Referat
NORMAL PRESSURE HYDROCEPHALUS (NPH)
Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Departemen Neurologi RSMH Palembang
Disusun oleh: Rani Iswara, S.Ked 044000
Pembimbing: dr. A!wi S"a"a#, S$S(K)
DEPAR%EMEN NEUROLO&I RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEM'AN& AKUL%AS KEDOK%ERAN UNIERSI%AS SRI*I+AYA PALEM'AN& 0-
HALAMAN PEN&ESAHAN
Referat
NORMAL PRESSURE HYDROCEPHALUS (NPH)
leh: Rani !s"ara# S$Ke% &''&&&
Pembimbing: %r$ l"i Shahab# SpS(K)
*elah %iterima sebagai syarat untuk mengikuti kepaniteraan klinik perio%e Mei +&, - , .uni +&, %i Departemen Departemen Neurologi Neurologi /akultas /akultas Ke%okteran 0ni1ersitas 0ni1ersitas Sri"ijaya2RS0P %r$ Mohamma% Mohamma% Hoesin Palembang$
Palembang#
.uni +&,
%r$ l"i Shahab# SpS(K)
ii
KA%A PEN&AN%AR
Puji %an syukur penulis panjatkan keha%irat *uhan 3ang Maha 4sa yang telah telah melimp melimpahk ahkan an berkah berkah## rahmat rahmat %an anuger anugerah5N ah5Nya ya sehing sehingga ga penuli penuliss %apat %apat menyelesaikan referat yang berju%ul 6Normal Pressure Hy%ro7ephalus (NPH)8$ Referat ini %isusun sebagai salah satu syarat Kepaniteraan Kepaniteraan Klinik Klinik Senior Senior (KKS) Departemen Neurologi RSMH Palembang$ Pa%a kesempatan ini# penulis mengu7apkan banyak terima kasih kepa%a %r$ l"i Shahab# SpS(K) selaku pembimbing pembimbing yang telah memberikan memberikan bimbingan bimbingan selama selama penuli penulisan san %an penyu penyusun sunan an referat referat ini# ini# serta serta semua semua pihak pihak yang yang telah telah membantu hingga selesainya referat ini$ Penuli Penuliss menya menya%ari %ari bah"a bah"a ter%apa ter%apatt banya banyak k kekura kekuranga ngan n %alam %alam penuli penulisan san laporan laporan kasus ini$ leh karena itu# penulis penulis mengharapkan mengharapkan kritik %an saran yang bersifat membangun %ari seluruh pihak agar referat ini menja%i lebih baik %an %apat %ipertanggungja"abkan$ Semoga referat ini %apat memberikan manfaat %an tambahan pengetahuan bagi penulis %an pemba7a$
Palembang#
.uni +&,
Penulis
iii
DA%AR ISI
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ i HALAMAN +UDUL $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ HALAMAN PEN&ESAHAN $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ ii $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ iii KA%A KA%A PEN&AN%AR PEN&A N%AR $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ DA%AR ISI $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ i1 'A' I
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ PENDAHULUAN $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
'A' 'A' II
%IN+A IN+AUA UAN N PUS% PUS%A AKA +$ natomi natomi Sistem 9entrikel ntrikel $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ +$+ /isiologi /isiologi Sistem 9entrikel ntrikel $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$ ; +$ Definisi Definisi $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ < +$' 4pi%emiolo 4pi%emiologi gi $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$ $$$ & +$, 4tiologi 4tiologi $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ +$; Patofisiolo Patofisiologi gi $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ +$= >ejala Klinis Klinis $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$ , +$? Diagnosis Diagnosis $$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$ +& +$< Diagnosis Diagnosis @an%ing @an%ing $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ +; +$& Penatalaksan Penatalaksanaan aan $$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$ & +$ Prognosis $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$ + +$+ Follow Up Setelah Up Setelah Shunting Shunting $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $
'A' III PENU%UP $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ , DA%AR PUS%AKA $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ =
i1
'A' I PENDAHULUAN
Normal pressure hy%ro7ephalus (NPH) a%alah tipe %emensia pertama yang %apat %iobati$ NPH pertama %iperkenalkan oleh Hakim %an %am tahun <;, sebagai suatu kon%isi a%anya keterlibatan beberapa 1ariasi gejala neurologis# pelebaran 1entrikel# %an tekanan 7airan serebrospinal (ASS) normal pa%a pemeriksaan punksi lumbal$ Penyakit ini mengarah pa%a kesatuan gejala klinis yang ter%iri %ari trias gangguan gaya berjalan# %ementia# %an inkontinensia urin# serta %ilengkapi %engan temuan laboratorium a%anya tekanan ASS normal %an hasil ra%iologis ter%apat 1entrikulomegali$#+ NPH termasuk kon%isi neurologis yang memerlukan pertimbangan banyak untuk menegakkan %iagnosis# karena NPH menunjukkan gejala serupa %engan beberapa bentuk %emensia$ @eberapa gejala kun7i pa%a NPH juga ter%apat pa%a penyakit neurologis lainnya# seperti pa%a pasien lBheimerCs %isease (D)# ParkinsonCs %isease (PD)# %an %ementia 1as7ular$ /aktanya# %iperkirakan ter%apat =,$&&& orang %i merika yang men%erita NPH# namun karena pengggunaan kriteria %iagnosis yang salah# NPH sering %i%iagnosis %engan %emensia atau Parkinson$ +# NPH terja%i jika aliran ASS normal yang melalui sepanjang otak %an spinal tersumbat atau terblok$ Kon%isi ini menyebabkan pelebaran 1entrikel$ NPH %apat terja%i pa%a semua usia# tetapi umumnya terja%i pa%a populasi usia tua$ Kebanyakan faktor penyebab NPH ti%ak ti%ak %iketahui se7ara pasti$ pabila NPH terja%i akibat sekun%er %ari perjalanan penyakit lain# termasuk subara7hnoi%
hemorrhagi7# trauma kepala#
infark 7erebri#
meningitis atau komplikasi pembe%ahan# gejala ini %isebut NPH sekun%er$ Se%angkan NPH pa%a pasien yang ti%ak %i%ahului penyebab tertentu %isebut NPH primer atau i%iopathi7 NPH (!NPH)$ #'
+
*injauan kepustakaan ini menjelaskan %efinisi# gejala klinis# gambaran ra%iologis# pemeriksaan penunjang# %iagnosis ban%ing# tin%akan pembe%ahan# prognostik %an akibat %ari NPH$
'A' II %IN+AUAN PUS%AKA
.
Ana/i Sise enri1e!
9entrikel otak merupakan rangkaian %ari empat rongga %alam otak yang saling berhubungan %an %ibatasi oleh epen%ima (sema7am sel epitel yang membatasi semua rongga otak %an me%ulla spinalis) %an mengan%ung 7airan serebrospinal$ 4mpat 1entrikel ini yaitu %ua 1etrikel lateralis# 1entrikel ketiga %an 1entrikel keempat$ Dalam setiap 1entrikel ter%apat struktur sekresi khusus yang %isebut pleksus koroi%eus$ Pleksus koroi%eus inilah yang mensekresi 7airan serebrospinal (ASS) yang jernih %an ti%ak ber"arna# yang merupakan 7airan pelin%ung %i sekitar SSP$ ,#; ..
enri1e! Laera!is
Pa%a setiap hemisfer serebri ter%apat satu 1entrikel lateral$ 9entrikel lateral mempunyai hubungan %engan 1entrikel ketiga melalui sepasang foramen inter1entrikularis (Monroe)$ 9entrikel lateralis terbagi atas 7ornu anterior# 7orpus# 7ornu inferior %an 7ornu posterior$ Aornu anterior (frontal) ter%apat %alam lobus frontalis$ @agian atap %an %in%ing anterior %ibatasi oleh 7orpus 7allosum$ Aornu anterior %an ke%ua 1entrikel ini %ipisahkan oleh septum pellu7i%um$ Din%ing lateral %an %asar 7ornu anterior %ibentuk oleh 7aput nu7leus 7au%atum$ Aornu anterior melanjutkan %iri hingga ke foramen inter1entrikularis$ Aorpus terletak %alam lobus frontal %an parietalis# mulai %ari foramen inter1entrikularis hingga splenium 7orpus 7allosum$ Aornu inferior (temporale)# letaknya mengarah ke 7au%al %an frontal mengelilingi aspe7t 7au%alis thalamus# meluas ke anterior ke %alam pars me%ialis lobus temporalis %an berakhir kira5 kira +#, 7m %ari polus temporalis$ tap %an %in%ing lateral %ibentuk oleh tapetum %an ra%iatio opti7al$ Aornu posterior (o77ipital) bera%a %i %alam lobus o77ipital$ Serabut %ari tapetum 7orpus 7allosum
'
memisahkan 1entrikel %ari ra%iatio opti7a %an membentuk atap serta %in%ing 7ornu posterior$
..
enri1e! Kei2a
9entrikel ketiga ter%apat %alam %iensefalon$ 9entrikel ketiga a%alah 7elah sempit %i antara %ua 1entrikel lateral$ 9entrikel ketiga memiliki atap# %asar# %an %in%ing: anterior posterior %an %ua lateral$ @agian atap %ibentuk oleh tela koroi%ea$ Dasarnya %ibentuk oleh 7hiasma opti7# tuber 7inereum %an infun%ibulum$ Di bagian anterior ter%apat foramen inter1entrikulare Monroe yang menghubungkan 1entrikel ketiga %alam 1entrikel lateral$ Di bagian posterior melanjutkan %iri pa%a aua%u7tus serebri syl1ii# %in%ing lateral %ibagi oleh sul7us hipothalamikus menja%i pars superior %an pars inferior$ Eantai 1entrikel %ibentuk oleh tegmentum mesen7ephali# pe%in7ulus serebri %an hypothalamus$
..3
enri1e! Kee$a
9entrikel keempat a%alah sebuah ruangan pipih yang berbentuk belah ketupat %an berisi Aairan Serebrospinal$ 9entrikel keempat terletak %iantara batang %an otak %an serebellum$ Di bagian anterior# 1entrikel keempat melanjutkan %iri %ari aua%u7tus serebri sampai kanalis sentral %ari me%ulla spinalis$ Pa%a 1entrikel keempat ter%apat tiga lubang# sepasang foramen lus7hka %i lateral %an satu foramen magen%ie %i me%ial# yang berlanjut ke ruang subaraknoi% otak %an me%ulla spinalis$
..4
Kana!is Senra!is Med!!a O#!/n2aa dan Med!!a S$ina!is
Merupakan saluran ke7il memanjang yang berjalan sepanjang kor%a spinalis %ari pertengahan me%ulla oblongata ke arah ba"ah sampai ujung ba"ah me%ulla spinalis ,5; 7m %ari filum terminale$
,
Kanalis sentralis ini mengalami %ilatasi berbentuk fusiformis yang %isebut 1entrikel terminalis$
..-
Ran2 S#ara1"n/id
Merupakan ruang yang terletak %i antara lapisan arakhnoi% %engan piamater yang membungkus permukaan otak maupun me%ulla spinalis$ Selain berisi ASS ruang subarakhnoi% ini juga berisi pembuluh5pembuluh %arah otak %an me%ulla spinalis serta anyaman jaringan trabekular yang menghubungkan arakhnoi% %engan piameter$ Pa%a tempat5tempat tertentu %i mana ter%apat lekukan yang %alam antara satu bangunan %engan bangunan yang lain nampak ruang subarakhnoi% menja%i lebih lebar %an %isebut sisterna subarakhnoi%$ @eberapa sisterna yang kita ketahui a%alah: sisterna serebro me%ularis (sisterna magna)# sisterna pontis# sisterna interpen%ukularis# sisterna khiasmatik# sisterna 1ena serebri magna (sisterna superior)# sisterna sulkus lateralis# sisterna spinalis$
&a#ar . Sise enri1e!
;
.
isi/!/2i Sise enri1e! ..
Cairan Sere#r/s$ina!is
Aairan serebrospinalis (ASS) a%alah 7airan jernih yang mengisi ruang subara7hnoi%$ Aairan serebrospinalis juga ter%apat %alam sistem 1entrikel %an me%ulla spinalis$ Seluruh ruang yang melingkupi otak %an me%ulla spinalis memiliki 1olume kira5kira ;&& 5 =&& ml %an sekitar ,& ml %ari 1olume ini %itempati oleh 7airan serebrospinalis %an sisanya oleh otak %an me%ulla$ Dari ,& ml ini# +, ml %i intra7ranial$ 9entrikel mengan%ung +, ml (sebagian besar %i 1entrikel lateral) %an && ml sisanya %i ruang subara7hnoi% yang mengelilingi otak %an me%ulla spinalis$
..
n2si Cairan Sere#r/s$ina!is
/ungsi utama 7airan serebrospinalis a%alah untuk melin%ungi otak %alam kubahnya yang pa%at$ tak %an 7airan serebrospinalis memiliki gaya berat spesifik yang kurang lebih sama (hanya berbe%a sekitar 'F)# sehingga otak terapung %alam ASS$ leh karena itu# benturan pa%a kepala yang ti%ak terlalu keras akan menggerakkan seluruh otak %an tengkorak se7ara serentak menyebabkan ti%ak satu bagian pun %ari otak yang berubah bentuk akibat a%anya benturan tersebut$
..3
Pe#en1an, a!iran, dan a#s/r$si 5airan 5ere#r/s$ina!is
ASS %isekresi %engan ke7epatan &#, - &#'& ml2menit yang berarti normalnya# ,&F %ari total ASS %igantikan setiap lima sampai enam jam$ ASS %ipro%uksi oleh suatu sel epitel khusus pa%a %in%ing %ari keempat 1entrikel %isebut pleksus koroi%eus$ Mungkin %ua pertiga atau lebih %ari 7airan ini berasal %ari sekresi pleksus koroi%eus pa%a keempat 1entrikel terutama pa%a 1entrikel lateral$ Dan selebihnya %isekresikan oleh permukaan epen%im %ari 1entrikel
=
%an membran ara7hnoi% %an sebagian ke7il berasal %ari otak itu sen%iri melalui ruang peri1askuler yang mengelilingi pembuluh %arah yang masuk ke %alam otak$ Setelah %ipro%uksi %i plekus koroi%eus 1entrikel lateral# ASS mengalir %ari ke%ua 1entrikel lateral ke 1entrikel ketiga melalui foramen inter1entrikulare %an melalui aua%u7tus 7erebri menuju 1entrikel ke empat$ Eiuor ini kemu%ian keluar %ari 1entrikel keempat melalui tiga pintu ke7il# %ua foramina lus7hka %i lateral %an satu foramina Magen%ie %itengah# memasuki sisterna magna yaitu sebuah ruang 7airan yang besar yang terletak %ibelakang me%ulla %an %iba"ah serebellum$ Sisterna magna berhubungan %engan ruang subara7hnoi% yang mengelilingi seluruh otak %an me%ulla spinalis$ Hampir seluruh ASS kemu%ian mengalir ke atas %ari sisterna magna melalui ruang subara7hnoi% yang mengelilingi serebrum$ Dari sini ASS mengalir ke %alam 1illi ara7hnoi% multiple yang menyalurkannya ke %alam sinus 1enosus yang lain pa%a serebrum$ khirnya# ASS tersebut %ireabsorpsi ke %alam %arah 1ena melalui permukaan 1ili51ili ini$ rah sirkulasi: 9entrikel lateral G foramen inter1entrikulare (foramen monroe) G 1entrikel ketiga G aua%u7tus 7erebri (Syl1ii) G 1entrikel keempat G satu foramen Magen%ie %ua foramen Eus7hka yang ter%apat %alam
1entrikel
ara7hnoi%alis$
keempat
G
ruang
subara7hnoi%
G
1ili
?
&a#ar . A!iran Cairan Sere#r/s$ina!
..4
Se1resi P!e1ss K/r/ides
Pleksus koroi%eus merupakan pertumbuhan pembuluh %arah yang %ilapisi oleh selapis tipis sel epitel$ Pleksus ini menjorok ke %alam 7ornu temporal %ari setiap 1entrikel lateral# bagian posterior 1entrikel ketiga %an atap 1entrikel keempat$ Sekresi oleh pleksus koroi%eus terutama tergantung pa%a transport aktif %ari ion natrium mele"ati sel epitel yang membatasi bagian luar pleksus$
..-
A#s/r$si Cairan Cere#r/s$ina!is
9ili ara7hnoi%alis se7ara makroskopis a%alah penonjolan seperti jari %ari membran ara7hnoi% ke %alam %in%ing sinus 1enosus$ Kumpulan besar 1ili51ili ini biasanya %itemukan bersama5sama %an membentuk struktur makroskopis yang %isebut granula ara7hnoi% yang terlihat menonjol ke %alam sinus$ Dengan menggunakan mikroskopik elektron terlihat bah"a 1ili %itutupi oleh sel en%otel yang memiliki lubang5lubang 1esikuler besar yang langsung
<
menembus ba%an sel %imana lubang ini menyebabkan aliran yang relatis bebas untuk ASS# molekul protein# %an bahkan partikel5 partikel sebesar eritrosit %an lekosit ke %alam %arah 1ena$
..6
%e1anan Cairan Cere#r/s$ina!is
*ekanan normal %ari sistem ASS ketika seseorang berbaring pa%a posisi horisontal rata5rata & mmH+ (& mmHg) meskipun seren%ah ;, mmH+ atau setinggi <, mmH+ pa%a orang normal$ Se7ara normal ASS hampir seluruhnya %iatur oleh absorpsi 7airan melalui 1ili ara7hnoi%alis$ Dengan alasan bah"a ke7epatan normal pembentukan ASS bersifat konstan# sehingga %alam pengaturan tekanan jarang terja%i faktor perubahan %alam pembentukan 7airan$ Sebaliknya 1ili berfungsi seperti katup yang memungkinkan 7airan %an isinya mengalir ke %alam %arah %alam sinus 1enosus %an ti%ak memungkinkan aliran sebalikanya$
.3
De7inisi
Normal Pressure Hy%ro7ephalus (NPH) a%alah sin%roma klinis yang %itan%ai gangguan gaya berjalan# %emensia# inkontinensia urin %an berhubungan %engan a%anya 1entrikulomegali tanpa %isertai peningkatan tekanan 7airan serebrospinal (ASS) %an tanpa a%anya tan%a atrofi otak$ #' %a + tipe NPH# yaitu NPH i%iopatik (primer) %an NPH sekun%er$ NPH i%iopatik %ibe%akan %ari NPH sekun%er yang biasanya %isebabkan oleh per%arahan subara7hnoi% (+ F)# meningitis ('#,F)# %an trauma kapitis (+#,F)$ 3ang sama antara NPH i%iopatik %an NPH sekun%er a%alah ke%uanya sama5sama ti%ak melibatkan obstruksi aliran ASS %alam sistem 1entrikular %i otak$ Perbe%aan NPH i%iopatik %an NPH sekun%er a%alah NPH sekun%er terja%i pa%a pasien umur berapapun# se%angkan NPH i%iopatik biasanya terja%i pa%a pasien usia tua$ Setengah %ari kasus NPH %ianggap i%iopatik %an setengahnya a%a penyebab# %engan %emikian# NPH
&
mungkin merupakan bentuk akhir %ari proses perjalanan beberapa penyakit$ ;# ?
.4
E$idei/!/2i
Pa%a tahun +&+ %i .erman# %iantara ?& orang men%erita %emensia$ Di .erman ter%apat +,&$&&& orang yang %i%iagnosis %emensia setiap tahunnya$ NPH terja%i pa%a ;F kasus %emensia$ Sebuah penelitian yang %ilakukan %i panti jompo %i .erman# <5'F penghuninya mengalami NPH$ Stu%i epi%emiologi NPH sangat se%ikit %ilakukan# karena ti%ak a%anya kriteria %iagnosis yang sama pa%a setiap negara$ !nsi%ensi NPH %iperkirakan antara &#+5,#, kasus baru per &&$&&& orang per tahun$ Pre1alensi NPH %ilaporkan &#&&F pa%a orang usia I ;, tahun %an &#+5+#
lBhaimer#
se%angkan
;&F
memiliki
tan%a
penyakit
7erebro1askular yang punya klinis yang hampir sama %engan NPH i%iopatik$ Pa%a pasien NPH# shunting 7airan serebrospinal mampu memperbaiki gait# meskipun jarang %apat memperbaiki gangguan kogniti1e$ =
.-
Ei/!/2i
Setengah %ari kasus NPH %ianggap i%iopatik %an setengahnya a%a penyebab# %engan %emikian# NPH mungkin merupakan bentuk akhir %ari proses perjalanan beberapa penyakit$ 4tiologi i%iopatik NPH telah %ijelaskan selama ' %eka%e# namun# ti%ak a%a teori tunggal yang %iterima se7ara luas$ NPH i%iopatik %apat mun7ul %ari suatu bentuk re1ersible khas %ari trauma neuronal$, Kebanyakan faktor penyebab NPH ti%ak ti%ak %iketahui se7ara pasti$ pabila NPH terja%i akibat sekun%er %ari perjalanan penyakit lain# termasuk subara7hnoi% hemorrhagi7# trauma kepala# infark 7erebri# meningitis atau komplikasi pembe%ahan# gejala ini %isebut NPH sekun%er$ Se%angkan NPH pa%a pasien yang ti%ak %i%ahului penyebab tertentu %isebut NPH primer atau i%iopathi7 NPH (!NPH)$' Kemungkinan faktor penyebab normal pressure hi%ro7ephalus termasuk trauma kepala# per%arahan subarahnoi%# meningitis# tumor SSP$ alaupun setiap kon%isi %apat menyebabkan hi%rosephalus$ @agaimana 7ara untuk menjelaskan hubungan %engan NPH masih belum %ipahami %engan baik$
.6
Pa/7isi/!/2i
Hi%rosefalus merupakan penumpukan 7airan serebrospinal se7ara aktif yang menyebabkan %ilatasi sistem 1entrikel otak$ Sebagian besar 7airan serebrospinal %ipro%uksi oleh pleksus koroi%eus %i %alam 1entrikel otak %an mengalir melalui foramen Monro ke 1entrikel !!! kemu%ian melalui akua%uktus Syl1ius ke 1entrikel !9$ Dari sana likuor mengalir melalui foramen Magen%i %an Eus7hka ke sisterna %an rongga subaraknoi% %i bagian kranial maupun spinal$ Penyerapan terja%i melalui 1illus arakhnoi% yang berhubungan
%engan
sistem
1ena
seperti
sinus
1enosus
serebral$
Hi%rosefalus terja%i akibat kelebihan pro%uksi# sumbatan sirkulasi atau gangguan proses penyerapan$
+
%a
konsensus
yang
menjelaskan
bah"a
keti%akseimbangan
pro%uksi ASS %an resorpsinya pa%a NPH ti%ak %isebabkan oleh kelebihan pro%uksi$ Pa%a NPH sering terja%i peningkatan resistensi aliran ASS$ NPH terja%i karena ren%ahnya craniospinal compliance atau ren%ahnya vascular compliance pa%a circle of Willis sehingga menyebabkan hilangnya windkessel effect pa%a arteri basis 7ranii$ Hilangnya elastisitas ini bisa karena sebab primer (misalnya artherosklerosis) atau sekun%er sebagai akibat %ari ren%ahnya craniospinal compliance yang menghambat ekspansi arteri %i basis 7ranii$ Hal ini menyebabkan stress kompresi yang lebih tinggi %an menja%i tekanan yang lebih besar pa%a parenkim otak$ Kerusakan jaringan# terutama pa%a %aerah peri1entrikular# terja%i karena perbe%aan anatomi %an fisiologi antara bagian superfisial %an bagian %alam jaringan otak$ Kerusakan fokal otak ini bermanifestasi sebagai 1entrikulomegali$ kibat %ari hilangnya windkessel effect lebih jauh %apat menyebabkan ren%ahnya
cerebral blood flow (A@/) %an hipoperfusi otak# lalu
menyebabkan
ren%ahnya
resorpsi
ASS$
Ren%ahnya
resorpsi
ASS
mengganggu clearance ra7un hasil metabolik yang berkontribusi pa%a patogenesis lBhaimer$ =
&a#ar 3. M/de! Pa/7isi/!/2i NPH
8
*eori klasik menjelaskan bah"a tekanan ASS ti%ak meningkat pa%a NPH karena 1entrikel membesar untuk menampung 1olume ASS yang meningkatL oleh karena itu# tekanan ASS normal$ *eori lain menjelaskan bah"a terja%i peningkatan tekanan sementara selama 1entrikel membesar (terja%i inflasi 1entrikel) tetapi normal kembali setelah luas 1entrikel seimbang %engan 1olume ASS$ Seiring "aktu perkembangan gejala klinis# 1entrikel mengalami pelebaran# %an tekanan %apat bera%a %alam batas normal$ .a%i# mengukur tekanan ASS ti%ak membantu %alam menegakkan
'
%iagnosis$ *i%ak a%anya peningkatan tekanan ASS# sebagaimana terlihat pa%a bentuk hi%rosefalus lain# maka hal ini juga menja%i alasan sangat sulit menegakkan %iagnosis NPH$ + Pembesaran 1entrikel %apat terja%i saat timbul tekanan antar lapisan$ yaitu perbe%aan tekanan antara 1entrikel %an ruang subara7hnoi% meningkat# bahkan
sementara$
Penurunan
resorpsi
ASS
(7erebrospinal
flui%)
meningkatkan tekanan transmantle (antar lapisan)$ alau banyak ahli menyatakan bah"a resorpsi ASS terja%i pa%a tingkat 1ili ara7hnoi%al (mikroskopis) atau ara7hnoi% granulations (makroskopis)# para ahli lainnya yakin bah"a sebagian besar resorpsi subtansial ASS terja%i pa%a tingkat parenkim otak# yaitu melalui transkapiler atau trans1enular (hal ini terbukti bah"a pa%a pasien hi%rosefalus obstruktif %apat terja%i reabsorbsi sebagian ke7il ASS)$, Ketika otak berfungsi se7ara baik# 7airan serebrospinal %ipro%uksi oleh pleus 7horoi% %engan ke7epatan +&5+, mE per jam$ ASS kemu%ian bersirkulasi %ari 1entrikel lateral mele"ati garis tengah 1entrikel tiga %an akhirnya masuk ke%alam 1entrikel empat mengisi ke %alam fossa posterior otak$ Dari 1entrikel empat# ASS keluar %ari sistem 1entrikel %an masuk ke ruang subara7hnoi% melingkupi otak %an me%ula spinalis# %imana ASS berperan sebagai bantalan membantu men7egah 7e%era kepala$ Aairan serebrospinal normalnya %iserap oleh 1illi ara7hnoi% %an masuk ke %alam sinus 1enosus %alam jumlah yang sama %ari jumlah pro%uksi untuk menjaga konsistensi sirkulasi %an tekanan$ Pa%a pasien NPH# bagaimanapun# ASS ti%ak %ireabsobsi a%ekuat# menyebabkan penumpukan terlalu banyak 7airan %alam otak %an menimbulkan trias gejala khas$ + Kelebihan ASS %alam otak %apat %iakibatkan baik oleh perubahan i%iopatik maupun trauma$ + alaupun# keka7auan reabsobsi ASS oleh 1illi ara7hnoi% ti%ak sepenuhnya %ipahami# beberapa teori menghubungkan proses terja%inya akumulasi 7airan %engan a%anya scar (parut) jaringan$ Hal ini %iper7aya bah"a scar tissue menurunkan kemampuan 1illi ara7hnoi% untuk menyerap ASS se7ara baik# atau scar tissue %apat terja%i pa%a
,
sekeliling sinus 1enosus %alam otak yang menghalangi ASS masuk ke %alam sirkulasi pembuluh %arah$ %anya ri"ayat be%ah kepala atau be%ah saraf# intracranial hemorrhage# %an meningitis juga berhubungan %engan NPH$ Sayangnya# tingkat
progresifitas
NPH
sering lambat#
hingga sulit
menentukan etiopatologi pasti$+
.8
&e9a!a K!inis
NPH %apat terja%i pa%a semua umur# meski penyakit ini lebih umum terja%i pa%a usia tua$ /rekuensi lebih sering pa%a usia %eka%e ; atau = kehi%upan$ NPH %itan%ai trias klinis yaitu gangguan berjalan# %emensia %an inkontinensia urin$ Namun# pasien %apat %i%iagnosis %an mulai %iterapi jika ter%apat + %ari trias %ams$ Pasien sering %atang %engan keluhan dizziness, kesulitan menaiki atau menuruni tangga# kesulitan bangun %ari posisi %u%uk# %an %apat %isertai ri"ayat terjatuh$' alaupun gejala %ams tria% berhubungan erat %engan NPH fase lanjut# ti%ak semua gejala tersebut %apat mun7ul saat sta%ium a"al$ Salah satu gejala yang paling a"al mun7ul a%alah gangguan gait %an keseimbangan# yang umumnya %igambarkan sebagai shuffling atau berjalan terseok5seok (langkah pen%ek)# magnetic (sulit mengangkat tungkai atau berjalan %engan kaki terseret lantai)# berjalan lambat# broad based 2 ber%iri %engan ke%ua tungkai %ibuka lebar (ke%ua tungkai berpisah untuk menjaga keseimbangan)# glue footed (gangguan gait tipe abasia5astasia)$+#'#< Airi gangguan gait yang penting %alam menyingkirkan %iagnosis ban%ing a%alah rotasi eksternal kaki# kesulitan memutar tubuh# ti%ak a%anya apraia$ Pa%a stage akhir# %efisit motorik sering kali %iperburuk oleh %efisit kognitif# bahkan mungkin pasien ti%ak bisa berjalan sama sekali$ Keti%akseimbangan pa%a NPH semakin buruk pa%a saat mata pasien %itutup# tetapi pasien tetap ber%iri %engan posisi broad base saat mata terbuka$ @agian atas tubuh biasanya se%ikit membungkuk# retropulsion bisa juga terja%i se7ara spontan atau %engan pro1okasi$ >angguan motorik ekstremitas
;
superior biasanya ringan atau bahkan ti%ak a%a %an bila a%a biasanya hanya berupa bra%ikinesia$ >ejala %efisit motorik pa%a NPH juga %isertai ter%apatnya peningkatan tonus %an reflek ten%on tungkai ba"ah %an timbulnya kelemahan serta inkoor%inasi$ >angguan input %ari korte sensorimotor# korteks frontal superior# %an gyrus anterior 7ingulate menuju formation reti7ular %i %alam tegmentum pa%a batang otak juga %apat berkontribusi untuk gangguan gaya berjalan %an sikap ber%iri$ Karena serat5serat traktus serebrospinal menyuplai fungsi motorik ekstremitas mele"ati 1entrikel lateral %alam 7orona ra%iata$ Maka ti%aklah mengherankan jika ganguan gaya berjalan ini biasanya merupakan gejala pertama mun7ul %an pertan%a a"al untuk follow up sukses ti%aknya 9P shunt $? Defisit kognitif pa%a NPH i%iopatik %isebabkan oleh %isfungsi korteks frontal$ Ketia%aan jaras kortikal membantu untuk membe%akan %emensia pa%a NPH se7ara klinis %engan penyakit lBheimer$ Demensia mempunyai 7iri khas
%engan hilangnya
memori
yang
nyata
%an
bra%iphrenia$ Progesi1itasnya lebih lambat %aripa%a %emensia pa%a penyakit lBheimer$ Defisit fokal %an atau kejang ti%ak biasa terja%i$ Pasien %engan NPH menunjukan %efisit kognitif subkortikal termasuk %i%alamnya pikun# perhatian yang berkurang# inersia %an bra%iphrenia yang berbe%a %engan lBheimer$+#? 0ntuk men%iagnosis %efisit kognitif atau %emensia# maka minimal harus a%a + %ari gejala berikut: 5
>erakan lambat
5
>angguan perhatian %an konsentrasi
5
Perlambatan %an penurunan kualitas gerakan motorik halus
5
>angguan memori jangka pen%ek (%apat menerima informasi# tetapi ti%ak bisa mengulangi)
5
Pa%a stage akhir: apatis# bra%ifrenia# semakin se%ikit berbi7ara$ Penurunan kemampuan kognitif 7en%erung mun7ul se7ara bertahap
pa%a pasien NPH$ "alnya NPH mempengaruhi fungsi eksekutif (inisiatif#
=
peren7anaan# pengorganisasian# pelaksanaan) terlebih %ahulu$ >ejala khasnya men7akup lambatnya psikomotor atau retar%asi psikomotor# sulit menfokuskan
perhatian#
gangguan
1erbal#
penurunan
kemampuan
memimpin %an sulit melaksanakan tugas$ Defisit kognitif ini merupakan 7iri khas akibat tipe subkortikal$ praia# agnosia an% aphasia jarang %itemukan pa%a NPH i%iopatik$ Eebih '&F pasien NPH mengalami hiperinsomnia$ >angguan perilaku seperti %epresi %an agitasi %apat juga terja%i namun jarang$ Perubahan moo%# kepriba%ian# %an perilaku merupakan gejala penyakit %egeneratif tipe lain$ +#' Pemeriksaan psikomotor yang objektif perlu %ilakukan untuk membantu membe%akan %emensia kortikal %an subkortikal# beberapa pemeriksaan yang %apat %ilakukan antara lain: 1. he grooved pegboard test *es ini bertujuan menilai ketangkasan# ke7epatan tangan# %an koor%inasi 1isual5motorik %engan mengukur seberapa 7epat seseorang mampu memasukkan batangan besi ke %alam lubang pa%a papan$
&a#ar 4. Grooved Peg Board
?
!. Stroop test *es ini bertujuan untuk menilai selective attention %engan menyebutkan "arna tulisan yang %ibuat ti%ak sesuai %engan kata yang tertulis. %a + area yang berperan %alam tes ini yaitu anterior 7ingulate 7orte %an the %orsolateral prefrontal 7orte$
&a#ar -. Stroop Effect
". he digit span test *es ini bertujuan untuk menilai fungsi kognitif yang mampu menyimpan sementara %an memanipulasi informasi$ Pemeriksaan ini %ilakukan %engan 7ara pasien %iminta mengingat se%eret angka lalu mengu7apkannya ulang se7ara berurutan %ari %epan ataupun %ibalik %ari belakang$
&a#ar 6. Digit Span Test
<
#. he trail making $%& test *es ini bertujuan untuk menilai atensi 1isual %an task switching $ he trail making $ test %ilakukan %engan meminta pasien untuk menyambungkan titik5titik sesuai urutan nomornya (5+,)$ he trail making & test %ilakukan %engan meminta pasien untuk menyambungkan titik5titik sesuai urutan yang angka %an huruf se7ara bergantian (misalnya 55+5@# %st)
&a#ar 8. Trail Making A/B Test
'. he re( auditor()verbal learning test *es ini bertujuan untuk menilai memori jangka pen%ek au%itori5 1erbal# ke7epatan belajar# strategi belajar# interferensi retroaktif %an proaktif# a%anya kebingungan %alam memproses memori# penyimpanan
informasi#
%an
membe%akan
belajar
%an
mengingat$ *es %ilakukan %engan pasien %iberikan %aftar , kata yang ti%ak saling berhubungan yang %isebutkan sebanyak , kali# lalu pasien %iminta mengulangi kata5kata tersebut$ Kemu%ian# pasien akan %iberikan lagi , %aftar kata baru yang ti%ak saling berhubungan# lalu pasien %iminta mengulangi , %aftar kata pertama yang %iberikan %an ulangi lagi setelah & menit$ Se%angkan# untuk *ini *ental Status +amination %igunakan untuk menilai %emensia kortikal$ Perbaikan fungsi kognitif terja%i pa%a ?&F pasien yang
+&
%ilakukan shunting pa%a stage a"al# namun perbaikan fungsi kognitif ti%ak terja%i pa%a pasien yang memang men%erita %emensia 1askular atau lBhaimer$ !nkontinensia urin a%alah gejala primer yang ketiga pa%a NPH$ >angguan fungsi kemih %i NPH %ikarenakan hiperakti1itas %etrusor akibat ti%ak a%anya kontrol inhibisi sentra baik total maupun parsial$ Masalah fungsi kemih ini %itan%ai peningkatan frekuensi buang air ke7il# perasaan urgensi# %an %alam tahap lanjut pasien ti%ak mampu menahan ken7ing$ >ejala ini mungkin %iakibatkan a%anya keterlibatan serat saraf 7orti7ospinal sa7ral$ Sta%ium a"al !NPH# timbul frekuensi urin %an urgensi$ Seiring perjalanan penyakit# terja%i inkontinensia urin %an inkontinensia feses harus %i"aspa%ai$ !nkontinensia feses jarang terja%i pa%a pen%erita NPH# jika terja%i pa%a pasien NPH# berarti telah terja%i %isfungsi subkortikal frontal yang 7ukup berat$ Masalah urologi %apat mun7ul tergantung tingkat keparahan penyakit Perlu uji urod(namic %an %emonstrasi bladder h(peractivit($ Eemahnya gaya berjalan %apat memperbesar masalah berkemih# seperti inkontinesia# %imana saat semakin sulitnya bergerak sementara pasien harus men%a%ak ke kamar man%i$ +#'#? >ejala lengkap NPH %ijelaskan ber%asarkan faktor mekanik %an faktor iskemik$ Pembesaran 1entrikel menyebabkan peregangan %an penurunan kelenturan pembuluh %arah %an tekanan na%i yang tinggi menyebabkan lo7al CCbarotraumaCC atau tegangan geser tangensial$ kibat 1entikulomegali menimbulkan trias gejala oleh karena a%anya penekanan atau
peregangan
ner1us
pa%a
area5area
otak$
Dengan
%emikian#
menimbulkan tan%a5tan%a neurologis ti%ak normal$ + Dengan pemasangan shunt # maka %apat menambah kapasitas sistem %an meningkatkan perfusi# bukan untuk menurunkan tekanan (yang su%ah normal)$ ?
.:
Dia2n/sis
0ntuk menegakkan %iagnosis !NPH bukan perkara yang mu%ah$ Penampakan klinis pasien yang mirip penyakit %egeneratif otak yang lain
+
sering mengaburkan %iagnosis$ Selama ini penegakan %iagnosis %i%asarkan pa%a trias gejala yang menja%i 7iri khas Normal Pressure Hy%ro7ephalus %itambah %engan pemeriksaan A* S7an atau MR! serta pengukuran tekanan 7airan otak$ *iga gejala klinis tersebut a%alah gangguan gaya berjalan# %emensia# %an inkontinensia urin$ Pemeriksaan Ra%iologi berupa A* S7an atau MR! menunjukkan gambaran pembesaran 1entrikel# tetapi pa%a pengukuran
tekanan
7airan
otak
menunjukkan bah"a
7airan
otak
mempunyai tekanan yang normal yaitu sebesar ,5? mmHg (=&5+', mmH+)$ *er%apat 1ariasi gambaran klinis# progresifitas %an keparahan gejala yang signifikan# %an semua trias tersebut ti%ak selalu harus mun7ul untuk menegakkan %iagnosis !NPH$ Se7ara khusus# bagaimanapun# gaya berjalan %an kurangnya keseimbangan mun7ul sebelum atau bersamaan %engan inkontinensia urin atau saat onset mun7ulnya %emensia$ Diagnosis lengkap !NPH membutuhkan bukti anamnesis gejala klinis# pemeriksaan fisik# %an neuroimaging$ ' Ananesis dan Peeri1saan isi1
Pasien %atang %engan gangguan progressif yang bertahap$ Sebagai 7atatan# trias gejala klasiknya a%alah gaya berjalan abnormal# inkontinensia urin# %an %emensia$ Keka7auan gaya berjalan sebagai 7iri utama %an perlu %ipetimbangkan a%anya respon terha%ap terapi$ >ejala yang menonjol a%alah keluhan gaya berjalan$ Kelemahan nyata atau ataia a%alah tipe gejala yang ti%ak khas pa%a NPH$ >aya berjalan pasien NPH khas seperti bra%ikinetik# gaya ber%iri %engan ke%ua tungkai %ibuka lebar# berjalan menyeret lantai %an terseok5 seok$ >ejala urinaria %apat berupa frekuensi# urgensi# atau inkontinensia$ Se%angkan inkontinensia %apat terja%i sebagai akibat %ari gangguan gaya berjalan %an %emensia$ #, Demensia pa%a pasien NPH %itan%ai kehilangan memori yang men7olok %an bra%iprenia$ Defisit frontal %an sub7ortikal a%alah lafal yang utama$ Selain itu# %efisit juga men7akup lupa# penurunan perhatian#
++
inersia2kelembaman %an bra%iprenia$ Keha%iran tan%a kortikal seperti aphasia atau agnosia akan menimbulkan ke7urigaan untuk patologi alternati1e lainnya sepeti lBheimer %isease atau %ementia 1as7ular$ @agaimanapun# patologi komorbi% ti%aklah berhubungan %engan umur$ Setelah anamnesis %an pemeriksaan fisik yang lengkap# %iperlukan tes %iagnostik selanjutnya untuk menegakkan %iagnosis$ 0mumnya# uji laboratorium ti%ak banyak membantu$ @agaimanapun# foto ra%iologis memegang peranan penting menegakkan %iagnosti7 NPH$ #' Peeri1saan Penn9an2
Pemeriksaan peninjang yang %apat %igunakan untuk %iagnosis normal preasure hy%ro7ephalus %apat %iuraikan sebagai berikut: a$ Eaboratorium Hiponatermi %ilaporkan pa%a pasien NPH karena tekanan pa%a hipotalamus yang menggambarkan gangguan sekresi hormon anti %iuretik$ !ni bukanlah penemuan yang konsisten$ 0mumnya# uji laboratorium ti%ak banyak membantu$ b$ Ra%iologi Pemeriksaan esensial untuk e1aluasi pasien yang %i7urigai !NPH a%alah neuroimaging %engan A* atau MR! untuk menilai ukuran 1entrikel$ alaupun ti%ak %i%apatkan tan%a yang sesuai untuk %iagnosis !NPH
pa%a
pemeriksaan
neuroimaging#
pelebaran
1entrikel
%iban%ingkan %engan sul7us serebri perlu untuk menegakkan %iagnosis !NPH pa%a pasien yang mengalami gejala yang sesuai$ Pa%a potongan koronal le1el komisura posterior# %i%apatkan penyempitan ruang subara7hnoi% %an sisterna me%ial$ 9entrikel ketiga biasanya juga membesar# se%angkan 1entrikel keempat bisa membesar atau ti%ak membesar$ Rasio frontal horn (41ansC in%e)# %i%efinisikan sebagai lebar 1entrikel %ari frontal horn maimal %ibagi %iameter trans1ersal tulang tengkorak %iukur %ari bagian %alam# %ikatakan 1entrikulomegali jika nilainya &# atau lebih$ & >ambaran ra%iologis lain yang %apat %itemukan pa%a
!NPH
termasuk:
periventricular
h(perintensities#
yang
+
berhubungan karena terja%inya iskemia mikro1askuler subkortikal (%isebut
juga small)vessel
disease)#
tetapi
ti%ak
mengeluarkan
kemungkinan !NPH# peningkatan aliran 7airan serebrospinal (ASS) se7ara 7epat ke %alam aua%uktusL akan menipiskan %an meninggikan atau ele1asi 7orpus 7allosum pa%a gambaran foto sagittalL %an ti%ak a%a bukti a%anya obstruksi aliran ASS$'
&a#ar :. Per#andin2an C% s5an n/ra! dan C% s5an $ada $asien NPH
&a#ar ;. Neuroimaging dari $asien den2an idi/$a"i5 n/ra! $ressre "
+'
Aompute% tomography (A*) s7ans %an magneti7 resonan7e imaging (MR!) %apat %igunakan untuk %iagnosis NPH# Meskipun# ti%ak a%a kriteria yang %ihan%alkan untuk memastikan %iagnosis %engan ke%ua mo%alitas tersebut$ @eberapa pasien berusia tua yang mengalami pembesaran 1entrikel normal ti%ak selamanya %iakibatkan oleh NPHL ja%i# 1entrikel bisa saja melebar sebagai akibat a%anya atrofi otak atau penyusutan$ Dalam kasus ini# pola %an tekanan aliran ASS akan normal$ @agaimanapun
pemeriksaan
ra%iologis
merupakan
alur
menegakkan %iagnosis NPH %engan memperhatikan 41ans ratio (rasio antara frontal horns berban%ing %engan lebar tulang tengkorak yang %iukur %ari tepi bagian %alam 7al1aria)$ Demensia non5NPH %engan 1entrikulomegali biasanya berhubungan %engan meningkatnya 41ans ratio$ hli ra%iologi akan memastikan a%anya atrofi hipo7ampus atau a%anya peningkatan 1olume ASS$ + MR! kepala a%alah pemeriksaan penunjang yang %ianjurkan untuk menegakkan %iagnosis NPH# khususnya *+5"eighte% images$ A* s7an kepala %apat %igunakan jika MR! ti%ak terse%ia$ Ke%ua teknik ra%iologis tersebut %isesuaikan %engan kebutuhan klinis$ Keterbatasan teknik pemeriksaan A* s7an %an MR! hanya untuk menilai hi%rosefalus %engan 1entrikulosul7al yang ti%ak seimbang$ Pengamatan ini termasuk penilaian subjektif# %an pa%a pasien %engan pelebaran beberapa sulkus hanya ter%apat 1entrikulomegaly minimal# %an pemeriksaan ini ti%ak sensitif atau ti%ak spesifik$ *er%apat beberapa tes penunjang yang %apat meningkatkan %iagnositik akurat %an %an perlu %ipertimbangkan pa%a pasien yang %i7urigai !NPH$ *es tersebut men7akup ASS tap test# eternal ASS %rainage 1ia spinal %rainage# %an ASS outflo" resistan7e %etermination$ Selain itu# beberapa teknik pemeriksaan ra%iologi7 lain telah %i7oba in1estigasi pa%a pasien !NPH# termasuk single)photon emission A*# P4*# nuclear cisternograph(# %an ASS flow velocit($ Penilaian %iagnostik %engan pemeriksaan tersebut ti%ak %ianjurkan %an saat ini
+,
pemeriksaan penunjang %emikian ti%ak rutin %ilakukan pa%a pasien !NPH$' -isternograph(# salah satu tes yang %ilakukan untuk %iagnosis NPH# menghan%alkan monitoring A* terha%ap injeksi ra%ionu7leoti%es ke%alam ruang subara7hnoi% melalui spinal tap$ %anya refluks ra%ionu7leoti%es ke%alam 1entrikel %ipantau menggunakan A* se7ara berskala lebih ' kali sehari$? Pasien NPH memperlihatkan reabsorbsi ASS yang ren%ah# kon%isi ini mengakibatkan Bat "arna ra%ionu7leoti%e ti%ak akan %iabsorbsi sempurna seperti yang terja%i pa%a pasien non5 NPH$ 0ntuk mereka yang kemungkinan %i%iagnosis NPH# %apat pula %ilakukan lumbal punksi$ Pertama# %ilakukan tes gaya berjalan$ Ealu# %ilakukan ap test ASS %isebut juga large 1olume lumbal punksi# %engan mengambil &5=& 77 ASS %an kemu%ian %ie1aluasi kembali gaya berjalan pasien$ Setelah lumbal punksi# akan menunjukkan perbaikan segera pa%a pasien yang benar5benar men%erita NPH# meskipun beberapa kasus# %ibutuhkan beberapa hari untuk terja%inya perbaikan$ ap test ASS %apat %iulang +5 hari berturut5turut atau bisa juga %engan continous spinal drainage yaitu mengambil ,&5+&& ml ASS2 hari selama +5= hari# %an harus %inilai a%anya perbaikan klinis se7ara perio%ik$ Pemeriksaan ini %iper7aya sebagai meto%e yang lebih baik untuk memastikan %iagnosis NPH$ +#< *es tersebut %inyatakan positif jika jumlah langkah yang %iambil %alam tes gait & m %an "aktu yang %ibutuhkan untuk berjalan sejauh & m berkurang minimal +&F atau tes psikometrik menunjukan perbaikan minimal &F$ *erja%i perbaikan gejala setelah pembuangan ASS# kemungkinan menunjukkan respon yang baik terha%ap pemasangan shunt (nilai pre%iksi positif =5&&F)$ ap
test ASS
bagaimanapun#
memiliki %an
tes
sensiti1itas
negati1e
ti%ak
yang %apat
ren%ah
(+;5;F)#
%igunakan
untuk
menyingkirkan %iagnosis !NPH# tekanan terbuka juga %iukur$ Range tekanan terbuka !NPH a%alah ;& 5 +'& mmH +# atau '#' 5 =#; mmHg$
;
+;
Penilaian respon klinis %ari %rainase ASS yang lama melalui kateter spinal memiliki kombinasi sensiti1itas yang tinggi (,&5&&F)# spesifitas (;&5&&F) %an nilai pre%iksi positif (?&5&&F)$ Meto%e ini memerlukan pera"atan %i rumah sakit %an staf pera"at yang terlatih berkompeten %alam managemen %rainase ASS eksternal$ %an memiliki risiko komplikasi tinggi (infeksi# iritasi serat saraf)$ Konsekuensinya# 7ara ini hanya %igunakan se7ara terbatas %i 7enter57enter merika$ !%entifikasi peningkatan abnormal resistensi aliran keluar ASS juga meningkatkan
respon
yang
baik
terha%ap
pemasangan
shunt
%iban%ingkan %engan e1aluasi klinis %an ra%iologis %an teknik ini lebih umum %igunakan %i 4ropa %aripa%a %i merika$ '
.;
Dia2n/sis 'andin2
diopathic /ormal 0ressure (drocephalus merupakan penyakit pa%a populasi usia tua# suatu kelompok usia yang umumnya memang mengalami gejala seperti kesulitan berjalan# %emensia# %an inkontinesia urin# beberapa %iagnosis ban%ing perlu %ipertimbangkan ber%asarkan gejala simtomatik tersebut# termasuk penyakit neuro%egeneratif# etiologi 1askuler %an gangguan urologi$ !NPH a%alah satu %ari sekian banyak gangguan yang mempengaruhi gaya berjalanL kon%isi umum lainnnya termasuk neuropati perifer# stenosis lumbal atau ser1ikal# arthritis# penyakit 1estibular %an Parkinson$ Perbe%aan !NPH %an Parkinson %apat membingungkan$ Ke%ua penyakit ini sama5sama %engan gaya berjalan hipokinetik meperlihatkan langkah pen%ek# tetapi gambaran spesifik !NPH men7akup pola ber%iri %engan gaya kaki lebar %engan ke%ua telapak kaki berputar arah keluar %an ti%ak %apat mengangkat tinggi langkahnya# kemampuan mempertahankan ayunan tangan relatif$ Selain itu# penggunaan tongkat hanya se%ikit memperbaiki gaya berjalan pa%a !NPH# se%angkan penggunaan tongkat efektif untuk mengatur %an memperlebar langkah pa%a pasien Parkinson$ ' Diagnosis ban%ing gangguan gait a%alah neuropati perifer# stenosis me%ula spinalis# gangguan telinga %alam# alkoholik kronis# %efisiensi
+=
1itamin @; %an @+$ >aya berjalan abnormal %apat timbul pa%a pasien NPH maupun pasien ParkinsonL namun# 7ara ber%iri pa%a pasien Parkinson khasnya ber%iri sempit (ke%ua tungkai %irapatkan)# se%angkan 7ara ber%iri pasien NPH lebih luas (ke%ua tungkai %ijarangkan)$ Pasien NPH sering ti%ak %isertai rigi%itas2kekakuan cogwheel # ti%ak ter%apat tremor saat istirahat# %an ti%ak menunjukkan respon terha%ap terapi le1o%opa$ nset %an karakteristik gangguan gaya berjalan pasien NPH juga berbe%a %engan pasien lBheimer$ >angguan berjalan pa%a pasien D
ti%ak
men%ahului
penurunan
kemampuan kognitif sebagai mana terja%i pa%a pasien NPH$ Selain itu# pasien NPH ti%ak ter%apat apraia yang khas seperti yang tampak pa%a pasien lBheimer$+ >angguan traktus urinarius %iperburuk oleh perubahan gaya berjalan pa%a pasien NPH$ Pasien NPH sulit mengontrol kan%ung kemih hingga terja%i pergeseran %ari peningkatan urgen7y atau peningkatan frekuensi hingga inkontinensia$ Persoalan yang berkaitan kan%ung kemih bila %iamati pa%a NPH sama seperti apa yang %itemukan pa%a pasien D# PD %an %emensia 1askuler# tetapi ti%ak %apat berhubungan langsung %engan kon%isi tersebut$ .a%i# pasien yang %atang %engan keluhan gejala urologi harus selalu %ie1aluasi kemungkinan a%anya infeksi# penyakit prostat (pa%a pria)# atau inkontinensia
stress
sebelum
men7urigainya
%isebabkan
masalah
neurologis$+ Demensia merupakan gejala klinis umum pa%a usia tua %an punya banyak penyebab$ merosotnya kemampuan kognitif yang %ipantau pa%a pasien !NPH banyak kesamaan pa%a %emensia subkortikal lainnya# termasuk penyakit Parkinson# diffuse 2ew( bod( disease %an %emensia 1askuler$ .ika ti%ak %itemukan a%anya apraia# agnosia %an aphasia %apat membantu untuk membe%akan !NPH %ari %emensia kortikal# termasuk pula penyakit %emensia yang paling umum yaitu $lzheimer3s disease$' alaupun perburukan kognitif pa%a D# PD# %emensia 1askuler %an NPH sama5sama %i%apatkan# karakteristik tiap kelainan tersebut berbe%a jelas$
Eemahnya
kognitif
pa%a
NPH
khasnya
%itan%ai
penurunan
+?
kemampuan 1erbal# skill peren7anaan %an ti%ak a%a inisiatif$ Se%angkan masalah perilaku# seperti agitasi# sikap terlalu agresif# beranga5angan# %an halusinasi# jarang mun7ul pa%a pasien NPH$ Meskipun# gejala5gejala ini umumnya mun7ul pa%a parkinson# lBheimer# %an %emensia 1askuler$ Panurunan kemampuan kognitif antara pasien lBheimer biasanya %itan%ai %engan agnosia %an afasia# yang se7ara normal ti%ak berhubungan %engan pasien NPH$ Merosotnya fungsi kognitif akibat %emensia 1askuler khas# %iban%ingkan ber%asarkan mun7ulnya gangguan gaya melangkah pa%a pasien %engan stroke$ Pa%a semua pasien stroke# kemampuan kognitif pasien tersebut semakin memburuk %engan semakin memburuknya fungsi motorik# se%angkan pa%a NPH# kemun%uran ini 7en%erung berjalan sejajar$ %a#e! . Per#andin2an 2a#aran 1!inis
+
&e9a!a
&e9a!a
NPH
den2an NPH
Deensia K/ri1a! lBheimer Demensia
%engan *i%ak a%a gangguan gait
gangguan gait
sampai
terja%i
%emensia
se%ang5berat#
a%a
Demensia
fo7al kortikal Perubahan
kepriba%ian#
fronto5temporal
abnormalitas
psikiatris#
impulsif#
labil
%efisit
se7ara
emosional# afasia# ti%ak a%a gangguan motorik# jarang terja%i inkontinensia Deensia S#1/ri1a! Demensia >angguan
2ew()bod( Parkinson
gait
%an Halusinasi 1isual# %elusi#
%emensia >ait hipokinetik#
fluktuasi fungsi kognitif tremor Resting tremor, onset
('&F %i NPH)
unilateral# ke7epatan gerak %apat
meningkat
%engan
bantuan stimulus eksternal#
+<
ti%ak a%a gait broad based # postur tubuh yang terlihat gangguan
sangat membungkuk$ lobus 0seudobulbar pals(# paresis
0rogressive
>ejala
supranuclear
frontal# gangguan fungsi supranuklear gerak mata ke
pals( Degenerasi
eksekutif# gangguan gait
kortikobasal
atas Rigor# alien
gejala limb
asimetris#
phenomenon#
apraia#
paresis
supranuklear gerak mata ke atas# Komple
Kelambatan
Demensia !DS
gangguan gangguan
Depresi
kehilangan
kontrol
postural psikomotor# H!9 positif memori# gait
karena
myelopati H!9 yang Pseu%o%emensia
Pikiran %epresif
berhubungan %engan umur Mi>ed Deenia Demensia >angguan 1askular
pikiran#
>ejala asimetris
gangguan fungsi eksekutif
.0 Penaa!a1sanaan Medis
Penggunaan 7arboni7 anhy%rase inhibitor (BetaBolami%e) %an pungsi lumbal serial ti%ak %isarankan# ke7uali pa%a beberapa kasus yang inoperable hal ini perlu %ipertimbangkan %an %apat %ilakukan hanya untuk jangka pen%ek$# +# + Pengobatan NPH %ilakukan melalui tin%akan pembe%ahan untuk mengalihkan kelebihan 7airan serebrospinal (ASS)$ 0saha ini %ilakukan %engan 7ara implant shunt untuk %rainase ASS %ari sistem 1entrikel intra7ranial atau %ari ruang subara7hnoi% lumbalis menuju arah %istal#
&
seperti ke peritoneum# 7a1um pleura atau sistem 1ena# %imana %itempat tersebut ASS %apat %i reabsorbsi$ Shunt yang umum %igunakan saat ini a%alah ventriculoperitoneal (9P) %an ventriculoatrial (9) shunt $ @eberapa faktor perlu %ipertimbangkan saat e1aluasi pasien untuk pemasangan shunt # termasuk risiko# rasio keuntungan prose%ur# arah kateter proimal atau %istal# katup spesifik# %an komplikasi akibat shunt $+#' 9P shunt %ilakukan %engan menempatkan kateter ke %alam 1entrikel %an memasang sebuah katup %iba"ah SAEP$ Kateter lain# menembus lapisan subkutaneus# mulai %ari katup hingga 7a1um peritoneum# %isini ASS %i%rainase %an siap untuk %iabsorbsi (gambar <)$ + Pemilihan tempat kateter proimal %an %istal %an tipe katup tergantung in%i1i%u$ Kateter proimal %itempatkan %alam 1entrikel# "alaupun ruang subara7hnoi% lumbal %apat %igunakan pa%a pasien yang mempunyai masalah 7e%era kepala yang %itakutkan memasukkan kateter 1entrikel# sebagai 7ontoh# seorang pasien %engan ri"ayat trauma hemisfer kanan# yang %apat mengalami komplikasi akibat memasukkan shunt ke%alam hemisfer kiri akan menyebabkan trauma kepala bilateral$ *empat kateter %istal tergantung penilaian ri"ayat pembe%ahan %an anatomi pasien$ Sebagai 7ontoh# ri"ayat be%ah ab%omen sebelumnya atau pernah mengalami peritonitis %apat membuat 7a1um peritoal kurang sesuai untuk absorbsi ASS$ Dalam kon%isi %emikian# %igunakan 1entrikuloatrial shunt # pilihan ketiga a%alah %engan menempatkan kateter %istal ke %alam 7a1um pleura$ '
&a#ar 0. P Shunt
alaupun shunt ASS merupakan prose%ur be%ah saraf langsung se7ara relati1e# hal ini berhubungan %engan sejumlah kemungkinan komplikasi$ Komplikasi tersebut %ibagi %alam kelompok utama: pertama# komplikasi akibat prose%ur operasi (seperti: hematoma intraserebral# malposisi kateter# infeksi shunt )L ke%ua# komplikasi yang berhubungan %engan sistem shunt (seperti: malfungi katup# obstruksi kateter proimal atau %istal)L %an ketiga# komplikasi yang %apat %iakibatkan oleh karakteristik aliran %ari sistem shunt (seperti: nyeri kepala akibat o1er%rainage# atau hematoma ataupun sub%ural hygroma)$ ' Komplikasi yang paling sering terja%i setelah pemasangan shunt a%alah obstruksi$ Pa%a !NPH# kon%isi ini se7ara klinis tampak rekuren atau berulangnya gejala klasik !NPH setelah perio%e sembuh# tetapi kon%isi ini juga harus %i7urigai sebagai respon ti%ak menggembirakan pa%a pasien yang ti%ak memberikan perbaikan setelah pemasangan shunt $ ' !nsi%en komplikasi shunt kira5kira &5'&F pasien$ Hal ini termasuk komplikasi anestesi# per%arahan intra7ranial %ari tempat pemasangan kateter 1entri7ular# infeksi# nyeri kepala akibat hipotensi ASS# sub%ural hematom#
+
oklusi shunt # %an kerusakan shunt $ Re%uksi 7epat ukuran 1entrikel %iikuti komplikasi
seperti
sub%ural
hematoma#
yang
bisa
terja%i
+5=F$
Penggunaan jenis katup dual)switch valves %an programmable valves %apat mengurangi insi%en komplikasi ini$ # @er%asarkan list komplikasi %ari !NPH gui%eline ter%apat komplikasi malfungsi shunt (+&F)# sub%ural hematom (+5=F)# kejang (5F)# infeksi shunt (5;F) %an hematoma intra7erebral (F)$; Dari + pasien !NPH# F pasien harus %iperbaiki shunt nya# =F berkembang infeksi# +F terja%i sub%ural hematom# %an F terja%i hematoma intra7erebral$ '
. Pr/2n/sis
>ejala NPH biasanya semakin buruk jika ti%ak men%apat terapi# "alaupun
beberapa
pasien
%apat
mengalami
perbaikan
sementara$
Se%angkan tingkat kesuksesan terapi %engan pemasangan shunt berbe%a antara satu pasien %engan pasien lainnya$ @eberapa pasien sembuh sempurna setelah terapi %an kembali hi%up normal seperti biasa$ Diagnosis %ini %an terapi yang sempurna meningkatkan prognosis kesembuhan$ Prognosis se7ara keseluruhan %ari NPH menetap a%alah buruk karena kurang menunjukkan perbaikan pa%a pasien sekalipun su%ah %ilakukan pembe%ahan# hal ini akibat komplikasi yang berat$ Dalam stu%i 9anneste et al# stu%i komprehensif menjelaskan pernyataan %i atas# perbaikan hanya +F pa%a pasien yang %ilakukan shunt $ ngka komplikasi kira5kira +?F meninggal atau morbi%itas resi%ual berat men7apai =F pasien$ Eangkah yang perlu %iperhatikan a%alah pemilihan pasien yang baik$ Nilai hasil perbaikan ber1ariasi setelah pemasangan shunt $ 9ariasi ini %apat %ijelaskan karena sebahagian besar menggunakan kriteria %engan meto%e seleksi pasien %an penilaian postoperatif berbe%a# %an 1ariasi pa%a perio%e follow up lanjutan$ >ui%eline !NPH melaporkan angka perbaikan men7apai &5<;F$ Sebuah metaanalisis +&& melaporkan bah"a ,
mengalami
perbaikan
setelah
pemasangan shunt # %an +
membutuhkan "aktu yang lama untuk perbaikan$ alaupun semua gejala %apat berubah setelah pemasangan shunt # gaya berjalan a%alah gejala yang paling baik mengalami kesembuhan$ =,F pasien mengalami perbaikan salah satu gejala !NPH# %an ';F mengalami perbaikan untuk semua gejala setelah ? bulan$ Seluruhnya# ter%apat <F mengalami perbaikan gaya berjalan# tetapi %emensia %an inkontinensia urin hanya mengalami perbaikan pa%a sebagian pasien$ aktu melakukan inter1ensi sangat penting: kebanyakan stu%i
melaporkan
bah"a
lamanya
masa
mengalami
gejala
!NPH
berhubungan %engan ren%ahnya respon yang baik untuk pemasangan shunt $' Dari ketiga gejala klasik tersebut# buruknya kemampuan kognitif sangat se%ikit mengalami perbaikan setelah pengobatan$ Sekalipun nilai perbaikan yang %ilaporkan ber1ariasi$ %anya perbaikan kognitif yang signifikan pa%a lebih ,&F pasien setelah pemasangan shunt $ Hal ini berbe%a %engan hasil pengamatan pa%a pasien lBheimerCs %isease# yang kurang %ari setengah pasien yang menunjukkan respon klinis yang baik terha%ap terapi antikolinesterase$' Karena ti%ak a%a tes prognosti7 yang sesuai untuk tingkat sensitifitas &&F# ter%apat pasien yang ti%ak menunjukkan
perbaikan setelah
pemasangan shunt $ .ika hasil A* s7an menunjukkan ti%ak a%a masalah yang membutuhkan inter1ensi be%ah# perlu %ie1aluasi in%ikasi yang jelas alasan pemasangan shunt $ .ika shunt terja%i obstruksi# shunt %apat %iperbaiki$ .ika shunt berfungsi a%ekuat %an pasien ti%ak mengalami perbaikan klinis# mungkin saja pasien ti%ak hanya mempunyai masalah NPH# atau# alternatifnya# pasien punya penyakit 7omorbi% berat %imana terapi !NPH ti%ak %apat memperbaiki berbagai keluhan simtomatis pasien$ '
. ollo! "p See!a" Shunting
Pasien setelah shunting %ilakukan follow up 5 tahun %an pasien %engan ri"ayat kegagalan shunting atau infeksi harus %iperiksa lebih sering$ Selain pemeriksaan fisik# pemeriksaan ra%iologis juga harus %ilakukan tahun setelah shunting $ Pasien yang %ilakukan 9 shunt harus se7ara rutin
'
%iperiksa A5reactive protein %an D5%imer untuk %eteksi %ini septikemia kronis atau tromboemboli$ 3ang harus %iperhatikan %alam follow up pemeriksaan ra%iologi a%alah penge7ilan 1entrikulomegali %an ruang subara7hnoi% yang lebih lapang %iban%ingkan gambaran ra%iologi sebelum operasi$ =
'A' III PENU%UP
Hi%rosefalus merupakan penumpukan 7airan serebrospinal se7ara aktif yang menyebabkan %ilatasi sistem 1entrikel otak %an peningkatan tekanan intra1entrikel$ Se%angkan# normal pressure hi%ro7ephalus (NPH) a%alah suatu gejala klinik komplek yang memiliki 7ir i khas berupa gangguan gaya jalan# inkontensia urin# %emensia %an berhubungan %engan a%anya pelebaran 1entrikel tanpa %isertai peningkatan tekanan 7airan serebrospinal$ NPH sekun%er %isebabkan oleh per%arahan subara7hnoi%# trauma kepala# infark 7erebri# meningitis atau komplikasi pembe%ahan$ Se%angkan NPH pa%a pasien yang ti%ak %i%ahului penyebab tertentu %isebut NPH primer atau i%iopathi7 NPH (!NPH)$ !NPH %apat mun7ul %ari suatu bentuk re1ersible khas %ari trauma neuronal$ NPH merupakan kumpulan gejala neurologis yang %itan%ai $dams triad yaitu gangguan gaya jalan# inkontensia urin# %emensia$ Penegakan %iagnosis normal pressure hy%ro7ephalus %i%asarkan pa%a trias %ams yang menja%i 7iri khas NPH %itambah %engan pemeriksaan A* S7an atau MR! yang menunjukkan gambaran pembesaran 1entrikel# tetapi pa%a pengukuran tekanan 7airan otak menunjukkan bah"a 7airan otak mempunyai tekanan yang normal$ >ejala pa%a NPH sering menyerupai gejala yang mun7ul pa%a pasien yang men%erita beberapa 1ariasi %emensia# seperti lBheimer# Parkinson# atau %emensia 1askuler$ *i%ak seperti halnya bentuk %emensia# NPH bersifat re1ersible jika %iterapi %engan tepat %an se%ini mungkin$ Dikarenakan NPH merupakan penyakit pa%a populasi usia tua# maka perlu %ipertimbangkan beberapa %iangnosis ban%ing lainnya# termasuk penyakit neuro%egenerati1e# etiologi 1askuler# %an gangguan sistem kemih$ Penatalaksanaan utama a%alah pembe%ahan untuk pemasangan shunt # %an pemilihan pasien sesuai in%ikasi %engan baik %apat meningkatkan
,
;
perbaikan gejala$ !mplantasi shunt tepat "aktu untuk mengalihkan aliran %rainase ASS %ari otak menunjukkan %apat menghilangkan gejala NPH# maka %ianjurkan pemasangan shunt agar %ilakukan sebelum terja%inya kerusakan akibat pelebaran 1entrikel$ Prognosis NPH biasanya semakin buruk jika ti%ak men%apat terapi$ Diagnosis %ini %an terapi yang sempurna meningkatkan prognosis kesembuhan$ >aya berjalan a%alah gejala pertama yang paling baik mengalami kesembuhan se%angkan %emensia %an inkontinensia urin hanya mengalami perbaikan pa%a sebagian pasien$ Follow up yang ketat oleh %okter sangat penting untuk memantau keberhasilan shunt %an masalah yang mungkin terja%i setelah shunting $ $
DA%AR PUS%AKA
$
Dal1i# MD# # O Premkumar# MD# $ +&&# /ebruary &<$ /ormal pressure h(drocephalus$ Diakses %ari http:22eme%i7ine$me%s7ape$7om2arti7le2,&<+'$
+$
.ason .# .oshua# @rian ># Stephen MS# Da1i% R>$ /ormal pressure h(drocephalus$ ashington State 0ni1ersity: us Pharm +&&=L:,;5;$
$
N!NDS.
/ormal
0ressure
(drocephalus
nformation
0age$
http:22"""$nin%s$nih$go12%isor%ers2normalpressurehy%ro7ephalus$html$ '$
>allia# ># Rigamonti# D# O illiams# M$ (+&&;# .uly ')$ he diagnosis and treatment of idiopathic normal pressure h(drocephalus$ Diakses %ari http:22"""$me%s7ape$7om21ie"arti7le2,'&<&$
,$
Ris%ianto# %ji$ +&&$ $natomi Sistem 4entrikel %alam idrosefalus5 Waktu epat 6perasi. Di1isi @e%ah Saraf 0ni1ersitas !n%onesia$
;$
Sri M# Sunaka N# Kari K$ idrosefalus$ Seksi @e%ah Saraf SM/ @e%ah /K 0N0D
RS0
Sanglah
Denpasar
@ali$
Diakses
%ari
http:22"""$%eame%i7a$7om2%ea2arti7lefiles2tinjauanpustaka&+janmar&;$ p%f$ D4QM4D! No$# 9ol$<# .anuari5Maret$+&&;$ =$
Mi7hael K$ %an n%reas 0$ he 7ifferential 7iagnosis and reatment of /ormal 0ressure (drocephalus. Deuts7hes rBteblatt !nternational$ +&+: &< (5+) ,5+;$
?$ @ra%ley# illiam >$+&&$ /ormal 0ressure idrocephalus5 /ew consept on +tiolog( and 7iagnosis$ meri7a So7iety of Ra%iology$ San /ransis7o$ Diakses %ari http:22high"ire$stanfor%$e%u2$ <$
/a7tora R$
When do common s(mptoms indicate normal pressure
h(drocephalus8 Ale1e Alin . Me%$ +&&;L =:''=5',&# ',+# ',,5',; passim$ &$ Sakakibara R# 07hiyama *# Kan%a *# 07hi%a 3# Kishi M# Hattori *$ Urinar( d(sfunction in idiopathic normal pressure h(drocephalus$ @rain Ner1e$ Maret +&&?L ;&():+5<$ $ Relkin N et al$ (+&&,) 7iagnosing idiopathic normal)pressure h(drocephalus. Neurosurgery ,=: '5;$
=
