Moyers
,....''
...
v ,
,.
..
www.pdfree.blogspot.com
Manual de ortodoncia ROBERT E. MOYERS, D.D.S., Ph.D., D. Se. (Hon.) Prof esor de Odontologf a (Ortodoncia) Facultad de Odontologfa Miembr o, Center f o r Human Gr owth and Development The University of Michigan Ann Arbor , Michigan
RK§~I
10 6S1
f l Y
~EOITORIAL
Mf OIC At\D
panamerlCana
MARCELO T. DE ALVEAR 2145 - BUENOS AIRES BOGOTA
- CARACAS
- MADRID
- MEXICO
- SA-O PAULO
www.pdfree.blogspot.com
~
PREFACIOA LA CUARTA EDICION_
Quien publica un libro cor r e un r iesgo muy grande. ya que n ada puede ser mas i mposi ble que com poner uno que pueda asegurar la apr obacion de cada lector . MIGUEL DE CERVANTES SAAVEDRA. Don Quijote.
La recepci6n f avorable de las ediciones previas de este libr o. la apar ici6n de ediciones en espanol. ja pones y portugues.(*) e irnportar ttes cam bios r ecientes en el campo de la or todoncia me han estimulado a empr ender esta cuarta edicion. La natur aleza de la pnictica odontol6gica en estos anos ha sido nota blemente modificada pOI la f luorizaci6n las aguas. la pr olif eraci6n de pr ogr am as odontologicos subvencionados gu bemamentalmente y el segur o odonto16gico, una verdadera revoluci6n en materiales dentales e instrumental. y un gr an aumento en el numero de odont610gos en ejer cicio. Estos f actores han alterado los deseos y el conocimiento del publico respecto a los servicios odonto16gicos y cambiado par a siempre la principal preocupaci6n que ter nan los odont6logos por procedirnientos restauradores y proteticos. f orzando asf una per cepci6n mas amplia de nuestra pr of esi6n. Desafor tunadamente, los odont6logos y los pacientes cambian sus conce ptos mas ni pidamente que las modif icaciones de la curricula de las escuelas de odontologfa. De modo que per siste una necesidad de mayor informacion sobr e or todoncia. tanto para el estudiante como para el pr of esional. No es tan f r ecuente dis poner de s6lidas fuentes de conocirniento OItod6ncico como en otros campos odonto16gicos, y los odont6logos suelen tener mucho menos pr e par a ci6n or tod6ncica; alli r adica un pr o blema mayor para odont610gos y publico. Los odont6logos. quienes desean me jorar sus ha bilidades y conocimiento en ortodoncia. pueden elegir ahor a entr e muchos cur s os cor tas disp~ni bles, pero a menudo esas ofertas no son r espaldadas por escuelas 0 sociedades odonto16gicas sino que son esfuer zos privados empresariales. Muchos de esos cursos en los Estados Unidos son ensefiados por clfnicos con poco 0 ningun entr enamiento f ormal en or todoncia cuencia el enfasis se pone en un a parato f avorito. y con f re Los cur sos par a los odont610gos generales en los temas basi-
cos de diagn6stico. crecimiento y desarrollo son mas rar os, per o podr fan ser mas practicos y r ecom pensador es. El entusiasmo actual para integr ar la or todoncia en la practica general plantea dif icultades tambien allego. por que pocos se dan cuenta de la divergencia del entr enamiento pr ovisto a los estudiantes de odontologf a en los diver sos campos clinicos. Saben que su odont6logo de f amilia es un habilidoso odont6logo restaur a dor y puede l6gicamente su poner que esta igualr nente bien entrenado en OItodoncia. pero r ar amente es asf . La ortodoncia no es s6lo uno de los campos clf nicos mas diffciles en la odontologfa. es tambien el mas r a pidamente cambiante. Es duro de a pr ender y duro par a estar al df a con la mejor practica actualizada. Este li bro esta escr ito para br indar al estudiante de odontologfa fundamentos fir mes en los conceptos basicos de crecirniento y desarrollo y un enfoque sano par a el diagn6stico ortodoncico y los procedir nientos de tr atamiento. No es un compendia de toda la informacion or tod6ncica, ni su lectura puede servir como sustituto de la instr ucci6n dir ecta 0 la experiencia clf nica su pervisada. Esta escrito, tambien, par a brindar al odont6logo de familia las pers pectivas justas. modemas, de la or todoncia y su lugar en la pnk tica gener al. El li bro es ampliamente lefdo por los especialistas en ortodoncia y par ece haber sido especialmente util par a los recien gr aduados y los residentes. Esta cuar ta edici6n, como las tr es anter ior es, tiene tres ~ecciones: Crecir n iento y Desar rollo. Diagnostico. y Tr atamiento. Cada seccion es presentada por un "mini-ensayo" escr ito para definir el alcance y proposito de la secci6n y (*) Han habido tambien versiones no autorizadas de la tercera edicion en ingles en tr es paises diferentes. aunque no estoy seguro de si son de bidas al valor dellibro 0 a la lasitud de las convenciones intemacionales sobre derechos de autor .
www.pdfree.blogspot.com
propor cionar un pregusto de los pr o blemas y desaffos de los ca pf t ulos de esa seccion particular . El crecimiento es el negocio del ortodoncista, las variaciones en el crecimiento y la morf ologfa brindan la necesidad y base para el diagnostico, y el crecir n iento es el mater ial en bruto del que son for jados los cambios en el tratamiento. Los enr edos dif fciles del cr ecimiento, mas que cualquier otro factor, separan la or todoncia del resto de la odontologfa. Varias especialidades odontologicas son definidas por sus tecnicas particulares; la ortodoncia 10 es por los problemas clfnicos que cr ea la variabilidad del desarrollo. La seccion sobre crecimiento esta ampliada, fundamentalmente por un esplendido ca pftulo del Profesor Storey, y deliberadamente ocupa una porcion principal dellibro. La seccion sobre diagnostico ha sido escrita para afinar las ideas discriminatorias y acrecentar la capacidad para reconocer las sutiles desviaciones en
el cr ecimiento y la morfologfa. Error es mucho mas serios son de bidos al fracaso par a discernir las difer encias clfnicas significativas entre maloclusiones que par ecen similar es de las de bidas a la seleccion ina pr o piada de un a par ato. La seccion sobre tratamiento ha sido ex pandida para incluir ca pf tulos separados sobre tratamientos pr ecoces, en adolescentes y en adultos. Las tecnicas me joradas y la disponibilidad de aparatos prefabricados han permitido acortar el capf tulo sobre tecnicas ortodoncicas. Esta cuarta edicion es mas que una revision de la tercera; es un libro nuevo escrito para cumplir con las necesidades teor icas y practicas del campo mas r ll pidamente cam biante en una profesion cambiante.
www.pdfree.blogspot.com
RECONOCIMIENTOS
...porquesi hubierasabidoque trastomoera hacer un libro no 10 hubiese intentado ... - MARK TWAIN, Huddeberry Finn. CAPITULO XIm.
Hacer un libro es un trastorno, como 10 dijo Mark Twain, pero quienes ayudan en su produccion 10 facilitan mucho, porque nadie escribe realmente solo un libro como este. Debo mucrusimo a mis co-autores, profesores Kames K. Avery, Donald H. Enlow, Arthur 1. Stor ey, Alphonse R. Burdi, Fred L. Bookstein, W. Stuart Hunter, Per Rygh, Michael L. Riolo, Katherine W. L. Dr yland Vig, y Raymond J. Fonseca. Todos son mis asociados y amigos, algunos por mas de 30 mos, y seiialo con orgullo que tres son ex alumnos. Su conocimiento de la ortodoncia y campos afines confiere autoridad a sus escritos e integridad a este libro. El grupo craneofacial en El Centro para el Crecimiento y Desarrollo Humano se ha convertido, desde la i11timaedicion, en uno de los mas activos y bien conocidos en biologfa craneofacial. Colaboramos para subvencionar simposios, conseguir fondos para investigadon, entrenar colegas jovenes, publicar monograffas, dar cursos, etc., pero una actividad importante, no bien conocida, debe ser mencionada aquf: la lectura crftica de los escritos de cada uno. Katherine Ribbens, editora para El Centro para el Crecimiento y Desarrollo Humano, ha sido una ayuda constante a medida que esta nueva edicion progresaba. Stanley Garn, David Carlson, Jim McNamara, Fred L. Brokstein, Peter Vig y Michael L. Riolo, cada uno ha lefdo varias partes de este libro y res pondido con crfticas, comentarios, y sugerencias de la manera mas'detallada y apoyadora. Estoy especialmente agradecido por su sinceridad, perseverancia de correccion, y buena voluntad, para ayudar con este escrito. Soy muy afortunado de pertenecer a este grupo. Desde la primera edicion, Year Book Medical Publishers, Inc., han brindado consejo, apoyo y mucha paciencia, y todo eso es valorado y seiialado con gratitud. Nuevos dibujos y diagramas han sido preparados por el talentoso grupo de Ilustracion Tecnica, Division de Desa-
rrollo y Administracion de Investigacion, Universidad de Michigan (Dale Austin, Eugene Leppanen, y David Oliver), y Terr yl Lynn. Tom TenHave, bioestadfstico en El Centro para el Crecimiento y Desarrollo Humano, ha proporcionado la mayorfa de las estadfsticas y tablas, y el y Richard Miller, tambien de EI Centro para el Cr ecimiento y Desarrollo Humano, han generado todos los pIanos computados usados aquf . Pamela Dietrich y Gail Sonnett, han tipeado la mayor parte del manuscr ito con sus muchas revisiones. Debe hacerse una mencion muy especial al papel que juega la f amilia de un escritor cuando se esta escribiendo un libro, especialmente cuando la gestacion es tan prolongada como 10fue esta. Durante los i11timosarros mi esposa, Bar bara, y mis hijas, Mary y Martha, han hecho bosquejos, lefdo las pruebas crfticamente, control ado las referencias, y hasta servido como modelos para el fotogr afo. Esos esfuerzos, si bien i1tiles, no son su principal contribucion, que sf 10 es el apoyo constante y la tolerancia que han brindado a la egofsta, consumidora de tiempo, y aislante locura, llamada escribir . ElIas saben que estoy agradecido, pero los lectores deben saber, tambien, al menos cuando esten tentados a comenzar tal empresa, que no piensen que pueden hacerlo solos. Estoy encantado de reconocer mi gratitud a todas esas per sonas, pero los errores y omisiones que puedan haber ocurr ido son solamente mi r esponsabilidad. En el pasado, crfticos lectores amistosos han ayudado a rectificar esos problemas y han hecho muchas sugerencias i1tiles. Lesinvito a hacer los mismo, tambien, y esten seguros que todos los comentarios que me envfen a El Centro para el Crecimiento y Desarrollo Humano, Universidad de Michigan, 300 N. Ingalls St., Ann Arbor, Michigan 48109, seran reci bidos con gr atitud y aprecio.
www.pdfree.blogspot.com
CONTENIDO
5. Madur acion de la musculatur a or ofacial par Arthur T . St or ey
Pr efacio a l a cuarta edici6 n
Musculos orofaciales Melodos de estudio B. C. Conce plos bisicos de fisiologf a neur omuscular orofacial D. Determinantes ref1e jos de las posiciones de r egistro mandibular E. Cr ecimiento y adaplacion de los musculos or ofaciales F. Inler acciones de los musculos or ofaciaies con el desarrollo del esqueleto cnmeofacial y la denticion R esumen A.
SECCIONI l.
CRECIMIENTO
Y DESARROLLO
Inlr oduccion al estudio y pniclica de la ortodoncia
2
par Robert E . Moyers
Pr o blemas en el eSludio de la or todoncia l ,Que es ortodoncia? EI pr o posito de este Iibr o C. D. Como usar esle libr o R esumen A.
B.
2 3 4 5 5
llo 2. Conce ptos bisicos de cr ecimienlo y desar ro par Robert E . M oyer s Clases de aIter aciones en las aClividades· biologic as B. Principios y temas del desarr ollo C. AIgunas definiciones D. Divisiones de la ciencia del desarr ollo E. Metodo de estudiar cr ecimienlo y desarrollo F. Varia bles que af ectan el cr ecimiento f fs ico Patr on G. H. Variabilidad 1. R egulacion del liempo J. La evaluacion del cr ecimienlo Fisico R esumen A.
7 7 8 9 10
6. Desarr ollo de la denlicion y la oelusion par Al phon se R. Burdi y Robert E . M oyer s
A. B. C. D. E.
F.
11
12 13 16 16 17
G.
H. I.
7. Etiologfa de la maloclusion par Robert E . M oyers
3. Cr ecimiento facial pr enatal par James K . Avery
A.
Perf odo de organizacion de la car a Desarrollo de las estructur as bucales B. C. Difer enciacion de las estruclur as de so porte D. EI perf odo f etal ter cer o a noveno mes R esumen
19 26 31 34 35
A. B.
C. D.
SECCION
4. Cr ecimienlo del esqueleto cr aneofacial par Rober t E . M oyer s y Donald H . E nl ow
A. B.
C. D. E. F.
G.
H.
Desarr ollo dentario pr enalal La boca del neonato Los dienles y la oelusion primaria Desar ro llo de los dientes permanentes La denlicion permanente Cambios dimensionales en los ar cos dentarios El perf odo de denticion mixla Desar rollo denticional y oclusal en el adulto jovcn Implicaciones elfnicas
El pa pel del cr ecimienlo esquelclico cr aneofacial en ortodoncia Rudimentos del cr ecimiento oseo Conce ptos cam biantes e hipolesis de cr ecimiento cr aneof acial Factor es que contr olan el cr ecimiento cr aneof acial Desarrollo regional Patr on total del crecimiento cr aneofacial Dif er encias raciales y ctnicas Cr ecimiento craneof acial "adllllo"
La ecuacion ortodoncica Los Silios eliologicos primarios Tiem po Causas y cnlidades c1fnicas
n
DlAGNOSTICO
8. EI examen or todoncico par Robert E. M oyer s 38 39 48 51 55 68 68 68
A. B.
Antes del examen EI examen sumario
9. Clasif icacion y terminologf a de la maloelusion par Robert E . M oyer s
A. B. C. D. E.
l,Quc es un sistema de clasificacion? Pr o posito de clasificar Cllando elasificar Sistemas de c1asificacion y ler minologfa El sf ndrome Clase I
www.pdfree.blogspot.com
75 76 79 81 88 93
95 98 102 103 108 109 115 122 125 129 144 145 161 152 153 155 155
169 170 171 172 186 187 187 187 189 194
XII
Contenid o
F. G. H.
EI sfndr ome
EI sf ndr ome Clase IIJ Limitacion de los sistemas
10. Analisis de la musculatur a por Robert E . Mo yer s Evaluacion
B.
y motor as Grupos muscular es
C.
Examen de las f unciones
199
de las capacidades
neur omuscular es Analisis
y maxilar
orofacial
A.
D.
de clasif icacion
195 196 197
Clase II
sensoriales
200 201 es pecf ficas
Datos diagnosticos
B.
AnaJisi s del desarr ollo
C.
Tamafio de los dientes Dimensiones del arco Prediccion
dentario
G.
R egistr o de las r elaciones maxilar es Las articulaciones tcm por omandi bular es
H.
R elaciones
par a eltrazado
de cef alogr ama
G.
Compr ension en el uso del ccf alogr ama. Analisis cefalomctr icos
H.
Algunos problemas cefalometrfa
y limitaciones
219
C.
Plan de tratamiento
en la denticion
D.
denticional Plan de tr atamiento
244 245 246
Apendice: Un breve atlas cefalomctrico A. Dimensiones faciales totales Dimensiones
C.
Constantes
III
anat6micas
r egionales
cnineof aciales
251 252 252 253 257 257 265
B.
A.
Fuerzas dent ro del sistema masticator io
B.
Sistema de fuer zas en a par atos or topCdicos,
ortod6ncicos
340 341 343
Compr ension del tr atamiento tempr ano Def inicion de metas en el tr atamiento
345
tem pr ano
347
C.
Compr o bacion
D.
tratamiento tem prano Problemas y p rocedimientos
de los r esultados
del
clf nicos
348 348
305
B.
Definicion
C.
Compr obacion
D.
tr atamiento Problemas clfnicos
de metas en el tr atamiento de r esultados
del
434 440
ortodoncico
472
Tratamiento
con buena salud bucal (REM) Tratamiento ortodoncico de maloclusiones com plicadas por enf er medad
473
B.
y pCrdida de dientes Tr atamiento ortodoncico combinado
474
C.
par a adultos
periodontal
Tccnicas
(KWL y RJF)
por Rober t E . M oyer s A. Tecnicas basicas de construccion Tccnicas
C.
Aparatos D. Aparatos E. Apar atos
f uncionales
Ejercicios
G
Corr ecci6n
II
1)"';C:l'1l' ,ck cti\'o
www.pdfree.blogspot.com
enganchados sueltos
f uncionales,
F.
Indice
509 510 515 521
clfnicas basicas fijos r emovi bles r emovi blcs
a par atos maxilar es,
etc.)
mioterapicos de habitos bucaJes deletcr eos
analf tico
493 508
ortod6ncicas
orto pCdicos
\12
434 434
A.
y f uncionales y de olms
432
Tr atamiento en adolescentes por Rober t E . M oyer s A. Compr ension del tr atamiento
B. 304
\07 per iodontalcs
340 en la ter apia
err or e s COnIunes
(a par atos
maxilar es tejidos a f uen.as or lodom·lca.'
en la denticion
17 Tratamiento en adultos por Robert E . M oyers, K ather ine W . L. Dr yl and vi g y Ra ymond 1. F on seca
284 286 286 286 297 297
301
TRATA \1IEi \TO
R espuestas
Algunos
339
con cirugfa ortognatica
13. Sistemas de fuer zas y r es puestas tisular es alas fuer zas en or todoncia y ortopedia facial por P er R yg h y Rober t E . M o yers
C.
F.
A.
liL SECCIOi\'
E.
per manente Factor es limitantes ortodoncica
339
15. Tr atamiento tempr ano por Robert E . M o yer s y M ichael L. Riol o
16.
de la
EI f utur o de la cefalometr fa
B.
332 en la denticion
y
Obtencion del ccf alogr ama Estructur as anatomicas en el cef alogr ama geomctricos
en la
249
Historia
Metodos
de casos ortodoncicos
Plan de tr atamiento pr ir naria
cr aneofacial:
Tecnicas
331
B.
248
Cef alometrf a por Robert E . Mo yers, Fr ed L. Book st ein W . S tuart Hunter A. Pr oposito de la cefalometrf a
I.
325
de los dientes con su so por te
esqueletico
D. E. F.
oclusal
A. Seleccion
224 228 230 243
oclusales
C.
del cr ecimiento
209
de las futllras relaciones
12. Analisis del esqueleto
contr olada
14. Plan de tratamiento ortodoncico por Rober t E . M o yer s
223
y la oclusion
A.
B,
E. F.
321 324
de las articulaciones
11. Analisis de la denticion por Rober t E . M oyer s
F.
Alteracion
cr aneofacial Otr os ef ectos del tr atamiento ortodoncico R etencion, r ecidiva y estabilizacion
pr acti ca general
tcm por omandibular es
D. E.
D.
527 540 541 'i4X 550
SECCION I
Crecimiento y desarrollo
cion de un incremento especijico en el tiempo cidad del crecimiento). Crecimiento, en su acepcion com un, es una palabra con varios significados diferentes. Las ciudades, los eristales, las cosechas, y los canceres "crecen". Los habitos "crecen" en una persona, las acciones "erecen" en valor, una cara "creee" palida cuando uno esta asustado, y uno "crece" en sabidurfa a medida que envejece. Esos usos variados tienden a reducir el sentido de un significado particular. En biologfa, crecir n iento es el aumento en tamano 0 masa que acompana el desarrollo normal; sin embargo, en ortodoncia crecirniento, y el verbo crecer, son usados bastante flojamente en varias fo.rmas, que pueden pres entar trampas semanticas reales y desafortunadas para el incauto. Las citas siguientes (todas tomadas en un dfa de conversaciones con colegas, notas en historias de casos, y artfculos en la literatura ortodoncica) ilustran los amplios e imprecisos usos comunes de las palabr as. Revelan tambien los conceptos erroneos sobre los procesos biologicos involucrados, los errores sobre puntos especfficos del desarrollo eraneofacial, mezclas de pensamiento ansioso y hechos, y simple tonterfa. •
"La longitud mandibular crecio 6 mm" (descripcion de dimensional especijico).
un incremento
•
"Esta cara crecio mas" (descripcion de un incremento general en tarnafio).
•
"La mandfbula erece hacia abajo y adelante" (deseripcion de un vector de poblaci6n).
•
"La mandfbula de Marfa muestra una rotacion en el sentido de las agujas del reloj en el ereeimiento" (descripcion de un vector especijico).
•
"El crecio r a pidamente durante la adolescencia" (comentario sobre un increment o en la velocidad del ere cimient o general).
•
"Espero que la mandfbula muestre un « brote» en el crecimiento dentro de los proximos 18 meses" ( predic-
y velo-
•
"Ella tenfa un patr o n de crecimiento tfpico de elase ill" (suposici6n de vectores grupal es de cambio).
•
"Siento que a este paciente Ie queda poco crecimiento" (calculo de cantidadesf ut ur as de cambio en tamano).
•
"El ereee mal" (descripci6n cualitativa del crecimiento).
•. "Yoy a haeer una « prediccion del ereeimiento»" (suposicion de capacidad para calcular practicarnente el crecimiento f uturo). •
"Pienso que esperare por algun creeimiento antes de comenzar el tratamiento" (expectativa de un incremento en la velocidad del crecimiento que presumiblemente ayudara a la terapia).
Cuando esta importante palabr a --crecimientoes utilizada en forma casual 0 imprecisa en ortodoncia, no solo refleja el descuido de una persona sino que revela tambien cuanto mas queda por aprender y aplicar en la practica. Los estudiantes pueden justificadamente preguntar como pueden alguna vez comprender una materia tan importante, tan complicada, y tan mal entendida, pero deben intentarlo, porque el erecimiento es el material en br uto de los tratamientos ortodoncicos. Sin la dinamica biologic a de los cambios natur ales y arbitrarios en la morfologfa craneofacial ninguna oelusion puede ser mejorada, ninglin rostro hacer se mas estetico. Los' primeros capftulos de este libro contienen elaros resumenes de nuestro conocimiento de la biologfa del desarrollo craneofacial en este momento, pero el campo es un area activa de mucha investigacion, de modo que los 000doncistas siguen la bibliograffa cuidadosamente para mantenerse al tanto de las ideas actuales. Nada ti pifica mejor la ortodoncia que su dependencia para el progr eso clfnico de los avances en la biologfa craneofacial.
www.pdfree.blogspot.com
CAPITULO
1 Introducci6n al estudio y practica de la ortodoncia
Nada se sabe en nuestra profesi6n por adivinanza; y no creo, que desde los albores de la ciencia medica hasta el momenta actual, una sola idea correcta haya emanado nunca de la conjetura: es correcto por 10 tanto, que quienes estan estudiando su profesi6n se den cuenta que no hay camino corto al conocimiento.SIR and ASTLEY PASTON COOPER, en A Treatise on Dislocation s Fractures of the Joints.
A.
B.
C. D.
Problemas en el estudlo de la ortodoncla 1. Para el estudiante de odontologfa 2. Para el odont610go en ejercicio ;,Que es ortodoncla? 1. Historia 2. Alcance El proposlto,de este lIbro Como usar este lIbro
La naturaleza complicada de la oelusi6n dentaria, su desarrollo, mantenimiento y correcci6n, es la raz6n primaria para la existencia de la odontologfa como una profesi6n separada del arte de curar. Sin embargo, hemos tendido a destacar en el pasado los aspectos restauradores de la oelusi6n mas que su desarrollo y correcci6n. Los problemas de desarrollo y correcci6n oclusal son tanto la responsabilidad y preocupaci6n del odont610go general como del ortodoncista; por 10 tanto, el conocimiento basico respecto al desarrollo oelusal, crecimiento facial y correcci6n de la malpelusi6n, deberfa ser parte del entrenamiento de cada odont610go. No es la tradici6n en muchas escuelas de odontologfa emplear mucho tiem po en crecimiento y desarrollo o capacitar en el diagn6stico y tratamiento de la maloelusi6n; surgen asf algunos problemas para el estudiante de odontologfa 0 el odont610go en ejer cicio que desean estudiar ortodoncia.
A. PROBLEMAS EN EL ESTUDIO DE LA ORTODONCIA 1.
Para el estudiante de odontologia La mayorfa de los cursos de or todoncia a nivel pregraduado consisten en unas pocas hor as de instrucci6n al final
del plan de estudios, con muy poca experiencia elfnica. Cuando comienza la ensenanza de la ortodoncia, las actitudes del estudiante hacia la odontologfa pueden haber sido establecidas por la buena ensefianza en otros cursos en los que el buen exito esta basado en otros conceptos 0 diferentes met as elfnicas. Por ejemplo, la buena odontologfa restauradora tradicionalmente ha requerido una proporci6n mas elevada de habilidades tecnicas que de conocimiento biol6gico. La ortodoncia, quizas mas que cualquier otro campo de la odontologfa, depende de un conocimiento activo a fondo de la biologfa del desarrollo de la cara. Casi sin darse cuenta, el estudiante de odontologfa puede haber adquirido la idea que los problemas dentales se resuelven solamente con tecnicas. Puede pensar que la unica cosa que separa las diversas ramas elfnicas de la odontologfa es la variaci6n en los procedimientos tecnicos. Mucho de la odontologfa clfnica esm relacionado con la reparaci6n 0 restauraci6n, pero la ortodoncia se realiza principalmente por gufa del crecimiento. Las estrategias y tacticas del crecimiento y desarrollo son conceptualmente muy diferentes de reemplazar partes perdidas. La mayorfa de los odont610gos (ineluidos los profesores) son sinceros en admitir que saben menos sobre ortodoncia que sobre cualquier otra rama de la odontologfa clfnica. La ensenanza de la ortodoncia para el pregraduado es diffcil, ya que habitualmente hay poco tiempo en el plan de estudios. Los profesores en los otros departamentos, con frecuencia entienden poco de ortodoncia; en consecuencia, los conceptos ortod6ncicos no son bien reforzados e integrados en la ensenanza clfnica general. Finalmente, la materia no encaja bien en el m6dulo semestral 0 cuatrimestr al, ni las rotaciones de clases en el departamento de ortodoncia por perfodos de pocas semanas. Para ser eficaz la ensenanza debe ser extendida durante meses 0 allOS, mientras los casos son tratados 0 el nino esta madurando hasta el momento en que el tratamiento se puede iniciar. Los cambios de creci-
www.pdfree.blogspot.com
miento llevan tiempo y no pueden ser comprimidos para que se ajusten a un solo perfodo que convenga al programa. 2.
Para el odont61ogo en ejercicio
El odont610go en ejercicio que ha tenido un curso de ortodoncia inadecuado antes de recibirse, y busca entrenamiento mas amplio, puede sorprenderse al saber que se ofrecen muy pocos cursos cortos de ortodoncia para el odont610go general, en comparaci6n con la mayorfa de los otros campos. Diffcilmente un curso corto puede ineluir ex periencia clfnica por el tiempo necesario para tratar una maloclusi6n. La mayorfa de los libros de ortodoncia esuln escritos para el especialista. Finalmente, las actitudes desarrolladas finamente para asegurar buen exito en otras ramas de la odontologfa pueden poner en desventaja al odont610go general cuando comienza a estudiar ortodoncia; por ejemplo, un delicado sentido clfnico de compromiso en las metas de tratamiento (ver Capftulo 14, en el que se discuten los factores limitantes en el tratamiento ortod6ncico). El odont610go en ejercicio que va a aprender ortodoncia, debe veneer la falta de entrenamiento basico de pregrado y puede tener dificultad en obtener un entrenamiento de posgrado extenso de naturaleza clfnica pnictica. Este libro fue escrito especfficamente como ayuda al odont610go general y al estudiante para que comiencen a superar esas dificultades.
La ortodoncia es la rama de la odontologfa que se ocu pa del estudio del crecimiento del complejo craneofacial, el desarrollo de la oclusi6n y el tratamiento de las anormalidades dentofaciales.
Hip6crates2 estuvo entre los primeros en comentar sO bre la deformidad craneofacial: ... 01. q>o~Ot Ot IlEV KUptEpUVX£v£t;;, tOXVpt Kat 'tUAAa Kat OO't£Ototv, Ot o£ K£q>UAaA)'££t;;Kat OYtoppv'tot. Tov't£OtoW U1tl::P\jfat KOtAat Kat ooovu:t;; n:up11AAa)1lEUOt.
(Entre aquellos individuos con cabezas de forma alargada, algunos tienen cuellos gruesos, partes y huesos fuertes. Otros tienen paladares marcadamente arqueados, sus dientes estan irregularmente dispuestos, apifiandose uno con otro y son incomodados por dolores de cabeza y otorrea). Adamandios1, escribiendo en el siglo quinto A.D., anot6 que "aquellas personas cuyos labios esuln salidos de bido al desplazamiento de los caninos, son de mal caracter, gritones abusivos y difamadores": OOOt KU'tU 'tout;; KUVOOOV'tut;; KOPU~OU'tat xEt A11 , KUKoSUIlOt, u~mo'tat, (uoW'(\ICOlltKOtt;;) ..
'tu
KpUK'tat , £n:£O~OAOt."
En tumbas del antiguo Egipto, Grecia y los Mayas de Mexico, se han encontrado como artefactos arqueol6gicos,
toscos aparatos aparentemente disefiados para regularizar dientes (Fig. 1.1). La ortodoncia, como la consideramos hoy, sin embargo, probablemente tiene sus rakes en Francia, en el siglo diez y ocho, cuando Pierre Fauchard, el mas famoso de todos los dentistas, describi6 un aparato ortod6ncico facilmente reconocible como tal por cualquier odont6logo moderno. Otros artfculos referentes al desarrollo de la dentici6n y al crecirniento facial fueron escritos en el mismo perfodo, pero seguramente la historia natural de los dientes humanos de John Hunter (1728-1793) es del mayor interes para los ortodoncistas. En los Estados Unidos, en la ultima parte del siglo diez y nueve, Kingsley, Farrar, Talbot y Guilford, presentaron escritos pioneros sobre el tratamiento de la maloclusi6n. La mayoria de los estadounidenses sostienen que la ortodoncia, sin embargo, realmente tiene su origen a la vuelta del siglo, cuando Edward H. Angle publicO Un sistema de Aparatos para Corregir IrreguIaridades de Ios Dientes y estableci6 una escuela para el entrenamiento de odont610gos como es pecialistas en ortodoncia. La materia se desarroll6 en forma diferente en Norteamerica que en Europa. Angle era un intelectual y un genio de la mecanica que dominaba la escena ortod6ncica en el Nuevo Mundo mas que cualquier otra persona en Europa. Ademas, improvis6 aparatos ingeniosos para la ubicaci6n precisa de dientes individuales, ya que, desde el comienzo, insisti6 en la importancia de la oelusi6n correcta. En Euro pa, por otra parte, los primeros lfderes en el terreno estudiaron mas el papel del esqueleto craneofacial en las anomalfas dentofaciales y la maloelusi6n. Quizas esta es la rawn por la que en los Estados Unidos esta materia se llama ortodoncia (del Griego orthos, que significa derecho, y odontos que significa diente), rnientras que en Europa se usan terminos como ortopedia dental, ortopedia dento-facial y Gebissund-Kieferorthopedie. Aunque los terrninos generalmente son intercambiables, reflejan diferencias en el enfasis durante el desarrollo hist6rico y tambien en los objetivos de la terapia aparatol6gica entre los diversos pafses. En afios recientes, los terminos "ortodoncia" y "ortopedia dentofacial" han llegado a veces a ser utilizados casi como recfprocos en todo el mundo, .un r eflejo del mayor intercambio de ideas y conceptos. La mayorfa de las especialidades desarrolladas dentro de la profesi6n, produjeron gradualmente su propia literatura, habilidades especializadas y programas de entrenarniento aVarlZados,pero manteniendo fuertes lazos con la pro fesi6n madre. En los Estados Unidos, los conceptos, tecnicas y entrenamiento especializados, por otra parte, se desarrollaron mayormente desde dentro de la especialidad. La ortodoncia en Norteamerica, desde la epoca de Angle, ha estado un poco mas separada de la odontologfa que cualquier otra especialidad odontol6gica. Por 10 tanto, los conceptos estadounidenses de ortodoncia, al igual que la mecamca, esuln orientados de manera diferente que los europeos. La especialidad de ortodoncia ha florecido intelectual, clfnica y cientfficamente, y ha atrafdo a algunos de los mejores profesores, cientf f icos y clfnicos de la odontologfa a su campo, y sin embargo, el entrenamiento ortod6ncico en el plan de estudios de pregrado sigue siendo superficial en general. Como resultado, la mayorfa de los odont610gos verdaderamente no estan bien entrenados en ortodoncia. Por otra parte, los program as de capacitaci6n para graduados han sido
www.pdfree.blogspot.com
refor zados, su base cientffica se ha extendido y los inscriptos han aumentado, hasta que hoy un alto por centaje de todos los odont610gos que se graduan concur re n a un entrenamiento es pecializado en ortodoncia. En r ealidad, el numer o de ortodoncistas en los Estados Unidos ha aumentado tanto en los ultimos arios que much as zona donde ha bf a car encia estan ahara bien provistas, y el odont610go de familia en esas r egiones se siente menos o bligado a tratar maloc1usiones gr aves que cuando f altaban colegas or todoncistas. La extendida ado pci6n de segur os y planes de pago por terceros ha tenido tanto im pacto en ortodoncia como en otr as r amas de la odontologfa. Esos planes posibilitan una buena atenci6n odontol6gica a bajo costa para un gr an por centa je de far nilias amer icanas. La buena atenci6n dental, que inc1uye ortodoncia y tr atamiento de la maloc1usi6n, es ahor a mas asequible y f acti ble que en cualquier otr a e poca. Los esquemas de salud nacional en otr o s pafses, inc1uyen ortodoncia. Par 10 tanto, continua habiendo un pa pel cada vez mas im portante par a la ortodoncia en la pr actica de la odontologfa en todo el mundo. 2.
Alcance La ter a pia or tod6ncica esta dir igida a la maloc1usi6n, cr ecimiento del complejo de huesos cr aneofaciales y malf unci6n de la neuromusculatura orofacial, los que separ adamente 0 en combinaci6n pueden pr oducir cualesquier a de las siguientes situaciones:
a) b) c) d) e) f)
Masticaci6n perjudicada. Estetica facial desagradable. Disf unci6n de la ar ticulaci6n temporomandi bular . Suscepti bilidad ala enfermcdad per iodontal. Suscepti bilidad a las caries. Dicci6n per tur bada debido a mal posiciones de los dientes.
La ter a pia or tod6ncica afccta los tres sistemas de tejidos pr imarios en el desar roJ,lo dentofacial, a sa ber , la dentici6n, el esqueleto craneofacial y 130musculatur a facial y maxilar . Por medio de a paratos adecuados, la f unci6n muscular es me jor ada y los dientes son ubicados mas favorablemente par a pr o parcionar una me jor estetica, funci6n oc1usal, salud bucal, y dicci6n. La corr ecci6n del esqueleto cr aneofaciai, sin embar g o, es un asunto difer ente, ya que es mas diffcil modificar el esqueleto cr aneofacial que u bicar dientes. Es posible, no obstante, dir i gir y modificar favorablemente el crecimiento del esqueleto craneofacial en nmos pequef ios. En pacientes mayor es, cuyo crecimiento facial esta mayor mente ter minado, los dientes son ubicados par a disimular desarmonias del patr 6n esqueletico facial. En los casos mas extr emos, la cir ugf a ortognatica es utilizada junto con la or todoncia. Finalmente, la neur omusculatur a, una parte im por t ante de la f unci6n y estetica me jor a das, es utilizada en el tr atamiento ortod6ncico par a modif icar el cr ecimiento del esqueleto craneofacial. EI tr atamiento or tod6ncicG puede utilizar muchos pr ocedimientos, aunque quizas el mas f re cuente es la ubicaci6n pr e cisa de dientes individuales con apar atos artod6ncicos. Sin embargo, los aparatos par a cor re cci6n or topedica del esqueleto craneofacial, cir ugfa, mioterapia, y hasta psicoter apia, son todos utilizados en la pr actica or tod6ncica modema. Los odont610gos interesados en brindar un scr vicio or tod6ncico de alta calidad par a sus pacientes tienen la o bligaci6n de conseguir tanto conocimien-
FIG. 1-1. Antiguo cr imea griego (circa 300 A.C.) que muestr a e l uso de alambr e s de oro para alinear y estabilizar los incisivos inf eriores en u n adulto cuya maloclusi6n ha side complicada por enf ermedad pc . ,-lontal. (Gentileza del Profesor Vasili Haralabakis, Univer sidad Ar istotelica de Thessaloniki, Gr ecia.)
to como sea posible par a servir bien a los pacientes que ellos mismos tr atan y der ivar otr os a un especiali3ta par a tr atamiento en colabor aci6n. La pr6xima secci6n da per s pectivas adicionales so br e este asunto.
La mayor fa de los Iibros de ortodoncia estan escr itos par a el es pecialista y destinados a los odont610gos con consider able conocimiento de la materia. Este volumen pr esu pone muy pocos antecedentes or tod6ncicos por parte del lector . En realidad, tiene dos pr o p6sitos: servir como un texto introductorio par a 10s estudiantes de odontologf a y pr oporcionar conocimiento ortod6ncico basico para el odont610go que no Se es pecializa en ortodoncia. La ortodoncia nunc a ha ocupado un gran lugar en el program a de estudios; por 10 tanto, el profesor de artodoncia tiene la diff cil tar e a de pr esentar un campo c1f nico com plicado y excitante en s610 unas pocas hor as. Ademas, la ciencia basica en que se f undamenta la ortodoncia -<:recimiento y desar rollo craneofacial- habitualmente debe ensefiar s e tambien en el mismo cur s o. El recien graduado aprende pr o nto que su pr e par aci6n es mas pobr e en or todoncia que en cualquier otr o terreno c1inico y, sin em bargo, ve maloc1usiones todos los dfas. i,CuaJ.esde be tratar? i,C6mo? i,Cuales debe derivar? i,Cuando? i,CuaJ.es de ber f a obser v ar par a una acci6n poster ior ? i,Por que? En r esumen, cada estudiante y cada odont610go necesita una f uente de hechos concemientes a cr ecimiento y or t odoncia (1) para aumentar sus clases for m ales, (2) extender su conocimiento y (3) tener un manual de referencia ra pida cuando se enf re nta con problemas c1fnicos. La or todoncia es una parte de la odontologf a; por 10 tanto, t od o s los odont610gos necesitan algtin conocimiento ortod6ncico porque la mayor f a de las maloc1usiones son diagnosticadas primero por el odont610go de la familia, no por el or todoncista. A veces par ece que hay dos caminos en or todoncia, un camino alto y otr o ba jo. EI tr atamiento de camino alto es in-
www.pdfree.blogspot.com
MUY PRONTO EL RESTO......PDFREE
tcgral, pr eciso, bien hecho y limitado por el costa s610 a unos pocos --el camino del es pecialista. EI tratamiento de camino bajo se consider a chapucer o, utilizando apar atos sencillos y metas de com pr omiso, pero pr o por ciona alglin servicio a una gran pr o por ci6n de la po blaci6n --el camino de los odont610gos de f amilia. Este mito de dos niveles de calidad en ortodoncia es perpetuado por aquellos que hacen manifestaciones extr avagantes 0 mal fundamentadas, por e jemplo, "Si usted usa este apar ato, nunca va a necesitar extraer se dientes"; "La r es puesta per iodontal es difer ente con este a par ato"; "Un analisis cefalometr ico no es necesario con este sistema"; "Este es un apar ato de un practico gener al". Por supuesto hay un solo camino en ortodoncia -un camino a bier to a todos los odont610gos. Algunos, de bido a mayor entr enamiento y exper iencia, pueden via jar mas le jos a 10 lar g o del mismo camino --eso es todo. Los odont6logos modemos dedicados alas norrnas mas elevadas en todas las otr as r amas de la odontologfa no ace ptan la invitaci6n a normas bajas. Pr ef ier en brindar a sus pacientes el me jor cuidado posi ble, viajar por el camino alto tan le jos como 10 permitan su conocimiento y ha bilidades. EI pr o p6sito de este li br o es ayudar a cad a odont610go a hacer toda la ortodoncia que pueda de la me jor calidad.
Como este libr o intenta ser un manual mas que un texto exhaustivo, su plan difier e del de muchos li bros odonto16gicos. Se sugier e leer pr imero todo elli br o en secuencia, estudiando las par tes de mas inter es. No debe existir dificultad par a usar ellibr o par a consulta r es pecto a problemas clf nicos si se entiende la dis posici6n del tema. EI libr o esta dividido en tr es secciones, Cr ecimient o y De sarr ollo , Dia g n6 stico, y Tratamiento, y los linearnientos de cada una pueden ver se en el Indice. Ademas, el plan general de cada ca pftulo es repetido al comienzo del mismo. Una lista de "Puntos Clave" figur a al comienzo de la mayor fa de los ca pftulos y tambien un breve r esumen al final. Ademas de las R efer encias citadas se incluye una !ista de Lecrur as Suger idas que intentan ayudar al lector inter esado a pr ofundizar el tema en discusi6n. Aunque es muy cierto que no se puede mover dientes sin alglin tipo de a par ato, es igualmente cierto que el tr atamiento ortod6ncico no puede ser exitoso sin un conocimiento a fondo de la teor fa que 10r es palda. Se mane jan mal mas maloelusiones por ignor ancia de los hechos de cr ecimiento y diagn6stico que por f alta de conocimiento de a paratos. La a par atologfa es muy divertida, pero en ortodoncia es inlitil sin conocimiento basico. La Secci6n III ser a de poca utilidad par a el clf nico, que no entienda las Secciones I y II so br e Cr ecimiento y Desarr ollo y Diagn6stico. Cuando se desea ayuda con un pr oblema elfnico es pecffico, se sugier e el siguiente pr ocedimiento: (I) Ubique la secci6n donde se discute el pr oblema. (2) Mientr as lee, com par e las f otogr af fas y dibujos con su pr o blema. (3) Cada secci6n de los Capf tulos 15, 16 Y 17 sigue este or den: (a) intr oducci6n al pr oblema, ineluyendo una discusi6n de la etiologf a, ( b) diagn6stico diferencial, (c) pasos especf fi cos en el tr atamiento, (d) discusi6n gener al. A medida que usted lea, haga compar aciones con los hechos que ha r eunido r es pecto a su caso. (4) Vuelva a los pr imeros ca pf tulos, cuando
esta indicado, par a una discusi6n mas detallada de las condiciones pr edis ponentes del casO. Cuando se familiar i ce con los ca pf tulos sobr e Cr ecimiento y Desarr ollo, esas r ef er encias ser an menos necesar ias. (5) Dur ante la discusi6n de los pasos del tr atamiento, se mencionar an las tecnicas descr itas en el Capf t ulo 18. Se presentan las condiciones que f undamentan un plan de tr atamiento satisfactorio, per o no se intenta describir todos los metodos posibles de ter a pia para un pr o blema deter minado. Solarnente se describe un pr ocedimiento, que dar a r esultados adecuados en manos del no especialista que hace tr aba jo ortod6ncico. Sera facil par a la mayorfa de los lector es pensar en otr os metodos de tr atarniento satisfactorios y cualquier ortodoncista que lea estas paginas sabr a muchas f ormas de logr ar r esultados similar es. Muchos pr o blemas estan mas alla del alcance de este li bro en cuanto a detalles del tratamiento per o se dan los principios. No se intenta detallar la construcci6n 0 manipulaci6n del a par ato sino mencionar los metodos principales. Ningun li br o es un sustituto de la ex periencia 0 el buen entr enamiento, ni un conjunto de r eglas puede ocupar el lugar del buen juicio 0 evitarle a uno pensar . La ortodoncia, mas que cualquier otra r ama de la odontologfa, desaff a los axiomas 0 los pr ocedimientos a plica bles siempre. Ortega y Gasset3 escribi6 so br e la economf a de la buena enseiianza, esto es, la pr esentaci6n d e la menor cantidad de inf ormaci6n que brinde al estudiante una compr ensi6n de la materia. Algunos libros estan escritos para impresionar allector , algunos proporcionan una fuente exhaustiva de material de r ef er encia; este libro f ue escrito par a am pliar el pa pel de la or todoncia en la pr actica diar ia de la odontologf a.
La ortodoncia pr esenta problemas es peciales par a el estudiante de odontologf a porque el cur so es tr adicionalmente br eve y, a menudo, hacia fmales del plan de estudios. Mas aun, el exito en ortodoncia de pende mas de un conocimiento oper a tivo del cr ecimiento y desarr ollo cr aneofacial que en otr os cam pos clfnicos. Es diffcil br indar un buen entr enamiento clf nico en ortodoncia a nivel de posgr ado par a el odont610go gener al, de bido al tiempo insumido par a el cr ecimiento y tratamiento. La ortodoncia tiene una lar ga historia y hoy incluye el estudio del cr ecimiento cr aneofacial, el desarr ollo de la oelusi6n, y el tr atamiento de las anorrnalidades dentof aciales. EI conocimiento ortod6ncico es necesario par a todos los odont610gos, no s610 par a los ortodoncistas. Este libr o sir v e como texto par a los estudiantes y como manual de r ef er encia par a los odont610gos gener ales en ejer cicio.
I. Adamandios: Quoted by Har ala bakis, H. N., Pr esidential Addr ess, Tr . European Or thodont. Soc. pp. 45-47, 1964. 2. Hippocr ates: Epidemics V I , 1,2. 3. Or tega y Gasset, 1.: Mi s sion of t he U niversit y (London: R outledge & K egan Paul, Ltd., 1946).
www.pdfree.blogspot.com
