BAB I PENDAHULUAN
Hipert Hipertens ensii atau atau tekana tekanan n darah darah tinggi tinggi diderit dideritaa oleh oleh hampir hampir semua semua golong golongan an masyarakat di seluruh dunia. Jumlah mereka yang menderita hipertensi terus bertambah; terdapat terdapat sekitar sekitar 50 juta juta (21,7 (21,7!! orang orang de"asa de"asa #merik #merikaa yang yang mender menderita ita hiperte hipertensi nsi,, $hailan $hailand d 17, 17, %ietna ietnam m &',, &',, )ingap )ingapura ura 2',*, 2',*, +alays +alaysia ia 2*,*. 2*,*. i -ndone -ndonesia, sia, prealensi hipertensi berkisar /15.1 +enuru +enurutt perkir perkiraan aan,, sekita sekitarr &0 pendud penduduk uk dunia dunia tidak tidak terdiag terdiagnos nosaa adany adanyaa hipertensi hipertensi (underdiag (underdiagnosed nosed ondition!. ondition!. Hal ini disebabkan disebabkan tidak adanya adanya gejala atau dengan gejala ringan bagi mereka yang menderita hipertensi. )edangkan, hipertensi ini sudah dipastikan dapat merusak organ tubuh, seperti jantung (70 penderita hipertensi akan akan meru merusa sak k jant jantun ung! g!,, ginj ginjal al,, otak otak,, mata mata serta serta orga organ n tubu tubuh h lainn lainnya ya.. )ehi )ehing ngga ga,, hipertensi disebut sebagai silent sebagai silent killer .1 enderita hipertensi yang tidak terkontrol se"aktu / "aktu bisa jatuh kedalam keadaa keadaan n ga"at ga"at darura darurat. t. iperk iperkira irakan kan sekitar sekitar 1/ 1/ pender penderita ita hiperte hipertensi nsi berlan berlanjut jut menjadi 34risis Hipertensi, dan banyak terjadi pada usia sekitar &0/70 tahun. $etapi krisis hipertensi jarang ditemukan pada penderita dengan tekanan darah normal tanpa penyebab sebelumnya. engobatan yang baik dan teratur dapat menegah insiden krisis hipertensi menjadi kurang dari 1 . 2
1
BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2.1. Definisi Hipertensi darurat (emergency hypertension) 6 kenaikan tekanan darah
mendadak (sistolik 10 mm Hg dan 8 atau diastolik 120 mm Hg! dengan kerusakan organ target yang bersi9at progresi9, sehingga tekanan darah harus diturunkan segera, dalam hitungan menit sampai jam. $ekanan darah yang sangat tinggi dan terdapat kerusakan organ, sehingga tekanan darah harus diturunkan dengan segera (dalam menit atau jam! agar dapat membatasi kerusakan yang terjadi. $ingginya tekanan darah untuk dapat dikategorikan sebagai hipertensi darurat tidaklah mutlak, namun kebanyakan re9erensi di -ndonesia memakan patokan :22081'0. 2.2. Eti!"i
Hipertensi emergensi merupakan spektrum klinis dari hipertensi dimana terjadi kondisi peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol yang berakibat pada kerusakan organ target yang progresi9. erbagai sistem organ yang menjadi organ target pada hipertensi emergensi ini adalah sistem sara9 yang dapat mengakibatkan hipertensi ense9alopati, in9ark serebral, perdarahan subarakhnoid, perdarahan intrakranial; sistem kardioaskular yang dapat mengakibatkan in9ark miokard, dis9ungsi entrikel kiri akut, edema paru akut, diseksi aorta; dan sistem organ lainnya seperti gagal ginjal akut, retinopati, eklamsia, dan anemia hemolitik mikroangiopatik. #a$tr %esi$ Krisis Hipertensi • • • •
enderita hipertensi tidak minum obat atau tidak teratur minum obat. 4ehamilan enderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal. engguna <#=# enderita dengan rangsangan simpatis tinggi. (luka bakar, trauma kepala, penyakit askular8 kolagen! 2
2.&. K!asifi$asi Hipertensi
Ta'!e 1. K!asifi$asi Te$anan Dara Pada Deasa Kate"ri
Te$anan Dara Sist!i$
Te$anan Dara Diast!i$
iba"ah 1&0 mmHg
iba"ah 5 mmHg
1&0/1&* mmHg
5/* mmHg
)tadium 1 (Hipertensi ringan!
1'0/15* mmHg
*0/** mmHg
)tadium 2 (Hipertensi sedang!
10/17* mmHg
100/10* mmHg
)tadium & (Hipertensi berat!
10/20* mmHg
110/11* mmHg
)tadium ' (Hipertensi maligna!
210 mmHg atau lebih
120 mmHg atau lebih
enderita hipertensi yang tidak terkontrol se"aktu / "aktu bisa jatuh kedalam keadaan ga"at darurat. iperkirakan sekitar 1/ penderita hipertensi berlanjut menjadi 34risis Hipertensi, dan banyak terjadi pada usia sekitar &0/70 tahun. $etapi krisis hipertensi jarang ditemukan pada penderita dengan tekanan darah normal tanpa penyebab sebelumnya. engobatan yang baik dan teratur dapat menegah insiden krisis hipertensi menjadi kurang dari 1 . 2.*. Patfisi!"i
entuk manapun dari hipertensi yang menetap, baik primer maupun sekunder, dapat dengan mendadak mengalami perepatan kenaikan dengan tekanan diastolik meningkat epat sampai di atas 1&0 mmHg dan menetap lebih dari jam. Hal ini dapat menyebabkan nekrosis arterial yang lama dan tersebar luas, serta hiperplasi intima arterial interlobuler ne9ron/ne9ron. erubahan patologis jelas terjadi terutama pada retina, otak dan ginjal. ada retina akan timbul perubahan eksudat, perdarahan dan udem papil. >ejala retinopati dapat mendahului penemuan klinis kelainan ginjal dan merupakan gejala paling terperaya dari hipertensi maligna.
3
?tak mempunyai suatu mekanisme otoregulasi terhadap kenaikan ataupun penurunan tekanan darah. atas perubahan pada orang normal adalah sekitar 0/10 mmHg. #pabila tekanan darah melampaui tonus pembuluh darah sehingga tidak mampu lagi menahan kenaikan tekanan darah maka akan terjadi udem otak. $ekanan diastolik yang sangat tinggi memungkinkan peahnya pembuluh darah otak yang dapat mengakibatkan kerusakan otak yang irreersible. ada jantung kenaikan tekanan darah yang epat dan tinggi akan menyebabkan kenaikan a9ter load, sehingga terjadi payah jantung. )edangkan pada hipertensi kronis hal ini akan terjadi lebih lambat karena ada mekanisme adaptasi. enderita 9eokromositoma dengan krisis hipertensi akan terjadi pengeluaran nore9ine9rin yang menetap atau berkala.
Gambar 1. Skema Patofsiologi Hipertensi Emergensi #liran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila +ean #rterial ressure ( +# ! 120 mmHg @ 10 mmHg, sedangkan pada penderita hipertensi baru dengan +# diantara 0 @ 120 mmHg. ada keadaan hiper kapnia, autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg, sehingga perubahan yang sedikit saja dari $ menyebabkan asidosis otak akan
4
memperepat timbulnya oedema otak. +eningkatnya tekanan darah di dalam arteri bisa terjadi melalui beberapa ara6
+eningkatnya tekanan darah di dalam arteri bisa terjadi sehingga mengalirkan lebih banyak airan pada setiap detiknya.
#rteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku, sehingga mereka tidak dapat mengembang pada saat jantung memompa darah melalui arteri tersebut. 4arena itu darah pada setiap denyut jantung dipaksa untuk melalui pembuluh yang sempit daripada biasanya dan menyebabkan naiknya tekanan. -nilah yang terjadi pada usia lanjut, dimana dinding arterinya telah menebal dan kaku karena arteriosklerosis. engan ara yang sama, tekanan darah juga meningkat pada saat terjadi asokonstriksi, yaitu jika arteri keil (arteriola! untuk sementara "aktu mengkerut karena perangsangan sara9 atau hormon di dalam darah.
ertambahnya airan dalam sirkulasi bisa menyebabkan meningkatnya tekanan darah. Hal ini terjadi jika terdapat kelainan 9ungsi ginjal sehingga tidak mampu membuang sejumlah garam dan air dari dalam tubuh. %olume darah dalam tubuh meningkat, sehingga tekanan darah juga meningkat. )ebaliknya, jika aktiitas memompa jantung berkurang, arteri mengalami pelebaran, dan banyak airan keluar dari sirkulasi maka tekanan darah akan menurun.
2.+. ,anifestasi K!inis
5
>ambaran klinis krisis hipertensi umumnya adalah gejala organ target yang terganggu, diantaranya nyeri dada dan sesak na9as pada gangguan jantung dan diseksi aorta; mata kabur dan edema papilla mata; sakit kepala hebat, gangguan kesadaran dan lateralisasi pada gangguan otak; gagal ginjal akut pada gangguan ginjal; di samping sakit kepala dan nyeri tengkuk pada kenaikan tekanan darah umumnya. >ambaran klinik hipertensi darurat dapat dilihat pada table 2. Ta'e! 2. -a'aran K!ini$ Hipertensi Darurat + Aunduskopi )tatus neurologi Te$anan
Jantung
dara / 2201*0
erdarahan,
)akit
enyut
H"
eksudat,
kaau, gangguan
membesar,
edema papilla
kesadaran,
dekompensasi,
kejang.
oliguria
kepala,
jelas,
>injal
>astrointestinal
Bremia,
+ual, muntah
proteinuria
Ta'!e &. Hipertensi Eer"ensi (darurat)
$ingginya $ yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasara n tidak hany dari tingkatan $ aktual, tapi juga dari tingginya $ sebelumnya, epatnya kenaikan $,
6
bangsa, seks dan usia penderita. enderita hipertensi kronis dapat mentolelir kenaikan $ yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi, sebagai ontoh 6 pada penderita hipertensi kronis, jarang terjadi hipertensi ense9alopati, gangguan ginjal dan kardioaskular dan kejadian ini dijumpai bila $ iastolik : 1'0 mmHg. )ebaliknya pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan penghentian obat yang tiba/tiba, dapat timbul hipertensi ense9alopati demikian juga pada eklampsi, hipertensi ense9alopati dapat timbul "alaupun $ 108110 mmHg. 2.. Dia"nsis
iagnosis hipertensi emergensi harus ditegakkan sedini mungkin, karena hasil terapi tergantung kepada tindakan yang epat dan tepat. $idak perlu menunggu hasil pemeriksaan yang menyeluruh "alaupun dengan data/data yang minimal kita sudah dapat mendiagnosis suatu krisis hipertensi. 2..1 Ananesis 2
)e"aktu penderita masuk, dilakukan anamnesa singkat. Hal yang penting ditanyakan 6 a. b. . d. e. 9.
Ci"ayat hipertensi, lama dan beratnya. ?bat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya. Bsia, sering pada usia &0 @ 70 tahun. >ejala sistem syara9 ( sakit kepala, pusing, perubahan mental, ansietas !. >ejala sistem ginjal ( gross hematuri, jumlah urine berkurang ! >ejala sistem kardioasular ( adanya payah jantung, kongesti9 dan oedem paru,
nyeri dada !. g. Ci"ayat penyakit glomerulone9rosis, pyelone9ritis. h. Ci"ayat kehamilan, tanda/ tanda eklampsi. 2..2 Peeri$saan fisi$ 23*
ada pemeriksaan 9isik dilakukan pengukuran tekanan darah dikedua lengan, menari kerusakan organ sasaran ( retinopati, gangguan neurologi, payah jantung kongesti9, diseksi aorta !. alpasi denyut nadi di keempat ekstremitas. #uskultasi untuk mendengar ada atau tidak bruit pembuluh darah besar, bising jantung dan ronki paru.
7
erlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kega"atan neurologi ataupun payah jantung, kongesti9 dan oedema paru. erlu diari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner. 2..& •
Peeri$saan penun4an" 23*
emeriksaan laboratorium a"al 6 urinalisis, Hb, Ht, ureum, kreatinin, gula darah dan elektrolit.
•
emeriksaan penunjang6 elektrokardiogra9i, 9oto thorak
•
emeriksaan
penunjang
lain
bila
memungkinkan6
D$
san
kepala,
ekokardiogram, ultrasonogram. 2.5. Penata!a$sanaan
$ujuan pengobatan pada keadaan darurat hipertensi ialah menurunkan tekanan darah seepat dan seaman mungkin yang disesuaikan dengan keadaan klinis penderita. engobatan biasanya diberikan seara parenteral dan memerlukan pemantauan yang ketat terhadap penurunan tekanan darah untuk menghindari keadaan yang merugikan atau munulnya masalah baru. ?bat yang ideal untuk keadaan ini adalah obat yang mempunyai si9at bekerja epat, mempunyai jangka "aktu kerja yang pendek, menurunkan tekanan darah dengan ara yang dapat diperhitungkan sebelumnya, mempunyai e9ek yang tidak tergantung kepada sikap tubuh dan e9ek samping minimal. enurunan tekanan darah harus dilakukan dengan segera namun tidak terburu/buru. enurunan tekanan darah yang terburu/buru dapat menyebabkan iskemik pada otak dan ginjal. $ekanan darah harus dikurangi 25 dalam "aktu 1 menit sampai 2 jam dan diturunkan lagi ke 108100 dalam 2 sampai jam.
8
+edikasi yang diberikan sebaiknya per parenteral (-n9us drip, B4#< -
Tabel 4: Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi 35 Paraeter
$ekanan darah
Hipertensi ,endesa$
Hipertensi Darurat
Biasa
,endesa$
: 108110
: 108110
: 22081'0
)akit kepala,
)akit kepala hebat,
)esak napas, nyeri dada,
keemasan; sering
sesak napas
nokturia, dysarthria, kelemahan,
(mmHg! >ejala
kali tanpa gejala emeriksaan
kesadaran menurun
$idak ada kerusakan
4erusakan organ target;
Ense9alopati, edema paru,
organ target, tidak
munul klinis penyakit
insu9isiensi ginjal, iskemia
ada penyakit
kardioaskuler, stabil
jantung
#"asi 1/& jam;
#"asi &/ jam; obat oral
asang jalur -%, periksa
memulai8teruskan
berjangka kerja pendek
laboratorium standar, terapi obat
kardioaskular $erapi
obat oral, naikkan
-%
dosis Cenana
eriksa ulang dalam
eriksa ulang dalam 2'
& hari
jam
Ca"at ruangan8-DB
#dapun obat hipertensi oral yang dapat dipakai untuk hipertensi mendesak (urgency! dapat dilihat pada tabel 5. Ta'e! +6 7'at ipertensi ra!
&3+
!
7'at
Dsis
Daptopril
12,5 / 25 mg ?; ulangi per &0 min ; )F, 25 mg Dlonidine ? 75 / 150 ug, ulangi per jam ropanolo 10 / '0 mg ?; l ulangi setiap &0 min
Efe$ Laa Ker4a
Peratian $usus
15/&0 min8/ jam ; )F 10/20 min82/ jam
Hipotensi, gagal ginjal, stenosis arteri renalis
&0/0 min8/1 jam
Hipotensi, mengantuk, mulut kering ronkokonstriksi, blok jantung, hipotensi ortostatik $akikardi, hipotensi, gangguan koroner
15/&0 min8&/ jam 5 /15 min8'/ jam
)edangkan untuk hipertensi darurat (emergency! lebih dianjurkan untuk pemakaian parenteral, da9tar obat hipertensi parenteral yang dapat dipakai dapat dilihat pada tabel .
Ta'e! 6 7'at ipertensi parentera! 7'at
&3+
Dsis
Efe$ Laa
Peratian $usus
)odium
0,25/10 mg 8 kg 8
Ker4a langsung82/&
+ual,
nitroprusside
menit
menit setelah panjang dapat menyebabkan keraunan
sebagai
in9us -%
in9us
muntah,
tiosianat,
penggunaan jangka
methemoglobinemia,
asidosis, keraunan sianida.
500/100
mg
sebagai in9us -%
2/5 min 85/10
)elang in9us lapis perak )akit kepala, takikardia, muntah, ,
min
methemoglobinemia;
membutuhkan
sistem pengiriman khusus karena obat
4lonidin
5/15 mg 8 jam
1/5 min815/&0
mengikat pipa %D $akikardi, mual, muntah, sakit kepala,
sebagai in9us -%
min
peningkatan
&0/0 min8 2'
hipotensi Ensepalopati dengan gangguan koroner
150 ug, amp per
250
>lukosa
iltiaGem
tekanan
intrakranial;
jam 5
mikrodrip 5/15 ug8kg8menit
1/5 min8 15/
$akikardi, mual, muntah, sakit kepala,
sebagi in9us -%
&0 min
peningkatan hipotensi
1"
tekanan
intrakranial;
ada hipertensi darurat (emergency! dengan komplikasi seperti hipertensi emergensi dengan penyakit payah jantung, maka memerlukan pemilihan obat yang tepat sehingga tidak memperparah keadaannya. emilihan obat untuk hipertensi dengan komplikasi dapat dilihat pada tabel 7. Ta'e! 56 7'at 8an" dipi!i untu$ Hipertensi darurat den"an $p!i$asi
23+
Kp!i$asi
7'at Pi!ian
Tar"et Te$anan Dara
iseksi aorta
) 110/120 sesegera
#+-, iskemia
mungkin )ekunder untuk bantuan
Edema paru
niardipine
iskemia 10 /15 dalam 1/2 jam
>angguan >injal
labetalol Aenoldopam, nitroprusside,
20 /25 dalam 2/& jam
4elebihan katekolamin Hipertensi ense9alopati )ubarahnoid
labetalol hentolamine, labetalol
10 /15 dalam 1/2 jam 20 /25 dalam 2/& jam 20 /25 dalam 2/& jam
hemorrhage niardipine )troke -skemik niardipine #+-, in9ark miokard akut; ), tekanan sistolik bood.
0 /20 dalam /12 jam
Pea$aian 'at9'at untu$ $risis ipertensi
?bat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi. Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita dira"at diruangan intensie are unit, ( -DB ! dan diberi salah satu dari obat anti hipertensi intraena ( -% !.
11
1. )odium
12
7. $rimethaphan amsylate 6 termasuk ganglion bloking agent dan menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis. osis 6 1 @ ' mg 8 menit seara in9us i.. ?nset o9 ation 6 1 @ 5 menit. uration o9 ation 6 10 menit. E9ek samping 6 opstipasi, ileus, retensia urine, respiratori arrest, glaukoma, hipotensi, mulut kering. . Fabetalol 6 termasuk golongan beta dan alpha bloking agent. osis 6 20 @ 0 mg seara i.. bolus setiap 10 menit ; 2 mg 8 menit seara in9us i.. ?nset o9 ation 5 @ 10 menit E9ek samping 6 hipotensi orthostatik, somnolen, hoyong, sakit kepala, bradikardi, dll.
Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset o9 ation 2 jam,
duration o9 ation 10 jam dan e9ek samping hipotensi, respons unpreditable dan komplikasi lebih sering dijumpai. *. +ethyldopa 6 termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem syara9 simpatis. osis 6 250 @ 500 mg seara in9us i. 8 jam. ?nset o9 ation 6 &0 @ 0 menit, duration o9 ation kira/kira 12 jam.
E9ek samping 6 Doombs test ( !
demam, gangguan gastrointestino, "ith dra"al sindrome dll. 4arena onset o9 ationnya bisa takterduga dan kasiatnya tidak konsisten, obat ini kurang disukai untuk terapi a"al. 10. Dlonidine 6 termasuk golongan alpha agonist sentral. osis 6 0,15 mg i. pelan/ pelan dalam 10 dekstrose 5 atau i.m.150 ug dalam 100 dekstrose dengan titrasi dosis. ?nset o9 ation 5 @10 menit dan menapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam. E9ek samping 6 rasa ngantuk, sedasi, hoyong, mulut kering, rasa sakit pada parotis. ila dihentikan seara tiba/tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat. Pen"'atan $usus $risis ipertensi 1. Ensefa!pati Hipertensi
13
ada Ense9alo9ati hipertensi biasanya ada keluhan serebral. isa terjadi dari hipertensi esensial atau hipertensi maligna, 9eokromositoma dan eklamsia. iasanya tekanan darah naik dengan epat, dengan keluhan 6 nyeri kepala, mual/muntah, bingung dan gejala sara9 9okal (nistagmus, gangguan penglihatan, babinsky positi9, re9lek asimetris, dan parese terbatas! melanjut menjadi stupor, koma, kejang/kejang dan akhirnya meninggal. ?bat yang dianjurkan 6 Natriu Nitrprusid3 Dia:;ide dan Trietapan. 2. -a"a! Jantun" Kiri A$ut
iasanya terjadi pada penderita hipertensi sedang atau berat, sebagai akibat dari bertambahnya beban pada entrikel kiri. Bdem paru akut akan membaik bila tensi telah terkontrol. ?bat pilihan 6 $rimetapan dan
4atekolamin dalam jumlah berlebihan yang dikeluarkan oleh tumor akan berakibat kenaikan tekanan darah. >ejala biasanya timbul mendadak 6 nyeri kepala, palpitasi, keringat banyak dan tremor. ?bat pilihan 6 entolamin 5/10 mg -%. *. Dese$si Arta Anerisa A$ut
#"alnya terjadi robekan tunika intima, sehingga timbul hematom yang meluas. ila terjadi ruptur maka akan terjadi kematian. >ejala yang timbul biasanya adalah nyeri dada tidaj khas yang menjalar ke punggung perut dan anggota ba"ah. #uskultasi 6 didapatkan bising kelainan katup aorta atau abangnya dan perbedaan tekanan darah pada kedua lengan. engobatan dengan pembedahan, dimana sebelumnya tekanan darah diturunkan terlebih dulu dengan obat pilihan 6
14
$rimetapan atau )odium
-ra
>ejala
yang
munul
adalah
kejang/kejang
dan
kebingungan. ?bat pilihan 6 HidralaGin kemudian dilanj utkan dengan klonidin. . Perdaraan Intra$rania! engobatan hipertensi pada kasus ini harus dilakukan dengan hati/hati, karena penurunan tekanan yang epat dapat menghilangkan spasme pembuluh darah disekitar tempat perdarahan, yang justru akan menambah perdarahan. enurunan tekanan darah dilakukan sebanyak 10/15 atau diastolik dipertahankan sekitar 110/ 120 mmHg ?bat pilihan 6 $rimetapan atau HidralaGin.
DA#TA% PUSTAKA
1. Dhristy Hopkins, +, +H, Hypertensie Emergenies, #ailable at 6 """. Emediine.om8 diakses &0 +ei 2011. 2. ABDUL
,AJID3
K%ISIS
HIPE%TENSI
ASPEK
KLINIS
DAN
PEN-7BATAN3 Ba"ian #isi!"i #a$u!tas Ked$teran Uni
15
&. Dalhoun .#, ?paril . ) ; 1**0 6 $reatmenet o9 Hypertensie Drisis, i99ord C., 1**1 6 +amagement o9 Hypertensii Drisis, J#+# )E#,2; &*/'5. 5. HarrisonKs riniples o9 -nternal +ediine 1th Edition, page 1'& @ 1'0. 6. Chirag K. Vaidya, MD Jason R. Ouellette, M, H8pertensi
Hypertensie Emergeny, iision o9 Dritial Dare, ulmonary, #llergy and -mmunologi isease, Je99erson +edial Dollege o9 $homas Je99erson Bniersity, hiladelphia, ennsylania, )eminars in ialysisL%ol 1*,
16
