FUA_SIS_2015 009.xlsx

PERÚ

M%&%s-)%" M%&%s-)% " +) Sa!@+

S)'@  " I&-)'a!+)Sa! @+

FORMATO FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN NÚMERO DE FORMATO

140

15

INSTITUCI

5235353536

INIC.

PRIM.

SE

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN

RECONSIDERAC

10 0102A 302

cs ca!"s s#"$%&' ()a%

N* +) (",a-" +) a

PERSONAL QUE ATIENDE

x

DEL EE.SS.

ATENCIÓN

LUGAR DE ATENCIÓN

ITINERANTE

INTRAMURAL

EQUIPO AISPED

EXTRAMURAL

x

CÓD. RENAES DEL EE.SS.E. AISPED

x

 AMBULATORIA  AMBULATORIA

NOMBRE DEL EE.SS. O R

REFERENCIA EMERGENCIA

DEL ASEGURADO  USUARIO IDENTIFICACIÓN

ASEGU

CÓDIGO DE AFILIADO SIS

TDI

N DOCUMENTO DE  IDENTIDAD

DISADIRESA OTROS

1

345678!

14!

NÚMERO

"

INSTITUCIÓN

345678!

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

AP

ZEGARRA PRIMER NOMBRE

O

MARIA SEO

FECA

MES

AO

N* DE ISTORIA CL4

FEC#A PROBABLE DE PARTO  FEC#A DE PARTO

MASCULINO

X

FEMENINO

DIA

SALUD MATERNA

55454

FEC#A DE NACIMIENTO

1

4

1

!

"

!

1

4

GESTANTE

FEC#A DE FALLECIMIENTO

PUERPERA

 DN  DNI DEL RN 1

C N$

 DN  DNI DEL RN "

C N$

DNI DEL RN 3

C N$

DE LA ATENCIÓN FECA DE ATENCIÓN DIA

1

MES

3

ORA

CÓD. PRESTA.

UPS

A%O

!4

"

!

1

5

14

>

N* FUA A VINCULAR

COB ETRAORDINARIA ATENCIÓN DIRECTA

     N        Ó      I      C      A      Z      I      L      A      T      I      P      S      O      2

!!1

10

CÓD. DE AUTORIZACIÓN

REPORTE VINCULADO

CÓD. PRESTACIÓN OPCIONALES

D

 AD

CARTA CARTA DE GARANTIA

N& A'()*+,-+/0

N& A'()*+,-+/0

M)0() S.

M)0() S.

TRASLADO

NATIMU? ERTO

DEL DESTINO DEL ASEGURADOUSUARIO  ALTA  ALTA

CITA

X

REFERIDO #OSPITALI2ACIÓN

EMERGENCIA

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS.

CONSULTA EXTERNA

CONTR RREFERI

 APOO AL AL DIAGNÓSTICO

NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE  CONTRARREFIERE

SERVICIOS PREVENTIVOS 5 OTROS

90

PESO 67'8 DE LA  GESTANTE

DEL RECIEN NACIDO

CPN N

1

EDAD GEST

<

EDAD GEST RN SEM

 APGAR  ALTURA  ALTURA UTERINA

1*

0

PARTO $ERTICAL

C)*(9 T-*:;) :9 C)*:/0 " - 3 +0

CONTROL PUERP N

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN

190

TALLA 6c,8

GESTANTE  RN  NIO  ADOLESCENTE  ;OVEN 5 ADULTO  ADULTO MA5OR CRED N

PAB 

:090 ;OVEN 5 ADULTO E$ALUACIÓN INTEGRAL

R.N. PREMATURO

EEDP TA  TEPSI

BAO PESO AL NACER

CONSEERIA NUTRICIONAL

$ACAM

ENFER. CONGENITA  SECUELA AL NACER

CONSEERIA PP.FF.

TAMI2AE DE SALUD MENTAL

=*

 ADM. SUPLEM. MICRONUTR.

N* FAMILIARES DE GEST  PUERP. CASA MAT.

P.A. 6,,'8

X

 ATENCIÓN  ATENCIÓN  INTEGRAL IMC <=M(>"

BCG DPT  APO

ADULTO MA5OR

 ASA SPR

PAT.

SR

NOR.

#$B

GRUPO DE RIESGO #$B

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

N

TIPO DE D

CIE

P

X

R

"

P

D

R

3

P

D

R

4

P

D

R

5

P

D

R

1

SUPERVISION DE OTTROS EMBARAZOS

N * DE D N I

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

""86548

MARIA RI$ERA LLANOS

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

5

ESPECIALIDAD

1. M?DICO ". FARMACEUTICO 3. CIRUANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRI2 6. ENFERMERA 7. TRABAADORA 8. PSICOLOGA .TECNOLOGO MEDICO 13. OTRO

23

N RNE 1!.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

OBST MARIA RIVERA LLANOS COP 34567

FIRMA 5 SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI N DEL REGISTRO CORRECTO 5 LA DIGITACION ADECUADA 5 OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

FIRMA DEL AFILIADO O APOD

DIAGNÓSTICOS INGRESO

DESCRIPCIÓN

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TIPO DE D

CIE

P

X

R

"

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D

R

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1

SUPERVISION DE OTTROS EMBARAZOS

N * DE D N I

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

""86548

MARIA RI$ERA LLANOS

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

5

ESPECIALIDAD

1. M?DICO ". FARMACEUTICO 3. CIRUANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRI2 6. ENFERMERA 7. TRABAADORA 8. PSICOLOGA .TECNOLOGO MEDICO 13. OTRO

23

N RNE 1!.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA

OBST MARIA RIVERA LLANOS COP 34567

FIRMA 5 SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI N DEL REGISTRO CORRECTO 5 LA DIGITACION ADECUADA 5 OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO

FIRMA DEL AFILIADO O APOD

ÓN EDUCATIVA .

CÓDIGO

SECCIÓN

TURNO

IÓN )&c%& /aa )c"&s%+)ac%&

EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ LA EFERENCIA

N* O;A DE REFERENCIA

ADO DE OTRA IAFAS

LLIDO MATERNO MATERNO

PONCE ROS NOMBRES

ELENA  

IC I CA

ETNIA

 DEL RN 1  DEL RN "  DEL RN 3

FECA

DIA

MES

AO

 INGRESO  DE ALTA E CORTE INISTRATI$O

SEPELIO OBITO

 A DO

OTRO

FALLECIDO

CORTE  ADMINIS

N* O;A DE REFER  CONTRARR.

VACUNAS VACUNAS N* DE DOSIS INFLUEN2A

ANTIAMARILICA

PAROTID

ANTINEUMOC

RUBEOLA

ANTITETANICA

ROTA$IRUS

 COMPLETAS PARA LA EDAD

DT ADULTO N DOSIS

$ACUNAS QUE FALTAN

IP$

@@@@@@@@.

PENTA$AL

@@@@@@@@.

SI

NO NO

GRUPO DE RIESGO #$B > 1. TRABAADOR DE SALUD 2. TRABAAD. SEXUALES 3. #S# . PRI$ADO LIBERTAD =. FF. AA. 9. POLICIA NACIONAL . ESTUDIANTES DE SALUD <. POLITRANFUNDIDOS :. DROGO DEPENDIENTES

EGRESO  ? 10 48

TIPO DE D

CIE ? 10

D

R

D

R

D

R

D

R

D

R

N* DE COLEGIATURA

 

34567 EGRESADO 1". AUXLIAR DE ENFERMERIA

 

RADO

#UELLA DIGITAL A>9='*-:)  U>'-*+)  A):9*-:)

TERAPEUTICA INSUM

CÓDIGO SISMED

NOMBRE

!!74

AMOXICILINA

!586

SULFAMETOXA2OL  TRIMETOPRIMA

!458"

MEBENDA2OL

!5"53

OXITOCINA

!53!

PARACETAMOL

!3513

ACIDO FOLICOSULFATO FERROSO

S!!!1

MULTIMICRONUTRIENTES

!351

SULFATO FERROSO

!3536

SULFATO FERROSO

CÓDIGO

NOMBRE

1577

CEPILLO DENTAL PARA NI%OS

"643

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIE2A DE DIENTES PARA NI%OS

CÓDIGO

NOMBRE

85!18

DOSAE DE #EMOGLOBINA

"!15

REFRACCIÓN  EDICIÓN DE LA $ISIÓN

411

ESTIMULACIÓN TEMPRANA

4!3

CONSEERA NUTRICIONAL

8717"

TEST DE GRA#AM

87177

EXAMEN DE PARSITOS  #UE$OS POR FR MUESTRAS

81!!5

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

CÓDIGO

N

) L-)*-()*+) S/) 9 *9=+>(*) :9 -> DOS H+*->  '9- :+=+(- 9> >9J- :9 )0H)*

S PROCEDIMIENTOS 5 APO5O AL

FF

CONCENTR

FCO

SUS "5!=5 X 6! 

FCO

"!!4! = x 6! 

FCO

SUS 1!!=x3! 

 AMP

1! UI

FCO

1"! =5  x 6! 

TAB

4!!U=6!M=

SB

1".5 M=#9

F)

18!   15 =

G(-

3!   "5 =

PRES

30

D PR

CARACT

T)

!=

PRES

PROCED

TIS DIRECTO 3

IND

E;E

1

1

SU MBRE

+:-: :9 K'9 9:+-90()>  -)) - :+-=0/>(+) H'9 )()*=-

 DIADNOSTICO

RODUCTOS FARMACEUTICOS  MEDICAMENTO ENTR

D

30

1

CÓD. SISMED

ISPOSITIVOS MDICOS  PRODUCTOS SANITARI ENTR

D

CÓDIGO

IMIENTOS DIAGNÓSTICO POR IMGENES LAB D

RES

1

1"

CÓDIGO

 COMPONENTE PRESTACIONAL 6PROCEDIMIEN CARACT

OBSERVACIONES

IND PRE

F+*

) - ->9='*-:) SIS 9> *9K'+>+() -*- 9 *9)0)++90() :9 - * 

NOMBRE

FF

S NOMBRE

PR

 

RATORIO NOMBRE

OS8 E;E ENTR

D

- :9 AH++-:) ) A):9*-:)

>(-+/0 P-=).

FORMATO DE ATENCIÓN N

CONCENTR

PRES

ENTR

CARACT

PRES

ENTR

IND

E;E

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RES

N TIC7ET

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D

D

RES

PO