Form Kp4 Form Model c Form KeluargaDeskripsi lengkap
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG JL. Kandui – Montalat Montalat PO BOK 45 Ketapang Kec. Gunung Timang
LAMPIRAN – XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINITRASI KEPEGAWAIA KEPEGAWAIAN N NEGARA NOMOR : 08 / SE / 1983 TANGGAL : 26 APRIL 1983
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
1. N a m a Lengkap 2. NIP 3. Tempat / Tanggal Lahir 4. Jenis Kelamin 5. A g a m a 6. Status Kepegawaian 7. Jabatan Struktural / Fungsional 8. Pangkat / golongan Ruang 9. Pada Instansi / Dinas / lembaga 10. Masa Kerja Golongan 11. Masa Kerja tambahan 12. Masa kerja keseluruhan 13. Alamat/ Tempat tinggal 14. Jumlah Keluarga
: : : : : : : : : : : : : :
Else Mula Tio Pandingan, Pandingan, A.Md.Kep 19811204 201001 2 016 Medan, 04 Desember 1981 Perempuan Kristen Protestan PNS Fungsional Pengatur Tk. I ( II/d) Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara 06 Tahun 90 Bulan, 03 Tahun 00 Bulan, 09 Tahun 09 Bulan Jl. A.Yani No. 179 Rt. 003 Desa Kandui Kec. Gunung Timang 2 Orang ( Yang Tertanggung Dalam Daftar Gaji)
Daftar Nama Anggota Keluarga No
1.
Tanggal Bulan Tahun
Nama Istri / Suami Anak
Kelahiran
Yohanes Hendra Limbung
13-03-1988
Nikah 04-06-16
Pekerjaan / Instansi / Sekolah Wiraswasta Wiraswas ta
Hubungan Tertunjang Keluarga Ya / Tidak (AK,AT,AA) suami
Ya
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya , dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang yan g seharusnya bukan menjadi hak saya.
Catatan :
Mengetahui Keepala UPT Puskesmas Sikui
Yang Menerangkan
dr. Meliati Saur Sinaga NIP. 19770905 200604 2 030
Else Mula Tio Pandingan, A.Md.Kep NIP. 19811204 201001 2 016
