FORMULIR1-14 SIMLUH

SISTEM INFORMASI MANAJEMEN PENYULUH PERTANIAN (SIMLUH) KEMENTERIAN PERTANIAN

FORM-01 Lembar 1/1

DATA DASAR PENYULUH PERTANIAN 1 JENIS PENYULUH PENYULUH

(Penyuluh PNS-1 Honorer-2 Swadaya-3)

2 NOMOR INDUK INDUK PENYULUH PENYULUH / NIP (9 digit)

(Untuk PP Honorer & Swadaya, digit 1-2 diisi kode Prov, digit 3-4 diisi kode Kab, digit 5-7 diisi kode Kec, digit 8-9 diisi nomor urut Penyuluh ybs.)

NOMOR INDUK PENYULUH / NIP (18 digit) 3 NAMA PEGAWAI PEGAWAI 4 GELAR GELAR DEPAN

Contoh : Dr., Ir.

5 GELAR BELAKANG

Contoh : MSc., SH., Ssos.

6 TANGGAL LAHIR

-

-

Tanggal, bulan, tahun

7 TEMPAT TEMPAT LAHIR 8 JENIS KELAMIN KELAMIN

Laki-laki-L Perempuan-P

9 STATUS KELUARGA

Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J

10 AGAMA AGAMA

Islam-1 Protestan-2 Katholik-3 Hindu-4 Budha-5 Lainnya-6

11 GOLONGAN DARAH

O-1

12 PENDIDIKAN FORMAL

A-2

B-3

AB-4

lihat Form-02

13 BIDANG KEAHLIAN

Tanaman Pangan-1 Peternakan-2 Perkebunan-3 Hortikultura-4 Lainnya-5

14 NAMA SATMINKAL SATMINKAL (Pusat/Bakorluh P ro rov/Bappeluh K ab ab)

Kode:

15 UNIT KERJA

(kab)

16 TEMPAT TUGAS

(kec)

17 WILAYAH KERJA 18 DIKLAT FUNGSIONAL

LOKASI:

Pusat-1 Provinsi-2 Kabupaten-3 Kecamatan 4

(desa)

lihat Form-03

19 JENJANG JABATAN /GOL/NILAI /GOL/NILAI ANGKA KRED KREDlihat lihat Form-04 20 TANGGAL SK CPNS 21 MASA KERJA BERDASARKAN BERDASARKAN SK PP PP

-


-

Tahun

Bulan

22 ALAMAT ALAMAT RUMAH 23 KABUPATEN / KOTA

KODE POS:

24 PROPINSI PROPINSI 25 NOMOR TELP RUMAH

-

26 NOMOR HP 27 ALAMAT ALAMAT EMAIL 28 KEPEMILIKAN KENDARAAN KENDARAAN DINAS

lihat Form-14

-


Form-02 Lembar 1/2

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL NOMOR INDUK PENYULUH 1 TINGKAT PENDIDIKAN

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10

SD-11

BIDANG :

Pertanian-1 Non Pertanian-2

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS FAKULTAS JURUSAN TAHUN MASUK TAHUN LULUS

TEMPAT BELAJAR

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI NOMOR IJASAH NAMA KEPALA SEKOLAH/DEKAN 2 TINGKAT PENDIDIKAN


SD-11

BIDANG :


NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS FAKULTAS JURUSAN TAHUN MASUK TAHUN LULUS

TEMPAT BELAJAR


LOKASI NOMOR IJASAH NAMA KEPALA SEKOLAH/DEKAN 3 TINGKAT PENDIDIKAN


SD-11

BIDANG :


NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS FAKULTAS JURUSAN TAHUN MASUK TAHUN LULUS LOKASI NOMOR IJASAH NAMA KEPALA SEKOLAH/DEKAN

TEMPAT BELAJAR



Form-03 Lembar 1/2

DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS DAN FUNGSIONAL NOMOR INDUK PENYULUH 1 NAMA DIKLAT FUNGSIONAL KELOMPOK DIKLAT FUNGSIONAL

Diklat Dasar-10 Diklat Alih Kelompok-20 Diklat Teknis Tan.Pangan-31 Diklat Teknis Hortikultura-32 Diklat Teknis Perkebunan-33 Diklat Teknis Peternakan-34 Metodologi PP-35 Media PP-36

LOKASI TANGGAL MULAI

-

-


TANGGAL SELESAI

-

-

JUMLAH JAM PENYELENGGARA 2 NAMA DIKLAT FUNGSIONAL KELOMPOK DIKLAT FUNGSIONAL



-

-


TANGGAL SELESAI

-

-




-

-


TANGGAL SELESAI

-

-




-

-


TANGGAL SELESAI

-

-



LOKASI TANGGAL MULAI JUMLAH JAM

-

-


TANGGAL SELESAI

-

-


Form-04 Lembar 1/1

DATA RIWAYAT JENJANG JABATAN / GOL / NILAI ANGKA KREDIT NOMOR INDUK PENYULUH 1 PERIODE PENILAIAN

-

-

ANGKA KREDIT UNSUR UTAMA

,

ANGKA KREDIT UNSUR PENUNJANG

,

JENJANG JABATAN / GOL TMT JENJANG JAB / TGL SK PAK

s/d

-

-

cetak nama jenjang jabatan & gol. Misal: PP Penyelia (3D) -

-


-

s/d

NOMOR SK PAK PEJABAT PEMBUAT SK PAK 2 PERIODE PENILAIAN

-


,


,

JENJANG JABATAN / GOL TMT JENJANG JAB / TGL SK PAK

-

-


-


-

s/d

NOMOR SK PAK PEJABAT PEMBUAT SK PAK 3 PERIODE PENILAIAN

-


,


,

JENJANG JABATAN / GOL TMT JENJANG JAB / TGL SK PAK NOMOR SK PAK PEJABAT PEMBUAT SK PAK

-

-


-



Form-05 Lembar 1/1

DATA ISTRI/SUAMI NOMOR INDUK PENYULUH 1 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR

-

TINGKAT PENDIDIKAN

-


TANGGAL NIKAH

-

-

-

-

-

-

-

-


SD-11

PEKERJAAN STATUS SUAMI/ISTRI

Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2

Cerai-3

2 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR

-

TINGKAT PENDIDIKAN

-


TANGGAL NIKAH


SD-11



Cerai-3

3 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR

-

TINGKAT PENDIDIKAN

-


TANGGAL NIKAH


SD-11



Cerai-3

4 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR TINGKAT PENDIDIKAN

-

-


TANGGAL NIKAH


SD-11



Cerai-3


Form-06 Lembar 1/1

DATA ANAK NOMOR INDUK PENYULUH 1 NAMA ANAK JENIS KELAMIN


TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK PENDIDIKAN

/

-


Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10

SDH BEKERJA/BLM

-

SD-11 Belum sekolah-12

Sudah bekerja-1 Belum bekerja-2

2 NAMA ANAK JENIS KELAMIN



/

-



SDH BEKERJA/BLM

-






/

-



SDH BEKERJA/BLM

-





TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK

/

-

-

Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3

PENDIDIKAN

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

SDH BEKERJA/BLM




DATA DP3 NOMOR INDUK PENYULUH 1 TAHUN PENILAIAN NAMA PEJABAT PENILAI JABATAN PEJABAT PENILAI NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KESETIAAN

,

PRESTASI KERJA

,

TANGGUNG JAWAB

,

KETAATAN

,

KEJUJURAN

,

KERJASAMA

,

PRAKARSA

,

KEPEMIMPINAN

,

2 TAHUN PENILAIAN NAMA PEJABAT PENILAI JABATAN PEJABAT PENILAI NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KESETIAAN

,

PRESTASI KERJA

,

TANGGUNG JAWAB

,

KETAATAN

,

KEJUJURAN

,

KERJASAMA

,

PRAKARSA

,

KEPEMIMPINAN

,

Form-07 Lembar 1/1


Form-08 Lembar 1/3

DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM NOMOR INDUK PENYULUH 1 NAMA KEGIATAN LOKASI KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN TAHUN


PENYELENGGARA

KEDUDUKAN DALAM SEMINAR

Peserta-1 Moderator- 2 Pembahas-3 Pembaw a mak

2 NAMA KEGIATAN LOKASI KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN TAHUN


PENYELENGGARA





PENYELENGGARA





PENYELENGGARA





PENYELENGGARA





PENYELENGGARA



lah-4 Panitia-5

lah-4 Panitia-5

lah-4 Panitia-5

lah-4 Panitia-5

lah-4 Panitia-5

lah-4 Panitia-5


DATA TANDA JASA/PENGHARGAAN NOMOR INDUK PENYULUH 1 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TANGGAL PEROLEHAN (tgl-bln-thn)

-

-

NOMOR

-

-

NOMOR

-

-

NOMOR

-

-

NOMOR

-

-

NOMOR

NEGARA/INSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI 2 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TANGGAL PEROLEHAN (tgl-bln-thn) NEGARA/INSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI 3 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TANGGAL PEROLEHAN (tgl-bln-thn) NEGARA/INSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI 4 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TANGGAL PEROLEHAN (tgl-bln-thn) NEGARA/INSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI 5 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TANGGAL PEROLEHAN (tgl-bln-thn) NEGARA/INSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI

Form-09 Lembar 1/1


Form-10 Lembar 1/1

DATA HUKUMAN DISIPLIN NOMOR INDUK PENYULUH 1 KODE HUKUMAN

*)

NOMOR SK TANGGAL SK

-

-

TMT BERLAKU

-

-


-

TMT BERLAKU

-

-


-

TMT BERLAKU

-

-


PEJABAT PEMBUAT SK 2 KODE HUKUMAN

*)

NOMOR SK TANGGAL SK

-

PEJABAT PEMBUAT SK 3 KODE HUKUMAN

*)

NOMOR SK TANGGAL SK

-

PEJABAT PEMBUAT SK Keterangan *) Hukuman ringan teguran lisan

=11

Hukuman ringan teguran tertulis

=12

Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis

=13

Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun

=21

Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun

=22

Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun

=23

Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun

=31

Hukuman berat pembebasan dari jabatan

=32


Form-11 Lembar 1/1

DATA TUGAS / IJIN BELAJAR 1 NIP 2 STATUS BELAJAR

Tugas belajar-1 Ijin belajar-2

3 TINGKAT PENDIDIKAN

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

4 TEMPAT BELAJAR


5 NAMA SEKOLAH/PT 6 FAKULTAS 7 JURUSAN 8 LOKASI (KOTA & NEGARA) 9 STATUS SEKOLAH/PT

Negeri-1

Swasta-2

10 SPONSOR 11 TMT TUGAS/IJIN BELAJAR

-

-


-

-


12 PERKIRAAN TAHUN SELESAI 13 TANGGAL SURAT TB/IB 14 NOMOR SURAT TB/IB 15 JABATAN PEMBERI TB/IB

D1-08 SLTA-09


Form-12 Lembar 1/1

DATA KEANGGOTAAN ORGANISASI PROFESI NOMOR INDUK PENYULUH 1 TAHUN NAMA ORGANISASI PROFESI KEDUDUKAN DLM ORGANISASI TANGGAL MULAI (tgl-bln-thn)

-

-

TANGGAL SELESAI

-

-

-

-

TANGGAL SELESAI

-

-

-

-

TANGGAL SELESAI

-

-

-

-

TANGGAL SELESAI

-

-

NOMOR SK JABATAN PEMBUAT SK 2 TAHUN NAMA ORGANISASI PROFESI KEDUDUKAN DLM ORGANISASI TANGGAL MULAI (tgl-bln-thn) NOMOR SK JABATAN PEMBUAT SK 3 TAHUN NAMA ORGANISASI PROFESI KEDUDUKAN DLM ORGANISASI TANGGAL MULAI (tgl-bln-thn) NOMOR SK JABATAN PEMBUAT SK 4 TAHUN NAMA ORGANISASI PROFESI KEDUDUKAN DLM ORGANISASI TANGGAL MULAI (tgl-bln-thn) NOMOR SK JABATAN PEMBUAT SK


Form-13 Lembar 1/1

DATA KELUARGA NOMOR INDUK PENYULUH KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK) NOMOR

NAMA

NOMOR

NAMA

HUBUNGAN

PEKERJAAN

TGL LAHIR

JENIS KELAMIN

KONDISI

TGL LAHIR

JENIS KELAMIN

KONDISI

KELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)

Hubungan : Diisi 1-Ayah kandung 2-Ibu kandung

3-Kakak kandung 4-Adik kandung

HUBUNGAN

5-Ayah mertua 6-Ibu mertua

PEKERJAAN

7-Kakak ipar 8-Adik ipar

Jenis kelamin diisi Laki-laki L Perempuan P

Kondisi diisi Masih hidu1 Almarhum 0


Form-14 Lembar 1/1

DATA KEPEMILIKAN KENDARAAN DINAS NOMOR INDUK PENYULUH 1 TGL TERIMA KENDARAAN DINAS

-

-


NOMOR SK PENERIMAAN JENIS KENDARAAN DINAS

Roda Dua-1

Roda Empat-2

MERK & TAHUN NOMOR POLISI

KONDISI KENDARAAN :

Baik-1

Rusak-2

Rusak Rusak

Baik-1

Rusak-2

Rusak Rusak

Baik-1

Rusak-2

Rusak Rusak

Baik-1

Rusak-2

Rusak Rusak

Baik-1

Rusak-2

Rusak Rusak

CATATAN LAIN-LAIN 2 TGL TERIMA KENDARAAN DINAS

-

-



Roda Dua-1

Roda Empat-2


KONDISI KENDARAAN :


-

-



Roda Dua-1

Roda Empat-2


KONDISI KENDARAAN :


-

-



Roda Dua-1

Roda Empat-2


KONDISI KENDARAAN :


-

-



Roda Dua-1

Roda Empat-2

MERK & TAHUN NOMOR POLISI CATATAN LAIN-LAIN

KONDISI KENDARAAN :

Sekali-3

Sekali-3

Sekali-3

Sekali-3

Sekali-3

FORMULIR1-14 SIMLUH

Recommend Documents