KUESIONER SURVEY PENGETAHUAN TERHADAP TERHADAP DAMPAK PAPARAN ASAP ROKOK BAGI KESEHATAN PADA KELUARGA BINAAN RT/ RW. 006/ 002, DESA PANGKALAN, KECAMATAN TELUK NAGA, KABUPATEN TANGERANG, PROVINSI BANTEN, APRIL 2017
KARAKTERISTIK RESPONDEN
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Status dalam keluarga
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Agama
:
PENGETAHUAN 1.
Menurut anda, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan? a. Ya b. Tidak 2. Berbahaya bagi kesehatan siapa? a. Perokok itu sendiri b. Orang di sekitar perokok tersebut c. Perokok dan orang disekitar perokok 3. Menurut anda, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok pada orang di sekitar perokok? a. Lebih kecil risikonya dari perokok b. Sama risikonya dengan perokok c. Lebih besar risikonya dari perokok 4.
5.
6.
7.
8.
9.
Apakah saudara mengetahui tentang istilah perokok pasif? a. Ya b. Tidak bila YA, menurut saudara, perokok pasif pasif itu adalah… a. Seseorang yang tidak merokok sama sekali b. Seseorang yang tinggal di lingkungan perokok c. Seseorang yang tidak merokok namun menghirup asap rokok dari perokok yang ada didekatnya Menurut saudara, manakah yang lebih berbahaya, perokok aktif atau perokok pasif? a. Perokok aktif b. Perokok pasif c. Sama saja Menurut anda, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok? (j awaban boleh lebih dari satu) a. Asma b. Penyakit jantung c. Pikun d. Kanker paru e. TBC paru f. Pengeroposan tulang g. Bronkhitis h. Kanker mulut i. Lainnya,sebutkan...................................................................................................... Menurut anda, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya? a. Ada b. Tidak Apakah anda tahu zat kimia berbahaya yang terdapat dalam rokok ? a. Tahu b. Tidak tahu
10. Menurut anda, zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan? (jawaban boleh lebih dari satu) a. Tar b. Karbon monoksida c. Nikotin d. Benzene e. Hidrogen sianida f. Benzaldehid g. Lainnya, sebutkan...................................................................................................... 11. Zat apakah yang ada didalam rokok yang dapat membuat kecanduan? a. Tar b. Karbon monoksida c. Nikotin d. Benzene e. Tidak Tahu f. Lainnya, sebutkan...................................................................................................... 12. Apakah anda mengetahui adanya peraturan yang melarang merokok di tempat umum, sarana kesehatan, tempat kerja, tempat proses belajar mengajar, arena kegiatan anak, tempat ibadah dan angkutan umum? a. Tahu b. Tidak tahu 13. Menurut anda, apakah merokok merupakan budaya yang baik? a. Ya b. Tidak 14. Apakah merokok di dalam rumah adalah budaya yang baik? a. Ya b.Tidak 15. Apakah ada orang di lingkungan sekitar anda yang sering merokok di dalam rumah? a.Ya b.Tidak 16. Darimana anda mengetahui bahaya merokok? a. Promosi kesehatan PUSKESMAS b. Media massa (koran, TV, radio) c. Sekolah 17. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang bahaya paparan asap rokok dari petugas kesehatan setempat? a.Ya b.Tidak 18. Dalam bentuk apa anda mendapatkan informasi tersebut? a. Penyuluhan b.Poster c. Pamflet
