BAB I PENDAHULUAN
Myelofibrosis merupakan salah satu penyakit kelainan darah yang sangat jarang ditemui (2 : 1.000.000) dan 80% penderitanya adalah orangorang yang sudah berusia di atas !0 tahun. "engan presentasi yang lebih ke#il$ penyakit ini dapat pula menimpa semua kalangan umur. Myelofibrosis ditandai dengan adanya pengerasan sumsum tulang belakang karena selsel stem yang ada di dalam sumsum tulang se#ara abnormal tumbuh dan berproliferasi menjadi selsel fibrous yang kemudian membentuk jaringan ikat. al ini menyebabkan selsel stem yang normal semakin lama semakin berkurang dan mengakibatkan terganggunya proses pembentukkan selsel darah.1 &alaupun &a laupun perjalanan penyakit ini #ukup lambat dan tidak seprogressi'e penyakit kanker$ Myelofibrosis sering digolongkan sebagai prekanker$ tepatnya preleukemia$ karena penderita Myelofibrosis memiliki resiko yang #ukup tinggi untuk terkena Acute terkena Acute Myeloid Leukemia (M) Leukemia (M) dan sekitar 20% dari penderita Myelofibrosis biasanya mengalami M ini di tahap akhir penyakitnya.2 *enyaki *enyakitt ini termas termasuk uk jarang jarang didapa didapatka tkan n dalam dalam praktek praktek sehari sehariha hari$ ri$ pertam pertamaa kali kali dilaporkan oleh eu#k +$ pada tahun 18,-$ dengan nama lebih dari 0 ma#am$ termasuk: Mielofibrosis primer$ osteomielofibrosis$ metaplasia mieloid agnogenik$ mielofibrosis idiopatik dan lebih sering disebut sebagai Mielofibrosis dengan Metaplasia Mieloid (MMM). /ampai saat ini$ penyebab Myelofibrosis tidak pernah diketahui$ oleh karenanya penyakit ini
dinamai
sebagai
Chroni Chronicc
Idiopat Idiopathic hic Myelofibrosis Myelofibrosis ( Idiopathic Idiopathic
= tida tidak k
diket diketah ahui ui
penyebabnya). idak seperti penyakit lain$ penyakit ini sering terdiagnosa se#ara tidak sengaja melalui #ek darah rutin ataupun keluhankeluhan lain yang tidak ada hubungannya dengan Myelofibrosis. leh karena itu biasanya Myelofibrosis terdiagnosa setelah penyakit ini berjalan selama #ukup lama (! bulan). al ini disebabkan karena gejalagejala a3al dari penyakit ini sering tidak diperhatikan.2$
1
TUJUAN
4ntuk mengetahui lebih dalam mengenai penyakit 5Mielofibrosis6 yang meliputi: 1. Mengetahui definisi$ etiologi dan epidemiologi dan patofisiologi mielofibrosis. mielofibrosis. 2. Mengetahui gejala klinis dan tanda pada penyakit mielofibrosis. . Mengetahui penetapan metode diagnosis dan pemeriksaan penunjang pada penyakit mielofibrosis. 7. Mengetahui metode penatalaksanaan pada mielofibrosis.
2
BAB II PEMBAHASAN
I. DEFINISI
Mielofibrosis merupakan suatu kelainan yang dihubungkan dengan adanya timbunan substansi kolagen berlebihan dalam sumsum tulang. elainan ini se#ara definitif merupakan kela kelain inan an sel sel stem stem hema hemato topo poie iesi siss klona klonal$ l$ dihub dihubung ungka kan n denga dengan n chronic myeloproliferative myeloproliferative disorders disorders (CMPD) (CMPD)$$ dima dimana na adany adanyaa hema hemato topoi poies esis is ekst ekstra rame medul dular ar meru merupa paka kan n gamb gambar aran an menyolok.7
II. ETIOLOGI
*enyebab mielofibrosis belum diketahui dengan jelas. idak diketemukan adanya faktor pen#etus. /e#ara epidemiologi ada beberapa substansi yang diperkirakan sebagai penyebab$ misalnya toluen$ ben9en$ radiasi ionisasi. nsidensi tertinggi mielofibrosis pada pasien akibat pemberian material kontras radiografi dengan bahan dasar torium$ yaitu orotras. orotras. orban akibat bom atom iroshima juga mempunyai risiko 18 kali lebih besar daripada populasi lainnya dengan gejala pertama mun#ul ! tahun setelah paparan.7 danya mutagen diperkirakan sebagai faktor pen#etus yang menghasilkan hemopatia klonal pada mielofibro mielofibrosis. sis. bnormalita bnormalitass sitogeneti sitogenetik k ternyata ternyata tidak konsisten seperti seperti halnya halnya perubahan gen bcrabl pada pada ;M$ ;M$ yang yang diha dihadi dirk rkan an sebag sebagai ai kandi kandida datt gen pent pentin ing g pada pada patogenesisnya. *erubahan tingkat molekular terjadinya mielofibrosis masih belum jelas$ sampai sekarang masih dalam penelitian.7 elainan kromosom seperti -p$ 20<$ 1<$ trisomi 8 atau -$ atau trisomi parsial 1< dapat ditemukan pada pasien pasien mielofibro mielofibrosis$ sis$ tetapi tidak terdapat abnormalita abnormalitass sitogeneti sitogenetik k yang spesif spesifik ik terhada terhadap p penyakit penyakit ini. ini. *erkemb *erkembang angan an mielof mielofibr ibrosi osiss mungki mungkin n berhub berhubunga ungan n dengan dengan abnormalitas gen p= atau gen ras.
=$!
*ada sekitar =0% pasien pasien mielofibrosis mielofibrosis memperlihatkan
3
mutasi pada >anus inase (>2 ?!1,@). /elain itu dari =% pasien mielofibrosis$ ada beberapa mutasi yang ditemukan pada thrombopoietin gen reseptor M* &=1=A.,
III. EPIDEMIOLOGI
Myelofibrosis merupakan salah satu penyakit kelainan darah yang sangat jarang ditemui (2 : 1.000.000) dan 80% penderitanya adalah orangorang yang sudah berusia di atas !0 tahun. "engan presentasi yang lebih ke#il$ penyakit ini dapat pula menimpa semua kalangan umur.2$7$8$Mielofibrosis menyerang golongan umur menengah dan orang tua$ jarang mengenai usia muda. Mielofibrosis pada anakanak lebih sering terjadi pada usia tahun. /ebanyak 20 % pasien yang menderita mielofibrosis berada pada rentang umur yang lebih muda dari =! tahun. @aktor etiologi yang berkaitan dengan penyakit ini adalah paparan radiasi dan faktor familial.. efferi (200) menemukan insidens mielofibrosis di merika 4tara 0$1$= kasus per 100.000 populasi. populasi.=$! "ibandingkan dengan ras lainnya$ mielofibrosis lebih sering dialami oleh orang yang memiliki kulit putih. /elain itu$ pada orang de3asa mielofibrosis #enderung lebih sering dialami oleh lakilaki. /edangkan pada anakanak$ perempuan memiliki ke#enderungan 2 kali lebih besar dari lakilaki.-
IV. PATOFISIOLOGI
Mielof Mielofibr ibrosi osiss merupak merupakan an reaksi reaksi sekunde sekunderr terhada terhadap p hemopat hemopatia ia klonal klonal:: "imana "imana sel fibroblas fibroblas mensekresi mensekresi kolagen kolagen yang akan diakumulasi diakumulasi.. Mereka Mereka distimula distimulasi si oleh sitokin yang dibebas dibebaskan kan dari dari megakar megakarios iosit it neoplas neoplastik tik dan dari dari sel klonal klonal hemopoi hemopoieti etik k lainnya lainnya.. olagen olagen ditimbun dalam ruang ekstraselular dan elemen 'askular dalam sumsum tulang. Bmpat dari = tipe kolagen terdapat disini. olagen tipe 1 dan merupakan komponen fibrosis utama pada mielofibrosis. imbunan imbunan kolagen meningkat setara dengan lamanya penyakit. *ada mielofibrosis$ 'askularisasi meningkat. uasnya neo'askularisasi ini berhubungan dengan luasnya penyakit dan mungki mungkin n hal ini pentin penting g terhada terhadap p timbul timbulnya nya fibro fibrosis sis.. !ransformin" #ro$th %actor (!#%)&' merupakan mediator utama terhadap akumulasi kolagen pada mielofibrosis. /itokin ini disintesa oleh oleh megak megakar ario iosi sitt dan dan sel sel endot endotel el seper seperti ti halny halnyaa pada pada sist sistem em mono monosi sit tma makr krof ofag ag.. !#%&' merupakan stimulus yang poten terhadap angiogenesis.1$ 2$7$8 4
*eningkatan 'askularisasi ini akibat adanya neoangiogenesis karena rangsangan faktor angiogenetik yang dipi#u adanya sel ganas. @aktor angiogenetik tersebut adalah basi# %ibroblast basi# %ibroblast #ro$th %actor (b@+@) (b@+@) dan ascular ascular ndothelial #ro$th %actor (?B+@)$ (?B+@)$ yang akan memi#u sel endotel endotel untuk untuk migras migrasi$ i$ prolif prolifera erasi$ si$ dan membent membentuk uk jaring jaringan an pembulu pembuluh h darah darah pada tempat tempat tersebut. "istribusi hematopoiesis ekstramedular pada mielofibrosis melibatkan li'er dan limpa. Cuangan ekstramedular ditumbuhi pindahan sel hematopoiesis.7$ =$! enai enaikan kan kada kadarr +@ +@ D dapat dapat didet didetek eksi si denga dengan n naikny naiknyaa sirk sirkul ulas asii plat platel elet et dan dan megakar megakarios iosit. it. Eebera Eeberapa pa #ro$ #ro$th th %actor %actor lain lain diperk diperkir irakan akan juga juga merangs merangsang ang fibrob fibroblas lastt pada pada mielof mielofibr ibrosi osis$ s$ antara antara lain: lain: Platelet derived "ro$th factor yang terdapa terdapatt pada pada megakar megakarios iosit it penderita mielofibrosis$ epidermal "ro$th factor $ endothelial cell "ro$th factor $ interleukin1$ basic fibroblast "ro$th factor*7
GAMBAR 1. *roses terjadinya fibrosis sumsum tulang.
5
*ada tikus per#obaan$ yang diberi * konsentrasi tinggi$ akan terjadi sindrom yang menyerupai mielofibrosis. ikus yang diinjeksi se#ara #epat dengan polietilenglikolcon+u"ated polietilenglikolcon+u"ated * untuk untuk memper memper#epa #epatt hiperp hiperplas lasia ia megakar megakarios iosit. it. &alaupu alaupun n begitu begitu$$ peranan peranan * pada mielofibrosis masih belum jelas$ 3alaupun kadar * pada mielofibrosis meningkat tetapi tidak berkolerasi terhadap masa megakariosit.7
GAMBAR 2. *atofisiologi mielofibrosis.
V. GEJALA KLINIS DAN TANDA
*ada *ada 2=% 2=% kasus kasus miel mielof ofib ibro rosi siss berp berpen enam ampi pila lan n asim asimtom tomat atis is dalam dalam 3aktu 3aktu lama lama meskipun tanpa terapi$ sehingga diagnosis disugesti dengan adanya pemeriksaan darah yang abnormal atau se#ara insidensil terdapat splenomegali.7$8 +ejala klinis pada umumnya: kelelahan otot dan penurunan berat badan (,-%)$ sindrom hipermetabolik (demam$ keringat malam terdapat =20% pasien)$ perdarahan dan memar$ kadang terdapat masa dalam perut$ gout dan kolik renal terdapat 7!%$ diare dengan sebab tak jelas dan nyeri substernal kadang ditemukan.
6
nemia juga dapat terjadi oleh karena eritropoiesis yang tidak efektif. "imana hal ini dapat menyebabkan keluhan lemas$ sesak$ mudah lelah$ dan palpitasi pada pasien.
/plenomegali yang #ukup besar merupakan penemuan fisik yang utama. /plenomegali dapat menimbulkan keluhan rasa tidak nyaman pada perut bagian kiri atas pasien$ serta rasa #epat kenyang kenyang ketika ketika pasien pasien makan. /elain itu$ itu$ hepatomegali hepatomegali juga ditemuka ditemukan n pada separuh separuh pasien$ 2!% pasien terdapat hipertensi portal$ mungkin diikuti komplikasi asites$ 'arises esofagus$ esofagus$ pendarahan +$ dan ensefalopati ensefalopati hepatik. hepatik. >uga ditemukan petekie$ ekhimosis$ ekhimosis$ dan limfadenopati. Eebera Eeberapa pa pasien pasien memperl memperliha ihatka tkan n adanya adanya dermat dermatosi osiss neutro neutrofil filik ik dan mengal mengalami ami hematopoiesi hematopoiesiss ekstramedul ekstramedular ar dermal$ dermal$ osteoskler osteosklerosis osis yang sebagian sebagian diikuti diikuti periosteti periostetiss dengan nyeri tulang dan ketulian. Eila permukaan serosa terlibat dalam hematopoiesis mungkin akan terdapat efusi pleura dan perikard atau asites. adang diikuti komplikasi neurologis berupa tekana tekanan n intrak intrakran ranial ial meninggi meninggi$$ deliri delirium$ um$ koma$ koma$ pendara pendarahan han subdur subdural$ al$ kerusa kerusakan kan motori motorik$ k$ sensorik$ dan paralisis.7$ 8 7
GAMBAR 3. +ambaran klinis pasien dengan mielofibrosis.
VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM LABORATORIUM
Darah
*ada pemeriksaan darah tepi didapatkan sel eritrosit bentuk tear drop yang drop yang dihubungkan adanya eritrosit berinti dalam sirkulasi$ leukosit neutrofil imatur$ dan platelet besar abnormal. Cetikulosit meningkat$ eritrosit polikromasi$ fragmentasi$ dan sel target juga sering ditemukan. bnormalitas morfologi ini diakibatkan adanya perubahan hematopoiesis$ bebasnya sel lebih a3al dari sumsum tulang$ dan hematopoiesis ekstramedular. Eagaimana perubahan ini terjadi masih belum jelas.=$ 8
8
nemia dengan b kurang dari 10 grAd ditemukan ditemukan pada !0% kasus kasus$$ yang dapat terjadi akibat hemodilusi karena 'olume plasma yang meningkat$ gangguan produksi sumsum tulang dan hemolisis.7
GAMBAR 4. /ediaan darah perifer dari pasien dengan mielofibrosis. +ambar ini menunjukkan
adanya gambaran sel darah merah yang berbentuk teardrop dan teardrop dan leukoeritroblastik $ yaitu adanya sel darah merah berinti dan sel myeloid yang imatur.
Morfologi Morfologi anemia pada mielofibrosis mielofibrosis tidak khas$ pada umumnya umumnya adalah normositik normositik normokromik. "apat menjadi makrositik bila defisiensi asam folat dan mikrositik hipokromik bila defisiensi @e atau perdarahan gastrointestinal. >umlah leukosit meningkat =0 % kasus$ diikuti eosinophilia dan basofilia$ sedangkan jumlah limfosit normal. api pada umumnya lebih sering ditemukan adanya leukopenia. Eebera Eeberapa pa mielob mieloblas las dalam dalam sirkul sirkulasi asi perife periferr dan neutro neutrofil fil yang yang hipers hipersegm egmen en dapat dapat ditemu ditemukan. kan. *ada *ada a3al penyaki penyakitt mielof mielofibr ibrosi osiss dapat dapat ditemuk ditemukan an trombo trombosit sit yang mening meningkat kat.. Famun seiring bertambahnya progresifitas penyakit$ dapat terjadi trombositopenia. trombositopenia.
9
"alam sirkulasi dapat ditemukan megakariosit yang utuh$ ataupun yang mengalami fragmentasi. Famun fungsi platelet sering tidak normal. oagulasi intra'askular diseminata atau Disseminated Intravascular Coa"ulation ("A";) subklinik dapat ditemui pada 1=% pasien. adar asam urat dan en9im laktat dehydrogenase hampir selalu meningkat$ menggambarkan adanya massa yang berlebihan dari sel hematopoietik atau adanya hematopoiesis yang tidak efektif.7
Sumum Tu!a"#
spirasi pada sumsum tulang mungkin tidak berhasil (drytap) dan memerlukan biopsi sumsum tulang untuk menegakkan diagnosis mielofibrosis. Eiasanya biopsi dilakukan di daerah krista iliaka posterior dengan jarum khusus. Eiopsi sebaiknya tidak dilakukan di daerah sternum$ selain karena sulitnya pengambilan spesimen$ sternal aspirasi biasanya sering tidak berhasil (dry (dry tap). tap).7$"ari "ari pemeri pemeriksa ksaan an biopsi biopsi$$ akan akan didapat didapatkan kan sumsu sumsum m tulang tulang yang hipers hiperselu eluler ler dengan dengan peningkatan megakariosit. +ambaran fibrosis harus terjadi pada semua kasus mielofibrosis. *ada stadium a3al$ fibrosis minimal dan hiperplasia sumsum tulang mungkin lebih jelas. pabila terjad terjadii fibros fibrosis is yang yang massif massif$$ selula selularit ritas as sumsum sumsum tulang tulang akan menuru menurun$ n$ tetapi tetapi hyperpl hyperplasi asiaa megakariosit megakariosit tetap tetap ada. /inusoid /inusoid sumsum tulang tulang akan meluas$ meluas$ dan akan terjadi terjadi hematopoiesis hematopoiesis intra'as#ular.
10
GAMBAR $. Eiopsi sumsum tulang dari pasien dengan mielofibrosisG
ampak am pak gambaran fibrosis yang masif
11
GAMBAR GAM BAR %. Ceti#ulin stain dari spe#imen biopsi sumsum tulang$
menampilkan peningkatan kolagen.
"ata morfologi dan klinis digabungkan untuk mendiagnosis banding mielofibrosis dari penyakit ;M*" lainnya. etiga elemen ini harus h arus ada untuk mendiagnosis mielofibrosis: fibrosis sum su msu sum m
tula tu lang ng$$
kela ke lain inan an
morf mo rfol olog ogii
hipe hi perp rpla lasi siaa
sums su msum um
tula tu lang ng$$
dan da n
hema he mato topo poie iesi siss
ekstramedular. /uatu konsensus telah dibuat oleh Italian oleh Italian ,ociety of -ematolo"y: -ematolo"y:7
H;atatan: etiga kriteria mayor ditambah dua kriteria minor manapun atau dua kriteria mayor pertama ditambah empat kriteria minor manapun harus didapatkan untuk mendiagnosis mielofibrosis.
VII. PENATALAKSANAAN
Miel Mi elof ofib ibro rosi siss
mun ungk gkin in
dapa da patt
dise di semb mbuh uhka kan n
deng de ngan an
hema he mato topo poie ieti ti##
stem st em
#ell #e llss
transplantation (/;)$ tetapi /; biasanya berhasil untuk pasien muda. idak ada bentuk terapi lain untuk memperpanjang sur'i'al atau men#egah progresi mielofibrosis.10 erapi suportif diarahkan langsung terhadap komplikasi yang terjadi. Eeberapa pasien asimptomat asim ptomatis is dan memer memerlukan lukan obser obser'asi. 'asi. llopurinol llopurinol diberi diberikan kan untuk mempe mempertahan rtahankan kan urat darah dar ah tet tetap ap nor normal mal$$ unt untuk uk men mengham ghambat bat nef nefrop ropati atiaa ura urat$ t$ ren renal al kal kalkul kuli$ i$ dan gout gout.. r rans ansfus fusii diperl dip erlukan ukan unt untuk uk mem memper pertah tahanka ankan n hit hitung ung dar darah. ah. /upl /upleme emen n asa asam m fol folat at dip diperl erluka ukan n kar karena ena seringnya kejadian hemolisis.10$ 11
12
Allogeneic Hematopoietic Stem Cell
*enelitian mengenai stem sel akhirakhir ini mengalami banyak kemajuan sehingga dapat memberikan harapan bagi berjutajuta pasien dengan berbagai penyakit dari seluruh dunia$ termasuk terma suk mereka yang memiliki penyakit hematologi. hematologi. /; (uma (uman n /tem ;ell) merupakan sel yang mempunyai potensi besar. /tem sel dapat berubah menjadi berbagai ma#am bentuk sel serta dapat meregenerasi sel yang rusak oleh karena suatu penyakit ataupun karena suatu injury. da 2 #ara distribusi pada /;$ pertama stem sel dapat langsung diimplementasikan pada organ atau jaringan. edua$ stem sel dapat diinjeksi melalui pembuluh darah$ dimana ketika diinjeksikan stem sel tersebut se#ara otomatis akan langsung menuju sumsum tulang., ampir semua pasien ;M*" mungkin dapat disembuhkan dengan /;. erbatasnya pendekatan ini karena karen a faktor umur dan kondisi pasien$ dengan menggunakan donor yang #o#ok dan serasi dan morbiditas serta mortalitas yang dihubungkan dengan prosedur. danya fibrosis sumsum tulang dan splenomegali bukanlah hambatan ha mbatan untuk /;.7 /; /; sep sepert ertiny inyaa mer merupak upakan an sat satus usatu atunya nya ter terapi api kur kurati atiff yan yang g #uku #ukup p pot potens ensial ial pad padaa mielofibrosis. *asien dengan usia I=0 tahun$ yang disertai dengan anemia$ didapatkan adanya abnorm abn ormali alitas tas sit sitoge ogeneti netik k ser serta ta dit ditemu emukann kannya ya sel bla blast st (1 (1%) %) dal dalam am dar darah ah seb sebaik aiknya nya per perlu lu dipertimbangkan untuk dilakukan /;. 12$1
GAMBAR &. *engobatan dengan menggunakan ,tem cell* 13
Terapi Te rapi androgen dan kortikosteroid
ormon androgen dapat diberikan pada anemia akibat mielofibrosis. "engan respon rate 2-=, %. *erbaikan spontan mungkin dapat terjadi pada mielofibrosis$ sehingga respon terhadap terapi perlu dianalisa se#ara #ermat. /ebelum terapi dengan androgen$ pria perlu diskrining kelenjar prostat baik se#ara fisik maupun dengan antigen spesifik untuk prostat$ pada perempuan perlu diperhatikan adanya efek 'irilisasi. Eeberapa skedul dosis telah memberikan hasil #ukup baik$ diantaranya androgen sintetik oral: fluoksimesteron$ dengan dosis: 2 kali 10 mg sehari. Eila tidak ada perbaikan setelah ! bulan terapi$ androgen harus dihentikan. Eeberapa pasien yang tidak berespon terhadap androgen$ androg en$ kemungk kemungkinan inan memberikan respon terhad terhadap ap prepar preparat at lain$ karena daya hidup eritrosit eritrosit memendek pada mielofibrosis$ kemungkinan kortikosteroid adrenal memperbaiki daya hidup eritrosit dan memperbaiki anemianya. *rednison oral$ dengan dosis 1 mgAkgbb sehari$ memberikan respon pada 2==0 % pasien. "osis dimulai dengan prednisone 0 mgAhari$ dengan kombinasi fluoksimesteron 10 mg dua kali sehari seh ari.. Eil Eilaa ter terdap dapat at res respon ponss set setela elah h sat satu u bul bulan an ter terapi api$$ dos dosis is pre predni dnison sonee dit dituru urunkan nkan se# se#ara ara taperin" off $ sedangkan fluoksimesteron dilanjutkan.7
Kemoterapi
emoterapi jarang memberikan remisi hematologis$ dan tidak memberikan perubahan se#ara umum pada mielofibrosis$ tetapi mungkin sangat memberikan perbaikan pada gejala. emoterapi dapat mengurangi splenomegali dan hepatomegali serta memperbaiki penurunan berat badan$ demam dan keringat malam sampai ,0 % pasien$ serta mengurangi leukositosis$ trombositosis dan anemia. emoterapi yang pernah digunakan: busulfan$ melfalan$ !tioguanin dan hidroksiurea. *ada mielo mielofibro fibrosis sis pember pemberian ian kemote kemoterapi rapi harus lebih hati hatihati hati karena #enderu #enderung ng terj terjadi adi toksi toksik k sumsum tulang. Misalnya pemberian busulfan 27 mgAhari mgAhari sudah merupakan dosis dosis maksimum
14
yang dapat diberikan. *asien harus dimonitor se#ara frekuen dan kontinyu$ terutama bila timbul sitopenia.7
Iradiasi
*asien *asien dengan dengan hipers hipersple plenis nisme me mungki mungkin n dapat dapat member memberika ikan n respon respon dengan dengan iradia iradiasi si splenik$ terutama bila ada kontraindikasi untuk splenektomi. ampir semua pasien mengalami perbaikan keluhan nyeri dan J =0 % terjadi pengurangan ukuran lien. radiasi splenik akan memberikan perbaikan sitopenia$ diberikan dengan fraksi ke#il dengan pemantauan ketat. "osis fraksi 1=100 #+y$ 2 kali per minggu. asil sementara baru dapat dilihat setelah beberapa bulan terakhir. 7
Splenektomi
/plenektomi dapat dipikirkan terhadap pasien yang refrakter terhadap terapi$ adanya hipertensi portal$ atau gejala akibat hipersplenisme. /plenektomi pada mielofibrosis harus hati hati$ karena orga organomegal nomegalii yang besar sehin sehingga gga mungki mungkin n terja terjadi di adhesi adhesi.. /elai /elain n itu$ splenektomi splenektomi juga sulit dilakukan karena karen a tingginya resiko perdarahan yang sulit diperbaiki preoperatif$ hal ini diesbabkan oleh karena adanya "; ringan pada mielofibrosis$ yang ditandai dengan kenaikan "dimer. /plenektomi juga kadang menimbulkan krisis aplastik$ karena lien menjadi tempat hematopoiesis ekstramedular pada fibrosis tulang berat.7
JAK inhibitor
>anus inase (>s) merupakan sitoplasmik kinase yang mempunyai peran penting dalam hematopoiesi hematopoiesiss normal. normal. CuKolitinib CuKolitinib (>akafi)$ (>akafi)$ yang merupakan merupakan .A/0.A/1 .A/0.A/1 inhibitor $ merupakan agen kemoterapi yang sudah disetujui disetujui oleh 4/ @ood and "rug dminist dministratio ration n (@") untuk pengobatan mielofibrosis. danya mutasi pada >2 ditemukan hampir pada =0% pasien yang menderita menderita mielofibro mielofibrosis$ sis$ yang dimana hal tersebut tersebut berkontribu berkontribusi si pada patofisiol patofisiologi ogi penyakit penyakit mielofibrosis.,
15
>2 berhubungan dengan thrombopoetin dan eritropoietin sinyal reseptor$ dimana >2 yang terfosforilasi akan mengaktifkan proses transkripsi oleh /s yang akan menyebabkan proliferasi$ differensiasi$ serta sur'i'al pada sel. ktifnya >2 se#ara terus menerus menyebabkan terjadinya o'erproduksi yang abnormal dari megakariosit.,$17 "ima "imana na mega megakar kario iosi sitt ini ini akan akan mens mensti timu mula lasi si pembe pembentu ntuka kan n kolag kolagen en yang yang akhi akhirn rnya ya menyebabkan pembentukan jaringan ikat pada mielofibrosis. arena proses ini$ sumsum tulang tidak dapat memproduksi sel darah dalam jumlah normal. /ehingga$ inhibisi pada target ini mungkin saja merupakan suatu terapi yang potensial. *ada *ada
per# per#ob obaan aan
doubl double ebl blin ind d
pla# pla#ebo ebo# #ont ontro roll lled ed
oleh oleh
?ersto rsto's 'sek ek$$
pada pada
pasie pasien n
mielof mielofibr ibrosi osiss diberi diberikan kan 2 kali kali sehari sehari oral oral ruKoli ruKolitin tinib ib (nL1== (nL1==)) dan pla#eb pla#ebo o (nL1=7) (nL1=7).. ujua ujuan n penelitian ini adalah untuk men#apai pengurangan setidaknya =% pada minggu ke 27 setelah per#obaan yang dilihat melalui MC. "imana hal ini ter#apai pada 71$- % pasien yang diberikan ruKolitinib dibandingkan dengan grup plasebo yang dimana pengurangan ukuran lien hanya terjadi pada 0$, % pasien.1=
16
GAMBAR '. Mutasi > pada mielofibrosis.
GAMBAR (. ;ara kerja > inhibitor.
Pengobatan lainnya
nterferon dipertimbangkan karena dapat menekan akti'itas !#%&' . nterferon mungkin bermanfaat menghilangkan nyeri tulang dan trombositopenia$ tetapi efekti'itas ini menurun dengan dengan adanya adanya flulike flulike symptoms berat symptoms berat dan memberatnya anemia. nagrelid dapat menurunkan trombosit tetapi tidak memperbaiki kelainan klinis lainnya. Eeberapa pasien dapat diberikan eritropoietin$ dan bahkan lebih baik jika dikombinasikan dengan interferon. *asien dengan mielofibrosis berat dapat da pat diberikan preparat antiangiogenik antiangiogen ik yaitu alidomid. alidomid. "imana pada 20 % kasus terjadi perbaikan dengan menurunnya simptom konstitusional$ ukuran lien dan perbaikan hitung darah. Eeberapa peneliti memberikan kombinasi alidomid =0 mgAhari
17
dengan prednisone 0$= mgAkgAhari$ dimana -= % pasien memberikan respon dalam bulan pengobatan.7
VIII. KOMPLIKASI
Mielofibrosis dapat menyebabkan beberapa komplikasi: . nemia : "apat disebabkan disebabkan oleh karena karena tidak efektifnya efektifnya eritropoie eritropoiesis$ sis$ defisiens defisiensii besi oleh karena perdarahan gastrointestinal$ defisiensi asam folat oleh karena peningkatan kebutuhan hematopoiesis. E. *erdarahan: *erdarahan: "isebabkan "isebabkan oleh karena karena trombositope trombositopeni ni dan gangguan fungsi fungsi platelet. platelet. ;. nfeksi nfeksi : "isebabkan "isebabkan oleh karena karena leukopenia. leukopenia. ". iperu iperuris risemi emiaa : leh leh karena terja terjadi di peningka peningkatan tan cell cell turnov turnover er pada pasien mielofibrosis. >ika tidak diterapi dapat menyebabkan gout atau batu ginjal. B. ompli omplikasi kasi karena karena splen splenome omegali gali : *embesaran *embesaran lien dapaat menyebabkan menyebabkan infark splenik$ splenik$ malnutrisi malnutrisi oleh karena pasien mudah merasa merasa kenyang saat makan$ ekspansi ekspansi plasma 'olume$ 'olume$ hipertensi hipertensi portal$ rasa tidak nyaman yang berlebih oleh karena pembesaran lien. @. *ortal *ortal hiperten hipertensi si : epatom epatomegal egalii biasany biasanyaa berhubu berhubungan ngan dengan splenom splenomegal egali. i. +anggua +angguan n pada fungsi hepar biasanya merupakan suatu akibat dari adanya hematopoiesis ekstramedular$ dimana dapat menyebabkan terjadinya fibrosis hepar dan portal hipertensi.
I). PROGNOSIS
*asien mielofibrosis ratarata dapat bertahan hidup , tahun dan kurang dari 20% dapat hidup lebih dari 10 tahun. Ceilly$ /no3den$ dan /pearing et al (1--,) mengelompokkan pasien mielofibrosis dengan kemungkinan kemungkinan hidup terpendek 1! bulan dan terpanjang 180 bulan. "engan berjalannya 3aktu$ beberapa masalah dapat timbul seperti penurunan berat badan$ edema ekstremitas ba3ah$ dan infeksi terutama pneumonia. ampir semua pasien terjadi splenomegali yang semakin memberat sehingga timbul rasa sakit dan nyeri tulang.1$1!
18
*enderita Myelifibrosis harus selalu berada di dalam penga3asan dokter spesialis darah. *enderita Myelofibrosis biasanya sangat sulit untuk dapat kembali normal. Eeberapa literatur menyebutkan menyebutkan bah3a kesempatan hidup penderita penderita Myelofibros Myelofibrosis is ratarata ratarata adalah 10 tahun setelah didiagnosa. /edangkan pada penderita yang tidak menunjukkan gejala klinis$ kesempatan bertahan hidup dapat men#apai 1= tahun tanpa terapi apapun. 4mumnya kegagalan hidup disebabkan karena pendarahan pada organorgan dalam tubuh. ematian pasien mielofibrosis ber'ariasi$ antara lain karena infeksi$ pendarahan$ gagal jantung$ #erebro'as#ular a##idents$ gagal ginjal$ gagal hati$ dan trombosis.1$ 2
19
BAB III KESIMPULAN
Myelofibrosis merupakan salah satu penyakit Myeloproliferatif. Mielofibrosis merupakan suatu kelainan yang dihubungkan dihubungkan dengan adanya timbunan substansi substansi kolagen berlebihan dalam sumsum tulang. elainan ini se#ara definitif merupakan kelainan sel stem hematopoiesis klonal$ dihubungkan dengan ;M*"$ dimana adanya hematopoiesis ekstramedular merupakan gambaran menyolok. /ampai saat ini$ penyebab Myelofibrosis belum diketahui se#ara jelas$ oleh karenanya penyakit ini dinamai sebagai Chronic Idiopathic Myelofibrosis* erdapat Myelofibrosis* erdapat kriteria yang dapat memisahkan mielofibrosis dari diagnosis banding lainnya. riteria tersebut yaitu fibrosis sumsum tulang$ kelainan morfologi hiperplasia sumsum tulang$ dan hematopoiesis ekstramedular. etiga elemen tersebut harus terdapat untuk diagnosis Myelofibrosis. *enatalaksanaan penderita terdiri dari terapi medis$ transplantasi sumsum tulang$ splenektomi dan terapi radiasi.
20
BAB IV DAFTAR PUSTAKA
1. ;as#ia ;as#iato to ". Myeloprol Myeloprolife iferat rati'e i'e disorder disorder.. n: ;as#iato ;as#iato "$ editor. editor. Manual Manual of #lini# #lini#al al on#ology. =th ed. *hiladelphia: ippin#ott &illiams N &ilkinsG 2007.p.7-!=1. 2. ?ardim rdiman an >&. >&. he he &orld rld ealt ealth h rga rgani ni9a 9ati tion on (& (& )) #las #lassi sifi fi#at #atio ion n of the the myel myeloi oid d neoplasms. Elood 2002G100:22-202. . Mean Meanss C. *oly *oly#y #yth them emia ia 'era 'era.. &intro ntrobe bess #lin #lini# i#al al hema hemato tolo logy gy.. 11th ed. *hiladelphia: ippin#ott &illiams N &ilkinsG 2007.p.22=8,2. 7. Maryono Maryono /. Mielofibrosi Mielofibrosis. s. n: /udoyo & &$ /etiyohadi /etiyohadi E$ l3i l3i $ /imadibrata /imadibrata M$ /etiati /etiati /$ editors. Euku jar lmu *enyakit "alam jilid . Bdisi ?. >akarta: *usat *enerbitan *" @4G 200,. p. !--,0=. =. +reer +reer >* et al. #ute #ute Myeloid Myeloid eukemia eukemia in dult dults. s. n &intr &introbe obess ;lini# ;lini#al al ematolo ematology gy.. 11th ed. *hiladelphia : ippin#ott &illiams N &ilkin$ &ilkin$ 20-!172. !. "iEella$ "iEella$ F.>.$ F.>.$ /il'erstein /il'erstein$$ M.F. N oagland$ oagland$ .;. Bffe#t Bffe#t of splene#tomy splene#tomy on teardrop teardrop shaped shaped erythro#ytes in agnogeni# myeloid metaplasia. r#h ntern Med. 1--,G 1,:801. ,. &ardhana$ rdhana$ "atau "atau B.$ B.$ Cotty .&. .&.$ aroen aroen . llog llogeni eni## hematopo hematopoiet ieti# i# stem stem #ell as #urati'e treatment in myelofibrosis. ndones > ntern Med 2011G 7:2=2=,. 8. /pi' /pi'ak ak >. >. *oly *oly#y #yth them emia ia ?era and and ther ther Myel Myelopr oprol olif ifer erat ati' i'ee "ise "iseas ases es.. n: n: @au# @au#ii /$ Eraun3ald B$ asper "$ auser /$ ongo "$ >ameson >$ editors. arrisonOs *rin#iples of nternal Medi#ine 'olume . 1,th edition. Fe3 Pork: Pork: M#+ra3ill ;ompanies$ n#G 2008. p. !,7=. -. al $ $ Bmmanue Bmmanuell E;. *rimary *rimary myelof myelofibr ibrosi osis. s. Q4pdat Q4pdated ed on Maret Maret 28 2017$ 2017$ 'ail 'ailabl ablee at: http:AA333.emedi#ine.meds#ape.#om$ ##essed ugust 2=$ 201=R http:AA333.emedi#ine.meds#ape.#om$ 10. Ma Mano noha hara ran$ n$ . .$$ a arg rgra ra'e 'e$$ M. an and d +o +ord rdan an$$ /. Bf Bffe fe#t #t of #h #hem emot other herapy apy on te tear ar dr drop op poikilo#ytes and other peripheral blood findings on myelofibrosis. *athology. *athology. 1--8G 20:,-. 11. eblond$ eblond$ *.@.$ @.$ &eed$ eed$ C.. he peripheral peripheral blood in poly#ythemia poly#ythemia 'era and myelofibro myelofibrosis. sis. ;lini#al aematology. 1--=G 7:=,1. 12. roger F$ Mesa C. ;hoosing bet3een stem #ell therapy and drugs in myelofibrosis. eukimia 2008:22:7,78!. 1. /t /te3 e3ar artt &$ *e *ear ar#e #e C$ i irk rkla land nd B B$$ et al alGG Er Erit itis ish h /o /o#i #iet ety y fo forr bl blood ood an and d ma marr rro3 o3 transplantat trans plantation. ion. he role of alloge allogenei# nei# /; in prima primary ry myelof myelofibros ibrosis: is: a Erit Eritish ish so#iety for blood and marro3 transplantation study. study. Eone Marro3 ransplant ransplant 2010G7=:1=8,-.
21
17. Candha3a Candha3a >$ stoji# $ $ ?rho'a# ?rho'a# C$ tallah tallah B$ et al. /plenomegaly /plenomegaly in myelofibros myelofibrosisne isne3 3 options for therapy and the therapeuti# potential of >anus inase 2 inhibitors. >ournal of hematology and on#ology 2012 =:2,. 1=. ?ersto'sek ?ersto'sek /$ Mesa C$ +otlib >$ et al. doubleblind pla#ebo#ontrolled trial of ruKolitinib for myelofibrosis. F Bngl > Med 2012G!!:,--80,. 1!. ;er'ant ;er'antes es @$ "uprie9 "uprie9 E$ *ereir *ereiraa $ et al. Fe3 prognosti prognosti## s#orin s#oring g system system for primary primary myelof myelofibr ibrosi osiss based based on a study study of the ntern nternati ational onal &orking rking +roup +roup for Myelof Myelofibr ibrosi osiss Cesear#h and reatment. Elood. 200-G11:28-=2-01.
22
