RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO KABUPATEN KAPUAS
LAPORAN PROGRAM DAN EVALUASI PMKP (PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)
Kata Pengantar
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, karena berkat rahmatnya penyusunan Laporan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tahun 2017 ini dapat disusun dan diselesaikan tepat waktu sehingga dapat dilaporkan kepada pemilik rumah sakit umum daerah dr H Soemarno Sosroatmodjo Kabupaten Kapuas. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data, penggunaan data secara efektif dapat dilakukan secara evidence-based praktek klinik dan evidence-based management, berhubung sebagian besar rumah sakit mempunyai sumber daya terbatas, maka rumah sakit tidak dapat mengumpulkan data untuk semua hal yang diinginkan . Jadi rumah sakit memilih proses dan hasil out come praktik klinik dan manajemen yang harus dinilai atau diukur dengan mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan. Penilaian sering terfokus pada proses yang berimplikasi resiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah. Pimpinan rumah sakit memiliki peranan kunci untuk memastikan rencana mutu dan keselamatan pasien membentuk budaya organisasi rumah sakit dan memberi dampak pada setiap aspek kegiatan berupa Standar Pelayanan Minimal dan pencapaiannya sesuai indikator yang dipergunakan di setiap unit pelayanan di Rumah Sakit dr. H. Soemarno Sosroadmodjo Kapuas. Dengan tersusunnya Laporan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini, kami mengucapkan terima kasih kepada tim yang telah membantu terselesaikannya laporan ini sehingga dapat dipergunakan untuk pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang seragam dalam melaksanakan semua kegiatan mutu dan keselamat an pasien rumah sakit.
Penyusun
Tim PMKP
2
LAPORAN PROGRAM KEGIATAN PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
I.
PENDAHULUAN
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemam puan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal.Pelayanan Rumah Sakit ikut bertanggung jawab dalam mewujudkan derajat kesehatan masyarakat dengan meningkatkan mutu pelayanan yang menjadi prioritas utama di pelayanan Rumah Sakit. Perkembangan IPTEK Kedokteran yang semakin pesat dimana pelayanan spesialistik dan subspesialistik cenderung semakin berkembang, selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah, dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Maka Rumah Sakit secara bertahap perlu terus meningkatkan mutu agar dapat memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat. Upaya – – upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan RSUD dr H. Soemarno Sosroatmodjo sebenarnya sudah dilaksanakan namun dalam pelaksanaannya masih ditemukan kendala, sehingga dibutuhkan evaluasi program progr am peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan. II.
LATAR BELAKANG
Program peningkatan mutu melibatkan seluruh unit di RSUD dr H. Soemarno Sosroatmodjo dengan berbagai pelayanan yang diberikan dan tenaga yang bervariasi. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien bermanfaat jika dapat berpengaruh terhadap keselamatan pasien, keluarga dan karyawan. Evaluasi program dilakukan agar dapat diketahui adanya kendala – kendala – kendala kendala dalam pelaksanaannya agar dapat diambil langkah – langkah – langkah tindak lanjutnya dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan. III. ● ● ● ●
TUJUAN Untuk mengetahui kendala – kendala – kendala kendala yang terjadi dalam pelaksanaan program Sebagai evaluasi kesesuaian jadwal pelaksanaan program Sebagai masukan dalam merencanakan program selanjutnya Sebagai informasi kepada pimpinan tentang pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
3
IV.
Kegiatan 1. Mengumpulkan Data a. Indikator Area Klinis b. Indikator Area Management c. Sasaran Keselamatan Pasien d. Kejadian Tidak Diharapkan 2. Clinical Pathway 3. Panduan Praktik Klinik 4. Pengelolaan Risiko Insiden Keselamatan Pasien 5. RCA Pasien Jatuh 6. RCA Sentinel Event 7. HFMEA
V.
Pelaksanaan Kegiatan 1. Pengumpulan Data a. Indikator Area Klinis (IAK)
Angka Perawatan Ulang Bayi Baru Lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Infeksi Daerah Operasi Infeksi Saluran Kemih (ISK) Insiden Keamanan Obat yang perlu diwaspadai Insiden Kesalahan Setting Ventilator Insiden Vagal Reflex pada pemasangan ET Kejadian Decubitus selama masa perawatan Kejadian Pasien Jatuh Kejadian reaksi transfusi Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir Kelengkapan Asesmen Medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap Kematian ibu melahirkan karena eklampsi Kematian ibu melahirkan karena perdarahan Kesalahan diit pasien Keterlambatan operasi section caesarea Keterlambatan penyediaan darah Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien Ketidaktepatan identifikasi pasien Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya Pasien asma anaky yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap 4
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam sejak datang ke rumah sakit Pasien pulang atas permintaan sendiri Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KRS Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa perawatan di rumah sakit Pasien yang kembali ke ICU dengan kasus yang sama < 72 jam Penolakan ekspertise Pneumonia akibat pemakaian ventilator (VAP) Sepsis Sisa makan siang non diit Tidak melaporkan hasil kritis b.
No 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 11
Indikator Area Manajemen (IAM)
Indikator Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat Keterlambatan respon time genset Linen hilang Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan Tidak terisinya Angket Kepuasan Pasien Rawat Inap Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang / bahan Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah Sakit c.
Standar 1 x 24 Jam 0 2 x 24 Jam 5 detik 0 0% 0% 0%
Capaian 7 Jam Tidak ada data 4 x 24 Jam 5 menit Tidak ada data 100% 100% 100%
1 x 24 Jam
3 x 24 Jam
0
Tidak ada data
0
Tidak ada data
Sasaran Keselamatan Pasien
Kode
Area Indikator
Nama Indikator
Indikator
ISKP 1
Identifikasi secara benar
pasien
ISKP 2
Meningkatkan komunikasi efektif
ISKP 3
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Kepatuhan pencantuman 2 identitas (nama dan tanggal lahir) pada gelang pasien hemodialisa rawat jalan Kepatuhan petugas medis dalam melaporkan nilai kritis ke DPJP dengan teknik TBaK Kepatuhan pelabelan dan penyimpanan obat KCl injeksi dan NaCl 3% di ruangan 5
ISKP 4
ISKP 5
ISKP 6
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Kepatuhan membuat marking atau tanda pada sisi lokasi operasi berupa garis lurus dengan spidol hitam permanen oleh dokter pembedah Pengurangan risiko Kepatuhan perawat dalam melakukan infeksi terkait kebersihan tangan dengan metode enam langkah standar WHO dan five pelayanan kesehatan moment Pengurangan risiko Kepatuhan perawat dalam mengkaji jatuh risiko tinggi jatuh dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
. VI.
Evaluasi Capaian Indikator Area Klinis, Indikator Area Maanagement dan Sasaran Keselamatan Pasien RSUD dr H Soemarno Sosroatmodjo Kabupaten Kapuas IAK 1. Kelengkapan Assesment Medis
Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap 1400
1253
1200
1044
1000 800 600
487
400 200 4
33
14
TRIWULAN I
TRIWULAN II
TRIWULAN III
0
LENGKAP
TIDAK LENGKAP
Angka kelengkapan diagnosis awal medis rawat inap dalam waktu 24 jam Plan Mengupayakan capaian target angka kelengkapan diagnosis awal medis 100%
Do Komite Medik, Case manager dan Kepala Ruangan menghimbau Dokter IGD dan DPJP melengkapi diagnosis awal medis dalam waktu 24 jam
Study Didapati triwulan kedua paling tinggi ketidaklengkapan asessmen dalam 24 jam
Action 1. Supervisi ruang rawat inap 2. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin 3. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu ke direktur 6
IAK 2. Waktu Tunggu Hasil Laboratorium Rawat Jalan 1800
1638
1600 1400 1145
1200
1129
1000 800 600 400 140
200
140
140
0 Triwulan 1
Triwulan 2 Capaian
Plan Mengupayakan hasil tunggu pelayanan laboratorium <140 Menit
Triwulan 3
Standar
Do Kepala ruang,Case manager maupun kepala instalasi senantiasa mengingatkan petugas laboraturium untuk melaporkan hasil LAB kurang dari 140 menit
Study Capaian target dalam 3 bulan terakhir jauh dari standar yaitu 1129 menit
Action Identifikasi penyebab target yang tidak memenuhi standar, evaluasi dan monitoring ketat Perlu adanya perbaikan alat dan system dilaboratorium
7
IAK 3. Waktu Tunggu Pelayanan Rontgen
Waktu tunggu hasil pelayanan Thorax Foto 200
180
180
180
180 160 140 120 100 80 60 40 20
15.5
14.87
14
0 Triwulan 1
Triwulan 2 Capaian
Plan Mengupayakan waktu tunggu hasil pelayanan Thorax foto ≤ 3 jam (180 menit)
Do 1. Petugas radiologi melakukan pemeriksaan radiologi sesuai SOP 2. Supervisi kepala instalasi terhadap kepatuhan SOP 3. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik berkoordinasi dengan IPSRS
Triwulan 3
Standar
Study Pada triwulan 1,2,3 menunjukkan angka capaian jauh di bawah standar yaitu kurang dari 180 menit
Action 1. Mempertahankan capaian 2. Membuat indikator baru
8
IAK 4 Surgical Ceklist
SURGICAL CEKLIST PER TRIWULAN 120 100
100
100
100 80 60 40 20 0
0
0
Triwulan 1
Triwulan 2
Triwulan 3
0
Ceklist
Plan Mengupayakan Surgical Checklist 100%
Tidak Di Ceklist
Do 1. Sosialisasi form surgical check list pada rapat rutin komite medik 2. Monitoring form surgical check list pada semua pasien operasi
Study Capaian angka sampai triwulan 3
Action 1. Sosialisasi form surgical check list pada rapat rutin komite medik 2. Monitoring form surgical check list pada semua pasien operasi
9
IAK 5. Penulisan Resep
PENULISAN RESEP OBAT TROMBOLITIK 10000
9074
9000
8034
8000 7000
6334
6000 5000 4000
4331 3475 2903
3000 2000 1000 0 Triwulan 1
Triwulan 2 Aspilet
Plan Mengupayakan pemberian obat trombolitik pada semua pasien pulang
Do 1. Edukasi pasien untuk konsumsi obat tepat waktu sesuai jadwal dan dosis 2. Edukasi keluarga untuk mengawasi pemakaian obat dan ketersediaan obat
Triwulan 3
CPG
Study Capaian angka sampai triwulan 3
Action Monitoring angka pemberian obat kepada seluruh pasien yang memakai obat trombolitik
