ANAMNESIS Y EX FÍSICO FÍSICO INFECTO Examen general: lo primero que se ve es cómo se ve el paciente, saber si es agudo o crónico. Ver la facie, por si tiene febril: rubicunda, sudoroso, agotado. Si tiene fiebre de or igen infeccioso está desganado y se ve comprometido . Lo otro que se ve es si llega por su cuenta o no, si son secuelados (parte motora) por la neurología. Pacientes con mutismo o compromiso de hemicuerpo habla de buscar lesión en SNC, que se ve más en inmunosuprimidos, por VIH pcipalmente. Sus características es la baja de defensas, linf tcd4, entonces pueden hacer
toxoplasma cerebral o criptococcosis. En camilla lo primero que se ve es la piel, donde interesaría ver petequias, en extremidades en endocarditis por ejemplo. Se ve más en conjuntivas en realidad. Hay que descartar trastornos hematológicos si. También se busca supuración (con pus), se busca en pliegues: zona axilar, inglue, zona mamaria y zona glútea. *Hidrosadenitis supurativa crónica También buscar foliculitis-> furúnculos Ictericia se puede dar en infección o consumo de fármacos. 2da etapa de hepatitis.
El citomegalovirus y el epsetein barr tmbn pueden alterar las pruebas hepáticas pero no dan ictericia. De los fármacos un anti retroviral atazanavir aumenta la bilirrubina indirecta.
Exantema: lo más clásico es q sean de origen viral, hay que ver si es e s inmunosuprimido o inmunocompetente (desde un resfrío a una bacteria como micoplasma y clamidia-causantes de neumonía- o virus como citomeglovirus y Epstein barr, pueden causar exante ma, más bien benignos). En inmunosuprimidos considerar considerar herpes 1 y 2. Exantema de varicela (vesículas, dps
pápulas y dps costras) es más raro pero más grave. Herpes zóster (complicación a futuro de alguien que tuvo varicela) da un exantema definido en una zona neurológica (dermatoma), muy
doloroso. Fijarse si hay una herida o puerta de entrada. Ej. Bacteremia por staph aureus. Pensar en tétanos igual (toxinas dirigida a SNC, opistótonos).
Equimosis. Paciente febril+equimsos+compromiso febril+equimsos+compromiso de conciencia pensar meningitis meningococica, que sería lo más gr ave. Son equimosis extensas, con bulas. Dps de examinar piel se va por sectores: primero en cabeza En cabeza se parte por conjuntivas, c onjuntivas, que pueden evidenciar petequias, anemia. Buscar ganglios, retroauriculares y preauriculares preauriculares (toxoplasma (toxoplasma), en zona cervical gralmente por cuadros virales son en cadena anterior. Pensar en citomegalovirus y ebstein barr-> mononucleosis infecciosa. Ver cavidad oral, por si hay absceso dental o cuadro de gingivitis, en pacientes de q uimioterapia En gral el recuento de neutrófilos es mayor a 1000 y los con quimioterapia pueden tener incluso 20. Buscar úlceras también-> pcipales causantes son el virus herpes simple y candida, ver inmunosupresión!!
Algorra en cavidad oral: se lava los dientes y sale esta cosa algodonosa, pensar en VIH Si se lava los dientes y no sale, puede ser una enf oportunista en inmunosupresión grave Ver amígdalas, es difícil diferenciar si es viral o bacteriano. Hay que ver si hay o no movimiento de
la úvula, mucho dolor o que no ceda con antibióticos, ojo c on absceso amigdaliano, que puede irse dps al SNC y causar más daño. Cavidades paranasales: palpación. Si refiere dolor en senos frontales o paranasales.
Signos meníngeos: más importante buscar rigidez de nuca, ker nig, brudzinski. Dps examinar la ubicación ganglionar completa: axilar (bartonella, arañazo de gato, unilateral, puede tener fiebre), inguinal (primoinfección por VIH). Hay que fijarse si los ganglios supuran o no, pq pueden ser tbc en inmunosuprimidos inmunosuprimidos y en renales cr ónicos. Luego examinar cardiaco: ritmos y soplos. Taquicardia y fiebre asociada, paciente está haciendo fiebre the rial. Si hay fiebre con bradicardia es raro y puede orientar a fiebre tifoidea (bradicardia relativa), tbc y brucella. Brucellosis por estar en contacto con animales que abortaron, da un cuadro febril. Una fiebre mantenida vs una fiebre en pick, puede ayudar a buscar colecciones (en pick). Ritmo regular en 2 tiempos y alteración en murmullo pulmonar, febril y comprometida de conciencia-> insuf cardiaca por arr itmia completa (fibrilación auricular). Soplos pueden hablar de una endocarditis infecciosa Presencia de crépitos. Si son bilaterales (neumania polifocal por staph aureus) o unilaterales (neumonía unifocal por neumococo) es importante. Murmullo pulmonar disminuido por derrame pleural y fiebre y sudoración nocturna->tbc La toma de muestras y la parte microbiológica son muy importantes. Abdomen: buscar cicatrices de cirugías, heridas operatorias-> eritema en bordes de la herida y secreción: ver si es purulenta, si es de gran cantidad (por si es subcutánea). Ver presencia de blumberg en caso de per itonitis (primarias en inmunosuprimidos, que no se han vacunado por neumococo, paciente con catéter de peritoneodiálisis que puede hacer terciaria, o si tiene fiebre descartar apendicitis, diverticulitis, etc.) Importante la presencia de drenaje en las colecciones Organomegalia: hepatoesplenomegalia-> pcipalmente infecciones virales: citomegalovirus, Epstein barr, vih, hepatitis, bartonellosis en inmunosuprimido. El crecimiento no es tan significativo. Ver alteraciones linfoproliferativas Extremidades inferiores: fanéreos, onicomicosis, aumento de volumen en zona articular Signos que nos orienten a trombosis venosa profunda: diagnóstico diferencial con celulitis (infección clara de piel con eritema, calor local, aumento de vol y dependiendo de la zona impotencia funcional). Genital: presencia de úlceras-> herpes (transmisión sexual). Gralmente las úlceras son dolorosas, que son de tipo viral más que nada. Las no dolorosas son chancro de sífilis. También buscar en ano. Secreciones uretrales. Aumento de volumen.
SD. INFECTO I Sd febril Fiebre no es lo mismo que infección Fiebre es la elevación controlada de la temperatura corporal por encima de los valores normales,
mediado por sustancias pirógenas en respuesta a estimulación por citosinas en el centro termorregulador con el hipotálamo. Mayor a 37,2 matutino 6 am y 37,7 vespert ino 8pm->ciclo circadiano. No es un parámetro rígido. Entre 37 y 38 más que fiebre, fe brícula. Hiperpirexia en infecciones muy graves, hemorragias del SNC, temperatura mayor a 40 o 41°. relación lación a exposición a drogas o anestésicos. Fallan los Hipertermia fiebre muy alta en re mecanismos de control de la temperatura, con el hipotálamo en un punto normal (en fiebre y en hiperpirexia aumenta el set point) Considerar variaciones en relación al ambiente, el deporte, medicamentos. Hipertermia no hay respuesta a los antipiréticos. Un golpe de calor, sd serotonínicos, sd neuroléptico maligno (x medicamento o abstinencia a alguna sustancia) o uso de anestésicos o endocrinopatías (tirotoxicosis o feocromocitoma) pueden producirla. Existen distintos patrones de la fiebre: fiebre del paludismo (muy altas, con calosfríos, lisis del GR y baja la fiebre), de la tifoidea (fiebre con bradicardia relativa), fiebres tumorales (sostenidas) *El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC. Sinusitis o abscesos rectales son muy frecuentes como causa de fiebre en neutropénicos. El paciente con fiebre está sudoroso, rubicundo, taquicardico, compromiso del estado general. Cuando le está subiendo la fiebre (tiene frío cuando hace calor, está pálido), aquí es donde mejor salen las muestras para diagnóstico microbiológico Es un marcador inespecífico. Hay que descartar signos de alarma: ej lesiones cutáneas que me hagan pensar que está embolizando, meningococcemia, coagulación IV diseminada, fasceitis necro tizante. Paciente intoxicado, taquicardico, hipotenso Duración de la fiebre Inestabilidad hemodinámica, signos de hipoperfusión periférica, petequias, insuf respiratoria, signos meníngeos, signos de abdomen agudo-> ALARMA Ojo con los viajes (antecedentes epidemiológicos): sao pablo fiebre amarilla. Contacto con otros enfermos Comidas que enferman a muchos Hospitalizaciones Vancomicina produce fiebre, fenitoína, antidepresivos. Factores de riesgo para ITS, ruralidad, valvulopatías, mascotas, inmunsupresión, inmunsupresión, vacunas.
Fiebre, rash, cefalea, lesiones l esiones cutáneas: sífilis “por donde pecas, pagas”, primoinfección por VIH Con ojo rojo-> dengue Compromiso de palma y articular: parvovirus Compromiso en dorso y externo: también viral
Rash petequial en meningococcemia Sepsis estaphylocócica por pyogenes SST por aureus-> tampones fasceitis necrotizante *cuando hay fiebre también sigue el ritmo circadiano Medicar fiebre sólo si está muy sintomático con mucha cefalea
-Sd mononucleósico Desde asintomática hasta riesgo vital Es una triada clásica: fiebre, linfoadenopatías y faringitis (Epstein barr) con o sin exudado Al hemograma linfocitosis absoulta sobre el 50%, con linf atípicos con hiperbasofilia. Ebsteinn barr, citomegalovirus, primoinfex por vih, toxoplasma gondi, virus herpes humano (6), adenovirus, lupus: producen mononucleosis El ebstein barr es de la familia de los virus herpes. La seroprevalencia en sobre el 9 0% y gralmente ocurre entre los niños. Incubación muy larga, se transmite por la saliva o contacto íntimo . La resolución clínica va de 1-3 meses. Un paciente infectado tiene gran decaimiento, super postrado,
anorexia, fatiga, cefalea y fiebre y la triada clásica. Lo más común que se afecte de los ganglios son los retrocervicales. Es un ganglio simétrico, moderadamente sensible q aumenta cdo aumentan los síntomas, adenopatía chica no inflamatoria que se desplaza . (la de la tbc es grande y dura e inflamatoria, y el linfoma son verdaderas masas). Puede haber un poco de fotofobia,
dolor de garganta, tos, calosfríos, fiebre, esplenomegalia, náuseas y rash. Serología anticápside específica para el virus con IgM vca positiva (al principio, al 3er mes ya está negativa) y negativda la IgG. El monotest no sirve. Pueden tener petequias palatinas, edema palpebral, exantema que se asocia a la administración de ampicilina amoxicilina, visceromegalia (esplenomegalia), obstrucción de la vía aérea, dolor abdminal, ictericia, úlceras vaginales. Anemia hemolítica, trombocitopenia, sd hemofagocítico (autodestrucción de la médula, muy grave), complicaciones de todo. Tmbn se relaciona con linfomas. El tratamiento es para los síntomas y reposo.
Citomegalovirus, menos frecuente. Tmbn es un virus herpes, células gigantes. Entra en latencia por años y se manfiesta. Tiene importancia cdo se reactiva por inmunosupresión. Puede ocurrir a cualquier edad pero el sd mononucleósico se da en pe rsonas mayores que el Epstein barr. Predomina la fiebre, cefalea, compromiso hepático. Rol importante en pacientes con VIH. Odinofagia, fatiga, malestar. Tiene menos adenopatía y faringitis que el Epstein. Se diagnostica por biología molecular. Mismo tratamiento que ebstein. e n los gatos y la carne cruda. cr uda. Tmbn da fiebre y Toxoplasma gondi es un parásito q está en adenopatías. El diagnóstico es por la biopsia. Menor frecuencia, la mayoría de veces es asintomática en inmunocompetentes. Hemograma con linfocitosis, co n linf típicos. En pacientes VIH la serología no es diagnóstico pq a veces e stán tan inmunodeprimidos que no son capaces de montar la respuesta inmune.
Infección por VIH, fiebre, rash, adenopatía, adenopatía, cefalea. Sd retroviral agudo. La sintomatía es variada. Pueden aparecer lesiones mucosas orales. El rash es NO pruriginoso y se desarrolla dps de la neg ativo, repetir a las 4 semanas. Por biología fiebre. Tienen exantema tmbn. Si el VIH sale negativo, molecular, por PCR se puede diagnosticar antes de que de ELISA +. Hay otros sd que emulan un cuadro infeccioso como un sd mononucleósico: Dres, manifestación muy grave de hipersensibilidad medicamentosa, con rash cutáneo, fiebre leucocitosis con eosinofilia y leucocitos atípicos, lesiones cutáneas. Sulfas, anticonvulsivantes o cualquier otro medicamento. Pueden hacer hepatitis, compromiso respiratorio, etc. Es un c uadro muy grave.
SD INFECTO II EXANTEMA Lesiones cutáneas que aparecen de forma aguda que según la enfermedad tendrá una distribución específica y estará acompañado de otros síntomas y signos. Es un tema tratado gralmente cdo se refiere a niños. Siempre son secundarias a un proceso sistémico, pero no necesariamente es sinónimo de infección. Enantema es en mucosas.
Se producen en general x 3 causas: reacción vasomotora de vasodilatación por inflamación. Por
respuesta inmunológica, o por toxinas bacterianas. Mácula: mancha roja Pápula: lesión solevantada pequeña <1cm Vesícula: lesión llena de líquido que tmbn mide <1cm Pústula: vesícula con pus en su interior (varicela) Petequias: manchitas en la piel que puede ser palpable. De 2 -3mm Púrpura: petequias unidas. De 3 mm a 1cm Ver el contexto: cómo llegó. Si viene de un viaje (sarampión, dengue, zica), si viene con exantema
purpúrico (meningococcemia (meningococcemia, Kawasaki), contacto con otra persona y se contagió (varicela)
Anamnesis es importante: ej. Niño que va al jardín, exantema viral Consultar por: viajes, tiempo de evolución, hay algunos que comienzan en la cabeza y después va bajando -> forma de progresión, áreas afectadas, presencia de otros síntomas y si son adulto, preguntar por la conducta sexual. Enfermedades de la gente que viaja: las m ás importantes son el sarampión y ahora nuevas como
dengue, zica. Sarampión ha tenido pequeños nros de brotes. En gral está erradicado en américa. Mosquitos pueden tener muchos virus. Zica tmbn se puede transmitir x vía sexual. Preguntar cuándo empezaron los síntomas por los periodos de incubación. Ej el dengue 7 días.
Manifestaciones: -Dengue clásico: periodo de incubación 7 días. 3-5 días de fiebre. Rash maculopapular (3-5 día),
rash petequial -Dengue específico hemorrágico: severo, con púrpura. Paciente puede entrar en shock -Sarampión: periodo de incubación de 9-11 días. Todo el que se expone a alguien con sarampión, se contagia. Comienza con fiebre y luego de 6 días comienza con el rash. En la boca aparece
enantema-> enantema-> Manchas de koplic: patognomónico del sarampión. Las maculopápulas son NO pruriginosas, aparecen cefalocaudalmente, cefalocaudalmente, incluye palmas y plantas. Desaparece en el mismo orden de aparición. Primero, ha viajado?, ha tenido contacto con niño e nfermo?, ha tenido relaciones sexuales de riesgo? Por conductas sexuales de rieso: Sd retroviral agudo-> VIH que produce un exantema
generalizado a los pocos días de infección. Tmbn puede se r por sífilis, que afecta palmas y plantas con exantema, en su fase 2-> “roséola sifilítica” VIH: Entre 1 a 6 semanas dps de la infección hay fiebre, adenopatías, faringitis, rash, linfocitosis linfocitosis atípica. En gral se resuelve solo dps Sífilis: se manifiesta por heridas en los genitales: chancros, que son úlce ras que se sanan solas. Luego en la 2da etapa aparecen más o menos 2 meses dps de la infección, hay exantema, que también sana solo. Es un exantema nodular que aparece al azar pero más en el tronco. ENFERMEDADES ALTAMENTE CONTAGIOSAS -Varicela: periodo de incubación 10-21 días. Hay un periodo de fiebre, y hay un exantema de incio maculopapular, que evoluciona a vesicular, que en algún momento puede hacerse pustular. Luego se forma una costra y se sana. Prurito variable -Meningococcemia: se contagia de humano a humano x secreciones respiratorias respiratorias. Causada x
neisseria meningitidis (diplococo gram -, aerobio, inmóvil. Hay fiebre, cefalea, está shockeado y hay exantema purpúrico de forma aguda, hipotensión, es mortal.
SD MENINGEO Manifestaciones clínicas por infección de las leptomeninges. Pueden ser agudas (en gral menos de 1 semana) o crónicas (más de un mes) las meningitis. Hay Hay infecciosas y no infecciosas. Puede ser mortal.
La aguda tiene fiebre, cefalea muy i ntensa, vómitos y signos meníngeos. Pocos días de evolución. Otras enfermedades q se parecen: e ncefalitis (alteración de la conciencia). Pueden haber convulsiones en ambas. La pcipal causa de meningitis es bacteriana : x neumococo y x meningococo La presentación siempre es con fiebre y cefalea al principio. +rigidez de nuca y alteración del
estado mental por encefalitis son los 4 signos cardinales. En pacientes con VIH es importante la me ningitis crónica (x hongos o tbc) La cefalea es aguda, intensa y constante, a veces de carácter pulsátil, generalizada o frontal u occupital con irradiación a columna Los vómitos son en proyectil, acompañados por náuseas. La fiebre no es indispensable pero su presencia indica origen infeccioso.
Posición en gatillo de fusil, con ojos cerrados por fotofobia Tienen hipersensibilidad a estímulos sensoriales (luz, ruidos), sensitivas, vegetativas, trastornos de conciencia.
La rigidez de nuca es el signo más precoz. Se observa recostado totalmente extendido. Kernig y Brudzinski Diagnístico: punción lumbar -> extracción de LCR. Entre l3 y l4 o l4 y l5-> cruce de espinas iliacas con la columna (l4)
