NEFREKTOMI Introduksi
a. Definisi Suatu tindakan pembedahan untuk mengangkat ginjal dengan atau tanpa kelenjar getah bening regional. b. Ruang lingkup Semua penderita yang datang dengan keluhan nyeri pada daerah pinggang dan hematuria serta dalam pemeriksaan penunjang (foto polos polos abdomen, pyelografi intravena dan ultrasonografi, CT scan) diketahui penyebabnya adalah tumor ginjal atau ruptur ginjal. c. Indikasi operasi
Karsinoma ginjal Ruptur ginjal dimana didapatkan fragmentasi ginjal atau ruptur pedikel dengan hemodinamik yang tidak stabil.
NEFROSTOMI
A. PENGERTIAN Nefrostomi merupakan suatu tindakan diversi urine menggunakan tube, stent, atau kateter melalui insisi kulit, masuk ke parenkim ginjal dan berakhir di bagian pelvis renalis atau kaliks. Nefrostomi biasanya dilakukan pada keadaan obstruksi urine akut yang terjadi pada sistem saluran kemih bagian atas, yaitu ketika terjadi obstruksi ureter atau ginjal. Nefrostomi dapat pula digunakan sebagai prosedur endourologi, yaitu intracorporeal lithotripsy, pelarutan batu kimia, pemeriksaan radiologi antegrade ureter, dan pemasangan double J stent (DJ stent) (Robert R. Cirillo, 2008). B. FUNGSI Beberapa fungsi nefrostomi, sebagai berikut : a. Melarutkan dan mengeluarkan batu ginjal b. Membantu prosedur endourologi, endourologi, yaitu pemeriksaan saluran kemih atas.
d. Pemeriksaan Penunjang Darah lengkap, tes faal ginjal, sedimen urin, foto polos abdomen, pyelografi intravena, USG atau CT scan abdomen.
c. Membantu penegakkan diagnosa obstruksi ureter, filling defects, dan kelainan
Teknik Operasi Operasi
d. Memasukkan obat-obatan kemoterapi ke dalam sistem pengumpul ginjal.
Dengan pembiusan umum. Posisi supinasi. Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik. Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril. Insisi kulit di garis tengah dimulai dari prosesus xyphoideus ke arah simfisis pubis, diperdalam lapis demi lapis. Pada nefrektomi elektif: garis putih (white line) dari Told diinsisi untuk membebaskan kolon, kolon disibakkan ke medial sampai tampak vasa renalis.
lainnya melalui radigrafi antegrad.
e. Memberikan terapi profilaksis kemoterapi setelah reseksi pada tumor ginjal.
C. JENIS NEFROSTOMI Nefrostomi dapat dilakukan dengan dengan 2 cara, yaitu : 1. Nefrostomi terbuka Cara ini merupakan cara klasik, terdapat dua macam teknik, yaitu bila korteks masih tebal dan korteks sudah tipis. Bila kortek masih tebal ginjal dibebaskan sampai terlihat pelvis dan Folley kateter no 20 dimasukkan dimasukkan kedalam pyelum melalui pelvis renalis. Bila kortek sudah tipis Folley kateter lanngsung dimasukkan melalui sayatan pada kortek.
Ginjal yang masih diliputi lemak perinefrik dan fascia Gerota dimobilisasi secara tumpul di sisi posterior dan lateral pada daerah avaskuler antara fascia Gerota dan otot kuadratus lumborum dan psoas. Identifikasi ureter pada tepi inferior fascia Gerota saat menyilang vasa iliaka. Ureter diligasi dengan benang sutra 1-0 dan dipotong. dipotong. Identifikasi vena renalis dan diteugel. Vena spermatika dan vena adrenalis diligasi dengan benang sutra 2-0 pada tempat keluarnya dari vena renalis dan dipotong. Sisihkan vena renalis ke anterior untuk menampakkan arteri renalis. Arteri renalis diligasi ganda dengan sutra 2-0 di proksimal dan dipotong. Vana renalis diligasi ganda dengan sutra 2-0 dan dipotong. Tepi superior fascia Gerota diatas kelenjar adrenal dibebaskan. Cabang vasa adrenalis dari aorta diidentifikasi dan diligasi dengan sutra 2 -0 dan dipotong. Ginjal dikeluarkan dari kavum abdomen. Pada nefrektomi darurat (trauma): kontrol terhadap pedikel ginjal dilakukan dilakukan terlebih dahulu dengan menyibakkan usus halus ke arah kanan dan peritoneum posterior dipotong dipotong mulai dari ligamentum Treitz ke arah sekum. Vasa renalis diidentifikasi dan diligasi. Eksposur dan pengangkatan ginjal selanjutnya selanjutnya sama dengan nefrektomi elektif. Cuci lapangan operasi dengan Povidone Iodine dan PZ Pasang drain redon pada fosa renalis. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.
e. Komplikasi operasi Komplikasi pasca bedah ialah perdarahan dan infeksi luka operasi. f. Perawatan Pascabedah
2. Nefrostomi perkutan Nefrostomi perkutan adalah pemasangan sebuah selang melalui kulit ke dalam pelvis ginjal dengan bantuan fluoroskopi. Syarat dilakukannya nefrostomi perkutan sebagai berikut, ginjal teraba dari luar, kortek tipis tipis dan tidak gemuk.
D. INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI Indikasi dilakukannya nefrostomi: Pengalihan urine sementara yang berhubungan dengan adanya obstruksi urin sekunder terhadap kalkuli
Pengalihan urine dari sistem pengumpul ginjal sebagai upaya penyembuhan fistula atau kebocoran akibat cedera traumatik atau iatrogenik, fistula ganas atau inflamasi, atau sistitis hemoragik.
Pengobatan uropathy obstruktif nondilated
Pengobatan komplikasi yang berhubungan dengan transplantasi ginjal.
Pengobatan obstruksi saluran kemih yang berhubungan dengan kehamilan.
Memberikan akses untuk intervensi seperti pemberian substansi melalui infus secara langsung untuk melarutkan batu, kemoterapi, dan terapi antibiotik atau antifungi.
Memberikan akses untuk prosedur lain (misalnya pe nempatan stent ureter antegrade, pengambilan batu, pyeloureteroscopy, atau endopyelotomy)
Dekompresi kumpulan cairan nephric atau perinephric (misalnya abses atau urinomas) (Robert R. Cirillo, 2012) Kontraindikasi dilakukannya nefrostomi: Penggunaan antikoagulan (aspirin, heparin, warfarin)
Gangguan pembekuan darah (heofilia, trombositopeni) dan hipertensi tidak terkontrol (dapat menyebabkan terjadinya hematom perirenal dan perdarahan berat renal).
Terdapat nyeri yang tidak dapat diatasi pada saat tindakan nefrostomi.
Terjadi asidosis metabolik berat.
Terjadi hiperkalemia.
(Aziz et.al, 2008)
Pelepasan kateter 24 jam setelah penderita siuman Pelepasan redon drain bila dalam 2 hari berturutturut produksi < 20cc/24 jam. Pelepasan benang jahitan keseluruhan 7 hari pasca operasi.
g. Follow-up
Pasca operasi kontrol 2 minggu, kontrol berikutnya tiap 3 bulan Setiap kontrol dilakukan pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, urin lengkap faal ginjal, urin kultur dan tes kepekaan). Usahakan diuresis yang adekuat; minum 2-3 liter/hari, sehingga dicapai diuresis 1,5 liter/hari
Sedangkan kontraindikasi dilakukannya dilakukannya nefrostomi menurut Imam Rasjidi: Penyakit yang progresif meskipun sedag dalam terapi
Memiliki masalah/komorbiditas yang potensial membahayakan jiwa
Status performance dengan scoring ecog/zubord >2, atau karlnofsky <60
Tidak ada terapi yang efektif
Pasien tidak mau diobati
Terdapat nyeri yang tidak dapat diatasi pada saat tindakan nefrostomi
Terdapat tanda overload, seperti oedema paru dan sesak nafas
Terdapat asidosis metabolic yang berat
Terdapat hiperkalemia
Keadaan-keadaan lain yang menyebabkan pasien tidak bias diposisikan tengkurap E. KOMPLIKASI Nefrostomi adalah prosedur tindakan pembedahan untuk menyalirkan urin umumnya aman. Seperti semua operasi, selalu ada risiko reaksi alergi terhadap anestesi, perdarahan dan infeksi, dan memar di lokasi pemasangan kateter terjadi pada sekitar setengah dari orang yang dilakukan nefrostomi. Ini adalah komplikasi minor. Komplikasi utama meliputi: Perforasi sistem pengumpul (30%) terjadi biasanya selama 48 jam setela h pemasangan tube nefrostomi
Efusi pleura, hidrothorax, pneumothorax (<13%)
Perdarahan akut (5%)
Ekstravasasi
Trauma periorgan, seperti perforasi usus besar, trauma hepar, limpa (<1%).
Menurut Robert R. Cillio tahun 2012, komplikasi utama akibat penempatan tabung nefrostomi perkutan adalah sebagai berikut: Perdarahan
Sepsis
Cedera pada organ yang berdekatan
Komplikasi utama lainnya, meskipun agak jarang, telah dilaporkan terjadi pada 5% pasien. Komplikasi dari neftostomi perkutan beserta frekuensi terjadinya adalah sebagai berikut:
Perdarahan masiv yang memburuhkan transfusi, operasi, atau embolisasi (1-
3%)
Pneumothoraks (<1%)
Hematuria mikroskopis (umum)
Nyeri (umum) Ekstravasasi urine (<2%)
Ketidakmampuan untuk melepas tabung nefrostomi karena terjadi kristalisasi disekitar tabung
Kematian (0.2%)
Sepsis (1.3%)
Catheter dislodgement selama satu bulan pertama (<1%)
(Robert R. Cillio, 2012)
F. PROSEDUR PERAWATAN NEFROSTOMI TERBUKA DAN NEFROSTOMI PERKUTAN I. Hal-hal yang perlu diperhatikan Semua tindakan Endourologi yang menggunakan sinar rontgen harus diperhatikan perlindungan untuk untuk dokter/petugas dan juga juga untuk penderita. 1. Untuk petugas : ü Pakai baju khusus (lood jas/apron) ü Bila tidak perlu jangan berada dalam kamar operasi ü Pakai dosimeter (bila tersedia) 2. Untuk penderita : ü Patasi ekspos dengan sinar rontgen seminimal mungkin
ü Gunakan C-arm dengan memori II. Indikasi 1) Pyonefrosis akut dan kronis 2) Infected hidronefrosis 3) Bilateral hidronefrosis 4) Sebagai bagian dari test Whitaker 5) Sebagai bagian PNL 6) Hidronefrosis unilateral terapi tindakan definitif tidak dapat cepat dikerjakan (lebih dari 2 minggu). III. Alat yang diperlukan a. Meja operasi tembus sinar-X, Image intensifier = C arm, Kontras: minimal 2 ampul. b. Set katun steril c. 1. Klem desinfeksi 2. Kasa depper 3. Larutan desinfektan (Povidone jodium 10%) 4. Doek klem atau steridrape 5. Spidol steril 6. Spuit 10 ml (2 buah) 7. Larutan anestesi 1% 8. Tangkai dan pisau yang sesuai (kecil) 20 cm (2 bh) 9. Jarum punksi lengkap dengan mandrin : jarum Chiba 22G 10. Larutan kontras (urografin atau yang lain) minimal 2 ampul 11. Guide wire : Standar : panjang 80 cm ; 0,97 mm ; ujung fleksibel lurus atau panjang 100 cm ; 0,97 mm ; ujung fleksibel J. 12. Dilator teflon : Ch. 6 ; 8 ; 10 dan 12 F 13. Set dilator metal yang terdiri dari : · Rigid guide wire (antena): Storz 27090 AG.
· 6 buah telescoping dilator/Storz 27090 A : Ch. 9, 12, 15, 21, 24F. · Slotted canulla (Storz 27094 V) 14. Kateter Ch. 18F atau 20F, kantong urin 15. Alat jahit 16. Kasa ; plester IV. Tehnik Operasi a) Persiapan penderita : § Inform consent § Pasang infuse § Antibiotika (untuk indikasi 1 & 2 : terapeutik ; 3,4 & 5 : profilaktik) § Cuci lapangan operasi dengan Savlon encer b) Operasi a. Nefrostomi Terbuka · Dengan pembiusan umum, regional atau lokal. · Posisi lumbotomi. · Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik. · Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril. · Insisi kulit dimulai dari tepi bawah arkus kosta XI sa mpai ke arah umbilikus sepanjang 10-15 cm, diperdalam lapis demi lapis dengan memotong fascia eksterna, muskulus interkostalis di belakang dan muskulus oblikus abdominis di depan sampai didapatkan fascia abdominis internus. Fasia abdominis internus dibuka, kemudian peritoneum disisihkan dari fascia. fascia. · Fascia gerota dibuka sepanjang tepi ginjal. · Bila korteks masih tebal: ginjal harus dibebaskan sampai terlihat pelvis renalis. Pelvis renalis dibuka dengan sayatan kecil 1-1,5 cm. Klem bengkok dimasukkan melalui sayatan tersebut ke arah kaliks inferior atau medius menembus korteks sampai keluar
ginjal, kemudian dimasukkan kateter Foley Ch 20 ke dalam pelvis dengan cara dijepitkan pada klem tersebut. Isi balon kateter dengan air 3-5 cc. · Jahit pelvis renalis dengan jahitan satu-satu dengan benang yang dapat diserap. · Bila korteks sudah sangat tipis: korteks langsung dibuka dengan sayatan 1-1,5 cm dan langsung dimasukkan kateter Foley Ch 20 atau 22. Sedapat mungkin ujung kateter berada di dalam pyelum. Isi balon kateter dengan air 3-5 cc. · Buat jahitan fiksasi matras atau kantong tembakau pada tempat keluar kateter (pada dinding ginjal) dengan benang yang dapat diserap. · Keluarkan pangkal kateter melalui insisi pada kulit, terpisah dari luka operasi, dan difiksasi. · Pasang drain vakum perirenal. · Tutup lapangan operasi lapis demi lapis dengan jahitan situasi. b. Nefrostomi Perkutan
§ Penderita posisi telengkup § Daerah ginjal yang akan di punksi boleh diberi ganjal § Tim pakai apron, cuci tangan secara s ecara “Fuhrbringer” dan pakai gaun steril § Desinfeksi daerah operasi : ke kranial sampai ujung scapula, ke kaudal sampai sakrum yang menonjol, ke lateral sampai linea axilaris anterior. § Persempit lapangan operasi dengan linen steril § C arm yang telah di tutup linen steril, iatur dan dipasang posisinya. § Bila terdapat bayangan batu opaque bertanda silang dengan spidol. § Tentukan daerah yang akan di punksi/insisi kulit yaitu titik temu antar garis 2 cm sejajar dan dibawah kosta XII dengan garis aksila posterior. Beri tanda dengan spidol. § Berikan anestesi lokal sampai fascia pada titik 7. § Insisi kulit di titik 7, sepanjang 1 - 1½ cm. § Punksi melalui insisi kulit tadi dengan tujuan kaliks inferior berpedoman :
ü Bayangan batu ü Pyelografi retrograd (RPG) ü Pyelografi interna (IVP) ü Ultrasonografi ü Imaginasi berdasarkan bayangan tulang-tulang ü Punksi ke arah kutub bawah ginjal dengan sudut ± 30º- 45º. B ila jarum telah masuk/menusuk ginjal biasanya akan bergerak seirama dengan pernafasan penderita. § Tarik mandrin pelan-pelan sambil dorong sedikit jarum luar, perhatikan cairan yang keluar dari jarum setelah mandrin terlepas, Bila yang keluar bukan urin/pus: segera tutup dengan jari dan masukkan kontras pelan-pelan dengan perenceran 1:1, sambil dilakukan fluoroskopi dan diperhatikan apakah jarum telah betul masuk kalik inferior atau kaliks yang dituju. Bila kontras ternyata tidak masuk kaliks / pyelum, penyuntikan jangan diteruskan. Lakukan punksi ulangan. § Bila punksi sudah tepat segera masukan guide wire sampai ke pyelum dan jangan sampai melingkar di jalur nefrostomi. § Cabut jarum punksi pelan-pelan dengan mempertahankan guide wire tetap pada tempatnya. § Masukan delator teflon melalui guide wire, mulai ch. 6 bergantian sampai no. 10 atau 12 F, sampai bagian yang datar dari delator masuk kedalam kaliks: kontrol dengan fluoroskopi. § Masukkan “ Rigit Guide Wire “ = antena melalui fleksibel guide wire. § Lakukan delatasi traktus dengan cara memasukan “Telescopy Delator” pada antena secara berturutan dari yang terkecil sampai ukuran ch. 22. Cara : · Tetap pertahankan antena pada tempatnya. · Kontrol dengan fluoroskopi pada saat manipulasi.
· Bila terdapat tahanan dari fascia, delator dapat diputar2 sedikit. · Lepaskan delator yang Ch. 22 dan ganti dengan slotted canulla. · Cabutlah antena, pertahankan guide wire fleksibel dan slotted canulla. Semua delator akan tercabut bersama antenna. · Masukkan Folley kateter Ch. 18 ata u 20 yang telah dipotong ujungnya dengan tuntunan guide wire dan slotted canulla. Bagian baloon kateter harus berada dalam kaliks. Cabut slotted canulla dan kembangkan baloon kateter dengan H2O atau PZ 25 ml. Lepaskan guide wire, kontrol dengan memasukkan kontras melalui kateter. · Fiksasi kateter dengan j ahitan benang sutera. Hubungkan dengan kantong urin. V. Perawatan Nefrostomi 1) Untuk nefrostomi dengan indikasi 1 & 2 (infeksi) maka pemberian antibiotika sejak sebelum tindakan diteruskan. Pedoman: a. Jenis antibiotika berdasarkan kultur dan antibiogram b. Bila belum ada kultur dan antibiogram antibiogram : · Kombinasi ampicillin atau derifatnya dan aminoglikosida · Cephalosporin generasi III, untuk kasus gagal ginjal berat Bila tidak infeksi cukup diberikan obat golongan nitrofurantorin atau asam nalidisat peri operatif. 2) Perhatikan kateter / pipa drainage, jangan sampai buntu karena terlibat, dll. 3) Perhatikan dan catat secara terpisah produksi cairan dari nefrostomi. 4) Usahakan diuresis yang cukup. 5) Periksa kultur urin dari nefrostomi secara berkala. 6) Bila ada boleh spoelling dengan larutan asam asetat 1% s eminggu 2x 7) Kateter diganti setiap lebih kurang 2 minggu. Bila nefrostomi untuk jangka lama pertimbangkan memakai kateter silikon.
8) Pelepasan kateter sesuai indikasi. 9) Pelepasan drain bila dalam 2 hari berturut-turut setelah pelepasan kateter produksinya < 20 cc/24 jam. jam. 10) Pelepasan benang jahitan keseluruhan 10 hari pasca operasi. G. MONITORING DAN FOLLOW UP PENDERITA Managemen postprosedural dan tinjak lanjut yang bisa dilakukan: Bed rest selama 4 jam
Melanjutkan diet yang disarankan untuk postprosedural
Pemeriksaan tanda-tanda vital setiap 30 menit selama 4 ja m pertama postrosedural dan kemudian dilakukan dilakukan setiap shift
Terapi antibiotik jika diidentifikasi ataupun diduga terjadi infeksi
Pembilasan kateter dengan 5 ml larutan NaCl isotonik bakteriostatik kemudian diaspirasi setiap 6-12 jam
Pantau output urine
