CLÍNICA DO TRABALHADOR Serviços Odontológicos Nome: Residência:
Tel.:
End. Com.:
Tel.:
Profissão:
Nasc.:
Nac.:
Est. Civil:
Indicado por: Inicio Tratamento:
Término:
Interrupção:
RADIOGRAFIAS
o 110 - Consulta Inicial: Exame clínico e plano de tratamento.______________________________________
o 120 – Urgência: Noturna, sábado, domingo ou feriados._________________________________________
o 500 - 590 Prevenção/Procedimento Prevenção/Procedimento realizado pelo clínico geral e todas as áreas de especialidades.___________________________________
o 510 - Profilaxia: Polimento Coronário (quatro hemiarcadas).____________________________________
o 520 - Orientação de Higiene Bucal.___________________________________________
o 530 - Aplicação Tópica de Flúor (excluindo profilaxia)._______________________________________
o 540 - Controle de Placa Bacteriana (por sessão)._________________________________________
o 550 - Tratamento de Gengivite - Terapêutica básica (duas hemiarcadas)._______________________________
o 610 - Aplicação Tópica Tópica de Flúor - Verniz (quatro hemiarcadas).____________________________________
o 620 - Aplicação de Selante (por elemento)._______________________________________
o 630 - Aplicação de Selante - Técnica invasiva invasiva (por elemento)._______________________________________
o 640 - Aplicação de Cariostático - 1 sessão (quatro hemiarcadas).____________________________________
o 650 - Reminera Remineralização lização - Fluorterapia (quatro sessões).________________________________________
o 660 - Adequação do Meio Bucal Com Ionômero de Vidro (por hemiarcada).____________________________
o 670 - Adequação do Meio Bucal Com IRM (por hemiarcada)._____________________________________
o 680 - Restauração de Ionômero de Vidro (1 face).___________________________________________
o 690 - Restauração Preventiva (ionômero + selante)._________________________________________
o 710 - Pulpotomia.______________________________ o 730 - Exodontia de Dentes Decíduos._______________ o 740 - Mantenedor de Espaço._____________________ o 750 - Placa de Mordida.____ Mordida._____________ __________________ _____________ ____ Condicionamento o em Odontoped Odontopediatria iatria (por o 770 - Condicionament
o 2000 - 2990 Endodontia o 2010 - Tratamento Endodôntico Incisivo ou
o 800 - Restauração Temporária.____________________ o 910 - Restauração de Amálgama - 1 face.____________ o 920 - Restauração de Amálgama - 2 faces.___________ o 930 - Restauração de Amálgama - 3 faces.___________ o 940 - Restauração de Amálgama - 4 faces.___________ o 960 - Restauração de Resina Fotopolimerizável - Classes
Canino.__________________________________________
o 2020 - Tratamento Endodôntico PréMolar.___________________________________________
o 2030 - Tratamento Endodôntico o 2040 - Retratamento Retratamento Endodôntico Incisivo ou Canino._______________ Canino.______ __________________ __________________ __________________ _________
o 2050 - Retratamento Endodôntico PréMolar.___________________________________________
o 3280 - Aumento de Coroa Clínica (por elemento)._______________________________________
o 4060 - Remoção de Restaurações Restaurações Metálicas ou Coroas.__________________________________________
o 4070 - Recolocação de Restauração Restauração Metálica Fundida ou Coroas.___ __________________ _________________ _
o 4090 - Coroa Provisória.___ Provisória._____________ ___________________ ____________ ___ o 4100 - Coroa Provisória Prensada em Resina (FACETA EM RESINA)._________ RESINA).__________________ __________________ __________________ __________ _
o 4140 - Coroa Metalo-Cerâmica.___________________ o 4190 - Prótese Fixa em Metalo Cerâmica (por
o 1050 -Clareamento de Dente
o 2060 - Retratamento Endodôntico Molar.____________ elemento)._______________________________________ o 2070 - Tratamento de Perfuração.__________________ o 4400 - Clareamento dental em consultório - Técnica com peróxido de carbamida a 35% por dente.___________ o 2080 - Remoção de Núcleo Intrarradicular (por o 5000 - 5990 Cirurgia elemento)._______________________________________ o 090 - Capeament Capeamento o Pulpar (excluindo restauração restauração o 5010 - Exodontia (por elemento).__________________ final).___________________________________________ o 5030- Exodontia(raiz residual).____ residual)._____________ ________________ _______ o 2120 - Preparo Para Núcleo Intrarradicular.__________ o 5180 - Remoção de Dentes Inclusos ou Impactados o 2140 - Urgência Endo. - Pulpectomia (independente (independente da o 5310 - Drenagem de Abcesso_____ Abcesso______________ ______________ _____ sequência do tratamento).__________________________ o 2220 - Curativo de Demora.______________________ o Outros procedimentos ________________________ o 2230 - Reembasamento Provisório.________________ Boa Vista,__________________ o 3000 - 3990 Periodontia o 3050 - Controle de Placa Bacteriana (por
o 3080 - Ajuste Oclusal (por sessão).______ sessão)._______________ ___________ __ o 3110 - Proservação Pré-Cirúrgica (por
I, V ou VI.________________________________________
o 970 - Restauração de Resina Fotopolimerizável - Classes III.______________________________________________
o 980 - Restauração de Resina Fotopolimerizável - Classes II ou IV.__________________________________________
o 990 - Faceta em Resina.__________________________ o 1000 - Núcleo de Preenchiment Preenchimento o em Ionômero de Vidro.___________________________________________
o 1010 - Núcleo de Preenchimen Preenchimento to em Resina Fotopolimerizável._________________________________
caseiro - para dentes vitalizados e desvitalizados.____________________________________
o 1080 - Restaur Restauração ação Metálica Fundida._____ Fundida.______________ _________ o 1090 - Restauração Temporária.___________________
segmento)._______________________________________
o 3120 - Gengivectomia (por segmento).______________ segmento).______________ o 3130 - Cirurgia Retalho (por segmento).__ segmento).___________ ___________ __
__________________________ ASSINATURA
___________________________ Dra. Daniele Araújo de Souza CRO Nº 472
