02
01
03
04
05
KUISIONER PENGUMPULAN PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI IBU MENYUSUI 2012 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOKTERAN UNIVERSITAS UNIVERSITAS BRAWIJAYA BRAWIJAYA MALANG Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA Keterangan : Kode Kode 01 : Kode Kode Desa Desa Kode Kode 02 : Kode Kode Dusun Dusun Kode Kode 03 : Kode Kode RW RW Kode Kode 04 : Kode Kode RT RT Kode 05 05 : Nomor Nomor Kepala Kepala Keluarga Keluarga Kode Kode 06 : Nomor Nomor Responde Responden n
QUESIONER UNTUK BUTEKI
Nama
:
Tanggal Lahir: Umur (th) : Pendidikan Terakhir : Berat Badan (kg) : Tinggi Badan (cm): LILA (cm) :
I. SOSIAL EKONOMI
1.
2.
Berapa penghasilan rata-rata keluarga per bulan?
Berapa pengeluaran keluarga untuk: a. Pangan (Rp) b. Non-pangan(Rp)
01. 02. 03. 04.
1. <1.0 <1.000 00.0 .000 00 2. 1.000. 1.000.00 000 0 – 3.000 3.000.0 .000 00 3. 3.000. 3.000.00 000 0 – 5.000 5.000.0 .000 00 4. >5.0 >5.000 00.0 .000 00 <25% 25-50% 50-75% >75%
II. PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU TENTANG GIZI
3.
Apakah Ibu Ibu pernah pernah mendapat mendapat informasi informasi gizi kesahatan? Darimana ibu mendapat informasi tentang gizi kesehatan ?
4.
Jika ya, hal apa saja yang disampaikan? 5.
6.
Apakah Ibu Ibu mengetahui mengetahui tentang tentang IMD? IMD?
1.
Ya
2. Tidaklanjut ke no.6 01. Koran 02. Majalah 04. Televisi 08. Internet 16. Penyuluhan Puskesmas / Posyandu 32. Tetangga 77. Lainnya 01. ASI ekslusif dan MP-ASI 02. IMD (Inisiasi Menyusui Dini) 04. kesehatan & gizi ibu menyusui 08. Persiapan Ibu Menyusui 16. Kolostrum 77. lain-lain, sebutkan ..................................... 1. Ya 2. Tidak
Page 26 of 72
06
02
01
03
04
05
KUISIONER PENGUMPULAN PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI IBU MENYUSUI 2012 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOKTERAN UNIVERSITAS UNIVERSITAS BRAWIJAYA BRAWIJAYA MALANG Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA Apakah Ibu Ibu melakukan melakukan IMD? IMD?
01. Ya 02. Tidak 1.
Ya
2.
Tidak, lanjut ke no.8
9.
Apakah ibu ibu memberikan memberikan makanan makanan atau minuman selain ASI untuk bayi setelah melahirkan? Jenis makanan atau minuman yang diberikan selain ASI untuk bayi setelah melahirkan?
10.
Apakah Ibu Ibu mengetahui mengetahui kolostrum kolostrum (cairan (cairan kuning kental)?
11.
Apakah ibu ibu memberikan memberikan kolostrum kolostrum untuk bayi?
12.
Apakah Ibu Ibu mengetahui mengetahui tentang tentang ASI eksklusif?
7.
8.
13.
14.
15.
16.
17.
01. Air Putih 02. Susu formula 03. Madu 04. Air tajin 77. lain-lain, sebutkan ..................................... 1. Ya
2.
Tidak, lanjut ke no.10 01. Ya 02. Tidak 1. 2.
Apakah Ibu Ibu memberikan memberikan ASI eksklusif? eksklusif?
Ya Tidak 1. 2.
Apakah Ibu Ibu dapat menjelaskan tentang manfaat ASI eksklusif?
Menurut ibu, kapan pertama kali sebaiknya Ibu memberikan ASI kepada bayi setelah dilahirkan ?
Berapa kali Ibu menyusui dalam sehari
Apakah ibu ibu memberikan memberikan MPASI? MPASI?
Ya Tidak
01. meningkatkan imunitas bayi 02. meningkatkan kecerdasan bayi 04. sebagai KB alami 08. menurunkan BB ibu 77. lain-lain................ lain-lain............................ ........................ .................. ...... 88. Tidak tahu 01. lansung setelah bayi dilahirkan 02. setelah dimandikan 03. setelah diberikan makanan prelacteal (contoh: madu, susu, kurma, dll) 77. lain-lain, sebutkan ....................................... 88. tidak tahu 01. < 3 kali 02. 3-5 kali 03. > 5 kali 77. lainnya, sebutkan ....................................... 88. tidak tahu 01. Ya, usia usia ………….. 02. Tidaklanjut ke no.19
Jenis MPASI yang diberikan?
1. Susu formula 2. Pisa isang 3. Madu 4. Kurma 5. Air Air taji tajin n 77. lain-lain, sebutkan.....................................
18.
III. PELAYANAN KESEHATAN DAN AKSES
19. 19.
Dima Dimana naka kah h temp tempat at ibu mela melahi hirk rkan an? ? (anak terakhir)
1. 2. 3. 4. 5. 6.
rumah sakit, alasan …… puskesmas, alasan …… rumah bersalin, alasan …… polindes, alasan …… dokter, alasan …… bidan, alasan ……
Page 27 of 72
06
02
01
03
04
05
KUISIONER PENGUMPULAN PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI IBU MENYUSUI 2012 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOKTERAN UNIVERSITAS UNIVERSITAS BRAWIJAYA BRAWIJAYA MALANG Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA
20.
21.
Ber Berapakah kah jara jarak k tem tempat tin tinggal deng dengan an pela pelaya yana nan n kese keseha hata tan n terdekat? Seberapa sering anda pergi tempat pelayanan kesehatan
ke
77. lain-lain, 1. <1 km 2. 3.
sebutkan………………
1-2 km > 2 km
01. seminggu sekali 02. sebulan sekali 03. lebih dari sebulan sekali IV. RIWAYAT KESEHATAN
22.
Apakah Anda memiliki penyakit sebelumnya?
riwayat
01. Ya 02. Tidak
23. 23.
Jenis Jenis pen penyak yakit it apa apa yang yang pern pernah ah dan dan atau atau masih masih Anda Anda deri derita ta samp sampai ai sekarang?
24.
Berapa lama Anda penyakit tersebut?
menderita
Lanjut ke no. 25
01. Kencing manis 02. Tekanan darah tinggi 03. Anemia 04. Diare 77. Lain-lain, sebutkan……… 88. Tidak tahu 99. Tidak ada jawaban 01. < 1 bulan 02. 1-6 bulan 03. > 6 bulan 77. Lain-lain, sebutkan……… 88. Tidak tahu 99. Tidak ada jawaban V. HYGIENE SANITASI
25.
Apak Apakah ah tem tempat kamar mandi?
tin tinggal
memil emilik ikii
1. 2. 3.
Ya Tidak
26.
Apak Apakah ah tem tempat jamban?
tin tinggal
memil emilik ikii
1.
Ya lanjut ke no. 6
2.
Tidak
27.
28.
Dimanakah Anda biasanya mela melaku kuka kan n MCK( MCK(Ma Mand ndi, i, Cuci Cuci,, Kakus)? Bag Bagaiman imana a keadaa adaan n MCK umum yang Anda gunakan?
1. MCK umum 2. Sungai 77. lainnya…………………. 1. Ber Bersih sih tert ertutup utup 2. Bers ih ih te terbuka 3. Kotor te tertutup
4. 29.
Ber Berapa kali kali Anda membersi rsihkan kan rumah dalam sehari?
30.
Apak Apakah ah di rum rumah ters terse edia dia tem tempat pat sampah?
31. 31.
Sebe Sebera rapa pa seri sering ng temp tempat at samp sampah ah dibersihkan?
Kotor terbuka
66. Tidak relevan 01. ≥2 kali 02. < 2kali 1.
Ya
2.
Tidak lanjut ke no.12
Setiap hari ≥2 hari sekali 77. Lainnya ………………………..……… ……………………… ..………
Page 28 of 72
06
02
01
03
04
05
KUISIONER PENGUMPULAN PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI IBU MENYUSUI 2012 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOKTERAN UNIVERSITAS UNIVERSITAS BRAWIJAYA BRAWIJAYA MALANG Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA 32.
Bagaimanakah cara membuang sampah?
33. 33.
Apak Apakah ah And Anda a menc mencuc ucii tanga tangan: n: a. Sebelum menyiapkan makanan b. Setelah menyiapkan makanan c. Setelah BA BAB/BAK d. Sete Setela lah h menc menceb ebok okii anak anak e. Sete Setela lah h bekerj erja f. Setelah membuang sampah Jika Ya, bagaimana cara Anda mencuci tangan?
34.
Anda
01.Tempat sampah umum 02. Dikubur 04. Dibakar 08. Dibuang di pekarangan 16. Di sungai 66. Tidak Relevan 77. Lainnya…………………… 1. 2.
Ya Tidak
01. 02.
Menggunakan air dan sabun Menggunakan air saja
VI. KEPERCAYAAN
35. 35.
Apak Apakah ah anda anda memil emilik ikii panta antang ngan an tertentu terhadap makanan
36.
Apa yang menyebabkan anda melak melakuk ukan an pant pantan angan gan terha terhada dap p makanan tersebut?
01. ya 02. Tidak
7
1. Ala Alasan san agam agama a 2. Alergi 3. Keperca Kepercayaan yaan tertentu tertentu terhadap terhadap makanan makanan tersebut 77. Lain-lain, sebutkan....... ............ ............ ......... VII. POLA KONSUMSI DAN ASUPAN
37
Berapa kali ibu makan dalam sehari
01. 01. ≥4 kali kali seh sehar arii 02. 3 kali sehari
03. 03. ≤2 kali kali seh sehar arii
Page 29 of 72
06
01
02
03
04
05
KUISIONER PENGUMPULAN PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI IBU MENYUSUI 2012 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOKTERAN UNIVERSITAS UNIVERSITAS BRAWIJAYA BRAWIJAYA MALANG Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA
Page 30 of 72
06
02
01
03
04
05
KUISIONER PENGUMPULAN PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI IBU MENYUSUI 2012 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOKTERAN UNIVERSITAS UNIVERSITAS BRAWIJAYA BRAWIJAYA MALANG Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA
DIETARY BEHAVIOUR IBU HAMIL
1
Bagaimana pola konsumsi Ibu da dalam 3 bulan terakhir? Frekuensi
Jenis BM
Frekuensi
1 2
Daily aily (jik (jika a > 4x dlm dlm 1mgg 1mgg)) Week Weekly ly (jik (jika a ≤4x ≤4x dalam alam 1mgg) mgg)
3
Monthly (jika 2-4x dalam 1 bln) Tidak pernah
4 Karbohidrat : 2. nasi
Jenis BM
1 Daily Daily (jik (jika a > 4x dlm dlm 1mgg 1mgg)) 2 Week Weekly ly (jik (jika a ≤4x ≤4x dala dalam m 1mgg) 3 Mont Monthl hly y (ji (jika ka 2-4x 2-4x dala dalam m1 bln) 04 Tidak pernah
Lauk nabati : 6. tempe
3. umbiumbian
4.
roti
5.
bubur
Lauk hewani :
8.
Daging
9.
ayam
7.
tahu
Sayur : 13.
Sayu ayuran ran daun (kangkung,ba yam,daun singkong,dll) 14. 14. Sayu Sayura ran n umbi umbi (wortel,lobak,k entang,dli) 15. Kacan acanggkacangan (kacang tolo,kacang merah,dll)
10. ikan
11. telur
12. 12. hati hati,, remp rempel ela a
16. Buahbuahan
17. Susu
RECALL 24 JAM
Waktu Makan
Masakan/Menu
Jenis Bahan Makanan
Banyak yang Dikonsumsi Ukuran Rumah Tangga Berat (gram)
Page 31 of 72
06
01
02
03
04
05
KUISIONER PENGUMPULAN PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI IBU MENYUSUI 2012 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOKTERAN UNIVERSITAS UNIVERSITAS BRAWIJAYA BRAWIJAYA MALANG Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755 JAWA TIMUR – INDONESIA
Page 32 of 72
06
