseul se acoperă cu un strat de vată mai ales la nivelul reliefurilor osoase 35

Membrul se plasează în poziţie funcţională susţinut de un ajutor sau printr-un mijloc mecanic (bară la genunchi sau cadru de tracţiune Aplicarea benziklor ghipsate se face după înmuierea lor până la dispariţia bulelor şi o strângere moderată înainte de aplicare. Aceasta se face prin întinderea lor p ână la dispariţia Bijuteriile sunt ridicate Benzile ghipsate seimezesc p ână la dispariţia bulelor apoi se storcu şor înainte de punere. O str ângerea mare gole şte banda de ghips şi aceasta devine ineficientă. Aplicarea se face fără tracţiune sau str ângere, evitând punerea circulară în pliurile de flexie şi evitând pliurile la nivelul ghipsului, pe un membru deja în poziţiue bună. Poziţia corectă a membrului se menţine de un ajutor, de o bară sau de o masă (cadrul Ccottrel-Dubousset pentru corsetele ghipsate. In practică, în timpul aplicării aparatului ghipsat pe membrul inferior, ajutoirul susţine membrul ţinând de degetele şi nu trăg ând de segmentul distal al jerseuilui distal, căci aceasta poate provoca o compresiune la nivelul talonului. Aparatul ghipsat se va mula între fiecare bandă pentru a elimina camerele de aer, factorul de fragilitate, şi pe de altă parte să se adapteze ghipsul fiecărui segment de corp. Mulajul se efectuează pe reliefurile anatomice. Acest mulaj previne mobilitatea în interiorul aparatului ghipsat (riscul de iritare cutanată trebuie eliminat fără a provoca stricţiuni = ghipsul mulat nu înseamnă un aparat ghipsat strâns. Mulajul se face cu palma şi nu cu degetele In timpul timpilor de întărire, ajutorul menţine poziţia şi neteze şte ghipsul fără a face mărci ale degetelor care pot să se transforme în puncte de compresiune. 2sau 3 straturi de ghips sunt suficiente dacă sunt întărite printr-o atelă. Este important ca în timpul fazei de uscare să nu schimbe poziţia cu riscul de a provoca o oprire compresivă sub aparatul ghipsat sau să modifice poziţia.

Adaptarea Imobilizarea membrului necesită un minim de priză pe articulaţia subiacentă In caz de edem imprtant se impune secţiunea longitudinală a aparatului ghipsat pentru a evita compresiunea. Se vor fasona deasemenea extremităţile aparatului ghipsat în maniera de a evita compresiunile şi jena atunci când mişcările articulaţiilor supra şi subiacente sunt blocate. In continuare membrul ghipsat este ridicat timp de 48 -72 de ore în funcţie de edemul iniţial prezent penmtru a perrmite drenajul eficace pe el. Extremităţile (degetele) trebuie să fie libere cu excepţiile cunoscute (apartul ghipsat al lui Thomine pentru fractura metacarrpianului V care trebuie să prindă marginea ulnară a pumnului şi mâinii, imobilzând articulaţiile metacarpo-falangiene şi interfalangiene). Ferestrele în aparatele ghipsate se practică în cazul fracturilor deschise penrtru a permite pansamentele. Poziţiile funcţionale: Membrul superior: 1. cotul la unghi drept 2. pumnul în extensie moderată (15-200) 36

3. policele în opoziţie (altfel există riscul de retracţie comisurală prin retracţia musculaturii primei comisuri. Cu excepţia aparatului ghipsat Thomine pentru fracturile falangelor şi metacarpienelor, imobilizarea ghipsată se opreşte la nivelul pliului distal de flexie palmară. Membrul inferior: Genunchiul în flexie de 10-150. Glezna fixată în unghi drept dacă nu equinul se complică cu o retracţie a tendonului achilian La nivelul degetelor apartul ghipsat formează un sprijin pentru degete la nivelul feţei pulpare a degetelor iar pe faţa dorsală lasă liberă rădăcina acestora. Aparatul ghipsat ia aspectul de cochilie Saint Jacques la nivelul extremităţii sale pedioase. Cooperarea şi educarea pacientului Aplicarea aparatului ghipsat necesită o supraveghiere medicală cu o cooperare a pacientului care trebuie să respecte anumite precauţii şi să evite toate alterările apartului său. El trebuie: • să respecte uscarea la 24-48 de ore după volumul aparatului ghipsat • să nu acopere aparatul după ridicarea avantajelor oferite de porozitate şi antrenează riscul de maceraţie • să nu umezească aparastuil ghipsat care pierde din proprietăţile sale mecanice riscurile de macerare cresc ărin umiditatde. Trebuie să se protejeze apartyul ghipsat printr-unb sac de plastic în manieră ermetică sau prin punerea unei huse de protecţie în timpul duşului. • Antrenarea musculaturii prin exerciţii periodice pluricotidiene de contracţii izometrice ale muşchilor incluşi în aparat. • Interdicţia de introducere a unui obiect între piele şi aparatul ghipsat în caz de prurit. • Prevenirea şi supracegherea edemului prin plasarea membrului în poziţie ridicată pentru a obţine un drenaj excelent venos. Aparatul ghipsat trebuie să stea pe un suport adecvat p ână la uscarea completă. In ceea ce prive şte aparatul membrului inferior pacientul trebuie: • Să nu meargă direct pe aparatul ghipsat. Talonetele sunt confecţionate pentru a fi aşezate pe cizma de mers la unirea treimei posterioare cu cele două treimi anterioare dacă nu deplasarea se face cu cârjele. • Se menţine membrul supraridicat atunci când el este aşezat sau culcaţi. • Să urmeze un tratament antitrombotic Aceste sfaturi trebuie date pacientului în timpul realizării aparatului ghipsat. Particularităţile aparatului ghipsat la copăii • Ghipsul poate fi confecţionat fără vată, cu trei straturi de jersey tubular • Poziţia poate fi îndepărtată de poziţia funcţională căci redoarea articulară este excepţională la copil • Nu trebuie ezitat să se solidifice apartul ghisat cu o bandă de răşină, riscul de fragilizare fuiind mai mare la copil. • La nou năcut şi la copil un strat de Gore-Tex poate fi pusă sub jersey pentru a proteja imbibarea apartului ghipsat cu urină. 37

III Supravegherea Este sistematică şi atentă în primele 24 de orepentru a surprinde eventualele semne de complicaţii. Durerea: poate fi dată de o compresiune globală, constricţie cu ischiemie a membrului sau prin consrtricţie localizată care riscă să propvoace o escară. Durerea de stricţiune este lancinantă, intolerabilă, uneori pulsatilă. Durerea de comprersiune localizată este resimţită ca o arsură, o înţepătură. Ea pooate fi influenţată de poziţia membruluii în interiorul apartului ghipsat. Este datorată adeseori unui exces de căptuşire cu modelaj insuficient. Un ghips corect confecţionat trebuie să fie indolor. Tulburările de sensibilitate. În stadiul tardiv durerea face loc unei insensibilităţi distale, dovada unei anoxii nervoase. Dac[ ischiemia este datorată unei compresiuni vasculare, ea este precedată de dureri intolerabile la nivelul compresiunii. Dacă ischiemia este datorată unei leziuni arteriale necunoscute, anestezia poate fi pe primul plan Căldura: In mod normal extremităţile trebuie să fie calde căci sunt bine vascularizate. Traumatismul poate totuşi să crească căldura locală prin hipertermie datorată inflamaţiei. Trebuie ştiut totodată că evaporarea apei din ghips răceşte membrul şio că în anumite cazuri o diminuare a acăldurii localde este noirmală. Culoarea extremităţilor este roz. Ischiemia se manifestă prin extremităţi palide cu dispariţia pulsului capilar. Ischiemia prin stgrictură sau compresiune determină edeme şi marmorări. Problemele venoase se traduc prin tentă violacee. Trecerea de etapa iniţială impune cercetarea : Eficacităţii aparatului ghipsat care poate deveni prea larg prin scăderea edemului posttraumatic şi atrofierii mu şchiului secundară impbilizării Deterioarea aparatului ghipsat se face prin fisurare sau chiar rupere. Fiecare zonă slăbită trebuie să fie întărită. La nevoie aparatul ghipsat se reface. Aspectul local al ghipsului este notat, el trebuie sp fie fără coloraţie anormală când evaporă o s ângerare, produsele dintr-o escară, un sepsis sau altă secreţie apărută sub aparatul ghispat. Complicaţiile secundare se depistează prin examen sistematic al extremităţilor : edem, cianoză, căldură, sensibilitate, motricitate puls etc. Luarea temperaturii şi examenul general face parte integrală sin supraveghiere.

Supravegherea biologică Coagularea sanguină este controlată sistematic în cazul tratamentului anticoagulant pentru o imobilizare a membrtului inferior. In caz de tratament cu heparină, măsurile legale impun determinarea trombocitelor înaintea primei injectări apoi repetarea bisăptămânală timp de 3 săptămâni apoi săptămânal până la sfârşitul tratamentului şi reluarea mersului cu sprijin complet. Bilanţul infecţios: Radiografiile de control sunt centrate pe focar imediat după aplicarea aparatului ghipsat (radiografia postreducţională) apoi după patologie. Ele evidenţiază deplasările secundare, deteriuoararea unei osteosinteze şi verifică apariţia unei consolidări bune. Anumite incidenţe nu se pot face din cauza imobilizării în aparat ghipsat. Frecventa controalelor depinde de patologie. De exemplu entorsele nu impun contgroale 38

Pentru fractura Pouteau-Colles tratate prin aparat ghipsat brahio-antebrahio-palmar se fac radiografii a doua zi, ziua 7,14,21 şi 45. Pentru o fractură de gambă tratată prin imobilizare în aparat ghipsat cruro-pedios două luni apoi ghips de mers o lună se fac în ziua 2,7,14,21,30,45, 60 şi 90

Complicaţii Sunt grave îîn primele zile de evoluţie: Vasculare Sunt provocate prin presiunea circumferenţială permanentă exercitată de aparatul ghipsat pe membru fie prin defect de realizare, fie prin edem secundar prin obstacol pentru returul venos (mai frecvent la membrtul inferior) sursă de edem şi cianoză a extremităţilor. Se previne prin ridicarea membrului imobilizat în aparat ghipsat sau prin reeeducare sub aparat ghipsat. Sindromul de compartiment apare în primele 48 de ore după traumatism. Poate fi datorat unui aparat ghipsat prea str âmt care-l poate provoca singur sau care poate accentua un sindrom preexistent. Durerea este semnuil major care atrage atenţia. Are intensitate variabilă dar permanentă cu senzaţie de tensiune sau de crampe la nivelul membrelor. Durerea este vie şi cu intensitate care creşte. Dacă durerea nu cedează se poate gândi la o compresiune internă şi realizarea unei tensiuni crescute în loja musculară (normal sub 40mmHg.) dacă presiunea este mai mare sau tabloul clinic este sever se indică o aponevrotomie chirurgicală de urgenţă. După 6 ore de ischiemie leziunile devin ireversibile. La membrul superior interesează loja anterioară a antebraţului (flexorii, nervul median, ulnar şi nervul interosos posterior) La membrul inferior interesează loja antero-externă : muschiul tibial anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui, flexorul degetelor şi nervul tibial posterior Complicaţiile trombembolice sunt urmarea unei tromboze venoase profundfe care se constituie sub efectul : • stazei venoase • leziunilor endoteliului vascular • stării de hipercoagulabilitate Consecinţa cea mai dramatică este embolia pulmonară mortală Diagnosticul de tromboză venoasă profundă se face pe semne discrete: accelerarea pulsului şi decalajul termic. Diagniosticul de certitudine este fondat pe flebografie şi echo doppler venos după ablaţia aparatului ghipsat. Profilaxia este sistematică în cazul aparatului ghipsat al membrului inferior: Frecvenţa trombozei în acest context şi riscul major care-l constituie embolia pulmonară justifică tratamentul antitrombotic pe toată perioada imobilizării cu heparină fracţionată , heparine cu moleculă cu greutate mică. Reducerea constituie de asemene un mijloc de profilaxie prin realizarea contracţiilor izometrice sub aparatul ghipsat favorizând întoarcerea venoasă. Este prescis rar înainte de 16 ani fioe că sprijinulş este autorizat sau nu. (Sprijinul pe planta piciorului determină golirea lacurilor venoase din plantă şi executarea unei mişcări pasive a coloanei de sânfge venos în sistemul vascular de întoarcere concomitent cu contracţiile musculare care poziţionează piciorul chiar şi atunci când acesta este imobilizat în 39

aparatul ghipsat). Anumiţi factori de risc (terenul varicos, tabagismul, administrarea de estrogeni şi progesteron, obezitatea, tulburările de cază sanguină, neoplaziile) cresc riscul emboliei. Accidentele ischiemice se caracterizează prin dispariţia pulsului periferic Complicaţiile cutanate Sunt consecinţa unei compresiuni localizate legate de un defect al confecţionării aparatului ghipsat: stricturi localizate, reliefuri osoase prost protejate, neregularităţi interne ale aparatului ghipsat Escarele Se dezvoltă la nivelul crstelor osoase (cot, gleznă, talon) şi sunt evocate în cazul duerilor persistente. Durerea este de tip arsură majorată de presiunea în zona comprimată. Dacă durerea este discretă sau există tuilburîări de sensibilitate prealabile escara se poarte descoperi la ridicarea imobilizării ghipsate. Apariţia unui miros particular sau a unei pete poate evoca o escară. Se suspicionează escxarele la copii de vârstă mică, infirmitatea motorie cerebrală, demenţă, traumatisme cu comă sau pacienţi sedaţi. Plăgile şi iritaţiile cutanate Apar pe aparate ghipsate prosdt aplicate sau prost mulate cu frecări între piele şi ghips. Se previn sau se trateasză prin realizarea unei ferestre pe zona dureroasă sau prin refaccerea aparatului ghipsat. Complicaţiile neurologice port avea acelaşi mecanism ca la escare. Un aparat ghipsat prea strâmt antrenează o strictură localizată sau un aparat ghipsat prea lung vine în contact în timpul mi şcărilor articulare. Ele se traduc prin tulburări senzitivo-motorii şi dureri, diagnosticul diferenţial cu un sindrom de lojă nu este niciodată u şor (caracterul izolat al opririi nervoase). Nervii cu traiect superficial sunt nervul ulnar la nivelul şanţului epitrohleo-olecranian, nervul fibular comun (sciaticul popluteu extern) la nivelul colului fibnulei. Uneori marginea superioară a aparatului ghipsat brahio-palmar determină presiunea pe nervul radial. Se impune suprimarea conflictului modificând aparatul ghipsat. Se previn prin protecţie suficientă a punctelor periculoase: colul fibulei, şanţul epitrohleo-olecranian) dacă paralizia este instalată trebuie să se efectueze o supraveghiere şi o neuroliză chirurgicală Complicaţiile osteo-articulare Deplasările secundare sau demontajul osteosintezei este uneori presupus când se despuică longitudinal aparatul ghipsat iar după dispariţia duerilor acestea reapar. Se depisteasză prin suopraveghere prin radiografii. Deplasările se pot produce în timpul realizării aparatului ghipsat sau la distanţă mai ales atunci când fractura este instabilă. Dacă deplasarea este excesivă trebuie să se facă o nouă contenţie ghipsată după reducere sub anestezie generală. Dacă deplasarea este moderată reducverea va putea fi obţinută prin ghipsotomie. Ghipsotomia corespunde modificărilor de ax. După reduucerea unei luxaţii sau a unei fractuyri radiografia este necesară pentru a proba calitatea tratamentului iniţial Asmiotrofia şi scăderea edemului poate permite deplasarea sdecundară sub aparatuyl ghipsat mai ales în cazul leziunilor instabile. Aceasta impune radiografii repetate. Dacă 40

deplasările segmentelor fracturate sunt neglijate, consolidarea se face în poziţie proastă şi apare calusul vicios. Un calus vicios în rotaţie nu este niciodată tolerat şi impune o reintervenţie pentru corecţie. La copil calusul angulat în plan frontal (în valg sau var), în plan sagita ş (recurvatum sau flessum) este bine tolerat dacă devierea este de maxim 10-150. Potenţialul corectiv datorat cre şterii osoase la nivelul cartilajului de cre ştere este evident pe radiografii. Amiotrofia Se combate prin contracţii musculare sub aparatul ghipsat Redoarea Se minimalizează evit ând : • imobilizările prelungite fără justificare • imobilizând liggamentele în poziţie de scurtare nerespecând poziţiile funcţionale articulare (ex articulaţiile metacarpo-falangiene trebuie imobilkizate în poziţie de flexie şi nu în extensie) • copii sunt mai puţin expuşi redorilor Osteoporoza Se produce prin imobilizare şi prin neutilizarea membrelor Complicaţiile generale Complicaţiile de decubit Complicaţii specifice în funcţie de tipul de aparat ghipsat : Minerva ghipsată Reliefurile osoase de protejat sunt : mandibula, mastoida, occiputul, urechile şi proeminenţa laringelui (mărul lui Adam) Aparatul ghipsat toraco-brahial Se prezervă axila şi faţa laterală a g âtului (risc de compresiune vasculo-nervoasă) Se ebvită presiunea pe stomac Se evită împiedicarea mişcărilor respiratorii Corsetul ghipsat tip Boehler Corsetul dorso-lombar utilizat pentru tasările vertebrale afectează în mod sever rahisul lombarr sau toracic Se intinde de la manubriul sternal la pube luând sprijin pe crestele iliace. El permite imobilizarea rahisului redându-i curburile normalde. Acest corset se realizează când pacientul a recuperat tranzitul intestinalpentru a evita oclşuziile funcţionale. In cazul fracturii cuneiforme a rahisului lombar o pernă de hiperlordoză este aplicată în locul centrart de vertebra fracturată pentru a-i reda înîlţimea. Se verifică restabilirea lordozei lombare prin radiografia de profil. Toleranţa corsetului este verificată prin urmărirea mişcărilor respiratorii, evoluţia aparatului digestiv şi locomotor. Se impune ca supravegherea să se facă în mediu spitalicesc ocluziile funcţionale cu vomismente impun ridicare corsetului şi aspirarea conţinutului gastric prin sondă care se menţine până la dispariţia simptomelor. Se poate aplica sub apartul ghipsat un dispozitiv care va ocupa spaţiul ce ulterior serveşte măririi de volum postprandiale abdominale. Nu trebuie să jeneze flexia şoldului şi mersul. Nu se recomandă poziţia şezândă prelungită care poate determina refaceerea cifozei sau agravarea ei. El se poartă 3 luni şi impune recuperarde musculară izometrică pentru a evita amiotrofia 41

Nu necesitpă tratanment antitrombotic. Aparatul ghipsat pelvi-pedios Este utilizat mai mult la copii pentru a susţine şoldul şi femurul. Se confecţionează lăsând liber perineul şi se protejează aparatul ghipsat mai ales la nou-născut şi sugar cu Gore-tex. Imobilizările în ră şini. Au două inconveniente: sunt puţin maleabile şi sunt scumpe. Nu se poate face o lărgire a lor după despicare. Nu se pot folosi postoperator decât ca atele. Sunt prost tolerate în cazul traumatismelor reecente. Au aventajuylş de a fi uşoare, foarte rezistente, cu uscare rapidă (15-30 minute, radiotransparente. Concluzii Aparatul ghipsat trebuie să fie confortabil şi impune o supărasveghiere medicală Aparatul ghipsat prost suportat sau sursă de durere se înlătură imediat Realizat în bivalv sau despicat longitudinal permite si imobilizarea şi controlul. Supraveghierea se face în primele 24 de ore de la aplicarea aparatului ghipsat

Consolidarea fracturilor Consolidarea fracturilor esste un process complex de recrutare celulară şi de diferenţiere dirijată printr-o serie de factori de creştere şi citochine. Micromobilitatea în primele 5-6 săptămâni favorizează consolidarea. Ultrasunetele de intensitate scăzută creşte consolidarea fracturilor recente. Utilizarea proteinelor morfogenetice osoase favorizează consolidarea. Terapia genetică poate fi folosită. Consolidarea este influenţată de factori mecanici (legea lui WolF). Rezistenţa osului variază în funcţie de direcţia în care schimbarea este aplicată. Osul este mai fragil în tracţiune ca în compresiune. Osteosinteza este startică dacă redoarea sa nu se schimbă în timpul consolidării. Dacă focarul de fractură a fost descchis fixarea trebuie să fie stabilă. Osteosinteza este dinamică când rezzistenţa sa variază în timpul consolidării, pentru a ameliora formarea calusului şi a reduce riscurile de fractură iterativă a cuiului sau a fixatorului extern. Ea poate fi relativ instabilă în primele 5-6 săptămâni penrtru a favoriza calusul periostic şi după aceea stabilă până la sfârtşitul consolidării. Gradul de instabilitate trebuie sa fie moderat şi el oricum răM/ne necunoscut în amănunt. :

Fracturile epifizare: • Asociază leziunile osoase cu cele cartilaginoase • Evoluţia pe termen scurt este dominată de redoarea articulară şi/sau cu osteonecroză • Se face tratament funcţional, osteosinteză miniinvazivă, ligamentotaxis, osteosinteza cu focar deschis prin şuruburi sau placă înşurubată. Complicaţiile fracturilor • Paralizii postoperatorii • Infecţii • Dezuniri şi necroze cicatriceale • Sindromul de lojă 42

• • • • • •

Em,bolia grasă şi Trombembolia pulmonară Algodistrofie Pseuidartroză Artroze posttraumatice osteonecroze

Particularităţile fracturilor la copil: Leziunile directe ale cartilajelor de creştere Terenul particular(copii mici, nou născuţi) Os distrofic Tratament esenţial ortopedic bazat pe reducere manuală prin tracţiune şi imobilizare în aparat ghipsat Unele reclamă tratament chirurgical precoce cu exigenţe proprii.

43