CENTRO PRIVADO DE MEDICINA FAMILIAR FAMILIAR Asociado al Departamento de Medicina Familiar de la Universidad del Sur de California ( USC-University of Southen California ) Unidad Docencia e Investigación
FAMILIGRAMA Dr. Carlos R. Cantale La presente presente es una breve introducción y guía para realizar familigramas familigramas (árboles familiares); extraído del libro "Genograms in Family Assestment" de Mónica Mc. Mc. Goldrick y Randy Gerson. y de el capitulo capitulo “ El Genograma: ¿Cómo realizarlo? “ del libro libro Instrumentos para la Atencion Familiar iliar de L. De La Revill Revilla. a.
Introducción Un familigrama es un formato para dibujar un árbol familiar que registra información sobre los miembros de una familia y sus relaciones sobre por lo menos tres generaciones. Los familigramas muestran la información información fam famililiar iar en una forma que provee de un vistazo vistazo rápido de patrones familiares complejos y una rica fuente de hipótesis acerca de cómo un problema clínico puede estar conectado con el contexto familiar y la evolución del problema y del contexto con el tiempo. Los familigramas muestran: La estructura de una familia. Las relaciones entre los miembros de una familia.
Estructura Personas Lo principal de un familigrama es la descripción gráfica de como los diferentes miembros de la famil familia ia están biológica y llegalm egalmente ente relacionados en entre tre otros de una generación generación a la la siguiente. Cada miembro de la familia se representa como un cuadrado o círculo dependiendo de su género.
La persona clave (o paciente identificado) alrededor de quien se construye el familigrama se identifica con una línea doble o se señala con una flecha:
Para una persona muerta, muerta, una X se pone dentro del círculo, usualmente indicando la edad al fallecer. fallecer. Las fechas de nacimiento nacimiento y muerte se indican indican a la izquierda izquierda y la derecha derecha sobre la figura. figura. En En familigramas extendidos, que alcanzan más de tres generaciones, los símbolos en el pasado Curso Basico deMedicina Familiar iliar 2003, Familigrama, iligrama, Dr. Carlos R. Cantale
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distante usualmente no llevan una cruz, dado que están presumiblemente muertos. Sólo las muertes relevantes son indicadas en dichos familigramas.
Matrimonios Los símbolos que representan miembros de la familia están conectados por líneas que representan sus relaciones biológicas y legales. Dos personas que están casadas están conectadas por una línea que baja y cruza, con el esposo a la izquierda y la esposa a la derecha. Una letra "M" seguida por una fecha indica cuando la pareja se casó. Cuando no hay posibilidades de confundirse de siglo, se indica sólo los dos últimos dígitos del año.
La línea que los une también es el lugar donde las separaciones y divorcios se indican, las líneas oblicuas significan una interrupción en el matrimonio: 1 diagonal para separación y 2 para un divorcio.
Las parejas no casadas se señalan igual que las casadas, pero con una línea de segmentos. La fecha importante aquí es cuando se conocieron o empezaron a vivir juntos.
Los matrimonios múltiples agregan complejidad que es difícil de representar, la regla es que: cuando sea factible los matrimonios se indican de izquierda a derecha, con el más reciente al final. Por ejemplo, un hombre que tuvo tres esposas: Curso Basico deMedicina Familiar 2003, Familigrama, Dr. Carlos R. Cantale
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Esto no es posible de hacer cuando una de las esposas, ha tenido un matrimonio anterior a su vez; en tal caso, se listan los matrimonios más recientes al centro:
Hijos Símbolos para: embarazos, pérdidas, abortos y muertes al nacer.
Si una pareja tiene hijos, ellos cuelgan de la línea que conecta la pareja; los hijos se dibujan de izquierda a derecha, comenzando con el mayor.
El siguiente es un método alternativo para los hijos, usual en familias más numerosas.
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Otros tipos de hijo también pueden aparecer:
Relaciones en la familia Claramente, una cronología familiar puede variar en detalle dependiendo del alcance y profundidad de la información disponible. El nivel de relaciones en la familia es el elemento más inferencial de un familigrama: esto involucra delinear las relaciones entre miembros de la familia. Tales caracterizaciones se basan en informes de los miembros de la familia y observación directa. Relaciones entre dos miembros Lo usual es que se incluyan algunas de estas alrededor del sujeto del estudio.
La información del familigrama se puede obtener entrevistando a uno o varios miembros de la familia. Claramente, el obtener información de varios miembros de la familia entrega la oportunidad de comparar perspectivas y observar directamente las interacciones. A menudo, cuando se entrevista varios miembros de la familia, se obtiene el efecto Rashomon, nombre tomado de una
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famosa película japonesa en que un suceso es mostrado desde la perspectiva de varios distintos personajes. En el ejemplo, dos hijas compiten por el afecto de su padre; se anotan ambas perspectivas:
Relaciones habitacionales Una familia viviendo en un mismo lugar se señala con una línea punteada alrededor de los integrantes que comparten co-habitan; alrededor de dicha línea puede ir indicado el período en el cual la familia está junta.
Ejemplo Indira Ghandi, la segunda Primer Ministro de la India, es un ejemplo de hija única. Creció bastante aislada y principalmente en presencia de gente mayor, convirtiéndose tempranamente en la confidente de su padre. Claramente tenía el sentido de misión y responsabilidad de los más viejos, pero como un líder, y como beneficios de ser hija única, tuvo una autocrática y más bien aislada existencia. Veamos su familigrama, en dos etapas; primero la estructura general:
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Y el familigrama resultante:
Nótese que hay flexibilidad en el uso de la simbología, se pueden usar distintos tamaños para dar énfasis a algunas personas sobre otras en el familigrama, y se incluyen antecedentes de ocupación u otros que permitan formarse una idea clara de la situación de su familia en el año 1984 que es cuando se hizo el familigrama que precede.
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¿Como diseñar un Familigrama? La realización del familigrama es extraordinariamente sencilla, ya que sólo requiere conocer una breve relación de símbolos, y aporta la gran ventaja de incorporar en un único diagrama elementos estructurales y dinámicos o relacionales. En síntesis esta herramienta se basa en la construcción de figuras que representen personas y líneas que describen sus relaciones. Un familigrama correctamente diseñado nos debe aportar datos sobre la estructura familiar, demografía, e información sobre enfermedades, acontecimientos vitales, recursos de la familia y, por último, sobre las relaciones familiares. En la tabla 1 se resumen los aspectos básicos que debemos considerar al realizar un familigrama. Tabla 1
Datos recogidos en el genograma Miembros de la familia Las relaciones biológicas y legales de la pareja El subsistema fraterno El hogar Información demográfica Enfermedades y problemas Acontecimientos vitales estresantes Recursos familiares Relaciones familiares
Los miembros de la familia Los miembros de la familia se representan por un cuadro o por un circulo según su género. Los embarazos, abortos, partos de fetos muertos se representan por los símbolos expuestos en parrafos anteriores. Las relaciones biológicas y legales de la pareja Las relaciones de los miembros de la familia se representan por líneas conectadas a los símbolos
El subsistema fraterno (hijos-hernanos) Cuando la pareja tiene hijos, estos se representan uniéndolos con una línea vertical a la horizontal del matrimonio.
El hogar Para señalar las personas que viven en el hogar de la familia inmediata se traza una línea discontinua alrededor de todas ellas.
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Información demográfica En este epígrafe incluimos los siguientes datos: la edad que se representa dentro del símbolo de cada miembro, fechas de nacimiento y muerte, encima del símbolo correspondiente y ocupaciones o profesión, a la derecha de éste.
Enfermedades y problemas Los problemas de salud deben anotarse en el familigrama a la derecha del símbolo que se trate. Con el fin de ocupar menos espacio es conveniente emplear abreviaturas. En la tabla 2 describimos las abreviaturas que recomendamos para anotar algunas de las patologías prevalentes. Tabla 2
Abreviaturas de algunas patologías prevalentes HH: hernia de hiatus UG/UD: ulcus gástrico/duodenal CI: cirrosis hepática HA/C: hepatitis aguda/crónica AB: asma bronquial EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica IC: insuficiencia cardiaca HTA: hipertensión arterial PNA/C: pielonefritis aguda/crónica LR: litiasis renal ACV: accidente cerebrovascular DM: diabetes mellitus T: hipotiroidismo A: anemia Ob: obesidad AR: artrosis OST: osteoporosis An: ansiedad DP: depresión PS: problema psicosocial Ca...: cáncer(...): localización
Acontecimientos vitales estresantes Algunos acontecimientos (nacimientos y muertes) se incluyen en la información demográfica, otros (separaciones y divorcios) quedan reflejados al anotar las relaciones de la pareja. Los restantes sucesos familiares críticos (cambio o perdida de trabajo , migraciones, problemas legales) deberán reflejarse igualmente en el familigrama.
Recursos familiares El apoyo y la red social son factores importantes para enfrentarse a la crisis familiar. Al elaborar el familigrama debemos interrogar acerca de a quien recurren los miembros de la familia cuando tienen un problema económico, emocional o de otro tipo. Curso Basico deMedicina Familiar 2003, Familigrama, Dr. Carlos R. Cantale
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Para anotarlo en el familigrama utilizaremos un asterisco (*), colocándolo sobre el símbolo correspondiente, señalando con un número el puesto que ocupa en la red social. En el margen derecho completaremos el dato describiendo el tipo de apoyo social solicitado (apendice).
Relaciones familiares Es muy importante que consten en el familigrama las relaciones entre los miembros de la familia. Cuando estas sean muy complejas resulta útil representarlas en un familigrama aparte. Para conocer estas relaciones recurriremos tanto a la información que nos ofrecen los miembros de la familia como a nuestras propias observaciones. Se utilizan distintas líneas para expresar gráficamente los diferentes tipos de relaciones entre los componentes del sistema familiar.
¿Quién, Cuándo y Dónde se diseña el familigrama ? A continuación se analizaran algunos aspectos sobre el uso del instrumento familigrama, esto es; en qué soporte del sistema de registro debe realizarse, cuándo y quien debe diseñarlo.
¿Quién diseña el genograma? En ocasiones, y por razones de tiempo, podemos invitar al paciente a que realice su propio familigrama, bien en la sala de espera o en su propio domicilio. El medico deberá completar el familigrama autoadministrado realizando las preguntas pertinentes. El personal de enfermería puede realizarlo para su propio uso, como registro de la familia en la consulta de enfermería, para apoyar y facilitar el trabajo del medico, o para que sea utilizado por todos los miembros del equipo. Para el médico de familia debe ser un instrumento básico dentro de sus actividades diarias; él es, de todos los profesionales dedicados al cuidado de la salud, el que mas beneficios obtiene al usar esta herramienta de trabajo.
¿Cuándo debe emplearse? El familigrama con su capacidad para informar acerca de la composición de la familia y su funcionamiento es un instrumento básico en la atención familiar. Lo utilizaremos para evaluar el papel de la familia en la práctica clínica, como sistema de registro y como método para establecer una correcta comunicación entre el médico y el paciente. En la evaluación familiar Deberá utilizarse siempre que la situación clínica sugiera una crisis o disfunción familiar. En estos casos actúa como instrumento diagnostico que permite al médico contrastar hipótesis relacionadas con la contribución del sistema familiar al problema detectado. Igualmente está indicado su empleo en familias con pacientes crónicos, graves o terminales que requieren un apoyo específico. Rogers y Cohn lo han recomendado cómo método de screening psicosocial, señalando que con ello aumentan las exploraciones referentes a cuestiones familiares.
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Como sistema de registro El familigrama tiene la gran ventaja de relacionar al paciente con su familia. Si, como señalaron Doherty y Baird, el proceso de enfermar afecta el funcionamiento familiar, y la disfunción familiar interviene en el desarrollo de la enfermedad de sus miembros, la visión gráfica de la familia facilita la comprensión de esta relación. Es un sistema de registro que ofrece múltiple información, sin tener que repasar y leer todos los datos de las historias individuales y la familiar. Además, el médico, con sólo un rápido repaso del genograma, está en condiciones de conocer las patologías individuales, la estructura familiar, el ciclo vital, las relaciones, los acontecimientos y los recursos hasta tres generaciones de la familia. Se trata de un registro económico y eficaz, no necesita de un soporte costoso, se tarda poco en realizarlo, entre 15 y 20 minutos, y su lectura es sencilla. Por lo tanto es un elemento adecuado para registrar y recuperar datos familiares y, una vez estandarizada la técnica del registro y los símbolos empleados, permite su uso a gran escala. Como método de establecer comunicación La realización del familigrama al recabar información tanto del enfermo como de su familia, facilita la relación entre el médico y el paciente. Algunos autores han señalado que la práctica del familigrama mejoraba la atención médica y hacia más fluida la relación entre médicos y enfermos. En un panorama sanitario donde apenas se tiene tiempo para nada, donde todo él se ocupa de recabar datos sobre trastornos y no sobre los problemas personales y emocionales, la entrevista para diseñar el familigrama permite mostrar el interés del médico por los problemas y el bien estar tanto del paciente como de los restantes miembros de la familia.
¿Dónde se registra? El familigrama se puede diseñar sobre cualquier soporte, no requiere un lugar específico, si bien a continuación sugerimos algunos espacios para registrarlo. En la historia familiar En algunas comunidades autónomas al confeccionar las historias familiares se reserva un espacio para dibujarlo. No nos parece el lugar más idóneo, ya que cuando diseñaron las historias dejaron un espacio reducido para su uso, lo que dificulta plasmar en el todos los datos, e induce a transcribir sólo los más importantes, dejando otros, que pueden parecer accesorios, pero que en realidad aportan información relevante de la dinámica familiar. Una familia requiere la realización de varios familigrama en el transcurso del tiempo, el mantener solo un espacio para su realización, no contribuye a entender el concepto dinámico que tiene esta representación gráfica de la familia y obliga a buscar otros lugares para plasmar los sucesivos familigrama. En un simple folio El soporte más sencillo y útil para dibujarlos es un simple folio. Podemos escribir en los márgenes o al dorso las notas aclaratorias que consideremos más oportunas puede guardarse en el lugar más idóneo dentro de la historia familiar y sobre todo permite realizar, en hojas sucesivas , nuevos familigramas que describan la evolución de la familia. Es además un soporte muy económico. Curso Basico deMedicina Familiar 2003, Familigrama, Dr. Carlos R. Cantale
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Familigrama esquemático Se trata de un familigrama que tiene impresas las figuras y líneas correspondientes a dos generaciones. Facilita su realización ordenando la representación gráfica de los restantes miembros no representados en el formato (apendice). Es sobre todo útil para personas que se inician en el manejo de esta herramienta. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6.
-Cormak jj. Family portraits: Amethod of recording family history. JR Coll Gen Pract 1975; 25: 520-525. -Doherty WJ, Baird MA. Family therapy and family medicine. Nueva York, Gudford Press, 1983. -Jolly W. From J, Rosen MG. The genogram. J Fam Pract 1980;10:250-255. -McGoldrick M, Gerson R. Genograms en la evaluación familiar. Buenos Aires, Gedisa. 1987. -Rogers JC, Cohn PN. Impact of screnning family genogram on first encounteresin primary care. Family Practice, 1987; 4:291-301. -Rogers J, Durkin M. The semi-structured genogram interview: I Protocol, II Evaluation. Fam Systems Medicine 1984; 2: 176-187.
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