BAB 1 PENDAHULUAN Anak usia di bawah lima tahun (balita) merupakan kelompok yang rentan terhadap kesehatan dan gizi. Kurang Energi Protein (KEP) adalah salah satu masalah gizi utama yang banyak dijumpai pada balita di Indonesia. Dalam Repelita VI, pemerintah dan masyarakat berupaya menurunkan prevalensi KEP dari 40% menjadi 30%. Namun saat ini di Indonesia sedang dilanda krisis ekonomi yang berdampak juga pada status gizi balita, dan diasumsi kecenderungan kasus KEP berat/gizi buruk akan bertambah.
Selain di Indonesia, kasus gizi buruk atau penyakit yag disebabkan oleh malnutrisi sering terjadi di negara berkembang, dimana angka kemiskinan masih tinggi. Gizi buruk marak terjadi di daerah di Afrika dimana terjadinya masa kekeringan yang berkepanjangan, sehingga rakyat sulit mendapatkan makanan.
Penyakit gizi buruk merupakan jenis penyakit non infeksi yang disebabkan oleh kekurangan satu zat gizi atau lebih secara makro. Kwashiorkor, marasmus dan marasmic kwashiorkor ialah penyakit-penyakit gizi buruk yang biasanya terjadi pada waktu yang lama. Anak balita (bawah lima tahun) sehat atau kurang gizi dapat diketahui dari pertambahan berat badannya tiap bulan sampai usia minimal 2 tahun (baduta). Apabila pertambahan berat badan sesuai dengan pertambahan umur menurut suatu standar organisasi kesehatan dunia, dia bergizi baik. Kalau sedikit dibawah standar disebut bergizi kurang yang bersifat kronis. Apabila jauh dibawah standar dikatakan bergizi buruk. Jadi istilah gizi buruk adalah salah satu bentuk kekurangan gizi tingkat berat atau akut (Pardede, J, 2006).
Untuk
mengantisipasi
masalah
tersebut
diperlukan
kesiapan
dan
pemberdayaan tenaga kesehatan dalam mencegah dan menanggulangi KEP berat/gizi buruk secara terpadu ditiap jenjang administrasi, termasuk kesiapan sarana pelayanan kesehatan seperti Rumah Sakit Umum, Puskesmas perawatan, puskesmas, balai pengobatan (BP), puskesmas pembantu, dan posyandu/PPG (Pusat Pemulihan Gizi).
1
Untuk KEP ringan dan sedang, gejala klinis yang ditemukan hanya anak tampak kurus. Gejala klinis KEP berat/gizi buruk secara garis besar dapat dibedakan sebagai
marasmus,
kwashiorkor
atau
marasmic-kwashiorkor.
Tanpa
mengukur/melihat BB bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain adalah KEP berat/Gizi buruk tipe kwasiorkor.
Untuk kepentingan praktis di klinik maupun di lapangan klasifikasi Malnutrisi Energi Protein (MEP) ditetapkan dengan patokan perbandingan berat badan terhadap umur anak sebagai berikut:
1) Berat badan 60-80% standar tanpa edema : gizi kurang (MEP ringan) 2) Berat badan 60-80% standar dengan edema : kwashiorkor (MEP berat) 3) Berat badan <60% standar tanpa edema : marasmus marasm us (MEP berat) 4) Berat badan <60% standar dengan edema : marasmik kwashiorkor (MEP berat) (Ngastiyah, 1997)
Kwashiorkor adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi protein. Penyakit kwashiorkor pada umumnya terjadi pada anak dari keluarga dengan status sosial ekonomi yang rendah karena tidak mampu menyediakan makanan yang cukup mengandung protein hewani seperti daging, telur, hati, susu dan sebagainya. Makanan sumber protein sebenarnya dapat dipenuhi dari protein nabati dalam kacang-kacangan tetapi karena kurangnya pengetahuan orang tua, anak dapat menderita defisiensi protein. Marasmus adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi makanan sumber energi (kalori), dapat terjadi bersama atau tanpa disertai defsiensi protein. Bila kekurangan sumber kalori dan protein terjadi bersama dalam waktu yang cukup lama maka anak dapat berlanjut ke dalam status marasmik kwashiorkor.
2
Untuk KEP ringan dan sedang, gejala klinis yang ditemukan hanya anak tampak kurus. Gejala klinis KEP berat/gizi buruk secara garis besar dapat dibedakan sebagai
marasmus,
kwashiorkor
atau
marasmic-kwashiorkor.
Tanpa
mengukur/melihat BB bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain adalah KEP berat/Gizi buruk tipe kwasiorkor.
Untuk kepentingan praktis di klinik maupun di lapangan klasifikasi Malnutrisi Energi Protein (MEP) ditetapkan dengan patokan perbandingan berat badan terhadap umur anak sebagai berikut:
1) Berat badan 60-80% standar tanpa edema : gizi kurang (MEP ringan) 2) Berat badan 60-80% standar dengan edema : kwashiorkor (MEP berat) 3) Berat badan <60% standar tanpa edema : marasmus marasm us (MEP berat) 4) Berat badan <60% standar dengan edema : marasmik kwashiorkor (MEP berat) (Ngastiyah, 1997)
Kwashiorkor adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi protein. Penyakit kwashiorkor pada umumnya terjadi pada anak dari keluarga dengan status sosial ekonomi yang rendah karena tidak mampu menyediakan makanan yang cukup mengandung protein hewani seperti daging, telur, hati, susu dan sebagainya. Makanan sumber protein sebenarnya dapat dipenuhi dari protein nabati dalam kacang-kacangan tetapi karena kurangnya pengetahuan orang tua, anak dapat menderita defisiensi protein. Marasmus adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi makanan sumber energi (kalori), dapat terjadi bersama atau tanpa disertai defsiensi protein. Bila kekurangan sumber kalori dan protein terjadi bersama dalam waktu yang cukup lama maka anak dapat berlanjut ke dalam status marasmik kwashiorkor.
2
Penemuan kasus balita KEP dapat dimulai dari : 1. Posyandu/Pusat Pemulihan Gizi Pada penimbangan bulanan di posyandu dapat diketahui apakah anak balita berada pada daerah pita warna hijau, kuning, atau dibawah garis merah (BGM). Bila hasil penimbangan BB balita dibandingkan dengan umur di KMS terletak pada pita kuning, dapat dilakukan perawatan di rumah , tetapi bila anak dikategorikan dalam KEP sedang-berat/BGM, harus segera dirujuk ke Puskesmas.
2. Puskesmas Apabila ditemukan BB anak pada KMS berada di bawah garis merah (BGM) segera lakukan penimbangan ulang dan kaji secara teliti. Bila KEP Berat/Gizi buruk (BB < 60% Standard WHO-NCHS) lakukan pemeriksaan klinis dan bila tanpa penyakit penyerta dapat dilakukan rawat inap di puskesmas. Bila KEP berat/Gizi buruk dengan penyakit penyerta penyerta harus dirujuk ke rumah sakit umum.
3
BAB 2 PEMBAHASAN Seperti yang telah diutarakan pada pendahuluan, Gizi buruk adalah bentuk terparah dari proses terjadinya kekurangan gizi menahun. Status gizi balita secara sederhana dapat diketahui dengan membandingkan antara berat badan menurut umur maupun menurut panjang badannya dengan rujukan (standar) yang telah ditetapkan. Apabila berat badan menurut umur sesuai dengan standar, anak disebut gizi baik. Kalau sedikit di bawah standar disebut gizi kurang. Apabila jauh di bawah standar dikatakan gizi buruk Gizi buruk yang disertai dengan tanda-tanda klinis disebut marasmus atau kwashiorkor (Dorland, 2000)
2.1.
MARASMUS
Berikut ialah definisi Marasmus menurut para ahli,
Marasmus
adalah
MEP
berat
yang
disebabkan oleh defisiensi makanan sumber energi (kalori), dapat terjadi bersama atau tanpa
disertai
defsiensi
protein.
Bila
kekurangan sumber kalori dan protein terjadi bersama dalam waktu yang cukup lama maka anak
dapat
berlanjut
ke
dalam
status
marasmik kwashiorkor.( Mochtar, 2001).
Marasmus
adalah
suatu
penyakit
yang
disebabkan oleh kekurangan kalori protein. (Suriadi, 2001:196).
Marasmus adalah malnutrisi berat pada bayi sering ada di daerah dengan makanan tidak cukup
atau
higiene
kurang.
Sinonim
marasmus diterapkan pada pola penyakit klinis yang menekankan satu ayau lebih tanda
defisiensi
protein
dan
kalori.
http://teguhsubianto.blogspot.com
4
Ciri-Ciri
:
-
Bayi cengeng dan sering merasa lapar.
-
Iga gambang dan perut cekung
-
Otot paha mengendor (baggy pant )
-
Ubun-ubun cekung pada bayi
-
Wajahnya tampak menua (old man/monkey face).
5
-
Atrofi jaringan, otot lemah terasa kendor/lembek ini dapat dilihat pada paha dan pantat bayi yang seharusnya kuat dan kenyal dan tebal.
-
Oedema (bengkak) tidak terjadi.
-
Warna rambut tidak berubah.
-
Pada
marasmus
tingkat
berat,
terjadi
retardasi
pertumbuhan, berat badan dibanding usianya sampai kurang 60% standar berat normal. Sedikitnya jaringan adipose
pada
homeostatis, menghabiskan
marasmus oksidasi
berat
lemak
cadangan
tidak tetap
lemak
tubuh.
menghalangi utuh
namun
Keberadaan
persediaan lemak dalam tubuh adalah faktor yang menentukan apakah bayi marasmus dapat bertahan/survive -
Pada mulanya ada kegagalan menaikkan berat badan, disertai dengan kehilangan berat badan sampai berakibat kurus,dengan kehilangan turgor pada kulit sehingga menjadi berkerut dan longgar karena lemak subkutan hilang dari bantalan pipi,
-
Abdomen dapat kembung dan datar.
-
Suhu biasanya normal, nadi mungkin melambat, kemudian lesu dan nafsu makan hilang.
-
Biasanya terjadi konstipasi, tetapi dapat muncul apa yang disebut diare tipe kelaparan, dengan buang air besar sering, tinja berisi mucus dan sedikit.
6
KOMPLIKASI Defisiensi Vitamin A Dermatosis Kecacingan diare kronis tuberculosis
PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN Pengobatan rutin yang dilakukan di rumah sakit berupa 10 langkah penting yaitu: 1. Atasi/cegah hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah)
Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP berat/Gizi buruk. Pada hipoglikemia, anak terlihat l emah, suhu tubuh rendah. Jika anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan saring/cair 2-3 jam sekali. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok. Jika anak mengalami gangguan kesadaran, berikan infus cairan glukosa dan segera rujuk ke RSU kabupaten. 2. Atasi/cegah hipotermia (suhu tubuh rendah)
Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 36
0
C. Pada
keadaan ini anak harus dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode Kanguru). Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas. Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal, dan meletakkan lampu didekatnya. Lampu tersebut tidak boleh terlalu dekat apalagi sampai menyentuh anak. Selama masa penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam sekali. Jika suhu anak sudah normal dan stabil, tetap dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan hipothermia. Tidak dibenarkan penghangatan anak dengan menggunakan botol berisi air panas.
7
3. Atasi/cegah dehidrasi
Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk dengan dehidrasi adalah :
Ada riwayat diare sebelumnya Anak sangat kehausan Mata cekung Nadi lemah Tangan dan kaki teraba dingin Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama. Tindakan yang dapat dilakukan adalah :
Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal.
Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum, lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan perbandingan 1:1.
4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya :
Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.
Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)
Ketidak seimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan, untuk pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling s edikit 2 minggu. Berikan :
8
- Makanan tanpa diberi garam/rendah garam. - Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral ( Zn, Cuprum, Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk makanan lumat/lunak.
Contoh bahan makanan sumber mineral :
Sumber Zink
: daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah, telur ayam
Sumber Cuprum
: daging, hati.
Sumber Mangan
: beras, kacang tanah, kedelai.
Sumber Magnesium : kacang-kacangan, bayam. Sumber Kalium
: jus tomat, pisang, kacang2an, apel, alpukat, bayam, daging tanpa lemak.
5. Obati/cegah infeksi
Pada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak , oleh karena itu pada semua KEP berat/Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis sebagai berikut :
9
KOTRIMOKSASOL (Trimetoprim + Sulfametoksazol)
Beri 2 kali sehari selama 5 hari UMUR ATAU BERAT BADAN
Tablet dewasa
80 mg trimeto prim + 400 mg sulfametok
Tablet Anak
Sirup/5ml
20 mg trimeto
40 mg trimeto
prim + 100 mg prim + 200 mg sulfametok sulfametok
AMOKSISILI N
Beri 3 kali sehari untuk 5 hari Sirup
125 mg per 5 ml
sazol
sazol
¼
1
2,5 ml
2,5 ml
½
2
5 ml
5 ml
1
3
7,5 ml
10 ml
sazol 2 sampai 4 bulan (4 - < 6 kg) 4 sampai 12 bulan (6 - < 10 Kg) 12 bln s/d 5 thn (10 - < 19 Kg)
Vaksinasi Campak bila anak belum diimunisasi dan umur sudah mencapai 9 bulan Catatan :
Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk umumnya juga menderita penyakit infeksi, maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar infeksi tidak menjadi lebih parah. Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke Rumah Sakit Umum.
Diare biasanya menyertai KEP berat/Gizi buruk, akan tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara hati-hati. Berikan metronidasol 7,5 mg/Kgbb setiap 8 jam selama 7 hari. Bila diare berlanjut segera rujuk ke rumah sakit
6. Mulai pemberian makanan
Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, yaitu : Fase Stabilisasi, Fase Transisi, Fase Rehabilitasi
10
Fase Stabilisasi ( 1-2 hari) :
Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang. Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma basal saja. Formula khusus seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco ½ yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut diatas dengan persyaratan diet sebagai berikut : - Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa - Energi : 100 kkal/kg/hari - Protein : 1-1.5 gr/kg bb/hari - Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari) - Bila anak mendapat ASI teruskan , dianjurkan memberi Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dengan menggunakan cangkir/gelas, bila anak terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet - Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ atau pengganti dan jadwal pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak. Keterangan :
Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema, maka tahapan pemberian formula bisa lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam)
Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dalam sehari, maka berikan sisa formula tersebut melalui pipa nasogastrik ( dibutuhkan ketrampilan petugas )
Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi setiap jam dan pada hari ke 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam
Lanjutkan pemberian makan sampai hari ke 7 (akhir minggu 1)
11
Pantau dan catat :
-
Jumlah yang diberikan dan sisanya
- Banyaknya muntah - Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja - Berat badan (harian) - Selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema , mula-mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan naik
7. Fasilitasi tumbuh-kejar (“catch up growth”)
Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi : Fase Transisi (minggu ke 2) :
Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk menghindari risiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.
Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.
Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200 ml/kgbb/hari). Pemantauan pada fase transisi:
1. frekwensi nafas 2. frekwensi denyut nadi Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi > 25 kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas. 3. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan
12
Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi:
-
Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering.
-
Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari
-
Protein 4-6 gram/kg bb/hari
-
Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO 100/Pengganti/Modisco 1, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.
Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi :
-
Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1½ dengan jumlah tidak terbatas dan sering
-
Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari
-
Protein 4-6 g/kgbb/hari
-
Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan Formula ( lampiran 2 ) karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.
-
Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga
Pemantauan fase rehabilitasi :
Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan : -
Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.
-
Setiap minggu kenaikan bb dihitung.
Baik bila kenaikan bb 50 g/Kg bb/minggu.
Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-evaluasi menyeluruh.
13
TAHAPAN PEMBERIAN DIET
FASE STABILISASI
:
FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI
FASE TRANSISI
:
FORMULA WHO 75 FORMULA WHO 100 ATAU PENGGANTI
FASE REHABILITASI
:
FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI)
MAKANAN KELUARGA
8. Koreksi defisiensi nutrien mikro
Semua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe). Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya pada minggu ke 2). Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya. Berikan setiap hari :
Tambahan multivitamin lain Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut : Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi :
UMUR DAN BERAT BADAN
TABLET BESI/FOLAT Sulfas ferosus 200 mg + 0,25 mg Asam Folat
Berikan 3 kali sehari
SIRUP BESI Sulfas ferosus 150 ml
Berikan 3 kali sehari
6 sampai 12 bulan ¼ tablet
2,5 ml (1/2 sendok teh)
½ tablet
5 ml (1 sendok teh)
(7 - < 10 Kg) 12 bulan sampai 5 tahun
14
Bila anak diduga menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal sebagai berikut : PIRANTEL PAMOAT (125mg/tablet)
UMUR ATAU BERAT BADAN
(DOSIS TUNGGAL)
4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg)
½ tablet
9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg)
¾ tablet
1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg)
1 tablet
3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg)
1 ½ tablet
Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis
Kapsul Vitamin A
Kapsul Vitamin A
200.000 IU
100.000 IU
6 bln sampai 12 bln
-
1 kapsul
12 bln sampai 5 Thn
1 kapsul
-
Umur
Dosis tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul Vitamin A 9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental
Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan : - Kasih sayang - Ciptakan lingkungan yang menyenangkan - Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari - Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh - Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb)
15
10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.
Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan seperti pada lampiran 5, dan aktifitas bermain. Nasehatkan kepada orang tua untuk :
- Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di Puskesmas - Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMTPemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan (lihat lampiran 5) dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu/puskesmas. - pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat - penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu - Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal - Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau 100.000 SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.
Dalam proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi . Petugas kesehatan harus trampil
memilih langkah mana yang sesuai untuk setiap fase. Tata laksana ini digunakan pada pasien Kwashiorkor, Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor.
16
Bagan dan Jadwal Pengobatan :
No FASE
STABILISASI
TRANSISI
REHABILITASI
Hari ke 1- Hari ke 2-7 Minggu ke-2 Minggu ke 3-7
1
Hipoglikemia
2
Hipotermia
3
Dehidrasi
4
Elektrolit
5
Infeksi
6
MulaiPemberian makanan
7
Tumbuh kejar (Meningkatkan Pemberian Makanan)
8
Mikronutrien
9
Stimulasi
Tanpa Fe
dengan Fe
10 Tindak lanjut
17
TINDAKAN PENCEGAHAN Tindakan pencegahan terhadap marasmus dapat dilaksanakan dengan baik bila penyebab diketahui. Usaha-usaha tersebut memerlukan sarana dan prasarana kesehatan yang baik untuk pelayanan kesehatan dan penyuluhan gizi. 1.
Pemberian air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun merupakan sumber energi yang paling baik untuk bayi.
2.
Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergizi pada umur 6 tahun ke atas.
3.
Pencegahan penyakit infeksi, dengan meningkatkan kebersihan lingkungan dan kebersihan perorangan.
4.
Pemberian imunisasi.
5.
Mengikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan terlalu kerap.
6.
Penyuluhan/pendidikan
gizi
tentang
pemberian
makanan
yang
adekuat
merupakan usaha pencegahan jangka panjang. Pemantauan (surveillance) yang teratur pada anak balita di daerah yang endemis kurang gizi, dengan cara penimbangan berat badan tiap bulan.
SYARAT DIET PENDERITA MARASMUS ENERGI TINGGI PROTEIN TINGGI (ETPT) :
1. Energi tinggi, yaitu 40-45 kkal/kg BB. 2. Protein tinggi, yaitu 2,0-2,5 g/kg BB. 3. Lemak cukup, yaitu 10-25% dari kebutuhan energi total . 4. Karbohidrat cukup, yaitu sisa dari kebutuhan energi total. 5. Vitamin dan mineral cukup, sesuai kebutuhan normal. 6. Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna.
18
Bahan Makanan Yang Dianjurkan dan Tidak Dianjurkan : Bahan Makanan
Sumber karbohidrat
Dianjurkan
Nasi,
Tidak Dianjurkan
Roti,
mie,
makaroni, cake, tarcis, puding, pastri, dodol, ubi, gula pasir. Sumber protein
Daging
sapi,
ayam,
Dimasak
ikan, telur, susu, keju, banyak yoghurt dan es krim. Sumber protein nabati
Semua
jenis
minyak
kacang- Dimasak
dan pindakas.
atau
kelapa/santan kental.
kacangan, tempe, tahu banyak
Sayuran
dengan
dengan minyak
atau
kelapa/santan kental
Semua jenis sayuran, Dimasak terutama jenis bayam, banyak daun singkong, kacang
dengan minyak
atau
kelapa/santan kental.
panjang, labu siam, dan wortel, dengan teknik pengolahan
direbus,
dikukus dan ditumis Buah-buahan
Semua jenis buah segar, buah
kaleng,
buah
kering dan jus buah. Lemak dan minyak
Minyak mentega,
goreng,
Santan kental
margarin,
santan encer dan salad dressing. Minuman
Bumbu
Soft drink, madu, sirup,
Minuman
teh dan kopi encer.
energi.
Bumbu
Bumbu
tidak
tajam
seperti bawang merah, bawang
putih,
rendah
yang
tajam
seperti cabe dan merica.
laos,
salam dan kecap.
19
CONTOH MENU
20
10.1.
KWASHIORKOR
Kata “kwarshiorkor” berasal dari bahasa Ghana-Afrika yang berati “anak yang kekurangan kasih sayang ibu”. Kwashiorkor adalah salah satu bentuk malnutrisi protein berat yang disebabkan oleh intake protein yang inadekuat dengan intake karbohidrat yang normal atau tinggi. Dibedakan dengan Marasmus yang disebabkan oleh intake dengan kualitas yang normal namun kurang dalam jumlah. Jika marasmus umumnya terjadi pada bayi dibawah 12 bulan, kwashiorkor bisanya terjadi pada anak usia 1-3 tahun. Pertumbuhannya terhambat, jaringan otot lunak dan kendor. Namun jaringan lemak dibawah kulit masih ada dibanding bayi marasmus. Istilah kwashiorkor sendiri berasal dari bahasa salah satu suku di Afrika yang berarti "kekurangan kasih sayang ibu". Beberapa tanda khusus dari kwashiorkor adalah: -
Selalu ada oedema (bengkak), terutama pada kaki dan tungkai bawah. Sifatnya “pitting oedema”. Bayi tampak gemuk, muka membulat (moon face), karena oedema. Cairan oedema sekitar 5-20% dari jumlah berat badan yang diperhitungkan dari penurunan berat badan ketika tidak oedema lagi (pada masa penyembuhan).
-
Rambut berubah menjadi warna kemerahan atau abu-abu, menipis dan mudah rontok, apabila rambut keriting menjadi lurus.
- Kulit tampak pucat dan biasanya disertai anemia. - Terjadi dispigmentasi dikarenakan habisnya cadangan energi atau protein. Pada kulit yang terdapat dispigmentasi akan tampak pucat. Sering terjadi dermatitis (radang pada kulit). Kulit mudah luka karena tidak adanya tryptophan dan nicotinamide, meskipun kekurangan zinc bisa juga menjadi penyebab dermatitis. Pada kasus kwashiorkor tingkat berat kulit akan mengeras seperti keripik terutama pada persendian utama. Bibir retak-retak, lidah pun menjadi lunak dan gampang luka. - Pada kwashiorkor, pengaruh terhadap sistem neurologi dijumpai adan ya tremor seperti Parkinson yang berpengaruh terhadap jaringan (cabang) syaraf tunggal
21
maupun syaraf kelompok pada otot. Seperti otot mata sering terjadi terus berkedip, atau pada pita suara yang menghasilkan suara getar serak/cengeng. Perubahan mental juga terjadi misalnya bayi menjadi cengeng, apatis, hilangnya nafsu makan dan sukar diberi makan/disulang. Gejala anemia dan defisiensi mikronutrien juga sering dijumpai pada kasus ini. Ciri-ciri : -
Rambut halus, jarang, dan pirang kemerahan kusam.
-
Kulit tampak kering (Xerosis) dan memberi kesan kasar dengan garis-garis permukaan yang jelas.
-
Didaerah tungkai dan sikut serta bokong terdapat kulit yang menunjukkan hyperpigmentasi dan kulit dapat mengelupas dalam lembar yang besar, meninggalkan dasar yang licin berwarna putih mengkilap.
-
Perut anak membuncit karena pembesaran hati.
-
Pada pemeriksaan mikroskopik terdapat perlemkan sel-sel hati.
Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang berlansung kronis. Faktor yang dapat menyebabkan hal tersbut diatas antara lain : 1. Pola makan Protein (dan asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak untuk tumbuh dan berkembang. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup, tidak semua makanan mengandung protein/ asam amino yang memadai. Bayi yang masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari ASI yang diberikan ibunya, namun bagi yang tidak memperoleh ASI protein adri sumber-sumber lain (susu, telur, keju, tahu dan lain-lain) sangatlah dibutuhkan. Kurangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan penting terhadap terjadi kwashiorkhor, terutama pada masa peralihan ASI ke makanan pengganti ASI.
22
2. Faktor sosial Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi, keadaan sosial dan politik tidak stabil, ataupun adanya pantangan untuk menggunakan makanan tertentu dan sudah berlansung turun-turun dapat menjadi hal yang menyebabkan terjadinya kwashiorkor. 3.
Faktor ekonomi Kemiskinan keluarga/ penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi, saat dimana ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya.
4.
Faktor infeksi dan penyakit lain Telah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi. Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Dan sebaliknya MEP, walaupun dalam derajat ringan akan menurunkan imunitas tubuh terhadap infeksi.
Gejala Klinis
Tanda atau gejala yang dapat dilihat pada anak dengan Malnutrisi protein beratKwashiorkor, antara lain :
Gagal untuk menambah berat badan Pertumbuhan linear terhenti. Edema gerenal (muka sembab, punggung kaki, perut yang membuncit) Diare yang tidak membaik Dermatitis, perubahan pigmen kulit (deskuamasi dan vitiligo). Perubahan warna rambut menjadi kemerahan dan mudah dicabut. Penurunan masa otot Perubahan mental seperti lethargia, iritabilitas dan apatis dapat terjadi. Perubahan lain yang dapat terjadi adala perlemakan hati, gangguan fungsi ginjal, dan anemia. Pada keadaan berat/ akhir (final stages) dapat mengakibatkan shock, coma dan berakhir dengan kematian
23
Komplikasi
Anak dengan kwashiorkor akan lebih mudah untuk terkena infeksi dikarenakan lemahnya sistem imun. Tinggi maksimal dan kempuan potensial untuk tumbuh tidak akan pernah dapat dicapai oleh anak dengan riwayat kwashiorkor. Bukti secara statistik mengemukakan bahwa kwashiorkor yang terjadi pada awal kehidupan (bayi dan anak-anak) dapat menurunkan IQ secara permanen. Penatalaksanaan/ terapi
Penatalaksanaan kwashiorkor bervariasi tergantung pada beratnya kondisi anak. Keadaan shock memerlukan tindakan secepat mungkin dengan restorasi volume darah dan mengkontrol tekanan darah. Pada tahap awal, kalori diberikan dalam bentuk karbohidrat, gula sederhana, dan lemak. Protein diberikan setelah semua sumber kalori lain telah dapat menberikan tambahan energi. Vitamin dan mineral dapat juga diberikan. Dikarenan anak telah tidak mendapatkan makanan dalam jangka waktu yang lama, memberikan makanan per oral dapat menimbulkan masalah, khususnya apabila pemberian makanan dengan densitas kalori yang tinggi. Makanan harus diberikan secara bertahap/ perlahan. Banyak dari anak penderita malnutrisi menjadi intoleran terhadap susu (lactose intolerance) dan diperlukan untuk memberikan suplemen yang mengandung enzim lactase. Penatalaksaan gizi buruk menurut standar pelayanan medis kesehatan anak – IDAI (ikatan dokter anak Indonesia) : Prognosis
Penanganan dini pada kasus-kasus kwashiorkor umumnya memberikan hasil yang baik. Penanganan yang terlambat (late stages) mungkin dapat memperbaiki status kesehatan anak secara umum, namun anak dapat mengalami gangguan fisik yang permanen dan gangguan intelektualnya. Kasus-kasus kwashiorkor yang tidak dilakukan penanganan atau penanganannya yang terlambat, akanmemberikan akibta yang fatal 24
10.2.
MARASMIC KWASHIORKOR
Anak/bayi
yang
menderita
marasmic-kwashiorkor
mempunyai
gejala
(sindroma) gabungan kedua hal di atas. Seorang bayi yang menderita marasmus lalu
berlanjut
menjadi
kwashiorkor
atau
sebaliknya
tergantung
dari
makanan/gizinya dan sejauh mana cadangan energi dari lemak dan protein akan berkurang/habis terpakai Apabila masukan energi kurang dan cadangan lemak terpakai, bayi/anak akan jatuh menjadi marasmus. Sebaliknya bila cadangan protein dipakai untuk energi, gejala kwashiorkor akan menyertai. Hal ini dapat terjadi pada anak yang dietnya hanya mengandung karbohidrat saja seperti beras, jagung atau singkong yang miskin akan protein. Gagalnya pertumbuhan kemungkinan akan menyertai pada kasus KEP-marasmus, Kwashiorkor atau keduanya. PENCEGAHAN KEP
KEP disebabkan oleh multifaktor yang saling terkait sinergis secara klinis maupun lingkungan (masyarakat). Pencegahan hendaknya meliputi seluruh faktor secara simultan dan konsisten. Meskipun KEP tidak sepenuhnya dapat diberantas, tanpa harus menunggu, dapat segera dilaksanakan beberapa tindakan untuk mengatasi keadaan : 1. Mengendalikan penyakit-penyakit infeksi, khususnya diare: - Sanitasi : personal, lingkungan terutama makanan dan peralatannya. - Pendidikan : Dasar, Kesehatan dan Gizi. - Program Imunisasi.\ - Pencegahan penyakit yang erat dengan lingkungan, seperti TBC, nyamuk (malaria, DHF), parasit (cacing). 2. Memperkecil dampak penyakit-penyakit infeksi terutama diare di wilayah yang sanitasi lingkungannya belum baik. Diarhea merupakan penyakit endemoepidemik yang menjadi salah satu penyebab bagi malnutrisi. Dehidrasi awal dan
25
re-feeding secepat mungkin merupakan pencegahan untuk menghindari bayi malnutrisi/KEP.
3. Deteksi dini dan manajemen KEP awal/ringan: - Memonitor tumbuh kembang dan status gizi Balita secara kontinyu, misalnya dengan tolok ukur KMS. -
Perhatian khusus untuk faktor “risiko tinggi” yang akan ber pengaruh kelangsungan status gizi (antara lain: kemiskinan, ketidak tahuan, adanya penyakit infeksi).
4. Memelihara status gizi anak - Dimulai sejak dalam kandungan, ibu hamil dengan gizi yang baik diharapkan akan melahirkan bayi dengan status gizi yang baik pula. - Setelah lahir segera diberi ASI eksklusif sampai usia 4 atau 6 bulan. - Pemberian makanan pendamping ASI (weaning food) bergizi, mulai usia 4 atau 6 bulan secara bertahap sampai anak dapat menerima menu lengkap keluarga. - Memperpanjang masa menyusui (prolong lactation) selama ibu dan bayi menghendaki. PENATALAKSANAAN
Prosedur tetap pengobatan dirumah sakit : 1. Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama (diutamakan penanganan kegawatan)
1) Penanganan hipoglikemi 2)
Penanganan hipotermi
3) Penanganan dehidrasi 4) Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 5) Pengobatan infeksi 6) Pemberian makanan 7) Fasilitasi tumbuh kejar
26
8) Koreksi defisiensi nutrisi mikro 9) Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental 10) Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh
2. Pengobatan penyakit penyerta 1. Defisiensi vitamin A
Bila ada kelainan di mata, berikan vitamin A oral pada hari ke 1, 2 dan 14 atau sebelum keluar rumah sakit bila terjadi memburuknya keadaan klinis diberikan vit. A dengan dosis : * umur > 1 tahun
: 200.000 SI/kali
* umur 6 – 12 bulan
: 100.000 SI/kali
* umur 0 – 5 bulan
: 50.000 SI/kali
Bila ada ulkus dimata diberikan :
Tetes mata khloramfenikol atau salep mata tetrasiklin, setiap 2-3 jam selama 7-10 hari
Teteskan tetes mata atropin, 1 tetes 3 kali sehari selama 3-5 hari Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali 2. Dermatosis
Dermatosis ditandai adanya : hipo/hiperpigmentasi, deskwamasi (kulit mengelupas), lesi ulcerasi eksudatif, menyerupai luka bakar, sering disertai infeksi sekunder, antara lain oleh Candida. Tatalaksana : 1. kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (K permanganat) 1% selama 10 menit 2. beri salep atau krim (Zn dengan minyak kastor) 3. usahakan agar daerah perineum tetap kering 4. umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral 3. Parasit/cacing Beri Mebendasol 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari, atau preparat antihelmintik lain.
27
4. Diare melanjut Diobati bila hanya diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum. Berikan formula bebas/rendah lactosa. Sering kerusakan mukosa usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. Bila mungkin, lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. Beri : Metronidasol 7.5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari. 5. Tuberkulosis Pada setiap kasus gizi buruk, lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali alergi) dan Ro-foto toraks. Bila positip atau sangat mungkin TB, diobati sesuai pedoman pengobatan TB.
3. Tindakan kegawatan
1. Syok (renjatan) Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit membedakan keduanya secara klinis saja. Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan intravena, sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. Hati-hati terhadap terjadinya overhidrasi. Pedoman pemberian cairan : Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaCl 0.9% (1:1) atau larutan Ringer dengan kadar dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam satu jam pertama. Evaluasi setelah 1 jam :
Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi dan pernapasan)
dan status hidrasi syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan seperti di atas untuk 1 jam berikutnya, kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal/pengganti, per oral/nasogastrik, 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam, selanjutnya mulai berikan formula khusus (F75/pengganti).
Bila tidak ada perbaikan klinis anak menderita syok septik.
Dalam hal ini, berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan
28
berikan transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam). Kemudian mulailah pemberian formula (F-75/pengganti) 2. Anemia berat Transfusi darah diperlukan bila :
Hb < 4 g/dl
Hb 4-6 g/dl disertai distress pernapasan atau tanda gagal jantung
Transfusi darah :
Berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam. Bila ada tanda gagal jantung, gunakan ’ packed red cells’ untuk transfusi dengan jumlah yang sama.
Beri furosemid 1 mg/kgBB secara i.v pada saat transfusi dimulai.
Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam, gatal, Hb-uria, syok). Bila pada anak dengan distres napas setelah transfusi Hb tetap < 4 g/dl atau antara 4-6 g/dl, jangan diulangi pemberian darah.
10.3.
MENU MAKAN
1. Marasmus
Marasmus merupakan penyakit akibat dari kekurangan energi dan protein, terutama kekurangan energi yang berlebihan dan terjadi sangat lama atau menahun. Diet yang digunakan adalah diet Energi Tinggi Protein Tinggi (ETPT). Makanan yang disarankan adalah makanan yang banyak mengandung energi (kalori), sehingga kebutuhan kalorinya terpenuhi. Berikut Contoh Menu Sehari untuk Penderita Marasmus : Makan Pagi : Bubur Jagung * Susu Selingan Pagi : Sus Kentang Vla Buah
29
Makan Siang : Nasi Tim Keju * Susu Kedelai Selingan Sore : Puding Roti Makan Malam : Schotel Talas * Jus Pepaya Jeruk 2. Kwasiorkor
Kwasiorkor merupakan penyakit akibat dari kekurangan energi dan protein, terutama kekurangan protein yang berlebihan. Diet yang digunakan adalah diet Energi Tinggi Protein Tinggi (ETPT). Terutama penambahan protein harus sangat diperhatikan. Berikut Contoh Menu Sehari untuk Penderita Kwashoiorkor : Makan Pagi : Nasi Sup Bola Ayam * Jus Pepaya Tomat Selingan Pagi : Bubur Kacang Hijau Makan Siang Nasi Tim Wortel Daging * Jus Wortel Sellingan Sore : Puding Kacang Merah Makan Malam : Schotel Mie * Milkshake Coklat
30
3. Marasmic Kwasiorkor
Marasmic Kwasiorkor merupakan penyakit akibat dari kekurangan energi dan protein dalam jumlah yang sangat banyak. Penyakit ini sebagai bentuk terparah dari jenis penyakit KEP. Diet yang digunakan adalah diet Energi Tinggi Protein Tinggi (ETPT). Makanan yang dianjurkan adalah makanan yang tinggi Protein dan tinggi energi, tetapi tidak boleh merangsang pencernaan dan makanan tidak boleh keras, lebih disarankan makanan yang lembek. Berikut Contoh Menu Sehari untuk Penderita Marasmic-Kwashoiorkor : Makan Pagi : Puree Greenpeas Soup * Susu Kedelai Selingan Pagi : Bubur Susu Ubi Makan Siang : Nasi tim Saring Bayam Merah * Puree Pisang Selingan Sore : Bubur Saring Ketan Hitam Makan Malam : Bubur Kentang Brokoli * Susu Sari Jeruk
31
BAB 3 PENUTUP
Gizi buruk merupakan masalah yang serius, karena terjadi kekurangan zat gizi penting yang manyebabkan menurunnya fungsi kerja tubuh yang apabila didiamkan terus menerus akan mengakibatkan masalah yang lebih rumit, bahkan dapat mengakibatkan kematian. Marasmus, kwashiorkor, dan marasmic-kwashiorkor adalah serangkaian penyakit yang dialami oleh bayi hingga balita karena mengalami kekurangan protein, kekurangan energi, dan komplikasi dari keduanya, kekurangan energi dan karbohidrat. Dalam proses penanganannya lebih spesifik karena penderita penyakit ini harus dirawat secara intens dan dipantau secara terus-menerus, dan waktu yang diperlukan untuk mengobati penyakit-penyakit ini tidaklah sebentar. Makanan yang dikonsumsipun disarankan makanan yang tinggi energi tinggi protein. Jika keadaan lebih memburuk, selain makanan yang tinggi energi tinggi protein biasanya ditambahkan serum tertentu untuk memnuhi kebutuhan gizinya atau dirawat secara intens karena memerlukan perlakuan khusus.
32
DAFTAR PUSTAKA
Nestle. 1999. Energi – Protein: KEP dan Pencegahannya. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/06_PenatalaksanaanBusungLaparPadaBalita .pdf/06_PenatalaksanaanBusungLaparPadaBalita.html
http://id.wikipedia.org/wiki/Marasmus http://www.scribd.com/doc/27332235/Marasmus-Adalah-Salah-Satu-BentukKekurangan-Gizi
http://myaluzz.wordpress.com/2011/02/22/marasmus-kwashiorkor/ http://hsilkma.blogspot.com/2008/03/marasmus.html http://fnrucucekari.multiply.com/journal/item/3 http://www.anneahira.com/penyakit-kekurangan-protein.htm http://www.anneahira.com/akibat-kekurangan-protein.htm http://idmgarut.wordpress.com/2009/02/03/malnutrisi-energi-protein-mepkwashiorkor/
http://www.surabaya-ehealth.org/artikel/marasmus-dan-kwashiorkor-sebagaiefek-dari-kep
http://id.shvoong.com/medicine-and-health/pathology/1916582-kwashiorkor/ http://www.scribd.com/doc/39800547/kwashiorkor-pada-anak http://belibis-a17.com/2008/04/25/mep-kwashiorkor/ http://ichadchemical.wordpress.com/2011/01/11/marasmik-kwashiorkor/#more1886
Health-cares
Foundation.
Kwashiorkor
(kwash&180;eor’kor).
Avaliable
from
:
http://health.allrefer.com/health/kwashiorkor-info.htlm.
Wikimedia
Foundation.
Kwashiorkor.
Avaliable
from
:
http://id.wikipedia.org/wiki/Kwashiorkor.htm.
33
LAMPIRAN
Marasmus
Pertumbuhan Terhambat
Marasmus Pada Usia Dewasa
Marasmus pada Balita Kulit Pantat Berkeriput (Baggy Pants)
34
35
Kwasiorkor
36
Rambut Kemerahan dan Rontok
Oedema Pada kaki
Dermatitis
37
Marasmic Kwasorkor
38
39
Rancangan Menu
40
