MANIPULACIÓN DIGITAL LARÍNGEA COMO HERRAMIENTA DE TRABAJO
Autor Flgo. Ricardo Álvarez Navarrete :
[email protected]
Co Autor Flgo. Nicolás Herrera Méndez
Viernes 8 de Enero de 2010
MANIPULACIÓN LARÍNGEA COMO HERRAMIENTA DE TRABAJO INTRODUCCIÓN La manipulación laríngea es una ciencia joven, que toma como sus precursores principios de la anatomía, fisiología, osteopatía, y terapia física. Su objetivo principal es reducir la hipertonicidad muscular de la laringe, para la mejoría indirecta en alteraciones músculoesqueléticas que afectan la voz y disfonías de origen desconocido. Es por esto que se utiliza como una forma de tratamiento en los pacientes que presentan desordenes funcionales de la voz, y generalmente generalmente en pacientes con disfonía músculo músculo tensional. HISTORIA Aronson (1980) describió la Técnica de reducción manual de la tensión musculoesqueletal laríngea que consiste en masaje laríngeo, masaje en la cintura escapular y técnicas de manipulación laríngea. El masaje laríngeo se implementa para la mejoría indirecta de la disfonía por la reducción de la hiperfunción muscular. Este se realiza de la siguiente manera: 1. Primero se toma el hueso hioides por las puntas de sus astas mayores o tiroideas, una con el dedo pulgar y la otra con el dedo medio. 2. Se ejerce allí una presión suave con los dedos realizando movimientos circulares, mientras se observan las expresiones faciales del paciente de molestia o dolor. 3. Se repite este procedimiento con los dedos en el espacio tirohioideo. A menudo este especio se halla reducido pareciendo que el hioides se sitúa directamente sobre el borde superior del cartílago tiroides, como producto de la tensión. El masaje se efectúa nuevamente en forma circular progresando en sentido anteroposterior. Si disminuye la tensión el clínico palpará el aumento de dicho espacio. 4. Se encuentran los bordes posteriores del cartílago tiroides y se repite el procedimiento hacia los músculos esternocleidomastoideos. esternoclei domastoideos. 5. Con los dedos sobre los bordes superiores del cartílago tiroides se aplica una suave presión con movimientos lentos y circulares hacia abajo, también moviéndose hacia laterales por momentos, intentando que la laringe descienda en el cuello del paciente. La posición baja puede chequearse con el aumento del espacio tirohioideo. 6. Podemos pedirle al paciente durante el masaje que sostenga emisiones vocálicas, notando cambios en la calidad y la altura tonal. MANIPULACION LARINGEA SEGUN BOONE
Boone (1983) describió un método de presión digital muy diferente. Aplica un gentil empuje hacia el interior y abajo del aspecto anterior del cartílago tiroides mientras el paciente sostiene una vocal. Esta presión resultará en un descenso de la frecuencia fundamental (cuando este sea el objetivo terapéutico) y de tal forma se acorta la cuerda vocal y se aumenta la masa. Según Boone, se plantean distintos procedimientos para este enfoque, los cuales son: a) Con excepción de algunos hombres con voces de falsete, los pacientes responderán a la presión digital produciendo una voz más baja. Pedir al paciente que emita fonaciones y que las extienda realizando una /a/. Cuando la fonación se prolonga hay que aplicar una leve presión de los dedos sobre el cartílago tiroideo. El tono de voz del paciente bajará en forma instantánea. b) Pedir al paciente que mantenga el tono bajo aun cuando haya quitado la presión de sus dedos. Si puede realizar esto deberá continuar practicando el tono más bajo. Si en cambio revierte rápidamente al tono más alto, el método de presión digital para producir el tono más bajo deberá repetirse. Si este método se utiliza para permitir al paciente cierta experiencia con el “sentimiento” y sonido de un tono más bajo, también debe emplearse alg ún tiempo en practicar la producción del tono más bajo y en proveer al paciente la retroalimentación auditiva de cómo suena su voz. c) Una variación de la técnica de presión digital es la de comenzar presionando los dedos sobre el cartílago tiroideo y luego pedir al paciente que emita fonaciones. Una vez que se ha producido el tono más bajo se afloja la presión del dedo repentinamente. Ocurrirá entonces una elevación inmediata en el tono de la voz. Esta elevación debe ser controlada por el paciente con sus propios dedos y se le debe instruir para retrotraer su voz al tono más bajo. La mayor parte de los pacientes pueden hacer esto casi en forma instantánea. Sólo al segundo de aflojar habrá una ruptura audible en el tono que se escucha. La práctica con esta técnica técni ca ayuda mucho al paciente que desea bajar su tono. d) Para un tipo completamente diferente de manipulación digital, muestre al paciente como colocar sus dedos sobre su laringe externa y sentir el movimiento hacia arriba y hacia debajo de ésta. Pídale entonces que emita una fonación al nivel de tono que usted considere cercano al óptimo, y que coloque sus dedos hacia el cartílago tiroideo a fin de sentir la vibración. Manteniendo los dedos en su lugar, el paciente debe emitir fonaciones de una nota musical por vez hasta alcanzar en forma cómoda su tono más bajo. Los tonos más bajos b ajos se ven habitualmente acompañados por un movimiento laríngeo hacia abajo. Si esto ocurre, el movimiento debe ser demostrado otra vez y debe ser señalado por el paciente. Luego se le debe pedir que emita fonaciones en pasos sucesivos de una nota hasta alcanzar su nota más alta, exclusiva del falsete; él
experimentará en general una elevación continua de la laringe a medida que ascienda en la escala en forma sucesiva. Este movimiento debe ser claramente descrito y experimentado por el paciente; si no se da un movimiento pronunciado, el método no debe utilizarse. e) Cerca del nivel de su tono óptimo el paciente debe sentir que hay poco o ningún movimiento laríngeo hacia arriba y hacia abajo. Si el clínico intenta establecer un nuevo nivel de tono, sea éste más bajo o más alto, el control digital del movimiento laríngeo para el tono defectuoso y la ausencia de movimiento para el tono deseado ayudarán al paciente a discriminar entre ambos. De acuerdo al tipo de patologías que se presente en el paciente la manipulación laríngea se verá enfocada, donde habrá casos en que será necesario bajar el tono. En aquellos pacientes en que no se logré la modificación del tono mediante la manipulación laríngea no puede utilizarse. Aún cuando el método pueda producir un cambio inmediato de voz a un nivel de tono más deseado y bajo, quizá no sea capaz de lograr un cambio permanente de voz sin algún consejo o psicoterapia adicional. La presión digital es efectiva para bajar el nivel de tono, pero raramente ofrecerá algún tipo de éxito permanente a menos que se utilicen también otros efectos terapéuticos. MANIPULACION LARINGEA SEGÚN PRATER Prater (1987) describió una técnica de Masaje Laríngeo para los casos en que la laringe se encuentre en un grado de tensión exagerado a lo acorde a su normalidad, es necesario realizar el llamado masaje laríngeo, el cual consiste en masaje manual de la región laríngea para reducir su tensión y mejorar su equilibrio muscular, siendo uno de los resultados más notables de la disminución de tensión laríngea y de la mejora del equilibrio muscular es la mejoría del tono y de características de calidad de la voz del paciente. La relación entre el masaje laríngeo y los pacientes suele ser incierta, ya que este no s un método que asegure en el 100% el beneficio y posterior mejoría para los pacientes, hay algunos a quienes este método sirve y a otros lamentablemente no, ya que no sólo depende de la aplicación del masaje sino que de otros factores externos a esta técnica. Según Prater, en “Manual de Terapéutica de la voz” , el masaje se debe realizar iniciando en el hueso hioideo y se continuando hacia abajo. El hueso hioides y la laringe se mueven en la misma dirección. Se debe pedir al paciente que sostenga suavemente la emisión de la vocal /a/ mientras se le está efectuando el masaje. Los efectos del masaje laríngeo en la voz, si se producen consisten en mejoras de tono y características de calidad. Cuando la emisión de vocal sostenida mejora, se anima al paciente a emitir sílabas y palabras y, finalmente, conversar en condiciones de tensión laríngea reducida.
Las técnicas descritas según Prater para el masaje laríngeo son las siguientes: 1. El clínico debe empezar localizando la prominencia tiroídea del paciente con su dedo índice. Justamente por encima de ella está el hueso hioides. Usando el pulgar o el dedo medio, el clínico debe entonces hacer el masaje del hueso hioides, con pequeños movimientos circulares, progresando y moviéndose en dirección anteroposterior a lo largo del hueso hioides. Al alcanzar los cuernos mayores del hueso hioides, el clínico debe bajar lentamente y vigilar la cara del paciente para advertir cualquier signo de malestar o dolor indebidos. 2. La siguiente región situada justamente debajo del hueso hioides, que requiere masaje, es el espacio tirohioideo. A menudo, este espacio es de tamaño reducido o nulo en pacientes con una tensión laríngea excesiva y el hueso hioides parece situado sobre el borde superior del cartílago tiroides. Usando otra vez el pulgar y el dedo medio, el clínico debe hacer el masaje del espacio tirohioideo, con pequeños movimientos circulares, mientras progresa en dirección anteroposterior. Al disminuir la tensión muscular, el clínico debe notar un aumento de distancia entre el hueso hioides y el borde superior del cartílago tiroides, y el esfuerzo y la tensión vocal oídas en la emisión sostenida de /a/ deben disminuir. 3. Finalmente, el cartílago tiroides debe rodearse con el pulgar y dedo medio, que se colocan en el borde superior del cartílago. Se debe entonces usar movimientos lentos, circulares, hacia abajo o laterales para hacer que la laringe descienda en el cuello del paciente, mientras el paciente emite la vocal /a/.
Observaciones sobre los enfoques de manipulación trabajados. Las maniobras descritas apuntan principalmente a la eutonia de la musculatura laríngea y paralaringea, indicándose su uso preferentemente en los estado de voces hiperfuncionales, siendo su objetivo restaurar la relación armónica en la emisión, de la musculatura intrínseca y extrínseca de la laringe en una época en que las disfonías se definían básicamente como disfonías Funcionales (hiperfuncionales e hipofuncionales) o disfonías orgánicas. Bajo esta mirada cobra absoluta validez el planteamiento antes mencionado. En las décadas siguientes la voz se empieza a considerar como una resultante multifactorial en las que se incluyen en el proceso de su producción, los aspectos músculo-esqueletales, y sicológicos, con la consecuencia de que una disfonía también subyace en estos aspectos, correlacionándose con la época en que las disfonías se pueden clasificar como músculo-tensionales. Al expandirse el enfoque vocal de la laringe al cuerpo, las técnicas de facilitación planteadas con un enfoque básicamente laríngeo deben expandirse también a los aspectos músculo-esqueletales.
Otro punto importante a discutir sobre la maniobra utilizada, tiene relación con la carencia de fundamentos que expliquen la técnica que se utiliza al masajear el órgano de la emisión. TERAPIA MANUAL En cuanto a la definición de terapia manual habría que incluir dentro del concepto muchas técnicas y métodos fisioterapéuticos. En las normas o indicaciones de medicamentos y específicos se define la terapia manual como el tratamiento de los bloqueos articulares y sus fijaciones musculares y reflejas a través de una movilización prevista (sin impulsos) o por medio de la aplicación de técnicas de las partes blandas. Tampoco esta definición corresponde a los contenidos reales de la formación y a la ampliación de la misma en la terapia manual, puesto que no se nombra como elemento fundamental la inclusión del diagnóstico y porque el concepto del bloqueo articular se entiende unilateralmente en el sentido de hipomovilidad, además de que se tiene que incluir el aumento de la capacidad de esfuerzo en las estructuras afectadas; por ello, la siguiente definición se considera mucho mas acertada: Terapia manual: localización y tratamiento de trastornos reversibles en el sistema
locomotor. El objetivo es descubrir los trastornos funcionales en el sistema locomotor, recuperar o alcanzar la función normal y aumentar la capacidad de esfuerzo. Efectos fisiológicos, neurofisiológicos y mecánicos Podemos distinguir entre: - Efectos mecánicos - Efectos neurofisiológicos Efectos mecánicos Dentro de los efectos mecánicos podemos encontrar lo siguiente:
Efecto de la presión y la descarga en el cartílago y e hueso. Efecto de la tracción, la posición de reposo y la extensión en las cápsulas de la articulación y en los ligamentos. Mejora de las propiedades viscoelásticas del aparato ligamentariocapsular. Mejora del comportamiento deslizante de las superficies articulares.
Indicación práctica: está demostrado que los estímulos activos o pasivos pueden conducir a la deformación molecular de un cuerpo e influir con ello en las características de viscosidad y en su resistencia.
Efectos neurofisiológicos Dentro de estos efectos podemos encontrar los siguientes:
Descripción de un segmento neurológico y sus efectos neurofisiológicos Para poder explicar los mecanismos de los efectos neurofisiológicos y la influencia de los receptores, se debe representar el camino de la transmisión de los estímulos.
Figura 1 La actividad de los receptores de las estructuras periféricas (articulacio, musculatura, nervios) es conducida por los vasos aferentes hasta el cuerno posterior de la medula espinal (1). Allí se produce una transmutación de la información en el plano central o espinal (2) en dirección del cuerno anterior motor (3), para llegar directamente, pasando por los vasos eferentes motores, al músculo “órgano del efecto” (4).
Influencia de los propioceptores y nociceptores a través de estímulos mecánicos
Indicaciones y contraindicaciones de la terapia manual Indicaciones Según la literatura de la medicina manual, la única indicación para la terapia manual es el bloqueo de una articulación. Si bajo este significado, la terapia manual se refiere solo a las técnicas de l as articulaciones que únicamente movilizan o manipulan, entonces esta definición se puede aceptar como correcta.
Se pretende dejar en claro que mediante terapia manual también se pueden tratar los trastornos de la musculatura y los nervios. Las indicciones de la terapia manual y la elección de las técnicas específicas dependen del diagnóstico médico, de los resultados específicos de las exploraciones realzadas por el fisioterapeuta y de la situación general del paciente. Contraindicaciones Las contraindicaciones sirven solo para aquellas técnicas de la terapia manual que son contrarias al efecto del objetivo de la terapia. Ejemplo
Las técnicas movilizadoras de las articulaciones están contraindicadas en:
Procesos agudos de inflamación Inestabilidad, por ejemplo después de traumatismos, procesos de inflamación. Enfermedades vasculares. Alteraciones patológicas, por ejemplo neoplasia.
PALPACIÓN Para realizar una evaluación o intervención mediante palpación, se debe tener un conocimiento anterior y extenso de cómo realizar los movimietos de palpación. De no existir este conocimiento previo es muy difícil que la evaluación o terapia sean asertivas y adecuadas respectivamente. La capacidad global de palpación de un individuo depende de la combinación de diferentes cualidades y habilidades perceptivas y propioceptivas. Estas abarcan la capacidad para registrar variaciones térmicas y las sutiles diferencias que existen en un amplio abanico de estados tisulares, desde lo muy blando a lo extremadamente duro, la sensibilidad para distinguir entre muchas texturas y extremos en el tono, desde flácido hasta espástico, y todas las variables entre ambos. La percepción de la palpación es en gran medida, el resultado de las variaciones en el número y el tipo de los receptores nerviosos sensitivos que se encuentran en la piel y en los tejidos de diversas regiones anatómicas, ya que esto influye notablemente en la capacidad discriminativa de cada región. La exploración física más básica consiste en una palpación superficial y después más profunda, para lo cual Walton (1971) establece determinados objetivos que se deben buscar en la palpación: -
Para una palpación mas superficial existen 5 tipos de cambios que se deben observar tanto en lesiones agudas como crónicas; cambios cutáneos, cambios de
temperatura, tensión de los músculos superficiales, dolor provocado y edema. -
En cuanto a la palpación más profunda se debe aumentar la presión de los dedos hasta contactar los tejidos situados e la profundidad, pudiéndose percibir seis ti pos de cambios; movilidad, dolor provocado, edema, tensión de los músculos profundos, fibrosis y cambios interóseos. Salvo la fibrosis, el resto se puede notar tanto en lesiones agudas como en crónicas.
Para alcanzar el objetivo básico de poder valorar y juzgar dichos cambios, es necesario educar las manos y desarrollar una elevada sensibilidad propioceptiva para detectar y amplificar los mensajes sutiles. Esto va seguido de una interpretación adecuada de la información:
La detección consiste en ser consciente de los posibles hallazgos y en practicar las técnicas necesarias para descubrir estas posibilidades. La amplificación requiere la concentración en una tarea específica y la capacidad de bloquear la información extraña. La interpretación es la capacidad de relacionar la información recibida mediante la detección y la amplificación.
Se deben considerar los distintos efectos del masaje sobre el organismo, Y así se nombraran los que se dan sobre: 1 - Sobre la circulación de la sangre
El masaje la activa en velocidad, ya que al actuar sobre las venas, produce una acción de estrujamiento, de vaciamiento de las paredes venosas y, por tanto la circulación venosa se activa, debido a la relación con la gravedad y a la poca elasticidad de sus paredes. Es muy importante el efecto mecánico sobre ellas. El efecto del masaje lo es tanto a nivel de las venas superficiales como de las profundas, si la intensidad del masaje se realiza en forma más o menos profunda. También es muy importante el realizar las manipulaciones, siguiendo la dirección de los vasos venosos, es decir, hacia el corazón. El efecto sobre la circulación arterial es distinto, porque no podemos actuar de forma mecánica sobre las arterias, ya que por su situación profunda, no pueden las manos estimularlas. Sin embargo y en contra de algunos autores, se puede afirmar de que sí existe un efecto positivo, podemos llamar de "rebote" al tratar profundamente las masas musculares, observándose que después de tratar durante unas sesiones de masaje, mejora el color de la piel y la temperatura, con lo que se demuestra el efecto beneficioso
sobre las arterias, y esto es debido a que el masaje produce una apertura en la circulación colateral. 2 - El posible efecto sobre la linfa
Se deriva de que el nacimiento de los vasos linfáticos está a nivel cutáneo, por lo que la estimulación de la piel con el masaje, estimula y acelera la circulación linfática y su efecto de drenaje. La linfa puede moverse en cualquier dirección en los capilares y plexos linfáticos de la piel y tejido subcutáneo: su movimiento depende de las fuerzas extrínsecas al sistema linfático, como la gravedad, la contracción muscular, el movimiento pasivo o el masaje. El masaje además estimulará y aumentará la contracción muscular. 3 - Sobre los músculos
El masaje produce un verdadero aumento del volumen de las estructuras musculares, al igual de que se hace más firme y más elástico al aumentar su circulación. El masaje a nivel muscular hace que el músculo desarrolle su fuerza y movimiento, por lo que se desarrolla una potencia, como así mismo produce sobre los músculos hipotróficos un aumento importante de la circulación venosa y linfática en su interior, con lo cual el aumento de la cantidad de oxígeno a nivel muscular se hace patente y por tanto aumenta y se facilita el metabolismo muscular, tanto a nivel deportivo, como a nivel terapéutico. 4- En la sangre
En personas saludables como en anémicas el número de glóbulos rojos aumenta después del masaje. Es decir, que en casos de anemia, está indicado el hacer masaje, especialmente a nivel abdominal, pues parece ser que se estimula la función formadora de hemoglobina.
Indicación práctica para la palpación Básicamente, en la palpación se tiene que diferenciar entre las estructuras en reposo y aquellas que están en movimiento. En las estructuras en reposo se recomienda mover el dedo o la mano de palpación. En la palpación de estructuras móviles el dedo de palpación permanece quieto. La percepción de la palpación se da a través de la sensibilidad profunda y superficial del terapeuta. En la percepción mediante la sensibilidad de superficie son ideales las yemas de los dedos medio e índice para la exploración palpable. En la percepción por medio de la sensibilidad profunda el terapeuta guía de los desarrollos del movimiento de manera estándar desde las mismas posiciones iniciales. Este procedimiento, así como la desconexión del resto de los órganos de los sentidos, facilitan la percepción sobre todo en los desarrollos mínimos del movimiento.
Figura 2 palpación de la musculatura cervical
Ejercicios de palpación Frymann resumió algunos puntos de partida para desarrollar la sensibilidad necesaria para iniciar la palpación eficiente. Se aconseja que al palpar un tejido lo hagamos directamente, no a través de la ropa, permaneciendo lo más relajado posible durante el proceso. Esto tiene importancia, ya que las tensiones innecesarias interfieren con la percepción. Fryman entrega una tanda de ejercicios con el fin de comenzar a perfeccionar la técnica de la palpación. A continuación se da a conocer un ejercicio a modo de ejemplo: “Sentado sobre una mesa, a ser posible de madera, trate de localizar la posición de las
piernas mientras palpa lenta y cuidadosamente su superficie superior con los ojos cerrados. Habrá menos elasticidad (o mayor resistencia) a las manos o las almohadillas de los dedos que están palpando allí donde haya un soporte bajo una porción determinada de la superficie”.
Aparato suspensorio de la laringe Las conexiones mediante membranas, ligamentos y músculos, que uniendo las distintas estructuras del esqueleto laríngeo configuran a la laringe como una unidad funcional. Ésta es mantenida en posición mediante el aparato suspensorio al que sigue en sus movimientos de descenso y ascenso, vinculados principalmente con la respiración y deglución. Sin embargo, desde el punto de vista dinámico es evidente que los mecanismos laríngeos relacionados con la producción de la voz dependen en gran medida de fuerzas ajenas a la propia organización muscular intrínseca de la laringe. En este sentido se considera que la descripción de este elemento suspensorio de la laringe, configurado por el hueso hioides y la musculatura que en él se inserta, tan numerosa y potente, a la que se asocian los músculos estilofaríngeo y palatofaríngeo, debe incluirse en este trabajo, pues le atribuimos un gran significado en relación al la generación de la vos hablada y cantada. Al ser imposible la referencia al mismo en extenso, se limitará a describir en esquema como un sistema funcional independiente. Desde la base del cráneo y mediante los ligamentos estilohioideos, el hueso hioides pende como una percha situada en la línea media del cuello, por encima del cartílago tiroides. El ligamento estilohioideo se fija sobre el cuerno menor del hioides, haciendo la polea del músculo digástrico lateralmente con respecto a la zona de unión del cuerno mayor del hioides con el cuerpo. Así dispuestos condicionan la existencia de un eje de giro horizontal, alrededor del cual el hueso hioides es capaz de voltear hacia arriba o hacia abajo según la dirección de las fuerzas que sobre él actúan, manteniéndose al mismo tiempo una gran libertad de movimiento en el sentido vertical, lateral y anteroposterior.
Figura 2 : Aparato suspensorio de la laringe
La suspensión que significan los ligamentos tirohioideos medios y laterales suponen un anclaje de menor amplitud de movimiento, pero que permite los desplazamientos entre el hioides y el cartílago tiroides en todos los planos. La unión del cartílago tiroides con el cricoides, así como la del cricoides con la tráquea, es una unión más firme y de menor grado de desplazamiento. En un plano más posterior y en sentido cráneo-caudal los músculos estilofaríngeo y palatofaríngeo insertados en el cartílago tiroides, elevadores de la faringe, lo son también de la laringe, colaborando de forma importante en la reducción del diámetro de la hipofaringe. Para Rethi (1939) este sistema muscular tiene una gran influencia sobre la fonación dado que forma un sistema complejo por la asociación funcional con los músculos aritenoepiglótico, haz oblicuo del aritenoides y cricofaríngeo. Lo relaciona con la generación de la voz de bandas ventriculares por el mecanismo constrictor que genera sobre el vestíbulo laríngeo. Las conexiones superiores del hueso hioides con la mandíbula y lengua suponen fuerzas de acción que actúan en sentido opuesto al de aquellas dependientes de la contracción del músculo estilohioideo y vientre posterior del digástrico. Tanto el músculo genihioideo como el vientre anterior del digástrico, dirigiéndose, respectivamente, desde el hueso hioides y cuerno menor del hiodes a la región anterior de la mandíbula, generan el desplazamiento hacia arriba y adelante del hueso hioides y actúan por lo tanto como un verdadero sistema suspensorio, pero su significado funcional supera con mucho a esta función primaria. Tanto la movilidad de la mandíbula como la de la base del cráneo sobre la columna vertebral influyen directamente en la posición de la laringe, en lo que a altura y orientación con respecto al plano axial se refiere, lo que significa un mecanismo de regulación de situación y configuración de la cavidad resonancia, así como de regulación tensional. La configuración de la base de la lengua con el hueso hioides supone otro mecanismo de regulación de posición que influye indirectamente sobre la laringe. La actividad de la musculatura lingual durante la fonación y generación de los sonidos vocálicos es notable, en particular durante la elevación del tono. Los músculos constrictores inferiores, además de conformar la hipofaringe y participar de forma activa en la deglución, presuponen una tracción sobre la laringe dirigida hacia atrás y hacia arriba. Su contracción simultánea lleva consigo la reducción del diámetro hipofaríngeo, así como la compresión hacia adentro de ambos bordes posteriores del cartílago tiroides. Esta aproximación entre sí de los bordes posteriores de las alas tiroideas disminuye también el diámetro laríngeo y produce el desplazamiento hacia delante de la inserción anterior de la cuerda vocal, lo que lleva consigo una elongación y por tanto aumento de la cuerda vocal. Ambos efectos dependen no sólo de la acción muscular, sino también de la
elasticidad del cartílago tiroides, por lo que la osificación del cartílago anula este mecanismo. En la región baja de la laringe debe considerarse la existencia de dos fuerzas que actúan sobre el cartílago cricoides, una de ellas es la tracción hacia abajo que supone el peso del aparato respiratorio y su propia dinámica, la otra la que genera la contracción del músculo cricofaríngeo. La primera supone una tracción en sentido vertical, que tiende a desplazar la laringe hacia abajo y a fijar el cartílago cricoides. La acción del músculo cuyo vector se dirige hacia atrás y hacia arriba, supondría el desplazamiento del arco del cricoides y el ascenso y desplazamiento hacia delante de la lámina cricoidea, lo que supondría una acción antagonista a la del músculo cricotiroideo. Configurar un esquema cerrado sobre la acción de cada uno de los músculos que participan en la fonación y relacionarlo con las numerosas circunstancias de agonismo y antagonismo que aporta el aparato suspensorio y sus conexiones musculares supone una gran complicación de la función laríngea. No obstante, los trabajos de Shilling (1940), Van Den Berg (1959), Sonninen (1956) y Zenker (1964), dirigidos a analizar la acción de la musculatura extrínseca de la laringe, confirman la importancia de las fuerzas extrínsecas y su influencia sobre la fonación. (Figura 3 y 4)
Figura 3 (García, Tapia. “Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz”)
Figura 4 (García, Tapia. “Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz”) Tanto en la relación a la enseñanza del canto como a la normalización de la voz hablada y al enfoque diagnóstico y terapéutico de la disfonía funcional no se puede ignorar su significado. En estudios realizados por Zenker, sobre la influencia del aparato suspensorio de la laringe concluyen en que existen dos grupos de fuerzas diferentes según su situación con respecto al eje de las articulaciones cricotiroídeas. Los situados por detrás de este eje, fibras esofágicas insertadas en la cara posterior de la lámina cricoidea y músculo constrictor inferior de la faringe, generan la elongación de las cuerdas vocales. Los situados por delante del eje cricotiroídeo, músculo cricofaríngeo, músculos suprahioídeos y la tracción traqueal, contribuirían bajo determinadas circunstancias, como puede ser la situación de la cabeza o de la mandíbula, al acortamiento de las cuerdas vocales. Bajo este concepto es necesario distinguir entre la acción primaría de un músculo y la acción indirecta condicionada por la de otros en otros músculos. Así se considera una doble acción del músculo esternotiroídeo. En la producción de tonos agudos participaría como agonista del cricotiroídeo elongando las cuerdas vocales. En la producción de sonidos graves la acortaría.
ENFOQUE CONTEMPORÁNEO DE MANIPULACIÓN DIGITAL LARÍNGEA MANIPULACIÓN LARINGEA SEGÚN LIEBERMAN La manipulación digital en una propuesta de Lieberman que enfoca sus objetivos en la evaluación y la intervención. Evaluar el estado tónico de la laringe en emisión y sin emisión a través de una manipulación digital detallada nos conduce a incorporar una intervención mas precisa para restaurar la eutonia del sistema laríngeo. En libro “Clínica de la voz”, específicamente en el capitulo de “ principios y técnicas de la terapia manual: aplicaciones en el tratamiento de la disfonía” , Lieberman describe
detalladamente cuales son los pasos a seguir para la realización de dicha terapia, los que se detallan a continuación.
Figura 5. Manipulación laríngea
EVALUACIÓN Observación Mediante observación se lleva a cabo la realización de un examen en el cual se combinan distintos aspectos como postura general, posición de cabeza y cuello, aparato respiratorio, y un examen de la laringe.
Postura general y posición de cabeza La postura puede contribuir a la disfonía cuando afecta a la posición de la laringe o el mecanismo de la respiración. Se consideran las siguientes condiciones de cómo verdaderamete se podría relacionar la postura con las disfonías.
-
Condiciones de respiración que afectan la columna vertebral, incluidas condiciones tales como la escoliosis y que la espondilitis anquilosante que afectan la movilidad y la simetría de la caja costal, lo que se evidencia en alteraciones en la eficiencia respiratoria.
-
La postura habitual puede influir en que exista una asimetría en la columna vertebral, lo que a su vez puede afectar a la posición de la laringe, por ejemplo, rotación del tronco en relación con la columna cervical y lumbar, arrojando la laringe lejos de la línea media a través de la conexión de los músculos inferiores de suspensión; la posición de la cabeza también provocará efectos a través de la conexión de los músculos superiores de suspensión.
Se observa la postura de los cinco puntos de vista: anterior-posterior, las dos laterales, anterior-posterior y vertical. El anterior-posterior de observación puede revelar las deformidades de la caja torácica. La vista posterior-anterior puede revelar las curvas de la columna vertebral, la desviación de la línea media, o los hombros a diferentes niveles. El lateral de puntos de vista puede revelar balanceo de la línea media, ya sea anterior o posterior de un centro imaginario de la gravedad. El vertical punto de vista es especialmente importante, ya que puede revelar la rotación del tronco en relación con una pelvis fija (en una persona normal de la laringe, debido a su inferior adjuntos, se mueve con el torso). Posición de cabeza y cuello La posición de la cabeza tiene un efecto directo en la producción de la voz. El desplazamiento Antero-posterior, causado por un segmento hiperlordótico del cuello (a veces llamado plataforma cervicodorsal) hará que la cabeza habitualmente este adelantada. Una curva cervical hiperlordótica mayor invade el espacio de la laringe, causando así algunos de los síntomas. Esto puede causar una posición del cricoides en relación con el tiroides, así alargando el músculo cricotiroideo. En general, tales desplazamientos cambian las relaciones anatómicas de las estructuras de la laringe, la fuente de poder y la resonancia. En flexión de cabeza y flexión lateral de la columna cervical puede también interferir con la simetría funcional de la musculatura suspensoria. El tracto vocal puede ser compensado en el lado que disminuyó su espacio. El paciente puede mantener la cabeza inclinada a un lado, a menudo con un hombro más alto que el otro. Respiración La evaluación observacional estaría incompleta sin la apreciación del modelo respitartorio y movimiento laríngeo durante la producción vocal.
El terapeuta debe observar las características respiratorias del paciente (rapidez, capacidad inspiratoria, etc.), y tratar de identificar de manera general el tipo respiratorio (ej: diafragmático, costal alto, etc.). El terapeuta debe ser capaz de observar la capacidad inspiratoria ejercida por el paciente para la fonación, así como también ver si el paciente en el momento de fonar esta lo esta haciendo mediante una adecuada presión subglótica. Durante la palpación se debe realizar un ritmo respiratorio continuo, al igual que el paciente. Una buena respiración conseguirá que el terapeuta se canse mucho menos y trabaje mejor. En el paciente la respiración relaja y disminuye la sensibilidad dolorosa, lo que facilita un masaje más profundo y con mejor resultado. Por lo tanto al hablar se pierde el ritmo respiratorio y el efecto deseado.
Movimiento laríngeo: observación Al momento de realizar la historia clínica, se debe observar y anotar lo siguiente: 1. 2. 3.
4. 5.
El rango de dirección y verticalidad del movimiento laríngeo Si existe alguna asimetría de la actividad de los músculos suspensores derechos e izquierdos. Si existe algún movimiento oblicuo durante la fonación y deglución (esto no debe ser confundido con la desviación laríngea de la línea media observada mientras el paciente esta en reposo. Esto se vera asociado a una asimetría postural) Patrones de actividad de la musculatura suspensoria observable, en particular la actividad del musculo Omohioideo. Las características de la actividad deglutoria (signos de extensión de cabeza). Algunos pacientes suelen asistir su alteración de deglución mediante una hiperextensión de cabeza. Esto puede indicar una discoordinación muscular y un habitual ascenso laríngeo.
Palpación laringea Básicamente la técnica de manipulación laríngea consiste en un masaje que se realiza en dicha zona y en zonas adyacentes a esta. Se han descrito distintos tipos de efectos del masaje, estos se pueden resumir en efectos mecánicos, producidos por el contacto de la mano con el organismo, y efectos mentales o psicosomáticos. Lieberman describe la secuencia de evaluación en cuanto a palpación de la musculatura laríngea y extensores del cuello: 1. Posición de la laringe
2. La característica de los tejidos: esto marca la diferencia entre el conjunto individual muscular de cada lado; ¿siente fibrótico o hay una limitada capacidad de elongación durante la palpación activa? 3. Tono muscular 4. Rango de movimiento conjunto 5. La presencia de algún aspecto anatómico irregular 6. Dolor y tendencia al acortamiento de las fibras musculares, capsulas articulatorias y ligamentos. Existe particular atención a la tendencia a la conjunción oseotendinosa. (lo que es altamente significativo para la terapia manual, donde no hay una causa patológica, usualmente indica el incremento de la actividad muscular y fatiga).
Músculo esternocleidomastoideo y musculatura infrahioidea El terapeuta debe evaluar estos grupos musculares poniendo énfasis en cuanto a la Hipertonicidad, asimetría y cambios fibróticos. De existir alguna de estas alteraciones seguramente el espacio entre la escotadura esternal se vera disminuido. El acortamiento del esternocleidomastoideo tiene relación directa con la tonicidad de la musculatura infrahioideo, ya que repercute de la misma manera sobre estos, provocando mayor dificultad frente al proceso de examinación de la musculatura laríngea. Al realizar el proceso de manipulación, el terapeuta delimita o dibuja las estructuras a trabajar, como cartílagos y espacios membranosos.
Figura 6 palpación esternocleidomastoideo
Movimientos laterales de la laringe Los movimientos laríngeos laterales son definidos como la cantidad de de splazamiento de la laringe fuera de la línea media donde el terapeuta desplaza el cartílago tiroides y la laringe lateralmente. Aquí la relación principal se establece entre la Hipertonicidad de la musculatura laríngea y el rango de movimiento disminuido de la laringe, en el caso de presentarse esta alteración muscular. Rotación laríngea Se define mediante la capacidad del terapeuta para palpar el margen posterior del cartílago tiroides de cualquiera de los lados y rotarlo hacia el lado contrario. Es posible que en el caso de palpar adecuadamente el margen posterior del tiroides la laringe se adecue a este movimiento favoreciendo la manipulación de esta. La Hipertonicidad muscular acortará este movimiento rotatorio, principalmente los músculos constrictores y coroaritenoideo posterior.
Posición del hiodes El hueso hiodes es la principal estructura mediante la cual la laringe se mantiene en suspensión. Otro punto importante de la evaluación, es la palpación de la musculatura suprahioidea. Los músculos suspensores superiores están conformados por el estilohioídeo, geniohioides, el hiogloso, el músculo milohioideo y el vientre anterior y posterior del músculo digástrico. La musculatura suprahioidia apretada asociado con una laringe significativamente elevada marcan una hiperactividad muscular que pueden ocurrir con situaciones emocionales no resueltas (por ejemplo: comúnmente encontradas en disfonías mutacionales), por lo tanto es importante detectar cuales son los músculos que presentan algún grado de Hipertonicidad mediante la palpación de estos, así se pondrá mayor énfasis al momento de la intervención al o los grupos musculares que necesiten un mayor grado de relajación y elongación.
Figura 7 palpación del hueso hiodes
Figura 8 dibujo del cartílago tiroides, el arco anterior del cricoides y la membrana tirohioidea sobre el cuello.
Espacio tirohioídeo El espacio tirohioideo es el espacio comprendido ente el hueso hioides y el cartílago tiroides. El terapeuta palpa el espacio tirohiodeo, si la membrana tirohioidea es reducida, el músculo tirohioideo puede ser directamente palpado y puede ser estirado digitalmente direccionado e incrementando la distancia debajo del hueso hioides y sobre el cartílago tiroides.
Figura 9 palpación del musculo tirohioideo
Figura 10 abertura del espacio tirohioideo
Músculos infrahioídeos
Se compone de los músculos esternotiroideo y esternohioideo. Estos músculos son largos y delgados lo que dificulta su evaluación y poder evidenciar algún tipo de alteración a través de palpación. Puede ser interferida por acortamiento laríngeo en dirección superior y lateral. En un profesional de la voz es habitual encontrar una laringe baja. Los pacientes con la experiencia de manipulación laríngea de este grupo muscular notan una mayor relajación y sensación de eutonía de la musculatura laríngea.
Visor cricotiroideo (espacio cricotiroideo) En la palpación de la visera del cricotiroidea, el examinador debiera examinar (1) la posición del arco anterior del cricoides (2) si hay un adecuado espacio de descanso entre el cricoides y el tiroides, y (3) que exista una adecuada excursión del mecanismo cricotiroideo cuando los pacientes vienen de realizar el vocal fry al rango de cabeza. El mecanismo cricotiroideo tiene relativamente poca amplitud del movimiento, y el músculo cricotiroideo es relativamente pequeño. Es posible, sin embargo, diagnosticar la cualidad y rango de movimiento del cricoides en relación al tiroides (o viceversa), y la capacidad de mover este conjunto libremente es crítico para los cambios en el tono. Por ejemplo en una parálisis de laringe superior disminuye la actividad en movimiento del conjunto que este profundamente deteriorado efecto del mecanismo tensionado, reduciendo el rango dinámico.
Figura 6 Abertura visor cricotiroideo
Músculo cricotiroideo Es un músculo tensor. Tiene dos partes una parte recta y una parte oblicua . La acción de este músculo consiste en reducir la distancia entre los cartílagos cricoides y tiroides (mediante el estiramiento del cartílago tiroides hacia abajo). Esto permite aumentar la longitud y la tensión de los pliegues vocales. Es el único músculo de la laringe que es inervado por el nervio laríngeo superior. El terapeuta puede palpar el espacio cricotiroideo anterior, moviendo ambos dedos índices lateralmente alrededor y por sobre el tercio anterior del cartílago cricoides, sintiendo el vientre de los músculos. Existe tendencia a encontrar diferencias anormales significativas en los grupos musculares de cada lado.
Constrictores de la faringe Incluye los músculos constrictores inferiores, medios y superiores. Los músculos constrictores de acuerdo a sus características pueden ser usados en maniobras específicas. La laringe es elevada hacia anterior y rotada lateralmente fuera de la línea media. El desbloqueo y estiramiento del constrictor inferior puede ser palpado detrás del cricoides y en la parte posterior del borde del cartílago tiroides. Cuando los movimientos específicos de las maniobras de intervención no son posibles de realizar, se atribuirá seguramente a una hipertonicidad muscular del grupo muscular a trabajar y circundante.
Músculo cricoaritenoideo posterior y articulación cricoaritenoidea El cartílago aritenoides es palpable y puede ser evaluado también en rango de movimiento. Esto es posible evaluarlo ya que las características de los músculos cricoaritenoideos e interaritenoideos unidas a la parte posterior del cartílago dan a conocer el grado de Hipertonicidad en relación al rango de movimiento.
INTERVENCIÓN MANIPULATIVA: HERRAMIENTAS Y PLAN DE TRATAMENTO La historia clínica y evaluación en pacientes con disfonía candidatos a la realización de la terapia manual, deben resultar en función del diagnóstico y plan de tratamiento. Sin embargo el tratamiento requiere un acercamiento flexible, guiado en base a las respuestas del paciente, siguiendo un plan de manera rígida en cuanto al número de sesiones y a las distintas necesidades de intervención. En los pacientes con disfonía se debe seguir una secuencia de intervención dividiendo los distintos factores principales de afección: 1. Postura general y posición de cabeza 2. Postura laríngea: a) Músculos suspensorios - Suprahioideos - Infrahioideos b) Complejo tirohioideo c) Articulación cricotiroidea d) Músculos intrínsecos de la laringe 3. Otros grupos musculares.
Todo plan de intervención debe incluir un proceso de relajación al principio de cada terapia. Lo ideal es tratar de elongar y relajar de manera óptima los grupos musculares a trabajar. El objetivo principal de llevar a cabo la relajación de la musculatura laríngea y paralaríngea es buscar evitar algún tipo de lesión sobre el musculo de tal manera de lograr un mejor desempeño en cuanto a la acción muscular durante el proceso de manipulación laríngea.
POSTURA LARÍNGEA a. Musculos suspensorios Músculos suprahiodeos
Los músculos suprahioideos, La musculatura del piso de la boca y los músculos insertados en los cuernos menores y mayores del hueso hiodes son palpados por la estrechez o la tensión. Estos grandes músculos deben ser estabilizados individualmente para su máximo efecto de estiramiento. Si fuera necesario, estos músculos pueden ser estirados para relevar el dolor y bajar la laringe. De ser acertado, el paciente sentirá una laringe más larga y tragará más fácilmente. Los tejidos que se encuentran entre el ángulo de la mandíbula y el borde superior del hueso hioides son empujados hacia abajo y hacia el lado contralateral, con cuidado estirando los músculos suprahioideos unilateralmente. Esta técnica luego se aplica en el lado opuesto. De esta forma se relajan los músculos suprahioideos, es posible palpar la superficie el hioides el cual entonces puede ser usado como una palanca para liberar la musculatura más firme. Para el estiramiento dinámico de esta área, el terapeuta presiona hacia abajo el hueso hioides y pide al paciente que trate de tragar. El terapeuta resiste el movimiento de subida de la laringe iniciada por el paciente.
Músculos infrahioideos
El estiramiento del musculo esternohioideo debe ser estabilizado con el pulgar de la mano, mientras el otro extremo es levantado y presionado lateralmente sobre el cartílago tiroides. La misma maniobra es repetida para el lado contralateral. La elongacion bilateral de estos músculos puede ser alcanzado usando el arco cricoideo como palanca llevándolo hacia arriba. Una técnica similar es usada con el musculo tiroideo, cuando el hueso hiodes es estabilizado con una mano y el musculo es estirado levemente con la otra mano. La elongación unilateral aplicada individualmente al esternohioideo o esternotiroideo puede ser particularmente provechosa cuando es detectada una asimetría.
El desplazamiento posterior del cuello, reduce una exesiva lordosis de la espina cervical y una hipertensión de la articulación occipito-atloidea permiten ayudar a alcanzar la relajación de la musculatura infrahioidea.
b. Complejo tirohioideo Se debe poner especial atención al complejo muscular tiroideo, ya que cumple un rol importante en controlar la longitud del tracto vocal y alteraciones en la frecuencia. Coloque el pulgar y el primer dedo de una mano sobre el borde inferior del hiodes y el pulgar y primer dedo de la otra mano sobre el borde superior del cartílago tiroides. El musculo tirohioideo puede ser elongando directamente presionando levemente estas dos estructuras. Otra técnica útil es presionar el hueso hioides levemente alejándolo del cartílago tiroides, alternando con movimientos laterales, mientras se ejerce una leve presión sobre el cartílago tiroides lateralmente y en dirección opuesta.
c. Articulación cricotiroidea y músculos El visor cricotiroideo esta menudo en una posición cerrada, con el cartílago cricoides anterior y el borde inferior del cartílago tiroides en estrecha proximidad y con una falta de excursión los cambios de tono desde el rango modal a cabeza. El correlato clínico es firme, un músculo cricotiroideo contracturado y la pérdida de la dinámica vocal. El conjunto cricotiroideo es la principal articulación para el mecanismo tensor de la laringe, y su función debe ser la mejor si esta dañada o limitada. El conjunto cricotiroideo puede articularse directamente. Mediante palpación con el pulgar de una mano, el terapeuta de baja al arco crinoideo anterior, mientras que la estabiliza el cartílago tiroides en el nivel de inserción del músculo cricotiroideo con el pulgar de la otra mano. El terapeuta puede aplicar una presión suave, aumentando gradualmente la brecha y, por ende, articulando la articulación en la posición abierta. El estiramiento dinámico puede ser aplicado de dos maneras: haciendo que el paciente inspire profundamente, combinando así el efecto de la apertura traqueal tirando en conjunto con el terapeuta de la propia presión, o por tener el paciente un tono bajo y mediante un bostezo, suspiro o un crujido vocal, tienden a abrir el espacio cricotiroideo. Si la maniobra tiene éxito, el paciente suele notar un cambio en la frecuencia fundamental, el aumento de rango dinámico, y un aumento en el timbre de la voz.
d. Musculatura intrínseca de la laringe En la palpación de este grupo muscular debe ser considerado e incluido el anclaje de los músculos posteriores de las cuerdas vocales, el cricoaritenoideo posterior y algunos de los músculos envueltos en posición isométrica del cartílago aritenoides y del movimiento de la articulación cricoaritenoidea, cricoaritenoideo posterior, e indirectamente el cricoaritenoideo lateral y los interaritenoideos. Además, aunque no este clasificado dentro de los músculos intrínsecos de la laringe, para el tratamiento se propone incluir el grupo de los músculos constrictores de la faringe. En general este grupo muscular son mucho menos accesibles que los grupos musculares descritos previamente. Estos se pueden tratar aplicando terapia manual, pero estos necesariamente implican el funcionamiento del aspecto posterior de la laringe, por lo que tienen que ser palpados a través de la pared lateral de la faringe. El acceso a la musculatura intrínseca de la laríngea aplicando técnicas de palpación requiere de una gran habilidad palpatoria para identificar y diferenciar estas pequeñas estructuras, evaluar la tonicidad muscular, y las características del movimiento de la articulación cricoaritenoidea. Esto también requiere la sensibilidad y la habilidad para presentar dichas técnicas al paciente, ya que ellos probablemente sientan ansiedad o algún grado de temor frente a una posible afección de su vía aérea.
OTROS GRUPOS MUSCULARES Músculos relacionados con la articulación temporomandibular (ATM) Los principales músculos asociados con función y disfunción de la ATM, son el musculo masetero, temporal, pterigoideo medial y lateral, y el digástrico en la mandíbula. Musculo temporal
Se masajea el vientre del musculo para aliviar los puntos dolorosos, haciendo que el paciente habrá la mandíbula para demostrar como se estira el músculo. También el paciente debe morder ya que esto activa la acción del musculo y sirve para enseñar a automasajear. Por último masajear la inserción del musculo pata tener acceso a la escotadura mandibular.
Figura 12 palpación del músculo temporal
Músculo masetero
El masaje es cruzado y también en la dirección del músculo, prestando atención al origen del músculo. Masajear con la boca abierta para estirar el músculo, o cerrada para ablandarlo y tener acceso mas fácil. Se le pide al paciente que apriete las mandíbulas para definir los limites del músculo.
Figura 13 palpación del músculo masetero
Músculo pterigoideo medial
Masajee la inserción inferior por el interior de la mandíbula. Haga que el paciente cierre con fuerza la boca para palpar la inserción del músculo pterigoídeo medial al tensarse, y haga que luego se relaje mientras hunde los dedos blandos en el músculo.
Figura 15 palpación músculo pterigoideo medial
Músculo digástrico en la mandíbula.
Masajee las inserciones en la cara anterior de la mandíbula. Haga que el paciente trague mientras masajea y así podrá detectar los puntos de tensión en el músculo digástrico.
Figura 16 palpación del digástrico en la mandibula
Músculo esternocleidomastoídeo Es necesario realizar la relajación del músculo antes de acceder a la palpación de este. Masajee el vientre de los músculos usando movimientos longitudinales y movilización lateral. Levante el vientre del músculo de los músculos más profundos y movilícelos con pequeños movimientos. Recuerde que debe masajear las inserciones tendinosas en la apófisis mastoides.
Si el esternocleidomastoideo esta muy tenso, para tener un acceso mas fácil tal vez tenga que cortarlo en vez de estirarlo; girar las cabeza lejos del músculo que esta tratando lo acortará, lo ablandará y facilitará su acceso.
Figura 17 palpación músculo esternocleidomastoideo
Tipos de maniobras Existen distintos tipos de maniobras durante la terapia manual, en este caso nos enfocaremos solo a aquellas que tengan relación directa con la manipulación y palpación laríngea, ya que existen maniobras para todos los segmentos corporales.
Vaciaje venoso
Esta manipulación consiste en pasar la palma de la mano por la zona que vamos a tratar, procurando con ello una disminución del contenido sanguíneo en las venas, adaptándose por completo a la superficie de la zona a tratar del paciente. Haciendo estos vaciajes venosos, lo que procuramos con ello es evitar el que se produzcan hematomas o morados al realizar posteriormente las siguientes manipulaciones del masaje.
La velocidad de ejecución ha de ser lenta, ya que si se hace el movimiento rápido podría producirse acumulación de la sangre en un punto determinado, con lo cual corremos el riesgo de producir petequias o hemorragias cutáneas. No debe ser profundo, sino superficial, resbalando sobre la zona. Es muy importante la dirección de esta manipulación en distintas regiones del cuerpo.
En la cara: se empezará por: a) Frente: desde el centro hacia las sienes. b) Nariz: desde su borde anterior, hasta su base. c) Labios: desde el centro, hasta las comisuras. d) Cuello: desde anterior, hacia la parte posterior lateralmente. e) Espalda: de columna vertebral a laterales, y de la nuca hasta el sacro. f) Cervical: desde el occipucio hacia los hombros. g) Hombros: desde el cuello hacia los brazos y omóplatos.
Observación: este tipo de maniobra abarca más segmentos corporales por lo que se podrían omitir algunas de las secuencias enfocándonos solo a cintura escapular o más dirigido aún a musculatura cervical.
Amasamiento digital
Puede considerarse este amasamiento como uno de los más importantes dentro del masaje, ya que interviene en todos los tratamientos de éste, por pequeña que sea la zona. Puede trabajarse con todos los dedos, o con uno solamente, depende de la zona donde debamos operar. Este amasamiento consiste en efectuar pequeños círculos con las yemas de todos los dedos. Estos pequeños círculos son independientes los unos de los otros, es decir, cada dedo realiza su círculo correspondiente. La mano ha de colocarse en forma cóncava, de manera que solamente toquen al paciente las yemas de los dedos, y los dedos ligeramente flexionados y separados prudencialmente.
La finalidad de esta manipulación es la de enriquecer la zona tratada con el riego sanguíneo, ya que al amasar la musculatura procuramos una mayor afluencia de sangre y nutrimos mejor la región tratada. Cualquier alteración, sea de tipo nervioso, postural, reumático, etc. produce un aumento del tono muscular por encima del nivel máximo, apareciendo lo que llamamos contractura. Los amasamientos servirán para disminuir la contractura y por tanto mejorar el dolor, amasando las fibras musculares y dándoles mayor circulación y por tanto elasticidad. Se realiza con las dos manos y de forma alternada. En el caso de realización de manipulación laríngea esta maniobra igual debe ser dirigida más a la región cervical, musculatura supra e infrahioídea.
Amasamiento nudillar
Manipulación que se efectúa con el pulpejo del dedo pulgar y el lateral adyacente del dedo índice, flexionando en forma de gatillo. Entre ambos dedos se forma una especie de pellizco sin soltar para nada la región muscular amasada. Este pedazo de músculo que estamos amasando, justo en el momento de máxima presión, ha de quedar como la forma de una ESE. La finalidad de esta manipulación, es semejante a la del amasamiento digito-palmar, pero esta es mucho más precisa que la anterior, ya que se realiza amasando pequeñas porciones de músculo. Al amasar, hacemos que la sangre salga de ese pedazo muscular y al soltarlo para amasar el pedazo siguiente, hacemos que entre sangre nueva oxigenada y alimente la región tratada. Se aplica en cualquier lugar del cuerpo, muy especialmente sobre la columna vertebral, para poder trabajar sobre las apófisis espinosas de las vértebras.
Amasamiento pulpopulgar
Es un amasamiento que se realiza con el pulpejo de los dedos pulgares. Haciendo círculos alternadamente. Puede hacerse en un punto fijo o bien ascendiendo o descendiendo. Indicado especialmente este amasamiento para trabajar articulaciones, como rodillas, muñecas,
región sacra, y tendones así como las zonas de crepitación (miogelosis), siempre en zonas pequeñas. Debe efectuarse después de los otros amasamientos.
Bibliografía 1. Tixa, S.; Ebenegger, B. “Atlas de Técnicas Articulares Osteopáticas”, Tomo III, 1º Edición, Editorial Elsevier Masson, Francia, 2008. 2. Prater, R. “Manual de Terapéutica de la Voz”, 1º Edición, Editorial MASSON-Little, Brown, Barcelona España, 1996. 3. Tom Harris, Sara Harris, Jhon S Rubin, and David M howward, whit Jacob Lieberman, “The voice Clinic Handbook”, editorial Whurr, Londres Inglaterra, 2002. 4. Bienfait, N. “Terapia Manual y Bases fisiológicas de la Terapia Manual y de la Osteopatía”, 2º Edición, Editorial Paidotribo, Barcelona España, 2001. 5. Thomas, S. “Masaje Guía Práctica para la solución de problemas más frecuentes”, Editorial Folio, España, 1989. 6. Heiko Dahl, Achim Rossler, “Fundamentos de terapia manual”, Editorial Paidotribo, Barcelona España, 2004. 7. Marc de coster, Annemie Pollaris, “osteopatía visceral” Editorial Paidotribo, Barcelona España, 2001. 8. Sataloff, “Treatament of Voice Disords”, Capitulo 13 “Laryngeal Manipulation”, 1º Edición, Editorial Plural Publishing, 2005. 9. Sataloff, “Treatament of Voice Disords”, Capitulo 14 “The Effect of Posture on Voice”, 1º Edición, Editorial Plural Publishing, 2005. 10. Leeper, H.; Roy, N. “Effects of the Manual Laryngeal Musculoskeletal Tension Reduction Technique as a Treatment for Functional Voice Disorders: Perceptual and Acoustic Measures”, Journal of Voice, 1993. 11. Leeper, H.; Roy, N. “Effects of the Manual Laryngeal Musculoskeletal Tension Reduction Technique as a Treatment for Functional Voice Disorders: Perceptual and Acoustic Measures”, Department of Speech~Language Pathology, General Hospital, Sault Ste. Marie, and *, Journal of Voice, 1993. 12. Sagrera, J. “Quiromasaje: Técnica y Sensibilidad”, Editorial Alia Ediciones, España, 1995. 13. Garcia, Tapia. “Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz”, Editorial Garsi, Madrid España, 1996. 14. Bonne. “Alteraciones de la voz”, Editorial Panamericana, 1983. 15. Farias, P. “Ejercicios que restauran la función vocal”, Editorial Arcadia, 2007. 16. Mc Farland, D. “Atlas de Anatomía en Ortofonía Lenguaje y Deglución”, Editorial Elsevier Masson, Barcelona España, 2008.
