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FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA Escuela Profesional de Obstetricia Obstetricia
TEXTO GUÍA DEL CURSO DE:
OBSTETRICIA II VII CICLO
PROFESORA:
Mg. Obst. MIRTHA E. MUÑOZ HIDROGO Lima – Perú Material didáctico para uso exclusivo en clase
PLAN DE SESION I.
II
INFORMACIÓN GENERAL Asignatura : Obstetricia II Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo Temas : - Aborto - Hiperemesis Gravídica Sesión Nro. : 01 OBJETIVOS DE LA SESIÓN: - Reconocer los signos, síntomas y diferentes etapas del aborto - Indicar el manejo adecuado y si el caso lo requiere las razones de transferencia - Establecer el diagnóstico diferencial entre la Hiperemesis G y Emeses G - Indicar el tratamiento para la Hiperemesis Gravídica. - Establecer lineamientos para elaborar proyectos de las patologías tratadas
III
CONTENIDOS Y/ 0 ACTIVIDADES: : Definición, clasificación, aspectos clínicos, diagnóstico y Aborto Tratamiento. : Definición, etiología, características clínicas y tratamiento. Hiperemesis G
IV
METODOLOGÍA: Expositiva X Experimental Investigación Individual X
Debate X Proyecto X Casos Clínicos X
Demostración Investigación Grupal Otros
V.
MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILIZ LIZAR AR PAR PARA A EXPL EXPLIC ICAR AR EL EL TEMA TEMA DE DE LA SES SESIO ION: N: Texto X Laboratorio Casos (computación) Separata Re Resumen Direcciones el electrónicas X Presentación Mu Multimedia X Transparencias X Ejercicios de aplicación X Slide
VI. VI.
EQUI EQUIPO POS S A UTIL UTILIZ IZAR AR EN LA SESI SESION ON Proyector de transparencias Proyector de multimedia Proyector de slide
VII.
X X
EVALUACION Entrevista No No estructurada individual (Pretest) El caso clínico tiene suficientes elementos para evaluar el aprendizaje del alumno.
VIII VIII.. FUEN FUENTE TE DE DE INFO INFORM RMAC ACION ION Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gíneco-obstétricas. Internet.
.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. V°B° Coordinador del Área Académica
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ABORTO Obst. Mg. Mirtha E. Muñoz H. DEFINICIÓN Es la interrupción del embarazo antes de las 20 semanas( en algunos países, antes de las 22 semanas), o con un peso menor de 500gr. Implica la expulsión de todo o parte de la placenta y membranas con o sin feto identificable, o con feto vivo o muerto. El aborto puede ser espontáneo o inducido.(1) En un estudio realizado en Lima, se obtuvo que por cada aborto, el riesgo de tener un niño con algún trastorno neuropsicológico aumenta en 1.5 veces.(2) ABORTO ESPONTÁNEO Es la terminación del embarazo antes de las 20 semanas( actualmente en algunos países la consideran hasta antes de las 22 semanas) o 140 días de gestación y cuando el producto pesa menos de 500gr. No se demuestra demuestra causa o intención intención ajena que la haya ocasionado, ocasionado, más bien se relaciona a una forma de selección natural.(3) Puede ser : Temprano < de 12 sem. Tardío de 12 a 20 sem.(4) Anatomía Patológica La hemorragia viene de la decidua basal y alteraciones necróticas en los tejidos adyacentes al sangrado. El huevo se desprende y estimula las contracciones uterinas que producen la expuls expulsión ión.. Puede Puede no haber haber un embrió embrión n visibl visible e dentro dentro de la bolsa, bolsa, el denomi denominado nado huevo huevo anembrionario. La mola sanguínea o carnosa es un huevo que está rodeado por una cápsula de sangre coagul coagulada. ada. La cápsul cápsula a es de espeso espesorr variabl variable, e, con velloc vellocida idades des corióni coriónicas cas degener degeneradas adas esparcidas, la pequeña cavidad llena de líquido, aparece comprimida y distorsionada por gruesas paredes de sangre vieja y coagulada. En los abortos tardíos, el feto puede sufrir maceración, los huesos del cráneo se colapsan y el abdomen se distiende en un líquido sanguinolento; la piel se ablanda y se desprende dentro del útero al más ligero roce, dejando el corion al descubierto. Los órganos internos se degeneran y sufren necrosis. El líquido amniótico puede observarse cuando el feto es comprimido y disecado, formando un fetus compresus. Ocasionalmente el feto se oprime y se seca tanto que recuerda al pergamino, el denominado feto papiráceo. Etiología del Aborto Espontáneo: Más del 80% se producen en las primeras 12 semanas • Las anomalías cromosómicas causan por lo menos el 50% de estos aborto tempranos • A > embarazos > abortos • A mayor edad materna o paterna > abortos • En < de 20 años se presenta en un 12% y se incrementa al 26% en > de 40 años. • El mecanismo exacto responsable del aborto no siempre es evidente, pero en los meses más más tempr tempran anos os del del embara embarazo zo la expul expulsi sión ón espo espont ntáne ánea a del huev huevo o casi casi siem siempr pre e es precedida por la muerte del embrión o feto. Factores fetales por desarrollo anormal del cigoto: Una anomalía del desarrollo del cigoto, del embrión, del feto temprano, placenta, es el hallazgo morfológico más frecuente en los abortos espontáneos. Hertig y Sheldon (1943) observaron huevos patológicos (estériles) en las cuales el embrión estaba degenerado o ausente en la mitad de los casos.(1) Poland y Col. (1981) identificaron morfológicamente desorganización del crecimiento en el 40% de los fetos abortados espontáneamente antes de las 20 sem. Entre los embriones de menos de 30mm. de longitud corona-nalga, la frecuencia de anomalías morfológicas del desarrollo fue del 70%. Entre los embriones en que se realizaron análisis por cultivo de tejidos y cromosómicos, el 60% tenía anomalías cromosómicas. En los fetos de 30 a 80mm de longitud corona caudal, la frecuencia de anomalías cromosómicas fue del 25%. Aborto Anemploide Aproximadamente del 50 al 55% de los abortos espontáneos tempranos se asocian con una anomalía cromosómica del producto de la concepción. Jacobs y Hassold (1980) comunicaron que aproximadamente una cuarta parte de las anomalías cromosómicas se debían a errores en la gametogénesis materna y el 5% a la paterna. En un estudio de fetos y recién nacidos con trisomía del par 13, Robinson y Col .(996) comunicaron que en 21 de 23 casos, el cromosoma extra era de origen materno.
Aborto Emploide Las ¾ partes de los abortos anemploides se registraban antes de las 8 semanas., mientras Satín n y Col Col., presentaron que que los los empl emploi oides des tenían tenían su pico pico alred alrededo edorr de 13 sem. sem. Satí presentaron evidencias de que la incidencia de abortos emploides aumenta notablemente después de la edad materna de 35 años. Factores Maternos: Infección: El Herpes Simple ocaciona aumento de abortos después de la infección genital, en la primera mitad del embarazo. No se asocia con Hiv-materno, ni con la seroreactividad para sífilis materna. Pero si el Micoplasma Hominis y Ureaplasma Urealyticum en el aborto. Enfermedades debilitantes crónicas: El hipo hipotitiro roid idis ismo mo clín clínic ico o no se asoc asocia ia con con un mayo mayorr aume aument nto o de abor aborto tos. s. Los Los autoanticuerp autoanticuerpos os antitiroides antitiroides han sido vinculados vinculados con un incremento incremento de incidencia incidencia a pesar de la ausencia de hipotiroidismo manifiesto. CLASIFICACION. La clasificación más conocida del aborto espontáneo considera los diferentes estadios o fases evolutivas, agrupándolas agrupándolas en:Amenaza de Aborto.Abort Aborto.Aborto o Inevitable. Aborto Incompleto. Aborto Completo. Huevo Ignorado, huevo muerto. Aborto Recurrente. AMENAZA DE ABORTO Se caracteriza por la presencia de un flujo vaginal sanguinolento o sangrado vaginal durante la primera mitad del embarazo. De las mujeres que sangran al comienzo del embarazo aproximadamente la mitad aborta. Existe un riesgo aumentado de resultado subóptimo del embarazo en forma de parto pretérmino. Tomar en cuenta que el sangrado podría ser por presencias de pólipos en el orificio cervical externo u otras lesiones del cuello. Generalmente se presenta la hemorragia primero y luego los dolores abdominales, cólicos que se localizan anteriormente y son rítmicos; o podría ser un dolor lumbar persistente, con sensación de presión pelviana, o que sea una molestia sorda, ubicada en la línea media por encima de la sínfisis. La presencia presencia de un saco ovular ovular mediante ecografía ecografía entre los 33 y 35 días del último período período menstr menstrual ual,, determi determina na un embaraz embarazo o viable viable,, también también cuando cuando el nivel nivel de gonado gonadotrof trofina ina coriónica es alrededor de 1,000 MUI / ml pero una sola sola medición no es suficiente. Un valor de progesterona de 5 ng / ml o menos se asocia con la muerte del producto de la concepción, pero no permite localizar el embarazo. En conclusión ningún embarazo intrauterino viable tiene una progesterona menor de 10 ng / ml y el 88% de los embarazos ectópicos y el 83% de los abortos abortos espontáneos tienen valores menores. Por lo tanto, con un saco gestacional claramente visible, un nivel de gonadotrofina inferior a 1,000 MUI/ml y un nivel sérico sérico de progesterona progesterona menor de 5ng / ml es prácticamente prácticamente seguro que no existe existe un un embarazo intrauterino viable. viable. (1) El tratamiento consiste en reposo absoluto, antiespasmódicos y evitar el coito.(5) ABORTO INEVITABLE Cuando en el transcurso de unas horas o días, las contracciones se incrementan, lo mismo que la hemorragia y el dolor.(6) hay rotura macroscópica de las membranas con dilatación cervical.(1) La conducta es activa ya sea para acelerarlo o inducirlo con oxitocina. Lo usual es la administración de 5 a 10 u de ocitocina en perfusión endovenosa diluido en 500 ml de solución solución glucosada al 5%, se regula según la respuesta respuesta uterina. Si la expulsión expulsión del feto no se acompaña de la eliminación completa de los anexos, se debe practicar raspado o aspiración uterina.(5) ABORTO INCOMPLETO Los abortos que ocurren antes de las 10sem., es probable que sean expelidos juntos el embrión y la placenta; >= a 10 sem es en forma separada.(1) El útero ya no tiene el tamaño que debe corresponder con la amenorrea porque la expulsión expulsión del embrión embrión o feto lo ha reducido (6) El procedimiento procedimiento clásico clásico es el curetaje o raspado con cucharillas fenestradas. Para fijar el cuello se utiliza un tenáculo (Pinza Pozzi o Musset) que toma el labio anterior del cuello uterino. El raspado se realiza siguiendo las las agujas del reloj sin dejar zonas sin raspar. Es recomendable no extraer la cucharilla hasta no completar el procedimiento del raspado de la cavidad, pués cada introducción es un riesgo de perforación de la pared, por ser este el momento en que ocurre la mayoría de ellos.
Otro procedimiento de extracción del material endouterino es la aspiración a través de un catéter especialmente adaptable al cuello uterino y que utiliza una bomba de vacío, AMEU. (5) ABORTO COMPLETO El útero queda vacío después de la expulsión del feto, la placenta y sus membranas. Generalmente Generalmente ocurre ocurre cuando la gestación gestación es menor de 8 semanas y el tejido placentario placentario no tien tiene e una una fija fijaci ción ón muy comp compac acta ta a trav través és de las las vell vellos osid idade ades. s. Desa Desapar parec ece e la hemorragia, el dolor y al examen pélvico se encuentra el cuello cerrado, útero disminuido de tamaño y bién contraído. En la actualidad la ecografía permite definir si la cavidad endometrial se encuentra libre de tejido placentario o fetal.(6) HUEVO MUERTO Y RETENIDO Se define como la retención del producto de la concepción muerto en útero durante varias semanas. Cuando se produce la muerte embrionaria puede haber o no hemorragia vaginal u otros síntomas que indiquen una amenaza de aborto. Durante un tiempo el útero parece permanecer en estado estacionario en cuanto al tamaño, pero los cambios mamarios desaparecen, el útero no sólo ha dejado de crecer sino que se está achicando. En la mayor1ª de los casos el huevo muerto y retenido termina espontáneamente y el proceso de expulsión es el mismo que el de cualquier aborto. Si el producto ha permanecido retenido, varias semanas después de su muerte, es un saco arrugado que contiene un embrión madurado. Casi en un 80% de los casos, los derivados de las prostanglandinas es eficaz para la terminación de los huevos muertos y retenidos en el primer trimestre. Cuando hay una retención prolongada del feto muerto, se desarrolla graves defectos de coagulación. Esto es más probable cuando la muerte del feto se produce después del segundo trimestre de la gestación. (1) El tratamiento es dilatación del cuello y la expulsión o extracción del feto muerto con infus infusió ión n ocit ocitóc ócic ica a de 10 UI en 500 500 ml de solu soluci ción ón gluc glucos osad ada a al 5% en perfu perfusi sión ón endovenosa de 20 a 30 gotas por minuto. Otro método que se usa para la inducción del aborto retenido es la inyección intraamniótica de suero salino hipertónico. ABORTO RECURRENTE Se define así, cuando se presentan tres o más abortos espontáneos y consecutivos antes de las 20 sem. de gestación. Puede ser un evento primario o secundario. Su frecuencia se estima de 0.1 al 2% de todos los embarazos. Causas: Anormalidades uterinas: miomas, sinequias, alteraciones del desarrollo uterino. Están presentes en el 10-15%. Insuficiencia láctea. Evaluar los niveles de progesterona. Hipotiroidismo.Incompetencia del cuello uterino.Anormalidades cromosómicas (5) Incompetencia Cervical: cuello incompetente, se caracteriza por la dilatación indolora del cuello uterino en el segundo trimestre o quizás a comienzos del tercero, con prolapso y protusión de las membranas en la vagina, seguido de la rotura de estas y de la expulsión de un feto inmaduro. Si no se trata se vuelve a repetir en cada embarazo. Es causa frecuente de aborto habitual. El Tratamiento, es quirúrgico y consiste en el refuerzo del cuello uterino débil por medio de algún tipo de sutura en jareta. Son contraindicaciones para la cirugía, la hemorragia, las contracciones uterina o la rotura de las membranas. El cerclaje debe ser pospuesto hasta después de las 14 semanas. El tipo de operación en el primer lugar es el Shirodkan modificado.(1) ABORTO SÉPTICO Es el aborto complicado con infección. A los síntomas conocidos se agrega la evolución febril, se puede complicar y conducir a un shock séptico, una de las mayores causas de mortalidad materna.(5) La infección se divide en tres grados y el último se subdivide en cuatro categorías: Grado I : cuando la infección se encuentra localizada en la cavidad uterina. Es más frecuente. Grado II :cuando se extiende a otras estructuras pélvicas como los anexos o los parametrios Grado III:diseminadas más allá de las estructuras pélvicas asociadas con: Septicemia. Pelviperitonitis. Tromboflebitis pélvica acompañado o no de embolismo pulmonar. Choque séptico o insuficiencia renal aguda. Tratamiento: Vaciamiento uterino digital o instrumental, se recuperan rápidamente las pacientes. Uso de penicilina provaínica a la dosis de 800,000 unidades diarias durante 5 a 7 días.(7)
CUNNINGHAN, MAC DONALD Y Col.”williams obstetricia” 2da.edición. Editorial Panamericana. EE.UU.1998. MUÑOZ, Mirtha. VARGAS, José ”Embarazo y parto asociados a los trastornos neuropsicológicos del desarrollo del niño”.Perú. 2000 PACHECO, José. “ Ginecología y Obstetricia” 1ra. Edición. Mad Corp S.A. Perú.1999. Pág: 913 LUDMIR G., Abraham.”Ginecología y Obstetricia” 1ra. Edición. Concytec. Perú.1996 PEREZ SÁNCHEZ, A. “Obstetricia”2da.edición. Publicaciones Mediterráneo. Chile.1995 BOTERO V. Jaime.”Obstetricia y Ginecología”4ta. edición. Impresiones Carvajal. S.A. Colombia.1990 MONGRUT S. Andrés.”Tratado de Obstetricia”3ra.edición. Editorial Sesator. Perú
HIPEREMESIS GRAVIDICA Obst. Mg. Mirtha E. Muñoz Hidrogo
DEFINICIÓN Se refiere a un estado de náuseas y vómitos persistentes, intratables, que se presentan al inicio del embarazo, entre la sexta y decimosexta semana conduciendo en los casos graves a deshidratación, hiponatremia, hipokalemia y alcalosis metabólica e interfiriendo con el balance hídrico y el estado nutricional de la embarazada. ETIOLOGÍA Pare Parece ce estar estar rela relaci cion onad ada a con con los los nivel niveles es séric séricos os alto altoss o rápid rápidam amen ente te creci crecient entes es de gonadotrofina coriónica o estrógenos. También se ha asociado con alteraciones de la motilidad del tracto gastrointestinal superior. Dentro de estos hallazgos se ha señalado que los niveles elevados elevados de glucagón y del polopéctido polopéctido inhibidor inhibidor gástrico gástrico podrían afectar afectar la motilidad del estómago, retardando su vaciamiento y aumentando el reflujo gastroesofágico. CARACTERÍSTICAS COMUNES DE ESTE FENÓMENO Existe una relación bastante estrecha entre la magnitud de los síntomas y la personalidad de las enfermas generalmente se observa en: Nulíparas Jóvenes Antecedentes de conflictos psicológicos y con temores frente a la evolución del embarazo y en ocasiones rechazo de este.(1) TRATAMIENTO Se sugiere comidas frecuentes, de pequeño volumen, a intervalos cortos, con alto contenido en carboh carbohidra idratos tos y bajo bajo conteni contenido do de grasa. grasa. Las bebidas bebidas azucarad azucaradas as son frecuent frecuenteme emente nte toleradas, por lo cual se puede recomendar tostadas o galletas alternadas con sopa o tè en forma fraccionada. Los caramelos de limòn, disueltos lentamente en la boca al despertar, usualmente alivian las nàuseas matutinas. Se deben evitar las comidas grandes, asì como los olores de comidas que le desagraden.(2) Se corrige la deshidratación, así como el déficit de líquidos y electrolitos y la acidosis o la alcalosis. Se requiere cantidades adecuadas de sodio, potasio, cloro, lactato o bicarbonato, glucosa; todo se administra por vía parenteral hasta que los vómitos hallan sido controlados. Los antieméticos pueden ser la prometazina, proclorperazina y clorpromazina. En caso de enfermedad severa la metoclopramida se puede administrar por vía parenteral. Este agente estimula la motilidad del tracto intestinal superior sin estimular la secreción gástrica, biliar o pancreática. La asistencia positiva de los problemas psicológicos y sociales es beneficiosa.(3) Además de los tratamientos endovenoso y dietètico, es importante incluir la terapia psicológica y ambie ambient ntal al,, con con el obje objetitivo vo de contr control olar ar los los vómi vómitos tos y cons consegu eguir ir un adec adecua uado do estad estado o nutri nutrici cion onal al.. Si esto esto no se obti obtiene ene,, se debe debe forz forzar ar la nutr nutric ició ión n con con alim alimen entos tos por sond sonda a nasogàs nasogàstri trica, ca, nutric nutriciòn iòn parente parenteral ral o ambos. ambos. El uso de una infusi infusión ón contin continua ua con sonda sonda nasogàs nasogàstri trica, ca, ha sido sido descri descrito to como como seguro seguro y efectiv efectivo o para para el manejo manejo,, además además evita la necesidad necesidad de una terapia terapia invasiva, invasiva, el propósito propósito es administrar administrar dextrosa, proteínas, proteínas, vitaminas, vitaminas, grasas, minerales, aminoácidos y electrolitros.(4) (1)PEREZ SÁNCHEZ, A. “Obstetricia” 2da. Edición. Publicaciones Mediterráneo. Chile.1995. (2)KOUSEN M. “Tratamient of nausea and vomiting in pregnancy ”. Am Fam Physician.1993; 48: 1279 - 84 (3)CUNNINGHANN, MAC DONALD Y COL. “ Williams Obstetricia” 2da. Edición. Editorial Panamericana. EEUU.1998. (4)BOYCE R. “ Enteral nutrition in hyperemesis gravidarum: a new development.” J Am Diet Assoc. 1992; 92: 733 - 6
PLAN DE SESION I. INFORMACIÓN GENERAL Asignatura : Obstetricia II Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo Temas : Enfermedad del Trofoblasto Introducción de Ecografía Gineco - Obstétrica Sesión Nro. : 02 II
OBJETIVOS DE LA SESIÓN: Describir los signos, síntomas y complicaciones de la Mola Hidatiforme Explicar el tratamiento y las razones de transferencia, si el caso lo requiere Describir la composición básica de un ecógrafo, transductores, clasificación, las funciones del sistema amplificador, la fracción de MHZ, así como los niveles de evaluación, vías y condiciones para la exploración ecográfica. CONTENIDOS Y/ 0 ACTIVIDADES: Enfermedad del trofoblasto : Definición, clasificación morfológica, Mola Hidatiforme, clasificación, diagnóstico, complicaciones, Tratamiento, evolución y seguimiento. Ecografía : antecedentes. Composición básica de un ecógrafo, transductores, clasificación, funciones del sistema amplificador. MHZ. Semiología, parámetros de evaluación, vías de exploración y condiciones para la exploración ecográfica.
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METODOLOGIA Expositiva X Experimental Investigación Individual X
Debate X Proyecto Casos Clínicos X
Demostración X Investigación Grupal X Otros
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MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILI LIZA ZAR R PAR PARA A EXP EXPLI LICA CAR R EL EL TEM TEMA A DE DE LA LA SES SESIO ION N Texto X Laboratorio Casos (computación) Separ eparat ata a Resum esumen en Direc irecci cion ones es elec electr trón ónic icas as X Pres Presen enta taci ció ón Mult Multim imed ediia X Transparencia X Ejercicios de aplicación X Slides Video X
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EQUIPO IPOS A UTILIZA IZAR EN LA SESION Proyector de transparencias X Proyector de multimedia Proyector de slides
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EVALUACION Entrevista No estructurada individual y grupal El caso clínico contiene suficientes elementos para evaluar el aprendizaje del alumno.
VIII III.
FUENTE DE DE IN INFORMACION Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gineco -obstétricas. Internet.
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ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO
Obst. Mg. Mirtha E. Muñoz H.
DEFINICION Llamada Llamada también también Enfermedad Enfermedad trofoblástic trofoblástica a gestacional, gestacional, o neoplasia neoplasia trofoblástica trofoblástica gestacional. gestacional. Bajo Bajo este este nombre nombre se han reunid reunido o varias varias enferm enfermedad edades es del trofob trofoblas lasto to gestaci gestacional onal,, con características tumorales y gran producción de Gonadotrofinas Coriónicas. CLÍNICAMENTE, se consideran: Mola Hidatiforme Adenoma Destruens o Mola Invasiva Coriocarcinoma o Mola metastásica también como patología del trofoblasto La Endometritis Sincicial, considerada también MOLA HIDATIFORME Llamada también mola benigna, se caracteriza clínicamente por: Amenorrea Hemorragia al principio esporádica, considerada muchas veces como amenaza de aborto. Hoy en día menos frecuente gracias a la ecografía, motivo por el que ya se ve muy poco las molas gigantes. Estado de Hiperemesis gravídica Gonadotrofinas coriónicas muy altas, por encima de 150 y 200,000 UI (1) Incidencia: Es muy variable, en el Perú la frecuencia parece ser mayor que en los países desarrollados. EEUU : 1/ 1,700 partos México : 1/ 200 partos Indonesia : 1/85 Instituto Materno Perinatal : 1 / 476 : Hospital Cayetano Heredia de Piura Piura : 1/ 488 488 Hospital San Bartolomé : 1/ 665 (4) Etiología Citogenética: Últimamente se ha encontrado su relación con problemas cromosómicos: Las molas totales son diploides pero con cromosomas XX del padre en un “óvulo vacío”, es decir que de 23 X del padre se ha duplicado en 46XX Las molas parciales por lo general son XY de dos espermatozoides en un huevo vacío, o también pueden ser triploides con 69 cromosomas, por dispermia(dos espermatozoides que fecundan) Anatomía patológica Macroscópicamente, se caracteriza por vesículas, que van desde unos milímetros, que parecen hueveras de pescado hasta otras grandes que pueden ser de 3 a 4 cm., de contenido líquido claro y que semejan uvas. Histológicamente, presentan: Degeneración hidrópica o edema marcado de la vellosidad corial, que llega a vesícula Ausencia o marcada disminución de la vascularización Hiperplasia del trofoblasto En la mola mola compl completa, eta, Todas son vellosid vellosidade adess corial coriales; es; en la Incom Incomple pleta ta el embrión muere precozmente, muy pocas veces desarrolla y si esto sucede, suele traer anomalías congénitas múltiples, generalmente incompatibles con la vida.(1) Aspectos Clínicos
Enfermedad que se presenta en la 1ra. Mitad del embarazo Sangrado vaginal en un 89 al 97% Útero mayor que la amenorrea entre el 38 y 51% Hiperemesis gravídica de un 20 a 26% Toxemia en un 12 a 27% La mola C. se hace evidente a las 6-8 sem. con mayor frecuencia a las 16sem. Presencia de vesículas como racimo de uvas La mola P. se presenta tardíamente. Generalmente no se observa actividad fetal Los quistes tecoluteínicos ováricos, pueden alcanzar hasta 10cm de diámetro
Diagnóstico Toda gestante en la primera mitad del embarazo que presenta sangrado vaginal y algún otro hallazgo como: altura uterina mayor que la amenorrea, útero blando, ausencia de actividad fetal, hiperemesis gravídica o signos de toxemia gravídica, deberá ser sometida a exámenes de ayuda diagnóstica como la ecografía que se acerca al 100% de certeza; es típica la imagen en copos de nieve. El dosaje de GTC a través de la subunidad beta en sangre, generalmente se va a encontrar por encima de los normal, en algunos casos se puede encontrar en niveles normales o aún por debajo. Las molas parciales tienen un nivel de GTC menor que las completas. Excepcionalmente los valores de subunidad beta específica puede alcanzar niveles sobre el millón de unidades en orina de 24 hrs., pero se encuentra en un número importante de pacientes semejante a un embarazo normal, entre diez y doce semanas. Otros exámenes de utilidad complementaria son: . Hemograma, revela anemia desproporcionada a la hemorragia genital . Tomografía axial computarizada, para el estudio hepático, pulmonar y cerebral . Radiografía de tórax El sitio frecuente de metástasis es la la vagina y ésta sólo será diagnosticada mediante un examen clínico acucioso.(2) Complicaciones El hipertiroidismo trofoblástico se debe a la estimulación de la tiroides por la GTC o Las complicaciones respiratorias incluyen fenómenos embólicos y alteraciones o biológicas de los pulmones que pueden causar la muerte. Pueden darse disfunción severa respiratoria y aún edema pulmonar La disfunción cardiogénica puede estar relacionada con hipertiroidismo trofoblástico, o sobrecarga de líquidos durante la reposición, administración de anestésicos o enfermedad cardiaca intrínseca La anemia es frecuente o Las anomalías de la coagulación como CID (Coagulación Intravascular Diseminada) o Presencia de quistes tecoluteínicos a consecuencia de la estimulación del ovario, debe o ser considerada como complicación. Tratamiento Hecho el dx de Mola, se prepara la evacuación uterina, previa estabilidad de las condiciones hemodinámicas, sobre todo si existe toxemia, anemia, hipertiroidismo o infección. Si hubo expulsión espontánea se completa la evacuación. Antes de evacuar el útero, efectuar: efectuar: hemograma, hemograma, dosaje de hemoglobina hemoglobina y hematocrito, grupo grupo sanguíneo y Rh, pruebas hepáticas, GTC, radiografía de pulmones, transfusión. El tratamiento de elección de la mola no expulsada es la evacuación con aspiración al vacío. En el quirófano y bajo anestesia general se debe utilizar una cánula de succión preferentemente de 12 mm de diámetro, una vez que dilata el cuello, introducir la cánula inmediatamente por el cerviz. Se abre la bomba de succión con una presión negativa entre 60 a 78mm de mercurio. Después de terminada la succión se realiza el legrado uterino suavemente y se envía las muestras por separado a estudio de anatomía patológica. Antes de terminar se debe realizar bajo anestesia examen pélvico en búsqueda de quistes de ovario, estos no son necesarios extirparlos porque van a invo involu luci cion onar ar al caer caer las las GTC. GTC. En paci pacien entes tes Rh – es acons aconsej ejabl able e el uso uso de la inmunoglobulina anti Rh cuando se evacua la mola. No se recomienda la quimioterapia profiláctica.
Evolución y Seguimiento: Se debe empezar durante la hospitalización a través del dosaje de GTC, radiografía de pulmones y valorando la presencia de quistes tecoluteínicos Al mome moment nto o del del alta alta se debe debe info inform rmar ar a la paci pacien ente te sobr sobre e posi posibl bles es complicaciones y la necesidad de control y observación médica continuada Se le debe aconsejar sobre métodos anticonceptivos orales para evitar el embarazo durante un año El mayor cuidado de la mola hidatiforme es la estrecha vigilancia del nivel de GTC séricas
Cuidar de hacer el dosaje de GTC semanalmente hasta que caiga a su nivel normal, lo cual ocurre en promedio a las 14 semanas, aunque se ha descrito regresión completa hasta las 19 semanas post evacuación Expl Explora oraci ción ón físi física ca y exam examen en pélvi pélvico co cada cada 2 a 4 sema semana nass para para medir medir la involución uterina, así como advertir la presencia de quistes de ovario, los que deben desaparecer 6 a 8 semanas después de la remisión de las HGTC Se debe acompañar la radiografía de pulmones cada 3 meses Una vez que las GTC remiten completamente, se debe hacer un control mensual durante 1 año Se ha reportado la posibilidad de extender la vigilancia por más tiempo por el peligro de aparición tardía de la enfermedad trofoblástica gestacional postmolar.(3) (1) PACHECO, José.”Ginecología y Obstetricia” 1ra. Edición. Editorial MAD.1999 edición. Publicaciones Publicaciones Mediterráneo. Mediterráneo. (2) PEREZ SÁNCHEZ, A.”Obstetricia” 2da edición. Chile.1995 (3) LUDMIR G. Abraham. “Ginecología y Obstetricia” 1ra. Edición. Concytec. Lima-Perú.1996.
SESION 01-02 Obst.Mg. Mirtha E. Muñoz H.
CASO CLINICO En una comunidad, a 3,500 m. SNM: grávida 5, para 4, 42 años, de UR: aprox. 2 meses; manifiesta que desde enero del 2002, tiene atrasos y adelantos de sus reglas hasta de 8 días, manifiesta no tener ninguna molestia, salvo orinar más frecuente, pues en sus embarazos anteriores no tuvo ningún síntoma. Desea saber que es lo que tiene. Su último hijo tiene 8 meses y lactó hasta los 6 meses. Al examen clínico: ABEG. PA 120/60, P:68x’, talla: 1.60, peso: 67kg, corazón normal, abdomen blando depresible, no se palpa útero, hígado ni bazo. Al ex. ginecológico: vulva violacea, con algunas várices genitales, cerviz blando, largo, útero difícil de precisar, muy blando, aumentado como de 10cm.Anexo izquierdo, algo doloroso. Solicitan análisis Al día siguiente vuelve la paciente, pues durante la noche había presentado sangrado genital sin dolor, que al levantarse de la cama cayó un coágulo grande con una porción carnosa. Atribuye el sangrado al examen que le realizó el Obstetra. La nueva reevaluación no encuentra modificaciones en relación al examen anterior, salvo pequeña mancha de sangre obscura que sale por el cerviz. Calmó el sangrado. Vuelve a consultar a los 30 días, manifestando que hace 20 días presenta náuseas y vómitos que vienen incrementando, al extremo que no contiene alimentos y cada vez que vomita pierde sangre por los genitales. Se siente débil sin fuerzas, fatiga, sed intensa. Al examen: pálida, lengua lengua seca, saburral, aliento cetónico. PA:100/60, PA:100/60, P: 86x’, peso:63kg. Abdomen: aún no se palpa globo uterino. Al ex. ex. Ginec Ginecol ológi ógico co:: no se encue encuentr ntran an cambio cambioss en relac relació ión n al exam examen en anter anterio ior, r, salv salvo o tumoración ovoide en ambos anexos de 6 x 4 cm móviles, lisos, siendo el izquierdo además doloroso. Se dan diferentes posibilidades diagnósticas y algunos análisis de laboratorio, para ser referida a un centro de mayor complejidad; pero esa misma noche en su casa presenta intensos dolor dolores es hipog hipogás ástr tric icos os y mayo mayorr sang sangra rado do,, que calm calmar aron on con con la expu expuls lsió ión n de coágu coágulo los, s, presentándose al día siguiente en la posta ya sin dolor y con un mínimo sangrado. Al examen evidencian evidencian la disminución disminución del globo uterino, el que está contraído y el sangrado es serosanguinolento vinoso, por lo que le administran ocitócicos orales y cita dentro de un mes. Durante el mes ha seguido sangrando a pocos. La última semana presenta nuevamente náuseas y a veces vómitos, no tiene apetito, sigue bajando de peso. Al examen ginecológico se aprecia sangre rojo vinoso sin coágulos, que fluye por el cervix, útero sigue blando con discreto aumento. Llama la atención las dos tumoraciones de los anexos, que parecen haber incrementado de tamaño. Es sometida a un legrado uterino biopsio terapéutico, extrayendo abundante tejido de aspecto decidual, que se remitió para estudio histopatológico. El informe del patólogo dice: se recibe 10 cc de contenido uterino, en el que se aprecia tejido endometrial con gran reacción decidual. No se aprecian vellosidades coriales; pero si porción de tejido trofoblástico hiperplásico, con actividad miótica. Con estos resultados es referida a un hospital nivel IV donde se le practican los siguientes estudios: L: 6,200 por mm, hematíes: 2’380,000. Hb: 7gr., Hto: 30%, plaquetas 400,000, glucosa: 90%, HGC: > 1’000,000 UI. (Sub U. U. Beta). Ecografía Ecografía ginecológica: ginecológica: útero de 12x4x6cm, de menor densidad que lo usual, con endometrio grueso 14 mm de espesor. La radiografía de tórax: presenta discreto incremento de la silueta cardiovascular. En base derecha y vértice izquierdo estudios complementarios. ( ANÁLISIS, PREGUNTAS, DEBATE, DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO Y TOMA DE DECISIONES EN CASO DE REFERENCIA SI ES NECESARIO)
ECOGRAFIA OBSTETRICA Obst.Mg. Mirtha E. Muñoz H.
INTRODUCCIÓN La eco ecograf grafía ía cons consiiste ste en envi enviar ar energ nergía ía son sonora ora no audi audibl ble e por por el oído oído hum humano ano (ULTR (ULTRAS ASON ONID IDO) O) hacia hacia las las parte partess del orga organi nism smo o que que se quier quiere e estu estudi diar. ar. Este Este soni sonido do interacciona, choca con los diversos componentes del cuerpo y vuelve hacia la fuente emisora de forma similar a cuando una pelota es lanzada contra una pared con la que choca. En esta vuelta (rebote o eco) las características del haz sonoro se han modificado en relación al tipo de estructura con la que ha interaccionado. El cambio entre las características iniciales finales del sonido son analizadas por un complejo sistema y traducidos en imágenes que se muestran en una pantalla. El ultrasonido se trasmite perfectamente en el líquido. Si se tiene en cuenta que el feto se desarrolla desarrolla inmerso en una “bolsa” de líquido líquido (líquido (líquido amniótico) puede comprenderse comprenderse que con la ecografía se van a ver muy bien todas las estructuras fetales.(1) ECOGRAFIA EN GINECOLOGÍA Es posible ver el útero en diferentes cortes: longitudinal, transversal y a veces necesitamos hacer cortes oblicuos para definir posición de imágenes, diferenciar el cuello del cuerpo. El cuerpo es menos refringente que el cuello por ser musculoso, en cambio el cérvix es más fibroso, se ve el contorno con el peritoneo. El endometrio, puede ser también medido en las diferentes fases del ciclo uterino, también los pólipos endometriales. La ecografía contrastada nos permite vez con más nitidez la patología endometrial. Los ovarios, con la visión de los pequeños folículos y entre ellos al o a los que desarrollarán para la ovulación. En esta forma se puede hacer el seguimiento ovulatorio y establecer la fecha de la ovulación, en los casos de evaluación y manejo de la pareja infértil. También se ve la vejiga en todo su entorno, la prominencia que ejerce el útero sobre su superficie, se puede ver la salida de orina de los uréteres a la vejiga. Usualmente no se ven las trompas a menos que tengan alguna patología que las haga visibles como el embarazo ectópico, los hidroxalpings. Es posible ver y diferenciar los tumores sólidos en el útero o en la pelvis, los tumores quísticos, así como también la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal como sucede en el embarazo ectópico. Con el transductor vaginal las imágenes son más nítidas, no se requiere la vejiga llena. Hay transductores que llevan una guía de función para aspirar el o los óvulos en casos de fertilización en vitro. También para la implantación endometrial del óvulo fecundado. Ultima Ultimamen mente te se está está practi practican cando do la ecogra ecografía fía contras contrastada tada,, inyect inyectando ando líquid líquido o en cavida cavidad d uterina, que permite ver con más claridad la presencia de pequeños tumores dentro de la cavidad uterina, con pólipos que generalmente no son visibles por los medios tradicionales de ecografía.(2) ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA Es un instrumento valioso para evaluar la salud fetal, con un conocimiento de las diferentes etapas de su desarrollo, según los días y semanas de gestación. ANTECEDENTES •1912:Precursores del sonar (francia) •1938:Intento de dx. (Austria) •1940:Perfección del sonar (Inglaterra) •1942:Christian Doppler, efecto Doppler. •1947:Imágenes primitivas •1957:Ian Donald inicia dx. ginecológico •1970:Difusión de Ecog.Práct.(mundial) •1977-1978:Doppler en art.y v.umbilicales
COMPOSICION BASICA DE UN ECOGRAFO Traductor o sonda Sistema analizador amplificador(generador-procesador) Sistema de visualización Sistema de teclado (panel de comando)
EL TRANSDUCTOR O SONDA Posee un generador Piezo eléctrico Emite US y recibe los ecos del medio El cristal piezo eléctrico es exitado mediante una tensión eléctrica de alta frecuencia del orden de 300 a 700 voltios
CLASIFICACION DE TRANSDUCTORES Lineales: mecánicos, eléctricos Sectoriales: mecánicos de cabeza rotativa, de movimiento de balance.Electrónicos Convexos
FUNCIONES DEL SISTEMA AMPLIFICADOR Producir el impulso eéctrico que será aplicado a los cristales para producir ultrasonido Recibir la señal eléctrica producida en el transductor amplificarla y tratarla Enviar la señal ya tratada hacia el sistema de visualización La frecuencia con que se aplican los pulsos eléctricos es de unos mil por segundos: Sistema pulso-eléctrico
SEMIOLOGIA Y SISTEMATICA DEL ESTUDIO ECOGRAFICO OBSTETRICO Parámetros de evaluación ecográfica Vias de exploración Niveles de evaluacion ecográfica Protocolo de estudio del 1er.trimestre Protocolo de estudio del 2do. Y 3er. Trimestre PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICA BIOMETRICOS: Crecimiento y desarrollo fetal Diámetro del saco gestacional Longitud céfalo-nalga o corona-nalga Diémetro biparietal (DBP) Longitud del fémur Diámetro abdominal Perímetro cefálico y torácico
PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICA BIOFISICOS Evalúa vitalidad y homeostasis fetal Latidos cardiacos fetales Movimientos fetales Movimientos respiratorios fetales Tono muscular Volumen de líquido Amniótico
PARAMETROS DE EVALUACION ECOG. CUALITATIVOS Grado de maduración placentaria Situación y presentación fetal Forma y contorno de órganos Ecoestructuras patologicas Signos característicos: signo del limón, banana, burbuja, etc. Localización de la placenta NIVELES DE EVALUACION ECOGRAFICA NIVEL 1 O BASICO NIVEL 2 O DIRIGIDA
VIAS DE EXPLORACION Transvaginal: transductores de 5.4 a 7 MHR.(hay hasta de 10 MHZ), exclusivo para el primer trimestre.Es útil pero no debe ser la única vía de examen. Transabdominal: transductores de 3 a 3.5 MHZ.Sirve para evaluar los tres trimestres del embarazo.
CONDICION PARA LA EXPLORACION "Refleción vesical : ventana acústica.1/2 litro de agua de inicio, otro 1/2 litro a la media hora y luego realizar realizar el examen a las 2 hrs. o antes. "Evacuación intestinal: Es conveniente evacuar el intestino el día del examen, no es indispensable recurrir al enema ni antiflatulentos; pero a veces se hace necesario. "Posición de la paciente: Decúbito dorsal por la vía transabdominal "Posición de litotomía para la vía transvaginal. (3)
(1) PARDO BERDUN, Javier . Responsable del servicio de radiodiagnóstico del centro médico de especialidades”Santiago Ramón y Cajal”.Insalud.Zaragoza.España.1999 (2) INSTITUTO MATERNO INFANTIL. MINSA. “Tecnología de avanzada en el embarazo de alto riesgo” Curso nacional.1999. (3) INSTITUTO HISPANOAMERICANO DE GESTION ACADEMICA EN CONVENIO CON LA UNIVERSIDAD LUIS GONZAGA DE ICA. Curso nacional integral de post-g rado en “Ecografía Gineco-obstétrica, física de ultrasonido y ecografía de abdomen” 2000. Lima-Perú.
PLAN DE SESION I. INFORMACIÓN GENERAL Asignatura : Obstetricia II Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo Sesión Nro. Temas Temas : Embaraz Embarazo o Ectópi Ectópico co Sesión Nro. : 03 II
III
IV
OBJETIVOS DE LA SESIÓN: Identificar los signos, síntomas, factores de riesgo y etiología del Embarazo Ectópico - Diagnosticar el Embarazo Ectópico, teniendo en cuenta el diagnóstico diferencial Participar activamente en el manejo y toma decisiones para la referencia, si el caso lo requiere CONTENIDOS Y/ 0 ACTIVIDADES: Embarazo ectópico: Definición, frecuencia, factores de riesgo, etiología, cuadro clínico, Diagnóstico y tratamiento. . METODOLOGIA Expositiva X Experimental Inves nvesti tiga gaci ción ón Indi Indivi vidu dual al X
Debate X Proyecto Cas Casos Clíni línico coss X
Demostración X Investigación Grupal X Otros tros
V.
MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILIZ LIZAR AR PAR PARA A EXPL EXPLIC ICAR AR EL EL TEMA TEMA DE DE LA SES SESIO ION: N: Texto X Laboratorio Casos (computación) Separata Re Resumen Direcciones el electrónicas X Presentación Mu Multimedia X Transparencias X Ejercicios de aplicación Slide
VI. VI.
EQUI EQUIPO POS S A UTIL UTILIZ IZAR AR EN LA SESI SESION ON Proyector de transparencias Proyector de multimedia Proyector de slide
VII.
X
EVALUACION Entrevista No estructurada individual El caso clínico tiene suficientes elementos para evaluar el aprendizaje del alumno.
VIII VIII.. FUEN FUENTE TE DE DE INFO INFORM RMAC ACION ION Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gíneco-obstétricas. Internet.
EMBARAZO ECTOPICO Obst. Mg. Mirtha E. Muñoz H.
• • •
DEFINICIÓN Es toda gestación cuyo huevo fecundado se implanta en un lugar distinto al que le es habitual en la cavidad uterina. El concept concepto o de gestac gestación ión ectópic ectópica a (ectoc (ectocies iesis) is) resulta resulta más amplio amplio que el de embaraz embarazo o extrauterino, ya que incluye, además de las gestaciones que anidan fuera del útero, aquellas que presentan anomalías anomalías en su sitio de implantación implantación uterina tales como el embarazo embarazo ampular, ampular, el embarazo cervical y el implantado en un cuerno uterino rudimentario. (1) INCIDENCIA En Inglaterra 1x400 embarazos, Jamaica 1 x 28. Hospital María Auxiliadora del Perú 1 x 156, Hospital Rebagliati del Perú 1 x 553, en el Hospital San Bartolomé del Perú 1 x 767, en el Hospital Cayetano Heredia del Perú1 x 129 .(2) FACTORES DE RIESGO Incremento en la prevalencia de las enfermedades de transmisión sexual • Uso y abuso de los anticonceptivos, especialmente los dispositivos intrauterinos • Bloqueos tubarios incompletos, aumento de frecuencia de la infección por aborto inducido Uso de inductores de la ovulación, intervenciones quirúrgicas abdominales Promiscuidad sexual ETIOLOGÍA Existen dos teorías que tratan de explicar los posibles causales del embarazo ectópico tubario. Factores que retrasan o evitan el peso del huevo fecundado de la trompa a la cavidad • uterina. a) Factores Factores Mecánicos: Mecánicos: obstruyen obstruyen o disminuyen disminuyen la la luz de las las trompas. trompas. Puede Puede ser: -Anatómicas: Congénitos: divertículos, duplicidad, alteración en su desarrollo: largos o cortos, Orificios accesorios. Adquiridos: distorsiones de la situación normal de las trompas por adherencias, ligaduras incompletas, plastías tubarias. -Infecciones: enfermedad inflamatoria crónica (gonococo, TBC, estrepto y estafilococo) Salpingitis folicular, como secuela de adherencias post-infecciones, Inflamaciones peritubáricas que condicionan angulaciones o codaduras -Tumores: Intrínsecos: pólipos endotubarios, salpingiosis (endometriosis tubaria) Extrínsecos: miomas uterinos, quistes ováricos, quistes mesentéricos, Otros tumores abdominales. b) Transtornos Transtornos en la actividad actividad de los cilios cilios de las las células ciliad ciliadas; as; cilios cilios largos, favorece favorecen n el traslado del huevo, cilios cortos, dificultan el traslado c) Transtornos Transtornos en la la capa muscular muscular de la trompa, trompa, Influye Influye directamente directamente en en la peristalsi peristalsiss de la trompa. Factores que incrementan la receptividad del huevo, por la la mucosa de la trompa. • Alimentación del huevo es de tipo histotrofa TIPOS DE EMBARAZO ECTÓPICO Embarazo ectópico tubario (96-98%)Hospital San Bartolomé: ampullar 80-53,6 %, Istmico:1326,8 26,8 %, fímbri fímbrico: co:5 5 -16,7 -16,7 %, Inters Interstic ticial ial:: 2 -2,9 -2,9 %, embaraz embarazo o ectópi ectópico co ovárico ovárico,, embaraz embarazo o ectópico ectópico abdominal: abdominal: - primario primario - secundario, embarazo ectópico cervical, cervical, embarazo ectópico intraligament intraligamentoso, oso, embarazo embarazo ectópico ectópico en asta uterina rudimentaria, rudimentaria,embaraz embarazo o ectópico ectópico post histerectomía . CUADRO CLÍNICO Los síntomas clásicos de un embarazo tubárico son:Dolor,amenorrea,Hemorragia vaginal
1.
Dolor:Se encuentra en el 90% de todos los casos de embarazo ectópico. El tipo de dolor lo refiere en puñaladas, intermitente y contínuo, lancinante o . brusco de acuerdo con la instalación del cuadro clínico ya sea agudo o crónico. . La mayoría de las veces se localiza en una de las fosas iliacas cuando se ha producido la ruptura y se hace generalizado a todo el abdomen, cuanto ésta ha ocurrido o se ha presentado el aborto tubárico. . El dolor se exacerba cuando se moviliza el cuello uterino durante la palpación bimanual.
2.
3.
Amenorrea: . No es un síntoma muy frecuente y en ocasiones la paciente no recuerda haber tenido un atraso menstrual. . La amenorrea suele ser corta en la mayoría de los casos pero cuando está ausente no debe descartarse el diagnóstico. . Es preciso indagar por la historia menstrual y otros síntomas y signos para llegar a una conclusión. (3) Hemorragia: . Tiene lugar debido al desprendimiento y expulsión de la decidua. . Es irregular, escasa, negruzca cuando no se ha producido la ruptura de la trompa y el huevo continua con el soporte endocrino. . Es importante insistir en la combinación de los síntomas. . Generalmente el dolor ocurre poco después de iniciada la hemorragia la cual, la mayoría de las veces es escasa y oscura, apenas en un 5% aproximadamente es profusa. . Entre el 50% y el 80% de las pacientes tienen este síntoma. (4) DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO Historia a Clínic Clínica: a: antece antecedent dentes es famili familiares ares,, antece antecedent dentes es 1. Diagnóstico Diagnóstico Clínico:a) Clínico:a) Histori patológicos Cuadro clínico: depende si el embarazo ectópico está complicado o no a) Síntomas Síntomas y Signos: Signos: amenorrea amenorrea de de corta duración duración 74-85%, sangrado sangrado vaginal vaginal 80 %, Dolor abdominal y/o pélvico irradiado a la espalda u hombro 85-100 %, palidez acentuada de piel y mucosas, compromisos del estado estado general. b) Examen Examen Pélvic Pélvico: o: masa anexial anexial fusifo fusiforme rme:: 30-70 %,útero %,útero aumenta aumentado do de tamaño y blando, abombamiento del Douglas, dolor a la movilización del útero. 2. Diagn Diagnóst óstico ico por por el el labo laborat ratori orio: o: a) Reacciones Reacciones Inmunológicas Inmunológicas:: pueden pueden ser ser positivas positivas en el 50 % de los casos, pero no son con concl cluy uyen enttes par para a el dia diagnós gnósti tico co:: Pregn regnos osti ticó cón n b) Reacci Reaccione oness Radioinmu Radioinmunol nológi ógicas cas para HCG : son de alta alta especific especificida idad d y capaces capaces de detectar un embarazo intra o extrauterino en más del 99 % de los casos. Fracción beta de gonadotrofina coriónica c) Medi Medici cione oness Radi Radioi oinmu nmuno nológ lógic icas as (IRM (IRMA) A) : repre represe sent nta a un nuev nuevo o méto método do más más sofisticado, capaz de detectar concentraciones de HCG de tan sólo 0,01 ng/ml, permitiendo cuantificar la HCG una semana antes del momento previsto de la menstruación. d) Niveles Niveles séricos séricos de progesteron progesterona: a: también también tienen un valor predict predictivo ivo en los los casos de de embarazos no viables como el embarazo ectópico. La mayoría de embarazos intrauterinos viables se asocian a niveles séricos de progesterona superiores a 15 ng/ml, mientras que la mayoría de los embarazos ectópicos y embarazos no viables presentan valores inferiores a 5 ng/ml. e) Perfil Perfil Hematológico Hematológico:: hemoglobina hemoglobina y hematocrit hematocrito o seriados, seriados, disminució disminución n de glóbulos glóbulos rojos, aumento de leucocitos. 3. Diag Diagnó nósti stico co por por imá imáge gene nes: s: a) Ecografía: Ecografía: se se ha definido definido una zona límite límite en base al nivel de HCG por por encima encima de la la cual puede identificarse por ecografía, un saco gestacional y por debajo de la cual no puede observarse como es el caso del embarazo ectópico cuando se emplea a la ecogra ecografí fía a tran transa sabd bdom omin inal al.. Esta Esta zona zona lími límite te origi origina nall fue fue de 6 000a 000a 6 500 500 UIHCG/litro, concentración calibrada con el Preparado de Referencia Internacional. El desarrollo de transductores vaginales de 6 a 9 mHz y ecografías de alta resolución, ha permitido redefinir la zona límite en niveles muchos más bajos: 1 500 500 UI / litro litro.. La preci precisi sión ón diag diagnós nóstitica ca con con este este méto método, do, depen depende derá rá de las las sigu siguie ient ntes es consi conside dera raci cion ones es:: cali calida dad d de la reso resolu luci ción ón,, carac caracter terís ístitica cass de la determinación de HCG, estándares de referencia utilizados para la calibración, habili habilidad dad del ecogra ecografis fista, ta, radiog radiograf rafía: ía: Especi Especialm almente ente en casos casos de embaraz embarazo o ectópico abdominal. 4. Proced aparascopía, laparatomía, laparatomía, Procedimi imient entos os qui quirúr rúrgic gicos os de ayuda ayuda diagn diagnóst óstica ica:: laparascopía, (3) culdocentesis, examen bajo anestesia, dilatación y curetaje, histeroscopía.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Cuerpo Cuerpo Lúteo Lúteo Persiste Persistente: nte: en estos estos casos es muy importa importante nte la histori historia a menstrual menstrual.. Faltan los síntomas y los signos del embarazo y determinación de la HGC es negativa. 2. Amena Amenaza za de abor aborto to:: los los sínt síntom omas as y los los hall hallazg azgos os son son semej semejant antes. es. Los sigu siguie ient ntes es criterios pueden ayudar para diferenciarlos:En la amenaza de aborto, se aprecian mejor los cambios uterinos.En el embarazo tubárico roto la sintomatología sintomatología es más aguda y el dolor será localizado en uno de los anexos o difuso, de acuerdo con el caso clínico. En la amenaza de aborto el dolor es leve al principio y aumenta progresivamente a medida que se incrementa la actividad uterina. La localización es en el hipogastrio. 3. Salp Salpin ingi gititiss : Es muy muy rara rara la ameno amenorr rrea ea y la crisi crisiss ocurre ocurre por lo gene general ral en la fase fase postmenstrual. El dolor es bilateral en la mayoría de los casos y siempre se acompaña de fiebre elevada. 4. Apendicitis Apendicitis:: no se encuentra encuentran n síntomas, síntomas, ni signos signos de de embarazo. embarazo. El dolor dolor se inicia en la región epigástrica y posteriormente se localiza en el punto de Mc Burney. Las náuseas, los vómitos y la fiebre alta se encuentran casi siempre. Cuando no se ha formado el absceso apendicular, el examen de la pelvis es normal. 5. Quiste Quiste de ovario: ovario: La histori historia a menstrual menstrual es regular regular cuando cuando es un quiste quiste seroso seroso simple. simple. El dolor sólo aparece cuando hay una complicación como ocurre cuando hay torsión o hemorragia intraquística. El útero es de tamaño normal y la masa anexial es blanda y de superficie lisa.(3) TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTÓPICO TUBARICO El embarazo ectópico tubario representa el 96 a 98% de los casos. El tratamiento puede ser: 1. Farmacológico. En base a los sigui guientes fárm ármacos: Prostagla glandin dina F2 Alfa,Methotrexate más Leucovorin,Glucosa Leucovorin,Glucosa hipertónica,Cloruro de potasio,Compuesto Antiprogesterónicos. 2. Quirúrgico: Tradiciona onal:l: Salpin Salpingect gectomía omía,, Salpin Salpingec gectom tomía ía + Ooforec Ooforectom tomía,. ía,. Histere Histerecto ctomía mía con A-Tradici Salpingooforectomía bilateral. B-Conservador: -Laparascopía: Aspiración del embarazo tubario, Salpingostomía lineal, Expr Expres esió ión n de Fimb Fimbri rias as.. Laparatomía: Expres Expresión ión tubari tubaria, a, Salpin Salpingec gectomí tomía a parcia parciall con anastomosis, Neoimplantación de trompas, Regularización de bordes y suturas .(3)
(1) PEREZ SÁNCHEZ, A. “ Obstetricia” 2da. Edición. Publicaciones Mediterráneo. Chile.1995 (2) PACHECO ROMERO, José. “Ginecología y Obstetricia” 1ra. Edición. Editorial Mad Corp S.A. Lima. Per. 1999 Edición. CONCYTEC. (3) LUDMIR LUDMIR G. Abraham. Abraham.” Ginecología y Obstetricia”. 1ra. Lima -Perú. 1996. (4)BOTERO V. Jaime. “Obstetricia y Ginecología”. 4ra. Edición. Impresiones Carvajal S.A. Colombia 1990.
SESION 03 Obs. Mg. Mirtha E. Muñoz H.
CASO CLINICO Mujer de 35 años, 10 años casada y 8 de estudios por infertilidad, sometida a diferentes procedimientos de diagnóstico y tratamientos diversos. Hace dos meses recibe tratamiento antibiótico por bronquitis aguda. Amenorrea de ± 6 semanas, presentó hincadas en FID hasta hace 2 días en que siente desvanecimiento, sudor frío y caída en su escritorio, pues esa mañana no tuvo tiempo para tomar un desayuno y mejoró con una taza de café. Recuperada, Recuperada, en su domicilio, no pudo tener RS, por dolor, pues el abdomen se hizo sensible y doloroso a la palpación, por lo que es conducida a la Posta, donde el médico evidencia un poco de sangre oscura que sale de genitales. Hace 15 días visitó al médico por polaquiuria, molestias epigástricas y gran decaimiento, cansancio fácil, dolor en las mamas. El médico después de evaluarla la transfiere a un Hospital Nivel 1, próximo.
Examen Clínico: Paciente llega caminando con paso lento, agachada, con las manos en el hipogastrio. Lúcida orientada en el tiempo y espacio. Nariz, orejas, lengua y mucosa pálidas. Pulso 96 x 1´, PA: 100/60. Ruidos cardíacos: taquicardia. Abdomen tenso, con defensa por dolor en todo el abdomen, especialmente dificultoso por dolor. Al TV: cerviz largo, cerrado, despierta intenso dolor al movilizarlo. No se puede precisar útero y anexos por dolor y resistencia de la paciente. Este Hospital cuenta con pequeña sala de curaciones menores, no anestesiólogo, cuenta con equipos equipos de hidrat hidrataci ación, ón, jering jeringas, as, agujas, agujas, equipo equiposs para para toracoc toracocent entesi esiss y pequeña pequeña cirugía cirugía.. Material para partos, RX, laboratorio para análisis urgentes y una ambulancia. Ratificado el diagnóstico es remitida a un Hospital de Nivel IV, dada la importancia del caso, donde se cuenta con todos los equipos de apoyo diagnóstico, banco de sangre y sala de operaciones con personal completo.
(ANÁLI (ANÁLISIS SIS,, PREGU PREGUNTA NTAS, S, DEBAT DEBATE, E, DIAGNÓ DIAGNÓSTI STICO, CO, PRON PRONÓST ÓSTICO ICO Y TOMA TOMA DE DESICIONES EN CASO DE REFERENCIA SI EL CASO LO AMERITA)
PLAN DE SESIÓN I. INFORMACIÓN GENERAL Asignatura : Obstetricia II Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo Sesión Nro. Temas Temas : Ecogra Ecografía fía Obstétr Obstétrica ica Sesión Nro. : 04 II
OBJETIVOS DE LA SESIÓN: Identifica los parámetros de evaluación durante el 2do y 3er período del embarazo Analiza y describe las mediciones del DBP, la cisterna magna, los ventrículos laterales, El tercer ventrículo, el fémur y los núcleos de osificación. Distingue e interpreta las imágenes ecográficas de las anormalidades de la placenta, Del cordón umbilical y del líquido amniótico. Ecografía : 1er.trimestre de la gestación. Indicaciones. Anatomía ecográfica normal:SG.
III
CONTENIDOS Y/ 0 ACTIVIDADES: Ecografía : 1er.trimestre. Traslucencia nucal.Defectos por US entre las semanas semanas 1014: anencefalia, encefalocele, síndrome de Meckel Gruber, hidrocéfalo, malformación de Dandy-Walken, haloprocencefalia, espina bífida y defectos cardíacos. 2do y 3er trimestre: número fetal y vida fetal, posición fetal, volumen del líquido amniótico, placenta, malformaciones fetales, útero y anexos. Examen ecográfico de rutina. Mediciones del 2do y 3er trimestre: DBP, cisterna magna, ventrículos laterales, tercer ventrículo, fémur, núcleos de osificación. Placenta normal y variantes, alteraciones patológicas, placenta acreta, grados de madurez. Cordón umbilical, anormalidades. Líquido amniótico, formación, reabsorción y clasificación según volumen.
IV
METODOLOGIA Expositiva X Experimental Investigación Individual X
Debate X Proyecto Casos Clínicos X
Demostración X Investigación Grupal Otros
V.
MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILIZ LIZAR AR PAR PARA A EXPL EXPLIC ICAR AR EL EL TEMA TEMA DE DE LA SES SESIO ION: N: Texto X Laboratorio Casos (computación) Separata Re Resumen Direcciones el electrónicas X Presentación Mu Multimedia X Transparencias X Ejercicios de aplicación X Slide Video X
VI. VI.
EQUI EQUIPO POS S A UTIL UTILIZ IZAR AR EN LA SESI SESION ON Proyector de transparencias Proyector de multimedia Proyector de slide
VII.
X
EVALUACION Entrevista No estructurada individual El caso clínico tiene suficientes elementos para evaluar el aprendizaje del alumno.
VIII VIII.. FUEN FUENTE TE DE DE INFO INFORM RMAC ACION ION Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gíneco-obstétricas. Internet.
.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... V°B° Coordinador del Área Académica
.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Firma del Profesor
ECOGRAFÍA EN OBSTETRICIA Obst. Mg. Mirtha E. Muñoz H.
1ER. TRIMESTRE DE LA GESTACIÓN. INDICACIONES PARA ECOGRAFÍA •
Identificación de un embarazo intrauterino
•
Número de embriones o fetos (frente a la duda, examinar a mitad del 2do Trimestre)
•
Estimación de la edad gestacional ( E. Menstrual y EG son indistintas en ecografia)
•
Placenta (embarazos tempranos difícil de precisar el sitio placentario)
•
Útero y anexos.
ANATOMIA ECOGRÁFICA NORMAL EN EL 1ER. TRIMESTRE. •
Diámetro Medio del Saco (DMS): Long.(cráneocaudal) + ancho(dimensión transversal) + altura(d. AP) del SG ____________________________________________________________ 3
•
Con TV : SG con DMS de 2 á 3 mm(4s + 3d después de la UP menstruación normal)
•
Con TA : DMS= 5mm (35 días= 5 s de amenorrea) DMS=25mm(25+30(constante)= 55 días
•
• • •
SG: - 5mm=5s (35días)
Colección de líquido intrauterino, rodeado de Ecos Moderados. 5mm= 1800mUI/ ml hCG se puede confundir con: -Sangrado -Endometritis -Estenosis cervical -Saco seudogestacional de EE SG: 15mm= 40-45 días SG Embrión de 10mm de LCN se discrimina la cabeza del torso
“EL SACO GESTACIONAL ES LA 1RA. ESTRUCTUTA IDENTIFICABLE DE RUTINA” ESTUDIO DE TRANSLUCENCIA NUCAL ENTRE LAS 10.14 SEMANAS • • •
Año 90, se introduce la combinación de screening de edad materna más la medida de la TN entre la 10-14 s. Es el máximo grosor de la región translúcida subcutánea entre la piel y el tejido blando que cubre la cara posterior de la columna vertebral cervical Medico en plano sagital la TN > 3mm, se socia trisomía 13, 18 21, 5% sujetos normales.
DEFECTOS FETALES POR EL ULTRASONIDO EN SEMANAS 10.14 •
ANENCEFALIA:
-
Normalmente a las 12 s se produce la osificación osificación de la calota, a las 11 s se ve hiperecogenicidad del cráneo. Acranea.
- 10.14 s la prevalencia es alrededor de 1 en 1,000 •
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ENCEFALOCELE. - Defecto craneal con la profusión de las meninges(Meningocele) Y el cerebro(encefalocele) -El primer signo de posible encefalocele es el alargamiento de la cavidad romboencefálica desde la 9na. S -Entre las semanas 11-14 la hernia del cerebro a través del defecto puede ser expontámeamente reversible SÍNDROME DE MECKEL GRUBER - Caracterizada por la triada: Encefalocele, riñones poliquísticos bilaterales y polidactilia - Se detecta de 11-14 s.
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HIDROCÉFALO - En el feto normal son visibles desde las 9s: los ventrículos laterales, ecogenicidad de los plexos coroideos y el ecomedio. - A las 12 s, se pueden ver cerebelo y tálamo - Prevalencia: 1-2 x 1000
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MALFORMACIÓN DE DANDY- WALKEN - Compromete el 10% de los casos de hidrocefalia - Ausencia parcial o completo del vermis cerebelar y una dilatación cística del 4to ventrículo - Se detecta en las semanas 12-14.
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HALOPROSENCEFALIA - Prevalencia de 1 en 10,000 - Espectro de anomalías cerebrales resultantes de la separación incompleta del cerebro frontal. - Tipos: alobar màs severo, semilobar y lobar - Se detecta en las semanas 10 - 14.
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ESPINA BIFIDA - Se debe a falla en el cierre del tubo neural normal. 6ta. semana - En la columna vertebral hay 03 centros de osificación, presentes desde las 10s: 02 en los pedículos y 01 en el cuerpo vertebral - Adecuado examen: eco TA y TV desde las 12 s. - A las 11 s. Se pueden observar las irregularidades en la columna .
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DEFECTOS CARDIACOS - 11-13 s. Las 4 cavidades del corazón se observan con eco TA y TV (3)
(3) INSTITUTO HISPANOAMERICANO HISPANOAMERICANO DE GESTIÓN EDUCATIVA EN CONVENIO CON LA UNIVERSIDAD LUIS GONZAGA DE ICA. Curso naciona integral de post-grado en: Ecografía gineco-obstétrica, física de ultrasonido y ecografía de abdomen. 2000.Lima Perú. PARÁMETROS DE MEDICIÓN DURANTE EL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE.
NÚMERO FETAL Y VIDA FETAL: Número Fetal: - Número de SG,
- Número de placentas - Embarazo gemelar. Vida Fetal: - Ausencia de movimientos - Ausencia de movimiento cardiaco mínimo 3´
POSICIÓN FETAL - Como está el feto, en que situación, situación, posición y presentación - Malformación fetal o anomalía placentaria + situación fetal anormal
ASIGNACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL - Al inicio son + precisas que las a término
VOLUMEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO - Oligohidramnios: * Implica malformación renal o RCIU severo en ausencia de MR * Dada la asociación con de LA con deceso fetal. - Polihidramnios: * Se asocia con TP Prematuro y MR * En gestación múltiple, es más probable que haya una anomalía * Uno de los sacos puede tener oligohidramnios y el otro polihidramnios: “ Signo del gemelo fijo “
LA PLACENTA * El Dx. De PP al inicio del embarazo o por vejiga sobre distendida, si no hay seguridad debe interpretarse como Placenta de situación baja * El DPP, es difícil de Dx por eco, porque el miometrio y sus vasos + la contracción miometrial transitoria simulan un hematoma. Los Obstetras solicitan descartar PP en lugar de solicitar estudiar a DPP.
MALFORMACIONES FETALES * Que grado de seguridad debe esperar una gestante de un informe que no se observa ninguna anomalía durante un examen ecográfico de rutina?
ÚTERO Y ANEXOS * Mioma uterino, ver tamaño, localización definir la relación del mioma con el cerviz * Si se sospecha de anomalías ováricas y no se observan realizar Ex. posparto
EXAMEN ECOGRAFICO DE RUTINA ESTRUCTURA O MEDICIÓN
ANOMALÍAS
Cabeza fetal (DBP) Circunferencia cefálica
Anencefalia, Hidrocele, Encefalocele, Higroma quístico
Corazón
Anomalías cardiacas, masa torácica, Derrame pleural
Abdomen fetal (circunferencia abdominal (CA) )
Atresia de esófago (estómago ausente) A. de intestino delgado (intestino dilatado) Gastrosquisis Onfalocele
Longitud del fémur
Disfalacias esqueléticas Enanismo con miembros coortos
Líeuido Amniótico
Polihidramnios por obstrucción gastrointestinal Oligoamnios por obstrucción del tracto urinario DPP, PP, coriangioma
Placenta Defectos del tubo neural Columna vertebral
MEDICIONES DEL 2DO. 3ER TRIMESTRE DIÁMETRO BIPARIETAL (DBP) Plano transaxial en la porción + ancha del cráneo con el tálamo ubicado en la línea • media Del 1er borde externo al 1er. Borde interno interno del temporoparietal • Del 1er eco de la tabla temporoparietal hasta el 1er eco de la tabla temporoparietal + • alejado de la calota Técnica de afuera a dentro • Plano anatómico óptimo: sección craneal transtalámica, con visualización del tercer • Ventrículo y del cavum del septum pellucidum Septum pellucidem, pedúnculos cerebrales y hemisferios del cerebelo • En el 2do. T. El Dx es más exacto • En el 3er. T. El Dx es inexacto ( 3 a 3.5 sem. de diferencia) • Descartar dolicocefalia, braquicefalia. • CISTERNA MAGNA Es la Cisterna sub aranoídea que ocupa la fosa superior, entre el cerebelo y la base del • occipital Según Mahony no debe medir + de 10mm y la visualización es posible sobre todo • antes de las 28 semanas. Una dilatación de la fosa posterior se observa: • Hidrocefalia Síndrome de Dany Welker Hipoplasia del cerebelo Una reducción del tamaño de la fosa posterior (FP) < 2mm antes de las 28s = • Malformación de Arnold Chiari II
VENTRÍCULOS LATERALES •
Son las mayores cavidades que contienen LCR y c/ VL se divide en 4 segmentos: Cuerno frontal Cuerpo Cuerno occipital Cuerno temporal -
•
Medición a través de un plano que pasa por la porción más posterior del plexo carotídeo Se considera que el atrio vascular = diámetro medio de 6.5mm con un límite de Normalidad de 10mm Descartar Hidrocefalia
• •
TERCER VENTRÍCULO •
El diámetro > debe medir 2 a 5 mm al final de la gestación
FÉMUR (L.F) • • •
•
Esta medición corresponde a la diáfisis osificada. Los cóndilos femorales son visibles como estructuras hipoecogénicas y redondeadas Por no estar osificadas Desde el punto de vista clínico, la evaluación del fémur tiene dos aplicaciones: Valoración de la edad gestacional y del perfil del crecimiento Detección de displasias esqueléticas ya que la mayor parte de estos procesos Dismórficos afectan al fémur. Se mide a lo largo del eje > de la diáfesis, la porción o sea del tallo.
NÚCLEOS DE OSIFICACIÓN • • • • • •
La valoración ecográfica de los núcleos de osificación epifisaria (NOE) pueden ser Útiles para la evaluación de la edad gestacional y la madurez personal El NOE femoral distal aparece a las 33 s El NOE tibial proximal aparece a las 35-36 s Se ha comprobado una fórmula para calcular la edad gestacional en la siguiente Forma: EG= diámetro del NOE NOE femoral distal + 30 Se ha comprobado maduración pulmonar fetal en el 100% Cuando se hace visible el NOE humeral proximal o cuando la suma de los NOE femoral distal y tibial proximal es > a 11mm PLACENTA
Esbozo placentario.................... a las 7-8 semanas Placenta definida....................... a las 10-12 semanas ECOGRAFICAMENTE: ESTUDIO DE LA PLACENTA, LÍQUIDO AMNIÓTICO, CORDÓN UMBILICAL Y MEMBRANAS PLACENTA: NORMAL Y VARIANTES A las 8-10 s engrosamiento homogéneo, hiperecóico El grosor es < ó = 3cm antes de las 20s El grosor es < ó = 4.5cm antes de las 40s Calcificaciones son fisiológicas después de las 14 s
Las calcificaciones en el 3er. Trimestre se relacionan con RCIU ALTERACIONES PATOLÓGICAS Infarto placentario placentamegalia: > de 3cm a las 20 s y > de 5cm antes de las 40s Se mide perpendicularmente a la placa basal y coriónica Puede ser por inflamación o edema Por inflamación la imagen es heterogénea Por edema la imagen es homogénea Placenta pequeña cuando es < de 2.5cm de grosor después de las 32s Lóbulo succenturiado de la placenta y esta conectado a la placenta PLACENTA ACRETA Debido al subdesarrollo de la decidua basal en el sitio de penetración miometrial por las vellosidades coriónicas, pueden ser: Acreta Increta Percreta Son difíciles de definirlos por US. GRADO DE MADUREZ PLACENTARIA GRADO O Placa coriónica lisa Masa placentaria con ecos homogéneos Durante el 1er y 2do trimestre GRADO 1 Placa coriónica con indentaciones sutiles Masa placentaria con ecos no tan homogéneos A partir de las 31 s GRADO 2 Placa coriónica con ondulaciones que no llegan a capa basal Masa placentaria con aumento de densidad ecogénica Capa basal con fuertes ecos lineales A partir de las 36s GRADO 3 Placa coriónica muy ondulada que atraviesan toda la masa placentaria y con formación de imágenes de anillos A partir de las 38s ( en el 15% de las pacientes) CORDÓN UMBILICAL Constituido: por amnios, dos arterias, una vena y la gelatina de warton Constituido alrededor de las 10s Final del embarazo................50-60 cm ecográficamente se observa: -Corte longitudinal: líneas paralelas -Corte axial: configuración en “cara de sapo” Considerar cordón corto y cordón largo, vasos previos, arteria umbilical única que son anomalías de flujos con una variedad de trastornos Estos trastornos incluyen: Hipertensión arterial Diabetes millitus RCIU Sensibilización RH
-
Embarazo múltiple
ENGROSAMIENTO SEGMENTARIO O FOCAL DEL CORDÓN MAYOR DE 2CM. DE DIÁMETRO Quistes de cordón umbilical Hematomas Nudos verdaderos y nudos falsos tumores ENGROSAMIENTO DE TODO EL CORDÓN Aumento de la gelatina de wharton Edema: Hidrops fetal Hemorragias Diabetes materna ANORMALIDADES VASCULARES Arteria umbilical única Aumento de número de vasos Trombosis de la vena umbilical LOCALIZACIONES ANORMALES Circulares de cordón Cordón por debajo de la presentación fetal Prolapso y procidencia del cordón LIQUIDO AMNIÓTICO Aumenta hasta la mitad del 3er. Trimestre Y disminuye después en casi todas las gestaciones, pero puede estabilizarse o aumentar hasta las 40s Promedio a las 18s........................500ml Promedio a las 26s.......................700ml Promedio a las 34s.......................1,000ml Promedio a las 40s.......................800-900ml Debe valorarse lo lo más objetivamente la cantidad de LA FORMACIÓN Amnios Orina fetal Secreciones pulmonares REABSORCIÓN Cordón umbilical Amnios Gastrointestinal (deglución) Pulmonar (movimientos respiratorios) Después de las 20s los elementos más importantes son la micción y la deglusión. CLASIFICACIÓN SEGÚN VOLUMEN VOLUMEN NORMAL.............................POZO NORMAL.............................POZO 3-8CM ó ILA 8-17cm VOLUMEN AUMENTADO.......LEVE.....POZO AUMENTADO.......LEVE.....POZO 9-12CM ó ILA 18-25CM SEVERO.....POZO>12CM ó ILA > 25CM VOLUMEN DISMINUIDO…….LEVE......POZO DISMINUIDO…….LEVE......POZO 1-2CM ó ILA 5-7CM SEVERO......POZO < 1CM 1CM ó ILA < 5CM
PLAN DE SESION I. Asignatura Profesor Temas SESION
INFORMACIÓN GENERAL : Obstetricia II : Mirtha E. Muñoz Hidrogo : Hemorragias en la 2da mitad del embarazo: Desprendimiento Prematuro de Placenta(DPP) Placenta Previa (PP) y vasa previa (VP). (VP). : 05
II
OBJETIVOS DE LA SESIÓN: Diferenciar los signos y síntomas del DPP y PP para establecer el diagnóstco Analizar las características clínicas para establecer el diagnóstico diferencial Participar en el manejo adecuado frente a los casos de DPP, PP y VS, asumiendo asumiendo con Actitud crítica en el uso del sistema de referencia si el caso lo amerita.
III
CONTENIDOS Y/ 0 ACTIVIDADES: Hemorragias Hemorragias de la 2da mitad de la gestación gestación (DPP, PPy VP): Definición, Definición, clasificaci clasificación, ón, frecue frecuenci ncia, a, etiopat etiopatoge ogenia nia,, hallaz hallazgos gos clínco clíncos, s, diagnós diagnóstic tico, o, diagnós diagnóstic tico o diferen diferencia cial,l, manejo, secuelas y pronóstico.
IV
METODOLOGIA Expositiva X Experimental Investigación Individual X
Debate X Proyecto Casos Clínicos X
Demostración Investigación Grupal
X
V.
MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILIZ LIZAR AR PAR PARA A EXPL EXPLIC ICAR AR EL EL TEMA TEMA DE DE LA SES SESIO ION N Texto X Laboratorio Casos (computación) Separata Re Resumen Direcciones el electrónicas X Presentación Mu Multimedia X Transpa Transparen rencia ciass Ejerci Ejercicio cioss de aplica aplicació ción n Slides Slides
VI. VI.
EQUI EQUIPO POS S A UTIL UTILIZ IZAR AR EN LA SESI SESION ON Proyector de transparencias Proyector de multimedia Proyector de slides
VII.
X
EVALUACION Entrevista No estructurada individual y grupal El caso clínico contiene suficientes elementos para evaluar el aprendizaje del alumno.
VIII VIII.. FUEN FUENTE TE DE DE INFO INFORM RMAC ACION ION Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gíneco -obstétricas. Internet.
.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... V°B° Coordinador del Área Académica
.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Firma del Profesor
HEMORRAGIAS DE LA 2DA MITAD DEL EMBARAZO Obs. Mg. Mirtha E. Muñoz H.
Los cuadros hemorragíparos de la 2da mitad del embarazo al igual que y la hipertensión inducida por el embarazo y las infecciones son las principales causas de muerte materna directa. Aproximadamente del 5 al 10 % de todos los embarazos presentan una hemorragia durante el último trimestre del embarazo.
CAUSAS CAUSAS DE HEMOR HEMORRAG RAGIAS IAS DE LA 2DA MITAD MITAD DEL EMBAR EMBARAZO AZO:: Placenta Placenta previa, previa, Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta, Vasa previa, Ruptura uterina, Ruptura del seno marginal. PLACENTA PREVIA DEFINICIÓN: Es aquella que se localiza, se inserta o se implanta en el segmento inferior del útero formado por el cuello y el istmo, es una patología que en el futuro puede ir en ascenso por el aumento de complicaciones uterinas, por la liberación del aborto en algunos países y acá en el Perú por el aumento de la fecundidad en las adolescentes desprotegidas de apoyo educacional y asesoría sexual. CLASIFICACIÓN 1. Placenta Placenta previa previa total. total. Es aquella aquella que que cubre totalme totalmente nte el orificio orificio interno interno uterino. uterino. 2. Placenta Placenta previa previa parcial. parcial. Es aquella aquella que que cubre parcial parcialmente mente el orificio orificio interno interno uterino. uterino. 3. Placen Placenta ta previa previa marginal. marginal. Cuando Cuando su borde coincid coincide e con el borde borde del orific orificio io interno interno uterino. 4. Placen Placenta ta de inserción inserción baja baja o lateral lateral.. Cuando Cuando la placen placenta ta se encuentra encuentra en el segmento segmento inferior hasta 5 cm del orificio uterino. La placenta previa total y marginal en trabajo de parto puede convertirse en placenta previa parcial. FRECUENCIA En el Hospital Materno Infantil San Bartolomé del Perú, se ha encontrado una frecuencia de 0,6 % distribuidos así : P. P. total total 30 %, P .P. parcial parcial 26 %, P. P. marginal marginal 12 %, P. P. baja baja 23 %, En Colombia, la frecuencia es de 0,3 a 0,5 %, En Chile de 0,3 a 0,6 %, En EE.UU. 1 de cada 200 partos: 0,5 %. Esta patología puede recidivar en el 4,8 %.
A.
B.
C.
ETIOLOGÍA Se desconoce la causa específica. Existen 3 teorías que trata de explicar: Capacidad de de fifijación de del tr trofoblast asto. 1. Cuando Cuando esta esta fijación fijación es precoz, precoz, el huevo huevo se implanta implanta en las trompas trompas dando dando origen origen al embarazo ectópico. 2. Cuando la la capacidad capacidad del trofobl trofoblasto asto es normal, normal, el el huevo se se implanta implanta en el fondo fondo uterino uterino dando origen a una placenta normoinserta. 3. Cuando la la capacidad capacidad de fijación fijación del del trofoblasto trofoblasto es es retardada, retardada, el huevo huevo se implanta implanta en el segmento inferior dando origen a la placenta previa (P.P.). 4. Cuand Cuando o la capaci capacida dad d de fijaci fijación ón del trofob trofobla last sto o es muy retarda retardada, da, el huev huevo o no se implanta y se pierde. Capa Capaci cida dad d de de rec recep epci ción ón del endom ndomet etri rio o (de (deci cidu dua) a) 1. Capaci Capacidad dad de recepci recepción ón insufic insuficien iente te de la decidua decidua en el fondo uterino uterino,, el huevo se implanta directamente en el segmento inferior dando origen a la placenta previa. 2. Capaci Capacidad dad de recepció recepción n insufici insuficient ente e de la decidua, decidua, el huevo huevo se implan implanta ta en el cuerpo, cuerpo, pero para cumplir su función se expande alcanzando el segmento inferior dando lugar a la placenta previa. Caduca refleja La caduca caduca refleja, refleja, es una estructura estructura que cubre cubre el huevo huevo cuando cuando se implanta implanta y luego luego regres regresion iona; a; pero pero cuando cuando las condic condicion iones es son inadecu inadecuadas adas en la implan implantaci tación, ón, para manten mantener er el interca intercambi mbio o materno materno fetal, fetal, esta esta estruc estructur tura a se desarro desarrolla lla para para formar formar la placenta, por tanto cae en el segmento inferior, originando la placenta previa.
FACTORES PREDISPONENTES DE LA PLACENTA PREVIA: Edad materna avanzada, avanzada, Multiparidad, Multiparidad, Procesos de patología patología uterina, uterina, como endometritis, endometritis, atrof atrofia ia uteri uterina na,, cánce cáncerr endome endometri trial al,, aborto aborto ind induci ucido, do, Cic Cicatr atriz iz ante anteri rior or previ previa a . Esta patología se repite en un 3 a 8 % y se asocia con placenta acreta en un 5 a 7% por la deficiencia deficiencia en el desarrollo desarrollo de la decidua, lo cual eleva las complicaciones complicaciones por sangrado en el alumbramiento lo que da lugar a la posibilidad de una cesárea, histerectomía, como solución, a fin de disminuir la morbimortalidad materna. (1) HALLAZGOS HALLAZGOS CLINICOS: CLINICOS:Hemo Hemorr rragi agia, a, Hemo Hemorr rragi agia a indo indolor lora a cerc cerca a del final final del segu segundo ndo tri trimestr estre e o desp espués ués, No hay signos de ala alarma, No hay dolor, or, Cesa en forma espontánea,Cuando la placenta se localiza sobre el orificio cervical interno, la formación del segmento inferior y la dilatación del orificio cervical interno inevitablemente dan como resultado el despren desprendim dimient iento o de inserci inserciones ones placen placentar tarias ias.. La hemorra hemorragia gia es increme incrementad ntada a por la incapacidad incapacidad de las fibras miometrales miometrales del segmento inferior para contraerse y así contraer los vasos rotos.Defectos de la coagulación:La coagulopatía es rara. Supuestamente los incitadores de la coagulación intravascular que por lo común caracterizan a la abruptio placenta extensa escapan rápidamente a través del canal cervical en lugar de hacerlo hacia la circulación materna. (2) Sintomatología:Sangrado vaginal indoloro; puede repetirse en varios episodios durante el embarazo, teniendo como característica que estos episodios son mas cortos y la cantidad de sangrado es mayor al aumentar el tiempo de gestación, quedando establecido que el sangrado del segundo trimestre es de peor pronóstico que el del tercer trimestre. Por lo que incide altamente en mortalidad perinatal. Mecanismos del sangrado:Jacquemier : formación del segmento inferior;Pinard: tironamiento de las membranas. En ambos mecanismos se desprenden las vellosidades coriales dejando libre los lagos venosos y por lo tanto se produce el sangrado vaginal. ¿Qué puede condicionar? Situación Situación fetal anormal (transversa u oblicua), oblicua), Presentación Presentación fetal anormal (podálica o de hombros),Ruptura prematura de membranas, Prolapso de cordón,es factible encontrar fetos pequeños para la edad gestacional, retardo del crecimiento intrauterino en un 9,2 %, malformaciones fetales: 7 %, así como lesiones cerebrales las cuales podrían depender de las pérdidas sanguíneas o de la deficiencia del riego sanguíneo por ocupar la placenta un lugar menos vascularizado del útero. DIAGNOSTICO: Exámenes auxiliares: Radiografía, Ecografía : proporciona una certeza diagnóstica de 94 al 98 %. Resonancia magnética: nos permite mayor exactitud diagnóstica que la ultrasonografía. Tacto Tacto vaginal: vaginal: para para confir confirmar mar el diagnós diagnóstic tico o en :Gestante :Gestante a término término con o sin sangrado, sangrado, Gestante menor de 37 semanas con sangrado masivo (> 300 ml) (1) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DPPP de grado leve o moderado, Rotura uterina, Vasa previa, Rotura del seno marginal, Carcinoma de cérvix, pólipos, várices vaginales y traumatismos. El tacto vaginal : debe reducirse al mínimo. El riesgo de inducir un sangrado por medio del tacto vaginal vaginal es tan alto que aún en manos experimentad experimentadas, as, en más del 4 % de puede inducir hemorragias severas y aún shock hipovolémico. TRATAMIENTO “Toda gestante que sangra por vía vaginal debe ser internada sin tacto vaginal”. 1. Expectante Expectante o médico: médico: Tiene Tiene por finalidad finalidad alcanza alcanzarr madurez madurez fetal fetal y dismin disminuir uir la mortalidad perinatal por la prematuridad, debido que representa la primera cusa de muerte neonatal. Comprendería a toda gestante: < de 37 semanas, con sangrado vaginal escaso, Sin trabajo de parto (se puede utilizar tocólisis en caso de amenaza de parto prematuro o pretérmino ),Gestante sin sufrimiento fetal, sin complicaciones maternas, que arriesguen la gestación. Las indicaciones pertinentes a cumplir con las siguientes: Vía abierta con aguja 18, Reposo absoluto, de preferencia en decúbito dorsal izquierdo, Control de sangrado vaginal, funciones vitales, latidos fetales, Maduración pulmonar, con el uso de corticoides, Análisis de rutina y perfil de coagulación, Si el sangrado desaparece por 3 días, Reposo relativo los siguientes 2 días. Examen con especulo, con la finalidad de descartar patología cérvico -vaginal, como causa de la hemorragia. Se puede aconsejar el alta con feto inmaduro, con
las indicaciones precisas y buena asesoría, que aseguren un buen pronóstico en la evolución. Si se repite el sangrado, reingreso inmediato, para disminuir el riesgo materno fetal a través del manejo racional de esta patología. 2. Definitivo: Tiene por finalidad culminar la gestación en las siguientes consideraciones, que permitan mejorar el pronóstico: Feto a término, Sangrado masivo mayor de 300 ml, Complicación materna, que arriesgue la integridad propia y por ende la fetal, Tacto vaginal previo en condiciones de operabilidad, que nos permita conocer el diagnóstico definitivo Vaginal : en placenta previa previa de inserción baja Cesárea: en todos los otros tipos de placenta previa Segmentar taria ia transv transversa ersal,l, Segmen Segmento to corpora corporall que mejora mejora el Tipos Tip os de cesáre cesárea: a: Segmen pronostico para próximas gestaciones. Excepcionalmente corporal por los riesgos de ruptura uterina en los próximos embarazos.
PRONOSTICO Muerte fetal 100/150 por mil recién nacidos vivos. Muerte materna debe ser nula de acuerdo a los preceptos de la obstetricia moderna. DESPRENDI DESPRENDIMIENT MIENTO O PREMATUR PREMATURO O DE LA PLACENTA PLACENTA NORMALMEN NORMALMENTE TE INSERTAD INSERTADA A (DPPN) Cuando la placent placenta a normoi normoinser nserta ta se despren desprende de durant durante e la gestaci gestación ón (20 DEFINICIÓN DEFINICIÓN : Cuando semanas o más) o en trabajo de parto (I-II periodos) con hemorragia de vasos maternos y formación del hematoma retroplacentario. (1) En Gran Bretaña se denomina hemorragia accidental. Abruptio placentae, es una expresión latina que significa “desgarramiento en pedazos de la placenta”, denota un accidente súbito, lo que constituye una característica clínica de casi todos los casos de esta complicación. El D. P. P. puede ser : Total, Parcial. CLASIFICACIÓN Según la severidad del cuadro clínico: Grado I: Hemorragia escasa (puede estar ausente). Hematoma retroplacentario, generalmente pequeño. Grado II: Hemorragia Hemorragia de intensidad intensidad variable; extensa o interna.Hemat interna.Hematoma oma retroplacentario retroplacentario es abundante. Útero hipertónico. Sufrimiento fetal. Grado III: Muerte fetal, Hematoma retroplacentario es muy grande, Puede presentarse el shock shock hipovolémico o coagulopatía de consumo. Según función miometrial: Tipo I: Tono Tono uterino normal, normal, . Hiperton Hipertonía ía leve o moderada, moderada, menor menor de 30 mmHg. mmHg. Actividad Actividad uterina normal o baja y una respuesta normal a la, ocitocina exógena. Grado II: Hipertonía severa de 30 mmHg o más. Actividad uterina muy alta y no Responde a la administración farmacológica. Desde el punto de vista clínico: DNP con hemorragia externa, DNP con hemorragia oculta(3) FRECUENCIA En el Hospital San Bartolomé es de 0.45%, Es tres (3) veces más frecuente en multíparas En el 5 – 17% puede repetirse un episodio; y 25% con 2 episodios de desprendimiento prematuro de placenta. El óbito fetal es de 1/800 partos. ETIOPATOGENIA La causa primordial es desconocida Factores etiológicos: Preclampsia. (50% de los casos) las arterias espirales sufren necrosis por Trombosis, arteriolisis, esclerotrombosis (aumenta la presión en el espacio intervelloso, que condiciona entrada de la sangre sin su salida, lo que produce la hemorragia retroplacentaria). Se produce degeneración arteriolar, en la decidua basal, lo que da lugar a la rotura de los senos venosos, ocasionando dicha homorragia. Histamina. Procedente del catabolismo proteico, produce vasodilatación, parálisis y rotura de los capilares a nivel decidual ocasionando hemorragia retroplacentaria. Polihidramnios o embarazo múltiple. Deficiencia de ácido fólico (que interviene en la formación de ADN, ARN). Su deficiencia altera el metabolismo celular, con rotura de los capilares deciduales produciendo la hemorragia retroplacentaria.
Traumatica. Por acción directa sobre el abdomen, Versión externa, Anormalidades de los anexos. Cordón corto, circulación de cordón. SINTOMATOLOGIA Sangrado: se inicia en la decidua donde se forma el coágulo retroplacentario que produce el desprendimiento de la placenta y cuya sangre puede pasar al abdomen por las trompas. El sangrado suele ser externo en el 80% e interno en el 20%.El sangrado oculto es de mayor gravedad. Dolor: la hipertonía aumenta la presión muscular, produce contracción uterina y dolor, cuya intensidad variará según la cantidad del sangrado .Hipertonía uterina: producida por aumento del tono uterino por acción del coágulo retroplacentario (acción irritativa) y aumento de la histamina, dando lugar a una contracción tetánica o leñosa del músculo que impide la exploración abdominal. Aumento de la altura uterina: por retención de la sangre dentro de la cavidad uterina por lo tanto su fondo se va elevando. Alteración o ausencia de latidos fetales: según sea el grado del desprendimiento, que altere el aporte de oxigeno materno fetal. Shock hipovolémico y guarda relación con la magnitud del sangrado uterino, puede ser más del 50% del volumen de sangre de la gestante, ocasionando una alteración en la perfusión tisular.
DIAGNOSTICO A. Clínico B. Exám Exámen enes es auxi auxililiar ares es:: Hb, Hb, Hto. Hto.,, Ecog Ecogra rafí fía, a, Perf Perfilil de coag coagul ulac ació ión: n: Recu Recuen ento to de plaquetas, Tiempo de protombina, Tiempo de tromboplastina. Test de Winner Reid: que nos da una noción del fibrinógeno en forma cualitativa; cuando es positiva la cantidad de fibrinógeno es menor de 150 mg. TRATAMIENTO A. Hosp Hospitital aliz izar ar a la paci pacien ente. te. Tipo leve,. Observación armada en menos de 37 semanas y culminar el embarazo en más de 37 semanas de gestación. Tipo moderado o severo. Culminar la gestación de acuerdo al caso y circunstancias (inducción o cesárea), cualquiera sea la cronología del embarazo. B. Vía abierta abierta con aguja aguja 18 18 o vía central central para manejar manejar el balance balance hídrico. hídrico. C. Reposi Reposició ción n del volumen volumen sanguíneo sanguíneo de acuerdo acuerdo a las necesi necesidade dadess de la gestant gestante e y la cantidad perdida (sangre fresca) o expansores plasmáticos (haemacel u otros cristaloides), de tal forma que la porción de placenta implantada siga funcionando y aporte el material nutrit nutritivo ivo hacia el feto. feto. Contro Controll de diuresi diuresiss con sonda foley foley 18 permane permanente nte.. Perfil Perfil de coagulación o test de Winner Reid. Amniotomía que permite la salida de los coágulos, bajando la presión intra-amniótica, lo cual disminuye la C.I.D. porque evita la formación del coágulo retroplacentario y, también puede acelerar el parto vaginal. D. Cesárea Cesárea cuando: cuando: Se agrava agrava el estado estado general general de la gestant gestante, e, Ausenci Ausencia a de trabaj trabajo o de parto, Feto vivo. E. Apoplej Apoplejía ía útero placen placentar taria ia o Síndrom Síndrome e de Couvelai Couvelaire: re: Ocitócit Ocitócitos, os, Masaje Masaje uterino uterino,, Compresión bimanual uterina, Procedimientos quirúrgicos: Ligadura de arteria uterinas: Con el ligamento infundíbulo pélvico. Ligadura de arterias hipogástricas. Sutura de ambas caras o paredes uterinas con catgut crómico “1”.Histerectomía total o subtotal. F. Parto Parto por vía vaginal vaginal en los siguien siguientes tes casos: casos: Feto Feto muerto, muerto, excepto excepto que el sangrado sangrado sea masivo u otras causas obstétricas impidan la vía vaginal. En casos de desprendimiento moderado moderado o leve. El uso de ocitocina ocitocina para inducir o estimular estimular el parto es de beneficio, beneficio, aunque algunos algunos señalan que puede desencadenar desencadenar o agravar agravar una C. I. D. por tanto su uso queda en duda.
SECUELAS DEL DPPN Coagulación intravascular diseminada, donde la tromboplastina ingresa a la circulación materna, agota los factores V, VIII, fribrógeno, protrombina y plaquetas, por la coagulación sang anguíne uínea a en los vaso vasoss y en la plac placen enta ta en meno menorr prop propor orci ción ón.. Exis xiste una una hipofibrinogenemia declarada (menos de 150 mg del fribrinógeno). Insuficiencia renal aguda, se produce por el depósito de fibrina en los capilares, señales que van a originar necrosis cortical. Se puede evitar con hidratación y furosemina 1
amp. Parentaral (I.M. ó E.V) o manitol 12.5 grs. E.V.; es más frecuente en los casos graves o cuando la hipovolemia se trata en forma incompleta. Apoplejía uteroplacentaria o útero de Couvelaire: cuando la sangre infiltra el miometrio, lo que impide la contracción uterina. Embolia a del líquida líquida amniót amniótico ico:: penetra penetra a los senos senos venoso venosos, s, produci produciend endo o shock shock Emboli anafiláctico y luego muerte materna. Síndrome de Sheehan: por isquemia o necrosis hipofisiaria.
PRONOSTICO Sufrimiento fetal (Apgar bajo) y muerte fetal. La muerte fetal nuestra es del 20%, la literatura señala alrededor de 30%, dentro de las secuelas se encuentra las lesiones neurológicas en el R.N. que sobrevive.(1) Los niños con SF, durante el trabajo de parto tienen en relación a los niños sin SF, 6.3 veces más riesgo de padecer de trastornos del desarrollo emocional. Los niños nacidos con SFA durante el trabajo de parto, tienen 10.90 veces más riesgo de sufrir de trastornos del desarrollo emocional que los que no han presentado SFA durante el trabajo de parto .(4) VASA PREVIA CONCEPTOS Conocida como inserción velamentosa Se origina por la rotura de uno de los vasos del cordon que presentan una inserción anómala en la placenta Se presenta durante el parto Algunas veces asociada a la amenaza de parto pretérmino
Se define como una inserción velamentosa del cordón en el segmento uterino inferior, de modo tal que los vasos del cordón corren sin sostén a través de las membranas, por delante de la presentación fetal y a menudo a través del orificio cervical
Un vaso sanguíneo fetal de la placenta o del cordón umbilical cruza por el orificio interno cervical. Tiene una alta tasa de mortalidad fetal debido al ex sanguinaciòn fetal resultando de los recipientes fetales que se rasgan cuando las membranas se rompen
SE PRESENTA: La vasa previa ocurre a menudo con una placenta de baja inserción.
Puede ocurrir en los embarazos múltiples y en embarazos que son resultado de fertilización In Vitro.
FRECUENCIA Ocurre en uno de cada 3.000 partos y está entre las condiciones fetales más letales. Tiene una alta mortalidad fetal debido a la hemorragia que ocurre cuando la membrana se rasga a la hora del trabajo de parto. Tiene una tasa de Mortalidad perinatal de 55 -70% debida a exanguinación fetal.
FACTORES DE RIESGO Placenta previa o baja Placenta bilobulada Lóbulo succenturiado Embarazo múltiple (aumenta 10 veces el riesgo) Fertilizacion in Vitro Cordón de inserción marginal La vasa previa no puede ser sospechada hasta que ocurre la ruptura de las membranas. La reducción en mortalidad fetal depende del diagnóstico prenatal DIAGNÓSTICO
Cuando la vasa previa se diagnostica antes del trabajo de parto, el producto tiene mayores probabilidades de sobrevivir. La Vasa previa se puede detectar durante embarazo desde la decimosexta semana del embarazo con el uso de la ecografía transvaginal conjuntamente con el Doppler. A veces es posible palpar directamente los vasos o visualizarlos por amnioscopia; el ultrasonido y el doppler a color son de gran ayuda en el diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Desprendimiento Prematuro de P. Placenta previa Amenaza de Parto Prematuro La presentación del cordón, la cual se diferencia en que ésta cambia de posición, mientras que los vasos en la Vasa Previa no.
CONFIRMACIÓN
ultrasonido transvaginal ultrasonido doppler de color doppler comparando ondas de flujo para confirmar el origen fetal de los mismos comparando amnioscopia (hallazgo) amnioscopia prueba apt-downey ( se coloca una pequeña cantidad de sangre en 5-7 mL de agua para prueba
hemolizar los eritrocitos. Agregue dos gotas de hidróxido de potasio o hidróxido de sodio). la sangre materna se vuelve café mientras que la sangre fetal seguirá siendo roja brillante. OTRA PRUEBA consiste en poner en contacto un portaobjetos con la sangre vaginal y teñirlo, OTRA se investiga si contiene células fetales o células de la madre COMPLICACIONES feto. La carencia del oxígeno al feto. Las anomalías fetales se presentan hasta en el 25% de los casos e incluyen atresia esofágica, uropatía obstructiva, luxación congénita de cadera, forma asimétrica de la cabeza, espina bífida, arteria umbilical simple simple y trisomía 21. Los vasos tienen tendencia a desgarrarse, especialmente durante la RPM artificial o espontánea(5). TRATAMIENTO El parto inmediato por cesárea es la única forma de salvar la vida fetal
(1)
“Ginecolog ología ía y Obstetr Obstetrici icia”. a”. 1ra. Edició Edición. n. LUDMI LUDMIR R G. Abraha Abraham. m. “Ginec CONCYTEC. Lima-Perú 1996. (2) CUNNINGHAN, MAC DONALD y COL. “WILLIAMS OBSTETRICIA” da 2 . Edición. Editorial panamericana. EE.UU. 1998 (3) PEREZ PEREZ SÁNCHE SÁNCHEZ, Z, A. “Obstetrici “Obstetricia”. a”. 2da. Edició Edición. n. Public Publicaci aciones ones Mediterráneo. Chile 1995 (4) MUÑOZ, H. Mirtha.”Embarazo y /o parto asociados a los trastornos neuropsicológicos del desarrollo del niño” Perú. 2000. (5) INTERNET. Diversos autores.
SESIÓN O5-10
Obst. Mg. Mirtha E. Muñoz H.
CASO CLÍNICO Llega otra paciente G3 P2 cesareada anterior 2 veces; 28 años con 34 semanas de amenorrea, manifestó que hace una hora despertó y le llamó la atención sentirse mojada, al prender las luces evidencia que es sangre. Al ir al baño, elimina un coágulo grande por los genitales. No tiene dolor. Había cursado su gestación con amenaza de aborto por dos veces y que mejoró con reposo en cama. Ha tenido controles frecuentes en el hospital. Examen clínico: buen estado general, presión arterial 120/70 peso 62 kilos, talla 1.58 cm AU:30cm FCF: 140 por minuto, en varias oportunidades 144. Útero con eje mayor transverso, se palpa polo en flanco izquierdo. Tacto vaginal diferido.
(ANÁLISIS, PREGUNTAS, DEBATE, DIAGNÓSTICO, MANEJO Y TOMA DE DECISIONES EN EL USO DEL SISTEMA DE REFERENCIA SI EL CASO LO REQUIERE)
PLAN DE SESION
II
III
IV
I. Asignatura Profesor Temas
: : :
Sesion
:
INFORMACIÓN GENERAL Obstetricia II Mirtha E. Muñoz Hidrogo Enfermedad Hipertensiva inducida por la gestación(HIE) Rotura prematura de membranas (RPMO) 06
OBJETIVOS DE LA SESIÓN: Identificar los signos y síntomas de la preeclampsia leve , severa y de la eclampsia Diagnostica la preeclampsia leve, severa y la eclampsia Participa en el manejo de la preeclampsia y eclampsia, asumiendo con actitud crítica Cuando hace uso del sistema de referencia si es necesario Diferenciar el líquido A. de la secreción vaginal en una RPMO Participar en el manejo oportuno y adecuado en caso de RPMO CONTENIDOS Y/ 0 ACTIVIDADES: EHG: Preeclampsi Preeclampsia a y eclampsia. eclampsia. Definición, Definición, clasificaci clasificación, ón, factores predisponente predisponentes, s, etiopatogenia, grado de enfermedad, síntomas premonitorios. Diagnóstico, diagnóstico diferencial con la eclampsia. Tratamiento. Diagnóstico y tratamiento. Preeclampsia y eclampsia. METODOLOGIA Expositiva X Debate X Demostración Experimental Proyecto Investigación Grupal X Investigación Individual X Casos Clínicos X
V.
MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILIZ LIZAR AR PAR PARA A EXPL EXPLIC ICAR AR EL EL TEMA TEMA DE DE LA SES SESIO ION N Texto X Laboratorio Casos (computación) Separata Re Resumen Direcciones el electrónicas X Presentación Mu Multimedia X Transpa Transparen rencia ciass Ejerci Ejercicio cioss de aplica aplicació ción n Slide Slide
VI. VI.
EQUI EQUIPO POS S A UTIL UTILIZ IZAR AR EN LA SESI SESION ON Proyector de transparencias Proy Proyect ector or de mult multim imedi edia a X Proyector de slide
VII.
EVALUACION Entrevista No estructurada individual El caso clínico tiene suficientes elementos para evaluar el aprendizaje del alumno.
VIII VIII.. FUEN FUENTE TE DE DE INFO INFORM RMAC ACION ION Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gíneco-obstétricas. BOTERO U., Jaime. “Obstetricia y Ginecología”. 1990. LUDMIR G. Abraham “Ginecología y Obstetricia”. 1996. PEREZ S, Alfredo “Obstetricia”. 1995.
.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... V°B° Coordinador del Área Académica
.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Firma del Profesor
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS EN EL EMBARAZO Obst. Mg. Mirtha E. Muñoz H.
DEFINICION Existe un grupo de trastornos vasculares que pueden presentarse durante el embarazo, parto y puer puerpe peri rio o teni tenien endo do como como sint sintom omat atol olog ogía ía comú común n toda todass o algu alguna nass de las las sigu siguie ient ntes es manifestaciones: a. Hipertensión arterial b. Edema c. Proteinuria d. Hiperactividad uterina Que pueden acompañarse a veces de convulsiones y coma agrupándose con con la denominación de toxemias gravídicas, para indicar que ocurren únicamente durante la gestación en una mujer que estuvo libre de estos trastornos antes del embarazo y en las primeras 20 semanas de gestación. (1) CLASIFICACION - Hipertensión inducida por el embarazo (HIE) Preecl Preeclamp ampsia sia:: hipert hipertensi ensión, ón, proteinu proteinuria ria y edema edema despué despuéss de la 20 semanas semanas de o gestación. Rasgos de incidencia entre 3 y 7% en nulíparas y entre 0.3 y 0.5% en multíparas. La etiología de preeclampsia es desconocida . Leve : Hipertensión diastólica menor de 110 mmHg Albuminuria < = de 2gr en 24 hrs Diuresis: > 500cc Edema : generalmente moderado Compromiso neurológico: Ausente Compromiso de coagulopatía: ausente Compromiso hepático: ausente (5) . Severa : PAD >= á 110 mmHg Albuminuria: Proteinuria > 2 g/24h Creatinina > 1,2 mg/ dl, Creatinina sérica: > 0.8 mg / dL Acido úrico > de 6mg/ dL (5) Plaquetas< 100,000. Diuresis: Oliguria o anuria < 500cc Compromiso del SNC: - Hiperreflexia - Cefalea “en casco” - Fosfenos (sensación visual objetiva que aparece con los ojos cerrados y en ausencia de luz visible) - Tinnitus ( Zumbido) Edema : generalmente Anasarca. Ascitis(derrame y acumulación de lìquido Seroso en la cavidad abdominal) Edema pulmonar Compromiso neurológico: Irritabilidad del SNC Compromiso de coagulopatía: presente Trombocitopenia < 150,000/ mm3 Compromiso hepático: presente. aumento de enzimas hepáticas. Dolor (ardor) en epigastrio o en hipocondrio derecho Signos de compromiso fetal: - Oligohidramnios (ILA < de 80 mm) - RCIU ( por biometría fetal US)
- NST no reactiva (5) tónico clónicas y /o coma Eclampsia : Hipertensión, convulsiones tónico Síndrome de Hellp: Hellp: Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia. o - Hipertensión crónica PA > 140/90 mmHg antes de las 20 sem. En ausencia de la enfermedad del Trofoblasto. Hipertensión persistente por más de 42 días post parto. - Hipertensión crónica con HIE sobreañadida Hipertensión Hipertensión crónica+ proteinuria, edema, hiperuricemia hiperuricemia,, trombocitopen trombocitopenia ia o aumento aumento de las transaminasas en la 2da mitad del embarazo. En Mujeres con hipertensión y sin proteinuria anterior a las 20 semanas, el desarrollo • de nueva proteinuria es definida como una excreción urinaria de 0.5 g de proteina o mayor en 24 hrs. En mujeres con hipertensión y proteinuria antes de las 20 semanas, el Dx. requiere • énfasis en hipertensión + desarrollo de síntomas y/o trombocitopenia y enzimas hepa ´ticas anormales. (6) - Hipertensión tardía y transitoria Hipertensión al final del embarazo, en el parto o puerperio inmediato, con retorno de la PA normal después de 10 días post parto. ENFERMEDAD INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE) Es la hipertensión que aparece después de las 20 semanas de gestación, con predisposición familiar, de herencia principalmente de tipo recesiva. INCIDENCIA: En el Perú es del 3 al 10%, En EEUU es de 2.6%. Es la tercera tercera causa de muerte materna, una de las principales principales causas de muerte perinatal (17 al 25%), en especial de las muertes fetales tardías. Causa principal del retardo de crecimiento restringido. Se considera como un “problema prioritario de salud en el mundo” (2) CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO: HIPERTENSIÓN: Durante el segundo trimestre del embarazo, la presión disminuye. A la mujer adulta no embarazada, la consideramos normotensa, cuando la sistólica es menor de 140 mm de Hg y una diastólica menor de 90 mm Hg. Se presume el diagnostico si se efectúan varias mediciones, en la mismo brazo y por el mismo profesional y se observa:140 mm o más en la sistólica. Una diastólica de 90 mm o más. Un aumento de 30 mm Hg sobre la presión sistólica que tenia antes del embrazo. Un aumento de 10 mm Hg o más sobre la diastolica previa al embarazo Según lo establecido por American College of Ginecology Obstetric en 1986, requiere para el diagnostico, diagnostico, de un aumento en la presión arterial, arterial, en dos (2) ocasiones, ocasiones, con intervalo de seis (5) horas. EDEMA: Viene a ser el acumulo excesivo de líquidos en tejidos a nivel intracelular o solo extracelular, en los canales vasculares, o espacio intersticial, que se detecta en párpados, manos, región lumbo sacra o en miembros inferiores sobre la rodilla (básicamente donde existe tejido conectivo laxo), dando lugar a fovea moderada y es el resultado de una retención anormal de sodio y agua. Un aumento de 1 ó 2 kilos en una semana debe considerarse una alerta. PROTEINURIA: Se considera proteinuria cuando hay presencia de albúmina en la orina, en una cantidad mayor de 300 mg/lt en 24 horas, o 1 gr o más en 24 horas. La proteinuria es un signo tardío de enfermedad, y en 5% a 10% de casos, se aprecia después de las convulsiones. o
FACTORES PREDISPONENTES (de riesgo) :Historia personal o familiar de hipertensión previa, Ausencia de control prenatal,Embarazo múltiple,Diabetes u otras endrocrinopatías, Estatura baja y obesas,Mola hidatiforme,Hidrosis fetalis,Morenas sobre los 35 años;Menores de 15 años, presentan 2.8 veces mayor riesgo, nulíparasNivel socio económico bajo: paciente de atención privada y con buen control prenatal tienen una menor incidencia, RCIU, abruptio, muerte fetal.(6) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1) Enfermeda edad card ardiovas ovasccular hipert ertens ensiva cróni ónica 2) Hipertens ensión cróni ónica debida a enferm ermedad renal (Glomerulo ulo nefritis, nefritis diabética, nefritis lúpica, riñón poliquistico)
3) Hiper iperte tens nsió ión n crón crónic ica a debi debid da a dise disend ndoc ocri rini nia a (en (enferm fermed edad ad o sínd síndro rome me Cus Cushi hing ng,, tireo-toxicosis, fecromocitoma) 4) Hipertens ensión crónica debi ebida a coartaci ación aórt órtica.
ETIOPATOGENIA Aún no se conoce la causa básica del problema, en 1916, Z. Weigel la denominó “Enfermedad de las Teorías”. Teorías”. Se consid considera era como como un síndrom síndrome e asocia asociado do a una disfun disfunció ción n endote endotelia liall generalizada que se acompaña de vasoespasmo, edema, proteinuria, trombocitopenia y un grado inferior de C.I.D. con anormalidades de riñón y bazo.Un posible componente genético. Un posib posible le meca mecani nism smo o inmu inmuno noló lógi gico co.. Un comp compone onent nte e estr estruc uctur tural al vasc vascul ular ar.. Los vasos vasos úteropl úteroplacen acentari tarios, os, son más grueso gruesoss y cortos cortos en primig primigrávi rávidad dad.. Cierta Cierta tendenc tendencia ia famili familiar. ar. Alteración metabólica de vía prostaciclina / trombroxano. Función cardiaca hiperdinámica. Injuria de la células del endotelio; el incremento de células linfoides en decidua de la gestante, podría ser el nexo entre mecanismos inmunológicos hipotético, y la injuria del endotelio. Zuspan señala que la arteria espirilis, sufre una serie de cambios que la inhiben de invadir diferentes segmentos del miometrio; el posible componente genético, se plantea en el sentido de que se trataría de un gen recesivo simple o dominante con penetrancia incompleta y dependiente del genotipo fetal. La biosíntesis del trombozane A1, está aumentada en la preeclampsia y por otro lado el aumento de la sensibilidad vascular a la Angiotensina II, se explica por la injuria del endotelio, condi condici cion onan ando do una una defic deficie ienc ncia ia en la produ producc cció ión n y acti activi vidad dad de los los pros prosta tagl glan andi dinas nas vaso vasodi dita tala lado dora rass (pro (prost stac acic iclilina na), ), dand dando o luga lugarr a la dest destru rucc cció ión n plaq plaque ueta tari ria; a; a vece vecess condicionando hemólisis angiopática, ,reducción de la circulación feto-materno placentaria, trombosis de la espiralis e infarto placentario; el concepto seria que la salida de la prostaciclina es un mecani mecanismo smo de rescate rescate activa activado do por la conglom conglomerac eración ión plaque plaquetari taria, a, producc producción ión de trombina y otras sustancias. El dist distur urbi bio o por injur injuria ia de las las célu célula lass endot endoteli elial ales es condi condici cion onarí aría a la sínt síntes esis is de muchas muchas sustancias activas, de moléculas grandes y pequeñas, de las cuales muchas son potentes agentes vasocontrictores que dan como epílogo un vaso espasmo generalizado. SÍNTOMAS PREMONITORIOS Cefalea persistente ( “ en casco” ) • Cambios visuales • Dolor hepigástrico • Náusea, vómito • Cambios mentales transitorios •
50 - 70% 20-30% 20% 10 – 15% 5 - 10%
TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA LEVE Reposo en cama. Constante control para acordar el momento ideal para el parto,Control peri periódi ódico co de la presi presión ón (3 vece vecess al día), día),Co Cont ntro roll de peso peso,, edem edema a y albúm albúmin ina a en orina orina diar diaria iamen mente te,C ,Con ontr trol ol de lati latidos dos feta fetale les, s,Cr Creat eatini inina na cada cada dos días días,A ,Alb lbúm úmin ina a urinar urinaria ia (diariamente),Pruebas hepáticas, ácido úrico,Si presenta cefalea intensa, dolor epigástrico o dist distur urbi bios os visu visual ales es oblig obliga a a estar estar en guard guardia ia y tener tener la posib posibililid idad ad de inte interr rrupc upció ión n de embar embaraz azo,C o,Con ontr trol ol ecog ecográf ráfic ico o de la edad edad gest gestac acio ional nal y peso peso feta fetall esti estima mado do,C ,Con ontr trol ol de coag coagul ulac ació ión, n, tiem tiempo po de prot protro romb mbin ina, a, fibr fibrin inóg ógen eno, o, recu recuen ento to de plaq plaque ueta tas. s. Uso Uso de antihipertensivos como Nifedipina en tabletas en alterna, evaluación de bienestar fetal: Test no stresante y stresante: semanales; Ultrasonido periódico. Aminiocentes Aminiocentesis: is: para ver la relación relación Lecitina/Es Lecitina/Esfingomi fingomielina;U elina;Uso so de corticostero corticosteroides ides si hay inmadurez pulmonar y se piensa en parto potencial en los siguientes 2 a 7 días. TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA A) Prevenir las convulsiones B) Controlar la hipertensión C) Preparar las condiciones para el parto(3) :Hospitalización, cuarto oscuro, aislado de ruidos, Reposo absoluto, de preferencia en decúbito lateral izquierdo,Regimen normosódico,Sedación con Diazepán (desde 5 mg cada 8 horas a 10 mg IM cada 6 horas),Sulfato de Magnesio: 4 g x vía endovenosa endovenosa como dosis inicial inicial y 1-2 g /hora en dosis de mantención mantención x vía endovenosa, endovenosa, Hipoten Hipotensor sores es por vía parente parenteral ral,, Control Control de diuresi diuresis, s, Contro Controll de signos signos vitales vitales,, reflejo reflejoss maternos y LCF cada 1 a 2 horas, Interrupción del embarazo.
La pacie pacient nte e con con preec preeclam lampsi psia a grav grave e debe debe ser ser some sometitida da a repos reposo, o, sedac sedació ión n y tera terapi pia a antihip antihiperte ertensi nsiva va enérgi enérgica. ca. Si no respond responden en a los hipote hipotenso nsores res orales orales,, hacer hacer uso de los hipotensores potentes por vía parenteral (Hidralazina). El sulfato de magnesio es la droga de elección elección para pacientes pacientes con hiperreflexi hiperreflexia a o síntomas síntomas y signos premonitorios premonitorios de convulsiones, convulsiones, cuyos efectos farmacológicos son: disminución de la hiperexitabilidad del sistema nervioso central central,, dismin disminuci ución ón de la secreci secreción ón de acetil acetilcol colina ina en la placa placa sinápti sináptica, ca, inhibi inhibiendo endo la hiperreflexia y moderada acción sobre la vasculatura periférica (3).
ECLAMPSIA Es la forma más grave del complejo preeclampsia eclampsia; a nivel cerebral, la circulación se reduce, es común la disritmia y la manifestación es de: 1)Convulsiones tónicas-clónicas y/o 2)Coma El vaso espasmo y la isquemia estimulan las áreas motoras en el cerebro produciendo las convulsiones El estado comatoso se debe diferenciar del coma diabético, urémico, cerebral En un 20 a 30% de casos puede no haber hipertensión, ni proteinuria Generalmente presenta fiebre súbita, cefalea intensa o dolor hipogástrico Se presenta con frecuencia en mujeres no controladas, la incidencia es de 1/300 aproximadamente Las convulsiones tónicas duran unos 3 segundos con epistótonos protrución de ojos, tristmus de maxilares y manos y extensión de los miembros El estado clónico viene de inmediato y dura alrededor de un minuto con contracciones paroxímales de grupos musculares. Puede Puede presen presentars tarse e activid actividad ad muscul muscular ar exager exagerada, ada, vómitos vómitos o incont incontine inenci ncia a fecal fecal y urinaria El diafragma se inmoviliza y la muerte por paro respiratorio puede ser de inmediato En casos leves se presenta 1-2 convulsiones y en otros casos hasta 20 convulsiones La Eclámptica muere de: Edema pulmonar, Hemorragia del sistema nervioso central o falla
cardiaca después de las convulsiones.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Las Convulsiones 1. Gran mal o petit mal 2. Insuficiencia renal crónica 3. Daño cerebral 4. Tumores del SNC 5. Hipoglicemia 6. Hipolcalcemia (Paratiroides) 7. Crisis hemolítica de la sicklemia 8. Ruptura aneurisma intracraneal 9. Envenenamiento con estricmina, nitrobenzol
El Coma 1. Alcoholismo 2. Coma acidócico 3. Azotemia 4. Trauma craneal 5. Intoxicación a drogas 6. Epilepsia 7. Hipoglicemia 8. Síncope fósforo o 9. Feocromocitoma 10. Accidente cerebro-vascular
TRATAMIENTO 1. Emergente: Emergente: Hospitalización Hospitalización inmediata, abrir vías, tener el tracto respiratorio respiratorio libre, oxigenación constante, posible colocación de tubo endotraqueal, estudio de gases, control presión, orina, respiraciones y reflejos. 2. Control de Convulsiones El anticonvulsivante más seguro es el sulfato de magnesio (SO 4Mg): 6 gm en 20´ y luego 2 gm cada hora (4 m Eq por ml) Puede producir bradicardia, hipotensión, arritmias, otros fármacos como la fenitoina que es un excelente anticonvulsivante.
El Diazep Diazepan an produc produce e depres depresión ión neonata neonatal,l, no es bueno bueno para para tratam tratamient iento o contin continuo uo y sostenido. El sulfato de magnesio es el fármaco de elección para prevenir y tratar las convulsiones. 3. Control de la Presión Arterial El desarr desarroll ollo o de la protei proteinuri nuria a es preveni prevenido do con el tratam tratamient iento o anti hipertens hipertensivo ivo .La hidralazina al condicionar caída tensional, puede dar lugar a distress fetal y la madre: taquicardia, cefalea, nauseas, vómitos y retención líquida. El tratamiento de la preeclampsia Leve debe ser la prevención con anticonvulsivantes y terapia hipertensora, pero en la forma severa o la eclampsia ,la solución es interrumpir el embarazo, administrando sulfato de magnesio antes, durante y después del parto. Al presentarse una sola convulsión, debe procederse a la cesárea, Utilizando la anestesia correcta. La anestesia regional puede decapitar bruscamente la presión Una medida preven preventiv tiva a sobre sobre todo todo para para evitar evitar las recurre recurrenci ncias as sería sería la aspiri aspirina na en pequeñas dosis. Se sabe que la administración de calcio es efectiva para prevenir la preec preecla lamps mpsia ia.. Moham Mohamed ed (1989 (1989)) utili utiliza za suple supleme ment ntos os de Zinc Zinc,, al parec parecer er da buen buenos os (4) resultados. EL PARTO COMO TRATAMIENTO DEFINITIVO La ùnica cura definitiva de la preeclampsia es el parto. Si la paciente se encuentra cerca del tèrmino, la inducción del trabajo de parto- o por cesárea si el feto no puedrà tolerar el trabajo de parto o si èste no puede ser inducido exitosamente – es curativa. Cuando el embarazo està alejado del tèrmino, es màs difícil lograr el nacimiento y puede no ser lo mejor en interés del feto. El manejo se transforma entonces en un ejercicio de sopesar los riesgos para el feto dentro del ùtero versus los riesgos en la sala de neonatología y los riesgos que implican para la madre continuar con el embarazo. Si la gestación se encuentra entre las semanas 34 y 36, la amniocentesis es útil para determinar la madurez pulmonar fetal. El manejo del embarazo antes de la semana 34 o con inmadurez pulmonar es màs difícil. El tratamiento con glucocorticoides para acelerar la madurez fetal es seguro para las pacientes con preeclampsia mientras se realiza el estudio fetal. Dado que alcanzar un beneficio òptimo para el feto requiere 48 horas con este tratamiento, la administración de glucocorticoides se debe efectuar tan pronto como sea posible. No parece que haya efectos adversos para la madre o el feto, de modo que los esteroides se deben administrar en cuanto la paciente se interna en el hospital y se determina el estado de salud fetal. Si las evaluaciones posteriores de la madre determinan que el parto no se puede retrasar, el feto habrà tenido entonces el máximo beneficio aunque èste haya sido sòlo por unas pocas horas.( 7 )
(1)
(2)
MONGRUT STEANE ANDRES . “
Tratado de Obstetricia” 4ta. Edición. Perú.2000
PACHECO José. “Ginecología y Obstetricia” . 1ra. Edición. Editorial Mad Corp. S.A. Perú. 1999.
(3)
LUDMIR G., Abraham. “Ginecología y Obstetricia” . 1ra. Edición. Perú. CONCYTEC. (4) PEREZ SÁNCHEZ, A. “Obstetricia” . 2da. Edición. Publicaciones Mediterráneo. Chile. 1995. (5) CORIMANYA JORGE. Curso de actualización “Complicaciones medico quirúrgicas en el embarazo” 14-15-16 de Febrero Febrero 2003.HOSPITAL HIÓLITO HIÓLITO UNANUE. (6) KOBASHIGAWA KOBASHIGAWA ANDRES.Curso de actualización, Complicaciones médico quirúrgicas en el embarazo” 14-15-16 de Febrero 2003. HOSPITAL HIPOLITO UNANUE. (7) FOLEY R. Michael y STRONG JR. Thomas. “Cuidados intensivos en Obstetricia” Manual pràctico. Editorial panamericana.Buenos Aires. Argentina. 1999.Pàg:78
Obst.Mg. Mirtha E. Muñoz H. SESION 06-08 CASO CLINICO Ingresa primigrávida de 16 años, soltera, conducida por su madre, quién manifiesta que su hija desde niña fue muy delicada. En un tiempo a la edad de 4 años tuvo orina con sangre y se había hinchado todo su cuerpo; pero que mejoró con tratamiento casero. Posteriormente ha sufrido dos cefaleas frecuentes y amigdalitis a repetición. Menarquia 9 años, de 27 semanas, semanas, pesaba 55 kg talla 1.60. Consulta por cefalea, cefalea, adormecimiento adormecimiento de las manos, calambre en las pantorrillas, zumbidos de oídos. Primera vez que consulta. Cursó su gestación sin molestias salvo el intenso apetito y sed, orina espumosa repetida, sin molestias. Hace un mes no puede cerrar las manos y nota haber incrementado rápidamente de peso. Ex. Cl. : Lúcida Lúcida,, fascie fasciess abotag abotagadas adas,, peso peso 70 kg, PA:140 PA:140/90, /90, p:72x1 p:72x1’,’, corazón corazón 2do.to 2do.tono no reforzado, reforzado, edemas generalizados generalizados ++, abd: AU: 24cm,LF:160x’, 24cm,LF:160x’, útero con discreto discreto aumento de tono, indoloro. ROT:+++. Se solicitaron análisis: GR. Sang.: O, Rh +, HB: 11gr. Leuc: 7,200 Plaq:150,000 p mmc. Glucosa 100mg% R. Serol: No reactivo, orina: Dens: 1,005, Reacción ácida, proteínas: trazas. Sedimento: cilindros hialinos y granulosos, algunos hematíes (1 a 2 x C). Proteínas en orina de 24 hrs: 150mg mg x litro. Fondo de ojo: arterias finas de plata. No exudados. La paciente vuelve al mes: persiste la cefalea, los edemas , la sed intensa(pese al reposo y dieta indicada),Ex Cl: paciente edematosa PA: 160/95, peso: 72kg. AU: 25cm, LF 140x’, ROT: +++ Otro mes más tarde la paciente es controlada, pues había mejorado de sus edemas; pero persisten las cefaleas y zumbidos zumbidos de oidos. Al examen: edemas generalizados ++ PA:160/100, peso 72 kg, AU: 26cm, LF: 140x’, ROT: +++.Es hospitalizada. Lab: HB: 10.5gr. Leu 6,500, plaquetas 120,000xmmc., orina 24 hrs: Proteinas 3gr por.LA. algo disminuido litro. Biometría compatible a 35 semanas, diámetro abdominal compatible a 32 sem.LA: algo disminuido, placenta II / III. Al día siguiente la paciente refiere mayor cefalea, zumbido de oidos, visión borrosa, con visión de estrellitas, dolor intenso en epigastro, náuseas y mareos. PA:170/100, ROT: +++. Se promueve a una junta médica urgente. Por su parte la Obstetriz dispone de inmediato oxígeno, equipo de succión, una cánula de mayo, barandas en la cama y vigilancia constante mientras se toman decisiones. La junta médica considera la administración de anticonvulsivantes, mientras se realiza una amniocentesis por considerar el feto pequeño.
(ANÁLISIS, PREGUNTAS, DEBATE, DIAGNÓSTICO, MANEJO, PRONÓSTICO Y TOMA DE DECISIONES EN CASO DEL USO DEL SISTEMA DE REFERENCIA SI EL CASO LO AMERITA)
SESION 06-05-08-12 Obst. Mg. MIRTHA E. MUÑOZ H. CASO CLINICO: “ UNA GUARDIA GUARDIA PESADA” En la guardia nocturna, la Obstetriz recibe a una paciente de 37 años, con hipertensión arterial crónica más preeclampsia e hipertiroidismo en tratamiento. Multípara de 8 hijos, vivos 6, con antece antecedent dente e de tres partos prematu prematuros ros,, dos mortinat mortinatos os y un óbito fetal, fetal, deriva derivada da de un consultorio obstétrico particular por presentar cifras tensionales elevadas 170/ 100 y con 32 sem de gestación. Esa misma noche la paciente se queja que se le pone duro el vientre, con dolor cada vez más intenso hacia el flanco derecho. La Obstetriz constata contracciones uterinas, por lo que hace un tacto vaginal: vagina profunda, cérvix posterior, largo cerrado, algo blando, se tacta la cabeza insinuada, sale el guante con sangre roja vinoso, oscuro. Los latidos se encuentran dentro de los parámetros normales. El obstetra continúa controlando la dinámica uterina, la FCF y toma las precauciones del caso en preparar a la paciente para una posible intervención quirúrgica, comunica al médico de guardia los hallazgos clínicos encontrados. Paciente es evaluada por el médico y 30’ más tarde las contracciones son más intensas y prolongadas, prolongadas, la Obstetriz Obstetriz constata alteraciones del ritmo cardíaco fetal, con desaceleraciones desaceleraciones marcadas, el médico solicita urgente una junta médica. Nace un varón cubierto de líquido verde amarillento, deprimido: Apgar 5 al minuto y 8 a los diez minutos, de 2, 300 gr. Placenta pequeña impregnada del meconio, presenta membranas friabl friables, es, algunas algunas zonas zonas blanco blanco amaril amarillen lentas tas (antig (antiguos uos infarto infartos) s) y un tercio tercio margina marginall de desprendimiento, con coágulo retroplacentario.
(ANÁLISIS, PREGUNTAS, DEBATE, DIAGNOSTICO, MANEJO, MANEJO, PRONÓSTICO PRONÓSTICO Y TOMA DE DECISIONES EN CASO DEL DEL USO DEL SISTEMA DE REFERENCIA SI ES NECESARIO)
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES (RPMO) Obs. Mg. Mirtha E. Muñoz H. Es una complicación que ocurre durante la gestación y representa un riesgo materno, fetal y neonatal por la morbimortalidad que ocasionan la infección y la prematuridad.
DEFINICIÓN Es la ruptura espontánea del corion y del amnios antes de que se inicie el trabajo de parto. El tiempo que transcurre entre el momento de ocurrir la expulsión del líquido amniótico y el Período de Latencia Latencia. El 90 % de los pacientes comienzo del trabajo de parto se llama Período desencadenan una altura uterina capaz de expulsar el feto en las primeras 24 horas, este lapso se considera como límite máximo. Cuando el trabajo se inicia después de este tiempo se considera ruptura prolongada. (1) FRECUENCIA La incidencia de la RPMO, antes de la semana 37 de gestación es de un 2 a 3,5 %. Este porcentaje es pequeño pero muy trascendental e importante porque el 30 a 40 % son prematuros y nacen de embarazos complicados por RPM. (2) En Chile es el 10 % En Colombia de 14-15 %. El 20 % ocurren antes del término y el resto después de las 37 semanas.
ETIOLOGÍA Y FACTORES ASOCIADOS Propiedades físicas de las membranas ovulares Las membran membranas as ovulares ovulares están están compues compuestas tas por elemen elementos tos celula celulares res (fibrob (fibroblas lastos tos,, macrófagos, células epiteliales, células reticulares) y tejido conectivo (colágeno, fibras elásticas, vasos sanguíneos) dispuestos en dos estratos bien definidos: el amnios y el corion. Esta estructura es esencial para su integridad ya que le confiere grosor, elasticidad y resistencia. En la RPMO se ha observado una disminución de la elasticidad y del grosor de las membranas membranas ovulare ovularess y una alterac alteración ión en el equilib equilibrio rio entre entre proteas proteasas as (alfa-1 (alfa-1 antitripsina, alfa – 2 macroglobulina, inhibidor de colagenasa) con aumento de la actividad proteolítica. También se ha descrito una disminución en el contenido del colágeno y un aumento de la concentración de prolactina en las membranas de pacientes con RPM. Condiciones clínicas asociadas: Desgarros y cirugía previa sobre el cuello uterino, Incompetencia cervical, Embarazo gemelar, Polihidramnios, Hemorragia anteparto, Embarazo con dispositivo intrauterino, Hábito de fumar, Relaciones sexuales en los 7 días previos a la rotura de membranas especialmente cuando coexiste con corioamnionitis. Infección cérvico-vaginal y corioamnionitis: Corioamnionitis subclínica o la infección intraamniótica, Inflamación aguda de las membranas ovulares, La presencia de gérmenes comensales y patógenos del canal cérvico-vaginal tienen la capacidad de producir enzimas proteolíticas que pueden destruir el colágeno necesario para la resistencia de las membranas ovulares y producir la RPM, Colonización cérvico-vaginal por estreptococo beta-hemolítico, neisseria gonorrhoeae o gardnerella vaginales.
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DIAGNOSTICO DE LA RPMO Examen obstétrico Se aprecia disminución en el volumen uterino Las partes fetales se palpan con facilidad y son prominentes Al inspeccionar los genitales, se observa salida del líquido amniótico en ⋅ forma espontánea o mediante la maniobra de Valsalva (tos o pujo materno). La especuloscopía hace visualizar el líquido amniótico en el fondo de saco ⋅ post poster erio ior. r. (A mayor mayor preco precoci cidad dad del del exame examen n una una vez produ produci cida da la RPM, RPM, mayor mayor probabilidad de observar líquido) Exámenes y procedimientos diagnósticos complementarios Prueba de cristalización del líquido amniótico “Ferning Test” El líqui líquido do obte obteni nido do se exti extien ende de en un port portao aobje bjeto, to, se deja deja seca secarr a temp temper erat atura ura ambiente ambiente y luego se observa al microscopio. microscopio. La presencia presencia de líquido amniótico amniótico se confirma a través de la cristalización de éste, como consecuencia del contenido de
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cloruro de sodio y proteínas. (El moco cervical progestativo no cristaliza). La efectividad diagnóstica de esta prueba es de 97 %. Determinación del PH vaginal Se utiliza el papel de nitrazina, que cambia de color según el PH del líquido. El PH vaginal normal es ácido (4, 5 - 5, 5), a diferencia del PH del líquido amniótico que es alcalino (7, 0-7, 5). Su efectividad diagnóstica es de 97 %. Estudios bioquímicos Se determina en la actividad de la diamino-oxidasa, medición de los niveles de glucosa, fructuosa y prolactina y el examen colorimétrico para la detección de anticuerpos antialfa-fetoproteína en líquido amniótico obtenido del canal vaginal. Su efectividad diagnóstica es de 90-95 %. Ultrasonografía La presenci presencia a de oligoam oligoamnio nioss modera moderado do o absolu absoluto to en ausenci ausencia a de malfor malformaci mación ón urin urinari aria a feta fetall o retar retardo do del del creci crecimi mient ento o intra intraut uteri erino no es suge sugeren rente te de rotu rotura ra de membranas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA RPMO Leucorrea: Flujo genital de aspecto blanco amarillento que habitualmente acompaña a las infecciones cérvico-vaginales y que frecuentemente se manifiesta por ardor y prurito genital. Sus características físicas dependen del agente causal (espumoso amarillo en tricomonas, blanco grumoso en hongos, grisáceo del mal olor en gardnerella vaginalis, verde abundante en neisseria gonorrhaeae). emisión n involun involuntari taria a de orina. orina. Se observ observa a con Incontinencia Incontinencia urinaria: emisió frecuencia en la segunda mitad del embarazo y preferentemente en multíparas, debido a la relajación perineal y al rectocistocele. Descartar infección urinaria. Eliminación del tapón mucoso: cerca del parto, se pierde una secreción mucoidea más o menos líquida que corresponde al tapón mucoso. Rotura Rotura de quiste quiste vaginal: vaginal: evento muy infrecuente, caracterizado por la pérdida brusca y transitoria del líquido cristalino por la vagina. El examen vaginal revela una cavidad pequeña, habitualmente colapsada en una de las paredes vaginales. Hidrorrea decidual: es la pérdida de líquido claro de tinte amarillo, a veces sanguinolento, preferentemente en la primera mitad de la gestación y que proviene del espacio espacio ubicado ubicado entre la decidua decidua parietal parietal y refleja, refleja, que normalmente normalmente se fusionan fusionan entre las 16 y 18 semanas. Rotura de la prebolsa de las membranas ovulares: no es frecuente, se caracteriza por pérdida transitoria y única del líquido, que proviene del espacio virtual existente entre el corion y el amnios y que se produce por una delaminación de este último. COMPLICACIONES DE LA RPMO Coriamnionitis, Infección puerperal, Sepsis neonatal, En la gestación a término, el riesgo de infección aumenta en forma directa con el tiempo que transcurre entre la rotura de membranas y el parto, En el embarazo pretérmino menor de 34-35 semanas aparte del riesgo de infección materno y perinatal, se asocia la membrana hialina, la hemorragia intravascular y asfixia, que es la principal responsable de la morbimortalidad neonatal. Otras complicaciones: Aborto, Prolapso de cordón, Asfixia fetal intraparto, Las distocias • de presentación, Desprendimiento prematura de placenta normoinserta. RIESGO MATERNO EN LA RPMO Coriamnionitis, llamada también infección intraamniótica; es la invasión microbiana de • la cavidad amniótica, Infección Puerperal, Operación cesárea, DNP y Mortalidad materna RIESGO FETAL Y NEONATAL EN RPMO Infección perinatal, Premadurez, Asfixia, Hipoplasia pulmonar, Deformidades esqueléticas que pueden observarse en embarazos menores de 25 semanas, Sufrimiento fetal, La tercera parte de los fetos con RPMO presenta patología del cordón durante el trabajo de parto. TRATAMIENTO Es preciso tener en cuenta los siguientes factores: Presencia o ausencia de infección, Período de latencia, Edad gestacional, Peso calculado del feto, Actividad uterina y cambios en el cuello,
Presentación, Estación, Antecedentes quirúrgicos en el útero, patologías maternas y fetal asociada, Recursos humanos y técnicos.
1. Infe Infecc cció ión n ovula ovularr demos demostr trad adaa • Es imperioso terminar el embarazo. La vía para extraer se elegirá de acuerdo con las condiciones del cuello uterino y las contraindicaciones para el uso de la oxitocina o prostanglandinas (Pg). Si el cuello es inmaduro, la indicación es la cesárea. • Los tactos vaginales deben limitarse • La inducción no debe sobrepasar las 8 a 12 horas Cuando do el emba embara razo zo es de térm términ ino, o, la indu inducc cció ión n es la regl regla a si no exis existe te una una • Cuan contraindicación. Terminan con el embarazo después de un período de latencia mayor de 12 horas. Los anti antibi bióti óticos cos de pref prefer erenc encia ia son son los de ampli amplio o espec espectr tro o como como la ampic ampicililin ina, a, • Los clindamicina, gentamicina o cefalosporina. • La infección es casi siempre polifacética y los anaerobios pueden estar presentes. 2. Sin infecci infección ón ovul ovular ar con con ma madu durez rez feta fetall Cuando la gestación gestación es de término término y el peso fetal superior a 2 000 grs y no se ha iniciado espontáneamente el parto, debe terminar la gestación por una inducción con oxitocina o Pg. La inducción es una urgencia obstétrica en los casos de RPMO y por lo tanto no debe sobrepasar las 24 horas ante la demora por alguna alteración en el estado fetal debe realizarse realizarse una cesárea. El uso de antibióticos antibióticos es lo más recomendable recomendable desde el momento en que se decide terminar el embarazo y durante los primeros días del puerperio. 3. Sin Infecci Infección ón ovul ovular ar con con feto feto in inmad madur uro o Cuando el peso del feto fluctúa entre 1 000 y 2000 grs, la conducta es expectante, permite minimizar los riesgos de síndrome de distres respiratorio (SDR) e hipoplasia pulmonar. Los pacientes deben hospitalizarse durante 48 a 72 horas. Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo. Los tactos vaginales o rectales estarán proscritos. Los signos vitales deben vigilarse y se controlará la temperatura y el pulso 3 veces al día. Exámenes de laboratorio que valoran la salud de la madre. No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos ya que no tienen un efecto protector para el feto. La extr extrac acci ción ón del del líqu líquid ido o amni amniót ótic ico o reco recogi gido do en los los paño pañoss vulv vulvar ares es,, perm permitite e la determinació determinación n de los fosfolípidos para estudiar estudiar la madurez pulmonar sin necesidad necesidad de (1) recurrir a la amniocentesis. (1) BOTERO V., Jaime. “Obstetricia y Ginecología”. 4ta. Edición. Impresiones Carvajal S.A. Colombia. 1990. (2) LUDMIR G. Abraham. “Ginecología y Obstetricia”. 1ra. Edición. CONCYTEC. Lima-Perú 1996. (3) PEREZ SÁNCHEZ, A. “Obstetricia”. 2da. Edición. Publicaciones Mediterráneo. Chile 1995.
GUARDIA NOCTURNA SESION -06-08-10 Obs. Mg. Mirtha E. Muñoz H.
CASO CLÍNICO Ingresa primigesta de 35 años, con 36 semanas de amenorrea que hace 1 hora inicia con abundante pérdida de líquido por genitales, con cierto olor a desmanche. No refiere dolor, se constatan contracciones uterinas. Es evaluada por la obstetriz de guardia: Ex. CL: Paciente lúcida, nerviosa, aparente buen estado general PA: 160/90, peso 72 kg, talla 156 cm, abdomen globuloso. Utero AU 36 cm no se puede precisar partes menudas fetales. Cabeza en flanco derecho materno. LF audibles con características normales en epigastrio materno. Se aprecian contracciones esporádicas TV: vagina elástica, profunda, cérvix entre abierto, blando, central. Se tacta presentación insinuada –2, se observa pérdida de líquido escaso, al espéculo se evidencia que sale del cérvix. Se aplica una cinta de Nitracina que toma a color azul. El obstetra comunica al médico de turno quien indica análisis de rutina y exámenes complementarios para solicitar una junta médica.
(ANÁLISIS, PREGUNTAS, PREGUNTAS, DEBATE, DIAGNÓSTICO Y MANEJO)
Sesión 06
CASO CLÍNICO En ese momento ingresa multípara de 37 años con contracciones uterinas frecuentes. Es examinada por el Obstetra de guardia. ABEG. Al examen : PA. 120/80 AREG. Fascies y conjuntivas pálidas. LFC: 148x´ por debajo de la cicatriz umbilical materna. TV : cérvix con 5 cm de dilatación, membranas integras, presentación cefálica en –3. Se constatan constatan contracciones contracciones uterinas 3/ 10 minutos; al término de la evaluación evaluación se levanta la gestante y se produce una rotura espontánea de membranas, el Obstetra de turno observa la pérdida pérdida del líquido líquido amniótico amniótico en abundante abundante cantidad, cantidad, de inmediato inmediato vuelve vuelve a examinarla examinarla y la conduce a sala de operaciones en forma urgente conjuntamente con el médico de guardia. (ANÁLISIS, PREGUNTAS, DEBATE, DIAGNÓSTICO Y MANEJO, )
I.
PLAN DE SESION INFORMACIÓN GENERAL Asignatura : Obstetricia II Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo Tema Tema : Primer Primer Semina Seminario rio:: Aborto Aborto,, hiperem hiperemesi esiss gravídic gravídica, a, embaraz embarazo o ectópico, Mola hidatiforme, desprendimiento prematuro de Placenta, placenta previa, vasa previa. Rotura del seno marginal. marginal. Hipertensión Hipertensión inducida inducida por el embarazo, síndrome de Help y rotura prematura de membranas. Sesión Nº : 07
II.
OBJETIVO DE DE LA SESION Adquirir la habilidad de sintetizar el dominio cognoscitivo recibido en sesiones − anteriores. Analizar y debatir los avances de la literatura especializada de los últimos años. − Establecer él o los diagnósticos frente a los casos clínicos expuestos. − Seleccionar los mejores procedimientos de diagnóstico diferencial. − Determinar el manejo de cada caso. Discutir investigaciones realizadas por − alumnos
III. III.
CONTEN CONT ENID IDOS OS Y/O Y/O ACTI ACTIVI VIDA DADE DES S Exposi Exposició ción n de los casos casos patológ patológico icoss tratado tratadoss con presen presentac tación ión de casos casos clínic clínicos os hospitalarios y documentados por el alumno. Identificación, análisis y discusión sobre los síntomas y signos del caso presentado. Etiología, frecuencia. Diagnóstico, diagnóstico diferencial. Revisión de la literatura nacional e internacional. Comparación con otras estadí estadísti sticas cas.. Manejo Manejo en el caso caso presen presentad tado. o. Otras Otras formas formas de manejo manejo.. Preven Prevenció ción. n. Discusión de investigaciones realizadas por los alumnos. Discusión de casos clínicos con resultados de ayuda diagnóstica como la ecografía.
IV.
METODOLOGIA Expositiva X Debate X Demostración METODOLOGIA Expositiva X Debate X Demostración X Experimental Proyecto Investigación Grupal X Investigación Individual X Casos clínicos X MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILIZ LIZAR AR PAR PARA A EXPL EXPLIC ICAR AR EL EL TEMA TEMA DE DE LA SES SESIO ION N Texto exto X Labo Labora rato tori rio o Huma Human nísti ístico co X Separata Re Resumen Direcciones el electrónicas X Presentación Mu Multimedia X Tran Transp spar aren enci cia a X Ejer Ejerci cici cios os de apli aplica caci ción ón X Vide Video o X Pélvis y muñeco X
IV.
V.
VI. VI.
EQUI EQUIPO POS S A UTIL UTILIZ IZAR AR EN LA SESI SESION ON Proyector de de tr transparencias X Proyector de multimedia X Proyector de slide TV, VH. X
VII.
EVALUACION Entrevista no estructurada individual y grupal Los casos clínicos tienen suficientes elementos para evaluar el aprendizaje VIII VIII.. FUEN FUENTE TE DE DE INFO INFORM RMAC ACION ION Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gineco-obstétricas. Internet.
.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... V°B° Coordinador del Área Académica
.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Firma del Profesor
PLAN DE SESION I
INFORMACIÓN GENERAL Asignatura : Obstetrica II Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo Tema : -Distocias. Generalidades. Distocias de causa materna: Enfermedades Enfermedades infecto contagiosas, contagiosas, ITS.SIDA.Di ITS.SIDA.Distocia stociass por factores del parto. Factor tiempo,parto prematuro.Clasificación de distocias, anormalidades de la contracción, del canal del parto óseas y blandas, del feto y sus anexos.Diagnóstico y tratamiento. -Presentación cefálica deflexionada. Sesión N° : 08
II
OBJETIVO DE LA SESIÓN Identificar algunas enfermedades maternas infectocontagiosas que ocasionan distocia. Describir los tipos de distocia de las contracciones contracciones uterinas y el factor tiempo Diferenciar el mecanismo de parto de los diferentes grados de deflexión cefálica Explicar el manejo adecuado en los diferentes grados de deflexión cefálica
III
CONTENIDOS Y / O ACTIVIDADES Distocias:Enfermedades infecciosas agudas y crónicas, enfermedades de transmisión sexual sexual y enferm enfermedad edades es de órganos órganos más importa importantes ntes,, clasif clasifica icació ción n de distoc distocias, ias, anormalidades de la contracción, del canal del parto óseas y blandas, del feto y sus anexos. Diagnóstico y tratamiento. Presen Presentac tación ión cefálic cefálicaa deflex deflexion ionada ada:Gr :Grado ados, s, riesgo riesgos, s, etiolo etiología gía,, varied variedade ades, s, mecanismo de parto, diagnóstico y manejo en los diferentes grados de deflexión. METODOLOGÍA Expositiva X Debate X Demostración X Experimental Proyecto Investigación grupal X Investigación individual X Casos clínicos X
IV
V
MATE MATERI RIAL ALES ES A UTIL UTILIZ IZAR AR PARA PARA EXPL EXPLIC ICAR AR EL TEMA TEMA DE LA SESI SESION ON Texto X Laboratorio Separata Resumen Direcciones electrónicas X Presentación Multimedia Transparencia Ejercicios de aplicación Slide
X
VI
EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN Proyector de transparencias Proyector de multimedia X Proyector de slide
VII
EVALUACIÓN Entrevista no estructurada individual y grupal Los casos clínicos contienen suficientes elementos para evaluar el aprendizaje
VIII
FUENTE DE DE IN INFORMACIÓN PEREZ SÁNCHEZ, Alfredo “Obstetricia” 1995 MONGRUT STEANE, Andrés, “Obstetricia” 1996 CUNNINGHANM MAC DONAL. “Williams Obstetricia” 1998 Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gíneco -obstétricas. Internet.
______________________________ B°V° Coordinador del Area Académica
______ __ _________________ Firma del Profesor
DISTOCIAS POR CAUSA MATERNA. GENERALIDADES Obst. Mg. Mirtha E. Muñoz H. El embarazo no protege a las enfermedades enfermedades infecciosas infecciosas.. Su surgimiento en las embarazadas embarazadas es tan posible como en las no embarazadas. Durante el embarazo, muchas enfermedades infecciosas tienen un curso más grave que en las mujeres no gestantes. Todas las infecciones, especialmente las agudas, constituyen peligro para el feto. Son frecuente: las anomalías del desarrollo, la muerte del feto y la interrupción prematura del embarazo en vista de la infección, de la intoxicación del organismo de la madre y el feto y la alteración de la funciones de los órganos más importantes de la embarazada. El aborto y el parto pretérmino a su vez empeoran el curso de las enfermedades infecciosas, causadas por la pérdida de sangre. ENFERMEDADES INFECCIOSAS Un grupo grupo heterog heterogéne éneo o de virus virus que present presentan an caract caracterís erístic ticas as epidem epidemiol iológi ógicas cas difere diferentes ntes,, causan una serie de infecciones virales que pueden transmitirse al feto durante el embarazo, algunas de las infecciones son: Toxoplasmosis, Rubéola, Citomegalovirus y Herpes, que se encu encuen entr tran an comp compren rendi didas das en la sigl sigla a TORC TORCH. H. la infe infecc cció ión n mater materna na es gener general almen mente te asintomática, sin antecedentes en la anamnesis que ayuden al diagnóstico. La infección con frecuencia frecuencia es asintomática asintomática en los recién nacidos. nacidos. Muchas Muchas de estas infecciones infecciones no tienen tratamiento tratamiento específico. El herpes simple como el virus respiratorio respiratorio sincicial sincicial tienen tratamiento tratamiento específico específico y aquellas aquellas que se deben tomar medidas preventivas preventivas son la varicela varicela Zoster como la hepatitis B. Los virus que causan infección al feto o al recién nacido, se agrupan en la relación con el momento de la transmisión durante la gestación. Así un grupo esta constituido por virus que pueden estar presentes en las células germinativas, estos son en general retrovirus, cuyo material genético se integra al ADN cromosomal y que pueden estar presentes en los espermios y óvulos, esta información proviene de estudios realizados en los animales. El segundo grupo esta constituido por virus que atraviesan la placenta mediante la infección de las células coríonicas o por microinfartos que alteran su permeabilidad y son la rubeola, parotiditis, viruela, citomegalovirus, virus de inmunodeficiencia adquirida, herpes simple, varicela zoster, hepatitis B, parvovirus B-19 y enterovirus. El tercer grupo es el de aquellos virus que transmiten durante el parto como VHS, hepatitis B, CMV, VIH, papilomavirus, VZ; durante la lactancia materna: CMV, hapatitis B, VIH. (1) Toxoplasmosis: el agen agente te etio etioló lógi gico co de los los toxopl toxoplas asmo mosi siss pert perten enec ece e a los los proto protozo zoos os,, Portadores Portadores principales principales del parásito parásito son los gatos. El contagio contagio del hombre se produce a través de los órganos digestivos. En los adultos, la toxoplasmosis transcurre en forma aguda y crónica. La forma aguda se caracteriza por una multiplicidad de síntomas y transcurre como el tifus, la meningoencefalitis, etc. La forma crónica de la toxoplasmosis es pobre en síntomas, frecue frecuentem ntement ente e transc transcurre urre en forma forma latent latente e y se revela revelan n sólo sólo por medio medio de reaccio reacciones nes serológicas especiales. La embarazada puede tener lugar lugar a la infección del feto e incluso su muerte. En los que nacen vivos, se observa anomalías del desarrollo (hidrocefalia, microcefalia, etc), lesion lesiones es del sistem sistema a nervios nervioso o central central (convul (convulsio siones nes,, paráli parálisis sis), ), enferme enfermedad dades es de la retina retina (corior (corioreti etiniti nitis), s), del hígado hígado,, de los riñones riñones y de otros otros órganos órganos,, aborto, aborto, parto parto prematur prematuro, o, malformaciones fetales, mortalidad natal y perinatal.(2) Hepatitis Viral: En las embarazadas la hepatitis viral transcurre en forma más grave que en la no embarazadas, son frecuentes frecuentes las complicacion complicaciones es (parto prematuro, prematuro, distocias distocias del motor del parto, parto, hemorr hemorragia agiass abundan abundantes tes,, etc) etc) peligr peligrosa osass para la madre(a madre(anem nemia ia posthem posthemorr orrágic ágica a y enfermedades sépticas, etc) y para el feto (inmadurez, hipotrofia, porcentaje elevado de muerte perinatal). El contagio tiene lugar a través de los órganos del tracto digestivo, por vía parenteral (utili (utilizaci zación ón de instrum instrument entos os no esteri esteriliz lizados ados suficie suficientem ntemente ente,, agujas, agujas, jering jeringas, as, durante durante la extracción y transfusión de sangre, plasma, etc.).El diagnóstico se establece tomando en cuenta cuenta la situac situación ión epidem epidemiol iológic ógica, a, los datos datos clínic clínicos os (icter (icterici icia, a, estado estadoss febrile febriles, s, etc). etc). El tratamiento es el mismo que fuera del embarazo. (2) Tuberculosis (TBC): Esta enfermedad a menudo ejerce una acción negativa sobre el curso del embarazo. La tuberculosis de la laringe progresa rápidamente durante la gestación. En estos
casos pueden haber partos pretérminos. Para los países en desarrollo, el advenimiento de la quimioterapia ha disminuido los efectos adversos atribuidos a la enfermedad severa. Estudios realizados realizados en EE.UU. EE.UU. informaron informaron buenos resultados resultados perinatales perinatales y maternos maternos con una infección infección activa tratada. En cambio en la India, tuvieron como resultado que de madres tuberculosas activas, los hijos nacieron con un peso medio más bajo y un aumento de 2 veces en la incidencia de parto pretérmino, bajo peso al nacer y pequeño para la edad gestacional. Se observó un aumento de 6 veces la mortalidad perinatal, estos resultados perinatales adversos se correlacionaron con un diagnóstico tardío, con tratamiento incompleto o irregular y lesiones pulmonares avanzadas. (3) Con fines profilácticos, profilácticos, se realiza realiza la vacunación vacunación de los recién nacidos. La vacunación vacunación eleva la resistencia del organismo de los recién nacidos a la tuberculosis. (1)
ENFERMEDADES DE LOS ORGANOS Y SISTEMAS enfermedades del Sistema Cardiovascular: La gestación, el parto y el puerperio coadyudan a un curso más grave en la mayoría de enfermedades del corazón y los vasos. La más grave es la enfermedad mitral con estenosis y todas las enfermedades del corazón de etiología reumáti reumática ca (afecc (afeccion iones es del endocar endocardio dio,, miocard miocardio) io),, endocar endocarditi ditiss séptic séptica, a, esteno estenocar cardia dia.. Frecuentemente surgen descompensaciones de la actividad cardíaca y alteraciones de la circulación sanguínea (disnea, cianosis, edemas, etc.), que a menudo son indicaciones para la interrupción del embarazo. Las alteraciones de la actividad cardíaca y la circulación de las enfermedades del corazón surgen fácilmente durante el parto, sobre todo en el periodo de expulsión. La alta tensión de los sistemas nervioso y muscular durante las contracciones provoca alteración de la actividad cardiaca. Después del nacimiento del feto puede haber colaps colapso o ( a consec consecuenc uencia ia del descens descenso o de la presió presión n intraab intraabdomi dominal nal).E ).Ell trastor trastorno no de la acti activi vida dad d card cardia iaca ca pued puede e cond conduc ucir ir a la muer muerte te de la muje mujer. r. En las las card cardio iopa patí tías as descom descompens pensadas adas el embaraz embarazo o puede puede termin terminar ar en parto parto pretér pretérmin mino; o; durante durante el parto, parto, es frecuente la asfixia en el feto. En los recién nacidos, durante los primeros días de vida a veces se observan síntomas de trauma obstétrico intracraneal. En las enfermedades del sistema cardiovascular, el parto se lleva a cabo con una amplia utilización de cardiotónicos, glucosa, oxígeno. Para excluir las contracciones en el segundo periodo del parto, se aplica fórceps. En las mujeres con insuficiencia mitral con predominancia de insuficiencia compensada, puede ser admisible el parto espontáneo. (3) Cardipatías Quirúrgicamente Corregidas. En gestantes con prótesis valvular cardiaca., se pueden presentar graves complicaciones como abortos espontáneos, fetos muertos in útero, niños de bajo peso al nacer y los fetos mal formadas. (3) Enfermedad Hipertensiva: como regla, la gestación complica el curso de la enfermedad hipertensiva. En vista del creciente espasmo de los vasos, se perturba la nutrición y suministro de oxigeno a los tejidos fetales, surgen trastornos en las funciones y procesos distróficos en los órganos más importantes. Por eso, en las formas más graves de enfermedad hipertensiva, a menudo se observan retrasos del desarrollo del feto, abortos y partos prematuros; puede haber muerte perinatal. En el periodo de expulsión, en las mujeres puede haber hemorragias en diferentes órganos, incluido el cerebro. acarrea una insufi insuficie cienci ncia a La enferm enfermeda edad d Váscul Vásculore orenal nal Hipert Hipertens ensiva iva del Embar Embarazo azo:: acarrea placentaria cuyo nivel puede ser más o menos alto y que trae como consecuencia un SFC que se caracteriza por el retraso de crecimiento intrauterino. Cuando el sufrimiento fetal crónico es gravísimo puede descomponerse transformándose en sufrimiento fetal agudo y acarrear la muerte fetal rápidamente. Síndrome de Landry – Guillain – Barré: en el embarazo requiere la derivación de la paciente a un centro de complejidad adecuada donde se realice una vigilancia estricta de la función ventilatoria mecánica inmediatamentepara brindarle apoyo nutricional, psicológico, seguimiento del crecimiento y bienestar con ecografía y monitoreo fetal. El riesgo de mortalidad perinatal no está relacionado con la enfermedad en sí, ya que se ha demostrado que la misma no afecta al producto de la concepción, ya sea porque el agente etiológico no atraviesa la placenta , la mortalidad del feto se relaciona directamente con el riesgo potencial de hipoxemia materna y con la mayor incidencia de partos prematuros. (4)El embarazo puede instaurarse en una enferma de epilepsia; esta enfermedad durante la gestación por lo general se agudiza, es menos frecuente la reducción del número de ataques. La agudización de la epilepsia es una indi indica caci ción ón para para la inter interru rupc pció ión n del embar embaraz azo. o. El ataq ataque ue de epil epileps epsia ia se difer diferen enci cia a del eclámptico eclámptico por transcurrir transcurrir sin aumento de la presión arterial, arterial, sin edemas edemas y albúmina en la orina, en la anamnesis se esclarece que ataques análogos tuvieron lugar antes de la gestación.
Enfermedad de Hodgkin durante el embarazo La mayo mayorí ría a de los los oncó oncólo logo goss tien tienen en el dile dilema ma de cómo cómo prov proveer eer tera terapi pia a a una una muje mujer r embarazada minimizando a la vez el riesgo del feto. Si la enfermedad de Hodgkin se presenta en su etapa temprana arriba del diafragma y parece que crece lentamente, lentamente, las pacientes pacientes podrán ser observadas cuidadosamente cuidadosamente con planes para inducir un parto prematuro y proceder con terapia definitiva. La quimio quimiotera terapia pia admini administr strada ada en el primer primer trimes trimestre tre está está asocia asociada da con anormal anormalida idades des congénitas hasta en un tercio de los infantes. ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL Sífilis: La sífilis no tratada es una complicación grave de la gestación. La infección por el treponema palidium durante el embarazo puede ocacionar aborto espontáneo, parto prematuro, nacidos muertos, RCIU, sordera y sífilis neonatal. La infección se trasmite al feto en cualquier etapa del embarazo y en cualquier estado de infección, en las etapas de mayor bacteremia. La infección neonatal se clasifica en temprana: sífilis sífilis congénita temprana; temprana; la sintomatología sintomatología aparece durante durante el primer mes de vida. La sífilis sífilis tardía: representan en general el proceso de la cicatrización de las lesiones. Al diagnóstico de la sífilis contribuyen la interrogación y la escrupulosa exploración de la embarazada. embarazada. A todas las mujeres en edades tempranas tempranas de la gestación y durante la segunda segunda mitad se les toma la reacción serológica. A las embarazadas enfermas de sífilis, se se les somete a un tratamiento antisifilítico.(1) Gonorrea: Esta afección puede comenzar antes o durante el embarazo. Durante el embarazo puede tener resultados lesivos. Existe una asociación directa entre la cervicitis gonocócica no tratada y el aborto espontáneo séptico, también se puede presentar, el parto pretérmino, la rotura prematura de membranas, corioamnionitis y la infección postparto. Debido a esto se recomienda realizar una evaluación en la primera consulta prenatal. Los lactantes pueden presentar oftalmia gonocócica.(3) considera como Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Durante la gestación se considera un factor de alto riesgo. En el feto se puede presentar diferentes anomalías y el neonato puede encontrarse aparentemente sano en los primeros meses, para luego desarrollar el cuadro clínico con la presencia del virus. Además la prematuridad y la rotura prematura de membranas son muy frecuent frecuentes es en las embarazad embarazadas as con sida. sida. La infecc infección ión feto-ne feto-neonat onatal al se puede puede transmitir al feto por vía transplacentaria en 3 de cada 5 gestantes infectadas, durante el parto la contaminación contaminación del neonato tiene lugar por la sangre o las secreciones secreciones del cuello al pasar el niño por la pelvis. Otra posibilidad es a través de la leche durante la lactancia.(5)
(1) PEREZ SÁNCHEZ, A.”Obstetricia”.2da.Edición. Publicaciones Mediterráneo. Chile.1995 (2) MONGRUT S, Andres. “Tratado de Obstetricia” 3era. Edición. Editorial Sesator .Perú (3) CUNNINGHAN MAC DONALD Y COL. “Williams Obstetricia” 2da. Edición.Editorial panamericana.EE.UU.1998 (4) PROSESIONALES DE LA SALUD.NATIONAL CANCER INSTITUTE.Med ews.EEUU.Internet. (5) BOTERO V, Jaime.”Obstetricia y Gienecología” Colombia.1990.
DISTOCIA POR DINAMICA UTERINA
Obst. Mg. Mirtha E. Muñoz H.
DEFINICION La palabra distocia deriva de dos raíces griegas : “dys” que significa anormal y “Tokos” que significa “parto o nacimiento”, lo que quiere decir “parto anormal”. El antónimo griego de “eudocia” es “distocia” Distocia es un conjunto de anormalidades que van a alterar el desarrollo normal del feto, como la marcha clínica de la evolución del parto parto y alumbramiento. La distocia puede ser el resultado de varias anormalidades diferentes del cuello uterino, el útero, el feto y otras obstrucciones en el canal del parto o la pelvis ósea materna.(1) CLASIFICACION DE LAS DISTOCIAS Anormalidades de la fuerza o de la contracción: 1. Características de la contracción: (c.) 1.1. Anomalías de intensidad: Se considera normal entre 30 y 50 mmHg. Clínicamente se controla por palpación abdominal evaluándose de una a cuatro cruces(+, ++, +++, ++++). Cuando la intensidad de la contraccion es escasa o débil se denomina hiposistolia. Cuando la intensidad supera el limite normal, se llama hipersistolia. 1.2. Anomalias de duración: Se refiere al tiempo de endurecimiento de la contracción. Cuando la duracion es de 1 a 20”se llama hipocronocia o hipocronia. Cuando la duración es mayor que el que le corresponde se llama hipercronocia. 1.3. Anomalias de la frecuencia: La unidad unidad de medida medida de tiempo de de la frecuencia frecuencia es de 10’. Cuando Cuando en el T de de P, hay menos de 3 c.y menos de 5 en el periodo expulsivo se llama Bradisistolia. Frecuencias mayores se llama taquisistolia. 1.4. Anomalias del tono: Cuando entre dos c., el tono muscular ut.esta disminuido: hipotonía. Cuando esta aumentado: hipertonia. 1.5.Anormalidades de intervalo: Periodo que comprende entre contracción y contracción. Favorece el intercambio gaseoso entre la madre y el feto. Cuando se acorta causa insuficiencia metabólica. Esto va a originar un dolor intenso durante la dilatación y nos va a indicar sobre alguna alteración que se presenta Anomalias de la actividad uterina: 2.1. Hipoactividad uterina: cuando la intensidad, duración y frecuencia de la contracción uterina esta disminuida, controlada controlada en 10’.Puede ser primaria o secundaria. 2.2. Hiperactividad uterina. Cuando la intensidad, duración y frecuencia de la contracción uterina aumenta controlada en 10’. Anomalias de la Triple Gradiente: Inversión En la triple gradiente descendente, la contracción se inicia en el fondo del útero y de ahí desciende hacia el segmento y el cuello, lo que va a originar El desarrollo normal del parto. Las anomalias de la triple gradiente se caracterizan por la aparición de la contracción en el segmento o en el Cuello, las contracciones en esta zona serán mas precoces, mas duraderas y mas intensas dirigiéndose hacia el resto del útero. Puede ser: . Inversión de la gradiente de intensidad: se caracteriza por la gradiente de duración y propagación que son normales, pero no la intensidad, que es mas intensa en el segmento inferior, va a contraerlo a este, originando su cierre, impidiendo la realización de la tracción normal del fondo al cuello uterino. Inversión ón de las gradi gradient entes es de propag propagació ación n y durac duración ión: se cara . Inversi caract cter eriz iza a porq porque ue la intensidad es normal, pero la duración y la propagación estan invertidas iniciándose en la parte del utero hacia el fondo. Anomalías de la coordinación: Incordinación Normalmente Normalmente se propaga propaga en el fondo fondo uterino, uterino, la onda contráctil contráctil originada originada por el marcapaso, marcapaso, descendiendo hacia la parte media y cuello en forma coordinada, elevando sus valores hasta alcanzar simultáneamente su acme en todas las partes del utero. Hay casos anormales en los marcapasos derecho e izquierdo, se activan independientemente influyendo cada uno sobre una parte del útero, o también aparecen nuevos marcapasos que rigen zonas de la actividad
indepen independien dientes tes y asincr asincróni ónicos, cos, origina originando ndo incoor incoordin dinaci ación ón de las contrac contraccio ciones nes uterina uterinass produciendo desorden de la actividad uterina, pueden ser: Incordinación de primer grado: se caraterizan porque intervienen los dos marcapasos normales del utero, pero funcionan independientemente, originando contracción en una parte y otra parte se encuentra la pausa intercontractil, originando una incoordinación entre las ondas contráctiles que van a producir alteraciones en el normal desarrollo del parto. Incordinacion de segundo grado: se caracteriza caracteriza porque intervienen intervienen no solo los dos marcapasos marcapasos normales, sino muchos nuevos marcapasos, que van a contraer algunas zonas del útero y otras se van a encontrar en la pausa interc intercontr ontract actil, il, tal es así, así, que las zonas contrác contráctil tiles es se activa activan n en forma forma desorde desordenad nada a y asincromática a la manera de una fibrilación uterina. síndromes clínicos por distocias de la contracción: c ontracción: -parto prolongado o detenido: las contracciones son escasas y poco potentes ( inercia uterina ). ocurre aproximadamente en el 10% de todos los partos, mayormente en las primíparas, rotura tardí tardía a de las membr membran anas as ovul ovulare ares, s, prim primar arid idad ad años añosa.. a..pr pres esent enta a hipoa hipoact ctiv ivid idad ad uter uterin ina, a, caracterizado por hiposistolia, bradisistolia e hipocronosia, el tono es normal. El parto se detiene -parto obstruido:. se presenta en la incompatibilidad feto-pélvica, situación transversa, pre prese sent ntac ació ión n de fren frente te,, de cara cara en ment mento o sacro sacro,, tumo tumores res prev previo ios. s... se pres presen entan tan contracciones intensas, hiperactividad uterina, para descender el feto, pero este esfuerzo es inútil, las fibras musculares musculares se retraen hacia arriba engrosando engrosando el cuello uterino uterino a la vez que el segmento segmento inferior se adelgaza adelgaza pudiendo pudiendo ocasionar ocasionar ruptura ruptura uterina. El anillo de Bandl o anillo de retracción patológica se forma entre el limite del cuerpo uterino engrosado y el segmento finamente adelgazado. La hipoactividad e incoordinación con hiposistolia e hipertonía se inicia cuando el útero resiste y no se rompe; frente a este cuadro muchas veces erróneamente administran ocitócicos, lo que va causar una rotura uterina con graves consecuencias para la madre y el feto. caracteri eriza za porque porque las contra contracci cciones ones son de buena buena -Parto -Parto acelerado acelerado o precipitad precipitado: o:Se caract intensidad y mas frecuentes, produciéndose el parto en las primíparas en menos de tres horas y en las multíparas menos de dos horas. El parto precipitado puede producir desgarros de gran magnitud, como traumatismo al feto. También embolismo de LA. actividad dad uterina uterina es normal normal con triple gradient gradiente e descen descendent dente, e, se -Distocia cervical :si la activi produce la incorporación y borramiento del cuello, pero no dilata; para vencer la resistencia se produce hiperactividad uterina con hipercronosia, taquisistolia e hipersistolia, esto va originar que descienda descienda la presentación presentación empujando al cuello cerrado. cerrado. Puede producirse producirse la rotura del cuello. Otras veces se puede puede presentar la inversión de la triple triple gradiente originado por la lucha de la contracción contre la resistencia cervical al exitarse los marcapasos a nivel del cuello. caracte teri riza za por por la prese presenc ncia ia de los los anil anillo loss de Distocia Distocia por anillo de constricción constricción:: Se carac constricción que se origina por contracciones anulares se pueden localizar en cualquier nivel del útero, con frecuencia en el segmento uterino. Estos descender anillos van a fijar al feto y no le van a permitir descender. La administración innecesaria de ocitocina podría originar esta distocia. Distocia por pujos: se necesita de 40 a 50 kilos de fuerza para el nacimiento del feto, la contracción contracción uterina solo alcanza a 25 kilos y la diferencia diferencia lo pone los pujos. La administraci administración ón de la anestesia raquídea y caudal anula el reflejo perineal y por lo tanto no hay pujos, por lo que el medico tienen que aplicar fórceps o vacum extractor para culminar el parto. Consecuencias de las distocias de contracción: la hipoactividad uterina prolonga el parto con: edematización del cuello y alteraciones en el mecanismo del parto. Agotamiento materno. Comprensión de la cabeza fetal. Retención de placenta.Atonia post partum. La hiperactividad uterina causa: disminución del intercambio gaseoso entre madre y feto originando originando el sufrimiento sufrimiento fetal, muerte fetal, rotura del útero, desprendimiento desprendimiento prematuro de la placenta.
TRATAMIENTO
Uso del partograma Eficiente control prenatal Diagnóstico precoz de los factores etiológicos Dirigir el parto con criterio preventivo basado en el control y diagnóstico completo al iniciarse el trabajo de parto En la hipoactividad uterina, descartar factores etiológicos y administrar ocitocina. Amniotomía, oxigenoterapia. Control severo del estado intrauterino del feto. En caso de fracaso o signos de sufrimiento fetal la operación cesárea esta indicada En la inversión de la triple gradiente y de la coordinación, la administración de soluciones muy diluidas de oxitocina, logran la regulación, cuando el cuadro no tiene tiene mucho tiempo de instalado. En cuadros ya instalados debe intentarse la sedación y paralización del parto por dos o tres horas si no hay contraindicación sobre todo fetal y reiniciarlo con un goteo muy diluido de oxitocina, en en caso de no conseguir mejoría o por compromiso de la vitalidad fetal, la indicación es una cesárea. En relación a los síndromes clínicos por distocia de la contracción, el tratamiento corresponde a la causa que lo origina. En el parto precipitado se administra sedantes, se practicará una episiotomía para prevenir los desgarros. Si se diagnostica el anillo de constricción la indicación es cesárea(3)
B ANORMALIDADES DEL CANAL PÉLVICO B.1. DISTOCIAS PÉLVICAS Las anomalías del canal pélvico: A DISTOCIAS DE TIPO MORFOLOGICO: pueden ser: a) distoci distocias as del estrec estrecho ho superi superior or b) dist distoci ocias as del del estr estrec echo ho med medio io c) dist distoci ocias as del del estre estrech cho o infer inferio ior. r. a) distocias distocias del estrecho estrecho superior superior:: se se consider considera a cuando: cuando: el diámetro antero posterior o conjugado anatómico o verdadero, es • menor de 10 cm. el diámetro transverso mayor, es menor de 12 cm • el conjugado diagonal es mayor de 11 cm • la configuración anatómica es anormal • efectos sobre la madre: dilatación cervical muy lenta • trabajo de parto prolongado • rotura prematura de membranas • formación del anillo de retracción patológica bandl • infección intraparto • agotamiento materno • efectos sobre el feto incompatibilidad céfalo pélvica • falta de encajamiento y descenso de la presentación • prolapso de cordón umbilical • hemorragia cerebral. • Diagnóstico Tipo constitucional de la gestante • Polo de presentación alto • Membranas integras que abomban por la vagina • Caput – succedaneum • Espinas ciáticas prominentes • T de p prolongado • Anillo de retracción patológico de bandl • Dolor intenso al bajo vientre que sugiere la posibilidad de eminencia de • rotura uterina. Pronóstico : dependerá del grado de estrechez Cuando el promotor suprapúbico o conjugado anatómico es de 9.5 cms • Segundo grado: moderado. Cuando el diámetro mide entre 9.5 a 8 cm •
Tercer grado: severo. Si las medidas oscilan entre 8 a 6 cm En estos casos de estrechez severa la indicación debe ser cesárea • Tratamiento En grado leve a moderado seguir las siguientes instrucciones: pruebas de trabajo de parto • controlar muy de cerca el trabajo de parto • buscar signos precoces de inminencia de rotura uterina • no usar ocitocina para estimular el trabajo de parto • realizar reevaluaciones periódicas en junta de médicos para valorar: • conjugado obstétrico, transversos, la forma de estrecho superior, la posición y grado de flexión de la cabeza fetal, el ponderado, el tamaño fetal, los diámetros de la cabeza fetal, la dinámica uterina, el grado de dilatación pélvica, el estado de las membranas y sobre todo el bienestar del feto si después de revaluar y valorar los estados clínicos, se dan las • condiciones adecuadas para el parto vaginal, adoptar esta actitud con neonatólogo y anestesiólogo presentes. De lo contrario la operación de cesárea debe ser la vía más indicada para terminar la gestación. b) Distocia del estrecho medio o excavación pélvica: se considera cuando: disminución del diámetro transverso por debajo de 9 cm • mayor convergencia de las paredes pélvicas • alteración de la pared anterior, producto de las modificaciones en el • grosor de la inclinación del pubis. Cuando la suma del diámetro biciatico (11 cms) y la sagital (5cms) es • menor de 13.5cms, siendo lo normal 15 cms. Disminución del diámetro anteroposterior por debajo de 10 cms • Por alteración de la pared posterior (sacro) • Por la pérdida de incurvacion • Por aumento de su altura, por sacralización de L5. • Por protusión de las articulaciones de las vértebras sacras. • Diagnóstico El diagnóstico se puede establecer cuando en el examen pélvico encontramos los siguientes datos: No hay encajamiento de la presentación • Espinas ciáticas prominente • Paredes pélvicas convergentes • Escotaduras sacroisquiáticas estrechadas • Correlación entre los diámetros biciático y biisquiático alterada. • Pronóstico depende del grado de estrechez y el tamaño fetal • este tipo de estrechez es mas frecuente que la estrechez superior • el descenso del polo de presentación se detiene • no hay encajamiento del polo de presentación • una estrechez verdadera hace no viable a la pelvis, por lo que el parto • debe terminar por cesárea Tratamiento •
a. Cuando no estemos estemos frente a una una estrechez estrechez verdadera, verdadera, existe existe la posibilidad posibilidad de someter a la gestante a una prueba de trabajo de parto bajo estricto control b. El uso del fórceps fórceps es muy muy difícil difícil y traumáti traumático, co, sobre sobre todo el tipo fórceps fórceps medio, medio, el cuál esta proscrito en obstetricia moderna. c. El uso uso del Mallmst Mallmstrom, rom, es una alternati alternativa va pero dentro de ciertos ciertos límites límites.. d. Cuando no haya haya la experiencia experiencia adecuada adecuada para para poner poner en práctica práctica estos estos procedimientos obstétricos es preferible la cesárea. e. Cuando realmente realmente se trata de de una estrech estrechez ez verdadera, verdadera, no se debe debe dar prueba de parto, el parto debe terminar por cesárea electiva.
c) Distocias del estrecho inferior: se considera cuando: a. alterac alteración ión del triangu triangulo lo anterio anterior: r: . por disminución del diámetro biisquiático (11cms) a cifras menores de 7.5 a 8cms. Lo que hacen a la pelvis no viable. b. alterac alteración ión del triángu triángulo lo posteri posterior: or: . por anquilosis o fractura de articulación sacroxigea. .por proyección anterior de la punta del sacro, disminuyendo el diámetro sagital posterior (7-8cms).
Diagnóstico Al mens mensura urarr clín clínic icam amen ente te el biis biisqu quiá iátitico co con con el puño puño de la mano mano • exploratoria, es menos que lo normal. Al tactar el sacro es aplanado o recto. • La fase fase expu expuls lsiv iva a del trabaj trabajo o de part parto o se deti detien ene e por por demora demora del del • descenso del polo de presentación. . Amoldamiento exagerado de los huesos de la cabeza fetal y Formación de caput – succedaneum. Diám Diámetr etro o bici biciáti ático co (11 (11 cms) cms) dism dismin inui uido do por por la prom promine inenci ncia a de las • espinas ciáticas. Paredes pélvicas convergentes • Pronóstico El parto vaginal dependerá de las siguientes consideraciones: Del diámetro del triángulo anterior. • Del diámetro transverso de este estrecho (biisquiático 11 cms) • Del diámetro sagital posterior del estrecho medio (5cms). • La incidencia de desgarros de partes blandas es alta. • Tratamiento En los casos de estrechez del estrecho inferior, el tipo de parto dependerá básicamente del grado de acortamiento del biisquíatico (11 cms) por ser el diámetro más importante de este segmento de la pelvis. Es así que podemos establecer los diferentes grados de estrechez: Estrechez leve, cuando el biisquiático mide: 9.5 cms. • Estrechez moderada, cuando mide: 9.5 a 8.5 cms • Estrechez severa, cuando mide: 8.0 a 7.5 cms. • Muchos autores consideran de que un biisquiatico que mide 8.0 á 7.5 cms hacen no viable la pelvis para el parto vaginal, en consecuencia el parto debe terminar por cesárea. En los casos de estrechez leve a moderada, la alternativa de parto vaginal puede darse porque se puede producir los siguientes cambios: El diámetro ántero posterior del estrecho inferior (subcoxisubpubiano: 9 • cms) es ampliado por presencia fetal cuando llega al piso pélvico hasta una medida de 11 cms. La cabeza fetal, experimenta un moldeamiento por cabalgamiento de • sus huesos. El diámetro de la cabeza fetal que determina el grado de encajamiento • es el biparietal que mide 9.5 a 9.8 cms. en un feto a término y con un peso promedio. 1. Disto Distocia ciass morfo morfoló lógi gicas cas,, asimé asimétr tric icas as u obli oblicu cuas as En este tipo de pelvis el grado de asimetría, está dada por la distancia sacrocotiloidea, cuyo valor normal es de 9 cms. De acuerdo a ello se establece tres tipos de asimetría. Asimetría leve. Cuando la distancia sacrocotiloidea es de 8 a9 cms. • Asimetría moderada. Cuando la distancia sacrocotiloidea es de 8 a9 cms. • Asimetría severa. Cuando la distancia sacrocotiloidea está por debajo de 6 cms. • B. DISTOCIAS POR EL GRADO DE INCLINACIÓN Este tipo de deformaciones están condicionadas por las incurvaciones patológicas de la columna dorsal, como producto del raquitismo, de la coxalgia doble, así como también por
la inadecuada contrapresión femoral, determinada por la luxación congénita bilateral de la cadera. Comprende los siguientes tipos de pelvis: 1. Pelvis Pelvis cifóti cifótica ca infundi infundibul bulifor iforme me Una pelvis infundibuliforme • Estrecho superior oval • El diámetro promontopubiano • Estrecho medio disminuido • El estrecho inferior es el más afectado • 2. Pelvis Pelvis lordóti lordótica, ca, se carac caracter teriza iza por: por: Una pelvis anillada • El conjugado obstétrico está disminuido • El estecho inferior está aumentado • 3. Pelv Pelvis is ilofe ilofemor moral al dobl doble: e: Por luxación congénita de la cadera • También se asocia una anomalía del hueso iliaco •
FRECUENCIA DE LAS DISTOCIAS PÉLVICAS Resulta difícil especificar la frecuencia de las distocias del canal pélvico debido a que no hay acuerdo unánime en cuanto a las medidas de los diámetros pélvicos; así como también a que la arquitectura pélvica es diferente a las distintas razas del mundo. Benson, reporta la siguiente frecuencia: En Alemania (Kiel) : 7% y otros autores 13-15% En la India : 7-8% En la China : 7% En New York : 3-4% En Baltimore : 11% raza negra, 3 raza blanca ETIMOLOGIA DE LAS DISTOCIAS PÉLVICAS Las diferentes causas que condicionan estas anormalidades pélvicas puedes ser: a. Congénitas Luxación congénita bilateral de la cadera Atrofia del alerón del sacro Luxación congénita unilateral de la cadera Alteraciones genéticas Alteraciones en el desarrollo de los huesos pélvicos Enfermedades metabólicas congénitas b. Adquiridas Trauma obstétrico Raquitismo Tuberculosis Parálisis infantil Fracturas Alte Alterac racio iones nes anat anatóm ómic icas as de la colu column mna a dorsa dorsal.l. Secu Secuel elas as de proce proceso soss infecciosos Vicios postulares Alteraciones en el metabolismo del calcio, fósforo y vitamina D Influencias hormonales DIAGNOSTICO DE LAS DISTOCIAS PÉLVICAS El diagnostico puede ser: C. Diagnóstico clínico: Anamnesis: recoger datos que orienten a la distocia Estado nutricional Antecedentes gineco-obstétricos: distocias y la forma como fueron resueltos. Examen clínico: Paciente estática: con la paciente desnuda observar: anormalidades de la columna, crestas iliacas, pliegue intergluteo.
Al hacer caminar a la paciente: claudicaciones, cojeras Examen pélvico: pelvimetría clínica, interna y externa. B. Diagn Diagnós óstitico co por por imá imágen genes es Radiografía Al realizar este tipo de examen, el abdomen de la gestante debe ser protegido con mandiles de plomo para evitar el efecto de las radiaciones sobre el feto. El especialista, en este tipo de examen buscará la técnica más conveniente para obtener los datos más importantes acerca de los diámetros tanto de la pelvis materna como los de la cabeza fetal Ultrosonografía: Resulta ser un tipo de exploración pélvica más inócuo tanto para la madre como para el feto. Nos proporciona datos interesantes por sobre todo de la cabeza fetal, mucho más exactos que los proporcionados por la radiografía
TRATAMIENTO Ha sido descrito cuando hemos tratado las distocias de los estrechos pélvicos B.2 DISTOCIAS POR LA PARTES BLANDAS DEL CANAL DEL PARTO Se refi refier ere e a cual cualqui quier era a de las las alter alterac acio iones nes anat anatóm ómic icas as que que afec afecte ten n a los los órgan órganos os que que conforman el canal pélvico y que ocasionan retardo en el trabajo de parto. En la actualidad todo esto ha sido superado gracias a los adelantos que se han dado en la práctica obstétrica así como también en la prevención y tratamiento de las enfermedades. Estas alteraciones podemos agruparlas de la siguiente manera: 1. Fact Factor ores es anat anatóm ómic icos os a. Congénitos b. Adquiridos 2. Fact Factor ores es inf infec ecci cios osos os a. Bact acteriano anos b. Virales 3. Fact Factor ores es tumo tumora rale less a. Intr Intríns ínsec ecos os:: benig benignos nos y mali malign gnos os b. Extríns Extrínsecos ecos:: benigno benignoss y mali malignos gnos Utero A. Factore Factoress anatómi anatómicos cos congéni congénitos tos Útero bicorne, condiciona: Presentaciones anormales Retención placentaria Se asocia a alteraciones de vías urinarias Útero didelfo, predispone a: Fetos pretérminos Presentaciones anormales de la placenta Tabiques incompletos endouterinos: Fetos préterminos B. Anat Anatóm ómic icos os adqu adquir irid idos os Cicatrices de operaciones previas Rotura uterina Bridas, adherencias periuterinas Posiciones anormales C. Infe Infecc cciiones ones Endometritis anteriores Retardo de crecimiento intrauterino Infecciones virales: muertes fetales. Otros tipos de infecciones. D. Tumorale ales 1. Miomas, qu que pu pueden co condicionar Hemorragias Parto pretérmino Distocia de contracción Distocia por tumor previo Distocia de presentación -
2. Cancer Uterino Adecar Adecarcin cinoma, oma, mesodérm mesodérmico icoss mixtos mixtos,, sarcom sarcomas, as, cáncer cáncer metastá metastásic sico, o, etc. etc. Implica Implican n terminar la gestación por vía cesárea. Cuello uterino C.
Anatómicos congénitos atresi atresia a incompl incompleta, eta, estenos estenosis is congéni congénita, ta, duplici duplicidad dad de cuello cuello,, condici condicionan onan distocia en la dilatación del cuello. B. Anatómicos adquiridos desg desgar arros ros cerv cervic ical ales es prof profun undos dos,, este estenos nosis is por por elec electr troc ocau auter teriz izac acio ione nes, s, amputaciones cervicales, dilataciones amplias, aglutinación de cuello, como secuela de procesos infecciosos, rigidez del cuello. Condicionan las siguientes distocias: distocia en dilatación e incorporación partos preterminos edema C. infecciones condiloma acuminado, herpes virus, citomegalovirus, papiloma virus, en este tipo de infecciones el parto tiene que terminar por cesarea, debido a las lesiones que pueden producirse en el feto, si el parto se produce por vis vaginal. D. Tumorales miomas miomas cevica cevicales les,, polipos polipos endocer endocervic vicales ales,, condil condiloma oma acumina acuminado, do, cancer cancer pidermoide, coriocarcinomas, sarcomas. Ademas, existen otros tipos de tumores extrínsecos: Quiste de ovario, quiste mesentéricos, quistes hidatídicos, cancer de ovario, cancer metastásico, etc. El tipo de distocias que pueden ser: distocias de dilatación cervical distocias de contracción uterina partos pretérminos hemorragia post-parto Vagina A. congén ngéniitos atresia incompleta estrechamiento anular por bandas congénitas tabiques longitudinales o transversales. Doble vagina. -
B. Adquiridos dos estrechez cicatricial por operaciones previas o desgarros. Curas quirúrgicas de distocia Vaginismo, por contracción exagerada de los músculos vaginales. Para Para no produc producir ir desgarr desgarros os profun profundos dos,, se prefier prefiere e termina terminarr la gestaci gestación ón por cesárea. -
B. Infe Infecc cciiones ones linfogranuloma venéreo enfe enferm rmeda edades des vira virale les: s: herpes herpes,, condi condilom loma a acumi acuminad nado, o, papi papilo loma ma viru virus, s, citomegalovirus. Lesiones sifilíticas. En este tipo de enfermedades es mejor que el parto termine por cesárea. C. Tumorale ales quis quiste te de Gard Gardner ner,, quist quiste e de incl inclus usió ión, n, fibro fibroma ma de vagin vagina, a, condi condilo loma ma acuminado, cancer de vagina: sarcomas. En algunos casos el parto debe terminar por cesárea, siendo en la gran mayoría de ellos de que el parto se dé por vía vaginal. Vulva
A. cong ongénit nitos atresia vulvar incompleta B. adquiridos adherencia post-traumáticas rigidez del orificio vulvar. C. Infe Infecc cciiones ones linfogranuloma venéreo goma sifilítico lesiones virales: herpes, condiloma D. Tumorale ales várices vulvares lipomas fibromas condiloma acuminado condiloma plano cancer de vulva Periné Los problemas que podemos encontrar en el periné, felizmente no son condicionantes de distocias, pero si son asiento de lesiones de diferente tipos, como consecuencia del trauma obstétrico o secuela de infecciones: condiloma plano, condiloma cuminado, lesiones virales, secuela de linfogranuloma venéreo, etc., condicionando durante el parto un perine rígido, poco distensibles, trayendo consigo desgarros de diferentes grados. C. ANORMALIDA ANORMALIDADES DES DEL DEL PASAJER PASAJERO O Y ANEXOS ANEXOS OVULARES OVULARES presentación deflexionadas: -
presentación de cara • presentación de frente • presentación de Bregma •
-
distocias por situación: sit. Transversa o de hombros sit. Oblicua
• •
-
presentación podálica embarazo gemelar feto macrosómico sufrimiento fetal
Anexos Ovulares placenta previa desprendimiento prematuro de placenta vasa previa rotura del seno marginal circular de cordón oligoamnios polihidramnios rotura prematura de membranas(2)
(1)CUNNINGHAN, MAC DONALN Y COL. “WILLIAMS OBSTETRICIA” 2 da Edición. Editorial Panamericana. EEUU 1998. (2)LUDMIR G., Abraham. “ ginecologia y obstetricia”. 1ra. Edición. Concytec. Lima- Perú.1996 (3)MONGRUT S., Andrés. “ Tratado de Obstetricia”. 3ra. Edición. Editorial “ SESATOR2. Perú
PRESENTACIÓN CEFALICA DEFLECTADA Obs. Mg. Mirtha E. Muñoz H.
B. C.
El feto al ofrecerse al introito pelviano, adopta una actitud de presentación, en la cual la cabeza se flexiona sobre el tórax, el mentón se pone en contacto con el esternón, los muslos lo hacen sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos. En el 94,95 % se mantiene esta actitud y solo en el 0,5 % la cabeza fetal permanece indiferente o se deflexiona. GRADOS DE DEFLEXIÓN DE LA CABEZA FETAL Presentación de cara, Presentación de frente, Presentación de bregma RIESGOS MATERNOS Tde P prolongado, Inercia uterina, Dilatación cervical lenta o incompleta, Retardo de descenso de la presentación, Desproporción céfalo pélvica, Rotura de membranas y Prolapso de cordón. RIESGOS FETALES Hipoxi Hipoxia, a, Depres Depresión ión del sistema sistema nervio nerviosos sos centra central,l, Hemorr Hemorragi agia a intrac intracrane raneana, ana, Trauma Trauma obstétrico: rotura de huesos y Muerte fetal ETIOLOGÍA A. Factor Factores es materno maternos: s: Pelvis Pelvis estrecha estrecha,, Asimet Asimetría ría,, Multip Multiparid aridad ad y Anomal Anomalías ías congénita congénitass del útero. B. Factores Factores fetales : Grandes Grandes anomalías anomalías congénitas: congénitas: hidrocefal hidrocefalia, ia, anencefalia anencefalia,, Procidencia Procidencia de miembros superiores, Contracción espástica de los músculos cervicales y Prematuridad . C. Factores Factores anexiales anexiales :PP, Polihidram Polihidramnios, nios, Distocias Distocias de cordón cordón umbilical umbilical y Cordón corto. corto. PRESENTACIÓN DE CARA Cuando la parte fetal que se presenta al estrecho superior de la pelvis es la cara, como expresión de una deflexión máxima del polo cefálico. El elemento de referencia para establecer la nomenclatura es el mentón. VARIEDADES DE POSICIÓN Anteriores Posteriores M.I.I.A. M.I.I.P. M.I.D.A. M.I.D.P. El diámetro de la cabeza fetal es el occípitomentoniano que mide 13,5 cm. FRECUENCIA 0,20 % ......... 1 x 500 partos (Friedman) DIAGNOSTICO A. Palpación abdominal. La más importante es la tercera maniobra de leopold, para el diagnóstico clínico, donde se va a palpar una prominencia ósea en el mismo lado de posición del dorso fetal, dejando entre ambos un espacio vacío al que llaman algunos autores como el signo del hachazo o de Budín y la cuarta maniobra nos permite apreciar que el polo de presentación no está encajado. Auscultación. Los latidos fatales se transmiten a través del tórax y se auscultan con mayor nitidez poco más arriba de los cuadrantes inferiores del abdomen materno, en el mismo lado de las extremidades del feto. Tacto vaginal. Se tacta el mentón, las mejillas, los huesos malares, la pirámide nasal, los rebordes inferiores de los arcos orbitarios, los globos oculares, los labios, el orificio bucal y los maxilares. El diagnóstico por imágenes: Radiografía y Ecografía. MECANISMOS DEL PARTO Acomodación :El diámetro occipitomentoniano 13,5 cm trata de acomodarse en los oblicuos 12,5 a 13 cm del estrecho superior. Al no poder acomodarse, la cabeza fetal se deflexiona y ofrece el diámetro submentobregmático 9,5 cm. Descenso y encajamiento :Es lenta y se realiza con dificultad Rotaci Rotación ón intern interna a :El mentón encajado encajado llega a la eminenc eminencia ia iliopec iliopectin tinea ea y gira gira desde desde la articulación sacroiliaca hasta el subpubis. El tronco fetal hace girar el mentón hacia delante. Los hombros se acomodan en el estrecho superior en el oblicuo contrario al que lo hizo la cara.
Desprendimiento :Se realiza a través de un movimiento de bisagra alrededor del mentón y a un movimiento deflexión. Aparecen progresivamente: mentón, boca, nariz, ojos, frente, sincipucio y el occipital. Rotación externa :Se realiza en el suelo pélvico, El mentón hace movimiento de restitución a su posición primitiva, Los hombros realizan su rotación interna. Expulsión :Salida de la cabeza fetal. Salen los hombros al igual que la presentación vértex. TRATAMIENTO Parto vaginal: 70-75 %, otros autores 60 – 80 % Indicaciones para el parto vaginal: Pelvis ginecoide, Mento anterior, Ponderado fetal : 2 500 o menos de 3 000 grs, Trabajo de parto efectivo, excelente dinámica uterina y buen descenso del polo de presentación, No signos de sufrimiento fetal Parto abdominal: Cesárea 25-30 %, otros autores 20-40 % Indicaciones para la cesárea: Desproporción cefalopélvica, Feto grande o macrosómico, Falta de descenso de la presentación, Mento posterior irreductible, Sufrimiento fetal Manejo obstétrico En variedades anteriores, si no se presenta complicaciones obstétricas, el parto debe culm culmin inar ar por por vía vía vagi vagina nal. l. En ment mento o post poster erio iore ress se indi indica ca cesá cesáre rea. a. El 50 % rota rota (1) espontáneamente a mento anteriores. PRESENTACIÓN DE FRENTE Cuando la parte de la cabeza fetal comprendida entre el borde orbitario y la fontanela anterior se presenta a nivel de estrecho superior de la pelvis: las dos terceras partes de esta presentación se convierte en cara o vértex. El elemento que se ofrece al introito superior es la nariz, elemento referencial para establecer la nomenclatura: Anterior: N.I.I.A, NIDA. Posterior: N.I.I.P, N.I.D.P. El diámetro de la cabeza fetal es el occípitomentoniano que mide 13,5 cm. FRECUENCIA 0,06 % ....... 1 x 1 500 partos (Benson) DIAGNOSTICO Diagnóstico clínico: a) Palpación abdominal: con la tercera maniobra de Leopold, se puede palpar una prominencia ósea no tan exagerada, como en el caso de la cara; esta prom promin inenc encia ia ósea ósea corr corres espon ponde de al occi occipuc pucio io,, así así mism mismo o se puede puede palp palpar ar una una prominencia alargada que corresponde al mentón. La cuarta maniobra de Leopold, nos demuestra también que el polo de presentación no está encajado. Auscultación: el foco de mayor intensidad del latido cardíaco fetal se b) encuentra en igual forma que la presentación de cara. Tacto vaginal: se reconoce las siguientes estructuras: frente, suturas c) frontales, fontanela mayor, la base de la nariz, los arcos superiores orbitarios, globos oculares. No se palpa la fontanela menor ni menos la boca ni el mentón. Diagnóstico por imágenes: Radiológico y Ecográfico MECANISMOS DEL PARTO Acomodación: • La sutura metótica se orienta hacia uno de los oblicuos del estrecho superior. Descenso y encajamiento: Se produce por : Los movimientos de oblicuidad y el moldeamiento que experimenta el feto • Permiten de que un diámetro tan grande como el occipitomentoniano de la cabeza fetal que mide 13,5 cm se encaje. • Este es el momento más crítico para la evolución del parto. Rotación interna: • La frente rota 45º hacia delante para colocarse en la sínfisis pubiana. • Los hombros simultáneamente se acomodan al estrecho superior en el otro oblícuo del que encajó de frente. Desprendimiento: Se produce gracias a dos movimientos: a) Flexión: que va a originar la aparición de los parietales y el occipital. En el subpubis se fija el hipomoclio, sale la frente, la fontanela mayor, el vértice y el occipital.
b)
Deflexión: en la orquilla de la vulva se fija el occipucio, sale la nariz, región subnasal,
boca y mentón. Simultáneamente los hombros hacen la rotación interna y se sitúan en el estrecho inferior y luego se expulsa. TRATAMIENTO Parto o vagi vaginal nal:: cuan cuando do exist existen en las las sigu siguie ient ntes es cond condic icio ione nes: s:Pe Pelv lvis is ampl amplia iame mente nte Part ginecoide,Feto pequeño, menor o igual a 2 500 grs,Excelente trabajo de parto activo y progresivo,No signos de sufrimiento fetal,Puede suceder la conversión espontánea en 2/3 de los casos: a vértex, evoluación normal, o a cara, deben darse las condiciones para el parto vaginal,Puede intentarse la flexión manual para convertirla en vértex o cara Parto por cesárea: en caso que no haya una conversión espontánea a vértex o cara, la indicación es una cesárea.(1)
PRESENTACIÓN DE BREGMA O SINCIPITAL Cuando se presenta al estrecho superior la fontanela bregmática o anterior. Constituye el menor grado de deflexión deflexión entre las presentacione presentacioness deflectadas. deflectadas.(2) Actitud de saludo militar, el occipucio y la frente se encuentran a un mismo nivel en la pelvis materna. El diámetro es el occípito frontal que mide 11 cm. DIAGNOSTICO En la tercera maniobra de Leopold no se palpa la prominencia ósea marcada, tampoco se logra palpar mentón.(1) Al tacto vaginal se encuentra la fontanela mayor, siendo difícil tactar la fontanela posterior. Ocasionalmente, puede plantearse cierta duda diagnóstica con la presentación de vértice en posición posterior.(2) Se puede confirmar el diagnóstico a través de una radiografía simple de abdomen o de una ecografía. TRATAMIENTO La mayoría de las veces se trata de una actitud de presentación transitoria. Las contracciones uterinas dirigen el vértice contra la resistencia pelviana y se produce la flexión y desciende el vértice. Rara vez ocurre la extensión a cara o frente. Parto vaginal: generalmente termina en parto vaginal, cuando: La pelvis es ginecoide -el peso del feto es promedio- buena dinámica uterina-no signos • de sufrimiento fetal. Buen progreso del trabajo de parto. • Casi nunca requiere operación cesárea.(1) “Ginecolog logía ía y Obstet Obstetric ricia”. ia”. 1ra. Edició Edición. n. (1) LUDMIR, LUDMIR, G. Abraham. Abraham. “Gineco CONCYTEC. Lima-Perú. 1996. “Obstetricia”. ”. 2da. Edició Edición. n. Public Publicaci aciones ones (2) PEREZ PEREZ SÁNCHE SÁNCHEZ, Z, A. “Obstetricia Mediterráneo. Chile. 1995.
PLAN DE SESION I.
INFORMACIÓN GENERAL Asignatura : Obstetricia II Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo Tema : - Embarazo múltiple - Situación transversa Sesión Nº : 10
II.
OBJETIVO DE DE LA SESION Explicar la fisiopatología de los monocigóticos y bicigóticos. − Describir los signos clínicos funcionales y físicos del embarazo múltiple. − Conducir el manejo de parto vaginal en presentación cefálicos( muñeco y − pelvis) Distinguir las variedades de la situación transversa (muñeco y pelvis) − Indi Indica carr el trata tratami mien ento to y las las razone razoness de su trans transfer feren enci cia a a un hosp hospitital al − referencial.
III. III.
CONTEN CONT ENID IDOS OS Y/O Y/O ACTI ACTIVI VIDA DADE DES S Embarazo múltiple : Definición, fr frecuencia, eti etiología, fifisiopatología de lo los monocigóticos y bicigóticos, diagnóstico, diagnóstico diferencial y parto. Defi Defini nici ción ón,, frecu frecuenc encia ia,, etiol etiolog ogía, ía, diagn diagnós óstitico co,, y Situación transversa : tratamiento. Práctica grupal con maqueta pélvica, muñeco y pelvis ósea.
IV.
METODOLOGIA Expositiva X Experimental Inve nvestiga tigacción Individual X
V.
Debate X Proyecto Caso asos clínic nicos X
Demostración X Investigación Grupal Otros ros
X
MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILIZ LIZAR AR PAR PARA A EXPL EXPLIC ICAR AR EL EL TEMA TEMA DE DE LA SES SESIO ION N Texto X Laboratorio Casos (computación) Separata Re Resumen Direcciones el electrónicas X Presentación Mu Multimedia X Tran Transp spar aren enci cia a X Ejerci ercici cios os de apl aplicac icaciión Vide Video o X Pelvis y muñeco X
VI. VI.
EQUI EQUIPO POS S A UTIL UTILIZ IZAR AR EN LA SESI SESION ON Proyector de de tr transparencias X Proy Proyect ector or de multi multime media dia X Proyector de slides VII. EVALUACION Entrevista no estructurada grupal El caso clínico contiene elementos suficientes para evaluar VIII VIII.. FUEN FUENTE TE DE DE INFO INFORM RMAC ACION ION Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gineco-obstétricas. Internet. CUNNINGHAN MAC DONALD. “Williams Obstetricia”. 1998. LUDMIR G., Abraham. “Ginecología y Obstetricia”. 1996. PEREZ SÁNCHEZ, Alfredo. “Obstetricia”. 1995.
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V°B° Coordinador del Área Académica
Firma del Profesor
EMBARAZO MULTIPLE Obs. Mg. Mirtha E. Muñoz H.
DEFINICION Se denomina embarazo múltiple cuando en una gestación se desarrolla más de un feto, pueden ser dos, tres, cuatro o más. Los más frecuentes son los dobles llamados “gemelos”. Los verdaderos gemelos son los monocigóticos o monoovulares idénticos, provienen de un solo óvul óvulo o fecu fecund ndad ado. o. Los Los frat frater erno noss prov provie iene nen n de la fecu fecund ndac ació ión n de 2 óvul óvulos os por por dos dos espermatozoides independientemente; también se llaman Bicigotes o Biovulares, Bivitelinos disímiles. FRECUENCIA En Perú. Hospital San Bartolomé 9,81 %Total; 7,70 %eran dobles; 0,10 %triples Y 0,01 % cuádruples. En EE.UU 10-12 % Total; En Nigeria 40-10 % ; En Japón 6,7%; En Latinos 10 % ETIOLOGÍA A. Embarazos Monocigóticos (o monoovulares idénticos, verdaderos gemelos). Son los que provi proviene enen n de un solo solo óvul óvulo o fecun fecundad dado o y que que en un mome momento nto dado dado se produ produce ce la germ germin inac ació ión n (germ (germin inac ació ión n = divi divisi sión ón de un ser ser en dos equi equival valent entes es,, sepa separa rado dos) s).. (1) Aproximadamente se encuentra en el 34 % de las múltiples. Diferentes estadios: 1. Si la división ocurre antes de que se forme la masa celular interna (mórula) y la capa externa del blastocisto todavía no está diferenciada para transformarse en corión es decir, dentro de las 72 horas posteriores a la fertilización se desarrollarán dos embriones, dos amnios y dos sacos coriónicos; se desarrollará un embarazo gemelar monocigótico, biamniótico y bicoriónico. Puede distinguirse dos placentas o una sola placenta fusionada. 2. Si la división ocurre entre el cuarto y el octavo día, después que se ha formado la masa celular interna y las células destinadas a formar el corión ya se han diferenciado pero los del amnios no; se desarrollarán dos embriones, cada uno de ellos en sacos amnióticos separados. Los dos sacos amnióticos serán cubiertos finalmente por un corión común, lo que dará origen a un embarazo gemelar monocigótico, biamniótico y monocoriónico. 3. Si el amnios ya se ha establecido, lo que ocurre alrededor de 8 días después de la fertilización, fertilización, la división división dará como resultado dos embriones dentro de un saco aco amni amniót ótiico comú común, n, ósea ósea un emba embara razo zo gemel emelar ar monoc onociigóti gótico co,, monoamniótico y monocoriónico. Si la división se inicia todavía más tarde, es decir después de 4. la formación del disco embrionario, es incompleta y se forman gemelos unidos (2), o monstruos dobles, como los siameses, se presenta 1 caso cada 1,500 embarazos gemelares y 1 caso cada 50,000 a 80,000 partos en general. Clasificación de estos gemelos: 1. Simétricos o diplopogos: Craneópagos: unidos por el cráneo, Teratodelfos: cefalotoracópago unión de la mitad superior: tronco, cabeza, columna doble. Tera Terató tópa pagos gos:: la unión unión es cent central ral,, form forman an una una X, dent dentro ro de ello elloss tenem tenemos os:: Xifopagos: unidos por el apéndice xifoides, Isquiopagos: unidos por los isquiones, Teratodinos (o toracodídimo): la unión empieza en tronco hacia abajo, tienen 2 cabezas, 2 miembros superiores, un tronco y 2 miembros inferiores, Pigópago: unidos por la espalda, teniendo como comunes glúteos, sacro, recto, periné. Los genitales anteriores están separados Y Onfalopagos: unidos por el abdomen. 2. Asimétricos: cu cuando un un fe feto se se de desarrolla co completo (a (autocito) y otro incompleto (parásito) y puede quedar incluido dentro del gemelo. Según su implantación se observa: El epignato, es el más común, implantado en el paladar Y Teratópago parásito, dentro del tórax (1) B. Gemelos Fraternos, visigóticos( o biovulares, bivitelinos o disímiles) Son aquellos que provienen de la fecundación de dos óvulos por dos espermios independientemente.
Causas: Mayor producción de hormona folículo-estimulante y luteinizante, Herencia, Edad, Multiparidad, Raza, Geografía. Estos Estos embaraz embarazos os consti constituy tuyen en el 66% de los embarazos embarazos múltip múltiples les y tienen tienen la misma misma semejanza genética de dos hormonas de partos únicos. La fecundación ocurre en un solo coito, pero en la bibliografía hay casos en que se describen diferentes coitos, entonces se le denomina a ello: “Superimpregnación”. Dentro de este tipo, si los óvulos provienen del mismo ciclo menstrual: se le denomina superfecundación y si proviene de diferentes ciclos superfetación. Este último sólo se ha comprobado en las especies inferiores. Tamb Tambié ién n se desc descri ribe be que que el óvul óvulo o prove proveng nga a de un solo solo folí folícu culo lo,, son son los los bici bicigo gote tess nonoováricos-monofoliculares. Los que provienen de 2 folículos en un ovario, son los nonoovarios, bifoliculares y si son folículos provienenen uno de cada ovario, son los biovarios, bifoliculares. (2)
FISIOPATOLOGÍA DE LOS MONOCOGOTICOS Y BICIGOTICOS MONOCIGOTICOS BICIGOTICOS 1. Depe Depend ndie iend ndo o del mome moment nto o en que que se 1. Los Los bici bicigo gote tess tien tienen en en cada cada feto feto sus produce la división del disco germinal, cubiertas independientes todo feto puede tener sus envolturas, siendo bicoriales ales--biamniót niótiicos, monocoriales-biamnióticos, monocoriales-monoamnióticos. 2. Por Por lo gene genera rall tiene tiene una una sola sola place placent nta. a. 2. Las plac placent entas as lo son son tambi también én y en muy Cuando la división es muy temprana temprana se raros casos se han encontrado presenta dos placentas. anastomosis hemáticas (4%) 3. Líqu Líquid ido o amni amniót ótic ico o aume aument ntad ado: o: 3. Liqui Liquido do amni amniót ótic ico o aument aumentad ado: o: a veces veces Polihidramnios, cuando hay predominio aumentado cardiovascular uni-lateral 4. Sexo: si siempre so son de del mi mismo se sexo 4. Sexo: pu puede se ser ig igual o diferente 5. Peso Peso:: siemp siempre re pued puede e exist existir ir marc marcad adas as 5. Peso Peso:: meno menorr al peso peso del del infa infant nte e únic único o dife difere renci ncias, as, por la exis existe tenc ncia ia de las las pero poca diferencia entre ellos. anastomosis circulatorias (arteria-arteria o vena-vena). Uno desarrolla más que el otro incluso uno puede morir o ambos 6. Las anomalías: afectan a los dos 6. Anomalías: so son me menos frecuentes pu puede ocurrir que uno muera y sea expulsado o quede quede comprim comprimido ido:: “Feto “Feto papiraci papiracio” o” o “compreso” 7. La herencia: no influye 7. Herencia: influye 8. Talla: tiene poca influencia 8. Paridad: a mayor hijos es más frecuente 9. Talla: tiene poca influencia 9. Talla: es más frecuente en mujeres altas 10. Este Este tipo tipo de gemelos gemelos tien tiene e igual igual grupo grupo sanguíneo y aún iguales huellas dactilares. Son idénticos.(1) DIAGNOSTICO Diagnóstico Clínico Historia Clínica: Antecedentes de otros embarazos gemelares. Síntomas y Signos funcionales:
Incremento de las molestias que se presentan en el 1er. Trimestre de la gestación como náuseas náuseas,, vómito vómitos, s, sialor sialorrea rea,, Edema Edema en miembro miembross inferio inferiores res várice várices, s, Mayor Mayor incide incidenci ncia a de anemia, hipoproteinemia. Cambios Físicos
Inspección: útero de mayor tamaño que la cronología. En el 3er. Trimestre, el diámetro transverso es igual al longitudinal. muchas partes fetales, a veces presencia Palpación: se palpa más de un polo cefálico, muchas de hidramnios. La maniobras de Leopold nos va a ayudar a diagnosticar un embarazo gemelar. Auscultación: se pueden auscutar 2 focos con una diferencia en la frecuencia de 10 latidos o más. A veces se ausculta un ritmo de 4 tiempos (signo de Arnoux) que se debe a
la superposición de los dos focos de latidos cardiacos. También podemos encontrar uno de los focos muy intenso (signo de Boero). Examen Vaginal: en el 3er trimestre se puede palpar un polo encajado y otro a una cierta distancia o palparse 2 polos de presentación. Exámenes Auxiliares como Ayuda Diagnóstica :
Ecografía: Saco Gestacional desde la 6ta. Semana y el latido cardiaco a la 8ava semana.,Subunidad beta: gonadotrofinas coriónicas más elevadas debido a mayor masa. El estriol, también puede estar elevado. El lactógeno placentero humano (HPL), esta elevado en el 94% de los embarazos gemelares. Entre las 16-20 semanas, puede dar el diagnostico en el 70% de los casos. El Alfa Fetoproteina en suero materno (MSDP) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Embarazo único con edad gestacional mayor que la estimada, Polihidramnios, Exceso de volume volumen n fetal, fetal, Tumore Tumoress asocia asociados dos al embaraz embarazo o (miomi (miomias, as, quisto quistomas mas del ovario ovario,, quiste quiste hidatídico), En el primer trimestre la hiperemesis gravídica. CURSO DEL EMBARAZO MÚLTIPLE La preeclampsia / Eclampsia: es 3 a 5 veces más frecuente que en el simple, aparece más tempranamente y su evolución es más rápida. Los niños tienden a tener retardo de crecimiento intr intraut auteri erino no o prem premat aturi uridad dad.. Poli Polihi hidr dramn amnio ios: s: en el 12% 12% de los los geme gemelo los, s, sobr sobre e todo todo en monocigotes, Anemia: es más severa que en el simple. Parto Pretermino: es cinco veces más frecuente que en los simples, lo que predispone a niños de bajo peso. Ruptura prematura de membranas. Muerte fetal anteparto de uno de ellos y Retardo en el crecimiento. PARTO DEL EMBARAZO GEMELAR La mayoría terminan a las 36-38 semanas. La duración del trabajo del parto se considera un promedio promedio de 11 y ½ horas. Durante el T De P, puede presentar desprendimiento desprendimiento de placenta, placenta previa, toxemia. La fase expulsiva es rápida, el tiempo de movimiento entre uno y otro es de 15 a 30 ó más. La presentación más frecuente es, 2 fetos de vértex (1) en este caso se atiende como 2 simples. Cuando el 1er. Feto es podálico, puede presentarse lo siguiente: El feto es grande, El feto es muy pequeño, es así que las extremidades extremidades y el tronco es expulsado inadecuadamente. Prolapso de cordón umbilical. Cuando se preveen o identifican estos problemas, el parto por cesárea suele representar la mejor opción, excepto en aquellos casos en los que los fetos son tan inmaduros que no tienen posibilidades de sobrevivir. El fenó fenóme meno no de los los gemelo gemeloss enga enganc nchad hados os term termin ina a en cesá cesáre rea. a. Para Para los los gemel gemelos os con presentación cefálica-cefálica, el parto es vaginal. Para los gemelos con presentación que no sean cefálico-cefálico el parto es por cesárea, los gemelos nacidos en segundo términos históricamente les ha ido peor que a sus hermanos nacidos en primer lugar. Parto Vaginal del Segundo gemelo. Inmediatamente después del nacimiento del primer gemelo: Se determina la presentación, el tamaño y la relación con el canal del parto del segundo gemelo. La ecografía es valiosa. Con presentación encajada, se presiona moderadamente el fondo uterino y se rompe las membranas. Se vuelve a examinar para descartar prolapso de cord cordón ón.. Se moni monito tore rea a el trab trabaj ajo o de part parto. o. Si las las cont contra racc ccio ione ness no se rean reanud udan an en aproximadamente 10’, puede administrarse ocitocina diluida en dextrosa para estimular la actividad miometrial apropiada, lo que conducirá al parto espontáneo o asistido por fórceps de desprendimiento. Si el occipucio o las nalgas se presentan inmediatamente en la entrada pelviana, pero no están encajados en el canal del parto, la presentación se guía hacia el interior de la pelvis con una mano en la vagina, mientras la otra ejerce una presión moderada en el fondo del útero, una vez encajada se rompen las membranas y se efectúa el parto. Si el occipucio o la pelvis fetal no se encuentra sobre la entrada de la pelvis materna y no pueden ser ubicados por presión suave sobre la presentación, o si se desarrolla una hemorragia uterina apreciable, se soluciona por la cesárea. Durante el puerperio inmediato administrar dextrosa más ocitocina por presentarse con mayor frecuencia atonía uterina por parto gemelar.
(1)
“Ginecolo ología gía y LUDM LUDMIR IR,, G. Abra Abraha ham. m. “Ginec Obstetricia”. 1 . Edición. CONCYTEC. Lima-Perú. 1996. ra
(2)
PERE PEREZ Z SÁNC SÁNCHE HEZ, Z, A. “Obstetr “Obstetrici icia”. a”. 2da. Edición. Publicaciones Mediterráneo. Chile. 1995.
SITUACIÓN TRANSVERSA TRANSVERSA O PRESENTACIÓN DE HOMBROS, HOMBROS, DE TRONCO O DE ACROMION Obst.Mg. Mirtha E Muñoz Hidrogo
Se caracteriza porque el eje mayor del feto es aproximadamente perpendicular al de la madre. El hombro por lo general se ubica sobre el estrecho superior de la pelvis y la cabeza yace en una fosa iliaca y las nalgas en la otra. Si el acromiom se palpa en el flanco izquierdo de la madre entonces es una situación transversa izquierda y viceversa. Cuando la espalda del feto se dirige hacia atrás se llama dorso posterior y viceversa.(1 )
FRECUENCIA 0.3%----1x322 partos EEUU, 0.5%----1x200 partos Uruguay, 0.38%---- 1x270 partos Perú.
ETIOLOGÍA - Causas Maternas: pelvis estrecha, tumores ginecológicos previos, abdomen materno péndulo péndulo,, anormal anormalida idades des pélvic pélvicas, as, multip multipari aridad: dad: 60-80%, 60-80%, primip primipari aridad: dad: 20-40%, 20-40%, relajación inusual de la pared abdominal -
causas fetales: prematuridad, embarazo múltiple, feto muerto, fetos grandes o macrosómicos, desproporción feto pélvica, hidrocefalia.
causas anexiales: anexiales: plac placent enta a prev previa ia:: 10%, 10%, polih polihid idram ramnio nios, s, dist distoc ocia iass de cord cordón: ón: circulares, cordón corto. DIAGNOSTICO -
Diagnóstico clínico:- Historia clinica: antecedentes obstétricos de importancia - Inspección del abdomen: abdomen ancho, fondo del útero más bajo que lo habitual. Eje tranverso mayor que longitudinal. - Palpación. Maniobras de leopold: Primera maniobra: fondo uterino mas bajo de lo normal. No hay polo de presentación en el fondo uterino. Segunda maniobra: el diagnóstico de posición fetal, lo da el polo cefálico en relación al flanco materno. Tercera mainiobra: No se palpa polo de presentación en el estrecho superior de la pelvis. Cuarta maniobra: No se puede precisar grado de encajamiento del polo de presentación. Latidos Fetales : El foco de mayor auscultación se encuentra a nivel del ombligo Tacto Vaginal: Vaginal: No se logra tactar ni polo cefálico, cefálico, ni podálico. Se tacta: costillas costillas fetales, fetales, omó omópla plato (par para muchos hos aut autores signo abs absolut oluto o de dia diagnóst óstico de situaci ación transversa).También puede tactarse alternativamente: la espalda, abdomen, caja toráxica o flancos fetales. Diagnóstico por imágenes: Radiografía y Ecografía. Ecografía. TRATAMIENTO Parto Vaginal: Casos exepcionales y puede ser por: Versión espontánea: Puede ocurrir ocurrir esporádicamen esporádicamente te en los últimos meses meses del embarazo o al inicio inicio del trabajo de parto en las grandes multíparas (mas de 4 hijos), o en fetos pequeños. Evolución espontánea: Sucede en casos de fetos muy pequeños o fetos muertos y cuando existe una pelvis amplia, se puede presentar el hombro, la cabeza permanece suspendida por encima del estrecho superior. Por efecto de las contracciones uterinas se escapa del brazo,
desciende desciende el tórax, las nalgas y las extremidades extremidades inferiores y finalmente finalmente se expulsa expulsa la cabeza. Conduplicato Corpore: Se puede presentar en fetos pequeños, pequeños, pelvis ginecoide, y buena dinámica dinámica uterina. El feto es comprimido comprimido hasta quedar quedar con la cabeza forzada forzada contra su propio propio abdomen, una parte de la pared toráxica, situada por debajo del hombro, se convierte en la parte mas baja y aparecen en la vulva. La cabeza y el tórax pasan por la cavidad pélvica al mismo tiempo. Las nalgas y las extremidades inferiores salen últimos. ( 2 ) Antes del trabajo de parto o tempranamente durante este, con las membranas intactas, se puede intentar una versión externa. Pelan y Col (1988) aconsejan este intento solo después de las 39 sema semana nas, s, debi debido do a una una elev elevada ada (83%) (83%) conv conver ersi sión ón espo espontá ntáne nea a a una una situa situaci ción ón longitudinal.(1)
Versión externa: Se debe realizar en la sala de operaciones. Todo debe estar preparado para una cesá cesáre rea a de emerg emergenc encia ia.. Apro Aproxi xima madam damen ente te de 38 a 39 seman semanas as y debe debe reuni reunir r condiciones como: pelvis ginecoide amplia, feto promedio, no anormalidades congénitas materno ni fetal, cantidad de liquido normal. Procedimiento: se coge el feto con ambas manos, levantarlo suavemente para alejarlo un poco de la pelvis, con una mano fija y se lleva la cabeza al estrecho superior superior de la pelvis y con la otra mano en forma simultánea se lleva al polo caudal hacia el epigastrio, hay que fijar el feto para evitar que retorne a su situación primitiva, para esto se le coloca en ambos flancos maternos una almohadilla y se fija mediante una faja, la auscultación debe ser constante, de no tener éxito deberá terminar en una cesárea. Cesárea: es la conducta mas indicada para resolver este tipo de distocia.
PRONOSTICO Aumenta considerablemente el riesgo materno y fetal, se puede producir una rotura uterina, si se descuida el caso, se incrementa la tasa de morbilidad materno perinatal.
(1) CUNNINGHAN, MAC DONALD y COL. “ WILLIAms WILLIAms Obstetricia”. Obstetricia”. 2 da. Edición. Edición. Editoral Editoral Panamericana. EE.UU. 1998 (2) LUDMIR G, Abraham. “ Ginecología y obstetricia”. 1 ra. Edición. CONCYTEC. Lima-Perú. 1996.
PLAN DE SESION I.
INFORMACIÓN GENERAL Asignatura : Obstetricia II Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo Temas : -Presentación pelviana (Práctica con muñeco y pelvis) Sesión Nº : 11
II.
OBJETIVO DE DE LA SESION Describir el diagnóstico diferencial entre presentación podálica y cara. Diagnosticar clínicamente la presentación pelviana ( con muñeco y pelvis) Identificar las variedades de posición de la presentación ( con muñeco y pelvis) Conducir el mecanismo de parto en sus tres tiempos (con muñeco y pelvis) Ejecutar la atención del parto y maniobras convencionales ( con muñeco y pelvis)
III. III.
CONTEN CONT ENID IDOS OS Y/O Y/O ACTI ACTIVI VIDA DADE DES S :Definición, frecuencia, frecuencia, nomenclatura, nomenclatura, etiología, etiología, clasificaci clasificación, ón, Presentació Presentación n pelviana pelviana:Definición, diagnóstico, diagnóstico diferencial, mecanismo de parto, tratamiento, criterios clínicos para para un parto vaginal vaginal,, manejo del parto parto vaginal vaginal para fetos a términ término, o, maniobras maniobras convencionales, morbilidad perinatal, mortalidad perinatal y morbilidad materna. METODOLOGIA Expositiva X Debate X Demostración X Experimental Proyecto Investigación Grupal X Investigación Individual X Casos cl c línicos X Otros
IV.
V.
VI. VI.
VII.
MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILIZ LIZAR AR PAR PARA A EXPL EXPLIC ICAR AR EL EL TEMA TEMA DE DE LA SES SESIO ION N Texto X Laboratorio Casos (computación) Separata Re Resumen Direcciones el electrónicas X Presentación Mu Multimedia X Transparencias X Ejercicios de aplicación Slide Maqueta pélvica, pelvis ósea y muñeco. EQUI EQUIPO POS S A UTIL UTILIZ IZAR AR EN LA SESI SESION ON Proyector de transparencias Proy Proyect ector or de multi multime media dia X Proyector de slide EVALUACION Entrevista no estructurada individual y grupal El caso clínico contiene elementos suficientes para evaluar el aprendizaje del alumno.
VIII VIII.. FUEN FUENTE TE DE DE INFO INFORM RMAC ACION ION LUDMIR G, Abraham. “ Ginecología y Obstetricia” 1996 PEREZ SÁNCHEZ, Alfredo “Obstetricia” 1995 Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gineco-obstétricas. Internet .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... V°B° Coordinador del Área Académica
.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Firma del Profesor
PRESENTACIÓN PODALICA
Obst. Mirtha E. Muñoz H.
DEFINICION Se denomina podálica, cuando el feto ofrece su polo podálico al estrecho superior de la pelvis materna FRECUENCIA 2.4% y 4 % en Chile. 3.% y 4% en EE.UU. 3.5% y 4% en Perú. NOMECLATURA El punto de reparo (para Pérez Sánchez) o punto de referencia (para Ludmir) es el huesoSacro. Existen 4 variedades de posición: S.I.I.A. S.I.I.P. S.I.D.A. S.I.D.P. El diámetro bitrocanterio fetal que mide 9.5 cm. establece el nivel de encajamiento de la presentación(1) ETIMOLOGÍA Causas maternas : Multiparidad, Multiparidad, Estrechez pélvica, pélvica, Tumores previos, Malformación Malformación inferior, inferior, Parto pelviano anterior. Causas fetales: Hidrocefalia, Anencefalia, Prematruro, Tumores de cuello fetal Causas ovulares: Placenta previa, Polihidrammios, Embarazo gemelar, Oligoammios. CLASIFICACIÓN Cuando do el feto feto se encu encuent entra ra en acti actitu tud d de flexi flexión ón 1. Completas. Cuan generalizada en la columna vertebral flectada, la cabeza flectada sobre el tronco y los antebrazos sobre los brazos. Los muslos flectados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos. El feto constituye un ovoide en flexión activa. Se encuentra sentado en cuclillas sobre el estrecho superior. 2. Incompletas. La rectitud es similar a la completa con la diferencia que sus piernas están extendidas sobre los muslos descansando sobre el tórax del feto. En ciertas ocasiones, los pies se ubican a sendos costados de la cara fetal(2) Esto a su vez se clasifica en: Nalga pura, Doble pie, Doble rodilla, Rodilla-pie (1) DIAGNOSTICO Examen obstétrico abdominal Muestra una situ situac ació ión n long longititud udin inal al del del feto feto con con el polo polo Inspección. Muestra podálico ( el más abultado) cuando ocupa la región hipogástrica del abdomen materno. Auscultación. Los latidos fetales se van a ubicar por encima de la región supraumbilical del abdomen materno. Hacia la izquierda en las posiciones izquierda y hacia la derecha en las posiciones derechas. ealizza las las cua cuatro tro mani maniob obra rass de Leopo eopolld. Es el Palpación. Se reali procedimiento semiológico más útil. En la primer primera a manio maniobra bra de Leopol Leopold, d, se ofrece ofrece un polo polo pequ pequeño eño unifo uniform rme e y duro duro que que corresponde a la cabeza fetal en el fondo uterino. El polo podálico se palpa en el hipogastrio con bastante menos movilidad, es de mayor tamaño, más irregular, más blando y más móvil. A través de la tercera maniobra vamos a comparar el grado de descenso del polo podálico. La posibilidad de introducir la punta de los dedos entre la palpación y el reborde de la pelvis materna ayuda también a valorar el grado de descenso. Tacto vaginal En los últimos días de gestación o durante el trabajo de parto, se va a corroborar lo encontrado en la palpación. Con frecuencia se presenta la excavación pélvica vacía. En otros casos se reconoce un polo blando e irregular de consistencia muy distinta a la estructura que presenta el polo cefálico. Cuando se trata de una podálica completa se palpan los glúteos fetales fetales como dos masas redondas de consistenci consistencia a blanda, blanda, separadas separadas por el surco interglúteo. interglúteo. Se puede diferenciar el ano y los genitales del feto; se palpa los pies, constituyéndose estos como un signo semiológico muy útil en el diagnostico diferencial de la variedad podálica completa e incompleta. La palpación de los pies a través del tacto vaginal sirve también para hacer diagnóstico diferencial con la presentación de hombro en la cual se puede palpar una mano fetal. Cuando la presentación podálica es incompleta, modalidad de nalgas, se palpan los glúteos fetales como dos masas redondeadas separadas por el surco interglúteo. En ocasiones se puede diferenciar el ano y los genitales. El sacro se percibe con claridad. Por medio del tacto vaginal se debe diagnosticar, además de la presentación, la variedad, el grado de descenso y la posición.
Posición. Teniendo conocimiento que el punto de reparo es el sacro fetal; cuando éste se ubica en uno de los diámetros oblícuos de la pelvis, el diámetro bitrocanterio (diámetro de orientación) se ubica en el otro diámetro oblícuo (90°) y si el sacro se encuentra en el diámetro anteroposterior de la pelvis, el diámetro bitrocanterio se ubica en el diámetro tranverso (90°) En conclusión la ubicación del sacro, en relación con los ejes de la pelvis, proporciona el diagnóstico de posición. Descenso de la presentación. Para determinar el grado de descenso de la presentación, se establece la relación existente entre el diámetro bitrocanterio y el plano de la pelvis materno que pasa a nivel de las espinas ciáticas (tercer plano de Hodge) La nomeclatura es la misma que la presentación de vértice: Presentación flotante.Espina – 3.Espina 3.Espina –2,insinuada. –2,insinuada. Espina –1,fija. Espina Espina “O”, encajada. Espina Espina +1,prof.encaj +1,prof.encaj.. Espina +2.Espina +3. Se considera la presentación encajada cuando el sacro fetal alcanza el nivel de las espinas ciáticas. Examen ecográfico Cuando hay dificultades en el diagnostico clinico, como en pacientes obesas, polihidramnios o tumores uterinos entonces es de gran ayuda auxiliar, la ecográfia. En el 98% se va a diagnosticar clínicamente y en 2% aproximadamente con ecografía o radiografía si dispone de éste en ausencia de un ecógrafo (2) Otro examen es la Resonancia Magnética. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL NALGA CARA A. Entre ⋅ Entre ambas prominencias molares y boca tube tubero rosi sida dade des, s, isqu isquiá iátitica cass y ano, ano, se se describe un triángulo. describe una línea recta La boca presenta reflejo de succión. ⋅ B. El ano ⋅ Se tacta la dureza de los maxilares no representa reflejo de succión. No hay presencia de meconio ⋅ C. No se tacta dureza ósea. D. Prese ncia de meconio en dedo que tacta. NALGA CARA A. El El conj conjunt unto o de los los dedo dedoss desc descri ribe be una una ⋅ conjunto de los dedos describe una forma linea oblicua. triangular. La articulación del talón forma un ángulo ⋅ B. La recto. articulación de la muñeca forma un ángulo ⋅ Los dedos de los pies, no hacen el acto de obtuso. pinza C. Los dedos de la mano hacen el acto de pinzas MECANISMOS DEL PARTO Son tres tipos de parto: Parto Parto de la cintura pelviana. pelviana. Parto de la cintura escapular. escapular. Parto de la cabeza última. MECANI MECANISMO SMO DE TRABAJ TRABAJO O DE PARTO PARTO EN LA VARIED VARIEDAD AD PÉLVIC PÉLVICA A INCOMP INCOMPLET LETA A NALGAS PURAS. Por ser la más frecuente. A. Parto de cintura pelviana: Acomodación del estrecho superior: El diámetro fetal bitrocanterio que mide 9.5 cm. se va a colocar en uno de los oblicuos del estrecho superior. Para esto, el feto se apelotona más, para reducir sus diámetros. Descenso y encajamiento: Es lento y laborioso. Este mecanismo se ve favorecido por las contracciones uterinas. Rota Rotaci ción ón Inte Interna rna:: Se reali realiza za en el piso piso pélvi pélvico co y es de 45°. 45°.Es Esta ta rotac rotació ión n hace hace que el bitrocanterio se coloque en el diámetro anteroposterior de la pelvis materna. La cadera se va a colocar debajo de la sinfisis pública. Desprendimiento B. Parto de la cintura escapular: Acomodación Acomodación de los hombros al estrecho superior: El diámetro biacromial fetal mide 12 cm y al acomodarse se reduce a 9 cm. El biacromial se acomoda al mismo oblicuo materno que utilizó el bitrocanterio. Esto va a permitir que el dorso fetal gire hacia delante.
Descenso y encajamiento de los hombros: Gracias a las contracciones, el abdomen y parte inferior del tórax se desprenden. El diámetro biocromial llega al estrecho inferior Acom Acomod odaci ación ón de los los homb hombros ros del del estr estrech echo o infer inferio ior: r: El diáme diámetr tro o biac biacrom romia iall rota rota internamente internamente 45° colocándose colocándose en el diámetro diámetro antero posterior materno. Simultáneamente Simultáneamente la cabeza fetal se acomoda en el estrecho superior y en el diámetro oblicuo contrario al que se acomodan la pelvis y los hombros. El que circula el parto deberá presionar sobre la presentación para que la cabeza no se deflexione. Desprendimiento de los hombros, descenso y encajamiento de la cabeza : Por efecto de las contracciones y el peso fetal, el hombro anterior aparece primero bajo la sínfisis púbica. Se extrae el hombro posterior. Cuando se presenta resistencia al desprendimiento del hombro, entonces se rota 180°.Simultáneamente la cabeza se encaja(1) C. Parto de la cabeza última: Acomodación de la cabeza fetal: Se produce la rotación externa de hombros (90°) quedando el occipucio fetal debajo del pubis y el mentón fetal en la orquilla vulvar materna. Para esto la cabeza ha realizado la rotación interna (45°) simultáneamente a la rotación externa de los hombros del feto. Se desprende la cabeza por un movimiento de flexión y aparecen sobre la región perineal sucesivamente el mentón, la boca, la nariz, la frente y la región occipital(2) TRATAMIENTO El parto parto en la presen presentac tación ión pelvian pelviana a puede puede ser: Por vía vagina vaginal:l: Evoluc Evolución ión espont espontáne ánea. a. Asistencia parcial. Asistencia total. Gran extracción pelviana. Por vía Abdominal: Cesárea. Segmentaria transversa. Segmentaria longitudinal. TABLA 1 INDICE PRONOSTICO DE ZATUCHNI Y ANDRES
PARÁMETROS Paridad Tiempo de Gestación
0 Nulípara 39 sem. o más
PUNTUACIÓN 1 Multípara 38 sem.
2 Gran Multípara 37 sem.
Podálicos previos Ponderado fetal
Ninguno + de 3 600 gr.
uno 3 100 gr. A 3 600 gr
Dos o más - de 3 100 gr.
Dilatación cervical
2 cm. o menos
3 cm.
4 cm. o más
I plano de Hodge (0 a-4)
II plano de Hodge (0 a-2)
III plano de Hodge (0)
Altura de presentación
Otros Parámetros: Referenciales: (Ludmir-Barreda): Tipo de pelvis. Integridad de membranas. Modalidad de podálica. Cesareada anterior. Lectura: 2. Puntuac Puntuación ión < o = a 3 : Probab Probable le cesárea cesárea 3. Puntuac Puntuación ión > de 3 : Probab Probable le parto parto vagina vaginall CRITERIOS CLINICOS PARA UN PARTO VAGINAL: Histori Historia a clínic clínica: a: podálic podálicos os previo previos. s. Edad Edad de la madre: madre: ni añosa añosa ni primíp primípara. ara. Pelvis Pelvis ginecoide. Peso fetal promedio. No evidencia de malformación congénita fetal. Feto vivo o muerto. No signos de sufrimiento fetal. No prolapso de cordón. Buen trabajo de parto efectivo, en cuanto a dinámica uterina y progreso del polo de presentación. No feto pretérmino o prematuro. No presentaciones pelvianas incompletas: doble pie, doble rodilla, rodilla-pie. No feto grande ni macrosómico. Radiografía simple del abdomen para evaluar la cabeza última descartando deflexión ( por circular de cordón). MANEJO DEL PARTO PARA FETOS A TERMINO C. Primer fase: Dilatación Medidas: Canalizar vena con aguja N° 18.Tipo de pelvis. Ponderado fetal. Tococardiograma (funciones vitales, contracciones uterinas, latidos cardiacos fetales) Conservar la integridad de las membranas ovulares. Si se produce rotura espontánea, evaluar para descartar prolapso de cordón. Evaluar variedad de posición de la presentación, dilatación y altura de presentación. Radiografía simple de abdomen: cabeza fetal. Uso adecuado de analgesia y anestesia. Evaluación
D. Segu Segund ndaa fase: fase: Expu Expuls lsiv ivaa 1. Evol Evoluc ució ión n espo espont ntán ánea ea Ocurre ocasionalmente. Se presenta con mayor frecuencia en multíparas, fetos de bajo peso al nacer nacer pretér pretérmi minos nos.. Se pres presen enta ta sin sin ayuda ayuda y sigu sigue e el meca mecani nism smo o del del parto parto ya desc descri rito to anteriormente. 2. Asis Asiste tenc ncia ia parc parcia iall Se requiere: “SERENA TRANQUILIDAD Y ESPERA INTELIGENTE”.Parturienta en posición ginecológica. Evacuación de vejiga. Verificar: dilatación completa, variedad y altura de presentación Efectuar episiotomía amplia. El descenso de la presentación espontánea se debe permitir hasta que aparezca el ángulo inferior de la escápula fetal, para otros autores el ombligo. Envolver con campo estéril y tibio la pelvis fetal, efectuar tracción hacia abajo para que aparezca el hombro anterior anterior y con el dedo índice el operador ayuda ayuda a extraer el brazo respectivo. respectivo. Luego se hace hace una contra rotación de 180° con mucha suavidad, para que aparezca el hombro posterior, igual es el procedimiento para extraer el brazo posterior. El ayudante presiona la cabeza para evitar la deflexión. Para el desprendimiento de la cabeza última, el operador aplica las maniobras obstétricas que domine. MANIOBRAS CONVENCIONALES D. Maniobra Maniobra de MaureceauMaureceau-Smell Smellie-Vei ie-Veit: t: Una vez que se han desprendido los hombros, se cabalga el feto en el antebrazo del operador (de la mano que más domine) los dedos: indice, y medio de la misma mano, se colocan en el maxilar superior superior del feto con el objetivo objetivo de flexionar flexionar la cabeza; cabeza; si no responde a la hiperflexión hiperflexión se introduce suavemente el dedo medio en la boca del feto, el dedo índice y anular de la otra mano se coloca coloca en los hombros del feto y el dedo medio en el occipucio, occipucio, de tal manera que sirvan como elemento de tracción y flexión. Se realiza mecanismo de flexión y tracción con con movi movimi mient entos os sinc sincró róni nicos cos de ambas ambas manos manos de abajo abajo hacia hacia arrib arriba a extr extray ayend endo o exitosamente la cabeza fetal. E. Maniobra de Bracht: Se coge el feto con ambas manos de su pelvis, tratando de abarcar parte de los muslos que están en extensión, flexionando sobre su abdomen y el tórax, en bloque se dirige suavemente suavemente hacia el abdomen de la madre. El Ayudante también mantendrá la cabeza flexionada mediante presión de sus puños. MORTALIDAD PERINATAL A termino, la mortalidad perinatal es cuatro veces mayor y en los prematuros diez veces mayor en comparación con las presentaciones cefálicas. En las primerizas es el doble en comparación a multíparas. En primerizas añosas llega hasta un 60% A. Ludmir observa una mortalidad perinatal del 3.9% en solo 556 casos. La causa causa de la mortal mortalida idad d perina perinatal tal se atribuy atribuye e a 5 factor factores es import importante antes: s: Premat Prematuri uridad dad,, Prolapso de cordón, Trauma obstétrico, Malformación congénita y Tipo de parto. MORBILIDAD PERINATAL Parálisis braquial. Fractura de clavícula y extremidades. Parálisis facial. Asfixia. Hemorragia intracraneana. Rotura y desgarros musculares: esterno – cleido –mastoideo. Lesión de vísceras abdominal: hígado, bazo, suprarrenal. Herniación o sección medular. MORBILIDAD MATERNA Sepsis. Desgarro de vagina, periné y cérvix. Ruptura uterina. Hemorragia post – parto. Sub – involución uterina. Ginecología ogía y Obstetr Obstetrici icia” a” 1° Edició Edición n CONCYT CONCYTEC. EC. LimaLima(1) LUDMIR G, Ab Abraham. “ Ginecol Perú1996 (2) PEREZ SÁNCHEZ, Alfredo “Obstetrici “Obstetricia” a” 2° Edición. Edición. Publicacion Publicaciones es Mediterráneo Mediterráneo.. Chile1995
PLAN DE SESION I.
INFORMACIÓN GENERAL Asignatura : Obstetricia II Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo Temas : -Parto Distócico: cesárea, Fórceps y Vacum Extractor. Sesión Nº : 12
II.
OBJETIVO DE DE LA SESION Mencionar las indicaciones para la cesarea, el fórceps y el vacum Describir las características del fórceps y vacuum E. Expresar las indicaciones y contraindicaciones de la cesárea, fórceps y vacuum. Manejar Manejar las emergenc emergencias ias obstétr obstétrica icas, s, en caso caso de interve intervenci nción ón quirúr quirúrgic gica a o parto parto instrumentad instrumentado o como aplicación aplicación de fórcep o vacuum extractor, extractor, integrándose integrándose al equipode equipode salud.
III. III.
CONT CO NTEN ENID IDOS OS Y/O Y/O ACTI ACTIVI VIDA DADE DES S Parto distócico: Pertinencia, definición, clasificación y generalidades del proceso quir quirúr úrgi gico co,, indi indicac cacio ione ness y cont contra rain indi dica caci cion ones es de la cesá cesáre rea, a, así así como como las las características, indicaciones, funciones y requisitos en la aplicación del fórceps y vacum extractor.
IV.
METODOLOGIA Expositiva X Debate X Demostración X Experimental Proyecto Investigación Grupal X Investigación Individual X Casos cl c línicos X Otros Video X MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILIZ LIZAR AR PAR PARA A EXPL EXPLIC ICAR AR EL EL TEMA TEMA DE DE LA SES SESIO ION N Texto X Laboratorio Casos (computación) Separata Re Resumen Direcciones el electrónicas X Presentación Mu Multimedia X Transparencias Ejercicios de aplicación X Slide
V.
VI. VI.
VII.
EQUI EQUIPO POS S A UTIL UTILIZ IZAR AR EN LA SESI SESION ON Proyector de transparencias Proy Proyect ector or de multi multime media dia Proyector de slide
X
EVALUACION Entrevista no estructurada individual y grupal El caso clínico contiene elementos suficientes para evaluar el aprendizaje del alumno.
VIII VIII.. FUEN FUENTE TE DE DE INFO INFORM RMAC ACION ION LUDMIR G, Abraham. “ Ginecología y Obstetricia” 1996 PEREZ SÁNCHEZ, Alfredo “Obstetricia” 1995 Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gineco-obstétricas. Internet
.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... V°B° Coordinador del Área Académica
.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Firma del Profesor
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE CESAREA FORCEPS Y VACUM EXTRACTOR CESAREA Es el nacimiento de un feto a través de incisiones en la pared abdominal (laparatomía) y en la pared uterina (histerotomía). (1) el término cesárea, de acuerdo con la definición anterior, excluye a la extracción del feto libre de la cavidad abdominal. La primera cesárea ejecutada en una paciente es cesárea primaria y las subsiguientes se llaman iterativas(2) Con el fin de solucionar los problemas que se presentan en el parto, se da la cesárea en la práctica obstétrica. Ultimamente se ha incrementado la frecuencia de cesáreas. FRECUENCIAS En EEUU se ha incrementado del 5% al 24% Inglaterra 12% Irlanda 5% Perú se ha incrementado del 3% al 20%(3) INDICACIONES DE LA OPERACIÓN CESAREA MATERNAS -Cicatriz uterina -Estrechez pélvica -Carcinoma cervical -Herpes simple -Preeclampsia – Eclampsia -Primigesta podálica -Distocia cervical -Disfunción uterina. FETALES -Sufrimiento fetal agudo -Retardo de crecimiento intrauterino en situación transversa. -Enfermedad hemolítica grave -Embarazo múltiple OVULARES -Placenta Previa -Desprendimiento prematuro de placenta -Vasa previa -Rotura del seno marginal -Prolapso de cordón CONTRAINDICACIONES -Ausencia de una indicación apropiada -Podría ser infecciones de la pared abdominal -Anomalías fetales -Muerte fetal -Falta de facilidad para ejecutar la intervención TIPOS DE CESAREA -Cesárea clásica.- se indica en P.P. central total y en situación transversa -Cesárea segmentaria.- se realiza en el 98.2% de los casos, consiste en la incisión vertical o transversal del segmento uterino inferior (3) HISTERECTOMIA, Están indicadas en : -Infección uterina -Útero hipotónico que no responde a la oxitocina. -Desgarro de los vasos uterinos principales -Miomas -Displasia cervical grave -Carcinoma en situ
-Placenta acreta o increta. HISTERECTOMIA SUBTOTAL, se amputa el cuerpo uterino HISTERECTOMIA TOTAL(1) PARTO INSTRUMENTADO El parto instrumentado tiene como objetivo ayudar a la salida de la cabeza fetal en el 2do período o período expulsante oportunamente acortando duración, permitiendo el nacimiento de un niño sin complicaciones. INCIDENCIAS Ha disminuido con el correr de los años Hospital Cayetano Heredia 1992-1994 fórceps 13.1% vacum 4.5% Hospital Maria Auxiliadora 1993-1994 fórceps 2.8 % vacum 0.6% Hospital Arzobispo loayza 1992-1994 fórceps 1.0%vacum 3.1% FORCEPS, Está formado por dos ramas o cucharas de metal que al articularse van a cumplir las siguientes funciones: FUNCIONES -Prehención -Rotación -Descenso -Reducción -Extracción CLASIFICACION: forceps de salida. Forceps bajo. Forceps medio. REQUISITOS PARA LA APLICACIÓN DEL FORCEPS: Compatibilidad cefalo pélvica. Dilatación completa. Membranas rotas. Vejiga desocupada.Diagnostico exacto de la altura variedad de posición de la presentación. Anestesia adecuada. INDICACIONES MATERNAS 1.- periodo expulsivo prolongado a) por por difu difusi sión ón hip hipodi odiná námi mica ca b) agot agotam amie ient nto o mater materno no c) por falta falta de rotaci rotación ón de la present presentaci ación ón PROFILACTICOS A) Card Cardiiopat opatía íass B) Neur Neurop opat atíías C) Enfermedad Enfermedad hipertensiva hipertensiva severa del embarazo embarazo D) Cesá Cesáre rea a anter anterio ior r E) T.B.C. FETALES: sufrimiento fetal CONTRAINDICACIONES 3. pres presen entac tació ión n fetal fetal no no defin definida ida 4. hidro drocefali alia 5. presen presentaci tación ón cefáli cefálica ca deflex deflexion ionada ada 6. cabeza al alta 7. dila dilata taci ción ón inco incomp mple leta ta 8. falta de experiencia. (3) MORBILIDAD NEONATAL 9. lesi lesione oness en el el cuer cuero o cabe cabelllludo udo 10. erociones, erociones, desgarros desgarros 11. cefalo cefaloss hematom hematoma a 12. paráli parálisis sis facia faciall 13. fractur fractura a de cráne cráneo o 14. desgarros desgarros y hemorragias hemorragias intracra intracraneales neales VACUM EXTRACTOR es un instrumento que por medio del vacío fija una copa matalica o de plastico en el cuero cabelludo del feto, tracionandolo en dirección del canal del parto. PARTES DEL VACUM E copas o cazoletas sistema de vacio sistemas de tracción
FUNCIONES a) Flextora b) Rotadora c) Extractora CONDICIONES PARA APLICAR EL VACUM EXTRACTOR Dilatacion Dilatacion completa.De completa.De vertice vertice u occipucio.P occipucio.Proporci roporcionalid onalidad ad cefalo pelvica.Cefa pelvica.Cefalo lo hematoma. hematoma. (2). Hemorraiga subaponeurotica.Hemorragia intracraneal
PLAN DE SESION I
INFORMACOIÓN GENERAL Asignatura : Obstetrica II Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo -Sufrimiento fetal Temas : -Tococardiografía fetal (1) Sesión N° : 13
II
OBJETIVOS DE LA SESIÓN - Identificar y explicar las características y causas del SFA Diagnosticar el SFA Participar en el manejo y prevención del SFA Interpretar la FCF, FCB, variabilidad basal, taquicardia y bradicardia Explicar las características del tococardiógrafo y detectores cardiofetales -
III
IV
CONTENIDOS Y/ Y/O AC ACTIVIDADES -SFA: -SFA: concept concepto, o, causas, causas, altera alteracio ciones nes matern maternas, as, insufi insuficie cienci nciaa placen placentar taria, ia, alteraciones útero placentarias, comprensión del cordón, complicaciones fetales, diagnóstico y manejo. -Tococardiografía (1): Interpretación básica de:FCF, FCB, variabilidad basal, taquicardia, bradicardia.Dip 1, 2 y 3. Patrón normal, patrón estrés fetal y patrón distrés fetal. Tococardiógrafo, características, indicadores de estudio.Detectores cardiofetales METODOLOGÍA Expo Exposi sititiva va X Deba Debate te X Demo Demost stra raci ción ón X Experimental Proyecto Investigación grupal X Investigación individual X Casos clínicos X Video X
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MATE MATERI RIAL ALES ES A UTIL UTILIZ IZAR AR PARA PARA EXPL EXPLIC ICAR AR EL TEMA TEMA DE LA SESI SESION ON Texto X Laboratorio Casos (computación) Separata Res Resume umen Direcciones ele electróni ónicas X Presenta entacción Mul Multimedia dia X Transparencia Transparenciass X Ejercicios Ejercicios de aplicación aplicación Slide
VI
EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN Proyector de transparencias X Proyector de multimedia
X Proyector de slides
VII
EVALUACIÓN Entrevista no estructurada individual Los casos clínicos reunen elementos suficientes para evaluar el aprendizaje
VIII III.
FUENTE DE DE IN INFORMACIÓN Literatura actual e internacional. Revistas gineco-obstétricas. Internet.
INTERNET. Autores diversos (1)LUDMIR G., Abraham. “ Ginecología y Obstetricia”. 1 ra. Edición. Concytec. Lima- Perú.1996 (2) PEREZ SÁNCHEZ, A.”Obstetricia”.2da.Edición. Publicaciones Mediterráneo. Chile.1995
______________________________ B°V° Coordinador del Area Académica
______ __ _________________ Firma del Profesor
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO (SFA) PAG 82 Estado producido por una marcada alteración en los intercambios metabólicos entre el feto y la madre, con disminución del aporte de O2 y retención de CO2 en el feto lo que lleva a una alteración química en la sangre fetal con hipoxemia, hipercapnia acidosis e hipoglicemia. Esto puede llevar a lesión, trastornos o permanente y muerte fetal
INCIDENCIA Se considera que fluctúa entre 3 y 30% con un promedio promedio del 10% INTERCAMBIOS METABÓLICOS ALTERADOBIOS METABÓLICOS ALTERADOS INTERCAMBIOS METABÓLICOS ALTERADOS INTERCAMBIOS METABÓLICOS ASPECTOS FISIOLOGICO S 1.Flujo sanguíneo uterino 2.Flujo sanguíneo del espacio intervelloso 3.Flujo sanguíneo fetal 4.Mantenimiento del aporte de O2 5.Mantenimiento del aporte energético 6.Integridad de la membrana de intercambio 7.Niveles de hemoglobina
FLUJO SANGUINEO UTERINO Los nutrientes llegan por las arterias uterinas y ováricas. Las arterias uterinas y ováricas circundan el útero debajo de la serosa y por fuera del plano muscu muscula larr de este este plex plexo o nace nacen n las las arteri arterias as recta rectass y los lo s 60–8 60–80 0 arteri arterias as espi espira rala lada dass que que los atraviesan el miometrio hacia los espacios inervellosos. El flujo sanguíneo uterino debe mantenerse entre los 500 – 700 mil / minuto.
FLUJO SANGUINEO EN EL ESPACIO INTERVELLOSO Debe mantenerse entre 150 - 250 ml / ’ Depende de las presiones en las arterias uterinas de 80 - 95 mm de Hg. A nivel del EIV de 10 - 15 mmHg. A nivel de la vena uterina de 8 - 10 mmHg La sangre ingresa al espacio intervelloso como agua en un surtidor y cae lateralmente por las paredes y en la base de la placa se encuentran las venas maternas. El flujo varía de un espacio IV a otro.
FLUJO SANGUINEO FETAL
Depende del sistema cardiovascular fetal indemne. El flujo por el cordón umbilical de 250 ml / ’ La presión de la arteria umbilical 45 mmHg La presión de la vena umbilical 25 mmHg Volumen sanguíneo en un feto a término de 70 ml/Kg ml/Kg de peso fetal. Volumen sanguíneo placentaria es de 45 ml/Kg de peso fetal.
MANTENIMIENTO DEL APORTE DE OXIGENO
Es necesario que la PO2 en la arteria uterina sea de 90-95 mmHg PO2 en el EIV de 50-62 mm de Hg PO2 en la vena uterina de 33-40 mmHg PO2 de la vena umbilical fetal 30-40 mmHg PO2 de la arteria umbilical fetal 15-20 mmHg
10-30% del O2 materno es consumido por la placenta.
MANTENIMIENTO DEL APORTE ENERGETICO El principal sustrato energético es la glucosa. Un feto a término consume (6 mgrs / Kg/ minuto) para una glicemia de 70-75 mgrs/100 mgrs/100 ml Un adulto 2-3,5 mgrs /Kg ’ / Glicemia 90-100 mgrs /100 ml Glicólisis aeróbica con elevada producción energética 38 mol de ATP por cada MOL de G. = 300,000 calorías Productos finales H2O y CO2, H2CO3 (facil eliminación) Glicólisis anaeróbica 2 mol de ATP por ca da Mol de G. = 20,000 calorías Metabolito ácido láctico H+ acidosis Pasaje transplacentareo de Hidratos de carbono Difusión simple
INTEGRIDAD DE LA MEMBRANA DE INTERCAMBIO Placenta humana hemocorial Membrana Membrana de intercambio intercambio Trofoblasta Trofoblasta (sincitio (sincitio y citotrofoblás citotrofoblástico), tico), Membrana Membrana basal, basal, estroma conjuntivo de la vellocidad corial, la membrana basal y el endotelio de los vasos fetales. fetales. Espesor del trotrablasto 3,5 micras al término. Area al término, 11-14m 2 + 2m2 que corresponden a las membranas sincitovasculares) A su través se realiza: Difusión simple - Difusión facilitada - Transporte activo - Pinucitosis Ragocitosis. Los gases se transfieren por Difusión simple.
NIVELES DE HEMOGLOBINA
Los niveles de Hb A y HGF deben ser óptimos para garantizar el transporte de O 2 La Hb fetal tiene mayor afinidad del O2 La Hb fetal alcanza elevados elevados porcentajes de saturación con niveles de PO2 relativamente bajos. La disminución del PH modifica la curva de disociación de O2 alterando su captación. La captación de O2 de la placenta cae cuando el flujo individual se reduce al 50%
HIPOXIA CAMBIOS EN ORGANOS Y SISTEMAS 1.CORAZÓN
Alteraciones de la FCF Taquicardia Desaceleraciones transitorias DIPS Bradicardia Pérdida de la variabilidad Estos cambios se deben a: Estímulos vagales Acción de la hipoxia sobre marcapaso cardíaco. Acción de la la hipoxia sobre SNC con pérdida del tono muscular cardíaco
depresión
HIPOXIA – PULMONES La vasoconstricción a nivel pulmonar disminuye la síntesis de surfactante SDR El stress crónico crónico aumenta la secreción secreción de esteroides esteroides suprarrenale suprarrenales que estimulan la secreción de surfactante. Hipoxia daño capilar edema y hemorragia pulmonar mala ventilación. Síndrome de aspiración meconial
HIPOXIA – CEREBRO
Daño cerebral con caídas de 90% de PO2 por períodos de 25’ El circuito de ahorro incrementa el edema de los axones y bloqueo de los mecanismos oxidativos afecta área motora flacidez del RN. La hipoxantina (Metab. del ATP) tóxica para el SNC no puede ser degradada a ácido úrico. La neurona cerebral fetal tolera la hipoxia 8’ el adulto 5’ Hemorragia meníngeas y cerebrales.
HIPOXIA – INTESTINO
Aumenta el peristaltismo. Relajación del esfinter anal. Expulsión de meconio al líquido amniótico.
HIPOXIA Y CAMBIOS HEMODINAMICOS
Signos de sobrecarga cardiaca con aumento de las presiones en cámaras derechas. Incremento en el retorno sanguíneo a través de la vena umbilical y cava inferior. Modificación en el diámetro de la vena cava (normal 2:1 relación aorta cava y se colapsa colapsa con los movimient movimientos os respiratorios respiratorios)) y no sufre modificaci modificación ón con los movimientos movimientos respiratorios fetales. Dilatación de arteriolas y capilares estasis veno Edema y Hemorragia
CAUSAS DE SUFRIMIENTO FETAL
Hipoxemia Hipercapnia Acidosis Super Oxidación Hipoglicemia
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO-DIAGNOSTICO ALTERACIONES DE LA F.C.F.
Taquicardia, bradicardia, arritmias, desaceleraciones (DIP II), DIPS umbilicales prolongados. Pérdida de la variavilidad. Pérdida del patrón sinusuidal. Ausencia de ascensos transitorios. Alarma - bradicardia < de 90 + expulsión de meconio (puré de arvejas)
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO-DIAGNOSTICO ELIMINACIÓN DE MECONIO Puede desaparecer alrededor de las 34 semanas del intestino (prematuros no presentan meconio en el SFA). Solo el meconio no constituye SF pero debe ser tomado como signo de alarma. Se produce por relajación relajación del esfínter anormal y aumento aumento del peristaltism peristaltismo o causado por la hipoxia.
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO-DIAGNOSTICO ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE Sangre del cuero cabelludo fetal PH Fetal Normal = 7,20 PO2 = 18 mm Hg. PCO2 = 45 mm Hg. Déficit Base = (DB - 5 mEg / lt.) Lactato: Dosificación de hipoxantina (8 - 15 micromoles)
B Endorfina Creatininquinasa
SFA. ECOGRAFIA
Determinar EG (Prematuro - Post Maduro). Envejecimiento placentario. Malformaciones. Emb. Gemelar RCIU: Por debajo del percentil 10 Oligoamnios. Flujometría Dopler
- Art. Uterina. - Art. Umbilical - Art. Cerebral Media
MANEJO DEL SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
Corregir la causa. Corregir la hipoxemia Corregir la hipoglicemia Corregir la acidosis Obtener un RN sano
CONDUCCIÓN DEL SUFRIMIRNTO SUFRIMIRNTO FETAL AGUDO AGUDO Profilaxis Atención Prenatal.- Determinar el riesgo perinatal del embarazo parto puerperio y neonato durante el trabajo de parto. Monitorización Clínica Variabl Variables es Biológ Biológica icass Matern Materno-Fe o-Fetal tales es (Pulso (Pulso Tº LE, etc.), etc.), (Integ (Integrid ridad ad de membran membranas, as, decúbito lateral, deambulación, hidratación, uso racional de ocitócicos). Monitoreo y pruebas de bienestar fetal-. Atención adecuada del parto y RN.
TRATAMIENTO DEL SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
Extr Extracc acció ión n inme inmedi diat ata a del produ product cto o y reani reanimac mació ión n férti fértill DPP DPP - PP Sangr Sangrant ante, e, procedencia de cordón, bradicardía severa más liquido meconial, etc. La despro desproporc porción ión feto pélvic pélvica, a, pre eclamsi eclamsia a severa, severa, Emb. Emb. Gemelar Gemelar,, embaraz embarazo o y diab diabet etes es,, RPM, RPM, HELLP HELLP,, trab trabajo ajo de part parto o prol prolong ongad ado o serán serán aten atendi dido doss segú según n protocolos. Suspensión de la ocitocina si se esta administrando. Décubito lateral, tren de Lembure lateral rodillas al pecho. Betamiméticos IV Oxigenoterapia Soluciones glucosada
Todas estas medidas por 1 hora reevaluar, reevaluar, hay mejoría en casos de hipotensión hipotensión materna, trabajo de parto prolongado, RCIU, hiperactividad uterina. riesgo. Catalogar al RN con SF como neonato de alto riesgo. CONSECUENCIAS DEL SUFRIMIENTO FETAL
Muerte fetal neonatal. Depresión neonatal. Morbilidad incrementada (SDR, hemorragia del SNC, síndrome de aspiración meconial, hiperbilisrrubinemia, etc.). Secuelas neurológicas (Epilepsia, retardo mental, parálisis cerebral). R.C.I.U. y R.N. pequeño para E.G.
ATENCIA LOPEZ, Judith. Curso nacional de actualización “Gíneco Obstetricia y Neonatología Hospital Santa Rosa.CMP. Enero 2003.Lima-Perú.
TOCOCARDIOGRAFÍA (1) Obst. Mg, Mirtha E. Muñoz H. INTERPRETACIÓN BASICA Valor Normal
110 – 150 (Europeos) 110 – 160 (Americanos
Escuela Americana: Patrones Ausente, Mínima, Moderada, Marcada Ausente: Reducido: Moderada: Marcada:
0 lpm 1 –5 lpm 6 - 25 lpm >25 lpm
VARIABILIDAD BASAL Silente Reducido Normal Saltatotio ALTERACIONES DE LA FCF •Bradicardia: FCF < 120 L / ´ •Bradicardia leve: de 100 a 120 L / ´ •Bradicardia severa: por debajo de 100 L / ´ •Taquicardia: FCF > de 160 L /´ •Taquicardia leve: entre 160 y 170 L / ´ •Taquicardia severa: >de 170 L / ´
Alteraciones de la FCF(Desaceleraciones) producidas por las contracciones uterinas 1. PERIODICAS a) Desacele.preco.o DIP I : Se inicia con la CU, Bolsas rotas, compresión de la cabeza fetal: No hipóxia fetal b) Desacele. tardías o DIP II : Se inicia entre los primeros 20´´ del vértice de la CU (útero relajándose). Hay hipoxia fetal La relación entre CU y el “dip” se mide por el“decalage” (desfasaje o asincronismo), tiempo que transcurre entre el vértice de la contrac. uterina y el fondo del DIP. 2. VARIABLES O DIP III: Se present.en cualquier momento - Compresión del cordón umbilical en el feto, pélvis. -circulares de cordón. Deterioro o muerte fetal.
RELACIÓN ENTRE LA HIPOXIA Y LOS DIPS TIPO 2 •Son las causa que explican la aparición de los dips tipo 2 en la FCF •La hipoxia produce un aumento transitorio del tono vagal •Se produciría una depresión hipóxica del marcapaso cardiaco •Se ha visto que la atropinización fetal bloquea el efecto vagal reduciendo la amplitud de los dips tardíos,pero no los suprime totalmente, lo que permite sugerir que existe algún otro mecanismo extravagal. •La presencia de estos dips 2 plantea un pronóstico sombrío para el feto y el recién nacido.
INTERPRETACIÓN BÁSICA Instituto Nacional de Salud del Niño y Desarrollo Humano (National Institute of Child Health and Human Development - NICHD 1997) desarrolla Guía de Eventos Intraparto Clave: la Variabilidad es tan o más importante que las Desaceleraciones Patrón Normal Patrón de Estrés Fetal Patrón de Distrés Fetal
NICHD 1997 Patrón Normal (70% casos) §FCF 110-160. §Variabilidad mínima – moderada §Sin desaceleraciones §Desaceleración temprana leve/moderada §Desaceleración variable leve “Feto sano Asegura bienestar feta”l
NICHD 1997 Patrón Estrés Fetal (29% casos) §FCF >160 lpm §Desaceleraciones tempranas severas §Desaceleración variables moderada / severa con Variabilidad mínima – moderada §Desaceleración tardía con Variabilidad mínima - moderada §Patrón sinusoidal “Vigilancia – Otras pruebas”
NICHD 1997 Patrón Distrés Fetal (1% casos) §FCF < 100 lpm §Desaceleraciones variables moderadas / severas SIN Variabilidad §Desaceleración tardía SIN Variabilidad §Patrón sinusoidal “Patológico Parto pronto por la mejor vía”
MONITORIZACION Concepto.- Es la observación y el registro gráfico continuo de variables biológicas que son consideradas como indicadores del estado fetal. INSTRUMENTO: CARDIOTOCÓGRAFO FETAL Estos indicadores son: * Frecuencia cardiaca fetal (FCF) * Contractibilidad uterina * Equilibrio ácido-base de la sangre fetal (que es otro indicador del estado fetal en lo que se refiere a su medio interno).
MONITORES FETALES * Proporciona un monitoreo exacto y fiable durante el periodo prenatal y el parto. *El MF consiste de una unidad base que recoge la monitoreada y una impresora. CARACTERISTICAS GENERALES *Frecuencia en formato alfanumérico o gráfico *Mensajes interactivos *Tocotransductor plano *Pantalla para visualizar las frecuencias
información
*Impresora *Hasta 6 horas de almacenaje de datos cardiotocográficos *Anotación de datos del paciente *Actograma para la detección automática de los movimientos del paciente *Alarmas para programar la prueba entre 1 y 99 minutos y para establecer rangos máximos y mínimos de frecuencias cardíacas *Anotaciones clínicas DETECTORES Y MONITORES CARDIOFETALES *Puede ser detectada usando un Doppler cardio fetal *Frecuencia normal 110 – 150 pm *Examen en cada visita durante el embarazo *Sirve como reaseguro DETECTOR DOPPLER CARDIO FETAL PORTATIL -Dispositivo de mano para la detección de los latidos cardiacos fetales con una sola mano a través de de un arreglo de cristales que detectan y emiten pulsasiones, trabaja con con dos pilas alkalinas AA, permite hasta 1000 pruebas de 1´c/u Sistema de puntos según FISCHER
CRITERIO VALORACIÓN(puntos) VALORACIÓN(puntos) O FC fetal basal: Nivel(L/m) < 100
1 2 100-120 120-160 > 180 160-180 •Amplitud de rango(L/m) <5 5-10 10-30 > 30 Pasos nulos(L/m) <2 2-6 >6 Alterac.FCF:.Aceleraciones ninguna periódicas esporádicas •Desaceleraciones tardía variables ning./esporád. Puntaje: 8-10ptos:estado fetal fisiológico 5-7 p:pronóstico dudoso < 5 p:estado de peligro para el feto CARBALLO ÑIQUEN, Flor. Jefa de la unidad de “Medicina Fetal” ecografía del Hospital San Bartolomé. Curso nacional de actualización “Gineco-obstetricia y neonatología..Hospital Santa Rosa.C.M.P.Enero 2003.Lima-Perú.
PLAN DE SESION I
II
III
IV
INFORMACOIÓN GENERAL Asignatura : Obstetrica II Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo -Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) Temas : -Muerte fetal -tococardiografía (2) Sesión N° : 14 OBJETIVOS DE LA SESIÓN - Identificar los factores factores de riesgo que que van a alterar alterar el normal desarrollo del feto como como el retar retardo do de crec crecim imie ient nto o intr intrau aute teri rino no o muert muerte e feta fetall con con la ayud ayuda a diagnóstica de la tococardiografía Reconocer los síntomas y signos que indican desviación a la anormalidad Expresar el manejo adecuado y oportuno para conducir el embarazo a la normalidad Identificar, interpretar y relacionar los casos de RCIU y MF con con imágenes y resultados tococardiográficos CONTENIDOS Y/ Y/O AC ACTIVIDADES -RCIU: Factores de riesgo, fisiopatología,Dx. Y conducta obstétrica antenatal, durante el trabajo de parto y en el momento momento del parto. -Muerte -Muerte fetal:defini fetal:definición, ción, factores factores maternos maternos sistémicos, sistémicos, placentario placentarios, s, uterinos, uterinos, fetales fetales.Di .Diagn agnóst óstico ico.. Datods Datods de ayuda ayuda diagnó diagnóstic stica.E a.Ecog cograf rafía, ía, radiog radiograf rafía ía y laboratorio. Tratamiento y prevención. -Tococardiografía (2): test no stresante(NST stresante(NST y stresante(ST).Perfil biofísico biofísico fetal, variable biofísica.Clasificación del movimiento corporal fetal total durante la 2da. Mitad del embarazo.Actogramas.Revisión, análisis e interpretación de registros cardiográficos de 16 casos clínicos. METODOLOGÍA Expo Exposi sititiva va X Deba Debate te X Demo Demost stra raci ción ón X Experimental Proyecto Investigación grupal X Investigación individual X Casos clínicos X Video X
V.
MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILIZ LIZAR AR PAR PARA A EXPL EXPLIC ICAR AR EL EL TEMA TEMA DE DE LA SES SESIO ION: N: Texto X La Laboratorio Casos (computación) Separ Separat ata a Resum Resumen en Dire Direcc ccio ione ness elec electr tróni ónica cass X Pres Presen entac tació ión n Mult Multim imedi edia a X Transparencias X Ejercicios de aplicación X Slides Video X
VI. VI.
EQUI EQUIPO POS S A UTIL UTILIZ IZAR AR EN LA SESI SESION ON Proyector de transparencias Proyector de multimedia Proyector de slides
VII.
X X
EVALUACION Entrevista No estructurada individual El caso clínico tiene suficientes elementos para evaluar el aprendizaje del alumno.
VIII VIII.. FUEN FUENTE TE DE DE INFO INFORM RMAC ACION ION FESCINA, Ricardo. “Vigilancia del Crecimiento Fetal” Montivideo. Uruguay. MUÑO MUÑOZ Z Mirt Mirtha. ha.,, VARG VARGAS AS,, José José “Emb “Embar araz azo o y part parto o asoc asocia iados dos a los los tras trasto torno rnoss neuropsicológicos del desarrollo del niño” 2000 CUNNINGHAN, MACDONAL. “Willimas Obstetricia” 1998 TABER Ben-Zion. “Urgencias en Obstetrica” EE.UU.
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RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERNO Obst. Mg.Mirtha E. Muñoz H. CRECIMIENTO EMBRIO FETAL NORMAL Es aquel que resulta de una división y crecimiento celular sin interferencias dando como producto producto final un recién recién nacido de termino termino en el cual se ha expresado totalmente totalmente su potencial potencial genético. El crecimiento embrio fetal normal se basa en la comparación de las medidas antropométricas del “recién nacido problema” con los estándares obtenidos de neonatos que se consideraron “sanos”. Según la definición biológica RCIU es la insuficiente expresión del potencial genético del crecimiento fetal. Según la definición bioestadística es todo aquel cuyo peso al nacer se sitúa por debajo del perceptil 10 del peso que le corresponde por su edad gestacional . La frecuencia es de 15% a 20% Efectos: La mortalidad prenatal es de 7 a 8 veces mayor que los niños que no tuvieron RCIU (1) Los nacidos con RCIU y Apgar <= a 7, a los 5’ tienen 9.96 veces más de presentar trastornos emocionales en la etapa escolar que los nacidos sin RCIU. Se asocia con trastornos emocionales en la niñez y la pubertad, tiene 7.4 veces mayor riesgo de tener trastornos emocionales que los que nacieron normales. Se asocia con el retardo mental, es 6.6 veces mayor el riesgo de presentar retardo mental que los niños que nacieron sanos.(2) FACTORES QUE AFECTAN EL R.C.I.U. b. Factores del riesgo pre concepcionales:Bajo nivel socio-económico educacional de la mujer,edades extremas menor de 18 y mayor de 40, sin gestación previa, baja baja talla, talla, enferme enfermedade dadess crónic crónicas: as: la hipert hipertensi ensión ón arteria arterial,l, nefropa nefropatía tíass y diabet diabetes es y antecedentes del R.N. pequeño para la edad gestacional. c. Fact Factor ores es de ries riesgo go dura durant nte e el emba embara razzo: emba embara razzo múl múltipl tiple, e, aume aument nto o de peso peso materno menor de 8 kg al término del embarazo, intervalo intergenésico menor de 12 meses, hipertensión inducida por el embarazo, hemorragias frecuentes que producen anemia, Infecciones: víricas: Rubéola, Citomegalovirus, Varicela, Herpes Zoster. Bacterianas: Micoplasma, Clamídea tracomates. Parasitarias:Toxoplasmosis. Malformaciones congénitas. d. Fac Factore toress de ries riesgo go ambi ambien enta tale less y del del compo omport rtam amiiento ento:: hábi hábito to de fum fumar ar dur durante ante el embarazo, consumo exagerado de alcohol, consumo exagerado de cafeína, elevada altitud sobre el nivel del mar, estrés, control prenatal ausente o inadecuado. FISIOPATOGENIA DEL RCIU TIPOS DE R.C.I.U. Simétrico o Proporcionado o Crónico:
Reducción perímetro craneano, talla y peso. Se origina en época precoz de la gestación, antes de las 28 semanas. Causas: cromosomopatías, rubéola, enfermedades virales, drogas, tabaco Asimétrico o Desproporcionado o Subagudo:
Reducción del peso. Se origina después de las 28 semanas. Causas: escaso incremento de peso de la gestante, preeclampia e insuficiencia placentaria(1) Estas diferentes alteraciones del crecimiento se explican porque las velocidades de crecimiento de los distintos tejidos no son sincrónicas, es decir, que los tejidos tienen su hiperplasía en diferentes momentos de la gestación Un tejido es más sensible al daño cuando está en su momento de mayor velocidad de crecimiento alrededor de las 22 semanas de amenorrea en cambio el tejido adiposo tiene su mayor incremento a las 34-35 semanas de amenorrea. El método más comúnmente utilizado es el interrogatorio de la fecha de la última menstruación y la regularidad de los periodos. Esta anamnesis debe realizarse en lugar tranquilo y privado y es tanto más confiable cuando más precoz haya sido recordado el dato. Si además esta fecha coincide con el examen clínico del tamaño uterino realizado en las primeras 12 semana, la edad del embarazo queda confirmada.
La estimación de la edad gestacional sólo por la medida de la altura uterina tiene una gran variabilidad ± semanas, excepto para medidas entre 8-9.9 cm 10-12 cm correspondientes a 13 y 14 semanas respectivamente cuya dispersión es de ± 2.5 semanas. Los movimientos fetales percibidos por la madre y la auscultación por primera vez de los latidos del corazón fetal con estetoscopio de Pinard o De Lee no deben ser usados pues su dispersión dispersión es de 5 ± semanas. semanas. Cuando hay dudas acerca de la edad gestacional, gestacional, el único método que la puede diagnosticar con precisión es la ecografia, cuya exactitud es mayor cuanto más precozmente se realice.(1)
DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO Identificación de los factores de riesgo durante CPN, precoz, periódico y continuo. Ideal antes de las 12 semanas. Ecografía. El incremento insuficiente de peso debe orientar a una sospecha de R.C.I.U. La medición de la altura uterina. DIAGNOSTICO DE RCI CON EDAD GESTACIONAL CONOCIDA O ESTIMADO El RCI rara vez se detecta clínicamente antes de las 30-32 semanas. Se asocia con disminución de los movimientos fetales, oligoamnios, poco aumento de peso materno y la disminución o detención del aumento de tamaño del útero en relación con el progreso del embarazo. Esté último signo es fundamental para el diagnóstico y la medida seriada de la altura uterina, con cinta métrica flexible o inestable, realizada en cada control prenatal, permite observar el crecimiento del útero y compararlo con los patrones normales. Debe sospecharse RCIU cuando los valores de incremento de peso materno son inferiores a los que corresponden corresponden al percentilo percentilo 25 de la curva patrón normal o los de altura uterina inferior inferior al percentillo 10 de su correspondiente curva patrón normal. Si ambos métodos se utilizan combinados definiendo como sospecha de RCI, tanto los valores anormales de la ganancia de peso materno o la altura uterina, la sensibilidad (capacidad de diagnosticar los verdaderos RCI) alcanza el 75%. CONDUCTA OBSTETETRICA ANTE EL R.C.I.U. A. ANTENATAL Medidas generales: Prohibir cigarrillo, cafeína Tratar la patología materna Mejorar el flujo úteroplacentario Ad. Fenoterol 5 mg / día acetilsalicílico 30 mg/día DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Vigilancia clínica estricta S.F.A. Monitoreo electrónico continuo B.
(1) (2) (2) (3) (3)
MOMENTO DE PARTO Feto menor de 27 sem debe continuar “in útero” Feto mayor de 34 sem interrupción de la gestación, si no a madurado el pulmón fetal se induce con glucocorticoides y luego se termina el embarazo(1)
FESCIN FESCINA, A, Ricard Ricardo. o. “Vigil “Vigilanc ancia ia del Creci Crecimie miento nto Fetal” Fetal” Montiv Montivide ideo. o. Urugua Uruguay. y. MUÑO MUÑOZ Z Mirt Mirtha ha y VARG VARGAS AS,, José José.. “Emb “Embar araz azo o y/o y/o part parto o asoc asocia iado doss a los los tras trasto torn rnos os neuropsicológicos del desarrollo del niño” 2000 CUNN CUNNIN INGH GHAN AN,, MACD MACDON ONAL AL.. “Wil “Williliam amss Obst Obstet etri rici cia” a” 1998 1998 2da 2da Edic Edició ión. n. Edit Editor oria iall Panamericana. EE.UU. 1996
Obst.Mg. Mirtha E. Muñoz H. CASO CLINICO: Grávida VII, para, VI, 43 años de edad, consulta por primera vez a las 20 semanas en vista de que no tiene síntomas salvo cefalea, cansancio, fatiga fácil.
Antecedentes: Hija de padres diabéticos, que fallecieron uno de TBC pulmonar y la mamá de insuficiencia cardiaca. Sus partos fueron todos normales. El penúltimo murió al mes de parto, pues había nacido con un tumor en la columna. El último nacio muy pequeño y delicado, murio a los tres meses. Viven 4 Vivienda: Asentamiento H. Zusana Iguchi, panamericana Sur. Ocupación: su casa. Lavandera da domicilio. Estado marital: conviviente FICHA DE CONTROLES EN C.E. T. Gest P.A. Peso A.U L .F Mov. Fet Observaciones 20 sem 120/80 74 19 Ptes No Buen apetito 24 Sem 130/140 76 23 Ptes Ptes Fatiga 28 Sem 130/80 79 25 148 Ptes Cefalea 32 Sem 140/80 82 27 148 Ptes Cefalea 34 Sem 160/95 85 28 140 Poco Cefalea, OII 36 Sem 150/90 84 28 140 Nada Hospitalización 37 Sem 140/90 83 27 No Au Ex. CI: Pálida, obesa, lúcida en AREG. Talla: 1.62 m No se evidencian contracciones, Feto, OII, cabeza móvil, no se auscultan latidos fetales. Vulva con dermatos dermatosis is y secrec secreción ión sugest sugestiva iva de cándid cándidas, as, cerviz cerviz posteri posterior or íntegro íntegro,, blando blando de multípara, cabeza rechazable, alta Laboratorio: GS: 0 RH:+, HB: 9.2 gr% Hto: 30% L:12.000 x cc Glucosa: 200 mg., plaquetas: 100,000 x ml, fibrinógeno: 150 mg. T. Coagulación 12´T de sangría 8. Proteínas en orina de 24 Hs: 2.5 gr. Con estos datos es referida a un centro de IV nivel. Donde le indican una ecografía: feto único en OII, no actividad cardiaca, no movimientos fetales, no respuesta al estimulo, manos y antebrazos extendidos, parietales cabalgados, con halo pericraneal. L Fémur: 68.7 mm, D. Abd: 65 mm. LA: Pozo mayor 10 mm placenta fúndica, fúndica, pequeña, con anillos II/III. DX: Gestación compatible a 36 semanas, óbito. Analizado el caso, al momento de su hospitalización y, haciendo un alto para meditar, nos preguntamos: Hay alguien que esta en riesgo?, y que es riesgo? Es solo ella que está en riesgo? Desde cuando está en riesgo? Cómo identificamos los riesgos? B. Factores Factores generales: generales: Biológicos Biológicos:: edad, paridad, paridad, talla, talla, peso, raza, raza, tipo tipo constituciona constitucionall Socioeconómi Socioeconómicos:es cos:estado tado marital, marital, nivel socioeconómi socioeconómico, co, vivienda, vivienda, educación, educación, usos, costumbres, hábitos, ambiente social, ambiente familiar, ocupación, trabajo, ubicación geográfica, ambiente físico. C. Anteced Antecedent entes es patoló patológic gicos: os: infecci infecciosos osos-pa -parasi rasitari tario, o, endocri endocrino, no, cardio cardiovasc vascula ular, r, renal, renal, Sistema Sistema nerviosos, nerviosos, psicosomátic psicosomático, o, inmunológico inmunológico,, oncológico, oncológico, genético, genético, quirúrgicoquirúrgicotraumatológico. C. Antecedentes ginecoobstétricos: Ginecológicos:. congenitos: de útero a cuello uterino y adquiridos: cirugía previa, oncológicos. Obstétricos: abortos,. muertes perinatales,. partos parto prematuro, partos partos distócicos, periodo internatal corto. Durante el embarazo: enfermedades intercurrentes, evolución del embarazo: peso, altura uterina uterina,, p. arteri arterial,. al,. compli complicaci caciones ones del 1er, 2do, 2do, y 3er trimes trimestre tre,, activi actividad dad uterin uterina, a, fetal, fetal, situación y presentación al final de la gestación, las constantes hemorrágicas, análisis de orina y otros. Durante el parto: la gestante, situación de salud, los factores del parto, el feto y sus anexos, el canal canal del parto, parto, las fuerzas fuerzas del parto o motor, motor, el factor tiempo, tiempo, evaluac evaluación ión de los riesgos riesgos fetales, por la edad gestacional, por el numero de fetos, por la patología asociada, por el peso al nacer,. los traumas del parto, la presentación, presentación, la actitud actitud fetal, dependiente de la salud de la madre,. de los factores del parto, la presentación, de los factores del parto, del ambiente en que se produce el parto,. usos y costumbres populares.
MUERTE FETAL Obst. Mg. Mirtha E. Muñoz H.
DEFINICION Es la muerte antes de la expulsión expulsión o la extracción completa del producto de la concepción, sea cual sea la edad del producto. Se manifiesta porque al nacer, no respira,
ni presenta otros signos de vida como el latido cardiaco, pulsación del cordón umbilical o movimientos evidentes de los músculos voluntarios.
Puede ser: Temprana o aborto: muerte entre el inicio de la gestación y las 19 semanas de gestación. Inclusive con peso hasta de 499 gr. Intermedia (MFI): entre las 20 y 27 sem con peso entre 500 y 999 gr Tardía(MFT):> = 28 sem con 1000gr a más. Mortinato: feto muerto intraútero, feto que muere más allá de las 20 sem de embarazo y con un peso superior a 500g. La muerte fetal intrauterina tiene como causa fundamental la insuficiencia de la función placentaria la que ocaciona hipoxia fetal que da origen a la asfixia, los factores causales son:
Factores maternos sistémicos: degeneración de las arterias deciduales espiraladas, hipertensión, toxemia , diabetes militus, enfermedad cardiorespiratoria, volumen cardiaco disminuido, nefropatías, acidosis, drogas, tabaquismo, etc. Factores placentarios: placenta pequeña, DPP, PP, Trombosis, infarto, quistes placentarios, complicaciones del cordón umbilical. Factores Uterinos maternos: disminución del flujo sanguíneo úteroplacentario, hipertonía uterina, anormalidades morfológicas. Factores fetales: Eritroblastosis RH, cardiopatía, infección, malformaciones.(1) DIAGNOSTICO Movimientos fetales: se advierte que han cesado Crecimiento uterino: Se ha interrumpido. La paciente puede érder peso Tonos cardiacos fetales: no se escuchan DATOS DIAGNOSTICOS ADICIONALES Ecografía:no hay movimiento cardiaco, doble contorno cefálico, cabeza irregular, falta de movimiento, no hay proporción de las partes fetales, esto cuando el diagnóstico es tardío. Radiografía:hiperextensión fetal, signo de Spalding, que es el cabalgamiento de los huesos del cráneo uno sobre otro, esto se ve a la segunda semana de haberse producido el óbito, signo de Robert, que es la presencia de aire intracardiaco, signo del halo pericefálico, que es el desprendimiento del cuero cabelludo del hueso, aparece a las 2-4 días de óbito, Falta de crecimiento fetal en 2 radiografías con un espacio de 2 semanas. Laboratorio: la hormona gonadotrofina coriónica humana, permanece positiva por mucho tiempo después que se ha producido el óbito. La progesterona, es una hormona que se produce en el embarazo pero que cuando se produce un óbito tiende a disminuir. La creatínina Fosfoquinasa CPK, es fundamental para el diagnóstico de óbito fetal, porque se encuentra 8 veces más elevada de su valor normal, o sea casi en 2000U/ml. El Estriol, en la muerte fetal está muy aumentado, la DHL también se encuentra aumentada. Complicaciones: Coagulopatías, se produce por el paso de tromboplastina, embolia del LA, infecciones. Tratamiento: evacuación del producto; con una producto muerto con bolsa integra de 30 sem no se debe esperar por las complicaciones mencionadas. Se induce con oxitócicos en dosis altas pero no mayor de 50U/1000ml porque se puede producir rotura uterina; Las prostaglandinas E-2 y F-2 alfa, usadas 40mg., para producir la inducción; el parto debe ser atendido en forma cuidadosa tratando que el alumbramiento sea completo, de no ser así realizar escobillaje de la cavidad uterina.
A la paciente en la cual se le ha realizado la extracción de un feto muerto: Se le brinda apoyo psicológico, tto. Con antibióticos, ocitócicos. Bromocriptina, para evitar la secreción láctea a dosis de 2,5 mg/ 12 hrs., mejor si se administra en dosis nocturnas porque es en estas horas que la prolactina se produce en mayor cantidad. Dar alta lo antes posible, cuidando el entorno psicológico. Efectuar la anticoncepción como parte del tratamiento. Prevención: Control prenatal Explicar los signos de riesgo Eliminar riesgos (infecciones, enfermedades endocrinas como la diabetes) Estudio genético de la pareja (2 )
(1 ) INSTITUTO MATERNO PERINATAL.Minsa. “Actualización en Patología Perinatal” 1999 ( 2)INSTITUTO MATERNO PERINATAL.Minsa.” Tecnología de avanzada en el embarazo de alto riesgo”.1999
TOCOCARDIOFRAFÍA (2)
OBJETIVOS DE LA MONITORIZACIÓN •Registro gráfico de las contracciones uterinas (método externo), o las variaciones de la presión intraamniótica (método interno) •Registro gráfico de la evolución del T de P. •Detecta precozmente la aparición de SF. VALORES DE LA FCF •120 a 160Lx´. TIPOS DE EXPLORACION EXPLORACION DE LA SALUD FETAL . TEST NO ESTRESANTE (NST): *Se practica en ausencia de CU *Califica la FCB, rango, grado de variabilidad *Movimientos fetales CALIFICACIÓN Feto Activo : Cuando se mueve Feto Inactivo: Cuando no se mueve TEST ESTRESANTE (ST): *El estrés mas importante para el feto es la CU *Se logra contracciones con ocitocina exógena o endógena o se analiza la reserva placentaria LA PRUEBA NO ESTRESANTE (NST = non - stress test) •Es más simple, menos invasiva, toma menos tiempo y es menos costosa que la prueba con contracción (CST=contraction-stress test). • Se considera que la prueba NST es reactiva cuando hay una aceleración de 15 latidos fetales por minuto por encima de la línea de base durante 15 segundos, dada por los movimientos del propio feto. • Si no ocurre esta aceleración, la prueba es no reactiva. (2) TEST NO STRESANTE ( NST ) •A partir de las 32 sem. en gestantes de ARO y desde 28 semanas semanas en diabéticas o enfermedades intercurrentes •NST normal: Al menos 2 aceleraciones en 10 minutos (Test Desaceleraciones esporádicas leves Moderada taquicardia o bradicardia sin desaceleración.
reactivo)
NST sospecho sosp echoso so:Ausencia de aceleraciones › 40´ (T. no reactivo) Variabilidad ›de 25 lat/min. sin aceleraciones Línea de base entre 150-170 ó 110-100 lat/mi. •NST patológi pato lógico co: Línea de base ‹ 100 o ›170 lat/min. Variabilidad silente ‹ 5 latidos por 40´ Patrón sinusoidal Desaceleraciones tardías o variables severas.
NST-TÉCNICA •Colocar a la paciente en decúbito dorsal, semisentada • Duración 40´, En un ambiente tranquilo •Realizarla en un periodo pospandrial < de 2 hrs •Explicar el procedimiento a la gestante •Colocar los dos transductores en el abdomen materno sujetados - El tocodinamómetro en el fondo uterino ( Sin gel)
- El cardio cardiotoc tocóme ómetro tro en el foco foco de auscul auscultac tación ión fetal fetal
( con
gel )
•Controlar el pulso y la PA c/ 15´ • Se obtiene un registro de 15´ • Si no existen aceleraciones, aceleraciones, realizar estímulo vibro acústico (EVA) : 3´de aceleraciones aceleraciones y esperar 5´más •Se le cambia a DLI durante 15´más
TEST STRESANTE O POSSE (TST) •Preferible a partir de las 36 semanas de gestación •La inducción de contracciones uterinas puede darse por oxitocina EV ó por estimulación mamaria, oxitocina endógena. •TST NEGATIVO: (buen estado fetal) •Trazado con línea de base normal. No hay desaceleraciones •TST POSITIVO: POSITIVO: (compromiso fetal) Ocurren desaceleraciones tardías en 50% ó más de las contracciones •Sobre estimulación :Contracciones frecuentes cada 2 min. que
aumentan el tono uterino
•TST DUDOSO: DUDOSO: Las desaceleraciones son atípicas ,no mayor del 50% •TST INSATISFACTORIO: No se se obtiene cuadro adecuado de contracciones o no se puede •Se le cambia a la posición sentada 15´ más interpretar la línea de base
PERFIL BIOFISICO FETAL VARIABLE BIOFISICA NORMAL (2 puntos) ANORMAL (0 puntos) 1.- Movimientos respiratorios fetales Mínimo un episodio de 30 segundos en 30 minutos Ausentes o episodios menores de 30 seg. en 30 minutos 2.- Movimientos corporales Mínimo tres movimientos cuerpo/extremidades en 30 minutos Menos de tres movimientos cuerpo/extremidades en 30 minutos 3.- Tono Fetal Mínimo un episodio de extensión activa, con recuperación de la flexión. Abrir y cerrar la mano: tono normal. Ausencia de movimiento de extensión. Extensión lenta con recuperación parcial de la flexión. 4.- Líquido Amniótico Mínimo un bolsillo de LA, que mida 2 cm. o más en dos planos perpendiculares. LA ausente, o bolsillo inferior a 2 cm. en dos planos perpendiculares. 5.- Frecuencia cardiaca fetal basal
De tipo reactivo De tipo no reactivo. CARBALLO ÑIQUEN, Flor. Jefa de la unidad de “Medicina Fetal” ecografía del Hospital San Bartolomé. Curso nacional de actualización “Gineco-obstetricia y neonatología..Hospital Santa Rosa.C.M.P.Enero 2003.Lima-Perú.
PLAN DE SESION I
INFORMACOIÓN GENERAL Asignatura : Obstetrica II Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo Tema : Puerperio Complicado Sesión N° : 15
II
OBJETIVO DE LA SESIÓN -Ide -Ident ntifific icar ar los sínto síntoma mass y sign signos os de la mast mastititis is,, endo endome metr trititis is puer puerpe peral ral y hemorragias por retención de placenta. -Explicar el tratamiento y las medidas de prevención en estas patologías. -Distinguir oportunamente los diferentes signos y síntomas, asi como el manejo y las medidas de prevención del shock hipovolémico.
III
CONTENIDOS Y/ Y/O AC ACTIVIDADES Comp Complilicac cacio ione ness en el puerp puerperi erio. o. Masti Mastititis, s, etio etiolo logí gía, a, diag diagnòs nòstitico, co, trat tratami amient ento o y prevención. Endometritis puerperal, hemorragia por retención de placenta, inversión uterina y shock en obstetricia. Tratamiento del puerperio complicado.
IV
METODOLOGÍA Expositiva X Experimental Inves nvesti tiga gaci ción ón indi indivvidu idual X
Debate X Proyecto Cas Casos clín clínic icos os X
Demostración Investigación grupal X
V
MATE MATERI RIAL ALES ES A UTIL UTILIZ IZAR AR PARA PARA EXPL EXPLIC ICAR AR EL TEMA TEMA DE LA SESI SESION ON Texto X Laboratorio Casos (computación) Separata Resumen Direcciones electrónicas X Presentación Multimedia X Transparencias Ejercicios de aplicación Slide
VI
EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN Proyector de transparencias Proyector de multimedia X Proyector de slide
VII
EVALUACIÓN Entrevista no estructurada individual Los casos clínicos tienen suficientes elementos para evaluar el aprendizaje
VIII
FUENTE DE DE IN INFORMACIÓN MONGRUT STEANE Andrés “ tratado de obstetricia” Perú PEREZ SÁNCHEZ, Alfredo.”Obstetricia” Chile 1995 OYARZUN EBENSPERGER, Enrique.”Alto Riesgo Obstétrico”.Argentina 1999 Literatura actual e internacional. Revistas gineco-obstétricas. internet
_______ ____________ __________ _________ ________ ________ _____ _
B°V° °V° Coo oorrdin dinado ador del Area Area Acadé cadémi mica ca
__________ _______________ _________ _______ ___ _ Firm irma del Profe rofeso sor r
PUERPERIO PATOLOGICO Obst.Mg. Mirtha E. Muñoz H. Según la OMS: En los países de América latina y el Caribe, aproximadamente una de cada cinco gestantes experimenta complicaciones, tales como hipertensión arterial, hemorragias, obstrucción del parto o infecciones uterinas. En el Perú , la hemorragia puerperal representa una de las primeras causas de mortalidad materna hospitalaria. En EEUU también es la 1ra. Causa de muerte materna. Alrededor de 5 al 8% de los partos ocurre pérdida sanguínea > de 500ml en el alumbramiento.
Hemorragia puerperal temprana.- Es la hemorragia que ocurre en las primeras 24 hrs del puerperio, debido a diferentes causas, entre las que se encuentran: casos, cundo hubo TdeP prolongado, prolongado, Atonía uterina: Ocurre alrededor del 90% de los casos, sobredistinción uterina, distocia, manipulación intrauterina, gran multiparidad, útero de Couvelaire, infeciones uterinas.El manejo consiste en masajear el fondo uterino, si no fuera suficiente administrar Ocitocina IM o EV diluida, Metilergonovina o similar IM(si no hay hipertensión).Se abrirá previamente vía con aguja 18, tipo Abbocath. En caso de Shock, ad. Expansores plasmáticos o sangre total y si es refractario, esté indicada la conducta quirúrgica. Laceración cervical o vaginal o perineal: resultante de partos mal atendidos, difíciles traumáticos. A veces el sangrado no se observa externamente, pero se forma un hematoma y la paciente se choca. Cuando persiste la hemorragia entonces se efectuará una laparatomía exploratoria(1) Rotura uterina: en pacientes con antecedentes de cicatriz uterina, parto prolongado o precipitado, hiperdistensión uterina, hiperestimulación con ocitocina.(2)Se presenta con shock, dolor y sangrado de intensidad variables. Se practicará laparatomía inmediata e histerectomía o el reparo de la rotura(1) Retención de placenta o fragmentos: Especialmente en el parto prematuro o el aborto del segundo trimestre. La ecografía es de gran ayuda. Placenta Acreta: en grandes multíparas, mioma uterino. Cesareada anterior. PP, legrados uterinos previos. Se produce en uno cada 7000 partos. La unión más invasiva es la increta y percreta. Placenta retenida: puede corresponder a lóbulos placentarios o aberrantes fragmentos placentarios retenidos(2) Inversión uterina: Ocurre 1 en cada 6000 partos, después de tracción exagerada del cordón y la placenta o de presión fúndica exagerada. Se clasifica en Grado I : cuando la inversión es sólo el fondo uterino. Grado II : cuando todo el cuerpo emerge por la vagina. Grado III : cuando todo el cuerpo emerge por la vulva. Se debe corregir en forma manual inmediatamente, bajo anestesia relajante o sino realizar la reposición quirúrgica o aún la histerectomía.(1) Trastorno de la cuagulación: lo que se constata por falta de formación de coágulo. Algunas causas son propiamente obstétricas, como acontece en el DPP, la HIE severa, eclampsia, aborto frustro, embolismo del LA, sepsis, transfusiones, en fin en las complicaciones donde exista CID. Otras causas son la enfermedad de Von Willebrand, la trombocitopenia autoinmune, la leucemia. Hemorragia puerperal tardía: Se presenta entre las 24hrs y la 6 semanas posparto, generalmente después de las 2 sem. debido a: Subinvolución del lecho placentario uterino: en estos casos, el endometrio y la deci decidu dua a basal basal no regen regener eran an en el luga lugarr donde donde se impl implant antó ó la plac placen enta ta;; no hay trom trombos bosis is ni hial hialini inizac zació ión n de los los vaso vasoss sanguí sanguíne neos os y el sangr sangrad ado o ocurr ocurre e con con traumatismo mínimo u otros estímulos. Se Ad. Oxitocina IM o EV en solución o metilergonovina 0,2 mg c/6hrs, si no mejora realizar legrado uterino.
Retención del producto de la concepción: Proceder al legrado uterino.
FIEBRE PUERPERAL Consiste en la presencia de fiebre > de 38°, después de las primeras 24hrs del parto, durante 2 días seguidos, en los primeros 10 días posparto. Su incidencia varía entre 2 y 8%. Se relaciona con la cesárea, RPMO, parto prolongado y exámenes pélvicos muy frecuentes. Descartar si la madre presentó la fiebre antes del parto. Antes de dar antibióticos hacer cultivo de gérmenes, para estudios anaerobios. Los gérmenes son de la flora cervicovaginal, pero que pueden proliferar por alteración de las defensas orgánicas maternas durante el parto, por la necrosis decidual que ocurre en el puerperio y porque los loquios representan un buen medio de cultivo.
CAUSAS Endometritis, infección de la vía urinaria, infección de heridas de cesárea, de episiotomía o de laceraciones, leiomiomas uterinos con degeneración isquémica o hialina, síndrome de la vena ovárica y tromboflebitis pélvica, problemas respiratorios, mastitis. ENDOMETRITIS Es la que más frecuentemente presenta fiebre y se caracteriza por taquicardia, distensión y dolor uterino, loquios purulentos y / o fétidos e íleo. Está relacionado al trabajo de parto prolongado, RPMO, parto distócico, cesárea , anemia y mal nutrición, muerte fetal. Los microorganismos causales son los estreptococos anaerobios, el E. Coli, los colimorfes, bacteroides y estreptococos aerobios. Últimamente se está encontrando a los micoplasmas y a la clamidia, como elementos causales en un 20 a 40% de las endometritis puerperales. Los loquios infectados con E. Coli no tienen mal olor. El mal olor lo producen los gérmenes anaeróbicos. Cifras por encima de 20,000 leucocitos por campo pueden indicar infección. Tratamiento: Ocitócicos y antibióticos EV tales como penicilina G sódica 2 a 4 millones EV cada 4 a 6 hrs o cefalosporinas 1g cada 6hrs más aminoglicósido, como gentamicina 89 mg cada 8 hrs o amikacina 500mg cada 12 hrs, cloranfenicol 1 g EV cada 8 hrs y si los gérmenes anaerobios no respondieran, cambiar a clindamicina 600mg EV cada 6 hrs o metronidazol i g cada 6 hrs EV. Si hay restos (ecografía) realizar lwgrado uterino. Mantener el tto.con antibiótico EV hasta que la paciente esté afebril por 24 a 48 hrs y mejoren los síntomas para pasar a la vía oral. INFECCIÓN DE LAS VIAS URINARIAS Se considera que ocurre por el traumatismo traumatismo del parto y los exámenes vaginales vaginales repetidos. Es mayor la probabilidad cuando la paciente ha sido cateterizada durante el parto, más cuando se ha utilizado una sonda uretral para la cesárea. Se considera que el 17% tiene bacteriuria sintomática en el primer día posparto, la que se resuelve espontáneamente espontáneamente al 3er. Día. Pero la gestante que tubo bacteriuria bacteriuria a sintomática sintomática durante durante el embaraz embarazo o tiene tiene mayores mayores probab probabili ilidade dadess de present presentar ar uroculti urocultivo vo positi positivo vo en el puerperio. La pielonefritis consiste en un cuadro de fiebre, escalofríos, malestar y dolor en el ángulo costovertebral. La IU son son gene general ralmen mente te causa causadas das por por la E.co E.colili,, su manej manejo o requi requiere ere uroc urocul ultitivo vo,, abundan abundante te líquido líquido,, antibi antibióti óticos cos y analgési analgésicos cos y los antibi antibiótic óticos os son la nitrofu nitrofuran rantoí toínas nas macrocristales 100mg cada 6 hrs, la cefalosporinas de 1ra. Generación 500mg cada 6 hrs, la amikacina 150mg cada 12 hrs. INFECCIÓN DE HERIDA DE CESAREA, EPISIOTOMÍA O LACERACIONES Se presenta con mayor frecuencia en la mujer obesa, malnutrida, anémica, RPMO, corioamnionitis, diabetes , hospitalización prolongada. Las bacterias son staphylococcus aureus, los estreptococos, E. coli y los gran negativos. Se diagnostica por eritema, turgencia, induración. Se drena la herida, se cura 2 o más veces al día, se suturará cuando halla granulación limpia. En las infecciones perineales luego de debridar, dar baños de asiento 2 o 3 veces al día.
LIOMIOMAS UTERINOS Se confirma por ecografía, la conducta consiste en ad. Analgésicos y antipiréticos HEMATOMA DE PARED Dolor e irritación local con líneas febrículas. Se drena. MASTITIS Se presenta por lo general a las 2 o 3 semanas posparto, con más frecuencia en las primíparas a partir de las fisuras del pesón. Los gérmenes encontrados son el Estafilococo aureus y el Estreptococo grupo A. Se observa eritema, turgencia y a veces supuración. Se ad. dicloxacilina 250mg u oxacilina o cefalosporina 500mg cada 6 hrs por diez días, se continua la lactancia con mama no infectada. En caso de abceso drenarlo quirúrgicamente. (1)
(1)C (1)CUN UNNI NING NGHA HAN, N, MACD MACDON ONAL AL.. “Wil “Williliam amss Obst Obstet etri rici cia” a” 1998 1998 2da 2da Edici Edición ón.. Edit Editori orial al Panamericana. EE.UU. 1996 (2) PEREZ SÁNCHEZ, A.”Obstetricia”.2da.Edición. Publicaciones Mediterráneo. Chile.1995 (3)LUDMIR G., Abraham. “ ginecologia y obstetricia”. 1 ra. Edición. Concytec. Lima- Perú.1996
I.
PLAN DE SESION INFORMACIÓN GENERAL Asignatura : Obstetricia II Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo Tema : Segundo Seminario: Distocias: por enfermedades infectocontagiosa como causa materna, factores del parto, factor tiempo.Presentación deflectada, embarazo múltiple, Situación transversa, presentación pelviana, parto distócico. Sufrimiento fetal agudo, tococardiografía, RCIU. Muerte fetal Tococardiografía y puerperio complicado Sesión Nº : 16
II.
OBJETIVO DE DE LA SESION Adquirir la habilidad de sintetizar el dominio cognoscitivo recibido en sesiones − anteriores. Analizar y debatir los avances de la literatura especializada de los últimos años. − Establecer él o los diagnósticos frente a los casos clínicos expuestos. − Seleccionar los mejores procedimientos de diagnóstico diferencial. − Determinar el manejo de cada caso. Discutir investigaciones realizadas por − alumnos
III. III.
CONTEN CONT ENID IDOS OS Y/O Y/O ACTI ACTIVI VIDA DADE DES S Exposi Exposició ción n de los casos casos patológ patológico icoss tratado tratadoss con presen presentac tación ión de casos casos clínic clínicos os hospitalarios y documentados por el alumno. Identificación, análisis y discusión sobre los síntomas y signos del caso presentado. Etiología, frecuencia. Diagnóstico, diagnóstico diferencial. Revisión de la literatura nacional e internacional. Comparación con otras estadí estadísti sticas cas.. Manejo Manejo en el caso caso presen presentad tado. o. Otras Otras formas formas de manejo manejo.. Preven Prevenció ción. n. Discusión de investigaciones realizadas por los alumnos. Discusión de casos clínicos con resultados de ayuda diagnóstica como la ecografía.
IV.
METODOLOGIA Expositiva X Debate X Demostración X Experimental Proyecto Investigación Grupal X Investigación Individual X Casos clínicos X MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILIZ LIZAR AR PAR PARA A EXPL EXPLIC ICAR AR EL EL TEMA TEMA DE DE LA SES SESIO ION N Texto exto X Labo Labora rato tori rio o Huma Human nísti ístico co Separata Re Resumen Direcciones el electrónicas X Presentación Mu Multimedia X Tran Transp spar aren enci cia a X Ejer Ejerci cici cios os de apli aplica caci ción ón Vide Video o X Pélvis y muñeco
V.
VI. VI.
EQUI EQUIPO POS S A UTIL UTILIZ IZAR AR EN LA SESI SESION ON Proyector de de tr transparencias X Proyector de multimedia X Proyector de slide
VII.
EVALUACION Entrevista no estructurada individual y grupal Los casos clínicos tienen suficientes elementos para evaluar el aprendizaje VIII VIII.. FUEN FUENTE TE DE DE INFO INFORM RMAC ACION ION Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gineco-obstétricas. Internet.
.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... V°B° Coordinador del Área Académica
.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Firma del Profesor