ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN HIPERGLIKEMIA HIPERGLIKEMIA HIPEROSMOLAR NON KETOTIK (HHNK) Makalah ini Dibuat untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat
Oleh Kelompok 7
1. Ardhia Ariyani
SK 115 003
2. Elfrida Harlina
SK 115 014
3. M. Andi Yusuf
SK 115 032
4. Oktavia Dyah P
SK 117 034
5. Widya Puji N
SK 115 048
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL TAHUN AKADEMIK 2018-2019
1
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Bertambahnya penyakit yang berkaitan pada pasien lansia adalah ketidakmampuan system kardiovaskuler mengatasi perpindahan volume cepat trombosis intraseluler
serta kejang kejang setempat (diduga karena
hiperkonsentrasi darah yang berlebihan dan kurangnya aliran darah setempat). Diabetes Mellitus adalah penyakit metabolik karena adanya masalah pada pengeluaran insulin, aksi insulin atau keduanya (Ignatavicius, Workman, dan Winkleman, 2016). Diabetes yang tidak disadari dan tidak diobati dengan tepat atau diputus akan memicu timbulnya penyakit berbahaya dan memicu terjadinya komplikasi. Komplikasi yang diakibatkan kadar gula yang terus menerus tinggi dan merupakan penyulit dalam perjalanan penyakit diabetes mellitus salah satunya adalah Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik Hiperglikemia Angka kematian HHNK 40-50%, lebih tinggi dari pada diabetik ketoasidosis. Karena pasien HHNK kebanyakan usianya tua dan seringkali mempunyai penyakit lain. Sindrom koma hiperglikemik hiperosmolar non ketosis penting diketahui karena kemiripannya dan perbedaannya dari ketoasidosis diabetic berat dan merupakan diagnosa banding serta perbedaan dalam penatalaksanaan (Hudak dan Gallo). Pasien yang mengalami sindrom koma hipoglikemia hiperosmolar nonketosis akan mengalami prognosis jelek. Komplikasi sangat sering terjadi dan angka kematian mencapai 25%-50%.
B. Tujuan 1. Tujuan umum
Mahasiswa dapat mengetahui asuhan keperawatan pada klien (HHNK) hiperglikemia hiperosmolar non ketotik.
2. Tujuan khusus
Commented [d1]: Tambahkan patofisiologi dan pathway
2
1. Mahasiswa
mampu
mengetahui
pengertian
Hiperglikemia
Hiperosmolar Non Ketotik. 2. Mahasiswa
mampu
mengetahui
etiologi
dari
Hiperglikemia
Hiperosmolar Non Ketotik. 3. Mahasiswa mampu mengetahui manifestasiklinik dari Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik. 4. Mahasiswa
mampu
mengetahui
komplikasi
Hiperglikemia
Hiperosmolar Non Ketotik. 5. Mahasiswa mampu mengetahui tindakan kritis pada pasien dengan Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik. 6. Mahasiswa mampu mengetahui penatalaksaan medis Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik. 7. Mahasiswa mampu mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Hiperglikemia Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik. Ketotik.
BAB II
3
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik adalah suatu komplikasi akut dari diabetes melitus di mana penderita akan mengalami dehidrasi berat, yang bisa menyebabkan kebingungan mental, pusing, kejang dan suatu keadaan yang disebut koma. Ini terjadi pada penderita diabetes tipe II (www.wikipedia.com) Hyperglikemia, Hiperosmolar Non Ketogenik adalah sindrom berkaitan dengan kekurangan insulin secara relative, paling sering terjadi pada panderita NIDDM. Secara klinik diperlihatkan dengan hiperglikemia berat yang mengakibatkan hiperosmolar dan dehidrasi, tidak ada ketosis/ada tapi ringan dan gangguan neurologis Hiperglikemik Hiperosmolar Non Ketosis adalah keadaan koma akibat dari komplikasi diabetes melitus di mana terjadi gangguan metabolisme yang menyebabkan: kadar gula darah sangat tinggi, meningkatkan dehidrasi hipertonik dan tanpa disertai ketosis serum, biasa terjadi pada DM tipe II. Koma Hiperosmolar Hiperglikemik Non Ketotik ialah kondisi serius yang banyak terjadi pada orangtua, kondisi ini dapat terjadi pada pasien penderita DM tipe 1 ataupun 2 yang tidak terkontrol secara baik, tapi lebih sering terjadi pada diabetes tipe 2. HHNK biasanya juga diikuti dengan kondisi lain seperti infeksi (American Diabetes Association, 2013). HHNK merupakan sindrom yang ditandai oleh hiperglikemia ekstrim dan deplesi volume itravaskular tanpa ketonemia dan dengan asidosis dan ketonuria yang minimal atau tidak ada, influenza atau pneumonia bakterial dapat mencetuskan terjadinya HHNK pada pasien diabetes militus tipe 2 (Stillwell, 2011). Menurut Hudak dan Gallo (edisi VI) koma hiperosmolar adalah komplikasi dari diabetes yang ditandai dengan : 1.Hiperosmolaritas dan kehilangan cairan yang hebat. 2 . Asidosis ringan. 3.Sering terjadi koma dan kejang lokal. 4.Kejadian terutama pada lansia. 5. Angka kematian yang tinggi.
4
B. Etiologi
Commented [d2]: Silahkan dijelaskan mengapa Insufisiensi insulin bisa menyebabkan HHNK, diabetes bisa menyebabkan HHNK,dst
1. Insufisiensi insulin 2. Diabetes Mellitus 3. Pankreatitiss 4. Pankreatektomi 5. Agen Pharmakologic (Phenitoin, Thiazid) 6. Increase Exogenous Glukose 7. Hiperalimentation Hiperalimentation (TPN) 8. High Kalori Enteral Feeding 9. Increase Endogenous Glukosa 10.
Acute Stress (Ami, Infeksi)
11.
Pharmakologic (Glukokortikoid, Steroid, Thiroid)
12.
Infeksi: Pneumonia, Sepsis, Gastroenteritis.
13.
Penyakit Akut: Perdarahan Gastrointestinal, Pankreatitits dan
Gangguan Kardiovaskular. 14.
Pembedahan/operasi.
15.
Pemberian cairan hipertonik.
16.
Luka bakar.
C. Faktor Risiko
1. Kelompok usia dewasa tua (>45 tahun) 2. Kegemukan (BB(kg)>120% BB idaman, atau IMT>27 ( kg/m2) 3. Tekanan darah tinggi (TD > 140/90 mmHg) 4. Riwayat keluarga DM 5. Riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi > 4000 gram 6. Riwayat DM pada kehamilan 7. Dislipidemia (HDL<35 mg/dl dan/atau trigliserida>250 mg/dl). 8. Pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu) (http://endokrinologi.freeservers.com http://endokrinologi.freeservers.com)).
D. Manifestasi Klinik
5
Commented [d3]: Silahkan dituliskan penulisa daftar pustaka yang benar
Tanda dan gejala umum pada klien dengan HHNK adalah haus, kulit terasa hangat dan kering, mual dan muntah, nafsu makan menurun, nyeri abdomen, pusing, pandangan kabur, banyak kencing, mudah lelah (www.tabloid-nakita.com). Gejala-gejala pada pasien denngan HHNK
Commented [d4]: sda
meliputi beberapa hal berikut: 1. Agak mengantuk, insiden stupor atau sering koma. 2. Poliuria selam 1 -3 hari sebelum gejala klinis timbul. 3. Tidak ada hiperventilasi dan tidak ada bau napas. 4. Penipisan volume sangat berlebihan (dehidrasi, hipovolemi). 5. Glukosa serum mencapai 600 mg/dl sampai 2400 mg/dl. 6. Kadang-kadang terdapat gejala-gejala gastrointestinal. 7. Hipernatremia. 8. Kegagalan mekanisme haus yang mengakibatkan pencernaan air tidak adekuat. 9. Osmolaritas serum tinggi dengan gejala SSP minimal (disorientasi, kejang setempat). 10.
Kerusakan fungsi ginjal.
11.
Kadar HCO3 kurang dari 10 mEq/L.
12.
Kadar CO2 normal.
13.
Celah anion kurang dari 7 mEq/L.
14.
Kalium serum biasanya normal.
15.
Tidak ada ketonemia. 16. Asidosis ringan.
E. Patofisiologi
Sindrome Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik mengambarkan kekurangan hormon insulin dan kelebihan hormon glukagon. Penurunan insulin menyebabkan hambatan pergerakan glukosa ke d alam sel, sehingga terjadi akumulasi glukosa di plasma. Peningkatan hormon glukagon menyebabkan glycogenolisis yang dapat meningkatkan kadar glukosa plasma. Peningkatan kadar glukosa mengakibatkan h iperosmolar. Kondisi hiperosmolar serum akan menarik cairan intraseluler ke dalam intra vaskular, yang dapat menurunkan volume cairan intraselluler. Bila klien
6
Commented [d5]: tuliskan penekanan bedanya dengan ketoasidosis diabetikum..jadi silahkan dijelaskan kalau HHNK prosesnya bagaimana sampai tidak terjadi asidosis
tidak merasakan sensasi haus akan menyebabkan kekurangan cairan. Tingginya kadar glukosa serum akan dikeluarkan melalui ginjal, sehingga timbul glycosuria yang dapat mengakibatkan diuresis osmotik secara berlebihan ( poliuria ). Dampak dari poliuria akan menyebabkan kehilangan cairan berlebihan dan diikuti hilangnya potasium, sodium dan phospat. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi. Perfusi ginjal menurun mengakibatkan sekresi hormon lebih meningkat lagi dan timbul hiperosmolar hiperglikemik. Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Kegagalan tubuh mengembalikan ke situasi homestasis akan mengakibatkan hiperglikemia, hiperosmolar, diuresis osmotik berlebihan dan dehidrasi berat. Disfungsi sistem saraf pusat karena ganguan transport oksigen ke otak dan cenderung menjadi koma. Hemokonsentrasi akan meningkatkan viskositas darah dimana dapat mengakibatkan pembentukan bekuan darah, tromboemboli, tromboemboli, infark cerebral, jantung.
7
F. Pathway > Hormon Insulin
< Hormon Insulin
Akumulasi glukosa di plasma
Glukogenesis Kadar gukosa plasma meningkat 8
Hemokonsentrasi Transfer glukosa ke sel menurun
Hiperglikemia
Glikouria Makanan sel menurun dan terjadi tromboemboli
Vikositas darah meningkat G3 transport O2
Diuresis osmotik berlebih Poliphagia
v
Ketidakefek tifan bersihan jalan nafas
Iskemia jaringan Poliuria
Sodium phospat menurun
Hipertrofi ventrikel Gangguan Jantung
Kehilangan cairan berlebih Nekrosis otak Imbalance elektrolit Dehidrasi Merangsang perasaan haus Polidipsi Hiperosmolar
Metabolisme anaerob
Gangguan perfusi jaringan
Peningkatan asam laktat Fatigue
Intoleransi aktivitas
Hipovoume Kekurangan Volume Cairan
G. Komplikasi
Commented [d6]: berikan penjelasan di tiap-tiap komplikasi yang muncul
1. Koma 2. Gagal jantung 3. Gagal ginjal
9
Tingginya kadar glukosa serum akan dikeluarkan melalui ginjal, sehingga timbul glikosuria yang dapat mengakibatkan diuresis osmotic secara berlebihan (Poliuria). (Poliuria). Dampak dari poliuria akan meyebabkan meyebabkan kehilangan cairan berlebihan dan di ikuti hilangnya potassium, sodium, dan pospat. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg % sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. 4. Gangguan hati.
H. Penatalaksanaan Medis
1. Pengobatan utama adalah rehidrasi dengan mengunkan cairan NACL bisa diberikan cairan isotonik atau hipotonik ½ normal d iguyur 1000 ml/jam sampai keadaan cairan intravaskular dan perfu si jaringan mulai membaik, baru diperhitungkan kekurangan dan diberikan dalam 12-48 jam. Pemberian cairan isotonil harus mendapatkan pertimbangan untuk pasien dengan kegagalan jantung, pen yakit ginjal atau hipernatremia. Gklukosa 5% diberikan pada waktu kadar glukosa dalam sekitar 200250 mg%. 2. Insulin Pada saat ini para ahli menganggap bahwa pasien hipersemolar hiperglikemik non ketotik sensitif terhadap insulin dan diketahui pula bahwa pengobatan dengan insulin dosis rendah pada ketoasidosis diabetik sangat bermanfaat. Karena itu pelaksanaan pengobatan dapat menggunakan skema mirip proprotokol ketoasidosis diabetic.
3. Kalium Kalium darah harus dipantau dengan baik. Bila terdapat tanda fungsi ginjal membaik, perhitungan kekurangan kalium harus segera diberikan
10
Commented [d7]: dosisnya berapa yang dikatakan lebih rendah dari dosis KAD?
4. Hindari infeksi sekunder hati-hati dengan suntikan, permasalahan infus set, kateter.
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
11
A. Pengkajian
1. Primery Survey
Commented [d8]: Silahkan dilanjutkan hingga disability dan eksposure
a. Airway Kemungkinan ada sumbatan jalan nafas, terjadi karena adanya penurunan kesadaran/koma sebagai akibat dari gangguan transport oksigen ke otak. b. Breathing Tachypnea, sebagai upaya untuk memenuhi kebutuhan oksigen. c. Circulation Sebagai akibat diuresis osmotik, akan terjadi dehidrasi. Visikositas darah juga akan mengalami peningkatan, yang berdampak pada resiko terbentuknya
trombus.
Sehingga
akan
menyebabkan
tidak
adekuatnya perfusi organ. D 2. Sekunder Survey Bilamana managemen ABC menghasilkan kondisi yang stabil, perlu pengkajian dengan menggunakan pendekatan head to toe. Dari pemeriksaan fisik ditemukan ditemukan pasien dalam keadaan apatis apatis sampai koma, tanda-tanda dehidrasi seperti turgor turun disertai tanda kelainan neurologist, hipotensi postural, bibir dan lidah kering, tidak ada bau aseton yang tercium dari pernapasan, dan tidak ada pernapasan Kussmaul. a. Pemeriksaan fisik 1) Neurologi 1) Neurologi
(Stupor,
Lemah,
disorientasi,
Kejang,
Reflek
normal,menurun atau tidak ada. 2) Pulmonary (Tachypnae, dyspnae, Nafas tidak bau acetone, Tidak ada nafas kusmaul. 3) Cardiovaskular
(Tachicardia,
Hipotensi
postural,
Mungkin
penyakit kardiovaskula( hipertensi, hipertensi, CHF ), Capilary refill > 3 detik.
12
Commented [d9]: Bagaimana biasanya nadi dan tekanan darah, akral?
4) Renal (Poliuria( tahap awal ), Oliguria ( tahap lanjut ), Nocturia, inkontinensia 5) Integumentary (Membran mukosa dan kulit kering, Turgor kulit tidak elastis, Mata lembek, Mempunyai infeksi kulit, luka sulit sembuh. 6) Gastrointestinal (Distensi abdomen dan Penurunan bising usus).
3. Tersier Survey
Commented [d10]: Survey yang digunakan primer dan sekunder saja, untuk riwayat silahkan masukkan ke sekunder bagian anamnesa
1) Riwayat Keperawatan a) Persepsi-managemen kesehatan
Riwayat DM tipe II Riwayat keluarga DM Gejala timbul beberapa hari/minggu. b) Nutrisi b) Nutrisi – metabolic metabolic
Rasa haus meningkat, polidipsi atau tidak ada rasa haus. Anorexia Berat badan turun. c) Eliminasi
Poliuria, nocturia. Diarhe atau konstipasi. exercise Aktivitas – exercise
Lelah, lemah. Kognitif Kepala pusing, hipotensi orthostatik. Penglihatan kabur. Gangguan sensorik. 2) Pemeriksaan Diagnostik a) Serum glukosa: 800-3000 mg/dl. b) Gas darah arteri: biasanya normal. c) Elektrolit Biasanya rendah karena diuresis. d) BUN dan creatinin serum
13
Meningkat karena dehidrasi atau ada gangguan renal. e) Osmolalitas serum Biasanya lebih dari 350 mOsm/kg. f) pH > 7,3. 7. Bikarbonat Bikarbonat serum> 15 mEq/L. mEq/L. g) Sel darah putih Meningkat pada keadaan infeksi. h) Hemoglobin dan hematocrit Meningkat karena dehidrasi. i) EKG Mungkin aritmia karena penurunan po tasium serum. j) Keton urine tidak ada atau hanya sedikit.
3) Diagnosa Keperawatan a) Volume cairan kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
Commented [d11]: Silahkan dituliskan lengkap berhubungan dengannya..
deuresis osmotik b) Gangguan perfusi jaringan c) Ketidakefektifan
jalan
nafas
berhubungan
dengan
adanya
gangguan transport O2 d) Intoleran aktivitas
4) Intervensi Keperawatan No 1.
Diagnosa Keperawatan Kekurangan volume cairan Definisi : penurunan cairan intravaskular, interstisial, dan atau intraseluler. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saat tanpa perubahan pada natrium
Tujuan dan Kriteria Hasil Kriteria Hasil : - Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal - Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal - Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab,
14
NOC
NIC
NOC - Fluid balance - Hydration - Nutritional - Status: Food and Fluid Intake
NIC Fluid management - Timbang popok/pembalut jika di perlukan - Pertahankan catatan intake dan output yang akurat - Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan - Monitor vital sign - Monitor masu kan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Batasan Karakteristik Perubahan status mental Penurunan tekanan darah Penurunan tekanan nadi Penurunan volume nadi Penurunan turgor kulit Penurunan turgor lidah Penurunan haluaran urin Penurunan pengisisan vena Membran mukosa kering Kulit kering Peningkatan hematokrit Peningkatan suhu tubuh Peningkatan frekwensi nadi Peningkatan kosentrasi urin Penurunan berat badan Tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga) Haus Kelemahan
tidak ada rasa haus yang berlebihan
- Kolaborasikan pemberian cairan IV - Monitor status nutrisi - Berikan cairan IV pada suhu ruangan - Dorong masukan oral - Berikan penggantian nesogatrik sesuai output - Dorong keluarga untuk membantu pasien makan - Tawarkan snack (jus buah, buah segar) - Kolaborasi dengan dokter - Atur kemungkinan tranfusi - Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management - Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan - Pelihara IV line - Monitor tingkat Hb dan hematokrit - Monitor tanda vital - Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan - Monitor berat badan - Dorong pasien untuk menambah intake oral - Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan - Monitor adanya tanda gagal ginjal
Faktor Yang Berhubungan Kehilangan cairan aktif Kegagalan mekanisme regulasi
2.
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
15
NOC - Circulation status
NIC Peripheral Sensation Management
Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan Batasan Karakteristik : Tidak ada nadi Perubahan fungsi motorik Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut, kelembapan, kuku, sensasi, suhu) Perubahan tekanan darah diekstremitas Waktu pengisian kapiler > 3 detik Klaudikasi Warna tidak kembali ketungkai saat tungkai diturunkan Kelambatan penyembuhan luka perifer Penurunan nadi Edema Nyeri ekstremitas Bruit femoral Pemendekan jarak total yang ditempuh dalam uji berjalan 6 menit Pemendekan jarak bebas nyeri yang ditempuh dalam uji berjalan 6 menit Perestesia Warna kulit pucat saat elevasi
- Tekanan systole dan - Tissue diastole dalam Perfusion : rentang yang cerebral diharapkan - Tidak ada ortostatik hipertensi - Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg). Mendemonstrasikan, kemampuan kognitif yang ditandai dengan : - Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan - Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi - Memproses informasi - Membuat keputusan dengan benar Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik tidak ada gerakan gerakan involunter
Faktor Yang Berhubungan :
16
(Manajemen sensasi perifer) - Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul panas/dingin/tajam/tumpul - Monitor adanya paretese - lnstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau atau laserasi - Gunakan sarung tangan untuk proteksi - Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung - Monitor kemampuan BAB - Kolaborasi pemberian analgetik - Monitor adanya tromboplebitis - Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat (mis, merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas) Kurang pengetahuan tentang proses penyakit (mis, diabetes, hiperlipidemia) Diabetes melitus Hipertensi Gaya hidup monoton Merokok 3.
Ketidakefektifan bersihan jalan napas Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dan saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : Tidak ada batu Suara napas tambahan Perubahan frekwensi napas Perubahan irama napas Sianosis
Kriteria Hasil : - Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) - Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) - Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas
17
NOC NIC Respiratory Airway suction status : - Pastikan kebutuhan Ventilation oral/tracheal suctioning Respiratory - Auskultasi suara nafas status : Airway sebelum dan sesudah patency suctioning. - Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning - Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. - Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal - Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan - Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dan nasotrakeal - Monitor status oksigen pasien
Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara Penurunan bunyi napas Dipsneu Sputum dalam jumlah yang berlebihan Batuk yang tidak efektif Orthopneu Gelisah Mata terbuka lebar
- Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion - Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll - Airway Management - Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan - Pasang mayo bila perlu - Lakukan fisioterapi dada jika perlu - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - Lakukan suction pada mayo - Berikan bronkodilator bila perlu - Berikan pelembab udara Kassa basah NaCI Lembab - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. - Monitor respirasi dan status O2
Faktor Yang Berhubungan : Lingkungan Perokok pasif Mengisap asap Merokok Obstruksi jalan nafas Spasme jalan nafas Mokus dalam jumlah berlebihan Eksudat dalam jalan alveoli Maten asing dalan jalan napas Adanya jalan napas buatan Sekresi bertahan/sisa sekresi Sekresi dalam bronki Fisiologis : Jalan napas alergi Asma Penyakit paru obstruktif kronik Hiperplasi dinding bronkial Infeksi Disfungsi neuromuskular
18
4.
Intoleransi Kriteria Hasil : NOC - Berpartisipasi - Energy aktivitas dalam aktivitas fisik conservation Definisi : Ketidakcukupan tanpa disertai - Activity energi psikologis peningkatan tolerance atau fisiologis tekanan darah, nadi - Self Care : untuk melanjutkan dan RR ADLs atau menyelesaikan - Mampu melakukan aktifitas kehidupan aktivitas sehari-hari sehari-hari yang (ADLs) secara harus atau yang mandiri ingin dilakukan. - Tanda-tanda vital normal - Energy psikomotor Batasan - Level kelemahan Karakteristik : Respon tekanan - Mampu berpindah: darah abnormal dengan atau tanpa terhadap aktivitas bantuan alat Respon frekwensi - Status jantung abnormal kardiopulmunari terhadap aktivitas adekuat Perubahan EKG - Sirkulasi status baik yang - Status respirasi : mencerminkan pertukaran gas dan aritmia ventilasi adekuat Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia Ketidaknyamanan setelah beraktivitas Dipsnea setelah beraktivitas Menyatakan merasa letih Menyatakan merasa lemah Faktor Yang Berhubungan : Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan umum Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Imobilitas
19
NIC Activity Therapy - Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat - Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan - Bantu untuk memilih memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social - Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan - Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek - Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai - Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang - Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas - Sediakan penguatan positif bagi yang aktif aktif beraktivitas - Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan - Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
Gaya hidup monoton
BAB III PENUTUP 20
A. Kesimpulan
Hyperglikemia, Hiperosmolar Non Ketogenik adalah sindrom berkaitan dengan kekurangan insulin secara relative, paling sering terjadi pada panderita NIDDM. Angka kematian HHNK 40-50%, lebih tinggi dari pada diabetik ketoasidosis. Karena pasien HHNK kebanyakan usianya tua dan seringkali mempunyai penyakit lain. Sindrome Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik mengambarkan kekurangan hormon insulin dan kelebihan hormon glukagon. Penurunan insulin menyebabkan hambatan pergerakan glukosa ke dalam sel, sehingga terjadi akumulasi glukosa di plasma. Peningkatan hormon glukagon menyebabkan glycogenolisis yang dapat meningkatkan kadar glukosa plasma. Peningkatan kadar glukosa mengakibatkan hiperosmolar. Kondisi hiperosmolar serum akan menarik cairan intraseluler ke dalam intra vaskular, yang dapat menurunkan volume cairan intraselluler.
DAFTAR PUSTAKA
21
Commented [d12]: Mengapa?
Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan perawatan pasien. Edisi 3. Jakarta: EGC. Hudak dan Gallo. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, edisi VI, volume II. Jakarta: EGC. Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius. Price, Sylvia Anderson. 1995. Patofisiologi: konsep klinis prosesproses penyakit. Edisi 4.. Jakarta: EGC. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku ajar keperawatan medikabedah Brunner dan Suddarth. Edisi 8.. Jakarta: EGC. Asman. 1996. .Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: balai pen erbit FKUI. American Diabetes Asociation.(2013).Standar of Medical Care in diabetes. Diabetes Care, 33 (1), S11-S61. Ignatafisius, D.D., dan Workman, m. L. 2 016. Medical-Surgical Nursing: ClientsCentered Coaboratif Care. Six Edition, 1 & 2. Misouri: Saunders Elsevier. Stillwell.(2011). Stillwell.(2011). Pedoman Keperawatan Kritis. Edisi: 3. J akarta: EGC.
22
