INTRODUCCION A LA PROTESIS REMOVIBLE
Prof. Dra . Elizabeth Rosales Miranda.
12 de agosto 2014
PRÓTESIS EN REHABILITACIÓN ORAL Rama de la Odontología relacionada con el restablecimiento y mantenimiento de la función, el bienestar, el aspecto y la salud de la boca del paciente mediante la restauración de los dientes naturales o la sustitución de los dientes ausentes, de los tejidos orales y maxilofaciales contiguos por sustitutos artificiales The Academy of Prosthodontics, 1994
PRÓTESIS Cualquier aparato utilizado como sustituto parcial o total de un órgano, un miembro o una parte del mismo.
PRÓTESIS DENTAL Aparato rehabilitad rehabilitador or oral, cuya cuya finalidad es devolver devolver la funcionalidad funcionalidad,, estética, estética, y preservación de los tejidos orales del paciente que ha perdido piezas dentarias y tejidos anexos Concepto que involucra limitación del daño y rehabilitación
DESDENTAMIENTO La realidad en Chile (FUENTE:MINSAL. (FUENTE:MINSAL. Encuesta Nacional de Salud (ENS). Chile, 2003.) Las principales causas de las pérdidas de dientes son la caries dental y la enfermedad periodontal, siendo más relevante la caries dental, especialmente en la gente más joven
Proporción de mayores de 15 que declara que su Salud Bucal les afecta la calidad de vida siempre o casi siempre. Encuesta Calidad de Vida 2006
En el grupo de adultos de 35-44 años un 20% conserva su dentadura completa mientras que este porcentaje baja a un 1% en los adultos de 65 a74 años. La población de 35 a 44 años tiene un promedio de 6,5 dientes perdidos mientras en la población de 65 a 74 años este promedio es de 15,8.
CLASE SOCIO-ECONOMICA La tasa de individuos desdentados aumenta significativamente a través de cada clase social. Los niveles socioeconómicos E y D, muestran prevalencias significativamente mayores que los niveles C2C3 y ABC1.
EDUCACION Aumenta significativamente significativamente en la medida medida que disminuy disminuye e el nivel nivel educacional. educacional. Los niveles educacionales Bajo y Medio, muestran muestran prevalencias significativamente mayores que el nivel educacional Alto.
POR SEXO Al considerar el maxilar maxilar superior, superior, inferior inferior y ambos ambos maxilares, maxilares, las mujeres mujeres fueron fueron consistentemente y significativamente más desdentadas que los hombres.
Ubicación El maxilar superior es más afectado que el maxilar inferior.
Geográficamente: No se observan diferencias estadísticas entre zonas urbanas y rurales del país en la prevalencia de individuos desdentados totales La tasa de desdentados totales varía entre las regiones pero alcanza significación estadística sólo en las regiones VIII y X, al ajustar por edad, sexo y nivel educacional.
El 25% de la población usaba prótesis dental. La más frecuente: la prótesis de maxilar superior (15%) que la del inferior(<1%.) El porcentaje de personas que usa prótesis dentales aumenta progresivamente con la edad y después de los 65 años la mayoría de las personas usa prótesis dentales en uno o ambos maxilares .En la clase baja y muy baja el 28% de las personas usan prótesis comparado con 11% en la media y 13% en la clase alta. Según nivel educacional, en el nivel bajo, el 30,9% de las personas usan prótesis comparado con 18,9% en el medio y 8,9% en el nivel alto. La prevalencia del uso de prótesis dental superior es significativamente mayor en zonas rurales, mientras que para la prevalencia del uso de prótesis dentales inferiores o de ambas prótesis, no existen diferencias significativas. Según región del país, en el caso de la prótesis dental superior, la región que presenta la mayor prevalencia de uso es la VIII y la menor prevalencia de uso es la I región.
Experiencia Experiencia y significado s ignificado del proceso de edentulismo Las consecuencias de la pérdida de dientes es tal vez el tema más delicado y el que reunión mayor cantidad de opiniones. Los aspectos psicológicos revelados, nos muestran el padecimiento de una enfermedad de carácter físico, pero que repercute muy fuertemente en el aspecto psicológico, el sentimiento de rechazo, de vergüenza, de dar lástima, de aislamiento social, de dificultades con la pareja se mantiene latente en sus recuerdos. Dentro de los problemas funcionales del edéntulo, debemos considerar que la pérdida de dientes condiciona la selección y preferencia de alimentos, y por ende la nutrición; tendiendo a la preferencia de alimentos blandos, los que son bajos en fibras y menos nutritivos, esto debido a que la falta de dientes compromete el rendimiento y la eficacia masticatoria. La falta de dientes impide contención de aire en el momento de articular palabras; produciendo problemas de dicción, vocablos y fonemas que dificultan dificult an la capacidad de comunicación y expresión expresión oral; generando generando sensaciones de aislamiento y marginación, al sentirse limitados en su capacidad de comunicación.
CLASIFICACIÓN I.-Prótesis Removible: A.- Prótesis Completa o total
B.-
Prótesis Parcial: Base acrílica
Base metálica
II.-Prótesis Fija
: A:_ Prótesis Fija Unitaria (coronas)
B.- Prótesis Fija Plural (puentes)
III.- prótesis implantosoportadas
SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO Unidad morfo funcional, anatómicamente integrada, y fisiológicamente coordinada. Sus funciones son imprescindibles para satisfacer las necesidades físicas y psicológicas del ser humano FISICAS: Masticación, deglución, digestión, fonación y estética PSICOLOGICAS Autoestima, social, laboral
Definición: El sistema estomatognático es la unidad morfofuncional integrada y coordinada, constituida por el conjunto de estructuras esqueléticas, musculares, angiológicas, nerviosas, glandulares y dentales, organizadas alrededor de las articulaciones occípito-atloidea, atlo-axoidea, vértebrovertebrales cerviciales, témporo-mandibulares, dento-dentales en oclusión y dento-alveolares. Que se ligan orgánica y funcionalmente con los sistemas digestivo, respiratorio, fonológico y de expresión estético-facial y con los sentidos del gusto, del tacto, del equilibrio y de la orientación para desarrollar las funciones de succión, digestión ,deglución, comunicación verbal (que se integra, entre otras acciones, por la modulación fonológica, la articulación de los sonidos, el habla, el silbido y el deseo); sexualidad oral (que incluye la sonrisa, la risa, la gesticulación bucofacial, el beso, entre otras manifestaciones estético-afectivas); respiración alterna y defensa vital, integrada por la tos, la expectoración, el estornudo, el bostezo, el suspiro, la exhalación y el vómito, esenciales para la supervivencia del individuo .
Ninguno de los componentes de este sistema se considera más o menos importante; constituyen una unidad funcional cuyos elementos se correlacionan íntimamente entre sí y con el resto del organismo, por lo cual debe ser tratada en relación con la salud general del individuo. Cabe destacar la gran importancia del sistema Nervioso Central y Periférico, por cuanto se encarga de la interacción y el funcionamiento de los diversos componentes del Sistema Masticatorio.
FUNCIONES DE LA BOCA
Centro del lenguaje Zona primaria del amor y del placer Masticación y alimentación
ALTERACIONES PRODUCTO DEL EDENTULISMO Pérdida dentaria y reabsorción alveolar. 1. Maxilar superior se reabsorbe a expensas de la cortical externa en toda su extensión. 2. Mandíbula inicialmente en corticales internas en la región posterior y externas en la región anterior 3. La reabsorción es progresivamente irreversible, crónica y acumulativa. 4. La tasa de reabsorción promedio es del 25% después de la extracción el primer año y 0.2mm por cada año subsiguiente. 5. Estas modificaciones son cuatro veces más rápido en el maxilar superior que en el inferior.
Para lograr un tratamiento protésico exitoso hay muchos pasos Toma de impresiones anatómicas Obtención de modelos anatómicos Confección de cubetas individuales Obtención de impresiones funcionales Obtención de modelos de trabajo o funcionales Confeccionar rodetes de registro sobre bases estables Toma de registros y montaje en articulador Toma de registros y montaje en articulador Confección de rodetes de cera Selección de dientes artificiales Montaje de dientes artificiales Tallado de encía Etapas de laboratorio: Enmuflado y Terminación
Anatomía de los maxilares desdentados:
Teorias de la Personalidad de Eysenck
Nuestros pacientes siempre presentan distintos perfiles psicológicos, y es muy importante tenerlo en cuenta al momento de tratar al paciente, ya sea para prótesis o cualquier otro tipo de rehabilitación. Si el paciente no usa su prótesis o no se siente cómodo con ella, le traerá otras consecuencias, como una mala alimentación, mala nutrición, anímicamente decaerá, podrá andar molesto, por lo tanto puede variar el perfil psicológico del paciente y eso hará también que el paciente enfrente de otra forma el tratamiento dental, porque lo enfrenta con desconfianza. Eysenck divide en 4 categorias: El tipo sanguíneo es alegre y optimista; una persona agradable con quien estar y cómodo con su trabajo, por tanto es un sujeto caracterizado por una apariencia siempre saludable, El tipo colérico se caracteriza por un pronto importante; por un temperamento inmediato en su expresión, usualmente de naturaleza agresiva. Las características físicas de la persona colérica incluye una tez amarillenta y musculatura tensa. El tipo flemático. Estas personas se caracterizan por su lentitud, desidia e inactividad. Físicamente, estas personas son consideradas como frías y distantes El tipo melancólico. Estas personas tienden a estar tristes e incluso deprimidas y tienen una visión pesimista del mundo Y en estos podremos encontrar a los pacientes emocionalmente estables y los emocionalmente inestables .Los estables son los más sociables, conversadores, son aquellos que confían, los que incluso se echan la culpa si el tratamiento no funcionó. Pero hay otros pacientes que son complicados de tratar, debido a sus expectativas de tratamiento y lo que nosotros podemos lograr.
Consecuencias del Envejecimiento…
Con el envejecimiento van ocurriendo sucesos que van haciendo que el paciente entre en un círculo vicioso en cuanto a su realidad masticatoria o dental. Esta imagen es algo que caracteriza normalmente a los abuelitos, la mandíbula protruida, por pérdida de contactos posteriores, Y como generalmente los últimos dientes en perderse son los anteriores, para tratar de buscar algo de estabilidad hay un adelantamiento mandibular y se genera un falso prognatismo por un acomodo mandibular. Esto se ve acrecentado con la pérdida de soporte labial, que determina la pérdida de dientes anterosuperiores. Ya que una vez extraídos los dientes, el hueso comienza un proceso de reabsorción que NO se detiene, el cual siempre es mayor durante el primer año, y durante ese año durante los primeros 3 meses después de la extracción es cuando mayor reabsorción habrá. Y la prótesis no detiene esa reabsorción, ocurre igual, y si además está mal confeccionada podrá hacer que aumente el patrón de reabsorción si es q nosotros no dirigimos adecuadamente las fuerzas a ese reborde residual. Recordando la anatomía normal de los hueso maxilares, nosotros nos encontramos con muchas estructuras que al ir perdiendo los dientes, también estás estructuras tienden a atrofiarse y a veces a desaparecer.
Cuando se han perdido los dientes sólo quedan las bases óseas o rebordes residuales ya que la apófisis alveolar ha ido desapareciendo como podemos ver en las siguientes fotografías
Por lo tanto tenemos conocer esta nueva anatomía, saber cuales son los músculos que van a estar en relación con las prótesis; esa musculatura recibe el nombre de Musculatura para protética
Los músculos para protéticos, son un grupo que se insertan en el maxilar y en la mandíbula y que tienen por función mantener en su posición a las prótesis.
Maxilar Desdentado superior y los músculos para protéticos
1.-Frenillo Labial Superior Es un repliegue triangular, fibroso, de 2mm. de ancho. Ubicación:-Cara interna del labio, entre los 2 incisivos centrales. -Hueso alveolar, a nivel del límite entre la encía adherida y la libre. -Su inserción es perpendicular al reborde, siendo así un MÚSCULO DETOPE. 2.- dilatador de la aleta nasal y elevador del labio superior ( Músculo Mirtiforme) Se ubica por fuera del frenillo, inmediatamente por debajo de la mucosa. Mide alrededor de 7mm. de ancho. Ubicación: Hueso alveolar por sobre el incisivo central y parte del lateral (fosita mirtiforme) Su inserción es perpendicular al reborde, siendo así un MÚSCULO DE TOPE. 3.-Fascículo incisivo del semi orbicular superior de labios Tiene una extensión de 8mm. ubicación: A nivel del incisivo lateral y canino, un poco más alto que la inserción del músculo mirtiforme. Su inserción es perpendicular al reborde, por lo que es un MÚSCULO DE TOPE. 4.-Espacio A nivel de los caninos no hay inserción de ningún elemento.
5.-Músculo Canino Se ubica más arriba y su extensión es de 11mm. Ubicación: Fosita canina, por sobre los premolares y por detrás de la eminencia canina, (se confunde con el frenillo lateral). -Su inserción es perpendicular al reborde, siendo un MÚSCULO DE TOPE. 6.-Frenillo lateral Es un repliegue mucoso semilunar. Ubicación: -Parte alta de la encía adherida, (pudiendo confundirse con el Canino). Se considera de TOPE. 7.-Espacio. Se encuentra libre de inserciones. 8.-Buccinador. Tiene forma de "C" y su extensión es de 22mm. Ubicación: Se ubica a nivel de los molares a 5 mm. del reborde. Cierra el vestíbulo, continuándose con la aponeurosis buccinato-faringea. Su inserción es oblicua al reborde por lo es un MÚSCULO DE FLANCO, se puede comprimir, ayudando a la fijación de la prótesis 9.-Surco Hamular Constituido por la apófisis pterigoides, gancho y tuberosidad del maxilar. Por el pasa el buccinador para continuarse con la aponeurosis buccinato-faringea. 10.-Zona del post damming zona con abundante capa glandular que protege a la desembocadura del conducto palatino posterior. Por detrás se encuentra el velo del paladar.
Frenillo labial
Flanco labial
Frenillo lateral
Flanco vestibular
Surco hamular
Fóveas palatinas
tuberosidad
Ligamento pterigomandibular
Las zonas del maxilar Desdentado
Zona soporte rimario Zonas de alivio
Zona de soporte secundario Sellado periférico
Post-damming
Post Daming superior: es la zona más importante del sellado periférico, corresponde a una cinta de tejido que en profundidad tiene varia glándulas produciéndose una especie de colchón resiliente que permite que se pueda comprimir con compuesto de modelar para generar una zona de retención primaria, de anchura irregular que en sus extremos a la altura de los surcos hamulares o pterigomaxilares mide 2mm, luego se ensancha a unos 15 mm donde se encuentra una zona que es la continuación de la zona primaria de soporte en el paladar y luego vuelve a disminuir a la altura del rafe medio a 2 mm. Se encuentra delimitada en posterior por la línea del AH que es una línea imaginaria que va de surco hamular a surco hamular atravesando el paladar blando en la zona donde comienza la movilidad del velo del paladar y que se marca cuando el paciente dice ah. Su límite anterior es de forma irregular que sigue la forma de una M imaginaria.
Maxilar Desdentado Inferior y los músculos para protéticos
Elementos para protéticos en el vestíbulo inferior desde la línea media hacia los costados: 1.-Frenillo Labial Inferior Medio: Tejido fibroso, comúnmente tiene forma semilunar. Ubicación:Se ubica en la línea media y se inserta el reborde alveolar por debajo del límite entre la encía libre y adherida. Es de TOPE. 2.-Borlas del Mentón por fuera y abajo del frenillo labial inferior. Tiene forma cilíndrica, su extensión es de 7mm. ubicación: A nivel del incisivo central inferior y lateral, a los lados de la eminencia mentoniana, a 2 - 3mm. por debajo del surco gingival. Sus fibras ascienden y terminan en la piel de la región mentoniana. Su inserción es perpendicular por lo que es considerado un MÚSCULO DE TOPE. 3.-Fasículo incisivo del semi orbicular inferior tiene una extensión de 7,5 mm. Su inserción es un poco más baja que la del borla del mentón. ubicación: A nivel de lo incisivo lateral y canino, en la fosita mentoniana. Se inserta en el hueso y de ahí se continúa con las fibras transversales del semi orbicular de los labios inferior. Su inserción es perpendicular por lo que es considerado un MÚSCULO DE TOPE. 4.-Frenillo Lateral. 5.-Bolsa del vestíbulo es una profundización del vestíbulo, en donde si se atraviesa la mucosa, se ve que está libre de inserciones musculares y que sólo hay tejido célulo-adiposo. Se ubica a nivel de los premolares y primer molar y podemos encontrar: -Frenillo Lateral. Agujero mentoniano.
6.-Buccinador Su extensión es de 22mm. Ubicación: Se ubica a nivel de los molares. Se inserta en la línea oblicua externa a nivel del canal lateroalveolar. Su inserción es oblicua con respecto al reborde, por lo que es un MÚSCULO DE FLANCO, pudiendo ser comprimido y contribuyendo al sellado periférico de la prótesis en la zona posterolateral del vestíbulo bucal inferior. Los músculos Cuadrado y Triangular no alcanzan los aparatos protésicos, pero pueden influir si la prótesis está sobre extendida. Así también puede ocurrir con la inserción del músculo Temporal a nivel del trígono-retromolar.
Elementos para protéticos en la región sublingual desde la línea media hacia los costados: 1.-Frenillo Lingual repliegue mucoso. Es de TOPE. 2.-Músculo Genihogloso, hacia los lados de frenillo lingual. Ubicación:-Se ubica a los lados de la línea media. Se inserta en las apófisis geni superior. -Su inserción es perpendicular, por lo que es un MÚSCULO DE TOPE 3.- Músculo Milohioídeo Se inserta a nivel de la línea oblicua interna de manera perpendicular al reborde por lo que es un MÚSCULO DE TOPE (no permite las sobreextensiones protésicas)
Glándula Sublingual se encuentra en la zona antero-lateral,
Post Daming inferior: corresponde a la zona del tercio superior de la papila piriforme donde se encuentra hueso corticalizado lo que permite que se pueda ejercer presión con compuesto de modelar para generar una zona de retención primaria.
Frenillo labial Flanco labial
Frenillo lateral
Flanco vestibular
Angulo distovestibular
Papila retromolar
Resumiendo:
Músculos de flanco: tienen una relación positiva con la prótesis, favoreciendo su estabilidad, se caracterizan por tener sus fibras en el mismo sentido que la base de la prótesis, corresponden al 1. Buccinador. Se inserta en la tabla externa de la apófisis alveolar del maxilar superior, en la cresta alveolar de los molares inferiores, en la parte más posterior de la línea oblicua externa y hacia atrás en el ligamento pterigomaxilar, las fibras convergen
hacia la comisura. Hacia atrás se proyecta hasta el surco hamular y busca su inserción en el ancho del ala interna de la apófisis pteriogoides, y por detrás de éste músculo se ubican las libras del pterigoideo interno. 2. Orbicular de los labios. El orbicular se divide en dos mitades distintas: semiorbicular superior y semi orbicular inferior. El semi orbicular superior se extiende de una comisura a la otra y desde el borde libre del labio superior a la base de la nariz.
Músculos de tope: son aquellos músculos que tienen una relación negativa con la prótesis, perjudicando su estabilidad como: 1. Mentoniano (cuadrado del mentón) Se inserta en la parte más anterior de la línea oblicua externa en un plano profundo con respecto al triangular, sus fibras se dirigen hacia abajo y adentro, entrecruzándose con el del lado opuesto. Proyecta el labio inferior hacia abajo y afuera, elevando el surco. 2. Borla del mentón Se inserta en el maxilar inferior a cada lado de la sínfisis mentoniana, se sitúan inmediatamente por debajo del surco, sus fibras descienden terminando en la piel del mentón. Al contraerse modifican la posición del surco, elevándolo. 3. Triangular de los labios (depresor ángulo) Se inserta en la línea oblicua externa en un plano superficial con respecto al cuadrado. Su importancia paraprotética se manifiesta cuando hay exagerada resorción del reborde. 4. dilatador de la aleta nasal y elevador del labio superior (Mirtiforme ) por detrás del frenillo y tiene su inserción fija en la fosita mirtiforme del maxilar superior. Durante su contracción no modifica el surco vestibular y sus cambios dimensionales son mínimos salvo en casos de exagerada atrofia del músculo. Se lo considera paraprotético por su ubicación aunque su presencia no sea realmente relevante. 5. Cigomáticos 6. Geniogloso Se inserta por medio de un tendón en las apófisis geni superiores, sus fibras, que ocupan la línea media van hacia atrás hasta el hioides, y hacia arriba, extendiéndose en forma de abanico por todo el dorso de la lengua hasta la punta. Sus fibras anteriores llevan la punta de la lengua hacia abajo y atrás, las medias llevan la punta de la lengua hacia adelante y las posteriores, propulsan el hioides y la lengua. Paraprotéticamente es importante porque al actuar, modifica la posición del surco lingual, y a través de su capacidad de arrastrar y elevar el hioides, modifica la posición del milohioideo. 7. Milohioideo (piso de boca). Su masa se extiende desde toda la línea ósea milohioidea hasta el hioides y el rafe medio. Constituye el fondo del surco lingual; en relación con éste surco, las masas de las glándulas sublinguales se localizan hacia adelante y por encima del músculo, en tanto que las submaxilares se sitúan hacia atrás y abajo. Paraprotéticamente es importante, ya que al propulsar la lengua, eleva el hioides y por lo tanto el piso de boca.
Papila Piriforme. El tejido de soporte óptimo para la prótesis inferior es el tercio superior de la papila piriforme, donde se encontraba la papila retromolar (hueso corticalizado). El tercio antero inferior y parte del tercio medio es un tejido de trabéculas desordenadas de baja densidad. Si no es una papila ideal, debemos delimitarla en forma clínica, fijándonos en el ligamento pterigomandibular cuya función es limitar el movimiento de apertura, por lo tanto al abrir la boca este ligamento se tensa, si la prótesis llega a este nivel en cada movimiento de apertura la prótesis se va a mover. La delimitación de esta zona es crítica
ZONAS DE ALIVIO PROTÉSICO Áreas que por motivos biológicos o mecánicos deben quedar liberados de presión y tensión. Muchas veces la emergencia del penacho mentoniano queda por sobre el reborde
Zonas de Alivio Protésico Maxilar
Papila interincisiva (presencia de paquete vascular-nervioso) Rafe medio (es una zona mas dura que genera báscula e incluso se ulcera) Forámenes Palatinos Torus palatinos Frenillos Mucosa hipermóvil Zonas Hiperplásicas Áreas óseas ahusadas (hay casos en que se hace una extracción y queda una pequeña espícula en reborde, hay que por lo menos limar eso, derivar al cirujano, porque si no dolerá con la prótesis por roce.
Zonas de Alivio Protésico Mandibular
Zona del penacho mentoniano Línea oblicua interna Torus linguales Frenillos Mucosa hipermóvil
Todas estas zonas debemos respetarlas al momento de tomar impresiones, confeccionar la cubeta individual, al realizar el sellado periférico, quizás sea necesario colocar cera en algunas partes del modelo para poder espaciar esas zonas al confeccionar la cubeta porque esas zonas serán críticas para que al paciente no le duela y no haya una sobre compresión de tejidos. De esta manera la impresión se realizará sin comprimir esas zonas delicadas.
Bibliografía: SAISER, P. PROSTODONCIA TOTAL.ARGENTINA . MUNDI. 1972 PRIMERA EDICION. SICHER, H Y DUBRUL,L ANATOMIA DENTAL.MEXICO:INTERAMERICANA.1978 SHARRY,J.J.PROSTODONCIA DENTALCOMPLETA. ESPAÑA:TORAY 1977 . JOSE Y OSAWA DEGUCHI, PROSTODONCIATOTAL.UNAM EDIT MUNDI. BUENOS AIRES 1984
Cuestionario Retroalimentación 1.-¿Por que es importante conocer y distinguir los diferentes tipo de personalidades que puede presentar un paciente que será rehabilitado con prótesis totales? 2.- ¿Que es un musculo de tope y que es un musculo de flanco?
3.- Ponga los nombres a las diferentes zonas anatómicas protésicas
4.-Defina post daminng superior e inferior
IMPRESIONES PRIMARIAS EN PRÓTESIS REMOVIBLE Prof. Dra Elizabeth Rosales M La etapa de toma de impresiones primarias en prótesis removible , y como cada una de las etapas siguientes en el proceso de rehabilitación protésica ,es de gran importancia ya que a partir de ellas vamos a obtener modelos que nos permiten visualizar en nuestras manos , o montados en articuladores , las condiciones orales de nuestro paciente y nos ayudarán a establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento; nos permitirán explicar al paciente, en forma más clara sobre su situación oral y posibilidades de tratamiento y sus alternativas( ésto , en conjunto con el examen clínico y radiográfico);así mismo, serán estos modelos, un registro permanente de las condiciones previas de nuestro paciente, y por otro lado, nos permitirán la fabricación de dispositivos como son las cubetas individuales ,con las cuales obtendremos un modelo que se asemeja más a la condición de los tejidos orales con características funcionales y sobre el cual elaboraremos nuestro aparato protésico definitivo .
Como definición, podemos decir que una impresión primaria o anatómica, es una reproducción en negativo de las superficies orales que tendrán relación con nuestro tratamiento protésico, registradas con un material que endurece en contacto con estas superficies, y que por lo general, son realizadas con una cubeta stock, con el fin de obtener un modelo primario o anatómico que nos ayudará al establecimiento de un diagnóstico, plan de tratamiento y la elaboración de las cubetas funcionales. Sin duda que para llegar a esta etapa, previo debemos tener todo un conocimiento de las características generales de nuestro paciente como también de las condiciones y aspectos clínicos de los tejidos orales con los que nos encontramos; y por otro lado, un conocimiento acabado de los distintos materiales y elementos con los que contamos para llevar a cabo esta maniobra y de los principios que rigen a las impresiones. En relación a nuestro paciente, el conocimiento de él, lo hemos comenzado desde el momento de la recepción, en la primera visita y luego a través de la anamnesis y examen físico general y odontológico. Hemos observado su manejo en el espacio, su facie y expresiones, modulación, su comunicación y comprensión, y muy importante, su compromiso inicial con respecto al tratamiento que recibirá. En el aspecto odontológico, la condición de los tejidos residuales duros y blandos ,es muy importante .Sabemos que estos tejidos se pueden encontrar con variadas alteraciones ;ausencia mayor o menor de piezas dentarias y con distintos grados de patologías; estado periodontal deficiente; tejido óseo con distintos grados de reabsorción, que dependerá de la data de l as exodoncias, excelencia o deficiencia de las maniobras quirúrgicas, presencia de prótesis añosas con desajustes , pérdida de estabilidad y soporte; la m ucosa residual puede presentar distintas
condiciones en relación a volumen, textura, resiliencia, signos de inflamación o infección ; podemos observar hiperplasias, invasión de tejidos a los espacios interoclusales como glándulas salivales y lengua protruida , pérdida de soporte labial y otras características propias de los pacientes con desdentamiento parcial o completo El análisis de todos estos elementos, más el conocimiento y habilidad del profesional, será necesario para determinar la manera más favorable en la realización de las impresiones, no solamente primarias, si no que también las funcionales, en relación a las técnicas, materiales y maniobras a ejecutar. Ya hemos mencionado los objetivos de los modelos primarios en prótesis removible, y estos objetivos los resumiremos en los siguientes cuadros. OBJETIVOS DE LOS MODELOS PRIMARIOS EN PRÓTESIS COMPLETAS: .-Complemento en diagnóstico y plan de tratamiento .-Condición actual del paciente .-Confección de cubetas individuales .-Visualizar límites
Los Objetivos generales de las impresiones en prótesis completas o totales son válidos para las impresiones anatómicas o primarias, impresiones funcionales o secundarias y terciarias o de acondicionamiento son: preventivos, mecánicos , estéticos y fonéticos . 1.- Preventivos: La preservación del reborde residual debe ser considerado en esta etapa porque sabemos que es fisiológicamente aceptado que con la pérdida del efecto estimulador de los dientes naturales , el reborde alveolar se atrofia o se reabsorbe . Esto puede ser influenciado por la incorrecta técnica de impresión y de los materiales usados para la impresión. Una presión inadecuada para una técnica de impresión incorrecta se refleja como presión de la prótesis sobre el tejido de soporte dando como resultado daño a los tejidos blandos y reabsorción del hueso 2.- Mecánicos: Se debe considerar el soporte, la retención y estabilidad. El soporte relaciona la superficie cubierta por la impresión con la distribución de la fuerza aplicada. La estabilidad es la resistencia a los movimientos horizontales y la retención es la resistencia de la impresión al desplazamiento de la impresión en el sentido vertical extrusivo
3.- Estéticos: El espesor de los rebordes residuales funcionales depende de las necesidades de cada paciente y de acuerdo con la extensión de la pérdida del reborde residual. Por lo tanto es importante reproducirlo desde que tomamos las impresiones. 4.- Fonéticos: Es difícil y delicado devolver al paciente desdentado total la restauración de la fonación se debe profundizar en un conocimiento profundo de los elementos anatómicos y fisiológicos que intervienen en esta función
REQUISITOS DE LA IMPRESIÓN .-Fidelidad de reproducción .-Extensión Por lo tanto, las impresiones primarias asumen una importancia máxima en el tratamiento de prótesis removible y es por esto que deben repetirse las veces que sean necesarias para lograr todos los objetivos esperados de ellas
CLASIFICACIÓN DE LAS IMPRESIONES PRIMARIAS O ANATÓMICAS En la literatura odontológica en relación al tema, nos encontramos con distintas clasificaciones de las impresiones primarias y la determinación y aplicación de cada una de ellas dependerá, como ya hemos mencionado, de: -Características generales del paciente -Características orales del paciente -Propiedades de los materiales de impresión -Conocimiento de los principios de las impresiones -Habilidad del operador con las distintas técnicas.
En función a los tiempos y materiales, las impresiones primarias se clasifican en: IMPRESIONES SIMPLES: son aquellas en que se obtiene la impresión con UN solo material en UN solo tiempo.( ej. una impresión simple con alginato regular) IMPRESIONES CORREGIDAS O MEJORADAS: son aquellas obtenidas con dos mezclas en dos tiempos. En esta técnica, realizamos una primera impresión con un material de mayor consistencia (ej. Silicona masilla), luego desgastamos o espaciamos el interior de la impresión y rebajamos los
bordes, y haciendo las veces de cubeta, cargamos con un material más fluido ( ej. Silicona liviana) y realizamos la toma de la impresión anatómica. Esta técnica la podemos realizar también con: -Compuesto de modelar más alginato (sólo para prótesis completas) -Alginato en consistencia densa y luego en consistencia más fluida.
Estas técnicas corregidas en general no se aplican cuando hay presencia de diente por la dificultad o imposibilidad de posicionar nuevamente la cubeta en boca.
IMPRESIONES SERIADAS: realizamos esta técnica cuando por las desfavorables condiciones orales, no podemos obtener una impresión primaria óptima, entonces, con la mejor impresión que hemos obtenido, preparamos un modelo de yeso sobre el cual fabricamos una cubeta acrílica, y con ésta lograremos una impresión anatómica adecuada.
Clasificación de las impresiones anatómicas en relación al desplazamiento o compresión de los tejidos IMPRESIONES ANATÓMICAS MUCOESTÁTICAS: (no compresivas) son aquellas que registran la posición de los tejidos en reposo, sin producir compresión de ello; esto se logra utilizando materiales con fácil escurrimiento como el alginato fluido. Algunas de las indicaciones de esta técnica es cuando tenemos rebordes hipermóviles, existencias de crestas óseas flotantes o rebordes en filo de cuchillo. Probablemente estas situaciones sean derivadas a cirugía en etapas posteriores si no hay contraindicaciones. Además cuando se realizará una impresión funcional mucodinámica. IMPRESIONES ANATÓMICAS MUCODINÁMICAS: (Compresivas) son aquellas en las que se produce compresión de los tejidos en el momento de la impresión, simulando las exigencias a que serán sometidos en los momentos de la masticación. Pueden ser: Con compuesto de modelar y alginato, con alginato pesado, .con alginato pesado más fluído, con silicona masilla, con silicona masilla más fluida. Algunas indicaciones son: .-Reborde alveolar presenta gran reabsorción .-Fibromucosa firme o mixta, con zonas firmes y otras depresibles .-Paciente con reborde bien constituido y poca reabsorción .-Necesidad de desplazar tejidos que invaden zona de los rebordes (ej. si los rebordes son bajos en el sector posterior mandibular y es necesario desplazar tejidos periféricos del piso de la boca) .-Torus palatinos o suturas intermaxilares marcada
ETAPAS DE LA TOMA DE LAS IMPRESIONES I.-ETAPA PRE BUCAL II.-ETAPA BUCAL III.-ETAPA POST BUCAL Para luego entrar a las ETAPAS DE LABORATORIO
I._ETAPA PRE BUCAL a.-Explicación y adiestramiento al paciente b.- Elección de materiales (cubetas y material de impresión) Antes de comenzar nuestra maniobra, debemos explicar claramente al paciente lo que vamos a realizar; cómo será el procedimiento y practicarlo; posición que debe adoptar el paciente; informar del tiempo que durará la maniobra, y transmitir seguridad al paciente.
B.-Elección de materiales . cubetas Para este paso necesitaremos un compás de puntas romas y un set de cubetas Stock de las cuales hay una variedad en el mercado, con distintos diseños para casos de pacientes dentados y desdentados parciales o completos; fabricadas de acero inoxidable, aluminio, acrílico. Las cubetas Stock presentan un mango en asa con posiciones altas o bajas para permitir movimientos del labio; presentan un cuerpo constituido por los flancos y por el fondo o canaleta. Las cubetas para dentados tienen sus flancos más altos y rectos, mientras que las cubetas para desdentados completos presentan sus flancos más cortos y redondeados. Existen cubetas para desdentados parciales, y su apariencia es una combinación de las dos anteriores. La elección de la cubeta superior se realiza posicionando el compás de punta roma abierto a nivel de las tuberosidades y llevando esta medida a los flancos disto-vestibulares
Del mismo modo llevaremos nuestro compás abriéndolo entre las zonas disto-ling uales de la arcada inferior y llevamos esta medida a los flancos disto-linguales de la cubeta inferior.
Es importante señalar que la cubeta no debe llegar a la zona de reflexión de la mucosa, y debe existir una separación de aproximadamente 4 a 5 mm.entre la superficie interna de esta cubeta y la superficie de la mucosa a impresionar, conteniendo íntegramente la zona de las tuberosidades y de las papilas retromolares. Hay ocasiones en que nos vemos obligados a individualizar nuestra cubeta colocando cera en sitios específicos para: -disminuir el grosor del material de impresión a nivel de la bóveda palatina, que se puede presentar muy alta, -alargar la extensión de la cubeta cuando ésta no logra abarcar todas las superficies de interés protésico (ej. Zona de las papilas)
Elección del material de impresión A través de la historia de las impresiones, se han utilizado para su realización, materiales rígidos como los yesos, con todas las dificultades que presentaban. Otros, termoplásticos como el compuesto de modelar ,utilizado hasta nuestros días y con sus indicaciones más acotadas debido a la aparición de materiales como los hidrocoloides irreversibles conocidos como ALGINATOS ,los cuales presentan todos los requisitos que esperamos de un material de impresión como son: buenas propiedades de reproducción, bajo costo, sin aparatologia compleja, facilidad de manipulación, bajo costo , que consuman mucho tiempo, sabor agradable, uso de cubeta estándar, en presentaciones acorde a las condiciones orales del paciente ya que tiene variedades en cuanto a consistencia(denso, regular y fluido),tiempo de gelación(rápido y normal),presencia de saborizantes e indicadores cromáticos de la gelación. También se pueden utilizar Siliconas de condensación para esta etapa con sus presentaciones en masilla y fluido.
Otros elementos a utilizar: para la utilización de alginato como material de impresión, debemos contar también con taza de goma, espátula y dosificador de alginato y agua
II.-ETAPA BUCAL Habiendo dosificado nuestro material, incorporamos el polvo al agua en l a taza de goma y mezclamos enérgicamente contra las paredes de la taza tratando de no incorporar burbujas hasta obtener una mezcla homogénea en los tiempos que indique el fabricante. Luego cargamos nuestra cubeta y con un dedo humedecido lo deslizamos sobre el material mejorando la superficie e insinuamos un surco a nivel de los rebordes. Didácticamente se pueden establecer las siguientes etapas para la impresión propiamente tal: -INTRODUCCIÓN: con los dedos desplazamos los labios del paciente; la cubeta entra de lado y la vamos centrando en boca.
-CENTRADO: antes de ejercer presión nos fijamos que el mango de la cubeta se encuentre a nivel de la línea media bien centrado. -PROFUNDIZACIÓN: comenzamos a ejercer presión desde la parte posterior para permitir el escurrimiento del material hacia adelante y no se formen vacuolas de air e y que el paciente no se ahogue con el material. -ESTABILIZACIÓN Y MODELADO: una vez en posición, con los dedos tomamos el labio respectivo y vamos moviéndolo hacia adentro, y hacia oclusal de manera que se modelen bien los frenillos, zona de reflexión de la mucosa, tuberosidades en el caso de la impresión superior en la que además se le solicita al paciente le emisión del fonema AH para captar la línea de vibración del velo del paladar blando. En el caso de la impresión mandibular, se le pide además al paciente que levante ligeramente la lengua hacia el paladar y la lleve de un lado a otro moldeando así los flancos linguales y sector anterior del piso de la boca y frenillo lingual. -CONSOLIDACIÓN: habiendo realizado todos los movimientos en la etapa de trabajo del material de impresión, se mantiene la cubeta sin inducir ningún movimiento más ya que en esta etapa se producirían deformaciones de la impresión misma. -DESPRENDIMIENTO. Toda vez que el material ha concluido su gelificación, procedemos a levantar y desplazar el labio respectivo para producir el rompimiento del sellado hermético que se produjo entre la mucosa y el material de impresión. .-RETIRO: y finalmente retiramos la cubeta con la impresión con un movimiento unidireccional sin báscula para no inducir tensiones y deformaciones. Para el procedimiento de toma de impresión superior, el paciente debe estar sentado en forma recta y el operador realiza la maniobra desde lateroposterior del paciente. La toma de impresión mandibular se realiza ubicándose el operador frente al paciente.
III.- ETAPA POST BUCAL En esta etapa distinguimos: --Lavado y secado suave de la impresión: luego de retirar la impresión, la lavamos al chorro de agua y con clorhexidina , suavemente la secamos con la jeringa de aire o papel absorbente. --Crítica de la impresión (integridad, superficie, centrado, presión): en esta crítica debemos constatar que la impresión no presente falta de material, presencia de vacuolas, que no traspase la cubeta, que abarque toda la extensión de las superficies de soporte y estructuras vecinas en relación con el tratamiento protésico como frenillos, flancos de los rebordes, zona de reflexión de
la mucosa, tuberosidades, papila retromolar; buen centrado de la impresión en r elación a la cubeta. Una vez aceptadas las impresiones, se procede a recortar los excesos para realizar el vaciado lo antes posible. Ante la imposibilidad de realizar el vaciado inmediatamente, podemos dejar la impresión dentro de una bolsa de polietileno con un algodón húmedo creando una atmósfera húmeda cerrada con la cual podemos retrasar el vaciado 15 minutos. Esto es por la característica del alginato de sufrir deshidratación, en la cual se libera agua y se contraen con el consiguiente cambio dimensional. Tampoco se puede dejar sumergida en agua porque como hidrocoloide, absorbe agua por IMBIBICIÓN y se hincha la impresión. Otro aspecto importante en relación a los alginatos, es que sufren un proceso de Sinéresis en el cual liberan un exudado mucinoso el cual tiene un efecto en la cristalización del yeso, dejándolo con un aspecto blanquecino y blando en su superficie.
Es por todas estas razones que el proceso de vaciado debe ser lo antes posible para obtener un modelo con características de exactitud de forma y superficie.
ETAPAS DE LABORATORIO ENCAJONADO DE LA IMPRESIÓN: para esta etapa, podemos cortar una banda de cartón de una altura aproximada de 5 centímetros y un largo de 37centímetros, con el cual rodeamos la impresión y lo mantenemos con un elástico. Se prepara una cantidad de yeso corriente el cual será depositado sobre una loseta o vidrio con vaselina .Luego apoyamos y hundimos nuestra cubeta con la impresión sobre este yeso dejando la zona impresionada hacia arriba, y formamos un sócalo por fuera del cartón y esperamos la cristalización yeso corriente Una vez que el yeso corriente ha cristalizado, dosificamos yeso PIEDRA en una taza de g oma (polvo al agua) y lo mezclamos, terminando esta preparación sobre la vibradora para eliminar burbujas. Preparado así este yeso, procedemos al vaciado propiamente tal de la impresión, colocando pequeñas cantidades en la zona más posterior de la impresión y sobre la vibradora, permitie ndo el deslizamiento del yeso y seguimos agregando yeso hasta completar el vaciado. RECORTE DEL MODELO Cuando el yeso ha terminado su cristalización después de una hora, rompemos el yeso corriente con cuchillo y/o tijeras para yeso, luego eliminamos el cartón y retiramos nuestro modelo con movimiento unidireccional, sin báscula para evitar fracturas. Obtenido nuestro modelo, procedemos a su recorte definitivo.
Recorte de los modelos anatómicos para prótesis completa con forma redondeada Sócalo de 15 mm de altura (para resistencia del modelo)
IMPORTANTE REBORDE ALVEOLAR
Su calidad y características va a depender de:
a.-Procesos de reabsorción ósea post-extraccional .reabsorción ósea severa .remodelación ósea persistente en el tiempo b.-Dirección de la reabsorción c.-Velocidad de reabsorción d.-Características de la mucosa
Por distintos factores como: .-Data de la pérdida de dientes..-Características de la reabsorción.Prótesis con mala adaptación .-Presencia de tejidos hiperplásicos .-Invasión de tejidos .-Diferencias de calidad de la mucosa .-Presencia de dientes Nos podemos encontrar con rebordes con características asimétricas en cuanto a forma y grado de reabsorción, superficies con diferentes grados de resiliencia, textura y volumen.............
Cubetas individuales para Prótesis Totales Prof. Dra. Elizabeth Rosales Miranda Fecha
Las cubetas individuales se confeccionan a partir de un modelo anatómico o primario, cuyo objetivo es contener el material de impresión secundario o funcional. La cubeta individual sirve de sostén a los diferentes materiales que registraran de manera estática y dinámica la posición de los tejidos blandos. INDICACIONES 1.- Impresiones anatómicas o primarias de pacientes con reabsorción alveolar severa.(Ej. Pacientes con prótesis de larga data y desajustadas) 2.-Impresiones funcionales para obtener el modelo de trabajo CARACTERÍSTICAS Estabilidad dimensional Distintos diseños (espaciadas, no espaciadas, fenestradas , con perforaciones) Permitir retención del material de impresión a utilizar No debe deformarse ni fracturarse durante el proceso de toma de impresión (RIGIDEZ) Fácilmente modificable Que sea fácil de sujetar PROPIEDADES FÍSICAS DE LAS CUBETAS 1.- Rigidez 2.- Coeficiente de variación dimensional térmico 3.- Contracción de polimerización 1.-RIGIDEZ Es la propiedad de ser difícil de romper Depende de Material usado Módulo de elasticidad Grosor ( paredes gruesas y uniformes,mayor exactitud
Paredes de 3 milimetros es lo ideal para disminuir distorsión y deformaciones permanentes de la cubeta durante la toma de impresión (Rehberg (1977), Dikema y cols. (1986) y Burton y Cols. (1980) Nosotros la conformaremos con un grosor de 2 Mm
2.- COEFICIENTE DE VARIACIÓN DIMENSIONAL TÉRMICO
Es la variación, por unidad de longitud, que experimenta un cuerpo cuando su temperatura es elevada o disminuida un grado centígrado. Cuando una cubeta es llevada a la boca, soporta un aumento de temperatura de 21°C a 36°C (expansión y flexión de las paredes de la cubeta,,,y al retirarla de boca vuele a sufrir variación). Por lo tanto ….Cambio de estabilidad dimensional.
Además, por este aumento de temperatura, se produce alivio de tensiones internas que se traducen como deformación permanente y a lo cual se le suma el calor al cual es expuesta durante su recorte. 3.- CONTRACCIÓN DE POLIMERZACIÓN
Contracción volumétrica que se produce al polimerizar el monómero del metacrilato POR LO TANTO..... CONFECCIONAR CUBETA 24 HORAS ANTES DE LA TOMA DE IMPRESIÓN (PARA ESTABILIDAD) Sieweke y cols. (1979), Shillimburg y cols. (1983) y Phillips (1991) Otros autores hablan de un mínimo de 9 a 15 horas Si va a ser utilizada inmediatamente después de su confección,,,,,,
Colocarla en agua hirviendo por 5 minutos y dejarla enfriar a temperatura ambiente; Este procedimiento debe realizarse después de 30 minutos de la confección de la cubeta. Pagniano y cols. (1982) Los mayores cambios dimensionales ocurren en la primera hora. Entre la segunda y la novena hora los cambios van disminuyendo paulatinamente Mecanismos de retención cubeta material de impresión –
Uso de adhesivo Retenciones adicionales: asperización, perforaciones Combinaciones CUBETAS PERFORADAS Mayor grado de retención Mayor distorsión de la impresión-----contracción del material de impresión hacia las perforaciones
Resultados más satisfactorios en relación a deformación de la impresión. Independiente del material de impresión, tipo de cubeta o adhesivo utilizado Cubetas acrílicas perforadas y asperizadas, fueron menos adhesivas que las sólo asperizadas
Materiales en la que se confecciona las cubetas
Resinas acrílicas autopolomerizables Resinas de termocurado Resinas acrílicas de fotocurado Resinas acrílicas autopolimerizables Son las mas utilizadas
Características deseables en relación a : .-costos .-fácil manipulación y moldeado de bordes .-propiedades físicas Desventajas comunes en relación al tiempo adicional de clínica y laboratorio DISEÑOS DE CUBETAS a.-TECNICA DE BOUCHER b.-TECNICA DE HALPERIN c.- FENESTRADAS NUESTRA TECNICA
MAXILAR SUPERIOR
MANDIBULAR
Descripción de nuestra técnica (descrita en el libro del dr. Catalán; de la universidad de concepción pagina 116))
MATERIALES E INSTRUMENTAL monómero y polímero de acrílico de autocurado bisturí, cuchillo o lecrón mechero espátula para cera regla milimétrica lijas motor piedras para acrílico frasco de vidrio espátula para acrílico polvos talco vaselina aislante para acrílico cera rosada lápiz grafito conformador CELOFÁN Cubeta Individual de acrílico autopolimerizable:
Línea 1 1.- Trazar en los modelos anatómicos, una primera línea en el fondo del vestíbulo, respetando frenillos. 2.-En el modelo superior abarcar las tuberosidades y unir desde la escotadura hamular de un lado al otro. 3.-En el modelo inferior, abarcar totalmente las papilas retromolares y continuar por el surco lingual liberando el frenillo lingual. LÍNEA 2 4.-En el maxilar superior, trazar una segunda línea 2 milímetros por dentro de la primera línea, la cual marcará el límite de la cubeta superior. 5.-En el modelo mandibular, trazar la segunda línea 2 milímetros por dentro de la línea que rodea la papila retromolar y de la línea del fondo del surco lingual..Por vestibular no lleva segunda línea. Éstos serán los límites de la cubeta mandibular. LUEGO.... Espaciado específico con cera rosada de zonas retentivas, biológicas(papila incisiva, papila retromolar, rugas palatinas) y mecánicas(crestas milohioideas internas, apófisis geni, rebordes filosos, torus) y rebordes retentivos
Se debe aislar el modelo con: vaselina, talco aislante para acrílico, solución jabonosa Preparación del acrílico según instrucciones del fabricante En su etapa de trabajo, amasar y conformar
1. Conformador de kerr 2. Loseta envaselinada y rodillo de madera 3. Conformador casero Para la técnica con conformador casero, usaremos 2 cuadrados de vidrio de aproximadamente 13 Mm X 13Mm envaselinados, y 4 monedas de $100 (Antiguas) para dar un grosor a nuestra cubeta de 2 Mm. Cuando el acrílico está en su etapa de trabajo, formamos una masa con él y luego la depositamos entre los dos vidrios interponiendo las monedas, de esta manera esta masa de acrílico se extiende uniformemente. Luego llevamos esta lamina de acrílico a los modelos que ya se encuentran envaselinados. Para el modelo superior, extendemos la lámina de acrílico sobre el modelo y adaptamos al paladar, rebordes, tuberosidades y con una espátula de Lecrón, cortamos el acrílico a nivel del fondo del vestíbulo y marcas posteriores. Siempre debemos mantener el acrílico bien adosado al modelo evitando deformación. Se pueden colocar bolitas de retención con el acrílico sobrante, sobre el reborde para retener el rodete de cera que irá en esta zona. Estas retenciones también las podemos realizar con cortes en el acrílico a nivel de la cresta del Reborde Para el modelo inferior, la maniobra es similar, cortando el acrílico por vestibular, abarcando toda la papila retromolar y por el fondo del surco lingual. Retenciones para rodete de cera 1. Esferas de acrílico sobre el reborde 2. Cortes con discos 3. Cortes con tijeras
Habiendo concluido la fase de elaboración del acrílico, pasamos a la conformación del rodete de cera para lo cual ablandamos una lámina de este material, a la llama del mechero, y lo vamos doblando sobre si hasta formar un cilindro de aproximadamente 2 Cms. De altura, el cual adaptaremos y pegaremos en la cima del reborde de la cubeta acrílica dándole forma, contorno y dimensiones con las que devolvemos el contorno facial, imitando el grosor de los dientes lo cual nos ayudará a la obtención de una óptima impresión funcional. ANCHO DE RODETE 8 Mm en sector posterior 5 Mm en sector anterior
ALTURA DEL RODETE DESDE FONDO DE VESTIBULO 22 Mm en sector anterior 18 Mm en sector posterior
Una vez terminadas estas etapas, se verifica el largo de los bordes del acrílico en relación a nuestras segundas líneas de marcaje y se pulen estos bordes eliminando zonas con espículas o que puedan dañar al paciente; esto es un pulido somero. Ya estamos listos para la etapa de corrección de la cubeta en boca en la sesión clínica y luego sellado periférico e impresión funcional. Confección de cubetas con acrílico fotopolimerizable:
Puede ser una cubeta convencional con o sin espaciado o fenestrada, las primeras etapas son muy parecidas a las ya descritas, lo diferente es su manipulación y terminación Se definen los límites con lápiz grafito según la técnica de doble línea siendo el Límite la línea interna. Se eliminan las zonas retentivas con cera. Se aísla el modelo según el acrílicos fotopolimerizable que se use. La lámina de acrílico se saca de su envase y se coloca sobre el modelo adaptándola con los dedos esta adaptación debe ser cuidadosa para conservar el
grosor del acrílico que debe ser 2 Mm. Incluso en los bordes periféricos. Sobre el acrílico se hacen cortes para que el rodete de cera se pueda retener Terminado todos estos pasos se lleva al horno de fotopolimerización, entre 3 a 5 minutos dependiendo del tamaño del modelo. Cuando termina la fotopolimerización se retira el modelo y de él la cubeta a la cual se le hacen los desgastes de algunas zonas finas Se confecciona sobre ella el rodete de cera igual que en la cubeta de acrílico autopolimerización. Confección de cubeta de acrílico de termo polimerización
Se siguen los mismos pasos que para una cubeta de autopolimerización hasta el aislamiento del modelo anatómico o primario, luego se reproduce en cera rosada lo que va a ser nuestra cubeta con las dimensiones y grosores que ya hemos establecido. Terminada la cubeta en cera se pule y se enmufla para luego ser sometida al descerado, empaquetado del acrílico y polimerización con calor. Confección de Cubeta fenestrada:
Este tipo de cubeta está indicada para aquellos casos clínicos donde existen reborde híper móviles sobro todo en la zona anterosuperior ( La existencia de tejidos hipermóviles, sobre todo en aquellos pacientes que son desdentados totales superiores y parciales inferiores con la remanencia del grupo 5, lo que produce cargas oclusales constantes y mal equilibradas, produciendo en el maxilar superior la formación de un tejido reaccional hiperplásico e hipermovil, lo que se conoce como Síndrome de Kelly) Es similar a una cubeta individual con o sin espaciado Se define el límite del sellado periférico con lápiz grafito y con la técnica de doble línea. Se eliminan las zonas retentivas con cera. Se prepara el acrílico de autopolimerización se adapta al modelo cubriendo toda la zona de soporte se recortan los excesos hasta el limite periférico . Una vez polimerizado el acrílico se retira la cubeta y se recortan los excesos. En el sector anterior se recorta una ventana que dejara libre toda la zona para permitir una impresión mucoestatica, se confeccionan rodetes de cera en el sector posterior o de acrilico para poder tomar otra impresión de arrastre.
Impresiones funcionales en prótesis totales Prof. Dra. Elizabeth Rosales M 26.08.2014 Introducción
Una vez obtenidos los modelos primarios debe observar si en el modelo se han cop iado las características anatómicas que son necesarias para confeccionar las respectivas cubetas individuales
Características anatómicas de modelo primario superior
1. Tuberosidades 2. Escotadura hamular 3. Fovéas palatinas 4. Rafe palatino medio 5. Rugas 6. Papila incisiva 7. Región retro cigomática 8. Procesos malares 9. Frenillo bucal 10. Frenillo labial
Características anatómicas de modelo primario inferior
1. flanco bucal 2. Escotadura maseterina 3. Papila retromolar o piriforme 4. Fosa retromilohiodea 5. línea oblicua interna 6. Línea oblicua externa o vestíbulo bucal 7. Frenillo bucal 8. Frenillo labial 9. Frenillo lingual 10. Vestíbulo labial
¿Qué es lo que usted debe conocer? Arco Maxilar A - Borde posterior de la prótesis: 1. Surcos hamulares palpe la posición de los surcos, a veces no se observan
2.
Línea de la “A”
3.
Si el borde se sobre extiende, el paciente sentirá dolor extremo Si no llega a esa zona, la prótesis no tendrá retención Debe buscar la retención. ¿Cómo buscar? Utilice un espejo bucal para palpar los surcos hamulares derecho e izquierdo.
(Se identifica cuando el paciente dice “ Haaaa.....”)
Es la unión entre la mucosa no móvil y la mucosa libre (comienzo del velo del paladar) No lleve el borde de la dentadura hasta el paladar blando porque puede ser desplazada. Las fovéas palatinas es una guía para encontrar la línea de la “A”. La forma de la garganta puede afectar la anchura de esta línea que vibra. En el 90% de los pacientes se puede unir con una línea rect a los surcos hamulares, para conseguir el sellado posterior
Ligamento pterigomandibular
Se observa detrás de los surcos hamulares, Para observarlo el paciente debe abrir su boca en forma extrema. Puede desplazar la prótesis, hay que aliviar la zona
B- Tuberosidad.
La tuberosidad debe ser abarcada, hasta que encontremos una zona ret entiva,
C - Forma del reborde
Advierta al paciente en caso de ser un reborde pequeño, ya que esto afectará la retención y la estabilidad
D - Vestíbulo labial y bucal
Vestíbulo bucal se observa el proceso cigomático, que puede ser prominente. Cuando el reborde es plano registre con cuidado el vestíbulo, para maximizar la retención.
E - Frenillo medio y laterales. Observe si son prominentes o bajos:
El frenillo medio es más amplio. Los frenillos laterales por lo general son menos amplios.
F - Torus palatino: En medio de la sutura palatina
Genera un punto de apoyo a la prótesis (fulcrum) que causa dolor y desestabiliza la prótesis, causando fractura de la misma.
Arco Mandibular La forma del arco mandibular es aún más cr ítica que el maxilar, hay menos superficie para la retención y las estructuras móviles de la lengua y el piso de la boca puede causar el desplazamiento de la prótesis, si esta se sobre extiende. Se debe informar al paciente sobre los problemas de retención, en la prótesis inferior
A. Trígono Retromolar o zona de la papila piriforme
Borde terminal de la prótesis El tejido blando es comprimible, afecta la comodidad y el sellado periférico de la prótesis Debe ser capturado en la impresión
B. Piso de boca
Observar que la impresión con alginato suele deprimir el piso de boca, sobre extendiendo la prótesis y causando mucho dolor al paciente. No extender mas allá de la línea oblicua interna (no cubrir ), causa dolor.
C. Vestíbulo labial y bucal
Es fácil sobre extenderse Compruebe con la manipulación mínima de los labios El músculo masétero, afecta el e l límite distobucal No cubrir línea oblicua externa (efecto (efecto traumatógeno) traumatógeno)
D. Frenillos
Los frenillos labial y bucales deben ser respetados Frenillo lingual es el más prominentes y suele desp lazar con más frecuencia a la prótesis sobre extendida.
E. Fosa retromilohiodea
Debe ser capturada en la impresión, especialmente si hay una reabsorción severa del reborde. Músculo milohiodeo - el piso de boca se mueve durante la act ividad allí puede encontrar encontrar grandes diferencias diferencias entre el nivel nivel activo y de descanso. Afecta la longitud del reborde. El reborde milohiodeo debe ser palpado y de ser prominente, probablemente requerirá alivio.
F. Torus mandibular
Raramente necesitan cirugía Puede requerir el alivio una vez que las dentaduras so n entregadas, informar al paciente.
H. Apófisis Geni
Es la inserción ósea de los músculos músculos geniglosos Puede extenderse para envolver las apófisis, si hubo resorc ión ósea severa
Impresión Funcional o secundaria o anatomofuncionales anatomofuncio nales Definición
Impresión definitiva sobre la cual se confecciona la futura Prótesis Completa. Se obtiene mediante una cubeta individual, proveniente de una impresión Primaria. Mismos objetivos y requisitos que una prótesis completa: mecánicos, biológicos, estéticos, funcionales y fonéticos. Debe cumplir con niveles de funcionalidad: soporte, retención y estabilidad. Requisitos
1.-MECÁNICOS 2.-BIOLÓGICOS 3.-ESTÉTICOS 4.-FUNCIONALES 5.-FONÉTICOS
1.-Requisitos Mecánicos Equilibrio de la prótesis en función y en reposo: gesticulación, respiración, masticación, deglución y fonación. Depende de factores a.- físicos b.- anátomo-fisiológicos a.- Factores Físicos son aquellos que aseguran la retención de la prótesis
La contribución de las fuerzas físicas a la retención de la prótesis depende en gran medida de la presencia de una delgado film continuo de saliva entre la prótesis y la mucosa, que moja las dos caras. Adhesión :
La adhesión es la fuerza de atracción entre moléculas distintas, tales como la saliva y resina acrílica o la saliva y la mucosa, que promueve la humectación de la superficie de la prótesis y la mucosa Cohesión :
Cohesión es la fuerza de atracción entre moléculas similares, que mantiene la integridad del film de saliva. Estas fuerzas intermoleculares de adherencia y cohesión se puede considerar como formando una cadena entre la prótesis y la mucosa (ver figura siguiente).
Presión atmosférica: vacío absoluto entre prótesis y mucosa no existe pero la presión
atmosférica influye en la retención de la prótesis que tiene un buen sellado periférico. En las dentaduras completas, objetivos es conseguir que presión negativa en el interior de las bases de las dentaduras, impidiendo el ingreso del aire mediante el sellado periférico a fin de que actué la presión atmosférica. b.-Factores Anatomofisiológicos: estos factores dan soporte a la prótesis
A.-Anatomía y fisiología fisiología de de la zona zona de soporte. soporte. Mientras Mientras mayor es el área de soporte soporte mayor será la retención y estabilidad. La Resiliencia y adherencia de la mucosa también también ayudan al soporte s oporte B.-Estabilidad y retención dada por zona de reflexión de la mucosa y órganos periféricos C.-Exteroceptores y propioceptores del complejo neuromuscular y neuromucoso también ayudan a la estabilidad y retención.
2.- Requisitos Biológicos Son todos los factores que aseguran integridad de las diferentes zonas de la superficie de soporte. Se debe evitar toda compresión anormal de la mucosa. Se debe eliminar toda inestabilidad de la prótesis que pueda originar irritaciones e hiperplasias
3.- Requisitos Requisitos Estéticos Restitución de estética reemplazando tejidos en su posición fisiológica de origen. Debe compensar reabsorciones óseas y asegurar soporte efectivo a los órganos periféricos: labios, mejilla, lengua, glándulas sublinguales.
4 y 5 .-Requisitos Funcionales y Fonéticos Prótesis resultante debe ser estable en las funciones de de respiración, masticación, deglución y fonación. Bordes y superficies pulidas deben estar en armonía con todos los músculos que intervienen en el curso de estas funciones.
Niveles de Funcionalidad Soporte Es la capacidad para oponerse a las fuerzas que tratan de hundir la prótesis dentro
de los tejidos que le sirven de asiento. Fuerzas ocluso-cervicales
Retención Se define como la capacidad de oponerse a las fuerzas desplazantes que tratan de
sacar la prótesis de su posición son fuerzas cervico-oclusales
Estabilidad Es la capacidad para volver a la posición de equilibrio una vez cesado el esfuerzo
funcional. Se oponen a fuerzas desplazantes horizontales
Objetivos de la Impresión Funcional a.- Determinar la forma y extensión exacta de los tejidos de soporte. b.- Reproducir bordes de la futura prótesis c.- Confección del modelo sobre el cual se realizará la prótesis total.
Clasificación de las Impresiones funcionales o secundarias o anatomofuncionales a.-Bajo presión digital.
1.- Impresión Secundaria Mucodinámica: presión selectiva con material fluido aprisionado por un sellado periférico y con cubeta no espaciada. 2.-Impresión Secundaria Mucoestatica: con cubeta espaciada y material fluido sin compresión de la mucosa 3.- Impresión Secundaria Mucodinámica con materiales mucodinámicos, termoplásticos : Compuesto de modelar, ceras y siliconas densas
4.- Mixtas mucoestaticas y mucodinámicas con cubetas fenestradas o perforadas Se describen las del grupo 1 y 4 las que tienen las siguientes etapas. Etapas de la toma de impresión
1. 2. 3. 4. 5.
Explicación y adiestramiento del paciente Selección del material de impresión Análisis y corrección de la cubeta individual en el paciente Modelado dinámico de la línea de reflexión de la mucosa: sellado periférico. Modelado de la superficie de soporte
1.-Explicarle al paciente que es lo que vamos a hacer, como tomaremos nuestra impresión, como él nos puede ayudar. 2.-Seleccion del material de impresión:
a.-compuesto de modelar material que se utiliza cuando se requiere ejercer una presión axial sobre los tejidos. (Lápiz) material no elástico. Termoplástico: ablandamiento homogéneo entre 50 y 60ºC.debe presentar una fluidez a 37ºC no superior al 6%. Endurece a 37ºC por un proceso Físico reversible. Se usa en forma de lápiz de color verde cuyo punto de fusión es entre 50 a 51ºC. se requiere de mínimo escurrimiento a 37ºC y alto escurrimiento a 45ºC para poder registrar los detalles en la impresión. b.- Material de Impresión Pasta Zinquenólica .No elástico. Se emplea como una lechada para la impresión definitiva. Pasta base de óxido de zinc (en presencia de humedad reacciona con el eugenol) y pasta aceleradora con 12 a 15% de eugenol y relleno. Pastas con colores contrastantes para determinar mezcla perfecta. Mezclar longitudes iguales sobre loseta vidrio o papel resistente al aceite debe quedar de un color homogéneo sin vetas Endurecimiento no mayor a 6 minutos (según la A.D.A ) Reacción de fraguado se acelera en presencia de humedad ( saliva) calor también acelera la reacción Material endurecido no se adhiere al yeso fraguado. No presenta compuestos irritantes, aparte del eugenol el que es neutralizado por otro componente que es el bálsamo de Canadá o del Perú, También existen zinquenólica libres de eugenol 3.- Tercera etapa Corrección de la cubeta Verificar ajuste: que cubra máximo de superficie aprovechable; que haya contacto y soporte
uniforme. Rodete de cera con altura y grosor adecuados como mango y para orientar lengua a posición normal durante impresión funcional. Recorte funcional acorde a musculatura, frenillos y ligamento. 4.- Sellado periférico del maxilar
Lápiz de compuesto de modelar se lleva a estado semifluido (mechero y agua caliente). Se comienza en zona de tuberosidad y flanco vestibular, se introduce la cubeta colocando primero el lado sin compuesto de modelar y evitando que contacte con los tejidos adyacentes. No debe pasar al interior de cubeta. Los frenillos se deben dejar libres de compuesto de modelar. Se introduce primero el lado sin compuesto de modelar, desplazando el labio. Se modela
traccionando la mejilla abajo, adelante y adentro. Se le pide al paciente que abra y cierre la boca para determinar el espacio que hay ente la tuberosidad y la rama mandibular. Lo mismo se hace en el lado contrario En el borde posterior o Post damming se coloca compuesto de modelar en un ancho más o menos de 3 mm (entre paladar duro y paladar blando) con un espesor de 2 mm. Con forma de M y se debe unir con el sellado de las tuberosidades: se pide al paciente que diga AH y soplar por la nariz. Se retira la cubeta y se cortan los excesos. Se sigue con el flanco labial Sobre el margen del flanco, sin penetrar al interior de la cubeta sin llenar las zonas de los frenillo Se tracciona labio hacia adelante, abajo. Se le pide al paciente que realice movimientos de succión, que sirve que pronuncie la letra U prolongada y X . El paciente debe realizar movimientos de literalidad, apertura máxima y deglución. Debe quedar una superficie lisa, brillante y redondeada. Una vez terminado el sellado periférico se realiza la impresión con pasta zinquenólica.
Impresión del Maxilar con pasta zinquenólica Se le pide al paciente que haga un enjuague para eliminar excesos de saliva. Se deben envaselinar ligeramente los labios del paciente. Se indica al paciente que realice: Succión. Apertura y cierre. Movimientos de lateralidad. Fonema Ah. Se realiza tracción de mejillas. Una vez fraguado se retira la impresión y se lava
Sellado periférico de la mandíbula Se comienza en zonas laterales internas, desde premolares hasta zona distolingual. El compuesto de modelar no debe tocar la lengua. El paciente debe efectuar movimientos con la lengua La papila piriforme también se sella. Se debe pedir al paciente emitir fonema OH. La zona vestibular no se sella. Impresión mandibular con pasta zinquenólica Se le pide al paciente que haga un enjuague para eliminar excesos de saliva Se deben envaselinar ligeramente los labios del paciente. Se indica al paciente que realice: Succión. Apertura y cierre. Movimientos de lateralidad. Movimientos de la lengua: elevación a paladar y sobre el labio. Deglución Simulación de masticación Protrusión Se realiza tracción de mejillas. Fonema OH Retirada la impresión se debe observar que estén todos los bordes, que el sellado no perfore el material de impresión. Que no existan burbujas, y que el material escurra 3 a 5 Mm de los borde
Vaciado de la Impresión La impresión secundaria o funcional tiene como objetivo obtener un modelo funcional sobre el cual se confeccionará la prótesis removible Para lo cual se necesitaran ciertos materiales: Loseta, yeso corriente Yeso piedra Vaselina taza de goma Espátula de yeso Cartulina Elásticos La impresión se debe lavar con agua fría para eliminar los restos de saliva, y después secar con un chorro de aire Se divide en:
1. Encajonado de la impresión. 2. Vaciado propiamente tal. 1.-Encajonado de la impresión
Debe quedar un área libre de 5 mm. del borde funcional. Desde el borde se deja un ancho de 5mm. Una vez fraguado el yeso corriente del encofrado se debe recortar en forma redondeada respetando las dimensiones ya mencionadas ( 5 MM). Se coloca vaselina a todo el yeso corriente para aislarlo del yeso piedra. Se rodea la impresión con una cartulina de 4 cm. De ancho por 37 de largo y se fija con un clip y elásticos
2.-Vaciado propiamente tal
Se prepara una a dos porciones de yeso piedra. Se aplica desde el extremo superior, siempre desde el mismo punto de la impresión, en cantidades pequeñas asegurando un escurrimiento uniforma en toda la superficie y vibrándolo. Pasada la zona de impresión y comenzando lo que es el zócalo, se agrega el resto del yeso, continuando con la vibración.
Obtención y terminación del modelo Funcional
Una vez fraguado el yeso se retira la cartulina.
En la unión de ambos yesos se introduce un cuchillo de yeso para separarlos. La impresión se introduce en agua caliente sobre 60°C, para plastificar el compuesto de modelar y separar la impresión del modelo. Esto debe realizarse sin movimientos de báscula, en una sola dirección.
Modelo de Yeso (debe ser con yeso piedra)
Obtenido el modelo se recorta. Altura desde el fondo del paladar al dorso del modelo de 13mm Pared externa del borde funcional de 5mm. de altura y 5 mm. De espesor. La forma del modelo recortado, tanto maxilar como mandibular, debe ser redondeado. Terminados los modelos funcional se procede a realizar los rodetes de registro.
Bibliografía: Prótesis completas de Alfonso Catalán pag 121- 132 Adicional
Prostodoncia Total 1972 P. Saizar Editorial Mundi Prostodoncia Conceptos Generales tomo I 1976 Pag. 253 a 278 Carlos Ripol G. Propiedad de Promoción y Mercadotecnia Odontológica, S.A. Tratamiento del Desdentado Total 1987 H.O. Capusselli T. Schvartz Editorial Mundi S. A. I. C
Rodetes de registro Prof. Dra. Elizabeth Rosales M. La relación máxilo mandibular está dada básicamente por la oclusión, cuando se pierden las piezas dentarias se altera la armonía facial. La reabsorción del hueso alveolar hace que los tejidos blandos pierdan su soporte, lo que aprecia con surcos o líneas de expresión marcados, alteración de la forma y tonicidad de los labios al no existir dientes que lo puedan soportar. Existe una alteración del tercio inferior de la cara (zona de influencia protésica) y es en esta zona donde se aprecian todas las alteraciones que se producen por la falta de piezas dentarias
La rehabilitación protésica del desdentado total debe restablecer: .-La estabilidad mandibular .-El equilibrio ocluso-mio- articular .- La estética. Para lograr esto necesitamos: 1.-Articulador 2.-Rodetes de registro 3.-Arco facial Debemos tener muy claro que la mandíbula se mueve tridimensionalmente en los tres planos de espacio:
A.- Plano Sagital de dirección anteroposterior, pasa por la línea media y divide la cara en dos mitades derecha e izquierda
B.-Plano Horizontal: pasa a través del subnasion y divide el cráneo en dos mitades una superior y otra inferior
C.-Plano Frontal: pasa a nivel de los cóndilos y en sentido superior e inferior y vertical dividiendo el cráneo en un mitad anterior y otra posterior.
Plano frontal
Plano horizontal
Plano sagital
El movimiento mandibular se produce en torno a centros de rotación . Hay tres ejes:
1. Eje de rotación transversal : Es aquel que va de cóndilo a cóndilo y permite el movimiento de apertura y cierre
Este movimiento, en el plano sagital, ocurre cuando la mandíbula se encuentra en relación céntrica y hace un movimiento límite de apertura y cierre puramente rotacional siguiendo el eje horizontal transversal que pasa por ambos cóndilos
2. Eje de rotación vertical: pasa en sentido vertical por los cóndilos y permite el movimiento de lateralidad
Este movimiento ocurre en el plano horizontal cuando la mandíbula se mueve hacia la excursión lateral. El centro de esta rotación es un eje vertical que se extiende a través del cóndilo que rota, o a través del lado de trabajo
3. Eje de rotación sagital : sigue por un cóndilo en forma paralela a la línea media y en sentido anteroposterior y permite el movimiento de lateralidad y apertura.
Cuando la mandíbula se mueve hacia un lado, el cóndilo del lado opuesto a la dirección del movimiento se mueve hacia delante. Al hacerlo, se encuentra con la eminencia de la fosa glenoidea y se mueve hacia abajo simultáneamente. Cuando se observa en el plano frontal, ello produce un arco hacia abajo sobre el lado opuesto a la dirección del movimiento, rotando alrededor de un eje antero posterior (sagital) que pasa por el otro cóndilo
Articuladores y arco facial se verán en la clase de montaje en articulador; FINALIDAD DE LOS RODETES DE REGISTRO:
a.-Normalizar la armonía facial del tercio inferior de la cara. b.-Traspaso del modelo maxilar al Articulador mediante el Arco Facial c.-Determinar la Dimensión Vertical. d.-Ubicar la Mandíbula en relación al Macizo Craneomaxilar en el plano horizontal. (Relación Céntrica).
La confección de los Rodetes de Registro se realiza utilizando como material el Compuesto de Modelar y se desarrolla en dos etapas: 1.- Etapa de laboratorio 2.- Etapa clínica
ETAPAS DE LABORATORIO Se confeccionan en los modelos funcionales o de trabajo . a.-Observar si existen zonas retentivas y eliminarlas con cera. b.-Adaptar la laca hasta el fondo del vestíbulo c.-Se puede envaselinar el modelo levemente. d.-Perforar la Laca e.- rebasar la laca con acrílico de autocurado cuidando que no se produzcan básculas f.- colocar corchetes o alambre para retener la godiva g.- eliminar excesos de acrílico con pimpollos h.-Confección de los rodetes de godiva que debe cumplir con requisitos.
Requisitos del rodete de godiva Se sigue la forma del reborde Se ubica sobre el eje mayor del reborde Dimensiones: Anterior= 5mm. Posterior= 8mm.
Altura:
Maxilar= 22mm. Mandibular= 18mm.
Inclinación Respecto plano Vertical: Maxilar= 15º Mandibular= 5º
Una vez que hemos realizado estos rodetes en el laboratorio con medidas estándares debemos adaptarlos al paciente y comenzamos la:
2.- Etapa Clínica: a.- cuando llevamos el rodete a boca debemos evaluar el relleno labial debemos ver como cae el labio sobre el rodete si se ve hundido debemos agregar más compuesto de modelar y al revés si lo vemos muy tirante debemos desgastar. b.- Largo de rodete: labio largo o mediano el rodete debe quedar a nivel del borde libre del labio superior en reposo. Si el labio es corto el rodete debe verse aproximadamente 2 milímetros
DETERMINACIÓN DEL PLANO DE ORIENTACIÓN: Se determina sobre la cara oclusal del rodete (plano horizontal) para determinar este plano usamos la Platina de Fox y una regla en esta etapa el paciente debe estar sentado o de pie con la espalda derecha y la cabeza recta o perpendicular al plano, con la mirada hacia el frente al horizonte De frente la Platina debe ser paralela a la Línea Bipupilar De costado las aletas de la Platina deben ser paralelas al Plano de Camper.(el que va desde el tragus a la parte más convexa del Ala de la Nariz)
Si no se lograra en un primer momento debe desgastarse con lija hasta llegar al paralelismo. Una vez determinado el plano de orientación se está en condiciones de traspasar con el arco facial la posición del maxilar al articulador. Se marca la línea media facial la que debe coincidir con el vástago de la platina
Una vez obtenido el paralelismo y los requisitos de contorno y largo debemos montar con arco facial el modelo superior funcional con el rodete de compuesto de modelar para posicionar la el maxilar con respecto al cráneo
Al montar en articulador debemos tener muy claro los……
Conceptos Básicos Para Registros En Prótesis Completas 1.-Eje de Rotación Transversal. 2.-Dimensión Vertical. 3.-Relación Céntrica.
EJE DE ROTACIÓN TRANSVERSAL Definición: Es una línea imaginaria que une el centro de rotación de cada cóndilo en su posición más alta y posterior en la cavidad glenoidea del temporal.
Para localizarlo se traza una línea imaginaria que va desde el tragus ( en su parte más posterior) al ángulo externo del ojo y se miden 13 milímetros.
DIMENSIÓN VERTICAL: Definición.Es un concepto clínico por medio del cual se indica la altura del tercio inferior de la cara, Se ha definido como aquella medición de la altura facial anterior entre dos puntos
arbitrariamente seleccionados pero convencionalmente ubicados en la línea media y en los cuales un punto se ubica en el dorso de la nariz y el otro en la parte más baja del mentón. Clínicamente importan dos posiciones:
a.-Dimensión Vertical Oclusal. b.-Dimensión Vertical de Reposo. DIMENSIÓN VERTICAL OCLUSAL Es la medida del tercio inferior de la cara, cuando hay contacto homogéneo entre los rodetes de oclusión. Piezas dentarias o prótesis dental maxilar y mandibular.
DIMENSIÓN VERTICAL DE REPOSO Es la medida del tercio inferior de la cara, cuando el paciente por medio de la mandíbula adopta su posición postural o habitual o de reposo
La posición postural habitual. PPH Es la posición en que existe un equilibrio neuromuscular por la actividad tónica entre los músculos elevadores y depresores mandibulares (desdentado) Es independiente de la existencia o no de piezas dentarias. Pero si de la fuerza de gravedad. En esta posición no hay contacto dentario (paciente dentado) ni de rodetes (Desdentado) quedando un espacio sin contacto denominado ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL o ESPACIO DE INOCLUSION FISIOLOGICA (E.L.I)
La diferencia entre la D.V.R y D.V.O. Nos dará lo que se denomina Espacio Libre Interoclusal (E.L.I). También recibe el nombre de Espacio de Inoclusión Fisiológica.
D.V.R.- D.V.O.=E.L.
Factores que modifican la posición postural habitual y tanto el Espacio libre interoclusal
por lo
Factores que modifican el ELI: a.-Orientación de la cabeza. Inclinado hacia adelante= disminuye ELI inclinado hacia atrás = aumenta ELI
b.-Estados Emocionales. Tensión = disminuye el espacio libre Relajado = aumenta el espacio libre
c.-Respiración. Inspiración= aumenta el espacio libre Expiración= disminución el espacio libre
d.-Edad. A mayor edad mayor ELI.
e.- Relación maxilo mandibular Normo-oclusión= 3-4 mm Mesio-oclusión= 2-3 mm Disto-oclusión= 4-10 mm.
¿Cómo determinar la Dimensión Vertical? En el paciente desdentado determinar la dimensión vertical es un procedimiento crítico, muchos pacientes se han adaptado a la dimensión vertical disminuida por la falta de piezas dentarias y por la reabsorción progresiva de los rebordes. En el tiempo se han usado una serie de métodos
1.-Método de Kollman. Basado en la teoría de la proporcionalidad de los tercio de la cara. Triquio-nasión Nasión subnasión –
Subnasion gnatio –
2.-Método de Willis Proporción entre las medidas de: Pupila- queilio. Subnasion- gnation
3.-Registros pre extracción: A) Perfil radiográfico: Se utilizan radiografías de perfil de cara para llevarse a cabo sin embargo debido a la posición y a la angulación de la toma puede ocasionar algunas inexactitudes B)
Modelos dentales en oclusión: Se registra la dimensión vertical del paciente
C) Mediciones faciales: Se registra la distancia de la base de la nariz, hasta la barbilla antes de extraer los dientes
4.- Método cráneo métrico de Knebelman: Este método establece que la distancia desde la pared mesial del canal auditivo externo A la esquina lateral de la órbita (distancia oreja –ojo) está proporcionalmente relacionada con la distancia entre el mentón (superficie inferior más anterior de la mandíbula) y la espina nasal (Distancia nariz- mentón)
En La clinica se debe restablecer La Dimensión Vertical de Oclusión 1.- Determinar La relación maxilo-mandibular del paciente 2.- El espacio libre interoclusal se há determinado según La relación maxilo-mandibular por vários autores en : Normo: 3-4 mm Disto : 4-10 mm Mesio: 2-3 mm. Entonces :
D.V.O= D.V.R E.L.I –
La dimensión vertical de reposo se toma como punto de referencia para determinar La dimension vertical oclusal en el paciente desdentado total o completo
Procedimiento Clinico: 1.-Se debe tener al paciente relajado en una posición cómoda con la espalda y cabeza recta y mirando al horizonte 2.- Se colocan el rodete superior y se evalúa la parte estética, el relleno, luego se inserta el rodete inferior y se ve si le cuesta cerrar la boca o si quedan muy tirantes los labios con incompetencia labial. Si es así debemos desgastar el rodete inferior ya que el superior tiene los planos de orientación que dimos previamente si por el contrario quedan surcos marcados y se ve aspecto envejecido del paciente hay que agregar compuesto de modelar en toda la extensión del rodete cuidando que no quede luz entre ellos. 3.-Se debe comenzar a evaluar los test fonéticos y marcar un punto en el dorso nasal y otro en el mentón para poder ser medidos con un compás y una regla. 4.- Se mide la dimension vertical de reposo pidiendo al paciente que emita el fonema EMMMMM en esta posición no debe existir contacto en los rodetes ( espacio libre interoclusal)
Método de Gillis o test fonético métrico Es para pacientes edéntulos. Para determinar la Dimensión Vertical Postural en base al fonema “em” (con “m” sostenida).
Establece la Dimensión vertical oclusal a 3 mm menos de la Dimensión vertical postural Esto es útil para diseñar rodetes de compuesto de modelar o cera dura, que ocluya con esa distancia en máximo contacto 5.-Se mide la Dimensión Vertical oclusal pidiendo al paciente que muerda dejando los labios normales y se calcula la diferencia entre ambas mediciones D.V.R y D.V.O lo que nos dará el E.L.I 6- si el espacio libre obtenido no es el adecuado para el paciente desgastaremos el rodete mandibular o agregaremos compuesto de modelar a este rodete. 7.- una vez determinada la dimension vertical aplicaremos el test de Gillis y el de Silvermann para verificar si: Al emitir sonidos con eses y ces por ej. Cien centavos, solo se seca sin sol etc. se observa la separación de los rodetes que correspondería al ELI y además si no hay espacio deduciremos que nuestra dimension vertical esta aumentada o si al emitir fonemas con eses , estos simular acento español deduciremos que esta disminuida y el ELI aumentado
- Técnica fonética de Silverman, Se utiliza la pronunciación de ciertos fonemas entre ellos S, C, Ch con el objetivo de establecer el ELI correcto. Una de las palabras más utilizadas es ¨misisipi¨ así como los días de la semana que poseen dicho fonemas. La técnica fonética busca poder marcar y medir la distancia entre dos puntos, uno en la nariz y otro en el mentón mientras se pronuncian ciertos fonemas .Luego de tener esa medida, podemos reducir o cerrar 2 o 3 mm para así determinar la DVO. Silverman M. Meyer. The speaking method in measuring vertical dimension. J Prosthet Dent 1953; 3: 193-9.
No hay método preciso para determinar la dimensión vertical exacta en los pacientes desdentados.. Es por eso que el clínico debe utilizar y reunir todas las formas de obtener la dimensión vertical. Por último hay que preguntarle al paciente como se siente, si hay comodidad al ocluir con los rodetes, si hay una dimensión vertical aumentada más que alterar la estética, función y mecánica lo que va a provocar es una reabsorción del reborde residual.
3.-RELACIÓN CÉNTRICA Definición.Se define como la relación de la mandíbula con respecto al maxilar superior, cuando el complejo cóndilo-disco correctamente alineado, se encuentra en la posición más superior y medial independientemente de los dientes y de la dimensión vertical. .-Posición mandibular tridimensional. .-No tiene una dimensión vertical particular. .- Es independiente de la apertura bucal del paciente. .-Es inducida por los músculos. .-Es estable, repetible y reproducible.
OTRA DEFINICIÓN EN PRÓTESIS REMOVIBLE: Es la posición fisiológica no forzada, más posterior y más alta del cóndilo dentro de la cavidad glenoidea, que a partir de ésto es posible realizar todos los movimientos mandibulares en armonía.
Relación de Oclusión céntrica: Es aquella máxima intercuspidación dentaria estando los cóndilos en relación céntrica fisiológica
Confección de los rodetes en el laboratorio 1.- Se debe marcar las líneas de montaje sobre la parte más alta del reborde en el modelo funcional.
2.- sobre el modelo funcional se debe adaptar una laca base con cuidado que no se queme o se quiebre
3.- una vez adaptada hay que hacer perforaciones para ser rebasada con acrílico de autocurado con el fin de tener bases estables y que no se desadapten ( debe ser una película de acrílico delgada )
4.- Rebasado con acrílico y se debe eliminar los excesos y pulir los bordes
5.- Colocar sobre esta base de laca con acrílico el rodete de compuesto de modelar
6.- Dar la medidas estándares a ambos rodetes en altura como en grosor anterior y posterior
Bibliografía: Prótesis completas Dr Alfonso Catalán Capitulo VII y IX Pag.135-173
Montaje en Articulador ARTICULADORES Son instrumentos mecánicos que simulan los movimientos mandibulares. Se basan en la reproducción mecánica de las trayectorias de los movimientos de los determinantes posteriores: Articulaciones Témporo-mandibulares Son instrumentos de diagnóstico y tratamiento destinados a transferir y reproducir en el laboratorio, las relaciones estáticas y dinámicas entre la mandíbula y el maxilar. El primero fue ideado por Gairot en 1805 al enfrentar los modelos superior e inferior entre sí fijándolos con una llave de yeso que permitía su separación El articulador se define como “un aparato mecánico que representa las articulaciones temporomandibulares y componentes de los maxilares al que pueden incorporarse modelos del maxilar y de la mandíbula para simular el movimiento de estos últimos” (Academy of Denture Prosthetics 1977).
Los articuladores recrean, aunque no duplican, todos los movimientos mandibulares bordeantes, de modo que su función primaria es actuar como si fuera un paciente en ausencia del mismo, reproduciendo la dinámica mandibular a nivel condilar y su relación con las arcadas dentarias y el macizo cráneo-facial. A pesar de que se ha dicho con frecuencia que “la boca del paciente es el mejor articulador”, estos dispositivos mecánicos ofrecen muchas ventajas sobre la boca para
el desarrollo de la oclusión. Ventajas:
a- Los modelos bien montados permiten ser observados desde las caras linguales y con ello detectar posibles interferencias oclusales que en boca serían difíciles de identificar. b- La cooperación del paciente deja de ser un factor crítico una vez obtenidos los registros requeridos para programar el articulador. c- Se evita la molestia que supone la saliva, lengua y carrillos del paciente, lo que simplifica los procedimientos de diagnóstico (incluyendo los encerados), planificación y ajuste oclusal (Winkler 1982). d.- En prótesis fija permiten una correcta reconstrucción de las superficies oclusales; e.- en prótesis parcial removible son útiles para un correcto montaje de dientes artificiales y en prótesis completa su uso es imprescindible para conseguir una oclusión balanceada bilateral.
Los requisitos mínimos que se exigen a un articulador son los siguientes: a- Debe conservar con precisión la relación horizontal y vertical de los modelos del paciente, lo que conlleva la necesidad de que el articulador cuente con un dispositivo de fijación de relación céntrica. b- Los modelos del paciente podrán además retirarse con facilidad y colocarse sobre el articulador sin perder dicha relación correcta horizontal y vertical. c- El articulador tendrá un vástago para la guía incisal para que pueda ajustarse y calibrarse. Esto permite al dentista y al técnico del laboratorio controlar la dimensión vertical del paciente. d- Permitirá hacer coincidir su eje de apertura-cierre con el eje de bisagra terminal y reproducir los movimientos bordeantes mandibulares. e- Debe aceptar la transferencia de un arco facial utilizando un punto de referencia anterior. Esto hará posible introducir cambios menores en la dimensión vertical del paciente sin apenas modificar la posición de céntrica. Además, la transferencia del punto de referencia anterior facilita la disposición del grupo incisivo con la inclinación vestíbulo-lingual deseada. f- Su construcción será precisa, rígida y de material no corrosivo. Las partes móviles deben resistir el desgaste. Será necesario poder efectuar los ajustes con libertad y fijarlos de forma definitiva. g- Su diseño garantizará una distancia adecuada entre los miembros superior e inferior, sin obstaculizar la visión de la parte posterior. El articulador debe ser estable sobre la mesa de trabajo y no resultar voluminoso ni pesado. h- La mesa de la guía incisal puede ser una plataforma metálica ajustable en el plano frontal y sagital (ej.: Dentatus); o una mesa de plástico personalizable con resina autopolimerizable (ej.: Whip- Mix). i- Finalmente, el articulador permitirá un ajuste al menos relativamente sencillo de la inclinación de la trayectoria condílea y el ángulo de Bennett
CLASIFICACIÓN DE ARTICULADORES Arcón Posición de los cóndilos Articuladores
No Arcón No ajustable Capacidad de ajuste
Semiajustable Ajustable Totalmente ajustable
SEMINARIO INTERNACIONAL DE PROSTODONCIA EN LA UNIVERSIDADDE MICHIGAN EN 1972, SE FORMULO UNA CLASIFICACIÓN: CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV En 1999 se perfeccionó la clasificación de acuerdo a dos criterios: A- De acuerdo al diseño: En función de la posición que ocupan los elementos condilares. B- Por la capacidad de ajuste y reproducción de los movimientos condíleos específicos del paciente.
A-De Acuerdo Al Diseño a posición que ocupan los elementos condilares. Se clasifican en : 1.-TIPO ARCON: Donde los elementos que representan al cóndilo se hallan en el cuerpo inferior y los que representan a las cavidades glenoideas en la rama superior. Entre ellos están: Whip-Mix, Perfect, Dentatus ARA, Hanau 130-21, Protar 2 2.-TIPO NON ARCON: Las fosas mecánicas que simulan las cavidades glenoideas se hallan en la rama inferior y los elementos condilares en la rama superior. Entre ellos están: Dentatus ARL/ARH, Hanau H2. En los articuladores no Arcon las esferas condilares describen un trayecto obligado dentro de las cavidades condíleas, por lo que, independientemente del tipo de movimiento, no es posible que dichas esferas pierdan contacto con las cavidades. Esto no sucede en los articuladores Arcon, en que las cavidades están simplemente apoyadas sobre las esferas, y dado que en protrusión y lateralidad dichas esferas pueden
perder el contacto con las cavidades condilares con relativa facilidad, los articuladores no Arcon son los de elección cuando la rehabilitación requiera una oclusión balanceada bilateral. Por otra parte, hay autores que afirman que los articuladores de tipo Arcon permiten un ajuste más exacto de la trayectoria condílea respecto de los no Arcon, indicando que la diferencia en el ajuste es de 8º (Shillinburg 2000). B.-
De acuerdo a la capacidad de ajuste:
Los articuladores se clasifican también en función de su grado de ajustabilidad, es decir, de la posibilidad de regularlos según los parámetros individuales del paciente. Se dividen así en no ajustables y ajustables, subdividiéndose estos últimos a su vez en semiajustables y totalmente ajustables.
B.1. Articuladores no ajustables: ARTICULADORES CLASE I Instrumentos simples de sostén capaces de aceptar un solo registro estático.Con capacidad de movimiento vertical, pero sólo por comodidad
ARTICULADORES CLASE II: Son aquellos que permiten movimientos horizontales y verticales, pero no registran la trayectoria condílea. Y aceptan transferencia del arco Tiene tres subcategorias: El movimiento excéntrico no está relacionado con movimientos verdaderos del paciente. Por ejemplo: Gysi New Simplex.
El movimiento excéntrico se basa en teorías del movimiento arbitrario (T/M) Por ejemplo: Shofu Handy II,Gysi Simplex. -El movimiento excéntrico se determina por métodos de grabado (Tipo esterográfico) Gnathic Relator.
2.2- Articuladores Ajustables a.- Semiajustables o ARTICULADORES CLASE III Este tipo de articuladores permite individualizar algunos parámetros guía. Utilizando un arco facial anatómico definido, es posible correlacionar la orientación espacial del modelo superior respecto a un plano craneal de referencia, por ejemplo, el plano del eje orbitario.
Son semiadaptables, permiten la reproducción de la trayectoria condílea en forma rectilínea y además la orientación correcta al eje de rotación. Hay dos sub categorías: a.- Instrumentos programables a partir de ceras de mordida en propulsión Ej: Hanau H (1972), Dentatus Art (1944) ,Gerber (1959) b. Los que son programables a partir de registros estáticos de la trayectoria de protrusión y lateralidad. Por Ejemplo Gysi Trubite (1926), Whip-Mix (1963), Hanau serie universitaria 130-21, Dentatus Art (1942), Simulador de Granger. Para programar la inclinación condilar horizontal y el ángulo de Bennett se emplean registros en cera de protrusión y lateralidad mandibulares. Esta sistemática tiene un límite, ya que toma como referencia un punto de partida que viene facilitado por el registro de la posición más retruida no forzada, habitualmente denominada “cera en céntrica”, y puntos de llegada, representados por la posición borde a borde de los dientes guía antagonistas, ya sea en protrusión o lateralidad. De este modo los controles del articulador se ajustan según trayectos rectilíneos, mientras que en el paciente el desplazamiento realizado por el cóndilo en la cavidad glenoidea es curvo, teniendo en cuenta la estructura anatómica de esta última. Obviamente, siempre es posible programar en valores promedio
CARACTERÍSTICAS DE UN ARTICULADOR SEMIAJUSTABLE •
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Utiliza un arco facial anatómico definido. Son instrumentos que permiten movimientos horizontales y verticales. Un articulador semiajustable por su mayor tamaño permite una aproximación a la distancia anatómica entre el eje de rotación y los dientes. Reproduce el punto inicial y final del movimiento, no los trayectos intermedios. La distancia intercondilar no es totalmente ajustable pero se puede graduar en: pequeña (S), mediana (M) grande (L)
Algunas Marcas son el: Gnatus, Whip-Mix, Hanau. Las indicaciones de uso de un articulador semiajustable son: — Diagnóstico y análisis oclusal. — Tallado selectivo — Encerados de estudio. — Confección de prótesis completa. — Confección de prótesis parcial removible. — Confección de prótesis fija. — Confección de prótesis mixta. — Confección de prótesis sobre implantes.
__ Remontaje y ajuste.
b.- Articuladores Totalmente ajustables o ARTICULADORES CLASE IV: Estos articuladores ofrecen la posibilidad de modificar varios parámetros, como: la inclinación condilar horizontal, la guía incisiva, la distancia intercondílea y el ángulo de Bennett. Además se puede ajustar el articulador intercambiando las cavidades condíleas o utilizando las inserciones curvas adecuadas, para reproducir de forma mucho más exacta el trayecto funcional. Para la programación de este tipo de articuladores se utilizan arcos faciales cinemáticos, axiógrafo y pantógrafo, por medio de los cuales obtendremos la posición del eje de bisagra, y el registro sobre papel milimetrado de los desplazamientos funcionales de los cóndilos. Los articuladores totalmente ajustables permiten la transferencia de registros dinámicos de la trayectoria condílea y permite la orientación de los modelos en relación correcta con el eje de rotación transversal.
Se subdividen en dos grupos: a.- Articuladores cuyas trayectorias condíleas son registradas directamente por grabado o modelado y que no permiten un regulado posterior. Por ejemplo TMJ (Swanson y Wipf,1965) y el articulador de Lee (1969) b.- Los articuladores que permiten la transferencia y las modificaciones eventuales de todas las trayectoria condíleas. Por ejemplo: Gnatoscope de Mc Collun (1930) Gnatholator de Granger (1955). Denar de Guichet (1956) Gnathoscope de Stuart (1965) En la práctica general no se precisa el uso de estos articuladores. Requieren mucho tiempo para su empleo y ajuste, y un alto nivel de habilidad y comprensión tanto por parte del clínico como del técnico. Su principal indicación es la investigación sobre oclusión y aspectos protésicos. Clasificación de los arcos faciales Los arcos faciales se utilizan para el montaje correcto del modelo superior, de forma que quede transferida la posición del maxilar respecto al cráneo en el articulador, cuya rama superior representa el plano del eje orbitario del paciente (Ercoli 1999; Choi 1999). Existen arcos faciales cinemáticos y anatómicos: 1- Los arcos faciales cinemáticos permiten la localización individual del eje de bisagra y con ello la determinación del plano del eje orbitario del paciente con exactitud. Estos arcos, representados por el sistema axiográfico y por algunos pantográficos, proporcionan la información necesaria para la programación de un articulador totalmente ajustable.
2- Los arcos faciales anatómicos transfieren la posición de la arcada maxilar del paciente a un articulador semiajustable, estableciendo la relación espacial de dicha arcada con el plano de Francfort considerado en sus valores promedio, es decir, definido por dos puntos posteriores situados 13 Mm. por delante del tragus o coincidentes con el meato auditivo externo (dependiendo del modelo de articulador) y por un punto anterior, a nivel de la escotadura infraorbitaria o del nasion. Pasos a seguir en el manejo del articulador 1. Verificación de la posición de partida del articulador (situación de la rama horizontal, el pin incisal a cero, graduación condilar estándar…
2. Registro del arco facial y montaje del modelo maxilar en el articulador. Una vez obtenida la impresión funcional superior, debemos montar el modelo en el articulador semiajustable, con la ayuda del arco facial. El rodete de registro debe tener los parámetros individuales del paciente en relación a la orientación del plano de Camper y el plano Bipupilar. A su vez debe poseer las características de relleno labial. 3. Montaje del modelo inferior en relación con el modelo maxilar, mediante el registro de las ceras en céntrica o máxima intercuspidación. Para montar el modelo, debemos determinar la altura del tercio inferior de la cara, la cual se obtiene a través de la Dimensión Vertical. Dimensión vertical reposo - Dimensión vertical oclusal = Espacio libre interoclusal como desconocemos la D.V.O debemos despejar .... Entonces.... Dimensión vertical oclusal= Dimensión vertical de reposo - Espacio libre interoclusal
Una vez tomada la relación céntrica, se fijan los modelos para posteriormente colocar una escayola de yeso sobre el modelo inferior y se cierra el articulador, la púa incisal debe estar en cero 4. Programación del articulador a partir de registros protrusivos y laterales del paciente, con Individualización de la trayectoria condilar y el ángulo de Bennett.
Elección del tipo de articulador La elección del modelo de articulador en cada caso depende de una serie de factores, como la habilidad del clínico, el conocimiento de las limitaciones del sistema del articulador, la magnitud de las intervenciones de restauración planificadas y la identificación de los principales determinantes de la oclusión del paciente (relación céntrica, máxima intercuspidación, guía anterior, dime nsión vertical, plano oclusal…). Por lo general los articuladores más empleados son los semiajustables con arco facial anatómico auricular
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PARTES DEL ARTICULADOR RAMA SUPERIOR. RAMA INFERIOR. ARCO FACIAL.
ARCO FACIAL
MONTAJE DEL MODELO INFERIOR .
CONCEPTOS QUE SE DEBEN CONOCER: Planos Plano frontal Plano sagital. Plano horizontal
Ejes de Rotación :
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Capitulo IX página 155 libro de Prótesis Completas Dr. Catalán Dimensión vertical oclusal Dimensión vertical de reposo Posición postural habitual
Capitulo XI página 175 de Prótesis Completas Dr. Catalán 1.- oclusión 2.- relación céntrica 3.-máxima intercuspidación 4.- espacio libre interoclusal 5.-Overbite 6.- Ovet jet 7.- plano oclusal. 8.-Eje de rotación transversal 9.- Guía incisiva 10.- inclinación sagito condilar 11.- movimiento de Bennet 12.- ángulo de Bennet 13.-curva de Spee 14.- Curva de Wilson 15.- curva de Monzón Algunas Definiciones Inclinación Sagitocondilar (ISC): Es la inclinación de la vertiente posterior de la eminencia articular, de la Articulación Temporomandibular, por donde el cóndilo desciende en el plano sagital. Esta inclinación se expresa en grados y sus valores tienen relación con el plano de referencia craneal que se utilice. Este plano de referencia es el que el arco facial registra y transporta al articulador. La ISC tiene una directa relación con la profundidad de las fosas y la altura de las cúspides .
La línea roja recorre la vertiente posterior de la eminencia. La línea azul es el plano craneal de referencia. El ángulo que se forma es la inclinación sagito condilar
Plano de Camper: (Pieter Camper, médico holandés. 1722-1789) Se trata de un plano muy usado en antropometría y que en esta ciencia se considera que va desde la espina nasal anterior hasta el centro del conducto auditivo externo. En odontología va desde el tragus hasta el ala de la nariz y se considera paralelo al plano oclusal. Plano que va desde el acantión (punto situado en el centro de la espina nasal anterior hasta el centro de cada meato auditivo externo óseo
Plano de Frankfurt. Plano cefalométrico que pasa por el punto infraorbitario (punto más bajo del reborde inferior de la órbita) y por el porion (punto más alto del conducto auditivo externo). Por convención se acepta que este plano es orientador de la posición: La cabeza queda erecta cuando este plano queda en posición horizontal. Su nombre obedece a que fue adoptado en el 13° congreso Alemán de antropología que se celebró en Frankfurt en 1882. En Odontología este plano va desde el tragus hasta el punto infraorbitario y se considera paralelo al plano horizontal cuando el paciente está con la cabeza erecta.
Ángulo de Bennett En un movimiento de laterotrusión, el ángulo con el que el cóndilo orbitante (o de no trabajo) se desplaza hacia dentro (medido en el plano horizontal) puede tener un efecto importante en la disposición de los surcos de escape de los dientes posteriores. El ángulo de Bennett es un parámetro de vital importancia para los modelos de oclusión balanceada y función de grupo, si bien pierde relevancia en las rehabilitaciones que vayan a dotarse de oclusión mutuamente protegida.
Movimiento de Bennett Es un desplazamiento en bloque de la mandíbula que en el cóndilo del lado de trabajo producirá un movimiento inicial hacia fuera de la cavidad glenoidea, pudiendo continuar después hacia arriba, abajo, delante, detrás o resultando en una combinación de todos ellos Curva de Spee, Sagital o de Valkwill. Es uno de los factores más importantes al establecer una oclusión balanceada. Esta determinada por la inclinación de los dientes posteriores y su relación vertical con respecto al plano oclusal de manera que la superficie oclusal sea a manera de curva que se encuentre en armonía con el movimiento de la mandíbula según la guía posterior de la vía condilar.
Curva Frontal o de Wilson Así como se considera la influencia de la curva sagital en sentido anteroposterior es importante que se recuerde que existe la curva frontal que intervienen en la función de las vertientes de trabajo y de balance. La curva frontal se observa en la zona posterior, y se refiere a la inclinación progresiva de los molares inferiores más hacia lingual y los molares superiores se inclinan más hacia vestibular.
LABORATORIO 1.Lo primero que hay que hacer es preparar el Modelo superior con las muescas de montaje Y después con cera rosa o amarilla, poniendo el listón
3.-preparar la púa de montaje
4.-Llevar el modelo superior a la pua de montaje y pegarlo con cera amarilla y ponerlo en un punto equidistante del articulador
5.-Poner el modelo ya preparado y humedecido
6.- estabilizar el modelo con algun mecanismo para que no se cambie de posición con el yeso de montaje
7.-Modelo superior montado
8.-preparación de los rodetes de registro con las muescas de montaje
9) Registramos las líneas sobre nuestros rodetes .
10.- interposición de un material para la llave de montaje
11.-aplicar escayola de yeso para montar el modelo inferior
12.- terminación del montaje de modelos funcionales
Bibliografía: Prótesis Completas. Dr.Alfonso Catalán Neurofisiología de la oclusión: Dr. Enrique Echeverri Fundamento de la prostodoncia Fija Shillingburg / Hobo/ Witsett
SELECCIÓN DE DIENTES ARTIFICIALES PARA PRÓTESIS TOTALES Prof. Dra. Elizabeth Rosales
INTRODUCCIÓN: Después de todos los pasos que se han realizado y cada uno teniendo mucha importancia en la confección de prótesis totales. Hasta aquí hemos tomado nuestras impresiones preliminares con la que obtuvimos modelos anatómicos y sobre ellos confeccionamos las cubetas individuales, para la toma de impresión funcional con compuesto de modelar y pasta zinquenólica, logrando los modelos de trabajo o funcionales, realizamos rodetes de registro los cuales nos han servido para el montaje en el articulador semiajustable. Ya con nuestros registros de Dimensión vertical de oclusión, confeccionamos los rodetes de cera para poder montar los dientes artificiales pero antes…. Tenemos que elegir los dientes ... de qué color? Cuál forma? Qué tamaño? etc. no hay que olvidar que existe un concepto de nunca debe faltar en la odontología que es: percepción de la belleza La estética, del griego aisthétikós, (susceptible de percibirse sensitivamente) hace referencia a la belleza de las cosas. Referirse, pues, a la belleza o no de una prótesis, será un juicio estético. Estética es la ciencia que trata de la belleza y la armonía. Su significado es sumamente subjetivo y relativo, ya que éste se encuentra condicionado por diversos factores de orden social, psicológico y cultural, además de estar ligado a la edad y a una época concreta; lo cual determina que varíe según el individuo (Aschheim W. Kenneth,2002). Definición: La estética es la rama de la filosofía que tiene por objeto el estudio de la esencia y la percepción de la belleza.
Proporción Áurea, dorada o Proporción Divina , es un término que expresa toda una serie de teorías, basadas en leyes matemáticas, geométricas y físicas, estrechamente relacionadas con conceptos de armonía y belleza para el hombre, tanto en cuanto a su percepción visual como a su aceptación psicológica
En el campo de la odontología, se ha descubierto que la dentadura va creciendo siguiendo proporciones áureas, y de la misma forma lo hacen otros rasgos faciales, como la sonrisa respecto al arco dental, la distancia entre los ojos y muchas más... Las anchuras de los cuatro dientes frontales, desde el incisivo central hasta el premolar, se encuentran entre si en proporción áurea. La relación entre la anchura del arco de la sonrisa entre el ancho de los 8 dientes centrales (los que pueden verse mientras se sonríe) es también áurea.
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Cuando los dientes no están juntos, la línea de los labios divide la parte inferior del rostro según la proporción áurea. Si bien fue mencionada en la odontología por primera vez por Lombardi en 1973, surgió a partir del canon de proporciones, o sea el conjunto de medidas proporcionales observadas en la figura humana, establecido por Leonardo da Vinci en 1509, basado en la razón dorada o áurea (1/1,618) de los pitagóricos, quienes atribuyeron una explicación matemática a la naturaleza Si consideramos el ancho del incisivo central como el 100%, multiplicándolo por 0,618 o dividiéndolo por 1,618 obtendremos el ancho virtual del incisivo lateral ; y de la misma forma partiendo de este ultimo conseguiremos el valor del ancho visible del canino (Figura 4). Así también surgieron algunos instrumentos como el compás áureo, formado por tres puntas móviles, siendo que la del medio marca siempre el punto áureo, determinando dos segmentos de diferente tamaño y que se encuentran en armonía. Éste tipo de instrumento permite tanto el análisis de las proporciones dentarias como la relación de estas con el resto de las estructuras faciales y del cuerpo humano Compás aureo
También es Áurea la relación entre la distancia entre los ojos y el ancho de los mismos. Tom Cruise es uno de los actores más famosos del mundo. Su rostro ocupa pantallas de cine, portadas de revistas, posters, fotos; casualmente posee unas proporciones áureas casi perfectas: sus ojos, boca, dientes, nariz, cabeza, están distribuidos de forma que la proporción de oro aparece constantemente. ¿Casualidad? Hay otros famosos, como los españoles Antonio Banderas y Penélope Cruz que también poseen rostros "de oro". La belleza y Phi suelen i r de la mano.
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No se puede olvidar, que los valores estéticos dentales no son universales sino que son relativos al variar según distintas culturas, razas e, incluso, a lo largo de la historia. No comparten el mismo criterio estético, sobre lo que es un diente bello, un asiático, un norteamericano o un centroeuropeo y muy difícilmente se podrá imponer un criterio sobre otro. Existen parámetros dentro de la odontología para la selección de los dientes protésicos o dientes artificiales los cuales debemos conocer y saber cuáles son, para poder lograr devolver al paciente las estructuras dentarias perdidas lo más parecido a lo que tenían antes del desdentamiento total. Como no existen dientes en boca, tenemos que seleccionarlos o elegirlos de acuerdo a sus características físicas. Y con ello lograr la estética (armonía con el resto de rostro utilizando los recursos que disponemos para que la prótesis que es un artificio se integre de manera natural y pueda pasar inadvertida: Uno de estos recursos, es el de la selección, en prótesis completas que es sobre lo que va a tratar esta clase.
SELECCIÓN DE DIENTES ARTIFICIALES Cuando seleccionemos los dientes artificiales para prótesis totales debemos hacerlo por Grupo: es decir •
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De piezas anteriores. De piezas posteriores.
En ambos grupos de piezas debemos considerar parámetros como son: •
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Color Forma Tamaño Material.
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SELECCIÓN DEL COLOR
La toma del color debe realizarse con luz mixta (luz natural y artificial) ya que nosotros nos movemos más en este tipo de luz, la mayor parte del tiempo, aproximadamente 80% del tiempo estamos sometidos a este tipo de luz. El color tiene cuatro elementos importantes que son: color base: en general es el color amarillo con diferentes grados de saturación y brillo brillo: depende de la cantidad de blanco o negro que posea. A mayor cantidad de blanco mayor brillo ya que más se refleja la luz grado de saturación: es la cantidad de color base translucidez: la capacidad del diente de ser atravesado por la luz. Es mayor en el borde incisal. La selección del color se puede hacer en base a: I.-Factores Generales: En relación a raza: las razas blancas tienen los dientes más claros. La edad: a mayor edad del paciente mayor saturación menor brillo y menor translucidez deben tener los dientes Con respecto a la personalidad: el color es más claro en los individuos más delicados. Con respecto al sexo: los dientes de la mujer son más claros
II.- Factores Locales: Color de piel: las pieles más pigmentadas requieren de dientes más grises siempre con un fondo amarillo (Owen) Color de los ojos: para ojos cafés el color será amarillo y para ojos claros (azules, verdes) dientes amarillos con gris. Color de los cabellos: se usa el mismo criterio que para los ojos. •
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Los colores básicos van de amarillo a gris. Uso de muestrario de colores. En piezas posteriores similar al de las anteriores.
También se debe considerar los parámetros de Color, tamaño, forma y material. En general en relación al color debe ser similar o igual que los anteriores para tener una armonía, el primer premolar es del mismo color del central y menos saturado que el canino.
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SELECCIÓN DE LA FORMA
Los incisivos centrales son la clave de la estética existe relación entre su forma y los siguientes factores: I.- Arquitectura facial y contorno de los tejidos blandos: Según Williams y House concuerdan que los contornos de los incisivos centrales corresponden a los contornos invertidos de la forma de la cara. Se describen cuatro tipos de rostros Cuadrado Triangular Ovoide Combinaciones.
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También existen algunos autores que relacionan la forma de la nariz con la forma del incisivo central, una nariz ancha desde la base al extremo, tendría relación con un incisivo cuadrado; y una angosta en la base y ancha en extremo estaría indicando un incisivo triangular
II.- En relación al sexo:
El carácter masculino se logra con dientes gruesos, grandes, convexos que den aspecto vigoroso.
El carácter femenino se logra con dientes planos, delgados y de superficie lisa.
La dulzura del sexo femenino se puede lograr con dientes ovoideos con ángulos distales y mesiales redondeados.
III.- Constitución y personalidad del paciente: según Frush y Fisher las Personalidades se clasifican en tres grupos
Vigorosos : incisivos centrales vigorosos y robustos Delicados: incisivos centrales delicados y poco marcados Intermedios: medianos no sobresalen entre los dientes anteriores
IV.- Edad: Los bordes incisales van haciéndose más gruesos, tienen menos Transparencia los incisivos centrales y los puntos de contacto se van transformando en áreas de contacto
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EN RELACIÓN AL CONTORNO DE MEJILLAS La forma de la cara vestibular de los incisivos centrales se corresponde con la forma de las mejillas, las cuales pueden ser planas o convexas
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Rectos Cóncavos Convexos
SELECCIÓN DE LA FORMA DE DIENTES POSTERIORES
Forma de cara oclusal de acuerdo a lo cual hay:
Dientes anatómicos 30 –33º Dientes semianatómicos 20º Dientes planos. 0º
Según edad y estado de conservación de los rebordes Según espacio intermaxilar y relación máxilomandibular.
Dientes anatómicos 30 33º: deben ser utilizados sólo en caso favorables , rebordes de una altura buena , con un espacio intermaxilar del tipo normoclusión y mesioclusión –
Dientes semi anatómicos 20º y Dientes planos 0º: Deben utilizarse en casos desfavorables (rebordes muy reabsorbidos y planos) o en pacientes con alguna patología en la articulación témporomandibular. Con este tipo de diente se eliminan una parte de las componentes de las fuerzas horizontales de la masticación con lo que se da estabilidad a la prótesis y se previene la reabsorción alveolar
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SELECCIÓN DEL TAMAÑO EN LAS PIEZAS ANTERIORES. SE CONSIDERARÁ EL ANCHO MESIODISTAL. •
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Teoría de Berry (1906) Índice Bi cigomático (1941) Índice Cefálico (1941) Teoría Embriogénica (1960) Índice de Lee (1964) Índice de Kerr (1967)
Estudiar teoría en Pág. 187 del libro Prótesis Completas de Catalán.
El procedimiento más utilizado en la clínica para seleccionar el tamaño de dientes anteriores es el Índice Clínico
ÍNDICE CLÍNICO Que se define como Tangente que va desde el ángulo interno del ojo (endocantio), ala de la nariz a proyección sobre cara vestibular del rodete maxilar, realizado en forma bilateral; da el ancho de canino a canino, de cúspide a cúspide. Para obtener el ancho de los seis antero superiores se agrega 5 6 Mm. –
Valores más frecuentes del ancho mesiodistal •
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Del Incisivo central superior 6,8 a 7,2 Mm. De los seis antero superiores 39, 42, 45 y 48 Mm.
TAMAÑO CÉRVICO INCISAL PIEZAS ANTERIORES O EL LARGO DE LOS DIENTES FACTORES A CONSIDERAR
Tipo de labios Línea blanca Largo de la cara Grado reabsorción alveolar Relación máxilo mandibular Espacio intermaxilar Prom. : 7,2 – 8,7 Mm.
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SELECCIÓN DEL TAMAÑO DE LOS DIENTES POSTERIORES Para lo cual se deben considerar 3 aspectos: El ancho mesiodistal: distancia entre distal del canino y el vértice de la tuberosidad en el maxilar y distal del canino y el inicio de la papila retromolar Prom. 28 32 mm. .
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La profundidad vestíbulo palatina: según el tipo de reborde: A.-anchos y desarrollados se usaran dientes anchos, B.-rebordes desfavorables delgados y filosos el ancho del diente deberá ser reducido. C.-El alto cérvico incisal: dependerá del espacio intermaxilar que tenga el pacientes pueden ser cortos, medianos o largos
SELECCIÓN DEL MATERIAL
Acrílicos Metales Porcelana. DIENTES ACRÍLICOS
Generalmente su formación es una red tridimensional del tipo cross-linked; deberíamos esperar que tuvieran una unión química a los materiales de la base, sin embargo existen tipos de dientes que difícilmente se unen a éstas; por lo cual debemos realizar ciertas retenciones mecánicas como surcos o desgastes para un anclaje óptimo. INCONVENIENTES DEL ACRÍLICO
No tiene propiedades mecánicas y químicas que aseguren una prótesis duradera. Sufren desgaste. Se decoloran y se tiñen. Pobre eficacia masticatoria.
VENTAJAS DEL ACRÍLICO No se astillan y su sonido es más suave. Se ajustan y pulen en el tiempo. Fáciles de desgastar en un Espacio Intermaxilar Oclusal .disminuido. Potencial adherencia al material base. Desgaste mínimo para los dientes naturales y coronas opuestas. MARCAS COMERCIALES Meyer- soni Cristal N.R.D. de Mayor Vitacryl de Vita Isosit de Ivoclar De Trey Marche (nacionales) Bioblend de Trubyte
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DIENTES DE PORCELANA Es muy restringido su uso. Presentan dificultades como: gran dureza dificultando el desgaste del talón. Emiten sonidos desagradables al mascar, incapaces de autoajuste por el desgaste progresivo postinserción. DIENTES DE METAL: se indican para carillas oclusales solidarizando secundariamente a una prótesis removible
Bibliografía. Prótesis Completas Dr. Alfredo Catalán Capítulo XII Prótesis Completas Dra. Nany Parra Herrera Capitulo VII
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ORDENAMIENTO DE DIENTES Prof. Dra. Elizabeth Rosales
PLANO OCLUSAL Corresponde a la superficie interoclusal fisiológica en el paciente desdentado. Debe reproducirse lo más fielmente posible al que existió cuando tenía dientes naturales. Para su determinación se requiere de rodetes de altura en cera, sobre bases de laca, Y su determinación es en el rodete mandibular . Objetivos de los rodetes Mantener la integridad del tejido de soporte. Recuperar la estética buco facial. Restablecer la funcionalidad del sistema masticatorio. Realizar ordenamiento de piezas artificiales Fish y Wrigth, describieron que existía una relación entre la cara interna de la mejilla, labio inferior, borde lateral de la lengua, y la ubicación de las piezas dentarias artificiales en su lugar correcto y funcional, permitiendo una mayor eficacia masticatoria, una mejor estética y una mayor estabilidad mandibular. Este plano posee una referencia posterior que está dada por las papilas retromolares o piriformes y señalan que las cúspides vestibulares de los primeros molares inferiores corresponden a la unión del tercio medio con el tercio superior de dicha estructura y a nivel anterior en el borde de la mucosa húmeda y seca del labio inferior (1 a 2mm de la parte más alta de la papila) y a nivel de las comisuras bucales Plano Oclusal se puede obtener de la siguiente forma: El plano se establece en el rodete mandibular utilizando la dimensión vertical oclusal que ya hemos registrado en el articulador con los rodetes de registro de compuesto de modelar. Se adapta la laca, se le agrega un rodete de cera rosada dándole la forma y dimensión del rodete de registro . Una vez en boca, debemos empezar a trabajar en él para determinar el plano de oclusión en el paciente
. El rodete de cera debe ser paralelo a la cima del reborde alveolar residual. Altura: en la parte posterior debe quedar 2 Mm. Más bajo que la parte más alta de la papila retromolar y anterior a nivel del labio inferior en reposo (límite de mucosa húmeda y seca del labio) se determina en boca.
En el área de caninos y premolar debe coincidir con las comisuras.
Intraoralmente los bordes deben coincidir con los bordes de la lengua en reposo
Se coloca una lámina de estaño sobre el rodete cuando esté listo para que nos sirva de separación con el superior.
Se adapta un laca y un rodete de cera en el modelo maxilar se recalienta la cera se lleva a posición y se cierra el articulador hasta que toque el vástago (Dimensión Vertical Oclusal). Se abre el articulador y se recortan los excesos. Se le da el ancho adecuado.
Se puede traspasar la altura de ambos rodetes de cera a los rodetes de compuesto de modelar o de registro para que cuando realicemos el montaje de los dientes nos sirva de guía sin dañar los de cera o bien se puede hacer otro rodete de cera inferior con las 1
características del rodete en hemos determinado el plano oclusal el cual nos servirá de guía para el montaje de los dientes artificiales Resumen
El rodete en la zona posterior debe estar 2mm. bajo el punto más alto de la papila retromolar. Borde libre del labio inferior. Comisuras. Bajo el rafe fibroso del músculo buccinador (línea blanca) Bordes laterales y dorso de la lengua en reposo
DESGASTE DEL TALÓN DEL DIENTE ARTIFICIAL Se debe desgastar el talón de los dientes artificiales, dándole una forma cóncava en sentido vestíbulo lingual para permitir la buena adaptación del talón a la convexidad del reborde residual. No se debe desgastarse el cuello para no modificar la forma y altura del diente. .Los dientes deben mantener el equilibrio anatómico y funcional existente entre : Musculatura labial orbicular y músculos que inciden en el área labio yugal. Lengua y musculatura intrínseca en los procesos fisiológicos de la masticación, deglución y fonación.
CARACTERÍSTICAS EN EL MONTAJE DE DIENTES ARTIFICIALES. DE GRUPO. INDIVIDUALES
CARACTERÍSTICAS DE GRUPO Estética Fonética Mecánica Línea media Línea blanca Línea de sonrisa Posición respecto a los planos
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LÍNEA MEDIA Constituida por una vertical que pasa por el punto de contacto de ambos incisivos centrales. No siempre es coincidente con la línea media craneal y generalmente no coincide con la línea media mandibular. Algunas referencias para su determinación son: 1. Línea media facial maxilar 2. Fíltrum labial maxilar 3. Tubérculo labial maxilar 4. Frenillo labial 5. Papila incisiva 6. Frenillo labial 7. Frenillo lingual
LÍNEA BLANCA Es la parte visible de los dientes cuando el individuo habla. Principalmente los incisivos centrales y laterales. Es variable según la edad .Es el borde incisal con respecto al borde labial:
joven 2 a 3 Mm. bajo el labio. edad mediana 1.5 mm. bajo borde labial. edad avanzada 0 mm. a ras del labio o 2mm más arriba
LÍNEA DE LA SONRISA Esta constituida por el espacio o zona visible de que queda entre el borde libre del labio superior y el borde incisal de los dientes anterosuperiores cuando el paciente sonríe En un dentado natural se puede presentar diferente:
Baja Media Alta
La línea de la sonrisa determina el mínimo largo Cervico incisal que deben tener las Piezas dentarias. Cuando el paciente sonríe hacemos una marca en los rodetes de cera, la cual nos va a determinar el largo de las piezas artificiales, para que así cuando el paciente sonría con su prótesis en boca no muestre las encías, sólo los dientes. *Clasificación: –Baja El paciente muestra menos del 75 % de la pieza dentaria . El labio es largo y pasivo. . El pronóstico es bueno no habrán problemas estéticos al realizar la prótesis. -Media 75 – 100 % de la Pieza dentaria se muestra y sólo se ven las papilas gingivlaes Es ideal. -Alta Muestra 100 % de la Pieza dentaria más una banda continua de tejido gingival. . Es la de peor pronóstico. →
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El mejor pronóstico lo tienen aquellos pacientes que no muestran todos sus dientes al sonreír. Triángulos negros: -Es una triangulo cuya base esta dada por la cara vestibular de las Piezas dentarias a nivel de molares y premolares, y sus lados son el borde del labio superior y el borde del labio inferior. El vértice estará dado por la comisura. -Sonrisa armónica debe presentar triángulos negros visualizando sólo hasta los premolares, los molares no deben verse. -En pacientes con sonrisa abierta, el tamaño de los triángulos es mayor. -Los triángulos negros deben ser iguales a ambos lados de la boca. →
POSICIÓN RESPECTO A LOS PLANOS HORIZONTAL
Las caras vestibulares: de los dientes superiores e inferiores deben quedar incluidos en el contorno de los rodetes de registro quien les da soporte a los labios. Papila incisiva: los centrales deben estar a una distancia entre 5 y 7 Mm. de ella. Constante de Schiffman.existe una relación constante entre la papila retroincisiva y los caninos
FRONTAL Los bordes libres deben estar a nivel del plano oclusal. El Incisivo Central superior y los caninos superiores: los ejes mayores deben ser verticales con su borde incisal tocando el plano oclusal en los rebordes cuadrados u ovoides. Levemente inclinado (5°) para el lateral superior con su borde incisal a 1 o 2 Mm. sobre el plano oclusal. Para los rebordes triangulares Los ejes de los anterosuperiores deben ser: inclinados 5° para los centrales con su borde oclusal tocando el plano; inclinado 5° a 10° los laterales y su borde a 1 0 2 mm. Sobre el plano; inclinados los caninos en 0 a 5° con su cúspide sobrepasando levemente en los hombre y a un mismo nivel en las mujeres . Los incisivos centrales y laterales deben ser paralelos entre ellos con su borde incisal al mismo nivel del labio. Existe una relación, según Gerber entre el contorno de la base de la nariz y los bordes libres de los cuatro incisivos superiores.
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SAGITAL La inclinación del eje interalveola6 en la región anterior en el montaje de dientes será diferente en neutro, mesio y distoclusión. DISTANCIA ENTRE CARA VESTIBULAR DIENTE Y CENTRO DE LA PAPILA RETROINCISIVA. 5mm. En el arco cuadrado. 7mm. En el arco ovoide. 8mm. En el arco triangular.
NEUTROCLUSIÓN: Los anterosuperiores serán ordenados con un overjet y overbite que no sea mayor a 2mm. Los dientes deben tener en el sentido vestíbulo lingual 5º de inclinación el central, 10º el Lateral y 0º a 5º el canino. DISTOCLUSIÓN: Debe corregirse esta posición. MESIOCLUSIÓN: Si no es muy exagerada se tratará de colocar los dientes anteriores inclinados vestibularmente los superiores y lingualmente los inferiores.
MONTAJE DE LOS DIENTES ANTERIORES
Para saber la altura de los anteriores podemos marcar en el rodete de cera la línea de la sonrisa.
El ordenamiento de dientes anteriores se inicia con los incisivos centrales superiores, luego los laterales y después los caninos. Centrales inferiores, laterales y caninos inferiores.
INCISIVO CENTRAL SUPERIOR El incisivo central debe tocar el plano oclusal y ser paralelo a la línea media (central cuadrado) o inclinado en 5º a esta misma línea ( central triangular) y tener una inclinación de en 5º en sentido vestíbulo palatino respecto a la vertical NO se debe olvidar que por efecto de la reabsorción la posición con respecto a la papila incisiva existe una distancia entre la cara vestibular y la papila 5mm arco cuadrado 7mm para el arco ovoide 8mm para el arco triangular.
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LOS INCISIVOS LATERALES A pesar de su menor visibilidad determinan el tipo de personalidad ( Frush y Fischer) el lateral vestibularizado por mesial da un carácter suave y por el contrario si está oculto en esa zona da carácter de energía
El lateral superior debe quedar a más o menos 2mm.sobre el plano oclusal. Inclinado 5 º a 10º respecto a la línea media ( en sentido mesiodistal). Tener una inclinación de 10º respecto a la vertical en sentido vestíbulopalatino
LOS CANINOS Al igual que los centrales son piezas que destacan en la dentadura. Su posición influye abiertamente en la configuración, amplitud y carácter de ésta. Además intervienen en el soporte de las comisuras. Para el montaje de ellos deben considerarse los siguientes aspectos:
Posición rotada, deja visible de frente sólo su cara mesioproximal, inclinada hacia la línea media. Su porción cervical es más prominente que el resto del cuerpo. El eje mayor visto desde lateral debe ser vertical. Su cúspide se corresponde con la constante de Shiffman. Su cúspide levemente sobre el plano oclusal.
La posición correcta de los caninos que da mayor visibilidad a su cara mesioproximal, con inclinación hacia la línea media. El canino debe tocar el plano oclusal; y tener una inclinación de 5º respecto a la vertical y en sentido vestíbulo palatino
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LOS DIENTES ANTEROINFERIORES
Su montaje está subordinado al de los antero superior. La cara vestibular de estos dientes no debe sobrepasar el borde protésico de la base. En oclusión céntrica, tanto el overjet como el overbite, corresponderá a la relación máxilomandibular existente para permitir un adecuado balance. El incisivo central inferior debe llegar al plano oclusal, ser paralelo a la línea media en sentido mesiodistal; inclinado hacia vestibular en 5º. El incisivo lateral debe llegar al plano oclusal inclinado en 5º respecto a la vertical en sentido mesiodistal y ser paralelo a la vertical en sentido vestíbulolingual El canino inferior debe tocar el plano oclusal, estar inclinado en 10º respecto a la línea media en sentido lingual, en 10º respecto a la vertical en sentido vestíbulo lingual.
MONTAJE DE DIENTES POSTERIORES
Marcar el centro del reborde maxilar para hacerlo coincidir con las cúspides palatinas. Marcar el centro del reborde en la mandíbula para hacerlo coincidir con las cúspide linguales. El primer premolar superior , su cúspide vestibular debe tocar el plano oclusal y su eje vertical debe ser paralelo a la vertical en sentido mesiodistal. El segundo premolar superior sus dos cúspides deben tocar el plano oclusal. El eje mayor levemente inclinado mesiodistalmente Poner el primer molar superior sólo contactando la cúspide mesiopalatina en el plano oclusal, debe estar inclinado mesiodistalmente en 5º e inclinado en sentido vestíbulopalatino, mostrando suavemente su cara oclusal hacia vestibular
El primer molar inferior, debe montarse a continuación, en oclusión céntrica con los superiores.
La cúspide mesiovestibular debe articular con la vertiente distal del segundo premolar superior y la vertiente mesial de la cúspide vestibular del primer molar superior. Posteriormente se fija el segundo premolar en oclusión céntrica.
Después se monta el primer premolar.
Si existe espacio suficiente se montan los segundos molares. Empezando con el segundo molar inferior y después el superior.
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CONSTANTE DE POUND: Pound encontró que las cúspides linguales de las piezas posteriores inferiores quedaban ubicadas entre dos líneas que parten desde la cara mesial de los caninos hasta tomar contacto con el borde lingual y vestibular de la papila retromolar
Deben contactar la cúspide vestibular del 1º premolar superior, las dos cúspides del 2º premolar superior y la cúspide mesiopalatina del 1º molar superior.
Terminando el montaje de todos los dientes se procede pro cede a balancear la oclusión para lo cual se ejecutan todos los movimientos que permita permita el articulador: Protrusión, lateralidad derecha e izquierda. En cada uno de estos movimientos deben existir a lo menos dos contactos posteriores y uno anterior si la oclusión es de tipo balanceado. balanceado. Es recomendable obtener el máximo de puntos de contacto entre los dientes ant eriores en todos los sectores y en todos todo s los movimientos.
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OCLUSIÓN EN PRÓTESIS TOTALES Conceptos Básicos: (QUE DEBEN SER CONOCIDOS POR EL ALUMNO) Relación Céntrica. Máxima Intercuspidación. Dimensión Vertical de Reposo. Espacio libre interoclusal Dimensión Vertical Oclusal. Eje de Rotación Transversal. Inclinación Incisiva. Movimiento de Bennet. Curvas de Compensación ( Spee y Wilson) La curva de Spee es una línea imaginaria que va en sentido ántero posterior y nace en el vértice del canino inferior, pasando por las cúspides bucales de premolares y molares y termina en el centro de la cabeza del cóndilo
La curva de Wilson por el contrario, es una curva medio lateral que va desde las cúspides bucales de premolares y molares inferiores de un lado hacia las cúspides linguales y bucales de premolares y molares inferiores del lado contrario lo que siempre determinará cúspides linguales en un plano oclusal más bajo con relación a las bucales.
Curva de Oclusión = C. Spee+ C. Wilson
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OCLUSIÓN BALANCEADA. BALANCEADA. Podríamos definirla definirla como aquella relación de contacto compensada compensada entre las caras oclusales de los dientes anteriores y posteriores durante las excursiones excéntricas que se desarrollan dentro de los límites funcionales de los movimientos mandibulares. Una OCLUSIÓN BALANCEADA se BALANCEADA se caracteriza caracteriza por una completa armonía entre todas las determinantes dentarias, es decir, en propulsión hay contacto uniforme entre todos los dientes antagonistas y en lateralidad hay contacto en el lado de trabajo entre los incisivos, caninos, premolares y molares Y en lado de balance entre premolares y molares. Para conocer y recordar "PLANO HORIZONTAL DE FRANKFORT El concepto de un plano de referencia horizontal aparece por primera vez científicamente aceptado por la Antropología en Alemania en el Münchener Craniometrische Conferenz en 1877, hasta entonces se le conocía como Die Ohraugen- ebene(OAE) ,esto es "plano auriculo orbital", luego, y a partir del Acuerdo o Concilio de Frankfort (Ohorhöhe der Frankfurter Verständigung en 1884, se le conoce hasta hast a nuestros días como "FRANKFURTER HORIZONTAL-EBNE" HORIZONTAL-EBNE"
Según Martín y Ferrario, “corresponde en el cráneo seco al plano formado por una línea lateral
que une dos puntos: uno representado por el punto más bajo en el margen inferior del hueso orbitario derecho e izquierdo (orbital) y el punto más alto en el margen derecho e izquierdo del hueso del meato auditivo (Porion)". Como el Porion no es reproducible en el articulador , los fabricantes substituyeron este punto de referencia por otro que pasa por el centro del cóndilo mandibular : “eje terminal de bisagra”. Así el "Plano Axiorbitario" se asumió coincidente con el Plano de Frankfort y por definición sería un plano de referencia paralelo a la horizontal, también usado como un plano de referencia
Bibliografía: . “Prótesis “Prótesis completas” Dr. Alfonso Catalán. . “ Prótesis Completas” Dra. Nany Parra
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Guía de laboratorio para el montaje MONTAJE DE LOS DIENTES ANTERIORES. Se seleccionan los dientes anteriores y se procede de la siguiente forma Se traspasa la línea media del rodete de registro al zócalo, y de este al rodete de cera maxilar
Según la forma de los dientes elegidos se establece la posición anteroposterior de los incisivos centrales respecto a la papila incisiva: 5mm para los cuadrados, 6 Mm. para los ovoides y 7 Mm. para los triangulares Se marca la posición de los caninos en el modelo de acuerdo a la constante de Shiffman (Línea perpendicular a la línea media y que pasa por el centro de la papila incisiva). La ordenación de los anteriores se inicia con los centrales superiores, luego los laterales y caninos, centrales inferiores, laterales inferiores y terminando con los caninos inferiores. Si es necesario se debe desgastar el talón de los dientes artificiales, dándole una forma cóncava en sentido vestíbulo lingual para permitir la buena adaptación del talón a la convexidad del reborde residual. No se debe desgastarse el cuello para no modificar la forma y altura del diente. El iincisivo ccentral ssuperior ddebe: ttocar eel pplano ooclusal; ser pparalelo aa lla llí nea m media ((central cuadrado) oo iinclinado 55° rrespecto aa eesta m misma llí nea ((central ttriangular) yy ttener uuna iinclinación de 55° een ssentido llabio -- ppalatino rrespecto aa lla vvertical
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El incisivo lateral superior debe quedar a mas o menos 2mm del plano oclusal ; estar inclinado 5° a 10° respecto a la línea media (en sentido mesio - distal ) y tener una inclinación de 10° respecto a la vertical en sentido vestíbulo palatino.
El canino debe: tocar el plano oclusal; estar inclinado en 5° en sentido mesiodistal; y tener una inclinación de 5° respecto a la vertical en sentido vestibulo - palatino.
Terminados los seis anterosuperiores, se continúa con los inferiores.
El incisivo central inferior debe: llegar al plano oclusal; ser paralelo a la línea media en sentido mesiodistal, e inclinado a vestibular en 5º
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El incisivo lateral inferior debe: llegar al plano oclusal; inclinado en 5° respecto a la vertical en sentido mesiodistal; y ser paralelo a la vertical en sentido vetibulo – lingual
El canino inferior debe: tocar el plano oclusal, estar inclinado en 10° respecto a la línea media en sentido lingual; en 10° respecto a la vertical y en sentido vestibulo – lingual
MONTAJE DE LOS DIENTES POSTERIORES. Una vez terminada la ordenación de los dientes anteriores y registrados la inclinación sagito condilar (articulador semi - ajustable), se inicia el montaje de los dientes posteriores: Se marca el centro del reborde maxilar en el modelo para hacerlo coincidir con las cúspides palatinas maxilares Se marca el centro del reborde mandibular para hacerlo coincidir con la cúspides vestibulares mandibulares Se inicia el montaje con los posteriores superiores hasta los primeros molares en cada lado. Se continua con el primer molar inferior y luego con los premolares a ambos lados. Se ubican los segundos molares inferiores y se termina con los segundos molares superiores. El montaje de los dientes posteriores se realiza en la siguiente forma y orden: Se ubica el primer premolar superior con su cúspide vestibular tocando el plano oclusal y su eje mayor paralelo a la vertical en sentido mesio - distal.
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El primer molar inferior debe fijarse a continuación en oclusión céntrica con los superiores. Su cúspide mesiovestibular debe articular entre la vertiente distal del segundo premolar superior y la vertiente mesial de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior.
Posteriormente se fija el segundo premolar inferior también en oclusión céntrica .
En seguida se articula el primer premolar inferior.
si hay un espacio suficiente se colocan los segundos molares, empezando con le inferior y terminando con el superior
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Ultima clase para 1° prueba Prótesis removible Dr. Verdejo
Confección de Cubetas Individuales para parciales.
En biomateriales hicieron cubetas, pero pulidas, lo que no esta bien. Lo que nosotros necesitamos es un elemento para llevar nuestro material de impresión a la boca, de las cuales nosotros tenemos cubetas de stock, que vienen en hechas, cubetas multiuso, cubetas desechables, que son moldeables, de todo este tipo de cubetas nosotros obtenemos modelos relativamente aceptables, normalmente la ocupamos para el modelo básico de impresiones, para obtener registros de pacientes, obtener modelos de estudio o para hacer pequeñas modificaciones Pero cuando nosotros necesitamos hacer tratamientos, obtener modelos fidedignos de alta complejidad de algunos tratamientos , necesitamos que los detalles sean mas finos, es imposible obtener un modelo exacto de la boca hasta el momento hemos llegado a los vaciado de resinas epóxicas que son mas seguros que los yesos que tienen menos alteraciones dimensionales , pero son caros (se trabaja en algunos laboratorios) , pero también tienen limitaciones por que se alteran con el calor, no así el yeso, Por lo tanto para obtener ese tipo impresión lo mas fidedigna posible tenemos que llegar a fabricar un elemento, una cubeta la cual tiene que ser lo mas adaptada o ajustada a la medida que nosotros necesitamos para obtener un buen registro , para nosotros poder tomar registro, estos registros tienen que tener la figura(¿?) de detalles para que el laboratorio trabaje en los elementos que necesita , ustedes ya lo han visto en prótesis fija los detalles que tienen que obtener en esos modelos son altamente finos , en el caso de nosotros en prótesis removible también tenemos elementos con detalles altamente finos que nosotros vamos a necesitar tener para trasladar de la boca del paciente al laboratorio y el laboratorio confeccione el aparato que nosotros necesitamos , por lo tanto si no tenemos esa situación fidedigna vamos a fracasar, nos va a llegar un aparato que ustedes lo van a ver el modelo, excelente, bonito ajustadito , pero si ese modelo no es la replica exacta del paciente estamos mal. Por eso confeccionamos la cubeta individual y para eso nosotros confeccionamos con cierta características para obtener lo que queremos que las vamos a ir viendo, estas características. Tiene características que tal vez vieron en prótesis fija, pero también posee otras características muy especiales Una cubeta individual es fabricada de resina acrílica que se ajusta de manera precisa a la arcada. En prótesis removible tenemos que entender que tiene que estar ajustada a todas las estructuras que va a abarcar la prótesis, en el caso de la superior; el paladar, el reborde, dientes, rebordes edéntulos y fondo de vestíbulo. En el caso de la inferior; toda la arcada completa, fondo de vestíbulo y fondo de piso de boca, por lo tanto nuestra cubeta tiene que estar bien ajustada, (esto se va a repetir siempre)
¿Para que se hacen las cubetas individuales?, Para que al permitir grosores uniformes del material de impresión, se evitan distorsiones de la impresión y consecuentemente del modelo y de la prótesis
Nuestra impresión primaria que la tomamos con cubeta stock y alginato, esto nos permite obtener bastantes detalles de la boca, pero necesitamos para este tipo de impresión en prótesis parciales, precisión en los dientes que van a ser pilares, que son los que vamos a utilizar para afirmar la prótesis, tienen que estar bien definidos, bien ubicados en su lugar, para que no haya ninguna distorsión. Sobre ese modelo de trabajo se va a confeccionar un elemento metálico colado, por lo tanto debe de ser de precisión. El alginato, como ustedes saben nos da detalles, pero no cosas tan finas y es fácil que haya distorsión, por lo tanto, lo que nosotros vamos a utilizar son materiales elastómeros. OBJETIVOS
El objetivo de las cubetas individuales es evitar la distorsión por espesores desiguales del material de impresión, por lo tanto debe estar bien ajustada a la forma que tiene la boca, tanto maxilar como mandíbula, recuerden que de los materiales no existe el perfecto , también nos pueda alterar el mal espatulado , modificar la relación agua polvo, la temperatura, la humedad, todas estos factores nos están gatillando cualquier dificultad que nosotros tengamos , por lo tanto hay que minimizar esto. También hay que tener cuidado cuando dejamos masas mayores en un lado de la impresión y así el cambio de dimensión es mayor en la el sector donde hay una masa mayor de material ,hay que manejar bien el material , también hay que guiarse por las indicaciones que nos da el fabricante HAY QUE LEERLAS y ocupar esas proporciones, no cambiar las proporciones de los materiales, por ahorrar., lamentablemente si ocupamos solo un poquito tenemos que hacer la medida recomendada por el fabricante y perder material , y si tenemos que hacer mas de la cantidad que nos da la proporción vamos a tener que duplicar la cantidad de material y perder también lo que nos quede, por pequeños detalles podemos fracasar asi que hay que seguir las indicaciones.
Evitar distorsión entre dientes pilares de prótesis parcial removible, nosotros vamos a preparar nuestros dientes, en donde vamos a afirmar nuestra prótesis removible con características muy especiales con algunos d esgastes, algunas cosas que nosotros necesitamos para afirmar nuestras prótesis y eso tiene que ser fidedigno, van a ver dientes que van a estar rotados o en otra posición van atener ciertas características, y si no logramos obtener ese resultado, el ap arato no va a ser bueno. Esos dientes los vamos a paralelizar, se va a fabricar una estructura metálica colada, por lo tanto el modelo tiene que ser exactamente lo que hay en boca, sino esa estructura metálica rígida no va a calzar en boca. Lograr una impresión con detalle de las preparaciones de lechos para apoyos y rebordes edéntulos. (no solo los dientes)Son dos partes fundamentales que nosotros necesitamos, nuestros dientes pilares van a tener lechos de apoyo, que son pequeñas cavidades que se fabrican en esos dientes en las cuales va a ir apoyada la prótesis y la
estructura metálica, y la otra zona que va apoyada, que va a ser la mucosa de las zonas edéntulas, que tienen que estar muy bien definidas, para que después una vez que la prótesis se instale y trabaje, no le provoquen incomodidad, ni molestias al paciente. Tiene que calzar preciso y con suavidad, tiene que calzar en todos los pliegues con todas sus irregularidades para ver en que terreno se va a apoyar la prótesis, necesitamos un modelo completos a diferencia de prótesis fija y es muy importante la reproducción exacta del paladar es un buen sitio de soporte en donde nos vamos a apoyar con nuestros aparatos.
Lograr impresionar la zona de reflexión de la mucosa, que es el fondo de vestíbulo. Nosotros necesitamos en muchas zonas que son edéntulas, muy grandes, extendernos en superficie para que cuando la prótesis trabaja, la fuerza que se aplica sobre esa zona que es mucosa, tengan una extensión grande que permita que se disipen las fuerzas. Para que no se produzca un esfuerzo mecánico potente que vaya a producir daño en esa zona
¿Como se transmite esta fuerza mal aplicada al hueso? En reducción (reabsorción) de hueso.
Nosotros encontramos prótesis mal ajustadas, que están trabajando mal, se produce una reducción fuerte y potente de los rebordes y eso es nocivo para el paciente, por lo tanto es importante de que la impresión de esa zona nos permita verificar donde está esa reflexión de la mucosa para saber hasta donde me puedo extender en la confección de la prótesis CUBETAS Stock , se utiliza para obtener el modelo primario, y sobre este modelo primario se ajusta una nueva cubeta para obtener un modelo más preciso. Mucho más grande, requiere más material, lo que puede llevar a distorsiones por no tener un espesor homogéneo del material. C UB E T A I N D I V I D UA L
Características Rígida, para que al trabajar con ella no se vaya a alterar Debe tener topes en las superficies oclusales (2 posteriores, 1 o 2 Anteriores) para que nosotros al impresionar, no lleguemos al fondo y los dientes toquen el fondo de la cubeta y perforen el material, y así también mantiene un grosor uniforme del material de impresión. Bordes Redondeados. Preocuparse que los bordes sean pulidos, como va a ir ajustado y queda muy cercano a la reflexión de la mucosa en las cubetas para totales, donde se deben impresionar frenillos, se deben impresionar estructuras, si no esta pulida, producirá daños o compresión de tejidos Confeccionar mango. Como es demasiado alta por la presencia de dientes (Parcial) no permite otra forma para colocar y retirar de boca.
El material de impresión debe adherirse firmemente a la cubeta, por lo tanto el elemento que da mejores resultados es el acrílico de autopolimerización para cubetas (Porosidad) Debe llegar a 0,5 mm del fondo de vestíbulo, para que el exceso de material fluya por el borde y nos permita éste margen demarcar todas las estructuras que rodean a los rebordes y al fondo de vestíbulo, Estructuras musculares, óseas, frenillos, frenillo de la lengua, piso de boca, paladar duro, blando. Se prefiere actualmente que la cubeta sea con pocas perforaciones
Materiales e instrumental Modelo 1ario de Diagnóstico (Debe ser bueno, para poder determinar la forma) Resina acrílica de auto Cera Rosada Vaselina Papel de aluminio (Nos permite aislar y obtener mejor contorno y asentamiento de la resina acrílica sobre el modelo) Vaso de vidrio Conformador de lamina de acrílico (placas de madera y rodillo se obtiene lámina de acrílico de grosor determinado y uniforme, nosotros ocupamos losetas y 4 monedas) Espátula de hueso o cemento Espátula lecrón o bisturí (Lecron especialmente diseñada para eso) Instrumental rotatorio (Piedras montadas ) Preparación Calentar lámina de cera. Doblar a la mitad para obtener grosor doble de cera que va sobre toda la zona de los dientes, para que dé el espesor que tendrá el material de impresión (en la zona de el paladar irá sin cera) Colocarla sobre el modelo de yeso Adaptar y pulir los excesos a 5 mm de fondo de vestíbulo Confección de agujeros para topes (en la zona que van los dientes se perfora hasta llegar a yeso y este espacio lo ocupa el acrílico al confeccionar la cubeta, lógicamente no deben coincidir con los dientes pilares.
La cubeta para prótesis fija es más corta, no interesa ni fondo de vestíbulo ni la mucosa, solamente la zona dental, no así en P Removible, por eso los bordes son más largos. Etapas confección cubeta Preparación de la resina Modelado Igual que la cubeta para totales, en etapa plástica, adaptada sobre la cera hay que tener cuidado cuando se presiona, luego viene la reacción exotérmica y se puede encrespar , especialmente en la zona del paladar y lingual.
Observaciones. La confección debe ser por lo menos 24 horas antes de tomar la impresión, para que finalice el proceso de polimerización y se evapore el monómero residual: Esto debido a Cambio dimensional mínimo de 8% Cambios lineales estables Se puede estabilizar con agua caliente a no más de 70º C por 15 minutos Retención de las siliconas.
Por medio de adhesivos 1. Adhesivos no intercambiables entre un material y otro 2. Pincelar la cubeta por caras interna y bordes 3. Con capa fina de adhesivo, sin excesos. Se puede mejorar la retención mecánica 50% con perforaciones 80% con superficie rugosa (Acrílico naranjo, especial para cubetas).
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