POST NEFREKTOMI A. Defin finisi isi Suatu tindakan pembedahan untuk mengangkat ginjal dengan atau tanpa kelenjar getah bening regional. B. Ruan Ruang g ling lingku kup p Semua penderita yang datang dengan keluhan nyeri pada daerah pinggang dan hematuria serta serta dalam dalam pemeri pemeriksa ksaan an penunj penunjang ang (foto (foto polos polos abdome abdomen, n, pyelogr pyelografi afi intrav intravena ena dan ultrasonografi, CT scan) diketahui penyebabnya adalah tumor ginjal atau ruptur ginjal. C. Indik Indikasi asi oper operasi asi Karsinoma ginjal o uptur uptur ginjal ginjal dimana dimana didapat didapatkan kan fragme fragmenta ntasi si ginjal ginjal atau atau ruptur ruptur pedikel pedikel dengan dengan o
hemodinamik yang tidak stabil. D. Peerik Peeriksaan saan Penun!a Penun!ang ng !arah lengkap, tes faal ginjal, sedimen urin, foto polos abdomen, pyelografi intravena,
"S# atau CT scan abdomen. Teknik Teknik $perasi !engan pembiusan umum. o %osisi supinasi. o !esinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik. o &apangan pembedahan dipersempit dengan linen steril. o 'nsisi kulit di garis tengah dimulai dari prosesus yphoideus ke arah simfisis pubis, o o
diperdalam lapis demi lapis. %ada %ada nefr nefrek ekto tomi mi elek elekti tif f gari gariss puti putih h (*hi (*hite te line line)) dari dari Told diin diinsi sisi si untu untuk k membebaskan kolon, kolon disibakkan ke medial sampai tampak vasa renalis. #injal yang masih diliputi lemak perinefrik dan fascia #erota dimobilisasi secara tumpul di sisi posterior dan lateral pada daerah avaskuler antara fascia #erota dan
o
otot kuadratus lumborum dan psoas. 'dentifikasi ureter pada tepi inferior fascia #erota saat menyilang vasa iliaka. "reter diligasi dengan benang sutra +- dan dipotong. 'dentifikasi vena renalis dan diteugel. ena spermatika dan vena adrenalis diligasi dengan benang sutra /- pada tempat
o
keluarnya dari vena renalis dan dipotong. Sisihkan vena renalis ke anterior untuk menampakkan arteri renalis. 0rteri renalis diligasi ganda dengan sutra /- di proksimal dan dipotong. ana ana renalis diligasi ganda dengan sutra /- dan dipotong. Tepi superior fascia #erota diatas kelenjar adrenal
dibebaskan. Cabang vasa adrenalis dari aorta diidentifikasi dan diligasi dengan sutra o
/- dan dipotong. #injal dikeluarkan dari kavum abdomen. %ada nefrektomi darurat (trauma) kontrol terhadap pedikel ginjal dilakukan terlebih dahulu dengan menyibakkan usus halus ke arah kanan dan peritoneum posterior dipotong mulai dari ligamentum Treit1 ke arah sekum. asa renalis diidentifikasi dan diligasi. 2ksposur dan pengangkatan ginjal selanjutnya sama dengan nefrektomi
elektif. Cuci lapangan operasi dengan %ovidone 'odine dan %3 %asang drain redon pada fosa renalis. &uka operasi ditutup lapis demi lapis. E. Koplikasi operasi Komplikasi pasca bedah ialah perdarahan dan infeksi luka operasi.
F. Pera"a#an Pas$a%eda& %elepasan kateter /4 jam setelah penderita siuman o %elepasan redon drain bila dalam / hari berturutturut produksi 5 /-cc6/4 jam. o %elepasan benang jahitan keseluruhan 7 hari pasca operasi. o
POST NEFROSTOMI A. PEN'ERTIAN 8efrostomi merupakan suatu tindakan diversi urine menggunakan tube, stent, atau
kateter melalui insisi kulit, masuk ke parenkim ginjal dan berakhir di bagian pelvis renalis atau kaliks. 8efrostomi biasanya dilakukan pada kea daan obstruksi urine akut yang terjadi pada sistem saluran kemih bagian atas, yaitu ketika terjadi obstruksi ureter atau ginjal. 8efrostomi dapat pula digunakan sebagai prosedur endourologi, yaitu intracorporeal lithotripsy, pelarutan batu kimia, pemeriksaan radiologi a ntegrade ureter, dan pemasangan double 9 stent (!9 stent) (obert . Cirillo, /--:). B. F(N'SI ;eberapa fungsi nefrostomi, sebagai berikut a.
lainnya melalui radigrafi antegrad. d.
pelvis ginjal dengan bantuan fluoroskopi. Syarat dilakukannya nefrostomi perkutan sebagai berikut, ginjal teraba dari luar, kortek tipis dan tidak gemuk.
D. INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI
'ndikasi dilakukannya nefrostomi o
%engalihan urine sementara yang berhubungan dengan adanya obstruksi urin sekunder terhadap kalkuli
o
%engalihan urine dari sistem pengumpul ginjal sebagai upaya penyembuhan fistula atau kebocoran akibat cedera traumatik atau iatrogenik, fistula ganas atau
o o o o
inflamasi, atau sistitis hemoragik. %engobatan uropathy obstruktif nondilated %engobatan komplikasi yang berhubungan dengan transplantasi ginjal. %engobatan obstruksi saluran kemih yang berhubungan dengan kehamilan.
o
antifungi.
o
antegrade, pengambilan batu, pyeloureteroscopy, atau endopyelotomy) !ekompresi kumpulan cairan nephric atau perinephric (misalnya abses atau urinomas) (obert . Cirillo, /-+/)
Kontraindikasi dilakukannya nefrostomi o o
%enggunaan antikoagulan (aspirin, heparin, *arfarin) #angguan pembekuan darah (heofilia, trombositopeni) dan hipertensi tidak terkontrol (dapat menyebabkan terjadinya hematom perirenal dan perdarahan
o o o
berat renal). Terdapat nyeri yang tidak dapat diatasi pada saat tindakan nefrostomi. Terjadi asidosis metabolik berat. Terjadi hiperkalemia.
(01i1 et.al, /--:) o o o o o o o o o o o
Sedangkan kontraindikasi dilakukannya nefrostomi menurut 'mam asjidi %enyakit yang progresif meskipun sedag dalam terapi
/, atau karlnofsky 5?Tidak ada terapi yang efektif %asien tidak mau diobati Terdapat nyeri yang tidak dapat diatasi pada saat tindakan nefrostomi Terdapat tanda overload, seperti oedema paru dan sesak nafas Terdapat asidosis metabolic yang berat Terdapat hiperkalemia Keadaankeadaan lain yang menyebabkan pasien tidak bias diposisikan tengkurap
E. KOMP*IKASI
8efrostomi adalah prosedur tindakan pembedahan untuk menyalirkan urin umumnya aman. Seperti semua operasi, selalu ada risiko reaksi alergi terhadap anestesi, perdarahan dan infeksi, dan memar di lokasi pemasangan kateter terjadi pada sekitar setengah dari orang yang dilakukan nefrostomi. 'ni adalah komplikasi minor. Komplikasi utama meliputi %erforasi sistem pengumpul (@-A) terjadi biasanya selama 4: jam setelah o pemasangan tube nefrostomi 2fusi pleura, hidrothora, pneumothora (5+@A) o %erdarahan akut (BA) o 2kstravasasi o Trauma periorgan, seperti perforasi usus besar, trauma hepar, limpa (5+A). o
perlindungan untuk dokter6petugas dan juga untuk penderita. +. "ntuk petugas a) %akai baju khusus (lood jas6apron) b) ;ila tidak perlu jangan berada dalam kamar operasi c) %akai dosimeter (bila tersedia)
/. "ntuk penderita a) %atasi ekspos dengan sinar rontgen seminimal mungkin b) #unakan Carm dengan memori II. Indikasi +) %yonefrosis akut dan kronis /) 'nfected hidronefrosis @) ;ilateral hidronefrosis 4) Sebagai bagian dari test Dhitaker B) Sebagai bagian %8& ?) idronefrosis unilateral terapi tindakan definitif tidak dapat cepat dikerjakan (lebih dari / minggu). III.
Ala# ang diperlukan a.
ampul. b. Set katun steril c. +. Klem desinfeksi /. Kasa depper @. &arutan desinfektan (%ovidone jodium +-A) 4. !oek klem atau steridrape B. Spidol steril ?. Spuit +- ml (/ buah) 7. &arutan anestesi +A :. Tangkai dan pisau yang sesuai (kecil) /- cm (/ bh)
G. 9arum punksi
lengkap dengan mandrin jarum Chiba //# +-. &arutan kontras (urografin atau yang lain) minimal / ampul ++. #uide *ire Standar panjang :- cm H -,G7 mm H ujung fleksibel lurus atau panjang +-- cm H -,G7 mm H ujung fleksibel 9. +/. !ilator teflon Ch. ? H : H +- dan +/ = +@. Set dilator metal yang terdiri dari I igid guide *ire (antena) Stor1 /7-G- 0#. I ? buah telescoping dilator6Stor1 /7-G- 0 Ch. G, +/, +B, /+, /4=. I Slotted canulla (Stor1 /7-G4 ) +4. Kateter Ch. +:= atau /-=, kantong urin +B. 0lat jahit +?. Kasa H plester I/.
Te&nik Operasi a) %ersiapan penderita 'nform consent o %asang infuse o o 0ntibiotika (untuk indikasi + J / terapeutik H @,4 J B profilaktik) o Cuci lapangan operasi dengan Savlon encer
b) $perasi a. 8efrostomi Terbuka !engan pembiusan umum, regional atau lokal. o %osisi lumbotomi. o !esinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik. o &apangan pembedahan dipersempit dengan linen steril. o o 'nsisi kulit dimulai dari tepi ba*ah arkus kosta E' sampai ke arah umbilikus sepanjang +-+B cm, diperdalam lapis demi lapis dengan memotong fascia eksterna, muskulus interkostalis di belakang dan muskulus oblikus abdominis di depan sampai didapatkan fascia abdominis internus. =asia abdominis o o
internus dibuka, kemudian peritoneum disisihkan dari fascia. =ascia gerota dibuka sepanjang tepi ginjal. ;ila korteks masih tebal ginjal harus dibebaskan sampai terlihat pelvis renalis. %elvis renalis dibuka dengan sayatan kecil ++,B cm. Klem bengkok dimasukkan melalui sayatan tersebut ke arah kaliks inferior atau medius menembus korteks sampai keluar ginjal, kemudian dimasukkan kateter =oley Ch /- ke dalam pelvis dengan cara dijepitkan pada klem tersebut. 'si balon
o
kateter dengan air @B cc. 9ahit pelvis renalis dengan jahitan satusatu dengan benang yang dapat
o
diserap. ;ila korteks sudah sangat tipis korteks langsung dibuka dengan sayatan ++,B cm dan langsung dimasukkan kateter =oley Ch /- atau //. Sedapat mungkin
o
ujung kateter berada di dalam pyelum. 'si balon kateter dengan air @B cc. ;uat jahitan fiksasi matras atau kantong tembakau pada tempat keluar kateter
o
(pada dinding ginjal) dengan benang yang dapat diserap. Keluarkan pangkal kateter melalui insisi pada kulit, terpisah dari luka operasi,
o o
dan difiksasi. %asang drain vakum perirenal. Tutup lapangan operasi lapis demi lapis dengan jahitan situasi.
b. 8efrostomi %erkutan %enderita posisi telengkup o !aerah ginjal yang akan di punksi boleh diberi ganjal o Tim pakai apron, cuci tangan secara =uhrbringerL dan pakai gaun steril o !esinfeksi daerah operasi ke kranial sampai ujung scapula, ke kaudal sampai o sakrum yang menonjol, ke lateral sampai linea ailaris anterior.
o o o o
%ersempit lapangan operasi dengan linen steril C arm yang telah di tutup linen steril, iatur dan dipasang posisinya. ;ila terdapat bayangan batu opaMue bertanda silang dengan spidol. Tentukan daerah yang akan di punksi6insisi kulit yaitu titik temu antar garis / cm sejajar dan diba*ah kosta E'' dengan garis aksila posterior. ;eri tanda
o o o o o o o o o
dengan spidol. ;erikan anestesi lokal sampai fascia pada titik 7. 'nsisi kulit di titik 7, sepanjang + +N cm. %unksi melalui insisi kulit tadi dengan tujuan kaliks inferior berpedoman ;ayangan batu %yelografi retrograd (%#) %yelografi interna ('%) "ltrasonografi 'maginasi berdasarkan bayangan tulangtulang %unksi ke arah kutub ba*ah ginjal dengan sudut O @-P 4BP. ;ila jarum telah masuk6menusuk ginjal biasanya akan bergerak seirama dengan pernafasan
o
penderita. Tarik mandrin pelanpelan sambil dorong sedikit jarum luar, perhatikan cairan yang keluar dari jarum setelah mandrin terlepas, ;ila yang keluar bukan urin6pus segera tutup dengan jari dan masukkan kontras pelanpelan dengan perenceran ++, sambil dilakukan fluoroskopi dan diperhatikan apakah jarum telah betul masuk kalik inferior atau kaliks yang dituju. ;ila kontras ternyata tidak masuk kaliks 6 pyelum, penyuntikan jangan diteruskan. &akukan punksi
o
ulangan. ;ila punksi sudah tepat segera masukan guide *ire sampai ke pyelum dan
o
jangan sampai melingkar di jalur nefrostomi. Cabut jarum punksi pelanpelan dengan mempertahankan guide *ire tetap
o
pada tempatnya.
o o
kontrol dengan fluoroskopi.
Cara Tetap pertahankan antena pada tempatnya. o Kontrol dengan fluoroskopi pada saat manipulasi. o
o
;ila terdapat tahanan dari fascia, delator dapa t diputar/ sedikit. &epaskan delator yang Ch. // dan ganti dengan slotted canulla. Cabutlah antena, pertahankan guide *ire fleksibel dan slotted canulla. Semua
o
delator akan tercabut bersama antenna.
o o
tuntunan guide *ire dan slotted canulla. ;agian baloon kateter harus berada dalam kaliks. Cabut slotted canulla dan kembangkan baloon kateter dengan /$ atau %3 /B ml. &epaskan guide *ire, kontrol dengan memasukkan kontras melalui o
/.
kateter. =iksasi kateter dengan jahitan benang sutera. ubungkan dengan kantong urin. Pera"a#an Nefros#oi +) "ntuk nefrostomi dengan indikasi + J / (infeksi) maka pemberian antibiotika
sejak sebelum tindakan diteruskan. %edoman a. 9enis antibiotika berdasarkan kultur dan antibiogram b. ;ila belum ada kultur dan antibiogram Kombinasi ampicillin atau derifatnya dan aminoglikosida o Cephalosporin generasi ''', untuk kasus gagal ginjal berat o ;ila tidak infeksi cukup diberikan obat golongan nitrofurantorin atau asam nalidisat peri operatif. /) %erhatikan kateter 6 pipa drainage, jangan sampai buntu karena terlibat, dll. @) %erhatikan dan catat secara terpisah produksi cairan dari nefrostomi. 4) "sahakan diuresis yang cukup. B) %eriksa kultur urin dari nefrostomi secara berkala. ?) ;ila ada boleh spoelling dengan larutan asam asetat +A seminggu / 7) Kateter diganti setiap lebih kurang / minggu. ;ila nefrostomi untuk jangka lama pertimbangkan memakai kateter silikon. :) %elepasan kateter sesuai indikasi. G) %elepasan drain bila dalam / hari berturutturut setelah pelepasan kateter produksinya 5 /- cc6/4 jam. +-) %elepasan benang jahitan keseluruhan +- hari pasca operasi. '. MONITORIN' DAN FO**O+ (P PENDERITA
o
postrosedural dan kemudian dilakukan setiap shift Terapi antibiotik jika diidentifikasi ataupun diduga terjadi infeksi
o
%embilasan kateter dengan B ml larutan 8aCl isotonik bakteriostatik kemudian
o
diaspirasi setiap ?+/ jam %antau output urine
DAFTAR P(STAKA
%rice, Sylvia 0nderson. %atofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit : Pathophysiology. Clinical Concepts of Desease Processes 6 Sylvia 0nderson %rice, &orraine
Diagnosa "edis dan #A#DA #IC #$C. 9il /. 2d. evisi.
%ublishing. Rogyakarta.
