ABDOMEN
METODOS DE EXPLORACION SIGNO DE LA ONDA TRANSTORACICA (Chauffard) Se busca con el enfermo de pie, con el tórax desnudo. Se coloca la mano izquierda horizontalmente sobra la parte posterior del tórax, por debajo del omóplato derecho, y se percute ligeramente ligeramente con la mano derecha a nivel de las costillas V y VI o espacios intercostales correspondientes; la mano izquierda percibe una ondulación profunda y vibratoria y que aparece propagarse de adelante atrás como una ola. Es un signo que se se encuentra en los quistes quistes hidatídicos del lóbulo derecho del hígado. Falta en los derrames pleuríticos. SIGNO DE LA OLEADA ASCITICA (Morgagni) La percusión combinada combinada con la palpación permite la la investigación del signo de la oleada oleada ascítica. Un golpe dado con la mano en uno de los flancos del abdomen (enfermo en decúbito dorsal) determina una onda líquida que se transmite al lado opuesto y es claramente percibida por la otra mano del observador colocada sobre el otro o tro flanco del abdomen. Se asegura esta prueba haciendo que un ayudante comprima la línea media anterior del vientre con el borde cubital de su mano, para descartar que la onda sea trasmitida por la pared, cuando no se descubre la ondulación, investigada en la forma clásica, puede obtenérsela, a veces, mediante la técnica de Pitfiel: el enfermo está sentado, el líquido se deposita en la parte inferior del vientre; la mano golpea la región lumbar y la otra, aplicada plana sobre el hipogastrio, recoge la sensación. SIGNO DEL DOBLE RUIDO ASCITICO (Lian y Odinet) Estando el enfermo en pie, se da un golpe seco en un punto declive del vientre, mientras que con el estetoscopio biauricular auscultamos en otro otro distante. Normalmente Normalmente se percibe un ruido único y seco debido a la vibración vibración parietal provocada por el golpe. En la ascitis se añade al anterior otro ruido debido al movimiento impreso al líquido peritoneal. SIGNO DE SCHAER Sirve para poner de manifiesto los pequeños derrames peritoneales. peritoneales. Se introduce el índice en el recto hasta alcanzar la próstata o el útero, mientras que con la otra mano, aplicada estrechamente sobre la sínfisis pubiana, se dan pequeños golpes. Si hay derrame, éstos son transmitidos transmitidos en todas direcciones y también también al útero y a la próstata. Por consiguiente son percibidos por el dedo que palpa estos órganos. SIGNO DE LA MONEDA (Pozzi) Útil para el diagnóstico diagnóstico del neumoperitoneo. Golpeando el canto de una moneda de cobre sobre otra otra dispuesta plana en una región lateral del abdomen, se oye, auscultando en el lado opuesto, un ruido anforometálico característico, que falta si se trata de una ascitis libre, sin gas. SIGNO DE LA VIBRACION ABDOMINAL (de Brun) Se ordena al enfermo que hable en voz alta alta y con claridad, separando alas sílabas. sílabas. Se aplica entonces la mano de plano sobre la pared abdominal y se perciben vibraciones del todo comparables con las vibraciones torácicas. Se cree que este fenómeno es provocado por finas sacudidas vibratorias que agitan el centro frénico del diafragma y se propaga por una delgada laminilla líquida que moja los repliegues peritoneales. Este signo desaparece más tarde, si la ascitis se hace muy abundante Este signo se observa también, cuando existe aire libre en la cavidad peritoneal. Para diagnosticar con este método una perforación del intestino, con gas en la cavidad peritoneal, se recomienda colocar al enfermo con la pelvis más alta que los hombros, a fin de que el aire, si existe, se sitúe en la región umbilical. SIGNO DE SANT’ANGELO
Ha sido señalado en el íleo espástico. Auscultando sobre el ciego y percutiendo suavemente suavemente la parte media o ángulo esplénico del colon, se oye un ruido comparable al que produce una piedra arrojada a un pozo.
ESTOMAGO
SIGNO DE LA FIJEZA ESPIRATORIA O DE MINKOWSKY Sirve para explorar tumoraciones gástricas y consiste en: palpado el tumor, se invita al enfermo a inspirar profundamente. Se sigue con la mano el movimiento del tumor. Al efectuar el enfermo la espiración, se trata de retener el tumor en su posición inspiratoria, cosa que se conseguirá siempre que no esté fijo con un órgano muy movible. En los tumores de hígado bazo y diafragma, el signo en estudio es negativo; si el tumor es del estómago, bazo y riñón, el signo es positivo, es decir, se puede fijar durante la espiración. SIGNO DE CLAPOTEO O CHAPOTEO Si se golpea la región epigástrica relajada con las puntas de los dedos reunidos en forma de piña puede percibirse un ruido hidroaéreo de “gluglú”, muy importante en semiología gástrica. Pron dice de él que “es el signo más frecuente del gastrópata” y se explora como sigue: el sujeto se encuentra en decúbito dorsal, con el tórax ligeramente
incorporado (en el decúbito dorsal completo la cámara gaseosa del estómago ocupa mayor extensión y facilita la movilización del líquido, aun en estado normal) y las paredes del vientre relajadas. Si la tensión de la pared del abdomen es excesiva no es posible percibir el ruido hidroáereo del estómago por percusión; pero se percibe mediante la sucusión hipocrática, es decir, cogiendo al sujeto por las caderas e imprimiendo al cuerpo algunas bruscas sacudidas. El médico se sienta a su derecha, a la altura de los muslos, y acerca el oído a la pared abdominal. Con la punta de los dedos índice, medio y anular de la mano derecha colocados en la posición de telegrafiar, deprime la pared rápidamente, de igual manera que lo hace un telegrafista al transmitir. Comienza por encima del pubis para ir ascendiendo, si no encuentra el ruido buscado, hasta el hueco epigástrico. Si el chapoteo es supraumbilical, poco intenso y se busca al poco rato de la comida, tiene escaso valor semiológico, pues se le encuentra también en los sanos. Si con igual topografía e intensidad se encuentra transcurridas 2 o 3 horas después de una colación ligera, o de 5 a 7 horas después de una comida abundante, señala atonía con retardo de evacuación. El chapoteo subumbilical, si se encuentra muy separado de las comidas, indica dilocogastria o un estómago retencionista que ha perdido su peristaltismo. Si lo obtenemos en ayunas, una retención permanente por obstrucción pilórica o una hipersecreción con atonía (síndrome de Elsner). El ruido de chapoteo gástrico obtenido por medio de percusión sumamente suave, fuera del área gástrica, es denominado por Pron chapoteo errante. Se produce sobre todo, en las mujeres con una pared muy delgada y en las que han sufrido un rápido adelgazamiento, embarazos repetidos, etc. MANIOBRA DE LEVEN (Signo de dolor-señal) Es muy valiosa para el diagnóstico de la gastroptosis. Se basa en las ideas siguientes: la presión ejercida al nivel de la línea media, entre el apéndice xifoides y el ombligo, provoca un vivo dolor; este dolor, ligado a la hiperestesia del plexo solar, existe en todos los dispépticos, pero en los ptósicos queda plenamente suprimido, o disminuye en gran manera, por el levantamiento de la porción declive del estómago, para reaparecer en cuanto la víscera cae. Para investigar el dolor-señal, el médico, colocado detrás del paciente, que estará de pie, busca con la mano derecha, en la región antes citada, el punto más doloroso a la presión. Entonces, con el borde cubital de la mano izquierda, aplicado horizontalmente sobre el pubis, eleva el vientre. El dolor cede por completo, para reaparecer cuando se retira la mano.
MANIOBRA DEL CINTURON, DE GLENARD De la misma significación que la anterior se practica como sigue; en pie el médico detrás del enfermo y pasando ambas manos por delante de éste, coloca sus bordes cubitales horizontales por encima del pubis, tratando de elevar el vientre. Si invita al enfermo a respirar profundamente y, en un momento dado, se separan bruscamente las manos. En los casos de gastroenteroptosis experimentan un alivio manifiesto mientras tienen sujeto el vientre, y malestar, con sensación neta, en ocasiones, de que algo cae en el vientre, cuando retiran las manos. Algunos enfermos sólo notan alivio al levantarles el vientre, y otros únicamente una sensación desagradable al soltarlos. Maniobra de Haussmann:
para explorar el dolor apendicular, simultáneamente que se presiona el punto de Mac Burney, se levanta el miembro inferior extendido hasta que forme con el plano de la cama un ángulo de unos 60º; el dolor aumenta en la apendicitis. se coloca al enfermo en decúbito supino y se marca el punto doloroso en una sospecha de apendicitis; luego se coloca al sujeto en decúbito lateral izquierdo comprobándose que en el caso de apendicitis que el punto doloroso coincide con el anterior. En caso de linfadenitis, no hay coicidencia del punto doloroso por desplazarse la masa mesentérica e intestinal Maniobra de Klein:
HIGADO
METODO DE MATHIEU (o de la palpación ascendente) Se coloca al enfermo en decúbito dorsal completo, con la cabeza algo elevada y las rodillas en semiflexión. El médico se siente en el borde de la coma, a la derecha y algo más allá del hombro del enfermo y explora enseguida el abdomen de abajo arriba por medio de las puntas de los dedos de ambas manos aproximadas, que conduce progresivamente hacia sí por pequeñas sacudidas sucesivas de palpación. El extremo de los dedos está ligeramente flexionado; en cierto modo se procura enganchar con la pulpa de los dedos toda eminencia o tumor que pueda encontrarse debajo de la pared abdominal. El médico palpa de este modo el vientre del enfermo como exploraría el suyo propio.
METODO DE CHAUFFARD (o de la palpación bimanual) Enfermo acostado sobre el dorso y bien relajado. El explorador se sienta en una silla más baja que la mesa de examen. Se coloca la mano izquierda de plano, palma en alto, en el ángulo costo lumbar. El dedo medio puede, por movimiento de flexión brusca, imprimir sacudidas al hígado en el momento de la inspiración, proyectándolo hacia delante. La mano derecha, situada suavemente sobre la pared abdominal, es la que, por una serie de presiones suaves ascendentes durante la inspiración localiza el borde inferior del hígado. Este método es el más aconsejable para buscar el hígado blando de los enfermos tifoídicos.
METODO DE GLENARD. El médico, sentado en el borde de la cama, frente al enfermo, levanta con la mano izquierda la región lumbar del paciente y con la mano derecha deprime en su parte más declive, para rechazar hacia el hipocondrio derecho la masa intestinal subyacente y enderezar así la cara inferior del hígado aumentando la tensión abdominal por bajo de ella; mientras tanto, con el pulgar izquierdo deprime la pared anterior del flanco derecho por debajo del reborde costal, e, invitando al enfermo a que verifique profundos movimientos de inspiración, desliza dicho dedo de atrás adelante y de arriba abajo y afuera. En realidad, como dice Glenard, es un procedimiento de palpación a tres manos muy propio de las personas con los dedos largos.
METODO DE BRUGSCH Se practica con una o ambas manos. El médico se sitúa a la derecha de la cama. Se aplica primeramente toda la palma de la mano derecha, templada, sobre la pared abdominal, a nivel de la línea media clavicular derecha, de manera que las yemas de los dedos extendidos queden algo por debajo de donde suponemos existe el borde inferior del hígado. Con las falanges ligeramente flexionadas se palpa hacia arriba, buscando el borde del hígado. Si se hace respirar profundamente al enfermo, vendrá a tropezar el borde hepático contra las yemas de los dedos, siempre que existan excursiones respiratorias suficientemente amplias del diafragma y no se hayan producido grandes adherencias del hígado con los órganos vecinos. Si se empujan la mano y los dedos hacia la profundidad, aprovechando la inspiración para extender completamente los dedos y realizar con la mano un movimiento de palanca hacia arriba y adelante, se consigue muchas veces apreciar el deslizamiento del borde hepático elástico sobre las yemas de los dedos. Para la palpación bimanual se procede con la mano derecha en la forma que acabamos de indicar, en tanto que la mano izquierda empuja con cuatro dedos la región lumbar hacia arriba y adelante, y con el pulgar hacia dentro y arriba. Maniobrando de esta manera se consigue que bascule el hígado y se aproxime su borde anterior a la pared abdominal. Es el método de elección para palpar el hígado cirrótico. METODO DE SCHMIEDT Enfermo sentado en cama con las piernas un poco flexionadas. Médico situado directamente por detrás de él, de modo que pueda sostener el tronco del enfermo si lo inclinase un poco hacia atrás. Se relajan los músculos de la pared del abdomen y el hígado y bazo bajan por su propio peso para aplicarse contra los dedos que palpan. Mejora el contacto entre órganos y mano cuando el enfermo hace descender su diafragma por medio de una inspiración profunda. El hígado y vesícula biliar se examinan mejor con el médico sentado detrás del lado derecho del enfermo; el bazo, en cambio, desde el lado izquierdo. PALPACION POR EMPUJES (signo del témpano) Cuando hay una ascitis copiosa, un meteorismo acentuado o una contracción intensa de la pared muscular, es pertinente emplear la maniobra que consiste en comprimir brusca y brevemente la pared abdominal. Si el hígado está aumentado de volumen, es posible obtener la sensación de un choque de retorno, exactamente como cuando, tras sumergir un trozo de hielo en un recipiente con agua, aquél vuelve a flotar de nuevo. Cuando el hígado se encuentra aumentado de tamaño (hepatomegalia), precisaremos sus características físicas: forma, volumen, consistencia, movilidad, lisura, movilidad respiratoria, pulsaciones y borde hepático.
VESICULA BILIAR
MANIOBRA DE PRON – SIGNO DE MURPHY Si la vesícula biliar se encuentra inflamada se hace sensible a la presión. Se explora presionando cuidadosamente con ambos pulgares en la región de la vesícula (en el borde externo del músculo recto anterior; algo por fuera en los sujetos anchos, con amplia abertura torácica, y más hacia la línea media en los delgados con ángulo epigástrico agudo) por debajo del reborde costal, mientras se hace respirar al paciente rápidamente y con profundidad. Si la vesícula es sensible, la respiración se interrumpe bruscamente al realizar esta maniobra y la mímica del paciente indica dolor.
se colocan ambos pulgares por debajo de los arcos costales y se imprime con ellos una presión. La provocación de dolor al hacer una inspiración rápida y profunda al mismo tiempo que se presiona sobre la zona vesicular indica una afectación del colecisto o de las vías biliares Maniobra de Pron:
TECNICA DE CHIRAY Si la abundancia de grasa de la pared abdominal o la excesiva tensión muscular hacen imposible la penetración del dedo explorador hasta el lecho vesicular, es pertinente recurrir a esta técnica: el paciente en decúbito izquierdo con los muslos flexionados sobre la pelvis; el explorador, situado detrás del mismo, hunde la mano izquierda debajo del reborde costal derecho. La misma maniobra puede realizarse también con el paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante y a la izquierda.
LEY DE COURVOISIER Obstrucción cancerosa, vesícula grande; obstrucción calculosa, vesícula retraída. la mucha disensión de la vesícula biliar por obstrucción del colédoco junto con i ctericia indica más bien tumor que un cálculo Signo de COURVOISIER:
SINDROME DE LA ONDA TRANSTORACICA (ver arriba) SINDROME DEL ESTREMECIMIENTO HIDATIDICO (Blandin y Briancon) Se observa en los quistes a gran tensión. Los dedos de la mano izquierda, apoyados fuertemente en el abombamiento, son golpeados secamente con el borde cubital de la mano derecha; se percibe entonces una vibración profunda que se ha comparado a la sensación que se percibe al golpear un somier elástico. Es un signo raro y que en modo alguno es patognomónico, pues cabe observarlo en ciertos quistes del ovario o en algunas ascitis cuando e líquido se encuentra a cierta tensión. SIGNO DEL PELOTEO SUPRAHEPATICO (Chauffard) Estando el enfermo acostado sobre su dorso se coloca la mano izquierda sobre la cara anterior del hemitórax derecho, a la altura del II o III espacios intercostales, mientras que la mano derecha imprime sacudidas bruscas al hígado enganchando su borde inferior. Estas sacudidas, que elevan en bloque la masa hepatoquística, son percibidas por la mano izquierda en forma de un ligero choque. Es signo de quiste voluminoso de la convexidad del hígado. SIGNO DE SANTINI Es posible la percepción de ruidos hidroaéreos en las colecciones supuradas o abcesos abiertos en bronquios o intestino al penetrar aire en el foco purulento. En los quistes hidatídicos se advierte, en el momento de percutirlo, un ruido musical comparado a la vibración de una cuerda de violín. PANCREAS
SIGNO DE GOBIET En las crisis pancreáticas agudas encontramos al paciente inmovilizado en la cama con aspecto muy alarmante de shock. Sensorio lúcido, abultamiento epigástrico precoz por dilatación parética del estómago y colon transverso. SIGNO DE CULLEN El escape enzimático, con difusión de líquido coloreado por la hemoglobina, que desde el páncreas necróticohemorrágico y peritoneo alcanza la piel a lo largo del epiplón menor y ligamento redondo, puede traducirse en manchas equimóticas o amarillentas en la región periumbilical.
Signo de CULLEN:
decoloración azulada de la piel periumbilical (cianosis periumbilical) debida a una hemorragia subcutánea intraperitoneal que puede ser causada por un embarazo ectópico o por una pancreatitis aguda. (*)
Signo de Cullen
Descrito por primera ver por Cullen en 1918, este signo ha sido tradicionalmente asociado a la pancreatitis hemorrágica. Se define como una equimosis periumbilical que se observa en presencia presencia de hemoperitonéo, pancreatitis hemorrágica o ruptura del conducto uerino en el embarazo ectópico Otras condiciones en las que se puede observar el signo de Cullen son:
Pancreatitis Ruptura en un embarazo ectópico Ruptura de un aneurisma de aorta uptura del bazo Ruptura del conducto biliar común Úlcera duodenal perforada Carcinoma hepatocelular Linfoma hepático Cancer metastásico del tiroides Biopsia hepática percutánea
SIGNO DE GREY-TURNER O DE HALSTED Cuando la difusión se hace a través del hiato costodiafragmático y planos faciales, las equimosis aparecen en flancos o espalda. SIGNO DE COURVOISIER-TERRIER Es un signo de gran valor semiológico en las enfermedades de la cabeza del páncreas que comprimen la porción distal del colédoco es la distensión de la vesícula biliar que puede llegar a alcanzar grandes dimensiones. Se encuentra un tumor infrahepático, piriforme, indoloro, remitente, desplazable en sentido transversal y que sigue los movimientos respiratorios. Tiene valor si aparece con anterioridad o conjuntamente con la ictericia. Si aparece posteriormente carece de él. METODO DE GROTT Enfermo en decúbito dorsal con los muslos flexionados y la columna lumbar levantada por un rodillo de 6 a 8 cm de diámetro. El médico, de pie y a la derecha del paciente, apoya su mano derecha sobre el abdomen procurando que sus dedos ligeramente flexionados alcancen el borde externo del músculo recto anterior izquierdo. Durante la inspiración los dedos de esta mano, ayudados por la presión de los dedos de la mano izquierda que se colocan sobre aquella, penetran progresiva y cuidadosamente en la profundidad de la cavidad abdominal por detrás del borde externo de músculo recto, en dirección al lado izquierdo de la columna vertebral, mientras la palma de la mano derecha empuja el músculo recto hacia la línea media. Permite apreciar el dolor a la presión en el sitio en que el páncreas cruza la columna lumbar y la aorta abdominal. El dolor provocado por la presión es importante porque son raras las enfermedades pancreáticas que evolucionan con una tumoración palpable. METODO DE MALET-GUY Salva el obstáculo representado por la presencia del estómago. El enfermo en ayunas se coloca en decúbito lateral derecho (con ello se rechaza el estómago hacia abajo) con los muslos flexionados. Consta de los siguientes tiempos: 1) la extremidad de los dedos se coloca a 3-4 cm del reborde costal, a nivel del XI cartílago; 2) se sumerge la mano paralelamente al plano superficial, bajo el alero costal; 3) levantando el talón de la mano, se hunden a continuación los dedos en la profundidad, yendo a palpar el páncreas por encima del estómago, que es rechazado a la derecha.
PUNTO DE ORLOWKI Se traza a cada lado del cuerpo una línea que va de la extremidad acromial de la clavícula al centro de otra línea que une la sínfisis pubiana a la espina iliaca antero superior del lado opuesto. Estas dos líneas se acortan sobre el abdomen, y l a cabeza del páncreas corresponde a la mitad superior del ángulo obtuso formado a la derecha por su encuentro.
ZONA COLEDOCO-PANCREATICA DE CHAUFFARD Y RIVET Corresponde al colédoco, retropancreático; se trazan a partir de la cicatriz umbilical una línea vertical y una horizontal, de modo que formen entre ellas un ángulo recto abierto hacia arriba y a la derecha y con el vértice en la cicatriz umbilical; en un segundo tiempo se traza la bisectriz de este ángulo: la zona de Chauffard y Rivet no es otra que la porción que se encuentra comprendida entre la línea vertical y la bisectriz del ángulo, sin rebasar hacia arriba una altura de 5 cm y sin alcanzar hacia abajo la cicatriz umbilical. PUNTO PANCREATIO DE DES JARDINS Se cree que corresponde a la desembocadura del canal de Wirsung en el duodeno. Estando el sujeto con los brazos caídos a lo largo del cuerpo, se traza una línea que va de la cicatriz umbilical al vértice de la axila derecha, marcando sobre ella un punto de 5 a 7 cm por encima de la cicatriz umbilical: este punto es más alto e interno que el apendicular y más bajo e interno que el cístico. BAZO
METODO DE BRUCE-CHWATT Con el enfermo relajado y respiración tranquila, el médico, situado a su derecha, coloca su mano plana sobre el cuadrante superior izquierdo del abdomen esperando alcanzar con la punta de los dedos el extremo del bazo en el margen costal o debajo del mismo, en las inspiraciones profundas. El bazo desciende a lo largo de una línea que una la axila izquierda con la espina iliaca antero superior. Variante: algunos clínicos aproximan y sostienen la pared costal con la mano izquierda.
METODO DE SHAW Y DVORAK Situados en el lado izquierdo del paciente y mirando a sus pies curvan los dedos de ambas anos bajo el reborde costal. Cuando el paciente inspira profundamente el bazo desciende y es acusado por la punta de los dedos. El enfermo puede situar su puño cerrado bajo la II costilla izquierda y de esta manera impulsar el tórax hacia delante.
METODO DE SCHMIEDT Palpación en posición de pie o sentada. Es útil en los sujetos con el vientre distendido por gas. Se alcanza el bazo desde atrás, con el enfermo algo inclinado hacia delante y los dedos de la mano izquierda dispuesto sen forma de gancho a la altura del reborde costal de mismo lado. Cuando por palpación encontramos un bazo aumentado de volumen precisamos sus características físicas: tamaño, anomalías, forma, lisura, consistencia, movilidad, sensibilidad y pulsabilidad. SIGNO DE WILLIAMSON Se han descrito una serie de signos de cierto valor y que resultan del distinto comportamiento del riñón y bazo al crecer; cabe señalar que la última palabra la tiene la exploración radiológica del riñón; colon y el laboratorio. El riñón al crecer lo hace por el aparente desarrollo de capas sucesivas, sin desplazarse; se adosa a la pared lumbar que no puede ser deprimida; presenta contacto lumbar (o sea la posibilidad de sentir con la mano posterior la prominencia provocada por el tumor cuando se lo empuja de adelante atrás y de bajo arriba, con la mano colocada sobre la pared anterior del vientre) y pelotea. El bazo al engrosarse conserva casi siempre su forma, por lo cual se agranda siempre hacia abajo y hacia el interior; desciende en las inspiraciones (salvo el bazo tumoral que p ude restar inmóvil) y por su situación anterior no permite insinuar la punta de los dedos debajo del reborde costal izquierdo, cosa siempre posible cuando se trata de una masa renal. Presenta además alas típicas incisuras (margo crenatus) sobre su margen medial.
DUODENO
TÉCNICA DE CENTENO, PUNTO DOLOROSO LE NOIR-BRODIN La palpación profunda es positiva en caso de tumores malignos primitivos del duodeno (casi siempre adenocarcinoma; frecuente localización infra ampollar) y reacción inflamatoria periulcerosa. En el caso de úlcera péptica duodenal (y yuxtapilórica) activa s encuentra un punto doloroso a nivel paraumbilical derecho. Para investigarlo el enfermo se pone de pie frente al médico sentado; éste comprime con ambos pulgares sobre un punto situado a un través de dedo por debajo del ombligo, a su derecha y a su izquierda alternativamente, apoyadas las palmas de ambas manos sobre la pared, dirigidos los dedos hacia atrás. Si es positiva la búsqueda, al realizar la presión en le lado derecho, el enfermo experimenta dolor y se encorva hacia delante. En los sujetos esplacnoptósicos hipersensibles ambos puntos paraumbilicales – derecho e izquierdo- son sensibles, sin diferencia alguna entre ellos. YEYUNO ILIEON Y COLON
METODO DE HAUSSMAN La palpación del intestino, por tratarse de vísceras huecas, requiere una técnica especial. Los dedos van profundizando a compás de los movimientos respiratorios y aprovechando la fase de relajación espiratoria. Se acude a la a palpación por deslizamiento profundo, de Haussman, la cual consiste en hacer deslizar los dedos, no sobre la piel, sino con ésta, en sentido transversal al eje de la porción intestinal que se desea palpar. Las asas intestinales se perciben como cordones cilíndricos, más o menos duros según su estado de contracción. Si se espera cierto tiempo, puede observarse la transición a la relajación, a veces con gorgoteo, que indica la existencia de contenido líquido y gases de fermentación. El intestino normal no duele al ser palpado. Si ello ocurre, cabe pensar en un proceso que, a partir de la mucosa, ha afectado por vía linfática su cubierta serosa. A menudo observamos que al presionar un punto circunscrito de un segmento intestinal el dolor se irradia al segmento siguiente de este intestino o que el enfermo se queja de una sensación de opresión en el epigastrio, hechos que deben interpretarse como causados por irritación peritoneal con formación de adherencias inflamatorias o sin ellas. La palpación del intestino debe ser ordenada. Primero se atiende al intestino delgado y mesenterio, para centrar luego nuestra atención al intestino grueso en sus diversos segmentos: ciego y apéndice, ascendente, transverso, descendente e iliaco. El recto y la ampolla rectal se alcanzan por medio del tacto digital.
SIGNOS DE NOTHNAGEL VON WAHL En la estenosis intestinal y en plena crisis dolorosa puede percibirse el asa proximal tensa e inmóvil (Nothnagel) y en ciertos tipos de vólvulo se descubre la presencia de una asa intestinal tensa, como un tumor renitente. SIGNO DE DANCE
La vacuidad de la fosa iliaca derecha y el hallazgo de un tumor que se ha comparado a un embudo son signos valiosos de invaginación intestinal en el lactante; en el adulto, y antes que el meteorismo sea intenso, puede apreciarse la cabeza de la invaginación con el tamaño de una mandarina (con cierto movimiento de vaivén) y una clara sensación táctil de vacío. MANIOBRA DE KLEIN Se coloca al paciente en decúbito supino y con un lápiz se marca el punto doloroso; luego se coloca en el decúbito lateral izquierdo y se puede observar que en el caso de una apendicitis el punto doloroso sigue coincidiendo con la marca de la anterior posición, es decir, que el punto doloroso permanece fijo, mientras que no coincidirá en el caso de que se trate de una linfadenitis ya que en la posición de decúbito lateral izquierdo hay un desplazamiento de la masa intestinal y del mesenterio. MANIOBRA DE KERENGAL Se coloca al enfermo en decúbito supino y se marca el punto doloroso al igual que en la maniobra de Klein; luego se coloca al enfermo de perfil acostado sobre el lado izquierdo y se presiona fuertemente con un dedo sobre la marca hecha en la posición anterior. Si se trata de apendicitis aguda el enfermo siente un dolor vivo que le obliga a flexionar el muslo. En caso de linfadenitis esta maniobra es negativa. CIEGO Y APENDICE
TÉCNICA DE SIGAUD Siendo el ciego un órgano de contenido líquido gaseoso, si se efectúa una compresión a nivel del colon ascendente se rechaza su contenido hacia el fondo del ciego, y como quiera que la válvula ileocecal es continente, se impide el reflujo hacia el íleon; por consiguiente, se distiende el ciego y se hace más accesible a la palpación. La mano izquierda se dispone abrazando el flanco derecho, los cuatro últimos dedos en la región lumbar; el pulgar, adelante, hace la compresión del colon ascendente contra los dedos situados atrás. Con la mano derecha se efectúa el deslizamiento de la manera conocida. SIGNO DE BOUVERET En condiciones anormales el ciego puede encontrarse a la palpación: a) Reducido de tamaño con diámetro menor, cilíndrico, duro y doloroso: ciego en “tubo de pipa”. Tal situación se comprueba en la colopatía espasmódica o colon irritable. Tiene valor siempre que la disminución del calibre sea permanente y no episódica, en relación con las contracciones fisiológicas del órgano b) aumentado de tamaño, como en la tiflitis, en la obstrucción del colon ascendente y aun descendente – esta ectasia cecal, dolorosa en el cáncer de colon izquierdo, constituye el llamado signo de Bouveret- y en caso de tumor c) Fijo con contornos poco nítidos por causas inflamatorias (tiflitis con peritiflitis) o neoplásicas. La vacuidad de la fosa iliaca derecha se señala en la invaginación intestinal del lactante (eventual presencia de un tumor que se ha comparado con un embudo), ciego móvil y mesenterio común con situs inversus completo. La presencia en ella de asas del delgado puede ofrecer un gorgoteo a la presión que simula el bazuqueo cecal. El apéndice normal no se palpa. Cuando el apéndice se encuentra inflamado es motivo de numerosos puntos dolorosos a la presión: PUNTO DE McBURNEY Se localiza sobre la línea que une la espina iliaca antero superior con el ombligo y en la unión del tercio externo con lo dos tercios internos. Corresponde al sitio de implantación del apéndice en el ciego. MANIOBRA DE McKESSACK-LEITCH El paciente se acuesta en decúbito lateral izquierdo con ambos muslos flexionados en forma de ángulo recto con el cuerpo. El examinador extiende el muslo derecho hacia atrás, al mismo tiempo que con su mano izquierda presiona el punto de McBurney contra el músculo psoas tenso. MANIOBRA DE HAUSSMANN
Una ves determinado el dolor en el punto apendicular, se eleva lentamente el miembro inferior derecho extendido hasta formar con el plano de la cama un ángulo de unos 50 a 60º, mientras se continúa con la presión en el punto doloroso; se produce aumento de dolor si hay apendicitis, pues la compresión del órgano enfermo es mayor sobre el plano resistente del músculo psoas endurecido. PUNTO SUBPUBIANO (Gordi Grau) Enfermo con el abdomen relajado. El índice extendido de la mano derecha del médico resigue, en sentido descendente, el surco inguinal hasta alcanzar el nivel del conducto subpubiano por donde emerge el nervio obturador. La maniobra se realiza en ambos lados. Se provoca un vivo dolor cuando el apéndice se encuentra enfermo. COLON ASCENDENTE Y DESCENDENTE
Sólo son palpables en su parte inferior; más arriba, y sobre todo a nivel de los ángulos, son inaccesibles a la palpación, por causa de su situación profunda en el abdomen. Se palpan colocando una mano en la región lumbar, con el fin de crear un plano de apoyo, mientras que con la otra se efectúa el deslizamiento de dentro afuera, a la altura del ombligo. Para la exploración del colon ascendente se sitúa a la izquierda invirtiendo la colocación de las manos. Tanto en el colon ascendente como en el descendente se identifican cuando se palpa un órgano cilíndrico, como una morcilla, de consistencia blanda, superficie lisa, poco o nada movible, indoloro, que produce ruidos de gorgoteo (más frecuentes en el ascendente). La imposibilidad de palpar el colon ascendente o el descendente es un hecho frecuente, sin significado patológico. En la colitis y colopatía espasmódica o colon irritable su diámetro es menor, su consistencia dura y su sensibilidad aumentada. En las tumefacciones inflamatorias o tumorales la masa que se palpa es dura, de superficie irregular, contornos precisos y poca movilidad, por adherencias con los planos profundos. El colon transverso aparece más delgado, duro y doloroso en la colitis y colopatía espasmódica o colon irritable; tiene, en cambio, un aspecto más agrandado y de superficie irregular y sensible en los procesos de naturaleza tumoral inflamatoria o neoplásica. El colon iliaco es el segmento más difícil de palpar por su situación superficial, descansar sobre un plano resistente osteomuscular y por carecer de meso en la mayor parte de los casos. Se le conoce también como colon terminal, sigmoideo o S iliaca. Se palpa por deslizamiento en sentido perpendicular al eje mayor del órgano, es decir, siguiendo una línea que une el ombligo con la espina iliaca antero superior, colocados los dedos a 3 o 4 cm por dentro de esta última. Se arrastra hacia delante de los pulpejos un poco de piel y enseguida se hunden los dedos en la profundidad, dirigiéndolos hacia abajo y afuera. El colon se percibe como un cilindro de grosor aproximado de un pulgar; de consistencia firme; se superficie lisa o ligeramente abollonada (por concreciones fecales); poco o nada sensible y que se puede hacer rodar y desplazar hacia fuera o adentro, según la longitud del meso. Cuando el colon transverso adopta el tipo denominado “guirnaldas”, puede alcanzarse en la fosa iliaca izquierda. Se advierte entonces
la existencia de dos cilindros paralelos de características palpatorias similares; el interno corresponde al colon transverso, y el externo, al colon iliaco. En condiciones anormales el colon iliaco puede encontrarse a la palpación: a) reducido de tamaño, con el calibre de un lápiz, de superficie lisa, duro, movible y muy doloroso (cuerda cólica de Glenard y Mathieu) tal situación se comprueba en la colitis y en la colopatía espasmódica o colon irritable b) Aumentado de tamaño, con un grosor varias veces superior al normal, como ocurre en el megacolon cuando el enfermo lleva varios días sin obrar y el asa se encuentra llena, y en el caso de tumefacciones inflamatorias (sigmoiditis con perisigmoiditis) o tumorales. En esta última situación se percibe una masa de superficie irregular, poco dolorosa, dura y con escasa movilidad en virtud de la infiltración del peritoneo y tejidos vecinos. En algunos casos de megacolon el estancamiento puede datar de algunas semanas y aun meses. La mano percibe entonces, en la fosa iliaca izquierda o hipogastrio, una tumefacción redondeada cuyo tamaño puede llegar al de na cabeza de adulto y se llama bolo fecal. Es indoloro, movible, y en su superficie, lisa o ligeramente irregular, la mano que palpa puede dejar una leve foseta (signo de godet) como si se tratara de una masa de arcilla. Si al palpar se levantan bruscamente los dedos, se percibe la impresión como si dos superficies húmedas se despegaran (SIGNO DE ADHESIVIDAD, DE GERSUNY).
c) Fijo y con sus contornos podo nítidos, como el lo propio de la perisigmoiditis por colitis o diverticulosis por diveticulitis. A veces existe también un cierto grado de contractura muscular, motivada por la reacción peritoneal, que dificulta la palpación. REGION ANO RECTO SIGMOIDEA
El tacto rectal es muy útil para el diagnóstico de los procesos rectales. La posición genupectoral es la más aconsejable, por permitir una mayor libertad de movimientos y ser cómoda para el médico. Antes de terminar la exploración invitamos al enfermo a que se incorpore sobre sus rodillas, como si se sentara, sobre nuestro dedo; y haga esfuerzo como para defecar. Con ello facilitamos el descenso del intestino y hacemos accesibles al tacto zonas situadas más altas. También son útiles las posiciones lateral izquierda (Sims) y supina; está ultima permite el examen bimanual; al tiempo que el enfermo puja ligeramente, la mano que palpa el abdomen presiona con suavidad los órganos pelvianos hacia el índice que se encuentra introducido en el recto. Al retirar el dedo introducido en el recto debe prestarse atención a la presencia de muestras de heces, moco, pus o sangre. Se valorará: tono del esfínter, estado de la mucosa anal, anomalías del canal anal, cuerpos extraños y estado de los órganos vecinos. Se termina la maniobra explorando el fondo de saco recto vesical en el hombre y rectovaginal o rectouterino en la mujer, en busca de colecciones líquidas o tumorales metastásicas a partir del estómago, páncreas y mamas. SIGNO DE LEITE En la perforación gastrointestinal el tacto (en posición genupectoral) revela una serie de crepitaciones por compresión del aire acumulado entre el sacro y la pared posterior del recto.
