KRANYAL SİNİRLER 1--2--3-4--6--5
Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı
1.KAFA ÇİFTİ= I. KRANYAL SİNİR=N. OLFACTORİUS
Koku, burun mukozasının tavan kısmında özel reseptörler tarafından algılanır. Lamina kribroza’ dan kafa içine giren iki tarafın olfaktor sinirleri ile frontotemporal bileşkede area olfaktoria olarak anılan kortikal merkezlere taşınır.
1.KAFA ÇİFTİ= I. KRANYAL SİNİR=N. OLFACTORİUS
Koku, burun mukozasının tavan kısmında özel reseptörler tarafından algılanır. Lamina kribroza’ dan kafa içine giren iki tarafın olfaktor sinirleri ile frontotemporal bileşkede area olfaktoria olarak anılan kortikal merkezlere taşınır.
Koku ile ilgili sorun var mı?
Gözler kapalı, tütün, kahve gibi irritasyon yapmayan kokular tek tek burun deliklerine koklatılarak ne kokusu olduğu sorulur.
Koku algılaması Hipoosmi Koku duyamamak Anosmi Parkinson Hastalığı’nın ilk bulgusu hipoosmi olabilir. Tek taraflı anosmi, burun mukozası ve kortekse kadar tek taraf olfaktor sinir tutuluşunu gösterebilir. (Frontobazal tm)
Koku algılaması
Hiperosmi
(Menstruel dönem)
Normal kokuların kötü olarak algılanması (gebelik) Kakosmi Çevrede olmayan kokuların hissedilmesi (Temporal lob epilepsileri )
Parosmi
2. KAFA ÇİFTİ- II. KRANYAL SİNİR- N. OPTİCUS
Retina yüzeyinin sadece arka kısmı ışığa duyarlıdır. Pupillanın tam karşısına rastlayan santral görme bölgesine MAKULA denir. Burada koni hücreleri bulunur ve keskin görmeyi, renk seçimini sağlar. Santral görme bölgesinin dışındaki retinada çomak hücreleri bulunur. Santral görmenin yöneldiği objenin çevresindeki alanı ve alaca karanlıkta görmeyi sağlar.
Koni ve basil hücrelerinin uzantıları, retinanın derin tabakalarındaki gangliyon hücrelerine bağlanır.
Gangliyon hücrelerinin uzantıları, PAPİLLA’da toplanarak OPTİK SİNİR’i oluşturur. Görme yolları, optik sinir -kiazma-optik traktus yapıları içinden korpus genikulatum laterale’ye ulaşır. Burası ara duraktır. Buradaki ikinci nöronların aksonları OPTİK RADYASYON adı ile temporal ve parietal hemisferlerden geçerek oksipital kortikal merkezlere ulaşır.
Retinanın temporal (lateral) yarısından kalkan aksonlar Aynı taraf kortikal merkezlere Retinanın nazal (medial) yarısından kalkan aksonlar Karşı taraf kortikal merkezlere gider. Çapraz yeri
Kiasma
Muayenesi Optik sinir üç bölümde muayene edilir.
Görme keskinliği Görme alanı Göz dibi incelemeleri
Görme Keskinliği
Görme keskinliği, vizyonu kantitatif olarak ifade eder. 5-6m. den harfleri okumayı test eden ölçekler geliştirlmiştir. Nörolojik muayenede görme keskinliği kabaca değerlendirilir. Hastaya belli uzaklıkta durup el parmakları saydırılır. Sayabildiği en uzak mesafe metre olarak ifade edilir. makuler-santral görme Görme keskinliği
Görme Alanı
Nörolojik muayenede
Konfrontasyon yöntemi
Göz kliniğinde
Perimetre ile
Konfrontasyon Yöntemi
Hasta tam karşımıza oturtulur. Tek gözü ile iki kaşımızın arasına bakması istenir. Bu sırada elimizle iki yana, yukarı, aşağı yönlere uzatılan objeyi veya parmak hareketlerini farkedip farketmediği sorulur. Alan daralması olan tarafta hasta objeyi göremez.
Görme alanının bir yarısını görememek 1/4’nü görememek
İki gözde alan daralması aynı tarafta ise İki gözde alan daralması zıt yönde ise Leke şeklindeki alan defekti
Hemianopsi Kuadranopsi
Homonim Heteronim Skotom
Papilla’da fotoreseptör yoktur. O nedenle burası fizyolojik bir skotom olarak saptanır. KÖR LEKE
Göz dibi muayenesi
Oftalmoskopla değerlendirilir. Hasta gözlerini uzağa tespit ederek ve karanlık ortamda yapılır. Papilla, arter ve venler, retina değerlendirilir. Papilla, yuvarlak disk şeklinde, retinaya oranla daha açık, pembe-sarı arası renkte, ortası çukur, kenarları retinadan hafif yüksek ve sınırları belirli olarak saptanır.
Göz dibi incelemesinde papillanın iki türlü değişimi nörolojik açıdan anlam taşır. PAPİLLA ÖDEMİ PAPİLLİT OPTİK ATROFİ
Retinadan venöz dönüş zorlanır. KİBAS’ta başlıca objektif bulgudur. Venler dolgun, papilla kabarık, sınırları belirsizdir. Papillit (Optik Nörit) Ön bölümlerde gelişmiş ise papilla ödemi görülür. Daha hafiftir. Vizyon bozukluğu vardır. Göz hareketleri ile veya basmakla ağrı vardır. Papilla Ödemi
Optik Atrofi Primer ve sekonder olmak üzere iki türdür.
Primer Atrofi’de direk olarak optokiasmatik bası vardır.Papilla, sınırları keskin, beyaz leke gibi görülür. Sekonder optik atrofi ise papil stazından sonra gelişir. Soluk, sınırları belirsizdir.
Normal fundus görünümü
OKULER SİNİRLER
3. Sinir 4. Sinir 6. Sinir
N. Oculomotorius N. Trochlearis N. Abducens
Lokalizasyonları
3 ve 4. Sinir 6. Sinir
Nukleusları Mesensafalon Pons
3 ve 6.cı sinir beyin sapının ön yüzünden, 4. cü sinir beyin sapının arka yüzünden çıkar.** 3.sinirin otonom nukleusu (Edinger Westphal nuc.) motor nukleus üzerindedir.
3-4-6 sinir ve 5.ci sinirin oftalmik dalı birlikte KAVERNÖZ SİNÜS dış duvarından geçer.
SUPERİOR ORBİTAL FİSSÜR’ den orbitaya girerler.
Göz Hareketleri Kaş kaldırma Levator palbebra
Yukarı dışa Superior rectus
Yukarı içe İnferior oblik
Dışa Lateral rectus Aşağı dışa İnferior rectus
İçe Medial rectus Aşağı içe Superior oblik
Ekstraokuler kaslar Yukarıya M. Rectus superior M. Rectus inferior Aşağıya İçe M. Rectus medialis M. Obliquus inferior Yukarı içe
3.sinir
Dışa Aşağı içe
6. sinir 4.sinir
M. Rectus lateralis M. Obliquus superior
Okuler sinir lezyonlarında ne olur?
Çift görme Şaşılık
(Diplopi) (Strabismus)
3. Sinir lezyonunda + Göz kapağında düşme (Ptozis)
Işık Refleksi Direk Işık Refleksi Normalde bir pupilla üzerine ışık düşürüldüğünde daralır, ışık çekilince genişler . İndirek Işık Refleksi Bir pupillaya ışık düşürüldüğünde diğerinin de daraldığı görülür. IR: Afferent yolu optik sinir Efferent yolu okulomotor sinir(EW nuk lifleri)
Normalde pupillalar, ortamdaki ışığa göre bir boyut kazanır ve iki taraf eşittir. İzokori İki taraf eşit değilse Anizokori !!!!
Akomodasyon Refleksi Bir süre uzağa baktıkdan sonra yakın bir objeye bakılırsa, göz küreleri birbirine yaklaşır (konverjans), pupillalar daralır (myozis), görüntü netleşir (akomodasyon). AR: Afferent yolu optik sinir Merkezi visüel korteks Efferent yolu 3.sinir
Oftalmopleji
3.sinir esas alınarak yalnız parasempatik işlevin bozulmasına İNTERNAL OFTALMOPLEJİ Yalnız okuler motor paralizi varsa EKSTERNAL OFTALMOPLEJİ TOTAL İki komponent birlikte OFTALMOPLEJİ varsa
Göz Hareketlerinde Supranükleer Mekanizmalar
Her iki gözün eş zamanlı olarak yukarıya, aşağıya, iki yana hareketine konjuge hareket denir. İstemli konjuge hareket merkezi PREFRONTAL KORTEKS (8. Alan) Otomatik konjuge hareket merkezi OKSİPİTAL KORTEKS (18.,19.Alan)
MLF (Medial longitudinal fasikulus) Ön hipotalamik bölgeden başlayıp, beyin sapı boyunca seyreden, konjuge hareketler için assosiasyonları kurmaya yarayan sistemdir. Aynı ve karşı taraf okuler, vestibüler nukleusları birbirine bağlar.
PPRF (Pontin paramedian retiküler formasyon)
Subkortikal bakış merkezidir. 8. Alan ve oksipital merkez ile bağlantılıdır. PPRF uyarılınca Aynı taraftaki 6.sinir ve MLF’den geçerek
Karşı tarafta 3 sinir uyarılır.
Supranükleer mekanizmalar aksarsa ne olur?
Gözler bir bakış yönüne takılı kalır Bir yöne bakamaz
Konjuge Deviasyon Konjuge Paralizi
8.alan lezyonunda(travma, kanama, infarkt), gözler lezyon tarafına bakar.[Vulpian belirtisi] Bir taraf PPRF lezyonunda ise gözler lezyon tarafına bakamaz.
Bir taraf MLF lezyonunda ise Lateral bakışta bakış yönünde nistagmus, İçe bakması gereken gözde ise içe bakış kısıtlılığı vardır. İNTERNÜKLEER OFTALMOPLEJİ
5. Kranial Sinir = Trigeminal Sinir
Çigneme kaslarının (masseter, yüzeyel temporal, iç-dış pterigoid kas)
Çekirdeği ponsta motor nukleus
motor siniri
Mandibula köşesi hariç yüz, saçlı deri, ağız, burun mukozaları, ön-orta çukur dura mater dokunma duyusu Aynı bölge ağrı-ısı duyusu
Ponsta hissi nukleus Pons-2.servikal segment arası spinal çekirdek
Duysal lifler
Oftalmik dal: Palpebral fissür üstünde kalan
kısım
Maksiller dal: Palpebral fissür-ağız
komissürü arası Mandibuler dal: Çene, kulak önündeki kısım Bu üç bölgeden kalkan afferent lifler Gasser ganglionuna gelir, buradan beyin sapındaki duysal çekirdeklere gider. Buradan çıkan lifler çapraz yapıp karşıya geçer ve spinotalamik traktusla birlikte talamusta sonlanır
Ayrıca nukleus ultrastrüktürüne göre burun merkez olmak üzere çevreye doğru daireler şeklinde soğan zarı gibi bir inervasyon vardır. Nukleustaki lezyonun derecesine göre duyu kaybı önce burun ucunda belirgin iken lezyonun yayılması ile diğer bölgelere yayılır.
Muayenesi Motor dal: Hastanın yüzü dikkatle incelenir. -Her iki masseter adalesi eşit büyüklükte mi? -Normalde ağız açılınca çene orta hatta mı? -Eller her iki masseter üzerine konur, dişleri sıkması istenir, iki taraf eşit kasılıyor mu?
Motor fonksiyonda aksama varsa ağız açılınca çene o tarafa kayar.
Hissi dal: Dokunma duyusu pamuk parçası ile, ağrı duyusu iğne ile olmak üzere oftalmik, maksiller, mandibuler dağılım alanı değerlendirilir. Trigeminal his bozukluğu, dallardan birinin alanını veya her üçünün inerve ettiği alanı kapsar. Saptanan his bozukluğu bütün modaliteleri kapsar veya dokunma, ağrı-ısı hislerinden birini tutar. Dağılış ve nitelik özelliği açıkca belirtilmelidir.
