9/22/2015
Intansari Nurjannah
SNL (Standardized (Standardized Nursing Language) dan Nursing Process
9/22/2015
Macam-macam standard: • Standar akreditasi (JCI,KARS, ISO) • Standard Kinerja • Standard Gaji – UMR • Standard lulus • Standard diagnoses • Standard Bahasa – Standard Nursing Language (SNL)
9/22/2015
9/22/2015
https://www.google.co.id/search?q=Access+to+Quality+Health+Care:+Links+Between+Evidence,+Nursing+Language,+and+Informatics&biw= 1024&bih=623&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CAcQ_AUoAmoVChMIrpDKosm5xwIVEY6OCh0lTgfg#tbm=isch&q=Standardized+nursin g+language&imgrc=u551snXmFnGsuM%3A
9/22/2015
Content standard
(Westra, Delaney, Konicek, & Keenan, 2008)
Standar terminologi
Fokus pada kesehatan (diagnosa, intervensi dan outcomes) – konsisten dengan lingkup dan praktek keperawatan
Konsep atau istilah yang digunakan
Mewakili: data keperawatan, informasi dan pengetahuan
Diorganisasikan ke dalam: Nomenclatures, classifications, terminologies and vocabularies
9/22/2015
Pemahaman istilah • •
•
Terminology adalah pelajaran mengenai istilah dan bagaimana menggunakannya. Istilah adalah kata atau kumpulan kata yang dalam konteks yang spesifik memiliki arti yang spesifik, memeiliki arti yang mungkin berbeda dengan kata yang sama pada konteks yang lain dan bahasa sehari-hari Terminology artinya: secara arti kamus: 1. Vocabulary dari istilah yang digunakan dalam suatu field tertentu, subyek tertentu, keilmuan atau seni. 2. Pelajaran mengenai nomenklatur.
KAMUS KEPERAWATAN, KAMUS KEDOKTERAN
•
Taksonomi, praktek dan keilmuan (pelajaran) mengenai klasifikasi atau konsep, meliputi prinsip yang menggaris bawahi klasifikasi
9/22/2015
Issues terkait SNL • Akreditasi (KARS, JCI – pengakuan dari JCI) • Diagnosa yang ada di NANDA umum dipakai di Indonesia atau tidak? Uji coba • Kemenkes – sedang menyusun pedoman Diagnosa dan Intervensi – Mengacu ke NANDA (Nara sumber sementara – Nov - dari UI, UNPAD dan UGM) • UUK (2014) – Menyebutkan bahwa perawat mendiagnosis
Nursing diagnoses Sejauh mana
9/22/2015
The history of Standardized terminologies
(Westra, Delaney, Konicek, & Keenan, 2008)
MEDICAL TERMINOLOGIES
NURSING TERMINOLOGIES
ICD (International Classification of Disease) – since 1850 (Clark, 1999)
NANDA (Clark, 1999) OMAHA system (Clark, 1999) Home Health Care Classification
SNOMED (Systematised Nomenclature of Human and Veterinary Medicine) (Clark,
1999)
1999)
(Clark,
NIC (Nursing Intervention Classification) (Clark, 1999)
NOC (Nursing Outcome Classification)
Read Thesaurus – UK – GP originally
(Clark,
(Clark, 1999)
1999)
Ozbolt Patient Care Dataset ICNP
UMLS (Unified Medical Language System) (1986) – UN National Library of Medicine
Diagnosa ‘ala’ INDONESIA ????
(Clark, 1999)
(Clark, 1999)
Apa beda diagnosa medis dan diagnosa keperawatan? Bagaimana format penulisannya?
9/22/2015
Mapping among Taxonomy
(Kim, 2012)
• The study found that the UMLS mappings of CCC and NANDA-I concepts to SNOMED CT were highly concordant to expert mappings. • The level of concordance in mappings of ICNP to SNOMED CT, CCC and NANDA-I within UMLS was relatively low.
9/22/2015
Contoh perbandingan penggunaan NANDA dan OMAHA system
http://www.nursediscovery.com
9/22/2015
NANDA-I •
Mengapa NANDA? Kesimpulan: Literatur internasional dan opini dari ahli perawat di Swiss menunjukkan bahwa dari pespektif klasifikasi komprehensif diagnosa keperawatan – NANDA harus di rekomendasikan untuk praktek keperawatan dan sistem elektronik (Muller et al, 2007) NANDA dalam bahasa Indonesia
9/22/2015
Proses keperawatan Keperawatan sebagai suatu “proses” digambarkan pada tahun:
-
1995 by Hall 1959 by Johnson 1961 by Orlando 1963 by Wiedenbach 2004 = SERIES OF STEPS by ANA
9/22/2015
ALUR DALAM PROSES KEPERAWATAN
9/22/2015
Pengertian diagnosis • Is a clinical judgment about individual, family or community experiences/responses to actual or potential health problems/life processes (Approved at the ninth NANDA Conference, amended in 2009 • Adalah penilaian klinis mengenai pengalaman/responses individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan aktual atau potensial/proses kehidupan
Diagnosis keperawatan Respon manusia
9/22/2015
Penulisan respon manusia • Menggunakan SNL – NANDA – I
9/22/2015
Mengapa NANDA-I tidak cukup? • Situasi dimana perawat harus berkolaborasi untuk mengatasi masalah yang ada pada pasien. Masalah-masalah ini disebut dengan Collaborative Problem - The Bifocal Clinical Practice Model (Carpenito, 2006) – Grey area – Posisi perawat dalam tim kes
• Posisi data ada 3
9/22/2015
Potensial komplikasi (PC) (2006)
9/22/2015
SNL dalam Nursing Process Evaluation
Assessment
NOC
Diagnosis (NANDA)
Implementation (NIC)
NANDA 2005-2017
1
Prinsip penulisan diagnosa 2
Planning (NOC NIC)3
9/22/2015
Prinsip Penulisan diagnosa keperawatan
• Diagnosa aktual (2005 – 2014) tidak ada lagi, diganti: PROBLEM-FOCUSED (2015-2017) • Diagnosa resiko (2005 – 2017) • Diagnosa promosi kesehatan (2005 – 2017)
9/22/2015
Contoh label diagnosa NANDA 2015-2017 dan bagaimana penulisan diagnosa keperawatan
Activity Intolerance Intolerance (hal 315)
9/22/2015
Diagnosa resiko • Risk for Latex Allergy Response (hal 591)
9/22/2015
Diagnosa health promotion • Readiness for for Enhanced Nutrition (hal. 253)
9/22/2015
NOC dan NIC
9/22/2015
NOC Level 1: Domains I. Functional health II. Physiologic health
III. Psychosocial health
Level 2 Classes A. Energy maintenance
C. Mobility
B. Growth & Development
D. Self-Care
E. Cardiopulmonary
J. Neurocognitive
F. Elimination
K. Nutritional
G. Fluid and Electrolytes
a. Therapeutic response
H. Immune response
L. Tissue integrity
I. Metabolic regulation
Y. Sensory function
M. Psychosocial Well-Being
O. Self Control
N. Psychosocial Adaptation
P. Social interaction
IV. Health knowledge & Behavior
Q. Health Behavior
S. Health knowledge
R. Health beliefs
T. Risk Control & Safety
V. Perceived Health
U. Health & Life quality
e. Satisfaction with care
V. Symptom severity
VI. Family Health
W. Family caregiver Performance Z. Family member health status X. Family Well being
VII. Community health
b. Community well being c. Community health protection
d. Parenting
9/22/2015
Coding structure of NOC
Domain – Class – Outcome – Indicator – Scale – Scale value Psychosocial health: (III) Self Control (O) Outcome Aggression self control: (1401) Indicator 140110 Scale (Never demonstrated to consistently demonstrated) 1-5 III O 1401103
9/22/2015
NIC (Nursing Intervention Classification) • Edisi ke 4: 514 intervention • Edisi ke V (2008): 542 intervention (sekitar 12000 activities) • Terdiri dari - Label - Definisi - Aktifitas
9/22/2015
Contoh NIC • Example NIC: Acid-Base Management: Respiratory alkalosis • Example NIC: Anger control assistance
9/22/2015
Faktor Faktor dalam menyeleksi menyeleksi pilihan NIC (Bulechek, Butcher, Doctherman, 2008):
• Desired client outcome • Characteristic Characteristic of nursing diagnosis • Research based on nursing diagnosis – EVIDENCE BASED • Feasibility for doing intervention intervention • Acceptability to the patient • Capability of nurse
Evidence Based Nursing- Evidence
9/22/2015
EBN - EBP • Apakah EBP based itu? Mencari dan menggabungkan sumber-sumber terpercaya dari evidence/pembuktian yang telah dilakukan dilakukan ---- salah satunya melalui riset (Brown. 2014)
• Mengapa evidence based penting? Ketika sesuatu memiliki resiko, resiko, penting mendapatkan informasi informasi yang tidak hanya sekedar OPINI – itulah mengapa petugas kesehatan komitmen dengan EBP (Brown. 2014
9/22/2015
9/22/2015
Tugas perawat terkait dengan EBP/N (Brown. 2014)
Memahami: 1. Dasar-dasar tipe penelitian dilakukan dan makna dari hasil penelitian 2. Seperti apa cara mendapatkan data yang baik dan menghindari pengambilan kesimpulan yang salah
9/22/2015
What are evidences in nursing?
The available body of facts or information indicating whether a belief or
proposition is true or valid
What an ACCURATE nursing diagnoses? What an ACCURATE choices for nursing outcome? What an ACCURATE choices for nursing intervention?
9/22/2015
https://www.google.co.id/search?q=what+is+evidence%3F&biw=1024&bih=667&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CAYQ_AUoAWoVChMIooey1 bq5xwIVhNSOCh1_twJI#tbm=isch&q=nursing+evidence&imgrc=QH2FnPBiHHco9M%3A
9/22/2015
Urutan sumber Evidence • Evidence Based protocol • Systematic review • Original research
(Brown, 2014)
9/22/2015
Roads to E-B Protocol
(Brown, 2014)
E-B Protocol
Develop
Develop Adapt
E-B Guidelines
Systematic review
Summarize
Retrieve
Original studies Start
Langkah-langkah untuk
9/22/2015
Kemana mencari the best evidence? (Cullum, 2008)
System- Computerized decision support systems (CDSSs)
Synopses = Evidence based journal abstract
Syntheses = Cochrane review
Studies – original published articles in Journal
9/22/2015
• Syntheses: Cochrane library (http://www3.interscience.wiley.com/cgi_bin/ mrwhome/106568753/HOME) Evidence based nursing (http://ebn.bmjjournals.com) MEDLINE and CINAHL: Find “systematic review”
9/22/2015
Text book?
(Cullum, 2008)
• Jarang ada perubahan = misalnya perkembangan anak usia 2 tahun • ‘Ada di buku nggak?’
9/22/2015
Posisi anda? 1. Mereview – melakukan systematic review 2. Membaca – mengaplikasikan mengaplikasikan – KENDALA: – – –
SUMBER2 terlalu banyak – waktu terbatas UMUMnya UMUMnya berbahasa Inggris – yang bahasa Indonesia apakah ada??? Akses database kadang harus membayar
3. Berpartisipasi dalam research - responden penelitian
9/22/2015
Keanggotaan NDI • Dapat mengakses sumber-sumber s umber-sumber pembelajaran/Learning pembelajaran/Learning resources resources di http://www.nursediscovery.com • Berpartisipasi untuk pengembangan keperawatan Indonesia • Memudahkan memahami informasi informasi terkait keperawatan dengan bahasa yang (diharapkan) (diharapkan) mudah dimengerti • Berlaku satu tahun
9/22/2015
Strategies • Standardized Standardized Language - Medical language - Nursing language (Standardized (Standardized Nursing Language/SNL Language/SNL))
• Informatics/Electronic system
9/22/2015
Strategy to maximize the potential of EBN (Swan, B; Lang, N; McGinley, A, 2004)
Not clear SNL
Manual
No/Lack of Evidence
What nurses “do” remains essentially invisible
9/22/2015
Strategy to maximize the potential of EBN (Swan, B; Lang, N; McGinley, A, 2004)
Defined
Informatics-
SNL
Electronic System
Evidence - available Improve: • Clinical practice • Education • Research
9/22/2015
https://www.google.co.id/search?q=Access+to+Quality+Health+Care:+Links+Between+Evidence,+Nursing+Language,+and+Informatics&biw=1024&bih=623&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CA cQ_AUoAmoVChMIrpDKosm5xwIVEY6OCh0lTgfg#tbm=isch&q=nurscope&imgrc=j4tDvZFbXdIBvM%3A https://www.google.co.id/search?q=Access+to+Quality+Health+Care:+Links+Between+Evidence,+Nursing+Language,+and+Informatics&biw=1024&bih=623&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CA cQ_AUoAmoVChMIrpDKosm5xwIVEY6OCh0lTgfg#tbm=isch&q=nurscope&imgrc=kWDNOYRmGo_DsM%3A
9/22/2015
ISDA PRINTED
9/22/2015
https://www.google.co.id/search?q=Access+to+Quality+Health+Care:+Links+Between+Evidence,+Nursing+Language,+and+Informatics& biw=1024&bih=623&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CAcQ_AUoAmoVChMIrpDKosm5xwIVEY6OCh0lTgfg#tbm=isch&q=isda+intan %27s+screening+diagnoses+assessment&imgrc=qBD1qUhk3WPJvM%3A
9/22/2015
Part of ISDA Published in:
• Book: Nurjannah, I. and S. Warsini (2013). Diagnostic reasoning in nursing: a new method in making diagnoses. In Chris Kewley. Contemporary Issues in Nursing: An International Perspective. Singapore, Springer. • Journal: Comparing methods of diagnostic reasoning in Nursing, Journal of Nursing and Health Care, Volume 1, Issue 1, 2013 • International conference: March 2013 – Ireland • International conference: July 2013 – Singapore • International conference: October 2013 – Perth • International conference: May, 2014 – Madinah • ISDA TELAH MENG-COVER RISK FOR COMPLICATION (Diagnosa kolaboratif) dan NURSING DIAGNOSES
9/22/2015
Diagnostic reasoning • Definisi: ‘a component of clinical decision-making and involves the recognition of cues and analysis of data in clinical situations. This reasoning will eventually come to some diagnostic labels by analysing the cues, and the process varies as a function of task complexity ’(Wong and Chung, 2002).
9/22/2015
Tahap tahap dalam diagnostic reasoning
Carvanelli
Elstein and
Lunney (2012)
(1984)
associates (1972,
(Halaman 107 Buku
1978) cited in
NANDA Bahasa
Westfall et al.
Indonesia)
Wilkinson (2007)
Nurjannah (2012)
(1986)
Diagnostic reasoning method
4 step
9/22/2015
WILKINSON (2007) 4 Steps
1. Interpret: Level I: Identify significant cues Level II: Cluster cues and identify data Level III: Draw conclusion about present health status Level IV: Determine etiologies and categorize problems 2. Verify 3. Label 4. Record
NURJANNAH (2012) 6 Steps
Menggunakan 1. ISDA – sejarah 2. Buku Fast Method of Formulating Diagnoses 3. The Map of Nursing Diagnoses
9/22/2015
Contoh alur 4 Steps (Wilkinson) (2007)
Identifying
9/22/2015
Cluster cues I
Draw conclusio
School of Nursing, Faculty of Medicine, Gadjah Mada University, INDONESIA
9/22/2015
6 step
The 6 Step method (Nurjannah, 2012)
Step
Activities
Tools
1
Classifying data
- ISDA or - Book: The fast method of formulating nursing diagnoses (if necessary)
2
Activate possible diagnoses (nursing diagnoses and collaborative problems)
3
Search information related to possible diagnoses and determined: A. If diagnoses confirmed B. If the diagnoses ruled out C. Pending – need more assessment
4
‘A’ category of diagnoses – finding relationship among diagnoses
5
‘C’ category of diagnoses - continue focused assessment if necessary
6
Label the diagnoses
The Map of Nursing Diagnoses
9/22/2015
Diagnoses with ‘A’ category
http://www.nursediscovery.com/pubication-2/
9/22/2015
Terimakasih
RISK FOR COMPLICATION MATERIAL
Domain dan definisi diagnosa keperawatan NANDA 2012 Terjemahan diagnosa keperawatan dalam bahasa Indonesia http://isdafoundation.org/diagnosa-keperawatan-dalam-bahasa-indonesia/ Definisi diagnosa keperawatan NANDA 2012 Diagnosa keperawatan Autonomic dysreflexia
Decreased Cardiac output Decreased intracranial adaptive capacity
Deficient fluid volume Disorganized infant behavior Hyperthermia Hypothermia Impaired Gas Exchange Impaired Parenting Impaired Spontaneous Ventilation Ineffective Breathing Pattern Ineffective Thermoregulation Latex Allergy Response
(Bahan pelatihan hari 1) dapat
dilihat
di
Definisi dalam bahasa Indonesia Ancaman kehidupan, respon simpatetik yang tidak dihalangi dari system syaraf terhadap stimulus berbahaya setelah adanya cedera tulang belakang di T7 atau di atasnya Tidakcukupnya pemompaan darah oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh Rusaknya mekanisme cairan dinamik intrakranial yang secara normal mengkompensasi peningkatan volume intracranial, sehingga terjadi pengulangan peningkatan tekanan intracranial (ICP) yang tidak seimbang dalam berespon terhadap berbagai stimulus berbahaya atau stimulus yang tidak berbahaya Penurunan cairan intravascular, interstitial, dan/atau intraselular. Ini merujuk pada dehidrasi, kehilangan cairan tanpa perubahan sodium Disintegrasi response fisik dan neurobehavioral bayi terhadap lingkungannya Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal Suhu tubuh berada dalam rentang di bawah normal Kelebihan atau kurangnya oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida di tingkat membrane alveolar-kapiler Ketidakmampuan dari primary caretaker untuk menciptakan, memelihara atau mendapatkan kembali lingkungan yang mendukung pertumbuhan dan perkembangan optimum anak Decreased energy reserves resulting in an ability to maintain independent breathing that is adequate to support life Inspirasi atau ekspirasi yang tidak menyediakan ventilasi yang adekuat Fluktuasi temperatur antara hipotermia dan hipertermia Reaksi hipersensitif terhadap produk karet latek alami
Domain dan definisi diagnosa keperawatan NANDA 2012 AUTONOMIC DYSREFLEXIA (Disreflexia autonomic: 493) Batasan karakteristik Pandangan kabur Bradikardia Nyeri dada Menggiggil Kongesti konjungtive Diaforesis (diatas lokasi cedera) Sakit kepala (nyeri difus pada bagian kepala yang berbeda dan tidak terbatas pada area syaraf yang mempersyarafi) Syndrome Horner Sensasi logam di mulut Kongesti nasal Pucat (di bawah area injury) Parestesia Hipertensi paroksismal Refleks pilomotor Bercak merah pada kulit (di atas area cedera) Takikardia Related factors Distensi kandung kemih Distensi usus Kurangnya pengetahuan pemberi asuhan Kurangnya pengetahuan pasien Iritasi kulit
Perubahan preload Penurunan tekanan vena sentral (central venous pressure, CVP ) Penurunan tekanan baji arteri paru ( pulmonary artery wedge pressure, PAWP ) Edema Keletihan Peningkatan CVP Peningkatan PAWP Distensi vena jugular Murmur Peningkatan berat badan Perubahan afterload Kulit lembap Penurunan nadi perifer Penurunan resistensi vascular paru ( pulmonary vascular resistance, PVR) Penurunan resistensi vascular sistemik (systemic, vascular resistance, SVR) Dispnea Peningkatan PVR Peningkatan SVR Oliguria Pengisian kapiler memanjang Perubahan warna kulit Variasi pada pembacaan tekanan darah Perubahan kontraktilitas Batuk Crackle Penurunan indeks jantung Penurunan fraksi ejeksi Penurunan left ventricular stroke work index (LVSW) Penurunan stroke volulme index (SVI) Ortopnea Dispnea prakosismal nocturnal Bunyi S3
DISORGANIZED INFANT BEHAVIOR Defining characteristics Sistem perhatian-interaksi Respons abnormal terhadap stimuli sensorik (mis., kesulitan untuk tenang/berhanti manangis, tidak mampu mempertahankan status terjaga) Sistem motoric Gangguan reflex primitive Perubahan tonus motoric Jari terbuka/menekuk keluar Tangan mngepal Tangan ke wajah Hiperekstensi ekstremitas Gugup/gelisah Refleks kejut Tremor Kedutan otot Gerakan tidak terkoordinasi Fisiologis Aritmia Bradikardia Desaturasi Intoleransi pemberian makan Perubahan warna kulit Takikardia Sinyal time-out (periode rehat singkat) (mis., menatap, menggenggam, cegukan, batuk, bersin, menghela nafas, rahang, mengendur, mulut terbuka, sariawan mulut) Masalah Regulatorik Ketidakmampuan menghambat reflex kejut Iritabilitas/rewel Sistem organisasi-Kondisi Aktif-terjaga (rewel, pandangan gelisah)
DECREASED CARDIAC OUTPUT Defining characteristics Perubahan frekuensi/irama jantung Aritmia Bradikardia Perubahan EKG Palpitasi Takikardia
Bunyi S4 Perilaku/Emosi Ansietas Gelisah Related factors Perubahan afterload Perubahan kontraktilitas Perubahan frekuensi jantung Perubahan preload Perubahan irama Perubahan volume sekuncup
DECREASED INTRACRANIAL ADAPTIVE CAPACITY Defining characteristics Tekanan intracranial (TIK) dasar ≥ 10 mm Hg Peningkatan TIK tidak merata setelah terjadi stimulus Kenaikan bentuk gelombang P2 TIK Peningkatan TIK > 10 mm Hg secara berulang selama lebih dari 5 menit setelah adanya berbagai stimuli eksternal Uji respons tekana volume yang beragam (volume: rasio tekanan 2, indeks volume tekanan <10) Bentuk gelombang TIK menunjukkan amplitude yang tinggi Related factors
Cedera otak Penurunan perfusi serebral ≤ 50-60 mm Hg Peningkatan TIK secara kontinu 10-15 mm Hg Hipotensi sistemik disertai hipertensi intrakranial
(Bahan pelatihan hari 1)
Tidur dalam Menangis kejar Tenang-terjaga (memandang, enggan menatap) Kondisi-osilasi Related factors Pemberi asuhan Kurangnya pengetahuan tentang isyarat Salah membaca isyarat Kontribusi stimuli lingkungan Lingkungan Kurangnya kendali lingkungan Ketidaktepatan lingkungan fisik Penurunan sensorik Ketidaktepatan sensorik Stimulasi sensorik yang berlebihan Individual Usia kehamilan Penyakit Sistem neurologis imatur Usia pascakonsepsi Postnatal Intoleransi pemberian makanan Prosedur invasive Malnutrisi Masalah motoric Masalah mulut Nyeri Prenatal Gangguan kongenital Gangguan genetic Pemajanan teratogenic
HYPERTHEMIA Defining characteristics Konvulsi Kulit kemerahan Peningkatan suhu tubuh di atas kisaran normal Kejang
2
Domain dan definisi diagnosa keperawatan NANDA 2012 Takikardia Takipnea Kulit terasa hangat Related factors Anestesia Penurunan perspirasi Dehidrasi Pemajanan lingkungan yang panas Penyakit Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan Peningkatan laju metabolism Medikasi Trauma Aktifitas berlebihan
Tidak beraktifitas Pemakaia pakaian yang tidak adekuat Malnutrisi Medikasi Trauma
IMPAIRED GAS EXCHANGE Defining characteristics pH darah arteri abnormal pH arteri abnormal Pernapasan abnormal (misl, kecepatan, irama, kedalaman) \Warna kulit abnormal (misl, pucat, kehitaman) Konfusi Sianosis (pada neonates saja) Penurunan karbondioksida Diaforesis Dispnea Sakit kepala saat bangun Hiperkapnia Hipoksemia Hipoksia Iritabilitas Nafas cuping hidung Gelisah Somnolen Takikardia Gangguan penglihaan Related factors Perubahan membrane alveolar-kapiker Ventilasi-perfusi
IMPAIRED PARENTING
HYPOTHERMIA Defining characteristics Suhu tubuh di bawah kisaran normal Kulit dingin Dasar kuku sianotik Hipertensi Pucat Piloereksi Menggigil Pengisian ulang kapiler lambat Takikardia Related factors Penuaan Konsumsi alcohol Kerusakan hipotalamus Penurunan kemampuan menggigil Penurunan laju metabolism Penguapa/evaporasi dari kulit dil lingkungan yang dingin Pemajanan lingkungan yang dingin Penyakit
Insiden trauma (mis., fisik dan psikologis) Kurangnya perlekatan Kurang ansietas perpisahan Performa akademik buruk Perkembangan kognitif buruk Kompetensi social buruk Melarikan diri Parental Penelantaran Penganiayaan anak Pengabaian anak Sering menghukum Sikap bermusuah terhadap anak Ketidakadekuatan perlekatan Ketidakadekuatan pemeliharan kesehatan anak Ketidaktepatan ketrampilan pemberian asuhan Ketidaktepatan stimulasi (sivual, taktil, auditori) Ketidaktepatan pengaturan pengasuhan anak Manajemen perilaku tidak konsisten Asuha tidak konsisten Kurang fleksibel dalam memenuhi kebutuhan anak JHarang memberi pelukan Defisit interaksi ibu-anak Pernyataan negative tentang anak Defisit interaksi ayah-anak Penolkan terhadap anak Menyatakan frustasi Menyatakan ketidakmampuan mengendalikan akan Menyatakan ketidakadekuatan peran Pernyataan ketidakmampuan memenuhi kebtuuhan anak LIngkungan rumah tidak aman
Defining characteristics Infant or child Gangguan perilaku Kegagalan tumbuh kembang Sering kecelakaan Sering skait Insiden penganiayaan
(Bahan pelatihan hari 1)
Related factors Infant or child Perubahan kemampuan persepsi Gangguan hiperaktifitas kurang perhatian Keterlambatan perkembangan Temperamen sulit Kondisi cacat Penyakit Kelahiran kembar Jenis kelamin tidak sesuai harapan Kelahiran premtur Pemisahan dari orang tua Konflik temperamental dengan harapan orang tua Knowledge Defisiensi pengetahuan tentang perkembangan anak Defisiensi pengetahuan tentang pemeliharaan kesehatan anak Defisiensi pengetahuan tentang ketrampilan menjadi orang tua Ketidakmampuan berespons terhadap isyarat bayi Kurang kesiapan kognitif untuk mengemban peran sebagai oran gtua Kurang edukasi Keterbaasna fungsi kognitif Keterampilan komunikasi buruk Kecenderungan erhadap hukuman fisik Harapan yang tidak realistis Physiological Penyakit fisik Psychosocial Jarak kehamilan terlalu dekat Depresi Proses kelahiran sulit
Ketunadayaan Gangguan pola tidur Jumlah kehamilan banyak Riwayat penyakit jiwa Riwayat pengyalahgunaan zat Kurang asuhan prenatal Deprivasi tidur Usia orang tua terlalu muda Social Perubahand alam unit keluarga Harga diri rendah kronik Kesulitan finansial Ayah dari anak tidak terlibat Kesulitan finansial Riwayat dianiaya Riwayat melakukan penganiayaan Ketidakmampuan mengutamakan kebtuuhan anak di atas kebutuhan pribadi Ketidakadekuatan pengaturan pengasuhan anak Masalah pekerjaan Kurang persatuan keluarga Kurang model peran orang tua Kurang sumber Kurang jaringan dukngan social Kurang transportasi Kurang penerapan nilai menjadi orang tua Kesulitan hokum Strategi koping maladaptive Konflik perkawinan Ibu anak tidak dilibatkan Lingkungan rumah buruk Model peran orang tua buruk Ketrampilan penyelesaian masalah buruk
3
Domain dan definisi diagnosa keperawatan NANDA 2012 Adanya tekanan (mis., keuangan, hokum krisis terkini, pergeseran budaya) Perpindahan Ketegangan peran Orang tua tunggal Harga diri rendah situasional Isolasi social Menganggur Kehamilan tidak terencana Kehamilan yang tidak diinginkan
Gangguan muskuloskelatasl Kerusakan neurologis Imaturitas neurologis Disfunsi neuromuscular Obesitas Nyeri Keletihan otot pernafasan Cedera medulla spinalis
INEFFECTIVE BREATHING PATTERN Defining characteristics Perubahan kedalaman pernafasan Perubahan ekskursi dada Mengambil posisi tiga titik Bradipnea Penurunan teknan ekspirasi Penurunan tekanan insipirasi Penurunan ventilasi semenit Penurunan kapasitas vital Dispnea Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan cuping hidung Ortopnea Fase ekspirasi memanjang Pernapasan bibir Takipnea Penggunaan otot aksesoris untuk bernafas Related factors Ansietas Posisi tubuh Deformitas tulang Deformitas dinding dada Keletihan Hiperventilasi SIndrom hipoventilasi
Karakteristik Orofasial Nyeri abdomen Mual Karakteristik umum Flushing Rasa tidak nyaman menyeluruh Edema umum Peningkatan keluhan suhu tubuh terasa hangat Gelisah Reaksi tipe IV terjadi > 1 jam atau lebih setelah pemajanan lateks protein Reaksi tidak nyaman terhadap aditif eperti tiuram dan karbamat Ekzema Iritasi Kemerahan
LATEX ALLERGY RESPONSE Defining characteristics Reaksi mengancam jiwa yang terjadi < 1 jam setelah pemajanan protein lateks Bronkospasm Henti jantung Urtikaria kontak yang berkembang menjadi gejala umum/generalisata Dispnea Edema bibir Edema tenggorok Edema lidah Edema uvula Hipotensi Henti napas Sinkop Dada terasa sesak Mengi Karakteristik Orofasial Edema kelopak mata Edema sklera Eritema mata Eritema wajah Gatal-gatal pada wajah Gatal-gatal pada wajah Gatal-gatal pada mulut Kongesti nasal Eritem anasal Gatal-gatal pada hidung Rinorea Mata mengeluarkan air mata
RISK FOR DELAYED DEVELOPMENT Risk factors Prenatal Kemiskinan Gangguan endokrin Gangguan genetic Buta huruf Nutrisi tidak adekuat Asuhan prenatal tidak adekuat Infeksi Kurang perawatan prenatal Perawatan prenatal yang telat Usia ibu < 15 tahun Usia ibu > 35 tahun Substance abuse Kehamilan yang tidak direncanakan Kehamilan yang tidak diinginkan Individual Anak yang diadopsi Gangguan perilaku Kerusakan otak (mis., perdarahan pada periode postnatal, bayi yang diayun, penganiayaan, kecelakan) Penyakit kronis Gangguan kongenital Kegagalan untuk tumbuh Anak asuh Sering emngalami otitis media Gaangguan genetic Gangguan pendengaran Nutrisi yang tidak adekuat
Adanya tambahan krisis baru (mis., kehamilan yagn tidak terencana, kematian pasangan, kehilangan pekerjaan, sakit, kehilangan rumah, kematian anggota keluarga)
RISK FOR PHERIPHERAL NEUROVASCULAR DYSFUNCTION Risk factors Luka bakar Fraktur Imobilisasi Kompresi mekanik (mis., torniket, tongkat, penyanga, verban pengekang) Pembedahan ortopedik Trauma Obstruksi vascular
RISK FOR COMPROMISED RESILIENCE Risk factors Kronisitas krisis yang ada Banyak siatuasi yang membahayakan yang menyertai
(Bahan pelatihan hari 1) Keracunan timbal Bencana alam Penapisan obat tergolong positif Prematuritas Kejang Penyalahgunaan zat Begantung pada teknologi Efek samping terkait pengobatan (misl, kemoterapi, terapi radiasi, agens farmaseutikal) Gangguan penglihatan Enviromental Kemiskinan Perilaku kekerasan Caregiver Penganiayaan Kesulitan belajar Penyakit mental Ketunadayaan belajar yang berat
RISK FOR FALLS Risk factors Dewasa Usia 65 tahun atau lebih Riwayat jatuh Tinggal sendiri Prostesis ekstremitas bawah Penggunaan alat bantu (mis., walker, tongkat) Panggunaan kursi roda Anak Usia 2 tahun atau kurang Tempat tidur yang terletak di dekat jendela Kurangnya penahan/pengekang kereta dorong Kurangnya/longgarknya pagar pada tangga Kurangnya penghalang/terali pada jendela
4
Domain dan definisi diagnosa keperawatan NANDA 2012 Kurang pengawasan orang tua Jenis kelamin anak laki-laki yang berusia <1 tahun Bayi yang tidak diawasi saat berada di permukaan yang tinggi (mis., tempat tidur/meja) Kognitif Penurunan status mental Lingkungan LIngkungan yang tidak terorganisasi Ruang yang memiliki pencahayaan yang redup Tidak ada materi yag antislip di kamar mandi Tidak ada materi yang antislip di tempat mandi pancuran Pengekangan Karpet yang tidak rata/terlipat Ruang yang tidak dikenal Kondisi cuaca (mis., lantai basah, etc) Medikasi Penggunaan alcohol Inhibitor enzim pengubah angiotensin Agens antiansietas Agens antihipertensi Diuretik Hipnotik Narkotik/opial Obat penenang Antidepresan trisiklik Fisiologis Sakit akut Anemia Artritis Penruunan kekuatan esktremias bawah Diare Kesulitan gaya berjalan Vertigo saat mengekstensikan leher
Vertigo saat menolehkan leher Maslaah kaki Kesulitan mendengar Gangguan keseimbangan Gangguan mobilitas fisik Inkontinensia Neoplasma (mis., letih/mobilitas terbatas) Neuropatik Hipotensi ortostastik Kondisi postoperative Perubahan gula darah postprandial Defisit proprioseptif Ngantuk Berkemih yang mendesak Panyakit vascular Kesulitan melihat
RISK FOR IMBALANCED FLUID VOLUME Risk factors Bedah abdomen Asites Luka bakar Obstruksi intestinal Pankreatitis Merasakan berkeringat Sepsis Cederat traumatic (mis., fraktur pinggul)
RISK FOR IMPAIRED PARENTING Risk factors Infant or Child Perubahan kemampuan persepsi Gangguan hiperaktifitas kurang perhatian Keterlambatan perkembangan Temperamen sulit
Stres Menganggur Kehamilan tidak direncanakan Kehamilan tidak diinginkan
Gangguan tidur Usia orang tua terlalu muda Social Perubahan dalam unit keluarga Harga diri rendah kronik Kerugian ekonomi Ayah anak tidak dilibatkan Kesulitan finansial Riwayat penganiayaan Riwayat menjadi pelaku penganiayaan Ketidakadekuatan pengaturan asuhan anak Masalah pekerjaan Kurang akses terhadap sumber Kurang persatuan keluarga Kurang model peran orang tua Kurang asuhan prenatal Kurang sumber Kurang jaringan dukungan social Kurang transportasi Kurang penerapan nilai tentang peran menjadi orang tua Asuhan prantal lambat Kesulitan hokum Strategi koping maladaptive Konflik perkawinan Ibu anak tidak dilibatkan Perpisahan orang tua-anak Lingkungan rumah buruk Model peran orang tua buruk Keterampilan pemecahan masalah buruk Relokasi Ketegangan peran Orang tua tunggal Harga diri rendah situasional Isolasi social
Kondisi cacat Penyakit Kelahiran kembar Jenis kelamin tidak sesuai harapan Kelahiran premature Perpisahan lama dari orang tua Konflik temperamental dengan harapan orang tua Knowledge Defisiensi pengetahuan tentang perkembangan anak Defisiensi pengetahuan tentang pemeliharaan kesehatan anak Defisiensi pengetahuan tentang ketrampilan menjadi orang tua Ketidakmampuan untuk berespons terhadap isyarat bayi Kurangnya kesiapan kognitif untuk menjadi orang tua Fungsi kognitif rendah Tingkat pendidikan rendah Keterampilan komunikasi buruk Cenderung melakukan hukuman fisik Harapan yang tidak realistic terhadap anak Physiological Penyakit fisik Psychological Jarak antar-kehamilan terlalu dekat Depresi Kesulitan proses melahirkan Ketunadayaan Jumlah kehamilan banyak Riwayat penyakit jiwa Riwayat penyalahgunaan zat Deprivasi tidur
(Bahan pelatihan hari 1)
RISK FOR SHOCK
Risk factors Hipotensi Hipovolemia Hipoksemia Hipoksia Infeksi Sepsis Sindrom respons inflamasi sistemik
RISK FOR SUICIDE Risk factors Behavioral Membeli senjata Mengubah surat warisan Memberikan harta milik/kepemilikan Riwayat upaya bunuh diri sebelumnya Impulsif Membuat surat warisan Perubahan sikap yang nyata Perubahabn perilaku yang nyata Perubahan performa/kinerja di sekolah secara nyata Membeli obat dalam jumlah banyak Pemulihan euforik yang tiba tiba dari depresi mayor Demographic Usia (misl, lansia, pria dewasa muda, remaja) Perceraian Jenis kelamin pria
5
Domain dan definisi diagnosa keperawatan NANDA 2012 Ras (Mis, orang kulit putih, suku Asli-Amerika) Janda/duda Physical Nyeri kronik Penyakit fisik Penyakit terminal PsycholoGical Penganiayaan masa kanakkanak Riwayat bunuh diri dalam keluarga Rasa bersalah Remaja homoseksual Gangguan psikiatrik Penyakit psikiatrik Penyalahgunaan zat Situational Remaja yang tinggal di tatanan nontradisional (mis., penjara anak-anak, penjara, rumah singgah, rumah grup/kelompok) Ketidakstabilan ekonomi Institusionalisasi Tinggal sendiri Kehilangan otonomi Kehilangan kebebasan Adanya senjata di dalam rumah Relokasi/pindah rumah Pensiun Social Bunuh diri massal/berkelompok Gangguan kehidupan keluarga Masalah disiplin Berduka Tidak berdaya Putus asa Masalah legal Kesepian
Kehilangan hubungan yang penting Sistem dukungan yang buruk Isolasi social Verbal Menyatakan keinginan untuk mati Mengancam bunuh diri
(Bahan pelatihan hari 1)
6
Diagnostic reasoning process (Bahan latihan pelatihan hari 1)
KUMPULAN LATIHAN KASUS Kasus 1
Seorang An. G, perempuan berusia 1,5 tahun, mengalami tanda dan gejala: tekanan darah saat pengkajian 80/60 mmHg (saat MRS 130/80 mmHg), sianosis saat pemberian minum melalui
oral (menyusu), tampak frekuensi pernafasan meningkat menjadi 62 kali per menit, suhu 36, 5 derajat Celcius, detak jantung 185 kali permenit, ada retraksi otot bantu nafas , akral dingin. Hasil pemeriksaan auskultasi jantung terdengar murmur, dan pemeriksaan penunjang ECHO mendapatkan VSD (Ventricle Septum Defect). Kasus 2
Kasus: Nn X 26 tahun. Dibawa ke Unit Gawat Darurat dengan patah tulang bahu tertutup . Keluarga menyatakan pasien terjatuh pada saat dicegah oleh keluarga untuk melakukan percobaan bunuh diri . Pasien telah mencoba beberapa kali bunuh diri sejak mengetahui dirinya hamil di luar nikah/kehamilan tidak diinginkan .
Perawat segera melakukan pemeriksaan tanda vital dengan hasil sbb: TD = 120/80 mmHg Pemeriksaan tanda-tanda vital: HR: 82x/menit; RR = 18x /menit; suhu = 36.7 derajad Celcius.
Diagnostic reasoning process (Bahan latihan pelatihan hari 1) PANDUAN DI AGNOSTI C
REASONI NG
MENGGUNAKAN 6 STEPS DIAGNOSTIC REASONING Kasus 1 Step 1: Data diklasifikasikan dalam ISDA
Step 2: Tuliskan kemungkinan diagnosa keperawatan/kolaboratif
Step 3: Tentukan apakah diagnosa keperawatan atau kolaboratif tersebut
Step 4:
Step 5:
Step 6:
Penggunaan ‘The map of nursing diagnoses’ untuk diagnosa ‘A’
Lanjutkan pengkajian focus pada diagnosa ‘C’
Tuliskan label diagnosa
-
Cek SaO2
-
A. Ditegakkan B. Di anulir C. Perlu pengkajian lanjutan
retraksi otot bantu nafas
Impaired spontaneous ventilation
Tekanan darah
PC: Calcium Channel Blocker TAE
tekanan darah saat pengkajian 80/60 mmHg (saat MRS 130/80 mmHg),
C.Perlu pengkajian lanjutan
Cek PO2
B
-
A
-
Risk for Shock PC: Pulmonary embolism PC: Atelectasis pneumonia
HIPOTENSI PC: Hyperglicemia
Pelatihan ISDA |
2
-
Risk for shock d.t UNKNOWN
Diagnostic reasoning process (Bahan latihan pelatihan hari 1) PC: Hypokalemia PC: Hypermagnesemia PC: Hypocholaremia PC: Allergy Reaction PC: Neuroleptic malignant syndrome PC: GI Bleeding PC: Paralysis Ileus PC: Hypovolemia PC: Decreased Cardiac Output Risk for falls Decrased Cardiac output Deficient fluid volume Latex allergy response Decreased Cardiac intracranial adaptive capacity PC: Dyrhytmias
Pelatihan ISDA |
3
Diagnostic reasoning process (Bahan latihan pelatihan hari 1) detak jantung 185 kali permenit, Meningkat/takikardi
Impaired gas exchange Ineffective thermoregulation
C
-
B
Hyperthermia B Hypothermia B
Impaired spontaneous ventilatin
C
Deficient fluid volume
C
Fear PC: Hypoxemia dst….
Sianosis
Ineffective airway clearance
Pelatihan ISDA |
4
Lanjut….
Diagnostic reasoning process (Bahan latihan pelatihan hari 1) Frekuensi pernafasan 62 kali per menit
PC: Hiperchloremia PC: Atelectatasis pneumonia PC: Hypovolemia PC: Hypoxemia Decreased Cardiac output A Impaired swallowing B
Impaired memory b.d Decreased cardiac output
Retraksi otot bantu nafas
Pelatihan ISDA |
5
-
Decreased cardiac output b.d UNKNOWN
Diagnostic reasoning process (Bahan latihan pelatihan hari 1) Akral dingin
Murmur
Pelatihan ISDA |
6
Diagnostic reasoning process (Bahan latihan pelatihan hari 1) Kasus 2 Step 1: Data diklasifikasikan dalam ISDA
Step 2: Tuliskan kemungkinan diagnosa keperawatan/kolaboratif
Step 3: Tentukan apakah diagnosa keperawatan atau kolaboratif tersebut
Step 4:
Step 5:
Step 6:
Penggunaan ‘The map of nursing diagnoses’ untuk diagnosa ‘A’
Lanjutkan pengkajian focus pada diagnosa ‘C’
Tuliskan label diagnosa
A. Ditegakkan B. Di anulir C. Perlu pengkajian lanjutan Patah tulang bahu tertutup – (partial/total)
Percobaan bunuh diri
Hamil di luar nikah/kehamilan tidak diinginkan
Pelatihan ISDA |
7
NOC MATERIAL
NIC MATERIAL
ICRM (Intan’s Clinical Reasoning Model) (Bahan pelatihan hari ke 2)
KUMPULAN LATIHAN KASUS Kasus 1
Seorang An. G, perempuan berusia 1,5 tahun, mengalami tanda dan gejala: tekanan darah saat pengkajian 80/60 mmHg (saat MRS 130/80 mmHg), sianosis saat pemberian minum melalui
oral (menyusu), tampak frekuensi pernafasan meningkat menjadi 62 kali per menit, suhu 36, 5 derajat Celcius, detak jantung 185 kali permenit, ada retraksi otot bantu nafas , akral dingin. Hasil pemeriksaan auskultasi jantung terdengar murmur, dan pemeriksaan penunjang ECHO mendapatkan VSD (Ventricle Septum Defect). Kasus 2
Kasus: Nn X 26 tahun. Dibawa ke Unit Gawat Darurat dengan patah tulang bahu tertutup . Keluarga menyatakan pasien terjatuh pada saat dicegah oleh keluarga untuk melakukan percobaan bunuh diri . Pasien telah mencoba beberapa kali bunuh diri sejak mengetahui dirinya hamil di luar nikah/kehamilan tidak diinginkan .
Perawat segera melakukan pemeriksaan tanda vital dengan hasil sbb: TD = 120/80 mmHg Pemeriksaan tanda-tanda vital: HR: 82x/menit; RR = 18x /menit; suhu = 36.7 derajad Celcius.
ICRM (Intan’s Clinical Reasoning Model) (Bahan pelatihan hari ke 2) KASUS 1
Data
Diagnosis yang ditegakkan
Statemen diagnosa? (Ada etiologi atau tidak)
Perencanaan awal atau NOC dan NIC by default
NOC by default
Pelatihan ISDA |
2
NIC by default
NOC dan NIC dengan etiologi yang pasti
ICRM (Intan’s Clinical Reasoning Model) (Bahan pelatihan hari ke 2) PANDUAN MENGGUNAKAN
ICRM
Kasus 2 Data
Diagnosis yang ditegakkan
Statemen diagnosa? (Ada etiologi atau tidak)
Perencanaan awal atau NOC dan NIC by default
NOC by default
Pelatihan ISDA |
3
NIC by default
NOC dan NIC dengan etiologi yang pasti
