Inspección Inspecc ión visual con ácido acético (IVAA) Introducción Introducc ión a la colposcopia DR: VICENTE VICENTE VARGAS EGAS Ginecología Oncológica INPPARES
Anatomía del cuello uterino El cuello uterino tiene forma cilíndrica o cónica, mide de 3 a 4 cm de largo y 2.5 cm a 3.5 cm de diámetro. La mitad inferior intravaginal intravaginal o porción vaginal, vaginal, y la mitad superior,, la porción supravaginal, superior queda por encima de la vagina
Anatomía del cuello uterino •
v isible. Cubierto por epitelio e pitelio Ectocervix: Porción más visible. estratificado escamoso con múltiples capas celulares.
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Endocervix: (canal) Epitelio columnar con una sóla capa de cel.
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Unión escamo columnar columnar.. Ectropion: eversión del epitelio columnar en el ectocervix Metaplasia Escamosa: Reemplazo fisiológico del epitelio columnar evertido, por uno nuevo de epitelio escamoso.
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La región del cervix donde ocurre la metaplasia escamosa se llama ZONA de TRANSFORMACIÓN. TRANSFORMACIÓN.
ESQUEMA CERVICAL
ANATOMIA MICROSCOPICA
EPITELIO ESTRATIF. ESCAMOSO
EPITELIO COLUMNAR
UNION ESCAMO-COLUMNAR
METAPLASIA
NABOTH
JUSTIFICACION : IVAA - IVL •
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Las dificultades en la implementaci implementación ón del tamizaje citológico (P (PAP) AP) para detectar cáncer cáncer cervical en zonas zonas de bajos recursos. recur sos. Se comenzo a estudiar la precisión de las pruebas alternativas como las IVAA IVAA y IVL, que utilizan una tecnología visual simple. Permite una detección temprana de las neoplasias cervicales. Los resultados de las IV IVA A y IVL están disponibles al momento y no necesitan ningún servicio ser vicio de laboratorio.
JUSTIFICACION : IVVA - IVL George Papanicolaou: 1941 propuso sistem sistemaa de detección. (P (PAP) AP) 1948 AYRE mejoró con espátula la eficac eficacia. ia. Disminuyó incidencia y mortalidad. Lima: 1970 40 x 100000 100000 = USA 20033 200 24 x 100000 - 4
Eficacia de la prueba de Papanicolaou •
Sensibilidad = 51% para NIC I o mayor
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Márgenes, de 37% a 84%
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Varios estudios de la ACCP ACCP también han descubierto una sensibilidad de un Papanicolaou es cercana a 50% en el mejor de los casos.
PAPANICOLAOU PROCEDIMIENTO
FALLA PROBABLE
Toma de muestra
No se toma de ecto y endocervix Leucorrea abundante Necrosis Sangrado Mal extendido
Fijación
Desecación Fijador inadecuado Poco tiempo de fijación
Tinción
Materiales inadecuados Técnica inadecuada Uso excesivo de los colorantes
Lectura
Falta de entrenamiento Inadecuada supervisión Deficit de control de calidad externa
Introducción Intro ducción IV IVAA AA - IVL Son pruebas sencillas para detectar las lesiones pre neoplasicas neoplasi cas y el cáncer invasor temprano. La IVL corresponde a la prueba de Schiller al yodo que se empleaba en los años 1930 y 1940 para detectar las neoplasias cervicales. La clasificación de los resultados de las IVVA y IVL se fundamenta en los cambios de color observados en el cuello uterino
FUNDAMENTO DE LAS IMÁGENES I MÁGENES IV IVAAAA- IVL ANORMALES Depende de las características del epitelio 1.-El tipo de epitelio: epitelio : escamoso, cilíndrico o metaplásico. 2. La superficie: superficie: lisa, papilar, irregular o ulcerada. 3. El grosor: grosor : normal, atrófico o acantótico. 4. La maduración superficial: superficial : hiperqueratosis o paraqueratosis. Celula epitelial madura = glucogeno Celula inmadura = poco glucogeno Célula anormal = núcleo proteico grande
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¿Qué infraestructura requiere la IVAA? Área privada para exploración
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Mesa de exploración
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Guantes para exploración nuevos.
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Espéculo vaginal estéril
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Hisopos de algodón grandes
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Solución de lugol
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Ácido acético (de 3 a 5%)
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Envases con solución de cloro al 0,5%
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Balde o cubo plástico con una bolsa de plástico.
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Profesional Profesio nal de la salud capacitado
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Conocimientos requeridos para practicar la prueba
El conocimiento de las características caracterís ticas clínicas y la anatomia genital. Las condiciones benignas, la inflamación, las lesiones pre cancerosas y el carcinoma cervical invasor .
Preparación de la solución de ácido acético del 5% Para preparar la solución solució n de ácido acético al 5%, agregar 5 ml de ácido acético glacial a 95 ml de agua destilada.
Si se utiliza vinagre de mesa blanco, comprobar la concentración de ácido acético para asegurarse que es del 3 -5%.
Procedimient0 : información Deben explicar el procedimiento. Llenar un formulario de consentimiento por escrito. Importante es reunir los antecedentes ginecológicos y obstétricos , registrarlos. Es importante explicar a la paciente que que la prueba no es dolorosa y tranquilizarla para que esté relajada.
Procedimiento Colocar en posición de litotomía sobre una mesa de exploración con soportes o estribos para las piernas o las rodillas.
Procedimiento Examinar las áreas genitales externas y el periné, signos de excoriaciones, edemas, heridas o ulceraciones ulceraciones,, así que la presencia de vesículas, granos o verrugas. Introducir suavemente un espéculo vaginal estéril.
Procedimiento Acomodar la fuente de luz para lograr buena iluminación de la vagina y el cérvix.
Identificar: el orificio externo,
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el epitelio cilíndrico rojizo,
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el epitelio escamoso rosado, •
la unión escamoso cilíndrica •
y la zona de transformación. •
Procedimiento Debe registrarse:
el ectropión,
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los pólipos cervicales,
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los quistes de Naboth,
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las cicatrices cicatri ces obstétricas en los labios cervicales, •
signos de leucoplasia,
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condilomas y
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cervicitis.
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Si se visualiza vi sualiza un flujo sanguíneo menstrual, es preferible volver a examinar a la paciente 5 a 15 días despues.
Procedimiento Aplicar la solución de ácido acético al 5% con suavidad pero generosamente con una torunda de algodón Esperar un minuto para registrar los resultados. Ver si aparecen lesiones blancas, blancas, en particular en la zona de transformación. Obsérvense también las zonas densas acetoblancas que no se pueden retirar en el epitelio cilíndrico. Notar: la rapidez con la cual aparece y desaparece la lesión acetoblanca. acetoblanca .
Resultados Localización de la lesión: lesión: se sitúa dentro, cerca o lejos de la zona de transformación? Está tocando a la unión escamoso cilíndrica? Penetra en el conducto cervical? Ocupa la totalidad de la zona de transformación transf ormación o solo parte de ella? El tamaño (alcance tamaño (alcance y dimensión) y número de lesiones.
En caso de duda, puede repetirse la prueba varias veces procurando no provocar hemorragia.
Resultados Los bordes y límites de la lesión blanca: blanca : delineados y netos o de bordes difusos y poco definido. Son bordes sobreelevados o planos. Son bordes regulares o irregulares?
La intensidad de la lesión acetoblanca: acetoblanca : brillante, turbio, pálido o mate; Son uniformemente blancas, o si la intensidad int ensidad del color varia dentro de la lesión, o si existen zonas de erosión dentro de la lesión; •
Registro de los hallazgos negativos La ausencia de lesiones acetoblancas en el cuello, cuello , La presencia de pólipos que protruyen del cuello con zonas acetoblancas de color blanco-azulado. La presencia de quistes de Naboth
La presencia en el endocérvix de zonas puntiformes acetoblancas. La presencia de lesiones brillantes de color blanco-rosado, azulado o turbio, levemente desiguales, La presencia de lesiones acetoblancas digitiformes, angulosas e irregulares,
Registro de los hallazgos negativos La ausencia de lesiones acetoblancas acet oblancas en el cuello.
IVAA IV AA NEG NEGA ATIVO TIVO:: POLI POLIPO PO
IVL: Prueba negativa •
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El epitelio escamoso se vuelve oscuro y el epitelio epitel io cilíndrico no cambia de color.. UEC definida. color defi nida.
Hay áreas dispersas e irregulares, con captación parcial o nula de yodo, relacionadas con metaplasia escamosa inmadura o inflamación.
Registro de los hallazgos positivos La presencia de zonas acetoblancas bien definidas, defini das, en la zona de transformación, La presencia de zonas acetoblancas muy densas densa s en el epitelio cilíndrico
El cuello entero se vuelve blanco tras aplicar ácido acético La presencia de condiloma y leucoplasia cerca de la unión escamoso-cilíndrica, que se vuelven blanco tras la aplicación aplica ción de
IVAA: Prueba positiva El epitelio escamoso se vuelve blanco grumos0.
Hay áreas proliferativas irregulares, relacionadas con condilomatosis
IVL: Prueba positiva •
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Áreas sin captación de yodo bien definidas, de color amarillo brillante, que tocan y deforman la la unión escamoso-cilíndrica (UEC). Áreas sin captación de yodo bien definidas, de color amarillo brillante, cerca del orificio cervical (la UEC no es visible)
Registro de los hallazgos positivos
IVAA IV AA POSITIVO
IVL POSITIVO
IVAA IV AA POSITIVO
IVL POSITIVO
IVAA POSITIVO
IVAA IV AA POSITIVO
IVL POSITIVO
Auto-evaluación del personal que proporciona la IVA Se recomienda al personal que realiza estos exámenes, comparar los resultados de la IVAA-IVL con los de la colposcopia y histología. Un profesional de la salud bien capacitado clasifica aproximadamente el 8 al 15% de las la s mujeres examinadas en la categoría IVAA positiva. De ellos el 20 al 30% de las lesiones acetoblancas identificadas por la IVAA resultan ser el sitio de una NIC cualquiera sea su grado. Se recomienda seguir las capacitaciones de colposcopia.
Opciones de tratamiento: ¿Qué hacer si la IVAA es positiva? Paciente con riesgo de perderse: Tratamiento ablativo de inmediato con crioterapia, cauterizacion, conizacion. Derivar a evaluacion COLPOSCOPICA para pruebas adicionales o que confirmen el diagnóstico.
Eficacia de la IV IVAA AA (n=17): Sensibilidad
Especificidad
Mínima
65%
64%
Máxima
96%
98%
Mediana *
84%
82%
Media *
81%
83%
* Mediana ponderada y media basada en el tamaño de las muestras en estudio
Fuente: Adaptado de Gaffikin, 2003
Fortalezas de la IVAA: Método sencillo, sencillo , fácil de aprender, que depende de infraestructura minima. Bajos costos de iniciación y mantenimient mantenimiento. o. Los resultados de la prueba están disponibles de inmediato. Requiere de una sola visita. Muchos tipos de prestadore prestadoress de asistencia sanitaria pueden realizar el procedimien procedimiento. to. Es posible integrar inte grar el tamizaje por IVAA a los servicios de atención primaria de la salud.
Limitaciones de la IVAA: IVAA: Su especificidad moderada lleva al sobre tratamiento de mujeres sin lesiones precancerosas, precancerosas, cuando se aplica el esquema de de la visita única. No hay pruebas concluyentes sobre las repercusiones del tratamiento excesivo excesivo en términos de salud o de costos. Es necesario n ecesario implementar métodos uniformes de adiestramiento adiestrami ento y control de calidad. Puede ser menos precisa en las mujeres posmenopáusicas. Dependiente del evaluador evalua dor..
Colposcopia
Colposcopia •
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Técnica que consiste en explorar el cervix uterino con lentes de gran aumento para buscar lesiones displásicas o cáncer de cérvix. Aplicada a vulva se denomina VULVOSCOPIA y a vagina VAGINOSCOPIA VAGINOSCOPIA Se usan tinciones: Acido Acético Lugol (test de Schiller)
I N D IC I C A C IO I O N E S D E L A C O L P O S C O P IA IA
VERDADERA:
Resultado citologico cervical anormal RELATIVAS:
Lesiones virales visibles (condilomas, papilomas) Atipia inflamatoria persistente Atipia celular escamosa de significado indeterminado Pacientes con VIH positivo De Palo. Colposcopia y Patologia P atologia del Tracto Genital Inferior. 1997
I N D IC I C A C IO I O N E S D E L A C O L P O S C O P IA IA RELATIVAS:
Sospecha clínica de Cancer Cervica Cervical.l. Infección por Virus del Papiloma Humano. Pacientes con Alto Riesgo para CaCU. Sangrado Genital Anormal. Seguimiento de pacientes tratadas.
De Palo. Colposcopia y Patologia P atologia del Tracto Genital Inferior. 1997
MATERIA MATERI A L Y EQ UI UIPO PO Espéculo
vaginal esteril rehusable o
desechable
De Palo. Colposcopia y Patologia P atologia del Tracto Genital Inferior. 1997
MATERIA MATERI A L Y EQ UI UIPO PO •
Acido Aci do acétic acé tico o 3-5 3 -5% %
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Solución de Schiller
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Solución salina
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Torund orundas as de algodón alg odón
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Citocepillos
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Hisopos
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Pinzas de biopsia
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Cureta endocervical De Palo. Colposcopia y Patologia P atologia del Tracto Genital Inferior. 1997
Colposcopia •
Imágenes normales
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No requieren biopsia
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Imágenes anormales
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Requieren biopsia No correlación grado de displasia e imágen
Colposcopia •
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Imágenes normales Epitelio originario Ectopia o epitelio columnar Zona de transformación típica
Epitelio endocervical
Límite escamocolumnar
Epitelio exocervical Corte sagital cérvix
O B J E T IV I V O S D E L A C O L P O S C O PI P IA Predice Aplicar
el grado de anormalidad cervical
un Sistema de Graduacion Colposcopica
como guía para la evaluación integral de la fisiopatología cervical y toma biopsia dirigida INDICE DE REID Correlación
histo-cito-colposcopica. histo-cito-c olposcopica. De Palo. Colposcopia y Patologia P atologia del Tracto Genital Inferior. 1997
Predicción colposcópica del diagnóstico histológico Índice colposcópico de Reid (RCI)
RCI (puntuación general)
Histología
0-2
Probablemente NIC 1
3-4
Lesión superpuesta: Probablemente NIC 1 o NIC 2
5-8
Probablemente NIC 2-3
Colposcopia Epitelio originario
Colposcopia Ectopia con zona de transformación típica
Colposcopia
IVAA POSITIVO
Colposcopia TEST SHILLER POSITIVO
Área yodo-negativa
Observacion
trama vascular
De Palo. Colposcopia y Patologia P atologia del Tracto Genital Inferior. 1997
Colposcopia
Vasos atipicos punteado
Colposcopia
Mosaico
GRACIAS
