FONASA
El Fondo Nacional de Salud (FONASA) es el organismo público que administra los fondos estatales destinados a salud en Chile, para dar cobertura a sus beneficiarios, del mismo modo otorga cobertura de salud, tanto a personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales como para aquellos que no tienen recursos. FONASA es la alternativa pública al sistema privado de salud, representado por las Instituciones de Salud Previsional (isapres). OBJETIVO
El objetivo de Fonasa es ser un seguro orientado a satisfacer necesidades de salud de sus asegurados, entregando cobertura financiera de las prestaciones de salud en el sector público y privado, y resguardando un eficiente manejo financiero del sector público de salud. Otro de sus objetivos, es construir un nuevo Plan de Salud, que sea integral y flexible, el cual responda a las necesidades de toda la población, asegurando que su cobertura sea efectiva, con protección financiera. PROGRAMAS
Fonasa nos ofrece diversos programas y beneficios especiales, lo cual corresponde a prestaciones de salud, que por su alta complejidad y alto costo, requieren de una gestión distinta a la habitual. Cada programa ha sido evaluado desde los aspectos técnico sanitarios, de evidencia clínica y efectividad probada, capacidad de oferta instalada en la red pública y privada, a través de convenios de atención, cuya cobertura está supeditada al presupuesto establecido anualmente para cada uno de ellos. ●
Programas de fertilización asistida : En Chile el 14% de parejas sufren problemas de
infertilidad. Frente a esto Fonasa cuenta con 2 programas especiales dentro de la cobertura, cuyo objetivo es facilitar el embarazo: 1.- Programa de fertilización asistida de baja complejidad : Su cobertura es, en atención primaria
100% para todos los tramos de ingreso. En atención de nivel secundario y terciario, tramo A y B, 100% de cobertura,en el tramo C 90% y en el tramo D 80%, esto en todas las atenciones médicas recibidas. 2.- Programa de fertilización asistida de alta complejidad: Su cobertura en el tramo A, B, C y D es de
100% en todas las atenciones del programa
También cabe mencionar que el tramo A y B pertenecen a la la modalidad funcional y los tramos B, C y D pertenecen a la modalidad de libre elección.
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Programa de cirugía bariátrica : Basado en un convenio que mantiene Fonasa con la
Subsecretaría General de Gobierno, para quienes voluntariamente trabajan en áreas sociales y comunitarias. El objetivo es que todos quienes pertenezcan a un cargo de la directiva en una junta de vecinos puedan solicitar un perdón del pago por un procedimiento hospitalario que haya sido entregado en la red Pública Preferente. ●
Beneficio para dirigentes vecinales : Basado en un convenio que mantiene Fonasa con la
Subsecretaría General de Gobierno, para reconocer a quienes trabajan voluntariamente en tareas de tipo social y comunitario. Tiene como objetivo que todos quienes sean parte de la directiva en una junta de vecinos puedan solicitar un perdón del pago por un procedimiento hospitalario que haya sido entregado en la red Pública Preferente. Este beneficio se otorga vía postulación. Puede ser solicitado por el dirigente.
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Programa de trasplante: Se benefician a quienes forman parte de la lista única de espera
nacional en el Instituto de Salud Pública (ISP). El programa de obtención de trasplante tiene un 100% de financiamiento, en todas las atenciones médicas recibidas, y para todos los tramos de ingreso de los beneficiarios. BENEFICIARIOS
Quienes quienes se benefician de los programas de fonasa son, trabajadores los cuales con su 7% de cotizaciones obtienen el beneficio de atenciones médicas, las embarazadas quienes están protegidas durante los 9 meses de gestación y hasta el sexto mes después del nacimiento del bebé, los adultos mayores que con 60 años o más reciben beneficios y coberturas, las familias y niños a quienes fonasa les da cobertura y beneficios, extranjeros que sean residentes en el país y también desempleados, que estando sin trabajo igualmente pueden mantener la protección del Seguro Público de Salud.
Tipos de beneficiarios según capacidad económica: TRAMO A: Indigentes o carentes de recursos, causantes de subsidio familiar, porcentaje de copago en modalidad institucional: 0% TRAMO B: Ingreso imponible mensual menor o igual a $250.000, beneficiarios de pensiones básicas solidarias, porcentaje de copago en modalidad institucional: 0% TRAMO C: Ingreso imponible mensual entre $250.000 a $365.000. Con 3 o más cargas familiares, pasa a grupo B, porcentaje de copago en modalidad institucional: 10% TRAMO D: Ingreso imponible mayor a $365.000. Con 3 o más cargas familiares pasa a grupo C, porcentaje de copago modalidad institucional: 20% REQUISITOS PARA SER AFILIADO
Documentos requeridos Trabajadores dependientes (contrato a plazo fijo o indefinido): ●
Fotocopia (por ambos lados) de la cédula de identidad vigente.
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Última liquidación de sueldo, donde figure descuento para FONASA.
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Carta de desafiliación de la ISAPRE (si estuvo afiliado a una).
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Poder simple si el trámite es realizado por un tercero.
Trabajadores dependientes (contratados por días o por obra o faena determinada):
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Fotocopia (por ambos lados) de la cédula de identidad vigente.
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Última liquidación de sueldo, donde figure descuento para FONASA.
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Carta de desafiliación de la ISAPRE (si estuvo afiliado a una).
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Poder simple si el trámite es realizado por un tercero.
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Contrato de trabajo que señale expresamente que ha sido contratado para una obra, faena, jornada, turnos o días.
Trabajadores recién contratados (hasta 45 días desde el inicio del contrato): ●
Copia del contrato de trabajo.
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Fotocopia (por ambos lados) de la cédula de identidad vigente.
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Poder simple si el trámite es realizado por un tercero.
Trabajadores independientes: ●
Fotocopia (por ambos lados) de la cédula de identidad vigente.
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Comprobante de pago de cotizaciones de salud ante FONASA.
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Carta de desafiliación de la ISAPRE (si estuvo afiliado a una).
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Poder simple si el trámite es realizado por un tercero.
Pensionados: ●
Fotocopia (por ambos lados) de la cédula de identidad vigente.
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Última colilla de pago de la pensión (mes anterior).
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Carta de desafiliación de la ISAPRE (si estuvo afiliado a una).
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Poder simple si el trámite es realizado por un tercero.
Personas que perciben un ingreso inferior al mínimo imponible (menos de $62.500 mensuales), carentes de recursos, o en condición de indigencia: su acreditación se realiza en el consultorio de atención primaria más cercano, donde su condición socioeconómica será acreditada por personal calificado, quedando inmediatamente incorporado al seguro. Importante: los beneficiarios no pueden mantener relación previa con ningún régimen de seguridad social de salud, ni con normas o convenios especiales.
PROFESIONALES
Los beneficiarios acceden a las atenciones de salud a través de dos modalidades: Modalidad de Atención Institucional y Modalidad de Libre Elección. Si utiliza la Modalidad de Atención Institucional, la cual es la red Pública Preferente de FONASA, se refiere a todos los establecimientos públicos de salud del país, como hospitales, consultorios,
policlínicos, postas rurales, centros de salud, entre otros, todas éstas conforman una Red Asistencial, cuyo funcionamiento es organizado por 29 Servicios de Salud existentes actualmente a nivel nacional. La gestión de éstos resuelven las necesidades de salud de la población. Una de sus divisiones es la Atención de Nivel Primaria establecida en centros de salud municipales, es el acceso para la obtención de las atenciones médicas o prestaciones de salud incluidas en los programas de salud de la red Pública Preferente. Su otra división es la de Atención de nivel Secundario y Terciario, esta es para casos de mediana y alta complejidad, se deriva mediante interconsulta por su médico tratante o el profesional de la salud autorizado del consultorio de atención primaria hacia otros de mayor complejidad, como Centros de Diagnóstico Terapéutico (CDT). La Modalidad de Libre Elección, red Privada de FONASA, permite a los beneficiarios cotizantes y sus cargas elegir libremente al profesional o establecimiento con quien desee obtener la atención, mediante la compra de un Bono de Atención en Salud. Está compuesto por prestadores de índole individual (un médico en una consulta propia y profesional de la salud) y prestadores de tipo institucional (centros médicos, laboratorios, clínicas privadas u hospitales universitarios) que hayan suscrito un convenio con el Seguro Público de Salud. Estas prestaciones cubren consultas médicas, exámenes de laboratorio e imagenología, procedimientos de diagnóstico y terapéuticos, hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas y obstétricas, siempre siendo cubiertos según su porcentaje de su tramo correspondiente. Los médicos y profesionales de la salud individuales en convenio son diversos, algunos de ellos son: médicos generales y de especialidad, kinesiólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, tecnólogos médicos, y cirujanos dentistas. AUGE
El Plan de Acceso Universal a Garantías Explícitas en Salud (AUGE), también es conocido como el Régimen General de Garantías Explícitas en Salud (GES), éste es un programa integral de salud que prioriza a un grupo de 80 patologías o problemas de salud, y garantiza en todas ellas el acceso a tratamientos oportunos, de calidad y con protección financiera. Las atenciones del programa AUGE son exactamente las mismas para los beneficiarios de Fonasa (Seguro Público de Salud) e Isapres (entidades privadas). El programa AUGE se rige por la Ley N° 19.966 y sus respectivos decretos: ●
Decreto N°3, vigente (2016)
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Decreto Modificatorio GES (Junio 2016)
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Atenciones de salud específicas para las 80 patologías AUGE (2013)
El AUGE tiene garantías que se han formulado como una forma de protección al paciente durante todo el proceso o etapas que puede incluir este programa, desde la sospecha y la confirmación diagnóstica, hasta el tratamiento y posterior seguimiento y control de la patología o problema de salud. Estas garantías no sólo resguardan la correcta aplicación de dicho proceso, sino que también son exigibles por parte del paciente, y en caso de no cumplirse alguna de ellas, éste se encuentra avalado para colocar un reclamo formal ante la institución de salud a la que pertenece (Fonasa o Isapres). Para ingresar al programa AUGE, si en el contexto de una consulta médica o un control de rutina, un médico o profesional sospecha o diagnostica como tal (con evidencia en mano) una patología o problema de salud que forma parte del programa AUGE, debe notificarse de ello por medio de una constancia de Información al paciente. La fecha y hora de notificación ingresadas en este formulario marcan el momento de activación de las garantías y los plazos para la entrega de las atenciones de salud correspondientes. Para los beneficiarios y cargas de Fonasa (todos los tramos de ingreso), el ingreso al AUGE es posible únicamente desde los consultorios de atención primaria, incluso si este diagnóstico es realizado en un establecimiento de la red Privada. A partir de ese momento, y según el estado de salud del paciente, se define si aplica o no a la derivación a un establecimiento de salud de nivel secundario o terciario (CDT, CRS, hospitales). Si bien en Fonasa el ingreso al programa AUGE es formalmente a través de la atención primaria , puede haber ingresos excepcionales, en los que el paciente lo hace directamente en un establecimiento de nivel de atención secundario (CDT, CRS) o terciario (hospitales de baja, mediana y alta complejidad). Esto ocurre en los siguientes casos: ●
Si el paciente se encuentra en una condición de salud de urgencia, provocada por una patología o problema de salud AUGE
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Si el paciente está siendo atendido en un establecimiento de nivel secundario o terciario, y durante esa misma atención se confirma el diagnóstico de la patología o problema de salud AUGE
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En pacientes recién nacidos, cuando existe confirmación diagnóstica de alguna patología o problema de salud congénito, que sea parte del AUGE.
Cada una de las 80 patologías incluidas en el programa AUGE tiene procesos y etapas propias, que están previamente definidas: en algunos casos, el proceso incluye el diagnóstico (sospecha y
confirmación), el tratamiento y el seguimiento, en otros sólo incluye el tratamiento y seguimiento y en otros, incluso, solamente el tratamiento. Las 80 Patologías, se encuentran agrupadas en los siguientes grupos: ●
Enfermedades respiratorias (7 patologías): Las enfermedades respiratorias son patologías que comprometen al pulmón y/o a las vías respiratorias y dadas las realidades medioambientales, son cada vez más frecuentes.
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Intervenciones Quirúrgicas (9 patologías): Las intervenciones quirúrgicas son operaciones realizadas por cirujanos con el fin de reparar y/o extraer tejidos y órganos del cuerpo humano para solucionar algún trastorno o enfermedad.
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Enfermedades del Adulto Mayor (6 patologías): Los adultos mayores conforman un grupo de riesgo de contraer algunas enfermedades y afecciones relacionadas a la edad avanzada. Por esta razón es necesario reconocerlas e identificarlas, para acudir al especialista en caso de ser necesario.
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Enfermedades Crónicas y otras (20 patologías): Son enfermedades de larga duración y por lo general de progresión lenta. Acá destaca la fibrosis quística, Hipotiroidismo, Lupus, entre otras.
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Salud Oral (4 patologías): La Salud Oral Integral consiste en una atención odontológica dirigida a educar, prevenir y tratar a los pacientes que requieran de atención odontológica y o urgencias definidas en grupos específicos.
Enfermedades del corazón y cerebrovasculares (5 patologías): Las enfermedades
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cardiovasculares se deben a trastornos del corazón y los vasos sanguíneos. En nuestro país, las enfermedades al corazón constituyen la primera causa de muerte de la población. Tratamiento de cánceres (14 patologías): Agrupa a un conjunto de enfermedades
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relacionadas en las que se observa un proceso descontrolado en la división de las células del cuerpo, que puede comenzar de manera localizada y diseminarse a otra parte del cuerpo (metástasis). ●
Parto, Prematurez y Enfermedades de Recién Nacido y Niños (8 patologías): En sus primeros años de vida, es frecuente que bebés y niños sufran enfermedades típicas de la infancia. La salud de los recién nacidos y niños pequeños es un motivo de preocupación en los padres.
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Salud mental (4 patologías): La salud mental incluye nuestro bienestar emocional, psíquico y social. Afecta la forma en cómo pensamos, sentimos y actuamos cuando lidiamos con la vida. También ayuda a determinar cómo manejamos el estrés, nos relacionamos con otras personas y tomamos decisiones.
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Enfermedades de la visión (5 patologías): Muchas de las patologías que afectan la visión tienen procedimientos médicos, tratamientos quirúrgicos u otras terapias que pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes.
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Enfermedades Complejas y Graves (4 patologías): Este grupo de problemas de salud incluidos en el AUGE corresponden a accidentes graves o lesiones traumáticas complejas.
