Neonatología

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

MATERIAL DIDÁCTICO CURSO DE NEONATOLOGÍA

VII CICLO

PROFESORA: DRA. JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY

Lima – Perú 2009 Material didáctico para uso exclusivo en clase

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN

I

INFORMACION GENERAL: Asignatura Profesor Tema ema

: : :

Sesión

:

NEONATOLOGÍA DRA. JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY Cons Consid ider erac aciiones ones gene genera ralles en Peri Perina nattolog ología ía.. Defin efinic ició ión n de perí períod odo o Perinatal. Perinatal. Morbimortalida Morbimortalidad d neonatal. neonatal. Factores Factores de riesgo. riesgo. Indicadores Indicadores de Salud Perinatal. Tasas Nº 1

II

OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Analizar la realidad materno perinatal • Resaltar la importancia de la población materno perinatal • Ejecutar acciones preventivo promocionales para reducir la morbimortalidad neonatal

III

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Conceptos básicos del período perinatal • Indicadores de salud perinatal. Tasa de mortalidad fetal tardía. Tasa de mortalidad neonatal. Tasa de mortalidad neonatal precoz. Tasa de Mortalidad perinatal I, II, III. • Epidemiología de la mortalidad perinatal e infantil • Causas de mortalidad perinatal • Estrategias para disminuir la morbimortalidad neonatal

IV

METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo

V

MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILI LIZA ZAR R PAR PARA A EXP EXPLI LICA CAR R EL EL TEM TEMA A DE DE LA LA SES SESIO ION: N: Diapositivas en power point. Separata Separata resumen. Direcciones. Electrónicas

VI

EQUIPOS A UTILIZAR EN EN LA SE SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra

VII

EVALUACION: Preguntas

VIII

FUENTE DE INFORMACION: • MENEGHELLO, Julio – “ TRATADO DE PEDIATRIA” – Vol I - Santiago de Chile. Publicaciones Técnicas – 1993. • Informe del MINSA – UNICEF – Programa Maternidad Segura • ENDES 2000 • CLAP. CLAP. OPS/OM OPS/OMS S 2003. 2003. Sistem Sistema a Informá Informátic tico o Pernina Perninatal tal para para Window Windowss e Interne Internett Manual resumido. CLAP y Desarrollo humano. Julio 2003. www.clap.ops • Mortalidad materna-perinatal-infantil (América Latina y Caribe. CLAP- OPS Octubre 2003. Centro Latinoamericano de Perinatología y desarrollo Humano CLAP. OPS/OMS 2003 . • Análisis de la situación de salud del perú 2005. Dirección General de Epidemiología. Lima- Perú. Julio 2006. http://www.oge.sld.pe/publicaciones/pub_asis/asis15.pdf  • ENDES(Encuesta Demográfica y salud familiar) CONTINUA. CICLO I Y II. Resultados preliminares. Marzo 2006.

CONSIDERACIONES GENERALES EN PERINATOLOGÍA PERÍODO PERINATAL Comprende Comprende el tiempo transcurrido transcurrido desde que el feto alcanza los 500 g (edad gestacional gestacional de 20 a 22 semanas completas) hasta el 28 vo día de vida postnatal. Es la etapa centrada en la madre, el feto o el recién nacido (RN). En el Perú como en la mayoría de países latinoamericanos, la etapa perinatal es la más crítica de la vida y la que presenta mayor riesgo de enfermar y morir.

MORTALIDAD PERINATAL La mortalidad perinatal en el Perú es la primera causa de muerte de los niños menores de un año, con una tasa de 23.1x1000 nacidos vivos (ENDES 2000). En un estudio realizado por el CLAP en seis países latinoamericanos se encontró una disminución de la mortalidad infantil a expensas de la mortalidad postneonatal. La reducción de la mortalidad durante el primer año de vida ha sido mayor en el período postneonatal neonatal (2º y 11vo mes de vida), al pasar de 26x1000 nacidos vivos, en el quinquenio 1990-1995 1990-1995 a 15x1000 nacidos vivos, en l quinquenio 1995-2000, para una reducción de 42%. La mortalidad neonatal, por otra parte, disminuyó en 33% al pasar de 27 a 18x1000 nacidos vivos. La mortalidad neonatal en proporción de la mortalidad infantil, se observa que a nivel nacional esa proporción subió de 52 a 55 % entre 1990-1995 y 1995-2000. Existen en nuestro país unas regiones mas afectadas que otras, particularmente aquellas de la sierra sur y de la zona de la selva. La probabilidad probabilidad de que un niño muera antes de cumplir cumplir los 5 años de vida ha disminuido disminuido de 73 a 47 defunciones por mil nacidos vivos entre los períodos quinquenales de 1990-1995 y 1995-2000, disminución que es del orden de 36 por ciento. Dentro de las muertes de menores de cinco años, alrededor del 70% ocurren antes del primer año y de estas aproximadamente 50% en el primer mes de vida y 75% en los seis primeros meses. Si bien las cifras de mortalidad perinatal son alarmantes, las complicaciones durante el embarazo y el parto que no llegan a ocasionar la muerte del producto, con frecuencia producen daño permanente e irreversible; dado que las condiciones del organismo materno son determinantes en el crecimiento y desarrollo intrauterino del nuevo ser. De cada mil niños que nacieron en el Perú durante 1995-2000, 33 de ellos murieron antes de cumplir  su primer año de vida. La Perinatología se ha desarrollado en base de los conocimientos sobre la gestante y el feto, orie orient ntad ada a hacia hacia la inte integr grac ación ión de accio acciones nes de la obst obstetr etric icia ia,, la neona neonatol tolog ogía ía,, la gené genétitica ca,, la embriología y de sectores como salud pública y la medicina social. Es indispensable enfocar la atención de salud de la mujer en forma integral, no solamente durante el embarazo; si no desde la infancia, debiendo impartir conocimientos y lograr actitudes adecuadas sobre sexualidad humana en ambos sexos. Por lo tanto, el equipo de la salud perinatal debe adoptar medidas esencialmente preventivas para que los niños de nuestro país nazcan sanos y en condiciones que les permitan vencer no sólo el resto

de la adaptación inicial, sino además lograr el desarrollo de su potencial biológico e intelectual a largo plazo.

EPIDEMIOLOGIA DE LA MORTALIDAD PERINATAL Se acepta que la mortalidad neonatal y lo óbitos fetales están estrechamente relacionadas al nivel de desarrollo desarrollo y a la calidad calidad de la atención médica de los países, lo que lleva a una gran variabilidad variabilidad en los índices. Los factores que actúan durante la gestación, el parto y el periodo postnatal ejercen una gran influencia sobre la salud del feto y el recién nacido. La elevada incidencia de patología durante el periodo perinatal y los índices de morbimortalidad perinatal y neonatal obligan a identificar los más tempranamente posible a los fetos y neonatos de alto riesgo. El perio periodo do neon neonat atal al abar abarca ca las las prime primera rass cuatr cuatro o sema semanas nas de vida vida y es el peri periodo odo de mayo mayor  r  morbimortalidad en la infancia. El riesgo máximo se produce durante las primeras 24 horas de vida. La mortalidad neonatal es el indicador que habitualmente se usa para expresar el riesgo de fallecer o las expectativas de vida durante los primeros 28 días de vida y debe comprenderse en el contexto de la mortalidad infantil y perinatal. En los países desarrollados la mortalidad neonatal es una causa importante de mortalidad en niños menores de un año, siendo la principal causa de muerte perinatal las malformaciones, prematuridad extrema u otras alteraciones congénitas. A nivel nacional, la mortalidad perinatal tiene un alto componente de muertes por desnutrición intrauterina: el 12% de los nacimientos institucionales son son recién nacidos de bajo bajo peso. En el contexto de América Latina, el Perú aún tiene una de las tasas de mortalidad infantil más alta, lo que indica que hace falta un mayor esfuerzo para mejorar el nivel de vida y salud de la población peruana.

DEFINICIONES NACIDO VIVO: Se refiere a la expulsión o extracción de un producto de la concepción, sea cual fuere la duración de la gestación, que después de la separación respira o muestra alguna manifestación de vida; como latido cardíaco, pulsación del cordón umbilical ó movimientos fetales de músculos voluntarios, háyase ó no cortado el cordón umbilical y este ó no unido a la placenta.

MUERTE FETAL: Es la muerte que ocurre antes de la expulsión ó extracción completa completa del producto producto de la concepción, concepción, sea cuál fuere a edad gestacional. La muerte se manifiesta porque después de la separación, el feto no respira ni presenta otro signo de vida, tal como: latido cardíaco, pulsación del cordón umbilical ó movimientos evidentes de los músculos voluntarios. Puede ser: *

Temprana Temprana ó Aborto: Aborto: Es Es la muerte comprendida comprendida entre entre el inicio inicio de la la gestación gestación y las 19 semanas de gestación, inclusive. (peso fetal hasta 499 gr.)

*

Interm Intermedia edia (MFI): (MFI): Cuan Cuando do ocurr ocurre e entre entre las las 20 20 y 27 27 seman semanas as de gestación (pesos fetales entre 500 y 999 gr., respectivamente)

*

Tardía Tardía ((MFT ((MFT): ): Cuando Cuando ocurr ocurre e a las 28 semanas semanas de de gestaci gestación ón ó después después (1000 (1000gr gr ó más). más).

TASA DE MORTALIDAD FETAL TARDÍA Es aquella que incluye a todos los fetos fallecidos con peso de ≥ 1000 gramos ó ≥ 28 semanas de gest gestac ació ión n en una una zona zona geog geográf ráfic ica a dada dada y en un año año dado dado divi dividi dido do entr entre e el n° tota totall total total de nacimientos (vivos y muertos ≥ 1000 gramos) en la misma zona y en el mismo año por 1000 nacidos vivos. TMFT =

N° de muertes fetales ≥ 28 sem (≥ 1000 g)

x 1000 nacidos vivos (NV)

N° total de nacimientos (vivos y muertos ≥ 1000 g)

NATIMUERTO O MORTINATO Es el nacimiento de un feto que pesa más de 500 g y que no tiene evidencia de vida después de nacer. El total de nacimientos es igual a la sumas de nacidos vivos más los natimuertos La expresión “NO presenta señales de vida” significa: no respira, no se auscultan latidos cardíacos, no tiene pulsaciones en el cordón umbilical, no tiene movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria.

MUERTE INFANTIL Es la que ocurre en el primer año de vida. Se divide en: *

Muerte Neonatal: Es la que ocurre desde el momento del nacimiento hasta el 28º día de vida. Se subdivide en:

-

Neonatal Precoz: Aquella que ocurre antes de los 7 días de vida.

-

Neonatal Tardía: Aquella que ocurre dentro de los 7 días y antes de los 28 días de vida posnatal.

*

Muer uerte Po Posneonata atal: Es la que ocurre del segundo al onceavo mes de vida

TASA DE MORTALIDAD NEONATAL (TMN) PRECOZ Defunciones de neonatos antes de los 7 días completos de vida postnatal en una zona geográfica dada y en un año dividido entre el total de recién nacidos vivos ≥ 1000 gramos en la misma zona y en el mismo año por 1000 nacidos vivos. El estándar aceptado debe ser < 11 x 1000 nacidos vivos. TMN precoz = N° de neonatos fallecidos ≥ 1000 g hasta 7 días de edad x 1000 NV N° total de nacidos vivos ≥ 1000 g

MORTALIDAD PERINATAL Se define como aquellas muertes de fetos desde la semana 28 de gestación y recién nacidos antes de los 07 días de vida pos-natal. La mortalidad perinatal comprende dos grupos: *

Mortal Mortalida idad d Perinat Perinatal al I: Es la suma suma de las defunci defunciones ones fetal fetales es tardías tardías (Fetos (Fetos con con 28 semanas semanas de gestación ó más) más las defunciones neonatales precoces (Neonatos menores de 7días).

*

Mortal Mortalida idad d Perinata Perinatall II: Es la suma suma de las defunci defunciones ones fetale fetaless interme intermedias dias (Feto (Fetoss a partir de la semana 20 de gestación) más las defunciones neonatales (Nacidos menores de 28 días).

TASA DE MORTALIDAD PERINATAL Mortinatos + NV muertos en la primera semana TMP = ----------------------------------------------- x 1000 Número de nacidos vivos en el año

TASA DE MORTALIDAD PERINATAL I Es la suma de la mortalidad fetal tardía y de la mortalidad neonatal precoz. Evalúa la eficacia del proceso reproductivo TMP I = N° de muertes fetales ≥ 28 sem (≥ 1000 g) g )+ fallecido fal lecidoss ≥ 1000 g hasta 7 días de edad (*) x 1000 NV N° total de nacimientos (vivos y muertos ≥ 1000 g) TMP II = N° de muertes fetales ≥ 22 sem (≥ 500 g) hasta 28 días de edad (**) x 1000 NV N° total de nacimientos (vivos y muertos ≥ 500 g) TMP III = N° de muertes fetales ≥ 22 sem (≥ 500 g) hasta 7 días de edad (*) x 1000 NV N° total de nacimientos (vivos y muertos ≥ 500 g) * hasta 7 días de edad = antes de los 7 días completos completos de vida postnatal (168 horas completas completas de vida posnatal). ** hasta 28 días de edad= antes de los 28 días completos de vida postnatal.

FACTORES DE RIESGO

PROBLEMAS POSIBLES

SOCIOECONÓMICO: - Pobreza

- Bajo peso al nacer, prematuridad

- Nutrición inadecuada

- Toxemia materna, bajo peso, infecciones

- Baja talla y peso

- Bajo peso al nacer  

- Tabaquismo

- PEG, mortalidad perinatal incrementada

- Abuso de drogas o alcohol

- PEG, Síndrome alcohólico fetal, muerte súbita

MEDICOS: - Infecciones crónicas TBC, TORCH

- Transmisión al neonato

- Enfermedades hereditarias

- Asfixia perinatal

- Diabetes mellitus

- Macrosomia, hipoglicemia

- Obesidad, Hipertensión

- Hipoxia fetal

OBSTETRICOS: - Edad materna < 15 ó > 35 años

- Anomalías congénitas, PEG, prematuridad

- Multiparidad > 5 hijos

- Bajo peso al nacer, asfixia

- Historia de mortinatos previos

- Asfixia

- Embarazos múltiples

- Bajo peso al nacer, prematuridad

- Fiebre materna

- Infecciones

- Liquido amniótico meconial

- Asfixia, SAM, mortinato

- Parto prolongado

- Traumatismo, asfixia

- Parto precipitado

- Traumatismo, asfixia, hemorragia intracraneana (HIC), mortinato

- Cesárea

- SDR, TTNR, depresión respiratoria

SITUACIONES NEONATALES INMEDIATAS: - Prematuridad - SDR, HIC, infección, hipoglicemia - Apgar < 3 al minuto

- SDR, depresión severa, HIC

- Apgar < 3 a los 5 minutos

- Asfixia, encefalopatía hipóxico isquémico, Parálisis cerebral

- Palidez o shock

- Pérdida de sangre

- Líquido amniótico fétido

. Infección

- Bajo peso al nacer

- Hipoglicemia, asfixia, malformación congénita

- Postmaduro

- Síndrome de Aspiración Meconial (SAM)

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN

I

INFORMACION GENERAL: Asignatura Profesor Tema ema

: : :

Sesión

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NEONATOLOGÍA DRA. JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY Crecimient ento y Desarr arrollo Fetal. al. Fase ases Factores que influyen en el crecim crecimien iento to fetal. fetal. Program Programaci ación ón fetal fetal – Retardo Retardo del crecim crecimient iento o intrauterino. Pequeño para su edad gestacional. Concepto. Manejo. Nº 2

II

OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Impartir conocimientos actualizados para reducir la incidencia de P.E.G. • Identificar estrategias viables – control pre natal • Realizar acciones de intervención directa en la gestante para reducir la incidencia del RN PEG

III

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Unidad feto- placentaria • Fases del crecimiento intrauterino • Factores Factores que intervienen intervienen en el crecimiento crecimiento fetal: fetales, fetales, ambientales ambientales maternos maternos y ovulares • Tipo de R.C.I.U. • Consecuencias del RCIU. Complicaciones del PEG. • Prevención, tratamiento y pronóstico

IV

METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo

V

MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILI LIZA ZAR R PAR PARA A EXP EXPLI LICA CAR R EL EL TEM TEMA A DE DE LA LA SES SESIO ION: N: Diapositivas en power point. Separata Separata resumen. Direcciones. Electrónicas

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EQUIPOS A UTILIZAR EN EN LA SE SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra

VII

EVALUACION: Preguntas

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FUENTE DE INFORMACION: • CERIANI CERNADAS, JOSE MARIA – “NEONATOLOGIA PRACTICA” – Argentina – Editorial Médica Panamericana Panamericana S.A. Tercera Edición - 1999 • SCHWARZ, RICARDO – “OBSTETRICIA” – Argentina – Editorial El Ateneo 1993 – Cuarta Edición. • Durán Durán P. Nutri Nutrici ción ón tempr tempran ana a y enfe enferm rmeda edades des en la edad edad adul adulta ta:: acer acerca ca de la «hipótesis de Barker». Arch Argent Pediatr.2004;102:26-34. http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2004/arch04_1/Duran.pdf 

CRECIMIENTO Y DESARROLLO DESARROLLO FETAL NORMAL NORMAL ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO – RCIU El principal estímulo del crecimiento fetal es su genoma y su principal regulador es el aporte nutritivo, el cual depende de la capacidad materna de proveer los nutrientes y de la placenta de transferirlos al mismo feto. La velocidad de crecimiento es mayor en el período embrionario que en el fetal.

FASE EMBRIONARIA Ocupa las doce primeras semanas de gestación. En esta esta fase fase tien tiene e luga lugarr la form formac ació ión n de los órgano órganoss y teji tejidos dos,, proc proces esos os denom denomin inad ados os de morfogénesis e histogénesis, respectivamente.

FASE FETAL -

Ocupa el resto del período de vida intrauterina.

-

Se caracteriza por crecimiento somático y maduración funcional.

CRECIMIENTO CELULAR A nivel celular, el crecimiento intrauterino ocurre por: a) Hiperplasia (Aumento del número de de células). b) Hipertrofia (Aumento del tamaño, crecimiento). c) Ambas actividades.

GANANCIA DIARIA DE PESO En el curso del embarazo, la ganancia diaria de peso se incrementa: a) A las 16 semanas de gestación tiene una una ganancia diaria de 5 gr. b) A las 21 semanas de gestación tiene una una ganancia diaria de 10 gr. c) A las 30 semanas de gestación tiene tiene una ganancia diaria de 31 gr. d) A las 37 semanas de gestación tiene una una ganancia diaria de 35 gr. e) Después de las 38 semanas de gestación, la ganancia disminuye. El peso del feto alcanza 500 gr. a los cinco meses y medio de embarazo. Durante el último trimestre se produce un enorme aumento de peso: a) Dos meses antes del nacimiento el feto pesa como 1.5 Kg. b) Antes del parto 2 Kg. c) Al nacer 3.5 Kg.

EVOLUCION DE LA LONGITUD Durante las primeras semanas el feto sigue siendo microscópico. a) A las doce semanas la longitud del feto es de unos 10 cm. cm. b) A las veinte semanas la longitud del feto es de 25 cm. c) El recién recién nacido a término mide 53 cm.

LA PLACENTA A las dos semanas de la concepción se inicia la formación de la placenta, órgano fundamental que contribuye en diferentes niveles al crecimiento fetal. Su propio crecimiento crecimiento, el crecimiento

del área vellosa de intercambio y su papel en la provisión de nutrientes al feto son de primordial importancia. El crecimiento placentario no es acorde con el crecimiento fetal, de esta manera, la placenta alcanza alrededor del 50% de su peso en la semana 28, mientras que el peso fetal es de sólo el 35% de su peso final; sin embargo, la superficie vellosa así como su vascularización continúan aumentando hasta el final de la gestación, alcanzando quinientos gramos de peso. Su envejecimiento, si bien lento y normal, se ha iniciado hacia el séptimo mes. El cordón umbilical que une al feto con la placenta empieza a definirse hacia los 45 días de la concepción, desde entonces, y con su metro de longitud, será el lazo más efectivo entre ambos, gracias a sus dos arterias y una vena que facilitan el intercambio con la madre.

CIRCULACIÓN UTERO-PLACENTARIA En la fase precoz del embarazo el trofoblasto invade las partes superficiales del miometrio y migra a través de todo el trayecto de las arterias espirales hasta la vigésima semana aproximadamente. El flujo sanguíneo placentario aumenta hasta el último tercio de la gestación en un volumen de 1000 ml/min. El débito cardíaco se desvía al útero en forma creciente, llegando al 16% o más (1300 ml/min.) cerca del parto. El feto depende fundamentalmente del flujo sanguíneo placentario en cuanto al abastecimiento de sustrato para el crecimiento y dentro de los límites, el flujo es independiente de la perfusión útero placentaria.

METABOLISMO FETAL El feto obtiene energía de la glucosa y almacena, en grado considerable grasas y proteínas. La mayor parte de la grasa se sintetiza sintetiza a partir de la glucosa en lugar de ser absorbida absorbida de la sangre materna. Durante el embarazo las necesidades de kilocalorías y proteínas en la madre se incrementan. Habrá un incremento incremento normal de peso, la mayor proporción aumenta aumenta entre 10 a 12 Kg., ante una mujer que no gane 5 Kg., ya se estará pensando en algún problema de la gestación.

PROGRAMACIÓN FETAL Conocida Conocida como la Hipótesis de los orígenes fetales fetales o de programación programación de Barrer, el autor postula postula que la nutrición pobre a la que un sujeto se expuesto cuando era feto y al principio de su vida hace que se presente un crecimiento reducido antes y después de nacer, lo que aumenta el riesgo de enfermedad crónica en el adulto. Los momentos del proceso de programación serían dos según Durán (2004) 1.-PROGRAMACIÓN: la desnutrición fetal es un estímulo o agresión que actuaría en un período 1.crítico del desarrollo temprano, lo que produciría un cambio permanente estructural, fisiológico y metabólico en el organismo. 2.-AMPLIACIÓN: Los cambios al nacimiento o durante la infancia son menores que los observados en la edad adulta. Lucas tres mecanismos que conducen a los cambios: 1.- expresión genética afectada por déficit de nutrientes.

2.-reducción del número de células que conduce a limitaciones funcionales. 3.-selección de clones: cambios sutiles en el metabolismo de una célula son pasados a toda su progenie.

FACT FACTOR ORES ES SELE SELECC CCIO IONA NADO DOS S MENCI ENCION ONAD ADOS OS COMO COMO CAUS CAUSA A O ASOC ASOCIA IADO DOS S CON CON ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO FETAL El crecimiento fetal es influido por factores fetales, maternos y ovulares placentarios. FACTORES FETALES: GENÉTICOS Y HORMONALES GENÉTICOS nomallías ías A. Anoma

gené genéti tica cass:

Acon condrop dropllasi asia

-

Sínd Síndro rome me

de

Russ Russel el

Silv Silver er

(Ena (Enani nism smo) o)

-Leprechaunismo B. Anomal Anomalías ías cromos cromosómi ómicas cas:: Trisomía Trisomíass 13, 18 y 21 C. Malformacion Malformaciones es congénitas congénitas asociados asociados a RCIU: RCIU: Anencefalia, Anencefalia, atresia atresia gastro-intes gastro-intestinal tinal D. Anomal Anomalías ías cardi cardiova ovascu scular lares es fetale fetaless E. Errores Errores congénitos congénitos del metaboli metabolismo: smo: Galactos Galactosemia, emia, Fenilcetonuri Fenilcetonuria. a.

HORMONALES Existe Existe una regulación regulación hormonal del crecimiento crecimiento fetal. fetal. La insulina es la hormona más importante que regula el crecimiento fetal.La insulina fetal se detecta desde las 8 - 12 semanas de edad gestacional. La insulina materna no cruza la placenta. Los niveles de insulina fetal están disminuída en el RCIU, el crecimiento fetal se altera por disminución del tamaño de los islotes de Langerhans. Los factores de crecimiento crecimiento similares similares a la insulina (IGFs) actúan sobre el crecimiento celular. celular. La glucosa glucosa es el mejor  regulador de la secreción fetal del factor de crecimiento (IGF1). Las madres con inanición llevan a su disminución.

FACTORES MATERNOS: A. Reducc Reducción ión del flujo flujo sanguí sanguíneo neo uteropl uteroplace acentar ntario: io: Pre Eclamp Eclampsia sia-- Eclamps Eclampsiaia- Enferme Enfermedad dad renovascular crónica- Hipertensión crónica -Diabetes descompensada B. Maln Malnut utri rici ción ón matern materna a C. Gest Gestaci ación ón múlt múltip iple le D. Drogas Drogas:: Cigarri Cigarrillo llos, s, alcohol alcohol,, heroín heroína. a. Otras Otras drogas drogas como como antime antimetabo tabolit litos, os, trimet trimetadio adiona, na, warfarina y fenitoina aparte de dar RCIU son teratógenos E. Hipoxemia Hipoxemia materna: materna: AnemiaAnemia- Hemoglobinop Hemoglobinopatíasatías- Altitud Altitud F. Otros Otros factores factores maternos maternos:: Talla baja - Edades Edades extrema extremass – Primip Primiparid aridad ad - Multip Multipari aridad dad - Bajo Bajo nivel socioeconómico

G. Infecciones virales: rubéola, citomegalovirus, herpes, varicela zoster por parásitos: Toxoplasmosis. Infecciones bacterianas: sífilis, listeria monocitógenes. H. Anomal Anomalías ías uterin uterinas: as: útero útero bicorn bicorne, e, miomas. miomas.

FACTORES OVULARES: DE LA PLACENTA Y DEL CORDÓN UMBILICAL DE LA PLACENTA A. Insu Insufifici cienc encia ia placent placentar aria ia B. Problemas Problemas anatómicos: anatómicos: Infartos Infartos múltiples múltiples - Inserción Inserción aberrante aberrante del cordón cordón - Arteria Arteria umbilical umbilical única - Trombosis de los vasos umbilicales- Hemangioma.

DEL CORDÓN UMBILICAL A.-arteria umbilical única, B,-inserción velamentosa del cordón conexión del cordón umbilical en las membranas velamentosas) fuera del cuerpo de la placenta.

VALORACION DEL CRECIMIENTO FETAL -

Evaluación epidemiológica de crecimiento fetal

-

Parámetros clínicos para la evaluación del crecimiento fetal

-

Técnicas bioquímicas

-

Evaluación ultrasonográfica

-

Velocimetría Doppler 

Las alteraciones del crecimiento y desarrollo fetal constituyen una parte importante de los problemas de la Perinatología. Un conocimiento mayor de los mecanismos que regulan el crecimiento fetal normal facilitaría el diag diagnó nóst stic ico o y el trata tratami mient ento o raci racion onal al de los los niño niñoss con con RCIU RCIU y hará hará posi posibl ble e el desar desarro rollllo o de terapéuticas preventivas respecto a su alteración intra-útero.

RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Es la consecuencia de la supresión del potencial genético de crecimiento fetal por disminución del aporte de nutrientes, por intervención de noxas genéticas o debido a agentes tóxicos o infecciones maternas (drogas, rubéola). DEFINICIONES: Concepto biológico: Disminución patológica del ritmo de crecimiento fetal, dando por resultado un feto que no alcanza su potencial genético de crecimiento y está en riesgo de sufrir mayor número de complicaciones perinatales e incluso la muerte. Concepto estadístico: medidas antropométricas (peso, talla y perímetro cefálico) al nacer menor al percentil percentil 10 que le corresponde corresponde según su edad gestacional, gestacional, en las curvas de crecimiento crecimiento aceptadas aceptadas en el país. La más aceptada considera el P10 de la curva del peso de nacimiento en relación con la edad gestacional, como valor de referencia, es así que el recién nacido es definido como Pequeño para su edad gestacional Otros países utilizan el P3, P25, P5 o las 2DE bajo el promedio para la edad gestacional. La relación de peso y talla se expresa con el cálculo cálculo de índice índice pondera (Valores normales IP: 2.32 2.85). La IP expresa mayor compromiso de peso. Peso de nacimiento en gramos IP = --------------------- --------------------- X 100 Talla en cm3 INCIDENCIA a) 3 a 10 % de todos los embarazos. b) 20 % de los mortinatos presentan RCIU.

c) La tasa de mortalidad perinatal es 4 a 8 veces más alta en los fetos con con RCIU. d) Se cree que un tercio de lactantes lactantes con peso < 2800 gr. son en realidad RCIU. RCIU. e) 10% son secundarios a infección infección congénita. f) 5 a 15% de RCIU presentan alteraciones cromosómicas o genéticas. El bajo peso al nacer (< 2.500 gr.), presenta en América Latina una incidencia del 9% del total de los nacimientos institucionales y está presente en más del 75% de los niños que mueren en el período neonatal. De estos neonatos de bajo peso: a) Entre el 40 40 y el 70% son son RNP (edad (edad gestaciona gestacionall < 37 semanas) semanas) y con un un peso adecuado adecuado para para su edad gestacional. b) 30 a 60% 60% corr corres espo pond nde e a RCI RCIU. U. Los nacidos de bajo peso tienen, con frecuencia, graves problemas para la adaptación a la vida extrauterina: a) La depresión depresión al nacer nacer (puntaje (puntaje de Apgar Apgar 3 a los los cinco minutos) minutos) es 11 veces veces mayor. mayor. b) Del 10 al 20% de los RNP RNP presentan presentan enfermedad enfermedad de membrana membrana hialina, hialina, la que que es responsabl responsable e del 20 a 30% de las muertes en la primera semana de vida.

MORTALIDAD Los PEG presentan una tasa de mortalidad perinatal 8% mayor que los RN AEG. La segunda causa de muerte perinatal después de la prematuridad es el RCIU.

CLASIFICACION DEL RCIU SIMETRICO: Perímetro cefálico, talla y peso por debajo del percentil 10 para la EG. Se debe a una disminución del potencial del crecimiento del feto en las primeras etapas del embarazo. También se conoce como RCIU tipo I armónico proporcionado o de perfil bajo. Por ultrasonografía se diagnostica observando: -

Peso: ↓

Circunferencia abdominal : ↓

-

Talla:

Longitud del fémur:

↓

-

Per.Cef.: ↓

Diámetro biparietal :

↓

↓

ASIMETRICO: -

Perímetro cefálico y talla casi normales para su EG.

-

Peso por debajo del 10 percentil para su EG.

-

Se debe a una alteración del apoyo del crecimiento por factores maternos o placentarios.

-

También conocido como RCIU tipo II, disarmónico, extrínseco o de achatamiento tardío.

-

Por ultrasonografía se diagnostica observando: - Peso: ↓

Circunferencia abdominal:

- Talla: N

Longitud del fémur: N

↓

- Per Per.C .Cef ef:: N

Diám Diámet etro ro bipa bipari riet etal al:: N

Para el diagnóstico del RCIU el mejor indicador del peso o del crecimiento del feto es el perímetro abdominal determinado por ECO y para determinar la edad gestacional es útil el diámetro biparietal y la longitud del fémur, igualmente determinado por ECO. Las alteraciones del crecimiento y desarrollo fetal constituyen una parte importante de los problemas de Perinatología. Un conocimiento mayor de los mecanismos que regulan el crecimiento fetal normal facilitaría el diag diagnó nóst stic ico o y el trata tratami mient ento o raci racion onal al de los los niño niñoss con con RCIU RCIU y hará hará posi posibl ble e el desar desarro rollllo o de terapéuticas preventivas respecto a su alteración intra-útero.

DIAGNOSTICO -

El diagnóstico prenatal es la clave del adecuado manejo del RCIU, esto en base a la historia de los factores de riesgo y por ultrasonografía. Siendo esta la prueba más exacta que cualquier otra prueba.

-

El diagnóstico diagnóstico neonatal neonatal determinará si se trata de un RN PEG, poniendo especial especial atención en la calidad de los indicadores físicos. El índice ponderal (IP) es la relación entre la talla y peso. El RN tiene un IP mayor que 2.32.

-

También es importante diferencias al PT PEG y al Postérmino PEG.

COMPLICACIONES NEONATALES DEL RCIU a) Alter Alterac acio iones nes meta metaból bólic icas as -

Hipoglicemia e hipocalcemia

b) Alter Alterac acio iones nes hema hematol tológi ógicas cas -

Policitemia

c) Secund Secundaria ariass a la asfixi asfixia a peri perinat natal al -

Aspiración de meconio

-

Hemorragia pulmonar 

-

Hipertensión pulmonar persistente (Persistencia de la Circulación Fetal)

CONSECUENCIAS DEL RCIU 1.- Mayor mortalidad perinatal 2.- Mayor morbilidad neonatal por asfixia intraparto, acidosis y aspiración meconial. 3.- Mayor morbilidad neonatal por hipoglicemia, hipocalcemia, hipotermia y policitemia. 4.- Mayor frecuencia de anomalías genéticas, presentes en 9 a 27% de los casos. 5.- Riesgo de daño intelectual y neurológico y mayor frecuencia de parálisis cerebral. 6.--Síndrome metabólico en el adulto: Diabetes, Hipertensión arterial, Obesidad, Enfermedad coronaria.

MANEJO PRENATAL Diagnóstico de malformaciones congénitas: Ej hernia diafragmática como en cromosomopatías antes del parto. En una mujer embarazada, los valores anormales de ciertos marcadores en sangre (la alfafetoproteína, una proteína producida por el feto, la gonadotropina coriónica humana, una hormona secretada por la placenta, y el estriol, un estrógeno) pueden indicar un mayor riesgo de síndrome de Down. En estos casos, debería practicarse una amniocentesis.

AL NACIMIENTO Reanimación si lo requiere. La hipoxia crónica agregada al stress agudo del parto puede llevar  a hipoxia fetal aguda, acidosis, depresión cerebral y finalmente asfixia neonatal.

MANEJO DE LAS ALTERACIONES METABÓLICAS precozmente a las 2 horas de vida y se debe mantener  Hipoglicemia :La glicemia debe ser medida precozmente en valores mayores de 45 mgrs/ dl. La alimentación alimentación enteral precoz puede prevenir su aparición y en RN menos maduros o con problemas agregados se debe infundir glucosa (Velocidad de infusión de glucosa) con cargas de 4-8 mgrs /kg/minuto y ajustarse según respuesta.

Hipocalcemia: De rutina se usa gluconcato de calcio 10% 1cc/K/dosis diluído en 1 cc de agua destilada. La infusión es lenta. Suspender si FC < de 100/min. MANEJO DE LA HIPOTERMIA Inmediatamente al nacimiento deben evitarse las pérdidas de calor colocándoles bajo un calor  radiante secándoles, debido a que tienen una área de superficie corporal relativamente grande en relación al peso con un escaso panículo adiposo y por lo tanto propensos a perder calor .

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN

I

INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : DRA. JEANNETTE DOIG TURKOWSKY Tema Tema : Fisi Fisiol olog ogía ía Feta Fetall y Adap Adapta taci ción ón neon neonat atal al a la vida vida extr extrau aute teri rina na-Cardioc Cardiocirc ircula ulatori toria a – Respir Respirator atoriaia- metaból metabólica ica.. Evaluac Evaluación ión de la edad gestacional Test de Capurro A y B. Características del recién nacido prematuro y postérmino. Sesión : Nº 3

II

OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Conocer los cambios fisiológicos de la adaptación extrauterina del neonato. • Identificar las fases de la adaptación extrauterina • Aplicar los métodos de evaluación de la edad gestacional del RN: Método de Capurro A y B. • Describir las características clínicas y los problemas del RN RN pretérmino y postérmino

III

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Fisiología cardiocirculatoria, fetal y neonatal • Período de adaptación – fases • Métodos de evaluación clínica: Capurro A y B. • Parámetros normales de las funciones vitales y eliminaciones • Prematuro y Postérmino: Definición-Clasificación- Clínica- Manejo- Prevención

IV

METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo

V

MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILI LIZA ZAR R PAR PARA A EXP EXPLI LICA CAR R EL EL TEM TEMA A DE DE LA LA SES SESIO ION: N: Diapositivas en power point. Separata Separata resumen. Direcciones. Electrónicas

VI

EQUIPOS A UTILIZAR EN EN LA SE SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra

VII

EVALUACION: Preguntas

VIII

FUENTE DE INFORMACION: • CLOHERTY JHON P., STARK ANN R.: “ MANUAL DE CUIDADOS NEONATALES”Barcelona Editores Salvat – Cuarta Edición – 2005. • GANDY GM, ROBERTON N.R.C. ,”NEONATOLOGIA” – Mexico – Editorial El Manual Moderno – Primera Edición, 1989

FISIOLOGIA FETAL Y ADAPTACION NEONATAL A LA VIDA EXTRAUTERINA EVALUACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL GESTACIONAL – PREMATURO Y POSTERMINO POSTERMINO Durante la vida intrauterina el feto depende, casi exclusivamente, de la normalidad y capacidad funcional de la placenta, para sus funciones nutricionales, respiratorias y excretorias. El feto crece, desarrolla y alcanza su madurez funcional adecuada en la mayoría de sus sistemas biológicos al término de la gestación. El nacimiento representa un cambio obligatorio de ambiente y el recién nacido debe asumir una serie de funciones desempeñadas hasta ese momento por la placenta y el organismo materno.

SISTEMA CIRCULATORIO FETAL La circulación fetal consiste en circuitos paralelos con comunicaciones centrales, el foramen oval y el conducto arterioso, que permiten a la sangre venosa sistémica retornar a la circulación arterial sistémica, sistémica, para entregar entregar el oxígeno oxígeno a los tejidos y recibir oxígeno oxígeno a nivel placentario placentario;; se produce produce el intercambio gaseoso entre dos medios: Sangre Materna y Fetal En el feto el 65 a 70% de la sangre de ambos ventrículos es distribuida a las porciones inferiores del cuerpo y la placenta. La sangre oxigenada que retorna al feto proveniente de la placenta lo hace por la Vena Umbilical y en forma indirecta indirecta atraviesa atraviesa el Ductus Arterioso Arterioso hacia la Vena Cava Inferior. Inferior. La sangre al pasar por el Foramen Oval proveniente de las aurículas, es bombardeada a la AORTA ASCENDENTE, como las primeras ramas de la AORTA son las arterias Coronarias y Carótidas bombean sangre oxigenada al cerebro y Miocardio. Existe poca sangre en los pulmones porque hay una alta resistencia; así de la sangre proveniente de los vasos umbilicales umbilicales de la placenta, placenta, máximo un 7 a 8 % alcanza los pulmones pulmones fetales. El 20 a 25 % del gasto cardíaco fetal van a las porciones superiores del cuerpo. La circulación fetal difiere de la Post-Natal por presentar: a) Dism Dismin inuc ució ión n del Fluj Flujo o Pulmo Pulmonar  nar  b) Aume Aument nto o del Flu Flujo jo plac placent entar ario io c) 3 cort cortoc ocir ircu cuititos os Shun Shuntt D – I

-

Conducto venoso o de Arancio

-

Foramen oval

-

Conducto arterioso

CAMBIOS CIRCULATORIOS AL NACER NACER Al nacer nacer se produc producen en dos eventos eventos importa importantes ntes que van a produci producirr cambio cambioss dramáti dramáticos cos en la circulación fetal:

A. Cierre de la circulación umbilico-placentaria. B. Establecimi Establecimiento ento de una una adecuada adecuada circulación circulación pulmonar. pulmonar.

Como consecuencia la circulación se transforma en una circulación en serie, con un gasto cardíaco elevado igualmente dividido entre los dos ventrículos, un lecho vascular dilatado y un volumen sanguíneo pulmonar aumentado. Con la oclusión del cordón umbilical, se producirá una marcada reducción del retorno venoso a través de la Vena Cava Inferior y una caída de la presión del lado derecho del corazón; asimismo se increm increment enta a la presió presión n arteria arteriall sistémi sistémica. ca. Como Como consec consecuenc uencia ia se facilit facilita a la reversi reversión ón del flujo flujo sanguíneo sanguíneo a través del Conducto Conducto Arterioso, Arterioso, iniciándose iniciándose el cierre cierre alrededor de las 10 a 15 horas después del nacimiento y el cierre permanente se completaría dentro de 3 a 4 semanas. Con el incremento en el flujo pulmonar, el retorno venoso pulmonar a la Aurícula Izquierda aumenta, con la consiguiente elevación de la presión en la Aurícula Izquierda; cuando las presiones en la Aurícula Izquierda sobrepasan las de la Aurícula Derecha, se producirá el cierre funcional del Foramen Oval y durante las primeras 12 horas es posible demostrar patencia del Foramen Oval. El cierre anatómico se completará en varias semanas

SISTEMA RESPIRATORIO FETAL En el feto, el órgano de intercambio gaseoso es la placenta. Al nacer los pulmones del recién nacido deben asumir esta función. La capacidad para establecer una función respiratoria adecuada depende básicamente del estado de desarrollo alcanzado por el sistema respiratorio fetal al momento del nacimiento. Maduración del pulmón fetal a. Desar Desarro rollllo o estr estruc uctu tural ral:: •

Etapa embrionaria : 3 a 7 sem gestación

•

Etapa Seudoglandular : 7 a 16 sem gestación

•

Etapa Canalicular : 17 a 27 sem de gestación

•

Etapa Sacular : 28 a 35 sem gestación

•

Etapa Alveolar : ≥ 36 sem gestación b. Movim Movimie iento ntoss res respi pirat ratori orios os •

Inicio a la 11° semana de gestación

•

Se vuelven regulares a las 36 semanas

•

El feto respira 30 a 70 veces por minuto c. Líqui Líquido do pulm pulmon onar ar fet fetal al (LP) (LP)

•

Los pulmones están llenos de LP (se parece al ultrafiltrado del plasma)

•

Se produce a partir de las 17 semanas de gestación d. Surfacta Surfactante nte pulmon pulmonar, ar, o agentes agentes tensi tensioac oactiv tivos os (AT)

•

Lipoproteínas (fosfatidilglicerol)

•

La biosíntesis de AT se da por dos vías:

Meti Metila laci ción ón::

20 – 22 sema semana nass (met (metililtr tran ansf sfer eras asa) a)

•

Fosforil Fosforilaci ación: ón: 34 – 35 seman semanas as (fosfo (fosfocol colinot inotran ransfer sferasa asa))

•

Se sintetizan en los NEUMOCITOS tipo II, aparecen a las 20 a 22 semanas, pero la

cantidad se hace evidente a las 28 semanas •

A las 32 a 34 semanas los pulmones alcanzan un grado de madurez adecuado.

CAMBIOS RESPIRATORIOS AL NACER Un paso crítico en la transición transición de la vida intrauterina intrauterina a la vida extrauterina, extrauterina, es la conversión de un pulmón inactivo lleno de líquido a uno capaz de efectuar el intercambio gaseoso. Las primeras respiraciones deben vencer la viscosidad del líquido en las vías aéreas a la tensión superficial y a las fuerzas de resistencia del tejido. El líquido presente en los pulmones facilita la entrada de aire en las vías pulmonares; este líquido parece seguir tres rutas: 1. Fuera Fuera de las las vías vías aére aéreas as 2. Haci Hacia a la cir circu cula laci ción ón dir direc ecta ta 3. Haci Hacia a la circ circula ulaci ción ón indi indirec recta ta

ESTIMULOS PARA EL INICIO DE LA RESPIRACION

-

-

Cambios táctiles y térmicos

-

Quimio-receptores carotídeos intactos

Activi Actividad dad rítmica rítmica intrín intrínsec seca a de las neuronas neuronas respir respirato atorias rias central centrales es result resulta a aument aumentada ada por  estímulos no químicos.

EL SISTEMA EXCRETORIO RENAL FETAL Durante la vida fetal, la placenta desempeña la función excretoria renal y juega un papel esencial en la regulación de la homeostasis hidroelectrolítica fetal. Al nacer, el riñón fetal debe haber alcanzado alcanzado un estado estado de madurez y capacidad funcional funcional que le permita asumir esta función excretoria, regular cambios en los fluidos y electrolitos corporales y mantener un balance positivo del sodio que asegure un adecuado crecimiento corporal. El espacio de tiempo tomado en el cuál el recién nacido lograr el ajuste fisiológico, se denomina “PERIODO DE ADAPTACION A LA VIDA EXTRAUTERINA” (Desmond) y se divide en tres fases:

PRIMER PERIODO DE REACTIVIDAD: (0 –15 min.) Respiración Irregular. Taquipnea (FR 60-80/min.) Crépitos. Quejido. Aleteo nasal. Taquicardia. FC en el rango de 160 -180/min. Disminución de la temperatura. Cianosis distal. Ausencia de ruidos hidroaéreos. Aumento de secreciones orofaríngeas. Alerta. Aumento de actividad motora.

INTERVALO DE POCA RESPUESTA: (5 min. – 2 hrs.) Descenso de la actividad motora – Duerme. La FC disminuye a 100 – 120 Lat./min. La frecuencia respiratoria cae a 40 – 60 resp./min. Tono muscular normal. Color de la piel rosada. Disminuyen las secreciones orales. Presencia de ruidos hidroaéreos.

SEGUNDO PERIODO DE REACTIVIDAD: ( 2 – 6 hrs) Secreciones orofaríngeas presentes. Latidos cardíacos lábiles y variables. Variación en la FC y FR: Respiración irregular. Pasaje de meconio. Inestabilidad vasomotora. Temperatura se estabiliza entre 36- 37 °C

PRINCIPALES FACTORES QUE ALTERAN LA ADAPTACIÓN NEONATAL a) Premat Prematurez urez y Bajo Bajo Peso Peso al nacimi nacimiento ento b) Hipo Hipoxi xia a peri perina nata tall c) Enfe Enferm rmed edad ad de de la la mad madre re d) Infec Infecci cion ones es intr intraut auter erin inas as e) Antece Anteceden dente te de ingest ingestión ión de medic medicamen amentos tos y drogas drogas

EVALUACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL GESTACIONAL La utilidad de clasificar clasificar al RN según característi características cas obedece obedece a la necesidad necesidad de definir criterios criterios de riesgo potencial que permitan prevenir o resolver precozmente patologías o complicaciones. De este concepto se deducen términos que hoy son de uso frecuente como alto y bajo riesgo. El objetivo básico de agrupar a los pacientes de esta forma es lograr, con medidas sencillas y de bajo costo, la solución de los inconvenientes; así como conocer las características de la población que asistimos.

DETERMINACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL DEL RECIÉN NACIDO - Métodos Prenatales: 1. Fech Fecha a de últ últim ima a mens menstr truac uació ión. n. 2. Aparic Aparición ión de movimi movimient entos os fetales fetales.. 3. Altu Altura ra Uter Uterin ina, a, etc. etc. 4. Ecografía 5. Estu Estudi dio o de Líqui Líquido do Amni Amnióti ótico co.. - Métodos Postnatales: Se debe hacer el cálculo del tiempo de gestación gestación transcurrido transcurrido hasta el nacimiento, nacimiento, según el examen físico del RN 1. RN Pret Pretér érmi mino no : E.G. E.G. < 37 seman semanas as.. 2. RN a Términ Término o : E.G. E.G. entre entre 37 a 41 semana semanas. s. 3. RN Postérmino : E.G. ≥ 42 semanas.

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL PESO DE NACIMIENTO: 1. Extrema Extremadam damente ente Bajo Bajo Peso Peso:: RN con con peso peso < 1000 grs. grs. 2. Muy Bajo Bajo Peso Peso

: RN con peso peso < 1500 1500 grs. grs.

3. Bajo Peso

: RN con peso < 2500 grs.

4. Macros Macrosómi ómico co

: RN con peso peso > 4000 grs. grs.

DETERMINACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL POR EL MÉTODO DE CAPURRO A

El Capurro A se realiza desde el nacimiento hasta las 12 horas de edad. El Capurro B se realiza desde las 12 hasta las 72 horas de edad. El Capurro B considera: 1.-Forma de la oreja 2.-Tamaño de la glándula mamaria 3.-Textura de la piel 4.- Pliegues plantares 5.- Signo de la bufanda 6.- Suspensión de la cabeza

Se suman los puntajes puntajes de las 6 caracte caracterís rístic ticas. as. Al result resultado ado se le suman 200 (constant (constante). e). El resultado se divide entre 7 días.

CLASIFICACIÓN DEL RN CON ENFOQUE DE RIESGO El riesgo neonatal de enfermar enfermar o morir se valora principalmente principalmente en función del peso del nacimiento, nacimiento, de la edad gestacional del RN y en relación Peso/ Edad gestacional. Combinando ambos criterios se obtiene para cada edad gestacional una idea clara de los riesgos probables y de las patologías que se deben prevenir. 1. RN Adecuado para la Edad Gestacional (A.E.G.): RN cuyo peso de nacimiento se encuentra

entre el percentil 10 y 90 para la edad gestacional. 2. RN Pequeño para la Edad Gestacional (P.E.G.): RN cuyo peso de nacimiento es inferior al

percentil 10 para la edad gestacional. 3. RN Grande para la Edad Gestacional (G.E.G.): RN cuyo peso de nacimiento esta por encima

del percentil 90 para la edad gestacional.

RIESGOS NEONATALES ESPECÍFICOS SEGÚN PESO Y EDAD GESTACIONAL P.E.G.: Hipotermia, asfixia, hipoglicemia, policitemia, infecciones intrauterinas crónicas. G.E.G.: Traumatismos del parto, lesión del plexo cervical y braquial, fractura de clavícula. Pretér Pretérmin mino: o: Enferm Enfermedad edad de Membran Membrana a Hialin Hialina, a, hipogl hipoglice icemia mia,, hipoca hipocalce lcemia mia,, N.E.C, N.E.C, hemorr hemorragi agia a intraventricular, hiperbilirrubinemia, apnea recurrente. Postérmino: Asfixia, síndrome de aspiración meconial, neumotórax. La asocia asociació ción n de recién recién nacido nacido pretérm pretérmino ino y pequeño pequeño para para la edad edad gestaci gestaciona onall increme incrementa nta la morbilidad, por ejemplo; la incidencia de hipoglicemia en el RNT-PEG es 25% y en el caso de un RNPT-PEG es 67%. El uso del método de enfoque de riesgo se considera descriptivo, es predictivo, es un método diagnóstico y permite la correlación de estudios y su evaluación.

RECIEN NACIDO PREMATURO DEFINICION Es el recién nacido en edad gestacional menor de 37 semanas (hasta 259 días). INCIDENCIA -

Prematuridad Prematuridad Leve

(34 - 36 semanas) semanas)

-

Prematuridad Moderada (30 - 33 semanas)

-

Prematuridad Extrema

-

Prematuridad Muy Extrema < 25 semanas (peso < 700gr.)

(26 - 29 semanas )

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PREMATURIDAD -

Desnutrición

-

Anemia

-

Infecciones del tracto urinario

-

Infecciones maternas TORCH

-

Embarazo múltiple

-

Ruptura prematura de membranas

-

Polihidramios

-

Carioamnionitis

-

Intervalo intergenésico corto

-

Leiomiomatosis uterina

-

Gestaciones previas pretérmino

-

Hemorragia del tercer trimestre

-

Anormalidades uterinas congénitas

-

Edad materna menor de 16 o superior a 35 años

-

Tabaquismo

CARACTERISTICAS FISICAS: El aspecto externo del recién nacido prematuro depende de edad gestacional y muchas de sus características han servido para estimarla en forma más o menos exacta. El recién nacido más inmaduro tiene la piel rubicunda, gelatinosa, delgada, transparente. La cabeza se presenta relativamente grande, con las fontanelas amplias y las suturas muchas veces separadas. Los huesos del cráneo son blandos. El pelo es escaso y aglutinado. Los pabellones auriculares se dejan deformar con facilidad. El prematur prematuro o permane permanece ce con los ojos cerrado cerradoss y reaccio reaccionan nan poco a los estímul estímulos. os. Adopta Adopta una postura en reposo que va desde la extensión total hasta una moderada flexión, según sea su grado de madurez. El tórax se deprime con facilidad. Los nódulos mamarios son muy pequeños ó no se palpan. El abdomen está generalmente distendido pudiendo visualizarse las asas intestinales especialmente en el tercio superior. superior. Las vísceras vísceras son relativamente relativamente grandes grandes para el tamaño del niño y los genitales inmaduros. Rara vez los testículos están en las bolsas, las cuales aparecen poco pigmentadas y lisas, y en la niña los labios mayores no alcanzan a cubrir los menores.

PROBLEMAS POSIBLES Pueden ser de dos categorías: inmediatos y mediatos. Problemas inmediatos: usualmente están relacionados con trastornos:

•

Metabólicos: Hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis metabólicos

•

Respiratorios: Membrana hialina, apnea.

•

Infecciosos: Sepsis

•

Neurológicos: Hemorragia intracraneana, encefalopatía hipóxica-isquémica y lesión del nervio auditivo

•

Cardiovasculares: Hipotensión e hipovolemia

•

Hematológicos: Anemia y hemorragias

•

Renales: Incapacidad para manejar solutos y agua

•

Nutricionales: Inmadurez enzimática del tracto intestinal

PROBLEMAS MEDIATOS RELACIONADOS CON: •

Disfunción del SNC (motora, visual, auditiva y parálisis cerebral)

•

Displasia broncopulmonar 

•

Patrones de crecimiento alterado

•

Infecciones repetidas

DIAGNÓSTICO El diagnóstico diferencial entre el prematuro y el recién nacido de bajo peso tiene importancia porque se debe valorar la edad gestacional (Método Capurro) y corroborar a las 24 horas con el Método de Ballard, porque los problemas neonatales en uno y otro caso son diferentes.

TRATAMIENTO DEL RECIEN NACIDO PREMATURO Y BAJO PESO AL NACER El manejo del prematuro y del recién nacido de bajo peso al nacer al inicio es casi igual. Es import importante ante estimar estimar correct correctamen amente te la edad edad gestaci gestaciona onall (Método (Método Capurro Capurro)) para para el seguim seguimient iento o y pronóstico.

a) Termorregulación. Antes del nacimiento se debe asegurar que la temperatura de la sala de partos se encuentre sobre los 24°C. Los recién nacidos prematuros y sobre todo, los de peso muy bajo son los que sufren serios problemas al no poder mantener su temperatura corporal, debido a que tienen mayor superficie cutánea y menor cantidad de grasa subcutánea y, por lo tanto aislamiento con respecto al recién nacido a término. Se puede mantener la temperatura del neonato prematuro o de bajo peso en tres formas: 1. Inc Incubad ubador ora as Se usa la temperatura de acuerdo a la edad y peso del prematuro o recién nacido de bajo peso. TEMPERATUR TEMPERATURAS AS RECOMENDA RECOMENDADAS DAS PARA INCUBADORA INCUBADORAS S SEGÚN EL PESO DEL NIÑO PESO

24 hs

Primera semana

1° - 4° semana

500 – 1,499

34 a 36°C

33 a 34°C

32 a 34°C

1,500 – 2,499

33 a 34°C

32 a 33°C

32 a 33°C

2,500 ó más

32 a 33°C

31 a 32°C

30 a 31°C

2. Calor Local Puede ser con estufa, lámpara, bolsa de agua caliente, frazadas térmicas y cobertores de algodón más bolsas plásticas.

Se usa una lámpara radiante a 60 cms. del neonato, con 60 vatios de intensidad lumínica. Se ha observado la mayor incidencia de retinopatías del prematuro entre los expuestos a luces más brillantes y que tiene un peso menor de 1000 grs. 3. Méto Método do Cang Cangur uro o El recién nacido o de bajo peso (menor de 2000 grs.) una vez estable, debe permanecer  en contacto piel a piel con su madre, metido dentro del seno materno, donde ella le pueda proporcionar calor y temperatura adecuada las 24 horas del día. No se debe bañar al recién nacido prematuro mientras esté en el método canguro, para evitar la hipotermia. Los padres deben estimularlo tempranamente ingresando a la Unidad de Cuidados Intensivos cuantas veces lo deseen a través de la voz, arrullo, las caricias, el tacto. b) Ali Aliment mentac ació ión n -

La alimentación debe ser sólo con leche materna en forma exclusiva a libre demanda de día y noche. -

El prematuro o el recién nacido de bajo peso no debe recibir sueros glucosados ni

leches artificiales porque no lo necesita. Debe recibir el calostro de su propia madre lo antes posible, evitando ayunos prolongados. -

El prematuro se puede alimentar por succión si la tiene (inclusive se puede intentar si

el prematuro tiene menor de 34 semanas de gestación) o a través de sonda nasogástrica, gotero, cucharita o vasito. El principio es si el prematuro recibe alimentación por vía oral debe ser leche materna. -

Iniciar la lactancia materna (leche final) de la siguiente forma:

a) RNPT < 1000 gr grs.:

05 – 1 cc cc c/ c/2 ho horas po por SN SNG y medir re residuo gá gástrico.

b) RNPT RNPT 1000 1000 - 1500 1500 grs. grs.::

1 – 2 cc c/2 c/2 horas horas por por SGN SGN o succ succió ión n si lo tiene tiene y medi medir  r  residuo gástrico.

c) RNPT RNPT 1500 1500 - 200 2000 0 grs grs.: .:

3 – 5 cc cc c/2 c/2 horas horas con con got gotero ero,, cuc cuchar haritita a o vasi vasito to,, pro probar  bar  previamente succión directa.

-

Si a las 24 horas hay tolerancia oral, se indicará el 50% adicional del volumen ofrecido hasta el momento y así se seguirá ofreciendo progresivamente hasta iniciar la succión directa y libre demanda.

RECIEN NACIDO POSTÉRMINO DEFINICIÓN: Recién nacido que presenta una edad gestacional de 42 semanas cumplidas ó más.

INCIDENCIA: 4 a 12% ETIOLOGÍA -

Envejecimiento placentario.

-

Factores raciales o familiares.

-

Alteraciones hormonales o fetales.

POSTMADUREZ

No es lo mismo que postérmino. Postmaduro es el recién nacido de cualquier edad gestacional afectado por la presencia de líquido amniótico meconial en diferentes grados:

CUADRO CLINICO SEGÚN CLIFFORD GRADO I: a) Pela Pelami mien ento to Cut Cután áneo eo b) Uñas largas gas c) Cabe Cabellllo o abun abunda dant nte e d) Aspe Aspect cto o de aler alerta ta GRADO II: a) Todos Todos los los hal halla lazg zgos os del del gra grado do I b) Impr Impreg egna nado do de de meco meconi nio o c) Nacimi Nacimient ento o con depres depresión ión modera moderada da o severa severa vs. vs. asfixia asfixia GRADO III: a) Todos Todos los los halla hallazgo zgoss de los los grados grados I y IIII b) Impregn Impregnado ado de meconio meconio en uñas uñas y cord cordón ón umbil umbilica icall c) Muertes Muertes de fetos fetos intra intra partos partos o natimu natimuert ertos os COMPLICACIONES a) Síndrom Síndrome e de aspira aspiració ción n meconi meconial al b) Depr Depresi esión ón vs. vs. Asfi Asfixi xia a c) Hipogl oglicemia d) Policitemi emia e) Malfor Malformaci maciones ones del del Sistem Sistema a Nervios Nervioso o Central Central

MANEJO: Prepar parto:

- Es Estimaci ación de de la la ed edad ges gesttaci acional onal - Monitorización del bienestar fetal - Parto electivo: inducción / cesárea

Intr Intrap apar arto: to:

- Prepa Prepara raci ción ón para para rean reanim imaci ación ón de asfi asfixi xia a y/o sín síndr drom ome e de aspi aspirac ració ión n meconi meconial al

Pospa ospart rto o:

- Man Manej ejo o adec adecua uado do de las las com compli plicaci cacion ones es::

•

S.A.M.

•

Asfixia

•

Hipoglicemia

•

Policitemia

•

Insuficiencia cardíaca

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN

I

INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : DRA. JEANNETTE DOIG TURKOWSKY Tema : Termorr Termorregul egulaci ación ón neonat neonatal. al. Mecani Mecanismo smo de producc producción ión de calor. calor. Hipotermia- Prevención de pérdidas de calor. Hipertermia. Etiología y tratamiento. tratamiento. Transporte Transporte intraútero intraútero y neonatal. neonatal. Aspectos Aspectos ético-legales ético-legales del transporte neonatal. Referencia y contrarreferencia de niños de riesgo. Sesión Nº : 04

II

OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Conocer la fisiología de la regulación térmica neonatal • Identificar los factores que alteran la la regulación térmica • Propiciar las condiciones térmicas adecuadas en la atención del RN • Optimizar el manejo del RN de riesgo según niveles de complejidad de los servicios de salud

III

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Termoreg Termoregula ulació ción: n: Defini Definició ción n de tempera temperatur tura a neutra neutrall – Termog Termogénes énesis is química química – Hipotermia Hipotermia e hipertermia. hipertermia. Mecanismo Mecanismo de pérdida de calor – Prevención y manejo de la hipotermia • Transpo Transporte rte neonata neonatal:l: Defini Definició ción n – RN que deben deben ser trasla trasladado dadoss – Cuidado Cuidadoss y recomendaciones en el traslado neonatal

IV

METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo

V

MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILI LIZA ZAR R PAR PARA A EXP EXPLI LICA CAR R EL EL TEM TEMA A DE DE LA LA SES SESIO ION: N: Diapositivas en power point. Separata Separata resumen. Direcciones. Electrónicas

VI

EQUIPOS A UTILIZAR EN EN LA SE SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra

VII

EVALUACION: Preguntas

VIII

FUENTE DE INFORMACION: • KLAUSS, M – FANAROFF A, A – “ASISTENCIA DEL RN DE ALTO RIESGO” – Argentina – Editorial Médica Panamericana S.A. – Quinta Edición. 2001. • NATAL PUJOL A, PROST VIÑAS J – “MANUAL DE NEONATOLOGIA” – España – Editorial Mosby 1996.

TERMOREGULACION NEONATAL El cambio sustancial que significa para el feto pasar de un ambiente cálido, oscuro y confortablecomo es el intrauterino- a otro luminoso, ruidoso y con una temperatura muy inferior, lo obliga a efectuar una rápida adaptación a ese medio externo hostil. Los seres vivos homeotermos tienen la capacidad de mantener una temperatura corporal estable por  medio de mecanismos que regulan las perdidas y la producción de calor. El conocimiento de los factores que condicionan la perdida de calor del organismo al medio ambiente y los factores que condicionan la producción de calor en el organismo; nos permiten comprender, prevenir y tratar adecuadamente los problemas de regulación de la temperatura en el neonato. En el momento del nacimiento, el feto pasa de un ambiente de 37ºC a otro más frío. Este enfriamiento de los receptores cutáneos, estimula el comienzo de la respiración, aumenta la secr secrec eció ión n de la horm hormona ona tiro tiroid idea ea y produc produce e una una vasoc vasocons onstr tric icci ción ón arte arteri riol olar ar y prod produc uce e una una vasoconstricción periférica, por lo que disminuye el flujo de sangre de derecha a izquierda a través del foramen oval y el ductus arterioso. Estos hechos son beneficiosos y forman parte de la normal adaptación. El recién nacido debe permanecer luego en un ambiente en el cual su temperatura se mantenga dentro de los límites fisiológicos; entre 36 y 37ºC

AMBIENTE TERMICO NEUTRAL Se define, como la temperatura ambiental en la que el recién nacido mantiene una temperatura corporal normal, con un consumo de oxígeno mínimo; y es de gran importancia en términos de regular y controlar la morbimortalidad.

PRODUCCION DE CALOR EN EL NEONATO Durante el período fetal, la temperatura corporal del feto depende de la temperatura de la madre y excede a ésta en 0.5 ºC para permitir la transferencia de calor liberado en los diferentes procesos metabólicos y disipados por el torrente circulatorio en la placenta. El sistema termorregulador no es requerido en la vida intrauterina. Una característica del recién nacido homeotérmico es la capacidad de producir calor extra en un ambiente frío. Al nacimiento, el feto pasa de un ambiente de 37ºC a otro más frío y el proceso por el cual produce calor; como respuesta a la exposición a temperaturas inferiores a la termoneutralidad, se conoce como Termogénesis química. Hay termosensores tanto en la piel como en el interior del cuerpo y los

primeros en activarse por el enfriamiento son los de la piel. La cara y la mucosa respiratoria son especialment especialmente e sensibles a los cambios de temperatura. temperatura. Basta una corriente corriente de aire en la cara para estimular estimular la termogénesis termogénesis química. Es el hipotálamo hipotálamo el encargado encargado de procesar procesar la información información de los distin distintos tos sensor sensores es y comanda comanda mecanis mecanismos mos para disminuir disminuir las pérdid pérdidas as de calor, calor, a través través del meta metabol bolis ismo mo de la gras grasa a parda, parda, que que es un tejid tejido o gras graso o espe especi cial al,, cuya cuyass célula célulass empie empieza zan n a diferenciarse de la 26ª a la 30ª semana de gestación y tiene una alta capacidad para producir calor a través de reacciones químicas exotérmicas. La grasa parda se encuentra encuentra distribuida principalmente principalmente en la región interescapul interescapular, ar, alrededor de los vasos y músculos del cuello, en las axilas, en el mediastino entre el esófago y la tráquea y alrededor  de los riñones riñones.. Tiene Tiene una histolo histología gía especi especial; al; es muy vascul vasculari arizad zada a e inerva inervada da por neurona neuronass simpáticas simpáticas y representa un 2 a 6% del peso corporal total en el recién nacido. nacido. Al ser expuesto al frío el neonato las fibras aferentes que terminan en la columna cervical transmiten el estímulo a las fibras eferentes eferentes simpáticas, induciendo induciendo la liberación liberación de noradrenalina. noradrenalina. Se produce produce luego un incremento incremento de 3.5 adenosin-monofosfato-cíclico, seguido por la activación de una lipasa que produce hidrólisis de la grasa a glicerol y ácidos grasos libres. Esta vía es exotérmica y libera 2.5 cal /gr de grasa parda /minuto, la cual calienta la sangre que pasa a través de este tejido. Para una termogénesis adecuada, es necesario: 1. Una buena buena provisió provisión n de glucosa glucosa (necesaria (necesaria para para la formaci formación ón de triglic triglicéridos) éridos) 2. Presencia Presencia de Lipoproteinol Lipoproteinolipasas ipasas enzimas enzimas que metaboli metabolizan zan los los triglicéri triglicéridos) dos) 3. Oxí Oxígeno geno (que (que se consume consume al metabol metaboliza izarr los trigli triglicér céridos idos)) Además, trata de conservar calor por vasoconstricción periférica, curvándose para adoptar una postura flexionada la cual reduce su área expuesta. Estos hechos son beneficiosos y forman parte de la normal adaptación. El recién nacido debe permanecer luego en un ambiente en el cual su temperatura se mantenga dentro de los límites fisiológicos; entre 36º C a 37º C

PERDIDAS DE CALOR EN EL NEONATO 1. Por evaporación: evaporación: Principalme Principalmente nte a través de la piel y en menor medida a través de la respiración. respiración. Estas Estas pérdid pérdidas as son cuanti cuantiosas osas.. Se reduce reduce secando secando inmedi inmediatam atament ente e al neonat neonato o con toallas toallas precalentadas. 2. Por radiación: Pérdidas de calor del niño niño por la presencia de objetos sólidos más fríos en su medio ambiente cercano. Se reducen envolviendo al neonato con toallas precalentadas. 3. Por convección: convección: Pérdida Pérdida de calor hacia las corrientes corrientes de aire que rodea al neonato. neonato. Se reducen cerrando puertas y ventanas, impidiendo las corrientes de aire. 4. Por conducción: conducción: Pérdida Pérdida de calor hacia las superficies superficies que hacen contacto con el neonato (mesa de reanimación, cuna). Se reducen calentando las superficies con calefactores radiantes.

TRANSPORTE NEONATAL DEFINICION Trasladar en condiciones óptimas a un recién nacido de riesgo a un servicio de salud de mayor  complejidad previa coordinación telefónica y/o radial.

OBJETIVOS •

Reducir la morbimortalidad neonatal.

•

Aumentar la supervivencia mejorando la calidad de vida.

•

Disminuir las secuelas mediante un manejo médico con equipo humano y técnico adecuado y oportuno.

•

Optimizar el manejo del recién nacido de riesgo según niveles de complejidad de los servicios de salud.

CRITERIOS DE TRANSFERENCIA DEL RECIEN NACIDO DE RIESGO • Recién Recién nacido nacido con dificu dificulta ltad d respir respirator atoria ia (Utili (Utilizar zar Test Test de Silver Silvermanman-And Anders erson on o Score Score de Downes). •

Cianosis del recién nacido que no cede con oxigenoterapia.

•

Taquicardia sostenida (FC > 180 x').

•

Peso de nacimiento menor de 2000 gramos, < 34 semanas.

•

Ictericia precoz (el primer día de vida).

•

Anemia (Hto < 40%).

•

Policitemia Hto > 65% (tomado en vena periférica).

•

Malformaciones congénitas sujetos de intervención quirúrgica inmediata:

•

-

Atresia esofágica.

-

Obstrucción intestinal.

-

Onfalocele (vísceras expuestas).

-

Mielomeningocele (protrución de médula espinal).

-

Ano imperforado (ano cerrado).

-

Espina Bífida (Anomalía de cierre de la columna vertebral).

Ruptura prolongada de membranas mayor de 24 hrs. Puesto de salud y Centro de salud sin internamiento.

•

Vómito bilioso o porráceo.

•

Macrosomía (peso mayor de 4,000 grs). Puesto de salud y Centro de salud sin internamiento.

REQUISITOS PARA LA REALIZACION DEL TRANSPORTE •

Historia Clínica neonatal o formato de referencia (SIP), más datos adicionales de acuerdo a nivel.

•

Coordinación previa para el traslado y egreso.

•

Autorización y presencia de la madre o familiar.

•

Ambiente térmico adecuado (incubadora de transporte con oxígeno incorporado u otros).

•

Presencia de un profesional de salud durante el traslado.

CUIDADOS Y CONSIDERACIONES EN EL TRASLADO DEL RECIEN NACIDO a) Identif Identifica icació ción n del recién recién nacid nacido o (brazal (brazalete) ete).. b) Determinar Determinar los los criterios criterios de de transferenc transferencia ia del recién nacido nacido de riesgo. riesgo. c) Coordinar Coordinar por radio radio y/o teléfon teléfono o con el centro centro referenci referencial al el traslado traslado del del recién recién nacido. nacido. d) Mantener Mantener la temperatura temperatura:: ambiente ambiente térmico térmico neutral neutral apropiado apropiado para para su edad y peso al nacer.

TEMPERATURA (EDAD GESTACIONAL)

Edad Gestacional

T°C

< 24 Semanas < 30 – 32 Semanas < 33 – 35 Semanas

37º 36º 35º

TEMPERATURA (PESO DE NACIMIENTO )

Peso de Nacimiento

T°C

< 100 gr 1001 – 1500 1501 – 2000 2001 – 2500 < 2500

37º 36º 35º 34º 33º

e) Prevención Prevención de la Hipoglicemi Hipoglicemia: a: (Puesto (Puesto de Salud Salud con médico y laborator laboratorio) io) Control Controlar ar la glucos glucosa a en sangre sangre median mediante te tira tira reacti reactiva va de glucos glucosa a (Medite (Meditest* st*,, Destrot Destrotest est*, *, Hoemoglucostest*):

•

Si es menor de 40 mgrs %: Se debe colocar un endovenoso con dextrosa al 10 %. Transfundir de esta preparación inicialmente 2 ml/kg inmediatamente (Stat). El resto de la dextrosa debe pasar a un goteo o un volumen de agua de 60-80 ml/kg/24 horas. Ejemplo: Recién nacido con peso de 3,000 gr.

•

Requiere de agua: 60 ml x 3000 gr = 180 ml/24 horas.

•

Volumen de agua: 180 ml/24 horas. Volumen 18 0 180 Número de gotas = ------------- = ------- = ------- = 2.5 3 x hora 3x24h 72 2.5 gotas/minuto (1 gota = 3 microgotas)

7.5 microgotas/minuto f)

Cont Contro rola larr la Ox Oxig igen enac ació ión: n: Administrar oxígeno húmedo a través de la mascarilla o bolsa (Ambú), procurando disminuir la cianosis.

g) Elabora Elaborarr la la hoja hoja de transfe transferen rencia cia::

-

Antecedentes Obstétricos de importancia.

-

Tipo de parto - características del líquido amniótico.

-

Apgar al minuto y a los cinco minutos.

-

Fecha y hora del nacimiento.

-

Sexo.

-

Datos antropométricos (Peso, talla, perímetro cefálico, perímetro torácico).

-

Procedimientos y análisis auxiliares realizados en el recién nacido.

-

Presunción diagnóstica.

-

Hora de transferencia.

-

Persona que atendió el parto.

h) Comunic Comunicaci ación ón oportu oportuna na a los padres padres y/o y/o famili familiares ares..

RECURSOS, EQUIPOS E INSUMOS 1. Recu Recurs rsos os Hum Human anos os •

Profesional de la salud capacitado en el manejo del recién nacido.

2. Equipos •

Incubadora de transporte neonatal portátil

01

•

Balón Balón de oxíg oxígeno eno neona neonata tall con con humi humidi dififica cador dor y manó manóme metro tro

01

•

Fuente de luz: Linterna grande con luz blanca

01

•

Pilas grandes

04

•

Equipo de aspiración portátil o pera de goma

01

•

Estetoscopio neonatal

01

•

Ambú

01

•

Soporte para venoclisis

01

•

Termómetro oral

01

•

Mascarillas N 0

•

Tambor pequeño

01

•

Pinza de gasas

01

•

Dextrosa al 10% - 500 cc.

01 frasco.

•

Equipo volutrol

01

•

Equipo mariposa N° 23 – 25 o Abocath

01 c/u.

•

Jeringa de 10cc descartable

01

•

Tiras reactivas para medición de glucosa

01 frasco.

•

Sonda nasogástrica N° 5 - 8

01 c/u.

•

Guantes descartables N° 7 - 7 ½

01 c/u.

•

Alcohol al 70 %

01 frasco.

•

Algodón estéril

01 paquete.

•

Esparadrapo antialérgico

01

•

Aguja descartable N° 23

06.

•

Neceser mediano

01.

01

3. Insumos

CONSIDERACIONES DEL HOSPITAL DE REFERENCIA Previo a la recepción del recién nacido, solicitar: •

Diagnóstico del recién nacido.

•

Tiempo de vida del recién nacido.

•

Signos y síntomas que motivan la transferencia.

•

Antecedentes obstétricos de importancia.

•

Indica Indicacio ciones nes previas previas al traslad traslado: o: Estabi Estabiliz lizaci ación ón del pacien paciente te (contro (controll de T°,

oxígeno, EV, glucosa, etc.)

•

Coordinación de transporte: personal, movilidad, equipo.

Al alta del paciente la CONTRAREFERENCIA al centro de origen.

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN

I

INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : DRA. JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY Tema Tema : Recién Recién nacido nacido normal normal-- Caract Caracterís erístic ticas as física físicass - Examen Examen Físico Físico.. Sign Signos os de alar alarma ma:: Dige Digest stiv ivos os,, resp respir irat ator orio ios, s, neur neurol ológ ógic icos os,, metabólicos, hematológicos, otros. Sesión : Nº 5

II

OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Pesquisar malformaciones y comprobación de la normalidad • Identificar las características clínicas del RN sano y verificar su recuperación posnatal • Detectar precozmente los signos de alarma y aplicar fluxograma fluxograma según riesgo neonatal

III

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Definición – Examen clínico • Pesquisa de malformaciones y examen sistematizado • Signos de alarma – Clasificación – Diagnóstico diferencial • Criterios de alta. Puericultura

IV

METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo

V

MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILI LIZA ZAR R PAR PARA A EXP EXPLI LICA CAR R EL EL TEM TEMA A DE DE LA LA SES SESIO ION: N: Diapositivas en power point. Separata Separata resumen. Direcciones. Electrónicas

VI

EQUIPOS A UTILIZAR EN EN LA SE SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra

VII

EVALUACION: Preguntas

VIII

FUENTE DE INFORMACION: • CERIANI CERNADAS, JOSE MARIA – “NEONATOLOGIA PRACTICA” – Argentina – Editorial Médica Panamericana Panamericana S.A – Tercera Edición. 1999.

RECIEN NACIDO NORMAL – EXAMEN FÍSICO SIGNOS DE ALARMA El período de recién nacido es tan dinámico y rápidamente cambiante que el examen difiere de hora a hora, y los cambios, especialmente físicos, se pueden apreciar día a día. Esta adaptación tiene sus altibajos pero se completa alrededor del mes. DEFINICIÓN: El término recién nacido se refiere al niño durante su primer mes de vida posnatal y los criterios para considerarlo sano son los siguientes: •

Peso al nacimiento entre 2500 y 4000 gramos.

•

Talla entre 47 y 54 centímetros.

•

Perímetro craneano entre 33 y 37 centímetros.

•

Apgar al minuto y a los cinco minutos de 8 o más.

•

Ausencia de signos indicadores de enfermedad o disformismo.

En el momento del nacimiento y en el primer mes de vida, el recién nacido de término tiene las siguientes características: 1. Postura Postura de descan descanso: so: Extremi Extremidade dadess flexio flexionada nadass y algo algo hipertó hipertónic nicas. as. La asimetr asimetría ía del cráneo cráneo,, cara, mandíbula o extremidades pueden deberse a posiciones intrauterinas. 2. Piel Piel:: Gener General alme mente nte es rosa rosada da o rubic rubicund unda a y a vece vecess motead moteada. a. La acro acroci cian anos osis is es norma normall y persiste durante los primeros días. La temperatura de la piel es de 36 a 37 °C. El lanugo puede presentarse en los hombros y espada Vérnix caseosa: Puede localizarse en la espalda, cuero cabelludo y en los pliegues. Milia de la cara: Se presenta sobre la nariz, barbilla o en las mejillas. Manchas mongólicas: Manchas de pigmento azul de localización dorsal baja, o en la región glútea. Hemangiomas capilares: (nevos en flama), frecuentes en los párpados, la frente y el cuello. 3. Cabe Cabeza: za: La cabez cabeza a es rela relatitivam vamen ente te gran grande de en rela relaci ción ón con con el cuer cuerpo po.. La circ circunf unfer erenc encia ia craneana es de aproximadamente 34 cm. ( 32.5 – 36.5 cm). La fontanela anterior puede medir de 0.6 a 3.6 cm. La fontanela posterior suele ser puntiforme (de hasta 0.5 cm de diámetro) 4. Cara: La mayoría de de los recién recién nacidos nacidos a término término miran miran hacia una una fuente de luz y transitori transitoriamente amente fijan la mirada en una cara humana. Aproximadamente el 40% de los recién nacidos pueden presentar hemorragia subconjuntival En la boca se puede apreciar pequeños quistes de retención, perlados y situados en el paladar  óseo y márgenes de las encías, son las Perlas de Epstein, sin significancia patológica. La lengua debe tener el tamaño apropiado para la cavidad. La nariz es central y las fosas nasales deben estar permeables.

Los recién nacidos normales responden a los sonidos con un sobresalto, pestañeando o con llanto. El pabellón auricular debe estar bien conformado y el conducto auricular permeable. 5. Cuello: Cuello: Es central, central, se debe debe examinar examinar los pliegues pliegues cutáneos cutáneos,, en busca busca de membranas membranas o Aberturas Aberturas fistulosas asociadas con quistes branquiales o del conducto tirogloso. Asimismo, se examinaran los múscul músculos os estern esternocl ocleid eidomas omastoid toideos eos para para descart descartar ar lesion lesiones es y la glándu glándula la tiroid tiroides es para descartar tumores. Se evaluaran las clavículas para descartar fracturas. 6. Tórax: Se examina examina su su musculatura musculatura,, su estruct estructura ura ósea y la localiza localización ción de los pezones. pezones. Aparato respiratorio: La respiración es abdominal y puede ser superficial e irregular. La frecuencia respiratoria oscila entre 40 – 60 por minuto. La auscultación verifica la entrada de aire simétrica en ambos hemitórax, los ruidos respiratorios son bronquiales y ásperos, inmediatamente después del nacimiento se auscultan crépitos y subcrépitos, aclararándose a las horas. Aparato cardiovascular: Se debe registrar la frecuencia cardíaca y la calidad de los ruidos cardíacos. La frecuencia promedio oscila entre 120 a 160 latidos por minuto. Puede auscultarse soplos leves en el mesocardio en las primeras 12 a 36 horas de vida. 7. Abdomen: Abdomen: Es Es algo prominente, prominente, se puede palpar el hígado a 2 cm. por debajo del reborde reborde

costal

derecho, se palpa punta de bazo o hasta 1cm por debajo el reborde costal izquierdo. El cordón umbilical es de color perlado y contiene dos arterias y una vena. Ambo Amboss riño riñones nes puede pueden n y deben deben ser ser palp palpad ados os.. Es posi posibl ble e que que haya haya una una liger ligera a diast diastas asis is supraumbilical de los músculos rectos anteriores del abdomen. 8. Genitales: Genitales: El aspecto aspecto en ambos ambos sexos sexos depende depende de de la edad edad gestacion gestacional. al. En el parto pelviano es frecuente el edema de los genitales. Femeninos: Femeninos: Los labios menores y el clítoris están cubiertos por los labios mayores, en la recién nacida de término. La mayoría de niñas presenta un flujo vaginal mucoso durante la primera semana de vida, que en ocasiones se torna sanguinolenta y que se debe a deprivación hormonal. Masculinos: En los nacidos a término los testículos están en el escroto. El prepucio está adherido al glande del pene. Es importante observar las características del chorro miccional y comprobar  que el meato uretral está localizado en el extremo distal del pene. La primera micción se emite en el 90% de los recién nacidos dentro de las primeras 24 horas de vida. 9. Ano: Se deberá deberá verificar verificar la la permeabilidad permeabilidad por por inspección. inspección. Se Se tomara la la temperatura temperatura rectal rectal por una sola vez para comprobar la permeabilidad permeabilidad anal y control de temperatura temperatura central. La temperatura temperatura rectal oscila entre 36.5 – 37.5 °C. La primera deposición meconial suele ocurrir en las primeras 24 horas de vida. 10. Caderas: Caderas: Se debe realizar maniobras maniobras de Ortolani y Barlow para descartar descartar luxación de cadera. Se sospecha luxación si la abducción está limitada. (unilateral o bilateralmente) o si es inestable. 11. Manos y pies: Se Se observarán observarán el tamaño y forma de las las manos y dedos. 12. Sistem Sistema a nervio nervioso: so: El desarr desarroll ollo o neuroló neurológic gico o depende depende de la edad gestacio gestacional nal.. En las primeras primeras horas de vida, el examen tiene como objetivo evaluar la calidad del tono muscular y la actividad actividad del recién nacido, observar la presencia y simetría de los reflejos arcaicos de Moro, detectar  distin distintos tos grados grados de paresias paresias y paráli parálisis sis.. Evalua Evaluarr la integrida integridad d de la column columna a vertebr vertebral al y la

observación de su parte inferior, para descartar anomalías menores como lesiones pigmentarias inusuales o mechones de cabello, hoyuelos y senos sacros y pilonidales.

SIGNOS DE ALARMA EN EL RECIEN NACIDO DEFINICIÓN: Son manifestaciones clínicas que presentan los recién nacidos e implican alteraciones, que deben ser rápidamente detectados, ya que preceden a los signos francos de enfermedad.

CLASIFICACIÓN: A) SIGNOS DE ALARMA ALARMA RESPIRATORIOS Y CARDÍACOS. -

Difi Dificu culltad tad Res Respi pira rato tori ria a (frecuencia respiratoria mayor o igual de 60 por minuto y/o presencia de retracción intercostal o quejido) Factores de Riesgo

-

Cesárea sin labor de parto

-

Líquido meconial

-

Post madurez

-

Prematuridad

-

Fiebre materna

-

Corioamnionitis

-

Ventilación asistida

Patología Probable Respiratoria

-

Taquicardia transitoria

-

Síndrome de aspiración meconial

-

Membrana hialina

-

Neumonía

-

Neumotórax

No respiratoria

-

Anemia, policitemia, hipoglicemia, cardiopatía congénita

Apnea Factores de Riesgo

-

Prematuridad

-

Sepsis

-

Cabeza deflexionada del RN

-

Trauma obstétrico

Patología Probable

-

-

Trastornos metabólicos

-

Obstrucción de vías respiratorias

-

Infección

Cianosis central (de mucosas)

Factores de Riesgo

-

Cesárea sin labor de parto

-

Líquido meconial

-

Post madurez

-

Prematuridad

-

Fiebre materna

-

Corioamnionitis

-

Ventilación asistida

Patología Probable

-

Taquicardia transitoria

-

Síndrome de aspiración meconial

-

Membrana hialina

-

Neumonía

-

Neumotórax

B)

Cardiopatía congénita

SIGNOS DE ALARMA NEUROLÓGICOS: -

Pobre succión o Hipo actividad o Cambio de temperatura Factores de Riesgo

-

Prematuridad o postmadurez

-

Grande para edad gestacional

-

Rotura prematura de membranas

-

Fiebre materna

-

Corioamnionitis

-

Parto domiciliario

Patología Probable

-

-

Hipoglicemia

-

Sepsis

-

Sepsis y/o Tétanos neonatal

Convulsiones Factores de Riesgo

-

Asfixia neonatal

-

Rotura prematura de membranas

-

Fiebre materna

-

Corioamnionitis

-

Parto domiciliario

Patología Probable

-

-

Hipoglicemia o hipocalcemia

-

Síndrome hipóxico isquémico Meningo-encefalitis

C)

SIGNOS DE ALARMA DIGESTIVOS: -

Vómitos. Residuo gástrico alto. Distensión Abdominal Factores de Riesgo

-

Líquido amniótico meconial

-

Infección materna

-

Postmaduro

Patología Probable

-

-

Gastritis

-

Sepsis

-

Trastornos metabólicos

-

Trastornos quirúrgicos

Heces con sangre Factores de Riesgo

-

Prematuridad

-

Uso de biberón

Patología Probable

-

-

Enterocolitis necrotizante

-

Disentería

En el Aparato digestivo

-

Demora en el pasaje meconio después de las primeras 24 horas

-

Regurgitación abundante

-

Vómito teñido de bilis (vómito verdoso es signo de obstrucción intestinal)

-

Vómito sanguinolento en las primeras 24 hr. es sangre materna. Después del primer  día posibilidad de corresponder el sangrado al niño.

D) SIGNOS DE ALARMA HEMATOLÓGICOS: -

Palidez Factores de Riesgo

-

Parto domiciliario (deficiencia de vitamina K)

-

Embarazo gemelar 

-

Incompatibilidad de grupo Rh

-

Hemorragia del tercer trimestre

-

Trauma obstétrico

-

Toma de muestras excesivas en prematuridad

Patología Probable

-

-

Shock (llenado de capilar a la presión de la piel mayor de 2 segundos)

-

Anemia

Ictericia patológica (antes de las 24 horas de recién nacido o ictericia marcada) Factores de Riesgo

-

Madre O positivo Rh negativo

-

Trauma obstétrico

-

Corioamnionitis

Patología Probable

-

-

Incompatibilidad ABO o grupo Rh

-

Colecciones de sangre (céfalo hematoma)

-

Sepsis

-

Infecciones por citomegalovirus, sífilis, rubéola, herpes virus, toxoplasma

Plétora (piel muy roja) Factores de Riesgo

-

Pequeño para edad gestacional

-

Grande para edad gestacional

-

Hijo de madre diabética

Patología Probable

-

Policitemia

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN

I

INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : DRA. JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY Tema : Sufrimiento Fetal Agudo- Definición- Etiología. Asfixia Perinatal. Fisopatología. Indicadores clínicos. Test de Apgar  Sesión : Nº 6

II

OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Detectar los signos de alteración del bienestar fetal • Aplicar la conducta adecuada según riesgo perinatal • Reducir la frecuencia y/o intensidad de trastornos neonatales asociados a la asfixia

III

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Sufrimiento fetal agudo: Definición – Causas – Diagnóstico • Asfixia perinatal: Fisiopatología – Clasificación – Mecanismos asociados con asfixia perinatal • Prevención y manejo

IV

METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo

V

MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILI LIZA ZAR R PAR PARA A EXP EXPLI LICA CAR R EL EL TEM TEMA A DE DE LA LA SES SESIO ION: N: Diapositivas en power point. Separata Separata resumen. Direcciones. Electrónicas

VI

EQUIPOS A UTILIZAR EN EN LA SE SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra

VII

EVALUACION: Preguntas

VIII

FUENTE DE INFORMACION: • AVERY GORDON B. – “NEONATOLOGIA – FISIOPATOLOGIA Y MANEJO DEL RN”  – Argentina– Editorial Médica Panamericana – Quinta Edición. 2001. • PACHECO ROMERO, JOSE – GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA – Perú – Primera Edición, 1999. .

SUFIMIENTO FETAL AGUDO - ASFIXIA PERINATAL Es la alteración alteración del bienestar del feto, originado originado por disminución disminución aguda del flujo uteroplacentar uteroplacentario io y que ocasiona alteraciones en la frecuencia, ritmo y variabilidad de los latidos cardíacos fetales, y/o disminución de los movimientos y/o expulsión de meconio, que puede ocasionar riesgo de muerte fetal o graves lesiones neonatales. El sufrimiento fetal agudo es la patología más frecuentemente asociada al trabajo de parto, debido a que las contracciones uterinas hace que disminuya el flujo sanguíneo del espacio intervelloso; esta disminución puede ser grave si existe una patología previa. Ocurre también sufrimiento fetal agudo sin trabajo de parto, por ejemplo en las hemorragias, por mala implantación de placenta, desprendimiento prematuro de placenta, etc. Fisiopatología: El evento inicial para desencadenar sufrimiento fetal, es la hipoxia, consecuencia de una disminución del flujo sanguíneo, que puede conducir progresivamente de acuerdo a la gravedad y duración a lo siguiente: Alteraciones del equilibrio Acido-base

HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS

Emisión de Meconio

Muerte fetal Depresión y/o muerte neonatal Lesiones a corto, medio y largo plazo

FACTORES DE RIESGO: Obstétricas:

1. Disminución del flujo uteroplacentario agudo: -

Contracciones uterinas anormales.

-

Hipersistolia

-

Taquiistolia

Alteraciones de la FCF

-

Hipertonía uterina.

-

Eritroblastosis fetal.

2. Disminución aguda de la superficie placentaria: -

Desprendimiento prematuro de placenta.

-

Placenta previa sangrante.

-

Vasa previa sangrante.

3. Compresión del cordón umbilical: -

Circular ajustado al cuello o cuerpo.

-

Nudos verdaderos o torsiones.

-

Prolapso de cordón.

-

Procidencia de cordón.

-

Cordón corto.

-

Inserción velamentosa.

4. Complicaciones fetales: -

Trabajo de parto prolongado.

-

Desproporción cefalopélvica.

-

Fetos múltiples.

-

Presentaciones o posiciones anómalas.

-

Malformaciones congénitas.

No obstétricas:

-

Hipertensión arterial crónica.

-

Diabetes mellitus.

-

Hipotiroidismo.

-

Insuficiencia cardíaca.

-

Infecciones crónicas.

-

Shock.

-

Anemia crónica.

-

Depresión del centro respiratorio por narcóticos.

-

Hipotensión.

DIAGNÓSTICO: 1. Sospec Sospecha ha clínic clínica a de acuerdo acuerdo a fact factores ores de riesgo riesgo.. 2. Exam Examen en clín clínic ico o com compl pleto eto.. 3. Evalua Evaluació ción n cuidad cuidadosa osa de de la dinám dinámica ica uter uterina ina::

-

Taquisistolia.

-

Hipersistolia.

-

Hipertonia uterina.

4. Ausc Auscul ultac tació ión n cuid cuidad adosa osa de los los lati latido doss cardí cardíac acos os feta fetale les, s, con con Pinar Pinard d y corro corrobo borad rado o con con ultrasonido. Es recomendable monitoreo electrónico en pacientes de alto riesgo. En la evaluación de los latidos cardíacos fetales puede encontrarse:

Taquicardia fetal: > 160 latidos/min. Debe evaluarse cuidadosamente porque puede encontrarse en casos de fiebre materna, anemia fetal, amnionitis, insuficiencia cardiaca fetal, hipertiroidismo materno, Prematuridad o en el caso de uso de medicamentos (Isoprotenerol, Isoxuprine) Es signo de peligro la frecuencia cardiaca fetal >180 latidos/min.sostenida, que puede conducir a una insuficienci insuficiencia a cardiaca cardiaca fetal. La taquicardia taquicardia con disminución disminución de la variabilidad variabilidad tiene relación bien conocida con la acidosis. Bradicardia fetal: < 120 latidos/min. Desaceleraciones: Temprana - Dip I. Se inicia con las contracciones, contracciones, indica compresión compresión de la presentación fetal. Nunca por debajo de 100 latidos/min. Tardía - Dip II. Se inicia después de 40 segundos de terminada la contracción uterina, indica sufrimiento fetal, si se repite. Variable Variable - Dip III. III. Caída rápida rápida de la frecuenc frecuencia ia cardíaca cardíaca fetal, fetal, independien independientement temente e de la contracción uterina. Frecuentemente debajo de 100 latidos/min. Si se cae a 60 – 70 latidos/ min, por más de 30 segundos y se repite es indicativo de sufrimiento fetal. 5. Presen Presencia cia de meconio meconio:: Producida Producida por relaja relajació ción n del esfínter esfínter anal, anal, en respues respuesta ta vagal vagal a la hipoxia. hipoxia. Se observa observa en fetos mayores mayores de 32 semanas. Ocurre en el 10 al 15% de los casos: La presencia de meconio sin signos de asfixia demostrados por desaceleraciones tardías o acidosis en muestra de sangre de cuero cabelludo del feto, no es significativa de sufrimiento fetal. Los hallazgos y su valoración actualmente actualmente son tema de controversia controversia.. Dependerá Dependerá de la coloración o su aspecto: Meconio fluído, o espeso y/o maloliente. La presencia de meconio espeso”puré de arvejas”, se asocia frecuentemente a sufrimiento fetal y en ocasiones a graves daños neonatales.

EXAMENES AUXILIARES: 1. Labora Laboratori torio o básico básico:: Hemato Hematocri crito, to, hemogram hemograma, a, grupo grupo sanguíneo sanguíneo y Rh, creatini creatinina, na, glucosa, glucosa, examen completo completo de orina, pruebas cruzadas para sangre total, plasma, plaquetas, plaquetas, perfil de coagulación, perfil hepático, según patología subyacente. 2. Ecograf Ecografía: ía: Cuant Cuantifi ificac cación ión del líqui líquido do amniótic amniótico, o, Perfil biofísico: Puntaje < 6, indicativo de sufrimiento fetal. 3. Flujom Flujometrí etría a Doppler Doppler:: Los embaraz embarazos os con flujo de arteria arteria umbilical umbilical de fín de diástol diástole e ausent ausente e tienen mayor riesgo de desarrollar sufrimiento fetal. La redistribución de flujo sanguíneo fetal, expre expresa sado do como como una una rela relaci ción ón de índi índice ce de resi resist sten enci cia a de ACC/ ACC/AU AU (Arte (Arteri ria a caró carótitida da común/Arteria Umbilical) parece ser la prueba más significativa para detectar sufrimiento fetal. 4. Partograma Partograma con curva curva de alerta: alerta: Instrument Instrumento o valioso valioso para detectar detectar alteraciones alteraciones del trabajo trabajo de parto normal cuya interpretación y corrección es elemento esencial en el diagnóstico de trabajo de parto disfuncional, el cual en ocasiones puede conducir a sufrimiento fetal. 5. Determ Determinac inación ión de acidosis acidosis,, mediante mediante la medición medición del ph en sangre fetal, fetal, obtenid obtenida a de una muestra de sangre de cuero cabelludo o cordón umbilical. Un valor de ph < 7.2 es diagnóstico de acidosis. Podemos considerar signos de sufrimiento fetal, en forma aislada, cuando encontramos:

-

Desaceleraciones tardías (Dip II)

-

Líquido amniótico meconial espeso en fetos de presentación cefálica.

-

Bradicardia fetal <100 latidos/minuto.

-

Taquicardia fetal con desaceleraciones variables.

-

Ph fetal < 7.2

MANEJO Y TRATAMIENTO: TRATAMIENTO: Habiéndose diagnosticado sufrimiento fetal agudo, la conducta a seguir debe estar orientada a terminar prontamente con la gestación. Administración de oxígeno húmedo a 5-6 litros/minuto. Mantener a la gestante en posición decúbito lateral, para mejorar el flujo sanguíneo uterino. Corrección de la hipotensión

-

Administrar coloides.

-

Administrar sangre.

Corrección de la Hipoglicemia. Reducción de la actividad uterina. Uso de tocolíticos. La terminación de la gestación: Vía vaginal si es inminente o cesárea con uso de anestesia general.

ASFIXIA PERINATAL La asfixia, se define como la reducción o alteración del intercambio metabólico y nutricional normal entre el feto y su madre, a nivel placentario. Su principal efecto perjudicial es la alteración de la homeostasis fetal, que produce hipoxemia, retención de CO 2 y acidosis metabólica. Según la intensidad de la asfixia, estas alteraciones inducirán desde daños leves y reversibles hasta la muerte celular parcial o total. Definición Bioquímica -

Deficiente entrega de O2

=

Hipoxemia (PO2)

-

Acumulación de CO2

=

Hipercapnea (CO2)

-

Metabolismo anaeróbico

=

Acidosis láctica (pH)

Características esenciales de la asfixia neonatal -

Acidosis metabólica o mixta (pH < 7.0) en en arteria umbilical.

-

APGAR < 3 al 5° minuto de vida.

-

Secuelas Secuelas neurológicas neurológicas en el período neonatal inmediato inmediato (convulsiones, (convulsiones, hipotonía, hipotonía,

coma o encefalopatía hipóxico-isquémica) -

Disfunción de múltiples sistemas en el período neonatal inmediato.

INCIDENCIA: -

Prenatal: 20%

-

Intraparto: 70%

-

Posnatal: 10%

A través del flujo sanguíneo placentario intervelloso, se establece una íntima relación entre la sangre materna y fetal, la cual permite el intercambio de gases, oxígeno y anhídrido carbónico. Y el mantenimiento de un equilibrio en el pH de ambas sangres. La transferencia de oxígeno desde la madre al feto depende de tres factores : - La transferencia de oxígeno entre ambas sangres, es posible por la cesión de oxígeno de la hemoglobina materna a la fetal. - Mayor afinidad por el oxígeno de la hemoglobina fetal. - La liberación de anhídrido carbónico fetal hacia la sangre materna, aumenta la afinidad por el oxígeno.

MECANISMOS CAUSALES DE LA ASFIXIA 

Interrupción de la circulación umbilical como compresión o accidentes del cordón, prolapso del cordón o circulares irreductibles.



Alteraciones del intercambio gaseoso a nivel placentario como un desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa sangrante, insuficiencia placentaria.



Alteraciones del flujo placentario, como en la hipertensión arterial, hipotensión materna y alteraciones de la contractibilidad uterina.



Deterioro de la oxigenación materna.



Incapacidad del recién nacido para establecer una transición con éxito de la circulación fetal a la cardiopulmonar neonatal.

FISIOPATOLOGÍA: La característica característica principal principal de la asfixia en el recién nacido nacido es la ausencia o disminución rápida de la ventilación alveolar. Cuando el recién nacido no puede instalar una ventilación adecuada, el número de moléculas de oxígeno que penetra en los alvéolos es insuficiente, por lo que disminuye la pO 2 alveolar alveolar y, consiguientemente, desciende la pO2 arterial y la saturación de oxígeno. Al mismo tiempo se produce un aumento de la pCO2 ya que la ventilación inadecuada no puede eliminar el volumen de anhídrido carbónico que los alvéolos contienen y que es traído por la sangre capilar pulmonar. La asfixia del feto y del recién nacido es un proceso progresivo y reversible y la velocidad y magnitud de la progresión son variables. El volumen minuto cardíaco se mantiene estable al principio de la asfixia, pero su distribución cambia cuando disminuye al 10% del gasto cardíaco. Se produce una vasoconstricción selectiva de órganos y tejidos, como el intestino, riñón, músculos y piel. Se incrementa el flujo de sangre al cerebro, miocardio para mantener una adecuada provisión de oxígeno. Las adaptaciones iniciales de la circulación sistémica son mediados por reflejos y también existe una respues respuesta ta hormonal hormonal a la asfixi asfixia. a. Se increm incrementa enta la concen concentra tració ción n plasmá plasmátic tica a de cortic corticotr otrofi ofina, na, glucocorticoides, catecolaminas, etc., que mantienen la función del miocardio frente a la asfixia y ayudan a mantener la hipertensión y la bradicardia y la distribución del flujo sistémico. Al inicio de la asfixia el neonato hace vigorosos esfuerzos para henchir los pulmones y si el boqueo no asegura la respiración, se acentúa severamente la asfixia, asfixia, disminuyendo el oxígeno al cerebro y

corazón, corazón, agotándose agotándose las reservas de glucógeno glucógeno y disminuyendo disminuyendo la función función miocárdica miocárdica y el flujo sanguíneo a los órganos vitales. Las lesiones al cerebro cerebro se inician tardíamente durante esta fase. La hipoxia hipoxia altera el funcionamie funcionamiento nto cerebral a través de los siguientes mecanismos: Alteraciones del metabolismo energético cerebral: La hipoxia interfiere con el consumo energético neuronal: En condiciones aerobicas resulta la formación de 38 moléculas de ATP por cada molécula de glucosa oxidada y en situaciones anóxicas se incrementa la producción de glucólisis anaerobia, obteniéndose sólo 2 ATP, incrementándose 5 a 10 veces las demandas energéticas del cerebro. Variaciones del flujo sanguíneo cerebral: Los efectos circulatorios iniciales debidos a la asfixia perinatal son la redistribución del volumen minuto cardíaco de tal manera que una mayor proporción se deriva al cerebro. El incremento puede llegar a ser del 30 al 175%, debido a la vasodilatación cerebral, si la injuria hipóxica continúa, se pierde el mecanismo autorregulador y las consecuencias para el cerebro son desvastadoras, ocasionando modificaciones de la presión endocraneana y trastornos de la barrera hematoencefálica. En el recién nacido de término, el curso clínico que sigue la asfixia neonatal resulta de la multiplicidad de los sistemas afectados. Cuando el sistema nervioso central es el principal órgano comprometido, podemos dividir los signos y síntomas en tres estadíos, interrelacionables.

-

Encefalopatía leve o estadío I

-

Encefalopatía moderada o estadío II

-

Encefalopatía severa o estadío III.

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN I

INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : DRA. JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY Tema : Asistencia del recién nacido en sala de partos Reanimación neonatal – Trauma Obstétrico Sesión : Nº 7

II

OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Identificar los factores de riesgo que ponen en riesgo la vida del RN • facilitar la adaptación del RN a la vida extrauterina • Actuar adecuadamente en las maniobras de reanimación cardiorespiratoria del RN asfixiado • Reducir la frecuencia y/o intensidad de trastornos neonatales asociados a la asfixia • Identificar la existencia y el tipo de trauma

III

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Definición – Fisiopatología – Clasificación – Factores de riesgo • Reanimación – Principios – ABC de la reanimación – Pasos de la reanimación • Trauma obstétrico – Definición – Tipos de traumatismos: cabeza y cuello – Sistema Nervio Nervioso so Perifé Periféric rico o y médula médula espina espinall – Fractu Fractura ra de huesos huesos largos largos – Traumat Traumatism ismo o abdominal

IV

METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo

V

MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILI LIZA ZAR R PAR PARA A EXP EXPLI LICA CAR R EL EL TEM TEMA A DE DE LA LA SES SESIO ION: N: Diapositivas en power point. Separata Separata resumen. Direcciones. Electrónicas

VI

EQUIPOS A UTILIZAR EN EN LA SE SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra

VII

EVALUACION: Preguntas

VIII

FUENTE DE INFORMACION: • AVERY GORDON B. – “NEONATOLOGIA – FISIOPATOLOGIA Y MANEJO DEL RN”  – Argentina– Editorial Médica Panamericana 1992 – Tercera Edición. • BEHRMAN: Enfermedades del feto y del recién nacido. Argentina. Editorial Médica Panamericana, 1992.

ASISTENCIA DEL RECIEN NACIDO EN SALA DE PARTOS Son los cuidados y actitudes que todo personal de salud debe conocer y realizar para brindar una atención neonatal óptima en el momento del parto, sea éste en el domicilio o en una institución de salud. El 85-90% de los recién nacidos requieren requieren atención normal.

FACTORES DE RIESGO Factores Preparto •

Edad materna > 35 años y < 15 años

•

Obesidad o desnutrición

•

Anemia: hemoglobina menor 10gr/l

•

Diabetes materna

•

Hipertensión (presión alta) inducida por la gestación

•

Hipertensión crónica

•

Sensibilización Rh previa (madre Rh negativo)

•

Hemorragia en el 2° ó 3° trimestre de gestación

•

Fiebre

•

Infección materna: Infección urinaria o vulvovaginitis

•

Polihidramnios (exceso líquido amniótico)

•

Antecedentes de muerte fetal

•

Gestación post-término (mayor de 42 semanas)

•

Gestación múltiple (2 ó más fetos)

•

Desprendimiento prematuro de placenta (con sangrado durante el parto)

•

Placenta previa

•

Gestación pretérmino (menor de 28 semanas)

Factores de riesgo intraparto:

•

Cesárea electiva o de emergencia.

•

Presentación anormal (de pie, cara, distocias)

•

Trabajo de parto prematuro (antes de las 37 semanas)

•

Ruptura de membranas (fuente) mayor de 24 horas

•

Líquido amniótico: -

Meconial (verdoso)

-

Fétido o maloliente

-

Purulento

•

Trabajo de parto precipitado (menos de una hora)

•

Trabajo de parto prolongado (mayor de 24 horas)

•

Período expulsivo prolongado (mayor de 2 horas)

•

Patrón de frecuencia cardiaca fetal anormal (Taquicardia> 160 ó Bradicardia < 120)

•

Uso de anestesia general en la madre

•

Hipertonía uterina (útero en contracción permanente)

•

Administración de sedantes o narcóticos a la madre dentro de las 4 horas antes del nacimiento

•

Procúbito o prolapso de cordón

•

Desprendimiento prematuro de placenta (con sangrado durante el parto)

•

Placenta previa

PROCEDIMIENTO DE ATENCION INMEDIATA AL RECIEN NACIDO a) Anticipació Anticipación. n. Para identific identificar ar los factores factores de riesgo riesgo y decidir decidir acciones acciones a tomar o referenci referencia. a. -

Lista de factores de riesgo.

b) Preparación. Preparación. La preparaci preparación ón mínima mínima para para recibir recibir un parto parto incluye: incluye: 1. Una persona persona capacitada capacitada en atención atención del recién nacido nacido y en reanimac reanimación ión neonatal neonatal 2. Un ambien ambiente te adecua adecuado, do, con con una temper temperatu atura ra de 24-26 24-26°° C. 3. Fuente de de calor (lámpara (lámpara,, foco, lamparín lamparín u otro) prendido prendido antes antes de producir producirse se el parto parto y listo listo para su uso, colocado más o menos 60 cm sobre la mesa de atención. 4. Todo Todo el equip equipo o de rean reanim imac ació ión n disp dispon onibl ible e y func funcio iona nando ndo adec adecuad uadam amen ente: te: apara aparato toss de succión manual, sondas de succión, oxígeno, tubo endotraqueal, laringoscopio, equipo de ventilación manual (AMBU) y dos campos o toallas precalentadas. c) Rece Recepc pció ión. n. La perso persona na que atie atiende nde el part parto o y/o y/o al recién recién nacido, nacido, debe debe lavar lavarse se las manos manos y antebrazo con agua y jabón, y utilizar mandilón, gorro, mascarilla y guantes estériles. Debemos considerar los siguientes pasos: 1. Preven Prevenció ción n de la hipoter hipotermia mia (< (< de 36°C 36°C axila axilar) r) Colocar bajo calor radiante y secar exhaustivamente con campos precalentados y cambiar los campos húmedos. 2. Aspiración Sólo debe aspirarse la orofaringe en casos de presencia de líquido amniótico meconial (verde) inmediatamente producido el parto de la cabeza. Continuar con la aspiración de secreciones si el recién nacido nace deprimido. 3. Esti Estimu mula laci ción ón tác táctitill Si al nacer el niño no respira inmediatamente, luego del secado, se debe practicar la estimulación táctil, con el fin de iniciar la respiración. Máxima 30 segundos. Estimular planta de pie y dorso (espalda).

EVALUACION DEL RECIEN NACIDO Simultáneo al secado se debe evaluar en base a 3 signos vitales:

a) Esfuerz Esfuerzo o respi respirato ratorio rio (Respi (Respiraci ración) ón) Si es normal, evaluar la frecuencia cardiaca, de lo contrario iniciar reanimación. b) Frec Frecue uenc ncia ia Car Cardi diac aca a Si la frecuencia cardiaca es mayor de 100 por minuto, observar el color del recién nacido, de lo contrario iniciar reanimación. c) Colo Colora raci ción ón de la piel piel Observar el color del recién nacido: -

Si es rosado se realizan los procedimientos de rutina para un recién nacido normal

-

Si existe cianosis central (facial) iniciar reanimación.

PROCEDIMIENTOS DE RUTINA EN LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO NORMAL 1. Ligadura del cordón umbilical (45 a 60 segundos del inicio de la respiración o llanto) . Ligar el cordón con clamp plástico, látex, cinta delgada o hilo grueso, a 3 cm. de la piel, luego seccionarlo con tijera u otro material esterilizado, hervido o desinfectado, luego aplicar yodo en el muñón y cubrir con gasa estéril.

2.

Evaluar el estado vital del recién nacido. Se realiza mediante el puntaje de APGAR La calificación de APGAR es un método objetivo para determinar la condición del RN al primero y al quinto minuto de vida. El puntaje APGAR será reconstruido retrospectivamente, y es importante para determinar la efectividad de la reanimación del recién nacido. Sin embargo, tener en cuenta que no se emplea para determinar cuándo ni cómo iniciar reanimación.

3.

Entr Entrega egarr el reci recién én nac nacid ido o a la madr madre e por unos unos minut minutos os Es importante para un contacto piel a piel de la madre con su hijo. Se hace bajo la observación continua de la adaptación del bebé. Se aprovecha para estimular la primera lactancia. El contacto piel a piel puede realizarse con el recién nacido normal durante el secado.

4.

Profil Profilaxi axiss ocular ocular y de la la enferme enfermedad dad hemo hemorrá rrágic gica a del reci recién én nacid nacido o -

Aplicar Aplicar una gota de nitrato de plata al 1% en cada ojo y enjuagar enjuagar con agua destilada

estéril. Puede utilizarse colirio con Sulfas. -

Administrar 1 mgr. de Vitamina K 1 intramuscular (0.1 cc de Konakión), a los recién

nacidos de peso normal y 0.5 mgr a los recién nacidos de bajo peso. -

Toma de medidas antropométricas:

Peso, talla, perímetro cefálico y perímetro torácico. 5.

Dete Determ rmin inac ació ión n de de la la mad madur urac ació ión n Debe hacerse una evaluación completa de la edad gestacional mediante el Test de Capurro.

6.

Determinación del estado nutrición. Para cada edad gestacional existe una distribución de valores antropométricos (peso, talla, perímetro cefálico). Usar la tabla de INPROMI.

7.

Higiene co corporal

Si el neonato está cubierto con meconio o sangre debe retirarlos mediante un algodón embebido en agua tibia. No bañarlo antes de las 12 horas de nacido.

8.

Identificación del recién nacido. Mediante brazalete y tarjeta y tarjeta de identificación con el nombre y apellidos, fecha y hora de nacimiento y datos antropométricos. Huella plantar.

9.

Examen Examen físi físico co del reci recién én nacido nacido:: Examen Examen detal detallad lado o por órgano órganoss y sistema sistemas. s.

10. Vigilar Vigilar al neonato neonato durante durante la permanencia permanencia con su madre madre en en sala de de partos y trasladarlo trasladarlo con con ella ella a sala de alojamiento conjunto, donde se controlará sus funciones vitales, su estado general, la lactancia y se le realizará un examen clínico completo diariamente.

CRITERIOS DE ALTA: -

Ausencia de alteraciones de las funciones vitales y metabólicas.

-

Coloración rosada de las mucosas.

CONTROL: - A los 7 días, 15 días y antes de los 28 días.

REANIMACIÓN NEONATAL El término reanimación proviene del latín (redanimare) y significa “volver a vivir” y son las maniobras o procedimientos que se realizan en los recién nacidos severamente deprimidos, que no pueden mantener o iniciar una ventilación pulmonar adecuada.

OBJETIVOS: - Mejorar la adaptación al medio extrauterino. -

Reducir la frecuencia o la intensidad de los trastornos neonatales asociados a la asfixia.

-

Disminuir el daño cerebral futuro.

PREPARACION PARA LA REANIMACION NEONATAL Los dos factores más importantes para una reanimación rápida y efectiva son: -

Anticiparse a la necesidad de reanimación

-

Adecuada preparación de equipo y personal

En la anticipación implica ver factores de riesgo.

PRINCIPIO DE UNA REANIMACION EXITOSA Una reanimación reanimación exitosa depende de la anticipación anticipación o reconocimien reconocimiento to del niño que necesita necesita ser  resucitado, del inicio rápido del proceso y su desarrollo adecuado. Las consecuencias si esto no ocurre son: -

Daño cerebral

-

La reanimación es más difícil

Evitar el daño cerebral o Encefalopatía Hipóxico- Isquémica Isquémica es a lo que tenemos que dirigirnos y recordar; cuando este se afecta ya hubo un daño importante en otros órganos conociéndose este cortejo de síntomas y signos como Síndrome Hipóxico – isquémico.

Principios para una reanimación exitosa: a)

Personal rá rápidamente di disponible

b)

Personal entrenado

c)

Equipo coordinado

d)

Rean Reanim imac ació ión n vi vigila giland ndo o la res respues puesta ta del del pac pacie ient nte e

e) Equipo Equipo dispon disponibl ible e y en buen estado estado de funcion funcionami amient ento o

EL ABC DE LA REANIMACION NEONATAL Esto quiere decir: A. Establ Establece ecerr una vía AEREA AEREA perme permeabl able e B. Inicia Iniciarr respira respiració ción n (del Inglés Inglés BREAT BREATHIN HING) G) C. Mant Manten ener er CIR CIRCU CULA LACI CIÓN ÓN A: Establecer una vía aérea permeable -

Posición del niño -

Aspirar boca, nariz, en algunos casos tráquea (en ese orden)

-

Si es necesario introducir un tubo endotraqueal, para asegurar una vía aérea

B: Iniciar la respiración -

Usar estímulos táctiles para iniciar la respiración

Emplea Emplearr ventil ventilaci ación ón a presió presión n positi positiva, va, cuando cuando sea necesar necesario, io, usando: usando: bolsa bolsa y máscara ó bolsa y tubo endotraqueal

C: Mantener la circulación -

Estimular y mantener la circulación sanguínea con: masajes cardíacos y

Medicación.

MANEJO: Antes del nacimiento: 1. Manten Mantener er la tempe temperat ratura ura ambi ambienta entall adecua adecuada. da. 2. Tener el el material material listo listo y los equipos equipos en buen buen estado estado de funcionam funcionamiento. iento. 3. Person Personal al entr entrena enado do y equipo equipo coordin coordinado ado 4. Informarse Informarse sobre sobre los factores factores de riesgo riesgo perinatales perinatales y antecedentes antecedentes importantes. importantes. 5. Lavarse Lavarse bien las las manos y antebrazos antebrazos con con agua y jabón. jabón. Colocar Colocarse se guantes guantes estériles. estériles. Al nacimiento: 1. Tomar Tomar la hora exact exacta, a, usar usar reloj reloj con secund secundario ario.. 2. Si el líquido líquido amniótico amniótico es meconial, meconial, aspirar aspirar boca, nariz nariz y orofaringe, orofaringe, en el momento momento del parto de cabeza, antes de la salida de los hombros. 3. Colocar al al niño al nivel nivel del periné periné materno, materno, en decúbito decúbito lateral lateral y, si no respira, respira, está está flácido flácido y cianótico, pinzar y cortar el cordón inmediatamente. Después del nacimiento: 1. Recibir Recibir al recién recién nacido con con un campo tibio, tibio, colocarl colocarlo o bajo calor calor radiante, radiante, en decúbito decúbito dorsal, dorsal, con el cuello en extensión.

2. Si el líquido amniótico es claro, aspirar la boca y luego la nariz, con una sonda N° 8F o bombilla de De Lee.

3. Si el líquido líquido amniótico amniótico es es meconial, meconial, no estimular estimular al niño niño apneico, apneico, colocarlo colocarlo en decúbito decúbito dorsal dorsal con el cuello en extensión, aspirar la tráquea bajo la visión directa con el laringoscopio y tubo endotraqueal. 4. Secarl Secarlo o y cambia cambiarr el campo campo húmedo húmedo por por uno uno seco. seco. 5. Sino Sino respi respira ra,, dar dar 2 golp golpec ecititos os en las las plan planta tass de los pies pies o frot frotar ar 2 vece vecess la espal espalda da,, rápidamente. 6. Sino inicia inicia la respiració respiración, n, VPP con bolsa bolsa y máscara, máscara, con oxígeno oxígeno al 100%, 100%, a una frecuencia frecuencia de 40 - 60 respiraciones por minuto, durante 30 segundos. Evaluar la frecuencia cardiaca. Si FC > 60 lat/min., continuar VPP hasta que inicie inicie la respiración espontánea. Si FC < 60 lat/min. continuar con VPP e iniciar masaje cardíaco a 90 90 – 120 por minuto. 90 compresiones y 30 ventilaciones en 1 minuto (3: 1) 7. Si el el neonato neonato inicia inicia la respirac respiración ión espontánea espontánea y FC > 100 lat/min, lat/min, administ administrar rar oxígeno oxígeno a flujo libre. 8. Si FC < 60 lat/m lat/min in,, con con VPP con oxíge oxígeno no al 100% y masa masaje je cardí cardíac aco o por por 30 segun segundo dos, s, administrar adrenalina 0.1–0.3 ml/Kg, diluído al 1/10,000 por vía endotraqueal o intravenosa, repetir esta dosis cada 3 a 5 minutos, si la FC persiste por debajo de 60 lat/min. 9. En caso de acidosi acidosiss metabólic metabólica a administ administrar rar bicarbo bicarbonato nato de sodio sodio 4 ml/Kg ml/Kg de una solución solución al 4.2% en forma lenta, por vía endovenosa. 10. En caso de hipovol hipovolemi emia, a, administr administrar ar solución solución salina salina 10 ml/Kg en 5 a 10 minutos minutos por vía endovenosa. 11. Mantener Mantener al neonato en un ambiente ambiente térmico térmico neutral. neutral. 12. Tomar el Apgar Apgar al minuto, a los 5 minutos minutos y cada 5 minutos minutos hasta que sea de 7 o más. 13. Proceder Proceder a tomar la T° rectal, las medidas somatométricas somatométricas,, profilácticas, profilácticas, el examen físico, determinación de la edad gestacional y la identificación, en cuanto el estado del niño lo permita.

EQUIPO DE REANIMACIÓN EN SALA DE PARTOS 1.

Calen Calenta tador dor Radi Radiant ante e Coro Coronal nal

2.

Dispos Dispositi itivo vo de de Succi Succión ón (par (pared ed o bombil bombilla la de de Lee) Lee)

3.

Sond Sondas as de Succi ucción ón

4.

Fuen Fuente te de Ox Oxíígeno geno

5.

Bolsa Bolsa de Reani Reanimac mació ión n de de Neo Neonat nato o

6.

Masca Mascari rillllas as (tam (tamañ años os vari varios) os)

7.

Laringos Laringoscop copio io (con (con hoja hoja rect recta a Mille Miller, r, 0 a 1)

8.

Tubo Endotr Endotraque aqueal al (diámet (diámetro ro 2.5, 2.5, 3 y 3.5 3.5 mm) mm)

9.

Band Bandej eja a de de Son Sondas das Umbi Umbililical cales es

10. Catéteres Catéteres Umbilic Umbilicales ales (French, (French, 3.5 3.5 y 5) 11. Medicam Medicament entos os 12. Jeringas, Jeringas, Agujas Agujas y Llaves Llaves de de triple triple vía vía 13. 13. Guan Guante tess

TRAUMA OBSTETRICO El acto de nacer, si bien es fisiológico, puede tener efectos desfavorables sobre el feto. Tanto el parto natural espontáneo espontáneo como asistido asistido puede desviarse desviarse de lo normal y producir algún tipo de daño en la madre o el feto. La indemnidad inmediata y el óptimo desarrollo futuro del neonato son esenciales para calificar un parto como normal. La incidencia incidencia del trauma de parto ha descendido descendido considerablemen considerablemente te en los últimos años debido a la tend tendenc encia ia a real realiz izar ar con con mayor mayor frec frecue uenc ncia ia la opera operaci ción ón cesár cesárea ea evit evitan ando do las las pote potenc ncia iale less complicaciones que pueden producirse en la madre y el feto, en los partos vaginales difíciles. El trauma continúa siendo el factor predominante en el 2% de toda la mortalidad neonatal en un país desarr desarroll ollado. ado. Estadí Estadísti sticame camente, nte, por cada muerte muerte debida debida

al trauma trauma de parto, por lo menos menos 20

neonatos sufren lesión importante a causa del mismo. La obtención obtención de un producto maduro, sano sano y físicamente físicamente integro requiere requiere la pesquisa pesquisa precoz y la neutralización de todos los factores de riesgo. La prevención del daño fetal - obstétrico, es una tarea necesaria y supone acciones de salud integradas. La lesión mecánica se presenta predominantemente en el neonato a termino y en fetos de gran tamaño absoluto o relativo (desproporción feto - pelviana ó céfalo -pelviana) Los recientes avances en la Perinatología moderna que proporcionan métodos más adecuados de monitoreo fetal y los mayores recursos ahora disponibles para el cuidado neonatal, han permitido reducir la incidencia de las secuelas neurológicas ocasionadas por los traumatismos del parto.

TRAUMATISMOS TRAUMATISMOS DE CABEZA Y CUELLO: •

Moldeamiento de polo cefálico.

•

Máscara equimótica.

•

Caput sucedaneum.

•

Tortícolis congénita.

•

Cefalohematoma.

•

Hemorragia intracraneana.

TRAUMA NEUROLOGICO : •

Parálisis facial.

•

Parálisis braquial.

•

Parálisis diafragmática.

•

Lesión medular.

TRAUMATISMOS OSEOS : •

Fracturas de cráneo

•

Fractura clavicular 

•

Fractura de húmero

•

Fractura de fémur 

TRAUMAS ABDOMINALES: •

Hematoma sub-capsular hepático.

•

Hemorragia suprarenal.

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN I

INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : DRA. JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY Tema ema : Drogas en el embarazo. azo. Clasi asificación. Efectos de las dro drogas gas y medicamentos sobre el feto y recién nacido. Malf Malform ormac acio iones nes cong congéni énita tas. s. Defi Defini nici ción. ón. Facto Factore ress caus causan antes tes:: endó endóge genos nos y exóge exógenos nos. Malf Malform ormac acio ione ness mayor mayores es y menor menores es.. Conducta a seguir. Sesión : Nº 8

II

OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • • • •

III

Identificar las drogas que producen efectos teratogénicos en el feto y/o RN Recomendar el uso de medicamentos inocuos para el feto y/o RN Dar consejería materna en el uso de los medicamentos Reducir las secuelas por el uso inadecuado de medicamentos

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • • •

Fármacos con acción teratogénica Empleo de drogas por madres que lactan Efecto de las drogas sobre el feto y el RN

IV

METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo

V

MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILI LIZA ZAR R PAR PARA A EXP EXPLI LICA CAR R EL EL TEM TEMA A DE DE LA LA SES SESIO ION: N: Diapositivas en power point. Separata Separata resumen. Direcciones. Electrónicas

VI

EQUIPOS A UTILIZAR EN EN LA SE SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra

VII

EVALUACION: Preguntas

VIII

FUENTE DE INFORMACION: • AVERY GORDON B. – “NEONATOLOGIA – FISIOPATOLOGIA Y MANEJO DEL RN”  – Argentina– Editorial Médica Panamericana 1992 – Tercera Edición.

CORREA CORR EA José José:: “FUN “FUNDA DAME MENT NTOS OS DE PEDI PEDIAT ATRI RIA, A, GENE GENERA RALI LIDA DADE DES S Y NEONATOLOGÍA”. Colombia. Editado por Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB), 2006. •

DROGAS EN EL EMBARAZO: EFECTOS EN EL FETO Y RECIEN NACIDO MALFORMACIONES MALFORMACIONES CONGÉNITAS FRECUENTES Cuando Cuando se decide decide iniciar iniciar un tratam tratamien iento to en la gestan gestante, te, debemos debemos balancear balancear el benefic beneficio io que determinada droga puede ofrecer a la madre versus el posible daño que pueda ocasionarse al feto. Los riesgos que producen los medicamentos en el organismo del feto o embrión dependerá de la etapa del embarazo. Las drogas administradas a la madre pueden afectar al feto de distinta manera, la más dramática es la interferencia con lo normal.

-

Organogénesis: que ocasionará malformaciones congénitas.

-

Teratogenia: Todo cambio morfológico, bioquímico o de conducta producido en cualquier  periodo de la gestación y detectado al nacimiento o luego de este.

La Teratogenia depende de: a) Del Del fárm fármac aco o en sí. sí. b) De su su difu difusi sión ón pla place cent ntar aria ia.. c) Del tiem tiempo po de durac duración ión de de la expos exposici ición ón al mism mismo. o. d) Del estadio estadio de la gestación gestación en la cual se administra administra la droga (2ª - 8ª semanas) semanas).. En un primer estadio, hasta la implantación del óvulo (menor de 15 días) se considera un margen de seguridad para el feto, ya que se dice que no existe una unión circulatoria materno fetal. Posteriormente, entre los 15 y 60 días (2ª - 8ª semanas), es la etapa de la organogénesis. Pero como las etapas o el tiempo no se conoce con certeza, no se puede excluir la posibilidad de malformaciones en cualquier etapa. Luego del primer trimestre, la mayoría de órganos se han formado, pero el sistema nervioso central y el óseo aún están inmaduros, pudiendo afectar el crecimiento o produciendo muerte celular, cualquier  malformación dependerá del desarrollo de uno u otro sistema en el momento de la administración del fármaco. Los efecto efectoss teratog teratogénic énicos os pueden pueden ser variab variables les,, y depende dependerá rá de la disposi disposició ción n del fármac fármaco o y eliminación materna del mismo. Es de escasa predictividad. Los fármacos ingeridos por la gestante van a comportarse en una forma diferente produciendo: i. Modific Modificaci ación ón del del efecto efecto esperad esperado. o. ii. Altera Alteració ción n o efectos efectos adver adversos sos sobr sobre e el feto. feto. iii. iii. Altera Alteracio ciones nes en en la dinámi dinámica ca del del parto. parto.

Todo esto en relación a los cambios fisiológicos producidos por la gestación: Disminución Disminución de la albúmina plasmática, plasmática, mayor volumen volumen del agua y de los volúmenes plasmáticos plasmáticos e intersticial intersticial que condicionan condicionan redistribuci redistribución ón de los fármacos. La distribución distribución de los fármacos se afecta por los cambios de volumen en los compartimientos corporales. Cambios Cambios en el Metabolismo, Metabolismo, consistente consistente en el retardo de la glucoronil glucoronil conjugación conjugación (los compuestos compuestos endógenos y exógenos van a estar inherentes al final del embarazo). Mayor Excreción de depuración de creatinina, lo que va a acelerar la eliminación de los fármacos. La placenta, siendo rica en enzimas puede alterar el metabolismo de los fármacos.

BARRERA PLACENTARIA: Mal llamada así, ya que se considera que todas las drogas la pasan en un menor o mayor grado dependiendo de:

-

Peso Molecular (PM) < 500 lo atraviesan

-

Sustancias liposolubles o en forma no conjugada

-

Los fármacos más liposolubles y fijados a las proteínas en menor proporción son los que más se defiende

CLASIFICACIÓN DE LA F EN ESTADOS UNIDOS D CLASIFICAC. DEFINICIO Categoría Categoría A ECH no m ECH: Estudios controlados en humanos. ECA: Estudios controlados en animales. AINE’s: Antiinflamatorios no esteroideos. *Ibuprofeno, naproxeno e indometacina. ** Los opiaceos usados en forma crónica son categoría D *** Droga para tratamiento del acné.

FARMACOS CAPACES DE PRODUCIR DISMORFOGENESIS (ACCION TERATOGENICA)

Riesgo muy elevado: • • • •

Citostáticos Hormonas sexuales Talidomida Warfarina

Riesgo ligeramente elevado: • •

Barbitúricos Difenilhidantoína

Algún aumento de riesgo: • • • • • • •

Antiepilépticos Antitiroideos Litio Cotrimoxazol Corticoides Sulfonilureas Benzodiazepinas

EMPLE MPLEO O DE DROG DROGAS AS POR POR MADR MADRE ES QUE QUE LACT LACTAN AN

CONTRAINDICADOS

AGEN AGENTE TES S QUE QUE ESTA ESTAN N

DROGAS Ac. Nalidíxico Ac. Valproico Antitiroideos

EFECTO DE LAS DROGAS SOBRE EL FETO Y EL RECIÉN NACIDO EN EL FETO RECIEN NACIDO Fascies dismórfica. RCIU. Sedación, exantemas Toxicidad del VIII par No se absorben Abortos, sordera congénita Efectos sobre vascularización retiniana No emplear en primer trimestre Carcinógeno potencial Compiten co c on la l a bi b ilirrubina en e n si s itios de d e Ictericia fijación de la albúmina Tetraciclinas Quelan el calcio. RCIU. Alteración del crecimiento, tinción dental Cafeína RCIU. Estimulante, irritabilidad Tabaco RCIU. Estimulante, irritabilidad LSD Rupturas cromosómicas Malformaciones Antitiroideos Bocio fetal, hipotiroidismo R. Alérgicas. Bocio, exantemas Sedantes Dosis mínimas depresión fetal Sedación Dosi osis altas apnea, depr epresi esión EEG, hemorragia neonatal Antiasmáticos Hipoglicemia neonatal Estimulante, aumenta FC. Irritabilidad Antiinflamatorios Afectan Afectan desarrollo desarrollo sistema sistema cardiopulmon cardiopulmonar  ar  Convulsiones - Indometacina fetal - Ibuprofeno I NH Evidencia de retardo psicomotor. Tóxico para hígado y ojos Ac. Valpr alproi oico co Disfu isfunc nció ión n del del tubo tubo neur eural, al, espi espina na bífi bífida da Hepatitis, pancreatitis hemorrágica Hiperbilirrubinemia Andrógenos Masculinización, clitoromegalia. Uso controversial Adenocarcinoma vaginal Antimetabólitos Muerte fetal. Anomalías Depresión medular   Cioranfenicol No efectos adversos Supresión de médula ósea “Síndrome Gris” Cimetidina No efectos adversos Potencial efecto antiendocrinológico Heroína Síndrome de dependencia En estudio Diazepam Depresión Sedación del RN, letargia Aspirina Dosis altas muerte in útero, hemorragias Sangrado en heces Diuréticos No efectos adversos Disminuye flujo lácteo, alteraciones hidroelectrolíticas Meperidina Depresión Síndrome de dependencia Atropina Puede alterar la frecuencia fetal Riesgo de intoxicación atropínica Anestésicos Efec Efecto to indi indire rect cto, o, hipo hipote tens nsió ión n mate matern rna a No efectos adversos • Locales posible hipoxia fetal • Inhalatorios Depresión neonatal Heparina No efectos adversos No efectos adversos Cumarina Muerte in útero. Hemorragias en RN. No efectos adversos Dife Difeni nilh lhid idan anto toin ina a Sínd Síndro rome me Hida Hidant ntoí oína na feta fetal, l, hemo hemorr rrag agia ias. s. Seda Sedaci ción ón Fenobarbital Aminoglicósidos Quinina Metronidazol Sulfas

MALFORMACIONES MALFORMACIONES CONGÉNITAS Malformación es el cambio permanente causado por una anormalidad intrínseca del desarrollo de una estructura estructura corporal durante durante la vida pre natal. Son errores de proliferació proliferación n de células células embrionarias embrionarias,, diferenciación, migración y muerte programadas, así como de la comunicación intercelular. Un recién nacido es portador de una malformación cuando su conformación difiere de la normal para su especie y sexo. Clasificación: Las malformaciones pueden ser: a) Por núm número ero: -

Unicas / múltiples (dos o más).

b) Por seve severi rida dad d: -

Mayor: altera función de un órgano.

-

Menor: no altera función del órgano.

c) Por vis visiibili bilida dad d: -

Interna / Externa

d) Por tama amaño: ño: -

Microscópico / Microscópico.

e) Por leta letalilida dad d -

Letales / No letales.

Frecuencia: Constituye una de las principales causas de mortalidad en los niños, desde el nacimiento hasta los cinco años de edad. La frecuencia de los recién nacidos con malformaciones mayores es de alrededor del 3 al 4 %, de los cuales 0.7% presentan malformaciones múltiples, falleciendo la mayoría de ellos. Las malformaciones mayores son mas frecuentes en los embriones jóvenes (10 a 15%), la mayoría son abortados espontáneamente. Las malformaciones menores simples representan el 14% en los recién nacidos. Etiología: a) Factores Factores genéticos genéticos (mutación (mutación genética genética,, aberracion aberraciones es cromosómi cromosómicas). cas). b) Factores Factores ambientales ambientales ó teratógeno teratógenoss (agentes (agentes químicos, químicos, físicos, físicos, medicament medicamentos, os, infecciones infecciones,, etc.). Anomalías menores Cara:

Nariz en silla de montar   Tabique en sable

Orejas:

Agujero pre auricular   Apéndices preauriculares Implantación baja y oblicua

Ojos:

Epicanto Hipertelorismo Mancha blanca de base de iris

Manos:

Línea simiana Uñas alteradas Sindactilia Polidactilia Separación marcada del I y II dedo

Pies:

Sindactilia del II y III dedo IV metatarsiano corto

Anomalías mayores Tubo ne neural y SNC:

Anencefalia Hidrocefalia Mielomeningocele (región lumbosacra) Encefalocele

Apar Aparat ato o dige digest stiv ivo: o:

Onfa Onfalo loce cele le (int (intes estitino no cubi cubier erto to por por peri perito tone neo) o) Gastrosquisis (intestino no cubierto, defecto ocurre a la derecha del ombligo) Hipertrofia congénita del pilaron (Oliva bulbar) Atesia duodenal (vómito bilioso) Ano imperforado Atresia esofágica

Corazón:

Cardiopatía congénita

Genitales:

Ambiguos Epispadia / Hipospadia Criptorquidia Hidrocele

Boca:

Fisura labio palatina Paladar hendido.

Extremidades:

Luxación congénita de cadera Pie zambo equino varo (pie Bott).

Anormalidades cromosómicas Síndrome de Down: Trisomía 21 Incidencia: 1 / 660 RN vivos (gestantes en edades extremas) Pronostico de vida: 35 a 40 años Asociado a retardo mental y retardo motor  Cuadro Cuadro clínic clínico: o:

Implanta Implantació ción n baja baja de orejas orejas Pelo bien lacio y escaso Frente amplia y achatada Nariz plana Epicanto

Separación de parpados y ojos Macroglosia Micropnatia Línea simiana V dedo con mas de un pliegue Ojo: Iris con mancha blanca redondeada Pies: Separación marcada del I y II dedo Hipotonía generalizada Cardiopatía congénita: CIV Diastasis de rectos Atresia del duodeno Ano imperforado Síndrome de Patau: Trisomía 13 Incidencia: 1 / 7000 RN vivos Mortalidad: Altamente letal en los tres primeros meses de vida Cuadro clínico:

Labio leporino y paladar hendido Polidactilia Microftalmía Cardiopatía congénita: CIV, PCA

Síndrome de Edwards: Trisomía 18 Incidencia: 1 / 5000 RN vivos Mortalidad: Altamente letal en los tres primeros meses de vida Cuadro clínico:

Micrognatia Dedos superpuestos (mano en puño) Pie valgo convexo Cardiopatía congénita: CIV ó CIA. Implantación baja de orejas Esternón corto Hipertonicidad generalizada Ptosis parpebral

Síndrome de Turner: (45 XO) Incidencia: 1 / 10000 niñas nacidas vivas Mortalidad: Es compatible con la vida si el feto llega a término Cuadro clínico:

Membrana cervical Edema en los pies y la nuca Baja estatura

Síndrome de Klinefelter: (47 XXY)

Incidencia: 1 / 500 RN vivos de sexo masculino 1 / 1000 RN vivos de la población general Mortalidad: Esperanza de vida es presumiblemente normal Cuadro cl clínico:

Hipogonadismo Cráneo braquicéfalo Baja implantación de cabello en la nuca Clinodactilia de los quintos dedos Surco simiesco y alteraciones de los surcos palmares y dermatoglifos Talla alta (segmento inferior mayor que el segmento superior) Ginecomastia Infertilidad Osteoporosis Obesidad troncular  Coeficiente intelectual disminuido

Síndrome no cromosómicos: - Síndrome de Oligohidramnios de Potter  - Síndrome de bandas amnióticas - Síndrome de Pierre Robin - Artrogriposis Malformaciones teratógenas: - Síndrome de alcoholismo fetal - Síndrome fetal por hidantoina - Síndrome fetal por valproato - Síndrome fetal por cocaína - Hijo de madre diabética El diagnóstico de las malformaciones congénitas durante la gestación se realiza mediante: -

Ultrasonografía

-

Biopsia de vellosidades coriónicas

-

Amniocentesis

-

DNA recombinante, etc.

CONDUCTA FRENTE A UN RECIÉN NACIDO MALFORMADO: Recién nacido vivo: -

Examen físico completo, minucioso, buscando un síndrome.

-

Descripción completa de anomalías mayores y menores.

-

Anotar los parámetros medibles (PC, PT, Vertex-Coxis, Vertex-Talón, segmento de los miembros, distancia intercantal, interpupilar, hendiduras palpebrales, etc.

-

Tomar fotografías de cuerpo entero, cara, genitales, y todo lo anormal.

-

Tomar radiografías: esqueleto, cráneo, miembros, etc.

-

Estudio de cariotipo, si existe compromiso de varios órganos.

-

Buscar etiología de malformación.

-

Estudio genealógico.

-

Dar consejo genético oportuno cuando sea posible.

Recién nacido muerto: -

Diagnóstico preciso, tomar fotos y radiografías.

-

Necropsia completa.

-

Estudio de cariotipo (linfocitos hasta 12 hrs y fibroblastos hasta 24-48 hrs después de muerto)

-

Estudio genealógico.

-

Concejo genético adecuado cuando sea posible.

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN

I

INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : JEANNETTE MA M ARGARITA DOIG TURKOWSKY Tema ema : Trans anstorn ornos resp espiratorios fre frecuentes en el reci ecién naci acido: Taquipnea Taquipnea transitoria, transitoria, neumonía, neumonía, Síndrome Síndrome de aspiración aspiración meconial, meconial, Enfer Enferme medad dad de memb membran rana a hial hialin ina: a: Diag Diagnós nóstitico. co. Trata Tratami mien ento to.. Prevención Sesión : Nº 10

II

OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Describir las características de las causas del Síndrome de dificultad respiratoria • Identificar la población de riesgo en relación a la patología respiratoria • Identificar las medidas de prevención

III

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Definición – Incidencia – Población de riesgo – Causas • Valoración de la dificultad respiratoria: Test de Silverman, Test de Downes • Fisiopatología del S.D.R. Tipo I y II • Tratamiento y prevención

IV

METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo

V

MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILI LIZA ZAR R PAR PARA A EXP EXPLI LICA CAR R EL EL TEM TEMA A DE DE LA LA SES SESIO ION: N: Diapositivas en power point. Separata Separata resumen. Direcciones. Electrónicas

VI

EQUIPOS A UTILIZAR EN EN LA SE SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra

VII

EVALUACION: Preguntas

VIII

FUENTE DE INFORMACION: • CERIAN CERIANII CERNAD CERNADAS AS José José María: María: “NEONA “NEONATOL TOLOGÍ OGÍA A PRÁCTI PRÁCTICA” CA”.. Argenti Argentina. na. Editorial Médica Panamericana S.A., 1991. Segunda Edición. • KLAUSS M. Y FANAROFF A.A.: “ASISTENCIA DEL RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO”. Editorial Médica Panamericana S.A. Quinta edición, 2001.

TRASTORNOS RESPIRATORIOS FRECUENTES Los trastornos pulmonares constituyen uno de los más frecuentes y más importantes problemas en la patología neonatal. Causas más frecuentes de dificultad respiratoria: Representan el 90% de las causas. -

Taquipnea transitoria

-

Síndrome de aspiración meconial

-

Neumonía

-

Enfermedad de membrana Hialina

FACTORES DE RIESGO: -

Sufrimiento fetal

-

Distocia de presentación

-

Asfixia neonatal

-

Trauma obstétrico

-

Rotura Prematura de Membrana (RPM)

-

Hidramnios

-

Infección materna

-

Líquido amniótico meconial

-

Diabetes materna

-

Prolapso de cordón

-

Drogas administradas a la madre

-

Hemorragia del tercer trimestre

CUADRO CLINICO: Es importante reconocer las características del aparato respiratorio del neonato: -

Tórax pequeño

-

Esternón depresible

-

Costillas horizontales

-

Músculos intercostales pobremente desarrollados

-

Diafragma de inserción plana

-

Durante el sueño, disminuye el tono del músculo estriado, diafragma e intercostales

-

Tendencia a la fatiga muscular rápida

SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE SE PRESENTAN EN LA DIFICULTAD RESPIRATORIA: -

Frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto

-

Retracciones durante la inspiración

-

Quejido respiratorio

-

Aleteo nasal

-

Cianosis en la respiración con aire corriente.

Evaluación y seguimiento

SCORE DE DOWNES Parámetro a evaluar Frecuencia Resp. Pasaje M.V. Quejido Color Tirajes LEVE: 0 – 3

0 40-60 Normal Negativo

Normal Negativo MODERADO: 4 – 7

1 60-80 Disminuido Audible

2 Más de 80 Abolido con Audible

estetoscopio Cianosis Periférica Moderados SEVERO: 8 – 10

TEST DE SILVERMAN - ANDERSEN Parámetro a evaluar 0 Elevac Elevación ión del Tórax Tórax y Sincronizados abdomen Tiraje Intercostal No existe Retracción Xifoidea Ausente Aleteo nasal Ausente Quejido No existe

1 Poca elev. en insp. Apenas visible Apenas visible Mínima Audible Estetoscopio

con

estetoscopio Cianosis Central Severos

2 Balanceo Marcada Marcada Marcada con Audible sin Estetoscopio

EXAMENES AUXILIARES Laboratorio: -

Hemograma

-

Hematocrito

-

Estudios de glicemia

Radiografía: -

Tórax

CAUSAS PULMONARES COMUNES: A) ENFERM ENFERMEDA EDAD D DE MEMB MEMBRAN RANA A HIALI HIALINA NA Enfermedad producida por déficit de sustancia surfactante pulmonar; lo que conlleva a una disminución de la distensibilidad pulmonar, tendencia al colapso alveolar (atelectasia) y aumento del trabajo respiratorio. FACTORES DE RIESGO -

Prematuridad

-

Asfixia perinatal

-

Hijo de madre diabética

-

Sexo masculino

CLÍNICA Dificultad respiratoria de aparición precoz en las primeras 6 horas de vida, con presencia de quejido, aleteo nasal, politiraje, polipnea, disminución del pasaje de murmullo vesicular y diámetro toráxico disminuido. Existe empeoramiento clínico hasta las 72 horas de vida aproximadamente. Radiografía de tórax En la radiografía de tórax se encuentra opacidad difusa en ambos casos pulmonares, de diverso grado, con imágenes de broncograma aéreo. La imagen de “vidrio esmerilado” es típica de esta entidad.

TRATAMIENTO Prenatal -

Prevención del parto prematuro

-

Uso de corticoides en la madre

Postnatal -

Soporte con oxigenoterapia y/o ventilación mecánica dependiendo de la severidad del

cuadro. -

Uso de surfactante exógeno si estuviera disponible.

B) TAQUIP TAQUIPNEA NEA TRANS TRANSITO ITORIA RIA NEONA NEONATAL TAL Taquipnea de curso corto y benigno habitualmente. Más frecuencia en recién nacido a término de parto abdominal, sin trabajo de parto previo. Es un diagnóstico de descarte.

CLÍNICA Taquipnea, diámetro toráxico sin variación, requerimiento de oxígeno bajo, evolución favorable en primeras 24-48 horas. Radiografía de tórax Se observa imagen de corazón “ pelado  pelado” que se debe a la congestión y líquido en la cisura.

TRATAMIENTO Oxígeno con “campana” generalmente a bajas concentraciones. C) SÍNDROME SÍNDROME DE ASPIRACIÓN ASPIRACIÓN MECONIAL MECONIAL (SAM) (SAM) Enfermedad pulmonar causada por injuria hipóxica intraútero, potenciada por la presencia de líquido amniótico meconial en la vía aérea.

ANTECEDENTES Presencia de líquido amniótico meconial (moderado o espeso), acompañado de otro signo de sufrimiento fetal.

CLÍNICA Polipnea, presencia de tirajes, abombamiento toráxico. Los cuadros van desde leve, moderado a severo, con requerimiento de oxígeno con campana hasta ventilación mecánica.

Radiografía de tórax Imágene Imágeness compat compatibl ibles es con atrapam atrapamien iento to de aire, aire, motead moteado o radiopac radiopaco o “en parche bilateral. parches s” bilateral. Puede haber neumotórax o neumomediastino.

TRATAMIENTO Tiene como objetivo evitar o disminuir la aspiración meconial. Por lo tanto se debe realizar lo siguiente: -

Aspiración y reanimación en caso necesario

-

Lavado gástrico

-

Ambiente térmico neutro

-

Hidratación y Velocidad de Infusión de glucosa (VIG) adecuado

-

Balance hídrico

-

Oxígeno, ventilación asistida de acuerdo a necesidad

-

Tratamiento de neumotórax

-

Solicitar: Rx. de tórax a las 6 horas, gases en sangre arterial, hemograma, Hto, GS y

Rh.

D) NEUM NEUMON ONÍA ÍA:: Las bronconeumonías bronconeumonías son complicacion complicaciones es de infecciones infecciones connótales que se transmiten durante el trabaj trabajo o de parto parto y naci nacimi mien ento to o se desa desarr rrol olla lan n como como comp complilica caci cion ones es de infec infecci cion ones es nosocomiales. La incidencia en el recién nacido a término es de menos del 1%, en el recién nacido pretérmino aumenta sobre el 10%. La incidencia es mayor en los estratos socioeconómicos bajos. La vía de infección generalmente generalmente es ascendente, asociada asociada a RPM o al contaminarse contaminarse el neonato con la flora vaginal y anal materna.

FACTORES PREDISPONENTES: -

Menor diámetro del árbol bronquial y escaso desarrollo del aparato ciliar.

-

Los bajos niveles de IgM, complemento y opsoninas.

-

Trauma de la vía áerea, por intubaciones repetidas y aspiraciones.

-

Presencia de meconio en la vía aérea.

ETIOLOGÍA: En las infecciones de tipo connatal se debe sospechar: Streptococo grupo E, listeria, E.coli, herpes simple, citomegalovirus, rubéola, adenovirus y echovirus. Después de la primera a segunda semana: Klebsiella, pseudomona, enterococo, E.coli chlamydia trachomatis. La cándida albicans en prematuros que reciben nutrición parenteral o antibióticos de amplio espectro.

CUADRO CLÍNICO: Las manifestaciones clínicas varían de acuerdo al grado de lesión del parénquima pulmonar y el germen causal. Habitualmente existe dificultad respiratoria de aparición insidiosa, hipotermia, hipoactividad, letargia, cianosis, rechazo al alimento, hipotonía, respiraciones periódicas y/o apnea.

La exploración física muestra grados variables de dificultad respiratoria: Taquipnea, taquicardia o bradic bradicardi ardia, a,

palide palidez,e z,este stertor rtores es

broncoa broncoalve lveolar olares, es,

hipove hipoventi ntilac lación ión

general generaliza izada, da,

comprom compromiso iso

cardiovascular hasta colapso cardiorrespiratorio.

DIAGNÓSTICO: -

Antecedentes, cuadro clínico, análisis de laboratorio, y radiografía de tórax.

-

Puede existir diversos grados de anemia, leucopenia, neutropenia, plaquetopenia.

-

Debe realizarse cultivo de sangre para identificar el germen causal.

-

Rx tórax: Infiltrado del parénquima pulmonar en uno o varios lóbulos, zonas de condensación, atelectasias, derrames pleurales, broncograma, puede existir cardiomegalia.

TRATAMIENTO: Medi Medida dass gener general ales es:: Moni Monitor toriz izar ar funci funcion ones es vita vitale less- ambi ambien ente te térmi térmico co neutr neutral al – hidra hidratac tació ión n – oxígenoterapia – estabilizar la glicemia, la acidosis, el hematocrito. Antibióticoterapia: Según el germen -

Infección connatal: Ampicilina + Aminoglucósido (Gentamicina)

-

Infección nosocomial: Cefalosporina 3° generación + Aminoglucósido (Amikacina)

Duración: 7 a 10 días.

E) NEUMOTÓRAX Presencia de aire en el espacio pleural. Esto puede llevar a incremento de la presión con colapso parcial o total del pulmón, pulmón, desplazamiento desplazamiento del mediastino, mediastino, disminución disminución del retorno endovenoso, endovenoso, hipotensión y shock.

DIAGNÓSTICO -

Antecedente de ventilación a presión positiva con deterioro de la función respiratoria.

-

Empeoramiento de un paciente con ventilación mecánica

-

Síndrome de Aspiración Meconial (SAM).

CLÍNICA Tórax Tórax abombad abombado, o, asimet asimetría ría en el pasaje pasaje del murmul murmullo lo vesicu vesicular, lar, despla desplazam zamien iento to de ruidos ruidos cardiacos, hipotensión arterial y mala perfusión. Radiografía de tórax. Idealmente dos placas, una póstero-anterior y una lateral buscando aire retroesternal.

TRATAMIENTO -

Neumotórax espontáneo sin enfermedad pulmonar con dificultad respiratoria leve:

actitud expectante, oxígeno. -

Neumotó Neumotórax rax en presenc presencia ia de enferm enfermedad edad pulmonar pulmonar o en ventil ventilaci ación ón mecánic mecánica: a:

toracotomía y drenaje.

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN I

INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : DRA. JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY Tema : Ictericia Ictericia neonatal. neonatal. Causas. Causas. Fisiopatolog Fisiopatologíaía- Clasificaci Clasificación-Enf ón-Enfermedad ermedad Hemolítica del recién nacido: Isoinmunización Rh (Hidropesía fetal), ABO, Ictericia fisiológica. Ictericia por lactancia materna. DiagnósticoManejo Sesión : Nº 11

II

OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Reconocer la ictericia patológica • Valoración de la ictericia asociada a causas • Aplicar tratamiento según niveles de complejidad

III

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Definición de ictericia -Fisiología de la bilirrubina • Facto Factore ress de ries riesgo go y clas clasifific icac ación ión de la icter icteric icia ia – Cuad Cuadro ro clín clínic ico o - Mane Manejo jo y tratamiento • Incompatibilidad de grupo y factor 

IV

METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo

V

MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILI LIZA ZAR R PAR PARA A EXP EXPLI LICA CAR R EL EL TEM TEMA A DE DE LA LA SES SESIO ION: N: Diapositivas en power point. Separata Separata resumen. Direcciones. Electrónicas

VI

EQUIPOS A UTILIZAR EN EN LA SE SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra

VII

EVALUACION: Preguntas

VIII

FUENTE DE INFORMACION: • FANARO FANAROFF FF Martín Martín:: “ENFER “ENFERMED MEDADE ADES S DEL FETO FETO Y DEL RECIÉN RECIÉN NACIDO NACIDO”. ”. Argentina. Editorial Médica Panamericana S.A., 1985. Tercera Edición. • MENE MENEGH GHEL ELLO LO,, Juli Julio o – “PED “PEDIA IATR TRIA IA”” – Vol Vol I - Sant Santia iago go de Chil Chile, e, Edit Editor oria iall Mediterraneo – 1985 – 3° Edición

ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO ERITROBLASTOSIS FETAL: La hematopoyesis se produce durante el tercer trimestre, tanto en el hígado como en el bazo, pudiendo estar incrementada en estados hemolíticos. Existe hepatomegalia por metaplasma mieloide debido a la hematopoyesis extramedular en los estados hemolíticos. Los precursores eritroides y a veces mieloides se liberan con suma facilidad de la médula ósea y otros sitios de hematopoyesis en el período neonatal. Por lo tanto frecuentemente se encuentra en sangr ngre

periféri érica

elem eleme entos

medulare ares

circulan ulanttes,

este

fenóm nómeno

se

den denomina

ERITROBLASTOSIS. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA ISOINMUNE. La IgG materna o Ac 7S atraviesa la placenta pasivamente, no así la IgM o Ac 19S, por su tamaño molecular y se dirige hacia el Ag eritrocitario fetal fijándose a éste y formando complejos Ag-Ac que serán eliminados por los macrófagos titulares, tanto del hígado como del bazo, principalmente de este último. La eficacia de la destrucción se relaciona directamente a: -

Cantidad de Ag de la membrana.

-

Cantidad de Ac fijados.

-

Actividad biológica del Ac.

-

Madurez de la función de los macrófagos.

INCOMPATIBILIDAD ABO: Principalme Principalmente nte los Ac formados, una vez que el sistema sistema inmunológico inmunológico de la madre ha reconocido reconocido el Ag eritrocitario fetal, son en su mayoría IgG. La enfermedad hemolítica por Isoinmunización ABO se puede producir en el primer embarazo de una madre no sensibilizada y los embarazos sucesivos no tienden a producir necesariamente recién nacidos severamente enfermos. El grupo A es más antigénico y se asocia con la mayor parte de los casos de hemólisis clínicamente evidente. La prueba de Coombs directo es positiva en sólo 33% de los casos, por ser un Ac univalente o incompleto. INCOMPATIBILIDAD Rh: Los Ag del sistema Rh están determinados por 3 genes ligados estrechamente que se segregan como alelos, estos se denominan C,c,D,d,E,e.

Los individuos son Rh positivos si sus eritrocitos expresan Ag D y pueden ser homocigotos D/D o heterocigotos D/d para el Ag D. Los individuos Rh negativos son homocigotos d/d. El Ag D es altamente antigénico y se encuentra desde la semana once de vida extrauterina, esto explicaría la severidad de la anemia hemolítica y lo temprano que puede presentarse. En este caso los Ac formados al reconocer el sistema inmunológico de la madre el Ag D fetal son tanto IgG como IgM en un 50% cada uno, esto explicaría la sensibilización de la madre para un posterior embarazo. La isoinm isoinmuniz unizaci ación ón es la sensib sensibili ilizac zación ión que se produce produce en una gestan gestante te Rh negati negativo vo como como consecuencia de la entrada en la circulación de hematíes que contiene el antígeno Rh (D) que es desconocido por el receptor, el cual va a producir anticuerpos destinados a destruir los hematíes extraños. La isoinmunización se incrementa:

-

Placenta Previa

-

Versión externa

-

Cordocentesis

-

Drogadicción

-

Cesárea

-

DPP

-

Aborto

-

Alumbramiento manual

-

Embarazo extra uterinos

-

Biopsia de vellosidad corial

-

Amniocentesis

La enfermedad hemolítica puede producir:

-

Aborto

-

Muerte fetal

-

Recién nacidos con diferentes formas clínicas de enfermedad.

-

Hidrops fetal

-

Anemia congénita.

-

Síndrome ictérico

-

20% de estos recién nacidos llega al Kernicterus, con bilirrubina entre 20-30 mg%

-

80% de los casos de Kernicterus Kernicterus fallece, fallece, el resto presenta presenta idiocia,espas idiocia,espasticida ticidad d con movimientos movimientos atetósicos y sordera.

MANEJO PERINATAL: Adecuado manejo obstétrico Adecuado manejo neonatal. -

Atención inmediata.

Valoración inicial.

-

Tipificación de grupo sanguíneo.

-

Prueba de Coombs indirecto.

-

Dopaje de bilirrubinas.

-

Dopaje de hemoglobina y hematocrito.

-

Extendido de sangre para observar formas inmaduras.

Cuando una madre Rh(-) esta sensibilizada sensibilizada es importante importante conocer los antecedentes. antecedentes. Si es el primer  embarazo, los títulos seriados (prueba de Combs indirecto) deben llevarse a cabo cada dos a tres semanas luego de la semana 18, y si los títulos son mayores de 1/32 o entre dos controles se elevan a mas del doble debe practicarse amniocentesis. Por lo general se calcula que alrededor del 20% de los fetos de madres ya sensibilizadas en el primer  embarazo pueden estar severamente afectados.

MANEJO NEONATAL Fototerapia. Exanguineotransfusión Fármacos. PROFILAXIS ANTI-Rh. La dosis standard de inmunoglobulina Rh es de 300 μg, (neutraliza hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a la circulación materna). Indicaciones: 1) Si tuvo parto de hijo Rh (+) con prueba de Coombs directa negativa, entre las 24 y 72 horas posparto. 2) Si el esposo es Rh (+): A las 28 semanas de gestación y a las 24 -72 horas posparto; si el recién nacido es Rh (+) con Coombs indirecto negativo, independientemente del grupo ABO del niño. 3) Si se omitió la administración de la gammaglobulina 24-72 horas posparto, puede aún administrarse hasta 4 semanas después del parto. 4) Si se presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectópico o mola hidatiforme, excepto cuando el marido es Rh (-).

FISIOPATOLOGÍA:

Ac. antiRh (IgG) Feto Hemólisis fetal

Hiperbilirrubinemia

Anemia

Placenta

Hipoxemia Anoxia tisular Muerte tisular

Aumento eritropoyesis extramedular 

Falla cardíaca

Hiperplasia RES y focos hematopoyéticos

Hemorragia Hepatomegalia eritroblastemia Insuficiencia Hepática

Hipertensión Portal Disminución perfusión placentaria

Ictericia Hemorragia Edema

Hipoproteinemia Hidrops (ascitis, hidrotórax, Hipoplasia pulmonar)

Edema vellositario

ICTERICIA NEONATAL DEFINICION Es la coloración coloración amarillenta amarillenta de piel y mucosas mucosas por incremento incremento de la bilirrubina bilirrubina (indirecta (indirecta y/o directa) que se hace visible cuando alcanza niveles séricos de 4 – 5 mgr/100 ml. INCIDENCIA Cincuenta por ciento o más de los recién nacidos a término presentan ictericia, y un porcentaje mayor  en los prematuros. prematuros. De 2-4% de los neonatos alimentados alimentados con lactancia lactancia materna presentan aumento de la bilirrubina directa que cuando es mayor de 15.7 mgr se considera patológica.

FACTORES DE RIESGO -

Prematuridad Incompatibilidad ABO Isoinmunización Policitemia Bajo peso al nacer  Traumatismos obstétricos (cefalohematoma)

TORCHS Drogas administradas a la madre: • Sulfas • Salicilatos • Acido Nalidíxico • Oxitocina Historia de hijos previos ictéricos

-

-

CAUSAS Aunque la mayoría de las veces la ictericia puede ser fisiológica, deben descartarse una serie de enfermedades que requieren tratamiento inmediato. Dentro de las causas más frecuentes tenemos:

1° Día

2° Día

3° Día

4° Día

Incom Incompa patitibi bililida dad d Rh Incom Incompa patitibi bililida dad d ABO o Rh

Incompatibilidad ABO o Rh

Malformación Píloro

Incompatibilidad ABO

Fisiológica

Fisiológica

Malformación Biliar 

TORCH

SEPSIS

SEPSIS

SEPSIS

SEPSIS

Policitemia

Lactancia Ma Materna

Hipotiroidismo

Vía

Hemorragia cerebral

CLASIFICACION 1.

Fisiológica a)

RN a térm términ ino o pres presen enta ta Bil Bilir irrub rubin ina a indi indirec recta ta (BI (BI)) < 12.8 12.8 mg/ mg/dl dl.. Alca Alcanza nza su su nive nivell máxi máximo mo sobr sobre e las 72 horas.

b)

RN Pre Preté térm rmin ino o pre pressent enta BI BI < 15 mg/d mg/dl. l. Alca Alcanz nza a su su ni nivel máxi máximo mo entr entre e el el 5° 5° y 7° 7° día día de vida vida.. 2. Patológica Indirecta:

•

RN < 36 horas

•

Incremento > 5 mg/dl/día

•

Duración:

•

Mayor de 1 semana en un RN a Término

•

Mayor de 2 semanas en un RN Pretérmino

Directa:

•

> 2 mg/dl o

•

> 10 – 15% de la Bilirrubina Total.

CUADRO CLINICO Coloración amarillenta de piel y mucosas que ocurre en forma descendente de cabeza a palmas y plantas de los pies según su intensidad, por lo que se puede dividir en niveles, los que correlacionan con niveles séricos de bilirrubina según Krammer:

•

NIVE NIVEL L 1:

Icte Icteri rici cia a en cara cara y cuell cuello o (4 – 6 mg%) mg%)

•

NIVEL NIVEL 2:

Icteri Ictericia cia hasta hasta tórax tórax y abdo abdomen men supr supraumb aumbili ilical cal (6 (6 – 12 mg%) mg%)

•

NIVEL NIVEL 3:

Icteri Ictericia cia hasta hasta abdo abdomen men infra infraumbi umbilic lical al y muslo musloss (12 – 15 mg%) mg%)

•

NIVEL NIVEL 4:

Icteri Ictericia cia hasta hasta piern piernas as y brazos brazos (15 (15 – 18 mg%) mg%)

•

NIVEL NIVEL 5:

Icteri Ictericia cia hasta hasta palm palmas as o plantas plantas (> 18 18 mg%). mg%).

DIAGNOSTICO 1. Antecedentes Antecedentes perinatal perinatales es y examen físico físico:: Parto podálico podálico o instrumen instrumentado, tado, asfixia asfixia neonatal. neonatal. 2. Grup Grupo o Rh (Ma (Madr dre e y reci recién én naci nacido do)) 3. Coom Coombs bs direc directo to (ni (niño) ño) pos posititiv ivo o 4. Coombs Coombs indirec indirecto to (madre) (madre) positi positivo vo 5. Hemato Hematocri crito to (< de 36%), Hemog Hemoglub lubina ina,, Reticul Reticuloci ocitos tos 6. Bilirrubina Bilirrubina Totales Totales y Fraccionad Fraccionadas: as: Directa Directa e indirecta indirecta (> de 5 mgr%). mgr%). 7. Hemogra Hemograma, ma, VSG, VSG, PCR PCR y cultivos cultivos (si (si se sospec sospecha ha sepsis sepsis)) 8. Lámina Lámina perifé periféric rica: a: morfol morfologí ogía a de los glóbu glóbulos los rojos rojos 9. Serología Serología (Lúes, (Lúes, Citomeg Citomegalovir alovirus, us, Toxoplasma Toxoplasma)) si se sospecha sospecha TORCH. TORCH.

TRATAMIENTO 1) En caso de Hiperbil Hiperbilirrubin irrubinemia emia indirecta indirecta patológica patológica se se debe tratar tratar precozmente precozmente la icterici ictericia a en el recién nacido para prevenir el Kernicterus, cuya mortalidad es muy alta, y si hay sobrevida ésta es con secuelas neurológicas severa. El tratamiento de la ictericia es con la Fototerapia y la Exanguineotransfusión.

2) En caso de Hiperbilirrubinemia directa Patológica se referirá al RN a un Establecimiento de Salud de III nivel. TABLA DEL CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGÍA (CLAP)

BILIRRUBINEMIA INDIRECTA (mg / 100ml) NIVELES CRITICOS PARA HACER RECAMBIO Peso (gr) Días Iniciar   Fototerapia

Con fact actores Sin factores Agravantes Agravantes

< 1250

1251 – 1500

1501 – 2000

2001 – 2500

> 2500

1

Ictericia leve

6

8

2

Ictericia leve

8

10

Má s

8

10

12

1

5

6

7.5

2

6

9

10

Má s

8

12

14

1

5

8

10

2

8

13

15

Má s

10

16

18

1

6

9

11

2

10

13

15

Má s

12

16

18

1

6

11

13

2

12

13

15

Má s

15

18

20

Factores agravantes

•

Asfixia perinatal

•

SDR

•

Acidosis

•

Hipotermia

•

Deterioro Neurológico

•

Hipoglicemia

•

Hemólisis

•

Ocitocina en trabajo de parto

•

Drogas.

FOTOTERAPIA Técnica: •

Utilizar de 6 a 8 lámparas fluorescentes blancas

•

Las lámparas deben cambiarse cada 2000 horas de uso

•

Deben protegerse los ojos y genitales del recién nacido

•

El equipo de fototerapia debe colocarse a 60 – 70 cm desde la lámpara hasta la superficie del niño.

•

Pesar al recién nacido cada 24 horas

•

Cambiar de posición al recién nacido cada 6 horas

•

Controlar la temperatura del recién nacido cada 8 horas

•

Suspender la fototerapia cuando la madre visite al recién nacido y retirar la protección ocular 

•

Medir los niveles séricos de bilirrubina cada 8 – 12 horas, dependiendo de la severidad del cuadro, asegurándose de apagar los fluorescentes al tomar la muestra.

•

Admini Administr strar ar líquido líquidoss comple complement mentari arios os al recién recién nacido nacido para para compens compensar ar el aumento aumento de las pérdidas insensibles.

EXANGUINEOTRANSFUSION. Técnica: 1. Lava Lavars rse e las mano manoss minuc minucios iosam ament ente e 2. Limitar Limitar los movimientos movimientos del niño fijando fijando sus sus extremid extremidades ades 3. Aspi Aspira rarr el con conte teni nido do gás gástr tric ico o 4. Coloca Colocarr al reci recién én nacid nacido o bajo bajo una fuent fuente e de calor  calor  5. Monitorizar Monitorizar Frecuenci Frecuencia a cardiaca, cardiaca, respirator respiratoria, ia, temperatura temperatura,, durante durante el procedimien procedimiento to 6. Desi Desinf nfect ectar ar el ombl omblig igo o y aislar aislarlo lo con con campo camposs esté estéri rile les. s. Si el cord cordón ón umbi umbililica call está está seco seco,, humedecerlo 30 – 60 minutos antes con suero fisiológico. 7. Coloca Colocarse rse másc máscara ara,, mandiló mandilón n y guantes guantes estér estérile iless 8. Seccio Seccionar nar el el cordó cordón n a 1 cm cm para para facili facilitar tar la la canulac canulación ión

9. Llenar el el catéter catéter con solución solución salina antes antes de cateteri cateterizar zar el vaso vaso umbilical. umbilical. 10. Introducir Introducir el catéter sólo sólo lo necesario para perm permitir itir un flujo sin obstáculos. obstáculos. 11. Conect Conectar ar al catéter catéter una llave de triple triple vía (o dos de doble doble vía) y adaptar adaptar la llave llave de paso paso a la bolsa de sangre y a un frasco desechable. 12. Usar sangre sangre fresca (óptimo (óptimo < 24 horas) y calentada calentada a 37°C. 13. Proced Proceder er al recambi recambio o en porciones porciones de 10-20 10-20 ml, sin excederse excederse nunca del 10% de la volemi volemia a estimada del recién nacido 14. Registrar Registrar la cantidad cantidad de sangre administrada administrada y extraída 15. Repetir Repetir el procedimiento procedimiento de extracción y reposición reposición hasta que se hayan intercambiado intercambiado 160 ml/kg. Agitar la sangre suavemente cada 100 ml para evitar la sedimentación de los eritrocitos. 16. El procedimiento procedimiento debe durar durar aproximadamente aproximadamente una hora. 17. Administrar Administrar 1 ml de Gluconato de Calcio Calcio al 10% cada 100 ml de sangre recambiada. recambiada. 18. La primera y última muestra muestra deben conservarse conservarse para medir bilirrubin bilirrubinas as 19. Al terminar terminar el procedimiento procedimiento retirar retirar el catéter y aplicar una gasa estéril estéril y a comprensión comprensión en la zona. 20. El recién recién nacido quedará quedará de 3 – 6 horas en NPO y si requiere colocar colocar EV. 21. Continuará Continuará en todos los los casos en fototerapia fototerapia continua. continua.

TIPO DE SANGRE A UTILIZAR •

En isoinmunización por Rh: Utilizar sangre del grupo del recién nacido con factor Rh negativo

•

En incompatibilidad ABO: Utilizar sangre del grupo de la madre con el factor Rh del neonato.

•

Si la Hiperbilirrubinemia es de etiología indeterminada: usar sangre del grupo y Rh del recién nacido.

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN

I

INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : DRA. JEANNETTE MA MARGARITA DOIG TURKOWSKY Tema : Infecciones Infecciones en el recién nacido: nacido: Sepsis. Sepsis. Clasificaci Clasificación. ón. Factores. Factores. Diagnóstico. Tratamiento. Conjuntivitis, Onfalitis, Piodermitis. Infecciones perinatales y congénitas: TORCH. Manejo. Sesión

:

Nº 12

II

OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Identificar los factores de riesgo • Prevenir infecciones en el Sistema Nervioso Central • Disminuir las secuelas por causas de infecciones agudas y crónicas • Relevar la importancia del control pre natal en las infecciones neonatales

III

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Definición de sepsis neonatal – Incidencia – Clasificación • Factores de riesgo – Cuadro clínico – Manejo y tratamiento de las infecciones agudas y crónicas

IV

METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo

V

MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILI LIZA ZAR R PAR PARA A EXP EXPLI LICA CAR R EL EL TEM TEMA A DE DE LA LA SES SESIO ION: N: Diapositivas en power point. Separata Separata resumen. Direcciones. Electrónicas

VI

EQUIPOS A UTILIZAR EN EN LA SE SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra

VII

EVALUACION: Preguntas

VIII

FUENTE DE INFORMACION: • AVERY Gordon B: Neonatología – Fisiología y manejo del RN. Argentina. Editorial Médica Panamericana, 1992. Tercera Edición • FANARO FANAROFF FF Martín Martín:: “ENFER “ENFERMED MEDADE ADES S DEL FETO FETO Y DEL RECIÉN RECIÉN NACIDO NACIDO”. ”. Argentina. Editorial Médica Panamericana S.A., 1985. Tercera Edición. • Nelson B, Kliegman J.: Tratado de Pediatría.17 Edición. Madrid. España.- 2006 .

INFECCIONES EN EL RECIÉN NACIDO SEPSIS NEONATAL Enfermedad caracterizada por signos signos sistémicos de infección y hemocultivo positivo o la bioquímica del LCR es compatible con Meningitis. Se tiene la certeza de la infección además por existir en los antecedentes factores de riesgo. La sepsis clínica se caracteriza por factores de riesgo y signos sistémicos de infección sin hemocultivo positivo. Se tiene la sospecha sospecha de infección o de sepsis probable probable o clínica cuadno existen existen factores de riesgo, riesgo, clínica y laboratorio propios de Sepsis pero con con hemocultivo negativo.

INCIDENCIA Y ETIOLOGíA La etiología varía de un servicio a otro. Los principales gérmenes en nuestro medio son: Gram negati negativos vos (Klebs (Klebsiel iella, la, Enterob Enterobact acter er y Echeri Echericha cha Coli, Coli, Proteu Proteus, s, Pseudom Pseudomona ona)) y Gram Gram positiv positivos os (Estafilococo aureus o epidermidis epidermidis y Estreptococo grupo B, B, Listeria monocitogenes, Enterococos). En un 20% de casos de Sepsis Neonatal se presenta Meningoencefalitis.

CLASIFICACIÓN 1. Sepsis neonatal temprana (antes 72 horas de vida). La mayoría de transmisión vertical, pero puede ser nosocomial

2. Sepsis neonatal tardía (después 72 horas). La mayoría son nosocomiales pero pueden ser de transmisión vertical.

FACTORES DE RIESGO a) Maternos -

Embarazo no controlado, CPN insuficiente (< de 5 controles).

-

Infecciones Infecciones genitourinari genitourinarias as sobretodo en el 3er trimestre, trimestre, la bacteriuria bacteriuria asintomátic asintomática a se asocia a prematuridad, examen de orina patológica (más de 5 leucocitos/campo).

-

Fiebre en el período perinatal o intraparto.

-

Histori Historia a de ruptura ruptura prolong prolongada ada de membran membranas as Rotura Rotura prematur prematura a de membranas membranas >12 h. Aislamiento microbiológico en el líquido amniótico.

-

Corioamniotitis materna.

-

Trabajo de parto prolongdo > de 12 horas.

-

Taquicardia fetal

-

Líquido amniótico teñido de meconio, fétido asociado a asfixia intraútero.

-

Manipulaciones exageradas: Tactos vaginales a repetición

-

Expulsivo prolongado, dificil o instrumentado asociado a SFA.

-

Parto séptico.

b) Neonatal atales es -

Prematuros, bajo peso, RCIU

-

Neonatos debilitados por alguna enfermedad: dificultad respiratoria, anomalías que alteren piel o mucosas, gemelos.

-

Apgar < 4 a los cinco minutos con maniobras de reanimación

-

Carioamnionitis

-

Anomalías congénitas

-

Tratamiento con antibióticos de amplio espectro o uso uso de corticoides.

-

Procedimientos Procedimientos invasiv invasivos: os: Dispositiv Dispositivos os cruentos: cruentos: catéteres catéteres arteriales arteriales y venosos, venosos, tubos de tórax, endotraqueales, múltiples venopunturas.

-

Hipotermia.

c) Nosocomiales -

Hacinamiento

-

Hospitalización prolongada

-

Bajo cumplimiento de normas de bioseguridad

-

Uso irracional de antibióticos

-

Procedimientos invasivos de dudosa asepsia. Asepsia defectuosa en el manejo de los

RN y del material médico de diagnóstico y tratamiento.

CUADRO CLÍNICO Los signos y síntomas que presenta el neonato son variados e inespecíficos. Los más frecuentes son: -

Hipotermia (T° rectal < 36.5°C) o Hipertermia (T° rectal > 37.5°C)

-

Letargia, irritabilidad, convulsiones y cambios en el tono

-

La piel piel presen presenta ta pobre pobre perfusi perfusión ón perifér periférica ica,, cianos cianosis, is, palidez palidez,, petequi petequias, as, rush, rush, moteado moteado,, escleredema e ictericia.

-

Fontanela no pulsátil (tensa y abombada)

-

La succión es pobre, hay mala tolerancia oral, presencia de vómitos, distensión abdominal con o sin patrón de asas intestinales visibles y diarrea.

-

Signos Signos pulmonar pulmonares: es: taquipn taquipnea, ea, síndrom síndrome e de dificu dificulta ltad d respir respirator atoria, ia, apnea, apnea, taquic taquicardi ardia a e hipotensión

-

Alteraciones metabólicas: Hipoglicemia, hiperglicemia y acidosis metabólica.

DIAGNÓSTICO -

Antecedentes de factores de riesgo perinatales

-

Cuadro clínico

-

Exámenes auxiliares -

Hematología: •

Leucocitosis ≥ 25,000 /mm3

•

Leucopenia ≤ 5,000 /mm 3

•

Neutropenia absoluta ≤ 1,500 /mm3

•

Relación Abastonados/total Neutrófilos (A/T) ≥ 0.2

•

Desviación Izquierda (DI) absoluta = Inmaduros por leucocitos > 500.

•

Vacuolización de Neutrófilos

•

Granulaciones tóxicas.

•

Velocidad de sedimentación > 10 mm/hr. Pare el RN > 24 hrs.

•

Plaquetopenia < 100,000

-

Hemocultivo

-

Punción Lumbar (individualizar) 1. Citoquímico: 2, Gram – Cultivo

-

Aspirado Gástrico: Positivo > 5 PMN/C

-

Urocultivo (punción suprapúbica)

-

Rayos X: Tórax y Abdomen (individualizar) Prot Proteí eína na C reac reactitiva va (PCR (PCR)) supe superi rior or a 2 mg/d mg/dll (gra (gran n sosp sospec echa ha si supe supera ra 6 mg/dLdespués de las 48 hr)

-

TRATAMIENTO 1. Medidas Generales de de so soporte: -

Ayuno si lo requiere

-

Aporte hídrico restringido, en meningoencefalitis

-

Ambiente térmico adecuado según peso y edad

-

Mantener signos vitales dentro de la normalidad

-

Mantener flujo urinario 1-3 cc/kg/hora.

2. Anti Antibi biót ótic icot oter erap apia ia a) Depe Depend ndie iend ndo o

de los facto factore ress de riesg riesgo o y sospec sospecha ha del agente agente etio etioló lógi gico co se inicia iniciará rá

tratam tratamient iento o con Ampicil Ampicilina ina + Gentami Gentamicin cina a ó Amikac Amikacina ina,, ó Cefotax Cefotaxima ima + Amikaci Amikacina, na, ó Cefotaxima + Ampicilina. b) La vía de admini administ stra raci ción ón de Anti Antibi biót ótic icos os es EV o IM y depen depender derá á del del esta estado do clín clínic ico o del del neonato. Se recomienda los siguientes esquemas -

SEPSIS NEONATAL TEMPRANA: 10 días de tratamiento

-

MENINGOENCEFALITIS: 21 días de tratamiento

Medicamento

Presentación

Dosis

Administración

Ampicilina

Ampollas

Amikacina

Ampollas

Gentamicina

Ampollas

Cefotaxima

Ampollas

100-400 mg/kg/día c/ 12 horas c/ 08 horas 15 mg/kg/día c/ 12 horas c/ 18 horas 3-5 mg/kg/día c/ 12 horas c/ 18 horas 100 mg/kg/día c/ 12 horas

EV – IM < 7 días > 7 días EV – IM RN término RN < 1,500 gr  EV – IM RN término RN < 1,500 gr  EV – IM < 7 días

c/ 08 horas

> 7 días

3. Complicaciones: Tratarlas de acuerdo a su presencia: Convulsiones: Fenobarbital 20 mg/kg EV lento en 10 a 15 min.

-

Dosis de mantenimiento es de 3 a 5 mg/kg/día cada 12 ó 24 horas Drenaje quirúrgico de abscesos profundos

-

PREVENCIÓN Adecuado control prenatal Institucionalización del parto i/o atención por personal calificado Lavado de manos previo a la atención neonatal Vigilancia de la presencia de signos de alarma Diagnóstico y tratamiento oportuno.

TORCH Infecciones del grupo TORCH, agrupa bajo esta denominación varias infecciones congénitas y perinatales que tienen un cuadro clínico similar. Afectan aproximadamente del 1 al 2.5% de los recién nacidos vivos y la mayoría de los niños no padecen enfermedad sintomática en el período neonatal. Varios estudios demostraron que el 90% de los recién nacidos infectados por Citomegalovirus, el 75% por Toxoplasmosis, el 65% por Rubéola y el 50% por Sífilis, son asintomáticos. Son Son sign signos os comun comunes es a varia variass de esta estass enfer enfermed medade ades, s, tales tales como como:: Bajo Bajo peso peso para para la edad edad gest gestac acio ional nal,,

icte icteri rici cia a

con con

predo predomi mini nio o

dire directo cto,,

hepat hepatoe oesp sple lenom nomeg egal alia ia,,

púrp púrpur ura, a,

pete petequ quia ias, s,

coriorretinit coriorretinitis, is, microcefalia, microcefalia, lesiones lesiones ósea y transtornos hematológic hematológicos, os, especialmente especialmente anemia y trombocitopenia.

SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) DEFINICIÓN Complejo patológico que se caracteriza por la destrucción de la inmunidad natural del organismo contra la enfermedad.

AGENTE ETIOLÓGICO Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV) tipo 1 y tipo 2 EPIDEMIOLOGÍA Las estimaciones, debidos a que no todos los casos de SIDA son registrados, afirman que en esta década el grupo de más rápido crecimiento es el pediátrico. Más del 90% de las infecciones contraídas por los niños son de transmisión perinatal.

Las mujeres fértiles con alto riesgo de adquirir la infección por el HIV son las transfundidas (más de 10 años atrás), las adictas a drogas por vía IV y las que tienen relaciones sexuales sin protección con una pareja infectada. Las vías de trasmisión perinatal del SIDA son:

•

Intrauterina

•

Intraparto

•

Posparto

Los dos primeros son de mayor trascendencia.

PRUEBAS DE DETECCION DEL SIDA 1.

ELISA LISA pru prueba eba de inmun nmunoa oabs bsor orci ción ón enz enzimát imátiica

2.

Western ern Bl Blot (WB) de de inm inmu unot notransf nsfere erencia

3.

IF in inmunofluorescencia

PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL Durante la gestación: AZT (Zidovudina) 300 mg cada 12 horas, vía oral a partir de la semana 36 de gestación hasta el inicio de la labor de parto. Durante la labor de parto: AZT 300 mg, vía oral cada 3 horas hasta el momento del corte del cordón umbilical. La atención y seguimiento seguimiento del recién nacido de madre infectada infectada con HIV, deberá seguir el siguiente siguiente protocolo: AZT a partir de las 8 horas de nacido, a dosis de 2 mg/Kg cada 6 horas, por vía oral, durante 6 semanas. Si no tolera vía oral AZT endovenoso en dosis de 1.5 mg/Kg administrado durante 30 minutos, cada 6 horas. Controles periódicos, según guía de manejo. Serología a los 18 meses de edad, para determinar si recién nacido tiene infección por HIV.

MANEJO DEL RN CON PRUEBAS SEROLOGICAS POSITIVAS PARA HIV A.

En At Atención Inmediata: a. Atención del RN con las normas de de costumbre frente a los pacientes potencialmente infectados: infectados: manipulaci manipulación ón con guante, campos campos personales personales para el examen, pesado pesado y transporte b. Desinfección Desinfección del material material utilizado utilizado con con Hipoclori Hipoclorito to de sodio sodio al 0.5% c. El RN se se hospit hospitali alizar zará á en el Servi Servicio cio de de Infect Infectados ados

B.

En el Servi ervici cio o de Inte Interm rmed ediios o Infec nfecta tado doss a. Solici Solicitar tar pruebas pruebas de ELIS ELISA A y VDRL VDRL al RN b. Recibi Recibirá rá lactanc lactancia ia artific artificial ial durante durante su interna internamie miento nto

c. Se eval evaluará uará al fina finall del resto resto de pacient pacientes es d. Mani Manipu pula laci ción ón con con gua guant ntes es e. Materiales Materiales propios del RN: RN: Biberones Biberones,, sondas, sondas, pañales pañales descartables descartables f.

Desinf Desinfecc ección ión del del materia materiall reutili reutilizabl zable e en Hipocl Hipoclorit orito o de sodio sodio al 0.5% 0.5%

g. Una vez obtenido obtenido el resultado resultado de de ELISA, ELISA, el RN será trasladad trasladado o con su madre madre si condiciones son adecuadas, sea el resultado del examen positivo o no. h. Se recome recomenda ndará rá en lo posibl posible e la lactanc lactancia ia artifi artificia ciall i. C.

Se notif notifica icará rá el caso caso al Comité Comité de SIDA SIDA del del Depart Departamen amento to y del Hospi Hospital tal

En Al A lojamiento Conjunto: a. El RN será será evaluado evaluado por el Pediatra, Pediatra, quien quien reforzará reforzará las las recomendaci recomendaciones ones a la la madre acerca del cuidado de su hijo. b. El personal personal de enfermería enfermería apoyará a la madre madre en el cuidado cuidado del RN durante durante su permanencia en el Hospital.

SEGUIMIENTO A.

Cita Citarr mens mensual ualmen mente te por por Con Consul sultor torio io Exte Externo rno para para su contr control ol adec adecua uado do

B.

Soli Solici cita tarr con contr trol ol sero seroló lógi gico co con con ELI ELISA SA al año año y medi medio o de de eda edad. d.

C.

El Com Comitité é de SIDA SIDA coo coord rdin inar ará á con con el INSN INSN par para a el post poster erio iorr segu seguim imie ient nto o del del RN, RN, si es que que requiere hospitalización durante el período de lactante o preescolar.

CITOMEGALOVIRUS Es la infección más frecuente (1 a 2% de todos los RN) Puede adquirirse en el período neonatal El citomegalovirus parece ser específico de la especie humana y, por lo tanto, el hombre será el único reservorio. Es más frecuente en poblaciones socioeconómicas bajas.

FISIOPATOLOGÍA La infección primaria de la madre durante el embarazo, transmite la infección al feto en un 50% de los casos. En infecciones adquiridas por sangre o leche materna, no se ha relacionado con déficit neurológico. En el caso de reactivación de una infección, también se puede infectar al feto (10%), pero suelen ser  de menor severidad.

CLÍNICA: En un 80-85% de los recién nacidos infectados no hay síntomas y signos anormales en el período neonatal. Petequias, ictericia y hepatoesplenomegalia (75%) Letargo, hipotonía, succión escasa y convulsiones (70%)

Microcefalia (50%)

DIAGNOSTICO a.Visión de células gigantes con inclusión citoplasmática por examen citológico en sedimento urinario, saliva o en otros líquidos corporales. b.IgM específica por Elisa, pueden ser positivas en en un 75% de los recién nacidos afectados. MANEJO a.No existe terapia antiviral específica b.Evaluación frecuente por otorrinolaringología para descartar la posibilidad de desarrollo de sordera. c.Los RN con infección CMV deben mantenerse aislados por la probabilidad de contagio a otros RN.

TOXOPLASMOSIS DEFINICIÓN: Infección causada por un parásito intracelular obligado de aves y mamíferos, Toxoplasma gondii. Los gatos son los hospederos definitivos.

FISIOPATOLOGÍA: - Ovoquistes: excretados por gatos. - Taquizoíto: alcanzan al feto por difusión transplacentaria. - Quistes místicos: forma crónica. Se aloja en cerebro, músculo y ojo.

CUADRO CLÍNICO: Tríada: Hidrocefalia, coriorretinitis y calcificaciones intracraneales. Signos y síntomas de sepsis: Hepatomegalia, fiebre, diarrea, CID, empiemas cutáneos. Niños infectados en etapas tardías pueden parecer normales (muchos lactantes muestran efectos tardíos como enfermedad ocular, retardo mental y sordera) Infección de recaídas. La transmisión fetal se produce luego de infección aguda materna.

•

Si la infección ocurre en el primer trimestre y no es tratada, en un 25% transmisión fetal. Es de mayor gravedad, produce mayores malformaciones.

•

Si la infección ocurre en el tercer trimestre, existe existe mayor pasaje al feto (65%), pero no produce graves tantas alteraciones.

DIAGNÓSTICO: Cultivos: Placenta, líquido amniótico y LCR. Serología: Test de Sabin-Feldman (S-F): Sensible y muy específico. Mide anticuerpos IgG y M. IFI (Test de anticuerpos inmunofluorescencia indirecta). Anti-IgM específica. Un resultado negativo de la S-F o de la IFI prácticamente descarta Toxoplasmosis congénita. Resultado (+): si títulos es 1/16 con síntomas o 1/64 sin síntomas.

MANEJO a. Combi ombin naci ación Pir Pirimetam etamiina/S na/Su ulfadiazina 1. Sulfadiazina Sulfadiazina 150 mg/kg/día mg/kg/día en 4 dosis dosis por por un mes mes (no exceder de 4 gr/día) gr/día) 2. Pirimetamina Pirimetamina 1 mg/kg/día mg/kg/día en en dos dosis dosis por por un mes mes (no exceder exceder de 25 25 mg/día) mg/día) 3. Acid Acido o Fóli Fólico co 5-10 5-10 mg/k mg/kg/ g/dí día a se admi admini nist stra rará rá para para prev preven enir ir reac reacci cion ones es tóxi tóxica cass hematológicas. El tratamiento es por 1 año, se administra en dos ciclos de 21 días y se descansa 9 días. Causa lesiones tipo purpúricas en la piel. b.

A pesa pesarr que que el trat tratam amie ient nto o de Toxo Toxopl plas asmo mosi siss no es total otalme ment nte e sati atisfac sfacto tori rio. o. Los Los RN infectados congénitamente deben ser tratados para prevenir la progresión de la enfermedad, o en su defecto ser seguido cuidadosamente con toxotítulos y por evidencia de enfermedad: -

Eval Evaluac uació ión n per perió iódi dica ca por por Oftal Oftalmol mologí ogía a

-

Eval Evaluac uació ión n de Cre Creci cimi mient ento o y Des Desar arrol rollo lo,, etc. etc.

HERPES SIMPLE DEFINICIÓN Enfermedad causada por dos serotipos de virus herpes: HSV HSV 1- orolabial y HSV 2 (75%) genital. FISIOPATOLOGÍA: Existe mayor riesgo de contagio si la madre tiene lesiones activas. En caso de RPM > 4 horas, 50% de infección. Es poco frecuente la transmisión transplacentaria.

CLÍNICA: Enfermedad asintomática, rara. Más frecuente: Afección ocular cutánea localizada (lesiones vesiculares)

•

Hepatoesplenomegalia

•

Trombocitopenia

•

Menigoencefalitis refractaria al tratamiento

•

Dificultad respiratoria

•

Sangrado

•

Shock

DIAGNÓSTICO a.

Prueb rueba a de Tzan Tzanck ck:: Raspa aspad do en la bas base de la vesí vesíccula ula para ara dem demostr ostrar ar célu célula lass gigan igante tess multinúcleadas.

b.

Obten Obtener er culti cultivo vo vira virall de de vesíc vesícul ulas, as, sang sangre re,, fari faringe nge,, LCR LCR o les lesió ión n ocu ocula lar. r.

c.

Exami Examina narr a la madre madre en busca busca de lesi lesione oness her herpét pétic icas as en vagi vagina, na, cuel cuello lo uter uterin ino. o.

d.

Test de Anticuer uerpos no no tienen uti utilidad.

MANEJO a. Cesárea en madres con lesiones lesiones herpéticas y RPM > 4 horas. b. Terapia con drogas antivirales está indicado para todas las formas de infección. c.

Aciclovir 30 mg/Kg/día en 3 dosis por infusión EV por 10 días.

d. Viradabina 30 mg/Kg/día en infusión EV cada 12 horas por 10 a 14 días. e. Aislamiento. f. A pesar del tratamiento las secuelas y la mortalidad son altas.

RUBÉOLA La infección rubeólica en el neonato es la manifestación de una infección de la madre durante el primer trimestre del embarazo. Se calcula que la infección fetal ocurre en un 30% de las madres infectadas durante los primeros meses del embarazo.

CLÍNICA Asintomáticos ó presentar diversos grados de afección: > 50%. Anomalías Anomalías congénitas congénitas comunes: comunes: Alteraciones Alteraciones cardiovasculares cardiovasculares (PCA), defectos defectos oculares oculares y defectos defectos auditivos, Otras alteraciones alteraciones:: RCIU, hepatoespleno hepatoesplenomegali megalia a congénita congénita (72%), trombocitopeni trombocitopenia, a, adenopatías, adenopatías, encefalitis, retinopatías. Lesiones tardías: Defectos de la audición, Autismo, Panencefalitis (+ frecuente), diabetes mellitus (+ frecuente).

DIAGNÓSTICO Se realiza por la clínica y uno de estos exámenes positivos. a.

Aislamiento nto del vir virus por por cultivo. ( los RN descargan virus al nace acer en secreciones nasofaríngeas, orina, heces, LCR)

b.

Sero Serolog logía ía:: Ac Ig M esp espec ecíf ífic ico o > 1000 1000 ó la la per persi sist stenc encia ia de IgG IgG Rub Rubéol éola a en en el el RN RN

c.

Soli Solici cita tar: r: Radi Radiog ograf rafía ía de cráne cráneo, o, plaq plaquet uetas as,, pru prueb ebas as de func funció ión n hep hepát átic ica. a.

MANEJO a.

No hay quim quimiioter otera apia pia anti antivi vira rall espe especcífic ífica. a.

b.

Tratamiento sintomático.

c.

Prevención: Vacunar por lo menos 3 meses antes del embarazo.

d.

Eval Evalua uaci ción ón y trat tratam amie ient nto o de los los defe defect ctos os espe especí cífifico cos: s: -

Eval Evalua uaci ción ón por por Card Cardio iollogía ogía

-

Eval Evaluac uació ión n por Otor Otorri rinol nolari aringo ngolo logí gía a

-

Eval Evalua uaci ción ón por por Ofta Oftalm lmol olog ogía ía

-

Eval Evalua uaci ción ón por por Neu Neuro rolo logí gía a

e.

Evaluaci ación por por Crecimiento ento y Des Desa arrollo.

Síndrome de Greggs (embriopatía rubeólica): Sordera, Cardiopatía, catarata, anomalía cromosómica (47xyy)

SÍFILIS DEFINICIÓN Infección debida a la espiroqueta Treponema pálido. El espectro de la infección varía desde la forma asintomática hasta la infección severa que involucra a muchos órganos. TRANSMISIÓN: a. Transplacentaria, de la madre con primoinfección: 70 a 100%, si no ha sido tratada. 30% en enfermedad latente. b. Contacto.

CLÍNICA: Si la sífilis materna, primaria ó secundaria, no es tratada durante el embarazo, el 50% será mortinatos ó prematuros ó fallecerán en el período período neonatal. Se evidencia: evidencia: Secreción serohemática serohemática,, fisura labial, lesiones lesiones cutáneas, cutáneas, pénfigo, pénfigo, linfadenopatí linfadenopatía, a, periostitis, osteocondritis, alteraciones neurológicas.

DIAGNÓSTICO Pruebas no treponémicas: Determinación cuantitativa de Ac dirigidos frente a Ag, resultante de la interacción de los tejidos del huésped con el treponema. •

VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) útil para el seguimiento.

•

RPR (Rapid Plasma Reagin)

Si el resultado es negativo descarta Sífilis. Si el resultado es positivo se confirma con pruebas treponémicas. Pruebas Pruebas treponémi treponémicas: cas: Determin Determinan an la cantida cantidad d de Ac dirigi dirigidos dos frente a Ag especí específic ficos os de las espiroquetas. Son pruebas no cuantitativas de confirmación. Permanecen positivos toda la vida.

•

FTA (Fluorescencia de Ac Treponémicos)

•

FTA- ABS (Fluoerescencia de Ac Treponémicos Absorbidos)

•

TPHA (Prueba de Ac Hemaglutinina de Treponema)

Si el recién nacido tiene títulos mayores que la madre; entonces tiene sífilis activa.

TRATAMIENTO:

Se indica a los recién nacidos VDRL (+), a los recién nacidos de madres con tratamiento incompleto o inadecuado (diferente a la penicilina) y a los recién nacidos de madre con infección de sífilis en las 4 últimas semanas del embarazo. 1. Penicilina G Cristalina: Dosis: 100,000 – 150,000 U/kg/día, vía EV ó IM cada 8 – 12 horas, por 10 a 14 días sino existe compromiso neurológico y por 21 días si existe compromiso neurológico. 2. Penicilina G Procaínica: Exclusiva para sífilis s/ compromiso neurológico. Dosis: 50,000 U/Kg/día, vía IM, cada 24 horas, por 10 a 14 días. 3. No se usa Penicilina Clemizol porque no atraviesa la barrera hematoencefálica. La sífilis congénita y neurológica puede presentar recaídas.El seguimiento es por dos años en caso de compromiso neurológico, con VDRL en sangre y LCR. Si no existe compromiso neurológico, el seguimiento es por un año con VDRL VDRL en sangre a los 3, 6 y 12 meses.

HEPATITIS B La presencia del antígeno de superficie (HBsAg) y del anticuerpo (anti- Hb) indican infección activa. La transmisión congénita es poco frecuente y puede ocurrir cuando la madre tiene infección aguda, en especial en el tercer trimestre (60%) o es portadora crónica del virus.

CLÍNICA: La mayoría son asintomáticos. Algunos neonatos (1-3%) suelen presentar ictericia. Algunos casos anecdóticos suelen presentar hepatitis fulminante.

MANEJO: Los neonatos de madres con AgHbs (+), deben recibir inmunoglobulina y vacuna contra la hepatitis B. La dosis de la gammaglobulina inmune es de 0.5 ml/IM y se debe indicar en las primeras 12 horas luego del parto (única dosis). La vacuna se puede administrar al mismo tiempo (en diferente lugar y con diferente jeringa) o durante los primeros 7 días de vida. La dosis es de 0.5 ml/IM y se debe repetir dos dosis más de 0.5 ml al mes y a los 6 meses.. Entre los 12 a 15 meses se debe efectuar un dopaje de HbsAg y anti –Hbs.

OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS IMPÉTIGO: Enfermedad Enfermedad leve, no compromete el estado general. Cura con medidas medidas locales, locales, tiende a localizarse localizarse en axilas, pligues del cuello e ingles.

ONFALITIS: Herida umbilical, representa una puerta de entrada para los gérmenes. Muchas veces coexiste con un granuloma umbilical. La piel del contorno enrojece y se pone tumefacta.

ERISIPELA: Denomi Denominada nada tambié también n dermatit dermatitis is exfoli exfoliati ativa, va, puede puede deberse deberse a estrept estreptoco ococos cos o estafi estafiloc lococos ocos.. De extraordinaria gravedad.

PÉNFIGO: Impétigo bulloso neonatorum. Ocasionada por estafilococos. Aparición frecuente en piel del abdomen, región glútea, axilas y cuello.Puede ser grave y es muy contagiosa.

CONJUNTIVITIS: Infección Infección ocular dentro de las primeras 24 horas, se debe sospechar sospechar de oftalmía oftalmía gonocócica. Luego de los 2 primeros días y hasta la semana, el estafilococo aureus es el gérmen más frecuente. Luego de esta etapa la Chlamydia trachomatis es, en muchos casos el agente más frecuente.

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN I

INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : DRA. JEANNETTE MA MARGARITA DOIG TURKOWSKY Tema Tema : El hijo hijo de madre madre diabét diabética ica.. El hijo hijo de madre madre con preeclampsiaeclamps eclampsia. ia. Fisiop Fisiopato atolog logía. ía. Reperc Repercusi usiones ones en el feto feto y recién recién nacido. Manejo de las complicaciones. Sesión : Nº 13

II

OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Reconocer Reconocer las repercusi repercusiones ones de la diabetes diabetes y la enfermedad enfermedad hiperte hipertensiva nsiva materna materna sobre el feto y recién nacido. • Realizar acciones de intervención para reducir la morbimortalidad neonatal • Optimizar el manejo del recién nacido hijo de madre diabética e hijo de madre toxémica

III

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Generalidades – Fisiopatología • Complicaciones neonatales de la diabetes y la enfermedad hipertensiva del embarazo • Manejo y prevención

IV

METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo

V

MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILI LIZA ZAR R PAR PARA A EXP EXPLI LICA CAR R EL EL TEM TEMA A DE DE LA LA SES SESIO ION: N: Diapositivas en power point. Separata Separata resumen. Direcciones. Electrónicas

VI

EQUIPOS A UTILIZAR EN EN LA SE SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra

VII

EVALUACION: Preguntas

VIII

FUENTE DE INFORMACION: BEHRMAN: “ENFERMEDADES DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO”. Argentina. Editorial Médica Panamericana, 1992.

EL HIJO DE MADRE DIABÉTICA El buen control de la Diabetes Materna es el factor clave para determinar el pronóstico fetal. Actualmente las tasas de morbimortalidad fetal de los hijos de las mujeres con Diabetes Mellitus han mejorado con el manejo dietético y tratamiento con insulina. Se ha podido determinar la mortalidad perinatal en 6.4% en gestantes diabéticas en comparación con el 1.5% encontrada en gestantes no diabéticas. Cuan Cuando do la diab diabete etess está está pres present ente e antes antes del embar embaraz azo, o, el feto feto se encu encuen entr tra a some sometitido do a las las variaciones metabólicas de la madre, mientras no ocurra el equilibrio.

FISIOPATOLOGÍA HIJO DE MADRE DIABETICA DIABETES MATERNA

HIPERGLUCEMIA FETAL

Malformaciones Congénitas.

Hiperplasia de Células B

HIPERINSULINEMIA FETAL

Hipoglicemia Neonatal

Macrosomía

Trauma Obstétrico

Policitemia

Retardo de la Maduración de Otros órganos

Retardo de la

Maduración Pulmonar 

Membrana Hialina

COMPLICACIONES DEL HIJO DE MADRE DIABÉTICA MACROSOMÍA MALFORMACIONES CONGÉNITAS ASFIXIA RESPIRATORIAS

METABÓLICAS

CARDIACAS HEMATOLÓGICAS RENALES

TRAUMA AL NACER CARDIOPATIAS HEMIVERTEBRAS SÍNDROME DE REGRESIÓN CAUDAL. DAÑO MULTISISTEMICO. ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. BRONCOASPIRACIÓN DE MECONIO. TAQUIPNEA TRANSITORIA. HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE. HIPOGLICEMIA HIPOCALCEMIA HIPOMAGNESEMIA. HIPERTROFIA SEPTAL ASIMÉTRICA. POLICETEMIA. HIPERBILIRRUBINEMIA. TROMBOSIS DE LA VENA RENAL.

MECANISMOS QUE RETARDAN LA MADURACION PULMONAR EN EL H.M.D ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA: •

Retardo de la maduración celular 

•

Antagonismo de la degradación

•

Interferencia con la maduración pulmonar inducida por los esteroides.

•

Disminución de la producción del factor de fibroblastos estimulador de neumocitos.

•

In vitro la insulina causa una inhibición del surfactante, por la síntesis de apoproteína A (SPA) que actúa sinergicamente con las apoproteínas hidrofóbicas en el alveolo y neutiliza el surfactante secretado, es decir actúa como factor autocrino que impide la secreción del surfactante.

MANEJO DEL HIJO DE MADRE DIABÉTICA • Destrotix de rutina cada 30 minutos hasta que la vía oral sea indicada y olerada. • Los controles siguientes se hacen a las 3, 6, 12, 24, 36, 48 horas. Si el destrotix es inferior a 40 mg % determinar glicemia de sangre venosa. • Alimentación precoz al neonato dentro de la 2º hora de vida.

•

• • •

Con destrotix entre 25 y 45 mg % un recién nacido asintomático; se le debe suministrar por  vía oral entre 5 a 10 ml / kg de dextrosa al 10 % en agua destilada. Si fraca fracasa sa la vía oral oral y/o glice glicemi mia a menor menor a 25 mg % inic inicia iarr ev, con VIG entre entre 6 a 8 mg/kg/minuto; previamente se administra minibolo de dextrosa al 10% ( 2cc /kg ). Cuando las necesidades de glucosa son muy elevadas, considerar el uso de esteroides: Hidrocortisona 5 mg /kg cada 6 horas por 48 horas. Disminuir gradualmente el VIG del EV. El uso de diazóxido o glucagon no está indicado en el HMD. Administrar gluconato de calcio: 100-200mg /kg/ dosis/ ev c/ 8 horas.

•

En caso caso de pres presen enta tarr hipo hipoma magn gnes esem emia ia admi admini nist stra rarr sulf sulfat ato o de magn magnes esio io 0.00 0.005 5

• •

ml/kg/dosis/cada 8 horas/por 3 dosis.

EL HIJO DE MADRE CON PRE-ECLAMPSIA-ECLAMPSIA La Fetopatía por preeclampsia-eclampsia (FPE) se define por el conjunto de alteraciones observadas en niños niños recién recién nacidos nacidos de madres madres con preecl preeclamps ampsiaia-ecl eclamps ampsia. ia. Tales Tales alterac alteracion iones es pueden pueden ocasionar efectos adversos en el crecimiento y desarrollo, y la homeostasis del feto que pueden ocurrir en la vida fetal, durante el trabajo del parto y en la etapa neonatal. Otro factor, que puede dar lugar a problemas en los niños de estas mujeres, se relaciona con los medicamentos administrados a la madre.

PATOGÉNESIS DE LA PRE-ECLAMPSIA Arterias en espiral menos dilatadas

Alteración de la perfusión placentaria

Injuria de célula endotelial

↓ Producción de PGI2 Producción mitógena

↑ Tromboxano

Mayor injuria

Cambios en la reactividad vascular 

Depósitos de Fibrina

Incremento de la presión arterial

Riñón (Glome omerulo uloendo ndoteli eliosis)

Placenta (- Ar Arter teriosis ag aguda del del lecho

uteroplacentario. - Fibronectina en arterias en espiral.)

Proteinuria RCIU

Natimuerto

PROBLEMAS EN EL HIJO DE MADRE CON PRE PRE-ECLAMPSIA-ECLAMPSIA PRE-ECLAMPSIA-ECLAMPSIA Son considerados recién nacidos de alto riesgo de morbimortalidad. Presentan alta frecuencia de prematuridad, asfixia, sufrimiento fetal agudo, retardo en el crecimiento intrauterino. Gran porcentaje de madres con Pre-eclampsia o Eclampsia, son sometidas a cesáreas por presentar  DPP. El RCIU se presentará fundamentalmente en los casos de Pre-eclampsia severa y Eclampsia de cierto tiempo de evolución. La toxemia toxemia puede afectar la perfusión utero- placentaria placentaria y el crecimiento crecimiento feta fetal,l, mucho mucho ante antess de la apari aparici ción ón de los los sign signos os clíni clínico coss en la madr madre e ( edema edema,, prot protei einu nuri ria, a, hipertensión ). En los embarazos complicados con Eclampsia, el patrón de crecimiento se desvía de lo habitual, a partir de las 32 semanas. La Asfixia se presenta mayormente en aquellos neonatos de menor edad gestacional y de menor  peso. En las madres tóxemicas severas, a quien se administra fármacos como sulfato de magnesio, anticonvulsivantes o anestesia general, considerar la depresión farmacológica en el neonato. Los trastornos metabólicos como Hipoglicemia, Hipocalcemia, Hipomagnesemia así como la

Acidosis, se producen por la insuficiencia placentaria y el predominio del metabolismo anaeróbico, por sufrimiento fetal crónico, consecuentemente al incremento del ácido láctico a partir de las áreas hipoperfundidas. La Bronconeumonía Bronconeumonía Aspirativa, es el trastorno que con mayor frecuencia se presenta. La respuesta metabólica al frío está alterada; en algunos casos debida a la asfixia, anestésicos, diazepan o los bloqueadores adrenérgicos, por lo que es frecuente la Hipotermia en los hijos de madre toxémica. La Policitemia, se prod produc uce e

debid debido o al incr increme ement nto o en la produ producc cció ión n de Erit Eritro ropoy poyet etin ina, a, como como

consecuencia de la hipoxemia crónica intrauterina. En el caso que la toxemia severa, curse con desprendimiento de la placenta, el neonato podrá presentar Anemia Aguda. Las infecciones son frecuentes, debido a una respuesta inmune deficiente. El 40-50 % de los hijos de madre toxémica tienen neutropenia, que se resuelve parcialmente antes de los tres días. El manejo del HMT, dependerá de las complicaciones que se presenten.

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN I

INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : DRA. JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY Tema : Cuidados generales del recién nacido: Higiene de la piel, vestimenta y temperatura ambiental. Cuidados del cordón umbilical, cuidados de la zona del pañal Características del sueño. Alimentación. Vacunas. Indicaciones al alta del recién nacido. Sesión : Nº 14

II

OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Describir los cuidados generales del recién nacido: higiene de la piel y vestimenta. • Describir Describir las característi características cas del sueño del recién nacido, nacido, así como la importancia del inicio temprano de la lactancia materna. • Conocer el esquema de vacunación del recién nacido.

III

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Cuidados generales del recién nacido • Características del sueño, alimentación. • Esquema de vacunación del recién nacido e indicaciones al alta.

IV

METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo

V

MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILI LIZA ZAR R PAR PARA A EXP EXPLI LICA CAR R EL EL TEM TEMA A DE DE LA LA SES SESIO ION: N: Diapositivas en power point. Separata Separata resumen. Direcciones. Electrónicas

VI

EQUIPOS A UTILIZAR EN EN LA SE SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra

VII

EVALUACION: Preguntas

VIII

FUENTE DE INFORMACION: NELSON B, KLIEGMAN J. :Tratado de Pediatría.17 Edición. Edición. Madrid. España.- 2006.

CUIDADOS GENERALES DEL RECIÉN NACIDO HIGIENE DE LA PIEL La limpieza de la piel no se debe iniciar hasta que la temperatura corporal se haya estabilizado. No es necesario limpiar todo el vérnix caseoso, ya que tiene según algunos autores, una función protectora contra las infecciones y nutritiva de la piel, y favorece la curación de lesiones cutáneas. El baño diario del recién nacido se realizará con esponja individual, sin inmersión hasta que caiga el cordón umbilical umbilical y esté seca la base del cordón. Las zonas anogenitales, anogenitales, los pliegues axilares axilares e inguinales, inguinales, las manos, las secreciones secreciones orales y nasales se limpiarán limpiarán cuantas veces sea necesario. necesario. En el recién nacido pretérmino hay que evitar los agentes de limpieza durante las dos primeras semanas y limpiar  la piel suavemente sólo con agua tibia. El pH cutáneo normal es ácido y varía entre 4,5 y 6 según las zonas. Este manto ácido interviene en la inhi inhibi bici ción ón de la proli prolife ferac ració ión n micr microbi obian ana. a. En el moment momento o del del nacim nacimie iento nto el pH es neutr neutro, o, acidificándose posteriormente. La utilización de jabones alcalinos aumenta transitoriamente el pH cutáneo y favorece la irritación y las infecciones. En el reci recién én nacid nacido o a térm términ ino o se debe deben n usar usar jabo jabones nes neut neutros ros o disc discre retam tament ente e ácid ácidos os y no perfumados, y aplicarlos en pequeñas cantidades con la mano o con una esponja suave. El abuso de jabones y la excesiva temperatura, frecuencia o duración de los baños favorecen la aparición de sequedad cutánea o dermatitis irritativa. La adición de soluciones antisépticos a los productos para la higiene de la piel sana del recién nacido no está justificada, ya que su utilización indiscriminada altera el ecosistema microbiológico cutáneo habitual y favorece la proliferación de otros microorganismos. La elección del antiséptico se ha de basar en su eficacia y su posible potencial tóxico. El riesgo de toxicidad sistémica o percutánea de la antisepsia cutánea realizada con clorhexidina es inferior al de la povidona yodada. yodada. Se han descrito en recién nacidos nacidos casos de intoxicación intoxicación por yodo, bocio e hipotiroidismo asociado al uso de povidona yodada. Si se utiliza para desinfectar la superficie de la piel antes de un procedimiento invasor es más efectiva aplicarla dos veces consecutivas y es conveniente limpiar con agua estéril una vez finalizado el procedimiento. El alcohol tiene efectos adversos potenciales como la absorción, las quemaduras, el impacto sobre la barrera de la piel y los cambios del pH. Emolientes

Estas sustancias proporcionan hidratación y plasticidad, ya que aumentan la cantidad de agua del estrato córneo. Los emolientes se utilizan en el recién nacido a término cuando la piel esté seca, fisurada o con descamación y se aplicarán después del baño con la piel húmeda. Hay estudios que relacionan la aplicación de emolientes en el cuidado sistemático de la piel del prematuro con una mejoría de su apariencia y una disminución de la pérdida transepidérmica de agua. El tipo de emoliente que se debe utilizar no tiene que contener productos perfumados, colorantes o conservantes. Se debe comprobar la composición y calidad de todos los agentes de uso tópico y si es posible emplear envases de un solo uso.

VESTIMENTA Y TEMPERATURA AMBIENTAL Las temperaturas altas se deben evitar, ya que pueden provocar hipertermia o sudamina y las temperaturas frías pueden dar lugar a hipotermia o paniculitis. En las primeras semanas de la vida son frecuentes las crisis de sudoración y las miliarias, debido a la inmadurez de los centros nerviosos simpáticos que regulan la respuesta a los estímulos térmicos. Es muy importante el control de la temperatura ambiental, es más recomendable un ambiente caliente (22- 25 °C) que abrigar excesivamente al recién nacido. Las prendas de vestir serán de fácil colocación y holgadas. Los vestidos del recién nacido han de ser holgados y preferentemente de algodón. Se deben evitar  las prendas de lana en contacto directo con la piel, ya que pueden ser irritantes. El exceso de ropa es el responsable de la mayoría de casos de sudamina. Hay que evitar la exposición ultravioleta excesiva. Las radiaciones solares tomadas con precaución son aconsejables, ya que los rayos ultravioletas B favorecen la síntesis de vitamina D necesaria para el crecimiento del niño. El tiempo de exposición se debe limitar y aumentarlo progresivamente según la tolerancia. Es necesario utilizar filtros con factor de protección alto, que no contengan sustancias irritantes para los ojos.

CUIDADOS DEL CORDÓN UMBILICAL La colonización bacteriana umbilical se ha relacionado con onfalitis, sepsis y otras infecciones neonatales, sobre todo de etiología estafilocócica. Por esto, el cuidado del ombligo es necesario para evitar que la colonización alcance niveles suficientes para desencadenar la infección. La caída caída del cordó cordón n se prod produce uce como como cons consecu ecuen enci cia a de un dobl doble e proc proceso eso de desh deshid idra ratac tació ión n (momificaci (momificación) ón) y putrefacción putrefacción (dependiente (dependiente de bacterias). bacterias). Los antisépticos antisépticos más potentes potentes suelen retrasar los procesos de putrefacción, y con ello el desprendimiento del cordón, y por tanto ofrecen a los microorganismos resistentes a su acción un medio idóneo para su desarrollo durante un mayor  periodo periodo de tiempo. tiempo. Cura cuidadosa cuidadosa del ombligo con alcohol al 70% dos veces al día y cada vez que haya estado en contacto con heces u orina. Se han utilizado muchos métodos de antisepsia umbilical y hay numerosos estudios sobre el grado de eficacia; los más utilizados son el alcohol, el mercurocromo y la clorhexidina. Algunos tienen un amplio espectro bactericida, mientras que otros poseen un efecto bacteriostático débil. En un estudio

comparativo de Perapoch y cols. se observó que la eficacia del alcohol de 70º, el mercurocromo y la mezcla de ambos era similar, mientras que si se empleaba una solución de clorhexidina al 1%, el grado de colonización umbilical era menor, pero aumentaba el número de cultivos para gérmenes gram-negativos y se alargaba el tiempo de cicatrización. La aplicación de polvos de talco en la zona umbilical se debe evitar, ya que pueden dar lugar a granulomas a cuerpo extraño o a una desecación excesivamente rápida, con riesgo de hemorragias y de onfalitis. En algunos casos, después de la caída del muñón umbilical, aparece una lesión exofítica, rojiza, carnosa y a menudo pediculada, que sangra fácilmente, denominada granuloma umbilical o piogénico. La aplicación de toques con barritas de nitrato de plata suele ser suficiente para su reso resolu luci ción ón.. Si frac fracas asa a este este trat tratam amie ient nto o se debe debe sosp sospec echa harr la pers persis iste tenc ncia ia del del cond conduc ucto to onfalomesentérico.

CUIDADOS DE LA PIEL DEL ÁREA DEL PAÑAL La aparición de la dermatitis del pañal está en relación con la humedad , la irritación producida por las heces y la orina, la maceración secundaria a la oclusión por el pañal y la colonización microbiana, sobre todo por  Candida albicans. En la mayoría de los casos se debe a que los cambios de pañal no se realizan con la suficiente frecuencia. La limpieza se puede realizar con un jabón suave seguida de un secado exhaustivo de la zona. Se pueden emplear pastas con óxido de zinc para mantener la piel seca y pomadas antifúngicas en caso de colonización por hongos. La limpieza y cambio de pañales tantas veces como sea necesario, y si precisa, se aplicará crema protectora en área del pañal

CARACTERÍSTICAS DEL SUEÑO DEL RECIÉN NACIDO En los momentos después del nacimiento el organismo del bebé intenta adaptarse a un ambiente totalmente diferente al que tenía en el útero materno. El bebé sano dispone aproximadamente de dos horas de calma y alerta a partir del momento del parto. Nace completamente despierto y sus sentidos captan cualquier estímulo. Transcurrido este tiempo de alerta especial, el bebé durante las siguientes 24 horas: pasa unos minutos semidormido y los siguientes semidespierto, experimenta cambios repentinos, llora y al momento se calma, se agita y minutos después se queda quieto. Tras las 24 horas iniciales se estabiliza y va creando un patrón de sueño y vigilia. Este ritmo se establecerá con mayor facilidad facilidad si se regula y relaciona relaciona con acontecimien acontecimientos tos que suceden suceden todos los días a la misma hora, es decir, por rutinas. Al cumplir el primer mes, el bebé duerme aproximadamente el 60% del tiempo. Va acostumbrándose a dormir períodos más largos durante la noche por el silencio y la falta de luz. Por el día los sueños son más cortos ya que la luminosidad y la multitud de estímulos acortan la duración del sueño profundo. Esta diferencia entre la noche y el día facilita la regulación de la rutina vigilia- sueño.

Alimentación del recién nacido Lactancia materna

Si la madre está en condiciones y el recién nacido no presenta problemas, puede hacerse la primera tetada entre las 3 y 6 horas de vida. En ningún caso debe retrasarse más allá de las 12 horas de vida. La duración máxima de la tetada debe ser de 10 minutos en cada pecho. Cada toma se iniciará por el último pecho que se dio en la anterior. Las tomas serán cada 3 horas, procurando establecer un descanso nocturno de 6 horas. En las tomas iniciales y siempre que la tetada no parezca satisfactoria, durante las primeras 48 horas se suplementará suplementará con con suero glucosado glucosado al 5%. En los recién recién nacidos nacidos de peso inferior inferior a 2.500 g y en los que tengan una pérdida de peso superior al 8%, puede ser necesario suplementar con fórmula láctea, después de dar el pecho, sin forzar, aunque en general hay que evitar dar otros suplementos a fin de favorecer la lactancia materna. Cuan Cuando do un niño niño ingre ingresa sado do en pedia pediatrí tría a recib reciba a lacta lactanci ncia a mater materna na,, la lech leche e debe debe reco recoge gers rse e guardándola en jeringas o biberones de plástico y conservándola en el refrigerador.

Lactancia artificial Si por alguna circunstancia la madre no puede alimentar al recién nacido se le iniciará lactancia artificial. artificial. Las dos primeras tomas tomas se harán a las 6 y 8 horas de vida con 10-15 ml de agua estéril. Si éstas son bien toleradas se pasará a fórmula láctea, iniciándose el primer día con un máximo de 5 ml/k ml/kg/ g/to toma ma,, el segu segund ndo o 10 ml/k ml/kg/ g/ toma toma y 15 ml/k ml/kg/ g/to toma ma el terc tercer er día. día. Toma Tomará rá bibe bibero rone ness aproximadamente cada 4 horas y cuando sea posible con pausa nocturna de 6-8 horas.

VACUNAS Al alta se administra la BCG y la anti Hepatitis B BCG Vía de administración: intradérmica, cara externa del brazo, a nivel de la inserción distal del deltoides. Dosis 0,05 ml en el recién nacido. No debe aplicarse ninguna vacuna en el mismo brazo utilizado para la BCG en los meses posteriores a su aplicación, debido al riesgo de linfadenitis existente. Contraindicada en recién nacidos con menos de 2.000 g de peso al nacer 

Vacuna monovalente anti Hepatitis B (HvB) Se administra al recién nacido hijo de madre HBsAg (-) 10 microgramos (0,5 ml) Vía de administración intramuscular, en la cara antero externa del muslo o región deltoidea Contraindicada en hipersensibilidad a los componentes y en cuadros febriles.

CONTROL DEL NIÑO AMBULATORIAMENTE AMBULATORIAMENTE Esta consulta tiene por objeto consolidar la Adaptación Adaptación Neonatal Inmediata, debe ser realizada por el médico a las 72 horas el nacimiento e incluye las siguientes actividades: Anamnesis: verificar la técnica de amamantamiento, los hábitos de micción y deposición. Examen Examen físico físico comple completo: to: vigila vigilarr el adecuad adecuado o desempe desempeño ño cardior cardioresp espira irator torio, io, vigila vigilarr adecuada adecuadass condiciones de actividad, reactividad, perfusión, fuerza, color, temperatura, tono y fuerza. Evaluar conductas y cuidados maternos del recién nacido y dar las indicaciones pertinentes respecto a signos de alarma.

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN

I

INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : DRA. JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY Tema ema : Lactancia matern erna: Fis Fisiologí ogía de la lactancia. Técn écnicas de amamantamiento. Compos Composici ición ón de la leche leche materna materna.. Requer Requerimi imiento entoss nutrici nutricional onales. es. Agua. Proteínas. Carbohidratos. Grasas. Sesión : Nº 15

II

OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Identificar las ventajas de la lactancia materna • Describir los problemas más frecuentes que dificultan el amamantamiento • Realizar actividades de promoción y apoyo a la lactancia materna

III

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Situación de la lactancia materna • Regulación hormonal de la lactancia • Ventajas de la lactancia materna • Problemas más frecuentes en el amamantamiento

IV

METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo

V

MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILI LIZA ZAR R PAR PARA A EXP EXPLI LICA CAR R EL EL TEM TEMA A DE DE LA LA SES SESIO ION: N: Diapositivas en power point. Separata Separata resumen. Direcciones. Electrónicas

VI

EQUIPOS A UTILIZAR EN EN LA SE SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra

VII

EVALUACION: Preguntas

VIII

FUENTE DE INFORMACION: Clínicas de Perinatología “AMAMANTAMIENTO” Vol 1/1987 – Edit. Norteramericana FOMON, Samuel J. “NUTRICION DEL LACTANTE”. Editorial Mosby/Doyma Libros – España 1995.

LACTANCIA MATERNA Por diversas razones sociales, económicas y culturales, en muchos países del mundo ha disminuido la prevalencia prevalencia y duración de la lactancia materna. Con la introducción introducción de modernas modernas tecnologías y la adopción de nuevos modos de vida, en muchas sociedades ha disminuido claramente la importancia que se concede a esta práctica tradicional. Hablar de las virtudes de la leche materna implica referirse en primer término a sus inigualables propiedades nutricionales, bioquímicas, antiinfecciosas, inmunológicas y anticonceptivas, entre otras. Pero sus bondades no se limitan limitan a la dimensión biológica, biológica, es evidente las ventajas económicas económicas que representa para las familias y los servicios de salud, y desde el punto de vista social, para el desarrollo psicológico y la adaptación futura del niño a la familia y a la sociedad. Para que la lactancia natural se inicie y establezca debidamente es preciso que durante el embarazo y el puerperio las madres cuenten con el apoyo activo de sus familiares, comunidad y de la totalidad del sistema de salud. El personal de salud ha de estar familiarizado con los principios fisiológicos en los cuales se basa un tratam tratamient iento o adecuad adecuado o de la lactan lactancia cia,, para para que pueda pueda promov promoverl erla a y sea capaz de facili facilitar tar la información oportuna y poseer un buen conocimiento práctico de cómo mantener la lactancia natural.

FISIOLOGÍA DE LA LACTANCIA La lactogénesis se inicia en el período post parto al disminuir a nivel plasmático la progesterona y aumentar progresivamente la prolactina. El pezón pezón y la areol areola a se encue encuentr ntran an gene generos rosame ament nte e iner inervad vados, os, las las term termin inaci acione oness nerv nervio iosa sass estimuladas mediante la succión a este nivel, llevan un mensaje al sistema nervioso central en la neuro hipófisis, la cual secreta dos hormonas: • La prolactina encargada de la producción láctea en el alvéolo mamario (reflejo de producción de la leche o reflejo de la prolactina) • La ocitocina que contrae las células musculares mamarias que rodean los alvéolos, impulsando la salida de leche a través de los conductos lactíferos hasta el pezón (reflejo de la eyección de la leche o reflejo de la ocitocina). Ambos reflejos pueden estar condicionados por el estado de ánimo de la madre, si siente dolor o angustia y se libera adrenalina, se pueden bloquear estas acciones y disminuir la producción y eyección láctea. En la fisiología de la producción láctea el principal estímulo es la succión que realiza el recién nacido sobre la areola y el pezón, sin esta acción no se obtendrá una cantidad de leche adecuada para las necesidades del niño. La leche leche materna materna ha sido sido denomin denominada ada la sangre sangre blanca blanca.. Posee Posee propie propiedad dades es inmuno inmunológi lógicas cas,, denominadas factores específicos (IgA, IgG, IgM e IgD) y factores inespecíficos (factor bifidus,

lactoferrina, proteína fijadora de la vitamina B 12, lisozima, componentes C3 y C4 del complemento, macrófagos, linfocitos T y B leucocitos polimorfonucleares entre otros). Estas características hacen de la leche humana, una fuente primordial de defensas contra infecciones. Nuevos estudios sobre los componentes de la leche humana han encontrado los denominados factores de crecimiento, que potencialmente ayudarían a crecer o regenerar tejidos lesionados. El factor factor de crecimi crecimient ento o epidér epidérmic mico, o, factor factor estimu estimulad lador or de coloni colonias, as, eritro eritropoy poyeti etina, na, factor factor de crecimiento de la @-transferrina, factor de crecimiento insulínico (I) y factores de crecimiento nervioso (neuronas simpáticas), son algunas de las sustancias encontradas pero de las cuales aún no se sabe con certeza su acción. Una de sus características más importantes es la capacidad de adaptarse a las necesidades del niño. La leche de la primera semana es denominada calostro, se diferencia diferencia de las otras leches por la gran cantidad de factores de defensa contra infecciones (IgA y células). Contiene además mayor aporte proteico que la leche madura o de transición. La leche calostra de un niño recién nacido a término es diferente a la del pretérmino con mayor aporte calórico y factor de crecimiento epidérmico, en este último. Con respecto respecto a la leche madura la producción producción láctea promedio promedio está en 600 a 900 cc por día pero de acuerdo a las necesidades del niño la madre puede aumentar la cantidad, como cuando amamanta a gemelos o a niños deshidratados. La leche del principio de la mamada tiene mayor contenido hídrico y la de la última mayor aporte graso, por lo tanto mayor contenido energético. Si la madre coloca por  muy poco tiempo el niño al pecho pudiera sólo hidratar el niño y no conseguir un contenido calórico adecuado. Sobre este particular los estudios proponen un tiempo de succión en cada pecho de 20 minutos, pero esto dependerá de las condiciones del niño y de la producción de leche de cada madre. La mama es un órgano delicado y cualquier mínima agresión puede producir lesiones dolorosas que impedirán pegar el niño al pecho: Deben cumplirse estas acciones para tener una técnica de lactancia exitosa: • Posición correcta al amamantar  • •

Alimentación al pecho a libre demanda (evitar establecer horarios) Cuidado adecuado de pezones y areolas.

TÉCNICAS DE AMAMANTAMIENTO AMAMANTAMIENTO • Posición de la madre •

Como se sostiene sostiene el bebé en una buena posición: posición: Cuerpo Cuerpo del bebé cerca, frente al pecho, pecho, la madre mira al bebé cara cara

Posición correcta del niño:

•

El cuello del niño está derecho o algo curvado hacia atrás

•

El cuerpo del niño está vuelto hacia la madre

•

El cuerpo del niño está próximo hacia la madre

•

Todo el cuerpo del niño recibe sostén

Como sostiene la madre su pecho: Dejando descansar sus dedos sobre la pared torácica, de manera que su índice forme un soporte en la base del pecho. Verificar el agarre: Cómo el bebé agarra el pecho. Deje que el bebé suelte el pecho por su propia voluntad.

•

Toca la mama con el mentón

•

Tiene la boca bien abierta

•

Tiene el labio inferior volteado hacia fuera

•

Se ve más la areola arriba de la boca que debajo de la misma

PROBLEMAS MATERNOS DURANTE LA LACTANCIA • Pezones planos o invertidos •

Ingurgitación mamaria

•

Mastitis.

•

Grietas del pezón

COMPOSICIÓN DE LA LECHE MATERNA Componente Leche Materna 1. Energía - Kilo Caloría

70

2. Nutrientes Principales ( g%): - Proteínas

1.2

- Grasas Totales

3 .7

- Grasas

0 .4

- Carbohidratos

7.1

- Fibra

0.0

3. Agua (%)

87.7

4. Colesterol (mg%)

25

5. Minerales

(mg%)

- Sodio

15

- Potasio

53

- Calcio

31

- Fósforo

15

- Magnesio

4

6. Vitaminas - Vit. A

(UI)

57

- Vit. E.

(UI)

0.2

- Vit. B1

(µ gr)

0.01

- Vit. C

(mgr)

4

- Vit. K

(µ gr)

3

7. Otros Minerales (mgr) - Yodo

6

- Zinc

220

- Cobre

35

- Magnesio

3

- Cromo

67

- Selenio

3

8. Agentes antimicrobianos

- Ig A secretora - Lactoferrina - Lizosima - Fibronectina 9. Inmunomoduladores - Prolactina - Lactoferrina - Nucleotidos 10. Leucocitos, Neutrofilos, Macrofagos, Linfocitos

VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA •

La lactancia materna protege a los niños de la muerte y de las enfermedades

•

La lactancia materna proporciona una nutrición óptima

•

La lactancia materna beneficia la salud de la mujer 

•

La lact lactan anci cia a mate matern rna a favor favorec ece e el espac espacia iami mient ento o de los los naci nacimi mient entos os y reduc reduce e la tasa tasa de fecundidad La lactancia materna ahorra dinero

•

PROMOCION Y APOYO A LA LACTANCIA MATERNA Los programas de promoción y apoyo a la lactancia materna son efectivos. La lactancia materna es la forma tradicional y natural que tienen las madres de alimentar a sus hijos cuyo uso ha disminuido con la modernización y la urbanización. En las ciudades es más probable que las mujeres den a luz en hospitales, sean trabajadoras asalariadas, y vivan sin una estructura familiar y social que apoye la lactancia. En la mayoría de los hospitales no se hace hincapié en la lactancia materna ni se promueve este método, y los empresarios rara vez ofrecen horarios a las madres trabajadoras que les permitan amamantar a sus hijos. Las mujeres que viven en zonas rurales amamantan a sus hijos con más frecuencia frecuencia que las mujeres mujeres que viven en zonas urbanas, quizás porque no tienen que afrontar estos problemas y están menos expuestas a las campañas publicitarias que existen en las ciudades y en los hospitales centrales a favor del uso de fórmulas para alimentar a los niños. Prácticament Prácticamente e todas las mujeres, ya sean las que trabajan en el sector profesional profesional moderno y viven en las ciudades o las que viven de una forma más tradicional, tradicional, pueden producir suficiente suficiente leche para alimentar a sus hijos. Pero si queremos que las mujeres, sus hijos y la sociedad se beneficien al máximo de las ventajas de la lactancia materna, los líderes de la comunidad médica, el gobierno y la industria deben aumentar su apoyo a las mujeres para que éstas puedan optar por amamantar a sus hijos.

MEDIDAS RECOMENDADAS PARA UNA LACTANCIA MATERNA ADECUADA Con el objeto de fomentar la supervivencia del niño y el espaciamiento de los nacimientos, la madre debe: •

Comenzar a amamantar a su hijo tan pronto como nazca

•

Utilizar la lactancia materna como único método de alimentación, hasta que el niño tenga de cuatro a seis meses

•

Amamantar a su hijo con frecuencia, día y noche, siempre que el recién nacido tenga hambre. Puede ser cada una o dos horas durante las primeras semanas, semanas, y cada tres o cuatro horas más adelante. No debe de haber intervalos de más de cuatro a seis horas mientras la lactancia sea exclusiva

•

Tener acceso a suficiente comida y bebida para satisfacer sus propias necesidades

•

Continuar amamantando a su hijo, incluso si ella o el bebé enferman

•

Evitar el uso de biberones, chupetes (u otros objetos) artificiales; y,

•

Cuando sea apropiado, introducir alimentos suplementarios o semisólidos en la dieta del niño, amamantándolo con anterioridad al suplemento.

DIEZ PASOS HACIA UNA FELIZ LACTANCIA NATURAL Todos los servicios de maternidad y atención a los recién nacidos deberán: 1. Disponer Disponer de una política política por escrito escrito relativa relativa a la lactancia lactancia natural natural que sistemá sistemáticame ticamente nte se ponga en conocimiento de todo el personal de atención de salud 2. Capacitar Capacitar a todo el personal personal de salud salud de forma forma que esté en condiciones condiciones de de poner en en práctica práctica esta política 3. Informar Informar a todas todas las embarazadas embarazadas de de los beneficios beneficios que ofrece ofrece la lactancia lactancia natural natural y la forma forma de ponerla en práctica 4. Ayudar a las madres madres a iniciar iniciar la la lactancia lactancia durante durante la media hora hora siguiente siguiente al parto 5. Mostrar a las las madres cómo cómo se debe debe dar de mamar al al niño y cómo cómo mantener mantener la lactancia lactancia incluso incluso si han de separarse de sus hijos 6. No dar a los Recién Nacidos más que la leche materna, sin ningún otro alimento o bebida, a no ser que estén médicamente indicados 7. Facilitar Facilitar la cohabita cohabitación ción de la la madres y los niños niños durante durante las 24 horas del día 8. Fomentar Fomentar la la lactanc lactancia ia natura naturall cada vez vez que se soli solicit cite e 9. No dar a los niños alimentados alimentados al al pecho pecho chupadores chupadores o chupetes chupetes artificial artificiales es 10. Fomentar Fomentar el estable establecim cimien iento to de grupos grupos de apoyo apoyo a la lactancia lactancia materna materna y procur procurar ar que las madres se pongan en contacto con ellos al salir del hospital o clínica.

UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA ESCUELA DE OBSTETRICIA PLAN DE SESIÓN I

INFORMACION GENERAL: Asignatura : NEONATOLOGÍA Profesor : DRA. JEANNETTE MARGARITA DOIG TURKOWSKY Tema ema : Progra grama Mama Cangur nguro o: Objeti etivos. Bene eneficios del pro progra grama. Bases del programa. Programa hospitalario y ambulatorio. Sesión : Nº 16

II

OBJETIVOS DE LA SESIÓN: • Describir los objetivos y beneficios del método “madre canguro” • Conocer las bases del método “madre canguro” • Conocer las pautas a seguir en el programa hospitalario y ambulatorio.

III

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES: • Programa “madre canguro”: objetivos y beneficios • Bases del programa “madre canguro” • Programa “madre canguro hospitalario y ambulatorio

IV

METODOLOGIA: Expositiva: Conferencia-diálogo

V

MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILI LIZA ZAR R PAR PARA A EXP EXPLI LICA CAR R EL EL TEM TEMA A DE DE LA LA SES SESIO ION: N: Diapositivas en power point. Separata Separata resumen. Direcciones. Electrónicas

VI

EQUIPOS A UTILIZAR EN EN LA SE SESIÓN: Proyector de multimedia y pizarra

VII

EVALUACION: Preguntas

VIII

FUENTE DE INFORMACION: Método Madre Canguro. Guía práctica. Organización Mundial de la Salud 2004-

PROGRAMA “MADRE CANGURO” Todos los años vienen al mundo 20 millones de niños que presentan bajo peso al nacer (BPN), como consecuencia de un parto prematuro o debido a al retraso de crecimiento intrauterino; la mayoría de estos niños nace en países poco desarrollados. Ello contribuye de manera sustancial a elevar las tasas de mortalidad neonatal al no tener acceso a la tecnología moderna o a la falta de personal capacitado. Los recién nacidos de BPN y en especial los de muy bajo peso al nacer requieren internamiento prolongado por lo que el método madre canguro (MMC) constituye una técnica eficaz que permite cubrir cubrir las necesi necesidad dades es del bebé, bebé, en materi materia a de calor, calor, lactan lactancia cia materna materna,, protecc protección ión frente frente a infecciones, estimulación, seguridad y amor  OBJETIVO El objetivo de este programa es brindar al recién nacido un espacio que permita terminar con su desarrollo gestacional contando con los cuidados de sus padres y la supervisión del personal médico y paramédico especializado.

BENEFICIOS DEL PROGRAMA 1.-Efecto positivo en patrones respiratorios y de organización del neonato de extremo bajo peso 2.-Facilita el incremento de peso al facilitar la lactancia 3.-Aumenta la producción de leche en la madre 4.- Potencia los vínculos entre la madre y el hijo 5.- Mejora la percepción de los padres sobre su hijo 6.-Posee beneficios sobre el neurodesarrollo 7.-Puede comenzarse siempre que el bebé esté estable

BASES DEL PROGRAMA O CARACTERÍSTICAS 1.- contacto piel a piel temprano continuo y prolongado entre la madre y el bebé; 2.- lactancia materna exclusiva (en el caso ideal); 3.- se inician en el hospital y pueden continuarse en el hogar; 4.- los bebés pequeños pueden recibir el alta en un plazo breve;

5.- las madres que se encuentran en su hogar precisan de apoyo y seguimiento 6.- se trata de un método amable y eficaz que evita el ajetreo que predomina por norma general en una sala de neonatología ocupada por bebés prematuros.

PROGRAMA MADRE CANGURO HOSPITALARIO Cuando Cuando nace nace un bebé pequeño pequeño cabe cabe esperar esperar que se produz produzcan can compli complicac cacion iones: es: cuanto cuanto más prematuro y pequeño para su edad gestacional sea el recién nacido, más frecuentes serán los problemas. Para iniciar el MMC se tendrá en cuenta: la protección de la temperatura mediante la adopción de una posición correcta, la alimentación, la observación del bebé, la decisión relativa al momento en que madre e hijo pueden volver a casa para continuar allí los cuidados MMC y el seguimiento necesario para garantizar un crecimiento. Los cuidados iniciales dispensados a recién nacidos con complicaciones se ajustarán a las directrices nacionales o institucionales. El comienzo del MMC deberá demorarse hasta que el estado médico haya mejorado. El momento exacto en el que procede iniciar el MMC con bebés pequeños debe  juzgarse a título individual y se debe tener muy en cuenta la condición y el estado de cada bebé y su madre. No obstante, obstante, se debe alentar a las madres de bebés pequeños pequeños a que comiencen comiencen a aplicar aplicar el MMC desde una fase muy temprana. Los intervalos de peso al nacer que se ofrecen más adelante pueden servir de orientación. Los bebés cuyo peso al nacer equivale o supera los 1800 gramos (edad gestacional de 30 a 34 semanas o más) pueden presentar algunos problemas relacionados con su nacimiento prematuro tales como el síndrome de distrés respiratorio (SDR). Ello puede suponer graves dificultades para una minoría minoría de dichos recién nacidos, nacidos, que precisará precisará de cuidados cuidados en unidades unidades especiales. En la mayoría mayoría de los casos, no obstante, el MMC se puede iniciar poco tiempo después del nacimiento. Los bebés cuyo peso al nacer se sitúa entre los 1200 y los 1799 gramos (edad gestacional de 28 a 32 semanas) padecen con frecuencia problemas relacionados con su nacimiento prematuro tales como el síndrome de distrés respiratorio (SDR) y otras complicaciones, por lo que requieren algún tipo de tratamiento inicial. En tales casos, el parto debería producirse en un centro bien equipado que pueda proporcionar la atención necesaria. Si el parto se produjera en otro lugar, se debería trasladar al neonato a un centro como el mencionado poco después de nacer y preferiblemente junto a su madre. Uno de los mejores modos de transportar bebés pequeños consiste en mantenerlos en un contacto piel a piel continuo con sus madres.10, 54 En estos casos podría transcurrir una semana antes de que se pueda iniciar el MMC. Aunque la mortalidad neonatal precoz en este grupo sea muy alta, y en su mayor parte se deba al surgimiento de complicaciones, la mayoría de los neonatos sobrevive, por  lo que se podría animar a las madres a que fueran extrayendo leche de su pecho. Los bebés cuyo peso es inferior a 1200 gramos (edad gestacional inferior a 30 semanas) padecen con frecuencia problemas graves debidos a su nacimiento prematuro: la tasa de mortalidad es muy alta y únicamente una pequeña parte sobrevive a dichos problemas. En la mayoría de los casos, a las madres de estos neonatos se las traslada antes de dar a luz a una institución que disponga de unidades de cuidados intensivos. Pueden transcurrir varias semanas antes de que su estado permita iniciar el MMC.

Ni el peso al nacer ni la edad gestacional sirven por sí solos para predecir de manera fiable el riesgo de que surjan complicaciones. El momento exacto del inicio del MMC depende en realidad del estado de la madre y del bebé. Todas las madres deberían recibir información relativa a las ventajas que se desprenden de la lactancia materna materna y se les debería alentar y ayudar a que se extrajeran leche desde el primer día, de manera que pudieran proporcionar alimento a sus bebés y garantizaran la lactación. Los siguientes criterios contribuirán a determinar en qué situaciones conviene recomendar a las madres que adopten el método madre canguro.

LA MADRE Todas las madres, independientemente independientemente de su edad, número de partos, partos, educación, educación, cultura y religión, religión, pueden aplicar el MMC. El MMC puede resultar especialmente indicados para madres adolescentes y para aquellas amenazadas por factores de riesgo social. Conviene describir cuidadosamente a la madre los diversos aspectos que conforman este método: la posición, las opciones de alimentación, la atención en la institución y en el hogar, lo que puede hacer  por el bebé que lleva junto a su cuerpo y lo que no debe hacer. Hay que explicarle las ventajas y las implicaciones de este tipo de cuidados para ella y para su bebé y exponerle en todo momento las razones que subyacen a toda recomendación. La adopción del MMC debería ser el resultado de una decisión informada y en ningún caso debería percibirse como una obligación. Los siguientes puntos deben tomarse en consideración a la hora de prestar asesoramiento en materia de MMC:  –

la volun voluntad tad:: la madre madre debe querer querer disp dispens ensar ar cuida cuidados dos MMC; MMC;

 –

la completa completa disponibilida disponibilidad d para prestar prestar cuidados: cuidados: otros miembros miembros de la la familia familia pueden pueden ofrecer  ofrecer  un contacto piel a piel intermitente pero no pueden amamantar al bebé;

 –

el estado estado de salud salud general general:: si la madre ha sufri sufrido do complic complicaci aciones ones duran durante te el embarazo embarazo o el parto o se encuentra enferma por otras causas, debería recuperarse antes de iniciar el MMC;

 –

estar cerca del bebé: bebé: la la madre debería poder permanecer permanecer en el hospital hospital hasta el momento momento del del alta o bien regresar a aquél tan pronto como su bebé esté listo para recibir el MMC;

EL BEBÉ La tota totalilidad dad de los los bebés bebés peque pequeños ños pued puede e reci recibi birr atenc atenció ión n MMC. MMC. Los Los bebé bebéss que que padez padezca can n enfermedades graves o que requieran un tratamiento especial pueden aguardar a su recuperación antes de que comiencen a recibir cuidados MMC continuos. Las sesiones de MMC abreviadas pueden iniciarse durante el periodo de recuperación, en tanto el bebé necesite tratamiento médico (fluidos IV, baja concentración de oxígeno adicional). No obstante, en el caso del MMC, es preciso que el estado del bebé sea estable: debe respirar espontáneamente, sin oxígeno adicional. La capacidad de alimentarse (mamar y tragar) no constituye un requisito fundamental. El MMC se puede iniciar durante la fase de alimentación por sonda. Tan pronto como el bebé comience su recuperación, procederá discutir la conveniencia del MMC con la madre.

INICIO DEL MMC Cuando el bebé esté listo para iniciar el MMC, se concertará con la madre un momento que le resulte propicio a ella y a su bebé. La primera sesión es importante y requiere una atención total. Se le pedirá que lleve ropa ligera y suelta. Se la acomodará en una sala privada con una temperatura ambiental adecuada para el bebé pequeño. Convendrá alentarla a que traiga consigo a su pareja o a un acompañante de su elección si así lo desea. Ello contribuye a que la madre se sienta apoyada y tranquila. Mientras la madre sostiene a su bebé, se le describirán los pasos de que consta el MMC y a continuación se le hará una demostración de cada uno y se le permitirá que los vaya poniendo en práctica ella misma. Procederá explicar en todo momento por qué cada gesto es importante y cuál es su utilidad. Se hará hincapié en que el contacto piel a piel es esencial para mantener al bebé caliente y para protegerlo de las enfermedades.

POSICIÓN CANGURO Se debe colocar al bebé entre los pechos de la madre, en posición vertical, de modo que el pecho de aquél quede en contacto con el de la madre Se sostendrá al bebé con la faja. La cabeza, cabeza, vuelta hacia un lado, se hallará ligeramente ligeramente extendida. La parte superior de la faja se hallará justamente debajo de la oreja del bebé. La posición ligeramente extendida de la cabeza mantiene abiertas las vías respiratorias y permite el contacto visual madrehijo. Hay que evitar tanto la flexión hacia adelante como la hiperextensión de la cabeza. Las caderas deberán estar flexionadas y las piernas extendidas en una postura que recuerde a la de una rana; rana; los brazos también deberán estar flexionados.

Habrá que anudar la tela con una fuerza tal que, al levantarse la madre, el bebé no se salga. Deberá garantizarse que la parte más apretada de la tela se sitúe sobre el pecho del bebé. El abdomen de éste no debería verse constreñido y debería quedar a la altura del epigastrio de la madre. De este modo, el bebé dispone de espacio suficiente para la respiración abdominal. La respiración de la madre estimula al bebé.

ATENCIÓN AL BEBÉ EN POSICIÓN CANGURO Los bebés pueden recibir la mayoría de los cuidados necesarios, incluida la alimentación, mientras se encuentran en posición canguro. Sólo es preciso interrumpir los contactos piel a piel para:  –

el cambio cambio de de pañales pañales,, la higie higiene ne y el cuid cuidado ado del del cordón cordón umbil umbilica ical;l; y

 –

la evaluaci evaluación ón clínica, clínica, conform conforme e a la planificació planificación n del hospital hospital o cuando cuando resulte resulte necesaria necesaria.

El baño diario no es necesario ni recomendable. Si las costumbres locales exigen tomar un baño diario, éste debería ser breve y a una temperatura templada (en torno a 37° C). Inmediatamente después de concluido, se debería secar al bebé concienzudamente, envolverlo en ropa que le abrigue y devolverlo a la posición canguro lo antes posible. Durante el día, la madre que lleve a un bebé en posición canguro puede hacer lo que le plazca: caminar, permanecer de pie, sentarse o participar en diferentes actividades recreativas, educativas o lucrativas. Tales actividades pueden aliviar el aburrimiento y hacer más llevadera su estancia en el hospital. No obstante, la madre debe cumplir algunos requisitos básicos como los referidos a la limpieza y a la higiene personal (debe recalcarse la conveniencia de lavarse las manos con frecuencia). Asimismo debería garantizar un entorno tranquilo para su bebé y procurarle alimento con regularidad.

DURACIÓN DIARIA DEL MMC El contacto piel a piel debería comenzar de forma gradual, de manera que el tránsito de la atención conven convencio cional nal al MMC contin continuo uo sea imperc impercept eptibl ible. e. No obstan obstante, te, deberí deberían an evitars evitarse e sesion sesiones es de duración inferior a 60 minutos, dado que los cambios frecuentes estresan en demasía a los bebés. La duración diaria del contacto piel a piel debería ir aumentando paulatinamente hasta llegar a ser lo más continuo posible, posible, día y noche, e interrumpirs interrumpirse e únicamente únicamente para cambiar los pañales, pañales, máxime si no se dispone de métodos alternativos para el control de la temperatura. Cuando la madre haya de separarse de su bebé, éste deberá quedar bien arropado en una cuna apartado de toda corriente y cubierto con una manta que le abrigue, o bien se le deberá colocar en un dispos dispositi itivo vo de regulac regulación ión de tempera temperatura tura apropiado apropiado,, si se tiene tiene acceso acceso a éste. éste. Durant Durante e tales tales interrupciones, los miembros de la familia (padre o pareja, abuela, etc.), o bien algún amigo de confianza, podrán contribuir al cuidado del bebé manteniéndolo en posición canguro y en contacto piel a piel

MÉTODO MADRE CANGURO CANGURO EN EL HOGAR Y SEGUIMIENTO RUTINARIO RUTINARIO Se garantizará el seguimiento de la madre y el bebé, bien en el centro o bien mediante un profesional capacitado situado en las cercanías del lugar donde viva la madre. Cuanto menor sea el peso del bebé en el momento del alta, más tempranas y frecuentes serán las visitas de seguimiento que precise. Si el bebé ha recibido el alta de conformidad con los criterios expuestos anteriormente, las siguientes recomendaciones serán válidas en la mayoría de los casos:  –

dos visitas visitas de de seguimiento seguimiento por semana semana hasta hasta la la 37ª semana semana de de edad gestacional gestacional corregida corregida

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una una visi visita ta de segui seguimi mien ento to por semana semana despu después és de la 37ª semana semana de edad gesta gestaci cion onal al corregida.

Los contenidos de la visita podrán variar en función de las necesidades de la madre y el hijo; no obstan obstante, te, en el transc transcurso urso de cada cada visita visita se deberá deberá compro comprobar bar lo siguien siguiente: te: Posici Posición ón Cangur Canguro, o, Lactancia materna, crecimiento, enfermedad, medicamentos, inmunizaciones.