CASE REPORT
Seorang Wanita 74 Tahun dengan Fraktur Collum Femur Sinistra Diajukan untuk mencapai persyaratan Pendidikan Dokter Stase Rehabilitasi Medik Fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Oleh:
Revina Andayani
J500090013
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2014
STATUS KASUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. S
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
: 74 tahun
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Monokurti, Babadan, Sambi, Boyolali
Agama
: Islam
Tanggal Masuk RS
: 16 Agustus 2014
Tanggal Operasi
: 18 Agustus 2014
No RM
: 2619xx
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan hari Selasa tanggal 19 Agustus 2014. Anamnesis bersifat autoanamnesis dan alloanamnesis.
1) Keluhan Utama : Nyeri pada pangkal paha kiri. 2) Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang wanita 74 tahun, 2 hari sebelum masuk RS pasien jatuh terpleset di rumah saat akan membukakan pintu menantunya yang pulang kerja dari pabrik tekstil jam 23.00 WIB. Pasien jatuh terpeleset dengan posisi jatuh duduk miring ke kiri menghantam tanah. Pasien merasa nyeri dan tidak bisa di gunakan untuk berjalan. Pasien lalu di bawa ke Puskesmas setempat, kemudian pasien dirujuk ke RSO Suharso.
3) Riwayat Fungsional : a. Mobilitas : Terganggu b. Aktifitas kehidupan sehari hari : Pasien tidak dapat me lakukan kegiatan sehari – hari. c. Kognisi : Baik d. Komunikasi : Baik e. Pekerjaan : Pasien adalah seorang petani.
4) Riwayat Psikososial : a. Dukungan keluarga : Baik b. Situasi lingkungan : Baik c. Riwayat pendidikan dan pekerjaan : Pasien berpendidikan SD dan sekarang adalah petani. d. Riwayat psikiatri : Tidak ada gangguan mental
5) Riwayat Pengobatan Dan Alergi : a. Pasien tidak memiliki alergi pada makanan maupun obat- obatan.
6) Riwayat Penyakit Dahulu: a. Riwayat penyakit serupa : Tidak ada b. Riwayat hipertensi : Tidak ada c. Riwayat kencing manis: Disangkal d. Riwayat trauma tulang : (+) 2 hari SMRS e. Riwayat TB : Disangkal f.
Riwayat kelemahan anggota gerak : Disangkal
g. Riwayat penyakit jantung : Disangkal h. Riwayat stroke : Disangkal
RINGKASAN ANAMNESIS
Seorang wanita 74 tahun, 2 hari sebelum masuk RS pasien jatuh terpleset dengan posisi jatuh duduk miring ke kiri menghantam tanah. Pasien merasa nyeri dan tidak bisa di gunakan untuk berjalan. Pasien lalu di bawa ke Puskesmas setempat, kemudian pasien dirujuk ke RSO Suharso.
PEMERIKSAAN FISIK
1) Status Generalis : a. Keadaan umum: Cukup, kesadaran compos mentis b. Vital sign: a. TD
: 120/80mmHg
b. Rr
: 22 x/menit
c. N
: 96 x/menit
c. Kepala: Conjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), d. Leher: Pembesaran lymphonodi leher (-), JVP tidak meningkat, e. Paru- paru: vesikuler murni, wheezing (-)/(-), rhonki (-)/(-), f.
Jantung: Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-),
g. Abdomen: Peristaltik usus (+) normal, hati dan limpha tidak teraba membesar, h. Ekstremitas: kulit warna sawo matang, oedem ekstremitas (+), sianosis (-) 2) Status Neurologik : Dalam batas normal 3) Badan : a. Trofi otot punggung: eutrofi b. Trofi otot dada: eutrofi c. Kolumna vertebralis: hiperlordosis (-), lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-) d. Gerakan terbatas
e. Sensibilitas dalam batas normal 4) Status Lokalis
Regio Femoralis Dextra a. Look Tertutup Elastic Band Pembengkakan : Ada b. Feel Nyeri tekan
: ada
Perubahan suhu : ada c. Move Kekuatan Otot : tidak valid dinilai ROM hip : tidak bisa dinilai d. LLD : 2 cm
Regio Cruris Dextra a. Look Kesejajaran Sendi : sejajar Ketebalan Otot : tidak ada penebalan otot Perubahan warna kulit : tidak ada Deformitas : tidak ada Pembengkakan :tidak ada b. Feel Nyeri tekan
: Tidak ada
Perubahan suhu : Tidak ada c. Move Kekuatan Otot : tidak valid dinilai ROM Knee : tidak bisa di nilai
Regio Tarsal Dextra a. Look
Perubahan warna kulit : tidak ada Deformitas : tidak ada Pembengkakan : tidak ada b. Feel Nyeri tekan
: Tidak ada
Perubahan suhu : Tidak ada c. Move Kekuatan Otot : 5 ROM Ankle : bebas
ROM PADA EKSTREMITAS INFERIOR EKSTREMITAS INFERIOR
ROM PASIF
DEXTRA
SINISTRA
DEXTRA
SINISTRA
Fleksi
0-120
0
0-120
0-120
Ekstensi
0-30
0
0-30
0-30
Abduksi
0-45
0
0-45
0-45
Adduksi
0-30
0
0-30
0
Eksorotasi
0-45
0
0-45
0
Endorotasi
0-35
0
0-35
0
Fleksi
0-135
0
0-135
0
Ekstensi
0
0
0
0
Dorsofleksi
0-20
0-20
0-20
0-20
Plantarfleksi
0-50
0-50
0-50
0-50
HIP
Knee
Ankle
ROM AKTIF
MANUAL MUSCLE TESTING (MMT) PADA EKSTREMITAS INFERIOR EKSTREMITAS INFERIOR HIP
DEXTRA
SINISTRA
Fleksi
5
TVD
Ekstensi
5
TVD
Abduksi
5
TVD
KNEE
ANKLE
Adduksi
5
TVD
Eksorotasi
5
TVD
Endorotasi
5
TVD
Fleksi
5
TVD
Ekstensi
5
5
Dorsofleksi
5
5
Plantarfleksi
5
5
PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Darah Rutin dan Kimia Darah
Parameter
Hasil
Nilai Normal
Leukosit
15,4. 103
4.0 – 10.0 103 /µL
Hb
14,3
11,5-16,0 gr/dL
Hct
42 %
37-47 %
Eri
4,9. 103
3,8-4,8. 103/ µL
Trombosit
395.103
150-500. 103
Gol Darah
AB
Protobin
14,8
10-14 detik
APTT
29,4
16-36 detik
HBSAg
negatif
negatif
GDS
124
<120
Ureum
42
13-43
Kreatinin
0,60
0,6-1,1
AST (SGOT)
20
< 31
ALT (SGPT)
15
< 31
B. Foto polos pelvis
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik : post hemiarthroplasty neglected close fraktur intertrochanter femur dextra
PROBLEM REHABILITASI MEDIK
Impairment Nyeri pada panggul Oedema didaerah panggul Disability Terdapat keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari, seperti berdiri tanpa penopang, berjalan, mandi.
TERAPI
Medikamentosa -
Penggunaan antibiotik untuk mencegah adanya infeksi.
-
Penggunaan analgetik untuk mengurangi nyeri.
Non-Medikamentosa (Rehab Medik)
Edukasi :
Yang perlu diperhatikan selama 6 minggu post operasi
Fleksi tidak boleh > 900
Tidak boleh menyilangkan kaki
Tidak boleh ekso dan endo rotasi
Tidak boleh melakukan gerakan ekspulsif atau secara tiba-tiba
Pada saat tidur menggunakan abduction bolster agar kaki tetap pada posisi abduksi
Fisioterapi 1. Mobilisasi :
Hindari ROM pasif seperti gerakan adduksi dan endorotasi.
Aktive ROM excersice panggul, lutut, dan ankle dextra.
Latihan isometric gluteal dan quadriceps sinistra.
Latihan transfer dan berjalan parsial weigth bearing dengan walker.
Elevasi tungkai untuk mengurangi odema, eksorotasi diberi bantal diantara kedua tungkai.
2. Terapi dingin untuk mengurangi odema.
Okupasi Terapi diberikan untuk melatih pasien dalam aktivitas sehari-hari (ADL) misalnya mandi,berdiri tanpa penopang, dan berjalan.
Psikologi ditujukan untuk memotivasi pasien dan keluarga p asien.
Pekerja Sosial Medik ditujukan untuk membantu pasien dan keluarga pasien untuk mengatasi masalah sosial ekonomi keluarga pasien. Dalam hal ini pasien belum membutuhkan, karena semua biaya ditanggung oleh perusahaan tempat pasien bekerja.
Ortotik Prostetik dibutuhkan untuk membantu penyediaan alat yang dibutuhkan pasien seperti walker/tongkat penopang tubuh.
PROGNOSIS
a.Quo ad vitam : dubia ad bonam b. Quo ad sanationam :dubia ad bonam c. Quo ad funcionam : dubia ad bonam
ANALISIS MASALAH A.Definisi Fraktur adalah suatu patahan pada kontinuitas struktur tulang. Patahan mungkin tak lebih dari suatu retakan, suatu pengisutan atau perimpilan korteks; biasanya patahan itu lengkap dan fragmen tulang bergeser. Bilamana tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit atau kulit diatasnya masih utuh ini disebut fraktur tertutup (atau sederhana), sedangkan bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit yang cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi ini disebut fraktur terbuka.1
Collum femur adalah tempat yang paling sering terkena fraktur pada manula. Sebagian besar pasien adalah wanita usia 80 atau 90 tahun dan kaitannya dengan osteoporosis demikian nyata sehingga insidensi fraktur kolum femur digunakan sebagai ukuran osteoporosis yang berkaitan dengan umur. Pustaka lain didapat pada usia >60 tahun akibat dari pascamenopouse.1
Fraktur dapat berupa fraktur subkapita transervikal dan basal yang kesemuanya terletak didalam sampai sendi panggul atau intrakapsuler , fraktur
Intertrokanter
dan
subtrokanter
terletak
ekstrasubkapsuler.
Patah
tulang
intrakapsuler umumnya sukar mengalami pertautan dan cenderung terjadi nekrosis avaskuler caput femur.1,2
B.Mekanisme Cedera Cedera sering terjadi akibat jatuh (atau pukulan) pada trokanter mayor. Sekali mengalami fraktur kaput dan kolum akan bergeser ke stadium yang semakin berat. Stadium I adalah fraktur yang tak sepenuhnya terimpaksi. Stadium II adalah fraktur lengkap tetapi tidak bergeser. Stadium III adalah fraktur lengkap dengan pergeseran sedang. Dan stadium IV adalah fraktur yang bergeser secara hebat. Bila dibiarkan tak diterapi, fraktur stadium I dapat berubah menjadi stadium IV.1 Fraktur collum femoris sering terjadi dan ada 2 tipe yaitu subcapital dan trochanterica. Fraktur subcapital terjadi pada orang tua, umumnya pada perempuan pascamenopouse.predisposisi gender ini terjadi akibat penipisan korteks dan trabekula tulang yang disebabkan karena defisiensi estrogen. Sedangkan fraktur trochanterica sering terjadi pada usia muda dan pertengahan sebagai akibat trauma langsung. Garis kapsul adalah ekstrakapsuler dan kedua fragmen memiliki suplai darah yang cukup banyak. Bila fragmen tulang tidak bertumbukan, tarikan dari otot yang kuat akan memperpendek dan memutar tungkai ke lateral.3
C.Patologi Kaput femoris mendapat persendian darah dari III sumber : (1) pembuluh intramedula pada kolum femur, (2) pembuluh servikal asenden pada retinakulum kapsular, (3) pembuluh darah pada ligamentum kapitis femoris. Pasokan intramedula selalu terganggu oleh fraktur, pembuluh retinakular juga dapat terobek kalau terdapat banyak pergeseran. Pada manula pasokan yang tersisa dalam ligamentum teres sangat kecil dan pada 20% kasus, tidak ada. Itulah yang menyebabkan tingginya insidensi nekrosis avaskular pada fraktur collum femur yang disertai pergeseran.1,3
Fraktur transervikal, menurut definisi, bersifat intrakapsular. Fraktur ini penyembuhannya buruk karena : (1) dengan rebeknya pembuluh kapsul, cidera itu melenyapkan persendian darah terutama pada kaput (2) tulang intra-artikular hanya mempunyai periosteum yang tipis dan tak ada kontak dengan jaringan lunak yang dapat membantu pembentukan kalus (3) cairan sinovial mencegah pembekuan hematom akibat fraktur iyu. Karena ketepatan aposisi dan impaksi fragmen tulang menjadi lebih penting dari biasanya. Terdapat bukti bahwa aspirasi hemartrosis dapat meningkatkan aliran darah dalam kaput femoris dengan mengurangi tamponade.1
D.Gambaran Klinik Biasanya terdapat riwayat jatuh, yang diikuti nyeri pinggul. Tungkai pasien terletak pada rotasi lateral, dan kaki tampak pendek. Tetapi hati-hati tidak semua fraktur pinggul demikian jelas. Pada fraktur yang terimpaksi pasien mungkin masih dapat berjalan dan pasien yang sangat lemah atau cacat mental mungkin tidak mengeluh sekalipun mengalami fraktur bilateral.2,3
E.Diagnosis Terdapat tiga situasi dimana fraktur collum femur dapat terlewatkan kadang dengan akibat yang manakutkan. (1)fraktur tekanan – pasien manula dengan nyeri pinggul yang tak diketahui mungkin mengalami fraktur tekanan, pemeriksaan sinar X hasilnya normal tapi skan tulang akan memperlihatkan lesi “panas”. (2) fraktur yang terimpaksi – garis fraktur tidak terlihat, tapi bentuk kaput femoris dan collum berubah, selalu bandingkan kedua sisi. (3) fraktur yang tidak nyeri – pasien yang berada di tempat tidur dapat mengalami fraktur diam.1,3
F.Terapi
Terapi operasi hampir harus dilakukan. Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi internal, dan bagaimanapun juga manula harus bangun dan aktif tanpa ditunda lagi kalau ingin mencegah komplikasi paru dan ulkus decubitus. Fraktur yang terimpaksi dapat dibiarkan menyatu,tetati selalu terdapat resiko pergeseran pada fraktur itu, sekalipun berada di tempat tidur, jadi fiksasi akan lebih aman4. Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat, fiksasi secara erat dan aktivitas dini. Bila pasien dibawah anastesi, pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami fraktur ditarik ke atas, kemudian kemudian dirotasikan secara internal, lalu diekstensikan dan di abduksi, akhirnya kaki diikatkan pada footpiece. Pengawasan dengan sinar X digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral. Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV, fiksasi pada fraktur yang tak tereduksi hanya mrngandung kegagalan. Dan kalau tidak direduksi secara tertutup, pasien dibawah 60 tahun dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral. Tapi pada pasien > 70 tahun jarang diperbolehkan, kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal, lebih baik dilakukan penggantian prostetik.3,5 Sekali di reduksi, fraktur dipertahankan dengan pen atau sekrup berkanula atau dengan sekrup kompresi geser yang ditempelkan pada batang femur. Insisi lateral digunakan untuk membuka femur bagian atas. Kawat pemandu yang disisipkan dibawah kendali flouroskopik , digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat. Dua sekrup berkanula sudah cukup , keduanya harus terletak sejajar dan memanjang sampai plat tulang subkondral, pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah pada kaput dan kolum, tapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak di korteks inferior leher.2,5 Penggantian prostetik oleh beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik. Karena itu, kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang berumur dibawah 75 tahundan mempersiapkan pergantian
untuk 1. Pasien yang sangat tua dan sangat lemah.2. pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup. Pengantian yang paling sedikit traumanya adalah protesis femur atau protesis bipolar tanpa semen yang di masukan dengan pendekatan posterior. Pengantian pinggul total: mungkin lebih baik 1. Kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu dan di curigai ada kerusakan acetabulum 2. Pasien dengan penyakit metastatik atau penyakit Paget.1
G.Komplikasi Komplikasi umum yang biasa menyertai cidera atau operasi pada manula cenderung akan terjadi, terutama trombosis vena betis, emboli paru, pneumoni dan ulkus decubitus. Nekrosis avaskuler terjadi pada sekitar 30 % pasien dengan pergesetran fraktur dan 10 % pasien fraktur tanpa pergeseran. Beberapa minggu kemudian scan, nanokoloid dapat memperlihatkan berkurangnya vaskularitas. Perubahan pada sinar X meningkatkan kepadatan kaput femur. Mungkin tidak nyata selama berbulan-bulan atau bertahun2.
Baik fraktur itu menyatu atau tidak
kolapsnya fraktur femur akan menyebebkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi. Terapinya adalah dengan penggantian fungsi total.1,3 Non union lebih dari 1/3 kolum fraktur tidak menyatu dan resiko ini akan mengancam pasien yang mengalami pergeseran dapat banyak penyebab : buruknya pasokan darah, tak sempurnanya reduksi, tak mencukupinya fiksasi dan lambatnya penyembuhan merupakan tanda khas untuk fraktur intra artikular.3 Metode terapi tergantung pada penyebab non union dan pada umur pasien pada pasien yang rewlatif muda terdapat 3 prosedur 5 1. Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup ,osteotomi sub trokanter sub fiksasi paku plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang lebih horizontal
2. Kalau reduksi atau fixasi salah dan tidak terdapat tanda nekrosis,scrub dapat dibuang, fraktur direduksi, scrub yang baru disisipkan dengan benar dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur. 3. Kalau kaput bersifat avaskuler caput dapat di ganti dengan prostesis logam kalau sudah terdapat artritis di perlukan pergantian total Pada pasien berusia lanjut hanya 2 prosedur yang harus di pertimbangkan1 1. Kalau nyeri tidak hebat pengangkatan tumit dan penggunaan tongkat atau kruk sudah mencukupi. 2. Kalau nyerinya hebat dilakukan penggantian sendi total.
H. Rehabilitasi1,2,5 HIP Motion
Normal
Fungsional
Flexion
125-128o
90-110o
Extension
0-20o
0-5o
Abduction
45-48o
0-20o
Adduction
40-45o
0-20o
Internal rotation
40-45o
0-20o
External rotation
45o
0-15o
Motion
Normal
Fungsional
Flexion
130-140o
110o
Extension
0oa
0oa
KNEE
a: indikasi untuk pengukuran dalam kondisi netral (Stanley, 1999)
EDUKASI Oleh karena sehabis operasi Hemiarthroplasty sendi masih belum adekuat dan memiliki resiko untuk disloksi sendi, untuk meminimalisir resiko kejadian dislokasi sendi pasca operasi hemiarthroplasty maka harus diperhatikan beberapa hal agar tidak memperburuk keadaan.1,4 a. Tidak menekuk hip yang baru saja di operasi < 900
b. Tidak boleh menyilangkan kaki
c. Tidak boleh melakukan endorotasi
Gambar tersebut merupakan posisi pigeon toe position
EXERCISE Tujuan dari dilakukannya latihan pada pasien pasca operasi hip hemiarthoplasty adalah untuk menghindari adanya blood clots di betis dan kontraktur. Latihan ini dilakukan sesegera mungkin pasca operasi hip hemiarthoplasty.1,5 a. Circulatory exercise- ankle pump Dorsofleksi pada daerah ankle yang dilakukan hip hemiarthroplasty di tahan selama lima hitungan, repetisi dilakukan selama 10 k ali. b. Deep breathing exercise Ambil nafas dalam melalui hidung, tahan 2-3 detiklalu lepaskan melalui mulut. Repetisi dapat dilakukan selama 10 kali
Pada latihan selanjutnya harus di damping oleh fisioterapis untuk memberi instruksi latihan sebagai berikut:1,5
Static squad Berbaring dengan kaki lurus di depan Anda, mengencangkan otot-otot di bagian depan paha Anda dengan meremas lutut Anda turun ke tempat tidur dan menarik jari-jari kaki ke arah Anda. Tahan sampai hitungan 5, rileks sepenuhnya
Gluteal squeeze Kencangkan otot pantat Anda bersama seketat mungkin untuk hitungan 5, rileks sepenuhnya.
Heel side Berbaring dengan kaki lurus di depan Anda, geser tumit kaki dioperasikan Anda ke arah Anda ballowing pinggul dan lutut menekuk. Jangan biarkan tikungan pinggul Anda lebih dari sudut kanan. Geser tumit Anda kemb ali turun lagi, rileks sepenuhnya.
Hip abduction
Berbaring dengan kaki lurus di depan Anda, menjaga kedua kaki lurus dan jari jari kaki menunjuk ke arah langit-langit seluruh, memindahkan kaki dioperasikan Anda ke samping perlahan-lahan. Kembali kaki Anda ke posisi awal, rileks sepenuhnya.
Long arc quadriceps Di kursi Anda, menendang kaki Anda ke depan dan luruskan kaki Anda dioperasikan perlahan, tahan selama 5 detik dan perlahan-lahan menurunkan kembali ke bawah. Rileks sepenuhnya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Solomon, L. Warwick, D. Nayagam, S. 2010. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. United Kingdom: Hodder Arnold pp: 847-52 2. Cuccurullo, S. 2002. Physical Medicine and Rehabilitation Board Review. New Jersey:Demos pp 203-4 3. Snell, R. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: EGC pp: 557-91 4. Hoppenfeld, S., Murthy, V. 1999. Treatment and Rehabilitation of Fracture. 5. Pratt, E., Amiran, M., Gray, P. 2001. Open Reduction and Internal Fixation of the Hip. In Maxey, L. Magnusson, J. Rehabilitation for the Postsurgical Orthopedic Patient. United Kingdom: Mosby pp 188-205
