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Enfermagem Obstétrica 11ª EDIÇÃO
OUTRO TÍTULO DA ELSEVIER EM ENFERMAGEM: SAÚDE DA MULHER E ENFERMAGEM OBSTÉTRICA 10ª edição
REFERÊNCIA EM ENFERMAGEM OBSTÉTRICA PARA PROMOVER A SAÚDE E O BEM-ESTAR DO PRÉ-NATAL AO PÓS-PARTO, AGORA ADAPTADO PARA O BRASIL! Bem-estar e saúde são essenciais para mães e recém-nascidos. O livro Enfermagem Obstétrica fornece uma ampla base de conceitos e práticas para os estudantes realizarem os cuidados de enfermagem seguros, eficazes e abrangentes às mães, aos recém-nascidos e a suas famílias.
DEITRA LEONARD LOWDERMILK, RNC, PhD, FAAN Clinical Professor Emerita, School of Nursing University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina
• Adaptação à Realidade Brasileira: Esta edição possui adaptação à realidade brasileira, incluindo os Programas Nacionais da Saúde da Mulher e as práticas preconizadas no Brasil baseadas nos protocolos assistenciais do Ministério da Saúde e Recomendações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Uma visão ampliada da assistência à mulher e ao recém-nascido evidenciando a realidade nacional.
SHANNON E. PERRY, RN, PhD, FAAN Professor Emerita, School of Nursing San Francisco State University San Francisco, California
• Plano de Cuidados de Enfermagem: Apresenta o processo de enfermagem através de casos clínicos (diagnóstico, resultado e intervenção), facilitando o raciocínio crítico e o aprendizado do aluno.
KITTY CASHION, RN, BC, MSN Clinical Nurse Specialist Department of Obstetrics and Gynecology Division of Maternal-Fetal Medicine University of Tennessee Health Science Center Memphis, Tennessee
• Procedimentos Objetivos e Claros: Os procedimentos são apresentados em um formato lógico e claro por meio de passo a passo das técnicas com o auxílio de imagens, ilustrações e ícones (ex: lavar as mãos, colocar luvas, etc). • Prática Baseada em Evidências: Quadros-informativos que apresentam intervenções e procedimentos comprovados em evidência prática para você obter os melhores resultados. • Alertas de Segurança: Quadros de alertas de segurança que enfatizam a importância na prevenção de erros de medicação sérios e potencialmente fatais, acidentes e disseminação de doenças. Dados de acordo com os objetivos da Joint Commission para Segurança do Paciente. • Revisão Rápida do Aprendizado: No fim de cada capítulo são apresentados tópicos com os conceitos essenciais para uma revisão eficaz, além de perguntas para testar os conhecimentos, cujas respostas encontram-se ao final do livro.
11ª EDIÇÃO
KATHRYN RHODES ALDEN, RN, MSN, EDD, IBCLC Clinical Associate Professor, School of Nursing University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina
Enfermagem Obstétrica
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A AUTORA GLORIA LEIFER, RN, MA, CNE Professor, Obstetric and Pediatric Nursing Riverside City College Riverside, California
Enfermagem Obstétrica Leifer
Classificação de Arquivo Recomendada SAÚDE DA MULHER ENFERMAGEM OBSTÉTRICA www.elsevier.com.br/enfermagem
TRADUÇÃO DA 11ª EDIÇÃO
Enfermagem Obstétrica
Gloria Leifer, RN, MA, CNE Professor, Obstetric and Pediatric Nursing Riverside City College Riverside, California
11ª edição
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© 2013 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida, sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-6454-8 ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-6871-3 ISBN (plataformas digitais): 978-85-352-6457-9 Copyright © 2012, 2008, 2005, 1997, 1992, 1986, 1979, 1971, 1970, 1966, 1961 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Copyright 1989 renewed by Frank P. Bleier This edition of Maternity Nursing: An Introductory Text, 11th edition by Gloria Leifer is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-1-4377-2209-3 Capa Folio Design Editoração Eletrônica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, n° 753 – 8° andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40
[email protected] Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br Nota Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou à segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado. O Editor CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ L538e 11. ed. Leifer, Gloria Enfermagem obstétrica / Gloria Leifer ; tradução Telma Geovanini, Claudia Amazonas Cabral, Cristiana Osorio. - 11. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2013. 480 p. : il. ; 27 cm Tradução de: Maternity nursing : an introductory text, 11 ed. Apêndice Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-352-6454-8 1. Enfermagem obstétrica. 2. Enfermagem ginecológica. I. Título. 13-01871
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Revisão Científica e Tradução
REVISÃO CIENTÍFICA E ADAPTAÇÃO SUPERVISÃO DA REVISÃO CIENTÍFICA Kelly Pereira Coca Doutora e Mestre em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Especialista em Enfermagem Obstétrica pela UNIFESP Consultora em Amamentação pela Associação Internacional de Consultores em Lactação (IBCLC) Docente do curso de Graduação em Enfermagem (disciplina Saúde da Mulher) e Coordenadora do curso de Especialização em Enfermagem Obstétrica e Ginecológica do Centro Universitário São Camilo (CUSC), SP
REVISÃO CIENTÍFICA Angelita José Henrique (Caps. 1 a 5, 13, 16, 21) Mestre e Doutoranda em Ciências pela UNIFESP Especialista em Enfermagem Obstétrica pela UNIFESP Docente do curso de Graduação em Enfermagem (disciplina Saúde da Mulher) do CUSC Kelly Pereira Coca (Caps. 9 a 12, 15, 17, Apêndice A, Apêndice B, Apêndice C) Lucila Coca Leventhal (Caps. 6 a 8, 13, 14, 18 a 20) Doutora e Mestre em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP) Especialista em Enfermagem Obstétrica pela UNIFESP Docente da Faculdade de Enfermagem (disciplina Saúde da Mulher) do Hospital Israelita Albert Einstein, SP
TRADUÇÃO Alexandre Aldighieri Soares (Caps. 9, 10) Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Residência Médica em Clínica Médica no Hospital Naval Marcílio Dias, RJ Residência Médica em Endocrinologia pelo Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (IEDE), RJ Ana Julia Perrotti-Garcia (Caps. 2, 3, 13, 14) Cirurgiã-dentista graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP) Tradutora-intérprete graduada pelo UniFMU, SP Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade Metodista de São Paulo, campus Rudge Ramos Especialista em Tradução pela Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da USP (FFLCH- USP) Mestre em Linguística Aplicada pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (LAEL – PUCSP) Doutoranda em Língua Inglesa pelo Departamento de Letras Modernas da FFLCH –USP Claudia Amazonas Cabral (Cap. 5) Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) Habilitação em Ultrassonografia pela FEBRASGO Médica Obstetra do Hospital Estadual Adão Pereira Nunes, RJ Médica Ultrassonografista em Clínicas Particulares do Rio de Janeiro Cristiana Osorio (Caps. 15 a 17) Médica especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria, com residência em Pediatria no Hospital dos Servidores do Estado, RJ Residência médica (R3) em Nefrologia Pediátrica no Hospital de Bonsucesso, RJ Mestre em Saúde da Criança – IFF/Fiocruz, RJ iii
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REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO
Eneida Ritsuko Ono Kageyama (Caps. 12, 19 a 21) Mestre em Ciências pela FMUSP Fernando Gomes do Nascimento (Caps. 6 e 7) Tradutor Mestrado em Patologia Experimental pelo Departamento de Patologia Clínica da Universidade Federal Fluminense (UFF)/ parte experimental: Departamento de Embriologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo (em defesa) Leda Shizuka Yogi (Índice) Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP Luísa Maria Larcher Caliri (Cap. 8, Apêndices A, B, C) Detentora do Certificate of Proficiency in English pela University of Michigan Certificação em Anatomia e Fisiologia pela Penn Foster Career School International (EUA) Maria Inês Corrêa do Nascimento (Cap. 18) Tradutora Bacharel em Tradução bilíngue (PUC-RJ) Patricia Dias Fernandes (Cap. 4) Professora associada do Instituto de Ciências Biomédicas da UFRJ Mestre e Doutora em Química Biológica (IBqM/UFRJ) Pós-doutora em Imunofarmacologia pelo Departamento de Imunologia da USP Telma Geovanini (Cap. 11) Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) Especialista em Enfermagem Pediátrica pela UFRJ Especialista em Metodologia da Assistência, Ensino e Pesquisa em Enfermagem pela UNIRIO Coordenadora do Curso de Enfermagem da Universidade Presidente Antônio Carlos (UNIPAC) de Juiz de Fora, MG Sergio Jesus-Garcia (Cap. 1) Médico pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) Especialista em Otorrinolaringologia pela FCMSCSP Tradutor
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Colaboradores e Revisores
COLABORADORES Laura Bevlock Kanavy, RN, BSN, MSN Instructor, Practical Nursing Program Career Technology Center of Lackawanna County Scranton, Pennsylvania Answers and Rationales for Review Questions for the NCLEX Examination Study Guide Trena L. Rich, RN, PHN, MSN, APRN, CIC Director, Quality Assurance Patient Care Center Western University of Health Sciences Pomona, California
PowerPoint Slides with Audience Response System Questions TEACH Instructor Resource Laura Travis, MSN, BSN, RN Health Careers Coordinator Tennessee Technology Center at Dickson Dickson, Tennessee Test Bank
REVISORES Janis A. Baker, RN, BSN Lead Instructor Valley Baptist School of Vocational Nursing Harlingen, Texas
Laura Bevlock Kanavy, RN, BSN, MSN Instructor, Practical Nursing Program Career Technology Center of Lackawanna County Scranton, Pennsylvania
Terry Bichsel, RN, BSN Instructor, Allied Health Department Moberly Area Community College Moberly, Missouri
Donna Murry, RN, BS, MEd Formerly Program Coordinator and Assistant Professor of Nursing South Plains College Plainview, Texas
Miranda Burford, RN, BSN, MPH Supervisor of Health Services Lompoc Unified School District; Director, Vocational Nursing Program Lompoc Unified Adult Education Lompoc, California Katina M. Camp, RN Instructor, Practical Nursing Nursing and Allied Health Southeast Arkansas College Pine Bluff, Arkansas Erin Hahs, RN Nursing Instructor Valley Baptist School of Vocational Nursing Harlingen, Texas
Kendra S. Seiler, RN, MSN Associate Professor, Nursing Division Rio Hondo College Whittier, California Allison St. Clair, RN, MSN Coordinator, Nursing Summers County School of Practical Nursing Hinton, West Virginia Laura Travis, MSN, BSN, RN Health Careers Coordinator Tennessee Technology Center at Dickson Dickson, Tennessee
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Conselho Consultivo de Enfermagem
Karin M. Allen, BSN, RN Coordinator, Practical Nurse Program Hutchinson Community College McPherson, Kansas
Janet M. Kane, RN, MSN Director of Nursing NewCourtland Education Center Philadelphia, Pennsylvania
Tawne D. Blackful, RN, MSN, MEd Supervisor of Health Services and School Nurse Lawrence Hall Youth Services Chicago, Illinois
Patty Knecht, MSN, RN Director of Practical Nursing Center for Arts and Technology–Brandywine Campus Coatesville, Pennsylvania
Barbara Carrig, BSN, MSN, APN LPN Nurse Program Coordinator, Academic/Clinical Instructor Passaic County Technical Institute Wayne, New Jersey
Joe Leija, MS, RN, DON Director of Nursing, Vocational Nursing RGV Careers Pharr, Texas
Mary-Ann Cosagarea, RN, BSN Practical Nursing Coordinator Portage Lakes Career Center W. Howard Nicol School of Practical Nursing Uniontown, Ohio Dolores Cotton, MSN, RN Practical Nursing Coordinator Meridian Technology Center Stillwater, Oklahoma
Hana Malik, MSN, FNP-BC Family Nurse Practitioner Take Care Health Systems Villa Park, Illinois Barb McFall-Ratliff, MSN, RN Director of Nursing, Program of Practical Nurse Education Butler Technology and Career Development Schools Hamilton, Ohio
Phyllis Del Mastro, RN, MSN Corporate Director, Nursing Porter and Chester Institute Rocky Hill, Connecticut
Toni L.E. Pritchard, BSN, MSN, EdD Allied Health Professor, Practical Nursing Program Central Louisiana Technical College – Lamar Salter Campus Leesville, Louisiana
Laurie F. Fontenot, BSN, RN Department Head, Health Services Division Acadiana Technical College – C.B. Coreil Campus Ville Platte, Louisiana
Barbra Robins, BSN, MSN Program Director Leads School of Technology New Castle, Delaware
Shelly R. Hovis, RN, MS Director, Practical Nursing Kiamichi Technology Centers Antlers, Oklahoma
Fleur de Liza S. Tobias-Cuyco, BSc, CPhT College Dean, Director of Student Affairs, and Instructor Preferred College of Nursing Los Angeles, California
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Agradecimentos
É necessária uma equipe extremamente dedicada para criar uma obra dinâmica e útil que servirá ao estudante em um curso de graduação em enfermagem obstétrica. Agradeço a cada um dos membros da equipe que ajudou na revisão deste texto. Esse trabalho em equipe garantiu a inclusão das informações essenciais mais recentes aos estudantes para o fornecimento de assistência familiar de qualidade no ambiente de enfermagem com habilidades de pensamento crítico e sensibilidade cultural. Leitores, revisores, médicos, educadores e estudantes forneceram muitos comentários e sugestões que reforçaram a singularidade desta obra. Suas sugestões inspiraram a adição de muitas habilidades e técnicas ilustradas, exclusivas da especialidade materno-infantil, apoiadas por fotografias e ilustrações claras para realçar o conteúdo do texto. A trabalhosa tarefa de atualizar e adicionar novas informações essenciais, ao mesmo tempo economizando espaço de texto e custos, foi facilitada pela cooperação e dedicação da equipe editorial da Elsevier. Ilze Rader e Terri Wood, antigos editores de enfermagem, serão sempre lembrados com gratidão por terem originalmente me encorajado quanto ao prazer de escrever e por me apresentarem à família Elsevier. Teri Hines Burnham, Editora Executiva, se reuniu comigo e me desafiou a encarar novos limites de produção criativa. Tiffany Trautwein, Editora de Desenvolvimento, evidenciou um compromisso com a excelência e com o detalhe e disponibilizou comunicação, orientação e apoio diretos durante todo o processo de publicação. Brandi Tidwell, Gerente de Projeto, fez recomendações sobre a edição e forneceu suporte técnico, além de manter a contínua
supervisão necessária ao sucesso deste projeto. Karen Pauls criou um layout atraente e fácil de ler. Cada membro da equipe Elsevier se manteve em contato constante comigo e com cada um dos outros, dando origem a um produto contínuo e bem-sucedido. Gostaria de agradecer também àqueles que pessoalmente me permitiram ter as alegrias de ser mãe e avó, ao mesmo tempo em que me encorajavam a permanecer concentrada neste projeto. Heidi e Paul Epstein, Barnet Hartston, Eve e David Fleck e Amos e Gina Hartston me ensinaram a sobreviver às ansiedades da maternidade, e meus netos Zoe, Elliot, Ian, Ruby e Spencer ajudaram no texto como modelos fotográficos e também me auxiliaram a adicionar conhecimento e sensibilidade ao papel de avó na extensa família dos dias modernos. O apoio informal do University Medical Center, em Loma Linda, Califórnia; do Riverside County Regional Medical Center, em Moreno Valley, Califórnia; e Southern California Kaiser Medical Center, em Fontana, Califórnia, ajudou-me a alcançar os objetivos deste projeto. Finalmente, meus agradecimentos especiais vão para meus alunos de enfermagem, antigos e atuais, da Fordham School of Nursing, em Nova York, da Hunter College of the City University of New York, California State College, em Los Angeles, e da Riverside City College, na Califórnia, por me ajudarem a aplicar e redefinir conceitos, possibilitando, assim, a criação de um texto que promoverá a participação no processo de aprendizagem e servirá como uma ferramenta e como um recurso profissional. Gloria Leifer Hartston
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Dedicado à memória de Sarah Masseyaw Leifer Enfermeira, Humanitária e Mãe e Daniel Peretz Hartston Pediatra, Marido e Viajante do Mundo
Em homenagem a Barnet, Heidi, Paul e Ruby, Amos, Gina e Spencer, Eve, David, Zoe, Elliot e Ian Que me lembram do estímulo e das alegrias de ser mãe e das maravilhas de ser avó.
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Sobre a Autora
A Professora Gloria Leifer iniciou sua carreira de enfermagem em 1958 e logo identificou um interesse especial no ensino e no desenvolvimento curricular. Em 1968, completou o curso de Mestrado em Art of Teaching Maternal-Child Nursing na Columbia University, em Nova York, e iniciou estudos de pós-graduação na Universidade de Colúmbia, com especialização em Desenvolvimento Curricular e Enfermagem. Ela ensinou enfermagem obstétrica e pediátrica na Hunter College of the City University of New York por 7 anos, até que seu casamento com um pediatra a levou para a Califórnia, onde continuou a ensinar enfermagem obstétrica e pediátrica na California State University, em Los Angeles. Por vários anos, viajou por diversos países em desenvolvimento com seu marido e estudou padrões e problemas relacionados com obstetrícia e pediatria. Ela obteve uma licença de radioamador e teve aulas no Department of Homeland Security Training Center em College Station, Texas. Suas recentes apresentações profissionais incluem Resposta Hospitalar a Vítimas em Massa com o reconhecido conferencista e médico israelense Itimar Ashkenazi, MD, e Utilizando as Experiências de Aprendizagem dentro de Nosso Ambiente, simultaneamente ao desenvolvimento e plantação de um “jardim de venenos” e um “jardim livre de alergias” no campus da Riverside City College, destinados à educação em saúde dos estudantes e da comunidade. Trabalhou como consultora no National Council of State Boards of Nursing elaborando questões para o exame do NCLEX® durante vários anos. Por sua excelência como educadora, recebeu o cobiçado Caring Spirit Award, patrocinado por Professional Hospital Supply, Johnson & Johnson, Inland Valley Hospitals e pelo jornal Press Enterprise. Está relacionada no Who's Who in Nursing na Strathmore e no Who's Who in American Nursing da Sociedade de Profissionais de Enfermagem. Suas obras incluem Leifer, G. (1966). Symposium on the nurse and the ill child. Nursing Clinics of North America, 1(1), 1-121; Leifer, G. (1967). Rooming in despite complications. The American Journal of Nursing, 67(10), 2114-2120; Leifer, G., & Brown, M. (1997). Pediatric codes: A cheat sheet. RN Journal, 60(4), 30-35; Leifer, G. (2001). Hyperbaric oxygen therapy. The American Journal of Nursing, 101(8), 26-35; Principles and Techniques in Pediatric Nursing (publicado por W.B. Saunders de 1965 até 1982), que recebeu o prêmio de Livro do Ano do The American Journal of Nursing; e três livros atualmente publicados pela Elsevier, incluindo Growth and Development Across the Lifespan: A Health Promotion Focus; Introduction to Maternity & Pediatric Nursing; and Maternity Nursing: An Introductory Text. Ela também é autora de diversos capítulos sobre saúde reprodutiva no livro Medical-Surgical Nursing: Concepts & Practice, cuja autora é Susan C. de Wit. A Professora Leifer é uma Educadora Certificada em Enfermagem (CNE) e professora em tempo integral de enfermagem obstétrica e pediátrica na Riverside City College, na Califórnia.
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Adaptação à Realidade Brasileira A revisão técnica desta obra foi realizada por enfermeiras obstetras com vasta experiência na área, que buscaram adequar o conteúdo apresentado à realidade brasileira. Dentre as adequações realizadas, incluem-se a caracterização dos profissionais envolvidos na assistência materna e neonatal, e a atualização da legislação da enfermagem atual e dos termos utilizados na área. Os capítulos referentes à saúde da mulher contemplam informações sobre a legislação brasileira de anticoncepção permanente e ações do governo para garantir os direitos sexuais e reprodutivos, com ênfase na prevenção da gravidez indesejada e de doenças sexualmente transmissíveis. Também foram descritos os programas específicos da saúde da mulher do Ministério da Saúde do Brasil e dados atuais sobre as taxas de mortalidade por câncer ginecológico e mamário. Para os capítulos voltados para a assistência obstétrica, citamos o Sistema Único de Saúde com ênfase no Programa de Humanização na Assistência Pré-natal e Nascimento do Ministério da Saúde brasileiro e a Rede Cegonha, que visa garantir o atendimento de qualidade. Outras informações relacionadas à assistência pré-natal foram detalhadas, como a descrição da utilização de
medicamentos padronizados no país, o número mínimo de consultas pré-natal e o atendimento de adolescentes. Também ganharam informações relevantes e específicas da realidade brasileira, como taxas de partos de adolescentes, Lei Federal que assegura a presença do acompanhante durante o trabalho de parto e o parto, classificação de práticas úteis e recomendadas no trabalho de parto, utilização do vácuo extrator na assistência ao parto e dados de ocorrência de partos hospitalares em relação aos domiciliares. Quanto à assistência no puerpério, foram descritas informações sobre o tempo de internação hospitalar praticado no Brasil, rotinas de cuidados com o recém-nascido desde a recepção até a alta hospitalar, informações sobre o Programa Método Canguru e práticas realizadas no país sobre a amamentação, como manipulação e armazenamento de leite humano, recomendadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária e Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano. A adaptação de tópicos relevantes permite que esta edição da obra Enfermagem Obstétrica proporcione uma visão ampliada da assistência, evidenciando a realidade nacional.
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Para o Professor SOBRE O TEXTO A 11ª edição de Enfermagem Obstétrica fornece uma ampla base de conhecimento, capacidades, conceitos e práticas aos estudantes de enfermagem e destina-se a capacitá-los a proporcionar cuidados de enfermagem seguros, eficazes e abrangentes às mães, aos recém-nascidos e a suas famílias em diversos contextos. Esta obra se baseia nos fortes fundamentos das edições anteriores. Alguns conteúdos foram condensados e aperfeiçoados para melhorar o fluxo e minimizar repetições. Foi adicionado um novo conteúdo essencial para manter uma apresentação abrangente em um formato de fácil leitura. A ênfase permanece concentrada no papel do enfermeiro em fornecer cuidados competentes, seguros e baseados em evidências a pacientes, ao mesmo tempo que utiliza habilidades de raciocínio clínico crítico nas situações comuns de assistência. As informações do texto incluem a base científica de promoção da saúde, prevenção e disfunção das doenças, e as ações relacionadas, utilizando os processos de enfermagem. Comunicação eficaz, habilidades obstétricas exclusivas, cuidados de enfermagem culturalmente específicos e ensinamentos a pacientes são enfatizados em todo o texto. O texto também se destina a eliminar a lacuna entre a sala de aula e o cenário clínico mediante apresentação de fatos, conceitos e princípios atuais que promovem o aprendizado pelo entendimento, e não pela memorização. Com o bem-estar da mãe e do recém-nascido, metas do Healthy People 2020, da Joint Commission's National Patient Safety Goals and Quality e da Safety Education for Nurses (QSEN) em sua essência, este texto também fornece um entendimento detalhado dos problemas de saúde e dos processos das doenças relacionados com os cuidados na maternidade e com o recém-nascido e com a saúde feminina. Algumas das características essenciais de ensinamento e aprendizagem deste texto são as seguintes: • O parto é apresentado como um processo normal e é seguido por complicações e suas implicações nos cuidados preventivos e terapêuticos de enfermagem. • A mãe e o recém-nascido, a família nuclear e suas extensões são retratadas como pacientes. • O papel do enfermeiro como membro da equipe de assistência médica multidisciplinar é enfatizado. • Cuidados preventivos de enfermagem na comunidade e terapias complementares e alternativas são incluídas com sugestões de ensinamento à paciente e técnicas que promovem o autocuidado eficaz.
• O processo de enfermagem é integrado em todo o texto juntamente aos caminhos clínicos e planos de assistência, que ajudam o estudante a aplicar o processo de enfermagem no cenário clínico. • O sistema integrado de assistência médica, que inclui produtos e práticas tradicionais e não tradicionais que requerem pensamento crítico no plano diário de assistência de enfermagem, é abordado. • Tradições antigas são correlacionadas com tendências modernas, buscando inspirar os enfermeiros a estarem preparados para mudanças rápidas que afetarão o atendimento no futuro. • Conceitos detalhados sobre assistência materno-infantil são fornecidos em formato claro e legível, com um arranjo de figuras e características especiais (pp.xiii-xiv) que enfatizam o aprendizado e a memória. • Conceitos essenciais no fim de cada capítulo fomentam uma revisão eficaz para o profissional que planeja retomar a especialidade de enfermagem materno-infantil. • Questões de Revisão são incluídas em cada capítulo com respostas no final do livro. • Habilidades detalhadas na seção Prática são apresentadas passo a passo em todo o texto, incluindo diversos ícones que simbolizam etapas comuns nas habilidades em qualquer área de enfermagem médico-cirúrgica geral (p. xvii). • Bibliografia e Leitura Sugerida no final do livro para fornecer a fonte de informações baseada em evidências contida no texto, além de fontes para aprofundar as informações.
CARACTERÍSTICAS DO LIVRO A 11ª edição do livro Enfermagem Obstétrica tem alguns aspectos comuns a outros livros de enfermagem da Elsevier. Principais características: • O design, a capa, as fotos e ilustrações coloridas têm forte apelo visual e são pedagogicamente úteis. • Objetivos (numerados) iniciam cada capítulo e fornecem um resumo de conteúdo. • Termos-chave com referências aos números de páginas são listados no início de cada capítulo. Os termos-chave aparecem em azul no capítulo e são definidos brevemente, mas contêm definiçoes completas no Glossário. • Uma ampla variedade de características especiais relacionadas com prática clínica, promoção da saúde, xiii
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PARA O PROFESSOR
segurança, ensinamentos à paciente, terapias complementares e alternativas, comunicação, assistência de saúde domiciliar, delegação, atribuições, entre outros. Consulte a seção Para o Estudante desta introdução em pp. xvii a xviii para descrições e exemplos de características a partir das páginas deste livro.
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• Pontos–chave no fim de cada capítulo correlacionam-se com os objetivos e servem como uma revisão do capítulo. • Além do conteúdo e do design, esses textos se beneficiam dos pareceres e informações do Conselho Consultivo de Enfermagem da Elsevier (p. viii).
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Para o Estudante FERRAMENTAS DE LEITURA E REVISÃO • Os Objetivos introduzem os tópicos do capítulo. • Os Termos-chave são listados indicando a página correspondente. Os termos-chave são considerados essenciais ao entendimento do conteúdo e são definidos dentro do capítulo. Os termos-chave estão em destaque na primeira vez em que aparecem e são definidos resumidamente no texto, com definições completas no Glossário.
• Cada capítulo termina com uma seção que inclui: (1) Pontos-chave, que reiteram os objetivos do capítulo e servem como uma revisão útil dos conceitos; (2) uma lista extensa de Questões de Revisão, com respostas localizadas no Apêndice G. Bibliografia e Leitura Sugerida citam informações baseadas em evidências e fornecem recursos para aumentar o conhecimento.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS As Práticas são apresentadas em um formato lógico com objetivo, ilustrações relevantes e etapas de enfermagem claramente definidas e numeradas. Cada Prática inclui ícones que servem como lembrete para realizar as etapas básicas aplicáveis a todas as intervenções de enfermagem: Verifique ordens. Reúna o equipamento e os suprimentos necessários. Apresente-se. Verifique a identificação da paciente. Proporcione privacidade. Explique o procedimento/intervenção. Realize a higiene das mãos. Ponha as luvas (se for aplicável). É essencial que você compreenda a importância dessas etapas e saiba quando realizá-las. As ações representadas por esses ícones devem ser tomadas antes da realização de qualquer intervenção; entretanto, você deverá usar raciocínio crítico para determinar os suprimentos e os equipamentos específicos de que poderá necessitar, bem como decidir quanto à necessidade do uso de luvas.
Planos de Cuidados de Enfermagem, desenvolvidos em torno de casos de estudo específicos, incluem diagnósticos de enfermagem com ênfase nos objetivos da paciente e nos resultados. Alertas de Segurança e Alertas de Segurança dos Medicamentos enfatizam a importância de manter a segurança no atendimento para proteger a paciente, a família, os prestadores de atendimento médico e o público de acidentes e da disseminação da doença. Quadros de Promoção da Saúde enfatizam escolhas do estilo de vida, comportamentos preventivos e exames de triagem. Tabelas de Medicamentos proporcionam rápido acesso às informações sobre os medicamentos comumente utilizados no atendimento de enfermagem na maternidade. Considerações Culturais exploram preferências culturais específicas selecionadas e como abordar as necessidades de um paciente e de uma família culturalmente distinta. Considerações sobre Nutrição fornecem informações nutricionais importantes para bebês e mulheres antes e durante a gestação, bem como durante a amamentação. Quadros de Orientação à Paciente ajudam a desenvolver a consciência do papel vital dos ensinamentos à paciente e à família na assistência médica atual. (Continua)
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Para o Estudante
Quadros de Comunicação concentram-se nas estratégias para comunicação terapêutica. Considerações Legais e Éticas apresentam informações pertinentes sobre as questões legais e os dilemas éticos com os quais o enfermeiro pode se deparar.
Quadros Você Sabia? apresentam fatos interessantes relacionados com os cuidados de enfermagem na maternidade. Quadros de Prática Baseada em Evidências apresentam evidências de pesquisa e enfatizam sua influência nos cuidados de enfermagem.
Quadros de Regra Mnemônica proporcionam processos mnemônicos e acrônimos para relembrar informações específicas.
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NANDA – Diagnósticos de Enfermagem Aprovados 2009-2011* RESPIRAÇÃO/CIRCULAÇÃO Respiracão Desobstrução ineficaz de vias aéreas Padrão respiratório ineficaz Resposta disfuncional ao desmame ventilatório Risco de aspiração Risco de infecção Risco de síndrome de morte súbita do bebê Risco de sufocação Troca de gases prejudicada Ventilação espontânea prejudicada Circulação Débito cardíaco diminuído Disposição para equilíbrio de líquidos aumentado Risco de desequilíbrio do volume de líquidos Risco de perfusão cardíaca diminuída Risco de perfusão tissular cardíaca ineficaz Risco de sangramento Risco de trauma vascular Risco de volume de líquidos deficiente Volume de líquidos deficiente Volume de líquidos excessivo
NEUROLÓGICO/NEUROVASCULAR Neurológico Capacidade adaptativa intracraniana diminuída Comportamento desorganizado do bebê Confusão aguda Confusão crônica Disposição para aumento da competência comportamental do bebê Memória prejudicada Risco de comportamento desorganizado do bebê Risco de confusão aguda Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz Síndrome da interpretação ambiental prejudicada Neurovascular Disreflexia autonômica Risco de disfunção neurovascular periférica Risco de disreflexia autonômica
NUTRIÇÃO/HIDRATAÇÃO Amamentação eficaz Amamentação ineficaz Amamentação interrompida Déficit no autocuidado para alimentação Deglutição prejudicada Dentição prejudicada Disposição para nutrição melhorada Insuficiência na capacidade do adulto para melhorar Motilidade gastrintestinal disfuncional Mucosa oral prejudicada Náusea Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais Padrão ineficaz de alimentação do bebê
Risco da nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais Risco de desequilíbrio eletrolítico Risco de glicemia instável Risco de motilidade gastrintestinal disfuncional Risco de volume de líquidos deficiente Volume de líquido deficiente
ELIMINAÇÕES Intestinal Constipação Constipação percebida Diarreia Incontinência intestinal Náusea Risco de constipação Risco de perfusão tissular gastrintestinal ineficaz Urinário Disposição para eliminação urinária melhorada Eliminação urinária prejudicada Incontinência urinária de esforço Incontinência urinária de urgência Incontinência urinária funcional Incontinência urinária por transbordamento Incontinência urinária reflexa Risco de desequilíbrio do volume de líquidos Risco de incontinência urinária de urgência Risco de infecção Risco de perfusão renal ineficaz Retenção urinária
ATIVIDADE/REPOUSO Atividade de recreação deficiente Capacidade de transferência prejudicada Deambulação prejudicada Disposição para sono melhorado Estilo de vida sedentário Fadiga Insônia Intolerância à atividade Mobilidade com cadeira de rodas prejudicada Mobilidade física prejudicada Mobilidade no leito prejudicada Padrão de sono prejudicado Planejamento de atividade ineficaz Privação de sono Risco de intolerância à atividade Risco de lesão por posicionamento perioperatório Risco de síndrome do desuso
CONFORTO/SEXUALIDADE Conforto Conforto prejudicado Disposição para aumento do conforto Dor aguda Dor crônica
*Organizado de acordo com a pirâmide (teoria) de Maslow
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NANDA – DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM APROVADOS 2009-2011*
Sexualidade Disfunção sexual Padrões de sexualidade ineficazes
TEMPERATURA/PELE/FÍSICO/PERCEPÇÃO Temperatura Hipertermia Hipotermia Risco de desequilíbrio na temperatura corporal Termorregulação ineficaz Pele Icterícia neonatal Integridade da pele prejudicada Integridade tissular prejudicada Perfusão tissular periférica ineficaz Proteção ineficaz Resposta alérgica ao látex Risco de infecção Risco de integridade da pele prejudicada Risco de lesão Risco de resposta alérgica ao látex Físico Déficit no autocuidado para banho Déficit no autocuidado para higiene íntima Déficit no autocuidado para vestir-se Disposição para aumento do autocuidado Mobilidade física prejudicada Perambulação Recuperação cirúrgica retardada Risco de choque Risco de crescimento desproporcional Risco de função hepática prejudicada Risco de lesão por posicionamento perioperatório Risco de quedas Risco de trauma Percepção Automutilação Campo de energia perturbado Comportamento desorganizado do bebê Contaminação Disposição para aumento da competência Negligência unilateral Risco de automutilação Risco de comportamento desorganizado do bebê Risco de contaminação Risco de envenenamento Risco de suicídio Risco de violência direcionada a outros Risco de violência direcionada a si mesmo Síndrome da interpretação ambiental prejudicada
ENFRENTAMENTO/DESENVOLVIMENTO/CULTURA/ IMAGEM CORPORAL Atraso no crescimento e no desenvolvimento Comunicação verbal prejudicada Conflito no desempenho do papel de pai/mãe Disposição para comunicação aumentada Disposição para enfrentamento aumentado Disposição para enfrentamento comunitário melhorado Disposição para enfrentamento familiar aumentado Disposição para paternidade ou maternidade melhorada Disposição para processo de criação de filhos melhorado Disposição para processos familiares melhorados Enfrentamento comunitário ineficaz Enfrentamento familiar comprometido Enfrentamento familiar incapacitado Paternidade ou maternidade prejudicada
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Processos familiares disfuncionais Processos familiares interrompidos Risco de atraso no desenvolvimento Risco de díade mãe/feto perturbada Risco de paternidade ou maternidade prejudicada Risco de solidão Risco de tensão do papel do cuidador Risco de vínculo prejudicado Tensão do papel de cuidador Risco de resiliência comprometida Resiliência individual prejudicada Disposição para resiliência aumentada Desempenho de papel ineficaz Isolamento social
SENSAÇÕES/ NECESSIDADES Auto-estima Ansiedade Ansiedade relacionada à morte Autocontrole ineficaz da saúde Autonegligência Baixa autoestima crônica Baixa autoestima situacional Comportamento de saúde propenso a risco Conflito de decisão Conhecimento deficiente (especificar) Controle familiar ineficaz do regime terapêutico Desesperança Disposição para aumento da esperança Disposição para aumento da tomada de decisão Disposição para autoconceito melhorado Disposição para bem-estar espiritual aumentado Disposição para conhecimento aumentado (especificar) Disposição para controle aumentado do regime terapêutico Disposição para enfrentamento aumentado Disposição para estado de imunização melhorado Disposição para poder de decisão aumentado Disposição para religiosidade aumentada Distúrbio da imagem corporal Distúrbios da identidade pessoal Enfrentamento defensivo Enfrentamento ineficaz Falta de adesão Manutenção do lar prejudicada Manutenção ineficaz da saúde Medo Negação ineficaz Pesar Pesar complicado Religiosidade prejudicada Risco de automutilação Risco de baixa autoestima situacional Risco de dignidade humana comprometida Risco de pesar complicado Risco de religiosidade prejudicada Risco de sentimento de impotência Risco de síndrome do estresse por mudança Risco de síndrome pós-trauma Risco de sofrimento espiritual Sentimento de impotência Síndrome do estresse por mudança Síndrome do trauma de estupro Síndrome pós-trauma Sobrecarga de estresse Sofrimento espiritual Sofrimento moral Tristeza crônica NANDA. Diagnóstico de Enfermagem da Nanda: Definições e Classificação 2009-2011. Porto Alegre: Artmed; 2010.
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Sumário Membranas fetais e líquido amniótico, 32 Placenta, 33 Funções placentárias, 33 Cordão umbilical, 35 Circulação antes e depois do nascimento, 35 Desenvolvimento fetal, 36 Gravidez multifetal, 37 Gêmeos monozigóticos, 37 Gêmeos dizigóticos, 37
Unidade I Dinâmica Social e Familiar, 1 1
2
Considerações Contemporâneas sobre os Cuidados Familiares, Culturais e na Maternidade, 1 Cuidados de enfermagem obstétrica, 1 Definição e objetivos, 1 Tendências atuais, 2 O processo de enfermagem, 9 Pensamento crítico, 9 Cultura, 11 Família, 12 Tipos de família, 12 O papel da família na prestação de cuidados de saúde, 12 Terapias complementares e alternativas, 14 Anatomia e Fisiologia do Sistema Reprodutor, 16 Puberdade, 16 O homem, 16 A mulher, 16 Sistema reprodutor feminino , 17 Genitália externa: vulva, 17 Órgãos reprodutores internos, 18 Pelve, 20 Sistema endócrino e reprodução feminina, 21 Sistema reprodutor masculino, 23 Genitália masculina externa , 23 Estruturas internas masculinas, 24 Sistema endócrino e reprodução masculina, 26 Espermatogênese , 26 Fisiologia do ato sexual, 26 Fisiologia do ato sexual masculino, 26 Fisiologia do ato sexual feminino, 27
Unidade II Desenvolvimento do Feto, 29 3
Desenvolvimento Fetal, 29 Genética, 29 Cromossomos, 29 Divisão celular e gametogênese, 30 Genes, 30 Determinação do sexo, 31 Início do desenvolvimento embrionário, 31 Fecundação, 31 Implantação, 31 Diferenciação de células embrionárias, 32
Unidade III Gravidez, 43 4
5
Alterações Fisiológicas e Psicológicas durante a Gravidez, 43 Terminologia, 43 Perfil de antecedentes obstétricos, 43 Determinação da data de nascimento, 44 Sinais de gravidez, 44 Alterações fisiológicas nos sistemas do corpo, 44 Alterações no sistema endócrino, 45 Alterações no sistema reprodutivo, 48 Alterações no sistema cardiovascular, 50 Alterações no sistema respiratório, 51 Alterações no sistema gastrointestinal, 52 Alterações no sistema renal (urinário), 52 Alterações nos sistemas tegumentar e esquelético, 53 O efeito da gravidez e lactação na ingestão de medicação, 54 Alterações psicológicas durante a gravidez, 54 Imagem do corpo, 55 Tarefas de desenvolvimento, 55 Respostas à gravidez, 56 Cuidados de Saúde e Avaliação Fetal durante a Gestação, 60 Cuidado pré-concepcional, 60 Cuidado pré-natal, 60 Cuidado multidisciplinar, 60 Competência cultural, 61 Consultas pré-natais, 61 Saúde inicial e história social, 61 Exame físico, 63 Consultas subsequentes, 63 Avaliação fetal pré-natal, 63 xix
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SUMÁRIO
Técnicas diagnósticas e considerações de enfermagem, 63 Reações psicológicas aos exames diagnósticos, 64 Ensino do autocuidado para a paciente e desconfortos comuns durante a gestação, 65 Banho, 65 Atividade física e exercícios durante a gestação, 68 Atividade sexual durante a gestação, 75 Ducha vaginal, 75 Vestuário, 75 Cuidados com a mama e mamilo, 76 Cuidado dentário, 77 Imunizações durante a gestação, 77 Trabalhar durante a gestação, 77 Viajar durante a gestação, 78 Efeito da gestação no metabolismo de medicamentos, 78 Sinais de perigo, 78 Ganho de peso e crescimento fetal, 79 Nutrição, 79 Guias alimentares, 80 Requisitos nutricionais durante a gestação, 80 Alimentos para se evitar durante a gestação, 82 Recomendações nutricionais e ingestões dietéticas de referência, 83 Pica, 83 Nutrição e a gestante adolescente, 83 Orientação para o parto, 83 Padrões respiratórios utilizados durante o rabalho de parto, 84 Parto natural, 86
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Unidade IV Trabalho de Parto 6
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e Nascimento, 89 Processo de Trabalho de Parto Normal, 89 O processo de trabalho de parto, 89 Variáveis importantes no processo do parto, 90 Pelve, 90 Objeto, 90 Motor: contrações uterinas, 93 Psique, 96 Eventos que podem ocorrer antes do início do trabalho de parto, 96 Descida, 96 Fluido vaginal (secreção vaginal sanguinolenta eliminada no trabalho de parto), 96 Surto de energia, 96 Falso trabalho de parto, 96 Ruptura espontânea das membranas, 97 Trabalho de parto, 97 Mecanismos do trabalho de parto, 97 Os quatro períodos clínicos do trabalho de parto, 99 Mudanças fisiológicas no trabalho de parto, 100
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Cuidados de Enfermagem durante o Trabalho de Parto, 104 Ambiente do nascimento, 104 Salas de parto hospitalares, 105 Centros independentes (maternidades fora do hospital), 105 Parto em casa, 105 Considerações culturais, 105 Administração de cuidados, 108 Quando a mulher deve ir para o hospital ou maternidade, 108 Formulários de pré-internação, 111 Plano de cuidado, 111 Coleta de dados e procedimentos de internação, 111 Cuidado de enfermagem para a paciente em falso trabalho de parto, 113 Coleta concentrada de dados para o primeiro e segundo estágios do trabalho de parto, 114 Monitorização da frequência cardíaca fetal , 114 O papel do enfermeiro, 119 Tipos de monitorização eletrônica fetal, 119 Oximetria de pulso fetal, 125 Monitorização das contrações uterinas, 125 Determinação da posição fetal pela palpação abdominal, 125 Monitorização das características do líquido amniótico, 126 Amnioinfusão, 127 Cuidado físico e apoio psicológico durante o trabalho de parto e parto, 127 Papel do enfermeiro, 127 Ajuda ao parceiro, 130 Doulas, 130 Orientação, 130 Parto na água, 131 Cuidados proporcionados durante os quatro estágios do trabalho de parto, 131 Nascimento, 131 Parto , 132 Expulsão da placenta , 132 Período de pós-parto imediato, 133 Primeira fase: cuidados imediatos do neonato, 133 Cuidados de enfermagem do neonato na sala de parto, 135 Banco de sangue de cordão umbilical, 141 Segunda e terceira fases: cuidados do neonato, 141 Parto de emergência pelo enfermeiro (sem presença de médico ou de enfermeiro-obstetra), 142 Manejo da Dor no Trabalho de Parto, 145 Manejo da dor, 145 Manejo da dor padrão, 145 A incomparável dor no trabalho de parto, 145 Fatores que influenciam a dor no trabalho de parto, 146
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SUMÁRIO
Teoria do portão para controle da dor, 146 Fatores químicos, 146 Estratégias não farmacológicas para o controle da dor, 146 Medidas gerais de conforto, 147 Estimulação cognitiva, 148 Estimulação cutânea, 148 Estimulação térmica, 148 Técnicas de respiração, 148 Relaxamento, 149 Hipnose, 149 Estratégias farmacológicas para o controle da dor, 149 A fisiologia da gravidez e o seu relacionamento com a analgesia e anestesia, 149 Vantagens dos métodos farmacológicos, 149 Limitações dos métodos farmacológicos, 149 Analgesia, 150 Sedativos, 150 Drogas coadjuvantes, 150 Anestesia, 151 O papel do enfermeiro nas técnicas farmacológicas, 153
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Facilitação do vínculo afetivo entre os pais e o neonato e intervenções de enfermagem, 189 Fase 3 dos cuidados, 190 Instruções aos pais, 190 Crenças e práticas culturais nos cuidados neonatais, 196 Alta e cuidados de acompanhamento, 196 11 Alimentação do Recém-nascido, 202 Influências culturais, 202 Nutrição materna durante a lactação, 204 Fisiologia da lactação, 204 Leite materno, 205 Amamentação, 206 Preparo das mamas, 206 Frequência e duração das mamadas, 206 Ensinando técnicas de alimentação, 207 Situações especiais de amamentação, 212 Contraindicações para amamentação, 214 Alimentação com fórmulas lácteas, 214 Tipos de fórmulas, 218 Preparação de fórmulas, 218 Ensino de técnicas de amamentação com mamadeira, 218 Planejamento da alta, 220
Unidade V O Recém-Nascido, 157 9
Adaptação Fisiológica do Neonato e Avaliação de Enfermagem, 157 Adaptaçao à vida extrauterina, 157 Função respiratória e circulatória, 158 Adaptações dos sistemas e das funções corporais, 160 Avaliação de enfermagem do neonato, 165 Aspecto geral, 165 Sinais vitais, 165 Avaliação das características físicas, 167 Avaliação da idade gestacional, 174 Avaliação comportamental, 174 Avaliação neurológica, 177 Triagem, 177 10 Cuidados de Enfermagem do Neonato, 182 As três fases dos cuidados do neonato, 182 Fase 1 dos cuidados: intervenções de enfermagem, 182 Clampeamento do cordão umbilical e cuidados, 182 Identificação e segurança, 184 Declaração de nascimento, 184 Termorregulação, 184 Administrando uma injeção intramuscular, 186 Cuidados profiláticos dos olhos, 186 Fase 2 dos cuidados: intervenções de enfermagem de rotina, 186 Pesagem e medida, 186 Proteção contra infecções, 188 Avaliando e tratando a dor no neonato, 188 Promoção da segurança, 189
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Unidade VI Avaliação Pós-Parto, 222 12 Avaliação Pós-parto e Cuidados de Enfermagem, 222 Objetivos de cuidados pós-parto, 222 Mudanças fisiológicas e intervenções de enfermagem, 224 Mudanças no sistema reprodutor, 224 Mudanças no sistema musculoesquelético, 227 Mudanças no sistema cardiovascular, 228 Sinais vitais, 229 Mudanças no sistema urinário, 229 Mudanças no sistema gastrointestinal, 230 Mudanças no sistema nervoso, 230 Mudanças no sistema tegumentar, 230 Mudanças no sistema endócrino, 230 Perda de peso, 231 Alterações psicológicas e intervenções de enfermagem, 231 Fases de adaptação materna, 231 Realização do papel materno, 231 Blues puerperal, 232 Gestão de cuidados após o parto, 233 Considerações culturais, 234 Monitoração pós-parto, 236 Deambulação, 237 Calafrios pós-parto, 237 Promovendo o conforto, 237 Adaptaçao familiar e o desenvolvimento do apego, 238 Ligação do parceiro, 238 Adaptaçao do irmão, 239
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SUMÁRIO
Envolvimento dos avós, 239 Promoção do vínculo dos pais com o recém-nascido, 240 Planejamento de alta precoce e promoção da saúde, 240 Retomada das atividades normais, 242 Retomada da relaçâo sexual, 242 Fadiga pós-parto, 242 Planejamento familiar, 242 Exercícios pós-parto, 242 Imunizações especiais, 243
Unidade VII Complicações da Gravidez, 245 13 Problemas de Saúde Complicando a Gravidez, 245 Efeitos de uma gravidez de alto risco na família, 246 Perturbações das funções habituais, 246 Dificuldades financeiras, 246 Formação tardia de vínculo afetivo com o lactente, 246 Distúrbios hemorrágicos , 246 Aborto, 246 Incompetência cervical, 248 Gravidez ectópica , 249 Doenças trofoblásticas gestacionais, 250 Placenta prévia , 250 Descolamento prematuro da placenta , 252 Coagulação intravascular disseminada, 253 Incompatibilidade sanguínea (aloimunização), 254 Distúrbios cardiovasculares, 255 Hipertensão gestacional, 255 Doença hipertensiva crônica, 259 Doença tromboembólica, 261 Cardiopatias, 261 Anemia, 262 Alteração gastrointestinal, 264 Hiperemese gravídica, 264 Alterações endócrinas, 264 Diabetes mellitus, 264 Diabetes mellitus pré-gestacional, 265 Diabetes mellitus gestacional, 267 Infecções, 268 Infecções das vias urinárias, 268 Vaginose bacteriana, 268 Abuso de substâncias, 270 Acidentes durante a gravidez, 270 Gravidez e exposição ao bioterrorismo, 271 Perda da experiência de nascimento esperado, 271 Perda do feto: perda e luto, 272 14 Complicações no Trabalho de Parto e no Nascimento, 276 Parto prematuro, 276 Fatores associados, 277 Sinais e sintomas, 277 Avaliação e cuidados, 277 Cuidados de enfermagem relacionados com a terapia farmacológica, 279
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Manejo dos cuidados domiciliares, 280 Rotura prematura de membranas, 280 Tratamento, 280 Distócia, 280 Motor, 281 Trajeto, 282 Objeto, 282 Problemas psicológicos, 285 Indução e estimulação do trabalho de parto, 285 Motivos para a indução, 285 Métodos de indução, 285 Episiotomia, 287 Parto vaginal assistido, 288 Parto fórceps, 288 Extração a vácuo, 288 Trabalho de parto e parto pós-termo, 289 Trabalho de parto precipitado, 289 Rotura uterina, 289 Hidrâmnio, 289 Oligoidrâmnio, 290 Prolapso do cordão umbilical, 290 Amnioinfusão, 290 Gravidez multifetal, 290 Parto cesáreo, 291 15 O Recém-Nascido de Risco: Distúrbios Associados à Idade Gestacional e ao Desenvolvimento, 299 Idade gestacional e peso ao nascer, 300 Recém-nascido pequeno para a idade gestacional (PIG), 300 Recém-nascido grande para a idade gestacional (GIG), 300 Recém-nascido pós-termo, 302 Recém-nascido pré-termo, 302 Problemas comuns do recém-nascido comprometido, 309 Retinopatia da prematuridade, 309 Displasia broncopulmonar, 309 Persistência do canal arterial, 309 Enterocolite necrotizante, 310 Hemorragia intraventricular, 310 Dor, irritabilidade e sedação, 310 Cuidados voltados para o desenvolvimento, 311 Terapia médica complementar e alternativa e o recém-nascido pré-termo, 313 Cuidados domiciliares, 313 16 O Recém-Nascido de Risco: Doenças Congênitas e Adquiridas, 315 Desordens cromossômicas, 316 Síndrome de down, 316 Erros inatos do metabolismo, 317 Fenilcetonúria, 317 Galactosemia, 318 Hipotireoidismo, 318 Doença da urina do xarope de bordo, 318 Anormalidades congênitas comuns, 318 Distúrbios adquiridos comuns, 318 Hiperbilirrubinemia (icterícia fisiológica), 318
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SUMÁRIO
Hiperbilirrubinemia (icterícia patológica), 324 Hipoglicemia, 326 Distúrbios respiratórios, 327 Síndrome do desconforto respiratório, 327 Síndrome da aspiração de mecônio, 329 Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido, 329 Taquipneia transitória do recém-nascido, 330 Lactentes de mães diabéticas, 330 Sepse neonatal, 331 Recém-nascido com efeitos do abuso materno de drogas, 331 A enfermagem e a família do recém-nascido de risco, 333 Planejamento da alta e assistência domiciliar, 335 17 Complicações Pós-Parto, 337 Hemorragia pós-parto: visão geral, 337 Atonia uterina, 338 Trauma e lacerações, 338 Placenta retida, 339 Hematoma, 339 Subinvolução, 339 Coagulação intravascular disseminada, 339 Doença de von willebrand, 339 Síndrome anafilactoide da gestação (embolia de líquido amniótico), 339 Prevenção da hemorragia, 340 Avaliação e conduta da enfermagem na hemorragia pós-parto, 340 Tromboflebite e tromboembolismo, 340 Embolia pulmonar, 343 Infecção pós-parto (puerperal), 343 Endometrite, 344 Infecção da ferida, 344 Infecção do trato urinário, 344 Mastite, 345 Diabetes gestacional, 346 Disfunção sexual pós-parto, 346 Depressão e tristeza pós-parto, 346 Tristeza pós-parto, 346 Depressão pós-parto, 346 Psicose pós-parto, 346
Unidade VIII Cuidado Baseado na Comunidade, 349 18 A Adolescente Grávida e a Enfermagem Obstétrica na Comunidade, 349 O desenvolvimento do adolescente, 349 Adolescência inicial: de 10 a 13 anos de idade, 350 Adolescência média: de 14 a 16 anos de idade, 350 Adolescência final: de 17 a 20 anos de idade, 350 A gravidez na adolescência, 351 Influências no comportamento sexual, 351 A prevenção da gravidez na adolescência, 351 Confidencialidade e o adolescente, 352
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Gravidez e o adolescente, 352 Interrupção da educação, 353 Pais adolescentes, 353 Plano de cuidados de enfermagem com a adolescente grávida, 354 Cuidado antes do parto, 354 O cuidado da adolescente durante o trabalho de parto e parto, 354 O cuidado da adolescente no pós-parto, 354 O adolescente e a parentalidade, 355 Infecções do trato urinário e doenças sexualmente transmissíveis em adolescentes, 355 Infecções do trato urinário, 355 Doenças sexualmente transmissíveis, 355 Teste diagnósticos, 356 Esquemas de tratamento, 356 Prevenção das DSTs, 356 Contracepção e adolescentes, 356 Aborto, 357 Programas pré-natais disponíveis para adolescentes, 357 Responsabilidade da comunidade, 357 Contextos de cuidados domiciliares, 359 Protocolos e ferramentas, 359 Aspectos legais, 359 Práticas de saúde alternativas, 359 Testes de gravidez de uso doméstico, 359 Visitas pré-natais domicilliares, 359 Cuidados pré-natais para gravidez de baixo risco, 360 Cuidados pré-natais para gravidez de alto risco, 360 Visitas domiciliares pós-parto, 360 O cuidado pós-parto para mães de baixo risco, 360 Cuidados domiciliares para recém-nascidos de baixo risco, 361 Cuidados domiciliares de recém-nascidos de alto risco, 362 Amamentação, 362 A mãe e o recém-nascido sem lar, 363 Os custos da alta precoce e da assistência domiciliar, 363 Healthy people 2020, 363
Unidade IX Outras Questões Relativas à Reprodução, 366 19 Planejamento Familiar e Infertilidade, 366 Contracepção reversível, 366 Métodos naturais, 367 Métodos de barreira, 368 Contraceptivos hormonais, 372 Contracepção de emergência, 374 Reações adversas dos contraceptivos orais, 374 Pesquisas contínuas, 375 Métodos menos eficazes de contracepção, 375 Coito interrompido, 375
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SUMÁRIO
Ducha pós-coital, 375 Amamentação, 375 Contracepção permanente, 375 Aspectos jurídicos, 375 Esterilização masculina, 375 Esterilização feminina, 376 Responsabilidades de enfermagem, 376 Definições de fertilidade e infertilidade, 377 Considerações culturais e religiosas, 377 Fatores relacionados com a fertilidade, 377 Frequência da relação sexual, 377 Idade, 377 Tabagismo, 378 Exercício e perda de peso, 378 Dieta, 378 Estresse, 378 Condições clínicas, 378 Uso de drogas e exposição a produtos químicos, 378 Infertilidade masculina, 378 Gerenciamento de programas de infertilidade, 379 Tecnologia de reprodução assistida, 379 Medicina complementar e alternativa para a infertilidade, 380 20 Saúde da Mulher, 383 Saúde Da Mulher, 383 Tabagismo e saúde, 384 Síndrome do choque tóxico, 384 Tensão pré-menstrual, 385 Dismenorreia, 385 Irregularidades menstruais (sangramento disfuncional), 385 Leiomiomas, 386 Menopausa, 386 Disfunção do assoalho pélvico, 387 Osteoporose, 387 Distúrbios benignos da mama, 388 Testes de rastreamento para detecção do câncer, 388 Colpocitologia oncótica – papanicolaou, 388 Autoexame vulvar, 388 Autoexame da mama, 388 Mamografia, 388 Câncer de mama , 390 Fatores de risco, 390 Endometriose, 391 Duchas higiênicas, 391 Doença inflamatória pélvica , 391
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Violência contra a mulher, 392 Síndrome do trauma de estupro, 392 Hepatite, 392 Doenças sexualmente transmissíveis, 392 Papilomavírus humano (HPV), 393 Prevenção de doenças sexualmente transmissíveis, 397 21 Terapias Alternativas e Complementares, 399 Terminologia, 399 Mudança do ambiente de saúde, 400 Contexto histórico, 400 Regulamentos federais, 400 Aceitação pela enfermagem das modalidades de terapias complementares e alternativas, 400 Terapias complementares e alternativas selecionadas, 401 Acupressura, 401 Acupuntura, 401 Aromaterapia, 402 Biofeedback, 402 Hipnoterapia, 403 Neuroestimulação elétrica transcutânea, 403 Visualização e imaginação guiada, 404 Terapia expressiva e terapia do som, 405 Hidroterapia, 405 Homeopatia, 405 Massagem e terapia de toque, 406 Reflexologia, 406 Ioga, 407 Magnetoterapia, 408 Medicina herbal, 408 Nutrição, 410
APÊNDICES Apêndice A Lista de Abreviaturas, Acrônimos e Símbolos Considerados Perigosos de Acordo com The Joint Commission, 411 Apêndice B Siglas Comumente Usadas na Maternidade e na Enfermagem Neonatal, 412 Apêndice C Valores Laboratoriais Selecionados de Mães e Recém-Nascidos, 413 Apêndice D Respostas às Questões de Revisão, 414 Bibliografia e Leitura Sugerida, 416 Créditos das Ilustrações, 426 Glossário, 429 Índice, 439
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Unidade I
Dinâmica Social e Familiar capítulo
Considerações Contemporâneas sobre os Cuidados Familiares, Culturais e na Maternidade
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Objetivos 1. Definir os termos chave elencados. 2. Comparar os dois ambientes de parto atuais para mulheres. 3. Revisar como a tecnologia e a pesquisa têm influenciado nos cuidados materno-infantis. 4. Discutir o Projeto Genoma Humano em relação ao desenvolvimento da terapia gênica. 5. Contrastar um plano de cuidados de enfermagem com uma diretriz clínica. 6. Identificar o papel do enfermeiro no ambiente baseado na comunidade. 7. Descrever a influência do governo federal sobre os cuidados com a maternidade. 8. Citar duas razões pelas quais as estatísticas são importantes nos cuidados materno-infantis. 9. Discutir como os padrões de cuidados influenciam a prática da enfermagem. 10. Explicar a prática baseada em evidências.
11. Lembrar quais são os três componentes importantes da comunicação. 12. Reconhecer a importância da documentação. 13. Ilustrar os direitos Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) dos pacientes. 14. Discutir as cinco etapas no processo de enfermagem. 15. Definir o pensamento crítico e ilustrar seu uso em enfermagem e na realização de provas de avaliação. 16. Discutir como examinar a maneira pela qual a cultura própria de determinada pessoa pode afetar o cuidado de uma paciente durante o processo de trabalho de parto e no parto. 17. Contrastar as características definitórias dos quatro tipos de família. 18. Contrastar os cuidados de saúde alternativos e complementares com os cuidados de saúde convencional. 19. Ilustrar o papel do enfermeiro nos cuidados de saúde alternativos ou complementares.
Termos-chave cuidados colaborativos (p. 3) cuidados de enfermagem obstétrica (p. 1) cuidados de saúde holísticos (p. 14) cultura (p. 11) diretrizes clínicas (p. 4) documentação (p. 8) enfermeiros obstetras (p. 3) família (p. 12) managed care (p. 3) padrões de atendimento (p. 5)
pensamento crítico (p. 11) planos de cuidados de enfermagem (p. 9) prática baseada em evidências (p. 8) processo de enfermagem (p. 9) Educação de Qualidade e Segurança para Enfermeiros (QSEN) (p. 7) terapias alternativas (p. 14) terapias complementares (p. 14) variações (p. 4)
CUIDADOS DE ENFERMAGEM OBSTÉTRICA
familiar e considera que a gravidez seja um processo fisiológico normal. O bem-estar é uma preocupação importante, com os sintomas e as complicações sendo tratados, caso eles ocorram. A força de uma sociedade se apoia na saúde das mães, lactentes e famílias. O investimento do enfermeiro na promoção de saúde durante o processo de gestação pode fazer uma diferença significativa, não somente para as gestantes e seus filhos, mas também para a sociedade. O objetivo dos cuidados de enfermagem obstétrica é que a gestação da mulher grávida, o trabalho de parto e o nascimento sejam tão livres de complicações (normais) quanto possível, com o objetivo adicional de garantir o bem-estar do lactente. Além disso, a maior parte dos requerentes de cuidados de
DEFINIÇÃO E OBJETIVOS Os cuidados de enfermagem obstétrica são vistos como os cuidados, suporte, instrução e promoção de saúde fornecidos pelo enfermeiro para a mulher grávida, seu companheiro e familiares durante a gravidez, no decurso do trabalho de parto e após o nascimento (o período pós-parto). A enfermagem obstétrica apresenta um aspecto singular devido ao fato de que, durante os 9 meses de gravidez até o parto, a atenção do cuidador é focalizada quase igualmente nas duas pessoas: a mulher grávida e o feto ou recém-nascido. Em termos teóricos e práticos, a enfermagem obstétrica enfatiza a integridade da unidade
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UNIDADE I
Quadro 1-1
Dinâmica Social e Familiar
Objetivos dos Cuidados de Enfermagem Obstétrica
• Garantir a saúde da mulher durante a gravidez, o trabalho de parto, o nascimento e no período pós-parto. • Ajudar a mulher grávida a ver a gestação, o trabalho de parto e o nascimento como processos fisiológicos normais. • Fornecer apoio adequado para tornar a gravidez uma experiência positiva e gratificante. • Fornecer instruções adequadas para a mulher grávida durante a gestação, o trabalho de parto, o nascimento e no período pós-parto. • Ser sensível às necessidades sociais, espirituais e econômicas da mulher grávida. • Ajudar na detecção precoce de desvios do processo normal de desenvolvimento fetal e da saúde materna. • Encorajar o processo de ligação emocional entre os pais e o recém-nascido.
a segurança envolvendo procedimento inadequado advindo das parteiras é cara e difícil de ser obtida. Muitas parteiras têm transferido suas atividades para hospitais ou centros obstétricos.
No Brasil, de 2001 a 2007, foram realizados 206.918 partos domiciliares. Sendo que destes, cerca de 90% ocorreram nas regiões norte e nordeste. Isso demonstra maior tendência a partos hospitalares no restante do país, sendo esta prática realizada por enfermeiros e médicos obstetras. Fonte:Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Parto e nascimento domiciliar assistidos por parteiras tradicionais [recurso eletrônico] : o Programa Trabalhando com Parteiras Tradicionais e experiências exemplares / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2010.
Tecnologia e Cuidados Obstétricos saúde quer uma experiência satisfatória, centrada na família, significativa, que preencha suas necessidades e expectativas. Os objetivos mais específicos dos cuidados de enfermagem obstétrica são mostrados no Quadro 1-1.
TENDÊNCIAS ATUAIS Ambientes de Nascimento Os requerentes de cuidados de saúde esperam que sua experiência de gestação ocorra em circunstâncias “naturais”. Para alcançar essa expectativa, muitos hospitais desenvolveram ambientes de nascimento modificados. O mais comum é o pré-parto, parto e pós-parto (PPP), em que o nascimento e a recuperação ocorrem no mesmo ambiente. A mulher pode ser transferida para uma unidade pós-parto, mas o recém-nascido geralmente permanecerá com ela. Alguns hospitais oferecem quartos nos quais as mulheres podem ficar durante todo o tempo de permanência do pré-parto, parto e pós-parto (PPP). Nesses ambientes, a família é encorajada a permanecer com a parturiente durante a noite, estando disponíveis cuidados médicos e de enfermagem caso surja alguma emergência. Além disso, a amamentação é encorajada, e a parturiente e o marido (ou companheiro) são encorajados a criar laços afetivos com o recém-nascido.
No momento atual, os avanços tecnológicos tais como aparelhos de ventilação com alto fluxo de oxigênio, ultrassonografia 3-D e testes genéticos têm possibilitado que muitos lactentes, que há alguns anos teriam morrido, sobrevivam. A cirurgia fetal intrauterina está sendo realizada de modo mais rotineiro (Fig. 1-1) e clínicas pré-natais de alto risco e unidades neonatais de cuidados intensivos (Unidade de Terapia Intensiva Neonatal – UTIN) fornecem os cuidados que os fetos sob risco e os lactentes prematuros necessitam para sobreviver. Estudos cromossômicos e de engenharia bioquímica têm possibilitado identifi cação de anomalias congênitas e aconselhamento genético acessíveis a famílias que estão sob alto risco de condições específicas. Amostras de sangue de cordão, rico em células-tronco, podem ser retiradas de um recém-nascido na hora do nascimento. Esse sangue pode ser reservado em banco ou armazenado para uso posterior, caso surjam certos distúrbios.
Projeto Genoma Humano O Projeto Genoma Humano é um esforço internacional para identificar e “mapear” todo material genético presente no
No Brasil, a Lei Federal n° 11.108 de 07 de abril de 2005 obriga os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS), da rede própria ou conveniada, a permitir a presença, junto à parturiente, 1 (um) acompanhante durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde.Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher – PNDS 2006 : dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança/ Ministério da Saúde, Centro Brasileiro de Análise e Planejamento. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009. Foi aprovada uma legislação federal a qual permite que as mulheres que tiveram um parto normal permaneçam no local da realização do parto durante 24 a 48 horas; inclusive, mulheres submetidas a uma operação cesariana podem ficar internadas durante 72 horas. Os partos feitos em casa nos Estados Unidos representam somente um pequeno número dos partos, porque
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FIGURA 1-1 A cirurgia fetal pode ser realizada para corrigir uma anomalia congênita antes do nascimento. A cirurgia fetal geralmente não produz uma cicatriz no ponto de incisão.
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Considerações Contemporâneas sobre os Cuidados Familiares, Culturais e na Maternidade CAPÍTULO 1 corpo humano. Os genes responsáveis por doenças tais como fibrose cística, síndrome do X frágil e câncer de pulmão foram isolados e identificados. Os achados do Projeto Genoma Humano podem possibilitar a terapia gênica pela substituição de genes faltantes ou alterar genes defeituosos, eliminando, assim, a causa de muitos distúrbios genéticos. A técnica de inserir novos genes ou substituir genes no corpo humano foi desenvolvida, mas aspectos sociais ainda precisam ser solucionados antes que a terapia gênica torne-se uma prática médica rotineira.
Seleção do Gênero A seleção do gênero propriamente dita não é uma prática nova. Gestações foram interrompidas quando o sexo do feto não era o “sexo correto”, e alguns recém-nascidos eram abandonados ou mortos, caso não fossem do sexo desejado. A capacidade de determinar e selecionar o sexo do feto antes da concepção põe um ponto final às práticas desumanas, mas o impacto sobre a população e a sociedade precisa ser pesquisado mais intensamente. A seleção do gênero do feto pode ser alcançada pela separação dos espermatozoides. Por exemplo, espermatozoides transportando o cromossomo Y podem ser identificados e usados para a fertilização de um óvulo, a fim de produzir uma criança do gênero masculino. Um casal pode querer uma criança de um determinado sexo para evitar a transmissão de um distúrbio genético que afeta apenas um sexo específico ou pelo fato de o casal já ter tido diversos filhos de um sexo e então desejar um filho do outro sexo. Aspectos morais e éticos são numerosos com essa tecnologia.
Terapia Genética Global De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), mais de sete milhões de crianças em todo o mundo nascem anualmente com distúrbios genéticos ou malformações congênitas graves, com 90% ocorrendo em países em desenvolvimento (Callister, 2006). Sabe-se que grupos culturais e étnicos específicos e localizações geográficas são associadas a distúrbios genéticos específicos. Por exemplo, pessoas com descendência na África, Grécia, Itália e Oriente Médio podem estar sob risco de talassemia hereditária, um tipo de anemia. O grupo étnico africano apresenta risco aumentado de anemia falciforme, e a população de judeus Ashkenazi pode apresentar maior risco para a doença de Tay-Sachs hereditária. Testes genéticos pré-concepção podem reduzir a ocorrência desses distúrbios genéticos, e, em um futuro próximo, a terapia gênica pode ser capaz de tratar muitos defeitos genéticos. A triagem neonatal já é um procedimento padrão em muitos países. A integração da genética nos cuidados de saúde geral em todo o mundo é um objetivo das organizações de saúde internacionais. A OMS está contribuindo para o desenvolvimento de padrões e de regulamentos no intuito de lidar com os aspectos sociais e éticos, incluindo o consentimento informado e a confidencialidade.
Prestadores de Cuidados Obstétricos No Brasil, os profissionais que cuidam da saúde maternaneonatal incluem os enfermeiros obstetras, pré-natalistas e neonatologistas, todos graduados em enfermagem e pós-graduados na área específica (especialização em enfermagem obstétrica, cuidados pré-natal e neonatologia.
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Ginecologistas/Obstetras são médicos licenciados que concluíram um programa de residência que se especializa nas doenças relacionadas às mulheres e no cuidado de mulheres grávidas e seus fetos durante todo o período de tempo da gravidez, trabalho de parto, nascimento e período pós-parto. Pediatras são médicos licenciados que concluíram um programa de residência em pediatria e são responsáveis pelo diagnóstico, tratamento e bem-estar de lactentes e crianças. Neonatologistas são pediatras que receberam preparo adicional, treinamento e certificação profissional no cuidado de neonatos (recém-nascidos até a idade de 28 dias). Diversos profissionais de cuidados de saúde podem auxiliar nos cuidados materno-infantis e satisfazer as necessidades da família. Geneticistas podem fornecer testes e aconselhamento para as famílias sob risco de distúrbios determinados geneticamente. Assistentes sociais podem ser requisitados para encontrar assistência para famílias com necessidade financeira. Nutricionistas podem educar a família sobre nutrição e alimentação do lactente. Especialistas em lactação ajudam as novas mães a iniciar a amamentação. Juntos, todos esses fornecedores de cuidados de saúde trabalham de modo a prestar cuidados colaborativos. O termo cuidados colaborativos abrange trabalhar junto de modo cooperativo, compartilhar as responsabilidades para solucionar problemas e tomar decisões sobre os cuidados do paciente. O foco está em cuidados multidisciplinares, que podem incluir um enfermeiro, médico, nutricionista e assistente social. A colaboração entre as equipes de cuidados de saúde, o paciente e a família pode aumentar a satisfação de todos os participantes, facilitar o fornecimento de cuidados de saúde adequados e ajudar o paciente a alcançar seus objetivos. Como parte dessa equipe, o enfermeiro é um membro fundamental para realizar os encaminhamentos às dependências adequadas.
Sistemas de Fornecimento de Cuidados de Saúde Estima-se que 15,9% do produto interno bruto (PIB) dos EUA foram gastos em cuidados de saúde em 2010*. Desse modo, têm havido esforços conjuntos por parte do governo, companhias de seguro, hospitais e fornecedores de cuidados de saúde para controlar os custos sempre crescentes dos cuidados de saúde. Um caminho pelo qual as companhias de seguro e instituições têm tentado controlar esses custos é através do uso de grupos com diagnósticos relacionados, que é a base da compensação financeira através do sistema Medicare, no qual uma quantia fixa de dinheiro é determinada no intuito de fornecer os serviços necessários para condições patológicas especificamente diagnosticadas. Se o hospital gastar menos do que é permitido para um paciente com um diagnóstico específico, o hospital geralmente ficará com a diferença. Esse tipo de plano fornece incentivos para reduzir o tempo médio de permanência no hospital, reduzindo assim o custo do serviço.** Managed Care (Gerenciamento da Assistência). Algumas companhias de seguro de saúde examinaram o custo dos cuidados de saúde e instituíram um sistema de fornecimento de cuidados de saúde denominado managed care (gerenciamento *Nota de Revisão Científica: Neste mesmo período o Brasil gastou cerca de 9 % do PIB em cuidados com a saúde.Fonte: http://www.ensp.fiocruz.br/ portal-ensp/informe/site/materia/detalhe/29136 **Nota de Revisão Científica: No Brasil temos o atendimento em saúde pelo SUS, onde os custos são repassados pelo governo federal e o sistema privado, custeado pelos planos privados.
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Unidade IV
Trabalho de Parto e Nascimento capítulo
Processo de Trabalho de Parto Normal
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Objetivos 1. Definir os termos-chave listados. 2. Explicar trabalho de parto, descida, secreção vaginal eliminada no trabalho de parto, apagamento do colo e dilatação cervical. 3. Identificar ruptura espontânea das membranas. 4. Interpretar os eventos que sinalizam a proximidade do trabalho de parto. 5. Listar as quatro variáveis principais no processo de nascimento. 6. Verificar a capacidade de contração e relaxamento dos músculos uterinos. 7. Diferenciar as três características distintas das contrações do trabalho de parto. 8. Diferenciar entre falso e verdadeiro trabalho de parto.
9. Ilustrar como são monitoradas a frequência, duração e intensidade das contrações. 10. Descrever atitude fetal, posição fetal e apresentação fetal. 11. Listar as seis posições que podem ser ocupadas pelo occipício da cabeça fetal em relação à pelve materna. 12. Descrever plano de DeLee, em sua relação com a pelve materna. 13. Diferenciar seis fatores que influenciam o curso do trabalho de parto. 14. Interpretar o que ocorre em cada um dos quatro estágios do trabalho de parto. 15. Resumir a resposta de cada sistema do organismo ao processo de trabalho de parto.
Termos-chave acme (p. 94) apagamento do colo (p. 94) apresentação fetal (p. 90) atitude fetal (p. 90) contrações de Braxton-Hicks (p. 96) coroamento (p. 93) descida (p. 96) diminuição (p. 94) dilatação (p. 94) duração de contração (p. 94) episiotomia (p. 100) estímulo (p. 94) extensão (p. 97 )
falso trabalho de parto (p. 97) flutuação (p. 93) frequência das contrações (p. 94) insinuação (p. 93) intensidade da contração (p. 94) moldagem (p. 90) plano fetal (p. 91) posição fetal (p. 91) rotação interna (p. 97) rotação externa (p. 98) secreção vaginal eliminada no trabalho de parto (p. 96) situação fetal (p. 90) trabalho de parto (p. 89)
O momento do trabalho de parto e do parto, embora breve se comparado com a duração da gestação, é talvez o período mais dramático e significativo da gravidez para a gestante, o neonato e a família. O processo do trabalho de parto e do parto é uma sequência razoavelmente previsível de eventos que habitualmente ocorrem, de tal forma que o resultado é a mãe e o feto saudáveis.
feto em crescimento; e uma interação entre a placenta e a hipófise, hipotálamo e adrenais do feto contribuem para o início do trabalho de parto. Embora muitas pessoas se concentrem nas contrações uterinas ao definirem trabalho de parto, na verdade, o processo de trabalho de parto é uma interação de quatro variáveis importantes, conhecidas como os “quatro Ps”: via de Passagem, Passageiro, Potência e Psique. Essas variáveis são discutidas nesse capítulo. Outros fatores podem influenciar o processo do trabalho de parto (Vande Vusse, 1999): Preparação: O comparecimento a turmas de orientação pré-natal diminui o medo do desconhecido. Posição: As preferências maternas por posições horizontal, vertical, sentada, agachada ou deitada de lado podem influenciar o progresso do trabalho de parto.
O PROCESSO DE TRABALHO DE PARTO O processo pelo qual o feto, a placenta e as membranas amnióticas são expelidos do útero é conhecido como trabalho de parto. Desconhece-se a causa do início do trabalho de parto, mas acredita-se que seja uma cascata de eventos. Mudanças nos níveis hormonais maternos; o estiramento do útero pelo
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UNIDADE IV
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Trabalho de Parto e Nascimento
Ajuda profissional: Um enfermeiro solícito, ou uma doula (pessoa especialmente treinada em trabalho de parto), pode treinar a mulher ao longo do processo do trabalho de parto. Procedimentos: O número de exames vaginais e de outros procedimentos invasivos pode interromper a concentração e a cumplicidade durante o processo de trabalho de parto. Pessoas: A presença de parceiros ou membros da família solícitos pode favorecer o progresso harmonioso do trabalho de parto.
VARIÁVEIS IMPORTANTES NO PROCESSO DO PARTO Os quatro fatores mais significativos no processo do trabalho de parto são (1) trajeto ou pelve (seu diâmetro e forma), (2) tamanho e posição do objeto (o feto), (3) motor (a eficácia das contrações) e (4) psique (preparação e experiência prévia). O trabalho de parto ideal é aquele no qual a pelve óssea da mulher é adequada, o feto tem tamanho médio e a força das contrações uterinas aumenta sufi cientemente para que a cérvice sofra apagamento e dilatação completos. A psique da mulher — sua capacidade de relaxar, concentrar-se nos grupos musculares e manter a ansiedade em baixo nível — também influencia no progresso normal do trabalho de parto.
PELVE A anatomia da pelve e do útero está discutida no Capítulo 2. Os ângulos do canal do parto estão orientados inferior, anterior e superiormente, lembrando a letra J. A curva pélvica deve ser “trabalhada” pelo feto durante o processo do parto. Se o diâmetro anteroposterior (AP) da pelve estiver encurtado pelo promontório sacral, ou estreitado pelo diâmetro transverso por causa da protrusão das espinhas ciáticas ou por um arco púbico estreito, o feto terá dificuldade em atravessar o canal do parto. A estimativa clínica das medidas pélvicas é parte importante do cuidado pré-natal, para determinar a adequação do processo do parto. Raramente se recorre à pelvimetria (medição da pelve) radiográfica. Outros métodos de estimativa do diâmetro pélvico, por exemplo, exame vaginal, são discutidos no Capítulo 2 (Gabbe, Niebyl e Simpson, 2007).
OBJETO O passageiro consiste no feto juntamente com a placenta, membranas e líquido amniótico.
A Cabeça do Feto A cabeça do feto foi programada para suportar a pressão das contrações uterinas e descer através do canal do parto. Durante o trabalho de parto, a cabeça do feto é submetida à grande pressão, e essa pressão torna-se ainda maior depois da ruptura das membranas, pois o líquido amniótico não mais funciona como amortecedor entre a cabeça do feto e a pelve óssea.
Crânio Ósseo da Cabeça do Feto A cabeça do feto se compõe de vários ossos separados por forte tecido conjuntivo, as suturas. No local onde as suturas
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se encontram, ocorre a formação de uma área alargada, chamada fontanela (ou fontícula). As duas fontanelas a seguir são importantes na obstetrícia: • A fontanela anterior, uma área losangular formada pela intersecção de quatro suturas (frontal, sagital e duas coronais) • A fontanela posterior, uma pequena depressão triangular formada pela intersecção de três suturas (uma sagital e duas lambdoides) As suturas e fontanelas da cabeça do feto permitem que ela modifique sua forma ao atravessar a pelve (moldagem). As fontanelas são pontos de referência importantes para que seja determinado o tipo de orientação do feto no interior da pelve materna durante o parto. O diâmetro transversal principal da cabeça do feto é o diâmetro biparietal, que é medido entre as pontas dos dois ossos parietais a cada lado da cabeça. O diâmetro BP da cabeça do feto pode variar, dependendo do grau de flexão ou de extensão da cabeça (Fig. 6-1).
Relação Fetopélvica: Terminologia Na descrição da relação fetopélvica, são utilizados de maneira especial alguns termos comuns. É importante conhecer cada termo, para que se possa compreender o curso do trabalho de parto e do parto. Atitude Fetal. Atitude fetal é a relação entre as partes do feto. A atitude normal do feto é de flexão generalizada. O feto fica fletido com a cabeça repousando no tórax, braços e pernas dobrados e pernas erguidas até o abdome. Mudanças na atitude fetal, em particular na extensão da cabeça, fazem com que o feto apresente um diâmetro maior da cabeça fetal à pelve materna. A extensão da cabeça do feto, sobretudo a extensão completa com apresentação do queixo ou da face, dificulta e, em alguns casos, impossibilita o parto vaginal (Fig. 6-2). Situação Fetal. Situação fetal é a relação entre o eixo longitudinal do feto e o eixo longitudinal da mãe. O ideal é uma relação paralela, em que os eixos longitudinais do feto e da mãe são iguais. Em raras circunstâncias, o feto fica perpendicular no útero (situação transversal), tornando necessária uma cesareana. Apresentação Fetal. A apresentação fetal é determinada pela parte do feto que está num nível mais baixo na pelve materna (Fig. 6-3). A apresentação pode ser cefálica, pélvica ou de ombro. A apresentação cefálica (a cabeça primeiro) é a mais comum, ocorrendo em aproximadamente 95% de todos os nascimentos; na maioria das vezes, o trabalho de parto evolui normalmente. Se a cabeça estiver fletida, a posição é conhecida como apresentação cefálica. A apresentação pélvica ocorre em aproximadamente 3% de todos os nascimentos. Nessa apresentação, a parte apresentada pode ser as nádegas (pélvica completa ou pelvipodálica), ou um ou os dois pés (pélvica com procedência do[s] pé[s]) ( Cap. 14 ). A apresentação fetal mais rara é a transversal (ou oblíqua), que ocorre em aproximadamente 1% dos nascimentos. Essas apresentações são referidas como apresentações anômalas, que não permitem um prosseguimento normal do trabalho de parto.
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Processo de Trabalho de Parto Normal CAPÍTULO 6 Fontanela anterior
Sutura sagital
Sutura coronal
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Fontanela posterior
Fontanela posterior Osso occipital
Diâmetro occipitofrontal (11 cm)
Fontanela anterior Sutura frontal
Occipício
Diâmetro suboccipitobregmático (9,5 cm)
Osso frontal Osso parietal
Sutura lambdoide
Diâmetro biparietal (9,5 cm)
Diâmetro supraoccipitomentoniano (13,5 cm)
Diâmetro submentobregmático (9,5 cm)
FIGURA 6-1 Cabeça do feto com ossos, suturas e fontanelas. Observar que a fontanela anterior tem forma losangular, enquanto o formato da fontanela posterior é triangular.
A
Flexão
B
Extensão
FIGURA 6-2 Atitude. A, O feto está na atitude de flexão normal, com os braços e pernas firmemente fletidos contra o tronco. B, O feto está em uma atitude de extensão, que é anormal. Ilustra-se a apresentação facial.
Posição Fetal. Posição fetal, uma indicação mais específica da relação fetopélvica, é a relação entre algum ponto de referência da parte fetal apresentada e os quatro quadrantes da pelve materna: anterior, posterior, lateral esquerdo e lateral direito. Se o ponto de referência estiver direcionado para o diâmetro transversal da pelve materna, tem-se uma posição transversal. As notações utilizadas na descrição da posição fetal são: D ou E: Lado direito (D) ou esquerdo (E) da pelve materna; tem correlação com o lado direito ou esquerdo do corpo da mulher O, S ou M: Pontos de referência da parte fetal apresentada: occipício (O), sacro (S), ou mento (face) (M)
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A ou P: Localização do ponto de referência com relação à parte anterior (A) (frente na direção da sínfise púbica) ou posterior (costas na direção do sacro) da pelve materna, ou ao diâmetro transversal da pelve materna (a meio caminho entre a sínfise e o sacro) Anterior é representado por A, posterior por P e transversal por T. As abreviaturas (anotações) ajudam os cuidadores a comunicar a posição fetal. Se a parte posterior da cabeça do feto (occipício) estiver orientada para o lado esquerdo do corpo da mulher e anteriormente na direção do púbis, a posição é descrita como OEA (occipito esquerda anterior). Quando o occipício está orientado para o lado esquerdo da mulher e posteriormente na direção do sacro, a posição é descrita como OEP; nesse caso, o trabalho de parto geralmente é mais demorado, a mulher sente dor mais intensa nas costas. As posições occipito esquerda anterior e occipito direita anterior são as mais comuns e facilitam a progressão normal do trabalho de parto. O Quadro 6-1 mostra as abreviaturas para as apresentações fetais. Plano. Plano fetal é a relação entre a parte fetal apresentada e uma linha imaginária traçada entre as espinhas ciáticas da pelve materna ( Fig. 6-4 ). Em linhas gerais, plano é a distância percorrida pela parte fetal apresentada na sua descida pela pelve materna. O plano define (normalmente) a progressão da cabeça fetal em sua descida em direção ao assoalho pélvico. O plano é medido em centímetros acima ou abaixo das espinhas ciáticas. Quando a parte fetal apresentada está situada acima das espinhas ciáticas, ela está em plano – (menos), com atribuição -5 no estreito. Quando a parte fetal apresentada está situada 1 ou 2 cm abaixo das espinhas, está no plano +1 ou +2. O plano +5 se situa na saída. Quando a parte fetal apresentada está nivelada com as espinhas ciáticas, diz-se que está no plano 0 (zero) e que a cabeça está insinuada. Esse progresso é significativo
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UNIDADE IV
Trabalho de Parto e Nascimento
Occipito esquerda anterior (OEA )
Occipito direita anterior (ODA)
Occipito esquerda transversal (OET)
Occipito direita transversal (ODT)
Mentoniana direita anterior (MDA)
Occipito esquerda posterior (OEP)
Occipito direita posterior (ODP)
Mentoniana direita posterior (MDP)
Mentoniana esquerda anterior (MEA)
Apresentações pélvicas
Apresentações de face
Apresentações cefálicas
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Apresentação de fronte Apresentação de ombro (situação transversal)
Sacral esquerda anterior (SEA)
Sacral esquerda posterior (SPE)
FIGURA 6-3 Apresentações diversas.
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capítulo
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Cuidados de Enfermagem durante o Trabalho de Parto
Objetivos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9. 10. 11.
Definir os termos-chave listados. Descrever três variações nas práticas culturais. Comparar cenários de nascimento alternativos. Delinear três avaliações e intervenções de enfermagem durante cada estágio do trabalho de parto. Discutir o significado do apoio psicológico durante o trabalho de parto. Revisar as formas de proteger a mulher contra infecções. Comparar as monitorizações fetais externa e interna durante o trabalho de parto. Comparar as vantagens e desvantagens da monitorização eletrônica fetal durante o trabalho de parto. Descrever a higienização do períneo da mulher em preparação para o parto. Comparar frequências cardíacas fetais tranquilizadoras e preocupantes. Relacionar o papel do enfermeiro na monitorização fetal.
12. Descrever a finalidade da amnioinfusão. 13. Discutir o papel da doula na sala de parto. 14. Explicar as responsabilidades comuns do enfermeiro durante o nascimento. 15. Identificar as prioridades do enfermeiro ao ajudar em um parto de emergência (parto precipitado). 16. Listar quatro itens que devem ser registrados, relacionados com o nascimento do bebê. 17. Discutir o cuidado imediato do neonato. 18. Explicar a razão para a administração de vitamina K ao bebê no nascimento. 19. Descrever as avaliações de enfermagem que são importantes no período de recuperação da mulher, depois do parto. 20. Ilustrar duas formas de incentivar a ligação afetiva entre a mãe e o neonato. 21. Discutir oximetria fetal de pulso.
Termos-chave acelerações (p.121) amnioinfusão (p. 127) cristalização (teste da samambaia) (p. 126) desacelerações (p. 123) desacelerações precoces (p. 123) desacelerações tardias (p. 123) desacelerações variáveis (p. 125) doula (p. 130) escala de Apgar (p. 138) manobras de Leopold (p. 125)
mecanismo de Baudelocque Schultze (p. 132) mecanismo de Duncan (p. 132) monitorização fetal interna (p. 120) monitorização fetal externa (p. 119) oximetria fetal de pulso (p. 125) padrão de frequência cardíaca intranquilizador (p. 119) padrão de frequência cardíaca normal (p. 119) parto precipitado (p. 142) teste de nitrazina (medida do pH vaginal) (p. 126)
O processo de trabalho de parto e de parto é uma ocasião emocionante e capaz de causar ansiedade, mas recompensadora para a mulher e sua família. Essas pessoas estão prestes a vivenciar um dos eventos mais significativos e estressantes na vida. A seguir, será testada a adequação de sua preparação para o nascimento do bebê. O trabalho de parto tem início com contrações uterinas periódicas, continua com horas de um trabalho de parto extenuante e termina quando a mulher e sua família iniciam o processo de formação de vínculo afetivo com o neonato. O principal objetivo do cuidado de enfermagem é assegurar o melhor resultado possível para a mãe e seu bebê. O cuidado de enfermagem concentra-se no estabelecimento de uma relação aberta e significativa; na determinação do estado do feto; no incentivo ao autodirecionamento materno e de sua capacidade de enfrentar o processo; e na ajuda prestada à mulher e à sua família durante o trabalho de parto e o processo do nascimento. Os objetivos fundamentados em pesquisas para o trabalho de parto e parto normais
são: permitir que o início do trabalho de parto ocorra de forma espontânea, propiciar a liberdade de movimento durante o trabalho de parto, proporcionar suporte contínuo sem intervenções de rotina, possibilitar a ocorrência dos movimentos expulsórios em uma posição não supina e manter juntos a mãe e seu bebê, em contato físico íntimo, imediatamente após o nascimento (AWHONN, 2007).
AMBIENTE DO NASCIMENTO O bebê pode nascer em instalações na maternidade de hospitais tradicionais, maternidades independentes, ou serviços de parto domiciliar. Frequentemente, esses ambientes são planejados, em princípio, para que seja enfatizada a naturalidade do parto. O enfermeiro-obstetra, em colaboração com o médico, assume o controle geral do nascimento e do cuidado no pré-natal e no pós-parto. No entanto, alguns ambientes
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Cuidados de Enfermagem durante o Trabalho de Parto CAPÍTULO 7 alternativos para nascimento do bebê são controlados por um enfermeiro-obstetra, sem a presença do médico. Nesses cenários, o enfermeiro assume uma série de responsabilidades, inclusive a educação para o parto e a assistência durante o próprio parto. Uma vantagem importante dos ambientes alternativos para o parto, tanto para a mulher quanto para sua família, é que estes cenários têm maior controle com relação aos eventos circunjacentes à experiência do nascimento. A mulher tem a oportunidade de decidir sobre suas atividades durante o trabalho de parto. Normalmente, ela tem permissão de modificar seus padrões de consumo de alimentos e bebidas e pode selecionar diferentes posições para seu conforto durante o trabalho de parto e parto. Além disso, seu parceiro e a família têm a oportunidade de participar mais ativamente no processo de nascimento. Algumas práticas obstétricas comuns, por exemplo, rompimento artificial das membranas, administração intravenosa de líquidos e administração de medicamentos, são minimizadas nos cenários alternativos para o parto. Caso ocorram complicações, a mulher será transferida para uma unidade de trabalho de parto e parto hospitalar.
SALAS DE PARTO HOSPITALARES A sala de parto hospitalar é uma sala ou suíte hospitalar equipada de modo a proporcionar uma atmosfera familiar conducente à participação dos pais no parto (Fig. 7-1). A mulher permanece no mesmo quarto para o trabalho de parto, parto e recuperação; por isso, o ambiente é denominado sala TPPR. Em alguns hospitais, a mulher também permanece no mesmo quarto durante a estadia pós-parto; nesse caso, o ambiente passa a ser conhecido por quarto TPPRP. Os irmãos do bebê podem visitar e conhecer o neonato logo após o parto.
CENTROS INDEPENDENTES (MATERNIDADES FORA DO HOSPITAL) Algumas famílias optam por uma maternidade localizada fora do hospital para o atendimento à parturiente. Esses centros combinam um ambiente familiar com instalações ambulatoriais preparadas para breves estadias, com acesso a atendimento obstétrico e neonatal hospitalar. Com relação ao nascimento domiciliar, o nascimento em um centro independente tem como vantagem o rápido acesso às ins-
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talações hospitalares, em caso de necessidade. Geralmente, o programa oferece cuidado pré-natal, intraparto e pós-parto abrangente.
PARTO EM CASA Geralmente, a responsabilidade pelos partos em casa recai em um enfermeiro-obstetra da comunidade. A vantagem de um parto em casa é que a mulher se encontra em um ambiente confortável e familiar durante o processo de trabalho de parto e parto, com sua família presente. Se não houver necessidade de hospitalização, alguns casais decidem-se pelo parto em casa para poupar despesas. No entanto, antes de tomar tal decisão, o casal deve estar ciente dos riscos envolvidos em um parto em casa. Exemplificando, geralmente não se conta com equipamento de emergência e nem com uma equipe extra que possa enfrentar emergências; além disso, a casa da parturiente pode estar localizada distante do hospital ou de outro centro médico, caso surja qualquer complicação imprevista.
CONSIDERAÇÕES CULTURAIS O conhecimento sobre crenças, costumes e práticas de diferentes culturas deve ser incorporado ao cuidado durante o trabalho de parto (Tabela 7-1). Pudor é uma consideração importante para todas as mulheres, mas, em algumas culturas, elas ficam particularmente desconfortáveis com relação à exposição de seus corpos. É recomendável que haja a mínima exposição possível do corpo da mulher. A expressão da dor varia, dependendo da herança cultural. Em algumas culturas, é importante que as pessoas se comportem de maneira a não causar vergonha à família; portanto, talvez não exteriorizem sua dor. Em outras culturas, as mulheres podem expressar sua dor verbalmente durante o trabalho de parto, chorando ou gemendo com as contrações e clamando por alívio para sua dor. A preferência pela posição varia com a cultura; e existem diferenças dentro da própria cultura. Em muitas sociedades não europeias influenciadas pela ocidentalização, as mulheres assumem uma posição ereta durante o parto. Em algumas culturas, é comum a posição ajoelhada ou agachada durante o parto.
FIGURA 7-1 Sala utilizada para trabalho de parto, parto, recuperação e pós-parto (sala PPP). Todo o mobiliário pode ser aberto, para revelar os monitores e equipamentos necessários.
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UNIDADE IV
Trabalho de Parto e Nascimento
Tabela 7-1 Práticas do Parto de Grupos Culturais Selecionados PAPEL DA MULHER NO TRABALHO DE PARTO E NO PARTO Afro-americana Participa ativamente Verbaliza no trabalho de parto Deseja apenas um banho de espuma no pós-parto Evita lavar os cabelos até que os lóquios tenham cessado Indígena Americana É impassível Pode ter plantas indígenas na sala Pode estar usando colares especiais Pode usar cantos de meditação Prefere água à temperatura ambiente para beber Prefere canja de galinha e arroz no pós-parto
PAPEL DO PAI OU PARCEIRO NO TRABALHO DE PARTO E NO PARTO Geralmente, é dada preferência a auxiliares mulheres.
O marido evita comer carne durante a fase perinatal. O marido pode ajudar durante o trabalho de parto.
Árabe É passiva, mas expressiva Considera importante que o corpo seja mantido coberto Pode usar amuletos protetores Pode ter baixa tolerância à dor Valoriza mais bebês do gênero masculino Permanece durante 20 dias em repouso na cama depois do nascimento
Não se espera que o marido participe, mas que fique no controle. Para as instruções, é preferível uma mulher da família. É preciso que o marido esteja presente, se o responsável médico que vai examinar a mulher for homem. O marido pode sussurrar louvores ao ouvido do neonato.
Brasileira Pode não participar nas técnicas de enfrentamento durante o parto É preciso que lhe sejam oferecidas opções para alívio da dor Fica em casa durante 40 dias após o parto, exceto para as consultas médicas
Deve ser incentivada a presença do marido na sala de parto.
Cambojana (Khmer) Demonstra-se firme durante o trabalho de parto Se estiver andando durante o trabalho de parto, não deve parar no vão da porta (acredita-se que atrase o nascimento) Não quer que a cabeça do bebê seja tocada sem permissão Colostro descartado Não cuidará do bebê depois do parto e nem comerá vegetais na primeira semana Mulheres Oriundas da América Central Interfere e é ativa durante o trabalho de parto Pode dar preferência a roupas vermelhas (uma cor protetora) Se tiver maiores condições econômicas, prefere que o bebê seja alimentado com mamadeira Prefere sopa de galinha, bananas e chá de ervas Toma banho de chuveiro depois do parto Evita “alimentos frios” Chinesa Pode verbalizar durante o trabalho de parto Se estiver andando durante o trabalho de parto, não deve parar no vão da porta (acredita-se que atrase o nascimento) Todas as portas e janelas devem estar abertas (acredita-se que facilite o trânsito do bebê) Não se usa o primeiro nome da mulher Pode ficar sem tomar banho durante 30 dias no pós-parto Cobre as orelhas para evitar que ar entre no corpo Prefere a amamentação Precisa de incentivo para que faça perguntas Cubana Vocaliza, mas fica passiva durante o trabalho de parto e parto Usa o nome formal ao se apresentar Deve ficar em casa 41 dias depois do parto e protegida do estresse
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A presença do pai durante o parto fica na dependência individual de cada família.
Espera-se que o marido esteja presente para dar apoio, porém as mulheres da família são mais participativas.
Em geral, o marido não tem papel ativo no trabalho de parto e no parto, mas um homem mais idoso toma decisões. A mãe da mulher pode participar.
Para as instruções, é preferível a mãe da mulher. Em geral, o marido não se envolve, mas deve ser o primeiro a ser informado sobre problemas e o progresso.
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Unidade VI
Avaliação Pós-parto
capítulo
12
Avaliação Pós-parto e Cuidados de Enfermagem
Objetivos 1. Definir os termos principais listados. 2. Descrever o período pós-parto. 3. Explicar a involução do útero e descrever as mudanças na posição uterina. 4. Explicar a causa das contrações pós-parto. 5. Distinguir as características da lochia rubra, lochia serosa e lochia alba. 6. Explicar como avaliar o períneo da mulher no pós-parto. 7. Descrever os dois modos nos quais o líquido acumulado durante a gravidez é eliminado durante o período pós-parto. 8. Explicar a importância de monitorar os sinais vitais durante as primeiras 24 horas após o parto. 9. Listar os três fatores que influenciam a retenção urinária após o parto. 10. Discutir os três fatores que contribuem para a constipação pós-parto.
11. Listar os dois eventos significativos que ocorrem como resultado de mudanças no sistema endócrino. 12. Explicar os fatores envolvidos na perda de peso da mulher após o nascimento. 13. Interpretar as fases de Rubin de dependência e autonomia no cuidado. 14. Explicar a alteração psicológica chamada blues puerperal. 15. Demonstrar três maneiras de preparar o irmão para o novo membro da família. 16. Apresentar duas formas de incentivar a ligação dos pais com o recém-nascido. 17. Explicar por que a deambulação precoce é incentivada. 18. Comentar a importância dos exercícios de Kegel (aperto perineal). 19. Descrever cinco sinais de perigo que a mulher deve relatar após a alta do hospital.
Termos-chave adaptação da maternidade (p. 231) banho de assento (p. 238) blues puerperal (p. 232) contrações pós-parto (p. 225) diaforese (p. 229) diástase do reto abdominal (p. 227) diurese (p. 229) episiotomia (p. 226) escala REEDA (p. 226) esfoliação (p. 224)
fadiga pós-parto (p. 242) fase de autonomia no cuidado (p. 231) fase de dependência no cuidado (p. 231) involução (p. 224) lochia alba (p. 226) lochia rubra (p. 225) lochia serosa (p. 225) puerpério (p. 222) sinal de Homan (p. 228) subinvolução (p. 224)
O período pós-parto ou puerpério representa o intervalo de 6 semanas do parto para o retorno do útero e dos outros órgãos a um estado de pré-gravidez. Um intervalo de tempo arbitrário divide o período no pós-parto imediato (primeiras 24 horas), pós-parto precoce (primeira semana) e pós-parto tardio (segunda a sexta semana). Os cuidados durante este período apresenta um desafio para os enfermeiros. Com a internação de curta duração, o tempo deve ser bem planejado para ajudar na recuperação da mãe, cuidar do recém-nascido, preparar a família e fornecer orientação intensiva ao paciente. Muitos hospitais oferecem cuidados pós-parto estendidos por visitas domiciliares, visitas clínicas ambulatoriais e comunicação telefônica para ajudar a mulher e a família durante o período de recuperação (Percurso Clínico 12-1).
OBJETIVOS DE CUIDADOS PÓS-PARTO Os objetivos principais de cuidados pós-parto são auxiliar e apoiar a recuperação da mulher para o estado pré-gravidez e identificar os desvios da normalidade; educar a mãe sobre o seu próprio autocuidado, alimentação e cuidado do recém-nascido; promover a ligação entre o recém-nascido e a família. Durante a primeira 1 a 2 horas após o parto (ou seja, na quarta etapa do trabalho), a mulher deve ser observada de perto e avaliada, porque é um momento crítico para evitar os perigos de hemorragia e choque hipovolêmico. Quando sua condição é estabilizada, a mulher pode ser movida para uma unidade de pós-parto. Para proporcionar o atendimento de alta qualidade, o enfermeiro deve ter o conhecimento sobre a fisiologia física e emocional de adaptação pós-parto. Depois de passar os
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Avaliação Pós-parto e Cuidados de Enfermagem CAPÍTULO 12
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Percurso Clínico 12-1 Cuidados Pós-Parto AVALIAÇÃO Avaliação
1-8 HORAS Avaliar a cada 15 min na primeira hora, a cada 30 minutos na segunda hora e então a cada 4 horas: firmeza do fundo uterino, nível de lóquios para cor, quantidade, coágulos Bexiga durante a micção Períneo para suturas, hematomas, hemorroidas Mamas para a maciez, colostro Sinais vitais (compare com os basais) dor.
8-24 HORAS 24-48 HORAS Avaliar: Avaliar cada 4 horas: O fundo uterino A maciez das mamas, os mamiMamas, mamilos los, a pega do recém-nascido A pega do recém-nascido Técnicas de alimentação e Colostro posicionamento Cuidados do recém-nascido Técnica de alimentação de peito ou mamadeira Higiene das mãos Sinais vitais (compare com o basal) Fundo a cada 8 horas Dor Estado perineal Sinal de Homan Lóquios Sinais vitais Vínculo Cicatrização perineal Interação familiar Lóquios
Ensino
Ensinar a massagem uterina, aplicação de almofadas de períneo, técnicas de amamentação. Discutir as contrações pós-parto e tratamento de dor. Solicitar a assistência para a primeira deambulação. Discutir a hipotensão ortostática.
Explicar o cuidado com o cordão umbilical, ampola para aspiração, cuidados com a circuncisão, técnicas de alimentação do recém-nascido. Aconselhar sobre a dieta materna. Informar sobre o Estresse e a necessidade de períodos de descanso.
Discutir: O papel materno Cuidado perineal Alimentação do recém-nascido Dieta materna Ambiente doméstico e problemas Sistemas de apoio Plano para retomar o trabalho fora Opções de atendimento ao recém-nascido Planejamento familiar Retorno da função intestinal normal e a influência dos medicamentos na prisão de ventre
Intervenções médica e de enfermagem
Administrar: Cateterismo de alívio, se incapaz de urinar Medicamentos conforme prescrição Laxante, se prescrito Heparinizar o acesso ao tomar líquidos por via oral
Fornecer, se necessário: imunoglobulina anti-D Teste de hematócrito Laxante, se não há movimento intestinal Analgésicos tópicos para suturas Medicamento para a dor Assistência de enfermagem à lactação.
Fornecer o banho de chuveiro e a assistência com a deambulação. Explicar a informação e os testes de rastreamento. Dar os retornos das consultas médicas para a mãe e o recém-nascido. Avaliar os movimentos intestinais e a dieta. Fornecer a medicação de alta para a dor, laxantes, lanolina para os mamilos. Fornecer a referência de um Centro de Lactação.
Alta e plano de acompanhamento
Discutir a compreensão dos cuidados pós-parto e do recém-nascido. Identificar pessoa de apoio e as necessidades culturalmente específicas.
Verificar se a certidão de nascimento está concluída. Fornecer referência para o registro de nascimento. Discutir assistência domiciliar. Discutir a necessidade de cuidados de acompanhamento para a mãe e o recém-nascido. Avaliar o vinculo. Discutir o papel de irmãos e marido ou companheiro. Administrar as imunizações se necessário (p. ex., Rubéola).
Rever as instruções de alta para os cuidados com as mamas, cuidado perineal, planejamento familiar, alimentação do recém-nascido, retomada da atividade sexual, exercícios pós-parto, dieta. Fornecer os recursos de telefonia. Rever a família e o sistema de apoio. Fornecer prescrições conforme necessário. Dar o kit de cuidados e a imagem do recém-nascido, conforme disponível.
perigos iniciais de hemorragia e choque, o perigo pós-parto primário é a infecção . A cavidade uterina é facilmente acessível a micro-organismos a partir do exterior. Além disso, o local onde a placenta foi anexada é uma ferida aberta e pode ser facilmente infectado.
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O percurso clínico inclui as avaliações de enfermagem, o ensino, as intervenções médicas e de enfermagem, a alta e os cuidados de acompanhamento para o pós-parto da mulher. Ao indicar os cuidados específicos e o progresso da mulher e do recém-nascido dentro de um prazo especificado, que está
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UNIDADE VI
Avaliação Pós-parto
relacionado com um resultado previsto, o enfermeiro pode identificar claramente os desvios da normalidade para que eles possam ser tratados. O enfermeiro documenta o cuidado e relata a variação em andamento durante o período pós-parto.
Comunicação Confirmar que o Paciente Compreende Para verificar se a mulher (ou a família) entende o que o enfermeiro lhe disse, ela deve repetir a orientação em suas próprias palavras. Um aceno de cabeça pode indicar cortesia ou não compreensão, quando o idioma principal e a cultura do enfermeiro e da família são diferentes.
MUDANÇAS FISIOLÓGICAS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM MUDANÇAS NO SISTEMA REPRODUTOR Involução do Útero A involução refere-se às mudanças a que os órgãos reprodutivos (particularmente o útero) são submetidos após o nascimento do recém-nascido para voltar ao tamanho e condição pré-gravidez. O processo começa após a expulsão da placenta com as contrações musculares uterinas. Imediatamente após o nascimento, o local da placenta se contrai para um tamanho inferior à metade do seu diâmetro original. Durante as contrações, os músculos uterinos agem como ligaduras vivas e comprimem os vasos sanguíneos, que controlam e reduzem a quantidade de perda de sangue (Fig. 12-1). Um único processo de cicatrização chamado de esfoliação permite que o local da placenta se cure sem cicatrizes. Na esfoliação, o tecido necrótico é descartado dos tecidos superficiais, deixando uma superfície lisa de tecido do endométrio. Este processo reparador único assegura que os futuros óvulos fecundados irão se implantar em um útero sem cicatrizes. A regeneração do endométrio é concluída dentro de 16 dias (Oats & Abraham, 2010), com exceção do local da placenta, onde a regeneração não está completa até 6 semanas após o parto. O útero sofre uma rápida redução no tamanho e peso. O útero pesa aproximadamente 1.000 gramas, imediatamente após o nascimento. Ele diminui 500 gramas durante a primeira semana e 340 gramas por 2 semanas após o parto. A taxa de diminuição varia de acordo com o tamanho do recém-nascido e do número de gestações anteriores. A causa primária da involução é a retirada repentina de estrógeno e progesterona, que provoca a liberação de enzimas proteolíticas no endométrio. Esta liberação faz com que o material proteico dentro das células do endométrio seja dividido em substâncias que podem ser excretadas na urina. O número de células do músculo não se altera durante a involução, mas o tamanho de cada célula é marcadamente reduzido. Os fatores que podem retardar a involução uterina incluem: (1) o trabalho de parto prolongado, (2) a expulsão incompleta da placenta e membranas, (3) anestesia, (4) trabalhos anteriores e (5) uma bexiga (cheia) distendida. Os fatores que podem melhorar a involução incluem: (1) trabalho e nascimento descomplicados, (2) amamentação e (3) deambulação precoce frequente. O colo do útero após o parto é macio. Por 18 horas, tem sua forma recuperada. A abertura cervical (dilatada 10 cm durante
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FIGURA 12-1 Os músculos uterinos formam uma “ligadura viva” para ocluir os vasos sanguíneos.
o parto) fecha gradualmente dentro de 2 semanas. O orifício externo nunca recupera a sua aparência original; após o parto, ele aparece como uma fenda em vez de um círculo.
Descida do Fundo Uterino A altura uterina é medida em centímetros (ou larguras de dedos) em relação ao umbigo (Prática 12-1). Ela é usada para avaliar a taxa de involução uterina. A progressão habitual da descida do útero para a pélvis é de 1 cm (cerca de uma largura do dedo) por dia. Após o parto (especialmente quando uma droga ocitocina é administrada após a expulsão da placenta), o fundo do útero está firme e pode estar aproximadamente no nível da cicatriz umbilical ou logo abaixo. A amamentação propicia uma involução mais rápida porque a sucção estimula a liberação de ocitocina da glândula pituitária posterior. O útero é contraído para o tamanho de uma toranja grande. Por 10 dias após o parto, ele não deve ser abdominalmente palpável. Uma bexiga cheia (distendida) pode empurrar o útero e causar um desvio para o lado (geralmente o lado direito), interferindo na involução. Se os coágulos de sangue se juntarem dentro do útero, as contrações param e o fundo uterino pode subir e se tornar mole ou encharcado. Esta atonia resulta em aumento de hemorragias. A massagem pode ser necessária. Um útero desviado da linha média geralmente requer o esvaziamento da bexiga a fim de que a involução continue. A partir de 6 semanas depois do parto, o útero está aproximadamente do tamanho pré-gravidez. A subinvolução é a falha do útero em voltar ao estado pré-grávidez e é mais comumente causada por fragmentos retidos da placenta.
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Avaliação Pós-parto e Cuidados de Enfermagem CAPÍTULO 12
Prática 12-1
Avaliação e Massagem do Fundo Uterino
OBJETIVO Para prevenir o sangramento excessivo após o parto.
Etapas 1. Solicitar à mulher para esvaziar sua bexiga, se ela não tem urinado recentemente. (A bexiga cheia contribui para o relaxamento uterino e subinvolução.) 2. Manter a mulher na posição supina com os joelhos levemente flexionados (relaxa os músculos abdominais). 3. Aplicar um penso branco e observar os lóquios enquanto o fundo é palpado. 4. Determinar a firmeza uterina. Colocar uma mão em concha acima da sínfise púbica para apoiar o segmento uterino inferior; com a outra mão, palpar o abdome até que o topo do fundo seja localizado. Determinar se está firme (se não, massagear levemente até ficar firme). 5. Determinar a altura do fundo. Medir a altura do topo do fundo em largura de dedos acima, abaixo ou no umbigo.
6. Determinar se o fundo está na linha média (desvios normalmente indicam bexiga cheia). Observar a firmeza do fundo. 7. Se o fundo não está firme, massageá-lo em um movimento circular com a superfície plana dos dedos da mão dominante. 8. Documentar a consistência e a localização do fundo. A consistência é registrada como “fundo firme com massagem” ou “fundo amolecido”. Registrar a altura uterina (p. ex., 2 dedos ou 2 cm abaixo ou acima do umbigo).
Útero deslocado pela bexiga cheia
A enfermeira mede o fundo da paciente pós-parto.
Contrações Pós-parto As contrações uterinas intermitentes que representam o relaxamento e a contração das fibras musculares causam a cólica uterina chamada de contrações pós-parto. As contrações pós-parto ocorrem nos primeiros 2 ou 3 dias após o parto. O hormônio ocitocina liberado pela glândula pituitária posterior fortalece as contrações uterinas, que comprimem os vasos sanguíneos e evitam a perda excessiva de sangue. Se as mães amamentam, o bebê em aleitamento estimula a liberação de ocitocina. Por isso, muitas vezes a mãe se queixa de contrações pós-parto quando ela amamenta o seu recém-nascido. As mulheres que tiveram gestações anteriores costumam ter fortes contrações pós-parto porque a contração dos músculos do útero não é sustentada devido à diminuição do tônus muscular. Os anti-inflamatórios não esteroides são mais eficazes no alívio da contração pós-parto para a maioria das mulheres
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Altura do fundo uterino No momento do parto Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9
Involução do útero. A altura do fundo do útero diminui cerca de 1 cm por dia até que ele não seja mais palpável no pós-parto de 10 dias.
(Gabbe, Niebyl, & Simpson, 2007). O ibuprofeno é seguro para as mães que amamentam (Gabbe, Niebyl, & Simpson, 2007).
Lóquios Lóquios é o corrimento vaginal pós-parto. Contém sangue do local da placenta, partículas de decídua necrótica e muco. Os lóquios normalmente tem um odor carnudo semelhante ao do fluxo menstrual. A quantidade de lóquios diminui rapidamente, torna-se moderada e, em seguida, escassa. Os lóquios são mais volumosos, durante a primeira 1 ou 2 horas após o nascimento. Os lóquios iniciais são vermelhos brilhante e comumente chamados de lochia rubra (duração de 1 a 3 dias), que pode conter pequenos coágulos. O fluxo vaginal depois empalidece e se torna rosa castanho após aproximadamente 3 dias, o que é chamado de lochia serosa. A lochia serosa não deve conter coágulos e pode durar até 27 dias em algumas mulheres (Gabbe,
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UNIDADE VI
Tabela 12-1
Avaliação Pós-parto
Características Normais e Anormais de Lóquios
TIPOS DE LÓQUIOS Lochia rubra
PERÍODO 1 a 3 dias
LÓQUIOS NORMAIS Vermelho brilhante, consistência sangrenta; odor carnudo; aumento temporário durante o aleitamento materno e ao levantar
LÓQUIOS ANORMAIS Coágulos grandes numerosos; mau cheiro; saturação do aborvente em 1 hora ou menos
Lochia serosa
Geralmente 4 a 9 dias (pode durar até 27 dias)
Castanho-rosado; consistência serosanguinolenta
Mau cheiro; saturação do absorvente em 1 hora ou menos
Lochia alba
10 dias à aproximadamente Branco-cremoso; odor carnudo sexta semana
Niebyl, & Simpson, 2007). Tipicamente, por 10 dias pós-parto, o corrimento vaginal muitas vezes torna-se amarelo a branco e é chamado de lochia alba. A lochia alba pode continuar, em média, até a sexta semana pós-parto (Tabela 12-1). Estimar a quantidade de fluxo loquial pela observação é difícil. Muitas instalações usam absorventes ou pensos perineais, também usados como compressas frias ou quentes. Estes absorventes absorvem menos lóquios, que devem ser considerados ao estimar a quantidade de perda de sangue. Se uma mãe tem excesso de lóquios, um absorvente limpo deve ser aplicado e verificado dentro de 15 minutos. O número de almofadas perineais aplicadas durante um determinado período deve ser contado, ou as almofadas devem ser pesadas para ajudar a determinar a quantidade de corrimento vaginal. Um grama de peso é igual a 1 mL de sangue. Além disso, o fundo uterino da mulher deve ser verificado pela consistência. Os enfermeiros muitas vezes estimam a quantidade de lóquios em relação ao tamanho aproximado da área suja em 1 hora (Prática 12-2). A quantidade de lóquios é menor após um parto cesariana. O aleitamento materno ou o uso de contraceptivos orais não afetam o fluxo de lóquios. Os lóquios são brevemente mais pesados quando a mãe deambula porque o sangue que se reúne em sua vagina é descarregado quando ela assume uma posição vertical. O fluxo de sangue aumentado nessa situação pode causar ansiedade na mulher, mas não deve ser confundido com uma hemorragia pós-parto. O excesso de lochia rubra no início do período pós-parto pode sugerir hemorragia como resultado de fragmentos acumulados da placenta ou membranas. A recorrência da hemorragia em 7 a 10 dias após o nascimento sugere sangramento no local da placenta, mas pode ser o resultado de descamação normal (Gabbe, Niebyl, & Simpson, 2007). Após 3 a 4 semanas, o sangramento tardio também pode ser causado por uma infecção ou subinvolução. A lochia serosa ou alba contínua sugere infecção (endometrite) e é frequentemente acompanhada por febre, dor ou sensibilidade abdominal e por um odor ofensivo, desagradável, vindo dos lóquios. Qualquer padrão anormal dos lóquios deve ser documentado e comunicado. A ultrassonografia é um dos métodos diagnósticos que pode ser utilizado para confirmar a causa de hemorragia pós-parto. A avaliação da firmeza do útero, da localização e da posição em relação à linha média (Prática 12-1) é realizada em intervalos de rotina. Um útero pouco contraído (macio, encharcado) deve ser massageado até se firmar para evitar a hemorragia. É essencial não empurrar para baixo o útero não contraído para evitar invertê-lo.
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Mau cheiro; corrimento loquial persistente durante 3 semanas; retorna ao corrimento rosa ou vermelho
Vagina A vagina geralmente aparece edematosa e ferida, e a abertura vaginal frequentemente aparece entreaberta quando a pressão intra-abdominal é aumentada, como através da tosse. Pela terceira semana pós-parto, a vagina retoma a aparência do estado de pré-grávidez, com algum relaxamento do tecido. As rugas ou dobras vaginais desaparecem durante a gravidez e as paredes da vagina ficam lisas. As rugas reaparecem dentro de 3 semanas após o parto. No prazo de 6 semanas, a vagina quase recupera a sua forma pré-gravidez. As mães que amamentam, em particular, podem ter secura vaginal e desconforto durante a relação sexual. Um lubrificante vaginal solúvel em água, tal como o gel vaginal, torna a relação sexual mais confortável. A secura geralmente desaparece quando a ovulação e a menstruação retornam.
Períneo O períneo foi esticado e adelgaçado para acomodar o tamanho do recém-nascido. Os músculos do assoalho pélvico estão sobrecarregados e fracos. A aparência do períneo varia muito, dependendo do tipo e extensão da laceração ou episiotomia (corte no períneo). Os tecidos moles do períneo estão frequentemente edematosos e feridos. O enfermeiro coloca as luvas limpas antes de avaliar o períneo para evitar o contato com o fluxo de sangue vaginal. O períneo é avaliado quanto ao tipo e à quantidade de corrimento vaginal, inchaço anormal, descoloração, cicatrização dos tecidos e desconforto (Prática 12-3). Se uma episiotomia foi realizada, o estado de cura é avaliado pela Escala REEDA , * um mnemônico para Hiperemia ( Redness ), Edema, Equimose (Ecchymosis), Secreção (Discharge) e Coaptação (Aproximations of the wound). O odor fétido acompanhado por drenagem indica infecção; novo exame da incisão e área de calor e sensibilidade deve ser realizado. As hemorroidas, se presentes, são avaliadas pelo tamanho, número e desconforto. Durante a avaliação, o enfermeiro pergunta à mulher sobre o alívio obtido a partir de medidas de conforto (banho de assento, aplicações quentes ou frias e medicamentos). O enfermeiro deve registrar suas constatações. Os estudos têm demonstrado uma resposta positiva ao banho de assento frio (Gabbe, Niebyl, & Simpson, 2007). Ocasionalmente, a causa da dor perineal é o prolapso das hemorroidas. As almofadas, supositórios ou sprays anestésicos locais são úteis. A cura normalmente ocorre dentro de 6 semanas. O cuidado perineal diário é descrito na Prática 12-4. *Nota da Revisão Científica: Escala não validada no Brasil.
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Avaliação Pós-parto e Cuidados de Enfermagem CAPÍTULO 12
Prática 12-2
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Avaliação dos Lóquios
OBJETIVO Para determinar o progresso normal do período pós-parto. Escassa: mancha de 5 cm (10 mL)
Etapas 1. Avaliar a quantidade de lóquios. Uma diretriz para estimar e documentar a quantidade de fluxo no absorvente em 1 hora é a seguinte (ver a ilustração): a. Escassa: mancha com menos de 5 cm b. Leve: mancha com menos de 10 cm c. Moderada: mancha com menos de 15 cm d. Grande ou pesada: maior do que uma mancha de 15 cm ou um absorvente saturado dentro de 2 horas e. Excessiva: saturação de um absorvente dentro de 15 minutos 2. Avaliar os tipos e as características dos lóquios. Nos primeiros 3 dias, os lóquios normais têm o odor carnudo com pequenos coágulos com a cor vermelha ou marromavermelhada. Os lóquios anormais têm mau cheiro, coágulos grandes e o absorvente saturado com a cor vermelha brilhante.
Prática 12-3
Moderada: mancha com 15 cm (25 a 50 mL)
Grande: mancha > 15 cm (50 a 80 mL) Estimativa do volume de lóquios na almofada perineal. Diferentes marcas de absorventes absorvem em padrões diferentes. O enfermeiro deve estar familiarizado com o padrão do absorvente usado na instalação para padronizar a documentação.
Avaliação do Períneo
OBJETIVO Para observar o trauma perineal, as hemorroidas e o estado da cicatrização.
Etapas 1. Pedir à mãe para virar-se de lado e flexionar a perna, abaixar o absorvente e levantar a nádega; se necessário, usar a lanterna para inspecionar o períneo. 2. Observar o edema, a equimose e o hematoma.
MUDANÇAS NO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Músculos e Articulações Durante os primeiros dias, os níveis do hormônio relaxina diminuem e os ligamentos e a cartilagem da pelve começam a voltar ao estado pré-gravidez. Com a entrega da placenta, o efeito da progesterona no tônus muscular é removido. Portanto, o tônus muscular começa a ser restaurado através do corpo. Em particular, o tônus muscular do reto abdominal e pubococcígeo são restaurados. Os músculos abdominais,
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Pequena: mancha com 10 cm (10 a 25 mL)
3. Examinar a episiotomia ou a laceração com o REEDA (Edema, Vermelhidão, Equimose, Corrimento e Aproximação). 4. Observar as hemorroidas para extensão do edema (pode interferir com a eliminação do intestino). 5. Aplicar um absorvente limpo. 6. Eliminar o conteúdo sujo no recipiente de lixo apropriado e lavar as mãos. 7. Documentar os achados. Relatar os achados anormais.
incluindo os músculos do reto abdominal, podem ser separados e a diástase do reto abdominal pode ocorrer (Fig. 12-2). Exercícios especiais podem fortalecer a parede abdominal. As mulheres precisam ser avisadas de que, com uma dieta adequada, exercício e descanso, o tônus do músculo abdominal geralmente se recupera mais rapidamente. Uma boa mecânica corporal e a postura correta são importantes para ajudar a aliviar a dor lombar. Os exercícios de Kegel ajudam o músculo pubococcígeo (músculo que auxilia o controle do intestino e da bexiga) a recuperar a função normal (Cap. 5).
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Enfermagem Obstétrica 11ª EDIÇÃO
OUTRO TÍTULO DA ELSEVIER EM ENFERMAGEM: SAÚDE DA MULHER E ENFERMAGEM OBSTÉTRICA 10ª edição
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DEITRA LEONARD LOWDERMILK, RNC, PhD, FAAN Clinical Professor Emerita, School of Nursing University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina
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11ª EDIÇÃO
KATHRYN RHODES ALDEN, RN, MSN, EDD, IBCLC Clinical Associate Professor, School of Nursing University of North Carolina at Chapel Hill Chapel Hill, North Carolina
Enfermagem Obstétrica
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A AUTORA GLORIA LEIFER, RN, MA, CNE Professor, Obstetric and Pediatric Nursing Riverside City College Riverside, California
Enfermagem Obstétrica Leifer
Classificação de Arquivo Recomendada SAÚDE DA MULHER ENFERMAGEM OBSTÉTRICA www.elsevier.com.br/enfermagem
TRADUÇÃO DA 11ª EDIÇÃO
