Les empreintes et leur traitement en prothèse amovible partielle Clinique Laboratoire

Clinique Laboratoire

Les empreintes et leur traitement en prothèse amovible partielle M. BEGI BEGIN, N, ch irurgien-dentiste prothési hésiste dentai dentaire S. HURTAD HURTADO, O, prot

La réalisation d’un châssis m étall étallique ique de P.A .P.

nécessitenéces site-t-

elle dans tous les cas une empreinte secondaire sec ondaire ? Q uel est est le m atériau d’enregistrement à choisir en fonction du nombre et de la répartition des dents restantes et de la conception du porte-empreinte individuel ? Q uell uelles es sont sont les indications indications d’une em preinte secondaire globale et celles d’une empreinte secondaire dissociée dissociée ? Q uelles sont sont les rêgles à respecter pour la réalisation

des

porte-empreintes

en P.A.P. ?

Synergi Synergie e prothétique prothétique février février 2 0 0 0 • vol 2, n° 1

es empreintes en PA P ont pour spécifi spécificicité la nécessité d’enregistrer à la fois les dents et les surfaces d’appui muqueux en tenant compte de leurs différences de structure structure et de com portem ent visvi s-à-vis à-vis de la future future prothèse. prothèse. A utrement dit , i l faut reproreproduire fidèlement la morphologie des dents et les surfaces d’appui muqueux en tenant compte de la différence de dépressibilité tissulaire. Si la dépressibili dépressibili té du desm odonte sain est en moyenne de 2/10 mm, celle de la muqueuse d’appui peut être de l’ordre de 1 mm.

L

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Les em preintes et leu r traitem ent en prothèse am ovible p artielle - M .B egin e t S.H urtado

1a

1b

Fig. 1a

Porte-empreintes de forme anatomique : - à gauche : P E de type C oe de form e anatomi que pour un édentement bilatéral postérieur m andibulaire - à droite : P E standard du type A SA ® avec jonc périphérique. Fig. 1b Fond du vestibule tracé sur l’empreinte à l’aide d’un crayon à l’aniline : il se décalquera sur le modèle primaire.

Il s’agit d’autre part, dans les édentements de moyenne et de grande étendue, d’enregistrer la limite d’action et la morphologie de la musculature périphérique afin d’ obtenir une surface d’appui muqueux maximale et de bénéficier d’une stabilisation de la PA P par une fausse gencive adaptée à cette musculature périphérique. Les empreintes sont classées en trois catégories en fonction de leur objectif : •les empreintes préliminaires destinées à obtenir des modèles qui permettent d’étudier le cas clinique sur articulateur et au paralléliseur ; • les empreintes primaires réalisées après les aménagements préprothétiques (am éloplasties… ). Selon le type d’édentement, le modèle obtenu aura des destinations différentes : - modèle de travail pour l’élaboration de la totalité de la prothèse (châssis et selles prothétiques) dans le cas des petits édentements encastrés, - m odèle prim aire pour réaliser un porte-em preinte individuel (PEI), - m odèle de travail pour l’élaboration du châssis dans les cas d’édentement mandibulaire uniou bilatéraux de moyenne étendue ;

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•les empreintes secondaires réalisées

à l’aide

d’un PEI . Leur moulage aboutit au modèle de travail sur lequel sera construite la PA P.

LES EMPREINTES PRÉLIMINAIRES Elles permettent d’obtenir des modèles d’étude reproduisant précisément les dents, les structures ostéom uqueuses et les organes périphériques (freins et insertions m usculaires… ) dans une situation proche de l’état de repos.

Le porte-empreinte

L’empreinte préliminaire nécessite un porteempreinte (PE) du commerce, métallique, rigide, anatomi que, de type Rim lock® , A SA ® avec jonc périphérique ou Coe® (fig. 1a). Sa taille est choisie en fonction de la largeur de l’arcade. La référence est obtenue avec un compas à pointes m ousses disposées entres les faces internes des trigones à la mandibule et entre les faces externes des tubérosités au maxillaire. Il doit présenter une largeur qui autorise une épaisseur d’alginate de 3 à 5 m m entre le bord du porte-empreinte et la face interne du trigone ou la Synergie prothétique février 2 0 0 0 • vol 2, n° 1


face externe de la tubérosité afin d’éviter tout déchirement de l’alginate à la désinsertion. U ne insuffisance en longueur ou en hauteur peut être complétée par un ajout de cire dure.

LE MATÉRIAU Le matériau utilisé est un alginate de classe A (A romafine® , Vival® , A lginoplast® … ) dont la reproduction des détails est de l’ordre de 20µm. L’utilisation d’un adhésif (H old Spray® , Fi x® ) sur le PE est indispensable pour prévenir tout décollement.

La mise en œuvre Les mucosités salivaires sont enlevées à l’aide d’une compresse. L’alginate est préparé selon les proportions indiquées par le fabricant. N otons que pour augmenter le temps nécessaire à la gélification, sans altérer les propriétés du m atériau, on peut abaisser la température de l’eau utilisée.

La prise d’empreinte La spatulation manuelle, automatique ou automatique sous vide permet d’obtenir un mélange homogène et crémeux. Le porte-empreinte est chargé. Les surfaces

occlusales des dents et les faces proxim ales des de nts bordant l’éd en tem en t sont en du ites au do igt. Le s zone s anatom iqu es e n co ntredépouille, difficiles d’accès, telles que les nich es rétro-m olaires, peuvent être enregistrées en y déposant le m atériau à l’aide d’une seringue à R am itec® . Le porte-em preinte est cen tré sur l’arcade, la m uscu lature périphérique (joues, lèvres, langue), déplacée ou com prim ée lors de l’insertion, est replacée à l’état de repos. A près gélification (3 m inutes), l’em preinte est désinsérée d’un seul geste puis rincée. A près s’être assuré de la qualité de la surface obtenue, un contrôle visuel est effectué par comparaison entre l’empreinte tenue à côté de la cavité buccale et les tissus mobilisés. Il permet de repérer puis de tracer à l’aide d’un crayon à l’aniline le fond du vestibule (fig. 1b). L’empreinte est ensuite décontaminée (15) : pulvérisation de glutaraldéhyde 2 % ou d’hypochlorite de sodium 0,5% puis conservation pendant Synergie prothétique février 2 0 0 0 • vol 2, n° 1

15 mn dans une enceinte close (sac plastique). Ce procédé permet de s’affranchir des déformations dues à la synérèse (évaporation de l’eau) ou à l’imbibition (absorption de l’eau). L’empreinte est immédiatement moulée, le modèle préliminaire obtenu en plâtre est taillé, puis un socle est réalisé.

LES EMPREINTES PRIMAIRES (4 et 5) Leur m ise en œ uvre est identique à celle qui a été décrite pour les empreintes préliminaires. Elles ont lieu après l’analyse et les aménagements préprothétiques (am éloplasties… ). Selon le cas clinique - nombre et répartition des dents restantes en particulier - le m oulage obtenu à partir de l’em preinte primaire aura une affectation différente.

Dans les cas d’édentements encastrés latéraux ou antérieurs de petite étendue, l’exploitation des versants vestibulaires des crêtes édentées par la fausse gencive est souvent incompatible avec l’axe d’insertion, ou non souhaitée (esthétique, fragilité de la fausse gencive) et la PA P repose essentiellem ent sur les dents. L’empreinte primaire dans ce cas est moulée en plâtre dur de type IV A D A (M icrodice® , Fujirock® … ). Le m odèle de travail obtenu par le moulage de l’empreinte primaire est celui sur lequel sera élaboré l’ensem ble de la PA P, châssis, selles et dents prothétiques…

Dans les cas d’édentements encastrés latéraux ou antérieurs de moyenne ou de grande étendue, et dans les cas d’édentements uniou bilatéraux maxillaires et mandibulaires en extension, la sustentation et la stabilisation de la PA P sont assurées à la fois par les dents et les structures ostéo-m uqueuses. Il faut alors enregistrer la morphologie des dents restantes, la totalité des surfaces d’appui muqueux ainsi que le jeu de la musculature périphérique. U ne empreinte prim aire ne peut pas fournir ces données et une empreinte secondaire est indispensable. Pour ces cas, l’empreinte prim aire moulée en plâtre ordinaire de type II A D A permet d’obtenir un modèle sur lequel sera construit un PEI.

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Dans les cas d’édentements mandibulaires uniou bilatéraux en extension de moyenne étendue l’empreinte primaire est moulée en plâtre de type IV A D A . L e modèle primaire obtenu perm et de réaliser le châssis m étallique qui sera ensuite m uni de selles porte-em preintes en résine pour réaliser une empreinte de correction des surfaces d’appui muqueux et des tissus périphériques en regard des secteurs édentés.

LES EMPREINTES SECONDAIRES Elles sont indispensables dès que l’enregistrem ent à la fois des dents restantes, des surfaces d’appui muqueux, de la limite d’action musculaire et du jeu de la m usculature périphérique est nécessaire à la stabilisation, à la sustentation et à la rétention de la PA P. Selon les situations cliniques, on distingue deux types d’empreintes secondaires : • les em preintes secondaires globales • les em preintes secondaires dissociées ou de correction. Les empreintes secondaires globales (4, 5, 7, 14) Elles nécessitent un porte-empreinte individuel élaboré sur le modèle primaire.

•Le porte-empreinte individuel

Il doit permettre les mouvements physiologiques de la musculature périphérique et enregistrer la limite d’action tout en reproduisant précisément les surfaces d’appui dentaire et muqueux. (fig. 2a). Il est rigide, en résine, thermo ou chemopolymérisable (Formatray® , Pekatray® ). Ses bords ont une épaisseur de 2 mm et sont arrondis.

Les lim ites (fig. 2b) Elles doivent être indiquées par le praticien en prenant comme référence le fond du vestibule enregistré et tracé au crayon à l’aniline et en fonction du déplacement des tissus périphériques lors de l’empreinte primaire. Pour cela le praticien compare la positi on en bouche des tissus périphériques déplacés et celle qui a été enregistrée par l’empreinte primaire. La manipulation des joues et des lèvres, ainsi que la mobilisation de la langue, permettent d’apprécier les limites à transmettre au prothésiste.

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En regard des secteurs édentés, une distance suffisante doit être ménagée entre le bord du porte-empreinte et la ligne de réfection muqueuse afin d’enregistrer la limite d’action de la musculature par le matériau à empreinte. Cette distance, de 1 à 2 mm en général, est augmentée en regard des freins en fonction de leur amplitude de déplacement. D u côté vestibulaire, en regard des secteurs dentés, la limite du PEI est représentée par la partie la plus saillante de la table externe. A u m axillaire, l’extension postérieure du P EI est fonction du type d’édentem ent. D ans les cas d’édentement postérieur en extension, la limite palais osseux-voile doit être dépassée (fig. 2a) et un endiguement postérieur est souhaitable afin d’obtenir une bonne répartition des pressions sur les surfaces d’appui. O n évite ainsi tout risque de "tirage" dû à la fuite du matériau vers l’arrière lors de la prise d’empreinte secondaire. L’extrados du PEI, en regard des secteurs édentés, est complété par des bourrelets en Stent’s ou en résine. C es bourrelets préfigurent le volume du montage des dents artificielles et servent à la préhension du PEI (fig. 2c). A la mandibule, du côté lingual, le PEI s’étend jusqu’à 1 mm de la zone de réflexion muqueuse (fig. 2e).

L’espacem ent Il est espacé en regard des dents d’une épaisseur de feuille de cire (1,5 mm) afin de ménager un espace suffisant pour le matériau à empreinte destiné à enregistrer les dents restantes (fig. 2d). Il est ajusté sur les surfaces muqueuses ferm es et adhérentes au plan osseux (fig. 2e). N .B . : il peut être légèrem ent espacé (feuille de cire de 6/10 mm d’épaisseur) en regard une crête flottante inopérable ou d’ une zone opérée récemment afin d’éviter tout déplacement ou compression lors de la prise d’empreinte. D ans tous les cas, il est ajusté à la périphérie.

Elaboration du P E I au laboratoire Le modèle est isolé à l’aide d’un vernis séparateur de résine (S eparating Fluid® ). U ne fois le vernis sec, à l'aide d'un crayon gras, les limites du porte-empreinte sont retracées afin qu’elles puissent se décalquer sur l'intrados de la résine. U ne fois le mélange monom ère-polym ère effecSynergie prothétique février 2 0 0 0 • vol 2, n° 1


2b

2a

2d 2c

Fig. 2a Le

PEI , rigide, en résine, doit recouvrir la totalité des surfaces d’appui.

Fig. 2b Limites du PEI : - en regard des secteurs édentés, une distance de 1 à 2 mm est généralem ent ménagée entre la ligne de réflexion muqueuse et le bord du PEI. - en regard des secteurs dentés, le P EI s’arrête à la ligne la plus saillante de la table externe.

Fig. 2c

Les bourrelets de préhension en Stent’s préfigurant le volume des dents artificielles n’entravent pas le jeu de la musculature.

Fig. 2d

Le PEI est espacé de l’épaisseur d’une feuille de cire en regard des dents.

Fig. 2e Le

P EI est ajusté sur les crêtes et distant de 1 mm de la ligne de muqueuse dans la zone sublinguale.

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2e

tué, la résine est conservée dans un godet couvert afin d’empêcher l’évaporation du monomère jusqu’à ce qu’elle ne soit plus collante. Elle est modelée en une feuille d’une épaisseur régulière et calibrée à 2 mm pour être appliquée à l’aide des doigts sur le modèle en prenant soin de ne pas emprisonner de bulles d'air. Ensuite, à l’aide d’un bistouri, la résine est découpée sur la périphérie du modèle au-delà des lim ites. A près la polymérisation de la résine, la mise aux limites du PEI est réalisée à l’aide de fraises résine en s’assurant une épaisseur m inimale des bords de 2 mm et un profil arrondi. Le bourrelet, en résine ou en Stent’s, doit avoir un volume qui préfigure la future arcade dentée.

C as particu lier (5) D ans le cas d’édentem ents bilatéraux postérieurs mandibulaires, lorsque les lignes obliques inférieures sont très saillantes et que les niches rétromolaires sont en contre-dépouille, il est pré-

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férable de fractionner le m odèle prim aire en deux parties après avoir réalisé un socle amovible afin d’adapter parfaitement les volets linguaux sur les tables internes (fig. 3a et 3b).

•L’adaptation du PEI L’extension des bords du PEI est réglée visuellem ent puis contrôlée avec un silicone de basse viscosité (Pressure Spot Indicator ® , Fit Checker® , Silasoft ® ) (fig. 3c). La mobilisation des organes anatomiques, en regard des secteurs édentés et de la langue, est assurée par la pratique des tests de H erbst (13). A fin d’apprécier l’épaisseur des bords de la future prothèse en regard des secteurs édentés, un m arginage des bords vestibulaires du PEI est réalisé à l’aide de pâte de K err® (fig. 3d). Ce marginage contribue également à la stabilisation de la PA P en adaptant à ce niveau la morphologie des surfaces polies stabilisatrices à la musculature périphérique.

3a

•Choix du matériau d’empreinte Tout matériau à empreinte doit répondre à certains impératifs tels que la précision de reproduction, la stabilité dimensionnelle, l’aptitude au mouillage et la possibilité de désinfection. En fonction du cas clinique, le matériau choisi doit présenter des qualités complémentaires : élasticité suffisante en présence de contre dépouille, temps de travail suffisamment long pour permettre la mobilisation de la musculature périphérique, temps de prise suffisamment court pour le confort… (3).

3b

Fig. 3a Empreinte

secondaire globale d’un édentement bilatéral postérieur en extension : le modèle primaire est fractionné lorsque le double socle est coulé.

Fig. 3b Les volets linguaux peuvent alors être précisément adaptés sur les tables internes.

Fig. 3c U ne

interférence entre la musculature et le bord du PE I est révélée grâce à l’uti lisation d’ un silicone de basse viscosité (Silasoft® ). Elle est élimi née. 3c

10



Les polysulfures du type Permlastic®, Neoplex®

3d

répondent globalem ent à ces conditions. Ils présentent une faible stabilité dimensionnelle qui nécessite de mouler l’empreinte dans les meilleurs délais. La basse viscosité présente un tem ps de travail intéressant, de l’ordre de 2 mn. Ceci implique de manipuler la musculature pendant ce temps afin d’éviter un écoulement inopportun du matériau. Le temps de prise de cette viscosité est de l’ordre de 10 mn. La m oyenne viscosité présente un tem ps de travail et un tem ps de prise plus courts. N ’ étant jam ais em ployé seul, c’est le temps de prise du matériau de basse viscosité qui conditionne le moment de la désinsertion.

Les silicones par addition de moyenne viscosité (President monobody®) conditionnés en cartouche

3e

(réduction du temps de mise en place du matériau dans le PEI et dans la seringue au bénéfice du temps de travail) peuvent être utilisés dans les cas où la mani pulation de la m usculature périphérique est raccourcie. C ’est le cas des édentements de faible étendue et, en particulier, des édentements encastrés. La précision et la stabilité dimensionnelle de ces matériaux sont appréciées.

•Technique de l’empreinte globale avec un matériau polysulfure (Permlastic®) Elle se réalise en un tem ps avec 2 viscosités : m oyenne et basse. Le PEI est encollé avec l’adhésif spécifique. Les mucosités sont éliminées à l’aide de compresses, la bouche est maintenue sèche. Les espaces interdentaires sont comblés (ciment provisoire, élastomère d’une famille diffférente des polysulfures (R amitec ® , par exemple).

3f

Fig. 3d M arginage à la pâte de Kerr®

des bords en regard des

secteurs édentés.

Fig. 3e

Empreinte secondaire en 1 temps 2 viscosités (P ermlastic® de moyenne et de basse viscosité) .

Fig. 3f C offrage de l’em preinte. Fig. 3g

M odèle obtenu permettant l’élaboration de la PA P (châssis, selles et dents prothétiques) Laboratoires : P B M 92 (châssis) ; S. H urtado (montage des dents prothétiques) 3g Synergie prothétique février 2 0 0 0 • vol 2, n° 1

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4a

4b

4d

4e

4c

Fig. 4a Empreinte secondaire globale : édentement encastré de moyenne étendue. PEI élaboré sur le modèle primaire - espacé en regard des dents - ajusté sur les crêtes.

Fig. 4b Les bourrelets de préhension soutiennent et guident la musculature pendant le réglage du PEI.

Fig. 4c

Empreinte secondaire globale aux thiocols (P ermlastic® ) en un temps deux viscosités : - moyenne dans les gouttières et des bords - basse injectée sur les dents et sur les crêtes.

Fig. 4d M odèle secondaire après coff rage des bords. Fig. 4e L’ensemble

de la PA P - châssis, selles prothétiques et montage des dents est réalisé sur ce modèle Laboratoires : P BM 92 (châssis) ; G . P ennequin (m ontage des dents prothétiques).

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Les deux viscosités sont préparées simultanément par l’assistante et le praticien. Les lèvres sont vaselinées. A près obtenti on de deux mélanges homogènes, la moyenne viscosité est disposée à la fois dans les gouttières du PEI et sur les bords en regard des secteurs édentés afin d’éviter tout risque de laminage à ce niveau. La basse viscosité est injectée sur les dents et déposée sur l’intrados du PEI ajusté en regard des crêtes. Le PEI est mis en bouche et la manipulation de la musculature (associée à la mobilisation de la langue à la mandibule) est entreprise. A près polym érisation complète du m atériau (10 mn), la désinsertion est faite d’un geste uniaxial. L’em preinte est rincée, séchée, exam inée (fig. 3e) décontaminée (pulvérisation de glutaraldéhyde 2 % puis conservation dans une enceinte pendant 15 mn), puis moulée dans les meilleurs



5a

5b

5c

Fig. 5a Empreinte secondaire globale : édentement postérieur unilatéral modifié : P EI espacé en regard des dents, ajusté sur les crêtes.

Fig. 5b Em preinte secondaire globale avec un silicone par addition ( P resident®

de type monophase).

Fig. 5c

La PA P est réalisée sur le m odèle obtenu par le moulage de cette em preinte (L aboratoires : G . G odet (châssis) ; G . P ennequin (m ontage des dents prothétiques).

délais (immédiatement est le mieux). Avant son m oulage, afin de conserver l’intégralité des bords et d’en tirer les avantages pour la stabilité de la future prothèse, l’empreinte est coffrée.

Le coffrage de l’em preinte (fig. 3f) La limite du coffrage est repérée puis tracée à une distance de 3 à 5 mm du bord de l’empreinte. U n ajout de cire collante est réalisé à l' aide d' une spatule à cire portée à la flamme, sur tout le contour périphérique de l'em preinte juste en dessous de cette limite. Ensuite, un stick de cire à coffrer (Boxing Wax ® ) d'une largeur de 4mm est positionné centimètre par centimètre sur la cire collante préalablement refondue afin d'obtenir une m argelle périphérique. U n deuxièm e stick est collé au prem ier pour obtenir un bord d’une largeur de 7 à 8 mm. Ces deux sticks seront parfaitement collés entre eux à l'aide d'une spatule de cire chaude passée sur la longueur et la largeur des stick s. C ette opération permet à la fois de joindre parfaitement les sticks à la partie postérieure coffrée et de consolider le coffrage. Elle prévient d’une éventuelle fracture du m odèle lors du démoulage de l' em preinte. A la mandibule, un faux plancher lingual en cire, ajusté à la zone de plus grand contour, est solidariSynergie prothétique février 2 0 0 0 • vol 2, n° 1

sé à l'empreinte à l'aide de cire collante afin de compléter le coff rage au niveau de l’ espace lingual. L'empreinte coffrée est positionnée horizontalem ent sur une surface plane. U ne large feuille de cire rouge, légèrem ent ramollie à la flamme, est appliquée perpendiculairement au coffrage. Sa hauteur sera suffisante pour que le modèle obtenu, dans son épaisseur minimale, ait un centimètre. Le m oulage de l’em preinte L’empreinte est moulée avec un plâtre dur (M icodice ® , Fuji Rock ® ) de préférence malaxé sous vide. Il est déposé en petite quantité à une des extrémités de l’empreinte et, grâce au vibreur, il est distribué jusqu’à l’autre extrémité. La présentation du plâtre en sachets prédosés en simplifi e l’ utilisation et améliore sa conservation. Le modèle obtenu permet de réaliser toutes les parties prothétiques : châssis, selles et montage des dents prothétiques (fig. 3g). •Indications Elles sont indiquées dans les cas suivants : - édentements encastrés de moyenne et de grande étendue (fig. 4a, b, c, d, e), - édentements postérieurs uniou bilatéraux en extension (fig. 5 a, b, c),

13


6a

6b

6c

Fig. 6a Prothèse composite : empreinte secondaire globale : les éléments de P F (13, 12, 11, 21, 22, 23) sont entraînés dans l’em preinte destinée à la PAP (P EI espacé en regard des dents, ajusté sur les crêtes).

Fig. 6b Les

bourrelets de préhension n’entravent pas le jeu de la musculature.

Fig. 6c L’empreinte est coffrée,

les M PU sont préparés.

L’enregistrem ent du jeu de la m usculature, associé au coffrage, permet de réaliser une fausse gencive dont la forme contribuera à la stabilisation et à la rétention de la PA P.

Fig. 6d La PA P

est élaborée à partir du modèle obtenu

Laboratoires : PB M 92 (châssis) ; G . Pennequin : dents prothétiques).

(m ontage des

6d

- en prothèse composite, lorsque les éléments de prothèse fixée sont entraînés dans l’empreinte secondaire puis sur le modèle destiné à la réalisation de la PAP (fig. 6 a, b, c, d) (2).

Empreintes secondaires dissociées (1,

4, 8, 9,

10, 11) L’empreinte dissociée consiste à enregistrer les appuis dentaires et les appuis muqueux au cours de deux étapes cliniques différentes. • Indications

L’em preinte dissociée n’est indiquée que dans les cas d’édentem ents postérieurs m andibulaires un i-ou bilatéraux en exten sion de m oyen ne éten due et cecipour différentes raisons : 1. le faible encombrement du P EI représenté par le châssis et les selles permet lors des tests de H erbst nécessaires au réglage de son extension,

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notamment lors des mouvements linguaux, et lors de la prise d’em preinte de se rapprocher de la réalité physiologique de la mandibule du patient porteur de PA P. C ’est le principal avantage de cette technique par rapport à un PEI global. 2. lors de l’em preinte de correction, la barre ou le bandeau lingual étant espacé en regard de la muqueuse, une compression excessive des tissus sous l’élément de connexion des selles n’est pas à craindre et la délimitation de l’enregistrement est facile à faire. 3. l’avantage d’utiliser le châssis com m e P EI disparaît dans les cas d’édentement de grande étendue où l’encombrement par un PEI global est moindre, le nombre de dents à recouvrir étant plus réduit. D ’autre part, dans les cas d’édentement de grande étendue, la difficulté de maintenir le châssis en place pendant la prise d’emSynergie prothétique février 2 0 0 0 • vol 2, n° 1


preinte de correction nous conduit à écarter cette technique. • Technique de l’em preinte corrigée Le châssis métallique est élaboré sur le modèle issu de l’em preinte prim aire (fig. 7a). A près contrôle de sa bonne adaptation en bouche, il est muni de selles porte-empreinte en résine chemopolym érisable (Formatray® , Pekatray® ) recouvrant les secteurs édentés (fig. 7b). La limite à donner à ces selles est repérée en clinique et reportée sur le modèle primaire. Cet ensemble châssis et selles représente alors la PEI nécessaire à l’ enregistrem ent des secteurs édentés et du jeu de la m usculature périphérique en regard. C haque selle, ajustée sur la crête, est m unie d’ un bourrelet en Stents® ou en résine. C e bourrelet a pour rôle de préfigurer la future arcade dentaire et de contrôler en particulier l’amplitude des mouvements de la langue lors des tests utilisés pour le réglage des bords des selles puis pendant la prise d’empreinte. A près s’ être assuré de l’ absence de zone trop compressive sous l’ intrados des selles, grâce à un silicone fluide révélateur de pression (Pressure Spot Indicator® , Fit Checker® ), l’extension des selles est réglée à l’aide des tests de H erbst (13). U n m arginage des bords vestibulaires (pâte de Kerr® verte) en regard des zones édentées permet de définir leur volume (fig. 7c). A près préparation de la bouche (absence de m ucosités, contrôle salivaire), l’empreinte secondaire est prise. L’insertion est guidée par le châssis qui est maintenu par une ferme pression digitale sur les éléments métalliques pendant la manipulation de la musculature périphérique et les mouvem ents linguaux, puis jusqu’à la prise du matériau. Pour la prise d’empreinte, trois types de matériau présentent un intérêt du point de vue du temps de travail : • les pâtes à base d’ oxyde de zinc-eugénol, • les Vi nyl polysiloxanes (m onophase), • les polysulfures (tableau I). En l’absence de zone en contre dépouille (niches rétro molaires) par rapport à l’axe d’insertion du châsssis, le choix d’une pâte Zno-Eugénol présente de nombreux avantages : hydrophilie, rapi-


dité du temps de prise (4 mn), stabilité dans le tem ps, absence d’adhésif… En présence de contre dépouille, les autres fami lles de m atériaux (silicones m onophases en cartouches auto mélangeuses, polysulfures de basse et de m oyenne viscosité … ) seront utilisées. Cette empreinte dissociée peut être conduite de deux façons différentes afin d’obtenir : - soit un modèle hybride dont la partie dentée est celle du modèle primaire, - soit un nouveau modèle global. • Le m odèle hybride (fig. 7e à 7j) L' em preinte de correction des secteurs édentés est désinsérée après la prise du matériau. Le modèle primaire est réduit, seul le secteur denté est conservé (fig 7e). Il est repositionné parfaitem ent puis solidarisé à la cire collante sur le châssis métallique. (fig. 7f). Le coffrage est réalisé (fig. 7g) et l’empreinte des selles est moulée. A près la prise du plâtre, l’ em preinte est démoulée, le modèle obtenu est taillé et équilibré (fig. 7h).

N otons que ce procédé qui aboutit au m odèle hybride nous perm et d’utiliser un plâtre dur de type IV pour la réalisation du châssis e t un plâtre plus spécifique à la réalisation des selles en résine (fig. 7i). C eci nous prévient de tout risque de fracture de ces selles lors du dém ouflage (fig.7j).

TABLEAU I - Temps de travail et temps de prise Temps de travail Temps de prise Zno-Eugénol

1 mn 30 s

4 mn

P olysulfures

2 à 3 mn

8 à 10 m n

Vinyl

2 mn

5 mn

polysiloxanes (monophase)

15


7a

7b

7c

Fig. 7a

Empreinte dissociée et modèle hybride : édentement bilatéral postérieur mandibulaire en extension de moyenne étendue. Châssis métallique sur le modèle primaire issu d’une empreinte à l’alginate de classe A dont la reproduction de détai ls est de l’ordre de 20 µ. Fig. 7b C hâssis muni de selles porte-em preintes. Fig. 7c M arginage des bords contribuant à la stabilisation de la PA P (m orphologie de la fausse gencive). Fig. 7d Empreinte de correction des secteurs édentés aux thiocols (P ermlastic® ). Fig. 7e Fractionnement du modèle primaire, seule la partie dentée est conservée (plâtre de type IV). Fig. 7f Elle est collée précisément au châssis. Fig. 7g Coffrage de l’empreinte de correction. Fig. 7 h M oulage de l’em preinte. Fig. 7i M odèle hybride : plâtre dur de type IV et plâtre spécifique pour la réalisation des selles en résine (R esistone® ). Fig. 7j La prothèse est terminée sur ce modèle (selles et dents prothétiques) Laboratoires : P BM 92 (châssis) ; S. H urtado (montage des dents prothétiques).

7d

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7f

16

7g Synergie prothétique février 2 0 0 0 • vol 2, n° 1


7h

7i

7j

• Le nouveau m odèle global (fi g. 8a à 8d) (7 et 8) U ne nouvelle empreinte des dents antérieures restantes est prise dans la m êm e séance que l'empreinte de correction du secteur édenté, le m odèle prim aire sur lequel le châssis a été élaboré n’étant plus utilisé (fig. 8a). U n fil métallique de 15/10 mm de diamètre est solidarisé aux selles porte-empreinte du châssis du côté vestibulaire, distant de 3 à 4 mm des dents antérieures. A fin d' assurer la rétention du

matériau, ce fil a été cranté et enduit d'adhésif à silicone (fig. 8b). L'empreinte de correction n'est pas désinsérée. L' ensemble des dents restantes est enregistré par un silicone par addition en un temps et deux viscosités : le silicone de basse viscosité est in jecté sur les dents puis coiffé par le silicone de haute viscosité (Putty Soft ) modelé en forme de boudin (fig. 8c). Cette opération se fait sans appui sur les bourrelets afin de ne pas risquer de désta-

Fig. 8a Empreinte

dissociée et nouveau modèle global : un édentement bilatéral postérieur mandibulaire en extension de moyenne étendue. Le châssis réalisé à partir de l’empreinte primaire est muni d’un fil cranté de 15/10 mm de diamètre et de selles porte-empreintes.

Fig. 8b L’i ntrados des selles est ajusté sur les crêtes, l’extension des selles est contrôlée.

8a

8b

8c

8d

Fig. 8c

Empreinte des secteurs édentés dans un premier temps aux thiocols (P ermlastic® de moyenne viscosité), puis du secteur denté dans un deuxième temps par un silicone par addition ( 2 viscosités).

Fig. 8d

M odèle secondaire global obtenu sur lequel seront réalisés les selles prothétiques et le montage des dents. L aboratoire : PB M 92.


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Indications de la technique d’empreinte Technique

Em preinte prim aire à l’alginate

Em preinte secondaire globale

Em preinte secondaire dissociée

Type d’édentement

Edentements encastrés de petite étendue

• édentements encastrés de m oyenne ou de grande étendue • édentem ents uniou bilatéraux maxillaires et mandibulaires en extension • cas de prothèse composite

Edentements postérieurs uniou bilatéraux m andibulaires de m oyenne étendue

biliser par enfoncement le châssis sur ces surfaces d’appui. Elle est préférée à celle qui consiste à prendre une surempreinte avec un PE de série et un alginate. A près la prise du matériau, l' ensemble est désinséré et moulé afin d'obtenir un nouveau modèle global (fig. 8d) sur lequel seront élaborés les selles et le montage des dents.

CONCLUSION L’assurance du succès de la prise d’em preinte en PA P est subordonnée à trois principes : • poser l’indication de la technique en fonction du nombre et de la répartition des dents restantes, • être rigoureux dans la m ise en œ uvre, • bien connaître et m anipuler correctement les matériaux.

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GLOSSAIRE

Empreinte préliminaire : m oulage des de nts, des structures ostéom uqueuses et des organe s périphériques à l’état de rep os pe rm ettant d’ob ten ir un m od èle d ’étude en plâtre. Empreinte primaire : m oulage des de nts, des structures ostéom uqueuses et des organes périphériques à l’état de repos. Elle se situe après l’analyse du cas et après les am énagem ents préprothétiques (am éloplasties...). Selon le cas clinique, le nom bre et la d istribution des dents restantes, le m odèle positif obtenu sera celuisur lequel, soit le PEI, soit le châssis, soit l’ensem ble de la PA P sera élaboré. Empreinte secondaire dissociée : m oulage des dents,des surface s d’appui m uqueux, de la lim ite d’action m usculaire et du jeu de la m usculature périph ériqu e pe ndant la fon ction. Les dents, d’une p art, et les structures ostéo m uqu eu ses d’autre part, sont en reg istrée s au cou rs de de ux étapes cliniques différentes, le châssis étant utilisé com m e PEI po ur enregistrer les surfaces d’appu im uq ue ux et le jeu de la m usculature périphérique. Elle e st indiquée d ans les cas d ’édentem ent postérieur m andibulaires uni-ou bilatéral en extension de m oyenne étendue. Empreinte secondaire globale : m oulage d es dents, des surface s d’appui m uqueux, de la lim ite d’action m usculaire et du jeu de la m usculature périph ériqu e pe ndant la fon ction . Elle né cessite un PEI et se réalise en un tem ps avec un e ou deu x viscosités de m atériau.Sur le m od èle de travail ob ten u, l’en sem ble de la PA P - châssis, selles et dents prothétiques - sera élaboré.



CE QU’IL FAUT RETENIR • Le choix de la technique d’empreinte est subordonné à l’état des tissus en présence, au nombre et à la répartition des dents restantes (type d’édentement). •Dans les édentements de moyenne et de grande étendue, le matériau retenu pour l’empreinte secondaire doit, outre la précision de reproduction, l’aptitude au mouillage, la possibilité de désinfection, présenter un temps de travail suffisant pour permettre la mobilisation de la musculature périphérique. •Le PEI doit être rigide, en résine, et recouvrir la totalité des surfaces d’appui. •La coulée du modèle issu de l’empreinte secondaire impose le recours à un coffrage.

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Adresses des auteurs : M. BEGIN 71 rue de Rennes 75006Paris S. HURTADO - Faculté de Chirurgie Dentaire 1 rue Maurice Arnoux 92120 Montrouge Synergie prothétique février 2 0 0 0 • vol 2, n° 1

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Les empreintes et leur traitement en prothèse amovible partielle Clinique Laboratoire

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