FORMULARULUI: UI: A. DATE DE IDENTIFICARE A FORMULARUL 1. Nr. Accident la angajator*: [_1_/_1_/_1_]
FORMULAR PENTRU ÎNREGISTRAREA ACCIDENTULUI ACCIDENTULUI DE MUNCĂ FIAM Nr. [________/____]
*Nr. accident la angajator – va fi completat de angajatorul care înregistrează accidentul de muncă.
2. ITM care ia în evidenţă accidentul: **COD JUDEŢ - Se completează completează conform ANEXĂ CLASIFICĂRI – CLASIFICARE 1 – Codul judeţului
Cod judeţ**:
Nume Judeţ:
[3|4]
3. Cine a efectuat cercetarea cercetarea accidentului: accidentului: ITM: [___|___]
Nr. P.V.* :
__SIBIU______ __SIBIU____________ ______
[_______] /data: [____/____/_______]
* Nr. P.V. şi data – Se completează în cazul accidentelor mortale, colective sau cu invaliditate cercetate de Inspectoratele Inspectoratele Teritoriale de Muncă
Angajator:
Inspecţia.Muncii.:
Dacă accidentul a fost cercetat de ITM – completaţi codul şi numele acestuia. Dacă cercetarea a fost făcută de un agent economic – completaţi numele acesteia. Dacă cercetarea a fost făcută de către Inspecţia Muncii – bifaţi căsuţa corespunzătoare corespunzătoare
B. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI (care înregistrează accidentul de muncă): 1. Denumire angajator:
SC SINECON SRL ADRESA SEDIULUI ANGAJATORULUI: 3. Cod UNIC*: [___SIBIU____] [_____RO4656238____]
2. Judeţul: [3|4]
4. Localizare geografică:
[7|3|4]
*) În cazul instituţiilor publice (ex. primării) în locul Codului Unic se va înscrie Codul Fiscal, iar in cazul Persoanelor Fizice în locul Codului Unic se va înscrie Codul Numeric Personal
SIBIU
5. Localitatea : 7. Strada:
MORILOR
9. Bloc: 16. Tel.:
10. Scara:
6. Cod POŞTAL:
11. Etaj: 12. Ap.: [_0269][_ 227760_] 17.Interior: [______]
13. Sect.: 14.Fax: [0269][_227872_] 18. Adresă e-mail:
[email protected]
[_550197] 8.Nr: [__51__] 15.Interfon:
[______]
C. DATE DE CARACTERIZARE A ANGAJATORULUI (care înregistrează accidentul de muncă):
X
1. Tip Angajator: Unitate principală: 2. Forma Juridică:* *) Se va completa forma juridică bifându-se bifându-se doar o singură căsuţă.
3. Forma de proprietate:
Subunitate:
Sucursală: Agenţie:
Punct de lucru: Reprezentanţă:
Filială: Alte tipuri:
SA
– Societate pe Acţiuni Acţiuni
OC2
– Cooperativă de consum consum
SRL
– Societate cu Răspundere Răspundere Limitată Limitată
X
– Cooperativă de credit credit
SCS
– Societate în Comandită Simplă Simplă
SAG
– Societate agricolă agricolă
SNC
– Societate în Nume Colectiv Colectiv
OSL
– Organizaţie cu Scop Lucrativ
RA
– Regie Autonomă
ALT
– Altă formă juridică (unitate economică, culturală, socială, obştească fără formă juridică expresă)
OC1
meşteşugărească – Cooperativă
SCA
Societate în Comandită pe Acţiuni
OC3
Capital social integral de stat
Proprietate obştească
Capital social de stat peste 50%
Proprietate integral străină
Capital social privat peste 50%
Proprietate publică de interes naţional şi local
Capital social integral privat românesc sau românesc şi străin
X
Proprietate cooperatistă
Alte tipuri de capital
4. Denumire angajator tutelar: 5. CNP/C CNP/CUI UI anga angaja jator tor tutel tutelar ar:: [___ [_____ ____ ____ _____ _____ ____ ____ _____ _____ ____ ____ _____ ____] _]
6. Judeţ Judeţul ul angaj angajato atoru rului lui tutel tutelar ar
[__|_ [__|__] _]
[_____________]
D. DATE DESPRE ACTIVITĂŢILE ECONOMICE ALE ANGAJATORULUI (care înregistrează accidentul de muncă): 1.Ac 1.Acti tivi vita tate teaa econ econoomică mică prin princi cipa pală lă**: Divi Divizi ziun unea ea:: 3.Activ.ec. în care este impl. accidentatul*: Diviziunea: 4.Alte activit. economice ale ag.ec.*: Diviziunea: 6.Organizarea activit. de prev. şi protecţie CSSM Nr.lucr.desemn Nr.lucr.desemnaţi aţi
X 1
Servicii interne Servicii externe
Asumare Asumare de către către angajator angajator
[F|FA] Grupa: [F|FA] Grupa:
[4|1|2] [4|1|2]
Clasa: [4|1|2|0] Clasa: [4|1|2|0]
[__|__] Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__]
Diviziunea:
[__|__] Diviziunea: [__|__] X Diviziunea: [__|__] Diviziunea: [__|__]
Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__] Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__] Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__] Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__]
2. Nr. angajaţi : [__|__|1|7|2] 5. Dimensiunea intreprinderii 0 angajaţi
0
500 Angajaţi sau mai 5 mult
1-9 angajaţi
1
Nr. Necunoscut de angajaţi
10-49 an angajaţi
2
50-2 50-2449ang angajaţ ajaţii
3
X
250-499 angajaţi
4
*) Se vor completa codurile de Diviziune, Grupă respectiv Clasă conform codificărilor CAEN
E. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI ( unde s-a produs accidentul de muncă): 1. Denumire angajator: 2. Judeţul: [3|4]
[_SIBIU____]
SC SINECON SRL 3. Cod UNIC* : [___________RO4656238__________]
(*Pentru angajator persoană fizică în locul Codului UNIC se va înscrie Codul Numeric Personal)
4. Locul producerii accidentului: Accidentul s-a produs in incinta şantierului deschis pentru extinderea SC THRACE GREINER PACKAGING SRL (Completaţi (Completaţi locul unde s-a produs accidentul precizând compartimentul funcţional unde a avut loc acesta (secţia, atelierul, locul/punctul de muncă)
F. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI ACCIDENTATE: 1. Numele:
DRĂGHICI
2. Prenumele
MARIN
9
(Se va completa cu MAJUSCULE MAJUSCULE numele şi prenumele persoanei accidentate) accidentate)
3. Cod numeric personal:
4. Vârsta persoanei accidentate:
[1|5|8|0|8|2|9|3|2|3|9|1|3]
SIBIU 5. Domiciliu: Localitate: Bloc: 14 Scara: Etaj: Ap: 9 Tel: 6. Carnet Muncă : [0293863] Seria: [_BC_] Nr: 8. Statut profesional: profesional:
Strada:
MIHAI VITEAZU
Judetul: 7.Contract de asigurare nr:
Nr: SIBIU
[________________________]
312 - Lucrător în regim de lucru permanent şi cu program de lucru – parţial parţial 320 - Lucrător în regim de lucru temporar, dar cu program de lucru – nespecificat 321 - Lucrător în regim de lucru temporar şi cu program de lucru – complet 322 - Lucrător în regim de lucru temporar şi cu program de lucru – parţial parţial
000 – Formă de încadrare în muncă necunoscută
100 – Lucrător pe cont propriu
300 – Lucrător în regim de lucru (permanent/temporar) (p ermanent/temporar) şi cu program program de lucru (complet/tim (complet/timpp parţial) parţial) - nespecificate 301 - Lucrător în regim de lucru nespecificat, dar cu program de lucru complet 302 - Lucrător în regim de lucru nespecificat, dar cu program de Lucrător familial familial neremunerat nerem neremunera uneratt 400 –– Lucrător lucru parţial 310 - Lucrător în regim de lucru permanent şi cu program de lucru Ucenic 500 –– Ucenic – nespecifi nespecificat cat 311 – Lucrător în regim de lucru permanent p ermanent şi cu program de lucru statut profesional profesion profesional al X 900 –– Alt statut – complet complet Căsătorit(ă):
X
Necăsătorit Necăsătorit(ă): (ă): Divorţat(ă): Văduv(ă):
(Bifaţi căsuţa corespunzătoare stării civile)
11. Cetăţenie:
0- Necunoscută Necunoscută
X
1-Română
2-Alte cetăţenii din UE
X 13. Persoană cu handicap G. INFORMAŢII DESPRE PERSOANA ACCIDENTATĂ: 12. Sex:
F:
M:
1. Ocupaţia accidentatului: accidentatului:
(Bifaţi căsuţa corespunzătoare corespunzătoare Statutului Profesional al persoanei accidentate)
9. St. Civilă:
I I C N U M
[4|9]
(Înscrieţi codul numeric personal din actul de identitate al accidentatului )
10. Pers. în întreţinere: copii: [__] alte: [__] (Completaţi nr. copiilor minori şi a altor pers. aflate în întreţinere)
3- Cetăţenii din afara UE
(Poziţia 13 se bifează numai dacă este cazul)
DULGHER
[7|1|2|4|0|1]
(Denumirea în clar a ocupaţiei pentru care este angajat – conform COR)
(Codificare conform COR)
≤ 6 ore: 8 ore: 2. Nr. de schimburi: 3. Nr. total ore de lucru: X 12 ore: [_1_] 4. Nr. zile lucrătoare pe săptămâna la angajator [_6_] (Precizaţi câte zile lucrătoare are săptămâna de lucru la angajator) 5. Vechime în muncă (data primei încadrări) : ziua: [1|6] luna: [0|2] anul: 6. Vechime în ocupaţie (data primei încadrări în ocupaţie) : ziua: [0|1] luna: [0|7] anul: 7. Vechime la locul de muncă (data încadrării la locul de muncă) : ziua: [1|2] luna: [0|3] anul:
[1|9|7|7] [1|9|8|2] [2|0|0|0]
H. DATE DESPRE MOMENTUL PRODUCERII ACCIDENTULUI: 1. Data producerii accide identulu tuluii: ziua iua: 2. Ziua din săptămână*: MIERCURI
[2|0] [3]
* (Completaţi în clar şi codificat – valori de la 1 la 7)
luna: 3. Ora din zi*:
[0|2] [0|9]
* (Valori de la 00 la 23)
anul: [2|0|0|8] 4. Ora de la încep. Schimbului*: [0|2] * (Valori de la 01 la 24)
I. DATE DESPRE D ESPRE ACCIDENT: X
1. FEL ACCIDENT: Individual Individual
Colectiv
A I T C E P S N I
> 12 ore:
accidentaţi [_____] Din care care decedaţi decedaţi [_____] Nr. accidentaţi
2. TIP ACCIDENT: INCAPACITATE TEMPORARĂ DE MUNCĂ : X MORTAL: 3. Data începerii incapacităţii ziua: luna: anul: [_2|_0] [0_|2] [_2_|_0|_0_8] 4. Data terminării terminării incapacităţii: incapacităţii: ziua: luna: anul: [___|___|___|___] [__|__] [__|__] [__|__|__] 5. Nr. zile Incapacitate Temporară Temporară de Muncă (ITM) cumulate: 6. Din care câte zile de spitalizare? [__7__] 7. Modalitate de terminare a ITM: Reluare activitate activitate: Deces: Invaliditate: (În cazul încadrării accidentatului într-un grad de INVALIDITATE INVALIDITATE – se vor completa informaţiile de la poziţia 8)
8. Grad INVALIDITATE:
GR.I
GR.II
Gr.III 9. Nr. decizie INV: [________] Data: [____/_____/__________]
(Se vor bifa căsuţele corespunzătoare corespunzătoare situaţiei accidentatului / Data emiterii deciziei de INVALIDITATE are forma: zz / ll / aaaa)
J. DATE DESPRE EFECTELE ACCIDENTULUI DE MUNCĂ: 1. Efectul asupra organismului (Tipul leziunii): 000-Tip de leziune necunoscută/nespecificată
010–Răni şi leziuni superficiale 011–Leziuni superficiale 012-Răni deschise 019-Alte tipuri de răni şi leziuni superficiale
051-Contuzii şi răni intracraniale
052-Leziuni interne 059-Alte tipuri de contuzii şi leziuni interne 060-Arsuri şi degerături 061-Arsuri termice
089- Alte tipuri de inec şi asfixiere
090-Efecte ale sunetului, vibraţiilor şi presiunii 091-Pierderi acute de auz 092-Efecte ale pr esiunii (barotraume) 099- Alte efecte ale sunetului, vibraţiilor şi presiunii
020-Fracturi de os 021-Fracturi închise 022-Fracturi deschise 029- Alte tipuri de fracturi 030-Dislocaţii, luxaţii şi tensionări ale muşchilor 031-Dislocaţii şi subluxaţii 032-Luxaţii 039- Alte tipuri de dislocaţii şi luxaţii 040-Amputări (pierderea unei părţi a corpului) 050-Contuzii şi răni interne
100-Efecte ale temperaturilor extreme, luminii şi radiaţiilor X 063-Degerături 101-Insolaţii 069- Alte tipuri de arsuri şi degerături 102-Efecte ale radiaţiilor (ne-termice) 070-Otrăviri şi infecţii 103-Efecte ale temperaturilor scăzute 109-Alte efecte ale temperaturilor extreme, luminii şi 071-Otrăviri acute radiaţiilor Infecţii acute 072110-Şocuri 079- Alte tipuri de otrăviri şi infecţii 111-Şocuri în urma agresiunilor şi ameninţărilor 080-Inec şi asfixiere 112-Şocuri traumatice 081-Asfixiere 119-Alte tipuri de şocuri 082-Leziuni provocate de înec ne-mortal prin 120- Răni multiple submersie 999-Alte leziuni specificate, neincluse între cele de mai sus
062-Arsuri chimice
(Bifaţi o singură căsuţa - corespunzător corespunzător efectului pe care l-a avut accidentul asupra organismului) organismului)
2. Localizarea leziunii (Partea de corp rănită): 00-Partea de corp rănită, nespecificată 10-Cap 11-Cap, creier, vase şi nervuri craniene 12-Zona feţei 13-Ochi 14-Urechi
40-Trunchi şi organe 41-Cutia toracică, coaste, inclusiv legătura cu umerii 42-Coşul pieptului inclusiv organele din zonă 43-Zona pelviană şi abdominală, inclusiv organele din zonă 48-Trunchi, multiple părţi afectate 49-Trunchi, alte părţi nemenţionate mai sus
15-Dinţi
50-Extremităţi superioare
51-Umeri 52-Braţe, inclusiv coate
53-Mână
18-Cap, multiple părţi afectate 19-Cap, alte părţi nemenţionate mai sus 20-Gât, inclusiv spinare şi coloana vertebrală din zona superioară 21-Gât, inclusiv spinare şi coloana vertebrală din zona superioară 29-Gât, alte părţi nemenţionate mai sus 30-Spate, inclusiv spinare şi coloana vertebrală din zona inferioară 31-Spate, inclusiv spinare şi coloana vertebrală X din zona inferioară 39-Spate, alte părţi nemenţionate mai sus
60-Extremităţi inferioare 61-Şold şi legăturile cu şoldul 62-Picior, inclusiv genunchi 63-Gleznă 64-Laba piciorului 65-Degete 68-Extremităţi inferioare, multiple părţi afectate 69-Extremităţi inferioare, alte părţi nemenţionate mai sus 70-Întreg corpul şi multiple părţi, nespecificate
54-Degete
71-Întregul corp
55-Incheietura mâinii
58-Extremităţi superioare, multiple părţi afectate
78-Multiple părţi ale corpului afectate 99- Alte părţi rănite ale corpului, nemenţionate mai sus
59-Extremităţi superioare, alte părţi nemenţionate mai sus
(Bifaţi o singură căsuţa - corespunzător corespunzător localizării leziunii)
K. DATE DESPRE CARACTERISTICILE ACCIDENTULUI: 1. Victima efectua activitatea respectivă în mod: curent: ocazional: excepţional: X 2. În cadrul activităţii efectuate, persoana accidentată acţiona: singură: singură: împreună cu alţi participanţi: 3. Pentru activitatea desfăşurată, persoana accidentată era: instruită: insuficient instruită: neinstruită: X dacă – utiliza echipamentul de protecţie? 4. Persoana accidentată trebuia să poarte / utilizeze echipament de protecţie? DA 5. Accidentul a avut loc în urma unei acţiuni întreprinse din proprie iniţiativă pentru salvare: de vieţi de bunuri 6. Accidentul a avut loc în urma unei acţiuni întreprinse din proprie iniţiativă pentru prevenirea sau înlăturarea unui pericol 7. Accidentul a avut loc în timpul îndeplinirii îndatoririlor de serviciu în afara graniţelor ţării 8. Accidentul a avut loc în timpul unei activităţi cultural sportive 9. Accidentul a avut loc în timpul unei vizite organizate la o persoană fizică / juridică 10. Accidentatul se afla în perioadă de testare profesională în vederea angajării 11. Persoana accidentată a fost victima unui accident de traseu 12. Persoana accidentată a fost victima unui accident de circulaţie 13. Accidentatul a fost victima unei agresiuni, în timpul îndeplinirii sarcinilor de serviciu (Bifaţi căsuţele corespunzătoare) corespunzătoare)
14. Punctul de lucru:
X
0- Nespecificat Nespecificat 1-P-ctul de lucru obişnuit, unitatea locală obişnuită 2-P-ctul de lucru ocazional sau mobil, deplasare în interes de serviciu X 9-Alt tip de punct de lucru 15. Mediul de muncă (de lucru): (Bifaţi căsuţa corespunzătoare mediului mediului de muncă – de lucru) Zone publice deschise (autostrãzi, sosele, parcãri, sãli de asteptare ale gãrilor si 000Nu 000 Nu existã informatii 061 aeroporturilor, etc.) Mijloace de transport – terestre sau feroviare – private sau publice (toate tipurile: 010Zonã 010 Zonã industrialã- nespecificatã nespecificatã 062 tren, autobuz, masinã, etc.) Zone asimilate locurilor publice, dar cu acces restictionat: linii de tren, piste de 011 Zona productivã, fabricã, fabricã, atelier 063 aterizare, piste pentru cursele de masini 012 Zona de întretinere, ateliere de reparatii reparatii Medii de lucru nementionate mai sus 069 Alte grupuri 060 de tipul Medii 013 Depozite, încãrcare/descãrcare încãrcare/descãrcare nespecificate 070 Locuinte - nespecificate 019 Alte grupuri 010 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 071 Locuinte Locui nte privat pr ivate e 020 Constructii, exploatãri miniere nespecificate caracter public al unor clãdiri, anexe, grãdini private 072 Parti cu caracter 021 Constructii – clãdiri în constructie constructie Medii de lucru nementionate nementionate mai sus X 079 Alte grupuri 070 de tipul Medii 022 Constructii – clãdiri în demolare, reparatii, întretinere sportive - nespecificat nespecificatee 080 Zone sportive Exploatãri miniere, excavatii, santuri (inclusiv exploatãri miniere si 023 sport, sãli de gimnasticã, gimnasticã, piscine acoperite acoperite 081 Zone acoperite - sãli de sport, cariere de piatrã)
024 Constructii - subterane 025 Constructii - pe / peste peste apã 026 Constructii – în medii cu presiune ridicatã ridicatã 029 Alte grupuri 020 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus Ferme de crestere a animalelor, ferme piscicole, zone forestiere 030 - nespecificate 031 Ferme de crestere a animalelor animalelor 032Ferme - imaşuri 033Ferme - livezi 034Zone forestiere 035 Ferme piscicole, pescuit, culturi acvatice (construite artificial) 036 Grãdini, parcuri, grãdini botanice, botanice, grãdini zoologice
039 Alte grupuri 030 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus
Arii de activitate tertiare, birouri, zone de distractie, divertisment - nespecificate 041 Birouri, sãli de sedintã, bibliotecietc. bibliotecietc. Institutii de învãtãmânt, scoli, scoli secundare, colegii, universitãti, 042 crese, asistentã medicalã
040
043 Zone diverse(inclusiv diverse(inclusiv strãzile cu spatii comerciale) Restaurante, Restaurante, zone de petrecere p etrecere a timpului liber, zone de vizitã temporarã(inclusiv temporarã(inclusiv muzee, sãli de auditie, stadioane, etc.) 049 Alte grupuri 040 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 050Instituti 050 Institutiii de sãnãtate - nespecificate nespecificate 044
051 Institutii de sãnãtate, spitale, case de sãnãtate
I I C N U M
082 Zone neacoperite(în neacoperite(în aer liber)– stadioane, piscine piscine neacoperite, neacoperite, piste de ski 089 Alte grupuri 080 de tipul Medii Medii de lucru nementionate nementionate mai sus 090 Zone aeriene, aeriene, exclusiv pãrtile din constructii constructii - nespecificate 091 Zone la înãltime înãltime – fixe (acoperisuri, (acoperisuri, terase, etc.)
092 Zone la înãltime înãltime – stâlpi, piloni, piloni, platforme suspendate suspendate
093 Zone aeriene aeriene – bordul avioanelor avioanelor 099 Alte grupuri 090 de tipul Medii Medii de lucru nementionate nementionate mai sus 100 Zone subterane, subterane, exclusiv pãrtile pãrtile din constructii - nespecificate nespecificate 101 Zone subterane – tuneluri(rutiere, tuneluri(rutiere, feroviare, metrou) metrou) 102 Zone subter subterane ane – mine mine 103 Zone subterane subterane - canale/canalizare canale/canalizare Alte grupuri 100 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv pãrtile din 109 constructii
110 Pe/peste apã, exclusiv exclusiv pãrtile din constructii constructii - nespecificate
111 Mãri si oceane – aboard all types types of vessels, platforms, platforms, ships, boats, barges barges Lacuri, râuri, porturi – bordul tuturor tipurilor de vase, platforme, vapoare, bãrci, 112 barje Alte tipuri 110 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv pãrtile din 119 constructii
120 Medii cu presiune ridicatã, ridicatã, exclusiv pãrtile pãrtile din constructii - nespecificate nespecificate
121 Medii cu presiune presiune ridicatã– sub sub apã (sãrituri) 122 Medii cu presiune ridicatã ridicatã - camere camere Alte grupuri 120 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv pãrtile din 129 constructii
Alte grupuri Other group 050 de tipul Medii de lucru nementionate nespecificate sau neincluse în clasificare clasificare 999 Alte Medii de lucru nespecificate mai sus 060Zone 060 Zone publice - nespecificate nespecificate 16. Activitatea desfăşurată: (Bifaţi căsuţa corespunzătoare activităţii specifice desfăşurate în momentul accidentării) activitãti 30 de tipul Activitate desfãsuratã desfãsuratã nespecificatã nespecificatã mai sus sus 00 Nu existã informatii informatii 39 Alte activitãti 10 Productie, Productie, fabricare, procesare, procesare, depozitare – toate tipurile - nespecificate nespecificate 40 Activitãti Activitãti intelectuale intelectuale – nespecificate nespecificate 11 Productie, fabricare, fabricare, procesare procesare – toate tipurile 41 Servicii publice public e de ajutor si asistentã cãtre c ãtre publicul larg Activitãti intelectuale intelectuale – activitãti didactice, procesare de date, muncã 12 Depozitare Depozitare - toate toate tipurile tipurile 42 de birou, organizare, conducere 19 Alte grupuri 10 de tipul Activitate Activitate desfãsuratã desfãsuratã nespecificatã nespecificatã mai sus cumpãrare, vânzare si sevicii asociate 43 Activitãti comerciale - cumpãrare, 20 Excavatii, Excavatii, Constructii, Constructii, Repatii, Demolãri Demolãri - nespecificate activitati 40 de tipul Activitate desfãsuratã desfãsuratã nespecificatã nespecificatã mai sus sus 49 Alte activitati Alte activitati relationate acivitãtilor codificate 10, 20, 30 and 4021 Excava Excavatii tii 50 nespecificate Punerea în functiune, pregãtirea de lucru, instalarea, montarea, 22 Constructii – constructia constructia clãdirilor clãdirilor X 51 dezasamblarea instalatiilor 23 Constructii – constructii constructii civile, infrastructuri, infrastructuri, sosele, sosele, poduri, baraje, porturi Întretinerea, rea, repararea, repararea, ajustarea ajustarea 52 Întretine Remodelare, reparatii, extensii, extensii, lucrãri întretinere a constructiilor – toate 24 zonei de lucru, a masinilor - industrial industrial sau manual manual 53 Curãtarea zonei tipurile de constructii 25 Demolãri – toate tipurile tipurile de constructii constructii 54 Conducerea generalã, de toate tipurile Monitorizarea, inspectia inspectia proceselor de p roductie, a mijloacelor de 29 Alte grupuri 20 de tipul Activitate Activitate desfãsuratã desfãsuratã nespecificatã nespecificatã mai sus 55 transport, echipamentelor echipamentelor – cu sau fãrã echipamente de motorizare 30 Activitãti agricole, forestiere, horticole, piscicole, creşterea animalelorActivitate desfãsuratã desfãsuratã nespecificatã nespecificatã mai sus 59 Alte grupuri 50 de tipul Activitate nespecificate 31 Activitãti agricole agricole – cultivarea cultivarea suprafetelor suprafetelor agricole Activitãti sportive, artistice artistice si de miscare miscare - nespecificate nespecificate 60 Activitãti 32 Activitãti agricole - legumiculturã, horticulturã miscare, inclusiv la bordul mijloacelor mijloacelor de transport 61 Activitãti de miscare, 33 Activitãti agricole – cresterea cresterea animalelor animalelor 62 Activitãti sportive, artistice 34 Activitãt Activitãtii forestiere forestiere Activitate desfãsuratã desfãsuratã nespecificatã nespecificatã mai sus 69 Alte grupuri 60 de tipul Activitate 35 Piscicult Pisciculturã, urã, pescuit pescuit 99 Alte “Activitãti “Activitã ti desfãsurte” desfãsurt e” neprezentate neprezent ate în clasificarea clasificare a de mai sus 17. Acţiune fizică efectivă: (Bifaţi căsuţa corespunzătoare acţiunii fizice efective desfăşurate de accidentat) Deschiderea, închiderea (unei cutii, pachet, colet) 00 Nu existã informatii 45 Deschiderea, nespecificatã 10 Operare mecanicã - nespecificatã 46 Turnarea, umplerea, udarea, vopsirea, golirea Deschiderea, împingerea 11 Pornirea, oprirea masinii de lucru 47 Alimentarea, descãrcarea masinii de lucru nespecificatã mai sus 12 Alimentarea, 49 Alte grupuri 30 de tipul acţiune fizicã efectivã nespecificatã Ducerea obiectelor în mânã nespecificatã 13 Monitorizare, operarea sau conducerea masinii 50 nespecificatã mai sus ridicarea, coborârea unui obiect 19 Alte grupuri 10 de tipul Acţiune fizicã efectivã nespecificatã X 51 Verticalã - ridicarea, 20 Activitãti cu instrumente de mânã – nespecificate 52 Orizontalã - tragerea, împingerea, rostogolirea unui obiect încãrcãturi uri – de cãtre o persoanã 21 Activitãti cu instrumente de mânã, actionate manual 53 Transportarea unei încãrcãt nespecificatã mai sus 22 Activitãti cu instrumente de mânã, motorizate 59 Alte grupuri 40 de tipul Acţiune fizicã efectivã nespecificatã Alte grupuri 20 de tipul Acţiune fizicã efectivã nespecific nespecificatã atã mai sus Mutarea obiectelor nespecificatã 29 60 Conducerea mijloacelor mijloacelor de transport sau a echipamentelor echipamentelor de lucru Mers, alergare, urcare, coborâre, etc. 30 61 nespecificatã Conducerea mijloacelor mijloacelor de transport sau a echipamentelor echipamentelor de lucru - mobile si Intrare, iesire 31 62 motorizate Conducerea mijloacelor mijloacelor de transport sau a echipamentelor echipamentelor de lucru - mobile si Sãrituri 32 63 nemotorizate 33 Pasager la bordul unui mijloc de transport 64 Târâre, cãtãrare, etc. nespecificatã mai sus 39 Alte grupuri 30 de tipul Acţiune fizicã efectivã nespecificatã 65 Ridicare, asezare(pe scaun) Înot, scufundare 40 Mânuirea obiectelor - nespecificatã 66 059
A I T C E P S N I
41 Tinerea, apucarea, plasarea – pe nivel orizontal 42 Strângerea, îndoirea, ruperea, refacerea, desurubarea, rotirea 43 Fortarea, agãtarea, ridicarea, asezarea- pe o pozitie verticalã
44 Aruncarea, bruscarea
18. Agentul material al Acţiunii Fizice Efective ( echipamentul de muncă): SCĂRI MOBILE 19. Abaterea (Acţiunea Generatoare): 00 Nu existã informatii informatii Abaterea cauzatã de probleme electrice, explozii, incendii – 10 nespecificatã Probleme electrice datoritã deteriorãrii echipamentului – contact 11 indirect 12 Probleme electrice electrice – contact indirect 13 Exploz Explozii ii 14 Incend Incendii ii 19 Alte grupuri 10 de tipul Abatere Abatere nespecificatã nespecificatã mai sus 20 Abaterea prin inundare, inundare, rãsturnare, rãsturnare, scurgere de vapori, emisii de gaze – nespecificatã 21 Stare solidã - inundare, rãsturnare 22 Stare lichidã - scurgere, scurgere, înnoroire, curgere, împroscare, împroscare, stropire 23 Stare gazoasã - vaporizare, vaporizare, aerosoli, formatiuni formatiuni gazoase 24 Material pulverizant - fum, praf/particule praf/particule în suspensie/emisii suspensie/emisii 29 Alte grupuri 20 de tipul Abatere Abatere nespecificatã nespecificatã mai sus Spargerea, explozia, crãparea, alunecarea, prãbusirea, 30 dãrâmarea Agentului material - nespecificate 31 Spargerea materialului materialului - la zona zona de contact Explozia - ce cauzeazã crãparea (pentru lemn,sticlã, metal, piatrã, 32 plastic, altele) altele) 33 Alunecare, prãbusire, prãbusire, dãrâmare a Agentului material (asupra victimei) victimei) 34 Alunecare, prãbusire, prãbusire, dãrâmare a Agentului material (tras de victimã) victimã) Alunecare, prãbusire, dãrâmare a Agentului material material – aflat la nivelul 35 victimei 39 Alte grupuri 30 de tipul Abatere Abatere nespecificatã nespecificatã mai sus Pierderea controlului (total sau partial) asupra masinii, mijloacelor de transport sau echipamentelor de lucru, 40 instrumentelor actionate manual, obiectelor, animalelor – nespecificate Pierderea controlului (total sau partial) – al masinii (inclusiv pornirea 41 nedoritã) sau al materialului de lucru Pierderea controlului (total sau partial) - asupra masinii, mijloacelor 42 de transport sau echipamentelor de lucru, (motorizate sau nu) Pierderea controlului (total sau partial) – asupra instrumentelor de 43 lucru (motorizate sau nu) sau asupra materialului continut de instrumentul de lucru Pierderea controlului (total sau partial) – asupra obiectului (mutat, 44 mânuit, etc.) 45 Pierderea controlului controlului (total sau partial) – asupra unui animal 20. Agentul material al ABATERII ( echipamentul de muncă): SCĂRI MOBILE 21. Contact – Modalitatea de rănire: 00 Nu existã existã informatii informatii 10 11 12 13 14 15 16 17 19
Contactul Contactul electric, termic, sau cu substante nocive nocive – nespecificat Contact indirect indirect cu arc electric, electric, scânteie, scânteie, fulger(pasiv) Contact direct direct cu curentul electric (electrocutare) (electrocutare) Contact cu flacãrã flacãrã sau cu obiecte sau medii medii fierbinti sau arzând Contact cu obiecte obiecte sau medii medii reci sau înghetate înghetate Contact cu substante substante nocive – pe cale nazalã sau sau bucalã, prin inhalare Contact cu substante substante nocive - pe/prin piele sau sau ochi Contact cu substante substante nocive – pe cale digestivã digestivã prin înghitire Alte grupuri 10 de tipul Contacte Contacte – Modalitãti de rãnire rãnire nespecificate nespecificate mai sus 20 Inundare, Inundare, acoperire, învãluire învãluire – nespecificate nespecificate 21 Inundare Inundare cu cu lichid lichid 22 Acoperire Acoperire cu un corp corp solid 23 Învãluit în, înconjurat de de particule gazoase sau sau arzând în aer 29 Alte grupuri 20 de tipul Contacte Contacte – Modalitãti de rãnire rãnire nespecificate nespecificate mai sus 30 Impact orizontal orizontal sau vertical cu obiecte obiecte stationare (victima (victima fiind în miscare) miscare) - nespecificate nespecificate 31 Miscare verticalã, verticalã, prãbusire pe/sau pe/sau frontal(rezultând frontal(rezultând o cãzãturã) X 32 Miscare orizontalã, prãbusire prãbusire pe/sau pe/sau frontal 39 Alte grupuri 30 de tipul Contacte Contacte – Modalitãti de rãnire rãnire nespecificate nespecificate mai sus
67 Mutare nespecificatã mai sus 69 Alte grupuri 50 de tipul Acţiune fizicã efectivã nespecificatã 70 Prezentã - nespecificatã Alte grupuri 50 de tipul Acţiune fizicã efectivã nespecificatã nespecificatã sau 99 neprezentatã neprezentatã în clasificarea de mai sus (Se va completa în clar şi codificat agentul material al Acţiunii Fizice Efective) Cod: [02.03.01.00 ]
(Bifaţi căsuţa corespunzătoare abaterii - acţiunea generatoare) 49 Alte grupuri 40 de tipul Abatere Abatere nespecificatã nespecificatã mai sus
50 Alunecarea- împiedicarea si prãbusirea unei persoane - nespecificate
51 Prãbusirea persoanei persoanei – la un nivel inferior pozitiei pozitiei anterioare
X
52 Alunecarea - împiedicarea împiedicarea si prãbusirea prãbusirea persoanei – – la acelasi nivel 59 Alte grupuri 50 de tipul Abatere Abatere nespecificatã nespecificatã mai sus 60 Miscarea Miscarea corpului conducând la leziuni externe - nespecificate nespecificate 61 Cãlcarea pe un obiect ascutit ascutit 62 Asezare a în genunchi, asezarea pe scaun, înclinarea înclinarea
63 Agãtarea sau cãrarea cãrarea pe moment a unui obiect 64 Miscãri necoordonate, necoordonate, actiuni nesincronizate nesincronizate 69 Alte grupuri 60 de tipul Abatere Abatere nespecificatã nespecificatã mai sus 70 Miscarea Miscarea corpului conducând conducând la leziuni interne - nespecificate nespecificate 71 Urcarea, cãrarea, cãrarea, ridicarea în în picioare
72 Împingerea, tragerea
73 Asezarea, ridicarea
74 Rotirea, învârtirea
75 Cãlcarea gresitã, gresitã, rãsucirea piciorului sau a cãlcâiului, cãlcâiului, alunecare fãrã prãbusire 79 Alte grupuri 70 de tipul Abatere Abatere nespecificatã nespecificatã mai sus
80 Socul, înghetul, violenta, agresiunea, agresiunea, amenintarea – nespecificate
81 Socul, Socul, înghetul înghetul
82
Violenta, agresiunea, amenintarea – amenintarea – între angajatii angajatii companiei aflati sub autoritatiea companiei angajatoare
83
Violenta, agresiunea, amenintarea – amenintarea – din partea altor altor companii asupra asupra victimelor care îsi îndeplinesc sarcinile de lucru (soferii mijloacelor de transport, etc.)
84 Agresiunea, atacul atacul – unui animal 85
Prezenta victimei sau a unei terte persoane în postura de a crea un pericol p ericol pentru ea însãsi, sau o altã p osibilitate
89 Alte grupuri 80 de tipul Abatere Abatere nespecificatã nespecificatã mai sus
99 Alte abateri neprezentate neprezentate în clasificarea clasificarea de mai sus (Se va completa în clar şi codificat agentul material al ABATERII) Cod: [02.03.01.00 ] (Se va completa în clar şi codificat tipul de contact – modalitatea de rănire) 45 Coliziune – cu un obiect, inclusiv inclusiv vehicule - coliziune cu o persoanã (victima fiind în miscare) 49 Alte grupuri 40 de tipul Contacte Contacte – Modalitãti de rãnire nespecificate mai mai sus 50 Contact cu un Agent Material Material ascutit, cu vârf, contondent contondent - nespecificat 51 Contact cu un Agent Agent Material ascutit(cutit ascutit(cutit,, lamã, etc.) 52 Contact cu un Agent Material Material cu vârf ascutit (cui, (cui, instrument ascutit, ascutit, etc.) 53 Contact cu un Agent Agent Material greu greu sau contondent 59 Alte grupuri 50 de tipul Contacte Contacte – Modalitãti de rãnire nespecificate mai mai sus 60 Capcane, cãzãturi - Nespecificate Nespecificate 61 Capcane, Capcane, cãzãtu cãzãturi ri - în 62 Capcane, Capcane, cãzãturi cãzãturi - sub sub
63 Capcane, Capcane, cãzãturi cãzãturi - între între 64 Un membru, mânã, sau deget rupt, sau tãiat(amputat) tãiat(amputat) 69 Alte grupuri 60 de tipul Contacte Contacte – Modalitãti de rãnire nespecificate mai mai sus 70 Leziuni fizice sau mentale mentale – nespecificate nespecificate 71 Leziuni fizice fizice – ale sistemului muscular 72 Leziuni fizice – din cauza radiatiilor, radiatiilor, zgomotului, zgomotului, luminii sau presiunii presiunii 73 Socuri Socuri sau presiuni presiuni mentale mentale 79 Alte grupuri 70 de tipul Contacte Contacte – Modalitãti de rãnire nespecificate mai mai sus 80 Muscãturã, Muscãturã, zgârieturã, zgârieturã, etc. (provocate de cãtre un animal sau de om) nespecificate
40 41 42 43 44
Coliziune Coliziune cu un obiect în miscare - nespecificat nespecificat Coliziune – cu un obiect în zbor Coliziune – cu un obiect obiect în cãdere Coliziune – cu un obiect obiect în balans Coliziune – cu un obiect în rotatie,miscare rotatie,miscare,, obiecte transportate, transportate, vehicule
81 82 83 89 99
Muscãt Muscãturã urã Întepãturi provocate provocate de insecte insecte sau de pesti Lovituri, muscãturi, strangulãri Alte grupuri 80 de tipul Contacte Contacte – Modalitãti de rãnire nespecificate mai mai sus Alte Contacte – Modalitãti de rãnire neprezentate în clasificarea de mai sus
SCĂRI MOBILE 23. CAUZE a. CAUZE DEPENDENTE DE EXECUTANT 00-* – CAUZE DEPENDENTE DE EXECUTANT * - nespecifice 01- Neutilizarea mijloacelor mijloacelor de protecţie din dotare securităţii muncii 02- Neefectuare la timp de operaţii indispensabile securităţii 03- Efectuare necorespunzătoare de comenzi, manevre 04- Efectuare necorespunzătoare necorespunzătoare de poziţionări, consolidări, fixări etc. 05- Efectuare necorespunzătoare de asamblări 06- Efectuare necorespunzătoare de reglaje 07- Utilizare necorespunzătoare necorespunzătoare a mijloacelor de protecţie 08- Efectuare, în afara sarcinilor de muncă a p ornirii de mijloace de transport, instalaţii, maşini / utilaje 09- Efectuare, în afara sarcinilor de muncă a întreruperii funcţionării instalaţiilor, maşinilor şi utilajelor 10- Efectuare, în afara sarcinilor de muncă a alimentării cu cur ent electric sau fluide 11- Efectuare, în afara sarcinilor de muncă a opr irii alimentării cu curent electric sau fluide eplasare/staţionare în locuri/zone cu pericol 12- Expunere, în afara sarcinilor de muncă prin d eplasare/staţionare permanent/temporar permanent/temporar 13- Comunicări accidentogene accidentogene prin conţinutul lor 14- Comunicări accidentogene prin defecţiunile transmiterii
30- Deplasări sub efectul gravitaţiei prin alunecare 31- Deplasări sub efectul gravitaţiei prin rostogolire/rulare 32- Deplasări sub efectul gravitaţiei prin răsturnare 33- Deplasări sub efectul gravitaţiei prin cădere liberă 34- Deplasări sub efectul gravitaţiei prin scurgere 35- Deplasări sub efectul gravitaţie prin deversare 36- Deplasări sub efectul gravitaţiei prin surpare 37- Deplasări sub efectul gravitaţiei prin prăbuşire 38- Deplasări sub efectul gravitaţiei prin scufundare 39- Mişcări ale maşinilor, mecanismelor, în funcţionare normală 40- Mişcări ale maşinilor, mecanismelor,declanşate mecanismelor,declanşate contraindicat mecanismelor, întrerupte contraindicat 41- Mişcări ale maşinilor, mecanismelor, 42- Mişcări ale maşinilor, mecanismelor, în condiţii de imposibilitate imposibilitate a declanşării (pornirii) 43- Mişcări ale maşinilor, mecanismelor, în condiţii de imposibilitate imposibilitate a întreruperii (opririi) 44- Mişcări ale maşinilor, mecanismelor, în condiţii de imposibilitate imposibilitate a dozării 45- Mişcări funcţionale şi disfuncţionale, devieri de la traiectoriile normale (ex: ale pieselor în mişcare, mişcare, ale mijloacelor mijloacelor de transport) transport) 46- Mişcări funcţionale şi disfuncţionale, balans 47- Mişcări funcţionale şi disfuncţionale, recul (ex: al unui furtun, al unei manivele) excesive la pornire sau oprire 48- Mişcări funcţionale şi disfuncţionale, şocuri excesive
49- Mişcări funcţionale şi disfuncţionale, desprinderea şi proiectarea de c orpuri, particule (ex: la la polizare) 50- Mişcări funcţionale şi disfuncţionale, jet, erupţie (materiale lichide, gazoase sau pulverulente) 51- Obiecte sau suprafeţe înţepătoare 52- Obiecte sau suprafeţe cu muchii tăioase 53- Obiecte sau suprafeţe abrazive 54- Obiecte sau suprafeţe alunecoase 55- Obiecte sau suprafeţe adezive 56- Obiecte sau suprafeţe cu d enivelări 57- Corpuri sau suprafeţe cu temperaturi ridicate 58- Corpuri sau suprafeţe cu temperaturi scăzute 59- Pericol de electrocutare directă
(Se va completa în clar şi codificat agentul material al CONTACTULUI) Cod: [02.03.01.00 ]
22. Agentul material al CONTACTULUI – Modalităţii de rănire:
b. CAUZE DEPENDENTE DE MIJLOACELE DE PRODUCŢIE 00- * – CAUZE CAUZE DEPENDENTE DEPENDENTE DE MIJLOACEL MIJLOACELE E DE PRODUC PRODUCŢIE ŢIE * nespecifice
15- Căderi la acelaşi nivel prin dezechilibrare 16- Căderi la acelaşi nivel prin alunecare 17- Căderi la acelaşi nivel prin antrenare 18- Căderi la acelaşi nivel prin împiedicare 19- Căderi de la înălţime prin păşire în gol 20- Căderi de la înălţime prin dezechilibrare 21- Căderi de la înălţime prin alunecare 22- Căderi de la înălţime prin antrenare 23- Căderi de la înălţime datorită reacţiilor spontane inadecvate în caz de pericol
24- Prezenţa la lucru sub influenţa alcoolului
25- Prezenţa la lucru în stare de oboseală 26- Prezenţa la lucru sub influenţa unor medicamente 27- Prezenţa la lucru sub influenţa unor stări emoţionale puternice 28- Prezenţa la lucru cu anihilarea bruscă a capacităţii funcţionale 29- Prezenţa la lucru în condiţii psiho-fiziologice necorespunzătoare necorespunzătoare datorate altor cauze
61- Pericol de electrocutare la tensiune de pas
X
62- Vibraţii excesive ale sculelor, utilajelor, elementelor de construcţie datorate curentului electric 63- Explozii datorate curentului electric 64- Implozii datorate curentului electric 65- Incendii datorate curentului electric 66- Flăcări-flame datorate curentului electric 67- Contact sau manipulare substanţe toxice 68- Contact sau manipulare substanţe caustice 69- Contact sau manipulare substanţe inflamabile 70- Contact sau manipulare substanţe explozive 71- Contact sau manipulare culturi de bacterii 72- Contact sau manipulare culturi de viruşi 73- Contact sau manipulare culturi de richeţi
74- Contact sau manipulare culturi de spirocheţi
75- Contact sau manipulare culturi de ciuperci
76- Contact sau manipulare protozoare
77- Contact sau manipulare plante periculoase
78- Contact sau manipulare animale periculoase 79- Poziţii de lucru forţate sau vicioase 80- Contactul prelungit cu apa (prezenţa în obiectul muncii sau în spaţiul de lucru)
81- Efort static mare (prin intensitate şi/sau durată)
Dificultatea efectuării mişcărilor şi riscul contactelor periculoase 82- Dificultatea legate de spaţiul de muncă 83- Forţă fizică excesivă 84- Viteză de execuţie excesivă 85- Subsolicitare fizică (ex.: în sarcina de supraveghere) Suprasolicitare senzorială (ex.: asamblări de piese mici) 86- Suprasolicitare 87- Distribuţia excesivă excesivă a atenţiei în condiţii de ritm impus (ex.: activitate de dispecerat) X 88- Monotonia muncii 89- Luarea unor decizii (dificile şi de mare r ăspundere) în timp limitat 90- Precizie mare a mişcărilor în spaţiu şi/sau în timp 91- Alte cauze
60- Pericol de electrocutare indirectă c. CAUZE DEPENDENTE DE SARCINA DE MUNCĂ 000- * – CAUZE DEPENDENTE DE SARCINA DE MUNCĂ * - nespecifice 092- Omisiuni în prestabilirea operaţiilor de muncă 093- Erori în prestabilirea operaţiilor de muncă 094- Repartizare executant cu pregătire profesională necorespunzătoare pe locurile de muncă 095- Repartizare executant cu instruire incompletă în domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă incompatibilităţi psiho-fiziologice faţă de cerinţele locului de muncă 096- Repartizare executant cu incompatibilităţi 097- Admiterea la lucru în condiţii psiho-fiziologice necorespunzătoare necorespunzătoare 098- Tolerarea abaterilor de la disciplina tehnologică 099- Tolerarea abaterilor de la respectarea normelor de securitatea muncii 100- Neasigurarea corelării şi/sau şi/sau coordonării unor operaţii operaţii de muncă desfăşurate în cadrul cadrul unor lucrări complexe complexe necorespunzătoare 101- Admiterea desfăşurării lucrului cu mijloace de producţie necorespunzătoare 102- Amplasarea necorespunzătoare necorespunzătoare a mijlocului de producţie 103- Neasigurarea întreţinerii şi şi exploatării corespunzătoare corespunzătoare a mijloacelor mijloacelor de producţie producţie necorespunzătoare cerinţelor de securitate 104- Prevederea utilizării unor materii prime sau materiale necorespunzătoare 105- Neasigurarea condiţiilor normate normate privitoare la la mediul de muncă muncă (microclimă, iluminat, zgomot şi vibraţii, radiaţii, radiaţii, etc.) 106- Prevenirea unui ritm de muncă necorespunzător 107- Alte cauze d. CAUZE DEPENDENTE DE MEDIUL DE MUNCĂ 000 - *CAUZE DEPENDENTE DE MEDIUL DE MUNCĂ*- ne 136- Viscol specifice 108- Temperatura aerului ridicată Alunecări,surpări, prăbuşiri de teren sau copaci 137- Alunecări,surpări, 109- Temperatura aerului scăzută 138- Avalanşe 110- Umiditatea aerului ridicată 139- Seisme 111- Umiditatea aerului scăzută 140- Gaze, aerosoli, vapori toxici 112- Viteza curenţilor de aer 141- Gaze, aerosoli, vapori caustici 113- Aeroionizarea pozitivă excesivă 142- Pulberi, gaze, vapori inflamabili în aer 114- Presiune scăzută a aerului Pulberi,gaze,vapori explozivi in aer 143- Pulberi,gaze,vapori 115- Presiune ridicată a aerului 144Pulberi pneumoconioge p neumoconiogene ne 116- Suprapresiune în adâncimea apelor 145- Bacterii 117- Zgomot excesiv 146- Viruşi 118- Ultrasunete 147- Richeţi 119- Nivel de iluminare scăzut 148- Spirocheţi 120- Strălucire mare 149- Ciuperci 121- Orbire directă sau prin reflexie 150- Protozoare 122- Pâlpâire 151- Mediu subteran 123- Radiaţii infraroşii (calorice) 152- Mediu aerian 124- Radiaţii ultraviolete 153- Altitudini mari 125- Microunde 154- Mediu acvatic 126- Radiaţii electromagnetice electromagnetice cu frecvenţă înaltă, medie şi joasă 155- Mediu subacvatic 127- Laseri 156- Mediu mlăştinos 128- Radiaţii ionizante alfa 157- Mediu extraterestru 129- Radiaţii ionizante betta 158- Mediu cu conţinut redus de oxigen 130- Radiaţii ionizante gamma 159- Relaţii neprincipiale între şef şi subaltern 131- Potenţial electrostatic 160- Relaţii neprincipiale între membrii colectivului 132- Trăsnete 161- Activitate în condiţii de izolare socială 133- Inundaţii 162- Stări de panică 134- Vânt 163- Alte cauze 135- Grindină
L. DESCRIEREA PE SCURT A ACCIDENTULU ACCIDENTULUI: I:
I I C N U M
A I T C E P S N I
Accidentul Accidentul s-a produs in incinta incinta şantierului şantierului deschis pe teritoriul teritoriul societăţii SC THRACE THRACE GREINER PACKGING din Selimbăr, str. Garii nr. 15, la o extindere a halei de producţie, în momentul executării unor lucrări de cofrare a unui stâlp de beton accidentatul utilizând o scară metalică aşezată necorespunzător. Din acest motiv accidentatul s-a dezechilibrat şi a căzut de la o înălţime de cca 1,5m
1. Numele Numele şi prenume prenumele le persoanei persoanei din din partea partea angajator angajatorului ului care care a compl completat etat formula formularul: rul: 2. Telefon la care poate fi contactată persoana care a completat formularul: 3. Semnătura persoanei care a completat formularul 4. Numele Numele şi prenume prenumele le conducăto conducătorului rului unităţii unităţii (angajato (angajatorului): rului): 5. Numele Numele şi prenume prenumele le inspectorul inspectorului ui de muncă muncă ce ce a verificat verificat formula formularul rul
Ing. PURŢA JEAN DANIEL [0740][ 220024_]
Semnătura conducătorului unităţii (angajatorului)
Semnătura inspectorului de muncă care a verificat formularul
L.S.
______________ Data: ______________
Data:______________
Semnătura inspectorului şef I.T.M.____________ Data:____________ L.s.
NOTĂ: pentru completarea prezentului formular se vor utiliza caractere MAJUSCULE sau dactilografiere
