Historia Natural de la Influenza A(H1N1)
Salud Pública Dr. Eduardo Acosta
Carlos Alberto Carrillo Córdova Ricardo Espinosa González Abelardo Hernández Casimiro Jesus Rafael Moreno Piña Luis Angel Ruiz Chamorro Jan Carlos Castañares Zamelka Rodrigo Figueroa Méndez Fco. Javier Hernández Calderón
Objetivo.
El objetivo de este trabajo es estudiar a través del modelo de la Historia Natural de la Enfermedad (HNE) a la influenza H1N1, para comprender el desarrollo de la enfermedad y con ello entender las diferentes formas de prevenirla de acuerdo a la fase de desarrollo. ¿Qué es la influenza? “Enfermedad respiratoria aguda causada por alguno de los 3 tipos de virus de la influenza: A, B y C.” Secretaria de Salud
La influenza AH1N1, tiene un potencial virológico más fuerte que la influenza humana, Existen 3 tipos de virus de la Influenza A, B y C, Antigenicidad y secuencia genómica similar a la del virus de la influenza porcina. En los humanos solo existen 3 Hemaglutininas y 2 Neuraminidasas. El virus H1N1 es una mutación de la Influenza estacional Debido a que incorporo secuencias genómicas de la gripe porcina, aviar y bovina.
Influenza Tipo A
Neuraminidasa N1-N9 Hemaglutina H1-H16
La función de la hemaglutinina es la proteína responsable de infectar las células del epitelio respiratorio, ya que se une a sus receptores de Ac sialico, La neuraminidasa se encarga de la esición de los complejos de Hemaglutinina con Ac. Sialico permitiendo que no se formen aglomeraciónes de los virus, por lo cual facilita su diseminación a otras céls
Historia Natural de la Influenza AH1N1 Periodo prepatogénico:
Agente La influenza es causada por un virus ARN perteneciente a la familia Orthomyxoviridae. Existen tres tipos de virus de la influenza: A, B y C. Son partículas virales de aproximadamente 80-120 nm de diámetro, de forma esférica o pleomórfica. El virus de la influenza AH1N1 es antigénicamente distinto de otros virus estacionales preexistentes de influenza A, pero muestra una antigenicidad y secuencia genómica similar con el virus de la influenza porcina. El análisis filogenético demostró que la neuramidasa y segmentos genómicos de la proteína matriz tenían su origen en virus de influenza eurasiática semejantes a AH1N1. De manera semejante a la forma estacional, el virus de la influenza AH1N1 se transmite por tres vías: Exposición por contacto, gotas infecciosas (saliva, secreción bronquial) e inhalación de partículas infecciosas del aire ambiente. La proximidad, sobre todo la cercanía a menos de 1.8 metros, es importante para la diseminación a un nuevo huésped de las partículas infectantes. La transmisión depende de factores ambientales como temperatura y humedad.
Huésped Las características particulares de cada individuo favorecen o impiden (en mayor o menor grado), el desarrollo de la enfermedad tras el contacto con el virus AH1N1. Los datos estadísticos del Hospital Juan Manuel Márquez en La Habana, arrojaron los siguientes resultados: Pacientes ingresados con sospecha A H1N1 en el Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez desde el 1 de octubre hasta el 1 de noviembre del 2009 según la edad. Edad
Pacientes
%
0 a 12 meses
44
24.85
1 a 5 años
75
42.40
5 a 10
28
15.81
10 a 18
30
16.94
Total
177
100
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez. Ciudad
de la Habana 2009. Pacientes ingresados con sospecha A H1N1 en el Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez desde el 1 de octubre hasta el 1 de noviembre del 2009. Sexo
Pacientes
%
Masculino
107
60.45
Femenino
70
39.55
Total
177
100
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez. Ciudad
de la Habana 2009. Pacientes ingresados con sospecha A H1N1 en el Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez desde el 1 de octubre hasta el 1 de noviembre del 2009. Color de la piel
Pacientes
%
Blanco
90
50.85
Mestizo
57
32.20
Negro
30
16.95
Total
177
100
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez. Ciudad
de la Habana 2009. Los anteriores datos son importantes porque hacen una distinción racial más completa que los disponibles en México, llendo de negros a blancos, siendo evidente que los blancos tienen mayor porpensión a sufrir la condición, a continuacion agregamos datos de México.
Laboratorio
de
Referencia
Nacional.
“Situación
Actual
de
la
Epidemia”.
19/julio/2010. Sin embargo, se ha propuesto que, debido a la mutación reciente del virus, y el hecho de que ningún grupo humano hubiera tenido contacto previo con él, ningún individuo cuenta con inmunidad al patógeno. Por otra parte, habiéndose identificado una mayor propensión en la juventud a contraer la enfermedad, se ha supuesto que los individuos mayores de 33 años podrían contar con anticuerpos creados en la epidemia de influenza de 1976. A partir de los datos estadísticos, se ha podido identificar grupos con una mayor propensión o vulnerabilidad a desarrollar la enfermedad, a saber:
Grupos en edades extremas (2 meses-6 años; 65 años en adelante) Mujeres embarazadas (particularmente en el segundo o tercer semestre del embarazo)
Pacientes con enfermedades crónicas pulmonares y/o cardiacas
Pacientes con trastornos metabólicos y/o insuficiencia renal
Individuos con retraso metal/síndrome de Down
Pacientes inmunodeficientes o con tratamiento inmunosupresor
Personal de salud
Grupos marginados
Niños y adolescentes bajo tratamiento con ácido acetilsalicílico
Dos grupos de gran interés son los trabajadores de la salud, que, si están en contacto con pacientes infestados, aumentan las posibilidades de contraer la enfermedad. Un estudio reciente mostró los niveles de información y capacitación de la influenza AH1N1 del personal de enfermería en el Hospital San Luis de Otavalo:
Personal de Enfermería del Hospital San Luis de Otavalo que sabe de la Influenza AH1N1 Personal de enfermería del Hospital San Luis de Otavalo que recibió capacitación acerca del tema AH1N1 De aquí deducimos que existe un grupo, por más pequeños que sea (y que sin embargo es considerablemente mayor entre personas que no forman parte del personal de salud), que no tiene información adecuada sobre la influenza AH1N1, lo que los hace más vulnerables a la enfermedad Por otra parte, los individuos marginados por lo general carecen de información, medidas higiénicas y servicios, lo que aumenta su propensión a contraer la enfermedad al entrar en contacto con el virus. Factores Ambientales Las epidemias gripales tipo A ocurren casi exclusivamente en los meses de invierno en la zona templada de ambos hemisferios. Es muy raro encontrar un virus de la gripe A en otras temporadas, aunque en casos excepcionales se han advertido elevaciones serotologicas e incluso brotes durante los meses cálidos. En cambio, en el trópico, las infecciones por virus de la gripe se producen durante todo el año. Se desconoce dónde y cómo persiste el virus de la gripe A entre los brotes en las zonas templadas. Una posible explicación es que este virus se mantenga en toda la población mundial por transmisión de persona a persona y que haya grandes grupos de poblaciones capaces de mantener una transmisión inter-epidémica de bajo nivel. Otra posibilidad es que las cepas humanas puedan
persistir en reservorios animales, pero no hay pruebas convincentes que apoyen ninguna de estas dos explicaciones. Los factores que permiten la propagación del virus son:
Los Ambientes interiores y cerrados, como el hogar y sitios de trabajo, pues presentan condiciones de humedad, frío, oscuridad, que permiten la propagación de enfermedades respiratorias entre ellas el virus A H1N1. Los Medios de transporte rápido que contribuyen a la transmisión de los virus entre lugares geográficos muy distantes. El grado de inmunidad existente dentro de una comunidad ya que cuando un virus de la gripe antigénicamente nuevo surge en una comunidad con una concentración de anticuerpos baja o nula, pueden aparecer brotes extensos y si la ausencia de anticuerpos es mundial, la epidemia puede extenderse a todo el planeta provocando una pandemia. Estas ondas pandémicas pueden continuar durante varios años hasta que el grado de inmunidad en la población se eleve considerablemente.
Socialmente este tipo de brote tiene un considerable costo económico debido a la disminución de de la productividad, la perdida de días de trabajo, el ausentismo escolar y el uso inapropiado de antibióticos. Cuadro Clínico Se caracteriza por la aparición en forma abrupta de los siguientes síntomas: fiebre (hasta 40º), calofríos, cefalea, odinofagia, mialgias, CEG marcado, anorexia y tos seca. La fiebre por lo general alcanza mayor intensidad a las 24 horas de aparición de los síntomas y se mantiene por un período no mayor a los 5 días. Al examen físico, se encuentra un paciente aspecto decaído, con rubicundez facial, conjuntivas y mucosas hiperémicas y rinorrea serosa. En general los síntomas que son comunes a todos los grupos de edad son mialgias, anorexia y cefalea.
Enfermedad Reciente Descubrible Se presenta como un cuadro de infección respiratoria aguda de inicio súbito y postrante, caracterizado por fiebre alta (>38,8 °C), escalofrío, tos y dolor retroocular. Otros síntomas generales como la cefalea, mialgias y dolores osteoarticulares llevan al reposo en cama obligado. Los síntomas sistémicos duran de 3-5 días y coinciden con la duración de la fiebre; los niños pueden presentar dolor gemelar bastante intenso, y son frecuentes los síntomas gastrointestinales donde se destaca el vómito cólico y diarrea. Enfermedad Avanzada Generalmente aparece durante las pandemias y afecta a todas las personas sin distingos de edad o sexo. La progresión puede ocurrir en forma rápida (antes de las 24 horas). Los indicadores de progresión que requieren una evaluación urgente del tratamiento del paciente son: Signos y síntomas que sugieran déficit de oxígeno o insuficiencia cardiopulmonar: disnea de reposo o ejercicio, dificultad respiratoria, cianosis, hemoptisis, dolor toráxico e hipotensión arterial. En niños, taquipnea o dificultad respiratoria e hipoxia por oximetría de pulso. Síntomas y signos que sugieran complicaciones del sistema nervioso central: alteración mental, pérdida de la conciencia, somnolencia, convulsiones estado confusional, paresias o parálisis. Evidencia de replicación viral sostenida o sobreinfección bacteriana diagnosticada por laboratorio o signos clínicos (persistencia de fiebre alta por más de tres días). Deshidratación grave evidenciada por disminución de la actividad, mareos, oliguria y letargo.
Convalecencia Es el resultado de una infección bacteriana asociada, que produce una neumonía severa con alta mortalidad, sobre todo en mayores de 60 años. Estas complicaciones aparecen entre 5-10 días después de inicio de la influenza, dando la característica de un patrón bifásico de la enfermedad. Las bacterias más frecuentes son: el Streptococcus pneumoniae, el Staphylococcus aureus y el Haemophilus influenzae. Otras complicaciones respiratorias aparte de la neumonía son: el crup, la otitis media y la sinusitis. Por otro lado, de no presentarse complicaciones, el tiempo de recuperación del paciente es de 2 a 7 días. Resolución Las diversas vertientes que puede tomar la enfermedad para su resolución son las siguientes:
Recuperación (tras un periodo breve de convalecencia).
Complicación que lleva a un cuadro de neumonía atípica.
Recuperación de la neumonía atípica.
Complicación por infección bacteriana asociada.
Recuperación de la infección.
Muerte.
Prevención Primaria “Hace más de 2.000 años, Hipócrates recomendaba no sólo ver al enfermo
cuando se presentaba algún síntoma en su salud, indicaba también que se deber ía averiguar que aguas toma la persona y en que ambiente vive”
La prevención primaria, es un movimiento que se ha venido gestando desde hace mucho tiempo (tal y como se puede observar en la cita); sin embargo, no se le había dado la importancia que se debía hasta años recientes, en los que se entendió que los beneficios de prevenir una enfermedad de manera oportuna y
adecuada, son mayores que los que se obtienen del diagnóstico y tratamiento del enfermo. El hablar de prevención primaria, incluye tanto la promoción de la salud, como la protección específica del individuo ante una enfermedad, siendo atendidos en el orden que se mencionan, de acuerdo a la estructura de la historia natural de la enfermedad y como una forma de atención a la salud, yendo de lo general a lo específico; es decir, promoción de la salud se refiere a la atención general del individuo en su forma y condiciones de vida y protección es específica es la atención a nivel prepatogénico de una enfermedad que ya involucra acciones concretas. La OMS ha tomando conciencia sobre la importancia en la promoción de la salud, por lo que ha implementado campañas y ha proporcionado información a los ciudadanos sobre la higiene personal, higiene nasal, higiene de manos e higiene en el hogar, tratando de atender el primer estrato en el cuidado de la salud de la persona y prevención de la enfermedad.
En México, se han creado Programas Preventivos, por parte de la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud como estrategias en la prevención y protección de la salud. Entre sus acciones principales se encuentran: el ampliar la cobertura y mejorar la calidad y disponibilidad de la información sobre enfermedades estacionales (gripes, alergias, influenza, etc.); el diseño de
manuales de procesos, funciones y procedimientos ante brotes infecciosos y la creación de programas de higiene pública. “El laboratorio suizo Novartis produjo el primer lote de vacunas contra el virus de
influenza humanaA H1N1 que será utilizado para la investigación clínica y prevé poner a disposición el medicamento en otoño próximo” Esta
noticia fue publicada el 12 de junio de 2009, un día después de que la Organización Mundial de la Salud declarara la alerta seis, convirtiéndose el virus de la influenza humana AH1N1 en la primera pandemia del siglo XXI. El desarrollo de esta vacuna, representaba un avance en cuanto a la protección específica de la población, evitando que el virus continuara propagándose. Pero la demanda excedía la disponibilidad de dicha vacuna, por lo que se dio prioridad al sector de la población más vulnerable, el cual fue mencionado anteriormente. Hoy en día, se considera a embarazadas, personas con neumopatías, personal de salud y niños entre los 6 meses y 2 años de edad, como los grupos de mayor riesgo, en quienes se recomienda su administración. En cuanto a las dosis, se manejan los siguientes parámetros, para activar la inmunización del individuo:
Personas entre 6 y 35 meses, se administran 2 dosis con 1 mes de intervalo. Personas entre 36 meses y 9 años de edad, se administran 2 dosis 1 mes de intervalo Personas mayores a 10 años, se administra una sola dosis. (Vía intramuscular, a nivel del músculo deltoides o cara anterolateral del muslo)
De igual forma, las acciones tomadas por el Gobierno de México, entran dentro del marco de la protección específica, pues fueron de gran importancia para poder disminuir la tasa de contagio que se estaba dando en el país: “70 mil casos
confirmados y alrededor de mil muertes, para el mes de diciembre de 2009”
(OMS). Dichas acciones fueron: el establecimiento de cercos sanitarios en aeropuerto, escuelas y zonas en donde se presentara aglomeración de personas; el cierre inmediato de escuelas, tanto públicas como privadas, en todos los niveles educativos; promover el uso de formulación alcohólica en manos; uso de cubrebocas, facilitando su adquisición; el cierre de antros, cines y lugares cerrados en los que se facilitaría la propagación de la enfermedad; etc. Lo que se recomienda es evitar, en lo posible, el contacto directo con personas en temporadas en las que la susceptibilidad a contraer influenza (estacional o AH1N1) incrementa. Que se utilice el gel de formulación alcohólica de manera recurrente y más si la persona tiene que utilizar constantemente el transporte público. Finalmente, evitar el contacto con personas que presenten uno o más síntomas de un cuadro común de neumopatía (gripe, catarro, fiebre, escurrimiento nasal, etc.) Prevención Secundaria
Diagnóstico Temprano Para realizar un diagnostico oportuno y certero se debe de recurrir al Diagnostico clínico; el cual se basa en los signos y síntomas del paciente, y las circunstancias de este así como del medio en que se encuentra: y Dialogístico de laboratorio, el cual nos permite confirmar lo que el médico sospechaba. Podemos clasificar a un paciente como:
Caso sospechoso: Si este paciente tuvo contacto 7 días previos a la
infección y si presenta temperatura mayor a 38ª y alguno de los siguientes síntomas: rinorrea, tos, dolor de garganta.
Caso probable: Es aquel paciente que falleció por una infección
respiratoria aguda inexplicable relacionada con un caso probable o un caso confirmado ó aquel caso sospechoso positivo para una prueba para influenza A (no subtificada).
Caso confirmado: Aquel que resulte positivo demostrando la infección por
AH1N1.
El único laboratorio en México que nos sirve de referencia a nivel Nacional es el InDRE que significa Instituto de Diagnostico y Referencia Epidemiológico. Caso descartado: Aquel caso sospechoso o probable que resulto negativo a la presencia del virus AH1N1 en las pruebas de laboratorio. Ahora el diagnostico clínico se basa en:
Estado general del paciente (esto es embarazada, pediátrico, alguna enfermedad crónica etc) Presencia o no de síntomas característicos.
Estación anual, debido a que ciertas cepas del virus de la influenza tienen una mayor prevalencia en algunas estaciones del año, siendo esta un factor ambiental que juega un papel importante, por ejemplo los brotes predecibles en la temporada de invierno sobre todo en climas templados. Presencia actual o no del virus en la población Diagnóstico de laboratorio Primero que nada existen pruebas que permiten diferenciar el virus de la gripe de otros virus respiratorios y además parecidos como lo es Haemopyllus Influenzae, o Paramixovirus.
Además estas pruebas pueden identificar el subtipo y la cepa para confirmar el diagnóstico. Los virus de la gripe se obtienen de secreciones respiratorias, o al tomar una muestra con hisopo de la cavidad nasal, estas muestras que contienen los virus pueden ser procesadas de diferentes maneras: 1) El virus se aisla en cultivos celulares primarios de riñon de mono o en la estripe celular de riñon canino Madin-Darby, en los cuales esperamos distinguir los efectos citopatológicos.
2) Añadir hematíes de cobaya al cultivo celular produce hemadsorción, esto quiere decir la adhesión de estos hematíes a células infectadas que expresan HA. 3) La adición de medios que contengan el virus a hematíes estimula la formación de un agregado gelatinoso debido a la hemaglutinación. Aunque cabe mencionar que la hemadsoción y la hemadsesión son inespecíficas del virus de la gripe y virus paragripales también pueden producir estos efectos. 4) La reacción en cadena de la polimerasa inversa la cual utiliza cebadores genéricos específicos para el virus A y B, se emplea para detectar y/o diferenciar ambos virus, aunque cebadores de mayor capacidad pueden aplicarse para distinguir las distintas cepas. Los inmunoanálisis o métodos de inmunoflouresencia se usan para detectar la presencia de antígeno vírico y poseen una mayor sensibilidad. La inhibición de la hemaglutinación o la inhibición de la hemadsorción con anticuerpos específicos también son capaces de detectar y diferenciar las distintas cepas del virus de la gripe.
Tratamiento: Se utilizan 4 fármacos antivíricos: El fármaco antivírico Amantadina y análogo la rimantadina inhiben el proceso de la pérdida de la envoltura del virus de la gripe A, el objetivo de su actividad es la proteína M2. Zanavir y oseltamivir inhiben a los virus de la gripe tanto A como B actúan como inhibidores enzimáticos de la neuroaminidasa, en ausencia de esta enzima la
hemaglutinina del virus se une al Ac. Sialico de otras partículas víricas formando grumos e impidiendo la liberación del virus. Zanavir se inhala mientras que oseltamivir se administra por vía oral en forma de comprimido. Estos fármacos son eficaces para la profilaxis y el tratamiento de la infección aunque resultan más eficaces durante las primeras 24 a 48 horas tras el inicio de la infección. Prevención Terciaria
Rehabilitación En cuanto a la rehabilitación también se deben considerar las condiciones sociales y laborales.
Sociales: para mejorar su re inmersión a la comunidad en donde se desenvuelve el paciente, ésta debe tener el conocimiento y la consideración de que la persona ha padecido dicha enfermedad. Laborales: en caso de que el paciente labore, se debe tomar en consideración que el paciente ha padecido la enfermedad, y se deben tomar medidas justas y legales ante la situación (ej. su ausencia)
Referencias: o
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