LIMFEDEMA
A. Pend Pendah ahul ulua uan n
Limfed Limfedema ema adalah adalah aku akumu mulas lasii caira cairann tinggi tinggi protei proteinn di dalam dalam kulit kulit dan jaringan subkutan akibat disfungsi limfatik. Keadaan ini bersifat kronis dan tidak dapat dapat disemb disembuh uhkan kan.. Diperk Diperkira irakan kan bah bahwa wa sebes sebesar ar 140 hingga hingga 200 juta juta kasus kasus terjadi di seluruh dunia.1,2,,4,! Limfedema dapat berupa limfedema primer jika diakibatkan oleh kelainan kongenital, atau dapat berupa limfedema sekunder jika diakibatkan oleh kelainan "ang didapat. Limfedema primer dapat men"ebabkan agenesis, hipoplasia, atau obstruksi saluran limfe. #erdapat bentuk klinis dari limfedema primer, "aitu limfedema limfedema kong kongenita enital,l, limfedema limfedema preco$, preco$, dan limfedema limfedema tarda. tarda. %entuk %entuk "ang paling sering adalah limfedema preco$, dimana terjadi seban"ak &0' kasus. Limfedema sekunder diakibatkan oleh infeksi, tumor, pembedahan, radioterapi, serta kehamilan, namun jarang. (,),& *dem *demaa "ang "ang terja terjadi di dapa dapatt men" men"eb ebab abka kann keca kecaca cata tan, n, sert sertaa penu penuru runa nann mobilitas dan fungsi. +eskipun limfedema telah dikenali selama berabadabad, perhatian baru ditujukan saat pen"akit ini menjadi komplikasi terban"ak dalam terapi untuk keganasan. -elain itu, pen"akit ini sering tidak terdiagnosis dan tidak tertangani sehingga dapat menambah frustasi pasien. amun, sekarang telah ada kemajuan dalam pilihan diagnostik dan penanganan limfedema sehingga penderita masih memiliki harapan. 4 B. Anatomi/,10
-istem -istem limfat limfatik ik terdiri terdiri atas atas jaring jaringan an limfat limfatik ik dan dan pembul pembuluh uh limfati limfatik. k. aringan limfatik merupakan jenis jaringan ikat "ang mengandung ban"ak sel limfosit. aringan limfatik didapatkan pada timus, nodus limfatikus, lien, dan nodulus limfatikus. aringan limfatik penting untuk pertahanan imunologik tubuh terhadap bakteri dan irus.
ambar 1. -istem limfatik 3embuluh limf merupakan pembuluh "ang membantu sistem kardioaskular dalam mengembalikan cairan dari ruangan jaringan tubuh, lalu pembuluh ini mengembalikan cairan ke dalam darah. -istem limfatik pada dasarn"a merupakan sistem pen"aluran dan tidak memiliki sirkulasi. 3embuluh limfatik ditemukan di seluruh jaringan dan organ tubuh, kecuali sistem saraf pusat, bola mata, telinga dalam, epidermis kulit, kartilago, dan tulang. Limf adalah nama "ang diberikan untuk cairan jaringan "ang masuk ke dalam pembuluh limf. Kapiler limf adalah an"aman pembuluhpembuluh halus "ang mengalirkan limf dari jaringan. Kapiler limf selanjutn"a mengalirkan limf ke pembuluh limf kecil "ang akan bergabung membentuk pembuluh limf besar. 3embuluh limf berbentuk seperti untaian rantai karena ban"akn"a katup "ang terdapat di sepanjang perjalanann"a. -ebelum limf masuk ke aliran darah, cairan ini melalui paling sedikit satu kelenjar limf, bahkan sering kali lebih dari satu. 3embuluh limf "ang membawa limf ke kelenjar limf disebut pembuluh aferen, sedangkan pembuluh "ang membawa limf keluar dari kelenjar limf disebut pembuluh eferen. Limf memasuki aliran darah pada pangkal leher melalui pembuluh limf besar "ang disebut duktus limfatikus de$ter dan duktus thoracicus.
ambar 2. -truktur dari kapiler limfatik dan katupkatup limfatik C. Etiologi
1. Limfedema primer Limfedema primer sangat jarang terjadi. Diperkirakan sekitar 1,1! di antara 100.000 orang "ang berusia 20 tahun, dan lebih sering terjadi pada wanita.11 a. Limfedema kongenital Limfedema kongenital adalah bentuk terjarang dari limfedema primer, terjadi sekitar 15(0.000 kelahiran hidup. Limfedema kongenital dapat dibagi ke dalam kelompok herediter dan idiopatik. 11 a. 6erediter Ketika pen"ebab limfedema kongenital adalah herediter, maka itu berarti pen"akit +ilro". 3en"akit ini adalah suatu autosomal dominan. 3ada pen"akit ini terjadi mutasi gen di lokus !7!., "aitu 8L#4, "ang men"andikan untuk reseptor Vascular Endothelial Growth Factor Receptor 3
9:*8;<. 3ada
pen"akit +ilro" biasan"a terjadi limfedema bilateral mulai dari lutut sampai kaki, serta dapat juga terjadi hidrokel, ski jump toenails, dan papilomatosis pada jarijari
kaki.11,12,1
ambar . 3en"akit +ilro"
ambar 4. Ski jump toenails b. =diopatik ika limfedema terjadi tanpa gambaran dismorfik dan tidak ada riwa"at keluarga, maka itu berarti limfedema kongenital idiopatik. *tiologin"a tidak diketahui, namun diduga adan"a suatu limfangiogenesis.11 b. Limfedema preco$ #erjadi saat masa pubertas, tetapi dapat juga terjadi pada dekade ketiga kehidupan.14,1! =stilah lain dari limfedema preco$ adalah pen"akit +eige, suatu autosomal dominan. 3en"akit ini disertai dengan beragam kelainan, seperti defek ertebra, malformasi serebroaskular, kehilangan pendengaran, dan distikiasis. +utasi gen
terjadi pada gen 8>?@2, "ang berperan dalam metabolisme adiposit.4,12 c. Limfedema tarda Limfedema tarda dapat dianggap limfedema kongenital dengan gejala klinis "ang muncul setelah usia ! tahun. &,14,1( Dapat disertai dengan displasia nodus dan obstruksi limfatik akibat etiologi idiopatik.1( 2. Limfedema sekunder Limfedema sekunder adalah suatu kondisi didapat "ang disebabkan oleh disrupsi atau obstruksi sistem limfatik. Limfedema sekunder dapat disebabkan oleh pen"akit, trauma, atau suatu proses iatrogenik seperti pembedahan atau radiasi. Di belahan dunia bagian barat, pen"ebab utama limfedema sekunder adalah pembedahan dan terapi radiasi untuk kanker, seperti karsinoma mammae dan pelis, melanoma, kanker kepalaAleher, sarkoma Kaposi<. Di negaranegara berkembang, pen"ebab utama limfedema sekunder adalah filariasis. Di seluruh dunia, insufisiensi ena adalah kondisi "ang sering terjadi dan biasan"a disertai edema. Diduga bahwa edema ena adalah satusatun"a resiko untuk peningkatan filtrasi kapiler. -ebagaimana drainase limf merupakan pen"angga edema "ang utama, maka jelas bahwa kegagalan limfatik lokal untuk mengkompensasi muatan limf berlebih akan men"ebabkan edema.1) Tabel 1. Penyebab limfedema sekunde 1)
#umor
=nfeksi
:askular #rauma
@a mammae ;adioterapi -arkoma Kaposi +etastase kanker Limfoma 8ilariasis *risipelas -elulitis #% Limfogranuloma inguinal -indrom posttrombotik =nsufisiensi ena kronik Limfadenektomi 3emakaian torni7uet
8ungsional +edikasi
-indrom -ecretan -tatis 9berdiri lama<, premenstruasi, kehamilan Kontrasepsi oral, kortikosteroid, antihipertensi, diuretik
Kanker pa"udara dapat men"ebabkan limfedema di ekstremitas atas jika lokasi tumor di kuadran luar atas, terjadi trauma, infeksi, hematom, dan serosa setelah operasi, serta dilakukan radiasi aksila setelah diseksi nodus limf a$ila 9axillary lymph node dissection 9BLD<<.1&
ambar !. Limfedema sekunder akibat kanker pa"udara kiri setelah limfadenektomi a$ila D. Patofisiologi
Limfedema han"a terjadi sebatas kompartemen subkutan, tidak sampai pada kompartemen otototot dalam. *kstraasasi dari cairan tinggi protein terjadi ketika pembentukan cairan melebihi kapasitas transpor limfatik. *dema tinggi protein men"ebabkan perubahan keseimbangan -tarling, sehingga terjadi akumulasi lebih ban"ak cairan. 3ada saat itu, adan"a tegangan oksigen "ang rendah, penurunan fungsi makrofag, dan peningkatan jumlah cairan tinggi protein men"ebabkan terjadin"a peningkatan inflamasi kronik dan fibrosis. 1 E. Diagnosis
Cntuk menegakkan diagnosis suatu limfedema diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. 3asien datang dengan berbagai derajat pembengkakan, dari pembengkakan ringan sampai berat dengan resiko
komplikasi "ang bisa membaha"akan hidupn"a. 3asien dapat mengeluh ekstremitasn"a lelah atau adan"a tekanan pada ekstremitas, tetapi n"eri jarang dirasakan. ;iwa"at keluarga tidak khas pada limfedema, tetapi ciriciri lipedema, suatu lipodistrofi "ang men"ebabkan pembesaran simetris pada ekstremitas bawah, sering terjadi pada wanita. 3embengkakan "ang terjadi pada limfedema umumn"a mulai dari distal dan berlanjut ke arah proksimal dalam hitungan bulan sampai tahun. 1,! 3ada pemeriksaan fisik, awaln"a ditemukan pitting edema , tetapi perlahan menjadi non-pitting edema karena terbentukn"a fibrosis dan jaringan menjadi keras. 3erubahan kulit dapat terjadi "aitu ditemukan peau d’orange, tetapi jarang terjadi ulkus. #anda -temmer ditemukan positif. 1,4
ambar (. Limfedema derajat =. Bkumulasi awal dari cairan tinggi protein "ang menurun jika tungkai diangkat. Bda pitting edema dan peningkatan proliferasi sel.
ambar ). Limfedema derajat ==. *dema "ang terjadi tidak hilang saat eleasi tungkai, dan sudah terjadi non-pitting edema karena sudah terbentuk fibrosis.
ambar &. Limfedema derajat ===. Limfostatik elefantiasis. #idak ditemukan pitting edema dan terjadi
perubahan kulit seperti akantosis, deposit lemak, dan ban"ak timbul kutil.
Diagnosis klinis limfedema dapat diperkuat juga oleh beberapa pemeriksaan penunjang. 1. #eknik noninasif #eknik ini "aitu ioelectric impedance analysis, tonometri, perometri, dan limfoskintigrafi. !ioelectric impedance analysis sering digunakan dalam analisis komposisi tubuh dan memberikan analisis langsung tentang perbedaan olume edema. #eknik ini terbukti dapat diperca"a dan memiliki kemampuan dalam menunjukkan limfedema subklinis pada wanita "ang akan menjalani terapi kanker pa"udara.4 Limfoskintigrafi atau limfografi isotopik adalah suatu teknik pencitraan noninasif melalui injeksi technetium-laeled colloid ke dalam jaringan subkutan. ;adioisotop masuk ke dalam sistem limfatik dan diperiksa menggunakan kamera gamma khusus. #eknik ini menguntungkan namun resolusi gambar "ang dihasilkan lebih kecil dibandingkan limfangiografi.4,)
ambar /. Limfoskintigram dari pasien limfedema. #ampak tidak ada pembuangan pada nodus limf kanan dan kanal limf distal tidak teridentifikasi 2. C- abdomen dan pelis Cntuk mendeteksi lesi obstruksi seperti neoplasma.& . @#scan Kegunaan @#scan sama dengan pemeriksaan C-, "aitu untuk mendeteksi lesi obstruksi seperti neoplasma, khususn"a jika limfedema terjadi spontan pada pasien dewasa karena menandakan adan"a suatu kompresi sistem limfatik akibat keganasan. -ensitiitasn"a sebesar /)' dan spesifisitasn"a sebesar 100'.4,& 4. +;= +;= dapat menunjukkan edema di kompartemen epifasial dan pembesaran saluran limfatik. +;= juga dapat menunjukkan gambaran khas limfedema "aitu penebalan kulit, honeycoming E pada jaringan subkutan karena terbentukn"a fibrosis dan cairan mengelilingi akumulasi adiposa, dan tidak adan"a edema pada kompartemen muskular.4 !. Limfangiografi
Limfangiografi adalah teknik pencitraan inasif untuk sistem limfatik. Dalam teknik ini, awaln"a dilakukan insisi, kemudian pembuluh limf "ang terlihat difiksasi dan dikanulasi. -etelah itu, bahan kontras 9 ethiodi"ed oil < diinjeksi ke dalam pembuluh limf tersebut. 6asiln"a diperoleh setelah 24 jam. ika limfedema primer, maka tidak ada saluran limfatik, hipoplasia, atau ektatik. ika limfedema sekunder, maka saluran limfatik biasan"a dilatasi, dan mungkin dapat menentukan derajat obstruksi. ),& 3erlu diingat bahwa pemeriksaan penunjang ini han"a dilakukan jika gambaran klinis "ang ada masih meragukan. -ebagian besar penderita limfedema dapat didiagnosis melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik "ang cermat sehingga dapat langsung menjalani terapi "ang sesuai tanpa perlu melakukan pemeriksaan penunjang.4
F. Diagnosis Banding4
Limfedema pada onset awal masih sulit untuk didiagnosis dan sulit untuk dibedakan dengan pen"ebab lain edema tungkai, "aitu 5 1. 3en"ebab sistemik a. agal jantung b. agal ginjal c. Kondisi kekurangan protein 2. 3en"ebab lokal a. Lipedema b. #rombosis ena dalam c. =nsufisiensi ena kronik d. +"$edema e. *dema idiopatik atau cyclical !. Penatalaksanaan
#atalaksana untuk limfedema terbagi menjadi tatalaksana konseratif, tatalaksana farmakologi, dan tatalaksana pembedahan. amun, tatalaksana utama untuk limfedema primer dan sekunder adalah tatalaksana konseratif. %aik limfedema primer atau sekunder, keduan"a merupakan kondisi kronik dan tidak dapat disembuhkan, sehingga tatalaksana "ang diberikan han"a bersifat paliatif. 1,( 1. #atalaksana konseratif 1/,20
#atalaksana konseratif "ang sangat mudah dilakukan adalah eleasi tungkai setinggi 1!20F dengan cara letakkan bantal di bawah kasur. #atalaksana konseratif "ang sangat kompleks adalah #erapi Dekongestif Lengkap 9#DL< 9#omplete $econgesti%e &herapy ' #$& <. #erapi ini biasa juga dikenal dengan #erapi Dekongestif Kombinasi, Kompleks, atau Komprehensif dan merupakan tatalaksana utama untuk limfedema. 3ara ahli menganggap #DL sebagai gold standard karena aman dan efektif. #erapi ini terdiri dari fase reduksi awal 9fase 1<
"ang diikuti dengan fase pemeliharaan 9fase 2<. Dalam fase 1, tujuan utama adalah mengurangi ukuran edema dan memperbaiki kulit. -etelah fase 1, pasien melanjutkan terapi ke fase 2 terus menerus untuk memastikan bahwa hasil dari fase 1 akan bertahan lama. a. *fek #DL adalah 5 +engurangi edema +eningkatkan drainase limf dari area kongesti +engurangi fibrosis kulit dan memperbaiki kondisi kulit +eningkatkan status fungsional pasien +enghilangkan ketidakn"amanan dan memperbaiki kualitas hidup +engurangi resiko selulitis dan sindrom -tewart#reesGsuatu bentuk jarang dari angiosarkoma b. Komponen #DL Drainase limf manual 9DL+< -
(ulti-layer) short-stretch compression andaging
Latihan limfatik 3erawatan kulit *dukasi tentang penanganan limfedema oleh pasien sendiri, dan pakaian kompresi elastis
8ase 1 >ptimaln"a, #DL dilakukan setiap hari 9! hariAminggu< sampai terjadi pengurangan olume cairan, "ang dapat terjadi dalam & minggu. %eberapa pasien mungkin memiliki hasil "ang baik dari #DL dengan modifikasi pada frekuensi dan durasi pengobatan. 8rekuensi dan durasi #DL harus indiidual untuk menghasilkan pengurangan edema terbesar dan perbaikan kondisi kulit dalam periode waktu terpendek. 8ase 2
3ada akhir tahap = #DL, pasien limfedema masuk pada program manajemen diri "aitu drainase limf 9kadangkadang disebut drainase limfatik sederhana<, latihan limfatik di rumah, rejimen perawatan kulit, dan pakaian atau perban kompresi "ang harus dipelajari oleh pasien. 3akaian kompresi harus diganti setiap 4( bulan agar efektif. 8ase == #DL dan pemantauan medis periodik sangat penting untuk keberhasilan pengobatan limfedema jangka panjang. Drainase limf manual Drainase limf manual merupakan bagian penting dari #DL. Komponen ini adalah teknik manual 9 hands-on< khusus "ang bekerja dengan dua mekanisme. #eknik ini merangsang pembuluh limfatik superfisial untuk mengeluarkan cairan interstitial berlebih dan mengalirkann"a melalui saluran cairan subepidermal 9di bawah kulit< "ang terbentuk ketika limfatik rusak. %eberapa orang men"ebut teknik ini sebagai pijat, tetapi berbeda dari jenis pijat otot biasa atau pijat miofasial "ang dikenal dalam mas"arakat. 3erban kompresi 3erban kompresi mengacu pada teknik tertentu "ang memanfaatkan beberapa bahan dengan ban"ak lapisan untuk membuat kompresi gradien "ang aman dan efektif. Komponen "ang diperlukan perban kompresi adalah 5 Lapisan perban tubular 3erban jarijari Lapisan 3ol"ester, katun, atau bantalan berbusa %eberapa lapisan perban pendek dengan !0' saling menutup dan !0' "ang
• • • •
meregang untuk menutupi seluruh anggota badan 3erban kompresi selalu menjadi bagian dari fase = #DL. %eberapa pasien dengan bentuk limfedema "ang lebih parah mungkin perlu menggunakan perban kompresi di rumah dalam waktu panjang sebagai bagian dari fase ==. Latihan limfatik Latihan khusus bermanfaat bagi semua pasien. +eskipun aktiitas berat untuk sementara meningkatkan beban cairan, olahraga "ang tepat memungkinkan pasien limfedema melanjutkan aktiitas sambil meminimalkan resiko eksaserbasi edema. %agi pasien limfedema, pakaian kompresi atau perban kompresi harus dipakai selama latihan untuk mengimbangi terbentukn"a cairan interstitial. Karena
olahraga telah terbukti memiliki efek positif "ang besar selama dan setelah pengobatan kanker, olahraga "ang aman harus menjadi tujuan untuk semua limfedema akibat kanker. Cntuk bentuk lain dari limfedema, olahraga juga memiliki efek positif. >rang dengan atau berisiko untuk limfedema didorong untuk bekerja dengan spesialis limfedema untuk menggabungkan program latihan indiidual ke dalam manajemen limfedema. 3erawatan kulit dan kuku Kebersihan "ang teliti dianjurkan untuk mengurangi jumlah jamur dan bakteri pada kulit. 3elembab p6 rendah harus diberikan untuk menjaga kulit dari kekeringan dan retak. Daerah kulit "ang retak dan kering adalah titik masuk bakteri dan jamur, "ang dapat mengakibatkan infeksi dan luka. =nfeksi kulit "ang dikenal adalah selulitis 9atau erisipelas<. -elulitis adalah infeksi serius pada kulit "ang membutuhkan pengobatan antibiotik pada orang dengan limfedema. 3akaian kompresi -etelah pengurangan olume maksimum tercapai dengan fase 1 #DL, pasien harus dilengkapi dengan pakaian kompresi. 3asien harus menerima dua pakaian pada suatu waktu untuk setiap bagian tubuh "ang terkena. +emiliki dua pakaian menjamin bahwa pasien tidak memakai pakaian kotor atau basah "ang men"ebabkan terjadin"a infeksi bakteri atau jamur. 3akaian tersebut mungkin lengan baju, stoking, bra, celana pendek kompresi, kompresi wajah atau leher, dll tergantung pada bagian tubuh "ang mengalami limfedema. 3akaian harus dicuci setiap hari sehingga dapat dipakai selama mungkin dan tidak kehilangan kekuatan kompresi. Keban"akan pakaian seharihari harus diganti setiap 4( bulan untuk mempertahankan kekuatan kompresi. 3akaian kompresi untuk anakanak harus diganti saat kebutuhan pertumbuhan, "ang biasan"a diganti beberapa kali per tahun untuk ba"i dan anakanak muda. *dukasi pasien Karena limfedema adalah kondisi seumur hidup, edukasi pasien mengenai manajemen diri sangat penting. Cntuk mengurangi risiko terjadin"a limfedema atau limfedema menjadi parah, semua pasien dengan limfedema atau "ang berisiko limfedema harus diinstruksikan untuk perawatan diri. 6alhal penting
dalam edukasi meliputi praktik pengurangan risiko, drainase limfatik indiidual, perawatan kulit, tandatanda dan gejala infeksi, pakaian kompresi "ang tepat dan sesuai, serta pentingn"a giHi "ang baik, olahraga dan kontrol berat badan. 2. #atalaksana farmakologi1,&,20 a. #erapi antifungi topikal direkomendasikan jika terjadi infeksi fungi lokal, tetapi infeksi "ang inasif membutuhkan terapi antifungi sistemik. b. =nfeksi parasit "aitu *+ !ancro,ti dan !rugia malayi diobati dengan dietilkarbamaHin. ika terjadi reaksi alergi terhadap parasit "ang mati, maka diberikan antihistamin atau antiinflamasi. c. ika terjadi selulitis, maka perlu diberikan antistafilokokus dan antistreptokokus sistemik, dikombinasikan dengan istirahat dan eleasi tungkai. Bntibiotik profilaksis intermiten kadang dibutuhkan, dan diclo$acillin merupakan pilihan terbaik. d. Diuretik merupakan kontraindikasi karena dapat men"ebabkan deplesi olume intraaskular dan kelainan metabolik. . #atalaksana pembedahan 1,( #atalaksana pembedahan han"a dipertimbangkan jika terapi medis tidak efektif dalam mengontrol limfedema atau mencegah komplikasi. Dapat dikatakan tatalaksana pembedahan han"a untuk kasuskasus "ang ekstrim. +eskipun sekarang sudah ada ban"ak teknik pembedahan untuk limfedema, tidak satupun "ang bersifat kuratif. 3asien harus paham bahwa pembedahan tidak men"ingkirkan terapi medis lanjutan. #eknikteknik pembedahan han"a bertujuan untuk mengurangi ukuran ekstremitas "ang terkena, disertai perbaikan pada tampilan, fungsi, dan mencegah infeksi. 3rosedurprosedur ini dibagi menjadi fisiologis atau eksisional. 3rosedur fisiologis mengacu pada pembentukan kembali drainase limfatik, contohn"a limfangioplasti, transposisi omental, jembatan enteromesenterika, anastomose limfoena, dan anastomose limfolimfatik. 3enting diketahui bahwa semua prosedur tersebut jarang dilakukan, bahkan untuk ahli bedah askular. 3rosedur eksisional berupa deulking tungkai dengan cara menghilangkan kulit dan jaringan subkutan, contohn"a eksisi total subkutan dan kulit, prosedur @harles, uried dermal ,lap, prosedur #hompson, dan sucutaneous excision underneath ,laps Gmodifikasi prosedur 6omans. Bda juga teknik tambahan dalam
prosedur eksisional "aitu liposuction. #eknik ini berguna pada kasuskasus tertentu, khususn"a "ang berlokasi di paha. ". Pognosis
ejala akan membaik jika ditangani dengan agresif dan akan bertahan lama, tergantung pada kondisi "ang men"ertai dan cara untuk mencegah selulitis rekuren.20
DAFTA# P$%TA&A
1. ;udkin 6, +iller #B. L"mphedema. =n 5 rabb and -mithIs 3lastic -urger". (th edition. Jolter Kluwer Lippincot Jilliams and Jilkins 3hiladelphia. 200). p. )1)20 2. Laidding -;. Limfedema. 8akultas Kedokteran Cniersitas 6asanuddin, +akassar. . Department of 6ealth and 6uman -erice. Diagnosis and treatment of secondar" l"mphedema. +a" 2&, 2010. p. 1 4. Jarren B, et al. L"mphedema, a comprehensie reiew. Bnn 3last -urg 200)!/5 4(44)2 !. ;eis Don, L"mphedema. onlineM. 200&. Bailable from5 C;L5 http5AAwww.emedicine.com.htm (. @iocca ;. #he -wollen Leg. =n 5 Learning -urger", the surger" clerkship manual. -pringer. 200!. p. !24! ). +ostafa , @athe" L, reene 8L. ;eiew of -urger", %asic -cience and @linical #opics for B%-=#*. -pringer, 200(. p. 2!( &. 6arrisonIs 3rinciples of =nternal +edicine. :ascular disease of the e$tremities. 1&th edition. 2012
/. -nell ;-. Bnatomi Klinik untuk +ahasiswa Kedokteran. *disi (. akarta 5 *@, 200(. hal. 201 10. u"ton B@, 6all *. #e$tbook of +edical 3h"siolog". 11th edition. 3hiladelphia 5 *lseier =nc., 200(. p. 1/01 1/ 11. %aki B, et al. =diopathic congenital l"mphedemaGa case report. %angladesh @hild 6ealth 201 :ol ) 91< 5 4/!1 12. Bntignani 3L. Diagnosis and treatment of primar" l"mphedemaGC=3 @onsensus. =nternational Bngiolog"5 a ournal >f #he =nternational Cnion >f Bngiolog", December 201 1. %utler +, Dagenais -L, ;ockson -, loer #J. B noel :*8; mutation causes +ilro" diseaseGclinical report. Bmerican ournal of +edical enetics 3art B 14B51212N121) 9200)< 14. %eckman B, @reager +B. @linical e$amination of the ascular s"stem. =n 5 :ascular -urger"Gprinciples and practice. rd edition. C-B5 +arcel Dekker =nc. 2004. p. 1112 1!. +alO , et al. B rare clinical manifestation of l"mphedema praeco$ affecting the upper e$tremit"Gcase report. :asa 201 425 21& N 222 1(. Bslam B8, Bslam BK, Pamar +C;, Lee" ;. 3rimar" l"mphedema tarda in an &&"earoldafricanamerican male. ournal >f #he ational +edical Bssociation :ol. /), o. ), ul" 200! 1). ;uQigaj #3, Runter :#. L"mphedema5 @linical 3icture, Diagnosis, and +anagement. =ntechopen. 2011 1&. Lawenda %D, +ondr" #*, ohnstone 3B-. L"mphedema5 B 3rimer on the =dentification and +anagement of a @hronic @ondition in >ncologic #reatment. @B @ancer @lin 200/!/5&24 1/. L +edical Bdisor" @omittee. #he diagnosis and treatment of l"mphedema. ational L"mphedema etwork, 8ebruar" 2011 20. +c3hee -, 3apadakis +B. @urrent +edical Diagnosis and #reatment. :ascular Disease. +craw6ill Lange, 200&
BA!IA' ILM$ BEDA" FA&$LTA% &ED(&TE#A' $'I)E#%ITA% PATTIM$#A
#EFE#AT FEB#$A#I *+1,
LIMFEDEMA
T"E( )IT( B$-A'! *++/0/+2
PEMBIMBI'! d. Ahmad Tuahuns3 %4B
DIBA5A&A' DALAM #A'!&A T$!A% &EPA'ITE#AA' &LI'I& DI BA!IA' ILM$ BEDA" FA&$LTA% &ED(&TE#A' $'I)E#%ITA% PATTIM$#A AMB(' *+1,
