manual_211-2010

Página 1 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211

ÍNDICE

CONTENIDOS

PÁGINAS



Antisepsia de manos con soluciones alcohólicas

2



Norma de lavado quirúrgico de manos

3



Uso de guantes estériles

5



Uso de delantal estéril

6



Administración de medicamentos

7



Inyección intradérmica

19



Inyección subcutánea

20



Inyección intramuscular

22



Inyección Endovenosa directa (bolo)

24



Punción arterial

26



Fleboclisis

28



Tipos de Soluciones Parenterales

31



Microgoteo

33



Manejo de heridas abiertas (curación irrigada)

34



Oxigenoterapia

36



Nebulizaciones

42



Instalación de Sonda Nasogástrica

43



Instalación de catéter urinario permanente

47



Extracción , Impactación fecal

52



Insulinoterapia

53



Bibliografía

55


ANTISEPSIA DE MANOS CON SOLUCIONES ALCOHÓLICAS OBJETIVO Eliminar la flora microbiana transitoria y disminuir la flora microbiana normal de la piel. Prevenir diseminación por vía mano portada. RESPONSABILIDAD DE LA NORMA Esta norma deberá ser cumplida por Personal profesional, técnico y Administrativo cuando realizan atención o procedimiento a un a paciente, siempre y cuando las manos no se hayan contaminado con algún fluido corporal o después de realizar un procedimiento invasivo en que se traspasan las barreras naturales del paciente. CONSIDERACIONES • • • • • •     

La incorporación de glicerol al 1 % o 3% en las soluciones de alcohol y otros emolientes ha demostrado menos lesiones de piel en el personal. No requiere de lavamanos y puede ser utilizado en cualquier lugar del centro asistencial El uso de alcohol en concentraciones de 60% a 70% en la antisepsia de manos reduce el número de microorganismos en una proporción mayor que las soluciones de jabón antiséptico. No es necesario uso de papel desechable para el secado de manos. La capacidad antiséptica del alcohol está dada por su capacidad de desnaturalizar las proteínas. Su actividad se ve afectada si las manos están contaminadas con fluidos orgánicos. No existe un número de veces que se aplica en las manos la solución alcohólica, lo importante aplicárselo todas las veces que sea necesario El uso de soluciones alcohólicas es una alternativa para la antisepsia de manos Se utiliza en situaciones que no implique la instalación de un procedimiento invasivo (traspaso de la piel o ingreso a un sistema por ejemplo urinario, respiratorio etc.) Se utiliza en procedimientos en que existe contacto con la piel del paciente ej: Control de ciclo, acomodo de un paciente. Cuando no existe posibilidad de lavarse las manos ANTISEPTICO A UTILIZAR: ALCOHOL GEL AL 70%

PROCEDIMIENTO DE HIGIENE EN SECO DE MANOS 1. 2. 3. 4.

Aplicar una dosis del antiséptico, alcohol-gel sobre las manos libres de materia orgánica y seca. Friccione y frote sus manos durante 20 segundos. Espere que se absorba todo el producto. No enjuague sus manos después aplicar el alcohol-gel. Lávese las manos con agua corriente y jabón antiséptico cada vez que estas se contaminen con sangre y secreciones. 5. Realice lavado de manos clínico cada 4 a 5 aplicaciones de alcohol gel.

Página 3 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 NORMA DE LAVADO QUIRÚRGICO DE MANOS DEFINICIÓN: Arrastre mecánico de flora transitoria (patógena) y flora residente por medio del arrastre mecánico y el uso de agua y soluciones de jabón con antiséptico. CUANDO REALIZARLO: El lavado quirúrgico de manos se debe realizar antes de: a) b) c) d)

Realización de una intervención quirúrgica. Atención de un parto. Asistencia como ayudante en una cirugía. Personal que cumple el rol de arsenalera

Tiempo de lavado: de 3 a 5 minutos. FINALIDAD  

Disminuir al máximo la flora residente Eliminar flora transitoria de manos y antebrazo del personal que realiza actividad quirúrgica.

EQUIPO:  Agente antiséptico de amplio espectro: Clorhexidina, Povidona Yodada en solución jabonosa. El lavado de manos se realiza antes de colocarse la bata y guantes estériles para tomar parte en la intervención quirúrgica y en el cuarto de lavado junto al quirófano. A. PREPARACIÓN GENERAL PARA EL LAVADO DE MANOS QUIRÚRGICO 1. Corte de uñas al borde de la yema de los dedos para evitar perforación de los guantes. 2. La piel y uñas deben estar limpias y en buen estado, sin cortarse la cutícula. 3. Las uñas deben estar libres de esmalte, ya que éste alberga microorganismos en su fisura, no utilizar uñas acrílicas. B. PREPARACIÓN ANTES DEL LAVADO DE MANOS QUIRÚRGICO 1. Revise las manos para ver si no hay cortaduras o erosiones en la piel. 2. Quítese anillos, son fuente potencial de microorganismos patógenos y por ende, de contaminación para la herida operatoria abierta. 3. Cúbrase todo el cabello con el turbante o gorra. 4. Ajuste la mascarilla, cubriendo la nariz y boca. 5. Fije los anteojos en relación con la mascarilla. 6. Regule el agua a una temperatura agradable.


C. PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO QUIRÚRGICO DE MANOS (3-5 MINUTOS) :

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Mójese las manos y antebrazos Aplique 5 ml de agente antiséptico sobre las palmas de las manos Cepíllese las uñas sólo si es necesario, bajo el agua corriente. Lávese las manos y realice movimientos circulares (durante 3 min) en la zona de las palmas, espacios interdigitales y antebrazos. Enjuáguese con cuidado bajo el agua corriente con las manos hacia arriba para que ésta escurra desde el codo. Enjuáguese cada extremidad por separado, manteniendo las manos elevadas. Aplíquese nuevamente jabón antiséptico y realice movimientos circulares por 2 minutos. Enjuague ambas extremidades con abundante agua. Séquese las manos, espacios interdigitales y antebrazos en dirección a los codos con compresa estéril. Cierre la llave con el pie o según corresponda.

NOTA: 

Durante y después del lavado de manos quirúrgico, mantenga las manos a mayor altura que los codos para permitir que el agua escurra del área limpia (las manos) al área marginal del miembro superior.



El lavado quirúrgico de manos DEBE ser un esfuerzo consciente y debe evitarse cualquier distracción para que sea eficaz y completo.

Página 5 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 USO DE GUANTES ESTÉRILES COLOCACIÓN: 1. Lavado quirúrgico o médico de manos, según técnica a realizar. 2. Una vez abierto envoltorio de guantes, tomar con mano dominante el borde inferior del puño del guante de mano contraria. 3. Introducir la mano libre en el guante, cuidando de no tocar cara externa de éste.

4. Tomar 2° guante con mano enguantada, colocando los 4 dedos (excepto el pulgar) entre el pliegue del puño del guante 5. Colocar 2° guante, evitando tocar mano enguantada con piel de mano libre.

6. Terminar de ajustar dedos del guante en las manos. 7. Mantener manos sobre codos, sin riesgo de contaminar los guantes estériles. Recuerde que una vez realizado el procedimiento invasivo, la cara externa de los guantes se considera contaminada.  Evite que durante el retiro de los guantes salpique material contaminado al ambiente, a otros o a usted mismo.  Antes de tocar cualquier otra cosa, quítese los guantes ya utilizados.

Página 6 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 ¿CÓMO QUITARSE LOS GUANTES? 1. 2. 3. 4.

Tome uno de los guantes por los puños, tocando solo cara externa y quíteselo a medias. Luego tome guante de otra mano con mano enguantada a medias y deslice ambos lentamente. Elimine guantes según norma, Realice lavado clínico de manos.

USO DE DELANTAL ESTÉRIL CONSIDERACIONES: El delantal estéril es parte de la ropa de campo quirúrgico, por lo que se utiliza en procedimientos de alta complejidad que requieren condiciones de estricta asepsia como:    

Actos quirúrgicos. Técnicas invasivas a cavidades estériles. El delantal quirúrgico viene incluido en un set estéril que contiene además una compresa o paño de mano. En el delantal estéril una vez puesto, se considera como contaminado la cara interna, la espalda si ha sido abrochada por un ayudante, la región axilar y de la cintura hacia abajo. Antes de utilizar un paquete de ropa estéril, se debe verificar la indemnidad del envoltorio y la vigencia de los sellos de esterilización.

PROCEDIMIENTO:         

Colocarse gorro, conteniendo todo el cabello del operador. Colocarse mascarilla de alta eficiencia según norma. Lavado de manos médico o quirúrgico, según técnica a realizar. Ubicar el paquete en una superficie seca y limpia. Ayudante abre paquete de ropa, sin tocar cara interna. El operador toma delantal por el borde interno del cuello. Desplazarlo hacia área despejada, elevando brazos para favorecer el desdoblamiento del delantal y no contaminarlo con el piso. Introducir los brazos a través de las mangas, manteniendo las manos elevadas. El ayudante se ubica por detrás y tira las mangas por su interior para facilitar el paso de las manos del operador por los puños. Luego el ayudante amarra tiras del cuello y recibe tiras de la cintura, enlazándolas en la parte posterior.

Página 7 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 NOTA: Sólo se considera estéril el frente y sobre la cintura del delantal. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS La administración de medicamentos es una función terapéutica de Enfermería que está sujeta a la indicación médica. I.-PRINCIPIOS ÉTICOS EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS: 1. Cada paciente necesita explicaciones y apoyo respecto a la administración de medicamentos. Los fármacos se dan a personas, la enfermera deberá considerar la individualidad e integralidad de cada persona. 2. La persona debe estar concentrada, en buenas condiciones emocionales para no cometer errores; hay ciertos principios éticos que se deben conocer: 1. Preguntar antes de administrar, en caso de dudas 2. Honestidad frente a errores u omisiones. 3. Aviso oportuno en caso de error. 4. Registro posterior a la administración. 3. El error es una posibilidad en toda actividad humana, la aplicación de los CINCO CORRECTOS ha servido como guía, estos son: 1. Paciente correcto. 2. Fármaco correcto. 3. Dosis correcta. 4. Vía correcta. 5. Hora correcta. II.-RECOMENDACIONES GENERALES EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS: 1. Lavado de manos clínico antes y después de preparar y administrar un medicamento. 2. Leer tres veces la etiqueta: al tomar el envase, al prepararlo, y al desechar éste. 3. Nunca administrar medicamentos que hayan sido preparados por otros o que hayan sufrido cambios de color, olor o consistencia; ni los provenientes de envases no identificables o cuyas etiquetas sean ilegibles o con fecha de vencimiento. 4. Tomar precauciones al mezclar medicamentos (inyectables). No administrarlos si cambian de color o forman precipitados al mezclarse. 5. LOS ANTIBIÓTICOS POR VÍA PARENTERAL NO DEBEN MEZCLARSE. 6. Evitar administrar varios medicamentos a la misma hora. 7. El tiempo de administración de los medicamentos varía según el fármaco, ej: los antibióticos deben administrarse en aproximadamente en 20 a 30 minutos. 8. La enfermera que prepara los medicamentos debe ser la misma que los administra y que hace el registro en la ficha clínica. 9. Considerar tipo y cantidad de diluyente de medicamento (agua bidestilada, suero fisiológico, suero glucosa al 5%), según indicación del laboratorio. 10. En relación con los registros al administrar medicamentos: - Primero administrar el medicamento y luego realizar el registro. - Anotar si ha sido rechazado.

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Registrar reacciones no esperadas, inmediatas o tardías.

FASES EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS 1. Fase Preliminar:      

Valorar condiciones del paciente. Reconocer el tipo de medicamento. Preparar física y psicológicamente al paciente. Evaluar el grado de conocimiento del paciente. Preparar el ambiente físico. Preparar el material necesario.

2. Fase de Evaluación:   

Verificar la efectividad del medicamento y sus efectos adversos. Identificar reacciones no esperadas, inmediatas o tardías. Tiempos de reacción según vías a utilizadas: - IM 30’ - EV inmediato

III.-VÍAS DE ADMINISTRACIÓN NATURALES Y ARTIFICIALES: 1.- VÍAS NATURALES: 1.1.- VÍA ORAL - BUCAL ( PER SE): Es la vía más usada; por el tracto gastrointestinal se pueden introducir fármacos sólidos, líquidos, hidrosolubles o liposolubles, para ser absorbidos principalmente en el intestino delgado, aunque también en la boca y el estómago. En el estómago hay escasa absorción, pues depende del PH; en él se absorben mejor los líquidos, el alcohol y el ácido acetil salicílico. Se facilita la absorción con el estómago vacío y se retrasa si está con alimentos. En el yeyuno - ileón, la superficie de contacto es más amplia, la mucosa es más delgada y la irrigación mayor; los movimientos peristálticos favorecen la absorción. Hay medicamentos cuya fórmula farmacéutica es con recubrimiento entérico a fin de que sólo sea permeable en el intestino y no en el estómago para proteger la mucosa gástrica.

Página 9 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 Ventajas Comodidad: sencilla, fácil de administrar.

-

Economía: los preparados suelen costar menos y no requieren elementos accesorios.

-

Seguridad: porque su administración no altera ninguna barrera de protección del cuerpo.

Desventajas - Su absorción no es precisa: ya que algunos fármacos son destruidos en un grado variable por las secreciones gastrointestinales y en trastornos, como el peristaltismo exagerado, disminuye su absorción. - Su acción es más lenta en relación a otras vías. - Uso limitado: en cuanto pueden ser administrados a enfermos que puedan deglutirlos y retenerlos; por tanto, no se pueden administrar a personas inconscientes, ni que presentan vómitos; Tampoco son útiles en pacientes con diarrea.

TÉCNICA:  

Una vez leída la prescripción médica, lávese las manos y prepare la bandeja aplicando los “CINCO CORRECTOS”. Explique al paciente el procedimiento, coloque en posición semi fowler o fowler alto si la condición del paciente lo permite y dé el fármaco con abundante agua o jugo, si no está contraindicado. Los pacientes con cierto grado de disfagia (dificultad para deglutir) se puede administrar con alimentos más sólidos como jaleas, para evitar la aspiración hacia la vía aérea.

RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN POR VÍA ORAL:            

Lavado clínico de manos. Verifique que la boca esté libre de alimentos y de cuerpos extraños. Evite tomar con las manos los medicamentos que se administran por vía bucal. Introdúzcalos en la boca del paciente directamente del vaso o del paquete; de esta manera se reduce la posibilidad de contagios. Si no existe contraindicación, ofrezca agua con el medicamento para ayudar a deglutirlo. Estos líquidos administrados facilitan la deglución y aceleran la absorción a través del tubo digestivo. Exceptuando los jarabes para la tos, aceites y antiácidos, la mayor parte de los medicamentos líquidos pueden ser diluidos en una cucharada de agua o jugo. Algunos fármacos de sabor desagradable pueden provocar náuseas y vómitos esto se puede enmascarar con jugos o bebidas, o dando un hielo previamente a chupar y dar bastante agua después, enjuague posteriormente a la ingesta. La irritación gástrica se puede reducir dando el fármaco con alguna comida. Algunos medicamentos pueden dañar el esmalte de los dientes; en estos casos se pueden dar o muy diluidos o con una pajilla para que no entren en contacto con ellos. Se debe permanecer con el paciente hasta que tome el medicamento. Lavado clínico de manos. Registre hora, vía, dosis, medicamento y paciente.

Página 10 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 Ejemplo: Juan Morales Gatica. Fecha-Hora 12/7/2010 - 09.00 hrs

Actividad Se administra 1 comprimido de enalapril 10 mgrs, vía oral, sin incidentes.

Identificación Adriana Rojas U.Valparaiso.

II

Enfermería

RECOMENDACIONES AL ADMINISTRAR MEDICAMENTOS LÍQUIDOS:     

Agitar el envase en medicamentos que decantan. Medir dosis exacta, usando medidor y / O jeringa, graduado. Medir colocando el vaso graduado a la altura de los ojos sobre una superficie plana. Usar vasos secos antes de medir y servir. Vaciar el medicamento por el lado opuesto a la etiqueta; dejar bien tapado. MEDIDAS MÁS USADAS 20 gotas 1 cucharadita de té 1 cucharada de postre 1 cucharada sopera 1 taza de té

= = = =

1 ml. (gotario corriente). 5 ml. = 10 ml.. 15 - 20 ml. 250 ml.

1.2.- VIA SUB - LINGUAL: Es una variante de la vía oral, a través de la cual el fármaco penetra en la sangre, merced la intensa vascularización de la mucosa sublingual. Al evitar el paso por la mucosa oral del tubo digestivo, el fármaco llega antes a su sitio de acción; queda libre de una posible inactivación gastrointestinal o hepática. Ventajas -

Más rápida que la vía oral. Se asegura una concentración más alta que la vía oral. Es de gran utilidad para fármacos que deben ser auto administrados.

TÉCNICA:  

Colocar el medicamento bajo la lengua del paciente, sin morderlo; dejar que se disuelva sólo, tragando lentamente la saliva. Si es cápsula, pínchela con una aguja estéril y colóquela bajo la lengua, exprima el líquido y déjelo caer solo en este sitio.


1.3.- VIA RECTAL: La absorción se realiza en la ampolla rectal. El fármaco ingresa por la gran irrigación rectal a la circulación general. Aproximadamente un 50% del compuesto que es absorbido en el recto evade el paso por el hígado. Por esta vía se usa la forma farmacológica del supositorio. Ventajas Desventajas Su acción es más rápida que la vía oral y no Su absorción es más errática, menos fiable y a hay riesgo de inactivación como en aquella. veces nula. Este aspecto puede mejorar cuando la administración es en solución (enema), en lugar de la forma sólida (supositorio). No se puede administrar en personas con diarreas. TÉCNICA:  Requiere el uso de guantes de procedimiento.  Paciente en posición decúbito lateral izquierdo.  Levantar la nalga, e introducir el supositorio, con el dedo índice alrededor de 5 cms, hasta flanquear esfínter anal (se logra cuando el paciente no siente deseos de defecar y el supositorio no se devuelve).  Vigilar al paciente por 2 min.  Pedir que contraiga los glúteos durante 10 minutos. RECOMENDACIONES:   

Mantener la privacidad del paciente a través de la colocación de un biombo o cama en dos. Cuidado al colocar en caso de hemorroides. No ir a defecar de inmediato.

Página 12 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 1.4.- VIA AEREA - PULMONAR: La inhalación de aerosoles (nebulización) es el método por el cual se lleva un fármaco no volátil a las vías respiratorias. Se pasa una corriente de oxígeno o aire comprimido sobre una solución del medicamento que capta partículas pequeñas para formar una pulverización. El paciente inhala hondo para llevar estas partículas diminutas a lo más profundo posible de sus vías respiratorias. En el domicilio se puede lograr una pulverización similar por medio de un atomizador manual. Cuando se apreta la perilla, el aire que pasa sobre el medicamento capta las partículas para formar una pulverización, que inhala el paciente. En el mercado se encuentran aerosoles con dispositivo dosificador y con adaptador. Ver Técnicas.

1.5.- PIEL Y MUCOSAS.- (Acción tópica) La piel es una barrera que no está adaptada para la absorción. Su epitelio es pluriestratificado y la superficie está cornificada y cubierta con una delgada capa de secreción lipídica que impide la penetración de sustancias extrañas; por tanto, se absorben por la piel las soluciones solubles en lípidos puros o disueltas en vehículos grasos, que puedan atravesarla y llegar a la circulación general, aunque esta vía se utiliza preferentemente para lograr efectos locales. Las formas farmacológicas son las pomadas, ungüentos, lociones y linimentos. TÉCNICA: Fricción (aumenta la irrigación hacia la circulación general). El personal que lo administra debe usar guantes de procedimientos para no absorber el medicamento por la piel de sus manos. 1.6.- VIA TRANSDERMICA: Los parches tópicos de liberación prolongada, se usan para proporcionar una liberación continua del agente. Consiste en la aplicación de fármacos sobre la piel para obtener efectos sistémicos. 1.7.- VIA NASAL: Por esta vía se usan fármacos de uso tópico (descongestionantes, muco líticos. Si estas aplicaciones son muy frecuentes, pueden hacer efecto general al aumentar el nivel sanguíneo.

Página 13 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 TÉCNICA: 

Paciente en posición decúbito dorsal con la cabeza en hiperextensión; se instilan las gotas dentro de la nariz, sin que el gotero toque la piel del paciente; con suavidad eleve la punta de la nariz para dejar caer el medicamento. Si es necesario, realice un aseo nasal previamente. Las formas farmacológicas pueden ser: pomadas, ungüentos, instilaciones, inhalaciones, líquidos.

 

1.8.- VÍA VAGINAL: Por esta vía se utilizan formas farmacológicas como: óvulos, pomadas, jaleas, o tabletas. TÉCNICA:      

Paciente en posición ginecológica o de litotomía. Se llena el aplicador vaginal con crema o jalea. Se introduce en la vagina 3,5 a 5 cms. A medida que se va empujando, el émbolo del aplicador se va retirando. Se descarta. Si son óvulos, se introducen con la mano enguantada, tomándolo entre el pulgar y el índice, empujándolo hacia el interior de la vagina hasta la cara posterior del cuello. La persona debe mantenerse en reposo, evitando hacer ejercicio fuertes, que favorezcan la eliminación del medicamento por gravedad. Abstinencia sexual. - Las tabletas sin vehículo grasoso se deben mojar previamente.

1.9.- VIA OFTALMICA - VIA OCULAR: Los medicamentos líquidos como los colirios o los ungüentos oftálmicos se aplican en los ojos con diferentes fines: para calmar una irritación ocular; dilatar la pupila para un examen diagnóstico; aplicar un anestésico o para combatir una infección. TÉCNICA:   



Paciente en posición decúbito dorsal o sentado con la cabeza inclinada hacia atrás. De ser necesario, realice un aseo ocular previamente. Paciente debe dirigir la mirada hacia arriba con el ojo abierto normalmente. La enfermera evierte el párpado inferior, dejando a la vista el fondo de saco inferior, en el cual se instila el colirio o se coloca, a lo menos, 1cm de ungüento oftálmico; soltar el párpado y pedir al paciente que cierre suavemente los ojos. No aplicar el medicamento directamente sobre la superficie de la córnea.


1.10.- VÍA OTICA: Es la aplicación de medicamentos en forma de gotas en el oído externo, con fines terapéuticos. TÉCNICA:    

Calentar el frasco entre las manos por 5 min. De ser necesario, realice aseo de cavidades en el conducto auditivo externo, antes de instilar el medicamento. Colocar a la persona lateralizada sobre su lado no afectado. Delicadamente tire de la oreja, hacia arriba y atrás, para permitir que las gotas instiladas escurran por las paredes del conducto. Paciente debe permanecer en esa posición por no menos de 5 minutos, después de aplicado el fármaco.

2.- VIAS ARTIFICIALES - VIAS PARENTERALES: Se denominan así a las vías que atraviesan la barrera dérmica, es decir, la piel, a través de un instrumento: jeringa y agujas. En estas vías se emplean técnicas de asepsia médica y quirúrgica: lavado de manos, equipo estéril. FORMAS FARMACOLÓGICAS: a) Ampolla: contienen solución estéril en un envase de vidrio. b) Frasco ampolla: son herméticos con tapón de goma y cubierta de aluminio; el medicamento puede estar en polvo para evitar su alteración y se disuelve en el momento de usar; o contener soluciones líquidas estériles.

Página 15 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 EXTRACCIÓN DE MEDICAMENTOS DESDE UNA AMPOLLA: EQUIPO: Bandeja con: - Riñón - Alcohol 70% - Torulero - Receptáculo de desechos - Receptáculo para desechos cortopunzantes - Jeringa y aguja adecuado al volumen y a la vía a utilizar. TÉCNICA: -

Limpiar alrededor del gollete. Hacer bajar todo el contenido a la base. Romper sobre el punto o línea de quiebre. Sacar aspirando todo el contenido, cuidado de no tocar los bordes.

EXTRACCIÓN DE MEDICAMENTOS DESDE FRASCOS CON TAPA DE GOMA: -

Limpiar tapón de goma con tórula de algodón y solución antiséptica (alcohol al 70%). Introducir la aguja en el centro del tapón. Extraer la solución aspirando. Cambiar aguja para inyectar la solución

SELECCIÓN DEL EQUIPO: AGUJA: Depende de la profundidad de la inserción que se ha de realizar, pues la longitud de la aguja depende del tejido que se ha de penetrar; también se ha de tener en cuenta la viscosidad del medicamento. Las agujas suelen tener números; Mientras mayor sea el número tanto más pequeño el diámetro de la aguja. ID: SC: IM: EV:

nº 25-26 G (ancho) x 1 (largo) nº 23-25 G x 1 nº 21 G x 1 o 1 ½ nº 21-23 G x 1 o 1 1/2

JERINGA: Depende del volumen a inyectar. Es más exacta si la jeringa es de pequeño calibre. La jeringa va graduada en centímetros y décimas de centímetros cúbicos.

Página 16 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 VIAS PARENTERALES Ventajas -

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Desventajas

Velocidad de absorción más pareja. Se asegura aprovechamiento del fármaco sin alteración. Se evita paso por vía digestiva. Dosis administrada es dosis incorporada. Útil como vía en pacientes que no pueden ingerir por vía oral ( comatosos, anestesiados, pacientes con vómitos) Se puede alimentar pacientes por vía parenteral ( intravenoso) Permite administrar grandes cantidades de líquidos e iones (Fleboclísis).

-

Requiere técnica aséptica. Es más cara. Requiere de conocimientos. Riesgo de infección. En administraciones prolongadas, puede haber daño a los tejidos. - Causa dolor. - Reacciones alérgicas (van desde pequeñas manifestaciones cutáneas hasta shock anafiláctico).

VIAS PARENTERALES: I.D . = Intradérmica. I.M. = Intramuscular S.C = Subcutánea. E.V. o I.V.=Endovenoso, Intravenoso. 2.1.- VÍA INTRADÉRMICA: Es la administración de un volumen reducido de líquido en la capa dérmica de la piel (0.1 ml). Se utiliza con frecuencia en el tratamiento de determinados procesos infecciosos (TBC: Tuberculosis), diagnóstico de enfermedades con déficit inmunológico o determinar el estado del sistema inmunológico. 2.2.- VÍA SUBCUTÁNEA: Es la inyección de no más de 2 ml. de solución de un medicamento en el tejido celular subcutáneo. Ventajas -

Desventajas

Poco doloroso. Absorción casi completa. Efecto de mayor duración en el tiempo: horas, semana. -

Absorción relativamente lenta (capilar). Acepta pequeñas cantidades de medicamento, no más de 1.5 ml y nunca más de 2 ml Se deben rotar sitios de punción para mejorar absorción y prevenir lesiones del tejido subcutáneo. Menores concentraciones iniciales del medicamento en la sangre.

Por esta vía son apropiadas sustancias que sean acuosas, no citotóxicas, ni irritantes y que sean bien absorbidas en los tejidos adiposos y conectivos. Ej. Heparina, insulina. 2.3.- VIA INTRAMUSCULAR: La inyección intramuscular es el método de elección para administrar algunos medicamentos. Adecuadamente administrados, las inyecciones I.M. depositan la medicación debajo de la fascia muscular.

Página 17 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 Ventajas -

-

-

La absorción en el músculo es más rápida que en el tejido subcutáneo por su vascularidad. Es posible inyectar una cantidad mayor de líquido en el tejido muscular que en el subcutáneo. Se pueden administrar fármacos hidro y liposolubles.

Desventajas -

Es más dolorosa que la vía subcutánea. Tiene más riesgo de infección. En la inyección I.M. en el glúteo hay riesgo de puncionar el nervio ciático. Mayor riesgo de puncionar un vaso sanguíneo.

2.4.- VÍA INTRAVENOSA: Es la introducción directa de un fármaco al torrente sanguíneo, sin pasar por el proceso de absorción, por lo que los niveles plasmáticos son absolutamente predecibles en el momento de la administración y de acuerdo a las características del fármaco. Ventajas

Desventajas

- Vía de elección en caso de emergencia en que se requiere acción rápida. - Acepta sustancias irritantes, porque hay un gran volumen plasmático de dilución. (Indolora). - Permite infusiones continuas que mantienen niveles plasmáticos, administrados a velocidades controlables. - Útil en estados graves: shock por su efecto inmediato.

- Es necesario controlar la isotonía de la solución al administrar grandes volúmenes. - El vehículo de la solución debe ser acuoso jamás oleoso. - Pueden ocasionar cuadros de flebitis, en usos repetidos o mantenidos, como en el caso de punciones múltiples o mantención de un flebo más de 24 Hrs. (Enrojecimiento del trayecto venoso, calor, dolor, induración). - Problemas a pirógenos (tercianas) por preparación defectuosa de soluciones. - Pueden producirse extravasación (salida del fármaco fuera del vaso sanguíneo). Requiere formas farmacéuticas de administración intravenosa del fármaco.

La administración I.V de un fármaco puede ser: a) En Bolo: Se inyecta el fármaco no diluido en forma directa al torrente sanguíneo. b) Diluidos: Para evitar efecto irritante en paredes venosas, por ejemplo, cantidades de 20 ml o más de agua destilada o suero fisiológico.

Antibióticos (A.T.B) en

c) Fármacos en goteo continuo: Se diluye el fármaco en suero y se administra a un goteo constante, pudiendo mantenerse la terapia durante horas o días. PRINCIPIOS CIENTÍFICOS APLICADOS EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA PARENTERAL

Página 18 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS - La piel posee gran número de terminaciones nerviosas capaces de conducir estímulos y producir dolor. - Los tejidos se irrigan a través de vasos sanguíneos, según el número un tejido será más o menos irrigado. MICROBIOLÓGICOS - La piel posee microorganismos saprofitos que viven en equilibrio con ella. Ante la baja de defensas o se forma una puerta de entrada, estos proliferan y generan infección. FARMACOLÓGICOS - Al administrar soluciones o medicamentos, su efecto depende de la dosis, edad, condiciones del paciente. FÍSICOS - Los líquidos fluyen mediante gradientes de presión desde una zona de mayor concentración a otra de menor concentración. - El roce aumenta la adherencia entre los cuerpos y disminuye la velocidad entre las superficies. PSICOLÓGICOS - Cualquier procedimiento puede ser considerado por el paciente como una amenaza, produciendo temor y angustia, por tanto se requiere combatir la incertidumbre y desconocimiento. CONSIDERACIONES GENERALES AL ADMINISTRAR MEDICAMENTOS POR VIA PARENTERAL: -

Administrar el medicamento con lentitud. Entibiar soluciones oleosas. El antiséptico se aplicará en forma ascendente y esperar 30 segundos para que actúe. No colocar nunca inyecciones en tejidos inflamados, erosionados, endurecidos, dolorosos o edematosos. Relación solvente - soluto, depende de la dosis, volumen que acepta el sitio a puncionar (ya sea intramuscular o subcutáneo) y/o estado del paciente (obesos, enflaquecidos). Demostrar movimientos seguros, sin vacilación, ni demoras innecesarias. No dejarse llevar por marcas anteriores. Las agujas no se deben recapsular.

Página 19 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 INYECCIÓN INTRADÉRMICA. OBJETIVO: Inyectar pequeñas dosis de determinadas soluciones en la Dermis o Corión cutáneo con fines de diagnóstico terapéutico o preventivo. SITIOS DE PUNCION: -

Antebrazo: cara anterior o borde externo en su 1/3 medio. Hombro: a 2 traveses de dedos del acromion (BCG).

EQUIPO: -

1 Jeringa desechable de tuberculina de 1 ml. 1 Riñón limpio. 1 frasco alcohol. al 70% 1 aguja desechable intradérmica 25 o 26 G x 1”. Solución a inyectar. 1 frasco con tórulas de algodón. 1 receptáculo para desechos. 1 receptáculo para desechos cortopunzantes.

TÉCNICA: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Aplique los “Cinco Correctos “de la administración de medicamentos. Explique al paciente el procedimiento a realizar. Lávese las manos. Prepare el equipo utilizando principios de asepsia médica y quirúrgica, según corresponda. Limpie el gollete de la ampolla y quiébrelo, protegiéndolo con una tórula. Aspire el medicamento con la aguja para aspirar. Si es un antígeno extraiga 0.1 cc. Cambie la aguja a la 25 G o 26 G x 1”. 7. Pida al paciente que flecte ligeramente el brazo. 8. Normalmente en este tipo de inyección no se limpia la piel con alcohol, pero si es necesario limpie zona a puncionar pero deje secar antes de administrar solución, con un sólo movimiento de arrastre ascendente. 9. Traccione la piel del antebrazo, puncione con el bisel de la aguja hacia arriba en forma paralela a la piel, en un ángulo de 15º. 10. Introduzca solo el bisel de la aguja bajo la epidermis, de modo de percibirlo a través de ella. Una vez logrado, suelte la tracción de la piel, sujetando el pabellón de la aguja con el pulgar. 11. Inyecte la solución formando una pápula muy superficial, del tamaño de una lenteja (6 a 7 mm de diámetro). 12. Retire la aguja sin presionar con tórula. 13. Deje la jeringa en el riñón sin recapsular. 14. Deje cómodo al paciente. 15. Elimine la jeringa según norma de precauciones estándar. 16. Lávese las manos. 17. Registre el procedimiento, incluyendo día y hora en que debe leerse el resultado. Ejemplo:

Antonio Fuentes.

Página 20 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 Fecha-Hora 30/ 7 /2010 17:00 hrs

Actividad Se administra 0, 1cc de----, ID en antebrazo de extremidad superior derecha, presenta eritema local, se deja marcado se leerá el resultado en 48 hrs.

Identificación Adriana Rojas II año Enfermería U. Valparaíso.

INYECCIÓN SUBCUTÁNEA OBJETIVO: Introducir un fármaco en el tejido subcutáneo. SITIOS DE PUNCIÓN: - Brazo: cara posterior 1/3 medio. - Muslo: cara anterior y lateral 1/3 medio. - Abdomen: zona peri umbilical, flancos derecho e izquierdo. EQUIPO: - 1 Jeringa desechable de 1 a 3 ml. - 1 Riñón limpio. - 1 frasco alcohol al 70% - 1 aguja desechable 23 G - 1 frasco con tórulas de algodón. - 1 receptáculo para desechos. - 1 receptáculo para desechos cortopunzantes. TÉCNICA: 1. Aplique los “Cinco Correctos “de la administración de medicamentos. 2. Explique al paciente el procedimiento a realizar. 3. Lávese las manos. 4. Prepare el equipo utilizando principios de asepsia médica y quirúrgica, según corresponda. 5. Limpie el gollete de la ampolla y quiébrelo, protegiéndolo con una tórula. 6. Aspire el medicamento con una aguja. Cambie la aguja en caso necesario. 7. Pida al paciente que flecte ligeramente el brazo. 8. Limpie el sitio de punción con movimiento de arrastre y ascendente, aplique antiséptico y deje secar. 9. Haga un pliegue con la mano de 2.5 cm en la cara posterior del 1/3 medio del brazo y puncione en un ángulo de 45º.

Página 21 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 10.Suelte el pliegue, inyecte lentamente el medicamento manteniendo el ángulo. En caso de inyectar Heparina, se recomienda no aspirar para evitar hematomas. 11.Retire la jeringa con un sólo movimiento, al mismo tiempo presione zona de punción con una tórula seca 12.Elimine la jeringa según norma de precauciones estándar. 13.Lávese las manos. 14.Registre el procedimiento.

RECOMENDACIONES: - El volumen de solución a administrar no debe exceder de los 2 ml. - La aspiración se hace para verificar que no se ha puncionado un vaso sanguíneo; en caso de que esto ocurra, retirar un poco la aguja sin sacarla y cambiar dirección. Si es necesario, retire, cambie jeringa y sitio de punción. - El largo de la aguja y el ángulo de la punción varía según la cantidad de grasa subcutánea del paciente. - El sitio de punción elegido debe encontrarse en buen estado, sin irritaciones, prurito, o signos de inflamación (enrojecimiento, calor, edema, hipersensibilidad o dolor). No utilizar áreas con cicatrices. - Si un paciente recibe una serie de inyecciones, por Ej. Insulina, se debe rotar sitio de punción (seguir protocolo de rotación de sitios de punción del servicio ) para evitar la lipoatrofia y lipodistrofia.

Esquema rotación sitio de punción subcutánea

Página 22 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 INYECCIÓN INTRAMUSCULAR OBJETIVO: Introducir un fármaco en el tejido muscular. SITIOS DE PUNCIÓN: ■ Brazo: Músculo Deltoides: se ubica 2 a 3 traveses de dedos, bajo el Acromion en la cara externa del brazo. ■ Muslo: Músculo Recto Anterior vasto externo. Por lo general está bien desarrollado en el adulto y niños que ya caminan. Este músculo se extiende desde la parte media anterior a la media lateral en el 1/3 medio del muslo. ■ Glúteos: Dorso - glúteo; se inyecta en el músculo glúteo mayor. Divida el glúteo en cuadrantes. La cresta ilíaca y el pliegue glúteo inferior limitan el glúteo. La inyección se administra en el cuadrante superior externo 5 a 7 cm más abajo de la cresta ilíaca.

EQUIPO:        

1 Jeringa desechable con capacidad de acuerdo al volumen a inyectar. 1 aguja 21 G x 1 ½ ( Para administración de medicamento) 1 aguja 19 G ( Para dilución de medicamento) 1 Riñón limpio. 1 frasco alcohol al 70%. 1 frasco con tórulas de algodón. 1 receptáculo para desechos. 1 receptáculo para desechos cortopunzantes.

TÉCNICA: 1. 2. 3. 4. 5.

Aplique los “Cinco Correctos“de la administración de medicamentos. Explique al paciente el procedimiento a realizar. Lávese las manos. Prepare el equipo utilizando principios de asepsia, según corresponda. Limpie el gollete de la ampolla y quiébrelo, protegiéndolo con una tórula.

Página 23 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 6. Aspire el medicamento con aguja 19 G. Cambie la aguja a 21 G cuando se trata de un frasco ampolla. 7. Coloque al paciente en la posición decúbito ventral (glúteo), decúbito supino o sentado (muslo), semi fowler, fowler o sentado (brazo). 8. Limpie la zona a puncionar con antiséptico en un solo movimiento de arrastre ascendente. 9. Una vez ubicado el sitio, tome la jeringa en forma perpendicular a la piel, en ángulo de 90º. 10. Con el índice y pulgar de la otra mano, traccione el tejido blando e introduzca de una sola vez la aguja con movimiento firme, y en forma perpendicular a la piel. 11. Suelte la tracción de la piel, aspire suavemente asegurándose que no refluye sangre e inyecte lentamente el medicamento, manteniendo el ángulo. 12. Retire la jeringa con un solo movimiento al mismo tiempo presione la zona de punción con una tórula seca. 13. Deje la jeringa en el riñón sin recapsular la aguja. 14. Retire el algodón observando que no haya salida de sangre; en caso contrario presione suavemente y deje una tórula de algodón seca y fíjela con tela. 15. Deje cómodo al paciente. 16. Elimine la jeringa según norma de precauciones estándar. 17. Lávese las manos. 18. Registre el procedimiento y sitio de punción.

Ejemplo: María Castillo. Fecha-Hora Actividad 30/ 8 /2010 - 17:00 Se administra 2 millones de hrs penicilina sódica, diluida en 4 cc de suero fisiológico, en glúteo derecho. Sin incidentes.


de

RECOMENDACIONES:  La presión en el sitio de punción tiene como objetivo cohibir sangramientos. No retire la tórula hasta que haya cesado el sangramiento.  Cambie el sitio de punción en tratamientos intramusculares prolongados.  La cantidad máxima de líquido a administrar por esta vía es de 6 ml a excepción del brazo que se recomienda una dosis no mayor de 2 ml. En caso de mayor cantidad, fraccionarla y colocarla en sitios diferentes.  El largo y grosor de la aguja dependerán de la cantidad de tejido adiposo y del medicamento a administrar.  Cambie la aguja siempre que deba diluir un medicamento de un frasco ampolla.

Página 24 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 INYECCIÓN ENDOVENOSA DIRECTA (BOLO) OBJETIVO: Se realiza cuando es necesaria una acción rápida EQUIPO:  1 Riñón limpio  1 jeringa desechable con capacidad de acuerdo a la cantidad de medicamento a administrar  1º agujas desechables 21 G x 1 ½”ó 23 G x 1 ½” para administrar medicamentos.  1º agujas desechables 21 G x 1 ½” ó 19 G x 1”, para diluir medicamento.  1 frasco alcohol.  1 frasco con tórulas de algodón.  1 ligadura.  1 almohadilla.  Guantes de procedimiento  1 receptáculo para desechos.  1 receptáculo para desechos cortopunzantes.  Tela adhesiva o parche curita  Mariposa (scalp vein) Nº 21 O 23. TECNICA: 1. Explique al paciente el procedimiento a realizar 2. Lávese las manos 3. Prepare el medicamento utilizando principios de asepsia y considerando los 5 correctos. 4. Mantenga la jeringa dentro del envoltorio en un riñón limpio. Si el paciente no tiene vía venosa permeable, palpe el trayecto de la vena, valore elasticidad y grosor. 5. Coloque la almohadilla bajo el sitio de punción elegido. 6. Coloque la ligadura a 4 traveses de dedos sobre la zona a puncionar. 7. Colóquese los guantes. 8. Limpie la zona con tórulas con alcohol, con movimiento ascendente y de arrastre, deje secar para que actúe. 9. Con una mano, traccione hacia abajo la piel para facilitar la punción y fijar la vena evitando tocar la aguja con los dedos. Pida al paciente que empuñe la mano. 10. Puncione con el bisel hacia arriba, siguiendo el trayecto de la vena. 11. Una vez verificada la salida de sangre, suelte la ligadura y pida al paciente que abra la mano. 12. Introduzca suavemente el medicamento. 13. Retire suavemente la aguja en la misma dirección, presionando con una tórula seca el sitio de punción. Si es necesario, pida al paciente que mantenga la presión del sitio de punción sin mover la tórula, ni doblar el brazo, ni friccionar. 14. Retire y deseche la aguja según norma. 15. Verifique que el sitio de punción no sangre. Coloque gasa o algodón seco fijos con tela. 16. Deje cómodo al paciente. 17. Elimine jeringas y agujas según norma de precauciones estándar. 18. Retire y deseche guantes. 19. Lávese las manos. 20. Registre el procedimiento. EXTRACCIÓN DE SANGRE VENOSA OBJETIVO: Obtener una muestra de sangre venosa para estudios hematológicos. EQUIPO: -

1 riñón limpio

Página 25 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 -

1 jeringa desechable con capacidad de acuerdo a la cantidad de sangre a extraer. 1 agujas desechables 21 G x 1 ½” o scalp vein ( mariposa) 21. 1 frasco alcohol al 70% 1 frasco con tórulas de algodón. 1 ligadura. 1 almohadilla. Frascos tubos según exámenes requeridos, etiquetados con el nombre del paciente, edad, servicio, cama (sí corresponde) y tipo de examen. Orden médica de los exámenes solicitados Guantes de procedimiento 1 receptáculo para desechos. 1 receptáculo para desechos cortopunzantes.

TÉCNICA: 1. 2. 3. 4.

Verifique la solicitud de exámenes, fecha, paciente, tipo de tubos y cantidad de sangre a extraer. Explique al paciente el procedimiento a realizar. Lávese las manos. Prepare el equipo utilizando principios de asepsia, según corresponda. Atornille la aguja, suelte el embolo y mantenga la jeringa dentro del envoltorio estéril. 5. Palpe el trayecto de la vena, valore elasticidad y grosor. 6. Coloque la almohadilla bajo el sitio de punción elegido. 7. Coloque la ligadura a 4 traveses de dedos sobre la zona a puncionar. 8. Colóquese los guantes. 9. Limpie la zona con tórulas con alcohol, con movimiento ascendente y de arrastre, deje secar para que actúe. 10. Con una mano, traccione hacia abajo la piel para facilitar la punción y fijar la vena evitando tocar la aguja con los dedos. Pida al paciente que empuñe la mano. 11. Puncione con el bisel hacia arriba, siguiendo el trayecto de la vena. 12. Extraiga la cantidad de sangre necesaria, manteniendo una aspiración uniforme y suave, de acuerdo a la presión de la sangre. 13. Suelte la ligadura y pida al paciente que abra la mano. 14. Retire suavemente la aguja en la misma dirección, presionando con una tórula seca el sitio de punción. Si es necesario, pida al paciente que mantenga la presión del sitio de punción sin mover la tórula, ni doblar el brazo, ni friccionar. 15. Elimine material corto punzante según norma. 16. Vacíe la sangre escurriéndola por las paredes de tubos y/o frascos. Primero en los frascos que contengan anticoagulante. 17. Mueva suavemente la sangre de los exámenes con anticoagulante, con movimientos de rotación o vaivén. 18. Verifique que el sitio de punción no sangre. Coloque gasa o algodón seco fijos con tela. 19. Deje cómodo al paciente. 20. Retire y deseche guantes. 21. Lávese las manos 22. Registre el procedimiento. Ejemplo:

Marcos Altamirano.

Fecha-Hora 30/ 10 /2010- 9:00 hrs

Actividad Punción vena radial derecha, se extraen 7cc para exámenes. Hemograma, TTPK y protrombina. Sin incidentes.

Identificación Adriana Rojas II Año Enfermería U. Valparaíso.

de

Página 26 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 23. Envíe muestras al laboratorio.

RECOMENDACIONES: -

Si la piel que rodea al sitio de punción se encuentra sucia, lave con agua y jabón. El éxito de la punción dependerá de la tracción de la vena. Elija preferentemente venas de los pliegues del codo. Estas son fijas, gruesas e ingurgitadas. Ajuste bien la aguja a la jeringa para evitar extraer sangre espumosa.

PUNCIÓN ARTERIAL. EQUIPO: -

Reunir Material: 1 jeringa de 3 ml o jeringa prellenada heparinizada de 1 cc específica para gases 1 Tapón de goma o plástico. Guantes de procedimiento. 1 recipiente con hielo o unidad refrigerante Heparina. (1 ml) (si no se cuenta con jeringa pre llenada) Alcohol al 70 % Almohadilla. Riñón. Torulero y recipiente para desechos, Cortopunzantes. Aguja 21G ó 23 G o mariposa Nº 21 o Nº 23.

PRUEBA DE ALLEN Se utiliza para evaluar la circulación colateral de la arteria radial. Maniobra 1:  

Mientras el paciente mantiene apretado el puño con firmeza oblitere ambas arterias, radial y cubital al mismo tiempo Pida al paciente que relaje la mano y observe como se blanquea la palma de las manos y los dedos.


Maniobra 2:  

Libere sólo la presión de la arteria cubital, Espere mientras vuelve el color a la mano y dedos por 15 segundos.

TECNICA 1. Informar el procedimiento al paciente. 2. Lávese las manos. 3. Coloque al paciente en posición según arteria a puncionar. 4. Si va a utilizar la arteria radial, realice primero la PRUEBA DE ALLEN. 5. Heparinice la jeringa con 0,3cc de heparina, saque el aire y el exceso de heparina (si no cuenta con jeringa prellenada) 6. Cambie de aguja para la punción. 7. Lavado de manos. 8. Utilice guantes de procedimiento. 9. Palpe la arteria radial, braquial o femoral (la que le de mayor seguridad) 10. Limpie la zona con alcohol al 70% y sus dedos, para palpar la arteria (si es necesario lave con agua jabonosa la zona a puncionar, y seque bien) Con una mano localice el pulso radial. 11. Con la otra mano inserte la jeringa heparinizada con el bisel hacia arriba de manera distal a los dedos que están palpando, en un ángulo de 35° a 45° en la arteria radial, 60º en la arteria braquial y 90º en la arteria femoral, orientando la aguja en dirección hacia donde siente más intensas las pulsaciones. 12. Una vez puncionada la arteria, la sangre que pulsa se introducirá facilmente en la jeringa. 13. Una vez recogida la muestra, realice presión firme y continua por no menos de 5 minutos y extraiga todas las burbujas de la muestra, colocando un algodón en la punta de la jeringa. Luego ponga el tapón y déjelo en una unidad refrigerante. 14. Deje cómodo al paciente. 15. Elimine material corto punzante de acuerdo a la norma 16. Lávese las manos 17. Registre y considere Fio2 al momento de la punción.


Ejemplo: Fecha-Hora 30/ 10 /2010-9:00 hrs

Mario Mendoza. Actividad Se realiza test de Allen, se punciona arteria radial derecha, se extraen 2 cc, paciente con oxigeno, Fi02 50%.


de

FLEBOCLISIS DEFINICIÓN: Es la introducción de una solución en forma continua directamente al torrente sanguíneo a través de una cánula intravenosa. EQUIPO: Bandeja con: - 1 riñón limpio. - 1 equipo de perfusión. - 1 catéter adecuado a la vena del paciente. (Nº 22,20,18,16,14, a mayor número del catéter mayor diámetro de éste) - 1 frasco con tórulas de algodón. - 1 frasco con alcohol al 70%. - 1 gasa cuadrada estéril. - Ligadura. - Almohadilla. - Tijera limpia. - Matraz de suero con solución a inyectar. - Tela adhesiva. - Soporte para matraz (atril). - Receptáculo para desechos. - Receptáculo para desechos cortopunzantes. - Guantes de procedimiento. - Cinta para rotular o etiquetas adhesivas PROCEDIMIENTO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Lea indicación médica (o plan de sueros). Informe del procedimiento al paciente. Lave la zona a puncionar con agua y jabón; seque con toalla de papel. Lleve soporte a la unidad del paciente. Lávese las manos. Reúna el resto del equipo. Abra el equipo de perfusión y coloque éste en el riñón. Cierre las llaves de paso que trae el equipo de perfusión. Tome el matraz con la solución; limpie extremo distal con alcohol al 70% y córtelo con tijera limpia. (previa limpieza de sus extremos con alcohol al 70%)

Página 29 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 10. Introduzca el vástago del equipo de perfusión en el matraz; presione y rote. 11. Invierta el matraz: abra la llave de paso y deje escurrir el líquido a través del tubo de plástico hasta extraer todo el aire, teniendo la precaución que no se llene totalmente el cuenta-gotas. 12. Cierre la llave de paso. 13. Mantenga protegido el adaptador y las agujas de punción con sus respectivos envoltorios estériles. 14. Corte telas adhesivas necesarias para fijar la instalación. 15. Abra la gasa estéril. 16. Traslade el equipo a la unidad del paciente. 17. Coloque el matraz con la solución en el soporte. 18. Si ha agregado a la solución algunos fármacos o sustancias, etiquete el/los aditivos correspondientes. Regístrelo en el matraz. 19. Ligue y seleccione vena a puncionar, limpiar con solución antiséptica. Colóquese los guantes, puncione y canalice una vena con el catéter; observe salida de sangre en la parte posterior del catéter sin avanzar ni retirar el tutor. Luego retire ligeramente el tutor e inicie la introducción del catéter blando; una vez introducido presione la parte superior de la vena y retire totalmente el tutor. 20. Conecte extremo del equipo de perfusión al catéter venoso periférico. 21. Abra la prensa y observe permeabilidad del sistema. 22. Coloque gasa estéril para proteger sitio de punción y fije con tela. Anote sobre ella la fecha, número de teflón o cánula. 23. Fije el resto de las conexiones con tela para asegurar el sistema. 24. Regule el goteo según plan y cálculo. 25. Informe al paciente sobre cuidados del sistema para evitar complicaciones. 26. Deje cómodo al paciente. 27. Retire el material. 28. Lávese las manos. 29. Registre en Hoja de Enfermería: día, hora, número y tipo de catéter usado; vena puncionada y zona; tipo de solución, volumen, fármacos agregados y goteo. Ejemplo: Alicia Sepúlveda. Fecha-Hora 27/ 11 /2010- 9:00 hrs

Actividad Identificación Instalación de vía venosa periférica, Adriana Rojas, II Año de teflón nº 20, vena cubital izquierda, Enfermería U. Valparaíso. se deja pasando Suero Glucosalino Isotónico, más 1 gr de KCL, a 28 gotas por minuto, técnica sin incidentes. 30. Registre en la hoja Plan de Sueros los datos que se solicitan. 31. NO efectúe registros en forma directa con plumones en el matraz o cuenta gotas, ya que el tolueno pudiera ser tóxico para el paciente. RETIRO DE FLEBOCLISIS EQUIPO: - 1 riñón limpio. - 2 gasas cuadradas estériles. - tela adhesiva. - frasco con alcohol al 70%. - guantes de procedimientos. - torulero con algodón

Página 30 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 PROCEDIMIENTO: 1. Informe al paciente del procedimiento a seguir 2. Lávese las manos 3. Lleve el equipo a la unidad del paciente 4. Cierre la prensa, colóquese los guantes 5. Retire la tela adhesiva 6. Observe la zona de punción: enrojecimiento, dolor en el trayecto venoso 7. Coloque gasa estéril o tórula de algodón sobre la zona de punción, presione y retire catéter 8. Haga presión sobre la zona con una tórula seca hasta que deje de sangrar 9. Coloque gasa estéril seca y fije con tela adhesiva 10.Deje cómodo al paciente 11.Retire el material y lávese las manos. 12.Registre el retiro del flebo en la Hoja de Enfermería; la razón o complicación para hacerlo: término de tratamiento, extravasación, flebitis, dolor. Ejemplo: Alicia Sepúlveda. Fecha-Hora 30/ 11 /2010-9:00 hrs

Actividad Se retira VVP, por encontrarse extravasada, paciente con dolor EVA 2. Se instala vía venosa periférica, teflón nº 20, vena radial derecha, se deja pasando Suero Glucosalino Isotónico a 28 gotas X¨por minuto, técnica sin incidentes.


Fecha-Hora 30/ 11 /2010-9:00 hrs

Actividad Se retira VVP, por encontrarse con flebitis, presenta calor local, eritema y dolor EVA 6 en trayecto. Se instala vía venosa periférica, teflón nº 20, vena radial derecha, se deja pasando Suero Glucosalino Isotónico,a 28 gotas por minuto, técnica sin incidentes.


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NOTA: La vía venosa periférica se debe cambiar cada 72 horas por el riesgo de flebitis para el paciente (según normas de infección intrahospitalaria) CONSIDERACIONES:  Si el paciente tiene mal acceso venoso y la vía periférica cumple 72 horas deberá evaluarse y podrá quedar por 24 a 48 horas más siempre y cuando no existan signos locales de: calor, rubor y dolor. Esto deberá quedar registrado en hoja de evolución de enfermería.  Si una zona puncionada está irritada o hay dolor, se pueden aplicar compresas tibias y/o hielo.

Página 31 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 SOLUCIONES PARENTERALES COMUNMENTE UTILIZADAS TIPOS DE SOLUCIONES I. SOLUCIONES ISOTÓNICAS Aportan Agua y Calorías. 1) Solución glucosada al 5% Composición: c/1000 ml contiene 50 grs. glucosa/lt. Proporciona: 185 -200 calorías/lt. Aportan agua, calorías y electrolitos: 2) Solución glucosalina isotónica Composición: c/1000 ml contiene 25 grs glucosa y Na Cl 4,5 grs. Proporciona: Na 77 mEq /lt Cl 77 m Eq/lt Calorías 50 cal/lt Aportan agua y electrolitos 3) Solución Fisiológico o Salina / Cloruro de sodio 0.9% Composición: c/1000 ml. contiene: 9 grs de Na Cl Proporciona: Cloruro 154 mEq/lt Na 154 mEq/lt

INDICACIONES

II. SOLUCIONES HIPERTÓNICAS Aportan agua y calorías. 1) Solución glucosada al 10%

 

 Suplir déficit de agua  Disminuir catabolismo proteico y graso  Proteger contra la acidosis  Post operatorio en general  Deshidratación  Necesidad simultánea de cloruro de Na y glucosa

        

 Composición: c/1000 ml. contiene 100 grs de  glucosa  Proporciona 400 calorías x lt.   2) Solución glucosada al 20% c/1000 ml   Composición: contiene 200 grs de glucosa x  cada 1000 ml.  Proporciona 800 calorías x lt. aprox.      3) Solución glucosada al 30% y 50% c/ 1000 ml Composición: contiene 300 y 500 grs de glucosa respectivamente Proporciona 1.200 y 2.000 calorías respectivamente

     

Déficit de Na (diarreas y vómitos) Reposición de electrolitos Na (+) y Cl (-) Prevención y tratamiento de shock Traumatismos Quemaduras Coma diabético Fiebre Sudoración excesiva en el post operatorio Deshidratación en los accidentes vasculares cerebrales Déficit calórico Deshidratación pre y post operatoria inmediata Diarreas Coma hipoglicémico Retención hidrosalina Reducción del catabolismo proteico y graso Hiponutrición Nutrición parenteral Pre y post operatorio inmediato Hiperkalemia Quemaduras Diarreas Deshidratación Vómitos con acetonemia Coma hipoglicémico Hidratación y alimentación en la encefalopatías vasculares Shock Se administra por vena central Aporte de calorías Disminución catabolismo proteico Protección contra la acidosis y pérdida de K Hipoglicemia

Página 32 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 TIPOS DE SOLUCIONES Aportan agua, calorías y electrolitos

INDICACIONES  Post operatorio en general  Deshidratación 1) Solución Glucosalina Hipertónica:  Necesidad simultánea de cloruro de Na y Composición: c/1000 ml. contiene glucosa 50 glucosa grs y Na Cl 9 grs Proporciona: Na Cl 154 mEq/lt. Calorías: 100 cal/lt. III. OTRAS SOLUCIONES ELECTROLÌTICAS

    

Deshidratación con pérdida de electrolitos Pérdida de líquido gastrointestinal Aportan agua y electrolitos Cetosis Deshidratación simple 1. Suero Rìnger: Deshidratación en los accidentes vasculares Composición: c/1000 ml contiene Na Cl 8.5 grs, encefálicos K Cl 0.40 grs y Cl2Ca 0.5 grs  Vómitos Proporciona: Na 145.35 mEq/lt, Cl 155.27 mEq/lt , K 5.36 mEq/lt y Ca 4.56 mEq/lt 2. Solución Rìnger Lactato: Composición: c/1000 ml contiene Na Cl 6 grs, K Cl 0.3 grs, Cl Caa 0.2 grs , Lact Na 3.1 grs. Proporciona: Na 130 mEq/lt, K 4 mEq/lt, Ca 2.7 mEq/lt, Cl 109.7 mEq/lt, Lactato 27 mEq/lt

   

Acidosis, aporte de Na sin cloruro Transfusión sanguìnea Toxicosis Coma diabético

IV. SOLUCIONES SUSTITUTIVOS DEL PLASMA 1) Haemaccel Composición: c/1000 ml contiene Na 145 mmol, K 5.1 mmol, Ca 6.25 mmol, Cl 145 mml. Contenidos de aditivos parenterales (electrolitos que se agregan a las soluciones) Cloruro Potasio al 10% ( KCl ): c/ampolla de 10 ml. contiene 1 gr KCl Cloruro Sodio al 10% ( Na Cl ): c/ampolla de 20 ml. contiene 2 gr Na Cl

CÁLCULO DE GOTAS 1) Nº gotas = volumen total Nº hrs x 3 (constante) Ejemplo: 1500 cc = 1500 = 20, 8 = 21 24 x 3 72 2) También existe una forma rápida para calcular el goteo de un plan de suero, esto es : Número de matraces x 7 = Ejemplo: 1500 (3 matraces de 500 cc c/u) x 7 = 21 *Se multiplica por 7 ya que un matraz de 500 cc pasará en 24 hrs., si el goteo se deja a 7 gotas x minuto.

Página 33 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 MICROGOTEO DEFINICIÓN: Es el procedimiento que se utiliza para administrar medicamentos diluidos en un mayor volumen (hasta 100 ml.) y en mayor cantidad de tiempo. EQUIPO: - 1 riñón limpio - equipo de microgoteo - medicamento indicado - matraz de suero para disolución - tórulas de algodón - alcohol 70% - tela adhesiva - gasa cuadrada estéril - tijera limpia o desinfectada - 1 conexión de 2 vías o llave de 3 pasos (si es necesario) - 1 porta-suero * 1 jeringa de 5 cc * 1 ampolla de agua bidestilada - Catéter venoso periférico o teflón (si es necesario) * (Para dilución previa del medicamento si es necesario). PROCEDIMIENTO: 1. 2. 3. 4. 5.

Aplique los “Cinco Correctos” de la administración de medicamentos Lávese las manos Explique al paciente el procedimiento a realizar y verifique permeabilidad de la vía venosa. Reúna el material y prepárelo respetando los principios de asepsia. Limpie el gollete del matraz del suero para dilución con tórula con alcohol y córtelo con tijera previamente desinfectada con alcohol 70% 6. Abra el equipo de microgoteo, conéctelo al matraz del suero para dilución asegurando su ajuste. 7. Pase el suero por todo el sistema hasta sacar el aire y burbujas; llene el cuenta-gotas 1/3 o 1/2 y copa del microgoteo según el volumen de la dilución indicada para el medicamento a administrar, o según norma del servicio. Cierre la prensa del equipo y proteja el extremo con la cápsula. 8. La jeringa con el medicamento a administrar déjela en su estuche estéril dentro del riñón. 9. Limpie con una tórula con alcohol al 70% el tapón de goma del microgoteo e introduzca el medicamento en la copa. 10.Traslade el equipo a la unidad del paciente. 11.Conecte el microgoteo a la llave de 3 pasos o tapón Luer. 12.Abra la prensa del equipo y observe el funcionamiento regulando el microgoteo según el tiempo indicado en la administración de medicamento. 13.Verifique cambios de coloración, consistencia de la solución. 14.Lavar vía después de administrar el medicamento con 20 cc de suero fisiológico, desconectar el equipo y dejar cómodo al paciente. 15. Realice el registro, indicando nombre del medicamento y dilución.

Página 34 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 Ejemplo: Fecha-Hora 12/7/2010-09.00 hrs

Juan Morales. Actividad Se administra 1 gr de cefotaxima, diluido en 50 cc de suero fisiológico,a través de microgoteo, se lava vía con 20 cc de suero fisiológico vía venosa periférica (VVP) permeable y sin signos de flebitis.


MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS (CURACIÓN IRRIGADA) DEFINICIÓN: Es el procedimiento que se realiza en una herida con bordes no afrontados. OBJETIVOS: 1. Eliminar tejido desvitalizado y cuerpo extraño. 2. Ayudar al proceso de cicatrización. 3. Prevenir la diseminación de la infección. EQUIPO: - Bandeja para colocar el material - Equipo de curación estéril. Contiene: 1 riñón estéril, 1 pinza anatómica, 1 pinza quirúrgica, 1 tijera (opcional), 1 cápsula, 2 tórulas de algodón, 2 gasa cuadradas y 1 apósito de 5 x 10 cms. (opcional). - Guantes estériles. Guantes de procedimiento - Suero fisiológico matraz o ampollas - Jeringa de 20 cc ( para irrigación) - Aguja 19 G (para irrigación) - Tela adhesiva - Apósitos estériles (de acuerdo al requerimiento de la curación y realidad del servicio) - Gasas estériles cuadradas. PREVIO AL PROCEDIMIENTO: 1. Realice la valoración de la persona: dolor, ubicación de la zona a curar, apósito que se requieran, registro de curaciones previas. 2. Complemente la información de la persona con los datos de la ficha. 3. Explique al paciente el procedimiento a realizar. 4. Prepare a la persona para el procedimiento (biombo si es necesario). 5. Reúna el material necesario. 6. Verifique las condiciones de esterilidad de los materiales. 7. Coloque los materiales de curación sobre una superficie limpia, seca y segura.

Página 35 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 PROCEDIMIENTO: 1. 2. 3. 4. 5.

Lávese las manos y prepare el equipo Use guantes de procedimiento (si apósito está pasado) Desprenda apósitos soltando los extremos de la cinta quirúrgica respetando la dirección del vello. Observe si contiene material de drenaje valorando calidad y cantidad de exudado. Elimine el apósito en la bolsa de desechos o recipiente adecuado para el desecho de material contaminado. 6. Retírese los guantes de procedimiento y elimínelos. 7. Lávese las manos 8. Coloque el equipo de curación en un lugar seguro ( mesa del paciente), nunca sobre la cama. 9. Abra el equipo. Colóquese guantes estériles, según técnica. 10. Prepare campo de curación y delimite áreas. 11.Realice arrastre mecánico irrigando con suero fisiológico con aguja Nº 19, a 15 cms. de distancia de la zona a irrigar. 12.Reciba el material de lavado en riñón que ha acomodado para tal efecto. 13.Debride el tejido susceptible de ser retirado con bisturí y de acuerdo al grado de adherencia que este presente. 14.Irrigue nuevamente con suero fisiológico. 15.Limpie con gasa húmeda los bordes de la herida. 16.Revise cavidades que no tengan residuos de tejido que se pueda retirar. 17.Coloque el apósito primario de acuerdo a las necesidades de las heridas y posibilidades del servicio. 18.Verifique indemnidad de los bordes y proteja de la humedad. 19.Cubra con apósito secundario 20.Retírese los guantes y elimínelos en la bolsa o recipiente adecuado. 21.Coloque cinta quirúrgica sobre la piel limpia y seca. Elimine material contaminado y deje equipo en la parte baja del carro de curación. 22.Sáquese los guantes. 23.Lávese las manos. 24.Deje cómodo al paciente y ordene la unidad. 25.Registre el procedimiento. TOMA DE CULTIVO: Si es necesario tomar cultivo, en la bandeja que se prepara el material se incluye tubo para dejar muestra. TECNICA: 1. Gire la tórula con movimientos en zigzag sobre la zona ya lavada. 2. Considere 10 puntos. 3. Colóquelo con cuidado dentro del tubo hasta traspasar el medio de cultivo. 4. Etiquete y envíe al laboratorio. 5. Registre procedimiento.

Página 36 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 Ejemplo:

Juan Morales.

Fecha-Hora 12/7/2010 10.00 hrs

Actividad Se realiza curación irrigada en herida operatoria. Retiro apósitos, pasados con secreción seropurulento escaso, en zona superior. Herida con eritema, sensibilidad aumentada, y calor local en tercio superior. Se retiran primeros 2 puntos, a la expresión da salida a contenido hemo purulento, se irriga herida con 80cc de suero fisiológico, hasta dar salida a suero limpio, se toma cultivo. Se protege con gasa primaria y con 2 apósitos corrientes (Secundario).


de

OXIGENOTERAPIA GENERALIDADES: El aire está compuesto por algunos gases, como el nitrógeno, dióxido de carbono, oxígeno. Este último representa el 21% del total del aire atmosférico a nivel del mar (760 mmHg), es decir, la cantidad de oxígeno que se obtiene en cada inspiración o Fracción Inspirada de Oxígeno Fi02 normal es 0.21 o 21%. La oxigenación de los tejidos participa en los siguientes sistemas: 

Cardiovascular: Representa la bomba impulsora de sangre hasta los pulmones para ser oxigenada y eliminar el C02, para luego llevar sangre oxigenada hasta los distintos tejidos del organismo.



Pulmonar: órgano responsable de realizar el intercambio de gases desde el ambiente a nuestro organismo y viceversa.

Ambos sistemas se encuentran coordinados por el Sistema Nervioso, si cualquiera de estos sistemas se deteriora puede poner en riesgo la capacidad de oxigenación de un ser humano. La respiración en el ser humano se puede dividir en varios procesos: a) Ventilación: Intercambio de gases entre la atmósfera y los pulmones. b) Perfusión: Riego sanguíneo que llega a la membrana alvéolo capilar para que se produzca el intercambio de gases. c) Difusión: Es el intercambio de gases, que depende del estado de la membrana alvéolo capilar. d) Transporte de 02 hacia los tejidos: Tarea que realiza la hemoglobina.

Página 37 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 PaO2 Normal: 96-100% HIPOXEMIA: Presión Arterial de 02 menor de 80 mmHg. -

Leve: Moderada: Grave:

Pa02 entre 79-60 mmHg Pa02 entre 59-40 mmHg Pa02 menor 40 mmHg.

Factores que se relacionan con la Hipoxemia: de origen pulmonar: -

Hipoventilación: Ventilación alveolar insuficiente para satisfacer las necesidades de 02 o para eliminar el C02. Alteración Ventilación Perfusión: Se produce corta-circuito anatómico. Alteraciones difusionales: El paso de los gases a través de la membrana alvéolo capilar está deteriorada.

Signos y síntomas de Hipoxemia: - Ansiedad. - Fatiga. - Mareos. - Desorientación. - Taquicardia. - Aumento de la presión arterial. Normas de IIH - Los sistemas de oxígenoterapia y humedificadores son de uso individual. - Mascarilla y bigoteras deben ser cambiadas según sea necesario. - Se deben utilizar limpias ya que la terapia de oxígeno es transitoria y no invasiva. - Una vez utilizada se deben lavar con agua y detergente - Los sistemas de oxigenoterapia invasiva, como tubo T, traqueostomia o ventilación mecánica, requieren de material estéril. OXIGENOTERAPIA DEFINICIÓN Es la administración en forma suplementaria de 02, con el fin de prevenir o corregir la hipoxia celular, además de disminuir el esfuerzo respiratorio y del músculo cardíaco. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial, por lo tanto la cantidad de oxígeno debe ser suficiente para saturar completamente la hemoglobina y debe encontrarse en concentraciones normales en la sangre, además de la conservación del gasto cardíaco y la perfusión tisular. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA OXIGENOTERAPIA: El oxígeno es un fármaco, por lo tanto tiene: indicación, dosis, vía de administración y efectos adversos, por lo tanto su administración debe ser: - DOSIFICADA: Tiene una dosis terapéutica y efectos adversos - CONTINUADA: La terapia se debe suspender gradualmente, evaluando siempre la respuesta clínica del paciente. - CONTROLADA: Los efectos deben ser evaluados constantemente, según la respuesta clínica del paciente. - HUMEDIFICADA: El 02 es un gas que al ser inspirado es fisiológicamente entibiado y humidificado por las fosas nasales a través de los cilios. - TEMPERADA.

Página 38 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 INDICACIONES - Tratar la Hipoxemia. - Evitar el sufrimiento tisular. - Disminuir el trabajo respiratorio. - Disminuir el trabajo Miocárdico. SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA Sistemas de Bajo Flujo: Permite que el aire ambiental se mezcle con 02, este medio se utiliza si el volumen corriente esta por encima de las 3/4 partes del valor normal, si la frecuencia respiratoria es menor de 25 por minuto y si el patrón ventilatorio es estable. No dan una concentración constante, depende de: -

Patrón ventilatorio del paciente. Frecuencia respiratoria. Volumen corriente. Adecuado ajuste del sistema de oxigenoterapia a la cara.

Dentro de los sistemas de bajo flujo se encuentra la Cánula Nasal o Bigotera

Sistemas de Alto Flujo: Proporcionan una concentración exacta de 02, independiente del patrón respiratorio del paciente. Disponen de un sistema Venturi que regula la entrada de aire ambiental. Este sistema se basa en la relación del tamaño del orificio del adaptador, el que regula la proporción entre el aire ambiental y el oxígeno, determinando finalmente la Fi02 entregada. Entre los sistemas de Alto flujo se encuentra: - Mascarilla Venturi. - Tubo en T con sistema Venturi.

Tubo T con sistema Venturi Mascarilla Venturi

Página 39 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 ALTO FLUJO

MASCARILLA VENTURI

-Tasa de flujo

4 - 12 Lt./ min.

-Concentración O2 24 - 50 %. BAJO FLUJO

BIGOTERA NARICERA

- Tasa de flujo

2 - 5 Lt./ min.

-Concentración O2 24 - 44 % (aproximado)

DE VENTAJAS

DESVENTAJAS

Suministra una Fi O2 (fracción Interfiere con la comida inspiratoria de O2) constante, y el habla. con independencia del patrón No es bien tolerada. respiratorio del paciente. O VENTAJAS Segura, sencilla, cómoda. Permite libertad de movimiento. Bajo costo.

DESVENTAJAS La FiO2 varía con el patrón de la respiración. Puede irritar las fosas nasales. El flujo de aire puede resecar las mucosas.

CONCENTRACIÓN DEL 02 ADMINISTRADO POR CÁNULA TASA DE FLUJO 3 LITROS POR MINUTO 6 LITROS POR MINUTO 10 a 9 LITROS POR MINUTO 12 LITROS POR MINUTO 15 LITROS POR MINUTO

CONCENTRACIÓN APROXIMADA 24 y 26 % 28 y 30 % 35 % 40 % 50 %

FUENTES DE ABASTECIMIENTO DE OXÍGENO El oxígeno es un gas: incoloro, inodoro, insípido y favorece la combustión, por lo tanto su manipulación debe realizarse por personal capacitado, ya que al tener contacto con una chispa se puede provocar un incendio fácilmente. El suministro de oxígeno se entrega a través de: - Redes centrales de Oxígeno: A través de conductos que se disponen en paneles de salida o tomas señalizadas por un código de colores. - Balones o Cilindros: Fuentes de abastecimientos de Oxígeno portátil, los que se utilizan en el traslado de pacientes. Dentro de las partes con que cuenta un sistema de oxigenoterapia se encuentran: Frasco Humidificador: Dispositivo que se anexa al sistema de oxigenoterapia, en el se deposita el agua bidestilada, con el fin de humedecer el oxígeno antes de que sea inhalado por el paciente. No debe usarse suero fisiológico, porque las sales que éste contiene obstruyen el vástago que va sumergido en el líquido. Flujómetro: Elemento que regula la salida de oxígeno desde los balones portátiles o redes centrales Este se mide en litros por minuto y va graduado de 1 a 15 litros. Conexiones del sistema: Sistemas de tubos o mangueras. Como se dijo anteriormente los sistemas de bajo flujo no otorgan una concentración constante de 02, lo que depende de varios factores; por este motivo a continuación se entrega la relación aproximada entre la tasa de flujo y concentración de oxígeno que brinda una cánula nasal o bigotera:

Página 40 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 EFECTOS ADVERSOS DE LA TOXICIDAD DEL 02 Toxicidad por oxígeno: Se observa en pacientes que reciben concentraciones de oxígeno mayores al 60% por más de 24 hrs. Como resultado del metabolismo del oxígeno se producen radicales libres con gran capacidad de reaccionar químicamente con el tejido pulmonar, entre ellos está el ión súper óxido, peróxido de hidrógeno, entre otros. La acción de ellos es tóxica para las células del árbol traqueo bronquial, así también como para el alvéolo pulmonar. Existen mecanismos celulares de protección, sin embargo este sistema puede sobresaturarse al permanecer expuesto a altas concentraciones del gas. Cuando esto sucede, hay destrucción oxidativa del tejido pulmonar, lo que se manifiesta de manera aguda con irritación del trayecto respiratorio, así como un mal funcionamiento de los cilios del epitelio respiratorio, además de una disminución de la capacidad funcional secundario del edema y atelectasia por reabsorción. Como consecuencia el paciente puede cursar con síndrome de distres del adulto, con infiltrado pulmonar, fibrosis y muerte. 1. Funcionales: 

Atelectasias: asociadas al desplazamiento del nitrógeno que se encuentra en los alvéolos y que permite su expansión.  Depresión Circulatoria: Se produce un efecto vasodilatador en el riego pulmonar, modificando la hemodinamia y generando hipotensión.  Hipoventilación: Por efecto de la vasodilatación de los capilares pulmonares, se produce una redistribución del flujo hacia áreas que no están bien ventiladas, disminuyendo hacia aquellas mejor ventiladas esto se traduce en un aumento de C02 en pacientes con patología pulmonar crónica. Estos pacientes tienen mala regulación de su patrón respiratorio frente a niveles de C02 elevados, reaccionando el centro respiratorio sólo con los niveles de 02 normalmente bajos. 2. Cito toxicidad: Producción de radicales libres que lleva a la destrucción tisular. 3. Edema Pulmonar. 4. Fibrosis Pulmonar: Los signos y síntomas asociados a la intoxicación por oxígeno son: naúseas, Vómitos, Hipotensión ortostática, Cefalea, Parestesias. TECNICA: ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA PREPARACIÓN:  Comprobar indicación médica.  Verificar los “5 Correctos”.  Preparar material necesario.  Fuente de 02.  Frasco Humidificador.  Agua estéril o agua bidestilada estéril.  Sistema de Oxigenoterapia indicado.  Educación al paciente y solicitar cooperación si su condición lo permite.  Aseo de cavidades, si fuese necesario.

Página 41 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN DE O2 (por naricera, bigotera o mascarilla) EQUIPO:  1 balón de oxígeno o red de oxígeno central con todas sus conexiones.  1 riñón  Bigotera, naricera o mascarilla.  Equipo para aseo de cavidades.  1 manómetro de O2 con válvula reguladora si es balón.  1 medidor de flujo para O2 central.  1 frasco humidificador.  1 frasco o botella con agua bidestilada estéril. PROCEDIMIENTO: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Revise órdenes médicas para verificar indicación y concentración a administrar. Explique al paciente la técnica y sus objetivos. Lávase las manos y prepare el equipo. Siente cómodamente al paciente en posición semi Fowler. Realice aseo de cavidades con agua o suero fisiológico. Monte el medidor de flujo a la salida de oxígeno de la pared o conecte a la unidad reguladora del balón de oxígeno. 7. Llene la botella humedificadora hasta 2/3 parte con agua destilada estéril. 8. Conecte la conexión larga al frasco humedificador y el otro extremo a la bigotera o mascarilla. 9. Abra la llave de oxígeno verificando si hay burbujeó en el frasco humedificador y ajustar el flujo a lo indicado. 10. Ajuste cómodamente la bigotera, naricera o mascarilla al paciente. 11. Limpie el área de trabajo y lávese las manos. 12. Registre el procedimiento anotando cantidad de oxígeno administrado en lt./min, hora de inicio y reacciones del paciente. CONSIDERACIONES: Si la mascarilla ventimask se empaña cuando se está administrando el oxígeno, al paciente significa que: Concentración de oxígeno administrada no esta ingresando. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON OXIGENOTERAPIA: 1) Disminuya la ansiedad en el paciente. 2) Proporcione comodidad: posición cómoda (semi - fowler). 3) Aseo de cavidades periódico o según necesidad. 4) Observación del paciente: signos y síntomas, coloración de la piel, si hay dolor o intranquilidad. 5) Revise periódicamente permeabilidad del sistema, comprobar el ajuste de la mascarilla, bigotera o naricera. 6) Efectuar registros de Fio2, lt./min. 7) Cambio de bigotera, mascarilla y frasco humedificador cada 24 hrs. por una nueva o reesterilizada. 8) No suspender oxigenoterapia salvo indicación médica precisa. 9) Vigile periódicamente que el frasco humedificador tenga el nivel apropiado de agua, que cubra la punta del tubo que da paso al oxígeno, para que éste no vaya a fluir seco. 10) Cuando corresponda registre hora y día en que se terminó la administración.

Página 42 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 TÉCNICA: NEBULIZACIONES OBJETIVOS:    

Fluidificar secreciones Mantener húmedas las mucosas Aliviar la irritación de las mucosas de las vías respiratorias Estimular la tos

EQUIPO: -

1 riñón 1 nebulizador con mascarilla 1 balón de O2 sin frasco humedificador o un motor de aire a presión con sus conexiones Medicamento a administrar (broncodilatadores o fluidificantes) 1 jeringa 5 cc 1 ampolla suero fisiológico

PROCEDIMIENTO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Revise órdenes médicas para verificar indicación médica. Verifique los “ 5 correctos” Explique al paciente la técnica y sus objetivos. Lávase las manos y prepare el equipo. Prepare la nebulización según la indicación médica. Siente cómodamente al paciente en posición Fowler medio. Colóquele la mascarilla de nebulización, conectada previamente a un compresor o flujómetro de O2 a 8 lts por minuto aproximadamente. 8. Prenda la Nebulización y asegúrese de que se vaporice (forme una “nube”), dejarla durante 10 minutos. 9. En todo momento vigile al paciente, observando alguna reacción adversa. 10. Durante el procedimiento puede controlar al paciente con un oxímetro de pulso (saturación de oxígeno), frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca 11. Retire equipo de nebulización al paciente. 12. Ordene el material 13. Deje cómodo al paciente 14. Lávese las manos 15. Registre el procedimiento, considerando fármaco, dosis, tiempo y reacciones de paciente. Ejemplo:

Marcela Nuñez.

Fecha-Hora 30/ 11 /2010-9:00 hrs

Actividad Se realiza nebulización con 1 cc de berodual y 3 cc de suero Fisiológico, bien tolerado, saturación de oxígeno 98%, FR 22 por minuto.

Identificación Adriana Rojas II año Enfermería U. Valparaíso

de

Página 43 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 INSTALACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA (SNG) DEFINICIÓN: Es la introducción de una sonda a través del orificio nasal hasta el estómago con fines terapéuticos o diagnósticos. INDICACIONES: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Paciente con sangrado activo (hematemesis) y/o vómitos. Paciente inconsciente antes de la intubación endotraqueal, para evitar vómitos. Evitar o reducir distensión gástrica en el perioperatorio de cirugías abdominales. Lavado gástrico. Si es así, agregar solución de suero fisiológico 0.9% tibio. Descomprimir la cavidad gástrica de su contenido líquido- gaseoso. Facilitar diagnóstico clínico mediante análisis contenido gástrico. Administrar alimentación y medicamentos.

CONTRAINDICACIONES: 1. Paciente que ha ingerido ácido o álcalis. 2. Paciente en que se sospecha fractura de la lámina cribosa del hueso etmoidal. 3. Pacientes con várices esofágicas por el riesgo de rotura o hemorragia como resultado del trauma de la instalación. EQUIPO: -

Hacer aseo de cavidades si es necesario 1 bandeja. 1 sonda nasogástrica 14-18 French. 1Riñón con agua. 1 jeringa de 20 ó 60 cc. Tela adhesiva. 1 jarro graduado. Guantes de procedimiento. Toalla desechable. Lubricante hidrosoluble. (dimecaina gel 2% o agua) Fonendoscopio. Bolsa para desechos. Pechera protectora. 1 mascarilla Lentes protectores 1 baja lenguas 1 trocito de Moltoprén para proteger salida de la sonda 1 pinza Kocher 1 frasco para caída libre, si es necesario 1 conexión para caída libre

Página 44 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 TÉCNICA: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Identifique al paciente, verifique en la ficha clínica la indicación médica de instalación de SNG. Prepare psicológicamente al paciente y familia para el procedimiento. Lávese las manos. Prepare material y trasládelo a la unidad del paciente. Colóquese pechera protectora Coloque al paciente en posición fowler alta, si las condiciones del paciente lo permiten o en posición decúbito dorsal con la cabeza lateralizada. 7. Constate la permeabilidad de fosas nasales. 8. Calcule la longitud de la sonda a introducir midiendo desde la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y desde allí hasta el apéndice xifoides; marque con lápiz o tela. 9. Colóquese guantes de procedimiento y lubrique la sonda con agua o lubricante hidrosoluble (glicerina, lidocaína gel, dimecaína) antes de comenzar a introducirla. 10. Evalúe simetría de la nariz para determinar permeabilidad. Tome la punta lubricada de la sonda con una mano. Con la otra, levante la cabeza del paciente, hiperextienda el cuello y eleve la punta de la nariz para exponer mejor la fosa nasal. 11. Introduzca suavemente, cuando se sienta en la faringe (náuseas) pida al paciente que ponga el mentón sobre el pecho y trague en lo posible un sorbo de agua, puede proporcionárselo con una jeringa de 20 cc, si su condición lo permite, al mismo tiempo que se continúa impulsando la sonda, puede simular ir tragando. 12. En el paciente inconsciente, o que no coopera, deprima la lengua con un baja – lengua y observe que la sonda se encuentre en la parte posterior de la boca y no enrollada en ella. 13.Continúe introduciendo la sonda hasta la medida preestablecida, insistiendo en movimiento de deglución. 14. Compruebe la correcta posición de la sonda, aspirando contenido gástrico, también puede inyectar con jeringa 20cc de aire rápidamente por la sonda auscultando en la región epigástrica, debiendo oírse un sonido semejante a un soplo de aire; otra forma es sumergir el extremo distal de la sonda bajo agua, comprobando que no haya burbujeo rítmico y continuo que podría indicar presencia de la sonda en el árbol traqueo bronquial. De ser así debe retirarse inmediatamente y volver a instalar. 15. Aspire contenido gástrico y deposítelo en un jarro graduado para su medición. 16. Fije la sonda al paciente con una tela adhesiva cortada por un extremo hasta la mitad, seque el sudor de la nariz y pegue el extremo ancho en ella, enrolle el otro extremo alrededor de la sonda o seguir el protocolo del servicio. 17. Deje conectada la sonda según indicación: a aspiración, caída libre o pinzada, según objetivo. Si el objetivo es: - Descomprimir estómago: aspire todo el contenido y deje pinzada. -Vaciar estómago en forma continua: dejar a “decaída libre”, en frasco limpio o set recolector. - Administración de medicamentos: dejar pinzada. 18.Si es caída libre conecte al extremo libre de la sonda a un recipiente o bolsa recolectora. 19. Retire y ordene el material. Deje cómodo al paciente. 20. Retire los guantes y pechera protectora y luego realice lavado de manos. 21. Registre en hoja de Enfermería: Fecha y hora de instalación; tipo y tamaño de la sonda; cantidad y características del contenido aspirado; la presión de aspiración si corresponde y el profesional responsable.

Página 45 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 Ejemplo:

Roxana Matus.

Fecha-Hora 02/ 11 /2010-17:00 hrs

Actividad Instalación de SNG, nº 14, en fosa nasal derecha. Paciente cooperador, técnica sin dificultad, salida a 10 cc de contenido gástrico. Se fija a piel con tela.


Puntos de referencia para asegurar ubicación de la sonda en la cavidad gástrica.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON SNG 22.Cambie el sitio de fijación de la sonda cada 24 hrs o cuando sea necesario. 23.Realice aseo de las ventanas nasales con tórulas de algodón y agua tibia, retire la grasitud de la piel con tórulas con alcohol al 70% 24.Mantenga lubricada la fosa nasal donde está inserta la sonda con lubricante hidrosoluble dimecaína gel 2% 25.Realice aseo de cavidades cada 6 hrs como mínimo. 26.Realizar gárgaras con suero fisiológico tibio para aliviar la sequedad y el dolor de garganta. (si las condiciones del paciente lo permiten). 27.Aspire y registre cantidad y características del contenido cada 8 hrs y según indicación médica. 28.Realizar balance hídrico cada 12-24 hrs, consignando líquidos instilados y aspirados. 29.Valore los ruidos intestinales y tolerancia a la sonda. 30.Lave la sonda con 20cc de agua tibia después de administrar algún medicamento para mantenerla permeable. 31.Gire nuevamente la sonda para evitar que se adhieran a la pared de la fosa nasal. COMPLICACIONES: 1. 2. 3. 4. 5.

Sangrado de fosas nasales. Hipoxia (cianosis ) Paro cardiorrespiratorio. Creación de falsa vía: esófago-traquea, perforación gástrica, derivación al pulmón. Paso de la sonda al árbol traqueo bronquial, lo que provocaría en el paciente inquietud, cianosis, tos obligando al retiro inmediato de la misma. 6. Compromiso cardíaco como resultado de la respuesta vagal secundaria al reflejo nauseoso. 7. Irritación nasal y epistaxis

Página 46 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 CONSIDERACIONES:    

Cumpla con la técnica limpia durante todo el procedimiento. Tome las precauciones para evitar infecciones y lesiones. Para facilitar la instalación enseñe al paciente a respirar por la boca jadear y tragar. Retirar prótesis dental que no se ajuste bien. Valore ambos tabiques nasales para detectar si hay desviación y verificar la permeabilidad de los mismos.

RETIRO DE LA SONDA NASOGASTRICA EQUIPO: -

Guantes de procedimiento. Toalla desechable. 1 jeringa de 20cc. Riñón. Bolsas para desechos. Pechera plástica

PROCEDIMIENTO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Verifique en la ficha clínica la indicación de retiro. Explique el procedimiento al paciente y familia y adviértale que le puede producir malestar general, estornudos o nauseas. Lávese las manos. Prepare el material y trasládelo a la unidad del paciente. Coloque al paciente en posición semi fowler. Póngase guantes de procedimiento y pechera protectora. Ponga la toalla por encima del tórax del paciente y pásele pañuelos de papel. Aspire todo el contenido gástrico y luego ocluya la sonda. Retire la fijación de la sonda. Pida al paciente que retenga la respiración unos segundos. Extraiga con movimiento suave y continuo. Pase toalla de papel al paciente para que se suene y limpie la nariz. Si es necesario realice aseo de cavidades. Ordene el material. Retírese guantes y pechera Elimine desechos. Lávese las manos. Registre el procedimiento y la reacción del paciente en hoja de Enfermería. Valore posteriormente cada 6-8 hrs y por espacio de 48 hrs, presencia de nausea, vómitos, distensión abdominal y tolerancia a las comidas. Ejemplo:

Roxana Matus.

Fecha-Hora 06/ 11 /2010 17:00 hrs

Actividad Retiro de SNG, nº 14, de fosa nasal derecha. Por indicación médica, se aspiran 20 cc de contenido gástrico. Paciente cooperador, técnica sin dificultad.


Página 47 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 INSTALACIÓN CATETER URINARIO PERMANENTE DEFINICIÓN: Es la introducción por la uretra de una sonda de goma o silastic con diferentes objetivos. Pueden ser: CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE (CUI) Se introduce una sonda Nélaton en la vejiga con el fin de drenar la orina en forma intermitente. CATETERISMO VESICAL PERMANENTE (CUP) Se introduce un catéter urinario permanente en la vejiga con el fin de drenar la orina en forma continua. Esta sonda se conecta a una bolsa recolectora graduada que almacena la orina. SISTEMA DE DRENAJE PERMANENTE, ESTÉRIL Y CERRADO. OBJETIVOS: 1.- Drenar orina de la vejiga en casos de retención como: - Lesión neurológica. - Post - operatorio inmediato. - Adenoma prostático. 2.- Prevenir la sobre distensión vesical: - Intervenciones quirúrgicas largas. 3.- Con fines terapéuticos: - Introducir medicamentos a la vejiga. - Realizar lavados vesicales, por ej. para eliminar coágulos. 4.- Con fines diagnósticos: - Obtención de muestra de orina vesical. - Medición de residuo post - miccional. - Introducción de un medio de contraste para Rx.(ecografía pelviana o una cistografía) - Estudios de función vesical: urodinamia. - Medición de diuresis.(Débito urinario) EQUIPO: 1.- Materiales para aseo externo. 2.- Para cateterismo vesical y/o instalación de cateter urinario permanente. Bandeja con: - 2 pares de guantes estériles. - 2 ampollas de agua bidestilada (10 cc. ). - Lubricante anestésico: dimecaína gel al 2% o glicerina estéril. - Sondas Nélaton Nº 12 - 16 o Catéter urinario permanente (en hombres 18 hasta 22 french , en mujeres de 14 a 16 french) - Bolsa recolectora estéril (si es CUP) - Copa graduada. - Tela adhesiva. - 2 jeringas desechables de 10 cc. - Receptáculo para desechos con bolsa plástica.

Página 48 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 Bandeja estéril con: -

1 paño perforado. 1 riñón estéril.

CONTRAINDICACIONES 1. El sondaje urinario no debe realizarse en pacientes traumatizados con sangre en el meato urinario hasta después de la uretrografía retrógrada. 2. El sondaje urinario no debe realizarse en hombres con traumatismos hasta después de un tacto rectal para valorara una posible lesión uretral palpando la próstata. RECOMENDACIONES:     

      

Dar en todo momento tranquilidad y confianza al paciente. Nunca inflar el balón del cateter urinario permanente con aire. Fijar bien la sonda sobre la pierna del paciente para evitar daños por tracción. Si por error introdujo la sonda en vagina descartar. Registrar la cantidad de agua bidestilada que introdujo en el balón, para que quien retire la sonda extraiga toda el agua. El globo no debe ser inflado hasta que fluya orina de la vejiga; así se confirma que el catéter se encuentra en la vejiga y se previene una posible rotura uretral. La presión suave de la zona suprapúbica puede hacer que fluya la orina Compruebe que la sonda de conexión a la bolsa recolectora no quede en "U" o con acodamiento. Si el paciente es cateterizado por primera vez, elija una sonda fina. Si hay dificultad al introducir la sonda en el varón, espere un momento, aumente la lubricación y pruebe nuevamente. Si persiste la dificultad, desista e informe. Acate normas del hospital en que Ud. está en relación con el catéter urinario permanente. Debe utilizarse una técnica aséptica estricta siempre que se inserte un catéter urinario. Debe conectarse un sistema de drenaje cerrado estéril Importante siempre usar paño perforado campo estéril para evitar contaminación de la sonda

PROCEDIMIENTO: 1. Explique al paciente el procedimiento a realizar. 2. Lávese las manos. 3. Reúna el material (para aseo externo y cateterismo). Trasládelo a la unidad. 4. Se puede trabajar con un ayudante. 5. Realice cama en dos, según técnica. 6. Realice aseo genital, según técnica. 7. Retire el equipo de aseo externo. 8. Retírese los guantes de procedimiento y lávese las manos. 9. Colóquese los guantes estériles. 10.Pida al ayudante que abra el equipo. 11.Disponga funcionalmente el equipo estéril. * Nota: antes de colocarse guantes estériles, abra su bandeja de cateterismo e introduzca en su interior la jeringa de 10 cc sin contaminarla. Luego colóquese los guantes estériles, arme la jeringa y solicite a su ayudante que abra la ampolla de agua bidestilada y que se la presente para que Ud. cargue la jeringa con la cantidad necesaria según capacidad de la sonda (la cual sale registrada en la misma sonda.)


Nº de sonda y capacidad del balón

HOMBRES : 1. Coloque paño perforado en zona genital, dejando pene afuera del mismo. 2. Coloque riñón o bandeja estéril entre las piernas del paciente, por encima del paño perforado. 3. Tome el pene entre el dedo anular y medio, dejándolo perpendicular al eje del cuerpo. 4. Con el dedo pulgar e índice abra el meato urinario e introduzca el lubricante en forma suave, sin hacer presión, por la uretra. Una vez introducido el lubricante, cierre el meato con el dedo pulgar e índice. 5. Mantenga el pene en la misma posición. Lubrique la punta de la sonda (+/- 8 -10 cms) e introduzca la sonda Nélaton o Foley suave y lentamente por el meato. 6. Al llegar a la uretra membranosa notará una resistencia, coloque entonces el pene en forma paralela al cuerpo y siga introduciendo lentamente hasta que salga orina. 7. Si no es así, aspire con la jeringa pues la sonda se pudo haber tapado con lubricante. 8. Recolecte orina por caída libre en el riñón o bandeja estéril. Si no sale orina de inmediato, presione zona suprapúbica por sobre el paño perforado. 9. * En este instante se puede tomar muestra estéril de orina para exámenes (urocultivo) 10.Si no se va a dejar instalada, retire la sonda una vez que termina de salir la orina. 11.Retire el resto del equipo y deje cómodo al paciente. Registre el procedimiento en hoja correspondiente con hora, fecha, cantidad y calidad de la orina y reacción del paciente. 12.Si se trata de una sonda a permanencia, una vez que termina de salir orina, infle el balón con la cantidad necesaria según capacidad de la sonda. (Importante, introducir hasta casi el final de la sonda y luego inflar el balón, de ésta forma se evita inflar el balón en la uretra). 13.Traccione suavemente la sonda para dejarla firme y verificar anclaje. 14.Tome muestra de orina para urocultivo o sedimento urinario de control si así esta normado en la institución. 15.Retire el paño perforado. 16.Conecte la bolsa recolectora a la sonda. Asegure el cierre de la misma. 17.Fije la bolsa a la cama del paciente, por debajo del nivel de la vejiga, con un alfiler de gancho o tela adhesiva o con el sistema de fijación de la propia bolsa recolectora. 18.Retírese los guantes. 19.Fije la sonda al muslo del paciente con tela adhesiva, cuidando que no quede tirante para permitir la movilidad. Revise toda la conexión para comprobar que no haya acodamientos. 20.Arme la cama según técnica de cama ocupada, dejando cómodo al paciente. 21.Retire el material. Preocúpese de que sea lavado y ordenado. 22.Mida la cantidad y observe las características de la orina. 23. Rotule bolsa recolectora con la fecha de instalación si así estuviese normado. 24 Lávese las manos

Página 50 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 25. Registre la técnica en hoja de Enfermería ad- hoc ( si existiese) anotando: a) cantidad y características de la orina. b) fecha de instalación, Nº de sonda y la cantidad de agua bidestilada con que se infló el balón, reacción del paciente. Ejemplo:

Ricardo Marín.

Fecha-Hora 02/ 11 /2010 17:00 hrs

Actividad Instalación de sonda Foley nº 18, se infla cuf o balón con 10 cc de Agua bidestilada. Procedimiento sin incidentes, salida de orina concentrada 100cc, se conecta a set de orina Circuito cerrado.

Identificación Adriana Rojas II Año de Enfermería U. Valparaíso.

MUJERES: 1. Coloque paño perforado en zona genital, dejando labios a la vista. 2. Coloque riñón o bandeja estéril entre las piernas del paciente, por encima del paño perforado. 3. Lubrique la sonda con el lubricante estéril. 4. Separe los labios mayores y menores con 2 gasas cuadradas; pida a la paciente que puje suavemente para visualizar el meato. 5. Con la otra mano, tome la sonda a más o menos 6 cms. de la punta con los dedos pulgar e índice, e introduzca la sonda suavemente hasta que salga orina, previo lubricación de la sonda con +/- 3-5 cms con suero fisiológico o agua estéril. 6. Recolecte orina por caída libre en el riñón o bandeja estéril. Si no sale orina de inmediato, presione zona suprapúbica por sobre el paño perforado. 7. * En este instante se puede tomar muestra estéril de orina para exámenes (urocultivo) 8. Si no se va a dejar instalada, retire la sonda una vez que termina de salir la orina. 9. Retire el resto del equipo y deje cómodo al paciente. Registre el procedimiento en hoja correspondiente con hora, fecha, cantidad y calidad de la orina y reacción del paciente. 10.Si se trata de una sonda a permanencia, una vez que termina de salir orina, infle el balón con la cantidad de agua bidestilada de acuerdo a la capacidad de la sonda. 11.Traccione suavemente la sonda para dejarla firme y verificar anclaje. 12.Tome muestra de orina para urocultivo o sedimento urinario de control si así está normado en la institución. 13.Retire el paño perforado. 14.Conecte la bolsa recolectora a la sonda. Asegure el cierre de la misma. 15.Fije la bolsa a la cama de la paciente, por debajo del nivel de la vejiga, con un alfiler de gancho o tela adhesiva o con el sistema de fijación propia de la bolsa recolectora. 16.Retírese los guantes. 17.Fije la sonda al muslo de la paciente con tela adhesiva, cuidando que no quede tirante para permitir la movilidad. Revise toda la conexión para comprobar que no haya acodamientos. 18.Arme la cama según técnica de cama ocupada, dejando cómodo a la paciente. 19.Retire el material. Preocúpese de que sea lavado y ordenado. 20. Rotule bolsa recolectora con la fecha de instalación si así estuviese normado. 21.Lávese las manos 22. Registre la técnica en hoja de Enfermería o hoja ad- hoc ( si existiese) anotando: - Cantidad y características de la orina - Fecha de instalación, nº de sonda y cantidad de agua bidestilada con que infló el balón. Reacción del paciente COMPLICACIONES:

Página 51 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211     

Trauma Uretral.(Estenosis o rotura) Infección tracto urinario (ITU) Ruptura de vejiga. Sepsis Obstrucción de la sonda por sedimento o coágulos de sangre, lo que provoca insuficiencia renal aguda.

APLICACIÓN DE PRINCIPIOS DE ENFERMERÍA: 1.- Principio de Individualidad - Privacidad: Informar la técnica. Paciente relajado, de lo contrario produce dolor ( toda inserción en un orificio natural produce una reacción refleja que se traduce en una contracción ante un cuerpo extraño, y por ende, dolor.) 2.- Protección contra Riesgos externos: -Asepsia Quirúrgica: uso de guantes y material estéril. -Se trabaja en área estéril. -Seguridad: fijación del sistema (sonda, conexiones) 3.- Principios Anatómicos: Todos los relacionados con la anatomía del aparato urinario femenino y masculino. 4.- Principios Físicos: De gravedad, de fricción. 5.- Principios de Mecánica Corporal: -Uso de musculatura adecuada. -Posición. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON CATETER URINARIO PERMANENTE (CUP): 1. Al recibir un paciente que tiene instalada un CUP a permanencia con circuito cerrado en la entrega / recepción de turno valore: a) Reacciones del paciente a la sonda: dolor, ardor, globo vesical. b) Instalación de la sonda:  Fijación –Permeabilidad - Acodamientos.  Orificio de Entrada: si hay irritación, sangramiento o secreciones.  Conexión de la Sonda al set de Orina.  Integridad de la bolsa recolectora. c) Medición de Diuresis:

- diuresis horaria. - cada 12 horas. - cada 24 horas.

d) Características orina:

- aspecto: turbia, transparente, con sedimento, com pus, etc. - olor.

2.- Cuidados de Enfermería a pacientes con CUP: a) Aseo genital, a lo menos 2 veces al día (mínimo) y cada vez que sea necesario con agua y jabón. b) Control de la instalación, fijación y permeabilidad del sistema cada 4 horas y cada vez que sea necesario. c) Valoración de la cantidad y calidad de la orina: Color, olor, aspecto.

Página 52 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 d)

Vaciar y medir la orina cuando la bolsa recolectora este llena en 2/3 de su capacidad como máximo. Registrar. e) Educar al paciente en relación a: cambios de color por tratamientos, el sondaje no afectará su vida sexual. f) Estimular la movilización del paciente en la cama, para evitar éstasis si está inmovilizado. Si el paciente se levanta cuidar que la bolsa recolectora esté más baja que el nivel de la vejiga. g) Estimular la limpieza natural a través de la administración de 2 a 3 litros de líquidos, si la función renal es normal. Este volumen estimulará el vaciado, diluirá la orina, mantendrá la permeabilidad, restablecerá el tono de la vejiga y disminuirá el riesgo de infección. h) Evitar desconexiones frecuentes en la unión sonda - bolsa. i) Recordar que el pinzamiento de la sonda con el fin de "reeducar la vejiga ", es una práctica errónea y que el hacerlo provoca residuo vesical que puede ser causa de infección. NOTA: No insistir en el cateterismo vesical si realizando maniobras suaves la sonda no franquea la uretra. EDUCACIÓN DEL PACIENTE Si el paciente va a ser dado de alta con una sonda permanente, se le ofrecen las siguientes instrucciones: 1. Ha de lavarse las manos antes y después de manipular la sonda. 2. Se limpiará el meato urinario y el periné dos veces al día con agua. 3. Beberá al menos 8-12 vasos de agua al día. Si la orina se oscurece, aumentará la cantidad de líquido que bebe al día. 4. Debe tener cuidado para no tirar el catéter. 5. Mantendrá la bolsa de drenaje más baja que la vejiga 6. Informará de cualquiera de los siguientes hechos: orina turbia o sanguinolenta, orina maloliente o fiebre. EXTRACCIÓN DE IMPACTO FECAL (O IMPACTACION) DEFINICIÓN: Es la extracción manual de la acumulación anormal de materia fecal, que forma una masa endurecida en la porción inferior del intestino. OBJETIVOS:  Facilitar la evacuación del intestino  Aliviar el dolor y malestar del paciente EQUIPO: Una bandeja con: - 1 equipo completo de enema evacuante - 1 chata cubierta (con papel de diario o bolsas de aseo) - toalla nova o papel confort - solución a administrar 500 cc de agua tibia a 37° más 100 cc de vaselina líquida o glicerina. - guantes de procedimiento PROCEDIMIENTO: 1. Explicar la técnica al paciente. 2. Lavarse las manos. 3. Reunir el material. 4. Preparar la solución para el enema. 5. Llevar el equipo a la Unidad del paciente o a la Sala de Procedimientos 6. Preparar la cama en dos.

Página 53 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 7. Proteger la cama con hule y sabanilla. 8. Colocar el irrigador en el soporte. 9. Colocarse guantes de procedimien tos. 10.Sentar al paciente en la chata. 11.Proceder según la técnica de enema evacuante, e introducir la mitad de la solución. 12.Esperar por si se produce evacuación espontánea de heces, en caso contrario, proceder a extraerlas en forma manual. 13.Lubricar el dedo índice e introducirlo suavemente en el conducto anal. Esto es incómodo para el paciente, alentarlo y darle explicaciones durante la técnica. 14.Utilizar el dedo índice para romper en pedazos más pequeños la masa fecaloide. 15.Extraerlas manualmente pedazo por pedazo, y dejarlos caer en la chata. 16.Si la masa está muy dura, introducir el resto de la solución. 17.Insertar nuevamente el dedo índice y pedir al paciente que puje y trate nuevamente de ablandar las heces con el dedo. Si no tiene éxito, repetir el procedimiento en otras sesiones. 18.Dejar limpio y cómodo al paciente, con la chata y confort a mano por si él lo necesita. 19.Lavarse las manos. 20.Registrar el procedimiento. REGISTROS: 1. Fecha y hora del procedimiento. 2. Tipo de solución utilizada. 3. Reacciones del paciente: antes, durante y después de la técnica. 4. Aspecto y consistencia de las heces extraídas. Ejemplo:

Mercedes Campos.

Fecha-Hora 12/ 11 /2010 17:00 hrs

Actividad Se realiza enema evacuante, con 500 cc de agua tibia, más 100 cc de vaselina líquida, paso sin dificultad bien tolerada, da salida a 300 grs aproximadamente de deposiciones café oscura. Sin dolor durante el procedimiento.

Identificación Adriana Rojas II año Enfermería U. Valparaíso

INSULINA TERAPIA. Insulina: Es un polímero de 3 cadenas que intenta reproducir el patrón normal. Tipos de insulina Rápida Cristalina Ultra rápida Intermedia NPH Lenta Prolongada Ultralenta Glargina FACTORES QUE AFECTAN LA ABSORCIÒN • Sitio de punción • Profundidad de la inyección • Concentración y dosis

Página 54 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 • Calor local • Masaje en el sitio TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN DE INSULINA MATERIALES • Jeringa de 1-3 ml • Aguja 23 G • Alcohol al 70% • Torulero • Depósito para desechos • Depósito para corto punzante PROCEDIMIENTO • Lavado de manos • Preparación del material • Limpiar frasco de insulina con tórula con alcohol, en el caso de insulina NPH, agitar el frasco. • Aspirar el aire correspondiente a las unidades de insulina a administrar. • Pinchar el frasco e introducir el aire. • Voltear el frasco y aspirar la insulina. • Limpie con tórula la piel e inyecte. TECNICA MEZCLA DE INSULINA 1. Verificar indicación médica en cuanto a unidades de insulina cristalina y NPH 2. Lavarse las manos 3. Mover suavemente insulina lenta (NPH) 4. Limpiar tapón de los frascos de insulina con alcohol al 70% 5. Agregar aire con las unidades correspondientes de insulina NPH, sin sacar el medicamento 6. Agregar aire con unidades de insulina cristalina y sacar el medicamento 7. Aspirar las unidades de insulina lenta (NPH) 8. Administrar al paciente con técnica subcutánea cumpliendo el protocolo de rotación. SITIOS DE PUNCIÓN • Cara posterior del brazo, tercio medio • Región periumbilical • Región antero-lateral del muslo, tercio medio • Flancos derecho e izquierdo. COMPLICACIONES DE LA TERAPIA INSULINICA • Hipoglicemia. • Edema insulínico de extremidades inferiores. • Lipodistrofía: cambios en el tejido subcutáneo. • Alergia a la insulina • Resistencia a la insulina. CONSERVACIÓN DE LA INSULINA • No se debe exponer a la luz solar. • Almacenar en la puerta del refrigerador(en el costado, lejos de los alimentos) • Nunca congelar. • En caso de viaje, llevar con unidad refrigerante.. • No utilizar si se observan precipitados.

Página 55 de 56 TÉCNICAS DE ENFERMERÍA -ENE 211 BIBLIOGRAFÍA

Cátedra Enfermería del Adulto y Senescente III. (2010). Apuntes afecciones metabólicas y endocrinas Valparaíso. Escuela de Enfermería Universidad de Valparaíso. Dugas, B. (2002). Tratado de enfermería práctica. Barcelona: Interamericana

Escuela de Enfermería (2009). Manual de enfermería y primeros auxilios Valparaíso.

Valparaíso: Universidad de

Ministerio de Salud (2000). Guías clínicas, manejo y tratamiento de heridas y úlceras. Santiago: Gobierno de Chile Vial, B., Soto, I. & Figueroa, M. (2007). Procedimientos de enfermería médico quirúrgico . Santiago: Mediterráneo.

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