Manual CTO
de Medicina y Cirugía
Q
01.
Fracturas
1.1.
Concepto, manifestaciones clínicas
1.5. 1.6.
y diagnóstico El proceso de consolidación de las fracturas; injertos y sustitutivos óseos Principios generales del tratamiento Complicaciones generales de las fracturas Fracturas del miembro superior Fracturas de pelvis y miembro inferior
02.
Luxaciones
2.1. 2.2.
Principios generales Lesiones de la articulación acromioclavicular Luxación escapulohumeral Luxación de codo Luxaciones del carpo Luxaciones de cadera Luxación de rótula Luxación de rodilla Luxaciones del mediopié
1.2.
1.3. 1.4.
2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9.
01
03.
02
02 05 06 10 20
29 29 29 31 33 33 33 34 34 35
3.1. 3.2. 3.3. 3.4.
Lesiones ligamentosas y meniscales Tendinitis, tenosinovitis, bursitlsy entesitis Enfermedad de Dupuytren Roturas agudas del tendón de Aquiles
04.
El sistema nervioso periférico
4.1. 4.2. 4.3.
Principios generales Lesiones traumáticas del plexo braquial Lesiones de los troncos nerviosos principales de las extremidades
05.
Tumores y lesiones óseas pseudotumorales. Tumores de partes blandas
5.1. 5.2. 5.3. 5.4.
VI
Lesiones traumáticas e inflamatorias de partes blandas
Incidencia y clasificación Orientación diagnóstica
Orientación terapéutica Características de los principales tumores óseos y lesiones pseudotumorales
36 36 40 43 44
46 46 47 48
52 52 52
55
55
06.
Ortopedia infantil y del adolescente
6.1. 6.2.
Lesiones traumáticas propias de la infancia Tortícolis muscular congénita Deformidades de la cintura escapular y del miembro superior
6.3. 6.4.
6.5. 6.6. 6.7.
Cadera infantil y del adolescente Rodilla Pie infantil Osteocondrosis
07.
Cirugía reconstructiva del adulto
7.1.
Principios generales Patología articular degenerativa e inflamatoria Necrosis avascular de la cabeza femoral
7.2. 7.3. 7.4. 7.5.
Osteonecrosis de la rodilla Hallux valgus
61 61 64 64 65
72 73 74
77
08.
Patología de la columna vertebral
8.1. 8.2. 8.3.
Fracturas vertebrales Escoliosis Otras deformidades de la columna vertebral
8.4.
09.
Espondilolistesis y espondilólisis
Anexo
Bibliografía
85 85 89 92
93
96
99
77 79 82
83 84
Vil
Traumatología
HB|
01 FRACTURAS
Aspectos esenciales
Orientación
MIR Es, sin duda, el tema más importante de ía asignatura, y debe ocupar un porcentaje proporcional de tiempo de estudio. Está dividido en varios subtemas, de los que la parte de principios generales, sobre todo la que hace referencia al tratamiento, será de gran ayuda para resumir y entender el resto del bloque; la parte de complicaciones tiene casi tantas preguntas como la de las fracturas propiamente dichas; de estas, las más preguntadas, con diferencia, son la fractura de cadera, y en menor medida, las de fémur diafisarias, húmero, radio distal y escafoides. No hay que olvidar todos aquellos aspectos relacionados con la consolidación de las fracturas.
Los f a c t o r e s más i m p o r t a n t e s en la c o n s o l i d a c i ó n d e u n a f r a c t u r a s o n los biológicos, a través d e u n a c o r r e c t a vascularización y la e s t a b i l i d a d m e c á n i c a (hay q u e repasar, e n la T a b l a 1 , los más i m p o r t a n t e s d e f o r m a específica). j"2~]
Las a u s e n c i a s d e consolidación o p s e u d o a r t r o s i s son quirúrgicas, m e d i a n t e a p o r t e d e i n j e r t o s e g u i d o d e f i j a c i ó n e n las atróficas o estabilización m e c á n i c a e x c l u s i v a m e n t e e n las hipertróficas.
j~3~]
Las f r a c t u r a s abiertas d e g r a d o I! y I I ! s u e l e n ser indicación d e fijación e x t e r n a .
fJ~J
T a m b i é n s o n i n d i c a c i ó n d e fijación e x t e r n a la p r e s e n c i a d e infección o riesgo d e la m i s m a ( c o n t r a i n d i c a la osteosíntesis) y las lesiones g r a v e s q u e t i e n e n p r i o r i d a d r e s p e c t o a la f r a c t u r a , c o m o la lesión v a s c u l a r y el shock
fJT
e n las f r a c t u r a s d e p e l v i s .
Las l o c a l i z a c i o n e s más f r e c u e n t e s d e necrosis a v a s c u l a r a s o c i a d a a f r a c t u r a s s o n la c a b e z a f e m o r a l , h u m e r a l , c u e r p o d e l astrágalo y p o l o p r o x i m a l d e e s c a f o i d e s .
r7~j
El síndrome c o m p a r t i m e n t a l es u n c u a d r o d e i s q u e m i a c a p i l a r c o n d o l o r p r e c o z y d e s p r o p o r c i o n a d o , s o b r e t o d o al e s t i r a m i e n t o p a s i v o , y p r e s e n c i a d e p u l s o ; la fasciotomía es el t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o , p e r o p r i m e r o d e b e n retirarse yesos o v e n d a j e s a p r e t a d o s y e l e v a r el m i e m b r o , s o b r e t o d o en las f r a c t u r a s supracondíleas del niño y d e t i b i a d e l a d u l t o .
[~7~|
La rehabilitación, la t e r a p i a r e c a l c i f i c a n t e y, e n los casos más graves, los b l o q u e o s simpáticos, c o n s t i t u y e n el arsenal terapéutico d e l síndrome d o l o r o s o r e g i o n a l c o m p l e j o (SDRC) o S u d e c k . Característicamente, a p a r e c e tras u n a i n m o v i l i z a c i ó n poslesión y c o n u n p e r i o d o v e n t a n a l i b r e d e síntomas, s o b r e t o d o en m a n o s y pies; la clínica cursa c o n d o l o r d e s p r o p o r c i o n a d o y alteración trófica d e la p i e l c o n e d e m a , y e n el h u e s o es específica la o s t e o p o r o s i s m o t e a d a .
[~3~|
U n p a c i e n t e pol¡traumatizado, c o n f r a c t u r a d e fémur a s o c i a d a q u e , al c a b o d e días, d e s a r r o l l a c u a d r o p u l m o nar y neurológico es d e alta s o s p e c h a p a r a el síndrome d e e m b o l i a grasa.
rjTJ
Las f r a c t u r a s d e s p l a z a d a s d e h ú m e r o p r o x i m a l se t r a t a n quirúrgicamente, e x c e p t o e n p a c i e n t e s c o n d e t e r i o r o p r e v i o . Este c o n s i s t e e n osteosíntesis para las f r a c t u r a s s i m p l e s d e 2 y 3 f r a g m e n t o s , s o b r e t o d o en < 6 0 - 6 5 años, y prótesis p a r a las d e 3 y 4 f r a g m e n t o s d e l p a c i e n t e a n c i a n o .
[Jo]
La lesión d e l n e r v i o r a d i a l es la más f r e c u e n t e a s o c i a d a a f r a c t u r a s y l u x a c i o n e s , e n este c a s o d e húmero, y o r i g i n a u n a m a n o caída.
fJJJ
El d o l o r c r ó n i c o a n i v e l d e la m u ñ e c a , s e c u n d a r i o a la resección d e la c a b e z a r a d i a l en las fracturas c o n m i nutas d e esta, se d e b e a migración p r o x i m a l (fractura-luxación d e Essex-Lopresti).
jJJTJ
Entre las f r a c t u r a s más f r e c u e n t e s d e l m i e m b r o s u p e r i o r , se e n c u e n t r a n la d e r a d i o distal c o n desviación d o r s a l o f r a c t u r a d e C o l l e s y la d e e s c a f o i d e s ; a m b a s s o n d e t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r y s e c u n d a r i a s a caídas s o b r e el talón d e la m a n o , e n m u j e r e s posmenopáusicas y a d u l t o s jóvenes, r e s p e c t i v a m e n t e . D e esta última,
Preguntas - MIR 09-10, 84, 85, 86 - MIR 06-07, 84, 85, 88 - MIR 05-06, 87 - MIR 04-05, 90 -MIR 03-04, 17, 18 -MIR 02-03, 223, 224 -MIR 01-02, 89, 90, 9 3 , 2 5 6 -MIR 00-01, 90, 256 -MIR 00-01F, 86, 87 -MIR 99-00, 126 -MIR99-00F, 102, 103 - MIR 98-99, 92, 95, 96, 97 -MIR98-99F, 105, 110, 195, 237 -MIR 97-98, 1 1 1 , 2 2 6 , 2 3 0
c u a n d o h a y d o l o r e n t a b a q u e r a a n a t ó m i c a , n o p u e d e descartarse, a u n q u e la radiografía i n i c i a l sea n e g a t i v a , p o r l o q u e se h a d e i n m o v i l i z a r d u r a n t e d o s s e m a n a s y r e p e t i r la p r u e b a d e i m a g e n . jTJ]
La f r a c t u r a d e c a d e r a cursa c o n a c o r t a m i e n t o y rotación e x t e r n a , e i m p o t e n c i a f u n c i o n a l . La p r e s e n c i a d e u n h e m a t o m a e n el m u s l o , p o c o después d e la f r a c t u r a , s u g i e r e q u e la f r a c t u r a es e x t r a c a p s u l a r (pertrocantérea o subtrocantérea).
Q~JJ
El t r a t a m i e n t o d e las fracturas d e c a d e r a s u b c a p i t a l e s d e p e n d e d e la e d a d , y d e l d e s p l a z a m i e n t o . En a d u l t o s jóvenes d e b e i n t e n t a r s e s i e m p r e u n a reducción y osteosíntesis c o n t o r n i l l o s c a n u l a d o s d e m a n e r a p r e c o z . En el a n c i a n o , la prótesis d e c a d e r a es el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n .
rjJTJ
El c l a v o i n t r a m e d u l a r t i e n e su i n d i c a c i ó n e n las f r a c t u r a s d i a f i s a r i a s d e huesos largos e n los a d u l t o s , t o d a s las de fémur, las d e t i b i a d e s p l a z a d a s y las d e húmero d e s p l a z a d a s y transversas, e x c e p t o e n el niño, d o n d e se p r e f i e r e n los métodos ortopédicos m e d i a n t e tracción y/o yeso.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
1.1. Concepto, manifestaciones clínicas y diagnóstico U n a fractura p u e d e definirse c o m o la interrupción d e la c o n t i n u i d a d ósea y/o c a r t i l a g i n o s a . H a b i t u a l m e n t e se p r o d u c e n c o m o c o n s e c u e n cia d e u n t r a u m a t i s m o único d e i n t e n s i d a d superior a la q u e el hueso sano p u e d e soportar. Las fracturas p o r i n s u f i c i e n c i a o patológicas son
1.2. El proceso de consolidación de las fracturas. Injertos y sustitutivos óseos Tipos de consolidación
aquellas q u e aparecen c o m o c o n s e c u e n c i a d e t r a u m a t i s m o s d e p o c a i n t e n s i d a d sobre hueso patológicamente a l t e r a d o p o r procesos genera-
La producción d e u n a fractura supone n o sólo el fracaso mecánico y
les (osteogénesis i m p e r f e c t a , o s t e o m a l a c i a , osteoporosis, Paget, etc.) o
estructural del hueso, sino también la disrupción d e la vascularización
locales (neoplasias, lesiones p s e u d o t u m o r a l e s , etc.); la osteoporosis es
en el f o c o d e fractura. La consolidación d e la fractura p u e d e p r o d u c i r s e
a c t u a l m e n t e la causa subyacente más f r e c u e n t e en las fracturas patoló-
a continuación d e f o r m a directa o indirecta. La consolidación directa,
gicas, e s p e c i a l m e n t e en mujeres posmenopaúsicas c o n osteoporosis n o
cortical o p r i m a r i a (per primam)
d i a g n o s t i c a d a o d i a g n o s t i c a d a pero n o tratada. Las fracturas p o r fatiga o
sigue una reducción anatómica d e los fragmentos y u n a ausencia prác-
estrés se d e b e n a exigencias mecánicas cíclicas inversas ( c o m o c u a n d o
t i c a m e n t e c o m p l e t a d e m o v i m i e n t o (situación q u e se logra, p o r e j e m -
se q u i e r e r o m p e r la a n i l l a d e u n a lata d e algún refresco c o n las m a n o s ,
p l o , c o n u n a osteosíntesis c o n placas y tornillos). La consolidación se
g i r a n d o a u n l a d o y a otro) o a fuerzas d e compresión repetidas; p u e -
p r o d u c e p o r el paso d e c o n o s perforantes en las zonas de c o n t a c t o y la
den afectar a hueso patológico ( c o m o las zonas d e L o o s e r - M i l k m a n del
deposición osteoblástica d e hueso n u e v o en las zonas d e n o c o n t a c t o ,
r a q u i t i s m o y la o s t e o m a l a c i a ) o sano (la más c o n o c i d a y f r e c u e n t e es la
sin la participación d e t e j i d o cartilaginoso ni la formación d e c a l l o d e
fractura del recluta o d e Deutschlánder del c u e l l o del s e g u n d o meta-
fractura. La consolidación indirecta o secundaria es la q u e se p r o d u c e en
únicamente se p r o d u c e c u a n d o se c o n -
tarsiano, pero p u e d e n presentarse en otras l o c a l i z a c i o n e s c o m o c u e l l o
las fracturas n o estabilizadas quirúrgicamente o en las q u e hay una cierta
f e m o r a l , diáfisis t i b i a l , etc.) (Figura 1 ) .
m o v i l i d a d interfragmentaria (osteosíntesis c o n clavos intramedulares o fijadores externos). En esta m o d a l i d a d d e consolidación hay una p a r t i cipación i m p o r t a n t e del periostio. Atraviesa por c u a t r o fases (Figura 2):
1
2
3
Figura 1. Fractura de estrés del segundo metatarsiano Clínicamente, las fracturas p u e d e n ocasionar d o l o r , tumefacción, d e f o r m i d a d e i m p o t e n c i a f u n c i o n a l . S i e m p r e es c o n v e n i e n t e e x p l o r a r la función n e u r o v a s c u l a r distal a la f r a c t u r a . El diagnóstico se c o n f i r m a m e d i a n t e radiografía s i m p l e en al m e n o s dos p r o y e c c i o n e s (generalm e n t e a n t e r o p o s t e r i o r y lateral). U n a fractura es c o n m i n u t a c u a n d o en el f o c o se a p r e c i a n varios f r a g m e n t o s óseos. En d e t e r m i n a d a s fracturas
Osificación del callo de fractura
Remodelación
(húmero p r o x i m a l , pelvis, acetábulo, calcáneo, vertebrales) p u e d e estar i n d i c a d a la realización d e u n a TC. Las fracturas p o r fatiga p u e d e n n o apreciarse en la radiografía i n i c i a l ; en d i c h a fase, p u e d e ser d e a y u d a
Figura 2. El proceso de consolidación de las fracturas
el e m p l e o d e u n a gammagrafía, q u e revelaría hipercaptación en el f o c o de f r a c t u r a , t r a d u c i e n d o a c t i v i d a d i n f l a m a t o r i a en el f o c o , o m e j o r d e
1. Impacto y formación de hematoma. A c t u a l m e n t e se c o n s i d e r a q u e
una resonancia magnética q u e mostraría los c a m b i o s precoces en la
el h e m a t o m a q u e se a c u m u l a en el f o c o d e f r a c t u r a , más q u e servir
respuesta i n f l a m a t o r i a del hueso.
c o m o u n armazón d e f i b r i n a q u e p r o p o r c i o n e u n a cierta e s t a b i l i d a d
Traumatología
i n i c i a l , es u n a f u e n t e d e moléculas d e señalización q u e i n i c i a n la cas-
células y su proliferación e n las fases iniciales d e la consolidación.
c a d a d e eventos d e la consolidación. Las plaquetas q u e v a n agregán-
O t r o s factores (BMP, IGF-I, IGF-II) regulan la diferenciación c e l u l a r e n
dose al h e m a t o m a liberan i n t e r l e u c i n a s 1 y 6 (IL-1, IL-6), f a c t o r trans-
s e n t i d o osteoblástico. Las proteínas óseas morfogenéticas más i m p l i c a -
f o r m a d o r d e c r e c i m i e n t o B (TGF-B) y f a c t o r d e c r e c i m i e n t o d e r i v a d o d e
das e n el p r o c e s o d e consolidación son la BMP-2 y la BMP-7 (proteína
plaquetas (PDCF).
osteogénica 1 [ O P - 1 ] ) . El c o n o c i m i e n t o d e estos procesos ha e s t i m u -
2 . Formación del callo de fractura. La tensión d e oxígeno e n diferentes
teogenéticas para uso clínico. A l g u n a s proteínas óseas morfogenéticas
regiones d e l f o c o d e f r a c t u r a es u n o d e los factores d e t e r m i n a n t e s d e
ya se e n c u e n t r a n d i s p o n i b l e s en los hospitales para su utilización e n
la diferenciación tisular q u e se p r o d u c e . En la z o n a periférica, j u n t o al
pacientes c o n ausencias d e consolidación d e fracturas c o m p l e j a s . Su
p e r i o s t i o , la e l e v a d a tensión d e oxígeno p e r m i t e la formación d i r e c t a
e l e v a d o coste e c o n ó m i c o restringe a c t u a l m e n t e su aplicación a casos
de hueso p o r osificación e n d o m e m b r a n o s a , formándose el l l a m a d o c a -
complejos y bien seleccionados.
lado, e n los últimos años, la síntesis en el l a b o r a t o r i o d e proteínas os-
l l o d u r o , c o n colágeno t i p o I y osteoblastos. En la z o n a c e n t r a l existe h i p o x i a , y c o n s e c u e n t e m e n t e se f o r m a u n armazón d e t e j i d o c a r t i l a g i -
FACTORES Q U E PROMUEVEN
noso -el c a l l o b l a n d o - , c o n colágeno t i p o II y c o n d r o b l a s t o s en p r o -
LA CONSOLIDACIÓN
liferación. El callo b l a n d o a continuación se osifica, por un proceso d e
Hormonas
osificación e n d o c o n d r a l similar al de las fisis o cartílagos de c r e c i m i e n t o
•
Hormona de crecimiento
•
Insulina
•
Esteroldes a n a b o l i z a n t e s
•
Hormonas tiroideas
•
Calcitonina
de los niños. 3. Osificación del callo de fractura. A las dos semanas d e la f r a c t u r a , los c o n d r o c i t o s d e j a n d e p r o l i f e r a r y el t i p o c e l u l a r p r e d o m i n a n t e es el c o n d r o c i t o hipertrófico. Estas células c o m i e n z a n a liberar las llamadas
FACTORES Q U E DIFICULTAN LA C O N S O L I D A C I Ó N Alteraciones endocrinas • Diabetes • Déficit d e h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o • Tratamiento con corticoides
Vitaminas • Vitamina A
Malnutrición
vesículas d e m a t r i z , q u e c o n t i e n e n proteasas, para degradar la m a t r i z
• Vitamina D
c a r t i l a g i n o s a , y fosfatasas, para liberar iones fosfato q u e p u e d a n p r e -
F a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o (IL-1, IL-6, BMPs,TGF-p,
• Perturbación d e l h e m a t o m a
FGFs, IGF, PDGF, etc.)
• T r a t a m i e n t o c o n ¡ndometacina
c i p i t a r c o n el c a l c i o c o n t e n i d o e n las m i t o c o n d r i a s d e los c o n d r o c i t o s hipertróficos. U n a v e z q u e el cartílago se ha c a l c i f i c a d o , es i n v a d i d o
F a c t o r e s físicos
p o r vasos sanguíneos, acompañados p o r c o n d r o c l a s t o s y osteoclastos q u e d i g i e r e n el cartílago c a l c i f i c a d o y células perivasculares
q u e se
d i f e r e n c i a n e n s e n t i d o osteoblástico y d e p o s i t a n hueso n u e v o .
c o m o en el callo d u r o , es hueso i n m a d u r o o fibrilar (woven
bone).
•
F a c t o r e s físicos •
Ejercicio y carga c o n t r o l a d o s
• C a m p o s electromagnéticos
4. Remodelación. El hueso inicial mente f o r m a d o , t a n t o en el c a l l o b l a n d o
•
U l t r a s o n i d o s d e baja f r e c u e n c i a
te puede encontrarse precisamente en el c a l l o de fractura (MIR 98-99,
Distracción, compresión o c i z a l l a m i e n t o excesivos e n el f o c o d e f r a c t u r a
• Interposición d e p a r t e s b l a n d a s e n el f o c o d e la f r a c t u r a • Radioterapia
Este
t i p o d e hueso es el q u e f o r m a los huesos fetales, y en el a d u l t o únicamen-
d e la f r a c t u r a
H i p o x i a local, reducción d e la Oxígeno hiperbárico
vascularización local, lesión d e p a r t e s blandas, a n e m i a , c o n s u m o d e t a b a c o
95). Se caracteriza por una orientación trabecular irregular y va siendo
T r a t a m i e n t o c o n citostáticos
progresivamente transformado en hueso m a d u r o m e d i a n t e el proceso d e
Infección
remodelación. En el hueso m a d u r o , a diferencia del hueso fibrilar c o n una disposición trabecular desorganizada, las trabéculas se orientan en f u n -
Denervaclón
ción de los requerimientos mecánicos, siguiendo la llamada ley d e W o l f f .
Edad avanzada Tabla 1. Factores q u e influyen e n el proceso d e consolidación d e las fracturas
RECUERDA
(MIR 03-04,17; MIR 97-98,230)
El h u e s o f i b r i l a r sólo l o e n c o n t r a m o s e n el f e t o y e n el c a l l o d e f r a c t u r a . RECUERDA
En g e n e r a l , c u a l q u i e r e n f e r m e d a d sistémica d i f i c u l t a la c o n s o l i d a c i ó n .
Regulación del proceso de consolidación El p r o c e s o d e consolidación está r e g u l a d o p o r factores bioquímicos y
Factores biofísicos (mecánicos)
biofísicos (Tabla 1 ) . Las tensiones a las q u e se ve s o m e t i d o el f o c o d e f r a c t u r a también i n f l u y e n e n el p r o c e s o d e consolidación. C o m o se ha m e n c i o n a d o p r e Factores bioquímicos
v i a m e n t e , la consolidación d i r e c t a o c o r t i c a l r e q u i e r e la estabilización
Ciertas proteínas d e la m a t r i z e x t r a c e l u l a r i n t e r v i e n e n e n la regulación
sión, distracción y c i z a l l a m i e n t o f a v o r e c e la formación d e hueso; sin
del p r o c e s o d e consolidación. Los l l a m a d o s colágenos m e n o r e s (V, IX,
e m b a r g o , u n exceso d e compresión i n d u c e la formación d e cartílago
X y XI) regulan el c r e c i m i e n t o u orientación d e los colágenos p r i n c i p a -
en lugar d e hueso, y u n exceso d e distracción o c i z a l l a m i e n t o , la f o r -
rígida d e la f r a c t u r a . La aplicación c o n t r o l a d a d e tensiones en c o m p r e -
les del hueso (I) y el cartílago (II).
mación d e t e j i d o f i b r o s o . La aplicación d e c a m p o s
electromagnéticos
y d e u l t r a s o n i d o d e baja i n t e n s i d a d también f a v o r e c e la consolidación La f i b r o n e c t i n a , o s t e o n e c t i n a , o s t e o p o n t i n a y o s t e o c a l c i n a son proteínas
de las fracturas (MIR 9 7 - 9 8 , 2 3 0 ) .
q u e se encargan d e la regulación del t r a b a j o i n i c i a l d e los osteoblastos al i n i c i o d e la osificación d e l c a l l o de f r a c t u r a . Ciertos factores d e c r e c i m i e n t o (IL-1, IL-6, TFG-p, P D G F , FGF-I, FGF-II) son f u n d a m e n t a l m e n t e quimiotácticos y/o mitogénicos, y parecen regular la acumulación d e
Q
RECUERDA Las f u e r z a s d e compresión a x i a l m o d e r a d a p r o m u e v e n la consolidación.
3
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Injertos y sustitutivos óseos
ha d e s a r r o l l a d o u n c o n j u n t o d e s u s t i t u t i v o s óseos. Se d e f i n e n c o m o a q u e l l o s b i o m a t e r i a l e s e m p l e a d o s para la sustitución d e t e j i d o óseo
A u n q u e el t e j i d o óseo t i e n e u n a increíble c a p a c i d a d de regeneración,
n a t i v o en r e g i o n e s c o n déficit (o pérdida) e s t a b l e c i d o o p o t e n c i a l d e
existen situaciones en las q u e la c a p a c i d a d del hueso n a t i v o n o es s u -
h u e s o , y c o n c a p a c i d a d para i n d u c i r o ser s u s t i t u i d o s p o r t e j i d o óseo
f i c i e n t e para generar la c a n t i d a d d e t e j i d o óseo n u e v o necesaria para
n a t i v o . Existen a l g u n o s q u e son f u n d a m e n t a l m e n t e o s t e o i n d u c t o r e s
c o n s e g u i r el o b j e t i v o terapéutico q u e se persigue. En estas situaciones
( m a t r i z ósea d e s m i n e r a l i z a d a , BMP), otros q u e son o s t e o c o n d u c t o -
es necesario trasplantar hueso (realizar u n i n j e r t o d e hueso) o i m p l a n t a r
res y p r o p o r c i o n a n c i e r t o s o p o r t e e s t r u c t u r a l (cerámicas, b i o v i d r i o s ,
algún material a l t e r n a t i v o . Las i n d i c a c i o n e s a la h o r a d e realizar estos
c o m b i n a c i o n e s d e colágeno c o n cerámica) y a l g u n o s q u e c o m b i n a n
p r o c e d i m i e n t o s i n c l u y e n el t r a t a m i e n t o d e defectos óseos tras t r a u m a -
a m b a s p r o p i e d a d e s . T a m b i é n se está e s t u d i a n d o la p o s i b i l i d a d d e
tismos, i n f e c c i o n e s , resección de t u m o r e s o r e c a m b i o d e i m p l a n t e s
a u m e n t a r la concentración sistémica o l o c a l d e factores d e c r e c i -
articulares (prótesis) y la realización d e fusiones óseas (sobre t o d o , ar-
m i e n t o m e d i a n t e técnicas d e ingeniería genética (estimulación d e
trodesis l u m b a r ) .
la transcripción d e los genes i m p l i c a d o s e n las células d e interés o introducción d e s e c u e n c i a s genéticas autorrepl¡cativas u t i l i z a n d o
Existen a l g u n o s términos r e l a c i o n a d o s c o n el i n j e r t o óseo y sus s u s t i t u -
v e c t o r e s virales o n o v i r a l e s ) .
tivos cuyas d e f i n i c i o n e s c o n v i e n e c o n o c e r . U n m a t e r i a l es osteogénico si posee t a n t o las células c o m o los factores d e c r e c i m i e n t o necesarios para la formación d e hueso (por e j e m p l o , la cresta ilíaca c o n s t i t u y e
Alteraciones del proceso de consolidación
un b u e n e j e m p l o d e i n j e r t o osteogénico); osteoinductor, si añadido a u n t e j i d o e s t i m u l a sus células para q u e f o r m e n hueso (por e j e m p l o ,
Existen diferentes factores q u e p u e d e n i n f l u i r d e f o r m a p o s i t i v a o n e -
proteínas morfogenéticas d e l hueso); y osteoconductor, si f a c i l i t a su
gativa en el p r o c e s o d e consolidación (véase la T a b l a 1). La v a s c u l a r i -
progresiva sustitución p o r el t e j i d o óseo q u e l o penetra (por e j e m p l o ,
zación del f o c o d e fractura es u n o d e los factores críticos para el p r o -
un a l o i n j e r t o ) . D e p e n d i e n d o d e sus p r o p i e d a d e s biomecánicas, d i f e -
ceso d e consolidación. Huesos c o n vascularización precaria
rentes materiales p u e d e n p r o p o r c i o n a r m a y o r o m e n o r soporte estruc-
(cabeza
h u m e r a l , escafoides c a r p i a n o , cabeza y c u e l l o f e m o r a l e s , c u e r p o del
tural (Tabla 2).
astrágalo, t i b i a distal) o en los q u e la vascularización se vea a m e n a z a d a por el t r a u m a t i s m o (fracturas abiertas o c o n gran destrucción d e partes
El a u t o i n j e r t o es el m a t e r i a l ideal para tratar defectos óseos y realizar
blandas) o la cirugía (desperiostización d e m a s i a d o extensa) desarrollan
fusiones óseas: es osteogénico, o s t e o i n d u c t o r , o s t e o c o n d u c t o r , p r o p o r -
c o n f a c i l i d a d alteraciones del proceso d e consolidación (o necrosis is-
c i o n a c i e r t o soporte e s t r u c t u r a l , n o es inmunogénico y n o t r a n s m i t e
quémica d e a l g u n o d e los fragmentos).
e n f e r m e d a d e s . Las zonas dadoras más f r e c u e n t e m e n t e e m p l e a d a s son la cresta ilíaca (para a u t o i n j e r t o e s p o n j o s o o c o r t i c o e s p o n j o s o ) y el p e -
Se h a b l a d e r e t a r d o o retraso d e consolidación c u a n d o u n a f r a c t u r a
roné ( a u t o i n j e r t o c o r t i c a l ) . Sin e m b a r g o , la c a n t i d a d d e a u t o i n j e r t o d e
c o n s o l i d a p a s a d o más t i e m p o d e l h a b i t u a l para el h u e s o d e l q u e se
la q u e se p u e d e d i s p o n e r es l i m i t a d a , y su obtención o c a s i o n a u n a
trate. El término a u s e n c i a d e consolidación se e m p l e a para a q u e l l a s
m o r b i l i d a d añadida. A l t e r n a t i v a m e n t e al a u t o i n j e r t o , p u e d e utilizarse
s i t u a c i o n e s en las q u e se a n t i c i p a q u e la f r a c t u r a n o va a c o n s o l i d a r
a l o i n j e r t o (hueso o b t e n i d o en el m o m e n t o de la donación d e órganos).
a m e n o s q u e se i n t e r v e n g a desde el e x t e r i o r . Existen d o s t i p o s : atró-
El a l o i n j e r t o es o s t e o c o n d u c t o r y, en el caso del a l o i n j e r t o e s p o n j o s o ,
f i c a (hipotrófica) e hipertrófica. En la a u s e n c i a
l e v e m e n t e o s t e o i n d u c t o r . Sus ventajas c o n respecto al a u t o i n j e r t o son
atrófica, radiológicamente se a p r e c i a q u e los e x t r e m o s óseos se e n -
su m a y o r d i s p o n i b i l i d a d y ausencia d e m o r b i l i d a d sobre el p a c i e n t e .
c u e n t r a n a d e l g a z a d o s y a f i l a d o s ; este t i p o se d e b e f u n d a m e n t a l m e n t e
Sin e m b a r g o , es m e n o s eficaz y t i e n e u n c i e r t o riesgo d e transmisión d e
a reducción d e l p o t e n c i a l osteogénico p o r m a l a vascularización y
enfermedades e i n m u n o g e n i c i d a d .
d e consolidación
lesión d e partes b l a n d a s . En la a u s e n c i a d e consolidación hipertróf i c a , radiológicamente se a p r e c i a q u e los e x t r e m o s óseos están e n s a n c h a d o s (la i m a g e n radiológica se c o m p a r a c o n la s i l u e t a d e la
RECUERDA
" p a t a d e u n e l e f a n t e " ) ; este t i p o se d e b e f u n d a m e n t a l m e n t e a u n a
O t r a s d e f i n i c i o n e s q u e h a y q u e c o n o c e r s o n la d e i n j e r t o h o m ó l o g o ,
e x c e s i v a m o v i l i d a d d e l f o c o d e f r a c t u r a p o r f a l t a d e e s t a b i l i d a d . Se
e n t r e i n d i v i d u o s d e la m i s m a e s p e c i e , y la d e heterólogo, e n t r e seres d e
d e n o m i n a p s e u d o a r t r o s i s a a q u e l l a a u s e n c i a d e consolidación en la
d i f e r e n t e s especies.
q u e se f o r m a u n a c a v i d a d c o n u n a m e m b r a n a p s e u d o s i n o v i a l y líq u i d o en su i n t e r i o r . Suele tratarse d e ausencias d e consolidación d e larga e v o l u c i ó n . C o n f r e c u e n c i a , se e m p l e a n los términos a u s e n c i a
RECUERDA
de consolidación y p s e u d o a r t r o s i s c o m o sinónimos, a u n q u e n o es
El m e j o r i n j e r t o d e t o d o s es el d e cresta ilíaca autólogo, ya q u e es o s t e o -
estrictamente correcto.
génico, o s t e i n d u c t o r y o s t e o c o n d u c t o r .
El t r a t a m i e n t o d e la a u s e n c i a d e consolidación s u e l e ser quirúrgico. del m e j o r c o n o c i m i e n t o d e la biología y b i o -
En el t i p o atrófico, es n e c e s a r i o a u m e n t a r la c a p a c i d a d osteogénica
m e c á n i c a óseas, d e l interés p o r e v i t a r la m o r b i l i d a d a s o c i a d a a la
de la z o n a a f e c t a d a m e d i a n t e a u t o i n j e r t o o algún s u s t i t u t i v o óseo
obtención d e a u t o i n j e r t o y d e la c r e c i e n t e n e c e s i d a d d e i n j e r t o , se
o factor de crecimiento (fundamentalmente osteoinductor), general-
C o m o consecuencia
m e n t e a s o c i a d o a la estabilización
Osteogénico
Forma h u e s o
AUTOINJERTO
ALOINJERTO
Si
NO
. ^ Osteoinductor
Estimula la formación ! , , d e hueso
Si
Osteoconductor
¡ D i r i g e la formación ósea
si
Tabla 2. Tipos d e injertos óseos
4
Sólo si es h u e s o esponjoso Si
SUSTITUTIVO ÓSEO NO Si Si
rígida
d e l f o c o (placa y t o r n i l l o s ) . En el t i p o h i p e r trófico, la estabilización rígida d e l f o c o ( p o r ejemplo, mediante enclavado intramedular) p u e d e ser s u f i c i e n t e para c o n s e g u i r la c o n solidación, y en m u c h o s casos n o es n e c e sario a b o r d a r d i r e c t a m e n t e el f o c o o añadir injerto o sustitutivos (MIR 01-02, 9 3 ) , a u n q u e en o c a s i o n e s sí es n e c e s a r i o (Tabla 3).
Traumatología
AUSENCIA DE CONSOLIDACIÓN LOCALIZACIÓN TIPICA CAUSA
Atrófica
Hipertrófica
Diáfisis húmero
Diáfisis t i b i a l Excesiva m o v i l i d a d
intraarticulares c o m p l e j a s ( c o m o las d e pilón t i b i a l ) , e n las ausencias de
del foco
consolidación infectadas y e n los a l a r g a m i e n t o s óseos.
Similar a la atrófica
"Hoja d e sable" I n j e r t o óseo v a s c u l a r i z a d o
TRATAMIENTO
rápida, c a m p o l i b r e para la reparación d e l vaso, y evitar riesgo d e i n fección local c o n i m p l a n t e en el f o c o d e fractura), en algunas fracturas
Mala vascularización
6 meses d e t r a t a m i e n t o
RADIOLOGÍA
bilización urgente), e n fracturas c o n lesión vascular (se precisa fijación
del foco N o ha c o n s o l i d a d o tras
CLINICA
presencia d e c o m p r o m i s o hemodinámico, e n las q u e se requiere esta-
y osteosíntesis
"Pata d e e l e f a n t e " Estabilización rígida d e l f o c o (placa + t o r n i l l o s ,
•
clavos)
Tabla 3. Tipos d e ausencia d e consolidación
La fijación interna p u e d e conseguirse m e d i a n t e el e m p l e o d e t o r n i l l o s y placas o m e d i a n t e c l a v o s i n t r a m e d u l a r e s . Estos últimos p u e d e n ser flexibles ( c o m o los clavos d e Ender o los d e Rush) o rígidos ( c o m o el c l a v o d e Küntscher). Previamente a la introducción de c l a v o s rígidos, p u e d e ser necesario fresar (agrandar la c a v i d a d m e d u l a r m e d i a n t e brocas para ajustar m e j o r el c l a v o al hueso)
el i n t e r i o r d e la c a v i d a d
m e d u l a r . En fracturas inestables, y c u a n d o n o se fresa la c a v i d a d m e d u lar, los c l a v o s rígidos se b l o q u e a n m e d i a n t e t o r n i l l o s q u e atraviesan el hueso y el c l a v o al m i s m o n i v e l , para a u m e n t a r la e s t a b i l i d a d p r i m a r i a
1.3. Principios generales del tratamiento
del m o n t a j e . Los términos osteosíntesis y fijación i n t e r n a son superponibles, si b i e n e n ocasiones se reserva el término osteosíntesis para la fijación c o n t o r n i l l o s y/o placas. La osteosíntesis c o n t o r n i l l o s y placa está i n d i c a d a f u n d a m e n t a l m e n t e en las fracturas y u x t a a r t i c u l a r e s y en las diáfisis d e los huesos d e l a n t e b r a z o . Los c l a v o s i n t r a m e d u l a r e s están e s p e c i a l m e n t e i n d i c a d o s e n las fracturas diafisarias d e huesos largos d e
El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o d e las fracturas es c o n s e g u i r la máxima
la e x t r e m i d a d i n f e r i o r (fémur y tibia).
recuperación f u n c i o n a l del s e g m e n t o i n v o l u c r a d o m e d i a n t e el estab l e c i m i e n t o de las c o n d i c i o n e s q u e f a c i l i t a n los procesos biológicos
La fijación interna d e b e evitarse en presencia d e infección activa o
n o r m a l e s d e consolidación en u n a posición a d e c u a d a d e los f r a g m e n -
c u a n d o la fractura tenga u n riesgo e l e v a d o d e infección (fracturas
tos f r a c t u r a r i o s . Para e l l o , n o s i e m p r e es necesaria la reconstrucción
abiertas c o n gran destrucción d e partes blandas). C u a n d o se realiza
anatómica d e l hueso f r a c t u r a d o . Las c o n s i d e r a c i o n e s estéticas están en
u n a osteosíntesis c o n placas y t o r n i l l o s , la técnica quirúrgica d e b e ser
u n s e g u n d o p l a n o d e l t r a t a m i e n t o . La T a b l a 4 recoge las m o d a l i d a d e s
c u i d a d o s a para evitar u n a excesiva lesión d e las partes blandas d u r a n t e
terapéuticas e m p l e a d a s en el t r a t a m i e n t o d e las fracturas.
la cirugía, e n u n i n t e n t o de preservar la vascularización local y p e r t u r bar l o m e n o s p o s i b l e el proceso biológico d e consolidación. D e h e c h o ,
Bajo el término t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r o t r a t a m i e n t o ortopédico, se
existen a c t u a l m e n t e sistemas d i s p o n i b l e s ( c o m o las d e n o m i n a d a s p l a -
c o n t e m p l a n t o d o s a q u e l l o s gestos terapéuticos ( i n c l u y e n d o la absten-
cas MIS [del inglés minimally
ción) q u e n o r e q u i e r e n actuación quirúrgica.
invasiva]) q u e p e r m i t e n realizar e n algunas l o c a l i z a c i o n e s (sobre t o d o ,
invasive
surgery,
cirugía mínimamente
fémur y tibia) la osteosíntesis c o n placa m e d i a n t e incisiones mínimas, D e t e r m i n a d a s fracturas r e q u i e r e n únicamente la estabilización m e -
i n t r o d u c i e n d o las placas y t o r n i l l o s percutáneamente.
d i a n t e cerclaje o sindactilización (utilizar u n d e d o sano de la m a n o o del p i e para m a n t e n e r a l i n e a d o el a d y a c e n t e l e s i o n a d o m e d i a n t e tiras
Los p a c i e n t e s p o l i t r a u m a t i z a d o s (lesión e n al m e n o s u n a d e las tres
de esparadrapo); férulas ( d i s p o s i t i v o rígido d e yeso u o t r o m a t e r i a l q u e
cajas - c r a n e a l , torácica, a b d o m i n a l - c o n fracturas) y los p o l i f r a c t u -
r e c u b r e p a r c i a l m e n t e u n s e g m e n t o , inmovilizándolo e n u n a posición
rados d e b e n i n t e r v e n i r s e d e sus f r a c t u r a s e n las p r i m e r a s horas desde
c o n c r e t a ) ; vendajes enyesados circulares ( p r o p o r c i o n a n m a y o r i n m o v i -
el t r a u m a t i s m o , p a r a d i s m i n u i r el s a n g r a d o , e v i t a r c o m p l i c a c i o n e s
lización y m a n t i e n e n m e j o r la posición correcta del f o c o d e fractura);
( c o m o el síndrome d e e m b o l i a grasa) y f a c i l i t a r la m o v i l i z a c i ó n (Fi-
tracción cutánea (aplicación d e peso a u n segmento a través d e la piel)
gura 3).
o tracción esquelética (aplicación d e peso c o n u n a c u e r d a y u n estribo, a través d e una a g u j a o c l a v o q u e atraviesa u n hueso). Puede o n o ser necesaria la reducción (el término reducción hace referencia a restaurar las relaciones anatómicas n o r m a l e s e n el f o c o d e fractura) p o r m a n i pulación previa. Las fracturas p o r fatiga suelen c o n s o l i d a r s i m p l e m e n t e
POLITRAUMATIZADO
c o n reducción d e la a c t i v i d a d física o el reposo f u n c i o n a l . El t r a t a m i e n t o quirúrgico s u p o n e la estabilización d e la f r a c t u r a , q u e n o s i e m p r e significa la apertura quirúrgica d e l f o c o d e fractura en sí. Esto p u e d e conseguirse m e d i a n t e fijación externa ( c o n el e m p l e o d e
LESION VISCERAL
con o sin fracturas
RIESGO VITAL W&B&BBSSSBBm
c/
POLIFRACTURADO
2 o MAS FRACTURAS sin lesión visceral
osteotaxos o fijadores externos) o interna. El o b j e t i v o d e un t r a t a m i e n t o quirúrgico en u n a fractura es su reducción anatómica y la m o v i l i z a ción p r e c o z de las a r t i c u l a c i o n e s adyacentes, para evitar así atrofias y rigideces.
Figura 3. P o l i t r a u m a t i z a d o y p o l i f r a c t u r a d o
Los f i j a d o r e s externos se c o m p o n e n d e t o r n i l l o s largos q u e se a n c l a n al hueso en varios p u n t o s fuera d e l f o c o d e fractura y q u e se c o n e c t a n e n -
A pesar d e q u e cada fractura t i e n e su " p e r s o n a l i d a d " y requiere u n aná-
tre sí m e d i a n t e u n a o más barras. Pueden ser circulares ( c o m o el f i j a d o r
lisis p o r m e n o r i z a d o antes d e asentar la indicación d e t r a t a m i e n t o , exis-
de l l i z a r o v ) o laterales. Se e m p l e a n f u n d a m e n t a l m e n t e en el t r a t a m i e n -
ten u n a serie d e i n d i c a c i o n e s generales de t r a t a m i e n t o quirúrgico d e las
t o d e las fracturas abiertas, en las fracturas d e pelvis (especialmente e n
fracturas, entre las q u e se encuentran las q u e se e x p o n e n a continuación.
5
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Por las lesiones asociadas
Modalidad
Principales i n d i c a c i o n e s Fractura costal aislada, a l g u n a s fracturas
Abstención terapéutica/reposo
por fatiga
D e t e r m i n a d a s fracturas r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o quirúrgico, n o sólo p o r la naturaleza d e
Sindactilización
Fracturas d e los d e d o s
la fractura en sí, sino p o r la presencia d e l e -
• A l g u n a s fracturas v e r t e b r a l e s , d e húmero,
siones asociadas. En este g r u p o se i n c l u y e n : 1) fractura abierta, 2) lesión vascular
asocia-
da, 3) lesión nerviosa asociada q u e r e q u i e -
Férulas/ortesis/corsés/yesos
muñeca y t i b i a
TRATAMIENTO
• Gran p a r t e d e las f r a c t u r a s d e los niños
CONSERVADOR
Inmovilización p r o v i s i o n a l d e f r a c t u r a s d e
Tracción cutánea
ra reparación, 4) síndrome compartí m e n t a l
cadera
a s o c i a d o , 5) p a c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o (en
• Fracturas d e fémur d e l niño
él p u e d e n ser quirúrgicas fracturas q u e d e
• Fracturas d e acetábulo n o desplazadas
Tracción esquelética
f o r m a aislada n o l o son), 6) c o d o f l o t a n t e
• Inmovilización p r o v i s i o n a l d e f r a c t u r a s d e
(fractura d e húmero y a m b o s huesos del a n -
fémur d e l a d u l t o
t e b r a z o en la m i s m a e x t r e m i d a d superior), y
A g u j a s d e Kirschner
7) r o d i l l a f l o t a n t e (fractura d e diáfisis f e m o r a l y t i b i a l en la m i s m a e x t r e m i d a d inferior).
Cerclaje/obenque
Por la naturaleza de la fractura
Tornillos y placas
QUIRÚRGICO
Clavo
• Fracturas d e fémur y t i b i a d e l a d u l t o
intramedular
• Fracturas d e húmero
Otras fracturas son quirúrgicas por sus p r o -
• Fracturas a b i e r t a s (riesgo d e infección) • Fracturas c o n c o m p r o m i s o vascular
pias características. En este g r u p o se i n c l u y e n : Fracturas en las que es necesaria la r e ducción anatómica y movilización pre-
• Fracturas d e pelvis inestables • Fracturas i n t r a a r t i c u l a r e s c o m p l e j a s
Fijación e x t e r n a
(pilón t i b i a l )
c o z . El e j e m p l o clásico lo c o n s t i t u y e n las fracturas intraarticulares desplazadas
f r a c t u r a s d e l húmero p r o x i m a l y d i s t a l • Fracturas d e otras diáfisis y metáfisis c o n extensión i n t r a a r t i c u l a r
TRATAMIENTO
•
• Fracturas d e rótula y olécranon • Fracturas d e l a n t e b r a z o d e l a d u l t o ,
Fijación i n t e r n a / osteosíntesis
• Fijación d e pequeños f r a g m e n t o s • Fracturas i n f a n t i l e s
• Ausencia d e consolidación e n i n f e c t a d a s • Fracturas e n q u e m a d o s
de
• A l a r g a m i e n t o óseo
e x t r e m i d a d inferior; si n o se r e c o n s t r u y e n anatómicamente, se f a v o r e c e el d e s a r r o -
Tabla 4. T r a t a m i e n t o d e las fracturas
l l o d e artrosis d e f o r m a t e m p r a n a , y si n o se m o v i l i z a n d e f o r m a p r e c o z , se desarrolla una r i g i d e z difícil d e tratar.
•
Fracaso del tratamiento conservador. Las fracturas diafisarias b i l a terales d e húmero y t i b i a son indicación relativa d e osteosíntesis, ya q u e el t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n d i c i o n a u n a total d e p e n d e n c i a
RECUERDA
del p a c i e n t e (en el p r i m e r caso, p o r la inmovilización p r o l o n g a d a
Las f r a c t u r a s i n t r a a r t i c u l a r e s se c o n s i d e r a n d e s p l a z a d a s a p a r t i r d e los
de a m b a s e x t r e m i d a d e s superiores, y en el s e g u n d o , p o r la necesi-
2 m m , y d e b e n tratarse quirúrgicamente para e v i t a r artrosis p r e c o z .
d a d d e descarga inicial) q u e p u e d e evitarse o acortarse c o n el t r a t a m i e n t o quirúrgico. F r a c t u r a s s o m e t i d a s p e r m a n e n t e m e n t e a distracción o cizallam i e n t o . En fracturas c o m o la transversa de rótula, la d e olécranon,
La T a b l a 4 r e s u m e
la avulsión d e la inserción en el calcáneo del tendón d e A q u i l e s , la
c o n s e r v a d o r y q u i r ú r g i c o d e las f r a c t u r a s más f r e c u e n t e s .
las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s
del tratamiento
fractura d e Bennett, etc., los fragmentos t i e n d e n a separarse d e b i d o a la tracción d e músculos o tendones, i m p i d i e n d o la consolidación espontánea. Necesidad de reincorporar al paciente. El e j e m p l o clásico lo constituyen las fracturas d e cadera, q u e si d e por sí son quirúrgicas, y lo son aún más, teniendo en cuenta q u e ocurren preferentemente en el anciano. Tratar de f o r m a conservadora estas fracturas supondría mantener
1.4. Complicaciones generales de las fracturas
en cama durante m u c h o t i e m p o a pacientes que c o n facilidad desarrollan escaras, trombosis venosa profunda y neumonías nosocomiales.
La T a b l a 5 presenta los tipos d e fracturas más frecuentes. D e las d i -
Fractura patológica asociada a neoplasia. Si u n hueso se ha f r a c t u -
ferentes c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n presentar las fracturas, se v a n a
rado p o r un d e b i l i t a m i e n t o patológico, difícilmente va a tener s u f i -
repasar las más i m p o r t a n t e s .
c i e n t e p o t e n c i a l c o m o para c o n s o l i d a r la fractura (excepción hecha de a l g u n o s t u m o r e s c o m o el quiste óseo esencial, q u e p u e d e i n c l u -
F R A C T U R A S MAS F R E C U E N T E S
so curarse c o m o c o n s e c u e n c i a d e la consolidación d e u n a fractura patológica a su través). Por l o t a n t o , el t r a t a m i e n t o d e la m a y o r parte de las fracturas patológicas, e s p e c i a l m e n t e las secundarias a metástasis, consiste en estabilizar quirúrgicamente el f o c o d e fractura y añadir el t r a t a m i e n t o oncológico específico en función d e la estirpe t u m o r a l (MIR 00-01 F, 8 6 ) .
6
1. °
2. » 3. "
Radio distal Cadera Vértebra l u m b a r Tabla 5. Fracturas más frecuentes
Traumatología '? i&
Fractura abierta
presenten estas dos c o m p l i c a c i o n e s . Las fracturas abiertas g r a d o I se tratan e n m u c h a s ocasiones c o m o si fueran cerradas, c o n la única p r e caución de vigilar c o n curas frecuentes la evolución del paciente.
Se c o n s i d e r a q u e u n a fractura es abierta c u a n d o el f o c o d e fractura c o m u n i c a c o n el e x t e r i o r a través de u n a herida (Figura 4 ) . La herida
Las fracturas abiertas c o n s t i t u y e n u n a u r g e n c i a . Los o b j e t i v o s d e su
n o t i e n e p o r qué estar l o c a l i z a d a sobre el f o c o d e fractura, pero sí en
t r a t a m i e n t o s o n : en p r i m e r lugar, conseguir la curación d e las partes
el m i s m o segmento c o r p o r a l (herida e n p i e r n a - f r a c t u r a t i b i a y p e r o -
blandas e n ausencia d e infección y, e n segundo lugar, q u e la fractura
né). La t i b i a es la localización más f r e c u e n t e d e f r a c t u r a abierta. Estas
c o n s o l i d e e n u n p e r i o d o d e t i e m p o a c e p t a b l e . I n i c i a l m e n t e , su t r a t a -
fracturas se c l a s i f i c a n , s i g u i e n d o a G u s t i l o y A n d e r s o n , d e la siguiente
m i e n t o consiste en realizar u n d e s b r i d a m i e n t o quirúrgico d e t o d o el
forma:
t e j i d o necrótico, a d m i n i s t r a r antibióticos p o r vía intravenosa
• •
(gene-
G r a d o 1. Los p r o p i o s f r a g m e n t o s fracturarlos cortantes o c a s i o n a n la
r a l m e n t e u n a c e f a l o s p o r i n a d e p r i m e r a generación y u n aminoglucó-
herida, p o r lo q u e se abre " d e d e n t r o a f u e r a " y la herida es m e n o r
sido - c o b e r t u r a d e m i c r o o r g a n i s m o s cutáneos c o m o
de 1 c m . Presenta u n g r a d o d e contaminación mínimo.
epidermidis-,
Staphylococcus
añadiendo p e n i c i l i n a si existe contaminación c o n tierra
G r a d o II. Existe u n grado m o d e r a d o d e contaminación y destruc-
- a n a e r o b i o s - ) , realizar u n a a d e c u a d a p r o f i l a x i s antitetánica y e s t a b i l i -
ción d e partes blandas, pero sin llegar a c o n s t i t u i r u n g r a d o III.
zar rígidamente la f r a c t u r a . Esto último se p u e d e c o n s e g u i r c o n u n f i j a -
G r a d o III. G e n e r a l m e n t e , la herida t i e n e más d e 1 0 c m y o c u r r e de
d o r e x t e r n o o, en d e t e r m i n a d a s l o c a l i z a c i o n e s (fémur, algunas fracturas
" f u e r a a d e n t r o " . T a n t o la contaminación c o m o la destrucción son
de tibia), e n c l a v a d o i n t r a m e d u l a r . La osteosíntesis c o n placa y t o r n i l l o s
i m p o r t a n t e s . Según la afectación d e partes blandas, se s u b d i v i d e e n :
casi s i e m p r e está c o n t r a i n d i c a d a (MIR 0 1 - 0 2 , 9 0 ; M I R 99-00F, 1 0 3 ) . Si
-
IIIA. Es p o s i b l e la c o b e r t u r a de t o d o el hueso e x p u e s t o c o n partes
la fractura n o c o n s o l i d a , curadas las partes blandas, p u e d e ser nece-
blandas (cierre p r i m a r i o ) .
sario aportar i n j e r t o óseo y m o d i f i c a r el d i s p o s i t i v o d e estabilización
IIIB.
ósea. Las fracturas abiertas g r a d o IIIC t i e n e n u n a lesión arterial q u e r e -
Para lograr una a d e c u a d a c o b e r t u r a , es necesario recurrir a
p r o c e d i m i e n t o s especiales, c o m o colgajos o injertos. -
¡IIC. Existe lesión vascular asociada.
q u i e r e reparación, c o n i n d e p e n d e n c i a del g r a d o d e lesión d e los tejidos b l a n d o s . D e t e r m i n a d a s fracturas abiertas ( c o n elevada contaminación y lesión v a s c u l o n e r v i o s a asociada n o reconstruible) son subsidiarias
RECUERDA Las fracturas p o r a r m a d e f u e g o se c l a s i f i c a n d i r e c t a m e n t e e n g r a d o III, y las q u e i m p l i c a n lesión v a s c u l a r , e n g r a d o IIIC, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la lesión d e partes b l a n d a s .
de amputación p r e c o z . La decisión d e a m p u t a r o n o u n a e x t r e m i d a d catastrófica es u n a d e las más difíciles d e t o m a r , y d e h e c h o se han d e s a r r o l l a d o escalas d e valoración ( c o m o la escala MESS) para optar o n o p o r la amputación, según la puntuación o b t e n i d a al a p l i c a r dichas escalas. En general, se o p t a p o r la preservación del m i e m b r o catastróf i c o e n pacientes jóvenes, en la e x t r e m i d a d superior y en situaciones en las q u e el p a c i e n t e está hemodinámicamente estable. En pacientes de e d a d más a v a n z a d a , q u e se presentan c o n hipotensión grave, c o n lesiones d e e x t r e m i d a d i n f e r i o r y u n t i e m p o d e evolución largo (mayor d e 6 o 12 horas desde el t r a u m a t i s m o ) , existe m a y o r t e n d e n c i a a optar por la amputación.
RECUERDA En a l g u n a s
fracturas
abiertas g r a d o ll-HIA diafisarias d e t i b i a y fémur,
p u e d e estar i n d i c a d a la estabilización m e d i a n t e c l a v o i n t r a m e d u l a r .
Síndrome compartimental Se d e f i n e c o m o el c u a d r o clínico q u e se establece c u a n d o la presión tisular e n el i n t e r i o r d e u n c o m p a r t i m e n t o osteofascial a u m e n t a hasta ocluir la circulación muscular. El a u m e n t o d e presión p u e d e deberse a circunstancias q u e a u m e n t e n el c o n t e n i d o d e l c o m p a r t i m e n t o (edema resultante d e u n t r a u m a t i s m o , q u e m a d u r a o reperfusión p o s t i s q u e m i a ; h e m a t o m a p r o c e d e n t e de u n f o c o d e f r a c t u r a ; infusión i n t r a c o m p a r t i mental a c c i d e n t a l d e líquido, etc.) y/o r e d u z c a n la d i s t e n s i b i l i d a d del m i s m o (yeso o v e n d a j e m u y apretado, sutura de fascias a tensión, etc.). Las fracturas más f r e c u e n t e m e n t e asociadas a síndrome c o m p a r t i m e n Figura 4. Fractura a b i e r t a d e t i b i a c o n exposición ósea
tal son las d e t i b i a , a n t e b r a z o y c o d o , e s p e c i a l m e n t e las fracturas supracondíleas infantiles. El h e c h o de q u e u n a f r a c t u r a sea abierta n o i m p i d e q u e p u e d a establecerse u n síndrome c o m p a r t i m e n t a l . También
En las fracturas abiertas existen dos p r o b l e m a s : 1) el f o c o d e fractura
p u e d e aparecer e n fracturas tratadas quirúrgicamente (MIR 05-06, 8 7 ;
está c o n t a m i n a d o p o r m i c r o o r g a n i s m o s , y 2) se ha p e r d i d o parte de la
M I R 02-03, 2 2 4 ) .
c u b i e r t a muscular y perióstica e n el f o c o , q u e reduce t a n t o la c a p a c i d a d de defensa frente a la infección c o m o el p o t e n c i a l d e consolidación. Por
La isquemia consecutiva al a u m e n t o de presión desencadena fenómenos
e l l o , las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n presentar estas f r a c -
de necrosis muscular y nerviosa. I n i c i a l m e n t e , el p a c i e n t e refiere u n d o -
turas son la infección y las alteraciones del proceso d e consolidación.
lor d e s p r o p o r c i o n a d o para la lesión q u e presenta; el d o l o r a u m e n t a c o n
C u a n t o m a y o r sea el g r a d o , mayores p o s i b i l i d a d e s existen d e q u e se
el estiramiento pasivo d e los músculos c o n t e n i d o s en d i c h o c o m p a r t i 7
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
del c o m p a r t i m e n t o n o se realiza a t i e m p o ,
Presión intracompartimental > 30-40 m m H g
p u e d e n presentarse en la fase aguda fenóm e n o s d e necrosis c o n sobreinfección y d e i n s u f i c i e n c i a renal aguda p o r m i o g l o b i n u r i a y, en fase crónica, retracciones musculares y alteraciones tróficas. El término c o n t r a c t u r a isquémica d e V o l k m a n n (Figura 7) h a c e r e ferencia a la fase d e secuelas del síndrome c o m p a r t i m e n t a l v o l a r o anterior p r o f u n d o del antebrazo. Ocasionalmente,
a l g u n o s pacientes
pueden
presentarse c o n u n síndrome c o m p a r t i m e n t a l crónico. Suele tratarse d e deportistas c o n gran hipertrofia muscular
que, cuando
realizan
e j e r c i c i o , presentan d o l o r en la m u s c u l a t u r a q u e les i m p i d e c o n t i n u a r c o n la a c t i v i d a d .
Etiología
•Traumática
• latrógena (yesos...)
Este d o l o r se a t r i b u y e al a u m e n t o d e presión Fase de secuelas: retracciones importantes p o r f i b r o s i s y malposiciones articulares con trastornos tróficos y neurológicos
j
c o n el e j e r c i c i o en u n c o m p a r t i m e n t o q u e ya se e n c u e n t r a al límite p o r la gran h i p e r t r o f i a m u s c u l a r . Suele a f e c t a r a los c o m p a r t i m e n t o s de la p i e r n a , y se resuelve b i e n r e n u n c i a n d o a c o n t i n u a r c o n una a c t i v i d a d d e p o r t i v a i n tensa, o b i e n r e a l i z a n d o u n a fasciotomía d e
Figura 5. Síndrome c o m p a r t i m e n t a l
mentó (MIR 98-99, 9 6 ) . Posteriormente aparecen alteraciones sensitivas. El pulso distal p u e d e y suele estar conservado, ya q u e sólo se afecta la circulación muscular. La medición d e la presión i n t r a c o m p a r t i m e n t a l re-
los c o m p a r t i m e n t o s afectados.
Q
RECUERDA La fasciotomía e n e l t r a t a m i e n t o d e l síndrome c o m p a r t i m e n t a l es u n a e m e r g e n c i a e n traumatología.
vela valores por e n c i m a de 30-40 m m H g , y la diferencia entre la presión c o m p a r t i m e n t a l y la diastólica suele ser m e n o r d e 3 0 m m H g (Figura 5). A pesar d e q u e el a u m e n t o d e la presión en u n c o m p a r t i m e n t o es el único d a t o d e f i n i t o r i o de síndrome c o m p a r t i m e n t a l , la s i m p l e sospe-
Necrosis isquémica o avascular
cha clínica requiere la retirada d e vendajes o yesos (MIR 99-00, 126), m a n t e n i e n d o la e x t r e m i d a d afectada elevada para evitar el a u m e n t o
En ocasiones, u n a fractura c o n d u c e a la interrupción d e la v a s c u l a r i z a -
del e d e m a . Si el c u a d r o n o cede, es necesaria la apertura quirúrgica
ción d e a l g u n o d e los f r a g m e n t o s fracturarios, y c o m o
urgente d e l c o m p a r t i m e n t o o c o m p a r t i m e n t o s afectados m e d i a n t e fas-
este se necrosa. Las l o c a l i z a c i o n e s típicas d e esta complicación, p o r su
ciotomía (Figura 6) (MIR 0 9 - 1 0 , 8 6 ; M I R 98-99F, 1 9 5 ) .
vascularización ya d e p o r sí " p r e c a r i a " , son el p o l o p r o x i m a l del esca-
consecuencia,
foides c a r p i a n o , el c u e r p o d e l astrágalo (MIR 99-OOF, 102), la cabeza En caso d e existir u n a fractura asociada, se p u e d e realizar al m i s m o
f e m o r a l en las fracturas del c u e l l o y la cabeza h u m e r a l en las fracturas
t i e m p o la estabilización quirúrgica d e la m i s m a . Si la descompresión
del c u e l l o anatómico o c o n m i n u t a s .
Figura 6. Fasciotomía e n síndrome c o m p a r t i m e n t a l d o r s a l d e l a n t e b r a z o
8
Figura 7. C o n t r a c t u r a isquémica d e V o l k m a n n
Traumatología "
Clínicamente, suele cursar c o n d o l o r , si b i e n en ocasiones la r e p e r c u -
te, el curso clínico d e l SDRC se dividió e n tres fases (Tabla 6). El d o l o r
sión n o es d e m a s i a d o m a r c a d a . Radiológicamente, se aprecia a u m e n t o
suele ser q u e m a n t e , n o c o r r e s p o n d e al t e r r i t o r i o d e ningún d e r m a t o m a
de d e n s i d a d , y p o s t e r i o r m e n t e , fragmentación. El t r a t a m i e n t o varía e n
o n e r v i o periférico, y t i e n d e a progresar p r o x i m a l m e n t e . Se acompaña
función d e la localización, extensión y sintomatología. En el escafoides
de hiperestesia (el p a c i e n t e h a b i t u a l m e n t e protege el m i e m b r o afectado
suele requerir extirpación del f r a g m e n t o o aporte d e i n j e r t o ; e n el fémur
d e c u a l q u i e r c o n t a c t o ) . C u a n d o se afecta la m a n o , las fases clínicas
y húmero p r o x i m a l e s , la colocación d e u n a prótesis; y en el astrágalo,
t i e n e n relevancia terapéutica p o r q u e , c u a n t o antes se i n i c i e el t r a t a -
el e m p l e o d e u n a ortesis d e descarga o la artrodesis d e l t o b i l l o .
m i e n t o , más p r o b a b l e es tener u n a b u e n a respuesta. Esta relación entre t r a t a m i e n t o p r e c o z y respuesta al m i s m o está más d i s c u t i d a e n los casos q u e afectan a la e x t r e m i d a d inferior.
Síndrome de dolor regional complejo (SDRC o distrofia simpaticorrefleja o síndrome de Sudeck)
Q
RECUERDA T a n t o el síndrome c o m p a r t i m e n t a l c o m o el S D R C p u e d e n a p a r e c e r i n cluso sin fractura.
Este término se a p l i c a a u n a v a r i e d a d d e entidades a p a r e n t e m e n t e n o relacionadas (dolor m e d i a d o p o r el simpático, atrofia ósea d e Sudeck,
DURACIÓN FASE
CARACTERÍSTICAS
HABITUAL
causalgia, síndrome m a n o - h o m b r o , etc.) q u e se c a r a c t e r i z a n fisiopatológicamente p o r h i p e r a c t i v i d a d del sistema n e r v i o s o simpático, e n
DE IMAGEN
E x t r e m i d a d caliente, roja,
respuesta a u n a lesión tisular, y clínicamente, p o r d o l o r , alteraciones
edematosa; dolo quemante;
sensitivas, disregulación autonómica, c a m b i o s tróficos e i m p o r t a n t e r e -
hiperestesia; a l t e r a c i o n e s d e l
percusión psíquica. D e b i d o a la confusión terminológica q u e existe e n
Aguda
0-3
s u d o r ; i n t o l e r a n c i a al frío; r i g i d e z a r t i c u l a r sin
relación c o n esta e n t i d a d , la Asociación I n t e r n a c i o n a l para el Estudio
E x t r e m i d a d fría, cianótica, Distrófica
3-6
e d e m a t o s a ; hiperestesia cutánea; c o n t r a c t u r a s fijas
U n e j e m p l o frecuente de SDRC
siones
traumáticas
Atrófica
6-12
fermedades diversas, entre las q u e se i n c l u y e n infarto d e m i o -
osteoporosis subcondral; hallazgos
Pérdida d e vello, uñas
(acciden-
c a r d i o , lesiones neurológicas (ACV, neoplasias, mielopatías, radiculitis,
o parcheada,
variables
p u e d e ser el r e s u l t a d o d e l e tales o iatrogénicas) o de e n -
aumento de
gammagráficos
La d i s t r o f i a s i m p a t i c o r r e f l e j a
s o n las fracturas d e C o l l e s .
normales; generalmente
Osteoporosis m o t e a d a
lesión d e n e r v i o periférico i d e n t i f i c a b l e , mientras q u e e n el SDRC t i p o
RECUERDA
prácticamente
gammagrafía
c o m p l e j o (SDRC) y d i v i d i r l o e n dos tipos: e n el SDRC t i p o I n o hay u n a II existe u n a lesión d e n e r v i o periférico d e f i n i d a .
Radiografías
captación e n la
c o n t r a c t u ras fijas
del D o l o r ha d e c i d i d o d e n o m i n a r el c u a d r o síndrome d e d o l o r regional
TÉCNICAS
CLÍNICAS
(MESES)
y p l i e g u e s cutáneos; c o n t r a c t u r a s fijas; a t r o f i a
Osteoporosis difusa
muscular Tabla 6. Curso clínico d e l síndrome d e d o l o r regional c o m p l e j o (MIR 98-99,92)
etc.), infecciones, vasculopatías (vasculitis, TVP, etc.), t r a t a m i e n t o c o n ciertos fármacos (tuberculostáticos, barbitúricos y c i c l o s p o r i n a A) y trastornos musculoesqueléticos (defectos posturales o síndromes miofascia-
Tratamiento
les). C u a n d o el o r i g e n es traumático, suele tratarse d e lesiones a p a r e n t e m e n t e b a n a l e s e n r e g i o n e s ricas e n t e r m i n a c i o n e s
nerviosas
( c o m o la p i e l d e d e d o s y m a n o , y estructuras p e r i a r t i c u l a r e s d e inter-
El t r a t a m i e n t o debe c o m e n z a r lo antes posible, especialmente
cuando
se afecta la m a n o , y requiere u n abordaje m u l t i d i s c i p l i n a r , c o m b i n a n d o
falángicas, m u ñ e c a y t o b i l l o ) o d e i n y e c c i o n e s e n n e r v i o s periféricos.
un programa de rehabilitación c o n tratamientos farmacológicos y p s i c o -
A veces, la única c a u s a i d e n t i f i c a b l e es u n a inmovilización p r o l o n g a -
terapia. El programa de rehabilitación tiene c o m o objetivos recuperar o
da e n descarga.
mantener la m o v i l i d a d , reducir el edema y desensibilizar la p i e l . D e b e n evitarse las m o v i l i z a c i o n e s forzadas d e las articulaciones. Existen varias alternativas de t r a t a m i e n t o farmacológico: b l o q u e o regional simpático
Fisiopatología
intravenoso (con g u a n e t i d i n a , reserpina o b r e t i l i u m ) , b l o q u e o s c o n anestésico local d e ganglios simpáticos paravertebrales, infusión e p i d u r a l d e
La fisiopatología d e l SDRC n o se c o n o c e p o r c o m p l e t o , si b i e n existen
anestésicos, a-bloqueantes
varias teorías. Clásicamente, el SDRC se ha a t r i b u i d o a u n a alteración
B-bloqueantes ( p r o p a n o l o l ) , bloqueantes d e los canales de c a l c i o , b l o -
del sistema n e r v i o s o simpático, pero otros autores l o a t r i b u y e n a hiper-
queantes de serotonina (ketanserina), bifosfonatos ( p a m i d r o n a t o ) , neuro-
(fenoxibenzamina,
prazosina,
clonidina),
s e n s i b i l i d a d local a c a t e c o l a m i n a s , factores i n f l a m a t o r i o s locales, u n a
m o d u l a d o r e s (gabapentina) y antiarrítmicos. Además, p u e d e n emplearse
respuesta exagerada del sistema n e r v i o s o central (médula espinal o vías
A I N E o corticoides administrados de f o r m a o r a l , parenteral o regional.
espinotalámicas) a u n a lesión nerviosa o a la creación d e c o n e x i o n e s
N o existen estudios q u e demuestren claramente la s u p e r i o r i d a d d e u n a
aberrantes entre fibras nerviosas sensitivas y simpáticas c o m o resultado
de estas diferentes alternativas y c o n frecuencia es necesario c o m b i n a r
de u n a lesión nerviosa.
varias. En ocasiones se recurre a la realización de simpatectomías quirúrgicas o químicas. A pesar del t r a t a m i e n t o , algunos pacientes continúan c o n molestias residuales y sufren secuelas f u n c i o n a l e s .
Clínica El diagnóstico d e SDRC se basa en la exploración física, p o r q u e n o existe n i n g u n a p r u e b a de l a b o r a t o r i o o técnica d e i m a g e n q u e p u e d a c o n f i r m a r o e x c l u i r el diagnóstico d e f o r m a d e f i n i t i v a . T r a d i c i o n a l m e n -
|ij
RECUERDA O t r a c o m p l i c a c i ó n sistémica es el shock
neurogénico, q u e c u r s a c o n
hipotensión más b r a d i c a r d i a , f r e n t e a hipotensión más t a q u i c a r d i a d e l hipovolémico.
9
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
Síndrome de embolia grasa
Tratamiento
H a b i t u a l m e n t e se asocia a fracturas cerradas d e los huesos largos d e
o x i g e n o t e r a p i a , c o n o sin ventilación mecánica a d i c i o n a l , 2) c o r t i c o i -
m i e m b r o s inferiores y a fracturas inestables de pelvis en pacientes j ó -
des en dosis altas ( 3 0 mg/kg d e m e t i l p r e d n i s o l o n a en dos dosis sepa-
Las m e d i d a s terapéuticas a c t u a l m e n t e aceptadas son las siguientes: 1)
venes, a u n q u e se ha descrito a s o c i a d o a situaciones t a n diversas c o m o
radas e n t r e sí 4 horas), y 3) estabilización p r e c o z d e la o las fracturas
e n c l a v a d o i n t r a m e d u l a r , artroplastia y u n a gran v a r i e d a d d e e n f e r m e -
asociadas. El t r a t a m i e n t o d e b e realizarse en u n a u n i d a d d e c u i d a d o s i n -
dades (hemoglobinopatías, colagenopatías, diabetes m e l l i t u s , q u e m a -
tensivos, p o r el alto riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s p o t e n c i a l m e n t e mortales.
duras, etc.). La f r a c t u r a más f r e c u e n t e m e n t e asociada a síndrome d e e m b o l i a grasa es la fractura d e la diáfisis f e m o r a l . El riesgo d e síndrome de e m b o l i a grasa es m a y o r en pacientes c o n múltiples fracturas diafisarias, e s p e c i a l m e n t e d e e x t r e m i d a d e s inferiores.
Q
RECUERDA L o p r i n c i p a l e n la p r o f i l a x i s d e l síndrome d e e m b o l i a grasa es la c o r r e c t a y p r e c o z fijación d e la f r a c t u r a .
Clínica
El c o n o c i m i e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s generales d e las fracturas perm i t e n m e j o r a r el t r a t a m i e n t o d e estas lesiones (Figura 9).
Se caracteriza p o r la aparición, en m u c h a s ocasiones tras u n " i n t e r v a l o lúcido" d e horas o días d u r a n t e los q u e el p a c i e n t e p e r m a n e c e estable, de f o r m a brusca d e : 1 ) i n s u f i c i e n c i a respiratoria a raíz d e u n SDRA, 2) sintomatología neurológica c a m b i a n t e ( c o n p r e d o m i n i o d e afectación del n i v e l d e c o n s c i e n c i a ) , y 3) petequias en tórax, a x i l a , raíz del c u e l l o
1.5. Fracturas del miembro superior
y c o n j u n t i v a . El parámetro analítico d e m a y o r v a l o r es la presencia d e h i p o x e m i a (generalmente P O , < 6 0 m m H g ) , h a b i t u a l m e n t e a c o m p a ñada d e a n e m i a y t r o m b o c i t o p e n i a . La radiografía d e tórax presenta característicamente u n a i m a g e n en " t o r m e n t a d e n i e v e " progresiva (Fi-
Clavícula
gura 8). Es usual q u e el c u a d r o clínico se instaure tras el traslado p o r carretera del p a c i e n t e c o n sus fracturas sin estabilizar quirúrgicamente
Se fractura p o r caídas sobre la e x t r e m i d a d superior y r a r a m e n t e p o r
(MIR 0 6 - 0 7 , 8 8 ; M I R 98-99F, 1 1 0 ; M I R 97-98, 1 1 1 ) .
t r a u m a t i s m o s d i r e c t o s . La m a y o r parte se l o c a l i z a n en t e r c i o m e d i o . El f r a g m e n t o m e d i a l se desplaza p o s t e r o s u p e r i o r m e n t e por la acción del e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o , y el lateral se sitúa a n t e r o i n f e r i o r m e n t e por el
• Alteración fluctuante del nivel de consciencia • Intervalo lúcido 24-36 h
peso d e la e x t r e m i d a d superior. La inmensa mayoría se tratan d e f o r m a conservadora, c o n u n vendaje en 8 de guarismo (cruza el tórax y la espalda, pasando por debajo de las
Petequias en tórax superior, cara y conjuntivas
axilas, para mantener la mayor l o n g i t u d posible de la clavícula fracturada) si la fractura está m u y desplazada (lo más frecuente), o u n vendaje de V e l p e a u (vendaje d e t i p o cabestrillo q u e cubre el h o m b r o y el brazo, y q u e rodea el a b d o m e n para evitar rotaciones del brazo q u e m u e v a n la clavícula fracturada) si la fractura está p o c o desplazada, durante a p r o x i m a d a m e n t e cuatro o c i n c o semanas en el a d u l t o , y dos o tres semanas en el niño (MIR 09-10, 84). Su p r i n c i p a l complicación es la consolidación
• Disnea, taquipnea y taquicardia • Rx de tórax típica en "tormenta de nieve" • P 0 baja
en mala posición, cuyas repercusiones son casi exclusivamente de t i p o estético, a u n q u e en ocasiones p u e d e ocasionar una compresión crónica
2
del p l e x o braquial a su paso bajo la clavícula. La compresión vasculonerviosa en la axila por los bordes del vendaje en 8 ocasiona una molesta sensación de h o r m i g u e o q u e d i s m i n u y e c u a n d o el paciente eleva los brazos. Este gesto n o es deletéreo para la fractura, sino q u e además se debe recomendar a t o d o paciente i n m o v i l i z a d o c o n vendajes de este t i p o .
RECUERDA Fractura de huesos largos
La f r a c t u r a d e c l a v í c u l a es la más f r e c u e n t e d e l recién n a c i d o ; d e b e h a c e r s e diagnóstico d i f e r e n c i a l , en e s p e c i a l c o n las lesiones obstétricas del p l e x o braquial.
El t r a t a m i e n t o quirúrgico (casos m u y contados) está i n d i c a d o en caso Tratamiento • Soporte cardiorrespiratorio • Glucocorticoides en dosis masivas • Puede ser necesaria la ventilación con presión positiva
d e fractura abierta, lesión vascular asociada, gran d e s p l a z a m i e n t o q u e a m e n a c e la i n t e g r i d a d de la p i e l , fractura d e t e r c i o distal desplazada, fractura asociada del c u e l l o d e la escápula y retraso o ausencia d e consolidación; también p u e d e estar i n d i c a d o en fracturas bilaterales y pacientes p o l i t r a u m a t i z a d o s . A u n q u e algunos autores d e f i e n d e n la f i jación i n t r a m e d u l a r d e las fracturas d e clavícula quirúrgicas, la técnica
Figura 8. Fisiopatología d e l síndrome d e e m b o l i a grasa
10
de elección es la osteosíntesis c o n placa y t o r n i l l o s .
Traumatología
:
? •'i
NECROSIS ISQUÉMICA AVASCULAR
1. Escafoides carpiano
3. Cabeza del fémur
Tratamiento Artrodesis o injerto
Tratamiento Prótesis
2. Cuerpo del astrágalo
4. Cabeza del húmero Tratamiento Ortesis de descarga o artrodesis
I
AUSENCIA D E CONSOLIDACIÓN
S Í N D R O M E D E L D O L O R REGIONAL C O M P L E J O
Ausencia de consolidación con la formación de una "articulación" en el foco de fractura. Tratamiento: refrescar bordes + injerto + osteosíntesis (atrófica o avascular) y clavo intramedular (hipertrófica).
• Etiología: inmovilización prolongada e ¡diopática. • Clínica:
- F. aguda: dolor, rubefacción, edema
COMPLICACIONES G E N E R A L E S DE LAS F R A C T U R A S
- F. distrófica: edema, rigidez y amoratamiento - F. atrófica
• Rx: osteoporosis moteada; posteriormente difusa •Tratamiento (multidisciplinar): Fisioterapia + - Fármacos
- Bloqueos anestésicos - Calcitonina - Psicofármacos
- Simpatectomía
SÍNDROME DE EMBOLIA G R A S A • Etiología: fracturas de huesos largos, enclavados intramedulares
• Cuadro clínico c o n intervalo lúcido, petequias en tórax superior y conjuntiva, hipoxemia • Rx: "tormentas d e nieve"
•Tratamiento (en UCI): - Oxigenoterapia
- Corticoides intravenosos en dosis altas - Estabilización precoz de la fractura
SÍNDROME COMPARTIMENTAL • Etiología: a u m e n t o d e presión •Clínica: - Dolor desproporcionado - Se localiza principalmente en la tibia, antebrazo y codo •Tratamiento: - Apertura de vendaje + elevación - Fasciotomía • Secuelas: - Retracciones importantes porfibrosisy malposiciones articulares
Contractura isquémica de Volkmann
Figura 9. E s q u e m a d e las c o m p l i c a c i o n e s g e n e r a l e s d e las fracturas
11
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
Escápula
d e rehabilitación. A las 4 8 horas, suele haberse e s t a b l e c i d o u n h e m a t o m a característico d e las fracturas d e húmero p r o x i m a l q u e o c u p a la cara m e d i a l del b r a z o y lateral del tórax (equimosis d e H e n n e q u i n ) , y
Son fracturas p o c o frecuentes y, p a r t i c u l a r m e n t e las del c u e r p o , suelen
ante el q u e n o es necesaria n i n g u n a m e d i d a específica.
deberse a t r a u m a t i s m o s d e alta energía; p o r e l l o se asocian a fracturas costales y lesiones p u l m o n a r e s traumáticas, y suelen tratarse d e f o r ma c o n s e r v a d o r a . D e h e c h o , c u a n d o se d i a g n o s t i c a una fractura del c u e r p o d e la escápula, lo más i m p o r t a n t e es descartar la presencia de lesiones torácicas y p u l m o n a r e s asociadas (recuérdese asociación
Q
RECUERDA El
hematoma
es
una asociación
característica
de
las
fracturas
fractura c u e r p o d e escápula + fracturas costales + neumotórax/hemotórax). Las fracturas d e a c r o m i o n se tratan d e f o r m a quirúrgica c u a n d o están desplazadas; las d e c o r a c o i d e s , c u a n d o c o n d i c i o n a n i n e s t a b i l i d a d a c r o m i o c l a v i c u l a r (véase el A p a r t a d o Lesiones acromioclavicular
de la
articulación
en el Capítulo 2); las del c u e l l o , c u a n d o están m u y
anguladas; y las d e g l e n o i d e s , c u a n d o c o n d i c i o n a n i n e s t a b i l i d a d d e la articulación g l e n o h u m e r a l ( g e n e r a l m e n t e fracturas del m a r g e n anter o i n f e r i o r d e la g l e n o i d e s , e q u i v a l e n t e s a lesiones d e Bankart óseas) o i n c o n g r u e n c i a a r t i c u l a r . Las fracturas d e escápula p u e d e n asociarse a lesiones del p l e x o b r a q u i a l o del n e r v i o supraescapular.
Extremidad proximal del húmero Son frecuentes, y afectan g e n e r a l m e n t e a pacientes d e e d a d a v a n z a d a , por l o q u e presentan a m e n u d o conminución. Para su clasificación, se r e c o n o c e n en el húmero p r o x i m a l c u a t r o segmentos p r i n c i p a l e s : la diáfisis, la cabeza, el troquíter y el troquín (Figura 1 0 ) . La clasificación de Neer d i s t i n g u e entre fracturas n o desplazadas (espacio i n t e r f r a g m e n tario m e n o r d e 1 c m y angulación m e n o r d e 45°), fracturas desplazadas en dos, tres o c u a t r o f r a g m e n t o s , fracturas c o n impactación d e la c a b e za, fracturas c o n división d e la cabeza (head-splitting)
y fracturas-luxa-
ciones. C u a n d o el t r a z o d e fractura aisla la cabeza h u m e r a l del resto de segmentos ( c o m o en las fracturas en c u a t r o partes o las fracturas del c u e l l o anatómico), existe u n c i e r t o riesgo d e ausencia d e consolidación o necrosis cefálica, e s p e c i a l m e n t e si hay luxación asociada.
Tuberosidad mayor (troquíter)
Figura 1 1 . Radiografía d e f r a c t u r a d e húmero p r o x i m a l n o d e s p l a z a d a
La artroplastia está i n d i c a d a en aquellas fracturas q u e sean irreconstruibles o presenten u n riesgo e l e v a d o d e necrosis cefálica. Son i n d i c a c i o n e s d e artroplastia las fracturas c o n impactación o división d e la cabeza, las fracturas en c u a t r o partes o c o n m i n u t a s y las fracturas en tres partes o del c u e l l o anatómico, si existe luxación asociada. La osteosíntesis (Figura 1 2 ) está i n d i c a d a en las fracturas en dos y tres partes, a u n q u e a l g u n o s autores r e c o m i e n d a n tratar las fracturas en tres partes y las del c u e l l o anatómico c o n artroplastia en pacientes d e edad avanzada.
En pacientes biológicamente jóvenes c o n fracturas
desplazadas, i n d e p e n d i e n t e m e n t e del t i p o de f r a c t u r a y d e su c o n m i nución, debería intentarse s i e m p r e u n a reducción y osteosíntesis c o m o p r i m e r a opción d e t r a t a m i e n t o . La osteosíntesis p u e d e realizarse c o n agujas d e Kirschner percutáneas asociadas a v e n d a j e d e V e l p e a u , c l a vos i n t r a m e d u l a r e s f l e x i b l e s , clavos i n t r a m e d u l a r e s rígidos b l o q u e a d o s o placas y t o r n i l l o s . El resultado f u n c i o n a l , t a n t o d e la osteosíntesis c o m o d e la artroplastia, d e p e n d e en gran m e d i d a d e q u e las t u b e r o s i dades d o n d e se inserta el grueso d e la m u s c u l a t u r a (troquíter y troquín) Figura 10. Fractura e n c u a t r o f r a g m e n t o s (según clasificación d e Neer)
Para el t r a t a m i e n t o d e estas fracturas, se d i s p o n e d e tres alternativas: tratamiento conservador,
c o n s o l i d e n y l o hagan en b u e n a posición.
RECUERDA En f r a c t u r a s d e húmero p r o x i m a l : (a) sin d e s p l a z a r - > t r a t a m i e n t o o r -
osteosíntesis y artroplastia. El t r a t a m i e n t o
t o p é d i c o ; (b) d e s p l a z a d a s e n a d u l t o s jóvenes -» osteosíntesis ( n u n c a
c o n s e r v a d o r está e s p e c i a l m e n t e i n d i c a d o en las fracturas n o d e s p l a -
prótesis d e e n t r a d a ) ; (c) d e s p l a z a d a s e n a n c i a n o s —> prótesis h o m b r o ;
zadas (Figura 1 1 ) . Consiste en i n m o v i l i z a r el h o m b r o c o n u n v e n d a j e d e V e l p e a u d u r a n t e 1 0 - 1 5 días, y a p l i c a r después u n régimen i n t e n s i v o 12
(d) d e s p l a z a d a s e n a n c i a n o s s i n función p r e v i a e n el b r a z o o sin d o l o r ( A l z h e i m e r a v a n z a d o ) -» abstención terapéutica (skillful
neglect).
Traumatología
Diáfisis del húmero La m a y o r parte d e estas fracturas se tratan de f o r m a ortopédica: i n i c i a l m e n t e , la fractura se alinea y se c o n t i e n e c o n férulas d e escayola y v e n d a j e d e V e l p e a u , para p o s t e r i o r m e n t e e m p l e a r u n yeso f u n c i o n a l . El yeso c o l g a n t e d e C a l d w e l l (yeso m u y grueso y pesado para favorecer la reducción p o r la fuerza d e la gravedad) está i n d i c a d o únicamente en fracturas espiroideas u o b l i c u a s largas, anguladas y acortadas; e n las fracturas transversas está c o n t r a i n d i c a d o , ya q u e m a n t i e n e la f r a c t u ra p e r m a n e n t e m e n t e s o m e t i d a a distracción, a m e n a z a n d o su c o n s o l i dación. Son quirúrgicas las fracturas q u e se a d a p t a n a las i n d i c a c i o n e s generales m e n c i o n a d a s al p r i n c i p i o del tema, así c o m o las fracturas bifocales, s i e n d o también u n a indicación relativa d e t r a t a m i e n t o q u i rúrgico la fractura transversa d e t e r c i o m e d i o en p a c i e n t e j o v e n , q u e p u e d e tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a , p e r o q u e precisa u n s e g u i m i e n t o m u y estrecho para detectar y corregir su d e s p l a z a m i e n t o . También p u e d e considerarse indicación relativa d e cirugía la o b e s i d a d e x t r e m a , q u e d i f i c u l t a el c o n t r o l d e la fractura c o n yeso y v e n d a j e p o r el v o l u m e n d e las partes blandas d e l b r a z o y el t r o n c o (Figura 13).
(a) Fractura en dos partes del cuello humeral, (b) Tratamiento de dicha fractura mediante osteosíntesis con clavo intramedular bloqueado, (c) Fractura en tres partes en una mujer de 45 años, (d) Osteosíntesis con placa y tornillos Figura 12. Fracturas. E x t r e m i d a d p r o x i m a l d e l húmero
La p r i n c i p a l complicación d e las fracturas d e húmero p r o x i m a l es la limitación d e la m o v i l i d a d d e l h o m b r o . Por esta razón, c o b r a tanto interés e n su t r a t a m i e n t o la rehabilitación intensa. D e h e c h o , en fracturas c o n m i n u t a s d e pacientes c o n edad
avanzada
y escasa d e m a n d a f u n c i o n a l , existen partidarios d e ignorar c o n s c i e n t e m e n t e la fractura (abordaje d e n o m i n a d o skillful
neglect),
administrar
(a) Fractura oblicua de tercio medio humeral mínimamente desplazada, subsidiaria de tratamiento conservador (b) Enclavado intramedular de fractura de húmero transversa
Figura 13. Fracturas. Diáfisis d e l húmero
analgésicos y recuperar la m o v i l i d a d d e l h o m b r o sin recurrir a osteosíntesis o prótesis q u e c o n c e p t u a l m e n t e p u e d e n ser el t r a t a m i e n t o d e elección, p e r o q u e f u n c i o n a l m e n t e p u e d e n p r o p o r c i o n a r resultados i n feriores. La Tabla 7 resume la estrategia d e t r a t a m i e n t o e n las fracturas de la e x t r e m i d a d p r o x i m a l del húmero.
Q
RECUERDA Las lesiones neurológicas a s o c i a d a s a f r a c t u r a o luxación s u e l e n r e c u p e rar espontáneamente, p o r l o q u e n o d e b e n tratarse quirúrgicamente d e entrada, en ausencia de c o m p l i c a c i o n e s .
FRACTURA
FRAGMENTOS
No d e s p l a z a d a s
TRATAMIENTO CONSERVADOR
2 y 3 fragmentos 4 fragmentos
OSTEOSÍNTESIS J ó v e n e s - OSTEOSINTESIS Ancianos- PRÓTESIS PRÓTESIS
anatómico Desplazadas
2 fragmentos en fractura p o r c u e l l o anatómico e n paciente anciano
Lewis). La lesión d e l radial suele ser u n a n e u r o a p r a x i a q u e n o r m a l quirúrgico si e m p e o r a al intentar la inmovilización c o n t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r o en las fracturas abiertas.
PRÓTESIS (indicación más relativa)
3 fragmentos en fractura-luxación e n
la lesión del nervio radial ( M I R 0 1 - 0 2 , 2 5 6 ; M I R 98-99F, 2 3 7 ) ; es más f r e c u e n t e e n la f r a c t u r a o b l i c u a d e t e r c i o distal (fractura d e H o l s t e i n m e n t e se recupera e n tres o c u a t r o meses, y q u e sólo r e q u i e r e a b o r d a j e
2 fragmentos en fractura-luxación p o r c u e l l o
La principal complicación aguda de las fracturas de diáfisis humeral es
Extremidad distal del húmero
PRÓTESIS
paciente anciano 3 fragmentos en paciente
PRÓTESIS
anciano
(indicación más relativa)
Tabla 7. T r a t a m i e n t o d e las fracturas d e l tercio p r o x i m a l d e l húmero
Sus fracturas se clasifican e n tres grandes grupos: fracturas supracondíleas o supraintercondíleas d e húmero distal (fracturas d e paleta humeral), fracturas del cóndilo humeral y fracturas de epicóndilo o epitróclea. 13
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Las fracturas de paleta humeral suelen ser intraarticulares, prácti-
la fractura, p e r o a veces, sobre t o d o en las primeras, n o es técni-
c a m e n t e siempre están desplazadas y presentan elevada c o n m i n u -
c a m e n t e p o s i b l e , y debe optarse p o r la extirpación del f r a g m e n t o y
ción, b i e n p o r ser consecuencia d e traumatismos d e alta energía en
movilización p r e c o z (Figura 15).
pacientes jóvenes, b i e n p o r o c u r r i r en pacientes d e edad
avanzada
c o n osteopenia. El t r a t a m i e n t o de elección es la reducción abierta anatómica y la osteosíntesis c o n dos placas (medial y lateral) lo sufic i e n t e m e n t e estable c o m o para p e r m i t i r iniciar la rehabilitación d e la m o v i l i d a d del c o d o de f o r m a inmediata (Figura 14). En pacientes d e edad avanzada c o n conminución y osteopenia en los q u e la solidez de la osteosíntesis o b t e n i d a n o suele ser buena, la artroplastia d e c o d o está surgiendo c o m o una opción d e t r a t a m i e n t o c o n m u y buenos resultados. N o obstante, en este t i p o d e fracturas, en algunos centros se opta p o r o l v i d a r conscientemente la fractura (skillful
neglect)
y tratar
de conseguir una cierta m o v i l i d a d del c o d o . En los niños, estas f r a c t u ras se tratan m e d i a n t e reducción cerrada, osteosíntesis c o n agujas d e Kirschner percutáneas, y férula o yeso durante tres semanas (véase el A p a r t a d o Lesiones
traumáticas del codo
infantil, Capítulo 6). Las p r i n -
cipales c o m p l i c a c i o n e s d e las fracturas d e paleta humeral del a d u l t o son rigidez (con o sin osificación heterotópica subyacente),
ausencia
de consolidación, artrosis postraumática y neuropatía c u b i t a l .
Fractura de Kocher-Lórenz
Figura 15. Fracturas d e l cóndilo h u m e r a l
•
Las fracturas de epicóndilo y epitróclea son e x t r e m a d a m e n t e raras en el a d u l t o y más frecuentes en el niño. Las d e epitróclea se asoc i a n a veces a luxación d e c o d o . Estas fracturas p u e d e n tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a , e x c e p t o c u a n d o la epitróclea se i n t e r p o n e en una luxación d e c o d o , i m p i d i e n d o su reducción, lo q u e o b l i g a a una cirugía para su reducción anatómica.
Cabeza del radio Estas fracturas suelen p r o d u c i r s e en caídas sobre la p a l m a d e la m a n o . El p a c i e n t e refiere d o l o r y limitación d e la m o v i l i d a d en el c o d o . La clasificación de M a s ó n d i s t i n g u e los t i p o s I (no desplazada), II (desplazada en dos f r a g m e n t o s , r e c o n s t r u i b l e ) y III ( c o n m i n u t a ) . C u a n d o se asocian a u n a luxación d e c o d o ( c o n o sin f r a c t u r a asociada d e coronoides), se c l a s i f i c a n c o m o t i p o IV. El término lesión d e Essex-Lopresti consiste en la asociación d e u n a f r a c t u r a c o n m i n u t a d e la c a b e z a d e l r a d i o c o n lesión c o n c o m i t a n t e d e la articulación r a d i o c u b i t a l distal y la m e m b r a n a interósea; s u p o n e la pérdida d e la e s t a b i l i d a d l o n g i t u d i nal del a n t e b r a z o (Figura 16). Las f r a c t u r a s t i p o I se t r a t a n d e f o r m a c o n s e r v a d o r a m e d i a n t e i n m o v i l i z a c i ó n c o n férula d e y e s o d u r a n t e u n a o d o s s e m a n a s , d e r e h a b i l i t a c i ó n i n t e n s a . Las t i p o II se t r a t a n d e f o r m a
seguida conserva-
d o r a ( c o m o las t i p o I) ú n i c a m e n t e si se m a n t i e n e u n b u e n
rango
d e m o v i l i d a d p a s i v a ( t a n t o flexoextensión c o m o p r o n o s u p i n a c i ó n ) (a) Radiografía lateral de fractura supraintercondílea conminuta en un paciente de 36 años
(b) Radiografía anteroposterior tras la reducción abierta y osteosíntesis con dos placas y tornillos (c) Cuando este tipo de fracturas se producen en pacientes ancianos, la artroplastia de sustitución articular es una buena alternativa Figura 14. Fracturas. E x t r e m i d a d distal d e l h ú m e r o
tras la infiltración i n t r a a r t i c u l a r c o n a n e s t e s i a l o c a l ; e n los d e m á s c a s o s se t r a t a n m e d i a n t e r e d u c c i ó n a b i e r t a y osteosíntesis. En las t i p o III a i s l a d a s (sin l u x a c i ó n d e c o d o o lesión d e
Essex-Lopresti
a s o c i a d a ) p u e d e i n t e n t a r s e la osteosíntesis si el g r a d o d e c o n m i n u c i ó n l o p e r m i t e o, d e l o c o n t r a r i o , r e s e c a r la c a b e z a d e l r a d i o . Por el c o n t r a r i o , e n los c a s o s a s o c i a d o s a i n e s t a b i l i d a d ( l u x a c i ó n d e c o d o [ t i p o IV] o lesión d e Essex-Lopresti), la p a r t i c i p a c i ó n d e la c a b e z a d e l r a d i o e n el m a n t e n i m i e n t o d e la e s t a b i l i d a d es crítica,
•
14
El cóndilo h u m e r a l p u e d e sufrir una fractura o s t e o c o n d r a l (fractura
p o r l o q u e se d e b e i n t e n t a r la r e a l i z a c i ó n d e u n a osteosíntesis o -si
de Kocher-Lórenz) o fracturarse t o d o el cóndilo (fractura d e H a h n -
la c o m p l e j i d a d d e la f r a c t u r a n o l o p e r m i t e - s u s t i t u i r la c a b e z a d e l
Steinthal). D e b e intentarse la reducción abierta y osteosíntesis d e
radio p o r u n i m p l a n t e metálico.
Traumatología
Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s d e las fracturas d e la cabeza del radio son limitación d e la flexoextensión o pronosupinación, i n e s t a b i l i d a d del c o d o e i n e s t a b i l i d a d l o n g i t u d i n a l del a n t e b r a z o c o n migración
m
p r o x i m a l del r a d i o , l o q u e p u e d e ocasionar d o l o r crónico en la muñeca (MIR 0 3 - 0 4 , 18). Esta última complicación es e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e en las lesiones d e Essex-Lopresti, y su reconstrucción en fase crónica es e x t r e m a d a m e n t e difícil, p o r lo q u e en pacientes c o n fracturas agudas d e la cabeza d e l r a d i o , la palpación del a n t e b r a z o y la articulación r a d i o c u b i t a l distal d e b e n realizarse d e f o r m a sistemática.
Fracturas de c a b e z a radial (clasificación de Masón) Tipo I
i
Tipo I
Tipo I
(a) Tratamiento de fractura de olécranon con agujas y cerclaje (b) Fractura-luxación de M o n t e g g i a
Fractura-luxación de Monteggia
Figura 17. Fracturas a l r e d e d o r d e l c o d o
Diáfisis del antebrazo
^2 Fractura-luxación
Fractura-luxación de Galeazzi
de Essex-Lopresti
El a n t e b r a z o p u e d e entenderse c o m o u n a n i l l o c e r r a d o ( p a r e c i d o a la pelvis) f o r m a d o p o r c u a t r o e l e m e n t o s : la diáfisis del c u b i t o , la d e l r a d i o , la articulación r a d i o c u b i t a l p r o x i m a l (RCP) y la distal (RCD). Para q u e u n o d e los e l e m e n t o s del a n i l l o l e s i o n a d o se desplace, t i e n e q u e existir lesión en al menos dos p u n t o s d e l a n i l l o .
Figura 16. Fractura d e cabeza d e r a d i o , lesión d e Essex-Lopresti y fracturas-luxaciones d e l a n t e b r a z o
En la clínica, se a p r e c i a n básicamente c u a t r o tipos d e lesiones: 1.
Fractura aislada de la diáfisis cubital ("fractura d e l b a s t o n a z o " ) . Se p r o d u c e c u a n d o , g e n e r a l m e n t e en una agresión, el p a c i e n t e se p r o -
Olécranon
tege c o n el b o r d e c u b i t a l del a n t e b r a z o d e u n g o l p e d i r i g i d o a la cabeza. El i m p a c t o fractura el c u b i t o sin lesionar n i n g u n a d e las otras tres estructuras m e n c i o n a d a s , s i e n d o p o r l o t a n t o el d e s p l a z a m i e n t o m e n o r . El a n t e b r a z o es estable (se ha r o t o el a n i l l o en u n
Estas fracturas g e n e r a l m e n t e i n t e r r u m p e n la c o n t i n u i d a d d e l aparato extensor del c o d o , p o r lo q u e son subsidiarias d e t r a t a m i e n t o quirúrgic o . La técnica d e elección es la reducción abierta y osteosíntesis c o n
solo p u n t o ) y la fractura p u e d e tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a c o n yeso b r a q u i o a n t e b r a q u i a l , s e g u i d o d e yeso f u n c i o n a l . 2. Fractura de la diáfisis de ambos huesos del antebrazo. En el a d u l t o ,
dos agujas y un c e r c l a j e de a l a m b r e (Figura 1 7).
se trata de una fractura quirúrgica, ya q u e si n o se reestablece d e for-
En las fracturas c o n m i n u t a s p u e d e estar i n d i c a d o el e m p l e o d e osteo-
p u e d e recuperar la pronosupinación. La osteosíntesis de ambas diáfi-
ma anatómica la morfología curva recíproca d e a m b o s huesos, n o se síntesis c o n placa y t o r n i l l o s en pacientes jóvenes, y la resección del f r a g m e n t o f r a c t u r a d o c o n a v a n c e d e la inserción t r i c i p i t a l en pacientes de edad avanzada.
sis se realiza c o l o c a n d o en cada una d e ellas una placa c o n t o r n i l l o s . 3. Lesión de Monteggia (véanse las Figuras 1 6 y 1 7). Fractura d e la diáfisis c u b i t a l ( p r o x i m a l ) asociada a luxación d e la articulación RCP (cabeza del radio). Existen c u a t r o t i p o s , en función d e la posición d e
La p r i n c i p a l complicación d e estas fracturas es la pérdida d e m o v i l i d a d ,
la cabeza del r a d i o y d e la presencia o n o de luxación (tipos I, II, III
p o r l o q u e es f u n d a m e n t a l q u e la síntesis o b t e n i d a sea l o s u f i c i e n t e -
y IV d e Bado); el t i p o I (cabeza radial a anterior) es el más f r e c u e n t e .
m e n t e estable c o m o para c o m e n z a r la rehabilitación c u a n t o antes.
En el a d u l t o , esta lesión requiere reducción anatómica d e la diáfisis 15
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
c u b i t a l y osteosíntesis c o n placa y t o r n i llos. La cabeza del r a d i o g e n e r a l m e n t e se r e d u c e espontáneamente u n a vez e s t a b i l i zada la diáfisis c u b i t a l , si b i e n c o n v i e n e la inmovilización p r o v i s i o n a l del a n t e b r a z o c o n férula d e e s c a y o l a hasta q u e c i c a t r i cen las partes blandas d e la articulación. Esta fractura-luxación se asocia c a r a c t e rísticamente a lesión del nervio interóseo
Fractura de Colles
posterior, r a m a profunda del nervio r a dial. Lesión de G a l e a z z i . Fractura d e diáfisis radial (distal) asociada
a luxación d e la
articulación R C D (cabeza del cubito). Se c o m p o r t a c o m o la lesión d e M o n t e g g i a : una v e z r e d u c i d a y sintetizada la f r a c t u r a diafisaria, q u e d a r e d u c i d a la cabeza del cubito, s i e n d o c o n v e n i e n t e , n o obstante, la inmovilización p r o v i s i o n a l transitoria p o r las mismas razones q u e en la lesión de M o n t e g g i a .
RECUERDA En las lesiones d e M o n t e g g i a y G a l e a z z i , la fractura se trata m e d i a n t e osteosíntesis c o n placas y t o r n i l l o s , mientras q u e la luxación n o requiere ningún gesto quirúrgico especial.
Radio distal
Fractura de Smith (Colies invertido)
Fractura-luxación de Rhea-Barton
\ IV; Fractura de Hutchinson
Figura 19. Fracturas d e l e x t r e m o d i s t a l d e l r a d i o
Las fracturas d e la e x t r e m i d a d distal d e r a d i o suelen darse en caídas sobre la m a n o y se p r o d u c e n en hueso metafi-
F r a c t u r a de Pouteau-Colles. La f r a c t u r a más f r e c u e n t e d e l r a d i o
sario y, p o r lo t a n t o , m u y b i e n v a s c u l a r i z a d o . Ello significa q u e c o n -
d i s t a l . El f r a g m e n t o distal se desplaza a dorsal y radial c o n c i e r t o
solidan prácticamente s i e m p r e . Su p r i n c i p a l p r o b l e m a es q u e , dada la
g r a d o d e supinación. La d e f o r m i d a d q u e p r o d u c e se d e n o m i n a " e n
elevada conminución q u e presentan estas fracturas, al o c u r r i r p r e f e r e n -
dorso de tenedor".
t e m e n t e en hueso osteoporótico, son fracturas m u c h a s veces inestables (Figura 18) y, p o r e l l o , su p r i n c i p a l complicación es la consolidación
RECUERDA
en m a l a posición. D e p e n d i e n d o del t r a z o d e fractura y la posición del
La f r a c t u r a d e C o l l e s sufre u n a desviación e n " S U D O R " : s u p i n a c i ó n ,
f r a g m e n t o distal, se d i s t i n g u e n varios t i p o s (Figura 1 9 ) :
dorsal y radial.
•
F r a c t u r a de Goyrand-Smith o de " C o l l e s i n v e r t i d o " . El f r a g m e n t o distal se desplaza hacia v o l a r . La d e f o r m i d a d asociada se l l a m a " e n pala d e j a r d i n e r o " .
•
Fractura-luxación de Rhea-Barton. La fractura d e s p r e n d e el m a r g e n dorsal (fractura d e Barton p r o p i a m e n t e d i c h a ) o v o l a r (fractura d e Barton invertida) q u e se s u b l u x a acompañada del c a r p o .
•
Fractura de Hutchinson o del " c h a u f f e u r " (típica d e los conductores/ chóferes d e los coches antiguos (sin airbag)
q u e al chocar agarraban
el v o l a n t e c o n fuerza y se fracturaban la estiloides radial). Fractura d e la estiloides radial. El pronóstico d e estas fracturas e m p e o r a si existen trazos i n t r a a r t i c u lares (especialmente si se separan los fragmentos) y en presencia d e m u c h a conminución o angulación (fractura inestable). Los criterios más aceptados d e i n e s t a b i l i d a d s o n : angulación dorsal > 20°, a c o r t a m i e n t o d e l r a d i o > 10 m m e intensa conminución d o r s a l . En las fracturas t i p o Colles, se suele intentar una reducción cerrada y contención c o n yeso, r e a l i z a n d o c o n t r o l e s radiológicos periódicos hasta la consolidación d e Figura 18. A l g u n a s fracturas d e r a d i o d i s t a l p u e d e n t e n e r u n g r a d o d e d e s p l a z a m i e n t o y conminución q u e las c o n v i e r t e n e n inestables
16
la fractura (seis semanas) para detectar c u a l q u i e r pérdida de reducción. Si la f r a c t u r a se redesplaza, la remanipulación y n u e v a inmovilización
Traumatología
c o n yeso suele ser i n s u f i c i e n t e , p o r l o q u e hay q u e p r o c e d e r a la estabilización c o n agujas d e Kirschner, f i j a d o r e x t e r n o o placa c o n t o r n i l l o s
RECUERDA La única f r a c t u r a e n la q u e se p u e d e i n t e n t a r el t r a t a m i e n t o c o n s e r v a -
(Figura 2 0 ) . En ocasiones, el defecto t r a b e c u l a r se rellena c o n i n j e r t o o
d o r es e n la d e C o l l e s , el resto s o n inestables y r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o
algún sustitutivo óseo c o n c a p a c i d a d d e soporte estructural ( f u n d a m e n -
quirúrgico.
t a l m e n t e algunas cerámicas o c e m e n t o s óseos remodelables)
(Figura
2 1 ) . Las fracturas d e alta energía del p a c i e n t e j o v e n y las fracturas d e S m i t h , Barton y H u t c h i n s o n c o n f r e c u e n c i a r e q u i e r e n reducción abierta y osteosíntesis. Las principales c o m p l i c a c i o n e s de estas fracturas son la compresión del nervio mediano, la a l g o d i s t r o f i a s i m p a t i c o r r e f l e j a , la r u p t u r a tardía del tendón del extensor pollicis
longus
Escafoides
y la artrosis pos-
traumática asociada a consolidación en m a l a posición (MIR 0 6 - 0 7 , 84).
Las p r i n c i p a l e s características del escafoides c a r p i a n o s o n : v a s c u l a r i zación precaria, sobre t o d o del p o l o p r o x i m a l (está r o d e a d o d e cartílago en t o d o su c o n t o r n o , e x c e p t o el c u e l l o , p o r el q u e a c c e d e n vasos q u e n u t r e n m a l el t e r c i o p r o x i m a l ) ; i m p o r t a n t e m o v i l i d a d y escasa e x -
REDUCCION CERRADA - Y E S O
presión radiológica d e sus fracturas. El escafoides suele fracturarse en pacientes jóvenes q u e sufren u n a caída sobre el "talón" d e la m a n o , f o r z a n d o la extensión d e la muñeca.
Radiografía de control
Clínicamente, se aprecia d o l o r en la t a b a q u e r a anatómica, o c a s i o n a l m e n t e c o n tumefacción (MIR 00-01 F, 8 7 ) . D e b i d o a la d i f i c u l t a d d e Inestable
Estable
diagnóstico, suelen realizarse c u a t r o radiografías d e muñeca. Si se v i sualiza u n a fractura d e escafoides, es necesaria la inmovilización c o n escayola, i n c l u y e n d o el p r i m e r d e d o d u r a n t e dos o tres meses. Si n o
Radiografía semanal hasta 4. -5. semana a
a
Cirugía
se v i s u a l i z a u n a f r a c t u r a , p e r o la clínica es s u f i c i e n t e m e n t e sugerente, d e b e i n m o v i l i z a r s e la muñeca y repetir la radiografía a las dos semanas, para c o n f i r m a r o descartar la f r a c t u r a (Figura 22) (MIR 0 9 - 1 0 , 8 5 ) . En las
Figura 20. A c t i t u d a n t e u n a f r a c t u r a d e Colles
fracturas desplazadas d e escafoides c a r p i a n o (con u n riesgo e l e v a d o d e ausencia d e consolidación o consolidación en m a l a posición) se r e c o m i e n d a el t r a t a m i e n t o m e d i a n t e reducción y osteosíntesis, u t i l i z a n d o p r e f e r e n t e m e n t e t o r n i l l o s q u e a p l i q u e n compresión y q u e d e n e n t e r r a dos en posición s u b c o n d r a l ( c o m o los t o r n i l l o s d e H e r b e r t - W h i p p l e ) .
DOLOR EN TABAQUERA ANATÓMICA
Radiografía
Fractura d e escafoides
Normal
Yeso con primer d e d o
Inmovilización y radiografía a las 2 semanas
(a) En determinadas localizaciones, la conminución ocasiona un defecto trabecular que puede requerir relleno con injerto o algún sustitutivo óseo, (b) En este caso, se ha empleado un cemento óseo remodelable. (c) En fracturas inestables puede ser necesario utilizar fijación externa, cuya principal complicación es la infección del trayecto de los tornillos Figura 2 1 . Fractura d e r a d i o distal
Normal
Fractura de escafoides
Esguince
Yeso c o n primer d e d o
Figura 2 2 . A c t i t u d a n t e u n a f r a c t u r a d e escafoides
Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s d e esta fractura son la ausencia d e c o n solidación y la necrosis isquémica del p o l o p r o x i m a l , el peor vascu17
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
l a r i z a d o (Figura 2 3 ) . La ausencia d e consolidación suele manifestarse c o m o e p i s o d i o s d e d o l o r en la muñeca c o n t r a u m a t i s m o s r e l a t i v a m e n te banales; c o n el paso del t i e m p o , se establece u n patrón d e artrosis s e c u n d a r i a d e la muñeca característico q u e se d e n o m i n a S N A C (scaphoid
non-union
advanced
collapse).
El t r a t a m i e n t o d e la ausencia d e consolidación es quirúrgico y consiste en c r u e n t a r el f o c o d e pseudoartrosis, insertar u n i n j e r t o y estabilizar el f o c o c o n agujas o t o r n i l l o s , i n m o v i l i z a n d o p o s t e r i o r m e n t e la muñeca c o n yeso. T r a d i c i o n a l m e n t e se e m p l e a a u t o i n j e r t o p r o c e d e n t e d e cresta ilíaca, p e r o en la a c t u a l i d a d se están c o n s i g u i e n d o resultados excelentes c o n injertos vascularizados procedentes d e l r a d i o distal. El t r a t a m i e n t o de la necrosis d e l p o l o p r o x i m a l g e n e r a l m e n t e consiste en resecar el p o l o n e c r o s a d o , a u n q u e en ocasiones p u e d e intentarse su revascularización c o n injerto. C o m o en el caso d e la cabeza d e l r a d i o , las prótesis d e s i l i c o n a han p r o p o r c i o n a d o malos resultados a largo p l a z o . C u a n d o existen c a m b i o s degenerativos, p u e d e n realizarse artrodesis parciales o totales d e muñeca, p u d i e n d o asociarse resección de la apófisis estiloides del r a d i o (estilodectomía) para d e s c o m p r i m i r la articulación.
Figura 2 4 . Fractura d e B e n n e t t
La fractura de Rolando es i n t r a a r t i c u l a r y c o n m i n u t a , c o n l o q u e es difícil la reconstrucción quirúrgica y suele optarse p o r el t r a t a m i e n t o ortopédico y movilización p r e c o z . El c u e l l o del q u i n t o m e t a c a r p i a n o suele fracturarse al dar u n puñetazo (fractura del b o x e a d o r ) ; una cierta angulación d e esta fractura sólo o c a siona alteraciones estéticas, y h a b i t u a l m e n t e la f r a c t u r a suele tratarse m e d i a n t e reducción cerrada e inmovilización c o n yeso. Las fracturas diafisarias d e los m e t a c a r p i a n o s
suelen ser quirúrgicas c u a n d o son
inestables y están e x c e s i v a m e n t e anguladas o rotadas, c u a n d o se trata de fracturas d e múltiples m e t a c a r p i a n o s , y en m a n o s catastróficas en las q u e es necesario u n soporte óseo estable para reconstruir las lesiones restantes d e los tendones, nervios y vasos. Las fracturas de las falanges h a b i t u a l m e n t e se tratan d e f o r m a c o n s e r v a d o r a . Es i m p o r t a n t e c o m p r o b a r q u e existe u n b u e n a l i n e a m i e n t o en t o dos los planos; para detectar el m a l a l i n e a m i e n t o r o t a c i o n a l , q u e p u e d e ser difícil d e valorar, d e b e c o m p r o b a r s e si, en flexión, la p u n t a d e todos los dedos a p u n t a al tubérculo del escafoides. La p r i n c i p a l complicación d e las fracturas d e los dedos es la r i g i d e z . Por e l l o , resulta i m p e r a t i v o i n i c i a r la m o v i l i d a d d e los dedos p r e c o z m e n t e , a las dos o tres semanas, sin esperar a q u e radiológicamente se a p r e c i e u n a consolidación c o m p l e t a d e la f r a c t u r a . Únicamente r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o quirúrgico (generalmente reducción cerrada y osteosíntesis percutánea c o n agujas de Kirschner) las fracturas e x c e s i v a m e n t e desplazadas e inestables. En Figura 23. Necrosis avascular y ausencia d e consolidación después de f r a c t u r a d e escafoides
Metacarpianos y falanges
las fracturas de la falange distal es más i m p o r t a n t e el estado d e las partes blandas q u e la fractura en sí.
Q
RECUERDA Ciertas lesiones d e l m i e m b r o s u p e r i o r se a s o c i a n c o n riesgo d e lesión
La base del p r i m e r m e t a c a r p i a n o sufre dos tipos d e fracturas c o n n o m bre p r o p i o : •
La f r a c t u r a d e B e n n e t t es u n a f r a c t u r a o b l i c u a i n t r a a r t i c u l a r i n e s t a b l e en la q u e h a y d e s p l a z a m i e n t o p r o x i m a l d e la diáfisis p o r la a c c i ó n f u n d a m e n t a l m e n t e d e l s e p a r a d o r l a r g o d e l p u l g a r .
neurológica: • Fracturas h ú m e r o p r o x i m a l - > n e r v i o a x i l a r o c i r c u n f l e j o • Fracturas diáfisis h u m e r a l —» n e r v i o r a d i a l • Fractura-luxación d e M o n t e g g i a - > n e r v i o interóseo p o s t e r i o r (rama del nervio radial) • Fractura distal r a d i o —> n e r v i o m e d i a n o
A l ser i n e s t a b l e , suele ser s u b s i d i a r i a d e r e d u c c i ó n y osteosíntesis (Figura 2 4 ) . 18
La Figura 2 5 resume las lesiones traumáticas del m i e m b r o superior.
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
l a r i z a d o (Figura 2 3 ) . La ausencia d e consolidación suele manifestarse c o m o e p i s o d i o s d e d o l o r en la muñeca c o n t r a u m a t i s m o s r e l a t i v a m e n te banales; c o n el paso del t i e m p o , se establece u n patrón d e artrosis secundaria d e la muñeca característico q u e se d e n o m i n a S N A C (scaphoid
non-union
advanced
collapse).
El t r a t a m i e n t o d e la ausencia d e consolidación es quirúrgico y consiste en c r u e n t a r el f o c o d e pseudoartrosis, insertar u n i n j e r t o y estabilizar el f o c o c o n agujas o t o r n i l l o s , i n m o v i l i z a n d o p o s t e r i o r m e n t e la muñeca c o n yeso. T r a d i c i o n a l m e n t e se e m p l e a a u t o i n j e r t o p r o c e d e n t e d e cresta ilíaca, p e r o en la a c t u a l i d a d se están c o n s i g u i e n d o resultados excelentes c o n injertos vascularizados procedentes del r a d i o distal. El t r a t a m i e n t o de la necrosis del p o l o p r o x i m a l g e n e r a l m e n t e consiste en resecar el p o l o necrosado, a u n q u e en ocasiones p u e d e intentarse su revascularización c o n i n j e r t o . C o m o en el caso d e la cabeza del r a d i o , las prótesis d e s i l i c o n a han p r o p o r c i o n a d o m a l o s resultados a largo p l a z o . C u a n d o existen c a m b i o s degenerativos, p u e d e n realizarse artrodesis parciales o totales d e muñeca, p u d i e n d o asociarse resección de la apófisis estiloides del r a d i o (estilodectomía) para d e s c o m p r i m i r la articulación.
•
La fractura de Rolando es i n t r a a r t i c u l a r y c o n m i n u t a , c o n l o q u e es difícil la reconstrucción quirúrgica y suele optarse p o r el t r a t a m i e n t o ortopédico y movilización p r e c o z .
El c u e l l o d e l q u i n t o m e t a c a r p i a n o suele fracturarse al dar u n puñetazo (fractura del b o x e a d o r ) ; una cierta angulación d e esta fractura sólo o c a siona alteraciones estéticas, y h a b i t u a l m e n t e la fractura suele tratarse m e d i a n t e reducción cerrada e inmovilización c o n yeso. Las fracturas diafisarias d e los m e t a c a r p i a n o s
suelen ser quirúrgicas c u a n d o son
inestables y están e x c e s i v a m e n t e anguladas o rotadas, c u a n d o se trata d e fracturas d e múltiples m e t a c a r p i a n o s , y en m a n o s catastróficas en las q u e es necesario u n soporte óseo estable para reconstruir las lesiones restantes de los tendones, nervios y vasos. Las fracturas de las falanges h a b i t u a l m e n t e se tratan d e f o r m a c o n s e r v a d o r a . Es i m p o r t a n t e c o m p r o b a r q u e existe u n b u e n a l i n e a m i e n t o en t o dos los p l a n o s ; para detectar el m a l a l i n e a m i e n t o r o t a c i o n a l , q u e p u e d e ser difícil d e valorar, debe c o m p r o b a r s e si, en flexión, la punta d e todos los dedos a p u n t a al tubérculo del escafoides. La p r i n c i p a l complicación de las fracturas d e los dedos es la r i g i d e z . Por e l l o , resulta i m p e r a t i v o i n i c i a r la m o v i l i d a d d e los dedos p r e c o z m e n t e , a las dos o tres semanas, sin esperar a q u e radiológicamente se a p r e c i e u n a consolidación c o m p l e t a d e la fractura. Únicamente r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o quirúrgico (generalmente reducción cerrada y osteosíntesis percutánea c o n agujas de Kirschner) las fracturas e x c e s i v a m e n t e desplazadas e inestables. En Figura 23. Necrosis avascular y ausencia d e consolidación después d e f r a c t u r a d e escafoides
las fracturas de la falange distal es más i m p o r t a n t e el estado d e las partes blandas q u e la fractura en sí.
Metacarpianos y falanges
RECUERDA Ciertas lesiones d e l m i e m b r o s u p e r i o r se a s o c i a n c o n riesgo d e lesión neurológica:
La base del p r i m e r m e t a c a r p i a n o sufre dos tipos d e fracturas c o n n o m bre p r o p i o : •
La f r a c t u r a d e B e n n e t t es u n a f r a c t u r a o b l i c u a
intraarticular
i n e s t a b l e e n la q u e h a y d e s p l a z a m i e n t o p r o x i m a l d e la diáfisis p o r la a c c i ó n f u n d a m e n t a l m e n t e d e l s e p a r a d o r l a r g o d e l p u l g a r .
• Fracturas h ú m e r o p r o x i m a l - > n e r v i o a x i l a r o c i r c u n f l e j o • Fracturas diáfisis h u m e r a l -» n e r v i o r a d i a l • Fractura-luxación d e M o n t e g g i a - > n e r v i o interóseo p o s t e r i o r ( r a m a del nervio radial) • Fractura d i s t a l r a d i o - > n e r v i o m e d i a n o
A l ser i n e s t a b l e , suele ser s u b s i d i a r i a d e r e d u c c i ó n y osteosíntesis ( F i g u r a 2 4 ) .
18
La Figura 2 5 resume las lesiones traumáticas del m i e m b r o superior.
Traumatología
LUXACIONES DE HOMBRO Anterior - La más frecuente. Lesión del nervio axilar -TTO: ortopédico Posterior - En descarga eléctrica o crisis epiléptica - Rx AP y transtorácica -TTO: ortopédico Inveterada - Más frecuente en posterior -TTO: quirúrgico (reducción abierta)
Hematoma de Hennequin
Flexor común p r o f u n d o (IFD) Fx del boxeador \ . . ,.._„, , ¡i „ . . T ^ - i \ F exor común superficial (IFP) cue o 5.° MTC r
Luxación perilunar Lesión nervio mediano Fx escafoides TTO: ortopédico (yeso durante 8-10 semanas)
Figura 25. E s q u e m a - r e s u m e n d e las lesiones traumáticas d e l m i e m b r o s u p e r i o r
19
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Acetábulo
1.6. Fracturas de pelvis y miembro inferior
En e l e s q u e l e t o óseo d e l a c e t á b u l o se d i s t i n g u e n u n a c o l u m n a a n terior (pubis y parte anterior del ilion) y una c o l u m n a
Pelvis
posterior
( i s q u i o n y p a r t e p o s t e r i o r d e l i l i o n ) q u e se d i s p o n e n e n f o r m a d e Y i n v e r t i d a , c o n v e r g i e n d o e n la z o n a s u p e r i o r o t e c h o . La c a v i d a d c o t i l o i d e a e n sí t i e n e u n a p a r e d a n t e r i o r ( p a r t e d e la c o l u m n a a n t e -
La pelvis está f o r m a d a p o r los dos huesos ilíacos y el sacro, q u e se
r i o r ) y u n a p a r e d p o s t e r i o r ( p a r t e d e la c o l u m n a p o s t e r i o r ) .
e n c u e n t r a n estabilizados p o r la sínfisis del pubis, el c o m p l e j o d e los l i g a m e n t o s sacroilíacos y el suelo pélvico. Las fracturas d e pelvis son
Las f r a c t u r a s d e a c e t á b u l o s u e l e n
o n o estables, d e p e n d i e n d o d e q u e i n t e r r u m p a n el a n i l l o pélvico en
d e a l t a e n e r g í a , y se a s o c i a n
u n o o más p u n t o s , c o m o o c u r r e c o n las fracturas d e a n t e b r a z o . Los l i g a m e n t o s sacroilíacos posteriores son el e l e m e n t o más i m p o r t a n t e d e e s t a b i l i d a d del a n i l l o pélvico. Existen dos tipos frecuentes d e fracturas estables.
producirse en traumatismos
con cierta frecuencia
a luxacio-
nes d e la c a b e z a f e m o r a l . Su c o r r e c t a v a l o r a c i ó n r e q u i e r e p r o yecciones
radiológicas a n t e r o p o s t e r i o r de pelvis, o b l i c u a alar y
o b l i c u a o b t u r a t r i z (las d o s p r o y e c c i o n e s
o b l i c u a s d e J u d e t ) . La
clasificación d e Judet d i s t i n g u e e n t r e fracturas s i m p l e s (de p a r e d anterior, c o l u m n a anterior, pared posterior, c o l u m n a
En adolescentes, p u e d e n p r o d u c i r s e avulsiones d e las apófisis en las
y transversa) y c o m p l e j a s ( c o m b i n a c i o n e s
posterior
v a r i a d a s d e los t i p o s
q u e se insertan los diferentes músculos (sartorio en espina ilíaca antero-
s i m p l e s ) . C o n f r e c u e n c i a , es n e c e s a r i o r e a l i z a r u n a T C p a r a e n -
superior, recto f e m o r a l en espina ilíaca a n t e r o i n f e r i o r , i s q u i o t i b i a l e s en
t e n d e r p o r c o m p l e t o la m o r f o l o g í a d e la f r a c t u r a ; l a T C es i m -
la t u b e r o s i d a d isquiática, etc.); su t r a t a m i e n t o es c o n s e r v a d o r .
p r e s c i n d i b l e p a r a la p l a n i f i c a c i ó n si se o p t a p o r t r a t a r l a f r a c t u r a de f o r m a quirúrgica.
Las fracturas de ramas pélvicas ( i l i o p u b i a n a e i s q u i o p u b i a n a ) q u e s u fren los pacientes d e e d a d a v a n z a d a en caídas al suelo son también
Las f r a c t u r a s d e a c e t á b u l o s o n f r a c t u r a s i n t r a a r t i c u l a r e s d e u n s e g -
subsidiarias d e t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r , q u e suele consistir en la a d -
m e n t o d e l e s q u e l e t o q u e s o p o r t a la c a r g a d e l o r g a n i s m o . Por l o
ministración de analgésicos, el reposo en c a m a d u r a n t e unos días y el
t a n t o , sólo se t r a t a n d e f o r m a c o n s e r v a d o r a ( t r a c c i ó n e s q u e l é t i c a
r e i n i c i o d e la m a r c h a c o n a n d a d o r o bastones, hasta q u e desaparecen
f e m o r a l ) las f r a c t u r a s n o d e s p l a z a d a s
los síntomas (generalmente u n o o dos meses).
i n t e r f r a g m e n t a r i a sea m e n o r d e 2 m m ) . Las i n d i c a c i o n e s d e c i r u -
( s i e m p r e q u e la d i s t a n c i a
gía i n c l u y e n : (1) f r a c t u r a s d e s p l a z a d a s , (2) f r a c t u r a s e n las q u e la A u n q u e menos frecuentes, en los pacientes ancianos c o n osteoporosis
a r t i c u l a c i ó n d e la c a d e r a p e r m a n e z c a
y en pacientes c o n osteólisis asociada a artroplastia de cadera
t a b l e s ) , (3) l u x a c i ó n d e c a d e r a a s o c i a d a
se el Capítulo 7, Cirugía reconstructiva
del adulto)
(véa-
pueden producirse
fracturas p o r i n s u f i c i e n c i a (patológicas) del a n i l l o pélvico q u e p u e d e n
s u b l u x a d a (fracturas inesque no pueda
reducirse
d e f o r m a c e r r a d a , y (4) i n c a r c e r a c i ó n i n t r a a r t i c u l a r d e f r a g m e n t o s óseos.
ser m u y difíciles d e d i a g n o s t i c a r m e d i a n t e radiología s i m p l e . Estas fracturas p u e d e n diagnosticarse m e d i a n t e gammagrafía o TC, y suelen
La osteosíntesis d e las f r a c t u r a s d e a c e t á b u l o es t é c n i c a m e n t e m u y
m e j o r a r c o n t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r , a u n q u e en ocasiones
c o m p l e j a (Figura 2 6 ) ; l o i d e a l es q u e la r e a l i c e n c i r u j a n o s c o n es-
requieren
t r a t a m i e n t o quirúrgico.
p e c i a l d e d i c a c i ó n a esta patología. R e q u i e r e d e a b o r d a j e s e x t e n sos (para la exposición d e l a c e t á b u l o y las r a m a s pélvicas), y e n
Las fracturas d e alta energía q u e se p r o d u c e n en accidentes d e tráfico
ocasiones,
de pacientes jóvenes suelen ser, por el c o n t r a r i o , inestables en el p l a n o
r e s u l t a d o s f i n a l e s están d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d o s c o n la c a l i d a d
d e la c o m b i n a c i ó n d e d o s a b o r d a j e s quirúrgicos. Los
m e d i o l a t e r a l (por lesión d e la pelvis a n t e r i o r y ligamentos sacroilíacos
d e la r e d u c c i ó n d e la f r a c t u r a o b t e n i d a e n la cirugía. Las p r i n c i p a l e s
anteriores), y además p u e d e n serlo en el p l a n o v e r t i c a l (si se lesionan
c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n p r e s e n t a r s e s o n osificación heterotópi-
los ligamentos sacroilíacos posteriores). Lo i m p o r t a n t e ante estas frac-
ca (que p u e d e tratar de prevenirse c o n i n d o m e t a c i n a o r a d i o t e r a p i a
turas es, n o t a n t o la lesión ósea, sino la p o s i b i l i d a d d e q u e existan l e -
l o c a l después d e la cirugía) y artrosis postraumática. En
siones asociadas d e estructuras intrapélvicas: vasos ilíacos, p l e x o l u m -
c e n t r o s se o p t a p o r t r a t a r c i e r t a s f r a c t u r a s d e acetábulo c o n u n a
bosacro, recto, v a g i n a o vía u r i n a r i a . La m o r t a l i d a d , p r e c i s a m e n t e p o r
prótesis d e c a d e r a d e f o r m a p r i m a r i a .
algunos
este m o t i v o , oscila entre el 1 0 - 2 0 % . Suele tratarse d e pacientes p o l i t r a u m a t i z a d o s . La presencia d e h i p o t e n sión, en ausencia d e h e m o r r a g i a activa en tórax, a b d o m e n o e x t r e m i d a des, d e b e sugerir la presencia d e u n sangrado r e t r o p e r i t o n e a l a s o c i a d o a u n a f r a c t u r a d e pelvis; en esta c i r c u n s t a n c i a , si el a n i l l o pélvico está abierto, se debe cerrar c o n u n f i j a d o r e x t e r n o . Estos pacientes n o d e b e n sondarse antes d e c o m p r o b a r q u e la o r i n a n o es hemática y q u e n o existe sangre en el m e a t o u r i n a r i o , d e b i d o a la elevada f r e c u e n c i a d e lesiones uretrales asociadas. El t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o d e estas fracturas de pelvis requiere la estabilización c o n f i j a d o r e x t e r n o u osteosíntesis a n t e r i o r en las fracturas inestables en el p l a n o m e d i o l a t e r a l ; la presencia d e i n e s t a b i l i d a d vertical suele requerir, además, osteosíntesis de la parte posterior d e la pelvis ( g e n e r a l m e n t e c o n t o r n i l l o s sacroilíacos i n t r o d u c i d o s d e f o r m a percutánea bajo c o n t r o l radioscópico). 20
Las fracturas de acetábulo son quirúrgicas cuando ocasionan incongruencia y/o inestabilidad; el ejemplo presentado (a) combina ambas circunstancias, (b) por lo que fue tratado mediante reducción abierta con osteosíntesis Figura 2 6 . Fracturas d e acetábulo
Traumatología
Extremidad proximal del fémur
z o n a d e i m p a c t o , s i e n d o este u n fenómeno característico d e las f r a c t u ras extracapsulares (MIR 0 0 - 0 1 , 2 5 6 ) . Los intentos d e movilización d e la cadera resultan d o l o r o s o s .
Las fracturas d e cadera son m u y frecuentes en pacientes de e d a d a v a n zada q u e desarrollan c o n f a c i l i d a d c o m p l i c a c i o n e s derivadas d e u n
Las fracturas del c u e l l o f e m o r a l (fracturas subcapitales o intracapsula-
e n c a r n a m i e n t o p r o l o n g a d o (escaras p o r presión, t r o m b o s i s venosa p r o -
res) o c u r r e n en u n a z o n a d e vascularización precaria. La cabeza f e m o -
f u n d a , neumonía, etc.). Por esta razón, el o b j e t i v o p r i n c i p a l del trata-
ral se n u t r e f u n d a m e n t a l m e n t e a expensas d e vasos endostales, y sobre
m i e n t o es conseguir q u e el p a c i e n t e p u e d a salir d e la c a m a y c o m e n z a r
t o d o d e las arterias q u e d i s c u r r e n en la c o r t i c a l superolateral del c u e l l o .
a c a m i n a r c u a n t o antes. Su m o r t a l i d a d en el p r i m e r año oscila entre un 2 0 % y u n 3 0 % . Existen dos grandes tipos d e fracturas d e fémur
C o n la f r a c t u r a , e s p e c i a l m e n t e si es desplazada, la vascularización del
p r o x i m a l , cuyas características se recogen en la T a b l a 8: las fracturas
f o c o y d e la cabeza se ven c o m p r o m e t i d a s . Por l o t a n t o , estas fracturas
del c u e l l o f e m o r a l ( c o m p a r a b l e s c o n las fracturas d e escafoides) y las
p l a n t e a n u n p r o b l e m a f u n d a m e n t a l m e n t e biológico y p u e d e n presentar
fracturas del m a c i z o trocantéreo ( c o m p a r a b l e s c o n las fracturas d e la
básicamente dos c o m p l i c a c i o n e s : necrosis isquémica d e la c a b e z a f e -
e x t r e m i d a d distal del radio) (Figura 2 7 ) .
m o r a l y ausencia d e consolidación.
Estas fracturas se p r o d u c e n h a b i t u a l m e n t e c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n a
Existen dos alternativas básicas d e t r a t a m i e n t o : la osteosíntesis c o n t o r -
caída. El p a c i e n t e refiere, salvo en d e t e r m i n a d a s fracturas n o d e s p l a z a -
n i l l o s y la artroplastia; optar p o r una u otra d e p e n d e d e dos c i r c u n s -
das del c u e l l o f e m o r a l , i m p o t e n c i a f u n c i o n a l absoluta (no p u e d e c a m i -
tancias:
nar). En la exploración, la e x t r e m i d a d i n f e r i o r se e n c u e n t r a acortada,
•
El grado de desplazamiento. C u a n t o más desplazada esté la f r a c t u r a ,
y en rotación externa m a r c a d a , c o n t a c t a n d o el b o r d e e x t e r n o d e l p i e
más p r o b a b i l i d a d e s existen d e necrosis o alteraciones del proceso
c o n la c a m a . En ocasiones se aprecia u n a e q u i m o s i s sobre la cara late-
de consolidación. El d e s p l a z a m i e n t o se evalúa c o n la clasificación
ral d e la región d e la cadera sobre el trocánter m a y o r , i n d i c a t i v o d e la
de G a r d e n (Figura 2 8 ) , q u e r e c o n o c e c u a t r o t i p o s : t i p o I ( i n c o m p l e ta, n o desplazada,
FRACTURAS EXTRACAPSULARES
FRACTURASINTRACAPSULARES Problema Clasificación según
Biológico (vascularización precaria d e la
Mecánico ( t e n d e n c i a al d e s p l a z a m i e n t o
cabeza f e m o r a l i n t e r r u m p i d a p o r la f r a c t u r a )
d e los f r a g m e n t o s )
D e s p l a z a m i e n t o (clasificación d e Garden)
E s t a b i l i d a d (estables o inestables)
•
Edad a v a n z a d a : osteosíntesis, si n o
Osteosíntesis a c u a l q u i e r e d a d
d e s p l a z a d a ; a r t r o p l a s t i a , si está d e s p l a z a d a Complicaciones
• Necrosis isquémica • Ausencia d e consolidación • A c o r t a m i e n t o , rotación e x t e r n a
Clínica •
tipo
III ( c o m p l e t a ,
ni i m -
desplazada
p a r c i a l m e n t e en varo) y t i p o IV ( c o m p l e t a , t o t a l m e n t e desplazada). La edad del paciente. Las c o m p l i c a c i o n e s aparecen c o n más f a c i l i d a d en pacientes jóvenes q u e v a n a usar su prótesis m u c h o s
Consolidación e n mala posición • A c o r t a m i e n t o , rotación e x t e r n a m u y
y abducción m e n o r , o i n c l u s o en posición
m a r c a d a ( c o n b o r d e lateral d e l pie
n e u t r a o addución
t o c a n d o la c a m i l l a ) y g r a n abducción
No h e m a t o m a visible
pactada),
p r o p i a s d e la artroplastia d e sustitución
• J ó v e n e s : osteosíntesis c o n t o r n i l l o s Tratamiento
¡mpactada en valgo),
t i p o II ( c o m p l e t a , n o d e s p l a z a d a
•
H e m a t o m a visible
más años, y además desempeñando m a y o r a c t i v i d a d , l o q u e c o n d i c i o n a m a y o r desgaste del i m p l a n t e . Por l o t a n t o , en los p a cientes jóvenes, hay q u e intentar conservar su p r o p i a cabeza f e m o r a l y evitar la artroplastia.
Tabla 8. Tipos d e fractura d e cadera
En r e s u m e n , el t r a t a m i e n t o d e las fracturas n o desplazadas (grados I y II) y d e las d e s p l a z a -
Intracapsulares
das (grados III y IV) en jóvenes es la o s t e o síntesis c o n t o r n i l l o s c a n u l a d o s (MIR 98-99F, 105), mientras q u e en las fracturas d e s p l a zadas d e pacientes d e e d a d a v a n z a d a , es la artroplastia (véanse las Figuras 2 8 y 2 9 ) . El p r o b l e m a es q u e n o existe u n a definición c l a ra d e " j o v e n " y " e d a d a v a n z a d a " ; en general, Fracturas de la
c a b e z a femoral
la e d a d para pasar d e u n a a otra indicación oscila entre los 6 0 y los 75 años (MIR 0 1 - 0 2 , 8 9 ; M I R 97-98, 2 2 6 ) .
Fracturas del cuello femoral (subcapital, transcervlcal y basicervical)
Fractura pertrocantérea
| RECUERDA En e l p a c i e n t e j o v e n , s i e m p r e se p r e f i e r e la osteosíntesis f r e n t e a la prótesis e n los
A. circunfleja femoral medial A. femoral profunda A. circunfleja femoral medial
Fractura
subtrocantérea
casos d e f r a c t u r a s ¡ntracapsular d e c a d e r a d e s p l a z a d a s , así c o m o e n las d e h ú m e r o p r o x i m a l desplazadas
e n múltiples
frag-
mentos.
Las fracturas del m a c i z o trocantéreo ( f r a c t u ras pertrocantéreas, intertrocantéreas o extracapsulares) se p r o d u c e n en hueso metafisario
Figura 2 7 . T i p o s d e f r a c t u r a d e cadera
muy bien vascularizado, y c o n abundancia 21
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Garden I
t
G a r d e n II
t
Joven
Anciano
G a r d e n III
(a) Fractura pertrocantérea (b) Tratamiento con tornillo-placa deslizante (c) Fractura no desplazada del cuello femoral (d) Osteosíntesis con tornillos canulados
G a r d e n IV Figura 28. Clasificación d e G a r d e n
Figura 2 9 . Fracturas d e la e x t r e m i d a d p r o x i m a l d e l fémur
de inserciones musculares, p o r este m o t i v o p l a n t e a n f u n d a m e n t a l m e n -
de cadera. Sus p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s son las alteraciones del p r o -
te un p r o b l e m a mecánico (por la intensa tracción muscular) p o r su f r e -
ceso d e consolidación y la r o t u r a del i m p l a n t e .
c u e n t e conminución. La conminución h a c e q u e sea más inestable la osteosíntesis, y q u e p u e d a resultar en una consolidación v i c i o s a d e la fractura y u n a alteración biomecánica c o m o c o n s e c u e n c i a d e los c a m bios d e brazos d e p a l a n c a d e los músculos q u e se insertan en la región
Diáfisis femoral
pertrocantérea. El t r a t a m i e n t o d e estas fracturas varía en función d e la edad del p a Se clasifican en función d e su e s t a b i l i d a d .
ciente. A su vez el t r a t a m i e n t o d e las fracturas d e fémur en los niños d e p e n d e d e la e s t a b i l i d a d d e la fractura y d e la e d a d del p a c i e n t e . En
El t r a t a m i e n t o d e elección d e estas fracturas es la osteosíntesis (Figura
la mayoría d e los casos, la tracción 90°-90° d u r a n t e unas dos semanas,
29) (MIR 0 2 - 0 3 , 2 2 3 ) . Los dispositivos d e osteosíntesis más u t i l i z a d o s
seguida d e otras dos semanas d e yeso, es la m e j o r opción (Figura 3 0 ) .
en la a c t u a l i d a d son el t o r n i l l o d e s l i z a n t e de cadera ( c o m o el mic hip screw el proximal
dyna-
Las fracturas de fémur del niño pequeño s u p o n e n u n estímulo para el
o D H S ) y el c l a v o i n t r a m e d u l a r f e m o r a l p r o x i m a l ( c o m o
c r e c i m i e n t o del hueso en l o n g i t u d , d e f o r m a q u e si el a c o r t a m i e n t o i n i -
nail o el c l a v o G a m m a ) . El t o r n i l l o d e s l i z a n t e d e
cial se c o r r i g e p o r c o m p l e t o m e d i a n t e tracción, es p o s i b l e q u e al f i n a l
cadera se u t i l i z a más f r e c u e n t e m e n t e en las fracturas p u r a m e n t e per-
femoral
del t r a t a m i e n t o la e x t r e m i d a d inferior q u e ha s u f r i d o la fractura sea más
trocantéreas, y el c l a v o f e m o r a l p r o x i m a l en las fracturas c o n trazo d e
larga q u e la contralateral (MIR 9 8 - 9 9 , 9 7 ) .
o b l i c u i d a d i n v e r t i d a , y en aquellas c o n extensión subtrocantérea. Los clavos d e Ender, u n a opción m u y u t i l i z a d a en el pasado, se asocian a
En el a d u l t o , las fracturas d e fémur suelen p r o d u c i r s e en accidentes
tasas inaceptables d e consolidación en m a l a posición y reintervención,
d e tráfico y afectan p r e f e r e n t e m e n t e a pacientes jóvenes. Pueden c o n -
y a c t u a l m e n t e se c o n s i d e r a n i m p l a n t e s obsoletos.
d i c i o n a r la pérdida d e hasta 5 0 0 - 8 0 0 m i d e sangre en el f o c o d e fractura y están f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d a s en el d e s a r r o l l o d e síndrome
Las fracturas subtrocantéreas son extracapsulares, y son u n lugar f r e -
de e m b o l i a grasa. Hasta su t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o , la fractura debe ser
c u e n t e d e localización de fracturas patológicas. Se tratan m e d i a n t e o s -
i n m o v i l i z a d a m e d i a n t e tracción transesquelética.
teosíntesis, g e n e r a l m e n t e c o n u n c l a v o f e m o r a l p r o x i m a l o u n c l a v o i n t r a m e d u l a r d e fémur b l o q u e a d o p r o x i m a l m e n t e , a u n q u e en fracturas
El t r a t a m i e n t o d e elección es el e n c l a v a d o i n t r a m e d u l a r (MIR 0 6 - 0 7 ,
c o n m u c h a extensión p r o x i m a l p u e d e optarse p o r u n t o r n i l l o d e s l i z a n t e
8 5 ; M I R 0 0 - 0 1 , 9 0 ) , i n c l u y e n d o la m a y o r parte d e las fracturas abiertas
22
Traumatología (sólo e n los grados III p u e d e estar i n d i c a d o d e f o r m a transitoria el f i j a d o r externo). El t r a t a m i e n t o quirúrgico estable en las p r i m e r a s 2 4 horas r e d u c e las c o m p l i c a c i o n e s y f a c i l i t a el t r a t a m i e n t o y movilización p r e c o z del p a c i e n t e .
Las fracturas supracondíleas de fémur se tratan con placa y tornillos o clavo intramedular retrógrado. No es infrecuente que ocurran en pacientes con artroplastia de rodilla previa (fracturas periprotésicas). (a) La osteosíntesis con placas colocadas mediante cirugía mínimamente invasiva (como las placas LISS) proporcionan una buena recuperación funcional precoz (b) Figura 3 1 . Fracturas supracondíleas d e fémur Figura 30. Tracción 90°-90° para f r a c t u r a s d e fémur e n el niño
Las fracturas d e la meseta t i b i a l lateral suelen p r o d u c i r s e p o r v a l g o f o r T r a d i c i o n a l m e n t e se h a n e m p l e a d o clavos i n t r a m e d u l a r e s q u e se i n -
z a d o (típicamente, u n t r a u m a t i s m o sobre la cara lateral d e la r o d i l l a p o r
t r o d u c e n en sentido anterógrado (desde la cadera), y para c u y a i n t r o -
el p a r a c h o q u e s d e u n vehículo e n u n a t r o p e l l o ) .
ducción es necesario fresar el i n t e r i o r del hueso (aumentar su diámetro interno). En la a c t u a l i d a d , se d i s p o n e d e clavos n o fresados, q u e se
Las d e la meseta t i b i a l m e d i a l se p r o d u c e n p o r v a r o f o r z a d o , suelen
r e c o m i e n d a n e s p e c i a l m e n t e e n pacientes p o l i t r a u m a t i z a d o s c o n p a t o -
ser d e m a y o r energía y p u e d e n asociarse a lesión d e l n e r v i o p e r o n e o
logía torácica asociada ( c u a n d o se fresa la c a v i d a d m e d u l a r , a u m e n t a
p o r elongación d e l m i s m o en el m o m e n t o del t r a u m a t i s m o . C u a n d o la
la embolización d e material graso, lo q u e p u e d e ser e s p e c i a l m e n t e p e -
s u p e r f i c i e a r t i c u l a r se e n c u e n t r a desplazada, estas fracturas se tratan
ligroso e n pacientes c o n función p u l m o n a r c o m p r o m e t i d a p o r otros
m e d i a n t e reducción abierta y osteosíntesis c o n t o r n i l l o s y/o p l a c a (Figu-
motivos).
ra 3 2 ) . C o n f r e c u e n c i a , presentan zonas d e defecto t r a b e c u l a r q u e d e -
También se d i s p o n e d e clavos retrógrados, m u y útiles si es necesario
soporte e s t r u c t u r a l . En fracturas m u y c o m p l e j a s , se o p t a p o r c o m b i n a r
ben ser rellenadas c o n i n j e r t o o algún sustitutivo óseo q u e p r o p o r c i o n e a b o r d a r quirúrgicamente la r o d i l l a por otros m o t i v o s (fracturas asociadas en la r o d i l l a o r o d i l l a f l o t a n t e q u e precise el e n c l a v a d o simultáneo
osteosíntesis c o n t o r n i l l o s d e los f r a g m e n t o s articulares y neutralización con u n fijador externo semicircular asociado.
de t i b i a y fémur), p u d i e n d o ser d e especial u t i l i d a d también en las f r a c turas del t e r c i o distal d e l fémur.
Fémur distal y meseta tibial Se trata g e n e r a l m e n t e d e fracturas intraarticulares y e n m i e m b r o d e carga, lo q u e significa q u e s i e m p r e q u e estén desplazadas (y las d e fémur distal, p o r su f r e c u e n t e extensión diafisaria), suelen requerir reducción abierta y fijación i n t e r n a . Las fracturas d e fémur distal (supracondíleas o supraintercondíleas de fémur) suelen p r o d u c i r s e e n accidentes d e tráfico d e pacientes jóvenes o e n caídas casuales d e pacientes c o n o s t e o p e n i a p o r e d a d a v a n z a d a o p o r otros m o t i v o s . La osteosíntesis t r a d i c i o n a l m e n t e se realiza c o n u n a placa o u n t o r n i l l o - p l a c a a n g u l a d o s , p e r o e n la a c t u a l i d a d se usan cada vez más clavos i n t r a m e d u l a r e s retrógrados (especialmente si la fractura se p r o d u c e en u n p a c i e n t e c o n prótesis d e r o d i l l a p r e v i a o se trata de una fractura extraarticular) y placas i n t r o d u c i d a s d e f o r m a percutánea, u t i l i z a n d o técnicas d e cirugía mínimamente invasiva ( c o m o las placas LISS (Figura 31).
Figura 3 2 . Fracturas d e meseta t i b i a l y transversa d e rótula t r a t a d a s c o n reducción y osteosíntesis
23
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Rótula
c o n f i j a d o r e x t e r n o (MIR 01 -02, 9 0 ; M I R 99-00F, 103). N o se r e c o m i e n da la osteosíntesis c o n p l a c a d e b i d o a la f r a g i l i d a d d e las partes b l a n das q u e rodean la t i b i a a n t e r o m e d i a l , e s p e c i a l m e n t e en el t e r c i o distal,
La m a y o r parte son transversas e i n t e r r u m p e n t o t a l m e n t e el aparato
lo q u e p u e d e o c a s i o n a r defectos de c o b e r t u r a e i n f e c c i o n e s .
extensor; en esta c i r c u n s t a n c i a , el cuadríceps m a n t i e n e los f r a g m e n tos p e r m a n e n t e m e n t e desplazados, y e l l o c o n d i c i o n a la necesidad de osteosíntesis, g e n e r a l m e n t e c o n dos agujas y u n cerclaje (Figura 33). Las fracturas no desplazadas y aquellas en las q u e se m a n t e n g a la i n t e g r i d a d del aparato extensor p u e d e n tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a . Las fracturas c o n m i n u t a s se p u e d e n tratar de f o r m a c o n s e r v a d o r a o c o n extirpación de f r a g m e n t o s (patelectomía parcial).
Figura 33. Fractura d e rótula d e s p l a z a d a
Diáfisis tibial Figura 3 4 . Clavo e n d o m e d u l a r para f r a c t u r a d e t i b i a e n u n a d u l t o
Las fracturas de t i b i a p u e d e n ser fracturas de baja energía (generalmente espiroideas) o de alta energía (generalmente transversas y c o n m i n u t a s ) .
Las principales c o m p l i c a c i o n e s de las fracturas de tibia son ausencia de
Son, en la a c t u a l i d a d , las fracturas q u e más f r e c u e n t e m e n t e se presentan
consolidación, consolidación en mala posición (que puede
c o m o abiertas. Las fracturas de t i b i a p u e d e n tratarse de f o r m a conser-
cambios degenerativos a largo plazo en rodilla y tobillo) y síndrome c o m -
ocasionar
v a d o r a o quirúrgica. El t r a t a m i e n t o conservador consiste en r e d u c i r la
partimental (actualmente, las fracturas de tibia son probablemente la c a u -
fractura e i n m o v i l i z a r l a c o n yeso inguinopédico en descarga, q u e se
sa más frecuente de síndrome compartimental). Las fracturas tratadas m e -
c a m b i a pasado un mes por un yeso u ortesis f u n c i o n a l (yeso u ortesis
diante cirugía y las fracturas abiertas tienen un cierto riesgo de infección.
corta q u e p e r m i t e mantener protegida la parte central de la p i e r n a , pero deja libres las a r t i c u l a c i o n e s de la r o d i l l a y el t o b i l l o ) q u e p e r m i t a la carga. La reducción debe conseguir q u e haya menos de 1 c m de acort a m i e n t o , menos de 10° de angulación, b u e n a l i n e a m i e n t o r o t a c i o n a l y un c o n t a c t o de al menos el 5 0 % . Las i n d i c a c i o n e s de cirugía son las m e n c i o n a d a s al hablar de las i n d i -
Q
RECUERDA El síndrome c o m p a r t i m e n t a l es típico e n f r a c t u r a s p r o x i m a l e s d o n d e se l o c a l i z a n los g r a n d e s c o m p a r t i m e n t o s m u s c u l a r e s d e la p i e r n a ( a n t e r i o r , lateral y p o s t e r i o r p r o f u n d o y s u p e r f i c i a l ) , m i e n t r a s q u e los p r o b l e m a s d e c o n s o l i d a c i ó n son p r o p i o s d e las f r a c t u r a s distales c o n p o c a s inserc i o n e s m u s c u l a r e s y escasa v a s c u l a r i z a c i ó n .
c a c i o n e s generales de t r a t a m i e n t o quirúrgico de las fracturas, añadiend o , c o m o en el caso del húmero, las fracturas bifocales. Existe una cierta v a r i a b i l i d a d en la elección de t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r
Tobillo
o quirúrgico según los centros: la i n c o m o d i d a d q u e para el p a c i e n t e s u p o n e llevar u n yeso bastante t i e m p o , s u m a d a a la i n c o m o d i d a d q u e
La e s t a b i l i d a d del t o b i l l o d e p e n d e de la i n t e g r i d a d de los dos c o m p l e j o s
para el traumatólogo s u p o n e la necesidad de seguir las fracturas n o
o s t e o l i g a m e n t o s o s distales, u n i d o s entre sí por la sindesmosis t i b i o p e -
operadas m e d i a n t e consultas frecuentes, hace q u e en m u c h o s centros
ronea. El c o m p l e j o m e d i a l lo f o r m a n el maléolo m e d i a l y el l i g a m e n t o
se i n c l i n e n por el t r a t a m i e n t o quirúrgico d e fracturas q u e también p o -
d e l t o i d e o , mientras q u e el lateral lo f o r m a n el l i g a m e n t o c o l a t e r a l late-
drían tratarse de f o r m a c o n s e r v a d o r a . El t r a t a m i e n t o quirúrgico de e l e c -
ral y el peroné en t o d a su extensión. La s u p e r f i c i e distal de carga de la
ción es el e n c l a v a d o i n t r a m e d u l a r (Figura 34), e x c e p t u a n d o las f r a c t u -
t i b i a se d e n o m i n a " p i l ó n " t i b i a l , y el t e r c i o posterior de d i c h a s u p e r f i c i e
ras abiertas (sobre t o d o los grados IIIB y IIIC), q u e suelen estabilizarse
se d e n o m i n a " c a n t o p o s t e r i o r " o "tercer maléolo".
24
Traumatología
m e d i a l . Las lesiones d e u n solo c o m p l e j o y las fracturas n o desplazadas
RECUERDA C u a n d o se p r o d u c e u n a eversión d e l p i e , se p u e d e lesionar e l m a l é o l o
se tratan d e f o r m a c o n s e r v a d o r a .
i n t e r n o o el l i g a m e n t o lateral i n t e r n o , c o m b i n á n d o s e a d i s t a n c i a c o n u n a fractura d e l peroné e n la diáfisis ( D u p u y t r e n ) o e n la metáfisis próxima!
(Maisonneuve).
La e d a d a v a n z a d a es u n a contraindicación relativa para la osteosíntesis, de f o r m a q u e u n a opción válida es tratar u n a f r a c t u r a transindesm a l o infrasindesmal desplazada en u n p a c i e n t e d e e d a d
avanzada,
La mayoría d e las fracturas d e t o b i l l o suelen deberse a u n t r a u m a t i s m o
m e d i a n t e reducción cerrada e inmovilización c o n yeso. La existencia
i n d i r e c t o c o n g i r o , y se clasifican en función d e la altura del t r a z o en el
de u n f r a g m e n t o g r a n d e de maléolo posterior e m p e o r a el pronóstico.
peroné c o n respecto a la posición d e la sindesmosis: •
aisladas
Las fracturas d e pilón t i b i a l (Figura 36) suelen p r o d u c i r s e en t r a u m a -
del peroné. C u a n d o hay lesión asociada en el c o m p l e j o m e d i a l ,
t i s m o s axiales en los q u e el astrágalo i m p a c t a sobre d i c h a e s t r u c t u r a
suele tratarse d e u n a fractura vertical d e maléolo t i b i a l .
tibial, p r o v o c a n d o una fractura habitualmente c o n m i n u t a y desplaza-
Fracturas suprasindesmales.
d a , en c u y o caso requerirá reducción a b i e r t a y osteosíntesis. En las
Fracturas infrasindesmales.
•
La m a y o r parte son avulsiones
La fractura p u e d e hallarse desde e n c i -
ma d e la sindesmosis hasta en el c u e l l o del peroné. Prácticamente
fracturas m u y c o m p l e j a s o c u a n d o hay u n a lesión asociada
s i e m p r e hay lesión asociada del c o m p l e j o m e d i a l , p u d i e n d o tratarse
tante d e partes b l a n d a s , se c o m b i n a la osteosíntesis c o n t o r n i l l o s d e
impor-
de u n a lesión del l i g a m e n t o d e l t o i d e o o d e u n a avulsión d e l maléo-
los f r a g m e n t o s a r t i c u l a r e s p r i n c i p a l e s c o n la aplicación d e u n f i j a d o r
lo t i b i a l . A veces sólo hay lesión del c a n t o t i b i a l posterior asociada
externo.
a la fractura d e peroné. Se d e n o m i n a fractura d e M a i s o n n e u v e a la fractura del t e r c i o p r o x i m a l del peroné asociada a lesión del ligamento deltoideo. •
Fracturas transindesmales.
La fractura está a n i v e l d e la s i n d e s m o -
sis. A p r o x i m a d a m e n t e la m i t a d son aisladas, y la otra m i t a d se asoc i a n a fractura d e maléolo t i b i a l o lesión del l i g a m e n t o d e l t o i d e o . Las fracturas b i m a l e o l a r e s c o n f r e c u e n c i a se presentan c o n el t o b i l l o l u x a d o lateralmente, aplicándose entonces el epónimo d e fractura de D u p u y t r e n (fractura-luxación d e t o b i l l o ) (Figura 3 5 ) .
Transindesmal
Suprasindesmal Infrasindesmal
(a) Fractura de pilón tibial
(b) Tratamiento mediante reducción y osteosíntesis
Complejo osteoligamentario lateral
Figura 36. Fractura d e pilón t i b i a l
Complejo osteoligamentario medial
Astrágalo Las fracturas de astrágalo, también llamadas "fracturas del a v i a d o r " (por ser características d e los antiguos aviadores q u e apretaban los pedales del avión antes d e u n i m p a c t o c o n t r a el suelo o en aterrizajes bruscos, Fractura
de Maisonneuve Fractura
de Dupuytren
rompiéndose sus astrágalos), suelen p r o d u c i r s e p o r hiperflexión dorsal (Figura 3 7 ) . Este hueso c o m p a r t e las características del escafoides carp i a n o y d e l c u e l l o f e m o r a l : su vascularización es precaria. Las fracturas desplazadas de astrágalo d e b e n tratarse u r g e n t e m e n t e c o n reducción abierta y osteosíntesis. Las fracturas n o desplazadas p u e d e n tratarse d e forma conservadora.
Figura 35. M o r t a j a t i b i o p e r o n e o a s t r a g a l i n a y fracturas d e t o b i l l o
Sus p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s son la necrosis avascular del c u e r p o y la ausencia d e consolidación, q u e p u e d e n requerir artrodesis d e t o b i l l o
C o m o regla general, las fracturas desplazadas q u e afectan a los dos
(MIR 99-OOF, 102). El signo d e H a w k i n s es la resorción s u b c o n d r a l en
c o m p l e j o s r e q u i e r e n reducción abierta y osteosíntesis, es decir, prác-
el c u e r p o del astrágalo, q u e o c u r r e en las fracturas en las q u e se m a n -
t i c a m e n t e todas las suprasindesmales,
t i e n e u n a b u e n a vascularización; es, p o r l o t a n t o , u n signo radiológico
así c o m o las transindesmales
e infrasindesmales c o n afectación del c o m p o n e n t e o s t e o l i g a m e n t o s o
de b u e n pronóstico. 25
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Si se o p t a p o r reducción abierta y osteosíntesis, esta es otra de las f r a c turas q u e se acompañan de i m p o r t a n t e s defectos trabeculares y p u e d e n requerir la utilización de i n j e r t o o sustitutivos óseos. U n a de las p o s i bles c o m p l i c a c i o n e s de la f r a c t u r a d e calcáneo es el desarrollo de un síndrome c o m p a r t i m e n t a l . A u n q u e el t r a t a m i e n t o quirúrgico n o evite en ocasiones la aparición d e d o l o r y artrosis subastragalina, p e r m i t e d i s m i n u i r las secuelas de v a r o del retropié y t e n o s i n o v i t i s de los t e n d o nes p e r o n e o s , y f a c i l i t a la cirugía de artrodesis subastragalina, necesaria en m u c h o s de estos pacientes pasado un t i e m p o desde la f r a c t u r a .
Extremo proximal del quinto metatarsiano La e x t r e m i d a d p r o x i m a l del q u i n t o metatarsiano p u e d e sufrir tres tipos de fracturas: Fracturas por avulsión de la apófisis
Figura 37. Fractura d e c u e l l o d e l astrágalo d e s p l a z a d a
estiloides (arrancam i e n t o de la inser-
Calcáneo
ción
del
lateral
peroneo
corto y
la
fascia plantar). EsSus fracturas son las más frecuentes del tarso y las más frecuentemente
tas
asociadas a caídas desde altura, por lo q u e se asocian a fracturas de hueso
las más frecuentes,
fracturas
son
esponjoso a otro n i v e l , c o m o en la meseta tibial y en la c o l u m n a vertebral,
consolidan
f u n d a m e n t a l m e n t e . Las fracturas por avulsión de la inserción del tendón
c a m e n t e siempre y
prácti-
de A q u i l e s requieren reducción y osteosíntesis, por ser fracturas p e r m a -
se tratan m e d i a n t e
nentemente sometidas a distracción, de f o r m a análoga a las de la rótula.
yeso u ortesis, d u rante tres o c u a t r o semanas,
RECUERDA Las f r a c t u r a s más f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d a s a caídas desde a l t u r a s o n , e n este o r d e n : c a l c á n e o , m e s e t a t i b i a l y vértebra l u m b a r .
y
carga
precoz. •
Fracturas
por
in-
flexión en la unión metafisodiafisaria
Las fracturas talámicas intraarticulares p u e d e n ocasionar, una vez c o n -
(fracturas de Jones).
solidadas, d o l o r crónico en el retropié d e b i d o a artrosis postraumática,
Suelen
producirse
lesiones asociadas de la a l m o h a d i l l a grasa plantar, t e n o s i n o v i t i s de los
al
un
t e n d o n e s p e r o n e o s , y compresión d e ramas nerviosas sensitivas entre
sobre el b o r d e e x -
otras causas. C u a n d o la artrosis postraumática es i n v a l i d a n t e , p u e d e
t e r n o del pie. T i e -
realizarse una artrodesis subastragalina. A c t u a l m e n t e se o p t a por u n
nen una i n c i d e n c i a
dar
traspié
t r a t a m i e n t o quirúrgico en las fracturas desplazadas c o n afectación s u -
relativamente
bastragalina, a u n q u e la cirugía no está exenta d e riesgos (infección,
de
afectación del n e r v i o sural) (Figura 38).
consolidación.
ausencia
tratan yeso
alta de Se
mediante en
descarga
d u r a n t e unas o c h o semanas,
aunque
c u a n d o están m u y desplazadas o afectan a deportistas de élite se r e c o m i e n d a la osteosíntesis c o n un t o r n i l l o i n t r a m e d u l a r (Figura 39). •
Fracturas por fatiga (estrés) de la diáfisis p r o x i m a l . Se p r o d u c e n en pacientes q u e realizan i m p o r t a n t e a c t i v i d a d física y t i e n e n pies c a v o v a r o s . Pueden presentarse en fase aguda, en c u y o caso resp o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n inmovilización, descarga y t r a t a m i e n t o ortésico (plantillas), o en fase crónica (de ausencia de consolidación), en c u y o caso r e q u i e r e n osteosíntesis c o n t o r n i l l o i n t r a m e d u l a r , g e n e r a l m e n t e asociada a injerto.
Figura 3 8 . La reducción y osteosíntesis d e u n a fractura desplazada i n t r a a r t i c u l a r d e l calcáneo p e r m i t e la recuperación d e la articulación subastragalina
26
La Figura 4 0 resume las p r i n c i p a l e s lesiones traumáticas del m i e m b r o inferior.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Si se o p t a por reducción abierta y osteosíntesis, esta es otra d e las f r a c turas q u e se acompañan de i m p o r t a n t e s defectos trabeculares y p u e d e n requerir la utilización de i n j e r t o o sustitutivos óseos. U n a de las p o s i bles c o m p l i c a c i o n e s de la fractura d e calcáneo es el desarrollo de un síndrome c o m p a r t i m e n t a l . A u n q u e el t r a t a m i e n t o quirúrgico n o evite en ocasiones la aparición de d o l o r y artrosis subastragalina, p e r m i t e d i s m i n u i r las secuelas de v a r o del retropié y t e n o s i n o v i t i s de los t e n d o nes p e r o n e o s , y f a c i l i t a la cirugía de artrodesis subastragalina, necesaria en m u c h o s de estos pacientes pasado un t i e m p o desde la f r a c t u r a .
Extremo proximal del quinto metatarsiano La e x t r e m i d a d p r o x i m a l del q u i n t o metatarsiano p u e d e sufrir tres tipos de fracturas: •
Fracturas por a v u l sión de la apófisis
Figura 3 7 . Fractura d e c u e l l o d e l astrágalo d e s p l a z a d a
estiloides (arrancam i e n t o de la inser-
Calcáneo
ción
del
lateral
peroneo
corto y
la
fascia plantar). EsSus fracturas son las más frecuentes del tarso y las más frecuentemente
tas
asociadas a caídas desde altura, por lo q u e se asocian a fracturas de hueso
las más frecuentes,
fracturas
son
esponjoso a otro n i v e l , c o m o en la meseta tibial y en la c o l u m n a vertebral,
consolidan
f u n d a m e n t a l m e n t e . Las fracturas por avulsión de la inserción del tendón
camente siempre y
prácti-
de Aquiles requieren reducción y osteosíntesis, por ser fracturas p e r m a -
se tratan m e d i a n t e
nentemente sometidas a distracción, de f o r m a análoga a las de la rótula.
yeso u ortesis, d u rante tres o c u a t r o semanas,
RECUERDA Las f r a c t u r a s más f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d a s a caídas d e s d e a l t u r a s o n , e n este o r d e n : c a l c á n e o , meseta t i b i a l y vértebra l u m b a r .
y
carga
precoz. •
Fracturas
por
in-
flexión en la unión metafisodiafisaria
Las fracturas talámicas intraarticulares p u e d e n ocasionar, una vez c o n -
(fracturas de Jones).
solidadas, d o l o r crónico en el retropié d e b i d o a artrosis postraumática,
Suelen
producirse
lesiones asociadas de la a l m o h a d i l l a grasa plantar, t e n o s i n o v i t i s de los
al
un
t e n d o n e s p e r o n e o s , y compresión d e ramas nerviosas sensitivas entre
sobre el b o r d e e x -
otras causas. C u a n d o la artrosis postraumática es i n v a l i d a n t e , p u e d e
t e r n o del pie. T i e -
realizarse una artrodesis subastragalina. A c t u a l m e n t e se o p t a p o r u n
nen una i n c i d e n c i a
dar
traspié
t r a t a m i e n t o quirúrgico en las fracturas desplazadas c o n afectación s u -
relativamente
bastragalina, a u n q u e la cirugía no está exenta d e riesgos (infección,
de
afectación del n e r v i o sural) (Figura 3 8 ) .
consolidación.
ausencia
tratan yeso
alta de Se
mediante en
descarga
d u r a n t e unas o c h o semanas,
aunque
c u a n d o están m u y desplazadas o afectan a deportistas de élite se r e c o m i e n d a la osteosíntesis c o n un t o r n i l l o i n t r a m e d u l a r (Figura 39). •
Fracturas por fatiga (estrés) de la diáfisis p r o x i m a l . Se
producen
en pacientes q u e realizan i m p o r t a n t e a c t i v i d a d física y t i e n e n pies cavovaros.
Pueden presentarse en fase aguda, en c u y o caso res-
p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n inmovilización, descarga y t r a t a m i e n t o ortésico (plantillas), o en fase crónica (de ausencia de consolidación), en c u y o caso r e q u i e r e n osteosíntesis c o n t o r n i l l o i n t r a m e d u l a r , g e n e r a l m e n t e asociada a i n j e r t o . Figura 38. La reducción y osteosíntesis de una f r a c t u r a desplazada i n t r a a r t i c u l a r d e l calcáneo p e r m i t e la recuperación d e la articulación subastragalina
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La Figura 4 0 resume las p r i n c i p a l e s lesiones traumáticas del m i e m b r o inferior.
Traumatología
FRACTURAS DE ACETÁBULO ULO Osteosíntesis si > 2 m m o fragmento intraarticular
LUXACIONES DE CADERA Posterior
Longitud MMII -Rot. INTERNA - ADDucción ("bañista sorprendido") Complicaciones Necrosis avascular de cadera Lesión del nervio ciático (en la posterior) Afectación del paquete vasculonervioso femoral (en la anterior)
FRACTURAS TERCIO MEDIO DIÁFISIS FEMORAL
/
1
Complicaciones: - Importante sangrado (500-800 mi) - Embolia grasa, pseudoartrosis ¿*. - Tto.: enclavado endomedular - En niños, se puede admitir t t o . ortopédico mediante tracciones blandas
TRAUMATISMOS DE RÓTULA Fracturas de rótula: -Transversales (+ frec.) -Tto.: osteosíntesis Luxaciones de rótula: - Desviación a lateral (+ frec.)
Cerclaje en "obenque"
FRACTURAS TERCIO MEDIO DIÁFISIS TIBIAL - Localización más frecuente de las Fx. abiertas - Fx. cerradas: enclavado endomedular o tto. conservador - Fx. abiertas: fijador externo Complicaciones - Síndrome compartimental - Riesgo de pseudoartrosis
FRACTURAS DEL PIE Calcáneo: - En precipitados - Complicaciones: síndrome compartimental Se asocia a Fx. vertebral y calcáneo contralateral Astrágalo. Tto.:
- Osteosíntesis, si hay desplazamiento
LUXACIONES DEL MEDIOPIÉ
Fx. base 5.° MTT (M. peroneo — lateral corto)
- Necrosis avascular
Lisfranc (tarsometatarsiana) - La más frecuente - Inestables - Tto.: osteosíntesis
Chopart (calcáneo/astragalina Cuboides/escafoides) - Estables - Tto.: conservador
Figura 4 0 . E s q u e m a - r e s u m e n d e las lesiones traumáticas d e l m i e m b r o i n f e r i o r
27
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
r
Casos clínicos representativos
Paciente de 82 años, con Alzheimer moderado y cardiopatía isquémica bajo control médico, traído a la Urgencia tras caída. Radiográficamente, presenta una fractura pertrocantérea conminuta proximal de fémur. ¿Cuál será el tratamiento más adecuado?
de la muñeca y de los dedos de su mano izquierda, al igual que imposibilidad de separar el primer dedo de la mencionada mano. Señale cuál de los siguientes mecanismos explica estos signos:
1) 2) 3) 4) 5)
1) 2) 3) 4) 5)
Artroplastia parcial de cadera. Artroplastia total de cadera cementada. Osteosíntesis. Artroplastia bipolar de cadera. Artroplastia total de cadera no cementada.
MIR 02-03, 223; RC: 3
MIR 98-99F, 237; RC: 4
Una anciana de 80 años ingresa en el Servicio de Urgencias después de haber sufrido una caída casual. En la exploración, se aprecia dolor e impotencia funcional en la cadera derecha, con acortamiento de 2 c m , y en posición de abducción y rotación externa marcada, contactando el borde externo del pie con la cama. Igualmente, es visible, unas horas después, una equimosis en la cara externa de la región de la cadera. El diagnóstico más probable es:
Las fracturas de tobillo y/o del tarso por caída de pie desde una altura se asocian, en un 5-10% de los casos, con fracturas de:
1) 2) 3) 4) 5)
Fractura del reborde acetabular. Fractura de la región cervical de la cadera. Luxación anterior de la cadera. Fractura de las ramas iliopubiana e isquiopubiana derechas. Fractura de la región trocantérica.
MIR 00-01, 256; RC: 5
Un niño de 8 años presenta una fractura mínimamente desplazada de cubito y radio izquierdos que es tratada mediante inmovilización con yeso cerrado, manteniendo el codo en 90° de flexión. A las pocas horas, es traído a Urgencias debido a que se encuentra irritable, refiriendo dolor en el antebrazo. En la exploración, el relleno capilar es normal. En la radiología no se han producido cambios a nivel del foco de fractura, pero presenta intenso dolor a la extensión pasiva de los dedos. ¿Cuál es, entre las siguientes, la actitud a seguir? 1) 2) 3) 4) 5)
Mantener el miembro elevado y esperar. Abrir el yeso longitudinalmente. Abrir la porción distal del yeso. Aumentar la dosis de analgésicos. Retirar el yeso totalmente y elevar el miembro.
MIR 99-00, 126; RC: 5
Una paciente de 44 años, muy reivindicativa, nos consulta tras haber sido tratada hace 3 meses en o t r o centro de una fractura de muñeca. La mano y muñeca afectadas muestran piel tumefacta, enrojecida y con sudor frío, y se queja de dolor al contacto, que aumenta con los intentos de movilización activa o pasiva. La radiología muestra osteoporosis moteada. ¿Cuál de las siguientes causas debe sospecharse en primer lugar?
28
Retracción isquémica de Volkmann. Lesión del plexo braquial. Lesión de la arteria humeral. Parálisis del nervio radial. Parálisis del nervio cubital.
1) 2) 3) 4)
Síndrome compartimental evolucionado (contractura isquémica de Volkmann). Distrofia simpática refleja (atrofia ósea de Sudeck). Rigidez articular dolorosa secundaria a exceso de inmovilización. Consolidación en mala posición de la fractura, con defectuosa rehabilitación posterior.
5)
Cuadro de simulación y poca colaboración para retrasar incorporación laboral.
Cadera. Pelvis. Columna vertebral. Muñeca. Antebrazo. RC: 3
Un varón de 50 años, atropellado, respira adecuadamente, no presenta sintomatología torácica, refiere dolor en abdomen inferior, está consciente y orientado, y su TC abdominal sólo demuestra una fractura de pelvis con inestabilidad " e n libro abierto". Progresivamente empieza con frialdad, sudoración, palidez, hipotensión y taquicardia. La actitud más correcta será: 1) Arteriografía urgente y embolización selectiva de vasos pélvicos con sangrado activo. 2) Inmovilización de fractura mediante tracciones y cesta pélvica en cama de arco. 3) Perfusión inmediata de cristaloides y expansores del plasma, seguida de estabilización de la fractura pélvica mediante fijador externo. 4) Laparotomía exploradora con ligadura de grandes vasos pélvicos. 5) Perfusión inmediata de cristaloides y expansores del plasma, y reposición con concentrados de hematíes, en cuanto se disponga de ellos, hasta conseguir reponer la volemia. MIR 04-05, 90; RC: 3
Respecto del caso de la Imagen, señale la respuesta incorrecta: 1)
2)
3)
4)
El paciente presenta posiblemente fracturas abiertas graves. La fijación externa persigue evitar complicaciones infecciosas en las fracturas abiertas. Cuando hay una fractura abierta no puede desarrollarse un síndrome c o m partimental. La necesidad de un colgajo para cubrir la tibia clasifica la fractura como abierta grado lllb. Todas las anteriores son ciertas.
MIR 98-99, 92; RC: 2
5)
Paciente de 25 años que presenta, tras sufrir un accidente deportivo, una fractura en la diáfisis humeral de su brazo izquierdo, con incapacidad para realizar la extensión
RC: 3
Aspectos esenciales
Orientación
MIR Q~J
Es un tema que no debe llevar demasiado tiempo, pero no hay que dejar de repasarlo, pues a veces aparecen conceptos intercalados entre opciones de las preguntas de fracturas. Es conveniente repasar las generalidades del tratamiento y centrar el estudio en la luxación glenohumeral. Del resto, sólo destacaría la luxación acromioclavicular por su frecuencia, así como la de cadera y rodilla, por la gravedad de sus complicaciones.
La m a y o r p a r t e d e las l u x a c i o n e s , a e x c e p c i ó n d e las r e c i d i v a n t e s , se t r a t a n d e f o r m a c o n s e r v a d o r a , a u n q u e urgente.
[~2~]
La luxación a c r o m i o c l a v i c u l a r t i p o III se c a r a c t e r i z a p o r m a y o r d e f o r m i d a d y s i g n o d e la t e c l a f r e n t e a las de t i p o I y II (sin lesión c o r a c o c l a v i c u l a r ) , pudiéndose tratar d e f o r m a c o n s e r v a d o r a o quirúrgica, e n f u n c i ó n de la a c t i v i d a d d e l p a c i e n t e .
{~3 ]
El h o m b r o e n c h a r r e t e r a es la d e f o r m i d a d típica d e la luxación a n t e r i o r d e h o m b r o , la más f r e c u e n t e e n térm i n o s g e n e r a l e s , y a m e n u d o d e t r a t a m i e n t o quirúrgico c u a n d o h a y r e c i d i v a s ; la desinserción d e la porción a n t e r o i n f e r i o r d e l labrum
o r o d e t e g l e n o i d e o (lesión d e B a n k a r t ) es l o característico, y l o q u e p r e d i s p o n e a l a
r e c i d i v a e n la luxación traumática. ("4]
La luxación p o s t e r i o r g l e n o h u m e r a l es p o c o f r e c u e n t e y d e alta energía, p u d i e n d o pasar d e s a p e r c i b i d a e n la radiología s i m p l e y c o n v e r t i r s e e n i n v e t e r a d a (más d e tres semanas), r e q u i r i e n d o e n t o n c e s t r a t a m i e n t o q u i rúrgico. La luxación g l e n o h u m e r a l p o s t e r i o r s u e l e s u c e d e r e n p e r s o n a s q u e p i e r d e n e l c o n o c i m i e n t o (crisis hipoglucémicas, crisis c o m i c i a l e s , a l c o h o l i s m o ) . U n a f r a c t u r a a i s l a d a d e l troquín d e l h ú m e r o j u n t o c o n e l a n t e c e d e n t e d e u n a pérdida d e c o n o c i m i e n t o d e b e h a c e r s o s p e c h a r u n a luxación p o s t e r i o r d e h o m b r o .
¡~5~[
La luxación d e c a d e r a más f r e c u e n t e es la p o s t e r i o r , y p u e d e c o m p l i c a r s e c o n n e c r o s i s ósea a v a s c u l a r , a r t r o sis p r e c o z y lesiones d e l n e r v i o ciático.
[~5~j
D e n t r o d e las l u x a c i o n e s , la más g r a v e es la d e r o d i l l a p o r e l riesgo d e lesión d e la arteria poplítea. Después d e la reducción b a j o anestesia, la exploración d e la a r t e r i a poplítea d e b e r e a l i z a r s e d e m a n e r a u r g e n t e , m e d i a n t e la t o m a d e p u l s o , u n a e c o - D o p p l e r y/o u n a arteriografía. A l g u n o s p a c i e n t e s s u f r e n u n a lesión n o r e c u p e r a b l e d e la arteria poplítea q u e p u e d e p r e c i s a r d e la a m p u t a c i ó n d e la e x t r e m i d a d .
QTj
H a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e la lesión d e Lisfranc es i n e s t a b l e y r e q u i e r e u n a reducción y osteosíntesis, m i e n t r a s q u e la d e C h o p a r t es e s t a b l e y su t r a t a m i e n t o es c o n s e r v a d o r .
2.1. Principios generales U n a luxación se d e f i n e c o m o la pérdida d e l c o n t a c t o n o r m a l m e n t e e x i s t e n t e e n t r e d o s s u p e r f i c i e s a r t i c u l a n t e s . C o n excepción d e las lesiones d e la articulación a c r o m i o c l a v i c u l a r y d e las l u x a c i o n e s i n v e t e r a d a s (aquellas q u e han p a s a d o d e s a p e r c i b i d a s d u r a n t e t i e m p o ) , t o d a s las l u x a c i o n e s r e q u i e r e n reducción u r g e n t e , si b i e n e n o c a s i o nes su t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o p u e d e realizarse d e f o r m a p r o g r a m a d a . La u r g e n c i a v i e n e c o n d i c i o n a d a t a n t o p o r la a m e n a z a q u e para las partes b l a n d a s suele s u p o n e r la presión q u e e j e r c e n los e l e m e n t o s d e s p l a z a d o s , c o m o p o r la n e c e s i d a d d e o c u p a r c u a n t o antes la articulación para n o p e r d e r el " d e r e c h o d e e s p a c i o " ; e n d e t e r m i n a d a s l o c a l i z a c i o n e s ( c a b e z a f e m o r a l ) la aparición d e c o m p l i c a c i o n e s isquémicas es, además, m e n o r c u a n t o antes se r e d u z c a la luxación.
2.2. Lesiones de la articulación acromioclavicular La m e j o r f o r m a d e e n t e n d e r estas lesiones es c o m p r e n d i e n d o q u e n o se está h a b l a n d o e x c l u s i v a m e n t e d e la a r t i (T)
Preguntas
c u l a c i ó n e n t r e clavícula y a c r o m i o n , s i n o d e la e s t a b i l i d a d d e la c i n t u r a e s c a p u l a r . E f e c t i v a m e n t e , estas lesiones a f e c t a n al n e x o d e unión e n t r e los d o s e l e m e n t o s q u e la f o r m a n . La c l a v í c u l a está u n i d a a la escápula a través d e
• MIR 03-04, 22 • MIR 02-03, 231 - MIR 99-00, 120 •MIR98-99F, 104
dos d e los relieves óseos d e esta última: •
A c r o m i o n . La articulación a c r o m i o c l a v i c u l a r presenta c o m o e n g r a s a m i e n t o d e su cápsula los l i g a m e n t o s a c r o m i o c l a v i c u l a r e s . Estos l i g a m e n t o s son responsables d e la e s t a b i l i d a d h o r i z o n t a l d e la c l a v í c u l a c o n res-
29
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
•
p e c t o a la escápula: su lesión c o m p l e t a p e r m i t e el d e s p l a z a m i e n t o
Ligamentos c o r a c o c l a v i c u l a r e s íntegros con lesión de los ligamen-
del e x t r e m o distal de la clavícula en sentido a n t e r o p o s t e r i o r .
tos a c r o m i o c l a v i c u l a r e s . La lesión de estos últimos p u e d e ser par-
Coracoides. Los ligamentos c o r a c o c l a v i c u l a r e s - c o n o i d e y t r a p e z o i -
cial (lesión g r a d o I) o total (lesión g r a d o II). El p a c i e n t e refiere d o l o r
d e - anclan la cara inferior del e x t r e m o distal de la clavícula a la
local y, radiológicamente, el d e s p l a z a m i e n t o v e r t i c a l es mínimo o
c o r a c o i d e s . Son responsables de la estabilidad vertical de la claví-
n u l o . Son esguinces a c r o m i o c l a v i c u l a r e s y se tratan de f o r m a c o n -
c u l a c o n respecto de la escápula: su lesión c o m p l e t a p e r m i t e q u e la
servadora c o n c a b e s t r i l l o , h i e l o y analgésicos.
escápula descienda arrastrada por el peso de la e x t r e m i d a d superior.
Ligamentos coracoclaviculares y acromioclaviculares
lesionados.
El d e s p l a z a m i e n t o vertical t a n t o clínico -signo de la tecla de p i a n o Las lesiones a c r o m i o c l a v i c u l a r e s suelen p r o d u c i r s e en caídas sobre el
(MIR 02-03, 2 3 1 ) - c o m o radiológico justifica q u e se hable de l u x a -
muñón del h o m b r o , g e n e r a l m e n t e en accidentes de c i c l i s m o o m o t o -
ción a c r o m i o c l a v i c u l a r o lesión grado III. Si la lesión se deja e v o l u -
c i c l i s m o , c o n descenso b r u s c o de la escápula c o n respecto a la c l a -
c i o n a r sin cirugía, no se reduce espontáneamente, pero sólo l i m i t a
vícula. Los p r i m e r o s l i g a m e n t o s s o m e t i d o s a tensión en este t i p o de
para levantar objetos por e n c i m a del nivel de los h o m b r o s y m o n t a r
lesiones son los a c r o m i o c l a v i c u l a r e s , d e tal m o d o q u e accidentes c o n
m u c h o t i e m p o en b i c i c l e t a o m o t o c i c l e t a . La indicación quirúrgica
p o c a energía sólo lesionan d i c h o s ligamentos, mientras q u e accidentes
p u e d e realizarse en pacientes c o n actividades laborales de alta d e -
de m a y o r energía p r o d u c e n una lesión c o n c o m i t a n t e de los l i g a m e n t o s
m a n d a f u n c i o n a l , q u e precisen trabajar c o n el b r a z o en alto (mozos
a c r o m i o c l a v i c u l a r e s y c o r a c o c l a v i c u l a r e s . Para v a l o r a r el g r a d o de des-
de almacén, electricistas, instaladores de techos, etc.). La reconstruc-
p l a z a m i e n t o , suele realizarse una radiografía a n t e r o p o s t e r i o r de ambas
ción se realiza m e d i a n t e la reducción a c r o m i o c l a v i c u l a r , la fijación
a c r o m i o c l a v i c u l a r e s c o n peso c o l g a d o d e las muñecas. D e b i d o a q u e
p r o v i s i o n a l (unas c u a t r o semanas) c o n agujas, y la sutura de los l i -
la e s t a b i l i d a d v e r t i c a l es la v e r d a d e r a m e n t e i m p o r t a n t e para la n o r m a l
gamentos rotos. Los resultados son variables, d e b i d o a la m e d i o c r e
morfología y función de la c i n t u r a escapular, la lesión de los l i g a m e n -
c a p a c i d a d de ganancia de resistencia de los ligamentos reparados.
tos c o r a c o c l a v i c u l a r e s es la q u e p u e d e c a m b i a r la presentación clínica
Existen lesiones raras en las q u e el d e s p l a z a m i e n t o es desmesurado
y el t r a t a m i e n t o (Figura 4 1 ) . Se p u e d e d i s t i n g u i r , p o r lo t a n t o , dos g r a n -
(grados IV, V y VI) y la cirugía está i n d i c a d a de entrada.
des t i p o s de lesiones a c r o m i o c l a v i c u l a r e s (Figura 4 2 y T a b l a 9): LIGAMENTOS ÍNTEGROS
LESIONADOS
Esguince a c r o m i o c l a v i c u l a r
Luxación a c r o m i o c l a v i c u l a r
CORACOCLAVICULARES Lesión
• I: l i g a m e n t o s acromioclaviculares parcialmente lesionados
Grado
• II: l i g a m e n t o s acromioclaviculares t o t a l m e n t e lesionados
S i g n o d e la tecla
Tratamiento
III, I V , V o V I
No
Sí
Conservador
• III: quirúrgico p o r m o t i v o s estéticos o si el p a c i e n t e l e v a n t a peso p o r e n c i m a d e los h o m b r o s o desea m o n t a r en bicicleta o motocicleta con asiduidad • IV, V, VI: quirúrgico
Tabla 9. Lesiones d e la articulación a c r o m i o c l a v i c u l a r
Grado I
(esguince acromioclavicular) CONSERVADOR
G r a d o II
CONSERVADOR
Cirugía en caso de: trabajo, estética, d e p o r t e
Figura 4 2 . Grados d e lesión a c r o m i o c l a v i c u l a r
30
G r a d o III
CONSERVADOR
Traumatología
2.3. Luxación escapulohumeral
Q
RECUERDA Es o b l i g a d a la realización d e radiografías o T C p a r a c e r t i f i c a r la luxación y descartar la p o s i b l e e x i s t e n c i a d e f r a c t u r a a s o c i a d a , antes d e p r o c e d e r a las m a n i o b r a s d e r e d u c c i ó n .
Luxación anterior Es la f o r m a más f r e c u e n t e d e luxación d e h o m b r o y la más f r e c u e n t e
Luxación posterior, inferior y superior
del o r g a n i s m o . En la luxación posterior, el p a c i e n t e presenta el b r a z o en a p r o x i m a ción y rotación interna y, radiológicamente, la i m a g e n es m u y p o c o Clínica
llamativa.
El p a c i e n t e a c u d e c o n el b r a z o en discreta separación y rotación exter-
Tiene d i f i c u l t a d para la rotación externa y n o p u e d e separar el b r a z o
na fijas: c u a l q u i e r i n t e n t o d e movilización del h o m b r o resulta d o l o r o -
más d e 90°. C o m o la posición descrita es a q u e l l a en la q u e c o l o c a el
so. En la inspección, se aprecia la l l a m a d a " d e f o r m i d a d en c h a r r e t e r a "
h o m b r o c u a l q u i e r persona a la q u e le d u e l a , es u n t i p o de luxación q u e
por el a f i l a m i e n t o a c r o m i a l q u e presenta el h o m b r o al desaparecer el
pasa m u c h a s veces sin diagnosticar. D e b e sospecharse la presencia d e
perfil r e d o n d e a d o d e la cabeza h u m e r a l (MIR 98-99F, 104). La lesión
una luxación posterior c u a n d o existan antecedentes d e descarga eléc-
neurológica característicamente asociada es la del nervio axilar o c i r -
trica o crisis c o n v u l s i v a s (la contracción enérgica y simultánea d e t o d o s
c u n f l e j o . Siempre d e b e realizarse una radiografía d e h o m b r o antes d e
los g r u p o s musculares del h o m b r o en la descarga eléctrica o la c o n -
p r o c e d e r al t r a t a m i e n t o , para estar seguros d e q u e n o se m a n i p u l a una
vulsión p u e d e causar su luxación posterior) o f r a c t u r a a p a r e n t e m e n t e
fractura-luxación (Figura 4 3 ) .
aislada d e troquín (MIR 99-00, 1 2 0 ) . Requiere reducción cerrada e i n movilización en discreta rotación externa.
Q
RECUERDA El n e r v i o a x i l a r o c i r c u n f l e j o se e n c a r g a d e l d e l t o i d e s y r e d o n d o m e n o r , p o r l o q u e habrá u n área d e h i p o e s t e s i a e n la c a r a lateral d e l h o m b r o y u n a d i f i c u l t a d a la a b d u c c i ó n .
La luxación inferior es p o c o f r e c u e n t e , y el b r a z o se e n c u e n t r a en separación d e unos 30°, en rotación interna y a c o r t a d o , o en separación d e hasta 1 60°, denominándose luxatio
erecta.
Se trata m e d i a n t e reducción
cerrada e inmovilización c o n v e n d a j e d e V e l p e a u . La luxación superior es m u y p o c o c o m ú n , y se asocia a fracturas d e clavícula, a c r o m i o n o l u x a c i o n e s a c r o m i o c l a v i c u l a r e s .
Luxación recidivante El h o m b r o inestable se c a r a c t e r i z a g e n e r a l m e n t e p o r e p i s o d i o s d e luxación c o n t r a u m a t i s m o s o m o v i m i e n t o s a p a r e n t e m e n t e banales (al nadar, d u r a n t e el sueño, al ir a lanzar u n balón, etc.). Existen dos grandes t i p o s d e luxación r e c i d i v a n t e d e h o m b r o : traumática y atraumática.
Luxación recidivante d e origen traumático Suele tratarse d e pacientes jóvenes c u y o p r i m e r e p i s o d i o d e luxación Figura 4 3 . Luxación a n t e r i o r d e h o m b r o
fue c o n s e c u e n c i a d e u n t r a u m a t i s m o i m p o r t a n t e . C u a n t o más j o v e n es el p a c i e n t e en la fecha d e la p r i m e r a luxación, y c u a n t a m a y o r energía tenga el t r a u m a t i s m o i n i c i a l , m a y o r es la i n c i d e n c i a d e r e c i d i v a . El h o m b r o es inestable sólo en u n a dirección, g e n e r a l m e n t e a n t e r o i n ferior. Estos h o m b r o s presentan m a y o r f a c i l i d a d para luxarse q u e u n
Tratamiento
h o m b r o sano p o r q u e el p r i m e r t r a u m a t i s m o p r o d u c e u n a avulsión del labrum
Consiste en r e d u c i r , p o r manipulación cerrada, la luxación (general-
g l e n o i d e o y d e los l i g a m e n t o s g l e n o h u m e r a l e s inferiores, q u e
d e j a n la articulación inestable. D i c h a avulsión, d e n o m i n a d a lesión d e
m e n t e se realiza u n p r i m e r i n t e n t o sin anestesia o c o n anestesia local
Perthes-Bankart,
intraarticular), y p o s t e r i o r m e n t e i n m o v i l i z a r c o n v e n d a j e d e V e l p e a u
c o n t r a d o en la luxación r e c i d i v a n t e d e h o m b r o . O t r a lesión típica d e
es el h a l l a z g o morfológico más f r e c u e n t e m e n t e e n -
entre dos y c u a t r o semanas (menos t i e m p o , c u a n t o m a y o r sea la e d a d
la luxación r e c i d i v a n t e d e h o m b r o es la l l a m a d a lesión d e Hill-Sachs,
del paciente), para pasado ese t i e m p o , realizar ejercicios d e r e h a b i -
consistente en u n a fractura p o r impactación postero lateral d e la c a b e -
litación. Las m a n i o b r a s más e m p l e a d a s son la d e Kocher (tracción y
za h u m e r a l (Figuras 4 4 y 4 5 ) . El t r a t a m i e n t o d e este t i p o d e luxación
rotación externa, seguidas d e aproximación c o n rotación interna), Co-
r e c i d i v a n t e es casi siempre quirúrgico, y consiste en reparar la lesión
o p e r (elevación progresiva bajo tracción) y m o d i f i c a c i o n e s d e la d e
de Bankart y la l a x i t u d capsular asociada. D i c h o p r o c e d i m i e n t o p u e d e
Hipócrates (tracción en el sentido d e la d e f o r m i d a d y contratracción
hacerse d e f o r m a abierta o, cada v e z c o n m a y o r f r e c u e n c i a , p o r vía
en la axila).
artroscópica (MIR 03-04, 2 2 ) . 31
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Espacio subacromial
Músculo subescapular
Figura 4 5 . RM en la q u e se aprecia lesión d e Hill-Sachs
Luxación inveterada Figura 4 4 . Lesiones d e B a n k a r t y Hill-Sachs
En el caso d e q u e u n a luxación pase d e s a p e r c i b i d a en u n p r i m e r m o m e n t o y n o se r e d u z c a , c o m i e n z a n a p r o d u c i r s e c a m b i o s en la a r t i c u lación (ocupación d e la m i s m a p o r t e j i d o f i b r o s o , erosión d e relieves Luxación recidivante d e origen atraumático
óseos, elongación y c o n t r a c t u r a capsulares) q u e d i f i c u l t a n la r e d u c ción cerrada y la e s t a b i l i d a d a r t i c u l a r a m e d i d a q u e pasa el t i e m p o .
A l g u n o s pacientes presentan episodios repetidos d e luxación d e h o m -
Esta situación se d e n o m i n a luxación inveterada. En el h o m b r o , l o más
b r o q u e n o se r e l a c i o n a n c o n ningún t r a u m a t i s m o p r e v i o i m p o r t a n t e .
f r e c u e n t e es q u e se trate d e u n a luxación posterior c o n f r a c t u r a p o r
El h o m b r o suele ser inestable en m u c h a s d i r e c c i o n e s , y c o n f r e c u e n c i a
impactación de la cabeza
a m b o s h o m b r o s son inestables. Suele tratarse d e pacientes c o n l a x i t u d
fractura, existen tres o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o : fractura pequeña (< 2 0 %
h u m e r a l . D e p e n d i e n d o del tamaño d e la
ligamentosa en los q u e la luxación p u e d e ser i n c l u s o v o l u n t a r i a . En
superficie articular) - > reducción abierta; fractura m e d i a n a
ocasiones, presentan lesión d e Hill-Sachs. Esta m o d a l i d a d d e b e tratar-
—> transposición del subescapular
se s i e m p r e i n i c i a l m e n t e c o n rehabilitación, r e c u r r i e n d o al t r a t a m i e n t o
troquín (modificación d e Neer); y g r a n d e (> 4 5 % ) - > artroplastia d e
quirúrgico en casos e x c e p c i o n a l e s .
h o m b r o (Figura 4 6 ) .
32
(20-45%)
(operación d e M c L a u g h l i n )
o del
Traumatología
2.4. Luxación de codo
Si se r o m p e n t o d o s los l i g a m e n t o s , e x c e p t o el r a d i o l u n a r d o r s a l , el
Suele p r o d u c i r s e en caídas sobre la e x t r e m i d a d superior q u e desplazan
t u r a a s o c i a d a d e e s c a f o i d e s (fractura-luxación t r a n s e s c a f o p e r i l u n a r ) ,
el olécranon y la cabeza del r a d i o p o s t e r o l a t e r a l m e n t e c o n respecto
e s t i l o i d e s r a d i a l ( t r a n s e s t i l o p e r i l u n a r ) o a m b a s (transescafo-tranesti-
a la paleta h u m e r a l (luxación posterior). Puede asociarse a fracturas
loperilunar).
s e m i l u n a r m a n t i e n e su posición c o n r e s p e c t o al r a d i o , y el resto del c a r p o se l u x a a d o r s a l (luxación p e r i l u n a r d e l c a r p o ) , c o n o sin f r a c -
d e c o r o n o i d e s , cabeza del r a d i o y, más raramente, olécranon. Clínicam e n t e , el signo típico es la desestructuración del triángulo d e N e l a t o n :
Si el l i g a m e n t o r a d i o l u n a r d o r s a l también se r o m p e , el c a r p o c o n s e r -
en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , el epicóndilo, la epitróclea y el olécranon
va su relación n o r m a l c o n el r a d i o , p e r o el s e m i l u n a r q u e d a l u x a d o
f o r m a n entre sí en flexión u n triángulo equilátero; en la luxación de
v o l a r m e n t e (luxación aislada d e l s e m i l u n a r ) . La i n c i d e n c i a d e l e s i o -
c o d o , este triángulo es escaleno (Figura 4 7 ) . Es p o c o f r e c u e n t e q u e se
nes a s o c i a d a s d e l n e r v i o m e d i a n o es e l e v a d a .
p r o d u z c a n lesiones neurológicas asociadas del c u b i t a l , o más r a r a m e n -
q u i e r e n reducción y estabilización c o n agujas, a s o c i a d a s a r e c o n s -
Estas l u x a c i o n e s r e -
te, del m e d i a n o . Esta luxación se r e d u c e p o r manipulación, y se i n m o -
trucción l i g a m e n t o s a ; en caso d e e x i s t i r u n a f r a c t u r a d e escafoides,
v i l i z a c o n u n a férula posterior entre dos y tres semanas; las fracturas
se d e b e ser e s p e c i a l m e n t e c u i d a d o s o c o n la c a l i d a d d e la reducción
asociadas p u e d e n requerir osteosíntesis c o n c o m i t a n t e .
y d e la síntesis.
En ocasiones, el c o d o p u e d e seguir s i e n d o inestable tras u n p r i m e r e p i s o d i o d e luxación. Lo p r i m e r o q u e hay q u e a n a l i z a r en el c o d o inest a b l e es si existen fracturas asociadas (especialmente d e c o r o n o i d e s o cabeza del radio), sin c u y a reconstrucción la e s t a b i l i d a d del c o d o va a
2.6. Luxaciones de cadera
ser difícil d e conseguir. C u a n d o los estabilizadores óseos están preservados, el t r a t a m i e n t o d e la i n e s t a b i l i d a d d e c o d o consiste en reconstruir
Para q u e se p r o d u z c a una luxación traumática d e cadera, t i e n e q u e
el c o m p l e j o l i g a m e n t o s o colateral lateral u t i l i z a n d o u n i n j e r t o t e n d i n o -
existir u n t r a u m a t i s m o d e gran energía.
so. Raramente hay q u e estabilizar el c o d o c o n u n f i j a d o r e x t e r n o q u e
Las luxaciones posteriores ( 9 0 % ) suelen o c u r r i r en accidentes de
p e r m i t a la flexoextensión d e la articulación.
tráfico en los q u e el s a l p i c a d e r o i m p a c t a sobre la r o d i l l a ; el p a c i e n t e presenta el m i e m b r o inferior a c o r t a d o , en rotación interna, a p r o x i mación y flexión; el trocánter m a y o r asciende y la cabeza f e m o r a l p u e d e palparse en la región glútea, p u d i e n d o existir una lesión asociada del n e r v i o ciático (Figura 4 8 ) . En las luxaciones anteriores ( 1 0 % ) , el p a c i e n t e presenta el m i e m b r o inferior a l a r g a d o , en rotación externa y discreta separación, p u d i e n d o existir afectación del p a q u e t e v a s c u l o n e r v i o s o f e m o r a l .
Figura 4 7 . Radiografía lateral d e luxación p o s t e r o l a t e r a l
Figura 4 8 . Radiografía d e luxación p o s t e r o l a t e r a l d e cadera
A m b a s l u x a c i o n e s p u e d e n asociarse a fracturas del acetábulo o d e la
2.5. Luxaciones del carpo
cabeza f e m o r a l . Se a p l i c a el término fractura-luxación c e n t r a l , c u a n d o la cabeza i m p a c t a sobre el f o n d o del acetábulo, arrastrándolo h a c i a el interior d e la pelvis.
D e las diferentes descritas, las más frecuentes están representadas p o r
La luxación d e c a d e r a r e q u i e r e d e u r g e n c i a u n a reducción c e r r a d a
las lesiones d e los ligamentos p e r i l u n a r e s , p r o d u c i d a s en caídas sobre
b a j o anestesia y p o s t e r i o r estabilización t r a n s i t o r i a c o n tracción, p a -
la m a n o en hiperextensión.
sado l o c u a l el p a c i e n t e d e b e m a n t e n e r carga p a r c i a l d u r a n t e d o s o 33
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
tres meses. Las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s d e cirugía en esta patología s o n : f r a c t u r a a s o c i a d a del acetábulo quirúrgica, f r a g m e n t o s i n t r a a r t i c u l a r e s i n c a r c e r a d o s o i m p o s i b i l i d a d para c o n s e g u i r la reducción c e r r a d a . O t r a s c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n presentarse s o n : a m e d i o p l a z o , u n a necrosis isquémica y, a l a r g o p l a z o , c o x a r t r o s i s p o s t r a u mática s e c u n d a r i a al daño q u e sufre el cartílago en el m o m e n t o d e la luxación.
2.7. Luxación de rótula C u a n d o p o r u n g i r o d e la r o d i l l a la rótula se l u x a , suele h a c e r l o hacia lateral. Rara vez es c o n s e c u e n c i a d e u n t r a u m a t i s m o d e gran energía en u n p a c i e n t e sin factores d e riesgo, sino q u e en la m a y o r parte de los casos, se e n c u e n t r a n factores predisponentes c o m o rótula alta y displasia f e m o r o r r o t u l i a n a (Figura 4 9 ) .
Figura 50. Cirugía d e r e a l i n e a m i e n t o r o t u l i a n o
2.8. Luxación de rodilla M u c h o m e n o s f r e c u e n t e q u e la luxación d e rótula, esta lesión se d e f i n e c o m o u n a separación d e los e x t r e m o s a r t i c u l a n t e s d e fémur Figura 4 9 . Luxación a g u d a d e rótula
y t i b i a , s i e m p r e c o n s e c u e n c i a d e t r a u m a t i s m o s d e gran energía. Se asocia característicamente a lesiones d e la arteria poplítea, b i e n secc i o n e s o más f r e c u e n t e m e n t e lesiones d e la íntima a r t e r i a l q u e o c a s i o n a n u n a t r o m b o s i s a r t e r i a l a g u d a e n las 2 4 horas s i g u i e n t e s al
Esta patología es más f r e c u e n t e en el sexo f e m e n i n o y en la segunda
traumatismo.
década d e la v i d a . Si se trata d e u n p r i m e r e p i s o d i o d e luxación, se reduce la rótula p o r medialización d e la m i s m a , asociada a extensión
El diagnóstico c l í n i c o resulta e v i d e n t e c u a n d o la luxación se p r e s e n -
de la r o d i l l a , y p o s t e r i o r m e n t e se c o n t i e n e c o n u n yeso q u e p e r m i t a el
ta sin r e d u c i r , p e r o e x i s t e n n u m e r o s o s casos en los q u e la luxación
a p o y o (calza d e Bóhler).
se p r e s e n t a ya r e d u c i d a ; d e b e sospecharse
luxación d e r o d i l l a e n
c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n i n e s t a b i l i d a d m u l t i d i r e c c i o n a l d e r o d i l l a tras La cirugía se c o n s i d e r a i n d i c a d a en u n a luxación aguda para la r e d u c -
u n t r a u m a t i s m o a g u d o . Si e n los casos q u e se p r e s e n t a n r e d u c i d o s
ción y osteosíntesis o extirpación d e f r a g m e n t o s osteocondrales q u e se
n o se s o s p e c h a q u e el p a c i e n t e ha s u f r i d o u n a luxación, d a r d e alta
hayan d e s p r e n d i d o c o m o c o n s e c u e n c i a del t r a u m a t i s m o .
al p a c i e n t e c o n la r o d i l l a i n m o v i l i z a d a p u e d e ser e x t r e m a d a m e n t e
En la luxación r e c i d i v a n t e , d e b e intentarse s i e m p r e p r i m e r o r e d u c i r la
oclusión d e la poplítea q u e , c u a n d o l l e g u e d e n u e v o al h o s p i t a l , n o
f r e c u e n c i a de e p i s o d i o s d e luxación m e d i a n t e u n p r o g r a m a d e reha-
tenga o t r a a l t e r n a t i v a q u e la a m p u t a c i ó n . D e h e c h o , e x i s t e n p a r t i d a -
p e l i g r o s o , p o r q u e el p a c i e n t e p u e d e d e s a r r o l l a r e n su d o m i c i l i o u n a
bilitación intenso en el q u e se trabaje e s p e c i a l m e n t e la m i t a d m e d i a l
rios d e r e a l i z a r u n a arteriografía sistemática en t o d o s los p a c i e n t e s
del cuadríceps (vasto m e d i a l y vasto m e d i a l o b l i c u o ) ; si n o es e f e c t i v o ,
q u e h a n s u f r i d o u n a luxación d e r o d i l l a . O t r a asociación f r e c u e n t e es
p u e d e realizarse u n p r o c e d i m i e n t o quirúrgico para m o d i f i c a r la a l i n e a -
la lesión d e l n e r v i o p e r o n e o . El t r a t a m i e n t o d e u r g e n c i a d e la l u x a -
ción d e l aparato extensor ( r e a l i n e a m i e n t o p r o x i m a l l i b e r a n d o el alerón
ción d e r o d i l l a es la reducción c e r r a d a e inmovilización d e la r o d i l l a
e x t e r n o , distal c o n técnicas d e transposición d e la t u b e r o s i d a d t i b i a l
(bajo anestesia g e n e r a l ) , y la v i g i l a n c i a estrecha d e la circulación d i s -
hacia m e d i a l , o c o m b i n a d o ) (Figura 5 0 ) .
tal c o n el p a c i e n t e i n g r e s a d o . Para c o n s e g u i r la m e j o r recuperación
34
Traumatología f u n c i o n a l d e la articulación, suele ser necesaria la reconstrucción d e
Son lesiones inestables q u e r e q u i e r e n reducción anatómica (casi
los l i g a m e n t o s y m e n i s c o s l e s i o n a d o s , q u e suele realizarse d e f o r m a
s i e m p r e cerrada) y estabilización c o n agujas d e K i r s c h n e r o t o r n i -
d i f e r i d a , ya q u e las r e c o n s t r u c c i o n e s agudas p a r e c e n asociarse a u n a
llos ( g e n e r a l m e n t e percutáneos) a s o c i a d o s a i n m o v i l i z a c i ó n c o n
mayor incidencia de rigidez.
yeso y largo t i e m p o d e descarga (Figura 5 1 ) . Las lesiones d e la a r t i c u l a c i ó n de C h o p a r t suelen deberse a a c c i dentes d e tráfico o d e p o r t i v o s . La d e f o r m i d a d es l l a m a t i v a y sue-
RECUERDA El n e r v i o p e r o n e o o ciático poplíteo e x t e r n o se v e e s t i r a d o a su p a s o p o r detrás d e la c a b e z a d e l peroné, o r i g i n a n d o u n p i e c a í d o y, s e c u n d a r i a mente, una marcha equina o en "estepaje".
len d i a g n o s t i c a r s e fácilmente. A d i f e r e n c i a d e las lesiones d e la articulación d e Lisfranc, estas l u x a c i o n e s s o n estables u n a v e z r e d u c i d a s , p o r l o q u e suelen tratarse m e d i a n t e reducción c e r r a d a e inmovilización c o n yeso.
2.9. Luxaciones del mediopié Las d o s a r t i c u l a c i o n e s d e l mediopié q u e sufren
luxaciones
c o n cierta
frecuencia
son la d e Lisfranc (articulación t a r s o m e t a tarsiana) y, m e n o s f r e c u e n t e m e n t e , la d e C h o p a r t (articulación e n t r e c a l c á n e o y astrágalo c o n c u b o i d e s y e s c a f o i d e s ,
respec-
tivamente). Las lesiones d e la a r t i c u l a c i ó n de Lisf r a n c suelen ser d e b i d a s a a c c i d e n t e s d e tráfico, traspiés en los q u e se p r o d u c e u n t r a u m a t i s m o a x i a l s o b r e los metatarsianos ( c o m o al pisar m a l en el b o r d i l l o d e u n a acera) o a c c i d e n t e s d e equitación en los q u e el p i e q u e d a e n g a n c h a d o en el e s t r i b o . Las s u b l u x a c i o n e s
pueden
pasar d e s a p e r c i b i d a s , a m e n o s q u e se preste atención al a l i n e a m i e n t o d e los m e t a t a r s i a n o s s e g u n d o y c u a r t o c o n sus
Fractura-luxación Fractura-luxación d e Lisfranc
d e Chopart
respectivos huesos t a r s i a n o s , el d e s p l a z a m i e n t o d o r s a l d e los
metatarsianos
o la p r e s e n c i a d e f r a c t u r a s
asociadas.
Figura 5 1 . Fractura-luxación d e Lisfranc y d e C h o p a r t
Casos clínicos representativos
Paciente de 28 años que sufre una descarga eléctrica en su domicilio, presentando dolor en hombro derecho, brazo en adducción y rotación interna y bloqueo de la rotación externa del mismo. La radiología anteroposterior no parece mostrar alteraciones. ¿Qué lesión, de entre las siguientes, es la más probable? 1) 2) 3) 4) 5)
Luxación anterior de hombro. Luxación posterior de hombro. Parálisis del nervio circunflejo. Parálisis del nervio supraescapular. Lesión del plexo braquial.
MIR 99-00, 120; RC: 2 La lesión esencial responsable de las recidivas de las luxaciones de hombro es: 1) La desinserción capsular del reborde anterior de la glenoides. 2) 3) 4) 5)
La deformidad de la cabeza del húmero producida por la primera luxación. La distensión capsular. La desinserción del rodete glenoideo. El desequilibrio muscular del hombro.
Respecto del caso de la Imagen, señale la respuesta correcta: 1) La luxación no recidiva en niñas preadolescentes pero sí en ancianas, haciendo necesaria la sustitución protésica. 2) El tratamiento en agudo casi siempre es quirúrgico mediante artroscopia. 3) Prácticamente siempre deja secuelas graves en la pierna. 4) Es fundamental valorar el estado de la vena poplítea. 5) Suele acompañarse de derrame en el momento agudo y precisa de rehabilitación en diferido para evitar su recidiva. RC: 5
RC: 1
35
LESIONES TRAUMATICAS E INFLAMATORIAS DE PARTES BLANDAS Aspectos esenciales
De nuevo, las generalidades sobre la clínica, el diagnóstico y el tratamiento de estas lesiones serán muy útiles. Hay que centrar el estudio en el diagnóstico diferencial de las lesiones de rodilla y otras muy frecuentes, como el esguince de tobillo y la patología del manguito rotador.
[~¡~[
El t r a t a m i e n t o d e estas lesiones d e b e ser c o n s e r v a d o r a l i n i c i o m e d i a n t e e l a c r ó n i m o RICE (Rest, pression,
j"2~|
Elevation
Ice, Com-
- r e p o s o , frío, c o m p r e s i ó n , e l e v a c i ó n ) .
Se d e n o m i n a e s g u i n c e a la lesión d e l l i g a m e n t o , s i e n d o la más g r a v e el g r a d o III o r u p t u r a c o m p l e t a , q u e presentará i n e s t a b i l i d a d e n la exploración física y será e v i d e n c i a b l e m e d i a n t e radiografías f o r z a d a s , d i n á m i cas o d e estrés.
[~3~|
El e s g u i n c e más f r e c u e n t e es e l d e l l i g a m e n t o p e r o n e o a s t r a g a l i n o a n t e r i o r (parte d e l l i g a m e n t o lateral e x t e r no) d e t o b i l l o p o r m e c a n i s m o d e inversión d e l m i s m o .
[~4~]
O t r a lesión l i g a m e n t o s a f r e c u e n t e es la d e l o s l i g a m e n t o s laterales d e la r o d i l l a , a l v a l g o e l lateral i n t e r n o o al v a r o , lateral e x t e r n o .
j~5~]
La lesión d e l l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r es la c a u s a más f r e c u e n t e d e d e r r a m e rápido t i p o h e m a r t r o s , y cursa c o n u n a i n e s t a b i l i d a d a n t e r o r r o t a t o r i a d e la r o d i l l a q u e a m e n u d o o b l i g a a su reparación m e d i a n t e a u t o i n jerto, e n jóvenes y deportistas.
r¿~|
Las lesiones m e n i s c a l e s p r o d u c e n u n d e r r a m e l e n t o s i n o v i a l y c l í n i c a d e d o l o r i n t e n s o r e f e r i d a a la interlínea a r t i c u l a r c o n los g i r o s y la flexión d e la r o d i l l a . Si e l d o l o r y la limitación f u n c i o n a l s o n i m p o r t a n t e s , es p r e c i s o r e a l i z a r u n a meniscectomía p a r c i a l p o r v í a artroscópica.
[~7~|
Las i n d i c a c i o n e s p a r a la c o l o c a c i ó n d e u n a l o i n j e r t o m e n i s c a l , según e l g r u p o d e e s t u d i o e u r o p e o d e t r a s plante meniscal, son: - Edad < 50-55 años. - Meniscectomía previa. - D o l o r e n el c o m p a r t i m e n t o f e m o r o t i b i a l a f e c t a d o . - Eje a l i n e a d o . - R o d i l l a sin i n e s t a b i l i d a d e s l i g a m e n t o s a s a s o c i a d a s .
QTJ
La t e n d i n i t i s d e l s u p r a e s p i n o s o es la c a u s a más f r e c u e n t e d e h o m b r o d o l o r o s o y la tendinopatía más f r e c u e n t e ; u n a r c o d o l o r o s o d e a b d u c c i ó n y e l d o l o r n o c t u r n o d e b e n h a c e r n o s s o s p e c h a r . La a c r o m i o p l a s t i a artroscópica p u e d e r e s o l v e r el c u a d r o e n los casos r e f r a c t a r i o s .
3.1. Lesiones ligamentosas y meniscales
Principios generales Los l i g a m e n t o s son estructuras q u e c u m p l e n c o n u n a función m e c á n i c a ( p r o p o r c i o n a n e s t a b i l i d a d , en a l g u n o s casos, guían el r e c o r r i d o a r t i c u l a r ) y p r o p i o c e p t i v a .
y además,
La m a y o r p a r t e son e x t r a a r t i c u l a r e s , están b i e n
v a s c u l a r i z a d o s e i n m e r s o s e n u n a m b i e n t e c o n j u n t i v o , f a c t o r e s q u e c o n d u c e n a su cicatrización d e f o r m a esGO
Preguntas
- MIR 09-10, 88 -MIR 06-07, 9 1 , 2 3 7 , 256 - MIR 05-06, 90 - MIR 02-03, 216 - MIR 00-01, 86 -MIR 00-01 F, 85, 91 -MIR99-00F, 100, 105 -MIR98-99F, 109
36
pontánea, c o n a l g u n a excepción q u e p o s t e r i o r m e n t e se comentará ( p u l g a r d e l e s q u i a d o r ) . A l g u n o s , sin e m b a r g o , c o m o el l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r d e la r o d i l l a , son i n t r a c a p s u l a r e s , lo q u e c o n d i c i o n a u n a vascularización más p r e c a r i a y u n a m b i e n t e s i n o v i a l q u e d i f i c u l t a su cicatrización.
La lesión d e u n l i g a m e n t o se d e n o m i n a e s g u i n c e , y se r e c o n o c e n tres grados lesiónales. El e s g u i n c e g r a d o I es u n a r u p t u r a i n t r a l i g a m e n t o s a d e fibras q u e c u r s a c o n d o l o r s e l e c t i v o en la z o n a d e lesión, i n c a p a c i d a d y t u m e facción mínimas, y a u s e n c i a d e i n e s t a b i l i d a d . El g r a d o III es u n a lesión l i g a m e n t o s a c o m p l e t a , c o n d o l o r e x t e n s o , tumefacción e i n c a p a c i d a d m a r c a d a s e i n e s t a b i l i d a d f r a n c a (Figura 5 2 ) . El g r a d o II es i n t e r m e d i o .
Traumatología
Pulgar del guardabosques o del esquiador U n m o v i m i e n t o d e separación f o r z a d a del p r i m e r d e d o , c o m o o c u rre c u a n d o , en u n a c c i d e n t e d e esquí, el bastón q u e d a c l a v a d o en la nieve, y el p r i m e r d e d o se v e f o r z a d o p o r el m a n g o del bastón, lesion a n d o el l i g a m e n t o colateral c u b i t a l d e la metacarpofalángica del p r i mer d e d o ; en ocasiones, se p r o d u c e u n a avulsión d e su inserción. Este l i g a m e n t o es f u n d a m e n t a l para la p i n z a d e precisión entre los dedos p r i m e r o y segundo (requerida en la manipulación f i n a d e o b j e t o s por parte d e c i r u j a n o s , relojeros, etc.). Si los c a b o s del l i g a m e n t o l e s i o n a d o se separan l o s u f i c i e n t e , p u e d e q u e d a r interpuesta la a p o n e u r o s i s del músculo a p r o x i m a d o r c o r t o del pulgar, d i f i c u l t a n d o la cicatrización; d i c h a interposición se d e n o m i n a lesión d e Stener. Por ambas razones ( i m p o r t a n c i a f u n c i o n a l y d i f i c u l t a d d e cicatrización), la lesión c o m p l e t a de este l i g a m e n t o es subsidiaria d e t r a t a m i e n t o quirúrgico. Las lesiones c o m p l e t a s se detectan c o m p a r a n d o clínica y radiológicamente, c o n la Figura 52. Rx forzadas c o m p a r a t i v a s m o s t r a n d o b o s t e z o d e l l i g a m e n t o lateral i n t e r n o d e rodilla i z q u i e r d a tras lesión l i g a m e n t o s a g r a d o III
m a n o c o n t r a l a t e r a l , la apertura d e la interlínea metatarsofalángica (bostezo) al forzar la separación del d e d o . Las lesiones parciales
pueden
tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a . El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o d e los esguinces en ligamentos extraarticulares es acortar la fase i n f l a m a t o r i a a g u d a m e d i a n t e la aplicación d e un v e n d a j e c o m p r e s i v o y frío l o c a l , acompañado d e reposo y e l e v a ción del m i e m b r o afectado (medidas q u e se recuerdan c o n el acrónimo RICE [Rest-lce-Compression-Elevation])
para p r o c e d e r l o antes p o s i b l e
Lesiones de los meniscos y ligamentos de la rodilla
a u n régimen d e movilización c o n t r o l a d a progresiva. G e n e r a l m e n t e se añaden a n t i i n f l a m a t o r i o s c o m o t r a t a m i e n t o sintomático, p e r o su e f i c a cia para acortar la duración d e la sintomatología n o está d e m o s t r a d a .
Valor del derrame articular
C o n s e g u i d a la cicatrización, se aprecia en algunos casos i n e s t a b i l i d a d residual q u e p u e d e ser subsidiaria d e reconstrucción quirúrgica. C u a n -
La p r e s e n c i a d e d e r r a m e a r t i c u l a r es u n d a t o i m p o r t a n t e e n la e x -
d o se trata d e u n l i g a m e n t o q u e p o r los m o t i v o s antes citados n o va a c i -
ploración d e la r o d i l l a traumática a g u d a . N o o b s t a n t e , p u e d e n existir
catrizar o va a generar i n e s t a b i l i d a d a u n q u e c i c a t r i c e , p u e d e intentarse
lesiones graves d e la r o d i l l a sin d e r r a m e d e b i d o a r o t u r a d e la cápsula
suplir la función del l i g a m e n t o d e f i c i t a r i o m e d i a n t e la potenciación d e
a r t i c u l a r c o n extravasación d e l líquido i n t r a a r t i c u l a r . El d e r r a m e a r t i -
d e t e r m i n a d o s grupos musculares ( c o m o en el caso d e las lesiones del
c u l a r se detecta p o r inspección (la r o d i l l a t i e n e u n aspecto g l o b u l o s o )
l i g a m e n t o c r u z a d o posterior) o p r o c e d e r a la reconstrucción quirúrgica.
y palpación (la rótula está separada d e l fémur p o r el a u m e n t o d e l v o l u m e n d e líquido i n t e r p u e s t o , y al p r e s i o n a r s o b r e ella c o n la r o d i l l a
Q
e n extensión, d e s c i e n d e s u a v e m e n t e hasta c o n t a c t a r d e p r o n t o c o n el
RECUERDA El diagnóstico d e las lesiones l i g a m e n t o s a s , así c o m o d e l resto d e las d e partes b l a n d a s , d e b e h a c e r s e m e d i a n t e la clínica y la exploración física, s i e n d o las p r u e b a s d e i m a g e n " c o m p l e m e n t a r i a s " .
ESTRUCTURA
MECANISMO Giro c o n rodilla
Meniscos
e n flexión y carga
Colateral medial
Valgo forzado
DERRAME
fémur, l o q u e se d e n o m i n a " s i g n o del témpano"). C u a n d o e x i s t e u n d e r r a m e i m p o r t a n t e , d e b e aspirarse (artrocentesis) n o sólo para m e j o r a r los síntomas d e l p a c i e n t e , s i n o también p o r el
EXPLORACIÓN
Seroso
• D o l o r interlínea p o s t e r i o r
(18-24 h)
• D o l o r / c h a s q u i d o s c o n flexión
raramente
d e rodilla y rotación d e p i e r n a
hemático
( e x t e r n a - m e d i a l , interna-lateral)
Rx
A u m e n t o d e señal lineal
D o l o r e i n e s t a b i l i d a d al forzar el v a l g o
No
RM
No i n d i c a d a
a 3 0 ' d e flexión • Lachman
Cruzado anterior
Hiperextensión o giro con valgo
Hemático (1-2 horas)
Pivot-Shift
• I n e s t a b i l i d a d al forzar v a l g o o varo
lateral
v a r o a 30° d e flexión No
• A u m e n t o d e rotación e x t e r n a pasiva si hay i n e s t a b i l i d a d
posterior
tibial posterior
• Variable
Recurvatum
• A u m e n t o d e rotación e x t e r n a pasiva si hay i n e s t a b i l i d a d
deportiva y no puede, p o r su i n e s t a b i l i d a d
diagnóstico, si
A veces, avulsión d e estiloides del peroné
existen dudas • Valorar lesiones asociadas •
• Cajón p o s t e r i o r Translación
Conservador
• Confirmar
posterolateral
Cruzado
• Trasplante meniscal
desea c o n t i n u a r la práctica I n d i c a d a para:
• D o l o r e i n e s t a b i l i d a d al f o r z a r el Varo f o r z a d o
• Sutura m e n i s c a l
• Quirúrgico, si el p a c i e n t e
Fractura d e S e g o n d
c o n la rodilla e n extensión
Colateral
• Meniscectomía parcial
• Conservador inicialmente
• Cajón a n t e r i o r •
TRATAMIENTO
Planificarla cirugía
• Conservador
(aislado)
• Quirúrgico ( i n e s t a b i l i d a d posterolateral)
A veces avulsión ósea
posterolateral Tabla 10. Lesiones d e los meniscos y ligamentos d e la rodilla (MIR 05-06,90; MIR 02-03,216)
37
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
v a l o r semiológico d e l a s p e c t o d e l líquido. En las lesiones m e n i s c a les, l o más f r e c u e n t e es e n c o n t r a r u n d e r r a m e seroso d e aparición d i f e r i d a , la c a u s a más f r e c u e n t e d e h e m a r t r o s e n la r o d i l l a traumát i c a a g u d a es la lesión del l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r ( M I R 00-01 F, 8 5 ) . La p r e s e n c i a d e gotas d e grasa s o b r e n a d a n d o en el líquido o b -
Q
RECUERDA La anatomía m e n i s c a l c o n f o r m a d e " C " a b i e r t a p a r a el i n t e r n o y f o r m a d e " O " más c e r r a d a para el " e x t e r n o " , q u e t i e n e más m o v i l i d a d p o r su m e n o r a d h e r e n c i a a la cápsula p o s t e r i o r , pues p r e s e n t a u n h i a t o p a r a el p a s o d e l tendón d e l poplíteo.
t e n i d o d e la articulación d e b e h a c e r s o s p e c h a r la e x i s t e n c i a d e u n a f r a c t u r a a r t i c u l a r (espinas t i b i a l e s , meseta t i b i a l , f r a c t u r a s o s t e o c o n d r a l e s , etc.) (Tabla 1 0 ) .
Lesiones meniscales Mecanismo Las lesiones m e n i s c a l e s se p r o d u c e n en a c c i d e n t e s d e p o r t i v o s d e p a cientes jóvenes y a c c i d e n t e s casuales d e p a c i e n t e s más a n c i a n o s c o n t e j i d o m e n i s c a l d e g e n e r a t i v o . Casi s i e m p r e suele existir u n c o m p o nente d e rotación d e la r o d i l l a a p o y a d a . La localización más f r e c u e n te d e lesión m e n i s c a l es el c u e r n o p o s t e r i o r d e l m e n i s c o m e d i a l o interno. Manifestaciones
clínicas y diagnóstico
En la lesión d e p o r t i v a i n i c i a l , el p a c i e n t e s u e l e r e f e r i r d o l o r d i f u s o y p r e s e n t a r d e r r a m e a r t i c u l a r q u e t a r d a en i n s t a u r a r s e e n t r e 1 8 - 2 4 h o ras y s u e l e ser seroso o s i n o v i a l U n a v e z c e d e el e p i s o d i o a g u d o , el p a c i e n t e suele d e s a r r o l l a r a t r o f i a c u a d r i c i p i t a l y p r e s e n t a r e p i s o d i o s r e p e t i d o s d e f a l l o s y b l o q u e o s d e la r o d i l l a , a c o m p a ñ a d o s o n o d e
Figura 53. RM d e c o r t e sagital c o n lesión d e c u e r n o p o s t e r i o r d e m e n i s c o i n t e r n o
n u e v o s e p i s o d i o s d e d e r r a m e a r t i c u l a r . En la exploración se a p r e c i a d o l o r , g e n e r a l m e n t e en la p a r t e p o s t e r i o r d e la interlínea a r t i c u l a r afectada (MIR 06-07, 9 1 ; M I R 05-06, 9 0 ; M I R 98-99F, 1 0 9 ) . Existen m u l t i t u d d e p r u e b a s d e s c r i t a s p a r a d e t e c t a r l e s i o n e s m e n i s c a l e s . En t o d a s e l l a s se p a l p a la interlínea c o r r e s p o n d i e n t e y se c o m p r u e b a la p r o d u c c i ó n d e c h a s q u i d o s y/o d o l o r c o n la flexión d e la r o d i l l a y rotación d e la p i e r n a ; el talón señala el m e n i s c o l e s i o n a d o (la rotación e x t e r n a e x p l o r a el m e n i s c o m e d i a l y la i n t e r n a el m e n i s c o l a t e r a l ) . En el test d e M c M u r r a y se r o t a la p i e r n a c o n d i f e r e n t e s g r a d o s d e flexión d e la r o d i l l a ; e n el d e S t e i n m a n n , se r o t a la p i e r n a c o n la r o d i l l a f l e x i o n a d a a 9 0 ° y el p a c i e n t e s e n t a d o e n la c a m i l l a d e e x p l o r a c i ó n ; el test d e A p l e y a p l i c a rotación d e la p i e r n a c o n el p a c i e n t e e n d e c ú b i t o p r o n o c o n c o m p r e s i ó n s o b r e el talón ( q u e ocasionará d o l o r e n las l e s i o n e s t a n t o m e n i s c a l e s c o m o l i g a m e n t o s a s ) o distracción d e la p i e r n a ( q u e sólo o c a s i o nará d o l o r en las l e s i o n e s l i g a m e n t o s a s ) . S i e m p r e d e b e v a l o r a r s e la p o s i b i l i d a d d e lesión a s o c i a d a d e los l i g a m e n t o s d e la r o d i l l a ( e s p e c i a l m e n t e el l i g a m e n t o c o l a t e r a l m e d i a l y el c r u z a d o a n t e r i o r , e n el c a s o d e las l e s i o n e s d e l m e n i s c o m e d i a l [tríada d e s g r a c i a d a de O ' D o n o g h u e ] ) . A u n q u e c a d a u n o d e los síntomas y signos descritos t i e n e escaso v a lor p r e d i c t i v o d e f o r m a a i s l a d a , la c o m b i n a c i ó n d e t o d o s e l l o s t i e n e
Lesión en " a s a de c u b o "
u n v a l o r diagnóstico s i m i l a r al d e la r e s o n a n c i a magnética, si el e x -
Lesión en " p i c o de l o r o "
Figura 54. T i p o s d e lesiones meniscales (MIR 0 6 - 0 7 , 2 3 7 )
p l o r a d o r es e x p e r i m e n t a d o . N o o b s t a n t e , la r e s o n a n c i a magnética se e m p l e a en m u c h a s o c a s i o n e s para c o n f i r m a r el diagnóstico y v a l o r a r lesiones asociadas (Figura 5 3 ) . Los m e n i s c o s son estructuras h i p o i n -
Tratamiento
tensas; la lesión m e n i s c a l se c o n f i r m a p o r la p r e s e n c i a d e u n a u m e n t o
Los m e n i s c o s c u m p l e n u n a f u n c i ó n i m p o r t a n t e d e transmisión d e
l i n e a l d e señal en el i n t e r i o r m e n i s c a l q u e c o n t a c t a c o n la s u p e r f i c i e
cargas. La meniscectomía c o m p l e t a , t r a t a m i e n t o u t i l i z a d o a n t i g u a -
m e n i s c a l ( i m a g e n t i p o III); los a u m e n t o s d e señal q u e n o c o n t a c t a n
m e n t e p a r a el t r a t a m i e n t o d e las l e s i o n e s m e n i s c a l e s ,
c o n la s u p e r f i c i e p u e d e n i n d i c a r c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s , p e r o t i e n e n
d e f o r m a casi i n e v i t a b l e la a p a r i c i ó n d e c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s a
menor valor predictivo.
desencadena
l a r g o p l a z o (artrosis posmeniscectomía o c a m b i o s d e F a i r b a n k ) . Por e l l o , e n la a c t u a l i d a d se i n t e n t a p r e s e r v a r el t e j i d o m e n i s c a l s i e m p r e
Las lesiones meniscales p u e d e n ser radiales, c i r c u n f e r e n c i a l e s , en p i c o
q u e sea p o s i b l e . En las l e s i o n e s c o n p o s i b i l i d a d d e c i c a t r i z a c i ó n
de l o r o , y en asa d e c u b o , s i e n d o estas últimas las q u e c o n m a y o r f r e -
(situadas e n el t e r c i o periférico b i e n v a s c u l a r i z a d o [ l e s i o n e s r o j o -
c u e n c i a causan b l o q u e o s e i n c a p a c i d a d (Figura 5 4 ) .
r o j o ] o en la unión d e l t e r c i o periférico c o n el c e n t r a l
38
[lesiones
Traumatología
r o j o - b l a n c o l ) , p u e d e i n t e n t a r s e la s u t u r a m e n i s c a l a b i e r t a o a r t r o s -
c i a l m e n t e f r e c u e n t e en v a r o n e s , en la a c t u a l i d a d , la i n c i d e n c i a en
c ó p i c a . Los r e s u l t a d o s d e la s u t u r a s o n m e j o r e s e n p r e s e n c i a
de
el sexo f e m e n i n o ha a u m e n t a d o , y p a r e c e e x i s t i r u n a c i e r t a relación
vascularización
c o n c a m b i o s h o r m o n a l e s y el c i c l o m e n s t r u a l . El p a c i e n t e c o n f r e -
d e la z o n a l e s i o n a d a ) , o si se r e a l i z a u n a reconstrucción c o n c o m i -
c u e n c i a p e r c i b e u n c h a s q u i d o ( p o p ) e n el i n t e r i o r d e la r o d i l l a , y d e -
h e m a r t r o s ( q u e es u n s i g n o i n d i r e c t o d e la b u e n a
t a n t e d e l l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r . En las l e s i o n e s s i n p o s i b i l i d a d
s a r r o l l a h e m a r t r o s e n u n a o d o s horas. Radiológicamente, es c a r a c -
d e c i c a t r i z a c i ó n el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es la m e n i s c e c t o m í a
terística, a u n q u e p o c o f r e c u e n t e , la a s o c i a c i ó n c o n u n a f r a c t u r a p o r
p a r c i a l artroscópica. En p a c i e n t e s c o n a n t e c e d e n t e s d e m e n i s c e c -
avulsión d e l m a r g e n t i b i a l a n t e r o l a t e r a l ( f r a c t u r a d e S e g o n d - a s o -
tomía t o t a l o s u b t o t a l , c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s
c i a d a a r o t u r a L C A y a lesión d e l m e n i s c o i n t e r n o ) . La p r e s e n c i a d e
incipientes y dolor
e n la interlínea, p u e d e estar i n d i c a d o el t r a s p l a n t e m e n i s c a l .
El
esta lesión o b l i g a a r e a l i z a r u n a R M p a r a v a l o r a r el e s t a d o d e l L C A
degenerativas
y d e l m e n i s c o i n t e r n o . Tras la e v a c u a c i ó n d e l h e m a r t r o s , se a p r e c i a
e n p a c i e n t e s m a y o r e s c o n c a m b i o s artrósicos sólo está i n d i c a d o si
d e s p l a z a m i e n t o e x c e s i v o d e la t i b i a h a c i a a n t e r i o r c o n r e s p e c t o al
e x i s t e n síntomas m e c á n i c o s c l a r o s . Existe e v i d e n c i a q u e d e m u e s t r a
fémur, t a n t o a 3 0 ° d e flexión (test d e L a c h m a n , más sensible) c o m o
q u e el d e s b r i d a m i e n t o artroscópico d e los p a c i e n t e s c o n a r t r o s i s ,
a 9 0 ° d e flexión (test d e l c a j ó n a n t e r i o r , e s p e c i a l m e n t e
c a m b i o s m e n i s c a l e s d e g e n e r a t i v o s y a u s e n c i a d e síntomas m e c á n i -
c o n la p i e r n a en rotación e x t e r n a ) ( M I R 0 9 - 1 0 , 8 8 ) . D e b e , a s i m i s m o ,
c o s n o es m e j o r q u e el p l a c e b o p a r a la mejoría d e los síntomas d e
sospecharse
estos p a c i e n t e s .
al f o r z a r el v a l g o o el v a r o , c o n la r o d i l l a e n extensión c o m p l e t a . En
d e s b r i d a m i e n t o artroscópico d e l e s i o n e s m e n i s c a l e s
llamativo
lesión d e l l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r si e x i s t e b o s t e z o
i n e s t a b i l i d a d e s crónicas, p u e d e d e t e c t a r s e el f e n ó m e n o d e resalte (pivot-shift)
RECUERDA La lesión m e n i s c a l más f r e c u e n t e es la d e l c u e r n o p o s t e r i o r d e l m e n i s c o i n t e r n o , q u e a m e n u d o t i e n e características d e g e n e r a t i v a s , p u d i e n d o l e s i o n a r s e c o n g i r o s mínimos o p o s i c i o n e s d e flexión máxima d e la r o dilla.
p o r subluxación t i b i a l r o t a t o r i a al f l e x i o n a r y e x t e n d e r
la r o d i l l a , f o r z a n d o el v a l g o . P u e d e r e a l i z a r s e u n a r e s o n a n c i a nética para c o n f i r m a r el diagnóstico y descartar lesiones
mag-
asociadas.
Estas lesiones se t r a t a n i n i c i a l m e n t e d e f o r m a c o n s e r v a d o r a c o n el o b j e t i v o d e r e c u p e r a r la m o v i l i d a d p o r c o m p l e t o y p o t e n c i a r la m u s c u l a t u r a , en u n i n t e n t o d e c o m p e n s a r
la lesión l i g a m e n t o s a , q u e
n o c i c a t r i z a . Si el p a c i e n t e desea r e a n u d a r su práctica d e p o r t i v a y la i n e s t a b i l i d a d d e la r o d i l l a se l o i m p i d e , está i n d i c a d a la r e c o n s -
Lesiones ligamentosas
trucción l i g a m e n t o s a c o n p l a s t i a t e n d i n o s a d e l p r o p i o p a c i e n t e (geLigamento
colateral
n e r a l m e n t e u t i l i z a n d o el t e r c i o c e n t r a l d e l tendón r o t u l i a n o o los
medial
Suele lesionarse p o r t r a u m a t i s m o s c o n v a l g o f o r z a d o , m u y f r e c u e n -
t e n d o n e s d e la pata d e ganso [Figuras 5 6 y 5 7 ] ) , o b i e n
t e m e n t e accidentes j u g a n d o al fútbol o p r a c t i c a n d o esquí. N o suele
aloinjerto criopreservado
haber d e r r a m e a r t i c u l a r , a m e n o s q u e existan lesiones intraarticulares
caso d e reintervención.
de cadáver, especialmente
mediante
i n d i c a d o en
asociadas (lesión l i g a m e n t o colateral m e d i a l y m e n i s c o interno). En la exploración existe d o l o r en el trayecto l i g a m e n t o s o q u e a u m e n t a al forzar el v a l g o .
|RECUERDA La m a n i o b r a d e L a c h m a n c o n s i s t e e n f o r z a r u n cajón a n t e r i o r e n flexión d e 30°, y se e m p l e a e n la exploración d e l c r u z a d o a n t e r i o r .
D e p e n d i e n d o del g r a d o (I a III), existirá o n o i n e s t a b i l i d a d (bostezo) c o n esta m a n i o b r a (Figura 55). El t r a t a m i e n t o es conservador ( i n m o v i l i z a ción c o n yeso u ortesis y descarga d u r a n t e 4-6 semanas,
dependiendo
de la gravedad) (MIR 99-00F, 1 0 0 ) .
RECUERDA La f r a c t u r a d e S e g o n d se l o c a l i z a e n el m a r g e n t i b i a l l a t e r a l , y se suele d e b e r a u n a tracción d e l c r u z a d o a n t e r i o r .
Ligamento
cruzado
anterior
Suele lesionarse e n t r a u m a t i s m o s c o n hiperextensión o v a l g o y r o tación d e la r o d i l l a . A u n q u e t r a d i c i o n a l m e n t e era u n a lesión espe-
Figura 56. S e m i t e n d i n o s o - R e c t o i n t e r n o d u r a n t e su extracción
3Q
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
G e n e r a l m e n t e se trata de accidentes d e p o r t i v o s en los q u e el p a c i e n t e sufre u n t r a u m a t i s m o p o r inversión f o r z a d a . Los ligamentos situados en la cara lateral del t o b i l l o ( p e r o n e o a s t r a g a l i n o anterior, peroneocalcáneo y p e r o n e o a s t r a g a l i n o posterior) se lesionan s e c u e n c i a l m e n t e p o r ese o r d e n , d e f o r m a q u e , en los esguinces leves, sólo está l e s i o n a d o el p e r o n e o a s t r a g a l i n o anterior, y en los más graves, se lesionan dos o los tres c o m p o n e n t e s del c o m p l e j o l i g a m e n t o s o e x t e r n o . El p a c i e n t e h a b i t u a l m e n t e refiere q u e , en el m o m e n t o del t r a u m a t i s m o , notó u n d o l o r b r u s c o q u e p o s t e r i o r m e n t e cedió d e f o r m a casi c o m pleta, y comenzó a a u m e n t a r unas horas más tarde, manteniéndose de f o r m a c o n t i n u a desde entonces (MIR 0 0 - 0 1 , 8 6 ; M I R 99-00F, 1 0 5 ) . Esto los d i f e r e n c i a d e las fracturas d e t o b i l l o , en las q u e el p a c i e n t e e x p e r i m e n t a d o l o r c o n t i n u o desde el a c c i d e n t e , sin p e r i o d o d e latencia asintomático. En la exploración, se aprecia d o l o r selectivo a la p a l pación en el t r a y e c t o l i g a m e n t o s o a s o c i a d o a e d e m a y, en ocasiones, e q u i m o s i s . También d e b e n palparse la base del q u i n t o metatarsiano, el músculo p e d i o y la articulación d e Lisfranc, para d i f e r e n c i a r el esFigura 57. S e m i t e n d i n o s o - R e c t o i n t e r n o p r e p a r a d o para su inserción
g u i n c e d e t o b i l l o d e lesiones a otros niveles. El t r a t a m i e n t o consiste en a p l i c a r las m e d i d a s generales expuestas en el a p a r t a d o de introducción
Ligamento
(vendaje c o m p r e s i v o , reposo, elevación, frío local y a n t i i n f l a m a t o r i o s ) ,
cruzado posterior, ligamento colateral lateral
e inestabilidad
añadiendo la inmovilización c o n férula, yeso, o t o b i l l e r a e s t a b i l i z a d o r a
posterolateral
El l i g a m e n t o c r u z a d o posterior suele lesionarse en t r a u m a t i s m o s d i rectos sobre la t i b i a c o n la r o d i l l a en flexión (similar al
en los casos c o n m a y o r tumefacción e i m p o t e n c i a f u n c i o n a l .
mecanismo
q u e p r o d u c e u n a luxación d e cadera, c o n la q u e p u e d e asociarse). Se d i a g n o s t i c a d e t e c t a n d o e x c e s i v o d e s p l a z a m i e n t o d e la t i b i a hacia p o s terior, c o n la r o d i l l a en flexión d e 90° (test del cajón posterior). En casos crónicos, p u e d e detectarse u n a d e f o r m i d a d en recurvatum
(la r o d i l l a
se h i p e r e x t i e n d e al n o existir el t o p e del l i g a m e n t o c r u z a d o posterior). Las lesiones aisladas del l i g a m e n t o c r u z a d o posterior suelen tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a (potenciación del cuadríceps), salvo en pacientes c u y a i n e s t a b i l i d a d i m p i d a la práctica d e p o r t i v a o c o n diferencias p o r e n c i m a d e 8-10 m m , f o r z a n d o el cajón posterior, en c u y o caso se e m -
3.2.Tendinitis, tenosinovitis, bursitis y entesitis Hombro doloroso
plean plastias similares a las del c r u z a d o anterior. En la reconstrucción del l i g a m e n t o c r u z a d o posterior, p a r e c e q u e la reconstrucción de dos
Diagnóstico diferencial
fascículos p r o p o r c i o n a mejores resultados. Los cuadros de d o l o r originados en las partes blandas del h o m b r o c o n s t i C u a n d o la i n e s t a b i l i d a d posterior se asocia a lesión d e una o más d e
tuyen u n o de los motivos de consulta más frecuentes de la especialidad.
las estructuras laterales ( l i g a m e n t o c o l a t e r a l lateral, cápsula postero-
La valoración del paciente c o n un h o m b r o doloroso debe tratar de dis-
lateral, tendón del poplíteo, bíceps), p u e d e p r o d u c i r s e u n patrón d e
tinguir en cuál de los diferentes procesos se encuadra. En primer lugar,
i n e s t a b i l i d a d posterolateral más i n v a l i d a n t e . En la exploración d e estos
deben descartarse procesos q u e causen d o l o r referido o irradiado hacia
pacientes se aprecia a u m e n t o d e la rotación externa pasiva y cajón p o s -
el h o m b r o . Existe una gran variedad de procesos viscerales q u e pueden
t e r o l a t e r a l . Suele ser necesario reconstruir tanto el l i g a m e n t o c r u z a d o
causar d o l o r referido (isquemia miocárdica, úlcera gastroduodenal, esofa-
posterior c o m o las estructuras laterales lesionadas. La lesión aislada del
gitis, etc.). Además, es m u y frecuente q u e los pacientes c o n patología de la
l i g a m e n t o colateral lateral es rara, y c u a n d o es c o m p l e t a , está i n d i c a d a
c o l u m n a cervical refieran d o l o r en el h o m b r o ; debe sospecharse patología
la cirugía d e e n t r a d a ; se caracteriza p o r d o l o r e i n e s t a b i l i d a d al forzar el
cervical en pacientes c o n d o l o r en la z o n a superior del h o m b r o y sinto-
varo, p u e d e asociarse a lesiones del p e r o n e o y o b l i g a a descartar lesión
matología radicular. U n a adecuada exploración y la realización de radio-
asociada del l i g a m e n t o c r u z a d o posterior y luxación d e r o d i l l a .
grafías simples de c o l u m n a cervical permiten c o n f i r m a r el diagnóstico. Si se determina q u e el d o l o r procede del h o m b r o , el siguiente paso es des-
Lesiones de los ligamentos del tobillo
cartar patología en la articulación glenohumeral (artrosis, enfermedades inflamatorias, osteonecrosis, secuelas de fracturas, neoplasias, etc.), c u y o tratamiento se e x p o n e en el Capítulo 7 dedicado a Cirugía
reconstructiva
del adulto. Sin embargo, lo más frecuente es q u e el d o l o r se deba a alguno Los esguinces d e t o b i l l o son lesiones e x t r e m a d a m e n t e frecuentes. En la
de los siguientes cuatro procesos de las partes blandas periarticulares.
mayoría d e los centros sanitarios c o n s t i t u y e n la u r g e n c i a traumatológica más frecuente. El l i g a m e n t o colateral m e d i a l o d e l t o i d e o raramente se lesiona de f o r m a aislada, y c u a n d o u n paciente presenta d o l o r y
Síndrome d e atrapamiento subacromial
tumefacción en la cara m e d i a l del t o b i l l o , es necesario descartar u n a fractura d e peroné p r o x i m a l asociada m e d i a n t e u n a adecuada e x p l o r a -
Recuerdo anatómico y fisiopatología
ción física y la obtención d e radiografías simples en las q u e se v i s u a l i c e
La patología del espacio s u b a c r o m i a l constituye la causa más fre-
el peroné en t o d a su l o n g i t u d (por la p o s i b i l i d a d d e q u e se haya p r o d u -
cuente de hombro doloroso. El espacio s u b a c r o m i a l es el c o m p r e n -
c i d o u n a fractura d e M a i s o n n e u v e ) .
d i d o entre la articulación g l e n o h u m e r a l , i n t e r i o r m e n t e , y el a r c o cora-
El término esguince d e t o b i l l o se
a p l i c a a las lesiones del c o m p l e j o l i g a m e n t o s o lateral. 40
c o a c r o m i a l s u p e r i o r m e n t e . D i c h o a r c o está f o r m a d o p o r el a c r o m i o n ,
Traumatología
la e x t r e m i d a d distal d e la clavícula, la articulación a c r o m i o c l a v i c u l a r
El t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r i n i c i a l consiste en a d m i n i s t r a r a n t i i n f l a m a -
y el l i g a m e n t o c o r a c o a c r o m i a l . Por este espacio pasan los t e n d o n e s
torios, r e c o m e n d a r u n p e r i o d o breve d e reposo e i n i c i a r u n p r o g r a m a
del m a n g u i t o d e los rotadores, d e a n t e r i o r a posterior, subescapular,
de rehabilitación d i r i g i d o a recuperar la m o v i l i d a d d e l h o m b r o y f o r t a -
supraespinoso, infraespinoso y r e d o n d o m e n o r . El tendón d e la porción
lecer p r e f e r e n t e m e n t e la m i t a d i n f e r i o r del m a n g u i t o c o n e j e r c i c i o s ac-
larga d e l bíceps, q u e se sitúa en el " i n t e r v a l o r o t a d o r " entre subesca-
tivos resistidos (MIR 00-01 F, 9 1 ) . El p a c i e n t e d e b e a p r e n d e r a s i m i s m o a
p u l a r y supraespinoso, se c o n s i d e r a f u n c i o n a l m e n t e parte del m a n g u i t o
evitar p o s i c i o n e s y a c t i v i d a d e s q u e sobrecarguen el m a n g u i t o rotador.
de los rotadores. La p r i n c i p a l función del m a n g u i t o d e los rotadores es
En pacientes c o n cuadros d e d o l o r m u y intenso y en a q u e l l o s q u e n o
m a n t e n e r c e n t r a d a la cabeza h u m e r a l sobre la g l e n o i d e s d u r a n t e los
a c a b a n d e responder al régimen descrito, p u e d e n realizarse entre una
m o v i m i e n t o s del h o m b r o . La bolsa serosa s u b a c r o m i a l se l o c a l i z a en
y tres i n f i l t r a c i o n e s c o n c o r t i c o i d e s y anestésicos en el espacio suba-
la z o n a a n t e r o s u p e r i o r interpuesta entre m a n g u i t o y t e c h o del espacio
cromial.
subacromial. El t r a t a m i e n t o quirúrgico está i n d i c a d o e n a q u e l l o s p a c i e n t e s q u e Q
n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o r r e c t a m e n t e
RECUERDA El m a n g u i t o d e los r o t a d o r e s se e n c a r g a d e la a b d u c c i ó n y d e las r o t a c i o n e s d e l b r a z o . Está f o r m a d o p o r los t e n d o n e s d e los músculos s u p r a espinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor.
realizado
d u r a n t e tres a seis meses o en a q u e l l o s p a c i e n t e s jóvenes (en los a n c i a n o s los t e n d o n e s están m u y d e g e n e r a d o s y n o p e r m i t e n u n a s u t u r a resistente) q u e se p r e s e n t e n c o n u n a r o t u r a aguda
de a l g u n o de
los músculos del m a n g u i t o . Para p l a n i f i c a r la cirugía, es c o n v e n i e n t e v a l o r a r la extensión d e la lesión m e d i a n t e ecografía o Los t e n d o n e s del m a n g u i t o d e los rotadores son asiento f r e c u e n t e de patología p o r c u a t r o m o t i v o s : (1) se v e n sometidos c o n f r e c u e n c i a a sobrecarga y m i c r o t r a u m a t i s m o s d e repetición, e s p e c i a l m e n t e c u a n d o se r e a l i z a n a c t i v i d a d e s repetidas por e n c i m a del n i v e l d e la c a b e z a ; (2) presentan u n a cierta t e n d e n c i a a desarrollar c a m b i o s degenerativos
resonancia
magnética (Figura 5 8 ) . La ecografía - u s a d a c a d a v e z c o n más f r e c u e n c i a - es m e n o s cara y más d i s p o n i b l e , p e r o n o p e r m i t e v a l o r a r patología a s o c i a d a ni la p r e s e n c i a d e a t r o f i a m u s c u l a r , y además d e p e n d e m u c h o d e l e x p l o r a d o r para v a l o r a r la extensión d e la lesión c o n precisión (Tabla 1 1 ) .
(tendinosis) c o n el paso d e los años ( c o m o la m u s c u l a t u r a epicondílea del c o d o o el tendón d e A q u i l e s ) ; (3) presentan u n a z o n a d e v a s c u larización crítica entre 1 y 2 c m antes d e su inserción h u m e r a l ; y (4) atraviesan u n espacio q u e en algunas personas se estrecha a m e d i d a q u e e n v e j e c e n p o r el d e s a r r o l l o d e osteofitos en la articulación a c r o m i o c l a v i c u l a r y en la z o n a a n t e r o i n f e r i o r del a c r o m i o n . A n a t o m o p a t o lógicamente, los pacientes p u e d e n tener t e n d i n i t i s , roturas d e espesor parcial o roturas d e espesor c o m p l e t o . G e n e r a l m e n t e , las roturas suelen presentarse en pacientes d e m a y o r e d a d y ocasionar m a y o r d e b i l i d a d c u a n t o m a y o r sea su tamaño. Suele existir u n a bursitis s u b a c r o m i a l asociada. Diagnóstico C l í n i c a m e n t e , se c a r a c t e r i z a n p o r d o l o r d e c o m i e n z o i n s i d i o s o y p r e d o m i n i o n o c t u r n o (una característica c o m p a r t i d a p o r t o d o s los p r o c e s o s q u e o r i g i n a n d o l o r crónico e n el h o m b r o ) . Existen casos p o c o f r e c u e n t e s d e r u p t u r a s traumáticas agudas d e l m a n g u i t o ( g e n e ralmente rupturas del subescapular en pacientes de alrededor de 4 0 años q u e sufren u n a luxación d e h o m b r o ) . En el síndrome d e a t r a p a m i e n t o s u b a c r o m i a l , la m o v i l i d a d pasiva suele estar
conservada,
Figura 5 8 . Lesión d e l tendón d e l s u p r a e s p i n o s o c o n retracción
(flecha)
hasta el r e b o r d e g l e n o i d e o
p e r o la m o v i l i d a d a c t i v a está l i m i t a d a p o r d o l o r y/o d e b i l i d a d . Es típico q u e el d o l o r a u m e n t e c u a n d o el p a c i e n t e baja a c t i v a m e n t e el b r a z o , e s p e c i a l m e n t e e n t r e los 120° y los 8 0 ° d e e l e v a c i ó n (arco d o l o r o s o ) . El d o l o r a u m e n t a c o n la e l e v a c i ó n pasiva máxima d e l h o m b r o al c h o c a r el m a n g u i t o c o n la p a r t e a n t e r o i n f e r i o r d e l a c r o m i o n (signo d e Neer). La desaparición del d o l o r al r e a l i z a r esta m a n i o b r a tras la infiltración s u b a c r o m i a l c o n anestésico l o c a l (test d e Neer)
TRATAMIENTO DEL HOMBRO D O L O R O S O 1.° C o n s e r v a d o r : a n t i i n f l a m a t o r i o s , r e p o s o
3 ° Infiltraciones
2 ° Rehabilitación
4.° A r t r o s c o p i a para a c r o m i o p l a s t i a
Tabla 11. Resumen d e l t r a t a m i e n t o d e l h o m b r o d o l o r o s o
c o n f i r m a el diagnóstico. En pacientes sin r u p t u r a del m a n g u i t o , el t r a t a m i e n t o quirúrgico c o n Valoración y tratamiento
siste en resecar a p r o x i m a d a m e n t e u n centímetro del m a r g e n a n t e r o i n -
E x c e p t u a n d o las rupturas agudas, en las q u e está i n d i c a d a la reparación
ferior del a c r o m i o n ( a c r o m i o p l a s t i a ) c o n cirugía abierta o artroscópica
quirúrgica urgente, el t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e los pacientes c o n síndrome
(Figura 5 9 ) . En pacientes c o n r u p t u r a d e l m a n g u i t o , d e b e intentarse la
de a t r a p a m i e n t o s u b a c r o m i a l es el m i s m o , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e q u e
sutura d e los t e n d o n e s rotos asociada a a c r o m i o p l a s t i a y seguida d e un
haya o n o r u p t u r a del m a n g u i t o . I n i c i a l m e n t e , no es necesario o b t e n e r
p e r i o d o d e rehabilitación intenso. El f a c t o r pronóstico más i m p o r t a n t e
técnicas d e i m a g e n para valorar el estado d e los t e n d o n e s ; d e h e c h o ,
para el éxito d e la s u t u r a es el tamaño d e la lesión. Si la lesión es t a n
p u e d e n o c a s i o n a r confusión, ya q u e se c a l c u l a q u e u n 6 0 % d e las per-
g r a n d e q u e i m p i d e la s u t u r a , p u e d e o p t a r s e p o r el d e s b r i d a m i e n t o
sonas mayores d e 6 0 años sin antecedentes d e d o l o r en el h o m b r o
d e los bordes t e n d i n o s o s en pacientes mayores y p o r la transferencia de
presentan imágenes en resonancia magnética c o m p a t i b l e s c o n rotura
t e n d o n e s (pectoral m a y o r , dorsal a n c h o , tríceps) en pacientes jóvenes
de los t e n d o n e s del m a n g u i t o .
y activos. A l g u n o s pacientes c o n lesiones m u y extensas y largo t i e m p o 211
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
de evolución p u e d e n desarrollar c a m b i o s degenerativos
secundarios
q u e se ve s e g u i d o p o r el d e s a r r o l l o d e rigidez d e l h o m b r o en t o d o s los
(artropatía del m a n g u i t o u h o m b r o d e M i l w a u k e e ) q u e p u e d e n requerir
planos. Está l i m i t a d a la m o v i l i d a d t a n t o activa c o m o pasiva. Es u n p r o -
una artroplastia d e h o m b r o .
ceso a u t o r r e s o l u t i v o e n la m a y o r parte d e los casos, p e r o su duración total p u e d e oscilar entre seis meses y más de dos años. Las pruebas c o m p l e m e n t a r i a s son n o r m a l e s y el t r a t a m i e n t o consiste e n a d m i n i s trar a n t i i n f l a m a t o r i o s , e x p l i c a r al p a c i e n t e la naturaleza a u t o r r e s o l u t i v a p e r o p r o l o n g a d a d e l c u a d r o , e i n i c i a r u n p r o g r a m a d e rehabilitación intensa. Si el p a c i e n t e no m e j o r a , se p u e d e realizar u n a manipulación del h o m b r o bajo anestesia, c o n c u i d a d o d e n o p r o d u c i r fracturas o l u x a c i o n e s iatrogénicas. Puede asociarse a una capsulectomía artroscópica e n los casos más graves.
Lesiones SLAP Son lesiones del labrum
desde su z o n a anterosuperior hasta su z o n a
posterosuperior, en t o r n o a la inserción de la porción larga del bíceps (superior
labrum
from
anterior
to posterior
deportistas jóvenes (nadadores,
o SLAP). Suelen o c u r r i r en
lanzadores, etc.) y ocasionan
dolor
en la parte posterosuperior del h o m b r o , acompañado de chasquidos. Son similares a las lesiones meniscales d e la r o d i l l a . Su diagnóstico p u e de confirmarse m e d i a n t e resonancia magnética y su t r a t a m i e n t o consiste en el d e s b r i d a m i e n t o o sutura d e la lesión, d e p e n d i e n d o de su extensión.
Q (a) La artroscopia de hombro permite, en la actualidad, tratar multitud de lesiones (b) Ganglión asociado a lesión tipo SLAP (c) Acromioplastia artroscópica Figura 5 9 . H o m b r o d o l o r o s o
Tendinitis calcificante Consiste e n la formación d e u n depósito d e c a l c i o e n el espesor de los
RECUERDA La lesión d e la porción larga d e l bíceps suele ser c o m o la d e l tendón s u p r a e s p i n o s o d e o r i g e n d e g e n e r a t i v o , y p r o v o c a la l l a m a d a " c a í d a d e la b o l a b i c i p i t a l " y u n a d e f o r m i d a d v i s i b l e c o n u n músculo a c o r t a d o y m e n o s e f e c t i v o e n l o q u e a la f u e r z a se refiere, p o r l o q u e e n j ó v e n e s se p r e f i e r e la reinserción quirúrgica, y e n a n c i a n o s la recuperación f u n cional.
Entesitis y bursitis en el codo
t e n d o n e s d e l m a n g u i t o d e los rotadores. C o n f r e c u e n c i a es b i l a t e r a l , pero se presenta p r i m e r o e n u n h o m b r o y luego e n el o t r o , a u n q u e el
La e p i c o n d i l i t i s ( c o d o d e tenista) es u n c u a d r o i n f l a m a t o r i o en la i n -
p a c i e n t e p u e d e e x p e r i m e n t a r síntomas en u n solo lado. O c a s i o n a u n
serción común p r o x i m a l d e la m u s c u l a t u r a extensora-supinadora d e l
c u a d r o d e d o l o r m u y intenso, d e p r e d o m i n i o n o c t u r n o , q u e p u e d e d u -
a n t e b r a z o ; debe distinguirse d e la compresión d e l n e r v i o interóseo pos-
rar entre unos días y varias semanas. Después, el d o l o r m e j o r a p r o g r e s i -
terior e n la arcada d e Fróhse d e l s u p i n a d o r .
v a m e n t e hasta desaparecer, a u n q u e su duración total es m u y v a r i a b l e . La epitrocleítis ( c o d o d e golf) es u n c u a d r o s i m i l a r q u e afecta a la i n El diagnóstico d e este c u a d r o se c o n f i r m a al v i s u a l i z a r la calcificación
serción común p r o x i m a l d e la m u s c u l a t u r a
radiológicamente, a u n q u e p u e d e ser necesario o b t e n e r radiografías e n
a n t e b r a z o . La m a y o r parte d e los casos d e epitrocleítis y e p i c o n d i l i -
flexora-pronadora del
varias p o s i c i o n e s d e rotación d e l h o m b r o para p o d e r ver la c a l c i f i c a -
tis r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r (uso d e ortesis d e descarga,
ción. I n i c i a l m e n t e , el t r a t a m i e n t o es c o n s e r v a d o r (reposo, a n t i i n f l a m a -
a n t i i n f l a m a t o r i o s orales y uso o c a s i o n a l d e i n f i l t r a c i o n e s locales c o n
torios y rehabilitación).
anestésicos y c o r t i c o i d e s ) ; sólo o c a s i o n a l m e n t e es necesaria la l i b e r a ción quirúrgica.
Si el p a c i e n t e se presenta c o n u n c u a d r o d e d o l o r m u y intenso, o si lleva m u c h o t i e m p o d e evolución, p u e d e realizarse u n a infiltración c o n
La bursitis o l e c r a n i a n a ( c o d o d e estudiante) es u n c u a d r o g e n e r a l m e n t e
anestésicos y c o r t i c o i d e s e n el espacio s u b a c r o m i a l ; e n ocasiones, r e -
a u t o r r e s o l u t i v o q u e sólo r e q u i e r e t r a t a m i e n t o sintomático.
sulta p o s i b l e aspirar parte d e la calcificación a través d e la a g u j a . En los casos p o c o frecuentes en los q u e los síntomas n o c e d e n , el t r a t a m i e n t o consiste e n resecar la calcificación, p r e f e r e n t e m e n t e p o r vía artroscópica.
Tenosinovitis estenosante de DeQuervain Inflamación de la v a i n a común de los t e n d o n e s d e l extensor c o r t o y
Capsulitis a d h e s i v a
separador largo d e l pulgar a su paso sobre la estiloides r a d i a l , c o n estenosis progresiva d e la m i s m a . O r i g i n a u n c u a d r o d e d o l o r y crepitación
Es u n a inflamación y fibrosis espontánea d e la articulación d e l h o m b r o
local q u e a u m e n t a al desviar c u b i t a l m e n t e la muñeca c o n el p r i m e r
q u e p u e d e asociarse a procesos sistémicos (especialmente diabetes me-
d e d o sujeto en la p a l m a d e la m a n o (test d e Finkelstein). Si n o responde
11 ¡tus) o ser idiopática. Es e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e en mujeres e n t o r n o
al t r a t a m i e n t o conservador, p u e d e estar i n d i c a d a la liberación d e la
a los 5 0 años. Se caracteriza p o r u n p e r i o d o d e d o l o r bastante intenso
v a i n a f i b r o s a , acompañada o n o d e sinovectomía.
42
Traumatología
Gangliones
Espolón calcáneo y fascitis plantar
Se a p l i c a este término a d i l a t a c i o n e s d e la s i n o v i a l a r t i c u l a r o t e n d i n o -
U n a d e las causas más frecuentes d e d o l o r en el retropié (talalgia) es
sa q u e se " h e r n i a n " a través d e cápsulas articulares y vainas. Clínica-
la inflamación ( c o m o en la e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e y otras artropatías
m e n t e , aparecen c o m o t u m o r a c i o n e s d e consistencia elástica q u e son
seronegativas) o irritación mecánica d e la fascitis plantar. El espolón
Ocasionalmente
calcáneo, q u e n o es causa del d o l o r , es u n a p r o m i n e n c i a ósea q u e se
causan d o l o r , y su tamaño a u m e n t a y d i s m i n u y e a lo largo del t i e m p o .
f o r m a sobre la inserción calcánea d e la fascia c o m o respuesta a m i -
e s p e c i a l m e n t e frecuentes en el dorso d e la muñeca.
Si las molestias son i m p o r t a n t e s , p u e d e extirparse el ganglión. Deter-
c r o t r a u m a t i s m o s repetidos e inflamación. H a b i t u a l m e n t e , el c u a d r o se
m i n a d o s autores c o n s i d e r a n u n a alternativa la punción o e s t a l l i d o del
trata c o n reposo r e l a t i v o , p l a n t i l l a s d e descarga y A I N E ; es e x c e p c i o n a l
m i s m o , s i e n d o en ese caso más f r e c u e n t e la r e c i d i v a c o n la punción
q u e haya q u e recurrir a la cirugía, cuyos resultados, p o r otra parte, n o
q u e c o n la extirpación.
s i e m p r e son satisfactorios.
Tendinitis y bursitis en la rodilla
3.3. Enfermedad de Dupuytren
M u c h o s d e los c u a d r o s d e d o l o r en la r o d i l l a son r e s u l t a d o d e la inflamación d e d e t e r m i n a d a s bolsas serosas o t e n d o n e s . Los c u a d r o s
La e n f e r m e d a d d e D u p u y t r e n es u n p r o c e s o c a r a c t e r i z a d o p o r el d e -
más c o m u n e s son la b u r s i t i s p r e r r o t u l i a n a o " r o d i l l a d e b e a t a " ( d o l o r
sarrollo d e n o d u l o s y bandas d e t e j i d o f i b r o s o en la fascia p a l m a r y d e
y tumefacción e n cara a n t e r i o r d e r o d i l l a c o m o r e s u l t a d o d e presión
los dedos, q u e o c a s i o n a n su c o n t r a c t u r a progresiva. Se caracteriza p o r
e n la z o n a ) ; la t e n d i n i t i s y b u r s i t i s a n s e r i n a o d e la pata d e ganso
una proliferación intensa d e m i o f i b r o b l a s t o s (fase p r o l i t e r a t i v a ) q u e se
( d o l o r e n z o n a m e d i a l d e epífisis t i b i a l p r o x i m a l , s o b r e la inserción
a l i n e a n c o n las líneas d e tensión (fase i n v o l u t i v a ) y d e p o s i t a n colágeno
d e los t e n d o n e s d e s a r t o r i o , s e m i t e n d i n o s o y grácil, q u e a u m e n t a
a l o largo d e las mismas, para f i n a l m e n t e desaparecer d e j a n d o sólo esas
al s u b i r y bajar escaleras);
la t e n d i n i t i s d e l bíceps f e m o r a l ; la d e l
bandas d e t e j i d o f i b r o s o (fase residual). Existe microangiopatía asocia-
poplíteo, y el síndrome d e fricción d e la b a n d e l e t a i l i o t i b i a l s o b r e el
da y afectación d e la d e r m i s p a l m a r . Entre las alteraciones bioquímicas
epicóndilo f e m o r a l .
y celulares descritas se e n c u e n t r a n a u m e n t o d e la relación colágeno 111/ colágeno I y a u m e n t o d e la concentración d e ciertos factores d e c r e c i -
El q u i s t e d e Baker ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 5 6 ) es u n a dilatación d e la b o l s a
m i e n t o (FGF-2, P D G F y TGF-B).
serosa a s o c i a d a al s e m i m e m b r a n o s o , c o n e c t a d a c o n la articulación d e la r o d i l l a y l o c a l i z a d a e n el h u e c o poplíteo. En el niño, es i n -
Esta e n f e r m e d a d es casi exclusiva en la raza caucasiana, más frecuente
d o l o r o y a u t o r r e s o l u t i v o . En el a d u l t o , es s e c u n d a r i o a a l g u n a p a -
en varones (de 7 a 15 veces), y su i n c i d e n c i a a u m e n t a c o n la e d a d (suele
tología i n t r a a r t i c u l a r (lesión m e n i s c a l , artrosis o s i n o v i t i s crónicas,
presentarse en pacientes de 5 0 a 6 0 años, y es e x c e p c i o n a l en niños). Se
c o m o la artritis r e u m a t o i d e ) , y l o f u n d a m e n t a l es i d e n t i f i c a r y tratar
piensa q u e se hereda s i g u i e n d o u n patrón autosómico d o m i n a n t e c o n
la patología r e s p o n s a b l e , ya q u e la s i m p l e extirpación d e l m i s m o n o
penetrancia i n c o m p l e t a , a u n q u e sobre esa base h e r e d o f a m i l i a r se han
resolverá el p r o b l e m a . En o c a s i o n e s , e s p e c i a l m e n t e e n los p a c i e n t e s
descrito múltiples factores de riesgo, entre los q u e se i n c l u y e n a l c o h o l i s -
c o n a r t r i t i s r e u m a t o i d e , se p r o d u c e r u p t u r a espontánea d e l q u i s t e ,
m o , c o n s u m o de t a b a c o , EPOC, diabetes mellitus, epilepsia, t r a t a m i e n t o
a p a r e c i e n d o u n c u a d r o c l í n i c o q u e s i m u l a u n a t r o m b o f l e b i t i s ; esta
c o n ciertos fármacos a n t i c o n v u l s i v o s y m i c r o t r a u m a t i s m o s de repetición.
sintomatología c e d e c o n e l e v a c i ó n d e l m i e m b r o , r e p o s o , c a l o r l o c a l y A I N E (Figura 6 0 ) .
El término diátesis d e D u p u y t r e n se i n t r o d u j o para d e s c r i b i r el desarrol l o d e c o n t r a c t u r a s en diversas l o c a l i z a c i o n e s rápidamente progresivas en pacientes jóvenes. Sus características son fuertes antecedentes f a miliares, e n f e r m e d a d b i l a t e r a l , afectación d e t o d a la m a n o o del l a d o r a d i a l , t e n d e n c i a a la r e c i d i v a y asociación c o n contracturas similares en las plantas d e los pies ( e n f e r m e d a d d e Lederhose), el d o r s o d e las a r t i c u l a c i o n e s interfalángicas p r o x i m a l e s ( n o d u l o s d e G a r r o d ) y el pene ( e n f e r m e d a d d e Peyronie). C l í n i c a m e n t e , la e n f e r m e d a d d e D u p u y t r e n se c a r a c t e r i z a p o r la aparición de n o d u l o s y bandas palpables asociados a c o n t r a c t u r a p r o g r e s i v a d e los d e d o s . S u e l e ser b i l a t e r a l , a f e c t a n d o más a u n a m a n o q u e a la o t r a . A f e c t a p r e d o m i n a n t e e i n i c i a l m e n t e al t e r r i t o r i o c u b i t a l d e la m a n o . El q u i n t o d e d o es el más f r e c u e n t e m e n t e a f e c t a d o ( - 7 0 % ) , s e g u i d o , p o r o r d e n , d e los d e d o s c u a r t o , t e r c e r o , primero y segundo. El t r a t a m i e n t o quirúrgico continúa s i e n d o el t r a t a m i e n t o d e elección. A u n q u e la indicación d e cirugía d e b e valorarse en función d e f a c t o res c o m o e d a d del p a c i e n t e , i n c a p a c i d a d f u n c i o n a l y c o m o r b i l i d a d e s , suele considerarse i n d i c a d a c u a n d o existen c o n t r a c t u r a s d e las metacarpofalángicas d e 3 0 o más grados o contracturas interfalángicas d e Figura 6 0 . RM d e q u i s t e d e Baker
2 0 o más grados. En los casos restantes, se p u e d e o p t a r por la v i g i l a n c i a periódica del p a c i e n t e . 43
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
D e las diferentes o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o quirúrgico, la resección d e
d e b e suponer s i e m p r e la presencia d e u n a t e n d i n o s i s previa a la rotura.
fascia o fasciectomía es la más h a b i t u a l . Esta p u e d e ser l i m i t a d a (re-
La clínica se presenta c o m o u n d o l o r intenso (similar al d e r e c i b i r u n a
sección d e pequeñas p o r c i o n e s d e fascia afectada), r e g i o n a l (resec-
p e d r a d a ; hablándose d e h e c h o del " s i g n o d e la p e d r a d a " ) , a c o m p a -
ción d e t o d a la fascia afectada) o r a d i c a l (extensa, resección d e t o d a
ñado en m u c h o s casos d e u n c h a s q u i d o y d e i m p o t e n c i a f u n c i o n a l
la fascia, t a n t o la a f e c t a d a c o m o la sana). A m a y o r a g r e s i v i d a d , m e n o r
para la flexión p l a n t a r activa. El diagnóstico es clínico, constatándose
riesgo d e r e c i d i v a , p e r o m a y o r i n c i d e n c i a d e c o m p l i c a c i o n e s . La m a -
la inspección d e u n " h a c h a z o " cutáneo c o n la depresión a la palpación
y o r p a r t e d e los p a c i e n t e s se t r a t a n m e d i a n t e fasciectomía r e g i o n a l ; al
e n la z o n a típica d e rotura, a unos 6-8 c m d e la inserción calcánea. La
f i n a l i z a r la resección, la p i e l p u e d e cerrarse d e f o r m a p r i m a r i a en los
m a n i o b r a d e T h o m p s o n a y u d a en el diagnóstico y se realiza c o l o c a n d o
casos m e n o s graves, p e r o en los p a c i e n t e s c o n c o n t r a c t u r a s más i n -
al p a c i e n t e en decúbito p r o n o y c o m p r i m i e n d o la masa g e m e l a r sin
tensas, p u e d e ser i m p o s i b l e cerrar la p i e l , pudiéndose o p t a r p o r dejar
o b t e n e r u n a flexión plantar pasiva, al estar r o t o el tendón d e A q u i l e s ,
q u e el d e f e c t o cutáneo c i e r r e p o r s e g u n d a intención (técnica d e p a l -
e n c a r g a d o d e t r a n s m i t i r el m o v i m i e n t o del sistema aquíleo-calcáneo-
ma a b i e r t a d e M c C a s h ) o c u b r i r l o c o n u n i n j e r t o . En o c a s i o n e s , n o es
plantar (Figura 6 1 ) . El t r a t a m i e n t o p u e d e ser ortopédico ( i n m o v i l i z a -
p o s i b l e r e c u p e r a r la extensión d e los d e d o s sin realizar l i b e r a c i o n e s
ción c o n yeso y/u ortesis en flexión p l a n t a r c o n neutralización [ c a m b i o
capsulares
desde e q u i n o hasta posición plantígrada del p i e c o n diferentes yesos
asociadas.
sucesivos] progresiva d u r a n t e 6-8 semanas), pero el t r a t a m i e n t o q u i Existen otras o p c i o n e s quirúrgicas. La fasciotomía percutánea consiste
rúrgico (percutáneo o abierto) o f r e c e menores rerroturas. En a m b o s
en seccionar las bandas fibrosas; se acompaña d e tasas m u y elevadas
t r a t a m i e n t o s es c o n v e n i e n t e u n a carga p r e c o z en c u a n t o lo p e r m i t a la
de r e c i d i v a , y únicamente se c o n s i d e r a i n d i c a d a en pacientes a n c i a n o s
cicatrización t e n d i n o s a .
c o n m a l estado general e i m p o s i b i l i d a d para ser s o m e t i d o s a cirugía d e m a y o r e n v e r g a d u r a . En pacientes c o n r e c i d i v a o diátesis d e D u p u y t r e n p u e d e estar j u s t i f i c a d a la realización d e u n a dermofasciectomía, resección n o sólo d e la fascia, sino también d e la p i e l suprayacente, seguida de c o b e r t u r a d e la p a l m a c o n u n i n j e r t o cutáneo d e espesor p a r c i a l . En pacientes c o n contracturas extremas en los q u e , al recuperar la e x -
RECUERDA
En la lesión del tendón de Aquiles, en pacientes jóvenes y activos, el tratamiento conservador se asocia a un elevado número de rerrupturas y recuperación más tardía, por lo que se prefiere el tratamiento quirúrgico.
tensión d e los d e d o s , se p r o d u z c a i s q u e m i a p o r el a c o r t a m i e n t o d e las estructuras vasculares, p u e d e estar i n d i c a d a la amputación, e s p e c i a l m e n t e en el q u i n t o d e d o . Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s del t r a t a m i e n t o quirúrgico d e la enferm e d a d d e D u p u y t r e n son lesión d e los nervios colaterales d e los d e dos, i s q u e m i a p o r espasmo o lesión quirúrgica, h e m a t o m a s , p r o b l e m a s cutáneos y d e cicatrización, e d e m a , reactivación d e la e n f e r m e d a d d e D u p u y t r e n , pérdida d e m o v i l i d a d d i g i t a l , distrofia s i m p a t i c o r r e f l e j a y r e c i d i v a . La i n c i d e n c i a d e c o m p l i c a c i o n e s es en t o r n o al 2 0 % , y la de r e c i d i v a , del 2 5 % al 8 0 % , en función d e la técnica e m p l e a d a y las características del p a c i e n t e .
3.4. Roturas agudas del tendón de Aquiles La r o t u r a aguda del tendón d e A q u i l e s es una lesión típica d e varones de entre 3 0 a 5 0 años, deportistas ocasionales d e f i n d e semana. La
Figura 6 1 . A s p e c t o clínico típico d e u n a r o t u r a a g u d a d e l tendón d e A q u i l e s .
etiología es d e s c o n o c i d a , salvo casos d e i n f i l t r a c i o n e s previas c o n c o r -
M a n i o b r a d e T h o m p s o n ( c o n la compresión g e m e l a r n o se o b t i e n e flexión p l a n t a r pasiva)
t i c o i d e s y d e ingesta p r o l o n g a d a de estos o d e q u i n o l o n a s , a u n q u e se
Casos clínicos representativos
Una enfermera de 45 años acude a nuestra consulta con un dolor muy intenso en el h o m b r o izquierdo, no irradiado, de 15 días de evolución, que le impide d o r m i r . La movilidad activa del h o m b r o es completa, y está conservada, y es dolorosa la palpación de la región anterior del manguito de los rotadores y de la cabeza h u meral. La radiografía simple es rigurosamente n o r m a l . Nuestra actitud deberá ser:
1) Infiltración local de corticoide y anestésico local. 2) AINE, reposo en cabestrillo, aplicación de calor local. 3) Resonancia magnética. 4) Ecografía. 5) Electromiograma. MIR 00-01 F, 9 1 ; RC: 2
44
Traumatología
r
Casos clínicos representativos
Un paciente varón, de 60 años, acude a urgencias por dolor en la rodilla, dificultad en la flexión y ligero derrame. Comenta que, hace unos días, al ponerse en cuclillas, notó un chasquido articular y un leve dolor. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1) 2) 3) 4) 5)
Necrosis del cóndilo femoral interno. Rotura del menisco externo. Rotura del menisco interno. Cuerpo libre intraarticular. Rotura del ligamento lateral interno.
MIR 06-07, 9 1 ; RC: 3
Respecto del manguito rotador del hombro, señale la respuesta incorrecta: 1) 2)
3)
4)
Está formado, entre otros tendones, por el supraespinoso y por el subescapular. Su inflamación produce dolor en el arco de abducción del brazo. Su rotura precisa de tratamiento quirúrgico a cualquier edad. El tratamiento quirúrgico de su inflamación y rotura puede realizarse por artroscopia. La tendinopatía crónica del manguito rotador y el síndrome de rozamiento subacromial son términos equivalentes.
La fasciotomía subcutánea en el tratamiento de la enfermedad de Dupuytren puede estar indicada en:
5)
1) 2) 3) 4) 5)
RC: 3
Pacientes ancianos con mal estado general. Casos de comienzo precoz (antes de los 40 años). Enfermedad localizada e inveterada en el quinto dedo. Pacientes jóvenes con historia familiar de enfermedad. Ningún caso de Dupuytren.
RC: 1
45
É8I
Traumatología
04 EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
Aspectos esenciales
Es un tema que no hay que descuidar, pues son una constante en el MIR las preguntas sobre las lesiones neurológicas más frecuentes asociadas a fracturas, su clínica, y los síndromes compresivos asociados más frecuentes a dichos nervios, en especial al nervio mediano. Hay que repasar en Neurocirugía el plexo braquial y lumbosacro para dominar las preguntas de patología raquimedular.
[~¡~|
Las lesiones d e l p l e x o b r a q u i a l más f r e c u e n t e s s o n : e n el recién n a c i d o , las d e D u c h e n n e - E r b
(C5-C6) y D é -
j e r i n e - K l u m p k e (C8-T1), m i e n t r a s q u e e n el a d u l t o s o n las c o m p l e t a s . La distracción c a b e z a - h o m b r o l e s i o n a las raíces altas (pérdida d e a b d u c c i ó n d e l b r a z o y a u s e n c i a d e r e f l e j o d e M o r o e n el recién n a c i d o ) , m i e n t r a s q u e la h i p e r a b d u c c i ó n d e l b r a z o , las raíces m a s bajas (pérdida d e prensión). j~2~]
Las neuropatías c o m p r e s i v a s más f r e c u e n t e s s o n : la d e l n e r v i o m e d i a n o a n i v e l d e la m u ñ e c a (síndrome d e túnel c a r p i a n o ; d o l o r n o c t u r n o y parestesias e n tres p r i m e r o s d e d o s y b o r d e r a d i a l d e l 4.°), n e r v i o c u b i t a l a n i v e l d e l c o d o (parestesias e n p u l p e j o 5 ° d e d o ) y la d e l n e r v i o t i b i a l p o s t e r i o r , a su paso p o r detrás d e l m a léolo m e d i a l (síndrome d e l túnel t a r s i a n o ) .
r§~|
Las a s o c i a c i o n e s
más f r e c u e n t e s c o n el síndrome d e l túnel d e l c a r p o s o n las causas c o m p r e s i v a s
locales
(fracturas d e r a d i o d i s t a l , t u m o r e s , etc.) y las causas sistémicas ( t r a b a j a d o r e s m a n u a l e s , artritis r e u m a t o i d e , h i p o t i r o i d i s m o , e m b a r a z o , etc.).
4.1. Principios generales El c o n o c i m i e n t o d e la estructura d e l
Piel
n e r v i o periférico es f u n d a m e n t a l para comprender
los diferentes t i p o s d e
lesiones q u e p u e d e sufrir, su pronóst i c o y t r a t a m i e n t o . A su salida de la médula,
los axones
se a g r u p a n en
fascículos. El t e j i d o c o n j u n t i v o q u e d e l i m i t a c a d a fascículo se d e n o m i n a
Raíz dorsal
perineuro, y el t e j i d o c o n j u n t i v o laxo q u e f o r m a la m a t r i z en la q u e v i a j a n Perineuro
los axones
se l l a m a endoneuro. El
n e r v i o periférico es el resultado de la agrupación d e varios fascículos bajo una c u b i e r t a d e t e j i d o c o n j u n t i v o d e n o m i n a d a epineuro (Figura 6 2 ) . Si se secciona
u n axón, la porción distal
del m i s m o se desintegra,
fenómeno
d e n o m i n a d o degeneración w a l l e r i a n a y, a continuación, el c a b o p r o x i m a l e m p i e z a a regenerarse para tratar d e a l c a n z a r su órgano d i a n a . El p r o b l e ma estriba en q u e , p o r sí solo, el axón c a r e c e d e la información
necesaria
para e n c o n t r a r el c a m i n o hasta d i c h o órgano d i a n a . Por l o t a n t o , el éxito d e Preguntas - MIR 06-07, - MIR 05-06, - MIR 03-04, - MIR 02-03, -MIR99-00F,
46
84 88 253 256 104
Músculo Figura 6 2 . Estructura d e l n e r v i o periférico
la reconstrucción estará e n función de la c o n t i n u i d a d d e las envolturas d e t e j i d o c o n j u n t i v o : si d i c h a c o n t i n u i d a d se m a n t i e n e , los axones a l c a n z a -
rán su órgano d i a n a y la función se restablecerá. Por c o n s i g u i e n t e , la g r a v e d a d d e las lesiones del n e r v i o perifér i c o d e p e n d e t a n t o de l o q u e les pase a los axones, c o m o del estado d e l t e j i d o c o n j u n t i v o q u e f o r m a el n e r v i o .
Traumatología
Seddon clasificó las lesiones del n e r v i o periférico en tres categorías d e
m o , caídas d e equitación o d e p o r t e s d e c o n t a c t o c o n distracción
gravedad creciente.
f o r z a d a d e c a b e z a y h o m b r o (en c u y o caso s u e l e n l e s i o n a r s e las
En la lesión más leve, d e n o m i n a d a neuroapraxia, u n a contusión ede-
p r e d o m i n a n t e d e raíces i n f e r i o r e s , C 8 y D 1 ) ; e x c e p c i o n a l m e n t e se
raíces s u p e r i o r e s , C5 y C 6 , c o n o sin C 7 ) o h i p e r a b d u c c i ó n (lesión m a t i z a el n e r v i o y p r o d u c e a lo s u m o desmielinización f o c a l , enlente-
d e b e n a compresión ( p o r uso d e m u l e t a s d e a p o y o a x i l a r , p o r e j e m -
c i e n d o t r a n s i t o r i a m e n t e la conducción d e i m p u l s o s a su través, pero
p l o ) . El diagnóstico d e lesión d e l p l e x o b r a q u i a l es c l í n i c o ( M I R 9 9 -
n o hay sección a x o n a l ni del t e j i d o c o n j u n t i v o , p o r l o t a n t o , el elec-
00F, 104).
t r o m i o g r a m a n o muestra lesión a x o n a l , y característicamente todas las n e u r o a p r a x i a s se r e c u p e r a n d e f o r m a espontánea.
Las l e s i o n e s p r e g a n g l i o n a r e s o s u p r a g a n g l i o n a r e s son a q u e l l a s en las q u e hay a v u l s i ó n , d e las raíces en el t r a y e c t o e n t r e la s a l i d a d e
Q
RECUERDA La n e u r o a p r a x i a es la lesión neurológica más f r e c u e n t e a s o c i a d a a f r a c t u r a o luxación; su recuperación, espontánea e n la mayoría d e los casos, h a c e q u e la a c t i t u d terapéutica i n i c i a l sea e x p e c t a n t e .
la médula y el g a n g l i o raquídeo en el q u e se a l b e r g a n los s o m a s d e las n e u r o n a s sensitivas. Son l e s i o n e s e n las q u e se p r o d u c e f r e c u e n t e m e n t e n e c r o s i s n e u r o n a l y, e n o c a s i o n e s , p i r a m i d a l i s m o , así c o m o u n d e s g a r r o d u r a l q u e d a l u g a r a u n p s e u d o m i e l o m e n i n g o c e l e . Las lesiones p o s g a n g l i o n a r e s , p o r el c o n t r a r i o , se p r o d u c e n d i s t a l m e n t e al g a n g l i o raquídeo. D i f e r e n c i a r si se t r a t a d e u n a lesión p r e g a n -
La axonotmesis es a q u e l l a lesión en la q u e los axones, más frágiles, se
g l i o n a r o p o s g a n g l i o n a r es f u n d a m e n t a l , ya q u e las p r i m e r a s n o son
han s e c c i o n a d o c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n t r a u m a t i s m o , p e r o se m a n -
r e p a r a b l e s , m i e n t r a s q u e las s e g u n d a s sí p u e d e n s e r l o . La T a b l a 12
t i e n e n íntegras las e n v o l t u r a s d e t e j i d o c o n j u n t i v o . Es m u y p r o b a b l e
r e c o g e las d i f e r e n c i a s e n t r e lesiones p r e g a n g l i o n a r e s y p o s g a n g l i o -
q u e la función se restablezca gracias a q u e los axones en proliferación
nares.
tras la sección sólo t i e n e n q u e seguir los "túneles" d e t e j i d o c o n j u n t i v o vacíos para alcanzar su órgano d i a n a . D a d o q u e los axones p r o l i f e r a n
La afección d e l serrato a n t e r i o r , el r o m b o i d e s y el d i a f r a g m a se e x -
a una v e l o c i d a d d e 1 mm/día, se p u e d e estimar a p r o x i m a d a m e n t e el
p l i c a e n las l e s i o n e s p r e g a n g l i o n a r e s p o r la lesión d e los n e r v i o s
t i e m p o q u e tardará en restablecerse la función.
q u e e m e r g e n a n i v e l r a d i c u l a r (torácico l a r g o , e s c a p u l a r d o r s a l y frénico). A s i m i s m o , la aparición d e síndrome d e B e r n a r d - H o r n e r se
Por l o t a n t o , el t r a t a m i e n t o d e todas las n e u r o a p r a x i a s y la m a y o r
e x p l i c a p o r la lesión d e f i b r a s simpáticas c u a n d o se p r o d u c e u n a
parte d e las a x o n o t m e s i s es la observación d e l p a c i e n t e y la r e a l i -
avulsión d e D 1 (a veces d e C 8 ) . El s i g n o d e T i n n e l c o n s i s t e en la
zación d e e j e r c i c i o s d e rehabilitación, para m a n t e n e r u n r a n g o d e
aparición d e parestesias en u n t e r r i t o r i o a n a t ó m i c o d e f i n i d o al p e r -
m o v i l i d a d pasiva n o r m a l e n las a r t i c u l a c i o n e s p a r a l i z a d a s , d e f o r m a
c u t i r s o b r e u n t r o n c o . La d e n e r v a c i ó n p a r a v e r t e b r a l en las lesiones
q u e c u a n d o se r e c u p e r e la función m o t o r a , n o e x i s t a n r i g i d e c e s q u e
p r e g a n g l i o n a r e s se e x p l i c a p o r la lesión d e las ramas dorsales d e las
l i m i t e n la m o v i l i d a d a c t i v a . U n p o r c e n t a j e pequeño d e a x o n o t m e s i s
raíces m e d u l a r e s . F i n a l m e n t e , la respuesta a x o n a l es la aparición d e
n o conseguirá r e c u p e r a r s e p o r sí sólo, d e b i d o a q u e , si el t r a u m a t i s -
u n a t r i p l e respuesta (vasodilatación, pápula y a r e o l a ) tras la i n y e c -
m o i n i c i a l p r o d u j o m u c h a inflamación, se f o r m a en o c a s i o n e s t e j i d o
ción subcutánea d e h i s t a m i n a e n el t e r r i t o r i o a f e c t a d o p o r u n a lesión
c i c a t r i z a l q u e b l o q u e a el a c c e s o d e los a x o n e s en proliferación al
preganglionar.
t e j i d o c o n j u n t i v o d i s t a l ; e n estos casos, el t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n e x t i r p a r quirúrgicamente este t e j i d o c i c a t r i z a l , p r o c e d i m i e n t o d e n o -
LESIÓN
m i n a d o neurólisis. El tercer g r a d o lesional d e S e d d o n se d e n o m i n a neurotmesis, y consiste
PREGANGLIONAR Brazo caído, Horner, escápula alada
Brazo caído
Serrato a n t e r i o r , r o m b o i d e s , diafragma, extremidad superior
Sólo e x t r e m i d a d s u p e r i o r
Signos deTinnel
Ausente
Presente
Mielografía
Mielomeningoceles, obliteración d e imágenes radiculares
Normal
Electromiografía
Denervación p a r a v e r t e b r a l y d e extremidad superior
Sólo denervación
P u e d e h a b e r conducción
Ausencia t a n t o sensitiva
Inspección
en la sección de u n n e r v i o c o n interrupción t a n t o d e los axones c o m o del t e j i d o c o n j u n t i v o q u e f o r m a el n e r v i o , c o n la c o n s i g u i e n t e d i f i c u l t a d para q u e los axones en proliferación e n c u e n t r e n su c a m i n o hacia el órgano d i a n a . N o es p o s i b l e suturar axones, pero sí es p o s i b l e restablecer la c o n t i n u i -
Grupos musculares
paralizados
d a d del t e j i d o c o n j u n t i v o n e r v i o s o m e d i a n t e una sutura q u e se a p o y e en el p e r i n e u r o (sutura fascicular o p e r i n e u r a l , deseable s i e m p r e q u e el c a l i b r e del n e r v i o p e r m i t a su realización técnica) o e p i n e u r o (sutura e p i n e u r a l ) . Por l o t a n t o , el t r a t a m i e n t o d e las neurotmesis es la sutura nerviosa, q u e d e b e realizarse l o antes p o s i b l e .
Conducción nerviosa
4.2. Lesiones traumáticas del plexo braquial Lesiones traumáticas del plexo braquial del adulto
LESIÓN
POSGANGLIONAR
Respuesta axonal
sensitiva Normal
de extremidad superior
como motora Ausentes
Tabla 12. Lesiones p r e g a n g l i o n a r y p o s g a n g l i o n a r d e l p l e x o b r a q u i a l
Tratamiento
Las lesiones abiertas p o r heridas penetrantes son p o c o frecuentes. Las
El t r a t a m i e n t o ortopédico c o n s i s t e en el e m p l e o d e 1) férulas y ortesis
cerradas suelen p r o d u c i r s e p o r tracción en accidentes d e m o t o c i c l i s -
p o s i c i o n a l e s , 2) m o v i l i z a c i ó n a r t i c u l a r pasiva y a c t i v a , 3) protección 47
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
d e las z o n a s anestésicas, y 4) c o n t r o l d e los c u a d r o s d o l o r o s o s . La
d a d s u p e r i o r en h i p e r a b d u c c i ó n d e f o r m a r e p e t i d a o m a n t e n i d a
exploración quirúrgica del p l e x o b r a q u i a l en el m o m e n t o a g u d o ( i n -
desencadena
m e d i a t a m e n t e después d e la producción d e la lesión) está i n d i c a d a
l o c a l i z a a n i v e l c o s t o c l a v i c u l a r o detrás d e l tendón d e l p e c t o r a l
en lesiones abiertas y en a q u e l l a s lesiones cerradas q u e se a c o m p a -
menor.
sintomatología n e u r o v a s c u l a r
si la compresión se
ñen d e lesión v a s c u l a r . En el resto d e los casos, se d e b e esperar tres meses antes d e p r o c e d e r al a b o r d a j e quirúrgico d e la lesión, si n o se
Estos síndromes d e b e n tratarse i n i c i a l m e n t e s i e m p r e d e f o r m a conser-
a p r e c i a mejoría clínica n i electromiográfica.
vadora c o n f i s i o t e r a p i a . Si fracasa y el c u a d r o es l i m i t a n t e p o r d o l o r o limitación f u n c i o n a l , p u e d e realizarse la resección d e la p r i m e r a c o s t i -
C o n r e s p e c t o al t r a t a m i e n t o quirúrgico, en las lesiones p o s g a n g l i o n a -
lla p o r vía axilar.
res sin c o n t i n u i d a d se e m p l e a la reconstrucción c o n i n j e r t o s n e r v i o sos. En las lesiones en c o n t i n u i d a d p u e d e estar i n d i c a d a la neurólisis i n t e r n a (disección i n t e r f a s c i c u l a r ) . En c a s o d e a v u l s i o n e s p r e g a n g l i o nares es n e c e s a r i o e m p l e a r p r o c e d i m i e n t o s d e t r a n s f e r e n c i a n e r v i o s a indirecta, conectando
un nervio funcionante de menor
Cuadros de compresión del nervio m e d i a n o
importan-
c i a al c a b o distal d e a l g u n o d e los n e r v i o s d e l p l e x o ( p o r e j e m p l o ,
•
Compresión proximal.
Síndrome del p r o n a d o r (o del escritor).
a n a s t o m o s a n d o u n n e r v i o i n t e r c o s t a l c o n a l g u n o d e los c a b o s d i s t a -
P r o x i m a l m e n t e , el m e d i a n o p u e d e ser c o m p r i m i d o en 1) apófisis y
les d e l p l e x o ) . En fase d e secuelas, p u e d e n realizarse t r a n s p o s i c i o n e s
l i g a m e n t o d e Struthers, 2) lacérate f i b r o s o b i c i p i t a l , 3) inserciones
musculares o artrodesis en posiciones
adecuadas.
h u m e r a l y c u b i t a l del p r o n a d o r r e d o n d o , o 4) a r c o f i b r o s o d e l f l e x o r c o m ú n s u p e r f i c i a l d e los d e d o s . El t r a t a m i e n t o i n i c i a l es c o n s e r v a d o r , sólo los casos refractarios o c o n déficit m o t o r se tratan d e f o r m a quirúrgica m e d i a n t e sección d e la estructura responsable d e la c o m presión y neurólisis externa.
4.3. Lesiones de los troncos nerviosos principales de las extremidades
•
C o m p r e s i ó n distal. Síndrome d e l túnel del c a r p o . En la m u ñ e c a , el n e r v i o m e d i a n o a c o m p a ñ a a los o c h o t e n d o n e s f l e x o r e s d e los d e d o s y al f l e x o r p r o p i o d e l p u l g a r e n u n túnel rígido c u y a s p a r e des están f o r m a d a s p o r el tubérculo d e l e s c a f o i d e s y el t r a p e c i o r a d i a l m e n t e , el p i s i f o r m e y el g a n c h o s o c u b i t a l m e n t e , el c a r p o d o r s a l m e n t e y el l i g a m e n t o transverso a n t e r i o r d e l c a r p o , volarm e n t e . En este e s p a c i o r e s t r i n g i d o y s u p e r p o b l a d o , u n a u m e n t o aún mínimo d e l c o n t e n i d o p o r la p r e s e n c i a d e inflamación sino-
A continuación se detallarán las p r i n c i p a l e s neuropatías
compresivas
v i a l - d e b i d a a su vez a s o b r e c a r g a m e c á n i c a o c u p a c i o n a l t e n d i -
del m i e m b r o superior e inferior.
nosa, artritis r e u m a t o i d e ( M I R 0 2 - 0 3 , 2 5 6 ) - , implantación distal anómala de vientres musculares, lipomas, gangliones, a m i l o i d o sis, h i p o t i r o i d i s m o y e m b a r a z o ( a u m e n t o d e retención hídrica), g o t a , o d e s v i a c i o n e s óseas postraumáticas c o m p r o m e t e n la vas-
Cuadros de compresión nerviosa del miembro superior
cularización d e l m e d i a n o (consolidación v i c i o s a c o n angulación h a c i a dorsal d e l r a d i o distal) (MIR 0 6 - 0 7 , 8 4 ) . El síndrome del túnel del c a r p o es la neuropatía por c o m p r e s i ó n más f r e c u e n t e de todo el o r g a n i s m o . Su c u a d r o c l í n i c o clásico se d a e n m u j e r e s d e e d a d m e d i a a v a n z a d a , y está d o m i n a d o p o r
Síndrome d e compresión neurovascular en la encrucijada
la aparición d e parestesias en p r i m e r , s e g u n d o , t e r c e r y m i t a d
cervicotorácica
radial del cuarto dedo, inicialmente de p r e d o m i n i o n o c t u r n o y casi s i e m p r e en la m a n o d o m i n a n t e (si b i e n e n m u c h o s casos es bilateral).
Compresión d e p l e x o b r a q u i a l y vasos s u b c l a v i o s e n su t r a y e c t o h a cia la a x i l a . Puede p r o d u c i r s e en el triángulo d e los escalenos, en el e s p a c i o c o s t o c l a v i c u l a r o e n el e s p a c i o s u b c o r a c o i d e o - r e t r o p e c t o r a l ,
La m a n i o b r a d e P h a l e n se r e a l i z a m a n t e n i e n d o u n a flexión m á x i -
por detrás del tendón d e inserción d e l p e c t o r a l m e n o r ( b r a q u i a l g i a
m a d e la m u ñ e c a d u r a n t e u n m i n u t o ; es p o s i t i v a si se r e p r o d u c e n
parestésica n o c t u r n a ) . Se a s o c i a a v a r i a c i o n e s anatómicas, c o m o la
las parestesias
p r e s e n c i a d e c o s t i l l a s c e r v i c a l e s r u d i m e n t a r i a s . El c u a d r o c l í n i c o sue-
r e p r o d u c e n también m e d i a n t e percusión s o b r e la z o n a c o m p r i -
e n el t e r r i t o r i o d e l m e d i a n o . Las parestesias
se
le estar d o m i n a d o p o r m a n i f e s t a c i o n e s neurológicas; la s i n t o m a t o l o -
m i d a (signo d e T i n n e l ) . C o m o métodos diagnósticos se e m p l e a n
maniobras
la radiología s i m p l e y la electromiografía ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 5 3 ) . La
e x p l o r a t o r i a s q u e t r a t a n d e p o n e r d e m a n i f i e s t o el lugar e x a c t o d e la
aparición d e a t r o f i a e n la e m i n e n c i a t e n a r c o n d i c i o n a m a l p r o -
compresión.
nóstico. El t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r está j u s t i f i c a d o sólo c u a n d o
gía v a s c u l a r es m e n o s f r e c u e n t e . Se h a n d e s c r i t o a l g u n a s
•
El p a c i e n t e i n s p i r a p r o f u n d a m e n t e , e l e v a la
la c a u s a es t r a n s i t o r i a ; en caso c o n t r a r i o , d e b e p r o c e d e r s e a la
mandíbula y la d i r i g e h a c i a el l a d o a f e c t a d o . Si c o n e l l o se r e p r o -
sección quirúrgica d e l l i g a m e n t o v o l a r t r a n s v e r s o del c a r p o ( F i -
d u c e la sintomatología y/o se atenúa el p u l s o r a d i a l , es p r o b a b l e
gura 63).
P r u e b a de A d s o n .
q u e la compresión se d e b a a a n o m a l í a s en los e s c a l e n o s . •
M a n i o b r a c o s t o c l a v i c u l a r . Los h o m b r o s se d e s c i e n d e n
y retro-
t r a e n ( c o m o e n la posición m i l i t a r d e " f i r m e s " ) c o n la c a b e z a e n n e u t r o . Si c o n e l l o se r e p r o d u c e la sintomatología, p r o b a b l e m e n te la compresión se l o c a l i z a a n i v e l c o s t o c l a v i c u l a r . • 48
Test d e h i p e r a b d u c c i ó n de W r i g h t . La c o l o c a c i ó n d e la e x t r e m i -
Q
RECUERDA La clínica d e la mayoría d e los síndromes c o m p r e s i v o s d e s c r i t o s cursa c o n d o l o r neuropático, a m e n u d o parestesias, y T i n n e l p o s i t i v o e n el t r a y e c t o d e l n e r v i o periférico.
Traumatología
Figura 63. Descompresión d e l n e r v i o m e d i a n o e n el túnel c a r p i a n o Figura 65.Transposición subcutánea e n p a c i e n t e c o n neuropatía c u b i t a l . Nótese el e s t r e c h a m i e n t o del n e r v i o c o m o resultado d e la compresión m a n t e n i d a
•
Cuadros d e compresión del nervio cubital
Compresión distal. Síndrome del canal de G u y ó n . El c a n a l d e Guyón es u n espacio en el b o r d e c u b i t a l d e la muñeca. Su t e c h o está
•
Compresión proximal. Síndrome del túnel cubital. El n e r v i o c u b i t a l
c o n s t i t u i d o p o r fibras procedentes del l i g a m e n t o v o l a r transverso
atraviesa el c o d o en u n túnel d e l i m i t a d o a n t e r o m e d i a l m e n t e p o r el
del c a r p o q u e d e b e n seccionarse si llegan a c o m p r i m i r al n e r v i o
surco e p i t r o c l e a r , l a t e r a l m e n t e p o r la cara m e d i a l d e l olécranon, y
c u b i t a l a su paso j u n t o al p i s i f o r m e .
p o s t e r i o r m e n t e p o r u n a b a n d a fibrosa transversa dispuesta desde la epitróclea al olécranon. M á s d i s t a l m e n t e , el n e r v i o t r a n s c u r r e entre los dos vientres del f l e x o r c u b i t a l d e l c a r p o . P u e d e n darse c u a d r o s
Cuadros de compresión del nervio radial
c o m p r e s i v o s en a m b o s niveles. D e u n a f o r m a análoga a la m a n i o bra d e Phalen, la flexión e x t r e m a d e l c o d o m a n t e n i d a unos tres
El lugar más frecuente d e compresión del radial es el arco f i b r o s o p r o x i -
m i n u t o s r e p r o d u c e la sintomatología. La neuropatía c u b i t a l crónica
mal del músculo s u p i n a d o r c o r t o (la l l a m a d a arcada d e Fróhse). Se c a -
p u e d e o r i g i n a r u n a garra típica y u n a a t r o f i a h i p o t e n a r (Figura 6 4 ) .
racteriza p o r d o l o r sobre la masa m u s c u l a r distal al epicóndilo, p o r l o
Si el c u a d r o n o responde al t r a t a m i e n t o conservador, d e b e realizarse
q u e p u e d e c o n f u n d i r s e c o n u n a e p i c o n d i l i t i s . Tras u n a fase d e trata-
la descompresión del nervio. A u n q u e algunos autores r e c o m i e n d a n
m i e n t o conservador, si n o hay respuesta, p u e d e procederse a la l i b e r a -
la realización únicamente d e u n a descompresión in situ,
ción quirúrgica.
el trata-
m i e n t o más a c e p t a d o es la transposición anterior del c u b i t a l , q u e p u e d e recolocarse bajo la p i e l (transposición subcutánea [Figura 65])
Otras zonas d o n d e p u e d e verse c o m p r o m e t i d o el n e r v i o radial es a
o j u n t o al n e r v i o m e d i a n o p r o f u n d a m e n t e al g r u p o f l e x o r - p r o n a d o r
nivel del t a b i q u e i n t e r m u s c u l a r lateral del b r a z o p o r fracturas d e diáfisis
(transposición s u b m u s c u l a r o p r o c e d i m i e n t o d e Learmonth).
h u m e r a l y en el t e r c i o distal del a n t e b r a z o , d o n d e se afecta la rama sensitiva s u p e r f i c i a l , denominándose " c h e i r a l g i a parestésica" o síndrome
La asociación d e u n a epicondilectomía m e d i a l se r e c o m i e n d a ac-
de Wartenberg.
t u a l m e n t e sólo d e f o r m a e x c e p c i o n a l (MIR 0 5 - 0 6 , 8 8 ) .
Cuadros de compresión nerviosa del miembro inferior
A u n q u e se han descrito cuadros c o m p r e s i v o s crónicos d e m u c h o s d e los nervios d e la e x t r e m i d a d i n f e r i o r ( p e r o n e o c o m ú n , p e r o n e o superf i c i a l , sural, rama para el separador del q u i n t o d e d o del p i e , etc.), los más i m p o r t a n t e s son los siguientes:
Meralgia parestésica Compresión del n e r v i o femorocutáneo o cutáneo f e m o r a l entre el l i g a m e n t o i n g u i n a l y la espina ilíaca a n t e r o s u p e r i o r . Es más f r e c u e n t e en personas c o n a b d o m e n g l o b u l o s o (pacientes c o n o b e s i d a d mórbida, e m b a r a z a d a s , etc.), responsable d i r e c t o d e la compresión, y también Figura 64. Neuropatía crónica d e l c u b i t a l m o s t r a n d o g a r r a c u b i t a l y atrofia hipotenar
p u e d e ser u n a complicación d e cirugía realizada cerca d e la espina ilíaca a n t e r o s u p e r i o r (obtención d e i n j e r t o d e la cresta ilíaca a n t e r i o r ) . Clínicamente, cursa c o n d o l o r y parestesias en cara anterolateral del 49
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
m u s l o , q u e g e n e r a l m e n t e aparecen c u a n d o el p a c i e n t e lleva u n t i e m p o
p a n a d o p o r los t e n d o n e s del t i b i a l posterior, f l e x o r largo común d e
c a m i n a n d o , de p i e q u i e t o o sentado c o n flexión f o r z a d a d e la cadera.
los dedos y f l e x o r largo del p r i m e r d e d o ) . La m i t a d de los casos son
En pacientes c o n sobrepeso o e m b a r a z a d a s , el c u a d r o r e m i t e al d i s -
idiopáticos y el resto se d e b e a quistes sinoviales, g a n g l i o n e s , t e n o s i -
m i n u i r el v o l u m e n del a b d o m e n . Puede ser necesario realizar alguna
novitis, fracturas c o n s o l i d a d a s en m a l a posición, etc. Cursa c o n d o l o r y
infiltración local c o n anestésicos y c o r t i c o i d e s ; en casos refractarios, se
parestesias en la p l a n t a del p i e .
realiza u n a descompresión quirúrgica del n e r v i o . El término síndrome del túnel d e l tarso anterior se e m p l e a o c a s i o n a l m e n t e para designar la compresión del n e r v i o p e r o n e o p r o f u n d o en la Neuropatía del safeno
cara a n t e r i o r del t o b i l l o ; cursa c o n d o l o r en dorso del p i e , i r r a d i a d o al primer espacio interdigital.
El n e r v i o safeno p u e d e verse c o m p r i m i d o o desarrollar n e u r o m a s en múltiples p u n t o s d e su t r a y e c t o . Estos cuadros se m a n i f i e s t a n p o r d o l o r en la cara anterolateral del m u s l o distal y la cara m e d i a l d e la r o d i l l a , i r r a d i a d o a la cara m e d i a l d e la p i e r n a . Existen dos cuadros a l g o más
Neuroma interdigital de Morton
frecuentes. •
El safeno, rama del n e r v i o f e m o r a l , p u e d e verse c o m p r i m i d o d o n d e
Es u n síndrome c a n a l i c u l a r c o n u n a analogía c l a r a c o n el síndrome
perfora la fascia q u e r e c u b r e el c a n a l d e los a d d u c t o r e s (de H u n t e r ) .
d e l túnel d e l c a r p o . Consiste en la compresión d e l n e r v i o i n t e r d i g i -
Este c a n a l del t e r c i o m e d i o d i s t a l del m u s l o está d e l i m i t a d o anterola-
tal e n t r e el l i g a m e n t o i n t e r m e t a t a r s i a n o dorsal y las c a b e z a s d e los
t e r a l m e n t e p o r el vasto m e d i a l , m e d i a l m e n t e p o r el sartorio y poste-
m e t a t a r s i a n o s c o n p o s t e r i o r d e s a r r o l l o d e u n n e u r o m a . Se l o c a l i z a
r o l a t e r a l m e n t e p o r el a d d u c t o r m a y o r . C o n d u c e los vasos f e m o r a l e s
típicamente en el e s p a c i o e n t r e los m e t a t a r s i a n o s t e r c e r o y c u a r t o
hacia el h u e c o poplíteo a través del hiato del a d d u c t o r m a y o r . La
p o r u n a razón anatómica, c o m o es la unión d e los n e r v i o s p l a n t a r
compresión del safeno a este nivel ha r e c i b i d o las d e n o m i n a c i o n e s
e x t e r n o y p l a n t a r i n t e r n o a este n i v e l , p r o v o c a n d o u n m a y o r v o l u -
de " r o d i l l a del surfista" y " r o d i l l a del c o r r e d o r " , mientras q u e el tér-
m e n d e l t r o n c o n e r v i o s o i n t e r d i g i t a l r e s u l t a n t e (Figura 6 6 ) . Es más
m i n o "síndrome del c a n a l d e los a d d u c t o r e s " se a p l i c a a la c l a u d i -
f r e c u e n t e en m u j e r e s , y suele presentarse en la q u i n t a y sexta d é -
cación vascular secundaria a la compresión d e los vasos femorales
cadas. C l í n i c a m e n t e , se c a r a c t e r i z a p o r d o l o r q u e m a n t e d u r a n t e la
en el c a n a l .
m a r c h a y la bipedestación, l o c a l i z a d o sobre el e s p a c i o a f e c t a d o e
El n e r v i o safeno c r u z a la cara a n t e r i o r d e la r o d i l l a y sus ramas se
i r r a d i a d o h a c i a el p u l p e j o d e los d o s d e d o s c o l i n d a n t e s . El d o l o r se
ven seccionadas c o n f r e c u e n c i a en diversas i n t e r v e n c i o n e s quirúr-
agrava c o n el c a l o r y el uso d e c a l z a d o e s t r e c h o . Si, d u r a n t e la e x p l o -
gicas d e la r o d i l l a . En a l g u n o s pacientes se d e s a r r o l l a n n e u r o m a s
ración física, se r e a l i z a compresión lateral d e los m e t a t a r s i a n o s o se
sobre incisiones, para realizar i n t e r v e n c i o n e s t a n t o abiertas c o m o
p i n z a c o n los d e d o s el p l i e g u e del e s p a c i o a f e c t a d o , se r e p r o d u c e la
artroscópicas.
sintomatología. El diagnóstico p u e d e c o n f i r m a r s e c o n u n a ecografía, o m e j o r c o n u n a r e s o n a n c i a magnética. El t r a t a m i e n t o i n i c i a l m e n t e meniscales
es c o n s e r v a d o r , y c o n s i s t e en el e m p l e o d e c a l z a d o a n c h o c o n suela
o patología f e m o r o r r o t u l i a n a , y suele tratarse i n i c i a l m e n t e c o n a n t i i n -
rígida y p l a n t i l l a b l a n d a , así c o m o A I N E . Si n o es s u f i c i e n t e , p u e d e n
Este c u a d r o p u e d e c o n f u n d i r s e en ocasiones c o n lesiones
f l a m a t o r i o s orales e i n f i l t r a c i o n e s c o n anestésico l o c a l y c o r t i c o i d e s . En
realizarse i n f i l t r a c i o n e s c o n anestésico l o c a l y c o r t i c o i d e . F r e c u e n -
ocasiones, es necesaria la liberación quirúrgica d e l safeno o la resec-
t e m e n t e es n e c e s a r i o r e c u r r i r al f i n a l al d e s t r e c h a m i e n t o quirúrgico
ción del n e u r o m a .
d e l l i g a m e n t o i n t e r m e t a t a s i a n o dorsal y a la resección quirúrgica d e l n e u r o m a , si se e n c u e n t r a f o r m a d o , pues n o es i n f r e c u e n t e n o h a l l a r u n n e u r o m a c o m o t a l , en c u y o caso la cirugía se limitaría a la des-
Síndromes del túnel del tarso
compresión dorsal d e este túnel anatómico.
El síndrome del túnel tarsiano (posterior) es el a t r a p a m i e n t o del n e r v i o
La Figura 6 7 resume los c u a d r o s c o m p r e s i v o s más i m p o r t a n t e s del sis-
t i b i a l en el c a n a l r e t r o m a l e o l a r m e d i a l (en el q u e se e n c u e n t r a a c o m -
t e m a n e r v i o s o periférico.
Figura 6 6 . Representación esquemática d e la localización d e l n e u r o m a d e M o r t o n y pieza quirúrgica d e l n e r v i o e n g r o s a d o
50
Traumatología
Compresión del nervio m e d i a n o
ompresión cervicotorácica •
Proximal: "síndrome del p r o n a d o r " Distal: "síndrome del túnel del carpo"
Compresic sión del plexo braquial en la axila Afectación principalmente neurológica Exploración de Adson, hiperabducción de W r i g h t
- Neuropatía d e mayor frecuencia - Mujer de edad avanzada
- Dolor n o c t u r n o en los tres primeros dedos - Exploración con maniobra de Phalen - Tratamiento conservador, si hay causa transitoria; si no, Qx
Compresión del nervio radial
Compresión del nervio cubital
> frecuencia se c o m p r i m e en la arcada de Fróhse (epicóndilo)
Proximal: "síndrome del túnel c u b i t a l "
Síndrome de Wartenber (afectación de la superficial)
Distal: "síndrome del canal de Guyón" Merálgia parestésica
Compresión d e l nervio obturador
Proximal: "síndrome del túnel c u b i t a l " Distal: "síndrome del canal d e Guyón"
Síndrome del túnel t a r s i a n o posterior
Síndrome del canal d e los adductores de Hunter
Compresión del nervio tibial en el canal maleolar Dolor y parestesias en la planta del pie
Compresión del nervio safeno
Dolor en cara medial de muslo y rodillas
Neuroma de Morton Típico en mujeres entre el 3.° y 4.° metatarsiano Dolor q u e m a n t e en la marcha Tratamiento:
Síndrome del túnel del tarso anterior Compresión del nervio peroneo p r o f u n d o
- Conservador (plantillas y AINE) - Infiltraciones
Dolor en el primer espacio interdigital
- Qx
Figura 6 7 . C u a d r o s c o m p r e s i v o s d e l sistema n e r v i o s o periférico
Casos clínicos representativos
Si un paciente presenta imposibilidad para la flexión aislada del cuarto dedo, imposibilidad para la abducción y addución de los dedos segundo a quinto, e hipoestesia de cara volar de los dedos 4.° y S.°, siendo el resto normal, ¿qué estructuras anatómicas se sospechará que estarán lesionadas? 1) 2) 3) 4) 5)
N. N. N. N. N.
mediano y flexor profundo de 4.° dedo. mediano y flexor superficial de 4.° dedo. cubital y flexor de 4 ° dedo. radial y flexor superficial de 4.° dedo. radial y flexor profundo de 4." dedo.
Un electromiograma y velocidades de conducción, para diagnosticar un síndrome del túnel del carpo derecho. Una resonancia magnética del cráneo, para diagnosticar una esclerosis múltiple. Una radiografía de muñeca derecha, para excluir posibles fracturas. MIR 03-04, 253; RC: 3 El neuroma de M o r t o n es: 1)
MIR 05-06, 88; RC: 3
2)
Una mujer de 36 años presenta, desde hace dos meses, parestesias en la mano derecha, de predominio nocturno, sobre todo en la mitad radial de la palma de la mano, tres primeros dedos y mitad radial del cuarto dedo. La intensidad ha ido en aumento, apareciendo dolor irradiado hacia el antebrazo que incluso llega a despertarla. ¿Qué estudio, y con qué finalidad, considera que debe realizarse?
3)
1) Una resonancia magnética cervical, para diagnosticar una hernia discal C5-C6. 2) Un estudio Doppler del miembro superior derecho, para diagnosticar una estenosis de la arteria radial.
4) 5)
Una compresión de un nervio interdigital del pie. Un tumor maligno agresivo del adolescente. Subsidiario siempre de extirpación quirúrgica. Una neuropatía del plexo braquial preganglionar. Típico de niños en edad de crecimiento.
RC: 1
51
Traumatología
05 TUMORES Y LESIONES ÓSEAS PSEUDOTUMORALES. TUMORES DE PARTES BLANDAS r
Aspectos esenciales
Orientación
MIR Sobre todo, hay que saber manejar los casos clínicos; lo más práctico es conocer de forma general sus localizaciones más habituales, la edad y las características radiológicas (generales y específicas de algunos tumores). De forma más concreta, es conveniente repasar el osteocondroma, las metástasis, el osteoma osteoide y el quiste óseo esencial, y no hay que olvidarse de los malignos del niño: Ewing y osteosarcoma.
[~¡~]
U n a e d a d p o r d e b a j o d e los 2 0 años d e b e h a c e r pensar e n t u m o r a c i o n e s b e n i g n a s , e x c e p t o si e x i s t e n signos radiológicos q u e m u e s t r e n l o c o n t r a r i o , en c u y o c a s o h a y q u e pensar e n el s a r c o m a d e E w i n g y el osteosarcoma.
|"2~)
Por e n c i m a d e 5 0 años, se d e b e pensar e n t u m o r a c i o n e s m a l i g n a s . Las metástasis s o n el t u m o r óseo más f r e c u e n t e , en términos g e n e r a l e s , en el v a r ó n , s e c u n d a r i o a a d e n o c a r c i n o m a d e próstata (osteoblásticas) y p u l m ó n ; y e n la m u j e r , a m a m a y también p u l m ó n . Los t u m o r e s d e e s t i r p e c o n d r a l se c a r a c t e r i z a n p o r d a r lugar a c a l c i f i c a c i o n e s ; e n el j o v e n , el más típico es el o s t e o c o n d r o m a (da clínica p o r compresión e n la v e c i n d a d ) , m i e n t r a s q u e p o r e n c i m a d e los 5 0 años, es el c o n d r o s a r c o m a .
[~4~j
El o s t e o m a o s t e o i d e es u n t u m o r pequeño ( a p r o x i m a d a m e n t e 1 c m ) , d e localización f r e c u e n t e en el c u e l l o f e m o r a l , y q u e c u r s a típicamente c o n d o l o r n o c t u r n o , q u e c e d e c o n a s p i r i n a , y c o n u n a i m a g e n d e nidus
en
las p r u e b a s d e i m a g e n .
5.1. Incidencia y clasificación Los t u m o r e s óseos y de partes blandas son, en g e n e r a l , lesiones p o c o frecuentes. Los
de
partes blandas son
los
más
frecuentes q u e
PARTES BLANDAS
óseos y las lesiones benignas y p s e u d o t u m o rales son
más
frecuentes q u e
las
malignas
(Figura 68). El t u m o r óseo b e n i g n o más
Los más frecuentes
fre-
HUESO
c u e n t e es el o s t e o c o n d r o m a , el t u m o r óseo maligno
más
frecuente
lo
constituyen
metástasis, y el t u m o r óseo m a l i g n o
las
•\
prima-
r i o más f r e c u e n t e es el m i e l o m a , s e g u i d o en orden por osteosarcoma, sarcoma de
Ewing
BENIGNOS
MALIGNOS
Osteocondroma
1. ° Metástasis: mama y próstata (blástico)
y c o n d r o s a r c o m a . Estas lesiones se c l a s i f i c a n
2. ° > 50 años: mieloma
h a b i t u a l m e n t e en función del t e j i d o q u e p r e -
3. ° Niños: osteosarcoma. Ewing
d o m i n a en la m a t r i z t u m o r a l y de su carácter b e n i g n o , agresivo l o c a l m e n t e o m a l i g n o (que le v i e n e d a d o p o r su c a p a c i d a d d e
producir
metástasis), c o m o se recoge en la T a b l a 13.
Figura 68. Epidemiología d e los t u m o r e s d e p a r t e s b l a n d a s y h u e s o
5.2. Orientación diagnóstica |T)
Preguntas
• MIR 06-07, 45, 89 •MIR 03-04, 2 1 , 2 4 • MIR 00-01 F, 86 • MIR 99-00, 114, 125 • MIR98-99F, 103, 107 - MIR 97-98, 222
52
Edad La e d a d del p a c i e n t e es u n o d e los datos d e m a y o r u t i l i d a d para el diagnóstico d i f e r e n c i a l . res q u e son típicos d e ciertas edades d e la v i d a (MIR
03-04, 21).
•
Recién n a c i d o : metástasis d e n e u r o b l a s t o m a .
•
I n f a n c i a y a d o l e s c e n c i a : q u i s t e óseo u n i c a m e r a l , c o n d r o b l a s t o m a .
Existen c i e r t o s t u m o -
Traumatología •• •
BENIGNOS Formadores
• Osteoma osteoide
de hueso
• Osteoma
LOCALMENTE
• Osteoblastoma
PATRÓN RADIOLÓGICO
MALIGNOS
AGRESIVOS
Geográfico c o n b o r d e s b i e n d e l i m i t a d o s ,
• Osteosarcoma
escleroso o n o
d e cartílago
• Condroma (encondroma
Geográfico c o n márgenes f e s t o n e a d o s
• Condroblastoma • Condrosarcoma
perióstico) • Desmoide
d e tejido
(fibromatosis
fibroso
agresiva)
Apelillado o moteado
• Histiocitoma fibroso
primitivo
Mielógenos
(histiocitosis X,
• Linfomas • Fibrosarcoma • Condrosarcoma • O s t e o m i e l i t i s (a veces)
• Reticulosarcoma
• Otras lesiones m u y agresivas
(linfoma m a l i g n o del hueso)
d e Langerhans) Lipogénicos
• Metástasis Permeativo
• Mieloma
d e células
• Fibrosarcoma
• Sarcoma d e E w i n g
neuroectodérmico
eosinófilo
• L i n f o m a s histiocíticos
• Osteosarcoma
• Tumor
• Granuloma
• Encondroma
• O s t e o s a r c o m a (en ocasiones)
• Fibrosarcoma
redondas
• Fibroma no osificante
• Osteomielitis
maligno
• Sarcoma d e Ewing D e células
benignas
• Metástasis
y condroma
Formadores
• T u m o r e s y lesiones p a r a t u m o r a l e s • Osteomielitis
• Osteocondroma Formadores
TUMORES Q U E LO PRESENTAN
Tabla 14. Patrones radiológicos típicos e n los t u m o r e s óseos
• Liposarcoma
• Lipoma
• Leiomiosarcoma
Miogénicos
• Rabdomiosarcoma
Vasculares
• Hemangioma
Neurogénicos
• Neurilemoma
De estirpe
• Angiosarcoma
• T u m o r d e células •
n o filiada
gigantes
Cordoma
• Adamantinoma
• Fibroma n o osificante • Defecto fibroso cortical Lesiones pseudotumorales
• Q u i s t e óseo esencial • Q u i s t e óseo aneurismático • Displasia fibrosa
• Osteomielitis • Enfermedad d e Paget
• I n f a r t o óseo • M i o s i t i s osificante • Tumor pardo del hiperparatiroidismo Figura 6 9 . Patrón geográfico d e tumoración ósea b e n i g n a e n peroné
Tabla 13. Tumores y lesiones p s e u d o t u m o r a l e s
I n f a n c i a , a d o l e s c e n c i a y adulto j o v e n : q u i s t e óseo aneurismático, osteosarcoma, t u m o r de Ewing. •
A d u l t o j o v e n : o s t e o m a o s t e o i d e , t u m o r d e células gigantes.
•
Adulto: c o n d r o s a r c o m a .
•
Paciente de edad a v a n z a d a : metástasis, m i e l o m a .
Radiología simple La radiología s i m p l e es la técnica d e i m a g e n de m a y o r u t i l i d a d para el diagnóstico d e los t u m o r e s óseos. La i m a g e n radiológica suele orientar hacia la b e n i g n i d a d o m a l i g n i d a d d e las lesiones. Las benignas suelen tener u n patrón geográfico (bien d e l i m i t a d o ) (Figura 69), mientras q u e
las
agresivas o malignas t i e n e n un patrón p e r m e a t i v o (se m e z c l a n d i f u s a m e n te c o n t e j i d o sano) o d e s t r u c t i v o (erosión d e t e j i d o y ruptura de corticales). A l g u n o s t u m o r e s agresivos también p u e d e n desencadenar la formación d e hueso en el periostio en un i n t e n t o de c o n t e n e r el t u m o r , a p a r e c i e n d o finas láminas superpuestas ( i m a g e n en capas de c e b o l l a , c o m o en el t u m o r de E w i n g y la osteomielitis) (Figura 70) o c a l c i f i c a c i o n e s de las fibras d e Sharpey (fibras colágenas d e inserción ósea d e ligamentos,
músculos
y tendones) ( i m a g e n en sol naciente) o d e las zonas de d e s p e g a m i e n t o perióstico (triángulo d e C o d m a n ) , c o m o en el osteosarcoma. En m u c h a s ocasiones se p u e d e establecer u n diagnóstico d e sospecha c o n base en la localización y aspecto radiológico de la lesión (Tabla 14).
Figura 70. I m a g e n radiológica d e s a r c o m a d e E w i n g e n fémur c o n reacción perióstica en capas d e c e b o l l a
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
TC, resonancia magnética y arteriografía
Localización La m a y o r parte d e los t u m o r e s asientan en las metáfisis d e los huesos, pero existen ciertas l o c a l i z a c i o n e s q u e o r i e n t a n hacia ciertos t u m o r e s :
La TC es d e u t i l i d a d únicamente en las lesiones corticales ( c o m o el
•
o s t e o m a osteoide) y las situadas en las superficies óseas ( c o m o el osteo-
•
T u m o r e s típicamente epifisarios: c o n d r o b l a s t o m a (niños) y t u m o r de células gigantes (adulto). T u m o r e s típicamente diafisarios: sarco-
ma). Sin e m b a r g o , para la m a y o r parte d e los t u m o r e s óseos y para los
ma d e Ewing, g r a n u l o m a eosinófilo, a d a m a n t i n o m a
t u m o r e s d e partes blandas, la resonancia magnética es de m a y o r u t i l i -
(especialmente
en la tibia), m i e l o m a y metástasis (Figura 71).
d a d . La resonancia magnética p u e d e a y u d a r a d i f e r e n c i a r t u m o r e s c o n
T u m o r e s característicos de la c o l u m n a vertebral.
aspecto radiológico s i m i l a r ( c o m o sarcoma d e E w i n g versus
-
Cuerpo: h e m a n g i o m a , metástasis, m i e l o m a , g r a n u l o m a eosinófilo.
eosinófilo y e n c o n d r o m a versus
-
Elementos posteriores: o s t e o m a osteoide, o s t e o b l a s t o m a .
d e elección para el estudio y planificación quirúrgica de las lesiones
granuloma
c o n d r o s a r c o m a ) . Además, es la técnica
t u m o r a l e s agresivas o m a l i g n a s . D e b e n obtenerse imágenes d e t o d a la •
T u m o r típico de las manos: e n c o n d r o m a .
l o n g i t u d del segmento (para valorar u n t u m o r en el fémur n o v a l e c o n
•
T u m o r característico del sacro y el clivus: c o r d o m a .
una resonancia d e r o d i l l a ) , ya q u e d e l o c o n t r a r i o p u e d e n n o detectarse focos t u m o r a l e s separados (metástasis satélites o skip
metástasis) en t u -
mores c o m o el osteosarcoma y el sarcoma d e Ewing. Las imágenes c o n contraste ( g a d o l i n i o ) p e r m i t e n (1) d e l i m i t a r la extensión i n t r a a r t i c u l a r y p e r i a r t i c u l a r , (2) d i s t i n g u i r e d e m a d e t u m o r , y (3) v a l o r a r la respuesta del t u m o r a la q u i m i o t e r a p i a . La arteriografía resulta d e u t i l i d a d para la planificación p r e o p e r a t o r i a , y existe u n a t e n d e n c i a c r e c i e n t e a c o n s i d e rar este e s t u d i o sistemático (Figura 72).
Figura 7 2 . La arteriografía i n f o r m a sobre la vascularización t u m o r a l y a y u d a a la planificación p r e o p e r a t o r i a ; p u e d e realizarse u n a embolización previa d e los vasos q u e n u t r e n el t u m o r para facilitar la cirugía
Biopsia Figura 7 1 . Metástasis c o n producción d e f r a c t u r a patológica
En a l g u n o s casos, n o es p o s i b l e realizar u n diagnóstico d e f i n i t i v o hasta q u e se o b t i e n e u n a b i o p s i a . La muestra p u e d e obtenerse m e d i a n t e p u n ción-aspiración c o n aguja f i n a (PAAF), t r o c a r (tru-cut)
o b i o p s i a quirúr-
gica, (que p u e d e ser i n c i s i o n a l -obtención de u n a muestra o parte del
Aspecto radiológico
t u m o r - o e x c i s i o n a l -resección d e t o d o el t u m o r en el m o m e n t o de la Ciertas imágenes sugieren ciertos t u m o r e s .
b i o p s i a , únicamente en los t u m o r e s benignos-). La b i o p s i a quirúrgica
•
siempre d e b e realizarse c o n los o b j e t i v o s d e (1) o b t e n e r u n a muestra
Nidus
(zona radiotransparente rodeada d e u n h a l o d e formación d e
hueso y e n g r a s a m i e n t o c o r t i c a l ) : o s t e o m a osteoide. • •
54
Calcificaciones:
t u m o r e s d e estirpe c o n d r a l ( c o n d r o b l a s t o m a , e n -
representativa y (2) n o c o m p r o m e t e r cirugías posteriores. Para n o c o meter errores, es m u y i m p o r t a n t e seguir las r e c o m e n d a c i o n e s
condroma, condrosarcoma).
tas en la Tabla 1 5 . Todos los estudios d e i m a g e n d e b e n
C a v i d a d e s múltiples: quiste óseo aneurismático, t u m o r d e células
antes d e realizar la b i o p s i a , ya q u e d e lo c o n t r a r i o p u e d e
gigantes, displasia fibrosa.
imágenes artefactuales.
expues-
completarse ocasionar
Traumatología
t u m o r (lesiones ¡ntraóseas, intraarticulares o en el interior de los c o m -
No c o m p r o m e t e r la s i g u i e n t e cirugía (evitar la c o n t a m i n a c i ó n )
partimentos musculares principales). Las lesiones e x t r a c o m p a r t i m e n t a l e s
• Incisión l o n g i t u d i n a l en u n a localización e x t i r p a b l e
(T2) son las q u e se o r i g i n a n entre dos c o m p a r t i m e n t o s o las q u e atravie-
• Acceso a través d e l c o m p a r t i m e n t o e n el q u e ha s u r g i d o el t u m o r
san los márgenes c o m p a r t i m e n t a l e s (penetración c o r t i c a l , transgresión
• Acceso a través d e l músculo, n o e n t r e d o s músculos • Evitar contaminación d e vasos y n e r v i o s
de u n p l a n o fascial, tumores d e t e j i d o nervioso o lesiones localizadas en
• Realizar h e m o s t a s i a ; valorar el u s o d e c e m e n t o , cera o colágeno • Colocación d e drenajes e n línea c o n la incisión y cerca d e ella
la axila, la ingle, el h u e c o poplíteo o el t e j i d o celular subcutáneo).
Obtener una muestra representativa y procesarla a d e c u a d a m e n t e • C o n t a c t a r p r e v i a m e n t e c o n el servicio d e anatomía patológica para c o o r d i n a r la b i o p s i a , v a l o r a n d o la n e c e s i d a d d e utilizar técnicas inmunohistoquímicas, citogenéticas o d e microscopía electrónica • Biopsiar p r e f e r e n t e m e n t e partes b l a n d a s y en la z o n a periférica (la c e n t r a l p u e d e estar necrosada y n o p r o p o r c i o n a r Información)
• Estudiar s i e m p r e p a r t e d e la m u e s t r a i n t r a o p e r a t o r i a m e n t e , m e d i a n t e c o r t e s p o r congelación, para estar s e g u r o s d e la c a l i d a d d e la m u e s t r a • Enviar s i e m p r e m u e s t r a s para c u l t i v o (aerobios, a n a e r o b i o s , h o n g o s y micobacterias)
5.3. Orientación terapéutica Cirugía
Tabla 15. R e c o m e n d a c i o n e s para la realización d e biopsias
Los t u m o r e s b e n i g n o s suelen tratarse m e d i a n t e resección local o curetaje, salvo algunos t u m o r e s c o m o los h e m a n g i o m a s vertebrales, q u e p u e d e n tratarse c o n r a d i o t e r a p i a . Los t u m o r e s m a l i g n o s se tratan c o n
Estudios de extensión
amputación o c o n resección, seguida d e reconstrucción c o n injertos, El pulmón es el lugar más frecuente de metástasis d e los tumores malignos
prótesis o plastias d e rotación. Existe u n a terminología específica para
óseos y d e partes blandas. En todos los pacientes c o n este diagnóstico, se
referirse a los márgenes d e la resección quirúrgica:
realizan radiografía s i m p l e y TC d e tórax. La realización d e T C a b d o m i n o -
•
I n t r a l e s i o n a l . Se reseca t u m o r sin pretender llegar a t e j i d o n o r m a l (curetaje, reducción de v o l u m e n , etc.).
pélvica se r e c o m i e n d a para identificar afectación g a n g l i o n a r e n pacientes c o n tumores malignos d e partes blandas de extremidades inferiores. La
•
gammagrafía resulta de u t i l i d a d para valorar lesiones óseas c o n p o s i b i -
•
Marginal. Se reseca t o d o el t u m o r sin i n c l u i r la z o n a reactiva. A m p l i a . Se reseca t o d o el t u m o r r o d e a d o de t e j i d o n o r m a l q u e i n c l u y e la z o n a reactiva.
lidad d e ser multicéntricas (metástasis, displasia fibrosa, osteosarcoma, Ewing), al igual q u e la realización de una serie ósea radiológica.
•
Radical. Se reseca t o d o el c o m p a r t i m e n t o q u e c o n t i e n e ei t u m o r .
Estudios de laboratorio y citogenéticos
Quimioterapia
Resulta c o n v e n i e n t e d e t e r m i n a r los valores de fosfatasa alcalina (que se
La q u i m i o t e r a p i a n e o a d y u v a n t e
c o r r e l a c i o n a c o n el pronóstico del osteosarcoma), L D H (que se c o r r e l a -
sido el factor q u e más ha c o n t r i b u i d o a m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a d e
c i o n a c o n el pronóstico del osteosarcoma y sarcoma d e Ewing) y d e c a l -
pacientes c o n osteosarcoma y s a r c o m a d e Ewing. Los sarcomas óseos
c i o , fosfato y PTH, si se sospecha t u m o r p a r d o p o r h i p e r p a r a t i r o i d i s m o
y d e partes blandas d e los niños, y e s p e c i a l m e n t e el r a b d o m i o s a r c o m a ,
(difícil d e diferenciar histológicamente d e u n t u m o r d e células gigantes).
también r e s p o n d e n a la q u i m i o t e r a p i a .
Existen algunos t u m o r e s q u e presentan alteraciones citogenéticas c a racterísticas c u y a determinación p u e d e a y u d a r a c o n f i r m a r el diagnóst i c o . Por e j e m p l o , el 9 5 % d e los t u m o r e s d e E w i n g presentan u n a tras-
(preoperatoria y postoperatoria) ha
Radioterapia
locación cromosómica t ( 1 1 ; 2 2 ) . Se e m p l e a f u n d a m e n t a l m e n t e tras la resección quirúrgica del t u m o r de E w i n g y los sarcomas d e partes blandas. También se u t i l i z a tras la
Estadificación El sistema más u t i l i z a d o es el d e la Musculoskeletal
estabilización quirúrgica d e zonas c o n metástasis.
Tumor
Society
(MSTS), p r o p u e s t o p o r Enneking. La estadificación d e los t u m o r e s óseos b e n i g n o s se realiza d e a c u e r d o c o n criterios radiológicos q u e se c o r r e l a c i o n a n c o n el c o m p o r t a m i e n t o clínico: los t u m o r e s de estadio 1 t i e nen u n a z o n a d e transición b i e n d e f i n i d a y se c o m p o r t a n clínicamente c o m o lesiones latentes o asintomáticas ( f i b r o m a n o o s i f i c a n t e , e n c o n -
5.4. Características de los principales tumores óseos y lesiones pseudotumorales
d r o m a ) ; los d e estadio 2 t i e n e n u n a z o n a d e transición mal d e f i n i d a y se c o n s i d e r a n lesiones activas; y los d e estadio 3 presentan penetración c o r t i c a l y se c o n s i d e r a n lesiones agresivas.
Osteoma osteoide
La estadificación d e los tumores óseos y d e partes blandas malignos tiene en cuenta el grado histológico, la localización del t u m o r y la existencia
T u m o r típico de a d u l t o s jóvenes q u e o c a s i o n a dolor sordo e intenso,
de metástasis a distancia. En este sistema, la afectación ganglionar n o se
de predominio n o c t u r n o , que c e d e con aspirina y otros A I N E . R a d i o -
considera metástasis. Se d e n o m i n a n lesiones i n t r a c o m p a r t i m e n t a l e s (T1)
lógicamente constan d e u n nidus
las q u e n o han traspasado las barreras naturales frente a la extensión del
r o d e a d o d e u n a z o n a d e hueso engrosado y denso. Su localización más
lítico d e pequeño tamaño (< 1 c m )
55
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
f r e c u e n t e es fémur p r o x i m a l . Otras l o c a l i z a c i o n e s características son
rellenas d e líquido hemático. Radiológicamente, se presenta c o m o u n
las falanges d e las manos y los e l e m e n t o s vertebrales posteriores. En los
área osteolítica localizada d e f o r m a excéntrica en la c a v i d a d m e d u l a r
huesos largos, habitualmente se localiza en la zona central o al final de la
de las metáfisis, y q u e afecta a la c o r t i c a l , llegando a destruirla. H i s t o -
diáfisis. Estos tumores pueden resolverse espontáneamente entre c i n c o y
lógicamente, p u e d e albergar focos d e otros t u m o r e s (células gigantes,
siete años, de f o r m a q u e en los pacientes q u e consiguen un buen control
c o n d r o b l a s t o m a , osteoblastoma, osteosarcoma, etc.). Se trata m e d i a n t e
del d o l o r c o n AINE, puede estar justificada la observación. En caso c o n -
resección o curetaje, seguido d e injerto si el defecto residual es grande.
trario, se opta por el tratamiento quirúrgico. La cirugía tradicional (extirpación quirúrgica del nidus) se está reemplazando por la ablación guiada con TC, u t i l i z a n d o electrodos de radiofrecuencia (MIR 06-07, 89).
Q
RECUERDA El o s t e o b l a s t o m a es c o m o u n o s t e o m a o s t e o i d e p e r o a l g o más g r a n d e ; el
Tumor de células gigantes (osteoclastoma) T u m o r típico d e las epífisis d e los huesos largos (por o r d e n de f r e c u e n c i a ,
d o l o r n o c e d e t a n b i e n c o n la a s p i r i n a , y se l o c a l i z a c o n más f r e c u e n c i a
fémur distal, t i b i a p r o x i m a l , radio distal) d e pacientes d e 2 0 a 4 0 años. Es
en elementos vertebrales posteriores.
de los p o c o s t u m o r e s óseos p r i m a r i o s más frecuentes en mujeres.
Quiste óseo esencial, juvenil o unicameral
RECUERDA El t u m o r d e células gigantes s u e l e afectar a m u j e r e s , y el 1 % d e los p a c i e n t e s al diagnóstico t i e n e metástasis p u l m o n a r e s .
T u m o r típico d e niños y adolescentes q u e se desarrolla de f o r m a central (a d i f e r e n c i a del quiste óseo aneurismático, q u e suele ser excéntrico)
Está f o r m a d o p o r u n c o m p o n e n t e de células fibroblásticas, osteoblásticas
j u n t o a las fisis. Su localización más f r e c u e n t e es el húmero p r o x i m a l ,
e histiocitarias q u e constituyen el c o m p o n e n t e p r o l i f e r a t i v o neoplásico
seguido del fémur p r o x i m a l . Suelen ser asintomáticos hasta q u e o c a s i o -
del t u m o r y un c o m p o n e n t e d e células gigantes reactivas n o prolifera-
nan la producción d e u n a f r a c t u r a patológica. En ocasiones, la fractura
tivas q u e expresan características d e osteoclastos. Radiológicamente,
o c a s i o n a la curación del quiste. Radiológicamente, son lesiones líticas
suele presentarse c o m o u n t u m o r c o n múltiples cavidades ( m u l t i l o c u l a -
c o n patrón geográfico q u e a d e l g a z a n e insuflan las c o r t i c a l e s . T r a d i c i o -
do) (MIR 98-99F, 103). Se considera u n t u m o r d e agresividad intermedia
n a l m e n t e , se tratan c o n aspiración seguida de inyección d e c o r t i c o i d e s
p o r q u e presenta u n a elevada i n c i d e n c i a d e recidiva local ( 1 0 - 2 5 % ) , g e -
(MIR 97-98, 2 2 2 ) , o c o n curetaje y r e l l e n o c o n i n j e r t o . En la a c t u a l i d a d ,
neralmente en los primeros dos años después del t r a t a m i e n t o , y ocasio-
existe m u c h o interés p o r tratar estas lesiones c o n médula ósea autólo-
n a l m e n t e o r i g i n a metástasis p u l m o n a r e s ( 2 % ) . C u a n d o se l o c a l i z a en la
ga, sustitutivos óseos o s t e o i n d u c t o r e s (matriz ósea d e s m i n e r a l i z a d a ) o
c o l u m n a (< 1 0 % d e los casos), es frecuente q u e o c a s i o n e déficit neuroló-
de soporte estructural (cementos óseos, granulos) (Figura 73).
gicos, especialmente si se l o c a l i z a en el sacro. El t r a t a m i e n t o consiste en realizar u n curetaje d e la lesión y aplicar a continuación un t r a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e para reducir la p r o b a b i l i d a d d e recidiva (fresado d e alta v e l o c i d a d , fenol o nitrógeno líquido). La c a v i d a d se rellena a continuación c o n c e m e n t o acrílico o algún sustitutivo óseo q u e p r o p o r c i o n e soporte estructural. En la c o l u m n a , en ocasiones n o p u e d e abordarse t o d o el t u m o r y se asocia a radioterapia, q u e tiene, n o obstante, el riesgo d e favorecer la transformación m a l i g n a (Figura 74).
RECUERDA El a s p e c t o m u l t i l o c u l a d o o e n p o m p a s d e jabón es característico d e l t u m o r d e células g i g a n t e s u o s t e o c l a s t o m a , d e l q u i s t e óseo aneurismát i c o y d e l a d a m a n t i m o m a . P u e d e verse también e n la d i s p l a s i a f i b r o s a poliostótica o e n f e r m e d a d d e M c C u n e - A l b r i g h t .
(a) Quiste óseo esencial en fémur proximal
(b) Imagen fluoroscópica tras la aspiración y relleno con cemento óseo remodelable Figura 73. Q u i s t e óseo
Quiste óseo aneurismático Probablemente se trata d e u n proceso reactivo n o neoplásico q u e aparece en las dos primeras décadas de la v i d a y se localiza más frecuentemente en fémur distal y t i b i a p r o x i m a l . En algunos casos p u e d e relacionarse c o n traumatismos previos. Está c o m p u e s t o p o r múltiples cavidades 56
Traumatología
Osteocondroma (exóstosis) y exóstosis hereditaria múltiple
d e r r a m e articular. Radiológicamente, a p a r e c e n c o m o lesiones líticas situadas en el interior del hueso. T i e n e n t e n d e n c i a a atravesar la fisis y p u e d e n ocasionar destrucción articular. U n t e r c i o d e los casos presenta c a l c i f i c a c i o n e s en su interior. D e b i d o a su agresividad local y t e n d e n c i a a la recidiva, el t r a t a m i e n t o consiste en realizar un curetaje d e la lesión,
Es el t u m o r óseo b e n i g n o más f r e c u e n t e . Se interpreta c o m o u n a z o n a
seguido d e t r a t a m i e n t o adyuvante local (fenol o nitrógeno líquido) y re-
de la fisis q u e se i n d e p e n d i z a y genera u n a formación ósea r e c u b i e r t a
lleno c o n injerto o sustitutivos óseos. Los c o n d r o b l a s t o m a s en t o r n o a la
p o r un caperuzón c a r t i l a g i n o s o . Suele diagnosticarse en la i n f a n c i a ,
pelvis s o n e s p e c i a l m e n t e agresivos, p r e s e n t a n d o m a y o r t e n d e n c i a a
a u n q u e su existencia p u e d e pasar d e s a p e r c i b i d a hasta la e d a d a d u l t a .
la r e c i d i v a . Se han d e s c r i t o casos aislados d e metástasis.
Radiológicamente, t i e n e el aspecto d e u n a e x c r e c e n c i a sésil o p e d i c u lada. G e n e r a l m e n t e deja d e crecer c u a n d o acaba el c r e c i m i e n t o y se c i e r r a n las fisis. Si la lesión n o o c a s i o n a síntomas p o r su p r o m i n e n c i a (compresión v a s c u l o n e r v i o s a , irritación local c o n bursitis, resaltes t e n dinosos o musculares), n o r e q u i e r e t r a t a m i e n t o (MIR 99-00, 1 2 5 ) . En
Condroma, enfermedad de Ollier y síndrome de Maffucci
caso c o n t r a r i o , se trata m e d i a n t e resección; c o n v i e n e retrasar la cirugía hasta a c a b a d o el c r e c i m i e n t o para (1) r e d u c i r la i n c i d e n c i a d e r e c i d i v a y (2) n o ocasionar lesiones iatrogénicas en las fisis adyacentes. Si u n o s -
T u m o r f o r m a d o p o r t e j i d o c a r t i l a g i n o s o m a d u r o q u e h a b i t u a l m e n t e se
t e o c o n d r o m a continúa c r e c i e n d o en la e d a d a d u l t a , d e b e sospecharse
l o c a l i z a i n t r a m e d u l a r m e n t e en huesos tubulares ( e n c o n d r o m a ) , a u n -
su transformación m a l i g n a , más f r e c u e n t e en pacientes c o n u n a altera-
q u e o c a s i o n a l m e n t e p u e d e localizarse en la s u p e r f i c i e ósea (se habla
ción autosómica d o m i n a n t e d e n o m i n a d a exóstosis u o s t e o c o n d r o m a -
entonces d e c o n d r o m a perióstico). La localización más f r e c u e n t e del
tosis hereditaria múltiple (Figura 75).
e n c o n d r o m a la c o n s t i t u y e n las falanges d e las m a n o s .
Generalmen-
te son asintomáticos, a m e n o s q u e o c a s i o n e n u n a fractura patológica. C o m o otros t u m o r e s d e estirpe c o n d r a l , suelen presentar c a l c i f i c a c i o nes centrales. Únicamente r e q u i e r e n observación, a u n q u e las lesiones más grandes y las q u e p r o d u c e n fracturas patológicas p u e d e n tratarse m e d i a n t e curetaje e i n j e r t o . La aparición de múltiples c o n d r o m a s ( c o n d r o m a t o s i s múltiple) representa u n a displasia ósea caracterizada p o r u n a alteración del proceso d e osificación e n d o c o n d r a l
normal
q u e o c a s i o n a múltiples masas cartilaginosas c o n incurvación y a c o r t a m i e n t o d e los huesos. C u a n d o la c o n d r o m a t o s i s es m u y extensa y t i e n e predilección u n i l a t e r a l , se d e n o m i n a enfermedad
de Ollier
(Figura 7 6 ) .
C u a n d o se asocia c o n a n g i o m a s en las partes blandas, se d e n o m i n a síndrome de Maffucci.
En estos tres c u a d r o s , existe u n m a y o r riesgo d e
malignización d e los c o n d r o m a s .
Figura 75. O s t e o c o n d r o m a d e h ú m e r o
Condroblastoma
Figura 76. E n c o n d r o m a t o s i s múltiple
Condrosarcoma T u m o r m a l i g n o típico d e pacientes entre la q u i n t a y séptima década de
T u m o r e s típicos d e la segunda década d e la vida (casi e x c l u s i v o s d e
la v i d a , c a r a c t e r i z a d o p o r u n c r e c i m i e n t o lento, p e r o u n a gran t e n d e n -
los adolescentes) q u e se sitúan c e n t r a l m e n t e en las epífisis d e fémur
cia a presentar recidivas. Sus l o c a l i z a c i o n e s más frecuentes son pelvis,
distal, t i b i a p r o x i m a l y húmero p r o x i m a l . La m a y o r parte d e los p a -
fémur p r o x i m a l y húmero p r o x i m a l ; es e x c e p c i o n a l q u e o c u r r a en la
cientes t i e n e n d o l o r , y algunos d e ellos limitación d e la m o v i l i d a d o
parte distal d e las e x t r e m i d a d e s . 57
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
f r e c u e n t e es fémur p r o x i m a l . Otras l o c a l i z a c i o n e s características son
rellenas de líquido hemático. Radiológicamente, se presenta c o m o u n
las falanges d e las manos y los e l e m e n t o s vertebrales posteriores. En los
área osteolítica localizada de f o r m a excéntrica en la c a v i d a d m e d u l a r
huesos largos, habitualmente se localiza en la zona central o al final de la
de las metáfisis, y q u e afecta a la c o r t i c a l , llegando a destruirla. H i s t o -
diáfisis. Estos tumores pueden resolverse espontáneamente entre c i n c o y
lógicamente, p u e d e albergar focos d e otros t u m o r e s (células gigantes,
siete años, de f o r m a que en los pacientes q u e consiguen un buen control
c o n d r o b l a s t o m a , osteoblastoma, osteosarcoma, etc.). Se trata m e d i a n t e
del d o l o r c o n AINE, puede estar justificada la observación. En caso c o n -
resección o curetaje, seguido d e injerto si el defecto residual es grande.
trario, se opta por el tratamiento quirúrgico. La cirugía tradicional (extirpación quirúrgica del nidus) se está reemplazando por la ablación guiada con TC, u t i l i z a n d o electrodos de radiofrecuencia (MIR 06-07, 89).
Q
RECUERDA El o s t e o b l a s t o m a es c o m o u n o s t e o m a o s t e o i d e p e r o a l g o más g r a n d e ; el
Tumor de células gigantes (osteoclastoma) T u m o r típico d e las epífisis d e los huesos largos (por o r d e n de f r e c u e n c i a ,
d o l o r n o c e d e t a n b i e n c o n la a s p i r i n a , y se l o c a l i z a c o n más f r e c u e n c i a
fémur distal, tibia p r o x i m a l , radio distal) d e pacientes d e 2 0 a 4 0 años. Es
en elementos vertebrales posteriores.
de los p o c o s t u m o r e s óseos p r i m a r i o s más frecuentes en mujeres.
Quiste óseo esencial, juvenil o unicameral
RECUERDA El t u m o r d e células g i g a n t e s s u e l e afectar a m u j e r e s , y el 1 % d e los p a c i e n t e s al diagnóstico t i e n e metástasis p u l m o n a r e s .
T u m o r típico d e niños y adolescentes q u e se desarrolla de f o r m a central (a d i f e r e n c i a del quiste óseo aneurismático, q u e suele ser excéntrico)
Está f o r m a d o por u n c o m p o n e n t e d e células fibroblásticas, osteoblásticas
j u n t o a las fisis. Su localización más f r e c u e n t e es el húmero p r o x i m a l ,
e histiocitarias q u e constituyen el c o m p o n e n t e p r o l i f e r a t i v o neoplásico
seguido del fémur p r o x i m a l . Suelen ser asintomáticos hasta q u e o c a s i o -
del t u m o r y un c o m p o n e n t e d e células gigantes reactivas n o prolifera-
nan la producción d e una fractura patológica. En ocasiones, la fractura
tivas q u e expresan características d e osteoclastos. Radiológicamente,
o c a s i o n a la curación del quiste. Radiológicamente, son lesiones líticas
suele presentarse c o m o u n t u m o r c o n múltiples cavidades ( m u l t i l o c u l a -
c o n patrón geográfico q u e a d e l g a z a n e insuflan las corticales. T r a d i c i o -
do) (MIR 98-99F, 103). Se considera u n t u m o r de agresividad i n t e r m e d i a
n a l m e n t e , se tratan c o n aspiración seguida de inyección d e c o r t i c o i d e s
p o r q u e presenta una elevada i n c i d e n c i a de recidiva local ( 1 0 - 2 5 % ) , g e -
(MIR 9 7 - 9 8 , 2 2 2 ) , o c o n curetaje y r e l l e n o c o n i n j e r t o . En la a c t u a l i d a d ,
neralmente en los primeros dos años después del t r a t a m i e n t o , y o c a s i o -
existe m u c h o interés p o r tratar estas lesiones c o n médula ósea autólo-
n a l m e n t e o r i g i n a metástasis p u l m o n a r e s ( 2 % ) . C u a n d o se localiza en la
ga, sustitutivos óseos o s t e o i n d u c t o r e s (matriz ósea d e s m i n e r a l i z a d a ) o
c o l u m n a (< 1 0 % d e los casos), es frecuente q u e ocasione déficit neuroló-
de s o p o r t e estructural (cementos óseos, granulos) (Figura 73).
gicos, especialmente si se l o c a l i z a en el sacro. El t r a t a m i e n t o consiste en realizar u n curetaje d e la lesión y aplicar a continuación u n t r a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e para reducir la p r o b a b i l i d a d de recidiva (fresado d e alta v e l o c i d a d , fenol o nitrógeno líquido). La c a v i d a d se rellena a continuación c o n c e m e n t o acrílico o algún sustitutivo óseo q u e p r o p o r c i o n e soporte estructural. En la c o l u m n a , en ocasiones n o p u e d e abordarse t o d o el t u m o r y se asocia a radioterapia, q u e tiene, n o obstante, el riesgo d e favorecer la transformación m a l i g n a (Figura 74).
| RECUERDA El a s p e c t o m u l t i l o c u l a d o o e n p o m p a s d e j a b ó n es característico d e l t u m o r d e células gigantes u o s t e o c l a s t o m a , d e l q u i s t e óseo aneurismát i c o y d e l a d a m a n t i m o m a . P u e d e v e r s e también e n la d i s p l a s i a f i b r o s a poliostótica o e n f e r m e d a d d e M c C u n e - A l b r i g h t .
(a) Quiste óseo esencial en fémur proximal
(b) Imagen fluoroscópica tras la aspiración y relleno con cemento óseo remodelable Figura 73. Q u i s t e óseo
Quiste óseo aneurismático Probablemente se trata de u n proceso reactivo n o neoplásico q u e aparece en las dos primeras décadas d e la v i d a y se localiza más f r e c u e n t e m e n t e en fémur distal y tibia p r o x i m a l . En algunos casos p u e d e r e l a c i o narse c o n traumatismos previos. Está c o m p u e s t o p o r múltiples cavidades 56
Figura 74. Radiografía y xerografía d e u n t u m o r d e células g i g a n t e s
Traumatología
Osteocondroma (exóstosis) y exóstosis hereditaria múltiple
d e r r a m e a r t i c u l a r . Radiológicamente, aparecen c o m o lesiones líticas situadas en el interior del hueso. T i e n e n t e n d e n c i a a atravesar la fisis y p u e d e n o c a s i o n a r destrucción articular. U n t e r c i o d e los casos presenta c a l c i f i c a c i o n e s en su interior. D e b i d o a su agresividad local y t e n d e n c i a a la recidiva, el t r a t a m i e n t o consiste en realizar un curetaje de la lesión,
Es el t u m o r óseo b e n i g n o más f r e c u e n t e . Se interpreta c o m o u n a z o n a
seguido d e t r a t a m i e n t o adyuvante local (fenol o nitrógeno líquido) y re-
de la fisis q u e se i n d e p e n d i z a y genera u n a formación ósea recubierta
lleno c o n injerto o sustitutivos óseos. Los c o n d r o b l a s t o m a s en t o r n o a la
p o r u n caperuzón c a r t i l a g i n o s o . Suele diagnosticarse en la i n f a n c i a ,
pelvis son e s p e c i a l m e n t e agresivos, p r e s e n t a n d o m a y o r t e n d e n c i a a
a u n q u e su existencia p u e d e pasar d e s a p e r c i b i d a hasta la e d a d a d u l t a .
la r e c i d i v a . Se han d e s c r i t o casos aislados d e metástasis.
Radiológicamente, t i e n e el aspecto d e u n a e x c r e c e n c i a sésil o p e d i c u lada. G e n e r a l m e n t e d e j a d e crecer c u a n d o acaba el c r e c i m i e n t o y se c i e r r a n las fisis. Si la lesión'no o c a s i o n a síntomas p o r su p r o m i n e n c i a (compresión v a s c u l o n e r v i o s a , irritación local c o n bursitis, resaltes t e n d i n o s o s o musculares), n o requiere t r a t a m i e n t o (MIR 99-00, 1 2 5 ) . En
Condroma, enfermedad de Ollier y síndrome de Maffucci
caso c o n t r a r i o , se trata m e d i a n t e resección; c o n v i e n e retrasar la cirugía hasta a c a b a d o el c r e c i m i e n t o para (1) r e d u c i r la i n c i d e n c i a d e r e c i d i v a y (2) n o ocasionar lesiones iatrogénicas en las fisis adyacentes. Si u n os-
T u m o r f o r m a d o p o r t e j i d o c a r t i l a g i n o s o m a d u r o q u e h a b i t u a l m e n t e se
t e o c o n d r o m a continúa c r e c i e n d o en la e d a d a d u l t a , d e b e sospecharse
l o c a l i z a ¡ntramedularmente en huesos tubulares ( e n c o n d r o m a ) , a u n -
su transformación m a l i g n a , más f r e c u e n t e en pacientes c o n u n a altera-
q u e o c a s i o n a l m e n t e p u e d e localizarse en la s u p e r f i c i e ósea (se h a b l a
ción autosómica d o m i n a n t e d e n o m i n a d a exóstosis u o s t e o c o n d r o m a -
entonces d e c o n d r o m a perióstico). La localización más f r e c u e n t e del
tosis hereditaria múltiple (Figura 75).
e n c o n d r o m a la c o n s t i t u y e n las falanges d e las m a n o s .
Generalmen-
te son asintomáticos, a menos q u e o c a s i o n e n u n a fractura patológica. C o m o otros t u m o r e s d e estirpe c o n d r a l , suelen presentar c a l c i f i c a c i o nes centrales. U n i c a m e n t e r e q u i e r e n observación, a u n q u e las lesiones más grandes y l a s q u e p r o d u c e n fracturas patológicas p u e d e n tratarv
se m e d i a n t e curetaje e injerto. La aparición d e múltiples c o n d r o m a s ( c o n d r o m a t o s i s múltiple) representa u n a displasia ósea c a r a c t e r i z a d a por u n a alteración del proceso d e osificación e n d o c o n d r a l
normal
q u e o c a s i o n a múltiples masas cartilaginosas c o n incurvación y a c o r t a m i e n t o d e los huesos. C u a n d o la c o n d r o m a t o s i s es m u y extensa y t i e n e predilección u n i l a t e r a l , se d e n o m i n a enfermedad
de Ollier
(Figura 76).
C u a n d o se asocia c o n a n g i o m a s en las partes blandas, se d e n o m i n a síndrome de Maffucci.
En estos tres c u a d r o s , existe u n m a y o r riesgo d e
malignización de los c o n d r o m a s .
Figura 75. O s t e o c o n d r o m a d e húmero
Condroblastoma
Figura 7 6 . E n c o n d r o m a t o s i s múltiple
Condrosarcoma T u m o r m a l i g n o típico d e pacientes entre la q u i n t a y séptima década d e
T u m o r e s típicos d e la segunda década d e la v i d a (casi e x c l u s i v o s de
la v i d a , c a r a c t e r i z a d o p o r u n c r e c i m i e n t o lento, p e r o u n a gran t e n d e n -
los adolescentes) q u e se sitúan c e n t r a l m e n t e en las epífisis d e fémur
cia a presentar recidivas. Sus l o c a l i z a c i o n e s más frecuentes son pelvis,
distal, t i b i a p r o x i m a l y húmero p r o x i m a l . La m a y o r parte d e los p a -
fémur p r o x i m a l y húmero p r o x i m a l ; es e x c e p c i o n a l q u e o c u r r a en la
cientes t i e n e n d o l o r , y algunos d e ellos limitación d e la m o v i l i d a d o
parte distal d e las e x t r e m i d a d e s .
57
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
Clínicamente, suelen causar d o l o r l o c a l . Radiológicamente, suelen ser
p o s i b l e , se intenta preservar el m i e m b r o , existen situaciones en las q u e
t u m o r e s grandes c o n t e n d e n c i a a a m o l d a r s e a la morfología del hueso
d e b e considerarse la amputación (factores d e m a l pronóstico, r e c i d i v a ,
en el q u e asientan, presentan c a l c i f i c a c i o n e s y n o se acompañan d e
afectación d e la parte distal d e las e x t r e m i d a d e s , fractura patológica).
reacción perióstica (MIR 98-99F, 1 0 7 ) . El factor pronóstico más i m p o r -
En presencia d e metástasis p u l m o n a r e s , p u e d e intentarse la resección
tante es el g r a d o histológico d e l t u m o r ; la m a y o r parte d e los c o n d r o -
tanto del t u m o r p r i m a r i o c o m o d e las metástasis. Los p r i n c i p a l e s f a c t o -
sarcomas son d e bajo g r a d o , y en ocasiones resultan difíciles d e d i f e renciar histológicamente d e los c o r d o m a s . Estos t u m o r e s son resistentes
res d e m a l pronóstico s o n : Presencia d e metástasis en el m o m e n t o del diagnóstico ( s u p e r v i v e n -
a la r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a , p o r l o q u e el t r a t a m i e n t o de elección es la resección quirúrgica.
cia 1 0 - 2 0 % ) . •
M a l a respuesta a la q u i m i o t e r a p i a p r e o p e r a t o r i a (escasa necrosis t u m o r a l en la pieza resecada).
Osteosarcoma (sarcoma osteogénico)
•
Expresión del gen de resistencia a múltiples fármacos (gen M D R ) q u e c o d i f i c a la glucoproteína-p, proteína d e m e m b r a n a q u e b o m bea fármacos quimioterápicos fuera d e la célula.
•
Valores elevados d e fosfatasa a l c a l i n a y L D H .
Este t u m o r presenta u n a i n c i d e n c i a b i m o d a l : la s e g u n d a década de la v i d a es la e d a d en la q u e más f r e c u e n t e m e n t e se d i a g n o s t i c a n osteo-
El osteosarcoma
sarcomas, p e r o se p r o d u c e u n s e g u n d o p i c o d e i n c i d e n c i a en p a c i e n -
lítico c o n escasa producción d e o s t e o i d e y cavidades separadas p o r
tes d e e d a d a v a n z a d a (séptima década) c o n antecedentes d e e n f e r m e -
septos. N o está t o t a l m e n t e c l a r o si esta variante t i e n e peor pronósti-
d a d d e Paget o r a d i o t e r a p i a . Se asocia al r e t i n o b l a s t o m a y al síndrome
c o q u e el i n t r a m e d u l a r d e a l t o g r a d o . También existen u n a serie d e
de Li-Fraumeni. Su localización más f r e c u e n t e la c o n s t i t u y e n las metá-
osteosarcomas d e b a j o g r a d o ( i n t r a m e d u l a r d e b a j o g r a d o , periostal y
telangiectásico se caracteriza p o r u n patrón osteo-
fisis d e fémur distal y t i b i a p r o x i m a l . El t i p o histológico más f r e c u e n t e
parostal) q u e n o r e q u i e r e n h a b i t u a l m e n t e q u i m i o t e r a p i a y r a r a m e n t e
es el intramedular de alto grado ( - 8 5 % ) , t u m o r agresivo l o c a l m e n t e
o r i g i n a n metástasis.
y c o n elevada t e n d e n c i a a metastatizar, f u n d a m e n t a l m e n t e a pulmón, y menos f r e c u e n t e m e n t e , a hueso ( c o n f r e c u e n c i a el m i s m o hueso, las llamadas metástasis satélites o skip metástasis). Clínicamente, cursa c o n d o l o r , las pruebas d e l a b o r a t o r i o muestran a u m e n t o d e la fosfatasa a l c a l i n a , y radiológicamente aparece c o m o una lesión lítica c o n áreas
Sarcoma de Ewing y tumor neuroectodérmico primitivo
blásticas, patrón p e r m e a t i v o y reacción perióstica (sol naciente, triáng u l o d e C o d m a n ) (Figura 77). Se trata d e dos t u m o r e s d e células redondas pequeñas q u e p r o b a b l e m e n t e p r o v i e n e n d e células d e la cresta n e u r a l , se c o m p o r t a n d e f o r ma idéntica y se d i s t i n g u e n únicamente p o r la m e n o r diferenciación del E w i n g . C o n s t i t u y e n el tercer t u m o r óseo p r i m a r i o más f r e c u e n t e y suelen aparecer en pacientes d e 10 a 3 0 años. El 9 5 % presentan una translocación cromosómica t(11;22). Se l o c a l i z a n p r e f e r e n t e m e n t e en metáfisis y diáfisis d e huesos largos, a u n q u e afectan a la pelvis en u n 2 5 % d e los casos, localización c o n peor pronóstico. Clínicamente, se c a r a c t e r i z a n p o r presentar d o l o r , masa p a l p a b l e y, c o n f r e c u e n c i a , r e percusión sistémica (fiebre, malestar). Es f r e c u e n t e q u e presenten reacción perióstica en " c a p a s de c e b o l l a " (MIR 99-00, 114). Pueden c o n f u n d i r s e fácilmente c o n o s t e o m i e l i t i s . El t r a t a m i e n t o clásico consistía en c o m b i n a r r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a . A c t u a l m e n t e , se c o n s i d e r a q u e el t r a t a m i e n t o d e elección d e estos t u m o r e s es la resección quirúrgica asociada a q u i m i o t e r a p i a n e o a d y u v a n t e (preoperatoria y p o s t o p e ratoria), consiguiéndose s u p e r v i v e n c i a s d e - 7 0 % . Se asocia a r a d i o t e rapia s i e m p r e q u e n o se c o n s i g u e u n a resección a m p l i a .
RECUERDA El t u m o r d e E w i n g es u n t u m o r r a d i o s e n s i b l e c o n u n a i m a g e n radiográf i c a típica e n c a p a s d e c e b o l l a .
Metástasis El esqueleto es una d e las tres l o c a l i z a c i o n e s más frecuentes d e metástasis, y a su v e z , las metástasis constituyen el tumor óseo más frecuenFigura 77. O s t e o s a r c o m a d e t i b i a c o n patrón a p o l i l l a d o
te en pacientes mayores de 5 0 años (MIR 03-04, 2 4 ) . Su f r e c u e n c i a d e aparición es, p o r o r d e n , la siguiente: m a m a en la m u j e r , próstata en el varón, pulmón, riñon y t i r o i d e s . La m a y o r parte d e las metástasis
Con
los regímenes actuales d e resección quirúrgica c o n márgenes
asientan en la c o l u m n a v e r t e b r a l , seguida d e fémur p r o x i m a l y húme-
a m p l i o s , asociada a q u i m i o t e r a p i a p r e o p e r a t o r i a y p o s t o p e r a t o r i a , la
ro p r o x i m a l . Clínicamente, se manifiestan c o n d o l o r , h i p e r c a l c e m i a , y
s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o años es del 7 0 % . A u n q u e s i e m p r e q u e sea
si se afecta la c o l u m n a , p u e d e n o c a s i o n a r alteraciones neurológicas.
58
Traumatología
Pueden presentarse c o n fracturas patológicas. Radiológicamente, lo
q u e r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o m e d i a n t e resección a m p l i a , r a d i o t e r a p i a y
más f r e c u e n t e es q u e o c a s i o n e n lesiones líticas; el c a r c i n o m a d e prós-
q u i m i o t e r a p i a y t i e n e n una elevada t e n d e n c i a a r e c i d i v a r .
tata es el más f r e c u e n t e m e n t e responsable d e lesiones osteoblásticas, y otros c o m o el l i n f o m a y el c a r c i n o m a d e m a m a p u e d e n presentar lesiones c o n patrón m i x t o , blástico y lítico. El t r a t a m i e n t o c o n bifosfonatos ( p a m i d r o n a t o i.v. o a l e n d r o n a t o v.o.) m e j o r a los síntomas y retra-
Sarcomas de partes blandas
sa la aparición d e c o m p l i c a c i o n e s óseas, e s p e c i a l m e n t e en metástasis de cáncer d e m a m a . Las metástasis tiroideas r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o
Son más frecuentes q u e los sarcomas óseos. Se clasifican en función del
farmacológico del cáncer de t i r o i d e s . En pacientes c o n criterios d e f r a c -
t e j i d o del q u e se supone q u e p r o c e d e n (liposarcoma, sarcoma s i n o v i a l ,
tura i n m i n e n t e ( d o l o r al soportar peso, tamaño s u p e r i o r a 2,5-3 c m y
f i b r o s a r c o m a , l e i o m i o s a r c o m a , sarcoma d e células claras, etc.). El rabdo-
afectación d e más del 5 0 % d e la c o r t i c a l ) y c o n fracturas patológicas,
m i o s a r c o m a es el más frecuente en los niños (< 10 años) y el h i s t i o c i t o m a
el t r a t a m i e n t o quirúrgico, a s o c i a d o a r a d i o t e r a p i a p o s t o p e r a t o r i a y al
fibroso m a l i g n o el más frecuente en los adultos (Figura 78). La s u p e r v i -
t r a t a m i e n t o oncológico específico del t u m o r , m e j o r a la s u p e r v i v e n c i a y
vencia global de los sarcomas d e partes blandas a los c i n c o años es del
c a l i d a d d e v i d a d e estos pacientes (MIR 00-01 F, 8 6 ) .
5 0 % , pero varía en función del t i p o , grado y tamaño del t u m o r . Tienen una i n c i d e n c i a d e metástasis del 3 0 % al 5 0 % y una tasa de recidiva local del 5 % al 4 0 % . Se tratan m e d i a n t e resección y radioterapia. La q u i m i o -
Displasia fibrosa
terapia n o parece ser eficaz, salvo en el r a b d o m i o s a r c o m a .
Alteración d e l p r o c e s o d e osificación q u e da c o m o resultado el d e sarrollo d e u n o o varios defectos esqueléticos. Puede asociarse m a n c h a s cutáneas h i p e r p i g m e n t a d a s . El término síndrome ne-Albright
de
a
McCu-
se a p l i c a c u a n d o , además d e las lesiones poliostóticas y
cutáneas, aparecen alteraciones e n d o c r i n a s (especialmente p u b e r t a d
tf 1
p r e c o z en niñas). Las lesiones suelen diagnosticarse en la segunda y tercera décadas, y se l o c a l i z a n c o n m a y o r f r e c u e n c i a en fémur p r o x i m a l y mandíbula. Radiológicamente, son rarefacciones d e patrón geográfico c o n b o r d e escleroso. Pueden tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a a menos q u e a l c a n c e n gran tamaño, o c a s i o n e n molestias locales o se p r o d u z c a u n a fractura patológica, en c u y o caso se tratan c o n curetaje e injerto, a veces a s o c i a d o a osteosíntesis (MIR 06-07, 4 5 ) .
Tumores benignos de partes blandas
irml
SP -27. SL 6. FoV 350*350 264 *512o Cor>Sag 2
180
R 0 ISO SAT 4238.0
Figura 78. RM c o r o n a l c o r r e s p o n d i e n t e a u n h i s t i o c i t o m a f i b r o s o m a l i g n o
G r u p o heterogéneo q u e i n c l u y e desde t u m o r e s i n a c t i v o s c o m o los l i -
l o c a l i z a d o en región i n g u i n a l d e r e c h a
(flecha)
p o m a s subcutáneos ( t u m o r b e n i g n o d e partes b l a n d a s más frecuente) hasta t u m o r e s agresivos c o m o los d e s m o i d e s (fibromatosis agresiva),
La Figura 79 resume los p r i n c i p a l e s t u m o r e s óseos.
Casos clínicos representativos
Un paciente de 55 años, sin otros antecedentes de enfermedad grave, padece dolores en el tercio proximal de su pierna derecha desde hace un año, que ceden mal a los analgésicos comunes. En la inspección, se observa una discreta tumoración a dicho nivel. Realizada una exploración radiológica convencional, se aprecia una imagen en el tercio proximal de la diáfisis tibial, con patrón permeativo, junto con lisis de una cortical y focos de calcificación central. N o existen alteraciones de laboratorio significativas. ¿Cuál sería su diagnóstico de sospecha?
1) 2) 3) 4) 5)
1) 2) 3) 4) 5)
Ante este tumor en la región diafisaria del fémur, señale cuál sería su primera sospecha diagnóstica:
Osteoma osteoide. Osteosarcoma. Defecto fibroso cortical. Condrosarcoma. Metástasis.
MIR 98-99F, 107; RC: 4 Paciente de 15 años que presenta dolor y tumefacción en pierna izquierda, de dos meses de evolución, sin antecedentes traumáticos ni de otro tipo. Radiológicamente, se observa reacción perióstica que afecta a la práctica totalidad de la diáfisis del peroné en forma de capas de cebolla, así como espículas radiadas a partir del córtex óseo en forma de púas de peine. ¿En cuál de los siguientes diagnósticos debe pensarse en primer lugar?
Fibrosarcoma. Sarcoma parostal. Osteosarcoma. Sarcoma de Ewing. Afectación ósea de una leucemia.
MIR 99-00, 114; RC: 4
1) 2) 3) 4)
Condroblastoma. Osteosarcoma. Condrosarcoma. Metástasis.
5)
Tumor de células gigantes.
RC: 4
59
Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
GRANULOMA EOSINÓFILO
Cráneo, Axial < 10 años. M a l i g n o
Histiocitosis d e células de Langerhans
Lesiones en "sacabocados", vértebra plana
OSTEOMA Cráneo
Lesiones en "sacabocados"
20-30 años. Lesión ósea m a d u r a
mi
MIELOMA ÓSEO Cráneo, raquis (ant.)...
40-60 años.Tumor m a l i g n o más | frecuente. Osteoporosis (activa
HEMANGIOMA
osteoclastos)
Cráneo y raquis (cuerpo)
40-60 años. Vascular
OSTEOBLASTOMA
Tto.: curetaje
Raquis (posterior)
o radioterapia
20-30 años. Benigno > 2 c m
CONDROSARCOMA Cinturas y axial
CORDOMA
\
Sacro, divus
30-60 años. M a l i g n o
D e f o r m i d a d en "cayado d e pastor"
40-70 años. M a l i g n o
radiorresistente y
Restos n o t o c o r d a
quimiorresistente Calcificaciones en "sal y p i m i e n t a "
/
DISPLASIA F I B R O S A
o " p a l o m i t a s d e maíz"
Costillas, fémur... Niñas. Se asocia
a síndromes
OSTEOMA OSTEOIDE
endocrinos (S. Albright)
Femorotibial. Raquis (post.)
20-30 años. Benigno. Frecuente.
Osteoblástico. Dolor NOCTURNO
Nidus
q u e cede c o n ASPIRINA
ENCONDROMA
Falanges d e la m a n o ( 9 0 % )
20-30 años. B e n i g n o
Múltiples en: E. Ollier, E. Maffucci
FIBROMA NO O S I F I C A N T E
Malignizan 2 % ( 1 0 % si múltiples)
8-20 años. DESAPARECE en la adolescencia
Aposición
QUISTE ANEURISMÁTICO
8-20 años. C o n t e n i d o hemático
SARCOMA DE EWING
Dolor asociado a t r a u m a
Diáfisis femoral
TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES
RADIOSENSIBLE
10-15 años. M a l i g n o
perióstica
en "capas
de cebolla
Tumor óseo m a l i g n o
20-40 años. MUJERES
'Triángulo de C o d m a n
Más frecuente niño
A u m e n t a en el e m b a r a z o
Puede metastatizar (pulmón < 5%) OSTEOSARCOMA
CONDROBLASTOMA 5-25 años. Cartilaginoso Aspecto " a l g o d o n o s o "
> 5 0 % rodilla
10-25 años y 50-60 años. M a l i g n o
osteolítlco o condénsame
Metástasis p u l m o n a r e s ( 9 8 % )
QUISTE ÓSEO ESENCIAL
Imagen de Imagen d e "sol naciente" " f u e g o en hierba"
5-20 años. Curación espontánea OSTEOCONDROMA
Durante CRECIMIENTO
Tumor óseo más f r e c u e n t e Síndromes d e compresión
Maligniza < 0 , 1 % (Figura 75)
ADAMANTIMOMA Diáfisis tibial ( 9 0 % )
20-50 años. M a l i g n o . Radiolúcido en " p o m p a d e j a b ó n "
Figura 7 9 . Principales t u m o r e s óseos
60
Traumatología
06 ORTOPEDIA INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE
r Orientación
MIR
k.
pj~j
El diagnóstico diferencial de la cadera infantil debe ocupar la mayor parte del tiempo de dedicación a este tema, por su gran número de preguntas. También se debe repasar las patologías muy frecuentes en el niño, como son las fracturas incompletas y epifisiólisis, el codo de niñera y el pie zambo, y hay que saber identificar las características morfológicas normales del niño en función de la edad, frente a las patológicas.
Aspectos esenciales
Las epifisiólisis s o n las f r a c t u r a s q u e i n t e r e s a n al cartílago d e c r e c i m i e n t o d e l n i ñ o o fisis; s o n quirúrgicas las d e t i p o III y IV c o n d e s p l a z a m i e n t o s
d e más d e 2 m m , p a r a e v i t a r su c o m p l i c a c i ó n más f r e c u e n t e : la
epifisiodesis. [~2~)
El c o d o d e niñera, o subluxación d e la c a b e z a d e l r a d i o d e l l i g a m e n t o a n u l a r , a c o n t e c e tras u n t i r o n c i t o d e l b r a z o e n niños p o r d e b a j o d e los 4-5 años, q u e d a n d o el m i e m b r o p r o n a d o y d o l o r o s o ; d e b e p r e c e d e r s e a s u p i n a c i ó n y flexión, s i n n e c e s i d a d d e i n m o v i l i z a c i ó n p o s t e r i o r .
fT|
En la d i s p l a s i a d e c a d e r a e n d e s a r r o l l o , la ecografía es d e e l e c c i ó n p a r a el diagnóstico los p r i m e r o s tres m e ses; después será la radiología s i m p l e .
[1¡~|
Entre los a n t e c e d e n t e s d e los d i v e r s o s c u a d r o s de c a d e r a i n f a n t i l , se d e b e a t e n d e r al a n t e c e d e n t e d e i n f e c c i ó n r e s p i r a t o r i a alta e n la s i n o v i t i s t r a n s i t o r i a , la t a l l a c o r t a d e l Perthes y el retraso e n la m a d u r e z s e x u a l d e l a d o l e s c e n t e para la epifisiólisis f e m o r a l p r o x i m a l . El p i e z a m b o es u n p i e e q u i n o - v a r o - a d d u c t o y s u p i n a d o , m i e n t r a s q u e l o fisiológico e n el n i ñ o hasta a p r o x i -
["5]
m a d a m e n t e los 7 años es el p i e p l a n o v a l g o f l e x i b l e . La o s t e o c o n d r o s i s más f r e c u e n t e , el O s g o o d - S c h l a t t e r ,
es u n a a p o f i s i t i s d e la t u b e r o s i d a d t i b i a l a n t e r i o r e n
niños a c t i v o s h a c i a los 1 3 - 1 4 años.
6.1. Lesiones traumáticas propias de la infancia Principios generales El e s q u e l e t o en d e s a r r o l l o presenta varias p e c u l i a r i d a d e s i m p o r t a n t e s . En p r i m e r lugar, el h u e s o es más f l e x i b l e q u e el d e l a d u l t o , lo q u e c o n d i c i o n a la e x i s t e n c i a d e f r a c t u r a s específicas d e l niño (fracturas en r o d e t e , en t a l l o v e r d e e i n c u r v a c i o n e s plásticas). En s e g u n d o l u g a r , las fisis o cartílagos d e c r e c i m i e n t o s o n p u n t o s débiles en los q u e p u e d e n p r o d u c i r s e lesiones específicas (epifisiólisis) y p u e d e n p l a n t e a r p r o b l e m a s d e diagnóstico, al ser r a d i o t r a n s p a r e n t e s y p o d e r c o n f u n d i r s e c o n t r a z o s d e f r a c t u r a . En t e r c e r lugar, la e l e v a d a c a p a c i d a d de remodelación de los niños p e r m i t e a c e p t a r d e f o r m i d a d e s postraumáticas q u e en el a d u l t o serían i n t o l e r a b l e s ; esta g r a n a c t i v i d a d ósea a c o r t a el t i e m p o d e consolidación de las f r a c t u r a s c o n r e s p e c t o al a d u l t o y c o n v i e r t e e n prácticamente i n e x i s t e n t e la a u s e n c i a d e c o n s o l i d a c i ó n . F i n a l m e n t e , las a r t i c u l a c i o n e s
O Preguntas - MIR 09-10, 89
de los niños t o l e r a n b i e n la i n m o <~..
n r
r n n
.
vilización t r a n s i t o r i a y casi
RECUERDA
La mayor capacidad de remodelado óseo adaptativo se da en niños más pequeños, con fracturas cercanas a las fisis más activas (rodilla y zonas alejadas al codo en miembro superior) y con deformidades en la misma dirección del plano principal de movimiento de dicha extremidad; no se corrigen bien las deformidades en el plano rotacional.
- M I R 05-06, 9 1 , 92 - MIR 03-04, 20, 165 - M I R 02-03, 221 - MIR 01-02, 92
-MIR
nunca
.
d e s a r r o l l a n r i g i d e z a r t i c u l a r . Estos últimos dos h e c h o s se t r a d u c e n en la p o s i b i l i d a d de tratar de f o r m a or| d e las frac-
t
o
p
é
d
¡
c
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m
a
y
o
r
p
a
r
t
e
turas i n f a n t i l e s .
Fracturas asociadas con el parto
00-01F, 8 8
- M I R 00-01, 85
-MIR 98-99 i97 F
-MIR98-99F,
1
194,196,198
^
n
a
c
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e
'
a s
c
o
m
P
M
c
a
c
¡
o
n
e
s
H
u e
p u e d e n presentar los partos distócicos es la fractura de algún hueso en el mo-
mentó del p a r t o . El más f r e c u e n t e es la clavícula, c u y a f r a c t u r a se trata s i m p l e m e n t e m e d i a n t e inmovilización 61
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
transitoria c o n la p r o p i a camiseta del niño. La segunda en f r e c u e n c i a
cia real d e lesiones t i p o V. El t i p o I es f r e c u e n t e e n niños pequeños,
es la fractura d e húmero, q u e se i n m o v i l i z a c o n v e n d a j e t i p o V e l p e a u .
y los t i p o s restantes a p a r e c e n más c e r c a d e la a d o l e s c e n c i a .
A m b a s p l a n t e a n diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n las lesiones obstétricas del
más f r e c u e n t e es el I I , l o c a l i z a d o m u c h a s veces en el r a d i o d i s t a l . En
plexo braquial.
El t i p o
d e t e r m i n a d a s l o c a l i z a c i o n e s ( t i b i a d i s t a l , húmero d i s t a l , r a d i o d i s tal) se p r o d u c e n o c a s i o n a l m e n t e epifisiólisis t i p o III en u n p l a n o y IV e n o t r o p l a n o , r e c i b i e n d o el c a l i f i c a t i v o d e f r a c t u r a s t r i p l a n a r e s .
Lesiones del cartílago de crecimiento, epifisiólisis o desprendimientos epifisarios
D e t e r m i n a d a s epifisiólisis, c o m o la f e m o r a l d i s t a l , r e q u i e r e n m u c h a energía, s o n inestables y p u e d e n a s o c i a r s e a lesiones i m p o r t a n t e s , p o r e j e m p l o , d e la a r t e r i a poplítea. Los t i p o s I y II se p u e d e n tratar d e f o r m a c o n s e r v a d o r a m e d i a n t e reducción y e s c a y o l a . Los t i p o s III y IV (y p o r extensión, las f r a c t u r a s t r i p l a n a r e s d e s p l a z a d a s ) son s u b s i -
Son f r a c t u r a s c u y o t r a z o c u r s a , al m e n o s en p a r t e , a través d e la f i -
d i a r i o s d e t r a t a m i e n t o quirúrgico. El riesgo d e e p i f i s i o d e s i s es m a y o r
sis o cartílago d e c r e c i m i e n t o , p u d i e n d o o n o d e s p l a z a r s e la epífisis
c u a n t o m a y o r e s sean el g r a d o d e d e s p l a z a m i e n t o y el t i p o d e lesión.
c o n r e s p e c t o a la metáfisis ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 0 ) . A d e m á s d e o c a s i o n a r
Las r e p e r c u s i o n e s d e u n a e p i f i s i o d e s i s s o n m a y o r e s c u a n d o
sintomatología en el m o m e n t o d e la lesión, su p r i n c i p a l i m p o r t a n -
a u n a fisis m u y a c t i v a (fémur d i s t a l , p o r e j e m p l o ) y c u a n d o el niño
cia reside en la p o t e n c i a l aparición d e e p i f i s i o d e s i s (lesiones
es m u y pequeño ( q u e d a m u c h o hueso p o r f o r m a r ) . Si se e s t a b l e c e
defi-
afecta
generalmente
u n a e p i f i s i o d e s i s , p u e d e intentarse la resección d e l p u e n t e óseo, la
p o r formación d e u n p u e n t e óseo), c o n detención d e l c r e c i m i e n t o
distracción d e la h e m i f i s i s o fisis a f e c t a d a o la e p i f i s i o d e s i s d e la fisis
l o n g i t u d i n a l del h u e s o o desviación a n g u l a r d e l m i s m o . S i g u i e n d o la
sana o d e la fisis d e la articulación c o n t r a l a t e r a l .
n i t i v a s d e t o d o o parte d e l cartílago d e c r e c i m i e n t o ,
clasificación d e Salter y H a r r i s , se p u e d e n d i s t i n g u i r c i n c o t i p o s d e epifisiólisis (Figura 8 0 ) : • •
T i p o I. El t r a z o l e s i o n a l cursa en su t o t a l i d a d p o r la fisis. T i p o II. El t r a z o cursa p o r la fisis, p e r o a s c i e n d e h a c i a la metáfisis desprendiendo un fragmento metafisario triangular.
•
T i p o III. El t r a z o p r o v o c a la d i s c o n t i n u i d a d d e la epífisis y p r o s i g u e a través d e la fisis. En la fisis t i b i a l d i s t a l , d o n d e es m u y f r e c u e n t e , se d e n o m i n a f r a c t u r a d e C h a p u t - T i l l a u x (Figura 8 1 ) .
•
T i p o IV. El t r a z o p r o v o c a d i s c o n t i n u i d a d d e la epífisis y a s c i e n d e h a c i a la metáfisis d e s p r e n d i e n d o u n f r a g m e n t o m e t a f i s a r i o t r i a n g u l a r , c o m o e n las t i p o I I . Es típica d e l c ó n d i l o h u m e r a l
lateral
infantil. •
T i p o V. Compresión a x i a l c o n destrucción d e las z o n a s d e reserva y proliferativa.
Figura 8 1 . Epifisiólisis t i p o IV d e t i b i a d i s t a l
Tipo IV
TipoV
Fracturas en rodete y en tallo verde e incurvación plástica
Figura 8 0 . Clasificación d e Salter y Harris d e las epifisiólisis
Las fracturas en rodete, torus o "caña d e b a m b ú " o c u r r e n c u a n d o una O t r o s autores h a n añadido u n sexto t i p o q u e h a c e r e f e r e n c i a a las
compresión axial p r o v o c a la impactación del hueso c o r t i c a l y u x t a m e -
lesiones d e las estructuras periféricas f i b r o c a r t i l a g i n o s a s d e l cartílago
tafisario en las trabéculas metafisarias, q u e se separan b r u s c a m e n t e " i n -
d e c r e c i m i e n t o , y también hay autores q u e p o n e n e n d u d a la e x i s t e n -
sufladas" p o r el hueso c o r t i c a l (Figuras 8 2 y 8 3 ) . Son m u y frecuentes en
62
Traumatología
metáfisis distal d e l r a d i o y son estables; se tratan m e d i a n t e i n m o v i l i z a ción d u r a n t e tres o c u a t r o semanas. Las fracturas e n t a l l o v e r d e o c u r r e n c u a n d o u n a inflexión r o m p e la c o r tical e n u n lado, p e r o la c o r t i c a l c o n t r a l a t e r a l se arruga y a b o m b a sin r o m p e r s e . O c u r r e n c o n m u c h a f r e c u e n c i a e n el a n t e b r a z o (diáfisis d e cubito y radio), presentan u n a m a r c a d a angulación clínica y son inestables (MIR 02-03, 2 2 1 ) ; r e q u i e r e n reducción y u n a v i g i l a n c i a estrecha para detectar y tratar r e d e s p l a z a m i e n t o s (Figura 8 4 ) . Las i n c u r v a c i o n e s plásticas son d e f o r m a c i o n e s sin fractura q u e p u e d e n pasar d e s a p e r c i b i das e n la radiografía. Requieren reducción e inmovilización.
Rodete
Tallo v e r d e
Incurvación plástica
Figura 8 4 . Fractura e n t a l l o v e r d e
ESTABLE
INESTABLE
ESTABLE
Lesiones traumáticas del codo infantil Pronación dolorosa (codo d e niñera, codo d e tracción, pulled elbow)
Figura 82. T i p o s d e f r a c t u r a s d e l niño
Subluxación de la cabeza d e l r a d i o fuera d e l l i g a m e n t o a n u l a r , q u e o c u r r e e n niños d e entre u n o y tres años c o m o resultado d e u n a t r a c ción axial sobre el m i e m b r o superior (alzar al niño cogiéndole d e las m a n o s , sujetar b r u s c a m e n t e d e la m a n o al niño c u a n d o intenta echar a correr, etc.) (Figura 8 5 ) . Cursa c o n d o l o r , c o d o e n semiextensión, a n t e b r a z o en pronación y ausencia d e m o v i l i d a d activa d e la e x t r e m i d a d superior afectada. La radiografía s i m p l e es n o r m a l . Requiere diagnóst i c o d i f e r e n c i a l c o n las fracturas d e clavícula y las supracondíleas d e c o d o . El t r a t a m i e n t o consiste e n supinar f o r z a d a m e n t e el a n t e b r a z o en extensión, y a continuación, f l e x i o n a r l o . N o se r e q u i e r e inmovilización posterior ( M I R 0 0 - 0 1 , 8 5 ) .
Figura 85. M e c a n i s m o d e producción d e la pronación d o l o r o s a
Fractura supracondílea Su trazo se sitúa e n la metáfisis h u m e r a l distal. Es característica e n n i Figura 8 3 . Fractura e n r o d e t e
ños d e 6-7 años. Lo más f r e c u e n t e es q u e el f r a g m e n t o distal se d e s p l a ce hacia posterior (fractura en extensión) e n u n g r a d o v a r i a b l e .
(53
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Las fracturas desplazadas c o m p r i m e n las estructuras vasculonerviosas
D u r a n t e el p r i m e r año d e v i d a , d e b e tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a
del c o d o , p u d i e n d o lesionarlas. La lesión nerviosa aguda más f r e c u e n -
c o n e j e r c i c i o s d e e s t i r a m i e n t o pasivo, c o n lo q u e el p r o b l e m a se re-
t e m e n t e asociada a estas fracturas es la del n e r v i o interóseo anterior,
suelve en u n 8 5 - 9 0 % d e los casos. Si n o es así, d e b e realizarse u n a
rama del m e d i a n o ; su función se e x p l o r a p i d i e n d o al p a c i e n t e q u e j u n -
tenotomía distal del e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o , entre los d i e c i o c h o meses
te f u e r t e m e n t e los p u l p e j o s d e los dedos p r i m e r o y s e g u n d o , mientras el
y los c u a t r o años, para evitar u n antiestético m o l d e a m i e n t o f a c i a l .
e x p l o r a d o r trata d e separarlos. Además, la compresión d e la v e n a b r a q u i a l p o r el f r a g m e n t o d e s p l a z a d o d i f i c u l t a el r e t o r n o v e n o s o del anteb r a z o , a c u y a distensión c o n t r i b u y e además el h e m a t o m a p r o c e d e n t e del f o c o d e f r a c t u r a . Por t o d o e l l o , estas fracturas son las q u e c o n más f r e c u e n c i a causan síndrome c o m p a r t i m e n t a l en el niño, y su i n c i d e n c i a es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l al t i e m p o q u e la fractura pase sin r e d u c i r . El t r a t a m i e n t o d e las fracturas n o desplazadas es la inmovilización c o n yeso; las fracturas desplazadas r e q u i e r e n u r g e n t e m e n t e reducción c e rrada b a j o anestesia y estabilización c o n agujas percutáneas y yeso. La p r i n c i p a l complicación de la osteosíntesis d e las fracturas supracondíleas es la lesión d e l n e r v i o c u b i t a l p o r a l g u n a d e las agujas. Es m u y i m portante q u e la reducción sea rigurosa en todos los planos, i n c l u y e n d o el r o t a c i o n a l . D e l o c o n t r a r i o , c o n el c r e c i m i e n t o , el c o d o p u e d e angularse h a c i a u n a d e f o r m i d a d residual en v a r o o en v a l g o c o n compresión tardía del n e r v i o c u b i t a l (Figura 8 6 ) . Figura 87.Tortícolis m u s c u l a r congénita TRAUMATISMO C O D O
I
6.3. Deformidades de la cintura escapular y del miembro superior
1." PULSO RADIAL
2 ° Pulso cubital
NEGATIVO
POSITIVO
Cirugía urgente
Radiografía
Desplazada
Deformidad de Sprengel (elevación congénita de la escápula)
No desplazada
Anomalía congénita más f r e c u e n t e del h o m b r o . Consiste en la e l e v a ción d e u n omóplato hipoplásico c o n respecto a la caja torácica; en una tercera parte d e los casos existe u n h u e s e c i l l o anómalo, d e n o m i n a d o
Agujas
hueso o m o v e r t e b r a l , c o n s t i t u i d o por u n a placa r o m b o i d a l d e cartílago
Yeso
y hueso, en el seno d e una fuerte v a i n a aponeurótica q u e se e x t i e n d e desde el ángulo s u p e r i o r del omóplato hasta la apófisis espinosa, apó-
CUIDADO
fisis transversa o lámina d e u n a o varias vértebras cervicales distales.
Compresión
Clínicamente, se caracteriza p o r una disminución i n d o l o r a d e la m o -
cubital tardía
v i l i d a d escapulocostal q u e l i m i t a la separación del h o m b r o , si b i e n la m o v i l i d a d e s c a p u l o h u m e r a l es n o r m a l .
Figura 8 6 . A c t i t u d a n t e u n a f r a c t u r a supracondílea d e l niño
Si la d e f o r m i d a d e invalidez son incapacitantes, se puede plantear el tratamiento quirúrgico c o n especial c u i d a d o para n o lesionar el plexo braquial.
6.2.Tortícol¡s muscular congénita
Deformidad de Madelung
Fibromatosis del e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o , d e etiología
Angulación progresiva del r a d i o hacia v o l a r y c u b i t a l . Es más f r e c u e n t e
desconocida,
presente al n a c i m i e n t o o a las pocas semanas de v i d a . Es más f r e c u e n t e
en el sexo f e m e n i n o y bilateral en dos tercios d e los casos.
en el l a d o d e r e c h o , se asocia a luxación congénita d e cadera ( 2 0 %
Se d e b e a hipofunción d e la porción c u b i t a l d e la fisis radial distal, y
de los casos) y cursa c o n desviación lateral d e la c a b e z a hacia el lado
g e n e r a l m e n t e se manifiesta al f i n a l d e la niñez o en la a d o l e s c e n c i a .
afectado y rotación d e la b a r b i l l a hacia el h o m b r o contralateral (Figura
Cursa c o n d o l o r i n s i d i o s o , p r o m i n e n c i a dorsal progresiva d e la cabeza
87). A la palpación, se aprecia u n e n g r a s a m i e n t o en el espesor m u s -
del cubito y limitación de la m o v i l i d a d . Los casos m u y sintomáticos
c u l a r q u e suele localizarse cerca d e la inserción c l a v i c u l a r ; a l c a n z a su
p u e d e n tratarse m e d i a n t e osteotomía c u n e i f o r m e radial asociada
tamaño máximo en u n o o dos meses.
64
a c o r t a m i e n t o de la e x t r e m i d a d distal del cubito.
a
Traumatología
6.4. Cadera infantil y del adolescente
Manifestaciones clínicas La exploración d e la e s t a b i l i d a d d e la c a d e r a es p a r t e d e la e x p l o ración n e o n a t a l r u t i n a r i a r e a l i z a d a en las p r i m e r a s 72 horas d e v i d a a t o d o recién n a c i d o . La c a d e r a n e o n a t a l n o r m a l p u e d e
La T a b l a 16 resume los cuadros patológicos d e la cadera pediátrica.
separarse
90°, hasta t o c a r c o n la cara lateral d e l m u s l o d e l niño en la c a m i l l a d e exploración. C u a n d o la c a d e r a está l u x a d a , n o es p o s i b l e separarla p o r c o m p l e t o . En tal caso, se r e a l i z a la m a n i o b r a d e O r t o l a n i : c o l o c a n d o el p u l g a r d e l e x p l o r a d o r en la cara m e d i a l del m u s l o del
Displasia de la cadera en desarrollo (enfermedad luxante de cadera o luxación congénita de cadera)
recién n a c i d o y los d e d o s índice y m e d i o en su cara l a t e r a l , se r e a l i z a u n a a b d u c c i ó n p r o g r e s i v a , a c o m p a ñ a d a d e presión a n t e r i o r s o b r e la z o n a d e l trocánter m a y o r , c o n la c a d e r a y r o d i l l a a 9 0 ° d e flexión. La introducción d e la c a b e z a en el acetábulo se p e r c i b e c o m o u n c h a s q u i d o , al saltar la c a b e z a s o b r e el r e b o r d e a c e t a b u l a r p o s t e r i o r , y revela q u e la c a d e r a estaba l u x a d a y es r e d u c t i b l e . En los casos más graves o e v o l u c i o n a d o s , la m a n i o b r a d e O r t o l a n i n o c o n s i g u e r e d u -
Definición y factores d e riesgo
c i r la c a d e r a . Si la c a d e r a t i e n e u n a separación c o m p l e t a , se r e a l i z a Espectro d e patología q u e abarca desde la cadera luxada o l u x a b l e
la m a n i o b r a d e B a r l o w ; c o n s i s t e en c o l o c a r la c a d e r a en flexión y
congénitamente, a pequeñas alteraciones d e la conformación a r t i c u l a r
aproximación y la r o d i l l a en flexión, para p r e s i o n a r c o n el d e d o p u l -
d e la cadera c o n escasa repercusión clínica. Entre sus factores p r e d i s -
gar en la i n g l e s o b r e la e x t r e m i d a d p r o x i m a l d e l fémur, t r a t a n d o de
p o n e n t e s , se e n c u e n t r a n sexo f e m e n i n o ( i n f l u e n c i a estrogénica), l a x i -
d e s p l a z a r l a en s e n t i d o p o s t e r i o r hasta p e r c i b i r u n resalte o c h a s q u i d o
t u d f a m i l i a r , p r i m i p a r i d a d , o l i g o h i d r a m n i o s , g e m e l a r i d a d , macrosomía,
q u e c o i n c i d e c o n la luxación d e la c a b e z a ; i n d i c a q u e u n a c a d e r a es
presentación d e nalgas, D o w n y artrogriposis. Es más f r e c u e n t e en la
l u x a b l e . Por l o t a n t o , el diagnóstico c l í n i c o d e luxación congénita d e
cadera i z q u i e r d a . U n 2 0 % d e los casos son bilaterales. Se asocia a
c a d e r a se r e a l i z a c u a n d o se e n c u e n t r e a l g u n a d e estas tres a l t e r a c i o -
otras d e f o r m i d a d e s relacionadas c o n posiciones intraútero a n o r m a l e s ,
nes: limitación d e la a b d u c c i ó n , m a n i o b r a d e O r t o l a n i o m a n i o b r a
e s p e c i a l m e n t e tortícolis congénita (la i n c o n g r u e n c i a a r t i c u l a r o r i g i n a
de B a r l o w (Figura 8 8 ) . Es a c o n s e j a b l e q u e esta exploración se r e p i t a
c a m b i o s n o sólo d e los extremos óseos, sino también d e cápsula, liga-
a las seis s e m a n a s y e n t r e los 6 y 10 p r i m e r o s meses d e v i d a . Existen
m e n t o s , grasa p u l v i n a r y m u s c u l a t u r a ) .
a l g u n o s n e o n a t o s e n los q u e la única alteración q u e se d e t e c t a en la exploración es u n c h a s q u i d o o c l i c k d e la c a d e r a , q u e en m u c h a s o c a s i o n e s c a r e c e d e s i g n i f i c a d o patológico. La ecografía es la p r u e -
RECUERDA
ba d e e l e c c i ó n para v a l o r a r estos c h a s q u i d o s , y p e r m i t e e t i q u e t a r la
Los c u a d r o s d e c a d e r a i n f a n t i l s o n más f r e c u e n t e s e n v a r o n e s ,
c a d e r a c o m o n o r m a l o displásica. O t r o s h a l l a z g o s clínicos, c o m o la
la d i s p l a s i a d e c a d e r a en d e s a r r o l l o , q u e l o es en niñas.
DISPLASIA CONGENITA DE C A D E R A
RN
asimetría d e p l i e g u e s glúteos, son m e n o s v a l o r a b l e s .
ARTRITIS SEPTICA RN y lactante
SINOVITIS TRANSITORIA 3-8 años
EPIFISIOLISIS FEMORAL PROXIMAL
ENFERMEDAD DE PERTHES
Adolescente
• Sexo masculino
• Sexo masculino • Obesidad
Edad
^ > • Sexo f e m e n i n o Factores
de riesgo
Clínica
Diagnóstico
• Laxitud familiar • Presentación nalgas • Macrosomía • Oligohidramnios • Barlow + • Ortolani +
• Limitación de la abducción • Asimetría de pliegues
• Ecografía (elección)
• Rx a partir de los 3 meses
• Distribución hematógena
• Sexo masculino
• S. aureus
• Infección vía respiratoria
• Estreptococos del g r u p o B • Cuadro séptico • Inmovilización del m i e m b r o afectado
• Ecografía
• Dolor irradiado a la rodilla
• Marcha dolorosa • Cojera
De exclusión
• Artrotomía
• <6m:arnésdePavlik Tratamiento
• 6 m-24 m: osteotomías femorales y/o acetabulares • > 24 m: reducción abierta y osteosíntesis
Artrotomía urgente + AB i.v.
Sintomáticos
f
4-9 años
• Alt. coagulabilidad sanguínea
• Factores mecánicos
• Claudicación
• Limitación de la rotación interna y abducción • Marcha dolorosa • Rx
• Ecografía • RM (diagnóstico precoz) • Buen pronóstico: Observación y t t o . sintomático • Mal pronóstico: Conservador —> ortesis d e
centraje
Qx —> osteotomía
Tabla 16. Cadera i n f a n t i l y d e a d o l e s c e n t e
• Alt. maduración sexual • Alt. endocrinas
• Dolor crónico • Limitación d e la rotación interna y dolor sin t r a u m a t i s m o previo
Rx
• Epifisiodesis in situ < 1/3 = sin reducción previa > 1/3 reducción previa • Osteotomía, sí está m u y avanzado
Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
Línea vertical de Perkins
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M a n i o b r a d e Barlow Cadera normal
Luxación congénita
Figura 88. M a n i o b r a s d e O r t o l a n i y B a r l o w Figura 8 9 . Líneas d e referencia e n la luxación d e cadera
Si u n a luxación congénita d e c a d e r a n o se d i a g n o s t i c a y trata, c o n el c o m i e n z o d e la d e a m b u l a c i ó n , el a c o r t a m i e n t o a p a r e n t e d e l m i e m b r o , la c o n t r a c t u r a en f l e x o y aproximación d e la c a d e r a , la rotación e x t e r n a del m i e m b r o y la i n s u f i c i e n c i a d e l a p a r a t o a b d u c t o r se t r a d u cen e n u n c a m i n a r en el q u e destaca la m a r c h a d e T r e n d e l e n b u r g o " d e p a t o " : al c a m i n a r , el p a c i e n t e desvía el t r o n c o h a c i a el l a d o d e la luxación. El s i g n o d e T r e n d e l e n b u r g se a p r e c i a v i e n d o al p a c i e n t e desde p o s t e r i o r en a p o y o m o n o p o d a l : la pelvis d e s c i e n d e en el l a d o o p u e s t o hasta q u e la inclinación c o m p e n s a d o r a del t r o n c o y la t e n sión d e los a b d u c t o r e s e q u i l i b r a n el c u e r p o . El d e s a r r o l l o d e artrosis s e c u n d a r i a sintomática a largo p l a z o p a r e c e ser más f r e c u e n t e en las caderas c o n subluxación o d i s p l a s i a q u e en las l u x a c i o n e s c o m p l e t a s (MIR 9 8 - 9 9 , 197)
Métodos c o m p l e m e n t a r i o s La ecografía es el método d e elección para v a l o r a r la patología d e la cadera n e o n a t a l , aún c u a n d o todavía n o se han o s i f i c a d o los e l e m e n t o s
Figura 90. Radiografía d e luxación congénita d e cadera i z q u i e r d a
articulares, así c o m o para detectar c o l e c c i o n e s d e líquido. La radiografía s i m p l e es el método d e elección para v a l o r a r la d i s p l a sia d e c a d e r a a p a r t i r d e los 3 meses ( M I R 00-01 F, 8 8 ) ; para v a l o r a r la posición d e la c a b e z a f e m o r a l , se t o m a c o m o r e f e r e n c i a la línea q u e
Tratamiento
u n e a m b o s cartílagos fisarios t r i r r a d i a d o s (línea d e H i l g e n r e i n e r ) , la v e r t i c a l t a n g e n t e al r e b o r d e a c e t a b u l a r s u p e r o l a t e r a l (línea d e Perkins)
Las d e f o r m i d a d e s d e la e n f e r m e d a d l u x a n t e p u e d e n regresar m e d i a n t e
y la línea c e r v i c o o b t u r a t r i z (de S h e n t o n ) ; estas líneas p e r m i t e n a p r e -
la remodelación asociada al c r e c i m i e n t o si ] a cadera se m a n t i e n e en
ciar d i f e r e n c i a s d e posición e n t r e la c a d e r a patológica y la n o r m a l (Fi-
abducción, previa reducción si está l u x a d a . El método clásico del d o -
g u r a 8 9 ) . El ángulo o índice a c e t a b u l a r , f o r m a d o e n t r e las líneas q u e ,
b l e pañal ha p e r d i d o v i g e n c i a , y las caderas c o n c l i c k sin displasia n o
desde el r e b o r d e a c e t a b u l a r i n f e r o m e d i a l , se d i r i g e n una h o r i z o n t a l -
requieren tratamiento.
m e n t e y la otra h a c i a el r e b o r d e a c e t a b u l a r s u p e r o l a t e r a l (Figura 9 0 ) , es el parámetro más útil para seguir la evolución d e la c a d e r a tras la
Si la displasia o luxación congénita d e cadera se d i a g n o s t i c a n en los
reducción. La c a d e r a n o r m a l t i e n e u n índice a c e t a b u l a r d e 2 0 a 2 5 ° a
p r i m e r o s seis meses d e v i d a , el uso d e ortesis q u e m a n t e n g a n la cadera
los 3 meses, y d e 18 a 21° a los 2 años. Se c o n s i d e r a n displásicas las
en abducción es bastante eficaz, t a n t o para c o n s e g u i r c o m o para m a n -
caderas c o n u n índice m a y o r d e 28° a los 3 meses, y m a y o r d e 24° a
tener la reducción d e la cadera y favorecer su remodelación.
los 2 años. Su reducción en más d e 1 0 d u r a n t e el p r i m e r año d e t r a -
•
o
t a m i e n t o es u n s i g n o d e b u e n pronóstico; p o r el c o n t r a r i o , si continúa
La ortesis más e m p l e a d a es el arnés de Pavlik, a u n q u e e x i s t e n otras a l t e r n a t i v a s (almohadón d e Frejka, férula d e V o n Rosen).
s i e n d o s u p e r i o r a 2 5 ° a los dos años d e s e g u i m i e n t o , es f a c t o r d e m a l
C u a n d o el t r a t a m i e n t o se i n i c i a al n a c i m i e n t o , el arnés se m a n -
pronóstico.
t i e n e a t i e m p o c o m p l e t o d u r a n t e d o s o tres meses, y a t i e m p o
66
Traumatología
p a r c i a l u n o o d o s meses más, retirándolo c u a n d o se c o n s i g u e u n a
h u m a n a ) para r e d u c i r el riesgo d e necrosis a v a s c u l a r . La c o n f i r -
a b d u c c i ó n c o m p l e t a y simétrica, n o hay i n e s t a b i l i d a d y el índice
mación d e la reducción se o b t i e n e c o n artrografía y/o T C .
a c e t a b u l a r es m e n o r d e 30°. Este régimen t i e n e u n p o r c e n t a j e d e f r a c a s o d e l 1 5 % al 2 0 % . •
A p a r t i r d e los 6 meses resulta difícil i n m o v i l i z a r a niños más g r a n d e s
En las caderas q u e n o se r e d u c e n c o n el arnés, m a n t e n e r l a s en
y c a d a v e z más a c t i v o s en u n arnés d e P a v l i k . M á s a ú n , los c a m b i o s
flexión y separación p u e d e a u m e n t a r el d e f e c t o a c e t a b u l a r p o s -
patológicos d e l niño m a y o r i m p i d e n la c o n s e c u c i ó n d e la reducción
t e r o l a t e r a l y la d i f i c u l t a d p a r a r e d u c i r la c a d e r a , c i r c u n s t a n c i a
c o n el s i m p l e uso d e l arnés y las tasas d e f r a c a s o s u p e r a n el 5 0 %
d e n o m i n a d a " e n f e r m e d a d d e l arnés d e P a v l i k " . Estas c a d e r a s n o
p o r l o q u e su uso d e f o r m a a i s l a d a n o se c o n s i d e r a a c e p t a b l e . El
r e d u c t i b l e s c o n el arnés p u e d e n tratarse g e n e r a l m e n t e m e d i a n t e
t r a t a m i e n t o varía d e p e n d i e n d o d e si el niño t i e n e más o m e n o s d e
reducción c e r r a d a e inmovilización c o n e s p i c a d e yeso. La c a d e r a
18 meses (Figuras 91 y 9 2 ) . Después d e u n a reducción c e r r a d a o
d e b e c o l o c a r s e en n o más d e 4 5 a 55° d e a b d u c c i ó n (posición
a b i e r t a d e u n a luxación congénita d e c a d e r a se d e b e c o l o c a r u n y e s o
C A D E R A LUXADA EN PACIENTE DE 18-48 MESES D E E D A D
C A D E R A LUXADA EN PACIENTE DE 6-18 MESES D E E D A D
REDUCCIÓN CERRADA, ARTROGRAFlA ± TENOTOMÍA ADDUCTORES
REDUCCIÓN CERRADA, ARTROGRAFlA ±TENOTOM(A ADDUCTORES
Reductibí
Irreductible
Irreductible
Reductible
La artrografía muestra < 5-7 m m de acumulación
Arteriografía
de contraste medial y la reducción es estable en "posición h u m a n a "
> 5-7 m m contraste medial acumulado •Mi
< 5-7 m m contraste medial acumulado
•
Reducción inestable
Reducción estable en posición humana (idealmente < 55° abducción)
Reducción abierta
TC
Espica de yeso
TC
y capsulorrafia
Reducción abierta y capsulorrafia. Espica de yeso Tratamiento abierto o cerrado (en pacientes > 24 meses es más frecuente cerrado)
Sí luxación alta ± presión i m p o r t a n t e en la reducción, realizar acortamiento femoral ± desrotación ± 10°-15° varo
Espica d e yeso 6 semanas
Inestable
Rehabilitación
Osteotomía pélvica
(rango de movilidad)
I B
Estable
1
Valorar la posibilidad de osteotomía pélvica
Espíca de yeso 3 meses
TC
J
J
Ortesis (24 horas/día) 1 mes
I
Yeso 6 semanas
Ortesis nocturna 2 meses
Rehabilitación
Figura 91 . T r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d l u x a n t e d e c a d e r a
Figura 9 2 . T r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d l u x a n t e d e c a d e r a
antes d e los 18 meses d e e d a d
a p a r t i r d e los 18 meses d e e d a d
67
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
pelvipédico d u r a n t e unas semanas para m a n t e n e r la reducción c o n -
EDAD
s e g u i d a (Figura 9 3 ) .
TRATAMIENTO
< 6 meses
Reducción cerrada + arnés d e Pavlik d u r a n t e 2-3 meses c o n c o n t r o l e s ecográficos
6 meses-2 años
Tracción b l a n d a o cutánea (2-3 semanas), después reducción cerrada (a veces s o n necesarias tenotomías percutáneas para c o n s e g u i r l a ) y después inmovilización c o n yeso. En ocasiones es necesaria la reducción a b i e r t a
Existen a l g u n o s detalles a destacar: •
La reducción cerrada p u e d e requerir la asociación de tenotomía d e los a d d u c t o r e s ; el v a l o r d e la tracción p r e o p e r a t o r i a es c o n t r o v e r t i d o y cada vez más c i r u j a n o s se d e c a n t a n p o r n o usarla.
•
La reducción abierta suele requerirse e s p e c i a l m e n t e a partir d e los 1 8 meses.
•
Casi s i e m p r e r e q u i e r e n reducción a b i e r t a . A veces
> 2 años
es necesario asociar osteotomías a la reducción
El o b j e t i v o d e las osteotomías f e m o r a l e s es f u n d a m e n t a l m e n t e acor-
Tabla 17. R e s u m e n d e l t r a t a m i e n t o d e la displasia d e cadera
tar el fémur para f a c i l i t a r la reducción y la i n c i d e n c i a d e osteonecrosis p o r exceso d e presión. N o obstante, también se a p r o v e c h a para r e d u c i r la anteversión.
Artritis séptica de cadera C u a d r o típico d e l recién n a c i d o y l a c t a n t e , si b i e n p u e d e a p a r e c e r a c u a l q u i e r e d a d . Suele deberse a S. aureus, o H. influenzae.
estreptococos del grupo B
C l í n i c a m e n t e , cursa c o n u n c u a d r o séptico sistémi-
c o , a c o m p a ñ a d o d e i n m o v i l i d a d (pseudoparálisis) d e l m i e m b r o a f e c t a d o ; el l l a n t o a u m e n t a c o n s i d e r a b l e m e n t e c o n la movilización d e la c a d e r a . P u e d e d e m o s t r a r s e la p r e s e n c i a d e d e r r a m e a r t i c u l a r p o r ecografía. En la radiografía s i m p l e , la artritis séptica p u e d e m o s t r a r u n a repercusión s o b r e partes b l a n d a s , p e r o la afectación ósea e v i d e n t e se o b j e t i v a e n t r e dos y tres semanas después d e l i n i c i o d e l c u a d r o clínico ( M I R 0 5 - 0 6 , 9 2 ) . La s o s p e c h a d e artritis séptica j u s t i f i c a la artrotomía u r g e n t e d e la c a d e r a para su a d e c u a d a
descompresión,
l a v a d o y p o s t e r i o r d r e n a j e ; la a r t r o c e n t e s i s es i n s u f i c i e n t e . Simultán e a m e n t e , es n e c e s a r i o el e m p l e o d e a n t i b i o t e r a p i a i n t r a v e n o s a . Sus p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s s o n la destrucción d e l fémur p r o x i m a l y las lesiones fisarias.
Figura 9 3 . Yeso pelvipédico e n u n caso d e displasia d e cadera en desarrollo bilateral
Q
RECUERDA Staphylococcus
aureus
es e l más f r e c u e n t e t a m b i é n e n la a r t r i t i s sép-
tica del adulto.
La osteotomía pélvica es la q u e r e a l m e n t e c o r r i g e la patología más i m p o r t a n t e d e la displasia. La más e m p l e a d a es la osteotomía i n n o m i n a d a de Salter, a u n q u e m u c h o s c i r u j a n o s se d e c a n t a n p o r la realización d e otras osteotomías ( P e m b e r t o n , Dega, etc.). Si n o se c o n s i g u e u n a r e d u c -
Sinovitis transitoria de cadera
ción a d e c u a d a d e la cabeza f e m o r a l d u r a n t e el d e s a r r o l l o , se generará una displasia y u n a artrosis secundaria (Figura 9 4 ) .
Esta inflamación a g u d a d e la articulación de la cadera, d e c o m i e n z o brusco y curso a u t o l i m i t a d o , es la causa más f r e c u e n t e d e d o l o r c o x o -
La T a b l a 1 7 resume el t r a t a m i e n t o d e la displasia congénita d e cadera.
f e m o r a l en niños d e 3 a 8 años (con u n a m a y o r i n c i d e n c i a entre los 3 y los 5 años). Parece r e l a c i o n a d a c o n i n f e c c i o n e s previas d e vías altas. Cursa c o n d o l o r en la cadera i r r a d i a d o a la r o d i l l a (irradiación c o m p a r t i d a c o n c u a l q u i e r afección d e la cadera), limitación d e la m o v i l i d a d y, o c a s i o n a l m e n t e , f l e x o en ausencia d e sintomatología sistémica. Para detectar la presencia d e f l e x o , p u e d e ser necesario u t i l i z a r el signo d e T h o m a s : en decúbito s u p i n o , si el p a c i e n t e realiza h i p e r l o r d o s i s l u m bar, p u e d e parecer q u e la cadera a l c a n z a la extensión c o m p l e t a ; si se f l e x i o n a al máximo la cadera contralateral a la q u e es d e interés, la lordosis l u m b a r desaparece, d e s e n m a s c a r a n d o
el f l e x o d e la cadera
afectada, q u e el p a c i e n t e n o p u e d e extender del t o d o , a m e n o s q u e se libere la flexión d e cadera c o n t r a l a t e r a l . Los métodos c o m p l e m e n t a r i o s d e diagnóstico a p o r t a n p o c o s datos valorables, a u n q u e ecográficamente p u e d e apreciarse u n a u m e n t o del líq u i d o i n t r a a r t i c u l a r (MIR 98-99F, 196). El diagnóstico final se establece por exclusión u n a vez descartadas m e d i a n t e anamnesis, exploración y Figura 9 4 . Paciente a d u l t o c o n luxación congénita d e cadera i z q u i e r d a y cambios degenerativos secundarios
68
métodos c o m p l e m e n t a r i o s , afecciones d e m a y o r g r a v e d a d c o m o artritis séptica, t u b e r c u l o s i s , o s t e o m i e l i t i s , e n f e r m e d a d d e Perthes, artritis crónica j u v e n i l , neoplasia, etc.
Traumatología
La m a y o r parte d e los casos r e m i t e n d e u n a a c u a t r o semanas. El único
existe afectación b i l a t e r a l , d e b e n descartarse otras a f e c c i o n e s , c o m o
t r a t a m i e n t o necesario es sintomático: observación, reposo y analgési-
la displasia epifisaria múltiple, e n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s , h i p o t i r o i -
cos o a n t i i n f l a m a t o r i o s . C o m o en c u a l q u i e r situación en la q u e el p a -
d i s m o , a n e m i a d e células f a l c i f o r m e s o e n f e r m e d a d d e G a u c h e r .
c i e n t e p u e d a pasar u n t i e m p o r e l a t i v a m e n t e p r o l o n g a d o en reposo en
r e s o n a n c i a magnética d e f i n e m e j o r la extensión d e la osteonecrosis
c a m a o t u m b a d o , el p r i n c i p a l riesgo es q u e se desarrolle una limitación
en fases i n i c i a l e s .
La
d e la extensión d e la cadera (actitud en f l e x o ) (MIR 0 1 - 0 2 , 9 2 ) , p o r l o q u e , en pacientes en los q u e la exploración demuestre un f l e x o m u y m a r c a d o (signo d e Thomas), c o n v i e n e añadir al t r a t a m i e n t o u n a t r a c ción cutánea suave d u r a n t e u n a o dos semanas.
Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (pseudocoxalgia, osteocondritis deformante juvenil o coxa plana) Concepto y epidemiología C o n s i s t e en u n a i s q u e m i a d e la e x t r e m i d a d p r o x i m a l del fémur en c r e c i m i e n t o q u e c o n d i c i o n a su o s t e o n e c r o s i s p a r c i a l y p o s t e r i o r r e vascularización y reosificación. P u e d e a p a r e c e r e n t r e los 2 y los 13 años, p e r o la m a y o r p a r t e d e los casos o c u r r e n e n t r e los 4 y 8 años. Es u n i l a t e r a l en el 9 0 % d e los casos, d e c u a t r o a c i n c o veces más f r e c u e n t e en v a r o n e s y p o c o f r e c u e n t e en niños a f r o a m e r i c a n o s . Se asocia c o n retraso d e la e d a d ósea (y t a l l a baja q u e p o s t e r i o r m e n t e se
Figura 9 5 . E n f e r m e d a d d e Perthes i z q u i e r d a
recupera), hiperactividad, tabaquismo pasiv o y a l t e r a c i o n e s d e las s o m a t o m e d i n a s . La relación c o n la s i n o v i t i s t r a n s i t o r i a ha s i d o u n t e m a d e b a t i d o , p e r o en la a c t u a l i d a d se c o n s i d e r a q u e los casos d e s i n o v i t i s q u e teóricamente e v o l u c i o n a n a e n f e r m e d a d d e Perthes s o n , en r e a l i d a d , c u a d r o s isquémicos d e s d e
su i n i c i o q u e se d i a g -
n o s t i c a n erróneamente c o m o s i n o v i t i s t r a n s i t o r i a p o r la escasez i n i c i a l d e expresión
Rarefacción Abultamiento
subcondral
de la cápsula
radiológica.
CADERA AFECTADA
CADERA NORMAL
Anatomía patológica Histológicamente, en las fases iniciales se
A u m e n t o de distancia entre cabeza y cavidad
observa osteonecrosis. La posterior revascularización d e b i l i t a la estructura ósea y f a c i l i ta la producción d e u n a fractura s u b c o n d r a l q u e se asocia c o n el i n i c i o d e la cojera. Las
Densidad aumentada
d e f o r m i d a d e s se p r o d u c e n d u r a n t e la r e o s i f i cación. El c r e c i m i e n t o del cartílago a r t i c u l a r se ve e s t i m u l a d o , lo q u e c o n t r i b u y e al desar r o l l o d e coxa
magna.
Epífisis
más pequeña
Engrasamiento de la placa epifisaria
Figura 9 6 . C a m b i o s patológicos d e la e n f e r m e d a d d e Perthes
Manifestaciones clínicas, diagnóstico
c o n su expresión radiológica
y pronóstico Clínicamente, se presenta c o n claudicación insidiosa d e la m a r c h a , d o -
Existen v a r i o s sistemas para v a l o r a r la extensión radiológica d e la o s -
lor m o d e r a d o y limitación d e la m o v i l i d a d d e la cadera, e s p e c i a l m e n t e
t e o n e c r o s i s . A c t u a l m e n t e , el más a c e p t a d o es el sistema del p i l a r late-
abducción y rotación interna. Los estudios d e l a b o r a t o r i o son negativos.
ral d e H e r r i n g (A: n o c o l a p s o , B: c o l a p s o d e m e n o s del 5 0 % del p i l a r
Radiológicamente, se a p r e c i a n c i n c o fases: i n i c i a l (radiografía n o r m a l
lateral, C: c o l a p s o del más d e l 5 0 % d e l p i l a r lateral) (Figura 9 7 ) . La
u osteopenia), densificación, fragmentación ( c o n o sin visualización de
clasificación d e Catterall (afectación d e l 2 5 % , 5 0 % , 7 5 % o 1 0 0 % d e
la fractura s u b c o n d r a l o signo d e la uñetada de Waldenstróm), reosi-
la epífisis) ha p e r d i d o v i g e n c i a . La T a b l a 18 recoge los factores d e m a l
ficación y remodelación (Figuras 9 5 y 9 6 ) (MIR 98-99F, 1 9 4 ) . C u a n d o
pronóstico d e la e n f e r m e d a d d e Perthes.
69
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
el r e s t a b l e c i m i e n t o d e l rango d e m o v i l i d a d , existen dos o p c i o n e s d e tratamiento: •
O b s e r v a c i ó n . Indicada e n pacientes en el g r u p o A d e H e r r i n g o l-ll d e Catterall, e x c e p t u a n d o niños mayores d e 10 años. A l g u n o s autores d e f i e n d e n observar a t o d o s los niños menores d e 6 años, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la extensión d e la lesión.
•
Procedimientos de contención. El o b j e t i v o d e estos p r o c e d i m i e n tos es c o n t e n e r la cabeza f e m o r a l e n el i n t e r i o r del acetábulo para favorecer su remodelación, a u n q u e n o p a r e c e existir n i n g u n a m o d a l i d a d q u e la c o n t e n g a p o r c o m p l e t o . Pueden emplearse ortesis e n abducción y rotación interna (Atlanta, N e w i n g t o n , Scottish-Rite) o realizarse osteotomías. N o existe consenso sobre cuándo p l a n t e a r se la realización d e osteotomías, si es m e j o r realizar osteotomías f e m o r a l e s o pélvicas, y si e n ocasiones es c o n v e n i e n t e
asociarlas.
En los pacientes c o n d e f o r m i d a d residual, p u e d e estar i n d i c a d a la realización d e u n a osteotomía pélvica de reconstrucción o f e m o r a l valguizante.
Q
RECUERDA
El primer episodio de dolor se debe a isquemia ósea y requiere reposo para no deformar la cabeza femoral. El segundo episodio de dolor se produce por un aumento en la presión intraósea por una hipervascularización y requiere ejercicio continuo para evitar el sobrecrecimiento óseo.
Epifisiólisis femoral proximal Concepto y epidemiología D e s l i z a m i e n t o entre el c u e l l o f e m o r a l y la epífisis f e m o r a l p r o x i m a l , q u e d a n d o esta última posterior e inferior. Es la causa más frecuente d e d o l o r , claudicación d e la m a r c h a y limitación d e la m o v i l i d a d d e la c a dera d e l adolescente. Es 2-3 veces más frecuente en pacientes a f r o a m e ricanos y en el sexo m a s c u l i n o (en el q u e se p r o d u c e entre los 11 y los 16 años) q u e e n el f e m e n i n o (10-14 años). Se asocia a obesidad (el 7 0 % están p o r e n c i m a del percentil 95), h i p e r a c t i v i d a d , retroversión f e m o r a l , alteraciones e n d o c r i n a s q u e alteran la fisis ( h i p o g o n a d i s m o , h i p o t i r o i d i s m o , déficit de G H , h i p o p i t u i t u a r i s m o ) , r a q u i t i s m o renal y síndrome de D o w n . Clásicamente, se pensaba q u e la i n c i d e n c i a d e b i l a t e r a l i d a d
Figura 9 7 . Clasificación d e H e r r i n g
era d e l 2 5 - 3 0 % , p e r o a c t u a l m e n t e se r e c o n o c e n cifras mayores (406 0 % ) , e s p e c i a l m e n t e c u a n d o se asocia a alguna endocrinopatía.
Generales
• Edad de comienzo avanzada (< 6 años, pronóstico excelente; > 6 años, incidencia elevada de coxartrosis secundaria) • Obesidad • Sexo f e m e n i n o
Clínicos
• Limitación de movilidad • Flexo
Q
RECUERDA
Tan sólo un 10-15% de los casos se asocia a endocrinopatía, aunque es muy característico; lo frecuente es la afectación de varones adolescentes con un retraso en la madurez sexual.
• Inicio brusco
• Extensión de la lesión (pilar lateral de Herring, grados de Catterall)
Radiológicos
• Subluxación lateral (> 2 0 % ) • Otros (calcificaciones externas a la epífisis, reacción metafisaria, horizontalización de la fisis, signo de Courtney-Gage)
Tabla 18. Factores d e m a l pronóstico e n la e n f e r m e d a d d e Perthes
Manifestaciones clínicas y diagnóstico Clínicamente, se manifiesta p o r cojera y d o l o r c o n la a c t i v i d a d , q u e se l o c a l i z a e n la cara anterior d e l m u s l o p r o x i m a l (2/3 de los casos) o la r o d i l l a (1/3); los pacientes c o n d o l o r e n la r o d i l l a se d i a g n o s t i c a n d e f o r m a más tardía y, p o r lo t a n t o , suelen presentar m a y o r d e s p l a z a m i e n -
Tratamiento
to. El m i e m b r o se e n c u e n t r a e n rotación externa y la limitación d e la rotación interna a u m e n t a a m e d i d a q u e se f l e x i o n a la cadera, h a l l a z g o
El p r i m e r o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o es recuperar la m o v i l i d a d c o m p l e -
m u y característico (MIR 99-00F, 1 0 1 ; M I R 9 8 - 9 9 F ,
ta d e la cadera, e s p e c i a l m e n t e la abducción (si n o se c o n s i g u e , d e b e
to d e vista clínico, se d i s t i n g u e n presentaciones crónicas (más d e tres
descartarse la existencia d e u n a cadera e n bisagra, p o r d e f o r m i d a d d e
semanas d e duración) y agudas, q u e a su v e z se d i v i d e n e n estables
la cabeza f e m o r a l c o n u n a depresión q u e se encaja en el b o r d e d e l
(toleran la carga) e inestables (no t o l e r a n la carga, i n c l u s o c o n bastones,
acetábulo p r o d u c i e n d o u n efecto d e palanca o bisagra).
su m o v i l i d a d está m u y l i m i t a d a y t i e n e n peor pronóstico).
70
Conseguido
198). D e s d e el p u n -
Traumatología
Radiológicamente, e n la fase d e p r e d e s l i z a m i e n t o sólo se a p r e c i a n
Existe c o n t r o v e r s i a sobre la necesidad d e fijar profilácticamente la c a -
a l t e r a c i o n e s fisarias y metafisarias. La e x i s t e n c i a d e d e s l i z a m i e n t o
dera c o n t r a l a t e r a l , p r o c e d i m i e n t o r e c o m e n d a d o e s p e c i a l m e n t e en p a -
p u e d e detectarse t r a z a n d o la línea d e K l e i n - T r e t h o w a n : la p r o l o n g a -
cientes c o n endocrinopatía. Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s d e la e p i -
ción d e la c o r t i c a l s u p e r o l a t e r a l d e l c u e l l o c o r t a u n s e g m e n t o cefá-
fisiólisis son (1) necrosis avascular en las lesiones agudas n o reducidas
l i c o d e m e n o r tamaño q u e en la c a d e r a c o n t r a l a t e r a l , o i n c l u s o n o
u r g e n t e m e n t e y tras la realización de a l g u n o s t i p o s d e osteotomía, (2)
llega a r o z a r l a (Figura 9 8 ) .
c o n d r o l i s i s o c o x i t i s l a m i n a r , si el t o r n i l l o penetra i n t r a a r t i c u l a m e n t e , y (3) coxartrosis en la e d a d a d u l t a , c o m e n z a n d o los c a m b i o s d e g e n e r a t i vos en la parte a n t e r i o r del acetábulo.
RECUERDA La b i l a t e r a l i d a d e n las patologías ortopédicas i n f a n t i l e s o s c i l a e n t n 2 0 % e n la d i s p l a s i a congénita d e c a d e r a y u n 5 0 % e n la epifisiólisis f e m o r a l p r o x i m a l y e n el p i e z a m b o (Figura 1 0 0 ) .
BILATERALIDA
20%
50%
Luxación congénita d e cadera
Epifólisis femoral Pie z a m b o
Línea de Klein-Trethowan (izquierda) y desplazamiento posteroinferior de la cabeza femoral en la epifisiólisis femoral proximal (derecha) Figura 98. Epifisiólisis f e m o r a l p r o x i m a l
NINAS
NIÑOS
Figura 100. Epidemiología d e las e n f e r m e d a d e s ortopédicas i n f a n t i l e s
Tratamiento y complicaciones Las epifisiólisis agudas inestables d e b e n tratarse m e d i a n t e reducción cerrada urgente y fijación c o n u n o o dos t o r n i l l o s . La d e m o r a del trata-
Anteversión femoral persistente
m i e n t o d e estas lesiones a u m e n t a el riesgo d e necrosis avascular. En las epifisiólisis agudas estables y crónicas: •
•
Definición
Si el d e s p l a z a m i e n t o es leve o m o d e r a d o (ángulo d e d e s l i z a m i e n to < 50°), se tratan m e d i a n t e fijación in situ, sin reducción c o n u n
El c o n c e p t o d e anteversión f e m o r a l hace referencia al h e c h o d e q u e el
t o r n i l l o c a n u l a d o . El t o r n i l l o debe situarse en el c e n t r o d e la cabeza
c u e l l o y cabeza f e m o r a l e s d e la cadera n o r m a l n o son paralelos al eje
f e m o r a l y a más d e 5 m m d e la superficie a r t i c u l a r , l o q u e f a v o r e c e
de flexoextensión (transepicondíleo) d e la r o d i l l a , s i n o q u e " a p u n t a n
la epifisiodesis y reduce el riesgo d e penetración i n t r a a r t i c u l a r del
l i g e r a m e n t e hacia d e l a n t e " ; d i c h a anteversión es elevada al n a c i m i e n -
t o r n i l l o (Figura 9 9 ) .
t o y n o r m a l m e n t e i n v o l u c i o n a c o n la maduración esquelética, hasta
C u a n d o el d e s p l a z a m i e n t o es grave (ángulo > 50°), se tratan m e -
a l c a n z a r los 15° q u e suelen existir en la cadera del a d u l t o . El término
d i a n t e osteotomía.
anteversión f e m o r a l persistente se a p l i c a a pacientes en los q u e n o se aprecia d i c h a involución.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico Clínicamente, se a p r e c i a q u e estos niños c a m i n a n c o n las puntas d e los pies hacia d e n t r o (en la literatura anglosajona, este c u a d r o clínico se d e n o m i n a , d e h e c h o , in-toeing).
En la exploración existe a u m e n t o d e
la rotación interna d e las caderas c o n limitación d e la rotación externa. En bipedestación se observa c ó m o las rótulas se sitúan hacia m e d i a l , d e b i e n d o c o l o c a r los pies en rotación externa para conseguir q u e se o r i e n t e n hacia a n t e r i o r . Frecuentemente se e n c u e n t r a q u e estos niños se sientan sobre la cara m e d i a l d e los muslos (sedestación en " W " ) y d u e r m e n b o c a abajo, c o n las caderas en rotación interna. La m e j o r p r u e b a c o m p l e m e n t a r i a para evaluar la anteversión d e l c u e l l o f e m o r a l (a) Epifisiólisis femoral proximal aguda, (b) Estabilización con dos tornillos canulados Figura 9 9 . Epifisiólisis f e m o r a l p r o x i m a l a g u d a
es la T C , q u e permitirá m e d i r c o n e x a c t i t u d la relación del eje del c u e l l o f e m o r a l c o n la línea q u e u n e el b o r d e posterior d e a m b o s cóndilos femorales. 71
Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
Tratamiento
ser simétrica, n o apreciándose otras alteraciones radiológicas ni neu-
Se d e b e e x p l i c a r a los padres l o fisiológico y p o c o trascendente del p r o -
pacientes mayores d e 8 años, c o n angulación s u p e r i o r a 15° y d i s t a n -
b l e m a en niños pequeños, animándoles a observar cómo va corrigién-
cia i n t e r m a l e o l a r m a y o r d e 10 c m . C u a n d o la angulación f e m o r o t i b i a l
dose espontáneamente, s i e m p r e y c u a n d o se e v i t e n v i c i o s posturales;
supera los 20°, suele ser necesaria u n a osteotomía v a r i z a n t e f e m o r a l .
rológicas. La h e m i e p i f i s i o d e s i s d e f i n i t i v a o t e m p o r a l está i n d i c a d a en
es r e c o m e n d a b l e q u e estos niños se sienten c o n las piernas cruzadas. El uso d e aparatos correctores se desaconseja. En pacientes adolescentes, sólo si la a c t i t u d plantea u n p r o b l e m a en la m a r c h a (caídas frecuentes por t r o p e z a r u n p i e c o n t r a otro), o l i m i t a c i o n e s para la práctica d e p o r t i -
Osteocondritis disecante de Kónig
va, está i n d i c a d a la corrección quirúrgica m e d i a n t e osteotomía f e m o r a l desrotatoria.
Concepto y epidemiología Demarcación y d e s p r e n d i m i e n t o de u n f r a g m e n t o o s t e o c o n d r a l en la r o d i l l a , c o m o c o n s e c u e n c i a d e t r a u m a t i s m o s y/o alteraciones v a s c u l a -
6.5. Rodilla
res. Suele presentarse entre los 10 y 2 0 años, c o n s t i t u y e n d o la causa más f r e c u e n t e d e c u e r p o s libres a esta e d a d . Es más f r e c u e n t e en el sexo m a s c u l i n o . El 8 5 % d e los casos se l o c a l i z a n en el cóndilo f e m o r a l m e d i a l , y el 7 0 % l o hacen en el b o r d e lateral del m i s m o , sobre la z o n a
Genu varo y genu valgo
intercondílea, en la l l a m a d a "área clásica". Suele ser u n i l a t e r a l .
V a l g o significa q u e lo distal se desvía hacia m e d i a l y varo q u e se desvía
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
hacia lateral, p e r o s i e m p r e t o m a n d o u n p u n t o c o m o referencia, q u e suele ser u n a articulación (en este caso la r o d i l l a ) , u n f o c o d e f r a c t u r a ,
Antes d e desprenderse el f r a g m e n t o , el p a c i e n t e refiere d o l o r d e i n -
etc. Por l o t a n t o , en el g e n u v a l g o , la t i b i a se desvía hacia m e d i a l , y en
t e n s i d a d v a r i a b l e q u e p u e d e acompañarse d e d e r r a m e a r t i c u l a r ; sue-
el g e n u v a r o hacia lateral. En el g e n u v a r o , las e x t r e m i d a d e s inferiores
len c a m i n a r c o n la t i b i a en rotación externa y presentar d o l o r c o n la
semejan u n a O (hay q u e recordar esta regla mnemotécnica v-ARO), y
extensión d e la r o d i l l a en rotación i n t e r n a . C u a n d o el f r a g m e n t o se desprende, se f o r m a u n c u e r p o l i b r e en la articulación (ratón articular)
en el g e n u v a l g o u n a X.
y aparecen e p i s o d i o s de b l o q u e o y d e r r a m e . La radiografía d e elección El g e n u v a r o es fisiológico al n a c i m i e n t o y en el p r i m e r año d e v i d a , para corregirse espontáneamente p a s a n d o a g e n u v a l g o m a r c a d o , h a -
es la a n t e r o p o s t e r i o r en visión d e túnel. La R M es el método c o m p l e m e n t a r i o q u e m e j o r d e l i m i t a la extensión d e la lesión.
cia los 2 años. Esta a c t i t u d suele ser simétrica y n o m u y intensa, d e b i e n d o evaluar todas aquellas d e f o r m i d a d e s más acentuadas y, sobre t o d o , asimétricas. D e las m u c h a s causas d e g e n u v a r o patológico, las más
Tratamiento
frecuentes son la e n f e r m e d a d d e B l o u n t y el r a q u i t i s m o . La e n f e r m e d a d de B l o u n t (osteocondrosis
tibiae o t i b i a vara) es u n a lesión
En los pacientes menores d e 12 años l o h a b i t u a l es q u e la lesión c u r e
de la porción p o s t e r o m e d i a l d e la fisis t i b i a l p r o x i m a l c o n repercusión
deformans
de f o r m a espontánea y d e b e realizarse i n i c i a l m e n t e u n t r a t a m i e n t o
sobre la metáfisis y epífisis adyacentes. Existen f o r m a s infantiles (< 3
c o n s e r v a d o r ; si pasadas o c h o o d i e z semanas persiste la s i n t o m a t o l o -
años), j u v e n i l e s (3-10 años) y del a d o l e s c e n t e (> 10 años). La t i b i a vara
gía, está i n d i c a d a la a r t r o s c o p i a para realizar p e r f o r a c i o n e s sobre las
es más f r e c u e n t e en pacientes a f r o a m e r i c a n o s y obesos. La f o r m a i n -
lesiones q u e resulten estables ( e s t i m u l a n d o la unión) o fijar c o n agujas
fantil es bilateral en el 8 0 % d e los casos e i n d o l o r a . Las f o r m a s j u v e n i l
aquellas q u e sean inestables.
y del a d o l e s c e n t e son bilaterales en el 5 0 % y p u e d e n ocasionar d o l o r . La t i b i a vara i n f a n t i l p u e d e tratarse c o n éxito u t i l i z a n d o ortesis en más
En pacientes d e m a y o r e d a d la curación espontánea es, p o r el c o n t r a -
del 5 0 % d e los casos; c u a n d o fracasa el t r a t a m i e n t o c o n ortesis y en
rio, rara p o r lo q u e la a r t r o s c o p i a d e b e realizarse d e f o r m a p r e c o z , y en
niños d e más d e 3 años, es necesaria la corrección quirúrgica m e d i a n t e
las lesiones inestables, e x t i r p a r el f r a g m e n t o y tratar lo m e j o r p o s i b l e el
osteotomía v a l g u i z a n t e t i b i a l o f e m o r a l ; en niños mayores, p u e d e rea-
defecto o s t e o c o n d r a l resultante.
lizarse cirugía sobre la fisis (distracción fisaria, h e m i e p i f i s i o d e s i s del lado sano, etc.).
Existen varias o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o : (1) perforar el hueso s u b c o n dral para e s t i m u l a r su r e c u b r i m i e n t o c o n u n t e j i d o f i b r o c a r t i l a g i n o s o ;
El g e n u v a l g o es fisiológico a partir d e los 2 años y se c o r r i g e progresiva
(2) c u b r i r el d e f e c t o c o n i n j e r t o o s t e o c o n d r a l p r o c e d e n t e d e zonas d e
y espontáneamente hasta los 7-8 años, m o m e n t o en q u e ya a d q u i e r e
no carga d e la r o d i l l a del p a c i e n t e (mosaicoplastia) o c o n a l o i n j e r t o
sus valores n o r m a l e s d e la e d a d a d u l t a . Las alteraciones d e este p r o c e -
o s t e o c o n d r a l d e cadáver; o (3) c u b r i r el d e f e c t o c o n u n a u t o i n j e r t o d e
so p u e d e n ser d e o r i g e n congénito ( h i p o p l a s i a y agenesia d e peroné,
p e r i o s t i o q u e a p o r t e células m e s e n q u i m a l e s p l u r i p o t e n c i a l e s y asociar-
h i p o p l a s i a d e cóndilo f e m o r a l lateral, incurvación lateral d e la tibia);
lo a la administración d e factores d e c r e c i m i e n t o (TGF-J3) o c o n d r o c i t o s
postraumático (sobre t o d o , los s e c u n d a r i o s a fracturas en t a l l o v e r d e d e
autólogos, extraídos d e la r o d i l l a del p a c i e n t e en u n a intervención p r e -
la metáfisis p r o x i m a l de la tibia) o idiopático del adolescente, en q u e
via y c u l t i v a d o s in vitro.
la d e f o r m i d a d n o regresa e i n c l u s o a u m e n t a d e f o r m a progresiva. O t r o s procesos p u e d e n dar lugar a g e n u v a l g o , c o m o la artritis r e u m a t o i d e j u v e n i l , las i n f e c c i o n e s y las metástasis, estas últimas d a n d o lugar a la formación d e puentes óseos fisarios. El g e n u v a l g o del a d o l e s c e n t e
Dolor femororrotuliano del adolescente
consiste en la persistencia o el a u m e n t o d e la angulación d e las r o d i l l a s en v a l g o , p o r e n c i m a d e dos desviaciones estándar del ángulo f e m o r o -
Es u n o d e los m o t i v o s más f r e c u e n t e s d e c o n s u l t a e n t r e m u j e r e s a d o -
t i b i a l (9 ) o de la d i s t a n c i a i n t e r m a l e o l a r (10 c m ) . La d e f o r m i d a d suele
lescentes. El cartílago a r t i c u l a r r o t u l i a n o suele t e n e r u n a c o n s i s t e n c i a
o
72
Traumatología
d i s c r e t a m e n t e i n f e r i o r a la n o r m a l , p o r l o q u e , a veces, se e m p l e a c o m o sinónimo el término c o n d r o m a l a c i a r o t u l i a n a . El d o l o r es g e n e r a l m e n t e b i l a t e r a l , d e c o m i e n z o i n s i d i o s o , l o c a l i z a d o e n la z o n a a n t e r o m e d i a l o r e t r o r r o t u l i a n o , a u m e n t a o se d e s e n c a d e n a c o n ciertas a c t i v i d a d e s c o m o s u b i r y bajar escaleras o sentarse c o n las r o d i l l a s en flexión (signo del " c i n e " o c l a u d i c a c i ó n d e butaca) y p u e d e a c o m p a -
6.6. Pie infantil Pie zambo
ñarse d e sensación d e f a l l o . El ángulo Q ( f o r m a d o p o r la intersección d e dos líneas, la p r i m e r a desde la e s p i n a ilíaca a n t e r o s u p e r i o r hasta el
Definición, epidemiología y manifestaciones clínicas
c e n t r o d e la rótula, y la s e g u n d a desde el c e n t r o d e la rótula hasta la t u b e r o s i d a d t i b i a l a n t e r i o r ) suele ser s u p e r i o r a 2 0 ° (Figura 1 0 1 ) y hay
Es aquel p i e q u e c o m b i n a las d e f o r m i d a d e s d e e q u i n o (flexión plantar
d o l o r c o n la contracción c u a d r i c i p i t a l c o n t r a resistencia. En a l g u n o s
del
casos p u e d e constatarse hiperpresión en el c o m p a r t i m e n t o f e m o r o -
(incurvación m e d i a l d e los metatarsianos c o n respecto al retropié (Fi-
t i b i a l lateral p o r subluxación y/o inclinación lateral d e la rótula. La
gura 1 0 2 ) (MIR 0 3 - 0 4 , 1 6 5 ) . Es la d e f o r m i d a d congénita más f r e c u e n t e
m a y o r p a r t e d e los casos c e d e n c o n el paso del t i e m p o , a y u d a d o s p o r
del p i e . Afecta a 1/1.000 recién n a c i d o s v i v o s , más f r e c u e n t e m e n t e al
la realización d e e j e r c i c i o s isométricos d e cuadríceps en extensión.
sexo m a s c u l i n o (relación 2:1), y es b i l a t e r a l en el 5 0 % d e los casos.
tobillo),
v a r o (inclinación m e d i a l d e la p l a n t a del pie) y a d d u c t o
O c a s i o n a l m e n t e d e b e realizarse u n a sección d e l retináculo lateral ( l i -
Puede ser p o s i c i o n a l , congénito, teratológico ( c o m o c u a n d o se asocia
beración lateral) si existe inclinación r o t u l i a n a o u n r e a l i n e a m i e n t o
a artrogriposis múltiple congénita) o f o r m a r parte d e u n síndrome (pre-
quirúrgico del a p a r a t o extensor, casi s i e m p r e p r o x i m a l , si existe s u -
sente en más del 5 0 % d e los niños c o n síndrome d e bridas amnióticas [displasia d e Streeterj). Además d e la d e f o r m i d a d en sí, clínicamente
bluxación.
suele apreciarse atrofia d e la p a n t o r r i l l a e h i p o p l a s i a d e t i b i a y peroné. El diagnóstico es clínico; a u n q u e radiológicamente p u e d e n apreciarse parte d e las d e f o r m i d a d e s , la interpretación de diferentes parámetros radiológicos es difícil y c o n t r o v e r t i d a .
i
\
\
,
y \
ÁNGULO Q: 15° en valgo (14° en varones y 1 7 en mujeres) o
Patológico: > 20°
Figura 102. Pie z a m b o ( a d d u c t o - e q u i n o - v a r o ) b i l a t e r a l
Figura 1 0 1 . Ángulo Q
Apofisitis de tracción en la rodilla
Tratamiento
D e t e r m i n a d a s apófisis del a d u l t o están c o n s t i t u i d a s en el niño p o r n ú -
es p o s i b l e , el p r i m e r día de v i d a . En los pies z a m b o s f l e x i b l e s , se r e a l i -
cleos d e c r e c i m i e n t o i n d e p e n d i e n t e s separados del núcleo p r i n c i p a l
za t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n yesos sucesivos q u e p r o g r e s i v a m e n t e
por cartílagos fisarios. La tracción m u s c u l a r excesiva p o r sobrecarga s o -
c o r r i g e n el a d d u c t o , el v a r o y el e q u i n o ; en ocasiones, es necesario
El t r a t a m i e n t o d e esta d e f o r m i d a d d e b e c o m e n z a r s e l o antes p o s i b l e ; si
bre estos núcleos apofisarios, p u e d e ocasionar una respuesta i n f l a m a t o -
recurrir a u n a tenotomía percutánea del tendón d e A q u i l e s . En los pies
ria. El e j e m p l o clásico es la e n f e r m e d a d d e Osgood-Schlatter.
Aparece
z a m b o s rígidos y los q u e n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r o
g e n e r a l m e n t e en t o r n o a los 12 o 13 años, y es resultado d e la r e p e r c u -
r e c i d i v a n al f i n a l i z a r la corrección c o n yesos, está i n d i c a d o el trata-
sión negativa q u e ejerce el aparato extensor d e la r o d i l l a sobre la placa
m i e n t o quirúrgico, q u e suele realizarse entre los 6 y 12 meses d e v i d a
fisaria d e la t u b e r o s i d a d t i b i a l anterior. Se caracteriza p o r d o l o r sobre
m e d i a n t e liberación d e partes blandas. A veces es necesario añadir
la z o n a m e n c i o n a d a , d u r a n t e y después d e la a c t i v i d a d recreativa o
transferencias tendinosas u osteotomías.
d e p o r t i v a , acompañado en ocasiones d e tumefacción e irregularidades d e osificación q u e se a p r e c i a n en la proyección radiológica lateral de r o d i l l a . El reposo d u r a n t e varias semanas, l l e g a n d o en casos e x t r e m o s a la inmovilización c o n yeso en extensión, resuelve casi s i e m p r e el p r o b l e m a . La e n f e r m e d a d d e Sinding-Larsen-Johansson
Pie plano
es otra apofisitis
de tracción característica en niños algo más jóvenes (en t o r n o a los 8
Es aquel p i e en el q u e se aprecia disminución de la a l t u r a del a r c o p l a n -
o 9 años) y l o c a l i z a d a en el p o l o i n f e r i o r d e la rótula; su t r a t a m i e n t o es
tar l o n g i t u d i n a l . Existen u n p i e calcáneo v a l g o congénito, u n p i e p l a n o
similar al d e la e n f e r m e d a d d e Osgood-Schlatter.
o c o n v e x o congénito a s o c i a d o a astrágalo v e r t i c a l , u n a f o r m a f l e x i b l e 73
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
en el niño y u n a f o r m a rígida en el adolescente. La presencia d e u n
ortesis; si n o c e d e n las molestias, está i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o quirúrgi-
hueso s u p e r n u m e r a r i o (escafoides accesorio) en el espesor del tendón
c o m e d i a n t e osteotomías y/o transferencias tendinosas.
del t i b i a l posterior, y j u n t o al e x t r e m o m e d i a l del escafoides tarsiano, p u e d e o c a s i o n a r síntomas en los niños c o n pies p l a n o s .
La Figura 103 resume las características d e los distintos m o r f o t i p o s del pie i n f a n t i l .
Pie plano-valgo flexible
lidad. Generalmente
V
1 /
Se d e b e a h i p e r l a x i t u d , y existen p a r t i d a r i o s de c o n s i d e r a r l o u n a v a r i a n t e d e la n o r m a -
1
es asintomático y se
c o r r i g e c o n la maduración esquelética. La hiperextensión del p r i m e r d e d o del p i e g e n e r a l m e n t e c o r r i g e la d e f o r m i d a d (prueba d e Jack). En la mayoría de los casos, el s e g u i m i e n t o periódico en c o n s u l t a es s u f i c i e n t e , pero en los casos c o n d o l o r o c a n s a n c i o c o n la a c t i v i d a d física p u e d e precisarse la u t i l i z a ción d e p l a n t i l l a s (MIR 0 9 - 1 0 , 8 9 ) . Rara vez su sintomatología justifica la estabilización quirúrgica calcaneoastragalina.
PIE Z A M B O
PIE C A V O
PIE P L A N O
Tratamiento: • Comenzar desde el 1 d í a
• i del arco plantar l o n g i t u d i n a l
• Si es flexible, corrección con yesos (adducto-varo-equino)
• Dos tipos: - Flexible (corrección al levantar el 1."dedo)
(sigue el o r d e n inverso: AVE) • Si es rígido, t r a t a m i e n t o quirúrgico
• Suele precisar tenotomía d e Aquiles
- Contracto doloroso (pensar en coalición tarsal)
• t del arco plantar
• Dolor e hiperqueratosis plantar •Tratamiento conservador; si n o cede, quirúrgico
• Pensaren origen neurológico (EMG)
Figura 103. Pie i n f a n t i l
Pie plano-valgo contracto doloroso del a d o l e s c e n t e (coalición tarsal) Se d e b e al d e s a r r o l l o de u n a fusión d e dos o más huesos del tarso. Afecta al 1 % d e la población, y es b i l a t e r a l en el 5 0 - 6 0 % d e los casos.
6.7. Osteocondrosis
Puede q u e en a l g u n o s casos exista u n a t e n d e n c i a f a m i l i a r autosómica d o m i n a n t e . Las c o a l i c i o n e s más frecuentes son la c a l c a n e o e s c a f o i d e a
Las osteocondrosis son alteraciones d e u n o o más centros d e o s i f i c a -
y la talocalcánea.
ción, caracterizados p o r degeneración secuencial o necrosis aséptica y recalcificación. Existen varios factores i m p l i c a d o s en su génesis: a l t e -
Los pacientes d e s a r r o l l a n síntomas a partir d e la a d o l e s c e n c i a al c o m -
raciones d e la vascularización, factores mecánicos, núcleos accesorios
pletarse la osificación de la coalición. Suelen presentar d o l o r e n el r e -
de osificación, i n f l u e n c i a genética, etc. A l g u n o s d e estos c u a d r o s h a n
tropié q u e a u m e n t a c o n la a c t i v i d a d y la bipedestación p r o l o n g a d a , así
sido ya descritos c o n a n t e r i o r i d a d . La Figura 1 0 4 y la Tabla 19 r e c o g e n ,
c o m o sensación d e i n e s t a b i l i d a d c o n esguinces d e t o b i l l o frecuentes.
por o r d e n alfabético, los epónimos e m p l e a d o s para designar las o s -
En la exploración, se aprecia v a l g o del retropié q u e n o se c o r r i g e al
t e o c o n d r o s i s más frecuentes. Las Figuras 105 y 1 0 6 ofrecen imágenes
ponerse el p a c i e n t e d e p u n t i l l a s , limitación de la m o v i l i d a d subastra-
radiológicas del aspecto d e diferentes o s t e o c o n d r o s i s .
g a l i n a , d o l o r c o n la inversión del p i e y molestias c o n tensión sobre los músculos peroneos, q u e están acortados c o m o adaptación a la m e n o r m o v i l i d a d subastragalina y al v a l g o .
RECUERDA La única o s t e o c o n d r o s i s q u e es más f r e c u e n t e e n la m u j e r es la d e Freib e r g ( K o h l e r II).
La coalición suele identificarse en radiografías o b l i c u a s , p e r o p u e d e ser necesario el uso d e TC. El t r a t a m i e n t o es i n i c i a l m e n t e c o n s e r v a d o r , c o n ortesis o inmovilización c o n yeso en descarga d u r a n t e seis semanas. Si fracasa, p u e d e realizarse u n a resección d e la fusión c o n interposición de t e j i d o en la z o n a (más e f i c a z e n las c o a l i c i o n e s
calcaneoescafoi-
deas) o realizar u n a artrodesis subastragalina.
Pie cavo Se caracteriza p o r la elevación d e la bóveda p l a n t a r q u e p u e d e : 1) deberse a una e n f e r m e d a d n e u r o m u s c u l a r , c o m o distrofia m u s c u l a r , neuropatías periféricas, p o l i o m i e l i t i s , parálisis c e r e b r a l , etc.; 2) q u e d a r c o m o secuela d e u n p i e z a m b o ; o 3) representar u n a f o r m a idiopática. En la gran mayoría d e los casos, la etiología d e l p i e c a v o patológico es neurológica, s i e n d o necesaria la realización de un electromiogram a en estos niños, así c o m o p o r supuesto la realización d e u n a exploración neurológica detallada (MIR 0 5 - 0 6 , 9 1 ) . Cursa c o n d o l o r e hiperqueratosis sobre las cabezas d e metatarsianos y el d o r s o d e las interfalángicas. Su t r a t a m i e n t o d e b e ser i n i c i a l m e n t e c o n s e r v a d o r c o n 74
BLOUNT
Fisis proximal d e la tibia
FREIBERG (KOHLER II)
Cabeza del segundo metatarsiano
KIENBÓCK
Semilunar
KOHLER
Escafoides tarsiano
KÓNIG
Epífisis femoral distal (osteocondritis disecante)
LEGG-CALVÉ-PERTHES
Epífisis femoral proximal
OSGOOD-SCHLATTER
Tuberosidad tibial anterior
PANNER
Cóndilo humeral lateral
PREISER
Escafoides carpiano
SCHEUERMANN
Cuerpos vertebrales
SEVER
Tuberosidad posterior del calcáneo
SINDING-LARSEN-JOHANSSON
Polo inferior d e la rótula
Tabla 19. O s t e o c o n d r o s i s
Traumatología
ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN Localización: platillos vertebrales Epidemiología: varón, adolescente Clínica: • Cifosis dorsal que no corrige la postura
ENFERMEDAD DE KIENBÓCK Localización: semilunar Epidemiología: varón (80%), adulto joven Clínica: • Dolor de muñeca • Disminución de fuerza de prensión • Relación con cubitus minimus
• Acuñamiento de más de 3 vértebras, más de 5 • Tratamiento antes del fin del crecimiento
ENFERMEDAD DE PANNER Localización: cóndilo humeral Epidemiología: varón, escolar (4-10 años)
Clínica: • Dolor y rigidez del codo, que aumenta con la actividad • Limitación dolorosa a la flexión EPIFISIÓLISIS Localización: cabeza femoral Epidemiología: varón (70%), adolescente (10-15 años) Clínica: • Dolor de cadera, cojera • Limitación de la rotación interna • Pierna en rotación externa y abducción
ENFERMEDAD DE BLOUNT (TIBIA VARA) Localización: platillo tibial medial Epidemiología: varón, infantil y adulto j o v e n (más benigno) Clínica: • Causa más frecuente de genu varo patológico • Bilateral en niños, unilateral en jóvenes
ENFERMEDAD DE LEGG-CALVÉ-PERTHES Localización: cabeza femoral Epidemiología: varón (75%), escolar Clínica: • Limitación rotación interna y abducción • Marcha antiálgica • Típico: talla baja (edad ósea retardada)
ENFERMEDAD DE PREISER Localización: escafoides carpiano Epidemiología: varón, adolescente/joven Clínica: dolor en la muñeca con actividades de fuerza y giros
ENFERMEDAD DE KONIG Localización: cóndilo femoral Epidemiología:varón,adolescente (> 21 años, mala evol Clínica: • Crepitación y bloqueo de la rodilla • Más frecuente cóndilo interno
ENFERMEDAD DESEVER Localización: calcáneo Epidemiología: varón, escolar (6-7 años) Clínica: dolor en el talón
ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER Localización:tuberosidad tibial Epidemiología: varón, adolescente Clínica: hinchazón y dolor a la presión local
ENFERMEDAD DE FREIBERG (KOHLER II) Localización: cabeza de metatarsianos Epidemiología: mujer, adolescente (12-15 años) Clínica: • Metatarsalgia anterior, que aumenta de puntillas • Más frecuente el 2.°
ENFERMEDAD DE KOHLER (I) Localización: escafoides tarsiano Epidemiología: varón, infantil (2-9 años)
Clínica: • Dolor que obliga a caminar con el borde externo del pie • Unilateral Figura 104. Características d e la o s t e o c o n d r o s i s
75
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
La enfermedad de Sever afecta a niños entre los 6 y 9 años como una talalgia que se acentúa al pellizcar el talón. El tratamiento es sintomático y deja de doler una vez la apófisis posterior del calcáneo se une al resto del hueso Figura 105. E n f e r m e d a d d e Sever e n calcáneo
Ufe
Figura 106. E n f e r m e d a d d e Kienbóck, necrosis d e l s e m i l u n a r
Casos clínicos representativos
Durante una sustitución veraniega de pediatría, una madre de 41 años nos consulta porque cada vez le resulta más difícil colocarle el pañal a su hija primogénita, de 9 meses. El parto fue por cesárea, y la niña ha seguido controles rutinarios del recién nacido sano. Al explorarla, apreciamos una marcada dificultad para la separación de los muslos del bebé y una cierta resistencia a la movilidad activa de las caderas, así como asimetría de los pliegues inguinales y glúteos. Nuestra actitud diagnóstica deberá ser: 1) 2) 3) 4) 5)
Radiografía de caderas. Ecografía de caderas. Exploración neurológica exhaustiva. Punción lumbar y análisis de líquido cefalorraquídeo. Resonancia magnética y lumbar.
MIR 0 0 - 0 1 F, 88; RC: 1 Al servicio de urgencias es traído un niño de 5 años por dolor inguinal de 48 horas de evolución. Tres semanas antes, había presentado una infección de vías respiratorias altas, tratada con antibióticos. La exploración abdominal es normal, y no se palpan hernias. La cadera presenta limitación dolorosa en todos sus movimientos, y el paciente cojea. La analítica y la radiología son normales, y la ecografía indica un pequeño derrame articular de cadera, probablemente seroso. El primer diagnóstico de sospecha debe ser: 1) 2) 3) 4) 5)
76
Artritis séptica de cadera. Artritis reumatoide juvenil. Sinovitis transitoria de cadera. Enfermedad de Perthes. Osteomielitis hematógena proximal de fémur.
MIR98-99F, 196; RC: 3 Un varón de 14 años, de constitución obesa, que no recuerda haber tenido un traumatismo, refiere que, desde hace un mes, sufre dolores que se irradian desde la región inguinal izquierda hasta la rodilla e incluso, en ocasiones, sólo los nota en esta articulación. También presenta una discreta cojera y limitación de la rotación interna del miembro. Al realizar la flexión de la cadera, tanto activa como pasivamente, el muslo se desvía en rotación externa. Con estos datos clínicos, ¿por cuál de los siguientes diagnósticos debería decidirse? 1) 2) 3) 4) 5)
Osteocondritis de la rodilla. Artropatía degenerativa de la cadera. Displasia congénita de la cadera. Enfermedad de Perthes. Epifisiólisis femoral superior.
RC: 5 ¿Cuál sería la prueba complementaria que proporcionaría más información sobre el pie cavo de este adolescente? 1) 2) 3) 4) 5)
Radiografías simples. Tomografía. Resonancia magnética. Electromiograma. Electrocardiograma.
RC: 4
Traumatología
alfil
07. CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DEL ADULTO
r Orientación
MIR De este tema, las preguntas versan siempre sobre aspectos muy concretos: la necrosis ósea avascular, en general, y de cadera en particular (como la más frecuente), las indicaciones pero, sobre todo, contraindicaciones de las prótesis (infección y artropatía neuropática), y el manejo de ¡a artrosis en términos generales.
Aspectos esenciales
k.
pj~]
Entre las causas más f r e c u e n t e s d e n e c r o s i s ósea a v a s c u l a r , se e n c u e n t r a n t o d a s a q u e l l a s q u e a f e c t a n a la vascularización, b i e n p o r t r a u m a t i s m o s (fracturas y l u x a c i o n e s ) , microobstrucción ( c o r t i c o i d e s , o b e s i d a d , h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a s , a l c o h o l i s m o , e n f e r m e d a d e s hemáticas, etc.) y o t r a s .
[~2~¡
Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la a r t r o p l a s t i a d e sustitución s o n la infección a c t i v a y la artropatía neuropática de Charcot. El m a n e j o i n i c i a l d e la artrosis d e b e i n c l u i r m e d i d a s c o n s e r v a d o r a s , p e r o si persiste e l d o l o r y la limitación, se d e b e o p t a r p o r el t r a t a m i e n t o quirúrgico, g e n e r a l m e n t e prótesis u osteotomías ( e s p e c i a l m e n t e en el g e n u varo). Entre las l o c a l i z a c i o n e s más f r e c u e n t e s d e necrosis a v a s c u l a r atraumática se e n c u e n t r a n la c a b e z a f e m o r a l , h u m e r a l y el c ó n d i l o f e m o r a l i n t e r n o d e la r o d i l l a .
[~5~|
El hallux
valgus
es u n a d e f o r m i d a d d e l antepié c o n u n a u m e n t o d e l ángulo e n t r e el 1,° y el 2 ° m e t a t a r s i a n o s .
P u e d e o c a s i o n a r d o l o r p o r p r o m i n e n c i a c o n el c a l z a d o , o p u e d e c o l a b o r a r a d e s a r r o l l a r d o l o r p l a n t a r (metatarsalgia). C u a n d o existe d o l o r o limitación f u n c i o n a l i m p o r t a n t e , p u e d e p r o c e d e r s e a su a l i n e a c i ó n c o n osteotomías c o r r e c t o r a s .
7.1. Principios generales El d o l o r y la i n c a p a c i d a d f u n c i o n a l , asociados al d e s a r r o l l o d e patología en las a r t i c u l a c i o n e s del m i e m b r o inferior y superior, c o n s t i t u y e n en la a c t u a l i d a d u n o d e los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s d e salud d e la s o c i e d a d , y su p r e v a l e n c i a va a c o n t i n u a r a u m e n t a n d o a m e d i d a q u e se p r o l o n g a la esperanza d e v i d a y la población envejece. El término "cirugía r e c o n s t r u c t i v a del a d u l t o " h a c e referencia a la parcela d e la cirugía ortopédica en la q u e se tratan d e f o r m a quirúrgica los procesos d o l o r o s o s del aparato l o c o m o t o r d e las e x t r e m i d a d e s del a d u l t o (artrosis, enfermedades reumáticas, procesos degenerativos d e los t e n d o n e s , etc.). La cirugía d e sustitución a r t i c u l a r (prótesis) es u n a d e las cirugías más frecuentes en la e s p e c i a l i d a d . Existe u n a serie d e términos q u e c o n v i e n e d e f i n i r antes d e analizar específicamente cada patología.
Sinovectomía Es la resección d e la m e m b r a n a s i n o v i a l . Está i n d i c a d a e n la patología p r i m a r i a d e la s i n o v i a l ( c o m o la c o n d r o m a t o s i s s i n o v i a l o la s i n o v i t i s v i l l o n o d u l a r p i g m e n t a d a ) , así c o m o e n las fases i n i c i a l e s d e a q u e l l a s e n f e r m e d a d e s e n las q u e la i n f l a m a c i ó n s i n o v i a l es u n c o m p o n e n t e i m p o r t a n t e ( a r t r i t i s r e u m a t o i d e , p o r ejemplo). LlJ
Preguntas •MIR 09-10, 8 7 •MIR 06-07, 8 1 ,83, 8 7 • MIR 05-06, 8 9
Osteotomía
•MIR 04-05, 8 8 •MIR 03-04, 2 6 -MIR 01-02, 91 -MIR 00-01, 89 • MIR 98-99, 9 0 • M I R 98-99F, 1 0 6
Consiste en realizar u n o o varios cortes en u n hueso d e f o r m a c o n t r o l a d a para c a m b i a r su alineación. C o m p l e tada la corrección, los f r a g m e n t o s del hueso se f i j a n en la posición deseada para q u e la osteotomía c o n s o l i d e en esa posición y la corrección sea p e r m a n e n t e . Puede usarse para corregir d e f o r m i d a d e s pediátricas, postraumá77
Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
ticas o degenerativas, así c o m o para m o d i f i c a r la transmisión d e cargas en a r t i c u l a c i o n e s c o n c a m b i o s degenerativos (Figura 1 0 7 ) .
Q
RECUERDA Las i n d i c a c i o n e s más f r e c u e n t e s d e osteotomía s o n la d e t i b i a v a l g u i z a n t e e n el g e n u v a r o d e g e n e r a t i v o y d e l p r i m e r m e t a t a r s i a n o e n el valgus
hallux
doloroso.
Figura 107. Varón d e 4 5 años c o n g o n a r t r o s i s m e d i a l aislada t r a t a d o c o n osteotomía v a l g u i z a n t e d e t i b i a f i j a d a c o n u n a g r a p a metálica
Artrodesis Es la fusión de u n a articulación, e l i m i n a n d o el d o l o r p r o c e d e n t e de la m i s m a , p e r o también el rango d e m o v i l i d a d . Se e m p l e a e n a q u e l l o s
Figura 108. A r t r o p l a s t i a d e resección e n la articulación c o x o f e m o r a l (técnica d e G i r d l e s t o n e )
diagnósticos (artropatía neuropática, i n f e c c i o n e s activas) o l o c a l i z a c i o nes ( c o l u m n a l u m b a r , t o b i l l o , p i e , muñeca, p r i m e r d e d o de la m a n o ) en los q u e se p u e d e fijar la articulación e n u n a posición f u n c i o n a l y n o existen otras alternativas, e s p e c i a l m e n t e si el p a c i e n t e necesita usar d e
Indicaciones y contraindicaciones
f o r m a m u y a c t i v a el m i e m b r o afectado (trabajadores m a n u a l e s , p a c i e n tes jóvenes, etc.). D e b e evitarse la realización d e artrodesis c u a n d o se
La T a b l a 2 0 r e c o g e las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s actuales d e la a r t r o -
afectan a r t i c u l a c i o n e s d e f o r m a bilateral o simétrica.
plastia d e sustitución. Las p r i n c i p a l e s c o n t r a i n d i c a c i o n e s son i n f e c ción a c t i v a y artropatía neuropática d e C h a r c o t (Figura 1 0 9 ) ( M I R 9 8 -
Artroplastia de resección
99F, 106).
Fractura d e s p l a z a d a c u e l l o f e m o r a l e d a d avanzada Fractura húmero p r o x i m a l (4 f r a g m e n t o s , destrucción
Consiste e n resecar ios e x t r e m o s articulares y dejar q u e el espacio entre
FRACTURAS
Fractura supraintracondílea húmero distal si e d a d avanzada
a m b o s se rellene d e t e j i d o f i b r o s o para r e d u c i r el d o l o r y m a n t e n e r c i e r -
o patología previa
to g r a d o d e m o v i l i d a d . Se e m p l e a algunas veces para el t r a t a m i e n t o d e l hallux
valgus, d e las i n f e c c i o n e s articulares activas y, e n ocasiones, e n
A r t r o s i s (cadera, rodilla, h o m b r o , c o d o )
el fracaso d e la artroplastia d e sustitución, e s p e c i a l m e n t e e n presencia de infección (Figura 1 0 8 ) .
-
Primaria
-
Secundarla ( e n f e r m e d a d e s pediátricas [displasia, Perthes, epifisiólisis], artrosis postraumática, Paget, etc.)
PATOLOGIA
Artroplastia de sustitución
cefálica, e d a d avanzada + luxación o 3 f r a g m e n t o s )
ARTICULAR
E n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s c o m o la artritis r e u m a t o i d e (cadera, r o d i l l a , h o m b r o , c o d o , muñeca, d e d o s d e la m a n o ) O s t e o n e c r o s i s d e l a d u l t o (cadera, rodilla, h o m b r o ) Otras (sinovitis v i l l o n o d u l a r p i g m e n t a d a c o n destrucción articular, a r t r o d e s i s previa c o n mala función o afectación d e otras a r t i c u l a c i o n e s , a r t r o p l a s t i a d e resección previa,
Consiste e n sustituir u n o (prótesis parcial) o t o d o s (prótesis total) los
etc.)
extremos articulantes p o r i m p l a n t e s q u e se f i j a n al hueso c o n c e m e n t o acrílico, o f a v o r e c i e n d o la penetración d e t e j i d o óseo en la s u p e r f i c i e del i m p l a n t e . Es el t r a t a m i e n t o más f r e c u e n t e m e n t e e m p l e a d o para la patología a r t i c u l a r .
78
TUMORES
Reconstrucción tras la resección d e l t u m o r e n cirugía d e preservación d e l m i e m b r o Tabla 20. Principales indicaciones d e la artroplastia d e sustitución articular
Traumatología
En la a c t u a l i d a d , el p r i n c i p a l f a c t o r l i m i t a n t e d e la l o n g e v i d a d d e las artroplastias es el desgaste d e los c o m p o n e n t e s . La m a y o r p a r t e d e los i m p l a n t e s i n c l u y e n u n c o m p o n e n t e d e plástico ( p o l i e t i l e n o d e u l t r a a l t o peso m o l e c u l a r ) q u e c o n el paso d e los años se desgasta; las partículas d e desgaste r e p e r c u t e n e n la función d e los osteoblastos y d e s e n c a d e n a n u n a reacción i n f l a m a t o r i a q u e d e s t r u y e el t e j i d o óseo, b i e n f o r m a n d o c a v i d a d e s e n el hueso a d y a c e n t e (osteólisis), b i e n e r o s i o n a n d o la z o n a d e hueso a la q u e está f i j o el i m p l a n t e ( a f l o j a m i e n t o ) (Figura 1 1 0 ) .
Prótesis va mal -
AFLOJ FLOJAMIENTO
SÉPTICO
Recambio en dos t i e m p o s Quitar prótesis Lavado quirúrgico Espaciador de cemento con antibiótico
ASEPTICO
Recambio protésico en u n t i e m p o Prótesis bidimensional
3-4 meses prótesis nueva
Figura 110. A c t i t u d a n t e u n a prótesis a f l o j a d a
Para r e d u c i r el desgaste, es esencial evitar la realización d e a r t r o p l a s tias e n pacientes jóvenes y a c t i v o s , s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , u t i l i z a r i m p l a n t e s b i e n diseñados, c o n materiales d e c a l i d a d , y c u i d a r la técn i c a quirúrgica ( a l i n e a m i e n t o , grosor d e l plástico, etc.); además, existe gran interés e n u t i l i z a r materiales a l t e r n a t i v o s al p o l i e t i l e n o (cerámica, metal) q u e se desgastan m e n o s , p e r o t i e n e n otras c o m p l i c a c i o n e s p o tenciales (rotura d e i m p l a n t e s , e n el caso d e la cerámica; liberación d e Resultados
iones tóxicos en el caso d e l metal). A n i v e l e x p e r i m e n t a l , el t r a t a m i e n to c o n b i f o s f o n a t o s ( a l e n d r o n a t o ) parece e n l e n t e c e r la progresión d e
C u a n d o la indicación es c o r r e c t a , los resultados d e la artroplastia d e
la osteólisis, p e r o su e f i c a c i a n o se ha c o n f i r m a d o e n series clínicas.
sustitución son excelentes. La m a y o r parte d e los pacientes n o t i e n e n
La osteólisis y el a f l o j a m i e n t o p u e d e n r e q u e r i r t r a t a m i e n t o quirúrgico
d o l o r y su rango d e m o v i l i d a d suele ser d e al m e n o s 2/3 d e l r a n g o d e
para rellenar las c a v i d a d e s osteolíticas ( g e n e r a l m e n t e c o n a l o i n j e r t o ) y
m o v i l i d a d n o r m a l , l o q u e se t r a d u c e e n u n a gran m e j o r a f u n c i o n a l y
r e c a m b i a r o revisar u n o o t o d o s los c o m p o n e n t e s .
d e la c a l i d a d d e v i d a . Existen varios estudios q u e h a n d e m o s t r a d o q u e las artroplastias d e cadera, r o d i l l a y h o m b r o son i n t e r v e n c i o n e s q u e p r o p o r c i o n a n más años d e c a l i d a d d e v i d a q u e otras i n t e r v e n c i o n e s c o m o la cirugía d e revascularización c o r o n a r i a o el trasplante r e n a l .
Complicaciones
7.2. Patología articular degenerativa e inflamatoria
Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s s o n : lesión v a s c u l o n e r v i o s a , infección,
La artrosis, las e n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s crónicas (AR, LES, etc.) y la
t r o m b o s i s venosa p r o f u n d a , i n e s t a b i l i d a d , fracturas periprotésicas y d o -
osteonecrosis son los procesos articulares q u e más f r e c u e n t e m e n t e tra-
lor persistente, a pesar d e u n a artroplastia a p a r e n t e m e n t e b i e n r e a l i z a -
ta el c i r u j a n o ortopédico. Las osteonecrosis d e cadera y r o d i l l a r e q u i e -
da. El t r a t a m i e n t o d e la infección periprotésica casi s i e m p r e requiere
ren apartados específicos, y el t r a t a m i e n t o médico d e las enfermedades
r e i n t e r v e n i r al p a c i e n t e para extraer los c o m p o n e n t e s y tratar la i n f e c -
i n f l a m a t o r i a s lo r e a l i z a n los reumatólogos, así q u e e n este a p a r t a d o se
ción c o n antibióticos intravenosos; e n otra cirugía se p u e d e r e i m p l a n t a r
e x p o n e n el t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r d e la artrosis y el t r a t a m i e n t o q u i -
una nueva prótesis ( r e c a m b i o e n dos t i e m p o s ) , realizar u n a artrodesis o
rúrgico d e la patología a r t i c u l a r (MIR 0 6 - 0 7 , 8 7 ) .
dejar la articulación e n artroplastia d e resección. RECUERDA RECUERDA La a r t r o p l a s t i a d e resección o técnica d e C i r d l e s t o n e se p r e f i e r e a la a r t r o d e s i s , e n c a s o d e fracaso d e la prótesis d e c a d e r a .
En g e n e r a l , los c u a d r o s artrósicos s o n m á s f r e c u e n t e s e n m u j e r e s a p a r t i r d e los 5 5 años e n u n a proporción a p r o x i m a d a d e 2 : 1 , s o b r e t o d o e n interfalángicas y r o d i l l a s , y m e n o s e n c a d e r a s y metacarpofalángicas.
79
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Tratamiento conservador de la artrosis
d u l a r p i g m e n t a d a ) , las i n t e r v e n c i o n e s más frecuentes son las o s t e o t o mías y la artroplastia. Las osteotomías se e m p l e a n sobre t o d o para el t r a t a m i e n t o d e la displasia sintomática, causa más f r e c u e n t e d e d o l o r
T o d o p a c i e n t e c o n artrosis requiere u n p e r i o d o d e t r a t a m i e n t o c o n -
mecánico y c a m b i o s degenerativos en mujeres jóvenes (MIR 0 1 - 0 2 ,
servador antes d e plantearse el t r a t a m i e n t o quirúrgico. Las p r i n c i p a l e s
91). Suelen realizarse osteotomías acetabulares
medidas empleadas son:
( c o m o la p e r i a c e t a b u l a r d e G a n z ) o d e rescate ( c o m o la d e C h i a r i ) . En
•
•
de
reconstrucción
Reducción de las demandas articulares. Los pacientes c o n artrosis
ocasiones, es necesario realizar osteotomías f e m o r a l e s asociadas a las
en la e x t r e m i d a d i n f e r i o r d e b e n evitar el sobrepeso, u t i l i z a r bastón
acetabulares o d e f o r m a aislada. El uso de osteotomías en pacientes
y evitar a c t i v i d a d e s q u e s u p o n g a n i m p a c t o s sobre el t e r r e n o (saltos,
c o n coxartrosis ha p e r d i d o v i g e n c i a , e x c e p t o en niños. El c a b a l l o d e
carrera, etc.). En general, se d e b e n evitar actividades repetitivas q u e
batalla d e la reconstrucción d e cadera es la artroplastia total (Figura
sobrecarguen la articulación.
111). Las i n d i c a c i o n e s d e artroplastia d e resección y artrodesis son e x -
Tratamiento farmacológico sistémico (MIR 0 6 - 0 7 , 8 3 ) .
c e p c i o n a l e s en la a c t u a l i d a d .
El t r a t a m i e n t o sintomático d e la artrosis se r e a l i z a c o n gésicos
( p a r a c e t a m o l ) y antiinflamatorios
no esteroideos.
analRe-
c i e n t e m e n t e se ha p r e s t a d o m u c h a atención al u s o d e i n h i b i d o r e s s e l e c t i v o s d e la C O X - 2 ( c e l e c o x i b , r o f e c o x i b ) , q u e p r o d u c e n m e n o s a l t e r a c i o n e s g a s t r o i n t e s t i n a l e s . Sin e m b a r g o , en la a c t u a l i d a d , su uso es c o n t r o v e r t i d o p o r q u e (1) n o está c l a r o q u e t e n g a n u n p e r f i l d e s e g u r i d a d y c o s t e s u p e r i o r a la c o m b i n a c i ó n d e A I N E c o n v e n c i o n a l e s
con protectores
gástricos, y a d e m á s , (2) e n el c a s o d e l r o f e c o x i b , el r i e s g o d e cardiopatía isquémica p a r e c e a u m e n t a r si los p a c i e n t e s n o t o m a n simultáneamente un antiagregante (aspirina), en c u y o c a s o el r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r se i g u a l a c o n el d e p a c i e n t e s q u e c o n s u m e n o t r o s A I N E , p e r o el r i e s g o d i g e s t i v o t a m b i é n se i g u a l a . -
Existen algunos preparados c o n c o m b i n a c i o n e s variables d e glucosamina,
condroitina-sulfato,
S-adenosilmetionina
(SAM)
y otras
moléculas similares q u e , a d m i n i s t r a d o s p o r vía o r a l , parecen m e j o r a r los síntomas d e la artrosis; su eficacia para enlentecer la p r o gresión d e la degeneración del cartílago articular se ha estudiado sobre t o d o en las m a n o s y la r o d i l l a , pero n o está demostrada. •
Administración intraarticular de fármacos. C u a n d o los síntomas n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o o r a l , p u e d e intentarse la administración i n t r a a r t i c u l a r d e fármacos en a r t i c u l a c i o n e s accesibles, c o m o la r o d i l l a . Clásicamente, se han e m p l e a d o i n f i l t r a c i o n e s c o n c o r t i c o i d e s y anestésico l o c a l ; empíricamente, se r e c o m i e n d a n o realizar más de tres al año. O t r a a l t e r n a t i v a es la infiltración c o n sustancias l u bricantes c o m o derivados
de ácido
hialurónico,
q u e r e q u i e r e n la
realización d e u n a o varias i n f i l t r a c i o n e s . A m b o s tipos d e i n f i l t r a c i o -
Paciente con coxartrosis avanzada y dolor invalidante (a) tratado mediante artroplastia total (b) Figura 1 1 1 . Cadera
nes suelen p r o p o r c i o n a r una mejoría t r a n s i t o r i a , pero resulta difícil p r e d e c i r la respuesta y duración d e la mejoría en cada p a c i e n t e .
Tratamiento quirúrgico de la patología articular degenerativa e inflamatoria
Rodilla En los p a c i e n t e s c o n c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s o i n f l a m a t o r i o s en la articulación d e la r o d i l l a se c o n t e m p l a n c u a t r o i n t e r v e n c i o n e s : •
Artroscopia.
Está i n d i c a d a para la realización d e sinovectomías
en p a c i e n t e s c o n artritis r e u m a t o i d e y escasa afectación ósea. En p a c i e n t e s c o n artrosis, el d e s b r i d a m i e n t o artroscópico n o o f r e c e
El t r a t a m i e n t o quirúrgico d e la patología a r t i c u l a r está i n d i c a d o en
m e j o r e s r e s u l t a d o s q u e el p l a c e b o .
aquellos pacientes en los q u e el d o l o r y las l i m i t a c i o n e s f u n c i o n a l e s asociadas a los c a m b i o s degenerativos interfieran d e f o r m a s i g n i f i c a t i v a
•
O s t e o t o m í a . En p a c i e n t e s jóvenes c o n g o n a r t r o s i s u n i c o m p a r t i -
c o n la c a l i d a d d e v i d a del p a c i e n t e , y en los q u e se hayan a g o t a d o t o -
m e n t a l en v a r o , se p u e d e n o b t e n e r b u e n o s r e s u l t a d o s c o n u n a
das las p o s i b i l i d a d e s d e t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r d u r a n t e al m e n o s seis
osteotomía t i b i a l p r o x i m a l v a l g u i z a n t e . La osteotomía f e m o r a l var i z a n t e se e m p l e a c o n m e n o s f r e c u e n c i a .
meses (MIR 0 0 - 0 1 , 8 9 ) . Esto es e s p e c i a l m e n t e i m p o r t a n t e para sentar la •
indicación d e artroplastia d e sustitución.
A r t r o p l a s t i a total de rodilla.
Es la intervención más f r e c u e n t e -
m e n t e e m p l e a d a e n p a c i e n t e s c o n g o n a r t r o s i s (Figura 1 1 2 ) y c o n artritis r e u m a t o i d e e i m p o r t a n t e afectación ósea y c a r t i l a g i n o s a (Figura 1 1 3 ) ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 6 ) .
Cadera •
A r t r o p l a s t i a u n i c o m p a r t i m e n t a l de rodilla.
A u n q u e h a c e unos
A u n q u e en centros especializados se realizan artroscopias d e cadera
años perdió v i g e n c i a , su uso ha v u e l t o a resurgir a m e d i d a q u e se
para patología m u y específica (patología del labrum,
h a n d e s a r r o l l a d o técnicas d e cirugía mínimamente i n v a s i v a para
80
sinovitis v i l l o n o -
Traumatología
su implantación c o n m e n o r m o r b i l i d a d . Sus i n d i c a c i o n e s son s i -
p a c i e n t e s j ó v e n e s c o n alta d e m a n d a f u n c i o n a l , a u n a s u m i e n d o q u e
m i l a r e s a las d e la osteotomía.
las a r t i c u l a c i o n e s a d y a c e n t e s ( C h o p a r t y r o d i l l a ) p u e d e n s u f r i r d e g e n e r a c i ó n a m e d i o - l a r g o p l a z o . La a r t i c u l a c i ó n d e l t o b i l l o es m u c h o más c o m p l e j a b i o m e c á n i c a m e n t e q u e la d e la c a d e r a o la r o d i l l a . Si se r e a l i z a r a u n a a r t r o p l a s t i a d e t o b i l l o e n u n p a c i e n t e j o v e n , la prótesis estaría s o m e t i d a a u n a d e m a n d a f u n c i o n a l t o r s i o n a l q u e causaría u n desgaste y u n a osteólisis p r e c o z , aparecería d o l o r i m p o r t a n t e y precisaría d e u n a cirugía meses o algún a ñ o después para r e t i r a r la prótesis y r e a l i z a r u n a a r t r o d e s i s .
Hombro La artroplastia de h o m b r o es el t r a t a m i e n t o d e elección d e la patología a r t i c u l a r del h o m b r o (Figura 1 1 4 ) . A u n q u e existe c i e r t o interés p o r los d e s b r i d a m i e n t o s artroscópicos, es p r o b a b l e q u e p r o p o r c i o n e n resultados similares a los o b t e n i d o s en la r o d i l l a . La artrodesis d e h o m b r o es u n p r o c e d i m i e n t o r e l a t i v a m e n t e b i e n t o l e r a d o , si el p a c i e n t e desea realizar a c t i v i d a d e s i m p o r t a n t e s y está dispuesto a aceptar la reducción de m o v i l i d a d y función.
(a) Gonartrosis. (b) Artroplastia t o t a l de rodilla Figura 112. Rodilla
(a) Artrosis primaria de hombro, (b) Artroplastia total de hombro Figura 114. H o m b r o
Codo El d e s b r i d a m i e n t o artroscópico y la sinovectomía están i n d i c a d o s en pacientes c o n enfermedades i n f l a m a t o r i a s en fases iniciales y en p a cientes jóvenes c o n artrosis. Casi s i e m p r e se asocia a capsulectomía, para recuperar la m o v i l i d a d q u e el c o d o t i e n e tanta t e n d e n c i a a perder. La artroplastia d e c o d o está i n d i c a d a p r e f e r e n t e m e n t e en pacientes c o n enfermedades i n f l a m a t o r i a s . Su uso en pacientes c o n artrosis debe reservarse a pacientes p o r e n c i m a de los 6 0 años; en pacientes j ó v e Figura 113. I m a g e n i n t r a o p e r a t o r i a d e g o n a r t r o s i s
nes, p u e d e realizarse u n a artroplastia de interposición. La artrodesis d e c o d o es m u y m a l t o l e r a d a y d e b e realizarse sólo en situaciones e x c e p cionales.
Tobillo y pie Muñeca y m a n o A c t u a l m e n t e , las a r t r o p l a s t i a s d e t o b i l l o s u p o n e n u n a a l t e r n a t i v a a las a r t r o d e s i s en p a c i e n t e s c o n u n a d e m a n d a f u n c i o n a l i n t e r m e d i a
En p a c i e n t e s c o n c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s , suele o p t a r s e p o r la a r t r o -
o b a j a . La a r t r o d e s i s es la t é c n i c a d e e l e c c i ó n p a r a el t r a t a m i e n t o
desis, m i e n t r a s q u e e n las e n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s , e x i s t e m a y o r
d e las a f e c c i o n e s d e g e n e r a t i v a s e i n f l a m a t o r i a s d e l t o b i l l o y p i e e n
interés p o r el u s o d e a r t r o p l a s t i a s d e sustitución (Figura 1 1 5 ) . 81
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
ria la realización d e estudios d e i m a g e n a d i c i o n a l e s para la c o r r e c t a estadificación d e la lesión. La i m a g e n gammagráfica típica consiste en u n área d e hipocaptación r o d e a d a p o r u n h a l o d e hipercaptación. El h a l l a z g o más p r e c o z c o n R M es u n a línea d e hiposeñal en T 1 . La i m a g e n h a b i t u a l a p a r e c e en T2 y se d e n o m i n a s i g n o d e la d o b l e línea: u n a línea d e h i p o i n t e n s i d a d r o d e a a la z o n a d e h i p e r i n t e n s i d a d . O t r a s técnicas d e diagnóstico, c o m o la medición d e la presión m e d u l a r , la venografía ósea y la b i o p s i a ósea, se reservan para los casos en los q u e hay u n a e l e v a d a sospecha clínica q u e n o se c o n f i r m a c o n las técnicas d e i m a g e n m e n c i o n a d a s . P r o b a b l e m e n t e el proceso q u e más f r e c u e n t e m e n t e se c o n f u n d a c o n la necrosis avascular n o traumática d e la c a b e z a f e m o r a l sea la o s t e o p o rosis transitoria d e cadera. La T a b l a 2 2 recoge el diagnóstico d i f e r e n c i a l entre estos dos procesos. NAV
OPT
Figura 115. I m a g e n radiológica d e artrosis a nivel d e t r a p e c i o m e t a c a r p i a n a o rizartrosis
Incidencia
Rara
Frecuente
Relación V/H
1/3
1/1
V: 40-50
Edad
7.3. Necrosis avascular de la cabeza femoral
Niños
Excepcional
C o m o Perthes
Embarazo
Véase Tabla 21
Bilateral
Unilateral
Bilateral e n más d e l 5 0 %
Debut
Agudo
Insidioso
Factores d e riesgo
La n e c r o s i s a v a s c u l a r d e la c a b e z a f e m o r a l d e l a d u l t o p u e d e a p a recer p o r t r a u m a t i s m o s ( l u x a c i o n e s y f r a c t u r a s i n t r a c a p s u l a r e s d e c a d e r a ) o p o r e n f e r m e d a d e s q u e i n t e r f i e r e n en la irrigación d e la c a -
20-40 años
H: e m b a r a z o
Síntomas
Dolor m u y intenso c o n la m a r c h a
b e z a f e m o r a l ( T a b l a 2 1 ) . Los f a c t o r e s d e r i e s g o más f r e c u e n t e s s o n c o n s u m o elevado de a l c o h o l y t r a t a m i e n t o c o n corticoides (MIR
Rx
pacientes consultan por dolor sordo e intermitente, de c o m i e n z o
Gammagrafía
g r a d u a l y r e f e r i d o a i n g l e , n a l g a s y/o r o d i l l a . En la e x p l o r a c i ó n física s u e l e a p r e c i a r s e limitación d o l o r o s a d e la m o v i l i d a d d e la c a d e r a , e s p e c i a l m e n t e e n rotación m e d i a l . A n t e la s o s p e c h a d e este d i a g nóstico, se d e b e i n v e s t i g a r la p r e s e n c i a d e f a c t o r e s d e r i e s g o a s o c i a d o s y r e a l i z a r radiografías s i m p l e s a n t e r o p o s t e r i o r y a x i a l d e a m b a s c a d e r a s , d e b i d o a la e l e v a d a p r e v a l e n c i a d e b i l a t e r a l i d a d ( 5 0 - 8 0 % ) (MIR 98-99, 90).
d e captación
Lesión fotopénica localizada
RM
Edema difuso
Lesión focal h i p o i n t e n s a
Pronóstico
Bueno
Progresivo
Tratamiento
Conservador
Quirúrgico e n m u c h o s casos
Tabla 22. Diagnóstico diferencial entre osteoporosis transitoria (OPT)
El sistema d e estadificación d e la necrosis a v a s c u l a r más e x t e n d i d o lógico e i n c l u y e c u a t r o estadios. En el e s t a d i o I n o e x i s t e n c a m b i o s
• Alcoholismo Hipercortisolismo (enfermedad de Cushing y tratamiento con corticoides)
• T r a s p l a n t e renal •
Hemoglobinopatías ( a n e m i a f a l c i f o r m e y procesos afines)
•
Pancreatitis
radiológicos en la radiografía s i m p l e n o r m a l . El e s t a d i o II se c a r a c t e riza p o r imágenes radiológicas i n d i c a t i v a s d e r e m o d e l a m i e n t o óseo: áreas quísticas d e reabsorción y c a m b i o s osteoescleróticos e n las z o -
• D i s b a r i s m o ( e n f e r m e d a d d e Caisson o síndrome d e descompresión d e los b u c e a d o r e s )
nas d e reparación. El e s t a d i o III v i e n e d e f i n i d o p o r la aparición d e c o l a p s o s u b c o n d r a l c o n a p l a n a m i e n t o d e la c a b e z a f e m o r a l (Figura 1 1 6 ) . El e s t a d i o IV se c o r r e s p o n d e c o n la aparición d e c a m b i o s d e -
• E n f e r m e d a d d e pequeños vasos (colagenopatías)
g e n e r a t i v o s i n d i c a t i v o s d e artrosis s e c u n d a r i a . A esta clasificación se
• Enfermedad de Gaucher • Gota e hiperuricemia •
A u m e n t o homogéneo
es el p r o p u e s t o p o r Ficat y A r l e t , q u e se basa e n el a s p e c t o r a d i o -
Idiopática ( 1 0 - 2 0 % )
• Traumática (fracturas y luxaciones) •
y colapso
y necrosis ósea avascular (NAV)
CAUSAS •
Esclerosis, r a d i o l u c e n c i a s
Osteopenia
0 9 - 1 0 , 8 7 ) . Esta a f e c c i ó n es típica d e v a r o n e s d e e d a d m e d i a . Los
D o l o r en r e p o s o
le ha añadido u n e s t a d i o 0, q u e se c o r r e s p o n d e c o n u n a radiografía
Radioterapia
n o r m a l , e n p r e s e n c i a d e imágenes p o r r e s o n a n c i a magnética c o m p a -
• Sinovitis c o n elevación d e la presión i n t r a a r t i c u l a r
t i b l e s c o n necrosis a v a s c u l a r .
• E n f e r m e d a d e s metabólícas Tabla 2 1 . Causas d e osteonecrosis
En las fases e n las q u e todavía n o existe c o l a p s o , p u e d e n i n t e n t a r s e t r a t a m i e n t o s c o m o el forage
Si se d e t e c t a n c a m b i o s radiológicos patognomónicos ( c o l a p s o d e la
(perforación desde la c o r t i c a l f e m o r a l
lateral p a r a d e s c o m p r i m i r la c a b e z a isquémica, t o m a r b i o p s i a s y p r o -
o secuestro
m o v e r la vascularización) a s o c i a d a o n o a i n j e r t o ( q u e p u e d e ser vas-
a n t e r o l a t e r a l ) , p u e d e establecerse el diagnóstico, si b i e n será necesa-
c u l a r i z a d o d e peroné) o c o m o osteotomías f e m o r a l e s , q u e r a r a m e n t e
c a b e z a f e m o r a l , r a d i o l u c e n c i a s u b c o n d r a l [crescent
82
sign]
Traumatología
Figura 1 1 7 . I m a g e n i n t r a o p e r a t o r i a d e u n a necrosis ósea avascular d e rodilla
c i ó n c o r r e s p o n d i e n t e . M á s a d e l a n t e , se s u c e d e n c o m o h a l l a z g o s r a diológicos u n l e v e a p l a n a m i e n t o d e la p l a c a s u b c o n d r a l ( e s t a d i o II), la a p a r i c i ó n d e u n a z o n a l i m i t a d a d e m e n o r d e n s i d a d ( e s t a d i o III), u n m a y o r a p l a n a m i e n t o c o n d e l i m i t a c i ó n d e la z o n a p o r u n r e b o r d e d e n s o ( e s t a d i o IV o d e s e c u e s t r o ) , y f i n a l m e n t e , a r t r o s i s s e c u n d a r i a d e l c o m p a r t i m e n t o f e m o r o t i b i a l m e d i a l ( e s t a d i o V ) . La o s t e o n e c r o sis p l a n t e a diagnóstico d i f e r e n c i a l , f u n d a m e n t a l m e n t e c o n l e s i o n e s m e n i s c a l e s , g o n a r t r o s i s y o s t e o c o n d r i t i s d i s e c a n t e . La T a b l a 2 3 e x presa las p r i n c i p a l e s d i f e r e n c i a s e n t r e la o s t e o c o n d r i t i s d i s e c a n t e y Figura 116. Osteonecrosis d e cadera c o n f r a c t u r a s u b c o n d r a l y c o l a p s o
la o s t e o n e c r o s i s . OSTEOCONDRITIS
p u e d e n intentarse en casos c o n c o l a p s o p o c o e x t e n s o . En los casos c o n c o l a p s o (estadios III y IV) el único t r a t a m i e n t o a c t u a l m e n t e i n d i c a d o , c u a n d o el d o l o r i n t e r f i e r e e n la v i d a n o r m a l d e l p a c i e n t e , es la artroplastia total de cadera.
DISECANTE Edad
Adolescente o adulto joven
M a y o r d e 6 0 años
Sexo
Masculino
Femenino
En a p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 %
M u y raro
Gradual
Brusco
Cóndido m e d i a l ,
Cóndilo m e d i a l ,
intercondíleo
zona d e apoyo
L e c h o vascular
L e c h o isquémico
Antecedente traumático Las p e r f o r a c i o n e s d e la c a b e z a f e m o r a l , c o n a p o r t e d e i n j e r t o óseo autól o g o d e cresta ilíaca, p u e d e n ser d e a y u d a para e s t i m u l a r la r e v a s c u l a r i z a c i ó n e n estadios i n i c i a l e s d e n e c r o s i s ósea a v a s c u l a r .
Comienzo Localización Anatomía
7.4. Osteonecrosis de la rodilla Predomina en el sexo f e m e n i n o (con u n a relación 3/1) y en pacientes de e d a d a v a n z a d a
OSTEONECROSIS
patológica Radiología
Delimitación; c u e r p o s libres
Colapso; no cuerpos libres
Tabla 23. Diagnóstico diferencial entre la osteocondritis disecante y la osteonecrosis d e rodilla
( m a y o r e s d e 6 0 años en el 8 0 % d e los casos).
U n o d e c a d a c i n c o casos es b i l a t e r a l . Lo h a b i t u a l es q u e la lesión se l o c a l i c e en el área i n f e r i o r d e a p o y o d e l cóndilo f e m o r a l m e d i a l , p e r o
Los casos c o n b u e n pronóstico y p o c a p r o b a b i l i d a d d e evolución a
o c a s i o n a l m e n t e se l o c a l i z a en cóndilo f e m o r a l lateral o meseta t i b i a l
gonartrosis d e b e n tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a m e d i a n t e descarga,
m e d i a l (Figura 11 7).
AINE y fisioterapia.
Suele d e b u t a r e n f o r m a d e d o l o r i n t e n s o y d e c o m i e n z o b r u s c o b i e n
En los d e m a l pronóstico los p r o c e d i m i e n t o s locales (perforaciones,
d e l i m i t a d o e n u n área d e t e r m i n a d a , a c o m p a ñ a d o d e d e r r a m e a r t i -
injertos óseos retrógrados) p o r a r t r o s c o p i a o artrotomía c o n v e n c i o n a l
c u l a r y m a r c a d a limitación d e la m o v i l i d a d . En esta fase i n i c i a l , la
n o o f r e c e n resultados u n i f o r m e m e n t e satisfactorios ni previsibles; p o r
radiología n o p r o p o r c i o n a h a l l a z g o s ( e s t a d i o radiológico I). Si se
esta razón, en pacientes jóvenes p u e d e intentarse u n a osteotomía t i -
sospecha
b i a l , p e r o en pacientes de e d a d a v a n z a d a , se realiza una artroplastia
la lesión, d e b e s o l i c i t a r s e u n a gammagrafía o u n a R M ,
q u e revelará la p r e s e n c i a d e u n a lesión isquémica e n la l o c a l i z a -
unicompartimental o total.
83
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
7.5. Hallux valgus
de edad a v a n z a d a , existen p a r t i d a r i o s d e u t i l i z a r la artroplastia d e re-
Es u n a d e f o r m i d a d consistente en la desviación en v a l g o del p r i m e r
artrodesis metatarsofalángica (MIR 0 6 - 0 7 , 8 1 ) .
sección d e Keller-Brandes. En los casos asociados a artritis r e u m a t o i d e y a alteraciones n e u r o m u s c u l a r e s p r o p o r c i o n a mejores resultados la
d e d o en relación c o n el eje del p r i m e r metatarsiano. Es más f r e c u e n t e e n la m u j e r q u e e n el h o m b r e ( c o n u n a relación d e 5-10/1). Se ha d e s c r i t o la e x i s t e n c i a d e u n a predisposición f a m i l i a r s o b r e la q u e i n c i d e n f a c t o r e s m e c á n i c o s (uso d e z a p a t o s d e tacón y p u n t a estrecha),
i n f l a m a t o r i o s (artritis r e u m a t o i d e ) , traumáticos
o neurológicos c o n d e s e q u i l i b r i o s m u s c u l a r e s a s o c i a d o s
(parálisis
espástica). Se caracteriza p o r proliferación ósea (bunión) y bursitis en la cara m e dial del p r i m e r metatarsiano, d o l o r en la articulación metatarsofalángica d e l p r i m e r d e d o , metatarsalgia de transferencia y d e f o r m i d a d e s en garra o m a r t i l l o d e los dedos adyacentes. Radiológicamente, se aprecia en m u c h o s casos u n a u m e n t o del ángulo entre p r i m e r y s e g u n d o m e tatarsiano. El t r a t a m i e n t o debe ser i n i c i a l m e n t e c o n s e r v a d o r , c o n analgesia y p l a n tillas d e descarga. La cirugía está i n d i c a d a c u a n d o el d o l o r l i m i t a la v i d a n o r m a l del p a c i e n t e . En el p a c i e n t e j o v e n , se realizan osteotomías
Figura 1 1 8 . Reconstrucción d e antepié c o m b i n a n d o varias osteotomías para
p r o x i m a l e s , diafisarias o distales para c o n s e g u i r u n a b u e n a fórmula
c o n s e g u i r u n a b u e n a fórmula m e t a t a r s a l y c e n t r a r el p r i m e r m e t a t a r s i a n o
metatarsal y la corrección del hallux
valgus
s o b r e los s e s a m o i d e o s
(Figura 1 1 8 ) . En pacientes
r
Casos clínicos representativos
L.
U n hombre de 45 años, cuyos únicos antecedentes son una hipercolesterolemia sin control y una ingesta de aproximadamente 100 g de alcohol diarios, consulta por dolor muy intenso en el muslo, de inicio brusco hace 2 semanas, sin antecedente traumático. El paciente camina a duras penas con marcada cojera y ayudándose de 2 muletas. El diagnóstico más probable es:
4)
Gonartrosis.
5)
Artritis reumatoide.
1) 2) 3) 4) 5)
¿Cuál es el tratamiento más adecuado de una infección protésica?
Osteoporosis transitoria. Coxartrosis. Fractura por estrés del cuello femoral. Espondilitis anquilosante con afectación monoarticular. Necrosis isquémica de la cabeza femoral.
MIR 05-06, 89; RC: 5
84
MIR 04-05, 88; RC: 4
1)
2) 3)
Recambio de la prótesis en dos tiempos con antibioterapia asociada. Antibioterapia oral. Rehabilitación y calor seco local. Lavados articulares por artroscopia. Fijación externa y c o l gajo muscular.
Una paciente obesa, de 75 años, consulta por dolor intenso en la rodilla de 2 semanas de evolución, sin antecedente traumático. Presenta varo bilateral de rodillas, mínimo derrame articular, movilidad completa pero dolorosa, y no se aprecian inestabilidades. ¿Cuál de las siguientes será la etiología más probable?
4)
1) 2) 3)
RC: 1
Meniscopatía. Osteocondritis. Fractura por estrés de meseta tibial.
5)
Traumatología
08. PATOLOGIA DE LA C O L U M N A VERTEBRAL
Aspectos esenciales
Es quizá el tema más ¡mpredecible en cuanto al tipo de preguntas que han caído hasta ahora; el único bloque constante es el de la escoliosis, sobre todo la idiopática, así que hay que estudiar bien la clínica y su manejo. Del resto, es conveniente reapasar el manejo general de las fracturas y el concepto de espondilolistesis y espondilólisis.
fJJ
Las f r a c t u r a s v e r t e b r a l e s estables se t r a t a n m e d i a n t e corsé a n i v e l l u m b a r , y las inestables m e d i a n t e fijaciónartrodesis c o n t o r n i l l o s y barras, s e g u i d o e n o c a s i o n e s d e descompresión neurológica.
[J]
La e s c o l i o s i s idiopática d e l a d o l e s c e n t e (niñas-curvas torácicas d e r e c h a s ) es la más f r e c u e n t e y d e b e tratarse a p a r t i r d e los 3 0 ° c o n corsé, y a p a r t i r d e los 5 0 ° m e d i a n t e cirugía, si n o se ha c o m p l e t a d o la m a d u r e z ósea (Risser 5 ) .
fJJ
La e s p o n d i l o l i s t e s i s es e l d e s p l a z a m i e n t o d e u n a vértebra s o b r e o t r a : la d e g e n e r a t i v a d e l a n c i a n o es L4-L5 y la ístmica o postraumática d e l j o v e n es L5- S 1 , y se d e b e a f r a c t u r a d e la pars
|~4~¡
interarticularis
o espondilólisis.
U n a c u ñ a m i e n t o d e 5 e n tres o más vértebras c o n s e c u t i v a s o c i f o s i s d e más d e 5 0 ° es s u g e r e n t e d e u n a o
cifosis d e S c h e u e r m a n n .
8.1. Fracturas vertebrales Definición de inestabilidad La c o l u m n a v e r t e b r a l suele d e s c r i b i r s e c o m o u n c o m p l e j o f o r m a d o p o r tres columnas:
anterior
hemidisco
anteriores),
vértebra
y
(hemivértebra
hemidisco
media
y
Columna anterior
Columna media
Columna posterior
(hemi-
posteriores)
y
p o s t e r i o r (arcos vertebrales y su s o p o r te l i g a m e n t o s o , Figura 1 1 9 ) . La lesión d e los e l e m e n t o s posteriores c o n d i c i o na la p r e s e n c i a d e i n e s t a b i l i d a d , q u e e n las fracturas vertebrales
se d e f i n e
c o m o la p r o b a b i l i d a d de c o n d u c i r e n el m o m e n t o de la lesión o en el f u t u r o a d o l o r mecánico o a l t e r a c i o n e s
neu-
r o l o g í a s . En la c o l u m n a c e r v i c a l , los c r i t e r i o s d e i n e s t a b i l i d a d más i m p o r tantes
s o n : angulación
interespinosa
m a y o r d e 11° y traslación d e l c u e r p o v e r t e b r a l m a y o r d e 3,5 m m . En la c o lumna
dorsolumbar,
inestabilidad CE)
Preguntas
- MIR 09-10, 90 - MIR 05-06, 93 - MIR 04-05, 191 -MIR 02-03, 2 1 7 - MIR 01-02, 88 - MIR 00-01, 84, 180 - MIR 97-98, 257
más
los c r i t e r i o s d e
importantes
son:
compresión de más d e l 5 0 % d e la a l tura d e la c o l u m n a a n t e r i o r y cifosis a n g u l a r m a y o r d e 25-30°.
Figura 119. C o l u m n a s d e l raquis
RECUERDA La lesión d e la c o l u m n a p o s t e r i o r o r i g i n a u n a i n e s t a b i l i d a d q u e se m a n i f i e s t a c o n d o l o r m e c á n i c o y lesión n e u -
rológica.
85
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
E X P L O R A C I Ó N D E FUERZA, REFLEJOS Y SENSIBILIDAD EN E E S S Y EEII
Normal
Déficit
Metilprednisolona i.v. (dosis de carga 30 mg/kg 15 min + mantenimiento de 5,4 mg/kg/h durante 23 h, si han pasado < 3 h y 47 h, si han pasado 3-8 h + protector gástrico i.v.)
Ausencia d e lesión neurológica
Función sensitiva y m o t o r a distal a la lesión
Totalmente ausente Parcialmente conservada
Presente
Reflejo bulbocavernoso
Lesión neurológica completa Función segmentos medulares sacros • Flexión primer d e d o pie • Sensibilidad perianal
Valorar a las 24 horas
•Tono rectal
Monitorizar evolución déficit Preservada
Progresa
Ausente
No progresa Lesión neurológica completa
Lesión neurológica incompleta progresiva
incompleta no progresiva
Tratamiento quirúrgico
Valorar cirugía en las
urgente
Lesión neurológica
primeras 6 horas
Tratamiento quirúrgico diferido
Figura 120. A l g o r i t m o d e valoración y t r a t a m i e n t o d e las f r a c t u r a s v e r t e b r a l e s e n función d e su lesión neurológica asociada Lesiones traumáticas d e la c o l u m n a
86
Traumatología
Valoración neurológica
de las lesiones inestables o c c i p i t o c e r v i c a l e s es la artrodesis desde el o c c i p i t a l hasta C 2 .
La valoración neurológica (Figura 120) es parte esencial del m a n e j o d e estas fracturas. Es i m p o r t a n t e recordar q u e el c o n o m e d u l a r llega hasta
Fracturas d e C 1
el n i v e l vertebral L1 ( i n m e d i a t a m e n t e distal se e n c u e n t r a la c o l a d e c a b a l l o ) y q u e la médula o c u p a el 5 0 % d e l canal a n i v e l d e l atlas, y el
A u n q u e el atlas p u e d e sufrir fracturas q u e afecten sólo a u n o d e los ar-
3 5 % a nivel cervical y dorsolumbar.
cos o las masas laterales (ambas subsidiarias d e t r a t a m i e n t o c o n ortesis c e r v i c a l ) , la fractura típica d e C1 es la fractura d e Jefferson, o fractura
El shock
m e d u l a r se d e f i n e c o m o la ausencia d e función m e d u l a r d e -
en e s t a l l i d o ( h a b i t u a l m e n t e en c u a t r o fragmentos). Se p r o d u c e p o r t r a u -
b i d a , n o a lesiones morfológicas, sino a disfunción. Se caracteriza p o r
m a t i s m o s axiales y n o suele asociarse a déficit neurológico. Si, e n la
la ausencia de reflejos m e d u l a r e s (el h a b i t u a l m e n t e e x p l o r a d o es el
proyección d e b o c a abierta, se aprecia u n d e s p l a z a m i e n t o d e las masas
b u l b o c a v e r n o s o ) , suele ceder e n las p r i m e r a s 2 4 horas ( a u n q u e p u e d e
laterales s u p e r i o r a 7 m m , se c o n s i d e r a q u e existe u n a lesión asociada
persistir hasta u n mes), y hasta entonces n o p e r m i t e valorar la extensión
del l i g a m e n t o transverso, e n c u y o caso se r e c o m i e n d a tracción c o n
y p r o g r e s i v i d a d d e la lesión. A d i f e r e n c i a d e l shock
h a l o d u r a n t e 6-8 semanas, seguida d e halo-chaleco hasta el tercer mes.
m e d u l a r , el
shock
neurogénico es u n estado d e hipotensión y b r a d i c a r d i a s e c u n d a r i o a la
En caso c o n t r a r i o , la fractura p u e d e tratarse c o n u n a ortesis c e r v i c a l .
regulación d e l sistema n e r v i o s o autónomo q u e p u e d e asociarse a las lesiones medulares y reduce la tensión arterial p o r disminución d e la resistencia vascular periférica.
Q
RECUERDA En la f r a c t u r a d e Jefferson, n o se p r o d u c e lesión neurológica, m i e n t r a s
Si el p a c i e n t e presenta déficit neurológicos y n o está e n shock
q u e e n la d e hangman
medular,
sí ( f r a c t u r a d e l a h o r c a d o ) .
el diagnóstico es d e lesión neurológica asociada a la fractura v e r t e b r a l . La lesión neurológica p u e d e ser c o m p l e t a (ausencia total d e función sensitiva y m o t o r a p o r d e b a j o d e l nivel d e la lesión) o i n c o m p l e t a . Si es
Lesiones del ligamento transverso (inestabilidad atloaxoidea)
i n c o m p l e t a , hay q u e e x p l o r a r periódicamente la función neurológica p o r q u e la única indicación d e cirugía urgente d e las fracturas v e r t e b r a -
Las rupturas traumáticas del ligamento transverso son lesiones típicas de
les es la existencia d e una lesión neurológica i n c o m p l e t a y progresiva.
pacientes mayores de 50 años. Radiológicamente, se caracterizan p o r una
A l g u n o s autores c o n s i d e r a n indicación d e cirugía urgente la existencia
distancia atlas-odontoides superior a 5 m m ; se tratan c o n artrodesis pos-
de u n a lesión neurológica i n c o m p l e t a d e menos d e seis horas d e e v o -
terior C1-C2. En pacientes c o n artritis reumatoide y síndrome de D o w n
lución sea o n o progresiva.
puede producirse una elongación crónica del ligamento que no requiere tratamiento quirúrgico a menos q u e p r o d u z c a sintomatología neurológica.
Existen varios estudios (especialmente los l l a m a d o s NASCIS Acute
Spinal
Cord
Injury
Study])
[National
Estos pacientes pueden sufrir c o m p l i c a c i o n e s neurológicas c o n t r a u m a -
q u e d e m u e s t r a n q u e la administración
tismos cervicales relativamente banales, siendo necesaria una minuciosa
de m e t i l p r e d n i s o l o n a i.v. (dosis d e carga d e 3 0 mg/kg en 15 m i n , se-
exploración neurológica en estas circunstancias (MIR 02-03, 217).
g u i d a d e dosis d e m a n t e n i m i e n t o d e 5,4 mg/kg/h d u r a n t e 2 3 horas), e n las p r i m e r a s 8 horas tras la producción d e u n a lesión m e d u l a r aguda, m e j o r a la función neurológica d e l p a c i e n t e al año d e evolución. Puede
Fractura d e apófisis odontoide
q u e e n los pacientes e n los q u e se i n i c i a el t r a t a m i e n t o entre 3 y 8 h o ras desde la producción d e la lesión, la prolongación d e l t r a t a m i e n t o
Se c l a s i f i c a n en tres tipos (Figura 1 2 1 ) :
c o n c o r t i c o i d e s d e 2 4 a 4 8 horas sea b e n e f i c i o s a . D e b e asociarse la administración intravenosa d e u n p r o t e c t o r gástrico para evitar q u e se p r o d u z c a n hemorragias digestivas. Se h a n descrito casos d e osteone-
Tipo i
crosis múltiple en pacientes tratados c o n dosis tan altas d e c o r t i c o i d e s , pero se c o n s i d e r a q u e la relación riesgo-beneficio d e l t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s j u s t i f i c a su uso.
Lesiones traumáticas de la columna cervical Lesiones occipitocervicales La e s t a b i l i d a d entre el o c c i p i t a l y la c o l u m n a c e r v i c a l d e p e n d e d e las a r t i c u l a c i o n e s entre los cóndilos o c c i p i t a l e s y el atlas, y d e la i n t e g r i d a d d e los l i g a m e n t o s alares y la m e m b r a n a t e c t o r i a . Las lesiones traumáticas o c c i p i t o c e r v i c a l e s son más frecuentes e n n i ños, y suelen ser resultado d e accidentes d e tráfico. T i e n e n u n a elevada m o r t a l i d a d y alta i n c i d e n c i a d e lesiones neurológicas. Radiológica-
Figura 1 2 1 . T i p o s d e f r a c t u r a d e apófisis o d o n t o i d e
m e n t e , se c a r a c t e r i z a n p o r u n a u m e n t o d e la distancia entre o d o n t o i d e s y basión (parte i n f e r i o r del clivus)
y/o u n a distracción v e r t i c a l superior
•
Tipo I ( 1 0 % ) . Fractura d e la p u n t a ( p r o x i m a l al l i g a m e n t o trans-
a 2 m m . Salvo q u e se trate d e fracturas n o desplazadas d e cóndilos
verso). Es estable y se trata c o n ortesis c e r v i c a l , a m e n o s q u e
o c c i p i t a l e s , q u e p u e d e n tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a , el t r a t a m i e n t o
f o r m e parte d e una i n e s t a b i l i d a d o c c i p i t o c e r v i c a l . 87
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
•
Tipo II ( 6 0 % ) . Fractura de la base. Presenta una i n c i d e n c i a de
realizar una resonancia magnética para descartar una lesión discal
ausencia d e consolidación de - 2 0 - 4 0 % . En pacientes jóvenes (<
asociada, en c u y o caso es necesario asociar una artrodesis a n t e r i o r a la artrodesis posterior.
4 0 años) c o n menos de 4-5 m m de d e s p l a z a m i e n t o y menos de 10° de angulación, se tratan c o n halo-chaleco. En caso c o n t r a r i o , se realiza una osteosíntesis c o n t o r n i l l o (conserva más m o v i l i d a d , •
•
Fracturas en estallido. Se p r o d u c e n por t r a u m a t i s m o s axiales c o n flexión, y se asocian c o n f r e c u e n c i a a déficit neurológicos. Si r a d i o -
pero tiene m a y o r i n c i d e n c i a de fracaso) o una artrodesis C1-C2.
lógicamente se aprecia la separación de un f r a g m e n t o a n t e r o i n f e r i o r
Tipo III ( 3 0 % ) . Fractura a través del c u e r p o . Se trata c o n tracción
del c u e r p o (fractura en lágrima [teardrop]),
c r a n e a l , seguida de halo-chaleco (MIR 01 -02, 88).
ve. Todas estas fracturas d e b e n i n m o v i l i z a r s e de u r g e n c i a c o n una
existe i n e s t a b i l i d a d g r a -
tracción c r a n e a l . Si el p a c i e n t e presenta alteraciones neurológicas, se trata m e d i a n t e corpectomía y artrodesis por vía anterior, añadiend o una artrodesis posterior si la c o l u m n a posterior es inestable. En
Espondilolistesis traumática del axis (fractura del ahorcado)
presencia de i n t e g r i d a d neurológica y lesión de la c o l u m n a posteEsta f r a c t u r a se p r o d u c e a través de la pars
interarticularis
d e C 2 . Se
rior o f r a g m e n t o s en lágrima grandes, la fractura se trata m e d i a n t e
clasifica en tres tipos:
artrodesis posterior. Los p o c o s casos sin alteraciones neurológicas
•
Tipo I ( 3 0 % ) . Se p r o d u c e por hiperextensión, es mínimamente des-
ni lesión de la c o l u m n a posterior se p u e d e n tratar c o n tracción c r a -
p l a z a d a (< 3 m m , no angulación) y estable. Si, m e d i a n t e r a d i o g r a -
neal, seguida de halo-chaleco d u r a n t e tres meses.
fías en estrés, se c o n f i r m a q u e no es una lesión t i p o II, p u e d e tratarse c o n ortesis c e r v i c a l o halo-chaleco. •
Tipo II ( 6 0 % ) . Se p r o d u c e por hiperextensión seguida de flexión y compresión a x i a l , o r i g i n a n d o una lesión discal C2-C3 c o n trasla-
Fracturas de la columna dorsolumbar
ción y angulación de la f r a c t u r a . Si la fractura t i e n e una angulación i m p o r t a n t e sin traslación, se clasifica c o m o HA. Estas fracturas se •
El 5 0 % de las fracturas d o r s o l u m b a r e s asientan en la z o n a de transición
tratan c o n tracción craneal seguida de halo-chaleco.
D 1 2 - L 1 . U n a de sus c o m p l i c a c i o n e s es el d e s a r r o l l o de íleo paralítico,
Tipo III ( 1 0 % ) . Se p r o d u c e por flexión seguida de extensión y se
por lo q u e d e b e n mantenerse a dieta d u r a n t e u n p e r i o d o p r u d e n c i a l y
caracteriza p o r la asociación de luxación unifacetaria o bifacetaria.
v i g i l a r el tránsito intestinal. Las fracturas d e la c o l u m n a dorsal son más
Se trata m e d i a n t e reducción abierta y osteosíntesis.
estables q u e la de la c o l u m n a l u m b a r , p e r o sus lesiones neurológicas asociadas t i e n e n peor pronóstico. D e a c u e r d o c o n la clasificación de Denis, se d i s t i n g u e n c u a t r o t i p o s de fractura (Figura 122).
Traumatismos cervicales bajos (C3-C7) Esguince cervical. Los t r a u m a t i s m o s d e la c o l u m n a c e r v i c a l c o n extensión seguida de flexión brusca (ac-
Fractura del ahorcado
o hangman
cidentes de tráfico en los q u e se recibe un g o l p e por detrás) p u e d e n o c a s i o n a r
lesiones ligamentosas
de
evolución m u y v a r i a b l e . El t r a t a m i e n t o i n i c i a l c o n -
s fracture
(C2)
Fractura de Jefferson
o en estallido del atlas (C1)
siste en uso de collarín b l a n d o , isométricos y A I N E ; suelen asociarse relajantes musculares. Si a las 3-4 semanas persisten las molestias, d e b e n realizarse radiografías laterales, en flexión y extensión máximas, para valorar u n a p o s i b l e i n e s t a b i l i d a d residual. En caso de d u d a , p u e d e estar i n d i c a d a una resonancia magnética. U n 1 0 % de los pacientes presentan d o l o r residual. Fracturas de apófisis espinosas/transversas; fracturas por compresión simple. Las fracturas del c u e r p o vertebral por compresión s i m p l e se tratan c o n ortesis cerv i c a l . C u a n d o se v i s u a l i z a únicamente una fractura de apófisis espinosa o transversa, es necesario realizar u n a TC para descartar lesiones asociadas. Si no existen lesiones asociadas, se tratan c o n ortesis c e r v i c a l . Se d e n o m i n a fractura fracture)
del paleador
(clay
shoveler's
a la avulsión d e la apófisis espinosa de C 7 .
Subluxaciones y luxaciones. Las l u x a c i o n e s unifacetarias d e la c o l u m n a c e r v i c a l sin fracturas asociadas se i n t e n t a n r e d u c i r de f o r m a cerrada u t i l i z a n d o u n h a l o c r a n e a l , y c o n el p a c i e n t e despierto, para m o n i t o r i z a r el status
neurológico. Si se c o n s i g u e la reducción, se
tratan c o n tracción c r a n e a l , seguida de halo-chalec o ; raramente la reducción cerrada n o se c o n s i g u e y hay q u e realizar una reducción abierta. Las l u x a c i o n e s unifacetarias c o n f r a c t u r a y las bifacetarias se tratan m e d i a n t e reducción cerrada urgente, seguida d e artrodesis posterior; en las bifacetarias, c o n v i e n e 88
Fractura acuñamlento o por flexión
Fractura de Chance
o por flexión-distracción (dorsolumbares)
Figura 122. Otros tipos d e fracturas vertebrales
Traumatología
Por compresión (acuñamiento)
c o n i n t e g r i d a d d e la c o l u m n a anterior. T i e n e n u n a i n c i d e n c i a baja de
Se d e f i n e n c o m o fracturas en las q u e la c o l u m n a anterior está afec-
(fractura d e C h a n c e ) o l i g a m e n t o s o . Si la lesión pasa t o t a l m e n t e por
tada y la c o l u m n a m e d i a preservada, p o r l o q u e n o suelen presentar
hueso, el t r a t a m i e n t o es conservador; si existe afectación ligamentosa o
lesiones neurológicas asociadas. Las lesiones estables (compresión d e
una lesión neurológica, el t r a t a m i e n t o es quirúrgico.
lesión neurológica (< 1 0 % ) . La lesión p u e d e p r o d u c i r s e a nivel óseo
la c o l u m n a anterior < 5 0 % , cifosis angular < 25°) se tratan d e f o r m a c o n s e r v a d o r a c o n reposo en c a m a , s e g u i d o d e corsé. En lesiones inestables el t r a t a m i e n t o es quirúrgico. Las fracturas q u e se p r o d u c e n p o r
Fracturas-luxaciones
una flexión del t r o n c o , sin t r a u m a t i s m o a x i a l , se asocian c o n f r e c u e n c i a a osteoporosis, e n f e r m e d a d en la q u e c o n s t i t u y e n u n o d e los t i p o s más
Se d e f i n e n p o r lesión d e las tres c o l u m n a s c o m o resultado d e flexión-
frecuentes d e f r a c t u r a . En la osteoporosis suele optarse p o r el trata-
rotación, c i z a l l a m i e n t o o flexión-distracción (estas últimas, llamadas
m i e n t o c o n s e r v a d o r (reposo en c a m a , seguido d e ortesis) i n c l u s o en
l u x a c i o n e s facetarías bilaterales, se d i f e r e n c i a n d e la categoría anterior
fracturas q u e reúnen criterios d e i n e s t a b i l i d a d ; c u a n d o el d o l o r asocia-
por la afectación d e la c o l u m n a a n t e r i o r ) . Este es el t i p o d e fractura c o n
d o a fracturas en vértebras osteopénicas n o se c o n t r o l a c o n t r a t a m i e n t o
u n a m a y o r i n c i d e n c i a d e lesiones neurológicas asociadas. El t r a t a m i e n -
conservador, p u e d e realizarse u n a vertebroplastia percutánea ( e x p a n -
to es s i e m p r e quirúrgico.
sión del c u e r p o v e r t e b r a l , seguida d e r e l l e n o del m i s m o c o n c e m e n t o acrílico o sustitutivos óseos) (Tabla 2 4 ) .
INDICACIÓN QUIRÚRGICA > 5 0 % aplastamiento > 5 0 % ocupación canal > 25° acuñamiento d o r s a l
OBJETIVOS QUIRÚRGICOS < 1 5 % cifosis > 7 5 % canal libre
8.2. Escoliosis Valoración del paciente con escoliosis
Tabla 24. Resumen d e l t r a t a m i e n t o d e las fracturas d e la c o l u m n a d o r s o l u m b a r
La e s c o l i o s i s se d e f i n e c o m o la desviación d e la c o l u m n a v e r t e b r a l e n los tres p l a n o s d e l e s p a c i o , f r o n t a l ( c u r v a s d e c o n v e x i d a d d e r e c h a o i z q u i e r d a ) , lateral ( d i s m i n u y e la l o r d o s i s l u m b a r y la cifosis dorsal)
Estallido
y a x i a l ( c o m p o n e n t e d e rotación v e r t e b r a l ) . La escoliosis v e r d a d e r a Se definen c o m o fracturas q u e afectan t a n t o a la c o l u m n a anterior c o m o
o e s t r u c t u r a d a d e b e d i s t i n g u i r s e d e la a c t i t u d escoliótica, n o e s t r u c -
a la c o l u m n a m e d i a (Figura 123). En la radiografía anteroposterior, se
turada o f u n c i o n a l :
aprecia a u m e n t o de la distancia i n t e r p e d i c u l a r , y en la lateral, invasión
•
En la escoliosis e s t r u c t u r a d a la c o l u m n a rota s o b r e su e j e a la v e z q u e se i n c u r v a . Esta rotación se d e t e c t a clínicamente c o n el test
del canal m e d u l a r p o r fragmentos d e la m i t a d posterior del c u e r p o vertebral. Se asocian a lesiones neurológicas en el 5 0 % d e los casos. Suele re-
de A d a m s ( c u a n d o el p a c i e n t e f l e x i o n a su c o l u m n a , existe a s i m e -
c o m e n d a r s e t r a t a m i e n t o quirúrgico en fracturas c o n déficit neurológico,
tría d e la posición d e la p a r r i l l a costal y/o los f l a n c o s l u m b a r e s ) y
cifosis angular m a y o r d e 25° o u n a ocupación del canal d e más del 5 0 % .
radiológicamente, v a l o r a n d o c a m b i o d e posición d e los p e d í c u los v e r t e b r a l e s . Las apófisis espinosas r o t a n h a c i a la c o n c a v i d a d de la c u r v a . La d e f o r m i d a d a u m e n t a a m e d i d a q u e el e s q u e l e t o c r e c e ; p o r e l l o , la d e f o r m i d a d f i n a l es m u c h o m a y o r e n p a c i e n t e s en los q u e la e s c o l i o s i s c o m i e n z a a u n a e d a d t e m p r a n a o e n los q u e q u e d a m u c h o t i e m p o para c o m p l e t a r la maduración esquelética. •
En la actitud escoliótica, n o existe rotación v e r t e b r a l . Suele ser p o s t u r a l , antiálgica o s e c u n d a r i a a patología f u e r a d e la c o l u m n a ( c o m o d i f e r e n c i a d e l o n g i t u d d e m i e m b r o s i n f e r i o r e s ) . La e s c o l i o sis g e n e r a l m e n t e d e s a p a r e c e en decúbito s u p i n o .
La e s c o l i o s i s r a r a m e n t e o c a s i o n a d o l o r ; si existe d o l o r a s o c i a d o , se d e b e n sospechar ciertas etiologías, c o m o infección o t u m o r e s (ost e o b l a s t o m a ) . Sin e m b a r g o , s u p o n e u n a alteración i m p o r t a n t e d e la i m a g e n c o r p o r a l q u e es m a l a c e p t a d a p o r el p a c i e n t e , e s p e c i a l m e n t e en la a d o l e s c e n c i a . Además d e l p r o b l e m a estético, c u a n d o la e s c o -
TI i§* J '^5S* t Figura 123. TC 3 D c o n f r a c t u r a d e e s t a l l i d o v e r t e b r a l d e L1
liosis es g r a v e y se i n i c i a a e d a d e s t e m p r a n a s , se a s o c i a a a l t e r a c i o n e s d e l d e s a r r o l l o d e la caja torácica q u e p u e d e n o c a s i o n a r e n la e d a d a d u l t a i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a c o n s o b r e c a r g a d e las cámaras c a r díacas d e r e c h a s y progresar a i n s u f i c i e n c i a cardíaca d e r e c h a y cor pulmonale
(MIR 0 0 - 0 1 , 180).
En la e x p l o r a c i ó n d e l p a c i e n t e c o n e s c o l i o s i s , d e b e prestarse a t e n Flexión-distracción
c i ó n a la m a g n i t u d d e la d e f o r m i d a d . A l r e a l i z a r el test d e A d a m s ,
Las también llamadas "fracturas del cinturón de s e g u r i d a d " se caracte-
d e b e v a l o r a r s e el e q u i l i b r i o d e l t r o n c o c o n el test d e la p l o m a d a
r i z a n p o r lesiones p o r distracción de las c o l u m n a s posterior y m e d i a ,
( s u s p e n d i e n d o u n p e s o d e s d e la apófisis e s p i n o s a d e C 7 y m i d i e n d o
p u e d e m e d i r s e el ángulo d e rotación d e l t r o n c o (ART). A d e m á s ,
89
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
cuánto se a l e j a d e l p l i e g u e ¡nterglúteo). Es n e c e s a r i o r e a l i z a r u n a
sente), 1 ( 2 5 % d e su tamaño final), 2 ( 5 0 % ) , 3 ( 7 5 % ) , 4 ( 1 0 0 % ) y 5
v a l o r a c i ó n neurológica, c a r d i o r r e s p i r a t o r i a y d e l d e s a r r o l l o p u b e r a l
(cierre d e la fisis y fusión c o n la cresta ilíaca). C u a n d o se a l c a n z a n
d e a c u e r d o c o n la e s c a l a d e T a n n e r (para v a l o r a r el t i e m p o q u e
los grados 4 y 5, se c o n s i d e r a q u e el c r e c i m i e n t o esquelético está
q u e d a p a r a la m a d u r e z esquelética, y p o r l o t a n t o , el r i e s g o d e p r o -
t e r m i n a n d o y, p o r lo t a n t o , q u e la escoliosis t i e n e p o c o riesgo d e
gresión). La e x i s t e n c i a d e a l t e r a c i o n e s cutáneas ( z o n a s d e p i g m e n -
progresión (Figura 1 2 5 ) .
t a c i ó n , n e u r o f i b r o m a s , e t c . ) p u e d e o r i e n t a r h a c i a la etiología d e la d e f o r m i d a d (Tabla 2 5 ) .
• IDIOPÁTICA
I n f a n t i l (0-3 años)
• J u v e n i l (4 años-comienzo p u b e r t a d ) •
Del a d o l e s c e n t e ( c o m i e n z o p u b e r t a d - c i e r r e fisario)
•
Del a d u l t o (después d e l cierre fisario)
•
Neuropática -
M o t o n e u r o n a s u p e r i o r : parálisis cerebral, Friedrelch, Charcot-Marie-Tooth, s i r i n g o m i e l i a , etc.
-
NEUROMUSCULAR
M o t o n e u r o n a inferior: poliomielitis, m i e l o m e n i g o c e l e paralítico, a t r o f i a m u s c u l a r e s p i n a l , disautonomía f a m i l i a r d e Riley-Day, etc.
• Miopática: a r t r o g r i p o s i s , distrofias m u s c u l a r e s ( p o r e j e m p l o , D u c h e n n e ) , etc. • CONGÉNITA
M a l f o r m a c i o n e s v e r t e b r a l e s ( d e f e c t o s d e formación, d e f e c t o s d e fusión)
•
M a l f o r m a c i o n e s costales (fusión costal)
• A s o c i a d o s a déficit d e t e j i d o n e u r a l : m i e l o m e n i n g o c e l e n o paralítico, d i a s t e m a t o m i e l i a •
Neurofibromatosis
• Alteraciones m e s e n q u i m a l e s ( M a r f a n , h o m o c i s t i n u r i a , Ehler-Danlos, osteogénesis i m p e r f e c t a ) • Traumática (fracturas, luxaciones) •
Por c o n t r a c t u r a d e p a r t e s b l a n d a s ( e m p i e m a , quemaduras)
OTRAS
•
Displasias óseas ( a c o n d r o p l a s i a , displasia e s p o n d i l o e p i f i s a r i a , e n a n i s m o distrófico, mucopollsacaridosis)
•
Tumores
• E n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s (reumáticas) • E n f e r m e d a d e s metabólicas ( r a q u i t i s m o , o s t e o p o r o s i s juvenil) • Asociada a espondilólisis y e s p o n d i l o l i s t e s i s Tabla 25. Etiología d e la escoliosis Figura 1 2 4 . Determinación d e l ángulo d e C o b b
D e b e obtenerse u n a telerradiografía posteroanterior d e c o l u m n a en b i pedestación en t o d o p a c i e n t e c o n A R T d e más d e 5°. La radiografía lateral sólo se o b t i e n e en presencia d e d o l o r , m a l a alineación clínica en el p l a n o lateral o para la valoración p r e o p e r a t o r i a . Se d e b e o b t e n e r una resonancia magnética en pacientes c o n d o l o r , curvas atípicas o déficit neurológico. En la radiografía posteroanterior, d e b e n
valorarse
f u n d a m e n t a l m e n t e tres parámetros: •
Magnitud de la c u r v a . Se v a l o r a c o n el ángulo d e C o b b (Figura 1 2 4 ) , f o r m a d o por las p e r p e n d i c u l a r e s d e las líneas q u e pasan p o r el p l a t i l l o superior d e la vértebra más alta y el p l a t i l l o i n f e r i o r d e la vértebra más baja d e la c u r v a . C u a n d o el ángulo d e C o b b es m e n o r d e 10°, se considera d e n t r o de la n o r m a l i d a d . También se m i d e el g r a d o d e rotación p e d i c u l a r .
•
Localización de la c u r v a . Las curvas se clasifican a t e n d i e n d o a la situación d e la vértebra a p i c a l , la más alejada del eje vertical del t r o n c o . Existen c u a t r o patrones p r i n c i p a l e s : dorsal (entre D 2 y D 1 1 ) , d o r s o l u m b a r (D12-L1), l u m b a r (L2-L4) y d o b l e c u r v a m a y o r dorsal y l u m b a r . H a b i t u a l m e n t e , las curvas dorsales son c o n v e x a s
hacia
la d e r e c h a , y las d o r s o l u m b a r e s y l u m b a r e s hacia la i z q u i e r d a . Las curvas dorsales izquierdas d e b e n hacer sospechar patología subyacente n e u r o m u s c u l a r . •
Test de Risser. Valoración d e la m a d u r e z esquelética en función del d e s a r r o l l o del núcleo d e c r e c i m i e n t o d e la cresta ilíaca: 0 (au-
90
Figura 125. Test d e Risser
Traumatología
C u a n d o se q u i e r e v a l o r a r la f l e x i b i l i d a d d e la c u r v a , se o b t i e n e
el m o m e n t o d e l t r a t a m i e n t o ) está i n d i c a d o c u a n d o fracasa el t r a t a -
u n a radiografía e n d e c ú b i t o s u p i n o , c o n e l p a c i e n t e i n c l i n á n d o s e
m i e n t o c o n corsé o la c u r v a supera los 50°.
h a c i a e l l a d o d e la c o n v e x i d a d (test d e i n c l i n a c i ó n l a t e r a l ) y se v a l o r a c ó m o c a m b i a e l á n g u l o d e C o b b . La e s c o l i o s i s n o e s t r u c -
INFANTIL
JUVENIL
ADOLESCENTE
t u r a d a se c o r r i g e p o r c o m p l e t o o i n c l u s o se i n v i e r t e c o n e l test d e
(1%)
(19%)
(80%)
inclinación.
Edad
< 3 años
La e s c o l i o s i s p u e d e tratarse m e d i a n t e observación, corsés o cirugía.
Localización
Lumbar izquierda
El t r a t a m i e n t o c o n corsé t i e n e c o m o o b j e t i v o d e t e n e r la progresión
espontánea
d e p a r t i d a . Las c u r v a s más altas se t r a t a n c o n corsé d e M i l w a u k e e , c o n corsés c a r e c e d e s e n t i d o , u n a v e z f i n a l i z a d o el c r e c i m i e n t o d e
M a y o r d e 10 años
Torácica
Torácicas
derecha
derechas
• 8 5 % recuperación
d e la d e f o r m i d a d , p e r o n o c o n s i g u e r e d u c i r la m a g n i t u d d e c u r v a y las más bajas c o n corsés t i p o B o s t o n , n o o b s t a n t e el t r a t a m i e n t o
3-9 años
• Tratamiento
25%->
(Mehta > 2 0 % ;
Ortesis
Cobb > 35%) - Yesos c o r r e c t o r e s
la c o l u m n a .
• Curva >
1 5 % progresiva
y corsé M i l w a u k e e -
• Curva > 40%->
•
< 30° - > Observación
• 30°-45° -> Corsé •
> 4 5 ° - > Cirugía
Cirugía
Si r e f r a c t a r i o - » Q x Tabla 26. Formas clínicas d e la escoliosis
RECUERDA Los corsés d e t i e n e n la progresión d e la c u r v a , p e r o n o r e d u c e n la d e p a r t i d a ; además, sólo s o n útiles c u a n d o todavía n o ha f i n a l i z a d o el c r e c i m i e n t o (Risser i n f e r i o r a 4 ) .
El t r a t a m i e n t o quirúrgico sí p e r m i t e r e d u c i r la m a g n i t u d d e la c u r v a . Puede realizarse u n a instrumentación s i n artrodesis o u n a artrodesis p o s t e r i o r , a n t e r i o r o c i r c u n f e r e n c i a l . La instrumentación s i n a r t r o d e sis está i n d i c a d a c u a n d o es necesario o p e r a r a niños m u y pequeños en los q u e u n a artrodesis ocasionaría u n t r o n c o m u y c o r t o . C u a n d o el niño y a t i e n e u n a t a l l a a c e p t a b l e , se r e a l i z a n artrodesis. La m a y o r p a r t e d e los casos se t r a t a n m e d i a n t e artrodesis p o s t e r i o r , p e r o es necesario añadir u n a artrodesis a n t e r i o r (artrodesis c i r c u n f e r e n c i a l ) en curvas m u y rígidas (para l i b e r a r la c o l u m n a a n t e r i o r ) o e n niños en c r e c i m i e n t o (de l o c o n t r a r i o , la d e f o r m i d a d torácica sigue p r o g r e s a n d o p o r c r e c i m i e n t o asimétrico v e r t e b r a l , el l l a m a d o fenómeno d e l cigüeñal). La artrodesis a n t e r i o r aislada es d e elección e n las curvas dorsolumbares.
Escoliosis idiopática Es la m o d a l i d a d más f r e c u e n t e d e e s c o l i o s i s . Existen tres f o r m a s
D e l a d o l e s c e n t e ( 1 0 años o c i e r r e f i s a r i o , 8 0 % ) ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 9 1 ) .
(Tabla 2 6 ) :
Es más f r e c u e n t e e n el sexo f e m e n i n o . Presentan
•
Infantil (0-3 años, 1 % d e los casos). Suele diagnosticarse e n los p r i -
d e progresión las curvas q u e a p a r e c e n e n el sexo f e m e n i n o , a
m a y o r riesgo
meros seis meses d e v i d a . Es más f r e c u e n t e e n varones (3.5/1). La
edades más t e m p r a n a s , las d e m a y o r m a g n i t u d , las d o b l e s c u r v a s
c u r v a suele ser dorsal o l u m b a r i z q u i e r d a . Se asocia a e d a d m a -
y las d i a g n o s t i c a d a s antes d e la m a d u r e z esquelética (antes d e
terna a v a n z a d a , antecedentes f a m i l i a r e s d e retraso m e n t a l , hernia
la m e n a r q u i a , Risser 0-3). C u a n d o el ángulo d e C o b b es m e n o r
i n g u i n a l , cardiopatías congénitas, luxación congénita d e cadera y
de 3 0 ° , d e b e r e e v a l u a r s e al p a c i e n t e c a d a 4-6 meses, hasta q u e
p l a g i o c e f a l i a . En la radiografía, d e b e medirse el ángulo costoverte-
a l c a n c e u n Risser d e 4 . C u a n d o es m a y o r d e 5 0 ° , se r e c o m i e n d a
bral (ACV) d e M e h t a (Figura 1 2 6 ) . Las curvas q u e c o m i e n z a n antes
t r a t a m i e n t o quirúrgico (artrodesis p o s t e r i o r ) (Figura
de los 12 meses, c o n ángulo d e C o b b m e n o r d e 35°, u n a d i f e r e n c i a
30° y 5 0 ° , se r e a l i z a t r a t a m i e n t o c o n corsé, a u n q u e e n p a c i e n t e s
e n t r e los A C V m e n o r d e 2 0 ° y ausencia d e c u r v a c o m p e n s a d o r a ,
c o n Risser 0-2 y c u r v a s d e 4 0 ° a 5 0 ° , se p u e d e c o n s i d e r a r el t r a t a -
suelen resolverse espontáneamente sin t r a t a m i e n t o , lo q u e o c u r r e
m i e n t o quirúrgico ( M I R 9 7 - 9 8 , 2 5 7 ) .
1 2 7 ) . Entre
en el 8 5 % d e los casos. El 1 5 % d e las curvas q u e progresan r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o . Suele c o m e n z a r s e c o n u n p r o g r a m a d e yesos correctores, s e g u i d o d e u n corsé, p e r o su e f i c a c i a es d i s c u t i d a , y c o n f r e c u e n c i a hay q u e r e c u r r i r al t r a t a m i e n t o quirúrgico m e d i a n t e •
I RECUERDA C u r v a s p o r e n c i m a d e 5 0 ° s i g u e n p r o g r e s a n d o e n la e d a d a d u l t a , p o r lo q u e h a n d e intervenirse para evitar en el f u t u r o curvas mayores d e
instrumentación quirúrgica sin fusión.
80-100° y su p o t e n c i a l c o m p l i c a c i ó n , la i n s u f i c i e n c i a p u l m o n a r y cor
Juvenil (3-10 años, 1 9 % ) . Es más f r e c u e n t e e n el sexo f e m e n i n o , y
pulmonale.
el patrón más c o m ú n es dorsal d e r e c h o . Estas curvas n o regresan espontáneamente y r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o en a p r o x i m a d a m e n t e el 7 0 % d e los casos. C u a n d o la c u r v a es m a y o r d e 25°, d e b e iniciarse
A l g u n o s pacientes c o n escoliosis c o n s u l t a n e n la e d a d a d u l t a y, en
t r a t a m i e n t o c o n corsé, p r e c e d i d o d e yesos correctores si la curva
estos casos, la alteración resulta difícil d e corregir desde el p u n t o d e
es rígida. El t r a t a m i e n t o quirúrgico (instrumentación sin artrodesis
vista técnico, pero en pacientes c o n d e f o r m i d a d e s graves, p u e d e estar
o artrodesis c i r c u n f e r e n c i a l , según la talla a l c a n z a d a p o r el niño e n
indicada. 91
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.
a
edición
Figura 128. Escoliosis congénita s e c u n d a r i a a hemivértebra
Escoliosis neuromuscular La c a l i d a d d e v i d a d e los p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d e s n e u r o m u s c u lares e m p e o r a e n o r m e m e n t e c o n el d e s a r r o l l o d e e s c o l i o s i s . Estos p a c i e n t e s d e s a r r o l l a n u n a c u r v a larga e n C c o n c o l a p s o d e l t r o n c o q u e i m p i d e la sedestación y el m a n t e n i m i e n t o d e l e q u i l i b r i o . M u c h o s d e estos p a c i e n t e s t o l e r a n m a l los corsés, e s p e c i a l m e n t e si n o t i e n e n u n a b u e n a s e n s i b i l i d a d . Es r e c o m e n d a b l e la realización d e u n a a r t r o d e s i s e n c u a n t o el p a c i e n t e a l c a n z a el d e s a r r o l l o s u f i ciente.
8.3. Otras deformidades de la columna vertebral Cifosis de Scheuermann D e f o r m i d a d e s t r u c t u r a l (rígida) d e la c o l u m n a d o r s a l y/o l u m b a r e n el p l a n o s a g i t a l , c o n a u m e n t o d e c i f o s i s y c a m b i o s radiológicos característicos. Es más f r e c u e n t e e n v a r o n e s , y s u e l e d i a g n o s t i c a r se e n la a d o l e s c e n c i a . Su etiología es d e s c o n o c i d a , e x i s t i e n d o d o s Figura 127. I m a g e n d e cirugía d e escoliosis e s t a b i l i z a d a (artrodesis c o n barras y t o r n i l l o s )
formas: •
La f o r m a dorsal p u e d e tener el ápex (o vértice d e la d e f o r m i d a d ) en D 7 - D 9 o en la unión d o r s o l u m b a r ( D 1 1 - D 1 2 ) . Estos pacientes
Escoliosis congénita
suelen c o n s u l t a r p o r d e f o r m i d a d y t i e n e n molestias en a p r o x i m a d a m e n t e el 2 0 % d e los casos. La f o r m a lumbar t i e n e el ápex en L1-L2, y suelen c o n s u l t a r f u n d a m e n t a l m e n t e p o r d o l o r ( 8 0 % d e los casos) q u e a u m e n t a c o n la
Se asocia a otras m a l f o r m a c i o n e s congénitas cardíacas, g e n i t o u r i n a -
actividad.
rias y neurológicas, q u e r e q u i e r e n la realización d e ecocardiografía, ecografía u r i n a r i a y resonancia magnética d e la c o l u m n a para su d e -
En la exploración, la cifosis se hace e s p e c i a l m e n t e e v i d e n t e c o n el test
tección. La m a y o r parte de los casos progresan y r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o
d e A d a m s . A d i f e r e n c i a d e los pacientes c o n cifosis postural del a d o -
quirúrgico (hemifusión vertebral o instrumentación sin artrodesis, Fi-
lescente, la cifosis d e S c h e u e r m a n n n o se c o r r i g e c u a n d o el p a c i e n t e
gura 1 2 8 ) . 92
intenta h i p e r e x t e n d e r la c o l u m n a .
Traumatología
Acuñamiento anterior mayor de 5 °
Nodulos de Schmorl
Hipercifosis
Irregularidad de los platillos vertebrales
Estrechamiento de los discos intervertebrales
Figura 129. Características anatómicas y radiológicas d e la e n f e r m e d a d de Scheuermann
G e n e r a l m e n t e n o necesita t r a t a m i e n t o , e x c e p t o en casos sintomáticos Radiológicamente, se aprecia cifosis s u p e r i o r a los 30-50° n o r m a l e s d e
o c o n i n e s t a b i l i d a d , p r e c i s a n d o u n a fusión a ese n i v e l .
la c o l u m n a d o r s a l ; c u a l q u i e r g r a d o d e cifosis es a n o r m a l en la t r a n s i ción d o r s o l u m b a r o la c o l u m n a l u m b a r . Para establecer el diagnóstico, d e b e n encontrarse tres o más vértebras adyacentes c o n u n a c u ñ a m i e n t o superior a 5°. Suelen apreciarse alteraciones del espacio discal y los p l a t i l l o s vertebrales, así c o m o n o d u l o s d e S c h m o r l (Figura 1 2 9 ) . A l g u nos pacientes presentan también espondilolistesis o escoliosis. La mayoría d e los pacientes r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n corsé d e M i l w a u k e e , q u e se u t i l i z a d u r a n t e 2 3 horas al día hasta a l c a n zar la m a d u r e z esquelética, p r e c e d i d o d e yesos correctores si la d e f o r -
8.4. Espondilolistesis y espondilólisis Definiciones y clasificación
m i d a d es rígida. La cirugía (liberación anterior y artrodesis posterior) está i n d i c a d a en (1) pacientes c o n cifosis superior a 75°, (2) d o l o r q u e
La espondilolistesis se d e f i n e c o m o el d e s p l a z a m i e n t o d e u n a vértebra
n o responda al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r o (3) progresión d e la d e f o r m i -
c o n respecto a la adyacente. A u n q u e en ocasiones se aprecia d e s p l a z a -
d a d a pesar del t r a t a m i e n t o c o n corsé.
m i e n t o vertebral posterior (retrolistesis), la espondilolistesis suele c o n s i derarse e q u i v a l e n t e a d e s p l a z a m i e n t o hacia a n t e r i o r (anterolistesis). Se
Síndrome de Klippel-Feil
r e c o n o c e n varios t i p o s d e espondilolistesis (Tabla 2 7 ) : Displásica (déficit congénito facetario). Istmica (por espondilólisis). Degenerativa ( i n e s t a b i l i d a d ) .
Es u n a afección rara d e la c o l u m n a c e r v i c a l q u e afecta p o r igual a
Traumática (fracturas sin espondilolistesis).
a m b o s sexos y se presenta m a y o r i t a r i a m e n t e de f o r m a esporádica, a u n -
Patológica (Paget, osteoporosis).
q u e a veces p u e d e heredarse c o n carácter autosómico d o m i n a n t e o recesivo. El aspecto clínico es el de " h o m b r e s sin c u e l l o " , d e f o r m a q u e la cabeza parece i n c l u i d a entre los h o m b r o s . T i e n e n b r e v e d a d y rigidez c e r v i c a l ,
RECUERDA Las radiografías o b l i c u a s p u e d e n m o s t r a r la f r a c t u r a a n i v e l d e la interarticularis
pars
e n las espondilólisis, y es la p r u e b a d e i m a g e n d e p r i m e r a
elección.
implantación baja del c a b e l l o , anomalías faciales y tortícolis i r r e d u c t i b l e . Se asocia c o n elevación d e la escápula y aparición d e u n hueso o m o v e r t e b r a l , y p u e d e n aparecer trastornos neurológicos (sordera, alte-
ÍSTMICA
raciones sensitivomotoras d e m i e m b r o s superiores o afectación d e pares
Fatiga p o r estrés d e la pars
DEGENERATIVA
craneales).
Lesión
En la radiografía se aprecia, a n i v e l c e r v i c a l , u n o o varios b l o q u e s ver-
Paciente
Joven deportista
M u j e r e d a d avanzada
tebrales q u e i n c l u y e n dos o más vértebras y hemivértebras laterales q u e
Nivel
L5-S1
L4-L5
d e t e r m i n a n una a c t i t u d en tortícolis. Estas alteraciones p u e d e n tener
tener defectos d e cierre dorsal del c a n a l raquídeo. C u a n d o hay menos de tres cuerpos vertebrales f u s i o n a d o s , los síntomas son más leves q u e si existe u n a fusión c e r v i c o o c c i p i t a l o d e C2-C3 (Figura 1 3 0 ) .
Degenerativa
1, II: d o l o r i n t e r m i t e n t e
dos c o n s e c u e n c i a s f u n c i o n a l e s : o b l i c u i d a d del c u e l l o e i n e s t a b i l i d a d c e r v i c a l . El número d e agujeros d e conjunción es c o r r e c t o , y suelen
interarticularis
III, IV: d o l o r c o n s t a n t e , Clínica
c o n t r a c t u r a d e los i s q u i o t i b l a l e s y pérdida
D o l o r l u m b a r y claudicación neurógena
d e la lordosis l u m b a r Tabla 27.Tipos d e espondilolistesis
93
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Espondilolistesis ístmica Es la f o r m a más f r e c u e n t e . Suele afectar a varones jóvenes, h a b i t u a l m e n t e deportistas, y su localización más f r e c u e n t e es L5-S1. Se debe a espondilólisis, esto es, fractura ( g e n e r a l m e n t e p o r fatiga) d e la pars terarticularis
in-
(porción vertebral q u e se e n c u e n t r a entre las apófisis a r t i -
culares superior e inferior) (MIR 0 0 - 0 1 , 8 4 ) . Clínicamente se manifiesta por d o l o r l u m b a r , alteraciones d e la m a r c h a y c o n t r a c t u r a d e los músc u l o s i s q u i o t i b i a l e s , c o n limitación d e la flexión del t r o n c o (MIR 0 9 - 1 0 , 9 0 ) . P u e d e n existir síntomas neurológicos y d e f o r m i d a d d e la c o l u m n a si el d e s p l a z a m i e n t o es m u y m a r c a d o y existe escoliosis asociada. La espondilólisis se a p r e c i a en las radiografías o b l i c u a s c o m o " b o r r a m i e n to del c u e l l o del p e r r i t o d e L a C h a p e l l e "
(Figura 1 3 1 ) . El g r a d o d e des-
p l a z a m i e n t o se v a l o r a en la radiografía lateral u t i l i z a n d o la escala d e M e y e r d i n g : grado I (< 2 5 % ) , II ( 2 5 - 5 0 % ) , III ( 5 0 - 7 5 % ) , IV ( 7 5 - 1 0 0 % ) y V (> 1 0 0 % o e s p o n d i l o p t o s i s ) . La presentación clínica d e p e n d e del g r a d o . El g r a d o I y II suelen cursar c o n d o l o r episódico l o c a l , y el g r a d o III y el IV cursan c o n u n d o l o r d u r a d e r o y m a n t e n i d o , acompañado d e d e f o r m i d a d del t r o n c o , c o n pérdida o inversión d e la lordosis l u m b a r , alteración d e la m a r c h a y c o n t r a c t u r a d e i s q u i o t i b i a l e s . En los grados III y IV, el d o l o r r a d i c u l a r y el c o m p r o m i s o neurológico son m u y i n f r e cuentes, si n o c o e x i s t e n c o n otras patologías c o m o u n a h e r n i a discal c o n c o m i t a n t e . Puede utilizarse T C para valorar la z o n a d e la pars
(Figu-
Figura 132. TC d e u n a espondilólisis ístmica
ra 132) y resonancia magnética en presencia de sintomatología n e u r o lógica (MIR 0 5 - 0 6 , 9 3 ) . El t r a t a m i e n t o d e p e n d e del g r a d o : •
El tratamiento conservador (ortesis y limitación d e la a c t i v i d a d ) está i n d i c a d o en pacientes c o n d o l o r l u m b a r y espondilólisis sin listesis
Espondilolistesis degenerativa
o grados I y II. El tratamiento quirúrgico (artrodesis c o n o sin reducción previa)
Es la s e g u n d a f o r m a más f r e c u e n t e . S u e l e a f e c t a r a m u j e r e s d e
está i n d i c a d o en los grados III a V d e los niños, c u a n d o la liste-
edad avanzada,
sis progresa o c u a n d o el d o l o r l u m b a r o los síntomas neurológicos
1 3 3 ) . Se d e b e al d e s a r r o l l o d e c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s c o n i n e s -
n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n ortesis. E x c e p c i o n a l m e n t e , e n las
tabilidad.
y su l o c a l i z a c i ó n más h a b i t u a l es L4-L5 ( F i g u r a
espondilólisis sin listesis refractarias al t r a t a m i e n t o conservador se Suele m a n i f e s t a r s e e n f o r m a d e d o l o r l u m b a r y c l a u d i c a c i ó n neuro-
p u e d e reparar quirúrgicamente la pars.
génica (estenosis d e c a n a l ) . El d e s p l a z a m i e n t o n o suele superar el t e r c i o d e l c u e r p o v e r t e b r a l . Si n o r e s p o n d e al t r a t a m i e n t o c o n s e r -
RECUERDA
La espondilólisis d e l j o v e n p o r m i c r o t r a u m a t i s m o s r e p e t i d o s n o s i e m p r e ha d e ir a c o m p a ñ a d a d e u n a e s p o n d i l o l i s t e s i s ; d e h e c h o , l o más f r e c u e n t e es q u e c u r s e s i m p l e m e n t e c o n d o l o r ; la gammagrafía SPECT es la p r u e b a más s e n s i b l e para el diagnóstico.
Interlínea articular Apófisis
articular superior
Pedículo
Cuerpo
Apófisis
vertebral
articular inferior Figura 1 3 1 . Perritos escoceses o d e LaChapelle
94
v a d o r c o n ortesis, está i n d i c a d a la descompresión y artrodesis d e la z o n a d e estenosis.
Traumatología
Casos clínicos representativos
Una adolescente de 13 años es diagnosticada de escoliosis idiopática, localizada en el segmento torácico, y con el vértice de la curva en T7. Dicha curva es de 35° y se muestra flexible a la exploración. El signo de Risser corresponde al grado II. El tratamiento correcto deberá hacerse mediante:
3) 4) 5)
1) 2) 3) 4) 5)
RC: 2
Corsé de Milwaukee. Observación periódica. Reducción quirúrgica y artrodesis. Lecho de reclinación. Gimnasia exclusivamente.
> 2 5 % de pérdida de calcio. < 25 años de edad. > 2 5 % de ocupación del ca nal raquídeo.
MIR 97-98, 257; RC: 1 Si para el tratamiento de una fractura lumbar usted encuentra que se ha realizado una artrodesis vertebral, señale qué criterio cumplía dicha fractura: 1)
2)
< 25° de angulación.
> 5 0 % de aplastamiento.
95
Líneas d e Looser-Milkman
Presentes en las radiografías de pacientes con osteomalacia
Fractura d e l recluta o d e Deutschlánder
Fractura por fatiga o estrés del cuello del segundo metatarsiano
Fractura d e B e n n e t t
Fractura oblicua intraarticular inestable en la base del primer metacarpiano
Fractura d e Rolando I m a g e n en pata d e elefante
Fractura intraarticular, c o n m i n u t a de la base del primer metacarpiano Se observa en la ausencia de consolidación hipertrófica
I m a g e n en t o r m e n t a d e nieve
En la radiografía d e tórax del síndrome de embolia grasa
E n f e r m e d a d d e Sudeck
Síndrome de dolor regional c o m p l e j o o distrofia simpático-refleja (complicación general de las fracturas)
C o n t r a c t u r a isquémica d e V o l k m a n n
Fase d e secuelas del síndrome c o m p a r t i m e n t a l volar o anterior p r o f u n d o del antebrazo
Lesión d e Bankart
Lesión del margen anteroinferior del labrum o rodete g l e n o i d e o en la luxación anterior del h o m b r o , q u e predispone a sufrir una luxación recidivante
Lesión d e Hill-Sachs
Fractura por impactación posterolateral de la cabeza humeral en la luxación recidivante de h o m b r o
Clasificación d e Neer
Para las fracturas de la e x t r e m i d a d proximal del húmero
Equimosis d e H e n n e q u i n
Aparece en las fracturas de húmero proximal
Yeso c o l g a n t e d e Caldwell
Para el t r a t a m i e n t o de las fracturas de diáfisis humeral espiroideas u oblicuas largas
Fractura d e Holstein-Lewis
Fractura oblicua del tercio distal de la diáfisis humeral
Fractura d e Kocher-Lórenz
Fractura osteocondral del cóndilo humeral
Fractura d e Hahn-Steinthal
Fractura de t o d o el cóndilo humeral
Clasificación d e Masón
Para las fracturas de la cabeza radial
Lesión d e Essex-Lopresti
Fractura de la cabeza radial + lesión de la articulación radiocubital distal y m e m b r a n a interósea
Lesión d e M o n t e g g i a
Fractura de la diáfisis cubital proximal + luxación de la articulación radiocubital proximal
Clasificación d e Bado
Para las lesiones de Monteggia
Lesión d e Galeazzi
Fractura de la diáfisis radial distal + luxación de la articulación radiocubital distal
Fractura d e Pouteau-Colles
Fractura d e la e x t r e m i d a d distal del radio con f r a g m e n t o distal desplazado hacia dorsal y radial, con supinación
Fractura d e Goyrand-Smith o Colles i n v e r t i d o
Fractura de la e x t r e m i d a d distal del radio con f r a g m e n t o distal desplazado hacia volar
Fractura-luxación d e Rhea-Barton
Desprendimiento del margen dorsal de la extremidad distal del radio (Barton) o del margen volar de esta (Barton invertido), q u e se subluxa acompañado del carpo
Fractura d e H u t c h i n s o n o d e l C h a u f f e u r
Fractura de la estiloides radial
Tornillos d e Herbert-Whipple
Para el t r a t a m i e n t o quirúrgico de las fracturas d e escafoides
Proyecciones oblicuas d e J u d e t
Proyecciones radiológicas (oblicua alar y oblicua obturatriz) para el diagnóstico de las fracturas acetabulares
Clasificación d e G a r d e n
Para las fracturas del cuello femoral
Fractura d e M a i s o n n e u v e
Fractura del tercio proximal del peroné + lesión del c o m p l e j o osteoligamentoso medial
Fractura d e D u p u y t r e n
Fractura bimaleolar de t o b i l l o + luxación lateral de t o b i l l o Tabla 2 8 . A n e x o d e epónimos
96
Traumatología
Signo de Hawkins
S i g n o radiológico d e b u e n pronóstico en f r a c t u r a s d e astrágalo, q u e i n d i c a q u e se m a n t i e n e u n a b u e n a vascularización
Fractura d e Jones
Fractura p o r inflexión e n la unión m e t a f i s o d i a f i s a r i a , e n el e x t r e m o p r o x i m a l d e l q u i n t o m e t a t a r s i a n o
Fractura d e Chaput-Tillaux
Epifisiólisis t i b i a l distal t i p o III
Deformidad de Sprengel
Elevación congénita d e la escápula
Deformidad de Madelung
Angulación p r o g r e s i v a d e l r a d i o hacia v o l a r y c u b i t a l
Tests d e O r t o l a n i y d e B a r l o w
Para el diagnóstico d e la luxación congénita d e cadera
Enfermedad de Perthes
O s t e o c o n d r i t i s c o n necrosis avascular d e l c e n t r o d e osificación d e la cabeza f e m o r a l
S i g n o d e la u ñ e t a d a d e W a l d e n s t r ó m
P r o p i o d e la e n f e r m e d a d d e Perthes (signo radiológico d e f r a c t u r a s u b c o n d r a l )
Sistema d e l pilar lateral de Herring
Para la valoración d e la extensión radiológica d e la o s t e o n e c r o s i s e n la e n f e r m e d a d d e Perthes
Clasificación d e C a t t e r a l l
Para la e n f e r m e d a d d e Perthes, p e r o ha p e r d i d o v i g e n c i a r e s p e c t o a la d e H e r r i n g
Línea d e K l e i n - T r e t h o w a n
Para la valoración d e l d e s p l a z a m i e n t o e p i f i s a r i o en la epifisiólisis f e m o r a l p r o x i m a l
Prueba d e Trendelenburg
Para v a l o r a r la e s t a b i l i d a d d e la cadera y la c a p a c i d a d d e sostener la pelvis, e s t a n d o el p a c i e n t e d e pie s o b r e u n solo m i e m b r o
Enfermedad de Blount
O s t e o c o n d r o s i s d e f o r m a n t e d e la t i b i a o t i b i a vara
E n f e r m e d a d d e Kóhler
O s t e o c o n d r o s i s d e l escafoides t a r s i a n o
E n f e r m e d a d d e F r e i b e r g (Kóhler II)
O s t e o c o n d r o s i s d e la cabeza d e l s e g u n d o m e t a t a r s i a n o
E n f e r m e d a d d e Kienbóck
Osteocondrosis del semilunar
Enfermedad d e Kónig
O s t e o c o n d r i t i s d e la epífisis f e m o r a l distal
Enfermedad de Panner
O s t e o c o n d r i t i s d e l cóndilo h u m e r a l lateral
E n f e r m e d a d d e Preiser
O s t e o c o n d r o s i s d e l escafoides c a r p i a n o
Enfermedad de Scheuermann
O s t e o c o n d r o s i s d e los c u e r p o s v e r t e b r a l e s
E n f e r m e d a d d e Sever
O s t e o c o n d r o s i s d e la t u b e r o s i d a d p o s t e r i o r d e l calcáneo
Lesión d e S t e n e r
d e la articulación metacarpofalángica d e l p r i m e r d e d o , q u e d i f i c u l t a su cicatrización ( p u l g a r d e l g u a r d a b o s q u e s
Tríada d e s g r a c i a d a d e O ' D o n o g h u e
Lesión d e l m e n i s c o m e d i a l + l i g a m e n t o c o l a t e r a l m e d i a l + l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r
Fractura d e S e g o n d
Fractura p o r avulsión d e l m a r g e n t i b i a l lateral, asociada a la lesión d e l l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r
Signo de Neer
D o l o r c o n la elevación pasiva máxima d e l h o m b r o e n el síndrome d e a t r a p a m i e n t o s u b a c r o m i a l
Interposición d e la a p o n e u r o s i s d e l a p r o x i m a d o r c o r t o d e l p u l g a r e n t r e los c a b o s d e l l i g a m e n t o colateral c u b i t a l
Test d e N e e r
o del esquiador)
Desaparición d e l d o l o r a la elevación pasiva máxima d e l h o m b r o en el síndrome d e a t r a p a m i e n t o s u b a c r o m i a l , tras la infiltración s u b a c r o m i a l c o n anestésico local
Hombro de Milwaukee
Artropatía d e l m a n g u i t o d e los r o t a d o r e s
Test d e F i n k e l s t e i n
Para el diagnóstico d e la t e n o s i n o v i t i s e s t e n o s a n t e d e D e Q u e r v a i n
Enfermedad de Dupuytren
Retracción fibrosa d e la fascia p a l m a r
Enfermedad de Lederhose
Retracción fibrosa d e la fascia p l a n t a r
Enfermedad de Garrod
Retracción f i b r o s a d e l d o r s o d e las a r t i c u l a c i o n e s interfalángicas p r o x i m a l e s
Enfermedad de Peyronie
Retracción f i b r o s a d e l p e n e
Enfermedad d e Ollier
C o n d r o m a t o s i s múltiple d e p r e d o m i n i o u n i l a t e r a l
Síndrome d e Maffucci
C o n d r o m a t o s i s múltiple + a n g i o m a s d e p a r t e s b l a n d a s
Síndrome d e McCune-Albright
Displasia fibrosa poliostótica + m a n c h a s cutáneas h i p e r p i g m e n t a d a s + a l t e r a c i o n e s e n d o c r i n a s ( e s p e c i a l m e n t e p u b e r t a d p r e c o z e n niñas)
Parálisis d e D u c h e n n e - E r b
Parálisis d e l p l e x o b r a q u i a l p r o x i m a l (C5-C6)
Parálisis d e Déjerine-Klumpke
Parálisis d e l p l e x o b r a q u i a l distal (C8-T1) Para el diagnóstico d e la compresión n e u r o v a s c u l a r e n la e n c r u c i j a d a cervicotorácica, a nivel d e l triángulo d e
Prueba d e Adson
los escalenos. Aparición d e síntomas sensitivos o disminución d e l p u l s o radial c o n el g i r o d e l c u e l l o hacia el l a d o d o n d e existe la compresión Tabla 2 8 . A n e x o d e epónimos
{continuación)
97
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Para el diagnóstico d e la compresión n e u r o v a s c u l a r e n la e n c r u c i j a d a cervicotorácica, a nivel c o s t o c l a v i c u l a r Test d e h i p e r a b d u c c i ó n d e W r i g h t
o detrás d e l t e n d ó n d e l p e c t o r a l m e n o r . Aparición d e síntomas neurovasculares c o n la hiperabducción r e p e t i d a o m a n t e n i d a d e la e x t r e m i d a d s u p e r i o r
Maniobra de Phalen
Flexión máxima d e la muñeca d u r a n t e u n m i n u t o , para el diagnóstico d e la compresión d e l n e r v i o m e d i a n o e n el túnel c a r p i a n o
Signo deTinnel
Parestesias a la percusión s o b r e la z o n a c o m p r i m i d a d e u n n e r v i o
Procedimiento de Learmonth
Trasposición s u b m u s c u l a r d e l n e r v i o c u b i t a l a nivel d e l c o d o , para el t r a t a m i e n t o d e l síndrome d e l túnel c u b i t a l
Síndrome de W a r t e n b e r g o cheiralgia parestésica Neuroma de Morton Fractura d e Jefferson F r a c t u r a d e C h a n c e o f r a c t u r a d e l cinturón de seguridad
C o m p r o m i s o d e la r a m a s u p e r f i c i a l sensitiva d e l n e r v i o radial en el t e r c i o distal d e l a n t e b r a z o Compresión d e l n e r v i o i n t e r d i g i t a l a nivel d e las cabezas m e t a t a r s i a n a s b a j o el l i g a m e n t o i n t e r m e t a t a r s i a n o , c o n posterior desarrollo de un n e u r o m a Fractura e n e s t a l l i d o , h a b i t u a l m e n t e e n c u a t r o f r a g m e n t o s d e C1 Fractura p o r flexión-distracción d e la c o l u m n a d o r s o l u m b a r
Ángulo de Cobb
Para m e d i r la m a g n i t u d d e u n a escoliosis
Ángulo costovertebral d e M e h t a
Para la valoración d e la escoliosis idiopática i n f a n t i l
Nodulos de Schmorl
A p a r e c e n en la cifosis d e S c h e u e r m a n n
Síndrome d e Klippel-Feil
Fusión d e vértebras cervicales
Escala d e M e y e r d i n g
Para valorar el g r a d o d e d e s p l a z a m i e n t o v e r t e b r a l e n la e s p o n d i l o l i s t e s i s ístmica
M a n i o b r a s d e K o c h e r , C o o p e r y d e Hipócrates
Para la reducción d e la luxación g l e n o h u m e r a l o e s c a p u l o h u m e r a l a n t e r i o r
O p e r a c i ó n d e M c L a u g h l i n y modificación d e esta d e Neer
Para el t r a t a m i e n t o quirúrgico d e la luxación i n v e t e r a d a d e h o m b r o
Triángulo d e N e l a t o n
F o r m a d o p o r epicóndilo, epitróclea y olécranon, se utiliza para v a l o r a r p o s i b l e s l u x a c i o n e s d e l c o d o
Articulación d e L i s f r a n c
Articulación t a r s o m e t a t a r s i a n a
Articulación d e C h o p a r t
Articulación m e d i o t a r s i a n a , e n t r e calcáneo y astrágalo c o n c u b o i d e s y escafoides, r e s p e c t i v a m e n t e
Técnica d e G i r d l e s t o n e
A r t r o p l a s t i a d e resección e n la articulación c o x o f e m o r a l
Clasificación d e Ficat y A r l e t
Para la estadificación d e la necrosis avascular d e la cabeza f e m o r a l
A r t r o p l a s t i a d e resección d e K e l l e r - B r a n d e s
Para el t r a t a m i e n t o quirúrgico d e l hallux valgus
Signo d e Laségue
Elevación d o l o r o s a d e la p i e r n a e n extensión, para el e s t u d i o d e las l u m b o c i a t a l g i a s
Signo de Bragard
Similar al s i g n o d e Laségue, p e r o c o n el p i e en flexión dorsal
E n f e r m e d a d o Mal d e Pott
Espondilitis tuberculosa Tabla 2 8 . A n e x o d e epónimos
en p a c i e n t e s d e e d a d avanzada
(continuación)
Traumatología
BIBLIOGRAFÍA
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99
