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Fundamentos para la evaluación neuropsicológica

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Primera edición en español de la segunda en inglés


 Nancy Hebben William Milberg Traducido por: Lic. Gonzalo María Vélez Espinosa

Editor Responsable: Lic. Santiago Viveros Fuentes

Editorial El Manual Moderno

Nos interesa su opinión comuníquese con nosotros: Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., Av. Sonora núm. 206, Col. Hipódromo, Deleg. Cuauhtémoc, 06100 México, D.F.

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Título srcinal de la obra:

Essentials of Neuropsychological Assessment, nd 2 edition

Copyright © 2009 by John Wiley & Sons, Inc. ISBN: 978-0-470-43747-6 “All rights reserved. This translation was published under license.” This EBook published under license with the original Publisher JohnWiley & Sons, Inc.” Fundamentos para la evaluación neuropsicológica

D.R. © 2011 por Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. ISBN: 978-607-448-067-2 ISBN: 978-607-448-193-8 Versión electrónica Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Todos los puede derechos Ninguna parte de publicación serreservados. reproducida, almacenada en esta sistema alguno o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador, etcétera— sin permiso previo por escrito de la Editorial. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the prior permission in writting from the Publisher.

Hebben, Nancy Fundamentos para la evaluación neuropsicológica / Nancy Hebben, William Milberg ; tr. por Gonzalo María Vélez Espinosa. –- México : Editorial El Manual Moderno, 2011. viii, 244 p.de: : il.Essentials ; 23 cm. of neuropsychological Traducción assessment, 2nd ed. Incluye índice. Disponible en versión electrónica ISBN 978-607-448-067-2 978-607-448-193-8 (versión electrónica) 1. Pruebas neuropsicológicas. 2. Pruebas neuropsicológicas - Evaluación. 3. Neuropsicología clínica. I. Milberg, William. II. Vélez Espinosa, Gonzalo María, tr. III. t. 616.80475-scdd20

Biblioteca Nacional de México

Director editorial:

Dr. Marco Antonio Tovar Sosa

Editora asociada: LCC Tania Uriza Gómez

Diseño de portada: LDG Jonnathan Valero Reynoso

Imagen de portada: © Vidiments - www.photaki.es

A nuestros padres, que tantas cosas nos dieron; A nuestros hijos, Jan y Aron, que siempre nos sorprenden; Y en amorosa memoria de Elizabeth Hebben, que nos dejó demasiado pronto.

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Prefacio de la serie

Essentials of Psychological Assessment ciónlapsicológica), En serie srcinal hemos intentado proporcionar al lector libros (Fundamentos que le transmitirán para la evaluainformación práctica clave en el estilo más eficiente y accesible posible. La serie presenta instrumentos para una diversidad de dominios, tales como cognición, personalidad, educación y neuropsicología. Para el clínico experimentado, los libros de esta serie ofrecen un modo conciso, y al mismo tiempo minucioso, de alcanzar dominio en el uso de una oferta en continua evolución de instrumentos nuevos y revisados, así como un método conveniente para mantenerse al día con respecto a las mediciones de probada eficacia. El debutante encontrará reunidas aquí, en orden de prioridades, toda la información y todas las técnicas que se deben tener al alcance de la mano al iniciar el complicado proceso del diagnóstico psicológico individual. Se utilizan atajos visuales hacia puntos clave destacados en los lugares convenientes, junto con lineamientos sistemáticos paso por paso. Los capítulos son concentrados y sucintos. Los temas están orientados hacia una fácil comprensión de los fundamentos de administración, calificación, interpretación y aplicación clínica. La teoría y la investigación se entretejen continuamente en el entramado de cada libro, pero siempre con el fin de destacar la inferencia clínica, nunca para desviar el tema ni como imposición. Desde hace mucho tiempo hemos abogado por una aplicación de pruebas inteligente, siguiendo la noción de que un perfil de calificaciones de pruebas carece de todo significado, hasta que las observaciones clínicas y una astuta labor detectivesca por parte de examinadores expertos le otorgan vida. ¿Los perfiles de las pruebas deben ser empleados para marcar

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una diferencia en la vida del niño o del adulto, o de lo contrario, por qué tomarse la molestia de administrar pruebas? Nuestra intención es que esta serie ayude a nuestros lectores a convertirse en los mejores y más capaces administradores de pruebas que puedan ser. En esta edición actualizada de Fundamentos para la evaluación neuropsicológica, los autores presentan un panorama general de lassuposiciones, la lógica, la base de conocimientos y las habilidades que subyacen a la práctica de la evaluación neuropsicológica. Esta edición explora las tecnologías y conceptos enrápido proceso de cambio que afectan el desarrollo y la validación de los instrumentos de prueba neuropsicológicos, e incluye una cobertura ampliada de varias de las más recientes mediciones disponibles (en su mayoría en inglés) que están adquiriendo popularidad en la práctica clínica. Este librodescribe la manera en la cual el historial clínico, las observaciones de la conducta y los resultados formales de las pruebas se utilizan para establecer inferencias acerca de la contribución del funcionamiento cerebral normal y patológico al funcionamiento psicológico. Este volumen también discute la manera correcta de reportar esta información de un modo que sea útil para los profesionales responsables de las referencias médicas y para los clientes. Cuestiones prácticas y conceptuales relacionadas con la evaluación neuropsicológica en escenarios geriátricos, pediátricos, forenses y de otros tipos especializados son revisadas, y para cada cual se ofrecen consejos prácticos. Al lector se le proporcionan en cada capítulo fuentes de información adicionales a las que puede recurrir para profundizar su conocimiento en esas áreas. Asimismo, se le ofrece una discusión del desarrollo y la capacitación profesional de neuropsicólogos clínicos, así como amplia información acerca de recursos para materiales de prueba, publicaciones académicas especializadas y libros de texto sobre la materia. Este libro es una estupenda adición a la lista de lecturas de cualquier curso de posgrado en evaluación neuropsicológica, así como también a los libreros de los practicantes que buscan información práctica acerca de los procedimientos y de la lógica de una de las especialidades de más rápido crecimiento en la psicología clínica. Alan S. Kaufman, PhD, y Nadeen L. Kaufman, EdD, Editores de la Serie Yale University School of Medicine.

Prefacio de la serie

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Contenido Prefacio de la serie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Capítulo 1

Introducción a la evaluación neuropsicológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

Capítulo 2

Evaluación neuropsicológica como disciplina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

Capítulo 3

Elementos esenciales de la entrevista y del historial clínico . . . . . . . . . . . . .

39

Capítulo 4

Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

63

Capítulo 5

Elementos esenciales de interpretación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

137

Capítulo 6

Temas especiales de evaluación neuropsicolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

167

Capítulo 7

Elementos fundamentales de redacción de reportes . . . . . . . . . . . . . . . . . .

191

Apéndice A Guía general de evaluación neuropsicológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

215

Apéndice B Elementos fundamentales de síndromes de neuroconducta . . . . . . . . . . . .

218

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Bibliografía comentada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

231

Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Acerca de los autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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VIII


Introducción Capítulo 1 a la evaluación neuropsicológica Panorama general cia biológica/neurobiológica Desde la perspectiva de la identidad que como de laciencia psicología social, contemporánea, puede ser difícil lo mismo imaginar como quecienfue apenas en la década de 1970 que la neuropsicología clínica comenzó a emerger como una disciplina claramente definida en la práctica privada y en los escenarios médicos. Si bien muchas de las técnicas y de los conceptos que conforman la base de la práctica moderna de la evaluación neuropsicológica fueron establecidos en el periodo entre ambas guerras mundiales, probablemente no sea una coincidencia el que el surgimiento de la neuropsicología clínica como una disciplina coherente se haya dado de manera paralela a la revolución cognitiva en la psicología (es decir, al cambio del foco de atención del conductismo o behaviorismo al cognitivismo) y a la explosión de la tecnología de toma de imágenes neurológicas; las cuales comenzaron a mediados de la década de los setenta. En los pocos años transcurridos desde aquel periodo crítico, la neuropsicología clínica ha madurado para convertirse en una disciplina convarias subespecialidades, incluyendo a la pediatría, la geriatría, la rehabilitación, la educación y la ciencia forense. Su expansión y su desarrollo profesional está respaldado por una rica red de programas para graduados con base universitaria y establecimientos donde seclínica proporciona capacitación pre y posdoctoral, comités destinados a ofrecerclínicos certificación avanzada, y por el creciente énfasis neurocientífico en la investigación básica, en psicología académica. Para comprender la notable tasa de crecimiento de este campo, basta simplemente con leer el prólogo del primer libro de texto general sobre neuropsicología clínica (Reitan & Davidson, 1974). Todavía en 1974, Reitan y Davidso n aparecían comoheraldos de ungran aumento del conocimiento substantivoen neuropsicología y en ciencias neuronales, el cual 1

precedió al evento monumental del primerAmerican Psychological Association(APA) Symposium on Clinical Neuropsychology, efectuado en 1970. El texto presentado por estos autores introdujo el poder de los enfoques con base empírica en evaluación neuropsicológica a lo que probablemente fue la primera gran ola en la posguerra de clínicos quienes se identificaban a sí mismos como especialistas en neuropsicología. El día de hoy eso parece una sutil ironía, porque al momento de ser presentado el escrito, menos de seis publicaciones especializadas se centraban en neuropsicología clínica o experimental y en la disciplina médica relacionada; es decir la neurología conductual. En la actualidad, casi 40 años después, más de cien publicaciones especializadas se ocupan de las relaciones del cerebro o entre éste y la conducta, y existen literalmente cient os de textos y monografías para apoyar cursos universitarios en neuropsicología tanto clínica como experimental compendiar los hallazgos de las investigaciones para los profesionales clínicos yy para académicos.

Historia de la neuropsicología clínica A principios de la década de los setenta, la identidad profesional de un especialista en neuropsicología apenas estaba surgiendo. En 1967, la International Neuropsychological Society (INS) comenzó su evolución a partir de unos cuantos grupos dispares, informales y geográficamente dispersos de psicólogos interesados en la relación entre el cerebro y la conducta, con la primera sociedad académica y profesional dedicada explícitamente a la neuropsicología. Para 1973, alrededor de la fecha de publicación del libro de texto de Reitan y Davidson, aproximadamente 350 miembros de la INS representaban a EUA, Canadá, Gran Bretaña, Noruega y varios otros países. En 2002, la INS, la principal sociedad científica de neuropsicología, contaba con más de tres mil miembros (Rourke & Murji, 2000), y hacia febrero de 2008 el número de integrantes de la INS se incrementó de manera explosiva hasta 4 950. En 1975, un grupo de neuropsicólogos con orientación clínica organizaronNational la Academy of Neuropsychology(NAN), con el principal propósito de ayudar a los clínicos a mantenerse al día con elcreciente número de técnicas y hallazgos relacionados directamente con la práctica clínica. Para el 1 de enero de 2009, la NAN tenía 3 657 miembros activos de 24 países (T. Brooks, comunicación por correo electrónico, 5 de enero de 2009). Para 1980, la neuropsicología había conseguido establecerse lo suficiente como área especializada de interés como para organizar su propia división de la American Psychological Association (División 40), y en 1996 la APA reconoció oficialmente a la neuropsicología como un área de especialización. La División 40 (neuropsicología clínica) consta de una amplia variedad de psicólogos involucrados tanto en práctica como en investigación clínica, y sirve para representar a la neuropsicología al interior de la mayor asociación de psicólogos en EUA. Contaba con aproximadamente 433 miembros en su primer año, y al momento de escribirse este libro ascendían a 4 464. A pesar de que algunos clínicos son miembros de más de unComo grupo,signo las membresías de la INS, la NAN yde División 40 no se traslapan completamente. definitivo del establecimiento la neuropsicología como una especialidad clínica reconocida, American el Board of Clinical Neuropsychology (ABCN, Meier, 1998) se formó en 1981 y comenzó a ofrecer estatus de diplomado en neuropsicología clínica en 1983, a partir de empezar a recibir los auspicios de la American Board of Professional Psychology (ABPP). En 1996, la American Academy of Clinical Neuropsychology (AACN) fue fundada con la misión primordial de promover la 2


excelencia en neuropsicología clínica. Esta organización es para psicólogos que hayan conseguido una certificación profesional por parte del ABCN (véase Yeates & Bieliauskas, 2004, para una revisión de los hitos importantes del ABCEN y la AACN). Hasta mayo de 2009, 701 neuropsicólogos clínicos de EUA, Canadá y México habían obtenido esta certificación profesional, para validar su competencia en práctica avanzada (Greg Lamberty, comunicación vía correo electrónico, 13 de mayo de 2009). La neuropsicología clínica sigue siendo la segunda especialidad con mayor número de certificaciones profesionales dentro del ABPP, con casi la mitad de especialistas que la psicología clínica. En 1982, el American Board of Professional Neuropsychology (ABN) fue establecido también, para otorgar certificaciones profesionales de competencia en neuropsicología clínica. Para enero de 2009, el ABN había tenía 230 diplomados examen oral,comunicación de los cualespor 17correo fueronelectrónico, nuevas introducciones enero de 2008de(M. Raymond, 21 de enerodesde de 2009). La referencia rápida 1-1 muestra una breve cronología del desarrollo de la neuropsicología clínica como disciplina separada. El surgimiento de la neuropsicología clínica era tal vez inevitable, dada la creciente centralidad de la biología y la medicina en la propia ciencia, y ha merecido un interés casi universal en los problemas de neurología de disciplinas científicas tan diferentes como la física (p. ej., Penrose, 1997) y la filosofía (p. ej., Churchland, 1989). Es seguro decir que la disciplina que tan solo hace unos 35 años er a considerada por muchos psicólogos y médicos tan esotérica y arcana como la alquimia, es ahora una parte establecida y respetada de la evaluación, la planeación detratamientos y la rehabilitación de niños yadultos con historiales de problemas psiquiátricos, neurológicos o de desarrollo, o una combinación de ellos.

Definición de neuropsicología clínica La neuropsicología se define por lo general de manera amplia comoel estudio de las relaciones entre cerebro y conducta. Evidentemente, esta definición no engloba la multiplicidad de cuestiones y de enfoques que han sido empleados para explorar la manera cómo Referencia rápida 1-1 • • • • • • • • • •

1967 Se forma la International Neuropsychological Society 1970 Primer simposio de la American Psychological Association (APA) sobre neuropsicología clínica 1975 Se forma laNational Academy of Neuropsychology 1980 Se crea la División 40 (neuropsicología clínica), en la APA 1981 Se forma elAmerican Board of Clinical Neuropsychology 1982 Se forma el American Board of Professional Neuropsychology 1983 El AMCN ofrece un estatus de diplomado con certificación del ABPP 1996 La APA reconoce a la neuropsicología clínica como área de especialización 1996 Se funda la American Academy of Clinical Neuropsychology 1997 Se convoca la Houston Conference on Specialty Education and Training in Clinical Neuropsychology

Introducción a la evaluación neuropsicológica

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el sistema nervioso central representa, organiza ygenera el infinito rango de las capacidades y acciones humanas. La neuropsicología moderna incluye el estudio de problemas clásicos de psicología –atención, aprendizaje, percepción, cognición, personalidad ypsicopatología– empleando técnicas donde se incluyen los métodos de la psicología experimental así como las metodologías de la construcción y psicometría de las pruebas. Su marco científico incluye tecnologías de punta como tomas de imágenes neuronales estructurales y funcionales de alta definición, y otras técnicas, como modelado porcomputadora, y está empezando a integrarse con ciencias del genoma y otras tecnologías biológicas avanzadas, como las ciencias proteómicas y metabolómicas. Este libro presenta algunos de los conceptos medulares de la disciplina particular; esto es, la evaluación neuropsicológica. De acuerdo con un consorcio de representantes de varias organizaciones neuropsicológicas profesionales, en 1997 de en princiHouston, Texas, la neuropsicología clínica puede ser definida convocado como “la aplicación pios de evaluación e intervención basados en el estudio científico de la conducta humana a lo largo del periodo de una vida, en la medida en que se relacionan con el funcionamiento normal y anormal del sistema nervioso central” (Hannay et al., 1998). En la práctica, esto se traduce en el empleo de pruebas psicológicas estandarizadas, las cuales por lo general son diseñadas para evaluar diversos aspectos de la cognición, la capacidad o la habilidad humanas, para proporcionar información a una diversidad de cuestiones clínicas acerca del sistema nervioso central y de la conducta. Con menor frecuencia, pruebas de personalidad o de conducta afectiva han sido adaptadas como instrumentos neuropsicológicos. En la práctica, la cuestión defuncionamiento normalversus funcionamiento anormal del sistema nervioso central (Hannay et al., 1998) se ubica en un rango extremadamente amplio de situaciones clínicas, donde no solamente incluye la evaluación de las consecuencias de de las enfermedades daño físico en al las sistema central, sino también condiciones ypsiquiátricas cualesnervioso la participación del sistema nervioso central se ha supuesto, pero no ha sido bien definida. En algunos casos, la función del sistema nervioso central en cuestión puede ser anormal debido a una anormalidad neuroquímica, más que a una falla estructural, como podría ser el caso de algunos trastornos metabólicos, o debido a la presencia de una prescripción de un agente farmacológico callejero. La evaluación neuropsicológica está siendo también cada vez más usada para evaluar variaciones en el desarrollo prematuro, éstas pueden ser reflejo de variaciones en la tasa de procesos de maduración normales, más que una patología definible (por lo menos en la actualidad). Esto último se ha vuelto tan común como fuente de referencias clínicas para evaluación neuropsicológica, que una nueva subespecialidad, conocida como neuropsicología educacional o escolar y se está volviendo una parte cada vez más importante de la función de practicantes de psicología quienes realizan su labor en escuelas. disfunción cerebral Para captar la amplitud , para representar de estas cuestiones las diversas clínicas, condiciones en este en libro lassecuales emplea laselvariaciotérmino

nes mensurables de capacidades psicológicas se toman como relacionadas causalmente con las operaciones del sistema nervioso central. Este término es en sí mismo un tanto estrecho, porque probablemente lo más preciso sea inferir que el desempeño de la prueba neuropsicológica es refl ejo de unafunción cerebral, y no simplemente el estado de anormalidad que constituye el foco de atención de las referencias clínicas. 4


Importante

La neuropsicología es el estudio de las relaciones entre cerebro y conducta. La neuropsicología clínica es “la aplicación de principios de evaluación e intervención basados en el estudio científico de la conducta humana a lo largo del periodo de una vida, en la medida en que se relacionan con el funcionamiento normal y anormal del sistema nervioso central” (Hannay et al., 1998).

Históricamente, por lo general las pruebas utilizadas por los neuropsicólogos no habían sido desarrolladas para el propósito de evaluar la disfunción cerebral, y en muchos casos reflejaban tradiciones de evaluación clínica, más que investigación básica en cogniAdultneuronales. Intelligence Por Scale; (Wechsler ción o ciencias ejemplo, WAIS; la Wechsler, Escala Weschsler 1955) y sus desuces inteligencia oras fueron para desarroadultos lladas como pruebas de inteligencia, primordialmente para ayudar a la identificación de retardo mental, y para facilitar la evaluación académica, militar o vocacional (Kaufman & Lichtenberger, 1999; Matarazzo, 1972). ElSeashore Rhythm Test, un componente tradicional de la Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery (HRB), formaba parte de una prueba de aptitud musical (Saetveit, Lewis, & Seashore, 1940). Todas las pruebas usadas por los neuropsicólogos tienen en común (o deberían tener en común) la confiabilidad y la validez conocidas como predictores de la presencia de disfunción cerebral. Los requerimientos mínimos para pruebas neuropsicológicas son la sensibilidad a la presencia de disfunción cerebral, y la capacidad de distinguir correctamente entre la presencia de función cerebral anormal y el funcionamiento cerebral normal. A lo largo de los años, estos criterios básicos para pruebas neuropsicológicas han aumentado para incluir la capacidad de predecir la ubicación y la severidad de la disfunción cerebral y, en algunos casos, la capacidad, más controvertida, de predecir la causa específica o la etiología de esa disfunción. la introducción de las primeras pruebas neuropsicológicas formalmente validadas,Durante la sensibilidad de los instrumentos neuropsicológicos se calculaba por su correspondencia con los juicios clínicos de los neurólogos (Reitan & Davison, 1974). Con el avance de la toma de imágenes neuronales y de otras tecnologías, igualmente ha aumentado la expectativa acerca de la posible sensibilidad de las pruebas neuropsicológicas a cambios que se pueden observar en las vistas cada vez más sensibles y detalladas de la estructura y la fisiología del cerebro. En la actualidad, no resulta poco frecuente ver instrumentos neuropsicológicos empleados para detectar la presencia de disfunción cerebral en escenarios tanto de investigación como clínicos. Como se discutirá en el capítulo 5, éste es un desarrollo controvertido, del cual muchos practicantes se distancian por cuenta propia. Su existencia, sin embargo, refleja el respeto que estos instrumentos han ganado. Algunos clínicos recomiendan el uso de una batería de pruebas fija para anclar y comparar observaciones a través de diferentes poblaciones de pacientes; mientras otros

sonéstos de dictaminadas recomiendan por laelcuestión uso de de unareferencia batería deespecífica pruebas ofl por exible, la presentación en la cual las única pruebas del paciente. La evaluación neuropsicológica clínica puede emplear entrevistas clínicas y técnicas de observación conductual, las cuales no necesariamente han sido sujetas a los estándares metodológicos usuales de construcción de pruebas, sino que por lo general se consideran indispensables para proporcionar abundantes descripciones de la conducta de un paciente. Introducción a la evaluación neuropsicológica

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En escenarios clínicos, muchos neuropsicólogos emplean desviaciones únicas en pruebas estandarizadas o en procedimientos desarrollados sobre la marcha, en un intento por captar las características cualitativas específicas del paciente en cuestión. Las ventajas y desventajas de estos enfoques se discuten más adelante en este capítulo.

Usos de la evaluación neuropsicológica Es posible identificar por lo menos siete propósitos distintos, aunque relacionados, de la evaluación neuropsicológica. Estas categorías se derivan de lo que probablemente sean las más comunes cuestiones de referencia clínica con las que se enfrentan los neuropsicólogos, así como de la información presentada por numerosos reportes de este tipo. Estas usoreferente puedenasurgir en diversosEstas contextos, incluyendo el médico, el legal, categorías el educativodey el la investigación. categorías se presentan aquí en el orden que refl eja la lógica manejada en las inferencias clínicas típicas. 1. Descripción de fortalezas y debilidades e identificación de cambios y trastornos en el funcionamiento psicológico (cognición, conducta, emoción) en términos de presencia/ausencia y severidad. A pesar de que

esta raison d’être de la neuropsicología clínica puede parecer que sea la de predecir la presencia de disfunción cerebral, la capacidad de describir la función es mucho más importante que dicho propósito aparentemente medular de las pruebas neuropsicológicas. Por lo general se espera que los neuropsicólogos proporcionen una descripción de un paciente o cliente por medio de identificar las fortalezas y debilidades cognitivas, y a partir de ello establecer la inferencia básica de si el estado actual del paciente representa un cambio con relación a una línea de base o nivel premórbido defuncionamiento previos, aunque por lo general este parámetro no se define con precisión, o bien, si surgen o no cambios donde se alcance el nivel de la disfunción. La evaluación neuropsicológica puede ser usada también para inferir la presencia de anormalidades congénitas o de desarrollo determinadas neuropatológicamente. Cuando los niños son evaluados y existen pocas bases para estimar las capacidades premórbidas, los clínicos pueden tratar de inferir el cambio a partir de eventos del desarrollo esperados y del trasfondo familiar. Las cuestiones de las fortalezas y debilidades y de la presencia de cambio y anormalidad son tratadas antes de considerar cualesquiera otras inferencias referentes a la función cerebral, o bien recomendaciones para intervenciones. El neuropsicólogo debe tratar de inferir qué parte de la observación en curso refleja la asignación normal de las funciones intelectuales del paciente, versus qué partes de las observaciones en curso muestran cambios atribuibles a disfunción cerebral. La descripción precisa y la referencia a estándares normativos correctos para el individuo son los propósi-

tos más básicos críticosendeellacontexto evaluación neuropsicológica, y todas las determinaciones deben ytomarse del historial del paciente. 2. Determinación de los correlatos biológicos (es decir, neuroanatómicos, fisiológicos) de los resultados de las pruebas: detección, gradación y localización de disfunción cerebral. Después de haber descrito la conduc-

ta del paciente, de manera típica los neuropsicólogos intentan determinar si los patrones de los resultados de las pruebas, conducta clínica y contexto del historial 6


particular de las observaciones puede atribuirse a una función anormal del cerebro. Las anormalidades de ese tipo puede ser la presencia de una lesión cerebral estructural, un trastorno de desarrollo o, en algunos casos, a un daño neuroquímico. Parte de esta determinación intenta establecer con certeza cuál región del cerebro está involucrada. En esta época de técnicas de toma de imágenes neuronales no invasivas cada vez más sensibles, la importancia clínica de esta función tradicional de la evaluación neuropsicológica ha disminuido de alguna manera, y, en algunos casos, se ha vuelto casi residual. Sin embargo, la capacidad de establecer vínculos causales específicos entre las regiones del cerebro y los síntomas psicológicos pueden adquirir renovada importancia en la medida en que emergen nuevas biotecnologías para el tratamiento y la rehabilitación de las consecuencias de las anormalidades cerebrales. ejemplo, los unaobjetivos comprensión de las relaciones lesiónconducta es importante paraPor determinar de tratamiento de la estimulación magnética transcraneal (Pascal-Leone et al., 2002). Con el desarrollo de estas tecnologías, posiblemente la localización de las lesiones llegue a convertirse en parte integral del proceso de planeación de la rehabilitación (véase apartado 5).

3. Determinación de si los cambios o la disfunción están asociados con enfermedad neurológica, condiciones psiquiátricas, trastornos de desarrollo o condiciones no neurológicas. Con frecuencia, un siguiente

tipo de inferencia establecido por los neuropsicólogos, o que se les pide hacer, se ocupa de la probable etiología o etiologías producidas por los cambios o la disfunción descrita. En el caso del trastorno neurológico y del historial conocido, esto se puede realizar a veces con precisión. Lo anterior es particularmente cierto en casos en donde los cambios de conducta involucran fenómenos poco comunes y dramáticos, los cuales históricamente han sido relacionados con la presencia de lesiones en partes específicas del cerebro, que por lo general son causadas por una serie muy limitada de etiologías. Por ejemplo, los síntomas de la afasia no fluyente (p. ej., habla vacilante y agramática) están muy probablemente relacionados con una serie limitada de enfermedades. Y éstas se encuentran presentes en el historial, pueden considerarse causativas de los cambios en el lenguaje observados. Sin embargo, muchos cambios o aparentes anormalidades en funciones neuropsicológicas, pueden ser causadas por factores psiquiá tricos, motivacionales, de desarrollo o culturales, y pueden no ser atribuibles a una etiología neurológica específica, incluso si están presentes en el historial. Con frecuencia, los hallazgos de las pruebas neuropsicológicas no son específicos de la etiología, y pueden estar relacionados con una gran cantidad defactores, como depresión, ansiedad, privación del sueño, o incluso dolor crónico. En estas instancias, el neuropsicólogo debe trabajar como investigador pararevisar minuciosamente los hallazgos de la prueba en el contexto del historial del paciente.

4. Evaluación de cambios a lo largo del tiempo y desarrollo de una

prognosis. de lasyaplicaciones más en útiles de la evaluación neuropsicológica es rastrear lasUna mejoras los decrementos el desempeño a lo largo del tiempo.

Esto ayuda a determinar la etiología y el avance de una enfermedad, a desarrollar planes sociales o financieros para un paciente, y a rastrear si el tratamiento o los esfuerzos hacia la rehabilitación son efectivos.

5. Ofrecimiento de lineamientos para la planeación de la rehabilitación, educacional o vocacional, o una combinación de éstas. La capaIntroducción a la evaluación neuropsicológica

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cidad de proporcionar inferencias concernientes a la etiología y al poder descriptivo ha convertido a la evaluación neuropsicológica en una popular herramienta para la rehabilitación y la planeación educativa. Con frecuencia, los terapistas y maestros pueden usar el perfil de las fortalezas y debilidades de un paciente y la manera cómo se desempeñan en tareas para desarrollar y optimar los programas de rehabilitación y educativos. El conocimiento de cuáles son los problemas o debilidades atribuibles a una disfunción cerebral y de cuáles son probablemente resultado de fuentes no neurológicas puede ayudar al terapista para asignar tiempo y recursos hacia las prioridades de tratamiento con más probabilidades de ser efectivas.

6. Proporcionar lineamientos y educación para la familia y los cuidadores. En una pauta similar, la información neuropsicológica puede ayudar a las familias cuidadores a entender las fortalezasdey sufrir debilidades de sus seres queridos,y yaalos manejar a pacientes con posibilidades de limitaciones complicadas en el funcionamiento independiente. Es menos probable ver enojados a los miembros de la familia que se encuentran hostigados respecto a la conducta de un paciente cuando entienden cómo los síntomas en apariencia relacionados con la motivación o la personalidad en realidad están causalmente vinculados con un estado de enfermedad. Comprender la prognosis del padecimiento puede ser también inestimable para familias, porque éstas deben de planear el uso de sus recursos económicos y los cuidados del paciente para el futuro. 7. Planeación de la aplicación de la descarga y el tratamiento. A veces, los déficits neuropsicólogicos pueden ser insidiosos y difíciles de describir, incluso para los clínicos sofisticados. Comprender las aptitudes de un paciente puede ayudar al clínico a evaluar la medida en la cual el paciente cumplirá con las recomendaciones de tratamiento y el uso de medicamentos, así como cuán extensa puede ser una contínua supervisión requerida por el paciente o su familia después de la descarga. La referencia rápida 1-2 proporciona un breve resumen de los usos de la evaluación neuropsicológica. En los subsiguientes capítulos de este libro, se hará un repaso de la información esencial acerca de las técnicas de evaluación neuropsicológica que los clínicos necesitan para ayudar en la descripción, el diagnóstico y el proceso de tratamiento de pacientes. Referencia rápida 1-2 Usos de la neuropsicologí a clínica • • • • • • •

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Descripción de fortalezas y debilidades e identificación de cambios y trastornos en el funcionamiento psicológico Determinación de los correlatos biológicos de los resultados de las pruebas Determinación de si los cambios o la disfunción están asociados con una enfermedad neurológica, condiciones psiquiátricas, trastornos de desarrollo o condiciones no neurológicas Evaluación de cambios a lo largo del tiempo y desarrollo de una prognosis Ofrecimiento de lineamientos para la planeación de la rehabilitación, educativa o vocacional Proporcionar lineamientos y educación para la familia y los cuidadores Planeación de la aplicación de la descarga y el tratamiento Fundamentos para la evaluación neuropsicológica

Fundamentos teóricos y de investigación de la evaluación neuropsicológica moderna Gran parte de la psicología clínica se ha separado de la psicología del aprendizaje y la cognición, de la psicología del desarrollo, de la psicología social y de las tradiciones psicodinámicas a causa de sus paradigmas científicos y de su lenguaje. La neuropsicología clínica se suma a esta mezcla de paradigmas de biología y medicina para lidiar con los problemas de la psicopatología humana. Los problemas que son el foco de atención de la neuropsicología clínica moderna han sido descritos desde hace siglos y han capturado la imaginación de médicos y filósofos. Una la neuropsicología estáesdentro de losexaminar alcances varias de estedelibro (véasehistoria Bentondetallada & Adams,de2000; Meier, 1997),nopero importante las tenencias conceptuales y de investigación modernas para ayudar a los practicantes a entender la fuente de muchas de las suposiciones y prácticas utilizadas en la actualidad.

Holismo versus localización Observaciones de cambios en la conducta ocurridos después de lesiones en la cabeza pueden ser halladas en los primeros registros escritos de la historia, incluyendo traducciones de documentos médicos egipcios de 5 mil años de antigüedad (como se describe en Finger & Stein, 1982). La idea deque los pensamientos, los recuerdos y las sensaciones se srcinan de algún modo en el cerebro, no obtuvo, sin embargo, amplia aceptación hasta comienzos del siglo XVII, a pesar de que algunos siguieron creyendo en lo declarado por Aristóteles con respecto de la función del corazón para comprender la conducta y lasPara motivaciones (Finger & Stein, 1982). el siglo XIX,humanas existía poco desacuerdo con la idea de que el cerebro era el centro de la consciencia, la memoria, el lenguaje, los sentimientos y las pasiones, pero nunca se ha dado un acuerdo absoluto acerca de la manera cómo estas categorías básicas de la función psicológica trabajan realmente. Si bien los niveles de tecnología y sofisticación han evolucionado dramáticamente a lo largo de los siglos, la conceptualización de la manera en la cual el cerebro organiza su tarea como órgano de la mente se reduce a dos visiones prevalecientes que todavía siguen orientando la organización de la investigación, la teoría y la práctica clínica de la neuropsicología. Tal vez la noción más atractiva a primera vista y la más claramente planteada sea la de una correspondencia localizada entre la estructura y la función. De acuerdo con esta idea diversas funciones psicológicas son favorecidas por estructuras distintas y separadas en el cerebro. La idea de localización tuvo su planteamiento más claro en los escritos del médico y fisiólogo francés Franz Joseph Gall en la última mitad del siglo XVIII. De controlaban acuerdo confacultades los argumentos como de la sabiduría, Gall (1835) la los capacidad órganospoética, separados la religiosidad, dentro del cerebro el lenguaje y la memoria. El atractivo de esta postura radica en su capacidad para explicar las incontables diferencias observadas en síntomas que acompañan a las lesiones cerebrales. Paul Broca (un devoto seguidor de Gall) documentó de manera magistral la asociación de daño al hemisferio cerebral frontal izquierdo en seres humanos con la pérdida de la capacidad de hablar y desde entonces, gran parte de la investigación neuropsicoIntroducción a la evaluación neuropsicológica

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lógica ha intentado documentar las correspondencias entre otras funciones psicológicas y lesiones cerebrales focales. En la actualidad, gran parte dela investigación se guía por ladoctrina del localizacionismo, en la cual la descripción y la localización de la función son una meta primordial de la evaluación neuropsicológica. Esta idea ha encontrado su forma más moderna en la relativamente nueva subdivisión de la neuropsicología, a veces llamada neurociencia cognitiva; ésta, emplea técnicas de toma de imágenes neuronales como la toma de imágenes por resonancia magnética (MRI) y la tomografía por emisión depositrones (PET) para detectar cambios diminutos en el flujo sanguíneo en áreas relativamente circunscritas de la corteza cerebral. Gran parte de laliteratura donde se emplea esta tecnología documenta localización cada vez más detallada de cambios en el fl ujo sanguíneo asociada con mediciones de cognición cada vez más específicas. La meta de gran de esta investigación esexperimentales crear gráficos minuciosos de la localización cognitiva en elparte cerebro. La forma más fuerte de de teoría de la localización aparece en la obra de Jerry Fodor (1983), introductor del concepto demodularidad; la cual se refiere a la idea de que la localización es una consecuencia necesaria de los distintos requerimientos de proceso de los sistemas sensoriales y de funciones cognitivas de orden superior, como el lenguaje. Para Fodor, los requerimientos físicos de procesamiento de información en diferentes dalidades mo sensoriales dan órdenes a mecanismos neurales distintivamente adaptados y localizados, y propuso que el lenguaje, el cual requiere del uso de reglas específicas a las que se accede automáticamente, también necesita de mecanismos neurales específicos y localizados. El localizacionismo no es la única conceptualización de la manera cómo elcerebro está organizado. Como han argumentado Pierre-Marie Flourens (1824), Hughlings Jackson (1894), Kurt Goldstein (1939) y Alexander Luria (1966), la localización o correlación de síntomas o conducta con lesiones (o incluso con cambios documentados en el flujo sanguíneo) no demuestra necesariamente que la función de esa conducta esté localizada en la estructura cerebral observada. Aunque estos autores reconocieron los posibles efectos de las lesiones, los cuales difieren como función de la ubicación, creíanque la propia función cerebral involucraba siempre múltiples estructuras trabajando enconcordancia. Esta postura se asocia frecuentemente con el término empleado por Kurt Goldstein para este principio: holismo. El siguiente ejemplo ilustra el postulado central del holismo: a pesar de que un tornillo fl ojo pudiera ser responsable de un mal funcionamiento que evitaría que el motor de un automóvil arrancara, sería erróneo localizar la función de la locomoción en el propio tornillo. Un síntoma puede surgir debido a la interrupción de un componente importante de una red mayor de funciones, o a que únicamente la más complicada y susceptible o débil función de muchas otras funciones favorecidas por la misma área está interrumpida. Imagine si se llegara a la conclusión de que tocar el piano (una habilidad motriz relativamente compleja) se localizara en los dedos, pero que rascarse (una habilidad motriz relativamente simple) no, ya que un esguince interrumpe una acción, pero no la otra. Éste fue esencialmente el argumento de Hughling Jackson respecto de la localización realizadacompleja) por Paul en Broca otrosespecífica del lenguaje expresivo habilidad cognitiva relativamente una yparte de los lóbulos(una frontales, cuando la evidencia mostraba que los pacientes con lesiones en el área de Broca podían articular palabras en un contexto emocional o incluso musical. En 1929, Karl Lashley publicó una investigación donde mostraba cómo ablaciones de tejido cerebral altamente focalizadas solamente tenían efectos leves y temporales en la recuperación del aprendizaje de laberintos en ratas (Lashley, 1929). Como resultado 10


concluyó que el cerebro seguía el principio de acción masiva, y que varias estructuras cerebrales tenían el potencial de asumir esa misma función. Esta conclusión fue una de las principales influencias de Ward Halstead para realizar su creación de la primera batería sólida de pruebas neuropsicológicas psicométricas, y constituye la base de muchos de los instrumentos y estándares para la construcción de pruebas utilizadas en la actualidad. Por ejemplo, el HRB, un enfoque ampliamente conocido y utilizado para la evaluación neuropsicológica, se basa ampliamente en supuestos no localizacionistas (Reitan & Wolfson, 1996). Uno de los enfoques más sofisticados que se aplican al estudio de las relaciones entre el cerebro y la conducta es el desarrollo de modelos computacionales, armados por medio de bloques constructivos, los cuales funcionan e interactúan en gran medida como neuronas para imitar la función y disfunción Se haaspectos tenido un éxito eny lograr modelos computacionales donde se cognitivas. simulan varios denotable la cognición cambios en la cognición como secuela de lesiones cerebrales. Muchos de estos modelos no utilizan las suposiciones de modularidad o localización de la función; en vez de eso, han sido armados empleando los supuestos de acción masiva y equipotencialidad (véase Anderson, 1995). En la literatura de tomas funcionales de imágenes neuronales, también está surgiendo una visión de que la mayoría de las funciones debería ser conceptualizada como si estuvieran distribuidas a lo largo de redes neurales (Damasio, 1995). Algunos investigadores también plantean argumentos en contra de un localizacionismo estricto con base en el hecho de que muchas funciones regresan sustancialmente después de la lesión cerebral. Ese tipo de recuperación puede indicar que otras partes del cerebro están realizando las labores del tejido dañado (Finger & Stein, 1982). La perspectiva localizacionista es actualmente la forma más popular de conceptualizar los resultados de las pruebas neuropsicológicas. Es común hacer la inferencia sobre cómo un cambio en el desempeño de la prueba (o en el patrón de desempeño a través de varias pruebas) es de unalaindicación que alguna de las funciones (supuestamente medida por Inel desempeño prueba dededeterioro) se localiza en una región específica del cerebro. cluso el HRB ha sido adaptado a esta tradición. No obstante, el clínico debe manejarse con prudencia (o al menos debe actuar con consciencia), porque las inferencias directas de ese tipo podrían ser simplistas e imprecisas. El desempeñoen las pruebas no es necesariamente una muestra acerca de cómo una función se localiza en una parte específica del cerebro. Además, las predicciones que pueden ser certeras en un contexto (p. ej.,durante la fase aguda de una lesión), pueden no ser precisas en otro (p. ej., varios años después de ocurrida una lesión, en niños, o incluso en adultos mayores). Como lo han argumentado Luria, Amasio, Finger y Stein, el desempeño en pruebas neuropsicológicas y los síntomas pueden reflejar la interrupción de una organizada y distribuida red de estructuras participantes en la función en cuestión Los síntomas de disfunción cerebral pueden refl ejar la interrupción de un sistema, más que la de una sola función localizada en una parte circunscrita específica del cerebro.

Empiricismo versus cognitivismo en la construcción de pruebas Gran parte de las variaciones en los enfoques actuales de la evaluación neuropsicológica están distribuidas sobre la base de dos cuestiones: la manera cómo la conducta debe Introducción a la evaluación neuropsicológica

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ser conceptualizada (empiricismo o funcionalismo), y la manera en la cual la organización cerebral debe ser conceptualizada (cognitivismo). La mayor parte de las técnicas de evaluación neuropsicológica actualmente utilizadas, se derivan de la tradición psicológica-filosófica del empiricismo/funcionalismo. Esto significa que las pruebas se construyen sobre ideas donde se considera primordial la predicción del desempeño, y se entiende como algo secundario el contenido de la prueba y el significado psicológico. En cambio, las pruebas de la tradición cognitiva son elaboradas primordialmente para medir funciones psicológicas específicas, por lo general intelectuales o perceptuales; la predicción clínica es un objetivo secundario o derivado. Una discusión detallada de estas cuestiones rebasa los alcances de este texto, pero los neuropsicólogos deberían tener algún nivel de comprensión general de los supuestos interpretativos y metodológicos básicos con base en los cuales se organizan los enfoques contemporáneos de la evaluación neuropsicológica. ¿De dónde provienen todas las pruebas y mediciones utilizadas por los neuropsicólogos? Una buena discusión de esta cuestión aparentemente simple podría consumir fácilmente este libro, y probablemente diera lugar a untremendo pleito de cantina si se le presentara a más de dos neuropsicólogos al mismo tiempo. Se plantea aquí simplemente para dejar en claro que la neuropsicología clínica deriva sus técnicas de manera muy parecida a como lo hacen otras disciplinas clínicas. En muchos casos, las pruebas se usan porque dan resultado o porque se pensó daban resultado con base en observaciones previas. El término empiricismo, la idea de que el conocimiento se deriva de la experiencia directa, se refiere en este enfoque a la creación de pruebas. El enfoque empírico (o funcional) es quizás el más defendido e identificado con el enfoque no localizacionista de la neuropsicología. Ward Halstead y su alumno más famoso, Ralph Reitan, adoptan (a veces de manera implícita) la perspectiva de que una gran parte del cerebro sigue el principio de la acción masiva; de este modo, la consideración primordial para la selección de instrumentos neuropsicológicos su serie sensibilidad observada para detectar discapacidad Después de derivarse esuna de mediciones óptimas, éstas son empleadas cerebral. para las pruebas de una diversidad de poblaciones; en muchos casos, el objetivo principal es la detección de cambios asociados con patología o disfunción cerebral. Este proceso representó la tendencia principal en la neuropsicología estadounidense hasta muy avanzada la década de los setenta. El día de hoy, el localizacionismo se ha convertido en la visión predominante de la función cerebral y por ello, muchas de las pruebas provienentes de la tradición Halstead-Reitan se emplean para predecir o detectar la presencia de lesiones focales. En la mayoría de estos casos, el empiricismo, no obstante, se impone: las pruebas en sí mismas (y la manera en la cual son derivadas o creadas) no son tan importantes como su capacidad de predecir la presencia de disfunción cerebral o su validación demostrada empíricamente. Teorías de la función o disfunción cognitiva construidas de manera independiente, que incluyen a la sensibilidad a la disfunción cerebral como una consideración importante, pero secundaria, proporcionan otra fuente de pruebas neuropsicológicas. Muchas pruebas Aphasia Exam modernas fueron creadas de este modo. Por ejemplo, elBoston (Goodglass & Kaplan, 1983) y California Verbal Learning TestDiagnostic (Delis, Kramer, Kaplan & Ober, 1987), fueron creados utilizando de manera primordial las teorías prevalecientes sobre el lenguaje y la memoria, respectivamente, y en ambos casos fueron creados para medir aspectos específicos de función, los cuales se sabe resultan afectados por la disfunción cerebral. En estos casos, la validez o interpretación teórica del constructo de las pruebas era tan importante como su sensibilidad a la presencia de disfunción cerebral.

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La literatura para documentar la sensibilidad de las tareas de las pruebas a la presencia de lesiones cerebrales llegó básicamente después de su creación. En ambos casos, se hizo la suposición (ya sea de manera explícita o implícita) de que las funciones psicológicas medidas eran dominios cognitivos con posibilidades de ser afectados de manera independiente por la disfunción cerebral. Además, se dio por hecho que las funciones asociadas con estas pruebas podían ser localizadas. Cierta comprensión de estas distinciones históricas es útil para entender las fortalezas y debilidades de las pruebas neuropsicológicas. Algunas de éstas son excelentes detectores de disfunción cerebral, pero pueden ser difíciles de emplear como herramientas para describir capacidades o como fuentes de recomendaciones para la vida real. Otras pruebas no demuestran sensibilidad ante disfunción cerebral de manera tan clara, pero pueden ofrecer ser mediciones claras y descriptivas de un dominiopara psicológico; estas de mediciones pueden empleadas para hacer recomendaciones la planeación la rehabilitación o el tratamiento. Idealmente, las pruebas deberían ser sensibles a la presencia de disfunción cerebral y teóricamente coherente, siendo al mismo tiempo funcionalmente descriptivas y válidas ecológicamente (Sbordone, 1996, Sbordone & Guilmette, 1999; Sbordone, Saul & Purisch, 2007); sin embargo, debido a sus orígenes históricos, en la práctica muchas pruebas quedan comprometidas o limitadas a uno de estos dos objetivos.

Validez ecológica: representatividad, generalizabilidad y el futuro del desarrollo de pruebas neuropsicológicas Burgess et al. (2006) proporcionan un análisis incisivo de las consecuencias del historial de adaptación de la neuropsicología a instrumentos de evaluación de lo que ellos llaman marcos conceptuales y experimentales que fueron muy distanciados de aquellos que se favorecen en la actualidad. Usando el ejemplo de las pruebas

de función ejecutiva, ellos argumentan cómo las pruebas neuropsicológicas con un enfoque en constructos que denotan funciones cognitivas básicas y que resultan ser sensibles a la presencia de disfunción cerebral no necesariamente proporcionan información acerca de cómo se desempeñarán los pacientes en situaciones reales. De acuerdo con sus argumentos, la mayoría de los instrumentos de evaluación empleados actualmente por los neuropsicólogos fueron desarrollados sin tomar en consideración el qué tan bien predecían conducta adaptativa observable. Adaptando consejos del tratado clásico de Brunswick (1956) sobre el desarrollo de procedimientos experimentales para probar los procesos perceptuales, Burgess et al. (2006) sugieren desarrollar la siguiente generación de instrumentos de evaluación neuropsicológica para ser tanto representativa de las funciones en el mundo real, como generalizable, o predictiva del desempeño de tales funciones a través de un rango de situaciones. porAinstrumentos pesar de que neuropsicológicos, estos criterios podrían incluyendo ser aplicados pruebas dea inteligencia cualquier dominio y de memoria, evaluado la discusión de Burgess et al. (2006) se centra en las pruebas de funciones ejecutivas (ejemplos de lo cual se presentan en el capítulo 4 de este libro). Ellos señalan cómo la Wisconsin Card Sort Test (WCST), una de las mediciones más ampliamente usadas para la función ejecutiva, no se desarrolló srcinalmente como una medición neuropsicológica, y que fue precedida por una variedad de mediciones con base en la clasificación Introducción a la evaluación neuropsicológica

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que de hecho fueron desarrolladas al respecto de observaciones de los efectos de daño cerebral (p. ej., Weigl, 1927). La WCST, sin embargo, se convirtió en un punto de referencia casi instantáneo de la función del lóbulo frontal con base en un estudio individual de Brenda Milner (1963), quien demostró cómo los pacientes con lesiones en el lóbulo frontal dorsolateral tenían mayores dificultades con ella que pacientes con lesiones orbitofrontales o no frontales. Si bien la WCST puede incluir desplazamiento de series y memoria de trabajo, son virtualmente inexistentes los datos para permitir a un clínico saber realmente qué situaciones de la vida cotidiana requieren de las capacidades que la WCST mide (Burgess et al., 2006). Ellos aconsejan que la siguiente generación de pruebas neuropsicológicas debería estar guiada por la función, y no únicamente por el constructo. Estas pruebas deberían satisfacer los estándares usualescerebral, de confiabilidad, la validez debería ser definida tanto real. por la sensibilidad a disfunción como por pero la generalización a funciones del mundo

Principales enfoques de evaluación neuropsicológica: su historia, desarrollo, fortalezas y debilidades En esta sección se repasarán brevemente los antecedentes de los principales enfoques para las pruebas empleadas en la práctica neuropsicológica contemporánea. La referencia rápida 1-3 proporciona información de publicaciones acerca de la HRB, la LNNB y el Boston Process Approach (BPA).

Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery

La disciplina de emplear pruebas psicológicas para evaluar sistemáticamente los efectos de disfunción cerebral se srcinaron en el medio oeste de EUA a finales de la década de los treinta y a principios de la de los cuarenta. En los años entre las dos Guerras MunReferencia rápida 1-3 Información de publicaciones acerca de los tres principales enfoques de la evaluación neuropsicológi ca HRB Reitan, R. M., & Wolfson, D. (1993).The Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery: Theory and clinical interpretation. Tucson, AZ: Neuropsychology Press. LNNB Golden, C. J., Purisch, A. D., & Hammeke, T. A. (1985).Manual for the Luria-Nebraska Neuropsychological Battery: Forms I and II. Los Angeles: Western Psychological Services. BPA Kaplan, E. (1988). A process approach to neuropsychological assessment. In T. Boll & B. K. Bryant (Eds.), Clinical neuropsychology and brain function: Research, measurement and practice (pp. 125-167). Washington, DC: American Psychological Association.

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diales, los neurólogos clínicos de Gran Bretaña (p. ej., Hughlings Jackson y dos de nombre muy adecuado, Henry Head y W. R. Brain 1) y Europa (p. ej., Constantin von Monakow, Kurt Goldstein y Rezsö Balint) ya habían creado un historial extenso de los efectos de daño cerebral en el lenguaje, la atención, la visión y la personalidad. Ward Halstead, sin embargo, trabajó relativamente aislado de estas observaciones y desarrollos. Aunque sus ideas estuvieron infl uidas por los conceptos de Karl Lashley acerca de la acción masiva y la equipotencialidad, Halstead comenzó relativamente a partir de cero, conjuntando tras múltiples pruebas y erroresuna batería de pruebas psicológicas las cuales, tomadas en conjunto, podían ser utilizadas por los neurólogos clínicos y neurocirujanos para distinguir entre pacientes considerados con disfunción cerebral y pacientes sin historial conocido de anormalidad cerebral. Luego deentre probar y rechazar cientos de pruebas que no realizaban la tarea básica de una discriminar adultos normales y adultos con disfunción cerebral, Halstead conjuntó batería de pruebas desarrollada srcinalmente para una multiplicidad de propósitos. Por ejemplo, su batería incluía la Seguin-Goddard Form Board, una prueba cuyo srcen data de mediados del siglo XIX como una medición de la llamada debilidad mental (Seguin, 1907), laSeashore Rhythm Test del Seashore Test of Musical Aptitude(Saetveit, Lewis, & Seashore, 1940), y modificaciones de otras pruebas (p. Boston ej., University Speech Sound Perception Test), así como pruebas que él mismo srcinó, como la Finger Oscillation Test o Finger Tapping Test(Halstead, 1947), y la más srcinal, laCategory Test(Halstead, 1947). A partir de estas pruebas, él elaboró un índice de deficiencias con posibilidades de utilizarse para predecir la presencia de disfunción cerebral. A principios de la década de los cincuenta, su antiguo estudiante de posgrado Ralph Reitan, prosiguió en este ejemplo perfecto de tradición empiricista para modificar y sistematizar la batería srcinal de Halstead, con el objeto de incluir observaciones sobre desempeño motriz del lado izquierdo en comparación con el lado derecho, un examen sensorial-perceptual y unpara examen de rastreodedetoda afasia (Reitan, luego 1955).deTambién desarrolló una serie de normas las pruebas la batería, administrarla a pacientes quienes se sabía tenían disfunción cerebral focal y difusa y a un grupo de sujetos de control normales. Además, desarrolló índices de discapacidad cerebral, lo cual le permitió localizar e inferir causalidad. La batería de pruebas fija resultante, ampliamente conocida como la Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery, o Halstead-Reitan Battery (HRB), estimuló a un notable cuerpo de investigadores en la medida en que los métodos srcinales de Halstead fueron aplicados a distintas poblaciones de pacientes, como niños y pacientes con enfermedad psiquiátrica epiléptica. La HRB es claramente empiricista y con un srcen no localizacionista. El enfoque de batería fija, cuyos pioneros fueron Halstead y Reitan, tiene la ventaja de proporcionar una serie estándar de mediciones por medio de las cuales distintos pacientes pueden ser comparados. Después de que se establecen las mediciones, es fácil extender el alcance de la batería a nuevas poblaciones y recopilar normas extensivas. A pesar de la ventaja de la estabilidad y la comparabilidad es claramente la fortaleza de un enfoque de batería fija, ésta en particular ha visto decrecer su popularidad en años recientes debido a múltiples razones. En 2006, un estudio de práctica reveló que únicamente 7% de los practicantes em1Head

y brain significan respectivamente cabeza y cerebro (N. del t.) Introducción a la evaluación neuropsicológica

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pleaban un enfoque de batería estandarizado o fijo, como la HRB o la LNNB (Sweet et al., 2006). Esto representó una disminución de 18% en 1989. El problema práctico con el enfoque puramente empiricista es que no conduce necesariamente a las mediciones más eficientes o más interpretables. La HRB es extremadamente larga y tediosa para algunos pacientes, lo cual srcina reportes de inconformidad y molestia, particularmente en pacientes de mayor edad y más discapacitados. En el entorno actual de pago limitado y topes en los pagos de los gastos médicos, las baterías de esas dimensiones son difíciles de justificar económicamente. Además, a veces es difícil describir qué cosa están midiendo las pruebas que la constituyen, aparte de las características intuitivas obvias de las tareas. En muchos casos, la relevancia del desempeño en las tareas es difícil de ligar a situaciones de la vida real. A pesar de no serlaestrictamente antilocalizacionista, la tradiciónendetanto investigación de la HRB ha permitido predicción de lesiones focales únicamente éstas surgen de variables disponibles en la batería. Esto había llevado al desarrollo de numerosas fórmulas de predicción y de reglas de decisión que se ofrecieron para predecir la presencia de lesiones focales. Estas fórmulas son difíciles de interpretar y a veces parecen ser comparaciones de tareas al azar (p. ej., Parsons, Vega & Burn, 1969), o no generalizan más allá de las poblaciones en las que fueron validadas. En años recientes, con la emergencia de más enfoques con base cognitiva, algunos psicólogos han intentado relacionar las pruebas y hallazgos de la HRB con los dominios cognitivos del lenguaje, la memoria y otras funciones (Reitan & Wolfson, 1996), a pesar de que tareas como la Aphasia Screening Test e incluso la venerable Category Test parecen anacrónicas ante la evolución de conceptos de lenguaje y de funciones ejecutivas para cuya evaluación fueron diseñadas estas pruebas. No obstante la riqueza de información de validación referencial, el hecho de que la batería puede ser administrada por un HRB técnico, la conveniencia deenfoques. recibir capacitación en este enfoque han convertido a la en uny modelo para otros

Luria-Nebraska Neuropsychological Battery Alexander R. Luria, neuropsicólogo ruso, fue contemporáneo de Ward Halstead. Si bien ambos trabajaron aproximadamente en la misma época, el enfoque adoptado por el primero fue distinto del de su colega norteamericano en cuanto al desarrollo de técnicas para evaluar los efectos de disfunción cerebral. Luria publicó en la Unión Soviética, donde los científicos sentían gran placer al relacionar la investigación con los conceptos pablovianos de condicionamiento e inhibición. Él y su mentor, Leon Vygotsky, eran cognitivistas acérrimos, preocupados con la formulación de descripciones ricas del desarrollo y la estructura de las funciones mentales humanas. El modelo de Luria de la organización del cerebro era un reflejo directo del concepto de que las facultades mentales humanas estarían compuestas de bloques constructivos intelectuales elementales; estos componentes podrían usarse para resolver los problemas de acción y pensamiento en una diversidad de modos. La cognición era un proceso dinámico que variaba en función del desarrollo, de las demandas de una situación problemática particular, y, en el caso de la clínica neuropsicológica de Luria, de la presencia de disfunción cerebral. 16


Luria describió su enfoque con algún detalle en su referencial libro Higher Cortical Functions, publicado en inglés en 1966. Ahí describía cientos de tareas que podrían ser

usadas en una selección de patrones aparentemente infinita. Este enfoque fue reconocido por ser brillante y profundo, pero fue visto como prohibitivamente complejo e impráctico para el clínico promedio, quien carecería de la tutoría disponible para desarrollar las habilidades necesarias para aplicar estos métodos confiablemente. Además, el estándar establecido por el enfoque Halstead-Reitan hizo que muchos clínicos sospecharan que la metodología de variaciones inherentes de Luria no podía someterse a los medios convencionales de evaluar la confiabilidad y la validez. Aunque la idea de Luria sobre la organización cerebral y su enfoque hacia el desarrollo de la teoría cognitiva fueron notables en cuanto a sus presagios sobre gran parte de lo quemoderna, caracteriza a la investigación psicológica cognitiva neuropsicológica y experimental su enfoque de la evaluación hubiera quedado como una curiosidad exótica, de no ser por una estudiante danesa, Anne-Lise Christensen, quien después de convertirse en aprendiz de Luria, introdujo a EUA una descripción detallada de las técnicas de prueba de Luria, titulada Luria’s Neuropsychological Investigation (Christensen, 1974), la cual incluía una serie de materiales (tarjetas para estimulación, fotografías, etc.), a lo que Luria alude en Higher Cortical Functions. Charles Golden, neuropsicólogo con sede en Nebraska, quien fuera un experto en el enfoque Halstead-Reitan, empleó estos materiales junto con Thomas Hammeke y Arnold Purisch para desarrollar una nueva batería de pruebas. Golden esperaba al mismo tiempo aprovecharse del artificio de Luria para desarrollar tareas que parecían revelar los detalles de las funciones cerebrales básicas, y mantener la rigurosa tradición empírica de la batería Halstead-Reitan. La publicación de la LNNB (Golden, Hammeke, & Purisch, 1978) representó un hito controversial en el desarrollo de métodos de pruebas neuropsicológicas. El método de Golden, el cual combina elementos que pueden discriminar entre sujetos con disfunción cerebral y sujetos normales en escalas nombradas de acuerdo con diversos dominios funcionales o cognitivos, como leer y escribir, fue severamente criticado por no representar los conceptos defendidos por Luria, quien, por ejemplo, describió una variedad de variaciones de cómo una función aparentemente simple, como escribir, puede colapsar dependiendo de la lesión o sistema cerebral subyacente en específico que se interrumpió. Luria mencionó la ortografía básica (la elaboración de cartas y palabras como símbolos representados holísticamente), la asociación de sonido con letra y palabra, y así sucesivamente, como componentes potenciales de la escritura que pueden ser afectados de manera independiente, como refl ejo del tipo y de la ubicación de una lesión. Según los críticos de Golden, el combinar las tareas empleadas por Luria para desarrollar una descripción de las variaciones dentro de una función en una sola secala, subvierte la meta de éste de hallar la receta descriptiva correcta para cada variación en el desempeño. La LNNB también ha sido criticada por su falta de sensibilidad ante determinados problemas,fieles comoseguidores, el lenguaje.losSi cuales bien laaprecian LNNB nunca obtuvo brevedad la popularidad de la HRB, sí desarrolló su relativa y la creciente base de descubrimientos empíricos que apoyan su validez como instrumento neuropsicológico. Muchos psicólogos argumentarían que la LNNB representa un intento fallido dehacer más accesibles y confiables los métodos de Luria, sinembargo, la mayoría admitiría que ofrece alguna esperanza de que más eficientes enfoques con base empírica hacia la evaluación puedan ser desarrollados. Introducción a la evaluación neuropsicológica

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Boston Process Approach Mientras la HRB se estaba estableciendo como el método de referencia para evaluar disfunción cerebral, una masa crítica de investigadores en la zona de Boston había empezado a trabajar en los problemas de las relaciones entre cerebro y conducta. Investigadores y clínicos interesados en el lenguaje, la memoria, la percepción y otros temas psicológicos clásicos, se unieron bajo el carismático liderazgo de Norman Geschwind, uno de los grandes neurólogos de la conducta del siglo XX, y de Harold Goodglass, psicólogo clínico responsable de llevar el estudio de la afasia al ámbito de la psicología. En Boston, lo que era entonces el foco de atención de la psicología estadounidense en la cognición había de comenzado estudios del cerebro. abordaron Geschwindlay Goodglass provenían disciplinasa revolucionar distintas, perolosambos investigadores tarea de estudiar el cerebro como un proceso de análisis y reducción a elementos básicos. Influida por la neurología alemana, la lingüística teórica y la psicología cognitiva, esta labor utilizó un enfoque experimental diferente del de la tradición Halstead-Reitan. Davis Howes, Jean Gleason, Edgar Zurif y Sheila Blumstein se unieron a los esfuerzos del Dr. Goodglass para adaptar los métodos de la psicofísica, la lingüística y la psicología del desarrollo para revolucionar el estudio de la afasia. Al mismo tiempo, los estudios de Nelson Butter y Laird Cermak de la memoria y la amnesia ayudaron a traer el tema de la disfunción cerebral a la atención de la corriente dominante en psicología experimental. En esa atmósfera, Edith Kaplan, una estudiante de posgrado del psicólogo experimental Heinz Werner, llegó a trabajar. La Dra. Kaplan, asistente del Dr. Goodglass, llevó al entonces conocido como el Boston Veterans Administration Hospital un ojo agudo para observar la conducta de los pacientes, y la lección de Heinz Werner de que distintos procesos cognitivos podrían ser usados por diferentes individuos para resolverpor el mismo problema. Werner enseñaba que el desarrollo cognitivo se caracterizaba cambios en las maneras en las cuales los niños resolvían problemas. Motivada por las simpatías de otros clínicos e investigadores con quienes había trabajado, la Dra. Kaplan aplicó las ideas de Werner en pacientes bajo un tratamiento neuroquirúrgico para epilepsia recientemente desarrollado, donde se incluía el corte del corpus callosum, el principal puente neural entre los dos hemisferios cerebrales. Ella advirtió cómo los pacientes resolvían una tarea de armado de rompecabezas llamada Diseño de bloquesn de la WAIS de manera diferente cuando la tarea era colocada a la derecha del paciente, que cuando era colocada a su izquierda. A lo largo de los siguientes 20 años, Kaplan recopiló cientos de observaciones similares, lo cual ella impartió a estudiantes y a otros psicólogos a través de supervisión y seminarios. En 1991, publicó una modificación completa de la WAIS-Revised (WAIS-R) en el Instrumento neuropsicológico revisado (WAIS-Revised Neuropsychological Instrument; WAIS-R NI), en donde refl eja sus adaptaciones y recomendaciones observacionales (Kaplan, Fein, Morris, & Delis, 1991). El BPA, como se apodó a estos métodos en 1986 (Milberg, Hebben, & Kaplan, 2009), tiene como núcleo la idea de que el desempeño en la tarea es más importante que la tarea misma. En la práctica, aunque la mayoría de los pacientes recibía una batería de pruebas medular, en la cual se incluía la WAIS, la escala de memoria Wechsler, la Rey-Osterrieth Complex Figure y otras pruebas, la Dra Kaplan utilizó lo que podría considerarse como un enfoque de batería flexible; el cual añade mediciones de una larga lista de pruebas to18


madas en préstamo de distintos dominios para refl ejar cuestiones de referencia y para dar seguimiento a las observaciones realizadas con la batería que fue proporcionada inicialmente. En la actualidad, 76% de los neuropsicólogos clínicos reportan el empleo de una batería de núcleo fl exible (es decir, núcleo variable dependiendo del tipo del grupo de pacientes), y 18% reporta el uso de un enfoque totalmente fl exible (es decir, pruebas variables dependiendo del caso individual; Sweet et al., 2006). En un inicio, el BPA fue criticado por no contar con normas de apoyo o con métodos estándares suficientemente detallados para evaluar las propiedades psicométricas de confiabilidad y validez. Un creciente cuerpo de investigación en los últimos 20 años apoya, no obstante, las observaciones de Kaplan (p. ej., Bihrle, Bellugi, Delis, & Marks, 1989; Freedman et al., 2000). plan, 1994; Joy, Además, Fein, Kaplan, algunos &investigadores Morris, 2001;han Wecker, intentado Kramer, cuantificar Wisniewski, el BPADelis, (Poreh, & Ka-

2000, 2006). Sin embargo, el BPA nunca encendió ninguna explosión de investigación como sí lo hizo la HRB, y aún sufre de información normativa relativamente limitada. La WAIS-R NI (Kaplan et al., 1991) fue uno de los pocos ejemplos de pruebas publicadas con alguna información estándar acerca de la confiabilidad y de errores de medición estándar. Sin embargo, incluso esta prueba referencial no proporciona confiabilidad ni información de validez para los centenares de observaciones que Kaplan y sus estudiantes utilizaron para hacer inferencias clínicas. A pesar de estas significativas limitaciones, el enfoque ha ganado creciente popularidad en años recientes ya que proporciona a los clínicos una mayor potencia descriptiva en comparación con la de las baterías, ya sea la Halstead-Reitan o la Luria-Nebraska. Incluso la WAIS-IV, recientemente dada a conocer, incluye ahora algunas variables de enfoque de proceso para las que hay disponibles datos de frecuencia base. Muchos lo ven como una versión moderna de los métodos enseñados por Luria; emplea instrumentos técnicas neuropsicológicas convencionales y familiares que ésta se aprenden y se adaptany más fácilmente. Resulta interesante cómo el BPA ha dado lugar a varias pruebas convencionales para las cuales las estructuras se derivaron de las observaciones de Kaplan y sus estudiantes de la conducta de los pacientes ante la prueba, pero sin apoyarse en esas mismas observaciones para calificar o interpretar. Un ejemplo bien establecido de esto en la actualidad es la prueba Delis-Kaplan Executive Function(D-KEFS; Delis, Kaplan, & Kramer, 2001), la cual adopta el enfoque de fragmentar pruebas de uso común como laTrail Making Test en distintas tareas, cada una de las cuales está diseñada para ser diferencialmente sensible a los diversos procesos de componente que integran la medición srcinal. La referencia rápida 1-4 proporciona un resumen de las principales ventajas y desventajas de los principales enfoques de la evaluación neuropsicológica.

Otros enfoques y contribuciones Además de la HRB, la LNNB y el BPA, diversos laboratorios han hecho contribuciones significativas a las prácticas de las pruebas, al proporcionar las pruebas y la información clínica disponible para demostrar su utilidad en distintos escenarios. En muchos casos, estos laboratorios han producido una riqueza de datos de apoyo y han hecho contribuciones sustanciales a la investigación tanto experimental como clínica. Introducción a la evaluación neuropsicológica

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Debido a las limitaciones de espacio en este texto, los autores han pintado a algunos de estos restantes contribuyentes de la neuropsicología clínica con trazos relativamente anchos, agrupando en un solo bloque el trabajo de quienes de otro modo merecerían menciones individuales: Referencia rápida 1-4 Ventajas/desventajas de los principales enfoques de la evaluación neuropsicológica Halstead-Reitan Battery

Ventajas Batería de diseño empírico y orígenes no localizacionistas • Riqueza de datos de validación • Confiabilidad y comparabilidad a través de distintos grupos de pacientes • Capacidad de ser administrada por un técnico • Desventajas Larga e ineficiente • Mediciones complejas; dificultad para saber qué funciones están siendo medidas • Difícil de justificarse económicamente, con frecuencia a causa de su extensión • Decremento en su popularidad • Batería Luria-Nebraska

Ventajas Batería de diseño empírico basada en las mediciones de Luria • Escalas individuales para los diversos dominios funcionales o cognitivos • Relativa brevedad del tiempo de administración • Base creciente de hallazgos científicos • Desventajas No refleja con precisión el método de Luria • No es tan popular como la Halstead-Reitan Battery • Las escalas individuales son inconsistentes con la visión de Luria de variación individual • Decremento en su popularidad • Boston Process Approach

Ventajas Uso frecuente de adaptaciones de mediciones validadas • Flexibilidad para que las pruebas correspondan con la pregunta de referencia • Gran potencia descriptiva en el escenario clínico • Como ejemplo de batería flexible, es el enfoque más comúnmente empleado • Desventajas Produce una serie relativamente limitada de datos normativos para hallazgos cualitativos • Depende de habilidades de observación para su uso • Requiere de capacitación específica •

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Contribuciones de Canadá. Varios de los principales contribuyentes de

recursos de la evaluación neuropsicológica han sido ubicados en ese país. Estos colaboradores incluyen al laboratorio de Brenda Milner, quien condujo cientos de estudios de los pacientes de neurocirugía del Montreal Neurological Institute. Ella y sus colegas y estudiantes, incluyendo a Doreen Kimura y Sandra Witelson, fueron responsables de producir pruebas altamente sofisticadas de funciones ejecutivas y motrices y de la memoria (p.ej., Design Fluency Test, Dichotic Listening y Dihaptic Perception Test). Contribuciones de Europa. Diversos países, incluyendo a Francia (p. ej., Henri Hecaen), Italia (Ennio DeRenzi et al.), Noruega (Halgrim Klove) y Alemania (Klaus Poeck), han apoyado a aclamados laboratorios de neuropsicología, los cuales han contribuido con importantes pruebas de lenguaje, memoria y funciones visuales (p. ej., Token Testy Grooved Pegboard Test), así como esquemas de calificación para la apraxia (p. ej., Poeck, 1986). Contribuciones de Gran Bretaña. Gran Bretaña ha apoyado a varios laboratorios de neuropsicología reconocidos a nivel internacional. El laboratorio de Elizabeth Warrington, por ejemplo, ha sido responsable de varias generaciones de importantes contribuyentes a la neuropsicología clínica y experimental. El grupo de psicólogos que trabaja en el Rivermead Rehabilitation Hospital publicó varias pruebas de adecuada normatividad de funciones, las cuales están diseñadas para representar situaciones de la vida real (p. ej., Warrington Recognition Memory Test y Rivermead Behavioural Memory Test),incluyendo una batería de pruebas para evaluar la memoria y la atención. Estas pruebas, que refl ejan las ideas contemporáneas derivadas de la neuropsicología cognitiva, son altamente adaptables a los propósitos descritos anteriormente en la sección titulada Usos de la evaluación neuropsicológica, y merecen ser tomadas en consideración por cualquier neuropsicólogo practicante, y pueden convertirse (en lo que se refiere a popularidad) en la HRB del futuro. Contribuciones de Arthur Benton. El Arthur Benton Laboratory en Iowa City, Iowa, merece una mención especial (Benton, Sivan, deS Hamsher, Varney, & Spreen, 1994). El Dr. Benton fue pionero en el desarrollo de pruebas descriptivas sumamente específicas de las funciones cognitivas (p. ej., Line Orientation y Benton Visual Retention Test). No es muy clara la razón de por qué estas pruebas no hanobtenido mayor popularidad, más que la tremenda fuerza de los datos que apoyan a la HRB; ésta apareció de manera más o menos contemporánea con muchas de las pruebas de Benton, quien diseñó y normó pruebas de memoria y de funciones visuales cuya utilidad sigue siendo vigente en situaciones de pruebas clínicas especiales.

Introducción a la evaluación neuropsicológica

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Pruba para el lector 1. La mayoría de las pruebas usadas por los neuropsicólogos fueron desarrolladas específicamente para el propósito de evaluar disfunción cerebral. ¿Verdadero o falso? 2. Pruebas como el Boston Diagnostic Aphasia Exam y la California Verbal Learning Test fueron construidos con sensibilidad a disfunción cerebral como consideración primordial. ¿Verdadero o falso? 3. ¿Qué batería de pruebas neuropsicológicas es el mejor ejemplo de desarrollo de pruebas con base en un enfoque empírico? a) Batería neuropsicológica de Luria-Nebraska b) Halstead-Reitan Battery c) Boston Process Approach Battery d) Luria Neuropsychological Investigation 4. ¿Qué es un neuropsicólogo clínico? a) Un psicólogo con certificación profesional en neuropsicología clínica por parte de la American Board of Professional Psychology o de la American Board of Professional Neuropsychology b) Un psicólogo con doctorado en neuropsicología clínica c) Un psicólogo con licencia de neuropsicólogo en el estado donde radica d) Todas las anteriores 5. La teoría del holismo sugiere que diferentes funciones psicológicas son srcinadas por estructuras distintas y separadas en el cerebro. ¿Verdadero o falso? 6. La teoría de la localización sostiene que lesiones cerebrales pueden tener efectos que difieren en tanto función de la ubicación, pero que el cerebro involucra estructuras múltiples trabajando en conjunto. ¿Verdadero o falso? 7. Idealmente, las pruebas neuropsicológicas deberían ser sensibles a la presencia de disfunción cerebral y tener validez ecológica. ¿Verdadero o falso? Respuestas: 1. Falso; 2. Falso; 3. b; 4. d; 5. Falso; 6. Falso; 7. Verdadero.

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Capítulo 2 Evaluación neuropsicológica como disciplina

Panorama general

Antes de iniciar la discusión sobre algunas de las habilidades específicas que se requieren para recopilar e interpretar los datos de las pruebas neuropsicológicas, se deben tener en cuenta el conocimiento, la capacitación y la experiencia para proporcionar las habilidades necesarias para la práctica de la neuropsicología. No fue hace mucho tiempo que las habilidades necesarias para adquirir competencia como neuropsicólogo se obtenían durante el trabajo: pocos programas de posgrado o interinatos predoctorales proporcionaban habilidades formales en esta área. Muchos integrantes de la generación de neuropsicólogos capacitados poco después de la Segunda Guerra Mundial fueron en buena medida autodidactas, o fueron guiados por tutores que los encaminaron hacia textos y cursos escolares de medicina útiles para el desarrollo de lo que efectivamente eran modelos de aprendizaje. Una trayectoria tradicional era obtener un grado doctoral en psicología clínica y remientos cibir después específicos capacitación para la capacitación especializadaenenneuropsicología, neuropsicología.quienes Debidodeseaban a la falta de llamarse lineaa sí mismos neuropsicólogos clínicos contaban conantecedentes profesionales y experiencia sumamente disparados. Muchos eran simplemente psicólogos que habían tomado un taller de fin de semana en evaluación neuropsicológica, otros eran psicólogos clínicos con capacitación especializada en neuropsicología, y una minoría eran psicólogos con certificación profesional en neuropsicología clínica, lo que implica revisión de credencia23

les y aprobación de exámenes. Como se verá en este capítulo, el crecimiento de la neuropsicología y de la neurociencia psicológica académica como disciplinas científicas ha sido paralelo al del desarrollo de la neuropsicología clínica como profesión. En la actualidad existe una trayectoria bien definida de experiencia clínica formativa pre y posdoctoral y de obtención formal de credenciales que señala la madurez de una verdadera especialidad clínica.

Base de formación y de conocimientos En 1987, una fuerza de tarea conjunta aprobada por laInternational Neuropsychological Society Psychological Association (INS)lineamientos y por División 40 de sobre la American publicó los primeros formales la formación, la acreditación y la (APA) obtención de

credenciales para neuropsicólogos (Adams & Rourke, 1992), los cuales establecían algunos estándares básicos para la capacitación en neuropsicología clínica. El comité concluyó que la capacitación doctoral en neuropsicología debía preparar a los estudiantes para suministrar servicios de salud, realizar investigación clínica básica, impartir cátedras y ofrecer asesoría relacionada con la neuropsicología. Esos estu-

dios de posgrado deberían incluir un núcleo de cursos de psicología genérica clínica y general, acompañados de capacitación especializada en neurociencias, así como en neuropsicología básica humana y animal.

Los estándares vigentes en la actualidad, empero, fueron desarrollados en septiembre de 1997 en Houston, Texas, por una delegación de 40 neuropsicólogos representantes de División 40 y de la National Academy of Neuropsychology (NAN), así como directores de programas de capacitación en neuropsicología en los niveles de doctorado, interinato y al., 1998). El reporte de consenso de la Conferencia de Houston, postdoctorado como se conoce(Hannay a esta etreunión, ordena que la formación y la capacitación en neuropsicología clínica siga el modelo cientificista-practicionista (Belar & Perry, 1992). El modelo cientificista-practicionista, que fue adoptado en la conferencia de Boulder, Colorado, de 1949, sobre formación y capacitación doctoral en psicología clínica, especificaba que los psicólogos clínicos debían ser capacitados primero como científicos, y en segundo lugar como profesionales practicantes. Aplicado a la neuropsicología, este modelo determina que la formación y la capacitación en neuropsicología clínica deben integrar todos los aspectos de la neuropsicología general. La formación y capacitación profesionales comenzarían con la formación doctoral y continuarían a través del interinato y de la residencia posdoctoral. La Conferencia de Houston definió a un neuropsicólogo clínico como:

Un psicólogo profesional capacitado en la ciencia de las relaciones entre cerebro y conducta. El yneuropsicólogo se especializa la aplicación principios de evaluación de intervenciónclínico basados en el estudioencientífico de la de conducta humana a través del periodo de una vida, en tanto se relaciona con el funcionamiento normal y anormal del sistema nervioso central (Hannay et al.).

La Conferencia de Houston contempló que la formación y la capacitación en el campo de especialización de la neuropsicología clínica serían necesarias para individuos 24


comprometidos con la neuropsicología clínica y para los responsables de supervisar a los neuropsicólogos clínicos, así como para quienes se nombrarán a sí mismos neuropsicólogos clínicos. Según esta delegación, la formación y la capacitación en laespecialidad de neuropsicología clínica también es esencial para psicólogos involucrados con la formación y la capacitación de otros en la especialidad de neuropsicología clínica. En concordancia con los anteriores estándares de 1987, la Conferencia de Houston recomendó una base particular de conocimientos necesaria para los neuropsicólogos clínicos: un núcleo genérico de psicología, un núcleo genérico de clínica, un núcleo específico de neuropsicología y un núcleo específico para el estudio de las relaciones entre cerebro y conducta. Esta base de conocimientos se adquiere a través de cursos doctorales y de otros didácticos. El núcleo genérico de psicología extraídos de unmétodos currículum de psicología general, incluyendo cursos decomprende estadística,cursos diseño de investigaciones y metodología; aprendizaje, cognición y percepción; las bases biológicas de la conducta; psicología social y personalidad; desarrollo de un periodo de vida; historia y diferencias culturales e individuales. Para neuropsicólogos practicantes, un conocimiento activo de estas áreas no es un simple ejercicio académico. La toma de decisiones clínicas tanto en psicología clínica como en neuropsicología requiere de una comprensión de conceptos estadísticos y psicométricos básicos, de la normatividad y estandarización de pruebas, y del uso de datos normativos para establecer juicios clínicos. Podría argumentarse que la evaluación neuropsicológica es una aplicación directa de la psicología cognitiva, porque el conocimiento de conceptos modernos de funciones como la atención, la memoria y el lenguaje es necesario para interpretar y explicar correctamente el contenido de la mayoría de los instrumentos neuropsicológicos. Por ejemplo, que la memoria ypuede ser disociada en procesos yimportantes paralala comprensión codificación, de el almacenamiento la recuperación de información, de que estas funciones pueden estar relacionadas con diferentes sistemas cerebrales, guía la interpretación de mediciones clínicas como la Prueba de memoria Wechsler-IV. Un curso sobre las bases biológicas de la conducta es el requisito para entender las funciones biológicas o fisiológicas que pueden ser interrumpidas por disfunción cerebral; un curso de este tipo proporciona considerable información acerca de las conexiones neuroanatómicas entre diversas estructuras corticales y subcorticales. El saber que los lóbulos frontales están íntimamente conectados con estas estructuras corticales y subcorticales, por ejemplo, es crucial para comprender los efectos de largo alcance de lesiones en esta zona. Comprender la personalidad, la conducta social y el desarrollo a lo largo del periodo de vida proporciona asimismo información esencial que los neuropsicológicos clínicos usan para entender el desempeño de pruebas y para hacer recomendaciones que tomen en cuenta el contexto global de la conducta presentada por un paciente. Lo que puede parecer como déficits en una prueba neuropsicológica para un adulto joven, por ejemplo, puede ser refl ejo de un desarrollo normal para un niño, por un lado, o envejecimiento normal para un adulto de edad mayor, por el otro. Un programa de estudios en diferencias culturales e individuales es prerrequisito para entender los hallazgos de pruebas en tanto se aplican a un paciente en particular debido a que las pruebas pueden contener sesgos culturales. Evaluación neuropsicológica como disciplina

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La Conferencia de Houston también recomendó un núcleode cursos, los cuales se ofrecen normalmente como parte de los programas de psicología clínica, incluyendo psicopatología, teoría de la personalidad, teoría psicométrica,écnicas t de entrevista y evaluación, intervención y ética. Esta recomendación refleja la visión de que la neuropsicología clínica debe considerarse ya sea una subespecialidad dentro de la psicología clínica, o como una especialización separada con requerimientos similares a los de la psicología clínica. El neuropsicólogo clínico debe comprender todas lasmanifestaciones y variaciones de personalidad y de psicopatología, así como la manera en que estas cuestiones pueden afectar el desempeño de las pruebas y el ajuste humano. El neuropsicólogo clínico debe tener habilidad en técnicas de entrevista y en procedimientos de evaluación, bases sólidas de teoría de pruebas, y una buena comprensión básica de la ética profesional. El desempeño de las pruebas neuropsicológicas puedeimitar ser afectado por no múltiples factores no neurológicos, y la enfermedad neuronal puede condiciones neurológicas. Por ejemplo, niveles elevados de ansiedad y depresión pueden afectar el desempeño de las pruebas en cuanto a ausencia de enfermedad neurológica, y pacientes con lesiones en el tronco del encéfalo y en los ganglios basales pueden tener síntomas que simulan depresión. Debido a que el desempeño de las pruebas neuropsicológicas no es afectado solamente por condiciones neurológicas, el neuropsicólogo clínico debe establecer siempre juicios neuropsicológicos en el contexto de juicios clínicos acerca de cuestiones psicopatológicas y psicológicas. Además de un programa de estudios clínicos más general, un neuropsicólogo clínico requiere de conocimientos en distintas áreas especializadas particulares. La Conferencia de Houston recomendó que el currículum de la especialidad incluyera temas que proporcionan bases para el estudio de las relaciones entre cerebro y conducta. Estos temas incluyen neuroanatomía funcional, trastornos neurológicos y relacionados, condiciones no neurológicas que afectan las funciones del sistema nervioso central, toma funcional de imágenes neuronales, neuroquímica y neuropsicología de la conducta. Un conocimiento activo de neuroanatomía, neuropatología y neurociencias proporciona un marco de las relaciones entre cerebro y conducta para los juicios que un neuropsicólogo clínico realiza. La capacitación especializada en neuropsicología clínica podría incluir también un programa de estudios sobre la neuropsicología de las funciones perceptual, cognitiva y ejecutiva, así como diseño de investigaciones y métodos específicos para el estudio de las relaciones entre cerebro y conducta. De manera adicional, la Conferencia de Houston recomendó que los programas de neuropsicología clínica incluyeran cursos específicos de la disciplina de la neuropsicología, entre éstos la evaluación neuropsicológica especializada y técnicas de intervención, diseño y análisis de investigaciones en neuropsicología, cuestiones profesionales y ética de la neuropsicología, e implicaciones prácticas de las condiciones neuropsicológicas. Exclusivos de la neuropsicología, estos cursos amplían la formación y la capacitación básicas en psicología clínica y proporcionan una base de conocimientos para la especialidad La Conferencia de neuropsicología de Houston clínica. también dispuso que los neuropsicólogos clínicos adquirieran habilidades en áreas básicas hermanadas con la neuropsicología a través del programa de estudios medular ya mencionado en el posdoctorado y a través de otra capacitación didáctica. En el área de evaluación, la Conferencia de Houston estableció que los neuropsicólogos clínicos debían poseer habilidades en recopilación de información, toma de historiales, selección de pruebas, administración depruebas, interpretación 26


y diagnóstico, planeación de tratamiento, redacción de reportes, suministro de retroalimentación y reconocimiento de aspectos multicultu rales. En el área de tratamiento e intervención,asl habilidades necesarias incluyen identificación de objetivos de intervención; especificación de necesidades de intervención; formulación, desarrollo y supervisión de planes de intervención; evaluación de resultados y reconocimiento de aspectos multiculturales. En el área de asesoría, la Conferencia de Houston designó áreas de habilidad importantes, como comunicación básica efectiva, determinación y clarificación de cuestiones de referencia, conocimiento de fuentes de referencia relacionadas con servicios neuropsicológicos, comunicación de resultados de evaluación y educación a pacientes y familias respecto a servicios y trastornos. En el área de investigación, las habilidades importantes que se deben adquirir fueron selección de temas de investigación; revisión de literatura científica; diseño, ejecución y supervisión de investigación; evaluación de resultados y comunicación de resultados. En las áreas de enseñanza y supervisión, la Conferencia de Houston recomendó que las habilidades fueran adquiridas a través de métodos efectivos de enseñanza, planeación y diseño de cursos y currículum; uso de tecnologías educativas efectivas; y empleo de métodos de supervisión efectivos. En 1987, el Comité Conjunto sugirió que la capacitación en neuropsicología clínica incluyera un internado que dedicara al menos 50% de la experiencia de capacitación de tiempo completo de un año de duración a la neuropsicología, y por lo menos 20% de la capacitación a la preparación clínica general. Acaso por tener la impresión de que esta recomendación era demasiado estrecha, la Conferencia de Houston propuso que el porcentaje de tiempo dedicado a la neuropsicología clínica debe estar determinado por las necesidades de capacitación de cada interno individual (Hannay et al., 1998). También recomendó que los interinatos fueran completados en un programa de capacitación profesional en psicología aprobado por la APA o por la Canadian Psychological Association (CPA). Esto significa que la capacitación posdoctoral en neuropsicología también debería llevarse a cabo en un programa de psicología clínica o psicoterapia aprobado por la APA o por la CPA. Los estudiantes pueden obtener experiencia por medio de su participación en rondas sobre neuroconducta, rondas sobre neurología y conferencias de caso de neuropsicología, así como a través de la práctica de administración y supervisión de pruebas. Al advertir que las habilidades necesarias para la práctica independiente en neuropsicología no podían ser adquiridas normalmente a través de un solo año de interinato, la Conferencia de Houston sugirió que la capacitación en la especialidad se completara con una residencia posdoctoral de dos años en neuropsicología. Dentro de esta recomendación también se incluía la acreditación de esos programas con base en la presencia de un neuropsicólogo clínico, un programa desarrollado en uno o más sitios de capacitación, supervisión in situ, disponibilidad de acceso a servicios clínicos y programas de capacitación en especialidades médicas y profesiones afines, y se requiriera de interacciones con otros residentes. La Conferencia de Houston indicó que un significativo porcentaje de tiempo debería ser dedicado al servicio clínico, la investigación y la educación. De preferencia, los neuropsicólogos deben capacitarse en un escenario médico y obtener experiencia con una amplia variedad de pacientes con trastornos neurológicos y psiquiátricos. Evaluación neuropsicológica como disciplina

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Estas experiencias de capacitación son necesarias para alcanzar las habilidades avanzadas requeridas para una comprensión avanza da de las relaciones entre cerebroy conducta, así como para laevaluación neuropsicológica y el tratamiento independientes. En virtud de su formación, capacitación y experiencia, los graduados de la capacitación de residencia deben ser capaces tanto de actividad académica, como de ser elegibles para obtener una licencia o una certificación en la práctica independiente de la psicología. Además, luego de completar la capacitación, el neuropsicólogo debe serelegible para certificación profesional en neuropsicología clínica por parte de laAmerican Board of Professional Psychology . Como una muestra de reconocimiento de que la formación y la capacitación no terminan con la conclusión de una residencia posdoctoral, la Conferencia de Houston indicó se esperaría de la neuropsicología clínica un compromiso con la educación continua, “para mejorar o mantener la competencia ya establecida de los neuropsicólogos clínicos por medio de actualizar el conocimiento y las habilidades previamente adquiridos, o adquiriendo nuevo conocimiento o nuevas habilidades” (Hannayet al., 1998). Asimismo, se advirtió sobre la insuficiencia de la educación continua en sí misma para la capacitación del neuropsicólogo clínico o para adquirir las habilidades necesarias para formarse y luego “identificarse a uno mismo como neuropsicólogo clínico” (Hannay et al., 1998). La referencia rápida 2-1 proporciona un resumen de los lineamientos de la Conferencia de Houston para formación y capacitación especializada en el campo de la neuropsicología clínica.

Definición de un neuropsicólogo clínico Con el reconocimiento de la especialidad de neuropsicología clínica por parte de la APA y de la CPA, la definición de quién es un neuropsicólogo clínico ha tomado una creciente importancia. Conferencia los lineamientos específicos dentes para eseLafin. En mayo de Houston 2001, laestableció NAN aprobó también una postura preceoficial acerca de la definición de un neuropsicólogo clínico (Weinstein, 2001). La NAN adopta la postura siguiente: Un neuropsicólogo clínico es un profesional con destrezas especializadas en la ciencia aplicada de las relaciones entre el cerebro y la conducta. Los neuropsicólogos clínicos utilizan estos conocimientos para la evaluación, el diagnóstico, el tratamiento y/o la rehabilitación de pacientes a lo largo de su periodo de vida en condiciones neurológicas, médicas, de neurodesarrollo y psiquiátricas, así como con otros trastornos cognitivos y de aprendizaje. El neuropsicólogo clínico emplea principios, técnicas y pruebas psicológicas, neurológicas, cognitivas, de conducta y fisiológicas para evaluar las fortalezas y debilidades neurocognitivas, de conducta y emocionales de un paciente y su relación con el funcionamiento normal y anormal del sistema nervioso central. El neuropsicólogo clínico usa esta información, así comoidentificar información proporcionada por otras fuentes médicas y de cuidado la salud, para y diagnosticar trastornos neuronales de la conducta, y paradeplanear estrategias de intervención y ponerlas en práctica. Tanto la American Psychological Association como la Canadian Psycology Association reconocen a la especialidad de neuropsicología clínica. Los neuropsicólogos clínicos son practicantes independientes (proveedores de servicios de cuidados a la salud) de neuropsicología clínica y psicología. (www.nanonline.org, 2001). 28


Referencia rápida 2-1

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Conferencia de Houston: lineamientos para la formación y la capacitación en la especialidad Base de conocimientos Núcleo genérico de psicología Núcleo genérico de clínica Fundamentos para el estudio de las relaciones entre cerebro y conducta Fundamentos para la práctica de la neuropsicología clínica Habilidades Evaluación: recopilación de información, toma de historial, selección y administración de pruebas, interpretación de datos, realización de un diagnóstico, planeación de tratamiento, redacción de reportes, suministro de retroalimentación y reconocimiento de aspectos multiculturales Tratamiento e intervenciones: identificación de los objetivos del tratamiento, especificación de las necesidades de la intervención, formulación, realización y supervisión de los planes de trabajo, evaluación de resultados y reconocimiento de aspectos multiculturales Asesoría: comunicación efectiva, determinación y clarificación de cuestiones de referencia, conocimiento de fuentes de referencia, comunicación de resultados y recomendaciones y educación a pacientes y familias Investigación: selección de temas de investigación; revisión de literatura; diseño, ejecución y supervisión de investigación; evaluación y comunicación de resultados Enseñanza y supervisión: métodos de enseñanza efectiva, planeación y diseño de cursos y currículum. Empleo tanto de tecnologías educativas como de métodos de supervisión efectivos Formación doctoral en neuropsicología clínica en una universidad acreditada regionalmente Capacitación de interinato en neuropsicología clínica en un programa aprobado por la APA o la CPA Formación y capacitación en residencia en neuropsicología clínica por el equivalente de dos años a tiempo completo Educación continua en neuropsicología clínica

Hannay et al. (1998).

Según la postura oficial de la NAN, los criterios formativos y de capacitación mínimos para un neuropsicólogo clínico incluyen la licencia estatal como proveedor o practicante de psicología o neuropsicología clínica, un grado doctoral en psicología desarrollado en un programa de capacitación en una universidad acreditada, un interinato en un área relevante de la psicología profesional en términos de clínica, y dos años (con al menos un año a nivel posdoctoral) a tiempo completo de capacitación especializada en el estudio y práctica de la neuropsicología clínica y de otras neurociencias relacionadas con ella, bajo la supervisión de un neuropsicólogo clínico. La NAN

recomienda también que los neuropsicólogos clínicos se sometan a certificación profesioEvaluación neuropsicológica como disciplina

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nal a través de exámenes escritos y orales, revisión por parte de colegas y verificación formal de credenciales para mostrar evidencias adicionales de capacitación avanzada, supervisión y aplicación de su base de conocimientos a la neuropsicología clínica.

La definición de la NAN es similar a la definición de neuropsicólogo clínico adoptada como postura oficial de la Division of Clinical Neuropsychology (División 40) de la APA del 12 de agosto de 1988 (División 40, 1989), e incluida en la declaración de políticas de la Conferencia de Houston (Houston Conference on Specialty Education and Training on Clinical Neuropsychology): Un neuropsicólogo clínico es un psicólogo profesional que aplica principios de evaluación e intervención basados en el estudio científico de la conducta humana en tanto se relaciona con el funcionamiento normal y anormal del sistema nervioso central. El neuropsicólogo clínico es un proveedor con nivel de doctorado en psicología de servicios de diagnóstico e intervención, que ha demostrado competencia en la aplicación de los correspondientes principios para el bienestar humano, después de: A. Conclusión exitosa de capacitación didáctica y experimental sistemática en neuropsicología y neurociencia en una universidad acreditada a nivel regional; B. Dos años o más de una apropiada capacitación bajo supervisión en administración de servicios neuropsicológicos en un escenario clínico; C. Obtención de licencia y de certificación para proporcionar servicios psicológicos al público, de acuerdo con las leyes del estado o provincia en donde se ejerza la práctica; D. Revisión por parte de colegascomo una prueba de competencia en estos aspectos. La obtención del diploma en Neuropsicología Clínica de la ABCN/ABPP [American Board of Clinical Neuropsychology(ABCN)/American Board of Professional Psychology (ABPP)] es la más clara evidencia de la competencia como neuropsicólogo clínico, pues garantiza que se ha cumplido con todos estos criterios (División 40, 1989).

Esta definición es similar a la definición de la especialidad de neuropsicología clínica, la cual fue aprobada por el APA Council of Representatives en 1996, cuando la neuropsicología clínica fue designada como área de especialización en psicología. La definición fue aprobada posteriormente de nueva cuenta en 2003. Ésta establece lo siguiente: La neuropsicología clínica es una especialidad que aplica principios de evaluación e intervención basados en el estudio científico de la conducta humana en tanto se relaciona con el funcionamiento normal y anormal del sistema nervioso central. La especialidad está avocada a mejorar la comprensión de las relaciones entre el cerebro y la conducta, y a la aplicación de ese conocimiento en problemas humanos. (www.div40.org/def.html).

La American Academy of Clinical Neuropsychology(AACN) desarrolló y publicó la primera serie de lineamientos para la práctica para neuropsicólogos clínicos Board ( of Directors, AACN, 2007). Dichos lineamientos definieron a la neuropsicología nica clí simplemente como: una ciencia aplicada que examina el impacto delfuncionamiento tanto 30


normal como anormal del cerebro en un amplio rango de funciones cognitivas, emocionales y de la conducta (Board of Directors, AACN, 2007), y esta-

blecieron una distinción entre evaluaciones y asesorías neuropsicológicas y evaluaciones y asesorías psicológicas al especificar que ese tipo de evaluaciones consiste en: El uso de pruebas neuropsicológicas objetivas, observaciones sistemáticas de la conducta e interpretación de los hallazgos con base en el conocimiento de las manifestaciones neuropsicológicas de las condiciones relacionadas con el cerebro. Donde resulte pertinente, estas evaluaciones incluyen en sus consideraciones tomas de imágenes neuronales y otros estudios de diagnóstico neuronal, y proporcionan información para intervenciones neuropsicológicas orientadas a la rehabilitación (Board of Directors, AACN, 2007).

Capacitación, destreza y credenciales La mayor parte de los programas que ofrecen capacitación de especialización para estudiantes de neuropsicología clínica son los de doctorado en psicología clínica. Estos programas proporcionan a los estudiantes la oportunidad de especializarse en neuropsicología clínica en el contexto de la capacitación clínica general. Varios de ellos han sido acreditados específicamente como programas de neuropsicología clínica. Algunos neuropsicólogos provienen de programas de doctorado distintos del de la neuropsicología, y por ende cursaron las asignaturas específicas necesarias fuera de sus programas de doctorado. Importante

Recuérdese: el término neuropsicólogo no está regulado correctamente. La mayoría de los estados de EUA no prohíbe a los psicólogos con licencia realizar evaluaciones a las que llaman neuropsicológicas y nombrarse a sí mismos neuropsicólogos, sin importar que carezcan de una capacitación específica.

A pesar de que esto último fue una trayectoria de capacitación más común para la primera generación de neuropsicólogos en la posguerra, en la actualidad la mayoría de los estudiantes no eligen esta ruta, ya que se les dificultaría la obtención de un interinato y de capacitación práctica. Los programas de capacitación que obtienen acreditación de la APA, por lo general deben admitir estudiantes de programas de psicología clínica, psicoterapia o neuropsicología clínica, lo cual hace muy difícil (por no decir, imposible) que estudiantes sin grados relacionados con la clínica sean admitidos. Es complicado estimar con precisión el número de estudiantes de doctorado graduados cada año con especialidades en neuropsicología clínica de programas con acreditación. La División 40 de la APA mantiene en su sitio de red (www.div40.org/training/index.html) una lista de 32 programas acreditados donde se ofrece capacitación doctoral en neuropsicología clínica y se admiten entre 93 y 121 nuevos estudiantes cada año. Esto es probablemente una subestimación, porque la lista no incluye la totalidad de los programas de doctorado que ofrecen algunas o todas las asignaturas en neuropsicología recomendadas. Evaluación neuropsicológica como disciplina

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La lista de programas de capacitación contiene también 44 ofertas de interinato y 82 programas de posdoctorado. La División 40 enlista el nombre del programa de capacitación y de sus directores, así como información de contacto. La lista especifica asimismo detalles adicionales del programa, como el número de plazas disponibles, los nombres del personal facultativo y sus intereses, las asignaturas por las cuales se obtienen crédito s, y si el personal facultativo cuenta con certificación profesional. La información de contacto para programas de capacitación de interinato predoctorales en neuropsicología clínica se encuentra también disponible a través de la Association of Postdoctoral Programs in Clinical Neuropsychology en www.appcn.org. Otra fuente para programas de capacitación de interinato y posdoctoral es la Association of Psychology Postdoctoral and Internship Centers, la cual se puede consultar en www.appic.org. La neuropsicología clínica requiere de practicantes capaces de evaluar y reconocer las consecuencias de conducta, de personalidad y psiquiátricas de los trastornos neurológicos, y de atribuir correctamente síntomas deconducta o cognitivos a causas neurológicas o bien no neurológicas, o a una combinación de ambas. Los programas de capacitación en psicología clínica proporcionan muchos de los prerrequisitos para el desarrollo de estas habilidades. Además, numerosos programas de doctorado que ofrecen capacitación de especialidad en neuropsicología clínica forman parte de universidades que cuentan con programas de medicina o con fuertes filiaciones con escuelas médicas locales independientes; este tipo de asociaciones aseguran la disponibilidad de las asignaturas necesarias y de las experiencias de práctica. Los programas de doctorado en psicología clínica con especialización en programas de neuropsicología o los programas en neuropsicología clínica, requieren normalmente de cinco años para ser completados. Los interinatos tienen lugar por lo general en el cuarto o quinto año, y con mayor frecuencia enescenarios de hospital general o de centromédico. Estos escenarios permiten el acceso a un rango extenso de poblaciones de pacientes, y deben ofrecer experiencia con pacientes con una amplia variedad de trastornos neurológicos y psiquiátricos. Por lo general, los practicantes de neuropsicología deben obtener una licencia estatal en psicología. Con excepción de Louisiana, la mayoría de los estados de EUA no ofrecen una licencia específica en neuropsicología, dejando la medida en que se representa la destreza profesional en neuropsicología al juicio ético del psicólogo. Esto quiere decir que los psicólogos obtienen una licencia para practicar la psicología, y luego se espera limiten su práctica a las áreas en las que la competencia se ha obtenido a través de formación y capacitación profesionales derivadas de un programa de capacitación organizado y de experiencia profesional supervisada. Técnicamente, se podría discutir cómo los únicos profesionales que se podrían llamar a sí mismos neuropsicólogos clínicos serían quienes contaran con una o más de estas calificaciones: un grado doctoral en neuropsicología clínica, licencia de neuropsicólogo clínico o certificación profesional en neuropsicología clínica. No obstante, en la actualidad la única credencial para demostrar la competencia reconocida en neuropsicología es el logro de una certificación profesional o de un estado de diplomado a través de revisión y examen por parte de colegas. En la actualidad, el estatus de diplomado que certifica la competencia para practicar neuropsicología es ofrecido por la American Board of Clinical Neuropsychology (ABCN) 32


y por la American Board of Professional Neuropsychology (ABN). Ambos organismos rectores actúan sobre la base de una revisión de credenciales, de muestras de trabajo realizado y alguna forma de examen; lo cual con frecuencia srcina confusión entre los practicantes y el público. Existen algunas diferencias significativas entre los procedimientos para obtener el estatus de diplomado en cada uno de estos dos organismos. Importante

El estatus de diplomado que certifica la competencia para practicar la neuropsicología es ofrecido a través de examinación únicamente por la American Board of Professional Neuropsychology o por la American Board of Clinical Neuropsychology, bajo los auspicios de la American Board of Professional Psychology.

La ABCN ofrece su estatus de diplomado bajo los auspicios de la American Board of Professional Psychology (ABPP). La ABPP tiene sus propios estándares y criterios genera-

les para todos los diplomados implicados en el grado de la ABCN. Estos estándares incluyen conclusión de asignaturas básicas y más avanzadas en psicología, capacitación supervisada y obtención de un doctorado en psicología, y el equivalente a tres años de experiencia y licencia para la práctica independiente de la psicología en el estado o provincia del psicólogo. En la actualidad, la ABCN requiere capacitación que se adecue a los lineamientos de la Conferencia de Houston (ver Referencia rápida 2-1). Esto se traduce en asignaturas relevantes para la especialidad de la neuropsicología en el área de neurociencias básicas, neuroanatomía, neuropatología, neurología clínica y evaluación e intervención neuropsicológica, además de un núcleo genérico de psicología y cursos con mayor base clínica, como psicopatología y evaluación e intervención neuropsicológica. La ABCN también requiere de un grado doctoral en psicología y una licencia o certificación en psicología. El actual grado de la ABCN también requiere de experiencia supervisada predoctoral y posdoctoral enneuropsicología clínica. El requisito desupervisión formal no aplica para individuos que hayan obtenido su doctorado antes de 1981, pero son indispensables 4 800 horas de experiencia posdoctoral. Para quienes hayan concluido el doctorado entre 1981 y 1989, el requisito de supervisión es de 1 600 horas en los niveles pre o posdoctorales. Para quienes obtuvieron su doctorado después de 1989, el requisito de supervisión es de dos años de capacitación en neuropsicología clínica, de los cuales un año puede ser predoctoral. Para ambos grupos, la supervisión debe ser realizada por un neuropsicólogo clínico. Después de completar exitosamente la revisión de credenciales, el postulante debe pasar un riguroso examen escrito de cien elementos de respuesta de opción múltiple para demostrar su aliento y la profundidad de sus conocimientos en neuropsicología clínica; de tener éxito en el examen, al postulante se le invita a remitir dos muestras de su trabajo para er visión. Estas muestras deben incluir el reporte clínico srcinal y los datos de prueba en crudo, así como una hoja de resumen de las puntuaciones de las pruebas que contenga información normativa. La ABCN utiliza criterios específicos para evaluar las muestras de trabajo; si dos de tres de los revisores aprueban las muestras, entonces la ABCN invita al candidato a Evaluación neuropsicológica como disciplina

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participar en la siguiente etapa: someterse a un examen oral que abarca descubrimientos de información precisa, muestras de trabajo y responsabilidad ética y profesional. La tasa de aprobación de las muestras de trabajo fue de 75% en 1998; las tasas de aprobación de los exámenes escrito y oral generalmente se ubica en el rango entre 60% y 70% (Ivnik, Haaland, & Beiliauskas, 2000). La ABCN ya no sigue registrando las tasas de aprobación, pero en 2008, 52 psicólogos aprobaron el examen escrito y 45 pasaron los exámenes orales. Armstrong, Beebe, Hilsabeck y Kirkwood (2008) ofrecen orientación acerca de cómo solicitar y obtener una certificación profesional en su libro recientemente publicado, Board Certification in Clinical Neuropsychology: A Guide to Becoming ABPP/ABCN Certified Without Sacrificing Your Sanity. Otra guía práctica disponible para individuos en busca de certificación de la ABPP es Becoming Board Certified by the American Board of Professional Psychology

(Nezu, Finch, & Simon, 2009). La certificación profesional en neuropsicología clínica por la ABPP es una credencial con la cual se avala la competencia para ejercer la práctica; adicionalmente, “la APA reconoce el importante servicio a la profesión y al público que es proporcionado por la American Board of Professional Psychology ” (APA Association Rules , Sección 130-2). La certificación profesional en neuropsicología clínica por la ABPP es una credencial reconocida que denota competencia para trabajar en múltiples campos (p. ej., en las cortes y en sociedades médicas). La credencial confiere preferencia enposiciones facultativas en programas de capacitación en psicología y un incremento en los emolumentos en las fuerzas armadas; también asegura reciprocidad en las licencias en varios estados de EUA (Ivnik et al., 2000). La ABN también requiere que el postulante cuente conun grado doctoral en psicología y una licencia o certificación vigentes para la práctica de la psicología en un estado, provincia o territorio. Además, la ABN requiere de experiencia profesional en neuropsicología durante un mínimo de cinco años, de los cuales un año puede ser un interinato supervisado en neuropsicología. El postulado también debe haber estado comprometido en el suministro de servicios neuropsicológicos por un mínimo de 500 horas anuales durante los cinco años previos. Además, la ABN requiere de compromiso en educación continua en neuropsicología, ya sea por tomar o por impartir cursos de educación continua aprobados por la APA o la CPA. Como parte del proceso estándar de presentación de solicitudes, la ABN requiere de la aprobación de un examen de respuestas de elección múltiple y una respuesta por escrito a un escenario clínico, y el envío de dos muestras de trabajo (una de las cuales puede ser un artículo académico publicado en una revista especializada sometida al escrutinio de colegas) para revisión por un panel de examinadores. Después de completar exitosamente la revisión de las muestras de trabajo, se invita al postulante a un examen oral; éste abarca las áreas de conocimientos medulares, muestras de trabajo y ética. La tasa de aprobación para el segundo envío de muestras de trabajo fue de 80% en 1999 y 2000; las tasas de aprobación del examen oral en el mismo lapso alcanzaron un promedio de 95% (comunicación personal, J. Blasé, junio de 2001). La certificación profesional en neuropsicología clínica por la ABN indica un nivel avanzado de competencia como neuropsicólogo clínico. La ABCN y la ABN difieren en sus requerimientos para certificación profesional, pero ambas requieren de la producción de muestras de trabajo y de exámenes orales. Lo más 34


importante es que ambas instituciones son distintas de las presuntas agrupaciones pseudoacadémicas, las cuales requieren únicamente del envío de una solicitud y del pago de una tarifa para obtener una certificación profesional. Este tipo de organizaciones sin seriedad académica no requieren de ninguna demostración de competencia a través de revisión o examen por parte de colegas. Importante

Las principales organizaciones de neuropsicólogos clínicos son: •• • •

International Neuropsychological Society (INS) National Academy of Neuropsychologists (NAN) Division 40 of the American Psychological Association (APA) American Academy of Clinical Neuropsychology (AACN)

Organizaciones Los neuropsicólogos clínicos disponen de varias organizaciones importantes a las que pueden afiliarse, incluyendo la International Neuropsychological Society (INS), la National Academy of Neuropsychologists (NAN) y División 40 (Neuropsicología Clínica) de la APA. El propósito de la INS es promover la investigación, el servicio y la formación en neuropsicología, y fomentar y mejorar el intercambio mundial de información acerca de relaciones entre cerebro y conducta entre disciplinas científicas involucradas en la investigación de cerebro y conducta. se reúne dosreunión veces aldeaño; el encuentro en febrero, y tiene lugar en EUALaoINS Canadá, y la mediados de añoanual por es lo general se efectúa en julio, muy frecuentemente en un país europeo. El directorio de membresías de la INS enlista a más de 3 000 miembros de todo el mundo –de Argentina a Yugoslavia–, siendo la mayoría de sus integrantes de EUA. Al ser escrito este texto, la NAN contaba con 3 657 miembros. Los objetivos de la NAN incluyen preservar y aumentar el conocimiento de la evaluación y remedio de discapacidades neurológicas a través de medios psicológicos; promover el desarrollo de la neuropsicología como disciplina, ciencia y profesión; y unirse a otros grupos de profesionales para intercambiar información persiguiendo el avance y desarrollo de la neuropsicología. La NAN ha realizado encuentros anuales cada otoño (en octubre o noviembre) desde 1981. Además, los neuropsicólogos miembros pueden unirse a la División 40 de la APA, la Division of Clinical Neuropsychology. De acuerdo con las ordenanzas de la APA, la Diconducta visión 40 yfuela desarrollada aplicación de“para ese conocimiento mejorar la comprensión a problemasdehumanos” relaciones (www.div40.org/ entre cerebro y APA_Division_40_Bylaws_2005.pdf). La División 40 persigue el avance de la práctica neuropsicológica clínica, la investigación científica y la formación profesional, por interés público. Cada verano en la reunión anual de la APA, la División

40 presenta simposios científicos en el área de neuropsicología clínica para la formación, la capacitación y la promoción del intercambio de investigación científica. Evaluación neuropsicológica como disciplina

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Recursos neuropsicológicos Libros

Muchos libros sobre neuropsicología clínica pueden servir como material de consulta o recursos para el neuropsicólogo clínico. La Referencia rápida 2-2 proporciona una selección de obras esenciales para el neuropsicólogo clínico. Para una lista más exhaustiva, por favor consúltese la biografía comentada al final de este libro. Publicaciones especializadas

Mejorar la base de conocimientos personal requiere mantenerse actualizado con lo último en investigación científica. Existen numerosas publicaciones especializadas a disposición para ese propósito. La Referencia rápida 2-3 enlista publicaciones especializadas importantes para la educación continua del neuropsicólogo clínico. Para una lista más exhaustiva, se recomienda al lector consultar la bibliografía comentada al final de este libro. Referencia rápida 2-2 Selección de libros de consulta de neuropsicología • • •

Baron, I. S. (W004). Neuropsychological evaluation of the child. New York: Oxford University Press. Grant, I. G., & Adams, K. M. (2009). Neuropsychological assessment of neuropsychiatric & neuromedical disorders. New York: Oxford University Press. Heaton, R. K., Miller, S. W., Taylor, M. J., & Grant, I. (2004). Revised comprehensive norms for an expanded Halstead-Reitan Battery: Demographically adjusted neuropsychological norms for African American and Caucasian adults. Lutz, FL: Resources Psychological Assessment.

• • • • •

Heilman, K. M. (2003). Clinical neuropsychology (4th ed.). New York: Oxford University Press. Jarvis, P. E., & Barth, J. T. (1994). The Halstead-Reitan Neuropsychological Battery: A guide to interpretation and clinical applications. Odessa, FL: Psychological Assesment Resources. Larrabee, G. J. (Ed.). (2005). Forensic neuropsychology: A scientific approach. New York: Oxford University Press. Lezak, M. D., Howieson, D. B., & Loring, D. W., with Hannay, H. J., & Fischer, J. S. (2004). Neuropsychological assessment (4th ed.). New York: Oxford University Press. Loring, D. W. (Ed.). (1999).INS dictionary of neuropsychology. New York: Oxford University Press.

•

Mitrushina, M. N., Boone, K. B., Razani, J., & D’Elia, L. F. (2005). Handbook of normative data for neuropsicological assessment (2nd ed.). New York: Oxford University Press.

•

Strauss, El, Sherman, E. M. S., & Spreen, O. (2006). A compendium of neuropsychological tests: Administration, norms, and commentary (3rd ed). New York: Oxford University Press.

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Referencia rápida 2-3 Selección de publicaciones periódicas importantes • • • • • • • • • • • • • • • •

Applied Neuropsychology Archives of Clinical Neuropsychology Archives of Neurology Brain Child Neuropsychology The Clinical Neuropsychologist Cognitive Neuropsychology Cortex Journal of Cognitive Neuroscience Journal of International Neuropsychological Society Neurocase Neuropsychologia Neuropsychological Rehabilitation Neuropsychology Neuropsychology Review Psychological Assessment

Prueba para el lector 1. Un neuropsicólogo clínico es cualquier psicólogo que administra pruebas neuropsicológicas. ¿Verdadero o falso? 2. La base de conocimientos de un neuropsicólogo clínico debe incluir a) Estadística y metodología b) Técnicas de evaluación neuropsicológica c) Psicopatología d) Neuroanatomía funcional e) Todas las anteriores 3. La ABCN y la ABN difieren en sus requerimientos para otorgar una certificación profesional, pero ambas requieren de la producción de muestras de trabajo y de un examen oral. ¿Verdadero o falso? 4. La licencia en neuropsicología clínica está ampliamente disponible y es la única de las mejores credenciales disponibles para un neuropsicólogo clínico. ¿Verdadero o falso? Evaluación neuropsicológica como disciplina

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5. ¿Cuál de los siguientes elementos no fueron considerados por la Conferencia de Houston como necesarios para la formación y la capacitación de un neuropsicólogo? a) Grado doctoral en neuropsicología de una institución acreditada regionalmente b) Capacitación de interinato en neuropsicología clínica c) Núcleo de asignaturas de teoría psicométrica d) Capacitación de residencia en neuropsicología clínica Respuestas: 1. Falso; 2. e; 3. Verdadero; 4. Falso; 5. a

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Capítulo 3 Elementos esenciales de la entrevista y del historial clínico

Panorama general Una reconstrucción detallada del pasado médico, social, cultural, intelectual y emocional de un paciente es una parte integral del rompecabezas de la evaluación neuropsicológica. La mayoría de las cuestiones clínicas evaluadas por el neuropsicólogo suceden durante los múltiples años de empeño en el desarrollo y la adquisición de experiencia. En algunas instancias, la vida de un individuo puede ser cambiada en tan sólo unos cuantos momentos por una lesión o un ataque cerebral. En otros casos, los cambios en las funciones neuropsicológicas ocasionados por trastornos del sistema nervioso central pueden desplegarse a lo largo de meses o años, o pueden ser refl ejo de anormalidades en el propio proceso de desarrollo. Una enfermedad del sistema nervioso central puede afectar a un adulto maduro de manera distinta que a un adolescente en desarrollo, quien por su parte puede ser afectado de forma diferente que un niño preverbal. El historial del paciente y la entrevista clínica proporcionan la información esencial para comprender las características y la trayectoria en el tiempo del problema actual de un paciente; también pueden ofrecer claves determinantes para la diagnosis y la prognosis. El historial y la entrevista clínica también suministran información acerca de las condiciones psicológicas o médicas que pueden dañar el funcionamiento cognitivo y emocional, y en consecuencia 39

afectar el desempeño de las pruebas. Finalmente, el historial educativo, social y de desarrollo informa al clínico acerca de cómo era el paciente antes de la enfermedad o lesión; de este modo se podrán comparar las funciones actual y pasadas. En muchos casos, el historial puede ser tan importante (o más) como los resultados formales de las pruebas en tanto fuente de respuestas a los cuestionamientos descritos en el capítulo 1. Además del historial clínico, la observación sagaz de la conducta de un paciente antes, durante y después de una sesión de prueba no sólo proporcionan claves importantes para ayudar a la interpretación de resultados de pruebas neuropsicológicas, sino que también pueden incluso sustituir a dichos resultados en el momento de extraer conclusiones acerca de los aspectos de referencia clínicos medulares. Importante

Los resultados de las pruebas neuropsicológicas no pueden ser interpretados en el vacío. Los resultados de las pruebas neuropsicológicas solamente pueden ser interpretados dentro del contexto de un historial.

Para comprender estos postulados, es necesario examinar la base lógica de la interpretación de pruebas neuropsicológicas; las cuales son pruebas psicológicas que han demostrado ser sensibles, pero no necesariamente específicas, a la presencia o compromiso funcional en el sistema nervioso central. En otras palabras, a pesar de que un desempeño por debajo de lo normal puede ser el resultado de disfunción cerebral (es decir, la prueba es sensible a la presencia de disfunción cerebral), el desempeño por debajo de lo normal también puede ser resultado de factores distintos a los de la disfunción cerebral (es decir, el desempeño anormal en una prueba no es específico de disfunción cerebral). De este modo, es únicamente en el contexto del historial de un paciente en donde pueden realizarse una lectura precisa de los datos y luego un diagnóstico. Para propiciar una interpretación correcta de los resultados de una prueba, el neuropsicólogo debe seguir una serie particular de pasos para analizar la información. En primer lugar, la información histórica y las observaciones de la conducta se obtienen a través de entrevista clínica, revisión de registros, y, de ser necesario, reportes de terceras personas cercanas al paciente. Luego se elige una batería de pruebas y se le administra al paciente para obtener una muestra de conducta. Las pruebas se califican y los resultados se cuadran. A continuación, las puntuaciones obtenidas a partir del paciente son comparadas con información normativa que consiste en puntuaciones en las pruebas de adultos y niños de similar edad, educación y (si esto es posible e importante) de su trasfondo cultural. Este tipo de información normativa de las pruebas se obtiene típicamente de muestreos de adultos o niños que o bien cuentan con un historial documentado de daño o disfunción cerebral, o bien son considerados normales (sin historial documentado de daño o disfunción cerebral). En muchos casos (pero no en todos), las pruebas se califican por las respuestas correctas, de modo que las puntuaciones elevadas refl ejan mejores desempeños que las puntuaciones bajas. Si las puntuaciones de un paciente en una medición individual o en múltiples 40


mediciones son más bajas de lo que se esperaría de una persona normal de esa edad o educación, y se encuentran dentro del rango de puntuaciones de pacientes con disfunción cerebral, entonces el neuropsicólogo debe decidir si la presencia de ésta puede ser inferida para ese paciente. ¿Puede dicha inferencia neuropsicológica fundamental hacerse simplemente porque el paciente obtuvo una calificación anormal? (Los conceptos de normal y anormal se discuten con mayor detalle en el capítulo 5.) La breve respuesta a esta pregunta es no. La capacidad de hacer una conclusión de ese tipo bajo las circunstancias descritas es difícil, y en la mayoría de los casos no puede establecerse únicamente sobre las bases de las puntuaciones de las pruebas. El proceso de realizar juicios neuropsicológicos clínicos implica la integración de detalles del pasado del paciente y de las circunstancias de su vida actual con información empírica de las pruebas.

Papel del historial La capacidad de una prueba neuropsicológica (o para el caso, la de cualquier prueba clínica) de decidir o de predecir la categoría clínica a la que pertenece un paciente puede dividirse en dos criterios cuantificables: sensibilidad y especificidad. La sensibilidad es la probabilidad de detectar o clasificar una condición que está presente en realidad. La especificidad es la probabilidad de que la prueba detecte o clasifique correctamente un desempeño normal. Cuando las pruebas son específicas, minimizan el número de desempeños normales clasificados como anormales. Si las pruebas son sensibles, clasifican la pertenencia de un paciente a un grupo particular. Se debe considerar tomar la decisión de si la puntuación de una prueba individual pertenece a una persona sana (HP, por sus siglas en inglés) o a una persona con disfunción cerebral (BD, por sus siglas en inglés). La sensibilidad es la proporción de individuos BD que la prueba identificará correctamente como poseedores de BD, mientras que lacon especificidad es la proporción de individuos que son HP y se identifican correctamente como tales. Los valores para la sensibilidad y la especificidad pueden variar entre 0% y 100%. Una prueba puede ser sensible pero no específica; esto es, una prueba puede identificar correctamente individuos con BD como poseedores de BD, pero también puede clasificar erróneamente a individuos HP como poseedores de BD. Una prueba puede ser también específica pero no sensible; esto es, la prueba puede tener un índice bajo de individuos HP clasificados erróneamente como poseedores de BD, pero también puede tener un índice bajo de pacientes con BD quienes clasifican correctamente como poseedores de BD. Las pruebas bien diseñadas por lo general tratan de maximizar ambos criterios, permitiendo márgenes de compensación para refl ejar las consecuencias de tomar una decisión equivocada. La capacidad de una prueba de ser sensible y específica se ve sumamente afectada por la proporción de individuos reales en las categorías clínica y no clínica. Cuando una condición es rara, las pruebas tienden a ser menos específicas (es decir, tienden a clasificar a más individuos en el grupo clínico) que cuando la condición es más común. Cuando una condición es común, una prueba (suponiendo que sea menos que perfectamente sensible) tiende a fallar en la ocurrencia de la condición. Se regresará al tema de índices de base y de precisión del diagnóstico con algún detalle en el capítulo 5, pero como regla general, el historial del paciente proporciona la información que le permite Elementos esenciales de la entrevista y del historial clínico

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a un clínico estimar la probabilidad de que un individuo en particular sea parte de una categoría de diagnóstico particular. Por su parte, este conocimiento ayuda a determinar la probabilidad de que un individuo muestre déficits en pruebas neuropsicológicas. Esta determinación se toma obteniendo el historial de un paciente; esto es crucial para la interpretación de pruebas neuropsicológicas, ya que muchas de éstas normalmente se ven afectadas por factores tanto neuropsicológicos como no neuropsicológicos, tales como el esfuerzo o motivación y el estado de ánimo. El desempeño de cualquier prueba de capacidad cognitiva (es decir, la mayoría de las pruebas neuropsicológicas) se ve afectado por el nivel de capacidades cognitivas o premórbidas, así como por las enfermedades o condiciones anteriores a la lesión o enfermedad neurológica. El trasfondo social y cultural de un paciente también puede afectar el rendimiento en pruebas neuropsicológicas. manera el desempeño afectado por diversas características del estilo deDe vida, comosimilar, la nutrición y el sueño,seyvepor una diversidad de condiciones médicas no neurológicas, como el dolor crónico o los efectos de medicamentos. El desempeño también puede verse afectado por características de la personalidad, como la actitud, la motivación y la autoestima. Si una condición neuropsicológica es juzgada como poco probable a partir del historial de un paciente, esto afecta la manera de interpretar o utilizar los resultados de la prueba. Por ejemplo, de un individuo con un historial de consistente desempeño académico pobre y una trayectoria vocacional consistente de manera primordial en puestos de trabajo de base que no requieren de habilidades especiales se podría esperar que alcanzara puntuaciones más bajas de lo normal en pruebas neuropsicológicas sensibles a los mismos factores relacionados con el desempeño académico; estas pruebas incluyen pruebas de inteligencia, de vocabulario y de logros. Este individuo es más proclive a mostrar lo que aparentemente son déficits neuropsicológicos, que un individuo con un historial de excelente desempeño académico y unaacerca trayectoria vocacional en puestos gerenciales o profesionales. Los juicios del efecto de enfermedades en función cerebral deben establecerse de manera más conservadora con el primer paciente que con el último. De manera ideal, estos juicios se realizan con apego a la información normativa que refl eja los niveles de logro premórbido diferentes para estos dos individuos. Se volverá a repasar esta cuestión cuando se discuta sobre la validez de pruebas en el capítulo 5.

Recopilación del historial El historial se recopila generalmente a partir de larevisión de registros y de entrevistas clínicas. Las fuentes de revisión de registros son múltiples y variadas. Siempre que sea posible, deben obtenerse los registros relativos al historial tanto médico, como psiquiátrico, familiar, educativo y vocacional. La información de entrevista puede provenir también de unavariedad de fuentes, incluyendo al paciente y su cónyuge, a parientes, hermanos, maestros, cuidadores, o rial de uncombinación alguna paciente es una de estos parteindividuos. importante del Debido proceso a que de evaluación, una revisiónseescrupulosa deben de realizar del histotodos los esfuerzos para obtener historial rele vante de múltiples fuentes, y no únicamente del reporte del paciente, en especial cuando la información proporcionada por éste parezca poco fiable. La información obtenida de terceras personas y registros significativos puede corroborar la información obtenida del paciente, y puede complementar aquellas áreas que son poco familiares o desconocidas para el enfermo. 42


Importante

El análisis y la interpretación de los resultados de las pruebas por parte de un neuropsicólogo están limitados por el historial que haya recopilado.

Las fuentes más fiables del historial médico son por lo general los registros del hospital o de médicos que trataron al paciente. En muchos casos, sin embargo, la información del historial debe ser recabada del paciente o de un informante. El clínico tiene que tener en mente cuál es la confiabilidad de esas fuentes de información, y debe atenuar toda autorreporteo acerca predicción juicio clínico de lasbasándose condicionesenque quéprovocaron tanta precisión pérdida le atribuye de la consciencia, a la fuente. por Un ejemplo, puede ser en particular poco confiable, y siempre debe ser corroborado cuidadosamente. Si el autorreporte es la única fuente de información, la motivación del paciente para presentarse a sí mismo como enfermo o como persona sana debe considerarse igualmente. Los pacientes y otros informantes implicados pueden distorsionar el historial médico para promover un resultado particular de los exámenes. Por ejemplo, un paciente que está tratando de evitar la institucionalización o alguna otra pérdida de independencia puede no revelar datos pertinentes acerca de caídas, enfermedad cardíaca o problemas funcionales. Los pacientes involucrados en litigios pueden a veces embellecer los hechos que rodean al evento en cuestión en el proceso legal, y pueden no reportar otras enfermedades o condiciones que pudieran haber ocasionado sus problemas. Es responsabilidad del neuropsicólogo juzgar la precisión y confiabilidad de cualquier fuente de historial médico, y, cuando sea posible y necesario, corroborar lainformación.

Contenido de la información importante del historial Numerosos aspectos deben ser considerados en la revisión de registros y la entrevista clínica, los cuales van desde los mundanos, como información demográfica, hasta los personales, como el historial psiquiátrico. Se deben realizar todos los esfuerzos para abundar en cada una de estas áreas cuando sean relevantes para un paciente en particular. Al interior de cada una de las áreas en consideración, surgen múltiples interrogantes que requieren respuesta. La referencia rápida 3-1 proporciona un resumen de las categorías de aspectos a considerar en la revisión de registros y la entrevista clínica. Información demográfica básica

Las preguntas aquí se centran en el nombre, edad, fecha de nacimiento, raza, sexo, dirección, número telefónico, mano o lado dominante. Esta información conforma la base para calificar las pruebas de acuerdo con el grupo demográfico correcto, y es importante asimismo para propósitos de facturación. Un estado de confusión agudo, o demencia, podría sospecharse si un paciente adolescente o adulto es incapaz de suministrar esta información. Elementos esenciales de la entrevista y del historial clínico

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Descripción de la enfermedad actual o del problema presente

Es importante obtener una relación detallada de los síntomas yquejas actuales del paciente, su extensión y severidad, así como sus efectos en la vida cotidiana. El clínico está interesado en las características subjetivas de la enfermedad y el lapso de tiempo durante el cual el paciente lleva afectado por la enfermedad. Asimismo, éste debe descubrir cuándo comenzaron la enfermedad o los síntomas y qué fue lo que provocó el trastorno. También es importante descubrir cualquier variación de los síntomas en el transcurso del tiempo, cuáles fueron la medicación, tratamientos y pruebas de diagnóstico recibidos por el paciente para resolver sus problemas. El paciente puede haber sido ya diagnosticado, y el de la enfermedad evaluador en turnoodebe lesiónconocer en la vida también del paciente. esa información, La referencia así como rápida el impacto 3-2 proporciona funcional un esquema de las áreas de atención al trazar el historial del problema presente. Referencia rápida 3-1 Elementos important es para ser tratados en la revisión de registros y la entrevista clínica • • • • • • • • • • •

Información demográfica básica Descripción de la enfermedad actual o del problema presente Historial médico Historial psiquiátrico Historial educativo Historial vocacional Historial del nacimiento y del desarrollo prematuro Trasfondo e historial familiares Situación actual Historial legal Historial militar

En muchas evaluaciones, la pregunta de referencia puede centrarse en una lesión contraída como resultado de un accidente. En este caso, es importante recabar información acerca del accidente. Además del autorreporte del paciente, los registros particularmente útiles son los registros tanto policiales del accidente, como los elaborados por los técnicos médicos de emergencia o por el personal de la ambulancia, los realizados en la sala de emergencias y las anotaciones de enfermería que siguieron al trauma inicial. También se vuelve importante recopilar registros posteriores a la lesión con el fin de rastrear el curso de los daños. Nuevamente, esto proviene de entrevistas con el paciente (cuando es posible) y de revisión de registros médicos (también cuando se dan las posibilidades para ello). 44


Los registros médicos que necesitan ser examinados incluyen reportes de revisiones médicas independientes, informes de exámenes e intervenciones neuroquirúrgicas o neurológicas, reportes neurorradiológicos, resúmenes de descarga del hospital y de los médicos responsables de la realización de las revisiones y tratamientos, así como registros de evaluación psicológica y neuropsicológica previos; incluyendo los datos en crudo o las hojas de registro de las pruebas. La referencia rápida 3-3 resume las lesiones relevantes y los registros posteriores a la lesión que el neuropsicólogo debe tratar de obtener y revisar para evaluar una lesión y sus efectos.

Historial del problema presente • • • • • • •

Una descripción de los síntomas y quejas actuales La gravedad de los síntomas La extensión y la duración de los síntomas Tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas Tratamientos y grado de éxito obtenido Medicaciones y dosis Evaluaciones previas

Lesiones relevantes y registros • • • • • • • • •


Referencia rápida 3-3 posteriores

Registros importantes de la lesión y posteriores a la lesión Registros policíacos del accidente Reportes del técnico médico de emergencia y de la ambulancia Registros de la sala de emergencias Reportes de revisiones médicas independientes Registros neurológicos, neuroquirúrgicos y neurorradiológicos Registros del hospital Registros de médicos Registros de evaluación psicológica y neuropsicológica, incluyendo datos en crudo de la prueba

Historial médico

Esta sección se centra en la presencia de enfermedades importantes, lesiones accidentales, exposición a toxinas y episodios de pérdida de conciencia. Lo que interesa son condiciones con alguna probabilidad de poder afectar los resultados de las pruebas neuropsicoElementos esenciales de la entrevista y del historial clínico

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lógicas (p. ej., asma, colitis y enfermedadpulmonar obstructiva crónica). Se necesitan detalles en estas mismas categorías para la enfermedad actual, incluyendo el tiempo transcurrido desde su primera manifestación, la extensión y la gravedad de los síntomas, tratamientos pasados y actuales y el avance de los síntomas. Además, debe recopilarse información en relación con los proveedores de atención ala salud actuales y pasados, y sobre los medicamentos y las dosis actuales. También interesan aquí las variables relativas al estilo de vida que pueden afectar la salud física del paciente, como el uso de drogas o alcohol, el consumo de cafeína, la calidad del sueño y el historial de uso de nicotina. La revisión del historial médico debe examinar instancias de lesión cerrada en la cabeza, episodios de perdida de la consciencia, ataques de apoplejía o epilepsia, accidentes cerebrovasculares y otras condiciones srcinadas por la misma causa, tales como aneurisma, anormalidades congénitas, y demás. Cada uno de estos trastornos conlleva un riesgo potencial de cambios permanentes en el funcionamiento cognitivo. También son importantes el historial de enfermedad cardíaca, la hipertensión, diabetes y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ya que estos trastor nos son factores de riesgo para cambios isquémicos en el cerebro. Enfermedades infecciosas, como la encefalitis, la meningitis y los abscesos cerebrales; enfermedades degenerativas, como la esclerosis múltiple, el mal de Parkinson, y demás; y trastornos metabólicos, como hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad hepática y daños en la pituitaria también pueden afectar la función cognitiva. La revisión del historial médico también debe tomar en cuenta un historial de encefalopatías tóxicas; enfermedades congénitas o del desarrollo, como la de Sturge-Weber, la esclerosis tuberosa, el síndrome de Williams y elsíndrome de Klinefelter; así como trastornos persistentes del desarrollo junto con algún trastorno demencial como enfermedad de Alzheimer enfermedad o de Pick. La referencia rápida 3-4 proporciona una breve lista de las múltiples áreas del historial médico que son relevantes para la evaluación neuropsicológica.

Referencia rápida 3-4 Historial médico relevante para la evaluación neuropsicológica • • • • • • • • • • •

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Lesión cerrada de la cabeza Episodios de pérdida de conciencia Epilepsia o ataques de apoplejía Accidentes cerebrovasculares y otras anormalidades cerebrovasculares (p. ej., aneurisma) Enfermedad cardíaca, hipertensión, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedades infecciosas (p. ej., encefalitis, meningitis, absceso cerebral) Enfermedades degenerativas (p. ej., esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson) Trastornos metabólicos (p. ej., hipertiroidismo, hipotiroidismo, enfermedad hepática) Encefalopatía tóxica Enfermedades o trastornos congénitos o del desarrollo (p. ej., Sturge-Weber, esclerosis tuberosa, trastorno persistente del desarrollo) Trastornos demenciales (p. ej., enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick)


• • • •

Impedimentos físicos Uso de alcohol o drogas Medicamentos y dosis actuales y pasadas Proveedores de atención a la salud pasados y actuales

El historial médico se preocupa también de los detalles referentes al uso de alcohol o de drogas por parte del paciente. Información relativa a la droga o drogas elegidas, la extensión de su uso por el paciente y las consecuencias conocidas para la salud, debe obtenerse. El historial de abuso de sustancias debe centrarse en los estimados sobre la frecuencia y la cantidad de consumo, la presencia de memoria o en el pasado y el historial de tratamientos relacionados con borrada el alcoholeny lalasactualidad drogas y su involucramiento legal. Debido al estigma social asociado con el abuso de substancias, esta información puede ser particularmente imprecisa cuando es proporcionada por el paciente, en especial sin un tiempo adecuado para que se genere rapport y confianza entre éste y el examinador. Por este motivo, es importante documentar la fuente y las circunstancias en que se obtuvo la información respecto al abuso de substancias. También es importante conocer el historial pasado y presente de la medicación de un paciente. El tipo de medicación prescrito a un paciente o administrado actualmente es importante debido a los efectos colaterales de medicamentos pueden incluir cambios y compromisos en el sistema nervioso central. Historial psiquiátrico

mente el enfermedades Muchas rendimiento y lapsiquiátricas función de una y susprueba síntomas neuropsicológica. asociados pueden Al recabar afectar el negativahistorial, el neuropsicólogo debe revisar para el efecto los síntomas y diagnósticos psicológicos y psiquiátricos pasados y presentes. Se necesitan detalles en estas mismas categorías para conocer las enfermedades médicas actuales y pasadas, incluyendo tiempo transcurrido desde su aparición, grado de extensión y severidad de los síntomas. Además de obtener información sobre el diagnóstico, el clínico debe recopilar detalles acerca de su efecto en el funcionamiento diario. Información relativa al número y duración de hospitalizaciones psiquiátricas, consejo psicológico y psicoterapia, así como medicaciones y dosis pasadas y actuales e historial de terapia electroconvulsiva son también relevantes para esta categoría. Adicionalmente, la información acerca de intentos de suicidio en el pasado, incluyendo los medios y las consecuencias médicas subsecuentes (p. ej., hipoxia, pérdida de la consciencia) pueden proporcionar información acerca de posibles fuentes de disfunción neuropsicológica. La referencia rápida 3-5 proporciona un esquema de las áreas de atención al obtener los datos históricos referentes al historial psiquiátrico. Debe prestarse particular atención a varias clases de trastornos debido a su asociación con el pensamiento desorganizado, síntomas depresivos o vegetativos y ansiedad, todo lo cual puede perturbar el desempeño en pruebas neuropsicológicas en ausencia de una disfunción neurológica objetiva. También debe prestarse atención a los trastornos psiquiátricos que involucran somatización o características de personalidad de larga Elementos esenciales de la entrevista y del historial clínico

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Historial psiquiátrico relevante para la • • • • • •

Síntomas y quejas actuales

• •

Tratamiento pasado y actual Efectos de los síntomas en la vida cotidiana

Referencia rápida 3-5 evaluación neuropsicológ ica

Inicio y curso de los síntomas Grado de extensión y gravedad Hallazgos en evaluaciones pasadas y actuales Hospitalizaciones Intentos de suicidio en el pasado

duración que pueden resultar en aspectos motivacionales o cooperación pobre. De particular importancia son los trastornos psicóticos, incluyendo la esquizofrenia; los desórdenes afectivos, como depresión mayor y trastorno bipolar; trastornos de ansiedad, incluyendo trastorno de estrés postraumático y trastorno obsesivo-compulsivo; trastornos somatoformes, incluyendo los de conversión y de dolor; así como desórdenes de la personalidad, como el de personalidad borde o el de la personalidad obsesivo-compulsiva. La referencia rápida 3-6 proporciona una lista de las condiciones psiquiátricas relevantes para la evaluación neuropsicológica.

Condiciones psiquiátricas relevantes para la • • • • •

Referencia rápida 3-6 evaluación neuropsicológi ca

Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, como trastorno esquizoafectivo y trastorno de desilusión Trastornos afectivos, como depresión mayor y trastorno bipolar Trastornos de ansiedad, como trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de estrés postraumático; y trastorno obsesivo-compulsivo Trastornos somatoformes, como trastorno de somatización, trastorno de dolor y trastorno de conversión Trastornos de la personalidad, como trastorno de personalidad borde y trastorno de personalidad obsesiva-compulsiva

Historial educativo

El historial educativo es una de diversas variables que se emplean para determinar IQ premórbido, y sirve como estado basal contra el cual comparar los resultados de las pruebas neuropsicológicas. La información obtenida en esta categoría debe ir más allá 48


de simplemente conocer la mayor calificación obtenida por el paciente. Otros detalles importantes que deben establecerse incluyen las escuelas a las cuales acudió el paciente, el curso o programa de estudios y su nivel de dificultad (p. ej., vocacional vs. estudios de preparatoria), patrón de asistencia y promedio de calificaciones. La información también debe ser obtenida en relación con las fortalezas y debilidades académicas, así como si el paciente cuenta con un historial de deficiencia de aprendizaje y de ubicación en algún programa de educación especial. Otra información importante incluye si el paciente cuenta con un historial de trastorno de déficit de atención e hiperactividad (ADHD) o problemas de conducta en la escuela resultantes en detención, suspensión o expulsión. La referencia rápida 3-7 resume las áreas de atención al obtener información histórica acerca del historial educativo. Dependiendo de la edad del sujeto y del motivo de la derivación, el historial educativo puede ser recabado a través del autorreporte de un paciente o por el realizado por un informante, como puede ser un pariente. A veces, sin embargo, el clínico debe obtener registros escolares y no confiar en el autorreporte del paciente o en el de una tercera persona. En estas instancias, los certificados de estudio de las escuelas pueden clarificar el desempeño académico del paciente, y pueden contener otra información importante, como calificaciones en pruebas estandarizadas. En el caso de los niños, los registros escolares por lo general habrán de contener planes de educación especial y reportes de evaluaciones psicoeducacionales. Casi siempre, estos registros (de ser posible) deben ser obtenidos si el paciente es de edad escolar (incluyendo el nivel preparatoria). Además de aumentar la precisión de la información en torno al autorreporte o al reporte de un informante, los registros escolares para niños y adultos jóvenes pueden proporcionar información detallada acerca de las fortalezas y debilidades cognitivas que pueden ser el foco de la derivación neuropsicológica en este grupo de edad. Por lo general es menos crítico (y con frecuencia difícil) obtener los registros educativos de adultos mayores; sin embargo, cuando están disponibles, los registros escolares pueden ser útiles para determinar si un adulto tiene una deficiencia de aprendizaje de larga duración, más que un problema de una nueva manifestación que esté contribuyendo con su nivel de desempeño actual. Referencia rápida 3-7 Historial educativo relevante • • •

Más alto nivel de estudios cursado

• • • • •

Tipo y dificultad de los cursos Promedio de calificaciones

Escuelas en las que estuvo Fortalezas y debilidades académicas

Historial de deficiencia de aprendizaje Historial de trastorno de déficit de atención e hiperactividad Ubicación en educación especial Elementos esenciales de la entrevista y del historial clínico

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• • •

Transcripciones de calificaciones Calificaciones de pruebas estandarizadas Reportes de evaluaciones psicoeducacionales

Historial vocacional

La información histórica relevante parala vocación incluye las fechas y los tipos depuestos de trabajo ocupados, los motivos para dejar untrabajo, estabilidad laboral, nivel de asistencia y evaluaciones desempeño. Al recopilar estapaciente información, el neuropsicólogo puede aprender muchode acerca de la consistencia de un en su empleo, de su nivel de responsabilidad dentro de una compañía yde la complejidad de su actividad. La información concerniente a las áreas en las cuales se debe centrar la atención al obtener información histórica acerca del historial vocacional se proporcionaen la referencia rápida 3-8. Esta información vocacional tiene por su parte alguna relación predictiva con el IQ premórbido. En particular en adultos nacidos antes de la Segunda Guerra Mundial, el historial vocacional puede ser un correlato más preciso de IQ premórbido que el nivel educativo. Muchas de estas personas no terminaron la secundaria, y pocos obtuvieron grados de estudios superiores. Un gran número completó solamente de seis a ocho años de educación (Matarazzo, 1972), pero no necesariamente a causa de limitaciones de la capacidad cognitiva. Durante y después de la Gran Depresión en la década de 1930 a 1940, a los niños se les presionaba para que trabajaran y contribuyeran a la supervivencia económica de sus familias. Gran parte de estos adultos al abandonar la escuela prematuramente, prosiguieron para trayectorias vocacionales y un son estatus socioeconómico relativamente alto;lograr comparado con esto, los logrosexitosas académicos un predictor pobre del éxito ocupacional. En estas circunstancias, el historial vocacional predice con mayor precisión un nivel superior de capacidad premórbica que los años de educación. Después de la Segunda Guerra Mundial, las leyes donde se exigía a los estudiantes asistir a una escuela hasta cumplir 16 años de edad, la creciente expectativa de que los estudiantes terminaran la secundaria, y las políticas de inscripción abierta para la educación superior, convirtieron a la educación en un predictor crucial de la capacidad Referencia rápida 3-8 Historial vocacional relevante •

Fechas y tipos de puestos de trabajo ocupados

• • • • •

Motivos para dejar un trabajo Estabilidad laboral

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Nivel más alto de logros Complejidad del trabajo y nivel de responsabilidad e independencia Evaluaciones del desempeño


premórbida de individuos nacidos después de este periodo. Por ello, el clínico debe examinar este tipo de factores culturales al establecer juicios acerca de la precisión y el peso que se les ha de dar a los diferentes indicadores de capacidad premórbida. Historial del nacimiento y el desarrollo prematuro

En algunas instancias, la fuente de dificultades cognitivas se da en una época temprana de la vida, y está relacionado con algún trauma de nacimiento o posnatal; por eso, la información histórica referente al nacimiento y al desarrollo prematuro es útil en la diagnosis diferencial. Es importante conocer las dificultades pre, peri y posnatales. Es preciso recopilar información deAdemás, cuidado la prenatal y de complicaciones durante el embarazo, trabajo de partoacerca y parto. edad de alcance de los logros de desarrollo temprano referenciales puede apoyar al neuropsicólogo para contemplar un problema como de larga duración o como reciente. ¿Aprendió el paciente a caminar y hablar a tiempo, o existieron retrasos inusuales? ¿Se desarrolló el paciente al mismo ritmo que sus hermanos? Asimismo debe obtenerse información acerca de enfermedades o lesiones durante la niñez, de su tratamiento y de la recuperación del niño, así como información relativa a los trastornos de conducta durante la niñez. La referencia rápida 3-9 proporciona una visión general del historial del nacimiento y el desarrollo prematuro relevante para la evaluación neuropsicológica. Al evaluar a un niño, por lo general el neuropsicólogo puede adquirir esta información de los padres o de registros médicos. Muchos adultos pueden ignorar detalles específicos acerca de su nacimiento, como el peso al nacer, o acerca de su desarrollo prematuro, pero pueden estar conscientes de sucesos o anormalidades inusuales y ser capaces de compartir esa información. Referencia rápida 3-9 Historial relevante del nacimiento y el desarrollo prematuro • • • • • • •

Embarazo

•

Complicaciones (p. ej., sección cesárea, fórceps, distensión fetal, parto de nalgas, cordón umbilical enrollado, ataques) Calificaciones de Apgar

• • •

Complicaciones (p. ej., anemia, toxemia, diabetes materna, infecciones, exposición a tóxicos) Exposición a cigarro, alcohol o drogas durante el embarazo Duración del embarazo Edad de la madre al dar a luz Nacimiento Duración del trabajo de parto

Peso al nacer Problemas neonatales

Elementos esenciales de la entrevista y del historial clínico

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• • • • •

Desarrollo prematuro Edad de alcance de logros referenciales Complicaciones (p. ej., cólicos, apnea, fallas de crecimiento, alimentación pobre) Enfermedades y lesiones durante la infancia (p. ej., infecciones del oído, asma, escarlatina, meningitis, ataques de fiebre, lesiones en la cabeza, alergias) Problemas de conducta

Trasfondo e historial familiares

La información relativa al historial familiar también es importante para analizar la información obtenida en una evaluación neuropsicológicay, en algunos casos, esto puede significar la obtención de los registros médicos y escolares reales para corroborar los reportes de los miembros de la familia. Los registros del pasado familiar incluyen información acerca de la edad y estado de salud (o motivo de fallecimiento) de los padres, hermanos e hijos. También es relevante la información histórica acerca de los logros educativos y ocupacionales, el historial psiquiátrico y el historial médico y neurológico de los padres, hermanos e hijos. Muchos trastornos pueden tener una base genética (p. ej., ADHD, deficiencia de aprendizaje) o estar asociados con factores sociodemográficos (p. ej., pobreza, maltrato o abuso); por esto, el historial familiar debe ser recabado para garantizaruna evaluación exhaustiva. El trasfondo cultural también es relevante, ya que puede influir en los valoresy el desarrollo familiar. La referencia rápida 3-10 resume la información del historial y del trasfondo familiar que concierne a la evaluación neuropsicológica. Referencia rápida 3-10 Trasfondo familiar relevante • • • • • •

Edad y estado de salud o motivo de fallecimiento de padres, hermanos e hijos Logros educativos de padres, hermanos e hijos Logros ocupacionales de padres, hermanos e hijos Historial psiquiátrico de padres, hermanos e hijos Historial médico y neurológico de padres, hermanos e hijos Trasfondo cultural

Situación actual

Es importante también recabar detalles acerca de la situación actual del paciente. El conocimiento del trabajo, el hogar y las rutinas sociales del paciente, incluyendo una descripción de un día típico, actividades recreativas, pasatiempos y programas de ejercicios puede proporcionar mucha información sustancial acerca de las capacidades del 52


paciente. El conocimiento acerca de las fuentes de estrés en su vida actual, incluyendo el deceso o enfermedad reciente de alguien significativo, relaciones interpersonales angustiosas, cambios de trabajo recientes y dificultades financieras pueden informar al examinador acerca de presiones que pueden estar entorpeciendo el funcionamiento diario de un paciente o contribuyendo a su alteración emocional. Además, el conocimiento de la vida doméstica del paciente es importante. ¿Vive el niño con sus padres y hermanos, o en un refugio para menores? Este paciente adulto, ¿está casado o es divorciado? El cónyuge de este paciente, ¿goza de buena salud, ofrece solidaridad y comprensión, tiene seguridad económica? ¿Está satisfecho este paciente con su relación actual, incluyendo el ámbito de la intimidad sexual? ¿Existe un historial de abuso? La referencia rápida 3-11 proporciona un resumen de las áreas que deben ser exploradas al obtenerse información acerca de la situación actual de vida de un paciente. Referencia rápida 3-11 Situación actual relevante • • • •

Situación domiciliaria Rutinas laborales, domésticas y sociales, incluyendo actividades recreativas, pasatiempos y programas de ejercicios Fuentes de tensión actuales, incluyendo crisis familiares, historial de abuso, relaciones interpersonales angustiosas, cambios o problemas de trabajo y preocupaciones financieras Estado civil e historial marital

Historial legal

La información histórica acerca del involucramiento de un paciente con el sistema legal también puede revelar hechos importantes que afecten la interpretación de los datos de una prueba. En casos forenses, un historial de litigios frecuentes puede ser un punto importante para tomarse en consideración. En el caso de un paciente con un trastorno de conducta, la gravedad puede estar indicada por un historial de participación criminal. De nueva cuenta, debido al estigma social vinculado con un pasado delictivo, el clínico debe ser cuidadoso si debe fiarse de una sola fuente para obtener esta información. Historial militar

En muchos casos, es obvio que esta categoría carece de importancia. Sin embargo, para pacientes que hayan prestado servicios en el ejército, la información histórica concerniente a las fechas de servicio, misiones asignadas, estatus de combate, rango alcanzado y estatus de descarga pueden proporcionar información consistente o en desacuerdo con el historial no militar y las dolencias presentadas. También puede ser relevante el tipo y el grado de cualquier lesión sufrida durante el servicio en el ejército. Elementos esenciales de la entrevista y del historial clínico

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Entrevista clínica Además de brindar al neuropsicólogo la oportunidad de recabar información acerca del historial médico y social de un paciente, la entrevista clínica es una importante fuente de información relevante para la interpretación de pruebas neuropsicológicas. Al igual que la medición de una prueba, la entrevista proporciona una muestra de la conducta a partir de la cual se pueden establecer ciertas generalizaciones o inferencias. De este modo, la entrevista clínica es una de las mejores fuentes de información con respecto al estado afectivo y anímico, el panorama de la vida y las motivaciones de un paciente para el momento de administrarle una prueba. La entrevista aporta muestras cruciales de conducta relevantes para las funciones lenguaje y memoria. Además, ésta puede suministrar información acerca dedelaatención, organización, el foco de atención y los detalles de la forma de pensar de un paciente, así como de los aspectos subjetivos de su problema presente. A partir de una entrevista, el neuropsicólogo puede saber cuándo resulta imposible la aplicación de pruebas. Por ejemplo, el clínico puede darse cuenta que el paciente se encuentra simplemente demasiado desvariado, confuso o delirante como para producir resultados confiables o válidos en una prueba. Asimismo, la entrevista clínica ofrece al examinador una oportunidad de explicar el procedimiento de la aplicación de pruebas y de disminuir la ansiedad del paciente. Las habilidades para realizar entrevistas se desarrollan con la práctica, la experiencia y la supervisión de un maestro competente. Aunque este libro de texto no permite incluir un curso completo sobre cómo hacer entrevistas, sí se discutirán los aspectos básicos de una entrevista neuropsicológica clínica. No existen reglas ni absolutas ni rápidas para las técnicas de entrevista. Suponiendo el caso de un escenario adecuado y un paciente cooperativo, factoreslaque hacen que yuna entrevista sea más productiva incluyen establecer rapport,losfacilitar comunicación aplicar preguntas de manera efectiva. La entrevista y evaluación deben desarrollarse en una zona tranquila, tan libre de distracciones referentes a ruido, actividad visible y entorno como sea posible. Controlar las distracciones significa también evitar intromisiones o modificaciones al entorno que hagan que la situación de la aplicación de la prueba se vuelva sustancialmente distinta a la del entorno para el cual fueron estandarizadas las pruebas. La presencia de observadores ajenos, lo cual incluye a otro neuropsicólogo, grabaciones de audio, grabaciones de video y el uso de espejos de doble vista, durante la evaluación constituyen un potencial factor de confusión para la interpretación de los hallazgos de las pruebas. Los observadores pueden interferir con la aplicación de la prueba al servir como distracción, o alterando el desempeño por medio de efectos de facilitación social (McCaffrey, Fisher, Gold, & Lynch, 1996). El observar la conducta puede infl uir y cambiar la conducta en modos que no pueden ser precisados. Además, el contar con la presencia de un observador durante la aplicación de una prueba es inconsistente con los estándares para la administración de pruebas, los cuales exigen un entorno libre de distracciones para aplicarlas (American Educational Research Association, American Psychological Association, & National Council on Measurement in Education, 1999). Esto se contrapone también con los manuales para aplicación de pruebas (p. ej., Escala Wechsler de inteligencia para adultos-III (Wechsler Adult Intelligence Scale –III), Escala Wechsler de Memoria-IV (Wechsler Memory Scale-IV) y Escala Wechsler de Inteligencia para niños-IV 54


(Wechsler Intelligence Scale for Children-IV ) las cuales estipulan que ningún observador debe estar presente en la sala de pruebas debido a la necesidad de minimizar cualquier distracción potencial (Wechsler, 1997, 2003, 2009). La presencia de un observador ajeno durante una evaluación también disminuye potencialmente la capacidad de un neuropsicólogo de fiarse de la información normativa. Las pruebas neuropsicológicas fueron estandarizadas en condiciones de uno a uno, con únicamente la presencia del examinador y el examinado. Para garantizar el uso fiable de los datos normativos, la administración de pruebas neuropsicológicas requiere de seguir la misma serie estándar de procedimientos. En 2000, la National Academy of Neuropsychology (2000a) emitió una declaración oficial en relación con la presencia de observadores ajenos durante la aplicación de pruebas neuropsicológicas, al igual que lo hizo la American Academy of Clinical Neuropsychology en 2001. En algunas instancias con niños muy pequeños puede ser necesario contar inicialmente con la presencia de un pariente en la sala para obtener la cooperación de los pequeños. En estos casos, el clínico debe tratar de comenzar con mediciones observacionales no formales, para poder administrar las pruebas estandarizadas una vez que el niño se sienta cómodo y su familiar se haya retirado. Va contra la ética grabar en audio o en video una entrevista o encuentro con un paciente sin un consentimiento explícito. Además, registrar las entrevistas por alguno de estos medios puede plantear un riesgo para la integridad de la información obtenida. Según McCaffrey et al. (1996), la información sugiere que sustituir la presencia de observadores ajenos con una grabación de audio o video “puede no establecer inmunidad a los efectos de facilitación social”, porque el hecho de grabar en video o en audio una entrevista y la sesión de la prueba introducen el mismo riesgo de confundir los datos (Constantinou, Ashendorf, & McCaffrey, 2002, 2005). Importante

La observación de personas ajenas y la grabación en video de las entrevistas y de las sesiones de las pruebas generan fuentes potenciales de interferencia, y disminuyen la capacidad de examinador de fiarse de la información normativa. Las pruebas estandarizadas no deben aplicarse cuando exista la presencia de observadores ajenos.

El escenario también desempeña un papel en la entrevista. Una oficina tranquila y placentera con una mesa para efectuar las pruebas y una silla cómoda es lo que muchos pacientes prefieren, pero en algunos casos puede ser necesario administrar la prueba al paciente al lado de su cama, o con éste sentado en una silla de ruedas. En otros casos, el neuropsicólogo puede tener poco control sobre el entorno, como cuando la evaluación debe ser conducida en una sala deabogado en la prisión. La oficina del neuropsicólogo debe ser un espacio profesional. A pesar de que no debe estar saturada con demasiados recuerdos o trofeos personales distractores, tampoco debe ser estéril, ni carecer de toques personales. La mesa para las pruebas y cualquier cosa que cuelgue de la pared deben estar arreglados de tal modo que limiten las distracciones. De ser posible, la mesa de Elementos esenciales de la entrevista y del historial clínico

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pruebas no debe permitir al paciente poder mirar por la ventana o ser distraído por actividades que ocurren en el exterior. De manera personal, los artículospersonales en la oficina deben colocarse fuera de la vista del pacientedurante la sesión de la prueba. Las interrupciones deben ser eliminadas, o mantenidas al mínimo. Los teléfonos deben activarse para desviar las llamadas al buzón de voz, y en la puerta se debe colocar un letrero deno molestar. Las oficinas deben ser razonablemente a prueba de ruidos. A veces, de ser necesario un aparato de ruido blanco puede añadir una pantalla contra el ruido para permitir privacidad. La interpretación de pruebas neuropsicológicas está basada en el supuesto de que el desempeño de un paciente ha sido optimado. Cualquier tipode factor del entorno con posibilidades de afectar el desempeño óptimo de un pacientetiene que ser anotado y tomado Inicialmente, en consideración el entrevistador para debe la interpretación tomarse unde tiempo los resultados para hacer de las quepruebas. el paciente se sienta cómodo intentando establecer un buen rapport; el cual es necesario para los fines de la entrevista, porque una relación negativa u hostil dificulta el proceso de la entrevista. El establecimiento de rapport con el paciente es una cuestión de estilo personal, y varía tremendamente de clínico a clínico. Algunos de éstos dedican tiempo a entablar una conversación informal con el paciente, mientras que otros pueden comenzar inmediatamente a administrar las pruebas. A pesar de que entablar con el paciente lo que se llama una charla casual a veces ayuda en el proceso de establecer rapport, generalmente la conversación informal debe restringirse al mínimo para mantener los límites profesionales. Al principio, sin embargo, la conversación acerca de eventos innocuos puede ayudar a romper el hielo y a permitirle al paciente un lapso para ajustarse a la situación. Algunas conductas del entrevistador pueden dañar el rapport. Entre éstas se incluyen el sarcasmo, comentarios frívolos y alardes acerca de la competencia del entrevistador. Otras conductas dañinas para el rapport incluyen que el correo o las anotaciones se conviertan en una distracción, y aleccionar al paciente acerca de errores con posibilidades de haberse evitado. Se desaconseja de manera enérgica al entrevistador el hecho de tomar anotaciones copiosas porque lo distraen de prestar atención al paciente. Al principio de la entrevista, el neuropsicólogo necesita discutir los límites de confidencialidad y tratar el asunto del consentimiento informado. El neuropsicólogo también necesita asegurarse que el paciente entiende los motivos de la evaluación y las características básicas de la sesión de pruebas; esto informa a la persona acerca de lo que va a ocurrir, cuánto tiempo lleva el proceso de la prueba y lo que el paciente puede esperar. Asimismo le brinda al entrevistador una oportunidad de mitigar cualquier señal de ansiedad que el paciente pudiera mostrar en relación con la evaluación, y le da tiempo al paciente de sentirse a gusto con el examinador antes de comenzar con las pruebas reales, las cuales pueden ser amenazantes para algunos pacientes. Muchos examinadores comienzan por pedirles a los pacientes una explicación acerca de los motivos por los cuales están siendo sometidos a pruebas, así como describir los problemas que puedan estar padeciendo. Además de proporcionar algunas pistas acerca de la causa potencial de las quejas del paciente y una base para formular recomendaciones referentes a los problemas percibidos, estas cuestiones quedan relativamente abiertas y le brindan al paciente la oportunidad de construir una narrativa organizada, con algo de lógica y conexiones internas. El clínico puede entonces emplear esta oportunidad para observar si el paciente puede referir la historia de la enfermedad o lesión 56


con un inicio, una parte intermedia y un final. Asimismo, aquél puede observar si un paciente se muestra concentrado, digresivo o tangencial, y si su lenguaje se caracteriza por un uso apropiado de la gramática, el vocabulario y la prosodia. El clínico puede advertir también si el paciente parece estarjustificadamente preocupado acerca del impacto de sus problemas, o si acaso el paciente admite siquiera tener un problema. Además, el especialista puede observar si un paciente parece injustificadamente triste, eufórico, ansioso o indiferente. Con experiencia, los clínicos pueden aprender a identificar si el paciente es capaz de planear respuestas, de rememorar los detalles del pasado reciente y del distante, y de centrar sus respuestas en los detalles relevantes. En términos de comunicación, el entrevistador debe seguir varios lineamientos. Éste debe asegurarse de hablarle al paciente en un lenguaje que éste comprenda, evitando el argot y los términos clínicos que excedan los antecedentes del paciente. También es importante evitar el uso de palabras cuyo significado sea uno para el clínico y otro muy distinto para un lego. Mientras que un clínico podría emplear la palabra retrasado para referirse a un individuo con un IQ menor a 70 y a déficits de adaptación, el lego puede ver este término como peyorativo. La comunicación efectiva requiere también de un uso efectivo de los silencios; los cuales deben ser juzgados por su significado dentro del contexto de una entrevista. El entrevistador no debe sentirse obligado a llenar los silencios sólo para sentir que se está hablando. Durante los silencios, los pacientes pueden estar haciendo un recuento de sus pensamientos o estarse reponiendo; posiblemente necesiten de una breve pausa antes de continuar. La escucha efectiva incluye oír los silencios como parte del proceso de comunicación. En una entrevista, los tipos de preguntas utilizadas determinan los tipos de respuestas recibidas. Las preguntas abiertas con frecuencia son más productivas que las interrogantes donde se exigen respuestas de pocas palabras. Las preguntas abiertas impiden al paciente responder simplemente con sí o no, porque le brindan la oportunidad de definir qué es importante y de responder de maneras más reveladoras que una afirmación o una negación. Por ejemplo, en vez de preguntar: “¿Consideró usted olvidar más cosas después de su accidente?”, es preferible preguntar: “¿De qué manera fue distinta su vida después de su accidente?”, o “¿En qué modo empezó usted a funcionar diferente después de su accidente?” Las preguntas abiertas permiten observación informal de la capacidad de lenguaje del paciente. ¿Tiene el paciente dificultades para expresar sus pensamientos? ¿O existen dificultades para hallar las palabras en el habla espontánea? ¿Hay tartamudeo o pausas inusuales? ¿Es normal la longitud de las frases? En última instancia, si se requieren detalles específicos, las preguntas abiertas pueden ir seguidas de preguntas más precisas. Cuando un paciente parece estar teniendo dificultades para explicar algo, el entrevistador puede ayudar con comentarios o preguntas con las cuales se le pida al paciente abundar en un tema, o describir un aspecto particular de un tema: por ejemplo, cómo fue la sensación experimentada cuando se manifestó la enfermedad o la lesión. Al igual que en la situación de prueba, el entrevistador puede pedirle a un paciente sea más específico al hablar acerca de un tema o pedirle proporcione un ejemplo de un problema o dolencia en particular. Las preguntas también pueden ser usadas para clarificar la información o para reformular la declaración de un paciente para garantizar que el entrevistador ha entendido una respuesta. Es claro que cuando el rapport se ha establecido Elementos esenciales de la entrevista y del historial clínico

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lo suficiente, las preguntas directas pueden ser más útiles para permitirle al paciente tocar los puntos medulares más rápidamente. El entrevistador y el paciente se comunican de manera no verbal y verbal durante una entrevista. Tanto el paciente como el entrevistador se comunican mutuamente a través de expresiones faciales, tono de la voz, contacto visual, colocación del cuerpo y gestos. El entrevistador debe estar consciente de que al estar observando las conductas no verbales del paciente, ésta también podría estar leyendo las comunicaciones no verbales del entrevistador.

Observaciones de la conducta A pesar de que no existen normas para consulta disponibles en relación con las entrevistas, las observaciones hechas durante una de éstas pueden complementar los resultados formales de las pruebas, al proporcionar ejemplos de conducta que pueden personificar los problemas determinados por las mediciones estandarizadas. En algunos casos, las observaciones hechas en el curso de la entrevista pueden alterar las interpretaciones de los resultados de las pruebas. Por ejemplo, si se ha observado que un paciente tiene dificultad para encontrar las palabras caracterizada por pausas para buscarlas, circunlocuciones e incluso palabras erróneas, se esperaría que el paciente se desempeñara pobremente en pruebas de IQ que requieren de capacidad de lenguaje expresivo y en pruebas de memoria verbal. En otros casos, las observaciones hechas en el curso de la entrevista pueden sugerir explicaciones no neurológicas para los resultados de las pruebas (p. ej., ansiedad, pensamientos desordenados). Por ejemplo, si un paciente está excesivamente ansioso durante la realización de las pruebas, la lentitud o el temblor de la mano pueden interferir con su desempeño. Importante

Los medios para recabar información incluyen • Revisión de registros • Entrevista clínica • Observación de la conducta • Cuestionarios • Evaluación neuropsicológica

Las observaciones de la conducta durante la entrevista y la administración de pruebas proporcionan una gran cantidad de información valiosa para el contexto en el cual al examinador serán interpretados una los evaluación datos deinformal la prueba. de Las la motivación observaciones y la de atención. la conducta Es importante permiten tener presente, sin embargo, que observar a un paciente cooperar con la entrevista no significa observar que esta persona esté dando su esfuerzo óptimo. Estas observaciones permiten también que el examinador contemple las limitaciones de un paciente en una situación de no prueba, y le permiten a éste demostrar sus síntomas. Las observaciones de la conducta pueden servir también para brindar al examinador la oportunidad de 58


advertir características de la personalidad que podrían infl uir en el desempeño de las pruebas, lo que sugeriría explicaciones alternas de la disfunción cerebral para los resultados de las pruebas. Las observaciones de la conducta se centran en cuestiones como el aspecto del paciente, el nivel de alerta y de excitación del paciente y su nivel de orientación y de cooperación. Es necesario efectuar observaciones de la conducta en relación con el uso del lenguaje, el funcionamiento sensomotor y las habilidades interpersonales. Además, las observaciones de la conducta del paciente se enfocan en su estado de ánimo, su prueba de realidad y el control de sus pensamientos, así como en cuestiones como el aprendizaje y la memoria, la interiorización y el juicio. La siguiente es una lista de aspectos que pueden ser tratados a través de observaciones realizadas en el transcurso de una entrevista clínica: 1. La entrevista exhibe el nivel de alerta y excitación de un paciente y su propensión a distraerse. ¿Tiene el paciente nociones correctas de los lugares, las personas y las fechas? La necesidad de repeticiones y recordatorios frecuentes para ejecutar una tarea, la necesidad frecuente de reenfocar la atención, las respuestas a ruidos o movimientos aislados, un aspecto adormecido o (por el contrario) hipervigilante puede indicar límites en la capacidad de atención que socavarían el desempeño de una prueba. Estos factores pueden ser también indicadores de la presencia de algunas formas de disfunción cerebral o condiciones psiquiátricas. También es importante aquí la actividad, incluyendo nivel de energía, hallazgos motrices y velocidad. 2. La entrevista brinda al entrevistador la oportunidad de observar qué tan cooperativo será un paciente con una evaluación. De manera indirecta, esto puede guiar las interpretaciones acerca de la probabilidad de que los resultados de las pruebas sean un refl ejo confiable y válido del nivel óptimo de funcionamiento. A pesar de no resultar ser tan precisa como las pruebas de conformidad y motivación, se trata de información adicional que puede ser asimilada al panorama clínico completo. 3. La entrevista proporciona una oportunidad de observar el nivel de higiene del paciente y sus estándares de vestido. Debe prestarse atención al aspecto del paciente, incluyendo su forma de vestir, el nivel de su arreglo personal, su manera de andar y su postura, sus movimientos expresivos y sus anormalidades físicas. ¿Está arreglado el paciente de forma apropiada, o está despeinado y maloliente? Las muestras de desprecio por los estándares mínimos de higiene y pulcritud deben ser anotadas, ya que pueden estar relacionadas con disfunción cerebral y con diversas condiciones psiquiátricas. 4. El intercambio que forma parte de una entrevista clínica brinda amplias oportunidades de observar el habla espontánea de un paciente en una situación que requiera de un discurso de final abierto. El uso y la comprensión del vocabulario conversacional, dificultades para hallar las palabras, lo adecuado de la sintaxis y la prosodia en la generación de discurso, se exhibe de este modo al examinador. La referencia rápida 3-12 proporciona una lista de observaciones importantes de la conducta que pueden efectuarse durante la entrevista y la administración de pruebas neuropsicológicas. Elementos esenciales de la entrevista y del historial clínico

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Referencia rápida 3-12 Observaciones de la conducta importantes durante la entrevista clínica • • • • • • • • • •

Nivel de excitación y de alerta, incluyendo nivel de energía, hallazgos motrices como por ejemplo hiperactividad, y velocidad Aspecto, incluyendo forma de vestir, nivel de arreglo personal, manera de andar y postura Nivel de cooperación, incluyendo motivación y esfuerzo Capacidades discursivas, incluyendo capacidad para entender y producir habla conversacional Funcionamiento sensoriomotriz, incluyendo vista, oído, fortaleza muscular y el uso de apoyos como anteojos, aparatos auditivos, bastones y otros Habilidades sociales adecuadas y nivel de ansiedad Habla, incluyendo frecuencia de emisión, tono, prosodia, articulación, fluencia y elección de palabras Emocionalidad, incluyendo afecto, estado de ánimo y comportamiento apropiado Contenidos y procesos de los pensamientos, incluyendo organización y prueba de realidad Memoria, incluyendo recuperación de eventos recientes y remotos

5. La entrevista le brindaa los neuropsicólogosuna oportunidad de observar el funcionamiento sensoriomotriz y cualquier anormalidad que pueda interferircon el desempeño de las pruebas. ¿Usa el paciente anteojos o lentes de contacto? ¿Tiene el paciente dificultades para oír? ¿Utiliza el paciente algún aparato auditivo? ¿Existen anormalidades motrices? ¿Utiliza oeldebilidad paciente muscular? un bastónLapara caminar? ¿Existe evidencia de ataxia, espasticidad presencia de anormalidades sensorimotrices puede contribuir a la comprensión del neuropsicólogo acerca de un trastorno cerebral y puede indicar limitaciones en la interpretación de las pruebas a causa de factores de interferencia. 6. La entrevista proporciona una oportunidad única de juntar información acerca de las habilidades sociales y los niveles de ansiedad de un paciente. ¿Puede el paciente establecer una interacción interpersonal cómoda con el examinador? ¿Corresponde la conducta del paciente adecuada a su condición social y edad con lo que manifiestan su postura, el contacto visual, la manera de comportarse y demás? La conducta excesivamente tímida o excesivamente desinhibida y familiar puede ser un correlato de algunas formas de disfunción cerebral o de distintas condiciones psiquiátricas. La conducta del paciente en situación de entrevista puede ser paralela a su conducta fuera de la situación de la entrevista, contribuyendo de ese modo a una comprensión de la conducta del paciente en situaciones sociales de la vida real. 7. La entrevista permite al neuropsicólogo examinar la emocionalidadde un paciente, incluyendo afecto, estado de ánimo y comportamiento apropiado. La depresión y la ansiedad son dos fuentes no neurológicas de perturbación en el desempeño de pruebas neuropsicológicas. La inestabilidad emocional y la conducta inadecuada 60


también pueden refl ejar a veces una reacción a la pérdida como resultado de disfunción cerebral o cambios orgánicos relacionados directamente con una agresión cerebral. 8. La entrevista clínica brinda al examinador una oportunidad para calibrar el nivel de internalización de un paciente en sus deficiencias y sus causas. ¿Cuál es la reacción del paciente ante la naturaleza y la gravedad de sus déficits? ¿Está el paciente en negación de cualquier enfermedad, sugiriendo una posible anosognosia? ¿Está exagerando los síntomas, sugiriendo que está llamando la atención? ¿Es el paciente incapaz de apreciar la relevancia de las limitaciones físicas, sugiriendo impedimento de juicio? 9. La entrevista proporciona al examinador oportunidad para observar coherencia del lenguaje expositor o narrativo una del paciente, evidencia qué tan la bien organizados están los pensamientos del paciente. ¿Tiene el paciente propensión a suministrar detalles irrelevantes al relatar una historia, sugiriendo circunstancialidad? ¿Puede esta persona mantenerse en un tren de pensamiento particular, o es el paciente tangencial? ¿Está desorganizado el pensamiento del paciente como reflejo de un posible trastorno de pensamiento, o acaso impedido de pruebas de realidad? 10. La entrevista también permite una evaluación informal de las capacidades de memoria. En una entrevista, un paciente demuestra su capacidad para rememorar los detalles de eventos autobiográficos recientes y los de otros cada vez más remotos. ¿Tiene el paciente dificultad para recordar eventos de ayer, en comparación con los de hace mucho tiempo? ¿Puede el examinado rememorar los detalles de eventos pero no el orden en que sucedieron o el marco temporal de los eventos autobiográficos? Las observaciones aquí pueden proporcionar una base para elaborar hipótesis acerca de qué resultados arrojará la administración formal de pruebas de memoria, y enseguida se puede examinar la consistencia de los datos. En el capítulo 7 se discutirá cómo presentar la información de la entrevista clínica, la revisión de registros y las observaciones de conducta en un reporte, y cómo integrarlo con los resultados de evaluación neuropsicológica.

Prueba para el lector 1. Los resultados de las pruebas neuropsicológicas pueden ser interpretados de manera adecuada con un trasfondo únicamente de información demográfica. ¿Verdadero o falso? 2. La especificidad es la proporción de individuos con disfunción cerebral que una prueba identificará correctamente como poseedores de disfunción cerebral, mientras que la sensibilidad es la proporción de individuos sanos que son correctamente identificados como sanos. ¿Verdadero o falso?

Elementos esenciales de la entrevista y del historial clínico

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3. La determinación de las características cognitivas, de conducta y de personalidad que podrían predatar a cualquier enfermedad y que podrían contribuir a la aparición de déficits de desempeño mensurables es crucial para la interpretación de pruebas neuropsicológicas debido a que muchas pruebas neuropsicológicas se ven afectadas típicamente por factores tanto neuropsicológicos como no neuropsicológicos, como la motivación y el afecto. ¿Verdadero o falso? 4. ¿Cuál de las siguientes características es una de las características más importantes en relación con la disposición física de una entrevista o sesión de prueba? a) Privacidad b) Una silla o sillón reclinables c) Tomar notas detalladas d) Grabar en video 5. ¿Cuál es la mejor práctica en relación con el uso de argot clínico en una entrevista? a) Debe emplearse con frecuencia, especialmente con pacientes brillantes b) Debe ser minimizado c) Nunca debe ser usado d) No tiene importancia si se usa o no 6. La grabación en video elimina las fuentes potenciales de distracción creadas por observación de personas ajenas en una situación de administración de prueba. ¿Verdadero o falso? Respuestas: 1. Falso; 2. Falso; 3. Verdadero; 4. a; 5. b; 6. Falso

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Capítulo 4 Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la califi cación

Panorama general Este capítulo cubre las condiciones y la logística básicas de la evaluación neuropsicológica. Algunos de los consejos que se brindan en este capítulo pueden parecer el modelo máximo de sentido común para algunos clínicos con experiencia. La destreza adquirida en temas tales como la optimización del desempeño de las pruebas, la supervisión de conducta en la prueba clínica, el registro de datos, el uso de procedimientos estándar para la administración de pruebas y la comprensión de la lógica de la selección de las pruebas; sin embargo, puede significar la diferencia entre obtener resultados de las pruebas válidos y clínicamente útiles, y la negligencia. Incluso clínicos experimentados pueden ser tomados por sorpresa por un fingimiento de enfermedad o por pacientes con trastornos de somatización o reacciones de conversión, si estos fenómenos no forman parte de la práctica típica. 63

Optimización del rendimiento En la mayor parte de los casos, la interpretación de pruebas neuropsicológicas está basada en la suposición central de que el desempeño medido por estas pruebas representa el mejor esfuerzo del paciente remitido,bajo condiciones tan cercanas a las óptimas como sea posible. La exclusión de causas no neurológicas es el primer paso lógico para tomar la decisión de que un resultado en la prueba menor a lo esperado o la presencia de algún síntoma de conducta inusual estén relacionados con una disfunción del sistema nervioso central. Esta tarea puede verse socavada si el paciente se muestra inusualmente ansioso, demasiado exaltado o demasiado frío, está sujeto a visiones o sonidos inusuales ounimpredecibles. desempeño pobre Por ejemplo, en una prueba no seríade inusual atención, parasiundurante adulto por la misma lo demás se pueden normal oír eltener voces que discuten, o (como es el caso a veces de una sala de hospital muy concurrida) cómo son examinados otros pacientes, el ruido de bandejas que alguien dejó caer, anuncios tronando de las bocinas del sistema de localización, y así sucesivamente. Los pacientes extremadamente ansiosos, meditativos o distraídos por pensamientos internos pueden tener un desempeño pobre endiversas pruebas neuropsicológicas, especialmente en aquellas que requieren de atención intensa o sostenida. A pesar de que estos factores pueden ser significativos para predecir el desempeño cognitivo en otras situaciones, con frecuencia excluyen el extraer inferencias acerca de función cerebral. La mayoría de los pacientes referidos para la aplicación de pruebas neuropsicológicas tienen la intención de dar lo mejor, en particular si entienden los mo tivos de someterse a pruebas y los posibles beneficios de su esfuerzo para su desempeño en el tratamiento, en el trabajo o en la escuela. Algunos pacientes, sin embargo, no brindan su mejor esfuerzo cuando son sometidos a pruebas. Esto puede ser debido a su falta de comprensión acerca del motivo de la evaluación, referidos o arecompensa que están involucrados en una situación en alaque cualfueron pueden obtenerinvoluntariamente, un beneficio o una por un desempeño pobre. Es tarea del neuropsicólogo disponer las condiciones de la administración de la prueba de tal modo que un paciente pueda aprovechar la oportunidad de trabajar con todo su potencial. En este capítulo se discutirán temas referentes a la optimización del desempeño y la motivación de un paciente, así como los pasos necesarios para la administración y la calificación en evaluación neuropsicológica. Importante

Es obligación del examinador disponer las condiciones de la administración de la prueba, de tal modo que el paciente pueda aprovechar la oportunidad de trabajar con todo su potencial.

Condiciones adecuadas para la administración de pruebas

De manera óptima, la aplicación de pruebas neuropsicológicas debe llevarse a cabo en condiciones de razonable silencio, sin tránsito de gente ni vistas distractoras. En la mayoría de los casos, este entorno es una sala de evaluación con suficiente luz artificial (sin resplandores ni reflejos), mantenida a una temperatura agradable y con ventilación ade64


cuada. Por lo general lo mejor es sentar al paciente de tal modo que vea hacia donde no haya ventanas ni puertas donde se pueda ver actividad y para evitar refl ejos que deslumbren. Cuando esto no es posible, puede ser necesario mantener las persianas abajo y las puertas cerradas, particularmente si fuera de la sala hay mucha actividad. La disposición de los asientos también debe tomar en cuenta los espacios en las paredes que contengan imágenes distractoras. Si el entorno exterior es ruidoso, puede ser necesario emplear un generador de ruido blanco o tomar medidas para hacer que las paredes y puertas sean a prueba de ruidos. Muchos clientes no se ven afectados por las distracciones externas, pero incluso adultos saludables pueden encontrarse a sí mismos volteando hacia sonidos y conversaciones inusuales que distraen su atención, particularmente si se encuentran ansiosos por el hecho de ser sometidos a pruebas. La oficina debe ser siacogedora amigable. Probablemente debadeestar decorada en de la manera conservadora, bien debeyreflejar también los estándares la comunidad cual trabaja el clínico. Como se discutió en el capítulo 3, la oficina debe ser un espacio profesional con un mínimo de recuerdos personales, pero no debe ser estéril ni estar desprovista de toques personales. Debe haber asientos cómodos disponibles tanto para el examinador como para el paciente. Al administrar las pruebas, la mayoría de los examinadores prefiere que los pacientes se sienten enfrente de ellos en una mesa o escritorio lo suficientemente grande. En algunas instancias, sin embargo, como determinados materiales de prueba necesitan de una base para ser proyectados, el examinador puede sentarse al final de una mesa rectangular, mientras el paciente se sienta a su lado. El examinador debe también arreglar la sala acomodando los materiales para las pruebas cerca y a la mano, para disponer de ellos con facilidad. Sin embargo, para evitar posibles distracciones, los materiales de prueba no deben ser presentados antes de lo necesario. La organización de los materiales de prueba y el hecho de estar listos para emplearse permiten una transición suave de una prueba a la otra, con lo cual se reduce el tiempo de la administración de las El conocimiento los materiales por parte del total examinador y tener práctica enpruebas. una prueba en particulardetambién sirve para mantener fluida la sesión de pruebas, permitiéndole menos tiempo al paciente para aburrirse o perder el interés. Además, el familiarizarse con las reglas de la administración y con la manera de calificar las pruebas permite al examinador aplicar las pruebas de manera automática de modo que se pueda dedicar más tiempo a observar la conducta de un paciente. La referencia rápida 4-1 resume las características importantes de las condiciones adecuadas para la administración de pruebas. La administración de las pruebas con frecuencia se realiza en condiciones poco óptimas, y bajo las cuales el examinador tiene escaso control sobre el entorno. Por ejemplo, Referencia rápida 4-1 Condicione s adecuadas para la administración de pruebas • • • •

Entorno silencioso, libre de distracciones Sala bien iluminada con superficies sin resplandores Sala acogedora y amigable (pero no recargada), con asientos cómodos Materiales de prueba organizados y a la mano, pero no a la vista, de ser posible, mientras no se utilicen

Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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a un paciente hospitalizado tal vez se le deban de administrar las pruebas al lado de su cama en una sala de hospital, o a un individuo encarcelado quizás se le tengan que aplicar en cualquier espacio disponible de la prisión. En estas instancias, el examinador debe orquestar todos los detalles que le sea posible con el objeto de garantizar el mejor entorno posible para administrar las pruebas. El examinador debe llevar también un registro de las condiciones bajo las cuales se desarrolló la administración de las pruebas e incluir la información en el reporte de las mismas, en especial cuando las condiciones pudieran haber tenido un impacto directo en el desempeño de una tarea particular. Establecer rapport

Para optimar el desempeño del paciente, el examinador debe tratar de ganar la cooperación y la confianza de la persona sometida a pruebas. Como se discutió en el capítulo previo, la manera cómo un examinador establece rapport es una cuestión de estilo personal. El examinador debe presentarse al paciente y dirigirse a los adultos por sus títulos y apellidos. Esto conserva la formalidad de la situación profesional y transmite el respeto del clínico por el paciente. Puede ser necesaria una charla casual para romper el hielo inicialmente, pero uno de los primeros temas a tratar debe ser una explicación de los propósitos de la aplicación de las pruebas y una discusión de la manera en la cual se va a desarrollar la sesión. Las cuestiones de confidencialidad deben ser discutidas con adultos. A todos los pacientes, tanto niños como adultos se les debe informar sobre los rangos de las tareas que habrán de realizar, los cuales van del nivel sencillo al difícil, y que a ellos les corresponde hacerlas lo mejor posible. Importante

Debe mantenerse un ambiente profesional y mostrar respeto por los pacientes adultos dirigiéndose a ellos por sus títulos y apellidos.

Los pacientes deben ser motivados para intentar resolver todos los planteamientos de la prueba y, en algunos casos, de arriesgarse a adivinar, al mismo tiempo que el examinador permanece con actitud de apoyo y motivación. Para evitar dar información sobre lo correcto o incorrecto de alguna respuesta, se deberá aplaudir el esfuerzo, mas no la respuesta en sí misma. Para evitar la pérdida prematura de la motivación del paciente, el entrevistador debe comenzar con las tareas más sencillas, y en la medida en que se vayan dificultando, reconocer que si bien alguna parte pudo haber estado difícil, nadie responde correctamente todas las respuestas. Asimismo, se debe ser precavido al usar los elogios, y no aplaudir por cada respuesta; esto ayuda también a no desmotivar al el paciente. Estructura de la sesión de pruebas

La calendarización de una sesión de pruebas dependede la cuestión de referencia, de la naturaleza de las pruebas utilizadas en ese momento, así como del nivel de atención y 66


de resistencia del paciente. Por lo regular, las sesiones de pruebas están limitadas por la gravedad de los problemas que éste presenta, su estado general de salud y su edad. En algunos casos se hacen necesarias sesiones más breves para conseguir muestras fiables de capacidad cognitiva óptima. Para pacientes cuya sintomatología incluya tendencia a la distracción, y para aquellas personas cuyo nivel de energía haya sido comprometido por condiciones de salud no neurológicas, podría no ser prudente intentar la aplicación de las pruebas en un solo día si la meta es obtener el mejor desempeño del paciente a través de múltiples tareas. Por el otro lado, si la meta es evaluar la cognición y la resistencia mental en el transcurso de un día, entonces la administración de las pruebas en una sesión de un día sería más apropiada que dividir las tareas para aplicarlas en varias sesiones. Entre otros pacientes que pueden ser incapaces de trabajar los adultos mayores, muypasa pequeños aquellossentado. pacientes que sufren dolor físico el cual se exacerba si el niños paciente muchoy tiempo Importante

Por lo general es preferible completar la sesión de pruebas en un solo día, para eliminar confusiones potenciales.

El clínico generalmente debe tratar de completar la entrevista y la aplicación de pruebas en un día. Esto incrementa la probabilidad de que las pruebas estén siendo dadas en condiciones similares. Cuando las sesiones de prueba se efectúan en días distintos, las diferencias en sueño, enfermedad, ansiedad y otros factores situacionales pueden crear confusión en los resultados, dificultando su interpretación. Por ejemplo, si en la primera sesión un en paciente está de buentiene humor y se comporta bienenenmemo unaria prueba cia, pero la segunda sesión un desempeño pobre porquedeelinteligenpaciente está somnoliento debido a un problema de insomnio, el examinador queda limitado en su capacidad de concluir que un déficit de memoria sea resultado de disfunción cerebral. Cuando se vuelve efectivamente necesario realizar pruebas en días distintos, el examinador siempre debe asegurarse de aplicar en una misma sesión las pruebas divididas en varias partes, cuando la validez dependa de que la prueba se administre dentro de un determinado marco temporal; también se debe investigar información acerca de las circunstancias en las cuales pudiera afectarse el desempeño de la prueba. Esto se realiza por lo general averiguando si han sucedido eventos que pudieran estar influyendo en los resultados en el intervalo entre las sesiones de pruebas. De igual modo, si para la evaluación son necesarias pruebas de validación de síntomas (SVT), las distintas modalidades de éstas deben ser administradas en cada sesión. La duración de una sesión de pruebas varía de acuerdo con la habilidad del entrevistador, la batería de pruebas elegida y las características del paciente. Si el examinador conoce bien las pruebas y es organizado puede conectar tareas a través de transiciones sutiles con las cuales se facilite una sesión de pruebas eficiente. Entre más pruebas se vayan a administrar, más tiempo se requerirá para aplicar las pruebas. Algunos pacientes trabajan rápidamente, mientras otros lo hacen con lentitud. Algunos pacientes necesitan motivación y numerosas preguntas de seguimiento, mientras que otros trabajan eficientemente de principio a fin. Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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Cuando las pruebas se aplican en una sola sesión, al paciente se le debe proporcionar un número razonable de pausas, así como tiempo para almorzar. Algunos pacientes pueden requerir de pocos recesos, y otros pueden necesitar muchos. Los descansos deben hacerse únicamente entre las distintas pruebas y subpruebas, no durante ellas. Cualquier signo de fatiga o de variación en los esfuerzos debe ser advertido. Si una pausa breve con un momento para un pequeño bocadillo no es suficiente para que el paciente recupere los suficientes niveles de concentración y de cooperación para regresar a las pruebas, entonces la sesión tal vez tenga que darse por terminada y se deberá programar otra para continuar más adelante. Balance del orden de las pruebas

La mayoría de los clínicos al administrar baterías fijas de pruebas, lo hacen siguiendo un orden fijo para la mayoría de los pacientes. Además, algunas tareas, como las pruebas de inteligencia de Wechsler tienen un orden fijo inherente para su administración. Incluso quienes administran baterías flexibles las cuales pueden variar de paciente a paciente, tienden, no obstante, a aplicar las pruebas que eligieron en un orden específico, a veces siguiendo un diseño; por ejemplo, el clínico comienza con tareas de orientación y con aquellas con posibilidades de ser menos amenazantes; asimismo realiza la evaluación de memoria en las primeras etapas de la sesión, antes de que la fatiga se convierta en una posibilidad real. Sin embargo, con frecuencia el orden de las pruebas refl eja una tradición de mucho tiempo, la cual nunca ha sido examinada críticamente por el clínico. En muchas instancias puede no importar cuándo sean administradas las pruebas; por ejemplo, aparentemente no parece importar en qué parte de la batería se administre la subprueba Secuencia de números y letras de la Escala Wechsler de Inteligencia para adultos, III (Letter-Number Sequencing de la Wechsler Adult Intelligence Scale-Third Edition; WAIS-III) o la Escala Wechsler de Memoria, IIIWechsler Memory Scale-Third Edition; ( WMS-III). Tulsky y Zhu (2000) administraron la subprueba Secuencia de números y letras en tres ocasiones durante una sesión de pruebas y no hallaron evidencias de fatiga o efectos de ordenación. El examinador puede decidir la planeación del orden de las pruebas sobre la base de las necesidades particulares de un paciente, y para mantener su interés, el clínico puede tomar en cuenta contrabalancear las pruebas variando los temas de las pruebas y sus niveles de dificultad. Es necesario tener presente, sin embargo, la necesidad de aplicar algunas pruebas de manera completa antes que otras tareas, con el fin de evitar una confusión de resultados. Por ejemplo, algunos manuales de pruebas para tareas visuales indican al examinador evite administrar otras tareas visuales antes y durante la realización de esa tarea en particular. El no apegarse a esta regulación puede hacer se dificulte la interpretación de los resultados.

la motivación yOptimización del estado dedealerta A la mayoría de los pacientes referidos para pruebas neuropsicológicas se les motiva a realizar el esfuerzo suficiente para producir resultados fiables en las pruebas. Por logeneral, el deseo del paciente de obtener información relevante respecto de su estado de salud 68


o de su desempeño académico o vacacional sirve como impulso para seguir las instrucciones y completar la serie de exámenes. Para incrementar la posibilidad de una motivación adecuada, antes de comenzar con la aplicación formal de las pruebas, el examinador debe dedicar algo de tiempo a preguntarle explícitamente al paciente si entiende los motivos de la evaluación, ofreciéndole una oportunidad de plantear preguntas acerca de la sesión. Muchos clínicos utilizan un parlamento introductorio estándar para explicar que: El propósito de la administración de pruebas es evaluar una amplia variedad y rango de habilidades y capacidades. Debido a que las pruebas están diseñadas para probar un rango tan amplio de capacidades, algunas de las preguntas parecerán muy simples, y otras pueden parecer muy difíciles y frustrantes. No se espera se resuelvan todos los problemas o se responda correctamente a todas las preguntas. Lo más importante es poner todo el empeño al hacerlo.

A pesar de tales procedimientos, algunas poblaciones de pacientes pueden no estar motivadas para desempeñarse de manera óptima en las pruebas. Los niños pequeños pueden no ser capaces de realizar un buen esfuerzo de manera consistente. Los pacientes con alguna enfermedad médica o quienes se sientan físicamente incómodos pueden encontrar extremadamente desagradable la realización de un esfuerzo mental durante periodos de tiempo prolongados. Los pacientes de edad avanzada y aquéllos con enfermedad psiquiátrica o historiales de impedimento congénito en las capacidades intelectuales con frecuencia resultan inadecuadamente motivados o no cooperativos con series de pruebas neuropsicológicas muy largas. Los estudiantes de preparatoria o universidad que buscan adaptaciones o medicación para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (ADHD) o discapacidades de aprendizaje pueden desempeñarse pobremente para asegurar un resultado particular. Finalmente, los pacientes sometidos a pruebas como parte de una valoración forense con frecuencia generan reportes de no realizar un esfuerzo óptimo en las pruebas neuropsicológicas. A pesar de que una motivación pobre puede manifestarse por signos patentes de estado de distracción, lentitud o descuido excesivos, preguntas directas acerca de la utilidad o el significado de las pruebas, o incluso expresiones de desprecio para las pruebas o el examinador, con frecuencia es difícil, si no es que imposible, determinar a través de la simple observación si los pacientes están aplicando un esfuerzo adecuado para las tareas en turno. Algunas circunstancias provocan que ciertos pacientes se sientan de hecho motivados a desempeñarse pobremente. Estos individuos obtienen efectivamente calificaciones inesperadamente bajas en las pruebas, produciendo errores ya sea extremadamente raros, o no característicos de pacientes con evidencia objetiva de patología cerebral. El examinador nunca debe dar por sentada la motivación del paciente para realizar un esfuerzo óptimo, y debe estar atento ante el hecho de que ésta puede variar durante el transcurso de las pruebas. La motivación de un paciente debe ser supervisada y evaluada a lo largo depaciente toda la sesión. Cuando se sospeche que un pueda tener alguna motivación para desempeñarse pobremente, será una buena idea administrar pruebas formales de esfuerzo o de validez de síntomas. Estas pruebas, las cuales son relativamente nuevas en la caja de herramientas del neuropsicólogo, han sido validadas a través de comparar los desempeños de pacientes con daño cerebral conocido con los de sujetos a quienes se les pidió simular el comportamiento de pacientes con daño cerebral. Muchas pruebas de validez Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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de síntomas han sido validadas por medio de comparar a pacientes con lesiones cerebrales involucrados en un litigio con pacientes con daños similares pero no involucrados en ningún litigio. En una prueba típica, el desempeño de simuladores los mostrará como más discapacitados que pacientes con varias lesiones cerebrales documentadas. Estas pruebas son sensibles al esfuerzo, pero no sensibles a daño cerebral. En el capítulo 6 se regresará a una discusión sobre el tema del esfuerzo y del fingimiento. Es posible que los pacientes quienes cuestionan repetidamente el motivo de la aplicación de las pruebas lo hagan debido a que están extremadamente ansiosos acerca de su desempeño. Esta conducta puede estar más extendida en pacientes en estado de confusión o delirio o con padecimientos de otras limitaciones cognitivas importantes acompañadas de cambios repentinos de estado de ánimo o de agitación. Los pacientes con trastornos de ansiedad estar distraídos. En estos debe hacerse unafectivos esfuerzoorazonable paratambién disiparpueden cualquier ansiedad y hacer sentircasos cómodo al paciente. No existen reglas universales donde se señale cómo enfrentarse a estas situaciones, pero la ansiedad excesiva puede comprometer significativamente la confiabilidad de las pruebas, y no debe ser ignorada. Con frecuencia, el hacer mención de la ansiedad del paciente ayuda a empezar a comentar el asunto. Al paciente se le puede asegurar que algunas de las tareas serán fáciles y algunas difíciles, pero no se esperará responda correctamente a todo; y lograr que el paciente dé su mejor esfuerzo será lo más importante. El examinador debe advertir la reacción del paciente y explicarle que algunas partes de la prueba pueden ser difíciles. El clínico tiene que encontrar un equilibrio entre la eficiencia y las limitaciones de tiempo para el proceso total de la administración de las pruebas, y la necesidad de garantizar un desempeño fiable y válido. En algún punto, podrá no ser posible ayudar a un paciente a concentrarse en las pruebas o a que realice un nivel de esfuerzo razonable y consistente. Bajo estas circunstancias, el clínico puede decidir dar por terminada la sesión, porque muy probablemente las pruebas noSigenerarán información para apoyar las inferencias neuropsicológicas clínicas. se toma esa decisión, elconfiable cínico debe documentar cuidadosamente y reportar las conductas que le llevaron a esa elección. Observaciones de la conducta

El estado de motivación del paciente y su nivel de esfuerzo son solamente unas cuantas de las numerosas inferencias que se realizan sobre la base de conducta observable durante el transcurso de la sesión clínica. Las observaciones acerca de la vestimenta, la higiene, la postura, el lenguaje y la conducta pueden usarse para modificar o apoyar los resultados de pruebas neuropsicológicas clínicas. La referencia rápida 4-2 proporciona una lista de las observaciones de conducta importantes para la evaluación. El clínico debe observar numerosos factores acerca de un paciente durante el proceso de las pruebas. Uno de estos factores es el aspecto del paciente. ¿Está el paciente vestido de manera ¿Se preocupó por sudesaliñado arreglo personal? Un individuo quecomusolía ser ordenadoapropiada? y que se presenta en un estado y maloliente, puede estar nicando información acerca de su capacidad para cuidarse a sí mismo. El examinador debe observar en el paciente su nivel de cooperación, su esfuerzo y su atención a las pruebas. ¿La persona escucha cuando se le proporcionan las instrucciones para las pruebas, o éstas se le tienen que repetir? ¿Se da por vencido el paciente con facilidad o se rehúsa a abandonar una tarea? ¿Parece estar interesado e involucrado con las pruebas? 70


Referencia rápida 4-2 Observaciones de la conducta • • • • • •

Aspecto (vestido, higiene, postura)

• •

Discurso y lenguaje Conducta (motivación, ansiedad, estado afectivo)

Estados de excitación y de alerta Actitud hacia el examinador Actitud hacia las pruebas Nivel de cooperación, esfuerzo y atención Hábitos de trabajo

El examinador también debe observar la facilidad con la cual se adapta un paciente a la situación de prueba, y el ajuste o la actitud del paciente hacia el examinador y las pruebas. ¿Se muestra el paciente sumamente ansioso y temeroso, o relajado y cómodo? ¿Permanece el paciente demasiado con risas nerviosas y tartamudeos? ¿Se muestra el paciente demasiado deseoso de complacer, o rebelde? ¿Indaga con frecuencia el paciente la precisión de sus respuestas? ¿Cómo reacciona el paciente ante lo éxitos o fracasos? ¿Cuál es la actitud del paciente consigo mismo? ¿Se muestra el paciente confiado, jactancioso o autodespreciativo? El clínico debe realizar también observaciones acerca de los hábitos de trabajo del paciente durante la administración de las pruebas. ¿Trabaja demasiado rápido, sacrificando precisión por rapidez, o trabaja lenta y pausadamente? ¿Qué hay de la conducta del paciente? ¿Se encuentra hiperactivo, inquieto o distraído? ¿Carece el paciente de autocontrol? Las observaciones también deben centrarse en el nivel de excitación y alerta. ¿Está el paciente soñoliento o hiperexcitado? ¿Tiene orientación en cuanto a las personas, los lugares y la fecha, o se muestra confundido? Otra área que puede ser utilizada para complementar la administración formal de las pruebas es el empleo cuidadoso de observaciones con respecto al discurso y al lenguaje. El examinador debe desarrollar sensibilidad a variaciones normales en ritmo el del discurso, latencias para encontrar palabras (es decir, cuánto tiempo le toma a alguien encontrar una palabra del vocabulario promedio o iniciar unafrase), uso de pronombres encontraposición a nombres especificativos (p. ej.,él en vez de Juan; leí esto en vez de leí el libro), uso de circunloquios (p. ej., la cosa de papel con palabras en vez de el libro). De nueva cuenta, no existen normas para evaluar ese tipo de observaciones naturalistas, pero desviaciones extremas con respecto a la experiencia del examinador con típicos hablantes nativos delAdemá idioma puedendebe servirnotar como dedel la paciente presenciaesde dificultades lenguaje. s, elinglés examinador siel claves lenguaje fluido y normalende cuanto a frecuencia y volumen, y si hay pérdida de palabras transmisoras de estructura gramatical (es decir, artículos, conjunciones, preposiciones), terminaciones de palabras (p. ej., pluralización), o bien orden normal de las palabras. Además de la frecuencia y el volumen, el examinador debe señalar otros elementos prosódicos del discurso del paciente, como el tono general del discurso y si los cambios en el tono y el volumen son empleados Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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adecuadamente para puntuar las cláusulas y las terminaciones de las frases. Las observaciones acerca del lenguaje deben centrarse en si el discurso del paciente es fl uido en contraposición con no fl uido, o exacto en contraposición a impreciso. También deben hacerse observaciones acerca del contenido y la receptividad del discurso de un paciente. ¿El lenguaje empleado por el paciente es estrafalario oinmaduro? ¿El paciente es incapaz de dejar de hablar, o se muestra inusualmente reticente? Como se apuntó en el capítulo anterior, las observaciones de conducta son una fuente primordial de información acerca de la motivación, el nivel de ansiedad y el estado afectivo del paciente. El clínico debe registrar la cantidad de actividad motriz y nerviosismo mostrado por aquél, además de desviaciones en el contacto ocular y en la postura. ¿Se mueve el paciente excesivamente en su asiento, juega con sus manos o toma y manipula inapropiadamente pequeños que pueden estar a su alcance sobre launa mesa de pruebas? ¿Parece elobjetos paciente inusualmente tranquilo o callado, manteniendo postura fija con escasos movimientos? ¿Muestra la expresión facial del paciente variaciones evidentes? ¿Corresponden estas expresiones en cuanto a su intención y grado con el afecto asociado con la situación? ¿Grita el paciente al discutir algo apenas un poco negativo, o se ríe frecuentemente en situaciones que no son risibles? ¿Parecen estar los músculos faciales del paciente rígidos y fijos? El examinador debe anotar también signos de asimetría en los músculos faciales al observar el discurso o la expresión emocional del paciente, ya que algunas condiciones neurológicas producen asimetrías durante uno y no durante el otro de estos aspectos. Las observaciones deben concentrarse también en la conducta motriz durante las pruebas. ¿Se mueve el paciente torpe o elegantemente? ¿Es o no coordinado? ¿Utiliza el paciente consistentemente una mano para escribir y dibujar las tareas y la otra para ayudar en tareas que requieren movimientos bilaterales de las manos? ¿Se mueve el paciente constantemente o se encuentra anormalmente quieto? ¿Éste reacciona demasiado rápido o muy lento? Además, las observaciones de la conducta deben hacerse al respecto del funcionamiento sensorimotriz. ¿Utiliza el paciente un bastón como apoyo para caminar? ¿Utiliza el paciente un aparato auditivo o anteojos? Las anormalidades sensorimotrices pueden comprometer el desempeño de las pruebas, y también ayudar a delinear la disfunción cerebral. El clínico debe tomar cuidadosamente en consideración el trasfondo cultural y social de un paciente al establecer juicios clínicos basados en la conducta durante las pruebas, pero al mismo tiempo debe tener precaución de no generar un sesgo a causa de una confusión de estereotipos acerca de la cohorte o comunidad particular del paciente. El neuropsicólogo debe tratar de decidir si las conductas observadas durante una sesión representan un cambio para el paciente individual, o si éstas son adecuadas para la edad o cohorte la cultural. Por ejemplo, en la mayoría de las culturas occidentales se anticipa una determinada cantidad de contactos oculares durante una conversación típica. A pesar de resultar difícil cuantificar lo que constituye el llamado contacto ocular normal, la mayoría de los adultos se sienten incómodoso al conversación alguien quien ocular. rara vezUnlospaciente mira durante la interacción, conmantener quien deuna manera estudiadacon evita el contacto que mira al piso o que aparta la mirada del examinador durante la mayor parte de la administración de las pruebas puede estar mostrando una conducta indicativa de extrema ansiedad social o de trastorno de desarrollo generalizado. No obstante, éste puede no ser el caso en todas las culturas. En algunas culturas, el contacto ocular excesivo se considera grosero, en particular cuando un paciente interactúa con un adulto mayor en un papel profesional. No es posible 72


aplicar con precisión las normas internas de conducta social para cada cultura distinta. Como clínico, el neuropsicólogo debe tratarde documentar cualquier conducta que parezca inusual o extraña con relación a su propia experiencia típica, y luego decidir si esta información es relevante para la toma de decisiones clínicas. En muchos casos, las desviaciones inusuales de las normas sociales implícitas y las propias expectativas del examinador son también desviaciones de las expectativas dela propia cultura del paciente. Siestas conductas representan un cambio para el paciente, pueden ser claves para el estatus de la conducta cognitiva y emocional del paciente, y en última instancia pueden ayudar al clínico a establecer inferencias acerca del estatus de la función cerebral. Importante

Se debe tomar en cuenta la cultura de la persona al establecer juicios clínicos acerca de su conducta durante las pruebas.

Los detalles y la interpretación de todas las categorías posibles de observaciones de la conducta relevantes para la neuropsicología desbordan los alcances de este libro, pero a manera de regla, el clínico debe observar y anotar las conductas tanto típicas como inusuales durante la administración de las pruebas, incluso si el significado de estas observaciones no está completamente claro.

Mantenimiento de registros y toma de notas Importante

Deben mantenerse registros suficientes para documentar por medio de un reporte escrito u oral cualquier cosa dicha por un paciente.

Las reglas para mantener registros y tomar notas son relativamente claras y concisas: el clínico deber llevar un registro escrito de cualquier material empleado para apoyar la respuesta a preguntas de referencia clínica. Este material incluye notas acerca del historial del paciente tomadas de revisión de registros o entrevista, observaciones de su conducta, respuestas a las pruebas y datos de los resultados de las mismas. No es necesario conservar cada trozo de papel asociado con la administración de las pruebas (p. ej., la ficha de la cita para la entrevista), pero el clínico debe llevar suficientes registros para documentar cualquier cosa manifestada en un reporte escrito u oral. Básicamente, las notas del examinador deben permitir la posterior reconstrucción de la sesión de pruebas a partir de sus registros. Este hábito es importante porque el clínico puede olvidarse de información en el lapso la recopilación de datos y el reporte dedeésta, o puede confundirvaliosa la información de entre dos pacientes similares. La administración los exámenes ofrece el potencial para recolectar una enorme cantidad de información. La importancia de una observación de la conducta o de un dato del historial puede no resultar clara hasta que todo se revise en su conjunto una vez concluidas las pruebas. El clínico debe tener cuidado de escribir con claridad, empleando las abreviaturas comunes de manera consistente, en especial al recabar la información empleada para derivar Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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Referencia rápida 4-3 Abreviat uras de uso común para estandarizar el mantenimiento de registros

@ a/t CPT Cld e/o F IDKoDK IDR Il OT P PC Prmt PX Qo? R N NR SHN Shld s/t w/ w/o Wld X

en cualquiercosa correctocontiempotranscurrido podría todos elementofallido nolosé norecuerdo parece tiempocomplementario elementoomitido señaladocorrectamente puntual señaladoincorrectamente el examinador cuestionó la respuesta o interrogó elementorepetido nada sinrespuesta negaciónconlacabeza debería algo con sin haría tantasveces

las puntuaciones de las pruebas formales. La referencia rápida 4-3 proporciona una lista nador de las abreviaturas debe registrarcomunes las respuestas (en inglés) de manera para serlegible usadasealinmediata llevar los en registros. los lugares El examiadecuados en el formulario o en la libreta para las pruebas. La escritura ilegible puede dar lugar a errores en la puntuación. Las observaciones de la conducta, incluyendo el estilo de respuesta y los comentarios espontáneos del paciente, pueden ser anotados en los márgenes de los formularios de pruebas o en una hoja de papel por separado. Muchas de las pruebas utilizadas en la evaluación neuropsicológica contemporánea, como el 74


WMS y el WAIS, requieren de la calificación de las respuestas narrativas utilizando criterios sumamente detallados y complejos. Resulta virtualmente imposible calificar las respuestas de este tipo de pruebas sin las correspondientes notas al pie de la letra. Las respuestas deben calificarse conforme van siendo dadas, de este modo el examinador debe estar familiarizado con los criterios para calificar, y debe ser cuidadoso para no revelar las puntuaciones al examinado. El uso de una tablilla con sujetapapeles mantenida siempre en ángulo o de un manual de pruebas para bloquear la vista del paciente puede ayudar a prevenir que el paciente vea una calificación y por ello se desmotive o bien adquiera exceso de confianza.

Registrar al pie de la letra las respuestas del paciente o del cliente.

Importante

Si los registros no se toman al pie de laletra, se vuelve imposible comprobar la precisión y la confiabilidad de las pruebas y puntuaciones aplicadas por el examinador. Incluso clínicos con mucha pericia cometen errores al calificar. Sin documentación suficiente de los resultados a través de anotaciones y entradas de respuesta, se vuelve imposible determinar si un error de puntuación es la fuente de una discrepancia entre mediciones distintas de una función similar, o entre mediciones administradas por clínicos diferentesen ocasiones diferentes. oTda imprecisión al calificar una prueba socaba la validez de un análisis de información neuropsicológica, y puede afectar de manera significativa lasalud y la vida del paciente. Los clínicos deben desarrollar pericia para tomar notas con el fin de no parecer tan inmersos en sus anotaciones que sean incapaces de observar al paciente, o de nomostrarse desinteresados en éste. Tomar notas es una de las múltiples responsabilidades del examinador durante la administración desólo pruebas. Elregistro cuidadoso de las respuestas debe coexistir con la administración de la prueba, con tenerlos materiales para la prueba listos, observar la conducta del paciente y calificar sus respuestas. Los clínicos no deben sepultar sus cabezas en sus notas, la tablilla conpapeles o los manuales para la prueba. En años recientes, los datos en crudo y los registros clínicos se han convertido en un elemento importante en la arena forense y de litigios civiles. En estos casos, la información neuropsicológica puede tener implicaciones legales y económicas de importancia tanto para el cliente como para el examinador. Los estándares éticos de la American Psychology Association (APA; 2002) exigen que los registros clínicos se mantengan almacenados en una ubicación segura, adecuada para preservar la confidencialidad del paciente. En la práctica, esto significa conservar los registros en archiveros con cerradura, accesibles únicamente a personas autorizadas. De manera similar, los archivos de computadora deben almacenarse de tal modo que impidan a personas sin autorización el acceso a información sensible acerca del paciente. En el transcurso del tratamiento, a veces se vuelve necesario suministrar datos en crudo a otras personas. Ningún registro o reporte puede ser proporcionado sin el permiso específico del paciente o cliente. Los lineamientos éticos actuales de la APA indican que los datos en crudo de las pruebas pueden ser otorgados “de conformidad a su liberación por parte del cliente/paciente” al cliente o paciente “o a otras personas identificadas en la liberación”, o en el caso de una orden legal específica (p. ej., en el caso de Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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un procedimiento de la corte) que así lo determine. Los datos en crudo de las pruebas están definidos en el Estándar 9.04, el cual especifica que únicamente si existe probabilidad de “perjuicio sustancial o distorsión de los datos o de la prueba” puede el psicólogo negarse a liberar la información. Sin embargo, empresas editoras de las pruebas han ejercido sus derechos de secreto comercial para eximir a los psicólogos de liberar la información a quienes no estén debidamente acreditados para adquirir ese tipo de información acerca de las pruebas. En el actual conjunto de principios éticos, los datos en crudo de las pruebas se distinguen de los materiales de las pruebas, los cuales deben conservarse en condiciones seguras al cuidado de psicólogos.

Procedimientos y estándares de las pruebas Importante

Utilizar procedimientos estándar significa: • Utilizar la formulación exacta de las preguntas de la prueba • Utilizar materiales de prueba específicos • Sujetarse a las limitaciones de tiempo específicas • Utilizar reglas de calificación específicas • Efectuar únicamente las averiguaciones estándar • Anotar siempre las desviaciones de los procedimientos estándar

La confiabilidad, la validez y la información normativa para pruebas neuropsicológicas están basadas en las pruebas que han sido administradas empleando una serie de procedimientos y condiciones estándar, las cuales pueden repetirse. Si el lector desea aplicar las normas de las pruebas con apego a la confidencialidad, entonces deberá seguir procedimientos estándar. Seguir procedimientos estándar significa emplear la formulación exacta tal como la indica el manual de pruebas, usar los materiales específicos incluidos con cada prueba, sujetarse a las limitaciones de tiempo y a las reglas para calificar específicas, y efectuar únicamente las averiguaciones estándar. Incluso las violaciones menores a los procesos estandarizados recomendados como se publicaron en el manual de pruebas pueden reducir potencialmente la confiabilidad de una prueba y su validez como medición neuropsicológica. Por ejemplo, si una prueba fue diseñada para administrarse sin realizar ninguna pausa, el conceder al paciente aunque fuera una breve pausa puede reducir la precisión de la confianza con que las normas de las pruebas pueden ser aplicadas. Modificar incluso los límites de tiempo o el lenguaje con el cual se proporciona una prueba, puede invalidar el uso de las normas. También es cierto variacionesnormativa en los procedimientos no afectan capacidad del examinadorque de algunas utilizar información porque la variación entrala dentro del error estándar de medición. Lamentablemente, por lo general es imposible saber si una variación particular en el procedimiento es inocua, o si dará lugar a resultados imprecisos. Algunas circunstancias requieren por necesidad de desviaciones de los procedimientos estándar. Posiblemente habrá de adaptar algunos materiales para pacientes con di76


versos tipos de discapacidad o de problemas sensorimotrices. Por ejemplo, las personas incapacitadas de la vista pueden necesitar de un examinador quien les lea en voz alta los elementos, los cuales de otro modo hubieran tenido que leer por sí mismos. De manera alterna, las personas impedidas del oído pueden leer materiales que normalmente se hubieran expresado con la voz. Cuando resulte necesario apartarse de los procedimientos estándar, esta información debe ser indicada en el reporte de la prueba; de este modo el lector quedará consciente de haber efectuado modificaciones a los procedimientos de las pruebas, y sabrá que posiblemente la información normativa deberá ser interpretada con precaución. Los clínicos deben emplear su criterio para discernir cuáles datos son interpretables de pruebas con adaptaciones realizadas para satisfacer las necesidades especiales un paciente. Algunos métodos dede evaluación neuropsicológica (p. ej., Luria Neuropsychological Investigation; Boston Process Approach) recomiendan al clínico variar los procedimientos de las pruebas de un modo casi experimental para obtener información adicional acerca de las capacidades de un paciente por medio de probar los límites. A pesar de que en manos de algunos clínicos estas variaciones pueden conducir a juicios clínicos igualmente o más precisos, no existe en la actualidad información para comprobar los efectos de estas violaciones experimentales a la sensibilidad y especificidad de las pruebas. Si bien este texto no adopta una postura oficial acerca de cuál sistema de pruebas es mejor emplear, el clínico debe estar consciente de los costos así como de los beneficios potenciales de utilizar variaciones no estandarizadas de procedimientos de pruebas estándar. Lo único que puede recomendarse es lo siguiente: los clínicos deben violar los procedimientos estandarizados únicamente si son capaces de estimar con precisión los efectos de tal violacióninadecuados en la confiabilidad validez de lasespeciales. pruebas, oSisiselosdesea procedimientos resultan debido yalacircunstancias probar los estándar límites a causa de la información adicional que esto pudiera proporcionar, esto sólo debe plantearse después de administrar la prueba, siguiendo los procedimientos estándar, con el fin de no infl uir en el desempeño de los elementos restantes de la prueba. Importante

Probar los límites sólo debe plantearse después de haber administrado la prueba de acuerdo a los procedimientos estándar.

En términos de procedimientos estándar, se recomienda -incluso a los examinadores expertos- leer ocasionalmente los manuales para ponerse de nuevo al tanto de los procedimientos de las pruebas. Conforme se trabaja con una prueba, a lo largo del tiempo se puede cambiar sutilmente la manera de administrarla o calificarla. Una revisión periódica de los procedimientos de la prueba ayuda a garantizar a los examinadores utilizar la formulación exacta y evitar reinventar las reglas para calificar. Los examinadores experimentados también deben repasar los manuales para las pruebas revisadas para asegurarse de que procedimientos muy conocidos no hayan cambiado. Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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Administración de las pruebas Importante

Se recomienda tener a la mano lo siguiente: • Manuales de prueba y estímulos para las pruebas • Pluma y lápices con punta • Papel adicional • Cronómetro • Tablilla con sujetapapeles

Un examinador debe llevar a cabo múltiples tareas durante una evaluación. Debe administrar de manera cuidadosa y correcta los elementos de la prueba de un modo organizado, fluido y estable, mientras a la vez registra con exactitud la respuesta de un paciente, observa la conducta del paciente y califica las respuestas de éste. Todo esto tratando al mismo tiempo de mantener la cooperación de la persona examinada. Para asegurar que la evaluación transcurra fl uidamente, un examinador debe estar rigurosamente familiarizado con las pruebas por administrar, y preparado para proceder de una manera bien planeada y organizada. Esto requiere tener listos y a la mano los materiales de las pruebas y los suministros adecuados con el fin de evitar demoras innecesarias. Además de los manuales y de los estímulos para las pruebas, los materiales del examinador deben incluir también lápices con punta, con y sin borradores, una pluma para el examinador, papel adicional, un cronómetro y una tablilla con sujetapapeles. Los estímulos para las pruebas, sin embargo, deben mantenerse fuera de la vista hasta que se necesiten, y deben ser retirados lo antes posible después de emplearse para midiente alelexaminador, nimizar desorden sobre a sulaizquierda mesa. Un opequeño a su derecha, librero proporciona en el lado deun la mesa lugar corresponadecuado para guardar los artículos que deben ser mantenidos fuera de la vista del examinado. Si un examinador está familiarizado con los procedimientos estándar y con las reglas para calificar, la transición fluida entre tarea y tarea se facilita. La referencia rápida 4-4 subraya los pasos necesarios para la administración de las pruebas. Importante

Las instrucciones y las preguntas se deben plantear con exactitud. Es necesario resistir la tentación de ayudar al paciente explicándole las palabras contenidas en las preguntas, añadiendo palabras adicionales o repitiéndole las instrucciones, a menos de que esto esté permitido explícitamente en el manual de pruebas

La administración de las pruebas exige seguir con exactitud las instrucciones de cada una de ellas. Como parte del procedimiento estándar, las instrucciones generales y específicas deben enunciarse exactamente como se establece en el manual de la prueba. Se debe resistir la tentación de ayudar al paciente explicándole las palabras contenidas en las preguntas, a menos de que el manual permita hacerlo. Es necesario evitar querer apoyar al paciente añadiendo palabras adicionales a las instrucciones o repitiéndole las 78


indicaciones, a menos de que el manual permita repetirlas. Las averiguaciones solamente se pueden hacer en la forma como se instruye en el manual.

Historial médico relevante para la • • •

Establecer compenetración

• • • • • • •

Sondar las respuestas ambiguas Tener accesibles los materiales de las pruebas

Referencia rápida 4-4 evaluación neuropsicol ógica

Mantener la cooperación Proporcionar motivación

Ser discreto al utilizar el cronómetro Observar la conducta Administrar los elementos de las pruebas de una manera organizada, fluida y estable Registrar las respuestas al pie de la letra Calificar las respuestas conforme se vayan presentando

La medición del tiempo debe realizarse de manera cuidadosa y tan discretamente como sea posible. El clínico debe tener precaución de no distraer al paciente con el cronómetro. Por lo general no está permitido decirle a un paciente cuánto tiempo está asignado para un elemento de la prueba en particular. Cuando se plantee la pregunta acerca de los límites de tiempo, lo mejor es recordarle al paciente debe avisar cuando haya completado la tarea, o que dé su respuesta tan pronto como pueda. Por lo general tampoco se permite proporcionar retroalimentación a un paciente acerca de lo correcto o erróneo de una respuesta. La retroalimentación y la motivación no deben ser específicas para la respuesta del paciente. En otras palabras, el examinador debe distribuir la retroalimentación a lo largo de la sesión de pruebas, y no solamente cuando el paciente se esté desempeñando pobremente y esté teniendo dificultades. Si el examinador responde sólo ante las respuestas incorrectas señala inadvertidamente al paciente que determinada respuesta es incorrecta, y al hacerlo puede desmotivarlo. Además, tampoco es aceptable dar respuesta a preguntas, incluso después de haber completado un elemento de la prueba. En algunas instancias, es necesario esclarecer las respuestas ambiguas de un paciente pidiéndole repetir su respuesta o que sea más específico. Solamente se deben sondar las respuestas si ello está permitido de manera explícita en el manual de la prueba, y sólo en las maneras especificadas en éste. El examinador debe plantear inductivas para clarificar la respuesta de algún paciente.nunca Las respuestas debenpreguntas ser aclaradas conpreguntas de sondeo neutrales, como “¿Qué quiere usted decir?” o “Cuénteme más al respecto”. En algunos casos, es necesario motivar a los pacientes renuentes para que prueben un elemento de la prueba. Como el examinador pretende obtener el desempeño óptimo del paciente, no debe aceptar una respuesta inicial de: “Yo no sé”, a no ser que éste considere al paciente sinceramente incapaz de responder. Cuando los pacientes dicen Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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“No sé”, pueden estar denotando su temor de cometer errores. En tales instancias, es necesario pedirle al paciente intente responder de cualquier forma posible para él, y deberá recordársele el interés del examinador porque aquél dé su mejor esfuerzo. A veces la motivación toma la forma de permitirle a un paciente continuar trabajando brevemente una vez transcurrido el límite de tiempo en tareas que está a punto de completar exitosamente. El retirar abruptamente un elemento de la prueba sólo porque el tiempo expiró puede opacar la ambición del paciente de actuar bien en elementos subsecuentes. En tales instancias, sin embargo, debe calificarse siempre al elemento estrictamente conforme a los límites de tiempo.

decapaz las depruebas ElCalificación examinador debe ser calificar en la medida como la prueba avanza, porque en algunos casos el número de respuestas correctas e incorrectas determina cuándo es necesario interrumpir una prueba o subprueba. También es importante porque algunas respuestas no son calificables y requieren se interrogue al paciente de manera adicional. Un examinador familiarizado exhaustivamente con los criterios de calificación es capaz de calificar las respuestas de un paciente conforme van siendo dadas, y de este modo puede solicitar aclaraciones cuando sea necesario. Cuando los examinadores encuentran respuestas difíciles de calificar, deben indagar mayor claridad de la respuesta por medio de sondeos neutrales. Si más adelante, al volver a revisar las puntuaciones se hace patente que el sondeo no era necesario, la respuesta complementaria puede ser ignorada al calificar. Importante

• • • •

Familiarzarse exhaustivamente con los criterios para calificar Calificar sobre la marcha Calificar de acuerdo con los manuales para las pruebas Al finalizar, revisar de nueva cuenta las calificaciones

Al calificar, el clínico no debe permitir al paciente ver las calificaciones, porque esto puede afectar las respuestas subsecuentes o distraer al paciente de la tarea en la que está ocupado. Por lo general, una tablilla con sujetapapeles sostenida en ángulo, o el uso discreto de las propias manos pueden servir como escudo para tapar las calificaciones de la vista del paciente. El proceso de calificar debe realizarse siempre de acuerdo con los manuales para las pruebas, los cuales establecen con frecuencia lineamientos referentes a respuestas prototípicas. El examinador familiarizado exhaustivamente con los lineamientos para calificar cuenta con mejores capacidades para percatarse rápidamente y con precisión del valor como calificación de una respuesta, y está más capacitado para seguir los procedimientos estándar de administración. Sin embargo, los manuales nunca incluyen una lista con todas las posibles respuestas correctas o incorrectas, de modo que comprender la intención de una prueba o de algún elemento en particular ayuda a calificar las respuestas cuestionables. 80


Incluso examinadores experimentados cometen errores de calificación. Revisar periódicamente los manuales para las pruebas ayuda a garantizar que un examinador nohaya adoptado de manera inadvertida estándares para calificar incorrectos. El proceso de calificación siempre debe ser verificado y vuelto a verificar después de la administración de las pruebas. Esto se aplica para todos los cálculos, incluyendo la edad del paciente, el número de elementos correctos e incorrectos, las sumas y la transferencia de las calificaciones de una parte a otra del registro. Asimismo esto debe hacerse también para el caso de una doble verificación de la conversión correcta de las calificaciones en crudo a calificaciones escaladas o estándar. El examinador debe consultar libros referentes a pruebas específicas para conocer los errores de calificación comunes que deben evitarse. En Claves para la Evaluación con WISC-IV, Flanagan y Kaufman señalan los errores comunes al obtener crudo y escaladas, incluyendo no tomar enloscuenta descuido puntoscalificaciones por debajo deenlos de referencia, transferir incorrectamente totalespor de las calificaciones en crudo desde el contenido del formato de registro hasta la página del resumen, calcular erróneamente una adición al sumar las puntuaciones para obtener la calificación en crudo o al sumar las calificaciones escaladas, escribir de manera ilegible, emplear el cuadro de referencias equivocado y confundir datos entre los renglones de los cuadros de conversión de calificaciones. Existen programas computacionales para calificar publicados por diversas editoriales de pruebas para numerosas evaluaciones, como WAIS-IV, WMS-IV, Escala Wechsler de inteligencia para niños-IVWechsler ( Intelligence Scale for Children-Fourth Edition,WISC-IV), Children’s Memory Scale y NEPSY-II; estos programas pueden servir para una doble verificación de las cifras calculadas por el examinador en versión impresa.

Necesidades especiales Canales de entrada y de salida

La mayor parte de las pruebas neuropsicológicas fueron diseñadas bajo el supuesto de que las funciones motrices y sensoriales básicas se encuentran intactas. El examinador debe tomar en cuenta las limitaciones en la agudeza visual y auditiva y las discapacidades físicas que afectan a los huesos, a los músculos o al sistema nervioso periférico al administrar e interpretar la mayoría de las pruebas neuropsicológicas. Si algún factor afecta la entrada de información a un paciente, o cualquier limitación en los canales de salida de una persona, debe ser anotado en el reporte de la prueba y utilizado como parte del proceso de interpretación. Las limitaciones en los canales de entrada o de salida de un paciente pueden socavar la capacidad de un examinador de evaluar áreas de función particulares. Por ejemplo, en pacientes con afasias no fl uyentes, puede resultar imposible evaluar su capacidad de entender temas complejos de razonamiento, simplemente porque pueden no existir medios razonables a través de los cuales pudieran demostrar su conocimiento. Uno de los retos para el campo de la neuropsicología es la cuestión de cómo responder a preguntas clínicas planteadas por pacientes con discapacidades importantes en la vista, el oído o el uso de los miembros superiores. En algunos casos, es posible se puedan elegir mediciones que no requieran del uso del sistema sensorial o motriz discapacitado. Por ejemplo, el clínico puede elegir tareas primordialmente auditivas para un Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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paciente con limitaciones graves en la vista, o una tarea visual para una persona con limitaciones graves en el oído. También puede ser posible usar pruebas que requieran respuestas verbales para pacientes impedidos del uso de sus extremidades, o respuestas manuales para pacientes severamente disártricos o incapaces por alguna otra razón de hablar por motivos no relacionados con el sistema nervioso central. En algunos casos, este enfoque presenta limitaciones importantes para la interpretación de los resultados de las pruebas, y puede no permitir al neuropsicólogo evaluar las funciones neuropsicológicas específicas que pudieran haberse visto afectadas o disminuidas. Por ejemplo, la memoria verbal puede tener interés en un paciente con discapacidad auditiva, o nombrar cosas puede tener interés con disartria severa, a pesar de que puede no ser posible evaluar con precisión tales habilidades en estos pacientes. Muchos neuropsicólogos se sienten tentados a modificar mediciones para tener mejor utilidad en presencia de discapacidad. Por ejemplo, puede serexistentes posible sustituir una tarea de naming-to-definition por denominaciones a través de una confrontación visual como el Boston Naming Test (Kaplan, Goodglass, & Weintraub, 2001), en pacientes severamente impedidos de la vista, y aún así poder determinar si son anómicos. A pesar de que a veces resulta inevitable, estas modificaciones solamente pueden hacerse con enorme cuidado, y únicamente cuando no existan otras alternativas publicadas disponibles. Al reportar los resultados de este tipo de tareas, el examinador debe documentar el srcen del procedimiento y las causas de las modificaciones (p. ej., limitaciones sensoriales o motrices); también, el clínico debe describir el procedimiento de manera lo suficientemente detallada como para permitir a otro clínico realizar una réplica de las observaciones. Incluso de no existir estandarización o normas para el procedimiento, ocasionalmente la tarea puede ser el único medio disponible para documentar cambio en el desempeño, y puede arrojar información útil para propósitos clínicos. Siempre y cuando se considere efectuar modificaciones, el examinador debe determinar si existen ya otras mediciones más adecuadas para una necesidad especial en particular, en vez de (o además de) administrar las pruebas de uso común con adaptaciones, las cuales podrían srcinar confusión al interpretar los resultados de la prueba. Aplicación de pruebas a pacientes con discapacidades visuales

Puede ser razonable administrar a pacientes ciegos la partes verbales de las pruebas estandarizadas, como las pruebas Wechsler de inteligencia (Wechsler Intelligence)y escalas de memoria (Memory Scales). La evaluación de habilidades no verbales o visuales es obviamente más difícil. Pruebas como elTactual Performance Test(TPT), la cual exige resolución de problemas de manipulación espacial y no verbales, así como pruebas para personas de vista normal, realizadas con los ojos vendados, pueden ser una alternativa. Se debe tener siempre en mente, sin embargo, que el éxito de pruebas como el TPT e incluso de algunas pruebas verbales puede depender de experienciasvisuales previas. Aplicación de pruebas a pacientes con discapacidades auditivas

Administrar pruebas a un paciente sordo es difícil porque muchas tareas dependen de capacidades verbales, y las tareas verbales plantean un obstáculo particular para personas severamente discapacitadas del oído. Si el paciente y el examinador conocen el 82


American Sign Language (ASL), entonces las tareas verbales pueden ser administradas

de este modo. En algunas instancias, el lenguaje escrito puede ser remplazado por el oral. De otro modo, las pruebas verbales podrían omitirse por completo. Proporcionar instrucciones para las tareas incluso para tareas no verbales puede resultar difícil para personas discapacitadas del oído. Posiblemente las instrucciones deban de proporcionarse por medio de ASL, por escrito y a través de gestos. Algunas tareas, como el Test of Nonverbal Intelligence-Third Edition (TONI-3; Brown, Sherbenou, & Johnson, 1997), el Comprehensive Test of Nonverbal Intelligence (CTONI-2; Hammill, Pearson, & Wiederholt, 2009), el Naglieri Nonverbal Ability Test-Individual Assessment (para niños y adultos jóvenes; Naglieri, 2000), o la Wechsler Nonverbal Scale of Ability (WNV; Wechsler & Naglieri, 2006) pueden ser las mediciones más adecuadas para el razonamiento no verbal e inteligencia para el paciente debidoy las a suinstrucciones formato exento de lenguaje. La elecciónno deverbal las respuestas se indicasordo, señalando, se presentan a través de pantomima. Sattler (1992) ofrece instrucciones para utilizar esta estrategia al administrar las subpruebas de desempeño de WISC- Revised a niños con discapacidades auditivas. Existen probabilidades de adaptar estas instrucciones para poderse emplear con las subpruebas de desempeño de WISC-IV y de WAIS-IV. Las tareas de memoria posiblemente deberán de restringirse a las mediciones no verbales; de nueva cuenta, sin embargo, el examinador debe estar seguro de proporcionar al paciente las instrucciones suficientes a través de palabra la escrita, pantomima y gestos.

Aplicación de pruebas a pacientes con afasia Establecer que un paciente con un trastorno delenguaje adquirido cuenta con un canal de salida adecuado es el primer reto al administrar pruebas a un paciente de este tipo. Un individuo carente de modos para de indicar respuestas no puede ser ser sometido a pruebas.con La evaluación del patrón y el grado los síntomas afásicos puede complementado mediciones como la Boston Diagnostic Aphasia Examination-Third Edition(Goodglass, Kaplan, & Barresi, 2001) y el Boston Naming Test-2 (Kaplan et al., 2001). Dependiendo de la gravedad de los déficits de lenguaje del paciente, la evaluación (al igual como con las personas discapacitadas del oído) puede proseguir con pruebas no verbales y otras pruebas no dependientes de la capacidad de lenguaje (como se describió anteriormente para la administración de pruebas a pacientes con discapacidades auditivas).

Aplicación de pruebas a pacientes con discapacidades motrices Los pacientes con discapacidades motrices pueden encontrarse particularmente en desrealizar en ventaja algún tareas movimiento basadasmotriz en rapidez coordinado. y en actividades En estos casos, no verbales lo correcto donde puede se requiera ser administrar solamente subpruebas verbales o tareas exentas de desplazamiento motriz para obtener una evaluación de la capacidad cognitiva general. Además, se pueden hacer modificaciones para ajustarse a las discapacidades motrices, a pesar de que la información normativa estándar puede no estar disponible para juzgar el desempeño relativo a otras personas con discapacidades motrices. Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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Es necesario recordar también que los déficits motrices podrían suscitar falsas impresiones de capacidad cognitiva. Las modificaciones, por ejemplo, pueden involucrar lectura en voz alta o señalar una por una las opciones de respuesta de la prueba al paciente y advertir el consentimiento de la persona examinada cuando incluso la capacidad para señalar esté comprometida. Otra modificación podría involucrar aplicar las pruebas sin restricciones de tiempo. La referencia rápida 4-5 proporciona un resumen de las modificaciones posibles para administración de pruebas a pacientes con limitaciones en sus canales de entrada o de salida. Referencia rápida 4-5 Posibles lascanales bateríasdede pruebas para conmodificaciones limitaciones enalos entrada y de s personas alida Aplicación de pruebas a pacientes con discapacidades visuales Administrar las partes verbales de las pruebas estandarizadas • Administrar pruebas no verbales que requieran de manipulación espacial y de resolución • de problemas, pero no de la vista (p. ej., el Tactual Performance Test) Aplicación de pruebas a pacientes con discapacidades auditivas Emplear de ser posible el American Sign Language para tareas verbales • Sustituir con lenguaje escrito el lenguaje oral • Proporcionar instrucciones a través de pantomima, señales o gestos • Utilizar pruebas como el Test of Nonverbal Intelligence-Third Edition, Comprehensive Test • of Nonverbal Intelligence, Second Edition, el Naglieri Nonverbal Ability Testy la Wechsler Nonverbal Scale of Ability

Aplicación de pruebas a pacientes con afasia

• •

Establecer la existencia de un canal de salida adecuado Documentar características afásicas con pruebas como la Boston Diagnostic Aphasia Examination-Third Edition

Utilizar pruebas no verbales • Proporcionar las instrucciones a través de pantomima y gestos • Aplicación de pruebas a pacientes con discapacidades motrices Evaluar la capacidad cognitiva general con tareas verbales y exentas de movilidad • Evitar tareas motrices que exijan rapidez • Probar las capacidades motrices sin restricciones de tiempo •

Selección de las pruebas Al seleccionar las pruebas para ser administradas en una evaluación neuropsicológica, el clínico debe prestar especial atención a la situación por la cual se motivó la referencia,oa l apropiado de una prueba para un individuo determinado, la información normativa disponible para una prueba, y la amplitud de una batería de pruebas. Con base en el motivo de refererencia del paciente, el examinador deberá considerar hipótesis acerca de los posibles déficits, y elegir pruebas con las cuales pueda poner de manifiesto ymedir deficiencias en las zonas esperadas. Por ejemplo, el saber que un paciente ha tenido un 84


ataque de arteria cerebral media sugiere la posibilidad de déficits de lenguaje adquiridos; por lo tanto, la batería de pruebas necesitará incluir mediciones sensibles a los déficits afásicos, como la Boston Diagnostic Aphasia Examination-Third Edition (BDAE; Goodglass et al., 2001). En un caso en el que se sospecha daño secundario a la hipoxia, el foco de atención debe ser dirigido entonces más hacia un análisis a profundidad de las funciones de la memoria. Un tema importante es si la prueba tiene validez y confiabilidad para la aplicación en particular en la cual está siendo considerada. El examinador debe usar pruebas sensibles a disfunción en la función que está siendo examinada, y estar consciente de si determinadas pruebas como muestra de función son predictivas de conducta en escenarios de la vida real. Importante

Seleccionar una amplia variedad de mediciones para las pruebas • Excitación y atención • Funciones ejecutivas • Inteligencia/logros • Aprendizaje y memoria • Capacidad de lenguaje • Habilidades visoespaciales • Habilidades sensoriales y motrices • Emoción, conducta y personalidad • Esfuerzo y conformidad

Las pruebas también se seleccionan sobre la base de si son las apropiadas para un paciente en particular. Las consideraciones acerca de la edad y la educación de un paciente juegan un papel en la selección de pruebas, y en algunas instancias el lenguaje y el historial cultural pueden determinar la elección de la prueba. Para cada una de seleccionada para una batería de pruebas, se debe tener a disposición buena información normativa adecuada, contra la cual comparar el desempeño de un paciente. Incluso un muchacho maduro de 15 años de edad es demasiado joven para someterlo a la WAIS-IV (Wechsler, 2008a), porque no existe información normativa para personas de esa edad. En otra instancia, si el paciente no adquirió conocimiento de la lengua inglesa sino hasta avanzada su vida, una prueba como Boston el Naming Test-2(Kaplan et al., 2001) posiblemente no proporcione datos interpretables. Para pacientes con dominio del inglés como segunda lengua, el desempeño puede refl ejar su falta de experiencia con o de exposición al nombre de un objeto en particular, más que pérdida de la capacidad de nombrarlo. Aquí es importante utilizar mediciones adecuadas para el idioma preferido por lengua el paciente, sea ladecuestión no ser, que por supuesto, esté siendoque examinada. la base de conocimientos del paciente en otra Las pruebas también se seleccionan por su capacidad de extender la amplitud de una batería de pruebas. Muchas áreas necesitan ser evaluadas en una revisión neuropsicológica típica. El examinador puede tener que desarrollar datos para evaluar capacidades premórbidas, y casi siempre es necesario medir la inteligencia para establecer una base de referencia contra la cual serán comparadas otras pruebas para confirmar discrepancias Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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entre las capacidades. Una batería de pruebas exhaustiva contiene múltiples mediciones de los dominios cognitivos tanto superiores como inferiores para identificar el punto de procesamiento en donde las funciones colapsan, y demostrar la consistencia de ese hallazgo. Además, el clínico debe ensamblar una batería de pruebas, la cual permita una evaluación del mismo dominio cognitivo mediante múltiples mediciones para explorar la confiabilidad de un déficit. Una batería de pruebas por lo general necesita incluir también mediciones de la atención, para explorar la matriz de atención completa de un paciente. Una batería de pruebas también necesita incluir por lo general mediciones de las funciones ejecutivas como el razonamiento, la planeación, la organización, el establecimiento y mantenimiento de conjuntos, mediciones verbales y visuales, así como de aprendizaje y memoria. Además, una batería de pruebas por lo general incluye pruebas para evaluar habilidades de lenguaje y tal vez habilidades académicas, así como capacidades visuales, táctiles y motrices. En muchos casos, la administración de pruebas también debe tocar temas de motivación, esfuerzo y funcionamiento emocional y estado de ánimo. El número de pruebas que pueden ser administrad as está determinado en partepor per el tiempo disponible para la aplicación de las pruebas y por la resistencia del paciente. También es de la incumbencia del examinador evitar pruebas que sean obsoletas. La referencia rápida 4-6 resume los factores involucrados en la selección de pruebas. La batería de pruebas particular utilizada es obviamente elección del neuropsicólogo, y con frecuencia refl eja las preferencias personales del examinador. En algunos casos, el clínico eligirá emplear una batería de pruebas predesarrollada o fija, como la HalsteadReitan Neuropsychological Test Battery(HRB), complementada tal vez con una prueba de inteligencia y otra de memoria. En otros casos, el neuropsicólogo recopilará una batería flexible de pruebas diseñada para responder a preguntas específicas acerca de fortalezas y debilidades cognitivas. Información de estudios indica que las baterías fl exibles son utilizadas en la actualidad por los neuropsicólogos clínicos significativamente con mayor frecuencia que las baterías fijas (Sweet, Nelson, & Moberg, 2006). Las pruebas disponibles para ser empleadas son variadas y demasiado numerosas para enlistarlas todas aquí, aunque el libro sí se concentra en las distintas áreas de función y se discuten algunas mediciones para cada una. Para una compilación de pruebas neuropsicológicas y comentarios e información relativos a la administración y las normas de las pruebas, el lector puede consultar el libro A Compendium of Neuropsychological Tests (Strauss, Sherman, & Spreen, 2006, 3rd. Ed.), o a Neuropsychological Assessment (Lezak, Howieson, & Loring, 2004,4th Ed.). Los clínicos deben estar al tanto periódicamente de actualizaciones y revisiones de las pruebas que usan. La referencia rápida 4-7 enlista los diversos recursos disponibles para mediciones de evaluación.

Selección de las pruebas Cuestión por la que fue referido el paciente Generación de hipótesis •

•

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Validez establecida para las tareas a la mano



Contemplar lo apropiado de las pruebas Edad •

•

Educación

•

Nivel de dificultad

•

Disponibilidad de buena información normativa

Mediciones actualizadas • Contemplar lo exhaustivo de las pruebas Evaluar un amplio rango de funciones •

• •

Evaluar dominios superiores e inferiores Utilizar mediciones múltiples para el mismo dominio

•

Batería fija o bien batería flexible

Referencia rápida 4-7 Recursos para la evaluación •

American Guidance Service (AGS)

www.pearsonassessments.com

(Pearson Assessments)

• • • •

Multi-Health Systems( MHS) National Rehabilitation Services

www.mhs.com www.nss-nrs.com

Northern Speech Services(NSS) NCS Assessments

www.pearsonassessments.com


• • • •

NFER-NELSON

www.gl-assessment.com

(GL Assessments) PRO-ED

www.proedinc.com

The Psychological Corporation

www.pearsonassessment.com


•

Psychological Assessment Resources

www.parinc.com

(PAR)

• • • •

The Neuropsychology Center Riverside Publishing Western Psychological Services(WPS) Wide Range, Inc.(WR)

www.neuropsych.com www.riversidepublishing.com www.wpspublish.com www3.parinc.com

(Psychological Assesment Resources)


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Baterías de pruebas Halstead-Reitan Neuropsychological Test B attery Desde 1955, la HRB (Reitan & Wolfson, 1993) ha permitido el cómputoHalstead del Impairel ment Indexa partir de siete calificaciones derivadas de cinco pruebas, incluyendoCategory Test, el Finger Oscillation Test, el Seashore Rhythm Test, el Speech SoundsPerception Test, y las calificaciones de tiempo total, memoria y localización delTactual Performance Test . También se encuentran incluidas rutinariamente en la HRB, aunque sin formar parteImpairment del Idex, el Trail Making Test , el Aphasia ScreeningTest, la Sensory Perceptual Examinationy el Grip Strength. El Impairment Indexabarca un rango de .0 a 1.0, e indica la proporción de Index se calcula calificaciones El HalsteaddeImpairment pruebas ubicadas en el rango a través indicativo de dividir de discapacidad el número de cerebral. calificaciones dentro del rango de discapacidad entre el número total de las siete pruebas aplicadas que forman parte del Halstead Impairment Index. Los pacientes cuyas calificaciones son de .5 o superiores se clasifican como que tienen discapacidad cerebral. El Halstead Impairment Index se utiliza para identificar funcionamiento consistente con daño cerebral, pero no indica el tipo o el nivel de la disfunción. Diversos índices sumarios que sirven de apoyo ante esta limitación están disponibles para ser utilizados junto con la HRB y sus pruebas complementarias. ElAverage Impairment Rating se emplea para documentar la existencia de disfunción cerebral y para cuantificar la extensión de la discapacidad. El Average Impairment Rating promedia las calificaciones escaladas (es decir, 0-4, donde 0 es por encima del promedio, 1 es el promedio, 2 es una desviación estándar por debajo de la media, 3 es dos desviaciones estándar por debajo de la media, y 4 es tres desviaciones estándar por debajo de la media) de las doce pruebas que están comprendidas en su índice; las cuales incluyen las siete mediIndex Making B, Disorders Symbol Aphasia Impairment Screening Test Spatial Relations Test. ciones del , el Halstead , el srcinal, junto con Test el Trail y el Perceptual el WAIS Digit Otro de los índices es laGeneral Neuropsychological Deficit Scal;dicha escala está basa-

da en 42 variantes de pruebas de las subpruebas de la HRB, y se utiliza para indicar la presencia de disfunción cerebral por medio de la evaluación del nivel y el patrón de desempeño, hallazgos motrices y sensoriales lateralizados, y déficitsy signos patognomónicos particulares. Los cálculos para laNeuropsychological Deficit Scalepara adultos se detallan en Reitan y Wolfson (1993). La información normativa basada en el género, la edad, la raza (caucásica y afroamericana) y la educación de adultos para la HRB también se encuentra disponible en Heaton, Miller, Taylor & Grant (2004). La referencia rápida 4-8 proporciona una descripción de la HRB, con sus referencias importantes y sus fuentes. Referencia rápida 4-8 Halstead-Reitan Neuropsychological

Pruebas para el Halstead Impairment Index Category Test Finger Oscillation Test Seashore Rhythm Test Speech Sounds Perception Test Tactual Performance Test

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Test Battery

Edades Niños pequeños (5 a 8 años) Niños intermedios (9 a 14 años) Adulto Fuentes The Neuropsychology Center

9400 N. Central Expressway Dallas, TX 75231 1-214-373-3607 www.neuropsych.com Psychological Assessment Resources

1-800-331-8378 www.parinc.com

Pruebas adicionales Trail Making Test Aphasia Screening Test Sensory Perceptual Examination Grip Strength

Calificaciones sumarias Halstead Impairment Index Neuropsychological Deficit Scale Average Impairment Rating

Textos relevantes Heaton, R. K., Miller, S. W., Taylor, M. J., & Grant, I. (2004) Revised comprehensive norms for an expanded Halstead-Reitan Battery: Demographically adjusted neuropsychological norms for African American and Caucasian adults. Lutz, FL: Psychological Assessment Resources. Reitan, R. M., & Wolfson, D. (1993).The Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery: Theory and clinical interpretation. Tucson, AZ: Neuropsychology Press. Category Test. Se trata de una tarea no verbal compleja para evaluar la formación de conceptos y

razonamiento abstracto. Prueba capacidades flexibles de resolución de problemas y la capacidad para aprender de la experiencia. El formato srcinal utiliza diapositivas, pero una opción en formato de cuaderno y una versión breve están disponibles a través de Psychological Assessment Resources y de Western Psychological Services, respectivamente. . Esta tarea, llamada tambiénFinger Tapping Test , o prueba de golpeteo de Finger Oscillation Test dedo, mide la rapidez motriz fina del dedo índice de cada mano. Puede ser útil para evaluar lateralidad de daño cerebral. El tablero para golpetear con el dedo puede ser obtenido a través del Neuropsychology Center(www.neuropsych.com) y de Psychological Assessment Resources. Seashore Rhythm Test. Esta prueba exige del paciente discriminar entre ritmos musicales semejantes y distintos. Esta prueba se derivó del Seashore Test of Musical Ability(Seashore, Lewis, & Saetveit, 1960), y depende de funciones no específicas, como la atención. Speech Sounds Perception Test. Esta prueba requiere que el paciente determine cuál de cuatro

palabras escritas de manera absurda corresponden con una palabra absurda dicha en voz alta. Se trata de una prueba de percepción auditiva sensible a problemas de atención. Tactual Performance Test (TPT). Esta tarea utiliza el Seguin-Goddard Form-boardpara medir la percepción táctil y establecer reconocimiento junto con la resolución de problemas psicomotrices y memoria táctil para ubicación espacial y formas. Una versión portátil del TPT está disponible a través de Psychological Assessment Resources. Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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Trail Making Test (TMT). El Trail Making Testes una prueba de rapidez para medir la atención

visual sostenida, el barrido visual, la secuenciación y la flexibilidad cognitiva. Consta de dos partes: Trail Making A, donde el paciente debe realizar una secuencia numérica, y Trail Making B, la cual requiere alternar y establecer secuencias entre letras y números. Aphasia Screening Test. Se trata de una medición breve de habilidades del lenguaje y no relacionadas con el lenguaje, tales como nombrar, leer, deletrear, escribir, identificar partes del cuerpo, ejecutar cálculos aritméticos, dibujar contornos y discriminar entre izquierda y derecha. Sensory Perceptual Examination. Esta prueba evalúa la capacidad del paciente de percibir estímulos táctiles, auditivos y visuales en ambas partes del cuerpo. Grip Strength. Esta medición utiliza un dinamómetro de mano (disponible a través de Psychological Assessment Resources) para evaluar la fuerza de cada mano.

Kaplan Baycrest Neurocognitive Assessment La Kaplan Baycrest Neurocognitive Assessment (KBNA) (Leach, Kaplan, Rewilak, Richards, & Proulx, 2000) está diseñada para evaluar función cognitiva en adultos entre 20 y 90 años de edad, con fines de revisión general, diagnóstico, planeación de tratamiento y supervisión. La KBNA evalúa atención y concentración, recuperación y reconocimiento de memoria inmediata y retrasada, fluidez verbal, procesamiento espacial y desplazamiento conceptual y del razonamiento. Las calificaciones correspondientes a ambos índices (calificaciones estándar) y las calificaciones de los procesos (categorías en percentiles) están disponibles. El tiempo para su administración es de aproximadamente 60 min.

Luria-Nebraska Neuropsychological Test Battery La LNNB (Golden, Purisch, & Hammeke, 1985), al igual que la HRB, es una batería de pruebas exhaustiva, diseñada para medir el funcionamientoneuropsicológico. La LNNB proporciona una medición global de disfunción cerebral junto con lateralización y localización de discapacidades cerebrales focales. La Forma I de la batería contiene 269 elementos (la Forma II tiene 279 elementos), de los cuales se pueden derivar once escalas clínicas: funciones motrices, ritmo, funciones táctiles, funciones visuales, discurso receptivo, discur so expresivo, escritura, lectura, aritmética, memoria y procesos intelectuales. La Forma II cuenta con una escala clínica adicional: memoria intermedia. De las escalas clínicas, cinco escalas sumarias pueden ser derivadas: patognomónica, hemisferio izquierdo, hemisferio derecho, elevación del perfil y discapacidad. Además, desde que la batería fue publicada por primera vez, se han desarrollado ocho escalas relativas a los dos hemisferios y a las zonas frontal, sensoriomotriz, parietal ccipio tal, y temporal del cerebro. La administración de la LNNB toma de una hora y media a dos la ventaja horas y media, de sery puede completamente ser aplicada portátil, en una y puede sola sesión ser administrada o en varias sesiones a un lado breves. de laTiene cama del paciente. La LNNB fue diseñada para pacientes de quince años y mayores, pero también puede ser usada en adolescentes de trece y catorce años de edad. Una versión para niños de la LNNB (LNNB-C) ha sido desarrollada para niños de ocho a doce años de edad. Los procesos de calificación y de interpretación son complejos, pero pueden ser apoyados por un programa computacional. La LNNB y la LNNB-C, así como la calificación 90


por computadora se encuentran disponibles a través Western de Psychological Services. Características de la batería, hallazgos neuropsicológicos y consideraciones clínicas acerca de la LNNB se encuentran a disposición en Lezaket al. (2004). La referencia rápida 4-9 proporciona una descripción de la LNNB, referencias importantes y fuentes. Referencia rápida 4-9 Luria-Nebraska Neuropsychological

Test Battery

Pruebas Forma I (269 elementos) Forma II (279 elementos) Calificaciones sumarias Patognomónica Hemisferio izquierdo Elevación del perfil Hemisferio derecho Discapacidad Edades Niños (8 a 12 años) Adultos (15 años en adelante) Textos relevantes Golden, C. J., Purisch, A. D., & Hammeke, T. A. (1985)Manual for the Luria-Nebraska Neuropsychological Battery: Forms I and II. Los Angeles: Western Psychological Services. Lezak, M. D., Howieson, D. B., & Loring, D. W., with Hannay, H. J., & Fischer, J. S. (2004). Neuropsychological Assessment (4th ed.). New York: Oxford University Press. Fuente Western Psychological Services

Teléfono:1-800-648-8857 www.wpspublish.com

N EPSY-I I La segunda edición de la batería de pruebas NEPSY (Korkman, Kirk, & Kemp, 2007), si se complementa con una prueba de inteligencia, proporciona una evaluación exhaustiva del estatus neuropsicológico en niños entre 3 y 16 años de edad. La NEPSY-II evalúa funcionamiento en seis dominios de contenido derivados teóricamente: atención y funcionamiento ejecutivo; lenguaje; procesamiento sensoriomotriz y viso espacial; memoria y aprendizaje; y, percepción social. Dentro de cada dominio puede derivarse para cada percentiles).una subprueba Además evaluación existenprimaria disponibles (yadiversas sea unacalificaciones calificación escalada de procesos, o unexpresadas rango de como calificaciones escaladas, rangos de percentiles o porcentajes acumulativos, para describir específicamente algunas capacidades e índices de error. También están disponibles evaluaciones por contraste a manera de calificaciones escaladas para permitir la comparación estadística de funciones cognitivas de nivel superior y de niveles más bajos. Una evaluación general con esta batería toma 45 min para preescolares y 60 min Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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para niños en edad escolar. Una evaluación completa lleva una hora y media para los niños más pequeños, y de dos a tres h para niños más grandes. Dentro del dominio de laatención y del funcionamiento ejecutivo, hay mediciones disponibles para evaluar atención y distracción selectiva y sostenida; inhibición, iniciación, flexibilidad cognitiva y planeación; memoria de trabajo; y atención dividida. Las subpruebas de lenguaje examinan procesamiento fonológico, fluidez verbal, comprensión, nombramiento, repetición, así como control y articulación oromotrices. Dentro del dominio sensoriomotriz, se dispone de mediciones para evaluar rapidez motriz fina, precisión visomotriz, capacidad sensorial táctil, secuenciación motriz e imitación de posiciones y secuencias motrices. Las subpruebas de procesamiento visual y visoespacial permiten examinar copia de dibujos, construcción de bloques y la capacidad de juzgar posición y direccionalidad, así como capacidad de rotación mental, análisis y discriminación visualdey las localización espacial. Dentro del dominio de lavisoespacial, memoria y elbarrido aprendizaje, las mediciones pruebas evalúan memoria inmediata de frases; memoria inmediata y retrasada de nombres, rostros, listas y dibujos; memoria de historias narrativas e interferencia de lista de palabras. El dominio de la percepción social incluye mediciones de memoria de rostros, capacidad la de reconocer e identificar estados emocionales mostrados en el rostro de una persona, y la capacidad de entender que otros pueden tener pensamientos y percepcione s distintos de los de unomismo. El NEPSY-II está disponible a través de Pearson. La referencia rápida 4-10 proporciona una descripción del NEPSY-II, referencias relevantes y la fuente de la prueba. Referencia rápida 4-10 NEPSY-II Pruebas Auditory Attention & Response Set Animal Sorting Clocks Design Fluency Inhibition Statue Body Part Naming and Identification Phonological Processing Speeded Naming Comprehension of Instructions Oromotor Sequences Word Generation Repetition of Nonsense Words Visuomotor Precision Fingertip Tapping ImitatingMotor Hand Sequences Positions Manual Arrows Route Finding Picture Puzzles Design Copying Block Construction

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Geometric Puzzles Sentence Repetition List Memory/Delayed Memory for Designs/Delayed Memory for Faces/Delayed Memory for Names Delayed Narrative Memory Word List Interference Affect Recognition Theory of Mind

Calificaciones sumarias (de dominio) Funcionamientovisoespacial de la atención y ejecutivo Procesamiento Lenguaje Sensoriomotriz Memoria y aprendizaje Percepción social

Edades Niños y adolescentes (3 a 16 años) Textos relevantes Korkman, M., Kirk, U., & Kemp, S. (2007) NEPSY-II. San Antonio, TX: Harcourt Assessment Fuente Pearson Assessments

Teléfono: 1-800-632-9011 www.pearsonassessments.co

Neuropsychological Assessment Battery La Neuropsychological Assessment Battery (NAB) (Stern & White, 2003) fue diseñada para evaluar una amplia selección de funciones cognitivas en adultos. Consta de un módulo de rastreo (doce pruebas) y cinco módulos principales: Atención, Lenguaje, Espacial, Memoria y Funciones ejecutivas. Los módulos pueden combinarse como batería fija o fl exible, o bien cada una de las 33 pruebas individuales puede administrarse de manera independiente. Hay dos formas paralelas y equivalentes. La batería completa puede administrarse en aproximadamente cuatro h. La prueba está diseñada para adultos entre 18 y 97 años de edad.

Repeatable Battery forStatus the Assessment of Neuropsychological La Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS) fue desarrollada por Christopher Randolph (1998) como una medición rápida de la función cognitiva en adultos entre 20 y 90 años de edad con trastornos neurológicos, tales como Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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enfermedades degenerativas, accidentes vasculares y lesión cerebral traumática. La RBANS comprende doce subpruebas: List Learning, Story Memory, Figure Copy, Line

Orientation, Picture Naming, Semantic Fluency, Digit Span, List Recall, List Recognition, Story Memory Recall y Figure Recall. Estas subpruebas son factores de cinco dominios: Memo-

ria inmediata, Visoespacial/Construccional, Lenguaje, Atención y Memoria retrasada. Existen formas paralelas las cuales permiten una reaplicación para rastrear avance y recuperación. El tiempo de administración es de aproximadamente 30 min.

Evaluación premórbida Con los pacientes referidos pero para en unalaevaluación de una lesión o de frecuencia, una disminución de una son capacidad, mayoría dedespués los casos no existen calificaciones de pruebas previas a la lesión que permitan determinar específicamente el nivel de disminución o de cambio. La función premórbida, por lo tanto, tiene que ser estimada con base en variables demográficas conocidas, incluyendo logros educativos y vocacionales y desempeño en pruebas las cuales no se vean afectadas por la disminución debida a la lesión, y que sean predictivas de la capacidad cognitiva. El vocabulario, el bagaje de información general y otras habilidades tales como lectura de palabras están altamente correlacionadas con la inteligencia, y con frecuencia son el mejor medio de prueba para estimar capacidad mental premórbida. A continuación se describen diversas mediciones con el objeto de poder ser utilizadas para estimar la capacidad cognitiva premórbida. La referencia rápida 4-11 enlista las pruebas, los rangos de edad adecuados y las casas editoriales. Referencia rápida 4-11 Pruebas para evaluación premórbida Prueba American National Adult Reading Test/North American Adult Reading Test Shipley-2 Speed and Capacity of Language Processing Test Wechsler Test of Adult Reading Wide Range Achievement Test—4—Word Reading

Edades 16-70+ 14 en adelante 16-65 16-89 5-94 Fuente Strauss, E., Sherman, E. M. S., & Spreen, O. (2006). A compendium of neuropsychological tests: Administration, norms, and commentary (3rd. ed.). New York: Oxford University Press. WPS Pearson Pearson PAR

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National Adult Reading Test-2 El National Adult Reading Test-2(NART-2) fue diseñado para estimar la capacidad intelectual premórbida en adultos entre 16 y 70 años de edad. El NART-2 requiere que el paciente lea en voz alta 50 palabras escritas de manera irregular. El NART-2 fue desarrollado en Inglaterra, se publicó por primera vez por Nelson y luego por NFER-Nelson (conocido ahora como GL Assessment), pero en la actualidad se ha dejado de imprimir. El NART fue adaptado para EUA y Canadá por Blair y Spreen (1989) como North American Adult Reading Test (NAART), y en EUA por Grober y Sliwinski (1991) como American National Adult Reading Test (AMNART). El NAART y el AMNART pueden ser creadosutilizando la información que proporcionan Strauss et al. (2006).

Shipley-2 El Shipley-2 (Shipley, 2008) está compuesto de dos subpruebas: una prueba de vocabulario de opción múltiple, y una medición de abstracción utilizando secuenciación local. Debido a que el vocabulario es sumamente resistente a la disminución provocada por daño cerebral, la prueba de vocabulario puede ser utilizada como medición de capacidad premórbida, y la discrepancia entre vocabulario y pensamiento abstracto como una medición de discapacidad cognitiva. Existen normas a disposición para individuos entre 7 y 89 años de edad.

Speed and Capacity of Language Processing Test El Speed and Capacity of Language Processing Test(SCOLP) (Baddeley, Emslie, & Nimmo-Smith, 1992) se emplea para detectar déficits en el procesamiento de lenguaje y para medir el índice de procesamiento de lenguaje. Está diseñado para discriminar entre el procesamiento lento arraigado tiempo atrás, y el ocasionado por daño cerebral. El SCOLP comprende dos pruebas: el Speed of Comprehension Test y el Spot-the-Word Vocabulary Test. Las discrepancias entre rapidez de comprensión y vocabulario se usan entonces para estimar el probable grado de discapacidad cognitiva adquirida. Existe información normativa para edades de 16 a 65 años.

Wechsler Test of Adult Reading El Wechsler Test of Adult Reading(WTAR) fue liberado por la Psychological Corporation (actualmente Pearson) en 2001 (Wechsler, 2001b), y está diseñado para estimar el nivel premórbido de funcionamiento intelectual de individuos entre 16 y 89 años de edad, ya sea por medio de lectura de palabras irregulares solamente, o en combinación con los años de educación. El paciente debe leer en voz alta una lista de cincuenta palabras con pronunciaciones irregulares. La prueba está normada en coordinación con la WAIS-III y la WMS-III. Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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Wide Range Achievement Test-4-Word Reading El Wide Range Achievement eTst-4-Word Reading(WRAT-4) (Wilkinson & Robertson, 2006) es una medición de rastreo de capacidad de lectura de palabras, y fue diseñado como medición de logros para individuos entre 5 y 94 años de edad. Requiere que el paciente lea en voz alta una serie de palabras, las cuales se vuelven cada vez más difíciles ycada vez son menos comunes. La subpruebaWord Reading puede proporcionar información acerca de la capacidad cognitiva premórbida en pacientes sin déficits verbales.

Inteligencia Por diversas razones, administrar una medición general de inteligencia o capacidad cognitiva es una parte importante de la batería de pruebas neuropsicológicas. Los resultados de una prueba de IQ establecen la base de referencia contra la cual se miden otros resultados de pruebas. Generalmente se espera que los pacientes se desempeñen dentro de un rango normal de variabilidad de actividades en torno al IQ medido a través de la amplia selección de mediciones cognitivas incluidas en una batería neuropsicológica. Las desviaciones de este rango pueden ser signo de discapacidades cognitivas, especialmente cuando surge un patrón de discapacidad. Además, las pruebas de inteligencia general son instrumentos multidimensionales los cuales le permiten al examinador observar la manera cómo se desempeña un paciente en una amplia variedad de tareas. El desempeño de un paciente en diferentes subpruebas proporciona lineamientos para la administración de más pruebas durante la evaluación, y puede esclarecer el patrón de las discapacidades. Rastreo de inteligencia En algunas circunstancias, debido a restricciones de tiempo, cuestiones prácticas, o al hecho de que el paciente haya sido sometido a una prueba de inteligencia completa recientemente, puede ser necesario utilizar mediciones breves para estimar el IQ de la persona examinada. Algunas de las mediciones disponibles permiten aquéllas que miden tanto la inteligencia tanto verbal como no verbal, mientras que otras se enfocan ya sea en una habilidad o en la otra. La referencia rápida 4-12 enlista las pruebas, los rangos de edad apropiados, y los editores.

Comprehensive Test of Nonverbal Intelligence, Second Edition El Comprehensive Test of Nonverbal Intelligence, Second Edition(CTONI-2) (Hammill et al., 2009) es una prueba de razonamiento noverbal que consta de seis subpruebas: Pictorial Analogies, yPictorial Categories, Pictorial Sequences,fueron Geometric Analogies, Geometric Categories Geometric Sequences. Las subpruebas diseñadas para medir el razonamiento analógico, la clasificación de categorías y el razonamiento secuencial. De estas subpruebas, el CTONI-2 proporciona tres calificaciones compuestas: Nonverbal Intelli-

gence Quotient, Pictorial Nonverbal Intelligence Quotient y Geometric Nonverbal Intelligence Quotient. Las respuestas a las pruebas están dadas por puntuaciones. La prueba es ade-

cuada para individuos entre 6 y 89 años de edad. 96


Referencia rápida 4-12 Pruebas para rastreo de inteligencia Pruebas Comprehensive Test of Nonverbal Intelligence, Second Edition Kaufman Brief Intelligence Test, Second Edition Test of Nonverbal Intelligence—Third Edition Raven’s Progressive Matrices Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence Wide Range Intelligence Test

Edades 6-90 4-90 6-89 5-17+ 6-89 4-85 Fuente PRO-ED Pearson PRO-ED Pearson Pearson PAR

Kaufman Brief Intelligence Test, Second Edition El Kaufman Brief Intelligence Test, Second Edition (KBIT-2) (Kaufman & Kaufman, 2004b) contiene dos escalas: Verbal (capacidad cristalizada) y No Verbal (razonamiento fluido). La primera comprende dos subpruebas,Verbal Knowledge y Riddles, y mide el conocimiento de palabras, rango de información general, formación de conceptos verbales y capacidad de razonamiento, para lo cual se requieren habilidades de lenguaje tanto receptivas como expresivas. La Escala no verbal contiene únicamente la subprueba Matrices, y mide la capacidad para resolver problemas nuevos que requieren de percepción de relaciones entre imágenes y de completar analogías visuales. Los elementos se presentan en un caballete, y las pruebas pueden administrarse a individuos de 4 a 90 años.

Test of Nonverbal Intelligence-Third Edition El Test of Nonverbal Intelligence-3 (TONI-3) (Brown et al., 1997) es una medición breve de inteligencia no verbal basada en una tarea de razonamiento matricial para medir el razonamiento abstracto y la resolución de problemas no verbales. Es una tarea exenta de uso del lenguaje, por lo cual resulta útil en individuos con dificultades para el manejo de la lengua inglesa. Las edades que abarca la prueba van de 6 hasta 89 años. Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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Matrices Raven’s Progressive Las matrices Raven’s Progressive son una serie de tres conjuntos de matrices diseñadas para evaluar la capacidad no verbal. El nivel más sencillo es el Coloured Progresseve Matrices (Raven, 1947/1955), el cual resulta adecuado para niños pequeños (de 5 a 11 años de edad), adolescentes mentalmente discapacitados y para ancianos. El nivel promedio es el Standard Progressive Matrices (Raven, 1938/1996), que resulta apropiado para la población general (edades de 6 a 16 y 17+). El nivel más difícil es el Advanced Progressive Matrices (Raven, 1965/1994; Raven, Raven, & Court, 1998), pensado para el 20% más alto de la población (edades de 12 a 16 y 17+).

Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence La Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (WASI) (Wechsler, 1999) fue diseñada como medición breve confiable del funcionamiento cognitivo general. La versión de cuatro subpruebas consta de Vocabulary, Similarities, Diseño de cubos (Block Design) y Matrix Reasoning, que resultan en Verbal IQ, Performance IQ y Full Scale IQ. La versión de dos subpruebas está compuesta por Vocabulary y Matrix Reasoning, que resultan en un Full Scale IQ. La prueba puede ser administrada a pacientes de 6 a 89 años de edad, y ha sido estandarizada a nivel nacional en EUA con 2 245 casos. Wide Range Intelligence Test El Wide Range Intelligence Test (WRIT) (Glutting, Adams, & Sheslow, 1999) evalúa capacidades tanto verbales como no verbales con cuatro subpruebas: Vocabulary, Verbal Analogies, Matricestotal. . Las Las subpruebas se combinan para un IQ Verbal y un IQ Visual, yDiamonds para un IQyGeneral pruebas pueden ser administradas a pacientes

de 4 a 85 años de edad, y ha sido estandarizada a nivel nacional en EUA con 2 285 individuos.

Pruebas de inteligencia La referencia rápida 4-13 proporciona una lista delas pruebas de inteligencia, los rangos de edad adecuados y los editores.

Kaufman Adolescent and Adult Intelligence Test El Kaufman Adolescent and Adultntelligence I Test (KAIT) (Kaufman & Kaufman, 1993) es una prueba de inteligencia de subpruebas múltiples diseñada para individuos de 11 a más de 85 años de edad.Fluid A partir de laCore Battery consta IQ de. seis subpruebas,Scale se obtienen calificaciones: La Crystallized contienetres IQ, Crystallized IQ y, que Composite tres subpruebas que miden la capacidad para resolver problemasusando conocimiento:Auditory Comprehension, Double Meanings y Definitions. La Fluid Scalecontiene tres subpruebas que miden la resolución de problemas que aparecen como novedad: Rebus Learning, Mystery Codes y Logical Steps. La Core Batterypuede ser expandida a cuatro subpruebas adicionales, las cuales permiten comparar la memoria inmediata con la memoria retrasada. 98


Referencia rápida 4-13 Pruebas de inteligencia Prueba Kaufman Adolescent and Adult Intelligence Test Kaufman Assessment Battery for Children, Second Edition Reynolds Intellectual Assessment Scales Stanford-Binet Intelligence Scales, Fifth Edition Wechsler Adult Intelligence Scale-Fourth Edition Wechsler Intelligence Scale for Children-Fourth Edition Wechsler Intelligence Scale for Children-IV Integrated Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence-Third Edition

Edades 11-85+ 3-18 3-94 2-85+ 16-90 6-16.11 6-16.11 2.5-7.3 Fuente Pearson Pearson PAR Riverside Publishing

Pearson Pearson Pearson Pearson

Kaufman Assessment Battery for Children, Second Edition La Kaufman Assessment Battery for Children, Second Edition (KABC-II) (Kaufman & Kaufman, 2004a) es una medición que se administra de manera individual para capacidades cognitivas y habilidades de procesamiento basada en un modelo teórico dual: el modelo Cattell-Horn Carroll (CHC) y el modelo neuropsicológico de Luria. Fue diseñado para ser equitativo en términos culturales, y al utilizar el modelo de Luria, proporciona una opción no verbal. Hay cuatro escalas: Simultaneous Processing/Visual Processing, Sequential Processing/Short-Term Memory, Planning Ability/Fluid Reasoning, Learning Ability/Long Term Storage, y una quinta escala opcional: Knowledge/Crystallized Ability. Cada modelo suministra dos calificaciones globales expresadas como calificaciones estándar basadas en edad: Mental Processing Index o Fluid-Crystallized Index y el Nonverbal Index. La batería medular para el modelo de Luria requiere de 25 a 55 min para

su administración; la batería medular para el modelo CHC requiere de 35 a 70 min. El KABC-II está diseñado para niños entre 3 y 18 años de edad. Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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Reynolds Intellectual Assessment Scales La prueba Reynolds Intellectual Assessment Scales (RIAS) (Reynolds & Kamphaus, 2003) es una prueba de inteligencia que se administra de manera individual para personas de 3 a 94 años de edad. Los dos índice medulares sonVerbal el Intelligence Indexy el Nonverbal Intelligence Index. Un Composite Intelligence Indexse forma al combinar elVerbal Intelligence Index y el Nonverbal Intelligence Index . Cada índice consta de dos subpruebas. El núcleo verbal mide resolución de problemas verbales y razonamiento verbal, y el núcleo no verbal mide razonamiento y capacidad espacial. Hay disponible una medición de memoria opcional adicional para evaluar las habilidades verbale s de memoria a corto plazo, de recordar ytambién derecordar imágenes, proporcionando unComposite Memory Index . La batería medular puede ser administrada en 20 o 25 min y el RIAS completo en aproximadamente 35 min.

Stanford-Binet Intelligence Scales–Fifth Edition El Stanford-Binet Intelligence Scales–Fifth Edition(SB5) (Roid, 2003) consiste de diez tareas que miden cinco áreas cognitivas, organizadas de acuerdo con el esquema factorialanalítico Cattel-Horn-Carroll:Fluid Reasoning, Knowledge, Quantitative Reasoning, VisualSpatial Processing y Memoria de trabajo (Working Memory). Dentro de cada factor hay un dominio verbal y uno no verbal.Fluid Reasoning incluye pruebas de series/matrices de objetos, y de razonamiento prematuro, absurdos verbales y analogías verbales.Knowledge incluye pruebas de conocimiento de procedimiento y de absurdos en imagen yvocabulario, y Quantitative Reasoning incluye pruebas de conocimiento cuantitativo, habilidades de razonamiento matemático y problemas con palabras.Visual-Spatial Processing incluye pruebas de análisis de patrones y de doblado y cortado de papeles, junto con comprensión defactor, instrucciones problemas palabras quedeinvolucren información espacial. El quinto Memoriay de trabajo, con incluye pruebas memoria objetual, de rango de extensión visual, memoria de frases y memoria deúltima palabra. Las calificaciones sumarias consisten de calificaciones escaladas para las subpruebas, y las calificaciones de las subpruebas se combinan para formar un índice de factores, dos escalas de dominio (Nonverbal IQ y Verbal IQ). Las diez subpruebas en su totalidad se combinan para formar el Full Scale IQ. Un IQ abreviado también está a disposición, basado en desempeños en Object Series/Matricesy Vocabulary. La quinta edición del Stanford-Binetfue estandarizada sobre 4 800 individuos de dos amás de 85 años de edad. El tiempo de administración varía, pero se estima que cada subprueba tome aproximadamente cinco min.

Las Escalas Wechsler* Las escalas de inteligencia que con mayor frecuencia se usan son las de David Wechsler. La medición adultos2008a). actual (para de 616y ahasta 90) es WAIS-IV, que fue do en 2008 para (Wechsler, Paraedades niños de 16elaños 11 meses, la publicaprueba actual, publicada en 2003 (Wechsler, 2003), es el WISC-IV. Para niños de 2 años 6 meses

*Publicadas en español por Editorial el Manual Moderno.

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hasta 7 años 3 meses, la prueba actual, publicada en 2002 (Wechsler, 2002) esWeel chsler Preschool and Primary Scale of Intelligence-Third Edition(WPPSI-III). El WAIS-IV y el WISC-IV proporcionan Full Scale IQ, índice y calificaciones de subpruebas escaladas por edad. En el WAIS-IV, el Verbal Comprehension Index(VCI) comprende calificaciones escaladas por edad en subpruebas de Information, Vocabulary y Similarities; en el WISC-IV, el VCI comprende calificaciones escaladas por edad en subpruebas de Vocabulary, Similarities y Comprehension. En el WAIS-IV, elWorking Memory Index (WMI) comprende calificaciones escalares por edad en subpruebas de Arithmetic y Digit Span, y en el WISC-IV, el WMI comprende calificaciones escalares por edad en subpruebas de Digit Span y Secuencia de números y letras. El Perceptual Reasoning Index (PRI) comprende calificaciones escaladas por edad en subpruebas de Block Design, Matrix Reasoning Concepts y Visual Puzzles (WAIS-IV),escalares o Picturepor El Processing Index (PSI) comprende calificaciones edad en(WISC-IV). subpruebas deCoding ySpeed Symbol Search. El tiempo de administración de las subpruebas medulares del WAIS-IV y del WISC-IV es más breve que el de sus predecesores.

Wechsler Intelligence Scale for Children, Fourth Edition Integrated El Wechsler Intelligence Scale for Children, Fourth Edition Integrated(WISC-IV Integrated; Wechsleret al., 2004) fusiona el WISC-IV con la revision de laWechsler Intelligence Scale for Children-Third Editioncomo un instrumento de proceso (WISC-III PI; Kaplan, Fein, Kramer, Delis, & Morris, 1999). Fue diseñada para proporcionar un enfoque exhaustivo que combina enfoques tradicionales y orientados a procesos para evaluar inteligencia y procesos cognitivos de niños. El WISC-IV Integrated comprende el WISC-IV y sus cuatro índices de calificaciones 16 subpruebas que ledel brindan clínico una oportunidad demedulares, probar los ylímites y explorar elopcionales proceso a través cual unalniño resuelve un problema. En el dominio verbal, el WISC-IV Integrated ofrece subpruebas de proceso opcionales basadas en elección múltiple para Similarities, Vocabulary, Comprehensione Information así como Picture Vocabulary Multiple Choice. Otras subpruebas de proceso opcionales en el dominio verbal incluyen Visual Digit Span, Spatial Span, Letter Span, Letter-Number Sequencing Process Approach, Arithmetic Process Approach y Written Arithmetic. En el dominio visual perceptual, las subpruebas de proceso opcionales son Block Design Multiple Choice, Block Design Process Approach, Elithorn Mazes, Coding Recall y Coding Copy. Para ayudar a identificar las bases de las fortalezas y debilidades cognitivas de un niño, el WISC-IV Integrated ofrece más de 25 calificaciones de proceso adicionales. La información normativa específica del WISC-IV Integrated se obtuvo a

partir de una muestra estratificada de más de 700 niños con rangos de edad de 6 a 16 años 11 meses, y de niños de diversos grupos especiales, tales como niños con trastornos de aprendizaje, trastorno de desarrollo generalizado y lesión cerebral traumática. Atención

Evaluar la atención significa evaluar las múltiples facetas que integran la matriz dela atención. Ésta puede ser conceptualizada por los elementos que involucra: lapso de la aprensión; la capacidad de concentración, para dividir y sostener la atención; manipulación Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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mental; y resistencia a las distracciones o interferencias. Pocas tareas de la atención, sin embargo, se pueden considerar capaces de medir sólo una de estas facetas, a pesar de que cada una pudiera adecuarse más nítidamente en una categoría que en la otra. Debido a que la atención intacta es un bloque constructivo sobre el cual se apoyan otras capacidades cognitivas, es necesario medir qué tan bien puede un individuo desplegar y mantener su atención. Para delinear la naturaleza de un problema de atención, es necesario que se administren múltiples pruebas de atención. La Referencia rápida 4-14 resume las pruebas, los rangos de edad adecuados y las casas editoriales.

Pruebas de atención Pruebas Brief Test of Attention Children Color Trails Test Color Trails Test Computerized Test of Information Processing Comprehensive Trail-Making Test Connors’ Continuous Performance Test, Second Edition Wechsler Digit Span Digit Vigilance Test Paced Auditory Serial Attention Test Ruff 2 & 7 Selective Attention Test Symbol Digit Modalities Test Test of Everyday Attention Test of Everyday Attention for Children Tests of Variables of Attention Trail Making Test Vigil Continuous Performance Test

Edades 17-84 8-16 18 en adelante 15-74 8-74 6 en adelante 6-90 20-85 16 en adelante 16-70 8-91 18-80 6-16 4-80+ 8-89 6-90

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Fuente PAR PAR PAR MHS PRO-ED MHS Pearson PAR Strauss, E., Sherman, E. M. S., & Spreen, O. (2006). A compendium of neuropsychological tests: Administration, norms, and commentary (3rd. ed.). New York: Oxford University Press. PAR WPS Pearson Pearson The TOVA Company The Neuropsychology Center

Pearson

Brief Test of Attention El Brief Test of Attention(BTA) (Schretlen, 1997) se ofrece como una prueba de atención auditiva dividida para individuos entre 17 y 84 años de edad. Una serie de números y letras se presenta en voz alta por medio de una grabación de audio. En la primera mitad de la prueba, el cliente debe ignorar las letras y contar los números en cada serie. En la segundademitad, el cliente debe tiempo administración es de ignorar diez minloso números menos. y contar las letras en cada serie. El

Color Trails Test El Color Trails Test(CTT) (D’Elia, Satz, Uchiyama, & White, 1996) está diseñado para medir velocidad de procesamiento, junto con secuenciación, flexibilidad mental y capacidad de búsqueda visual. Es similar al Trail Making Test, pero utiliza colores en vez de letras para minimizar la infl uencia del lenguaje y de los sesgos culturales. Se administra de manera individual a adultas de 18 años de edad en adelante, y su administración toma de 3 a 8 min. Para niños entre 8 y 16 años, el Children’s Color Trails Test (CCTT) (Llorente, Williams, Satz, & D’Elia, 2003) está a disposición. El tiempo de administración para el CCTT es de aproximadamente 5 a 7 min.

Comprehensive Trail-Making Test El Comprehensive Trail-Making Test (CTMT) (Reynolds, 2002) comprende cinco tareas de búsqueda visual y secuenciación, las cuales requieren de atención y concentración, resistencia a la distracción y capacidad de cambio de conjuntos. Al igual que otras tareas de trazo de un rastro, el paciente debe conectar una serie de estímulos en un orden específico tan rápido como le sea posible. Las puntuaciones T (T-scores) se encuentran disElementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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ponibles para cada uno de los cinco rastros, y una calificación compuesta se obtiene al combinar dichas puntuaciones de esos cinco rastros. La prueba está diseñada para administrarse a niños y adultos de 8 a 74 años de edad. El tiempo de aplicación de las pruebas varía de 5 a 12 min.

Computerized Test of Information Processing El Computerized Test of Information Processing(CTIP) (Tombaugh & Rees, 2008) utiliza tres pruebas computarizadas de tiempo de reacción, las cuales se van volviendo sucesivamente más difíciles para medir velocidad de procesamiento de información. Además de medir la rapidez con la que la información es procesada, ha sido diseñado para ayudar en para la detección en lesión cerebral traumática. El CTIP adecuado edades de de esfuerzo 15 a 74 subóptimo años. El tiempo de administración es de 15 min. es

Conners’ Continuous Performance Test- Second Edition El Conners’ Continuous Performance Test-Second Edition(CPT-II), versión 5 (Conners, 2004) se usa para identificar problemas de atención visual manifestados a través de vigilancia discapacitada y respuesta impulsiva en niños y adultos, desde los 6 años de edad. La prueba se presenta en la computadora y proporciona información concerniente a mediciones tales como el número de errores de omisión y de comisión, sensibilidad perceptual y tiempo de reacción. El tiempo de administración es de 14 min.

Digit Span Esta prueba es una de las subpruebas de memoria activa en el WAIS-IV y el WISC-IV. En Digit Span Forward, el paciente repite dígitos en el orden exacto en que le fueron presentados. Digit Span Forward es una medición de manipulación o control mental, y requiere de memoria activa. El WAIS-IV incluye también Digit Span Sequencing, durante el cual el paciente repite los dígitos en ordensecuencial del menor al mayor. Al igual queDigit Span Backward, se trata de una medición de manipulación o control mental que requiere de memoria activa.

Digit Vigilance Test El Digit Vigilance Test (DVT) (Lewis, 1995) es una tarea de cancelación visual utilizada para medir atención sostenida, la cual requiere de barrido visual y velocidad psicomotriz. Las mediciones de errores de omisión y de completar tiempo y tarea están disponibles. La información normativa está a disposición para el DVT en Heaton, Miller, Taylor y Grant (2004) para edades de 20 a 85 años. El tiempo para su administración es de 10 min.

Paced Auditory Serial Addition Test El Paced Auditory Serial Addition Test(PASAT) (Gronwall & Sampson, 1974) fue diseñado para medir atención sostenida y dividida, así como velocidad de procesamiento de la in104


formación. La tarea requiere de adiciónserial de pares de números consecutivos con ritmos de intervalos cambiantes. Existen múltiples versiones del PASAT, incluyendo una versión para niños; la información para pedirlo viene resumida en Strausset al. (2006).

Ruff 2 & 7 Selective Attention Test El Ruff 2 & 7 Selective Attention Test(Ruff & Allen, 1996) se utiliza para medir búsqueda y cancelación visual en pacientes con edades entre 16 y 70 años. Los objetivos (2 y 7) están incrustados ya sea entre letras alfabéticas o bien entre otros números. La prueba se califica tanto para velocidad como para precisión. El tiempo de administración es de 5 min.

Symbol Digit Modalities Test El Symbol Digit Modalities Test (SDMT) (Smith, 1991) es una tarea a velocidad de sustitución de símbolos donde se requiere de barrido y rastreo visuales. Con una clave de referencia a la mano, el paciente agrupa en pares números específicos con figuras geométricas a lo largo de un intervalo de 90 seg. Las respuestas pueden ser tanto escritas como orales, permitiendo establecer comparaciones entre las respuestas escritas y orales. La tarea puede ser utilizada con individuos con edades de 8 a 91 años. El tiempo para su administración es de menos de 5 min.

Test of Everyday Attention El Test of Everyday Attention (TEA) (Robertson, Ward, Ridgeway, & Nimmo-Smith, 1994) estácomprende diseñado para la atención adultos de edadestareas entre cotidianas, 18 y 80 años. La prueba ochomedir subpruebas, las en cuales representan y tiene tres formas paralelas. Evalúa tres aspectos del funcionamiento de la atención: atención selectiva, atención sostenida y alternancia de foco de atención. El tiempo de administración es de 45 a 60 min. También hay disponible una versión para niños y adolescentes entre 6 y 16 años de edad, el Test of Everyday Attention for Children(TEA-Ch; Manly, Robertson, Anderson, & Nimmo-Smith, 1998). El TEA-Ch tiene nueve subpruebas y dos formas paralelas. Evalúa atención selectiva, atención sostenida, atención dividida y la capacidad de alternar la atención de una tarea a otra, así como de inhibir respuestas. El tiempo de administración es de 55 a 60 min.

Test of Variables of Attention El Test of Variables of Attention(T.O.V.A.) (Greenberg, 2007; Leark, Greenberg, Kindschi, yo para&rastreo, Dupuy, Hughes,diagnosis 2007) esyuna supervisión prueba computarizada de tratamiento de deatención, trastornosdiseñada de atención, comotales apocomo ADHD en niños y adultos, de 4 a más de 80 años de edad. La prueba está exenta de lenguaje y de connotaciones culturales. El tiempo de administración es de 21.6 min. Una nueva versión, el T.O.V.A. 8, también cuenta con un Symptom Validity Indexpara adultos, con el cual se pueden identificar confiablemente casos en los que se presenta exageración de síntomas (S. Hughes, comunicación vía correo electrónico; enero 17, 2009). Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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Trail Making Test A pesar de formar parte de la HRB, elTrail Making Test(TMT), una prueba con base en velocidad para medir la atención visual sostenida, barrido visual, secuenciación y flexibilidad cognitiva, se administra con frecuencia de manera independiente de la HRB. Consta de dos partes, Trail Making A, donde se requiere de secuenciación numérica, y Trail Making B, cuyo objetivo es alternar y establecer secuencias entre letras y números.Adult La Version es para adultos entre 15 y 89 años de edad; laIntermediate Versionestá dirigida a niños entre 9 y 14 años de edad. La información normativa está disponible para edades de 8 a 85 años en Strausset al. (2006). El tiempo de administración es de menos de 10 min. Se encuentra disponible a través delNeuropsychological Centeren www.neuropsych.com.

Vigil Continuous Performance Test El Vigil (Vigil, 1996) se usa en niños y adultos en un rango de edades de 6 a 90 años para medir atención o vigilancia sostenidas. La prueba se administra en la computadora, e incluye presentaciones de objetivos tanto verbales como no verbales. Cada prueba requiere de 8 min de tiempo de administración.

Funciones ejecutivas Esta categoría se refiere alas numerosas funciones superiores o cognitivas de establecimiento, mantenimiento y cambio de conjunto; iniciación; planeación y organización; juicio; razonamiento y abstracción; y autorregulación. Para captar las capacidades y discapacidades de un paciente en elestos área procesos delas funciones ejecutivas, las pruebas seleccionen deben cubrir ampliamente diversos. La referencia rápidaque 4-15seproporciona los nombres de las pruebas, los rangos de edad adecuados y los editores. Referencia rápida 4-15 Pruebas de funciones ejecutivas Pruebas Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome Behavioural Assessment of Dysexecutive Syndrome in Children Booklet Category Test, Second Edition Children’s Category Test Short Category Test Controlled Oral Word Association Test Delis-Kaplan Executive Function System Ruff Figural Fluency Test Stroop Color and Word Test Test of Verbal Conceptualization and Fluency Tower of London-Drexel University, 2nd edition Wisconsin Card Sorting Test

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Edades 16-87 8-16 15 en adelante 5-16 20 en adelante 6-95 8-89 16-70 7-90 8-89 7-80 6.5-89 Fuente Pearson Pearson PAR Pearson WPS Strauss, E., Sherman, E. M. S., & Spreen, O. (2006). A compendium of neuropsychological tests: Administration, norms, and commentary (3rd. ed.). New York: Oxford University Press. Pearson PAR WPS Pearson PAR PAR

Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome El Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS) (Wilson et al., 1996) es una batería de pruebas sensible a déficits en capacidad de planeación, organización, resolución de problemas y atención que impacta la conducta en situaciones de la vida cotidiana. La batería comprende seis pruebas ( Temporal Judgement, Rule Shift Cards, Action Program, Key Search, Zoo Map y Modified Six Elements) y un Dysexecutive Questionnaire de 20 elementos que muestrea cambios relacionados con emoción o personalidad, motivación, conducta y cognición. El BADS está normado para edades de 16 a 87. Una adaptación del BADS, el Behavioural Assessment of Dysexecutive Syndrome in Children (BADS-C; Emslie et al., 2003) está disponible para edades de 8 a 16 años.

Category Test El Category Test, forma parte de la HRB, es una tarea no verbal compleja para evaluar la formación de conceptos y razonamiento abstracto. Involucra resolución fl exible de problemas y la capacidad de aprender de la experiencia. La versión srcinal utiliza diapositivas, pero existe disponible un Booklet Category Test (BCT, 2nd ed.; DeFilippis & Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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McCampbell, 1997) para adolescentes y adultos, de 15 años de edad en adelante, a través de Psychological Assessment Resources. También se dispone de un Short Category Test (Wetzel & Boll, 1987) a través deWestern Psychological Services para adultos de 20 años de edad en adelante. Además, un Children’s Category Test (CCT; Boll, 1993) está disponible a través de Pearson para niños entre 5 y 16 años de edad.

Controlled Oral Word Association Test Esta tarea se utiliza para medir fl uencia verbal o la capacidad de producir un máximo de palabras perteneciente a una clase particular. En el FAS, el paciente tiene que generar F, A y S en intervalos de un tantas como sea posiblenormativa que comiencen con lasdeletras minuto.palabras Se dispone de leinformación para edades 7 a 95 años en Heaton et al. (2004). Exige información normativa disponible también para las letras C, L y F y para la prueba Thurstone Fluency en Strauss et al. (2006). En una tarea paralela, Category Fluency, se requiere que el paciente genere tantas palabras como le sea posible pertenecientes a una categoría particular; por ejemplo, animales, frutas y verduras, o ropa. Las normas para el Category Fluency están disponibles en Strauss et al. (2006).

Delis-Kaplan Executive Function System El Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS) (Delis, Kaplan, & Kramer, 2001) comprende nueve pruebas diseñadas para evaluar exhaustivamente diversas funciones ejecutivas, como resolución de problemas, pensamiento fl exible, fl uidez verbal y espacial y formación razonamiento de conceptos,deductivo planeación y razonamiento, inhibición verbal, evaluación hipótesis, y pensamiento abstracto. Las pruebas del D-KEFS de incluyen Sorting Test, Trail Making Test, Verbal Fluency Test, Design Fluency Test, ColorWord Interference Test, Tower Test, 20 Question Test, Word Context Test y Proverb Test.

Hay normas disponibles para edades de 8 a 89 años.

Ruff Figural Fluency Test El Ruff Figural Fluency Test(RFFT) (Ruff, 1998) está diseñado como medición de fl uidez no verbal o de la capacidad de producir un máximo de er spuestas a figuras. La tarea requiere que el paciente dibuje tantos bocetos únicos como le sea posible enintervalos de 60 seg conectando puntos en una cuadrícula. Es adecuado para edades de16 a 70 años.

Stroop Color and Word Test El Stroop Color and Word Test (Golden, 1978) se utiliza para medir fl exibilidad cognitiva, resistencia a interferencia de estímulos externos y la capacidad de reprimir una respuesta verbal predominante. El desempeño de un paciente es comparado por medio de tres tareas: lectura de palabras, nombrar colores y nombrar palabras que designan decolores. En esta última tarea, el paciente debe nombrar tan rápidamente como pueda el color de 108


la tinta (ésta no corresponde con la palabra que designa el color) con la cual las palabras están impresas, más que leer la palabra. En la versión para adultos, la información normativa está disponible para edades de 15 a 90 años en la actualización de 2002 (Golden & Freshwater, 2002). Una versión para niños (de edades de 5 a 14 años) también está disponible (Golden, Freshwater, & Golden, 2003).

Test of Verbal Conceptualization and Fluency El Test of Verbal Conceptualization and Fluency(TVCF) (Reynolds & Horton, 2006) fue desarrollado para medir múltiples aspectos del funcionamiento ejecutivo, incluyendo fluidez verbal, desplazamiento e inducción de reglas, capacidad de búsqueda visual y flexibilidad cognitiva. Involucra evaluación tanto verbal como no verbal y contiene cuatro mediciones: Categorical Fluency, Classification (una prueba verbal análoga al WCST), Letter Naming y Trails C. Es apropiada para individuos de 8 a 89 años.

Tower of London-Drexel University, Second Edition La prueba Tower of London-Drexel University, Second Edition (TOL-DX, 2nd. Ed.) (Culbertson & Zilmer, 2000) fue diseñada para evaluar resolución de problemas de orden superior y capacidades de planeación ejecutiva. La versión para niños es para edades de 7 a 15 años; la versión para adulto es para edades de 16 a 80 años.

Wisconsin Card Sorting Test El Wisconsin Card Sorting Test(WCST) (Grant & Berg, 1993) se utiliza para medir razonamiento abstracto, generación de conceptos y respuesta perseverante. La tarea requiere que el paciente ordene las cartas de acuerdo con uno de tres principios de pertenencia a una clase. Las mediciones disponibles incluyen categorías logradas, respuestas perseverantes, errores perseverantes, errores no perseverantes, falla para mantener el conjunto y eficiencia de aprendizaje. El manual profesional (Heaton, Chelune, Talley, Kay, & Curtiss, 1993) contiene normas para individuos de 6.5 a 89 años. Una versión con 64 cartas también está disponible (Kongs, Thompson, Iverson, & Heaton, 2000).

Aprendizaje y memoria La evaluación de la memoria requiere de evaluar numerosos procesos aparentemente disparados en las modalidades tanto verbal como no verbal. Evaluar la memoria significa evaluar codificación y adquisición de información, retención y recuperación, índice del deterioro y susceptibilidad a interferencia, así como memoria de reconocimiento contrapuesta a memoria espontánea. Algunos instrumentos de memoria incorporan mediciones para evaluar la mayoría de estos procesos, mientras que otros miden un solo aspecto. La referencia rápida 4-16 enlista las pruebas, el ar ngo de edad adecuado y los editores. Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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Referencia rápida 4-16 Pruebas de aprendizaje y memoria Pruebas Benton Visual Retention Test, Fifth Edition Brief Visuospatial Memory Test-Revised Buschke Selective Reminding Test California Verbal Learning Test-Second Edition California Verbal Learning Test-Children’s Version Children’s Memory Scale Doors and People Test Hopkins Verbal Learning Test-Revised Rey Auditory Verbal Learning Test Rey Complex Figure Test and Recognition Test Rivermead Behavioural Memory Test for Children Rivermead Behavioural Memory Test-Third Edition Test of Memory and Learning, Second Edition Wechsler Memory Scale-Fourth Edition Wide Range Assessment of Memory and Learning, Second Edition

Edades 8 en adelante 18-79 5-91 16-89 5-16 5-16 16-97 16-80+ 7-89 6-89 5-10:11 5-96 2.5-59 16-90 5-90

Fuente Pearson PAR Véase Strauss, E., Sherman, E. M. S., & Spreen, O. (2006). A compendium of neuropsychological tests: Administration, norms, and commentary (3rd. ed.). New York: Oxford University Press. Pearson Pearson Pearson Pearson PAR WPS PAR Pearson Pearson PRO-ED Pearson PAR

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Benton Visual Retention Test, Fifth Edition El Benton Visual Retention Test, Fifth Edition(BVRT) (Sivan, 1992) utiliza memoria de diseños geométricos para medir la memoria visual en niños y adultos, a partir de los 8 años de edad. Tres formas de prueba permiten que las pruebas se puedan reaplicar sin generar confusión en los efectos prácticos.

Brief Visuospatial Memory Test-Revised El Brief Visuospatial Memory Test-RevisedBVMT-R) ( (Benedict, 1997) está diseñado como mecon múltiples dición de aprendizaje intentos. Seis y memoria diseñosvisual geométricos por medio sonpresentados de un formatoendetresaprendizaje intentos dede aprenlistas dizaje, seguidos de un intento de repetirlos de memoria luego de una demora de 25 min. Seis conjuntos equivalentes de estímulos de prueba permiten repetir la aplicación de la prueba para medir cambios a lo largo del tiempo. Hay información normativa disponibl e para adultos entre 18 y 79 años de edad.

Buschke Selective Reminding Test El Buschke Selective Reminding Test(SRT) (Hannay & Levin, 1985, con base en Buschke, 1973) utiliza una tarea de aprendizaje de lista de palabras en múltiples intentos para medir memoria verbal. A continuación de la primera presentación de la lista, solamente las palabras que el paciente no recordó son repetidas en los intentos subsecuentes. Véase Strauss et al. (2006) para listas alternas de palabras e información normativa para niños de 5 a 15 años de edad y adultos de 18 a 91 años.

California Verbal Learning Test- Second Edition El California Verbal Learning Test-Second Edition (CVLT-II) (Delis, Kramer, Kaplan, & Ober, 2000) es una tarea de aprendizaje de listas de palabras para adultos de edades entre 16 y 89 años que permite medición de aprendizaje verbal y memoria. El CVLT-II utiliza un formato de lista de compras que consta de 16 palabras de cuatro categorías presentadas en cinco intentos. Después de los primeros cinco intentos, una lista de interferencia es presentada, y luego de repetición de memoria de la primera lista tras una demora breve, sigue una demora más larga para repetición de memoria, pasados 20 min. Un intento para reconocimiento también está disponible al final de la prueba. El CVLT-II proporciona información acerca de adquisición, repetición de memoria, retención y recuperación de información verbal. Esto brinda también información acerca de estrategias empleadas para el aprendizaje. El CVLT-C (Delis, Kramer, Kaplan, & Ober, 1994) está disponible para niños de edades entre 5 y 16 años.

Children’s Memory Scale El Children’s Memory Scale (CMS) (Cohen, 1997) es un instrumento de memoria exhaustivo para medir las dimensiones de la atención y de la memoria activa, memoria verbal Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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y visual, memoria de demora breve y de demora prolongada, repetición de memoria y reconocimiento, y características de aprendizaje en niños de edades entre 5 y 16 años. Las pruebas medulares resultan en ocho calificaciones sumarias: Verbal Immediate, Ver-

bal Delayed, Visual Immediate, Visual Delayed, General Memory, Delayed Recognition, Attention and Concentrationy Learning. Las subpruebas medulares en el dominio auditivo

(verbal) constan de memoria argumental y aprendizaje verbal de pares asociados. Las del dominio visual (no verbal) constan de tareas de memoria espacial y de reconocimientode rostros. Las subpruebas del dominio de atención y concentración están conformadas por actividades para recordar dígitos y de control mental. Las tareas de memoria opcionales a disposición incluyen el aprendizaje de listas de palabras y memoria de imágenes complejas. El CMS está normado en coordinación con el WISC-IV y el WPPSI-III, lo cual permite hacer comparaciones entre lacapacidad intelectual, el aprendizaje y la memoria. Doors and People Test El Doors and People Test (DPT) fue desarrollado por Baddeley, Emslie y Nimmo-Smith (1994) como una medición de memoria visual y verbal, repetición de memoria y reconocimiento, y olvido, utilizando puertas, formas, nombres y gente aparejados con una ocupación. Hay calificaciones escalares y clasificación por percentiles disponibles para adolescentes y adultos de 16 a 97 años de edad.

Hopkins Verbal Learning Test-Revised El Hopkins Verbal Learning Test-Revised(HVLT-R) (Brandt & Benedict, 2001) es una tarea de aprendizaje de palabras para adultos de 16 hasta 80 años de edad y mayores que permite mediciones aprendizaje verbal y memoria. El HVLTpresentadas -R utiliza un formato de lista que consiste de docede palabras de tres categorías semánticas en tres intentos. Una incidental repetición de memoria se administra de 20 a 25 min más tarde. Un intento de reconocimiento de sí o no también está disponible al final de la prueba. El HVLT-R proporciona información acerca de adquisición, repetición de memoria, retención y reconocimiento de información verbal. Seis conjuntos equivalentes de listas de palabras permiten repetir la administración de las pruebas para medir cambios a lo largo del tiempo.

Rey Auditory Verbal Learning Test Rey (1958) desarrolló srcinalmente el Rey Auditory Verbal Learning Test(RAVLT). Se trata de una tarea de aprendizaje de listas sumamente amplias que sirve para medir aprendizaje verbal, memoria, interferencia proactiva y retroactiva, retención, y codificación y recuperación. El RAVLT requiere que el paciente aprenda 15 palabras a lo largo de cinco intentos; a continuación se introduce una segunda lista, y a esto sigue una repetición de memoria luego de una demora breve, una repetición de memoria luego de una demora larga, y reconocimiento de la primera lista. Un manual (Schmidt, 1996) con información acerca de administración, calificación e información normativa (para edades de 7 a 89 años) para el RAVLT está disponible a través deWestern Psychological Services.También hay listas alternas e información normativa disponibles den Strausset al. (2006). 112


Rey Complex Figure Test and Recognition Trial El Rey Complex Figure Test and Recognition Trial(RCFT) (Meyers & Meyers, 1995) utiliza cuatro intentos (copia, repetición inmediata de memoria, repetición de memoria con demora y reconocimiento) para medir memoria visual espacial y memoria de reconocimiento, sesgo de respuesta, velocidad de procesamiento y capacidad visual constructiva. El paciente copia el srcinal Rey-Osterrieth Complex Figure (Rey, 1941), y tres min después se le pide sin previo aviso que lo reproduzca de memoria. Después de una demora de 30 min, se le pide al paciente recordar nuevamente la figura y llevar a cabo un intento de reconocimiento. El manual srcinal contiene información normativa para individuos de 18 a 89 años de edad. La correspondiente a niños y adolescentes de 6 a 17 Supplement (Meyers & Meyers, 1996). Strauss et al. años está disponible en complejas el Manual alternas (2006) incluyen figuras e información normativa.

Rivermead Behavioural Memory Test, Third Edition El Rivermead Behavioural Memory Test, Third Edition(RBMT-3) (Wilson et al., 2008) está diseñado para evaluar los problemas de memoria que los pacientes enfrentan en su vida cotidiana. Por ejemplo, proporciona una medida de cómo se recuerdan citas, nombres y mensajes que se tienen que dar, además de memoria argumental, reconocimiento de rostros, reconocimiento de imágenes y orientación. El RBMT-3 incluye una nueva subprueba diseñada para evaluar la capacidad de adquirir nuevas habilidades y añade una medición separada de memoria implícita. Está pensado para adolescentes y adultos de edades entre 16 y 89 años. El Rivermead Behavioural Memory Test for Children (RBMT-C) también está disponible para niños de 5 años a 10 años 11 meses.

Test of Memory and Learning, Second Edition El Test of Memory and Learning, Second Edition(TOMAL-2) (Reynolds & Voress, 2007) fue diseñado para evaluar capacidades de aprendizaje y memoria en niños, adolescentes y adultos de 5 años a 59 años 11 meses. Hay calificaciones de índice disponibles para Verbal Memory, Nonverbal Memoryy Composite Memory. Los índices complementarios incluyen Story Memory, Verbal Learning, Sentence Memory, Design Memory, Picture Memory y Finger Windows (extensión especial). El TOMAL-2 comprende ocho subpruebas, seis subpruebas complementarias y dos tareas de repetición de memoria demorada.

Wechsler Memory Scale-Fourth Edition El Wechsler Memory Scale-Fourth Edition (WMS-IV) (Wechsler, 2009) es una evaluación exhaustiva de normada en coordinación WAIS-IV, lo que mediciones dememoria la relación entre intelecto y memoriacon en el adultos de 16 a 90permite años deobtener edad. Para adultos de 16 a 69 años, el WMS-IV proporciona cinco calificaciones sumarias o Primary Indexes: Auditory Memory Index, Visual Memory Index, Immediate Memmory Index, Delayed Memory Index y Visual Working Memory Index. Las calificaciones sumarias en el dominio de memoria auditiva (verbal) se derivan de tareas asociadas de memoria argumental y de emparejamiento verbal. Las calificaciones sumarias en el dominio Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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visual (no verbal) se derivan de tareas de memoria espacial y memoria de diseños. En el dominio de la memoria activa visual, las subpruebas primordiales son una tarea de adición espacial y de extensión de símbolos. A los adultos mayores no se les administra la tarea de adición espacial, ni la de memoria espacial. Una medición opcional, el Brief Cognitive Status Exam, está a disposición para medir orientación, control mental, dibujo de relojes, repetición de memoria de manera incidental, automaticidad y control inhibitorio, así como producción verbal.

Wide Range Assessment of Memory and Learning, Second Edition Wide Range Assessment of Memory and Learning,Second Edition (WRAML2) (Sheslow El & Adams, 2003) fue diseñado para evaluar capacidades de aprendizaje y memoria en niños, adolescentes y adultos de edades entre 5 y 90 años. LaCore Battery arroja calificaciones de índice para Verbal Memory, Visual Memory y Attention/Concentration; de estas calificaciones de índice se puede derivar un General Memory Index. También hay disponible un Índice de memoria de trabajo ( Working Memory Index), compuesto de tareas de memoria activa simbólicas y verbales y subpruebas de reconocimiento para diseños, imágenes, palabras e información argumental. Las subpruebas medulares incluyen Memoria narrativa (Story Memory), Verbal Learning, Design Memory, Picture Memory, Finger Windows (extension especial) y Números y letras (Number-Letter; extension auditiva).

Funciones de lenguaje El clínico puede estudiar múltiples aspectos de capacidad de lenguaje a través de observala capacidad ciones de la conducta. de un paciente La comprensión para seguirauditiva instrucciones intacta sin puede necesidad ser evaluada de requerir por medio repeticiode nes o explicaciones. La repetición intacta puede ser vista a través de observar a un paciente repetir una frase u oración. Otras funciones de lenguaje requier en de pruebas específicas para delinear déficits particulares. Las pruebas pueden ser necesarias para evaluar habilidades de vocabulario, características de afasia y dificultades para nombrar. La referencia rápida 4-17 resume las pruebas, los rangos de edad adecuados y los editores. Referencia rápida 4-17 Pruebas de lenguaje Pruebas Boston Diagnostic Aphasia Examination-Third Edition Boston Naming Test-2 Expressive Vocabulary One-Word Picture Vocabulary Expressive Test, Second EditionTest, 2000 Edition Multilingual Aphasia Examination, 3rd Edition Peabody Picture Vocabulary Test, Fourth Edition Receptive One-Word Picture Vocabulary Test, 2000 Edition Test of Adolescent/Adult Word Finding Token Test (Multilingual Aphasia Examination, 3rd Ed.)

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Edades Adultos 5-93 2-18.11 2.5-90+ 6-12; 16-97 2.5-90+ 2-18.11 12-80 6-12; 16-97 Fuente Pearson Pearson PAR Pearson PAR Pearson PAR PRO-ED PAR

Boston Diagnostic Aphasia Examination-Third Edition El Boston Diagnostic Aphasia Examination-Third Edition (BDAE) (Goodglass et al., 2001) es una medición exhaustiva de lenguaje y de capacidades relacionadas con el lenguaje que ayuda en el diagnóstico de síndromes de afasia en adultos. La prueba mide a detalle escritura yy flcomprensión discurso uidez espontáneos, de lectura. comprensión Hay disponibles auditiva,calificaciones nombrar, lectura de percentil oral, repetición, para comparar el desempeño del paciente con la de una muestra de personas con afasia.

Boston Naming Test-2 El Boston Naming Test-2(BNT) (Kaplanet al., 2001) se utiliza para evaluar déficits de nombramiento por confrontación y déficits de recuperación de palabras. La prueba evalúa la capacidad de un paciente para nombrar imágenes de 60 dibujos a línea acomodados en orden de frecuencia de alta a baja. A los pacientes con problemas perceptuales se les permiten indicaciones semánticas o de categorías; a pacientes con aparentes dificultades de recuperación se les permiten indicaciones fonémicas para ayudarles en su producción del nombre del objeto. Existe información normativa disponible en Strauss et al. (2006) para niños de 5 a 13 años y adultos de 25 a 93, e infor mación normativa ajustada demográficamente está a disposición en Heatonet al. (2004) para adultos de 20 a 85 años deedad.

Expressive One-Word Picture Vocabulary Test El Expressive One-Word Picture Vocabulary Test, 2000 Ed. (EOWPVT) (Bronell, 2000a) mide vocabulario expresivo para hablantes de inglés por medio de requerir del niño que nombre imágenes. Los niños y adultos jóvenes de 2 años a 18 años 11 meses deben nombrar un Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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objeto o grupo de objetos al confrontarlos. La prueba está normada en coordinación con el Receptive One-Word Picture Vocabulary Test , permitiendo de este modo comparaciones directas y significativas entre habilidades de lenguaje expresivas y receptivas.

Expressive Vocabulary Test, Second Edition El Expressive Vocabulary Test, Second Edition (EVT-2) (Williams 2006) se usa como medición de vocabulario expresivo en inglés y recuperación de palabras. Esta prueba requiere que el examinado proporcione etiquetas para imágenes, responda preguntas específicas acerca de imágenes, y proporcione sinónimos para imágenes. Para los elementos sinónimos, al paciente se le presenta una imagen y una palabra, después de lo cual el paciente debe producir otr a tiene normas palabra individual para que edades signifique de 2.5lo amismo 90+, yyque estácorresponda normada encon coordinación la imagen. con La prueba el PPVT-4, conproporcionando así comparaciones de vocabulario receptivo y expresivo.

Multilingual Aphasia Examination, Third Edition El Multilingual Aphasia Examination, Third Edition (MAE) (Benton, deS Hamsher, & Sivan, 1994) está diseñado como una evaluación breve pero exhaustiva de la presencia, severidad y aspectos cualitativos de trastornos de lenguaje adquiridos. Incluye pruebas de expresión oral, comprensión auditiva, comprensión de lectura y deletreo. El MAE puede ser usado con niños de 6 a 12 años y adolescentes y adultos de 16 a 97. Hay disponible una adaptación al español. Peabody Picture Vocabulary Test-4 El Peabody Picture Vocabulary Test-4(PPVT-4) (Dunn & Dunn, 2006) es una medición de vocabulario receptivo inglés. El PPVT-4 tiene normascon parael individuos de 2.5 aque máslos de 90 años de edad, yenestá normado en coordinación EVT-2. Se requiere pacientes hagan concordar una de cuatro imágenes en una página de prueba con una palabra en voz alta dicha por el examinador. Receptive One-Word Picture Vocabulary Test El Receptive One-Word Picture Vocabulary Test, 2000 Ed. (ROWPVT) (Brownell, 2000b) mide escucha o vocabulario receptivo en ingles. Los niños y adultos jóvenes entre 2 y 18 años 11 meses de edad deben hacer corresponder un objeto o concepto con su nombre. La prueba está normada en coordinación con el EOWPVT-2000, permitiendo de este modo comparaciones directas y significativas de vocabulario receptivo y expresivo. Test of Adolescent/Adult Word Finding El Test of Adolescent/Adult Word Finding(TAWF) (German, 1990) evalúa hallazgos de palabras en adolescentes y adultos de 12 a 80 años de edad. La tarea de hallar palabras incluye nombrar tanto sustantivos como verbos, nombrar de acuerdo con descripción, nombrado para completar frases y nombrar de acuerdo con categoría. Tanto la rapidez como la precisión pueden ser evaluadas, y una sección de comprensión opcional está disponible para discriminar entre dificultades debidas a comprensión pobre y dificultades de hallazgo de palabras. 116


Token Test El Token Test (DeRenzi & Vignolo, 1962) es una medición breve de comprensión auditiva, y puede ser usada para identificar disfunción de lenguaje receptivo. El Token Test está disponible como parte del Multilingual Aphasia Examination (MAE; Benton, DeS Hamsher, & Sivan, 1994), y puede ser usado con niños de 6 a 12 años y adolescentes y adultos de 16 a 97 años.

Pruebas de logro Una batería de pruebas exhaustiva con frecuencia debe incluir mediciones de logro académico. El desempeño en las pruebas de logro puede proporcionar información acerca de la presencia de y patrón de dificultades o discapacidades de aprendizaje y las fortalezas y debilidades académicas de un individuo. La referencia rápida 4-18 enlista las pruebas, el rango de edad adecuado y los editores. Referencia rápida 4-18 Pruebas de logro Pruebas Gray Oral Reading Test-Fourth Edition Kaufman Functional Academic Skills Test Kaufman Test of Educational Achievement, Second Edition The Nelson-Denny Reading Test Wechsler Fundamentals: Academic Skills Wechsler Individual Achievement Test, Second Edition Wide Range Achievement Test 4 Woodcock-Johnson III Normative Update

Edades 6-18 15-85+ 4.6-25 9-Adultos Grados K-12; edades 18-50 4-85.11 5-94 2-90+ Fuente PRO-ED Pearson Riverside Publishing Pearson Pearson PAR Riverside Publishing


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Gray Oral Reading Test-Fourth Edition El Gray Oral Reading Test-Fourth Edition(GORT-4) (Wiederholt & Bryant, 2001) es una medición administrada individualmente de lectura y comprensión orales. El GORT-4 proporciona un Fluency Score que combina índice y precisión, y un Oral Reading Comprehension Score basado en cierto número de respuestas correctas a preguntas de comprensión. Un Oral Reading Quotient se deriva de una combinación del Fluency Score y del Oral Reading Comprehension Score. La prueba está diseñada para niños y adolescentes de 6 a 18 años de edad.

Kaufman Functional Academic Skills Test El Kaufman Functional Academic Skills Test(K-FAST) (Kaufman & Kaufman, 1994) utiliza dos subpruebas, Reading y Arithmetic, para medir la capacidad de un individuo para aplicar lectura y matemáticas a situaciones cotidianas. Los elementos del K-FAST refl ejan situaciones de la vida diaria que ocurren fuera del salón de clases. La prueba está normada para adolescentes y adultos de los 15 a los 85 años de edad. Kaufman Test of Educational Achievement, Second Edition El Kaufman Test of Educational Achievement, Second Edition(KTEA-II) (Kaufman & Kaufman, 2004c) fue diseñado para medir el logro en lectura, matemáticas, lenguaje escrito y lenguaje oral. El KTEA-II proporciona un análisis de errores e información prescriptiva para el desarrollo de planeación de la intervención. Puede ser administrada a individuos de 4 años 6 meses hasta 25 años de edad. Una forma breve que evalúa lectura, matemáticas y expresión escrita está disponible para individuos de 4 años 6 meses hasta 90 años (KTEA-II Brief Form; Kaufman & Kaufman, 2004d).

The Nelson-Denny Reading Test El Nelson-Denny Reading Test (Brown, Fishco, & Hanna, 1993) está diseñado para evaluar el logro de estudiantes y progreso en vocabulario, comprensión y nivel de lectura. Fue desarrollado como una prueba de sondeo para estudiantes de preparatoria y universitarios, así como para adultos. Se trata de una prueba de dos partes que mide desarrollo de vocabulario, lectura y comprensión y nivel de lectura.

Wechsler Fundamentals: Academic Skills El Wechsler Fundamentals: Academic Skills (Wechsler, 2008b) es una batería de logro de breve extensión que permite una evaluación rápida de niveles académicos en las áreas de deletreo, operaciones numéricas, comprensión de lectura y lectura de palabras. Puede ser administrado individualmente o en grupos pequeños. Está vinculado con el WASI, lo cual permite una comparación de discrepancias de capacidad en relación con 118


logro. El Wechsler Fundamentals: Academic Skills está diseñado para niños de preescolar hasta secundaria, y para adultos de 18 a 50 años de edad. Una versión alterna está disponible, y permite supervisar el progreso de un estudiante. El Wechsler Fundamentals: Academic Skills está pensado para tomar el lugar del Wechsler Individual Achievement Test-II Abbreviated (el cual se menciona a continuación).

Wechsler Individual Achievement Test-Second Edition El Wechsler Individual AchievementTest-Second Edition (WIAT-II) (Wechsler, 2001a) es una batería de logro vinculada con el WISC-IV, WISC-III, WAIS-III, WPPSI-III,Differential Ability Scales-Second Edition(DAS-II) y WAIS-IV, lo que permite comparaciones significativas entre desempeño de pruebas de logro y capacidad. El WIAT-II incluye ocho subpruebas:Basic

Reading, Mathematics Reasoning, Spelling, Reading Comprehension, Numerical Operations, Listening Comprehension, Oral Expression y Written Expression.El WIAT-II Abbreviated contiene las subpruebas Word Reading, Numerical Operationsy Spelling. El WIAT-III fue

programado para publicarse a principios del otoño de 2009. Presenta una subprueba

Early Reading Skills, tres subpruebas Math Fluency y una subprueba Oral Reading Fluency para medir las ocho áreas de logro especificadas por la legislación de laIndividuals with Disabilities Education Act. También presentará normas actualizadas desde previo a prees-

colar hasta secundaria, y para edades de4 años hasta 19 años 11 meses.

Wide Range Achievement Test 4 El Wide Range Achievement Test-Fourth Revision (WRAT-4) (Wilkinson & Robertson, 2006) mide el logro en las áreas de lectura de palabras, deletreo, computación matemática y comprensión oraciones. La prueba está normada niños y adultos 5 a 94 añosde de edad. Haydedos formas disponibles, lo que permitepara volver a aplicar la de prueba dentro periodos breves de tiempo.

Woodcock-Johnson II I Normative Update El Woodcock-Johnson III Normative Update (WJIIINU) (Woodcock, McGrew, & Mather, 2007) comprende dos baterías normadas en coordinación: elWoodcock-Johnson III NU Tests of Achievement (Woodcock, McGrew, & Mather, 2001b) y Woodcock-Johnson el III NU Tests of Cognitive Abilities(Woodcock, McGrew, & Mather, 2001a), que incluye pruebas diseñadas para evaluar capacidad intelectual general, capacidades cognitivas específicas, lenguaje oral y logro académico en lectura, matemáticas, lenguaje escrito y conocimientos gener ales. Las pruebas están normadas para edades de 2 a más de 90 años. El WJ III NU Tests of Achievement incluye Letter-Word Identification, Reading Fluency, Passage Comprehension, Word Attack,Directions, Reading Vocabulary , Spelling, Writting Fluency,Oral Writing Samples, Editing, Understanding Story Recall, Picture Vocabulary, Comprehension, Academic Knowledge and Spellingof Sounds, y Calculation, Math Fluency,Applied Problemsy Cuantitative Concepts. Las agrupaciones de logro académico resultan en calificaciones sumarias en las áreas deBroad Reading, Broad Math, Oral Languagey Broad Written Language.El WJ III NU Tests of Achievementproporciona también una calificaciónTotal Achievement. La batería WJ III NUTests of Cognitive Abilityse usa para medir capacidad verbal, capacidad Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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de pensamiento y eficiencia cognitiva, arrojando siete agrupaciones cognitivas amplias: Comprehension-Knowledge, Long-Term Retrival, Visual-Spatial Thinking, AuditoryProcessing, Fluid Reasoning, Processing Speedy Short Term Memory.

Funciones visual, visoespacial y visotáctil Una evaluación de batería exhaustiva contiene mediciones diseñadas para evaluar percepción visual y capacidades visoespaciales, como construcción visual e integración visual. También incluye mediciones que examinan funciones visostáctiles y la presencia o ausencia de negligencia visual. La referencia rápida 4-19 proporciona una lista de los nombres de las pruebas, los rangos de edad adecuados y los editores. Referencia rápida 4-19 Pruebas de funciones visuales, visoespaciales y visotáctiles Pruebas The Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration, 5th Edition The Clock Test Hooper Visual Organization Test Judgement of Line Orientation Motor-Free Visual Perception Test-3 Rey Complex Figure Test and Recognition Trial Tactual Performance Test (Portable) Test of Visual Perceptual Skills, 3rd Edition Wide Range Assessment of Visual Motor Ability

Edades 2-100 65 en adelante 5 en adelante 7-74 4-95 6-89 5-85 4-19 3-17 Fuente Pearson MHS WPS PAR PAR PAR PAR PAR PAR

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The Beery VM I (The Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration, Fifth Edition) El Beery VMI (Beery & Beery, 2006) está diseñado como medición de integración visomotriz y para detectar déficits visomotrices predictivos de dificultades de aprendizaje. Se requiere que el examinado copie 24 diseños geométricos que avanzan de menos a más complejos. Los niños muy pequeños también producen manchas y garabatos que se pueden acreditar. Hay disponibles medidas complementarias que emplean los mismos estímulos que el VMI para evaluar percepción visual y coordinación motriz. La prueba de forma breve (15 dibujos) está normada para niños de 2 a 8 años; la forma larga (24 dibujos) está normada para niños y adultos de 2 hasta 100 años de edad. The Clock Test El Clock Test(Tuokko, Hadjistravropoulos, Miller, Horton, & Beattle,1995) evalúa la construcción visual-espacial, percepción visual y conceptualización abstracta, usando las tres subpruebas Clock Drawing, Clock Setting y Clock Reading. La tarea está normada para adultos de 65 años y mayores.

Hooper Visual Organization Test El Hooper Visual Organization Test(VOT) (Hooper, 1958) es una medición de rastreo breve que evalúa la capacidad mental de un paciente de analizar e integrar estímulos visuales. Los estímulos de la prueba constan de dibujos a línea cortados en pedazos de 30 objetos comunes. La prueba puede ser administrada tanto en niños como en adultos, y las normas y los valores de los recortes están disponibles para edades de 5 a 91 años en Strauss et al. (2006).

Judgement of Line Orientation La prueba Judgement of Line Orientation (JOL) mide percepción y orientación espacial, así como juicio visual-espacial (Bentonet al., 1994). Al paciente se le presentan 30 elementos para la prueba, cada uno con la representación de un par distinto de líneas anguladas; las cuales se deben hacer corresponder con una carta de muestra que contiene radios multinuméricos que forman un semicírculo. Hay información normativa para individuos de 7 a 14 y de 16 a 74 años de edad.

Motor-Free Visual Perception Test-Third Edition El Motor-Free Visual Perception Test-Third Edition (MVPT-3) (Colarusso & Hammill, 2003) fue diseñado para evaluar la percepción visual en niños y adultos de edades entre 4 y 95 años. La prueba mide cinco categorías de percepción visual: relaciones espaciales, cierre visual, discriminación visual, memoria visual y relaciones entre figura fondo. y El cliente indica una respuesta apuntando a una de cuatro elecciones en la placa de pruebas, de modo que no es necesaria la participación motriz. Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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Rey Complex Figure Test and Recognition Trial El Rey Complex Figure Test and Recognition Trial(RCFT) (Meyers & Meyers, 1995) utiliza cuatro intentos (copia, repetición inmediata de memoria, repetición demorada de memoria y reconocimiento) para medir memoria visoespacial y de reconocimiento, sesgos de respuestas, velocidad de procesamiento y capacidad visual-constructiva en niños de 6 a 17 años de edad (Meyers & Meyers, 1996) y enadultos de 18 a 89 años. El paciente copia el srcinal Rey-Osterrieth Complex Figure (Rey, 1941), y tres min después se le pide sin previo aviso que lo reproduzca de memoria. Luego de una demora de 30 min, se le pide al paciente recordar la figura otra vez y llevar a cabo un ensayo de reconocimiento. Tactual Performance Test El Tactual Performance Test (TPT) pertenece a la HRB, y utiliza el Seguin-Goddard Formboard para medir percepción táctil y reconocimiento de formas, junto con resolución de problemas psicomotrices y memoria táctil para ubicación espacial y formas. Una versión portátil del TPT está disponible a través de PAR. La prueba es adecuada para niños y adultos, en edades de 4 a 85 años. Test of Visual Perceptual Skills, Third Edition El Test of Visual Perceptual Skills, Third Edition(TVPS-3) (Martin, 2006) está diseñado para evaluar habilidades de percepción visual en niños de 4 a 19 años. Las subpruebas del TVPS-3 incluyen Visual Discrimination, Visual-Spatial Relationships, Visual Sequential Memory, Visual Figure-Ground, Visual Memory, Form-Constancyy Visual Closure. La prueba únicamente requiere del niño que apunte. Wide Range Assessment of Visual Motor Ability El Wide Range Assessment of Visual Motor Ability (WRAVMA) (Adams & Sheslow, 1995) mide integración visomotriz por medio de evaluar la capacidad visomotriz, capacidad visoespacial y capacidad motriz fina. Las calificaciones de subpruebas disponibles para cada una de estas tres áreas se combinan en el Visual-Motor Integration Composite. La prueba es aplicable para niños de 3 a 17 años de edad.

Motricidad El clínico debe incluir pruebas de desempeño motriz en una batería de evaluación. Estas pruebas pueden identificar impedimento motriz y pueden suministrar posible información acerca de impedimento cortical lateral. La referencia rápida 4-20 enlista las pruebas, sus rangos de edades adecuados y los editores.

Finger Oscillation Test Esta tarea, llamada también Finger Tapping Test, está incluida en la HRB, mide velocidad motriz fina del dedo índice de cada mano en niños y adultos. Puede ser una ayuda para 122


Referencia rápida 4-20 Pruebas de motricidad Pruebas Finger Oscillation Test (Tapper) Grip Strength (Hand Dynamometer) Grooved Pegboard

Edades 5-89 6-90 6-85 Fuente PAR PAR PAR

evaluar lateralidad o daño cerebral, pero también puede ser infl uida por problemas motrices periféricos. El tablero para golpetear con el dedo está disponible a través del Neuropsychology Center(www.neuropsych.com) y dePsychological Assessment Resources. Hay información normativa disponible para edades de 5 a 14 años y de 16 a 89 en Strauss et al. (2006). Hay normas corregidas de acuerdo con la demografía disponibles para edades de 20 a 85 años en Heaton et al. (2004).

Grip Strength Esta medición utiliza un dinamómetro de mano (disponible a travésPsychological de Assessment Resources) para evaluar la fuerza de cada mano. Hay información normativa disponible para niños y adulto de edades de 6 a 90 años en Strauss et al. (2006), y normas ajustadas de acuerdo con la demografía para edades de 20 a 85 años en Heaton et al. (2004). Grooved Pegboard Esta prueba mide destreza manual y requiere de coordinación visomotriz compleja. El tablero para la prueba (disponible a través dePsychological Assessment Resources ) consiste de 25 ojos de cerradura colocados aleatoriamente; el paciente debe rotar las clavijas (llaves) para hacerlas corresponder con las cerraduras antes de que la clavija pueda ser insertada en el ojo de cerradura en el tablero. Al igual que el Finger Oscillation Test, el Grooved Pegboard puede ser una ayuda para evaluar lateralidad de daño cerebral, y se emplea tanto con niños comocon adultos. Strausset al. (2006) contiene normas para niños y adolescentes de 6 a 15 años de edad y adultos de 16 a 70. Heaton et al. (2004) contiene datos ajustados según la demografía para adultos de 20 a 85 años de edad.

Sesgo de respuesta y validez d e síntomas En algunas poblaciones (p. ej., pacientes involucrados en casos forenses), el índice de base es sumamente grande para pacientes que exageran o simulan un impedimento. La Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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investigación ha demostrado de manera patente que incluso niños pueden engañar a examinadores avezados, haciéndoles creer que tienen déficits que en realidad no tienen (Faust, Hart, & Guilmette, 1988). Por lo tanto es crucial incluir mediciones de conformidad y motivación en una batería de pruebas. Los resultados de mediciones de este tipo le indican al examinador qué tanta confianza puede tener en la confiabilidad y validez de los hallazgos de las pruebas. La referencia rápida 4-21 resume las pruebas, sus rangos de edad adecuados y los editores.

The b Test The b Test(Boone, Lu, & Herzberg, 2002a) utiliza una tarea de reconocimiento de letr as y

discriminación para ,ayudar examinador a detectar falta de de esfuerzo en mediciones tivas. Un Effort Score que se alobtiene con base en la velocidad ejecución, omisiones cogniy comisiones, puede ser comparado con los Effort Scores de seis grupos de esfuerzo normal para identificar el esfuerzo bajo sospecha. La prueba es adecuada para individuos de 17 años en adelante.

Computerized Assessment of Response Bias El Computerized Assessment of Response Bias (CARB) (Allen, Conder, Green, & Cox, 2000) es una evaluación de apoyo computacional utilizada para detectar esfuerzo incompleto, síntomas de exageración, sesgo de respuesta, fingimiento de enfermedad y fingimiento de déficits cognitivos. El CARB está basado en un paradigma de reconocimiento de dígitos de elección forzada (p. ej., Binder, 1993; Hischock & Hischock, 1989) y se administra de manera automática en la computadora. Los resultados del CARB se analizan en relación cony trastornos la información normativa de pacientes adultos con lesión cerebral traumática severa neurológicos.

The Dot Counting Test El Dot Counting Test (DCT) (Boone, Lu, & Herzberg, 2002b) se utiliza para evaluar esfuerzo sospechoso en individuos de 17 años en adelante. Al paciente se le presentan doce cartas con un conjunto de puntos agrupados o no agrupados, y se le pide que cuente el número de puntos en cada carta tan rápido como le sea posible. Se obtiene un Effort Score basado en el tiempo promedio de contar los puntos agrupados, los puntos no agrupados y el de errores diversos. Al igual que con el b Test, un Effort Score individual puede ser comparado con los Effort Scores de siete grupos de esfuerzo normal para evaluar si el esfuerzo es sujeto de sospecha.

Medical Symptom Validity Test El Medical Symptom Validity Test (MSVT) (Green, 2004) es una prueba computarizada de 5 min basada en el srcinal Word Memory Test (Green & Astner, 1995) empleado para probar memoria verbal y para detectar esfuerzo subóptimo. La tarea requiere que el paciente se aprenda una lista de diez pares de palabras. Se evalúan reconocimiento inmediato y demorado, junto con repetición de memoria de los pares asociados a partir 124


Referencia rápida 4-21 Pruebas de sesgo de respuesta y validez de síntomas Pruebas The b Test Computerized Assessment of Response Bias The Dot Counting Test Medical Symptom Validity Test Non-Verbal-Medical Symptom Validity Test Recall-Recognition Test Rey Memory Test/Fifteen Item Test Structured Inventory of Malingered Symptomatology Test of Memory Malingering Validity Indicator Profile Victoria Symptom Validity Test Word Memory Test Word Recognition Test

Edades 17 en adelante Adultos 17 en adelante Adultos Adultos Adultos 11 en adelante 18 en adelante 5-12; 16-84 18-69 18 en adelante Niños y adultos Adultos

Fuente WPS Cognistat WPS Green’s Publishing Co. Green’s Publishing Co. Brandt, J. (1992). Detecting amnesia’s impostors. En L. R. Squire & N. Butters (Eds.), Neuropsychology of memory (2nd ed.). New York: Guilford Press. Strauss, E., Sherman, E. M. S., & Spreen, O. (2006). A compendium of neuropsychological tests: Administration, norms, and commentary (3rd. ed.). New York: Oxford University Press. PAR MHS Pearson PAR Green’s Publishing Co. Frederick, R. I. (1997). Validity Indicator Profile. Minneapolis, MN: National Computer System


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del momento en que se indique, y con repetición de memoria de manera libre. La consistencia entre los intentos de reconocimiento inmediato y los demorados se calcula automáticamente. El desempeño del paciente se compara con información normativa obtenida de pacientes con lesión cerebral traumática severa y otros trastornos neurológicos, entre ellos la demencia, y con el desempeño de otros múltiples grupos, incluyendo niños. La prueba se encuentra disponible en nueve idiomas.

Non-Verbal-Medical Symptom Validity Test El Non-Verbal-Medical Symptom Validity Test(NV-MSVT) (Green & Astner, 1995) es una para evaluar prueba no verbal la memoria análoganoalverbal MSVT.y elSeesfuerzo trata dedurante una prueba la toma pordecomputadora pruebas. Se usada requiere que el paciente aprenda una lista de diez pares de imágenes. Al igual que con el MSVT, el NV-MSVT mide reconocimiento inmediato y demorado, repetición de memoria de los pares asociados a partir del momento en que se indique, y repetición de memoria de manera libre. El desempeño del paciente se compara con información normativa obtenida de pacientes con lesión cerebral traumática severa y otros trastornos neurológicos, incluyendo demencia, y con el desempeño de otros múltiples grupos, entre ellos los niños.

Recall-Recognition Test Esta prueba (Brandt, 1992) utiliza una lista de palabras de veinte elementos presentada para repetición de memoria de manera libre seguida de reconocimiento de elección forzada para ayudar a diferenciar una discapacidad de memoria verdadera de discapacidades memoria en indicó adultos. comparación pacientes con amnesia e impostores de supuestos enfingidas esta tarea queLalos impostores de supuestos se desempeñaron más pobremente en la tarea de reconocimiento de elección forzada de lo que lo hicieron los pacientes con amnesia.

Rey Memory Test El Rey Memory Test (RMT), o Fifteen Item Test (FIT) (Rey, 1958) es una medición no sofisticada de recuperación que puede ayudar a evaluar discapacidad de memoria fingida. A los clientes se les pide recordar en su totalidad los quince elementos presentados en una tarjeta de estímulos durante 10 seg. En las instrucciones proporcionadas, se les informa a los pacientes que hay quince elementos únicos para repetir en sólo 10 seg. No se les dice que éstos pueden agruparse fácilmente en cinco conjuntos simples (letras mayúsculas A, B, C; letras minúsculas a, b, c; números 1, 2, 3; numerales romanos I, II, III; y tres formas: círculo, cuadrado y triángulo). Diversos recortes, los cuales van de siete o menos elementos (Lee, Loring, & Martin, 1992) hasta once elementos (Hiscock, Branham, & Hiscock, 1994), han sido citados como sospechosos de esfuerzo subóptimo o de no conformidad. También son sospechosas las hileras incompletas (con la excepción de la hilera de figuras geométricas), las reversiones, confabulaciones o colocación errónea de números y letras. La prueba puede ser usada con niños de 11 años en adelante, y con adultos. 126


Structured Inventory of Malingered Symptomatology El Structured Inventory of Malingered Symptomatology (DIMS) (Widows & Smith, 2005) es una medición de reconocimiento diseñada para evaluar fingimiento de psicopatología y síntomas cognitivos. La prueba consta de 75 elementos verdadero-falso que proporcionan cinco calificaciones de dominio y una calificación otal t general para probable fingimiento de enfermedad. Los cinco dominios son los siguientes: Psychosis, Low Intelligence, Neurologic Impairment, Affective Disorders y Amnesic Disorders. Se trata de una medición de autorreporte adecuada para edades de 18 años en adelante.

Test of Memory Malingering El Test of MemoryMalingering(TOMM) (Tombaugh, 1996) es una prueba de reconocimiento visual para diferenciar entre discapacidad de memoria bona fidey discapacidad de memora fingida. El TOMM consta de dos intentos de aprendizaje que contienen reconocimiento de elección forzada y una tarea opcional de reconocimiento demorado de elección forzada. Hay información normativa disponible para diversos grupos: individuos cognitivamente intactos y pacientes con trastornos neurológicos, incluyendo pacientes con lesión cerebral traumática leve. Está diseñado para edades de 16 a 84 años, pero las normas están disponibles también para niños de 5 a 12 años Strauss et al. (2006). Validity Indicator Profile El Validity Indicator Profile (VIP) (Frederick, 1997) se usa para evaluar fingimiento y estilo de respuesta durante la aplicación de pruebas. El VIP consta de dos tareas: razonamiento matricial (no verbal) y vocabulario construida empleando un formato de elección forzada. Los resultados de un(verbal), pacientey fue pueden clasificarse como válidos o inválidos. Los desempeños válidos se clasifican adicionalmente como descuidados, irrelevantes o fingidos. El VIP puede administrarse a adultos de 18 a 69 años de edad.

Victoria Symptom Validity Test El Victoria Symptom Validity Test (VSVT) (Slick, Hopp, Strauss, & Thompson, 1999) es un vehículo de evaluación computarizada utilizado para medir esfuerzo en pruebas de memoria y la presencia de exageración o simulación de discapacidades cognitivas. El VSVT está basado en el paradigma de reconocimiento de dígitos de elección forzada popularizado por Binder (1993) y por Hiscock y Hiscock (1989). Es adecuado para adultos a partir de los 18 años de edad.

Word Memory Test El Green’s Word Memory Test (WMT) para Windows (Green, 2003) se utilizapara probar memoria verbal y esfuerzo durante la toma de pruebas y para detectar esfuerzo subóptimo, sesgo de respuestas, fingimiento y exageración de síntomas. La tarea requiere que elpaciente se aprenda una lista de pares asociados, la mitad de los cuales guarda una estrecha relación semántica, mientras que la otra mitad tiene sólo una relación sutil. El reconociElementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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miento inmediato y demorado se evalúa junto con reconocimiento de elección múltiple, una tarea de repetición de memoria a partir del momento en que se indique de los pares asociados, repetición de memoria de manera libre y una tarea opcional de repetición de memoria de manera libre de demora larga. El desempeño del paciente se compara con información normativa obtenida de pacientes con lesión cerebral traumática severa y otros trastornos neurológicos. El WMT puede ser administrado en 10 idiomas. Hay información normativa disponible para niños y adultos.

Word Recognition Test El Word Recognition Test (WRT) (Rey, 1941) se utiliza para evaluar fingimien to de enfermedad ydesempeño esfuerzo subóptimo en de tareas de memoria verbal en adultos por medioaldeprimer comparar en una tarea memoria de reconocimiento con desempeño intent o en una tarea de aprendizaje de lista de palabras con repetición de memoria de manera libre, como el CVLT-II o el RAVLT. Al paciente se le pide aprender una lista de palabras de quince elementos presentada oralmente y proporcionada (ya sea de manera escrita u oral) junto con una lista de treinta elementos; al paciente se le instruye entonces para que identifique las palabras de la lista de quince elementos. En general, el desempeño de la memoria de reconocimiento debe ser mejor que el desempeño de repetición libre al primer intento en el CVLT o el RAVLT. Además, menos de seis palabras reconocidas o una calificación de menos de 5 cuando los positivos falsos son restados de los positivos verdaderos son indicativos de falla en esta tarea (Greiffenstein, Baker, & Gola, 1996).

Emociones, conducta y personalidad Con frecuencia, resultados de lascentral, pruebasy neuropsicológicas no son de discapacidad enlos el sistema nervioso en vez de eso pueden refl específicas ejar infl uencias no neurológicas en el desempeño en las pruebas. Por ello es importante analizar el estatus emocional y el estado de ánimo de un paciente para determinar si algún hallazgo negativo en las pruebas fue exacerbado o fue el resultado de depresión o ansiedad. Además, a pesar de que la mayoría de las pruebas neuropsicológicas pueden proporcionar información acerca de las fortalezas y debilidades cognitivas de un paciente, relativamente pocas pruebas neuropsicológicas informan al examinador acerca de la manera en que un paciente funciona en su entorno cotidiano. Referencia rápida 4-22 Pruebas de emoción, conducta y personalidad Pruebas Adaptative Behavior Assessment System, Second Edition Adult Behavior Checklist/Adult Self-Report Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Test Beck Anxiety Inventory Beck Depression Inventory Beck Youth Inventories, Second Edition

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Behavior Assessment System for Children, Second Edition Behavior Rating Inventory of Executive Function Behavior Rating Inventory of Executive Function-Adult Version Behavior Rating Inventory of Executive Function-Preschool Version Behavior Rating Inventory of Executive Function-Self-Report Version Child Behavior Checklist Conners 3rd Edition Minnesota Multiphasic Personality Inventory-Adolescent Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2-Restructured Format Personality Assessment Inventory Scales ofSymptom Independent Behavior-Revised Trauma Checklist for Children Trauma Symptom Inventory Vineland Adaptative Behavior Scales, Second Edition

Edades Nacimiento-89 18-59 3-23 17-80 13-80 7-18 2-25 5-18 18-90 2-5.11 11-18 1.5-5; 6-18 6-18 14-18 18 en adelante 18 en adelante 18 en adelante Infancia-80+ 8-16 18 en adelante Nacimiento-90

Fuente Pearson PAR PRO-ED Pearson Pearson Pearson Pearson PAR PAR PAR


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PAR PAR MHS Pearson Pearson Pearson PAR Riverside Publishing PAR PAR Pearson

Cuando surgen interrogantes acerca de las capacidades funcionales de un paciente (por ejemplo, al diagnosticar retraso mental), una batería de pruebas tiene que incluir mediciones de capacidades adaptativas. La referencia rápida 4-22 enlista las pruebas, los rangos de edad adecuados y los editores.

Adaptative Behavior Assessment System, Second Edition El Adaptative Behavior Assessment System, Second Edition(ABAS-II) (Harrison & Oakland, 2003) fue diseñado para evaluar las habilidades adaptativas de individuos desde el nacimiento hasta los 89 años de edad para su uso en diagnosis y en clasificación de discapacidades y trastornos, en especificación de fortalezas y debilidades, y en supervisión de cambio a lo largo del tiempo. Parientes o quienes en primer grado proporcionen cuidados, maestros y proveedores de servicios de guardería, informantes adultos y clientes adultos Community pueden completar el ABAS-II.School Las diez áreasHealth analizadas son:Communication, Use, Functional Academics, Living, and Safety, Leisure, Self-Care, Self-Direction, Social y Work. Las pruebas producen tres dominios compuestos:Conceptual, Social y Practical, así como la calificación globalGeneral Adaptive Composite.

Adult Behavior Checklist y Adult Self-Report El Adult Behavior Checklist (ABCL) y el Adult Self-Report (ASR) (Achenbach & Rescorla, 2003) son un conjunto de formas para evaluar el funcionamiento y problemas adaptativos en adultos entre 18 y 59 años de edad. El ASR es un instrumento de autorreporte, y el ABCL es una forma paralela para ser llenada por alguien quien conozca bien al adulto, como puede ser un miembro de la familia. Hay ocho escalas de síndrome: Anxious/

Depressed, Withdrawn, Somatic Complaints, Thought Problems, Attention Problems, Aggressive Behavior, Rule-Breaking y Intrusive. También hay seis escalas relacionadas and Problems, Statistical Somatic Manual of Mental Disorders con Problems, el Diagnostic (4th ed.; DSM-IV ): Depressive Anxiety Problems, Avoidant Personality Problems, Attention Deficit/Hyperactivity Problems y Antisocial Problems. Tanto el ABCL como el ASR tienen también escalas para Substance Use, Critical Items, Internalizing, Externalizing y Total Problems. Una versión adaptada para adultos mayores, de 60 años de edad a más de 90, también está disponible (es decir, Older Adult Self-Report y Older Adult Behavior Checklist; Achenbach, Newhouse, & Rescorla, 2004).

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Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Test El Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Test (ADHDT) (Gilliam, 1995) está diseñado para apoyar a los clínicos en el diagnóstico de ADHD. La prueba se administra a los padres, maestros y otras personas quienes evaluan en niños y adultos jóvenes, de edades entre 3 y 23 años la presencia de síntomas en las áreas de hiperactividad, impulsividad y falta de atención.

Beck Anxiety Inventory El Beck Anxiety Inventory (BAI) (Beck & Steer, 1993) es una medición de autorreporte de validez aparente de 21 elementos parasíntomas comunes de ansiedad y de sugravedad. El BAI se utiliza para discriminar entre individuos ansiosos y no ansiosos de 17 a 80 años de edad.

Beck Depression Inventory-II El Beck Depression Inventory-Second Edition (BDI-II) (Beck, Steer, & Brown, 1996) es una medición de autorreporte de validez aparente de 21 elementos para síntomas comunes de depresión y de gravedad de síntomas. El BDI-II puede ser usado para evaluar la presencia y severidad de depresión en individuos entre 13 y 80 años de edad.

Beck Youth Inventories, Second Edition El Beck Youth Inventories-Second Edition(BYI-II) son cinco instrumentos de autorreporte (Beck, Beck, Jolly, & Steer, 2005) para niños y adolescentes en edades entre 7y 18 años. Cada inventario contiene 20 afirmaciones acerca de pensamientos, sentimientos y conductas en las áreas de depresión, ansiedad, ira, conducta disruptiva y autoconcepto.

Behavior Assessment System for Children, Second Edition El Behavior Assessment System for Children, Second Edition (BASC-2) (Reynolds & Kamphaus, 2004) es un conjunto de escalas de calificación y de formas de autorreporte para evaluar las conductas y autopercepciones de niños y adultos jóvenes de 2 a 25 años de edad. Los padres y maestros y el niño o adulto joven cuya conducta es motivo de preocupación pueden completar el BASC-2. También hay disponibles una forma Structured Developmental History y una forma para registrar y analizar conducta observada en el salón de clases. Está diseñado como ayuda para el diagnóstico diferencial y la clasificación educativa de varios trastornos emocionales y de conducta de niños, y para ayudar en el diseño de planes de tratamiento. El Composite Scales se enfoca en problemas de externalización, problemas de internalización, problemas escolares, síntomas de conducta y habilidades adaptativas. El Adaptative Scales on Parent and Teacher Rating Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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Scales incluye Activities of Daily Living, Adaptability, Functional Communication, Leadership, Social Skills y Study Skills. El Clinical Scales on the Parent and Teacher Rating Scales consta de Aggression, Anxiety, Attention Problems, Atypicality, Conduct Problems, Depression, Hyperactivity, Learning Problems, Somatization y Withdrawal.

Behavior Rating Inventory of Executive Function El Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) (Gioia, Isquith, Guy, & Kenworthy, 2000) es un conjunto de formas de clasificación para que padre y maestros evalúen conductas relacionadas con el funcionamiento ejecutivo en niños y adolescentes de 5 a 18 trastornos años de edad. Está pensado para realizar evaluaciones de niños condel unaBRIEF diversidad de neurológicos de desarrollo y adquiridos. El cuestionario consta de 86 elementos. Tiene dos escalas de validez ( Negativity e Inconsistency) y ocho escalas clínicas: Inhibit, Shift, Emotional Control, Initiate, Memoria de trabajo, Plan/Organize, Organization of Materials y Monitor. Las escalas clínicas se combinan en dos índices compuestos: a) Behavioral Regulation and Metacognition, y b) una calificación Global Executive Composite . También hay versiones delBehavior Rating Scale of Executive Function disponibles para prescolares de 2 años a 5 años 11 meses (BRIEF-P; Gioia, Andrews, & Isquith, 2003), y para adultos de 18 a 90 años de edad (BRIEF-A; Roth, Isquith, & Gioia, 2005). Existe asimismo una versión de autorreporte para adolescentes de 11 a 18 años de edad (BRIEF-SR; Guy, Isquith, & Gioia, 2004).

Child Behavior Checklist Child Behavior Checklist clasificación El por padres y maestros (CBCL) (Achenbach diseñada para & Rescorla, medir conducta 2000, 2001) específica es unayproblemas escala de emocionales en niños y adolescentes, junto con competencias, desempeño académico y funcionamiento adaptativo. Hay una versión para niños pequeños de 1.5 a 5 años de edad y otra para niños y adolescentes de 6 a 18 años de edad. También hay disponible una escala de autorreporte para jóvenes entre 11 y 18 años de edad. Todas las formas tienen de manera paralela las escalas Internalizing Problems, Externalizing Problems y Total Problems.

Conners 3rd Edition El Conners 3 (Conners, 2008) incluye tres escalas (padre o madre, maestro y autorreporte) las cuales se utilizan para evaluar reportes de ADHD y característica asociadas, y trastornos comórbidos. El Conners 3 tiene escalas de validez para evaluar manejo de impresión Content Inattention, Hyperactivity/Impulsivity, Learning Problems, Las Executive Functioning, Aggrespositiva, manejo de impresión negativa e inconsistencia. seis escalas de son sion y Peer/Family Relations. Las escalas del DSM-IV-Text Revision Symptom son ADHD Inattentive, ADHD Hyperactive-Impulsive, Conduct Disorder y Oppositional Defiant Desorder. Las escalas de padres y maestros pueden ser usadas para niños y adolescentes de

6 a 18 años de edad; la escala de autorreporte puede ser usada con niños y adolescentes de 8 a 18 años de edad.

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Minnesota Multiphasic Personality Inventory-Adolescent* El Minnesota Multiphasic Personality Inventory-Adolescent (MMPI-A) (Butcher et al., 1992) es un inventario de personalidad diseñado para medir psicopatía adolescente y para ayudar a identificar problemas personales, sociales y de conducta en adolescentes de 14 a 18 años de edad. El MMPI-A contiene varias escalas de validez,incluyendoVariable Responde Consistency, True Response Inconsistency, Infrequency, Lie, Defensivenessy Cannot Say. Contiene las mismas diezClinical Scales que el MMPI-2 (el cual se menciona a continuación):Hypochondriasis, Depression, Hysteria, Psychopathic Deviate, MasculinityFemininity, Paranoia, Psychasthenia, Schizophrenia, Hypomania y Social Introversion. Además, contiene múltiplesSupplementary Scales, Content Scales y Subscales, para delinear con más detalle la patología.

Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2* El Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2) (Butcher, Dahlstrom, Graham, Tellegen, & Kaemmer, 1989) es un inventario de personalidad de autoadministración utilizado como apoyo para la evaluación y rastreode psicopatología, la identificación de estrategias de tratamiento apropiadas, y la evaluación de síntomas graves de inadaptación social y personal en individuos de 18 años en adelante. El MPPI-2 es una de las pruebas psicológicas más frecuentemente administradas en EUA. Consta de múltiples escalas de validez, entre ellas las tres que se conocen de manera más común como L (Lie), F (Frequency), y K (Defensiveness), junto con diez escalas clínicas:Hypochondriasis,

Depression, Hysteria, Psychopathic Deviance, Masculinity-Femininity, Paranoia, Psychasthenia, Schizophrenia, Hypomania y Social Introversion. Además hay otras disponibles: Clinical Subscales, Content al Scales y Supplementary . UnaScale escala de validez incorporada más recientemente MMPI-2 en 2007, el Scales Fake Bad (FBS), es útil al identificar

exageración potencial de síntomas somáticos. Hay a disposición reportes interpretativos especializados por parte de Pearson Assessments para diversos escenarios, incluyendo la salud mental del paciente externo, salud mental del paciente hospitalizado, médico general, dolor crónico, correccional y orientación psicopedagógica universitaria. Además, Pearson Assessments puede suministrar reportes a la medida de situaciones forenses específicas, tales como disputas por la custodia de niños, audiencias de competencia o compromiso, juicios de lesiones personales, evaluaciones criminales previas al proceso y recomendaciones generales para correcciones.

Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2-Restructured Format Minnesota2008) Multiphasic Personality Inventory-2-Restructured Format El (MMPI-2-RF) & Tellegen, es una revisió n del MMPI-2 donde se presentan escal as nuevas(Ben-Porath y validadas empíricamente para evaluar trastornos mentales y los factores físicos, psicológicos y so-

*Publicada en español por editorial el Manual Moderno. Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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ciales que pueden afectar el tratamiento médico. Presenta ocho escalas Validity, nueve escalas Restructured Clinical y 41 escalas revisadas y recientemente validadas. El MMPI-2 cuenta con 338 elementos, y toma menos tiempo para ser completado que el MMPI-2. Hay perfiles de paciente disponibles para personas con enfermedad médica, lesión personal y discapacidad, enfermedad mental, y abuso de substancias.

Personality Assessment Inventory El Personality Assessment Inventory (PAI) (Morey, 1991) es un inventario de pesonalidad objetivo de autoadministración utilizado para evaluar síndromes clínicos y psicopatología. El PAI está diseñado para adultos de 18 años en adelante. Contiene cuatro escalas de validez que miden consistencia refrendo deContiene elementosonce infrecuentes, manejo de impresión negativa y manejo de de reporte, impresión positiva. escalas clínicas referidas a las áreas de dolencias somáticas, ansiedad, trastornos relacionados con ansiedad, depresión, manía, paranoia, esquizofrenia, características de borde, características antisociales, problemas de alcohol y problemas de drogas. También contiene cuatro escalas de tratamiento que tienen que ver con agresión, pensamiento suicida, estrés, falta de apoyo y rechazo al tratamiento. Dos escalas interpersonales de este inventario evalúan predominio y calidez. Scales of Independent Behavior-Revised El Scales of Independent Behavior-Revised (SIB-R) (Bruininks, Woodcock, Weatherman, & Hill, 1996) es una escala de clasificación utilizada para evaluar independencia funcional y conducta adaptativa e inadaptada en una diversidad de escenarios, incluyendo escuela, cación,empleo hogar, o comoy la unacomunidad. entrevista Se estructurada. administra Esta ya sea prueba como está un proceso diseñada de lista paradeedades verifidesde la infancia hasta más de 80 años, y está disponible en tres formas: la Early Development Form, la Full Scale y la Short Form. Cada forma consta de tres agrupaciones de conducta problemática (Internalized Maladaptive, Asocial Maladaptive y Externalized Maladaptive) que comprenden ocho áreas de conducta problemática, y que resultan en un General Maladaptive Index. También hay disponible un Support Score para ayudar a determinar el nivel de apoyo, supervisión y recursos que un individuo habrá de requerir en su vida cotidiana.

Trauma Symptom Checklist for Children El Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC) (Briere, 1996) es una medición de autorreporte de angustia postraumática y de angustia emocional relacionada. Está pensado para niños de 8 a 16 años de edad que hayan sido expuestos a trauma y con posibilidades de estar en riesgo de estrés postraumático.

Trauma Symptom Inventory El Trauma Symptom Inventory (TSI) (Briere, 1995) es una medición de autorreporte de angustia postraumática y otras secuelas psicológicas de eventos traumáticos. Está pensa134


do para adultos de 18 años en adelante. Contiene tres escalas de validez que evalúan la tendencia del paciente a negar síntomas, a refrendar excesivamente síntomas inusuales o estrafalarios y a responder de un modo inconsistente. Contiene 10 escalas clínicas referentes a síntomas relacionados con trauma: Anxious Arousal, Dissociation, Sexual

Concerns, Anger and Irritability, Dysfunctional Sexual Behavior, Intrusive Experiences, Defensive Avoidance, Impaired Self-Reference y Tension Reduction Behavior.

Vineland Adaptative Behavior Scales, Second Edition El Vineland Adaptative Behavior Scales, Second Edition (Vineland-II) (Sparrow, Cicchetti, & Balla, 2005) puede ser usado para evaluar un amplio rango de conductas adaptativas en los dominios de Communication, Daily Living Skills, Socialization y Motor Skills, los cuales se combinan para formar elAdaptive Behavior Composite. También hay disponible un Maladaptive Behavior Index. El Vineland-II es adecuado para niños pequeños, niños en edad escolar, adolescentes y adultos de bajo funcionamiento con discapacidades intelectuales y de desarrollo, trastornos de desarrollo generalizados, ADHD, trastornos demenciales progresivos y otros trastornos. También se dispone de las formas Survey Interview Form, Expanded Interview Form and Survey y Parent/Caregiver Rating Form para edades que abarcan desde el nacimiento hasta 90 años de edad; el Teacher Rating Form está disponible para edades entre 3 y 22 años. Prueba para el lector 1. La suposición subyacente de la aplicación de pruebas neuropsicológicas es la de que el desempeño de los pacientes representa su mejor esfuerzo ¿Verdadero o falso? 2. Los pacientes pueden no realizar su mejor esfuerzo debido a que a) Están deprimidos b) Están involucrados en un litigio c) Padecen alguna enfermedad médica. d) Todas las anteriores 3. Cualquier habitación es suficiente para aplicar pruebas ¿Verdadero o falso? 4. Es preferible completar la administración de pruebas en un solo día ¿Verdadero o falso? 5. Es fácil determinar por medio de observación simple que un paciente está aplicando el esfuerzo adecuado para la tarea que le ocupa ¿Verdadero o falso? 6. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es verdadera? a) Los examinadores deben calificar sobre la marcha b) Los examinadores deben observar la conducta del paciente c) Los examinadores deben registrar cada declaración de un paciente d) Los examinadores deben tener listos los materiales para las pruebas Elementos esenciales de la selección de pruebas, la administración y la calificación

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7. Está permitido violar los procedimientos de prueba estandarizados en aras de probar los límites ¿Verdadero o falso? 8. La administración de pruebas requiere de a) Ayudar a los pacientes con explicaciones de las instrucciones b) Seguir exactamente las instrucciones para la prueba c) Utilizar un reloj de pared para tomar el tiempo de las pruebas d) Informar a los pacientes si sus respuestas fueron correctas 9. El examinador familiarizado rigurosamente con los lineamientos para calificar está mejor capacitado para discernir el valor de calificación de una respuesta de manera rápida y precisa ¿Verdadero o falso? 10. Es posible tener que us ar pantomima y gesticulación al administrar pruebas a individuos con discapacidades en a) El oído b) La vista c) Impedimentos motrices d) La memoria Respuestas: 1. Verdadero; 2. d; 3. Falso; 4. Verdadero; 5. Falso; 6. c; 7. Falso; 8. b; 9. Verdadero; 10. a

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Capítulo 5 Elementos esenciales de interpretación

Panorama General Ahora es posible discutir algunas de las cuestiones y procedimientos conceptuales lógicos involucrados en el uso de pruebas neuropsicológicas para responder los tiposy de preguntas de referencia sugeridas en el capítulo 1. Del mismo modo como los psicólogos utilizan una diversidad de enfoques para seleccionar y organizar las mediciones de pruebas (es decir, baterías fijas o fl exibles), también emplean una diversidad de enfoques para establecer inferencias acerca de la infl uencia del cerebro en el desempeño y la conducta durante las pruebas. Resulta útil revisar algunas de las cuestiones básicas de teoría psicométrica relevantes para evaluación neuropsicológica antes de discutir algunos de los enfoques de la interpretación de pruebas.

Validez de una prueba Un aspecto crucial de la psicometría es si una prueba es válida para predecir, medir y definir patología. En consecuencia, deben tomarse en consideración cada uno de los diversos tipos de validez, incluyendo validez de criterio o predictiva, de constructo y de contenido. La tarea más básica que una prueba neuropsicológica debe cumplir es detectar si el desempeño de un paciente es predictivo de la presencia de una anormalidad del sistema nervioso central o de disfunción cerebral. La medida con la cual una calificación de prueba permite una predicción de ese tipo de manera exitosa es un ejemplo del concep137

to de validez de prueba, y es, en este caso, un ejemplo devalidez de criterio o predictiva. Más allá de simplemente establecer la probabilidad de una disfunción cerebral, las pruebas neuropsicológicas podrían ser utilizadas también para predecir que tan bien se desempeñará un individuo en estas áreas en el futuro. A la capacidad para predecir a partir de los resultados de una prueba neuropsicológica en el funcionamiento en la vida real se le llama frecuentemente validez ecológica. Se podría preguntar también cuál función o proceso psicológico está midiendo la prueba. La validez de contenido y la de constructo se refieren a la medida con la cual una prueba es en realidad una medición de una función, sin importar que ésta sea memoria, procesamiento fonológico, percepción visual o razonamiento y resolución de problemas. La validez de constructo responde a la pregunta: ¿Qué estoy midiendo con esta prueba? La validez de contenidoresponde a la pregunta: ¿Es esta prueba una buena muestra del constructo que me interesa medir? La respuesta a preguntas de validez puede ser enalgunos casos cuantificable de manera directa, mientras que en otros casos la validez de una prueba se basa en un amplio corpus de datos y conceptos. Idealmente, una prueba debe ser capaz de predecir lapresencia de enfermedad o de anormalidad en el desarrollo con perfecta certeza, o debería ser claramente interpretable como definición de un constructo psicológico. Lamentablemente, en la práctica las pruebas neuropsicológicas nunca son perfectamente válidas. No hay prueba para predecir la presencia (o ausencia) de una disfunción cerebral con perfecta certeza, y pocas mediciones pueden considerarse en sí mismas o por sí mismas perfectas, o formar parte de las llamadas mediciones estándar de oro de cualquier constructo psicológico. Los distintos tipos de validez desarrollados aquí están definidos en la referencia rápida 5-1. Referencia rápida 5-1 Definiciones de los distintos tipos de validez Validez de criterio o predictiva:es la capacidad de una prueba de predecir o correlacionarse con otras mediciones que definan la función de una prueba. Por ejemplo: la capacidad de una prueba de predecir la presencia de disfunción cerebral. Validez de constructo: se refiere a la extensión en la cual una prueba mide un constructo o función definidos teóricamente. Por ejemplo: la extensión en que una prueba es una medición de memoria verbal. Validez de contenido: es la extensión en que los elementos de una prueba son muestras reales del constructo que está siendo medido. Por ejemplo: el que una prueba de memoria verbal utilice palabras para probar la función.

Validez de criterio La validez de criterio se refiere a la capacidad de una prueba de predecir o correlacionarse con otras mediciones que definan la función de una prueba. En neuropsicología, el uso más común de las pruebas es como predictores de presencia de disfunción cere138


bral. Como se discutió en el capítulo 1, algunos sistemas de evaluación, como la Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery, fueron diseñados srcinalmente con la capacidad de predecir la presencia de discapacidad cerebral como su foco de atención primario (Halstead, 1947). Ward Halstead comenzó el proceso de formación de su batería inicial a través de numerosos ensayos y errores, empleando primordialmente tareas que no necesariamente fueron diseñadas para ser sensibles a discapacidad cerebral (p. ej., Seguin-Goddard Form Board; Seashore Musical Aptitude Test), y también otras consideradas en esa época con un vínculo con la función cerebral (p. ej., Critical Flicker Fusion). Su meta srcinal era desarrollar pruebas para predecir correctamente cuáles pacientes serían clasificados clínicamente por un neurólogo independiente con daño cerebral (y, por lo tanto, con probabilidad de mostrar discapacidad cerebral). En la década de 1930-40, cuando su labor comenzó, para proporcionar evidencias objetivas de daño cerebral se disponía de radiografías craneanas, reportes neuroquirúrgicos, y en algunos casos autopsias. En muchos casos, únicamente un examen neurológico determinaba si un paciente tenía daño cerebral. Estos criterios suministraban una visión limitada y no necesariamente precisa del estado real del paciente. Las radiografías del cráneo solamente podían detectar aquellas enfermedades con impacto en el hueso, y eran insensibles a la presencia de la mayoría de los ataques, tumores cerebrales, enfermedad degenerativa, e incluso a los efectos de numerosas lesiones de cabeza cerrada. Solamente se disponía de reportes neuroquirúrgicos para algunas condiciones con requerimiento de la intervención de un neurocirujano. Esto podía incluir tumores cerebrales y determinadas condiciones neurovasculares como aneurismas, pero no había disponibilidad de reportes para muchas formas de daño cerebral. Un reconocimiento neurológico positivo que mostrara cambios en tono muscular, fuerza, incremento de la actividad de los reflejos profundos del tendón, y sensibilidad reducida al tacto, dolor o posición podría indicar la presencia de daño a estructuras específicas relacionadas con los sistemas sensorial y motriz, pero podría no ser sensible a daño cerebral en otras partes del cerebro. La presencia de síntomas clásicos de afasia (trastorno de lenguaje adquirido), agnosia (pérdida del conocimiento aparente de información sensorial no atribuible a pérdida sensorial primaria), o apraxia (pérdida de la capacidad de efectuar movimiento decidido) podría señalar la presencia de daño cerebral en otras áreas; pero la ausencia de esos síntomas no puede ser usada para predecir la ausencia de enfermedad subyacente. Los reportes de autopsia pueden proporcionaruna imagen precisa del estado del cerebro al momento de la muerte, pero no reflejan necesariamente el estado del cerebro cuando las pruebas neuropsicológicas se administran de hechoal paciente. Con frecuencia, un paciente llega a la autopsia meses o años después de haberse realizado las pruebas, y en todo ese tiempo pudieron haber ocurrido numerosos cambios de intervención en el sistema nervioso. Desde el primer intento de Halstead de crear una batería neuropsicológica válida, una gran cantidad de desarrollos tecnológicos en los métodos ha sido usada para evaluar la integridad de estructuras del sistema nervioso central, las cuales son importantes para las funciones psicológicas normales. Éstos incluyen el desarrollo de la electroencefalografía (EEG) y el subsecuente desarrollo de encefalografía referida a eventosdeterminados. Esta última técnica, conocida como medición de potenciales relacionados con eventos (ERP), consiste de la suma matemática de la información de EEG medida en momentos precisos Elementos esenciales de interpretación

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después de que un estímulo externo se le presenta al sujeto o paciente. Aunque todavía es básicamente una herramienta de investigación, esta técnica ha permitido la medición de eventos neuropsicológicos específicos relacionados con el desempeño, y en última instancia pueden probar su utilidad para la evaluación de mediciones clínicas. En el momento presente, los ERP aún no se utilizan de manera muy común para evaluar clínicamente los correlatos neuropsicológicos de síntomas psicológicos. Sin duda, el desarrollo tecnológico más importante para la medición del estado del tejido del sistema nervioso central es la tomografía computarizada. Desarrollada srcinalmente para emplearse con radiografías convencionales en ladécada de 1970-80, la tomografía computarizada involucra el registro de energía de rayos equis irradiada a través del tejido en torno a un eje de 360 grados. Las pequeñas diferencias de densidad en el tejido pueden ser computadas para cada punto atravesado por esos dos rayos, lo cual permite desarrollar una imagen de corte transversal que proporciona información acerca de los tejidos blandos. A pesar de que las imágenes de la tomografía axial computarizada (CAT) srcinal suministraban una vista relativamente burda de estructuras neurales específicas, eran más precisas para determinar la presencia de numerosos tipos de daño cerebral en una persona viva que cualquier otra técnica. También era relativamente segura y no invasiva. Menos de una década después, la tomografía basada en resonancia electromagnética (la energía producida cuando determinadas moléculas orgánicas son sujetas a ondas magnéticas pulsantes extremadamente fuertes) permitió la producción de imágenes tomográficas con un detalle y una sensibilidad sin precedentes. La toma de imágenes por resonancia magnética (MRI) pudo ser usada también para producir vistas coronales (es decir, desde el frente) y sagitales (es decir, desde el costado) del cerebro, permitiendo vistas notablemente claras incluso de estructuras neurales diminutas. En la década de 1990-2000, el avance en esta tecnología permitió mediciones tan sensibles de flujo sanguíneo, que puede ser usada paraderastrear cambiosdelocalizados tremadamente sutiles en el índice metabólico dentro poblaciones neuronas. exEsta técnica, MRI funcional (o fMRI) ha revolucionado la investigación de las funciones corticales, y eventualmente puede mostrarse como herramienta invaluable para la diagnosis. La técnica fMRI se basa en la medición de los cambios en los niveles residuales de oxígeno en la sangre luego de su paso a través de una zona con neuronas activas. Esta señal dependiente del nivel de oxígeno en la sangre (o BOLD), es sólo una medición indirecta de actividad neuronal. La tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía por emisión de un solo fotón (SPECT) son también técnicas tomográficas funcionales que están basadas en la detección de partículas atómicas emitidas durante la desintegración de ciertos radioisótopos. Para ello, se inyectan o son inhalados por el paciente o participante en la investigación ligandos radioactivos que se combinarán con glucosa u oxígeno. Estas moléculas etiquetadas son absorbidas por las neuronas y pueden ser usadas para medir su nivel de actividad metabólica directamente. La PET y la SPECT tienen la ventaja de evaluar directamente actividad cerebral, pero carecen de la resolución espacial o temporal de grano fino del fMRI de la actual generación. Debido a que estas dos técnicas se basan en la administración de material radiactivo, solamente pueden ser usadas con moderación en un mismo individuo, y tampoco es tan común su uso como parte del proceso de diagnóstico clínico. Las pruebas neuropsicológicas están siendo revalidadas constantemente con el uso de estas mediciones cada vez más precisas como criterios. La ironía es, por supuesto, 140


que en la medida en que estas tecnologías se han vuelto más refinadas y más económicas, la utilidad clínica de pruebas neuropsicológicas como predictores de anormalidad cerebral ha caído a un estado moribundo. Si el único propósito de una prueba psicológica es predecir la presencia o evidencia de enfermedad en una neuroimagen, y la administración de ambas mediciones cuesta una cantidad similar, ¿por qué no utilizar únicamente la neuroimagen? La respuesta a esta pregunta es directa: la presencia de anormalidad cerebral no necesariamente predice un cambio en la función o en el nivel de función. Aunque el tamaño de una lesión puede predecir aproximadamente el grado de compromiso funcional, en muchos casos la localización es más importante que el tamaño de una lesión para predecir el tipo y la severidad de deterioro funcional. Sin embargo, en sí misma la localización de una lesión es sólo un predictor modesto de función. La presencia de una lesión no garantiza que una función específica se haya perdido, y la pérdida de una función específica es solamente unpredictor aceptable de la presencia dealgunos tipos de lesiones. Por ejemplo, la presencia de afasia, un trastorno de lenguaje adquirido posterior al daño cerebral, por lo general es predictiva de una lesión en el territorio de la arteria cerebral media izquierda de un adulto que usa la mano derecha. Por el contrario, la capacidad de copiar dibujos o fragmentos escritos no es predictiva de una lesión localizada en un hemisferio. A pesar de que la presencia de desatención hemiespacial izquierda es por lo general predictiva de la presencia de una lesión en el hemisferio cerebral derecho, esa lesión puede ser virtualmente cualquier estructura en ese lado del cerebro (McGlinchey et al., 1996). Muchas pruebas neuropsicológicas clásicas, comoTactual el y el Halstead Performance Test Category Testde la Halstead-Reitan Neuropsychological Battery , si bien son extremadamente sensibles a la presencia de disfunción cerebral, no son predictores válidos de la localización de la lesión. Las pruebas neuropsicológicas nosolamente deben predecir la presencia de disfunción cerebral, sino también indicar y (en lo posible) describir la función (o funciones) psicológica que han sido comprometidas. La validez ecológica, descrita por Sbordone y Saul (2000) como “la relación funcional y predictiva entre el desempeño de un individuo en un conjunto de pruebas neuropsicológicas y su conducta en una diversidad deescenarios de la vida real”, puedecontemplarse como un subconjunto de validez predictiva. Sbordone y Guilmette (1999) advierten, sin embargo, que ninguna prueba neuropsicológica puede ser usada de manera aislada en el momento presente para predecir con precisión o confiabilidad el funcionamiento cotidiano o la capacidad de trabajo de un individuo con disfunción cerebral.

Validez de contenido y de constructo El énfasis en la predicción y la validez predictiva proviene de la tradición empiricista, la cual dio srcen a la neuropsicología clínica moderna en EUA. Aunque Halstead formuló un concepto de inteligencia biológica para describir el hecho de que el cerebro es responsable de un rango de de funciones psicológicas, sus inclinaciones holísticas le hicieron restar énfasis a las descripciones y análisis teóricos de las entidades psicológicas específicas que estaban siendo medidas. Durante la mayor parte de su historia, la validación de la Halstead-Reitan Neuropsychological Battery, así como la de otras muchas pruebas creadas antes de la década de 1970-80, la validez de constructo a la validez Elementos esenciales de interpretación

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predictiva. Como se discutió en el capítulo 1, un mayor énfasis a la comprensión de las operaciones mentales específicas medidas por las pruebas siguió al nuevo énfasis dado a la cognición como foco de atención en psicología experimental y a la renovada popularización de nociones localizacionistas de función cerebral en las neurociencias. La cuestión de cuál función está siendo medida por una prueba, y de si los elementos o tareas son muestras realistas de esa funciónse conocen como validez de constructo y validez de contenido, respectivamente. Los Standards for Educational and Psychological Testing (American Educational Research Association , American Psychological Association, y National Council on Measurement in Education, 1999) vigentes definen a un constructo como: Una variable teórica inferida a partir de muchos tipos de evidencia, la cual podría incluir las interrelaciones de las calificaciones de las pruebas con otras variables, estructura interna de la prueba, observaciones de procesos de respuesta, así como el contenido de la prueba.

Lo que sigue es decir que “Según los estándares actuales, todas las calificaciones de pruebas son vistas como mediciones de algún constructo, de modo que la frase es redundante con validez.” ¿Cómo le hace un desarrollador de pruebas para conseguir establecer la validez de constructo de una prueba? En algunos casos, la validez de constructo es puesta en operación como un tipo de criterio de validez en el que se demuestra la correlación entre una prueba nueva y una ya establecida. Esto es común en pruebas de inteligencia, en las cuales las calificaciones de prueba de una nueva prueba se correlacionan con la escala Wechsler de inteligencia paraIntelligence adultos (Wechsler ; a partir de 2008 el WAIS-IV). El Wechsler sidoIntelligence investigadoScale ampliamente Scales haAdult en miles de estudios desde su primera publicación en 1939. Las escalas desempeñan lo que la mayoría de los clínicos concuerdan debe ser la función de una prueba de inteligencia: predecir logro académico y desempeño en trabajos en los que las capacidades intelectuales se consideran importantes. El WAIS también ha sido utilizado ampliamente en estudios de enfermedades neurológicas y psiquiátricas, y en consecuencia se ha convertido en el estándar para pruebas de inteligencia. Una correlación sustancial de una nueva prueba con una versión vigente del Wechsler Intelligence Scales se presenta por lo general como evidencia de que la prueba nueva mide también inteligencia. ¿Pero es esta prueba realmente una medición de inteligencia? En la literatura sobre las capacidades humanas, existe mucha controversia en torno a cuestiones acerca de qué constituye la inteligencia humana y de si el Wechsler Intelligence Scales mide verdaderamente lo que la investigación actual considera por inteligencia. Una parte importante de la validez de constructo de una prueba de inteligencia es su relación con alguna teoría de base empírica de la función que pretende medir. El Wechsler Intelligence Scales puede ser un excelente predictor de desempeño escolar, e incluso puede desempeñar papeles importantes como prueba neuropsicológica, pero lo que mide no corresponde necesariamente con las nociones teóricas actuales de inteligencia. El Wechsler Intelligence Scales puede ser, de hecho, el conjunto de pruebas más comúnmente utilizado en las baterías neu142


ropsicológicas modernas, si bien incluso clínicos experimentados no interpretan su validez como constructo de manera consistente. Este punto puede ser ilustrado mediante un análisis de la subprueba Diseño con cubos (Block Design). En la sección sobre validez del manual del WAIS-IV, se muestra que el Diseño de cubos carga con lo que ha sido denominado factor de razonamiento perceptual, junto con las subpruebas Matrix Reasoning y Visual Puzzles. Estos datos confirman cómo las calificaciones en estas tareas varían correlativamente con los distintos individuos, pero sólo arañan la superficie de las preguntas acerca de qué es lo que están midiendo las tareas y de cómo se relacionan con teorías de función establecidas de manera independiente. La multiplicidad de funciones que aparentemente Diseño de cubos es capaz de medir han sido compiladas en una lista por Kaufman y Lichtenberg (1999), y están disponibles en la referencia rápida 5-2. Referencia rápida 5-2 Funciones que se miden con la subprueba Diseño de cubos de las escalas Wechsler • • • • • • • • • • • • • • •

Percepción visual de estímulos abstractos Percepción auditiva de estímulos verbales complejos Discriminación entre detalles esenciales y no esenciales Organización perceptual Inteligencia visual amplia Inteligencia fluida Espacial Procesamiento simultáneo Aprendizaje de prueba y error Reproducción de modelos Visualización espacial Velocidad de procesamiento mental Síntesis de relaciones parte-todo Análisis de un entero en las partes que lo componen Coordinación visomotriz

Con frecuencia los clínicos se sienten tentados a extraer conclusiones acerca de la presencia de un déficit cognitivo específico o localizado con base en discapacidades selectivas detectadas por subpruebas como Diseño de cubos. Aparte de la cuestión de si una discapacidad selectiva de ese tipo puede ser usada para localizar una lesión, el clínico debe confrontarse con cómo describir la función discapacitada representada por una calificación baja. Como lo sugiere la lista de la referencia rápida 5-2, Diseño de cubos es una prueba de numerosas funciones, y ella misma es sujeto de investigación para tratar de revelar los componentes psicológicos que la prueba mide. Esta falta de Elementos esenciales de interpretación

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claridad de la validez de constructo impide el consenso entre clínicos quienes deben proporcionar interpretaciones de las calificaciones de prueba sobre la base de mediciones tan complejas, las cuales con frecuencia no son comprendidas cabalmente. El Wechsler Intelligence Scales y muchas otras pruebas que han demostrado su valía como mediciones neuropsicológicas, no fueron diseñadas teniendo en mente ese propósito, y en la mayoría de los casos no fueron derivadas de información o teorías acerca de cómo trabaja el cerebro. En un mundo ideal, las pruebas neuropsicológicas estarían diseñadas para refl ejar constructos elaborados correctamente y relacionados de manera directa con la función cerebral, minimizando la necesidad de descubrir qué cosa es lo que en realidad mide la prueba, luego de que la prueba ya se ha establecido y popularizado. Como la validez de constructo de muchas mediciones neuropsicológicas no está completamente establecida, las ideas acerca del significado de tales mediciones están evolucionando continuamente. Los clínicos deben dedicar suma atención a leer la literatura vigente acerca de las pruebas que estén empleando. La descripción de una prueba contenida en un manual con varios años de antigüedad puede no refl ejar las perspectivas actuales acerca de la naturaleza de la medición de la función neuropsicológica que la prueba pretende medir. La bibliografía comentada al final de este libro enlista numerosas publicaciones especializadas y fuentes para los clínicos, con las cuales podrán mantenerse al día de los desarrollos de medición de pruebas.

Sensibilidad y especificidad de la prueba La sensibilidad y la especificidad son conceptos importantes para comprender la manera como la validez de una prueba afecta la toma de decisión clínica. Se debe tomar en consideración una prueba psicológica que arroje una calificación con posibilidades de ser usada para clasificar individuos con o sin disfunción cerebral, y otra medición que se considere como un buen criterio de estándar de oropara la presencia real de esa disfunción (p. ej., un reconocimiento directo del cerebro por un neuropatólogo). Se puede pensar en cuatro posibles resultados al emplear esta prueba: la clasificación correcta de un paciente con disfunción cerebral, o un positivo verdadero (TP); una clasificación incorrecta de un paciente sano como con disfunción cerebral, o falso positivo (FP); un clasificación correcta de un paciente sin disfunción cerebral, o negativo verdadero (TN); y una clasificación incorrecta de un paciente con disfunción cerebral como sin disfunción cerebral, o negativo falso (FN). Endiagnosis clínica, estos cuatro resultados pued en utilizarse para definir la precisión de una prueba utilizando diversas categorías estandarizadas: sensibilidad la de la prueba es la forma en la cual la prueba identifica correctamente una disfunción cerebral real, y se expresa como la proporción de TP del número total de TP y FN (TP/ FN+TP), donde la especificidad de la prueba es qué tan bien clasifica correctamente la prueba a individuos sanos como tales, y se expresa como la proporción de TN del prueba también número total de FP se yveTNafectada (TN/TN+FP). por la Es probabilidad necesario hacer de que notar la condición cómo la precisión de criteriode ocurra una efectivamente en la población sometida a prueba. Esta cuestión se discute más adelante en la sección acerca de los índices de base. Algunas pruebas son buenos predictores de la presencia de disfunción cerebral (es decir, son sensibles a ésta), pero a veces no son buenos predictores de la ausencia de disfunción cerebral, porque identifican incorrectamente a individuos sanos oa individuos con desem144


peño pobre en las pruebas por motivos distintos que disfunción cerebral como con disfunción cerebral (es decir, su especificidad es pobre). El hecho de que individuos normales se desempeñen a veces pobremente en pruebas neuropsicológicas específicas fue reconocido prematuramente por Halstead. Él fue uno de los primeros investigadores en documentar formalmente la especificidad pobre de pruebas neuropsicológicas individuales, argumentando era prudente crear un índice de discapacidad basado en desempeños individuales en múltiples mediciones administradas en una batería. Con el fin de minimizar los índices de positivos falsos de las pruebas en las versiones srcinales de la Halstead-Reitan Neuropsychological Battery, era necesario que un individuo obtuviera una calificación en el rango de discapacidad en 6 de 10 mediciones. Importante

Debido a que numerosas pruebas neuropsicológicas individuales no son específicas de disfunción cerebral, el riesgo de errores falso positivos es amplio. Éstos surgen porque las pruebas neuropsicológicas son sensibles a los efectos de múltiples factores no neurológicos

El problema de los errores de tipo falso positivo puede ser mayor en poblaciones con riesgo de desempeño bajo en pruebas psicológicas por motivos no relacionados directamente con disfunción cerebral o daño cerebral estructural. Por ejemplo, pacientes con trastornos psiquiátricos y pacientes con historiales de retraso mental congénito con frecuencia tienen un desempeño pobre en pruebas neuropsicológicas. A veces se argumenta que estas cohortes de pacientes también padecen de algún tipo de disfunción cerebral. No obstante, si la cuestión es si un patrón de desempeño está relacionado con una patología neurológi ca adquirida nueva, los individuos de estosdegrupos pueden tener una mayorsinprobabilidad de obtenerouna calificación en el rango discapacidad que individuos historial de trastornos de inteligencia o psiquiátricos menores a lo normal. Un rango extremadamente amplio deinteligencia normal y capacidad académica existe en adultos y niños referidos para administración de pruebas neuropsicológicas. Las capacidades intelectuales generales y el nivel de educación infl uyen en el desempeño en muchas pruebas, si no es que en la mayoría de ellas. Los individuos con inteligencia normal baja o con niveles de educación bajos tienen una mayor probabilidad de desempeño pobre en pruebas neuropsicológicas que los individuos con inteligencia superior a la promedio y con niveles de educación más elevados. Muchas pruebas neuropsicológicas modernas presentan información normativa para individuos en todo un rango de niveles educativos para aumentar tanto la sensibilidad como la especificidad de las mediciones. Existen numerosas causas no neurológicas de desempeño pobre en pruebas neuropsicológicas, las cuales deben ser tomadas en consideración antes de concluir que el bajo desempeño es indicativo de disfunción cerebral. La referencia rápida 5-3 resume algunas de las posibles fuentes de errores de tipo falso positivo en administración de pruebas neuropsicológicas debidos a la falta de especificidad de los resultados de la prueba. El trasfondo cultural de un individuo también puede ser una fuente de errores de tipo falso positivo en pruebas neuropsicológicas. El factor cultural más obvio en el desempeño de una prueba neuropsicológica es, por supuesto, el lenguaje. Las pruebas que no se Elementos esenciales de interpretación

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Referencia rápida 5-3 Posibles fuentes de errores de tipo falso positivo en la predicción de disfunción cerebral • • • • • •

Enfermedades o trastornos psiquiátricos Ansiedad severa Retraso mental Inteligencia normal baja Niveles de educación bajos Hablante no nativo del idioma

•• • • • • • • • • • •

Trasfondo Condicionescultural socioeconómicas pobres Privación de sueño o fatiga Enfermedad física Efectos de medicamentos Discapacidad sensorial o motriz Dolor agudo o crónico Trasfondo vocacional y avocacional Falta de cooperación o de esfuerzo Fingimiento de enfermedad Interacción negativa paciente-examinador Sofisticación de la prueba y efectos en la práctica

administran en la lengua materna de un individuo tienen mayores probabilidades de producir errores de tipo falso positivo que aquellas realizadas en la lengua en la cual el individuo tiene fluidez. Incluso, posiblemente individuos con un dominio bilingüe pueden estar en desventaja en algunas tareas si su exposición al lenguaje en el que se administra la prueba ha sido menor que la de los hablantes nativos con formación educativa similar con los cuales serán comparados. La literatura sobre administración de pruebas neuropsicológicas y psicológicas está llena de debates acerca de la muy controvertida afirmación de que las diferencias subculturales o étnicas entre individuos hablantes monolingües nativos del idioma de la prueba pueden dar lugar a errores de tipo falso positivo. Este debate se ha centrado en el hecho de que individuos provenientes de algunas minorías étnicas obtienen de manera consistente calificaciones más bajas en pruebas psicológicas que la mayoría de la población caucásica de orígenes europeos o que ciertos grupos de asiáticos americanos. Las cuestiones tanto de sensibilidad como de especificidad de pruebas psicológicas han recibido en mayor la casos en atención los cuales pública las calificaciones en la clasificación deunadeprueba individuos se utilizan comopara retrasados promoción mentales laboral y o admisiones académicas. Un argumento sostiene que el elevado índice de errores deipo t falso positivo (p. ej., especificidad reducida) de muchas pruebas psicológicas ha provocado una sobrerrepresentación de algunos grupos minoritarios étnicos en clases de educación especial, mientras el índice menor de identificación correcta (p. ej., sensibilidad) ha dado lugar a un menor índice de admisiones universitarias y de promociones laborales. 146


Tal vez debido al costo y al tiempo requerido para obtener normas de las pruebas, muchos editores de pruebas neuropsicológicas publican pruebas con información normativa y estudios de validez conducidos en una muestra representativa de adultos estadounidenses; estas información se refiere a las diferencias en el desempeño que pueden ocurrir con la edad y la educación. Ocasionalmente se presentan los datos separados por grupos con enfermedades psiquiátricas, grupos bilingües y grupos culturales diferentes, incluso en los manuales más exhaustivos. Esta práctica es consistente con los estándares de validez de prueba que se incluyen en elStandards for Educational and Psychological Testing (American Educational Research Association, American Psychological Association, & Na1999; véanse Standards 1.2-1.4), publicado tional Council on Measuremente in Education, por la American Educational Research Association. El Standard 1.4 incluye también la advertencia explícita: “Si prueba se emplea en un modo que no haya validado, es de la incumbencia del una usuario justificar el nuevo uso, y recopilar nuevasido evidencia en caso de ser necesario.” La sensibilidad y la especificidad de las pruebas neuropsicológicas no habían sido usadas sino hasta épocas recientes para evaluar la validez de mediciones individuales; por esta razón, la propensión de las pruebas individuales a producir errores de tipo falso positivo tiende a no ser enfatizada en los manuales de prueba, e incluso clínicos muy capacitados pueden pasarlos por alto. En la actualidad, esta situación es extremadamente problemática para neuropsicólogos quienes evalúan frecuentemente a individuos en el rango completo de trasfondos intelectuales y educativos, así como a cantidades crecientes de individuos de diversos orígenes culturales y competencias lingüísticas. Esta exigencia práctica puede ir acompañada de una reducción en la validez de muchas de las pruebas neuropsicológicas disponibles, y puede resultar en un índice elevado de tomas de decisión clínica incorrectas. En algunos casos, la interpretación de estos resultados de pruebas establece la base para decisiones en litigios yque en entra cambios en campo las políticas El neuropsicólogo a este debe sociales. tener aguda conciencia de los límites potenciales de la tecnología de mediciones actual, porque no siempre resulta práctico para los editores de pruebas hacer explícitas las limitantes y precauciones que se deben tomar en cuenta antes de que una prueba pueda ser utilizada. La validez de una prueba puede estar limitada no solamente por la tendencia de algunos grupos a desempeñarse pobremente en pruebas psicológicas. La validez de prueba puede verse limitada debido a la poca confiabilidad de las propias mediciones y a su sensibilidad a factores ajenos a las cantidades que se estén midiendo.

Confiabilidad de prueba La validez de una prueba puede estar limitada por múltiples factores. A veces, la calificación de una prueba puede verse afectada por infl uencias ajenas a la entidad para la cual fue ydiseñada medir o predecir. La medida cómo una prueba es una medición estable pura de para alguna cantidad (en este caso psicológica) es su confiabilidad de prueba. En teoría de confiabilidad clásica (Crocker & Algina, 1986), se da por supuesto que cada calificación consiste de una puntuación verdadera (T) y de las infl uencias de diversas fuentes de error e( ). Se da por sentado que T es una cantidad que permanece estable de medición en medición. El error e( ) se considera la suma de influencias aleatorias que podrían provocar que una medición real sea mayor o menor en un momento deterElementos esenciales de interpretación

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minado. A veces, la confiabilidad es expresada como una proporción de una hipotética puntuación verdadera (T) respecto a la puntuación verdadera ( T) más error (e): confiabilidad = –––––

T T+e

Es fácil advertir cómo en la medida en que aumenta el nivel de error, el nivel de la confiabilidad disminuye. Si una prueba no es confiable, se verá (en la mayoría de las circunstancias) limitada en su capacidad para realizar predicciones. Si cada calificación contiene un alto porcentaje de error, es menos probable que las puntuaciones de prueba sean reflejos verdaderos de las dimensiones medidas. Imagine el lector una regla hecha de un metal que se expande y contrae con variaciones ligeras en la temperatura. Como resultado de su inestabilidad, la regla produciría una medición diferente casi cada vez que fuera usada. Debido a la inconsistencia de las mediciones arrojadas por la regla, su validez como medición de longitud se vería limitada por la cantidad de variación que mostrara como función de la irrelevante dimensión de la temperatura. A veces la regla podría predecir que un elemento mide tres cuartos de pulgada, a veces una pulgada y a veces más. La dimensión física real de la calificación verdadera del elemento que está siendo medido es la misma, pero la regla produce diferentes resultados debido a un error, y por lo tanto produce predicciones distintas acerca de cuál es la longitud real. La mayoría de las pruebas neuropsicológicas, sin importar la cuestión para la cual fueron diseñadas para medir o predecir, puede ser influida por factores que contribuyen a errores de medición. Las fuentes de errores son numerosas, y pueden incluir factores como la presencia o ausencia de compenetración entre el paciente y el examinador, fatiga del paciente, la claridad tanto de las instrucciones como de los criterios de calificación. La confiabilidad puede ser vista también como la manera de medir la consistencia interna de los resultados de prueba y como la medida en la cual el resultado de una prueba puede generalizarse con los hallazgos de otras ocasiones en que la medición pudo haber sido administrada. Estas variaciones conceptuales sugieren una diversidad de modos para estimar cuantitativamente la confiabilidad. Por el contrario, no obstante, deben ser consideradas como modos distintos de conceptualizar el error de medición. La correlación entre elementos de prueba individuales y la existente entre un elemento individual y la calificación total son las mediciones más típicas de consistencia interna de una prueba. Estas mediciones son importantes para pruebas conformadas por múltiples elementos, y pueden evaluar la medida en la cual esos elementos están midiendo el mismo factor. Las pruebas psicológicas constan frecuentemente de numerosos ensayos o preguntas porque mediciones múltiples de la misma cantidad idealmente deberían incrementar las calificaciones verdaderas y disminuir el error. Si estos ensayos individuales no se seleccionan bien, cada uno podría estar midiendo factores ligeramente distintos, disminuyendo, por lo tanto, más que incrementando, la confiabilidad. La definición de confiabilidad y las distintas maneras de medirla se enlistan en la referencia rápida 5-4. La confiabilidad interevaluadores y la de prueba - reprueba son las formas más comunes de evaluar la generalizabilidad de las mediciones. En estos dos casos, una alta correlación de calificaciones obtenidas de dos sesiones de pruebas sugiere que las calificaciones de prueba son estables o generalizables por un periodo de tiempo. La confiabilidad 148


Referencia rápida 5-4 Definición y tipos de confiabilidad La confiabilidad es la medida en la cual una prueba es una medición estable y pura de alguna cantidad. confiabilidad significa consistencia.

• • •

Consistencia interna : la correlación entre elementos de prueba individuales, o la correlación entre elementos individuales y calificación total Confiabilidad de prueba - reprueba (test-retest): la correlación de calificaciones obtenidas de dos sesiones de pruebas Confiabilidad interevaluadores : la correlación entre calificaciones de prueba obtenidas por distintos examinadores

de prueba- reprueba es en muchas formas el tipo más intuitivo de medición de confiabilidad. Parecería no ser posible confiar en una medición de la misma calificación verdadera que varíe de tiempo en tiempo. Basta con imaginar el caos que provocaría en la industria de la construcción si la cinta de medir produjera diferentes mediciones cada día. Sin embargo, en la práctica pruebas que se muestran estables para individuos sanos, frecuentemente no pueden proporcionar calificaciones estables a lo largo del tiempo para pacientes con disfunción cerebral, o para algunas poblaciones sin disfunción cerebral como ancianos, niños pequeños o individuos con trastornos psiquiátricos. En estos casos, las calificaciones verdaderas subyacentes pueden ellas mismas variar, dando lugar a estimaciones pobres o modestas de la confiabilidad de prueba-reprueba. Además, las mediciones de consistencia interna pueden ser limitadas porque los desempeños de algunos pacientes pueden variary aa lo de unareduce, sesión.contradictoriamente, En algunos casos, un aumento en la susceptibilidad a la fatiga la largo distracción la confiabilidad relativa de las pruebas más largas, y poco a poco distorsiona las estimaciones de consistencia interna. La confiabilidad interevaluadores (la correlación entre calificaciones de prueba obtenidas por distintos examinadores) es crucial para elementos de prueba donde para calificar se requiere del juicio de un examinador. Ejemplos de esas pruebas incluyen al Wechsler Memory Scale-Fourth Edition y muchas de las subpruebas del Wechsler Adult Intelligence Scale-Fourth Edition. Debe hacerse notar cómo una prueba con una buena confiabilidad interevaluadores puede no tener consistencia interna, y puede no tener necesariamente una buena confiabilidad de prueba-reprueba. En la literatura médica a veces se utiliza un enfoque diferente de la confiabilidad interevaluadores; éste se conoce como reproductibilidad de diagnóstico. En lugar de referirse a los rangos de las calificaciones de prueba, como lo hace el concepto de confiabilidad interevaluadores, la reproductibilidad se refiere al acuerdo entre diagnósticos dados por evaluadores distintos para el mismo paciente. En vez de calcular una r de Pearson, o correlacionar coeficientes, como se usa para describir la confiabilidad interevaluadores en un rango de calificaciones de prueba, se utiliza un coeficiente kappa, o k, para describir el acuerdo entre evaluadores, quienes emiten un diagnóstico positivo o negativo en un rango de 0% a 100%. Elementos esenciales de interpretación

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La idea de reproductibilidad de diagnóstico no se emplea frecuentemente para evaluar la manera en la cual se usan las pruebas neuropsicológicas para tomar decisiones de diagnóstico, pero tiene algunas ventajas sobre el simple reporte de un coeficiente de confiabilidad interevaluadores típico (Kraemer, 1992). El coeficiente de reproductibilidad suministra un criterio de la reproductibilidad real de una decisión clínica, la cual en muchos casos es la función más importante para ser evaluada por la prueba. Incluso si ésta arroja la misma calificación para dos evaluadores, posiblemente no proporcione la misma decisión de diagnóstico. La reproductibilidad de diagnóstico depende en gran parte de un acuerdo acerca de quéconstituye un diagnóstico verdade ro y de la presencia real de la condición que está siendo diagnosticada. Esto es más una cuestión de validez, o, más específicamente, de establecer un criterio estándar con el cual evaluar la prueba. Quizá la idea de reproductibilidad de diagnóstico pueda no haber entrado aún alestán campo de la neurología porque todavía existen muchas cuestiones abiertas, las cuales relacionadas con el diagnóstico o con los propios criterios predictivos. En un momento se regresará a algunos de los aspectos en torno a la validación de pruebas. El Standards for Educational and Psychological Testing (American Educational Research

Association, American Psychological Association, & National Council on Measurement in Education, 1999) sugiere que los editores de pruebas proporcionen información acerca de a l

confiabilidad de una medición de prueba e incluyan el tipo de confiabilidad que esté siendo reportada (prueba - reprueba, consistencia interna, etc.). El clínico necesita evaluar estos datos cuidadosamente y juzgar si el tipo de confiabilidad reportado es relevante en relación con la manera en la cual será usada la prueba. Los estimados de confiabilidad reportada con base en sujetos de control normales deben ser extrapolados con extremo cuidado para cualquier otra población. Una prueba que ha demostrado ser confiable para individuos normales, puede tener confiabilidad limitada en otras poblaciones, incluyendo poblaciones de pacientes.

Índices de base La validez de prueba no se calcula en el vacío. La precisión de las predicciones acerca de la presencia o ausencia de una condición varía dependiendo de la ocurrencia de la condición en la población sometida a prueba. Aunque la cuestión de cómo los índices de base afectarán la eficiencia o precisión de decisiones basadas en pruebas es bastante conocida en la actualidad por quienes escriben acerca de diagnosis médica (p. ej., Kraemer, 1992), ningún análisis sobre la materia es todavía más elocuente que el artículo clásico de 1955 en la revista académica Psychological Bulletin, escrito por Paul Meehl y Albert Rosen e intitulado “Antecedent Probability and the Efficiency of Psychometric Signs, Patterns, or Cutting Scores”. Tómese en consideración el siguiente ejemplo adaptado con ligeros ajustes de modernización directamente de Meehl y Rosen (1955) para ilustrar el problema de los índices de base para el neuropsicólogo: A un neuropsicólogo se le pide decidir si pacientes que han sido referidos para admisión en un hospital de rehabilitación tienen déficits reales relacionados con una lesión en la cabeza, o si están fingiendo enfermedad (es decir, simular o exagerar déficits para obtener una ganancia secundaria). La exploración debe ser poco costosa, y será usada para decidir si los pacientes deben ser referidos para aplicación de pruebas radiológicas confirmatorias cuyo costo es elevado. Al revisar la literatura, el 150


neuropsicólogo encuentra un estudio donde se describe una prueba para identificar correctamente a 70% de los individuos, a quienes se les pide estimular los síntomas de una lesión cerebral (a este grupo se le nombrará en adelante el de los impostores) que obtengan una determinada calificación crítica en la prueba. Ésta, también identificará correctamente a 70% de los individuos con lesiones cerebrales confirmadas en MRI. Suponiendo que 90% de todos los pacientes referidos al hospital de rehabilitación tienen realmente lesiones cerebrales las cuales serán confirmadas en última instancia por evidencia radiológica, ¿qué tanta confianza debe tener el neuropsicólogo en la prueba? Como señalan Meehl y Rosen fundamentándose en los índices de base y con o sin la prueba, si el neuropsicólogo adopta simplemente la estrategia de predecir que cada uno de los pacientes referidos al hospital de rehabilitación tiene una lesión cerebral, la predicción resultaría correcta 90% de las veces. Importante

La precisión de las predicciones acerca de la presencia o ausencia de una condición varía dependiendo de la ocurrencia o índice de base de la condición en la población sometida a prueba

En el recuadro 5-1, parte A, 7 de 10 impostores admitidos en el hospital de rehabilitación obtienen una calificación de fingimiento en la prueba, mientras que 63 de 90 pacientes con lesión cerebral reciben una calificación de lesión cerebral. Si se predice que todo paciente con una calificación de fingimiento es un impostor, entonces únicamente 7 de 34, o 21%, serían identificados correctamente. La prueba es, por supuesto, mucho mejor al predecir pacientes que estarán en el grupo con lesión cerebral, porque 63 de 66 pacientes con lesión cerebral recibieron una calificación de lesionado cerebralmente. Cuadro 5-I

Pacientes clasificados como impostores o con lesión cerebral por una prueba que identifica correctamente a 70% de los pacientes con lesión cerebral y de los pacientes que están fingiendo enfermedad

Diagnóstico real Predicción de la prueba neuropsicológica

Con lesión cerebral

Impostor

Total clasificado por la prueba

Parte A: Índices de base para admisión a hospital de rehabilitación (90%, pacientes con lesión cerebral; 10%, impostores) Calificacióndefingimiento

7

27

34

Calificacióndelesióncerebral

3

63

66

Total diagnosticado 10 90 Parte B: índices de base para hospital penitenciario

100

Calificacióndefingimiento

63

3

66

Calificacióndelesióncerebral

27

7

34

Total diagnosticado

90

10

100 Elementos esenciales de interpretación

151

Considérese ahora una situación diferente. Al neuropsicólogo del ejemplo señalado se le pide ahora asesorar a un hospital penitenciario estatal con la misma cuestión. Las autoridades de dicho nosocomio también están interesadas en explorar a individuos con necesidad de procedimientos radiológicos adicionales caros, pero sus índices de base son muy distintos: 90% de los pacientes referidos al hospital penitenciario están fingiendo enfermedad, y terminan sin evidencia de lesión cerebral;mientras únicamente 10% de ellos presentan una lesión cerebral real. Como puede verse en las calificaciones en el cuadro 5-1, Parte B, la misma prueba parece ser ahora un mejor predictor de fingimiento, porque una calificación de fingimiento positiva clasifica correctamente a 63 de 66, o 95% de los impostores reales. Los efectos del índice de base en la precisión de la predicción clínica se capturan en lo que ahora es el valor predictivocomo positivo y el valor predictivodiagnosticados negativo (NPV) de una prueba. El primero está definido el (PPV) porcentaje de individuos positivamente que realmente tienen la condición, y se expresa como la proporción de positivos verdaderos (TP) del número total de resultados de prueba positivos, o TP más falso positivo (FP; es decir, valor predictivo positivo = TP/TP+FP); el valor predictivo negativo se define como el porcentaje de individuos que no son diagnosticados con la condición, que verdaderamente no padecen la condición, y se expresa como la proporción de negativos verdaderos (TN) del número total de resultados negativos, o TN más negativos falsos (FN; es decir, valor predictivo negativo = TN/FN+TN). Como el lector podrá advertir fácilmente, la misma prueba con la misma sensibilidad y especificidad puede tener valores predictivos positivos y negativos sumamente distintos, dependiendo del índice de base real (o prevalencia) de la condición en la población que se esté analizando. En el ejemplo de arriba, evidentemente extremo, el valor predictivo positivo de la prueba de fingimiento en cuestión tiene un rango que va de 21% a 95%. La referencia rápida 5-5 resume las definiciones de conceptos importantes para evaluar la precisión de una prueba. Una común, frecuentemente porcon altoPPV delyefecto de los índices base en ramificación la precisión de diagnóstico es que laspasada pruebas NPV aceptables, ende la Referencia rápida 5-5 Definicion es referentes a la precisión de prueba Sensibilidad: cómo una prueba identifica correctamente una disfunción cerebral real. Se expresa como la proporción de positivos verdaderos (TP) del número total de TP y negativos falsos (FN) (TP/ FN+TP) Especificidad: cuán correctamente clasifica una prueba a individuos sanos como tales. Se expresa como la proporción de negativos verdaderos (TN) del número total de positivos falsos (FP) y TN (TN/ TN+FP) Valor predictivo positivo:es el porcentaje de individuos diagnosticados positivamente que realmente tienen la condición, y se expresa como la proporción de TP del número total de resultados de prueba positivos (TP/TP+FP). El valor predictivo positivo está influido por el índice de base de la condición en la población sometida a prueba, y es una medición importante de la precisión de una prueba en la situación en la cual efectivamente será usada Valor predictivo negativo:es el porcentaje de individuos diagnosticados negativamente que realmente no tienen la condición, y se expresa como la proporción de negativos verdaderos del número total de resultados negativos (TN/FN+TN). El valor predictivo negativo está influido por el índice de base de la condición en la población sometida a prueba

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práctica consultiva pueden no funcionar tan bien al usarse como mediciones de exploración, o en situaciones en las cuales los índices de base de trastornos positivos son infrecuentes o no se conocen. Tómese en consideración lo siguiente: el índice de base de trastornos reales puede ser bastante alto para referencias hechas a neuropsicólogos en prácticas clínicas de asesoría, porque los pacientes o clientes de ese tipo ya fueron explorados por el hecho de haber mostrado quejas sintomáticas (las cuales pueden ser infrecuentes en la población general de adultos similares), y por el hecho de que uno o más proveedores profesionales de atención a la salud (como el médico o neurólogo de atención básica) encontraron motivos, en primer término, para indicar la referencia. Las mismas pruebas podrían arrojar niveles inaceptablemente bajos de PPV y, lo que quizás sea más serio, niveles de NPV inaceptablesencuando se emplean como parte de los la toma batería para clientes autorreferidos busqueda de psicoterapia, entre cualesdelauna ocurrencia de una disfunción neuropsicológica es menos frecuente. Además de reflejar las probabilidades reales de un diagnóstico en un escenario específico, el concepto de índices de base puede ser usado para ajustar las predicciones con base en hechos específicos del historial de lavida de un paciente individual. Los pacientes con un historial conocido de ataque o de pérdida de la consciencia son más propensos a tener una lesión cerebral que los individuos sin ese historial. Lamentablemente, en muchos casos la información específica acerca de los índices de base de diversas condiciones subyacentes pueden no estar disponibles. Por eso es crucial que el neuropsicólogo comprenda la forma en la cual fue validada una prueba, cuáles fueron los índices de base de distintas condiciones en el estudio de validación, y, de ser posible, cuál es la prevalencia (es decir, casos reales) de la condición en la población en general, y en la población de los pacientes que le fueron referidos en particular.

Uso de normas de prueba La información normativa se usa para responder a la primer pregunta que un neuropsicólogo confronta: ¿Es el desempeño de prueba observado evidencia de un individuo sano o normal, o evidencia de un individuo con alguna forma de compromiso de función cerebral? Para responder a esta pregunta, el neuropsicólogo también debe tomar en cuenta la importancia de qué pruebas elegir. La mayoría de las pruebas neuropsicológicas contemporáneas contienen información normativa publicada, en las cuales se muestra el rango de desempeño en la prueba para individuos sanos, y enla mayor parte de los casos para individuos que han sido diagnosticados con una enfermedad o disfunción del sistema nervioso central. En algunas ocasiones también se proporcionan normas para individuos con trastornos psiquiátricos u otras enfermedades no neurológicas que pueden afectar el desempeño de la prueba. denComo afectaryaelsedesempeño ha discutido enanteriormente, cualquier prueba la edad psicológica y la educación y en la mayoría de un individuo delas pruebas pueneuropsicológicas. Para algunas pruebas, las normas estratificadas por edad y educación son preferibles a normas que simplemente proporcionan calificaciones de pacientes con disfunción cerebral y de quienes mostraron funcionamiento cerebral normal. Algunos editores de pruebas van más allá y publican normas estratificadas por sexo, grupo étnico, región y otras variables demográficas comunes utilizadas por el U.S. Census. Para la Elementos esenciales de interpretación

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mayoría de los propósitos, sin embargo, la edad y la educación son las variables más cruciales. Las normas étnicas pueden ser importantes también en determinados escenarios. Importante

Es responsabilidad del neuropsicólogo revisar los manuales de prueba y la literatura científica para asegurarse que las normas utilizadas por éste sean las más actualizadas y las más específicas en relación con el paciente que está siendo evaluado

La determinar ventaja específica de las en la edad ycomo la educación es que permiten de manera másnormas precisabasadas aquello considerado normal para el individuo en oposición a lo que es normal para la población en general. Las normas basadas en la edad y la educación ayudan a mantener control sobre el IQ y el nivel de capacidad cognitiva. Una persona con capacidades cognitivas superiores al promedio, al obtener calificaciones en el rango promedio o superior en tareas normadas de acuerdo con la edad y la educación se está desempeñando en los niveles esperados. Un ejemplo puede ayudar a ilustrar este punto. Imagínese a un hombre caucásico de 65 años de edad con capacidad cognitiva superior al promedio y 16 años de educación, a quien le toma 68 segundos completar el Trail Making B. Comparado con otro hombre de edad entre 65 y 69 años y con 16 a 17 años de deucación (Heaton, Miller, Taylor, & Grant, 2004), su desempeño es promedio y se ubica en el percentil 62, pero comparado con otro hombre de edad entre 65 y 69 años y con 12 años de educación, su desempeño es de promedio alto, en el percentil 76. De igual modo, un hombre caucásico de 65 años de edad con 10 años de Trailaños, Making B, casi doeducación, que requiere de 123 segundos paracaucásico completarde el 65 blando el tiempo que necesitó el previo hombre en realidad se está desempeñando en el rango promedio en el percentil 38 (Heaton et al., 2004) en relación con otros hombres de su edad con niveles de educación similares. El mismo desempeño para el hombre de 65 años de edad y de 16 a 17 años de educación se ubicaría, de hecho, por debajo de los límites normales para su caso, en el percentil 14. La confiabilidad y la estabilidad de la información normativa también se ven afectadas por el tamaño del muestreo utilizado. En general, los muestreos más grandes arrojan información más generalizable y confiable que los muestreos más reducidos. En algunos casos, la prueba se publica con un mínimo de información normativa y con poca estratificación, pero con datos adicionales recopilados posteriormente por investigadores. Las normas se actualizan frecuentemente para reflejar cambios en la cultura o para ampliar la información a nuevas poblaciones. Es responsabilidad del neuropsicólogo revisar la literatura relevante para las pruebas y los escenarios en los cuales se emplean las pruebas para garantizar que las normas utilizadas por éste sean las más actualizadas y específicas para los pacientes en proceso de evaluación.

¿Qué es normal? La cuestión de qué es el desempeño normal en una prueba neuropsicológica se sintetiza en la pregunta: ¿Qué es lo normal para el individuo que está siendo sometido a prue154


bas? Como las variaciones naturales en la genética y el medio ambiente (más que enfermedades) redundan en un amplio rango de variación normal en la capacidad, la cuestión de qué es lo normal para un individuo debe tomarse en consideración con mucho cuidado. Un ejemplo de la amplia variabilidad presente en los protocolos neuropsicológicos proviene de Schretlen, Munro, Anthony, y Pearlson (2003). Estos autores demostraron que la variabilidad intraindividual sustancial es común en adultos normales. En su población, las discrepancias máximas entre las calificaciones más alta y más baja abarcaron un rango entre 1.6 y 6.1 variaciones estándar. Más de 60% de estos adultos normales tuvo discrepancias máximas que excedían de 3 variaciones estándar. Esta simple presencia de variabilidad, por lo tanto, es insuficiente como indicador de disfunción cerebral. Como Schretlen et al. (2003) han advertido, estos resultados “subrayan la necesidad de basar las inferencias los diagnósticos en patrones más que únicamente en la de variabilidad psicométrica”. Conclínicamente frecuencia, reconocibles, los clínicos subestiman los índices de base para dispersión (es decir, de variabilidad entre pruebas) en individuos normales en los resultados de pruebas neuropsicológicas. Es del interés de los neuropsicólogos comprender que el simple hecho de que la calificación diferencial (es decir, la discrepancia entre dos calificaciones de prueba) sea significativa en términos estadísticos a un nivel de .05 en la información estandarizada, no quiere decir que sea significativa para la clínica o en la práctica, y, lo más importante, no implica necesariamente la presencia de patología en el cerebro o disfunción cerebral. La importancia de patrones de desempeño significativos para el diagnóstico también es subestimada por la información recopilada en adultos normales por Heaton, Grant, y Matthews (1991) y por Heatonet al. (2004). En el primer estudio, Heatonet al., administraron una batería de pruebas neuropsicológicas, la cual comprendía 40 mediciones en 455 adultos normales en términos neurológicos. El resultado fue que de este grupo, únicamente 10% no obtuvo calificaciones en el rango anormal (definido en el estudio como Puntuación-T ≤ 39 o ≤ percentil 15), y, lo que es notable, 20% obtuvo 10 o más calificaciones en el rango anormal. La media de calificaciones anormales fue de 4. En una repetición de este estudio en 2004, aunque en esta ocasión con 25 mediciones en 1 189 adultos normales en términos neurológicos, obtuvieron resultados similares: solament e 13.2% estuvo exento decalificaciones en el rango anormal, y la media de calificaciones anormales fue de 3. Esta información revela cómo las calificaciones anormales no son algo fuera de lo común en individuos normales, e incluso pruebas neuropsicológicas sensibles pueden tener una especificidad limitada con un índice de positivos falsos potencialmente alto (es decir, clasificar a individuos sin disfunción cerebral como individuos con alguna disfunción cerebral). En una revisión reciente, Binder, Iverson y Brooks (2009) concluyeron lo siguiente: El desempeño anormal en una determinada proporción de pruebas neuropsicológicas en una batería es normal en términos psicométricos. Las anormalidades no señalan necesariamente la presencia de disfunción cerebral adquirida, porque calificaciones bajas y amplia variabilidad intraindividual con frecuencia son características de adultos sanos. Heaton et al. (2004) señalan acertadamente: “lo que distingue a los individuos nor-

males de personas con trastornos cerebrales adquiridos no es sólo la cantidad ni incluso la gravedad de los déficits, sino también la naturaleza y el patrón de esos déficits”. A pesar de no responder completamente a la pregunta de qué es lo normal en un individuo, una comparación con información de pruebas tomada de una población simiElementos esenciales de interpretación

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lar en términos demográficos al paciente es por lo regular el primer paso. En la mayoría de los casos, las normas de prueba emplean la definición estadística de normalidad basada en el supuesto de que la distribución subyacente de calificaciones en una población normal es una distribución normal (o con forma de campana). La distribución normal es una distribución continua de probabilidad, en donde la media, la mediana y la moda son las mismas, y muestra una disminución gradual en el porcentaje de casos con calificaciones mayores o menores que la media. Además de la media ( M), la forma o dispersión de la distribución normal puede describirse utilizando una estadística llamada desviación estándar (SD; σ), o: σ

∑ Xi  M N i ––––––––

= donde σ (el símbolo para SD) es igual a la raíz cuadrada de la sumatoria de las diferencias entre las calificaciones individualesXi() y la media divididas entre el número de calificaciones (N). Generalmente, las calificaciones comprendidas dentro de una desviación estándar con respecto de la media se consideran normales. En una distribución normal verdadera, 68.26% de todas las calificaciones cae dentro de 1 SD de la media, y 24% adicional (o 92% del total) cae dentro de 2 SD de la media. El rango de calificaciones dentro de una distribución normal puede presentarse por medio de diversas formas estandarizadas que permiten comparaciones de la posición relativa del desempeño en distintas pruebas. Una forma de estandarización involucra convertir calificaciones en crudo en calificaciones-z, o:

√

x z

M

σ = ––––––––

Por lo tanto, una calificación se convierteen una calificación-z por medio de calcular la diferencia entre la calificación y la media de la distribución dividida entre la SD. La calificación puede ser expresada entonces en términos de unidades de desviación estándar, siendo z = 0 la media, yz = 1 significando una desviación estándar mayor que la media. Es común presentar calificaciones en crudo como percentiles de la distribución normal, con el primer percentil ubicándose en algún punto entre 2 y 3 desviaciones estándar por encima de la media. En términos de percentiles, el rango normal de desempeño cae entre los percentiles 16 y 84 (equivalentes a ± 1 SD). Hay muchas otras formas de estandarizar calificaciones que han mostrado su conveniencia para expresar diferencias relativas entre distintas mediciones. Esto incluye al Wechsler Intelligence Scales (estandarizado con base en una media de 100 y una desviación estándar de 15), las calificaciones escalares de las subpruebas del Wechsler (basadas de 10 yestándar desviación de estos 3), y métodos la puntuación-T (basada en una mediaendeuna 50media y desviación deestándar 10). Todos producen calificaciones que se refieren a la forma de la distribución normal, y pueden ser empleadas para comprender la ubicación relativa del desempeño de un individuo en una prueba en comparación con las de otros individuos similares. La posición normativa de una calificación de prueba sirve como predictor de si una calificación es representativa de funcionamiento normal del cerebro o de funcionamiento 156


anormal. El hecho de que una calificación caiga simplemente por debajo del rango normal no se traduce inmediatamente en disfunción cerebral. La precisión de la calificación como predictor de disfunción cerebral depende de numerosos factores, como lo acabamos de discutir, incluyendo la confiabilidad de la prueba, la probabilidad de que el desvío de una calificación sea específico de disfunción cerebral, el índice de base de disfunción cerebral en la población de la que proviene el paciente, y la calificación que ese individuo hubiera obtenido si dicha persona no hubiese tenido disfunción cerebral. Esta última consideración significa que las calificaciones deben interpretarse con mucho cuidado dentro del contexto del historial y de los orígenes del paciente. Esto lleva naturalmente al tópico de la estimación de la capacidad premórbida.

Capacidad premórbida Debido a que las capacidades humanas normales tienen una distribución muy amplia, incluso las normas estratificadas a detalle pueden no suministrar una imagen precisa de cuáles capacidades mentales hubiera aportado un paciente a la tarea antes de sufrir disfunción o enfermedad cerebral. En instancias en las cuales no existen disponibles mediciones previas de capacidad intelectual para guiar el juicio de un clínico a este respecto, la estimación del IQ premórbido es el siguiente mejor medio. Aunque se han publicado miles de pruebas para identificar diversas capacidades humanas, el IQ es por mucho la medición de capacidad premórbida mejor documentada y de uso más extenso. Tómese en consideración que el IQ normal (es decir, comprendido dentro de 1 SD con respecto de la media) abarca un rango de 85 a 115. Este rango contiene individuos con expectativas dramáticamente distintas de logro académico y vocacional. La relación entre IQ, educación, logro vocacional y otras variables demográficas, como sexo, etnicidad y srcen geográfico fue reconocida por medio de la publicación del WAIS, una prueba basada en un muestreo minuciosamente estratificado de acuerdo con esas variables demográficas. Wilson et al. (1978; Wilson, Rosenbaum, & Brown, 1979) utilizaron estos datos para crear ecuaciones demográficas para predecir IQ. Estas fórmulas fueron actualizadas en 1984 para el WAIS-R por Barona, Reynolds, y Chastain, y de nueva cuente en 1996 por Paolo, Ryan, y Troster. Estudios de validación cruzada de estas fórmulas muestran cómo la demografía sólo tiene un éxito modesto al predecir IQ, con índices de precisión que varían aproximadamente entre 60% y 70%. Este tipo de fórmulas demográficas funcionan mejor para individuos jóvenes y de mediana edad, y no tanto para niños y ancianos. No debe sorprender que las fórmulas demográficas para niños sean menos precisas, ya que la educación es obligatoria para la mayoría de los niños de menos de 16 años, lo que permite que un amplio rango de capacidades sean representadas en cada grado escolar, hasta secundaria. Las variables demográficas tampoco predicen con exactitud el IQ de adultos mayores. Esto puede deberse en parte a las diferencias culturales en la actual cohorte de adultos mayores de 65 o 70 años. Como se comentó anteriormente, los adultos que estuvieron en edad escolar antes de la Segunda Guerra Mundial con frecuencia no terminaron la escuela secundaria. De hecho, debido a que las primeras leyes de educación obligatoria no entraron efectivamente en vigor hasta 1918, muchos adultos nacidos antes de 1920 suspendieron su Elementos esenciales de interpretación

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educación formal luego de la educación secundaria, muchos casos por motivos económicos. Adultos con un amplio rango de capacidades recibieron educación que hoy parecería insólita. Después de la Segunda Guerra Mundial, el Acta GI de 1944 otorgó a muchos veteranos la oportunidad de completar sus estudios de preparatoria y universidad, con ello se incrementaba la probabilidad de que adultos capaces de niveles superiores de logro académico pudieran ser capaces de satisfacer ese potencial. Probablemente estos hitos legales, y los cambios subyacentes que refl ejan, afecten la relación entre educación e IQ para adultos nacidos en los primeros 30 años del siglo XX, en comparación con adultos nacidos después de la Segunda Guerra Mundial. Queda por verse si la educación mejorará como predictor de capacidad premórbida para adultos nacidos después deese periodo. Las comparaciones entre pruebas consideradas menos sensibles a la discapacidad y pruebas más sensibles a ésta cuentan con una larga historia como método de estimación de cambios desencadenados por disfunción cerebral de un individuo. Una comparación entre las llamadas pruebas de hold y de don’t hold del WAIS fue sugerida como manera de calcular un cociente de deterioro por Wechsler. Se argumentó que pruebas como Vocabulary, Information y otras eran relativamente insensibles a deterioro (específicamente a efectos del envejecimiento), mientras que otras subpruebas como Digit Symbol fueron relativamente más sensibles a los efectos de condiciones de las que se esperaba que produjeran un deterioro en el IQ (como disfunción cerebral y envejecimiento). Este método es extremadamente limitado, ya que varias formas de disfunción cerebral pueden afectar las pruebas de hold más que algunas de las pruebas de don’t hold. Por ejemplo, pacientes con afasia, padecimiento que forma una clase de trastornos de lenguaje adquiridos típicamente como resultado de daño al hemisferio cerebral izquierdo de adultos que usan preferentemente la mano derecha, tienen probabilidad de desempeñarse más pobremente en todas las tareas de lenguaje, incluyendo Vocabulary, que en tareas no verbales. Éste es un ejemplo extremo, peroel problema general es que el clínico debe saber cuáles son las subpruebas afectadas por la condición en cuestión para calcular un índice de deterioro, lo cual lleva a potenciales circularidades al tratar de decidir qué es discapacidad adquirida y qué es representativo de funciones premórbidas que se conservaron. El combinar variables demográficas con desempeños en pruebas parece tener mayor utilidad para estimar IQ premórbido que las variables demográficas o bien los desempeños en pruebas cada cual por separado. Con el Oklahoma Premorbid Intelligence Estimate (OPIE), Schoenberg et al. (2002, 2003) proporcionaron fórmulas para combinar subpruebas del WAIS-III que son menos sensibles a cambio debido a disfunción cerebral (es decir, Vocabulary, Information, Matrix Reasoningy Picture Completion) con variables demográficas como edad, educación, etnicidad, sexo y región del país para predecir Full Scale IQ. Cuando las calificaciones de logros de exámenes para ingresar a universidades (como el Scholastic Aptitude Test [SAT] y el American College Test [ACT]) están disponibles, el funcionamiento cognitivo premórbido también puede ser estimado empleando la fórmula que suministran Baade y Schoenberg (2004). Una tarea que ha recibido mucha atención en años recientes como medición potencial de IQ premórbido es la lectura de palabras irregulares. Pruebas como el National Adult Reading Test (NART; Nelson & McKenna, 1975) han sido investigadas ampliamen158


te como mediciones de capacidad premórbida, particularmente en adultos mayores con sospecha de demencia. Al tratarse de una habilidad que una vez aprendida se continúa ejercitando toda la vida, la lectura parece ser una tarea de hold más estable que subpruebas del WAIS como Vocabulary (O’Carroll, Baikie, & Whittick, 1987) ante enfermedades demenciales como enfermedad de Alzheimer, sin embargo puede seguir viéndose afectada por lesiones cerebrales específicas, las cuales provocan déficits de lectura y lenguaje. El Wechsler Test of Adult Reading (WTAR; Wechsler, 2001b) es un excelente ejemplo de este enfoque, porque contiene normas basadas en el mismo muestreo estratificado de adultos estadounidenses que se utilizaron para normar el WAIS-III. Las tareas de lectura de palabras irregulares también son dependientes de la educación, y pueden dar lugar a una subestimación de IQ (y por lo tanto a una subestimación de discapacidad) en pacientes baja educación y ende pacientes concapacidad trastornos de lenguaje adquiridos. Unaancianos variante de interesante de pruebas lectura de premórbida que pueden minimizar este problema son tareas de lectura de palabras basadas en identificación, más que en pronunciación. Por ejemplo, el Spot-a-Word Test (Baddeley, Emslie, Nimmo-Smith, 1992) presenta pares de palabras conformadas por palabras del NART y otras pseudopalabras similares. A los pacientes se les pide elegir un elemento de cada par es una palabra real. Esta tarea produce un estimado de inteligencia premórbida resistente a la edad (Baddeley et al., 1993), pero puede tener validez limitada con pacientes estadounidenses que no estén familiarizados con algunas de las convenciones de pronunciación británicas que se utilizan en la prueba. El Lexical Orthographic Familiarity Test (LOFT; Leritz, McGlinche, Lundren, Grande, & Milberg, 2008), recientemente desarrollado, utiliza una técnicasimilar, pero empareja las palabras del WTAR con palabras arcaicas del inglés. A los pacientes se les pide seleccionar la palabra más familiar de cada par. Se encontró cómo esta tarea mantiene su correlaIndex no ción con niveles educativos y el Barona incluso en pacientes con afasia severa. Por el contrario, en las calificaciones del WTAR se encontró mantuvieran su correlación con la educación a través de un rango de severidad de afasia. El LOFT no se encuentra normado aún en su totalidad, pero es un método adicional promisorio para estimar potencial premórbido.Con el fin de estimarlo, el clínico debe emplear una combinación de métodos, entre los cuales se incluyen la demografía y mediciones de desempeño. Los métodos para estimar inteligencia premórbida se resumen en la referencia rápida 5-6.

Referencia rápida 5-6 Métodos para estimar inteligencia premórbida • • • • • •

Pruebas de hold y de no hold: (p. ej., Vocabulary contrapuesto a Similarities) Fórmula demográfica (p. ej., véase Barona et al., 1984) Fórmula demográfica combinada con desempeño de prueba (p. ej., véase Schoenberg et al., 2002, 2003) Calificaciones conocidas en mediciones de logros grupales (p. ej., véase Baade & Schoenberg, 2004) Logros educativos y ocupacionales conocidos (p. ej., educación preparatoria contrapuesta a universitaria; obrero contrapuesto a profesor universitario) Lectura de palabras irregulares (p. ej., North American Adult Reading Test, American National Adult Reading Test o Wechsler Test of Adult Reading)

Elementos esenciales de interpretación

159

En muchos casos, los detalles de la experiencia educativa y ocupacional del paciente resultan de ayuda para la tarea de estimar la capacidad premórbida, aunque la base empírica para emplear esta información no hasido estudiada a fondo. No obstante, información como calificaciones escolares, calificaciones de pruebas de logros (p. ej., SAT, Iowa Test of Basic Skills), y un análisis de responsabilidades vocacionales (p. ej., nivel y complejidad de un trabajo) son elementos que pueden ser usados para establecer inferencias acerca de capacidad premórbida. Dos adultos con niveles de educación similares, mo co haber concluido la preparatoria, pueden haber tenido diferentes calificaciones, planes de estudio y puntuaciones de logros. A veces, los estimados de capacidad premórbida son especialmente cruciales; en esas instancias puede ser particularmente necesario obtener regi stros escolares y otra documentación de capacidad premórbida, y no confiar únicamente en el autorreporte de un paciente o informante. Casos así incluirían aquellos en queprueba el paciente haestado funcionand o con un alto nivel de desempeño con calificaciones de no consistentes con este historial, casos en los que los déficits del paciente son sutiles, o casos en los que no puedan encontrarse razones históricas para la presencia de déficits cognitivos observados. Aquí es importante una precaución. Las estimaciones prem órbidas de capacidad cognitiva general o IQ pueden no ser necesariamente generalizables para todas las funciones cognitivas medidas por pruebas neuropsicológicas. Algunas mediciones que pueden ser sensibles al desempeño discapacitado en pacientes con disfunción cerebral pueden no tener el mismo rango y distribución de IQ. Así, por ejemplo, mediciones comoWisconsin el Card Sorting Testy el Rey-Osterrieth Complex Figurepueden tener techos (es decir, calificaciones máximas posibles) bastante inferiores al IQ. Esto significa que pesar a de que estas pruebas pueden ser capaces de identificar a quienes obtengan bajas calificaciones como incapacitados, no pueden reflejar con precisión capacidades por encima del promedio. Además, debe tenerse en mente que el IQ puede noser un predictor de todas las capacidades medidas por las pruebas sensibles a disfunción En otras palabras, persona con un IQ superior puede obtener solamente capacidadcerebral. es de atención promedio; estouna nosignifica, sin embargo, que tenga un impedimento en las capacidades de atención. Esto ha sido mostrado también en niños con talentos intelectuales. En elWechsler Intelligence Scale for Children-Fourth Edition (WISC-IV), los niños con talentos intelectuales muestran con frecuencia discrepancias anormalmente grandes entre sus desempeños en tareas con base conceptual (y por tanto lo en el Verbal Comprehension Indexy en el Perceptual Reasoning Index ). Por ejemplo, elWISC-IV Integrated Technical and Interpretive Manual (Wechsler et al ., 2004; cuadro 5-22) indica que la calificación media en la subprueba Vocabularypara niños con talentos intelectuales es 14.6, mientras que la calificación media en la subprueba Coding es de sólo 11.5. Dado lo común de este patrón entre estos niños, sería un error inferir lapresencia de un déficit adquirido a partir de calificaciones como éstas. La relación entre las diversas funciones cognitivas de interés para un examen neuropsicológico no hasido bien estudiada todavía, y hasta que esta información esté disponible, se debe proceder con suma precaución al establecer inferencias acerca de desempeño al emplearse mediciones cognitivas basadas en el IQ.

Uso de descriptores para graduar la discapacidad Además de definir un umbral entre lo normal y lo anormal, con frecuencia es útil gradar aún más la discapacidad por medio de términos ordinales. Estos términos son una ayuda para los consumidores de reportes neuropsicológicos que pueden no estar familiarizados 160


con el significado asociado con más datos cuantitativos. El uso de categorías descriptivas ordinales ha sido una convención que ha perdurado largo tiempo para aplicación de pruebas de inteligencia, siendo la terminología mejor establecida la planteada para las escalas Wechsler. Recientemente, Guilmette, Hagan y Giuliano (2008) llevaron a cabo un estudio de neuropsicólogos con certificación profesional, en el cual se les pidió proporcionaran los términos específicos que utilizaban para distintos rangos de calificaciones de pruebas estandarizadas. Se empleaban numerosos términos, pero los más populares eran semejantes a los usados en las escalas Wechsler; en concreto: muy superior ( ≥ 98º percentil), superior (91º a 97º percentil), superior al promedio (75º a 90º percentil), promedio (25º a 74º percentil), inferior al promedio (9º a 24º percentil), borde (2º a 8º percentil), discapacitado1º y 2º percentil, y severamente discapacitado (<1er percentil). Russell, Neuriger y Goldstein (1970) fueron los primeros en gradar la discapacidad neuropsicológica utilizando los descriptores leve, moderado y severo. Las normas revisadas con ajustes demográficos de Heaton et al. (2004) utilizan un sistema que incluye los descriptores leve (7º a 15º percentil), leve a moderado (2º a 6º percentil), moderado (0.6º a 2º percentil), moderado a severo (0.1º a 0.5º percentil), y severo (< 0.1er percentil), para gradar la discapacidad, y superior al promedio (≥ 68º percentil), promedio (61º a 67º percentil), e inferior al promedio (16º a 30º percentil) para gradar los desempeños con no discapacidad. Nótese que estos términos no utilizan una desviación estándar para definir la división entre desempeño normal y discapacitado. Estos sistemas se resumen en el cuadro 5-2. Cuadro 5-2

Descriptores referenciados como calificación de percentil utilizando sistemas

basados en Wechsler y en Heaton et al.

Sistema

Percentil

Rango

Wechsler

Heaton et al.

Superior a lo normal

98+ 91-97 85-90

Muy superior Superior Superior al promedio

Superior al promedio Superior al promedio Superior al promedio

Normal

75-84 69-74 31-68 25-30 16-24

Superior al promedio Promedio Promedio Promedio Inferior al promedio

Superior al promedio Superior al promedio Promedio Inferior al promedio Inferior al promedio

Inferior a lo

9-15

Inferior al promedio

Discapacidad leve

normal

6-8 2-5 1-2 0.6-1 0.1-0.5 <0.1

Borde Borde Discapacitado Severamente discapacitado Severamente discapacitado Severamente discapacitado

Discapacidad leve Discapacidad leve a moderada Discapacidad moderada Discapacidad moderada Discapacidad moderada a severa Discapacidad severa


161

Es importante ser consistente con el sistema de descripción que se utilice en reportes, así como reportar las correspondientes calificaciones estándar, escalares o en percentiles con sus respectivos descriptores, porque de otra manera se perdería demasiada información específica (véase el capítulo 7 para una discusión más completa de este tema). También es importante reconocer que debido a que el rango de variabilidad intraindividual en las calificaciones de prueba de adultos normales, en sistemas en los que etiquetas de discapacidad se aplican a calificaciones por debajo del rango normal (es decir, según el área por debajo de la curva normal, los percentiles 16 a 84), no se puede inferir directamente disfunción cerebral adquirida. Un individuo puede obtener calificaciones inferiores al rango normal por motivos distintos de disfunción cerebral (véase la discusión acerca de sensibilidad y especificidad de prueba más arriba en este capítulo).

Información cualitativa versus cuantitativa La disponibilidad de pruebas que hayan sido normadas cuidadosamente es la piedra angular de la neuropsicología clínica. La mayoría de los instrumentos que han encontrado buena aceptación proporcionan estimaciones de la posición relativa de un individuo con respecto a una población normal de referencia, y de ese modo pueden predecir si se ha comprometido función cerebral. Como se ha discutido también, algunos sistemas combinan mediciones múltiples que satisfacen este criterio básico para integrar una batería para ser administrada de manera consistente a todoslos pacientes. El uso de baterías de ese tipo puede ayudar a incrementar la especificidad de predicciones neuropsicológicas, y tiene la ventaja de proporcionar un conjunto comparable de mediciones para ser comparado de población a población y de individuo a individuo. Se puede decir con seguride bateríalos fijason que esemás tipodirecto deenfoques la culminación una tradición empiricista ydad el método para cuantificar efectos de disfuncióndecerebral en la conducta. Los dos ejemplos mejor conocidos de baterías fijas cuantitativas son la Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery(HRB) y la Batería neuropsicológica de Luria-Nebraska (LNNB). Sin embargo, no todos los neuropsicólogos están de acuerdo en que el énfasis en la información normativa compilada dentro de una batería fija sea el método óptimo para caracterizar los efectos de disfunción cerebral. Como se ha comentado, muchas pruebas, a pesar de su utilidad como predictores de la presencia de disfunción cerebral, no fueron derivadas de teorías de relaciones cerebro-conducta, y con frecuencia van acompañadas por información limitada o confusa sobre validez de constructo. Varios laboratorios neuropsicológicos han recomendado técnicas de evaluación que son más como la labor de un psicólogo experimental aplicada a un individuo. La meta de estos enfoques es aislar la función o funciones psicológicas específicas que son afectadas por disfunción

Moscú porAlexander cerebral. varias décadas Luria, hasta quiensudirigió muerteunenfamoso 1977, escribió laboratorio varios de libros neuropsicología para describir en los métodos que empleó para definir los efectos de disfunción cerebral en pacientes individuales. Luria utilizaba algunos materiales estándar que consistían de imágenes, frases y palabras escritas, y objetos, para crear conjuntos de procedimientos diseñados para aislar varios componentes de funciones más complejas como leer, hablar, escribir, memoria, y muchos otros. Muchas de sus observaciones fueron organizadas de acuerdo con 162


su teoría de la organización cerebral, de la cual la premisa básica era que las conductas complejas consistían de conjuntos de funciones más básicas. Luria también argumentó cómo el cerebro trabajaba por medio de combinar las funciones más simples, las cuales estaban localizadas de manera independiente, y así establecer patrones integrados más complejos para resolver los problemas de cognición. El enfoque de Luria puede considerarse como el prototipo de lo que a veces es llamado el enfoque cualitativo de la evaluación neuropsicológica. Las exploraciones de Luria consistían de secuencias de observación organizadas en diversos árboles de decisión que refl ejaban la función que estuviera siendo analizada. Por ejemplo, si él observaba a un paciente con problemas para escribir, se preguntaba si la fuente del problema era la pérdida de reconocimientos de las letras como símbolos, la pérdida de los patrones de sonido asociados a las letras, la pérdida de las reglas de secuenciación de las letras, o la pérdida de algún otro componente del proceso de escritura. Con cada tarea, intentaba demostrar si el paciente podía desempeñar estos componentes diversos de manera aislada en este caso de la propia escritura, eliminando eventualmente cuantas explicaciones del déficit como le era posible. Él hubiera podido, por ejemplo, tratar de ver si el paciente podía deletrear una palabra en voz alta, o copiar figuras no ortográficas. Luego prosiguió con deducir qué lesión podría haber causado el déficit específico persistente. Los métodos de Luria eran difíciles de duplicar, y solamente fueron aprendidos por un reducido número de estudiantes que eran capaces de trabajar con él. Esta situación limitó la medida en que sus afirmaciones y observaciones fueron probadas por laboratorios neuropsicológicos independientes, y la dificultad de su enfoque evitó que sus métodos fueran adoptados y se volvieran populares. No obstante, la propuesta de Luria encajó bien con el surgimiento de la psicología cognitiva en EUA, y empleaba un marco que vaticinaba el marco principal de las modernas neurociencias. Charles Golden utilizó muchas de las tareas descritas por Luria en una batería fija de tareas a la cual llamó LNNB. La LNNB, sin embargo, consta de escalas que representan ya sea funciones (como escritura y lectura) o ubicación de lesiones potenciales (como hemisferio izquierdo contrapuesto a hemisferio derecho), y su normatividad está basada en escalas o combinaciones de estas escalas de manera muy similar a la HRB. Si bien el manual contiene algunas sugerencias para advertir desempeño cualitativo en el paciente, la LNNB debe considerarse como un método de batería fija primordialmente cuantitativo. El Boston Process Approach, desarrollado por Edith Kaplan et al., en el Boston VA Hospital a principios de la década de 1970-80, se inspiró en una combinación de teorías de Heinz Werner de desarrollo cognitivo y de la fuerte influencia de la investigación en neuropsicología cognitiva que estaba en pleno florecimiento en el Boston VA en aquella época. El VA Hospital de Boston atrajo a algunos de los pioneros en el campo, como Harold Goodglass, Norman Geschwind, Nelson Butters, Laird Cermak, Edgar Zurif y muchos otros. Aunque estos investigadores estudiaron problemas tan diversos como lenguaje, memoria y percepción, su trabajo tenía en común el análisis experimental de la cognición en componentes básicos que podrían ser localizados en estructuras neurales. La doctora Kaplan se unió al VA como asistente de investigación cuando era estudiante de posgrado de Werner en la Clark University. Ella era una observadora entusiasta de la conducta, y estaba inmersa en la investigación pionera que estaba siendo conducida Elementos esenciales de interpretación

163

a su alrededor. El concepto central de Werner era que el logro o éxito al resolver un problema puede estar basado en una variedad de enfoques o procesos cognitivos, los cuales cambian en la medida en que el niño se desarrolla. Kaplan aplicó esta distinción entre proceso y logro para revelar las funciones cognitivas básicas que estaban discapacitadas cuando a pacientes con disfunción cerebral se les pedía resolver problemas en pruebas neuropsicológicas estándar. A lo largo de dos décadas, la Dra. Kaplan recolectó un tesoro de observaciones y anécdotas acerca de desempeños de pacientes en tareas como el WAIS, el Wechsler Memory Scale (WMS) y otras pruebas previamente utilizadas de manera común en baterías neuropsicológicas. Usando sus conocimientos de neuropsicología cognitiva, la Dra. Kaplan desarrolló modificaciones de estas tareas, como añadir recuerdo demorado y ensayos de reconocimiento de memoria al WMS; estas modificaciones se convirtieron en última instancia en componentes estándar del WMS revisado y de otras baterías de memoria. Sus observaciones de la manera cómo los pacientes enfrentaban tareas como la subprueba Diseño de cubos del WAIS ayudó a alcanzar un constructo de organización crítico para describir diferencias entre los hemisferios cerebrales: la distinción entre procesamiento global y local de información (p. ej., Robertson, 1995). Muchas otras técnicas fueron incorporadas a una edición especial del WAIS llamada el WAIS as Neuropsychological Instrument (WAIS-NI; Kaplan, Morris, & Delis, 1991). Además, ella ha ayudado a desarrollar numerosos instrumentos importantes, como el Boston Diagnostic Aphasia Examination, el Boston Naming Test, el California Verbal Learning Test (CVLT) y el Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS), todos los cuales contienen elementos de observaciones suyas. A pesar de no ser ella misma una escritora prolífica, influyó en la práctica de muchos estudiantes y neuropsicólogos practicantes en muchos países, los cuales se consideran a sí mismos como acólitos del enfoque designado como Boston Process Approach. Debido a que la Dra. Kaplan recomendó el uso de un conjunto medular de tareas, incluyendo el WAIS, WMS, y así sucesivamente, con la adición de otras tareas basadas en hipótesis desarrolladas a partir del núcleo, el Boston Process Approach debe considerarse como un enfoque de batería fl exible. El énfasis de la Dra. Kaplan en el proceso hace que este enfoque sea principalmente cualitativo, a pesar de que las normas puedan ser utilizadas también para determinar la presencia de discapacidades. Además, se ha realizado una labor para cuantificar los aspectos cualitativos a través de nuevos instrumentos de medición, como el WISC-IV Integrated. Importante

La base empírica del enfoque de proceso no ha sido desarrollada lo suficiente como para permitir a todos los clínicos predicciones clínicas con fundamento científico

A pesar de que el trabajo de la Dra. Kaplan ha tenido ciertamente una infl uencia relevante en la práctica de la neuropsicología al ayudar a trasladar los elementos de la psicología cognitiva moderna al mundo de la aplicación de pruebas psicométricas, se 164


debe proceder con mucha precaución al aplicar este enfoque a pacientes. Aunque resulta atractiva intelectual e intuitivamente con su énfasis en descomponer el desempeño en elementos con importancia potencial para la rehabilitación y la educación, la base empírica del enfoque de proceso no ha sido desarrollada lo suficiente como para permitir a todos los clínicos predicciones clínicas con fundamento científico. Sin normas precisas ni un programa enunciado con claridad acerca de cómo y cuándo deben emplearse estos procedimientos, es probable que ocurran variaciones tremendas en la habilidad y en la precisión con la cual se aplica este enfoque. A diferencia de Luria, quien capacitó sólo a unos cuantos estudiantes, y en general no estaba disponible para impartir talleres de capacitación fuera de Rusia, la Dra. Kaplan, es una conferenactivaestimulante, cista talleres y seminarios ha capacitado que exponen a numerosos a un amplio estudiantes, número y todavía de clínicos presenta a sus de enseñanzas. manera Sin embargo, la maestría de la Dra. Kaplan y la maestría de algunos estudiantes que han aprendido sus técnicas no garantizan que cualquiera llegue a ser igualmente exitoso al utilizar este enfoque. Muchas de las pruebas comprendidas en el Boston Process Approach simplemente no han sido validadas de manera independiente de aquellos practicantes quienes afirman su destreza en ellas. Las pruebas con una buena normatividad, como el WAIS-IV, WMS-IV, NEPSY-II, CVLT-2 y otras que han sido infl uidas por este enfoque, ciertamente deberían considerarse y merecen un lugar entre las mejores pruebas disponibles para los neuropsicólogos contemporáneos. La adopción al por mayor de muchos de los fascinantes procedimientos de observación del Boston Process Approach, sin embargo, no debe ser considerado si no se cuenta con la capacitación específica en un escenario en que la validez de la destreza clínica que uno posea pueda ser evaluada. El Apéndice A esboza los pasos que se deben de tomar en evaluación neuropsicológica. Este resumen considera el proceso de evaluación a partir del punto en que el paciente es referido, a través de la selección, administración y calificación de pruebas; interpretación de los resultados de las pruebas; y finalmente reporte de los mismos.

Prueba para el lector 1. ¿Qué principio debe guiar al neuropsicólogo clínico al elegir las herramientas de evaluación para predecir disfunción cerebral? a) Frecuencia de uso b) Disponibilidad c) Validación empírica d) Facilidad de administración 2. ¿Qué tipofutura de valaidez se involucra cuandode lo prueba? que al clínico le interesa es predecir conducta partir de calificaciones a) Validez concurrente b) Validez predictiva c) Validez de contenido d) Validez de constructo


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3. La validez de contenido se refiere a la medida en que a) Los elementos de prueba cubren adecuadamente diversos aspectos de la variable que está siendo estudiada b) Los elementos de prueba se relacionan unos con otros c) Los elementos de prueba predicen conducta futura d) Los elementos de prueba son claros y comprensibles 4. ¿Qué tipo de validez se ocupa de qué tan bien se relaciona la calificación de prueba con otras mediciones o conductas de una manera acorde con las expectativas teóricas? a) Validez de criterio b) Validez predictiva c) Validez de contenido d) Validez de constructo

5. Si una subprueba de una prueba neuropsicológica que mide memoria se relaciona en una alta medida con la calificación total de la misma prueba, se demuestra que esa prueba tiene a) Consistencia interna b) Validez interna c) Confiabilidad de prueba - reprueba d) Confiabilidad interevaluadores 6. Uno de los problemas con los índices de base para predicción es el hecho de que a) La mayoría de las mediciones carecen de confiabilidad adecuada b) Eventos de alta frecuencia son difíciles de predecir c) Eventos de baja frecuencia son difíciles de predecir d) La mayoría de las mediciones carece de una validez adecuada Respuestas: 1. c; 2. b; 3. a; 4. d; 5. a; 6. c

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Capítulo 6 Temas especiales de evaluación neuropsicológica

Panorama General Un signo casi seguro de la madurez de la neuropsicología como disciplina es el surgimiento de un creciente número de subespecialidades clínicas, las cuales reflejan la variedad de escenarios en que se encuentran los practicantes. A pesar de que sin duda numerosos neuropsicólogos se consideran todavía a sí mismos como generalistas, un creciente número de clínicos han establecido nichos de focos de atención estrechos con requerimientos de habilidades y conocimientos especializados. Si bien la neuropsicología pediátrica y geriátrica, así como la neuropsicología forense son especialidades emergentes bona fide,o bilingües, los clínicosoque trabajan primordialmente en escenarios tricos, interculturales en escenarios con pacientes que padecen depsiquiádiscapacidades primarias o sensoriales deben desarrollar pericia para resolver problemas con el potencial de limitar gravemente la validez de la selección disponible de instrumentos para aplicación de pruebas. En este capítulo, se presentan algunos de los temas y asuntos a los que un clínico necesita referirse cuando se le pide evaluar algunas de estas poblaciones de especialidad. 167

Evaluación de niños Varios son los temas cruciales para la evaluación neuropsicológica de niños. La referencia rápida 6-1 resume los factores que complican la interpretación de resultados de pruebas neuropsicológicas en niños. Lo primero y más importante, es que la evaluación de niños se complica debido al hecho de que éstos están evolucionando en su desarrollo físico y emocional, y en las estructuras de conocimiento necesarias para desempeñar las funciones cognitivas que deben ser evaluadas. Capacidades como la atención, el lenguaje, la memoria, el autocontrol e incluso habilidades motrices, cambian rápidamente del nacimiento a la adolescencia, reflejando el proceso de desarrollo neural que ocurre durante esos años. Aunque ciertamente las tendencias de desarrollo normales han sido documentadas, los índices particular en lossemanas, primeros cinco o de seisdesarrollo años de cognitivo vida. En pueden algunosvariar casos,ampliamente, unos cuantosenmeses, o incluso pueden establecer una diferencia en el surgimiento de una función o capacidad, como una habilidad motriz o el lenguaje. Mientras pasan por el desarrollo biológico, los niños son expuestos a entornos que les ofrecen la oportunidad de adquirir información y habilidades nuevas. Esta exposición puede variar colosalmente entre distintos individuos. Las pruebas neuropsicológicas para adultos están diseñadas para utilizar un rango estándar de exposición a hechos e información comunes. Por ejemplo, comúnmente las tareas de memoria verbal están diseñadas con uso de palabras controladas por su frecuencia de aparición en materiales escritos y su grado de fuerza de interrelación o asociativa. Las estadísticas utilizadas para calcular estas variables, de las cuales se sabe que afectan el desempeño de la memoria, están basadas en materiales de lectura disponibles para adultos, y pueden no representar niveles de dificultad semejantes para un niño. Las habilidades básicas (p. ej., leer, escribir, seguir instrucciones y sentarse con tranquilidad para responder a una entrevista) que por lo general se desarrollan durante los años de educación primaria pueden no estar establecidas aún en niños más pequeños. Por estos motivos, en la mayoría de los casos no basta con compilar normas para niños utilizando los materiales desarrollados para una prueba de adulto. Una prueba con elementos que permita predicciones neuropsicológicas válidas y buena sensibilidad en un adolescente o adulto joven, muchas veces resulta inadecuada para utilizarse incluso con niños mayores. Una prueba sensible y específica a los efectos de disfunción cerebral en niños mayores, ya con madurez verbal, generalmente carece de utilidad para la evaluación de disfunción cerebral en niños preverbales, o incluso en niños en edad preescolar. Los desarrolladores de pruebas pueden ser sensibles a estas cuestiones, y numerosas pruebas han sido diseñadas específicamente para su uso con niños en desarrollo (p. ej., el NEPSY-II). Algunos desarrolladores han intentado diseñar pruebas que parecen compartir validez de contenido y de constructo con pruebas análogas para adultos. Los mejores ejemplos de pruebas de este tipo sonde nueva cuenta aquéllas utilizadas para evaluar IQ, siendo las series Wechsler las que están diseñadas de manera más explícita para proporcionar continuidad Una cuestión normativa muchoymás de constructo difícil que desde el neuropsicólogo niños de edad pediatra preescolar debehasta confrontar adultos. es hallar la manera como estos materiales puedan ser usados para evaluar funciones cerebrales en niños. A pesar de que la neuropsicología de adultos, para bien o para mal, está asentada sobre una amplia base de datos acumulados de estudios basados en lesión que permiten desarrollar numerosas hipótesis acerca de la organización del cerebro en adultos, los datos de ese tipo están mucho menos disponibles para niños. 168


Referencia rápida 6-1 Factores de complicación en la evaluación neuropsico lógica de niños • • • • • • •

Los niños se encuentran en proceso de evolución en su desarrollo físico y emocional; así como en sus estructuras de conocimiento necesarias para desempeñar las funciones cognitivas que deben ser evaluadas Los niños difieren en cuanto a su exposición a entornos que les permiten oportunidades de adquirir información y habilidades nuevas La base de datos de estudios basados en lesiones para niños está mucho más limitada que la que está disponible para adultos La presencia de un déficit en un niño no está necesariamente asociada con la misma lesión que produce el mismo déficit en un adulto El índice de verificación psicológica en la mayoría de los escenarios clínicos es bajo para dificultades de desarrollo o académicas en niños Los padres pueden no ser informantes precisos acerca del desempeño académico de su hijo En promedio, los niños pueden tener mayores dificultades que los adultos para permanecer sentados todo el tiempo durante evaluaciones prolongadas a causa de la distractibilidad ligada a la edad y de comportamiento inquieto

Una extensa literatura examina el desempeño en pruebas neuropsicológicas de niños con trastornos de desarrollo y diversas formas de trastornos cerebrales adquiridos; sin embargo, comúnmente las lesiones focales producen enfermedades y eventos que generan efectos en la conducta, los cuales han sido estudiados en adultos, son mucho menos comunes en niños. Aunque resulta tentador extraer analogías entre perturbaciones de el transcurso conducta similares de unaque exploración pueden ser neuropsicológica, exhibidas tanto estas por niños perturbaciones como por adultos de la conducta durante no necesariamente son comparables. El resultado de una prueba en particular puede refl ejar interacciones entre cambios en el desarrollo biológico normal, adquisición incompleta de conocimiento y los efectos focales de una lesión. Los datos neuropsicológicos no deben ser utilizados para realizar predicciones para niños de la misma forma en que se hace para adultos, a menos de que información específica pueda garantizar dichas predicciones. La presencia de un cambio en lenguaje, memoria o funciones ejecutivas en un niño no necesariamente está asociada con las mismas lesiones que producen ese tipo de déficits en adultos. A pesar de que a los neuropsicológicos se les pide frecuentemente evaluar los efectos de daño cerebral documentado en niños, la pregunta de referencia más común para los clínicos encargados de evaluar a pacientes jóvenes concierne al diagnóstico de dificultades de desarrollo o académicas cuando no es posible verificar psicológicamente ninImportante

Las perturbaciones de conducta similares exhibidas por un adulto y un niño pueden no significar lo mismo. El resultado de una prueba en particular puede reflejar interacciones entre dos o más de los siguientes aspectos: cambios en el desarrollo biológico normal, adquisición de conocimiento incompleta y los efectos focales de una lesión

Temas especiales de evaluación neuropsicológica

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gún evento claramente definido ni tampoco ninguna enfermedad. En estos casos, la elección de utilizar datos de pruebas neuropsicológicas para realizar predicciones acerca de la presencia de un déficit focal estructural deben hacerse con extremo cuidado y una actitud conservadora. La información para apoyar las afirmaciones de ese tipo es en muchos casos inexistente, y muestra un índice muy bajo de verificación psicológica en la mayoría de los escenarios clínicos. Siendo así las cosas, el lector queda advertido y se le aconseja consultar textos neuropsicológicos pediátricos especializados para aprender cuál es la informaciónverificable científicamente que puede ser derivada de pruebas neuropsicológicas en una población pediátrica. Las baterías neuropsicológicas con niños incluyen típicamente alguna forma de evaluación logros educativos, particularmente en los Achievement dominios de lectura, deletreo y procesosdearitméticos. Pruebas como el Wide Range Test-Fourth Revision (WRAT-4; Wilkinson & Robertson, 2006), el Wechsler Individual Achievement Test-Second Edition (WIAT-II; Wechsler, 2001a), el Woodcock-Johnson III Normative Update (WJ III NU; Woodcock, McGrew, & Mather, 2007), y elKaufman Assessment Battery for Children, Second Edition (Kaufman & Kaufman, 2004a) o el Kaufman Test Educational Achievement, Second Edition (Kaufman & Kaufman, 2004c) podrían estar incluidas. Estas pruebas se describen en el capítulo 4. El clínico debe contar también con información detallada acerca del desempeño académico del niño. Nótese cómo en muchos casos los padres pueden no ser informantes precisos acerca del desempeño académico de su hijo. El neuropsicólogo debe obtener registros escolares recientes siempre que sea posible, en especial cualquier registro educativo. Cuando al clínico se le pide hacer una separación entre los efectos de una enfermedad neurológica reciente y capacidades de mayor perdurabilidad, puede ser necesario evaluar el registro escolar completo para trazar la trayectoria global del desarrollo cognitivo del niño. Una cuestión de diagnóstico común debido ala cual cada vez más niños son referidos para evaluación neuropsicológica es la presencia de trastorno de déficit de atención/ hiperactividad (ADHD). Aunque algunos niños con est valoración a veces se desempeñan pobremente en pruebas neuropsicológicas, estas mediciones no han mostrado su utilidad para establecer un dictamen en sí debido a una falta de especificidad. En la actualidad, la mejor manera de establecer eldiagnóstico de ADHD se basa en descripción e historial de conducta utilizando los criterios de síntomas del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition-Text Revision ( DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000), con el fin de observar patrones de conducta consistentes a través de distintos entornos. En el caso de ADHD, el clínico debe obtener información apropiada por parte de los padres y maestros del niño acerca de sus patrones de conducta en casa, en la escuela y, de ser posible, en otros escenarios importantes. Varios inventarios estandarizados fueron diseñados con ese propósito, incluyendo elAttention Deficit/Hyperactivity Disorder Test (Gilliam, 1995, Second el Conners’ 3rd(Reynolds Edition (Conners, 2008)2004). y el Behavior System for Children, Edition & Kamphaus, Se puedeAssessment encontrar

más información acerca de estas mediciones enel capítulo 4. Laevaluación neuropsicológica, si bien no es un diagnóstico de ADHD, puede, por supuesto, proporcionar evidencia (o en su caso carencia) de interferencia de atención perturbada durante el desempeño. Mantener la cooperación y la motivación es de particular importancia en niños, pues lo típico es que no puedan estar sentados concentrándose en la prueba tanto tiempo como

170


Importante

Las pruebas neuropsicológicas no han mostrado su utilidad para establecer el diagnóstico de ADHD. En este momento, la mejor manera de establecer el diagnóstico de ADHD es sobre la base de una descripción de la conducta y de su historial, utilizando los criterios para síntomas especificados en el DSM-IV-TR. No obstante, la evaluación neuropsicológica puede estar a disposición como apoyo para la interferencia de problemas de atención en tareas cognitivas

los adultos. Se debe supervisarconstantemente la aparición designos de fatiga, de atención volátil y de distractibilidad cuando se les administran pruebas a niños. Actividad motriz superflua y algo de distracción pueden ser algo propio de la edad, pero pueden socavar potencialmente la confiabilidad del desempeño de prueba, incluso en niños relativamente normales. Si hubiese alguna anormalidad en el desarrollo y de condiciones como ADHD, la distractibilidad puede socavar la capacidad de un clínico para obtener resultados de prueba fiables que pudieran ser usados para cualquier propósito distinto del de confir mar la presencia del déficit al mantener la atención. En estos casos, las sesiones de pruebas pueden tener que ser abreviadas considerablemente, proporcionando pausas y oportunidades para moverse un poco antes de retomar la aplicación de la prueba. La referencia rápida 6-2 ofrece algunas consideraciones generales necesarias para la evaluación neuropsicológica de niños. La bibliografía comentada que aparece al final de este libro incluye varios textos útiles para la evaluación neuropsicológica del niño. Referencia rápida 6-2 •

Consideraci ones generales para la evaluación neuropsicológica de niños

Seleccionar pruebas adecuadas para la edad del niño y validadas para la intención evaluativa que se desee

•

Recopilar el historial de nacimiento, de desarrollo, médico, psicológico, social y familiar con uno de los padres o de los cuidadores del niño

• •

Corroborar el historial por medio de solicitar y revisar los registros disponibles

• •

Poner empeño para hacer que el niño se sienta a gusto durante la aplicación de las pruebas

• • •

Motivar al niño para que sea tan cooperativo como pueda

•

Recordar ser cuidadoso al interpretar los déficits observados en niños. Los déficits observados en niños pueden ocurrir por motivos distintos de los que los ocasionan en adultos

Planear la(s) sesión(es) de prueba tomando en consideración el lapso reducido de atención y la conducta inquieta de algunos niños, y mantenga al mínimo las distracciones De ser necesario, especialmente en el caso de niños muy pequeños, se debe permitir que uno de los padres esté presente al comienzo de una evaluación, pero evítese la administración de pruebas estandarizadas antes de que el niño se haya aclimatado Proporcionar motivación y elogiar el esfuerzo Conocer las pruebas que vayan a ser administradas para lograr que la sesión transcurra sin tropiezos


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Cuestiones de bilingüismo y aspectos culturales La amplia mayoría de las pruebas neuropsicológicas que se utilizan en la actualidad fueron publicadas srcinalmente en inglés y normadas en EUA. A pesar de que algunas pruebas se srcinaron en otros idiomas, como el francés (p. ej., elRey Auditory Verbal Lear ning Test; Rey, 1958) y el italiano (elToken Test; De Renzi & Vignolo, 1962), estos instrumentos han sido traducidos al inglés y vueltos a normar usando a población estadounidense, y han alcanzado un uso muy extendido en EUA o Canadá. El desempeño en estas pruebas no sólo depe nde de un buen dominio del dialecto estadounidense del inglés, sino también de exposición a experiencias y costumbres intrínsecas de la cultura occidental. Esto no debe sorprender, ya que las pruebas son producto de los orígenes culturales y del lenguaje de sus desarrolladores. Éstas no son necesariamente inválidas cuando se emplean fuera del contexto cultural y lingüístico donde fueron desarrolladas. No se puede dar por hecho, sin embargo, que las pruebas neuropsicológicas desarrolladas en EUA y normadas con estadounidenses primordialmente monolingües de lengua inglesa conservarán niveles similares de sensibilidad y especificidad al ser traducidas y aplicadas fuera de dicha cultura. A pesar de que un número creciente de pruebas neuropsicológicas han sido traducidas y vueltas a normar para ser usadas con hablantes nativos en sus países de srcen, poca información se refiere a la cuestión crucial de emplear pruebas basadas en la lengua inglesa en individuos bilingües y que pasan una parte significativa de sus vidas hablando idiomas distintos del inglés. Estos individuos pueden parecer fluidos en su conversación en ambos idiomas, pero puede ser que no tengan niveles comparables de exposición a información en su idioma que personas monolingües similares en términos demográficos. La información existente para estas poblaciones es contradictoria, y permite pocas comparaciones consistentes de pruebas similares a través de distintos grupos bilingües. tar Algunos en desventaja datos en sugieren su desempeño que algunas en algunas personas prue bas bilingües (Navarrete, hablantes 1999), deyespañol algunospueden hablan-estes de chino pueden tener ventajas en otras (Hsieh & Tori, 1993). Kaufman (1994) presenta información donde indica cómo una gran mayoría de los niños de srcen hispanoamericano, incluso aquellos que hablan adecuadamente en inglés, mostraron amplias diferencias en el WISC-III entres susVerbal Scale IQs(VIQ) y susPerformance Scale IQs(PIQ), a favor de sus PIQ. Estos estudios, los cuales se ocupan de diferentes tipos de individuos bilingües que tomaron distintos tipos de pruebas también varían en cuanto a procedimientos de selección de sujetos, de tal modo queel rango de edad, educación yestatus socioeconómico de los sujetos ni siquiera puede ser comparado entre estudios distint os. Las pruebas traducidas a unsegundo idioma pueden trabajar adecuadamente al emplearse entre hablantes monolingües nativos del idioma, pero pueden no corregirlas imprecisiones potenciales que pueden ocurrir alaplicar pruebas a individuos bilingües. A pesar de que el más reciente Wechsler Intelligence Scales para niños y adultos ya no incluye la estructura VIQ-PIQ de anteriores Wechsler Intelligence Scales, muchas subpruebas plantean exigencias de lenguaje significativas, de lo cual puede esperarse influyannoeneslosel desempeños de individuos bilingües. Incluso cuandoque el idioma aspecto principal, la información sugiere que la etnicidad de un individuo puede, en sí misma, afectar el desempeño en pruebas neuropsicológicas. Aunque no es muy claro por qué los miembros de algunos grupos obtienen calificaciones más pobres (o a niveles superiores) que otros, un número importante de estudios demuestra diferencias de grupo étnico en pruebas de IQ, lenguaje y logros, incluso siendo los individuos de prueba hablantes monolingües de inglés. Estas diferencias pueden afectar potencial172


mente tanto la sensibilidad como la especificidad de las pruebas neuropsicológicas que únicamente fueron normadas para la mayoría general de la población. Debido a la mayor probabilidad de clasificaciones de positivos falsos como discapacitados para individuos que pertenecen a grupos étnicos con calificaciones de prueba inferiores a las de la población de la que se obtuvieron las normas, se está volviendo cada vez más importante conseguirlas separadas para algunos de los grupos étnicos más grandes en EUA. Esta situación es particularmente importante para el caso de los afroamericanos, quienes constituyen un grupo étnico minoritario muy grande en aquel país; los cuales con frecuencia tienen un desempeño más bajo en algunas pruebas neuropsicológicas que la población mayoritaria. El motivo para esto no es claro, pero esta diferencia de grupo ha generado todo un rango de respuestas, incluyendo una justificable sensibilidad a las implicaciones políticas de esas diferencias. Se han planteado argumentos y políticos tantonoaobstante, favor como en ntra co del desarrollo y empleo de normas separadassociales para afroamericanos; la mayoría admite que, por lo menos en las circunstancias actuales, éstas son cruciales para garantizar la interpretación precisa de resultados de pruebas neuropsicológicas. Importante

Las pruebas neuropsicológicas pueden subestimar capacidades basadas en el lenguaje y otras capacidades cognitivas en niños y adultos bilingües

Flanagan y Kaufman (2009) presentan elCulture-Language Matrix(Flanagan, Ortiz, & Alfonso, 2007) como una herramienta que los clínicos pueden usar para evaluar la influencia de lenguaje y cultura en desempeños de la prueba WISC-IV. El Culture-Language Matrix y de carga tienecultural la ventaja paradelasque subpruebas informa aldelclínico WISC-IV, acerca lo cual del permite grado de undemanda análisis delingüística desempeños en subpruebas con la mínima carga cultural y demanda lingüística(es decir,Matrix Reasoning y Cancellation), en contraposición a los de subpruebas con la máxima carga cultural y demanda lingüística (es decir, Information, Similarities, Vocabulary, Comprehension y Word Reasoning), de modo que cualquier efecto sistemático puede ser determinado

y tomado en cuenta al interpretar los resultados de prueba. En el Apéndice D deEssentials of Cross-Battery Assessment, Second Edition , Flanagan, Ortiz y Alfonso (2007) ofrecen matrices de cultura-lenguaje específicas para cada prueba para múltiples pruebas estandarizadas referidas a normas, incluyendo el WAIS-III, WISC-IV, WPPSI-III, WJ III, SB5, KABC-II, KBIT-2, RIAS, CMS y WMS-III (véase el capítulo 4 para una descripción de cada una), para determinar la influencia de la competencia en el manejo del inglés y el grado de aculturación en desempeños de pruebas. La bibliografía comentada al final de este librodescribe otros libros de textocuya consulta también es útil cuando cuestiones de bilingüismo y aspectos culturales afectan a una evaluación neuropsicológica. Importante

Los resultados de pruebas neuropsicológicas pueden no ser generalizables a través de diferentes culturas


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Geroneuropsicología Los adultos de más de 65 años de edad son la población de mayor crecimiento que requiere de evaluación neuropsicológica. Todavía hace 25 años, las pruebas rara vez se publicaban con normas para adultos en sus setentas y mayores. En la actualidad, sin embargo, muchas pruebas son publicadas con normas para adultos entre 70 y 90 años. Este cambio refleja el desplazamiento demográfico general ocasionado por el aumento explosivo de la tasa de natalidad ocurrido después de la Segunda Guerra Mundial y por el incremento lento pero continuo en las expectativas de vida desde esa época. Las proyecciones indican que para el año 2020, EUA tendrá casi 54 millones de adultos mayores de 65 años. Además, la proyección para la población de más de 75 años es Centers cercana a los 23 millones, la la demedida más de en 85que añoslaseedad aproxima a 10también milloneslo (hace for Disease Control, 2005).yEn aumenta, la presencia de enfermedades con impacto en la cognición. Se ha estimado que la enfermedad de Alzheimer afecta aproximadamente a 19.5% de los adultos entre 75 y 79, y la enfermedad cerebrovascular afecta a otro 8% de adultos entre 75 y 84 años de edad (Cummings & Coffey, 2000). Como podía esperarse, la evaluación neuropsicológica del paciente geriátrico presenta aspectos y retos propios, los cuales se resumen en la referencia rápida 6-3. De nueva cuenta, la cuestión primordial es la disponibilidad de normas apropiadas para las pruebas. La colección de normas precisas para pruebas neuropsicológicas en adultos mayores se ha dificultado por lo esquivo que resulta una comprensión claramente definida de qué es envejecimiento normal y qué no es envejecimiento normal. Muchos de los datos compilados mediante la comparación de diferentes grupos de edad son transversales; es decir, son datos recopilados de muestras aleatorias de individuos con edades diferentes en el mismo periodo de tiempo. La información transversal tiende a exagerar las diferencias entre individuos de edades distintas ya que sus capacidades de toma de pruebas pueden reflejar variaciones en las experiencias de individuos que alcanzan la madurez durante épocas históricas diferentes. Además de este tipo de efectos de cohorte, la información se confunde debido a la mayor probabilidad de que el muestreo más viejo se vea afectado por las etapas prematuras de enfermedades que se vuelven más comunes con la edad. Los estudios longitudinales, a pesar de que también son afectados por el desarrollo de enfermedades en la medida que los individuos envejecen, y los sesgos de muestreo relacionados con el desgaste de los tamaños de los muestreos, a veces eliminan o reducen drásticamente las diferencias de edad que son evidentes en la información transversal. Existen probabilidades de mejorar la evaluación geriátrica con elementos para ser más específicos de la edad y de la cohorte, pero las principales casas editoras de pruebas no han producido tales mediciones. El problema de qué constituye un envejecimiento normal o saludable es serio respecto a la evaluación neuropsicológica geriátrica. La motivación, el nivel de energía y una puedendisposición buena verse limitados de unpor paciente diversas geriátrico enfermedades para cooperar sistémicas, conpérdida el proceso sensorial de evaluación y motriz periféricas, y la presencia de dolor crónico. Condiciones como la sordera (especialmente la pérdida de frecuencias auditivas del rango alto y medio alto), degeneración macular, cataratas y retinopatía diabética aumentan su preponderancia con la edad, y potencialmente pueden perjudicar el desempeño en pruebas neuropsicológicas, independientemente de cualquier compromiso de función cerebral que esté presente. 174


Referencia rápida 6-3 Factores de complicación en la evaluación neuropsicológica de adultos mayores Las normas adecuadas pueden no estar disponibles: • Las normas recopiladas a través de información representativa pueden verse afectadas por efectos de cohorte que reflejan las diferencias en las experiencias en el proceso de madurez de individuos durante distintos periodos históricos • Debido a que las poblaciones normales de ancianos pueden tener condiciones médicas no neurológicas, las pruebas neuropsicológicas pueden tener una especificidad menor en adultos mayores que en adultos jóvenes • Las normas de prueba que incluyen información de individuos agrupados por edad con funcionamiento cerebral normal pueden incluir a varios individuos con signos prematuros de demencia o de trastorno cognitivo leve, lo que da lugar a que la disminución de la sensibilidad esté en función del aumento de edad • Las pruebas pueden dificultarse a causa de efectos de piso Los pacientes mayores pueden ser menos capaces de tolerar la administración de pruebas: • Pueden fatigarse más fácilmente que los adultos promedio jóvenes o de edad madura • Pueden padecer condiciones médicas crónicas incómodas • Pueden padecer condiciones no diagnosticadas pero comunes, como depresión leve y privación de sueño

Por este motivo, las pruebas neuropsicológicas pueden tener mucho menor especificidad en adultos mayores que en adultos jóvenes. Si individuos con estos trastornos son incluidos en grandes cantidades en el muestreo normal utilizado para validación, el criterio de calificación para clasificar a pacientes dentro de losa la queprueba padecen disfunción cerebral puede ser demasiado conservador, y la sensibilidad quedaría comprometida. Sin una exploración general del estado de salud en el proceso de selección de sujetos normales, el punto en el cual los individuos son clasificados como discapacitados puede requerir una calificación más alta que lo que se considera óptimo. Asimismo, individuos con enfermedades no diagnosticadas que afecten al cerebro pueden ser incluidos a veces en muestreos normales. Muchas pruebas neuropsicológicas geriátricas están diseñadas y validadas para detectar la presencia de enfermedad de Alzheimer, la más extendida de las enfermedades demenciales degenerativas. En 1996, Sliwinski, Lipton, Buschke y Stewart hallaron a muchos de los individuos ubicados dentro de una desviación estándar por debajo de la media de un grupo de sujetos clasificados como normales en un estudio de validación de prueba de memoria, los cuales posteriormente recibieron diagnósticos de demencia de seis a doce meses después. Este resultado sugiere que las normas de prueba para adultos mayores pueden ser demasiado conservadoras. Además, como la propia enfermedad de Alzheimer se vuelve cada vez más común con ladeedad, es de esperar que las de prueba tomados donde sede incluyen datos de individuos funcionamiento normal de normas edad equiparable un muestreo aleatorio abarquen cantidades mayores de individuos con signos prematuros de demencia, lo cual da lugar a una disminución de la sensibilidad de estas pruebas como función de la edad avanzada del individuo. Existe un creciente corpus de literatura especializada que sugiere que algunos de estos individuos pertenecen a una nueva categoría de diagnóstico llamada discapaciTemas especiales de evaluación neuropsicológica

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(MCI). Ese tipo de individuos presenta quejas de déficits de memoria o de otros dominios cognitivos, y no obstante son capaces de funcionar en sus vidas cotidianas con relativa independencia, siendo esto último la característica crucial que distingue a la MCI de la demencia leve. Un reciente estudio longitudinal (Geslani, Tierney, Herrmannn, & Szalai, 2005) reveló que 35% de un muestreo de 161 pacientes con un historial de quejas de memoria reunía los criterios para MCI. De estos pacientes, 41% prosiguió hasta cumplir con los criterios de demencia del tipo Alzheimer luego de un año de seguimiento, y 64% prosiguió hasta cumplir con los criterios de demencia luego de dos años de seguimiento. Debido a que se trató de un muestreo de participantes en estudio seleccionados sobre la base de la presencia de quejas de memoria, existía mayor probabilidad de que éstos reunieran los criterios para MCI, que un muestreo representativo de adultos Por la misma razón, mayores. los índices de conversión reportados también pueden ser considerablemente más altos en este muestreo que en la población general dentro del mismo rango de edad. Sin embargo, estudios de este tipo sugieren que los síntomas de demencia pueden estar precedidos por una disminución mensurable en las capacidades cognitivas, la cual pudo haber sido evidente incluso años antes del diagnóstico. Por último, un creciente corpus de información sugiere que los aumentos en factores de riesgo cardiovascular, como por ejemplo la presión sanguínea, pueden perjudicar el desempeño en algunas pruebas neuropsicológicas (Brady, Spiro, McGlinchey-Berroth, Milberg, & Gaziano, 2001; Kuo et al., 2005, 2006; Pugh, Milberg, & Lipsitz, 2001), en particular los que están asociados con funciones ejecutivas, incluso en el caso de que el individuo afectado no haya recibido diagnóstico de demencia o de discapacidad cognitiva. Muchas otras enfermedades que afectan el sistema nervioso central también se vuelven cada vez más comunes en la medida en que el adulto envejece, incluyendo ataques, neoplasma y otras enfermedades degenerativas, como el Parkinson. Este tipo de observaciones subrayan por qué el estado de salud de los individuos comprendidos en muestreos normales debe ser conocido y especificado en los estudios de validación de pruebas neuropsicológicas utilizadas con adultos mayores. La motivación y la cooperación deben ser supervisadas continuamente en pacientes mayores debido a que pueden cansarse más fácilmente y tener una menor tolerancia a la frustración que el adulto joven o de edad madura promedio. A pesar de que adultos mayores sanos pueden ser capaces de tolerar la aplicación de pruebas tan bien como adultos jóvenes, la preponderancia de condiciones crónicas potencialmente incómodas (como artritis u otras discapacidades ortopédicas) se incrementa con la edad, así como también la de la presencia de discapacidades sensoriales primarias en la vista y el oído. Además, condiciones normalmente no diagnosticadas, pero que son comunes, como depresión leve, ansiedad y privación de sueño, también aumentan su preponderancia con la edad. La presencia de estas condiciones puede afectar la resistencia y capacidad del paciente para mantener la atención en los procedimientos, con lo que se reduce la dad cognitiva leve

confiabilidad de las calificaciones de pruebas y la confiabilidad y la especificidad de pruebas neuropsicológicas como mediciones de disfunción cerebral, lesión o enfermedad. Al igual que con niños pequeños, puede ser necesario emplear sesiones de prueba más breves con adultos mayores. De hecho, continuamente y de acuerdo a sus posibilidades, el clínico debe tratar de encontrar las pruebas más breves, con mayor eficiencia y relevancia al aplicarlas en adultos mayores. Lamentablemente, pocas pruebas neuropsicológicas han sido diseñadas teniendo en mente de manera específica al individuo 176


geriátrico. Incluso pruebas normadas de manera adecuada y diseñadas srcinalmente para el rango de desempeños de adultos jóvenes, pueden no ofrecer un rango suficiente de dificultad para capturar el nivel típico de desempeño en adultos mayores. Debido a la interacción de efectos de envejecimiento normales con enfermedad, muchas pruebas muestran un efecto de piso con adultos cuyas discapacidades pueden ser solamente leves en relación con su cohorte de edad. Si incluso adultos con discapacidad leve se desempeñan en la parte más baja del rango posible de una prueba, la medición no será capaz de discriminar entre pacientes leve o más severamente discapacitados, y revelará un alto índice de errores de tipo falso positivo. El problema de los efectos de piso ha asolado a mediciones tales como el 16-item California Verbal Learning Test, cuya especificidad con adultos mayores es pobre: esta prueba clasifica de a un amplioPor número de adultos relativamente sanos como han si tuvieran discapacidades memoria. este motivo, los desarrolladores de pruebas producido una versión para demenciade nueve elementos, la cual resulta mucho más adecuada para esta población (Libon et al., 1996). Una forma abreviada de nueve elementos también ha sido incorporada al CVLT-II (Delis, Kramer, Kaplan, & Ober, 2000). ElHopkins Verbal Learning Test-Revised también es una prueba de aprendizaje en lista diseñada con el objetivo de ser más adecuada para este grupo de edad (véase el capítulo 4). Los efectos de piso dificultan incluso pruebas como el WMS-IV. Una persona de 76 años de edad que sólo recuerda cinco de los pares asociados de forma verbal luego de transcurrido un lapso, obtendrá una puntuación escalar de 6, ubicando su desempeño en el noveno percentil, y con ello en el rango de promedios bajos. ¿Debe interpretarse este desempeño como ejemplo del rápido deterioro que es el sello de la enfermedad de Alzheimer, o debe verse como el resultado esperado de un paciente de 76 años de edad con una capacidad premórbida por debajo del promedio? La respuesta a esta interrogante deberá provenir de otras fuentes de información, como tal vez datos históricos o historial de enfermedades, ya que un efecto evita que la calificación tenga uso particular. Para encontrar acomodo paradeelpiso creciente número de pacientes en algún edad avanzada en la población, las revisiones y las adaptaciones de pruebas deben ser preámbulo de muchas de las mediciones neuropsicológicas clásicas que poseen buena sensibilidad a déficits neuropsicológicos en adultos jóvenes. En algunos casos en los cuales la referencia y el historial indiquen sólidamente que el paciente está padeciendo deterioro progresivo en las funciones cognitivas, las baterías neuropsicológicas para pacientes ancianos pueden incluir una batería de exploración breve, como elDementia Rating Scale-2(Jurica, Leitten, & Mattis, 2001) o Neurobehavioral el Cognitive Status Examination(Kiernan, Mueller, Langston, & Van Dyke, 1987), y, en algunos casos, el Folstein Mini-Mental State Exam (MMSE; Folstein, Folstein, & McHugh, 2001). Sin embargo, se debe actuar con la mayor precaución al utilizar este tipo de baterías, ya que por lo general su sensibilidad y especificidad es pobre, y con frecuencia son incapaces de proporcionar información fiable acerca de los dominios cognitivos específicos afectados (Milberg, 1996). Estas mediciones pueden ser útiles en casos en los que el índice de base de la presencia de demencia sea alto, y para rastrear cambios flagrantes en el estatus cognitivo del paciente a lo largo del tiempo. En aquellos casos de evaluación en los cuales deba hacerse un diagnóstico inicial, es recomendable emplear una batería conformada por algunas mediciones formales y muy estandarizadas de la atención, la memoria, el lenguaje, las funciones ejecutivas y la percepción para captar las áreas cruciales para el diagnóstico de los trastornos neuropsicológicos Temas especiales de evaluación neuropsicológica

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más comunes en las personas de edad avanzada. Una de las primeras baterías de este tipo en probar tener buena sensibilidad para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer fue la Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD) Battery (Welsh et al., 1994). La CERAD consta de una tarea de fl uidez verbal o de generación de lista de palabras; elementos del Boston Naming Test; memoria de listas de palabras con ensayos inmediato, demorado y de reconocimiento; y otras pruebas diversas con validez documentada para esta población. Esta batería incluye el Folstein MMSE para ayudar a comparar a un individuo con otros pacientes con diagnóstico conocido de enfermedad de Alzheimer (McKhann, 1984). El CERAD se emplea todavía en muchos proyectos de investigación sobre demencia, y representa un prototipo razonable para construir una batería de pruebas neuropsicológicas para usarse en pacientes geriátricos, porque realiza muestreos en diseñado los dominios memoria, debido a que fue paradedetectar los lenguaje síntomas ydefunciones demenciaejecutivas. asociadosNo conobstante, enfermedad de Alzheimer (primordialmente de naturaleza amnésica), puede no ser sensible a otras fuentes de discapacidad cognitiva en adultos mayores (p. ej., discapacidad cognitiva relacionada con enfermedad vascular). Por lo tanto, las baterías neuropsicológicas diseñadas para evaluar a adultos mayores deben incluir un rango más amplio de mediciones de función ejecutiva, como Trail el Making Test , el Stroop Color and Word Test , y, en algunos casos, Wisconsin Card Sorting Test. La Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (Randolph, 1998; véase el capítulo 4) es también una batería de pruebas relativamente breve que ha sido normada adecuadamente a lo largo de 89 años, y cuenta con una forma equivalente alterna que la hace adecuada para aplicación repetida de pruebas y para rastreo de cambios a lo largo del tiempo. Referencia rápida 6-4 Consideraciones generales para la evaluación neuropsicológica de adultos mayores • • • •

•

•

Obtener un historial completo por parte del paciente y de un miembro de la familia o cuidador Efectuar una sesión de pruebas más breve Encontrar las pruebas más breves, más eficientes y más relevantes Si existe sospecha de deterioro progresivo de función cognitiva, incluya una batería breve para rastreo (p. ej., Mattis Dementia Rating Scale, 2nd ed. [DRS-2]; Neurobehavioral Cognitive Status Examination [NCSE]; Mini-Mental State Examination [MMSE]) Cuando sea necesario realizar un diagnóstico inicial, se deben utilizar mediciones formales y ampliamente estandarizadas de atención, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas y percepción para captar las áreas cruciales que pueden contribuir a diagnosticar los trastornos neuropsicológicos más comunes en personas de edad avanzada (p. ej., Repeatable Battery of Neuropsychological Status [RBANS]) Incluir un rastreo de depresión

Además, debido a que la depresión leve es sumamente común en adultos mayores, la mayoría de las baterías debería incluir por lo menos un rastreo de depresión, como el Geriatric Depression Scale (Brink et al., 1982; Yesavage et al., 1983). 178


La referencia rápida 6-4 resume las consideraciones generales que deben hacerse al aplicar evaluaciones neuropsicológicas a adultos mayores. Se recomienda consultar adicionalmente la bibliografía comentada al final de este libro para libros de texto relevantes para la evaluación neuropsicológica del paciente de edad avanzada.

Pacientes con trastornos psiquiátricos Muchos de los problemas que se refieren a la administración de pruebas en niños y en adultos mayores también afectan a la interpretación de resultados de pruebas neuropsicológicas para pacientes con trastornos psicóticos o afectivos importantes. Es bien sabido que personas con esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno obsesivo-compulsivo severo ycas. muchas condiciones psiquiátricas muestran déficits en pruebas neuropsicológiSi bienotras muchas de estas enfermedades pueden tener orígenes en anormalidades de función cerebral, producen síntomas que tienen un impacto en el desempeño de pruebas, el cual no es resultado de una patología subyacente en sí misma. Los pacientes psiquiátricos pueden tener un desempeño pobre por estar distraídos a causa de alucinaciones auditivas, más que debido a déficit en alguna función cognitiva específica que típicamente pueda ser medida por la prueba. O bien, como consecuencia de los signos neurovegetativos de depresión, pueden trabajar despacio y sin esforzarse al máximo durante las pruebas; como resultado, sus calificaciones se reducen por motivos distintos a los de disfunción cerebral. Por regla general, los pacientes muestran déficits cognitivos mayores en la medida en que se incrementa la severidad de sus trastornos de pensamiento y de sus síntomas afectivos. Muchas pruebas donde se muestra una especificidad excelente cuando se les pide que distingan a los individuos con disfunción cerebral de los individuos sin disfunción cerebral reflejan niveles preocupantes de errores de tipo falso positivo cuando se les pide distinguir entre pacientes con disfunción cerebral y aquéllos con diagnósticos psiquiátricos. La adaptación más importante de evaluación neuropsicológica para esta población es la inclusión de preguntas de entrevista e instrumentos de evaluación diseñados para evaluar la naturaleza y la severidad de la enfermedad psiquiátrica. A pesar de que puede ser aconsejable realizar por lo menos un rastreo de la presencia de síntomas psiquiátricos en cualquier evaluación de un adulto, debe haber disponible información detallada acerca de la presencia de alucinaciones, delirios, depresión severa, manía o hipomanía, ansiedad severa, síntomas fóbicos y la presencia de trastorno obsesivo-compulsivo, antes de que ningún protocolo de pruebas neuropsicológicas pueda ser interpretado. En algunos escenarios, esta información pudo haber sido recopilada por otros practicantes, y puede estar disponible en los registros médicos del paciente. Cuando se trabaja en un escenario psiquiátrico, o cuando existe fuerte sospecha de que un individuo tiene un diagnóstico psiquiátrico, a causa de su historial o por la cuestión Importante

Muchas pruebas que muestran buena especificidad para distinguir a individuos con disfunción cerebral de aquéllos sin disfunción cerebral muestran altos niveles de errores de positivo falso cuando se usan para distinguir entre pacientes con disfunción cerebral y pacientes con trastornos psiquiátricos


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por la cual fue referido, el neuropsicólogo debe incluir instrumentos de prueba como pueden ser el Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2; Butcher, Dahlstrom, Graham, Tellegen, & Koemmer, 1989), elMMPI-2-Restructured Form (MMPI-2-RF; Ben-Porath & Tellegen, 2008), algo del Beck Scales como el Beck Depression Inventory-II (A. T. Beck, Steer, & Brown, 1996) y el Beck Anxiety Inventory (A. T. Beck & Steer, 1993), o bien otros inventarios de personalidad o de síntomas relevantes para la cuestión tratada aquí. Para un individuo con un largo historial de abuso, o que haya estado expuesto a un evento traumático, el Trauma Symptom Inventory (Briere, 1995) es útil para esbozar síntomas postraumáticos. Las pruebas con posibilidades de ser usadas para reportar síntomas y personalidad emocionales se describen en el capítulo 4. Las pruebas neuropsicológicas pueden seguir siendo utilizadas para proporcionar un perfil válido de capacidades para pacientes psiquiátricos, ser usado precaución para predecirunlaincremento presencia en de disfunción cerebral enpero estadebe población. En con el futuro se podrá alcanzar la especificidad de pruebas neuropsicológicas por medio del uso de mediciones longitudinales múltiples para determinar cambios en el desempeño a lo largo del tiempo. Índices rápidos de deterioro pueden utilizarse para realizar inferencias acerca de la presencia de patología subyacente con mayor precisión que un solo punto de información. Este enfoque se sugiere sólo de manera hipotética, y no ha recibido apoyo científico formal hasta el momento. Importante

Cuando los problemas psiquiátricos puedan ser un factor, se deben incluir mediciones de reporte emocional y de personalidad en la batería de pruebas

Al igual que con las demás poblaciones especiales que han sido discutidas en este capítulo, los pacientes con problemas psiquiátricos requieren de una supervisión cuidadosa de las variaciones en la motivación y la distensibilidad que pueden afectar la confiabilidad y la validez de la prueba. Al igual que los pacientes pediátricos y psiquiátricos, estos individuos pueden requerir de sesiones de prueba más breves y restablecer frecuentemente la atención hacia la tarea en curso. Fingimiento de enfermedad

De la amplia mayoría de individuos referidos por un neuropsicólogo para una evaluación, se puede esperar su cooperación con el reconocimiento y que desempeñe al máximo de su capacidad las diversas tareas comprendidas en una batería de pruebas. A pesar de que algunos individuos pueden fatigarse fácilmente, ser propensos a las distracciones o estar periodos largos, limitados de algúnseotro puede modo seguir en susuponiendo capacidad aun de mantener así que están la atención realizando en el examen un esfuerzo por considerable para desempeñarse bien cuando están concentrados en las tareas. Lo anterior es particularmente cierto enla referencia clínica típica, en donde los pacientes tienen pocos motivos para desempeñarse pobremente. A veces, sin embargo, algunos individuos referidos para aplicación de pruebas no intentan desempeñarse en las pruebas al máximo de sus capacidades, o de hecho pueden tener la intención de desempeñarse po180


bremente. Algunos de estos individuos tratan insidiosamente de engañar al examinador para que concluya que sufren de déficits o síntomas (o de un grado superior de déficits o síntomas), los cuales en realidad no padecen. A pesar de que está incluido en el DSM-IV-TR, el fingimiento de enfermedad no es técnicamente una enfermedad psiquiátrica. Esta afección, como la define el DSM-IV-TR, es ya sea la producción o exageración intencional o voluntaria de síntomas o déficits, o bien la ocultación intencional o voluntaria de capacidad, con propósitos de obtener una ganancia secundaria, como una recompensa económica en un litigio. El fingimiento de enfermedad no es un fenómeno de todo o nada; más bien, ocurre a varios niveles. Ciertos individuos tienen síntomas que ellos exageran, otros los tuvieron y los mantienen después de su resolución, otros tuvieronsíntomas en fecha previa a un evento, de manera consciente (e incorrecta) los atribuyen a un evento puede posterior, y otros máspero realmente simulan y producen déficits. El fingimient o de enfermedad involucrar no sólo la descarada producción obvia desíntomas falsos, lo cual es poco frecuente,sino también realizar intencionadamente esfuerzo subóptimo y ocultamiento de capacidad. Se pueden reunir evidencias de fingimiento de enfermedad por medio de analizar desempeños en pruebas diseñadas específicamente para medir esfuerzo y validez, así como por medio de hallazgos inusuales en pruebas neuropsicológicas, y en especial a partir de inconsistencias en el desempeño. Como resulta evidente a partir de la referencia rápida 6-5, las inconsistencias pueden ser advertidas entre hallazgos de la prueba y estatus funcional, entre hallazgos de la prueba y el daño o tipo de lesión, entre pruebas diferentes que miden funciones similares, y entre exploraciones médicas. El fingimiento de enfermedad se diferencia de los trastornos somatoformes en que éstos involucran la producción involuntaria de síntomas. En algunos de éstos como el trastorno de conversión, se da por sentado que los factores psicológicos desempeñan un papel en la producción de síntomas (incluso si aquéllos no pueden ser identificados de manera específica), y las circunstancias médicas no pueden explicar completamente los síntomas de un paciente. Los individuos que adoptan un papel de enfermo o de inválido y quienes enfatizan las condiciones médicas en lugar de referirse a estrés psicológico pueden desempeñarse también pobremente en la aplicación de pruebas debido a disminución de esfuerzo. Para complicar el diagnóstico diferencial, se sabe también que los pacientes con trastornos somatoformes se desempeñan pobremente en pruebas de esfuerzo o de validez de síntoma. Resulta entonces comprensible que las distintas causas de bajas calificaciones en pruebas de validez de síntomas no puedan ser diferenciadas: simplemente debido a la evidencia de esfuerzo pobre, o incluso de síntomas sin explicación médica, la cuestión de la retención volitiva de esfuerzo, o la simulación o exageración de síntomas, puede no ser respondida con facilidad. En situaciones clínicas, la evidencia de desempeño pobre o de exageración de síntomas debe ser contemplada como parte del cuadro más extenso de la salud psicológica del paciente, y como un problemamás quecomunes debe seren tratado conocurren orientación psicológica o terapiason adecuadas. Las situaciones las que el engaño o fingimiento aquellas en las cuales el individuo percibe una ganancia actual o secundaria. La evidencia de fingimiento de enfermedad es más común, por ejemplo, entre individuos involucrados en una investigación criminal (especialmente cuando se involucran alegatos de locura o de capacidades disminuidas), en litigio civil, o en el transcurso de reclamos de incapacidad de un seguro o de compensación a un trabajador. Temas especiales de evaluación neuropsicológica

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Referencia rápida 6-5 Inconsistenc ias que despiertan sospechas de fingimiento de enfermedad • • • •

Falta de consistencia en los déficits presentados Falta de consistencia entre los desempeños del paciente a través de tareas similares Falta de consistencia entre el reporte verbal de síntomas de un paciente y la conducta observada Falta de consistencia entre los síntomas reportados y los hallazgos clínicos

En otras instancias, la ganancia percibida puede ser de una naturaleza más psicológica o emocional, como un aumento en la atención de los proveedores de cuidados a la salud o de miembros de la familia; fuera del campo médico-legal, en casos como éste, al trastorno se le llama trastorno facticio; el cual es similiar al fingimiento de enfermedad en cuanto a que la producción de síntomas es voluntaria, pero es distinto en cuanto a que la única ganancia secundaria evidente es la atención que parece provenir del ser tratado como paciente. Debido a que por su misma naturaleza el litigio va acompañado de cuestiones de ganancias secundarias, en casos forenses el área que normalmente debe ser explorada es el fingimiento de enfermedad, más que el trastorno facticio, el cual se presentaría con mayor frecuencia en un escenario médico. La referencia rápida 6-6 presenta las definiciones del DSM-IV-TR de fingimiento de enfermedad en contraposición con trastornos somatoformes, en contraposición con trastorno facticio. Referencia rápida 6-6 Diagnósticos diferenciales en trastornos motivacionales Fingimiento de enfermedad:la exageración o producción intencionada de síntomas o de esfuerzo o capacidad subóptimos de manera premeditada con el propósito de obtener una ganancia secundaria Trastornos somatoformes:la producción involuntaria de síntomas en trastornos en los cuales se da por sentado que los factores psicológicos desempeñan un papel en la producción de síntomas, y las circunstancias médicas no pueden explicar completamente los síntomas de un paciente Trastorno facticio: la producción intencional de síntomas motivada por el deseo del paciente de asumir un papel de enfermo, más que por un deseo de obtener recompensas externas

Los clínicos cuyo trabajo se desarrolla en escenarios médico-legales o forenses y en otras situaciones en las cuales el índice base de fingimiento de enfermedad es superior, deben incluir pruebas que sean sensibles a la motivación, el esfuerzo y la conformidad intercaladas dentro de una batería estándar de pruebas neuropsicológicas. Incluso clínicos que trabajan en escenarios más típicamente neuropsicológicos en donde pacientes de ese tipo son menos frecuentes, a veces, noobstante, ellos mismos quedan trastornados, econtrato inclusode dolidos, confianza cuando implícito descubren ha tratado que undeindividuo engañarlos. con quien habían establecido un Los clínicos quienes efectivamente ven a ese tipo de pacientes pueden tener la tendencia de pasar por alto o restar importancia a la evidencia de impostura o engaño porque a ellos mismos les resulta difícil de creer. Además, algunos de ellos están acostumbrados a ser contratados por un cliente y asumen el papel de abogado del paciente, por lo cual pueden sentirse incómodos al cuestionar la motivación y el esfuerzo de un paciente. Uno de los as182


pectos más difíciles de tratar con impostores es cómo reportar tales hallazgos de un modo profesional, y mantenerse acorde con los intereses del paciente o cliente. Una acusación directa de fingir enfermedad a un paciente es potencialmente destructiva, así que es preciso manejar el asunto con mucha sensibilidad. El neuropsicológico debe encontrar una manera de reportar esta información de un modo que permita al cliente recibir tratamiento adecuado. En casos médico-legales, donde se requiere realizar una exploración de rutina del tema de validez de síntoma, el neuropsicológico debe reportar la información de forma apropiada, teniendo en cuenta que hay quienes interpretan la etiqueta de fingimiento de enfermedad como si dijera farsante. En todo caso, es parte de la responsabilidad del neuropsicológico clasificar los motivos potenciales para el desempeño de prueba de un paciente por medio de evaluar la participación de efectos psicológicos y motivacionales enpara los datos. Esta información conduce, en neurológicos, última instancia, al tratamiento más adecuado los aspectos que el cliente presenta. Para garantizar que las pruebas neuropsicológicas sean interpretadas con precisión, el clínico debe estar consciente de la necesidad de investigar las circunstancias legales de una referencia médica, y de evaluar validez de esfuerzo y de síntoma cuando una orden judicial así lo requiera. La evaluación de esfuerzo y de cumplimiento también es necesaria en evaluaciones forenses, ya sea que el individuo haya sido referido por un abogado demandante o por el abogado defensor. En cualquier caso, la recopilación de la información acerca del historial legal de un cliente debe ser manejada con cuidado y con tacto, sin minar la compenetración ni la relación laboral clínica. Algunas veces, las preguntas acerca de los factores legales son sugeridas de manera natural por el historial del trastorno reportado. Los problemas que siguen a un aparente accidente o un procedimiento médico tienen, por ejemplo, más probabilidad de verse afectados por cuestiones de validez de esfuerzo y de síntoma, que por ataques o enfermedades demenciales. Algunos clínicos incluyen preguntas acerca de litigios o investigaciones criminales en curso o de manera anticipada en formas estandarizadas para historial personal, intercalando estas preguntas entre otras con menos carga acerca del historial académico y médico general. El rastreo para litigio podría comenzar con una pregunta en el formulario de información del paciente que pidiera saber: “¿Existe algún litigio pendiente en relación con este asunto?” Muchos individuos involucrados en circunstancias de ese tipo no están dispuestos a ofrecer información acerca de litigios en curso o de cargos criminales a menos que se les pregunte directamente, y pueden proporcionar únicamente detalles suficientes como para responder a la pregunta específica que se plantea. Sin embargo, reportes de lo que aparentan ser discapacidades funcionales severas como consecuencia de circunstancias que parecen inocuas (p. ej., golpes menores en la cabeza sin pérdida de conciencia y sin impedimento concurrente del estatus mental), o un patrón de síntomas cada vez más severos después de meses o años de un evento que normalmente no resulta en ese tipo de deterioros progresivos son circunstancias donde se requiere realizar cuidadosa investigación, el paciente legal. no fue referido explícitamente para una evaluación en el contexto incluso de una siinvestigación Cuando el desempeño en las pruebas es inesperadamente pobre dados la conducta del paciente en el consultorio, los historiales funcionales, académicos o laborales recientes, o las circunstancias del evento causal que se alega, el clínico debe contemplar la posibilidad de esfuerzo menor al óptimo como explicación, y debe incluir en la batería pruebas que puedan medir específicamente esta posibilidad. Temas especiales de evaluación neuropsicológica

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Existe un gran número de los también llamados signos que circulan en la tradición clínica, los cuales son útiles para decidir si un paciente se está desempeñando con esfuerzo óptimo o si está exagerando alguna patología. Estos signos incluyen la presencia de recelo patente o de ira injustificada en contra del clínico, lentitud excesiva durante lo que de otro modo sería un desempeño de prueba normal, quejas frecuentes acerca de la dificultad de los exámenes, solicitudes de la presencia de observadores en la sala durante la aplicación de las pruebas, uso de anteojos oscuros en interiores, el empleo de bastones de uso no médico, e incluso desempeños inesperadamente pobres. En su mayor parte, estos signos no han sido validados científicamente y no pueden ser usados de manera aislada para documentar la presencia de un desempeño de impostura. La presencia de ese tipo de conductas, sin embargo, sí despierta la sospecha de fingimiento enfermedad, y debe impulsaryadeloscumplimiento clínicos a emplear algunos métodos objetivos para de determinar el nivel de esfuerzo del cliente. Estas mediciones pueden contribuir también al cuadro clínico completo al ser integradas con el historial, la conducta del paciente y los hallazgos de las pruebas. Debido a que cada vez más y más neuropsicólogos en la práctica priv ada se involucran en labores forenses, y debido a que laneuropsicología se utiliza actualmente con frecuencia en el tribunal, el desarrollo de mediciones sensibles a la motivación han sido el foco de atención de un volumen considerable de investigaciones en años recientes. La estrategia más común para desarrollar estas mediciones ha sido encontrar tareas cuyo desempeño es más pobre entre simuladores que entre pacientes con verdadera disfunción o lesión cerebral. En algunos casos, se trata de tareas de elección forzada de dos alternativas en las cuales los resultados fortuitos o bajos pueden indicar esfuerzo pobre a propósito. Otras pruebas de fingimiento de enfermedad están diseñadas para parecer difíciles, pero en realidad son tan fáciles que incluso pacientes con lesión cerebral severa pueden salir bien. Estos conceptos han sido aplicados con mayor éxito en la detección de fingimiento de déficits de memoria, uno de los más comunes dominios susceptibles de engaño o esfuerzo pobre. Varias mediciones, como el Portland Digit Recognition Test(Binder, 1993) y elTest of Memory Malingering (Tombaugh, 1996), están basadas en la observación de que incluso pacientes severamente amnésicos (es decir, pacientes con trastornos discapacitantes de funciones de aprendizaje nuevo) se desempeñan a niveles casi normales cuando se les proporciona una tarea simple de memoria de reconocimiento inmediato y elección forzada. A los individuos a quienes se les pide fingir un déficit de memoria o los que se encuentran en riesgo de esfuerzo pobre tienen mayor probabilidad de desempeñarse en esas tareas de manera fortuita o por debajo de niveles de criterio particulares, lo cual los distingue de pacientes con impedimentos de memoria bona fide. Hay múltiples pruebas a disposición para ayudar a detectar desempeños sospechosos, las cuales se describen en el capítulo 4. Deben utilizarse diversas mediciones en cada caso para determinar si un patrón de hallazgos consistente ocurre a través de tareas distintas. También es sensato emplear pruebas de validezcon posibilidades de medir dominios cogni tivosaquellas diferentes, porque los pacientes pueden elegirenfallar o darcon menos esfuerzo únicamente en tareas que ellos consideren relevantes relación sus principales quejas. Los fracasos en pruebas específicas de validez de síntoma no son el único medio para juzgar la confiabilidad y la validez de los hallazgos de las pruebas. Una de las características distintivas del fingimiento de enfermedad es la inconsistencia: esto debe ser evaluado por medio de comparar la conducta durante la aplicación de las pruebas con la manifestada fuera del ámbito de administración de éstas, la consistencia del nivel de déficit con el 184


nivel de déficit esperado de acuerdo con la lesión o enfermedad conocidas, y la consistencia del desempeño a través de distintas tareas que miden las mismas funciones. La consistencia debe ser examinada también por medio de comparar los síntomas reportados y los hallazgos clínicos. Además, ésta se debe evaluar comparando los desempeños en las mismas tareas durante exámenes distintos. Sin embargo, al realizar estas comparaciones el neuropsicólogo debe asegurarse de permitir un margen para cambios en el estado de ánimo o en el estatus médico que hubieran podido influir en el esfuerzo en las pruebas en diferentes situaciones. Una evaluación de fingimiento de enfermedad requiere de un análisis minucioso de registros médicos y de otros documentos. Esta información independiente puede ser usada para corroborar o desacreditar el autorreporte del paciente. A veces, reportes de miembros de la familia, amigos de trabajo pueden ser usados para corroboración; no obstante, debido a quey compañeros estos individuos pudieran tener también motivos para ser parciales en sus reportes, esta información debe contemplarse en consecuencia con cuidado. La entrevista clínica también puede ser usada para la evaluación de fingimiento de enfermedad. La manera cómo un paciente responde a las preguntas de una entrevista puede despertar sospechas de impostura. Los pacientes pueden dar señas de estar fingiendo cuando dan respuestas aproximadas o vagas, o bien estrafalarias. Es posible que traten de evadir la entrevista o el examen médico,se muestren hostiles con el examinador o bien se resistan a responder preguntas. La conducta de los pacientes durante la aplicación de las pruebas también puede despertar sospechas de fingimiento de enfermedad. Los pacientes demasiado ávidos por demostrar sus déficits, o quienes parezcan sobreactuar y dramatizar su manera de presentarse, pueden estar dando señales de estar fingiendo. Determinada conducta durante la aplicación de pruebas que contradiga los síntomas reportados, los hallazgos de las pruebas o ambos (p. ej., un paciente capaz deproporcionar un historial personal detallado en relación con eventos recientes, pero que obtiene un WMS-IV General Memory Index de 58), también puede ser un signo de impostura. La mejor evaluación de fingimiento de enfermedad se basa en conjuntos múltiples de datos acerca del paciente. Cuando el neuropsicólogo tenga sospechas de impostura, deberá evaluar la información histórica y familiarizarse con los hallazgos esperados en particular para el trastorno o enfermedad cerebral, así como con la consistencia o inconsistencia de los hallazgos. El neuropsicólogo debe evaluar también los tipos de errores cometidos por el paciente evaluado, buscar errores que sucedieron por una razón equivocada, o errores que discrepan de los que se han advertido en pacientes con disfunción cerebral documentada. El clínico también debe buscar evidencias de conductas presentadas por el paciente que resulten inconsistentes con los hallazgos de las pruebas neuropsicológicas, las quejas del paciente, o ambas (p. ej., individuos que se quejan de que se pierden en su hogar, pero que llegan sin dificultad al consultorio en metro). Además, el neuropsicólogo debe evaluar los resultados de las pruebas neuropsicológicas y de las pruebas específicas de validez de síntoma. Una atención especial a los fingimiento depor desempeños enfermedad, debajo delporque nivel delosprobabilidades desempeños por es debajo importante del nivel en ladeevaluación probabilidade des implican que el paciente eligió a propósito por lo menos algunas respuestas incorrectas durante la prueba. Asimismo se debe prestar atención a los signos en pruebas de validez de síntoma con alta especificidad para impostura (véase, por ejemplo, los tipos de error en el b Test o en el Dot Counting Test; Boone, Lu, & Herzberg, 2002a, 2002b). En un sondeo reciente acerca de las creencias y prácticas de neuropsicólogos de la NAN Temas especiales de evaluación neuropsicológica

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en relación con la evaluación de esfuerzo, los métodos más comúnmente utilizados para detectar esfuerzo pobre o impostura incluyeron severidad y patrón de discapacidad cognitiva en discrepancia con la condición; inconsistencias en y entre el autorreporte, los registros y la conducta conocida; síntomas improbables y cambios improbables en calificaciones de test - re-test; y calificaciones por debajo de los límites empíricos en pruebas específicas de esfuerzo, incluyendo pruebas de elección forzada (Sharland & Gfeller, 2007). De este muestreo, 57% de los neuropsicólogos reportó la administración frecuente de mediciones de esfuerzo en evaluaciones neuropsicológicas.

Evaluaciones neuropsicológicas forenses Aunque libroacerca está pensado como un recurso para elcalificar neuropsicólogo clínico, los consejos este y guías de cómo seleccionar, administrar, e interpretar pruebas neuropsicológicas también pueden ser aplicados a evaluaciones neuropsicológicas que tienen lugar en el contexto de las aplicaciones forenses. El efectuar investigaciones neuropsicológicas con fines legales, tales como juicios civiles o criminales, audiencias de competencia, evaluaciones de discapacidad y casos de compensación a trabajadores, por nombrar unos cuántos, se ha vuelto cada vez más común; de este modo muchos neuropsicólogos clínicos, incluso aqullos que no restringen su labor a casos forenses, han tenido alguna oportunidad de trabajar es casos donde se involucran cuestiones legales. Existen, sin embargo, algunos temas especiales deben ser tratados para el neuropsicólogo encargado de proporcionar una opinión experta en casos legales. Una consideración importante en neuropsicología forense es la distinción entre tratante y experto. Un tratante es unneuropsicólogo contratado por el propio paciente o su familia para proporcionar servicios neuropsicológicos y para servir como asesor de un paciente en un escenario clínico y fuera de todo escenario legal. La obligación de un tratante es con el por necesidad, fungecomo comoasesor abogado del paciente. Un experto, por el otropaciente: lado, esununtratante, neuropsicólogo quien funge pagado específicamente: Para informar al abogado(s), así como a los juzgadores de hechos (p. ej., un juez, un jurado o un oficial auditor) acerca de los hallazgos neuropsicológicos y presentar opiniones imparciales y respuestas a preguntas específicas referidas al caso, con base en evidencias científicas y clínicas relevantes (es decir, fungir como un abogado de los hechos) al caso. (Board of Directors, American Academy of Clinical Neuropsychology [AACN], 2007).

La obligación de un experto es para conlos hechos. El clínico que funge primero como tratante, y luego cambia al papel de experto, o elque intenta combinar ambos papeles de manera simultánea, se está comprometiendo con relaciones múltiples, lo cual, según lo define el Standard 3.05(a) del American Psychological Association Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct (2002), ocurre “cuando un psicólogo está desempeñando un papel profesional con una persona y (1) al mismo tiempo está desempeñando esa persona.” otro papel conLos la misma tratantes persona… no son independientes o (3) promete del entrar paciente, en otrayrelación son sujetos en eldefuturo ser vistos con como parciales a favor del paciente. El AACN Practice Guidelines (2007) recomienda: Un neuropsicólogo que ha tratado a un paciente, por lo general rechazará fungir como experto en relación con el mismo caso. Si es llamado a testificar, el clínico tratante responde de una manera consistente con las limitaciones srcinales de su papel, y en esta calidad responde las preguntas acerca del paciente. 186


Esto significa limitar el testimonio a cualquier tipo de datos concretos que cualquier neuropsicólogo pudiera haber recolectado en una exploración neuropsicológica, pero evitando emitir opiniones de experto acerca de causalidad y otros temas. Además, mientras los tratantes tendrán normalmente una sesión de retroalimentación con un paciente para explicarle los resultados de las pruebas y ofrecerle consejos y recomendaciones para tratamiento, el experto no lo hará, ni siquiera en casos en los cuales haya sido contratado por el abogado demandante. El experto asentará por lo general sus hallazgos en un reporte, y presentará estos hallazgos a los abogados que lo hayan contratado. Al neuropsicólogo se le puede pedir también que presente sus hallazgos en foros con autorización legal, como una declaración jurada o un tribunal. Al trabajar en un escenario forense, un neuropsicólogo debe estar familiarizado a fondo con las responsabilidades legales se involucran al ser fungir como testigoacerca experto. Los neuropsicólogos forenses deben estarquepreparados para cuestionados de sus credenciales para fungir como experto (p. ej., formación y capacitación clínica, grados académicos, experiencia en investigación, certificación profesional, etc.) y del ámbito de su testimonio (p. ej., su capacidad para medir y definir cambios en función cognitiva o para determinar si esos cambios fueron causados por daño cerebral). El experto también puede ser cuestionado respecto de las bases científicas y la relevancia de su testimonio. A esto último se le conoce como el Reto de Daubert, por un caso histórico en la Suprema Corte que definió las condiciones en torno de la admisibilidad de evidencias científicas en la corte. Más que simplemente aportar conclusiones y recomendaciones como lo haría un neuropsicólogo con un paciente en un caso clínico, el neuropsicólogo forense tradicionalmente debe emitir sus opiniones con un grado razonable de certidumbre neuropsicológica o científica. Por lo tanto, el neuropsicólogo que emite su opinión debe asegurarse de estar actualizado en cuanto a la literatura científica relativa a la cuestión que se esté manejando, en cuanto a los instrumentos de pruebas Es precisoy revisar directamente las fuentes primarias,neuropsicológicas. y en algunos casos puede ser necesario consultar con otros expertos en la materia. Además, debido a la falta de especificidad de las pruebas neuropsicológicas, el neuropsicólogo forense debe investigar a fondo su caso mediante la revisión de registros médicos y otros documentos, la realización de entrevistas al demandante y, en algunas instancias (y donde sea permitido), con fuentes colaterales, y por medio de una evaluación neuropsicológica, revisión de evaluaciones neuropsicológicas previas, o ambas. En algunos casos no se requerirá de otra evaluación neuropsicológica, y las investigaciones se limitarán a una revisión de registros médicos y otros documentos, incluyendo la transcripción de la declaración jurada del demandante y los datos en crudo de la prueba y el reporte de otro neuropsicólogo. Las evaluaciones neuropsicológicas forenses por lo general requieren de una revisión extensa de registros médicos y otros documentos, de modo que el neuropsicólogo cuente con el cuadro más completo posible para su investigación. Los clínicos novatos en evaluaciones forenses descubrirán que en una evaluación forense existenconsiderablemente más registros para revisiónendeloslostipos queynormalmente se repasan en una evaluación no en forense. Esta discrepancia cantidad de registros disponibles para revisión una evaluación neuropsicológica forense es otra razón por la cual los tratantes no deben convertirse en expertos: si se proviene del papel de tratante, las opiniones tienen probabilidad de estar basadas en información incompleta. Una nota adicional acerca de los registros: cuando se vuelve evidente que registros faltantes podrían ser útiles para formular una opinión en un caso (p. ej., registros educativos), se deberán solicitar dichos registros. Temas especiales de evaluación neuropsicológica

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En una evaluación forense, también hay algunas reglas que se deben tener en mente al seleccionar la batería de pruebas. Mientras que en un escenario clínico un neuropsicólogo podría elegir probar los límites de un procedimiento, o utilizar un enfoque específico de laboratorio, no estandarizado o novedoso para la evaluación de una habilidad en particular para proporcionar información descriptiva acerca de cómo se comportó un individuo al resolver un problema, en el escenario forense un neuropsicólogo debe usar pruebas de amplia estandarización con una sólida base científica y normativa, que sean adecuadas para el individuo en particular y para la presunta enfermedad, trastorno o lesión. El neuropsicólogo forense también debe tener cuidado para elegir normas que permitan una interpretación precisa de los resultados de las pruebas en relación con el individuo sometido a examen. Una evaluación neuropsicológica forense debe incluir un rango de pruebas de validez esfuerzo por y deelsíntomas. es válido osinporimportar que eldeneuropsicólogo haya sido de contratado abogadoEsto demandante el abogado la defensa. Aunque estas pruebas pueden no responder completamente a la interrogante de si un individuo estuvo aplicando su esfuerzo máximo a través de toda la evaluación, los resultados ayudarán a determinar si se puede tener confianza en la representatividad de los resultados del verdadero nivel de funcionamiento de un individuo. Una cuestión particularmente importante en evaluaciones forenses es si permite se la presencia de terceras personas como observadores. Los neuropsicólogos cargan con la responsabilidad de administrar las pruebas de una manera estandarizada y de proteger el entorno de prueba de tal modo que los examinados puedan desempeñarse al máximo de su capacidad sin ladistracción añadida de tener observadores. La presencia de terceras personas como observadores en la sala de prueba durante la aplicación de las pruebas, incluyendo a otros neuropsicólogos, introduce variables desconocidas al entorno de prueba, y puede ocasionar un nivel de distracción que se preste a confusiones. Desde hace mucho se ha reconocido que observar el desempeño de prueba de un individuo alterar desempeño, ya sea mejorándolo o empeorándolo. Estaferencia interde ocurre sinpuede distinción delelmétodo de observación (p. ej., presencia física, grabación audio o video o a través de un espejo de doble vista; McCaffrey, Lynch, & Yanz, 2005). La presencia de terceras personas en la sala de exámenes durante la aplicación de pruebas viola los procedimientos para la administración de pruebas neuropsicológicas establecidos por los desarrolladores y editores de pruebas, y compromete la capacidad de un neuropsicólogo de apegarse al American Psychological Association (APA) Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct (2002) en relación con la administración de pruebas. Debido a que la integridad científica de las pruebas y de la situación de administración de pruebas pueden ser sujeto de cuestionamiento yde impugnación en un caso forense, la solicitud de la presencia deterceras personas como observadoresse desaconseja enérgicamente (AACN, 2001; Board of Directors, AACN, 2007; National Academy of Neuropsychology [NAN], 2000a), y el neuropsicólogo no debe ceder. En casos forenses con frecuencia surge la interrogante de si se deben liberar datos en crudo de la prueba a personas que no sean psicólogos. El APA Ethical Principles of Psychologists of Conduct les prueba exige aen loscrudo neuropsicólogos la seguridad deand las Code pruebas. Como los(2002) datos de se traslapanpreservar con frecuencia

con los materiales de prueba, las solicitudes para obtener datos de prueba en crudo por parte de personas que no son psicólogos, con frecuencia acaban en un confl icto entre apegarse a los principios éticos o cooperar con la petición. El Administration and Scoring Manual para el Wechsler Memory Scale-Fourth Edition (2009) especifica: “Es también responsabilidad del usuario de la prueba el garantizar que los materiales de prueba, 188


incluyendo los Formularios de Registro, permanezcan a resguardo, y liberarlos únicamente a través de permiso escrito a profesionales que respalden su uso adecuado” Una solución, siempre y cuando no exista orden judicial, es ofrecerque se enviarán los datos en crudo de la prueba al neuropsicólogo de la partecontraria. Cuando son informados acerca de los motivos inherentes a esta solución, los abogados razonables por lo general acceden al intercambio de datos de prueba en crudo entre los neuropsicólogos. En su Official Policy Statement aprobado el 5 de octubre de 1999, la NAN (2000b) ofrece también lineamientos generales para el manejo de solicitudes de liberación de datos de prueba en crudo, y de grabación y reproducción de información de las pruebas. Un área en la cual la evaluación forense es similar a la evaluación clínica se refiere a divulgaciones al demandante al inicio de una evaluación. Es importante garantizar que el demandante acerca estándar de la naturaleza de la yevaluación decir, únicamente de ésta, esté mas informado no de la relación entre médico paciente), (es de quién ha contratado al clínico, de los límites de la confidencialidad (incluyendo quién sí y quién no recibirá el reporte), y de lo que la evaluación habrá de suponer. Además, al examinado se le debe informar que sus respuestas serán compartidas con la parte generadora de la referencia médica, y serán incluidas en cualquier reporte de la evaluación que se genere, y de la importancia de dar su máximo esfuerzo durante la administración de las pruebas. Los neuropsicólogos difieren en cuanto a si deben proporcionar una advertencia específica de que se emplearán pruebas para medir el esfuerzo (Sharland & Gfeller, 2007). Referencia rápida 6-7 Consideraci ones generales sobre evaluación neuropsicológica forense • • • • • • • • • • •

Reconocer distinción un tratante lay un expertoentre tratante y experto. Se recomienda abstenerse de ser ambas cosas, No se debe ofrecer consejo o recomendaciones a los examinados. Presentar los hallazgos de la evaluación en un reporte, o en consulta con la fuente de la referencia El clínico necesita estar preparado para ser cuestionado acerca de sus credenciales, del ámbito de su testimonio y de las bases científicas y la relevancia de su testimonio Se requiere estar actualizado acerca de la literatura científica referente a las cuestiones que se estén manejando y de los instrumentos de pruebas neuropsicológicas Llevar a cabo una investigación a fondo: revisar registros médicos y otros documentos, entrevistar al paciente y a fuentes colaterales (de ser necesario y posible), y administrar pruebas neuropsicológicas (cuando sea necesario) el clínico necesita estar preparado para una revisión extensa de registros médicos y de otros documentos. Además de solicitar los registros faltantes (p. ej., registros educativos) que sean importantes para comprender el caso Se recomienda elegir pruebas neuropsicológicas de reconocida estandarización con sólidas bases científicas y normativas Incluir un rango de pruebas de validez de esfuerzo y de síntoma Rechazar la inclusión de terceras personas como observadores durante los exámenes Realizar un esfuerzo razonable para proteger la seguridad de las pruebas Revelar abiertamente al inicio de la evaluación la fuente de la referencia, los límites de confidencialidad y la naturaleza del proceso Temas especiales de evaluación neuropsicológica

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La referencia rápida 6-7 resume lasconsideraciones generales importantes en evaluaciones neuropsicológicas forenses. La bibliografía comentada al final de este libro contiene una gran cantidad de libros de texto relevantes para el tópico de neuropsicología forense. Prueba para el lector 1. Una prueba cuyos elementos permiten predicciones neuropsicológicas válidas y buena sensibilidad en un adolescente o adulto joven, con fre cuencia resultará inadecuada para usarse incluso con niños de mayor edad ¿Verdadero o falso? 2. Un resultado de pobtenido rueba obtenido de un niño puede no significar lo mismo que el mismo resultado de un adulto, debido a que a) Los niños tienen menos educación que los adultos b) Las capacidades de los niños cambian rápidamente de la niñez a la adolescencia c) La organización cerebral de un niño puede ser diferente que la de los adultos d) Todas las anteriores 3. Las pruebas empleadas para el niño verbal pueden ser utilizadas confiablemente en el niño preverbal ¿Verdadero o falso? 4. La traducción de una prueba es suficiente para corregir imprecisiones potenciales que pueden ocurrir al administrar pruebas a individuos bilingües ¿Verdadero o falso? 5. Los datos transversales tienden a subestimar las diferencias entre individuos de distintas edades ¿Verdadero o falso? 6. La administración de pruebas a adultos mayores, niños pequeños y pacientes con problemas psiquiátricos es similar en cuanto a que estos individuos pueden no ser capaces de tolerar sesiones de prueba prolongadas ¿Verdadero o falso?

7. El fingimiento de enfermedad, los trastornos somatoformes y los trastornos facticios, son todos casos que involucran la producción voluntaria de síntomas. ¿Verdadero o falso? 8. Esfuerzo subóptimo es sinónimo de fingimiento de enfermedad ¿Verdadero o falso? 9. Un experto funge por necesidad como ab ogado del paciente ¿Verdadero o falso? 10. Un neuropsicólogo que trabaja en un escenario forense a) Debe acoger con agrado a terceras personas como observadores durante los exámenes b) Debe incluir pruebas SVT en la evaluación c) Ofrece consejos y recomendaciones después de la administración de las pruebas en una sesión de retroalimentación d) Está exento de revelar los límites de la confiabilidad Respuestas: 1. Verdadero; 2. d; 3. Falso; 4. Falso; 5. Falso; 6. Verdadero; 7. Falso; 8. Falso; 9. Falso; 10. b

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Capítulo 7 Elementos fundamentales de redacción de reportes

Panorama general Para completar una evaluación neuropsicológica, la información recopilada y los resultados obtenidos deben ser interpretados y compilados en un reporte donde se resuma y comunique esta información. En términos generales, el último paso en el proceso de evaluación tiene múltiples propósitos, incluyendo abreviar losdatos recopilados, así como ayudar al lector a comprender los hallazgos y conclusiones. Es importante para el neuropsicólogo trabajar con tanto cuidado en el reporte como lo hizo en la evaluación. El reporte sirve para informar a la fuente de referencia del paciente y a otras partes involucradas acerca del mismo; puede ser usado en planes de remedio y tratamiento, y puede tener infl uencia en los lectores mucho tiempo después de haber sido escrito. El reporte neuropsicológico debe contener información particular organizada en secciones separadas. oTdo reporte tiene que especificar la información de identificació n, el motivo de la referencia y la fuente o fuentes de información histórica contenida en el reporte. Debe incluirse información sobre los antecedentes y los historiales, así como una sección donde se detallen observaciones de conducta relevantes. El reporte debe contener también una lista completa de las pruebas administradas y los resultados obtenidos por el paciente en cada prueba. Además, cada reporte necesita de un sumario y una sección de conclusiones, seguida de recomendaciones en caso de ser necesario. 191

El principio más importante que el redactor de reportes neuropsicológicos debe seguir es que el reporte tiene que ser útil para el cliente. Los reportes deben ser redactados teniendo en mente al destinatario previsto; deben ser legibles, objetivos y adecuadamente exhaustivos. Las referencias pueden srcinarse desde distintas fuentes, incluyendo otros psicólogos, médicos, otros profesionales de la salud, maestros, abogados y, en raras ocasiones, en los propios pacientes. A pesar de que los reportes siempre deben ser redactados utilizando la información más clara y sucinta posible, el uso de terminología técnica y el nivel de detalle deben reflejar quién será el lector del reporte. En la mayoría de los casos, incluso cuando el destinatario previsto sea otro psicólogo, debe evitarse el uso de argot. Para comunicar de manera efectiva, los reportes deben ser redactados con claridad y de una manera organizada. Deben contener material relevante para las cuestiones que se estén manejando, y deben tratar el material de manera objetiva. Además, en los informes es necesario omitir la información poco pertinente para los motivos de la referencia y que no aporte nada para la comprensión de los hallazgos. Las afirmaciones y conclusiones en un reporte deben derivarse claramente de la información de apoyo. Las conclusiones deben derivarse de la interpretación de los hallazgos de las pruebas en el contexto de la información histórica disponible y de otras fuentes de información, como observaciones de la conducta. El reporte debe tratar la cuestión motivo de la referencia e incluir los hallazgos y recomendaciones apropiadas. El reporte no es un sitio para exhibir la profundidad de conocimientos delexaminador. Los reportes conformados únicamente de predicciones brillantemente justificadas y exquisitamente detalladas acerca de la localización de las lesiones, sin ofrecer recomendaciones aplicables y específicas, pueden servir ya sea para acelerar la tasa de deforestación o para incrementar los márgenes de ganancia de los fabricantes de discos de computadora, pero es poco probable que sean apreciados por los responsables de hacerse cargo de los pacientes. La información necesaria para sustentar las conclusiones y recomendaciones debe ser presentada en el reporte, pero el nivel de detalle y de exhaustividad de esta información debe reflejar el escenario y las cuestiones de referencia cuyas respuestas fueron solicitadas. Un formato de reporte amplio, donde se incluyan detalles sobre el historial académico e información acerca de condiciones médicas aunque no necesariamente sean relevantes para la función cerebral, podría ser adecuado para ciertos escenarios pediátricos y forenses, pero no suele ser apreciado en escenarios médicos, en los que elinterés primordial son las conclusiones dentro del resultado final emitidas por el especialista. En algunos escenarios, el neuropsicólogo puede darse el lujo de tener mucho tiempo, o se le puede requerir organizar y presentar grandes cantid ades de información, como es confrecuencia el caso en las evaluaciones forenses. Se sugiere al lector consultar a Greiffenstein y Cohen (2005) para conocer información útil acerca de las diferencias entre reportes de neuropsicología clínica y forense. En otros casos, sin embargo, el neuropsicólogo debe elegir juiciosamente la información más crucial para presentar, porque esto permite una retroalimentación rápida y oportuna. Como se discutió en el capítulo 5, la función primordial de una evaluación neuropsicológica ya no es la de decidir si un individuo tiene daño cerebral, o si existe evidencia de disfunción cerebral orgánica. Aunque todavía se puede esperar del neuropsicólogo la clasificación de las posibles causas para cambios en la función intelectual y en otras 192


Importante

Lineamientos generales para redacción de reportes • • • • • • • •

Evítese el argot y los términos técnicos Aludir al paciente por su nombre, no como el paciente Escribir de manera clara y concisa Evitar términos ambiguos y palabras con connotaciones negativas Fundamentar las conclusiones Utilizar correctamente la gramática y la estructura de las oraciones Ser objetivo Evitar incluir detalles inadecuados.

funciones psicológicas, en muchos escenarios se desea que la evaluación permita esbozar el perfil cognitivo de un paciente, sus fortalezas y debilidades; además de proporcionar recomendaciones prácticas que puedan ser un apoyo para el manejo del paciente a corto y a largo plazo y para la planeación de programas de rehabilitación o de remedio educativo.

Máximas para redactar un reporte neuropsicológico A pesar de la escasa investigación científica existente donde se plantea el tema de la comunicación efectiva de información neuropsicológica dirigida a quienes neuropsicólogos (p. ej., Ownby, 1990, como una raratécnica excepción), el llamado artenodeson la redacción de reportes es un tópico frecuente en muchos textos contemporáneos referentes a evaluación neuropsicológica. En esta sección, se presenta una serie de trece máximas para redactar un reporte de prueba neuropsicológica con base en algunos de los temas que se presentan con frecuencia en estos escritos. La referencia rápida 7-1 resume cada una de estas trece máximas a manera de referencia práctica. Referencia rápida 7-1 Máximas para tener en mente al redactar reportes 1. Estar seguro de reportar pruebas calificadas de manera adecuada y con información precisa 2. Evitar tecnicismos y argot 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Conservar una extensión delrelevante reporte adecuada al lector anticipado del informe Incluir información histórica Evitar incluir información histórica irrelevante Describir el aspecto físico y la conducta Nombrar y describir los procedimientos de las pruebas Incluir las puntuaciones de las pruebas

Elementos fundamentales de redacción de reportes

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9.

Proporcionar las puntuaciones de la totalidad de las pruebas, no sólo aquéllas donde resulte alguna discapacidad 10. Tomar en consideración todas las evidencias al interpretar los datos, no únicamente las puntuaciones de las pruebas 11. No se debe utilizar cada calificación de una prueba para la localización de lesiones 12. Proporcionar recomendaciones útiles y específicas 13. Describir todas y cada una de las modificaciones realizadas a la prueba y su impacto potencial en la interpretación

1. Es para importante administrar estar y evaluar seguro una de haber pruebaentendido neuropsicológica con claridad anteslos de procedimientos utilizarla y presentarla en un reporte. Un reporte de prueba neuropsicológica basado en pruebas calificadas o interpretadas de manera imprecisa es un detrimento potencial para el cliente y puede ser considerado como negligencia. Todos los datos y resultados de prueba utilizados deben ser revisados y calificados cuidadosamente antes de ser incluidos en el reporte. 2. Evítese el argot técnico y respétense las reglasde una redacción clara ylegible. En la mayoría de los casos, una simple palabra común y una estructura de oración declarativa son más efectivas para comunicar información de manera precisa que el uso de palabras oscuras o técnicas y de frases excesivamente largas. Modificadores de la palabra memoria, como primaria, anterógrada, implícita, semántica y episódica tienen significados ricos y específicos para alguien con cierta pericia en neuropsicología moderna, pero probablemente resulten confusos o carentes de significado incluso para personas brillantes y cultas que no sean psicólogos. Si se considera que el lector no puede definir algún término de la misma forma en la cual se maneja en el reporte, no debe emplearse. Si se debe utilizar un término técnico, se debe estar seguro de acompañarlo de una breve descripción no técnica. El uso de terminología médica común (p. ej., infarto coronario o hipertensión) es aceptable cuando la comunicación sea con lectores que probablemente entiendan este lenguaje y cuando esta información esté siendo reportada a partir de otras fuentes, como registros médicos. 3. Mantener la extensión adecuada a la audiencia y el propósitodel reporte. Es necesario sopesar las ventajas de la exhaustividad en contraposición con la necesidad del lector de acceder y de utilizar rápidamente la información más importante del reporte. La brevedad generalmente esapreciada. Algunas circunstancias requieren de una presentación completa de material de caso, de unanálisis detallado y explícito de los datos, y de una presentación de la lógica empleada para la interpretación. En la mayoría de los escenarios, los reportes donde se presentan conclusiones claras y fáciles de seguir tienen más probabilidades de ser leídos. Un sondeo de prácticas de redacción de reportes entre neuropsicólogos (Donders, 2001b) indicó una extensión media de reportes entre los encuestados de aproximadamente siete páginas; unos cuantos clínicos preparaban de manera rutinaria reportes de una sola página de extensión, en tanto había quienes preparaban rutinariamentereportes de 30 páginas o más. Los clínicos con un desempeño en escenarios geriátricos 194


y médicos tendieron a redactar reportes significativamente más breves en comparación con los clínicos que trabajaban en la práctica privada o en escenarios primordialmente forenses o pediátricos. 4. Se sugiere incluir datoshistóricos relevantes para lasconclusiones y recomendaciones que habrán de hacerse. En la mayoría de los casos, el reporte neuropsicológico debe incluir descripciones de cualquier historial médico relevante para la función del sistema nervioso central. Esto incluye cualquier medicamento con posibilidades de afectar el funcionamiento del sistema nervioso central y procedimientos médicos no neurológicos que conlleven un posible riesgo de daño en la función cerebral (p. ej., cirugía cardíaca). También debe incluir un historial de infecciones serias (p. ej., neumonía), así como de enfermedades y condiciones que afecten claramente al sistema nervioso central (p. ej., lesión de cabeza cerrada, ataque, epilepsia, pérdida de la conciencia, enfermedades degenerativas, exposición a toxinas en el medio ambiente, uso de drogas y alcohol, etc.). La información concerniente al establecimiento de patrones de capacidad premórbida, como el nivel educativo y el historial vocacional, también es crucial en la mayoría de los reportes neuropsicológicos. Los reportes pediátricos y forenses tienden a requerir de mayor detalle y documentación de esta información que otros tipos de reportes, pero todos los reportes de neuropsicología deben incluir información acerca de este tópico. 5. Se debe evitar la presentación de datos históricos y de conducta irrelevantes tanto para la cuestión motivo de la referencia como para las conclusiones que se extraigan. El historial dental del cliente, los pasatiempos de su cónyuge y las vacaciones recientes, si bien pueden ser interesantes, constituyen temas con pocas probabilidades de ser usados para formular interpretaciones neuropsicológicas. En algunas circunstancias, sin embargo, cuestiones aparentemente irrelevantes pueden ser, de hecho, muy relevantes. Por ejemplo, el historial de vacaciones puede ser importante en un caso en el cual el paciente tenga más capacidad para el ocio que para el trabajo; en esta situación, la información puede contribuir a comprender los hallazgos de las pruebas. Además, se debe indicar la información histórica faltante que podría haber sido útil pero que no estaba disponible en el momento de redactar el reporte de la prueba. Deberá asimismo señalarse cualquier información adicional (aunque no esté disponible) con posibilidades de matizar o apoyar las conclusiones. 6. Descríbase el aspecto físico y la conducta del paciente durante la entrevista y los exámenes formales; información de este tipo podría ser relevante para la cuestión de la referencia médica y para la interpretación de las pruebas. Esto puede incluir conducta interpersonal (p. ej., contacto ocular y sentido de compenetración con el examinador), comportamiento, higiene y apariencia física, rango y pertinencia de afecto, características de producción y comprensión de lenguaje, así como nivel de atención, motivación y cooperación. 7. Se deben nombrar y describir los procedimientos a los que se referirá el escrito. Evítese el uso de términos teóricos y de argot como la única manera de referirse a las pruebas, incluso si la audiencia consta de otros neuropsicólogos. Como se discutió en el capítulo 5, la validez de constructo de muchas pruebas neuropsicológicas está subdeterminada o todavía bajo investigación. Lo que puede ser una Elementos fundamentales de redacción de reportes

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prueba de secuenciación para el psicólogo A, puede ser una prueba de atención para el psicólogo B o una prueba de memoria activa para el psicólogo C. Siempre habrá de referirse a una prueba por su nombre y por alguna descripción de conducta del procedimiento (p. ej., Digit Span: capacidad de repetir una secuencia de números). 8. Las puntuaciones reales de las pruebas deben proporcionarse en forma estandarizada, ya sea en el texto del reporte o bien en un cuadro de resumen. Asegurándose de especificar cuáles son las normasempleadas para generar las puntuaciones estándar, de modo que el lector sepa con qué población se comparó al examinado. Para las pruebas donde las normas utilizadas pueden variar (p. Boston ej., Naming Test), puede ser necesario incluir asimismo las puntuaciones en crudo de la prueba. Reportar las puntuaciones de las pruebas se ha vuelto una práctica estándar para los neuropsicólogos, según un sondeo reciente de prácticas de redacción de reportes llevado a cabo por Donders (2001a, 2001b). No importa que el neuropsicólogo se considere a sí mismo como un experto en la tradicionalHalsteadReitan o como acólito del Boston Process Approach, las puntuaciones de las pruebas siguen siendo el único referente común que puede ser usado por quien en el futuro lea el reporte, sin importar su orientación. Cuando se proporcionan puntuaciones de pruebas (p. ej., 50º percentil), más que etiquetas (p. ej., rango promedio), se transmite información más precisa al lector. Es importante recordar que el rango promedio se refiere a los percentiles del 25º al 74º. Establecer el desempeño de alguna persona en el rango promedio resulta en muchos casos insuficientemente preciso, además de que las etiquetas pueden ser subjetivas. Aunque no debería, la descripción el extremo alto del rango promedio puede significar cosas diferentes para diferentes evaluadores. Con puntuaciones de pruebas, se debe sustentar el uso de etiquetas. Además, el hecho de incluir las puntuaciones de las pruebas permite al siguiente evaluador medir con mayor precisión cualquier tipo de cambio. El rango Dentro de los límites normales abarca una desviación estándar por abajo y por encima de la media. Considérese una situación en la cual lacalificación de un paciente se ubica en el percentil 74º de una prueba la primera vez que es administrada, pero el evaluador sólo reporta que la calificación del paciente quedó dentro de los límites normales (una afirmación correcta). Ahora trate el lector de imaginarse al mismo paciente, uno o dos años después, al hacer de nuevo la prueba. En esta ocasión sus puntuaciones se ubican en el percentil 21º, o sea también una calificación dentro del rango normal, pero muy diferente de la primera. Como el segundo evaluador sólo cuenta con la descripción del desempeño anterior del paciente, no podrá saber que ha tenido lugar un cambio hacia abajo posiblemente significativo. 9. Es importante incluir dentro del reporte, en la sección ed Resultadosde la Prueba, tanto las puntuaciones como breves descripciones de todas las pruebas y no solamente las puntuaciones en las cuales se encontró alguna discapacidad. No toda la información presentada tiene que ser repetida en el sumario y en las conclusiones. 10. Es necesario asegurarse que las interpretaciones neuropsicológicas tengan sentido. El neuropsicólogo debe tomar en consideración todas las evidencias al interpretar los datos. Cuando se interpreten los resultados de las pruebas, primero se 196


debe pensar en conclusiones plausibles en términos neuropsicológicos, a partir de los datos de la prueba derivados independientemente de otras fuentes de información; después procédase a cotejar estas conclusiones o predicciones con las evidencias que se tengan a la mano uno. Es necesario indicar las implicaciones de cada uno de los datos neuropsicológicos, históricos, médicos y deneuroimágenes, para después sopesar las consistencias e inconsistencias entre estas fuentes de datos con el objeto de extraer conclusiones. No se recomienda atribuir automáticamente el hallazgo de una prueba a un evento antecedente o a un hallazgo positivo en neuroimagen, incluso si ninguna otra etiología conocida se presenta por sí misma. La presencia de una lesión en imágenes de resonancia magnética o un historial de lesión en la cabeza no se relacionan automáticamente de manera causal con los hallazgos encontrados en las pruebas. Las evidencias utilizadas deben ensamblar entre sí de manera lógica, y los resultados de la prueba deben ser consistentes con los esperados dada la fuente supuesta. Si los datos no se pueden conciliar de manera plausible con la otra información, es importante mencionarlo. 11. Es necesario tener en cuenta que las puntuaciones de las pruebas no pueden garantizar la presencia de lesiones. Existen pocas puntuaciones de prueba individuales con un buen desempeño como predictores de la presencia de una lesión en una ubicación específica. Cuando este tipo de predicciones pueden ser establecidas, se debe a que un patrón de déficits o de puntuaciones es consistente con una lesión focal específica y a que existe una razón plausible para que ocurra esa lesión (p. ej., afasia no fl uyente a continuación de un ataque de arteria cerebral media izquierda). Si en el reporte se enlista una serie de puntuaciones de pruebas como evidencia de una serie de localizaciones de lesiones, lo más probable es que el informe carezcaútil de para precisión. Además, hay pocas de proporcionar información ayudar a diagnosticar a unprobabilidades paciente y a manejar el trastorno. Es poco probable que individuos con fallas en una serie de pruebas neuropsicológicas tengan una serie de lesiones verificables en correspondencia con las respectivas puntuaciones de las pruebas. 12. Se debe considerar que en la mayoría de los casos las recomendaciones son la parte más importante y la más desatendida de un reporte neuropsicológico. Las buenas recomendaciones deben proporcionar una guía útil para quien se vaya a hacer cargo del paciente, y deben basarse directamente en los datos contenidos en el reporte. La mayoría de las recomendaciones neuropsicológicas se concentran en las fortalezas y debilidades cognitivas y emocionales del paciente, pero pueden incluir aspectos relacionados con habilidades sociales y de autocuidado. Los principios generales para ayudar a pacientes con daño cerebral, tales como recomendar el uso de estructura, de mediación verbal o una memoria en papel, deben ilustrarse con ejemplos relevantes. Además, estas recomendaciones deben ser hechas específicamente a la medida de las circunstancias del cliente (es decir, el salón de clases, un asilo para ancianos, el trabajo, etc.). Las recomendaciones deben ser realistas y concentrarse en los recursos y servicios de los que efectivamente se podría disponer. No es conveniente recomendar una rehabilitación cognitiva cuando ésta no exista para los problemas particulares del paciente (p. ej., conmoción cerebral). Elementos fundamentales de redacción de reportes

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13. Es importante estar seguro de indicar si alguna de estas pruebas tuvo que ser modificada para adaptarse a un determinado aspecto, como bilingüismo, o incluso a discapacidades que interfieran con la administración estándar de una tarea. En el reporte debe asentarse claramente cuando las modificaciones a las pruebas puedan limitar la interpretación de los datos.

Organización del reporte Como se resume en la referencia rápida 7-2, no existe ningún reporte individual absoluto adecuado para cada evaluación, aunque determinada información básica esté contenida en cada reporte, y cada uno siga efectivamente un determinado perfil básico. Referencia rápida 7-2 Perfil de reporte sugerido 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Identificar la información Motivo de la referencia del paciente Registros revisados o fuente de información histórica Historial relevante e información de antecedentes Observaciones de la conducta Pruebas administradas Resultados de las pruebas Resumen e impresiones Recomendaciones Firma(s) del examinador y del redactor del reporte

1. Identificar la información. Al principio de cada reporte, el redactor debe presentar información para identificar específicamente al paciente. Por lo general esto incluye el nombre de la persona examinada, la fecha o fechas de la administración de las pruebas, la fecha del reporte, el nombre del examinador (si no fuese quien redacte el reporte), y quizá la fuente de la referencia. 2. Motivo de la referencia del paciente. Esta sección debe establecer con claridad la causa de la evaluación neuropsicológica y cuáles son las interrogantes específicas. También puede incluir un resumen de los síntomas y conductas que referencia la motivaron y sureferencia. relación con Además, el paciente. en estaEsta sección información se debeestablece nombrar algunos la fuentelímites de la para el reporte, porque indica quién lo leerá y el propósito específico de la evaluación. Por su parte, esta información delimita el espectro tanto de aquélla como del reporte. Quién refirió al paciente y por qué son interrogantes definitivas en las pruebas y los procedimientos que vayan a administrarse, la interpretación de los resultados y sus aplicaciones. 198


En esta sección, el redactor puede incluir también las quejas y preocupaciones capitales del paciente. El añadir aquí un reporte subjetivo del examinado permite comparar esta información con la proporcionada por la fuente de la referencia. Esta sección debe indicar también si el paciente fue informado acerca de la evaluación solicitada y de los propósitos de la misma. Además, si la aplicación de las pruebas está siendo realizada por solicitud de una tercera parte, como una corte de justicia, esta sección informará al lector si el paciente fue instruido acerca de los límites de confidencialidad. 3. Registros revisados. En esta sección, el autor debe enlistar todas las fuentes de donde se obtuvieron los antecedentes y la información histórica, así como las fechas relevantes para este material. Es importante que el lector sepa de dónde proviene la información de un reporte. La fuente de investigación informa al lector sobre la exhaustividad y la precisión de los datos, y (tal vez) de cualquier sesgo. En algunas instancias, la información histórica proviene únicamente del paciente; en otros casos, también hay elementos disponibles por parte de parientes, cuidadores y de la fuente de la referencia. En reportes forenses, un inventario tanto de los registros revisados como de las fuentes de esa información es especialmente crucial, porque todas las opiniones se basarán en los datos concretos disponibles. 4. Información del historial y de los antecedentes. En esta sección debe reportarse el historial recabado de la revisión de registros, de entrevista clínica y de otros reportes. La información reportada debe ser relevante para las cuestiones del caso, y debe incluir cualquier tipo de información que vaya a ser usada para fundamentar las conclusiones. El historial de nacimiento y desarrollo, educativo, vocacional, médico, social y familiar debe ser incluido en esta sección como parte necesaria para establecer una buena descripción del paciente. También debe agregarse información de evaluaciones neuropsicológicas previas. Normalmente es suficiente con destacar los hallazgos principales para permitir una comparación entre desempeños de prueba anteriores y el actual. 5. Observaciones de la conducta. Esta parte del reporte debe contener la información captada a partir de la observación del paciente durante la entrevista y la aplicación de las pruebas. Aquí son importantes las observaciones acerca de conducta interpersonal, comportamiento, higiene y aspecto físico, rango y pertinencia de afectos, características de producción y comprensión de lenguaje, así como del nivel de atención, motivación y cooperación. 6. Pruebas administradas. De una forma u otra (formato de lista o de párrafo) todas las pruebas y procedimientos administrados al paciente deben ser proporcionados en esta sección del reporte. Esto informa al lector acerca de cuáles pruebas en particular fueron administradas y sus versiones utilizadas (p.Wechsler ej., Intelligence Scale (WAIS)-III en contraposición a WAIS-IV). 7. Resultados de las pruebas. En esta sección, el examinador tiene la oportunidad de proporcionar los resultados específicos obtenidos durante la aplicación de las pruebas, al reportar las puntuaciones obtenidas y el nivel de desempeño del paciente en cada prueba. Un modo práctico de organizar el reporte es por función cognitiva, de este modo un reporte de una exploración neuropsicológica exhaustiva podría contener subtítulos tales como Funciones Intelectuales, Funciones de Atención Elementos fundamentales de redacción de reportes

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y Ejecutivas, Aprendizaje y Memoria, Funciones del Lenguaje, y así sucesivamente. Esta sección debe estar organizada de manera que el lector pueda encontrar fácilmente información específica acerca de áreas particulares que hayan sido medidas, encontrándolas bajo el subtítulo correspondiente. 8. Resumen e impresiones.Esta sección del reportedebe conjuntar todos los hallazgos de las pruebas en el contexto de historial y observaciones disponibles, proporcionando una interpretación de los datos. El patrón de fortalezas y debilidades debe ser resumido y discutido aquí. La interpretación de los hallazgos requiere se incluya la información que sustenta a las conclusiones. 9. Recomendaciones. Esta sección final debe abarcar todas las recomendaciones sobre tratamiento y manejo del caso que puedan proporcionarse como guía para el del paciente. Las sugerencias deben ser específicas y estar formuladas concuidado claridad. 10. Firmas del examinador y del redactor del reporte. Esto permite al lector identificar quién administró las pruebas yquién redactó el reporte, proporcionando al mismo tiempo sus credenciales. Reporte de muestra Evaluación neuropsicológica Nombre: Susan Smith Fecha de la administración de las pruebas: 30/XII/08 Fecha de nacimiento: 09/VIII/73 Fecha del reporte: 02/I/09 Edad: 35 años CONFIDENCIAL

Motivo de referencia de la paciente

La Dra. Susan Smith es médico, soltera, de 35 años de edad, de uso de mano derecha, y fue referida para evaluación neuropsicológica por el psicólogo que la está tratando. Se solicitó una evaluación para investigar si algún déficit cognitivo corresponde con las quejas subjetivas de la Dra. Smith acerca de dificultades que afectan su funcionamiento diario en su trabajo como médico. Importante

Información que debe ser incluida en el reporte en la sección de motivo de referencia del paciente • La fuente de la referencia • Las interrogantes de la referencia • Las quejas y preocupaciones del paciente

La Dra. Smith reporta como su queja actual el que a pesar de sus logros, tiene dificultades para recordar los rostros de las personas que ha visto o conocido. Ella reportó que esto no es simplemente una cuestión de reconocer a alguien y no ser capaz de recordar 200


un nombre, sino más bien no reconocer lacara en absoluto. Comentó esto le ocurría a diario en su práctica médica, y que le podía suceder en un lapso de una o dos horas después de haberse encontrado con alguien. La Dra. Smith indicó recordar cosas acerca de la gente que ha visto, incluyendo partes de los rostros, pero que es como si fuera incapaz de procesar el rostro por sí mismo. También señaló no tener dificultades para recordar detalles acerca del caso médico de un individuo, a pesar de no recordar el rostro de la persona. La Dra. Smith reportó que, como consecuencia, frecuentemente evitaba situaciones, tales como fiestas, en las cuales era probable surgieran problemas de no reconocer rostros. Ella indicó que su tendencia era tener relaciones de uno a uno más intensas, en lugar de relaciones casuales. Además señaló carecer realmente de estrategias reales para enfrentar el problema, y que no estaba segura de si prestaba suficiente atención a la imagen de una persona más allá de identificar características como lunares y otros detalles que son relevantes en medicina. La información histórica contenida en este reporte proviene de una entrevista con la Dra. Smith y del psicólogo que la refirió. La Dra. Smith pareció ser confiable al relatar su historial.

Historial relevante e información de antecedentes La Dra Smith reportó trabajar en medicina interna en la Basic Care Clinic en un hospital local. Ella indicó tener tiempo completo en este puesto, pero que también realizaba una cantidad considerable de trabajo en la computadora, además de administrar una página de red en internet. Ella se describió como una inversionista exitosa, e indicó sentir fascinación por los números. Reportó que antes de llegar a su puesto actual en el hospital, había tenido un segundo empleo ahí durante dos años, y antes de eso había estado en otro hospital local por unos seis meses. Importante

Información que debe ser incluida en el reporte en la sección de Historial relevante e información de antecedentes • • • • • • • • • • • • •

Edad, sexo, mano dominante, identidad étnica Historial de la queja presente Historial educativo Historial de empleos o vocacional Nacimiento y desarrollo prematuros Historial médico Historial neurológico Historial psiquiátrico Medicaciones actuales y pasadas Historial de abuso de substancias Historial psicosocial, incluyendo fuentes de estrés Historial familiar médico, neurológico y psiquiátrico Información relevante adicional captada en la entrevista

Elementos fundamentales de redacción de reportes

201

La Dra. Smith reportó haber cursado del cuarto al duodécimo grado en una de las llamadas escuelas de élite, donde se ensayaban diversos programas de aprendizaje experimentales. Asimismo dijo haberse graduado de la universidad en 1994 con una licenciatura en física cursada con una beca universitaria completa. Luego obtuvo su título como médico en la Southwest Universtity Medical School en 1998; hizo su residencia y prestó atención médica durante un año en la sala de emergencias de un hospital urbano en la región del Suroeste. Ella describió el hecho de ir a la universidad como su primera ruptura real con su familia. Después de eso, se mudó a una ciudad grande del noreste porque tenía una amistad cercana que vivía en esa zona, y empezó a trabajar en un hospital privado en la ciudad, proporcionando atención médica básica operando desde su domicilio. Como no era feliz en ese empleo, empezó a trabajar entonces en una clínica médica suburbana grande, luego en hospital mencionado anteriormente, hasta que comenzó con su puestoyactual. LaelDra. Smithlocal reportó haber tenido siempre buenos resultados académicos, y consideró esto se debía porque había trabajado muy duro. La Dra. Smith señaló pasaba gran parte de su tiempo trabajando tanto en el hospital como por internet, yque tiene muy pocas actividades sociales aparte de visitar a sus amigos más íntimos para cenar y ver películas, más o menos una vez cada ciertos meses. Reportó haber tomado clases de tai-chi, practicado natación de vez en cuando, y que solía tocar el piano con regularidad. La Dra. Smith mencionó que su familia (madre, padre y tres hermanas) vivía en un barrio peligrosoen otra ciudad del noreste. Ella hizo saber que una de sus dos hermanas mayores nunca se había casado, y la otra estaba a punto de contraer matrimonio. Su hermana mayor trabaja como mensajera de documentos, y la siguiente es pediatra. Su hermana menor padece retraso mental y ha tenido dificultades de conducta, al menos recientemente. Ella indicó que supadre es dibujante, pero ha estado desempleado desde que entró en sus cincuentas debido a quesu establecimiento cerró. También reportó quehaber a él serecibido le diagnosticó cáncerAsimismo de pulmón, cuyo que tratamiento rechazado de radiaciones. reportó su madrehabía se graduó de la después escuela secundaria y trabajó como mesera antes de tener a sus hijas. Ella calcula que su padre cursó aproximadamente hasta el undécimo grado escolar. Calificó a su familia como muy corta de miras, y que su madre la presionaba académicamente. Por motivos de confidencialidad, del historial psiquiátrico de la Dra. Smith sólo se proporciona un breve resumen. La Dra. Smith repor tó que de joven fue testigo de abusos graves al interior de su familia, y que en consecuencia había tenido episodios de ideas suicidas desde mediados de la década de 1990-2000. Nunca estuvo en un hospital psiquiátrico, y tomó antidepresivos sólo durante un periodo breve hace muchos años, para luego descontinuarlos. La Dra. Smith reportó su historial médico en el pasado básicamente como nada fuera de lo común. Negó cualquier historial de lesión en la cabeza o de pérdida de la consciencia, así como cualquier exposición con conocimiento de causa a toxinas y cualquier síntoma o historial neurológico. También negó cualquier historial de abuso de alcohol o de drogas. Ella no fuma cigarrillos, y su consumo de cafeína es mínimo. Además reportó no estar tomando medicamentos en el periodo de la aplicación de las pruebas.

Observaciones de la conducta La Dra. Smith se presentó a tiempo para la evaluación. Iba vestida pulcra y adecuadamente en un atuendo casual. Se mostró cooperativa durante la administración de las 202


pruebas, y su trato fueagradable. Estaba evidentemente nerviosa, porlo menos al principio, como lo manifestaban algunas dudas y cierta vergüenza al discutir sus dificultades. En la medida en que fue avanzando la administración de las pruebas, ella pareció sentirse más cómoda y segura de sí misma. Importante

Información que debe ser incluida en el reporte en la sección de observaciones de la conducta •

Aspecto físico y arreglo personal

•• • • • • • • • • • •

Nivel de estados de alerta y excitación Lapso delos atención Nivel de cooperación Nivel de actividad Respuesta ante el fracaso o el éxito Respuesta a la motivación Capacidades de habla y de discurso Emocionalidad Pertinencia de las habilidades sociales Funcionamiento sensoriomotriz Contenido y procesamiento de pensamientos Hábitos o amaneramientos fuera de lo común

En algunos puntos durante la aplicación de las pruebas, parecía que la Dra. Smith no se concentraba tantolacomo era capaz;deella esto porcomentó sí misma cuando,nopor ejemplo, durante administración unapareció pruebaadvertir de aritmética, : “Cielos, me estoy concentrando, ¿verdad?” La Dra. Smith también reportó que las pruebas le parecieron intimidantes, y trató de indicarse a sí misma que debía relajarse “un poquito”. Asimismo, en algunos puntos durante la aplicación de las pruebas, la Dra. Smith pareció tener dificultades; principalmente debido a que ella se imponía a sí misma modos complejos en tareas simples, y en consecuencia hizo que algunas tareas fueran más difíciles de lo pretendido. Esto fue notable, por ejemplo, en el Wisconsin Card Sorting Test-64, en el que ella se puso a buscar patrones infrecuentes; la misma tendencia probablemente se presentó también durante Animal Naming, en la cual en un principio intentó recitar nombres de animales en orden alfabético. La Dra. Smith indicó no querer saber cuál era su IQ real, pues creía que éste era promedio bajo, o bien simplemente un promedio. Ella dijo haber obtenido lo que se obtiene como resultado de haber trabajado duro, más que de sus capacidades naturales. Su habla fue fluida y correctamente articulada, sin que ocurrieran instancias de dificultades para hallar palabras durante un habla espontánea. La Dra. Smith notuvo dificultades para comprender las instrucciones de la prueba ni el lenguaje del examinador. Debido a la cooperación y la conducta de la paciente durante la administración de las pruebas, los hallazgos de las pruebas pueden considerarse como una medición fiable y válida de su nivel actual de funcionamiento cognitivo. Elementos fundamentales de redacción de reportes

203

Resultados de las pruebas Pruebas administradas

A la Dra. Smith le fue administrada la siguiente batería de pruebas: Wechsler Adult Intelligence Scale-Fourth Edition (WAIS-IV): Trail Making A y B; Stroop Color and Word Test; Wisconsin Card Sorting Test (WCST); Controlled Oral Word Association Test (FAS); Animal Naming; Wechsler Memory Scale-Third Edition (WMS-III); ReyComplex Figure Test and Recognition Test (RCFT); Boston Naming Test; y el Hooper Visual Organization Test (VOT). Además, la Dra. Smith completó el Beck Depression Inventory-II (BDI-II) y el Beck Anxiety Inventory (BAI). Importante

Información que debe ser incluida en el reporte en la sección de resultados de las pruebas • • • • • • • •

Lista de las pruebas y procedimientos empleados Descripciones de las pruebas Puntuaciones de las pruebas Clasificaciones de las puntuaciones de las pruebas Información de resumen Indicación de las normas utilizadas Hallazgos organizados con base en dominio o en prueba por prueba Hallazgos integrados a través de dominios o pruebas

Funciones intelectuales

Para evaluar el funcionamiento intelectual, a la Dra. Smith le fue administrado el WAISIV. El WAIS-IV agrupa la capacidad de un individuo en cuatro áreas globales:Verbal Comprehension Index (VCI), la cual mide capacidad verbal; Perceptual Reasoning Index (PRI), donde se involucra la manipulación de materiales concretos o el procesamiento de estímulos visuales para resolver problemas no verbales; Working Memory Index (WMI), para medir la memoria a corto plazo; y Processing Speed Index (PSI), que mide eficiencia/velocidad de procesamiento cognitivo. En el WAIS-IV, la Dra. Smith alcanzó un Full Scale IQ (FSIQ) de 115, cuyo rango se ubica en el 84º percentil y se clasifica como promedio alto y en el extremo superior de los límites normales. Con un intervalo de confiabilidad de 95%, esto colocaría su calificación real entre 111 y 119, o en el rango promedio alto a superior. Hubo una discrepancia inusualmente alta, sin embargo, entre su Verbal Comprehension Index y su Perceptual Reasoning Index de 36 puntos, lo cual indica que su FSIQ no puede ser interpretado como una representación significativa de su capacidad global general. Debido a lo poco común del perfil cognitivo de la Dra. Smith (0.5% en individuos en muestreo de estandarización con FSIQ comparable), su perfil intelectual se comprende de la mejor manera al examinar por separado su VCI y su PRI. Cada uno de estos índices era interpretable debido a que la dispersión dentro de 204


cada uno de estos índices era normal. El desempeño global de la examinada en el WAIS-IV indicó que sus habilidades verbales eran significativamente más fuertes que las de procesamiento visual y visoespaciales. En el WAIS-IV, la Dra. Smith obtuvo las siguientes puntuaciones de Index: Escala VCI PRI VMI PSI

Calificaciónestándar 136 100 122 92

Percentil 99 50 93 30

Rango Muy superior Promedio Superior Promedio

Un análisis de estos índices indica que la Dra. Smith cuenta con habilidades excepcionales de comprensión verbal y habilidades superiores de memoria activa, pero sólo con habilidades promedio de razonamiento perceptual y de velocidad de procesamiento. Dada la falta de aparición reciente de nuevos síntomas o problemas cognitivos, este patrón es más consistente con un patrón de neurodesarrollo de largo tiempo. El VCI, una medición deinteligencia cristaliza da, representa la capacidad de la Dra. Smith de razonar con información aprendida previamente, y su capacidad de conceptualización verbal. Esa capacidad se desarrolla en gran parte como función de oportunidades y experiencias educativas tanto formales como informales, y depende en alto grado de la exposición a la cultura predominante en EUA. Su capacidad aquí fue evaluada por medio de tareas que leaexigieron palabras,conocimiento extraer semejanzas conceptuales entre palabras, y responder preguntasdefinir que involucran de información general. La variabilidad entre los desempeños de la Dra. Smith en estas tareas fue normal (dispersión = 3, donde 5 o más es anormal); esto indica que su capacidad general en esta área puede ser resumida adecuadamente en una sola calificación (es decir, el VCI). Su VCI fue de 136, lo cual se ubica en el 99º percentil y se clasifica como muy superior y bastante por encima de los límites normales. Sus desempeños en las pruebas del VCI tuvieron un rango entre superior y muy superior, como resulta evidente a partir de la siguiente tabla: Subprueba Vocabulary

Puntuaciónescalar 17 17

Percentil 98 98

Descripción Muy superior Muy superior

Similarities

14

91

Superior

Information

El PRI, una medición de pensamiento no verbal y de resolución de problemas viso espaciales, representa la capacidad de la Dra. Smith de integrar estímulos visuales y razonamiento no verbal, y de aplicar habilidades visoespaciales y visomotrices para Elementos fundamentales de redacción de reportes

205

resolver los tipos de problemas que no se enseñan en la escuela. Su capacidad en esta área fue evaluada por medio de tareas donde se requería que ella recreara una serie de diseños modelados o en imagen utilizando bloques, identificando la porción faltante de una matriz visual incompleta a partir de una de cinco opciones de respuesta, e identificando un detalle faltante importante a partir de imágenes incompletas. La variabilidad entre sus desempeños en estas tareas fue normal (dispersión = 4), lo que indica que su capacidad general en esta área puede resumirse de manera adecuada en una sola calificación (es decir, el PRI). La Dra. Smith obtuvo un PRI de 50, lo cual se ubica en el percentil 50º y se clasifica como promedio y dentro de los límites normales. Las puntuaciones de la Dra. Smith en las subpruebas del PRI estuvieron en un rango entre promedio y promedio alto, como se indica a continuación: Subprueba

Puntuaciónescalar

Percentil

Descripción

Picture Completition

8

25

Promedio

Block Design

10

50

Promedio

Matrix Reasoning

12

75

Promedio superior

A pesar de que ninguno de los desempeños de la Dra. Smith en las subpruebas visuales llegó a aproximarse siquiera al rango de discapacidad, tampoco ninguno estaba tan desarrollado como sus capacidades de comprensión verbal. El WMI, una medición de memoria a corto plazo, representa la capacidad de la Dra. Smith de asimilar rápidamente y retener, o transformar, información con consciencia inmediata y luego utilizarla en el lapso de unos cuantos segundos. Su habilidad en esta área fue evaluada por dos tareas: Digit Span, en la cual ella debía repetir una secuencia de números en el mismo orden como el examinador se los iba presentando, también requería se hiciera lo mismo en orden inverso y en secuencia cronológica, y Arithmetic, donde se le pidió resolver problemas aritméticos mentales. La Dra. Smith obtuvo un WMI de 122, lo que se ubica en el percentil 93º y se clasifica como superior o por encima de los límites normales. Los desempeños de la Dra. Smith en esta área fueron consistentes (dispersión = 2). El lapso de la asimilación fue medido en el rango de promedio alto, y el de aritmética mental en el rango superior. Sus puntuaciones en el área de memoria activa fueron las siguientes:

Subprueba

Puntuaciónescalar

Percentil

Descripción

Digit Span

13

84

Promedio superior

Arithmetic

15

95

Superior

206


El PSI, una medición de velocidad de procesamiento, representa la capacidad de la Dra. Smith de desempeñar con rapidez tareas simples del tipo de las de oficina. Su desarrollo en esta área fue evaluado mediante dos tareas: una de ellas requería que la paciente copiara rápidamente símbolos presentados en pares junto con formas siguiendo una clave, y en la otra debía identificar la presencia o ausencia de un símbolo determinado en una sucesión de símbolos. La Dra. Smith mostró variabilidad normal entre sus desempeños en estas dos tareas (dispersión = 3); esto indica que su PSI es una buena estimación de su velocidad de procesamiento. La Dra. Smith obtuvo un PSI de 92, lo cual se ubica en el 30º percentil y se clasifica comopromedio y dentro de los límites normales. Sus puntuaciones en subpruebas de velocidad de procesamiento fueron las siguientes:

Subprueba

Puntuaciónescalar

Percentil

Descripción

Symbol Search

10

50

Promedio

Coding

7

16

Promedio bajo

Funciones de la atención y ejecutivas

La Dra. Smith estuvo alerta y se mostró orientada durante la administración de las pruebas. Su desempeño en las subpruebas Information y Orientation del WMS-III estuvo dentro de los límites normales; todas las preguntas fueron respondidas acertadamente. Sin embargo, el control mental de secuencias sobreaprendidas fue solamente promedio (50º percentil). La velocidad de la Dra. Smith en esta prueba fue inconsistente, y en una instancia perdió la secuencia al alternar series con el número 6 y días de la semana. Como se comentó anteriormente, el Working Memory Index del WAIS-IV fue medido en el rango superior, en el percentil 95º. Digit Span Forward fue de 8, y el desempeño aquí fue promedio alto (84º percentil). Digit Span Backward fue de 7, y superior en el percentil 91º. Además, Digit Span Sequencing fue de 7, y superior en el percentil 91º. Ninguna de estas puntuaciones de extensión de rango fue significativamente distinta de cualquier otra. La capacidad aritmética mental fue medida en el rango de promedio alto en el percentil 84º. La Dra. Smith advirtió no estar suficientemente concentrada durante esta parte de la evaluación. Como se comentó anteriormente, su Processing Speed Index en el WAIS-IV fue de 92, lo cual se Ésta ubicafueenotra el percentil ,se clasifica como con promedio y dentro deverbales los límites normales. área de 30º debilidad en relación las capacidades de la Dra. Smith. La velocidad psicomotriz en una prueba de transcripción grafomotriz resultó promedio bajo y en el extremo final de los límites normales, mientras la búsqueda visual a velocidad fue promedio y dentro de los límites normales. Por el contrario, el procesamiento a velocidad en el Trail Making A, donde se requiere de rastreo visual y Elementos fundamentales de redacción de reportes

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de secuenciación numérica, estuvo a los niveles esperados en relación con edad, sexo, raza y educación en el percentil 38º (normas: Heaton, Miller, Taylor, & Grant, 2004). La Dra. Smith no cometió errores en esta tarea, y su calificación estuvo dentro de los límites esperados, ya que le llevó solamente 22 segundos completar la tarea. Por el contrario, en Trail Making B, una prueba de rastreo complejo en la cual es necesario establecer alternancias y secuencias entre letras y números, la Dra. Smith obtuvo una calificación por debajo de los límites esperados, en el 10º percentil en relación con las normas ajustadas demográficamente. En general trabajó con relativa lentitud en esta tarea (74 segundos), y ella misma se retrasó aún más con un error que implicaba la pérdida de un conjunto. En el Stroop, una prueba para medir habilidades autorreguladoras e inhibitorias, la Dra. Smith calificación en elyrango promedio en relación el percentil 27ºobtuvo al leeruna palabras en colores, en el rango de promedio bajoconenedad el 16ºenpercentil al nombrar colores. En la prueba de Inhibition, al nombrar el color de la tinta en el que una palabra en color estuviese impresa, su calificación se ubicó también en el rango de promedio bajo en el percentil 21º. A pesar de encontrarse dentro de los límites normales, la Dra. Smith trabajó relativamente con lentitud en estas tareas. En el WCST, una prueba de clasificación de conceptos y de flexibilidad de conjuntos, la calificación de la Dra. Smith estuvo dentro de los niveles globales esperados en relación con las normas de edad y de educación, ubicándose dentro de los límites normales (> 16) en términos de categorías completadas (6), intentos empleados para completar la primera categoría (11), y fallas en mantener el conjunto (0). El número total de errores (percentil 21º), de errores perseverativos (18º percentil), de errores no perseverativos (percentil 21º) y el porcentaje de respuestas de nivel conceptual (19º percentil), todos seubicaron en el rango de promedio bajo, pero dentro de los límites normales relativos a la edad y la educación. Las que puntuaciones de clasificó la Dra. Smith en esta dos medición pueden haber provenido del hecho de una vez que las primeras categorías sobresalientes, a continuación intentó combinaciones y patrones inusuales antes de acertar finalmente en identificar la tercera categoría. Después de lograr esto, completó rápidamente el resto de la prueba. La fl uidez verbal estuvo también dentro de los niveles esperados en relación con las normas ajustadas según la demografía para categorías fonémicas. La Dra. Smith nombró 42 elementos F-A-S en un intervalo de tres minutos, con lo que su calificación se ubicó en el percentil 27º. Las palabras presentadas tendieron a ser las de una persona articulada con un buen vocabulario. El desempeño estuvo también en los niveles esperados en la categoría de fluidez , a pesar de que al principio ella misma se mostró lenta al intentar alfabetizar su lista; la Dra. Smith nombró 21 animales en un intervalo de un minuto. Esto colocó a su desempeño en el percentil 21º relativo a las normas ajustadas demográficamente. Funciones de aprendizaje y de memoria

En el WMS-III, la Dra. Smith obtuvo puntuaciones en los distintos Primary Indexesen rangos que abarcaron del rango de borde (3er percentil) al extremo alto del rango promedio (70º percentil), ubicándose la mayoría de sus desempeños en el promedio bajo o en el promedio en relación con la edad. Sus principales puntuaciones de índice se proporcionan en la siguiente tabla: 208


Primary Indexes

Auditory Immediate Visual Immediate Immediate Memory Auditory Delayed Visual Delayed Auditory Recognition Delayed General Memory

Puntuación de índice 105 71 87 108 81 95 93

Percentil 63 3 19 70 10 37 32

Luego de comparar entre sí estas puntuaciones, una diferencia estadística significativa se hace evidente entre el Auditory Immediate Index y el Visual Immediate Index, así como entre el Auditory Delayed Index y el Visual Delayed Index. Estas dos diferencias fueron también relativamente poco frecuentes en el muestreo normativo (4.2% y 7.9%, respectivamente). La dirección y el grado de los hallazgos establecen un paralelo con lo que se advirtió en el WAIS-IV, donde la relación entre lo auditivo inmediato y la memoria retardada fue significativamente mejor que entre ésta y lo visual inmediato. Respecto a la capacidad medida, el desempeño de la Dra. Smithen el WMS-III sugirió que ella no estaba aprendiendo como se esperaba en las tareas del WMS-III, lo cual fue especialmente significativo en el área de aprendizaje visual y memoria. Las diferencias se orientaron en la dirección esperada, dadas las quejas subjetivas de la Dra. Smith acerca de su dificultad para reconocer rostros. El problema, sin embargo, parece ser aún másLaextenso, comodeseinformación evidencia más adelanteenenprosa el reporte. adquisición de pasajes fue únicamente promedio en relación con la edad (50º percentil) y con porcentaje promedio de retención de información (percentil 63º). La adquisición por vía verbal de pares asociados fue superior al promedio (75º percentil), y se observó una buena recuperación de la información después de un retardo (84º percentil), con retención completa. El reconocimiento de información auditiva luego de un retardo se ubicó en el rango promedio (37º percentil). La Dra. Smith tuvo mayor facilidad para reconocer pares de palabras entre distintas hojas, que para reconocer información de pasajes en prosa. Aunque el aprendizaje general en el área de pasajes en prosa fue menor que el esperado dadas las excelentes capacidades verbales de la Dra. Smith, ningún deterioro o pérdida en la memoria se hizo evidente a lo largo del tiempo. El reconocimiento inmediato de rostros fue promedio bajo (16º percentil), y el reconocimiento retardado de los mismos rostros fue relativamente mejor (37º percentil), debido a que no hubo pérdida de información en el lapso de tiempo (100% de retención). Algo particularmente notable fue el desempeño de la Dra. Smith en una tarea de memoria visual en la cual se requería que ella adquiriera detalles visuales de escenas visualmente complejas. En esta prueba en particular, la adquisición inmediata de información se ubicó en el rango de borde (2º percentil). Sin embargo, ningún deterioro se observó después de un retraso (5º percentil). El recuerdo retrasado incidental del Rey Complex Figure se ubicó dentro de los límites normales, pero fue menor a lo esperado en relación Elementos fundamentales de redacción de reportes

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con la edad en el percentil 21º. La Dra. Smith recordó solamente la figura en su contorno principal, y pareció haber olvidado la mayor parte de los detalles internos, obteniendo 18.5 de 36 puntos. Sin embargo no se perdió información adicional luego de completar un retraso (18.5/36), ubicándose el desempeño en el percentil 18º. El reconocimiento con retardo de la figura fue promedio y dentro de los límites normales en el percentil 46º. Funciones de lenguaje

Como se hizo notar anteriormente, la Dra. Smith es una mujer estructurada con muy buen vocabulario. Funciones de lenguaje básicas como comprensión auditiva y expresión verbal Confrontation Naming Test, afectadas no se vieron resultó enpor los laniveles observación. esperados en relaciónNaming con las , como variables lo mide demográficas el Boston en

el percentil 24º, con 57 de60 elementos nombrados acertamente y tres respuestas correctas adicionales ante indicaciones fonémicas. Como se advirtió más arriba en este reporte, el desempeño de la Dra. Smith en pruebas de fl uidez verbal estuvo en los niveles esperados en relación con la capacidad medida. Funciones visoespaciales

La percepción visual básica de la paciente se mostró intacta en tareas de nombrar objetos y de copiar figuras. Su capacidad de ensamblar mentalmente imágenes de objetos recortadas en el VOT fue normal en el percentil 62º, con 27.5 de 30 puntos obtenidos; en tanto su capacidad para integrar y organizar información visual también se mostró intacta en relación con la edad (> 16º percentil), según la medición a través de copiar un diseño complejo (34/36). Autorreporte de estado de ánimo

En el BDI, una medición de validez aparente de autorreporte para sintomatología depresiva, la Dra. Smith calificó en el rango mínimo (5). Ella no mostró una cantidad o grado significativos de síntomas de depresión. En el BAI, también calificó en el rango mínimo (7). La combinación de síntomas mínimos de ansiedad y de síntomas mínimos de depresión sugiere que la Dra. Smith no está experimentando angustias emocionales importantes en este momento. Resumen e impresiones

La Dra. Smith es una doctora de 35 años de edad de mano derecha predominante referida para administración de pruebas neuropsicológicas por parte de su psicólogo, debido al deseo de someterse a pruebas neuropsicológicas con el fin de evaluar su reporte subjetivo acerca de su dificultad para recordar rostros. La descripción de la Dra. Smith de sus propias quejas sugirió que el problema era de largo tiempo, el cual iba en detrimento de su trabajo. El historial educativo y médico de la Dra. Smith no tiene nada especial, si bien su historial psiquiátrico sugirió algunas cuestiones emocionales de largo tiempo centradas en la autoestima y en dificultades interpersonales. 210


Importante

Consideraciones importantes para la sección de resumen e impresiones en el reporte • • • • • • • •

Resumir el historial crítico de manera concisa Resumir fortalezas y debilidades Resumir los hallazgos más importantes de las pruebas Tomar en cuenta todas las fuentes de información Integrar e interpretar los hallazgos Manifiestar o resolver las inconsistencias Hacer formulaciones de diagnóstico Fundamentar sus conclusiones y su diagnóstico

La medición de intelecto indicó en ese momento capacidades verbales muy superiores, lo cual contrastó con sus capacidades no verbales promedio. A pesar de que las capacidades no verbales en términos generales fueron promedio, resultaron deficientes en relación con las capacidades verbales, que de manera uniforme fueron de superior a muy superior. La amplia discrepancia entre habilidades verbales y visuales tiene probabilidades de ser de largo tiempo, y es probablemente la causa de la queja subjetiva de la Dra. Smith acerca de su dificultad de recordar rostros. Las habilidades de atención elementales se mostraron intactas e indicaron un excelente intervalo de asimilación. Por el contrario, el desempeño en pruebas para medir diversos aspectos de funciones ejecutivas reveló procesamiento menor al esperado y una tendencia a hacer las pruebas más complicadas de lo necesario. La velocidad de procesamiento menor a la esperada fue Trail yMaking B y del evidente en tareas tendieron del PSI dela WAIS-IV, y la memoria auditivos ser promedio levemente por Stroop debajo. El deaprendizaje lo que se hubiera esperado, dadas las capacidades cognitivas verbales. El aprendizaje y la memoria visuales, sin embargo, mostraron una clara discrepancia con el desempeño esperado en este momento en relación incluso con capacidades de razonamiento perceptual. A pesar de que la Dra. Smith tiende a aprender información a niveles por encima del promedio, su adquisición de información visual presentada como rostros y como escenas visuales se mostró claramente por debajo del promedio. Ningún deterioro se advirtió en memoria a lo largo del tiempo; esto indica que la Dra. Smith retiene la información aprendida. Las funciones de lenguaje básicas se mostraron intactas, al igual que su percepción visual básica. La integración y construcción visuales se mostraron igualmente intactas. En el momento de la administración de las pruebas, la Dra. Smith no reportó una cantidad o grado inusuales de síntomas de depresión o de ansiedad. Los resultados de la evaluación neuropsicológica de la Dra. Smith indicaron un individuo con una ventaja clara, significativa y anormalmente grande, probablemente de mucho tiempo atrás, para las habilidades verbales por encima de las visuales; hecho notorio tanto en las pruebas cognitivas como en las de aprendizaje y memoria. A pesar de que la Dra. Smith no mostró evidencia de discapacidad en las habilidades visoespaciales básicas, incluidas la percepción, integración y organización visuales, ella tuvo dificultades en relación con sus capacidades verbales al procesar y utilizar información visual detallada. También tuvo problemas con respecto a lo normal al aprender informaElementos fundamentales de redacción de reportes

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ción visual, como información de rostros y escenas visuales. Esta velocidad de procesamiento relativamente lenta no es un hallazgo inusual en individuos con talentos verbales. La fuente de las dificultades visuales relativas de la Dra. Smith no es clara, pero dado que la disfunción es aparentemente de largo tiempo, probablemente sea de naturaleza congénita. Este patrón de discrepancia con capacidades verbales tan superiores por encima de las capacidades visuales puede contemplarse como una discapacidad de aprendizaje no verbal, la cual puede estar asociada con dificultades interpersonales. Este tipo de dificultades provienen aparentemente de problemas para comprender las indicaciones visuales y la información visual que tienen lugar durante las interacciones personales. Recomendaciones Importante

Consideraciones importantes para la sección de recomendaciones • • • • • •

Practicidad y viabilidad Presentación clara y comprensible Metas de la intervención Tratamiento posible y estrategias de rehabilitación Uso de las fortalezas y debilidades en favor del remedio Recomendaciones para evaluaciones de seguimiento

Dada la probabilidad de que la disfunción observada en las pruebas estuviera presente tiempo atrás, lo mejor que la Dra. Smith podría hacer es desarrollar estrategias compensatorias para enfrentar estas dificultades. Esta examinadora no está enterada de ninguna rehabilitación específica disponible para enfrentar estos problemas, pero la Dra. Smith probablemente podría beneficiarse con una capacitación en habilidades sociales, quizás a través de tratamiento de la conducta que le ayude a entender la interacciónalsoci y además le permita sentirse a gusto al involucrarse socialmente. Ella también podría tomar en consideración desarrollar estrategias para recordar rostros y escenas visuales. Estas estrategias incluirían específicamente analizar los rostros de las personas al encontrarse con ellas, y anotar todas las características que ella pudiera utilizar posteriormente a través de dispositivos mnemónicos de base verbal para recordarlos. A pesar de que esta estrategia podría no compensar nunca completamente las fallas para recordar la imagen visual, sí le ayudaría a tener información disponible para reconocer después a un individuo. Esto requeriría, sin embargo, que la Dra. Smith codificara activamente esta información. Al encontrarse con algún paciente, ella podría registrar esta información en su historial inicial y en la hoja de examen físico, y podría revisar la información en cada una de las citas subsecuentes. Asimismo, podría comenzar también con incluir fotografías de sus pacientes en sus correspondientes registros médicos. Para la Dra. Smith sería también sensato permitir la ayuda de otras personas para enfrentar sus dificultades para reconocer rostros. Al encontrarse con personas des212


conocidas, ella podría pedirle discretamente a alguien de su amistad los principales detalles acerca de los individuos en su campovisual, aceptando de este modo la ayuda de otros para reconocer a la gente. La examinadora está enterada también de programas que emplean terapias experimentales diseñadas para mejorar el reconocimiento facial (DeGutis et al., 2008). Si la Dra. Smith estuviese interesada, esta examinadora se sentiría complacida de ponerla en contacto con un programa que inscribe a pacientes con casos como el suyo para ensayos clínicos. Dada la sospecha de que este problema tenía una naturaleza de larga duración, no se considera necesario realizar una mayor elaboración terapéutica. En caso de que la Dra. Smith llegara a percatarse de que sus capacidades parecieran estar deteriorándose, debería tomar en cuenta realizarse una evaluación neurológica completa con la aplicación repetida de pruebas neuropsicológicas y análisis de imágenes tomadas por resonancia magnética. Jane Doe, Ph.D Certificación profesional en neuropsicología clínica, American Board of Professional Psychology

Prueba para el lector 1. Los reportes de las pruebas deben estar escritos como un trabajo académico, con citas formales ¿Verdaderoy obibliografía falso? 2. Todos los reportes neuropsicológicos deben contener historiales médicos completos ¿Verdadero o falso? 3. En un reporte, la sección de Observaciones de la conducta debe incluir todo, menos lo siguiente: a) Observaciones relevantes en cuanto a la cooperación y motivación del paciente b) Observaciones relevantes en cuanto al estado de ánimo y afectivo del paciente c) Observaciones relevantes en cuanto al diseñador de ropa favorito del paciente d) Observaciones relevantes en cuanto a la capacidad del paciente de prestar atención 4. Si se actúa como experto, es importante incluir en un reporte los términos teóricos más actuales utilizados por los psicólogos experimentales para describir los resultados de las pruebas ¿Verdadero o falso? 5. Al describir los resultados de las pruebas en un reporte, es importante realizar lo siguiente: a) Nunca incluir puntuaciones de las pruebas b) Emplear argot y términos técnicos c) Presentar solamente puntuaciones de discapacidad d) Proporcionar los nombres de las pruebas que esté describiendo Elementos fundamentales de redacción de reportes

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6. No es necesario que fundamentar las conclusiones con información incluida en el reporte de la prueba ¿Verdadero o falso? 7. Los reportes de las pruebas deben reflejar las interrogantes planteadas por la fuente de la referencia del paciente ¿Verdadero o falso? Respuestas: 1. Falso; 2. Falso; 3. c; 4. Falso; 5. d; 6. Falso; 7. Verdadero

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Guía general de evaluación

Apéndice A

neuropsicológica A. Planeación de la evaluación 1. Obtener información acerca del motivo de la referencia y pedir el historial del paciente a la fuente de la referencia. 2. Solicitar y revisar la información histórica disponible y los registros referentes al historial médico, social, psicológico, educativo y vocacional del paciente. 3. Seleccionar las pruebas neuropsicológicas disponibles para los fines de la evaluación. Éstas pueden integrar una batería fija o fl exible que sea breve o exhaustiva o que conste de una sola prueba dirigida, dependiendo de la interrogante de la referencia, el posible diagnóstico y la capacidad del paciente de cooperar o tolerar la administración de las pruebas.

B. Evaluación 1. Entrevistar al paciente y, cuando sea necesario (p. ej., un niño, un paciente con lesión cerebral traumática, un paciente con enfermedad de Alzheimer conocida o presumida), al pariente o cuidador que le acompañe, para integrar el historial médico, social, psicológico, educativo y vocacional. 2. Administrar las pruebas neuropsicológicas siguiendo todas las instrucciones de manera explícita. Anotar cualquier desviación con respecto del protocolo estándar. Ajustar o modificar las pruebas que vayan a ser administradas con base en la inde entrevista 3. formación Durante la obtenida entrevista ya latravés administración de ulasobservación. pruebas, observar y anotar la conducta del paciente que resulte relevante para la interpretación de las pruebas (p. ej., esfuerzo, ansiedad, dificultades de lenguaje, alteración emocional). 4. Calificar las pruebas en la medida en que se vaya desarrollando su administración para garantizar que se extraiga la información adecuada por cada pregunta de prueba. 215

C. Puntuaciones de los hallazgos de la evaluación 1. Terminar de calificar todas las respuestas individuales que no hayan sido completadas durante la evaluación. 2. Hacer una tabulación con las calificaciones en crudo y convertirlas a puntuaciones escalares, puntuaciones estándar y puntuaciones de otro tipo, como por percentil. Calcular todas las puntuaciones compuestas e índices de discapacidad según sea necesario para la batería de pruebas. 3. Verificar dos veces todas las calificaciones, para asegurar que se realicen las tabulaciones y conversiones adecuadas. 4. Hacer una comparación cruzada de calificaciones entre distintas pruebas de ser necesario (p. ej., puntuaciones compuestas del WAIS-IV y puntuaciones de índice del WMS-IV).

D. Interpretación de los hallazgos obtenidos por la evaluación 1. Etapa Uno. Establecer los índices de base para la interpretación o de predominio de las condiciones probables. a. ¿Cuál fue la interrogante que motivó la referencia? ¿Cuál fue el propósito de la evaluación (p. ej., rehabilitación, diagnóstico, evaluación global general del funcionamiento)? b. ¿Cuál es la probabilidad de que el paciente tenga discapacidad cognitiva dados la fuente de la referencia y el historial? Se debe tomar en cuenta el índice de base o el predominio de disfunción cerebral dados la fuente de la referencia (p. ej., pabellón de cuidados médicos intermedios, compensación laboral, psicólogo escolar), y el historial del paciente (p. ej., accidente cardiovascular, lesión de cabeza cerrada sin pérdida de la conciencia, dificultades académicas severas, lengua materna). c. ¿Proporcionanlas observacionesde la conducta información acerca dela posible fuente o de algún elemento contribuyen te que se haya encontrado (p. ej., somnolencia, propensión a la distracción, esfuerzo subóptimo, desorden de pensamientos, dificultades para hallar las palabras adecuadas, comprensión pobre)? d. ¿Qué factores ademásde daño cerebral pudieron haber afectado el desempeño del paciente (p. ej., edad, educación, motivación, esfuerzo, ansiedad, antecedentes culturales, dificultades psiquiátricas)? 2. Etapa Dos. Determinación del nivel de función premórbida. a. ¿Qué nivel de funcionamiento premórbido sugieren los logros educativos y vocacionales del paciente? b. ¿Qué nivel de función premórbido sugiere el desempeño en pruebas de Hold (p. ej., Vocabulary del WAIS-III)? c. ¿Qué nivel de función premórbida sugiere el desempeño en pruebas que requierennivel lectura de palabras irregulares (p. ej., AMNART o WTAR)? de IQ del d. ¿Qué de función premórbida estima la fórmula demográfica Barona et al. (1984)? 3. Etapa Tres. Determinación de la presencia de daño o disfunción cerebral. a. ¿Se mostró el paciente suficientemente atento y cooperativo y dio su mejor esfuerzo, de modo que los resultados de las pruebas probablemente sean confiables y refl ejen de manera válida su desempeño óptimo actual? 216


b. En caso de que se hayan administrado pruebas específicas de motivación y de conformidad (p. ej., TOMM, VIP), ¿sugirió el desempeño del paciente esfuerzo subóptimo o exageración de síntomas que pudieran disminuir la confiabilidad y la validez de los resultados de las pruebas? c. ¿Fue algún factor como cultura o lengua principal diferente delos de las pruebas estandarizadas que se emplearon? ¿Pudo esto haber afectado el desempeño de las pruebas y reducido la validez de éstas para medir las funcion es para las que fueron diseñadas y de predecir la presencia de las condiciones en cuestión? d. ¿Hubo evidencia de algún trastorno psiquiátrico que pudiera explicar algunos de (o todos) los hallazgos? e. ¿Caen las calificaciones de prueba en un rango normal para individuos similapaciente en cuanto a edad y educación? f. res ¿Sealubican las calificaciones de las pruebas en el rango esperado de acuerdo a los logros educativos y vocacionales específicos del paciente? g. ¿Qué tanto discrepan los resultados con respecto a los hallazgos esperados? En otras palabras, ¿qué sugieren los hallazgos en cuanto al grado del déficit: leve, moderado o severo? h. ¿Proporcionan los resultados evidencia consistente de un déficit en uno o más dominios cognitivos? i. ¿Son consistentes losresultados tantoen tipo como en grado con los resultadosesperados dadas la interrogante motivo de la referencia lay etiología sospechada? 4. Etapa Cuatro. Establecimiento de inferencias sobre daño o disfunción cerebral. a. ¿Sugiere el patrón de déficits que éstos son relativamente aislados, con un patrón de fortalezas y debilidades bien definido (p. ej., memoria en contraposición con percepción o lenguaje)? b. ¿Caen los déficits en una de las categorías clásicas de neuroconducta (p. ej., agnosia, apraxia, rechazogeneralizado o descuido, de alexia o amnesia)? c. afasia, ¿Sugieren los déficits un patrón déficits que afecten a múltiples dominios cognitivos, incluyendo al IQ? d. ¿Sugiere el historial de los síntomas una etiología de impacto focal (p. ej., ataque de incidencia simple), multifocal (p. ej., lesión de cabeza cerrada) o difuso (p. ej., enfermedad tóxica y metabólica)? e. ¿Sugiere el historial unaaparición lenta (p. ej.,neoplasma) o súbita (p. ej., accidente cardiovascular), o un problema de mucho tiempo (p. ej., retardo mental)? f. ¿Sigue el progreso de los síntomas y déficits una etiología en particular? En otras palabras, ¿ha sido el deterioro gradual y consistente, sugiriendo trastornos como enfermedad de Alzheimer o de Parkinson, o fue el deterioro irregular e inconsistente, sugiriendo trastornos como esclerosis múltiple?

E. Comunicación de los hallazgos de la evaluación 1. Redactar un reporte que contenga la información de la referencia médica, historial relevante, observaciones de la conducta, pruebas administradas, y resultados de las pruebas, interpretaciones y recomendaciones. 2. Comunicar los resultados a la fuente de la referencia y, si esto es apropiado, tenga una sesión de retroalimentación con el paciente. Guía general de evaluación neuropsicológica

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Apéndice B Elementos fundamentales de síndromes de neuroconducta

E

n este apéndice proporcionamos al lector una lista de algunos de los principales fenómenos clínicos que se encuentran en el centro de múltiples referencias neuropsicológicas. Comprender estos síntomas y otros similares es crucial para el desarrollo de habilidades en evaluación neuropsicológica. Debido a que este texto se centra primordialmente en los procedimientos y en la lógica de la evaluación clínica de relaciones entre cerebro y conducta, se presenta poco material acerca de fenomenología clínica o de neuropsicología o neurología clínicas, y no contiene una presentación de la anatomía ni de la neuropatología. Incluso un análisis superficial de estas áreas se encontraría muy lejos de los alcances de este libro. En el capítulo 2 hemos repasado las áreas importantes que conforman la base del conocimiento material básico del clínico, y en la bibliografía comentada proporcionamos un listado de libros de texto y publicaciones académicas especializadas que pueden ser utilizados para evaluar esta sustancia científica que el la neuropsicología clínica. El Apéndice B se proporciona únicamente como ayuda para orientar al lector en cuanto a los tipos de síndromes específicos que pueden ocurrir de manera aislada como consecuencia de lesiones cerebrales específicas. Se suministra algo de información lesiones causativascon típicas, con numerosos ejemplos al respecto. Los lectoresacerca deben de adquirir familiaridad la neuroanatomía básica y comprender la terminología que se utiliza para ello. En los casos relevantes, presentamos los nombres de los síndromes utilizando el prefijo griego a para significar sin en relación con trastornos de funciones específicas, en vez del prefijo del latín dis que significa impedimento. Ambos prefijos se emplean en la literatura médica, pero la forma que se usa en este libro es la más comúnmente utilizada en EUA. 218

Acalculia. Se refiere a diversos trastornos que afectan la capacidad del paciente de llevar a cabo cálculos. El problema puede ser secundario a una pérdida de comprensión de símbolos escritos (es decir,alexia para numerales), o a dificultades en el uso de la información espacial necesaria para alinear correctamente las columnas en problemas aritméticos escritos. La acalculia también puede ser causada por una incapacidad para recordar o utilizar datos aritméticos o por una pérdida primaria conocimiento de aritmético conceptual. La acalculia puede ocurrir con una lesión delhemisferio cerebral izquierdo que produzca afasia, pero es más probable que esté asociada con lesiones de la región temporal o parietal posterior. Agnosia. Se refiere a una serie de trastornos que no pueden ser explicados por pérdida sensorial primaria y que involucran la pérdida de reconocimiento de información aprendida previamente. La agnosia puede ocurrir en cualquier modalidad sensorial

pagnosia (p. ej., visual parao rostros). auditiva),Lay agnosia puede involucrar rara vez ocurre tipos específicos de maneradeaislada material con(p.respecto ej., prosode otras limitaciones en la cognición, pero esto puede ser así con la presencia de lesiones altamente específicas. La agnosia es provocada por lo general por una lesión en el área sensorial primaria de la modalidad afectada, y en más probable que ocurra con lesiones bilaterales, más que con unilaterales. Agrafia. Es un trastorno de escritura adquirido. En raras ocasiones puede darse de manera relativamente aislada, pero normalmente se le contempla como parte de los trastornos generales de lenguaje. Los pacientes pueden perder los mecanismos de la escritura, la capacidad de deletrear, o pueden no ser capaces de escribir debido a pérdida de la comprensión del símbolo escrito (es decir, alexia). Lo más probable es que una agrafia ocurra con una lesión en el hemisferio cerebral izquierdo, particularmente en las áreas del lóbulo frontal, parietal y temporal que rodean a la fisura de Silvio. Alexia. Es un trastorno de lectura adquirido que puede ocurrir de manera aislada, pero que se observa más comúnmente acompañada de síntomas de afasia. Existen varios subtipos distintos de alexia, incluyendo la alexia pura, en la que los pacientes pueden leer letras numerosos individuales, pero sintácticos no palabras, y la alexia profunda, en laesque pacientes comenten errores y semánticos. La alexia pura muylosprobablemente el resultado de una lesión en el área occipital-temporal del hemisferio izquierdo, mientras que la alexia profunda es muy probablemente consecuencia de una lesión que afecte al área de Broca del hemisferio izquierdo (véase Afasia). El término dislexia se usa típicamente para designar a los trastornos de desarrollo referentes a la lectura. Amnesia. Este clásico trastorno de memoria adquirido se caracteriza por una incapacidad de retener información nueva. Los pacientes con amnesia siguen estando alertas y pueden ser capaces de recordar información aprendida antes de la aparición del trastorno. La amnesia anterógrada se refiere a la incapacidad de aprender o recordar información que haya sido presentada desde que ocurrió la lesión, y la amnesia retrógrada se refiere a la incapacidad de recordar información sabida desde antes de que se diera la lesión. Algunos pacientes tienen dificultades de atención o de recuperación que pueden afectar de manera importante el desempeño de la memoria. A estos trastornos se les considera como modalidades distintas de amnesia verdadera. Muchos pacientes con amnesia ypueden una capacidad notable para aprender motrices practicadas, puedenmostrar dar evidencias de aprendizaje perceptual. Unahabilidades lesión que afecte al hipocampo o a las estructuras de los lóbulos temporales mediales adyacentes se considera crucial para la presentación de este trastorno, a pesar de que lesiones por ejemplo en tálamo anterior, fórnix, cuerpos mamilares y amígdalas también pueden serimportantes. Anosognosia. Se refiere a un trastorno de consciencia de los déficits sensoriales, motrices o cognitivos que ocurren comoconsecuencia de enfermedad neurológica. FrecuentemenElementos fundamentales de síndromes de neuroconducta

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te, la anosognosia acompaña adescuido hemiespacial, pero puede ocurrir con otros trastornos neurológicos, como demencia y amnesia. Es difícil tratar a pacientes con anosognosia por medio de terapia física u ocupacional. La anosognosia es predictiva de un resultado a largo plazo pobre. Afasia. Es un trastorno de lenguaje adquirido que se caracteriza típicamente por dificultades para hallar las palabras y por errores con las palabras. Algunas afasias se caracterizan por habla fluida que carece de nombres y verbos significativos, con grados variables de errores de sustitución de palabras, parafasias o (p. ej., semánticas = gato porperro; fonémicas = gato por tacto). Estos pacientes pueden usar frases hechas (p. ej., “Muy bien, gracias”), expresiones comunes o aprendidas de alguien más (p. ej., “Ya ve usted cómo es esto”), y circunloquios (p. ej., “La cosa ésa con la que uno come”), sin ser capaz de expresar ideas afasias fluyentes

una comprensión específicas mediante pobre lenguaje. de lenguaje Las escrito y auditivo. vanEnacompañadas su forma másfrecuentemente leve, la afasiadefluyente puede aparecer como dificultades para hallar las palabras, o anomia. Otras afasias se caracterizan por habla escasa y laboriosa que enfatiza los nombres, pronombres y algunos verbos comunes, pero careciendo de estructura de oración. Estos pacientes también pueden cometer errores parafásicos, típicamente de la variedad fonémica, y violentar de manera fl agrante las convenciones de orden de las palabras y de estructura de las oraciones (p. ej., “Allá ir”, en vez de “Yo fui allá”). Los pacientes con afasias no fluyentes parecen tener típicamente una mucho mejor comprensión de lenguaje auditivo y escrito que los pacientes con afasias fluyentes, sin embargo pueden interpretar de manera errónea frases más largas o complejas. Muchas afasias afectan todos los sistemas de respuesta relacionados con el lenguaje, incluyendo capacidades para repetir, leer y escribir. En algunos casos, estos sistemas de respuesta pueden estar discapacitados o conservados selectivamente, dependiendo de la localización específica de la lesión causativa. Algunos de los síndromes de afasia clásicos incluyen la afasia de Broca(no fluyente; repetición, lectura y escritura pobres, pero comde Wernicke(fluyente; habla vacía con prensión relativamente conservada), y laafasia grados variables de errores parafásicos y comprensión, repetición, lectura y escritura pobres). Algunos pacientes con afasias se ubican dentro de estas categorías, pero muestran capacidad de repetición relativamente conservada. De estos pacientes lo clásico es decir que tienen afasias transcorticales,y éstas pueden ser fluyentes o no fluyentes. Algunos pacientes con afasia pueden repetir de manera más pobre de lo que podría sospecharse a partir de su habla espontánea. A estos pacientes lo clásico es clasificarlos como que tienen afasia de conducción.La mayoría de las veces, la afasia es un trastorno del hemisferio cerebral izquierdo (en la mayor partede adultos con predominio de mano derecha, y en un número importante de éstos con predominio de mano izquierda). Los pacientes con afasia no fluyente tienden a padecer lesiones que afectan el lóbulo frontal y a veces el lóbulo parietal anterior, mientras que los pacientes con afasia fluyente tienden a padecer lesiones que afectan a los lóbulos temporal y parietal inferior. Variaciones ligeras en cuanto a la localización de la lesión pueden significar diferencias amplias en la presentación clínica de la afasia. Apraxia. Es la pérdida de la capacidad de ejecutar movimientos que previamente se sabían, tanto voluntarios comoque porpueden reacción. pesar de que de esteatención término osesensoriaemplea a veces para describir trastornos reflAejar problemas les (p. ej., apraxia al vestirse, apraxia de construcción o apraxia óptica), por lo general se le considera un trastorno relacionado con el más alto nivel de programación motriz no debida a debilidad o espasticidad primaria de músculo. Las formas clásicas de apraxia incluyen la apraxia ideativa, en la que los pacientes tienen dificultad para ejecutar secuencias organizadas de movimientos (p. ej., lavar platos o cocinar), y la 220


apraxia ideomotriz, en la que los pacientes no

pueden ejecutar los gestos correspondientes a una orden (p. ej., “muéstreme cómo se peina el cabello”). En algunas ocasiones, los pacientes con apraxia ideomotriz son capaces de producir el movimiento general de la extremidad, pero sin el posicionamiento detallado de la mano o el dedo necesario para producir correctamente el gesto requerido (p. ej., el paciente puede usar una mano como peine cuando se le pide que muestre cómo peinar el cabello). A este fenómeno se le conoce como parte corporal tomada como objeto. Los síntomas de apraxia motriz son ocasionados muy probablemente por lesiones en el hemisferio izquierdo, y muchas veces acompañan a síntomas afásicos. Estado delirante o de confusión. Se trata de una perturbación en la capacidad de mantener la atención básica y un fl ujo consistente de pensamiento. Puede ir acompanormalmente ñada de dificultades una discapacidad de vigilia ydel en sistema algunosnervioso casos con central hipervigilancia. ampliamenteElextendida delirio reflque eja puede ser provocada por una infección, por una perturbación tóxica o metabólica, o por alguna enfermedad cerebral que provoque disrupción significante del funcionamiento del sistema nervioso central. El delirio puede tener una aparición aguda y estar delimitado en el tiempo, o puede tener una aparición paulatina y un curso crónico, dependiendo de la enfermedad causativa (p. ej., infección del sistema nervioso central, en contraposición a demencia, respectivamente). Demencia. Se refiere a un conjunto de trastornos que se caracterizan por un deterioro progresivo en las funciones cognitivas. Los pacientes con demencia normalmente padecen de una pérdida de múltiples funciones, que pueden incluir lenguaje, percepción y funciones ejecutivas (véase Síndrome desejecutivo), pero debe tener también un trastorno de memoria para recibir el diagnóstico. Laenfermedad más común que produce demencia es la enfermedad de Alzheimer.Otras enfermedades, como la demencia cardiovascular y la enfermedad de Pick, pueden presentarse inicialmente con dificultades en funciones ejecutivas o lenguaje y progresar después hasta un trastorno de memoria. Las enfermedades tienen mayor predominancia en adultos mayores, y están siendoque cadaproducen vez másdemencia comunes en la séptima década de la vida y después. Síndrome desejecutivo.A pesar de que no es un síndrome clásico, los trastornos de lo que ha sido denominadofunciones ejecutivas en años recientes han obtenido cada vez mayor reconocimiento. Las funciones ejecutivas se refieren a una variedad de capacidades en un rango queabarca desde mantenimiento y manipulación mental de información (es decir, memoria activa) y el inicio y terminación o inhibición de respuestas de conducta, hasta funciones de tan alto nivel como planeación y juicio social. Una diversidad de manifestaciones clínicas de funciones desejecutivas tienen lugar, abarcando un rango desde pacientes que parecen inertes con conducta espontánea disminuida, hasta pacientes que parecen comportarse de maneras socialmente inapropiadas mediante una conducta sexual o agresiva, y pacientes que parecen estar suma mente desorganizados con intermitencias en el trabajo y en las actividades cotidianas. Con frecuencia, los síndromes desejecutivos se atribuyen a lesiones en ellóbulo frontal, pero varían considerablemente dependiendo de la localización exacta dentro de esta amplia estructura cortical. Los clínicos,con sinuna embargo, tenerya especial precaución al relacionar la conducta desejecutiva lesión deben específica, que estos trastornos pueden aparecer como consecuencia de lesiones en otras estructuras corticales y subcorticales, o pueden estar relacionados con enfermedad psiquiátrica. Hemianopsia. Se trata de un trastorno visual primario que afecta a un campo visual. La hemianopsia o hemianopia normalmente es consecuencia de una lesión en el sistema visual que ocurre en el tracto óptico más allá del quiasma óptico o en el propio Elementos fundamentales de síndromes de neuroconducta

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córtex occipital. La hemianopsia es equivalente a la ceguera que afecta al campo visual más que al ojo. Descuido hemiespacial. Se trata de un trastorno adquirido en el que, a pesar de la función sensorial normal, los pacientes fallan al reconocer o responder a información que se presenta en uno de los lados del espacio. El descuido se considera un trastorno de atención, más que de sensación, y afecta al lado del espacio del lado del cuerpo del paciente opuesto al de la lesión causativa. Lo más probable es que el descuido ocurra y sea más severo con una lesión del hemisferio cerebral derecho, más que del izquierdo. El descuido puede ser ocasionado por lesiones a diversas estructuras cerebrales, incluyendo los lóbulos frontal y temporal, pero es más severa y resistente con lesiones en el área de los lóbulos parietales. Con frecuencia, éste tiene la marca de la anosognosia debido a sus síntomas (véase arriba). Prosopagnosia. Se trata de un trastorno del reconocimiento de rostros familiares que puede ocurrir incluso si la capacidad de distinguir rostros similares pero nuevos y la agudeza de la vista son por lo demás normales. Puede ocurrir ya sea como un trastorno adquirido o congénito, o como un trastorno del desarrollo. En la actualidad se estima que esto último puede afectar a 2.5% de la población adulta (Kennerknecht et al., 2006). Las lesiones en el giro fusiforme del córtex temporal-occipital inferior derecho están implicadas frecuentemente como lesiones causales de prosopagnosia, a pesar de que aparentemente los casos más severos van acompañados de lesiones bilaterales. La prosopagnosia ha captado un considerable interés por parte de los investigadores en años recientes, ya que apoya la idea de que el reconocimiento de rostros es consumado por un mecanismo cerebral especialmente adaptado y localizado, el cual podría ser exclusivo de los primates avanzados.

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Bibliografía comentada Libros

Artiola, I., Fortyny, L., Hermosillo, D. H., Heaton, R. K., & Pardee, R. E. (1999). Manual de normas y procedimientos para la Batería Neuropsicológica en Español, Brookfield, VT: Swets & Zeitlinger Publishers. Este libro describe un sistema extenso de procedimientos de evaluación diseñados para apoyar la evaluación neuropsicológica del individuo hispanoparlante. Presenta la información normativa de pruebas neuropsicológicas estándar recabada en Madrid, España, y en la zona de la frontera entre EUA y México durante un periodo de cuatro años. Baron, I. S. (2004). Neuropsychological evaluation of the child New York: Oxford University Press. Este libro es una útil guía para la evaluación neuropsicológica del cliente infantil. Combina una recopilación de información normativa para las pruebas neuropsicológicas que más comúnmente se emplean con niños; abarca temas, consideraciones y conceptos cruciales para la evaluación neuropsicológica de niños. Una parte central del libro es una revisión de las pruebas disponibles para la evaluación neuropsicológica del niño. Boone, K. B. (Ed.) (2007). Assessment of feigned cognitive impairment: A neuropsychological perspective . New York: The Guilford Press. Este texto sintetiza la creciente literatura acerca de simulación de síntomas en evaluación neuropsicológica, y luego proporciona recomendaciones con base en evidencias para las prácticas clínica y forense. El libro contiene una exhaustiva discusión acerca de la fabricación de síntomas, de las técnicas de evaluación del esfuerzo cognitivo disponibles y del uso de estas técnicas en poblaciones clínicas y forenses específicas. Bush, S. S. (2007). Ethical decision making in clynical neuropsychology. New York: Oxford University Press. Este libro está incluido en la American Academy of Clinical Neuropsychology and Oxford Workshop Series, y como tal es una guía bien organizada y fácil de leer para la aplicación práctica de la toma de decisiones éticas en el escenario neuropsicológico. Comienza con una discusión de los recursos de la ética, introduce un modelo de toma de decisiones éticas, y luego aplica los estándares éticos de la APA a la práctica clínica diaria. Bush, S. S., & Martin, T. A. (1999). Geriatric neuropsychology: Practice essentials. New York: Taylor & Francis. Este libro es una útil guía para la evaluación neuropsicológica del cliente de edad avanzada. Está escrito teniendo en mente al clínico, pero se trata de un enfoque basado en evidencias. Abarca la pragmática de la evaluación neuropsicológica del paciente geriátrico, así como temas de evaluación y la selección y uso de medidas neurocognitivas y de psicodiagnóstico específicas para la diagnosis lación de personas de resultados mayores.deAlgunos pruebascapítulos y hallazgos estánendedicados tomas de imágenes a los trastornos neurológicas, neurológicos y consideraciones más comunesclínicas, en el paciente como lageriátrico, capacidadla de retoma de decisiones y consideraciones éticas en la evaluación del paciente de mayor edad. Clark, D. L., & Boutros, N. N. (1999). The brain and behavior: An introduction to behavioral neuroanatomy. Oxford, England: Blackwell Science. Este libro de neuroanatomía de la conducta fue escrito pensando en el clínico. Es útil para comprender la neuroanatomía funcional, o la neuroanatomía que subyace a un determinado comportamiento. Denney, R. L., & Sullivan, J. P. (Eds.). (2008). Clinical neuropsychology in the criminal forensic setting. New York: The Guilford Press.

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Este libro se enfoca en las bases legales y clínicas de la práctica neuropsicológica en el escenario forense criminal. Presenta sugerencias y lineamientos clínicos en el contexto de aspectos legales críticos y de razonamiento judicial; además aborda específicamente la manera en la cual deben conducirse las evaluaciones neuropsicológicas criminales y la forma de presentar los hallazgos, opiniones y testimonios neuropsicológicos ante una corte criminal. Grant, I. G., & Adams, K. M. (2009). Neuropsychological assessment of neuropsychiatric and neuromedical disorders. New York: Oxford University Press. Este libro, al igual que sus ediciones anteriores, es un texto clásico acerca de los aspectos neuropsicológicos de enfermedades que afectan el cerebro y la conducta. Contiene capítulos que describen los más importantes sistemas de pruebas (p. ej., Halstead-Reitan Battery, Boston Process Approach), así como revisiones de la aplicación de técnicas neuropsicológicas a una diversidad de poblaciones y problemas clínicos. Lo nuevo en esta edición son las consideraciones acerca de las fuentes comunes de comorbidad, como la esclerosis múltiple y la diabetes, de trastornos psiquiátricos y conductuales asociados con lesión cerebral traumática, de los efectos del impedimento cognitivo en habilidades de conducción, y de la relación de la neuropsicología con la vida cotidiana. Heaton, R. K., Miller, S. W., Taylor, M. J., & Grant, I. (2004).Revised comprehensive norms for an expanded Halstead-Reitan Battery: Demographically adjusted neuropsychological norms for African American and Caucasian adults . Odessa, FL: Psychological Assessment Resources. Este libro comprende información normativa actualizada para las pruebas básicas del Halstead-Reitan Battery y muchas pruebas que no forman parte de la batería srcinal (p. ej., Thurstone Fluency). Las normas han sido corregidas en términos demográficos de acuerdo al género, la edad y el nivel de educación para adultos afroamericanos y caucásicos. Heilman, K. M. (2003). Clinical neuropsychology (4th ed.). New York: Oxford University Press. Es una recopilación definitiva de capítulos que revisan los síndromes neuroconductuales clásicos (p. ej., afasia, apraxia, amnesia y desatención). Jarvis, P. E., & Barth J. T. (1994). The Halstead-Retain Neuropsychology Battery: A guide to interpretation and clinical applications. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources. Este texto fue desarrollado para instruir a los lectores acerca de cómo interpretar y aplicar de manera sistemática en un escenario clínico los resultados de las pruebas de la administración del Halstead-Retain-Battery. Lamberty, G. J. (2008). Understanding somatization in the practice of clinical neuropsychology . New York: Oxford University Press. Este texto forma parte de la American Academy of Clinical Neuropsychology and Oxford Workshop Series, la cual está diseñada para educar al clínico acerca del papel que puede jugar la somatización en las evaluaciones neuropsicológicas. Abarca consideraciones relativas a la definición, históricas, epidemiológicas y de otros tipos, así como el estado actual del conocimiento acerca de evaluaciones neuropsicológicas, de comorbidad y Aenfoques tratamiento en pacientes conUniversity somatización. Forensic neuropsychology: scientificdeapproach Larrabee, G. J. (Ed.). (2005).trastornos . New York: Oxford Press. Este libro representa un enfoque exhaustivo para la aplicación de la neuropsicología en asuntos legales en litigios criminales y civiles. Sus capítulos comprenden discusiones acerca de principios generales, ética, fingimiento de enfermedades, tomas de imágenes neurológicas y temas relacionados con aplicaciones particulares, como la lesión cerebral traumática leve, la evaluación de competencias civiles y de responsabilidad criminal, los y síntomas que carecen de explicación médica. Larrabee, G. J. (Ed.). (2007). Assessment of malingered neuropsychological deficits . New York: Oxford University Press. Este texto fue escrito específicamente para el neuropsicólogo forense clínico, y es una revisión exhaustiva de los procedimientos y métodos disponibles para evaluar los déficits neuropsicológicos de fingimiento de enfermedades. Presenta información acerca de cómo definir el fingimiento de enfermedades y cómo identificarlo en evaluaciones neuropsicológicas a través de análisis de patrones, pruebas específicas y mediciones neuropsicológicas estándar. Se centra en el fingimiento de síntomas cognitivos y psiquiátricos, pero también toma en consideración hallazgos no creíbles en exámenes neurológicos, y hace referencia al tópico del entrenamiento. Lezak, M. D., Howieson, D. B., & Loring, D. W. with Hannay, H. J., & Fischer, J. S. (2004). Neuropsychological assessment (4th ed.). New York: Oxford University Press. Este libro es un exhaustivo texto general que incluye temas como neuroanatomía, neuropatología, los procedimientos que intervienen en la evaluación neuropsicológica, y una descripción enciclopédica de pruebas neuropsicológicas. Esta cuarta edición aumentada incluye un creciente número de pruebas desarrolladas en muchas partes del mundo. A pesar de que el tamaño de este libro ha aumentado de que manera desde su primera edición realizada hace varios años, conserva la misma organización y el mismo enfoque en lasconsiderable ediciones anteriores. Loring, D. W. (1999). INS dictionary of neuropsychology. New York: Oxford University Press. La International Neuropsychological Society patrocinó este diccionario temático para estandarizar la terminología en el campo de la neuropsicología. Esta exhaustiva obra contiene entradas de neuropsicología de adultos y del desarrollo, y de neurología, psicología clínica, psicología cognitiva, neurocirugía, toma de imágenes neurológicas, neuroanatomía, psiquiatría, rehabilitación, así como de otros campos importantes para la neuropsicología. Este libro es útil también debido a que contiene las numerosas abreviaturas y acrónimos que se encuentran en los registros médicos.

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McCaffrey, R. J., Williams, A. D., Fisher, J. M., & Laing, L., C. (1997). The practice of forensic neuropsychology: Meeting challenges in the courtroom. New York: Plenum Press. Este libro trata los temas particulares que enfrenta el neuropsicólogo que entra al campo forense y utiliza la neuropsicología en asuntos legales. Este libro incluye capítulos donde se discuten la historia de la neuropsicología forense y los problemas particulares relacionados con ella. También contiene capítulos en los cuales se tratan las evaluaciones forenses en lesiones cerebrales traumáticas, incluyendo los aspectos especiales que conciernen a las lesiones cerebrales traumáticas leves. También se discuten aspectos clínicos generales, como una comparación de las baterías fijas y las baterías fl exibles, la determinación del funcionamiento premórbido, y aspectos generales relacionados con el testimonio. McCrea, M. A. (2008). Mild traumatic brain injury and postconcussion sindrome: The new evidence base for diagnosis and treatment. New York: Oxford University Press. Este texto forma parte de la American Academy of Clinical Neuropsychology and Oxford Workshop Series, y resume la base de evidencias actual para diagnosticar, manejar y tratar las lesiones cerebrales traumáticas leves (MTBI) y el síndrome de conmoción. Abarca las definiciones de las MTBI, los aspectos científicos básicos y clínicos de las MTBI, la historia natural de las MTBI, y varios temas relativos M., al síndrome posconmoción. Mitrushina, Boone, de K. B., Razani, J., & D’Elia, L. F. (2005). Handbook of normative data for neuropsychological assessment (2nd ed.). New York: Oxford University Press. Este libro discute la cuestión de las normas en evaluación neuropsicológica, y luego presenta una revisión exhaustiva de la información normativa de 26 pruebas de uso común. Para cada prueba, los autores incluyen un breve historial de la medición, su relación con factores demográficos, un método para evaluar la información normativa, un resumen del estatus de las normas, y resúmenes de los estudios normativos. También proporciona tablas de meta-análisis de valores predichos para nueve de las pruebas discutidas. Neuropsychology and the Hispanic patient: A clinical handbook Ponton, M. O., & Leon-Carrion, J. (Eds.). (2001). . New York: Psychology Press. Este libro contiene discusiones acerca de las cuestiones culturales, metodológicas, de investigación y forenses que afectan la administración y la interpretación de pruebas neuropsicológicas a individuos de srcen latinoamericano. Los editores intentaron abarcar un espectro que abarcara el desarrollo de todas las etapas de la vida, desde la pediátrica hasta la geriátrica, e incluyen árboles para las tomas de decisiones evaluativas y resúmenes de información normativa relevante. Reitan, R. M., & Wolfson, D. (1993). The Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery: Theory and clinical interpretation (2nd ed.). S. Tucson, AZ: Neuropsychology Press. Este texto orienta al clínico en el uso del Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery. Los capítulos abarcan la teoría y las bases que sustentan a la batería, y una descripción de las pruebas, su administración y calificación, junto con indicaciones normativas para la interpretación de los resultados las pruebas during en varias de .pacientes adultos. Detection de of malingering bedpoblaciones injury litigation Reynolds, C. R. (1998). New York: Plenum Press. Este libro contiene capítulos que describen una diversidad de enfoques actuales para la evaluación de fingimientos de enfermedad. Los capítulos abarcan estándares base, sensibilidad y especificidad de las pruebas, técnicas de elección forzada para detectar fingimiento de enfermedad, detección de fingimiento de enfermedad por medio de técnicas clínicas, diversas baterías de pruebas fijas y el MMPI-2; así como la detección de trastornos de la memoria fingidos y enfoques de sentido común para la evaluación del fingimiento de enfermedad. Reynolds, C. R., & Fletcher-Janzen, E. (Eds.). (2009). Handbook of clinical child neuropsychology (3rd ed.). New York: Springer. Este texto abarca un exhaustivo rango de tópicos de neuropsicología pediátrica, incluyendo neurodesarrollo, evaluación y diagnosis y técnicas de intervención desde una perspectiva del desarrollo. Enfatiza la mejor práctica en la actualidad, la ciencia al día, y las tendencias teóricas emergentes en la materia. Rogers, R. (Ed.). (2008). Clinical assessment of malingering and deception (3rd ed.). New York: The Guilford Press. A pesar de que no trata específicamente sobre evaluación neuropsicológica, este libro es inestimable para explorar las cuestiones de la detección de fingimiento de enfermedades en varios trastornos clínicos. Explora la cuestión del fingimiento de enfermedades en relación con trastornos post traumáticos, psicosis, amnesia y abuso de sustancias. El libro incluye también capítulos sobre niños y engaños, así como también sobre técnicas de evaluación para la detección de fingimiento de enfermedades. Spreen, O., Risser, A. H., & Edgell, D. (1995). Developmental neuropsychology. New York: Oxford University Press. Estedetexto es una recopilación exhaustiva de neuropsicología Abarcafuncionales el desarrollo prematuro, neuropsicología del desarrollo, trastornos del desarrollo,pediátrica. y perturbaciones en neural diversasy cognitivo áreas, como atención,cuestiones lenguaje y aprendizaje. Strauss, E., Sherman, E. M. S., & Spreen, O. (2006). A compendium of neuropsychological tests: Administration, norms, and commentary (3rd ed.). New York: Oxford University Press. Este libro es una recopilación exhaustiva de las mediciones más comunes que se emplean en evaluación neuropsicológica. Los autores discuten cuestiones de evaluación general, como la recaudación de historiales clínicos y la redacción de reportes; además de presentar una descripción de cada medición neuropsicológica, de su fuente y de su propósito, así como información administrativa, de Bibliografía comentada

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puntuación, de datos normativos, y comentarios acerca de la confiabilidad y la validez. Este libro debe ser de cabecera en la biblioteca de todo neuropsicólogo clínico. Yeats, K. O., Ris, M. D., & Taylor, H. G. (1999).Pediatric neuropsychology: Research, theory and practiceNew York: The Guilford Press. Este libro contiene capítulos de revisión centrados en los principales trastornos médicos de la niñez con consecuencias neuropsicológicas. Incluye discusiones de evaluación y de neurorradiología.

Revistas especializadas

Applied Neuropsychology. Publisher: Psychology Press.

Esta revista está orientada hacia la neuropsicología clínica y temas relevantes para la clínica. Publica artículos y estudios de caso que tratan acerca de evaluación, funcionamiento cerebral, toma de imágenes neurológicas, tratamiento neuropsicológico y rehabilitación. Archives of Clinical Neuropsychology. Publisher: Elsevier. Esta revista contiene artículos referentes a los aspectos psicológicos de la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de trastornos del sistema nervioso central. También publica artículos que tratan acerca de la prestación y evaluación de servicios, de cuestiones éticas y legales, enfoques sobre la educación y la capacitación. Archives of Clinical Neuropsychology está patrocinada por la National Academyy de of Neuropsychologists. Archives of Neurology. Publisher: American Medical Association. Esta revista contiene artículos relativos a la neurología clínica, con énfasis en cuestiones de diagnóstico y tratamiento. Además publica numerosos artículos acerca de la presentación clínica y los correlatos clínico-patológicos de los trastornos neurológicos con consecuencias neuropsicológicas. The Behavioral and Brain Sciences . Publisher: Cambridge University Press. Esta revista publica artículos interdisciplinarios de psicología, neurociencia, biología de la conducta, ciencia cognitiva, inteligencia artificial, lingüística y filosofía. Los artículos circulan entre un amplio número de comentaristas potenciales que proporcionan comentarios open peer. Es una magnífica fuente de ideas teóricas en neuropsicología y ciencia neuronal. Brain. Publisher: Oxford Journals. Esta revista publica artículos acerca de un amplio espectro de temas de neurología, con muchas de las bases neurales de cognición y conducta. Es una de las más citadas publicaciones sobre neuropsicología y neurología, con muchos textos clásicos que abarcan tanto la investigación básica como la clínica. Brain and Cognition. Publisher: Elsevier. Esta revista publica artículos de investigación, textos teóricos, reseñas críticas, historiales de caso, artículos históricos y notas eruditas relativas a los procesos cognitivos y al cerebro. Contiene artículos referentes a la descripción clínica de pacientes, pero se avoca principalmente en. estudios Brain and Language Publisher:experimentales. Elsevier.

Esta revista se centra en los mecanismos neurobiológicos que subyacen al lenguaje humano. Los artículos representan tanto enfoques basados en lesiones, como también análisis óptico funcional y estructural del cerebro, electrofisiología y otros enfoques experimentales referidos a la comprensión de la representación y el procesamiento del lenguaje. Child Neuropsychology. Publisher: Psychology Press. Esta revista presenta investigaciones acerca de los efectos neuropsicológicos de los trastornos que afectan la función cerebral en niños y adolescentes. El énfasis primordial recae en la investigación empírica srcinal, teoría de la integración, método y hallazgos de investigaciones en neuropsicología infantil y del desarrollo. The Clinical Neuropsychologist. Publisher: Psychology Press. Esta revista publica discusiones a profundidad de materias relacionadas con cuestiones educacionales, clínicas y profesionales de importancia para el neuropsicólogo comprometido con la práctica clínica. TCN es la revista oficial de la American Academy of Clinical Neuropsychology. Cognitive and Behavioral Neurology. Publisher: Lippincott Williams & Wilkins.

Esta revista multidisciplinaria presenta artículos que contienen información srcinal referente a conceptos teóricos, procesos cerebrales básicos, y a las principales cuestiones en los campos de la neuropsiquiatría, neuropsicología y neurología de la conducta . Es la revista oficial de la Society for Behavioral and Cognitive Neurology.

Cognitive Esta revistaNeuropsychology publica investigaciones . Publisher: relacionadas PsychologyconPress. el estudio del proceso cognitivo desde una perspectiva neuropsicológica, incluyen-

do percepción, atención, reconocimiento de objetos, planeación, lenguaje, pensamiento, memoria y acción. Incluye material investigativo tanto de procesos normales como de patológicos, así como tomas de imágenes neurológicas y modelado en computadora. Cortex. Publisher: Masson. Esta revista internacional presenta artículos sobre el estudio de las interrelaciones entre el sistema nervioso y la conducta, con una atención especial a los efectos de lesiones cerebrales en las funciones cognitivas. Developmental Neuropsychology. Publisher: Psychology Press.

234


Esta revista internacional presenta investigación académica acerca del estudio de las relaciones entre el cerebro y la conducta a lo largo de la vida. Publica artículos sobre la aparición y el desarrollo de funciones conductuales en tanto se relacionan con funciones y estructuras cerebrales que abarcan desde niños hasta personas de edad avanzada. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology. Publisher: Psychology Press. El JCEN publica investigación académica que se ocupa del impedimento conductual asociado con trastornos neurológicos y disfunción neurológica. Incluye artículos centrados en la etiología, el curso y la prognosis de enfermedades cerebrales, cuestiones científicas relacionadas con evaluación psicológica en enfermedades cerebrales, y en las bases biológicas de las funciones cognitivas. Journal of Cognitive Neuroscience. Publisher: The MIT Press. Las colaboraciones en esta revista tratan tanto descripciones de funcionamiento, como de eventos cerebrales subyacentes, y reflejan la naturaleza interdisciplinaria de los desarrollos de cobertura de campo en ciencia neuronal, neuropsicología, y en las áreas cognitivas de la neuropsicología. Los temas abarcados incluyen desarrollo de psicología cognitiva, neurobiología, lingüística, ciencia computacional y filosofía. Journal of International Neuropsychological Society. Publisher: Cambridge University Press. El JINS publica artículos de investigación en las áreas tanto experimentales como clínicas, o aplicadas, de la neuropsicología. Los temas abarcados incluyen desarrollo de procesos cognitivos, relaciones entre cerebro y conducta, neuropsicología para adultos y para niños, neuropsicología del desarrollo, trastornos del habla y de lenguaje, y temas relacionados con neurología de la conducta, neuropsiquiatría, tomas de imágenes neuronales y electrofisiología. El JINS el la publicación oficial de la International Neuropsychological Society. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. Publisher: American Psychiatric Publishing. Ésta es la revista oficial de la American Neuropsychiatric Association. Publica artículos que tratan sobre los vínculos clínicos, educativos

y de investigación entre ciencia neuronal y conducta en el extenso campo de la neuropsiquiatría.

Neurocase. Publisher: Psychology Press.

Esta revista publica estudios de caso individuales relacionados con cuestiones teóricas en las relaciones entre cerebro y conducta, con estudios de grupo de participantes con disfunción cerebral que tratan cuestiones relacionadas con la comprensión de la cognición, así como con revisiones de temas de neuropsicología, neuropsiquiatría y neurología . Neuropsychologia. Publisher: Elsevier. Esta revista es una publicación internacional sobre ciencias neurológicas, de la conducta y cognitivas . Neuropsychologia presenta artículos que promueven el estudio y la comprensión de la conducta y la cognición humana y animal, y artículos académicos que integran contribuciones neuropsicológicas experimentales, clínicas y teóricas. Además, la revista publica artículos que se centran en el análisis de trastornos cognitivos provocados por lesiones o enfermedades del sistema nervioso central. Neuropsychological Rehabilitation. Publisher: Psychology Press. Esta revista publica artículos académicos acerca de investigación experimental y clínica en humanos relacionados con la rehabilitación, la recuperación de funciones y la plasticidad cerebral. Neuropsychology. Publisher: American Psychological Association. Esta revista publica investigación empírica srcinal referida a la investigación de la relación entre el cerebro y el funcionamiento cerebral y cognitivo, emocional, y de la conducta a lo largo de una vida. Se fomenta la investigación clínica aplicada con relevancia para las investigaciones experimentales. Neuropsychology Review. Publisher: Springerlink. Esta publicación presenta artículos srcinales de reseña valorativa que se ocupan de temas importantes de evaluación neuropsicológica, aspectos neuroconductuales de los trastornos neurológicos, y análisis teóricos de la función del cerebro humano. Psychological Assessment. Publisher: American Psychological Association. Esta revista publica primordialmente artículos empíricos acerca de la investigación, el desarrollo, la validación, la aplicación y la valoración de instrumentos de evaluación psicológica clínica, así como artículos sobre juicio y toma de decisiones en el ámbito clínico, métodos de medición del proceso , así como los resultados del tratamiento, y dimensiones de las diferencias individuales, en tanto se relacionan con la evaluación clínica.

Bibliografía comentada

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Índice NOTA: Los números de página en negritas indican tablas y en cursivas corresponden a figuras.

A

ABCN. Véase American Board of Clinical Neuropsychology ABN. Véase American Board of Professional Neuropsychology ABPP. Véase American Board of Professional Psychology Acalculia, 219 Adaptive Behavior Assessment System, Second Edition (ABAS-II), 128, 130 ADHD. Véase Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder de pruebas, 78-84 Administración balance del orden de las pruebas, 68 calificación, 80-81 condiciones adecuadas para la, 64-66 establecimiento de rapport, 66. Véase también Entrevista clínica, establecimiento de compenetración estructuran de la sesión de pruebas, 66-68 medición del tiempo, 79 modificaciones, 82 motivación, 79-80 observaciones de la conducta en, 70-73. Véase también Entrevistas clínicas, observaciones de la conducta en optimización de la motivación y del estado de alerta, 68-70 optimización del rendimiento, 64-68 pasos para la, 78-79 probar los límites, 77 procedimientos y estándares de las pruebas, 76-77 retroalimentación, 79 Adult Behavior Checklist/Adult Self-Report (ABCL/ASR), 128, 130 Adultos mayores, consideraciones generales para la evaluación de. Véase Geroneu-

236

ropsicología, consideraciones generales para la evaluación de Adultos mayores, evaluación de. Véase Geroneuropsicología, evaluación para Afasia, 7, 84, 83, 84, 115, 139, 141, 158, 219, 220 pruebas a pacientes con, 83, 84

Agnosia, 139, 219 Agrafia, 219 Alexia, 219 American Board of Clinical Neuropsychology , 2, 32-35 American Board of Professional Neuropsychology, 2, 35, 34 American Board of Professional Psychology, 2, 30, 33-34 American National Adult Reading Test (AMNART), 94, 95 American Psychological Association (APA), 2, 3, 24, 30, 34 División 40, 2, 3, 24, 30-32, 35 Simposio sobre Neuropsicología Clínica, 2, 3

American Sign Language, 83, 84 Amnesia, 126, 217, 219 Anosognosia, 61, 219-220, 222 APA. Véase American Psychological Association Aphasia Screening Test, 16, 88, 89, 90. Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas de Apraxia, 139, 217, 220-221 Aprendizaje 114 y memoria, pruebas de, 109Association of Postdoctoral Programs in Clinical Neuropsychology (APPCN), 32 Association of Psychology Postdoctoral and Internship Centers (AAPIC), 32 Atención, pruebas de, 101-106 Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Test (ADHDT), 128, 131, 170


B

b Test, 124, 185 Balint, Rezsö, 15 Barona Index. Véase Capacidad premórbida Baterías de pruebas, 88-91 Boston Process Approach (BPA), 18-19, 77, 163-165 Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery (HRB), 5, 14-16, 17, 18, 19, 20, 86, 88-90, 162-163 Kaplan Baycrest Neurocognitive Assessment 90 165, 168 NEPSY(KBNA), -II, 81, 91-94, neuropsicológicas de Luria-Nebraska (LNNB), 16-17, 19, 20, 77, 90-91, 162-163. Véase también Baterías de pruebas Neuropsychological Assessment Battery (NAB), 93 RBANS (Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status), 93-94, 178 Véase también Evaluación neuropsicológica, enfoques de Beck Anxiety Inventory (BAI), 128, 131, 180 Beck Depression Inventory-II (BDI-II), 128, 131, 180 Beck Youth Inventories, Second Edition (BYIII), 128, 131 Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration, 5th Edition (Beery VMI), 120, 121 Behavior Assessment System for Children, Second Edition (BASC-2), 129, 131-132, 170 Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF), 129, 132 Behavior Rating Inventory of Executive Function-Adult Version (BRIEF-A), 129, 132

Behavior Rating Inventory of Executive Function-Preschool Version (BRIEF-P), 129, 132 Behavior Rating Inventory of Executive Function-Self-Report Version (BRIEF-SR), 129, 132 Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS), 106, 107 Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome in Children (BADS-C), 106, 107 Benton, Arthur, 21 Benton Visual Retention Test-Fifth Edition (BVRT), 110, 111

Lexical Orthographic Familiarity Test (LOFT), 159 métodos de estimación, 158-160 Oklahoma Premorbid Intelligence Estimate (OPIE), 158 pruebas de hold vs. don’t hold, 158 pruebas para, 94-96 Spot-a-Word Test, 159 CAT (tomografía axial computarizada), imágenes de, 140 Category Test, 15, 16, 88, 89, 107-108, 141. Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas de

Descriptores para graduar la discapacidad, uso de, 160-162 Desempeños en las pruebas, factores que afectan los, 42 Design Fluency Test, 21 Véase también Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS), 108 Véase también NEPSY-II, 92 Diagnostic and Statistical Manual, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR), 170 Dichaptic Perception Test, 21 Dichotic Listening, 21 Digit Vigilance Test (DVT), 102, 104 Diplomado. Véase Certificación profesional

Bilingüismo aspectos culturales, cuestiones de, 146,y 172-173, 198 Culture-Language Matrix, 173 etnicidad, 157, 158, 172 grupos culturales, 146, 147 lenguaje, 145, 146, 172 Verbal IQ vs. Performance IQ (VIQ vs. PIQ), 172 Blumstein, Sheila, 18 Booklet Category Test (BCT), 106, 107 Boston Diagnostic Aphasia Exam (BDAE), 12 Boston Diagnostic Aphasia Examination, Third Edition (BDAE-III), 83, 85, 114, 115 Boston Naming Test (BNT-2), 82, 83, 85, 114, 115, 178 Boston Process Approach (BPA), 18-19, 77, 163-165 Brain, W. R., 15 Brief Test of Attention (BTA), 102, 103 Brief Visuospatial Memory Test-Revised (BVMT-R), 110, 111 Broca, Paul, 9, 10 Buschke Selective Reminding Test (SRT). Véase Selective Reminding Test (SRT)

CERADAlzeimer’ (Consortium to Establish s Disease ), 178 a Registry for Cermak, Laird, 163 Certificación profesional, 3, 28, 29, 32-35

Discapacidad cognitiva leve. Véase Geroneuropsicología grado de. Véase Descriptores para graduar la discapacidad, uso de Diseño de Bloques. Véase Wechsler Adult Intelligence Scale-Fourth Edition (WAIS-IV) Distribución normal. Véase Normalidad División 40. Véase American Psychological Association (APA), División 40 Doors and People Test (DPT), 110, 112 Dot-Counting Test (DCT), 125, 124, 185

C

Calificación de las pruebas, 80-81 errores, 75, 81 programas computacionales para, 81, 90-91

California Verbal Learning Test (CVLT), 12, 110, 111, 164, 177 versión para demencia, 177

California Verbal Learning Test-Children (CVLTC), 110, 111 California Verbal Learning Test-Second Edition (CVLT-II), 110, 111, 128, 177 versión breve, 177 Capacidad premórbida, 157-160

Barona Index, 157, 159 calificaciones de logros, 158 evaluación de, 94-96, 157-160 fórmulas demográficas, 157-158 historial educacional, 48-49 historial vocacional, 50-51 lectura de palabras irregulares, 159

ABCN, 32-35 ABN, 34-35 presuntas agrupaciones, 35

Child Behavior Checklist (CBCL), 129, 132 Children’s Category Test, 106, 108 Children’s Color Trails Test(CCTT), 102, 103 Children’s Memory Scale (CMS), 81, 110, 111112, 173 Christensen, Anne-Lise, 17 Clock Test, 120, 121 Cognitivismo vs. empiricismo, 11-13 Color Trail Test(CTT), 102, 103 Comprehensive Test of Nonverbal Intelligence, Second Edition(CTONI-2), 83, 84, 96-97 Comprehensive Trail-Making Test (CTMT), 102, 103-104 Assessment of Response Bias Computerized (CARB), 124, 125 Computerized Test of Information Processing (CTIP), 102, 104 Condiciones adecuadas, 64-66 Conducta, pruebas de, 128-135 Conferencia de Houston, 3, 4, 24-29, 30, 33 Confiabilidad, prueba, 147-150, 157 Conners 3rd Edition (Conners 3), 129, 132, 170 Controlled Oral Word Association Test (COWAT), 106, 108 Culture-Language Matrix. Véase Bilingüismo y aspectos culturales, cuestiones de D

Delirio/estado de confusión, 70, 221 Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS), 19, 106, 108, 164 Demencia, 43, 126, 159, 175, 176, 177, 178, 221 Dementia Rating Scale, 2nd ed. (DRS-2), 177, 178 DeRenzi, Ennio, 21 Desatención/descuido hemiespacial, 141, 220, 222

E

EEG (Electroencefalografía), 139 Efectos de cohorte, 174 Emociones, conducta y personalidad, pruebas de, 128-135, 180 Empiricismo versus Cognitivismo, 11-13 Enfoque de batería fija, 15, 68, 86, 88, 162-163. Véase también Evaluación neuropsicológica, enfoques fijo vs. flexible flexible, 18, 68, 86, 87, 164. Véase también Evaluación neuropsicológica, enfoques fijo vs. flexible Entrevista clínica, 39-40, 43, 44, 54-58 comunicación en, 57-58 consentimiento informado, 56 escenario, 54, 55-56 establecimiento de rapport, 56 observaciones de la conducta, 58-61

ERP (Evoked response potentials), 139-140 Errores de falso positivo, 128, 144, 145, 146, 147, 152, 155, 173, 177, 179. fuentes de, 146, 147

Especificidad. Véase Sensibilidad/especificidad Esquizofrenia, 48, 179 Etnicidad. Véase Bilingüismo y aspectos culturales, cuestiones de Evaluación neuropsicológica baterías de pruebasVéase Baterías de pruebas enfoques: Benton, Arthur, 21 Boston Process Approach (BPA), 18-19, 20, 77, 163-165 Canadá, 21

Índice

237

Europa, 21 fijo vs. flexible, 86, 87 Gran Bretaña, 21 Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery (HRB), 14-16, 20, 88-90, 162-163 ventajas/desventajas, 20 forense, 186-190 distinción entre tratante y experto, 186 divulgaciones, pre evaluación, 189 emisión de opiniones, 187 familiaridad con responsabilidades legales, 187 liberación de datos en crudo de las pruebas, 75, 76, 188, 189 observadores terceros, 188 revisión seleccióndederegistros, pruebas,187 188 guía general de, 215-217 usos de, 6-8

Expressive One-Word Picture Vocabulary Test, 2000 Edition (EOWPVT), 114, 115-116 Expressive Vocabulary Test, Second Edition (EVT-2), 114, 116 F

Factor de razonamiento perceptual. Véase WIS-IV (Wechsler Adult Intelligence Scale-Fourth Edition) Factores no neurológicos, 7, 8, 26, 32, 42, 58, 60, 62, 64, 67, 128, 145, 153, 175, 193, 195 errores positivos falsos y, 145, 179

Factores no neuropsicológicos. Véase Factores no neurológicos consistencia interna, 148-150 definición y tipos de, 148-149 error de medición, 148 interevaluadores, 148-149 prueba-reprueba, 149, 150 reproductibilidad de diagnóstico, 149-150

Finger Oscillation Test, 15, 88, 89, 122-123. Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas de Finger Tapping Test. Véase Finger Oscillation Test Fingimiento de enfermedad, 63, 125, 126, 127, 180-186 cómo reportar hallazgos, 183 definición de, 181 ganancia secundaria, 181-182 inconsistencia en el, 181, 182, 184 métodos de evaluación más comunes, 186 resultados por debajo del nivel de probabilidades, 185 signos y síntomas de, 183-184 trastorno facticio vs., 182 trastorno somatoforme vs., 181, 182 Véase también Sesgo de respuesta y validez de síntomas, pruebas de Flourens, Pierre-Marie, 10

238

fMRI (toma funcional de imágenes por resonancia magnética), 140 Fodor, Jerry, 10 Folstein Mini-Mental State Exam (MMSE), 177, 178 Funciones Corticales Superiores, 17 Funciones de lenguaje, pruebas de, 114-117 Funciones ejecutivas, pruebas de, 106-109 G

Gall, Franz Joseph, 9 Geriatric Dementia Scale (GDS), 178 Geroneuropsicología, 174-179176 cómo mantener la cooperación, consideraciones generales para la evaluación de, 178 discapacidad cognitiva leve, 175-176 efectos de piso, 177 factores de complicación, 175 factores de riesgo cardiovascular, 176 Geschwind, Norman, 18, 163 Gleason, Jean, 18 Golden, Charles, 17 Goldstein, Kurt, 10, 15 Goodglass, Harold, 18 Grabación

de audio, 54, 55, 188. Véase también Observadores terceros (ajenos) de video, 54, 55, 188. Véase también Observadores terceros (ajenos) Gray Oral Reading 4), 117, 118 Test-Fourth Edition (GORTGrip Strength, 88, 89, 90, 123. Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas de Grooved Pegboard, 123 H

Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery (HRB), 5, 14-16, 17, 18, 19, 20, 86, 88-90, 162-163 Average Impairment Rating, 88, 89 General Neuropsychological Deficit Scale, 88, 89 pruebas de, 88-90 Véase también Baterías de pruebas Halstead, Ward, 11, 12, 15, 16, 139, 145 Head, Henry, 15 Hecaen, Henri, 21 Hemianopsia, 221-222 Holismo versus localización, 9-11 Hooper Visual Organization Test (VOT), 120, 121 Hopkins Verbal Learning Test-Revised (HVLTR), 110, 112, 177 Howes, Davis, 18


I

Índices de base, 150-153, 157 Información cualitativa versus cuantitativa, 162-165 Inglés como segunda lengua, 85 Inteligencia, 96-101 pruebas de, 98-101 rastreo de, 96-98

International Neuropsychological Society (INS), 2, 3, 24, 35 Interpretación de las pruebas, 40, 56 uso de normas,153-157 Véase también Validez de una prueba J

Jackson, Hughlings, 10, 15 Judgement of Line Orientation (JOL), 120, 121 K

Kaplan Baycrest Neurocognitive Assessment (KBNA), 90. Véase también Baterías de pruebas Kaplan, Edith, 18-19, 163-164 Kaufman Adolescent and Adult Intelligence Test (KAIT), 98, 99 Kaufman Assessment Battery for Children, Second Edition (KABC-II), 99, 99, 170, 173 Kaufman Brief Intelligence Test, Second Edition (KBIT-2), 97, 173 Kaufman FAST),Functional 117, 118Academic Skills Test (KKaufman Test of Educational Achievement, Second Edition (KTEA-II), 117, 118, 170 Kimura, Doreen, 21 Klove, Halgrim, 21 L

Lashley, Karl, 10, 15 Lenguaje. Véase Bilingüismo y aspectos culturales, cuestiones de Lexical Orthographic Familiarity Test (LOFT). Véase Capacidad premórbida Lineamientos éticos, 75 Localización, 6-7, 9-11, 141, 142, 192, 197. Véase también Holismo vs. localización Logro, pruebas de, 117-120, 170 Luria,165 Alexander, 10, 11, 16-17, 162-163, M

Mantenimiento de registros, 73-76 almacenamiento, 75 liberación de datos en crudo de las pruebas, 75-76, 188-189

Véase también Toma de notas Matrices Raven’s Progressive, 97, 98 Mattis Dementia Rating Scale, 2nd ed. (DRS2). Véase Dementia Rating Scale-2 Medical Symptom Validity Test (MSVT), 124126 Meehl, Paul, 150 Milner, Brenda, 14, 21 Mini-Mental State Exam (MMSE). Véase Folstein Mini-Mental State Exam (MMSE) Minnesota Multiphasic Personality Inventory2 (MMPI-2), 129, 133, 180 Minnesota Multiphasic Personality Inventory2-Restructured Format (MMPI-2-RF), 129, 133-134, Minnesota Multiphasic180 Personality InventoryAdolescent (MMPI-A), 129, 133 Modularidad, 10 Motor-Free Visual Perception Test-Third Edition (MVPT-3), 120, 121 Motricidad, pruebas de, 122-123 MRI (toma de imágenes por resonancia magnética), 10, 140 Multilingual Aphasia Examination, 3rd Ed. (MAE), 114, 116, 117 Token Test, 114, 117, 172 N

Naglieri Nonverbal Ability Test-Individual Achievement, 83, 84National Academy of Neuropsychology (NAN), 2, 24, 28, 29-30, 35 National 159Adult Reading Test (NART), 95, 158, National Adult Reading Test-2 (NART-2), 95, 158, 159 Necesidades especiales, 81-84 afasia, 83, 84 canales de entrada y de salida, 81-82 discapacidades auditivas, 82-83, 84 discapacidades motrices, 83-84 discapacidades visuales, 82-83, 84

Negativo Falso. Véase Sensibilidad/especificidad Negativo verdadero. Véase Sensibilidad/especificidad Nelson-Denny Reading Test, 117, 118 NEPSY-II, 81, 91-94, 165, 168. Véase también Baterías de pruebas Neurociencia cognitiva, 10, 37, 219 Neurocognitive Behavioral Status Examination (NCSE), 177, 178 Neuropsicología clínica certificación profesional, 32-34 definición, 3-6 historia, 2-3 licencias, 32 principales organizaciones, 35 programas de capacitación, 32

Neuropsicólogos clínicos base de formación y de conocimientos, 24-28 capacitación, destreza y credenciales, 31-35 definición, 24, 28-31

Neuropsychological Assessment Battery (NAB), 93. Véase también Baterías de pruebas Niños con talentos intelectuales, patrones de desempeño, 160 Niños, evaluación de, 168-171 consideraciones generales respecto a, 171 diferencias de los adultos, 168-170 evaluación de logros educativos, 170 factores de complicación en, 168-169 mantenimiento de la cooperación, 170-171 obtención de registros escolares, 170

Non-Verbal-Medical Symptom Validity Test (NV-MSVT), 125, 126 Normalidad, 154-157 distribución normal, 156 rango normal, 156-157 variabilidad intraindividual, 155

North American Adult Reading Test (NAART), 94, 95 O

Observaciones de la conducta, 58-61, 70-73 Observadores terceros (ajenos), 55, 188 Oklahoma Premorbid Intelligence Estimate (OPIE). Véase Capacidad premórbida P

Paced Auditory Serial Attention Test (PASAT), 102, 104-105 Paciente geriátrico, evaluación de. Véase Geroneuropsicología, consideraciones generales para la evaluación de Peabody Picture Vocabulary Test, Fourth Edition (PPVT-4), 114, 116 Personalidad, pruebas de, 128-135 Personality Assessment Inventory (PAI), 129, 134 PET (tomografía por emisión de positrones), 10, 140 Poeck, Klaus, 21 Portland Digit Recognition Test, 184 Positivo Falso. Véase Sensibilidad/especificidad Positivo verdadero. Véase Sensibilidad/especificidad Prosopagnosia, 222 Pruebas de funciones visual, visoespacial y visotáctil, 120-122 Pruebas de validez de síntomas (SVT), 67, 6970, 184, 185 pruebas de, 123-128. Véase también Sesgo de respuesta y validez de síntomas, pruebas de

Pruebas neuropsicológicas

ABAS-II (Adaptive Behavior Assessment System-Second Edition), 128, 130 ABCL/ASR (Adult Behavior Checklist/Adult Self-Report), 128, 130 ADHDT (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Test), 128, 131, 170 AMNART (American National Adult Reading Test), 94, 95 Aphasia Screening Test, 16, 88, 89, 90. Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas de b Test, 124, 125, 185 BADS (Behavioural Assessment of the DysexeSyndromeAssessment ), 106, 107of the DysexeBADS-Ccutive (Behavioural cutive Syndrome in Children), 106, 107 BAI (Beck Anxiety Inventory), 128, 131, 180 BASC-2 (Behavior Assessment System for Children, Second Edition), 129, 131-132, 170 BCT (Booklet Category Test), 106, 107-108 BDAE (Boston Diagnostic Aphasia Examination, Third Edition), 83, 84, 114, 115 BDI-II (Beck Depression Inventory-II), 128, 131, 180 Beery VMI, 5th Edition ( Beery-Buktenica Development Test of Visual-Motor). Véase VMI BNT (Boston Naming Test-2), 82, 83, 84, 85, 114, 115, 178 BRIEF (Behavior Rating Inventory of Executive Function), 129, 132 BRIEF-A RatingVersion Inventory of Executive(Behavior Function-Adult ), 129, 132 BRIEF-P (Behavior Rating Inventory of Executive Function-Preschool Version), 129, 132 BRIEF-SR (Behavior Rating Inventory of Executive Function-Self-Report Version), 129, 132 BTA (Brief Test of Attention), 102, 103 Buschke Selective Reminding Test. Véase SRT (Selective Reminding Test) BVMT-R (Brief Visuospatial Memory Test-Revised), 110, 111 BVRT (Benton Visual Retention Test-Fifth Edition), 110, 111 BYI-II (Beck Youth Inventories, Second Edition), 128, 131 CARB (Computerized Assessment of Response Bias), 124, 125 Category 15, 16,Halstead-Reitan 88, 89, 107-108, 141. VéaseTest,también Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas de CBCL (Child Behavior Checklist), 129, 132 CCT (Children’s Category Test), 106, 107-108 CCTT (Children’s Color Trails Test), 103 Clock Test, 121

Índice

239

CMS (Children’s Memory Scale), 81, 110, 111112, 173 Conners 3(Conners 3rd Edition), 129, 132, 170 COWAT (Controlled Oral Word Association Test), 106, 108 CPT-II (Conners’ Continuous Performance TestSecond Edition), 102, 104 CTIP (Computerized Test of Information Processing), 102, 104 CTMT (Comprehensive Trail-Making Test), 102, 103-104 CTONI-2 (Comprehensive Test of Nonverbal Intelligence, Second Edition), 83, 84, 96, 97

Matrices Raven’s Progressive, 97, 98 MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2), 129, 133, 180 MMPI-2-RF (Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2-Restructured Format), 129, 133-134, 180 MMPI-A (Minnesota Multiphasic Personality Inventory-Adolescent), 129, 133 MSVT (Medical Symptom Validity Test), 124126 MVPT-3 (Motor-Free Visual Perception TestThird Edition), 120, 121 NAART (North American Adult Reading Test), 94, 95

Sensory Perceptual Examination, 15, 88, 89, 90. Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas de Shipley-2, 94, 95 Short Category Test, 106, 108 SIB-R (Scales of Independent Behavior-Revised), 129, 134 SIMS (Structured Inventory of Malingered Symptomatology), 125, 127 Speech Sounds Perception Test, 88, 89. Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas de SRT (Selective Reminding Test, Buschke), 110,

CTT (Color(California Trail TestVerbal ), 102, Learning 103 Test-ChilCVLT-C dren), 110, 111 CVLT-II (California Verbal Learning Test-Second Edition), 110, 111, 128, 177 DCT (Dot-Counting Test), 124, 125, 185 D-KEFS (Delis-Kaplan Executive Function System), 19, 106, 108 DPT (Doors and People Test), 110, 112 DVT (Digit Vigilance Test), 102, 104 EOWPVT, 2000 Edition (Expressive One-Word Picture Vocabulary Test), 115-116 EVT-2 (Expressive Vocabulary Test, Second Edition), 114, 116 Finger Oscillation Test, 15, 88, 89, 122-123. Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas de Finger Tapping Test. Véase Finger Oscillation TestFifteen-Item Test). Véase RMT FIT (Rey GORT-4 (Gray Oral Reading Test-Fourth Edition), 117, 118 Grip Strenght, 88, 89, 90, 123. Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas de Grooved Pegboard, 123 Hooper Visual Organization Test. Véase VOT HVLT-R (Hopkins Verbal Learning Test-Revised), 110, 112, 177 JOL (Judgement of Line Orientation), 120, 121 KABC-II (Kaufman Assessment Battery for Children, Second Edition), 99, 170, 173 KAIT (Kaufman Adolescent and Adult Intelligence Test), 98, 99 KBIT-2 (Kaufman Brief Intelligence Test-Second Edition), 97, 97, 173 KBNA (Kaplan Baycrest Neurocognitive Assessment), 90. Véase también Baterías de pruebas K-FAST (Kaufman Functional Academic Skills Test), 117, 124 KTEA-II (Kaufman Test of Educational Achievement, Second Edition), 117, 118, 170 MAE (Multilingual Aphasia Examination), 114, 116, 117

NART-295,(National 158, 159Adult Reading Test-2), 94, NCSE (Neurobehavioral Cognitive Status Examination), 177, 178 Nelson-Denny Reading Test, 117, 118 NEPSY-II, 81, 91-94, 165, 168. Véase también Baterías de pruebas Neuropsychological Assessment Battery (NAB), 93. Véase también Baterías de pruebas NV-MSVT (Non-Verbal-Medical Symptom Validity Test), 124-126 PAI (Personality Assessment Inventory), 129, 134 PASAT (Paced Auditory Serial Attention Test), 102, PPVT-4 (Peabody Picture Vocabulary Test, Fourth Edition), 114, 116 RAVLT (Rey Auditory Verbal Learning Test ),

Stroop111 Color and Word Test, 106, 108-109, 178 T.O.V.A. (Test of Variables of Attention), 102, 105 TAWF (Test of Adolescent/Adult Word Finding), 114, 116 TEA (Test of Everyday Attention), 102, 105 TEA-Ch (Test of Everyday Attention for Children), 102, 105 TMT (Trail Making Test), 88, 89, 90, 102, 103104, 106, 108, 178. Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas de Token Test, 114, 117, 172. Véase también MAE (Multilingual Aphasia Examination, 3rd Ed.) TOL-DX, 2nd. Ed. (Tower of London-Drexel University, 2nd edition), 106, 109

112, 128, Battery 172 for the AssessRBANS110, (Repeatable ment of Neuropsychological Status), 93-94, 178. Véase también Baterías de pruebas RBMT-3 (Rivermead Behavioural Memory Test-Third Edition), 110, 113 RBMT-C (Rivermead Behavioural Memory Test for Children), 110, 113 Recall-Recognition Test, 125, 126 Rey Fifteen-Item Test, Véase RMT RFFT (Ruff Figural Fluency Test), 106, 108 RIAS (Reynolds Intellectual Assessment Scales), 99, 100, 173 RMT (Rey Memory Test), 125, 126 ROWPVT (Receptive One-Word Picture Vocabulary Test, 2000 Edition), 114, 116 Ruff 2 & 7 Selective Attention Test, 102, 105 SB5 (Stanford-Binet Intelligence Scale-Fifth 99, 100, 173of Language ProSCOLPEdition (Speed), and Capacity cessing Test), 94, 95 SDMT (Symbol Digit Modalities Test), 102, 105 Seashore Rhythm Test, 5, 15, 88, 89. Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas de

TOMAL-2 of ),Memory cond(Test Edition 110, 113a nd Learning, SeTOMM (Test of Memory Malingering), 125, 127, 184 TONI-3 (Test of Nonverbal Intelligence-Third Edition), 83, 84, 97-98 TPT (Tactual Performance Test), 82, 84, 88, 89, 120, 122, 141. Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas de TSCC (Trauma Symptom Checklist for Children), 129, 134 TSI (Trauma Symptom Inventory ), 129, 134135, 180 TVCF (Test of Verbal Conceptualization and Fluency), 106, 109 TVPS-3 (Test of Visual-Perceptual Skills, 3rd Edition), 120, 122 Vigil (Vigil Continuous Performance Test), 102, 106 (Vineland Adaptative Behavior Vineland-II Scales, Second Edition), 129, 135 VIP (Validity Indicator Profile), 125, 127, 217 VMI, Beery (Beery-Buktenica Development Test of Visual-Motor), 121 VOT (Hooper Visual Organization Test), 120, 121

240


VSVT (Victoria Symptom Validity Test), 125, 127 WAIS-IV (Wechsler Adult Intelligence ScaleFourth Edition), 99, 100-101, 142, 149 WASI (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence), 97, 98, 118 WCST (Wisconsin Card Sorting Test), 13-14, 106, 109, 160, 178 Wechsler Fundamentals: Academic Skills, 117, 118-119 WIAT-II (Wechsler Individual Achievement Test-Second Edition), 117, 119, 170 WIAT-III (Wechsler Individual Achievement Test-Third Edition), 119 WISC-IV (WechslerEdition Intelligence Scale dren-Fourth ), 54-55, 81,for83,Chil99, 100-101, 112, 119, 160, 173 WISC-IV Integrated (Wechsler Intelligence Scale for Children-IV Integrated), 99, 101 WJ III NU (Woodcock-Johnson III Normative Update), 117, 119-120, 170 WMS-IV (Wechsler Memory Scale-Fourth Edition), 25, 54-55, 110, 113-114, 177, 197, 188 WMT (Word Memory Test), 124, 125, 127128 WPPSI-III (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence-Third Edition), 99, 100, 112, 119, 173 WRAML2 (Wide Range Assessment of Memory and Learning, Second Edition), 110, 114 WRAT 4 (Wide Range Achievement Test 4), 117, 119, 170 WRAVMA (Wide Range Assessment of Visual Motor Ability), 120, 122 WRIT (Wide Range Intelligence Test), 97, 98 WRT (Word Recognition Test), 125, 128 WTAR (Wechsler Test of Adult Reading), 94, 95, 159 R

Rango normal. Véase Normalidad Recall-Recognition Test, 125, 126 Receptive One-Word Picture Vocabulary Test, 2000 Edition (ROWPVT), 114, 116 Recopilación del historial, 42-43 historial educativo, 48-49 historial legal, 53 historial médico, 45-47 historial militar, 53 historial psiquiátrico, 47-48 historial vocacional, 50-51 información demográfica básica, 43 nacimiento y desarrollo prematuro, 51 problema presente, 44-45 situación actual, 52-53 trasfondo e historial familiares, 52 fuentes, 42-43

papel de la, 41-42 Recursos neuropsicológicos evaluación, 87 libros, 36, 231-234 publicaciones, 37, 234-235 Redacción de reportes historial e información sobre antecedentes, 199, 201-202 identificar la información, 198 lineamientos generales, 191-193 líneas generales, 198 máximas para, 193-198 motivo de referencia, 198-199, 200-201 observaciones de la conducta, 199, 202-203 organización, 198-200 pruebas administradas, 199 recomendaciones, 200 registros revisados, 199 reporte de muestra, 200-213 resultados de las pruebas, 199-200, 204-213 resumen e impresiones, 200, 211

Sensibilidad/especificidad, 41-42, 144-147, 152, 155, 170, 172, 173, 175, 177, 179, 180

160 Intellectual Assessment Scales Reynolds (RIAS), 99, 100, 173 Rivermead Behavioral Memory Test for Children (RBMT-C), 110, 113 Rivermead Behavioral Memory Test-Third Edition (RBMT-3), 110, 113 Rivermead Behavioural Hospital, 21 Rosen, Albert, 150 Ruff 2 & 7 Selective Attention Test, 102, 105 Ruff Figural Fluency Test (RFFT), 106, 108

Symbol Digit Modalities Test(SDMT), 102, 105

Reitan, Ralph, 12, 15 Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS), 9394, 178. Véase también Baterías de pruebas Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT), 110, 112, 128, 172 Rey Fifteen-Item Test (FIT). Véase Rey Memory Test (RMT) Rey Memory Test (RMT), 125, 126 Rey Osterrieth Complex Figure, 18, 113, 122,

S

Scales of Independent Behavior-Revised (SIBR), 129, 134 Seashore Rhythm Test, 5, 15, 88, 89. Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas de Seashore Test of Musical Aptitude , 15 Seguin-Goddard Form Board, 15, 89, 122, 139 Selección de las pruebas, 84-87 apropiadas, 85 exhaustividad, 85, 86 situación de la referencia, 84

Selective Reminding Test (SRT), 110, 111

negativo falso, 144, 152 negativo verdadero, 144, 152 positivo falso, 144-147, 152, 155 positivo verdadero, 144

Sensory Perceptual Examination, 15, 88, 89, 90. Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas de Sesgo de respuesta y validez de síntomas, pruebas de, 123-128, 184, 185. Véase también Fingimiento de enfermedad Sesión de,pruebas, Shipley-2 94, 95 estructura de la, 66-68 Short Category Test, 106, 108 Síndrome(s) de neuroconducta, 218-222 desejecutivo, 221

SPECT (tomografía computarizada por emisión de un solo fotón), 140 Speech Sounds Perception Test, 88, 89. Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas de Speed and Capacity of Language Processing Test (SCOLP), 94, 95 Spot-a-Word Test. Véase Capacidad premórbida Stanford-Binet Intelligence Scale-Fifth Edition (SB5), 99, 100, 173 Stroop Color and Word Test, 106, 108-109, 178 T

Tactual Perception Test (TPT), 82, 84, 88, 89, 120, 122, 141. Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas de Test of Adolescent/Adult Word Finding (TAWF), 114, 116 Test of Everyday Attention (TEA), 102, 105 Test of Everyday Attention for Children (TEACh), 102, 105 Test of Memory and Learning, Second Edition (TOMAL-2), 110, 113 Test of Memory Malingering (TOMM), 125, 127, 184 Test of Nonverbal Intelligence-Third Edition (TONI-3), 83, 84, 97-98 Test of Variables of Attention (T.O.V.A.), 102, 105 Test of Verbal Conceptualization and Fluency (TCVF), 106, 109 Test of Visual-Perceptual Skills, 3rd Edition (TVPS-3), 120, 122 Token Test, 114, 117, 172. Véase también MAE (Multilingual Aphasia Examination, 3rd Ed.)

Índice

241

Toma de imágenes neuronales, 1, 4, 5, 7, 10, 26, 31, 140-141 Toma de notas, 56, 73-86 abreviaturas para, 74

Tower of London-Drexel University, 2nd edition (TOL-DX, 2nd Ed.), 106, 109 Trail Making Test(TMT), 88, 89, 90, 102, 103104, 106, 108, 178. Véase también Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery [HRB], pruebas de Trastorno(s) bipolar, 48, 179 de Alzheimer, 174, 175, 177, 178, 221 de Déficit de Atención/Hiperactividad (ADHD), 69, 105, 170-171 facticio,49,182 motivacionales, diagnósticos diferenciales en, 180-183 obsesivo-compulsivo, 48, 179 psiquiátricos, evaluación para, 179-180 somatoforme. Véase Trastornos motivacionales, diagnósticos diferenciales en Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC), 129, 134 Trauma Symptom Inventory (TSI), 129, 134135, 180 V

Validez de constructo. Véase Validez, tipos de de contenido. Véase Validez, tipos de de criterio. Véase Validez, tipos de ecológica. Véase Validez, tipos de predictiva. Véase Validez, tipos de Validez de una prueba

de constructo, 12, 137-138, 141-144 de contenido, 137-138, 141-144 de criterio o predictiva, 137-138, 138-141, 142 ecológica, 13-14, 138, 141 Véase también Índices de base Validity Indicator Profile (VIP), 125, 127, 217 Valor predictivo negativo, 152

positivo, 152

Variabilidad intraindividual. Véase Normalidad Verbal IQ vs. Performance IQ (VIQ vs. PIQ). Véase Bilingüismo y aspectos culturales, cuestiones de Victoria Symptom Validity Test (VSVT), 125, 127 Vigil Continuous Performance Test (Vigil), 102, 106 Vineland Adaptative Behavior Scales, Second Edition (Vineland-II), 129, 135 VMI, Beery. Véase Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration,

172 for Children-Fourth Edition (WISC-IV), 54-55, 81, 83, 99, 100-101, 112, 119, 160, 173 Digit Span, 102, 104 for Children-IV Integrated (WISC-IV Integrated), 99, 101 for Children-Revised (WISC-R), 83 for Children-Third Edition (WISC-III), 101, 119, 172 Wechsler Memory Scale (WMS), 18, 164 Wechsler Memory Scale-Fourth Edition (WMSIV), 25, 54-55, 110, 113-114, 177, 197, 188

5th EditionConstantin, 16 von Monakow, VOT. Véase Hooper Visual Organization Test

Wechsler III), Memory 68, 173 Scale-Third Edition (WMS-

W

Warrington, Elizabeth, 21 Warrington Recognition Memory Test, 21 Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (WASI), 97, 98, 118 Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS), 5, 18, 19, 75 Wechsler Adult Intelligence Scale-Fourth Edition (WAIS-IV), 99, 100-101, 142, 149 Digit Span, 102, 104 Diseño de bloques, 143 factor de razonamiento perceptual, 143 Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised (WAIS-R), 18, 157 Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised Neuropsychological Instrument (WAIS-R NI), 18, 149, 164 Wechsler Adult Intelligence Scale-Third Edition (WAIS-III), 68, 95, 119, 159, 173 Letter-Number Sequencing, 68, 101, 101 Wechsler Fundamentals: Academic Skills, 117, 118-119 Wechsler Individual Achievement Scale-Second Edition (WIAT-II), 117, 119, 170 Wechsler Individual Achievement Scale-Third Edition (WIAT-III), 119 Wechsler Intelligence Scale, 142-144, 156,

Secuencia de números y letras, 68

Wechsler Test of Adult Reading (WTAR), 94, 95, 159 Werner, Heinz, 18, 163 Wide Range Achievement Test-4 (WRAT 4), 117, 119, 170 Word Reading, 94, 96 Wide Range Assessment of Memory and Learning, Second Edition (WRAML2), 110, 114 Wide Range Assessment of Visual Motor Ability (WRAVMA), 120, 122 Wide Range Intelligence Test (WRIT), 97, 98 Wisconsin Card Sorting Test (WCST), 13-14, 106, 109, 160, 178 Witelson, Sandra, 21 Woodcock-Johnson III Normative Update (WJ III NU), 117, 119-120, Woodcock-Johnson III Test 170 of Achievement (WJ-III), 173 Word Memory Test (WMT), 124, 125, 127128 Word Recognition Test (WRT), 125, 128 WPPSI-III (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence-Third Edition), 99, 100, 112, 119, 173 Z

Zurif, Edgar, 18

 242


Acerca de los autores Nancy Hebben es profesora clínica asistente de psicología en el Departamento de Psiquiatría dela Harvard Medical School. Cuenta con un doctorado en psicología clínica con especialidad en neuropsicología por parte de Wayne la State Universityen Detroit,

Michigan, EUA, título que obtuvo en 1979. Recibió la licencia para ejercer en Massachusetts en 1980 y en Oklahoma en 2005. Fue internista con Edith Kaplan en elBoston Veterans Administration Medical Centerde 1978 a 1979. A continuación, como parte de un National Research Service Award,la Dra. Hebben recibió una beca para llevar a cabo una investigación posdoctoral de tres años en neuropsicología en elMassachusetts Institute of Technology, donde en compañía de Suzanne Corkin estudió la percepción del dolor en pacientes que sufrían de cingulotomía debida a dolorcrónico y a trastornos psiquiátricos intratables, y tuvo la fortuna de trabajar con Henry Molaison, mejor conocido a lo largo de su vida como H. M. En 1982, ella comenzó a ejercer enMcLean el Hospital como la principal asesora en neuropsicología, cargo que ocupó hasta 1998, cuando cambió su puesto al de Asociada Clínica y empezó a concentrarse primordialmente en su práctica privada. Como neuropsicóloga clíni ca, la Dra. Hebben ha proporcionado evaluaciones neuropsicológicas a más de 4 000niños, adultos y pacientes geriátricos, y ha supervisado un número similar de evaluaciones neuropsicológicas realizadasprofesional por numerosos colegas predoctorales en neuropsicología. La Dra. Hebben tiene una certificación en Neuropsicología Clínica yporposdoctorales parte deAmerican la especializados Board of Professional Psychology. Desde hace más de veinte años, ha impartido un curso de Psicología Clínica cada otoño enHarvard University Extenla sion School, y ha publicado numerosos artículos especializados sobre temas de neuropsicología clínica y percepción del dolor. La

Dra. Hebben es coautora junto con el Dr. Milberg y la Dra. Kaplan del capítulo “The Boston Pro cess Approach to Neuropsychological Assessment” en Neuropsychological Assessment of Neuropsychiatric & Neuromedical Disorders , editado por Kenneth Adams e Igor Grant. Asimismo ha colaborado en las dos ediciones Essentials de of WISC-IV Assessment , cuyos autoresson Dawn P. Flanagan y Alan S. Kaufman. La Dra. Hebben ha realizado consultorías para abogados en ciudades norteamericanas como Massachusetts, California, Connecticut, Florida, Georgia, Illinois, Kentucky, Maine, Maryland, Michigan, Missouri, Montana, New Hampshire, Nueva York, Ohio, Oklahoma, Rhode Island, Carolina del Sur, Vermont, Washington, D. C., y Wisconsin, tanto en casos civiles como en casos criminales, acerca de cuestiones de daño cerebral, lesiones cerebrales traumáticas, competencia, exposición a monóxido de carbono, lesiones por electricidad y niveles altos de plomo en la sangre. William Milberg es profesor asociado de psicología en el Departamento de Psiquiatría de la Harvard Medical School. También es el director asociado para Investigación de la Boston Division del GRECC (Geriatric Research, Education, and Clinical Center). Cuenta con un doctorado en psicología clínica con especialidad en Neuropsicología por parte de la Wayne State University, en Detroit, Michigan,EUA; título que obtuvo en 1978. Fue internista con Edith Kaplan en el Boston Veterans Administration Medical Center de 1978 a 1979, y becario de posdoctorado en la Harvard University en el Departamento de Psicología, de 1979 a 1980. En 1981 se unió al GRECC, donde realiza investigación básica y clínica sobre la neuropsicología de University la impartido cursos de formales de neuroanatomía y evaluación neuropsicológica en la Harvard por más decognición. 20 años, yHa dirige un programa capacitación clínica en neuropsicología a nivel pre y posdoctoral de manera conjunta con el Psychology Service del VA Boston Healthcare System. El Dr. Milberg es un asiduo conferencista sobre temas relacionados con evaluación cognitiva en adultos mayores. El Dr. Milberg ha publicado casi cien artículos académicos especializados y capítulos de libros acerca de diversos temas de la neuropsicología de las funciones mentales superiores. Es coautor junto con la Dra. Hebben y la Dra. Kaplan del capítulo “The Boston Process Approach to Neuropsychological Assessment” en Neuropsychological Assessment of Neuropsychiatric & Neuromedical Disorders, editado por Kenneth Adams e Igor Grant. Asimismo cuenta con una certificación profesional en neuropsicología clínica por parte de la American Board of Professional Psychology.

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Esta obra ha sido publicada por Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. y se han terminado los trabajos de esta primera edición el 14 de diciembre de 2010 en los talleres de Litográfica Activa, S.A. de C.V., Emilio Carranza 147-Bis, Col. San Andrés Tetepilco, 09440. México, D.F. 1ª edición, 2011 •

Hebben-Nancy-Y-Milberg-William-Fundamentos-Para-La-Evaluacion-Neuropsicologica.pdf

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