DEWAN PENGURUS PUSAT PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION) Address: Jl. Raya Lenteug Agung No.64 Jagakarsa. Jakarta Selatan !"6!# P$one%&a' : 6""!""(! #"(" E)a*l: d++++r. *,g-a ore -a*l,*nna++n*.or.*d $tt+ /000 .nna++-.or *d
No-or La-+*ran Per*$al
!123%DPP.PPN%S."%5. !123%DPP.PPN%S."%5. S%D%"#!6 Jakarta8 "9 Agustus "#!6 " 7erkas S*ste- Penatatan Penatatan Surat Pernyataan Su-+a$ Pera0at dan 5ode Et*k
5e+ada ;t$. 5etua Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI) Jl.
STR? +era0at d*antaranya. !. ".
Surat Pernyataan tela$ -enyatakan su-+a$ +era0at% +ro@es* Surat Pernyataan -e-atu$* kode et*k et*k +ro@es* +ro@es*
De-* ketert*7an dan keseraga-an karena syarat terse7ut d*a d*atas tas
-enad -enad** syarat syarat
@or-*l @or-*l
ka-* ka-*
sa-+a*kan 7entuk surat +ernyataan terse7ut d*atas yang suda$ ka-* 7uat s*ste- +enatatan seara nas*onal untuk -e-enu$* akunta7*l*tas dan Bal*d*tas dar* surat +ernyataan terse7ut >7entuk terla-+*r?. D*u+ayakan -ula* ta$un "#!( 7entuk surat +ernyataan +ernyataan terse7ut8 d*atas suda$ da+at d*tera+kan d*
seluru$ +roB*ns* d* ndones*a. )o$on k*ranya agar da+at d*ad*kan +ert*-7angan )T5 dala-ener7*tkan -ener7*tka n Surat Tanda Reg*stras*. Reg*stra s*. De-*k*an surat *n* ka-* sa-+a*kan8 atas atas +er$at*an +er$at*an dan kerasa-anya ka-* ua+kan ter*r**a kas*$.
De0an Pengu*ns Pusat
Te-7usan: !. ". 3.
5etua D*B*s* Reg*stras* )T5 DPW PPN ProB*ns* sendones*a Pert*nggal
La-+*ran ! Surat No. !123%DPP.PPN%S."%5.S%%"#!6 No-or: >no-or urut reg*stras* dar* DPW PPN ProB*ns*?
SU RAT PERN ATAAN TELA! MEN" UCAPK AN SUMPA ! PERAW AT Pada
$ar*
CCC..tanggalCCCC7ulanCC.ta$unC.....7erte-+at
d*CCCCCCsaya yang 7ertanda tangan d*7a0a$ *n*: Na-a
:
Gelar +era0at
:
Tela$ -engua+kan su-+a$ +era0at d*$ada+an Pengurus rgan*sas* Pro@es* Persatuan Pera0at Nas*onal ndones*a8
P*-+*nan Perguruan
T*ngg* dan la*nnya se7aga*-ana UndangUndang no-or 32 ta$un "#!4 tentang 5e+era0atan dengan la@al su-+a$ se7aga* 7er*kut:
Saya 7ersu-+a$ 7a$0a:
LA#AL SUMPA! PERAWAT
!. Saya akan -e-7akt*kan $*du+ saya %% untuk ke+ent*ngan ke-anus*aan
%% teruta-a
dala- 7*dang
kese$atan %%
tan+a
-e-7eda7edakan kesukuan %% ke7angsaan %% keaga-aan %% en*s kela-*n %% golongan %% al*ran +ol*t*k %% dan kedudukan sos*al. ". Saya akan -eng$or-at* set*a+ $*du+ *nsan* %% se+anang daur ke$*du+annya. 3. Saya akan -e-+erta$ankan dan -enunung t*ngg* %% -arta7at +ro@es* ke+era0atan %% dengan terus -enerus -enge-7angkan *l-u ke+era0atan. 4. Saya akan -era$as*akan segala sesuatu yang saya keta$u* %% karena +ekeraan dan ke*l-uan saya se7aga* +era0at %% keual* *ka d*-*nta keterangan untuk +roses $uku-. 9. Saya akan senant*asa -e-el*$ara $u7ungan 7a*k %% antar sesa-a +era0at. 6. Saya akan -e-7*na kera sa-a se7a*k7a*knya %% dengan tenaga kese$atan dan +*$ak la*n %% dala- +e-7er*an +elayanan kese$atan. (. Saya akan teta+ -e-7er*kan +eng$or-atan yang selayaknya %% ke+ada guru dan +e-7*-7*ng saya. 2.
Saya *krarkan su-+a$ *n* %% dengan
sunggu$sunggu$ dan dengan +enu$ ke*nsya@an. Se-oga Tu$an ;ang )a$a Esa -e-7er* kekuatan ke+ada saya.
;ang 7ersu-+a$
Materai 6000
>Na-a +era0at dan gelar +era0at?
DPP PPN atau DPW PPN ProB*ns* atau yang -enda+atkan -andat dar* DPW PPN ProB*ns* ya*tu DPD PPN 5a7u+aten% 5ota atau DP5 PPN
>Na-a +anang dan gelar? Saks*saks* : !. P*-+*nan *nst*tus* PT tangan?
: CCCCCCC>na-a dan tanda
". P*-+*nan &akultas% 5etua Jurusan
: CCCCCCC>na-a dan tanda
tangan?
DEWAN PEN"URUS PUSAT PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION) Address: Jl. Raya Lenteug Agung No.64 Jagakarsa. Jakarta Selatan !"6!# P$one%&a' : 6""!""(! #"(" E)a*l: d++++r. *,g-a ore -a*l,*nna++n*.or.*d $tt+ /000 .nna ++-.or *d
La-+*ran " Surat No. !123%DPP.PPN%S."%5.S%%"#!6 F o r m F
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Abdul Basit, AMK
Alamat
: Komp. Palapan Indah Blok No !"# $t%$w
&&#%&&! Kel. Kertak 'anyar II. Ke( Kertak 'anyar. Kab Ban)ar *empat% *anggal +ahir : *atah Pemangkih Baru, - esember !/0Asal Perguruan *inggi : Sekolah *inggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Ban)armasin NI$A
: 63#3##(!4(3
Adalah anggota Persatuan Perawat Nasional Indonesia menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang ada dalam Kode 1k Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI.
emikian pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mes1nya.
Ban)armasin , / No2ember &!# . 3 ang Menya takan, Mater ai
( Abdul Basit , AMK )
SURAT PERNATAAN
SURAT PERNATAAN
Saya yang 7ertanda tangan d* 7a0a$ *n*:
Na-a
: A7dul =as*t8 A)5
Ala-at
: Komp. Palapan Indah Blok No !"# $t%$w &&#%&&! Kel. Kertak 'anyar II. Ke( Kertak 'anyar. Kab Ban)ar
Te-+at% Tanggal La$*r
: *atah Pemangkih Baru, - esember !/0-
Asal Perguruan T*ngg*
: Sekolah *inggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Ban)armasin
Te-+at Tugas
: RSG) Gust*
NRA
: 63#3##(!4(3
Dengan *n* ka-* saya -enyatakan 7a$0a :
%$=elu- +erna$ d* su-+a$ +era0at ole$ organ*sas* +ro@es*
&%
=ersed*a -elakukan su-+a$ +era0at 7*la akan d*lakukan
'%
=ersed*a -eng*kut* aturan dala- $al +er+anangan STR
De-*k*an +ernyataan *n* saya 7uat dengan kedadaran +enu$ dan tan+a +aksaan s*a+a+un untuk ke+erluan organ*sas* +ro@es* +era0at.
De-*k*an la$ +ernyatan *n* d*7uat untuk d*+erlukan se7aga*-ana -est*nya .
=anar-as*n8 "1 NoBe-7er "#!( ;ang )enyatakan Materai
> A7dul =as*t8 A)5 ?
