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Manual de Patolog ía Qui r úr g ica
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MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA
Manejo del Nódulo Mamario El nódulo mamario constituye un 70% del motivo de consulta en un policlínico especializado de patología mamaria. La patología mamaria constituye hasta un 25% de las consultas en un servicio de cirugía general. El uso cada vez más masivo de la mamografía de screening para la detección precoz del cáncer mamario, ha aumentado también el hallazgo de un mayor número de nódulos mamarios no palpables, los que requieren de mejores recursos tecnológicos para el diagnóstico diferencial. La mejoría continua en las técnicas de imágenes y la aparición de nuevas técnicas de biopsia mamaria han producido algunas modificaciones en el manejo del nódulo mamario. El objetivo principal del estudio de un nódulo mamario es descartar o confirmar la presencia de un cáncer, lo que frecuentemente requiere de una confirmación histológica. De los nódulos mamarios biopsiados, un 25% resulta ser un carcinoma. Es importante tener en cuenta que a toda paciente que se le detecta un nódulo mamario se le pasará inmediatamente por la mente la posibilidad de que éste sea maligno, por lo que en estas circunstancias será fundamental un buen manejo psicológico apoyado en una buena comunicación con la paciente. No existe un algoritmo estándar para el manejo de todos los nódulos mamarios y éste dependerá de la sospecha diagnóstica inicial para lo que se requiere de cierta experiencia. Lo ideal es tener un diagnóstico lo más certero posible con un mínimo de procedimientos. Existen algunos procedimientos como la punción con aguja fina o algunas técnicas de imágenes como la mamografía y la ecotomografía, cuyo orden en el momento en que se solicitan pueden variar, e incluso en ciertas ocasiones algunos de estos exámenes pueden no ser necesarios. En esta decisión influye la experiencia y preferencia del médico tratante, la edad de la paciente, las características clínicas del nódulo y la disponibilidad local de técnicas de diagnóstico por imágenes y citológico. Haremos primero una descripción de algunos aspectos semiológicos y de las principales técnicas de imágenes que nos ayudarán a plan pl antear tear nu nuestr estraa hi hipótesi pótesiss diag diagn nósti óstica ca y men enci cion onarem aremos os alg algo sobre los los nódul nódulos os mam mamari arios os más más frecu frecuen entes tes que que son el fibroadenoma, el quiste, los cambios fibroquísticos y el cáncer.
FIBROADENOMA El principal factor de riesgo a considerar para la probabilidad de que un nódulo mamario sea beniigno o mal ben aliigno es la la edad de la la pacien paciente. te. Ent Entre re los los 15 y los 30 años años de edad la la aparici aparición ón de un un nódulo mamario tiene una alta probabilidad de tratarse de un fibroadenoma que es un tumor beniigno, que habi ben abitu tual alm men ente te mi mide entre entre 1 y 3 centí centím metros etros,, que que tien tienee una una su superf perfiici ciee lilisa y es bastan bastante te móvil a la palpación. Mamográficamente se observa como un nódulo de contornos bien delimitados. Su contenido es sólido y esto puede confirmarse por medio de una ecotomografía o escuel a.med.puc.cl /pag i nas/publi caciones/Patol Qui r /Patol Qui r _007.html
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de una punción con aguja fina cuyo material puede enviarse a estudio citológico, para tener una mayor aproximación diagnóstica. Un fibroadenoma que mida más de 1 cm. es poco probable que involucione y éste puede ser detectado en la vida adulta por una mamografía realizada a cualquier edad lo que implica que probablemente se trate de un fibroadenoma que se desarrolló en la juventud pero que se mantuvo asintomático hasta la vida adulta. Aquí es importante tener presente que existe un tipo de cáncer de mama, denominado carcinoma medular, el cual es muy similar clínica y radiográficamente a un fibroadenoma.
MACROQUISTES El quiste mamario puede presentarse a cualquier edad, pero su mayor incidencia se produce entre los 40 y 55 años de edad. Frecuentemente pueden ser múltiples. El tamaño es variable desde algunos milímetros hasta varios centímetros, y su hallazgo ha aumentado considerablemente con el mayor uso de la ecotomografía, ya que habitualmente se hacen palpables cuando miden más de 2 cm. Las características clínicas a la palpación dependen del tamaño, la profundidad, la tensión intraquística y la consistencia del tejido vecino, pero habitualmente son menos móviles que los fibroadenomas, pueden ser algo fluctuantes y son más blandos y de superficie menos irregular que un carcinoma. Mamográficamente pueden verse como nódulos de tejido mamario más denso, de contornos relativamente bien delimitados por lo que pueden confundirse con un fibroadenoma. Por este motivo, la punción con aguja fina o la ecotomografía son importantes en el diagnóstico diferencial.
CAMBIOS FIBROQUÍSTICOS Los cambios fibroquísticos son la principal causa de dolor mamario, el cual es habitualmente cíclico de predominio premenstrual, de unos pocos días hasta un par de semanas de duración, con irradiación hacia el hombro y brazo. Estos cambios fibroquísticos son generalmente localizados en los cuadrantes supero-externos y simétricos. A la palpación se encuentran áreas de mayor densidad, formando cordones o placas, sin un contorno claramente demarcado. En las mamas de pacientes jóvenes existe a la palpación una nodularidad que es normal y que algunas pacientes lo refieren como una masa. En mujeres de edad se puede palpar una zona más indurada, alargada y simétrica hacia los cuadrantes inferiores e internos dado por la compresión de la grasa producida por el peso de la mama.
CÁNCER MAMARIO La incidencia de cáncer mamario aumenta progresivamente con la edad. Es muy infrecuente antes de los 30 años. La curva de incidencia comienza a aumentar después de los 30 años, con un máximo entre la sexta y séptima década, para posteriormente decaer después de los 75 años. Un 20% de los cánceres de mama se producen entre los 40 y 50 años, y la edad promedio de las escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_007.html
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pacientes que lo presentan es a los 60 años. Las recomendaciones de screening mamográfico para detección de cáncer mamario es la realización de una mamografía anual después de los 40 años. Esto se basa en la baja sensibilidad de la mamografía antes de los 40 años y la relativa baja incidencia del cáncer mamario antes de esta edad.
Existen factores de alto riesgo para desarrollar un cáncer de mama como son la historia familiar directa de cáncer de mama (madre o hermana), el antecedente personal de un cáncer de mama previo, y una biopsia previa con hiperplasia epitelial atípica. Existen otros factores de riesgo como son la nuliparidad, el primer embarazo de término después de los 35 años, la menarquia antes de los 12 años, la menopausia después de los 55 años, la exposición a radiación ionizante, la obesidad, el uso de estrógenos exógenos, el ambiente urbano y el alcohol. Habitualmente el cáncer de mama se presenta en forma clínica como un nódulo duro, irregular, adherido al plano vecino. En ciertas ocasiones puede estar adherido al plano profundo o superficial, con compromiso cutáneo dado por retracción, edema, eritema y ulceración. Mamográficamente el cáncer de mama puede manifestarse típicamente como un nódulo denso de contornos irregulares con forma estrellada o espiculada. También puede presentarse como una zona de densificación asimétrica o una distorsión de la arquitectura glandular. La presencia de microcalcificaciones agrupadas, de distinto tamaño y densidad con formas irregulares, que pueden asociarse a un nódulo, son más frecuentemente la manifestación de un cáncer de mama en etapa inicial que se observa en el carcinoma ductal in situ, pero que también puede darse en los carcinomas infiltrantes.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO El estudio de una paciente portadora de un nódulo mamario o de un cambio en la textura mamaria debe partir con una anamnesis y examen físico. La historia clínica debe establecer el tiempo de evolución del nódulo, aparición de síntomas y signos asociados y la presencia de los factores de riesgo de cáncer de mama ya enunciados. La eficacia del examen clínico mamario mejora con el aprendizaje y la práctica. El examen físico mamario tiene un valor predictivo positivo de 73% y un valor predictivo negativo de un 87% en manos experimentadas.
MAMOGRAFÍA Dado que las pacientes jóvenes tienden a tener un tejido mamográficamente denso, la mamografía entrega poca información útil en pacientes menores de 35 años. La mamografía aumenta su sensibilidad después de los 35 años y por lo tanto pasa a constituir un examen fundamental en el estudio de un nódulo mamario después de esta edad. Su sensibilidad general es menor que un 82% en pacientes con un cáncer de escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_007.html
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mama palpable y seguramente es mucho menor en pacientes premenopáusicas. Así como una mamografía sospechosa puede aumentar la probabilidad de que un nódulo sea maligno, la mamografía que es informada como normal no excluye la posibilidad de un cáncer cuando existe la sospecha clínica. Existen categorías de las posibles anormalidades radiológicas que estiman el riesgo de cáncer de mama. Estas categorías son útiles para hacer recomendaciones de tratamiento como la clasificación propiciada por el Colegio Americano de Radiólogos (BIRADS) que se expone a continuación. 0 Evaluación incompleta, requiere de imágenes adicionales. 1 Hallazgo negativo 2 Hallazgo benigno 3 Hallazgo probablemente benigno. Se sugiere seguimiento de corto intervalo (3-6 meses). La probabilidad de cáncer es menor de un 2%. 4 Hallazgo sospechoso. La biopsia debe ser considerada. La probabilidad de cáncer es de un 2% a un 10%. 5 Hallazgo altamente sospechoso de malignidad. Se debe tomar una acción adecuada. La probabilidad de cáncer es mayor de un 10%.
ECOTOMOGRAFÍA MAMARIA El principal valor de la ecotomografía mamaria es diferenciar entre un nódulo sólido y quístico constituyendo un método alternativo a la punción con aguja fina. Su valor es fundamental en los nódulos mamarios no palpables que aparecen como un hallazgo mamográfico, los que se han hecho mucho más frecuentes con el uso masivo de la mamografía. También se considera un complemento importante a la mamografía o al examen físico en pacientes menores de 35 años en que el tejido mamario es más denso. Si el nódulo detectado es un quiste simple, no requerirá de mayor estudio ni tratamiento adicional.
PUNCIÓN CON AGUJA FINA La punción con aguja fina es un procedimiento barato, fácil de realizar, prácticamente indoloro y que puede ser realizado en cualquier oficina de consulta sin la necesidad de anestesia local. Cuando se obtiene un líquido amarillo, café o verdoso, sin masa residual y no se reproduce inmediatamente, se trata con seguridad de un quiste simple que sólo requerirá de un control en una o dos semanas para evaluar si recidiva. No es necesario enviar el líquido a estudio citológico, dada la muy baja probabilidad de cáncer en estos casos. Si el quiste recidiva, éste se deberá volver a puncionar, lo que es más frecuente en quistes grandes en que se obtienen más de 20 cc de líquido, en el que las punciones repetidas finalmente lo hacen desaparecer. Si al puncionar un quiste escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_007.html
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el contenido es hemático y/o queda masa residual post punción, deberá enviarse la muestra para estudio citológico y muy probablemente deberá realizarse biopsia por la posibilidad de un papiloma o carcinoma papilar intraquístico. Si el nódulo puncionado es de tipo sólido, se puede enviar el material que se obtiene a citología, para lo cual se extiende el material sobre un portaobjeto y se fija con un aerosol citofijador. La citología es operador dependiente, y la adecuada interpretación dependerá de un citólogo entrenado. Los resultados falsos positivos para cáncer son menores de 1% y los falsos negativos alrededor de un 15%.
BIOPSIA HISTOLÓGICA CON AGUJA GRUESA La biopsia histológica con aguja gruesa es una alternativa a la biopsia quirúrgica abierta. Este procedimiento permite obtener cilindros de tejido, con lo cual es posible distinguir entre un carcinoma in situ y un carcinoma infiltrante. Además es posible obtener muestra suficiente para receptores estrogénicos y marcadores tumorales. La aguja permite tomar muestra de tumores palpables, como también de tumores no palpables guiados por ecotomografía o por estereotaxia. La biopsia estereotáxica que utiliza este mismo tipo de aguja, se realiza con un mamógrafo digital que permite localizar la lesión en las tres dimensiones, con una gran precisión. Esta técnica está especialmente indicada en cierto tipo de microcalcificaciones y de tumores no palpables, pero su rol aún no está bien definido, dado que es una técnica nueva, disponible en pocos centros y de un costo elevado.
BIOPSIA QUIRÚRGICA ABIERTA La biopsia quirúrgica abierta constituye la etapa la etapa final del estudio de muchos nódulos mamarios especialmente los de tipo sólido. Permite la confirmación histológica y soluciona en forma definitiva la sospecha diagnóstica de un determinado nódulo. Si las características clínicas e imagenológicas plantean una alta probabilidad de tratarse de un nódulo benigno, es posible realizar una tumorectomía con un mínimo de tejido sano alrededor. Si por el contrario, hay alguna sospecha de que el nódulo pueda ser maligno, se debe realizar una mastectomía parcial, con un margen de tejido sano mayor de un centímetro, lo que es preferible corroborar con una biopsia rápida por congelación, para proceder al tratamiento definitivo del cáncer. Los nódulos no palpables deben marcarse con una guía de alambre, que se introduce a través de una aguja dejando una punta del alambre que contiene un gancho, lo más cercano al nódulo, guiado por ecotomografía, mamografía o estereotaxia.
BIBLIOGRAFÍA escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_007.html
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