Ficha_Educando

“Año del Centenario de Machu Picchu Para el Mundo”

DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL CHUCUITO JULI  ÁREA DE GESTIÓN PEDAGÓGICA

DATOS DEL EDUCANDO EDUCANDO PARA LA MATRÍCULA MATRÍCULA CON EL SIAGIE 2.0 DATOS DEL EDUCANDO Código Modular: Apellido Paterno

Apellido Materno

Lugar de Nacimiento: Departamento del Nacimiento

Fecha de nacimiento(día/mes/año): Provincia del Nacimiento Distrito del Nacimiento

Lengua Materna Lugar de Hermanos:

Nombres

Segunda Lengua

de:

Religión Desde que año reside:

 Domicilio:

Provincia del Domicilio Situación Laboral: Año:

Distrito del Domicilio Edad:

Descripción:

Partida de Nacimiento( ) Número: Tipo de Parto: -Normal ( )

Centro Poblado Horas Sem.:

DNI( ) Número:

*Otro:

-Complicado ( ) Describe:

Tipo de Discapacidad: D.Auditiva ( ) D.Intelectual( )

D.Motora ( )

*Peso Actual(metros):

D.Visual( ) Otro:

*Talla Actual(metros):

*Enfermedad: Edad: Sarampión ( ) Asma ( ) Obs. *Actividad Psicomotriz/Lenguaje: * Son datos opcionales del proceso de matrícula, los demás son indispensables sin ellos no se podrá matricular

DATOS DE FAMILIARES DEL EDUCANDO DATOS DEL PADRE Apellido Paterno Apellido Materno Es apoderado: -Si ( )

-No ( )

Fallecido: -Si ( )

Fecha de Nacimiento(día/mes/año): Casado ( )

Provincia: Conviviente ( )

Documento de Identidad: DNI ( ) Número: -Ninguno -Secundaria Incompleta Nivel de Instrucción: -Sup.No Univ.Completa -Superior Post Grado Teléfono/Cel.: Situacion Laboral

Centro de Trabajo: Ocupación:

Vive con el Educando: -Si ( )

-No ( )

Domicilio:

Lugar de Nac.: Departamento: Estado Civil: Soltero ( )

-No ( )

Nombres

( ( ( (

) ) ) )

Distrito: Divorciado/separado ( )

Otro (especifica): -Primaria Incompleta ( ) -Secundaria Completa ( ) -Sup.Univ. Incompleta ( ) Email.:

Viudo ( )

-Primaria Completa: ( ) -Sup.No Univ.Incompleta ( ) -Sup.Univ. Completa ( )

DATOS DE LA MADRE Apellido Paterno Es apoderado: -Si ( )

Apellido Materno

-No ( )

Fallecido: -Si ( )

Fecha de Nacimiento(día/mes/año):

Vive con el Educando: -Si ( )

-No ( )

Domicilio:

Lugar de Nac.: Departamento: Estado Civil: Soltero ( )

-No ( )

Nombres

Provincia:

Casado ( )

Distrito:

Conviviente ( )

Documento de Identidad: DNI ( ) Número: -Ninguno Nivel de Instrucción: -Secundaria Incompleta -Sup.No Univ.Completa -Superior Post Grado Teléfono/Cel.:

( ( ( (

) ) ) )

Divorciado/separado ( )

Viudo ( )

Otro (especifica): PARTIDA -Primaria Incompleta ( ) -Primaria Completa: ( ) -Secundaria Completa ( ) -Sup.No Univ.Incompleta ( ) -Sup.Univ. Incompleta ( ) -Sup.Univ. Completa ( ) Email.:

Centro de Trabajo: Situación Laboral

Ocupación:

DATOS DEL APODERADO (Solo llenar si el educando no tiene como apoderado al padre o madre) Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Es apoderado: -Si ( )

-No ( )

Fallecido: -Si ( )

Fecha de Nacimiento(día/mes/año):

Provincia:

Casado ( )

-No ( )

Distrito:

Conviviente ( )

Documento de Identidad: DNI ( ) Número: -Ninguno Nivel de Instrucción:

Vive con el Educando: -Si ( )

Domicilio:

Lugar de Nac.: Departamento: Estado Civil: Soltero ( )

-No ( )

Divorciado/separado ( )

Viudo ( )

( )

Otro (especifica): -Primaria Incompleta ( )

-Primaria Completa:

-Secundaria Incompleta ( )

-Secundaria Completa ( )

-Sup.No Univ.Incompleta ( )

-Sup.No Univ.Completa ( )

-Sup.Univ. Incompleta ( )

-Sup.Univ. Completa

-Superior Post Grado Teléfono/Cel.:

( ) ( )

( ) Email.:

Centro de Trabajo: Situación Laboral

Ocupación:

OBSERVACIONES: …………………………… …………………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………….. ….. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….

NOTA: Los datos consignados en la presente son confidenciales y adquieren el valor de DECLARACIÓN JURADA, en caso de no reportar estos datos, el alumno será considerado como no existente en la Institución.

--------------------------------------------FIRMA DEL DECLARANTE  Nombre: …………………….