NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENTS
Obat muscle relaksan adalah obat yang digunakan untuk melemaskan otot rangka atau atau
unt untuk
mel melumpu umpuhk hkan an
otot otot..
Bias Biasan any ya
digu diguna naka kan n
sebel ebelum um
oper operas asii
untu untuk k
mempermudah suatu operasi atau memasukan suatu alat ke dalam tubuh. Obat relaksan otot yang beredar di Indonesia terbagi dalam dua kelompok obat yaitu obat pelumpuh otot dan obat pelemas otot yang bekerja sentral Relaksasi dari otot skelet dapat terjadi oleh anestesi dalam, regional blok, dan pelumpuh otot. 1942, arold !ri""ith mempublikasikan hasil dari ekstrak kurare #racun panah $merika %elatan& selama anesthesia. %etalah itu pelumpuh otot menjadi hal rutin. 'api 'api tidak menyebabkan anesthesia. an esthesia. (engan kata lain pelumpuh otot tidak membuat tidak sadar, amnesia atau analgesia.
A.
FARMAKOLOGI DASAR OBAT-OBAT PELUMPUH OTOT
Berdasarkn Berdasarkn ernedaan ernedaan mekanisme mekanisme kerja dan durasi kerjanya, kerjanya, obat)obat obat)obat pelumpuh pelumpuh otot otot dapat dapat diba dibagi gi menj menjad adii pelu pelump mpuh uh otot otot depo depola lari risa sasi si #meni #meniru ru kerj kerjaa $ch& ch& dan nondepolari nondepolarisasi sasi #mengganggu #mengganggu kerja $ch&. $ch&. *on depolarisasi depolarisasi dibagi kedalam + grup lagi, yaitu yaitu obat kerja lama, lama, sedang sedang dan singkat singkat.. Obat)o Obat)obat bat pelumpu pelumpuh h otot otot dapat dapat berupa berupa senya senyaaa ben-ili ben-ilisok sokuin uinoli olin n atau atau aminos aminoster teroid oid.. Obat)oba Obat)obatt pelumuh pelumuh otot otot membent membentuk uk blockade sara" otot "ase I depolarisasi dan blockade sara" otot "ase II depolarisasi atau non)depolarisasi. Struktur Kimia
%emua obat pelumpuh otot memiliki kemiripan struktur dengan asetikolin #$ch&. iri kimiai lain yang dimiliki oleh semua pelumpuh otot adalah keberadaan satu dua atom ammonium kuartener yang yang memberi muatan positi" pada nitrogen untuk berikatan pada reseptor nikotinik membuat obat)obat ini sulit dalam lemakdan menghambat masuknya kesistem sara" pusat.
B.
FARMAKODINAMIK OBAT-OBAT PELUMPUH OTOT
/armak /armakodi odinami namik k obat)ob obat)obat at pelump pelumpuh uh otot otot ini ditent ditentuka ukan n dengan dengan menguku mengukur r kecepatan onset dan durasi blockade sara" otot. %ecara klinis metode pengukuran ini
dilakukan dengan mengamati atau merekam respon otot skeletal yang ditimbulkan oleh stimulus elektrik yang dikirim dari stimulator sara" peri"er. 0aling sering dilakukan untuk menentukan e"ek pelumpuh otot ini adalah kontraksi dri m.adductor pollicis #respon kedutan panggul tunggal sampai-& setelah stimulasi n.ulnaris. Obat Obat pelump pelumpuh uh otot otot mempen mempengaru garuhu hu otot otot skelet skeletal al yang kecil kecil dan cepat cepat #mata #mata digiti& digiti& sebelum sebelum otot abdomen #dia"ragma #dia"ragma&. &. Onset blockade sara" otot setelah pemberian pemberian obat pelumpuh otot non)depolarisasi lenih cepat namun kurang intens pada otot)otot laring daripada otot peri"er #m.adductor pollicis&. onsentrasi reseptor $ch lebih banyak untuk memblok otot tipe ceat disbanding otot tipe lambat. %emakin cepat onset kerja pada otot pita suara dari pada m.adducor pollicis semakin cepat pula ekuilibriumm plasma dan konsen konsentra trasi si pada otot)o otot)otot tot jalan jalan na"as na"as saat saat diband dibanding ingkan kan dengan dengan m.aduct m.aductor or pollic pollicis. is. (engan adanya obat pelumpuh otot no)depolarisasi kerja sedang dan singkat periode paralisis ott laring adalah lebih cepat dan hilang sebelum mencapai e"ek maksimum pada pad a m.adductor pollicis.
C.
FARMAKOKINETIK OBAT PELUMPOH OTOT
Obat Obat pelump pelumpuh uh otot adalah adalah kelompo kelompok k ammonium ammonium kuarterner kuarterner yang merupakan larut dalam air yang mudah terionisasi pada p "isiologis dan kelarutan terbatas dalam lipid. 3olume distribusi sama dengan olume cairan ekstraaskuler #kira)kira 255 mlkg& obat pelumpuh otot mudah eleati saar membrane lipid, epitel tubulus renal, epitel gastriestetinal atau plasena. Oleh karena itu, tidak dapat mempengaruhi system sara" pusat, reabsorpsinya ditubulus renal minimal, absorpsi oral tidak e"ekti" dan pemberian pada ibu hail tidak mempengaruhi "etus. Redistribusi obat pelumpuh otot ini juga terjadi pada non)depolarisasi. /armakokinetik obat non)depolarisasi dihitung setelah pemberian cepat intraena. Obat pelumpuh otot yang hlag dari plasma dicirikan dengan penurunan inisial cepat diikut diikutii penurun penurunan an yang yang lambat lambat #klire #klirens& ns&..
Bila Bila olume olume distri distribus busii menuru menurun n akibat akibat
penigkatan ikatan protein dehidrasi atau perdarahan akut dosis obat yang sama menghasilkan konsentrasi plasma yang lebih tinggi dan potensi nyata akumulasi obat. 6aktu paruh eliminasi obat pelumpuh otot tidakdapat dihubungkan dengan durasi erja obat)obat saat diberikan injeksi cepat intraena.
D.
TRANSMISI NEUROMUSKULAR
(aerah antara motor neuron dan sel otot adalah neuromuscular junction, dimana dipisahkan oleh synaptic clap. etika terjadi potensiasi di ujung sara", masuk ion kalsium melalui kalsium chanel oltage gated menuju sitoplasma sel, sehingga melepaskan acetylcholine #$ch&. 7olekul $ch ini berdi"usi meleati sinaptik cle"t untuk berikatan dengan reseptor nikotinik kolinergik pada motor end)plate. %etiap neuromuscular junction memiliki 8 juta reseptor ini, tapi hanya dibutuhkan 855.555 reseptor untuk kontraksi normal otot. %etiap $ch reseptor memiliki 8 subunit protein, 2 subunit , dan satu unit :,;,<. anya 2 subunit yg mengikat $ch. hannel akan terbuka apabila $ch pada satu sisi. Berbeda dengan al"a, epsilon subunit terdapat pada otot "etus, menunjukan juga terdapat pada e=trajunctional. ation memasuki chanel reseptor $ch membuat end)plate potential. 7embuat e=traseluler terionisasi. %etelah endplate potential besar terdepolarisasi kuat maka sodium chanel akan terbuka. 7enyebabkan terlepasnya kalsium kedalam reticulum sarkoplasma, yang menyebabkan berinteraksinya protein aktin dan myosin sehingga menyebabkan kontraksi otot. $ch pun meningkat. $ch kemudian terhidrolisa menjadi asetat dan kolin oleh substrat en-yme spesi"ik asetilkolinesterase. >n-im ini menempel pada motor end plate membrane, sehingga menyebabkan endplate terepolarisasi yang menyebabkan sodium channel dari membrane otot menutup juga. alsium keluar dari reticulum sarkoplasma, kemudian otot menjadi rela=.
E.
PERBEDAAN BLOKADE DEPOLARISASI DAN NONDEPOLARISASI
0elumpuh otot terbagi menjadi 2, depolarisasi dan nondepolarisasi. Berbeda di cara kerja, respon terhadap stimulasi sara", dan reerse blok. 1.
Cara kera
Berdasarkan mekanisme kerja obat pelumpuh otot pada pertemuan neuromuscular. 1!
De"#$ari%a%i
!olongan
obat
yang
menimbulkan
&e"#$ari%a%i pelumpuh
otot
menyerupai asetilkolin #$ch& sehngga akan terikat pada reseptor $h dan
menimbulkan potensial aksi dari otot skeletal karena terbukanya kanal natrium. *amun tidak seperti $h obat ini tidak langsung dimetabolisme oleh asetilkolin esterase, sehingga konsentrasinya di celah sinap akan menetap lebih lama yang akan menghasilkan pemanjangan depolarisasi dari lempeng pertemuan otot skeletal. $danya potensial aksi pada lempeng pertemuan otot skeletal ini akan menyebabkan potensial aksi pada membran otot, yang akan membuka kanal sodium dalam aktu tertentu. %etelah tertutup kembali kanal ini tidak dapat terbuka kembali sebelum terjadi repolarisasi dari lempeng motorik, yang disini tidak
juga akan terjadi
sebelum
obat yang menyebabkan
depolarisasi
meninggalkan reseptor yang didudukinya. %ementara itu setelah kanal sodium di peri junctional tertutup, otot akan kembali pada posisi relaksasi dan akan berlanjut sampai obat golongan ini dihidrolisis oleh en-im pseudo cholinesterase yang terdapat di plasma dan di hati. ?mumnya proses ini berlangsung dalam aktu yang singkat sehingga tidak dibutuhkan obatspesi"ik untuk melaan e"ek relaksasi dari obat golongan depolarisasi ini. iri)ciri kelumpuhan @ A
$da "asikulasi otot
A
Berpotensi dengan antikoliestrase
A
elumpuhan berkurang dengan pemberian obat non)depolarsasi dan asidosis
A
'idak menunjukkan kelumpuhan yang bertahap paa perangsangan tunggal maupun tetanik.
A '!
Belum diatasi dengan obat spesi"ik. N#(-&e"#$ari%a%i
0elumpuh otot N#(-&e"#$ari%a%i bekerja sebagai kompetiti" antagonis. %ebagai contoh pada kondisi dimana berhubungan dengan sedikit reseptor $h #don regulasi pada myasthenia grais& menunjukan resistensi pada relaksan yan g depolarisasi
sedang
nondepolarisasi.
sensitiitas
meningkan
pada
pelumpuh
otot
yang
Obat golongan non)depolarisasi terikat juga pada reseptor $h namun tidak menyebabkan terbukanya kanal natrium sehingga tidak terjadi kontraksi otot skeletal, karena tidak timbul potensial aksi pada lempeng akhir motorik. Obat golongan ini akan menetap pada reseptor $h #kecuali $tracurium dan 7iacurium& sampai terjadi redistribusi, metabolisme ataupun eliminasi obat ini dari dalam tubuh, dapat juga dengan pemberian obat yang bersi"at melaan daya kerja obat ini. ara melaannya dengan menekan "ungsi asetilkolinesterase sehingga meningkatkan konsentrasi $h, untuk dapat berkompetisi dalam menduduki reseptor $h dan menghilangkan e"ek blok yang ditimbulkan oleh obat golongan non)depolarisasi.
Ta)$e *+1. De"#$ari,i( a(& N#(&e"#$ari,i( Mu%$e Re$a/a(t%. N#
D#%i% A0a$
D#%i%
Dura%i
m2kBB!
Rumata(
me(it!
ESO
m2kBB De"#$ari%a%i 1 %uksinilkolin 2 (ekametonium N#(-&e"#$ari%a%i L#( Ati( 1 d)tubocurarine 5,45)5,5 2 0ankurorium 5,5C)5,12 + 7etakurium 5,25)5,45 4 0ipkurorium 5,58)5,12 8 (oksakurium 5,52)5,5C $lkurium #allo"erin& 5,18)5,+5 I(terme&iate-ati( 1 !allamin 4) 2 $tracurium 5,8)5, + 3ekurorium 5,1)5,2 4 Rokurorium 5,)1,5 8 istacurorium 5,18)5,2 S3#rt-Ati( 1 7iacurium 5,2)5,28 2 Ropacurorium 1,8)2,5 %umber @ buku $nesthesiology / ?I
5,15 5,18)5,52 5,58 5,51)5,518 5,558)5,51 5,58
+5)5 +5)5 45)5 45)5 45)5 45)5
hipotensi 3agolitis,takikardi ipotensi ardioaskular %tabil 3agolitis,takikardi
5,8 5,1 5,518)5,52 5,1)5,18 5,52
+5)5 25)48 28)48 +5)5 +5)48
ipotensiDhistamine $man untuk hepar (an ginjal
5,58 5,+)5,18
15)18 18)+5
ipotensiDhistamine ipotensiDhistamine
Eumlah obat bebas dalam sirkulasi adalah "aktor yang sangat berpengaruh dalam menentukan jumlah obat yang dapat mencapai target organ. Begitu obat diberikan, secara intraena, maka konsentrasinya dalam sirkulasi ditentukan oleh jumlah dan dosis obat yang diberikan, kecepatan pemberian dan kecepatan sirkulasi. /aktor lain yang juga berpengaruh adalah banyaknya obat yang diikat oleh protein plasma, dimana semakin banyak yang terikat oleh protein plasma semakin sedikit obat yang akan berdi"usi keluar dari sirkulasi menuju tempat kerjanya di pertemuan neuromuskular. ecepatan perpindahan obat dari sirkulasi ke pertemuan neuromuscular dipengaruhi oleh beberapa "aktor. 0ertemuan neuromuskular secara umum mendapat per"usi yang lebih cepat dibandingkan otot secara keseluruhan. Ini terjadi karena tidak banyaknya membran yang harus dilalui untuk mencapai tempat kerja dari obat ini, begitu keluar dari kapiler obat langsung berada di post junctional membrane dan langsung ke terminal motorik. Eadi hanya diperlukan penyebaran ke ruang ekstraselular, tanpa harus meleati membran sel. 0enurunan konsentrasi obat dalam sirkulasi terbagi dalam dua "ase. %etelah pemberian konsentrasi menurun secara cepat karena proses distibusi ke berbagai jaringan, diikuti oleh "ase lambat yang terjadi karena pengeluaran obat melalui ginjal dan empedu. arena obat pelumpuh otot sangat mudah terionisasi dalam sirkulasi yang mana akan menjadikannya sulit untuk meleati membran sel, hal ini membuatnya mempunyai nilai olume distribusi yang kecil. 3( pada aal pemberian adalah C5)145 mlkg, sedangkan pada keadaan stabil #3( ss& adalah 255)485 mlkg. Ini menunjukkan baha obat pelumpuh otot tidak tersebar secara luas dalam tubuh. %ebagai perbandingan dapat dilihat obat yang sangat larut dalam lemak #sehingga mudah menembus membran sel& seperti thiopenthal yang mempunyai 3( ss mencapai 2 liter kg. 0engeluaran obat pelumpuh otot dari sirkulasi terjadi melalui tiga proses. Fang pertama adalah biotrans"ormasi. %uccinylcholine dan atracurium adalah contoh obat yang dimetabolisme secara langsung di plasma oleh pseudocholineesterase, pancuronium dan ecuronium dimetabolisme di hati, sedangkan D)tubocurarine dan gallamine dikeluarkan dalam bentuk utuh. >kskresi melalui ginjal dan empedu adalah proses berikutnya untuk mengeluaran obat)obat tersebut dari sirkulasi dan kemudian keluar dari dalam tubuh.
F.
MEKANISME NONKLASIK DARI PELUMPUH OTOT
Beberapa obat dapat mengganggu "ungsi dari reseptor $h contohnya -at inhalasi, lokal anestesi dan ketamin. Obat yang dapat menyebabkan tertutrupnya channel adalah neostigmin, antibiotik, kokain dan Guinidin. G.
RE4ERSAL DARI PELUMPUH OTOT
arena pelumpuh yang depolarisasi tidak dimetabolisme oleh asetilkolinesterase, dihidrolisa didalam plasma dan hati oleh en-im lain, pseudokolinesterase. ?ntungnya kerjanya cepat, karena tidak ada obat yang merupakan reersenya. ecuali miacurium, pelumpuh
otot
non)depolarisasi
tidak
dimetabolisme
oleh
asetilkolin
atau
pseudoasetilkolinesterase.reerse tergantung distribusi, metabolisme, dan eksresi dari relaksan yang menghambat aktiitas en-im asetilkolinesterase. Eadi tidak ada obat yang dapat mereerse blokade depolarisasi. enyataaanya, kolinesterse inhibitors dapat menyebabkan perpanjangan blokade depolarisasi.
H.
RESPON TERHADAP STIMULASI SARAF PERIFER
0enggunaan stimulator sara" peri"er untuk monitor "ungsi neuromuskular. 4 pola dari stimulasi elektrik dengan supramaksimal sGuare ae pulse @ tetany @ sustaines stimulus 85 )155 -, selama 8 detik 'ich @ denyut tunggal 5,2 ms lamanya 'rain o" "our @ 4 denyutan selama 2 detik, masing)masing selama 5 ,2 ms (ouble burst stimulation #(B%& @ + short #5,2 ms& "rekuensi tinggi stimulasi dibahi oleh 25 ms interal dan diikuti H85ms berikutnya oleh 2 atau + impulse tambahan. emampuan dari stimulus tetanik selama blockade partial nondepolarisasi meningkatkan respon disebut potensiasi posttetanik. /enomena ini berhubungan dengan peningkatan mobilisasi $ch.
I.
PELUMPUH OTOT DEPOLARISASI
1.
Sui(5$3#$i(e
7erupakan satu)satunya obat yang digunakan untuk sekarang ini. (isebut juga diacethylcholin atau su=amethonium, terdiri dari 2 buah moleku l $ch. Meta)#$i%me &a( Ek%re%i
Onset yang cepat #+5)5 detik& dan durasi yang pendek #kurang dari 15 menit&. Onset yang cepat berhubungan dengan si"at yang memiliki kelarutan dalam lemak rendah. Begitu suksinil kolin masuk kedalam sirkulasi, sebagian besar dimetabolisme oleh pseudocholinesterase menjadi suksinil monokolin. 0roses ini sangat e"isien sehingga hanya "raksi kecil saja yang mencapai neuromuskuler junction. (urasi dari kerja obat akan diperlama ketika dosis besar atau metabolisme abnormal, yang terjadi pada hipotermi, leel pseudocholinesterase rendah. ipotermi menyebabkan penurunan dari hidrolisis, rendahnya leel pseudocholinesterase dikarenakan kehamilan, penyakit hati, gagal ginjal dan menggunakan obat tertentu.yang dapat menurunkan kerjanya #2)25 menit&. %atu
dari
85
pasien
memiliki
satu
normal
dan
satu
abnormal gene
psuedocholinesterase, dilihat dari blok yang rendah # 25)+5 menit&. Bahkan lebih sedikit lagi #1 dari +555& pasien memiliki 2 gen abnormal yang memproduksi en-im yang memiliki a"initas yang kecil terhadap suksinil kholin. Berbeda dengan dengan yang memiliki 2 hingga + kali lamanya blok, pasien dengan en-im atipikal homo-ygous memiliki aktu blok yang sangat lama.satu dari gen yang diketahui # dibukain resisten& memiliki 1155 dari normal a"initas terhadap suksinil kholin, jenis lain resisten "luoride dan tidak ada aktiitas. (ibukain, anestesi lokal, menghambat aktiitas pseudocholinesterase normal C5 , tetapi menghambat aktiitas en-yme atipikal hanya 25 . %erum dari indiidu yang memiliki heteroa-igos untuk atipikal en-im dikategotikan oleh inhibisi intermediet 45) 5. 0ersentasi itu disebut nomor dibukain. *omer itu proporsional dengan "ungsi pseudokolin esterase dan beberapa en-im lainnya. Oleh karena itu, akekuat dari pseudokolinesterase dapat dilihat dari hasil laboratorium kuantitati" unit per liter # "actor minor& dan kualitati" # "actor mayor&. 0aralysis yang diperpanjang dari suksinil kholin disebabkan oleh pseudokolin esterase yang abnormal # atipikal kolinesterase& yang harus dilakukan entilasi mekanik sampai "ungsi otot kembali ke normal. I(terak%i O)at
>"ek dari pelumpuh otot dapat dapat dimodi"ikasi dari terapi obat bersama. %uksinil kholin memiliki 2 interaksi yang khusus. 1!
K#$i(e%tera%e i(3i)it#r
6alaupun kolinesterase inhibitor menyebabkan kebalikan dari paralysis non depolarisasi, mereka memperpanjang depolarisasi blok "ase 1 dengan 2 mekanisme @ menginhibisi asetilkolinesterase dan juga menurunkan hidrolisis dari suksinilkholin dengan cara menghambat pseudokolinesterase. '!
Re$ak%a( (#( &e"#$ari%a%i
%ecara umum, dosis kecil dari relaksan non depolarisasi menyebabkan depolarisasi blok "ase 1. kecuali pancuronium, dimana menginhibisi pseudokolinesterase. (osis intubasi dari suksinilkholin menurunkan atrakuriun dan rocuronium kiria)kira +5 menit. 'idak ada laporan tentang obat yang lainnya. D#%i%
arena onset yang cepat, durasi yang singkat dan harga yang murah, orang banyak yang menggunakan untuk intubasi pada orang deasa. (asisnya 1 )1,8 mg kg intraena. 5,8 mg masih dapat digunakan jika tidak digunakan nondepolarisasi untuk de"asikulasi. (osis kecil ulangan 15 mg atau drip 1 g dalam 855 atau 1555ml dapat digunakan 7ethylen biru digunakan untuk membedakan dengan cairan yang lainnya. arena suksinilkholin tidak larut dalam lemak, distribusinya terbatas ke ekstaseluler. $nak2 memiliki ruangan ekstraseluler yang lebih besar. %ehingga dosis yang diperlukan untuk anak anak lebih besar. Eika pada anak diberikan suksinil kolin dengan dosis 4)8 mg kg secara im tidak selalu terjadi paralysis komplit. %uksnil kholin sebaiknya disimpan didalam lemari es #2)C &, dan digunakan 14 hari setelah dikeluarkan dari lemari es atau terkena paparan suhu ruangan. E6ek %am"i( &a( ma(i6e%ta%i k$i(i%
%uksinil kholin merupakan obat yang relatie aman bila kita memahami komplikasi yang mungkin terjadi dan dapat mencegahnya. arena risiko terjadinya hiperkalemia, rhabdomyolisis dan henti jantung pada anak)anak ,
jadi suksinil kholin merupakan kontraindikasi dari pemberian rutin pada anak) anak dan remaja. Eika tidak terjadi sulit jalan na"as atau perut yang penuh, klinisi juga menghindari suksinilkholin digunakan untuk orang deasa. 'etapi masih tetap digunakan karena tidak adanya obat nondepol yang memiliki masa kerja seperti suksinilkolin. 1!
Kar&i#7a%ku$er
'idak hanya menstimulasi nicotinic kolinergik reseptor tapi juga menstimulasi seluruh reseptor asetilkolin. (apat menyebabkan peningkatan atau penurunan tekanan darah dan denyut nadi. (osis kecil menurunkan sedangkan dosis besar meningkatkan tekanan darah dan nadi. (apat terjadi bradikardi pada anak kecil, orang deasa bradikardi terjadi apabila bolus kedua setelah + J C menit bolus pertama. I3 atropine # 5,52 mgkg anak, 5,4 mg deasa& diberikan untuk mencegah bradikardi '!
Fa%iku$a%i
ontraksi otot yang terlihat, dapat dicegah dengan pemberian yang nondepolarisasi. 0emberian suksinilkolin 1,4 mgkg. /asikulasi tidak terlihat pada anak kecil dan orang tua. 8!
Hi"erka$emia
%etiap pemberian suksinilkolin meningkatkan serum potasium 5,8 m>GK. (apat berbahaya pada luka bakar, trauma masi", gangguan neurologik. (apat menyebabkan henti jantung. 9!
N5eri Ot#t
'erutama pada anita. 0emberian rocuronium 5,5)5,1 mgkg sebelum pemberian suksinilkolin dilaporkan e"ekti" dalam mencegah "asikulasi dan menurunkan
nyeri
otot postoperati".
0emberian
*%$I(
dapat
juga
mengurangi kejadian dan keparahan dari nyeri otot. :!
Pe(i(kata( Teka(a( I(traa%ter
/asikulasi dari dinding perut meningkatkan tekanan didalam gaster dimana terjadi peningkatan tonus spingter eso"agus bagian b aah. ;!
Pe(i(kata( Teka(a( I(tra#ku$er
(epolarisasi otot yang panjang dan kontraksi dari otot e=traoculer setelah pemberian suksinilkolin meningkatkan tekanan intraokuler dan dapat menyebabkan cedera pada mata.
Kekakua( Ot#t Ma%%eter
%uksinilkolin dapat menyebabkan sulitnya membuka rahang. (an juga dapat menyebabkan terjadinya malignant hipertemi. =!
Ma$i(a(t Hi"etermi
7erupakan trigger untuk terjadinya malignant hipertemi *!
K#(trak%i Ot#t
(apat menyebabkan myoklonus setelah pemberian suksinilkolin
1>! Pr#$#( Para$i%i%
0asien dengan jumlah pseudocolinesterase yang rendah memiliki durasi yang lebih lama, dimana pasien dengan atipikal pseusocolinesterase juga paralisis akan panjang. 11! Teka(a( I(trakra(ia$
'erjadi peningkatan aliran darah ke otak dan tekanan intrakranial. 0eningkatan ini dapat diatasi dengan penanganan airay yang baik dan hiperentilasi. (apat dikurangi dengan pemberian pelemas otot nondepol dan lidokain i #1,8 J 2,5 mgkg& 2)+ menit sebelum intubasi. 1'! Hi%tami( Re$ea%e
%edikit terjadi perlepasan histamin
K#(trai(&ika%i A)%#$ut ?
A
iperkalemia LL8,8 m>GK, misal pada gagal ginjal
A
elainan otot, malignat hipertermia, myastenia grais, uscular dystropy
A
'rauma otot massie
A
Kika bakar, H)5 hari
A
Kuka tusuk orbita, karena dapat menyebabkan tekanan intraokuler
A
!angguan neurologi, parapelgia, neurodegeneratie disease.
@.
PELUMPUH OTOT NONDEPOLARISASI
'erdapat beberapa macam, secara kimiai terdiri dari ben-ylisoGuinolines atau steroid.
%teroid
dapat
menyebabkan
agolitik
sedangkan
ben-ylisoGuinolines
menyebabkan pelepasan histamin. 7an"aat obat pelumpuh otot non)depolarisasi dibidang anestesiologi antara lain @ 1!
Ke(5ama(a( &a$am
i(tu)a%i atau me(ura(i i&era &a$am
ti(&aka(
$ari(#%k#"i i(tu)a%i trakea.
6alaupun dosis yang lebih besar dapat mempercepat onset, tapi dapat menyebabkan perpanjangan durasi pelemas otot. %emakin besar potensi pelemas otot nondepolarisasi semakin lama onsetnya. 0emberian 15 J 18 dosis intubasi 8 menit sebelum dapat memberikan reseptor yang cukup sehingga dapat mempercepat onset intubasi, 5 detik pada penggunaan rocuronium atau 95 detik pelemas otot nondepolarisasi yang intermediate acting. 0emberian dosis aal ini dapat menyebabkan gangguan dari "ungsi respirasi dan dapat menyebabkan penurunan saturasi oksigen, e"ek negati" ini lebih sering pada pasien deasa. '!
Me(ea3 tera&i(5a 6a%iku$a%i #t#t kare(a #)at "e$um"u3 #t#t &e"#$ari%a%i.
?ntuk mencegah "asikulasi, 15 J 18 dosis pelemas otot nondepolarisasi diberikan 8 menit sebelum suksinilkolin. 0enggunaan tubokurarin dan rocuronium harus menjadi perhatianM tubekurarin sudah tidak ada lagi di $merika %erikat. arena si"at antagonis antara kebanyakan pelemas nondepol dan blok "ase 1, dosis suksinil harus dinaikkan menjadi 1,8 mgkg. 8!
Mem)uat re$ak%a%i %e$ama ti(&a( "em)e&a3a(
(iperlukan untuk mem"asilitasi operasi, terutama operasi abdomen, atau memerlukan kontrol entilasi, monitoring dengan stimulator sara" membantu mencegah berlebih atau kurangnya pelemas otot, adanya sisa pelemas otot pada ruang peraaatan setelah operasi. (osis rumatan dengan drip i harus sesuai dengan stimulator sara" atau keadaan klinis. etika menggunakan relaksan untuk rumatan, maka kecepatan harus lebih cepat dari rata)rata untuk dapat mengembalikan transmisi neuromuskuler.
9!
Memu&a3ka( "er(a"a%a( ke(&a$i %e$ama a(e%te%ia atau "#te(%ia%i i(3a$a%i
3olatile mengurangi kebutuhan relaksan sampai 18. ?ntuk postsinaptik augmentasi tergantung dari anestetik inhalasi # des"luranLseo"luranLiso"luranL en"luranL halotanL *2O& dan kebutuhan relaksan # pancuronium L ecuronium dan atracurium&. 3olatil anestesi mempengaruhi a"initas dari pelemas otot nondepol telah diketahui. :!
P#te(%ia%i &e(a( "e$um"u3 #t#t (#(&e"#$ri%a%i $ai((5a
ombinasi dengan relaksan lainnya # miacurium dan pancuronium& memberikan hasil yang lebih baik daripada tambahan pelemas otot. al ini dikarenakan adanya kerusakan pada saat augmentasi.
$dapula dampak dari pemberian pelumpuh otot non)depolarisasi, yaitu @ 1!
E6ek %am"i( #t#(#m N#(-De"#$ari%a%i
(osis secara klinis, nondepolarisi dapat dibedakan dari e"eknya terhadap nikotinik atau muscarinik kolinergik reseptor. Obat lama #tubokuronium dan metokurine& memblok ganglia otonom, menyebabkan peningkatan kontraktilitas jantung, dan respon dari hipotensi dan stress didalam operasi. Berbeda dengan pacuronium yang menghambat reseptor agal muskarinik sehingga menyebabkan takikardi. %emua pelemas nondepol yang terbaru, atrakurium,cisatrakurium, miakurium, do=acurium ecuronium dan pipecuronium memberikan e"ek otonom yang signi"ikan pada dosis yang direkomendasikan. '!
Pe$e"a%a( Hi%tami(
7enyebabkan
spasme bronkhus,
kulit
kemerahan
dan
hipotensi
karena
asodilatasi peri"er. Baik atrakurium maupun miakurium dapat menyebabkan pelepasan histamin, terutama pada dosis yang besar. 0enyuntikan yang lambat dan 1 da 2 antihistamin sebelumnya menghilangkan e"ek ini. 8!
He"ati C$eare(e
anya pankuronium dan ecuronium yang metabolisme signi"ikan di hepar. 3ecuronium dn rocuronium tergantum dari ekskresi bilier. !angguan lier menyebabkan prolong dari pancuronium dan rocuronium sedikit e"ek pada ekuronium dan tidak bere"ek pada pipekuronium. $trakurium cisatracurium dan miakurium tergantung ddari mekanisme diluar hepar. 0enyakit lier yang berat tidak bere"ek pada atrakurium tapi menurunkan metabolisme miakurium. 9!
Ekre%i Gi(a$
(o=acurium, pancuronium, ecuronium dan pipecuronium diekresi di ginjal, sehingga
kerusakan
ginjal
memperlama
kerjanya.
%edangkan
atrakurium,
cisatrakurium dan miakurium dan rocuronium tidak tergantung dari "ungsi ginjal.
Farmak#$#ik umum #)at "e$um"u3 #t#t (#(-&e"#$ari%a%i
Beberapa hal yang mempengaruhi kerja dari pelemas otot nondepolarisasi 1!
Tem"eratur
ipotermi
memperlambat
kerja
dengan
menurunkan
metabolisme
#miacurium, atrakurium dan cisatrakurium& dan memperlambat pengeluaran #pancuronium dan ecuronium&.
'!
Ke%eim)a(a( A%am Ba%a
$sidosis respiratorik mempotensiasi blockade dari pelemas otot dan antagonis terhadap reersenya.>"eknya
tergantung
juga
dari p ekstraseluler, p
intraseluler, konsentrasi elektrolit dan perbedaan struktur antara masing)masing obat. 8!
A)(#rma$ E$ektr#$it
ypokalemia dan hypokalsemi meningkatkan kerja pelemas nondepol. yperkalemia
belum
diketahui.
ypermagnesia
potensiasi
blokade
non
depoldengan kompetisis dengan kalsium pada motor end)plate. 9!
Umur
*eonatus meningkat sensitiitasnya. 0eningkatan sensitiitas ini tidak berhubungan langsung dengan kebutuhan dosisnya. arena besarnya area e=traseluler pada neonatus.
:!
I(terak%i O)at
Banyak obat yang mempotensiasi pelemas otot, interaksi pada beberapa tempat @ struktur prejunctional, postjunctional reseptor kolinergik, dan membran otot. ;!
Pe(5akit Pe(5erta
!angguan neurologis dan otot mempengaruhi kerja pelemas otot. !angguan hati dan gangguan ginjal terjadi peningkatan olume distribusi dan penurunan konsentrasi didalam plasma. %ehingga memerlukan dosis aal yang besar tetapi dosis rumatan yang kecil.
Ke$#m"#k Ot#t
Onset masing)masing berbeda tergantung aliran darah, jarak dengan sirkulasi sentral dan perbedaan tipe serabut. (iapragma, rahang, laring dan otot ajah #orbikularis oris& respon dan kembali lebih cepat dibandingkan jempol. >(98 untuk otot laring hampir 2 = lipat daripada otot adduktor pollicis. Intubasi yang baik berhubungan dengan hilangnya respon orbicularis oculi respon. arena banyak "actor yang mempengaruhi lamanya kerja dari pelemas otot, maka tiap indiidu memberikan respon yang berbeda. Rekomendasi dosis harus dimonitor untuk masing)masing indiidu. 0erbedaan yang besar pada pelemas nondepol terjadi pada praktik klinis.
Ciri-iri ke$um"u3a( #t#t N#(-&e#$ari%a%i
A
'idak ada "asikulasi otot
A
Berpotensi dengan hypokalemia, hipotermia, obat anastetik inhalasi #eter, halotan, en"luran, iso"luran&
A
7enunjukkan kelumpuhan yang bertahap pada perangsangan tunggal atau tetanik.
A
(apat diantagonis oleh antikolinesterase.
1.
D-TUBOKURARIN Struktur 6i%ik
7erupakan alkaloid kuartener, suatu deriate isoGuinolin yang berasal dari tanaman tropis Chondronderon tomentosum. 0ada dosis terapeutik menyebabkan
kelumpuhan otot mulai dengan ptosis, diplopia, otot muka, rahang, leher dan eksremitas. 0aralisis otot dinding abdomen dan dia"ragma terjadi paling akhir. Kama paralisis berariasi antara 18)85 menit. Si6at
Blockade ganglion simpatis, dilatasikapiler, inotropic negatie. >kresi terjadi di ginjal, kadang)kadang hepar. K#(trai(&ika%i
A
$sma bronchial
A
Renal dis"ungsi
A
7yasthenia greis
A
(iabetes mellitus
A
ipotesi
D#%i%
)
0aralisis otot intraabdomen @ 15)18 mg
)
Intubasi traea @ 15)25 mg
(ilakukan secara intraena atau inramuskular, dengan e"ek samping hipotensi dan bradikardia. Reaksi utama yang sering terjadi adalah @
'.
A
ardioaskular @ hipotensi, asodilatasi, takikardia sinus, bradikardi sinus
A
0ulmonary @ hipoentilasi, apnue, bronkospasme, laringospasme, dyspnue
A
7uskuloskelet @ apabila tidak adekuat akan menyebabkan blok lama
A
(ermatologi @ ruam dan urtikaria
PANCURONIUM Struktur 6i%ik
incin %teroid dari 2 molekul $ch # relaksasi bisGuaternary&. 0ancuronium adalah pelumpuh otot golongan non)depolarisasi dengan mula kerja yang lambat dan masa kerja panjang. 7asa kerja obat golongan ini ditentukan oleh konsentrasinya di plasma yang akan menurun sampai batas minimal yang dapat menimbulkan e"ek blok pada otot skeletal Meta)#$i%me &a( ek%re%i
(imetabolisme oleh hepar. >ksresi terutama pada ginjal 45, sebagian oleh empedu #15&. >liminasi pancuronium melambat bila ada gagal ginjal. 0asien
dengan sirosis membutuhkan dosis aal yang besar tapi dosis rumatan yang kecil karena penurunan plasma clearance. D#%i%
5,5C J 5,12 mgkg pancuronium memberikan relaksasi adekuat untuk intubasi 2 J + menit. %elama operasi dosis aal 5,54 mgkg diikuti setiap 25 J 45 menit dengan 5,51 mgkg.$nak)anak membutuhkan dosis lebih besar. %ediaan cairan 1 sampai 2 mgcc disimpan dalam suhu 2 J C 5 dan stabil selama bulan pada suhu ruangan. E6ek %am"i( &a( "ertim)a(a( k$i(i%
1&
ipertensi dan 'akikardi 'erjadi karena agal re"leks dan stimulasi simpatis.
0erhatian bila
memberikan pancuronium pada pasien dengan peningkatan denyut jantung. # penyakit jantung koroner, stenosis subaortik hipertropic idiopathic& 2&
$ritmia 0eningkatan
konduksi
atrioentikuler
dan
pelepasan
katekolamin
menyebabkan disritmia. ombinasi pancuronium, trisiclic antidepressant dan halotan dapat menyebabkan aritmogenik. +&
Reaksi $lergi ipersensiti"
pada
bromida
dapat
menyebabkan
reaksi
alergi
pada
pancuronium
8.
PIPEKURORIUM Struktur Fi%ik
%truktur steroid bisGuaternary, mirip pancuronium. Meta)#$i%me &a( ek%re%i
'erutama pada ginjal H5 dan empedu 25. 7asa kerja memanjang pada pasien dengan gagal ginjal, tapi D#%i%
tidak pada pasien insu"isiensi hati.
Kebih poten dibandingkan pancuronium. (osis intubasi 5,5 J 5,1 mgkg. relaksasi rumatan berkurang 25 bila digabung dengan pancuronium. In"ants memerlukan dosis yang lebih kecil dibandingkan ana kecil dan deasa. E6ek %am"i( &a( "ertim)a(a( k$i(i%
'idak ada e"ek kardioaskuler dan tidak ada pelepasan histamine. Onset dan durasi sama seperti pancuronium
9.
DOACURIUM Struktur Fi%ik
7erupakan coumpound ben-ylisoGuinoline mirip dengan miacurium dan atracurium Meta)#$i%me &a( ek%re%i
Rute eliminasinya dengan eksresi ginjal. (urasi dari do=acurium memanjang dan berariabel pada pasien penyakit ginjal. >ksresi melalui hepatobiliar tidak terlalu banyak. D#%i%
(osis intubasi 5,58 mgkg selama 8 menit. %elama operasi dosis inisial 5,52 mgkg diikuti 5,558 mgkg. (osis sama pada pasien muda dan tua. E6ek Sam"i( &a( "ertim)a(a( a(e%te%i
'idak memiliki e"ek kardioaskuler dan histamin release. arena potensinya yang besar memiliki onset yang lebih lambat dibandingkan nondepol lainnya # 4 J menit&. (urasinya sama dengan pancuronium # 5 )95 menit&.
:.
ALKURIUM ALLOFERIN!
7erupakan sintetik toksi"erin, suatu alkaloid dari tanaman %trychnos toksi"era. Bentuk keasan ampul 2 ml yang mengandung 15 mg alkuronium klorida. Karutan ini tidak dapat dicampur dengan thiopental.
7ula kerjanya terjadi pada + menit untuk selama 18)25 menit. 'idak bersi"at pelepas histamine jaringan, tidak menghambat ganglion simpatik sehingga dapat menyebabkan hipotesi terutama pada pasien dengan penyakit jantung. (apat juga berpotensi ringan dengan *2O, 'hiopental, dan analgeti narkotik. >kskresi terjadi H5 pada ginjal dalam bentuk utuh dan sebagian kecil melalui empedu. D#%i%
(osis yang diberkan pada relaksasi pembedahan 5,18mgkgBBI3 deasa dan 5,128)5,2 mgkgBBI3 pada anak)anak. %edangkan dosis pada intubasi trakea 5,+ mgkgBBI3.
;.
GALLAMIN
Obat pelumpuh otot non depolarisasi sintetik. Kama kerja obat berkisar 18)25 menit. 7ula kerja sangat berhubungan dengan aliran darah otot. 7empunyai e"ek yang lemah pada ganglion sara" dan tidak menyebabkan pelepasan histamine, memilikisi"at seperti atropine yaitu menyebabkan takikardia alaupun pada dosiskecil 25 mg. karena itu gallamin cukup baik dipakai bersama anestetik halotan. enaikan tekanan darah dapat terjadi, tetapi ringan. !allamin dapat menembus saar darah plasenta, tetapi tidak sampai mempengaruhi kontraksi uterus. >resi gallamin terjadi diginjal, dan sebgian ecil diempedu. Pe(u(aa( &a$am k$i(ik ?
A
7emudahkan intubai trakea @ C5)155mgI3 ditunggu selama 2)+ menit
A
Relaksasi pembedahan
@ 2 mgkgBBI3, pada dosis besar 45mg jarang sampai
menimbulkan paralisis dia"ragma dan pasien dapat tetap berna"as spontan alaupun sebagian otot rangka mengalami kelumpuhan. 'ehnik seperti ini sering dipakai untuk prosedur ginekologik. A
%ebagai pro"ilaksis bradikardi selama anesthesia umum, misalnya pada pembedahan bula mata.
K#(tai(&ika%i ?
A
0asien dengan takikardia, aritmia, hipotensi, hipoentilasi dan apnue
A
/ungsi ginjal yang buruk atau ancaman gagal ginjal
A
(apat berakibat pada musculoskeletal apabila pemberian tidak adekuat dan pemberian diperpanjang.
<.
ATRACURIUM Struktr 6i%ik
7emiliki Guaternary group, struktur ben-ylisoGuinolone mempengaruhi terhadap degradasinya. Obat ini campuran 15 steroisomer. $tracurium adalah obat pelumpuh otot dengan masa kerja yang relati" singkat, ini disebabkan karena pengubahan bentuk quaternary ammonium menjadi tertiary amine yang terjadi secara spontan dalam plasma #dikenal dengan reaksi o""man&. Reaksi ini meningkat bila terjadi kenaikan p darah, misalnya pada penderita dengan hiperentilasi. Reaksi lain yang berperan dalam penurunan konsentrasi atracurium dalam sirkulasi adalah hidrolisis ester oleh plasma esterase. 0ada kenyataannya reaksi hidrolisis ester merupakan cara metabolisme utama dari atracurium, namun reaksi o""man memberikan suatu keamanan pada pemakaian atracurium untuk penderita dengan kelainan "ungsi hati maupun ginjal. Meta)#$i%me &a( Ek%kre%i
'idak tergantung "ungsi ginjal dan hati. urang dari 15 dieksresi tidak berubah dengan jalur ginjal dan hepar. 0oses yang mempengaruhi @ a&
>ster ydrolisis (ikatalisasi oleh nonspesi"ik esterase, bukan oleh asetilkolinesterase atau pseudokolinesterase.
b&
o"mann >limination %pontan nonen-im tergantung p "isiologis dan suhu. D#%i%
5,8 mgkg i, +5)5 menit untuk intubasi. Relaksasi intraoperatie 5,28 mgkg initial, lalu 5,1 mgkg setiap 15)25 menit. In"use 8)15 mcgkgmenit e"ekti" menggantikan bolus. Kebih cepat durasinya pada anak dibandingkan deasa.
'ersedia dengan sediaan cairan 15 mgcc. disimpan dalam suhu 2)CO, potensinya hilang 8 )15 tiap bulan bila disimpan pada suhu ruangan. (igunakan dalam 14 hari bila terpapar suhu ruangan. E6ek %am"i( &a( Pertim)a(a( K$i(i%
istamine release pada dosis diatas 5,8 mgkg 1&
ypotensi dan 'akikardi 'idak memberikan e"ek terhadap jantung apabila dosis kurang dari 5,8 mgkg
dapat menyebabkan hilangnya resistensi askuler dan peningkatan cardiac inde= karena pelepasan histamin. (icegah dengan pemberian yang pelan)pelan 2&
%pasme Bronkus (ihindarkan pada pasien asma
+&
'oksisitas Kaudanosine
Kaudanosine, tertier amin produk dari ho""man eliminasi dan dihubungkan dengan eksitasi sistem sara" sentral, peningkatan mac dan presipitasi kejang. 'erjadi bila diberikan pada dosis besar atau adanya gangguan "ungsi hepar. (imetabolisme di hepar dan dieksresi melalui urin dan empedu. 4&
%uhu dan %ensitiitas terhadap p (urasi meningkat pada hipotermi dan p asidosis.
8&
Inkompatibilitas kimia 7enjadi asam yang bebas bila disatukan dengan obat yang alkali seperti
thiopental. &
Reaksi $lergi Earang terjadi. 7ekaisme karena imunogenitas dan acrylate mediated reaksi
imun. Berhubungan dengan Ig)>. Reaksi terhadap acrylate terjadi pada saat hemodialisa.
=.
4ECURONIUM Struktur 6i%ik
0ancuronium tanpa Guaternary methyl group. 3ecuronium mempunyai rumus bangun yang menyerupai pancuronium, namun mempunyai masa kerja yang lebih singkat, sekitar setengah kali masa kerja pancuronium.
Meta)#$i%me &a( ek%re%i
'ergantung dari eksresi empedu dan ginjal. 0emberian jangka panjang dapat memperpanjang blokade neuromuskuler. arena akumulasi metabolit +)hidroksi, perunbahan klirens obat atau terjadi polineuropati. /aktor risiko anita, gagal ginjal, terapi kortikosteroid yang lama dan sepsis. >"ek pelemas otot memanjang pada pasien $I(% . 'oleransi dengan pelemas otot memperpanjang penggunaan. D#%i%
(osis intubasi 5,5C J 5,12 mgkg. (osis 5,54 mgkg diikuti 5,51 mgkg setiap 18) 25 menit. (rip 1 J 2 mcgkgmenit. ?mur tidak mempengaruhi dosis . (apat memanjang durasi pada pasien post partum. arena gangguan pada hepatic blood "lo.%ediaan 15 mg serbuk. (icampur cairan sebelumnya. E6ek %am"i( &a( ma(i6e%ta%i k$i(i%
1&
Eantung (osis sampai 5.2C mgkg tidak bere"ek pada jantung.
2&
!angguan hati 'idak terpengaruh pada pasien sirosis kecuali dosis sampai 5,18 mgkg dapat
memperpanjang durasi.
*.
ROCURONIUM Struktur Fi%ik
$nalog steroid monoGuaternary seperti ecuronium, tapi onsetnya lebih cepat. Meta)#$i%me &a( ek%re%i
>liminasi terutama oleh hati dan sedikit oleh ginjal. (urasi tidak terpengaruh oleh kelainan ginjal, tapi diperpanjang oleh kelainan hepar berat dan kehamilan.baik untuk in"usan jangka panjang #di I?&. 0asien orang tua menunjukan prolong durasi. D#%i%
0otensi lebih kecil dibandingkan relaksant steroid lainnya. 5,48 J 5,9 mg kg i untuk intubasi dan 5,18 mgkg bolus untuk rumatan. (osis kecil 5,4 mgkg dapat pulih 28 menit setelah intubasi. Im # 1 mgkg untuk in"ant M 2 mgkg untuk anak kecil& adekuat pita suara dan paralisis dia"ragma untuk intubasi. 'api tidak sampai + J menit dapat kembali sampai 1 jam. ?ntuk drip 8 J 12 mcgkgmenit. (apat mamanjang pada pasien orang tua. E6ek %am"i( &a( ma(i6e%ta%i k$i(i%
Onset cepat hampir mendekati suksinilkolin tapi harganya mahal. (iberikan 25 detik sebelum propo"ol dan thiopental. Rocuronium # 5,1 mgkg& cepat 95 detik dan e"ekti" untuk prekurasisasi sebelum suksinilkolin. $da tendensi agalitik.
1>. CISATRAKURIUM
%teroisimer atrakurium 4 = lebih poten. $tracurium 18 cisatrakurium Meta)#$i%me &a( ek%re%i
(egradasi di plasma tergantung p "isiologis dan suhu oleh o"mann >liminasi. asil metabolitnya#monoadeGuaternary acrylate dan laudanosine& tidak memiliki e"ek pelmas otot. 7etabolisme dan eliminasi tidak tergantung "ungsi hati dan ginjal. ?sia tidak mempengaruhi kerja. D#%i%
5,1 J 5,18 mgkg selama 2 menit untuk intubasi. In"us rata)rata 1,5 J 2,5 mcgkgmenit. >Guipoten dengan ecuronium dan lebih poten dari atracurium. arus disimpan didalam kulkas #2)CO& dan harus digunakan paling lambat 21 hari setelah terpapar suhu ruangan. E6ek Sam"i( &a( "ertim)a(a( k$i(i%
Berbeda dengan atrakurium, tidak ada histamin dalam plasma. 'idak mempengaruhi denyut jantung atau tekanan darah, atau e"ek otonom, alaupun dosisnya C kali >(98.
11. MI4ACURIUM Struktur Fi%ik Deri7at )e(,5$i%#ui(#$i(e
(imetabolisme oleh pseudokolinesterase. (apat terjadi e"ek yang memanjang pada pasien dengan leel pseudokolinesterase yang sedikit. arena atipikal homo-igot tidak dapat memetabolisme miacurium maka blokade dapat bertahan +)4 hari. >drophonium lebih e"ekti" dalam mereerse miacurium dibandingkan neostigmin. 6alaupun miakurium metabolismenya dan eksresinya tidak tergantung ginjal dan hati tapi pada pasien dengan kelainan hati dan ginjal pada pasien hamil dapat memperlama kerja miakurium. D#%i%
(osis intubasi 5,18)5,2 mgkg. dosis in"use dapat ditingkatkan menjadi 4)15 mcgkgmenit. anak) anak memerlukan dosis yang lebih besar dibandingkan deasa. 7iakuranium memiliki shel")li"e 1C bulan bila disimpan pada suhu ruangan. E6ek %am"i( &a( "ertim)a(a( k$i(i%
>"ek pada jantung dikurangi dengan penyuntikan yang lambat lebih dari 1 menit. 0asien dengan kelainan jantung dpat menurun tensinya bila diberikan dosis lebih besar dari 5,18 mgkg. onsetnya #2)+ 7enit& durasinya #25)+5 menit& 2 J + kali lebih lama dibandingkan "ase 1 pada suksinilkolin.. anak onset dan dutasi lebih cepat dibandingkan dengan deasa. epatnya aktu kerja dapat diperlama dengan diberikan pancuronium sebelumnya.
RELAKSAN LAINNA
0elemas otot terutama dari minat historis yang manapun tidak lagi secara klinis dinggunakan. 7ereka termasuk tubokurarina, metocurine, gallamine, alcuronium, rapacuronium,
dan
decamethonium. 'ubokurarina,
otot yang
pertama
rela=ant
menggunakan secara klinis, sering kali menghasilkan tekanan darah rendah dan kontraksi cepat jantung melalui pelepasanM pembebasan histaminM kemampuan nya untuk menghalangi ganglia autonomic berasal dari arti penting yang sekunder. 0elepasan histamin dapat juga menghasilkan atau memperburuk bronkospasme. 'ubokurarina bukanlah metaboli-ed dengan mantap dan penghapusan nya terutama berkenaan dengan ginjal dan secondarily biliary. 7etocurine, suatu agen yang berhubungan erat, dari e"ek samping dari tubokurarina. Itu adalah terutama tergantung di "ungsi ginjal untuk penghapusan. 0asien)pasien alergi yodium #misalnya, shell"ish alergi)alergi& bisa
memperlihatkan hipersensitiitas pada persiapan)persiapan metocurine sebagai mereka juga berisi iodid. !allamine mempunyai kekayaan agolytic kuat dan adalah sama sekali tergantung di "ungsi ginjal untuk penghapusan. $lcuronium, suatu akting panjang nondepolari-er dengan kekayaan agolytic yang lembut, adalah juga terutama tergantung di "ungsi ginjal untuk penghapusan. Rapacuronium mempunyai suatu serangan yang cepat tindakan, e"ek samping cardioasculer minimal, dan suatu durasi kerja yang pendek. Itu menarik mundur oleh pabrikan mengikuti beberapa laporan)laporan dari bronkospasme yang serius, termasuk beberapa kematian)kematian yang tak diterangkan. 0elepasanM pembebasan histamin mungkin telah suatu "aktor. (ecamethonium adalah satu agen depolari-ing yang lebih tua. %ecara umum pemilihan pelumpuh otat berdasarkan hal berikut @ 1.
!angguan "aal ginjal @ atrakurium dan ekurorium
2.
!anggual "aal hati
+.
7iastenia grais
@ atrakurium @ dosis 115 atrakurium
