Kardiotokografi Alat kardiotokografi (KTG) merupakan alat bantu didalam pemantauan kesejahteraan janin. Pada KTG ada tiga bagian besar kondisi yang dipantau yaitu denyut jantung janin (DJJ), kontraksi rahim, dan gerak janin serta korelasi diantara ketiga parameter tersebut. Peralatan KTG tersebut harus dipelihara dengan baik, jangan sampai kabelnya rusak akibat sering dilepas dan dipasang atau kesalahan dalam perawatan peralatan tokometer dan kardiometer. Diperlukan seorang penanggung jawab untuk perawatan dan pengoperasionalan KTG tersebut, juga pelatihan didalam menginterpretasikan hasil KTG tersebut. Pada saat pemeriksaan KTG, posisi p osisi pasien tidak boleh tidur terlentang, tetapi harus setengah duduk atau tidur miring (Gambar 1).
7 Gambar 5. Posisi pasien saat pemeriksaan CTG (Sumber : http://www.fetal.freeserve.co.uk/ctg.html Syarat Pemeriksaan Kardiotokografi 1. Usia kehamilan 28 minggu. 2. Ada persetujuan tindak medik dari pasien (secara lisan). 3. Punktum maksimum denyut jantung janin (DJJ) diketahui. 4. Prosedur pemasangan alat dan pengisian data pada komputer (pada KTG terkomputerisasi) sesuai buku petunjuk dari pabrik. Mekanisme Pengaturan DJJ Denyut jantung janin diatur oleh banyak faktor, yaitu : 1. Sistem Saraf Simpatis Distribusi saraf simpatis sebagian besar berada di dalam miokardium. Stimulasi saraf simpatis, misalnya dengan obat beta-adrenergik, akan meningkatkan frekuensi DJJ, menambah kekuatan kontraksi jantung, dan meningkatkan volume curah jantung. Dalam keadaan stress, system saraf simpatis berfungsi mempertahankan aktivitas pemompaan darah. Inhibisi saraf simpatis, misalnya dengan obat propranolol, akan menurunkan frekuensi DJJ dan sedikit mengurangi variabilitas DJJ.
2. Sistem saraf Parasimpatis Sistem saraf parasimpatis terutama terdiri dari serabut nervus vagus yang berasal dari batang otak. Sistem saraf ini akan mengatur nodus SA, nodus VA, dan neuron yang terletak di antara atrium dan ventrikel jantung. Stimulasi nervus vagus, misalnya dengan asetil kolin akan menurunkan frekuensi DJJ; sedangkan inhibisi nervus vagus, misalnya dengan atropin, akan meningkatkan frekuensi DJJ. 3. Baroreseptor Reseptor ini letaknya pada arkus aorta dan sinus karotid. Bila tekanan darah meningkat, baroreseptor akan merangsang nervus vagus dan nervus glosofaringeus pada batang otak. Akibatnya akan terjadi penekanan aktivitas jantung berupa penurunan frekuensi DJJ dan curah jantung.
Gambar 6. Baroreseptor dan kemoreseptor 4. Kemoreseptor Kemoreseptor terdiri dari dua bagian, yaitu bagian perifer yang terletak di daerah karotid dan korpus aortik; dan bagian sentral yang terletak di batang otak. Reseptor ini berfungsi mengatur perubahan kadar oksigen dan karbondioksida dalam darah dan cairan serebrospinal. Bila kadar oksigen menurun dan karbondioksida meningkat, akan terjadi refleks dari reseptor sentral berupa takikardia dan peningkatan tekanan darah. Hal ini akan memperlancar aliran darah, meningkatkan kadar oksigen, dan menurunkan kadar karbondioksida. Keadaan hipoksia atau hiperkapnia akan mempengaruhi reseptor perifer dan menimbulkan refleks bradikardia. Interaksi kedua macam reseptor tersebut akan menyebabkan bradikardi dan hipotensi. 5. Susunan Saraf Pusat
Aktivitas otak meningkat sesuai dengan bertambahnya variabilitas DJJ dan gerakan janin. Pada keadaan janin tidur, aktivitas otak menurun, dan variabilitas DJJ-pun akan berkurang. 6. Sistem Pengaturan Hormonal Pada keadaan stres, misalnya hipoksia intrauterin, medula adrenal akan mengeluarkan epinefrin dan nor-epinefrin. Hal ini akan menyebabkan takikardia, peningkatan kekuatan kontraksi jantung dan hipertensi. 7.Sistem kompleks proprioseptor, serabut saraf nyeri, baroreseptor, stretchreceptors dan pusat pengaturan(Lauren Ferrara, Frank Manning, 2005). Akselerasi DJJ dimulai bila ada sinyal aferen yang berasal dari salah satu tiga sumber, yaitu (1) priprioseptor dan ujung serabut saraf p ada jaringan sendi; (2) serabut saraf nyeri yang terutama banyak terdapat di jaringan kulit; dan (3) baroreseptor di aorta askendens dan arteri karotis, dan stretch receptors di atrium kanan. Sinyal-sinyal tersebut diteruskan kecardioregulatory center (CRC) kemudian kecardiac vagus dan saraf simpatis, selanjutnya menuju nod us sinoatrial sehingga timbullah akselerasi DJJ (lihat gambar 2 dan 3)3.
9 Gambar 7. Faktor yang mempengaruhi DJJ(Sumber : Lauren Ferrara, Frank Manning, 2005http://contemporaryobgyn.mediwire.com/main/Default.aspx? P=Content&ArticleID=145655 Gambar 8. Hubungan gerak janin dengan akselerasi DJJ( Sumber : Lauren Ferrara, Frank Manning, 2005, http://contemporaryobgyn.mediwire.com/main/ Default.aspx? P=Content&ArticleID=145655) Beberapa perubahan periodik/episodik DJJ yang dapat dikenali pada pemeriksaan KTG adalah : Akselerasi, Deselerasi dini, Deselerasi lambat, dan Deselerasi variabel (Gambar 9).
10 Gambar 9. KTG dengan deselerasi variabel (Sumber : http://www.fetal.freeserve.co.uk/ctg.html) Interpretasi NST 1.Reassuring (Reaktif) : Terdapat gerakan janin sedikitnya 2 kali dalam 20 menit, disertai dengan akselerasi sedikitnya 15 dpm. Frekuensi dasar djj di luar gerakan janin antara 120 – 160 dpm. Variabilitas djj antara 5 – 25 dpm. 2.Non-reassuring (Non-reaktif) : Tidak terdapat gerakan janin dalam 20 menit, atau tidak terdapat akselerasi pada gerakan janin. Frekuensi dasar djj abnormal (kurang dari 120 dpm, atau lebih dari 160 dpm). Variabilitas djj kurang dari 2 dpm. 3. Meragukan: Gerakan janin kurang dari 2 kali dalam 20 menit, atau terdapat akselerasi yang kurang dari 15 dpm. Frekuensi dasar djj abnormal. Variabilitas djj antara 2 – 5 dpm. Hasil NST yang reaktif biasanya diikuti dengan keadaan janin yang baik sampai 1 minggu kemudian (spesifisitas 95% - 99%). Hasil NST yang non-reaktif disertai dengan keadaan janin yang jelek (kematian perinatal, nilai Apgar rendah, adanya deselerasi lambat intrapartum), dengan sensitivitas sebesar 20%. Hasil NST yang meragukan harus diulang dalam waktu 24 jam. Oleh karena rendahnya nilai sensitivitas NST, maka setiap hasil NST yang nonreaktif sebaiknya dievaluasi lebih lanjut dengancontraction stress test (CST), selama tidak ada kontraindikasi. Interpretasi Contraction stress test (CST) 1. Negatif:
Frekuensi dasar djj normal.
Variabilitas DJJ normal.
Tidak terdapat deselerasi lambat.
2. Positif :
Deselerasi lambat yang persisten pada setiap kontraksi.
Deselerasi lambat yang persisten meskipun kontraksi tidak adekuat
Deselerasi variabel berat yang persisten pada setiap kontraksi.
Variabilitas DJJ berkurang atau menghilang.
3. Equivokal :terdiri dari mencurigakan, tidak memuaskan, dan hiperstimulasi a) Equivokal Mencurigakan(suspicious): Deselerasi lambat yang intermiten pada kontraksi yang adekuat. Deselerasi variabel (derajat ringan atau sedang). Frekuensi dasar djj abnormal. b) Ekuivokal Tidak memuaskan(unsatisfactory): Hasil perekaman tidak baik, misalnya oleh karena ibu gemuk, atau gerakan janin yang berlebihan. Tidak terdapat kontraksi yang adekuat. c) Ekuivokal Hiperstimulasi: Terdapat kontraksi 5 kali atau lebih dalam 10 menit; atau lama kontraksi lebih dari 90 detik. Seringkali disertai deselerasi lambat atau bradikardia. Hasil CST negatif menggambarkan keadaan janin yang masih baik sampai 1 minggu pasca pemeriksaan (spesifisitas 99%). Hasil CST positif disertai dengan nasib perinatal yang jelek pada 50% kasus. Hasil CST yang mencurigakan harus terus diobservasi secara ketat (CST diulang setiap 30 – 60 menit); bila memungkinkan dilakukan pemeriksaan pH darah janin. Hasil CST yang tidak memuaskan harus diulang dalam waktu 24 jam. Bila terdapat hiperstimulasi, kontraksi harus segera dihilangkan (tokolisis) dan kehamilan/persalinan diakhiri.
12 Tatalaksana Berdasar Pemeriksaan Kardiotokografi Indikasi Pemeriksaan KTG Kehamilan Persalinan / OCT Reaktif Non-reaktif Meragukan Negatif Positif Curiga Tidakmemuaskan Hiperstimulasi ANC Cari kausa Cari kausa
Periksa ulang Ulangi Periksa ulang dalam 24 jam dalam24 jam 1 minggu Hasil masih TERMINASI HASIL ?? Meragukan ?? CST Gambar 10. Penatalaksanaan kehamilan / persalinan berdasarkan KTG
Dokumentasi Setiap rekaman KTG harus dibuat dokumentasi, bisa dalam bentuk hasil cetakan printer atau direkam dalam disket komputer. Sebaiknya kedua hal tersebut dilakukan bagi setiap pasien. Data dalam disket disimpan oleh rumah sakit, sedangkan hasil cetakan diberikan kepada pasien. RCOG menganjurkan penyimpanan data KTG hingga 25 tahun.
13 CONTOH LAPORAN KARDIOTOKOGRAFI DATA PASIEN Nama Pasien :……………………… No CM :……………………......... Tanggal :…………………………Jam :……………………......... Posisi pasien :…………………………Usia gestasi :……………………. TD awal :…………………….......TD menit ke 15:…………………. Cara pantau :…………………………Kecepatan kertas : …..…cm/menit Periksa dalam :tidak dilakukan/dilakukan,dengan hasil :......………………… ……………………………………………………………………..…………………… Diagnosis ibu-janin : ..……………………………………………………………… …………………………………………….…………………………………………… Obat-obatan
: ..………………………………………………………………. DENYUT JANTUNG JANIN : Frekuensi dasar:………… dpm, variabilitas: normal / berkurang /silent / tidak ada /saltatory,akselerasi : ada / tidak ada,de selerasi : tidak ada / ada, jenisnya : dini / lambat / variabel , beratnya : ringan / sedang / berat KONTRAKSI UTERUS : Tidak ada / ada kontraksi / ada his ; Frekuensi : ……/ 10 menit ; kekuatan : ……mmHg ; lamanya : …… menit ; relaksasi :……………… ; konfigurasi : …………..…; tonus dasar : ……….mmHg GERAK JANIN :……….. kali dalam : ………. menit DIAGNOSIS KTG :………………………………………………………………..… SARAN :……………………………………………………………………………… PPDS OBGIN / Bidan Jaga Dokter Penanggung Jawab (…………………………….) (………………………………….) CATATAN : Laporan harus ini harus segera dibuat setelah pemeriksaan selesai dan disimpan dalam status pasien. PPDS OBGIN atau Bidan jaga harus melaporkan dan mendiskusikan hasil pemeriksaan KTG tersebut dengan dokter SpOG yang bertanggung jawab. Pemeriksaan Penunjang lainnya:fetal scalp stimulation, danfetal acoustic stimulation. Pemeriksaan tersebut merupakan tindakan invasif yang memerlukan peralatan canggih dan tenaga kesehatan yang terampil karena memiliki resiko pada ibu dan janin. Bukti dari adanya kegawatan janin adalah ditemukannya kadar pH darah janin yang rendah, dan hal ini berkaitan juga dengan rendahnya nilai APGAR. Pemeriksaan penunjang ini harus sangat selektif dalam pemilihannya, artinya harus ada indikasi medis yang benar, dan dilakukan pada tempat yang benar pula. 14 Tindak Lanjut Hasil Pemantauan Kesejahteraan Janin Paramedis ataupun tenaga medis harus mampu dengan cepat dan benar melakukan interpretasi dari alat bantu pemantauan kesejahteraan janin tersebut kemudian memilih rencana tindakan yang terbaik bagi pasiennya. Penjelasan yang memadai yang dibarengi dengan kompetensi yang baik akan meminimalkan kesalahan penatalaksanaan. Misalnya pada gambaran KTG dijumpai deselerasi variabel, maka tindak lanjutnya adalah mencari kausa dari kelainan tersebut. Tanyakan apakah gerak janin berkurang ? apakah ada cairan ketuban yang keluar per vaginam ? kemudian lakukan pemeriksaan USG untuk mendeteksi adanya lilitan atau kompresi tali pusat. Bila penyebabnya sudah diketahui, barulah penatalaksanaan yang benar dan rasional dapat dilakukan.
Bagaimana bila tidak ada alat USG ? bila menungkinkan pasien dirujuk kepusat pelayanan rujukan yang lebih tinggi, bila tidak mungkin merujuk, maka pergunakan segala fasilitas yang ada dan berikan penjelasan yang baik kepada pasien dan keluarga (informed consent). Jangan sampai pasien berharap terlalu tinggi akibat ketidaktahuannya dan juga akibat ketidaksiapan kita melayaninya. Beberapa alternatif pilihan yang dapat dilakukan dalam menindaklanjuti hasil pemantauan kesejahteraan janin adalah melakukan penanganan yang memadai ditempat kerja, merujuk pasien ke pusat pelayanan yang lebih tinggi, menambah fasilitas peralatan kesehatan, meningkatkan kualitas SDM melalui pelatihan kompetensi, dan memberikan pendidikan kepada masyarakat awam agar mereka dapat memahami dengan baik kondisi pelayanan kesehatan yang ada. Pelatihan PKJ di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dilakukan setiap bulan Februari dan Juli selama dua hari. Materi ajar Pemantauan Kesejahteraan janin terdiri dari : 1. Konsep dasar pemantauan kesejahteraan janin ( 30 menit) 2. Pemantauan gerak janin (30 menit) 3. Penerapan klinis partograf WHO terbaru (30 menit) 4. Dasar-dasar kardiotokografi (60 menit) 5. Penerapan klinis kardiotokografi (60 menit) 6. Diskusi kasus kardiotokografi (45 menit) 7. Bimbingan praktek (hands-on) pemeriksaan kardiotokografi dan demo manfaat pemeriksaan USG dalam pemantauan kesejahteraan janin 8. Kompetensi perawat dalam pemantauan kesejahteraan janin (30 menit) 9. Kompetensi bidan dalam pemantauan kesejahteraan janin (30 menit) 10. Resusitasi intrauterin dan neonatus (30 menit) 11. Aspek etika dan medikolegal pemantauan kesejahteraan janin (30 menit) 12. Pembuatan laporan kardiotokografi (30 menit) 13. Pre dan pst test (60 menit) Simpulan Pemantauan kesejahteraan janin memegang peranan penting didalam pengawasan kehamilan dan persalinan. Pemantauan ini seharusnya sudah 15 dilakukan sejak kehamilan trimester pertama hingga trimemester ketiga dan saat persalinan. Metoda sederhana seperti pemantauan gerak janin dan mendengarkan DJJ dapat membantu mendeteksi abnormalitas secara dini asalkan dilakukan dengan benar. Alat bantu diagnostik canggih bukan merupakan sesuatu yang harus disediakan karena masih banyak hal penting lain yang dapat dilakukan untk meningkatkan kualitas kesehatan ibu dan janin serta kualitas pelayanan kesehatan di Indonesia.
Pemeriksaan KTG saja tidak cukup untuk menilai kesejahteraan janin. Penambahan pemeriksaan volume cairan amnion merupakan prasyarat minimal yang harus ditambahkan pada pemeriksaan KTG. Pemeriksaan profil biofisik telah terbukti meningkatkan ketepatan evaluasi kesejahteraan janin. Mengingat dampak jangka panjang dari hipoksia intrauterin terhadap janin, maka hasil pemeriksaan KTG beserta interpretasinya disarankan untuk disimpan selama 25 tahun. Pelatihan pemantauan kesejahteraan janin yang terstandarisasi akan meningkatkan kualitas pelayanan berbasis pendidikan dan penelitian. Kepustakaan 1. Oxford : User guide dan Operating handbook Sonicaid System 8002, 1994. 2. Parer JT. Handbook of fetal heart rate monitoring. Philadelphia:W.B Saubders, 1993 3. Ferrara L, Manning F. Grand Rounds : Is the non-stress test still useful ?. Contemporary Obgyn, February 2005. Di down-load dari http://www.contemporaryobgyn.net pada tanggal 30 Juni 2005. 4. National Institute for Clinical Excellence. The use of electronic fetal monitoring. UK, 2003. Di down-load dari http://www.nice.org.uk pada bulan Juni 2005. 5. Karsono B. Kardiotokografi : Pemantauan Elektronik Denyut Jantung Janin. Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta. 6. RCOG. The use of electronic fetal monitoring :The use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance.Evidence-based Clinical Guideline Number 8. 2001. Di down-load dari http://www.rcog.org.uk pada bulan Juni 2005. 7. http://www.fetal.freeserve.co.uk/ctg.html 8. http://www.pulsetoday.co.uk/pictures/466xAny/x/k/c/ANTENATAL_CARE.jpg 9.Fetal movement count. Di down-load dari http://www.fpnotebook.com pada tanggal 3 September 2006. 10.Fundal height measurement. Copyright 1999, 2004 Gerard M. DiLeo, M.D., F.A.C.O.G. Di down-load dari http://www.gyn(OB).com pada tanggal 3 September 2006. 11.Cardiotocography. Di down-load dari http://www.fetal.freeserve.co.od pada tanggal 3 September 2006.
PEMERIKSAAN KARDIOTOKOGRAFI DALAM KEHAMILAN DAN PERSALINAN*
Judi Januadi Endjun*,Bambang Karsono**, Sanny Santana* Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto* / RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo / FKUI**, Departemen Obstetri dan Ginekologi Divisi Feto Maternal Jakarta *) Disampaikan pada acara kursus dasar USG dan KTG PIT P OGI di Batam, 2005 PENDAHULUAN Pemantauan kesejahteraan janin merupakan salah satu hal terpenting dalam pengawasan janin, terutama pada saat persalinan. Dukungan teknologi sangat berperan dalam kemajuan pemantauan janin, hal ini tampak nyata setelah era tahun 1960an. Sayangnya, data epidemiologis menunjukkan hanya sekitar 10% kasus serebral palsi disebabkan oleh gangguan intrapartum yang dapat dideteksi dengan pemantauan elektronik tersebut. Angka morbiditas dan mortalitas perinatal merupakan indikator kualitas pelayanan obstetri disuatu tempat atau negara. Angka mortalitas perinatal Indonesia masih jauh diatas rata-rata negara maju, yaitu 60 – 170 berbanding kurang dari 10 per 1.000 kelahiran hidup. Salah satu penyebab mortalitas perinatal yang menonjol adalah masalah hipoksia intra uterin. Kardiotokografi (KTG) merupakan peralatan elektronik yang dapat dipergunakan untuk mengidentifikasi janin yang mempunyai resiko mengalami hipoksia dan kematian intrauterin atau mengalami kerusakan neurologik, sehingga dapat dilakukan tindakan untuk memperbaiki nasib neonatus. Dalam tulisan ini, hanya akan dibahas metoda pemantauan kesejahteraan janin melalui pemeriksaan kardiotokografi (KTG). Dikenal dua jenis kardiotokografi, yaitu KTG konvensional dan KTG terkomputerisasi (Computerized cardiotocography). BATASAN Kardiotokografi. Adalah suatu metoda elektronik untuk memantau kesejahteraan janin dalam kehamilan dan atau dalam persalinan. Kardiotokografi konvensional. Adalah peralatan kardiotokografi yang hasil interpretasinya dilakukan oleh dokter pemeriksa. Kardiotokografi terkomputerisasi. Adalah peralatan kardiotokografi yang sebagian hasil interpretasi pemeriksaan KTG dilakukan oleh komputer yang ada didalam peralatan KTG tersebut berdasarkan suatu ”data-base”. Frekuensi dasar denyut jantung janin. Adalah nilai rata-rata DJJ diluar akselerasi dan deselerasi, dihitung selama lima atau sepuluh menit dalam satuan denyut per menit (dpm).
Denyut jantung janin normal. Adalah frekuensi denyut jantung janin antara 120 – 160 kali denyut per menit INDIKASI PEMERIKSAAN KTG Pemeriksaan KTG biasanya dilakukan pada kehamilan resiko tinggi, dan indikasinya terdiri dari : 1. IBU a. Pre-eklampsia-eklampsia b. Ketuban pecah c. Diabetes melitus d. Kehamilan≥ 40 minggu e. Vitium cordis f. Asthma bronkhiale g. Inkompatibilitas Rhesus atau ABO h. Infeksi TORCH i. Bekas SC j. Induksi atau akselerasi persalinan k. Persalinan preterm l. Hipotensi m. Perdarahan antepartum n. Ibu perokok o. Ibu berusia lanjut p. Lain-lain : sickle cell, penyakit kolagen, anemia, penyakit ginjal, penyakit paru, penyakit jantung, dan penyakit tiroid. 2. JANIN a. Pertumbuhan janin terhambat (PJT) b. Gerakan janin berkurang c. Suspek lilitan tali pusat d. Aritmia, bradikardi, atau takikardi janin e. Hidrops fetalis f. Kelainan presentasi, termasuk pasca versi luar. g. Mekoneum dalam cairan ketuban h. Riwayat lahir mati i. Kehamilan ganda j. Dan lain-lain SYARAT PEMERIKSAAN KTG 1. Usia kehamilan≥ 28 minggu. 2. Ada persetujuan tindak medik dari pasien (secara lisan). 3. Punktum maksimum denyut jantung janin (DJJ) diketahui. 4. Prosedur pemasangan alat dan pengisian data pada komputer (pada KTG
terkomputerisasi) sesuai buku petunjuk dari pabrik KARAKTERISTIK GAMBARAN DJJ Gambaran DJJ dalam pemeriksaan KTG dapat digolongkan ke dalam 2 bagian besar, yaitu: 1. Denyut jantung janin dasar (baseline fetal heart rate). Yang termasuk disini adalah frekuensi dasar dan variabilitas DJJ. 2. Perubahan periodik / episodik DJJ. Yang dimaksud dengan perubahan periodik djj adalah perubahan djj yang terjadi akibat kontraksi uterus; sedangkan perubahan episodik djj adalah perubahan DJJj yang bukan disebabkan oleh kontraksi uterus (misalnya gerakan janin dan refleks tali pusat). Frekuensi dasar DJJ Frekuensi dasar DJJ adalah frekuensi rata-rata DJJ yang terlihat selama periode 10 menit, tanpa disertai periode variabilitas DJJ yang berlebihan (lebih d ari 25 dpm), tidak terdapat perubahan periodik atau episodik DJJ, dan tidak terdapat perubahan frekuensi dasar yang lebih dari 25 denyut per menit (dpm). Dalam keadaan normal, frekuensi dasar DJJ berkisar antara 120 – 160 dpm (pendapat ini yang dianut di Indonesia)1. Frekuensi dasar DJJ yang lebih dari 160 dpm disebut takhikardia; bila kurang dari 120 dpm disebut bradikardia. Ada juga yang memakai batasan normal 115 – 160 dpm,2 atau 110 – 160 dpm (RCOG, National Institute for Clinical Excellence UK, 2001),3 Takhikardia dapat terjadi pada keadaan hipoksia janin, akan tetapi gambaran tersebut biasanya tidak berdiri sendiri. Bila takhikardia diserta dengan variabilitas DJJ yang normal, biasanya janin masih dalam keadaan baik. Takhikardia dapat juga terjadi oleh sebab lain yang bukan hipoksia, seperti: 1. Janin pada kehamilan kurang dari 30 minggu. 2. Infeksi pada ibu atau janin (khorioamnionitis). 3. Anemia janin. 4. Ibu gelisah. 5. Kontraksi uterus yang terlampau sering (takhisistolik). 6. Ibu hipertiroid. 7. Obat (atropin, skopolamin, ritrodrin, isoxsuprin, dsb). 8. Takhiaritmia janin (biasanya di atas 200 dpm). Bradikardia dapat terjadi sebagai respons awal keadaan hipoksia akut. Pada hipoksia ringan frekuensi DJJ berkisar antara 100-120 dpm dan variabilitas DJJ masih normal. Hal ini menunjukkan bahwa janin masih mampu mengadakan kompensasi
terhadap stres hipoksia. Bila hipoksia semakin berat janin akan mengalami dekompensasi terhadap stres tersebut. Pada keadaan ini akan terjadi bradikardia yang kurang dari 100 dpm, disertai dengan berkurang atau menghilangnya variabilitas DJJ. Bradikardia yang tidak disertai perubahan gambaran DJJ lainnya bukan petunjuk bahwa janin mengalami hipoksia. Bradikardia dapat juga disebabkan oleh keadaan lain yang bukan hipoksia, seperti: 1. Kehamilan postterm. 2. Hipotermia. 3. Janin dalam posisi oksiput posterior atau oksiput melintang. 4. Obat (propranolol, analgetika golongan –kain). 5. Bradiaritmia janin. Variabilitas DJJ Variabilitas DJJ adalah gambaran osilasi ireguler yang terlihat pada rekaman DJJ. Fisiologi terjadinya variabilitas DJJ masih mengandung perdebatan, diduga akibat adanya keseimbangan interaksi sistem saraf simpatis (kardioakselerator) dan parasimpatis (kardiodeselerator). Tetapi ada bukti lain bahwa variabilitas DJJ terjadi akibat stimulus di daerah korteks serebri yang merangsang pusat pengatur denyut jantung di batang otak dengan perantaraan nervus vagus. Penilaian variabilitas DJJ yang paling mudah adalah dengan mengukur besarnya amplitudo dari variabilitas (long term variability). Berdasarkan besarnya amplitudo tersebut, variabilitas DJJ dapat dikategorikan sebagai berikut: 1. Variabilitas normal: amplitudo berkisar antara 5 – 25 dpm. 2. Variabilitas berkurang: amplitudo 2 – 5 dpm. 3. Variabilitas menghilang: amplitudo kurang dari 2 dpm. 4. Variabilitas berlebih(saltatory): amplitudo lebih dari 25 dpm.
Pemeriksaan Kardiotokografi 7 Gambar 4. Variabilitas normal dan Variabilitas menghilang5 Pada hipoksia serebral, variabilitas DJJ akan menghilang ap abila janin tidak mampu mengadakan mekanisme kompensasi hemodinamik untuk mempertahankan oksigenasi serebral. Dapat disimpulkan bahwa variabilitas DJJ yang normal menunjukkan sistem persarafan janin mulai dari korteks serebri – batang o tak – nervus vagus – dan sistem konduksi jantung dalam keadaan baik. Variabilitas DJJ akan menghilang pada janin yang mengalami asidosis metabolik. Beberapa keadaan bukan hipoksia yang dapat menyebabkan variabilitas DJJ berkurang: 1. Janin tidur (suatu keadaan fisiologis dimana aktivitas otak berkurang). 2. Janin anensefalus (korteks serebri tidak terbentuk). 3. Janin preterm (sistem persarafan belum sempurna). 4. Obat (narkotik, diazepam, MgSO4, betametason). 5. Blokade vagal. 6. Defek jantung bawaan. Beberapa perubahan periodik/episodik DJJ yang dapat dikenali pada pemeriksaan KTG adalah:
1. Akselerasi. 2. Deselerasi dini. 3. Deselerasi lambat. 4. Deselerasi variabel. Akselerasi (accelerations) Akselerasi adalah peningkatan djj sebesar 15 dpm atau lebih, berlangsung selama 15 detik atau lebih, yang terjadi akibat gerakan atau stimulasi janin. Akselerasi yang berlangsung selama 2 – 10 menit disebut akselerasi memanjang (prolonged acceleration). Penilaian akselerasi sering digunakan untuk menentukan kesejahteraan janin, dan merupakan dasar dari pemeriksaannon-stress test (NST). Janin yang tidak menunjukkan tanda akselerasi DJJ bukan berarti dalam keadaan bahaya, namun merupakan indikasi untuk pemeriksaan lebih lanjut, seperti contraction stress test (CST) atau penilaian profil biofisik janin.
Pemeriksaan Kardiotokografi 8 Gambar 5. Akselerasi DJJ5 Gambaran akselerasi yang terlihat pada kontraksi uterus dan deselerasi variabel menunjukkan adanya kompresi parsial pada tali pusat. Gambaran akselerasi yang menghilang dapat menjadi pertanda adanya hipoksia janin, apalagi bila disertai dengan tanda-tanda lainnya, seperti variabilitas djj yang berkurang, takhikardia, atau bradikardia. Deselerasi dini (early decelerations) Deselerasi dini adalah penurunan djj sesaat yang terjadi bersamaan dengan timbulnya kontraksi. Gambaran penurunan djj pada deselerasi dini menyerupai bayangan cermin dari kontraksi, yaitu timbul dan berakhirnya deselerasi sesuai dengan saat timbul dan berakhirnya kontraksi. Nadir (bagian terendah) deselerasi terjadi pada saat puncak kontraksi.
Penurunan djj pada deselerasi dini biasanya tidak mencapai 100 dpm. Deselerasi dini tidak mempunyai arti patologis jika tidak disertai kelainan pada gambaran djj lainnya.
Penekanan kepala janin
Perubahan aliran darah serebral
Stimulasi Vagus sentral
Deselerasi DJJ
Pemeriksaan Kardiotokografi 9 Gambar 6. Patofisiologi deselerasi dini (Freeman RK et al, 2003; Bambang Karsono)5 Deselerasi lambat (late decelerations) Deselerasi lambat merupakan penurunan djj yang terjadi beberapa saat setelah kontraksi dimulai. Nadir deselerasi terjadi lebih lambat dari puncak kontraksi; dan deselerasi menghilang lebih lambat dari saat menghilangnya kontraksi.
Penurunan transfer oksigen uteroplasenter ke janin
Stimulasi kemoreseptor
Stimulasi alfa adrenergik Hipertensi janin Stimulasi baroreseptor Respons parasimpatik Depresi miokardium Deselerasi Gambar 7. Patofisiologi deselerasi lambat (Freeman RK et al, 2003)
Pemeriksaan Kardiotokografi 10 Gambar 8. Deselerasi lambat (Bambang Karsono)5 Deselerasi lambat yang terjadi berulang seringkali dijumpai pada keadaan insufisiensi plasenta dan hipoksia janin. Bila deselerasi lambat disertai variabilitas yang berkurang atau kelainan djj lainnya, keadaan tersebut menunjukkan suatu tanda gawat janin(fetal distress), sehingga perlu segera dilakukan evaluasi dan tindakan lebih lanjut. Gambaran deselerasi lambat yang “halus” (penurunan djj sangat sedikit) mungkin sulit dideteksi pada KTG, akan tetapi tetap mempunyai arti patologis (abnormal). Deselerasi variabel (variable decelerations) Deselerasi variabel mempunyai bentuk yang bervariasi, dan kaitan timbulnya deselerasi dengan kontraksi juga bervariasi. Deselerasi variabel paling sering terjadi akibat kontraksi uterus, terutama pada partus kala II; dan penyebabnya yang paling sering adalah kompresi tali pusat. Berbeda dengan deselerasi dini dan deselerasi lambat, gambaran desele-rasi variabel berbentuk runcing oleh karena timbul dan menghilangnya desele-rasi berlangsung cepat. Deselerasi variabel digolongkan ke dalam 3 kategori: 1. Deselerasi variabel ringan, apabila penurunan djj tidak mencapai 80 dpm dan lamanya kurang dari 30 detik. 2. Deselerasi variabel sedang (moderat), apabila penurunan djj mencapai 70-80 dpm dan lamanya antara 30-60 detik. 3. Deselerasi variabel berat, apabila djj menurun sampai di bawah 70 dpm dan lamanya lebih dari 60 detik. Istilah deselerasi variabel memanjang (prolonged variable decelerations) digunakan untuk menyatakan penurunan djj lebih dari 30 dpm dan lamanya lebih dari 2,5 menit
Pemeriksaan Kardiotokografi 12 Gambar 10. Deselerasi variabel berat5 Deselerasi variabel merupakan jenis deselerasi yang paling sering dijumpai, yaitu pada sekitar 50% - 80% partus kala II; dan kebanyakan tidak berbahaya bagi janin. Tanda-tanda deselerasi variabel yang tidak berbahaya bagi janin adalah: 1. Timbul dan menghilangnya deselerasi berlangsung cepat. 2. Variabilitas djj masih normal. 3. Terdapat akselerasi djj pada saat kontraksi. Tanda-tanda deselerasi variabel yang berbahaya bagi janin adalah: 1. Terjadinya lebih lambat dari saat timbulnya kontraksi. 2. Pemulihan (menghilangnya) deselerasi berlangsung lambat. 3. Variabilitas djj berkurang, atau meningkat secara berlebihan. 4. Menghilangnya akselerasi pra- dan pasca-deselerasi. 5. Semakin beratnya derajat deselerasi variabel. Derajat beratnya deselerasi variabel ditentukan oleh amplitudo, frekuensi, dan lamanya deselerasi. Deselerasi variabel yang terjadi hany a sekali tidak berarti abnormal, oleh karena mungkin terjadi akibat pemeriksaan dalam (PD), atau akibat perubahan posisi. INDIKASI KONTRA KTG Sampai saat ini belum ditemukan kontra-indikasi pemeriksaan KTG terhadap ibu maupun janin. PERSIAPAN PASIEN1
a. Persetujuan tindak medik (Informed Consent) : menjelaskan indikasi, cara pemeriksaan dan kemungkinan hasil yang akan didapat. Persetujuan tindak medik ini dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien (cukup persetujuan lisan). b. Kosongkan kandung kencing. c. Periksa kesadaran dan tanda vital ibu. d. Ibu tidur terlentang, bila ada tanda-tanda insufisiensi utero-plasenter atau gawat janin, ibu tidur miring ke kiri dan diberi oksigen 4 liter / menit. e. Lakukan pemeriksaan Leopold untuk menentukan letak, presentasi dan punktum maksimum DJJ Pemeriksaan Kardiotokografi 13
f. Hitung DJJ selama satu menit; bila ada his, dihitung sebelum dan segera setelah kontraksi berakhir.. g. Pasang transduser untuk tokometri di daerah fundus uteri dan DJJ di daerah punktum maksimum. h. Setelah transduser terpasang baik, beri tahu ibu bila janin terasa bergerak, pencet bel yang telah disediakan dan hitung berapa gerakan bayi yang dirasakan oleh ibu selama perekaman KTG. i. Hidupkan komputer dan Kardiotokograf. j. Lama perekaman adalah 30 menit (tergantung keadaan janin dan hasil yang ingin dicapai). k. Lakukan pencetakkan hasil rekaman KTG. l. Lakukan dokumentasi data pada disket komputer (data untuk rumah sakit). m. Matikan komputer dan mesin kardiotokograf. Bersihkan dan rapikan kembali alat pada tempatnya. n. Beri tahu pada pasien bahwa pemeriksaan telah selesai. o. Berikan hasil rekaman KTG kepada dokter penanggung jawab atau paramedik membantu membacakan hasi interpretasi komputer secara lengkap kepada dokter. PARAMEDIK (BIDAN) DILARANG MEMBERIKAN INTERPRETASI HASIL CTG KEPADA PASIEN
