BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi
Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis, dan merupakan penyebab penyebab abdomen abdomen akut yang paling sering. Pada masyarakat masyarakat umum,sering juga disebut dengan istilah radang usus buntu. Akan tetapi, istilah usus buntu yang selama ini dikenal dan digunakan di masyarakat kurang tepat, karena yang merupakan usus buntu sebenarnya adalah sekum (caecum). Sedangkan Sedangkan apendiks apendiks atau yang sering disebut juga dengan umbai cacing adalah organ tambahan pada usus buntu. Umbai cacing atau dalam bahasa Inggris, vermiform appendix (atau hanya appendix) adalah ujung buntu tabung yang menyambung dengan caecum.
2.2 Anato Anatomi mi
Apendiks terbentuk dari caecum pada tahap embrio. Apendiks merupakan organ yang berbentuk berbentuk tabung panjang dan sempit. sempit. Panjangny Panjangnyaa kira-kira kira-kira 10cm (kisaran 3-15cm) dan pada orang dewasa umbai cacing berukuran sekitar 10 cm. Walaupun lokasi apendiks selalu tetap yaitu berpangkal di sekum, lokasi ujung umbai cacing bisa berbeda-beda, yaitu di retrocaecal atau di pinggang (pelvis) yang pasti tetap terletak di peritoneum. Apendiks memiliki lumen sempit dibagian proximal dan melebar pada bagian distal. Saat lahir, apendiks pendek dan melebar dipersambungan dengan sekum. sekum. Selama Selama anak-a anak-anak nak,, pertum pertumbuh buhann annya ya biasany biasanyaa berota berotasi si ke dalam dalam retrocaecal tapi masih dalam intraperitoneal. Pada apendiks terdapat 3 tanea coli coli yang ang meny menyat atu u dipe dipers rsam ambu bung ngan an caec caecum um dan dan bisa bisa berg bergun unaa dala dalam m menandakan menandakan tempat untuk mendeteksi mendeteksi apendiks. apendiks. Posisi Posisi apendiks apendiks terbanyak terbanyak
1
adal adalah ah Retr Retroc ocae aecal cal (74% (74%)) lalu lalu meny menyusu usull Pelv Pelvic ic (21% (21%), ), Pati Patile leal( al(5% 5%), ), Paracaecal (2%), subcaecal(1,5%) dan preleal (1%). Apendiks dialiri darah oleh arteri apendicular yang merupakan cabang dari bagian bawah arteri ileocolica. Arteri apendiks termasuk arteri akhir atau ujung. Apendiks memiliki lebih dari 6 saluran limfe melintangi mesoapendiks menuju ke nodus limfe ileocaecal.
2.3 Fungsi Fungsi Apendi Apendiks ks
Organ Organ apendi apendiks ks pada pada awalny awalnyaa diangg dianggap ap sebaga sebagaii organ organ tambah tambahan an yang yang tidak tidak mempun mempunya yaii fungsi fungsi.. Tetapi Tetapi saat ini diketah diketahui ui bahwa bahwa fungsi fungsi apend apendiks iks adalah adalah sebaga sebagaii organ organ imuno imunolog logik ik dan secara secara aktif aktif berper berperan an dalam dalam sekresi sekresi immu immuno nogl glob obuli ulin n
(sua (suatu tu
keke kekeba bala lan n
tubu tubuh) h)..
Immu Immuno nogl glob obul ulin in
sekre sekreto toal al
merupakan zat pelindung yang efektif terhadap infeksi (berperan dalam sistem imun). Dan immunoglobulin yang banyak terdapat di dalam apendiks adalah Ig-A Ig-A.. Namu Namun n demi demiki kian an,, adany adanyaa peng pengan angk gkat atan an terh terhad adap ap apen apendi diks ks tida tidak k mempengaruhi sistem imun tubuh. Ini dikarenakan jumlah jaringan limfe yang terdapat pada apendiks kecil sekali bila dibandingkan dengan yang ada pada saluran cerna lain.
2
Selain itu, apendiks menghasilkan lendir 1 – 2 ml per hari. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya dialirkan ke sekum. Adanya hambatan dalam pengaliran tersebut merupakan salah satu penyebab timbulnya appendisitis. Fungsi appendiks masih mengalami banyak perdebatan, namun para ahli meyakini antara lain sebagai berikut : 1.
Berkaitan dengan sistem kekebalan tubuh Antara lain menghasilkan Immunoglobulin A (IgA) seperti halnya
bagian lain dari usus. IgA merupakan salah satu immunoglobulin (antibodi) yang sangat efektif melindungi tubuh dari infeksi kuman penyakit. Menurut penelitian appendiks memiliki fungsi pada fetus dan dewasa. Telah ditemukan sel endokrin pada appendiks dari fetus umur 11 minggu yang berperanan dalam mekanisme kontrol biologis (homeostasis). Pada dewasa, appendiks berperan sebagai organ limfatik. Dalam penelitian terbukti appendiks kaya akan sel limfoid, yang menunjukkan bahwa appendiks mungkin memainkan peranan pada sistem imun. Pada dekade terakhir para ahli bedah berhenti mengangkat appendiks saat melakukan prosedur pembedahan lainnya sebagai suatu tindakan pencegahan rutin, pengangkatan appendiks hanya dilakukan dengan indikasi yang kuat, oleh karena pada kelainan saluran kencing tertentu yang membutuhkan kemampuan menahan kencing yang baik (kontinen), apendiks telah terbukti berhasil ditransplantasikan kedalam saluran kencing yang menghubungkan
buli
(kandung
kencing)
dengan
perut
sehingga
menghasilkan saluran yang kontinen dan dapat mengembalikan fungsional dari buli. 2.
Menurut penelitian yang dilakukan, Appendiks dulunya berguna
dalam mencerna dedaunan seperti halnya pada primata. Sejalan dengan waktu, kita memakan lebih sedikit sayuran dan mulai mengalami evolusi, selama ratusan tahun, organ ini menjadi semakin kecil untuk memberi ruang bagi perkembangan lambung. appendiks kemungkinan merupakan organ vestigial dari manusia prasejarahyang mengalami degradasi dan
3
hampir menghilang dalam evolusinya. Bukti dapat ditemukan pada hewan herbivora seperti halnya Koala. Sekum dari koala melekat pada perbatasan antara usus besar dan halus seperti halnya manusia, namun sangat panjang, memungkinkan baginya untuk menjadi tempat bagi bakteria spesifik untuk pemecahan selulosa. Sejalan dengan manusia yang semakin banyak memakan makanan yang mudah dicerna, mereka semakin sedikit memakan tanaman yang tinggi selulosa sebagai energi. Sekum menjadi semakin tidak berguna bagi pencernaan hal ini menyebabkan sebagian dari sekum semakin mengecil dan terbentuklah appendiks. Teori evolusi menjelaskan seleksi natural bagi appendiks yang lebih besar oleh karena appendiks yang lebih kecil dan tipis akan lebih baik bagi inflamasi dan penyakit. 3.
Menjaga Flora Usus Penelitian yang dilakukan mengajukan teori bahwa appendiks menjadi
surga bagi bakteri yang berguna, saat penyakit menghilangkan semua bakteria tersebut dari seluruh usus. Teori ini berdasarkan pada pemahaman baru bagaimana sistem imun mendukung pertumbuhan dari bakteri usus yang berguna. Terdapat bukti bahwa appendiks sebagai alat yang berfungsi dalam memulihkan bakteri yang berguna setelah menderita diare. 2.4 Etiologi
Apendisitis akut dapat disebabkan oleh beberapa sebab terjadinya proses radang bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus diantaranya Hiperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks, dan cacing askaris yang menyumbat. Ulserasi mukosa merupakan tahap awal dari kebanyakan penyakit ini. namun ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang apendiks, diantaranya : 1.
Faktor sumbatan
Faktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis (90%) yang diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hyperplasia jaringan lymphoid sub mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing. Obsrtruksi yang disebabkan oleh fekalith dapat ditemui pada bermacam-macam apendisitis akut
4
diantaranya ; fekalith ditemukan 40% pada kasus apendisitis kasus sederhana, 65% pada kasus apendisitis akut ganggrenosa tanpa ruptur dan 90% pada kasus apendisitis akut dengan rupture. 2.
Faktor Bakteri
Infeksi enterogen merupakan faktor pathogenesis primer pada apendisitis akut. Adanya fekolith dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi memperburuk dan memperberat infeksi, karena terjadi peningkatan stagnasi feses dalam lumen apendiks, pada kultur didapatkan terbanyak ditemukan adalah kombinasi antara Bacteriodes fragililis dan E.coli, lalu Splanchicus, lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus. Sedangkan kuman yang menyebabkan perforasi adalah kuman anaerob sebesar 96% dan aerob<10%. 3.
Kecenderungan familiar
Hal ini dihubungkan dengan tedapatnya malformasi yang herediter dari organ, apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan letaknya yang mudah terjadi apendisitis. Hal ini juga dihubungkan dengan kebiasaan makanan dalam keluarga terutama dengan diet rendah serat dapat memudahkan terjadinya fekolith dan mengakibatkan obstruksi lumen. 4.
Faktor ras dan diet
Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan sehari-hari. Bangsa kulit putih yang dulunya pola makan rendah serat mempunyai resiko lebih tinggi dari Negara yang pola makannya banyak serat. Namun saat sekarang, kejadiannya terbalik. Bangsa kulit putih telah merubah pola makan mereka ke pola makan tinggi serat. Justru Negara berkembang yang dulunya memiliki tinggi serat kini beralih ke pola makan rendah serat, memiliki resiko apendisitis yang lebih tinggi. 5.
Faktor infeksi saluran pernapasan setelah mendapat penyakit saluran
pernapasan akut terutama epidemi influenza dan pneumonitis, jumlah kasus apendisitis ini meningkat. Namun, hati-hati karena penyakit infeksi saluran pernapasan dapat menimbulkan seperti gejala permulaan apendisitis.
2.5 Klasifikasi Apendisitis
Klasifikasi Apendisitis ada 2, yaitu :
5
1.
Apendisitis Akut, dibagi atas : a. Apendisitis akut fokalis atau segmentalis, yaitu setelah sembuh akan timbul striktur lokal. b. Appendisitis purulenta difusi, yaitu sudah bertumpuk nanah.
Appendisitis akut dalam 48 jam dapat menjadi : a. Sembuh b. Kronik c. Perforasi d. Infiltrat 2.
Apendisitis Kronis, dibagi atas : a. Apendisitis kronis fokalis atau parsial, yaitu setelah sembuh akan timbul striktur lokal. b. Apendisitis kronis obliteritiva, yaitu appendiks miring dimana biasanya ditemukan pada usia tua.
2.6 Pathogenesis
a. Peranan lingkungan (diet dan higiene) Penelitan epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya appendicitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal yang berakibat sumbatan fungsional appendix dan meningkatnya pertumbuhan flora normal kolon. Semua ini akan mempermudahkan timbulnya appendicitis. Diet memainkan peranan utama pada pembentukan sifat feces, yang mana penting untuk pembentukan fekalit. Kejadian appendicitis jarang di negara berkembang, di mana diet tinggi serat dan konsistens feces lebih lembek.Kolitis , diverticulitis, dan karsinoma kolon adalah penyakit yang sering terjadi di daerah denga diet rendah serat dan menghasilkan feces dengan konsistensi keras. b. Obstruksi luman merupakan faktor penyebab dominan dalam appendicitis akut. Fekalit merupakan penyebab terjadinya obstruksi lumen appendix pada 20% anak-anak dengan appendisitis terjadinya fekalit berhubungan
6
dengan diet rendah serat. Frekuensi
obstruksi
meningkat
sesuai
denganderajat proses inflammasi. Fekalit ditemukan 40% pada kasus appendicitis sederhana (simple), sedangkan pada appendicitis akut dengan gangrene tanpa rupture terdapat 65% dan appendisitis akut dengan gangrene disertai rupture terdapat 90%. Jaringan lymphoid yang terdapat di submukosa appendix akan mengalami edema dan hipertropi sebagai respon terhadap infeksi virus di sistem gasrointestinal atau sistem respiratorius, yang akan menyebabkan obstruksi lumen appendix. Megakolon kongenital terjadi obstruksi pada kolon bagian distal yang diteruskan kedalam lumen appendix dan hal ini merupakan salah satu alasan terjadinya appendicitis pada neonatus. Penyebab lain yang diduga dapat menyebabkan appendicitis adalah erosi mukosa appendix karena parasit seperti Entamuba Hystolitika dan benda asing mungikn tersangkut di appendix untuk jangka waktu yang lama tanpa menimbulkan gejala, namun cukup untuk menimbulkan risiko terjadinya perforasi. Secara patogenisis faktor terpenting terjadinya appendicitis adalah adanya obstruksi lumen appendix yang biasanya disebabkan oleh fekalit. Sekresi mukosa yang terkumpul selama adanya obstruksi lumen appendix menyebabkan distensi lumen akut sehingga akan terjadi kenaikan tekanan intraluminer dan sebagai akibatnya terjadi obstruksi arteri serta iskemia. Akibat dari keadaan tersebut akan terjadi ulserasi mukosa sampai kerusakan seluruh lapsan dinding appendix, lebih lanjut akan terjadi perpindahan kuman dari lumen masuk kedalam submukosa. Dengan adanya kuman dalam submukosa maka tubuh akan bereaksi berupa peradangan suppurativa yang menghasilkan pus,keluarnya pus dari dinding yang masuk kedalam lumen appendix akan mengakibatkan tekanan inraluminer akan semakin meningkat, sehingga desakan pada dinding appendix akan bertambah besar menyebabkan gangguan pada sistem vasa dinding appendix.
7
Mula-mula akan terjad penekanan pada vasa lmfatika, kemudian vena dan terakhir adalah arteri, akibatnya akan terjadi edema dan iskemia dari appendx, infark seterusnya melanjut menjadi gangren. Keadaan ini akan terus berlanjut dimana dindng appendix akan mengalami perforas, sehingga pus akan tercurah kedalam rongga peritoneum dengan akibat terjadinya peradangan pada peritoneum parietal. Hasil akhir dari proses peradangan tersebut sangat tergantung dari kemampuan organ dan omentum untuk mengatasi infeksi tersebut, jika nfeksi tersebut tidak bias diatasi maka akan terjadi peritonitis umum. Pada anak-anak omentum belum berkembang dengan sempurna, sehingga kurang efektif untuk mengatasi infeksi, hal in akan mengakibatkan appendix cepat mengalami komplikasi. c. Peranan flora bakteria Flora bakteria pada appendix sama dengan di kolon, dengan ditemukan beragam bakteri aerobik dan anaerobik sehingga bakteri yang terlibat dalam appendicitis sama dengan penyakit kolon lainnya. Penemuan kultur dari cairan peritoneal biasanya negative terhadap appendicitis sederhana. Pada tahap appendicitis suppurativa, bakteri aerobic terutam Escherichia Coli banyak ditemukan, ketika gejala memberat banyak organsme, termasuk Proteus, Klebsiella, Streptococcus dan Pseudomonas dapat ditemukan. Bakteri aerobik yang paling layak dijumpai adalah E.coli. Sebagian besar penderita appendicitis gangrenosa atau appendisitis atau appendistis perforasi banyak ditemukan bakteri anerobk terutama Bacteriodes fragilis.
2.7 Gejala klinis •
Nyeri/Sakit perut
Ini terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi, dan terjadi pada seluruh saluran cerna, sehingga nyeri visceral dirasakan pada seluruh lapangan perut ( tidak pin-point). Mula-mula daerah epigastrium kemudian menjalar ke Mc Burney. Apabila telah terjadi
8
inflammasi Apabila telah terjadi inflamasi (>6jam) penderita dapat menunjukkan letak nyeri, karena bersifat somatic. Perasaan nyeri pada appendicitis biasanya datang secara perlahan dan makin lama makin hebat. Nyeri abdomen yang ditimbulkan oleh karena adanya kontraksi appendix, distensi dari lumen appendix ataupun karena tarikan dinding appendx yang mengalami peradangan. Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang bersifat hilang timbul seperti kolik yang dirasakan didaerah umbilicus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena appendix dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan mulamula dirasai di daerah epigastrium dan periumbilikal. Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatk yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietal dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki. •
Muntah (rangsangan visceral), akibat aktivasi nervus vagus
Anoreksia, nausea
dan
vomitus yang
timbul beberapa
jam
sesudahnya, merupakan kelanjutan dari rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Keadaan anoreksia hamper selalu ada pada setiap penderita appendicitis akut, Bila hal in tidak ada maka diagnosis appendicitis akut perlu dipertanyakan. Hampir 75% penderita disertai dengan
vomtus, namun
jarang
berlanjut
menjadi berat
dan
kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali. Gejala disuria juga timbul apabila peradangan appendix dekat dengan vesika urinaria. •
Obstipasi
9
Penderita appendicitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak appendix pelvikal yang merangsang daerah rektum. •
Demam(infeksi akut)
Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,5-38,50C.Tetapi bla suhu lebih tnggi, diduga telah terjadi perforasi. Variasi lokasi anatomi appendix akan menjelaskan keluhan nyeri somatic yang beragam. Sebagai contoh appendix yang panjang dengan ujung yang mengalami inflamasi di kuadran kiri bawah akan menyebabkan nyeri didaerah tersebut, appendix retrosekal akan menyebabkan nyeri flank atau punggung, appendix pelvikal akan menyebabkan nyeri pada supra pubik dan appendix retroileal bias menyebabkan nyeri testicular, mungkin karena iritasi pada arter spermatika dan ureter.
2.8 Pemeriksaan fisik
Kesalahan membuat diagnosis dapat terjadi kalau appendix terletak pada tempat yang bukan tempat biasanya yaitu kuadran kanan bawah. Kadangkadang diagnosis salah [ada anak prasekolah, karena anak dengan anamnesis yang tidak karekteristik dan sekaligus sulit diperiksa. Anak akan menangis terus-menerus dan tidak kooperatif. a. Inspeksi Penderita berjalan membungkuk sambil memegang perut yang sakit, kembung(+) bila terjadi perforasi, penonjolan perut kanan bawah terlihat pada appendikuler abses.
10
Pemeriksaan pada anak, perhatikan posisi anak yang terbaring pada meja periksa. Anak menunjukkan ekspresi muka yang tdak gembira. Anak tidur miring ke sisi yang sakit sambil melakukan fleksi pada sendi paha, karena setiap ektensi meningkatkan nyeri. b. Palpasi •
Nyeri tekan (+) Mc. Burney
Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran bawah atau titik Mc Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis. •
Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum
Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melhat mimic wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam dititik Mc Burney. •
Defens muskuler(+) karena rangsangan M.Rektus Abdominis
Defens muskuler adalah nyeri tekan seluruh lapanagn abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal. •
Rovsing sign
Penekanan perut sebelah kiri terjadi nyer sebelah kanan, karema tekanan
merangsang
peristaltic
dan
udara
usus,
sehingga
menggerakkan peritoneum sekitar appendix yang meradang (somatic pain). Rovsing sign adalah nyeri abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang djalarkan karena ritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan. •
Psoas sign
11
Pada appendix letak retroceacal, karena rangsangan peritoneum Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada appendix. Ada 2 cara memeriksa: 1. Aktif : Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, pasien memfleksikan articulation coxae kanan atau nyeri perut kanan bawah. 2. Pasif: Pasien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikan pemeriksa, nyeri perut kanan bawah. •
Obturator sign
Dengan gerakan fleksi dan endorotasi articulation coxae pada posis terlentang terjad nyeri (+). Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotas ikan kearah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan appendix terletak pada daerah hipogastrium. c. Perkusi,nyeri ketuk (+) d. Auskultasi Peristaltik normal, peristaltic (-) pada ileus paralitik karena peritonitis generalisata akibat appendicitis perforate. Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis appendicitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka tdak terdengar bunyi peristaltik usus. e. Rectal toucher, nyeri tekan pada jam 9-12 Colok dubur juga tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis appendicitis pada anak kecil karena biasanya menangis terus menerus. Pada anak kecil atau anak yang irritable sangat sult untuk diperiksa, maka anak dimasukkan ke rumah sakit dan diberikan sedative non narkotik
12
ringan, seperti pentobarbital (2,5mg/kgBB) secara suppositoria rectal. Setelah anak tenang, biasanya setelah satujam dilakukan pemeriksaan abdomen kembali. Sedatif sangat membantu untuk melemaskan otot dinding
abdomen
sehingga
memudahkan
penilaian
keadaan
intraperitoneal. Diagnosis klinis apendisitis akut masih bisa salah 15%-20% walaupun telah dilakukan pemeriksaan dilakukan dengan teliti dam cermat. Angka ini tinggi untuk pasien perempuan dibanding laki-laki. Hal ini disebabkan perempuan yang masih muda sering memiliki gejala yang mirip apendisitis akut. Keluhan itu biasanya berasal dari genetalia internal oleh karena ovulasi, radang perlvis dan lain-lain. Untuk lebih memudahkan diagnosis klinis apendisitis, para klinisi telah berhasil mengembangkan berbagai metode diagnosis. Salah satunya adalah dengan menggunakan indeks alvarado, berikut adalah indeks alvarado:
Dari tabel di atas dapat ditarik kesimpulan dengan menjumlah setiap skor, kemudian kemungkinan diagnosis apendisitis adalah berdasarkan pembagian
13
interval
1.
nilai
yang
diperoleh
tersebut.
Skor >8 : Berkemungkinan besar menderita apendisitis. Pasien ini dapat
langsung diambil tindakan pembedahan tanpa pemeriksaan lebih lanjut. Kemudian perlu dilakukan konfirmasi dengan pemeriksaan patologi anatomi.
2.
Skor 2-8 : Tingkat kemungkinan sedang untuk terjadinya apendisitis. Pasien
ini sbaiknya dikerjakan pemeriksaan penunjang seperti foto polos abdomen ataupun
3.
CT
scan.
Skor <2 : Kecil kemungkinan pasien ini menderita apendisitis. Pasien ini
tidak perlu untuk di evaluasi lebih lanjut dan pasien dapat dipulangkan dengan catatan
tetap
dilakukan
follow
up
pada
pasien
ini.
2.9 Differensial Diagnosa
Diagnosis appendisitis memiliki kemiripan dengan diagnosa penyakit lainnya, karena itulah pada sekitar 15-20% kasus terjadi kesalahan diagnosis klinis. Penyakit
yang
memiliki
gejala
a)
mirip
antara
lain:
Gastroenteritis
Terjadi mual, muntah, diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan terbatas tegas. Hiperperistaltis sering ditemukan. Panas dan leukosit kurang menonjol dibandingkan apendisitis akut. laboratorium biasanya normal karena hitung b)
normal. Limfedenitis
Mesenterika
Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis ditandai dengan sakit perut, terutama kanan disertai dengan perasaan mual, nyeri tekan, perut samar terutama kanan.
14
c)
Demam
Dengue
Dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Di sini didapatkan hasil positif untuk
Rumple
Leed,
trombositopeni,
d)
hematokrit
yang
meningkat.
Infeksi
Panggul
Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Pada gadis dapat dilakukan pemeriksaan melalui dubur jika perlu untuk diagnosis banding. Rasa
nyeri
pada
e)
pemeriksaan Gangguan
melalui
vagina
alat
jika
uterus
kelamin
diayunkan. perempuan
Folikel ovarium yang pecah dapat memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Tidak ada tanda radang dan nyeri biasa hilang dalam waktu dalam 24 jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selama dua hari, pada
anamnesis
f)
nyeri
yang
sama
Kehamilan
pernah di
timbul luar
lebih
dahulu.
kandungan
Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan tidak yang tidak menentu Ruptur tuba, abortus kehamilan di luar rahim disertai pendarahan maka akan timbul nyeri mendadak difus di pelvis dan bisa terjadi syok hipovolemik. Nyeri dan penonjolan rongga Douglas didapatkan pada pemeriksaan vaginal dan didapatkan
pada
g)
kuldosintesis.
Divertikulosis
Meckel
Gambaran klinisnya hampir serupa dengan apendisitis akut. Pembedaan sebelum operasi hanya teoritis dan tidak perlu, sejak diverticulosis Meckel dihubungkan dengan komplikasi yang rnirip pada apendisitis akut dan diperlukan pengobatan serta
tindakan
bedah
yang
h)
sama. Intussusception
Ini harus dibedakan dengan apendisitis akut karena pengobatan berbeda umur pasien sangat penting, apendisitis jarang pada umur di bawah 2 tahun sedangkan hampir seluruh Intususception idiopatik terjadi di bawah umur 2 tahun. i)
Ulkus
Peptikum
yang
Perforasi
Ini sangat mirip dengan apendisitis jika isi gastroduodenum terbalik mengendap
15
turun
ke
daerah
usus
bagian
j)
kanan
Batu
(Saekum). Ureter
Jika diperkirakan mengendap dekat apendiks, ini menyerupai apendisitis retrocecal. Nyeri menjalar ke labia, scrotum, atau penis, hematuria dan / atau demam atau leukosotosis membatu. Pielography biasanya untuk mengkofirmasi diagnosa.
2.10 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien dengan apendisitis akut meliputi terapi medis dan terapi bedah. Terapi medis terutama diberikan pada pasien yang tidak mempunyai akses ke pelayanan bedah, dimana pada pasien diberikan antibiotik. Namun sebuah penelitian prospektif menemukan bahwa dapat terjadi apendisitis rekuren dalam beberapa bulan kemudian pada pasien yang diberi terapi medis saja. Selain itu terapi medis juga berguna pada pasien apendisitis yang mempunyai risiko operasi yang
tinggi.
Namun pada kasus apendisitis perforasi, terapi medis diberikan sebagai terapi awal berupa antibiotik dan drainase melalui CT-scan pada absesnya. The Surgical Infection
Society menganjurkan
pemberian
antibiotik
profilaks
sebelum
pembedahan dengan menggunakan antibiotik spektrum luas kurang dari 24 jam untuk apendisitis non perforasi dan kurang dari 5 jam untuk apendisitis perforasi.
Penggantian cairan dan elektrolit, mengontrol sepsis, antibiotik sistemik adalah pengobatan pertama yang utama pada peritonitis difus termasuk akibat apendisitis dengan
1.
perforasi.
Cairan
intravena
cairan yang secara massive ke rongga peritonium harus di ganti segera dengan cairan intravena, jika terbukti terjadi toxix sistemik, atau pasien tua atau kesehatan yang buruk harus dipasang pengukur tekanan vena central. Balance cairan harus
16
diperhatikan. Cairan atau berupa ringer laktat harus di infus secara cepat untuk mengkoreksi hipovolemia dan mengembalikan tekanan darah serta pengeluaran urin pada level yang baik. Darah di berikan bila mengalami anemia dan atau dengan perdarahan
secara
bersamaan.
2.
Antibiotik
Pemberian antibiotik intraven diberikan untuk antisipasi bakteri patogen, antibiotik initial diberikan termasuk gegerasi ke 3 cephalosporins, ampicillin– sulbaktam, dll, dan metronidazol atau klindanisin untuk kuman anaerob. Pemberian antibiotik postops harus di ubeah berdasarkan kulture dan sensitivitas. Antibiotik tetap diberikan sampai pasien tidak demam dengan normal leukosit. Setelah memperbaiki keadaan umum dengan infus, antibiotik serta pemasangan pipa nasogastrik perlu di lakukan pembedahan sebagai terapi definitif dari appendisitis
perforasi.
Perlu dilakukan insisi yang panjang supaya mudah dilakukan pencucian rongga peritonium untuk mengangkat material seperti darah, fibrin serta dilusi dari bakteria. Pencucian cukup dengan larutan kristaloid isotonis yang hangat, penambahan antiseptik dan antibiotik untuk irigasi cenderung tidak berguna bahkan malah berbahaya karena menimbulkan adhesive (misal tetrasiklin atau provine iodine), anti biotik yang diberikan secara parenteral dapat mencapai rongga
peritonium
dalam
kadar
bakterisid.
Ada juga ahli yang berpendapat bahwa dengan penambahan tetrasiklin 1 mg dalam 1 ml larutan garam dapat mengendalikan sepsis dan bisul residual, pada kadar ini antibiotik bersifat bakterisid terhadap kebanyakan organisme. Walaupun sedikit membuat kerusakan pada permungkaan peritonial tapi tidak ada bukti bahwa menimbulkan resiko perlengketan. Tapi zat lain seperti iodine tidak populer. Setelah pencucian seluruh cairan di rongga peritonium seluruh cairan harus diaspirasi.
17
a) Appendektomi Apendiktomi terbuka merupakan operasi klasik pengangkatan apendiks. Mencakup Mc Burney, Rocke-Davis atau Fowler-Weir insisi. Dilakukan diseksi melalui oblique eksterna, oblique interna dan transversal untuk membuat suatu muscle spreading atau muscle splitting, setelah masuk ke peritoneum apendiks dikeluarkan ke lapangan operasi, diklem, diligasi dan dipotong. Mukosa yang terkena dicauter untuk mengurangi perdarahan, beberapa orang melakukan inversi pada ujungnya, kemudian sekum dikembalikan ke dalam perut dan insisi ditutup. Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah appendektomi dan merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. Penundaan appendektomi sambil memberikan
antibiotic dapat
mengakibatkan
abses
perforasi. Insidens appendix normal yang dilakukan pembedahan sekitar 20%. Pada appendicitis akut tanpa komplikasi tidak banyak masalah. Konservatif kemudian operasi elektif -
Bed rest total posisi Fowler (anti Tredelenburg)
-
Diet rendah serat
-
Antibiotika spectrum luas
-
Metronidazole
-
Monitor: Tanda-tanda peritonitis (perforasi), suhu tiap 6 jam, LED bila baik disuruh mobilisasi dan selanjutnya dipulangkan. Penderita
anak perlu
cairan
intravena
untuk
mengkoreksi
dehhidrasi ringan. Pipa nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung dan untuk mengurangi bahaya muntah pada waktu induksi anestesi. Pada appendicitis akut dengan komplkasi berupa peritonitis karena perforasi menuntut tindakan yang lebih intensif, karena biasanya keadaan anak sudah sakit berat.
18
Timbul dehidrasi yang terjadi karena muntah, sekuestrasi cairan dalam rongga abdomen dan febris. Anak memerlukan perawatan intensif sekurang-kurangnya 4-6 jam sebelum dilakukan pembedahan. Pipa nasogastrik dpasang untuk mengosongkan lambung agar mengurangi distensi abdomen dan mencegah muntah. Kalau anak dalm keadaan syok hipovolemik maka diberikan cairan Ringer Laktat 20ml/kgBB dalam larutan glukosa 5% secara intravena, kemudian diikuti dengan pemberian plasma atau darah sesuai indkasi. Setelah pemberian cairan intravena sebaknya devalues kembali kebutuhan dan kekurangan cairan. Sebelum pembedahan, anak harus memiliki urine output sebanyak 1ml/kgBB/jam. Untuk menurunkan demam diberikan acetaminophen suppository (60mg/ tahun umur). Jika suhu diatas 38% pada saat masuk rumah sakit,kompres alcohol dan sedasi diindikasikan untuk mengontrol demam. Antibiotika sebelum pembedahan dberikan pada semua anak dengan appendists, antibotika profilaksis
mengurangi insidensi
komplikasi infeksi appendicitis. Pemberian antibiotika dihentikan setelah 24 jam selesai pembedahan. Antibiotika berspektrum luas diberikan secepatnya sebelum ada pembakan kuaman. Pemberian antibiotika untuk infeksi anearob sangat berguna untuk kasus-kasus perforasi appendicitis. Antibiotika diberikan selama 5 hari setelah pembedahan atau melihat kondisi klinis penderita. Kombinasi antibiotika yang efektif melawan bakteri aerob dan anaerob spectrum luas diberikan sebelum dan sesudah pembedahan. Kombinasi ampisilin (100mg/kg), gentamisin (7,5mg/kg) dan klindamisin (40mg/kg) dalam dosis terbag selama 24jam ukup efektif untuk mengontrol sepsis dan menghilangkan komplikasi appendicitis perforas. Metronidazole aktif terhadap bakteri gram negative dan didistribusikan dangen baik ka cairan tubuh dan jaraingan. Obat ini lebh murah dan dapat dijadikan pengganti klindamisin.
19
b) Laparoskopik apendiktomi mulai diperkenalkan pada tahun 1987, dan
telah sukses dilakukan pada 90-94% kasus apendisitis dan 90% kasus apendisitis perforasi. Saat ini laparoskopik apendiktomi lebih disukai. Prosedurnya, port placement terdiri dari pertama menempatkan port kamera di daerah umbilikus, kemudian melihat langsung ke dalam melalui 2 buah port yang berukuran 5 mm. Ada beberapa pilihan operasi, pertama apakah 1 port diletakkan di kuadran kanan bawah dan yang lainnya di kuadran kiri bawah atau keduanya diletakkan di kuadran kiri bawah. Sekum dan apendiks kemudian dipindahkan dari lateral ke medial. Berbagai macam metode tersedia untuk pengangkatan apendiks, seperti dectrocauter, endoloops, stapling devices. Laparoskopi Laparoskopi merupakan teknik terbaru dalam operasi untuk mengeluarkan appendix. Dengan teknik resiko pembedahan seperti perdarahan dapat dminimalkan. Selain itu, laparotomi merupakan salah satu langkah diagnostik dalam menegakkan diagnose appendicitis.
20
Mengenai pemilihan metode tergantung pada ahli bedahnya. Apendiks kemudian diangkat dari abdomen menggunakan sebuah endobag. Laparoskopik apendiktomi mempunyai beberapa keuntungan antara lain bekas operasinya lebih bagus dari segi kosmetik dan mengurangi infeksi pascabedah. Beberapa penelitian juga menemukan bahwa laparoskopik apendiktomi juga mempersingkat masa rawatan di rumah sakit. Kerugian laparoskopik apendiktomi antara lain mahal dari segi biaya dan juga pengerjaannya yang lebih lama, sekitar 20 menit lebih lama dari apendiktomi terbuka. Namun lama pengerjaanya dapat dipersingkat dengan peningkatan pengalaman. Kontraindikasi laparoskopik apendiktomi adalah pada pasien dengan perlengketan intra-abdomen yang signifikan.
2.11 Komplikasi
Komplikasi yang sering ditemukan adalah infeksi, perforasi, abses intra abdominal/pelvi, sepsis,syok,dehidrasi. Perforasi yang ditemukan baik perforasi bebas maupun perforasi pada appendix yang telah mengalami pendinginan, sehingga membentuk massa yang terdiri dari kumpulan appendix, sekum dan keluk usus.
2.12
Prognosis
21
Bila ditangani dengan baik, prognosis appendix adalah baik. Secara umum angka
kematian pasien appendix akut adalah 0,2-0,8% yang
berhubungan dengan komplikasi penyakitnya daripada akibat intervensi.
.
22
lebih
tindakan
DAFTAR PUSTAKA
Erik,
Prabowo.
2009.
http://www.bedah.info/bedah_digestif/usus_buntu_
_apendiks_tercipta_bagi_ahli_bedah/ (diunduh tangal 28 April 2012)
Guyton, Arthur C. 1996. Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit. Jakarta:EGC (Penerbit Buku Kedokteran).
Syamsuri, Istamar. 2004. Biologi Jilid 2A Untuk SMA kelas XI . Jakarta:Erlangga.
Universitas
Sumatera
Utara.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/19162/4/Chapter%20II.pdf (Diakses tanggal 26 April 2012)
Craig
Sandy,
Lober
www.emedicine.com,
Williams.
Appendicitis,
tanggal
23
Acute.
Diakses
November
dari 2010.
Katz S Michael, Tucker Jeffry. Appendicitis. Diakses dari: www.emedicine.com, tanggal 23 November 2010.
23
24
