EVF +Anátomofuncional +IVF evaluación y tratamiento fonoaudiológico y de otros profesionales y +-quirúrgico
Introducción
El esfínter velofaríngeo (EVF) corresponde al área compuesta por el velo palatino y por las paredes lateral y posterior de la faringe...
Anatomía y fisiología
El EVF se compone de diferentes músculos: elevadores del velo, tensores del velo, de la úvula úvula,, constr constricto ictorr superi superior or de la faring faringe, e, palato palatoglo glosos sos , palato palatofar faríng íngeos eos y salpingofaríngeos. También se considera parte del EVF la adenoides, ya que hasta los 8 años de edad, participa en el cierre del esfinter, siendo un cierre principalmente veloadenoideo (antes de su involución). (*) Su adecuado funcionamiento depende de los músculos del paladar y de la faringe, que requieren de una integridad estructural y neurológica. (Sc) El músculo elevador del paladar, mueve el velo hacia arriba y atrás; es inervado por el plexo faríngeo, además de poseer fibras de los pares craneales glosofaríngeo, vago, accesorio y del tronco simpático. (*) El músculo tensor del velo es inervado por la rama mandibular del nervio trigémino. el músculo de la úvula, es inervado por ramas del nervio facial (nervios palatinos menores), y los demás músculos del EVF son inervados por el plexo faríngeo. El músculo elevador del velo y el constrictor superior de la faringe poseen además inervación del séptimo par craneal (facial). ( facial). La doble inervación del músculo elevador del paladar se relaciona con su función; por un lado la inervación del nervio facial está implicada en el habla; y por el otro lado, lado, la vía nervio vago es la implicada en la deglución. (*) En base a un estudio mediante videofluoroscopía, Skolnick et al. (1973) observaron cuatro distintos patrones de cierre del EVF: coronal, sagital, circular y circular con pliegue pliegue de Passav Passavant ant (encor (encorvam vamien iento to transv transvers erso o activo activo en la pared pared faríng faríngea ea posterior por la contracción del músculo constrictor superior de la faringe). El cierre
coronal se origina por el movimiento anteroposterior del velo, con pequeños movimientos de las paredes laterales de la faringe y ausencia de movimientos de su pared posterior. El patrón sagital de cierre está dado por movimientos de las paredes laterales de la faringe y en menor medida del velo del paladar. En el patrón circular se da un equilibrio entre las paredes laterales y el velo palatino en el cierre del EVF, sin movimiento de su pared posterior.(*) El cierre del EVF está influido por distintos factores: tipo de emisión vocal, postura de la cabeza, altura de la lengua, rapidez de cierre, edad, sexo y tipo de actividad realizada (voluntaria o no voluntaria). Durante el habla, el silbido y el soplo, se da una actividad motora voluntaria, donde el flujo de aire es orientado hacia la boca, producido por el movimiento de las paredes laterales de la región de la entrada faríngea, en la eminencia velar; éstas actividades son controladas por el nervio facial, como menciona Sih y colaboradores (1999) “estando los músculos bajo control del hemisferio cerebral izquierdo”. Por otra parte el cierre no voluntario, se da durante el reflejo de vómito y la deglución, el cual impide la rejurgitación hacia la nasofaringe, cuyos movimiento predominantes corresponden a las paredes latereales de la faringe y en menor cantidad al cierre anteroposterior; estas actividades reflejas se encuentran bajo el control de los pares craneales glosofaríngeo y vago. Durante la deglución el cierre del EVF es mayor que durante el soplo y la emisión de consonantes y vocales (*). De esta manera la función velofaríngea se relaciona con el cierre velofaríngeo total que impide en la deglución o fonación, el paso de comida o aire a la nasofaringe. (+) Durante el habla, el velo palatino y la faringe regulan como una válvula el flujo de aire entre las cavidades oral y nasal, este esfínter se abre cuando permite el paso de aire hacia la nasofaringe en los fonemas consonánticos nasales /m/ y /n/, provocando resonancia nasal; y se cierra dejando la salida sólo por la boca, al producir vocales y consonantes orales (excepto /m/ y /n/). La capacidad de abrir y cerrar rápidamente el EVF observada durante el habla conversacional se denomina competencia velofaríngea (xx)
Insuficiencia velofaríngea
Según la clasificación etiopatogénica de la disfunción velofaringea propuesta por Trostardamone encontramos: la incompetencia velofaringea que corresponde a la incapacidad para cerrar el esfínter, la insuficiencia velofaringea cuando viene como consecuencia de un daño estructural (como paladar hendido, interferencia mecánica, secuelas de resección por cáncer, etc), cuando la causa es neurogénica ya sea por parálisis cerebral, accidentes cerebro vasculares, etc, se denomina incompetencia velofaringea; y cuando la causa es un problema de aprendizaje en una persona con paladar normal o adecuadamente reparado (emisiones nasales postoperatoria en personas con paladar funcionalmente reparado, articulaciones compensatorias, hipoacusia severa, etc.), se llama mal aprendizaje velofaringeo (xx)
La insuficiencia velofaringea (IVF) según la definición que propone la Fundación Gantz corresponde a “cualquier defecto estructural del velo o de las paredes faríngeas, donde no existe tejido suficiente para lograr el cierre del esfínter. Este defecto generalmente es de etiología congénita. Al fallar el funcionamiento del esfínter velofaríngeo se produce un acoplamiento inadecuado de la cavidad nasal con la oral resultando una voz nasal”, por escape de aire. (´´)
La voz nasal que resulta de un exceso de resonancia nasal se denomina hipernasalidad y que por lo general es causada por la IVF, aunque también lo puede ser por fístulas oronasales (xx). Incluso estudios han demostrado que las fístulas pueden producir disfunción velofaringea o agravar una IVF previa, agravando la hipernasalidad (xx).
Evaluación y tratamiento
Cuando se evalúa a alguien con sospecha de alguna disfunción velofaringea una evaluación completa del habla y del lenguaje es esencial. La IVF es amenudo el daño más evidente. Sin una evaluación completa es fácil atribuir toda la pérdida comunicativa a la insuficiencia
For example, the same muscle and tissue groups that control the soft palate, also innervate with the Eustachian tubes (Improper ET function can lead to ear infections, which can lead to hearing loss).
Or, a child with VPI cannot demonstrate her knowledge orally leading
educational staff members to attribute the low productivity to VPI when it could be low language abilities.
El diagnóstico de la Insuficiencia velofaringea es principalmente clínico (perceptual) el cual considera la hipernasalidad, la evaluación de los órganos fonoarticuladores y la dificultad de pronunciar ciertos fonemas, etc. Existen también exámenes paraclínicos que
documentan el diagnóstico y evalúan las características
anatómicas del esfínter para definir la necesidad del tratamiento quirúrgico y su diseño,
los
exámenes
más
utilizados
son
la
video
fluoroscopia
y
la
nasofaringoscopia, donde predomina por su disponibilidad la nasofaringoscopia (xx).
Perceptual Assessment
Perceptual assessment of a child suspected of velopharyngeal dysfunction includes an oral
facial
examination,
screening
of
velopharyngeal
closure,
resonance
assessment, articulation/phonological assessment, and intelligibility assessment (Wilson, K., 2005). First, an oral facial examination includes assessment of the speech musculature such as the
lips, teeth, jaw, hard and soft palate, tonsils, and tongue. Informal and formal tests can then be used to assess the child’s speech at the level of syllables, single words, rote speech, sentences, and spontaneous speech, as age and/or development allows (Kummer A. & Lee, L., 1996 and Wilson, K., 2005).
During this perceptual assessment, key components to evaluate
are resonance, airflow, and articulation.
Techniques for assessing velopharyngeal
dysfunction include auditory detection (e.g. listening tube), tactile detection (e.g. feeling the nares for nasal turbulence), and visual detection (e.g. air visible on “mirror test”).
La nasofaringoscopía permite la valoración de la persona con IVF, diseñar el tratamiento quirúrgico que se va a aplicar, realizar seguimientos de la intervención quirúrgica y de la terapia fonoaudiológica (xx). Con la nasofaringoscopia como describe -XX- “se pueden ver las cicatrices de procedimientos previos, la hipertrofia de adenoides y/o amígdalas, la continuidad o no de la musculatura del velo del paladar, el patrón de cierre del esfínter velofaringeo, el tamaño del defecto de cierre del esfínter y su ubicación, la presencia de pulsaciones anormales” (xx). Por último es importante considerar que la persona debe poseer “la integridad articulatoria suficiente para permitir una evaluación instrumental certera” (xx).
La evaluación clínica de la IVF debe comprender: -
La observación anatómica y funcional de los órganos fonoarticulatorios,
-
La descripción de los factores que pueden estar afectando la voz, como fístulas oronasales con ubicación posterior y/o velo del paladar corto o sin movilidad,
-
La descripción de las características del lenguaje, la articulación y la audición,
-
Análisis de las características de la voz mediante la descripción de: o
Resonancia de la voz – Emisión nasal
o
Turbulencia nasal - Baja presión en fonemas orales
o
Movimientos faciales – Articulaciones compensatorias (´´)
Las articulaciones compensatorias corresponden a los movimientos que intentan reproducir algunas personas en remplazo del movimiento de la válvula velofaríngea, dichos intentos desplazan los puntos articulatorios desde la boca a la zona de la producción vocal; glotis y/o faringe (Ysunza & Pamplona, 1992). (´´)
Dentro de las articulaciones compensatorias, las más comunes son el golpe glótico, el cual consiste en una aducción o cierre forzado de las cuerdas vocales que resulta en el reemplazo de sonidos o fonemas oclusivos; y la fricativa faríngea, la que consiste en la fricción a nivel de faringe para sustituir fonemas fricativos y africados. La evaluación se hace complicada cuando existe articulación compensatoria severa, ya que el esfínter se afecta de tal manera que la voz del niño entregue información falsa.
Los casos más comunes registrados en el policlínico de la Fundación Gantz son:
1. Pacientes con IVF y Articulación normal. Responden de buena forma a pruebas articulatorias, pero con signos de IVF: resonancia hipernasal, emisión nasal y baja presión en fonemas. Procedimiento a seguir: •
“Evaluación fonoaudiológica para determinar características de la IVF y sugerencias.
•
Solicitar una Nasofaringoscopía para determinar tipo y tamaño del defecto.
•
Con ambas evaluaciones el paciente asiste al Cirujano Plástico, para planificar la faringoplastía.” (´´)
2. Pacientes con IVF Inconsistente y Articulación Compensatoria. “Pacientes con una marcada alteración en la prueba articulatoria y con signos inconsistentes de IVF. Esto sucede cuando los trastornos articulatorios son tan importantes que afectan considerablemente la voz.” (´´) Procedimiento a seguir: •
“Terapia fonoaudiológica
•
Nasofaringoscopía pre y post tratamiento para observar evolución” (´´ )
3. Pacientes con IVF Consistente y Articulación Compensatoria. “Pacientes con articulaciones compensatorias severas y signos persistentes de IVF, que se hacen aún más perceptibles al mejorar la articulación.”(´´) Procedimiento a seguir: •
“Terapia fonoaudiológica
•
Nasofaringoscopía
•
Cirugía (Faringoplastía)
•
En muchos casos es necesario continuar el tratamiento después de la cirugía.” (´´)
4. Pacientes con IVF límite y Articulación Normal “Pacientes con articulación normal y una IVF discreta, que varía en ocasiones, haciéndose notoria en algunos momentos e imperceptibles en otros, en estos casos la nasofibroscopía muestra hiatos pequeños de aproximadamente 10 o 5%. Generalmente los factores que aumentan la percepción de IVF son los estados gripales, rinitis y articulación blanda de fonemas. En estos casos se insiste con terapia fonoaudiológica, utilizando técnicas de retroalimentación. En aquellos casos en que la terapia no es efectiva se recurre a una faringoplastía de aumento” (´´)
5. Pacientes sin IVF y con Articulación Normal. Pacientes que rinden satisfactoriamente en la prueba de articulación y que no presentan ningún signo importante de IVF. Se mantienen en controles periódicos cada 6 meses o 1 año, hasta ser dados de alta.
En la nasofaringoscopía se puede observar: •
“Cierre completo del esfínter
•
Defectos en el cierre, de diferentes tamaños y formas
•
Defectos pequeños
•
Faringoplastías de buena o mala funcionalidad en fonación
•
La videofluoroscopía se complementa con la nasofaringoscopía y la
evaluación fonoaudiológica. Este examen entrega información valiosa en las proyecciones lateral y frontal, especialmente cuando se dificulta el examen nasofaringoscópico, o también en casos en que existe IVF límite.” (´´)
-En Fundación Gantz se utiliza como estrategia terapéutica para mejorar la IVF la corrección del habla mediante la articulación de los fonemas. La mejoría en el cierre velofaríngeo debe ser lograda a medida que el trabajo articulatorio va avanzando hasta llegar a la desaparición de compensaciones articulatorias. Se emplean estrategias basadas en la adecuación fonoarticulatoria, mediante enfoques fonéticos y/o fonológicos, y se realiza también en algunos casos terapia de retroalimentación visual y auditiva. Mediante esta terapia pueden corregirse los síntomas derivados de
IVF leve, pero aquellos pacientes que presentan hipernasalidad e IVF severa sólo conseguirán la corrección de su voz cuando sean sometidos a una faringoplastía. Esta cirugía no es exitosa si el tratamiento fonoaudiológico para la articulación de los fonemas no se realiza. Por lo tanto,#esulta fundamental que al decidir una faringoplastía en un paciente, éste haya tenido terapia del habla.
El fonoaudiólogo debe poseer una información básica y correcta de la fisiología del habla en los pacientes con fisura palatina.
El objetivo del tratamiento fonoaudiológico es aproximar el funcionamiento de las estructuras involucradas en la producción del habla y la voz a lo normal. Para conseguirlo no deben emplearse indiscriminadamente series de recursos similares para todos los casos, sino considerar las afecciones y características individuales de cada paciente.
Debemos rescatar los aportes de la terapia fonoaudiológica del pasado, y aprovechar los recursos que nos provee la actual, sin olvidar que el tratamiento de las fisuras palatinas necesita de un “equipo” de trabajo, donde cada colaborador aporte al máximo su capacidad y experiencia.
INFO de doc en inglés (descargado y tmbn en link) http://speechpathologyceus.net/wpcontent/uploads/2011/01/ABAD-1023-Assessment-and-Treatment-of-VelopharyngealDysfunction.pdf
-maybe http://www.gantz.cl/pdf/fonoaudiologia/lineamientos_teoricos.pdf - imágenes del pdf de insuficiencia velofaringea http://www.gantz.cl/pdf/fonoaudiologia/insuficiencia_velofaringea.pdf
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http://www.gantz.cl/pdf/fonoaudiologia/evolucion_de_la_terapia.pdf
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http://www.gantz.cl/pdf/fonoaudiologia/estimulacion_temprana.pdf
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cirugía http://www.gantz.cl/pdf/Cirugia/insuficiencia_velofaringea.pdf
Bibliografía
(*) Otorrinolaringología Pediátrica. Springer Science & Business, 1999. Tania Sih, Eulàlia Sakano, Luiza Hayashi Endo, Glòria Morelló Castro.
(+) http://scielo.isciii.es/pdf/cpil/v36n4/original2.pdf Patrones de cierre velofaringeo: Estudiocomparativo entre población sana y pacientes con paladar hendido. Prada Madrid, J.R.*, García Venegas, T. **, Echeverri Brando, M.P.***, Tavera Herrera, M.C
(´´) http://www.gantz.cl/pdf/fonoaudiologia/insuficiencia_velofaringea.pdf
(xx) http://www.ciruestetic.com/papers/Insuficiencia%20velofaringea %202007%20BERMUDEZ.pdf INSUFICIENCIA)VELOFARINGEA EN PACIENTES CON PALADAR FISURADO DR. LUIS EDUARDO BERMUDEZ.
(bb) http://www.gantz.cl/pdf/fonoaudiologia/evolucion_de_la_terapia.pdf Fonoaudiología Evolución de la Terapia Fonoaudiológica: Pasado y Presente (Sc) http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S037678922010000400002&script=sci_arttext Patrones de cierre velofaringeo:
Estudio comparativo entre población sana y pacientes con paladar hendido Prada Madrid, J.R.*, García Venegas, T.**, Echeverri Brando, M.P.***, Tavera Herrera, M.C.**** FISULAB, Centro de Rehabilitación para Niños con Labio y Paladar Fisurado y Hospital Universitario San José. Santa Fé de Bogotá. Colombia.
