Razonamiento clínico en la evaluación de hombro
Consideraciones anatómicas y biomecánicas relevantes en la evaluación
Articulación escapulotoraxica
T3
T7
• Al final de la elevacion lo normal es que sea como 40° de rot superior
Registro EMG Serrato Anterior
60
% MCV
50 40
imingement 2ario con dolor no impingement
30 20 10 0 31-60
61-90
91-120
grados de elevaión
Ludewig y col. Physical Therapy Marzo 2000
Registro EMG Trapecio Superior
60
% MCV
50 40
impingement 2ario con dolor no impingement
30 20 10 0 31-60
61-90
91-120
grados de elevación
Ludewig y col. Physical Therapy Marzo 2000
rotacion anterior
Tipping anterior de la escápula
16 14 12 10 8 6 4 2 0
impingement 2ario con dolor sin impingement
30
60
90
120
grados de elevacion brazo
Ludewig y col,,Physical Therapy, Marzo 2000
grados de rotación externa
Rotación Superior Escapular
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
impingement 2ario con dolor no impingement
30
60
90
120
grados de elevación
Ludewig y col. Physical Therapy Marzo 2000
Ritmo escapulohumeral Ritmo • Es la relación que existe entre la rotación escapular respecto al tórax en proporción a la elevación del brazo respecto al tórax. • Si está normal permite mejor congruencia y evita tensión excesiva capsuloligamentosa
Consideraciones del punto de vista miofascial
Janda
Imágenes
Angulo de rotación superior
• Angulo que se forma entre la vertical que pasa por el centro de la glenoides y la linea que une el punto más alto y bajo de la glenoides • Si el ángulo se forma hacia la izq la escapula está rotada internamente
• Se tira una linea que una la parte sup e inf de la cav glenoidea • Se tira una bisectriz (en el punto medio de la glenoides) • El eje y es la linea q va por la diafisis humeral comenzando desde la parte superior de la glenoides • Se toma la distancia entre el centro de la glenoides al centro de la cabeza humeral, se denomina excursion (cuan sobre o bajo esta el centro de la cabeza humeral del centro de la glenoides)
Anamnesis
• • • • • • •
Atendemos a un paciente no un hombro Traumática o degenerativa? Cuándo? Recidiva? Que tratamiento médico tuvo? Nivel funcional? Exámenes?
• Banderas amarillas – dolor irradiado – algia cervical – Banderas rojas – Angina al pecho
Evaluación del dolor: shoulder pain and disability index
Factores relevantes a considerar • Tipo de patología • Disfunciones asociadas – – – – – –
posturales Miofasciales Artro y osteokinemáticas Patrón de movimiento Activación muscular Etapa de la rehabilitación
Lesión tipo Bankart • existe desinserción de la cápsula y labrum anteroinferior • puede existir desinserción del ligamento glenohumeral inferior, lo que aumenta la inestabilidad.
SLAP: superior labrum from anterior to posterior • SLAP tipo 1: degeneración del labrum, biceps normal, no hay signos de inest. • SLAP tipo 2: desinserción del labrum e inserción bicipital. • SLAP tipo 3: rotura labrum, se va hacia adentro, biceps normal • SLAP tipo 4: rotura longitudinal del biceps • Aumenta compresión con mecanismo de peel back (elevación y rotación externa)
Palpación hombro
Palpación hombro Vista posterior • • • •
Ángulo inferior de la escápula Borde medial de la escápula Ángulo superior de la escápula Borde inferior espina de la escapula • Borde superior espina de la escapula • Acromion • Músculos supraespinoso Infraespinoso
Evaluación postural • Anteposicion cabeza, Cifosis dorsal asociada a protraccion escapular (sobre 10 cms de t7) • Tilt anterior • Rotacion medial hombros
Evaluación de la disfunción
Por que se limita el ROM
Suturas tensas Formación tejido fibroso Escápula adherida Acortamiento capsular Acortamiento muscular Retracción miofascial Hipomovilidad glenohumeral: ej déficit glide posterior Alteraciones cinéticas y cinemáticas
Evaluación ROM • • • • •
Por qué se limita el ROM Evaluación articular activa Evaluación articular pasiva Evaluación miofacial Evaluación artrokinemática
Rango de movimiento activo
• El rango de movimiento activo (AROM) – es el arco de movimiento alcanzado por un sujeto durante un movimiento articular voluntario
Rango de movimiento pasivo
• El rango de movimiento pasivo (PROM) – es el arco de movimiento alcanzado por el examinador sin la asistencia del sujeto – Normalmente el ROM es algo mayor que el activo. Entrega información sobre la extensibilidad de la cápsula articular, ligamentos, músculos, fascia y piel – No depende de la capacidad de generar contracción muscular por parte del músculo
Flexión • End-Feel normal – Firme • Alineamiento – Fulcro: aspecto lateral acromion – Brazo proximal: paralelo a la línea media axilar – Brazo distal: línea media humero (epicóndilo o olecranon)
Rotación medial • End-Feel normal – Firme • Alineamiento – Fulcro: olecranon – Brazo proximal: perpendicular o paralelo al suelo – Brazo distal: con la ulna, usando el olecranon y la estiloides ulnar de referencia
End – Feel normales
End – Feel
Descripción
Ejemplo
•Blando
•Aproximación de tejidos blandos
•Flexión de rodilla
•Firme
•Estiramiento muscular
•Flexión de cadera rodilla estirada
•Estiramiento capsular
•Extensión de articulaciones metacarpofalángicas
•Estiramiento ligamentoso
•Extensión de rodilla
•Duro
•Contacto óseo (olecranon con proceso •Extensión de codo olecraneano)
con las
End Feel patológicos
End-Feel
Descripción
Ejemplo
•Blando
•Se produce en un ROM antes o después de •Edema de tejido blando lo normal o en una articulación que tiene •Sinovitis normalmente un end feel firme o duro •Parece pantanoso
•Firme
•Se produce en un ROM antes o después de •Incremento del tono lo normal o en una articulación que tiene muscular normalmente un end feel blando o duro •Acortamiento capsular, muscular, ligamentoso y fascial
End Feel patológicos
End-Feel
Descripción
Ejemplo
•Duro
•Se produce en un ROM antes o después de lo normal o en una articulación que tiene normalmente un end feel blando o firme •Una sensación de bloqueo óseo
•Condromalacia •Osteoartritis •Cuerpos libres articulares •Miositis osificante •Fractura
•Vacio
•No es un end-feel real porque el dolor evita llegar al final del ROM •La resistencia no es sentida excepto por una protección muscular o espasmo muscular del paciente
•Inflamación articular aguda •Bursitis •Abscesos •Fracturas •Desordenes psicogénicos
Patrón capsular
Articulación
Restricción de movimiento
Hombro (Glenohumeral)
Mayor perdida de rotación lateral, moderada perdida de abducción, mínima perdida de rotación medial
Rodilla (Tibio femoral)
Mayor perdida de flexión que extensión
Cadera (coxofemoral)
Rotación medial y flexión más que rotación lateral
Tobillo (Talocrural)
Mayor perdida de flexión plantar que dorsiflexión
Cyriax, Kaltenborn, Dyrek
Patrón no capsular • El compromiso no ocurre en la cápsula sino en otras estructuras como músculo, tendón, ligamento etc • En este caso la restricción ocurre en uno o a lo más 2 movimientos • Ej acortamiento IT limita la extensión de rodilla
Evaluación artrokinemática
Evaluación tejido blando
Evaluación miofascial
Evaluación tensión selectiva
Evalúa tejido contractil y no contractil mediante movimientos activos pasivos y resistidos
Evaluación mecanosensibilidad o tensión neural
Test de provocación o tensión neural progresiva del nervio mediano
Se evalúa el momento donde se inicia la molestia
Buena correlación interevaluador (ICC 0,95)
Evaluación de la diskinesia escapular
Diskinesia • Alteración observable del patrón de movimiento de la escápula respecto al tórax (Kibler 2003)
Diskinesia escapular
alada
Tipo 1
Tipo 2
disrítmica
Tipo 3
shrug
dumping
Tipos de diskinesia escapular alada o winging • Tipo I: atrofia de musculatura inferior de la escápula ( serrato anterior y trapecio inferior ) combinado con acortamiento de la musculatura superior (romboides, angular, trapecio superior y pectoral) Borde inferomedial saliente • Tipo II: atrofia y acortamiento de musculatura del tercio medio ( trapecio medio serrato, romboides). Borde medial saliente • Tipo III: atrofia musc del tercio superior y acortamiento musc tercio inferior. Borde superomedial escapular saliente
Escápula disrítmica puede existir: – Protracción, elevación y (o) rotación superior excesiva o prematura en la fase de ascenso (shrug) – Descenso y (o) rotación inferior muy rápido en la fase de descenso (dumping)
Evaluación diskinesia alada y disritmica • Evaluar en plano frontal posterior y horizontal • Analizar tanto la fase de ascenso o concéntrica y de descenso o excéntrico
Importante • Sujetos en que existe escápula alada en reposo y también en movimiento presentan diskinesia • Sujetos con escápula alada en reposo pero que su patrón de movimiento es normal, no presenta diskinesia
Test de asistencia escapular
Evaluación de los estabilizadores escapulares y coaptadores de hombro
Evaluación fuerzas de acople estabilizadores de escápula
Evaluación del Patrón de Movimiento
Procedimiento para evaluar el patrón de movimiento de rot medial (Morrisey 2008) • Supino 90°-90° • Palpar coracoides y caebza humeral • A nivel escapular no debe existir tilt anterior, rot inferior • A nivel glenohumeral no debe existir traslación anterior de cabeza humeral antes de 60° ni de la coracoides (tilt anterior)
Evaluación patrón de rotación externa
• Supino y bipedo • 60° de rot externa • El patrón normal es que inicie con rot lateral pura y luego se agregue la retracción escapular
Alteración patrón de movimiento en flexión • Se inicia con una rotación inferior en vez de superior • La rotación superior es limitada • El ángulo inferior no alcanza la línea axilar con la elevación por acortamiento del pectoral menor, romboides o angular que restringen la rot superior • Deficit en activacion de rot superiores
Patrón de movimiento dinámico
