HERNIA INGUINALIS PADA BAYI DAN ANAK
I Nyoman Sukerena Sub Lab Ilmu Bedah Anak Lab/SMF Ilmu Bedah FK UNUD RSUP Sanglah Denpasar
Pendahuluan Hernia Hernia Inguin Inguinali aliss merupa merupakan kan kelain kelainan an congeni congenital tal cukup cukup sering sering ditemu ditemukan kan baik baik oleh oleh dokter umum, dokter anak dan ahli bedah. Damn masih sering terdapat laporan terjadi keruskan testis, ovarium dan usus akibat inkarserasi dan strangulasi hernia inguinalis, sehigg sehiggaa dibutu dibutuhka hkan n diagnos diagnosis is dini dini dan pembed pembedahan ahan lebih lebih awal awal untuk untuk mencega mencegahnya hnya,, berikut dibahas embriologi, patologi singkat, gambaran klinis, penatalaksanaan dan pertimbangan khusus pengelolaan hernia inguinalis pada bayi dan anak. Embrio dan patologi Perj Perjal alan anan an Gona Gonand ndss menc mencap apai ai skro skrotu tum m pada pada usia usia jani janin n 2 ming minggu gu meng mengik ikut utii gubernakulum ! terbentuk pada usia kehamilan "2 minggu #. Pada annulus internus kanalis inguinalis, divertikulum peritoneum yang disebut proseus vaginalis melekat pada bagian anteromedial testis, kemudian secara bersamaan melalui kanalis inguinalis dan annulus eksternus mencapai skrotum. Proses Prosesus us vagina vaginalis lis yang yang melekat melekat dengan dengan testis testis kemudi kemudian an menjad menjadii tunika tunika vaginal vaginalis, is, sisanya sisanya mengalami mengalami obliterasi obliterasi sehingga hubungan rongga peritoneum peritoneum dengan kanalis inguinalis inguinalis tertutup. tertutup. $apan obliterasi obliterasi sisa prosesus vaginalis vaginalis masih diperdebatka, diperdebatka, namun secara secara umum umum disepa disepakat katii oblit oblitera erasi si terjad terjadii pada pada %ase %ase terahi terahirr kehamil kehamilan. an. $egaga $egagalan lan penutupan sisa prosesus vaginalis tersebut menimbulkan berbagai kelainan di daerah inguinal seperti hernia dan hidrokel. Iniden dan !a"tor rii#o Insidens inguinalis pada bayi dan anak tidak diketahui pasti, penelitian dan populasi tert terten entu tu dida didapa patk tkan an "&'2 "&'2& & hern hernia ia ingu inguin inal alis is per per "&&& "&&& kela kelahi hira ran n hidup hidup,, denga dengan n perbandingan anak laki'laki dan wanita berkisar ()" sampai "&)" terutama pada seri kasus dalam dalam jumlah jumlah banyak. banyak. *ebagi *ebagian an besar besar hernia hernia inguin inguinali aliss ditemu ditemukan kan pada pada sisi sisi kanan. kanan. Penelitian mendapatkan pada anak laki'laki +& hernia inguinalis terdapat pada sisi kanan, kanan, -& sisi sisi kiri, kiri, dan "& bilate bilateral ral.. Inside Insidens ns hernia hernia inguin inguinali aliss bayi premat premature ure mencapai -& dengan angka inkarserasi lebih dari -". Insidens hernia inguinalis inkarserasi strangulasi seri pasien yang besar didapatkan "&' 2& hampri setengahnya pada bayi usia kurang dari + bulan. Insidens hernia inguinalis inkarserasi pada anak usia dibawah " tahun mencpai -&, dan insiden hernia inkarserasi yang perlu tindkan pembedahan segera lebih tinggi pada wanita dibandingkan laki'laki. Premat Prematuri uritas tas merupa merupakan kan %actor %actor risiko risiko yang paling paling sering sering menyeb menyebabka abkan n pening peningkat katan an insidens hernia inguinalis. Dalam suatu penelitian hernia inguinalis didapatkan sebanyak pada bayi laki'laki usia kehamilan kurang dari + minggu, dn hanya &,+ pada bayi laki'l laki'laki aki lahir lahir dengan dengan usia usia kehami kehamilan lan lebih lebih besar besar dari dari -+ minggu. minggu. Penelit Penelitian ian lain lain mendpatkan angka -& insidens hernia pada bayi dengan berat badan lahir kurang dari
insidens hernia inguinalis didapatkan meningkat $aren %actor risiko lain seperti terdapat riwayat keluarga denganhernia inguinalis, penyakit kistik %ibrosis, dislokasi panggul congenital, undensensus testis, ambigus genitalia, hipospadia atau epispadia, asites, pasien dengan pipa ventrikuloperitoneal, dialysis peritoneal yang menetap, de%ek congenital dinding abdomen. /erdapat juga peningkatan insidens hernia inguinalis pada bayi dengan kelainan jaringan ikat ! 0hler'Danlos *yndrome# dan kelainan mukopolisakarida ! Hunter Huler *yndrome #. Ge$ala Klini
Gejala klinis hernia inguinalis pada bayi dan anak terdapat benjolan suprainguinal meluas ke daerah srotum. *ebagian besar gejala muncul pada anak usia kurang dari " tahun. Pertama kali benjolan ditemukan orang tua bayi atau anak saat memandikan, mengganti popok atau pakaian, dan saat anak menangis atau mengedan, setelah anak relaks dan diam spontan benjolan menghilang atau dengan sedikit tekanan diatas benjolan tersebut. 1enjolan timbul hilang paling sering terdapat pada lipatan paha, kemudian benjolan bertambah besar tanpa menimbulkan keluhan lain, dan selanjutnya benjolan menetap sehingga sulit untuk direduksi dengan tekanan seperti yang sering diceriterakan orang tua pasien. Dari gejala ini dapat dibuat diagnosis banding antara hernia inguinalis, hidrokel, testis retraktil, testis undesensus, varikokel atau tumor testis. Pemeriksaan %isik benjolan didaerah inguinal dan penentuan posisi testis akan dapat membedakannya. Pada testis retraktil, pemeriksaan %isik akan mendapatkan testis teraba dalam posisi kanalis inguinalis atau annulus eksternus. *edangkan undesensus testis seringkali didapatkan terjadi bersamaan dengan hernia inguinalis. 1ayi dengan hernia inguinalis dapat di identi%ikasikan melalui ekstensi kaki dan tangannya, pada posisi telentang melewati kepala, sehingga bayi menangis dan tekanan didalam rongga abdomen meningkat. ika dengan cara ini benjolan tidak nampak, dilakukan perabaan didaerah inguinal biasanya %unikulus spermatikus menebal seperti sutera disebut sebagai silk sign,namun demikian tanda ini tidak selalu bernilai diagnosis. 3nak lebih besar diperiksa dalam posisi berdiri dibuat tekanan abdomen meningkat melalui batuk atau meniup balon akan terlihat benjolan diderah inguinal. /idak jarang terdapat benjolan inguinal maupun skrotum menetap, tidak bertambah besar, ini disebabkan penumpukan cairan pada tunika vaginalis disebut hidrokel. 4mumnya hidrokel dapat diserap spontan sampai usia " tahun, jika tidak diserap perlu intervensi
pembedahan. Pada hidrokel komunikan ditemukan benjolan yang bertambah besar pasa saat sedang akti% kemudian mengecil kembali setelah anak istirahat. Hernia inguinalis inkarserasi atau strangulasi memberikan gejala akut abdomen, anak menjadi rewel, nyeri abdomen, muntah. Pemeriksaan %isik daerah inguinal ditemukan benjolan tegang meluas sampai ke skrotum. Pada awalnya kulit skrotum hanya udem, jika organ dalam kantong hernia mengalami iskemi kulit skrotum menjadi eritematus, pucat dan lunak. ika proses berlanjut akan memberikan gejala obstruksi usus mekanik strangulasi. Dalam menegakkan diagnosis hernia inguinalis tidak perlu pemeriksaan penunjang kecuali terdapat keraguan dengan kelainan lain seperti undensensus testis, testis retraktil. Pemeriksan penunjang dikerjakan hanya untuk persiapan tindakan pembedahan. Penatala#anaan Hernia inguinalis tidak dapat hilang sendiri, sehingga pembedahan merupakan terapi satu'satunya. Pembedahan berencanan sebaiknya dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan, untuk menghindarkan resiko inkarserasi !"2'"5#, terutama pada bayi premature dan anak usia dibawah " tahun insidens mencapai -". *ecara umum pembedahan hernia inguinalis bayi dan anak dikerjakan dengan pembiusan umum,bahkan terhadap bayi premature pembiusan dengan pemsangan pipa endotrakeal sangat penting untuk mengamankan jalan na%as dan mencegah bayi jatuh ke dalam distress perna%asan. Pada pasien dengan gangguan perna%asan lebih menguntungkan pemakaian anestesi regional atau epidural. Pembedahan benrencana dikerjakan melalui insisi di garis lipatan kulit dinding abdomen paling bawah suprainguinal sebelah lateral tuberkulum pubikum. 6ascia dan muskulus obli7uus eksternus dibuka secara tajam untuk mencapai kanalis inguinalis. Identi%ikasi %unikukus spermatikus, kemudian muskulus kremaster dibuka secara tajam ke arah anteromedial sehingga kantung hernia dapat ditemukan pad bagian posteriornya. Pembuluh darah spermatika dibagian lateral dan vas de%erens dibelakang kantong hernia disishkan secara tumpul, sampai mencapai annulus internus kanalis inguinalis. $antong hernia dibuka sehingga isi kantong dapat dievaluasi kemungkinan terdapat inkarserasi atau sliding hernia. *etelah kantong hernia kosong dan bebas dari jaringan sekitarkemudian diikat dan dipotong setinggi annulus internus, sisa kantong bagian distal dapat diangkat jika mudah dipisahkan dengan striktur jaringan lainnya, jika tidak mungkin dipisahkan dibiarkan pada tempatnya. Pada prinsipnya hindarkan terjadi cidera struktur %unikulus spematikus dan dilakukan ligasi kantong hernia. Hernia inkarserasi tanpa komplikasi untuk sementara dapat dilakukan reposisi untuk menghindarkan pembedahan emergensi, sekitar & kasus berhasil direposisi. 1ayi dan atau anak diberikan sedasi kuat agar hernia tereduksi sempurna. /indakna ini harus dibawah pengawasan dan pengamatan yang ketat mengingat resiko dan akibat pemberian sedasi kuat. ika dalam waktu tertentu !'"2 jam# belum tereduksi reposisi hernia dapat dibantu dengan melakukan penekanan ringan diatas benjolan !ta8is#. ika berhasil
tindakan pembedahan dilakukan berencana dalam waktu 2( jam berikutnya. Pembedahan herniotomi emergensi memberikan resiko 2& kali lipat kemungkinan komplikai seperti in%ark testis, cidera pembuluh darah testis dan cidera vas de%erens. 4dem kanalis inguinalis pada hernia inkarserasi dan atau strangulsi membuat herniotomi daerah tersebut kabur, sehingga dapat memacu in%eksi pascabedah dan timbulnya kekambuhan. /erdapat indikasi kontra tindakan terapi konservati%, jika ditemukan tanda radang pada benjolan, peritonitis dan tanda'tanda per%orai usus yang mengisi kantung hernia. Ring#aan Hernia inguinalis merupakan jenis hernia yang paling sering ditemukan pada bayi dan anak. Diagnosis dapat dilakukan secara klinis tanpa membutuhkan pemeriksaan penunjang, resiko inkarserasi dan strangulasi lebih sering didapatkan pada bayi premature dan usia kurang dari + bulan. Herniotomi berencana sebaiknya dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan, karena herniotomi emergensi dapat menimbulkan komplikasi. Hernia inkarserasi dan strangulasi dapat dikerjakn reposisi dengan pemberian sedasi kuat dan dekompresi saluran pencernaan. Penekanan diatas %undud hernia !ta8is# dapat dikerjakan jika tidak terdapat kontra indikasi. Pembedahan hernia inguinalis berencana merupakan tindakan sederhana hanya untuk mengikat dan memotong kantong hernia setinggi anulus inguinalis kanalis.
Da!tar Keputa#an
". *cherer II 9:, Gros%eld l. Inguinal Hernia 3nd 4mbullical 3nomalies, Pediatric ;linic o% *, Hernia in ,Gri%%ith >, et all !eds#, ;hurchil 9ivingstone, 0dinburgh, 9ondon "==( ) -2"'-& -. *kandalakis 0, Gray *@, :icketts :, *kandalakis 9, /he 3nterior 1ody @all, 0mbryology %or *urgeon, *kandalakis 0!eds#,2nd edition, @illiam A @illkins 1altimore B Hongkong B 9ondon B *ydney "==( )5(&'=(. /am P$H, Inguinal Hernia, !eds#,-rd edition 1utterworth, 9ondon "==& )-+'5 5. :owe >I,9ioyd D3) Inguinal Hernia in @elch $, :andolph G. :avitch >>,et al !eds# Pediatric *urgery ;hicago I9. Cear 1oo k >edical "=+)='=+. @eber /:, /racy /6 ) Groin Hernias and Hydroceles, in Holder />, 3schra%t $@!eds# ) Pediatric *urgery Philadelphia, P3 *ounder "==-, 5+2'& . $rieger <:, *chochat *,>cGowan ?, Hartman G0, 0arly Hernia :epair in the premature in%ant ) 9ong /erm 6ollow'up. Pediatric *urg. 2=, "==()='2 . Gahukamble D1, $hamage 3*, early ?ersus Delayed :epair o% :educed Incarserated Inguinal Hernias in the Pediatric Population, Pediatric surg, -", "==+)"2"'2& =. *urana :, Puri P, Is ;ontralateral 08ploration @9, Hack >, Inguinal Hernias in ?ery 9ow 1irth weight In%ants ) Incidence and /imming o% :epair, Pedaitric *urg, 2, "==2 ) "-22'(
"". >irsa D, Hewwit G, Potts *:, 1rown*, 1oston ?0, /ransperitoneal ;losure o% the Internal :ing in Incarserated In%antile Inguinal Hernias, Pediatric *urg. -&, "==5 )=5'+ "2. Cokomori $, Ehkura >, $itano C, /oyoshima H, /suchida C, >odi%ied >arcy :epair E% 9arge Indirect Inguinal Hernia in In%ant and ;hildren, Pediatric *urg.-&, "==5)='"&& "-. Gros%eld 9, >innicks $, *hedd 6, west $@, :escorla 6, ?ane D@, Inguinal Hernia in ;hildren ) 6actors a%%ecting :ecurrence in +2 ;ases, Pediatric *urg. 2+)"==")2-'
