KUESIONER HUBUNGAN ANTARA TINGKAT PENGETAHUAN DAN KEPATUHAN PENGGUNAAN OBAT PADA PASIEN HIPERTENSI PESERTA PROLANIS DI PUSKESMAS DENPASAR UTARA
AKADEMI FARMASI SARASWATI DENPASAR
Kata Pengantar
Kuesioner ini merupakan alat penelitian untuk mengetahui Pengaruh Pengetahuan Dagusibu terhadap Kepatuhan Minum Obat pada Pasien Hipertensi Peserta Program Prolanis di Puskesmas Daerah Denpasar. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi pengetahuan Dagusibu pada masyarakat terhadap kepatuhan minum obat. Kuesioner ini memuat pernyataan pernyataan yang berkenaan dengan pengetahuan Anda tentang kepatuhan minum obat.
Cara pengisian kuesioner :
Responden dimohon untuk mengisi data diri terlebih dahulu
Responden diharapk an
untuk memberi tanda silang (X) atau centang (√) pada jawaban yang
sesuai, isilah kuesioner berikut dengan sejujurnya menurut pendapat Anda, karena tidak ada jawaban yang salah.
Peneliti mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya bagi responden yang telah bersedia mengisi kuesioner ini
SURAT PERNYATAAN (I nformed Consent )
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama :…………………………………………….. Umur :…………………………………………….. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan mengenai maksud pengumpulan data untuk penelitian yang dilakukan oleh saudara Putu Nico Hardi Winata, mahasiswa Akademi Farmasi Saraswati Denpasar, dengan judul penelitian HUBUNGAN ANTARA TINGKAT PENGETAHUAN DAN KEPATUHAN PENGGUNAAN OBAT PADA PASIEN HIPERTENSI PESERTA PROLANIS DI PUSKESMAS DENPASAR Utara . Untuk itu secara sukarela saya menyatakan bersedia menjadi responden penelitian tersebut. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan d engan penuh kesadaran tanpa paksaan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Denpasar, Responden
(…………........…...…….………)
Bagian I Isilah identitas diri pada titik-titik dibawah ini dan pada pertanyaan selanjutnya tandailah (x) pada jawaban yang dipilih IDENTITAS DAN SOSIAL EKONOMI RESPONDEN
Penyakit/Keluhan yang dialami : ............................................ ............................................ ............................................
6.
7.
8.
9.
Pendidikan terakhir : 1.
SD
2.
SMP
3.
SMA
4.
PT
5.
Lainnya, sebutkan .............................................................
Pekerjaan saat ini : 1.
Mahasiswa/pelajar
2.
Pegawai negeri
3.
Pegawai swasta
4.
Pedagang
5.
Lainnya, sebutkan
Pekerjaan suami/istri saat ini : 1.
Pegawai negeri
2.
Pegawai swasta
3.
Pedagang
4.
Mahasiswa/pelajar
5.
Lainnya, sebutkan .............................................................
Penghasilan rata-rata : 1.
< 500.000
2.
500.000-1.000.000
3.
1.000.000-2.500.000
4.
2.500.000-5.000.000
5.
> 5.000.000
10. Berapa lama Anda sudah menjalani pengobatan : 1.
1 Tahun
2.
2 Tahun
3.
3 Tahun
4.
4 Tahun
5.
5 Tahun
11. Apakah Anda pernah mendapat penyuluhan tentang obat 1.
Ya .......... Kali
2.
Tidak
BAGIAN II Tingkat Pengetahuan Responden Tandailah (x) pada jawaban yang dipilih, Anda dapat memilih lebih dari 1 jawaban
1.
Apakah Anda mengetahui tentang penggolongan obat? Jika iya penggolongan obat apa saja yang Anda ketahui? 1. Golongan obat bebas dijual 2. Golongan obat bebas terbatas 3. Golongan obat keras 4. Golongan obat psikotropik 5. Golongan obat narkotika
2.
Apakah Anda mengetahui adanya tanda lingkaran berwarna pada kemasan obat? seberapa sering Anda memperhatikannya? 1. Selalu 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Jarang 5. Tidak pernah
3.
Bagaimana cara Anda menanggulangi jika terjadi reaksi efek samping saat mengkonsumsi / menggunakan obat? 1. Diam saja 2. Makan obat terus 3. Makan obat jika ingat 4. Segera periksakan ke dokter / puskesmas / rumah sakit 5. Hentikan minum obat
4.
Menurut Anda, bagaimana cara penyimpanan obat di rumah dengan benar? 1. Simpan obat di tempat yang sejuk 2. Jauhkan penyimpanan obat dari sinar matahari 3. Jauhkan penyimpanan obat dari anak 4. Simpan obat dalam kemasan aslinya 5. Tidak tahu
5.
Obat yang disimpan dengan tidak benar akan beresiko rusak. Apa sajakah yang menyebabkan obat menjadi rusak? 1. Penyimpanan yang salah 2. Kadaluwarsa 3. Terkena matahari langsung 4. Kerusakan fisik obat 5. Tidak tahu
6.
Bagaimana cara mengetahui ciri-ciri bahwa obat yang ada di rumah Anda rusak? 1. Adanya perubahan warna, bau, rasa 2. Adanya endapan, keruh, perubahan kekentalan pada sediaan obat 3. Adanya perubahan bentuk obat 4. Adanya kerusakan pada kemasan obat 5. Tidak tahu
7.
Bagaimana cara Anda menyikapi obat yang sudah tidak digunakan/rusak? 1. Dihancurkan dulu baru dibuang 2. Dibuang ke tempat sampah 3. Dibuang ke got 4. Disimpan agar dapat digunakan kembali 5. Tidak tahu
8.
Bagaimana cara Anda menyikapi kemasan (bungkus) obat yang sudah tidak digunakan ? 1. Dihancurkan dulu baru dibuang 2. Dibuang ke tempat sampah 3. Dibuang ke got 4. Disimpan agar dapat digunakan kembali 5. Tidak tahu
9.
Apabila ada tanda
(lingkaran biru dengan garis tepi berwarna hitam) pada kemasan obat,
artinya obat tersebut termasuk golongan : 1. Golongan obat narkotika 2. Golongan obat psikotropika 3. Golongan obat keras 4. Golongan obat bebas 5. Golongan obat bebas terbatas
BAGIAN III Kuesioner MMAS-8 (8-I tem Morisky Medication Adherence Scale-8 I tems) Pasien Hipertensi Versi Bahasa Indonesia
I.
No 1.
Pertanyaan Apakah Anda kadang lupa meminum obat Hipertensi Anda?
2.
Seingat Anda, dalam dua minggu terakhir, pernahkah Anda dengan sengaja tidak meminum obat Hipertensi Anda?
3.
Apakah Anda pernah mengurangi atau berhenti minum obat Hipertensi tanpa memberitahu dokter Anda, karena merasa kondisi Anda lebih buruk setelah meminumnya?
4.
Ketika Anda berpergian atau meninggalkan rumah lebih dari sehari, apakah Anda terkadang lupa membawa obat Hipertensi Anda?
5.
Apakah kemarin Anda meminum obat Hipertensi Anda?
6
Ketika Anda merasa kondisi penyakit Hipertensi Anda telah membaik, apakah kadang – kadang tidak minum obat/berhenti minum obat?
7
Minum obat setiap hari kadang membuat orang tidak nyaman. Apakah Anda merasa kurang nyaman, bingung, atau menolak pada kewajiban anda untuk meminum obat Hipertensi?
8.
Seberapa seringkah Anda menghadapi/mengalami kesulitan untuk mengingat minum obat? a. Tidak pernah/sangat jarang b. Sesekali c. Kadang – kadang d. Biasanya e. Selalu/sering
Ya
Tidak
9.
Obat apa yang Anda gunakan saat ini ? 1. 2. 3. 4. 5.
II.
Jelaskan faktor yang mempengaruhi kepatuhan anda minum obat ?
