LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA ROGER A. MACKINNON, M.D. Professor Emeritus of Clinical Psychiatry, College of Physicians and Surgeons of Columbia University, New York
ROBERT MICHELS, M.D, Walsh McDermott University Professor of Medicine and Psychiatry, Weill Medical College of Cornell University, New York
PETER J. BUCKLEY, M.D. Professor of Psychiatry, Albert Einstein College of Medicine of Yeshiva University, Bronx, New York
Y Ars Medica Barcelona ■Madrid • Buenos Aires * México D.F, * Milán Bolivia * Brasii • Chile • Colombia * Costa Rica * Ecuador * El Salvador • Estados Unidos • Guatemala * Honduras Nicaragua * Panamá ■Paraguay - Perú • Portugal • Puerto Rico * República Dominicana • Uruguay • Venezuela
Traducción
José Luis Agud Aparicio Especialista en Medicina Interna, Hospital Severo Ochoa, Leganés (Madrid)
Revisión científica Consuelo de Dios Perlino Especialista en Psiquiatría, Responsable del Programa de Bipolares Área Sanitaria V, Hospital Universitario La Paz, Madrid
Nota: Los autores se han esforzado para garantizar que toda la información contenida en esta obra esté actualizada en el momento de su publicación y sea coherente con los estándares psiquiá tricos y médicos, y que la información relativa a las dosificaciones, pautas y vías de administración de los fármacos sea precisa en el momento de la publicación y confórme a los estándares estable cidos por la Food and Drug Administration de Estados Unidos y por la comunidad médica en ge neral. Sin embargo, a medida que avanzan la investigación y la práctica médicas, los criterios te rapéuticos pueden modificarse, y determinadas situaciones pueden requerir una respuesta tera péutica específica no incluida en esta obra. Por esta razón, y debido a que en ocasiones se producen errores humanos y mecánicos, recomendamos a los lectores que sigan los consejos del médico es pecialista implicado directamente en su cuidado o en el de alguno de los miembros de su familia. Los libros publicados por la American Psychiatric Publishing Inc. fepresentan los puntos de vista y opiniones de sus autores, pero no representan necesariamente las políticas y opiniones de la APPI o de la American Psychiatric Association.
: www8ArsXÍLcQ^^ ^ Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas por las leyes, la reproducción pardal o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo públicos. © Reimpresión 2008. Grupo Ars XXI de Comunicación México, S. de R.L. de C.V. © 2008. Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Passeig de Grácia 8 4 ,1.a pl. - 08008 Barcelona (España) www.ArsXXI.com ISBN 978-84-9751-232-9 Versión española de la segunda edición de la obra original en lengua inglesa The Psychiatric Inter view in Clinical Practíce de Roger A. MacKinnon, Robert Michels y Peter J. Buckley, publicada por la American Psychiatric Publishing, Inc. de Washington Primera publicación en Estados Unidos por la American Psychiatóc Publishing^ Inc., Washington, D.C. y Londres, Reino Unido Copyright © 2006. Reservados todos los derechos First published in the United States by American Psychiatric PiiMishing, Inc., Washington, D.C. and London, UK Copyright © 2006. All rights reserved ISBN 9784-58562-090-6 Composición y compaginación: A. Parras - Av. Meridiana 93-95 - Barcelona (2008) Impreso en México por Castellanos Impresión, SA de CV Ganaderos 149, col. Granjas Esmeralda, 09810, México, DF
Este libro está dedicado a Cynthia, Verena y Maxine
M.M.C PSIQUIATRA
MARCOS HERNANDEZ DAZA
Muí 9999608
CP
SOBRE LOS AUTORES
Roger A. MacKinnon, M.D., es Professor Emeritus of Clinical Psychiatry en el College of Physicians and Surgeons de la Columbia University de New York. El Dr. MacKinnon fue Director of the Columbia University Center for Psychoanalytic Training and Research entre 1991 y 1997, así como psicoanalis ta docente y supervisor en la misma universidad. Fue el primer galardonado con el Teacher of the Year Award del New York State Psychiatric Institute, que ahora lleva su nombre, Roger A. MacKinnon Award, y en 1996 recibió el Centennial Award del New York State Psychiatric Institute. El Dr. MacKin non continúa ejerciendo su profesión en Manhattan. Robert Michels, M.D., es Walsh McDermott University Professor of Medi cine and Psychiatry en el Weill Medical College de la Cornell University, don de fue Chairman of the Department of Psychiatry y Dean and Provost for Me dical Affairs. El Dr. Michels también es psicoanalista docente en la Columbia University; Deputy Editor en The American Journal o f Psychiatry, y miembro o ex miembro de los comités editoriales de las revistas Journal o f the American Psychoanalytic Association, The International Journal o f Psychoanalysis y The New England Journal o f Medicine. Peter J. Buckley, M.D., es Professor of Psychiatry en el Albert Einstein Co llege of Medicine de la Yeshiva University en el Bronx, New York, y Lecturer in Psychiatry y psicoanalista docente en la Columbia University. También es Di rector of Residency Training in Psychiatry en el Montefiore Medical Center y Distinguished Life Fellow de la American Psychiatric Association. Es director de la obra Essential Papers on Object Relations.
PRÓLOGO
En 1988 Reiser ya reflexionó sobre cierto cambio que había detectado al ob servar a los residentes de psiquiatría durante sus entrevistas a los pacientes en su programa de residencia de Vale. Se dio cuenta de que algunos residentes de psiquiatría dejaban de recopilar datos una vez obtenido un inventario de síntomas que cumplía la categoría diagnóstica descriptiva suficiente para la prescripción de medicación. Expresó su malestar por lo que vio, indicando que un diagnóstico descriptivo del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastor nos Mentales (DSM) era sólo un aspecto del proceso diagnóstico, y que la evi dente falta de curiosidad de algunos residentes de psiquiatría respecto al pa ciente como persona podía constituir un grave obstáculo para establecer una relación terapéutica sólida. Caben pocas dudas de que, en los años transcurri dos desde que Reiser realizó esta observación, la situación de la formación psiquiátrica incluso se ha deteriorado. Con los progresos en la investigación so bre neurociencias y la profusión de nuevos pskofármacos en el mercado, los residentes de psiquiatría se enfrentan de manera continua a una especialidad que deja de lado las complejidades de la mente humana para precipitarse en el reduccionismo biológico. A la vista de esta inquietante tendencia de la formación psiquiátrica, esta nueva edición del texto clásico L a e n tre v is ta p siq u iátrica en l a p r á c tic a c l í n ic a no puede aparecer en u n momento más oportuno. Cuando se publicó la primera edición en 1971, la psiquiatría psicodinàmica estaba en su mejor mo mento y, durante su singladura por las turbulentas aguas de la entrevista clí nica, los autores orientaban a los residentes de psiquiatría y al resto del perso nal en formación a través de las complejidades de los mecanismos de defensa, conflictos, deseos y fantasías. En esta nueva edición, revisada y ampliada, los autores siguen enfrentándose a los mismos desafíos inherentes a la entrevista clínica, pero también se han planteado la monumental tarea de adaptar sus es trategias de entrevista psiquiátrica a una nueva era de la psiquiatría. Los nue vos capítulos abordan materias que reflejan los intereses cambiantes del campo de la salud mental, incluyendo el trauma, el narcisismo y los cuadros límite (borderline). Además, la incorporación de los conocimientos de neurobiologia se refleja en ios capítulos sobre el paciente psicotico (cap. 13) y el paciente con deterioro cognitivo (cap. 15). Un bello ejemplo de 1a humanidad fundamental de su enfoque de su entre vista es su actitud frente a los pacientes con esquizofrenia crónica. Cuando explo ran las ideas delirantes, no pierden de vista el hecho de que el proceso psicòtico
X
Prólogo
está afectando a una persona. Señalan que el delirio o idea delirante es una crea ción especial: una ventana a los conflictos, las preocupaciones y los deseos arrai gados en la psique del paciente. De la misma manera que Freud concebía el sue ño como «el camino real» hacia la comprensión dé la mente inconsciente/señalan que las creencias delirantes tienen un funcionamiento similar en las personas con esquizofrenia. Desde el punto de vista del paciente, una idea delirante puede explicarlo todo, y ésta es la razón por la que se aferra a él de forma tan tenaz. Cuando se escribió la primera edición, la nomenclatura diagnóstica de la psiquiatría era bastante rudimentaria. En esta edición los autores se adaptan a la clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición, texto revisado (DSM-IV-TR) a la vez que critican con franqueza sus limitaciones. Por ejemplo, el capítulo 8, sobre el paciente con trastorno de an siedad, señala que las formas «puras» de la mayor parte de los trastornos de ansiedad son relativamente infrecuentes y que, cuando se entrevista a un pa ciente ansioso, lo más probable es que los clínicos tengan ante sí dos o más tras tornos de ansiedad comórbidos. Por lo tanto, sugieren que la taxonomía del DSM-IV-TR puede ser más ilusoria que real cuando el clínico realiza una entre vista a un paciente en el mundo real, fuera del ámbito enrarecido de los centros universitarios de investigación. También defienden enérgicamente evaluar el significado de la ansiedad como síntoma, en lugar de limitarse a descartarla como trastorno. Valoran la utilización de fármacos en estos pacientes, pero hacen hincapié en que la prescripción no es una práctica psiquiátrica indepen diente de una exploración de los significados con el paciente. La experiencia psicodinámica de los autores se pone de relieve especial mente en los capítulos centrados en los trastornos de la personalidad. Los estu diantes en prácticas encontrarán perlas clínicas respecto a lo que debe o no debe hacerse con estos pacientes. Por ejemplo, en su análisis del paciente antisocial, los autores advierten al entrevistador neófito que evite desempeñar el papel de fiscal del distrito. Señalan que tiene mucho más valor tratar de lograr el respe to y la confianza del paciente que obtener la información oculta sobre él o ella. En su capítulo referente al paciente narcisista (cap, 5), los autores describen de forma magistral estrategias para tolerar el sentimiento de que uno no existe como persona independiente en presencia del paciente. Uno de los capítulos destacados de esta nueva edición es «El paciente de un trasfondo diferente» (cap. 18), en el cual los autores proporcionan una valiosa orientación para abordar los problemas de las diferencias entre el entrevistador y el paciente. Las diferencias raciales y étnicas se encuentran entre los aspec tos más difíciles en psicoterapia y en la entrevista psiquiátrica. El lector verá cómo nuestras diferencias culturales afectan a la entrevista y a la información que se obtiene de ella. Además, los autores proporcionan sugerencias muy útiles sobre temas relacionados con la orientación sexual en una entrevista. Desde la aparición de la primera edición, la actitud de la psiquiatría y del con junto de la sociedad hacia la homosexualidad se ha modificado de forma radi cal, y la perspectiva contemporánea que muestra esta nueva edición resultará de gran valor para los médicos clínicos.
Prólogo
XI
En cierto sentido, el título del libro induce a confusión. El ámbito de este texto trasciende la entrevista clínica. Los autores incluyen en sus capítulos aná lisis detallados sobre diagnóstico diferencial que supera con creces las caracte rísticas descriptivas en las que se basan la mayoría de los análisis. También in corporan ejemplos clínicos que reflejan estrategias psicoterapéuticas, de modo que el libro también resulta útil para enseñar psicoterapia a personas que co mienzan su formación. Los lectores que inviertan tiempo en sumergirse en esta obra obtendrán una amplia recompensa por el capital de sabiduría clínica que contienen sus pági nas. Esta segunda edición equivale a la primera en su utilidad para k s perso nas que se estén formando en salud mental, un logro impresionante en sí mis mo. En su prefacio, los autores comentan que han cambiado en los 35 años transcurridos desde la primera edición, y se describen a sí mismos como más experimentados, más comprensivos, menos seguros y más respetuosos con las soluciones de sus pacientes a los dilemas que plantea la vida. Los lectores estarán agradecidos por el simple hecho de que después de 35 años ¡los autores estén vivos y sigan escribiendo! Su longevidad es nuestra fortuna. G le n
O. G abba rd , M.D.
Brown Foundation Chair of Psychoanalysis and Professor of Psychiatry, Baylor College of Medicine, Houston, Texas
PREFACIO
La primera edición de este libro se publicó en 1971, con muchas esperan zas pero expectativas inciertas. Cada capítulo había sido revisado por varios colegas, un proceso que se prolongó durante tres años. Desde entonces, he mos recibido muchas peticiones de una segunda edición, que tratara temas no incluidos en la anterior y reflejara las enormes transformaciones de la psicopatología y la psicodinámica durante este período de intenso desarrollo de los co nocimientos psiquiátricos. El éxito de la primera edición desbordó nuestras previsiones más optimis tas. Se pretendía que nuestros destinatarios fueran estudiantes de medicina y residentes de psiquiatría, pero comprobamos con agrado que muchos de los 95.000 ejemplares vendidos fueron adquiridos por psicólogos, asistentes so ciales, enfermeras y otros profesionales de salud mental. Muchos se nos han dado a conocer en reuniones profesionales y nos han relatado que emplean el libro como un texto de referencia. Para esta edición, se han añadido en la Parte II, «Principales síndromes clínicos» capítulos sobre «El paciente límite» (cap. 10), «El paciente narcisista» (cap. 5), «El paciente masoquista» (cap. 6), «El paciente con trastorno de ansiedad» (cap. 8) y «El paciente traumatizado» (cap. 9). En el capítulo 1, «Principios generales de la entrevista», se ha incluido un apartado sobre cómo obtener una historia psicodinámica. En la Parte III, «Situaciones clíni cas especiales», el capítulo «El paciente de un trasfondo diferente» (cap. 18), amplía y sustituye al antiguo capítulo «La entrevista a través de un intér prete». Este nuevo capítulo comprende un apartado sobre el paciente o el en trevistador homosexual. El capítulo 18 también trata acerca de la situación en la cual el entrevistador y el paciente difieren en los antecedentes culturales, edades, etc. Además engloba un apartado sobre pacientes ancianos o jubila dos. En la Parte IV, «Factores técnicos que afectan a la entrevista», hemos añadido un capítulo sobre «Teléfonos, correo electrónico y la entrevista psi quiátrica». Un nuevo capítulo sobre «El paciente con deterioro cognitivo» (cap. 15) sus tituye al capítulo titulado «El paciente con síndrome orgánico del cerebro [agu do y crónico]» en la primera edición. En el contexto de los conocimientos re cientes, se han revisado y ampliado los capítulos sobre «El paciente deprimi do» (cap. 7), «El paciente obsesivo-compulsivo» (cap. 3), y «El paciente histriónico» (cap. 4). Se ha añadido una nueva serie de intercambios conmove- / dores entre clínico-paciente. A menudo se nos pregunta: «¿cómo supo decir ^ XIII
XIV
Prefacio
I esto o preguntar aquello?». La respuesta a esta pregunta es: «experiencia. Se \puede aprender pero no enseñar». Las profesiones relacionadas con la salud mental han experimentado un enorme crecimiento. En la actualidad, una parte sustancial de la psicoterapia la realizan psicólogos, asistentes sociales, enfermeras y religiosos. Los institutos de la American Psychoanalytic Association admiten ahora candidatos no mé dicos. En consonancia con el cambio en lo que respecta a nuestros lectores, la mayoría de las alusiones al «doctor» o al «médico» han sido sustituidas por el término «clínico». Las excepciones se dan en situaciones en las que siguen predominando los médicos, como en los capítulos sobre «El paciente hospitali zado» (cap. 17), «El paciente psicosomàtico» (cap. 14) y «El paciente de urgen cias» (cap. 16). Los estudiantes de medicina, el personal de hospital, los médi cos, las enfermeras y los trabajadores sociales de médicos encontrarán que es tos capítulos resultan ilustrativos desde el punto de vista psicológico, con numerosas sugerencias prácticas respecto a la atención a los detalles. Se hace hincapié en entender al paciente como una persona que se enfrenta a un am biente extraño y a veces inquietante, y a muchos procedimientos que pueden asustarle. Desde 1971, se ha producido un aumento vertiginoso de los conocimientos psiquiátricos. La nomenclatura psiquiátrica ha sufrido tres importantes revisio nes basadas en la fenomenología clínica, conia inclusión de criterios operativos específicos para cada diagnóstico^Las entrevistas estructuradas y las escalas es tandarizadas son un suplemento de las habilidades clínicas necesarias para ob tener una historia y llevar a cabo un examen del estado mental. Estos instru mentos permiten también una valoración cuantitativa fiable de la gravedad de los síntomas psiquiátricos. Además, existen manuales que estandarizan va rias psicoterapias específicas, como la terapia cognitivo-conductual o la interpersonaLNEl fundamento científico de este enfoque es facilitar la comparación entre las diversas terapias investigadas, conel fin de determinar cuál es más eficaz en cada proceso psiquiátrico. Por desgracia, la necesidad de que el profesional de salud mental en forma ción domine todos estos nuevos conocimientos lleva también a que quede me nos tiempo disponible para aprender las complejidades psicodinámicas de la entrevista clínica. La psicoterapia psicodinàmica sigue desempeñando un pa pel crucial en la atención clínica. Desde la primera edición, las nuevas perspectivas sobre la psicopatologia y el diagnóstico, representadas por los DSM, han hecho hincapié en enfoques fenomenológicos descriptivos de la psicopatologia, pero es de lamentar que a menudo hayan alentado un tipo de entrevista psiquiátrica excesivamente cen trado en describir síntomas y establecer diagnósticos, en vez de en aprender so bre el paciente, sus problemas, sus enfermedades y su vida. Sin embargo, al mismo tiempo, estos nuevos enfoques han fomentado que se preste atención a la presencia universal de los tipos de la personalidad y a la importancia de la personalidad como factor determinante en la evolución de los trastornos psi quiátricos. A la vez, ha aumentado de forma considerable el interés por los
Prefacio
• XV
trastornos graves de la personalidad (los capítulos sobre las personalidades narcisista y límite son nuevos en esta edición). También la teoría psicoanalítica ha experimentado cambios radicales. En Estados Unidos, ya no se pone el énfasis en los fundamentos psicológicos del yo exclusivamente. Los modelos psicológicos del yo se mantienen, pero en la actualidad coexisten con modelos de relaciones objetales, relaciónales, de psi cología del sel/, kleirdanos, lacanianos, intersubjetivos, constructivistas, narrati vos y otros. Quizá lo más importante es que la multiplicidad de teorías me noscaba la autoridad de la propia teoría, y al hacerlo permite al clínico utilizar las diversas aportaciones teóricas de la forma que considere clínicamente más útil en cada paciente concreto. Nuestras teorías se han redefinido como ío r-S mas útiles^jgensar en la situación clínica, más que como verdades básicas so bre el mundcj. La teoría clínica ha evolucionado de la psicología de una perso- y náXelpaciente) a la psicología de dos personas (el paciente y el clínico). El psi coanálisis se ha apartado del concepto del análisis que se abre y florece como una flor siguiendo un programa preexistente en el que el analista es un obser vador neutral. El capítulo 2 revisa las teorías psicodinámicas modernas en las cuales se basa nuestro enfoque pluralista. Para un análisis más profundo, remi timos al lector al texto de Gabbard Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. Es frecuente que los estudiantes que aprenden teoría psicoanalítica pregun ten: «¿Qué tengo que decirle al paciente?». Ofrecemos respuestas concretas a esta cuestión, empleando ejemplos clínicos procedentes de nuestro trabajo dia rio: lo que dijimos en numerosas situaciones clínicas y qué es lo que sentimos y pensamos que nos indujo a decirlo. Al releer la edición anterior, nos hemos percatado de que nuestro estilo clínico ha cambiado. Por entonces tendíamos más a^la confrontación con el paciente; 35 años más de experiencia y la vida nos han llevado a una actitud más «suave». Ahora destacamos las fortalezas y ^ cualidades emocionales del paciente además de sus conflictos inconscientes. A J menudo, explorando de forma empática un conflicto de la vida real y com- / prendiendo el problema que experimenta el paciente al actuar en función de sus h decisiones, el terapeuta se convierte en un aliado, que después puede introducir \ el concepto del conflicto inconsciente. Esto ofrece al paciente un nivel nuevo de comprensión del impacto de los factores inconscientes que han hecho que solu ciones realistas evidentes le parezcan fuera del alcance de sus posibilidades. Las transformaciones revolucionarias que ha experimentado la psiquiatría biológica -—genética, neurociencia cognitiva, psicofarmacología, técnicas de imagen cerebral y neurociencias en general— han influido sobre la cultura psiquiátrica. En gran parte, las guerras entre el determínismo psicológico y bio lógico han pasado: ¡han ganado los dos bandos! Las nuevas cuestiones emer gentes son mucho más interesantes, ya no se pregunta «¿Cuál es la causa?» sino más bien «¿Cómo ha podido entrar este tema a formar parte del cuadro?» y «¿Cómo ha interpretado el paciente todo esto?». El entrevistador está menos preocupado por la validez de su modelo científico y es más libre de explorar de qué forma puedelSntribuir a una comprensión más rica, matizada y útil del paciente.
Prefacio También nosotros hemos cambiado en el transcurso de estos 35 años. Te nemos más experiencia y, confiamos, también más empatia, pero estamos me nos seguros de nosotros mismos y sentimos más respeto por las soluciones que nuestros pacientes han forjado a sus dilemas. Ellos, al igual que nuestra pro pia vida, nos han enseñado mucho. En ciertos aspectos, nuestros puntos de vis ta individuales se han separado, pero mucho más en lo referente a los funda mentos teóricos de la teoría psicodinàmica que en lo referente a la práctica clí nica. Seguimos convencidos del papel central del entrevistador en la psiquiatría clínica y del inmenso valor de la comprensión psicodinàmica para llevar a cabo la entrevista. Esperamos que el lector disfrute tanto leyendo este libro como nosotros hemos disfrutado escribiéndolo. Roger A. M ac K innon , M.D. Robert M ichels, M.D. P e t e r J.
B uckley, M.D.
AGRADECIMIENTOS
En la primera edición de este libro, dimos las gracias a nuestros profesores, estudiantes, colegas, pacientes, asistentes de redacción y editores. De nuevo es tamos en deuda con cada uno de estos colectivos, ahora reconociendo aún más que nuestros estudiantes y pacientes se encuentran entre nuestros profeso res más destacados. Muchos de nuestros colegas han vuelto a ser de gran ayu da, pero nos gustaría resaltar la labor de Maxine Antell, Ph.D., por la cuidado sa revisión de «El paciente narcisista» y «El paciente límite»; Susan Vaughan, M.D., por su contribución en la planificación del libro y su colaboración en la redacción de «El paciente de un trasfondo diferente»; Lisa Dixon, M.D., por su atenta lectura de «El paciente psicòtico», y John Bamhill, M.D., por su papel en la nueva redacción de «El paciente con tteterioro cognitivo», «El paciente hospitalizado» y «El paciente psicosomàtico». Fue inestimable la ayuda de Sonia Laurent y Russell Scholl en la prepara ción del manuscrito; este último desempeñó un papel especial en organizar su finalización y envío al editor. Bob Hales y sii equipo en la American Psychiatric Publishing, Inc., han he cho un excelente trabajo, desde las negociaciones iniciales, pasando por las inevitables modificaciones y retrasos, hasta la culminación de la obra. Bob ha sido un editor, colaborador y amigo ejemplar. Además de nuestros testimonios de gratitud conjuntos, desearíamos expre sar nuestro aprecio personal a los miembros del equipo que citamos a conti nuación. En palabras de Roger, «La primera edición de L a entrevista psiquiátrica en la práctica clínica fue un acontecimiento educativo importante. Bob y yo éramos relativamente jóvenes y carecíamos de experiencia, de modo que nos basamos en gran medida en las críticas de numerosos colegas. En la actual etapa de nuestra vida, con 35 año~ más de experiencia, teníamos la inmensa ne cesidad de contar con un nuevo miembro del equipo que pudiera compartir la responsabilidad y el reconocimiento de una segunda edición, y que estuviera interesado en mantener el libro cuando fuese pertinente editar la tercera. La elección del doctor Peter J. Buckley ha sido un golpe de suerte para nosotros, puesto que trabajar con él ha resultado una experiencia placentera e instructi va. Como siempre, colaborar con Bob ha sido una aventura divertida y plaga da de enseñanzas. Emprender esta tarea de tres años después de mi jubilación académica ha constituido una espléndida oportunidad de renovación y conti nuidad. A Cynthia: gracias por estar ahí, por tu calor y tu paciencia durante las
XVII
XVIII
Agradecimientos
muchas horas dedicadas a este proyecto. Gracias también por leerlo y hacer numerosas sugerencias, además de ser mi vínculo con el mundo tecnológico del ordenador y el correo electrónico». Bob dice: «Espero que este volumen resulte gratificante para los lectores del futuro. Para mí, la mayor recompensa han sido las horas de discusión con Roger y Peter, aclarar mis propias ideas a través de un diálogo interno con lecto res imaginarios del futuro y, del mismo modo que en la primera edición y en los años transcurridos en el ínterin, agradezco a Verena su apoyo, afecto y alien to constantes». Peter añade: «Emprender este trabajo con Roger y Bob ha sido para mí algo parecido a entrar en una versión psiquiátrica de lo que Platón describía en El banquete. Bob ponía el genio socrático y Roger disecaba el material clínico como un rayo láser. El proceso ha sido uno de los más esclarecedores de mi carrera profesional. Maxine aportó el afecto, el aliento y la lectura crítica indis pensables de mi aportación en este trabajo». Cuando se reescríbía una y otra vez la primera edición, nuestro maravillo so editor, John Dusseau, de W. B. Saunders, nos ayudó a salir adelante sugi riendo que pensáramos que se trataba de la «primera edición». Esto fue muy útil, y tenía razón. Hoy tampoco ofrecemos una obra terminada, sino más bien la segunda edición.
ÍNDICE DE CAPÍTULOS
PARTE I Principios generales 1 Principios generales de la entrevista ------- . . . . . . . . . . . . . . .
3
2 Principios generales de psicodinàmica .......... ........................
73
P A R TE
II
Principales síndromes clínicos 3 El paciente obsesivo-compulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
99
4 El paciente histriónico . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
125
5 El paciente narcisista . . . . . . . . . -------------- ----------- . . . . . .
163
6
El paciente masoquista ......... .................................................
189
7
El paciente deprimido ........... ........................................................................... 211
8
11 paciente con trastorno de ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9 El paciente traumatizado . . . . . . — . ............ ..
259 291
10 El paciente límite . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... .................... ..
299
I I El paciente antisocial-----. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
325
12
El paciente paranoide ..............................................................
355
I3
El paciente psicotico ................................... ............................
389
14 El paciente psicosomàtico . . . . . ........................................................ ................ . . . (con la colaboración de John W. Barnhill, M.DJ 15 El paciente con deterioro cognitivo . . . ____ . . . . . . . . . . . . . . (con la colaboración de John W. Barnhill, M.D.) XI X
427
índice de capítulos
XX
P A R T E NI Situaciones clínicas especiales I 6 El paciente de urgencias . . . . ............................... . . . . . . . .
445
17
467
El paciente hospitalizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (con la colaboración de John W. Barnhill, M.D.)
I 8 El paciente de un trasfondo diferente...............
483
P A R T E IV Factores técnicos que afectan a la entrevista I9
Toma de notas y entrevista psiquiátrica ____________ _______ . . . . .
20
Teléfonos, correo electrónico y entrevista psiquiátrica . . . . .
517
Epílogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
539
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
541
índice alfabético de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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P A R T E
I
PRINCIPIOS GENERALES
C
A
P
Í
T
U
L
O
I
PRINCIPIOS GENERALES DE LA ENTREVISTA
Este libro trata acerca de las entrevistas psiquiátricas orientadas a entender y tratar a personas con problemas emocionales o enfermedades psiquiátricas. No considera los principios o técnicas diseñados para la investigación, los procedimientos judiciales o la valoración de la idoneidad laboral, en los que xon frecuencia intervienen terceras partes o una motivación no terapéutica, ya que este tipo de entrevistas tiene poco en común con las que se describen aquí, excepto por el hecho de que pueden ser llevadas a cabo por un profesional de salud mental. En nuestra opinión, se necesitan años para que un estudiante principiante se convierta en un entrevistador cualificado. Aunque tampoco el tiempo por sí solo crea un entrevistador psiquiátrico experimentado. Es fundamental una formación en las ciencias básicas de la psicodinámica y la psicopatología, ade más de maestros clínicos hábiles que lleven a cabo entrevistas a los pacientes en presencia de los estudiantes y que también observen y comenten las efectuadas por éstos. Freud proporcionó un fundamento a nuestros conocimientos actuales de la psicodinámica, aunque otros han ampliado y extendido sus conceptos. He mos incorporado aportaciones de la psicología del yo, teoría de las relaciones objetales, psicología de la conducta, psicología del self(sí mismo), psicología re laciona! y psicología intersubjetiva, aunque no siempre se identifican como ta les. Cualquier intento sistemático de integrar estas teorías excede ampliamente el ámbito de este libro. En el capítulo 2, se abordan de manera sucinta los «Prin cipios generales de psicodinámica», junto con las influencias biológicas sobre la conducta. Somos partidarios de una orientación teórica ecléctica o pluralista. Después de los dos capítulos introductorios, la parte siguiente trata acerca de los principales síndromes clínicos y tipos de personalidad. Estos síndromes y estilos de personalidad condicionan de forma sustancial el desarrollo de la entrevista y la aparición de posteriores problemas en el tratamiento. Cada uno de estos capítulos clínicos empieza comentando la psicopatología, los hallazgos clínicos y una formulación psicodinámica. Después se describen los compor tamientos característicos en la entrevista y se ofrecen consejos respecto a cómo 3
4
rARTE
I. P R l N C r r l O S
GENERALES
llevarla a cabo con cada tipo de paciente. Los ejemplos clínicos que aparecen en el libro proceden en su mayoría de nuestra práctica clínica o de nuestra expe riencia docente. Este enfoque no significa que sean las técnicas «correctas» o que memorizándolas sea posible aprender a realizar una entrevista. Nuestro estilo de en trevista ni atraerá ni se adaptará a todos los lectores. Sin embargo/hay estu diantes que tienen pocas oportunidades de observar entrevistas de clínicos ex perimentados, o de ser observados ellos mismos. Aunque este libro no puede reemplazar una buena enseñanza clínica, sí permite vislumbrar cómo clínicos expertos llevan a cabo sus entrevistas. Una segunda razón para proporcionar respuestas clínicas específicas deri va de las interpretaciones erróneas frecuentes sobre los principios abstractos de la entrevista. Por ejemplo, un supervisor que sugirió a un estudiante «Interpre te la resistencia del paciente», supo después que el terapeuta inexperto había dicho a su enfermo, «Se está resistiendo». Sólo tras de la reacción negativa por parte del paciente, y una vez que el estudiante relató lo ocurrido al supervisor, aquél reconoció su error. Después de que el supervisor hubo señalado la sen sibilidad del paciente a las críticas y la necesidad de tacto, el residente cambió la formulación de su interpretación y dijo: «Usted parece pensar que éste no es un problema para un psiquiatra» o «¿Le parece que algunas de mis preguntas son irrelevantes?». La parte III se ocupa de situaciones clínicas que plantean problemas espe ciales propios. Esto puede referirse a pacientes con cualquier síndrome o enfer medad. Aquí el acento pasa del tipo específico de psicopatología a factores in herentes al contexto clínico, que pueden volverse primordiales para determi nar la ejecución de la entrevista. Ejemplos de ello son la consulta en la planta del hospital general o el paciente de un trasfondo diferente. La última parte se reserva para cuestiones técnicas especiales que influyen sobre la entrevista psiquiátrica, tales como la toma de notas, el correo electróni co y el papel del teléfono, incluido el teléfono móvil o el buscapersonas del pa ciente.
LA ENTREVISTA C L ÍN IC A Una entrevista profesional difiere de otros tipos de entrevistas en que un in dividuo consulta a otro que se ha designado como experto. Se espera que el «profesional», ya sea abogado, contable, arquitecto, psicólogo, trabajador social o médico, proporcione alguna forma de ayuda. Lo típico es que en la entrevis ta médica una persona esté experimentando sufrimiento y busque alivio; de la otra se espera que se lo proporcione. La esperanza de obtener ayuda para ali viar su sufrimiento motiva al paciente a exponerse y «contarlo todo». Este proceso se facilita por la confidencialidad de la relación clínico-paciente. Mien tras el padente considere al clínico una fuente de ayuda potencial, comunica rá de manera más o menos libre cualquier dato que le parezca relacionado con
Principios generales de la entrevista
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su dificultad. Por lo tanto, a menudo se obtiene una considerable información respecto al paciente y sus sufrimientos simplemente escuchándole.
La entrevista psiquiátrica La entrevista psiquiátrica difiere de la entrevista clínica general en varios aspectos. Como señaló Sullivan, el psiquiatra es considerado un experto en el campo de las relaciones interpersonales y, por consiguiente, el paciente espera encontrar en él algo más que un oyente comprensivo. Cualquier persona que pide ayuda psicológica espera con razón un tratamiento experto de la entrevis ta. El clínico demuestra su pericia mediante las preguntas que formula y las que deja de formular y mediante otras actividades que se describen más ade lante. La entrevista clínica habitual suele solicitarse de forma voluntaria, y en general se presupone la colaboración del paciente. Aunque esto ocurre también en muchas entrevistas psiquiátricas, hay ocasiones en las que la persona en trevistada no ha consultado de forma voluntaria a un especialista en salud mental. Estas entrevistas se comentan por separado en este libro (v. cap. 13, «El paciente psicotico»; cap. 14, «El paciente psicosomàtico», y cap. 17, «El paciente hospitalizado»). Las entrevistas de las ramas no psiquiátricas de la medicina hacen hincapié, en general, en la anamnesis médica, cuyo propósito es obtener hechos que faci liten un diagnóstico correcto y la instauración de un tratamiento apropiado. Esta entrevista se organiza alrededor de la enfermedad actual, los antecedentes personales, la historia familiar y la anamnesis por aparatos. Los datos referen tes a la vida personal del paciente se consideran importantes si guardan una posible relación con la enfermedad actual. Por ejemplo, si un paciente descri be prácticas sexuales de riesgo, el entrevistador pregunta si ha sufrido en al guna ocasión una enfermedad venérea o si se ha realizado pruebas de detec ción del VIH. Sin embargo, cuando existen dudas respecto a la preocupación del paciente en cuanto a la confidencialidad de la historia escrita, es posible que esta información quede sin escribir. También el psiquiatra está interesado en los síntomas del paciente, las fechas en que comenzaron y los factores impor tantes de la vida del paciente que pueden estar relacionados. N o obstante, el diagnóstico y el tratamiento psiquiátricos se basan tanto en la historia global de la vida del paciente como en la enfermedad actual. Esto comprende el estilo de vida del paciente, el concepto que tiene de sí mismo, sus patrones tradicio nales para afrontar las situaciones y las relaciones con los demás. El enfermo con patología médica cree que sus síntomas ayudarán al médi co a entender su enfermedad y proporcionar un tratamiento eficaz. En general, está dispuesto a contarle cualquier cosa que considere relacionada con su enfermedad. Por otra parte, muchos síntomas psiquiátricos implican a las fun ciones defensivas del yo y representan conflictos psicológicos inconscientes (v. cap. 2, «Principios generales de psicodinàmica»). En la medida en que el pa ciente se defiende de su conciencia de dichos conflictos, también los ocultará al entrevistador. Por lo tanto, si bien el paciente psiquiátrico está motivado para
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desvelarse a sí mismo con el fin de obtener alivio a su sufrimiento, también tiene motivos para ocultar sus sentimientos más íntimos y las causas funda mentales de su perturbación psicológica. El temor del paciente a mirar detrás de sus defensas no es la única base de la ocultación en la entrevista. A todo el mundo le preocupa la impresión que causa en los demás. El clínico, hombre o mujer, como figura de autoridad, a menudo representa a los progenitores del paciente, por lo que sus reacciones resultan especialmente importantes para éste. Lo más común es que el pacien te desee obtener el cariño o el respeto del clínico, pero hay otros patrones. Si el paciente sospecha que alguno de los aspectos menos admirables de su perso nalidad están involucrados en su enfermedad, podrá acaso no estar dispuesto a desvelar este material hasta estar seguro de no perder el respeto del entre vistador por exponerse a sí mismo.
Entrevistas diagnósticas y terapéuticas A menudo se realiza una distinción artificial entre las entrevistas diagnósti cas y las terapéuticas. La entrevista orientada exclusivamente a establecer un diagnóstico transmite al paciente la sensación de que es una pieza de anato mía patológica objeto de examen, y por consiguiente se cohíbe en cuanto a re velar sus problemas. Un signo que revela si una entrevista se ha logrado, es el grado en que el paciente y el clínico desarrollan una sensación compartida de comprensión. A menudo, esta afirmación es interpretada de forma errónea por el principiante como un consejo de tranquilizar al paciente o mostrar aproba ción. Por ejemplo, frases como «No se preocupe» o «Eso es perfectamente nor mal», tranquilizan pero no transmiten comprensión. Observaciones del tipo «Me doy cuenta de lo mal que se siente respecto a...» o aquellas que tratan de establecer con exactitud las circunstancias en las que el paciente «se disgustó», indican comprensión. La entrevista centrada en comprender al paciente pro porciona información diagnóstica mucho más valiosa que aquella que trata de encontrar psicopatología. Incluso aunque el entrevistador vea al paciente sólo en una ocasión, es posible una interacción verdaderamente terapéutica.
Entrevista inicial y sucesivas A primera vista, la entrevista inicial podría definirse lógicamente como la primera entrevista del paciente con un profesional, pero en un sentido esta definición es inexacta. Todos los adultos han tenido algún contacto previo con un clínico y tienen una forma característica de relacionarse en ese contexto. El primer contacto con un profesional de salud mental es sólo el más reciente den tro de una serie de entrevistas con profesionales de la salud. La situación se complica todavía más en el caso del paciente que ha estado antes en psicotera pia o ha estudiado psicología, pues llega a su primera entrevista psiquiátrica con un grado de comprensión de sí mismo que en otra persona requeriría me ses de tratamiento. También está la cuestión del tiempo: ¿Cuánto debe durar la
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entrevista inicial?, ¿una hora, dos horas o cinco horas? Ciertamente, hay aspec tos que diferencian la entrevista inicial de las posteriores; sin embargo, los pro blemas se prolongan a menudo durante más de una sesión. Es posible que al gunos temas se traten con un paciente en la primera o segunda entrevista, mientras que en otro caso no se comenten hasta el segundo año de tratamiento. Ocasionalmente, damos consejos respecto a aquellas materias que deberían tra tarse en las primeras sesiones y las que es mejor dejar para etapas posteriores del tratamiento. Una mayor precisión requeriría hablar de sesiones específicas con pacientes concretos. A lo largo de todo el libro proporcionamos ejemplos de nuestras propias consultas. Este libro analiza la consulta y la fase inicial de la terapia, que puede durar unas pocas horas, unos pocos meses o incluso más. El entrevistador emplea los mismos principios básicos en las primeras entrevistas y en el tratamiento más prolongado.
Datos sobre la entrevista Contenido y proceso El contenido de una entrevista alude a la información de hechos que el pa ciente proporciona y a las intervenciones específicas del entrevistador. Buena parte del contenido se transmite de forma verbal, aunque ambas partes tam bién se comunican mediante el comportamiento no verbaL A menudo, el con tenido verbal puede no estar relacionado con el mensaje real de la entrevista. Algunos ejemplos comentes son el paciente que rompe un papel en trocitos pe queños o se sienta en una postura rígida y con los puños apretados, o la mujer seductora que enseña sus muslos y provoca una mirada a hurtadillas del entre vistador, que se siente culpable. El contenido supone más que los significados del diccionario de las palabras del paciente. Por ejemplo, también se refiere a su estilo de lenguaje: si emplea formas verbales activas o pasivas, jerga técnica, coloquíalismos u órdenes frecuentes. El pi oceso de la entrevista se refiere a la relación que sé desarrolla entre el entrevistador y el paciente. Se ocupa especialmente del significado implícito de las comunicaciones. El paciente tiene grados diversos de conciencia del proce so, que experimenta fundamentalmente en forma de fantasías respecto al mé dico y una sensación de confianza en él. Algunos pacientes analizan al clínico, especulando acerca de la razón por lo que realiza determinadas afirmaciones en ciertos momentos. El entrevistador lucha por ser consciente en todo mo mento de los aspectos del proceso de la entrevista. Se hace a sí mismo pregun tas que iluminan este proceso como: «¿Por qué he formulado de esta manera e t a observación»? o «¿Cuál es la razón por la que el paciente me ha interrum pido en este momento?». El proceso incluye la manera en que el paciente se relaciona con el entre vistador. ¿Se muestra aislado, seductor, gracioso, encantador, arrogante o eva sivo? Su forma de relacionarse puede ser estable o cambiar a menudo durante
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la entrevista. Ei entrevistador aprende a ser consciente de sus propias res puestas emocionales al paciente. Si las examina a la luz de lo que el paciente acaba de decir o hacer, es posible que amplíe su comprensión de esta interac ción. Por ejemplo, puede empezar a tener dificultades para concentrarse en la disertación de un paciente obsesivo-compulsivo, reconociendo que el paciente se está sirviendo de las palabras para evitar el contacto, más que para comuni carse. En otra situación, la propia respuesta emocional del clínico podrá acaso ayudarle a reconocer la depresión subyacente en un paciente o que el paciente es bastante narcisista o límite.
Datos introspectivos e ¡respectivos Los datos comunicados en la entrevista psiquiátrica son tanto introspecti vos como inspectivos. Los datos introspectivos comprenden la información que proporciona el paciente sobre sus sentimientos y experiencias. Este material se suele expresar de forma verbal. Los datos de inspección abarcan la conducta no verbal del paciente y del entrevistador. En gran medida, el paciente no se da cuenta de la importancia de las comunicaciones no verbales y de su relación temporal con el contenido verbal. Las comunicaciones no verbales frecuentes implican las respuestas emocionales del paciente, como el llanto, la risa, rubo rizarse o mostrarse inquieto. Una forma muy importante a través de la cual el paciente comunica los sentimientos es por las cualidades físicas de su voz. El entrevistador también observa la conducta motora del paciente para inferir procesos de pensamiento más específicos que quizá no se han verbalizado. Por ejemplo, el paciente que juega con su anillo de boda o mira su reloj, comunica algo más que ansiedad difusa.
Afecto y pensamiento La decisión de un paciente de consultar a un experto en salud mental se suele experimentar con cierta ambivalencia, incluso cuando el paciente tiene experiencia anterior con esta situación. Resulta amedrentador abrirse a un ex traño, Esto es especialmente cierto si el entrevistador hace poco para que el paciente se sienta cómodo o si él mismo se relaja poco* El paciente teme la ver güenza o los juicios prematuros o críticos por parte del entrevistador. Los en trevistadores inexpertos tienen más tendencia a sentirse ansiosos cuando se encuentran por primera vez con un paciente. El paciente está ansioso respecto a su enfermedad y a los problemas prácticos del tratamiento psiquiátrico. Mu chas personas consideran terrible la idea de consultar a un profesional de salud mental, lo cual todavía complica más la situación. La ansiedad del clínico se suele centrar tanto en la reacción del nuevo paciente hacia él como en su capa cidad de proporcionar ayuda. Si el entrevistador es también un estudiante, las opiniones de sus profesores tendrán mucha importancia. El paciente puede expresar otros afectos como tristeza, ira, culpa, vergüen za, orgullo o alegría. El entrevistador debe preguntar al paciente qué siente y
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qué es lo que cree que ha desencadenado ese sentimiento. Si la emoción es evi dente, no necesita preguntar al paciente lo que siente sino qué es lo que le ha provocado ahora esa emoción. Si el paciente niega la emoción denominada por el entrevistador, pero emplea un sinónimo, el entrevistador acepta la correc ción y pregunta cuál ha sido el estímulo de ese sentimiento, en lugar de discu tir con el paciente. Algunos pacientes son bastante abiertos respecto a sus res puestas emocionales, mientras que otros las ocultan, incluso a sí mismos. Aun que los pensamientos del paciente son importantes, sus respuestas emocionales son la clave para entender la entrevista. Por ejemplo, una pacien te que estaba describiendo los detalles de su situación vital actual contuvo sus lágrimas cuando mencionó a su suegra. El entrevistador puede comentar: «¿Parece que esto es un tema triste?» o «¿Está usted conteniendo las lágri mas?». Los procesos de pensamiento del paciente se pueden observar en términos de cantidad, velocidad de producción, contenido y organización. ¿Acaso está restringido el pensamiento? Si es así, ¿cuáles son los temas vedados? ¿Son sus ideas organizadas y se expresan de forma coherente? Las grandes perturba ciones en el patrón de asociaciones, la velocidad de producción y la cantidad total de pensamiento se pueden reconocer fácilmente.
El paciente Psicopatología. La psicopatología alude a la fenomenología de los trastor nos emocionales. Incluye los síntomas neuróticos o psicóticos así como las perturbaciones de la conducta o del carácter. En las últimas categorías se en cuentran los defectos de las capacidades de funcionamiento del paciente en las esferas del amor, el sexo, el trabajo, el juego, la socialización, la vida familiar y la regulación fisiológica. La psicopatología también trata acerca de la efica cia de los mecanismos de defensa, la relaciones entre ellos y su integración glo bal en la personalidad. ~ Psicodiitátnica. ha. p$kodinámica es una ciencia que intenta explicar el de sarrollo psíquico total del paciente. No sólo se explican sus síntomas y su pa tología del carácter, sino también sus puntos fuertes y activos en materia de personalidad. Las reacciones del paciente a estímulos internos y externos a lo largo de toda su vida proporcionan los datos para las explicaciones psicodinámicas. Estas materias se traten con detalle en el capítulo 2, y se aplican de for ma específica en los distintos capítulos clínicos. En los últimos años, la investi gación neurocientífica ha proporcionado tim comprensión útil del funciona miento cerebral. Por ejemplo, en el caso del trastorno por estrés postraumático, las técnicas de imagen cerebral identifican zonas del cerebro lesionadas como consecuencia del estrés psicológico intenso. Esto no niega los significados psi cológicos de la experiencia para el pariente..El superviviente único de una compañía exterminada por el enemigo en el campo de batalla sufre algo más que simplemente el haber sido testigo de la muerte de sus amigos y compañe
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ros. Se pregunta por qué se ha salvado y qué podría haber hecho de otra mane ra para ayudar a sus camaradas. La culpa es un componente esencial del apa rato psíquico humano, y en general el paciente suele poder encontrar una ra zón consciente o inconsciente para culparse a sí mismo de su sufrimiento. Elementos fuertes de la personalidad. A menudo un paciente acude a la consulta con la expectativa de que el entrevistador sólo se ocupe de los sínto mas y las deficiencias de carácter. Le puede resultar tranquilizador que el clíni co exprese interés por los activos, talentos y fortalezas de su personalidad. Al gunos pacientes proporcionan voluntariamente esta información, pero en otros puede ser necesario que el entrevistador pregunte: «¿Puede hablarme de co sas que le gustan de sí mismo o de las que está más orgulloso?» A menudo, los activos más importantes del paciente se descubren por sus reacciones du rante la entrevista. El entrevistador puede ayudar al paciente a revelar sus atri butos más sanos. Es normal estar tenso, ansioso, avergonzado o con sentimien tos de culpa cuando se revelan deficiencias a un extraño. Es poco probable que el paciente demuestre su capacidad de alegría y de orgullo si, inmediata mente después de que ha revelado entre lágrimas algún tema doloroso, se le pregunta: «¿Qué le gusta hacer?». A menudo es necesario apartarle con suavi dad del tema doloroso, dándole una oportunidad de transición, antes de explo rar terrenos más placenteros. En este campo, más que en ningún otro, el entrevistador sin capacidad de reacción puede pasar por alto datos importantes. Por ejemplo, si un paciente pregunta: «¿Le gustaría ver una foto de mis hijos?», y el entrevistador se mues tra neutral, el paciente lo experimenta como indiferencia. Si el clínico mira las fotos y las devuelve sin comentarios, es poco probable que el paciente demues tre su plena capacidad de sentimientos afectuosos. Habitualmente las fotos proporcionan indicios para observaciones apropiadas que tendrán respuesta y ayudarán a que el paciente se encuentre a gusto. El entrevistador podría ha cer comentarios sobre los parecidos en la familia o sobre los sentimientos visi bles en la fotografía, indicando que acepta sinceramente la oferta del paciente. También podría preguntar al paciente los nombres de quienes aparecen en la foto. Transferencia. La transferencia es un proceso por el cual un paciente des plaza de forma inconsciente a los individuos de su vida actual aquellos patro nes de conducta y reacciones emocionales que se originaron con figuras impor tantes de su infancia. El carácter relativamente anónimo del entrevistador y su papel como sustituto del progenitor facilita el desplazamiento hacia él. Estos temas de transferencia se integran con las reacciones realistas y apropiadas del paciente a la entrevista, y en conjunto forman la relación total Muchos psicoanalistas creen que todas las respuestas en las relaciones hu manas se basan en la transferencia. Otros diferencian entre transferencia y alianza terapéuticaf que es la relación real entre el personaje profesional del en trevistador y el componente sano, observador y racional del paciente. La alian
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za terapéutica cooperativa real también tiene su origen en la infancia y se basa en el vínculo de confianza real entre el niño y su madre. Se utiliza de forma laxa el término transferencia positiva para aludir a todas las respuestas emocionales positivas del paciente hacia el terapeuta, pero hablando de forma estricta se de bería reservar para las respuestas que son verdaderamente transferenciales, es decir, actitudes o sentimientos desplazados de las relaciones de la infancia y que no son realistas en el contexto terapéutico. Un ejemplo es la omnipotencia delegada con la que se suele investir al terapeuta. Para el tratamiento es de seable una alianza terapéutica más potente, de forma que el paciente ponga su confianza en el clínico, un proceso al que se alude de forma equivocada como «mantener una transferencia positiva». El principiante puede deducir errónea mente que debe alentar al paciente a que le quiera o a que sólo exprese senti mientos positivos. Esto lleva a que el entrevistador ponga en práctica un «cor tejo». Ciertos pacientes, como los paranoides, se encuentran más cómodos, so bre todo en la fase inicial del tratamiento, si mantienen una transferencia moderadamente negativa que demuestran en forma de recelo. En otros pacien tes, como muchos que padecen trastornos psicosomáticos o depresivos, es ne cesario identificar y resolver con rapidez la transferencia negativa, porque de lo contrario el paciente huirá del tratamiento. La expresión neurosis de transferencia se refiere al desarrollo de una nueva constelación dinámica durante la psicoterapia intensiva. El terapeuta se con vierte en elpersonaje central de una dramatización de los conflictos emocio nales que comenzaron en la infancia del paciente. Mientras la transferencia im plica reproducciones fragmentarias de actitudes del pasado, la neurosis de transferencia es un tema de la vida del paciente constante y que lo invade todo. Sus fantasías y sueños se centran en el clínico. Los factores realistas referentes al clínico pueden ser puntos de partida de la transferencia inicial La edad, el sexo, la actitud personal y el trasfondo social y étnico influyen sobre la rapidez y la dirección de las respuestas del paciente. Es probable que una mujer terapeuta desencadéne reacciones competitivas en pacientes de su mismo sexo y respuestas eróticas en los pacientes varones. Si la juventud y el aspecto del clínico indican que es una persona en formación o un estudiante, estos factores pueden influir en la transferencia inicial Con clí nicos varones ocurre lo contrario. La transferencia no es simplemente positiva o negativa, sino más bien una recreación de las diversas etapas del desarrollo emocional del paciente o un reflejo de sus actitudes complejas hacia figuras cla ve importantes en su vida. En términos de fenomenología clínica se pueden re conocer algunos patrones comunes de transferencia. El deseo de afecto, respeto y de gratificación de las necesidades de dependenc a es la forma mas extendida de transferencia. El paciente busca eviden cia de que el entren istador es capaz de quererle, le quiere o le querrá. Ejem plos frecuentes de expresiones simbólicas de los deseos de transferencia son las demandas de un tiempo especial o consideraciones económicas, pedir presta da una re\ ista de la sala de espera o pedir un vaso de agua. El entrevistador in experto intenta diferenciar las peticiones realistas «legítimas» de las demandas
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«irracionales» de transferencia, y después responder a las primeras a la vez que ilustra e interpreta las segundas. La consecuencia es que se cometen muchos errores en el manejo de estos episodios. El problema se puede simplificar si se da por sentado que todas las demandas incluyen un significado de transferen cia inconsciente. La cuestión entonces radica en la mezcla adecuada de gratifi cación e interpretación. La decisión depende del momento de la petición, su contenido, el tipo de paciente, la naturaleza del tratamiento y la realidad de la situación. Es prudente no realizar la mayor parte de las interpretaciones de la transferencia hasta no haber establecido una sólida alianza terapéutica. Por ejemplo, en su primera cita, un paciente nuevo puede saludar al entrevis tador diciendo: «¿Tiene un pañuelo?». Este paciente empieza su relación hacien do una petición. El clínico debería limitarse a responder a esta demanda, puesto que las negativas o las interpretaciones serían prematuras y enseguida distancia rían al paciente. Sin embargo, una vez establecida una relación inicial, el pacien te podría pedir un pañuelo y añadir entre paréntesis: «Creo que tengo uno en algún sitio, pero tendría que buscarlo». Si el entrevistador opta por explorar esta conducta, podría limitarse a alzar las cejas y esperar. En general, el paciente buscará el suyo a la vez que comenta, «¡Es probable que usted le atribuya algún significado a esto!». «¿Como cuál?», podría responder el entrevistador. Esto brin da una oportunidad de seguir investigando los motivos del paciente. Un entrevistador que ha proporcionado pañuelos en varias ocasiones po dría comentar: «Observo que me pide pañuelos a menudo». Entonces la con versación explora ya si esta petición refleja una costumbre generalizada o sólo se da en la consulta del terapeuta. En cualquier caso, el diálogo puede progre sar hacia la actitud del paciente respecto a la independencia o la dependencia de los demás. En ocasiones, los sentimientos iniciales de transferencia se presentan a i forma de una pregunta del tipo: «¿Cómo puede soportar pasarse todo el día escuchan do quejas de la gente?». Elpadente está tratando de desvincularse de aspectos de su personalidad que considera despreciables y que teme que no serán aceptados por el clínico. El entrevistador podría replicar: «¿Acaso le preocupa mi reacción hada usted?», o bien: «Los padentes hacen otras cosas aparte de quejarse», susdtando de este modo el tema de cómo emplear el tiempo de tratamiento. Los sentimientos de transferencia omnipotente se revelan por observadones como: «¡Sé que puede ayudarme!»; «Usted tiene que saber la respuesta», o «¿Qué significa mi sueño?». Hollywood ha abusado de la táctica estándar de «¿Qué cree usted?». En vez de esto, el entrevistador puede contestar: «¿Cree que conozco las respuestas?» o «¿Supone acaso que le estoy ocultando algo?». Una manifestación más difídl de este problema se observa en el padente joven que se dirige de for ma sistemática al entrevistador como «Señora» o «Doctor». El entrevistador tro pieza con una gran resistencia si intenta interpretar esta conducta de forma pre matura, en especial cuando el paciente fue criado en un ambiente con esta tradidón de cortesía. Las preguntas respecto a la vida personal del entrevistador pueden impli car distintos tipos de transferencia. Sin embargo, lo más frecuente es que reve
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len preocupación respecto a su experiencia o su capacidad de entender al pa ciente. Entre estas preguntas figuran: «¿Está usted casado?»; «¿Tiene hijos?»; «¿Qué edad tiene?»; «¿Es usted judío?», o «¿Vive usted en la ciudad?». El entre vistador experimentado con frecuencia conoce el significado de la pregunta por su experiencia previa y su conocimiento del paciente, y es capaz de cono cer de forma intuitiva si es preferible contestarla de forma directa. En general, es aconsejable que el principiante pregunte: «¿En qué estaba pensando?» o «¿Qué le ha hecho preguntar esto?». La respuesta del paciente puede revelar sentimientos de transferencia. En este punto, el entrevistador podría interpre tar el significado de la pregunta del paciente diciendo: «¿Quizá pregunta por mi edad debido a que no está usted seguro de que tenga experiencia suficiente para ayudarle?» o «Su pregunta respecto a si tengo niños o no suena como si quisiera decir, en realidad, si soy capaz o no de comprender lo que significa ser padre». En otras ocasiones estas preguntas obedecen al deseo del paciente de convertirse en un amigo social más que en un paciente, puesto que le desagra da la asimetría del papel de paciente y cree que una amistad simétrica le pro porcionará el contacto por el que suspira. Aquí el entrevistador puede explorar el tema de las amistades del paciente, investigar si ha intentado tratar acerca de sus problemas con amigos y si le ha resultado útil. Si hubiera bastado, no esta ría en la consulta del clínico. Más adelante en el proceso, a menudo el terapeuta se convierte en un ideal del yo para el paciente. Este tipo de transferencia positiva con frecuencia no se interpreta. El paciente puede imitar los gestos, el habla o la indumentaria del terapeuta, en general sin ser consciente de ello. Algunos pacientes admiran de forma manifiesta la ropa/el mobiliario o los cuadros del clínico. Preguntas como «¿Dónde compró esa silla?» se pueden contestar con «¿Por qué lo pre gunta?». La respuesta habitual suele ser que admira el objeto y desea tener uno. Si el terapeuta desea alentar esta transferencia, puede proporcionar la informa ción; si lo que quiere es interpretarla, explora el deseo del paciente de emular le. A medida que su experiencia aumenta, el terapeuta se va sintiendo más có modo respondiendo de forma ocasional a este tipo de preguntas, en primer lugar porque se va encontrando más a gusto en su papel de terapeuta y, en se gundo lugar, debido a que es más probable que encuentre una oportunidad de aludir al episodio en una interpretación posterior en la sesión o en una se sión ulterior, una vez acumulado material similar adicional. En la transferencia, se pueden expresar también sentimientos competitivos procedentes de relaciones anteriores con progenitores o hermanos. Un ejemplo ilustrativo ocurrió con un hombre joven que llegaba sistemáticamente a las ci tas matutinas antes que el terapeuta. Un día se retrasó de forma atípica y dijo: «Vaya, hoy me ha ganado». Vivía todo como una lucha competitiva. El tera peuta replicó: «No sabía que estuviéramos haciendo una carrera», llamando así la atención sobre la construcción que el paciente había hecho del suceso y rela cionándolo con un tema que había sido tratado en el pasado. Otras manifestaciones de las transferencias competitivas son los comentarios desdeñosos sobre la consulta, los gestos o la vestimenta del terapeuta; pronun
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ciamientos dogmáticos y desafiantes, o intentos de poner a prueba la memoria, el vocabulario o los conocimientos del terapeuta. Las actitudes despectivas tam bién pueden aparecer de otras maneras, como dirigirse al clínico con algún tér mino familiar o interrumpiéndole de manera constante. Otros ejemplos son em plear el nombre de pila del terapeuta sin haber sido invitado a ello o hablar con menosprecio al entrevistador. El clínico puede abordar de forma directa el sen timiento subyacente: «¿Cree que hay algo degradante en hablar conmigo?». En general, lo mejor es ignorar la conducta competitiva en la entrevista inicial pues to que el paciente es vulnerable a lo que experimenta como una crítica. Los pacientes varones muestran interés por el poder, el estatus o el éxito económico del clínico; cuando se trata de una mujer, les preocupa más su ca rácter maternal, su vulnerabilidad a la seducción y cómo es capaz de compatibilizar la carrera y la familia. Las pacientes se preocupan sobre la actitud del te rapeuta varón respecto al papel de las mujeres, si puede ser seducido, qué tipo de padre es y cómo es su mujer. La paciente se preocupa por la carrera de su terapeuta femenina y su grado de adecuación como mujer y como madre. Quizá pregunte: «¿Cómo se las arregla para llegar a todo?» o «¿Cómo toma las decisiones difíciles?». Los temas competitivos pueden reflejar rivalidad entre hermanos así como conflictos edípicos. En ocasiones se manifiestan sentimientos competitivos del paciente respondiendo a otros pacientes del terapeuta como si fueran herma nos. Comentarios espontáneos despectivos del tipo «¿Cómo puede tratar usted a alguien así?» o «No soporto el olor del perfume barato» son ejemplos fre cuentes. En las entrevistas iniciales es preferible no responder. Los pacientes de edad más avanzada podrían tratar a un entrevistador jo ven como a un niño. Las pacientes maternales pueden llevar comida al tera peuta o advertirle sobre su salud, el exceso de trabajo, etc. Los pacientes va rones paternales pueden ofrecer consejo paternalista sobre inversiones, segu ros, coches, etc. El prestar atención precoz a las dimensiones halagadoras o condescendientes de estos comentarios perturbaría la incipiente relación. Estas actitudes de transferencia pueden ocurrir también con pacientes más jóvenes. Ese tipo de consejo es bienintencionado a nivel consciente e indica sentimien tos conscientes positivos. Por lo tanto, a menudo no es objeto de interpretación, sobre todo en las primeras entrevistas. Es frecuente que los entrevistadores ma yores desencadenen transferencias parentales en pacientes jóvenes. Si el pa ciente tiene una relación positiva con sus progenitores, puede desarrollar una transferencia positiva precoz, sometiéndose a la sabiduría y experiencia del en trevistador o pidiendo consejo en una situación específica. Los pacientes mayo res en general prefieren clínicos mayores, y los pacientes de estatus elevado buscan en general a profesionales del mismo nivel. Los varones mayores de un estatus importante tienden a llamar pronto por su nombre de pila al entrevista dor varón, a veces preguntando o afirmando: «¡Espero que no*te moleste que te llame John!». Esta situación se puede manejar con una respuesta del tipo: «Lo que prefiera». Esto es poco probable que suceda con una paciente, salvo que la entrevistadora sea también una mujer.
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Algunos terapeutas sé dirigen a sus pacientes por su nombre de pila. Esto no es intrínsecamente bueno ni malo, pero siempre significa algo, y este signi ficado debe ser comprendido. Los símbolos empleados en la relación deberían reflejar respeto mutuo y unas formas sociales cómodas. En general, los tera peutas llaman por su nombre depila a niños y adolescentes, lo mismo que ha cen los demás adultos. Los pacientes a los que se esperaría tratar por su nom bre fuera de la relación terapéutica, pueden preferir emplear el mismo trata miento en el contexto profesional, y no hay razones para no hacerlo. No obstante, esto siempre debería ser mutuo. El paciente que desea ser llamado por su nombre de pila, pero llama al terapeuta «Dr._______» está expresando el deseo de una relación asimétrica con un importante significado de transferen cia que el terapeuta debe explorar pero no aprobar. Habitualmente sugiere la oferta del paciente de someterse al terapeuta, una sumisión que implica autori dad o poder social, racial, generacional, sexual o de otro tipo. El terapeuta que acepta una invitación de este tipo no sólo abusa del paciente sino que también pierde una importante oportunidad terapéutica. A la inversa, el terapeuta que sin ser invitado a ello tiene el impulso de llamar a un paciente adulto por su nombre de pila debe explorar el significado de contratransferencia de esta ten dencia. Esto es más frecuente en paciéntenlos que se percibe un estatus infe rior social o económico, o responde a su patología o edad avanzada. Entender la tentación puede ayudar al paciente; comportarse en función de ella resulta destructivo. En general, no se habla de la transferencia en las fases tempranas del trata miento salvo en el contexto de la resistencia. Esto no quiere decir que sólo se analice la transferencia negativa; también la transferencia positiva se puede convertir en una poderosa resistencia. Por ejemplo, si el paciente sólo habla de su afecto hacia el clínico, el entrevistador puede comentar: «Pasa usted mucho más tiempo hablando de sus sentimientos respecto a mí que acerca de usted mismo o de sus problemas». Otros pacientes evitan mencionar cualquier cosa relacionada con el entrevistador. En este caso, uno espera hasta tener la im presión de que el paciente está suprimiendo o evitando un pensamiento cons ciente y a continuación pregunta: «Me ha parecido que ha dudado un mo mento. ¿Está evitando algún pensamiento?». Cuando un paciente que hablaba con libertad se calla de forma repentina, suele ser debido a pensamientos o sen timiento- eferentes al clínico. El paciente quizá comente: «Se me han acabado los temas de conversación». Si el silencio persiste, el entrevistador podría ma nifestar <¿H y algo acerca de lo cual le resulta incómodo hablar?». Resistencia. La resistencia es una actitud por parte del paciente que se opone a los objetivos del tratamiento. La psicoterapia de orientación introspec tiva exige explorar los síntomas y patrones de conducta, y esto causa ansiedad. Por consiguiente, existe una motivación del paciente para la resistencia a la te rapia, con el fin de mantener la represión, protegerse contra la introspección (insight) y evitar la ansiedad. El concepto de resistencia constituye una de las claves de toda la psicoterapia dinámica.
PARTE
I. P H H C I P I O S
(¡HIERALES
La resistencia puede provenir de cualquiera de las actitudes de transferen cia descritas antes. Cada uno de los principales tipos de transferencia se utili za en ocasiones como resistencia. El paciente intenta obtener evidencia del ca riño que el clínico siente por él o espera una curación mágica a través de su poder omnipotente. En lugar de resolver los conflictos básicos, es posible que el paciente se limite a intentar una identificación con el terapeuta, o que adop te una actitud de competencia con él, en lugar de colaborar. Estos procesos pueden adoptar formas sutiles; por ejemplo, a veces el paciente presenta ma terial de especial interés para el clínico con el único propósito de complacerle. Del mismo modo que la transferencia se puede emplear como una resistencia, también puede servir como un factor de motivación para que el paciente traba je junto con el terapeuta. Por ejemplo, un residente acudió a uno de nosotros para someterse a análisis. Al poco tiempo, el paciente informó al terapeuta (que ocupaba un importante puesto administrativo en el programa de formación) sobre la mala conducta de otros resi dentes. Los intentos de explorar el significado del chismorreo resultaron útiles, pero la conducta persistió. Finalmente, el terapeuta sugirió que el paciente omitiera los nombres de los otros residentes. Esto ocurrió después de explorar la fantasía eviden te de que el analista se complacía con esta fuente confidencial de información. El pa ciente replicó enfadado: «¿No se supone que tengo que decir lo que me viene a la ca beza? ». El terapeuta contestó: «Puede seguir comentando los incidentes y lo que sig nifican para usted, pero no necesito conocer los nombres». A partir de ese momento el paciente dejó de cotillear sobre los compañeros. Otro ejemplo de resistencia se refleja en la falta de disposición del paciente a abandonar las ganancias secundarias asociadas a su enfermedad. La pacien te con un síntoma de conversión de dolor de espalda se encuentra legítima mente incapacitada para llevar a cabo las tareas domésticas que detesta mien tras esté enferma, a la vez que recibe atención y simpatía. Una resistencia diferente se manifiesta por la necesidad inconsciente de cas tigo por parte del paciente. Los síntomas del paciente le causan un sufrimien to al que le cuesta renunciar. Esto sucede sobre todo en el tratamiento de los pacientes deprimidos o que sienten una profunda culpa cuando encuentran sentimientos críticos hacia un ser querido. Una observación clínica válida es que los pacientes mantienen patrones desadaptativos de conducta a pesar de la introspección (insight) y de deshacer la represión. Los neurocientíficos explican este fenómeno en términos de per sistencia de patrones establecidos de circuitos neurales. feto significa que el te rapeuta y el paciente tienen que aprender a aceptar lo que no es posible cam biar a pesar de repetir muchas veces patrones alternativos1.
Candor Rado se adelantó décadas a su tiempo con su creencia de que existía un fun damento neurobiológico de la resistencia al cambio y que el paciente tenía que cambiar activamente su conducta antes de poder desarrollar nuevas respuestas a situaciones an tiguas.
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Ejemplos clínicos de resistencia. Los ejemplos clínicos de resistencia son abundantes y representan mezclas de diferentes mecanismos. Se clasifican en función de sus manifestaciones durante la entrevista más que de la hipotética psicodinámica de base. Primero están las resistencias expresadas por patrones de comunicación durante la sesión. El más fácil de identificar y más incómodo para muchos entrevistadores es el silencio. El paciente puede explicar: «No me viene nada a la cabeza» o «No tengo nada de qué hablar». Una vez pasada la primera fase de la terapia, el médico se puede sentar en silencio y esperar hasta que el pa ciente hable. Un enfoque de este tipo rara vez resulta útil en las primeras en trevistas. El entrevistador indica su interés por el silencio del paciente. Puede comen tar: «Está usted callado, ¿qué significa esto?», o bien: «Hábleme acerca de su si lencio», si lo primero no funciona. Dependiendo del tono emocional del silen cio, tal y como se manifiesta por la comunicación no verbal, el clínico puede elegir un significado provisional y hacer un comentario en consecuencia. Por ejemplo, podría decir: «La vergüenza hace que la gente se oculte» o «Quizás hay algo de lo cual le resulta difícil hablar». Si el paciente parece sentirse impo tente y titubea en busca de ayuda, el entrevistador puede interpretar: «Parece usted perdido». Es posible queel paciente responda: «¿Me podría usted hacer algunas preguntas?». El objetivo del entrevistador es enseñar al paciente a participar sin darle pie a pensar que su rendimiento hasta ese momento ha sido inadecuado. Una posible respuesta es: «A menudo resulta útil encontrar en qué estaba pensando cuando se le puso la mente en blanco. Estábamos hablando de sus hijos. ¿Qué estaba pensando?». Si el silencio es más una manifestación de desafío o de obstinación en re servarse algo, un comentario apropiado sería: «Tal vez le molesta contarme sus problemas» o «Da la impresión de que prefiere mantenerse reservado». Los entrevistadores principiantes a menudo provocan de forma involunta ria silencios al asumir una responsabilidad desproporcionada en mantener en marcha la entrevista. Formular a los pacientes preguntas que se pueden res ponder con «sí» o «no», o proporcionar a los pacientes respuestas de elección múltiple a una pregunta les disuade de sentir su responsabilidad en la entrevis ta. Este tipo de preguntas limita la espontaneidad del paciente y restringe el flujo de ideas. El paciente se retrae en la pasividad mientras el entrevistador lu cha por buscar la pregunta correcta que haga «abrirse al paciente». A veces el paciente charlatán se sirve de las palabras como un medio de evi tar la implicación con el entrevistador y de ocultar sus propias emociones. Si el enta vistador no encuentra espado para sus observaciones, puede interrum pir al paciente y comentar: «No resulta fácil decir algo sin interrumpirle». El paciente que se toma las cosas al pie de la letra puede replicar: «Oh, ¿quería us ted decir algo?». Una respuesta adecuada sería: «Me pregunto que es lo que hace tan difícil que conversemos». Es muy común que se censure o se corrija lo que se va a decir. Indicios de esto son las interrupdones en el flujo libre del habla y los cambios repentinos
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de tema, algunas expresiones de la cara y otras conductas motoras. Estos sig nos no se suelen interpretar directamente, pero a veces el entrevistador comen ta: «No me parece que me esté contando todo lo que le viene a la mente»; «¿Qué es lo que le ha interrumpido el pensamiento?», o «Da la impresión de que está controlando sus pensamientos». Estos comentarios hacen hincapié en el proceso de corrección más que en el contenido. Otra forma de corrección se da cuando el paciente acude a la cita con una agenda preparada, de forma tal que se asegura de mantener bajo mínimos la conducta espontánea durante la entrevista. Esta resistencia no debe ser interpretada en las primeras entrevistas, puesto que el paciente no estará en condiciones de aceptar que se trata de una resistencia hasta más adelante. La cuestión se examina más a fondo en el capí tulo 2. El paciente que acude a la entrevista con notas puede emplearlas para con trolar la entrevista o para evitar la interacción con el entrevistador. Sin embar go, acudir con notas a la entrevista no siempre es una manifestación de resis tencia. Por ejemplo, un paciente desorganizado puede recurrir a las notas como ayuda para organizarse, o un anciano para compensar el déficit de memoria. La intelectualización es una forma de resistencia alentada por el hecho de que la psicoterapia es una terapia «del habla» que utiliza constructos intelectuales. Los entrevistadores noveles tienen una dificultad especial en reconocer el uso defensivo del intelecto del paciente excepto cuando aparece en pacientes ob sesivos o esquizofrénicos/en los cuales la ausencia de afecto constituye un in dicio evidente. Sin embargo, en el caso del paciente histriónico que habla de una manera vivaz, a menudo con más «emoción» que el entrevistador, -el pro ceso puede pasar inadvertido. Si el paciente ofrece cierta introspección respec to a su conducta y después pregunta al entrevistador «¿Es eso correcto?», está operando una resistencia, con independencia de cuánto afecto esté presente. Aunque la introspección pueda ser válida, el comentario colateral revela la preocupación del paciente por la coincidencia o la aprobación del terapeuta. El empleo de la intelectualización para lograr el apoyo emocional del terapeu ta es lo que demuestra la resistencia del paciente. El paciente está planteando cuestiones relacionadas con la alianza terapéutica a la vez que intenta colabo rar con el clínico en aprender el «lenguaje» y los conceptos del terapeuta con el fin de lograr su aprobación. El entrevistador puede abordar la resistencia de transferencia al mismo tiempo que apoya la alianza terapéutica. Podría decir al paciente: «Encontrar respuestas que sean significativas para usted no sólo le ayuda a comprenderse a sí mismo, sino que también potencia su confianza en sí mismo». El paciente podría no aceptar esta respuesta y contestar: «Pero nece sito que me diga si estoy en lo cierto o no». Éste es uno de los problemas más frecuentes en psicoterapia, que será analizado repetidas veces en diversos contextos. El terapeuta, al reconocer y aceptar la necesidad del paciente de que se le tranquilice y oriente, ofrece cierto apoyo emocional sin infantilizarle. Existen varias maneras a través de las cuales el entrevistador puede poner coto a la intelectualización. En primer lugar, puede evitar plantear preguntas que empiecen con «¿por qué?». El paciente, en general, no sabe por qué enfer
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mó en ese momento o de esa forma concreta, ni siquiera por qué se siente así. El clínico quiere averiguar la causa, pero para hacerlo necesita encontrar maneras que alienten al paciente a revelar más acerca de sí mismo. Cuando la pregunta «¿por qué?» acude a la mente del clínico, debería pedir al paciente que se expli que o proporcione más detalles. Al preguntar «¿Qué ocurrió exactamente?» o «¿Cómo pasó eso?», es más probable que obtenga una respuesta a un «¿por qué?» que preguntándolo directamente. Las preguntas de «¿por qué?» tien den también a poner al paciente a la defensiva. Cualquier pregunta que sugiere la respuesta «correcta» invita a la intelectualización. Por otra parte, transmitirá al paciente la idea de que el entrevista dor no está interesado en sus verdaderos sentimientos, sino que está tratando de encajarlo en una categoría de libro de texto. El empleo de jerga profesional o de términos técnicos del tipo de «complejo de Edipo», «resistencia» o «masoquista» estimula también las discusiones intelectualizadas. Los pacientes que se sirven de preguntas retóricas por el efecto que pro ducen sobre el entrevistador caen también en la intelectualización. Por ejem plo, un paciente dice: «¿Por qué supone usted que me irrito tanto siempre que Jane saca el tema del dinero?». Cualquier intento de tratar la cuestión manifiesta asegura la intelectualización. Si el entrevistador se queda callado, lo habitual es que el paciente siga hablando. El entrevistador experimentado puede ver esto como una oportunidad de averiguar los detalles y pregunta: «¿Me daría usted un ejemplo reciente?». El significado de un patrón está oculto en los detalles de los episodios concretos. Por otra parte, en ocasio nes, el entrevistador puede emplear de forma estratégica preguntas retóricas si desea estimular la curiosidad del paciente o dejarle con algo sobre qué re flexionar. Por ejemplo, «Me pregunto si sus ataques de ansiedad siguen algu na pauta». A veces, se utilizan las lecturas sobre la psicoterapia y psicodinámica como una resistencia intelectual o un deseo de complacer al teiapeut a. También pue den ser una manifestación de transferencia competitiva o dependiente. El pa ciente puede estar intentando «ganarle un tanto» al clínico o buscar la «ayuda adicional». Algunos terapeutas solían dar órdenes a los pacientes de que no leyeran. Con esto se evitaba el problema. En la actualidad, la literatura popular está llena de información destinada a los pacientes/lo mismo que las páginas web, y ahora la gente está habituada a buscar cualquier información que de see conocer. Si el paciénte lo considera útil, sígale la corriente. Si tiene un men saje en gran parte transferencia!, permita que aflore. La generalización es una resistencia en la cual el paciente describe sus reac ciones en términos generales pero evita los detalles especfico- de cada situa ro n . Cuando esto ocurre, el entrevistador puede pedir al paciente que pro porcione detalles adicionales o que sea más concreto. En ocasiones, puede ser necesario obligar al paciente a definirse con una respuesta de o
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niendo resistencia». Esos comentarios sólo se experimentan como censura y no resultan eficaces. Por el contrario, el clínico podría comentar: «Está diciendo generalidades cuando habla sobre su marido. Quizás existen detalles referen tes a su relación que le cuesta contarme». Un comentario de este tipo, dado que es concreto, ilustra uno de los principios más importantes en afrontar la gene ralización- El entrevistador que hace interpretaciones vagas del tipo «Tal vez habla en términos generales para evitar los detalles que le disgustan», estará alentando la misma resistencia que trata de eliminar. Una resistencia común es la preocupación del paciente con un aspecto de su vida, como los síntomas, los sucesos actuales o la historia anterior. Es muy fre cuente que los pacientes psicosomáticos o los que sufren crisis de angustia se polaricen en sus síntomas. El clínico puede interpretar: «Parece que le resulta difícil hablar de otra cosa distinta de sus síntomas» o «Le resulta más fácil ha blar acerca de sus síntomas que de otros aspectos de su vida». El entrevistador debe buscar maneras de demostrar al paciente que la reiteración constante de sus síntomas no resulta útil y no conducirá al alivio que busca. El mismo prin cipio es válido respecto a otras preocupaciones. Concentrarse en los detalles triviales eludiendo los temas importantes es una resistencia frecuente en los pacientes obsesivos. Si el entrevistador co menta esta conducta, el paciente insiste en que el material es pertinente y que debe incluir esta información a título de «antecedentes». Por ejemplo, un pa ciente explicó: «Esta noche he tenido un sueño, pero primero necesito ponerle en antecedentes». Como el terapeuta no intervino, el paciente se pasó la ma yor parte de la sesión hablando de ios antecedentes antes de contar su sueño. El entrevistador puede hacer al paciente más consciente de su resistencia si repli ca: «Cuénteme primero el sueño». En el psicoanálisis, se podría permitir al pa ciente que descubriera por sí mismo que nunca asignó el tiempo suficiente para explorar sus sueños. La exhibición afectiva puede servir como resistencia a una comunicación significativa. La excesiva emotividad es frecuente en pacientes histriónicos, en tanto que los afectos como el aburrimiento son más comunes en pacientes ob sesivo-compulsivos. El paciente histriónico se sirve de la emoción para eludir afectos dolorosos más profundos; por ejemplo, el enojo constante se puede em plear como defensa frente al orgullo herido. Las «sesiones felices» frecuentes indican resistencia, por cuanto el paciente obtiene la suficiente gratificación emocional durante la sesión para protegerse de la depresión o la ansiedad. Esto se puede manejar explorando con el paciente el proceso y dejando de propor cionar esa gratificación. Además de las resistencias que implican patrones de comunicación, existe un segundo grupo importante de resistencias denominado exoactuación (acting out). Esto implica conductas que tienen un significado en relación con el te rapeuta y el proceso del tratamiento. No necesariamente tiene lugar durante la sesión, pero el clínico está directamente involucrado en el fenómeno, aunque quizá no sea consciente de su importancia. Una actuación (enactmeni) es un pe queño drama en el cual se representa una fantasía de transferencia del paciente
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en lugar de ser verbalizada o incluso identificada dé forma consciente por el pa ciente. Ejemplos de ello sería el paciente que contestó su móvil durante la sesión para representar su propia importancia en comparación con la del terapeuta o la mujer que hizo llamar a su secretaria para comprobar la próxima cita, pues ella estaba demasiado preocupada para anotarla en su agenda. La exoactuación es una forma de resistencia en la cual los sentimientos o impulsos referentes al tratamiento o al clínico se desplazan de forma incons ciente a una persona o situación ajena a la terapia. La conducta del paciente suele ser egosintónica, e implica que dramatiza las emociones, en lugar de ex perimentarlas como parte del proceso terapéutico. En general, estos sentimien tos implican una nueva puesta en escena de experiencias infantiles que en el presente son recreadas en la relación de transferencia y después desplazadas al mundo exterior. Dos ejemplos frecuentes de esto son los pacientes que hablan de sus problemas con otras personas distintas al terapeuta y los pacientes que desplazan el sentimiento de transferencia negativa a otras figuras de autoridad y se enfadan con ellas en lugar de con el terapeuta. Esta resistencia no suele ser evidente durante las primeras horas de tratamiento, pero cuando se presen ta la oportunidad, el entrevistador puede explorar los motivos de la conducta del paciente. En la mayoría de los casos, el paciente cambiará, pero a veces se hace necesario señalar la incapacidad del paciente de abandonar esa conducta a pesar de que reconoce que es irracional. Las peticiones de cambiar la hora de la cita pueden ser una resistencia. El paciente puede comunicar sus prioridades inconscientes diciendo: «¿Pode mos cambiar la cita del jueves? Mi mujer no puede recoger a los niños del co legio ese día». Al interpretar esto simplemente como una resistencia es posible perder una oportunidad de ayudar al paciente a reconocer que lo que está di ciendo es que tiene más miedo de su mujer que del terapeuta. Un paciente pue de buscar alguna excusa para dejar pasar la cita, mientras que otro se puede implicar en una lucha continua por el poder con el terapeuta diciendo: «Nos veremos cuando me convenga». Un tercer paciente puede ver la disposición del terapeuta a cambiar la hora como una prueba de que realmente quiere ver al paciente y que por lo tanto será un padre cariñoso e indulgente. Antes de interpretar estas demandas, el clínico debe entender la motivación más profun da. Podría comentar que no está dispuesto a satisfacer una petición así. La pre tensión de que no puede satisfacerla a menudo revela un temor a desagradar al paciente. Son especiales los problemas en el caso de los pacientes cuyas exigen cias profesionales cambian de forma repentina, de manera que sólo pueden avisar de su ausencia con muy poca antelación. Conservar el puesto de trabajo es más importante que agradar al terapeuta. La mejor respuesta del clínico es la comprensión hacia la situación. En pacientes narcisistas, fóbicos, histriónicos o con trastornos de somatizacíón, es común emplear síntomas físicos banales como excusa para faltar a las sesiones. A menudo, el paciente telefonea al clínico antes de la entrevista para informar de una enfermedad banal y preguntar si debe acudir. En el capítu lo 14, «El paciente psicosomàtico», se comenta esta conducta. Cuando regresa el
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paciente, el terapeuta explora cómo se sintió respecto a dejar de acudir a la cita antes de interpretar la resistencia. Llegar tarde y olvidar citas son manifestaciones evidentes de resistencia. Los intentos iniciales de interpretación se encontrarán con afirmaciones del tipo: «Siento haberme saltado la cita, pero no tenía nada que ver con usted»; «Llego tarde a todas partes; esto no tiene nada que ver con cómo me siento respecto al tratamiento»; «Siempre he sido muy distraído con las citas», o «¿Cómo puede esperar usted que llegue a tiempo? Uno de mis problemas es la puntualidad». Si el entrevistador no alarga la duración de la cita, el llegar tar de constituirá un problema real al que se tendrá que enfrentar el paciente. Con frecuencia quedará claro que el paciente que liega tarde espera ver al terapeu ta en cuanto llega. No es apropiado que el entrevistador se vengue, pero no se espera que se quede cruzado de brazos, aguardando la llegada del paciente. Si el clínico ha emprendido una actividad y el paciente ha de esperar unos cuan tos minutos cuando llega tarde, emergerá la información adicional respecto al significado de la tardanza. En general, los motivos del retraso suelen ser te mor o enfado. No pagar u olvidar de pagar la factura del clínico es otro reflejo de resis tencia y transferencia. Este tema se considera con más detalle en el apartada «Honorarios» de este capítulo. Adelantarse o ponerse por encima del clínico constituye una manifesta ción de transferencia competitiva y resistencia. El paciente anuncia triunfante: «Apuesto que sé lo que va a decir ahora» o «Eso ya lo dijo hace una semana». El entrevistador puede limitarse a permanecer en silencio o preguntar: «¿Qué voy a decir?». Si el paciente ya ha verbalizado su teoría, el clínico puede comentar: «¿Por qué tendría que pensar eso?». En general, no es una buena idea decir al paciente si estaba en lo cierto al tratar de anticiparse el entrevistador, pero, como toda regla, esto tiene sus excepciones. La conducía seductora está orientada a complacer o gratificar al entrevista dor, logrando así su cariño y protección mágica, o para desarmarle y obtener poder sobre él. Ejemplos de este tipo son preguntas como: «¿Quiere que le ex plique un sueño?» o bien, «¿Le interesa que le hable sobre un problema sexual que tengo?». El entrevistador podría responder: «Me interesa cualquier cosa que ocupe su mente». Si estas preguntas aparecen de forma repetida, podría añadir: «Parece que le preocupa lo que yo quiero oír». Diversos «sobornos» ofrecidos al entrevistador, como regalos o consejos, son ejemplos comunes de resistencia seductora. Los entrevistadores principiantes a menudo experimentan ansiedad por las proposiciones sexuales manifiestas o encubiertas. Lo más frecuente es que en estas proposiciones esté involucrado un terapeuta varón y una paciente. El clí nico sabe que aceptar una invitación de este tipo es una violación de los límites, y la identifica como resistencias de transferencia. Sin embargo, es frecuente el malestar. El origen más frecuente del mismo es la culpa por sentir que le agra da la invitación, y temor de que sus sentimientos puedan interferir en el trata miento adecuado de la paciente. A menudo esto se revela a través de afirmado-
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nes del tipo: «Esto no sería apropiado en una relación médico-paciente», o por un comentario al supervisor como: «No quiero herir los sentimientos de la pa ciente rechazándola». El clínico tiene que explorar en su propia mente si ha in vitado de forma sutil a esta conducta a la paciente, como sucede a menudo. Si no propició esta invitación, puede preguntar: «¿De qué manera cree que esto la ayudaría?». Si la paciente señala que necesita cariño y que se la conforte, el clí nico puede responder: «Pero los dos sabemos que aceptar su invitación signi ficaría lo contrario. Mi trabajo es ayudarle a resolver su problema, pero su plan lo haría imposible». Cuando un terapeuta, hombre o mujer, tenga la suficiente confianza en sí mismo como profesional, ya no responderá a la seducción ma nifiesta sintiéndose halagado o ansioso, siempre que cuente también con el gra do adecuado de confianza en sí mismo como hombre o mujer. Solicitar favores al terapeuta, como pedir prestadas pequeñas cantidades de dinero o preguntarle el nombre de su abogado, su dentista, su contable o su agente de seguros, es una forma de resistencia. Esto lleva a que en vez de que la terapia ayude al paciente a lograr un afrontamiento más eficaz, el paciente dependa de las habilidades de afrontamiento del terapeuta. A menudo se basa en el supuesto equivocado, por ambas partes, de que el terapeuta sabe más que el paciente sobre cómo defenderse en el mundo exterior. En ocasiones se hacen excepciones en el tratamiento de pacientes que pueden tener deficiencias en esa área, como adolescentes, personas deprimidas, pacientes con deterioro cognitivo o psicóticos (v. los capítulos correspondientes). Otros ejemplos de exoactuación del paciente a menudo denominada de form i equivocada endoactuación (acting in) incluyen una conducta durante la entrevista motivada de forma inconsciente para protegerse de sentimientos amenazadores, permitiendo una descarga parcial de la tensión. Ejemplos fre cuentes son salir de la entrevista para beber agua o ir al baño, o dar vueltas por el despacho. Por ejemplo, es posible que el paciente esté recapitulando una experiencia triste y al borde de las lágrimas, cuando se interrumpe para pedir un vaso de agua. Con ello logra controlar sus emociones y sigue la historia, pero sin el mismo afecto. El entrevistador podría comentar: «Beber agua le ha ayudado a controlar sus sentimientos». El paciente con frecuencia experimen ta estas interpretaciones como críticas o como si se le tratase igual que a un niño. Otros indicios de resistencia son la rigidez de la postura o la conducta ritualizada durante la sesión. Por ejemplo, un paciente siempre decía «gracias» al final de cada sesión. Otra iba al baño antes de cada cita. Cuando se le pre guntó sobre la «rutina», indicó que no deseaba experimentar sensaciones pro cedentes de esa parte de su cuerpo durante una sesión. Otro grupo de resistencias muestra con d a r dad la reticencia deí paciente a participar en el tratamiento, pero no afectan a la transferencia de forma predo minante. Por ejemplo, las transferencias habituales no parecen desarrollarse en muchos pacientes antisociales, en casos forzados al tratamiento por presiones externas, o con personas que tienen otros motivos para tratarse, como evitar al guna responsabilidad. Con ciertas combinaciones de terapeuta y de paciente, la verdadera personalidad y los antecedentes del terapeuta están demasiado ale
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jados o son demasiado parecidos a los del paciente. En ciertos casos, está indi cado cambiar de terapeuta. Algunos pacientes no cambian tras la introspección sobre su conducta. Esto es frecuente en algunos trastornos de carácter, y debe diferenciarse del pacien te obtuso desde el punto de vista psicológico e incapaz de aceptar la intros pección. Esta resistencia está relacionada con el fenómeno clínico que llevó a Freud a formular la «compulsión de repetición». Los neurocientíficos entien den este fenómeno como consecuencia de determinantes biológicos de la con ducta, bien genéticamente programados o debidos a patrones tempranos y es tables de los circuitos neurales. Una resistencia frecuente en pacientes deprimidos es que el paciente sólo acepta la introspección y las interpretaciones para seguir autoflagelándose. Después dice: «¿De qué sirve esto?» o «No tengo esperanza; no hago nada bien». Esta conducta, la «reacción terapéutica negativa», se analiza más a fon do en el capítulo 6, «El paciente masoquista», y en el capítulo 7, «El paciente deprimido». A pesar de la complejidad de estos conceptos, es importante entender las principales cuestiones psicodinámicas que resultan de utilidad al analizar la re lación terapeuta-paciente.
El entrevistador El entrevistador inexperto. La psicoterapia es una experiencia muy inten sa tanto para el paciente como para el entrevistador. Cada terapeuta aporta a la entrevista un trasfondo personal y profesional diferentes. La estructura de su carácter, sus valores y su sensibilidad hacia los sentimientos de los demás in fluyen sobre sus actitudes hada otros seres humanos, ya sean pacientes o no. El uso terapéutico del self(sí mismo) es un concepto complejo que evoluciona en cada profesional a lo largo de los años de fprmación y los primeros años del ejercicio profesional. A menudo se dice que un individuo tarda alrededor de diez años en alcanzar su madurez en el papel de terapeuta. No hay dos perso nas en formación que progresen exactamente al mismo ritmo, y habrá tantos clínicos diferentes como aprendices. Todas las experiencias vitales del terapeu ta —pasadas, presentes y futuras— afectan a este trabajo tan personal. Los errores forman parte de la curva de aprendizaje, y el príndpiante con demasia do miedo a cometer errores está condenado a seguir siendo indefinidamente un aprendiz. En la entrevista del principiante, la tendencia teórica de su maestro ejerce rá una influencia sobre su estrategia con elpaciente. Sin embargóla medida que el entrevistador novel se va haciendo más experto, este factor pasa gra dualmente a segundo plano y su propia personalidad adquiere una influencia mucho mayor. * El clínico adquiere maestría con la práctica. Esto es algo que ño se puede lo grar leyendo acerca de los prindpios. Sin embargo, existen determinados pro blemas que tienen en común los entrevistadores noveles. El principiante está
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más ansioso en la entrevista que su colega experto. Los mecanismos de defen sa que utiliza para mantener controlada su ansiedad disminuyen su sensibili dad a las fluctuaciones sutiles de las respuestas emocionales del paciente. Dado que el principiante suele estar en una institución docente, una de las principa les fuentes de ansiedad es el temor a hacer algo mal y perder la aprobación de su maestro. También puede experimentar resentimiento si no logra el elogio del supervisor. A menudo, desplaza este temor a la inadecuación al paciente, al que imagina consciente de su estatus de «estudiante» y del que supone que perderá la confianza como profesional competente. La mejor manera de tratar las alusiones del paciente a estos temas es de forma abierta y directa, puesto que el paciente suele saber que ha acudido a una institución docente. La acep tación serena por parte del principiante joven de los temores del paciente res pecto a su falta de experiencia fortalecerá la confianza del paciente. Con frecuencia el principiante quiere hacerlo mejor que sus compañeros a los ojos del profesorado. No todos estos sentimientos competitivos están rela cionados con la rivalidad entre hermanos; también quiere ser más hábil que su maestro. Las actitudes desafiantes hacia las figuras de autoridad son otra manifestación de la competitividad que impiden al entrevistador novel sentir se a gusto con su paciente. El médico inexperto de cualquier especialidad se siente culpable de «prac ticar» con el paciente. Esta culpa se exacerba en el estudiante de medicina que no consigue hacer una extracción de sangre después de tres o cuatro intentos, sabiendo que el interno lo podría lograr a la primera. En cualquier ámbito de la medicina, el médico joven tiene sentimientos de culpa conscientes e inconscien tes cuando piensa que algún otro podría haber proporcionado una "átención mejor. En muchas especialidades médicas, un residente supervisado es capaz de dar la misma calidad de tratamiento que un médico experto. Sin embargo, no es posible supervisar de la misma manera la entrevista psiquiátrica y se tardan años en lograr destreza en la entrevista. Aunque el profesor puede tran quilizar en cuanto a exagerar la importancia de este factor, el principiante sigue imaginando que el paciente se recuperaría mucho más deprisa si fuera tratado por el supervisor. El clínico joven proyecta los mismos sentimientos de omnis ciencia sobre su supervisor que los que el paciente ha proyectado sobre el te rapeuta. Se ha tratado la actitud del clínico principiante hacia el diagnóstico. Puede estar preocupado por éste y con frecuencia se centra en descartar factores orgá nicos en todos los casos, ya que tiene mucha más experiencia y se encuentra más cómodo en el papel médico tradicional. Sigue el esquema de la explora ción psiquiátrica con una exhaustividad obsesiva/temeroso de pasar por alto algo impórtente. En otras situaciones, el entrevistador tiene tante curiosidad por la psicodi nàmica que descuida obtener una descripción adecuada de la psicopatologia. Un residente interrogó largamente a una paciente sobre su compulsión de ti rarse del pelo. Le formuló preguntes referentes a sus orígenes, a acontecimientos desencadenantes en su vida diaria, cómo se sentía al respecto, etc. No se dio
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cuenta de que llevaba una peluca y se sorprendió cuando ella más tarde le dijo al supervisor que estaba calva. Dado que la paciente parecía estar bastante «intacta» y era la primera vez que el residente veía un caso así, no se le había ocurrido formular la pregunta que a continuación hizo el supervisor: «¿Alguna vez se mete pelo en la boca?». La paciente respondió que lo hacía, y continuó desvelando su fantasía de que las raíces del pelo eran piojos que se veía obliga da a comer. Un conocimiento integral de la psicopatología y la psicodinámica facilita la exploración de los síntomas del paciente. En algunos aspectos el entrevistador inexperto se parece al estudiante de his tología que se asoma por primera vez al microscopio y sólo ve infinidad de bellos colores. A medida que aumenta su experiencia, se hace consciente de estructu ras y relaciones que antes escapaban a su atención, y de cada vez más sutilezas. La tendencia del novato es interrumpir al paciente para incluir todas sus preguntas. Con la experiencia aprende si un paciente ha terminado su respues ta a una pregunta o si sólo requiere que se le anime suavemente a proseguir su historia. A medida que se va cualificando, el entrevistador novel va siendo capaz de oír el contenido de lo que el paciente está diciendo y al mismo tiempo considerar cómo se siente y qué está contando de sí mismo por inferencia u omisión. Por ejemplo, si el paciente informa espontáneamente acerca de va rias experiencias del pasado en que considera haber sido maltratado por los médicos, el entrevistador podría acaso comentar: «No sorprende que se en cuentre incómodo ton los médicos». La mejor forma de organizar la entrevista es en torno a los indicios propor cionados por el paciente y no según un esquema de exploración psiquiátrica. El aprendiz se siente más cómodo cuando puede seguir una guía formal, pero esto confiere a la entrevista una calidad espasmódica y deslavazada, y aporta una escasa sensación de comunicación a la relación. Aunque el neófito puede hablar demasiado y no escuchar, también tiende a la pasividad. Su inseguridad profesional le dificulta saber cuándo tiene que tranquilizar, aconsejar, ofrecer explicaciones o interpretaciones. Temeroso de decir algo equivocado, el entrevistador, a veces, encuentra más fácil pasar por alto situaciones en las cuales es necesaria alguna intervención activa. La autoimagen profesional se adquiere a través de la identificación con los maestros. El profesional joven a menudo emula los gestos, las peculiaridades, y la entonación de un supervisor al que admira. Estas identificaciones son múl tiples y cambiantes hasta que, al cabo de varios años, el entrevistador las inte gra en un estilo propio. Entonces le es posible relajarse cuando trabaja y ser él mismo. Entre tanto, recurre con frecuencia a trucos, a menudo estereotipados, como repetir la última palabra de la frase del paciente con frecuencia o abusar de clichés como «No entiendo», «¿Qué piensa usted?», «Ya, ya» o «¿Y qué pasó después?». Cuando el entrevistador se relaja más, empleará de forma na tural diversas respuestas con las cuales se encuentra cómodo.. Contratransferencia. Los entrevistadores tienen dos clases de respues tas emocionales hacia sus pacientes. Las primeras son reacciones al paciente
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tal como es. Al terapeuta le puede gustar el paciente, sentir simpatía por él o incluso antipatía, reacciones que el paciente desencadenaría en la mayoría de la gente. Las respuestas de contratransferencia pueden ser específicas de cada entrevistador. Se producen cuando el entrevistador responde al paciente como si fuera una figura importante del pasado del entrevistador. Cuanto más intensos son los patrones neuróticos del entrevistador, y más se parece real mente el paciente a esas figuras, mayor es la probabilidad de respuestas de contratransferencia. En otras palabras, una entrevistadora que tiene una rela ción de intensa competitividad con su hermana tiene más probabilidad que otros terapeutas de dar respuestas irracionales a pacientes femeninas de su misma edad. Si reacciona de esta manera con todos los pacientes, con inde pendencia de su edad, sexo o tipo de personalidad, el problema es más gra ve. Las respuestas de contratransferencia también pueden ser un vehículo valioso para entender el inconsciente del paciente (v. cap. 10, «El paciente lí mite»). Estas respuestas de contratransferencia están menos relacionadas con la psicología del entrevistador y son más bien una manifestación de la psicodinámica del paciente. Las respuestas de contratransferencia sé podrían clasificar en las mismas categorías empleadas para el análisis de la transferencia. El clínico se puede volver dependiente del afecto y el elogio de su paciente como fuentes de su propia autoestima o, a la inversa, sentirse frustrado y enfadado cuando el pa ciente se muestra hostil o crítico. Cualquier terapeuta puede utilizar al pacien te de esta manera de forma ocasional. A veces el terapeuta busca inconsciente mente el afecto del paciente y sólo se da cuenta de que lo está haciendo cuando el paciente responde. Los clínicos varones principiantes pueden encontrarse con pacientes femeninas que les escriben cartas de amor o poemas, o les propo nen casarse. Un aprendiz comentó que su modelo anterior de relación hombremujer era la relación amorosa. Hay manifestaciones más sutiles de este pro blema, como tranquilizar en exceso, ayudar al paciente a encontrar casa o tra bajo, etc., cuando este tipo de ayuda no es realmente necesario y actúa como un soborno para obtener eicariño del paciente en lugar de ser una intervención te rapéutica apropiada. Cambiar los planes para reasignar el tiempo o los honora rios, alargar las sesiones o mostrarse demasiado amable pueden ser formas de cortejar el favor del paciente. No permitir que el paciente se enfade es otra cara de la misma moneda. Por otra parte, los terapeutas son personas, y algu nos son más afectuosos, amigables o serviciales que otros. No tiene nada de malo ser amable. El clínico puede utilizar el exhibicionismo como una forma de solicitar el afecto con admiración de los pacientes. Un ejemplo de ello es mostrar los cono cimientos o la situación social o profesional en un grado inadecuado, y en ge neral procede del deseo del terapeuta de ser omnisciente para compensar al gún sentimiento profundo de inadecuación. Los terapeutas experimentados han comentado que resulta difícil tener un solo caso en terapia a largo plazo, porque ese paciente se vuelve demasiado im portante para ellos. Otros factores pueden hacer que un clínico sienta que un
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determinado paciente está revestido de una importancia especial. El vip crea tantas dificultades al terapeuta que hemos dedicado un apartado más adelante («El paciente especial») para tratar acerca de estos pacientes. Todas las personas que practican las artes curativas reaccionan a la necesi dad del paciente de dotarlas de poderes mágicos. La naturaleza de la relación clínico-paciente reaviva el deseo del primero de saberlo todo y ser todopodero so. Esto es un aspecto recíproco al anhelo del paciente de un terapeuta omnipo tente y omnisciente capaz de curarle con poderes mágicos. Si el entrevistador asume un papel de este tipo, al paciente le resultará imposible superar sus sentimientos básicos de desamparo e inferioridad. No obstante, el deseo de volverse omnipotente es universal y a menudo es reconocible en la conducta del clínico. Por ejemplo, el entrevistador puede ser incapaz de ver incoheren cias o imprecisiones en determinadas interpretaciones, o negarse a examinar sus propios comentarios. La insistencia en la propia infalibilidad puede llevar le a dar a entender que los psicoterapeutas anteriores no llevaron a cabo la te rapia de forma adecuada o no entendieron con precisión al paciente. Un mecanismo similar lo demuestra el clínico que relata al cónyuge un ejemplo clínico que revela lo amable y comprensivo que ha sido, cuenta lo de seable y atractivo que lo consideran sus pacientes o expone su interpretación brillante. Desalentado por el lento progreso de la psicoterapia, puede exagerar y distorsionar sutilmente el material de estas sesiones para impresionar a sus colegas. Es posible que presione ál paciente para que mejore con el fin de po tenciar su prestigio y reputación. A veces puede tratar de impresionar a sus co legas por la riqueza, el brilló o la importancia de sus pacientes. La contratransferencia actúa cuando el terapeuta es incapaz de identificar o se niega a reconocer la trascendencia de sus propias actitudes y de su conduc ta. Se podría expresar un reconocimiento de este tipo diciendo: «Sí, estaba pre ocupado la última vez» o «Es verdad que mi comentario suena un poco des pectivo». A menudo al clínico le preocupa que el paciente trate de invertir las tornas y lo analice a él. En esta situación el entrevistador puede replicar: «Es importante saber por qué lo dije, pero realmente ése es mi problema. No sería justo sobrecargar nuestro tratamiento con ello, pero en la medida en que sea re levante, lo compartiré con usted. En vez de eso, tratemos de entender lo que podamos de sus reacciones hacia mí». Al paciente le preocupa si el terapeuta tiene un doble rasero, de modo que analice la conducta del paciente pero no la propia. En ocasiones un paciente puede explotar la franqueza de su terapeuta referente a un error. El terapeuta que permite que el paciente lo trate de forma sádica también tiene un problema de contratransferencia. Se suscitan cuestio nes similares cuando el paciente tiene información respecto a su terapeuta que procede de fuera de la situación terapéutica. Ejemplos de ello son el paciente que vive en el mismo barrio, que tiene niños en el mismo colegio que los del te rapeuta o que trabaja en el mismo centro. El ejemplo más frecuente en la vida del residente de psiquiatría es el paciente hospitalizado que obtiene informa ción sobre su médico de otros pacientes, de la plantilla, de tablones de anuncios o de sus propias observaciones directas.
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En un intento de mantener un papel profesional, el entrevistador experi menta la tentación defensiva de ocultarse detrás de clichés analíticos como: «¿Cómo se siente respecto a esto?», o bien: «¿Qué significaba eso para usted?». Con frecuencia se producen ejemplos más sutiles cuando las palabras escogi das por el terapeuta o el tono de su voz resultan cruciales para revelar la im plicación de su comentario. Por ejemplo, «Su idea de que yo estaba flirteando con la enfermera de la planta le disgusta» implica que el flirteo sólo estaba en la mente del paciente. Sin embargo, si el entrevistador afirma «La imagen de mi flirteo con la enfermera de la planta le disgusta», no pone en cuestión la percep ción del paciente, y el entrevistador puede explorar el impacto de la experien cia sobre el paciente. Una manifestación frecuente de la contratransferencia es la identificación excesiva con el paciente. En esta situación, el entrevistador intenta transfor mar al paciente a imagen suya. Quizás el peligro universal de los psicoterapeutas es consentir sus fantasías de Pigmalión. La dificultad en prestar atención o recordar que lo que ha dicho el paciente puede ser el primer indicio de contra transferencia para el entrevistador. El terapeuta que se identifica en exceso con su paciente puede tener dificultades en reconocer o comprender problemas que son similares a los suyos, o puede comprender inmediatamente el proble ma, pero ser incapaz de manejarlo. Por ejemplo, un entrevistador obsesivo pre ocupado con el tiempo dice después de cada hora: «Le veré mañana a las 3:30». Es improbable que sea capaz de ayudar a su paciente a trabajar una dificultad semejante. El terapeuta principiante puede experimentar un placer indirecto en la con ducta sexual o agresiva de su paciente. Puede alentarle de forma sutil a que se enfrente a sus padres de una manera que él admira. Es posible que satisfaga las necesidades de dependencia de su paciente porque a él le gustaría ser tratado de manera semejante. A menudo, los psicoterapeutas que siguen un tratamien to analítico encuentran que sus pacientes están trabajando el mismo problema que ellos. Ejemplos familiares de contratransferencia son las luchas por el poder, la competencia, discutir con el paciente u hostigarle. La tarea del entrevistador es entender cómo ve el mundo el paciente y ayudarle a entenderse mejor a sí mismo. No resulta útil forzar al paciente a que acepte las ideas del entrevista dor. Manifestaciones más sutiles de este problema incluyen emplear palabras o conceptos que están por encima de las posibilidades dé comprensión del pa ciente, y que de este modo demuestran la posición ganadora del terapeuta. Otros ejemplos son la tendencia a dedr «Se lo dije» cuando el paciente descu bre que el terapeuta tenía razón, o reírse cuando el paciente está molesto. La respuesta de contratransferencia de desear ser el hijo o el hermano pe queño dél paciente se da más a menudo en pacientes mayores que el entrevis tador. De nuevo, cuanto más se parece el paciente al progenitor o hermano del terapeuta, mayor es la probabilidad de respuestas de este tipo. Con pacientes mujeres, el terapeuta puede aceptar regalos de comida o ropa; sí se trata de un paciente varón es posible que acepte consejos sobre negocios u otra ayuda de
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este tipo. Existe una fina línea en este campo respecto a la conducta que viola los límites de la ética profesional. Hay diversas manifestaciones no específicas de la contratransferencia. En ocasiones, un entrevistador experimenta ansiedad, excitación o depresión mientras está con un paciente o después de que éste salga de la consulta. Esta reacción puede implicar un problema de contratransferencia, o ser el reflejo de ansiedad o de triunfo neurótico respecto a la manera de tratar al paciente. El aburrimiento o incapacidad de concentrarse sobre lo que está diciendo el paciente suele reflejar ira inconsciente o ansiedad por parte del entrevistador. Si el entrevistador llega sistemáticamente tarde o se olvida de la sesión, esta conducta suele indicar la evitación de sentimientos hostiles o sexuales hacia el paciente. Otro problema frecuente de contratransferencia es no darse cuenta de las ocasiones en las que lo que parece «el yo observador del paciente», unido a una curiosidad entusiasta respecto al significado de los sueños, la recuperación de recuerdos tempranos y la introspección de la dinámica inconsciente, es en rea lidad una puesta en escena de la transferencia. El resultado es una terapia exce sivamente intelectualizada desprovista de emoción. La expresión directa de la emoción en la transferencia a menudo proporcio na una oportunidad para las respuestas de contratransferencia. Por ejemplo, un terapeuta dijo a su paciente: «No es realmente a mí a quien usted ama (u odia); es a su padre». Transferencia no quiere decir que los sentimientos del pa ciente hacia el terapeuta no sean reales. Decir al paciente que sus sentimientos están desplazados indica falta de respeto y es denigrante. De manera similar, los terapeutas bisoños a veces responden a las expresiones de enojo del pacien te con un comentario del tipo: «Es un signo real de progreso que sea capaz de enfadarse conmigo». Observaciones de este tipo resultan despectivas para con los sentimientos del paciente. Aunque la neurosis de transferencia implica la repetición de actitudes pasadas, la respuesta emocional es real; de hecho, a me nudo es más potente que en el contexto original porque es necesaria menos de fensa. El malestar del terapeuta con las reacciones emocionales intensas del pa ciente puede llevar a una sutil actitud defensiva. Un ejemplo es el clínico que pregunta: «¿Es esto mismo lo que sentía hacia su hermana?», o dice: «Sabe mos que ha experimentado sentimientos semejantes en el pasado». Estos co mentarios alejan el tema de conversación de la transferencia en lugar de fomen tar su exploración. Tanto el clínico como el paciente entenderán mejor los sen timientos de este último si el entrevistador pregunta: «¿De qué manera soy un hijo de puta?» o «¿Qué es lo que le gusta de mí?». Un enfoque de este tipo toma en serio los sentimientos del paciente. Cuando el paciente explica más a fondo su sentimiento, suele descubrir por sí mismo el aspecto transferencial de esta respuesta. Cuando perfila los detalles de esta reacción, con frecuencia admite espontáneamente: «Usted no reacciona como lo hacía mi padre cuando me sen tía así» o «Esto me hace pensar en algo que sucedió hace años con mi herma na». Entonces el entrevistador puede demostrar el componente transferencial de los sentimientos del paciente.
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En la búsqueda de los detalles de las reacciones emocionales del paciente, es frecuente que emerjan percepciones distorsionadas del terapeuta. Por ejem plo, cuando una paciente describió por qué creía que amaba a su terapeuta, dijo: «Por alguna razón me lo imaginé con bigote». La exploración de este tipo de indicios identificó el objeto original del pasado de la paciente causante del sentimiento de transferencia. Los comentarios sobre la contra transferencia suelen transmitir al princi piante la sensación de que esta reacción es mala y ha de ser eliminada. Sería más preciso decir que el terapeuta trata de minimizar el grado en que sus res puestas neuróticas interfieren en el tratamiento. El profesional consciente de su contratransferencia puede emplearla como una fuente más de información res pecto al paciente. En las entrevistas con pacientes límite, el reconocimiento mu tuo de la contratransferencia del clínico puede resultar especialmente útil en el proceso de la terapia (v. cap. 10, «El paciente límite»). El paciente especial. Tratamos ahora el tema del paciente especial porque las principales características distintivas de esta entrevista se centran en las re acciones del entrevistador respecto al estatus de su paciente. El problema sigue ocurriendo a lo largo de toda la carrera del terapeuta, aunque los criterios por los que se define un caso como «especial» pueden variar. En los primeros años de la formación, este paciente puede ser un estudiante de medicina, un compa ñero, el familiar de un miembro de la plantilla o un paciente conocido de üñ profesor prestigioso. A medida que aumenta la experiencia y la posición del terapeuta, lo hace el estatus de sus pacientes especiales. Con independencia de la experiencia de entrevistador, o de lo seguro que se sienta, siempre existe una persona de tal renombre que hará sentir incomodidad al profesional Existe tanta variedad en las actitudes de los pacientes especiales respecto a su estatus como en cualquier otro grupo de personas. Aquellos cuya posición especial depende de su impor tancia personal para el entrevistador suelen esperar ser tratados como cual quier otro paciente. Algunos pacientes sí que esperan y justifican una consideración especial. Es posible que el entrevistador no esté seguro de dónde termina la realidad y dón de empiezan las expectativas neuróticas. La resolución del enigma implica con siderar los derechos del paciente habitual El estatus del paciente especial le puede despojar de sus derechos básicos. No es probable que perjudiquen al tra tamiento aquellas disposiciones extraordinarias que adopta el clínico, que de hecho equiparan al paciente con otros. Por ejemplo, pongamos el caso de una figura política de relieve nacional cuya posición se vería en peligro si el públi co descubriera que ha consultado a un profesional de salud mental El profesio nal, al realizar la consulta en la casa del paciente, le ofrece el mismo grado de intimidad que conserva cualquier otro paciente cuando se le atiende en la con sulta. En este caso, la aplicación del principio está clara, pero en otros casos el profesional debe decidir si tomar partido a favor de la situación real de la vida del paciente o respetar el principio de que el entrevistador no debe cambiar sus
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pautas para satisfacer demandas neuróticas. Si las consecuencias son importan tes, es preferible correr el riesgo de errar gratificando la neurosis del paciente. Los problemas en el tratamiento de este paciente no sólo surgen por su si tuación especial, sino también porque es especial para el terapeuta. El éxito de su tratamiento adquiere una importancia urgente, y se preocupa demasiado por mantener la buena voluntad del paciente, su familia y sus socios. La selec ción del terapeuta constituye una medida de protección tanto para el paciente como para el clínico. El médico senior hospitalizado por una depresión mayor o el hijo psicotico de una persona prominente deben asignarse a alguien que no resulte intimidado por el estatus del paciente. Al elegir un clínico que difícil mente se sienta inseguro, se minimizan muchos problemas. El paciente médico presenta problemas especiales. El clínico que lo trata ofrece explicaciones más detalladas en algunas ocasiones o no da ninguna ex plicación en otras, dando por sentado que el paciente posee conocimientos su ficientes. El paciente médico a veces espera ser tratado como un colega y tener una conversación «médica» sobre su propio caso. Puede temer hacer preguntas que le hagan parecer ignorante o asustado. Es posible que tenga la sensación de que no debe quejarse, expresar enfado o consumir mucho tiempo del clínico. El clínico joven tiende a utilizar términos de la jerga médica o a dar formulaciones intelectualizadas a los pacientes médicos. Un paciente médico describió ima experiencia terrorífica durante la cual un urólogo sostuvo un monólogo conti nuo sobre sus maniobras mientras introducía un cistoscopio, y después des cribió los hallazgos clínicos en la vejiga del paciente, que ignoraba su escasa trascendencia patológica. Al parecer el urólogo tenía la impresión de que el pa ciente médico se tranquilizaría por esta información adicional. Papel del entrevistador. La función más importante del entrevistador es escuchar y entender al paciente con objeto de poder ayudarle. Un gesto oca sional de asentimiento o un «Ya, ya» basta para que el paciente sepa que el en trevistador le está prestando atención. Además, un comentario comprensivo, cuando es adecuado, ayuda a establecer una relación. El clínico puede recurrir a comentarios como «Por supuesto», «Entiendo» o «Naturalmente», como apo yo a actitudes comunicadas por el paciente. Cuando el sentimiento del pacien te está bastante claro, es posible indicar comprensión con afirmaciones del tipo: «Debió sentirse terriblemente sólo» o «Tuvo que ser muy terrible». En general, el entrevistador tiene una actitud no enjuiciadora, interesada, preocupada y amable. A menudo el entrevistador formula preguntas. Pueden servir para obtener información o para clarificar su propia comprensión o la del paciente. A ve ces son una forma sutil de sugestión o, según el tono de voz en que se plan tean, autorizan al paciente para hacer algo. Por ejemplo, el entrevistador acaso preguntará: «¿Alguna vez le ha dicho a su jefe que en su opinión merece un aumento de sueldo?». Con independencia de la respuesta, el entrevistador ha indicado que un acto de este tipo sería concebible, previsible e inclusive espe rado.
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Es frecuente que el entrevistador haga sugerencias Implícitas o explícitas al paciente. La recomendación de una determinada forma de tratamiento lleva aparejada la sugerencia implícita de que el clínico confía en su utilidad. Las preguntas del clínico transmiten al paciente a menudo la impresión de que se espera que hable de dertos temas, como los sueños o la sexualidad. En psico terapia, el terapeuta sugiere que el paciente comente cualquier decisión impor tante antes de llevarla a cabo, y pueda insinuar que hable acerca de ciertos sentimientos con personas importantes de su vida, o que no lo haga. Los clínicos pueden ayudar a los pacientes en cuestiones prácticas. Por ejemplo, una pareja joven casada pidió orientación psicológica por sus dificul tades para entenderse. Al término de la consulta, preguntaron si resultaría útil que intentaran tener un hijo. Un sacerdote bienintencionado había sugerido que un hijo podría acercar a la pareja. El clínico aconsejó que un hijo podría ser una fuente de estrés adicional en ese momento, y recomendó que esperaran hasta que mejorara su relación. En el proceso de tratamiento, el terapeuta proporciona al paciente ciertas gratificaciones y frustradones. Ayuda al paciente con su interés, comprensión, aliento y apoyo. Es un aliado del paciente y, en ese sentido, le da oportunida des de experimentar la cercanía. Cuando el paciente se vuelve inseguro de sí mismo, le puede tranquilizar con un comentario como: «Continúe, lo está ha ciendo bien». Las generalizadones tranquilizadoras del tipo «No se preocupe, todo saldrá bien» tienen un valor limitado en la mayoría de los pacientes. Esto se debe a que el entrevistador ignora si aquello que inspira miedo al paciente saldrá bien. Por consiguiente, al ofrecer falsas promesas, pierde credibilidad ante el paciente y-ante sí mismo. Es preferible brindar apoyo en forma de com prensión basada en formuiadones concretas del problema del paciente. Al mis mo tiempo, el clínico trata de aliviar los síntomas del paciente y la gratifica ción inconsciente que proporcionan. Hace que el paciente sea consciente de conflictos—una conciencia que puede ser dolorosa y frustrante— a menos que sea capaz de ofrecer posibles soluciones a los conflictos del paciente. A menu do, el paciente está en condiciones de imaginar soluciones nuevas una vez ex plorado meticulosamente el conflicto. La actividad más importante de la psicoterapia de orientación psicoanalítica es la interpretación. El objetivo de la interpretaciones deshacer el proceso de represión y permitir que afloren a la conciencia los pensamientos y sentimien tos inconscientes, haciendo posible que el paciente desarrolle nuevos méto dos de atontam iento de sus conflictos sin la formación de síntomas (v. en el cap. 2 el análisis acerca de la formadón de síntomas). Los primeros pasos de la interpretadón son la confrontadón, que es señalar que el paciente está evitan do algo, y la clarificación, en la que se formula el aspecto a explorar. Una interpretación «completa» define un patrón de conducta en la vida ac tual del paciente que muestra el conflicto básico entre el deseo y el temor in consciente, las defensas implicadas, y cualquier formación de síntomas resul tante. Se rastrea el origen de este patrón en fases tempranas de la vida, se se ñala su manifestación en la transferencia y se formula la ganancia secundaria.
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N u n c a es posible abarcar todos estos aspectos al m is m o tiempo. Una interpre
tación similar utilizando el modelo de relaciones objetales haría menos énfasis en el deseo inconsciente y en el componente de defensa. Por el contrario, el te rapeuta rastrea cómo el paciente introyecta consciente o inconscientemente a uno o ambos progenitores, aceptando o rechazando de forma defensiva a ese progenitor- Esta formulación aparece repetidas veces, hasta el punto en que el terapeuta comenta: «Suena como si en su cabeza su madre le siguiera dicien do lo que tiene que hacer, y usted parece incapaz de abandonar ese apego lleno de enojo.» Un paciente varón refirió haber tenido un ataque de cólera cuando su mujer le tiró un par de zapatos viejos sin su consentimiento. Reveló que no entendía comple tamente su reacción, puesto que los zapatos ya no le iban bien, y tenía pensado tirar los él mismo. La historia familiar relevante incluía la descripción de su enojo con su madre por las repetidas violaciones de su espacio, su intimidad y sus posesiones. El entrevistador, que ya había obtenido esa información, le dijo al paciente: «De modo que su peor pesadilla se hizo realidad; su mujer se convirtió en su madre». «Eso es», replicó el paciente, «me hizo sentir como si siguiera siendo un niño peque ño. Es posible que yo tenga algo que ver con eso», añadió el paciente. «Puede que la haya enfadado ai vestirme de una forma inapropiada para un hombre de mi edad en Manhattan». El paciente se quedó callado, reflexionando sobre su comentario. El terapeuta dijo: «De modo que está dedicando su vida a transformar a su madre en la madre que quiso tener». El paciente resultó visiblemente conmovido y co mentó: «He de superar todo esto o arruinaré mi matrimonio».
Las interpretaciones pueden ir dirigidas a las resistencias y defensas o al contenido. En general, la interpretación tiene como objetivo el material más próximo a la conciencia, lo que significa que se interpretan antes las defensas que el impulso inconsciente que ayudan a reprimir. En la práctica, cualquier in terpretación afecta tanto a la resistencia como al contenido, y se suele repetir muchas veces, aunque el énfasis varía; el terapeuta avanza y retrocede cuando trabaja sobre un determinado problema. Las primeras interpretaciones se diri gen al ámbito en el cual la ansiedad consciente es mayor, que suelen ser los sín tomas de presentación del paciente, su resistencia o su transferencia. El mate rial inconsciente no se interpreta hasta que se ha hecho preconociente. Para ilustrar esto, considérese un hombre joven con crisis de angustia: La primera confrontación del terapeuta se dirigió a la resistencia del paciente, con el comentario: «Usted dedica buena parte de nuestro tiempo a hablar de sus sín tomas». El paciente contestó: «¿De qué le gustaría que habláramos?». Y el entrevis tador indicó que preferiría saber más respecto a qué estaba sucediendo inmediata mente antes del comienzo de la última crisis. La respuesta del paciente llevó a una aclaración por parte del entrevistador: «Es la tercera vez esta semana que ha sufrido una crisis después de enojarse con su mujer». El paciente aceptó esíta observación, pero no fue hasta la siguiente sesión cuando añadió que se enfadaba'siempre que te nía la sensación de que su mujer estaba más cercana a su madre que a él. Más tarde se supo que el paciente sentía una intensa rivalidad con su hermana, temiendo siem pre que su madre la prefiriera. En este momento fue posible interpretar el deseo
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del paciente de atacar a su hermana y su tem or a ser rechazado por su madre como castigo. Los mismos sentimientos estaban siendo recreados en la actual relación con su esposa. El terapeuta interpretó no sólo los celos respecto a la atención prestada por su mujer a su m adre, sino también la envidia del cariño que mostraba su sue gra hacia su hija. En una ocasión diferente, se interpretó la ganancia secundaria de los síntomas del paciente, com o el hecho de que sus crisis de angustia suscitaban de manera sistemática una indulgencia com prensiva por parte de su mujer. Todo el proceso se repitió en la transferencia, en la cual el paciente se encolerizó de que el terapeuta no mostrara más comprensión por sus síntomas y después describió un sueño en el cual era el paciente favorito del terapeuta.
Las interpretaciones son más eficaces cuando son más específicas. En este ejemplo, una interpretación específica es: «Usted se enfadaba cuando tenía la sensación de que su mujer cuidaba más de su madre que de usted». Una for mulación general habría sido: «Su enfado parece dirigido a las mujeres». Una interpretación inicial es necesariamente incompleta. Tal y como se muestra en el ejemplo, son necesarios muchos pasos antes de poder formular una interpre tación completa. Cuando el entrevistador no está seguro, es mejor ofrecer las interpretaciones como posibilidades, para que el paciente las considere, y no como pronunciamientos traumáticos^ Se podría introducir una interpretación con «Quizás» o «Me parece». El momento de hacer un comentario es un aspecto crucial de la interpreta ción. Una interpretación prematura resulta amenazadora; aumenta la ansiedad del paciente e intensifica su resistencia. La interpretación tardía frena el trata miento, y el terapeuta resulta de escasa ayuda para el paciente. Elmomento óp timo de interpretar es cuando el paciente todavía no es consciente del material pero está en condiciones de reconocerlo y aceptarlo, es decir, no lo va a encon trar demasiado amenazador. Siempre que está actuando una resistencia fuerte en la transferencia, es esencial que el entrevistador dirija sus primeras interpretaciones a este aspec to. Una paciente empezaba cada sesión hablando de sus últimas citas con pre tendientes. Tenía la sensación de que el terapeuta, igual que su padre, estaba preocupado acerca de su actividad sexual. Un ejemplo más evidente es la pa ciente que sólo quiere hablar acerca de su interés erótico por el terapeuta. El en trevistador podría comentar: «Parece que sus sentimientos hacia mí le inquie tan más que sus síntomas». El impacto de una interpretación sobre un paciente puede considerarse de tres formas: primero, la importancia del contenido de la interpretación respec to a los conflictos y defensas del paciente; segundo, el efecto de la interpreta ción sobre la relación de transferencia, y tercero, el efecto sobre la alianza tera péutica, que es la relación entre el terapeuta y la parte sana y observadora del yo del paciente. Cada interpretación opera simultáneamente en estos tres ám bitos, aunque a veces más en uno que en otro. Las manifestaciones del clínico referentes a las respuestas del paciente son bastante variadas. El paciente puede mostrar respuestas emocionales como risa, llanto, rubor o enojo, que indican que la interpretación fue eficaz. Aflora-
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rá nuevo material, por ejemplo, datos adicionales de la historia o un sueño. El paciente a veces comunica que se ha modificado su comportamiento en el mundo exterior. Podrá tener o no conciencia de la importancia confirmatoria de ese material. De hecho, es posible que el paciente niegue enérgicamente que la interpretación sea correcta y sólo cambie de opinión más tarde, o que se muestre de acuerdo de forma inmediata pero únicamente para agradar al te rapeuta. Si el paciente niega o rechaza una interpretación, el entrevistador no de be insistir en el tema. La discusión es ineficaz, y el impacto terapéutico no guarda necesariamente correlación con la aceptación consciente por parte del paciente. Las interpretaciones son privaciones en la medida en que su objetivo es re tirar una defensa del paciente o bloquear una vía simbólica o sustitutiva de obtención de satisfacción de un deseo prohibido. Algunos pacientes son capa ces de defenderse contra cualquier aspecto de la interpretación aceptándola como otra forma de gratificación, es decir, el entrevistador les está hablando, desea ayudarles y, por lo tanto, empleará su poder omnipotente para curarles. Esto es fácil de reconocer cuando el clínico hace una interpretación y el pa ciente responde: «Qué listo es usted; usted sí que entiende mis problemas». La calidad de la alianza terapéutica puede variar después de una interpretación correcta por el creciente sentimiento de confianza en el terapeuta. Un paciente se mostró menos preocupado respecto a las fantasías sobre el terapeuta tras una interpretación dé la transferencia. Se espera que el entrevistador ponga límites al comportamiento del pa ciente en la consulta en cualquier ocasión en la que éste sea incapaz de contro larse o tenga un criterio inapropiado. Por ejemplo, si un paciente enfadado se levanta de su silla y se dirige amenazando al entrevistador, no es el momento de interpretar: «Parece enfadado». Por el contrario, el entrevistador dirá: «¡Siéntese!» o «No le voy a poder ayudar si me amenaza, así que, ¿por qué no se sienta?». De forma similar, al paciente que se niega a irse al final de la sesión, usa la ducha del aseo del doctor, lee su correo o escucha detrás de la puerta de la consulta, se le debe decir que ese comportamiento no está permitido, antes de intentar analizar su significado.
EX P L O R A C IÓ N PSIQ U IÁ TRICA 2 El esquema para organizar los datos de la entrevista se denomina explo ración psiquiátrica. Varios textos de psiquiatría hacen hincapié en ella, y por lo tanto aquí la analizaremos en términos de su influencia sobre la entrevista. Se
2Bsta sección es una adaptación fiel de la obra: MacKinnon RA/Yudofsky SC: Principles of the Psychiatric Evaluation. Baltimore, MD, Lippincott Williams & Wilkins, 1986, pp. 40-57. Copyright 1986, Lippincott Williams & Wilkins. Utilizada con auto rización.
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suele dividir en la historia (o anamnesis) y el estado mental. Aunque esta orga nización sigue el modelo de la historia y la exploración ffeica médicas, de hecho es mucho más arbitraria. La historia médica incluye hallazgos objetivos como el dolor, la disnea o problemas digestivos; la exploración física se limita a ha llazgos objetivos como los sonidos cardíacos, los reflejos, las alteraciones del color de la piel, etc. Muchos de los hallazgos relacionados con el estado men tal son revelaciones subjetivas, y es posible que el entrevistador no esté en condiciones de observarlas directamente. Ejemplos de ello son las alucinacio nes, fobias, obsesiones, sentimientos de despersonalización, delirios previos y estados afectivos. Además, técnicamente, la descripción general del paciente forma parte del estado mental. Sin embargo, es más útil situarla al comienzo de la historia escrita.
Historia psiquiátrica Finalidad Una historia cuidadosa es el fundamento del diagnóstico y el tratamiento de todo paciente. Cada rama de la medicina tiene su propio método de reunir y organizar una historia precisa y exhaustiva de la enfermedad del paciente y su impacto sobre la vida del mismo. En la práctica general de la medicina, la técnica consiste en descubrir, en las palabras propias del paciente, el comienzo, la duración y la gravedad de sus molestias actuales; revisar sus antecedentes médicos, y preguntar al paciente respecto a la función actual de sus órganos y sistemas anatómicos. La atención se centra básicamente en investigar la fun ción de los tejidos y órganos en tanto en cuanto mantienen la economía inter na del organismo, y se hace hincapié en la manera en que las disfunciones afec tan a! estado físico o las pautas sociales del paciente. En psiquiatría, la historia debe transmitir también el cuadro más esquivo de las características de la per sonalidad del individuo, incluyendo sus fortalezas y debilidades. La historia psiquiátrica incluye la naturaleza de las relaciones del paciente, así como infor mación respecto a las personas importantes de su vida pasada y actual. Una historia completa de la vida del paciente es imposible, porque se tardaría otra vida en contarla. Sin embargo, sí suele ser posible hacer un retrato útil del de sarrollo del paciente desde sus primeros años hasta la actualidad. Lo mismo que otros profesionales, el profesional de salud mental princi piante tiene que atravesar ciertas etapas para alcanzar el dominio de su profe sión. Lo mismo que los ejercicios obligatorios de los patinadores, los estudios de dedos del pianista o la clásica historia de tercero de carrera del estudiante de medicina en el caso del futuro médico, estas técnicas son pasos, avalados por el tiempo, que es preciso dominar para convertirse en un profesional. Los datos relevantes de la historia que un estudiante de tercero de medicina tarda tres horas en recoger suelen ser obtenidos en una hora por el residente y el cate drático invierte en ello 20 minutos. De forma semejante, se necesita tiempo y experiencia antes de que el aprendiz pueda responder de forma rápida y direc
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ta a las señales iniciales que proporciona el paciente y que indican al clínico experto cómo y dónde continuar con la historia.
Técnicas La técnica más importante para obtener la historia psiquiátrica es permitir al paciente que cuente su historia en sus propias palabras y en el orden elegi do por él. Tanto el contenido como el orden que sigue el paciente al presentar su historia revelan información valiosa. A medida que el paciente relata su his toria, el entrevistador avezado reconoce puntos en los que puede introducir preguntas relevantes referentes a los distintos aspectos descritos en el esquema de la historia psiquiátrica y la exploración del estado mental. Aunque las preguntas y comentarios del terapeuta son importantes, no es in frecuente que el paciente quede confuso o perplejo. El entrevistador se da cuen ta de ello cuando el paciente arruga el ceño o dice: «No entiendo para qué nece sita saber eso». La entrevista se desarrollará de forma más fluida si el clínico se toma tiempo para explicar qué es lo que tenía en la mente y muestra al paciente la relevancia de su pregunta. En ocasiones, debido a la inexperiencia o a u n error de juicio, el clínico insiste en un tema que de hecho era irrelevante. En ese caso puede decir: «Simplemente se me ocurrió, pero quizá tenga usted razón y no tie ne importancia». El paciente aceptará estas incidencias sin perder la confianza en el profesional, siempre que no sé produzcan excesivas preguntas irrelevantes. Todos los terapeutas, en ocasiones, formulan preguntas al paciente relacionadas con una información que éste ya ha proporcionado antes. A menudo, el entrevis tador sigue adelante, confiando en que el paciente no se dará cuenta o no le im portará. Siempre es preferible comentar: «Sí, ya se lo he preguntado antes» o «Es verdad, ya me lo había contado», y después repetir lo que el paciente había di cho. Es frecuente que los profesionales eficaces mantengan una hoja resumen de los datos vitales de identificación del paciente, los hábitos personales, y los nom bres y edades del cónyuge o los hijos, si los hay. Revisan este material antes de la cita en aquellos pacientes a los que realizan un seguimiento irregular. De este modo no sólo están al día respecto a la situación clínica del paciente, sino que también evitan preguntar una y otra vez lo mismo: «¿Su hijo es chico o chica?» o «¿Quién es Susan?». Aunque este consejo parece simple y evidente, muchos clínicos expertos y competentes descuidan seguirlo. Algunos clínicos obtienen la historia proporcionando al paciente un cues tionario para rellenar antes de la primera entrevista. Aunque esta técnica ahorra tiempo y puede resultar útil en consultas u otros lugares en los que existe una grave limitación de los recursos profesionales, se paga un alto pre cio por esta eficiencia: priva al clínico y al paciente de la oportunidad de ex plorar los sentimientos que se suscitan mientras se responde a las preguntas. Los cuestionarios pueden inocular un carácter artificial a la entrevista. Es po sible que cuando el paciente finalmente se encuentra con el clínico, lo viva como un funcionario burócrata con más interés por unas hojas de papel que por su paciente. Un buen terapeuta es capaz de vencer esta disposición men
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tal no querida, pero parece algo seudoeficiente y no deseable provocarla en un principio. Las historias psiquiátricas son fundamentales para perfilar y diagnosticar las enfermedades neuróticas o psicóticas importantes. Sin embargo, en el ámbito del diagnóstico de la personalidad, el valor de muchas historias psiquiátricas es mí nimo. Esto es especialmente cierto cuando se limitan a informes superficiales, del tipo de los cuestionarios de historia clínica cumplimentados por los pacientes. Otra deficiencia frecuente de la historia psiquiátrica es cuando se presenta como una recopilación de hechos y sucesos organizados por fechas, prestando poca atención al impacto de esas experiencias sobre el paciente o al papel que el paciente haya podido desempeñar en provocarlas. La historia a menudo re vela que el paciente fue a determinado colegio, tuvo algunos trabajos, se casó a determinada edad y tiene unos cuantos hijos. A menudo, nada de este mate rial proporciona características distintivas respecto a la persona, que ayudarían a distinguirla de otro ser humano con estadísticas vitales similares. En la mayoría de los programas de formación, el adiestramiento formal en las técnicas de obtención de datos de anamnesis es relativamente escaso. Al profesional novel se le facilita un esquema y se espera que de alguna manera aprenda a adquirir la información requerida. Es raro que los maestros corrijan cada una de sus historias escritas y aún lo es más que se le pida que vuelva a es cribirlas e incorpore cualquier corrección propuesta. En su formación en psi coterapia supervisada, el aprendiz suele empezar con una presentación de la historia tal y como ha sido organizada en la historia escrita y no según fue flu yendo del paciente. El supervisor con frecuencia no es consciente de la destre za del aprendiz en el proceso de obtener información histórica. Los superviso res suelen estar mucho más interesados en las manifestaciones de la transferen cia y la resistencia precoces que en enseñar la técnica de obtener una historia fluida. El resultado es que este déficit de la propia formación del supervisor se transmite de forma involuntaria, a los clínicos jóvenes.
El paciente psicòtico Para entrevistar a un paciente desorganizado pueden ser necesarias modi ficaciones importantes de las técnicas de anamnesis. En el caso del paciente con un proceso psicotico o un trastorno grave de la personalidad, el psiquiatra debe proporcionar más estructura para obtener una historia coherente, cronológica y organizada de la enfermedad del paciente. La carencia de un yo organiza dor en el paciente exige al entrevistador proporcionar este apoyo. La finalidad no es simplemente permitir al entrevistador que construya una historia más co herente; la técnica también tiene un valor terapéutico: el paciente recurre al yo del terapeuta para compensar su propio déficit y experimenta alivio de su esta do de confusión aterrador. De este modo se forja la alianza terapéutica al mis mo tiempo que se obtienen los datos de anamnesis necesarios. Este consejo no se debe interpretar como una sugerencia de que el clínico ignore o se vuelva insensible a las pistas que proporciona el paciente psicotico
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en el momento en que las ofrece. Cuando los terapeutas no entienden el signifi cado de algo que el paciente cuenta espontáneamente, deberían dejar de lado transitoriamente su plan para establecer un contacto mejor con el paciente.
Organización de los datos La organización empleada en este capítulo tiene el exclusivo fin de preparar la historia escrita. Como se ha dicho antes, no se debe emplear como esquema para llevar a cabo la entrevista.
Identificación preliminar El profesional debe empezar la historia escrita reflejando el nombre, la edad, el estado civil, el sexo, la ocupación, el idioma (si es diferente del suyo), la raza, la nacionalidad, la religión y una breve nota respecto al lugar de residencia y las circunstancias vitales del paciente. Comentarios del tipo «El paciente vive solo en una habitación amueblada» o «La paciente vive con su marido y tres hijos en un apartamento de tres dormitorios» proporcionan el detalle adecuado para este apartado. Si el paciente está hospitalizado, se puede incluir información respecto al número de ingresos previos por procesos similares. Aunque al comienzo del apartado dedicado al estado mental aparece una descripción detallada del paciente, resulta útil hacer una breve descripción no técnica del aspecto y la conducta del paciente tal y como la haría un novelista. Lo que se pide no es una descripción médica estereotipada como «Varón de raza blanca bien desarrollado y nutrido», sino una descripción que haga apare cer viva a la persona a los ojos del lector. La siguiente descripción es un buen ejemplo de lo que se desea: El señor A es un varón de 1,65 m , de constitución fuerte, rasgos toscos y tez m o rena, que parece bastante antipático. Tiene el pelo corto, rizado, m arrón oscuro y peinado con raya al lado. En seguida se nota que sigue con la m irada cada m ovi miento del entrevistador. Da una imagen que intimida cuando da vueltas nervio so por la habitación y mira la hora una y otra vez. De forma espontánea dice: «Ten go que salir de aquí, doctor. Vienen a cogerme». Lleva la camiseta sucia, empapada en sudor y metida p or dentro de unos vaqueros desteñidos y m anchados de pin tura. Parece m ás joven que los 30 años que dice tener, y está claro que lleva varios días sin afeitarse. Esta información centra la atención del lector y funciona como el círculo interno de una serie de círculos concéntricos que paso a paso amplían la his toria manteniendo el centro de interés.
Motivo de consulta El motivo de consulta es el problema por el cual el paciente solicita ayuda profesional (o que motiva su derivación). Si es posible, se debe reflejar en las
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propias palabras del paciente. Algunos pacientes, sobre todo los psicóticos o con determinados trastornos de carácter, encuentran dificultades en formular un motivo de consulta. En estas situaciones el entrevistador puede trabajar con el paciente para ayudarle a descubrir o formular su razón de solicitar el trata miento, así como para entender otra cuestión: «¿Por qué ahora?». Cuando el paciente no proporciona el motivo de consulta, la historia debe contener una descripción de la persona que lo hace y cuál es su relación con el paciente. A primera vista, este apartado parece el más breve y sencillo de los diferentes apartados de la historia psiquiátrica; no obstante, en realidad es uno de los más complejos. En muchos casos el paciente empieza su historia con un motivo de consulta vago. Pueden ser necesarias una o más sesiones para que el clínico descubra qué es lo que el paciente considera más perturbador o por qué busca tratamien to en este momento concreto. En otras situaciones, el motivo de consulta lo pro porciona alguien diferente del paciente. Por ejemplo, un paciente confuso y desorientado puede ser traído por alguien que refiere que el motivo de con sulta es la confusión del paciente. En ocasiones, a un paciente con múltiples síntomas de larga duración le resulta muy difícil explicar con precisión cuál es la razón de solicitar tratamiento en un determinado momento. Idealmente, el motivo de consulta debería proporcionar la razón de la petición actual de ayu da. Este concepto no se debe confundir con el estrés desencadenante (a menu do de naturaleza inconsciente) que provocó el colapso de las defensas del pa ciente en un momento preciso. El estrés desencadenante puede ser difícil de determinar. En general, la facilidad de determinar el motivo de consulta está en relación directa con la de determinar el estrés desencadenante. En ocasiones el clínico descubre el motivo de consulta mientras busca un estrés desencadenan te o al considerar cuál era la aspiración inconsciente del paciente al consultar. El siguiente es un ejemplo ilustrativo de la utilidad de determinar las expecta tivas del paciente respecto a la consulta: Una mujer llegó a la consulta del clínico angustiada porque su marido ie con frontó con el hecho de que no habían sido felices en su relación en los últimos 10 años. Se sintió deprimida y enfadada ante su petición de una separación y esta ba convencida de que su marido estaba atravesando una crisis de la mediana edad. Estaba segura de que él no sabía lo que verdaderamente sentía y que en realidad ha bían sido un matrimonio feliz durante todos los años que llevaban juntos. Aunque había consultado de forma voluntaria, no creía sufrir ningún conflicto emocional. Consideraba que su reacción a la confrontación con su marido era bastante normal. Quería que el terapeuta entrevistara a su marido le convenciera de que estaba atra vesando una fase que podría requerir tratamiento, y le aconsejara que siguiera con ella. Aunque no se veía a sí misma como paciente, tenía cierta patología llamativa de la personalidad que en ese momento era egosintónica y no se relacionaba con el mo tivo de pedir ayuda. No era consciente de su incapacidad de mirar críticamente su propia conducta y sus efectos sobre los demás, ni de su tendencia a proyectar su propio estado de tensión en su marido. Estos rasgos constituían aspectos centrales de su carácter neurótico, y explicaban de hedió que nunca había sido capaz de acep tar tratamiento para ella misma.
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PARTE I . P R I N C I P I OS
GENERALES
Historia de la enfermedad actual Comienzo. El clínico asigna tiempo suficiente en la entrevista inicial para explorar aquellos detalles de los síntomas de presentación más importantes en la decisión del paciente de consultar en este momento con un profesional. Los terapeutas inexpertos, en especial los interesados en psicodinàmica, a menudo encuentran difícil determinar con precisión cuándo comenzó una enferme dad. A menudo sienten que la enfermedad actual ha tenido que empezar en al gún momento de las etapas tempranas de la vida del paciente, quizás incluso durante los primeros 2 años. Aunque estos conceptos del desarrollo resultan útiles para entender la psicodinàmica del paciente, su valor es relativamente escaso para determinar el momento de inicio del fracaso de la adaptación ac tual del paciente. Por esta razón es esencial evaluar el máximo nivel de funcio namiento del paciente, incluso a pesar de que esto puede no ser considerado sano de acuerdo con los estándares normativos. El mejor nivel de adaptación del paciente se debe considerar el punto de partida para establecer su pérdida actual de funcionamiento y determinar en qué momento aparecieron por pri mera vez los patrones de mala adaptación. Lo más frecuente es que una pre gunta relativamente desestructurada, del tipo «¿Cuándo empezó todo2»Jleve a referir la enfermedad actual. Un paciente bien organizado es capaz de pre sentar un relato cronológico de sus dificultades.
Factores desencadenantes A medida que el paciente narra el desarrollo de los síntomas y las altera ciones de la conducta que culminaron en su petición de ayuda, el entrevistador ha de intentar conocer detalles de las circunstancias vitales del paciente en el momento en que comenzaron esos cambios. Si se le pide que describa estas re laciones de forma directa, a menudo no consigue proporcionar correlaciones entre el comienzo de la enfermedad y las tensiones que ocurrieron en su vida. En el paciente incapaz de aceptar la relación entre los determinantes psicoló gicos y los síntomas psicofisiológicos/resulta de especial ayuda una técnica de nominada historia paralela. Al obtener una historia paralela, el entrevistador regresa al mismo período de tiempo cubierto por la enfermedad actual, pero en una fase posterior de la entrevista. De forma específica evita hacer sus averi guaciones mediante frases que sugieran que está buscando conexiones entre lo que sucedía en la vida del paciente y el desarrollo de sus síntomas. El clínico, sin que el paciente sea consciente, establece conexiones (es decir, la historia paralela) entre las tensiones experimentadas por el paciente y el desarrollo de su trastorno. Es posible que el paciente se percate de alguna conexión temporal entre un estrés concreto y la aparición de sus síntomas, y que esto le impresio ne y suscite su curiosidad respecto al papel de los factores emociónales en su enfermedad. Sin embargo, las interpretaciones psicológicas prematuras refe rentes a las relaciones entre el estrés y los síntomas pueden socavar el proceso e intensificar la resistencia del paciente. A menos que el paciente establezca de
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forma espontánea un nexo entre su reacción emocional a un acontecimiento vi tal y la aparición de síntomas, el clínico debe proceder con lentitud.
Impacto de la enfermedad del paciente Los síntomas psiquiátricos o alteraciones conductuales del paciente tienen consecuencias sobre el paciente y su familia. El paciente debería describir de qué forma sus problemas han interferido en su vida y cómo se han adaptado a estos desafíos él y su familia. Son las pérdidas secundarias de los síntomas. La ganancia secundaria de un síntoma se puede definir como los beneficios indirectos de la enfermedad, como por ejemplo, más afecto de los seres queri dos, ser excusado de responsabilidades desagradables u obtener una recom pensa adicional de las necesidades de dependencia de uno, en contraposición con la ganancia primaria, que se debe al significado inconsciente del síntoma. La repercusión de la enfermedad sobre las actividades vitales y las relacio nes personales del paciente pone de relieve tanto las pérdidas secundarias como la ganancia secundaria de la enfermedad del paciente. Al tratar de enten der la ganancia secundaria, es necesario que el entrevistador explore, de una forma comprensiva y empática, el impacto de la enfermedad del paciente sobre su propia vida y la de sus seres queridos. El clínico debe poner cuidado en co municar al paciente una comprensión del dolor que causa la enfermedad y de las numerosas pérdidas que ocasionan sus síntomas. La insinuación de que el paciente podría obtener un beneficio inconsciente de estar enfermo destruiría de forma inmediata la relación de comunicación establecida por-el terapeuta. Una mujer casada con tres hijos se quejaba de intensos dolores de espalda sin al teraciones físicas evidentes. Tras escuchar la descripción del dolor, el clínico pregun tó en una voz comprensiva: «¿Cómo se las arregla para hacer las tareas de la casa?». La paciente respondió: «Oh, mi marido ha sido muy amable; desde que estoy en ferma, me ayuda cuando regresa a casa después de trabajar». El clínico no interpre tó la ganancia secundaria evidente, pero guardó en su mente, para su empleo poste rior, el indicio de que quizás el marido no era muy amable antes de que empezaran los dolores de espalda. En posteriores sesiones, el entrevistador exploró este tema con la paciente que, una vez que se hizo evidente su resentimiento, adquirió con ciencia de la ganancia secundaria de sus dolores de espalda.
Anamnesis por aparatos desde el punto de vista psiquiátrico Una vez que el clínico ha completado su estudio de la enfermedad actual del paciente, puede interrogar respecto a la salud médica general del paciente y revisar con cuidado el funcionamiento de sus sistemas orgánicos. Los trastor nos emocionales van acompañados de síntomas físicos. La anamnesis por apara tos ha sido un apartado tradicional de la historia clínica médica, en la cual el en trevistador averigua los problemas médicos que el paciente no ha referido de forma espontánea o que no forman parte del motivo de consulta o la enferme dad actual. La anamnesis por aparatos es la misma que realiza el internista,
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PARTI
1, PRI NCI PI OS G E N t RALES
pero desde el punto de vista particular de un psiquiatra. Ninguna valoración psiquiátrica está completa sin indicaciones sobre los patrones de sueño del pa ciente, la regulación del peso, el apetito, el ritmo intestinal y la función sexual. Si el paciente ha experimentado un trastorno del sueño, se describirá aquí a menos que forme parte de la enfermedad actual. El clínico debe averiguar si el insomnio es de conciliación, medio o de despertar precoz, o una combinación de ellos. El insomnio puede ser un problema sumamente perturbador, y es muy aconsejable que el entrevistador explore con detalle las circunstancias que lo agravan y los distintos remedios probados por el paciente, así como sus re sultados. Otros sistemas orgánicos que a menudo están implicados en las mo lestias psiquiátricas son el aparato digestivo, cardiovascular, respiratorio, uro genital, musculoesquelético y neurològico. Es lógico preguntar sobre los sueños cuando se está interrogando al pacien te sobre su patrón de sueño. Freud afirmó que los sueños son el camino real ha cia el inconsciente. Los sueños proporcionan información valiosa sobre los te mores, deseos y conflictos inconsciente del paciente. Tienen un valor especial los sueños reiterados y las pesadillas. Algunos de los temas más comunes tie nen que ver con los alimentos (que se le ofrecen al paciente o bien se le niegan mientras que otros los comen), la agresividad (el paciente se ve envuelto en aventuras, batallas o persecuciones, más frecuentemente en unaposfción de fensiva), exámenes (el paciente siente que no está preparado, llega tarde al exa men o es incapaz de encontrar el àula apropiada), desesperanza o impotencia (el paciente está disparando a alguien con un arma que no funciona, lucha pero sus golpes no hacen efecto en su oponente o está siendo perseguido y es inca paz de correr o gritar pidiendo ayuda) y los sueños sexuales de todas las va riedades, tanto con orgasmo como sin él. El clínico debe registrar también los sentimientos residuales de ansiedad del paciente y revelar las asociaciones o sen timientos durante la narración del sueño. Resulta útil preguntar al paciente por un sueño reciente. Si el paciente no recuerda uno, el entrevistador puede comentar: «Quizá tenga uno de ahora a nuestra próxima cita». A menudo el paciente trae un sueño a la segunda en trevista que revela sus fantasías inconscientes respecto a su enfermedad, el clí nico, su tratamiento o todos ellos. Las fantasías o ensoñaciones diurnas constituyen otra fuente valiosa de ma terial inconsciente. Al igual que con los sueños, el terapeuta puede explorar y registrar todos los detalles manifiestos y los sentimientos acompañantes.
Antecedentes psiquiátricos Los antecedentes psiquiátricos representan una transición entre la historia de la enfermedad actual y la historia personal. En esta parte se,describen los episodios previos de trastornos emocionales o mentales. Se deben explorar y registrar cronológicamente el grado de incapacidad, el tipo de tratamiento re cibido, los nombres de los hospitales, la duración de cada episodio y los efectos de los tratamientos anteriores.
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Antecedentes personales Además de estudiar la enfermedad actual del paciente y su situación vital presente, el terapeuta necesita un conocimiento igual de detallado de la vida pasada y sus relaciones con el problema emocional de presentación. En la historia médica habitual, la enfermedad presente proporciona al mé dico información importante que le permite centrar sus preguntas en su «anamnesis por aparatos». De forma similar, dado que es imposible obtener la historia completa de la vida de una persona, el clínico recurre a la enferme dad actual del paciente para obtener indicios importantes que le orientan la ulterior exploración de la historia personal. Cuando el entrevistador ha ad quirido una impresión general del diagnóstico más probable, está en condi ciones de dirigir su atención a aquellos aspectos pertinentes a las principales quejas del paciente, y de definir la estructura de personalidad de base del enfermo- Cada entrevista se modificará en función del tipo de carácter subya cente del paciente así como en consonancia con importantes factores de la si tuación relacionados con el entorno y las circunstancias de la entrevista. Para modificar la forma de la entrevista, el terapeuta debe estar familiarizado con la teoría psicodinámica del desarrollo psicológico y con las fases y con flictos más importantes en cada estado patológico. De esta forma, le es posi ble concentrar las preguntas en aquellos ámbitos que resultarán más signifi cativos para explicar el desarrollo psicológico del paciente y la evolución de sus problemas. Una explicación psicodinámica meticulosa de la enfermedad del paciente y de la estructura de su personalidad requiere entender las formas de reacción del paciente a las tensiones del ambiente, junto con el reconocimiento de que el paciente ha desempeñado un papel importante en seleccionar su situación ac tual y en elegir su entorno. Al comprender la interrelación entre el estrés ex terno y la tendencia del paciente a buscar situaciones que le generan frustra ción, el clínico elabora un concepto del conflicto intrapsíquico nuclear. La historia personal es quizás el apartado más deficiente de la historia psi quiátrica típica. Especificar si el paciente tuvo una lactancia natural o artificial, seguida de información de precisión dudosa respecto al adiestramiento del control de esfínteres y los hitos tempranos del desarrollo como sentarse, cami nar y hablar, tiene un valor limitado. Es posible que se condensen todos estos aspectos en una frase «Hitos de desarrollo normales». El terapeuta puede sus tituir estas preguntas rutinarias y a menudo carentes de sentido por un inten to de entender y utilizar nuevas áreas de conocimiento relacionadas con el de sarrollo infantil, tal y como se explica en los apartados siguientes. Historia prenatal En la historia prenatal, el clínico considera la naturaleza de la situación del hogar donde nació el paciente y si el embarazo fue planificado y deseado. ¿Hubo problemas en el embarazo y el parto? ¿Existían datos de algún defecto
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PARTE I , P R I N C I P I O S
GENERALES
o lesión al nacer? ¿Cuáles fueron las reacciones de los progenitores al sexo del paciente? ¿Cómo se eligió el nombre del paciente?
Primera infancia La primera infancia comprende los tres primeros años de vida. Tiene más importancia la calidad de la interacción madre-hijo durante la alimentación que el hecho de que el niño tomara el pecho o biberón. Aunque resulta difícil obtener una información precisa de esta experiencia, a menudo es posible ente rarse de si el lactante tenía problemas de alimentación, sufría cólicos o requería fórmulas infantiles especiales. Las alteraciones iniciales de los patrones del sue ño o los signos de necesidades no satisfechas, como dar cabezazos o balancear el cuerpo, proporcionan indicios respecto a una posible privación materna. Además, es importante obtener la historia de los cuidadores durante los prime ros años. ¿Eran objetos maternos auxiliares? El clínico debería descubrir quién vivía en la casa del paciente durante la primera infancia y tratar de determinar el papel de cada persona en la crianza. ¿Tenía el paciente problemas como an siedad ante los extraños o ansiedad de separación? Resulta útil conocer si el progenitor cariñoso y el progenitor encargado de la disciplina eran la misma persona. En un caso, una niña recibía la mayor parte del cariño de su abuela pero era adiestrada y disciplinada por una asis tenta. Eñ la edad adulta, rechazaba las tareas domésticas, qué asociaba con la autoridad punitiva de la asistenta, pero siguió una carrera musical, pues la mú sica sirvió en la niñez de conexión con la abuela. El hecho de que su madre real no disfrutara de la crianza y se mostrara distante desde el punto de vista emocional causó más problemas en su identificación materna. No resulta sor prendente que la paciente careciera de un sentido cohesionado de sí misma como mujer y experimentara grandes dificultades en integrar su carrera con el hecho de ser mujer y madre. El adiestramiento del control de esfínteres e ~otro aspecto tradicional de va lor limitado en la historia inicial. Aunque se puede tomar nota de una edad, no se suele recordar información útil y precisa respecto a la interacción más im portante entre el progenitor y el niño. El adiestramiento del control de esfínte res es uno de los campos en los que se enfrentan la voluntad del progenitor y la del niño. Para el desarrollo del carácter resulta fundamental si el niño vivió este adiestramiento fundamentalmente como una derrota en una pugna de poder o como la potenciación de su propia maestría. Sin embargo, no suele ser posible obtener esta información durante la evaluación. Otro aspecto de gran importancia, que no suele recibir atención suficiente en la historia psiquiátrica, son los hermanos del paciente y los detalles de sus relaciones con ellos. Esta misma deficiencia se refleja a menudp también en for mulaciones psicodinámicas. Con demasiada frecuencia la psicodinàmica se conceptualiza exclusivamente en términos de conflictos edípicos o preedípicos. Otros factores psicológicos, como las rivalidades entre hermanos y las relacio nes positivas entre hermanos, pueden influir de manera considerable en la
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adaptación social del paciente. La muerte de un hermano antes del nacimiento del paciente o durante sus años formativos ejerce un impacto profundo sobre la experiencia del desarrollo. Los padres, especialmente la madre, han podido responder a la muerte del hermano con depresión, temor o enojo, lo cual pudo tener como consecuencia un alimento emocional deficiente de los otros niños. Los hermanos pueden desempeñar también un papel clave en el soporte emo cional mutuo y proporcionar una oportunidad de desarrollar alianzas y tener apoyo en épocas en las que el paciente experimenta sentimientos de rechazo o aislamiento de los padres. El desarrollo de la personalidad del niño es una materia de importancia crucial ¿Se trataba de un niño tímido, inquieto, hiperactivo, retraído, estudio so, extrovertido, asustadizo, deportista, amigable, amante del riesgo o evitador del riesgo? Para estudiar el desarrollo de la personalidad del niño resulta útil explorar el ámbito del juego. La historia comienza con las actividades más tem pranas del lactante que juega con partes de su cuerpo y evoluciona de forma gradual a los juegos y deportes complejos de los adolescentes. Esta parte de la historia no sólo revela la creciente capacidad del niño para las relaciones so ciales, sino que también proporciona información respecto a las estructuras de su yo en desarrollo. El entrevistador debe buscar datos referentes a la crecien te capacidad del niño para concentrarse, tolerar la frustración y posponer la gratificación y, cuando se hace más mayor, de colaborar con los compañeros, ser justo, entender y cumplir las reglas, y desarrollar mecanismos de concien cia maduros. También se debe tomar nota de la preferencia del niño por los pa peles activos o pasivos en los juegos físicos. El desarrollo del juego intelectual se torna crucial cuando el niño se hace mayor. Su capacidad de entretenerse —de jugar sólo en contraposición con su necesidad de compañía— revela in formación importante respecto a su personalidad en desarrollo. Resulta útil sa ber qué cuentos e historias eran los favoritos del paciente. Estas historias de la infancia contienen todos los conflictos, deseos y temores de las distintas fases del desarrollo, y sus argumentos proporcionan indicios respecto a los aspec tos más problemáticos del paciente durante esos años concretos. El clínico puede preguntar al paciente acerca de su primer recuerdo y sobre los sueños o fantasías que experimentaba en la niñez. El primer recuerdo del paciente es importante, y a menudo revela un tono afectivo. Los recuerdos re ferentes a ser tomado en brazos, querido, alimentado o jugar son portadores de una connotación positiva respecto a la calidad global de los primeros años del paciente. Por otra parte, los recuerdos que contienen temas de abandono, te mor, soledad, lesión, crítica, castigo, etcv tienen la implicación negativa de una infancia traumática.
Niñez (de 3 a 11 años) El clínico aborda temas tan importantes en la niñez como la identificación sexual, los castigos empleados en la casa, quién se ocupaba de la disciplina y quién influyó en la formación temprana de la conciencia. Puede interrogar al
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PAI TE
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paciente respecto a las primeras experiencias escolares, sobre todo cómo to leró la primera separación de su madre. Los datos sobre las primeras amistades y relaciones con los compañeros resultan valiosos. El entrevistador puede pre guntar acerca del número y el grado de cercanía del paciente a sus amigos, si asumía el papel del líder o de seguidor, su popularidad social y su participación en actividades de grupos o bandas. En el contexto de las relaciones escolares afloran a menudo los patrones tempranos de asertividad, impulsividad, agre sividad, pasividad, ansiedad o conducta antisocial. Es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. Los antecedentes de hiperactividad o dificultades de aprendizaje, su manejo y el impacto que tuvieron sobre el niño tienen una trascendencia especial. La historia de pesadillas, fobias, enuresis, prender fuego, crueldad ha cia los animales o masturbación compulsiva es relevante para reconocer signos tempranos de perturbación psicológica.
Niños mayores (prepubertad y adolescencia) El desarrollo y la consolidación de la personalidad adulta tienen lugar al final de la infancia, un período importante del desarrollo. El clínico debe seguir rastreando la evolución de las relaciones sociales a medida que adquieren una importancia creciente. Durante esta época, a través de las relaciones con los compañeros y las actividades del grupo, la persona comienza a desarrollar la independencia de sus padres. El clínico debe intentar definir los valores de los grupos sociales del paciente y determinar a quién idealizaba el paciente. Esta -información proporciona indicios útiles respecto a la emergente imagen ideali zada de sí mismo. Debe explorar la historia académica del paciente, sus relaciones con los pro fesores y sus principales intereses curriculares y extracurriculares. Interroga respecto a las aficiones y la participación en deportes y averigua problemas emocionales y físicos que pudieron aparecer por primera vez en esta fase. Ejemplos comunes son los sentimientos de inferioridad, problemas de peso, es capadas de casa, fumar y consumo de drogas o alcohol. En una historia meticu losa siempre deben figurar preguntas respecto a enfermedades, accidentes o le siones en la infancia.
Historia psicosexual La historia sexual es un campo personal y embarazoso en la mayoría de los pacientes. Les resultará más fácil responder a las preguntas del médico sí se realizan en un estilo objetivo y profesional. Centrarse en la historia sexual del paciente proporciona una estructura terapéutica que le sirve de apoyo y garanti za que el terapeuta no dejará de obtener, como consecuencia de la contratrans ferencia, datos sexuales relevantes. Buena parte de la historia de la sexualidad infantil no es recuperable, aunque muchos pacientes son capaces de recordar las curiosidades sexuales y los juegos sexuales a los que jugaban entre los 3 y
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los 6 años. El entrevistador puede preguntar cómo aprendió el paciente sobre sexo y las actitudes que percibía en sus progenitores respecto a su desarrollo sexual y el sexo en general. Se deben investigar posibles agresiones sexuales al paciente durante la niñez. Estos incidentes importantes están cargados de conflicto y raras veces son comunicados de forma voluntaria por el paciente. Éste experimenta a menudo alivio cuando una pregunta formulada de forma sensible le permite desvelar un material especialmente difícil, que de otro modo tal vez no revelaría al clínico durante meses o incluso años. Un ejemplo es: «¿En alguna ocasión le ha tocado un adulto de forma inapropiada?». Ninguna historia está completa sin hablar acerca del comienzo de la pu bertad y los sentimientos del paciente respecto a este importante hito. Se debe interrogar a las pacientes acerca de su preparación para la menarquia y tam bién sobre sus sentimientos referentes al desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. A menudo resulta esclarecedora la historia del primer sostén de una mujer. ¿Quién decidió que era el momento adecuado? ¿Quién le acompa ñó a la tienda? ¿Qué es lo que sintió? Un varón puede hablar acerca del co mienzo del afeitado, la reacción a los cambios de voz, cómo aprendió sobre la masturbación y su reacción a la primera eyaculación. Los niños que se desarrollan de forma excesivamente precoz o tardía suelen sentir vergüenza y con frecuencia toman complejas medidas para ocultar sus diferencias respecto a ios compañeros. Merece la pena entender cualquier ex cepción a este principio general. Es importante la historia de masturbación en la adolescencia, incluyendo el contenido de las fantasías y los sentimientos del paciente respecto a las mismas. El entrevistador debe preguntar sistemática mente sobre las citas, caricias, achuchones, fiestas y juegos sexuales. Se deben examinar con detalle las actitudes hacía los sexos. ¿Era el paciente vergonzoso y tímido o agresivo y fanfarrón, con necesidad de impresionar a los demás con sus conquistas sexuales? ¿Experimentaba el paciente ansiedad en situacio nes sexuales? ¿Era promiscuo? ¿Participaba en conductas homosexuales, mas turbación en grupo o comportamientos incestuosos, agresivos o perversos?
Trasfondo religioso, cultural y moral El entrevistador debe describir el trasfondo religioso y cultural de ambos progenitores así como la formación religiosa del paciente. ¿Tenía la familia una actitud estricta o permisiva hacia la religión, y había conflictos entre ambos progenitores respecto a la educación religiosa del niño? El terapeuta debe ras trear la evolución de las prácticas religiosas del paciente en la adolescencia, hasta sus creencias y actividades actuales. Incluso á pesar de que el paciente haya podido ser criado al margen de una afiliación religiosa formal, la mayoría de las familias tienen cierta identificación con una tradición religiosa. Ade más, cada familia tiene un sentido de los valores sociales y morales. Éstos sue len comprender actitudes respecto al trabajo, el juego, la comunidad, el país, el papel dé los padres, de los hijos, de los amigos y preocupaciones o intereses culturales.
PARTÍ i . PRINCIPIOS u t N E R A u S
Edad adulta Historia profesional y educativa El entrevistador debe explorar las experiencias escolares del paciente. A dón de fue, por qué razón, hasta dónde llegó y en qué aspectos disfrutaba, tenía éxito o fracasaba. Son importantes su elección de profesión, la formación y la prepara ción requeridas, sus ambiciones y sus objetivos a largo plazo. ¿Cuál es el trabajo actual del paciente, y qué siente respecto a él? El entrevistador debe revisar tam bién las relaciones en el trabajo con los superiores, los compañeros y, en su caso, con los subordinados. Debe describir el número de empleos que ha tenido el pa ciente, su duración y las razones de los cambios de trabajo o de situación laboral.
Relaciones sociales Se deben describir las relaciones del paciente, haciendo hincapié en su pro fundidad, duración y calidad. ¿Cuál es la naturaleza de su vida social y de sus amistades? ¿Qué tipo de intereses sociales, intelectuales y físicos comparte con sus amigos? Entendemos por profundidad de la relación el grado de apertu ra mutua y en qué medida comparte uno la vida mental interna con los demás en función de las normas del contexto cultural del paciente. Cuando hablamos de la calidad de las relaciones, nos referimos a la capacidad del paciente de dar a los demás y de recibir de ellos. ¿En qué grado están sus relaciones teñidas de idealización o desvalorización? ¿Utiliza a la gente para potenciar de forma narcisista su sensación de estatus y de poder, o existe una preocupación real res pecto al bienestar inferno de los demás? A menudo surgen cuestiones respecto al paciente que tiene pocos o nin gún amigo. En primer lugar, el terapeuta explora la naturaleza de las escasas relaciones que ha mantenido el paciente, incluso cuando se limitan a uno o dos miembros de la familia. A continuación, intenta entender la razón de te ner tan pocos amigos. ¿Es el temor a ser rechazado lo que le hace apartarse de los demás? ¿Espera de forma pasiva a que sean otros los que tomen la iniciati va en la amistad? ¿Siente que es imposible que caiga bien a los demás y recha za los intentos de aproximación de otros? ¿Carece de las habilidades sociales necesarias para mantener una amistad? ¿Abruma a los demás con sus deman das excesivas de intimidad y, por lo tanto, se distancia de posibles amigos? La mayoría de los trastornos de carácter muestran alguna perturbación en este ámbito crucial del funcionamiento. Por ejemplo, la personalidad obsesivo-com pulsiva suele ser excesivamente controladora en sus relaciones con los demás, mientras que el histriónico es seductor y manipulador.
Sexualidad adulta
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Aunque la anamnesis escrita organiza en apartados separados la sexualidad del adulto y el matrimonio, a menudo resulta más fácil obtener esta informador)
Principios generales de la entrevista
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conjuntamente en la entrevista clínica. La historia sexual prematrimonial debe incluir síntomas sexuales, frigidez, vaginismo, impotencia y eyaculación precoz o retardada, así como las fantasías preferidas y los patrones del juego previo. Se deben describir las experiencias sexuales prematrimoniales y conyugales. Cuando sea pertinente, se describen aquí las respuestas a la menopausia.
Historia conyugal En la historia conyugal se refleja el matrimonio y otras relaciones sexuales prolongadas que haya tenido el paciente. La historia del matrimonio debe in cluir una descripción del noviazgo y el papel desempeñado por cada miem bro de la pareja. Se debe describir la evolución de la relación, incluyendo los as pectos de acuerdo y desacuerdo, el manejo del dinero, los papeles de la fami lia política, las actitudes respecto a la crianza de los hijos y una descripción de la adaptación sexual de la pareja. Esta última descripción debe incluir quién suele iniciar la actividad sexual y de qué forma, la frecuencia de las relaciones sexuales, las preferencias sexuales, las variaciones, las técnicas y los aspectos de satisfacción e insatisfacción de cada miembro de la pareja. Suele ser apropiado averiguar si alguno de ellos ha tenido relaciones extraconyugales y, en caso afirmativo, en qué circunstancias y si el cónyuge lo supo. Cuando lo supo, se describe qué sucedió. Las razones subyacentes a una aventura extraconyugal son tan importantes como sus efectos posteriores sobre el matrimonio. Por su puesto, estas preguntas deben referirse tanto al comportamiento del cónyuge como aM el paciente. En la historia escrita se debe tener cuidado en no incluir material que pueda perjudicar al paciente en caso de ser revelado a una compa ñía de seguros o a un tribunal. Cuando un matrimonio ha terminado en divorcio, está indicado preguntar respecto a los problemas que llevaron a este desenlace. ¿Se ha mantenido la relación con el antiguo cónyuge, y cuáles son los detalles? ¿Han surgido pro blemas similares en posteriores relaciones? ¿Ha sido el paciente, hombre o mu jer, monógamo en sus relaciones? ¿Mantiene relaciones triangulares o múlti ples relaciones simultáneas? Esto último implica escaso compromiso, mien tras que el patrón triangular de las relaciones lleva aparejado engaño, desconfianza, compromisos escindidos, relaciones secretas o pugna por la pa reja de algún otro. Cada vez se aceptan más los «matrimonios» homosexuales o las relaciones sexuales sostenidas en las cuales se comparte la vida con una persona del mis mo sexo. En esos casos, es adecuado explorar la mayor parte de los aspectos su geridos en el caso de los matrimonios heterosexuales. Ninguna historia conyugal estará completa sin describir los hijos o hijastros del paciente. Incluya el sexo y las edades de todos los hijos, vivos o muertos; una breve descripción de cada uno, y un comentario acerca de su relación con el paciente. Evalúe el funcionamiento del paciente en el papel parental. Tam bién son importantes las actitudes respecto a la anticoncepción y la planifica ción familiar.
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Situaciones sociales actuales El clínico debe interesarse acerca de dónde vive el paciente y los detalles so bre su barrio y su domicilio particular. Incluya el número y tipos de habitacio nes, las otras personas que viven en la casa, cómo duermen y cómo se mane jan las cuestiones de la intimidad. Se debe hacer especial hincapié en la desnu dez de la familia y en la organización de los baños. Pregunte sobre los ingresos de la familia, su procedencia y la existencia de dificultades económicas. Si ha habido ayuda exterior, averigüe su procedencia y los sentimientos del pacien te respecto a ella. Si el paciente está hospitalizado, ¿se han tomado medidas para que no pierda su trabajo o su casa? ¿Surgirán problemas económicos por la enfermedad y las facturas médicas? El entrevistador debe preguntar quién cuida de la casa, los niños, las mascotas e incluso las plantas, así como qué vi sitas recibe el paciente en el hospital y con qué frecuencia.
Historia militar Para los pacientes que han estado en el ejército, ésta suele ser una experiencia importante. El entrevistador debe preguntar sobre la adaptación general del pa ciente al medio castrense, su graduación y si entró en combate o fue herido. ¿En alguna ocasión se le derivó a consulta psiquiátrica? ¿Fue objeto de alguna sanción disciplinaria durante períodos de servicio, y cómo fue puesto en libertad?
Historia familiar Los factores hereditarios son importantes en diversos trastornos psiquiátricos. En este apartado de la historia, se debe incluir la información respecto a cualquier enfermedad psiquiátrica, ingreso hospitalario y tratamiento de los miembros de la familia, en particular de los progenitores, los hermanos, los hijos y cualquier otro miembro importante de la familia. Además, la historia familiar ha de des cribir las personalidades de las distintas personas que han convivido con el pa ciente desde la infancia hasta la actualidad. El terapeuta debe definir también el papel de cada uno en la crianza del paciente, y su relación actual con el mismo. Puede haber otros informantes diferentes del paciente que contribuyan a la histo ria familiar, y las fuentes se deben citar en la historia escrita. A menudo, los da tos referentes al trasfondo y la crianza de los progenitores del paciente sugieren posibles conductas hacia el paciente, a pesar de sus deseos dé lo contrario. Por úl timo, el clínico debe determinar la actitud de la familia respecto a la enfermedad del paciente y su comprensión de la misma. ¿Tiene el paciente la sensación de que habitualmente le apoyan, se muestran indiferentes o destructivos?
Resumen En resumen, queremos resaltar los siguientes puntos: a) no existe un único método de obtener la historia que resulte adecuado en todos los pacientes y
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en todas las situaciones clínicas; b) es necesario establecer una relación y obte ner la confianza del paciente antes de que éste coopere en un plan de trata miento; c) la historia nunca es completa o totalmente exacta; d) la descripción del paciente, la psicopatologia y la historia del desarrollo deberían encajar, creando un cuadro coherente; e) el clínico debe relacionar la vida mental del paciente con sus síntomas y conductas;/) la psicodinàmica y la psicología del desarrollo nos ayudan a entender las importantes conexiones entre el pasado y el presente. Sin este fundamento, la psicoterapia dinámica sólo se basa en con ceptos sobre la comunicación y la relación terapéutica. Por lo tanto, el clínico es incapaz de aprovechar el potencial de los enfoques reconstructivos o psicogenéticos; g) esta descripción es mucho más exhaustiva que cualquier historia clí nica real. No existe ningún terapeuta que pueda responder a todos los temas planteados en este capítulo en ningún paciente que entreviste.
Valoración del estado mental La falta de estandarización de la valoración del estado mental ha llevado gradualmente a su práctica sustitución por escalas de valoración formal. Estas escalas son valiosas en la investigación, pues son fiables, válidas, objetivas y cuantificables. Sin embargo, el clínico necesita un formato para orientar su va loración clínica. El estado mental es la organización sistemática y la evaluación de una des cripción del funcionamiento psicológico actual del paciente. De este modo, el cuadro del desarrollo de la persona revelado por la historia se complementa con una descripción de la conducta actual del paciente, incluyendo aspectos de su vida intrapsíquica. Aunque el estado mental figura en un apartado distinto en la historia escrita, esta separación resulta artificial en la entrevista y es pro bable que esto moleste al paciente. El entrevistador experto desarrolla la habi lidad de evaluar el estado mental del paciente mientras obtiene la historia. En algún momento de la entrevista, es posible que el neófito diga: «Ahora le voy a hacer algunas preguntas que pueden parecer tontas». Esta disculpa sue le preceder a las preguntas sobre el estado mental que el clínico considera de forma consciente o inconsciente que quizá resulten inapropiadas. No hay excu sa para hacer al paciente «preguntas tontas»; en lugar de ello, el entrevistador puede tratar de profundizar en la conversación sobre los problemas de la vida diaria del paciente que reflejen posibles dificultades de sus procesos mentales. Una mujer con deterioro cognitivo se mostró molesta en el transcurso de la entrevista por un ruido causado por una tubería de vapor. Preguntó: «¿Ha oído eso?». El clínico le respondió: «Sí. ¿Le molestan los ruidos?». Ella asintió, y el entrevistador prosiguió preguntando: «¿Escucha a veces cosas que los demás no oyen?». De esta forma, la averiguación se produjo en el curso natural de la entrevista. Otro paciente no parecía darse cuenta de que estaba en el hospital y creía estar en un hotel. En este caso, las preguntas del entrevistador respecto a la orientación parecían bastante apropiadas. Un anciano reveló algunas difi cultades de memoria, y el terapeuta le preguntó si tenía problemas al contar el
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cambio al hacer la compra. El paciente contestò: «Bueno, la mayoría de la gen te es honrada, ¿sabe usted?». En este momento, preguntar cuánto es el cambio de 10 € después de una compra de 3 € no parece absurdo. De la misma manera que en un reconocimiento médico uno no pregunta ría a un paciente que parece sentirse bien si tiene un dolor fuerte, a un pacien te evidentemente no psicotico no se le pregunta si oye voces. El entrevistador inhibirá el desarrollo de una relación si pide a un paciente sin ningún indicio de trastorno de la orientación o de la cognición que reste de 7 en 7 o que diga qué día es hoy. Sin embargo, cualquier conversación sobre la historia del pa ciente proporciona numerosas oportunidades de valorar la orientación y las habilidades cognitivas simples (v. en el cap. 15, «El paciente con deterioro cognitivo», el empleo de instrumentos específicos de valoración del estado mental). Sólo es posible proporcionar un adiestramiento adecuado sobre este tema mediante la demostración y la supervisión de entrevistas. Para más detalles so bre ejemplos específicos, remitimos al lector a los capítulos pertinentes.
Formulación terapéutica Aunque las técnicas de formulación de caso exceden el alcance de este libro, se ha demostrado que aquellos profesionales que formulan con cuidado su comprensión del paciente suelen tener más éxito como terapeutas. Las afirma ciones respecto a la situación clínica del paciente (psicopatologia) se deben se parar de las hipótesis especulativas que intentan explicar las fuerzas intrapsíquicas en acción (psicodinàmica) y de los conceptos teóricos que sugieren cómo llegó el paciente a convertirse en la persona que es (psicogenética). Cuando el entrevistador intenta una formulación psicodinàmica, no tarda en darse cuenta de aquellos ámbitos de la vida del paciente de los cuales tiene menos conocimiento. Entonces puede decidir si estas omisiones se deben a su falta de experiencia o a la contratransferencia, o bien son manifestaciones de las defensas del paciente. En cualquier caso, obtendrá una buena recompensa a sus esfuerzos.
Cuestiones prácticas Factores de tiempo Duración de la sesión. La duración de las entrevistas psiquiátricas varía. El promedio de entrevista terapéutica es de 45-50 minutos. Con frecuencia, las entrevistas con pacientes psicóticos o que sufren patología médica son más cor tas, mientras que en urgencias pueden ser necesarias entrevistas más prolonga das. Esto se examina en los capítulos correspondientes. * A menudo, los nuevos pacientes preguntan acerca de la duración de las se siones. Estas preguntas suelen ser más que simple curiosidad, y el terapeuta podría acompañar su respuesta de: «¿Por qué lo pregunta?». Por ejemplo, es
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posible que el paciente esté comparando al entrevistador actual con los ante riores o tratando de comprobar si su seguro cubrirá los costes. Otra experien cia frecuente es que los pacientes esperen hasta cerca del final de la entrevista y después pregunten «¿Cuánto tiempo queda?». Cuando el entrevistador in quiere: «¿En qué estaba pensando?», el paciente suele explicar que hay algo acerca de lo que no desearía hablar si sólo quedan pocos minutos. Demorar un tema importante hasta los últimos minutos tiene importancia: una resistencia que es posible analizar ahora o en algún momento futuro. El terapeuta po dría sugerir al paciente que saque el tema al comienzo de la siguiente cita o, si queda tiempo suficiente, que empiece ahora y continúe en la próxima entre vista. El paciente. La administración del tiempo por parte del paciente revela una faceta importante de su personalidad. La mayoría de los pacientes llegan a sus citas con irnos pocos minutos de antelación. Los muy ansiosos pueden lle gar hasta media hora antes. Esta conducta suele causar pocos problemas al en trevistador, y con frecuencia no llama la atención a menos que el paciente lo mencione. De forma similar, el paciente que llega justo a la hora o incluso unos minutos tarde no suele proporcionar una oportunidad de explorar el sig nificado de esta conducta en las primeras semanas de tratamiento. Un problema difícil lo plantea el paciente que llega muy tarde. La primera vez que sucede, el entrevistador puede escuchar la explicación del paciente, si éste la ofrece de forma voluntaria, pero evitará hacer comentarios del tipo «Bueno, no tiene importancia», «Está bien» o «No hay problema». En lugar de ello, llamará la atención del paciente respecto a las limitaciones que esto supo ne con un comentario del tipo «Bueno, haremos todo lo que podamos en el tiempo que nos queda». ¡Es importante decir esto en un tono de voz agradable! En ocasiones, la razón del paciente para llegar tarde es una flagrante resisten cia. Por ejemplo, podría explicar: «Me olvidé de la cita hasta el momento de salir». En esta situación el entrevistador puede preguntar: «¿Tiene alguna reti cencia a venir?». Si la respuesta es «Sí», el clínico podrá proseguir la explora ción de los sentimientos del paciente. En caso de negativa, no debería insistir sobre el asunto por el momento. Es importante terminar rápidamente la entre vista, con el fin de evitar colaborar con el paciente en su intento de evitar las li mitaciones de la realidad. Una situación todavía más difícil se plantea cuando el paciente llega bastan te tarde a varias entrevistas, y en ninguna de ellas muestra conciencia de que sus acciones pueden ser causadas por factores propios. Después de la segun da o la tercera vez, el clínico podría comentar: «Sus explicaciones sobre el retra so insisten en factores ajenos a usted. ¿No cree que el retraso puede tener algo que ver con sus sentimientos respecto a acudir a aquí?». Otro método consiste en explorar la reacción del paciente a la tardanza. El clínico podría preguntar: «¿Cómo se ha sentido al darse cuenta de que iba a llegar tarde?», «¿Le ha mo lestado llegar tarde?» o «¿Cómo pensaba que iba reaccionar yo a su retraso?». Estas preguntas pueden desvelar el significado de la demora. Lo principal es
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que el clínico responda con interés por el significado de la conducta, y no con crítica o incluso enfado. El clínico. También la administración del tiempo por parte del entrevista dor es un elemento importante de la entrevista. El descuido crónico respecto al tiempo indica un problema de carácter o de contratransferencia, que puede ser específico, y afectar sólo a un determinado paciente, o general, si el entre vistador llega sistemáticamente tarde a todas las entrevistas. Sin embargo, en ocasiones, el entrevistador se demora por causas ajenas a su voluntad. Si se tra ta de la primera cita, es apropiado que exprese su pesar por haber hecho espe rar al paciente. Después de unas pocas entrevistas, antes de ofrecer una dis culpa por el retraso, es necesario considerar otros factores. Para determinados pacientes, un comentario de disculpa por parte del clínico lo único que logra es aumentar la dificultad en expresar su irritación. Con este tipo de pacientes, el clínico podría demostrar su preocupación por el retraso mirando su reloj y co mentando cuántos minutos quedan disponibles. A menos que el paciente se muestre molesto o no tenga nada que decir, el entrevistador puede olvidarse del tema. Dependiendo de la eficacia de su represión y de su formación reacti va, el paciente puede reconocer una irritación leve o afirmar que no le molesta esperar. El entrevistador puede estar atento a los indicios de que el paciente ha tenido alguna respuesta inconsciente que debe ser explorada. Cuando el te rapeuta llega tarde, debe prolongar la duración de la entrevista para recupe- rar el tiempo. Si pregunta: «¿Dispone usted de diez minutos más hoy?», mostra rá respeto por otros compromisos que el paciente pueda tener. Transición entre las entrevistas. Es una buena idea que el entrevistador se reserve unos pocos minutos para sí mismo entre entrevistas. Esto le propor cionará una oportunidad de «Cambiar el chip» y prepararse para empezar fres co la siguiente entrevista, en lugar de seguir pensando sobre el paciente que acaba de salir. Una llamada de teléfono o un vistazo al correo o a una revista puede facilitar esta transición. Además hace posible alargar un poco la entre vista cuando la clínica lo aconseja. Un ejemplo es el paciente que lora de forma incontrolable al término de la sesión. Decir: «Dentro de poco tenemos que ter minar», permite al paciente serenarse.
Consideraciones de espacio Intimidad. La mayoría de los pacientes no hablan con libertad si tienen la sensación de que su conversación podría ser escuchada. Un entorno tranqui lo también ofrece menos distorsiones que puedan interferir en la entrevista, y los clínicos tratan de evitar interrupciones. La intimidad y cierto grado de co modidad física son requerimientos mínimos. * Disposición de los asientos. Muchos clínicos prefieren llevar a cabo sus entrevistas sentados ante una mesa, pero incluso en ese caso es preferible no
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colocar las sillas de forma tal que existan muebles entre el entrevistador y el pa ciente. Las dos sillas deben estar aproximadamente a la misma altura, de forma que ninguno de los participantes mire de arriba abajo al otro. Si hay varias si llas en la habitación, el entrevistador puede indicar cuál es la suya y permitir que el paciente seleccione el lugar en el cual se encuentre más confortable. Los principales factores que influyen en la elección del paciente son la distancia fí sica y la localización en relación con la silla del terapeuta. Los pacientes que buscan más intimidad, por ejemplo, prefieren sentarse lo más cerca posible del entrevistador. Los pacientes en actitud oposicionista o competitiva se sen tarán más lejos y con frecuencia directamente enfrente del clínico.
Honorarios El dinero es la unidad común de valor de bienes y servicios de nuestra cul tura, y los honorarios que paga el paciente simbolizan el valor del tratamiento tanto para el paciente como para el clínico. Los honorarios significan que la re lación es ventajosa para ambos, y pagarlos pueden reflejar el deseo del pacien te de recibir ayuda, pero no es cierto que un paciente tenga que sufrir dificul tades económicas o sacrificios para beneficiarse de la psicoterapia. Eoriageneral, el terapeuta tiene pocas oportunidades de fijar y cobrar ho norarios antes de haber terminado su formación. Por ejemplo, es fácil que la persona en formación desconozca la organización de los honorarios por parte del personal administrativo de la consulta, con el desafortunado resultado de ignorar por completo todo este tema en la terapia. Los terapeutas desconocen los acuerdos económicos de los pacientes que no les pagan directamente, algo que nunca sería admisible en los pacientes que sí lo hacen. Es posible que el clínico se despreocupe de que el paciente pague poco o nada. Un residente puede sentir que, dado que es tan inexperto, sus servicios no valen dinero, que le debe algo al paciente porque está aprendiendo a su costa o incluso que, ya que la institución le paga mal, él puede vengarse permitiendo que el paciente engañe «al sistema». En un caso, un paciente había ocultado ac tivos financieros al administrativo sólo para confesárselos al terapeuta de plan tilla, que de forma pasiva se convirtió en un cómplice en el «robo a la institu ción». Esto sucedió unos meses antes de que se diera cuenta de que, en el in consciente del paciente, él era la «institución». Los supervisores con frecuencia también prestan una atención insuficiente al manejo de los honorarios, perdien do valiosas oportunidades de explorar la transferencia y la contratransferencia. Los honorarios tienen distintos significados en la relación terapéutica. El paciente puede verlos como un soborno, ofreciendo pagar una tarifa más ele vada de la acostumbrada por el clínico. En la época en la que la valoración psi quiátrica era un requisito previo para un aborto, una mujer afirmó: «Espero que sea consciente de que estoy dispuesta a pagarlo que pida». El dínico repli có: «Haré lo que sea apropiado para ayudarle. Entiendo que esté desesperada, pero un soborno no es necesario y en cualquier caso no serviría para nada». Otro paciente utilizaba los honorarios como medio de control. Había determi
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nado la tarifa del clínico por sesión; la multiplicó por el número de consultas y se presentó al médico con un cheque antes de recibir su factura. Simbólicamen te, él tenía el control; no era el médico el que estaba facturando, era él quién le daba el dinero. El masoquismo o la sumisión se pueden expresar pagando sin protestar unas tarifas desusadamente altas. El paciente puede expresar su enfado o su desafío al terapeuta no pagando o haciéndolo tarde. Puede poner a prueba la honradez del terapeuta preguntando si existe una rebaja por pagar en metáli co, deduciendo que el clínico lo podrá ocultar al fisco. Estas maniobras se ana lizan con mayor detalle en el capítulo 11, «El paciente antisocial». Con pacientes privados, el tema de los honorarios no suele surgir hasta el fi nal de la entrevista. El profesional puede esperar hasta que el paciente comen te el tema, algo que quizá no plantee hasta después de dos o tres consultas. Si el entrevistador sospecha que su tarifa habitual puede crear dificultades al pa ciente, cabe mencionar el tema en el momento en el que el paciente trata acer ca de su economía. Si el paciente describe problemas económicos pero planea seguir en tratamiento, el terapeuta podría preguntar: «¿Cómo piensa sufragar el coste del tratamiento?». Si el paciente carece de un plan realista, el entrevis tador podrá explorar el significado dé su conducta. De forma ocasional, un paciente preguntará sobre los honorarios al comien zo de la entrevista o por teléfono. La respuesta más fácil es decir el precio de una consulta, añadiendo que se podrá tratar acerca de otros gastos en su mo mento. Durante la consultares posible que el entrevistador pregunte al pa ciente si le preocupa el coste del tratamiento. Si eso es así, puede sugerir pospo ner el tema dé los gastos hasta discutir el plan del tratamiento, ya que también será necesario tener en cuenta los importantes factores de la frecuencia de las consultas y la posible duración del tratamiento, pero que estas cuestiones deben esperar hasta que el terapeuta conozca los problemas. A veces, los pa cientes ricos no preguntan nunca por los honorarios, pero si el paciente estuvie ra preocupado por el coste del tratamiento y no lo planteara transcurridas va rias sesiones, el clínico podría decir: «No hemos hablado de los honorarios». De esta forma, el clínico puede informarse sobre la actitud del paciente respecto aldinero.
Encuentro fortuito con el paciente füem de la entrevista En ocasiones, el clínico tropieza accidentalmente con su nuevo paciente fue ra de la consulta antes o después de la entrevista, en un vestíbulo, un comedor hospitalario, un ascensor o en el metro. Esto puede plantear una situación incó moda al terapeuta joven, que no está seguro de si debe o no hablar ni qué decir. El procedimiento más sencillo es ver qué es lo que indica el paciente. El tera peuta no está obligado a charlar sobre temas triviales, y es muy aconsejable que espere a estar en la consulta antes d e hablar sobre los problemas del paciente. En la mayoría de las situaciones, el paciente se encontrará incómodo en presen cia del terapeuta fuera de la consulta. Si el paciente habla de temas intrascen
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dentes, el clínico puede responder de una forma breve pero amistosa, sin alar gar la conversación. Cuando el paciente hace una pregunta que el terapeuta considera que no debe contestar, es posible que éste sugiera esperar a tratar acerca de ello cuando tengan más tiempo o más intimidad. Si el terapeuta se en cuentra con el paciente fuera de la consulta y el paciente se muestra imperti nente, el clínico puede servirse de hablar de temas triviales para controlar la si tuación y mantener la conversación en un terreno neutral. De forma ocasional, el hecho de que el terapeuta admita que se encuentra incómodo después de en contrarse al paciente fuera de la consulta puede resultar útil para la terapia. Nuestros puntos de vista sobre este tema reflejan la vida en la gran ciudad, donde el anonimato es la regla y no la excepción. No obstante, los profesiona les de salud mental viven y trabajan en distintos ambientes, incluidas las ciuda des pequeñas o grandes y los sitios pequeños en los que pueden encontrarse regularmente con sus pacientes en tiendas, restaurantes, eventos deportivos o en reuniones de vuelta al colegio. En estos entornos, tanto el paciente como el entrevistador tienen una inclinación natural a proteger la intimidad del trata miento y establecen unos límites sociales cómodos. Si el paciente se vuelve in discreto en un ambiente social, el clínico puede sugerir; «Es mejor que deje mos este tema para nuestra próxima sesión».
MANEjO DE LA ENTREVISTA Consideraciones previas a la entrevista Expectativas del paciente El conocimiento previo del clínico por el paciente y sus expectativas a priori desempeñan un papel en el desarrollo de la transferencia. En los primeros años de formación, estos factores no suelen ser tan importantes, puesto que el paciente no selecciona personalmente ai clínico. Por otra parte, la «transferen cia institucional» tiene una considerable trascendencia, y el clínico puede ex plorar las razones por las cuales un paciente ha seleccionado una determinada consulta. Además, el paciente suele tener una imagen mental del profesional de salud mental. Esta transferencia previa a la entrevista puede desvelarse si el paciente se muestra sorprendido por el aspecto del terapeuta y le comenta: «No tiene usted aspecto de psiquiatra». El profesional podría preguntar: «¿Qué aspecto esperaba usted que tuviera un psiquiatra?». Si el paciente contesta: «Bueno, me esperaba alguien de más edad», el terapeuta podría responder: «¿Le resultaría más fácil hablar con alguien más mayor?». Es posible que el pa ciente señale que se siente aliviado y que había imaginado que el psiquiatra sería una figura mucho más terrorífica. A veces, un paciente entra en la consulta y hace un chiste: «Bueno, ¿dónde están los tipos de la bata blanca?», revelando así su temor a que le consideren un loco. Ve al terapeuta como una persona peligrosa y autoritaria.
PARTE I . P R I N C I P I O S
GENERAL ES
En el ejercicio privado, lo habitual es que los pacientes sean derivados a un determinado profesional. El entrevistador se interesa por conocer qué le dije ron al paciente en el momento de enviarle. ¿Se le proporcionó un nombre o una lista de nombres? En el último caso, ¿cómo decidió a quién llamar primero? ¿Fue el entrevistador el primer seleccionado? Unos pacientes señalan que tu vieron en cuenta la localización de la consulta, mientras en otras situaciones fue el origen étnico del nombre del clínico lo que sugirió un trasfondo similar al del paciente.
Las expectativas del entrevistador En general, el entrevistador tiene algún conocimiento del paciente antes de la primera entrevista. Quizá lo ha proporcionado la persona que derivó al pa ciente. El profesional puede obtener directamente algunos indicios respecto al paciente durante la primera llamada telefónica en que se concertó la cita. Los terapeutas experimentados tienen preferencias personales respecto a la cantidad de información que desean recibir de quien hace la derivación. Al gunos prefieren obtener la mayor información posible; otros el mínimo impres cindible, con el fundamento de que les permita llevar a cabo la entrevista con una mente plenamente abierta. En cualquier momento en que el entrevistador experimenta una sensación de sorpresa cuando se encuentra a su paciente nue vo, se debe interrogar a sí mismo: ¿F u eja información procedente de quien hace la derivación lo que le indujo a error, o la sorpresa se debe a una expecta tiva no realista por su parte?
Fase inicial Encuentro con el paciente Cuando se encuentra por primera vez con un paciente, el clínico obtiene mucha información. Puede observar quién acompaña al paciente, si es que lo hace alguien, y cómo pasa el paciente el tiempo mientras espera al comienzo de la entrevista. Algunos entrevistadores empiezan presentándose; otros prefieren dirigirse al paciente por su nombre y después se presentan. Esta última técnica da a enten der que el clínico está esperando al paciente, y a la mayoría de las personas les agrada ser llamadas por su nombre. Por regla general, fórmulas de cortesía del tipo «Encantado de conocerle» no están justificadas en un entorno profesional. Sin embargo, si el paciente se muestra indebidamente ansioso, el terapeuta pue de hacer un breve comentario social. Es inapropiado dirigirse a la mayoría de los pacientes por su nombre de pila, excepto en el caso de los niños o adolescentes jó venes. Esta familiaridad colocaría al paciente en una posición d£ desventaja, a menos que se esperara que el paciente aplicara al clínico el mismo tratamiento. Se pueden obtener indicios importantes sobre la realización de la entrevista durante estos momentos de introducción. La espontaneidad y la calidez del pa-
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cíente se pueden poner de manifiesto al dar la mano o saludar. Los pacientes que desean ser dirigidos y están deseosos de agradar preguntan dónde deben sentarse y qué pueden hacer con su abrigo. Los pacientes hostiles y competiti vos se sentarán acaso en la silla claramente reservada al entrevistador. Los des confiados pueden observar con cuidado la consulta buscando «pistas» sobre el clínico. En los capítulos de la parte II se examinan en detalle las conductas es pecíficas de los distintos pacientes.
Desarrollo de la relación de comunicación El entrevistador experimentado aprende lo suficiente acerca del paciente durante el saludo inicial como para adaptar de forma apropiada los minutos del comienzo de la entrevista en función de las necesidades del paciente. El principiante suele desarrollar una manera rutinaria de empezar la entrevista, que en su formación ulterior tratará de modificar. Un comienzo adecuado es invitar al paciente a sentarse y después pregun tar: «¿Cuál es el problema que le trae aquí?» o «¿Podría hablarme de su proble ma?». Si el paciente es un candidato probable a psicoterapia dinámica, podría resultar útil sacar a colación desde el principio la relación terapéutica: «¿Cómo puedo ayudarle?». Un enfoque menos directivo sería inquirir al paciente: «¿Por dónde empezamos?» o «¿Por dónde prefiere empezar?». A veces un paciente muy ansioso será el primero en hablar, preguntando: «¿Por dónde empiezo?». Como se ha señalado, lo mejor será que el principiante responda: «Comence mos por hablar de su problema». Con unos años de experiencia, el clínico sabe cuándo el paciente arrancará con facilidad sin replicar y en qué casos conven drá decir: «Empiece por dónde usted quiera». Muchos entrevistadores dan co mienzo a la entrevista pidiendo al paciente la dirección, los números de teléfo no y la dirección de facturación, si es diferente del domicilio. Algunos prosi guen recabando los datos básicos de identificación, como la edad, la profesión, el estado civil y el número de hijos, así como los nombres y edades del cónyu ge y los hijos y de cualquier otra persona que viva en el domicilio. Esto se pue de llevar a cabo en cinco minutos y proporciona al entrevistador la relación de los personajes antes de entrar en la historia. A continuación el entrevistador in terroga acerca del problema que ha movido al paciente a solicitar la consulta. Es posible que el entrevistador opte por posponer estas cuestiones, pero tarde o temprano esta información será necesaria. Esto también se puede hacer al fi nal del primer período de transición, cuando el terapeuta abandona el tema del motivo de consulta y la enfermedad actual para informarse más respeto a los detalles de la vida del paciente. Los dos sistemas tienen sus ventajas e incon venientes. El factor más importante es que el paciente se sienta lo más cómodo posible, y el hecho de que el propio entrevistador se sienta también cómodo constituye la clave para facilitar ese proceso. Sullivan comentó el valor de consignar de forma resumida la información proporcionada por la persona que remite al paciente o los datos conocidos por el clínico durante la conversación telefónica inicial. Para el paciente que no acu
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de por su cuenta, resulta reconfortante sentir que es el clínico ya sabe algo so bre su problema. Es probable que presentar todos los detalles resulte perjudi cial, ya que rara vez la información le parecerá completamente precisa al pa ciente, y la entrevista se encarrilaría en el sentido de que el paciente se defende ría de la incomprensión. Son preferibles formulaciones generales. Por ejemplo, el clínico podría decir: «El doctor Jones me ha contado que usted y su marido tienen algunas dificultades» o «Entiendo que ha estado deprimida». En ocasio nes el paciente puede preguntar: «¿No le contó a usted toda la historia?». El en trevistador podría responder: «Me contó algunos detalles, pero preferiría saber más acerca de ello directamente de usted». Si el paciente tiene dificultades para proseguir, el clínico podría comentar de forma comprensiva: «Sé que le resul ta difícil hablar de algunas cosas». Esto transmite al paciente la sensación de que el clínico le comprende, pero dependiendo de cómo interprete la observa ción, podría considerarla como una autorización para empezar a hablar de co sas menos dolorosas. En caso de que el paciente traiga algo consigo a la entrevista, será de ayu da para desarrollar la relación de comunicación examinar lo que ha traído el paciente. Por ejemplo, un paciente fue derivado a tratamiento por un psicólogo que le había realizado pruebas de valoración de aptitud profesional. El clíni co se negó a leer el informe del psicólogo, y el paciente se ofendió. Otro clínico nunca preguntó sobre un objeto artístico que una mujer joven había traído para mostrárselo. No volvió a la segunda consulta. Para establecer la relación, el entrevistador ha de transmitir una sensación de comprender al paciente. Esto se logra tanto a través de la actitud del clínico como por la habilidad de sus comentarios. No desea crear la impresión de ser capaz de leer la mente del paciente, pero sí trata de transmitirle que ha tratado a otras personas con dificultades emocionales y las comprende. Esto no sólo in cluye síntomas neuróticos y psicóticos, sino también problemas de la vida dia ria. Por ejemplo, si un ama de casa agobiada revela que tiene seis hijos de me nos de 10 años sin ayuda doméstica, el entrevistador puede comentan «¿Cómo se las arregla?». El clínico joven con poca experiencia de la vida y carente de imaginación podría preguntar: «¿Alguna vez le crean tensión sus hijos?». El en trevistador eficaz ampliará su conocimiento de la vida y la existencia humana a través de la experiencia empática asociada al conocimiento íntimo de tantas vidas ajenas. El interés del clínico ayuda a hablar al paciente. Sin embargo, cuanto más habla el entrevistador, más se preocupa el paciente por lo que el entrevistador quiere oír en vez de por lo que hay en su propia mente. Por otra parte, si el clí nico no responde, el paciente se sentirá inhibido de revelar sus sentimientos. Algunos pacientes se muestran reticentes a hablar con libertad, pues te men que el clínico traicione su confianza F1 paciente podría decir: «No quiero que le cuente esto a mi mujer» o «Espero que no le mencione mihomosexualidad a mi internista». El entrevistador podría responder: «Todo lo que me cuen te es confidencial, pero tengo la impresión de que hay algunos temas que le preocupan a usted de forma especial». Cuando en sesiones posteriores aparece
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este comportamiento, es posible explorar la desconfianza del paciente y el te mor a que se le traicione. En ocasiones, un paciente preguntará: «¿Es usted freudiano?». En general, esto suele querer decir: «¿Tengo que decirlo yo todo y recibir poca respuesta?». En cualquier caso, el paciente no está realmente interesado en la orientación teó rica del clínico, y es necesario explorar cuál es el significado de estas pregun tas para el paciente, en lugar de dar una respuesta literal
Fase media A veces se necesita una transición brusca una vez que el paciente ha habla do de la enfermedad presente. Por ejemplo, el clínico podría comentar: «Ahora me gustaría saber más de usted como persona» o «¿Puede usted contarme algo más de sí mismo y de los problemas que le han traído aquí?». En este momen to el entrevistador centra su atención en la historia, completando la informa ción relevante aún por tratar. La cuestión de por dónde empezar depende de los aspectos de la vida del paciente que ya han sido revelados. La mayoría de los pacientes hablan de su vida actual antes de desvelar su pasado. Si el pacien te no ha mencionado su edad, su estado civil, la duración de su matrimonio, las edades y nombres de su cónyuge, hijos y padres, la historia laboral, la descrip ción de sus circunstancias vitales actuales, etc., el entrevistador puede pregun tar por estos detalles. Es preferible obtener la mayor información posible du rante la descripción de la enfermedad actual. En lugar de seguir el esquema utilizado para organizar la historia escrita, resulta mucho más fácil que el pro fesional saque conclusiones respecto a la importancia y la interrelación de estos datos si el paciente los expone a su manera. Por ejemplo, si el entrevistador pre gunta: «¿Cómo interfieren los síntomas en su vida?», el paciente puede propor cionar información respecto a cualquiera de los temas mencionados o a todos ellos. Es un error permitir que termine la primera entrevista sin saber el estado ci vil, la ocupación y otros aspectos del paciente. Los datos de identificación bá sicos son el esqueleto de la vida del paciente sobre el cual se colocará la restan te información. Cuando este material no aflora de forma espontánea al analizar la enfermedad actual, a menudo resulta posible obtenerlo con ima o dos pre guntas. El entrevistador podría pedir: «Hábleme de su vida actual». El pacien te puede responder a esto según lo interprete o preguntar: «¿Se refiere a si es toy casado, en qué trabajo o cosas así?». Basta con que el entrevistador asienta con la cabeza y después vea si el paciente omite algo, en cuyo momento puede señalar que el paciente no ha mencionado esto o aquello. La mayoría de los pacientes proporcionan más información útil cuando se les proporciona un tema para hablar que cuando se les hace una lista de preguntas susceptibles de una respuesta breve. Se analizan excepciones específicas en el capítulo 13, «El paciente psicòtico», y el capítulo 15, «El paciente con deterioro cognitivo». Las posibilidades de la parte media de la entrevista son infinitas y, por lo tanto, resulta imposible proporcionar instrucciones precisas respecto a las op-
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dones a tomar. Por ejemplo, una paciente podría indicar que está casada y tie ne tres hijos, que su padre ha muerto y que la madre vive con ella. La experien cia, la habilidad y el estilo personal del entrevistador influyen sobre lo que se hará a continuación. Puede permanecer en silencio y permitir que la paciente continúe, preguntarle acerca de su matrimonio, los hijos, la madre o la muerte del padre, o bien comentar: «¿Podría explicarse más?», sin plantear una opdón específica. El tono de los sentimientos de la descripción de la paciente es otro aspecto importante en el cual uno podría centrarse. Si parece ansiosa y apre surada, el entrevistador podría señalar: «Da la impresión de que está muy ocu pada». En un caso de este tipo, algunos clínicos defenderían un determinado enfoque frente a otros. Sin embargo, nosotros tenemos la sensación de que no existe una única respuesta correcta, y probablemente tomáramos opciones di ferentes con distintos padentes o incluso con el mismo paciente en distintas ocasiones. Se deberían seguir la mayoría de las vías proporcionadas por el paciente en el momento en que se presentan. Esto da fluidez a la entrevista, induso a pe sar de numerosas digresiones, Para continuar con el ejemplo clínico mencio nado, supongamos que la paciente pasa a revelar que su madre sólo lleva un año viviendo con su familia. Sería lógico presumir que el padre de la paciente murió en ese momento, y por lo tanto el entrevistador podría preguntar: «¿Fue entonces cuando murió su padre?». Si la paciente responde afirmativamente, el clínico puede presumir que los padres habían vivido juntos hasta ese momen to, pero, para no llegar a conclusiones equivocadas, es preferible preguntar: «¿Cómo fue que su madre vino a vivir con ustedes después de la muerte de su padre?». La paciente puede sorprender al entrevistador diciendo: «Verá, papá y mamá se divorciaron hace diez años, y ella se fue a vivir con la familia de mi hermano, pero ahora que ha muerto mi padre, mi hermano se ha mudado a Chicago para hacerse cargo de su negocio. Todos los amigos de mi madre están en esta zona y no quiso mudarse, y por eso se vino con nosotros». El entrevis tador podría inquirir: «¿Cuál fue el efecto sobre su familia?» o «¿Qué le pareció eso a su marido?». Al mismo tiempo, el entrevistador se da cuenta de que la pa ciente no ha proporcionado ninguna información respecto a las circunstandas de la muerte de su padre. Cuando la paciente «agota» el tema actual, el tera peuta puede volver a plantear ese asunto. Ahora que el entrevistador tiene algunas ideas respecto a la enfermedad ac tual y a la situadón vital actual de la padente, puede dirigir su atención a cono cer qué tipo de persona es. A la mayoría de las personas les sorprende una pre gunta del tipo «¿Qué clase de persona es usted?», puesto que no están acos tumbradas a pensar de esta manera respecto a sí mismas. Algunos pacientes responderán con fadHdad, mientras que otros se sentirán incómodos u ofrece rán detalles concretos que reiteran aspectos de su vida actual: «Bueno, soy un contable» o «Soy simplemente ama de casa». Sin embargo, estas respuestas propordonan información fenomenológica y dinámica. La primera respuesta la dio un varón obsesivo-compulsivo preocupado por los números y los he chos, no sólo en su trabajo, sino también en las relaciones humanas. Lo que es
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taba diciendo al entrevistador era: «Soy en primer lugar y siempre un conta ble y, de hecho, nunca dejo de ser un contable». La segunda respuesta provenía de una mujer fóbica con ambiciones secretas de desempeñar una profesión. Es taba haciendo saber al entrevistador que tenía una visión despectiva de las mu jeres y, en particular, de las que se dedican a hacer de amas de casa. Igual que el primer paciente, le era imposible olvidarse de sí misma. A menudo, la percepción del paciente de sí mismo varía según la situa ción. Considérese el hombre de negocios que es un líder enérgico en su trabajo pero tímido y pasivo en su casa, o el científico de laboratorio, activo y creativo en su trabajo, pero tímido y reservado en situaciones sociales. Después está el varón que es un atleta sexual con numerosas relaciones y que se percibe a sí mismo como inadecuado e ineficaz en el trabajo. El entrevistador no obtiene todo el material pertinente respecto a la percepción que el paciente tiene de sí mismo en una entrevista. Sin embargo, gradualmente va aflorando un cuadro más completo. Otro paciente reveló en la tercera entrevista: «Hay algo que to davía no le he contado y que realmente me incomoda. Tengo un genio terri ble, con frecuencia me enfado con alguien de mi familia». El entrevistador re plicó: «¿Podría darme los detalles de algunos ejemplos recientes?». Otras preguntas importantes respecto a la visión que el paciente tiene de sí mismo son: «Dígame cosas que le gustan de usted», «¿Qué le parece lo más valioso de usted?» o «¿Qué es lo que más le gusta?». El entrevistador puede pe dir al paciente que se describa a sí mismo tal y como le ven los demás, y cómo se ve a sí mismo, en los principales ámbitos de la vida, incluyendo la familia, el trabajo, las situaciones sociales, el sexo y las situaciones de estrés. Con fre cuencia resulta revelador que el paciente describa un día típico de 24 horas. Incluso es posible que el paciente experimente cierto aumento de la conciencia de sí mismo mientras reflexiona sobre esta cuestión. Los temas y las preguntas que guardan relación directa con la enfermedad actual y la situación vital ac tual del paciente son los más significativos para él. Dependiendo del tiempo disponible y de si va a haber más de una entrevis ta, el clínico puede planear investigar el pasado del paciente. La cuestión de qué temas del pasado son más importantes depende de los problemas del pa ciente y de la naturaleza de la consulta. En distintos momentos de la entrevista, el paciente puede sentirse incómo do con los temas tratados. Esto no sólo se debe a su deseo de ser aceptado por el entrevistador, sino también, y a menudo tiene más importancia, a sus temo res respecto a una introspección parcial de sí mismo. Por ejemplo, es posible que el paciente haga una pausa y comente: «Conozco mucha gente que hace lo mismo» o «Eso es normal, ¿no?» o «¿Cree usted que soy un mal padre?». Algunos pacientes pueden requerir que se les tranquilíce para involucrarse en la entrevista, mientras que en otros es adecuado preguntar: «¿Qué pensaba usted?» o «¿Qué es lo que le preocupa?». Una técnica fundamental en entrevistas dirigidas a descubrir sentimientos profundos es estimular la curiosidad del paciente. Básicamente, el clínico usa su propia curiosidad genuina para despertar el interés del paciente por sí mis
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PARI E
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mo. La cuestión respecto a dónde es mejor dirigir la curiosidad del terapeuta está relacionada con los principios de interpretación tratados antes en este ca pítulo. En resumen, la curiosidad no se orienta a las cuestiones más profunda mente reprimidas u objeto de la mayor defensa, sino a la capa más superficial del conflicto del paciente. Por ejemplo, un hombre joven describe cómo experi mentó su primera crisis de angustia cuando vio a un hombre sufrir un desma yo en una estación de tren. Más tarde revela que con frecuencia experimenta crisis en situaciones en las que siente que se está imponiendo en una discusión con alguien que considera inferior. El entrevistador no expresaría curiosidad sobre un deseo inconsciente por parte del paciente de destruir a su padre, a quien considera pasivo y desvalido, sino que orientaría su curiosidad a situa ciones que parecen ser excepciones para el paciente. Así podría preguntar: «Ha mencionado que en algunas ocasiones imponerse en una discusión no parece molestarle; me pregunto qué tienen de distinto esas situaciones». La curiosidad del terapeuta respecto a motivos ocultos tanto del paciente como de los seres queridos de éste rara vez resulta terapéutica en las primeras entrevistas, pues parece demasiado amenazadora para las defensas del pacien te. Por ejemplo, el profesional podría decir: «Me pregunto por qué pasa su marido más tiempo del necesario en la oficina». Aunque el entrevistador tiene derecho a tener curiosidad respecto a este fenómeno, una pregunta directa po dría ser interpretada por la paciente como una acusación o una insinuación.
Fase final La duración de la fase final de la primera entrevista varía, pero en general bastan diez minutos. El entrevistador puede indicar que está a punto de ago tarse el tiempo diciendo: «Pronto tendremos que terminar, ¿quiere hacer alguna pregunta?». Si el paciente no plantea ninguna, el entrevistador podría comentar: «¿Puede sugerir algo que piense que debemos seguir tratando?». En general, el paciente hará averiguaciones sobre la enfermedad y el tratamiento. Cada persona que consulta a un experto espera y tiene derecho a la opinión experta respecto a su situación, a recomendaciones respecto al Iratamiento u otros consejos útiles. Antes era costumbre decir al paciente lo menos posible so bre su diagnóstico y la justificación terapéutica del plan de trr tamiento En los últimos años, la publicación de información a través de Internet y la prenda no especializada, así como los cambios en la formación de los clínicos, han llevado a que el público esté mejor informado y haga más preguntas. La psiquiatría ha sido objeto de atención especial, y muchos pacientes tienen preguntas respec to a la psicoterapia, diversos tratamientos farmacológicos, la terapia cognitivo-conductual y el psicoanálisis. Aunque el paciente tiene derecho a recibir res puestas directas sobre estas cuestiones al final de la consulta, elentrevistador puede suponer que estas preguntas revelan también importantes actitudes de transferencia. Si bien resulta artificial diferenciar entre entren istas diagnósticas y terapéu ticas, se espera que los terapeutas presenten al paciente una formulación clíni
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ca y los tratamientos disponibles u otros planes cuando se completa la consul ta. En general, esta presentación tiene lugar al término de la segunda o tercera entrevista, pero en algunos casos puede requerir semanas de reuniones explo ratorias. Los terapeutas principiantes a menudo descuidan esta fase, y se sor prenden mucho cuando un paciente al que han estado viendo durante seis me ses les pregunta de repente: «¿Por qué sigo viniendo?», o dice: «¡No creo nece sitar seguir viniendo a verlel». Este descuido supone una falta de respeto al derecho del paciente a cuestionar la prescripción del clínico y a participar en la formulación de un plan de tratamiento y la selección de un terapeuta. El pa ciente tiene derecho a manifestar sus propios objetivos de tratamiento. Es posi ble que desee sólo una mejoría sintomática, y esto puede ser un criterio acerta do; hay pacientes en los que es mejor respetar la estructura básica del carácter. Un ejemplo es el anciano con éxito en la vida y que recientemente ha desarro llado crisis de angustia, que solicita medicación para controlar las crisis, pero que no desea una psicoterapia exploratoria. Esta fase de la entrevista proporciona al clínico una oportunidad útil para descubrir resistencias y modificar su plan de tratamiento en función de las mis mas, Aunque el clínico es el experto, no debe formular sus recomendaciones en forma de reales decretos. A menudo el clínico debe modifican su plan de trata miento cuando conoce mejor al paciente. Al presentar su plan de tratamiento paso a paso, el entrevistador descubrirá acaso en qué ámbitos el paciente tiene preguntas, confusión o está en desacuerdo. Esto es imposible si el clínico hace un discurso. Cuando la consulta se limita a una sola entrevista, es necesario destinar a estos temas una parte mayor de la misma que cuando es posible organizar un segundo o tercer encuentro. A menudo el clínico intenta evitar colocar una eti queta diagnóstica formal al paciente. Estos términos son de poca utilidad para el paciente y pueden ser bastante dañinos, puesto que es posible que el entrev* tador no sea consciente del significado que les atribuye el paciente o la fami lia A menudo el paciente proporciona indicios respecto a los términos adecua dos para dar una formulación. Un paciente reconoce un «problema psicológi co», otro dice: «Me doy cuenta de que es algo emocional» o «No sé si no estoy del todo maduro» o «Creo que no es bueno para mí tener estos temores». Aun que estas formulaciones las ha podido realizar el paciente en una fase anterior de la sesión, el terapeuta puede emplearlas como trampolín para su propia for mulación, siempre que el paciente crea de verdad lo que está diciendo. Esto no es así en el paciente psicosomático que afirma: «Sé que todo está en mi men te, doctor». El clínico podría empezar: «Como acaba de decir, usted tiene un problema psicológico». Debería aludir a lo que considera los síntomas principales e indi car que todos están relacionados y forman parte del mismo proceso. Podría separar los problemas agudos de los crónicos y concentrarse inicialmente en el tratamiento de los agudos. Dado que no es una buena idea abrumar al pa ciente con una formulación exhaustiva de toda su patología, la formulación se debe limitar al trastorno principal. Por ejemplo, en el caso de un varón joven
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PARTE L
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que tiene dificultades para tratar con las figuras de autoridad, incluido su pa dre, el entrevistador diría: «Parece que tiene un problema para entenderse con su padre, que ha influido sobre su actitud hacia todas las figuras de autoridad». En los tiempos actuales, es frecuente que el paciente se encuentre atrapado en un dilema. Puede tener un seguro que sufrague una ayuda para el trata miento, pero para recibir estas prestaciones tiene que consentir al clínico que se comunique con el asegurador. La legislación actual exige que la profesión mé dica proporcione al paciente una declaración escrita referente a su derecho a la confidencialidad. Cualquier información que el clínico proporcione a un tercero, ya sea de palabra o por escrito, debe tratarse con el paciente antes de facilitarla. Remitimos al lector al DSM-IV-TR para una descripción de los códi gos diagnósticos y procedimientos. Ahora que el clínico y el paciente tienen claro lo que creen que constituye el problema, es el momento de considerar el tema del tratamiento. El terapeu ta puede confiar en su opinión sin hacer un pronunciamiento dogmático. Por ejemplo, podría afirmar: «En mi experiencia, el enfoque más eficaz es...», o bien: «En este proceso se utilizan varios tratamientos, pero yo sugeriría...». Esta respuesta respeta el hecho de que, cualquiera que sea la orientación terapéuti ca del entrevistador, se debe decir al paciente que existen otros tratamientos disponibles. Con frecuencia el paciente planteará una pregunta que tenía reser vada respecto a la eficacia de un tratamiento u otro. Rara vez resulta útil en la psicoterapia de orientación analítica dar al pa ciente largos discursos preparados respecto al método de tratamiento, a cómo actúa la psicoterapia o a las asociaciones libres. Sin embargo, el paciente menos sofisticado sí que requiere cierta preparación. Puede ser necesario explicar que el entrevistador está interesado en todos sus pensamientos y sentimien tos, con independencia de que parezcan importantes o no. Se necesita mucho tiempo y mucha confianza antes de que el paciente pueda realizar asociaciones libres. A veces los pacientes preguntan: «¿Sólo tengo que hablar?» o «¿Tengo que decir cualquier cosa que me venga a la cabeza?». El entrevistador puede contestar afirmativamente a estas preguntas. Es frecuente que el paciente inquiera: «¿Cuánto va a durar el tratamiento?» o «No es grave, ¿verdad?». De nuevo, los mejores indicios proceden de lo que dice el paciente. Suele resultar útil, cuando es posible, distinguir los síntomas agudos de los crónicos, señalar que lo primero en mejorar son los síntomas más recientes y que, a menudo, los problemas de larga duración requieren un trata miento prolongado. A veces el paciente pedirá que se le concrete más el tiem po. Es injusto, para tranquilizar al paciente, hacer afirmaciones que inducen a error respecto a la duración del tratamiento. Pocos pacientes responden de for ma favorable cuando se enteran en la primera entrevista que pueden necesitar años de tratamiento. La preocupación del paciente respecto a l^aduración del tratamiento no es una pura manifestación de resistencia o e l deseo de una cura mágica. La terapia es costosa en términos de dinero y de tiempo e interfie re en otras actividades de la vida del paciente. Se debe advertir desde el prin cipio si existe un límite de tiempo en la duración de la terapia, como ocurre a
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menudo en las consultas, o si el clínico no va a estar disponible todo el tiempo que el paciente espera durará el tratamiento. Además el paciente merece co nocer desde el principio si el consultor no va a ser el clínico que realiza el tra tamiento. Éste es el momento de la entrevista en el que se pueden considerar los aspectos económicos del tratamiento, comentados en un apartado anterior de este capítulo. Si el paciente se ha disgustado durante la entrevista, la fase final también es una oportunidad para que se serene antes de abandonar la consulta y volver al mundo exterior. Algunos pacientes preguntan acerca del pronóstico, bien de forma sincera o como una seudobroma. Ejemplos frecuentes son: «Bueno, ¿hay esperanza?», «¿Ha tratado alguna vez a alguien como yo?» o «¿Hay algo que yo pueda hacer para acelerar las cosas?». Es aconsejable que el clínico sea cuidadoso al manejar estas preguntas. El paciente ha podido no revelar todos sus problemas. En los casos en los que está indicado hacer afirmaciones respecto al pronóstico, como sucede con el paciente deprimido, una actitud de tranquilizar y dar aliento es sumamente importante. Antes de terminar la entrevista, el clínico puede fijar el día y la hora de la si guiente cita. El terapeuta indica el final de la sesión diciendo: «Vamos a dejar lo aquí» o «Podemos seguir desde este punto la próxima vez» o «De momento se nos ha acabado el tiempo». Una norma de cortesía común es levantarse y acompañar al paciente hasta la puerta. En ocasiones es necesario terminar de forma prematura la entrevista por que el clínico recibe una llamada urgente. Esto es más frecuente en residentes de psiquiatría de guardia. El clínico puede explicar la situación al paciente y or ganizar que se recupere el tiempo en otra ocasión. Un suceso relacionado pero menos común es que el paciente se enfade y abandone la sesión antes de aca bar. El clínico puede intentar detener verbalmente al paciente diciendo con firmeza: «¡Sólo un minuto!». Si el paciente espera, puede continuar: «Si está en fadado conmigo, es mejor que lo comentemos ahora». El terapeuta no se levan ta de la silla ni indica que aprueba la acción del paciente.
Enti evistas posteriores A menudo la consulta se termina con dos entrevistas, pero puede durar más. Lo mejor es programar la segunda entrevista entre dos días y una semana más tarde. Un único encuentro con el paciente sólo permite un estudio trans versal Si se dejan transcurrir varios días antes de la siguiente sesión, el clínico podrá conocer las reacciones del paciente a la primera visita. De esta forma le es posible determinar cómo manejará el paciente el tratamiento. También exis te una oportunidad de que el paciente corrija cualquier información errónea que haya proporcionado en la primera reunión. Una forma de empezar la se gunda entrevista e que el terapeuta comente: «Imagino que habrá estado pensando sobre alguna- de las cosas de las qué hablamos la última vez» o «¿Qué ha pensado sobre nuestra entrevista?». Cuando el paciente responde
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afirmativamente a la primera, el terapeuta podría decir: «Me gustaría oírlo» o «Empecemos por esto hoy». Si el paciente contesta negativamente, el clínico puede alzar sus cejas con mirada interrogante y esperar a que el paciente con tinúe. Existen varios patrones de respuesta comunes. Es posible que el pacien te haya proseguido las averiguaciones acerca de sí mismo iniciadas en la con sulta anterior, y a menudo proporciona una historia adicional pertinente en relación con un punto suscitado antes. Es posible que haya reflexionado sobre un determinado tema o sobre alguna sugerencia del clínico, y que entienda me jor la cuestión. Una actividad de este tipo encuentra una sutil recompensa cuando los entrevistadores hacen saber de una manera u otra al paciente que está en el camino correcto. En la psicoterapia de orientación analítica, esta res puesta tiene más importancia pronostica que el hecho de que el paciente se haya encontrado mejor o peor después de la sesión. Otro grupo de respuestas tiene implicaciones más negativas. El paciente ha podido pensar respecto a lo que contó la primera vez y decidir que estaba equivocado, que no había entendido la razón de la pregunta del entrevistador sobre determinado asunto o que éste no le entendió. Quizás afirme que estuvo dando vueltas a algo que dijo el entrevistador y se sintió deprimido. A menudo estas respuestas ocurren cuando el paciente se siente culpable de haber ha blado «con demasiada libertad» en la primera entrevista. Entonces se retrae o se enfada con el entrevistador. En la mente del paciente, criticar a los seres que ridos o expresar emociones fuertes en presencia del clínico constituye una hu millación personal. Mientras trata acerca de las reacciones del paciente a la primera entrevista, el terapeuta puede preguntar si el paciente ha comentado la sesión con al guien más. Si lo ha hecho, el entrevistador obtendrá información para saber con quién habló el paciente y cuál fue el contenido de la conversación. Después de explorar este tema, el clínico puede proseguir la entrevista. No existen re glas establecidas respecto a qué preguntas es mejor aplazar hasta la segunda entrevista. Cabe posponer cualquier pregunta que dé la sensación al terapeuta de resultar más embarazosa para su paciente, salvo que el paciente ya haya suscitado espontáneamente el tema o esté conscientemente preocupado por él. Si el entrevistador pregunta acerca de los sueños en la primera entrevista, es frecuente que el paciente cuente sueños en la segunda. Es útil preguntar direc tamente acerca de estos sueños, puesto que revelan las reacciones inconscien tes del paciente hacia el clínico, además de mostrar problemas emocionales cla ve y las actitudes de transferencia dominantes.
C O N C L U S IÓ N Este capítulo considera los aspectos y las técnicas generales de la entrevis ta psiquiátrica. Posteriores capítulos analizan las variaciones específicas deter minadas por el tipo de paciente o por el contexto clínico de la entrevista. Se debe hacer hincapié en que las personas reales no entran en las categorías diag
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nósticas diferenciadas esbozadas en este libro. Cada persona es única e inte gra diversos mecanismos patológicos y sanos de una forma característica. Al analizar diferentes síndromes clínicos, no nos estamos limitando a considerar pacientes que entran en las categorías diagnósticas asociadas. Por ejemplo, se encontrarán defensas obsesivas en pacientes ansiosos, histriónicos, depresivos, paranoides, con deterioro cognitivo, psicóticos y antisociales, y es posible que se integren en patrones neuróticos o psicóticos. Las técnicas de trabajar con un paciente que tiene un grupo de defensas determinado pueden ser semejantes con independencia del diagnóstico. Dejamos al lector la tarea de volver a sinte tizar el material que se ha fraccionado por razones pedagógicas. En cualquier entrevista, el paciente utilizará patrones defensivos descritos en varios capítu los, y es posible que desplace sus defensas durante el curso del tratamiento o incluso en una única entrevista. El entrevistador puede funcionar eficazmente sin tener una comprensión conceptualizada de la resistencia, transferencia, contratransferencia, etc. Ade más, el dominio intelectual de estos conceptos no produce por sí mismo la competencia clínica. Sin embargo, es necesario un marco organizador para el estudio sistemático y la conceptualización de los factores que pueden contri buir al éxito o al fracaso de una entrevista. Si el estudiante planea estudiar su propio funcionamiento intuitivo, y así mejorar su destreza clínica, es vital una comprensión teórica de la psicodinàmica. Esto permitirá que cada entrevista contribuya a la maduración profesional del clínico"
C A P Í T U L O
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PRINCIPIOS GENERALES DE PSICODINÁMICA
La psiquiatría es la especialidad médica que estudia los trastornos de la conducta y la experiencia, tanto afectivos como cognitivos. Al igual que otras ramas de la medicina, considera: a) la fenomenología de lo normal y lo anor mal; b) sistemas de clasificación e información epidemiológica; c) etiología; d) diagnóstico, y e) prevención y tratamiento. Dado que la conducta humana es compleja, para entender la materia de que se ocupa, la psiquiatría tiene fuentes en muchos campos del conocimiento, desde la bioquímica, la genética y la neurociencia hasta la psicología, la antropología y la sociología. La entrevista es una técnica básica de la psiquiatría y de la mayoría de las restantes especialidades clínicas. También se pueden emplear otros métodos, como tests biológicos o psicológicos, escalas de valoración de síntomas o trata mientos farmacológicos o físicos, pero incluso estos aparecen en él contexto de una entrevista clínica. La entrevista psiquiátrica es con diferencia la principal herramienta diagnóstica del psiquiatra actual. Con nuestros conocimientos ac tuales, los estudios fisiológicos o bioquímicos de la conducta ayudan poco a en tender las entrevistas, mientras que los conceptos psicodinámicos se han reve lado valiosos. En el marco de referencia psicodinámico, la conducta se concibe como el producto de procesos mentales, deseos, temores, emociones, representaciones internas y fantasías, y los procesos psicológicos que los regulan, controlan y ca nalizan. La experiencia subjetiva, los pensamientos y los sentimientos revisten una importancia central, y la conducta manifiesta se entiende como el produc to de los procesos psicológicos internos susceptibles de ser inferidos a partir de las palabras y los actos del paciente. Una formulación psicodinámica ofrece una descripción de la experiencia mental, de los procesos psicológicos subyacentes, sus orígenes hipotéticos y su importancia clínica. Proporciona una base racional para el paciente. Mien tras la entrevista sea la herramienta central de la psiquiatría, la psicodinámica seguirá siendo una ciencia básica esencial. En la actualidad también proporcio na la comprensión más exhaustiva y clínicamente útil de la motivación huma na la patología, la patogenia y el tratamiento de muchos trastornos. 73
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Este capítulo presenta los supuestos básicos de la psicodinàmica y el psico análisis, la escuela de psicodinàmica iniciada por Sigmund Freud que ha sido el origen de la mayor parte de nuestro conocimiento y casi se ha convertido en sinónimo de psicodinàmica. En los últimos años se han revelado útiles otros modelos psicodinámicos que también se describen de forma breve. En este ca pítulo tratamos los modelos psicodinámicos básicos de la psicopatologia, di versos tipos de formaciones patológicas y aquellos conceptos psicoanalíticos más fundamentales para entender la entrevista. El espacio no permite consi derar de forma completa el psicoanálisis, que comprende una teoría del desa rrollo de la personalidad, una técnica de tratamiento, métodos específicos de obtener información sobre los determinantes psicodinámicos de la conducta y una metapsicología o serie de hipótesis abstractas sobre el fundamento del funcionamiento mental y el origen de los motivos humanos. Estos aspectos del psicoanálisis exceden el ámbito de un libro sobre entrevista y se tratan en li bros de teoría psicoanalítiea que figuran en la bibliografía al final del libro,
SUPUESTOS BÁSICOS D E LA PSICO D IN ÀM ICA Y EL PSICOANÁLISIS Motivación La conducta se percibe como teleologica u orientada a un objetivo y como un producto de fuerzas hipotéticas: instintos, tendencias, impulsos o motivos. Los motivos se representan subjetivamente por pensamientos y deseos, y obje tivamente por una tendencia a determinados patrones de acción. El hambre, la sexualidad, la agresividad y el deseo de ser cuidado son ejemplos de motivos importantes. Los primeros años del psicoanálisis se ocuparon ampliamente de los oríge nes de los motivos humanos básicos y, de forma específica/ de desarrollar un modelo que los relacionara con sus raíces biológicas. Freud empleó el término alemán trieb, que se traduce por lo general como «instinto», para aludir a estos ^impulsos básicos, a los que se atribuía una forma de «energía psíquica». Esta teoría de los instintos resultó de ayuda para centrarse en los complejos cambios o «vicisitudes» de las motivaciones que suceden en el transcurso del desarro llo, y constituyó un marco útil para entender la base psicodinàmica del compor tamiento neurótico. Por ejemplo, la idea de un instinto sexual con múltiples y variadas manifestaciones hace posible establecer un vínculo conceptual entre las convulsiones histéricas, las inhibiciones sexuales y la conducta sexual infan til, Sin embargo, en los últimos años, se han criticado algunos aspectos de la teo ría psicoanalítica de los instintos como hipótesis tautológicas y acientíficas que resultan imposibles de comprobar o refutar. M mismo tiempo, la atención del psicoanálisis se ha desplazado desde los orígenes de los motivos humanos bási cos a sus manifestaciones psicológicas y a los diversos medios a través de los cuales se expresan. Para muchos, la basé biologica de las motivaciones es un
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problema fisiológico que no puede ser explorado por el psicoanálisis, un méto do psicológico. En cualquier caso, este tema tiene poca relación con la entrevis ta. En el momento en el que un niño es capaz de hablar, tiene poderosos moti vos psicológicos que estarán presentes durante el resto de su vida, motivos re presentados por<ío^de^os^que forman la base de nuestra comprensión psicodinámica. El grado en que sus orígenes son constitucionales o adquiridos tiene una gran importancia teórica, pero escasa trascendencia clínica inmediata.
Inconsciente dinámico Muchos de los determinantes internos importantes de la conducta tienen lugar fuera de la conciencia subjetiva del individuo y normalmente no son re conocidos por el mismo. La existencia de actividad mental inconsciente era evi dente desde mucho antes de Freud; es evidente que los sucesos olvidados, pero que más tarde se recuerdan, permanecen almacenados de alguna forma. Sin embargo, esto tendría poca importancia clínica si no fuera por la trascenden cia dinámica de estos procesos mentales inconscientes, es decir, la gran influen cia que ejercen sobre la conducta y en particular el importante papel que des empeñan en determinar la conducta patológica y normal La historia inicial del psicoanálisis es una relación del descubrimiento pro gresivo del papel de los procesos mentales inconscientes en determinar casi cualquier aspecto de la conducta humana: síntomas neuróticos, sueños, chistes, parapraxias, creaciones artísticas, mitos, religión, estructura del carácter, etc.
Determinismo psíquico La ciencia general, y en particular el positivismo científico de finales del si glo xix, contempla todos los fenómenos como determinados por las «leyes» de la naturaleza. Si uno conoce estas leyes, y las condiciones iniciales, es posible predecir las condiciones posteriores. Sin embargo, el sentido común psicológi co y la tradición romántica en gran medida eximían de este determinismo a la experiencia subjetiva. Una de las contribuciones centrales de Freud fue aplicar un determinismo estricto al ámbito de la experiencia subjetiva. Los sucesos mentales estaban determinados v eian puestos en marcha por sucesos menta les previos (no meramente por sucesos neurales, como en los modelos reduc cionistas neurobiológicos populares en la actualidad). El desafío que se le plan teó al psicoanálisis como ciencia fue descubrir las leyes psicológicas que gober naban estos procesos y desarrollar los métodos necesarios para aplicarlos a nuestra comprensión de la vida mental humana.
Principios reguladores La conducta está regulada de acuerdo con ciertos principios básicos. Estos organizan la expresión de motivos específicos y determinan la prioridad cuan do entran en conflicto entre sí y con la realidad externa. Por ejemplo, alguien
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puede sentirse enojado o violento, pero su conciencia de las consecuencias do lor osas de una expresión directa de estos sentimientos conduce a una modifi cación de su conducta. Esto ilustra el principio del placer-dolor (o simplemente, el «principio del placer»), que afirma que la conducta está diseñada para perse guir el placer y evitar el dolor. Aunque esto parece evidente, buena parte de la conducta que estudia la psiquiatría parece violar este principio. La conducta patológica o mal adaptada parece destinada a provocar dolor, y con frecuen cia incluso un observador casual le diría al paciente que está actuando de for ma «estúpida» y que sería mucho más feliz simplemente cambiando de mane ra de actuar. A todas las personas paranoides se les ha dicho que su descon fianza es contraproducente, a todo enfermo obsesivo que sus rituales son una pérdida de tiempo y a cada fóbico que no hay razón para sus temores. Quizás una de las principales contribuciones de la psiquiatría dinámica ha sido de mostrar que estas aparentes paradojas son realmente confirmaciones del prin cipio del placer, una vez que se revela la lógica emocional inconsciente subya cente, y se puede ver que incluso el individuo con un deseo aparentemente in explicable de ser golpeado o torturado sigue el principio básico del placer cuando se comprenden sus deseos y temores inconscientes. Cada individuo tiene su propia jerarquía personal de placer y dolor. Por ejemplo, las personas criadas en circunstancias dolorosas, desarrollan una con cepción de la vida como una serie inevitable de elecciones entre alternativas dolorosas. La búsqueda del mal menor se adapta al principio del placer. La personalidad contraproducente proporciona una ilustración. La niña pequeña que recibió más regañinas que elogios era objeto de cariño y afecto cuando es taba enferma o en peligro por parte del mismo progenitor que la regañaba. Las regañinas se convirtieron así en el símbolo del cariño. Años más tarde, su predilección por unas relaciones abusivas parece incomprensible, hasta reco nocer el significado inconsciente del amor, del afecto y la seguridad. Con la madurez, la capacidad de pensamiento simbólico abstracto propor ciona la base de las representaciones mentales del futuro lejano. El principio elemental del placer-dolor, radicado en el presente inmediato, se modifica cuando la razón aconseja soportar el malestar actual con el fin de alcanzar un placer futuro mayor. Esto se denomina principio de realidad, que es básicamen te una modificación del principio del placer. Sin embargo, en un nivel incons ciente, gran parte de la conducta sigue siendo regulada por el principio del pla cer más primitivo.
Fijación y regresión Las experiencias de la infancia son cruciales para determinar la conducta adulta posterior. La psicopatología neurótica se puede entender a menudo como la persistencia o la reaparición de fragmentos o patrones de conducta fre cuentes y a menudo adaptativos durante la niñez, pero que representan una mala adaptación en el adulto. La fijación describe la incapacidad de madurar más allá de una determinada fase del desarrollo, mientras que la regresión alu-
Principios generales de psicodinàmica dea un retomo a un modelo adaptativo anterior después de haberlo superad^ Ambas son procesos selectivos y afectan sólo a determinados aspectos del furu cionamiento mental El resultado es que el individuo neurótico tiene una mez. cía de patrones de conducta apropiados para la edad y otros comportamiento^ más infantiles. Por ejemplo, su funcionamiento cognitivo puede no estar pertur bado, pero la vida de su fantasía sexual puede resultar inmadura. Por supuesto, el desarrollo psicológico es complejo, e incluso el paciente adulto más trastorna do tiene muchos aspectos del funcionamiento maduro, mientras que en las personas sanas puede haber facetas de la conducta propias de etapas más tem pranas del desarrollo. Por ejemplo, todos los adultos tienen una tendencia al pensamiento iluso o mágico. Ejemplos de la vida diaria son los rituales relacio nados con la buena suerte, como «tocar madera» y evitar el número 13. La fijación y la regresión pueden afectar a los motivos, las funciones del yo, los mecanismos de la conciencia o cualquier combinación de ellas. Con fre cuencia el marcador más importante de la patología, sobretodo en los niños, no es el grado de regresión, sino la disparidad con la que afecta a algunos pro cesos psicológicos mientras deja indemnes otros. La regresión es universal du rante la enfermedad, el estrés, el sueño, el placer intenso, el amor, el sentimien to religioso acendrado, la creatividad artística y muchos otros estados inusua les, y ño siempre es patológica. La creatividad, el placer sexual y las experiencias espirituales implican todas ellas aspectos regresivos, tal y como sugiere el concepto de «regresión adaptativa al servicio del yo». De hecho, la capacidad de regresar y de hacer un uso adaptativo de las experiencias regresi vas es un requisito previo esencial del pensamiento creativo y de la compren sión empática y, por lo tanto, también es necesario para llevar a cabo una entre vista psiquiátrica. Ser capaz de sentir lo que siente el paciente a la vez que ob servar y estudiar ese sentimiento es la esencia dé las habilidades del psiquiatra y constituye un ejemplo de regresión al servicio de los aspectos más maduros de la personalidad.
Emociones Las emociones son estados del organismo que afectan tanto a la mente como al cuerpo. Incluyen respuestas fisiológicas características; afectos, pen samientos y fantasías subjetivos; modos de relaciones interpersonales, y estilos de acción manifiesta. La ansiedad, una emoción clave en el desarrollo de la psicopatología, sirve como ejemplo. El individuo ansioso es consciente de unos sentimientos internos de miedo o terror anticipatorio desagradable. Su funcio namiento cognitivo está perturbado y es probable que esté preocupado con fantasías de protección mágica, venganza o huida. Su conducta manifiesta está dominada por su propia respuesta característica a la amenaza: lucha, hui da o rendición indefensa. Existen alteraciones del pulso, la presión arterial, la frecuencia respiratoria, el funcionamiento digestivo, el control vesical, la fun dón endocrina, el tono muscular, la actividad eléctrica cerebral y otras funcio nes fisiológicas. Ninguno de estos fenómenos es en sí mismo la emoción, pero
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el síndrome en conjunto constituye el estado del organismo que llamamos an siedad. Las emociones proliferan y se diferencian con el desarrollo, de forma que el adulto tiene un conjunto mucho más amplio y sutil de emociones que el niño pequeño. Desempeñan un papel clave en el desarrollo de la personalidad en conjunto, y especialmente de los síntomas, algo que exploraremos más ade lante con mayor detalle.
Fantasías de peligro El recién nacido no tiene ningún conflicto psicológico interno respecto a buscar placer por la gratificación instintiva; simplemente necesita la compren sión y la ayuda de un cuidador para hacerlo. Cuando puede disponer de estas atenciones, se encuentra «feliz como un bebé». Sin embargo, la frustración re sulta inevitable con independencia de la destreza del cuidador. La estimula ción excesiva puede interferir en la búsqueda del placer, es posible que se sepa re al niño del cuidador, o el cuidador puede ser vivido como desinteresado u hostil y, a medida que el desarrollo avanza, el niño puede llegar a temer la pérdida de su capacidad de buscar placer o experimentar la angustia psicológi ca interna en forma de vergüenza o culpa. Con el tiempo, prácticamente cada deseo va acompañado de uno de los temores que se desarrollan en el contexto de la relación niño-cuidador. El resultado es que, en el adulto, es raro que vea mos deseos o temores puros, sino conflictos entre los deseos y los temores que les acompañan, y a veces los primeros y en general los segundos son incons cientes. _ .
Representaciones La experiencia subjetiva implica patrones, imágenes o representaciones, así como instintos o deseos y emociones o sentimientos. Las representaciones más importantes son las de sí mismo (self) y las de otras personas importantes, como los padres o los cuidadores primarios. La actual teoría del desarrollo su giere que estas representaciones de sí mismo y de otras personas importantes se diferencian a partir de una subjetividad amorfa original, es decir, en pala bras de Winnicott, no existe un hijo en sí mismo, sino que desde el principio existe más bien una constelación madre-hijo. La representación de sí mismo evoluciona a lo largo de todo el desarrollo como una característica nuclear de la personalidad, mientras que las representaciones de los demás en relación con uno mismo también evolucionan, se conforman y perfeccionan, para convertir se en los moldes de los diferentes fenómenos de transferencia centrales en el pensamiento psicodinámico, comentados a lo largo de todo este libro. Aun cuando la hipótesis original de Freud colocaba los instintos }en una posición central y veía la representación de sí mismo y de los demás aomo secundaria, varios pensadores posfreudianos han invertido este modelo, atribuyendo a las representaciones de sí mismo y del objeto un papel central, y a los instintos un papel secundario.
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Objetos El término objeto parece una palabra equivocada para referirse a otras per sonas, o incluso a las representaciones mentales internas de otras personas, que es su significado en la psicodinámica. Sin embargo, tiene sentido en términos de la historia del pensamiento psicodinámico. Tras el interés inicial por la neurosis como resultado del trauma infantil, Freud se ocupó preferentemente del carácter central de los instintos y del desarrollo psicológico basado en gran medida en la maduración de predisposiciones instintivas innatas, de modo que el entorno actúa como contexto de esta maduración. Los instintos general mente requerían algún aspecto del mundo exterior para su gratificación —de ahí su «objeto»— y este era a menudo (pero no siempre) otra persona, por ejemplo, una madre o un amante. Sin embargo, el énfasis no recaía en las carac terísticas humanas del objeto sino en su potencial de satisfacer el instinto. Sin embargo, con el tiempo, algunos psicoanalistas, sobre todo infantiles, recono cieron que las otras personas significativas de la vida del niño eran más que dianas: suponía una diferencia. El término objeto permaneció, pero cada vez se reconocía más que el objeto tenía un papel activo en conformar el crecimiento y la experiencia del niño, y que el desenvolvimiento de la predisposición inna ta con la maduración formaba parte de un proceso interactivo del desarrollo, al cual los objetos hacían aportaciones importantes. En la actualidad, algunas escuelas psicodinámicas siguen viendo los ins tintos como centrales, mientras que otras se centran en las relaciones entre el niño (o más tarde el adulto) y los objetos importantes. Cada grupo reconoce que ambos son aspectos de cualquier explicación integral de la personalidad. Los modelos conceptuales basados en las relaciones objetales han tenido una influencia especial en el estudio de lactantes y niños, de la psicopatología más grave, como los procesos psicóticos y límite (borderline), y de la psicoterapia y la entrevista, con su ineludible atención a la relación entre individuos. La noción original de Freud era que los pacientes sufrían reminiscencias o re cuerdos de experiencias patógenas anteriores. No tardó en decidir, basándose en su experiencia clínica, que estos recuerdos procedían de la infancia y eran fundamentalmente sexuales. Muchos de sus pacientes habían descrito recuer dos, a menudo borrosos, parciales o fragmentarios, de lo que parecían ser expe riencias sexuales de la infancia (traumas) que Freud consideraba se encontra ban en el núcleo de sus síntomas neuróticos. Sin embargo, la naturaleza de los recuerdos, su omnipresencia y su descubrimiento de que al menos algunos de ellos tenían que ser «falsos», le condujeron a una revisión básica de su teoría que comenzó en 1897. Seguía creyendo que sus pacientes sufrían por los re cuerdos, pero ya no eran recuerdos de acontecimientos «reales». Más bien, su frían de los recuerdos de fantasías infantiles, fantasías que tenían la potencia dinámica de una realidad psíquica y que radicaban en una vida psicosexual de los niños no identificada hasta la fecha. A partir de este punto, la psicodi námica ya no versaba fundamentalmente sobre la representación de eventos externos; cada vez tenía más que ver con la predisposición interna a formular
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PARTE I . PRI NCI PI OS GENERALES
la propia experiencia del mundo exterior en términos de deseos, temores y fan tasías. El proceso terapéutico seguía haciendo hincapié en la recuperación de los recuerdos reprimidos, pero ahora se trataba de recuerdos de fantasías, de experiencia subjetiva, más que de recuerdos de sucesos externos de la infancia. Como corolario, se mantuvo el interés psicoanalítico por la psicología del desa rrollo, pero ahora el interés se centró en incluir no sólo la manera de interaccionar del niño con el mundo, sino también en cómo se desarrollan las fantasías del niño y de qué forma influyen sobre el procesamiento y el registro de las interacciones con el mundo. El pensamiento psicodinámico contemporáneo, como el de Freud, está inte resado en la infancia. Sin embargo, al trabajar con pacientes adultos reconoce que no tiene acceso directo a los «hechos» de la niñez y que, incluso aunque dispusiera de él, podría no resultar muy útil. Por el contrario, está interesado en los recuerdos, creencias y fantasías sobre la niñez del paciente adulto, tanto inconscientes como conscientes. Reconoce que, como todos los recuerdos, se trata de construcciones contemporáneas, o quizá reconstrucciones: el adulto reelabora la reelaboración del adolescente de la reelaboración del niño de la in terpretación de la experiencia del lactante. Estos recuerdos son poderosos des de el punto de vista dinámico, y una manera de entender el mecanismo de ac ción del tratamiento psicodinámico es que los descubre y los explora, compren de en qué medida son creaciones influidas por el estadio de desarrollo del paciente, los conflictos principales y la estructura del carácter, más que copias verídicas de la realidad. Por lo tanto, reconoce que, aunque se trata de recuer dos, pueden ser modificados. En efecto, el tratamiento tiene éxito en la medi da en que el paciente es capaz de cambiar su historia o, al menos, aflojar la pinza con la cual esta particular versión de su historia que le ha controlado le sigue atenazando en su vida. 11 interés del psicoterapeuta psicodinámico no se centra simplemente en los sucesos de la infancia, sino mucho más en los recuerdos que los adultos tienen de la infancia, los recuerdos que actúan como moldes de sus patrones neuróti cos y de sus respuestas de transferencia. En su mayor parte, en todos los pa cientes, salvo en los más trastornados, estos recuerdos son compatibles con lo que «realmente» sucedió, pero sólo son una de las muchas posibles versiones de lo que sucedió «en realidad». El terapeuta bien formado sabe algo que los psicólogos del desarrollo han aprendido sobre la niñez, e incluso más sobre el impacto del desarrollo sobre el registro de los recuerdos infantiles y los tipos de transformaciones que pueden tener lugar en cada etapa sucesiva del desarro llo. Conoce los relatos familiares de la infancia, los recuerdos que se asocian con frecuencia a síndromes específicos o a determinados tipos de carácter, y también sabe que cuando éstos se transforman en hipótesis sobre la dinámica del desarrollo, aunque en teoría podrían ser verificables, en sujnayor parte to davía no han sido comprobados. Sin embargo, conoce también* que su valor clí nico y su capacidad de palanca terapéutica no depende de su validez históri ca, sino de su ajuste a las vidas mentales subjetivas de los pacientes y de su ca pacidad de facilitar que los pacientes reformulen sus historias personales.
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P SIC O D IN À M IC A DE LO S ESTAD O S P SIC O P A TO LÓ G IC O S Normalidad y patología: la naturaleza del comportamiento neurótico No existen definiciones generalmente aceptadas de los términos normal y patológico o de salud o enfermedad y, sin embargo, el ejercicio diario de la medi cina requiere tomar decisiones frecuentes basándose en esos conceptos. El tér mino psicopatologia alude al comportamiento cuya adaptación no llega a ser óp tima en un determinado individuo, en una cierta etapa de su vida y en un con texto dado. La psicodinàmica estudia los procesos mentales que subyacen a todo el comportamiento, adaptativo y desadaptativo, sano y patológico. Exis te, por supuesto, psicopatologia que es imposible entender exclusivamente en términos psicodinámicos; ejemplos de ello son la conducta automática de una crisis psicomotora y las alucinaciones como consecuencia de tomar drogas psicodélicas. La psicodinàmica puede ayudar a comprender el contenido, pero tiene poco que hacer con la forma de dicha conducta. La descripción de un de terminado comportamiento como consecuencia de la resolución de un conflic to interno o como producto de ios mecanismos mentales de defensa no diferen cia si es normal o patológico. La cuestión crucial es si el individuo, al resolver —su conflicto, ha deteriorado de forma innecesaria su capacidad de adaptarse a su ambiente o si su capacidad para el placer ha resultado afectada. Todo el mundo tiene conflictos psicológicos internos, y responde a la ansiedad que evocan empleando mecanismos mentales. El análisis de la psicodinàmica de un fragmento del comportamiento es independiente de si es normal o patológico. A veces, esto es algo más complicado en la práctica, ya que algunas constelacio nes psicodinámicas y ciertos mecanismos mentales se asocian con mayor fre cuencia a la psicopatologia que otros^ En general, es probable que sea patoló gica cualquier defensa que pueda perturbar el contacto del individuo con la realidad, el mantenimiento de las relaciones interpersonales o la posibilidad de afectos placenteros. Sin embargo, no existe ningún mecanismo de defensa que no se encuentre en los individuos sanos. En la práctica clínica, la preocupación fundamental del médico no es valo rar si el comportamiento del paciente en la entrevista es sano o patológico. Le interesa más su significado y la información que le transmite respecto al pa ciente. A menudo se solicita que los psiquiatras entrevisten, o incluso traten, a individuos sanos que pueden estar atontando crisis importantes o enfrentán dose a circunstancias extraordinarias, Para llevar a cabo con habilidad las en trevistas con estos individuos normales desde el punto de vista psiquiátrico, y entenderlas a fondo, es vital conocer la psicodinàmica. Sin embargo, es impor tante que todo entrevistador clínico estudie psicopatologia además de psicodinàmica, no sólo para entender las entrevistas con pacientes que no son men talmente normales, sino para entender los principios psicodinámicos, más fáci les de aprender a partir de individuos con dificultades emocionales.
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PARTE L PRINCIPIOS GENUALES-
Estructura de la patología neurótica Los motivos básicos, como el impulso sexual, la agresividad, el ansia de po der o la dependencia, impelen al individuo a una conducta que conduciría a su satisfacción. Sin embargo, debido al conflicto psicológico interno, la expresión de esta conducta podrá verse parcial o completamente bloqueada, con el consi guiente aumento de la tensión intrapsíquica. Las fuerzas que se enfrentan en este conflicto se deben a la anticipación de las consecuencias placenteras y desagrada bles o peligrosas de actuar de acuerdo con el motivo implícito. En la situación más sencilla, común en la infancia, el peligro exterior es real y su percepción lleva a un estado emocional: el miedo. Por ejemplo, un niño puede sentirse enoja do y desear atacar al adulto por el que se siente injustamente tratado; sin embar go, su temor a la represalia le hará controlarse y suprimir su ira. En este ejemplo, el desenlace es sumamente adaptado, hay poca diferencia en si la percepción del peligro y la consiguiente inhibición del impulso fue consciente o inconsciente. La situación se torna más compleja cuando consecuencias peligrosas temi das no son reales ni inmediatas, sino fantasías y temores imaginarios como consecuencia de experiencias formativas de la infancia, cuando la sombra del pasado se proyecta sobre el presente. Estos temores son casi siempre incons cientes y, dado que obedecen a recuerdos inconscientes importantes más que a la percepción consciente actual, no resultan fáciles de corregir, incluso con la exposición repetida a una realidad que los contradice. Es difícil desapren der actitudes enraizadas en procesos mentales inconscientes. El temor a un peligro imaginado inconsciente, llamado ansiedad, conduce a la inhibición del motivo relevante. En este caso, la inhibición no es una respuesta al mundo real en el que vive el individuo en el momento presente y, por lo tanto, es más probable que sea desadaptativa o patológica. No obstante, existen excepciones. Las inhibiciones de motivos básicos que provienen de fantasías inconscientes o peligros imaginados pueden ser sumamente adaptativas si las fantasías incons cientes originales se desarrollaron en una situación muy semejante a la reali dad actual del individuo. En términos sencillos, si la situación actual de uno es similar a la del mundo de su infancia, los patrones de apariencia neurótica pueden ser en realidad adaptativos. Un ejemplo ilustra esto. Un individuo que quiere a su esposa tiene temores inconscientes de ser castrado si lleva a cabo actividad sexual adulta La conse cuencia es una impotencia e inhibición de los impulsos sexuales, una solución evidentemente inadaptada en su vida actual, por muy comprensible que pu diera ser en el medio ambiente de su infancia en el que se desarrolló original mente, Otro hombre, atraído sexualmente de forma pasajera hacia una mujer en una fiesta, pierde interés al enterarse de que es la esposa de su jefe. Esto po drá ser también resultado de una inhibición dé los impulsos sexuales basada en el temor inconsciente de castración, pero lo cierto es que el resultado está per fectamente adaptado, ya que las circunstancias son muy parecidas a las de su fantasía, procedente de la niñez temprana, cuando la expresión dé semejantes impulsos se hallaba claramente limitada.
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La ansiedad que resulta de un con flicto entre un deseo y un temor incons ciente es uno dé los síntomas más corrientes de malestar psicológico. Consti tuye el rasgo dominante de la reacción clásica de ansiedad y se encuentra tam bién en muchas neurosis sintomáticas. Los pacientes pueden volverse ansiosos ante la posibilidad de futura ansiedad se trata de la «ansiedad anticipatoria», especialmente característica de los trastornos fóbicos. También pueden experi mentar breves episodios circunscritos de ansiedad grave, angustia o «pánico», sin un desencadenante o contenido mental consciente. Muchos investigadores creen que esto sugiere la existencia de un umbral neurobiológico a la ansiedad alterado, y tanto las intervenciones farmacológicas como psicológicas han re sultado eficaces en su tratamiento. Algunas personas con psicopatología neu rótica sintomática, y muchos individuos con trastornos de la personalidad o de carácter, experimentan escasa o ninguna ansiedad consciente. Sus problemas se manifiestan por síntomas neuróticos como fobias, obsesiones, compulsiones o fenómenos de conversión, o a través de diversos rasgos de carácter, y la an siedad puede ser un componente menos importante del cuadro clínico o no existir en absoluto. El psicoanalista entiende estos estados más complejos como resultado de mecanismos de defensa. Estos patrones inconscientes automáticos de conduc ta son provocados por conflictos que amenazan el equilibrio emocional del in dividuo. La amenaza resultante o la anticipación de ansiedad, llamada ansiedad de señal, nunca se hace consciente a causa délos mecanismos mentales que de fienden de ella al individuo. En otros términos, la persona responde a la ame naza inconsciente de ansiedad, producto de un conflicto psicológico, sirviéndo se de mecanismos que conducen a un síntoma o un patrón de conducta, con objeto de protegerse contra aquella Un ejemplo clínico ilustra esta teoría: Una joven mujer que había siao objeto de una educación estricta y puritana de sarrolló una fobia: el temor a salir sola de casa. Recordaba un breve período de ansie dad en el momento en que empezó dicha fobia. Sin embargo, no experimentaba ansiedad alguna en el momento presente mientras permanecía e$ el interior de la casa. Cuando se le preguntaba por qué temía salir a la calle, describía episodios de palpitaciones y mareo, y su temor de lo que podría ocurrir sí éstos aparecían mien tras estaba fuera de casa. Más adelante, hablaba de mujeres de aquel barrio que ha bían sido importunadas por hombres extraños y de su temor a ser atacada. Había re primido impulsos sexuales hacia hombres atractivos a los que había visto en la calle, y temía la desaprobación y el castigo por esos impulsos, pese a que tanto el deseo como el temor eran inconscientes.
Vemos aquí varias defensas: la represión de deseos sexuales, el desplaza miento de un temor al sexo a un temor al exterior de la casa, la evitación de la calle y la proyección de impulsos sexuales sobre individuos extraños. Estos mecanismos resultaban eficaces en cuanto a dominar su ansiedad, pero al pre cio de inhibiciones sexuales, frigidez y la restricción de su libertad de movi mientos. Esta inhibición de una conducta sana constituye un rasgo constante de la formación de síntomas. Con frecuencia, la «pérdida secundaria» como
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consecuencia de los síntomas es lo que hace que el paciente se sienta inade cuado, indefenso o, incluso, deprimido. Los síntomas no sólo defienden contra deseos prohibidos, sino que sirven también, de forma simbólica y parcial, para satisfacerlos. Esto resulta necesario si los síntomas han de ser eficaces para proteger al individuo del malestar, ya que el deseo insatisfecho seguiría presionando para obtener gratificación, hasta perturbar el equilibrio psicológico, y volverían el miedo y la ansiedad. Un ejem plo de la satisfacción proporcionada por los síntomas se aprecia en el caso de la mujer descrita anteriormente, que sólo estaba en condiciones de salir de la casa en compañía de su hermano mayor, quien había sido siempre un compañero ro mántico en sus fantasías inconscientes. Los síntomas pueden proporcionar tam bién un castigo simbólico relacionado con el temor inconsciente original. De pe queña, a la misma joven la castigaban encerrándola en su cuarto cuando se portaba mal, y su síntoma fóbico recreaba aquella experiencia.
Síntoma y carácter La psicopatología neurótica representa solución intermedia entre un deseo reprimido inaceptable y un temor inconsciente. Aunque toda conducta inten ta llegar a un acuerdo entre las demandas de los Impulsos internos y la reali dad externa, la conducta neurótica es una solución secundaria, que refleja el es fuerzo del individuo para adaptarse no sólo al mundo exterior, sino también a las restricciones que le imponen sus temores inconscientes. Las dos formas bá sicas entre estas pautas neuróticas que pueden integrarse en la estructura de la personalidad se describen con los términos de síntoma y carácter. Los síntomas neuróticos son patrones de conducta, de contornos relativa mente definidos, que el individuo afectado experimenta como fenómenos «aje nos al yo», esto es, como algo que no forma parte verdaderamente de él mis mo (su self) o de su personalidad. Desea conscientemente librarse de ellos y, con frecuencia, lo llevan a solicitar ayuda. Son ejemplos típicos la ansiedad, la depresión, las fobias, las obsesiones y los fenómenos de conversión. Con el tiempo, el paciente puede adaptarse a sus síntomas y aprender a vivir con ellos, o incluso explotarlos («ganancia secundaria»), pero siempre siguen sien do ajenos a él mismo, y se perciben fundamentalmente como «no yo». Los rasgos de carácter son patrones de conducta más generalizados que se funden de forma imperceptible en la personalidad total de un individuo. Son egosintónicos, en cuanto que los ve como parte de sí mismo y, cuando los reco noce como patológicos, y se da cuenta de que son indeseables, simplemente considera que reflejan su «naturaleza». Estos rasgos rara vez conducen al indi viduo a buscar ayuda, aunque sus consecuencias sociales secundarias indirec tas sean, a menudo, elementos que impulsan a solicitar la consulta psiquiátrica. Desconfianza, tacañería, irresponsabilidad, impulsividad, agresividad, compulsividad y timidez son ilustraciones de rasgos del carácter molestos, mien tras que la perseverancia, la generosidad, la prudencia y el coraje son más de seables.
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Aunque las estructuras psicodinámicas subyacentes a los síntomas y los rasgos de carácter estén estrechamente relacionadas, presentan problemas téc nicos bastante diferentes en las entrevistas psiquiátricas y en el tratamiento. Por regla general, al tratar a pacientes que buscan el alivio de los síntomas, para planificar el tratamiento, el médico considera conjuntamente la estructura de carácter subyacente y factores como la motivación y las circunstancias vitales, ya que sólo puede desarrollarse un programa racional para el tratamiento te niendo en cuenta los síntomas en términos del funcionamiento global del in dividuo. Por ejemplo, dos hombres podrían experimentar síntomas depresivos de la misma gravedad. Uno de ellos es joven, soltero, capaz de expresar sus ideas e inteligente; tiene una estructura obsesiva de la personalidad; y posee una motivación considerable para el tratamiento, cierto grado de flexibilidad y pocos compromisos irreversibles en su vida. Es posible que a esta persona se le recomiende una psicoterapia intensiva exploratoria de orientación analítica, con el objetivo de modificar los rasgos predisponentes de su carácter, además de aliviar los síntomas. El otro es mayor, está casado con una mujer cuyos problemas de personalidad son complementarios a los suyos y tienen varios hijos. Por su parte, ella respondió de forma bastante negativa a un intento an terior de tratamiento. El ahora sospecha y desconfía de la psiquiatría, muestra poco interés por su vida interior y está centrado en rasgos externos concretos. Para esta persona es preferible un tratamiento más enfocado en los síntomas. El alivio sintomático es una meta importante-en ambos pacientes, y las interven ciones farmacológicas pueden resultar útiles en los dos, pero las consideracio nes psicodinámicas son importantes a la hora de evaluar los beneficios poten ciales y los riesgos de emplear una psicoterapia centrada en el carácter. Inversamente, en el caso de individuos que presentan una patología predo minantemente caracterial, el entrevistador busca síntomas que el paciente ha podido no identificar o reconocer. Es posible que la mejoría de este tipo de síntomas potencie la motivación del paciente hacia el tratamiento. En cierto sentido, a medida que progresa la terapia, el clínico trata de que el paciente ten ga la misma actitud hacia sus problemas de carácter que la que mostraba res pecto a los síntomas, intentando ayudar a que el paciente experimente sus ras gos patológicos de carácter como independientes de su «sí mismo (sel/)». Esto ha llevado a la máxima, con frecuencia interpretada erróneamente, de que el tratamiento no funciona realmente hasta que el paciente se vuelve sintomático. Sería más preciso decir que, a medida que el paciente con un trastorno de ca rácter empieza a darse cuenta de su patología, la experimenta como más ajena a su yo. La tragedia de algunos rasgos de carácter no es lo que el paciente sufre, sino más bien lo que se pierde. Un individuo sumamente obsesivo se vanagloriaba de su puntualidad y su perfeccionismo generalizado. Un día llegó a la sesión exactamente a la hora, explicando con orgullo al terapeuta que había calculado perfectamente el tiem po para tomar el tren con sólo una mirada a su reloj. Más adelante reveló que había estado comiendo con su hija, acontecimiento poco corriente, y que ella se había sorprendido y molestado un poco al marcharse él de forma tan brusca.
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No había dado ninguna explicación ni se había disculpado: el terapeuta le concedió el haber llegado a tiempo a la cita, pero también le sugirió que había sacrificado una experiencia de afecto y simpatía por una «hoja de puntualidad perfecta». El paciente se puso bastante triste ante la sugerencia de que su pre ciosa virtud podría ser concebida como la manifestación superficial de un pro blema psicológico subyacente que lo invadía todo, y que los rasgos de su carác ter eran, de hecho/sintomáticos. A medida que progresó el tratamiento, ex ploraron las numerosas posibilidades de combinar su puntualidad y precisión, rasgos obsesivos que el paciente valoraba, con el afecto y la intimidad, nuevos valores adquiridos que ya no deseaba sacrificar, preservando de este modo los aspectos adaptativos de sus rasgos a la vez que disminuían los efectos pato lógicos, que ahora experimentaba como sintomáticos. En la entrevista, los síntomas reflejan con mayor claridad aquello de lo cual habla el paciente; los rasgos de carácter se revelan en su forma de hablar y en la forma en que se relaciona con otras personas significativas, en particu lar con el entrevistador. Desde otro punto de vista, el paciente describe sus sín tomas, mientras que el clínico observa sus rasgos de carácter. El principiante tiende a centrarse en los síntomas, puesto que el paciente hace hincapié en ellos —del mismo modo que ocurre en las entrevistas de otros ámbitos de la medici na— y son más fáciles de reconocer y comprender. El entrevistador más expe rimentado también escuchará la descripción de los síntomas por parte del pa ciente, pero prestará mayor atención a la estructura de su carácter, que aflora durante esta conversación. Una de las contribuciones más importantes del psicoanálisis es el reconocimiento de la importancia de tratar la patología ca racterial del paciente para obtener el máximo rendimiento de la entrevista.
Neurosis y psicosis No existe ningún criterio único para distinguir a los pacientes psicóticos de los neuróticos. Por regla general, los psicóticos están más enfermos, es decir, tienen dificultades de adaptación más generalizadas y omnipresentes. Más concretamente, algunas áreas de funcionamiento que se consideran esenciales para un nivel mínimo de adaptación y que suelen estar intactas en los neuróti cos pueden estar afectadas, en cambio, en los psicóticos. Dichas a eas podrán comprender la percepción y la comprobación de la realidad, la capacidad de relaciones interpersonales sostenidas y el mantenimiento de funciones autóno mas del yo, como la memoria, la comunicación y el control motor. La distinción entre síndromes cerebrales orgánicos psicóticos y no psicóticos se basa en crite rios afines y se examina en ei capítulo 15, «El paciente con deterioro cognitivo». Los estudios acerca de los procesos psicológicos que intervienen en las neu rosis y las psicosis han suscitado reiteradamente la cuestión de si se trata de trastornos cualitativamente diferentes o meras variaciones cuantitativas de los mismos mecanismos básicos. Los que comparten el primer punto de vista su gieren, por regla general, que algún defecto básico es primario en el proceso psicotico (en general concebido como de origen genético o neurobiológico) y
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que los demás fenómenos déla enfermedad pueden explicarse como resultado de respuestas psicológicas defensivas y reparativas similares a las que se obser van en las neurosis. Por ejemplo, en la esquizofrenia, este defecto central se ha descrito de forma diversa como una capacidad reducida para la afectividad, como un trastorno en la percepción o la comprobación de la realidad, como procesos cognitivos anormales, como relaciones interpersonales deficientes o como un déficit primario en la función sintética del yo que integra en un todo armónico otras funciones mentales. Los mecanismos específicos de defensa no son psicóticos ni neuróticos, y, por lo tanto, ni patológicos ni sanos. Sin embargo, algunos mecanismos menta les, incluidas la proyección y la negación, interfieren en las funciones autóno mas del yo y la relación con la realidad, y por ello suelen estar asociadas a los procesos psicóticos. Las alucinaciones y las ilusiones constituyen trastornos bur dos de la percepción de la realidad, y los delirios representan trastornos graves en la comprobación de la realidad; los tres suelen acompañar a la psicosis. Sin embargo, trastornos más sutiles en el sentido subjetivo del mundo «real», como la de desrealización y la despersonalización, son corrientes tanto en las neurosis como en las psicosis. Además, todos los síntomas neuróticos, en la medida en q ue son causa de inadaptación, carecen en cierto modo de sentido de la «reali dad». No obstante, el contacto deficiente con la realidad que se encuentra en las neurosis está más estrictamente circunscrito, suele ser inconsciente y deja in demnes la mayoría de los aspectos de la vida del paciente. El trastorno de las reL ciones interpersonales observado en los trastornos psicóticos proviene probablemente de etapas más tempranas del desarrollo del paciente, ya que los com énzos de la capacidad del niño de percibir y compro bar la realidad, del pensamiento, el lenguaje y la afectividad se desarrollan a partir de su relación temprana con la madre. El paciente neurótico muestra ten dencia a forjar sus relaciones actual^ en el molde creado por las experiencias de la niñez tardía, y el resultado podría ser una perturbación grave en sus amistades y en su vida amorosa. Sin embargo, posee la capacidad de desarro llar y mantener relaciones con otros y, si sus problemas neuróticos se resuel ven, aquellas relaciones constituyen fuentes importantes de gratificación. Mu chos psicóticos, especialmente esquizofrénicos, tienen defectos más fundamen tales en su capacidad para relacionarse con otros. Esto se percibe clínicamente en su tendencia al aislamiento y retraimiento, con pocas amistades duraderas, que, cuando las desarrollan, tienen un carácter superficial. Sus amigos y cono cidos les consideran a menudo una parte menos eta b le y fiable de sus vidas. El clínico podrá experimentar este defecto en la naturaleza de las relaciones del paciente durante la entrevista. El paciente psicótico puede «parecer» distin to: resulta más difícil establecer contacto con él y simpatizar con sus respuestas emocionales. Por ejemplo, si el clínico es incapaz de recordar al paciente unas horas después de la primera visita, esto puede revelar retrospectivamente que, de hecho, se estableció poco contacto real. El sentido de identidad perso nal cambiante del paciente puede dejar al clínico la mpresión de que allí con él no hay una persona específicamente distint Lo psiquiatras experimentados
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suelen detectar las psicosis más bien por esta clase de sentimiento que por los criterios psicopatológicos al uso para justificar el diagnóstico. Sin embargo, no toda relación que establece el psicotico tiene que ser necesariamente somera o superficial En efecto, hay excepciones llamativas y, con frecuencia, existe una determinada persona con la que tiene una relación simbiótica intensa, mucho más global que cualquiera de las que desarrolla el neurótico. Dicha persona po drá ser el psicoterapeuta y, por consiguiente, esto reviste una especial impor tancia en relación con la entrevista. Cuando se dispone de información suficiente acerca de la vida del paciente, la mayor parte de la psicopatologia neurótica puede comprenderse con gran detalle en el marco psicodinàmico de referencia. Sin embargo, inclusive con di cha información, una parte importante de la psicopatologia psicotica resulta difícil de comprender. Esto ha conducido a la idea de que las psicosis tienen de terminantes no psicodinámicos importantes, a diferencia de las neurosis. En cualquier caso, la explicación psicodinàmica de cualquier tipo de patología es más útil para comprender su significado que para aclarar su etiología. De he cho, habría que recordar que Freud tenía la impresión de que existía un sus trato biológico tanto de las neurosis como de las psicosis. Los pacientes psicóticos pueden y suelen tener problemas neuróticos, en forma tanto de síntomas como de rasgos de carácter, además de su psicopato logia más básica. Por ello, el entrevistador debe tener en cuenta la patología psicotica y neurótica del pacienté psicotico. Esto puede resultar bastante difícil, puesto que el trastorno psicotico puede interferir con la capacidad del paciente de participar en la entrevista misma. La tendencia del paciente a desconfiar de otros dificulta que se sienta cómodo con el entrevistáÉor, y su capacidad dismi nuida para las relaciones interpersonales, junto al trastorno de sus procesos de pensamiento, provoca importantes problemas de comtmicadón. La psicosis no es un fenómeno constante, y muchos pacientes psicóticos en tran y salen de sus estados psicóticos en períodos de días, semanas o incluso en el transcurso de una sola entrevista. Con frecuencia, el dilema del tratamiento está en atender los conflictos y problemas del paciente, proporcionando al mis mo tiempo apoyo emocional suficiente para que la tensión de la terapia no lo empuje todavía más hacia la psicosis. Dos ejemplos clínicos contribuirán a ilus trar estos aspectos. U n hombre joven llegó a urgencias del hospital en un estado de ansiedad extre ma. Creía que había tenido un ataque cardíaco y que se estaba muriendo, y se que jaba de dolores en el pecho y sensación de asfixia. Aunque colaboraba, sudaba y temblaba de miedo. Negaba toda dificultad psicológica o emocional Había sufrido varios episodios similares en ei pasado, y todos ellos habían terminado rápidamen te y sin consecuencias. El resto de la breve historia inicial no tenía nada de particu lar y, a medida que hablaba con el médico, sus síntomas disminuyeron y empezó a sentirse mejor. Un electrocardiograma normal proporcionó mayor tranquilidad y, cuando el interno le dijo que parecía que su salud física estaba bien, el paciente em pezó a relajarse y a hablar más cómodamente. Habló de su familia y de las prime ras experiencias de su vida, y reveló que había tenido una niñez segura y protegi da. Seguía todavía muy ligado a su familia y espedalmente a su madre, que estaba
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muy en contra de la muchacha con la que se veía últimamente. Fue precisamente cuando se dirigía a visitar a esta chica, cuando le sobrevino el ataque. Otro individuo joven llegó también al hospital en un estado de angustia. Se que jaba de extrañas sensaciones en la espalda y de «descargas eléctricas» en las piernas, que atribuía quizás a agotamiento. No había dormido durante varios días, y había permanecido levantado para proteger su apartamento y sus posesiones de un ata que. Se expresaba vagamente acerca de quién podía querer atacarle, pero estaba se guro de que lo habían seguido por la calle en los últimos días. Al exponer estos pen samientos, bajó la voz e, inclinándose hacia el entrevistador, le dijo que varios hom bres le habían hecho proposiciones homosexuales aquel día. El médico, que carecía de experiencia psiquiátrica, preguntó al paciente si había tenido ya alguna vez expe riencias homosexuales. El paciente se puso muy violento, gritando que el médico in tentaba acusarle, y trató de escapar del cuarto de exploración. Más adelante, des pués de haberle administrado algún sedante, se mostró dispuesto a quedar hospita lizado, con objeto de protegerse de sus enemigos.
El primer paciente experimentó una crisis de angustia clásica con hiperventilación y, el segundo, un brote incipiente de esquizofrenia paranoide, pese a que los motivos de consulta de ambos fueron prácticamente los mismos.
M O D ELO S P SIC O A N A LÍTIC O S -----D EL FU N C IO N A M IEN T O MENTAL Modelo estructural y psicología del yo Al aplicar la teoría psicoanalítica al estudio de la psicopatología, el desarro llo de la personalidad, los sueños, el arte, la cultura y otros ámbitos de la activi dad humana, se crearon una serie de modelos teóricos. El primero de ellos, el llamado modelo topográfico, describió la actividad mental como consciente, preconsciente o inconsciente. Aunque este esquema resultaba fácil de aplicar, no tardó en ponerse de manifiesto que no servía para examinar el problema psicodinámico central: el conflicto intrapsíquico. En la práctica clínica, mu chos conflictos son totalmente inconscientes, y el paciente no se da cuenta ni del motivo o imputo) básico ni del peligro imaginario, ni de la estrategia psico lógica empleada para resolverlos. Como resultado de ello, Freud desarrolló más tarde la teoría «estructural», que reemplazó en gran parte la teoría topográfica anterior y sigue siendo uno de los modelos de uso más común en el pensamiento psicoanalítico contem poráneo. En ella, se considera la mente compuesta de estructuras más o me nos autónomas que se definen de manera más precisa en tiempos de conflicto. Cada estructura consta de un conjunto complejo de funciones psicológicas que actúan de forma concertada durante el conflicto. De ahí que se conciba que la mayor parte del conflicto, pero no todo, ocurre entre estas estructuras. Se ad miten, por regla general, tres estructuras: el ello (id), que consta de los instintos, los impulsos y las necesidades básicos; el yo (ego), que incluye las funciones psicológicas que controlan y regulan aquellos instintos, las defensas y todas las
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r a»TE «. i'RIHCI m OS GE n e RA L ES
demás estrategias y m ecanism os de adaptación y afrontamiento, y todas las re laciones con el mundo exterior, y el superyó (superego), el aspecto especializa do del yo que se desarrolla en la relación temprana con los progenitores y en carna las normas éticas, morales y culturales adquiridas durante la socializa ción, conscientes e inconscientes. El ideal del yo, considerado por regla general como un componente del superyó, se refiere a los objetivos y aspiraciones que el individuo desarrolla a través de la identificación con los padres y que se van elaborando y modificando con el contacto posterior con los compañeros y el medio ambiente cultural más amplio. La mayoría de los conflictos de im portancia clínica ocurren entre una de estas estructuras y las otras dos, y es posible cualquiera de las tres combinaciones. A sí, la ansiedad y la culpa sobre los impulsos sexuales prohibidos en la infancia sería un ejemplo del yo y el superyó contra el ello; la venganza sádica contra un amigo culpable de una in fracción menor serían un ejemplo del superyó y el ello contra el yo, y un estilo de vida ascético y abnegado representaría la manifestación caracterial del su peryó contra el yo y el ello.
Yo “El término yo describe aquellas funciones psicológicas que ayudan al in dividuo a adaptarse al ambiente, a responder a estímulos y a regular las fun ciones biológicas básicas mientras se asegura la supervivencia y la satisfacción de las necesidades. Históricamente, el concepto tuvo su origen en los estu dios sobre el conflicto psicológico en el cual el yo representaba las fuerzas que se oponían a los instintos biológicos básicos, los controlaban y los regulaban. Más tarde fue ampliado para incluir funciones que nada tenían que ver con el conflicto y podían inclusive operar de acuerdo con los instintos básicos para servir a las necesidades de adaptación del organismo. El yo es el órgano ejecu tivo de la mente, que media entre las demandas internas de los motivos bioló gicamente determinados (el ello), los objetivos y valores socialmente determi nados (el superyó) y las exigencias externas de la realidad. Es la vía final co mún que integra todos aquellos elementos condicionantes y después controla la respuesta del organismo. El yo se desarrolla a través de la interacción de la psique infantil en vías de maduración y la realidad externa, especialmente aquella parte de la realidad externa que está formada por los otros seres huma nos significativos. Hay, de un lado, un potencial biológico que se despliega y conduce a la maduración de la memoria, el aprendizaje, la percepción, la cog nición, la comunicación y otras funciones vitales de adaptación y, por otra parte, un medio ambiente altamente especializado, compuesto de un objeto que satisface las necesidades y controla los estímulos, una madre o cuidador suficientemente bueno, atento y que responde. El yo comprende tanto los procesos psicológicos consciente^ como los auto máticos inconscientes. Antes de Freud, la porción consciente se consideraba la materia de estudio de la psicología. El yo incluye asimismo los mecanismos inconscientes de defensa y las fuerzas de represión, descubiertos por Freud en
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su labor temprana..-Aunque dichos mecanismos operen al margen de la con ciencia del paciente, están dirigidos contra la expresión de necesidades e instin tos básicos y se consideran, por consiguiente, como parte del yo.
Ello El término ello describe los instintos y motivos de base biológica que se ha llan en el origen de una gran parte de la conducta. El impulso sexual, la agre sividad y la necesidad de seguridad son ejemplos de semejantes motivos. Otras necesidades se desarrollan cptíio resultado de la exposición a la sociedad y es tán condicionadas por las demandas de ésta. La posición social, el prestigio y el poder son ejemplos de objetivos relacionados con dichas necesidades. La teoría psicoanalítica clásica creía que era posible rastrear directamente un origen biológico de estas necesidades. Cuando estos motivos presionan para que sean satisfechos, se convierten en uno de los principales factores que influyen sobre el yo y, por lo tanto, determinan la conducta del individuo. Las exploraciones iniciales de los condicionantes inconscientes de los síntomas neuróticos lleva das a cabo por Freud pusieron al descubierto los fenómenos que abarca el tér mino ello. Los biólogos evolucionistas proponen la hipótesis de que los prime ros primates vivían en grupos organizados con fines de supervivencia. La ad quisición de alimentos era más eficaz cuando la caza se hacía en un grupo organizado, lo mismo que la protección contra: los enemigos naturales y con tra las bandas rivales de piim ates. Estos grupos estaban dirigidos por los miembros más fuertes, de modo que se desarrolló una jerarquía. El orden jerár quico determinaba quien comía primero y quién tenía preferencia para el apa reamiento. A pesar de la enorme complejidad de los seres humanos, estos mismos instintos básicos, tanto en forma real como simbólica, siguen impul sando buena parte de nuestra conducta. En los últimos años, la investigación psicoanalítica se ha orientado hacia la psicología de los mecanismos inconscientes de adaptación y los patrones de in tegración conductual, además de la influencia de los instintos inconscientes. En otros términos, se ha producido un desplazamiento de una psicología funda mentalmente del ello a un punto de vista más equilibrado, que incluye la psico logía del yo. Este cambio se hizo posible después de haber comprendido me jor los condicionantes inconscientes de la conducta, y tuvo un paralelo en el interés creciente por los problemas psiquiátricos que implican patologías del yo, como los trastornos de carácter y las psicosis. Freud describió la actividad mental primitn a del yo y del ello inconscientes mediante la expresión «proceso primario en contraste con el «proceso secun dario» del pensamiento del yo adulto consciente El pensamiento del proceso primario es infantil, prelógico y centrado en sí mismo. Es controlado por el principio del placer, tolera contradicciones e incoherencias, y se sirve de proce sos mentales como la simbolización, la condensación y el desplazamiento. El pensamiento del proceso secundario,en cambio, es lógico, racional, está centra do en la realidad, dirigido a un objetivo y está relativamente libre del control
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GENERAL ES
emocional La mayoría de los procesos de pensamiento combina elementos de ambos. Uno de los descubrimientos importantes del psicoanálisis es la sorpren dente medida en la que el comportamiento de aspecto más racional puede in volucrar al proceso primario inconsciente.
Superyó Este término se refiere a funciones psicológicas que implican normas de lo que está bien y lo que está mal, juntamente con la apreciación y el juicio de sí mismo (self) en términos de dichas normas. En su uso general, comprende tam bién el ideal del yo, la representación psicológica de aquello a lo que la persona desea parecerse, su self ideal El superyó se consideró inicialmente como una parte del yo, pero opera de manera independiente de éste y, en ocasiones, en frentado a otras funciones del yo, en especial en situaciones de conflicto y en estados patológicos. Se desarrolla a partir de las relaciones del niño pequeño con sus progenitores, quienes inicialmente proporcionan juicios externos, críti ca y elogio de su conducta. Al crecer el niño y alejarse de sus padres, sigue manteniendo una relación con la representación psicológica internalizada de los mismos, lo que establece una estructura mental interna, un agente psíqui c o de importancia dinámica —el superyó— que continúa realizando las funcio nes que antes pertenecían a los padres. También los sustitutivos parentales, como profesores, compañeros y el con junto de la sociedad, influyen en el superyó. Esto es incluso más cierto aún en el caso del ideal del yo, que en la edad de latencia está a menudo simbolizado de forma concreta por los héroes culturales populares.
Realidad A primera vista podría parecer superfino incluir un apartado sobre la rea lidad en un examen sobre la función psicológica, pero es necesario hacer una distinción entre la realidad psíquica y el concepto más familiar de realidad fí sica. El mundo real sólo influye sobre las funciones psicológicas tal y como lo registra y percibe el individuo. Esto se puede ilustrar considerando el aspecto más importante de la realidad externa: la realidad social de otras personas im portantes. El individuo no reacciona a su madre o padre reales, sino a repre sentaciones internas de los mismos, que inevitablemente implican selecciones, distorsiones y construcciones. Se han producido reiteradamente interpretacio nes erróneas de esta distinción crítica, incluso por el propio Freud. Durante la niñez, los pacientes neuróticos vivieron con frecuencia a los adultos como su mamente seductores o cruelmente indiferentes. Freud necesitó algún tiempo para reconocer que esto no constituía necesariamente una reproducción exac ta de sus experiencias «reales». Sin embargo, descartar esta realidad psíquica interna aún da lugar a mayor confusión, puesto que, aunque no sea válida desde el punto vista histórico, sin ella los temores del niño y las neurosis de los adultos carecen de significado. La conclusión es que la realidad ha de con
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siderarse como una estructura psíquica, sensible al medio ambiente exter no, pero que implica una interpretación personal creadora de dicho ambiente. Cuando decimos a alguien: «No seas tonto» (es decir, «Estás loco»), por regla general esto significa que no recibimos su realidad psicológica, sino única mente la nuestra. Uno de los postulados centrales del psicoanálisis es que la conducta que parece irracional desde la perspectiva del observador tiene sen tido en el contexto de la realidad psíquica (en general inconsciente) de la pro pia persona. La conducta resulta de la acción recíproca de motivos innatos y socialmen te condicionados, de los objetivos y normas adquiridas durante la socialización temprana, de la experiencia subjetiva de la realidad externa y del temperamen to, la personalidad, el talento, el estilo defensivo y la capacidad de integración peculiares de cada individuo. En términos de la teoría estructural, es el produc to del ello, el yo, el superyó y la realidad psíquica. Este marco proporciona un medio de pensar acerca de los datos clínicos en general y de las entrevistas psiquiátricas en particular. Uno puede considerar los deseos o motivos predominantes del paciente, sus temores inconscientes y sus defensas características. ¿Cómo están integrados todos ellos? ¿Qué sínto mas o rasgos de carácter están presentes? ¿Cómo interfieren éstos en la adapta ción del individuo, y qué ajustes secundarios han sido necesarios? Cada indivi duo es único, pero hay, con todo, ciertos patrones típicos de instinto, miedo y defensa, de síntomas y de estilo de carácter, que han conducido a la descrip ción de síndromes clínicos bien conocidos en psiquiatría. Nuestro análisis de problemas más específicos en las entrevistas psiquiátricas incluye los patrones más frecuentemente observados en la práctica clínica. Algunos psicoanalistas contemporáneos que colaboran con neurobiólogos están desarrollando modelos alternativos de «mente» que tratan de tender un puente entre la psicología y la neuroctegfa.
Modelos de relaciones objetales El modelo inicial de Freud hacía hincapié en las fuerzas de motivación y, en particular, en sus raíces biológicas: los instintos o impulsos. El organismo ma duraba, y el ambiente era poco más que el escenario o contexto de esta madu ración. El término objeto procedía en un principio del punto de vista de que di versos «objetos» externos constituían las dianas de los instintos y eran esen ciales para su descarga En gran medida, se ignoraba el hecho de que, entre los objetos tempranos más importantes, se encontraban las personas cruciales para el desarrollo infantil, en particular la madre, y que estos «objetos» ejercieron una importante influencia sobre la personalidad del niño en desarrollo. Sin em bargo, varios factores condujeron al interés por la relación del niño con los «ob jetos» y por el desarrollo de las representaciones internas de ios objetos; esto desembocó en una reformulación importante de la teoría psicoanalítica con un enfoque centrado en las relaciones objetales y las representaciones, en lugar de en los instintos y su descarga.
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Estos factores incluían: a) estudios de niños y del desarrollo infantil, con el reconocimiento de la inmensa importancia del cuidador; b) estudios de la psicopatología más grave —estados psicóticos y límite (borderline)— en los que se en tendió que intervenía un trastorno de la capacidad de construir objetos internos en la misma medida que los conflictos relacionados con la descarga instintiva, y c) nuevos puntos de vista respecto al proceso del tratamiento, que resaltaban la relación del paciente con el terapeuta (reflejo de los nuevos modelos de desarro llo) al mismo tiempo que la introspección del paciente del conflicto intrapsíquico. Los modelos de relaciones objetales consideran que las estructuras psíqui cas se desarrollan merced a la construcción por parte del niño de representacio nes internas de sí mismo y de los demás. Estas representaciones son original mente primitivas y fantásticas, y a menudo combinan varios individuos en una única representación o escinden un solo individuo en varias representaciones. Con el tiempo, se van tomando más realistas. Se asocian con aspectos muy va riados (p. ej., enojo, tristeza, sentimientos de seguridad, miedo, placer) y con diversos deseos y fantasías (p. ej., de sexo, de control, o de devorar y ser devo rado). El niño en crecimiento lucha con representaciones y sentimientos contra dictorios de sí mismo y de los demás, y tiende a separar las experiencias bue nas y malas, construyendo objetos internos exclusivamente buenos o exclusiva mente malos. En este nivel temprano del desarrollo, uno puede sentir que tiene dos madres diferentes, por ejemplo, una buena, gratificadora, y otra mala, frus tra dora. En el individuo más maduro, estas imágenes se integran en represen taciones coherentes con cualidades complejas múltiples, seleccionadas y for madas en parte para ayudar a la autoestima, hacer tolerables los afectos y satis facer los deseos. Los cuentos de hadas tradicionales y los mitos antiguos dibujan con claridad figuras como el hada madrina, la bruja malvada, el dios absolutamente bueno y él diablo absolutamente malo. Las formulaciones psicodinámicas que emplean este modelo se centran en la naturaleza del yo y las relaciones objetales, así como en los conflictos y con tradicciones más destacados que hay entre ellos. Se presta una atención espe cial a los fallos del desarrollo en la integración de diversas representaciones parciales y contradictorias de sí mismo y de los demás, y al desplazamiento y la atribución defensiva equivocada de aspectos de uno mismo o de los demás. Los modelos de relaciones objetales resultan especialmente útiles para formular el mundo interno fragmentado de los pacientes psicóticos y límite, que se experimentan a sí mismos y a los demás como partes no integradas; sin embar go, estos modelos pueden ser de menor utilidad en pacientes relativamente más sanos, en los cuales es posible describir el conflicto con más facilidad en términos de la psicología tradicional del yo. Estos modelos han influido tam bién en los estudios de los patrones de apego y en estudios acerca del papel de las relaciones tempranas en el desarrollo de la mentalización y en una teoría de la mente, la conciencia de que los demás tienen una existencia independiente y de que, tanto uno mismo como los otros tienen mentes (deseos, temores, pen samientos y sentimientos), y que los individuos realizan constantes inferencias respecto a las m en te de los demás.
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Modelo de psicología del self El modelo de psicología del self propone una estructura psicológica, el self o sí mismo, que se desarrolla hacia la consecución de objetivos tanto innatos com o aprendidos. Se pueden identificar dos grupos de estos objetivos: uno consta de las ambiciones del individuo, el otro de sus ideales. El desarrollo norm al impli ca una idealización grandiosa de sí mismo y de los dem ás por parte dei niño, la expresión exhibicionista de las empresas y ambiciones, y la respuesta em pática de los progenitores y los d em ás a estas necesidades. En estas condiciones, el despliegue de las habilidades, talentos y la internalización de los objetos em páticos por el niño llevará a desarrollar un self robusto con capacidades de creati vidad, alegría y relaciones em páticas sostenidas. En este m odelo, las form ula ciones genéticas siguen la pista del origen de los problemas de carácter hasta fa llos d e em p atia específicos en el am biente del niño, que d isto rsio n aron e inhibieron el desarrollo del self y la capacidad de m antener vínculos objetales. Estas formulaciones describen también cóm o ha com pensado el individuo estos fallos del desarrollo del yo para defenderse, y sugieren estrategias terapéuticas necesarias dirigidas a reiniciar el desarrollo del sí m ism o que se d etuvo en el pasado, haciendo hincapié en las necesidades especiales de transferencia del pa ciente. El modelo de psicología del self resulta especialmente útil para form ular las dificultades narcisistas presentes en m uchos tipos de pacientes (no sólo en aquellos con trastorno narcisista de la personalidad); no obstante, el m odelo ca rece de una concepción clara de la estructura intrapsíquica, y resulta de m enos utilidad para form ular síntomas repetitivos fijos que surgen de los conflictos en tre la conciencia de uno y los deseos sexuales o agresivos. En muchos aspectos, es posible ver estos tres modelos com o contradictorios desde el punto de vista lógico. Sin embargo, al terapeuta no le perturban estas con trad iccion es. A p ro v ech a el con ocim ien to extraíd o d e cad a u n o de ellos — tanto de su propia vida com o de la experiencia clínica; de profesores, super visores y colegas; de la bibliografía profesional; de los m itos y de las obras de arte y la literatura— con el fin de entender a sus pacientes y el significado de su interacción con ellos. Distintos m odelos pueden resultar útiles p ara diferentes clínicos, diversos pacientes o distintas fases del contacto con un único paciente. Muchos consideran que la convicción de que la conducta tiene un significado, el proceso de colaboración con el paciente en un intento de descubrir o con s truir ese significado, y el conocim iento de los procesos inconscientes, com o por ejemplo la transferencia y la resistencia, son m u cho m ás im p ortantes que el modelo específico de procesos psicológicos em pleado p or el clínico. N uestros estudios se basan m ás en m odelos estructurales y em plean con frecuencia no ciones de los m odelos de relaciones objetales y d e psicología del self p ero, lo que es m ás im p ortante, con sid eran estos m odelos com o h erram ientas a em plear, cuan do son útiles, y a d esechar, si interfieren en la relación del clínico con el paciente.
PARTE
II
PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS
CAP Í TUL O
3
EL PACIENTE OBSESIVO-COMPULSIVO
En la práctica clínica es frecuente encontrar la personalidad obsesivocompulsiva. El paciente con esta personalidad posee uno de los tipos de per sonalidad más constante, rígida y, por consiguiente, predecible. La naturale za controladora del paciente obsesivo-compulsivo, las dudas, la ambivalencia, la indecisión, el perfeccionismo y la ausencia de calidez emocional lo hace fá cil de reconocer. El cuadro clínico de presentación está bien descrito en el D SM -IV -TR.
En la tabla 3-1 se presentan los criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. El trastorno obsesivo-compulsivo se concebía históricamente como el pri mordio (anlage) del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, pero en la actualidad se considera un trastorno diferenciado con un importante sustrato neurobiológíco. Actualmente, se clasifica con los trastornos de ansie dad (tabla 3-2). Es posible que el trastorno obsesivo-compulsivo comience en la niñez temprana, pero suele presentarse en la adolescencia o el adulto joven. Algu nos lo consideran como las consecuencias conductuales de un trastorno ce rebral que afecta a los ganglios basales y, por lo tanto, relacionado con los trastornos de tics y el síndrome de Gilíes de la Tourette. El trastorno obsesi vo-compulsivo de la personalidad puede verse como una adaptación psicoló gica en la persona que madura con un trastorno obsesivo-compulsivo, que explota su potencial adaptativo y a la vez se adapta a sus desafíos. Sin embar go, el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se puede desarrollar de otras maneras, y la existencia previa de un trastorno obsesivo-compulsi vo es sólo una de las numerosas vías que pueden conducir al trastorno de personalidad. Aunque el trastorno obsesivo-compulsivo posee una base neurobiológica indudable, resulta útil la comprensión psicodinámica de la psicopatología del paciente con trastorno obsesivo-compulsivo. Ésta comprende una ambivalencia que lo invade todo, la necesidad de control, el pensamien to mágico, rituales de hacer y deshacer, y una confusión entre el pensamien to y la acción.
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PARTE
I I . PRI NCI PALES SÍNDROMES CLÍ NICOS
TABLA 3 -1. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems: 1. Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objetivo principal de la actividad 2. Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas) 3. Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas
evidentes) 4. 5. 6. 7. 8.
Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la religión) Incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas Adopta un estilo avaro en los gastos para sí mismo y para los demás; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras Muestra rigidez y obstinación -
Reproducido con permiso. DSM-IV.-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 4.aedición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
El acaparamiento extremo es patognomónico del trastorno obsesivo-com pulsivo, al igual que otros rituales de conducta que no son exigidos como as pectos habituales de una determinada religión. Ejemplos de ello son ducharse tres veces al día o más, tener que comprobar que la cocina está desconectada in mediatamente después de hacerlo y el lavado de manos incesante compulsi vo. En general, el tratamiento eficaz del trastorno obsesivo-compulsivo se basa en combinar la medicación apropiada y la terapia cognitivo-conductual. Los elementos psicodinámicos hallados en el trastorno obsesivo-compulsivo, y por lo tanto algunos aspectos de la entrevista, coinciden con los de la persona lidad obsesivo-compulsiva. Sin embargo, los casos con trastorno obsesivo-com pulsivo, a diferencia de aquellos con trastorno obsesivo-compulsivo de la per sonalidad, rara vez responden a la psicoterapia psicodinámica. Freud escribió extensamente sobre los síndromes obsesivo-compulsivos, es pecialmente el caso del Hombre de las ratas (1909). Describió la dinámica obse siva como la ambivalencia, la regresión a conflictos preedípicos sádico-anales sobre el control y la aparición en el paciente obsesivo de defensas del yo, como son la formación reactiva, la intelectualización, el aislamiento, el deshacer y la omnipresencia del pensamiento mágico. Fundió la «neurosis obsesiva» (es de cir, el trastorno obsesivo-compulsivo) con el trastorno obsesivo de la persona-
El paciente obsesivo-compulsivo
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TABLA 3-2. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno obsesivo-compulsivo A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones: Las obsesiones se definen por 1,2,3 y 4: 1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos 2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real 3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos 4 La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento) Las compulsiones se definen por 1 y 2: 1. Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente 2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: este punto no es aplicable en los niños C Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotílomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor) E. H trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del
episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 4.aedición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
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lidad, algo que ha dejado de hacerse, como ya hemos señalado. Sin embargo, sus percepciones tienen relevancia para la comprensión psicodinàmica de am bos trastornos y para la entrevista.
PSIC O PA TO LO G ÌA Y PSICO D IN À M ICA Tradicionalmente, el concepto de personalidad alude a los aspectos del indi viduo tal y como son vistos por los demás, mientras que el carácter se refiere a la organización psicológica interna de la persona. Esto contrasta con el término self (sí mismo) que se emplea para aludir a la representación interna de la per sonalidad y el carácter propios. En la psicoterapia de los trastornos de carácter es fundamental que el terapeuta comprenda y trabaje de forma empática con la discordancia entre la visión que el paciente tiene de sí mismo y la que tienen los demás. Esto tiene especial trascendencia en el tratamiento de la persona con personalidad obsesivo-compulsiva, que se ve a sí misma como inteligente, ra cional, organizada, orientada a objetivos, meticulosa, perseverante, autosuficiente, con buen control emocional, respetada, leal, dedicada, concienzuda, éti ca, fiable, coherente, puntual, ahorrativa, ordenada y con humor burlón e inte ligente. En la percepción de los demás, el cuadro es más negativo. Se le vive como emocionalmente aislado, frío, excesivamente controlador, indeciso, lleno de dudas, exigente, perfeccionista, testarudo, insensible a los sentimientos de los demás, arrogante, pedante, moralista, rígido y tacaño: un sádico encubierto preocupado por cosas triviales y siempre planificando un placer futuro que ja más llega. El paciente obsesivo-compulsivo es bastante consciente de su - emociones de temor, ira y culpa. Sin embargo, tiene dificultades para experimentar senti mientos de afecto, amor y ternura. Se siente fuerte cuando está enojado y des afiante, y débil si se encuentra temeroso y culpable. Quizá su mayor deterioro radica en la capacidad de aceptar las emociones de afecto, ternura y. cariño. Le hacen sentirse expuesto, avergonzado, vulnerable y débil. Su fantasía está preocupada por temas de agresión, poder o controlar a los demás. Mantiene muchas conversaciones imaginarias en preparación de las interacciones de la vida real que nunca terminan por ajustarse a su plan. En su imaginación vive roles como el del Llanero Solitario, de un salvador o de un líder. En sus fanta sías sexuales existen temas semejantes de dominio y sumisión, aunque las mujeres obsesivo-compulsivas tienen más interés en ser amadas. El paciente obsesivo-compulsivo es a menudo incapaz de implicarse en una relación, y por lo tanto suele estar haciendo al menos dos cosas a la vez. Un ejemplo sería una fiesta en la que finge escuchar a la persona con la que está conversando mientras atiende simultáneamente a otra conversación detrás de él. Tiene una mirada en blanco o una sonrisa inexpresiva que carece de sincro nización con lo que la otra persona está diciendo. Esto sucede durante la en trevista, y después de unas pocas sesiones, el clínico puede preguntar: «¿Cuen
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to con toda su atención?»- El paciente responderá: «Por supuesto», y es posi ble que repita las últimas palabras del entrevistador. Este puede contestar, en un tono amable de voz: «Sé que me estaba escuchando pero ¿en qué otra cosa estaba pensando al mismo tiempo?». Es necesario confrontarse con delicadeza con una defensa de este tipo, puesto que hará que el paciente se sienta expuesto, culpable y temeroso de la desaprobación del clínico. Son estos temores y la culpa los que contribuyen a la baja autoestima básica del paciente. El proceso de entender la personalidad obsesivo-compulsiva se puede sim plificar si se considera que sus numerosos rasgos proceden de varios patrones básicos. El primero es el aislamiento emocional que explica la rigidez, la frialdad y la perturbación de las relaciones humanas. Lo siguiente es el temor del pacien te obsesivo-compulsivo a cometer un error. Esto lleva a la indecisión y a las ob sesiones excesivas, con la manifestación acompañante de las dudas y de hacer listas como sustitutos de la acción. La «lista» es tratada como un logro, y en la mente del paciente adquiere un poder mágico. La colocación errónea de la lista produce ansiedad y culpa, de forma que se dedica más tiempo a buscarla que a rehacerla. Los pacientes obsesivo-compulsivos aman guardar cosas (retención anal), una función de la indecisión y del temor a cometer un error: «Quién sabe, quizás algún día lo necesite». El paciente trata sus posesiones como si fueran gen te importante y a su gente importante como si fueran posesiones. A continuación está su excesiva moralidad y su preocupación con las re glas, la ética y los procedimientos, incluidos los rituales. Su rigidez y su temor a equivocarse se expresan también en este ámbito. Su forma de hacer es la «ma nera correcta» y se opone tercamente ai cambio. No delega bien, a menos que esté seguro de que la otra persona lo hará de la forma que cree óptima. Este en foque perfeccionista de la vida se quiebra cuando la creatividad, la imagina ción y la espontaneidad forman parte de la tarea. También están relacionados con este aspecto la meticulosidad excesiva, la excesiva implicación en el traba jo y el aplazamiento del placer.
Rasgos obsesivo-compulsivos y su aborto Es fundamental que el clínico entienda y respete las virtudes del paciente obsesivo-compulsivo. Sólo mediante una comprensión meticulosa y precisa de cómo causa problemas al paciente cada uno de estos rasgos, uno está en con diciones de establecer una alianza terapéutica en la cual el paciente no se sien ta juzgado y criticado. Será en torno a estos puntos donde se producirán las proyecciones transferenciales del paciente sobre el terapeuta, y el tratamiento se desenvolverá a través del análisis de estas proyecciones de transferencia. Examinando cada uno de estos rasgos de forma individual, se desarrolla una comprensión de la manera en que provocan las dificultades del paciente con sigo mismo y con su entorno. En primer lugar, la preocupación del paciente con el dominio intelectual va acompañada de aislamiento emocional y pérdida de experiencia humana.
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Su pensamiento racional y preocupación por la lógica le lleva a la racionaliza ción y a la indecisión, puesto que los procesos racionales no consiguen resolver problemas de naturaleza fundamentalmente emocional. Su excelente capaci dad de organización le lleva a controlar en exceso a los demás, una causa de gran parte de sus dificultades interpersonales. Suele llevar al extremo la plani ficación del futuro orientada a objetivos, lo cual conduce al aplazamiento del placer. La preocupación por el trabajo contribuye a la aridez de su vida emocio nal. La meticulosidad obsesiva del paciente, llevada al extremo, conduce al per feccionismo. Este aparece en el punto en el que ya no se obtiene un rendimien to razonable para el esfuerzo invertido. El paciente es especialmente sensible a la comprensión por parte del clínico de que es incapaz de decidir en qué pun to su esfuerzo sostenido ya no produce un rendimiento razonable. La tenaci dad del paciente, un rasgo muy bueno, se confunde con la testarudez, reflejo de la influencia de emociones que es incapaz de entender lógicamente, porque no hay nada racional en ser testarudo, algo impulsado por el enojo. Como se ha señalado antes, el perfeccionismo del paciente va acompañado de una preocupación por la autosuficiencia. En la creencia de que por sí mismo es capaz de hacerlo todo mejor, no se da cuenta de que hiere los sentimientos de los demás. El deseo de autosuficiencia lleva a la condescendencia hacia los otros, y se siente importante, ignoranduquela autoestima de los demás mejo ra cuando se sienten necesarios. También desprecia a quienes se muestran des validos y faltos de confianza. En su búsqueda del control emocional continuo, es fácil que el paciente ob sesivo-compulsivo quede aislado emocionalmente. El paciente se siente orgu lloso de su capacidad de controlar su ira o sus sentimientos heridos. Sin embar go, el proceso de aislamiento emocional requiere que controle también sus sen timientos de afecto y ternura. El resultado es que priva emocionalmente a quienes dependen de su afecto. El clínico debe desarrollar en el paciente la con ciencia de este problema en una fase temprana del tratamiento, prestándole apoyo sin humillarle. Es importante que el clínico verbalice sus comentarios de forma tal que reconozca los sentimientos de afecto y atención del paciente, que teme expresarlos de una forma emotiva manifiesta. En caso contrario, el paciente sentirá que le consideran defectuoso. Es necesario hacer esto incluso cuando el paciente se siente así. El entrevistador debe buscar diligentemente y mostrar al paciente la evidencia de sus sentimientos más profundos de amor y lealtad presentes en su conducta, incluso aunque no se permite a sí mismo ex perimentar de forma consciente este tipo de emociones. Con frecuencia, los sentimientos de devoción y lealtad son llevados al extremo, de forma tal que el paciente se toma un fanático y no se muestra dispuesto a ver que en su devo ción excesiva se está volviendo excesivamente controlador de la otra persona. Es fácil que la meticulosidad y los altos valores éticos del paciente obsesivocompulsivo deriven en rigidez moral y escrupulosidad. Estas actitudes intro ducen barreras en sus relaciones interpersonales. Su fiabilidad y coherencia —de nuevo virtudes— tienden a ir al extremo y confundirse con inflexibilidad. También la puntualidad, una virtud, puede llevarse al extremo, con la consi-
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guíente pérdida de experiencias humanas y falta de consideración a los senti mientos de los demás. El paciente sabe que se está perdiendo algo, pero no sabe cómo ha sucedido. Todo paciente obsesivo-compulsivo está orgulloso de ser ahorrador. Sin embargo, no lo está si sospecha que ha sido egoísta y tacaño. También se enor gullece de su sentido del humor/que suele incluir hacer bromas. Desgraciada mente, carece de la calidez para hacerlas con gracia, y con frecuencia es inter pretado como mezquino o sádico. Si el clínico maneja con sensibilidad la ataxia social del paciente, termina por fortalecer su capacidad de analizar este rasgo. Este se vuelve accesible al tratamiento cuando el paciente empieza a preocu parse de que sus bromas no fueron entendidas y se siente culpable. Su defen sa habitual es acusar a la otra persona de tomarlo de manera equivocada o de carecer de sentido del humor. Por último, el orden del paciente obsesivo-compulsivo, llevado al exceso, se convierte en una preocupación por el orden y por trivialidades, con lo cual se pierde el propósito de la organización. El resultado final es una pérdida global de eficiencia y una sensación de fracaso.
El conflicto central El paciente obsesivo-compulsivo está involucrado en un conflicto entre la obediencia y el desafío. Es como si-estuviera preguntándose constantemente: «¿Tengo que ser bueno, o puedo ser malo?». Esto conduce a una alternancia continua entre las emociones de temor y enojo: el temor a ser sorprendido en su maldad y ser castigado por ello, y el enojo por renunciar a sus deseos y so meterse a la autoridad. El temor, que emana de oponerse, conduce a la obe diencia, mientras que la ira, consecuencia de la sumisión forzada, lleva de nuevo a la rebeldía. Este conflicto tiene sus orígenes en la experiencia de la infancia y, por lo tan to, se formula en términos infantiles. La obediencia y el desafío se igualan con la subyugación humillante y el asesinato. Las cuestiones pierden la proporción, y el problema de si uno termina una frase o permite una interrupción es un problema de si uno aniquila al otro o es aniquilado por él. Las cuestiones vita les requieren defensas extremas, y la rigidez y totalidad de las defensas suce sivas son extremas. Es posible rastrear el origen de la mayoría de los rasgos de carácter que de finen clásicamente la personalidad obsesivo-compulsiva hasta este conflicto central. Así/la puntualidad, el ser concienzudo, la limpieza, el orden y la fiabi lidad derivan de su temor a la autoridad. Estos pueden ser rasgos sumamente adaptativos de gran valor social cuando derivan de una sana identificación con un progenitor que los posee. Es importante ser conscientes de que, para el ob sesivo-compulsivo, esta conducta no siempre es motivada por fuerzas madu ras, sanas y constructivas, sino que radica en un temor no realista. Esta com prensión dotará de significado dinámico a buena parte de la conducta que al principio parece no estar involucrada en la psicopatología, como lo hará el
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apreciar el origen de esta ansiedad constante por parte del paciente. Si el pa ciente acude demasiado pronto a su cita, no es simplemente un accidente o un signo de entusiasmo sino un apaciguamiento simbólico para evitar el castigo por transgresiones de las cuales él es muy consciente, aunque el clínico no lo sea. Si el entrevistador pregunta al paciente su preferencia respecto a la hora de la próxima cita, el paciente no responde a la consideración o el interés, sino que siente que ha obtenido un privilegio especial. Otro conjunto de los rasgos obsesivo-compulsivos deriva del grado de ira del conflicto. Es posible localizar el origen de la falta de limpieza, la negligen cia, la obstinación, la excesiva frugalidad y el sadismo en la ira desafiante. En este momento es evidente que esta lista de rasgos incluye muchos opuestos: ser concienzudo o negligente, ordenado y sucio, etc. Estos rasgos no son sólo ca racterísticas esenciales del individuo obsesivo-compulsivo, sino que también pueden aparecer jen la misma persona y al mismo tiempo! Puede limpiar me ticulosamente sus zapatos antes de entrar en la oficina, pero más adelante or ganizar un lío con los restos de su café y de un donut. En un único acto es po sible ver motivos contradictorios. El paciente, ansioso por pagar la factura en cuanto la recibe, retrasará el terapeuta durante varios minutos mientras rellena con cuidado su cheque y el justificante. Estas aparentes contradicciones se desvanecen cuando uno recuerda que el origen de estos rasgos está insertado en los conflictos del desafío y obediencia, de ira y temor. La esencia del pa ciente obsesivo no está en ninguno délos lados de este conflicto, sino en el pro pio conflicto.
Problemas implícitos en el conflicto Hay tres problemas principales inevitablemente implícitos en la situación de la entrevista y que aparecen con frecuencia en ella. Son la suciedad, el tiem po y el dinero. Aunque las pugnas más tempranas de poder entre los progeni tores y el niño se centren alrededor de la alimentación y el sueño, la batalla no tarda en incluir el control de esfínteres. La preocupación de los progenitores por el hábito intestinal del niño se extiende a otras áreas que implican sucie dad, limpieza y orden. Esto comprende las batallas que se desarrollan en tor no a que el niño se lave detrás de las orejas o no, limpie su cuarto, vea la tele visión o se acueste. La suciedad y el tiempo son los temas más corrientes de las pugnas del niño con la autoridad parental. El niño desarrolla conceptos má gicos que asocian la suciedad con la agresión y el desafío. El desafío conduce luego al temor culpable y a la expectativa de castigo a través de la enfermedad o inclusive de la muerte. Estas ideas se basan en los mandatos de los padres y en los mandatos culturales en relación con los peligros de la suciedad, los gér menes y el desafío a la autoridad. El paciente obsesivo teme revelar sus hábitos sucios secretos, ya se trate de meterse el dedo en la nariz o de ponerse los calce tines del día anterior. Se preocupara especialmente en relación con la sudedad que lleva a las entrevistas: el barro de sus zapatos o las manos sucias. Ambos lados del conflicto pueden percibirse cuando el paciente afirma: «Me gustaría
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lavarme las manos antes de que empecemos», y después deja el sumidero he cho un asco y se limpia las manos mojadas y sucias en la toalla. La exposición de semejante modo de conducta produce vergüenza y humillación intensas. Sólo se puede comentar después de muchas sesiones, e inclusive entonces el te rapeuta deberá proceder con tacto. El clínico podría preguntar: «¿Qué con ductas criticaba su madre continuamente?». Si no obtiene ningún resultado, el entrevistador podría preguntar sobre cuestiones como la limpieza, el llegar tar de, el desorden, el embarrarse o no colgar sus cosas. En los casos en los que no haya respuesta a la pregunta general pero se obtienen recuerdos al interrogar sobre los detalles, merece la pena seguir explorando. La actitud del clínico es más de curiosidad que de crítica. El tiempo constituye otra área clave en la batalla del niño con sus progeni tores. El perder tiempo y dejar las cosas para más adelante son rasgos salien tes en las batallas acerca del momento de ir a la cama, de comer, de jugar y de hacer las tareas escolares. El tiempo se relaciona también con las luchas actua les de poder, ya que trata tan directamente del control y del dominio. La canti dad de tiempo dedicada a la entrevista reviste un significado especial en el pa ciente obsesivo-compulsivo. Este querrá saber, en efecto, cuánto van a durar las entrevistas, como si existiera una proporción directa entre la cantidad y la ca lidad Al final dé la sesión, el paciente obsesivo-compulsivo consultará el reloj para estar seguro de que «ha obtenido el equivalente de su dinero», como si su reloj midiera el valor de la experiencia. Dos minutos adicionales harán acaso que salga satisfecho y se sienta importante, como si hubiera recibido un regalo. También podrían conducir asimismo a un sentimiento de haber logrado algo, y al temor de que el entrevistador sea incapaz de controlar apropiadamente su tiempo. El obsesivo-compulsivo mira su reloj, en lugar de consultar sus sen timientos, para ver lo que va a hacer a continuación. De esta forma, la motiva ción de la conducta resulta extemalizada. Podrá mirar acaso el reloj poco an tes del fin de la sesión, para ver si queda todavía tiempo suficiente para plan tear alguna pregunta que ha estado evitando. El clínico puede reconocer esto de forma comprensiva preguntando: «¿Está controlando si queda tiempo suficien te para hablar de otro tema?». El paciente puede continuar o replicar: «Preferi ría esperar hasta la próxima vez». A lo cual el terapeuta podría responder: «Empecemos ahora, porque es probable que esté relacionado con algo que está sucediendo en este momento. No dejemos escapar la importancia del mo mento». El paciente obsesivo-compulsivo suele servirse del dinero y de su posición, más que del afecto, como fundamento de su seguridad emocional. La econo mía constituye tirio de los temas más peligrosos de discusión, y la motivación del médico para indagar en estas materias resulta inmediatamente sospechosa. El dinero llega a representarla fuente más íntima de autoestima, y es tratado con el secreto y el privilegio que otros reservan para los detalles más íntimos de sus relaciones amorosas. Esto resulta tanto más llamativo cuando las relaciones afectivas se pueden examinar con ausencia aparente de ansiedad o emoción. Las prohibiciones sociales en contra de hablar de asuntos de dinero pueden lie-
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var al entrevistador a colaborar con el paciente obsesivo-compulsivo en cuanto a evitar este aspecto importante.
De hecho, el obsesivo-compulsivo es en muchos aspectos una caricatura del tacto social. Las normas de cortesía están destinadas a evitar herir u ofender a los demás. En efecto, la etiqueta exagerada del obsesivo-compulsivo tiene por objeto controlar sus impulsos desordenadamente hostiles. El entrevistador ex perto trabaja más bien por una relación y una sinceridad emocionales que por una apariencia de formas sociales. Esto requiere procedimientos que podrían parecerle rudos y faltos de tacto al principiante. Al ir directo al grano, trata de llegar a una relación comprensiva que muestre simpatía con las dificultades del paciente con el temor, la ira y la culpa, así como con sus sentimientos de afecto y ternura. En su preocupación por el tiempo, el dinero, la posición y las luchas de po der, el obsesivo-compulsivo es un individuo intensamente competitivo. Pese a que tema las consecuencias de su competición abierta con cualquiera de posi ción igual o superior a la suya, se imagina a sí mismo compitiendo con todo el mundo. Toda conducta es vista en términos de sus implicaciones competitivas. Esto se relaciona con una fase posterior de su conflicto con la autoridad paren tal. Lucha con la persona que hace la función de madre respecto al dormir, el alimento y el control de esfínteres y las otras cuestiones durante los primeros 2 años de vida. En los hogares en los que domina la autoridad del padre, el temor del niño a la autoridad pasa a representar un temor a competir con una figura masculina más poderosa. Las dinámicas emergentes de la etapa edípica se superponen a esta pugna. El muchacho experimenta simbólicamente miedo a la represalia, por sus deseos edípicos, en forma de temor de castración. Resulta fácil, por consiguiente, comprender de qué modo la ansiedad mani festada en la entrevista clínica se relaciona a menudo más con temores de la castración, que con miedo a la pérdida de dependencia. La lucha inicial de po der es semejante en la paciente obsesivo-compulsiva en hogares en los que pre domina la autoridad materna, y la pugna con el padre puede no tener lugar hasta una edad más avanzada, o no darse en absoluto si la niña percibe a su pa dre como protector frente a la ira y el control de la madre.
Defensas derivadas del conflicto El paciente obsesivo-compulsivo ha de mantener de la forma más secreta posible sus emociones conflictivas, y de hecho todas las emociones, no sólo frente al terapeuta sino también frente a sí mismo. Esto conduce a uno de sus mecanismos de defensa más característicos: el aislamiento emocional. Prefiere ac tuar como si no existieran las emociones y trata de «sentir con la mente». El paciente obsesivo-compulsivo emplea su intelecto para evitar sus emo ciones, convierte sus sentimientos en pensamientos, de forma que piensa en vez de sentir. Los conflictos que implican emoción se reflejan en su duda racio nal. Lucha por llevar a los demás al terreno de las teorías y conceptos, lo que conduce a una discusión interminable de detalles y situaciones, con el objeto de»
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evitar la verdadera implicación en el terreno de los sentimientos y las emocio nes. En el mundo real, los pensamientos deberían relacionarse con los motivos, las emociones y las acciones. Para el obsesivo-compulsivo, en cambio, el pensa miento sirve para evitar la conciencia de los motivos y las emociones y diferir su acción de adaptación. La racionalización —un mecanismo de defensa común del paciente obsesivocompulsivo— se define como la sustitución intelectual de palabras, lenguaje y conceptos para controlar y expresar de manera selectiva los afectos, fundamen talmente en una forma derivada. El aislamiento emocional lógicamente acom paña a esta defensa, puesto que el paciente se siente amenazado por cualquier expresión de emociones. Este proceso adopta una de las cuatro formas básicas siguientes: a) emoción después del hecho; b) emociones escondidas detrás de representaciones simbólicas de lo contrario (como en el proceso de hacer y des hacer); c)%l uso defensivo de la ira, que aumenta la sensación de fuerza y po der, evitando así los peligrosos sentimientos de afecto y cariño, pero que hace creerse malo al paciente, y d) desplazamiento de las emociones a otras personas o situaciones diferentes de las que estimulan el sentimiento. Las palabras y el lenguaje, las herramientas del pensamiento, son utilizados de una forma especial por el paciente obsesivo-compulsivo. Se emplean para no comunicar. El paciente obsesivo-compulsivo puede producir un torrente de palabras, pero al entrevistador sólo le quedan residuos inútiles. Se utilizan los detalles para oscurecer en lugar de aclarar, produciendo una gran cantidad de datos pero ninguna información útil, real. El aburrimiento es una respuesta fre cuente a la preocupación del paciente por las minucias, la búsqueda de la pa labra precisa y el énfasis en los detalles irrelevantes. El aburrimiento del clínico es una señal de que el paciente está teniendo éxito en evitar la emoción y que el entrevistador no ha sido capaz de desafiar de forma eficaz a esta conducta de fensiva. Es fácil de entender la evitación de los afectos dolorosos como el temor y la cólera, pero el paciente obsesivo se muestra todavía más ansioso en evitar el afecto, el cariño y el amor. Su sentimientos de fuerza u orgullo están ligados a su ira desafiante, siempre presente, que le hace desconfiar de cualquier senti miento de afecto o ternura. En su vida temprana, las emociones que normal mente acompañan a la intimidad tuvieron lugar en el contexto de relaciones de dependencia. Por consiguiente, reacciona a sus emociones de afecto con senti mientos pasivos, dependientes y de impotencia/que estimulan temores al po sible ridículo y rechazo. Las experiencias placenteras se posponen, porque el placer también es peligroso. El paciente obsesivo-compulsivo es intensamente eficaz en cuanto a planearla felicidad futura, pero no puede relajarse lo sufi ciente cuando llega el momento para disfrutarla. Su evitación del placer se basa en un sentimiento dé culpabilidad inconsciente. Expía sus transgresiones, apacigua su conciencia y domina rígidamente sus impulsos prohibidos. En las entrevistas iniciales, el paciente obsesivo-compulsivo suele negar que haya problemas en sus relaciones sexuales. Su inhibición sólo se pondrá de ma nifiesto cuando perciba su restricción general de funcionamiento placentero.
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PARTE 11. P RI NCI PA L ES S Í NDROMES CL I NI COS
La pareja del paciente obsesivo-compulsivo sabe que las relaciones sexuales son siempre lo mismo. Hay en ellas poca variedad o una variedad compulsi va, ya que la verdadera espontaneidad se considera peligrosa. El paciente obse sivo-compulsivo tiene una fijación y un conflicto particulares en el área de la mas turbación, que proyecta en la experiencia heterosexual. El compañero o la com pañera se convierten en un instrumento nuevo y más excitante para realizar la masturbación. Se supone que el compañero debe estar bajo el control del obsesi vo-compulsivo durante la relación sexual, y a ninguno de los dos les está permi tido hacer algo diferente. Esta clase de control constituye una extensión directa de la fantasía masturbatoria, en la que el compañero de ésta es controlado exclu sivamente por el individuo que la crea. Resulta una revelación desconcertante, para el obsesivo-compulsivo, el que no haya dos personas que hagan el amor exactamente en la misma forma. En efecto, el concepto de la relación sexual como oportunidad para dos personas de descubrirse y explorarse mutuamen te mientras expresan sentimientos de afecto y ternura es totalmente ajeno. En lugar de ello, los obsesivo-compulsivos perciben la cama como un terreno de prueba donde han de demostrar su capacidad y esforzarse por disimular sus sentimientos de falta de adecuación. El hombre obsesivo-compulsivo está pre ocupado por su rendimiento; en tanto que la mujer obsesiva-compulsiva esta rá acaso más bien confeccionando mentalmente la lista de su compra de comes tibles del día siguiente. Los dos podrán estar preocupados por adoptar la po sición adecuada y, si los dos son obsesivo-compulsivos, se producirá al respecto una lucha de poder. Para el obsesivo, el rendimiento puede medirse: se mide por la duración, la frecuencia o el número de orgasmos. Con frecuen cia, el número de orgasmos proporcionado a la pareja es más importante que los aspectos placenteros de la experiencia. La necesidad de evitar sentimientos conducen al carácter evasivo y a la sus picacia. Las emociones se ocultan con frecuencia detrás de representaciones simbólicas de sus contrarios. Enojado por la tardanza del terapeuta, el pacien te le dará las gracias por el hecho de lograr atenderle a él, a pesar de estar muy ocupado. Afectado por la cordial espontaneidad del terapeuta en respuesta a una tragedia de su vida, el paciente obsesivo-compulsivo se quejará acaso de que el entrevistador sólo simula estar conmovido, como quien cobra por escu char. Estas emociones simuladas van acompañados de una especie de trampa. Un aparente regalo suele contener una puñalada oculta. En efecto, el paciente que elogia una pieza ordinaria del mobiliario, puede estar diciendo indirecta mente al entrevistador que no tiene gusto. Pero el paciente propende todavía más a disimular los sentimientos de simpatía y, por consiguiente, padece más de soledad, aislamiento social y capacidad disminuida de placer. Paga un ele vado precio por evitar su miedo y su ira reduciendo al mínimo su contacto emocional con los demás. Parecida al empleo de emociones aparentes es la experiencia de emociones después del hecho. En efecto, insensible durante la entrevista, el paciente expe rimentará sentimientos de ira al dejar la consult De pués de haber abandonado la entrevista, la necesidad de represión ya no sigue íendo tan grande. Según la
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gravedad del aislamiento, puede que sólo lleguen a la conciencia las ideas. Un ejemplo de ello es el paciente que dice: «Después de la última sesión, me vino al pensamiento la idea de darle un puñetazo en la nariz». Si el entrevista dor pregunta si esto iba acompañado de ira, el paciente podría replicar: «No, sólo se me pasó la idea por la cabeza». El paciente obsesivo-compulsivo me nos grave podría encolerizarse y decir: «¡Si estuviera aquí, se iba a enterar!». En la próxima cita, esto será ya un cuento viejo, metido otra vez en la caja y bien tapado. El obsesivo-compulsivo vive una vida secreta interior que teme com partir con quien sea. El entrevistador ha de convencer al paciente de que pue de aceptar y comprender estos sentimientos sin desaprobarlos. La vergüenza y la desconfianza del paciente hacen que esto resulte difícil, y a menudo provoca la conducta enojada o de desaprobación que teme. Todo paciente obsesivocompulsivo es algo paranoide. Incapaz de experimentar cariño y afecto, el paciente obsesivo-compulsivo los sustituye por respeto y seguridad. Esto conduce a un deseo de apego de pendiente a los demás, pero esa dependencia es percibida como una forma de sumisión y falta de adecuación. El obsesivo-compulsivo suele responder evi tando la satisfacción de la dependencia que anhela y, por consiguiente, está con frecuencia deprimido. Esto resulta agravado por la menor confianza en sí mis mo y autoestima, que hacen su aparición después de haber inhibido su afir mación y su agresividad. El paciente podrá no darse cuenta de su depresión, ya que la trata, igual que otras emociones, por la vía del aislamiento. El entrevista dor debería anticipar su aparición tan pronto como haya logrado romper el ais lamiento. A partir de esta renuncia a la satisfacción de la dependencia, junto con su necesidad de respeto por parte de los demás, el paciente obsesivo-com pulsivo forja un sentimiento subjetivo de superioridad moral. Esto compensa su negativa a aceptar la satisfacción de la dependencia de otros, proporcio nando una fantasía de aprobación constante a partir de objetos internalizados. La superioridad moral tiñe todos los actos del obsesivo-compulsivo. Esto pue de constituir una resistencia particularmente difícil de interpretar, ya que con vierte muchos síntomas y rasgos de carácter, por dolorosos y mal adaptados que sean, en virtudes éticas. Ya se ha mencionado que el obsesivo-compulsivo sufre de sentimientos exagerados de dependencia e indefensión. Desde el punto de vista dinámico, semejantes sentimientos tienen lugar cuando su posición omnipotente se ve amenazada. La omnipotencia obsesiva es una función de dos personas unidas por una cooperación simbiótica. La cooperación omnipotente inicial fue la del hijo con su madre, quien parecía ser omnisciente, omnipotente y capaz de dar lo todo. El obsesivo trata continuamente de restablecer una asociación de aque lla clase, en la que pueda volver a sustituir unos mecanismos eficaces de afrontamiento por aquella grandiosa omnipotencia. Esta alianza no necesita ser con un individuo, sino que puede establecerse con un sistema de pensamiento, una religión, una doctrina científica, etc. Si separamos al paciente obsesivo-com pulsivo de su compañero omnipotente, se torna ansioso, abrumado por sen timientos de impotencia, inadecuación y dependencia. Un ejemplo claro es
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el científico que se siente inseguro cuando se aparta de su laboratorio* N o es raro el caso del obsesivo-compulsivo que trata de restablecer su grandiosidad apareciendo como un experto en materias acerca de las cuales en realidad sabe bien poco. En cada nueva situación se precipita a recoger datos con los cuales procederá a dárselas de experto. Es típica d el obsesivo-compulsivo, en su grandiosidad compensatoria, su negativa a delegar. Cree que puede hacer lo todo mejor por sí mismo, y detesta tener que confesar que necesita de otra persona. El ser posesivo y la necesidad de guardarlo todo se relacionan tanto con su ansiedad de separación de cualquier objeto querido como con los aspec tos desafiantes de sus pugnas por el poder. Un mecanismo importante de defensa, en el que están involucrados tanto los problemas para comprometerse como el temor a cometer un error, es la indeci sión obsesiva. A menudo, estos mecanismos se entrelazan. En cualquier situa ción en la que el paciente encuentre la advertencia: «Última rebaja, no se admi ten cambios ni devoluciones», dudará incluso aunque haya encontrado exacta mente lo que desea justo al precio que está dispuesto a pagar. Este ejemplo se utiliza tanto en sentido literal como metafórico. Aunque el entrevistador puede interpretar el temor del paciente a equivocarse, para tomar decisiones el pacien te requiere que el clínico le anime de forma activa. El clínico puede apoyar cualquier decisión que el paciente desee tomar en un momento concreto, sobre todo cuando cualquier cosa que decida pueda contribuir al éxito del paciente. Es posible que el clínico recalque: «Su problema es más tomar la decisión que en contrar una respuesta certera o equivocada». También resulta útil señalar que la implicación afectiva o emocional oculta que acompaña a la decisión no se pue de resolver a través de procesos intelectuales. Es importante que el terapeuta se abstenga de tomar decisiones en lugar del paciente. Una oportunidad terapéutica importante aparece cuando el paciente em pieza a quejarse de divertirse poco o de estar siempre trabajando cuando otros lo pasan bien. Como excusa para evitar el placer, el paciente recurre de forma defensiva a sus altos estándares morales. Teme la corrupción, con la consi guiente pérdida de sus virtudes. El masoquismo moral suele formar parte del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, en ocasiones mezclado con rasgos ligeramente paranoides o narcisistas. Es frecuente ver al clínico en los sueños iniciales en el papel de un seductor o corruptor. Este patrón puede in terpretarse en la transferencia en la fase temprana del tratamiento. Aunque ya en la primera entrevista son evidentes el habla compulsiva del paciente, el no escuchar, interrumpir al clínico y acabar la frase por él, o pedir le que repita lo que acaba de decir, se trata de un patrón de conducta que no se debe interpretar hasta transcurrido bastante tiempo, puesto que el hacerlo hace sentirse al paciente humillado y criticado. Se trata de un aspecto en el que la contratransferencia del entrevistador a menudo le lleva a intervenir de manera prematura y no de apoyo. Finalmente, estas confrontaciones serán ne cesarias y proporcionarán al paciente una experiencia emocional constructiva. Es útil considerar el empleo defensivo de las bromas y el sadismo por par te del paciente. Aunque la contratransferencia provoca la tentación de centrar
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se en estas conductas en una fase temprana del tratamiento, esto rara vez es productivo y siempre hace que el paciente se sienta herido y mal entendido. Emplear el término sadismo en lugar de ira o agresión puede ser útil por varias razones que se clarifican si examinamos los orígenes del sadismo. Primero, el niño pequeño puede sentir el placer sádico de los progenitores cuando le hacen bromas, causándole vergüenza o humillación. El niño, a través del proceso de identificación, adquiere la noción de que también a él le es posible obtener placer burlándose de otros de algunas formas. Este juego sádico implica escon der el juguete favorito del niño, hacer ruido que asusta o llevar el juego hasta el punto en que el niño llora en lugar de reírse. El niño aprende que él también puede jugar de esta manera. Por ejemplo, tirando el juguete de la cuna de ma nera que el padre lo traiga. Después de varias veces, el progenitor simula sufrir («¡Oh no, otra vez no!») y el niño se ríe alborozado. El mismo niño, como sus padres, carece de las habilidades sociales sutiles de saber cuándo ha ido «de masiado lejos» en estos juegos supuestamente divertidos, y se siente avergon zado, humillado y culpable cuando se le regaña por esa conducta. Por consiguiente, el sadismo se desarrolla a partir de que el niño se identifi ca con la conducta poderosa y controladora sádica del progenitor. El sadismo es también un derivado de la ira y la agresividad inhibidas. El afecto reprimido de la ira crónica retorna en forma de maldad deliberada. En la fase media del tratamiento, el terapeuta empieza a mostrar al paciente que parte de su con ducta es maliciosa y que es así por una ira anterior que no pudo expresar. Des pués, uno interpreta la expectativa delpaciente de que otros se sientan queri dos cuando se burla de ellos y, por último, el paciente desarrolla una concien cia de su identificación con un progenitor poderoso y sádico. A menudo desarrolla intensos sentimientos de culpa, con o sin depresión, durante esta fase del tratamiento. De hecho, es frecuente que los pacientes obsesivo-compulsivos se depriman en el transcurso del tratamiento cuando empiezan a abandonar al gunas de sus defensas. Diagnóstico diferencial Los síntomas obsesivo-compulsivos aparecen en pacientes muy diversos, incluidos el paciente fóbico, el deprimido, el que sufre deterioro cognitivo y el narcisista. En el capítulo 5, «El paciente narcisista», se tratan con detalle las se mejanzas y diferencias entre el paciente narcisista y el obsesivo-compulsivo. A menudo aparecen rasgos narcisistas y obsesivo-compulsivos en el mismo pa ciente. El paciente con un trastorno de la conducta alimentaria tiene ideas obse sivo-compulsivas respectó al alimento, que van seguidas de una conducta ritualizada en lo que se refiere a la comida y el ejercicio. Con frecuencia destacan el purgarse y provocarse vómitos. El paciente fóbico se obsesiona con las situa ciones qué le atemorizan, y ha desarrollado elaborados rituales orientados a obtener seguridad y protección simbólicas contra las situaciones amedrentado ras. También el paranoide posee muchos mecanismos de defensa obsesivocompulsivos. Comparte la desconfianza de los demás y atribuye a la conducta
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de otros significados que le corresponden a él. Sin embargo, no tiene amigos, y encuentra muchas más dificultades de convivencia en el trabajo: acierta cuán do piensa que no les gusta, pero cree de forma equivocada que conspiran con tra él. Es pleiteador y tiene poca conciencia de su situación, a diferencia de la persona obsesivo-compulsiva, que tiene algunos amigos y un buen rendimien to en las tareas que requieren atención a los detalles. La personalidad pasivoagresiva se puede confundir con el paciente obsesivo-compulsivo por la resis tencia expresada a través de la postergación, la testarudez, los olvidos y la con ducta contraproducente en los aspectos laborales y sociales. Al igual que el paranoide, el pasivo-agresivo no es apreciado en el trabajo y está continuamen te quejándose. Acusa a los demás y puede ser manifiestamente discutidor, irritable y oposicionista. La personalidad pasivo-agresiva con frecuencia expre sa su ira a través de una actitud huraña, malhumorada y desagradable. Busca a otros como él, y juntos se quejan de las injusticias de la vida, el trabajo, el ma trimonio, etc. Su presentación difiere de la del paciente masoquista en que su agresividad e ira se centran en las figuras de autoridad, mientras que el negativismo del masoquista va dirigido contra él mismo. En el paciente obsesivo-compulsivo se encuentran rasgos masoquistas, pues sufre por lo que se pierde en la vida. Encuentra dificultades en divertir se, relajarse y disfrutar de los placeres del amor y la compañía. Siente que nunca es el momento de divertirse cuando hay tanto trabajo por hacer. Si está de vacaciones, paga su tributo a la culpa llevándose trabajo. Aunque su pareja puede experimentar esta conducta como sádica, obedece más a la culpa del pa ciente que a su ira reprimida. Es importante mostrar esta diferenciación al pa ciente en el contexto de la entrevista, y el clínico puede ayudar al obsesivocompulsivo a entender de qué forma puede sufrir su pareja por no compartir su sistema de valores respecto al trabajo y su temor a perder la virtud.
M ANEJO D E LA ENTREVISTA El obsesivo-compulsivo puede abordar al entrevistador intentando inver tir los papeles. Podría empezar preguntando: «¿Como se encuentra hoy?», y luego seguir con otras preguntas, adoptando el papel controlador. Otro tipo es el que espera a que el clínico inicie la entrevista y luego cambia ios papeles diciendo: «¿Podría explicarme lo que quiere decir con esto?». No es raro que el principiante responda con enojo a estas maniobras del paciente. Pero es pre ferible responder amablemente con un comentario superficial como: «Su inte rés por entrevistarme me hace pensar que le debe resultar difícil ser el pacien te». Más adelante en la entrevista, el clínico responde a estas maniobras di ciendo al paciente que no hay respuestas correctas o falsas, y que debería responder a las preguntas con cualquier cosa que le venga ala mente, en vez de tratar de obtener la pregunta exacta con el fin de acertar en la respuesta. El problema principal de la entrevista es establecer un contacto verdadera mente emocional. Las respuestas emocionales subjetivas del entrevistador
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constituyen una orientación excelente para el éxito. Si el entrevistador está in teresado, participa y «sintoniza», es señal de que el contacto se ha establecido. Si está ansioso o enojado, en cambio, el contacto se ha establecido, sin duda, pero las defensas secundarias del paciente están actuando. Si el entrevistador está aburrido o indiferente, significa que hay poco contacto. El paciente obsesivo-compulsivo abusará de cualquier modo de comunica ción que esté al servicio del aislamiento emocional. Para llegar a alguien, es nece sario mirar a la persona, hablarle, escucharle y prestar atención a lo que dice; es necesario asimismo ser espontáneo y expresivo y evitar el silencio. Es posible que el paciente obsesivo-compulsivo evite el contacto ocular directo con el entrevista dor. Los ojos son mediadores importantes de contacto emocional entre las personas. Evitar mirar ayuda a rehuir el contacto emocional. En ocasiones, el paciente parece estar mirando al entrevistador, pero en realidad no hace más que simular, y de hecho su vista se dirige más allá de él. Se trata de la misma evitación, pero con la adición de un apaciguamiento simulado. También puede soslayar implicarse con la voz. En efecto, quizá susurre, murmure o hable de tal modo que al entrevistador le cueste oír lo que está diciendo. El paciente no escuchará. No oirá los comentarios del entrevistador y pedirá que los repita. Y -al repetir el entrevistador, el paciente puede interrumpir para completar la frase y pedir verificación. Es posible que el paciente oiga, pero no comprenda el significado de las palabras. El obsesivo-compulsivo es maestro en el arte de ocultar su falta de atención. En efecto, mientras parece estar perfectamente atento, está pensando en realidad en algo totalmente distinto. Algunos indivi duos son particularmente hábiles en esto e inclusive son capaces de repetir las palabras del entrevistador si se les pide. En semejantes ocasiones, cabrá obser var que, aunque las palabras quedaron grabadas en la mente del paciente, el significado del contenido del pensamiento no fue captado hasta el momento de repetir el paciente el enunciado. El repetir las frases y las preguntas del entrevistador permite al obsesivocompulsivo evitar el contacto; en realidad, está hablando consigo mismo, no con la otra persona. No responde a preguntas ni sigue normas, sino que, en su fan tasía inconsciente, está controlando el intercambio entero minimizando la parti cipación del entrevistador. Otra forma corriente de conseguir lo mismo consiste en sermonear al entrevistador. Es importante no herir innecesariamente los sen timientos del paciente al interrumpir esta conducta. Es más indicado, en lugar de servirse del tono falso del paciente, comentar en un tono de aceptación: «Ten go la impresión de que me regaña. ¿He hecho algo que le haya ofendido?». El paciente se servirá de diversas defensas para el mismo propósito. El en trevistador debería evitar interpretar cada defensa, de lo contrario el pacien te se sentirá atacado y la entrevista tendrá el tono de una represión constante del paciente, con el aumento consiguiente de su timidez. En lugar de ello, el entrevistador ha de observar lo que está ocurriendo y dirigir sus comentarios a una defensa clave o central. Es mucho mejor, en efecto, equivocarse escogien do una defensa menos importante, que bombardear al paciente con el índice de un libro de texto de psicodinámica. Este error se producirá con más frecuencia
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cuando uno ha tenido ya suficiente preparación para reconocer las diversas maniobras defensivas, pero todavía carece de la experiencia para servirse de dicho conocimiento en el momento oportuno. Otra técnica de ocultar los sentimientos es recurrir a la negación. A menu do, el paciente obsesivo-compulsivo habla más de sí mismo en tono negativo que en tono positivo: «No es que me sienta así o así» o «No es que esto me in comodara en este momento o el otro». En el inconsciente no hay negativos; está revelando el problema subyacente a su manera. El entrevistador no debe en frentarse directamente a esta negación, sino alentarle a que entre en detalles. Cuanto más se hace, más comienza a retroceder. Cuando la inversión es com pleta, el entrevistador está en posición de volver a la observación original y exponer el conflicto. Podría decir al paciente: «Está describiendo los sentimien tos que negaba hace unos pocos minutos, y esto lo encuentro sorprendente». Otro medio corriente de evitar implicarse es emplear notas o listas, enume rando temas a discutir o preguntas a plantear. Pueden aparecer en cualquier momento de la entrevista, y representan una defensa clave del paciente contra la ansiedad. En una entrevista inicial, el entrevistador comprensivo permite al paciente sus defensas, en especial cuando el paciente necesita sentir que con trola la entrevista. El entrevistador puede sugerir al paciente: «Lo mejor es que cuente su historia en el orden en que le venga a la cabeza, y después con sulte sus notas para ver si se ha olvidado de algo. Esto puede ser más útil». No es apropiado entrar en una lucha de poder con el paciente incluso antes de que haya tenido la posibilidad de contar su historia. A veces el paciente de edad requiere la ayuda de una lista o de notas, porque no se fía de su memoria, y no tiene claro cuánto durará la entrevista. Cuando es manifiesto que el paciente está siguiendo un esquema, el entre vistador puede preguntar: «¿Había hecho un plan de la entrevista por adelan tado?». En caso afirmativo, podría plantear: «¿Estaba ansioso respecto a la en trevista? ¿De qué manera disminuye esa ansiedad planificar la entrevista?». Una de las técnicas favoritas del paciente obsesivo-compulsivo implica su empleo particular del intelecto y del lenguaje. Está preocupado por encontrar la palabra precisa para describir el aspecto cuantitativo de la emoción. Las pa labras se han convertido en algo más que en símbolos y por sí mismas tienen importancia. No estaba «enfadado», estaba «molesto». O no estaba «enfadado» o «molesto», estaba «perturbado». Una forma parecida de evitar la emoción es el empleo de términos científicos y jerga técnica. El clínico debe evitar este tipo de términos en sus propios comentarios y traducir los términos técnicos del paciente al lenguaje cotidiano. A menudo el paciente obsesivo-compulsivo usa eufemismos para describir una situación desagradable o embarazosa. Estos términos que inducen a error también deben ser reformulados por el clínico con palabras sencillas y directas. Por ejemplo, si el paciente afirma que él y su esposa han tenido un «pequeño altercado» el entrevistador podrá replicar: «¿Cómo empezó la pelea?». En otro caso, un paciente podría referirse a una ex periencia sexual reciente diciendo: «Estuvimos juntos la otra noche». Quizás el entrevistador traduzca: «¿Quiere decir que tuvieron relaciones sexuales?».
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La tendencia del paciente hada la intelectualización puede redudrSe asi mismo a un grado mínimo si el clínico evita plantear preguntas que conten gan la palabra «pensar». «¿Qué pensó de esto?» es una pregunta típicamente obsesiva y conduce a la intelectualización. En su lugar, el entrevistador pre gunta: «¿Cómo se sintió?». Cuando al obsesivo-compulsivo se le pregunta lo que siente, dirá lo que piensa. El clínico puede interpretarlo, diciendo: «No he querido decir "¿qué pensaba?", sino "¿qué sentía?"». Se requiere perseverancia para llegar a los sentimientos de los que la propia persona no es consciente. El clínico soslayará también plantear preguntas que obligan al paciente a adop tar una decisión, disparando así el mecanismo de la duda en las defensas inte lectuales. Si al paciente se le interroga: «¿A quién quiere usted más, a su padre o a su madre?», su respuesta ha de ofender a alguien y, por consiguiente, su duda le sirve de defensa. Es preferible decir: «Cuénteme algo acerca de sus padres», y fijarse en a cuál de los dos menciona en primer lugar y qué infor mación proporciona. Por ejemplo, una padente describía su anhelo de visitar a su hermana como mo tivado por el cariño que le tenía y no por un sentimiento de rivalidad entre ellas. La indagadón acerca de la relación condujo a comentar la dependencia de la hermana con respecto a los padres y finalmente a la irritación de la padente por el hecho de que la hermana recibiera de aquellos más regalos que ella. La visita se reveló en tonces como un intento de averiguar qué regalos podría haber recibido la hermana últimamente. En este momento el entrevistador dijo: «No estoy seguro de compren der bien. Usted dijo que no había rivalidad, pero parece que siente envidia por las cosas que sus padres le dan a ella». La paciente pugnaba por explicar que no había en ello contradicción alguna, pero al final admitió que la visita contribuiría a supri mir sus sentimientos competitivos, ya que los regalos a la hermana siempre habían sido más atractivos en las fantasías de la paciente que en la realidad.
Una forma específica de negación encontrada corrientemente es la declara ción introductoria o entre paréntesis de: «Si he de decir la verdad», «Mis verda deros sentimientos son...» o «Permítame usted decirle con toda franqueza». Es tas afirmadones aparentemente inocuas tienen su propósito. El paciente tiene algo que esconder, y lo está negando. Una vez más, la contradicción directa sólo conducirá a una negativa más indignada, pero esto constituye, con todo, un dato importante de distorsiones y sentimientos ocultos que el paciente considera como reprensibles. Incluso el paciente obsesivo-compulsivo más cauto tiene dos momentos de conducta espontánea en cada entrevista: el comienzo y el final. La mayor par te de los pacientes excluyen estos episodios de la imagen mental que tienen de la entrevista, y el resultado es que proporcionan abundante información al en trevistador atento que no descarta nada. En el pasillo o la sala de espera el pa ciente revela sentimientos que oculta celosamente en la consulta. En lugar de empezar una nueva conversadón después de que ambos han tomado asiento, el terapeuta puede proseguir la conversadón original. Por ejemplo, observará qué hace el padente en la sala de espera, qué revista está leyendo, en qué silla se ha sentado y por qué objetos se interesa. El paciente puede elogiar o criticar
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el mobiliario de la consulta como medio de comunicar sus sentimientos respec to al entrevistador. Cuando la sesión ha terminado, se relaja, y en esta disten sión emergen sus sentimientos. Es posible que aluda al secreto que ha estado guardando («Me pregunto por qué no me ha preguntado respecto a esto o lo otro») o que revele su desengaño con el entrevistador diciendo: «Creía que me iba a decir lo que tengo que hacer». El paciente obsesivo-compulsivo despilfarra el tiempo con detalles irrele vantes. Está tan convencido de que el entrevistador no le va a comprender, que se ve obligado a proporcionar cantidades ingentes de información de fondo an tes de llegar al núcleo de su historia. Esto se torna tan complejo que, cuando al final consigue llegar a lo que quería decir, el entrevistador ha perdido el interés o se ha pasado el tiempo de la entrevista. Al final, es necesario interpretar esta defensa; es un error dejar al paciente que termine, aunque alegará que es sólo cuestión de un minuto más. Dado que es extraordinariamente sensible a la crí tica, las interrupciones o las advertencias de que vaya al grano resultan espe cialmente difíciles. El entrevistador puede decir: «No entiendo qué relación tie ne esto con lo que le he preguntado», a lo cual el paciente quizá responda: «Sí que tiene que ver. Es necesario que usted sepa esto y esto otro». La respuesta del clínico podría ser: «¿Tiene usted la impresión de que no le voy a compren der si no me da toda esta información detallada?». «Ciertamente», será la con testación del paciente, a lo que el entrevistado puede comentar: «Bien, vaya mos directamente al grano, y si no lo entiendo, le pediré más información de base». Es posible que el paciente dude entre hacer lo que se le pide o seguir como antes. Si persiste en los detalles irrelevantes, el entrevistador no debe in sistir en ese momento. La paciencia del entrevistador es crucial con el paciente obsesivo-compulsivo. El silencio es otra técnica para evitar la relación emocional. El paciente ob sesivo-compulsivo puede soportar un silencio prolongado en mayor grado que la mayoría de los demás pacientes, con excepción de los que están manifiesta mente psicóticos o en una profunda depresión. El entrevistador ha de aprender a tolerar estos silencios. Cuando el paciente interrumpe el silencio, surge un fragmento de conducta espontánea de un individuo que evita la espontaneidad. Si el paciente permanece callado, el entrevistador podrá preguntar: «¿Se siente tranquilo ahora?» o «Está usted callado». El paciente podría decir: «Sólo estaba esperando su próxima pregunta». Si esto es realmente lo que el paciente estaba haciendo, y es muy poco probable que sea así, la respuesta podría ser: «Sí, ya veo que usted estaba esperando que yo tomará la iniciativa, ¿acaso le preocupa algo que pueda enfadarme?». Si el terapeuta interrumpe el silencio, no es para introducir un nuevo tema, sino para centrar la atención en el posible significado del silencio mismo, por ejemplo: «¿Se le han acabado los temas de los que quie re hablar?». «Supongo que sí», replica el paciente. El entrevistador continúa: «Sólo usted puede decidir qué es más doloroso afrontar su i erguenza o sentirse mal consigo mismo porque le ha resultado imposible compartir su dolor». Los intentos del paciente obsesivo-compulsivo de conducir la entrevista él mismo no tienen todos lugar al principio dé la sesión. Podría hacer referencia a
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un comentario que el entrevistador hizo antes, con la demanda de que se le aclare algún aspecto que le parece confuso. Si el entrevistador accede, siguen más preguntas y el paciente no tardará en tener la entrevista en sus manos. Esto le asegura que no se le atrapará desprevenido diciendo lo que no debía de cir, y le permitirá controlar y dirigir la entrevista. Hacia la mitad o la última parte de la entrevista podrá explorarse la situa ción económica del paciente. Esto resulta útil para exponer el miedo y la des confianza del paciente hacia el médico. Esto es igualmente conveniente con los pacientes privados y con aquellos en los que el clínico puede no tener una responsabilidad directa en establecer los honorarios. Los honorarios y las horas de las citas son dos aspectos que el médico no ha de permitir que se convier tan en objetos de regateo. El paciente obsesivo-compulsivo es un «seductor». Si los honorarios se reducen, el paciente sentirá que el médico le estaba cobran do de más, o que él, el paciente, ha conseguido una ventaja, lo cual aumenta sus sentimientos de culpabilidad.
D ESA R R O LLO D E LA A LIA N ZA T ER A P ÉU TIC A El entrevistador debe ayudar al paciente a desarrollar una conciencia de emociones diferentes del temor, la cólera y la culpa. Cuando el paciente des cribe una emoción, el clínico puede nombrarla. Esto incluye especialmente el amor, la vergüenza, la ternura, la tristeza o el sentirse herido. Reforzar la experiencia de estos sentimientos proporciona al paciente evidencia de que está vivo desde el punto de vista emocional En contra del consejo estándar que se suele dar a los terapeutas principiantes, es útil que el entrevistador dé nombre al sentimiento del paciente cuando éste es incapaz de hacerlo. El pa ciente puede corregir al terapeuta si se equivoca. La falta de conciencia de es tas otras emociones, propia del obsesivo-compulsivo, contribuye a su desco nexión social y sus sentimientos de autoestima devaluados. Admira en secre to a las personas que parecen fuertes y el mismo tiempo experimentan afecto y ternura. El entrevistador aclara al paciente que el objetivo no es compor tarse como si tuviera sus sentimientos, sino experimentarlos realmente, aun que para muchos obsesivo-compulsivos la conducta facilita la conciencia de la emoción. El entrevistador puede buscar las emociones desplazadas o sus equivalentes somáticos, como las respuestas vasomotoras. Es importante captarlos y hablar de ellos, con un comentario del tipo: «Se está sonrojando». Se ha de pedir al paciente que informe de incidentes emocionales que suce den también fuera de la terapia, pues representan oportunidades de com prender los sentimientos del paciente al mismo tiempo que le permiten apor tar un conjunto de datos diferente a la sesión. Esto es preferible a criticar al paciente con interpretaciones acerca de su falta de respuesta em ocional No siempre se puede saber de inmediato que es lo que produjo la reacción emo cional, pero por lo menos queda establecido qué el paciénte tuvo una res puesta de este tipo.
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La espontaneidad y la reactividad emocional del terapeuta tienen un im pacto importante sobre el paciente obsesivo-compulsivo. Los clínicos princi piantes con frecuencia entienden de forma equivocada el principio de la neu tralidad técnica, adoptando hacia sus pacientes una actitud inexpresiva, ca rente de compromiso y de respuesta emocional El empleo que hace el clínico de sus propias respuestas emocionales sirve de ejemplo al paciente, y no es raro que éste comente: «Parece que esto le afecta más que a mí». Es necesario que el clínico evite formas estereotipadas de empezar o termi nar una sesión. Los terapeutas tienden a desarrollar rutinas, concluyendo sus sesiones siempre con la misma frase, lo cual proporciona un modelo al pacien te que encaja a la perfección con la estructura de carácter del obsesivo-com pulsivo. Un paciente con numerosos rasgos de personalidad obsesivo-compulsiva había estado tratando durante la sesión su necesidad de controlar a las personas impor
tantes en su vida. Había presentado datos convincentes que apoyaban la idea de que reconocía, algo a regañadientes, no ser la persona omnipotente a la que aspira ba. Al final de la sesión, se dirigió hacia la puerta y revisó rápidamente su chaque ta. «¿Ha perdido algo?», preguntó el clínico. «No», contestó el paciente en un tono de duda. «¿Siente como si hubiera perdido algo?». «Eso es. Lo ha captado». El pa ciente demostró, a través de la comunicación no verbal, el sentimiento subjetivo de que se le había quitado algo físicamente cuando había empezado a abandonar su necesidad devoradora de verse a sí mismo omnipotente.
Cuando el paciente parece estar confundiendo al clínico con detalles elabo rados o innecesarios, es importante evitar hacer comentarios críticos. El pacien te está tratando de ser más preciso y de evitar errores y controlando su propio deseo de distorsionar su presentación. Uno explora el temor del paciente a la distorsión. Después de todo, todo el mundo lo hace, y el paciente tiene que en tender que también él «tiene derecho» a distorsionar cuando esto se basa en percepciones emocionales auténticas. Esto forma parte del apoyo a que el pa ciente adopte puntos de vista emocionales. Es posible que a veces el paciente esté tratando de ofuscar y confundir al clínico de manera inconsciente. En ta les momentos es apropiado comentar: «Nos quedan diez minutos, y tengo la sensación de que hay algo que tiene muchas ganas de comentar y puede que no consigamos tratarlo hoy». En otras ocasiones, cuando está actuando este mecanismo, es adecuado preguntar al paciente al comienzo de la historia: «Cuénteme el final». Puede ser necesario persuadirle de que le interesa inten tar este ejercicio. Esto es algo que no se debe hacer en las primeras entrevistas. El paciente tiene necesidad de ser prolijo. Sin embargo, si se acaba por bloquear esta conducta, quizá permita al paciente ser consciente de la necesidad emocio nal que se refleja en su prolijidad. Desea un monólogo en lugar de un diálogo o interacción para mantener la atención y el control del clínico, un mecanismo del cual el paciente es bastante inconsciente. Se realiza una interpretación empática después de que el paciente experimenta un sentimiento tras una invita ción de ir más al grano. Sin una interpretación de este tipo, se producirá una pugna de poder. En lugar de señalar el carácter agresivo y controlador del pa-
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cíente, es posible hacer que el propio paciente adquiera conciencia de ello en respuesta a su propio sentimiento de no querer oír al terap eu ta y p reten d er sólo que el terapeuta le escuche a é l A continuación el clínico puede tratar de entender, junto con el paciente, qué es lo que suscita el temor. Como se ha se ñalado antes, es importante tener una interacción con el paciente siempre que sea posible en lugar de parecer despegado, distante y objetivo.
T R A N S F ER EN C IA Y C O N T R A TR A N SFER EN C IA Es frecuente que el obsesivo-compulsivo sienta que ha acudido a un clíni co omnisciente en posesión de todas las respuestas a sus problemas. Cuando el clínico señala: «Usted tiene la impresión de que conozco las respuestas a sus problemas y le molesta que le haga buscarlas por sí mismo de forma arbitra ria», el paciente comenta: «Es cierto. ¿Por qué no me echa una mano para avan zar más deprisa?». El terapeuta principiante guarda entonces silencio, y el pa ciente se siente frustrado y desalentado o se enfada. Este tipo de interacción lo único que consigue es retrasar una alianza de trabajo. Además, el paciente tien de a interpretarlo como una crítica a sus necesidades emocionales, con la impli cación de que sus demandas son insaciables. Cuando el terapeuta proporcio na respuestas a las preguntas del paciente siempre que es posible, se fomenta la alianza terapéutica. A su debido tiempo, el paciente adquiere la conciencia de que sus necesidades son a veces insaciables, y entonces el terapeuta puede ayudarle a entenderse mejor a sí mismo, con la ventaja de ser un aliado y no un adversario. Los secretos y la reserva representan en este paciente problemas con el po der, el control, la sumisión y el desafío, en lugar de las cuestiones de separa ción-individuación observadas en pacientes más graves. También son reflejo de su compromiso incompleto con el tratamiento. A menudo, el paciente man tiene una lista secreta de los errores y deficiencias del terapeuta con el fin de emplearla a su debido tiempo. Es necesario descubrir este proceso a la vez que se es sensible a las críticas y decepciones del paciente que aún no han sido verbalizadas. Es importante explicar ai paciente la necesidad de hablar acerca de estos sentimientos cuando aparecen, puesto que es el momento en que los sentimientos del paciente están más accesibles. No obstante, es precisamente en ese momento cuando el paciente se siente más vulnerable y por consiguien te más proclive a la reserva. Por ejemplo, el clínico podría decir: «Me acabo de dar cuenta de que he confundido los nombres de sus hermanos». El paciente suele responder: «También lo he notado yo». El entrevistador podría contestar: «Pero usted no lo h a mencionado. Quizá no deseaba que yo supiera que le es toy decepcionando». Más tarde, el clínico puede mostrar al paciente que su acumulación de sentimientos negativos tiene un impacto destructivo sobre sus relaciones. Es posible interpretar el uso defensivo de la crítica a los demás para proteger la intimidad en una fase relativamente temprana del tratamien to, pero a menudo resulta más útil hacerlo fuera de la transferencia, puesto que
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el paciente negará sentimientos de intimidad con el terapeuta al comienzo del tratamiento. A medida que el paciente se convierte en un participante más so fisticado en el tratamiento y el terapeuta comenta su propio error, es posible que el paciente señale: «Usted dijo que no debería ser tan perfeccionista; estoy tratando de ser tolerante y pasar por alto sus errores tal y como sugirió». En este momento, es preferible callarse que entrar en discusión. Si el paciente lo decía bromeando, el entrevistador puede sonreír y decir: «Touché». En la inevitable batalla que se desarrolla entre el terapeuta y el paciente en lo que se refiere al dinero y al tiempo, trate de situar la pugna en el lugar al que pertenece, es decir, en el interior del paciente. Es posible que el clínico pregun te al paciente: «¿Qué es lo que consideraría justo para ambos?» o «¿Cómo su giere que resolvamos esto?». Con esto se expone un conflicto interior del pa ciente, y no en la relación diàdica. A medida que progresa la terapia, el clínico debe mantenerse alerta frente a los deseos regresivos del paciente de embrollar, ser objeto de cuidado, contro lar el mundo, etc. La empatia del clínico hacia estos deseos regresivos provo ca temor en el paciente a perder el control de sí mismo. Se encuentra incómo do. El paciente se tranquilizará cuando sepa que una pequeña gratificación no conducirá al colapso total de sus virtudes y-quercuando se siente más satisfe cho, se encuentra menos enojado y más capaz de abrirse a los demás. Debe evitarse perder mucho tiempo en descubrir los significados de los ri tuales y sus orígenes. Esto rara vez resulta útil. Siempre es más importante saber por qué el paciente continúa practicándolos. Por el contrario, hay que concen trarse en los acontecimientos recientes, las restricciones presentes y el resenti miento. Así se evita el mero recuento histórico del pasado del paciente. Éste hará frecuentes intentos de abandonar el presente para tratar acerca del pasa do de una forma defensiva. El terapeuta puede interpretar esta defensa con comentarios del tipo: «Parece encontrarse más cómodo hablando del pasado porque los sentimientos relacionados con ésa experiencia ya han disminuido». El clínico puede mostrar su apoyo cuando las expectativas grandiosas del paciente respecto a sí mismo le causan insatisfacción por las pequeñas ganan cias y el progreso lento. El paciente desea ganancias mágicas y la curación ins tantánea. Sus críticas respecto al progreso se pueden interpretar como una fal ta de voluntad de abandonar sus exigencias excesivas a sí mismo y a las per sonas más importantes para él, incluido el terapeuta. Es necesario convencer al paciente de la necesidad de modificar la conduc ta a la que se aferra de forma rígida y racionalizada. A veces, cuando fracasa todo los demás, el terapeuta puede decir al paciente: «Trate de experimentar; no tiene nada que perder. Si no funciona, siempre puede volver atrás y hacer lo a su manera». Cuando el paciente es incapaz de seguir una sugerencia de este tipo, es necesario que el clínico continúe explorando el temor del pacien te. Esto resulta especialmente útil ante acontecimientos vitales importantes como nacimientos, funerales, bodas, cumpleaños, graduaciones u otras expe riencias importantes en las que el paciente no dispondrá de una segunda opor tunidad.
te paciente uusesivo-cut ripulsivo Una mujer empezó una sesión expresando su enfado con su madre, que acaba ba de avisarle de su nuevo m atrim onio tres días más tarde en una ciudad lejana. Du rante años, la paciente había tenido una relación de enfado y dependencia con su madre. El clínico comentó: «Sus sentimientos están heridos porque su madre no la ha invitado. Es probable que esperara una negativa y se estuviera ahorrando el sentir se herida». «Nunca lo había pensado», contestó la paciente. El enojo desapareció, pero estaba claro que no iba a ocurrir nada más, de manera que el clínico sugirió: «Podría llamarla, felicitarla y decirle que sintió no haber sido invitada». La pacien te contestó: «Lo pensaré». Una semana más tarde, la paciente dio las gracias al clí nico e informó: «Cuando le conté a mi madre cómo me sentí, me dijo que quería que fuera, pero temía una negativa. Lloramos las dos, ofreció pagarme el billete, después dije que yo correría con el gasto, y acordamos hacerlo a medias. Si no lo hubiera he cho, sería una herida que jamás habría cicatrizado». Una abogada de alrededor de 30 años, casada y con dos hijos, se presentó con una depresión leve y sentimientos de ansiedad en el trabajo desencadenados por una situación laboral en la cual, en su opinión, estaba perdiendo el control. Poco tiempo después de empezar el tratamiento, contó que su hija estaba enferma, y eso le había obligado a no ir a trabajar un día para cuidarla. El clínico empezó la sesión siguiente preguntando por la salud de la hija. La paciente replicó que tenía una in fección estreptocócica, y después de comentar con detalle la situación médica, hizo la siguiente observación: «Me resultaba difícil estar con ella en casa todo el día. Le gustan los juegos imaginativos y derrocha el tiempo en actividades tontas. Trato de enseñarle a jugar con el ordenador para que aprenda algo más útil y práctico para el futuro. Ella no quiere hacerlo, y empezamos a luchar a ver quién podía más». Con tinuó describiendo a su hija de cuatro años como pesada y exigente, queriendo de cir que le gustaba subirse a su regazo mientras ella veía la televisión. La paciente tenía el sentimiento de que el afecto debe ser racionado, y que sólo se debe dar la cantidad precisa, de forma muy similar a la medicación para la infección de su hija. Este comentario evocó una respuesta de contratransferencia en el clínico, que pensó en su interior críticamente: «¿Hay que entender toda la vida en términos de dominio y sumisión, poder y control?». En lugar de verbal izar alguna versión de su pensamiento, que la paciente hubiera experimentado como crítico y despectivo, preguntó: «¿No le gustan los abrazos y sentirse cercana?». La paciente contestó: «¿Me pregunto cómo me recordarán mis hijos como madre cuando crezcan?». En esta encrucijada, la paciente estaba accesible desde el punto de vista emocional; in ternamente estaba dudando de sus racionalizaciones respecto al control sobre su hija. El clínico preguntó: «¿Cómo le gustaría que la recordaran?». «Quizá debiera permitirme a mí misma disfrutar más de su imaginación y afecto». Se había cuestio nado el aislam iento emocional de la paciente y su necesidad racionalizada de con trol y perfeccionismo. Esto era paralelo a la transferencia, en la cual, la emoción, la imaginación y la creatividad hacían sentirse incómoda a la paciente. Ella no podía permitirse ser una niña juguetona con el clínico. Su propia madre la había descuida do y le había permitido jugar en la calle haciendo cosas peligrosas. Se sentía des atendida y abandonada. Desarrolló una formación reactiva contra la identificación con ese aspecto de su madre, volviéndose excesivamente controladora. No se daba cuenta de que sus hijos no experimentaban su actitud controladora como un medio de darles amor de una manera que imaginaba que a ella le habría hecho sentirse más segura.
En una sesión posterior, la paciente habló acerca de su falta de conexión con los compañeros y entró en detalles sobre su tenaz persecución de sus «derechos» en su bufete, pero ahora con cierta conciencia de que era insensible y agresiva con sus colé-
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PA R i t I I . PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS
gas y de cómo podría estar minándose el terreno a sí misma. «Usted parece toleran te y afectuoso», le dijo al terapeuta. «Me ha soportado a mí y a mis demandas sobre cambios de citas, incluso en la discusión sobre los honorarios». El clínico había vigi lado sus respuestas de contratransferencia con mucho cuidado con esta paciente. Ella había iniciado desde el principio una lucha de poder respecto al tiempo y el dinero en un intento de controlarle. La respuesta de él había sido: «Tenemos que colaborar. Veamos en qué citas nos ponemos de acuerdo. Con los honorarios es lo mismo. ¿Qué podemos acordar?». De esta forma, el temor paranoide de la paciente de ser contro lada o víctima de abuso se abordó desde el principio respondiendo de manera empática a sus ansiedades. En último término, esto fue un tratamiento productivo; la en ferma se volvió curiosa respecto a su comportamiento controlador y terminó por per mitirse el placer de sentir amor y de disfrutar de su marido y sus hijos.
C O N C L U S IÓ N Debido a su aislamiento emocional, su rigidez, su falta de flexibilidad psi cológica, y la tendencia a embarcarse en luchas de poder manifiestas o encu biertas con el clínico y con el mundo general, el paciente obsesivo-compulsivo supone un desafío terapéutico considerable. La conciencia empática de los con flictos internos centrales del paciente y la desdicha que le causan en la vida dia ria posibilita al clínico iniciar un tratamiento’productivo que ofrece al paciente la posibilidad de librarse de la tiranía mental interna que inutiliza el disfrute de los placeres corrientes de la vida.
C A P Í T U L O
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EL PACIENTE HISTRIÓNICO
Muchos pacientes tienen rasgos histriónicos en su modo de ser y, en gene ral, los histriónicos son gente atractiva que aporta mucho al entorno que los ro dea por su imaginación y sensibilidad. De forma consciente, el paciente histriónico desea ser visto como una persona atractiva, encantadora, vital, afectuosa, intuitiva, sensible, generosa e imaginativa que facilita la vida a los demás, y no pierde el tiempo en detalles triviales ni en los aspectos prácticos de la vida. Sin embargo, ante quienes les rodean, los pacientes histriónicos pueden pare cer exhibicionistas, demandantes de atención, manipuladores, superficiales, manifiestamente teatrales, proclives a la exageración, fáciles de herir, impulsi vos, desconsiderados con los sentimientos de los demás, exigentes, propensos a organizar escenas de llanto o enfado. Los pacientes histriónicos tienen la fa cultad de experimentar un estado emocional tras otro en una secuencia muy rápida. En este sentido, su experiencia afectiva es semejante a la del niño pe queño, capaz de pasar rápidamente de la risa al llanto. El trastorno histriónico de la personalidad se da por igual en ambos sexos. Los rasgos comunes en ambos son los deseos de ser vistos como llenos de gla mour y excitantes desde el punto de vista sexual. A menudo el histriónico es carismàtico y encantador. El paciente histriónico suscita respuestas diferentes en otras personas según su género. Es frecuente que los clínicos varones en cuentren atractiva a la mujer histriónica, que sin embargo desagrada a las pro fesionales de su mismo sexo. A la inversa, el varón histriónico atrae a las profe sionales del sexo contrario pero no a los varones. Cuando un paciente his triónico ingresa en el hospital, esta división por géneros se refleja en las discusiones profesionales de la plantilla. La polarización del personal en fun ción del género sugiere vivamente que el diagnóstico es un trastorno histrió nico de la personalidad. El paciente histriónico se presenta ante el mundo en tres dominios. Uno es el dramático: la constelación de su exhibicionismo, extravagancia, labilidad emo cional, intensa y demasiado generosa. El segundo es el carácter manipulador, con el cual controla el mundo interpersonal, obteniendo de ello ima gratificación. Se trata de la constelación de llamar la atención, exigir, sentirse herido con facilidad, falta de consideración con los demás, promiscuidad social y dependencia. El tercero tiene que ver con aspectos de las funciones del yo. El paciente histriónico 125
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PARTE I L
P RI NC I P A L E S SÍ NDROMES CLÍ NI COS
es a menudo impulsivo; disperso, desorganizado, se aburre con facilidad de los detalles, rara vez puntual y resulta difícil confiar en él. Los criterios DSM-IVTR del trastorno histriónico dé la personalidad se centran en una variante más primitiva que la descrita en la bibliografía antigua (tabla 4-1). Aunque esto describe un extremo de un espectro continuo que se superpo ne con el paciente límite, excluye al paciente histriónico bien integrado y de mejor funcionamiento, que representa un tipo de personalidad más que un trastorno, y tiende a ser más estable, con un mejor control de los impulsos. La tendenciá a la seducción es menos manifiesta en los pacientes histriónicos que funcionan mejor, y pueden poseer un superyó estricto, relaciones objetales más sanas y unas defensas del yo de nivel más alto, en contraposición con el pacien te histriónico más primitivo, y en consecuencia más afectado. En este trastorno, para establecer el diagnóstico y diferenciar a los pacientes histriónicos más sa nos de los más afectados, es fundamental prestar atención clínica a la dinámica subyacente en lugar de a la conducta manifiesta. Los rasgos unificadores del espectro continuo de los pacientes histriónicos son la emotividad y la teatrali dad, que pueden resultar encantadores en los casos más sanos del espectro, pero repulsivas en los más afectados, que con frecuencia son burdos en su se ducción y aparecen más dependientes, demandantes y desvalidos. Coincidimos con Gabbard (2005) en que la eliminación del diagnóstico DSM-II de trastorno histérico de la personalidad y su sustitución por el trastor no histriónico de la personalidad en el DSM-III excluyó una entidad diagnósti ca claramente identificada y la sustituyó por la variante más primitiva. Gabbard ha tabulado las diferencias clínicas entre el paciente histriónico de mejor funcio namiento, al que sigue refiriéndose como con «trastorno histérico de personali dad», y el paciente con trastorno histriónico de personalidad del DSM-IV-TR
TABLA 4- ( . Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno histriónico de la personalidad Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: 1. No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de atención 2. La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador 3. Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante 4. Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo 5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices 6. Muestra autodramatízación, teatralidad y exagerada expresión emocional 7. Es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias , 8. Considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 4.a edición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002-
El paciente histriónico
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(tabla 4-2). La tabla de Gabbard resume la distinción entre el paciente histrióni co primitivo, oral e «histeroide» y el paciente histriónico maduro, edípico e «his térico», una diferenciación realizada por primera vez por Zetzel (1968) y por Easser y Lesser (1965). En este capítulo empleamos el término del DSM-IVrTR trastorno histriónico de personalidad, pero lo aplicamos en un sentido más amplio al espectro conti nuo de los pacientes histriónicos, que incluye los englobados en la definición de Gabbard de trastorno histérico de personalidad.
PSICOPATOLOGfAY PSiCODINÁHlCA Características histriónicas Autodramatización El lenguaje, el aspecto físico y la actitud general del paciente histriónico son teatrales y exhibicionistas. La comunicación es expresiva y las descripciones hacen más hincapié en los sentimientos y la-experiencia interna que en los he-
TABLA 4-2.
Diferenciación de Gabbard entre trastorno histérico de la
personalidad y trastorno histriónico de la personalidad Trastorno histérico de la personalidad
Trastorno histriónico de la personalidad
Emotividad contenida y circunscrita Exhibicionismo sexualizado y necesidad de ser amado
Emotividad florida y generalizada Exhibicionismo codicioso con una calidad demandante y oral, que resulta «frío» y m enos atractivo Impulsividad generalizada Seducción burda, inapropiada y que distancia Falta de metas y desamparo Relaciones objetales diádicas primitivas caracterizadas por la dependencia, el masoquismo y la paranoia Ansiedad de separación abrumadora con el abandono por los objetos amados Superyó laxo y predominio de defensas primitivas, como la escisión y la idealización Desarrollo rápido de deseos de transferencia intensamente sexualizados considerados realistas
Buen control de impulsos Seducción sutilmente atractiva Ambición y competitividad Relaciones objetales maduras, triangulares Es posible tolerar las separaciones de los objetos amados Superyó estricto y algunas defensas obsesivas Desarrollo gradual de deseos de transferencia sexualizados considerados no realistas
Reproducido con autorización de Gabbard GO: Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, 4th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2005, p. 545. Copyright 2005, American Psychiatric Publishing.
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PARTE I I . P R I N C I P A L E S SÍ NDROMES CL Í NI COS
chos o los detalles. Los patrones de lenguaje reflejan un gran empleo de super lativos; y las locuciones enfáticas pueden utilizarse de forma tan reiterativa que adquieren una calidad estereotipada. El oyente se ve arrastrado a la forma de ver el mundo del paciente. Este exagera con objeto de dramatizar un punto de vista y no le preocupa mucho adherirse de forma rígida a la verdad, si alguna deformación redondea mejor el drama. Estos pacientes suelen ser atractivos y parecen más jóvenes de la edad que tienen. En ambos sexos se da un fuerte in terés por el estilo y la moda, que atrae inmediatamente la atención sobre su as pecto físico. En la mujer se exagera la feminidad, y en el varón puede haber un aire de afectación o de masculinidad excesiva.
Emotividad Aunque el histriónico tenga dificultades en experimentar sentimientos pro fundos de amor e intimidad, su presentación superficial da una impresión con traria. El paciente es encantador y se relaciona con los demás con cordialidad aparente, aunque sus reacciones emocionales sean lábiles, variables y, en oca siones, excesivas. Su facilidad aparente en establecer rápidamente relaciones estrechas hace que los demás se sientan como viejos amigos, aunque en reali dad el paciente puede sentirse incómodo. Esto se pone más de manifiesto cuan do deja de producirse una mayor, intimidad después de los primeros encuen tros. Mientras el obsesivo-compulsivo trata de evitar el contacto emocional, el histriónico anda buscando constantemente la relación personal. En cualquier relación en la cual el histriónico no perciba contacto emocional, experimenta sentimientos de rechazo y fracaso y con frecuencia culpa al otro individuo, ta chándolo de aburrido, frío e indiferente. Reacciona fuertemente a la desilusión, mostrando escasa tolerancia a la frustración. El hecho de no conseguir respues tas simpatizantes de los demás le podrá conducir a menudo a depresión o enojo, y quizá lo exprese en una rabieta. Su éncanto y expresividad verbal crean una impresión exterior de equilibrio y confianza en sí mismo, pero la imagen que suele tener de sí mismo es de aprensión e inseguridad. Dado que es imposible medir de forma objetiva la profundidad de las emo ciones de otra persona, esto es una cualidad que se infiere de la estabilidad, la continuidad y la madurez de los compromisos emocionales. Un niño de ocho años perfectamente normal puede cambiar de «mejores amigos» con cierta re gularidad. Esta volubilidad en un adulto sugiere un carácter histriónico. Las relaciones con el paciente histriónico pueden ser transitorias y reactivas a un suceso inmediato, pasando del amor al rechazo de una forma muy semejante al paso de un niño del llanto a la sonrisa en un breve lapso de tiempo. Existe una inestabilidad subyacente en los vínculos emocionales del paciente histriónico.
Seducción El paciente histriónico da la impresión de servirse de su cuerpo como un instrumento para la expresión de cariño y ternura; pero la motivación provie
El paciente histriónico
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ne de un deseo de obtener aprobación, admiración y protección, más que de un sentimiento de intimidad o de deseo sexual genital. La intimidad física sustitu ye a la intimidad emocional. La conducta atractiva y seductora sirve para obte ner el cariño o la aprobación de los demás, más que para proporcionar placer sexual al paciente. Los pacientes histiiónicos responden a otros del mismo sexo con antagonismo competitivo, sobre todo si la otra persona es atractiva y se sir ven de los mismos procedimientos para conseguir afecto y atención.
Dependencia y desamparo Puesto que la sociedad occidental tiene actitudes diferentes hacia los pa trones manifiestos de dependencia en el hombre y la mujer, hay diferencias lla mativas entre la conducta superficial de los histriónicos de uno y otro sexo, pero éstas desaparecen a un nivel más profundo. El paciente histriónico varón propende más a exhibir una conducta seudoindependiente, que puede reco nocerse como defensiva a causa de las respuestas emocionales de miedo o eno jo excesivos que la acompañan. En la situación de la entrevista, la mujer histriónica se presenta como des amparada y dependiente, teniendo necesidad de las respuestas constantes del terapeuta con objeto de dejarse guiar en toda acción. Es absorbente en su rela ción con él, y le molesta cualquier amenaza competitiva a esta relación de pro genitor-hija. El entrevistador es visto como mágicamente omnipotente y capaz de resolver todos los problemas de aquella de alguna forma misteriosa. En cuanto sustituto del padre, se espera que el profesional cuide de la paciente, asuma toda la preocupación y la responsabilidad; la obligación de la paciente es entretener y encantar a dicha persona como respuesta. Al trabajar en la solu ción de sus problemas, ella actúa con impotencia, como si su propio esfuerzo no contara. Esto genera problemas importantes de contratransferencia en el clí nico, quien disfruta de la oportunidad de entrar en una alianza omnipotente. Los pacientes histriónicos adoptan una actitud particularmente desamparada en presencia de sus madres. Con frecuencia, sus familias los consideran como queridos, listos, ineficaces y que «siguen siendo unos niños». Estos pacientes requieren una gran dosis de atención por parte de los de más, y son incapaces de entretenerse solos. Por consiguiente, el aburrimiento constituye un problema constante de los pacientes histriónicos, ya que se con sideran en su fuero interno obtusos y poco estimulantes. Buscan constantemen te la estimulación extema, y la conducta teatral, seductora, excesivamente emo tiva, desvalida y dependiente del paciente histriónico tiene por objeto atraer sutilmente a los demás, para asegurar su interés y afecto continuos. «No sé qué hacer con mi novio», exclamó una paciente histriónica. «Es voluble y poco fia ble, pero estoy confusa porque es tan atractivo. Dígame qué tengo que hacer, ¿debería romper con él? Usted tiene experiencia, tiene conocimientos. Tiene que tenar la respuesta.» El histriónico niega toda responsabilidad por la situación en la que se en cuentra, quejándose de que: «No sé por qué todo me toca a mí». Cree que todos
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despierto, en cambio, es una continuación del pensamiento de la niñez y se basa en procesos primitivos, mágicos y de satisfacción de deseos, obedeciendo al principio del placer. El soñar despierto destaca en especial en la vida emocional del histriónico. El contenido se centra en tomo al afecto y la atención que uno recibe, en tanto que, en el obsesivo-compulsivo, las fantasías suelen implicar respeto, poder y agresividad. El soñar despierto y los rasgos de carácter que derivan de él cum plen una función defensiva. En efecto, el histriónico prefiere la satisfacción sim bólica proporcionada por la fantasía a la satisfacción disponible en su vida real, ya que esta última estimula la ansiedad edipica. El papel central del conflicto edipico en la génesis de la personalidad histriónica de alto grado de funciona miento se analiza más adelante en este capítulo, en ei apartado de «Psicodinà mica del desarrollo». La mayoría de los pacientes considera este aspecto de su vida mental como particularmente privado, y sólo raras veces lo revelan durante las entrevistas iniciales. El histriónico no constituye una excepción por lo que se refiere a la ex hibición consciente de sus fantasías. Sin embargo, el contenido del soñar des pierto del histriónico se revela de forma indirecta. Sus fantasías infantiles se proyectan sobre el mundo exterior a través del empleo de una conducta teatral. Las personas emocionalmente significativas en la vida del paciente son inclui das como participantes. (Sin embargo, estos fenómenos son ubicuos, y es posi ble observarlos también en pacientes obsesivo-compulsivos, narcisistas, paranoides y masoquistas.) Si el paciente histriónico tiene éxito, estas personas interaccionan con el paciente de forma que el mundo real se adapta al sueño, y el paciente adopta el papel de protagonista del drama. La autodramatización y el soñar despierto manifiesto defienden al paciente contra los peligros ima ginarios inherentes a la participación madura en el mundo adulto. Al mismo tiempo, el paciente tiene seguridad de que sus necesidades narcisistas y orales serán satisfechas. Llevando al acto los sueños, el paciente disminuye la soledad del mundo de la fantasía y evita, con todo, la ansiedad edipica y el sentimien to de culpa que acompañan al comportamiento adulto maduro. La reacción disociativa constituye un ejemplo extremo de este proceso. La distorsión o la mentira también defienden de la implicación real en el mundo, tratando de sustituirlo por el mundo de la fantasía. Las falsedades elaboradas a menudo contienen elementos reales de importancia psicológica en términos del pasado y revelan tanto el deseo edipico como la defensa. Una mujer joven frecuentemente exageraba o inventaba experiencias acerca de sus actividades culturales y artísticas.Decía experimentar una sensación de euforia mientras relataba dichas historias. Y cuando las había contado un número suficiente de veces, empezaba a creérselas. En el intento de convertir su soñar despierto en rea lidad, los hechos y la fantasía se habían entrelazado. Al analizar dichos relatos, se supo que el padre de la paciente era un mecenas y que su contacto más frecuente e intenso con la paciente en la infancia implicaba hablar de música y arte. Al repre sentar el papel de la madre, fingía conocimiento y comprensión con objeto de gustar más a su padre. Las tabulaciones actuales simbolizaban experiencias pasadas de inti
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midad con su padre, en tanto que la represión y la negación bloqueaban su concien cia de los sentimientos eróticos. Esta euforia era el residuo afectivo que lograba es cabullirse hacia la conciencia y representaba el sentimiento de la relación mágica que había mantenido con su padre. En sus sueños diurnos, la paciente derrotaba simbó licamente a su madre, compartiendo los intereses del padre en un grado mayor de lo que hacía aquella. Al propio tiempo evitaba la competencia real con la madre.
Cuando el entrevistador intenta enfrentarse a semejantes fabulaciones, el paciente se aferrará, a menudo con indignación, a su deformación de la reali dad, e inclusive inventará más para evitar ser descubierto. Y al reconocerse fi nalmente la falsedad, podrán producirse reacciones emocionales intensas de culpabilidad, miedo o enojo. El carácter de la respuesta emocional indicará al entrevistador cómo ha experimentado el paciénte la confrontación. En el ejem plo anterior, las respuestas de culpabilidad o temor revelarían la expectativa de castigo, mientras que una respuesta de enojo indicaría que estaba enfurecida ante la perspectiva de tener que abandonar la relación fantaseada con su padre o posiblemente la humillación narcisista de haber sido sorprendida. El soñar despierto adquiere su mayor importancia psíquica durante la fase edípica del desarrollo y podrá ir acompañado de actividad masturbatoria. Puesto que los histriónicos provienen de familias en las cuales la actividad se xual va acompañada de gran ansiedad, no sorprende que con frecuencia re cuerden prohibiciones maternas, reales o imaginarias, contra la masturbación durante la niñez. El niño, esforzándose por dominar sus tentaciones de mastur bación, se sirve del soñar despierto como medio sustitutivo para obtener una autoestimulación placentera. En la fase edípica, la sexualidad del niño se cen tra en el deseo erótico hacia sus padres. Este deseo no puede satisfacerse di rectamente y es desplazado hacia la actividad masturbatoria. Por consiguiente, las fantasías que acompañan o sustituyen a la masturbación ofrecen una satis facción simbólica de los deseos édípicos del niño. En otras situaciones, los propios progenitores son exhibicionistas y seductores, estimulando en exceso a su hijo. Dependiendo de la cultura, esta conducta puede conducir a la precoci dad sexual, lo que incurrirá en reacciones negativas por parte de compañeros u otras figuras de autoridad.
La emotividad como defensa El paciente histriónico se sirve de una emotividad intensa como defensa contra sentimientos inconscientes atemorizadores. La seducción y la simpatía superficial con el sexo opuesto permiten evitar sentimientos más profundos de intimidad, con la vulnerabilidad al rechazo consiguiente. Las explosiones afectivas podrán servir ya sea de protección contra sentimientos sexuales o contra el miedo al rechazo. Estas exhibiciones emocionales dramáticas también están relacionadas con la identificación con un progenitor agresivo. La dramatización y la representación de un papel protegen contra los peligros inheren tes a una participación en la vida real. Esto explica tanto el rápido desarrollo de transferencia como la seudointensidad y el carácter transitorio de las relacio-
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obsesivo con poderosas tendencias pasivo-dependientes. Estos últimos rasgos no son reconocidos por ninguno de los componentes de la pareja, especialmen te por la histriónica, que lo considera a su pareja un tirano egoísta y controla dor que desea mantenerla prisionera. Habitualmente esta percepción tiene cierta validez, puesto que él la considera un símbolo de estatus por ser atractiva, por su comportamiento seductor y la atracción que ejerce sobre otros hombres. Inconscientemente, la ve más como una madre ideal que gratificará sus necesi dades sexuales y de dependencia, mientras él permanece pasivo. La relación puede ser tormentosa y a menudo lleva al desengaño mutuo. Los conflictos in terpersonales tienen un patrón característico: la mujer se enfada por la fría in diferencia, la tacañería y las actitudes controladoras de su pareja. Él se irrita por su conducta exigente, el despilfarro y la negativa de ella a someterse a su dominio. En sus discusiones, intenta que ella se involucre a través de la intelectualización y las llamadas a la lógica racional. Es posible que al principio ella en tre en la discusión, pero pronto se emociona, demostrando su enfado o sus sen timientos heridos por el rechazo. El hombre se retrae, sintiéndose perplejo y frustrado, o explota a su vez en una reacción de cólera. Ambos miembros de la pareja compiten por el papel de «niño mimado». Dado que ella ha elegido un hombre que no la desea como mujer y como una pareja de igual a igual, no tie ne otra alternativa que comportarse alternativamente como su madre o su hija. La paciente suele describir que su vida sexual se deterioró después del ma trimonio, con pérdida del deseo hacia su marido, frigidez o una aventura extraconyugal. La relación con su marido le conduce al desengaño cuando descubre que no es el hombre ideal que había soñado. En su frustración y depresión, se refugia en fantasías románticas. A menudo esto provoca en ella el temor ala in fidelidad impulsiva que, cuando sucede, complica aún más su vida por la cul pa y la depresión añadidas. Los flirteos y el encanto seductor son intentos repa radores que no logran aumentar su autoestima, lo cual lleva a más desaliento. En el hombre histriónico aparecen patrones semejantes, puesto que se desilu siona de su pareja y, o bien desarrolla alteraciones de la potencia, o busca otras parejas nuevas y más excitantes.
Síntomas somáticos Los síntomas somáticos afectan a múltiples sistemas y suelen empezar en la adolescencia del paciente, persistiendo durante toda la vida. Los síntomas se describen de forma teatral y comprenden cefaleas, dolores de espalda, sínto mas de conversión y, en la mujer, dolor pélvico y trastornos menstruales. En pacientes con patología del yo más grave, puede haber frecuentes ingresos hos pitalarios e intervenciones; en las mujeres son frecuentes los procedimientos gi necológicos. Es raro que estas pacientes se encuentren bien físicamente duran te mucho tiempo. El dolor es con diferencia el síntoma más corriente, y con fre cuencia incluye una demanda de ayuda. Los varones histriónicos también pueden quejarse de cefaleas, dolor de es palda, alteraciones digestivas y otros síntomas somáticos. A menudo los pa
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cientes histriónicos tienen la fantasía de tener un trastorno que les resulta in comprensible a los médicos habituales. A menudo recurren a hierbas medici nales y a prácticas de la medicina alternativa, en la creencia de que su males tar físico sólo responderá a un tratamiento exótico o no convencional.
Mecanismos de defensa Los mecanismos de defensa empleados por el paciente histriónico son me nos fijos o estables que aquellos a los que recurre el obsesivo-compulsivo. Se modifican en respuesta a las señales sociales, lo cual explica en parte las dis tintas impresiones diagnósticas de los diferentes profesionales de salud mental que ven al mismo paciente. Los rasgos de carácter y los síntomas histriónicos proporcionan más ganancia secundaria que la mayor parte de los restantes patrones defensivos. La actitud desdeñosa y burlona que suele caracterizar a la reacción de los médicos y la sociedad a este grupo de personas está relaciona da con el hecho de que las ganancias secundarias y la atención especial no sólo son llamativas, sino que resultan transparentes para cualquier persona ex cepto para el paciente. Las defensas histriónicas que tienen éxito, a diferencia de la mayoría de los restantes síntomas neuróticos, no son en sí mismas direc tamente dolorosas, y por lo tanto tienen el potencial de ofrecer un gran alivio del sufrimiento mental. Sin embargo, como resultado de la inhibición del pa ciente, falta una satisfacción madura, y aparecen soledad y depresión. En el caso de los síntomas de conversión, la pérdida secundaria se refleja en el aspec to doloroso y de autocastigo del síntoma.
Represión Los síntomas histriónicos defienden al yo del nuevo despertar de la sexua lidad reprimida. Si bien la represión constituye la defensa básica en todos los pacientes, se la encuentra con mayor frecuencia en forma pura en el histrióni co. Las lagunas de memoria, la amnesia histriónica y la falta de sentimiento sexual son manifestaciones clínicas de represión. Desde el punto de vista del desarrollo, los sentimientos eróticos y el furor competitivo de las situaciones edípicas, tanto positivas como negativas, son tratados por este mecanismo. Cuando la represión no logra dominar la ansiedad, se recurre a otros mecanis mos de defensa. Toda resolución terapéutica de las restantes defensas histrió nicas es incompleta hasta que la represión inicial haya sido aceptada por el paciente.
Soñar despierto y fantasía El soñar despierto y la fantasía son actividades mentales normales que desempeñan un papel importante en la vida emocional de toda persona. El pensamiento racional es predominantemente organizado y lógico, y prepara al organismo para la acción, con fundamento en el principio de realidad. El soñar
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ca» manifiesta una descarga mayor del impulso inaceptable. El rubor demues tra a la vez inhibición y liberación a través del sistema nervioso autónomo. El órgano afectado es un sustitutivo inconsciente de los genitales- Por ejem plo, una mujer desarrolló una ceguera histérica cuando se expuso a la tentación de una relación extramatrimonial Durante el curso del tratamiento reveló que, cuando era niña, había sido sorprendida espiando las actividades sexuales de sus padres. Siguió una confrontación traumática, con el resultado de que la pa ciente reprimió tanto su memoria visual como la excitación sexual concomitan te. Para ella, la percepción visual y la excitación genital quedaban equiparadas, con resultado de que los síntomas de conversión habían servido como el com promiso simbólico entre la satisfacción sexual y el castigo del placer prohibido. En otro caso, la excitación sexual es reprimida, pero la descarga cardiorrespiratoria acompañante irrumpe en la conciencia, o puede que una sensación de prurito afecte a la región genital. La naturaleza prolongada de estos síntomas se explica por el hecho de que un medio sustitutivo de descarga posee un valor limitado, en contraste con la expresión más directa. Numerosos factores influyen en la elección concreta de los síntomas por el paciente, incluidos los condicionantes tanto físicos como psicológicos. Los fac tores físicos comprenden predisposiciones orgánicas o el efecto directo de la enfermedad o lesión de un sistema orgánico determinado. Entre los factores psicológicos que afectan a la.elección del órgano se encuentran sucesos histó ricos, el significado simbólico general del órgano afectado y el significado con creto que posee para el paciente debido a algún episodio traumático o a la iden tificación con personas que han tenido un síntoma físico relacionado. Los sín tomas de conversión tienden a reflejar el concepto de enfermedad del paciente. En consecuencia, los síntomas burdos son más comunes en individuos con me nos cultura médica. Los profesionales sanitarios pueden simular síndromes complejos, como e l lupus eritematoso, como síntomas de conversión. La con versión opera con grados variables de eficacia en cuanto a fijar la ansiedad del paciente, lo que explica las opiniones controvertidas acerca de la clásica belle indifféreme, o aparente falta de preocupación. En la experiencia de los autores, esta actitud es relativamente poco corriente, ya qué la depresión y la ansiedad suelen abrirse paso a través de la defensa. La excepción la constituyen pacien tes con una reacción de conversión burda e, inclusive en este caso, no tarda en manifestarse la depresión. La belle indifférence puede verse en aquellas dolen cias somáticas menores que forman parle de la estructura de carácter del his triónico, o en personas de una estructura de carácter primitiva, en las cuales la ganancia secundaria de la atención de dependencia reviste gran importancia.
Regresión En el histriónico, hay una regresión selectiva en la cual el paciente abando na la adaptación del adulto en favor del período de la infancia durante el cual se establecieron sus inhibiciones. Los conflictos relacionados con sus experien cias emocionales lo condujeron a tratar determinados aspectos de su cuerpo y
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sus sensaciones como ajenos al yo. La regresión selectiva p roven irte de con flictos relativos a la sexualidad genital puede conducir a un nivel oral o anal de adaptación, aunque el mismo conflicto se expresará en el síntoma regresivo. Los rasgos de incorporación primitiva son corrientes, como lo ha revelado el papel prominente de la identificación en el paciente histriónico. Esto puede percibirse directamente en una paciente que tenía globo histérico, en el que existe un deseo inconsciente de efectuar una f elación. A medida que el trata miento fue progresando, el aspecto incorporativo pregenital se mostró con claridad en las asociaciones de la paciente, que relacionaba un pene con fanta sías de fecundación oral por su padre, y, en último término, con el pecho de su madre. El comportamiento regresivo es especialmente frecuente cuando el pa ciente se enfrenta con figuras poderosas de autoridad de su mismo sexo. En otro ejemplo, una paciente empezó la tercera sesión afirmando: «He te nido un sueño esta noche pero no se lo puedo contar». Esto fue seguido de un prolongado silencio. La paciente permaneció callada, y el clínico, en respuesta a la timidez coqueta y a la postura recogida de «niña pequeña» de la paciente, comentó: «Parece que se está burlando de mí». «Mi padre siempre se burlaba de mí. Supongo que eso es lo que quiero hacerle», replicó la paciente, cambian do de postura y actitud y volviendo a una actitud de adulta. Esta paciente ha bía ilustrado a través de su postura y conducta infantiles un vínculo dramáti co y regresivo entre el cuerpo y la mente.
Negación y aislamiento Los pacientes histriónicos niegan tener conciencia del significado de su pro pia conducta y de la conducta de los demás. Esta ausencia de conciencia es ma yor en las áreas de la conducta seductora y manipuladora y respecto a la ga nancia secundaria que acompaña a sus síntomas. Niegan asimismo sus fortale zas y habilidades, contribuyendo así más a la fachada de desamparo. Estos pacientes rechazan igualmente las emociones dolorosas, con la consecuencia de que aparece el aislamiento como una defensa contra la depresión y, si esto no da resultado, recurrirán a la deformación y a la distorsión para evitar en frentarse a su infelicidad.
Externalizadón La externalizadón, es decir, la evitación de la responsabilidad por la conduc ta propia, se relaciona estrechamente con la negación. El paciente cree que sus acciones no cuentan, y considera quela causa del éxito y del sufrimiento en su vida son otras personas.
Psicodinámica del desarrollo Los patrones de desarrollo de los pacientes histriónicos son menos unifor mes que los de los pacientes obsesivo-compulsivos. Un rasgo común es el de
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nes que desarrollan dichos pacientes. Este mecanismo conduce también a la autodramatización y la labilidad emocional, tan comunes. Mecanismos similares operan en parejas homosexuales en las que uno o ambos miembros poseen ras gos histriónicos destacados.
Identificación La identificación desempeña un papel prominente en el desarrollo de los síntomas y rasgos de carácter histriónico. Primero, el histriónico podrá identifi carse con el progenitor del mismo sexo o un representante simbólico en un in tento anhelante de derrotarle en la lucha competitiva por el cariño del progeni tor del sexo opuesto. Al mismo tiempo, la identificación mantiene también la re lación del niño con el progenitor del mismo sexo. Un ejemplo de identificación con un representante simbólico es el del hombre que desarrolló síntomas cardía cos de conversión después de ver a un individuo de su misma edad desplomar se con un ataque cardíaco. Aunque dicha persona era totalmente extraña, el pa ciente imaginó que el ataque cardíaco había tenido lugar porque el individuo se estaba implicando en exceso en su trabajo. También el padre del paciente había sucumbido a un ataque cardíaco a una edad relativamente joven, y el paciente se identificaba con el padre y temía un castigo de muerte por sus deseos compe titivos edípicos. El paciente había realizado de forma inconsciente esta ecuación cuando su madre le explicó: «Tu padre murió porque se comportaba de mane ra excesivamente agresiva. Era demasiado competitivo». En segundo lugar, el paciente histriónico puede identificarse con el proge nitor muy querido del sexo opuesto o con su representante simbólico. Esto su cede cuando el paciente siente que tiene menos probabilidades de éxito en la competición edípica. Aunque, en la superficie, el paciente renuncie al progeni tor del sexo opuesto, mantiene su apego inconsciente a través de la identifica ción con él. En cada uno de estos dos casos, el representante simbólico del progenitor podría ser un hermano mayor. Un tercer tipo de identificación se basa en la rivalidad competitiva y la en vidia. En este caso, la importancia de la otra persona para el paciente reside en el hecho de que alguna experiencia en la vida de dicha persona estimula senti mientos de envidia. Un ejemplo corriente tiene lugar en todo espectáculo de rock and rol. Una joven puede gritar extáticamente, e inmediatamente varias la emularán, buscando la gratificación sexual simbolizada por su conducta ade más de tratar de atraer la atención. La identificación es un mecanismo tan importante como la conversión en la producción del dolor histriónico. La identificación a través del dolor inclu ye componentes preedípicos y edípicos. El dolor proporciona tanto la satisfac ción simbólica del deseo edípico como el equilibrio entre el funcionamiento sano y el castigo por los sentimientos de culpa concomitantes. * La identificación es un mecanismo complejo que todo el mundo utiliza. Aunque muchas personas se identifican predominantemente con uno de los progenitores, hay siempre identificaciones parciales con el otro, así como con
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otras personas significativas. En el adulto maduro, estas identificaciones par ciales se han fundido, pero esto no ocurre en el histriónico. Esta falta de fusión es especialmente importante para comprender al paciente histriónico. A tra vés de un tratamiento eficaz, las identificaciones.parciales del paciente se fusio nan en una nueva imagen de sí mismo.
Somatizadón y conversión Los pacientes histriónicos con frecuencia expresan impulsos y afectos repri midos a través de síntomas somáticos. La conversión no es una mera expresión somática del afecto, sino una representación específica de fantasías que pueden volver a traducirse de su lenguaje somático a su lenguaje simbólico. Sin embar go, los síntomas de conversión no se limitan a los pacientes histriónicos, como se creía, sino que aparecen en una amplia gama de pacientes, incluidos los in dividuos límite y narcisistas. El origen del proceso de conversión, aunque no se ha comprendido todavía por completo, se remonta a etapas tempranas de la vida, y en él influyen tanto factores constitucionales como ambientales. El paso fundamental en este meca nismo puede explicarse brevemente como sigue: pensar representa un ensayo de la acción y, más adelante, acción abortiva. Para el niño pequeño, actuar, sen tir, pensar y hablar están entrelazados. Gradualmente, con el desarrollo, se di ferencian, y pensar y hablar —la comunicación por medio de símbolos— se ~ separan del sentir y de la acción. Sin embargo, el potencial de expresar pensa mientos y fantasías a través de la acción persiste, y reaparece en la conversión. Al principio, pensar es el hablar mental acompañado de conducta comunicati va. Gradualmente se da una relación menos fija entre el hablar mental y la acti vidad motora emparentada. De esta forma, el niño aprende que tanto su con ducta como sus pensamientos tienen significado simbólico y concreto a la vez. Cuando los actos del niño son prohibidos o recompensados por sus progenito res, él equipara esto a la prohibición o recompensa de los pensamientos y afec tos relacionados con aquellos actos. Por consiguiente, las inhibiciones de ac ción que resultan de la restricción paterna suelen ir acompañadas de la repre sión del pensamiento y el afecto concomitantes. En el lactante, la expresión del afecto va acompañada directamente de descarga motora, sensitiva y vegetativa. Puesto que las prohibiciones de los progenitores afectan tanto a los sentimientos sexuales como agresivos del niño, son los conflictos relativos a la expresión de estos impulsos los que se manejan a través del proceso de conversión. Más adelante, la represión parcial conduce a una separación, de modo que el afecto puede permanecer reprimido, pero la descarga motora, sensitiva o vege tativa podrá finalmente abrirse paso. El término síntoma de conversión se refiere a la disfunción selectiva del sistema nervioso motor o sensitivo, en tanto que la descarga vegetativa anormal persistente se ha denominado somatización. El tras torno presenta rasgos tanto de inhibición cómo de descarga patológica, y la pro porción relativa varía según los diversos síntomas. Por ejemplo, la parálisis de conversión refleja un grado mayor de inhibición, mientras que la «crisis histéri-
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demasiado celosa y competitiva con ellas para ser aceptada. No se siente cómo da con su floreciente feminidad y teme involucrarse en relaciones sexuales. Por consiguiente, puede ocurrir que sólo tenga relaciones platónicas con mucha chos. Todo el mundo en la escuela secundaria sabe quién es, pero por regla general, no suele ser popular. A menudo es guapa y se preocupa por su aspec to. Es menos probable que las muchachas poco atractivas desarrollen patrones histriónicos, ya que tienen menos éxito sirviéndose de ellos. La histriónica prefiere amigas menos atractivas y masoquistas, combinación que brinda satis facción neurótica mutua. A medida que avanza a través de la adolescencia, desplaza su atención hacia ios hombres, pero suele sobrevalorarlos y elige hombres que en alguna forma son inaccesibles. La decepción, la frustración y la desilusión son inevitables, y ella reacciona con depresión y ansiedad. En el caso del varón histriónico, la situación es algo distinta. En estos casos se da una fuerte identificación con la madre, que manifiestamente era la figura más poderosa de la familia. En la forma típica, ella misma tenía muchos ras gos histriónicos, en tanto que el padre propendía a ser más retraído y pasivo, evitando las discusiones y tratando de mantener la paz a cualquier precio. El padre expresaba a menudo su propia agresividad inhibida mostrándose en ex ceso crítico y manifiestamente controlador con su hijo. En ocasiones, el padre estaba relativamente ausente del hogar o se desinteresaba de su hijo, o tal vez era excesivamente competitivo con éste. En ambos casos, el muchacho teme la castración como represalia de sus impulsos edípicos. En la adolescencia tiene menos confianza masculina en sí mismo que los demás muchachos y teme la competición física. Su sentimiento de fuerza masculina ha sido adquirido a tra vés de la identificación con la fuerza personal de su madre, y, por consiguien te, es más probable que se manifieste en objetivos intelectuales que físicos. La falta de una figura paterna fuerte con quien poder identificarse produce un de sarrollo deficiente del superyó y un ideal del yo inapropiado. Cuando esta restricción de la sexualidad edipica persiste en la adolescencia, evoluciona a una predisposición hacia la homosexualidad. La elección de objeto homosexual probablemente representa un espectro continuo, en uno de cuyos extremos se encuentran determinantes biológicos y constitucionales. Sin embargo, en el otro extremo del espectro, es probable que factores ambientales, como los des critos antes, sean cruciales en determinar las preferencias por el mismo sexo. De esta manera el chico, en su búsqueda del amor y el afecto patèrno, adopta técnicas empleadas por su madre para lograr la admiración, la atención y el afecto de los hombres. Cuanto mayor sea la debilidad, el desinterés o la au sencia del padre^ el hijo se convertirá en más abiertamente afeminado.
Diagnóstico diferencial Una característica distintiva de los pacientes histriónicos radica en el énfa sis en la transmisión de señales sexuales que ponen en su personalidad, en su forma de interaccionar y en el vestido. Esto equivale a un tipo de autodramatización a través de la sexualidad. Los pacientes histriónicos parecen exagerar
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los símbolos de género ligados a la cultura. En hombres y mujeres esto puede adoptar dos formas divergentes pero con un tema común subyacente: el énfa sis teatral en los estereotipos sexuales. En los hombres histriórdcos una de estas formas es el «cowboy» hipermasculino. Esto contrasta con el tipo afeminado de «decorador de interiores». Una forma de mujer histrionica es la «anfitriona en cantadora» hiperfemenina, que contrasta con el tipo masculino de «presidente del consejo». El narcisista fálico se puede confundir con facilidad con el histriónico: En su primera entrevista, un paciente exclamó: «Volaba a 130 km/ h con mi moto nueva, por supuesto una Harley-Davídson, dejando atrás a todos esos gansos en sus cochecitos patéticos». Este varón de mediana edad entró en la consulta forrado de cuero negro. Dejó su formidable casco negro en el suelo y proclamó: «Me parece que esto es la obertura wagneriana adecuada para empezar mi tratamiento psiquiá trico, la potencia de la moto, mi evidente superioridad sobre todo el mundo». En una primera impresión esta presentación clínica del paciente parecía histriónica: teatral, exhibicionista, hipermasculina. Sin embargo, el verdadero diagnóstico — un narcisismo fálico— se hizo evidente en el deseo del paciente de dominar y ser superior a todos los demás, combinado con un deseo sádico de humillar a los «in feriores». Deseaba ser temido en vez de amado, y el exhibicionismo iba dirigido a esa finalidad. Además, su conducta no se centraba de forma concreta en una perso na o grupo determinado. Elegía sus dianas al azar, y su comportamiento era anóni mo.
Como demuestra este ejemplo, el diagnóstico diferencial con el paciente histriónico puede resultar difícil. No sólo al principio existe desacuerdo entre los profesionales respecto a si un determinado paciente es histriónico, sino que es posible que el terapeuta modifique su propio diagnóstico en distintas ocasiones en respuesta a las variaciones del paradigma de transferencia/con tratransferencia. Un ejemplo sería la paciente histrionica hospitalizada por amenazas de suicidio. Es posible que una enferma de este tipo, que utiliza de íorma teatral las señales de género de seducción, dependencia y conducta in fantil de «niña pequeña», divida al personal según las líneas de género de la contratransferencia. Los profesionales masculinos la encontrarán simpática e «histrionica», mientras que desagradará a las mujeres de la plantilla, que la considerarán una enferma «límite». Por consiguiente, el principal diagnóstico diferencial del paciente histrió nico es con el paciente límite de alto nivel. Ambos tipos pueden ser manipula dores y demandantes. Es más probable que el histriónico comience el encuen tro clínico con encanto y halagos, mientras que el límite recurre con mayor ra pidez a las amenazas. Cuando el encanto no tiene éxito, también el histriónico puede tener rabietas y emplear las amenazas para tratar de manipular a quie nes trata de controlar. Ambos pacientes pueden encontrar amenazador un abandono real o imaginado, y los dos tipos suspiran por ser el centro de la atención. La integración histrionica con los demás se caracteriza por un comporta miento inapropiado sexual o provocativo de otro tipo. Es posible confundir
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haber ocupado el paciente una posición especial en la familia, quizá con un papel prolongado de «bebé», como sucede a veces con el hijo más pequeño. Se describen con frecuencia enfermedades físicas que condujeron a una indulgen cia especial, y a menudo fue otro miembro de la familia el que padeció de mala salud, ofreciendo al paciente la oportunidad de observar y envidiar el pri vilegio concedido a los enfermos. Cuando la futura mujer histriónica entra en las luchas infantiles con sus progenitores respecto a dormir, comer y ser tenida en brazos, descubre que el llanto y las escenas dramáticas le llevan a salirse con la suya. Su madre cede, aunque con cierto descontento. Es más probable que el padre se retraiga, criti cando a menudo la conducta de la madre o interviniendo ocasionalmente con mayor complacencia todavía «porque la pobre niña está tan disgustada». La niña no tarda en darse cuenta del conflicto entre sus padres y aprende a enfren tarlos. Este patrón obstaculiza el desarrollo normal de la conciencia, ya que aquella aprende a eludir el castigo diciendo que lo siente o que «se siente mal». La madre reacciona abandonando los intentos de castigar a la niña o no lle vando a cabo el castigo. La niña se evade de las consecuencias de la mala con ducta, y queda con sentimientos no resueltos de culpabilidad como resultado de haber eludido el castigo. La madre típica de la histriónica femenina es competitiva, fría y manifies tamente discutidora o sutilmente resentida. Le molesta inconscientemente ser mujer y envidia el papel masculino. La protección y la complacencia exagera- ^ das hacia su hija compensan su incapacidad de afecto real. Su afecto más tier no se expresa cuando la niña está deprimida, enferma o disgustada, lo que con tribuye a establecer la depresión, la enfermedad física y las rabietas como me dio de obtener atención de dependencia. La necesidad de la paciente de mantener una relación de dependencia con su madre hace que le resulte difícil madurar. Deja de desarrollar un ideal del yo internalizado, como lo revela en la clínica la necesidad de la aprobación continua de los demás con objeto de con servar su autoestima. En las familias en las que los varones siguen gozando de privilegios y de un estatus especial, la niña pequeña se hace sensible a este prejuicio sexista. La pa ciente histriónica reacciona con envidia competitiva, que se puede expresar a través de un comportamiento de castración simbólico, mediante la imitación —como la que se expresa siendo una marimacho—, o compitiendo directamen te con los varones a la vez que retiene su identidad femenina. El patrón de ma rimacho es más probable cuando existen hermanos mayores que proporcionan un modelo accesible. La paciente histriónica puede imitar a su madre durante la infancia, pero en la adolescencia temprana su relación se caracteriza por la pugna abierta. En ese momento, no quiere ni admira tanto a su madre como a su padre, y esto potencia todavía más su identificación con los hombres. Puesto que la histriónica no está en condiciones de obtener de su madre un alimento afectivo adecuado, se dirige al padre como elemento sustitutivo. Las más de las veces éste es encantador, sensible, seductor y controlador. Son corrientes un alcoholismo moderado u otras tendencias sociopáticas. Duran-
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te los tres o cuatro primeros años de su vida, ella y su padre suelen estar muy cercanos. Si él se siente rechazado por su esposa fría y competitiva, se vuel ve hacia su hija como una fuente segura y cómoda de satisfacción de su amor propio masculino lastimado. De esta forma recompensa y refuerza la coque tería y emocionalidad de su hija. Durante su período de latencia, él se siente cada vez más incómodo con su feminidad y podrá acaso estimular, por con siguiente, su comportamiento de marimacho. A medida que va avanzando en edad, ella encuentra en su padre un hombre al que resulta difícil agradar, ya que en algunas ocasiones resulta fácil de manipular pero puede mostrarse ca prichosamente dominante hacia ella en otros momentos. En la pubertad, el as pecto romántico y erótico de su relación es negado tanto por el padre como por la hija, ya que ambos se sienten amenazados por sus sentimientos incestuosos. Los rechazos pasajeros por parte del padre dejan a la paciente con el senti miento de que no tiene a nadie, puesto que se siente ya alejada de su madre. Quizá exprese su ira con explosiones emocionales y una conducta exigente, o in tensifique sus esfuerzos seductores y manipuladores. La autodramatización, emotividad excesiva, conformidad simulada, seducción y la enfermedad física sirven para establecer el dominio en su relación con su padre. No quiere pres cindir de su apego hacia él y, en consecuencia, toda sexualidad ha de inhibir se. Sus fantasías edípicas hacen que la paciente sea incapaz de experimentar deseos sexuales por cualquier otro hombre. En el momento de la pubertad, ai desarrollarse su sexualidad, empiezan los problemas. El padre se aleja de la hija encontrando en ocasiones una amante, pero protegiendo al propio tiempo celosamente a su hija de los jóvenes pre tendientes. La muchacha siente que ha de inhibir su sexualidad con objeto de retener el cariño de su papaíto y protegerse al tiempo de impulsos excitantes amenazadores. En la paciente más sana, la defensa contra el conflicto edípico constituye el factor más significativo. El miedo de la represalia materna por su éxito con el padre y el temor a las complicaciones incestuosas conducen a la regresión a un nivel de funcionamiento más infantil. La paciente menos sana, en cambio, con conflictos más destacados a nivel oral, ve ya a su padre como un sustituto de la madre. Existen variantes del desarrollo histriónico en las cuales la hija tiene un gra do mayor de dependencia manifiesta con respecto a la madre, con un padre más distante y menos seductor. En la pubertad, la madre realiza un gran es fuerzo para mantener a su hija dependiente de ella y así derrota a la niña en la lucha por el amor del padre* Estas muchachas inhiben sus rasgos de carácter básicamente histriónicos, y es posible que esta organización de la personalidad sólo aparezca más tarde en la vida o en el curso de la psicoterapia. En algunas pacientes, la madre real está ausente, y la privación del afecto materno podrá provenir de una madrastra que no logra proporcionar intimi dad. El padre, aunque imprevisible, con frecuencia proporciona la experiencia verdadera que brinda a la niña una oportunidad de desarrollo ulterior. Empezando en la adolescencia, la paciente histriónica menos integrada tie ne malas relaciones con otras muchachas, especialmente si son atractivas. Es
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El profesional de salud mental principiante considera que el paciente his triónico es uno de los más fáciles de entrevistar; mientras que el psiquiatra ex perimentado lo considera, por el contrario, uno de los más difíciles. Esto se debe a la necesidad del paciente de obtener una respuesta favorable del clínico. El novato se tranquiliza por la docilidad entusiasta del paciente; el entrevista dor experto reconoce la falta de autenticidad del afecto y el carácter de actua ción. En general, su nuevo paciente complace al entrevistador, especialmente si es joven, atractivo y del sexo opuesto. Experimentará acaso el aura vaga que acompaña a un nuevo romance. Los intentos del entrevistador de explorar la función del paciente en sus problemas amenazan los sentimientos de acepta ción de éste, debido a la gran necesidad que tiene de creer que el terapeuta lo quiere. Centrarse en esta cuestión de forma prematura alejará al paciente y, sin embargo, no será posible ayudarle si no se explora la manera en que él mismo contribuye a sus dificultades. El entrevistador debe desarrollar una re lación que permita al paciente continuar el tratamiento, al mismo tiempo que se facilita la exposición de sus problemas.
Fase inicial Relación inicial El histriónico establece «contacto instantáneo» al principio de la entrevista. Desarrolla rápidamente una relación emocional aparente y créa la impresión de un fuerte compromiso con el entrevistador, aunque sienta-de hecho poco in terés. Los primeros comentarios del paciente están destinados con frecuencia a complacer y halagar al entrevistador, elogiando el despacho o comentando: «Estoy tan contento de que me atienda» o «jQué alivio, tener finalmente al guien con quien puedo hablar!». Una respuesta a semejantes comentarios es improductiva y, en su lugar, el entrevistador puede desplazar el foco de aten ción preguntando: «¿Cuál es el problema?».
Conducta teatral o seductora El paciente histriónico se siente manifiestamente aliviado por la oportuni dad de describir su dolencia, y lo hace con una calidad dramática. Antes de que el entrevistador le interrogue acerca del motivo de consulta, el paciente puede empezar preguntando: «¿Quiere que le cuente mi historia?». El drama se de sarrolla a medida que describe sus dificultades en un lenguaje vivido, lleno de color, y sirviéndose de muchos superlativos. La conducta del paciente tiene por objeto crear una impresión, y el entrevistador empieza a sentir que la escena ha sido ensayada y que cualquier pregunta constituirá una intromisión. Por regla general, el histriónico prefiere un clínico del sexo opuesto. La mu jer histrionica experimenta una desilusión si se encuentra que su nuevo entre vistador es una mujer. Disimula el desencanto, aunque la paciente puede que díga: «¡No esperaba encontrarme una mujer terapeuta!». No tiene objeto ex
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plorar la decepción del paciente en la primera parte de la entrevista, ya que este sentimiento será negado. Sí el paciente ya ha tenido un fracaso con un terapeu ta del sexo contrario, es posible que en esta segunda oportunidad busque uno del mismo sexo. Inclusive el entrevistador inexperto reconoce rápidamente el estereotipo más corriente de la mujer histriónica. Va vestida a la moda, a menudo con colo res llamativos y un porte seductor, que va desde la simpatía social a proposicio nes sexuales declaradas. El lenguaje corporal proporciona datos para compren der a la paciente. En efecto, la paciente que se arregla de forma especial cuando va a ver al terapeuta emplea una forma de lenguaje corporal susceptible de ser explorada en una fase precoz del tratamiento. El ejemplo más frecuente del uso del cuerpo es el de la paciente que se sienta en una postura provocativa, expo niendo una parte de su anatomía de forma sugestiva. Esta conducta tiene por objeto involucrar y distraer al entrevistador a través de la sexualidad. Se trata de un mecanismo inconsciente para equilibrar el poder con el entrevistador. La autodramatización puede interpretarse relativamente pronto en el trata miento, aunque no en las primeras sesiones. Las interpretaciones prematuras hacen que el paciente se sienta rechazado y suelen efectuarse porque el tera peuta se siente ansioso. Si el entrevistadormasculino comenta la seducción de la paciente y su tendencia a sexualizar toda relación, ella protestará diciendo que su conducta no tiene nada de sexual. Puede que afirme: «Yo trato única mente de ser amable, pero ellos tienen siempre otras ideas». El entrevistador debería mantener su opinión, pero sin entrar en una discusión con la paciente, quien tiene dificultad en aceptar la Idea de que una mujer hermosa no pueda iniciar una conversación sin trascendencia con desconocidos. Las interpretaciones tempranas resultan a menudo útiles cuando la pa ciente dirige la atención del entrevistador hacia su conducta en la entrevista inicial. Por ejemplo, una atractiva señorita se levantó el vestido e invitó al clíni co a admirar su bronceado. El replicó: «¿Confía más en su aspecto que en lo que me está contando acerca de usted misma?». Esta interpretación general, pero de apoyo, es preferible al silencio en la fase inicial del tratamiento, porque supone menos rechazo para el paciente. La dramatización de roles no tan obviamente sexualizados es más difícil de reconocer. Una mujer joven llegó a la entrevista con unos vaqueros hechos jirones y una sudadera suda. El entrevistador le preguntó por su problema y ella replicó: «Bueno, llevo meses deprimida, y hace una semana tuve una bronca con mi marido, me puse furiosa y entonces me tomólas pastillas». La paciente no daba la impresión de estar deprimida y relataba los hechos con fiorituras teatrales. Cuando el entrevistador le preguntó por el episodio de las píldoras, respondió: «Primero empecé tomando ibuprofeno, después Valium, y entonces fue cuando él me golpeó y me hizo este chi chón en la cabeza». El entrevistador pidió más detalles acerca de la pelea, y la pa ciente dijo: «Bueno, en realidad no me pegó, sino que me empujó contra la pared, y yo me di con la cabeza». Más que el resultado de un ataque depresivo, el episodio fue la culminac ión de una contienda dramática general en la que intervinieron la pa ciente u mando y sus hijos.
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esto con la impulsividad límite, que implica al menos dos conductas poten cialmente autolesivas (p. ej., gastos excesivos, promiscuidad sexual, conduc ción temeraria, atracones). Los pacientes histriónicos pueden ser compradores impulsivos en un grado que se puede aproximar a las crisis de despilfarro. Para distinguir esto de los gastos excesivos de las crisis hipomaníacas, es necesario entender los pensamientos y las experiencias afectivas del paciente. El pacien te hipomaníaco está en un estado de ánimo eufórico en el que se cree capaz de comprar cualquier cosa que desea. Ha perdido el contacto con la realidad. Por el contrario, el histriónico tiene una probabilidad mayor de estar deprimido o enfadado con el cónyuge, y el gasto va acompañado del deseo de sentirse me jor de forma inmediata. El entrevistador pregunta: «¿Qué sentía cuando se fue de compras, y qué estaba pasando antes de decidirse a ir?». Aunque tanto los pacientes histriónicos como los límite tienen inestabilidad afectiva o labilidad emocional, el paciente límite es más negativo y vacila más entre el miedo y la cólera que entre el amor y el enfado. El paciente histriónico mantiene la conexión con otras personas significativas, y carece de los senti mientos de vacío que caracterizan a los pacientes límite. Es muy probable que los pacientes histriónicos de peor nivel de funciona miento y los límite que funcionan mejor sean en gran medida el mismo grupo. La mejor manera de realizar el diagnóstico diferencial es cuando el paciente se encuentra en su nivel óptimo de funcionamiento y no en horas bajas. El nivel de organización psicológica es la variable crucial. En todos los trastornos de la personalidad existe una dimensión de relativa salud frente a relativa enferme dad, una medida cuantitativa. En el paciente límite existe una frontera cualita tiva que, cuando se rompe, tiene una gravedad mayor e indica el diagnóstico por una conducta autodestructiva y «fuera de control» incesante, que no es tí pica del paciente histriónico medio, menos afectado. El segundo diagnóstico diferencial más difícil es con el narcisista. AI igual que el narcisista, el paciente histriónico desea una admiración excesiva y cree ser especial y único, de modo que sólo pueden comprenderle otras personas especiales o llenas de glamour. El paciente histriónico tiene también una sensa ción de tener derecho, es posible que tenga envidia de los demás y, en mo mentos de estrés, puede mostrar conductas y actitudes altivas. En ambos tipos de pacientes pueden darse fantasías románticas, pero al narcisista le preocupan más el poder y la admiración que el cariño. El narcisista es incapaz de enamo rarse, un elemento diagnóstico clave. La mayor sensación de grandiosidad de sí mismo del narcisista podría confundirse con las fantasías de sangre real del histriónico. Muchos pacientes histriónicos poseen rasgos narcisistas prominen tes, pero el histriónico tiene mayor vínculo con otras personas significativas que el narcisista, es capaz de enamorarse y le preocupan los sentimientos de otras personas. El histriónico quiere a las personas que le quieren. El narcisista no tiene reparos en despreciar a quienes le quieren si no recoríocen su estatus especial. Por último, existe un tipo de personalidad «hipomaníaca» que puede con fundirse con el paciente histriónico. Se trata de individuos carismáticos, siempre
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«en marcha», y que viven en un mundo cargado de afecto. Son más tremenda mente vivaces, nunca insulsos y pueden ser bastante encantadores y carismátieos, pero resultan agotadores con su entusiasmo incesante, su energía y su ne cesidad constante de estimulación. Este tipo de personalidad mal definido es probablemente constitucional, una hipomanía contenida de bajo nivel, y su ex presión no está tan dinámicamente determinada como en el paciente histriónico.
MANEJO DE LA ENTREVISTA La paciente hístriónica suele llegar a la consulta después de haber tenido un desengaño o desilusión con su marido o amante, que van seguidos de una in tensificación de la fantasía y el temor a que se produzca una pérdida impulsiva del control de sus impulsos sexuales. De forma inconsciente, el terapeuta es uti lizado como un sustituto más seguro y una fuerza inhibidora. En ambos sexos aparecen motivos de consulta relacionados con la depresión o la ansiedad ge neralizada. En algunas ocasiones, sobre todo en varones histriónicos, ocupan el primer plano los síntomas somáticos, y el paciente es derivado a psiquiatría al no encontrar un sustrato orgánico que explique adecuadamente su sufrimien to. Los síntomas somáticos con frecuencia son la pantalla de los sentimientos depresivos, sobre todo cuando destaca el dolor. En otros casos el primer con tacto psiquiátrico tiene lugar después de gestos suicidas. En una fase temprana del tratamiento se expresa la preocupación por los síntomas sexuales. El paciente puede reconocer con rapidez cierto grado de fri gidez o impotencia, si bien esto no condujo a solicitar tratamiento hasta que puso en peligro una relación amorosa. En pacientes más sanos existen tam bién quejas de ansiedad social e inhibición. No concuerdan con el rendimiento real del paciente en situaciones sociales. Este mismo fenómeno se produce du rante la entrevista, en la cual el paciente puede conducirse con desenvoltura y compostura aparentes, pero siente malestar subjetivo. Una profesional atractiva, vestida a la moda, veterana de numerosas terapias fa llidas, comenzó su primera consulta diciendo: «Tengo que contarle un sueño que he tenido esta noche. Le revelará mucho más acerca de mí que si le cuento la aburrida historia de mi vida». Sin esperar a la respuesta del terapeuta, se lanzó a una colori da descripción de un sueño en el que se encontraba al principio como una oyente disgustada, que pasaba inadvertida acompañada de su despreciable novio, y des pués se transformaba de forma mágica en la estrella de la función, la bella cortesa na Violeta de ha Traviata, de Verdi. «Ha sido un sueño feliz. Odio ser simplemente una oyente carente de interés, que mira de forma pasiva». El clínico respondió: «¿Qué le dice este sueño más allá de la historia de su vida?». El terapeuta reconoció el ansia transferencia! de la paciente de ocupar el centro del escenario y su temor subyacente de no interesar a los demás. Desde el principio, su exhibicionismo y su necesidad de seducir siendo una prostituta famosa, a la vez que su temor incons ciente a la sexualidad (Violeta está condenada a morir prematuramente), todos ellos característicos del paciente histriónico, se manifestaron de forma teatral en los pri meros diez minutos de la sesión.
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PARTE I L
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me de qué maneras es maravilloso». La paciente vaciló un momento y luego dijo: «Bueno, es muy considerado». El entrevistador, dándose cuenta de que en realidad no había descubierto nada, pidió algunos ejemplos. Lo que resultó fue que el marido nunca trataba de forzar sus aténciones cuando ella no estaba de humor para el sexo. Entonces fue posible para el entrevistador preguntar a la paciente si experimentaba alguna dificultad en relación con el placer sexual. Sin este paso, hubiera resultado más fácil a la paciente negar que tuviera pro blema sexual alguno. Con frecuencia, el histriónicó hablará de los sentimientos de depresión o ansiedad sin manifestación exterior alguna de estas emociones. El entrevista dor puede indicar al paciente que no parece estar deprimido o ansioso. Esto se debe decir con tacto y en un tono comprensivo, pues de lo contrario el pacien te sentirá que se le critica. Un ejemplo es: «¿Prefiere no mostrar su dolor mien tras lo describe?». Esta confrontación invita al paciente a comunicar sus ver daderos sentimientos, en lugar de conquistar simplemente la simpatía del en trevistador con una historia triste. El temor al rechazo del paciente conduce a su intento de conseguir simpatía, sin abrirse realmente. El relativo relieve de los síntomas físicos en la entrevista refleja, hasta cier to punto, los intereses que el paciente atribuye al entrevistador. Es raro el histriónico que no sufre alguna molestia física ligera como cansancio, cefaleas, do lores de espalda o síntomas menstruales o digestivos. El paciente no considera que semejantes síntomas tengan condicionantes psicológicos importantes, y el entrevistador debería evitar enfrentarse a este punto de vista al principio del tratamiento. Es preferible que pregunte acerca de la salud física del paciente como parte de su interés en la vida de éste, sin dar a entender que está tratan do de buscar una base psicológica de dichos síntomas. Con el paciente que tiene una historia extensa de dolencias físicas, el entre vistador no debe interpretar la ganancia secundaria en las primeras entrevistas, aunque pueda ser perfectamente transparente y aparentemente reconocida por el paciente. Por ejemplo, un paciente dice: «Mi familia sufre mucho a causa de mis ingresos hospitalarios frecuentes». El entrevistador puede replicar: «Sí, es toy seguro deque esto debe ser muy duro para todos ustedes», subrayando así más bien la pérdida secundaria del paciente que la ganancia secundaria. El histriónico declarará en ocasiones, en fases precoces del tratamiento, que sus sín tomas son psicosomáticos o que «Están todos en mi mente». El entrevistador experto reconoce esto como una resistencia, ya que el paciente está haciendo una declaración gratuita que, en realidad, tiene poco significado, tratando de apelar a lo que considera que debe creer el entrevistador.
Negación de responsabilidad Responsabilidad de los sentimientos dei paciente. El histriónicó trata de evitar la responsabilidad de sus respuestas emocionales y de propiciar el apo yo y la validación del entrevistador cuando hace esto. La histriónica termina de describir una pelea con su esposo y pregunta a continuación: «¿Acaso no tenía
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yo razón?» o «¿No fue terrible que me dijera eso?». A la paciente no se le ayu dará en modo alguno a comprenderse mejor a sí misma si el entrevistador se li mita a mostrarse de acuerdo. Estas preguntas son intentos directos de manipu lar al terapeuta a que se alinee con la paciente contra alguna otra persona im portante de su vida. El terapeuta que participa en estas representaciones está asumiendo el papel de progenitor, lo cuál va en contra del propósito del trata miento. Si el terapeuta ignora estos intentos de manipulación, en la mente de la paciente es visto como insensible y despreocupado. Por ello, están indicadas preguntas exploratorias, como, por ejemplo: «No estoy seguro de entender en qué se basa su pregunta»; «Siento que me está metiendo en medio. Si le doy la razón, estoy apoyando a una parte de usted, pero soy crítico con su marido. Si no se la doy, entonces parece que no simpatizo con sus sentimientos», o bien: «¿No tiene alguna duda acerca de sí misma en esta situación que deberíamos explorar?». La necesidad de la paciente de encontrar un aliado es comprensi ble, pero en el fondo tiene el sentimiento de no tener derecho a lo que busca. En la transferencia, la paciente ha reconstruido la relación triangular que en su día existió con sus progenitores, excepto en cuanto a que el terapeuta y el esposo son los que ahora representan estos objetos parentales en el inconsciente de la paciente. A menudo, el paciente dibujará un cuadro muy negativo de alguna perso na a la que está estrechamente unido. Si el entrevistador trata de prestar apo yo y comenta que el familiar del paciente parece ser injusto o egoísta, con fre cuencia el paciente repetirá la observación del entrevistador a la otra persona, declarando: «¡Mi terapeuta dice que eres injusto!». Esto podrá minimizarse in dicando: «Según su descripción, su madre parece ser una persona muy egoís ta» o, si las observaciones del paciente son suficientemente críticas: «Esto cons tituye una auténtica acusación». Responsabilidad de las decisiones. Siempre que sea posible, el histriónico tratará de que el clínico asuma la responsabilidad de sus decisiones. El te rapeuta prudente no accederá a estas demandas de desamparo. En lugar de ello, sugerirá que el paciente explore el conflicto que le impide tomar las deci siones por sí mismo. El paciente responde aparentando no entender qué facto res intervienen en la toma de una decisión. Incluso si el paciente histriónico ex plora el significado psicológico de la decisión cuando ha terminado la discu sión, es probable que se enfrente al médico diciendo: «Y ahora, ¿qué debo hacer?». Cuando se le presiona para que decida por sí mismo, después de ha cerlo, preguntará: «¿Es correcto?». Es como si la conversación fuera algo total mente ajeno a la decisión real. En otras situaciones, el paciente ha adoptado ya la decisión en su mente, pero quiere que el profesional comparta la responsabi lidad de las consecuencias. Un ejemplo de la impotencia de un paciente se produjo cuando el médico cambió la hora de una cita. El paciente no tomó nota y acudió a la hora equi vocada. Luego dijo enojado: «¿Cómo puede esperar que yo recuerde estas co sas?». El terapeuta replicó: «Tiene razón, es difícil, y yo mismo nunca lo hu-
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En diversas ocasiones, esta paciente comentó como de paso, pero bruscamente, información de gran carga, lo cual constituye una conducta típicamente histriónica. Al comienzo de la entrevista, indicó que las edades de sus cinco hijos eran de 12, 10,6,5 y 1 año. No dio ninguna otra explicación cuando en la frase siguiente aña dió que sólo llevaba siete años casada. Más adelante en la entrevista, se le preguntó acerca de sus relaciones con sus parientes políticos y contestó: «Bueno, ahora la cosa no está tan mal, pero al principio, no les gustó que Bill se casara con una divorciada con dos hijos». A menudo tienen lugar observaciones teatrales durante la entrevista. Por ejemplo, la misma paciente, al declarar espontáneamente que era un ama de casa, añadió: «Esto es un calificativo pretencioso». En el caso recién descrito, se identifica fácilmente a la paciente como histriónica, porque los rasgos de sig nificado diagnóstico han sido extraídos de la entrevista. Sin embargo, muchos entrevistadores no reconocen esta conducta cuando está mezclada con material no histriónico y no se trata de la típica paciente joven, guapa y seductora. Otra paciente puede actuar con indiferencia al llegar diez minutos tarde, re velando que no tiene noción del tiempo. Esta paciente, que no concede impor tancia a las pequeñas tardanzas, puede considerar que el terapeuta es mezqui no por terminar la sesión puntualmente, pese a que ella se encuentre en la mi tad de su relato. Quizás observe con enojo: «¿No puedo ni siquiera terminar lo que estoy diciendo?» o «Tenía tantas cosas que contarle hoy». El entrevistador podrá replicar: «Sí, hemos empezado tarde», y no hablar más de ello. Se trata de que la paciente asuma un interés responsable por el retraso y por la moti vación que subyace a éste. Algunos histriónicos exagerarán la obsesividad en las entrevistas iniciales, lo que induce a errores en la comprensión del paciente por parte del terapeu ta. Un ejemplo sería el del paciente que lleva un bloc de notas a la sesión y apunta las observaciones del médico, pero después pierde las notas o nunca más vuelve a leerlas. Los entrevistadores bisoños interpretan a menudo de for ma equivocada toda observación del paciente relacionada con el rendimiento o con la competitividad como evidencia de un carácter obsesivo. Aunque el his triónico puede ser tan competitivo como el obsesivo-compulsivo, en el prime ro el objeto de la lucha es el afecto o aceptación, en tanto que el obsesivo se in teresa más por el poder, el dominio y el respeto. El histriónico puede expresar enojo acerca de los honorarios del médico o en relación con cualquier otro as pecto, pero el tema se abandona al cambiar el tono emocional, en tanto que el obsesivo-compulsivo permanece interiormente enfadado por mucho más tiem po, sirviéndose de intelectualización o desplazamiento, con objeto de mantener su enojo al margen de la conciencia. A menudo el histriónico paga tarde, con la excusa de que ha perdido la factura.
Distorsiones y exageraciones Cuando la primera entrevista está casi terminada, es posible que el entrevis tador se dé cuenta de que tiene pocos datos históricos y casi ningún sentido
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cronológico dei desarrollo del paciente. En lugar de ello, se ha sumergido en los detalles interesantes y vividos de la enfermedad actual y de episodios dra máticos del pasado, y siente que casi ha perdido su neutralidad. En algún mo mento de la primera o la segunda entrevista, es necesario que el terapeuta in tervenga para obtener más información objetiva. Si tiene éxito en penetrar a través de la fachada ensayada, el paciente revelará sentimientos de depresión y ansiedad que es posible explorar de forma empática. Al principio, el histriónico atribuye sus sentimientos a actos de los demás, negando toda responsabilidad en sus dificultades. Cuenta lo que le dijo o lo que hizo la otra persona, pero deja su propia conducta envuelta en el misterio. En lugar de interpretar estas defensas en la entrevista inicial, el terapeuta podrá preguntarle sencillamente al paciente que es lo que dijo o hizo él mismo en cada situación. La respuesta del paciente a esta confrontación será por lo regu lar vaga y expresiva de su falta de interés en su propia actuación. El entrevis tador habrá de perseverar para obtener la información que busca. Además de reunir información, comunica sutilmente al paciente que considera importante su actuación, y que él tiene la posibilidad de influir sobre su entorno humano, en lugar de dejarse simplemente influenciar por éste. Después de las primeras entrevistas, el terapeuta puede comentar, cada vez que el paciente deje su pro pia conducta en el misterio: «Usted no dice cuál ha sido su papel en esta situa ción, como si considerara su propia conducta carente de importancia» o «Al describir una situación, siempre subraya lo que hace la otra persona, pero no dice nada de usted mismo». Con frecuencia el paciente contradecirá detalles de su relato o añadirá nue vas exageraciones al relatar la historia por segunda vez. El terapeuta debe estar atento a semejantes detalles, puesto que proporcionan oportunidades excelen tes para interpretar las distorsiones defensivas del paciente; Por lo general, en el fondo de esas distorsiones se encuentra el deseo del paciente de obtener una simpatía adicional. El entrevistador podrá decir luego: «Parece que cree que necesita exagerar sus problemas y que, si no lo hace, yo no me voy a dar cuenta de lo que sufre». A través de estas oportunidades, el terapeuta anima al paciente a compartir los sentimientos de tristeza y soledad.
Confrontaciones tempranas Exploración de los problemas Es comente que el histriónico termine la entreviste inicial sin revelar los sín tomas principales que le indujeron a buscar ayuda. Con frecuencia, el paciente se sirve de generalizaciones al describir sus problemas. Éstas van acompañadas de emotividad expresiva, pero las dificultades concretas no quedan claras. Un afecto intenso oculta la vaguedad de lo que se dice. El entrevistador se topa con respuestas superficiales a sus preguntas, y el paciente parece estar ligeramen te molesto cuando sele piden más detalles. Por ejemplo, una paciente describió a su esposo como «una persona maravillosa». El entrevistador replicó: «Díga-
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del problema de base, que.es la sensación de indefensión y la autoestima daña da. El profesinal ha de mostrar entonces al paciente que la respuesta excesiva mente emotiva que condujo a la compra de alimento evitó asimismo, en este caso, una emoción más profunda y turbadora, En este momento, el paciente se enoja con frecuencia y pregunta: «¿Por qué debería cambiar?» o «¿Por qué no puede aceptarme nadie tal como soy?». No se requiere aquí comentario alguno por parte del entrevistador. Una vez más, el histriónico se sirve de su enojo exageradamente emotivo como defensa contra su miedo al papel de adulto. En el momento oportuno, el paciente reconocerá que el resto de la gente tie ne reacciones emocionales menos intensas. Será entonces cuando el entrevis tador pueda señalar el orgullo con que el paciente considera sus respuestas emocionales exageradas. Que este orgullo refleja un sentido compensatorio de superioridad con respecto al progenitor. La hiperemotividad es también una reacción a la respuesta emocional exagerada por parte de los padres. Las reac ciones de arrepentimiento, aprecio o temor eran esperadas por el progenitor y generadas por el niño con objeto de conseguir la aprobación. Más adelante, es tos mismos procesos actuaron intrapsíquicamente, al tratar el yo de obtener la aprobación de objetos internalizados. La interpretación dé los patrones defensivos del paciente histriónico condu ce con frecuencia a depresión. Si se la mantiene dentro de límites razonables, esta emoción proporciona la motivación para el cambio terapéutico. El impul so prematuro de prescribir medicación antidepresiva puede transmitir al pa ciente el mensaje de que la emoción de la tristeza debe ser controlada.
Conducta regresiva Los pacientes histriónicos con defectos más graves del yo muestran una tendencia especial a la conducta regresiva cuando el terapeuta comienza a in terpretar sus patrones defensivos. El paciente podrá incluso volverse más desamparado, deprimido y preocupado por la enfermedad física, o amenazar con el suicidio. Estos síntomas van acompañados de una ganancia secundaria considerable. Cuando aflora semejante comportamiento infantil, debería cons tituir el foco de las interpretaciones del entrevistador. Así, por ejemplo, no es apropiado interpretar el miedo de la paciente histriónica a la competencia edípica cuando está deprimida y amenaza suicidarse. En lugar de ello, el médico interpreta su sentimiento de privación y su necesidad de atención de depen dencia. Una vez quela paciente ha mejorado y experimenta el deseo de compe tir en el papel femenino adulto, el terapeuta puede explorar sus temores edípicos como fuente de su inhibición.
Implicación y pseudoimplküdón La paciente histriónica suele estar contenta con su terapeuta durante la fase inicial del tratamiento. Espera las sesiones con impaciencia y muestra una tendencia a experimentar una relación sentimental con el terapeuta. Lo ve
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como una figura fuerte y omnipotente, capaz de proporcionar la protección y el apoyo que cree necesitar. De forma semejante, idealiza a la mujer terapeuta por tener lo mejor de ambos mundos, una carrera gratificante y también un marido y unos hijos. El placer del histriónico en el tratamiento va acompañado de entusiasmo por el pensamiento psicológico. Es probable que se procure conocimientos in telectuales sobre los problemas emocionales en libros, a través de algún amigo o del propio clínico. Inclusive el clínico más experto podría sentirse complaci do por el entusiasmo inicial del paciente en el tratamiento y el esfuerzo que aplica a su labor. A causa de su emotividad, los descubrimientos se relacionan con sentimientos, en contraste con la intelectualización del paciente obsesivocompulsivo. El entrevistador inexperto está convencido de que esto constitu ye la verdadera comprensión emocional, frente a la comprensión intelectual. Sin embargo, después de un año o dos, descubre que los éxitos diarios no se traducen en un progreso a largo plazo. Se requiere experiencia para apreciar cuándo el paciente histriónico no está realmente interesado en cambiar su vida y sólo está desempeñando el pa pel de paciente en psicoterapia. Hay algunos indicios útiles para reconocer este proceso. Por ejemplo, en su entusiasmo por el análisis, el paciente podrá apor tar material acerca de un cónyuge, un amante o un amigo. Puede pedir conse jo al terapeuta acerca del problema de la otra persona, u ofrecer sus propios puntos de vista, esperando obtener la aprobación del entrevistador. Si el pa ciente recibe cualquier estímulo, contará el sueño de un amigo y solicitará ayuda del profesional para interpretarlo. En lugar de contestar directamente, el enti evistador puede decir al paciente: «¿Qué piensa acerca de traerme los sue ños de su amigo?». Otro caso es el del paciente que recaba la ayuda de terapeutas auxiliares. Este proceso pcdra idoptar la forma de leer libros sobre psicología y psiquia tría, o discutir su~ p oblemas con amigos. En ciertas ocasiones, el entrevistador podrá señalar que el paciente ha obtenido una opinión contradictoria de un amigo por haber descrito la situación de distinta manera a como se la presentó al terapeuta. En otras ocasiones, el terapeuta puede interpretar el sentimiento del paciente en el sentido de que no le está proporcionando ayuda suficiente, y que la ayuda externa de libros y amigos es necesaria, ya que se siente incapaz de elaborar sus propias respuestas. Otro ejemplo del estilo de la implicación del paciente histriónico en el trata miento es el placer que experimenta observando «trabajar» al médico, mientras el se mantiene emocionalmente distante del proceso. Por ejemplo, el paciente pregunta: «¿Podría explicarme lo que quería decir la última vez cuando habló de mi madre?». Su tono pone de manifiesto que no está preguntando para acla rar algo que no hubiera comprendido, sino que desea que el clínico proporcio ne apoyo en forma de explicaciones. Si éste satisface su deseo, puede parecer que el paciente se interesa y participa, pero no va más allá de los límites de la explicación del terapeuta. Podría inclusive observar: «Usted parece tan inteli gente y comprensivo», lo que indica que está respondiendo a las cualidades del
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PARTE I I . PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS
biera recordado, si no lo hubiese anotado en mi agenda». El terapeuta debe abstenerse de apuntar la hora al paciente, ya que esto no hará más que fomen tar su indefensión y reforzar el patrón. Una paciente llamó por teléfono para preguntar si se había saltado una cita.el día anterior. Al decirle el entrevista dor que sí, se mostró disgustada y dijo: «¡Y yo que tenía tantas cosas que con tarle! ¿No puede hacer algo al respecto?». La paciente esperaba que el tera peuta se apiadara de ella y encontrara la manera de colarla en su agenda. Cuando éste respondió: «Podemos hablar de ello la próxima vez», ella insis tió: «¡Usted debe poder hacer algo!». El entrevistador contestó: «No». En este momento estaba claro que el intento de manipulación había fracasado, y la paciente dijo con un tono de resignación: «Está bien, entonces le veré mañana a la hora de costumbre». Otra forma del histriónico de manifestar actitudes de impotencia es recurrir a preguntas retóricas. Exclama: «¿Qué debo hacer con este problema?» o «¿No puede ayudarme?» o «¿Qué cree que significa mi sueño?». Las respuestas es tereotipadas del tipo «¿Qué cree usted?» de poco le sirven al paciente. Con frecuencia, no necesita contestación alguna, pero, en las fases iniciales del tra tamiento, el entrevistador podría hacer algún comentario acerca del sentimien to de desamparo del paciente. Otro enfoque es que el terapeuta demuestre su honradez y humildad con una declaración del tipo de: «No lo sé».
Interpretación del papel de paciente A medida que el tratamiento progresa, el papel inconsciente que está vivien do el paciente histriónico saldrá a la superficie. El papel más corriente y más próximo a la conciencia es el de persona maltratada o víctima. Aunque los orí genes de este papel se sitúan en un pasado distante, el paciente lo percibe como un reflejo de su situación vital actual Otros roles, como el de Cenicienta o el de princesa, se relacionan típicamente con el narcisismo y la manía de grandeza de la paciente. Ésta podrá elevar su autoestima exagerando su posición social. Los logros de sus parientes o amigos que han tenido más éxito se inflan para trans mitir una impresión global de mayor cultura, romanticismo o aristocracia de lo que corresponde. Esta actitud podrá manifestarse en forma de un sentimiento de superioridad respecto al terapeuta o con referencias veladas al inferior nivel intelectual de otras personas con las cuales se relaciona la paciente. Esta defensa no se interpreta durante las primeras entrevistas. Al indagar el entrevistador el origen de estas fantasías de grandeza, encontrará que son de carácter edípico. El padre de la paciente la indujo a creer que era su pequeña princesa, y ella no se atrevió a crecer. Compensa su aparente desamparo, en el papel de la m ujer adulta, con ser una persona más delicada y sensible que aqueEas de las que depende, que simbólicamente representan a su madre. La histriónica siente que tiene gustos más delicados y una sensibilidad más refina da, y que aprecia las mejores cosas de la vida. Cree que es a ella misma y no a su marido a quien los amigos consideran como la persona interesante y atracti va. Esta actitud hacia su esposo la defiende también de la relación sexual con
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él. Lo considera una persona ordinaria e insensible que responde tínicamente a los impulsos animales básicos. El paciente varón, por otra parte, muestra incli nación a representarse a sí mismo en los roles de héroe, payaso o «macho», re curriendo a alguna distorsión de los hechos. Durante la terapia hay cambios en el papel que representa el paciente. Estos cambios reflejan tanto los que tienen lugar en la imagen actual que el paciente se forma de sí mismo, como en su estilo de recrear identificaciones parciales de objeto del pasado. A menudo, los cambios en el papel se producen en respues ta a los intentos del paciente de atraer el interés del entrevistador.
El paciente responde La emotividad excesiva como defensa La excesiva emotividad, una de las defensas más importantes del histrióni co, ocupa una posición destacada en el tratamiento. La emotividad influye sobre el entrevistador para que sea comprensivo con los sentimientos del paciente; sin embargo, el terapeuta no está en condiciones de satisfacer todas las exigencias del paciente y, en lugar de ello, ofrece interpretaciones, que sirven para blo quear algunas de las gratificaciones que el paciente obtiene a través de sus sín tomas. Como consecuencia, es inevitable que el paciente experimente frustra ción y podría responder con enojo para disimular sus sentimientos heridos. Un varón histriónico suscitó un sentimiento de simpatía comprensiva al descri bir la «situación imposible» de un negocio de la familia en el cual se le ponía cons tantemente en la situación del niño pequeño. Se extendió con profusión en detalles describiendo la conducta tiránica y excitable del padre. Tras insistir el entrevista dor en sus preguntas, se puso de manifiesto que el paciente tenía en el trabajo explo siones de mal humor. En tales momentos, la familia le complacía, porque estaba dis gustado. Se interpretó la necesidad del paciente de desempeñar el papel del niño ofendido, a causa de su temor al papel de varón adulto. Como cabría esperar, el pa ciente reaccionó con una explosión de enojo y depresión. En la sesión siguiente, el paciente declaró: «Estaba tan alterado después de nuestra última sesión que me sentía mucho peor. No podía parar en mi interior, pero finalmente me sentí mejor al comer algo de camino al trabajo». El entrevistador preguntó entonces: «¿Qué es lo que le hacía sentirse tan mal?». Después de que el paciente hubo descrito su senti miento de infelicidad, el terapeuta interpretó: «El alimento parece proporcionarle al guna forma de consuelo y seguridad». El paciente reveló que le habían dado comi da y privilegios especiales de niño, cuando se sentía mal o sus padres lo habían castigado. La complacencia iba acompañada de sentimientos de ser querido por sus padres y de que sus transgresiones habían sido perdonadas. En su vida adulta, se representaba de forma inconsciente la misma experiencia comprándose alimen to él mismo. En lugar de satisfacer la solicitud de afecto del paciente, el terapeuta ofreció simplemente una interpretación, que bloqueó esta área de satisfacción y obli gó al paciente a buscar una nueva soludón a su amor propio herido. No obstante, al trabajar con esta defensa, el terapeuta ha de convencer al pa ciente de que sus soluciones tradicionales no ofrecen la solución permanente
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llamó por teléfono al terapeuta a su casa. En la sesión siguiente, la llamada telefóni ca fue interp retada com o una ejecución del deseo del sueño, esto es, el deseo de com petir con la esposa del terapeuta por la atención de éste. M uy avergonzada, la paciente reveló que, poco antes de sentirse mal, había encontrado en el parque a una amiga que conocía a la esposa del terapeuta y que había hecho averiguaciones sobre su competidora. La paciente no tardó en estar en condiciones de relacionar esta con ducta con la situación del hogar de su niñez.
Una paciente histriónica límite, habiéndose enterado por el portero de que el clínico vivía en el mismo edificio de la consulta, esperó afuera todo el día con objeto de descubrir la identidad de su esposa. Si semejante conducta persiste o se vuelve molesta para el profesional, puede sugerir un problema de contratransferencia, en el cual el paciente se siente sutilmente estimulado, ya sea por la ansiedad del médico o por el placer que le ocasiona el interés de su paciente. El histriónico provoca sentimiento de culpabilidad en el entrevistador al ponerlo continuamente en la posición de tener que elegir entre ser un padre in dulgente o autoritario y severo. Ni siquiera el entrevistador más hábil es siem pre capaz de evitar este dilema. El clínico puede servirse de una combinación de simpatía e interpretación. El histriónico no tarda en solicitar, de forma direc ta o indirecta, privilegios especiales. Podrá pedir un vaso de agua o permiso para utilizar el teléfono del terapeuta. La paciente histriónica pedirá acaso cam biarse de ropa en su cuarto de baño o encontrarse con sus amigas en la saia"de espera. Una paciente histriónica, que observó que una planta de la consulta se estaba secando, trajo una nueva. Otra comenzó la sesión diciendo: «No he teni do tiempo de comer hoy. ¿Le molesta si me como aquí el sándwich?». El en trevistador se ve colocado en la situación de escoger entre negarle a la pacien te la comida o permitirle que coma durante la sesión. Podría decirle: «Me está pidiendo que decida entre interferir en el tratamiento o privarle de su comida». En general, el entrevistador debe explorar la motivación subyacente en lugar de satisfacer estas demandas. Es posible tratar con más indulgencia en las pri meras sesiones a los histriónicos con déficit más graves del yo. El terapeuta ten drá más éxito si evita un enfoque irracional y rígido. A veces, el paciente mencionará que ha hablado acerca del tratamiento con un amigo. En otras ocasiones, el paciente puede indicar que es un amigo el que ha hecho un determinado comentario sobre el tratamiento o sobre el tera peuta, en general un reflejo de una respuesta del propio paciente, que niega tener relación con ella. Por ejemplo, el paciente podría decir: «Mi amigo no está de acuerdo con lo que me contó la última vez». El terapeuta pregunta: «¿Qué le contó a su amigo que dije?». De esta forma, el terapeuta se informa de la natu raleza de las deformaciones que realiza el paciente a sus comentarios. El en trevistador puede interrumpir al paciente para preguntarle: «¿Es, eso lo que us ted pensó que dije?». A menudo el paciente recordará la afirmación real del clí nico pero después añadirá: «Pero yo creí que quería decir...» o «Lo que conté es casi lo que usted dijo». Es importante demostrar la deformación antes de inten tar analizar su significado. Una serie de experiencias con el paciente revelarán
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enseguida la naturaleza de la transferencia. Un método alternativo es explorar la razón por la cual el paciente desea comentar el tratamiento con algún otro. Cuando el histriónico y su clínico son del mismo sexo, la conducta compe titiva es más llamativa en la transferencia. La histriónica expresa sentimientos de envidia sobre lo «estimulante que es la vida profesional» de la terapeuta. Al mismo tiempo, busca oportunidades para insinuar que la terapeuta no es una buena madre, viste con mal gusto o no es muy femenina. La paciente a me nudo resulta decepcionada porque su terapeuta sea una mujer, y es posible interpretar esto en una fase bastante precoz del tratamiento. Los problemas de contratransferencia con el paciente histriónico varían se gún el sexo, la personalidad y la experiencia del clínico. El entrevistador menos experto teme ser manipulado por el paciente y tiende a asumir una postura de fensiva que obstaculiza el desarrollo de la confianza y la alianza terapéutica. La amabilidad, la empatia y a veces la simpatía hacia el paciente histriónico son esenciales para que el tratamiento progrese. Fundamental para este empeño es empalizar con el deseo inconsciente del paciente histriónico de una atención de dependencia, en lugar de reaccionar con indignación con pretensiones de superioridad moral. Es posible que el terapeuta se permita molestarse contra el cónyuge, los padres o el jefe del paciente, asumiendo el papel de personas clave del pasado del paciente a las que inducía a pelearse entre sí. En la extensión de esta contratransferencia, el terapeuta desempeña el papel de progenitor, protector o amante en el inconsciente del paciente, disfrutando de las rápidas percepciones del paciente, de su afecto, su emotividad o incluso su impotencia. Son muy fre cuentes las respuestas eróticas en el clínico, en quien pueden provocar bastan te miedo. El afecto y la conducta seductora del paciente pueden hacer que el te rapeuta se coloque en una posición defensiva de distancia, frialdad y eficiencia, sin permitir la implicación emocional en la entrevista. El terapeuta puede bus car oportunidades de comprometerse en lugar de limitarse a responder a los intentos de control por parte del paciente. La torpeza al tratar la espontaneidad del paciente hace que el terapeuta ten ga la sensación de ser un patoso. La espontaneidad del terapeuta joven a me nudo es aprendida o ensayada. Un ejemplo ocurrió con la segunda visita de una paciente histriónica a una residente. La paciente empezó la sesión con: «Lleva el mismo vestido que la última vez». La residente, con sentido común, sonrió y respondió: «Sí, ¿y qué importancia tiene?». Rápidamente se había res tablecido el equilibrio de poder. La transferencia competitiva todavía no esta ba dispuesta para ser interpretada. Si el entrevistador permite que se produz can varios ejemplos, la interpretación resulta más eficaz. Si el entrevistador res ponde «touché» está reconociendo que le ha pillado desprevenido. Después se puede explorar la respuesta del paciente, y emergerán las razones encubier tas de la agresividad por parte del paciente. La incapacidad de captar las intelectualizaciones del paciente dirigidas a impresionar al terapeuta pasa por alto el hecho de que el paciente está tratando de agradarle.
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clínico más que al contenido de la interpretación. En tales momentos, el clíni co puede decir: «Tengo la impresión de que a usted le gusta escucharme anali zándole». Un indicio más útil de la participación incompleta lo proporciona la tenden cia del paciente a omitir datos capitales de la situación de su vida actual, tales como el hecho de que ha empezado un nuevo idilio o que está en peligro de perder su trabajo. Si se producen semejantes omisiones, el entrevistador puede interpretarlas como indicios de que el paciente se implica de manera incomple ta en el tratamiento.
Reconocimiento del malestar del paciente La exhibición emocional del paciente histriónico no siempre es teatro. Si las interpretaciones del patrón defensivo son acertadas, el paciente experimen tará sentimientos auténticos de soledad, depresión y ansiedad. En tales mo mentos, es indispensable que el entrevistador permita al paciente sentir que se preocupa, que está en condiciones de ayudarle y que le permitirá alguna dosis de satisfacción independiente. El entrevistador maduro es capaz de realizar esto sin abandonar su posición profesional. En cambio, el entrevistador que teme ser objeto de manipulación cuando el paciente se siente realmente mal7 desperdiciará oportunidades apropiadas de simpatía, amabilidad y compren sión. Esta falta impedirá el desarrollo de confianza y entendimiento. En ocasio nes, el entrevistador tendrá oportunidad de compartir el sufrimiento real del paciente antes del final de la entrevista inicial, pero con muchos pacientes esto no tiene lugar hasta transcurridas varias semanas o varios meses.
TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA La transferencia destaca en la conducta del paciente histriónico desde la pri mera entrevista. La transferencia suele ser positiva en las primeras entrevistas, y adopta a menudo una calidad erótica si el entrevistador y el paciente son de sexos opuestos. Las fantasías sexuales declaradas acerca del clínico en el prin cipio mismo del tratamiento sugieren a menudo psicopatología límite. Los siguientes párrafos se refieren a los fenómenos de transferencia y con tratransferencia que se observan entre la paciente femenina y el entrevistador varón, pero una relación semejante se desarrolla también entre la entrevistado ra femenina y el varón histriónico. La paciente no tarda en referirse al entre vistador como «mi médico», «mi psiquiatra» o «mi terapeuta». Hará acaso re ferencias halagüeñas a la indumentaria del terapeuta o al mobiliario de la con sulta. Se muestra solícita si él está resfriado y se esfuerza por enterarse de sus intereses a partir de indicios proporcionados por los muebles de la consulta, los libros, revistas de la sala de espera, etc. Podrá llevarle artículos de periódi cos, revistas o libros, si cree que podrían interesarle. Se interesa particular mente por otras pacientes de la sala de espera, de sexo femenino, con las que se
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siente intensamente competitiva. Sus rasgos de posesividad y celos son fáciles de descubrir a partir de las observaciones exploradoras que hace acerca de aquellas competidoras en la conquista del afecto del terapeuta. El lenguaje corporal a menudo revela indicaciones tempranas de transfe rencia. Por ejemplo, la histriónica puede pedir un vaso de agua o limonada, hurgar en su bolso buscando un pañuelo o poner al entrevistador en situación de tener que ayudarla con el abrigo. Semejante conducta resulta difícil de inter pretar en una entrevista inicial, aunque proporciona datos importantes acerca de la paciente. En una ocasión, cuando el entrevistador indicó que no tenía li monada, la paciente respondió llevando una botella grande a la siguiente en trevista como depósito. El entrevistador no aceptó su oferta, ya que esto ha bría dado a la paciente la seguridad de que el terapeuta le proporcionaría satis facción de sus necesidades de dependencia a demanda suya. Al rechazarla, el entrevistador comentó: «Creo que si se las ha arreglado para traer su limonada, lo podrá hacer otras veces». Cada entrevistador ha de basarse en su propia formación y estilo de personalidad en relación con formalidades sociales tales como la de abrir la puerta, dar la mano, etc. La conducta que será natural en un médico nacido en Europa, podrá tal vez resultar forzada en un norteameri cano. El paciente histriónico se mostrará exigente con el tiempo del terapeuta. A medida que el tratamiento progresa, las intromisiones van en aumento. Podrá haber demandas de tiempo adicional o llamadas telefónicas a su casa.-Pronto muestra interés por la vida profesional y personal del terapeuta. En las prime ras entrevistas son frecuentes preguntas del estilo: «¿Está casado?», «¿Tiene hi jos?» o «¿Vive en la ciudad?». Cuando reciben respuesta, dan lugar a nuevas averiguaciones: «¿Qué hace su mujer?» o «¿Dónde va de vacaciones?». Cuan do el entrevistador no responde, el paciente se sentirá rechazado o enfadado por la grosería del terapeuta. Lo mejor es afrontar de forma directa este dilema terapéutico. El clínico puede responder: «Agradezco el interés que muestra por mí como persona, pero creo que le resultaré más útil si nos centramos en su vida y en lo que suce de entre nosotros que ocupándonos de mi vida personal» o «Sus preguntas acerca de mí vida fuera de aquí sólo son útiles si exploramos por qué me las hace». Una respuesta típica del paciente histriónico a esta réplica es: «En otras palabras, no se me permite preguntar nada sobre usted» El paciente está mo lesto por estos límites puestos por el clínico. Esto se puede abordar ahora de manera directa: «¿Le molesta mi respuesta?» o «¿Siente que nuestra relación no va a ser de igual a igual?». Después de varios meses de tratamiento, una paciente relató un sueño en el que había visitado al terapeuta y a su familia en su casa. Estaba particularmente in teresada en la esposa del terapeuta, y, en el sueño, la paciente experimentó una de cepción por el hecho de que el terapeuta no parecía ser tan fuerte en su hogar como en la consulta. Contó el sueño cerca del final de la sesión, y los comentarios del te rapeuta se limitaron a la decepción experimentada por la paciente respecto a él. Transcurrió un fin de semana antes de la cita siguiente, y la paciente se sintió mal y
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EL PACIENTE NARCISISTA
El narcisismo es un término psiquiátrico confuso. Freud lo utilizó en un prin cipio de una forma concordante con el antiguo mito griego de Narciso. Esto no fue por casualidad, puesto que el mito es sumamente perspicaz en lo que se refiere a la patología del narcisismo. Narciso era un bello joven, nacido de la violación de la ninfa Leiriope por Céfiso, dios del río. Un profeta vaticinó a Leiriope que su hijo viviría una larga vida siempre que no se conociera a sí mismo. Cuando llegó a los 16 años de edad, según cuenta Robert Graves, «su camino estaba sembrado de numerosos amantes de ambos sexos cruelmente rechazados, pues se sentía tercamente or gulloso de su propia belleza». Entre esos amantes rechazados se hallaba la ninfa Eco, quien ya no podía utilizar su voz sino para repetir tontamente los úl timos sonidos que había oído. Esto consti tuía un castigo infligido por Juno, a la que había entretenido con largos relatos mientras Zeus, su marido, le era infiel con las ninfas. Eco, perdidamente enamorada, se acercó a Narciso en el bosque, pero sólo era capaz de repetir sus palabras. «Moriré antes de que llegues a ya cer conmigo», gritó Narciso. «Que llegues a yacer conmigo» suplicó ella, repi tiendo sus palabras, mas él la abandonó. Eco tenía el corazón destrozado y se consumió hasta que sólo quedó su voz. Más tarde, un pretendiente varón de Narciso rechazado, antes de darse muerte, imploró a los dioses: «¡Que sólo pueda quererse a sí mismo y no pueda consumar su gran amor!» La diosa Ar temisa escuchó la súplica e hizo que Narciso se enamorara de su propia ima gen, reflejada en un estanque y que se desvanecía cada vez que trataba de abra zarla. Como relata Graves: «Al principio trató de abrazar y besar al bello mu chacho que veía ante él, pero pronto se reconoció a sí mismo y permaneció embelesado contemplándose en el agua hora tras hora. ¿Cómo podía soportar el hecho de poseer y no poseer al mismo tiempo? La aflicción le destruía, pero se regocijaba en su tormento, pues por lo menos sabía que su otro yo le sería siempre fiel pasara lo que pasase.» Eco compartió su aflicción y lloró cuando Narciso se hundió una daga en el pecho y murió. De su sangre brotó la flor que lleva su nombre. Muchos de los elementos del narcisismo patológico están sabiamente incor porados en el mito: el trauma psicológico temprano y el consiguiente desarro llo de una sensación de tener derecho (Narciso es el producto de una viola163
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Otro problema frecuente de contratransferencia es no darse cuenta de inhi biciones sutiles de la propia expresión. Por ejemplo, no hablar en una reunión o el temor a hacer preguntas en la clase son ejemplos de puntos ciegos que permiten al paciente seguir siendo un niño. Una contratransferencia evidente es gratificar al paciente en exceso para evitar las tormentas emocionales del mismo o para mantenerlo en tratamien to. Lo habitual es sentirse culpable por ser demasiado restrictivo o demasiado indulgente, y en la transferencia es necesario analizar los errores por ambos lados. Los errores de un tipo y de otro tienden a equilibrarse entre sí. Existe el paciente histriónico que trae regalos al terapeuta. Puede ser una planta para sustituir una que se está secando, o algo de comer. Después está la paciente que queda con su amiga en la sala de espera, se retoca el maquillaje en el baño o deja una maleta en el armario del terapeuta. Este tipo de conductas del paciente histriónico tienen la capacidad de hacer que el entrevistador se sienta torpe o mezquino si le molestan. Estos actos evidentes de transferencia son trampas para la contratransferencia. La manera más sencilla de abordarlo es cuando el paciente lo saca a colación, incluso aunque sea en la sesión si guiente, con un comentario del tipo: «Espero que no le molestara que...». Pre guntar: «¿Tenía alguna reserva al respecto?» o «¿Cómo cree que me sentí al res pecto?», requiere tacto y encontrarse cómodo con los propios sentimientos. A medida que el entrevistador adquiere experiencia y madurez profesional, le va resultando mas fácil ser firme con el paciente histriónico y al mismotiempo amable y comprensivo. El paciente histriónico siempre responde a la com prensión por parte del terapeuta sintiéndose querido. Este sentimiento va se guido de demandas no razonables. El terapeuta no puede satisfacerlas, y en tonces el paciente se siente rechazado. Es típico que el tratamiento oscile entre estos dos extremos. Una de las formas más sencillas de evitar ser manipulado en el tema de las decisiones es reconocer que el terapeuta ignora qué es lo mejor para el paciente. Al mismo tiempo, esto cuestiona la imagen que el paciente tiene del terapeuta como una figura de autoridad omnisciente. En caso de que el paciente logre manipular al terapeuta, es posible usar de forma constructiva esta experiencia en lugar de enojarse con el paciente. El entrevistador podría preguntar: «¿Cree que ésta es la mejor manera de que yo le ayude?» o «¿Por qué es tan importante ma nipularme de esta manera?». A menudo el paciente interpreta equivocadamen te la firmeza o el control por parte del terapeuta como un rechazo y un intento de inhibir sus sentimientos espontáneos. Esta percepción errónea procede de la in capacidad del paciente de experimentar una sensación subjetiva de libertad emocional y al mismo tiempo regular y controlar su vida con éxito.
C O N C L U S IÓ N El paciente histriónico es uno de los pacientes más gratificantes de tratar. En efecto, a pesar de que se produzcan muchos períodos de tensión para el pa-
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dente y el terapeuta, la experiencia rara vez resulta aburrida. A medida que el tratamiento progresa, el paciente acabará desarrollando su capacidad para res puestas emocionales verdaderas y para regir también su propia vida. Sus osci laciones emocionales serán menos pronunciadas cuando gradualmente se en cuentre en condiciones de comprender y aceptar sus sentimientos más profun dos y sus deseos sexuales reprimidos. Por regla general, el profesional percibirá algún enriquecimiento personal de esta experiencia terapéutica, además de la satisfacción obtenida normalmente del hecho de ayudar a un paciente.
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PARTE II . PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS
cíente» a pesar de su enorme riqueza y poder. El éxito parece potenciar los sen timientos de tener derecho a más, en lugar de hacer posible una sensación de paz y de satisfacción por los logros obtenidos. La persona narcisista será capaz de mentir o estafar sin esfuerzo para eludir el ser puesto al descubierto y la humillación. Los criterios DSM-IV-TR para el trastorno narcisista de la personalidad (ta bla 5-1) captan adecuadamente los elementos del trastorno en su forma más florida. Sin embargo, en la práctica clínica, son frecuentes variantes más leves, que pueden coexistir con otros trastornos psiquiátricos. Un individuo narci sista puede ser bastante encantador, carismàtico, con confianza en sí mismo y superficialmente afectuoso y divertido. Tiene la capacidad de hacer que otra persona, incluido el propio entrevistador, se sienta también especial. Esto refle ja la habilidad del narcisista de incorporar psicológicamente a otro a su órbita mental de superioridad, y de ser especial siempre y cuando no se le frustre o contradiga. Con el paso del tiempo, esta persona encantadora revela su falta de interés por las vidas de los demás, mientras espera que ellos estén interesados en todo lo que le concierne. Aunque no se incluye en la nomenclatura DSM-IV, se ha identificado un subtipo frecuente de trastorno narcisista de la personalidad, el narcisista inter no tímido o encubierto (tabla 5-2). El narcisista tímido es muy sensible a los des-
lABLA 5-1,. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno narcisista de la personalidad Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesidad de admiración y una falta de empatia, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o más) de los siguientés ítems: 1. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej,, exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados) 2. Está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios 3. Cree que es «especial» y único, y que sólo puede ser comprendido por, o relacionarse con, otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto estatus 4. Exige una admiración excesiva 5. Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas 6. Es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas 7. Carece de empatia; es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás 8. Frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él 9. Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 4.aedición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
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TABLA 5-2.
Criterios diagnósticos de trastorno narcisísta tímido o encubierto de la personalidad El narcisista tímido o encubierto 1. Está inhibido, es tímido o incluso modesto 2. Dirige la atención más hacia los demás que hacia sí mismo y se muestra incómodo cuando se convierte en el centro de atención 3. Es muy sensible y escucha con atención a los demás buscando desaires o críticas o elogios y adulación 4. Responde a los desaires o las críticas con enojo interno y/o intensa vergüenza, humillación y autocrítica; a los halagos con un sentimiento de placer exagerado mezclado con una sensación de superioridad y de haber engañado a la gente, desconfiando de sus motivos 5. Tiene mucha envidia del éxito y el reconocimiento logrado por otros 6. Es incapaz de comprometerse con los demás con un amor incondicional; no responde apropiadamente a los demás; puede no devolver cartas o las llamadas telefónicas por el deseo de que le persigan; necesita una fuente constante de gratificación, como en la vieja canción: «When Fm not near the girl I love, I love the girl I'm near» («Si no estoy cerca de la chica que amo, amo a la chica que está cerca») 7. Carece de la capacidad de empatia hacia los demás o, en el mejor de los casos, ofrece una empatia intelectualizada y calculada derivada de que ha entendido cuál es la respuesta apropiada al exterior; sin embargo, esta respuesta no le permite sentirse conectado con la otra persona 8. Tiene fantasías compensadoras de grandeza que sustituyen a los logros reales 9. Muestra una tendencia a la hipocondría basada fundamentada en que se siente defectuoso e inadecuado; es fácil que la preocupación por sí mismo se centre en la salud Modificado dt Gabb i d 1989.
aires o a la crítica. Cuando las critica- ~e revelan certeras, responde con intensos sentimientos de vergüenza y humillación. Estos mismos sentimientos de humi llación pueden ser experimentados cuando alguien considerado como una ex tensión narcisista —más frecuentemente un cónyuge, un hijo o un progeni tor— tiene un mal rendimiento o le causa vergüenza. Cuando la crítica o el des aire parecen injustificados, reacciona internamente con una cólera indignada y fantasías de venganza exagerada (p. ej., una ametralladora del calibre 50 ins talada en el guardabarros delantero de su coche para tirotear a un conductor agresivo que le ha cerrado el paso de la autopista). El homólogo arrogante del narcisista tímido tiene más tendencia a conducir pegado al coche de delante y hacer gestos con la mano o adelantar de un volantazo, llegando incluso a tratar de sacar al otro coche de la carretera. El narcisista tímido tiende a tener senti mientos depresivos periódicos. Con frecuencia se siente mejor haciendo las cosas por sí solo.Oe esta forma, evita los sentimientos competitivos de inferio ridad, envidia o vergüenza en presencia de otros. Einarcisista tímido puede tener muchos conocidos y la capacidad de apa rentar amabilidad pero rara vez afecto. Sus amigos son escasos, si tiene algu-
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PRI NCI PALES SINDROMES CLINICOS
ción); la falta de conocimiento de sí mismo (la mayoría de los narcisistas son to talmente ajenos al trastorno incapacitante que les invade); el egocentrismo, la arrogancia, la insensibilidad hacia los sentimientos de los demás (cómo trata a Eco y al joven rechazado); el deseo y la necesidad de los narcisistas de que la gente repita como un «eco» sus pensamientos e ideas; la ausencia de empatia hacia nadie más que uno mismo; el trastorno de la constancia de objeto (la ima gen fragmentada reflejada en el estanque); una transferencia en espejo (de nue vo la imagen reflejada en el estanque y el amor total exclusivamente hacia uno mismo); y, por último, la frustración y la cólera por lo inalcanzable, que condu ce a su suicidio. Al principio, Freud consideraba el narcisismo una perversión sexual en la cual el objeto de deseo era el propio cuerpo de la persona, como en la leyenda de Narciso. Posteriormente empleó el término para trazar un estadio normal del desarrollo, característico de los lactantes y los niños pequeños, cuya vida mental es fundamentalmente egocéntrica. Gradualmente el concepto fue evo lucionando para abarcar un tipo de psicopatologia del adulto caracterizada por un sentimiento grandioso de la propia importancia, incapacidad de preocupar se por los sentimientos de los demás y de querer a otra persona, y la explota ción de otras personas no acompañada de sentimientos de culpa. Es posible concebir el narcisismo como un tema dinámico universal de la psicología humana que forma una parte esencial y penetrante de la estructura psíquica. El concepto abarca un espectro de significados. El narcisismo orga niza la estructura de la personalidad desde lo sano hasta lo patológico. El nar cisismo sano es crucial para mantener una autoestima básica —la convicción de que uno vale la pena— y la capacidad de experimentar placer en el logro, sentir alegría por el aprecio de los demás, y aceptar los elogios o recompensas a las propias conquistas a la vez que se comparte y se reconoce el papel de los demás en el éxito. El trastorno narcisista de la personalidad es una categoría diagnóstica rela tivamente reciente. A diferencia de la mayor parte de los restantes trastornos de la personalidad, no se basa en una extrapolación de la psicodinàmica hipo tética de una neurosis sintomática, en una descripción de rasgos no psicóticos de un trastorno psicotico ni tampoco en un cúmulo de rasgos de conducta desadaptativos. Comenzó cuando psicoanalistas y psicoterapeutas de orienta ción analítica pugnaban por entender a un grupo especialmente difícil de pa cientes no psicóticos, sin una neurosis clásica, y que en general no respondían a las intervenciones psicoterapéuticas tradicionales, caracterizados no tanto por una fenomenología psicopatológica observable sino por patrones psicodinámicos inferidos. El otro trastorno de la personalidad con una historia seme jante es el trastorno límite, pero mientras que pronto se reconoció en los pacien tes límite un grupo característico de inestabilidad afectiva, relaciones caóticas, historia vital y, en ocasiones, déficit en las funciones autónomas del yo, los nar cisistas a menudo aparecían como personas con un alto nivel de funcionamien to sin psicopatologia evidente. Sus problemas eran internos y estaban relacio nados con la manera en que se experimentaban a sí mismos y a los demás. Su
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frían, si bien con frecuencia lo negaban, y el resto del mundo a menudo no se daba cuenta de ello; sólo sus terapeutas eran conscientes de la profundidad de este sufrimiento. Desde el principio parecía que el narcisismo era más un asun to de la vida mental que una categoría nosológica diferenciada. Era práctica mente universal, aunque destacaba más en unos que en otros, y se podía aso ciar a una amplia variedad de patología, desde estar relativamente sano hasta una grave perturbación. Por lo tanto, la patología narcisista es un espectro continuo desde formas le ves hasta más graves. En los casos más graves, la presunción y el estar centra dos en sí mismos obtura la sensibilidad hacia los demás, que sólo existen en la mente del paciente como una fuente de gratificación y de admiración constan te. Este tipo de explotación de los demás impide cualquier relación profunda y de atención, y refleja a un individuo vanidoso y egoísta que necesita ser el centro de atención constante. Cuando la fama recae sobre otra persona, el nar cisista sufre en su interior, con independencia de lo poco realista que pueda ser la situación competitiva. Por ejemplo, el narcisista grave puede mostrar envi dia a la atención prestada a un recién nacido, a una novia en su boda o a las ala banzas al fallecido en un funeral. El narcisismo patológico muestra una oscila ción entre dos sentimientos: la presunción y su contrario, la sensación de no ser nada. El narcisista más sano, mejor adaptado aunque patológico, es capaz de cumplir con las expectativas sociales. Parece cómodo con sus logros y ha desa rrollado una apariencia externa de modestia. Sin embargo, cuando se estudia de cerca, se aprecia que sobreestima su importancia y sus exigencias de ser tratado de forma especial. Estos fuertes deseos persisten incluso aunque se con sidere que una persona de éxito. En secreto, nunca se siente satisfecho de sus logros, y experimenta una envidia dolorosa del éxito de los demás. El narcisista más sutil es un manipulador y puede hacer que la otra persona se sienta culpable de no ofrecerle cualquier cosa que haya deseado. Resulta fá cil de herir y responde con un afán de venganza rencoroso, que a menudo se expresa con una maldad deliberada. Un ejemplo sería la madre que se siente humillada si su hijo se porta un poco mal en presencia de otros. Puede sonreír y aparentar controlar la situación con suavidad, mientras pellizca de forma encubierta al niño de manera que los demás no se den cuenta. La patología del superyó es característica del narcisista. La persona con una forma leve de este trastorno tiene un superyó que le permite «hacer lo correc to», pero no se siente especialmente bien por ello. En esencia, este aspecto de la estructura psíquica —la amalgama entre los valores de los progenitores, los preceptos morales y éticos, la decencia, la amabilidad, etc.— no es idealizado como en otras personas. Hacer lo correcto no potencia la sensación del propio valor de la persona narcisista. No se siente orgulloso de sí mismo, puesto que le preocupa mucho más el poder y el elogio. Ha idealizado el ideal del yo gran dioso, no el superyó. Es esta codicia profunda, interna, narcisista, la que ha propiciado la caída de muchas personas poderosas de gran éxito que nunca sienten tener «sufi-
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sible considerarlo una fantasía universal de los científicos. Los científicos con un narcisismo sano acaso tengan ese deseo, pero son conscientes de que ga narlo se basa en cómo estiman otros el valor de su trabajo, y comprenden la complejidad de la política implicada en la concesión de premios. Por el contra rio, el narcisista patológico, tiene la convicción de merecerlo y una necesidad desesperada del galardón que apoye su grandeza, por poco realista que sea esta posibilidad. En la persona narcisista coexisten la grandiosidad y su contrario: un senti miento profundo de inadecuación. La presentación clínica comenzará con una u otro. El paciente se puede presentar quejándose de su fracaso profesional o de su ineptitud en sus experiencias amorosas, pero pronto aflorará su lado pre suntuoso, su autoritarismo y su temperamento imperioso. Alternativamente, el debut puede ser el aspecto fatuo e inflado, pero más adelante en el tratamien to pasan a primer plano sentimientos profundos de inadecuación y de vacío in terior.
Falta de empatia La incapacidad de empalizar con los demás es característica del narcisista. La empatia es un fenómeno psicológico complejo que comprende la capacidad de identificarse con otra persona y experimentar de forma transitoria el estado emocional del otro. Es necesario diferenciar la empatia dé la simpatía, que es el genuino sentimiento de compasión por el dolor o sufrimiento de otra persona, por ejemplo, la pérdida de un ser querido. La empatia permite al oyente expe rimentar estar en la piel dé la otra persona al mismo tiempo que mantiene la se paración. Esta capacidad requiere centrar la atención fuera de uno mismo, y falta en la mayor parte de las personas narcisistas. Un paciente narcisista, inmerso en un proceso de divorcio desencadenado por la revelación de una relación extramatrimonial, se quejaba amargamente: «No entien do por qué mi esposa no siente pena por mí. Mi vida está patas arriba, mis hijos es tán enfadados conmigo, mi vida es un desastre. Parece que lo único que quiere es perseguirme, ¡y el abogado agresivo al que ha recurrido es demasiado!; Por qué no se preocupa del dolor que estoy pasando? Estoy sufriendo tanto». Era incapaz de experimentar empatia por el sentimiento de pérdida, engaño y enfado de u mujer. Ella tenía que sentir pena por él, puesto que estaba sufriendo tanto por las conse cuencias de sus acciones*
Son frecuentes fallos más sutiles de la empatia. El narcisista se molesta cuando su disfrute de una velada se ve interferido por algún suceso doloroso ocurrido en el día a su pareja. Puede explotar en un ataque de furia si su pa reja, distraída por una crisis familiar, no elogia su éxito. La acusación de que la pareja «no se preocupa» le parece justificada, porque cree que el es la víc tima. La capacidad de reconocer los sentimientos de otro no desc a ta por sí misma, el diagnóstico de narcisismo. Los casos menos extremos de narcisismo
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pueden identificar en algunas ocasiones la situación emocional de otra perso na. Sin embargo, esto se basa a menudo en inferencias sobre indicios externos, y no en el sentimiento interior. En otras ocasiones, su preocupación emocional por el dolor, el malestar o los sentimientos de la otra persona es escasa o nula. Mientras parece escuchar de forma empática, la persona narcisista está almace nando inconscientemente información respecto a los puntos vulnerables de la otra persona con el fin de utilizarla en alguna ocasión futura cuando sea obje to de crítica. Estos contraataques son deliberados y muestran una maldad cons ciente. Aunque la persona obsesiva también puede lanzar contraataques cuan do se le critica, esto procede de un enfado inconsciente y de falta de tacto, no del sadismo consciente típico del narcisista.
Derecho Un sentimiento personal profundo de tener derecho suele acompañar al pa ciente narcisista. «Por supuesto que no tengo que esperar mi tumo», exclamó un paciente narcisista. El intentar fijar una cita conveniente para ambas partes para la entrevista clínica inicial puede revelar el diagnóstico antes de la prime ra sesión. «Esa hora no me conviene por mi horario de trabajo», afirmó un pa ciente narcisista. «Sólo puedo ir antes de comer, ¿me puede ver a las 11?», Esta sensación de tener derecho se refleja en la convicción de que el mundo se tiene que adaptar a él. Más tarde en la entrevista el paciente reveló: «Mis padres eran fríos y carecían de sentimientos. No me dieron nada desde el punto de vista emocional. Por supuesto, tengo que mirar por mí mismo; nadie más lo va a hacer». La privación emocional que cree haber sufrido el narcisista conduce di rectamente a un tipo de actitud distante o arrogancia despectiva al tratar con la gente, ala que considera sin importancia, invirtiendo así la propia experiencia del narcisista de falta de importancia cuando era niño. Un licenciado sumamente inteligente fue confrontado con pruebas incontro vertibles de haber plagiado material publicado y acudió a consulta psiquiátrica. No vino a la consulta por su propia voluntad, pero admitió inocentemente que ver a un profesional de salud mental reforzaría su defensa contra estas acusaciones, mi tigando las consecuencias. Gradualmente, en el transcurso de la entrevista, concedió que «quizá confundí los archivos de mi ordenador, de forma tal que creí que los tex tos de otro eran realmente míos». Tenía la sensación de que las acusaciones contra él tenían que desecharse, ya que debido a un mero error de transposición electrónica aparecieron fragmentos completos de un texto en sus trabajos como si fueran pro pios. «En cualquier caso, soy el estudiante más brillante de la clase. Las autorida des deberían ser indulgentes por ello». Cuando el entrevistador le preguntó qué pensaba respecto a la diferencia entre mentir y cometer un error, se tomó confuso. Tardó cierto tiempo en conceder que era una cuestión de intencionalidad.
Este ejemplo nos habla del sentimiento automático de tener derecho que posee el paciente narcisista. «Lo que pertenece a otro puede ser mío si lo deseo. La honestidad no es una v rtud puesto que puede impedirme obtener lo que quiero».
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no (en particular hombres) de diversos períodos de su vida. Esto se debe a que se preocupa más por lo que otros piensan de él que por ellos. Es improbable que conozca los nombres de los hijos de sus amigos o que muestre interés por los hijos de sus «amigos». En esta incapacidad de mantener relaciones a largo plazo radican sus sentimientos de aislamiento y desconexión de la gente. En mascara la incapacidad de empatia genuina siendo consciente de las expecta tivas sociales y con un conjunto de respuestas aprendidas apropiadas, que ha cen creer a los demás que se preocupa más de lo que lo hace. Sus sentimientos de tener derecho y la necesidad de hacer las cosas a su manera se ocultan bajo su actitud distante y tímida. En otras ocasiones, no parece ser consciente de derechos que realmente tiene. Es posible que una amistad incipiente sea aban donada por una herida narcisista que amenaza los sentimientos profundos de grandeza del paciente. Está demasiado herido, avergonzado o enfadado para reconocer incluso estos sentimientos heridos, lo cual le distancia con rapidez de la otra persona. A diferencia del narcisista arrogante, el narcisista tímido es capaz de sentir remordimiento por el fracaso de su empatia, pero rara vez lo expresa. Esta «culpa» por la falta de preocupación por los demás se experimenta en forma de una profunda vergüenza que le induce a esconderse. Esto contrasta con la cul pa madura que va acompañada de pesar por haber tratado mal a la otra per sona, con un deseo de pedir perdón y reparar el daño. El narcisista tímido tam poco es capaz de aceptar las disculpas de alguien que le ha herido. Recoge es tas ofensas en una tarjeta de resultados y en su interior siente: «Ahora me debes una». Como su primo carnal, el masoquista, celebra el papel de ser la parte ofendida y utiliza estratégicamente esta posición para obtener favores de otras personas o manipularlas de alguna otra forma. Akhtar señaló que, a diferencia del narcisista arrogante, el narcisista tímido tiene una conciencia más estricta y unos estándares morales más altos, con menos inclinación hacia la falta de coherencia respecto a las reglas o los valores ético& y morales.
PSICOPATOLOGÍAY PS1COD1NÁHICA Características nardsistas Grandiosidad Una característica sistemática del paciente narcisista es un sentimiento exagerado de ser especial, dotado de un talento inusual y superior a los demás. Esta visión inflada de la importancia de uno mismo, incluso de ser genial, contrasta por lo general con la realidad. En ocasiones, sin embargo, especial mente en el mundo artístico, político, científico o en los negocios, el narcisista puede tener bastante talento profesional y recibirá refuerzo de su presunción por los elogios críticos de los demás. Sin embargo, el sentimiento de superiori dad narcisista funciona como una frágil defensa contra los sentimientos inter
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nos de debilidad, y a menudo tiene escasa correlación objetiva. «Para la litera tura inglesa soy más importante que Virginia Woolf», declaró una escritora de 30 años en su primera entrevista. Pronto se descubrió que nunca había publica do y que su producción literaria era limitada y fragmentaria, y que nunca la ha bía mostrado a otros escritores, editores o críticos, debido a que «no entende rían ni captarían su brillantez. Peor aún, si lo hicieran, tendrían una envidia increíble». El caso extremo del narcisista arrogante o extravagante es fácil de recono cer. Los narcisistas tímidos no se exhiben de una forma tan evidente, pero en secreto están dispuestos a sentirse desairados si no obtienen el reconocimiento que consideran se les debe. En esencia, creen que quienes les rodean deberían percibir de forma automática su presencia especial y el aura que les rodea, y responder a ellas. Si se les trata como a todo el mundo, les hervirá la sangre por dentro. El narcisista tímido tiene el mismo deseo que el exuberante de que le aplaudan por sus virtudes especiales, pero tiene un temor más profundo de la posible humillación y vergüenza en caso de que sus fantasías grandiosas se vean expuestas. A diferencia del narcisista arrogante, que puede tener un gran éxito de una manera que refuerza su grandiosidad, la grandiosidad del narcisista tímido suele existir en gran parte en su fantasía. Su ambición más profunda es ser el mejor, pero las inhibiciones basadas en el temor al fracaso le protegen de los sentimientos intensos de vergüenza y humillación. Por consiguiente, no le im pulsa a los logros, porque hacerlo llevaría aparejado un riesgo de fracaso o de falta de reconocimiento. La grandiosidad existe implícitamente bajo su insa tisfacción con cada objetivo conseguido. Se puede sentir brevemente feliz o in cluso eufórico por un pequeño reconocimiento, pero nunca le basta. Pronto se compara con alguien que ha hecho más. Sobreestima y subestima a la vez la trascendencia de sus logros. Esto lleva a una hoja de servicios laboral irregular, puesto que a medida que asciende en la organización, disminuye la confianza en sí mismo. El tener más éxito se experimenta como una oportunidad mayor de fracasar y de exponerse a más humillación pública. El narcisista más arro gante experimenta el éxito como un derecho y un permiso tácito de prestar poca atención a la ética y las normas. Aunque en ocasiones el narcisista puede ser ingenioso a costa de los de más, una característica del trastorno es la ausencia de un verdadero sentido del humor y de la capacidad de reírse de sí mismo. Son frecuentes las fantasías de poseer ttn encanto, belleza e inteligencia sin límites. «Mi resplandor ex traordinario ilumina cualquier habitación en la que esté», proclamó presun tuoso un paciente narcisista. Un estudiante licenciado en biología molecular que había tenido una carrera errática y se encontraba al borde de ser expulsa do de su programa docente exclamó confiado: «Es inevitable que gane el pre mio Nobel. El hecho de tener problemas con mis consejeros no quiere decir nada. Fíjese en Eínsteín. Nunca se entendió con sus profesores». Este ejemplo habla de los aspectos de organización del narcisismo. Todo el mundo que as pira a ser un científico o ya lo es puede desear ganar el premio Nobel. Es po-
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emocionales no deseadas. «No estaba enfadado con mi jefe», afirmó el pacien te obsesivo cuando se había criticado su trabajo. «No me agradaba; es posible que estuviera un poco herido, pero ciertamente no estaba enfadado». La perso na narcisista es bastante consciente de la respuesta colérica que experimentó en una situación semejante, y ya ha empezado a devaluar a la otra persona como estúpida. El individuo obsesivo carece del tacto y la sensibilidad respecto a los sentimientos de los demás, y a menudo no se da cuenta de haber dicho algo que molestó a alguien. Cuando se le hace ver, se siente culpable o a la defensi va e intenta, por medio de la lógica y el razonamiento, persuadir a la parte ofendida de que no debería sentirse herida. En otras ocasiones, el obsesivo se da cuenta de haber dicho algo que es capaz de disgustar a la otra persona, pero no permite que su mente lo registre del todo o, si así lo hace, opta por ignorar lo. El incidente puede volver más tarde a la conciencia para proseguir la refle xión o rumiarlo. Esto no sucede en el narcisista, cuya insensible despreocupa ción acerca de los sentimientos de los otros es genuina y se racionaliza con una actitud de «así es la gente, sólo que unos simulan mejor que otros». La búsqueda de perfección del obsesivo difiere de la del narcisista, aunque quizás esto es uno de los rasgos más difíciles del diagnóstico diferencial de la patología del carácter subyacente. La solución a la confusión del terapeuta-ín dica en descubrir la conexión objetal latente que forma parte del ansia de per fección o, en otras palabras, entender cuál es la motivación inconsciente que impulsa la conducta. ¿Qué espera ganar o perder el paciente? ¿Qué conflicto está implicado en la pulsión perfeccionista? El obsesivo, cuando es perfecto ha ciendo algo, experimenta una sensación de dominio, poder y control y anticipa los elogios o alguna forma de refuerzo positivo procedente de sus propios ob jetos internalizados así como de las figuras parentales. Sin embargo, vive el elo gio como una prueba de que se le respeta: es amado como una persona inde pendiente, a pesar de sentirse contrariado por la necesidad de rendir a la perfección para lograr este respeto. Es este firme sentido de identidad indepen diente el que permite al obsesivo experimentar una sensación genuina de lo gro. El motivo de ello es tener internalizada una imagen de objeto bueno. Sien te que ha sido bueno y que ha estado a la altura de los estándares perfeccionis tas de sus progenitores. Merece respeto, A nivel inconsciente, la persona obsesiva iguala el respeto con el cariño, y cree que el cariño hay que ganárse lo. La búsqueda narcisista de perfección tiene un carácter de suceso más ex plotador, y en ella la persona está cumpliendo un deseo grandioso de su proge nitor que hará que éste parezca bueno. El hijo es explotado como un medio para potenciar el brillo, la belleza y el éxito del progenitor. Cuando se admira o elogia al hijo narcisista, no experimenta este reconocimiento como persona se parada, sino que siente que se limita a facilitar la perfección buscada de forma incesante por el progenitor. Su misión en la tierra es que el progenitor parezca bueno o, si así lo decide, malo. Por consiguiente, cuando una persona narcisis ta no consigue alcanzar la perfección, se siente humillada, avergonzada, degra dada y carente de valor. Por otra parte, el obsesivo tiende más a preguntarse qué es lo que hizo mal, si no siguió las instrucciones o perseveró lo suficiente, o
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si desobedeció de alguna otra forma encubierta. Esto se debe a que el obsesivo siempre tiene impulsos contradictorios de ser desafiante y oposicionista. De ahí surgen los rituales de hacer y deshacer, y a esto obedecen las dudas acerca de sí mismos que acosan a los obsesivos. En ocasiones, la persona narcisista fracasa inconscientemente de forma de liberada con el fin de avergonzar o humillar al progenitor que le humilló. Se trata de una forma masoquista de desquitarse, y el acto es motivado por el ren cor. La dulzura de la venganza rencorosa compensa el dolor personal y la ver güenza del fracaso. Es un mecanismo común en adolescentes narcisistas, rnasoquistas, que fracasan en la escuela para desquitarse del progenitor al que sólo preocupa que el hijo acuda a un colegio prestigioso. Otro aspecto del perfeccionismo narcisista está relacionado con la cantidad de trabajo que el paciente está dispuesto a realizar para obtener elogio. El obse sivo es consciente de que el éxito requiere habilidad y esfuerzo, y está dis puesto a aportar el esfuerzo necesario. El narcisista desea el máximo reconoci miento a cambio del mínimo esfuerzo. Tanto los obsesivos como los narcisistas tienen unos impulsos exorbitantes de obtener poder y control sobre otros. Sin embargo, los primeros siempre es tán acosados por las dudas acerca de sí mismos, y experimentan conflictos so bre las consecuencias para quiénes han sido heridos o dañados por su búsque da del éxito. Los narcisistas parecen libres de conflictos respecto a la intensidad de sus impulsos. Ambos tipos de pacientes pueden tener inhibiciones en el ren dimiento laboral que sólo es posible distinguir basándose en los diferentes con ceptos de la imagen inconsciente del peligro que acompaña al éxito. La perso na obsesiva contempla inconscientemente el trabajo en términos del conflicto entre obedecer y ser aceptado, pero con la consecuencia de sentirse a la vez sumiso y débil, o ser travieso y desafiante, con el resultado de sentirse fuerte e independíente. Esta dinámica es más evidente en el componente de dudas de los problemas laborales del obsesivo. Al mismo tiempo, la dinámica edípica se expresa en el paciente obsesivo en su actitud ambivalente hacia los competido res del mismo sexo, que ve como más poderosos que él mismo. Esto adopta la forma de perder ~u asértividad y ser incapaz de acabar con un oponente a pe sar de estar cerca déla victoria. Desea ser jefe para no ser controlado por otros. Quiere que su estatus, poder y control sean reconocidos por los demás. Es tí pico que asuma la responsabilidad adecuada al poder, y a veces más de la pertinente. A menudo se quejará de la responsabilidad, pero sentirá un profun do orgullo y será serio cuando se exime de ella. La persona narcisista desea el poder para obtener la admiración de los demás y que le sirvan, pero no quiere la responsabilidad y busca maneras de atribuírsela a algún inferior o eludirla de algún modo, en ocasiones bajo el disfraz de delegar su autoridad. Esto se hace evidente cuando el narcisista delega sólo la responsabilidad pero nunca la gloria que acompaña al éxito. Considérese el ejemplo de un licenciado obsesivo e indeciso. Sus pensa mientos rumiativos incluyen: «¿Qué tema agradará más a midirector de tesis y me servirá para obtener la mejor calificación? ¿Hay algo sobre lo que prefiera
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Vergüenza La vergüenza, distinta de la culpa, es un afecto común y doloroso en el narcisista. Morrison sugirió que la vergüenza es un afecto de la misma impor tancia que la culpa en la vida psíquica. La vergüenza gira en torno a la expe riencia de desenmascaramiento de algún fracaso o falta de adecuación, con el consiguiente sentimiento de mortificación. Morrison incluyó en la denomina ción de vergüenza los sentimientos de humillación, bochorno y disminución de la autoestima. El narcisista responde a la crítica o el fracaso en algún intento con un sentimiento de que el self (sí mismo) es inadecuado y defectuoso. Una paciente narcisista de gran talento intelectual, con numerosas publicaciones importantes en su haber, quedó mortificada y deprimida tras el rechazo de su última publicación en una revista destacada. «No soy nada. Mi trabajo es trivial y sin valor. Mi vida no tiene sentido. Quiero esconderme de todos», exclamó con amargura y desesperación. El deseo de esconderse es una respuesta clásica a la experiencia de la vergüenza. En algunas culturas en las cuales la vergüen za es un afecto insoportable y abrumador, los individuos avergonzados y ex puestos no tienen otro recurso que darse muerte a sí mismos, la última forma de «esconderse».
Envidia La envidia acosa al narcisista, que continuamente se está comparando con los demás en la esperanza de reforzar su sentido de superioridad. Los frecuen tes sentimientos de inferioridad estimulan un deseo de devaluar al otro. «Estoy tan enfadada de que la ascendieran a ella y a m í no», se quejaba una joven edi tora de libros. «Yo soy más guapa, más sexy y mucho más encantadora que ella. Sólo porque es lista y porque gusta a los escritores con los que trabaja, pero es tan vacía. ¿No se dan cuenta en la empresa de que la imagen lo es todo? Lo que cuenta es el buen aspecto, no ser agradable. Creo que me voy a ir de la empresa por este insulto». Una profesional de salud mental reveló su envidia del entre vistador comentando en la primera cita: «Bien, sé que usted destaca y es admi rado. De mi conversación con usted deduzco que su éxito se debe a que usted es más eficaz que yo en controlar y manipular el mundo psiquiátrico».
Devaluación narcisista La devaluación domina las relaciones objetales del paciente narcisista. Estas distinciones se analizan en el capítulo 10, «El paciente límite», en una compara ción del tipo de devaluación que caracteriza a los pacientes narcisistas y límite.
Narcisismo grave El narcisismo grave representa el extremo del espectro narcisista. Este tipo de pacientes puede resultar repelente al entrevistador, debido a que carecen in
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cluso de un mínimo de conciencia o culpa respecto a su conducta explotadora y con frecuencia intensamente agresiva (hasta violenta). Tiranos infames como Hitler y Stalin, cuya indiferencia al asesinar millones de personas es el emble ma de su falta de humanidad, han sido etiquetados como narcisistas malig nos. Sea o no acertado desde el punto de vista diagnóstico, es coherente con la imagen popular de estos dictadores. El narcisismo grave sí que se superpone con la personalidad antisocial, y en algunos casos, las personas gravemente narcisistas son capaces de actos de crueldad escalofriantes, de violencia e inclu so del asesinato. Existen dos temas que dominan la psicopatología del narcisista grave. Uno refleja los graves déficit del yo que se manifiestan en la impulsividad, la baja to lerancia a la frustración y la incapacidad de aplazar la gratificación. El otro es la ausencia de un funcionamiento normal del superyó. Esta combinación de ca rencias ocupa el núcleo de las explosiones violentas que se dan en estos pacien tes. La impulsividad desbocada no está bajo control del superyó. La cólera nar cisista de naturaleza explosiva puede por consiguiente colorear la vida del narcisista grave. Esta cólera narcisista puede ser global e ilimitada. Desaires imaginarios o reales que experimentan estos individuos cuando resultan frus trados o se les contradice en la vida diaria, desencadenan este tipo de reac ción. La oposición a sus deseos evoca la fantasía de destruir al individuo que no sucumbe a sus exigencias y desafía a su sentimiento subyacente, aunque dé bil, de omnipotencia JEn casos extremos, esto puede llegar de hecho al asesi nato de una pareja o cónyuge, acto por el cual un narcisista grave no siente re mordimientos ya que, en su mundo interno extremadamente patológico, está justificado por completo. El núcleo de la patología narcisista grave es la patolo gía masiva del superyó, combinada con la impulsividad, y esto explica la au sencia de sentimientos de culpa por sus acciones destructivas.
Diagnóstico diferencial Los principales diagnósticos diferenciales incluyen el trastorno límite de personalidad, el trastorno de personalidad antisocial y los trastornos del espec tro bipolar. Aunque existen formas relativamente puras, no es raro encontrar combinaciones de trastornos de personalidad narcisista y límite. Aunque en el DSM-IV-TR las distinciones entre el paciente obsesivo-com pulsivo y el narcisista parecen claras, en la clínica real a menudo resultan bo rrosas. Esto es especialmente cierto en pacientes con trastornos mixtos de ca rácter, que poseen aspectos obsesivos y narcisistas. La diferenciación reviste una importancia especial en el tratamiento de un paciente con rasgos de ambos tipos, de forma que el terapeuta no realice la interpretación de una dinámica obsesiva cuando, en ese momento concreto, el comportamiento dei paciente es impulsado por una dinámica narcisista. El primer ámbito de confusión es el aislamiento emocional, que a veces se confunde en el obsesivo con el frío distanciamiento del narcisista. La persona obsesiva minimiza, intelectualiza y racionaliza para manejar sus respuestas
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escribir? ¿Me tengo que someter a su autoridad?». El licenciado narcisista se preguntará qué director de tesis tiene más poder y glamour y desea una mate ria llamativa que le proporcione una gloria fácil. Una aparente excepción de este principio se dio en el caso de una licenciada narcisista que optó por hacer la tesis en el departamento de ruso, en lugar del de alemán, en el que había obtenido mejores calificaciones y más apoyo cuando hacía la carrera. Sin em bargo, el motivo que subyacía a su elección era demostrar de forma negativa al departamento de ruso que había cometido un error respecto a su brillantez, rei vindicándose a sí misma y humillándolos. Esto se puede contrastar con la per sona obsesiva que discute acerca del significado de una palabra y después acu de al diccionario. Desea el reconocimiento de su precisión y de su superioridad implícita, pero el motivo nó es humillar a su oponente. Las personalidades paranoides también desean humillar de forma sádica a su oponente cuando tie nen la sensación de haber sido tratadas de forma injusta. La persona paranoide busca que se reconozca que se le ha tratado de manera injusta, y exige una disculpa, no sólo hoy, sino también mañana, al día siguiente, etc. Sin embar go, si el autor de la ofensa expía su culpa durante el tiempo suficiente, termina rá por ser perdonado. Por otra parte, el carácter narcisista descalifica a su ad versario de una vez por todas. El carácter obsesivo, básicamente, desea hacer las paces y aceptará una disculpa sincera. * También el carácter histriónico presenta un difícil dilema en el diagnóstico diferencial. Este tipo de paciente también trata de llamar la atención y puede volverse bastante presumido con el fin de que los demás se ocupen de él. A me nudo se mezclan los rasgos de carácter narcisistas e histriónicos. El paciente histriónico es bastante capaz de explosiones de enfado cuando se frustran sus necesidades de reconocimiento. No obstante, esta persona es capaz de cariño genuino y de una vinculación profunda a otros. El histriónico tiene más en canto, afecto, y no siempre pone sus propias necesidades en primer plano. En general, la manipulación de los demás se hace con encanto, adulación y una presentación de seudoindefensión. Por el contrario, el paciente narcisista usa derechos y afirmaciones agresivas bastante desconsideradas hacia los senti mientos de otra persona. Un ejemplo ilustrativo de esta distinción se produjo cuando dos pacientes se preocuparon por el reciente aumento de peso del tera peuta y lo que podía presagiar. La paciente histriónica se preocupó de forma genuina por la salud del terapeuta y, siendo una experta en dietas, asediaba a éste con dietas eficaces. Se preocupaba por él. La paciente narcisista se ofendió de que el clínico engordara: «¿Cómo puedo tener un terapeuta con su aspec to? Esto me desacredita. Vaya por favor a ver a mi entrenador personal y pier da algo de peso. Se lo pagaré». Otro diagnóstico diferencial se presenta en la fiesta en la que la paciente histriónica busca a sus amigos, mientras que el pa ciente narcisista busca «las estrellas» que pueden estar presentes mientras pien sa: «¿Estoy a la altura de esta gente?». La diferenciación respecto al trastorno límite de personalidad se trata en el capítulo 10. Los diagnósticos diferenciales entre la personalidad antisocial y la personalidad narcisista grave son imprecisos, y existe una considerable comor-
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bilidad. Las familias de criminales representan una subcultura antisocial anor mal. Un miembro de un grupo de este tipo puede tener amistades y alianzas duraderas con otros miembros, siguiendo códigos éticos bien definidos, aun que apartados de la corriente general de la sociedad. Son capaces de gran leal tad, en particular hacia los miembros de su familia biológica. La televisión y el cine explotan la fascinación del público por estos grupos. A menudo son des piadados y matan con facilidad, pero este comportamiento no los convierte en narcisistas, aunque es claramente antisocial. El «negocio de la familia» no tole ra a los miembros excesivamente narcisistas del grupo que no encajan en la cohesión y los objetivos del mismo. Uno de los grupos diagnósticos emergentes, en torno al cual existe una con siderable discusión, es el trastorno del espectro bipolar. La antigua personali dad hipomaníaca (DSM-II) se describió como presuntuosa, fanfarrona, exube rante, excesivamente optimista y confiada, ambiciosa, con grandes logros y asertiva. Esta persona puede tener breves episodios de depresión. A pesar de estas cualidades, es cordial y «amiga de la gente», y es capaz de participar ac tivamente en relaciones de toma y daca. Internamente no es una persona envi diosa, despectiva y vengativa como el narcisista. Cuando una persona narcisista solicita voluntariamente tratamiento, a me nudo se debe a depresión. El desencadenante habitual son las heridas narci sistas en forma de fracaso laboral o pérdida de prestigio por una relación falli da. Existe una considerable superposición entre la distimia, ellrastorno narcisísta de la personalidad (tipo tímido) y el trastorno masoquista de la personalidad. Psicodinámica del desarrollo El narcisismo sano permite una apreciación realista de las cualidades y ambiciones de uno, la capacidad de tener vínculos emocionales con otras per sonas a la vez que se reconoce su independencia, y la capacidad de amar y ser amado. El aspecto crucial del narcisismo sano es la conciencia de la existencia independiente y de los sentimientos de otras personas. Cuando fracasa el desa rrollo normal, aparecen las perturbaciones psicológicas características de la personalidad narcisista, que van desde el centrarse en sí mismo y la ligera creen cia de tener derechos especiales, hasta el flagrante egocentrismo del narcisis mo grave, que no tolera un desafío externo a su convicción de superioridad y omnipotencia; Se piensa que esta variabilidad de grado de la patología narci sista revela la cantidad de abandono emocional parental y la ausencia de empatia, así como la explotación por parte de los padres sufrida por el niño en fases tempranas del desarrollo, que conduce a déficit variables en el sen tido del self. La evolución del narcisismo sano y la capacidad de diferenciarse uno mis mo del otro están condicionados a una pareja de progenitores empática unida a la presentación amable de los límites. El niño pequeño experimenta el mun do externo como una extensión de sí mismo, un estado que persiste en el narci
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sismo patológico. La diferenciación entre sí mismo y el objeto tiene lugar como un proceso creciente que evoluciona a través de interacciones, tanto gratifi cantes como frustrantes, con los cuidadores y el mundo exterior. En condicio nes normales, con el paso del tiempo, se desarrolla la conciencia interna de la separación entre uno mismo y el otro. De forma simultánea, tiene lugar la internalización psicológica de una imagen del cuidador empático y que proporcio na cuidados, que pasa a formar parte de la estructura psíquica del niño. En cierto sentido, este aspecto del mundo exterior entra a formar parte del niño. Esta incorporación de los aspectos de representación de los cuidadores cariño sos constituye el sustrato de la adquisición gradual de empatia hacia los de más, de una visión sana de sí mismo y de un sentimiento sano de sí mismo en el niño. El fracaso de unos cuidados empáticos, en particular la ausencia de reflejo parental (mirroring), arroja al niño de nuevo sobre el self, que es débil y, en el niño pequeño, siempre con riesgo de fragmentarse, provoca un tipo de «des moronamiento» emocional regularmente observado en lactantes y niños pe queños cuando están angustiados. El reflejo es un fenómeno complejo de inter acciones progenitores-hijo que implica que los padres reciben comunicaciones del lactante o el niño pequeño, las registran, las transforman, las imitan y de vuelven su reflejo al hijo. El progenitor hace un eco y elabora los sonidos o ac ciones del niña como los balbuceos, los susurros o los golpes que da a la trona con la mano. Esto es una experiencia emocional tanto para el progenitor como para el hijo. El humor juguetón es el mejor ejemplo en el cual la imitación por el padre provoca la risa del niño, que a su vez hace reír más al padre. Esta inter acción es semejante a la que tiene lugar entre los músicos cuando la orquesta entera toma y elabora una melodía inicial simple. Se trata de una música emo cional natural hecha entre el hijo y el progenitor. La experiencia del hijo interacciona con el padre o madre, más organizado psicológicamente, que integra la comunicación del niño desde su propia perspectiva, devuelve su reflejo al hijo y de esta forma contribuye a la evolución de su sentido de sí mismo. El progenitor narcisista, o con otro trastorno, no sintoniza de forma empática con la comunicación de su hijo. Devuelve un mensaje confuso puesto que no tiene ninguna relación con la experiencia del niño. El reflejo sano implica un re flejo válido de la experiencia más primitiva del niño; es el progenitor que res ponde a un potencial del hijo, todavía por realizar. Por ejemplo, la madre nor mal oye las palabras del niño en sus balbuceos antes de que posea un lengua je, y devolverá los balbuceos de la misma manera, tendiendo así la mano al lactante que lucha por comunicarse con su madre. La sensación de sí mismo completo del niño se ve amenazada por la ausencia de lo que se ha dado en lla mar «el brillo en la mirada de la madre», una expresión poética del gozo que suscitan en el cuidador la asertividad del bebé y sus manifestaciones. Se cree que el terror a la fragmentación del yo aumenta cuando el cuidador es incapaz de demostrar su aprobación a las demostraciones conductuales del lactante. Una teoría propone que este fracaso también provoca una detención del desa rrollo del self del niño, que se perpetúa en el adulto narcisista. El sentido de sí
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mismo permanece deficiente, y la psique se ve dominada por un terror in consciente a la posible fragmentación del yo, que conduce a fantasías defensi vas compensadoras de grandeza y omnipotencia: «Soy poderoso y no puedo ser destruido». También se atribuyen a estas privaciones parentales un estado de vacío interior y sentimientos contenidos de inadecuación e inferioridad. «No he sido querido; por tanto, no puedo ser querido». Las sobrevaloración del narcisista de la belleza física, la riqueza y el poder es a menudo una manifesta ción de la necesidad compensadora, con frecuencia desesperada, de encontrar apoyos externos que le aseguren que «soy el mejor, el más guapo, el más rico» y mantengan a raya el temor a confrontarse con la pobreza emocional interna. Esto puede empezar cuando el niño dice: «Yo hace, yo hace» y el progenitor re plica: «Tú no puedes; yo lo haré». Excepto cuando se trata de una acción poten cialmente peligrosa, el padre más comprensivo dice: «Tú puedes hacerlo; dé jame que te $yude». Es frecuente que los narcisistas sean envidiosos. Desde el punto de vista del desarrollo, se debe diferenciar la envidia de los celos. Los celos son el deseo de poseer a otra persona y triunfar sobre un rival. Tienen el carácter de implicar a tres personas y son típicos del período edípico del desarrollo: el deseo incons ciente del niño de tener para sí al progenitor del sexo opuesto y de eliminarcorno competidor al del mismo sexo. La envidia aparece en una fase más tem prana del desarrollo y en ella participan dos personas. El niño envidia al proge nitor o progenitora por alguna cualidad que posee —fuerza, tamaño, poder— que el niño desearía tener. En sus manifestaciones más primitivas, las que aparecen en el paciente narcisista, la envidia puede llevar aparejado el deseo de destruir a la persona que suscita los sentimientos de envidia para eliminar la causa de sentirse inferior. Él paciente narcisista suele poder recordar incidentes en los cuales uno o ambos progenitores avergonzaron al niño en lugar de castigarle. Un paciente recordó que a la edad de 4 o 5 años, escuchó decir a su madre: «Jovencito, deberías avergonzarte de ti mismo». Estos sucesos se producían con regúlaridad y le inspiraban un profundo sentimiento de vergüenza. La madre era narcisista y veía al hijo como una extensión de ella misma. Las imperfeccio nes del niño eran una exposición de sus propias imperfecciones, por las que se sentía terriblemente avergonzada. A menudo decía a su hijo: «¡Lo has hecho adrede para humillarme!», dejando al niño herido, con sentimientos de inade cuación, e incapaz de entender la respuesta de la madre. Desde el punto de vis ta del desarrollo, el niño experimenta la vergüenza antes de adquirir la capaci dad de sentir culpa. El niño se avergüenza cuando se le sorprende sin estar a la altura de las expectativas de los padres. Cuanto más humilla el progenitor al hijo o le niega su cariño, más difícü le resulta a éste internalizar los valores parentales. El niño necesita experimentar una crítica de los progenitores basa da en el cariño, es decir, padres que se preocupan más de los sentimientos del niño que de lo que otras personas pensarán acerca de ellos como padres. Cuan do el niño se siente querido, internaliza los valores de los padres y se sentirá culpable cuando no esté a su altura. Este p a o de maduración no tiene lugar
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en ei narcisista, que se siente avergonzado y humillado cuando sus errores o falta de adecuación son expuestas por otros. Si no le sorprenden, no se siente culpable. Este mismo déficit del superyó causa su baja autoestima, debido a que es incapaz de obtener la aprobación de sus progenitores internalizados que no le quieren. La capacidad de experimentar la culpa lleva incorporados meca nismos para que la persona se perdone a sí misma. Esto se consigue a través de la confesión y la expiación, con el motivo de obtener el perdón. El adulto ma duro ha aprendido a manejar los sentimientos de culpa y se siente lo suficien temente seguro como para pedir disculpas, intentar reparar el daño y aprender de la experiencia. En el niño pequeño, pueden aparecer sentimientos de ver güenza referentes a las funciones corporales normales cuando se le reprende por accidentes. La respuesta a la vergüenza es esconderse. Esto persiste en el adulto narcisista, que hará lo posible para disimular y no reconocer la conduc ta incorrecta con el fin de escapar al ser desenmascarado. La vergüenza lleva aparejadas las experiencias subjetivas de humillación y bochorno, de nuevo to das ellas parte de la experiencia infantil de ser pequeño, orinarse o mancharse de caca, sentirse débil e inferior, y ser expuesto y criticado. La vergüenza se basa en la expectativa de ser descubierto. Es hacerse pis en los pantalones en público y ser visto en el acto. Cuando es posible esconder el accidente, no exis te vergüenza. La vergüenza es consecuencia de ser visto y por consiguiente hu millado por la observación de los demás. Si la persona narcisista puede disimu lar u-ocultar su sentimiento de inadecuación, evitará el afecto doloroso de la vergüenza. Es inevitable que esta propensión a esconder las faltas de adecua ción percibidas, y su potencial de humillación, distorsione la entrevista clínica cdñ este tipo de paciente. El narcisista se esforzará por evitar revelar aspectos de su historia y de su vida presente capaces de recapitular ante el entrevistador clínico su experiencia de la vergüenza. Existe una tendencia en uno o ambos progenitores del futuro narcisista a te ner destacados rasgos narcisistas en su propia estructura de carácter. Una mu jer recordaba vividamente haber sido criticada de forma humillante por su ma dre, una mujer arrogante que creía tener siempre la razón. La paciente descri bía haber llegado a la conclusión, a una edad bastante temprana, de que era más lista que su madre. Identificándose con su madre, neutralizaba el poder de ésta de herirla. En el proceso, se volvió despectiva, no sólo de su madre sino de todo el mundo, a los que consideraba menos inteligentes que ella misma. Otra contribución psicodinàmica al desarrollo del narcisista tímido proviene de ios progenitores que consideran perfecto a su hijo, y pasan por alto sus erro res o deficiencias. Se convierte en la proyección narcisista de su propia gran deza. Un paciente dijo: «Cuando cometo un error, trato de ocultarlo. Si no lo puedo ocultar, echo la culpa a otro. Y cuando todo lo demás fracasa, puedo ad mitir que lo he hecho, pero pongo una excusa. No creía que pudiera satisfacer las expectativas de grandeza de mis padres. Siempre sentía que tenía que simu larla y era un fraude». La pregunta del entrevistador que hizo aflorar esta decla ración fue: «¿Cómo se sentía cuando sus padres descubrían que había cometido un error?». En este caso, los padres nunca se mostraban críticos, y establecían que
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todo lo que hacía su hijo era «magnífico». La vergüenza interna de esta perso na se desarrolló sin que los padres le dijeran nunca que tenía que avergonzarse de sí mismo. Los fracasos de la empatia parental aparecen a lo largo de todo el período del desarrollo. Considérese el caso de una niña de ocho años que empleaba el cuarto de baño de la familia. Una tía que estaba de visita quería emplear el baño. En lugar de llamar a la puerta cerrada, preguntó a la madre de la niña si había alguien en el baño. La madre respondió: «Sólo está Jane. Entra; seguro que no le importa». La niña sintió una profunda humillación, como si no fuera una persona. El narcisismo cambia a lo largo del ciclo vital. A medida que el niño narcisista y pobre desde el punto de vista emocional crece y entra en el mundo del colegio y las relaciones con los compañeros, es posible que el sentimiento de superioridad y de tener derechos especiales compensatorios que ya tiene, se vea fomentado de manera perniciosa por los padres. A veces la creencia pro yectada de los padres de que su hijo es especial alienta pensamientos del tipo: «Esto me lo deben; soy especial, y debo ser tratado como tal». «Mi hijo no debe ría tener que adaptarse a las restricciones convencionales de la conducta, sino ser objeto de atención especial». Esta sanción parental a que un hijo en edad es colar se sienta con derechos especiales puede ser una notable contribución al sentimiento hipertrofiado de la propia importancia y suficiencia del narcisista adulto. El hijo refleja el narcisismo de los padres. Todos los adolescentes, al enfrentarse a las espectaculares alteraciones fisio lógicas del cuerpo de la pubertad, responden con patrones narcisistas de adap tación. Ante el conflicto del aumento del deseo sexual y los cambios físicos de masiado evidentes puestos en marcha por la instauración de la pubertad, se preocupan con facilidad por su aspecto y se muestran hipersensibles a cómo les ven los compañeros. A menudo se centran en sí mismos, son hipersensiHes a las críticas, propensos a sentimientos de humillación y, por consiguiente, vulnerables desde el punto de vista emocional, de manera similar al narcisista adulto florido. A menudo sus sentimientos respecto a las funciones corporales y la sexualidad están dominados por la vergüenza. En casos más extremos, es tas preocupaciones narcisistas desempeñan un papel en el desarrollo de anorexia-bulimia en algunos adolescentes. En general, las preocupaciones corporales y sociales narcisistas del adolescente se desvanecen con el paso del tiempo, pero pueden persistir hastala edad adulta como otro aspecto de la patología narcisista en el adolescente que ha experimentado privación emocional en la niñez.
MANEJO D E LA ENTREVISTA El paciente narcisista con frecuencia se muestra reticente a pedir ayuda pro fesional, porque hacerlo amenaza su grandeza. El factor desencadenante de la consulta es, a menudo, que su cónyuge le exija pedir ayuda para salvar el ma
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trimonio, o que se haya deprimido a raíz de una crisis laboral o en su carrera. Otra presentación frecuente es la convicción por parte del paciente de no ser apreciado por sus colegas o compañeros, quienes no reconocen su brillantez y su excepcional contribución a la profesión o la organización. De manera in consciente, el paciente espera que el terapeuta le ayudará a modificar la per cepción de los demás para que admiren sus logros. Otro desencadenante que conduce al narcisista al terapeuta puede ser una crisis profunda de la parte me dia de la vida. Esta es consecuencia de la amarga conciencia de que sus fanta sías y objetivos grandiosos respecto a sí mismo no se han cumplido y puede que jamás se cumplan. A menudo esta conciencia lleva un sentimiento de es tar desconectado de los demás y a una profunda insatisfacción con la vida en general. Según Kohut, ciertos principios son válidos en la entrevista con el paciente narcisista. De una forma empática, se deben reconocer las demandas del self grandioso congruentes con la fase del desarrollo. Es un error decir al paciente en las entrevistas iniciales que sus exigencias a los demás no son realistas. Es importante permitir que se desarrolle una transferencia idealizada puesto que, con el tiempo, llevará a una proyección del ideal del yo del paciente so bre el terapeuta. Esteproceso puede hacer que el paciente se sienta insignifi cante por comparación/pero establece las bases para que se identifique con una figura de autoridad que no tiene un comportamiento narcisista. El terapeuta debe ser sensible a cualquier desaire o herida narcisista que inflija al paciente, y no se debe comportar a la defensiva. Cuando una disculpa es apropiada, será un ejemplo de algo de lo que el paciente es incapaz. Estos intercambie» no po drán ser abstractos, sino que se deben expresar en tiempo real, empleando pro nombres personales y sin etiquetarlos como transferencia. La recomendación es válida incluso cuando el paciente afirma: «Me está tratando de la misma ma nera que lo hacía mi madre». En las entrevistas iniciales, puede ser útil cierto grado limitado de indulgen cia de transferencia. Resulta de ayuda vincular el comportamiento del pacien te con los sentimientos subyacentes, siendo consciente de que para este pa ciente sólo tienen un significado las cosas reales Esto incluye ser capaz de mo dificar una hora o rechazar una petición. El paciente puede hacer preguntas respecto al terapeuta que es posible contestar al principió, siempre que el tera peuta pregunte a continuación al paciente el significado de lo que ha descu bierto. Esto permite que un paciente a la defensiva se abra. Si el pac ente com parte después la información con algún otro, el terapeuta podría explorar qué es lo que le hizo sentir al paciente. Quizá fuera útil decirle: «No era nu inten ción que usted comentara eso con alguien más». Esto ayuda a que el paciente vea que em pleóla confidencia para potenciar su estatus ante otra persona o para suscitar envidia. Las amenazas a la transferencia idealizada conducen a la depre sión, mientras que las amenazas al se//grandioso provocan cólera. Un cirujano ortopédico de talento solicitó consulta psiquiátrica después dé haber renunciado a la plaza en el centro médico en el que había trabajado. Sin embargo, no
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había encontrado otro trabajo antes de dimitir, y ahora estaba desempleado. Con mu chas reservas accedió a ver al terapeuta, básicamente ante la presión de un colega, uno de los pocos en quienes confiaba, al que le preocupaba que bebía en exceso y sus estados de humor deprimido desde que había abandonado su trabajo. «Nunca me han apreciado a pesar de ser uno de los expertos nacionales en prótesis de cadera y reconstrucción de rodilla. La administración nunca dio prioridad a mi parte de quiró fano. Siempre me cambiaban de enfermeras de quirófano. No eran conscientes de lo que aportaba a su institución». La institución en cuestión era un famoso hospital do cente que tenía en su plantilla una pléyade de médicos destacados, de los cuales el cirujano era uno más. La gota que colmó el vaso fue la prima anual. «Me dieron una cifra miserable, y el Presidente del Patronato actuó como si no supiera quién soy». La sensación de que no se le daba lo que se merecía se extendía a su vida priva da, En la actualidad estaba divorciado, y se había casado tres veces. «No me com prendían», aseguraba, cuando se le preguntaba por sus matrimonios anteriores. «Realmente soy muy sensible, y todas eran muy egoístas. Mi última mujer no me ofrecía un masaje en la espalda después de un día agotador de cirugía. Se lo tenía que pedir, bruja desagradable. La dejé por eso. Honestamente, creo que no se hace idea de lo que he pasado. Siempre he dado tanto y nunca me han apreciado ni cui dado». El entrevistador se dio cuenta de que se le estaba incluyendo en una larga se rie de gente que no le apreciaba ni se preocupaba por él. Utilizando esta observación sobre sí mismo, el entrevistador comentó: «Parece que hay una historia sistemática de que la gente no reconoce sus necesidades emocionales o sus logros. ¿Cuándo em pezó esto?». «Con mis padres, por supuesto. Mi padre nunca estaba en casa. Iba detrás de las mujeres. Tampoco mi madre paraba en casa; siempre estaba en uno de sus almuerzos de mujeres o reuniones caritativas. No les importaba una mierda, y después me enviaron a un internado siendo ridiculamente pequeño. Fue una pe sadilla. Me acosaron y abusaron de mí. Nadie se preocupaba de mis sentimientos. Era tan pequeño». El paciente que había iniciado la entrevista de forma arrogante y autoritaria, se había transformado en el niño triste y herido, capaz de conmover al entrevistador, que sintió genuina empatia por su estado atribulado e infeliz.
TR A N SFER EN C IA Y C O N T R A T R A N SFER EN C IA La psicología del paciente narcisista está dominada por un sentido subya cente frágil de sí mismo que establece los parámetros de la entrevista clínica. Paradójicamente, aunque el narcisista parece tan egocéntrico y olvidado de los sentimientos de los demás, muestra una sensibilidad aguda a cualquier os cilación de la atención del entrevistador y reacciona con enfado a cualquier lap sus que pueda producirse. «¿Por qué mira el reloj? ¿Acaso le aburro?», exclamó un narcisista cuando la primera entrevista estaba a punto de terminar. Había un elemento de verdad en esta acusación* Sentirse aburrido en respuesta al egocentrismo del narcisista es ima reacción frecuente del terapeuta, que pue de tener la sensación de que su única función es ser un oyente admirado. A me nudo no se tiene la sensación de participar en una empresa de colaboración orientada a lograr cierto grado de comprensión de los problemas que hicieron consultar al paciente. Puede ser necesario un esfuerzo considerable para man tenerse involucrado y no dejarse llevar por los propios pensamientos, reflejan do la misma preocupación por uno mismo que el paciente.
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Con el paciente narcisista, la transferencia se establece en la entrevista clíni ca d esd e el p rin cip io. L u ch a p o r e v itar un sen tim ien to d e h um illación p o r consultar a un profesional de salud mental. M uchas veces el paciente percibe la necesidad de evaluación psiquiátrica com o la evidencia de un defecto o fallo de sí mismo. C on frecuencia esto suscita vergüenza y enfado ante la hipotética hu millación que representa la consulta: Cuando el entrevistador le preguntó: «¿Cuál ha sido el motivo de que acuda a mi consulta?» Un paciente replicó: «Pienso que en realidad debería ver a mi novia y a su madre, no a mí. El problema son ellas. Su madre es increíblemente entrome tida, y mi novia no tiene sensibilidad. A pesar de que estudió en Yale, creo que es boba. Son ellas el problema, no yo. Sólo estoy aquí para seguirles la corriente». A continuación el paciente reveló que su novia, después de cinco años de convivencia, había amenazado con romper con él. «No resulta fácil revelar estos problemas», re plicó el entrevistador, reconociendo de forma comprensiva el sentimiento de hu millación que consumía al paciente. «No es fácil, no, sobre todo cuando los pacien tes deberían ser ella y su madre, no yo», respondió el paciente. Esta intervención perm itió que la entrevista avanzara y dism inuyó los sen timientos paranoides del paciente de una consulta realizada bajo presión. H a bía pedido la c ita en respuesta a la am enaza de perder a su novia, y respondió con pánico y hum illación conscientes. G radualm ente, a m edida que progresó la entrevista, el paciente expresó el tem or de deprimirse si perdía a su novia, un esperanzad or signo de conexión hum ana que podría en trar en juego en la te rapia. Son característicos la vigilancia y escu driñar en exceso al terapeuta. Esto form a p arte de la estru ctu ra d efen siva de la p erson a n arcisista, im p u lsad a p o r la d escon fian za y el tem or a la hum illación. A m enudo, se interpreta de form a eq u iv ocad a esta co n d u cta com o una transferencia com petitiva. El te rap eu ta en cu en tra m ás fácil ver al pacien te en este m arco que v e r que el p a ciente n o d esea acep tarle co m o una p erson a independiente a la que valo ra. P o r lo tan to , es m ás p reciso in terp retar la actitu d del p acien te co m o de infravaloración y n o de com p etitivid ad . E ste es el paciente que, cuan do el tera p eu ta se v e ob ligad o a su sp en d er u na sesión, resp on d erá anulando las d os siguientes. Una paciente, con sentimientos conscientes de superioridad y desprecio a los demás, envió a su terapeuta un cheque sin fondos. Transcurrieron varias sesiones y no se mencionó el cheque devuelto. Finalmente, ai cabo de tres semanas, el tera peuta mostró a la paciente el cheque devuelto. «Oh, eso», replicó la paciente. «Mi banco la debe estar cagando; me han mandado una notificación sobre dos de éstos. No sé lo que pasó». El terapeuta señaló: «Usted no lo ha mencionado». Ahora la paciente mintió y dijo: «No me había dado cuenta de que usted había recibido una». El terapeuta observó: «Está echando la culpa al banco, y yo estoy más interesado en saber cómo se siente». «Oh», siguió la paciente, «no es una cosa importante, uno de los cheques era el de usted y el otro de la compañía telefónica». «Da la impre sión de estar a la defensiva. ¿Se siente algo avergonzada?». «Yo diría que sí; no sue lo cometer errores como éste», respondió la paciente.
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Este episodio ilustra cómo la vergüenza hace esconderse a la paciente. Para esta persona, pedir disculpas hubiera aumentado el sentimiento de humilla ción y expuesto el frágil concepto que tenía de sí misma. No entendía que una disculpa sincera puede aproximar a la gente a través del proceso del perdón y de expiar la propia culpa. Este proceso fue objeto de exploración bajo la direc ción con tacto del terapeuta. Seguir hablando acerca de este episodio permitió al terapeuta señalar la posición altiva, arrogante y defensiva que indicaba la in capacidad de la paciente de exponer su profundo sentimiento de vergüenza. Escondía la vergüenza a la vez que ignoraba su despreocupación respecto a la otra persona, que intensificaba sus sentimientos de alineación y de soledad. El paciente narcisista con mejores defensas y menos primitivo puede no experimentar la consulta psiquiátrica como una humillación. Por el contrario, intenta encantar y seducir al entrevistador. Disfruta hablando de la compleji dad y las dificultades de su vida, siempre que el entrevistador se mantenga como un espejo, que refleja pero no interrumpe el flujo de su relato. No se sien te humillado por la situación clínica, sino que la ve como una nueva oportuni dad de exhibirse. La transferencia es aquí un espejo. El terapeuta es meramente un reflector. Este deseo de una experiencia de reflejo en espejo se mantiene des de la primera infancia, cuando hubiera sido apropiado que los cuidadores de volvieran al niño el reflejo de su aprecio y su cariño por su exhibición. El segundo tipo de transferencia frecuente en el paciente narcisista es la idealización. Sólo por escuchar la historia del narcisista, el terapeuta se ve inves tido de la grandeza que impregna la vida subjetiva del paciente. «Usted es tan sensible y brillante», afirmó un paciente narcisista en la segunda entrevista, de jando asombrada a la terapeuta, que había sido incapaz de meter ninguna cuña o ni tan solo de introducir preguntas clarificadoras en la primera entrevista. En lugar de poner en duda el refrendo injustificado a su brillantez y sensibilidad, la terapeuta permaneció callada y escuchó. Es prudente no enfrentarse a la transferencia idealizada en las primeras entrevistas, puesto que hacerlo trastor na el frágil sentido de sí mismo del paciente. El impulso por parte del terapeu ta de interpretar la transferencia idealizada, por un sentido de culpa o vergüen za, puede conducir a una terminación brusca de la terapia al amenazar el frágil sentido de sí mismo del paciente. El malestar del terapeuta con la transferencia idealizada del paciente puede proceder de sus propios deseos inconscientes narcisistas de ser amado o adorado o de un deseo de protegerse de una poste rior infravaloración. La respuesta de contratransferencia al paciente narcisista que requiere la máxima vigilancia es la tendencia interior a menospreciar al paciente. Por su grandiosidad, exhibicionismo, envidia, indiferencia hacia los sentimientos de los demás, tendencia a la cólera o sensación de tener derechos especiales, es fácil que engendre una respuesta hostil y despectiva en el entrevistador que distan cia al paciente. Este tipo de respuesta no reconoce el sufrimiento subyacente y que invade por completo al paciente narcisista, débilmente enmascarado por su egocentrismo. El sufrimiento interno es profundo y en su extremo compren de el temor a la fragmentación de sí mismo, un pánico a desmoronarse. Todos
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los pacientes narcisistas, hasta los casos más leves, sufren periódicamente un sentimiento de inferioridad, de vacío y de soledad amedrentadora. El com portamiento defensivo compensador en respuesta a este estado interno es en último término masoquista, puesto que aleja a la gente, confirmando el aisla miento en el mundo. El entrevistador debe tolerar la experiencia de no existir como una persona separada de ninguna manera significativa para el paciente, y ser capaz de usar esta desagradable experiencia como puerta de entrada hacia la comprensión del mundo intrapsíquico del narcisista, lóbrego y terriblemente vacío. Este au tocontrol por parte del entrevistador generará una respuesta empática y com pasiva a estos individuos atribulados, haciendo posible el progreso de la te rapia. Como ejemplo, al cabo de varias sesiones, un entrevistador percibió un momento de vulnerabilidad en el paciente en forma de una fugaz reacción a un comentario comprensivo. El paciente se ruborizó de manera repentina y se excusó cuando se dirigía rápidamente al baño del terapeuta. El terapeuta es cuchó correr el agua porque el paciente no se había molestado siquiera en ce rrar la puerta. Al cabo de un minuto o dos, el paciente volvió. Explicó: «Me he puesto colorado y he sentido un cosquilleo en mi cara, y me la he tenido que mojar con agua fría. ¿De qué estábamos hablando?». El entrevistador cap tó el mensaje y permitió al paciente hablar de otra cosa, confiado en poder analizar la experiencia en una fecha posterior cuando el paciente se sintiera más fuerte.Otro paciente narcisista empezó su segunda entrevista con una terapeuta dicien do: «No sé por qué he vuelto. Usted no es Sigmund Freud. De hecho me parece bastante simple, por no decir espeso». «¿Qué es lo que le molestó tanto la última vez?», respondió la entrevistadora. «Estuvo todo el tiempo poniendo en duda mi in terpretación de los sucesos que me hicieron perder mi trabajo. Como si hubiera otra explicación que la mía». La entrevistadora se encontraba en una posición deli cada. Los hechos que rodeaban al despido del paciente mostraban con bastante cla ridad su relación directa con su comportamiento prepotente en el trabajo y su des precio a sus superiores, que consideraba estúpidos, de una forma muy semejante a como estaba tratando a la entrevistadora. Sin embargo, la terapeuta era consciente de que su empatia había fracasado en la primera entrevista. Se había sentido aburri da por las explicaciones interesadas del paciente y su completo olvido de su propio comportamiento arrogante y autoritario. Éste se había quejado de estar rodeado de imbéciles y sentía que su misión era iluminar a sus compañeros de trabajo en lo re ferente a su flagrante estupidez. Sostenía que tenía infinita más visión de futuro y era mucho máí brillante que nadie en su trabajo. En respuesta a ello, la entrevistadora se había embarcado en un diálogo poniendo en duda el punto de vista del pa ciente de los sucesos que ocasionaron su despido, un resultado directo de su res puesta de contratransferencia negativa. En esta ocasión, la terapeuta adoptó una ac titud más neutral basada en la conciencia de la herida narcisista y la vergüenza que había sufrido el paciente por el hecho de ser despedido. «Estos sucesos le han hecho mucho daño, sobre todo porque parecen venir de la nada». Sin mostrarse de acuer do con la interpretación del paciente de los hechos, ni reaccionar ai ataque personal experimentado, la terapeuta le prestó apoyo entendiendo sus sentimientos de injus ticia, vergüenza y humüláción. Esto permitió que prosiguieran la entrevista y con
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dujo al paciente a relatar una larga historia de desaires personales y faltas de apre cio por parte de los demás, que había sufrido durante toda su vida, todo ello, en su opinión, debido a la envidia que su brillantez y perspicacia provocaban en quienes le rodeaban.
Un enfoque alternativo sería pedir al paciente un relato detallado de cómo consiguió inicialmente su trabajo y su promoción en el mismo. Después uno puede preguntar: «¿Cómo se lo notificaron?». Y comentar en tono comprensivo: «¿Qué tipo de excusa le dieron?». Esto puede ir seguido de averiguaciones respecto a la respuesta del paciente. Este enfoque permite que afloren más de talles. Un comentario respecto a que la vida no es justa es mejor que uno más apropiado para un niño pequeño como: «pobrecito». Un paciente comentó en la segunda entrevista que sentía ansiedad por un acon tecimiento social inminente en el que se esperaba que hiciera un brindis. «Real mente soy incapaz de hablar ante un grupo de gente. Tengo miedo de hacer el ridí culo. Diré algo estúpido, o peor aún, no se me ocurrirá nada». El entrevistador pre guntó: «¿Cree que la gente va a la fiesta a juzgar su presentación más que a disfrutar de la boda de su hijo?». Bajando los ojos, el paciente respondió: «Creo que sí». El entrevistador continuó: «¿Está contento con su elección, y está orgulloso de su hijo?». «Mucho», respondió el paciente. «¿Y no le agrada que acudan a la fiesta?», preguntó el entrevistador. A lo que contestó el paciente: «Agradezco que vengan, pero no se me hubiera ocurrido decírselo a ellos. Debería anotarlo». Después repli có el entrevistador: «¿Quiere ensayarlo en alto hasta que le guste como suena?». La semana siguiente, el paciente informó que estaba bastante satisfecho con su compor tamiento y su discurso en la boda de su hijo/y señaló que su hijo y algunos viejos amigos le preguntaron qué le había pasado. Se sentía comprendido pero seguía sor prendido de su éxito.
C O N C L U S IÓ N La continuación de la psicoterapia del paciente narcisista escapa al propósi to de este libro, y remitimos al lector a los textos estándar sobre tratamiento. Sin embargo, la mayoría de los pacientes narcisistas se pueden beneficiar mucho de una psicoterapia correcta. Están presos de su desarrollo detenido, y una psi coterapia cuidadosa, basada en un alto grado de empatia por su angustia inter na, puede romper el hielo intrapsíquico y reiniciar el proceso de maduración emocional.
C A P Í T U L O
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EL PACIENTE MASOQUISTA
El término masoquismo se ha vuelto polémico. Aunque creemos que el ma soquismo y la conducta masoquista son realidades psicopatológicas que lo in vaden todo en muchos pacientes, existe un mar de fondo de oposición social y política al diagnóstico, basado en la premisa de que una etiqueta de este tipo es una manera de «acusar a la víctima». Sin embargo, esta discusión ignora la rea lidad clínica diaria y puede socavar intervenciones terapéuticas apropiadas. En la práctica clínica son omnipresentes los pacientes que presentan una his toria de sufrimiento innecesario, conductas contraproducentes y decepciones recurrentes provocadas por ellos mismos. La primera etapa para ayudar a es tos pacientes a librarse de una dinámica destructiva basada en un deseo apa rentemente paradójico de buscar el dolor, es que el terapeuta conozca de forma sofisticada el masoquismo consciente e inconsciente. El término masoquismo apareció por primera vez en el tratado Psychopathia Sexuales de Krafft-Ebing, publicado en 1886. Contenía una descripción detalla da de prácticas sexuales sumisas, en gran parte en varones, que implicaban la humillación a manos de una mujer como requisito para la excitación sexual. Krafft-Ebing derivó el término masoquismo del nombre del autor del siglo XIX Leopold von Sacher-Masoch, cuya novela La Venus de las pieles (1870) fue muy leída en Europa. La historia comenzaba con un encuentro onírico entre el na rrador y Venus, una diosa de mármol envuelta en pieles que le atormentaba con el deseo de ser sexualmente humillado. El narrador se lo contaba a su ami go Severin, quien a continuación describía su propia experiencia con una mu jer joven a la que había persuadido para que le humillara, golpeara y regañara para estimular su sexualidad. Severin terminó por firmar un contrato merced al cual se convertía en el esclavo de su amante, con quien viajó por toda Euro pa como esclavo y ama. La ruina absoluta de su vida se veía compensada por la práctica constante de su perversión masoquista. Krafft-Ebing consideraba el masoquismo como la «asociación entre la lujuria y la crueldad y la violencia sufridas de forma pasiva». Además señaló: «El ma soquismo es lo contrario del sadismo. Mientras éste'es el deseo de causar dolor y emplear la fuerza, aquél es el deseo de sufrir dolor y ser sometido a la fuerza». La mayoría de los clínicos consideran en la actualidad que ambas tenden cias están entrelazadas y hablan de sadomasoquismo. También el sadismo,
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FARTE
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como el masoquismo, es un epónimo derivado del nombre del Marqués de Sade, un aristócrata francés del siglo xvni quien, en obras como Los 120 días de Sodoma, describe con terribles detalles pornográficos el abuso cruel y literal mente asesino de otras personas con el fin de obtener un placer perverso. Es significativo que Sade proclamara en la mencionada obra: «La mayor parte de la gente es realmente un enigma. Puede que esto explique que sea más fácil follar a un hombre que tratar de comprenderle». Como señaló Bach, esto quie re decir: «Es más fácil explotar a una persona que tratar de relacionarse con ella», una aguda visión de la patología de algunos pacientes sadomasoquistas y de otros trastornos de carácter relacionados. Krafft-Ebing resaltó la importancia de la fantasía en el paciente masoquista. Describió un deseo por parte del paciente masoquista sexual de ser «sometido completa e incondicionalmente a la voluntad de esta persona como si fuera la dueña, ser humillado y objeto de abuso». En la actualidad, los temas de la hu millación, la subyugación y el abuso siguen siendo importantes para entender el masoquismo. Para Krafft-Ebing, el concepto de esclavitud sexual, que describió como una forma de dependencia, tenía una importancia capital. Esta noción continúa vi gente en la actualidad, y el masoquismo se entiende también como un patrón de conducta patológico diseñado para mantener la vinculación con otra per sona. Krafft-Ebing escribió acerca del temor del paciente masoquista «a per der al compañero y el deseo de tenerle siempre contento, amable y presente». También describió un segundo componente en el masoquismo, que consi deraba el éxtasis sexual. Lo concebía como una disposición excesiva a la excita ción o la estimulación sexual, incluso cuando esta estimulación era el maltrato o el abuso. En otras palabras, tanto al nivel mental como fisiológico de organi zación, veía una tendencia fundamental al placer en el dolor en el paciente masoquista. Los trabajos de Krafft-Ebing ejercieron una poderosa influencia sobre Freud. Freud veía en el sexo una función biológica básica que constituía un po deroso motivador del comportamiento. Para entender el fenómeno del maso quismo, que le causaba perplejidad, pues parecía contradecir su «principio del placer», Freud siguió el planteamiento de Krafft-Ebing proponiendo que existe un placer sexual primario en el dolor, y en ello vio el fundamento de las parafilias masoquistas y los patrones de carácter masoquistas, El estudio de las fantasías y comportamientos masoquistas ha seguido in fluyendo sobre el desarrollo del pensamiento psicodinámico y la teoría psicoanalítica. Los clínicos y teóricos han pugnado por entender las motivaciones que conducen a las personas a buscar el dolor y encontrar placer en él. Freud definió el masoquismo moral, distinto d éla par afilia masoquista, como la re nuncia al placer en favor del sacrificio como una forma de vida, que conduce al sufrimiento emocional unido a un sentimiento de superioridad moral. Muchos psicoanalistas creen que las fantasías sexuales masoquistas están invariable mente presentes en las vidas sexuales de las personas con carácter masoquis ta, incluso aunque no existan parafilias masoquistas manifiestas. Schafer tiene
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la sensación de que no se debería realizar un diagnóstico de carácter masoquista sin la presencia de masoquismo sexual, puesto que en caso contrario el diag nóstico se vuelve demasiado inclusivo. Una hipótesis es que no se busca el dolor per se, sino porque todas las res tantes opciones parecen todavía más dolorosas. Así, en estas situaciones, el principio del placer está de hecho preservado. Sin embargo, esta dinámica pue de resultar difícil de entender cuando el terapeuta es incapaz de imaginar o empatizar con el mayor dolor que anticipa el paciente (a menudo inconsciente mente), en caso de optar por alternativas que los demás consideran preferibles. La búsqueda de dolor mental o incluso físico también puede entenderse como tina consecuencia de la lucha del niño por mantener la conexión emocional con un progenitor que abusa de él. El término masoquista se aplica en ocasiones de forma errónea para describir cualquier comportamiento contraproducente o desadaptativo, incluso a pesar de que el aspecto contraproducente sea un efec to no intencionado, una «pérdida secundaria», en lugar de un motivo primario de la conducta. Este termino se utiliza también de forma errónea cuando no se es consciente de que la experiencia que el entrevistador considera dolorosa, puede ser objeto de disfrute para el paciente. En otras palabras, emplear el sá bado en una reunión profesional sólo es masoquista si uno no desea hacerla y lo encuentra doloroso, y sin embargo considera de forma consciente que es la única opción posible. Para ser considerada masoquista, una persona debe tener una experiencia subjetiva consciente de displacer, a la vez que obtiene gratifi cación a nivel inconsciente. En este ejemplo, la satisfacción inconsciente po dría proceder de verse a sí mismo como una persona entregada a su trabajo o erudita. El individuo masoquista es relativamente fácil de reconocer. En su trabajo, es típico que acepte un empleo en el cual tiene una tarea excesiva, esté mal pa gado o ambos, y en el cual no existe perspectiva de ganancia futura. Los perío dos de formación y el internado no son válidos, porque el potencial futuro constituye una recompensa. Tampoco cumplen este criterio aquellos empleos que ofrecen una gran satisfacción interna. Es necesario que la persona haga el trabajo a pesar de tener opciones mejores y de sentir que está siendo explota do. La gratificación tiene lugar a un nivel inconsciente. Su vida personal no es diferente; selecciona amigos y relaciones sentimentales inapropiadas para él. Sus relaciones terminan en sentimientos heridos, desengaño y resentimien to. Responde al éxito personal sintiendo que no lo merece y con culpabilidad. Estos sentimientos se pueden traducir en acciones a través de algunos acci dentes, como dejarse un portafolios en un taxi. El retrato de sí mismo como víctima puede evocar aburrimiento y desagradar a los demás, que quizá de tectan que estas quejas son de hecho un alarde. El afecto suele ser sombrío. Incluso cuando no se lamenta, otras personas captan que sufre y lo perciben como una persona «sin alegría». En sus intentos de lograr la aceptación de un amigo, el paciente ayudará a un compañero a realizar un trabajo de la uni versidad y después e etra ara en hacer el suyo, algo que contará más tarde a su amigo, haciendo que e te e siente culpable. Se trata del componente sá-
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dico de la conducta masoquista, un aspecto del que el paciente no tiene con ciencia.
PSICO PA TO LO G ÌA Y P SIC O D IN À M IC A Criterios de trastorno masoquista de la personalidad Hemos identificado los siguientes criterios de trastorno masoquista de la personalidad: 1. Abnegación, adaptación a los demás, y después quejas de no ser aprecia do. Acepta la explotación y elige situaciones en las cuales es explotado, pero después intenta que los demás sientan lástima de él o se sientan culpables, en lugar de expresar una asertividad apropiada. 2. En respuesta a la agresión abierta por parte de los demás, trata de poner la otra mejilla, pero suele estar resentido; explota el papel de la parte ofendi da, haciendo que la otra persona se sienta culpable. 3. Afecto sombrío, rara vez alegre o exuberante; no es una persona con la cual resulte divertido estar. 4. Modesto, rehúsa cortésmente los esfuerzos genuinos de los demás por sa tisfacer sus necesidades: «Oh, no gracias, me las arreglo yo solo». 5. Fiable, en exceso concienzudo, con poco tiempo para actividades placente ras; la obligación y el deber prevalecen. 6. Evita las oportunidades de promoción, pero después se resiente de no ha ber sido escogido. Responde a un ascenso con temor a fracasar o sentimien to de culpa por derrotar a un rival. 7. Las fantasías sexuales incluyen temas de humillación, rechazo, abuso, do minio y sumisión. Es frecuente encontrar rasgos masoquistas en otros trastornos de carácter, y las estrategias de entrevista que resultan eficaces en un carácter obsesivo con rasgos masoquistas pueden no ser válidas en pacientes con una estructura de carácter histérica, fòbica, paranoide, límite o narcisista. El masoquismo está estrechamente relacionado con el narcisismo, del cual se puede considerar primo camal. El mártir recibe atención y adulación por su sufrimiento, como atestiguan centenares de pinturas de la Contrarreforma. El mártir masoquista se vuelve el centro de atención, es peculiarmente «especial» e incluso un «san to», características que se superponen con las del paciente narcisista y su gran dioso mundo interno de sentimiento exagerado de la propia importancia. Los grupos feministas se han opuesto a la inclusión de este diagnóstico en la nomenclatura oficial, reivindicando que será utilizado contra las víctimas fe meninas de abuso si se sugiere que son ellas las que lo provocan. Abordar este problema de forma adecuada excede el ámbito de un libro sobre entrevista psiquiátrica, pero es necesario señalar que este diagnóstico no aparece en el
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DSM-IV-TR, que la lista reseñada antes refleja nuestros criterios de diagnóstico y que no constituye una nomenclatura oficial.
Características masoquistas Sufrimiento y abnegación El carácter masoquista impresiona de inmediato por lo que invierte en el sufrimiento, en la abnegación o en ambos, que se manifiesta en su disposición constante a subordinar sus intereses aparentes a los de otra parte. Le resulta fá cil aceptar la explotación por otros, y busca continuamente gente que le explote. Tiene un trabajo por el que no recibe la retribución acorde con su cualificación o el tiempo que dedica. En un apartamento compartido, tiene la peor habitación, va al restaurante o la película preferidos por su compañero, y en una cita a cie gas le toca la chica menos atractiva. Aunque se siente explotado, prefiere sufrir en silencio en lugar de quejarse (con el riesgo de herir) a su explotador. Cuan do los demás le ofrecen hacer algo por él, rehúsa cortésmente sus esfuerzos por satisfacer sus necesidades. Siempre teme volverse una carga, y cree no merecer ayuda. Es típico que afirme; «Oh no, está bien; me las arreglo solo». Su cons tante abnegación le causa sentimientos de superioridad moral, un rasgo quizás evidente para el prójimo pero no para él. Su conducta hace sentirse culpables a quienes le rodean. Si se da cuenta de ello, pide disculpas y ofrece más sacrifi cio. La simpatía de los demás es uno de sus principales medios de sentirse me jor, y por lo tanto, busca siempre la posición de la parte más herida. El clínico también debe tener presente que el masoquista no busca dolor al azar. Para que el dolor proporcione gratificación consciente e inconsciente, debe ser un dolor específico aplicado de una manera concreta y al menos has ta cierto punto bajo control del paciente. Por ejemplo, un paciente dijo: «Quie ro que me pegues, me humilles, y me pites; nunca he dicho que quiera sentir me ignorado o rechazado». El diagnóstico no se debe realizaren situaciones en las cuales el paciente es un cautivo sin medio aparente de escapar, en cuyo caso es sano adaptarse al dolor inevitable. La sumisión al abuso y la humillación puede ser el único me dio de tolerar la situación y por lo tanto aumentar la posibilidad de supervi vencia. Si la persona tiene medios de escapar y ne los emplea, o si consigue es capar y retorna voluntariamente, es posible el diagnóstico de masoquismo. No se debe realizar tampoco este diagnóstico cuando el paciente tiene una de presión clínica o durante el período de recuperación de una depresión, un esta do en el cual es prácticamente imposible discernir el rasgo masoquista.
Fantasías sexuales masoquistas como criterio diagnóstico La vida sexual del paciente masoquista es, a i opinión de algunos teóricos, el origen subyacente al trastorno de carácter. La excitación sexual se produce en res puesta a fantasías, imágenes o historias que muestran los temas de humillación,
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castigo, rechazo, menosprecio o coerción, de los cuales la «víctima» puede negar toda responsabilidad. A pesar del término masoquismo femenino de Freud, es fre cuente que los varones estén interesados en escenarios sexuales masoquistas. El carácter central de las fantasías sexuales como criterio diagnóstico del masoquismo es peculiar entre los diagnósticos de los trastornos de carácter. En este tipo de carácter la capacidad de entusiasmo o excitación sexual en respues ta a temas sadomasoquistas es un componente esencial. La exoactuación (aeííng out) de las versiones más graves de estas fantasías sólo aparece en un grupo más grave de pacientes con psicopatologia límite o manifiestamente psicòtica. Los individuos más sanos pueden experimentar excitación en respuesta a te mas estimulantes masoquistas como una gobernanta burlona o cubierta de cuero sometiendo a un hombre pasivo, pero esta experiencia es el preámbulo de formas más típicas de gratificación. Sin embargo, cuando un paciente des cribe este tipo de excitación, resulta útil averiguar si sigue ocupando el centro de su fantasía cuando culmina su experiencia sexual. Si se exigiera el criterio diagnóstico de excitación sexual masoquista, este diagnóstico se haría con mucha menos frecuencia, debido a que a muchos pa cientes les da vergüenza admitir este tipo de intereses, y otros están demasiado inhibidos incluso para tener conscientemente esas fantasías. Per-ejemplo, una paciente tenía todos los criterios de trastorno masoquista de la personalidad excepto porque negaba intereses sexuales masoquistas. Cuando el clínico tra tó este asunto, la paciente afirmaba que no tenía sentimientos, intereses o fan tasías sexuales de ningún tipo. En el transcurso del tratamiento, perdió la inhi bición y se permitió a sí misma desarrollar intereses sexuales en los que apare cían temas de humillación, dolor, rechazo y coerción. La prevalencia de las fantasías masoquistas se refleja por el éxito de las es trategias de mercadotecnia de los editores de revistas de contenido sexual en las que es frecuente que se muestren gráficamente actos masoquistas. Sin em bargo, la mayoría de las personas que se excitan por este tipo de material nun ca llevan a cabo un acto sexual manifiestamente perverso, aunque, como se ha descrito antes, pueden pensar en ello durante sus experiencias sexuales. Durante su evaluación, un varón masoquista de entre 30 y 40 años negaba exci tarse por escenas sadomasoquistas. Sin embargo, cuando llevaba un año en psico terapia, relató una fantasía: asumir un papel dominante, dando órdenes e instruc ciones a su pareja, exigiendo que respondiera a cualquier capricho. Aunque su adaptación global era la de un carácter masoquista de alto nivel, en su fantasía se xual se colocaba en un papel sádico, un fenómeno que no es raro en caracteres ma soquistas. En respuesta a una pregunta de cómo solía empezar su fantasía, añadió: «Siempre empieza con que la mujer es fría, distante o incluso me rechaza». Cuando el terapeuta le preguntó si la diferenciaba de una mujer que se mostraba en un es tado neutro de excitación frente a él, replicó: «Sí, y fría es mejor». Después la mujer aparecía totalmente vencida por su encanto y poder hasta el punto de convertirse en su esclava.
Este ejemplo ilustra varios puntos. En primer lugar, que los fenómenos del masoquismo y el sadismo son la imagen positiva y negativa del mismo tema.
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La escena implicaba alguna forma de dolor, rechazo o sumisión, y la humilla ción era un rasgo destacado, con relativa ausencia de sentimientos de ternura, cariño, proximidad e igualdad. En segundo lugar, resulta difícil obtener mate rial sexual preciso. En ningún otro aspecto del trabajo clínico los sentimientos conscientes del entrevistador pueden interferir tanto en su capacidad de obte ner datos objetivos y precisos. También están los conflictos inconscientes del entrevistador, que pueden complicar todavía más el desafío. Extraer una histo ria precisa de la conducta y la fantasía sexual de un paciente es uno de los cam pos de mayor dificultad a los que se enfrenta el entrevistador, en parte por los sentimientos de vergüenza, voyerismo e intromisión que se pueden suscitar. Sin embargo, es fundamental recoger esa información. En tercer lugar, tiene in terés que este hombre desempeñaba el mismo papel en otras situaciones de la vida. Por ejemplo, sólo jugaba su mejor tenis cuando su oponente llevaba ven taja. Cuando empezaba a sentirse humillado, experimentaba un deseo sádico de volver las tomas y humillar a su oponente. En su trabajo, se sentía humilla do cuando su jefe le criticaba. En este punto se adueñaba de él la cólera narcisista y rendía al máximo, en la esperanza de humillar al jefe. El entrevistador preguntó: «¿No quiere caer bien a su jefe?». El paciente pareció perplejo y dijo: «Quiero que me respete, puede incluso que desee que me tema». «¿Temerle a usted?», respondió el clínico. «Sí, eso es el signo definitivo del respeto», dijo el paciente. Esta conversación ilustra el delicado entrelazado de los rasgos sadomasoquistas, narcisistas y obsesivos. El componente masoquista está en experimen tar un sentimiento de humillación por no jugar su mejor tenis; a continuación se toma sádico en su deseo de humillar a su oponente. El componente narcisista radica en su preocupación por sí mismo; está actuando en un espectáculo a beneficio de una audiencia invisible (inconsciente) que sólo existe en su men te. El componente obsesivo estriba en la necesidad de tener la sensación conti nua de control.
Alivio del superyó Para algunos, el dolor se convierte en un requisito previo para el placer. El superyó se calma, y se expía la culpa por las pasadas ofensas o para pagar por adelantado el futuro placer. En general, en las experiencias infantiles del pa ciente masoquista, el abuso, el dolor o el sacrificio iban seguidos de amor, lo mismo que en la sociedad se celebran fiestas después de los ayunos. Un ejem plo es el del joven abogado de talento que había sido abandonado por su padre a los cuatro años de edad. Había sido criado por su madre y varias tías y no había tenido más contacto con su padre, que se volvió «innombrable» en aquella casa. En su inconsciente, el paciente se sentía profundamente culpable de la desaparición de su padre y, como sucede en muchos casos de divorcio o muerte de un progenitor, se hacía responsa ble de la misma, con la sensación de haber logrado un «triunfo edípico». Pero se tra tó de una victoria pírrica que distorsionó su carácter y le imprimió una tendencia
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masoqulsta. En la entrevista inicial proclamó: «Odio a mi padre. Era irresponsable, egoísta y cruel. ¿Cómo pudo abandonar a un niño pequeño que le quería?». Detrás de esta afirmación cargada de enojo subyacía una nostalgia y un sentimiento de cul pa profundos. El análisis posterior reveló que el paciente mantenía interacciones sadomasoquistas con sus superiores del bufete de abogados en el que trabajaba. Se retrasaba preparando un informe urgente y se burlaba de forma gratuita y provocadora de sus superiores. El resultado era ser atacado y humillado en las reuniones de la em presa. Su destreza legal era tal que no fue despedido, pero el drama que creó per sistía de una manera o de otra. A medida que el tratamiento progresó, se hizo cons ciente del placer que experimentaba al ser atacado. «No me molesta. Es extraño, pero me siento mejor cuando ocurre». Reconoció disfrutar de esta atención negativa y, en lugar de sentirse culpable, experimentaba placer con estos altercados. Opera ban en este caso diversas dinámicas inconscientes. Tenía la atención «sádica» del sustituto paterno, ya no era abandonado, y se sentía menos culpable de sus críme nes inconscientes. Su superyó resultaba apaciguado por los golpes.
Mantener el control Otros m e c a n is m o s de defensa en el paciente masoquista son los sentimien tos de seguridad proporcionados por lo familiar y el deseo de mantener un control omnipotente del u n iv e rs o . La persona que no intenta algo no puede fallar. Al no competir, se conjura la frustración y se mantiene la fantasía incons ciente de controlar el propio universo. Por ejemplo, si uno no busca la promo ción, no siente que le pasan por encima. En una diada sadomasoquista, el sutil control del sádico por el masoquista es un tema que aparece con frecuencia. Una licenciada de gran talento relataba su relación sentimental con una colega. Aunque el factor de excitación sexual era intenso, la experiencia diaria de la pa ciente con su amante implicaba la humillación sistemática, el abuso verbal y físico, y la denigración constante. Reconocía la naturaleza patológica de la vinculación con esa mujer que, además de su comportamiento sádico, se emborrachaba y le era re petidamente infiel. «¿Cómo he podido caer de rodillas y enamorarme de alguien que disfruta tratándome de forma tan horrible?», se lamentaba la paciente. Su histo ria reveló que su madre había tenido desmoronamientos psicóticos recurrentes, en general desencadenados por la ausencia de su padre por viajes de negocios. Éste de jaba a la paciente sola con la progenitora desintegrada, que en ocasiones sometía a la familia a situaciones de riesgo vital, como estampar el coche de la familia cuando la paciente iba como pasajera. El entrevistador se dio cuenta de que la amante actual de la paciente era un sustituto directo de la madre, alguien impredecible, propenso a las explosiones de cólera, en ocasiones temible y, cuando se emborrachaba, peligrosa. La rendición y el sufrimiento masoquistas de la paciente le proporcionaba un vínculo inconsciente con su madre a la que, conscientemente, compadecía. Su superioridad moral sobre la amante era evidente: la paciente nunca se mostraba cruel o infiel; sofría los abu sos por amor. Era la persona indulgente que nunca abandonaría a su amante, por mal que se la tratara. Su actitud de aceptarlo todo tendía a provocar más paroxismos de cólera o crueldad manifiesta en su compañera. Hacia la mitad de la primera en trevista, la paciente comentó, con bastante perspicacia: «Es un amor bastante per
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verso, ¿no es cierto?». Tenía razón. Las palizas regulares eran fundamentales en su juego amoroso y le excitaban desde el punto de vista sexual. En la segunda entrevis ta, quedó claro que su flagrante masoquismo constituía un medio sutil de control. La amante amenazaba a menudo con abandonarla, pero era incapaz de hacerlo, afir mando: «Eres tan indulgente y comprensiva con mi locura. Te necesito porque me haces sentir humana después de haberme comportado como una chiflada». Esta interacción sadomasoquista proporcionaba considerable gratificación a ambas par tes y mantenía su vínculo. La sádica de la pareja creía controlar a su capricho a la masoquista a través del abuso pero, de hecho, era igualmente controlada por la su misión, el sufrimiento y la indulgencia de la masoquista.
Psicodinàmica del desarrollo El futuro masoquista a menudo crece en un hogar en el que un progenitor es masoquista, depresivo o ambas cosas. El siguiente ejemplo muestra las con secuencias duraderas de esta experiencia infantil: Una paciente masoquista se disgustaba por las heridas psicológicas que experi mentaba de forma sistemática en su vida profesional por la falta de reconocimien to, de una promoción apropiada, etc., y se preocupó cuando aparecieron ideas de suicidio. En esas ocasiones sentía conscientemente que «no valía nada» y que sería mejor morirse. Sostenía que su terapeuta no la había ayudado, y que también a éste le iría mejor que ella no anduviera por ahí molestándole. Su ira y su furia con sus co legas y su terapeuta permanecían al margen de la conciencia, puesto que adoptaba el papel de una mártir, alguien en quien los demás no apreciaban los esfuerzos her cúleos que hacía por ellos. Cuando era pequeña, su madre había mostrado prácticamente el mismo com portamiento en respuesta a lo que consideraba «faltaHe aprecio». La paciente tenía recuerdos vividos de las amenazas de su madre: «Me voy a suicidar». El comporta miento de la madre en esas ocasiones había alarmado tanto a la familia, que habrá sido ingresada en el hospital en dos ocasiones. La paciente recordaba haberse senti do profundamente culpable, abandonada y agitada en esos momentos. Rezaba a Dios para que salvara a su madre e hizo el pacto de sufrir en su lugar. Esto tuvo éxito, y ahora estaba reproduciendo las maniobras psicológicas de su madre.
Este caso era una identificación primaria con un progenitor masoquista, un mecanismo patológico corriente en la historia de desarrollo del futuro ma soquista. Servía a dos propósitos inconscientes. Primero, fue adoptado de for ma competitiva para lo g ra r el cariño del otro progenitor, es decir, el padre. En s e g u n d o lugar, mantenía un vínculo psicológico poderoso a través de la iden tificación con la madre, no d is p o n ib le desde el punto de vista emocional. En la niñez, el futuro masoquista exagera la pasividad y la sumisión, espe rando que esto conducirá a la aprobación y el afecto de los otros, además de protegerle contra su ira. Cuando esta sumisión no consigue obtener el calor y el cariño de los padres, el niño se siente resentido y tiende a enfurruñarse para ex presar su insatisfacción. Es frecuente que los progenitores ofrezcan algo de consuelo o afecto cuando «el pobre niño está triste», con lo que se refuerza el desarrollo del comportamiento dependiente del dolor. El niño traslada este pa radigma a sus contactos con el mundo exterior y se conduce de forma sumisa
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con otros niños que tratan de aprovecharse de él. El afecto que busca no apa rece, y experimenta resentimiento hacia los demás. Si vuelve a casa habiendo dado su bocadillo o alguna otra posesión, el progenitor enfadado le regaña, con lo que se potencia la desconfianza y la decepción con los demás. El futuro masoquista desarrolla un modelo de sufrimiento personal como medio de obtener la atención y el afecto. El abuso real por un progenitor o un sustituto parental son traducidos por el niño: «Así es como aparecen el cariño y la atención». Esto se convierte en el molde de las futuras relaciones. La en fermedad, con la atención y los cuidados que comporta por parte de unos pa dres por lo demás lejanos y carentes de afecto, también refuerza el paradigma de que «el dolor es placer». Fairbaim, en su trabajo sobre adolescentes delincuentes criados en hogares en los que se cometían abusos, observó que se mostraban reticentes a admitir que sus padres eran «malos», a pesar de haber sido repetidas veces víctimas de sus abusos. Se mostraban más dispuestos a confesar que ellos eran malos. Su puso que estos niños estaban afrontando la «maldad» de sus padres a través de la intemalización y convirtiéndolos en «buenos». Este mecanismo aparente mente paradójico tenía el efecto de inducir «el sentimiento de seguridad que tan característicamente proporciona un ambiente de objetos buenos». Fairbairn lo formuló en términos religiosos: Es mejor ser un pecador en un mundo gobernadopor-Dios que vivir en un mun do sometido al poder del diablo. Un pecador en un mundo gobernado por Dios puede ser malo: pero siempre queda un cierto sentido de seguridad derivado del hecho de que el mundo que le rodea es bueno —«Dios está en su cielo, ¡el mundo está bien!». Y en cualquier caso, siempre queda la esperanza de la redención. En un mundo sometido al poder del diablo, el individuo puede escapar a la maldad sien do un pecador: pero es malo porque el mundo que le rodea es malo.
Este sutil análisis metafórico es relevante para la psicodinàmica del pacien te masoquista, que a menudo ha sido objeto de abuso en la infancia y se ve a sí mismo como malo. Fairbaim observó que el niño internaliza aspectos de sus padres malos, «puesto que se imponen a él y él trata de controlarlos, pero tam bién, y por encima de todo, porque los necesita». Esta dinámica inconsciente si gue desenvolviéndose en las relaciones adultas de los pacientes masoquistas que han sido criados en ambientes carentes de empatia o abusivos. El masoquismo a menudo tiene una agenda secreta, a saber, el control de otra persona que está ligada por el sufrimiento en un drama sadomasoquista. En la niñez, el futuro paciente masoquista con frecuencia experimenta un exce so de vergüenza y humillación proveniente de sus padres. Responde con una defensa inconsciente especial: «Mis progenitores no me pueden herir porque disfrutaré cuando lo hagan. Soy más poderoso que ellos. Les controlaré con mi sufrimiento». Esta dinámica puede llegar a dominar la situación clínica, y el paciente masoquista pone en pie una reacción terapéutica negativa lamentán dose: «Usted no me ayuda», una cantinela que tienta al terapeuta a una ven ganza enojada. Esto es una recreación de la situación dé la infancia en la cual
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el sufrimiento proporcionaba poder para dominar al progenitor y expresaba la agresividad y la venganza masoquista.
Diagnóstico diferencial Una de las cuestiones más difíciles en el diagnóstico diferencial del maso quismo es distinguirlo del altruismo, uno de los valores importantes de nues tra civilización No es masoquista una persona que pone en riesgo su vida por su país, o el progenitor que sacrifica el placer por el bienestar de un hijo. La per sona altruista experimenta un orgullo consciente e inconsciente y una eleva ción de su autoestima por tales sacrificios, mientras que el masoquista puede experimentar superioridad moral pero necesita el dolor además del efecto po sitivo sobre el mundo. El masoquista no experimenta una elevación conscien te de su autoestima por sus sacrificios, ya que no están motivados por el amor. Se siente explotado y no apreciado por los demás. La gratificación derivada de su conducta procede en gran parte del alivio inconsciente de la culpa. Sus sacrificios son consecuencia del miedo, el miedo de no poder ser amado, el te mor de que otros le consideren egoísta y ávido, etc. De esta manera, intenta comprar el amor de otros, hacia quienes siente un resentimiento-inconsciente. El mecanismo es contraproducente, ya que su comportamiento hace que los demás se sientan culpables, se molesten con él y le respondan evitándole. Si el masoquista se da cuenta de esta reacción, se apresura a pedir disculpas y ofre cer más sacrificios. Otro diagnóstico diferencial importante es con el patrón autodestructivo del paciente límite que muestra más tendencias paranoides agresivas, así como un trastorno del control de impulsos. Por ejemplo, la persona límite tiene más tendencia a provocar a los demás y después contraatacar con la convicción de que le maltratan de forma deliberada. En el paciente límite es más probable la exoactuación de las fantasías sexuales masoquistas. Existe un grupo de pacientes con distimia cuya presentación clínica puede imitar ala del paciente masoquista. Este grupo de pacientes deprimidos pue de estar preocupado por la falta de adecuación, el fracaso y los sucesos negativos haste el punto de un «disfrute» morboso. Pueden ser pasivos, despreciarse a sí mismos y estar preocupados; ser hipercríticos y quejumbrosos, concienzudos y autodisciplinados; se preocupan por la inadecuación, el fracaso y los sucesos negativos; son pesimistas; incapaces de experimentar alegría. Esta acusada su perposición ha llevado a algunos psiquiatras a pensar que el paciente maso quista tiene un trastorno del espectro afectivo y no un trastorno de carácter. Sin embargo, es posible diferenciarlos del paciente masoquista basándose en el estado de ánimo, levemente deprimido en el distímico. El masoquista a menu do ve unas perspectivas sombrías y pesimistas, pero no suele estar deprimido. Cuando existen, las fantasías sexuales masoquistas pueden ser de especial uti lidad para distinguir el trastorno masoquista déla personalidad de los trastor no- afectivos. Las fantasías sexuales del paciente masoquista en general han cristalizado en la adolescencia media o tardía.
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El paciente dependiente tiene un funcionamiento más bajo y es más infan til, carece de la conciencia patológica de la persona masoquista, y encuentra sa tisfacción en que otras personas decidan por él. El paciente pasivo-agresivo está más cargado de ira y es desafiante, por lo que tiene más problemas labora les que el masoquista. Es más probable que llegue tarde a una cita, pida pocas disculpas o no se disculpe, y provoque el enfado del clínico. El paciente compulsivo que habla de lo «duro que tobaja», más que quejar se alardea. Su autoestima es elevada por su capacidad de aplazar el placer. Se muestra mucho más asertivo y es capaz de aceptar el reconocimiento de sus lo gros. Controla más directamente a otros que deberían «hacerlo a su manera», puesto que él sabe lo que es mejor y no se avergüenza de ello a menos que sal ga mal. El paciente evitativo, comparado con el masoquista, es más fóbico y más ansioso y se muestra capaz de hacer demandas a los demás pidiendo ayu da para evitar sus temores. Además, tiende a evitar las situaciones que le pro vocan ansiedad, por lo tanto es raro que sea objeto de explotación por otros.
MANEJO D E LA EN TREVISTA Visiones interna y externa del masoquismo Existe una notable discrepancia entre cómo„S£ percibe el masoquista a sí mismo y cómo lo ven los demás. Desea contemplarse a sí mismo como mo desto, sin pretensiones, altruista, no competitivo, adaptable, generoso, tímido, que no molesta, alguien que perdona a los demás, coloca la responsabilidad por encima del placer y antepone las necesidades del prójimo a las propias. Su modelo ideal de papel sería Job. No obstante, cada una de estas características deja de ser adaptativa cuando ya no consigue el cariño y la admiración de los demás. En vez de ello, los aleja, ya sea porque el rasgo es llevado a un exceso o porque la motivación coercitiva inconsciente de controlar y evocar la culpa se hace evidente para la otra persona. Por ejemplo, un terapeuta recibe una llamada telefónica urgente durante la sesión con un masoquista. El paciente ofrece salir de la consulta. Dice: «Me siento tan insignificante cuando tiene tantas personas que realmente le necesi tan». Si el terapeuta trata de interpretar el deseo del paciente de buscar el fa vor del terapeuta con ese ofrecimiento o sugiere que podría estar orientado a encubrir un resentimiento latente, el paciente responde sintiéndose incomprendido y herido. Sería preferible aceptar la oferta o quizás interpretada como otro ejemplo del sentimiento de falta de valor del paciente.
Modestia excesiva y pretensiones de superioridad moral Los rasgos de modestia excesiva y las pretensiones de superioridad moral a menudo hacen que el terapeuta trate de demostrar al paciente que es él quien provoca los problemas, o que el terapeuta se sienta en ocasiones irritado, con el
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consiguiente aburrimiento y retraimiento. Las interpretaciones de esta dinámi ca hacen que el paciente se sienta del todo íncomprendido. Dado que el pacien te no es manifiestamente competitivo, pierde el partido por incomparecencia, lo que le provoca una pérdida de autoestima. El terapeuta se siente tentado a empujar al paciente a ser más asertivo o más competitivo. Esto le hace sentirse peor, porque cree que este comportamiento le distanciará de otras personas, encolerizándolas. Su rasgo cooperador adaptable le lleva a aceptar el abuso por parte de los demás y después a quejarse del trato injusto que recibe. De nuevo el terapeuta se ve tentado a empujar al paciente a defenderse y exigir sus dere chos. En general, esta táctica tiene malos resultados. Resulta difícil para el te rapeuta entender que el paciente cree que consentir a los demás es la manera de ser aceptado. El paciente respeta los deseos de otros. Esta abnegación constante le hace sentir que los demás no se preocupan de sus deseos. El clínico puede alentar al paciente a dar a conocer sus deseos, pero a menudo abusa de él de forma sutil, como hace todo el mundo. Es el primer paciente al que se le pide cam biar una cita para hacer hueco a otro, puesto que es más probable que acceda, sufriendo pero reprimiendo sus quejas y obedeciendo para no decepcionar al terapeuta. Un examen más detallado revela lo siguiente: el paciente tiene dos estándares de comportamiento, uno que es aceptable para los demás y pro porciona un margen de error, y el otro que se reserva para sí mismo, y para el cual nunca da la talla. Sin embargo, al reservarse un estándar más alto para juz garse a sí mismo, desarrolla un sentimiento compensador de superioridad mo ral sobre los demás. Otras personas, incluido el terapeuta, encuentran ofensi va esta actitud, y es posible que rechacen al paciente por ella. Sin embargo, cuando se cuestiona esto, el paciente tiene la sensación de que el terapeuta tra ta de destruir una de sus escasas virtudes. La naturaleza tímida y discreta del paciente con frecuencia es percibida como distanciamiento y como una ausencia de disposición a participar en una relación real de toma y daca. Tal y como le ven los demás, es un mártir som brío, fariseo, provocador de culpa, modesto, distante y moralmente superior, incapaz de aceptar o dar cariño y que se queja de su mala fortuna.
Terapia de conducta El paciente masoquista responde a las interpretaciones sintiéndose peor. Se queja del tratamiento y de cómo el terapeuta no le presta ayuda. Esto obede ce a varias razones. Inconscientemente, el paciente es muy competitivo, se sien te molesto por lo que considera la superioridad del terapeuta, y expresa su hos tilidad derrotándolo. Las interpretaciones constituyen un golpe a la autoestima del paciente, al confirmar su experiencia subjetiva de sus imperfecciones y su falta de valor. A menudo el masoquista desarrolla una reacción terapéutica negativa. El terapeuta puede interpretar esto como: «Parece que busca la evidencia de que es malo, y pasa por alto o resta importancia a las pruebas de lo contrario».
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Lo mismo se manifiesta respecto al progreso del paciente durante el curso del tratamiento. El paciente sólo hace un recuento de los fracasos y no dé los éxi tos. Los terapeutas masoquistas tienden a ser atrapados en este mismo pa trón y comparten con el paciente la creencia de que no ha sucedido nada cons tructivo. Las interpretaciones se experimentan como rechazos personales. El pa ciente afirma: «No le gusto» o «Tengo que ser un verdadero sufrimiento para usted». Aunque tiene ansia de cariño, nunca desaprovecha una oportunidad de sentirse rechazado. Cuando el paciente experimenta un breve sentimiento de alivio por las señales de un posible cambio o mejoría, esto activa los temores neuróticos que acompañan a la amenaza que representa el éxito, como, por ejemplo, el de ser aplastado por los rivales o el temor a la envidia de los demás. Se trata en gran medida de un proceso inconsciente, a diferencia de la dinámi ca existente en el paciente narcisista, que se presenta como pensamientos cons cientes. El paciente pide ansioso consejo a los demás, incluido al clínico: «Es que soy incapaz de decidir; me gustaría que usted decidiera por mí». Ahora ya está dis puesto el escenario. Si el entrevistador responde: «Bien, parece una buena oportunidad»r-el paciente declarará: «Me alegra que lo piense así, porque voy a tener que aceptar un recorte salarial». El entrevistador se enfrenta a las alter nativas no atractivas de tener que retirar el consejo inicial, preguntar la razón por la cual el paciente le ocultó información crucial o permanecer callado. La primera minará la confianza del paciente en sí mismo y en el clínico. La se gunda es experimentada como una crítica. La tercera aumenta el riesgo de que el paciente lleve a cabo la exoactuación y después acuse al clínico. Si el terapeu ta no responde a preguntas de este tipo, el paciente afirma: «Siento haberlo pre guntado. Sé que debía suponer que tengo que resolver estas cuestiones por mí mismo». Si el terapeuta intenta interpretar los sentimientos de enfado del pa ciente por no recibir consejo, el paciente se amonestará a sí mismo todavía más, diciendo: «Es un ejemplo más de lo infantil que soy». Cuando el paciente masoquista trata de hacer asociaciones libres, es típico que diga: «No se me ocurre nada», «No ha pasado nada desde la última vez que le vi» o «Estoy tratando de pensar algo sobre lo que hablar». El paciente tiene una vida subjetiva constreñida. Sus fantasías tienden a ser concretas y se refieren a problemas de la realidad, a sus propios fracasos y a la culpa relacio nada con sus sentimientos de falta de adecuación. Le agrada encontrar explica ciones no dinámicas de la conducta y aportará artículos sobre explicaciones biológicas o genéticas. Al mismo tiempo, su respuesta omnipresente a la inter pretación es: «Tiene usted razón; todo es culpa mía».
Empatia Los rasgos de carácter masoquista tienen un valor adaptativo positivo que constituye el único aspecto de la conducta reconocido de forma consciente por el paciente. Si el terapeuta no establece una relación con estos aspectos adap-
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■tativos positivos, la alianza terapéutica peligra y la entrevista no tendrá éxito. El paciente considera su actitud de mártir en función de su altruismo, un ras go admirable. Su actitud discreta significa que no es competitivo, un rasgo que gusta. El paciente confunde su aceptación del abuso con ser colaborador y adaptable, y no ve el aspecto de búsqueda del dolor que inconscientemente motiva esta conducta. Esta superioridad moral que lo inunda todo, y con la que el terapeuta se encuentra pronto, es experimentada por el paciente como ser comprensivo con los demás. No se da cuenta de que la indulgencia superficial oculta un placer inconsciente en registrar las deficiencias del prójimo. El pa ciente se considera a sí mismo generoso sin apreciar que recurre a dar para ma nipular a otros y después les priva de la oportunidad de devolverle algo a cam bio. No puede entender que los demás le perciban como distante, cuando él se ve a sí mismo como tímido y discreto. Un hombre de negocios de éxito se quejó en la primera entrevista: «Mis hijos son tan ingratos. Les he ayudado a establecerse, y les paso una anualidad para que puedan vivir relajados. Pero ni siquiera se molestan en celebrar o acordarse de mi cumpleaños. A mí sí me importa mi cumpleaños». Criado en Europa durante la Se gunda Guerra Mundial, había sufrido grandes privaciones en la niñez. Se había de dicado a sus padres y rescatado el negocio de su padre de la insolvencia. Esto había constituido el fundamento de su considerable fortuna. Sus padres nunca reconocie ron sus logros ni su dedicación, y fueron críticos con él hasta la muerte. El reprodu jo este escenario con sus hijos. Era a la vez extremadamente'generoso y muy crítico con sus intentos de lograr la independencia y la autonomía económica. Empleaba regularmente el dinero para manipularlos y después se sentía herido cuando se re traían y no se molestaban en «recordar mi cumpleaños». Sentía que él era «bueno» y que ellos eran «malos». Negaba su agresividad, y se mostraba desconcertado con el comportamiento «insensible de ellos». «Estoy harto de sufrir», se quejaba. Gra dualmente, con el tratamiento, empezó a entender su necesidad de sufrir y que su generosidad tenía una intención masoquista oculta: controlarlos y sin embargo sentir falta de aprecio y rechazo.
El clínico debe evitar la interpretación prematura de la representación por parte del paciente del papel de ser un niño excesivamente apegado, desvali do y dependiente. Es necesario responder a las preguntas o peticiones de orientación del paciente y ser interactivo en la fase inicial del tratamiento, pero no tomar en lugar del paciente decisiones de la vida real. Si el paciente pre gunta: «¿Quiere oír más acerca de mi madre?», o dice: «Espero no estar abu rriéndole», es necesario tratar al principio estos comentarios de forma direc ta, concreta y sin interpretarlos. Se evitará preguntar al paciente: «¿Por qué quiere que tome yo las decisiones?». Por el contrario, en la fase inicial del contacto, el entrevistador podría interpretar que el paciente es incapaz de decidir porque cada una de las alternativas parece estar cargada de un poten cial catastrófico. Cuando el paciente asiente, el clínico puede revisar entonces las consecuencias negativas de cada decisión y preguntar al paciente con qué dolor puede vivir mejor. Más tarde, es posible que el clínico señale: «Hasta € te momento, hemos considerado en gran parte los factores negativos impli
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c a d o s en tomar las decisiones. Vamos a probar y considerar también lo s aspec tos positivos». E l carácter masoquista sólo es capaz de tolerar la exploración
de su cólera reprimida después de que su agresividad inconsciente ha sido neutralizada hasta cierto punto por el desarrollo de unos sentimientos de cari ño y ternura. Al principio, el clínico debe proporcionar un ambiente de estar involucra do, de contención y de apoyo. En la fase temprana del tratamiento este pa ciente necesita considerable gratificación de la transferencia. Se aconseja al te rapeuta evitar el silencio, una privación que el masoquista tolera mal. En la fase inicial del tratamiento, el clínico debe tomarse más tiempo para realizar la his toria. Esto proporciona una oportunidad de desarrollar un aprecio por los ac tivos del paciente y aquellos aspectos en que funciona mejor. Resultan útiles las intervenciones que tienden a aliviar la culpa inconsciente del paciente, por ejemplo: «¿No ha sufrido ya bastante?» o «¿No se ha castigado ya bastante a sí m is m o ? » . Con frecuencia es necesario que el clínico refuerce la motivación del paciente hacia la psicoterapia expresiva. El masoquista no está interesado en ampliar su conocimiento de sí mismo, puesto que anticipa que cada nuevo des cubrimiento confirmará su falta de adecuación y de valor. Este patrón puede ser explorado en la fase temprana de la terapia. .....“Es preciso que el clínico escuche con atención buscando indicios de que el paciente ha reaccionado a los comentarios del entrevistador como si fueran crí ticas; de forma empática, debe llamar la atención del paciente sobre este hecho, puesto que en caso contrario las transformará en otra crítica, respondiendo: «Siento haberlo tomado como una crítica; no hago nada a derechas». Es posible que el entrevistador masoquista se sienta tentado de decir: «Oh no, ha sido cul pa mía». Lo único que consigue una afirmación de este tipo es reforzar el ma soquismo del paciente. Cuando se prevé una exoactuación autodestructiva, es fundamental inter venir, y más tarde analizar la reacción del paciente a esa intervención. A menu do, esto se lleva a cabo mediante una pregunta en lugar de un consejo directo. Un ejecutivo financiero proclamó: «Voy a dimitir», puesto que sentía que su co misión no era proporcionada a lo que había conseguido para la empresa en el año precedente. De hecho, su rendimiento había sido mediocre, y no obstante le habían dado una bonita recompensa. El entrevistador inquirió: «¿Le han ofrecido otro puesto? Me ha contado que ha sido un año estupendo». A conti nuación, el paciente se desdijo de su amenaza de renuncia, que hubiera sido una exoactuación masoquista, capaz de ocasionarle un sufrimiento considera ble. Sin embargo, el comentario posterior reveló que había tenido la impresión de que el entrevistador sugería que rendía poco, y se había sentido c ritic a d o . El terapeuta señaló que éste no era el único significado posible de sus comenta rios. Una vez que el paciente ha desarrollado cierto grado de c o n c ie n c ia de sus sentimientos de enojo hacia otros, es posible que el clínico señale que el aparen te autocastigo realmente también castiga a los demás, aparte de a sí mismo. Si el paciente acepta esta interpretación sin deprimirse, es posible que el tera
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peuta interprete a continuación la necesidad del paciente de castigarse a sí mis mo por haberse sentido tan enfadado con la otra persona. Cuando el paciente responde con depresión, es necesario interpretar la propia decepción del pa ciente con él mismo por no ser más tolerante, así como su temor a perder el ca riño de la otra persona. A continuación se le puede mostrar que en su depre sión está expiando su culpa y tratando de recuperar la aprobación del ofendi do por un procedimiento distinto a su sufrimiento. El clínico explica después la esperanza del paciente de que la otra persona vea cuánto sufre y sienta pena por él, un paradigma emocional que el paciente confunde con el cariño. En al gunos casos, es posible que el paciente atraviese estas etapas sin modificar su patrón de conducta. En tales situaciones puede ser necesario que el clínico diga: «¿Está bien, no ha castigado ya suficientemente a su madre?». Esto no es una intervención temprana. Es importante evitar el empleo del humor con el paciente masoquista. Invariablemente el paciente se sentirá ridiculizado y res ponderá de forma negativa. Al ser consciente de que el paciente masoquista experimenta grandes difi cultades en aceptar o reconocer sus sentimientos de enfado, el clínico acepta la etiqueta de «desilusión» como la emoción aceptable más próxima al enfado. Es necesario que el terapeuta sea prudente al alentar al paciente a experimentar el enojo hacia otras personas importantes hasta que sea capaz de afrontar la respuesta de enfado recíproco que esto suscita, junto al posterior sentimiento de culpa del paciente. Los masoquistas en tratamiento a menudo aluden a ser una «decepción» para su terapeuta. Un paciente afirmó: «Suspiro por su ad miración y afecto, pero sé que me considera una decepción como paciente. Por lo tanto, no le merezco». Esto proporciona al clínico una oportunidad de demostrar que la «decepción» del paciente tiene dos direcciones. Cree decep cionar a su terapeuta, pero en secreto se siente a su vez desilusionado con el terapeuta por su «decepción». El terapeuta respondió: «Realmente usted está decepcionado conmigo porque no le he transmitido mi respeto y aprecio por sus esfuerzos en lograr mi afecto. Por consiguiente, cree que no se lo merece». Esto indujo al paciente a recordar que creía haber decepcionado a su padre, aunque interiormente se sentía decepcionado con su padre por no mostrarle cariño, un ciclo que llegó a dominar sus relaciones con otras personas. Los pa cientes masoquistas tienden a tener la convicción de que no es posible querer les. Encuentran grandes dificultades en decir a otra persona: «te quiero», evi tando de este modo una situación en la que existe la posibilidad de que les di gan que su amor no es correspondido, algo de lo que están convencidos en secreto. En fases posteriores del tratamiento, el clínico puede abordar los desafíos del paciente a las explicaciones psicológicas de su conducta e interpretar sus preguntas y comentarios respecto a las teorías genéticas y hormonales de la conducta como expresión del miedo a que se le culpe, algo que el paciente es incapaz de separar del concepto de la responsabilidad por las propias acciones. El clínico debe reconocer también la insatisfacción del paciente con la lentitud de la psicoterapia y su temor de que no funcione.
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f A R T E n . PRINuPALES i l N O R O f m S C i b i t O S
El paciente masoquista lleva a la acción la culpa inconsciente, el temor y los sentimientos de falta de adecuación a través de una conducta contrapro ducente, Una mujer masoquista de mediana edad acudió a una sesión de terapia duran te una ventisca llevando botas en lugar de zapatos. Después de quitarse las botas, escondió sus pies bajo la falda en lugar de sentarse en la postura habitual. El clínico lo comentó, y la paciente confesó con cierta vergüenza que sus pies tenían una de formidad leve, por lo que se negaba a ponerse sandalias o ir a la playa. El flujo de este material permitió al clínico asociar un comentario anterior referente a los senti mientos de castración desplazados de la paciente. La paciente pareció entender la interpretación y fue capaz de relacionarla con sus inhibiciones en el trabajo. Sin embargo, de regreso a su oficina, se dejó el portafolios en el taxi, y esa misma no che se golpeó contra la puerta de su dormitorio en la oscuridad, haciéndose un cor te en la cabeza. Fue necesario interpretar primero la reacción emocional de la pa ciente a la interpretación antes de conectar la conducta con la propia interpreta ción. Los sentimientos de vergüenza y falta de adecuación habían sido desplazados de forma defensiva a una conducta de autocastigo. La siguiente historia de una pareja encierra una relación sadomasoquista: La mujer preguntó a su marido: «¿Llevo la gabardina y el paraguas al teatro esta noche?». Él respondió: «No, no creo que los necesites. Yo no voy a llevar los míos». _Cuando salieron del teatro aquella noche, cayó un aguacero torrencial. Los amigos tenían paraguas, y los taxis escaseaban. Cuando llegaron a casa estaban empapados, y ella estaba furiosa. Le reprendió sin piedad, acusándole de no cuidarla, deda no saber por qué seguía casada con él, etc. Él le contó al entrevistador lo desdichado que le hizo sentirse con sus quejas respecto a su incompetencia total; y tomando las palabras de la diatriba de ella, añadió: «No sé qué me pasa; parece que no soy ca paz de hacer nada a derechas». El entrevistador señaló que era una historia sadomasoquista clásica con la úni ca excepción de que cada uno de los miembros de la pareja se consideraba la parte que sufría y al otro el sádico. El paciente respondió: «Supongo que es verdad». El entrevistador preguntó después si hubiera sido posible contestar a su pregunta so bre el tiempo haciendo algún chiste sobre sí mismo del tipo de: «Sabes que no soy un buen meteorólogo. Pongamos la tele para ver la predicción. Además, no me preocupa mucho mojarme, pero llevaré el paraguas si pronostican lluvia». «Ni en un millón de años se me hubiera ocurrido a mí», respondió el paciente. En este mo mento, parecía abatido y perplejo. Era el momento de un reconocimiento empalico de su sadismo inconsciente. Con un ligero brillo en los ojos, y una sonrisa en la cara, el entrevistador preguntó: «¿Qué aspecto tenía chorreando bajo la lluvia? ¿Igual que una rata empapada?». El paciente estalló en una carcajada y después reflexionó: «Su pongo que en secreto disfruté de su desgracia, ¡pero no me había dado cuenta has ta ahora!».
Esta estampa resume la historia de los 25 años de este matrimonio. Ella que ría que él fuera su protector y la cuidara, y estaba furiosa consigo misma por ser tan necesitada, dependiente y desvalida. Él consideraba su necesidad una carga. Estaba furioso consigo mismo por no haber logrado más en sus negocios y porque vivían básicamente de sus fondos. Tenía la impresión de que e la le
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El paciente niasoquisia
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quería por su dinero, y había puesto buena parte de éste a nombre de la espo sa. Llevaban sin tener relaciones sexuales 15 años. De esta forma, cada uno de ellos sufría la privación a la vez que se castigaban mutuamente. El siguiente ejemplo ilustra la manera en que, inconscientemente, los deseos y fantasías grandiosos y narcisistas del masoquista pueden reforzar su culpa. Un paciente varón adulto llegó a su sesión abrumado por los sentimientos de culpa mezclados con una profunda tristeza debido a que su perro, ya muy mayor, estaba sufriendo una muerte lenta y dolorosa. El veterinario le había explicado que no podía hacer nada más. El paciente creía que si sedaba al perro, se sentiría culpa ble, y si no lo hacía, también, de modo que preguntó qué debía hacer. Interpretar el temor del paciente a asumir la responsabilidad, aunque sería correcto, le haría sen tirse todavía peor y además ignoraría el dolor del paciente. El terapeuta comenzó por empalizar con la tristeza del momento y continuó: «Parece que en realidad el problema no es qué es lo que más le conviene a su perro sino cómo manejar su sen timiento de culpa, sea cual sea su decisión. ¿Tiene algo que ver la culpa con la expec tativa de que tiene que haber alguna Otra cosa que usted podría hacer?». «Sí, tengo esa sensación», respondió el paciente. El clínico replicó: «Todo el mundo desea po der cambiar este tipo de cosas. Por triste que sea, tenemos limitaciones». Al término de la sesión, el paciente dio las gracias al terapeuta, le estrechó la mano y se fue derecho a casa para llevar al perro al veterinario. Mantuvo la cabeza del perro en su regazo mientras el veterinario lo dormía. Más tarde describió que fue una experiencia de amor, de ternura y de proximidad en lugar de culpa y de duda de sí mismo. Posteriormente, cuando le contó la historia a su madre, ella repli có: «Deberías haber sedado al perro hace seis meses».
A su debido tiempo, el clínico explora los aspectos desadaptativos de los rasgos de carácter del paciente. Al hacerlo, es preciso que tenga cuidado en re conocer también los componentes adaptativos. La madre joven de una estudiante universitaria preguntó á ésta: «¿Verdad que no te importa que no vayamos a tu licenciatura? ¡Es un viaje de seis horas entre la ida y la vuelta!». La paciente respondió: «¡Oh no, está bien!». Después expresó sus sentimientos heridos al terapeuta, que preguntó: «¿Se ha planteado volver a llamar a su madre y decirle; he estado pensándolo y creo que sí que quiero que vengáis. Significaría tanto para mí». La paciente dijo que se le había pasado la idea por la ca beza, pero que no quería causar molestias a su madre. La paciente parecía perpleja. A continuación el terapeuta sugirió: «Su madre ha podido tener el mismo proble ma que usted y sentir que a usted no le importa su presencia. Puede estar buscan do que le asegure que realmente sí que le preocupa que acuda. Es posible que se sienta herida si no insiste». La paciente respondió: «Jamás se me hubiera ocurrido esto. La llamaré cuando salga». Descubrió que su madre tenía el mismo problema y que estaba encantada de ser deseada, algo que supuso un hito para las dos.
Esto fue una oportunidad de ayudar a la paciente, cuyos sentimientos he ridos y la cólera reprimida respecto a la ausencia de su madre de su fiesta de li cenciatura se habrían sumado a lo- anos de enfado acumulado, por los cuales aun tenía que perdonarse a sí misma o a su madre. Es posible que el clínico anal ce más tarde los sentimientos resultantes que quizás albergue la paciente,
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PARTE i l . PRI NCI PALES SÍNDROMES CLÍ NICOS
bien de estar en deuda con el terapeuta o de enfado hacia sí misma por no ha ber tenido esa idea por sí sola. Situaciones terapéuticas como ésta proporcionan el molde cognitivo-afectivo que se emplea para responder a futuras preguntas del paciente sobre lo que debe hacer.
TR A N SFER EN C IA Y C O N T R A TR A N SFER EN C IA La transferencia inicial del paciente masoquista es apagada, dependiente y de cooperación aparente, pero más tarde alterna con el enfado y las exigencias irracionales. El paciente desea que el clínico reemplace a algún objeto frus trante, en general el progenitor no disponible desde el punto de vista emocio nal, y que se convierta en un sustituto. Teme que esto no suceda, y la frustra ción real de la transferencia confirma este miedo. Si el deseo del paciente se ve satisfecho, entonces se siente dependiente, en deuda y avergonzado de su in fantilismo, confirmando sus sentimientos de incompetencia. Le molesta el sentimiento de que se ha convertido en una extensión del clínico igual que lo había sido de su familia. La gratificación le hace sentir que su enojo es inapro piado, aumentando todavía más su culpabilidad. Si el clínico se reserva el consejo y el apoyo, el paciente se siente frustrado, no querido, desvalido, des esperado y coaccionado. Es vital que este paradigma se exprese en la transfe rencia y que el clínico se implique en ambos lados antes de intentar interpretar lo. El terapeuta ha de hacer esto con un sentimiento de empatia hacia la situa ción sin salida del paciente, en lugar de irritarse por su propia situación sin salida. Los clínicos masoquistas no toleran bien el fracaso del progreso de estos pacientes, y los experimentan como una prueba de su propia inadecuación como terapeutas. La aparición de la envidia consciente del paciente en la trans ferencia indica progreso. Esto viene indicado por afirmaciones del tipo de: «Me gustaría parecerme más a usted» o «A usted le va mucho mejor en la vida que a mí». Con el paciente masoquista existen numerosos peligros de contratransfe rencia. La frecuente reacción terapéutica negativa de estos pacientes puede mi nar al clínico, haciendo que adopte los sentimientos de desesperanza del pa ciente y que sea incapaz de reconocer el deseo sádico agresivo del paciente de hacer que se sienta inadecuado e inepto. La calidad de autocompasión del pa ciente masoquista puede llevar con facilidad a un sentimiento de desprecio en el terapeuta y a n o reconocer la genuina amargura del paciente. La patología del paciente masoquista está diseñada para suscitar una respuesta sádica en los demás, y esto se acentúa en la situación terapéutica. Es fundamental que el clí nico escrute de forma continua en sí mismo los sentimientos agresivos hacia las provocaciones sutiles y manifiestas del paciente. Un ejemplo típico de provoca ción de este tipo es que el paciente no pague a tiempo la factura/de forma que el clínico se vea forzado a desempeñar el papel de oficina de recaudación, algo experimentado por los dos como corrupto: «A usted sólo le preocupa mi che que, no yo», declara el paciente en tono de superioridad moral. Un hecho de
El paciente masoquista
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este tipo proporciona un rico campo de exploración psicológica, siempre que el clínico no ceda a su propia indignación. La especialidad del paciente masoquis ta es recolectar injusticias; el clínico debe vigilar de manera constante su propia agresividad hacia el paciente porque, cuando se evidencia, por ejemplo, en un comentario sarcástico, confirma al paciente su punto de vista de que todo el mundo le maltrata, incluido su terapeuta. Entre otras respuestas comunes de contratransferencia se encuentra asumir el papel de un progenitor omnipotente que toma decisiones en lugar del pa ciente o excusa su culpa. Esto fue ilustrado de forma espectacular cuando un residente de psiquiatría que también era sacerdote jesuita entrevistó a un pa ciente masoquista ante una clase. Le dijo al paciente católico que era sacerdote y, después de oír la historia dolorosa y autocrítica del paciente, le dio la absolu ción durante la entrevista. El paciente se sintió mejor brevemente. Los restantes residentes montaron en cólera por el comportamiento de su colega. El profesor de la clase interpretó empáticamente la envidia de aquéllos por los poderes mágicos de su compañero y la manera en que la manipulación del sacerdote ocultó su sentimiento de inadecuación en el papel de terapeuta novato. Otra manifestación de contratransferencia se produce cuando el clínico su giere medicación sin que exista indicación clínica. Esto es un ejemplo de res ponder al negativismo del paciente con un sentimiento de desvalimiento y el deseo de superarlo. Los clínicos noveles deben resistir la tentación de respon der al paciente siendo amables. Esto hace que el paciente se sienta peor, pues to que cree que no lo merece o que es incapaz de corresponder. Un apoyo o aliento excesivo puede desencadenar una respuesta de este tipo. Alentar al paciente a que se autoafirme más o compita de manera más acti va sin interpretar el patrón defensivo puede representar también una identifi cación excesiva con la cólera inconsciente del paciente y resultar perjudicial. La hiperactividad del clínico con el paciente representa un intento de manejar los sentimientos de desvalimiento y de inadecuación pasiva que genera el pacien te. Emplear los sentimientos de inadecuación que el paciente provoca en el clí nico brinda una oportunidad de tener una experiencia compartida. Constitu ye una puerta de entrada a la psicología del paciente. Puede resultar bastante terapéutico comentar de manera empática el progreso que se ha hecho al en tender las dificultades del paciente sin sucumbir a las quejas del mismo de que «queda tanto por hacer».
C O N C L U S IÓ N Con independencia de cuál sea la evolución final de la clasificación oficial de los pacientes masoquistas, es evidente su existencia, y con frecuencia plan tean un considerable desafío al entrevistador. El entrevistador debe emplear sus conocimientos acerca de la estructura del carácter masoquista así como su empatia y su autoanálisis de la contratransferencia. La conciencia y la com prensión de los aspectos internos del paciente por parte del clínico le permití-
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PARTE II. P R I N C I P A L E S SÍNDROMES CLÍNICOS
rán establecer una relación de comunicación con el paciente al reconocer los as pectos egosintónicos que éste tiene en su visión de sí mismo. Cada vez que el clínico explora un aspecto negativo de un rasgo de carácter determinado, tam bién apoya la necesidad del paciente de mantener el componente positivo de ese rasgo. Con esta protección de su autoestima, el paciente acepta mejor el enfado interno que con tanta frecuencia dirige contra sí mismo. El carácter masoquista es uno de los tipos de pacientes más difíciles de tra tar con éxito por su tendencia a convertir la situación terapéutica en otra rela ción sadomasoquista. Sin embargo, una posición empática coherente que pre senta la realidad al paciente y emplea de forma constructiva y no sádica la con tratransferencia, tiene la posibilidad de un cambio terapéutico que libere al paciente de un ciclo interminable de comportamiento contraproducente.
CAP Í T UL O
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EL PACIENTE DEPRIMIDO
Para el público en general, la palabra depresión es sinónimo de tristeza, Esto no es así en el caso del profesional de salud mental, que concibe la tristeza como una respuesta afectiva normal a una pérdida, y la depresión como un síntoma o un síndrome desadaptativo que a menudo, pero no siempre, incluye entre sus componentes la experiencia subjetiva de la tristeza. Los síndromes depresivos fueron descritos por Hipócrates y se encuentran entre los cuadros más unifor mes, estables y de reconocimiento más fiable de la medicina. Las quejas más comunes de los pacientes psiquiátricos están relacionadas con los afectos dolorosos de la ansiedad y la depresión. Algunos pacientes desa rrollan síndromes o trastornos cuyo tema central son estos afectos. Los trastor nos depresivos están entre los de prevalencia más elevada en psiquiatría. El riesgo de trastorno depresivo a lo largo de la vida se cifra en torno al 8 %. Al gunos individuos experimentan un único episodio que se prolonga durante se manas o meses, pero un número mayor sufre episodios depresivos crónicos, recurrentes ó de ambos tipos. Un subgrupo presenta enfermedad bipolar, un trastorno caracterizado por la alternancia de episodios de depresión y de ma nía. El suicidio es una complicación de la depresión y una causa importante de mortalidad en los pacientes psiquiátricos. Además, la depresión se asocia a algunas enfermedades médicas, y los mecanismos etiológicos no se conocen por completo Es frecuente la comorbilidad entre los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad, el abuso de sustancias y los trastornos de persona lidad. El DSM-IV-TR describe los criterios diagnósticos de episodio depresivo ma yor (tabla 7-1), el componente nuclear de la mayor parte de los trastornos de presivos, y también los criterios del trastorno distímico (tabla 7-2), el proceso menos grave pero más crónico que en gran parte ha venido a sustituir a la cate goría diagnóstica anterior de la neurosis depresiva. Con el advenimiento de los fármacos antidepresivos, el centro del interés en el tratamiento de los pacientes deprimidos se ha desplazado de la comprensión psicológica a la síntomatología y la fenomenología. Los clínicos se apresuran a tratar de clasificar el tipo de depresión con el fin de prescribir la medicación más eficaz. Y esto es así a pesar del hecho de qué la farmacoterapia y la psico terapia han demostrado aproximadamente la misma eficacia en el tratamiento
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PARTE I I . PRINCIPALES SÍ NDROMES—CLÍNICOS
TABLA 7-1. Criterios diagnósticos DSM-1V-TR para el episodio depresivo mayor A.
Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa: uno de los síntomas debe ser 1, estado de ánimo depresivo o 2, pérdida de interés o de la capacidad para el placer Nota: no incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo 1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., llanto). Nota: en los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable 2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás) 3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: en niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables 4. Insomnio o hipersomnia casi cada día 5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) 6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no Ios-simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena) 9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo) E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 4.aedición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
de la depresión leve a moderada, y que la respuesta óptima se obt ene en la mayor parte de los pacientes combinando medicación y psicoterapia. La depresión alude tanto a un síntoma como a un grupo de enfermedades que a menudo se presentan con dicho síntoma y que comparten algunos otros
El paciente deprimido
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TABLA 7-2. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno distimico A.
Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: en los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas: 1. Pérdida o aumento de apetito 2. Insomnio o hipersomnia 3. Falta de energía o fatiga 4 Baja autoestima 5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones 6. Sentimientos de desesperanza C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha dejado de tener síntomas de los criterios A y B durante más de 2 meses seguidos D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial Nota: antes de la aparición del episodio distimico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distimico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicotico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo) H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
Especificar si: Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 años Inicio tardío: si el inicio se produce a los 21 años o con posterioridad Especificar (para los últimos 2 años del trastomo distimico): Con síntomas atípleos Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 4.aedición. Texto revisado. €>Masson, Barcelona 2002.
rasgos. Como síntoma, la depresión describe una sensación de tristeza que lo invade todo, acompañada de sentimientos de desamparo y de empobrecimien to personal. El individuo deprimido siente amenazada su seguridad, se ve in capaz de enfrentarse a sus problemas y cree que los demás no están en condi ciones de ayudarle. Es típico que afecte a todas las facetas de la vida: emocio nal, cognitiva, fisiológica, conductual y social.
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PARTE I I . P RI NCI PA L ES SÍ NDROMES CL Í NI COS
PSICO PA TO LO G IA Y PSICO D IN Á M ICA En los síndromes depresivos incipientes o leves, el paciente trata de aliviar sus sufrimientos de forma activa. Solicita ayuda de los demás o intenta resolver sus problemas reconquistando mágicamente un objeto de cariño perdido o re forzando su vigor emocional. A medida que la depresión se hace más crónica o grave, el paciente renuncia a la esperanza. Los síndromes clínicos de la depre sión van desde reacciones neuróticas y de adaptación leves a psicosis graves. La persona deprimida no sólo se siente mal, sino que suele ser su peor ene migo, y podrá inclusive servirse de esta expresión concreta al describirse a sí mismo. Las tendencias autodestructivas o masoquistas y depresivas coexisten con frecuencia en el mismo individuo. El suicidio, una complicación dramática de las depresiones graves, constituye un fenómeno de importancia capital en la comprensión del funcionamiento psicológico de la persona deprimida. Un paciente no se considera a sí mismo deprimido a menos que se dé cuen ta de sentimientos subjetivos de tristeza. Sin embargo, el psiquiatra se refiere a algunos individuos como afectados de «depresiones enmascaradas» o «equiva lentes depresivos». Estos pacientes tienen los restantes signos y síntomas típi cos de la depresión, pero el componente afectivo deianmisma es rechazado o negado. Con todo, el diagnóstico está justificado por síntomas distintos del afecto consciente del paciente, y por la frecuencia con que la depresión se pone de manifiesto si se penetran las defensas del paciente. Existe un síndrome co mún en el que destacan los síntomas somáticos unidos a la negación de pade cer un trastorno afectivo, y estos pacientes son vistos a menudo por profesiona les sanitarios de ramas ajenas a la salud mental. Los estudios en distintos países han revelado que el malestar afectivo sub jetivo es especialmente frecuente en países europeos occidentales^ mientras que en muchas otras culturas son más comunes las quejas somáticas, el cansancio y el agotamiento emocional. En este capituló vamos a examinar los aspectos clínicos y psicodinámicos de la depresión y su relación con la conducta masoquista y el suicidio, además de los orígenes de los patrones depresivos de adaptación en el desarrollo.
Características clínicas Los síndromes depresivos implican un trastorno afectivo característico, re traso y constricción de los procesos de pensamiento, espontaneidad lenta y reducida de la conducta, aislamiento de las relaciones sociales y alteraciones fisiológicas que resultan magnificadas por la preocupación hipocondríaca.
Afecto La persona deprimida experimenta un estado de ánimo bajo. Lo describe como tristeza, melancolía o desesperación o se sirve de algunas otras palabras. Los legos utilizan la palabra depresión para aludir a este estado de ánimo, con o
El paciente deprimido
ais
sin las restantes características clínicas de los síndromes depresivos. El paciente podrá destacar un aspecto particular del sentimiento depresivo, hablando de angustia, tensión, miedo, culpabilidad, sensación de vacío o nostalgia. El paciente deprimido pierde el interés por la vida. Disminuye su entusias mo por sus actividades favoritas, y en la depresión leve realiza los movimien tos de comer, del sexo o del juego, pero experimentando poco placer. A medi da que su depresión progresa, acaba sintiendo indiferencia por lo que antes eran sus fuentes principales de placer. El paciente puede sonreír de forma li gera y triste al humor de otro, pero tiene poco humor propio, salvo que una máscara cínica o sardónica cubra el desprecio que siente hacia sí mismo. La ansiedad, característica corriente en determinados síndromes depresi vos, es la respuesta psicológica al peligro, y se ve a menudo cuando el indivi duo tiene la impresión de que existe una amenaza contra su bienestar. En oca siones, la ansiedad y la agitación, un estado íntimamente relacionado, podrán convertirse en un rasgo crórdco, como sucede en la llamada depresión involutiva. En la depresión grave o crónica, la ansiedad puede desaparecer y ser sus tituida por la apatía y el retraimiento. Este es un cuadro corriente en pacientes que han tirado la toalla y se sienten desesperanzados. El paciente apático es incapaz de ayudarse a sí mismo y obtiene escasa simpatía o ayuda de los de más. Sin embargo, su aislamiento le protege del dolor de sus propios senti mientos internos, una vez que el rendirse a la desesperanza crónica ha reem plazado a la angustia de la desesperación aguda. La despersonalización podrá desempeñar una función defensiva similar en estados depresivos más agudos. Los asp€ctos más familiares de la identidad personal del paciente parecen extraños. Éste ya no sigue experimentando sus re acciones físicas o emocionales como parte de sí mismo y, de esta forma, se pro tege de los sentimientos dolorosos de la depresión. Sin embargo, la sensación de vacío y de sentirse desconectado de uno mismo también se experimenta de una forma dolorosa. La despersonalización es un síntoma complejo, que tam bién se da en otros estados y que no siempre tiene un significado defensivo. También el enojo es llamativo en el afecto de los pacientes deprimidos. Po drá expresarse directamente, como cuando el paciente se queja de que no se le quiere y se le maltrata. En otros casos es más sutil, y los sufrimientos del pa ciente entristecen la vida de quienes le rodean. Por ejemplo, una mujer le repe tía constantemente a su esposo lo horrible que era y cuán difícil había de re sultar para el soportarla. Este abuso a que se sometía a ella misma resultaba más doloroso para él que las faltas de las que se acusaba. Además, si él dejaba de asegurarle que los reproches que se hacía a sí misma eran infundados, se quejaba de que también él la consideraba horrible.
Pensamiento La persona deprimida está preocupada consigo misma y con sus dificulta des, lamentándose de su infortunio y del efecto de éste sobre su vida. Cavila acerca de su pasado y se siente llena de remordimiento mientras imagina so
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PARTE I L
P R I NCI PA L ES
SÍ NDROMES CL Í NI COS
luciones mágicas a los problemas que tiene y que implican la intervención de alguna fuerza omnipotente, aunque abriga pocas esperanzas de que semejan tes soluciones tengan lugar. Sus pensamientos repetitivos y rumiativos dan a la conversación un color monótono. El individuo ligeramente deprimido podrá combatir su depresión dirigiendo conscientemente sus pensamientos en otra dirección, una defensa especialmente corriente en los pacientes obsesivo-com pulsivos. Sin embargo, esto también se convierte en otra preocupación, al re emplazar sus pensamientos rumiativos por otros nuevos: «¿Cómo puedo apar tar mi pensamiento de mi problema?», sustituye a: «¿Por qué me ha pasado esto a mí?» o a «¿Qué he hecho yo para merecer esto?». El paciente con depresión da vueltas a incidentes menores de su juventud, y los recuerda con sentimiento de culpa y temor a la venganza o el castigo. Un hombre de mediana edad pensaba que los periódicos locales publicarían un episodio homosexual de su adolescencia, humillándole a él y a toda su fami lia. En las etapas finales de la depresión psicotica, el paciente trata de explicar sus sentimientos encontrándoles un significado oculto. Esto podrá implicar proyección, como sucedía en el paciente que interpretaba su estado como un castigo infligido por un pariente lejano que le tenía celos. Para otros pacientes, el sistema explicativo delirante podrá reflejar un desplazamiento grandioso, tal cosa sucede en las fantasías relativas a la destrucción del mundo o ios delirios nihilistas del fin del universo. Otro paciente recurrió a una simbolización con creta, convenciéndose de que su cuerpo estaba enfermo y pudriéndose, aunque negaba malestar emocional. Estos patrones defensivos se relacionan con los que se ven en pacientes paranoides y se examinarán con mayor detalle en el ca pítulo 12, «El paciente paranoide». Los temas que no entran en la mente del paciente son tan importantes como los pensamientos con los que está preocupado. Experimenta dificultades en re cordar las alegrías del pasado, y su visión de la vida es de color gris, teñida periódicamente de negro. El entrevistador ha de tener presente que se produce una considerable falsificación retrospectiva cuando el paciente describe su vida. No es raro que el paciente pinte su estado de ánimo como de larga dura ción y de comienzo gradual, en tanto que su familia describe los síntomas como relativamente recientes y bruscos. En cierto sentido, el paciente tiene ra zón; en efecto, ha estado ocultando su depresión a los demás, y quizás a sí mis mo. Al mejorar, este proceso puede invertirse, y en las fases iniciales de la recu peración, el paciente deprimido dice estar mucho mejor de lo que se siente en realidad. Esto podrá conducir a un optimismo prematuro por parte del tera peuta y constituye uno de los factores que aumentan el riesgo de suicidio cuan do el paciente empieza a mejorar. No sólo está trastornado el contenido del pensamiento del paciente, tam bién se produce una distorsión de sus procesos cognitivos. Sus pensamientos están disminuidos en cantidad, y aunque pueda responder, muestra poca ini ciativa o espontaneidad. Contesta a las preguntas, pero no ofrece datos o temas nuevos, y su vida mental presenta poca variedad. Comprende lo que se le dice y responde de forma apropiada; no obstante, su pensamiento y sus respuestas
El paciente deprimido
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son lentas, y el lenguaje puede interrumpirse o ser inseguro. Las alteraciones cognitivas de las depresiones más serias son tan graves que el cuadro clínico resultante se ha denominado «seudodemencia». El diagnóstico diferencial comprende la demencia verdadera, y aunque este estado es en gran parte re versible, se cree que en su etiología están implicadas anomalías cerebrales.
Conducta La lentitud caracteriza tanto la vida entera del paciente deprimido como sus procesos mentales. Los movimientos y respuestas requieren más tiempo, e in cluso cuando parece agitado e hiperactivo, la conducta orientada a ima finali dad o intencional está disminuida. Así, por ejemplo, el paciente que camina de un extremo a otro del cuarto frotándose las manos podrá necesitar acaso muchos minutos para vestirse o llevar a cabo tareas sencillas. En el paciente retardado, el cambio de ritmo podrá parecer casi extravagante, y en casos ex tremos es como si se estuviera contemplando una película a cámara lenta. El paciente participará acaso en la vida si se le apremia a hacerlo, pero, si se le deja arreglárselas solo, es probable que se retraiga. Las actividades que seleccio na son pasivas y a menudo socialmente aisladas. Un hombre con un síndrome depresivo incipiente trató primero de buscar contacto social con amigos. Cuando esto no consiguió aliviar su sufrimiento, se retiró a sentarse solo y leer, pero, con el tiempo, inclusive esto requería una energía y atención de las que ya no dispo nía, de modo que permanecía simplemente sentado con la mirada fija en la pantaEa de televisión, sin apenas darse cuenta de si estaba conectada o no.
Síntomas físicos La preocupación por sí misma de la persona deprimida se expresa a menu do concretamente respecto a su cuerpo y su salud física. La hipocondría o los delirios somáticos francos son una manifestación más grave del mismo proce so. Estos síntomas se relacionan con los que se ven en los síndromes paranoides y se examinan en el capítulo 12. La depresión va acompañada asimismo de cambios reales en el funcionamiento fisiológico. El índice metabòlico del pa ciente es más bajo, su funcionamiento digestivo es anormal y su boca está seca, y se dan además cambios en casi todas las funciones orgánicas bajo con trol neurohumoral. La depresión se acompaña de un aumento significativo de la morbimortalidad debida a enfermedades físicas. Las dolencias físicas más corrientes comprenden el insomnio de concilia ción o el despertar precoz, el cansancio, la pérdida de apetito, el estreñimiento (si bien, en ocasiones, los síndromes depresivos tempranos se caracterizan por diarrea), pérdida de libido, cefalea, dolor de cuello, de espalda, otros dolores y molestias, y sequedad y quemazón de la boca con un gusto desagradable. El síntoma somático específico posee un significado simbólico para el paciente. Los síntomas corrientes relativos a la boca y al aparato digestivo se asocian con la importancia de motivos e intereses orales en los individuos depresivos.
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PARTE h .
P RI NC I P A L E S 5 i N D R Ü h t S
CLISOS
Otros síntomas poseerán acaso un significado más personal. Los dolores de ca beza del profesor universitario, o el dolor pelviano de la mujer menopáusica, se relacionan ambos estrechamente con el concepto que el paciente tiene de sí mismo. Un individuo se quejaba de un «roer vacío» en sus tripas, el examen ul terior mostró que provenían del sentimiento de estar siendo corroído en su in terior por un tumor. Los síntomas somáticos de una causa no relacionada tam bién se convierten en un foco de atención hipocondríaca.
Relaciones sociales La persona depresiva anhela el cariño de los demás, pero es incapaz de co rresponder de una forma que recompense a la otra persona o refuerce la rela ción. Puede aislarse y sentirse incapaz de buscar a los demás, o buscar activa mente amigos y compañeros, para terminar provocando su alejamiento por su ser tan pegajosa y por la constante preocupación sobre sí misma. Temiendo el rechazo, el paciente realiza esfuerzos exagerados para conquis tar el favor de sus conocidos. Un individuo compraba siempre regalos para sus amigos cuando los visitaba, y recordaba los cumpleaños inclusive de conoci dos casuales. Por desgracia, la impresión que transmitía era más de abnegación y desesperación que de afecto y camaradería espontáneos. Una conducta simi lar puede verse también en individuos obsesivo-convulsivos, puesto que tanto éstos como los deprimidos se preocupan por disimular su agresividad y con quistar la simpatía de los demás. Sin embargo, es frecuente que hagan que los demás se distancien precisamente por la conducta con la que esperan atraerlos. En los estados depresivos tempranos o leves, podrá darse un aumento de la actividad social, y el paciente buscará la compañía de otros para aligerar su do lor. En su afán de aceptación y cariño, la persona ligeramente deprimida pue de ser un compañero sincero y fiable, que subordina sus propios intereses y de seos a los de la otra persona. Aunque experimente sentimientos de envidia y enojo, hace todo lo posible para ocultarlos, volviéndolos por regla general ha cia su interior, y profundizando de esta forma su desesperanza. A medida que empeora la depresión, el paciente pierde energía e impulso. N o es capaz de enfrentarse a sus amigos y por consiguiente se retrae en sí mis mo. Anticipando que constituiría una carga para los demás, sufre en un silen cio amargo, con un sentimiento de autor reproche culpable. La incapacidad del paciente de responder a los intentos de los demás para que se anime le ha cen sentirse desvalido y rechazado. Si esto conduce a que los demás le eviten, se ratifica en su impresión de que es imposible que le quieran.
Melancolía y depresiones atípicas Un síndrome depresivo, especialmente grave, caracterizado por una pér dida casi absoluta de la capacidad para el placer y por alteraciones \egetativas acusadas recibe el nombre d e melancolía, un término que significa «mus ne gra» y que se remonta a la Grecia antigua. En la tabla 7-3 se muestran los cri
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terios DSM-IV-TR de especificación de las características melancólicas (depre sión melancólica). El paciente con una depresión atipica muestra un patrón vegetativo inverti do. Con frecuencia tiene una larga historia de hipersensibilídad al rechazo inter personal y un alto grado de reactividad emocional (p. ej., hipersensibilidad a es tímulos ambientales). En lugar de insomnio, existe hipersomnia, tanto nocturna como diurna; el apetito y el peso aumentan. Este patrón se asocia a menudo a trastornos de la personalidad que persisten incluso cuando el paciente no está deprimido, es más común en las mujeres, y se dice que su espectro de respues ta a la farmacoterapia es diferente. Los síntomas atípicos y las características de personalidad asociadas conducen a menudo a que estos pacientes soliciten psi coterapia y provoquen confusión diagnóstica. Los criterios DSM-IV-TR de espe cificación de síntomas atípicos (depresión atipica) se muestran en la tabla 7-4.
Depresión psicòtica y neurótica y duelo normal En el individuo con depresión psicotica está afectado el contacto con el mundo real. Su aislamiento social parece burdamente inapropiado; sus preocu paciones mentales interfieren con el registro del mundo-exterior y el funciona miento cognitivo normal. Cuando aparecen delirios, es probable que contri-
TABLA 7-3. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para la especificación de síntomas melancólicos Especificar si: Con síntomas melancólicos (puede aplicarse al episodio depresivo mayor actual o más reciente de un trastorno depresivo mayor y a un episodio depresivo mayor de un trastorno bipolar I o bipolar II solo en caso de que éste sea el episodio afectivo más reciente) A. Pre enei i de uno de los siguientes síntomas durante el período más grave del episodio actual: 1 Perdida de placer en todas o casi todas las actividades 2. Falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros (no se siente mejor, ni siquiera temporalmente, cuando sucede algo bueno) B. Tres (o más) de los siguientes: 1. Una cualidad distintiva del estado de ánimo depresivo (p. ej., el estado de ánimo depresivo se experimenta de forma distinta del tipo de sentimiento experimentado tras la muerte de un ser querido) 2. La depresión es habitualmente peor por la mañana 3. Despertar precoz (al menos 2 horas antes de la hora habitual de despertarse) 4. Enlentecimiento o agitación psicomotores 5. Anorexia significativa o pérdida de peso 6. Culpabilidad excesiva o inapropiada Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 4.a edición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
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PARTE I I . PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS
TABLA 7-4. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para la especificación de síntomas atípicos Especificar si: Con síntomas atípicos (puede aplicarse cuando estos síntomas predominan durante las 2 semanas más recientes de un episodio depresivo mayor actual de un trastorno depresivo mayor o en un trastorno bipolar I o bipolar II, cuando el episodio depresivo mayor es el tipo más reciente de episodio afectivo o cuando estos síntomas predominan durante los últimos 2 años de un trastorno distímico; si el episodio depresivo mayor no es actual, se aplica si los síntomas predominan durante un período cualquiera de 2 semanas) A. Reactividad del estado de ánimo (el estado de ánimo mejora en respuesta a situaciones reales o potencialmente positivas) B. Dos (o más) de los síntomas siguientes: 1.
Aum ento significativo del peso o del apetito
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C
füpersomnia Abatimiento (sentir los brazos o las piernas pesados o inertes) Patrón de larga duración de sensibilidad ai rechazo interpersonal (no limitado a episodios de alteración del estado de ánimo) que provoca un deterioro social o laboral significativo En el mismo episodio no se cumplen los criterios para los síntomas melancólicos ni para los síntomas catatónicos
Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastorne» Mentales. 4.aedición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
buyan al dolor, incorporando la condena de sí mismo y el castigo, aunque es posible que logre algún consuelo si es capaz de evitar las realidades dolorosas del mundo por estar distraído con su sustituto delirante. La distinción entre los trastornos depresivos neuróticos y psicóticos a me nudo parece ser cuantitativa. Al formular su diagnóstico, el clínico considera los desencadenantes externos, la duración de los síntomas del paciente y su gravedad. El entrevistador se siente más distanciado del paciente con depre sión psicotica. Se encuentra a sí mismo observando los síntomas con un senti miento de distancia emocional, en lugar de participar de forma empática en los sufrimientos del paciente. Los síndromes depresivos psicóticos se subdividen con frecuencia en «agi tados» o «retardados (inhibidos)». Estos términos se refieren a cuadros clínicos familiares. El paciente agitado se pasea de un extremo al otro de la habitación, retorciéndose las manos y lamentándose de su destino. Se acerca a cualquier extraño, suplicando ayuda de una forma estereotipada y a veces molesta. Pue de sentarse a la mesa para comer, y levantarse enseguida apartando su plato. Da una impresión general de ansiedad intensa, pero los rasgos de su cara y el contenido de sus pensamientos revelan su depresión. El paciente retardado, por otra parte, muestra inhibición de la actividad motora, que podrá progresar hasta llegar al estupor. Permanece sentado en una silla o tendido en la cama, con la cabeza inclinada, el cuerpo en posición de
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flexión, con la mirada fija e indiferente a las distracciones. Si habla o se mueve, lo hace lentamente, con fatiga y por poco tiempo. El paciente neuróticamente deprimido sigue funcionando en el mundo real, y sus sentimientos depresivos son ligeros o al menos parecen proporcionados a los desencadenantes externos. Si la depresión es grave, el trauma que la ha puesto en marcha ha sido extremo, y al entrevistador le resulta fácil empatizar con su malestar. El paciente reconoce las realidades del mundo que le rodea y a menudo va mejorando gradualmente en un período de semanas o meses. Por ejemplo, una joven viuda reciente, neuróticamente deprimida, sentía que nun ca más podría volver a gozar de la vida ella sola, ni concebía un nuevo matri monio. Sin embargo, encontraba consuelo en sus relaciones con sus hijos y su trabajo. Un año después, recordaba la muerte de su esposo con tristeza, pero había empezado a tener citas con otros hombres, disfrutaba de la vida, y estaba considerando la perspectiva de una nueva boda. Otra mujer, que desarrolló una depresión psicotica tras un suceso similar, dejó su trabajo, era incapaz de cuidar de sus hijos y se recluyó en su cama, convencida de que había contraí do una terrible enfermedad física. Su viudedad le afectó de forma enfermiza y, aunque después de un año su dolor era menos intenso, se había limitado tan to que sólo salía de casa para el tratamiento de distintas dolencias físicas. Existe un espectro que va desde las reacciones de duelo normales, pasando por la depresión neurótica hasta la depresión psicotica. La persona en duelo res ponde a una pérdida real e importante con sentimientos de tristeza y una pérdi da pasajera del interés por otros aspectos de la vida. Sus pensamientos están cen trados en su pérdida, y pueden transcurrir semanas o meses antes de que su in terés por el mundo vuelva a su nivel anterior y esté en condiciones de revitalizar sus relaciones con los demás. Hay varios rasgos que diferencian este síndrome normal de la depresión patológica. El individuo afectado por el duelo no experi menta una disminución de su autoestima. No se siente irracionalmente culpable, y al entrevistador le resulta fácil empatizar con sus sentimientos. Podrá tener algo de insomnio, pero los síntomas somáticos son leves y pasajeros. Quizá sien ta que su mundo ha llegado a su fín, pero sabe que se recuperará y se enfrentará a sus problemas. Es capaz de responder a los gestos de consuelo de los familiares y los buenos amigos. Por último, el duelo es un estado que se resuelve de mane ra espontánea, rara vez dura más de 6-9 meses y a menudo es más breve. Si la re acción es desproporcionada con la pérdida, ya sea en términos de gravedad o de duración, o si la persona se critica a sí misma, se siente culpable o personal mente inadecuada, pensamos en un síndrome depresivo.
Factores desencadenantes Teorías biológica y psicológica Con frecuencia la depresión es una respuesta a una experiencia desencade nante traumática en la vida del paciente, si bien al mismo tiempo refleja una predisposición genética o constitucional predeterminada.
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PARTE II. P RI NCI PA L ES
SÍ NDROMES CL Í NI COS
A menudo resulta útil al paciente deprimido entender sus síntomas en tér minos psicológicos. Hablar acerca del desencadenante del episodio no sugiere que sea el factor etiológico más importante, sino que ofrece tina oportunidad al paciente de comprenderse mejor a sí mismo. La mayoría de los episodios de presivos, sobre todo en la parte temprana de la evolución del trastorno, están relacionados con alguna causa externa que los inicia. Durante mucho tiempo se consideró que los modelos genéticos o constitu cionales de la depresión eran opuestos a los conceptos psicodinámicos, pero no existe contradicción entre estos dos marcos de referencia. En la actualidad, hay pocas dudas de que la mayoría de los episodios depresivos afectan a indi viduos con predisposiciones constitucionales a los que han sobrevenido facto res estresantes vitales desencadenantes. La capacidad de los síntomas depresi vos de comunicar una dependencia desamparada y de provocar atención afec tuosa sugiere que los mecanismos depresivos pueden poseer valor de adaptación, y que la capacidad de desarrollarlos podría haber sido selecciona da en el curso de la evolución. Esto contrasta con la mayor parte de los mode los evolutivos de la esquizofrenia, que destacan los aspectos de mala adapta ción de la enfermedad. En efecto, para la depresión, las explicaciones biológica y psicodinàmica no sólo son compatibles, sino interdependientes.
Factores estresantes psicológicos específicos Pérdida. La pérdida de un objeto amado es el desencadenante más co rriente de la depresión. El prototipo de pérdida es la muerte o la separación de un ser querido. Puede tratarse también de una pérdida psicológica interna como consecuencia de la expectativa de ser rechazado por la familia y los ami gos. La pérdida puede haber tenido realmente lugar o ser inminente, como su cede en las reacciones depresivas que aparecen anticipándose a la muerte de un progenitor o cónyuge. Por supuesto, no todas las pérdidas conducen a de presión. La pérdida ha de ser de alguien importante para el paciente, y hay al gunas características de predisposición en el funcionamiento psicológico del paciente y su relación con el objeto perdido que se examinarán más adelante. En ocasiones transcurren días, semanas o incluso años entre la pérdida real y la respuesta depresiva. En estos casos, el paciente puede haber negado la pérdida o su impacto sobre él y, por consiguiente, haber evitado la respuesta emocional. Cuando algo — a menudo un suceso que simboliza o expone el trauma inicial— vuelve ineficaz esta negación, aparece la depresión. Una mu jer mostró una respuesta relativamente pequeña a la muerte de su esposo, pero experimentó una profunda depresión dos años más tarde, cuando su gato murió en un accidente. Explicó: «De repente me di cuenta de que estaba real mente sola». La aflicción puede asimismo diferirse, en el contexto del desarro llo psicológico normal, como en el caso del muchacho adolescente que parecía estar relativamente poco afectado por la muerte de su padre. Cinco años más tarde, su madre lo encontró llorando en su habitación la noche antes de su graduación en la universidad. Al preguntarle qué le pasaba, respondió: «No
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puedo dejar de pensar cuánto se habría alegrado papá si estuviera aquí»; Cuando relató este suceso más tarde, su terapeuta preguntó: «¿Qué hizo su madre?». El paciente respondió llorando: «Me abrazó y me dijo que estaría en nuestros corazones». Aún se conmovió más cuando el terapeuta respondió: «Se trata de una historia conmovedora; siempre será uno de sus tesoros». Las llamadas depresiones de aniversario se basan en un mecanismo similar. Una estación o una fecha concreta se asocian inconscientemente a una pérdida anterior en la vida del paciente. Un ejemplo frecuente es el aniversario de la muerte de un progenitor. Las depresiones durante las vacaciones de Navidad se relacionan en parte con la sensación de sentirse abandonado y empobreci do cuando los demás están reunidos y felices. El niño cuya depresión se agra vaba cuando sus amigos eran más felices, se encuentra a sí mismo años más tarde inexplicablemente deprimido durante las épocas de vacaciones. En cierto sentido, todas las reacciones depresivas adultas son respuestas di feridas, en las cuales el desencadenante inmediato en el adulto pone de mani fiesto sentimientos cuyo origen puede rastrearse hasta la primera infancia. Puesto que todo niño experimenta pérdida y sentimiento de inadecuación y desamparo, todo adulto precisa disponer de recursos psicológicos adecuados, incluidas relaciones de cariño, para no responder con una depresión cuando experimenta pérdidas en la vida. Amenazas a la confianza en uno mismo y la autoestima. Todo individuo tiene representaciones mentales internas de las personas importantes en su vida, incluido él mismo. La representación de uno mismo, al igual que la repre sentación de otros puede ser muy precisa o groseramente deformada. Noso tros utilizamos el termino confianza en sí mismo para describir un aspecto de esta representación de uno mismo, la imagen que tiene la persona de su propia capacidad de adaptación. En otras palabras, alguien con confianza en sí mismo se percibe como capaz de obtener la satisfacción de sus necesidades y asegu rar su supervivencia. Además de esta representación de sí mismo, o imagen mental dé lo que es, cada persona tiene una imagen de lo que quisiera ser, o de lo que cree que de bería ser, esto es, su ideal del yo. El grado en que su imagen de sí mismo está a la altura del ideal del yo es una medida de su autoestima. Si una persona sien te que se parece a lo que le gustaría ser, tendrá una elevada autoestima; por el contrario, si está muy lejos de sus propios objetivos y aspiraciones, su autoes tima será menor. La disminución de la confianza en sí mismo y de la autoestima constituyen síntomas esenciales de la depresión. La autoestima de muchos individuos propensos a la depresión se ha basado en una aportación continua de cariño, respeto y aprobación de otras personas importantes en sus vidas. Pueden ser personas del pasado del paciente, internalizadas desde hace mucho tiempo, o personas externas reales de importancia actual. En ambos casos, la ruptura de una relación con una persona de este tipo amenaza ala fuente de abastecimien to narcisista, de cariño y dé la satisfacción de dependencia del paciente, Esto
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pone en peligro la autoestima de la persona y, por consiguiente, puede desen cadenar una depresión. La depresión podrá seguir también a la ruptura de una relación con una persona que, aún no siendo fuente de recompensas narcisistas, se ha convertido en una extensión simbólica de la autoimagen del pacien te. En este caso, la pérdida de la persona equivale a la amputación de una par te del propio yo del paciente. Para un progenitor, la pérdida de un hijo reviste a menudo este significado. Es posible que la imagen de sí mismo y la autoestima del paciente resulten socavadas por golpes distintos de la ruptura de relaciones objetales. En efecto, para muchos individuos, la autoestima se basa en la confianza en sí mismos, esto es: mientras se sienten capaces de afrontar sus problemas de forma inde pendiente, tienen una buena opinión de sí mismos. Una amenaza directa a esta capacidad de adaptación de la persona, tal como una lesión o una enfermedad importantes, puede dejarla desamparada y destruir la confianza en sí misma y por consiguiente la autoestima. Esto es la base de algunas depresiones asocia das a lesiones traumáticas o enfermedades crónicas incapacitantes. La amenaza directa a la propia capacidad de adaptación y la pérdida del ca riño y respeto de personas importantes se relacionan estrechamente desde el punto de vista clínico. Por ejemplo, el estudiante de universidad que no aprueLrarun examen puede ver muy devaluada la propia imagen de su capacidad intelectual, y por ello tener la sensación de que sus padres sienten menos cari ño y respeto por él. Éxito. Algunas personas se sienten paradójicamente deprimidas en res puesta a un éxito. Así, por ejemplo, es posible que una ascenso laboral, o cual quier otra recompensa que lleve implícita una mayor responsabilidad y una elevación de la posición, conduzca a un síndrome depresivo. Cuando se estu dian estas depresiones paradójicas, suele encontrarse una de estas dos diná micas subyacentes. En la primera, el paciente tiene la impresión de que no me rece el éxito, pese a las pruebas objetivas en sentido contrario. Cree que la ma yor responsabilidad pondrá al descubierto su incapacidad y, por consiguiente, anticipa rechazo por parte de aquellos que le han recompensado. Por ejemplo, un médico que tenía una hoja de servicios excelentes fue invitado a dirigir un programa clínico. Primero rechazó la oferta, y más tarde la aceptó, pero se mos traba cada vez más desconfiado de su criterio clínico y su capacidad adminis trativa. Al hablar de esto con sus superiores, éstos le tranquilizaron, pero esto no hacía más que convencerle de que en realidad no le comprendían. Final mente, con objeto de sustraerse del peligro de perjudicar a sus pacientes a causa de su incompetencia imaginaria, efectuó un grave intento de suicidio. Al proporcionársele una oportunidad de éxito, temía que se esperara que fun cionara de forma independiente y que ya no siguiera siendo un objeto apropia do de atención dependiente. El segundo tema psicodinámico que se halla en la base de las respuestas de presivas al éxito proviene del miedo a represalias por un logro que el paciente asocia en su inconsciente con la asertividad y la agresividad. A menudo el pa-
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dente ha luchado para llegar a la cima, pero equipara esta autoafirmación co ronada con el éxito con la agresividad hostil, y se siente culpable de cualquier comportamiento que potencie su propio progreso. Ve la competición en tér minos de conflictos edípicos o entre hermanos, y el éxito implica una transgre sión, seguida de un castigo. Prefiere escapar, regresando al nivel de adaptación dependiente en lugar de arriesgarse a la represalia.
Patrones psicodinámicos El paciente deprimido ha recibido un golpe en su autoestima. Esto puede ser consecuencia de la ruptura de una relación con objetos, ya sean externos o internalizados, o de un golpe directo a su capacidad de adaptación. En ambos casos, el paciente experimenta una mengua de la imagen que tiene de sí mismo e intenta reparar el daño y defenderse del trauma ulterior. En esta parte exami naremos diversos mecanismos psicodinámicos relacionados con esta secuen cia: identificación, la relación entre el enojo y la depresión, el papel del aisla miento y la negación, los síndromes maníacos, la relación entre la depresión y las defensas proyectivas y el suicidio.
Identificación e introyección Cuando la muerte o la separación conducen a la pérdida de un ser queri do, la representación mental cargada de emoción de la persona perdida sigue constituyendo una parte permanente del mundo interno de uno. Este mecanis mo se denomina introyección, en tanto que la identificación es un proceso me nos global y más sutil en el que el individuo modifica la imagen de sí mismo de acuerdo con la imagen de la persona importante que ha perdido, pero no lo hace más que en determinados aspectos. Estos dos procesos sirven para vol ver a capturar o retener el objeto perdido, por lo menos en términos de la vida psicológica del paciente. Son mecanismos vitales en el desarrollo normal El ca rácter del niño se moldea por su identificación con los progenitores y los susti tutos de los padres desde sus primeros años, y el complejo de Edipo se resuel ve mediante la introyección del progenitor, que constituye la estructura básica del superyó adulto. Las manifestaciones clínicas de la identificación como defensa contra el duelo son comunes. Un joven que había nacido y se había criado en Estados Unidos desarrolló un lenguaje y gestos similares a los de su padre recién falle cido, un inmigrante europeo. Una mujer se interesó por la religión, por prime ra vez en su vida, después de la muerte de su madrastra, profundamente reli giosa. Una mujer, cuyo marido estaba ausente cumpliendo el servicio militar, empezó a asistir a los partidos de béisbol, el pasatiempo favorito de aquél, por el cual no había sentido antes el menor interés. Una ilustración vivida de la introyección aparece cuando el enojo de la persona deprimida hacia su objeto de afecto continúa después de que dicho ob jeto ha sido introyeciado. Hablamos de «introyectos del yo» cuando el pacien
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te se ataca a sí mismo con acusaciones que tienen poco que ver con sus pro pias faltas, pero que se refieren manifiestamente a los defectos de la persona perdida. El introyecto se ha aliado con el yo del paciente y es objeto de ataque por el superyó punitivo. La «introyección del superyó» se pone de manifiesto cuando la voz y la actitud de autocrítica del paciente se remontan a críticas que habían sido expresadas por la persona querida perdida, pero que se originan ahora en el superyó del paciente.
Depresión y enojo La depresión es una emoción compleja en la que se mezcla, por regla gene ral, el enfado. Tal vez las base psicodinámica más simple de esto es el enojo del paciente hacia el objeto de cariño perdido por abandonarle. Esto se pone de manifiesto en forma dramática en los niños pequeños, quienes con frecuencia atacan a sus padres o se niegan a hablarles después de haber estado separados de ellos por algún tiempo. Se demostró asimismo en un individuo que, tras la muerte de su madre, destruyó todas sus fotos y cartas, justificándolo como un deseo de evitar recuerdos dolorosos de su pérdida. El paciente deprimido desplaza su enojo hacia personas sustitutivas, de las que espera que reemplacen su pérdida y sigan satisfaciendo sus necesidades, pero que inevitablemente fracasan en ello. Esta hostilidad coercitiva se expresa a menudo contra el terapeuta. El paciente quiere inconscientemente que el te rapeuta reemplace personalmente la pérdida, y no se limite simplemente a fa cilitar el proceso curativo. Cuando el clínico no consigue gratificar este anhelo, el paciente se siente defraudado y amargado. El paciente se ve a sí mismo culpable por sus sentimientos hostiles hacia otros y teme expresar su enojo de forma directa. Se siente inadecuado y está convencido de que no puede sobrevivir sin el cariño y la atención de los demás. Por consiguiente, toda expresión exterior de hostilidad es peligrosa, ya que po dría destruir lo que más necesita. Así que la vuelve contra sí mismo en forma de autoacusaciones y condena, lo que constituye una característica fundamen tal de la depresión. En la persona normal, el amor y el respeto de sí mismo la protegen de su autocrítica destructiva. Estos factores de apoyo son gravemen te deficientes en la persona deprimida, que puede torturarse a sí misma de forma despiadada, sufriendo vergüenza y culpabilidad.
Aislamiento y negación El individuo deprimido lucha a menudo por mantener sus sentimientos fuera del ámbito de la conciencia e ignorar los sucesos y personas del mundo exterior a los que responden. Estas maniobras defensivas le protegen del do lor psicológico. Cuando el paciente tiene éxito, se ve depresión sin depresión, esto es, el síndrome clínico sin el afecto subjetivo. Por regla general, algún as pecto del complejo emocional persiste. A menudo, los síntomas somáticos son lo más evidente, y algunos psiquiatras hablan de «equivalentes somáticos» de
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la depresión. Estos pacientes tienen aspecto de deprimidos y se comportan como tales. Acuden al médico a causa de síntomas físicos y quejas hipocondría cas, y suelen ser refractarios al tratamiento* Cuando se les pregunta si están deprimidos, lo niegan, pero añaden que están agotados, cansados y preocupa dos respecto a su salud física. Otros reservan el término depresión para estados en los que existe el afecto clínico subjetivo y consideran estos síntomas «equi valentes» como estados premórbidos. El aislamiento y la negación son defensas características de la personalidad obsesiva, y cuando se analizan las defensas del paciente obsesivo-compulsivo en la psicoterapia, es frecuente que quede expuesta una depresión subyacen te. Este paciente espera mucho de sí mismo, y con frecuencia siente que no está a la altura de estas expectativas. Mantiene su autoestima transformando sus rasgos neuróticos en virtudes muy valoradas. Cuando se interpreta esto, afloran los sentimientos subyacentes del paciente; siente que es un farsante y un fracasado y se deprime.
Síndromes maníacos La entrevista con el paciente gravemente maníaco se trata en el capítulo 13, «El paciente psicotico». Sin embargo, es importante entender los síndromes maníacos para entrevistar a los pacientes deprimidos. Existen datos de peso de que, en la etiología de los trastornos bipolares o maníaco-depresivos, hay un componente genético y constitucional, y la farmacoterapia es fundamental en su manejo clínico. Sin embargo, en los estados maníacos intervienen numero sos aspectos psicodinámicos. Superficialmente, el paciente maníaco parece el opuesto del deprimido. Su manifestación afectiva es entusiasta o eufórica, está hiperactivo, tanto des de el punto de vista físico como mental, pasa apresuradamente de un tema a otro, incapaz de hacer que su mente se centre en un discurso continuo del pensamiento. Pese a esta exaltación aparente, la manía se entendió en el pasa do como una defensa contra la depresión, reflejo de la negación y de la inver sión del afecto. En la actualidad, aunque no se considera que esto explique la etiología de este cuadro, sigue siendo útil para entender su significado psi cológico. Es frecuente que las pruebas clínicas revelen que los sentimientos de base del paciente no son tan alegres como parece a primera vista. El humor del pa ciente maníaco es contagioso a diferencia de lo que sucede en ei esquizofréni co autista, pero a menudo es me s vo y hostiL Si es entrevistado en un grupo, el paciente puede realizar comentarios embarazosos y provocativos sobre los demás, concentrándose por ejemplo en el nombre poco corriente de una perso na o en el defecto físico de otra. Aunque el grupo pueda reír al principio, el des asosiego de la víctima no tardará en ganar la simpatía de los demás. El pacien te parece tener poca compasión, pese a que quizá cambie a un nuevo objetivo. Está conducta refleja su proyección defensiva: se centra en las debilidades de los demás para evitar pensar en la suya propia. En ocasiones, su depresión sub-
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yacente se manifestará abiertamente y, en respuesta a la cordialidad y la simpa tía, puede perder el control y echarse a llorar. Si la depresión se considera la reacción a un sentimiento de herida narcisista y pérdida, con el temor del yo hacia el aspecto punitivo y de desaproba ción del superyó, es posible ver la manía como una situación en la que el yo insiste en que la herida ha sido reparada y el superyó conquistado, y en que el individuo ha incorporado todas las reservas narcisistas que pueda nece sitar, quedando inmune a la herida o a la pérdida. Se da un sentimiento triun fante de omnipotencia; ya que el yo ha derrotado al superyó, ya no necesita controlar o inhibir los impulsos. El paciente maníaco insiste en que no tiene res tricciones, sino que es exactamente lo que quiere ser. Tiene una confianza suprema en sí mismo, emprende proyectos y adquiere posesiones que nor malmente parecerían estar fuera de su alcance. A pesar de la victoria aparente, es fácil percibir el desasosiego subyacente. Los temores del superyó pueden subsistir en el episodio maníaco, y la calidad frenética e impulsiva del pa ciente representa en parte su huida ante el castigo. Esta constelación psicodinámica se relaciona con la satisfacción alucinatoria del deseo del bebé hambriento, mediante la cual el lactante se tranquilizaba a sí mismo cuando sus llantos no desencadenaban una toma. El ciclo periódico de la manía y la depresión se ha comparado con el ciclo infantil de hambre y sacie dad. El paciente maníaco ha satisfecho su apetito ignorando la realidad e in sistiendo en que tiene aquello que ansia tener. Sin embargo, esta gratificación ilusoria sólo es transitoria, y el sentimiento depresivo vuelve, de modo exacta mente igual a como las fantasías de gratificación oral no lograban acallar los tormentos de hambre del bebé.
Proyección y respuestas paranoides A menudo los pacientes alternan entre eátados paranoides y depresivos. El paciente deprimido siente que carece de valor y propende a culparse a sí mismo de sus dificultades. Busca ayuda de los demás y podrá experimentar enojo y resentimiento si no la obtiene. Si utiliza la defensa de la proyección para protegerse a sí mismo de su dolorosa autocondena, no sólo siente que los demás dejan de ayudarle, sino también que son la causa de sus dificulta des. Es como si el paciente se dijera a sí mismo: «No es que yo sea malo sino, simplemente, es él quién dice que soy malo» o «Mi infortunio no es culpa mía; se debe a lo que me hizo». La proyección va acompañada de transiciones de la tristeza al enojo, de la demanda de ayuda a la expectativa de persecu ción. La autoestima disminuida del paciente se tom a en grandeza cuando piensa: «Debo ser muy importante para que se me elija a mí para semejante abuso». Sin embargo, se paga un alto precio por las defensas paranoides. La capa cidad de este paciente para juzgar de forma realista el mundo exterior está gra vemente afectada, y sus relaciones sociales perturbadas. Aunque su autoimagen esté inflada, el deterioro de su capacidad real de adaptación es mayor que
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cuando se encontraba deprimido. Estos cambios actúan como desencadenantes de una nueva reacción depresiva, y el ciclo continúa. La entrevista con semejantes pacientes podrá caracterizarse por transicio nes de un polo a otro en respuesta a las intervenciones del terapeuta. La rela ción entre los síndromes paranoides y depresivos es una de las razones de que los pacientes paranoides tengan riesgo de suicidio: pueden producirse depre siones intercurrentes de aparición repentina. También está relacionada con los destacados rasgos paranoides de los estados maníacos.
Suicidio La exploración de los pensamientos y sentimientos de suicidio no sólo re viste una importancia decisiva en el manejo práctico de la persona deprimida, sino que proporciona también una de las vías más valiosas para comprenderle. El estudio del suicidio, igual que el de cualquier otro acto complejo, puede di vidirse en la consideración de los motivos o impulsos por un lado, y de las es tructuras reguladoras y de control que interaccionan con dichos motivos por el otro. Las motivaciones del acto aparentemente irracional de quitarse la vida pue den ser complejas y variadas. Algunos pacientes no tienen intención de suici darse, y si la conducta tiene por fin consciente una comunicación dramática en vez de ser un acto autodestructivo, hablamos de «gestos» suicidas. Sin embar go, éstos se hallan sujetos al error de cálculo y pueden provocar la muerte. También pueden ir seguidos de una conducta suicida más grave, en particular si su propósito de comunicación no tiene éxito. La distinción entre un gesto sui cida y un intento de suicidio es hasta cierto punto arbitraria, y muchas conduc tas suicidas contienen metas de comunicación y también autodestructivas. La entrevista con el paciente deprimido tiene por objeto proporcionar otros cana les de comunicación y, por sí misma, puede reducir la presión de la conducta suicida. El aspecto autodestructivo de la motivación hacia el suicidio es diverso. Para algunas personas deprimidas, el suicidio puede proporcionar una oportu nidad de recuperar cierto sentimiento de dominio de su propio destino. Hay escuelas filosóficas que sugieren que sólo disponiendo de la propia vida puede un individuo experimentar verdaderamente la libertad. Algunas personas de primidas se sienten incapaces de controlar su propia vida de ninguna otra ma nera. Sólo logran recuperar un sentimiento de autonomía y autoestima cuando tienen conciencia de que vivir o morir depende de ellas. El fenómeno clínico frecuentemente observado de la mejora del estado de ánimo del paciente una vez que ha decidido quitarse la vida está relacionado con este mecanismo. Un impulso de cometer un suicidio puede estar relacionado con un impul so de matar a alguien. El suicidio puede servir como medio de controlar las propias agresiones, como instrumento de volver la agresión contra sí mismo o como un medio de matar a otra persona que ha sido psicológicamente incorpo rada por el individuo suicida. Aunque estos mecanismos son bastante dife
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rentes, su efecto es análogo. Una persona que inconscientemente desea matar a alguien puede tratar de quitarse la propia vida. La vida podrá parecer intolerable en determinadas circunstancias, y el sui cidio es capaz de proporcionar un medio de escape de una situación dolorosa o humillante. Esto es lo que ocurre a menudo en el caso del suicidio cultural o socialmente aprobado. Dicha motivación es la más cómoda de aceptar para los amigos, la familia o inclusive el médico del paciente. Sin embargo, en nues tra sociedad, la conducta suicida culturalmente aprobada es relativamente in frecuente, hasta en el caso de quienes sufren enfermedades terminales dolorosas y conocen su diagnóstico y su pronóstico. Cuando ocurre, suele ir acompa ñada de algún trastorno psiquiátrico, de los cuales el más frecuente es la depresión. El médico ha de tener cuidado en no dar al paciente la impresión de que el suicidio es un acto razonable a la vista de sus problemas, un mensaje que puede ser un reflejo de malestar de contratransferencia por la angustia o la des esperación del paciente. Puesto que nadie tiene una experiencia personal de su propia muerte, el significado psicológico de morir varía de una persona a otra, y se relaciona con otras experiencias a las que está simbólicamente asociado. La muerte pue de significar separación, aislamiento y soledad; un sueño pacífico y permanen te; o una reunión mágica con aquellos que ya murieron. Ideas más elaboradas pueden basarse en convicciones religiosas o espirituales relativas a la vida des pués de la muerte. Cada uno de estos significados resulta atractivo en deter minadas circunstancias, y el motivo para el suicidio puede tener más que ver con estos equivalentes simbólicos de la muerte que con la muerte misma. Al propio tiempo, la mayoría de los pacientes conservan alguna percepción realis ta del significado de quitarse la vida, junto con su elaboración simbólica de la muerte. Esta dicotomía está culturalmente sancionada en aquellas religiones que subrayan los aspectos placenteros del otro mundo, pero prohíben estricta mente, al mismo tiempo, el suicidio como un acto pecaminoso. A menudo es el método específico de suicidio que contempla o intenta el paciente el que arroja luz sobre el significado inconsciente del acto. Por ejem plo, la persona que toma una sobredosis de píldoras para dormir está acaso equiparando la muerte con un sueño prolongado, en tanto que el empleo de ar mas de fuego suele sugerir cólera violenta. Los modos dramáticos de muerte, tales como la autoinmolación, son en general intentos de comunicar sentimien tos dramáticos al mundo. El paciente que se sirve simultáneamente de varios métodos, tales como píldoras y afiogamiento, muchas veces lucha contra su propio deseo conflictivo de vivir y trata de asegurarse de que r o e tará en condiciones de cambiar de idea en el último momento. La fuerza y el carácter de los impulsos suicidas no son más que uno de los factores que deciden que un individuo intente o no cometer suicidio. La ma yoría de los individuos ha internalizado prohibiciones severas contra el asesi nato y, además, el propio egoísmo narcisista actúa como una disuasión especí fica de dicho acto. Sin embargo, si un individuo se ha identificado con un pro genitor u otra persona significativa que cometió suicidio, la situación es
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distinta. En efecto, la incidencia de suicidio entre los hijos de padres que co metieron suicidio es varias veces mayor que la de la población general. Seguro que existen factores genéticos implicados en esto, pero estos individuos quizá no han logrado desarrollar las restricciones internas habituales, y no pueden juzgar de forma negativa la conducta suicida, puesto que hacerlo equivaldría a renegar de sus padres. Si una persona deseara de forma simple y sin ambivalencia quitarse la vida, no estaría probablemente sentada hablando con un clínico. Algunos pacientes parecen desear colocar sus vidas en las manos del destino, actuando de una manera que corteja el peligro, pero que permite la posibilidad de escapatoria. La conducta que acompaña a sentimientos de este tipo va desde jugar a la rule ta rusa, tomar sobredosis de pastillas en situaciones en las que es probable ser descubierto, conducir de forma temeraria en condiciones peligrosas, hasta transmitir un mensaje ambiguo que el clínico puede interpretar de una forma correcta o no. En algunos aspectos esto es un deseo opuesto a la sensación de autonomía y dominio mencionada anteriormente. El individuo niega toda responsabilidad por seguir vivo, y de este modo se libera a sí mismo de una pe sada carga. Si se salva, puede interpretarlo como un signo mágico de que ha sido perdonado y será atendido, y la intensidad de sus impulsos suicidas dis minuirá. El paciente que sobrevive a un intento grave y dice: «Supongo que Dios me quería vivo», constituye un ejemplo típico. Los individuos propensos a una conducta impulsiva en general y en parti cular a la agresividad impulsiva tienen más probabilidad de actuar bajo la presión d€ impulsos suicidas. La combinación de depresión e impulsividad se relaciona con una alta incidencia de suicidios en pacientes alcohólicos y en aquello- que presentan síndromes orgánicos cerebrales agudos. Al evaluar el potencial suicida de un paciente, un factor importante es su impulsividad ge neral al igual que su depresión La büsqued a de pensamient - uicidas en un paciente deprimido compren de preguntas ael tipo: «¿Cuaies serian las consecuencias de su muerte?»; «¿A quién afectaría?»; «¿Les ha consultado respecto a su decisión?», y «¿Cómo se imagina que será su respuesta?». Estas preguntas no sólo contribuyen a evaluar él nesgo'' de suicidio; también colocan los pensamientos suicidas en el contexto de las relaciones interpersonales y dirigen la atención del paciente a conside raciones que a menudo contrarrestan los impulsos suicidas. Muchas veces, el paciente que tiene pensamientos e impulsos suicidas ha evaluado su potencial de actuar Ira ando je en ellos, y suele estar dispuesto a compartir sus conclusiones con el entrevistador. Estas pueden proporcionar una fuente importante de información, pero no se pueden aceptar sin más. A veces los pacientes cambian de opinión, y se deben evaluar las características psicológicas que parecen tranquilizadoras en cuanto a su estabilidad y la posi bilidad de que varíen. La intención del paciente de mantener la separación en tre impulsos y acción se puede comprobar asimismo por la extensión en que ha elaborado planes concretos de suicidio y los preparativos llevados a cabo para su ejecución.
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Dinámica del desarrollo El paciente deprimido proviene con frecuencia de una familia con una his toria de depresión, y las elevadas aspiraciones y la imagen mediocre de sí mis mo han sido transmitidas a menudo de generación en generación. La muerte o la separación de un progenitor en épocas tempranas de la vida del paciente constituyen rasgos comunes de la historia. El paciente no sólo sufre la separa ción y la pérdida, sino que vive un período de duelo y desesperación con el progenitor superviviente. Es frecuente que el paciente haya sido depositario de las esperanzas y fantasías de los padres en un grado mayor de lo que es habi tual. Es típico que los padres se consideren fracasados, y desean que su hijo triunfe allí donde ellos no lo hicieron. El hijo se convierte así en el vehículo de sus esperanzas, y siente que su cariño está ligado a su éxito sostenido. Por ejemplo, el síndrome es corriente en el primogénito de padres emigrantes que ascienden en la escala social. El clima manifiesto de la vida familiar suele ser de interés protector y cariñoso. Como consecuencia, el paciente ha de suprimir y negar todo sentimiento hostil. Se le exige con dureza, sin proporcionarle la base de confianza en sí mismo, y no se le permite quejarse. Un resultado similar puede producirse cuando el niño recibe excesivos elogios por ser «bueno» y se le riñe o se le critica al menor signo de desobediencia, rebeldía o incluso la su gerencia de que pugna por su autonomía, todo lo cual se equipara con ser «malo». Es posible rastrear el origen de la psicodinámica depresiva al primer año de vida. El niño pequeño es el centro de su propio universo psicológico. Siente que controla su medio ambiente. Sin embargo, incluso aunque los progenitores traten de satisfacer todas sus necesidades lo más rápidamente posible, mante niendo así su estado narcisista, la frustración es inevitable. En efecto, la reali dad le obliga a modificar su imagen inicial del mundo y a aceptar su desam paro y su dependencia reales de los demás. Se trata de un proceso normal de desarrollo, pero que también proporciona el molde de las futuras depresiones. Ya adulto, cualquier desafío a la autoestima del paciente recrea los sentimien tos del lactante, que se da cuenta de que necesita a su madre y descubre que no está disponible, lo cual desencadena una reacción depresiva. El estado mental primordial del lactante todavía no incluye una conciencia de sí mismo. Las experiencias del lactante son reguladas por los biorritmos, la voz, los movimientos, etc., de la madre, empezando dentro del útero. El víncu lo madre-hijo ya comienza antes de su contacto más precoz. A medida que em pieza a desarrollarse el sentimiento de sí mismo en el lactante, pronto implica cierto reconocimiento de que, aunque puede estar desvalido, siempre que su madre esté disponible, sus necesidades serán satisfechas y su vida es segura. La separación de la madre constituye la amenaza más peligrosa posible. Los es tudios clínicos sugieren que aparecen cuadros de tipo depresivo en lactantes separados de sus madres en época tan temprana como la segunda mitad del primer año de vida. Estas depresiones infantiles son consecuencia de la separa ción de un objeto de amor, que conduce a una amenaza a la seguridad que el
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lactante es incapaz de afrontar por sí mismo. Sus nociones primitivas de cons tancia de objeto y del tiempo le dejan en la incertidumbre respecto a si esta amenaza tendrá fin alguna vez. Si la madre no aparece, primero se vuelve an sioso; cuando esto no propicia los cuidados, pronto se vuelve desvalido, apáti co y no se desarrolla bien. Este estado depresivo primordial se complica con experiencias posteriores del desarrollo. Las fantasías orales del niño incluyen componentes de incorpo ración y destrucción. El convertir a la madre en parte de sí mismo implica cani balismo o impulsos simbióticos que amenazan la existencia de ella como indi viduo independiente. Al niño le entra el temor de que su necesidad de ella pro vocará su destrucción. Esta mezcla de cariño dependiente y agresión hostil constituye el comienzo de la relación ambivalente con los objetos que caracte riza al individuo depresivo. La presión del desarrollo a favor del dominio y la independencia se mani fiesta inicialmente del aparato neuromuscular del lactante y más tarde de sus emociones. También las presiones familiares pueden impulsarlo hacia la ne gación de los deseos de dependencia y la adquisición de competencia e inde pendencia. Sin embargo, se mantiene su ansia de seguridad y afecto de las figu ras parentales. Desarrolla lazos psicológicos estrechos con sus progenitores y seres queridos, haciéndolos, de hecho, parte de sí mismo. Se convierten en fuentes internalizadas de cariño, pero también en críticos y censores internos, y la ambivalencia del paciente hacia estos objetos introyectados persiste. Cuando se ha establecido este patrón, las pérdidas subsiguientes van seguidas de triste za, duelo e intemalización del objeto perdido. Uno de los modelos psicodinámicos más precoces de la depresión sugirió que cuando el objeto perdido era considerado con sentimientos ambivalentes especialmente intensos, era más probable que el duelo evolucionara a depresión. Cuando el introyecto parental es severo y crítico, el paciente encuentra poca alegría en la vida y es propenso a la depresión. Su superyó es punitivo y sádi co, y tiene sus raíces en sus propias fantasías agresivas y en la incorporación de progenitores exigentes y perfeccionistas. Se concede poco placer a sí mismo y mide constantemente los logros para decidir si ha estado o no a la altura de sus normas internas, encontrando que no es así. La vida es un examen, y si se toma algún tiempo para distraerse, se siente culpable y sabe que fracasará. Su auto estima depende de una combinación de apoyo de sus objetos internos, de la conservación de su capacidad de adaptación y de la protección frente a las exigencias o expectativas excepcionales de otros. El equilibrio entre todos ellos es frágil, las perturbaciones recurrentes son inevitables, y la vida se con vierte en una serie de depresiones.
MANEJO D E LA ENTREVISTA La entrevista con el paciente depresivo requiere la participación activa del entrevistador. El paciente quiere que se cuide de él, y resulta a menudo útil
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para el entrevistador hacerlo proporcionando estructura a la entrevista, a la vez que satisface de otras maneras las necesidades de dependencia del paciente. No basta colaborar con el paciente a ayudarse a sí mismo; porque quiere más, y de manera sutil o abierta se lo comunica al entrevistador. El propio carácter de su enfermedad hace que sea pesimista respecto al resultado del tratamiento, y es más probable que sea un observador pasivo que un colaborador dispues to. Además, sus patrones de relación característicos causan problemas técnicos en la entrevista. El clínico ha de adoptar determinadas decisiones estratégicas acerca del modo de realizar la terapia en fases más tempranas que con la mayor parte de los restantes pacientes, y deberá hacerlo a sabiendas de que un error no sólo será antiterapéutico, sino desastroso. En este apartado se considera el desarrollo cronológico de la entrevista con el paciente deprimido, su presentación inicial, los problemas de comunicación y la exploración de los síntomas, incluidas las ideas de suicidio. Se presentan algunos principios básicos de psicoterapia, recalcando especialmente su efec to temprano sobre el paciente. También se comenta la entrevista con la familia del paciente deprimido y los problemas característicos de transferencia y con tratransferencia que afloran al entrevistar a deprimidos.
Presentación inicial El paciente gravemente deprimido no suele acudir solo a la consulta del clí nico. Le faltan la energía y la iniciativa para hacerlo, y sus amigos y su familia están preocupados por él, porque parece no querer o no poder cuidar de sí mis mo. Cuando el clínico entra en la sala de espera, es el amigo o el familiar el que se levanta primero, saluda y presenta al paciente. Éste observará acaso lo que está sucediendo, pero no participará hasta que se le invite a hacerlo. La persona que ha acompañado al paciente se dirige al clínico como si el paciente fuera incapaz de comunicarse. La hija de uná mujer deprimida de cierta edad empezó diciendo: «Creo que será preferible que hable yo. Mi madre es dura de oído, y de todos modos, no le gusta hablar». El acompañante del paciente expresa su deseo apremiante de que el clínico haga algo para saber cuál es el problema. Esta introducción subraya el papel del paciente como persona inca pacitada, actitud que el médico deberá evitar reforzar. Se las tiene que arre glar para hablar con el paciente, con y sin el acompañante, durante la primera entrevista. A menudo se obtienen de terceros datos importantes referentes a los desencadenantes del problema, las comunicaciones acerca del suicidio, y la gravedad de la depresión. El paciente deprimido menos grave irá acaso solo a la consulta, pero su pos tura, atuendo, expresión facial, sus movimientos y las calidades físicas de su voz revelarán su problema antes de que haya terminado su primera frase. Ini cialmente, la tristeza y la melancolía del paciente suelen ser muy evidentes, pero es posible que en el transcurso de la entrevista aflore también su enojo. Su actitud dependiente se refleja en el hecho de que espera instrucciones antes de escoger una silla. Se aconseja al clínico que responda a semejantes demandas
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de forma realista, y que evite interpretar su significado más profundo, ya que esta clase de paciente percibirá cualquier interpretación semejante como des aire y rechazo. Algunos pacientes disimulan su depresión, y la primera sugerencia del es tado del paciente proviene de la propia respuesta empática del entrevistador. Este tipo de respuesta se analiza más adelante, en el apartado «Transferencia y contratransferencia». Al avanzar la entrevista, el paciente gravemente deprimido esperará a que el clínico hable primero. Le falta espontaneidad, y podrá ocurrir que fije la vis ta en el vacío o en el suelo. Con este paciente, es preferible empezar la entre vista comentando su retardo y su bajo estado de ánimo, en lugar de pregun tar, como suele hacerse habitualmente, la razón de pedir ayuda. Esta conducta no verbal ha puesto ya de manifiesto el motivo de consulta. El entrevistador puede traducir esto en palabras diciendo: «Parece estar bastante deprimido». El paciente es lento en responder, y sus réplicas son breves y reiterativas, lo cual revela la restricción de sus procesos mentales. Además, sus observacio nes son quejumbrosas o de autoflagelación, y a menudo formuladas de modo retórico, por ejemplo: «No puedo seguir; no sirvo para nada. ¿Por qué he de su frir de esta forma?». El clínico replica: «Sé que se siente muy mal, pero si puede explicarme algo más al respecto, tal vez pueda ayudarle». A lo que el paciente contesta: «¿Y para qué? No se puede hacer nada por mí». El paciente ha mani festado así su sentir, y el médico puede demostrar su interés y proseguir la en trevista. Podría preguntar: «¿Cómo empezó todo?». La actitud general del clínico ^debe ser de seriedad e interés, y de ofrecer apoyo para el estado de ánimo del paciente en vez de desafiarlo. Los comenta rios joviales o humorísticos, demasiado rápidos o con excesiva energía, o inclu so una sonrisa, pueden transmitir al paciente la impresión de que el clínico no va a tolerar su melancolía. Toda la entrevista será lenta, y el clínico tendrá que proporcionar tiempo adicional para las respuestas del paciente. El paciente con una depresión más leve o enmascarada puede hablar espon táneamente y responder al interrogatorio inicial del entrevistador. A menudo empieza por un comentario referido a su sufrimiento emocional o a que en el pasado las cosas eran distintas y mejores. Podrá decir: «Ya no soy lo que era» o «Ya nada me interesa». En ocasiones, las tendencias al desprecio de sí mis mo afloran en sus primeras palabras, tal fue el caso de una mujer que dijo: «Me siento tan vieja y fea». Es importante darse cuenta de que el paciente que dice «Ya no soy lo que era» no ha descrito todavía sus sentimientos. El paciente de primido desea expresar su desdicha, y el clínico debe darle la oportunidad de hacerlo antes de explorar su estado más sano. Una vez que haya obtenido la descripción del paciente de su depresión, podrá preguntar: «¿Cómo eran las co~as antes de que se deprimiera7 o «¿Cómo era usted antes?». El paciente deprimido y ret aido no establece relación emocional alguna con el entrevistador. Su participación hacia fuera parece ser periférica en rela ción con sus pensamientos y sentimientos, y es posible que permanezca senta do con una mirada fija en el suelo, respondiendo con monosílabos a las pre
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guntas con un tono de voz que sugiere que se trata de respuestas reflejas. Esta barrera es sumamente difícil de superar, y proseguir con las preguntas de cos tumbre acerca de los síntomas del paciente o de la organización de su vida no hará más que reforzarla. El terapeuta puede empezar llamando la atención so bre el problema, diciendo: «Parece costarle mucho esfuerzo hablar». El deseo consciente del paciente de ser cooperador y agradable ya se habrá demostra do en su intento de responder a las preguntas, y podrá estar en condiciones de participar más plenamente si siente la simpatía del profesional En raras ocasio nes, compartir el silencio con el paciente resultará útil pero, por regla general, las personas deprimidas experimentan el silencio del entrevistador como una forma de desinterés, insatisfacción o frustración.
Exploración de los síntomas depresivos En la primera entrevista con el paciente deprimido, el médico debe recorrer la mayor parte del camino para salir a su encuentro. El paciente se siente más cómodo cuando el entrevistador le dirige, y es importante que el clínico orga nice la entrevista y proporcione al paciente apoyo y aprobación continuos por su participación. Si el médico adopta una actitud pasiva, tratando de obligar al paciente a asumir un papel más activo, éste se sentirá perdido, abandonado, frustrado y, en último término, más deprimido. Por otra parte, si el médico transmite al paciente la impresión de que al contestar las preguntas está haciendo una bue na labor, la entrevista podrá ser terapéutica desde el principio. Al establecer el ritmo de la entrevista, el profesional ha de aceptar el senti do retardado del tiempo que tiene el paciente. El intervalo entre los comenta rios es más largo que de costumbre, y los temas que suelen examinarse en los primeros minutos del contacto podrán demorarse durante muchas horas. Si el paciente se vuelve incapaz de hablar o pierde el hilo de la conversación, el mé dico podrá mostrar su comprensión, resumir lo que ha ocurrido hasta ese mo mento y proseguir a un ritmo más lento. A menudo las personas deprimidas lloran. Esto es particularmente el caso en la persona moderadamente deprimida en la fase temprana de la enferme dad. Cuanto más grave o más crónica es la depresión, menos frecuente es el llanto. Si el paciente llora abiertamente, el clínico espera mostrándose com prensivo, y podrá tal vez ofrecer un pañuelo. Sin embargo, si el paciente pare ce no darse cuenta de sus lágrimas, el profesional puede referirse a ellas, alen tando al paciente a aceptar sus sentimientos. Suele bastar una observación tran quila del tipo «Está llorando» o «¿Qué es lo que le hace sentirse mal?». A veces el paciente trata de disimular su llanto. El clínico puede comentar este he cho sin plantear un desafío ni una interpretación, preguntando: «¿Está tratan do de contener las lágrimas?». De esta forma, el entrevistador permite la expre sión emocional y la trata como un medio apropiado de demostrar los senti mientos. Prosigue con delicadeza la entrevista cuando el paciente parece estar en condiciones de participar; esperar demasiado tiempo podrá conducir a
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más llanto, sin sentimiento alguno de comprensión, en tanto que proceder con demasiada rapidez podrá transmitir al paciente la impresión de que el terapeu ta no tiene interés o paciencia. Si el paciente alza la vista al entrevistador o saca un pañuelo para sonarse, suele ser el momento de seguir adelante. El paciente ha establecido relaciones de dependencia con otros individuos, y es útil explorarlas en una fase temprana de la entrevista. La ruptura de se mejantes relaciones suele ser un desencadenante corriente de síntomas depre sivos, y el patrón que siguen éstos es indicativo de la transferencia que cabe esperar. Por ejemplo, el entrevistador preguntó a una mujer deprimida: «¿Quiénes son las personas importantes en su vida?». Ella contestó: «Ahora es toy sola. Me mudé a la ciudad el año pasado, cuando me di cuenta de que es taba enamorada de mi jefe y que no podía resultar nada de ello. Estaba casado y tenía familia». El terapeuta ha obtenido así información acerca de una posible causa desencadenante y puede prever la aparición de sentimientos semejantes en la relación terapéutica. El paciente deprimido puede empezar hablando acerca de lo desdichado que se siente, o comentar lo que considera la causa de su infelicidad. Por ejem plo, una paciente dijo: «No aguanto más, ¿de qué me sirve esforzarme, si nadie me hace caso?». Otra relató, con los ojos bañados en lágrimas, que se había en terado de que su esposo tenía una aventura con otra mujer. El clínico puede aceptar el énfasis inicial de la paciente, pero, más adelante en la entrevista, ne cesitará explorar otros aspectos del problema. Una mujer de mediana edad ex plicó: «Mi vida está acabada. Mi marido ha descubierto que me estoy viendo con otro hombre. Montó en cólera y me ha echado de casa. Ninguno de mis hijos me habla y no tengo dónde ir», El entrevistador preguntó cómo había su cedido. Explicó: «Mi amante era mi novio del instituto. No lo había vuelto a ver desde que fuimos a distintas universidades, pero el pasado otoño intenté po nerme en contacto con mi mejor amiga del instituto. No la pude encontrar, pero descubrí el número de teléfono de él y decidí llamarlo». El tema de bus car un objeto perdido de su pasado era predominante, junto con su desespera ción respecto al vacío emocional de su vida actual, y en especial de su matrimo nio. El entrevistador comentó: «Parece que la crisis aguda puede ser sólo la punta del iceberg, que la depresión que lleva años rechazando es mucho mayor que lo que ha sucedido esta semana». La paciente se mostró de acuerdo, y en unas pocas sesiones afirmó: «En muchos aspectos esto ha sido una bendición de Dios. No sé cómo lo voy a resolver, pero al menos estamos hablando de lo que hemos evitado durante tanto tiempo. Siento dolor, pero por primera vez en muchos años tengo la sensación de estar viva».
Síntomas físicos Aunque la persona deprimida no relacione sus síntomas físicos con sus pro blemas psicológicos, suele estar muy preocupada por ellos y dispuesta a hablar de los mismos, y agradece todo consejo o ayuda que el clínico pueda ofrecer. Con frecuencia, el entrevistador ha de buscar estos problemas de forma acti
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va, ya que el paciente no cree que puedan ser de interés para él. Por ejemplo, un hombre buscó asistencia psiquiátrica por sus sentimientos depresivos des pués de su divorcio, pero no mencionó su insomnio y su pérdida de peso. Cuando se le interrogó acerca de trastornos del sueño, el apetito, el impulso se xual, etc., se dio cuenta de que todo ello formaba parte de una enfermedad compleja que el clínico había visto anteriormente. Esto aumentó las esperanzas del paciente y su confianza en el terapeuta. En ocasiones, el paciente podrá no darse cuenta de que ha experimentado un cambio en su función física hasta que el clínico lo pregunta directamente, y podrá negar acaso la magnitud de su impacto, a menos que se obtengan datos detallados. Por ejemplo, un hombre de 50 años, con una depresión moderadamente grave, no mencionó de forma espontánea sus dificultades sexuales. Al preguntársele al respecto, respondió: «Ya no me interesa el sexo como antes, pero por supuesto me estoy haciendo mayor». El entrevistador insistió: «¿Cuándo ha tenido la última relación con una mujer?». Con cierta reticencia, el paciente reveló: «Hace casi un año». Al proseguir las averiguaciones, el paciente informó: «Mi esposa tiene problemas con los síntomas menopáusicos y tiene miedo de tomar hormonas. Siente que quiero hacer el amor para mi propio placer, sin preocuparme por ella. Quizá tenga razón. En cualquier caso, por ahora el problema está resuelto». Requirió tiempo llegar a su enfado y resentimiento respecto a que ella se mostraba indi ferente hacia sus sentimientos de ser rechazado y abandonado. Había tratado su pérdida de libido como un signo de envejecimiento, como un medio de evi tar el conflicto conyugal del cual le protegía esta pérdida. El examen de los síntomas físicos brinda una oportunidad para explorar el estilo del paciente de afrontar sus problemas, así como el efecto de los mismos sobre él y su familia. Si el clínico se limita a obtener un catálogo de quejas físi cas, se deja escapar esta oportunidad, y el paciente tendrá la impresión de que el objetivo es más establecer un diagnóstico que comprenderle. Por ejemplo, un hombre deprimido de mediana edad dijo: «Llevo semanas sin poder dormir». El entrevistador preguntó: «¿El problema es que le cuesta dormirse, que se le vanta en mitad de la noche o las dos cosas?». El paciente respondió: «Parece que me duermo, pero me despierto cada madrugada a las 4:30 más o menos, me quedo en la cama, pero no puedo volver a dormirme». El entrevistador si guió sus averiguaciones: «¿En qué piensa cuando está despierto en la cama?». La respuesta fue: «Estoy preocupado por mi negocio, por lo mal que va, y el poco caso que hago a mi familia. Mi mujer me reprocha que no ayudo a mis hijos». El entrevistador continuó: «¿Hace algo para tratar de volver a dormir se?». Con cierta reticencia, el paciente admitió: «Me levanto y me tomo una mezcla de whisky con leche. Me alivia la tensión, pero después me preocupo por estar bebiendo demasiado, y quizá debería tener más cuidado. Si mi mu jer supiera lo que hago, me mataría». Con esto el entrevistador había precisado el patrón de sueño del paciente, pero había logrado mucho más. Lo conocía mejor, y se había informado respecto a su matrimonio, su familia, su negocio y el abusó de sustancias; con esto ayudó al paciente a sentir que le escuchaba y a sentirse comprendido en el proceso.
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El deprimido está a menudo preocupado por sus síntomas físicos, y teme que sean manifestaciones de una enfermedad física grave. Si el clínico pre gunta acerca de esos síntomas y no hace comentario alguno al respecto, es probable que el paciente se alarme todavía más. Un simple «Este problema es corriente cuando alguien está deprimido» o «Esto mejorará cuando empiece a sentirse como antes» resultará a menudo tranquilizador. El entrevistador no sólo induce al paciente a describir sus síntomas y el efecto de éstos sobre su vida, sino que, además, le proporciona comprensión respecto a la relación de aquéllos con sus problemas psicológicos. Si el pacien te está gravemente deprimido, esto se diferirá en entrevistas posteriores, pero incluso entonces, el terapeuta puede poner los cimientos del tratamiento en su indagación inicial de la sintomatología. Por ejemplo, al hablar con el hombre deprimido que había perdido su interés sexual, el entrevistador preguntó: «¿Cómo se sintió frente a su esposa durante este período?». Esta pregunta, en apariencia sencilla, sugiere que la pérdida de interés sexual por el paciente no es sólo un efecto secundario fisiológico de su depresión, sino que está relacio nada con sus reacciones emocionales frente a las personas importantes en su vida. Es probable que la persona deprimida haWe-de sus sentimientos hipocon dríacos de la misma manera que de todo lo demás, con desesperanza y despre cio de sí misma. Una mujer suspiró y dijo: «Supongo que se trata de un cam bio en mi vida, que me estoy volviendo vieja y marchita». Un individuo sugi rió: «Es que mis intestinos ya no trabajan. Esto me causa una debilidad general y me da unos dolores terribles de cabeza. Afecta a todo mi cuerpo». La explo ración ulterior reveló que estaba convencido de que tenía o iba a tener cáncer de recto una convicción cuyo origen ~e ementaba a úna interpretación erró nea en su infancia, de las quejas periódicas de hemorroides de su padre. El entrevistador comento: «Preocuparse por el intestino y por lo que pueden sig nificar los problemas intestinales se remonta en usted hasta la niñez. Cuando vio que estaba teniendo problemas intestinales, le debieron parecer naturales los pensamientos sobre su padre y sobre el cáncer».
Necesidad de una indagación activa Hay algunos aspectos de la conducta del paciente deprimido que éste trata activamente de ocultar a su clínico. El más destacado es la agresividad. El hom bre mencionado anteriormente, que sufrió una depresión después de su di vorcio, estaba en condiciones de hablar acerca de su estado de ánimo y de sus síntomas físicos con considerable detalle. Sin embargo, hasta una sesión pos terior no reveló sus explosiones violentas de mal humor, que habían contri buido a la decisión de su esposa de separarse. Cuando finalmente las describió, no tardó en llorar, y en reprocharse a sí mismo por haber alejado a su esposa. Por regla general, el clínico experimentado averigua con facilidad si un pa ciente está deprimido, aprecia la profundidad de la depresión y rastrea el ori gen del cuadro clínico, a través de los acontecimientos desencadenantes, hasta
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la personalidad premórbida subyacente. En general, uno de los aliados más va liosos en la exploración de la vida de un paciente es su interés y curiosidad por todo lo que pueda aprender sobre sí mismo. No obstante, esto puede resul tar difícil en el deprimido, cuya preocupación respecto a sí mismo se centra en los sentimientos de culpa y los reproches. Tiene escaso interés por ampliar su autoconocimiento, ya que teme que cada descubrimiento confirmará su in adecuación y falta de valor. Además, carece de la energía necesaria para un propósito de descubrirse a sí mismo. Esto significa que el terapeuta tiene que asumir una parte de la responsabilidad mayor de lo habitual en movilizar la motivación del paciente. Las interpretaciones de la falta defensiva de interés por parte del paciente para comprender sus problemas por lo general son inúti les y .se perciben exclusivamente como crítica y rechazo. Con frecuencia resulta valiosa la llamada historia paralela. Después de ha ber obtenido la cronología de la enfermedad, el entrevistador interroga acerca del resto de la vida del paciente y traza un cuadro longitudinal de las experien cias del paciente durante el período en que se desarrolló la enfermedad. Por ejemplo, una mujer de mediana edad, ligeramente deprimida, dijo: «No tengo derecho a sentirme tan mal, ya que en realidad no tengo problemas». Más adelante, al describir su vida reciente, reveló que su hija menor había dejado la universidad y se había mudado a un apartamento nuevo poco antes de depri mirse. El entrevistador dijo más adelante: «Debe sentirse usted sola, ahora que su hija se ha marchado»^Este comentario tiene el efecto de una interpretación, pero es más delicado y resulta menos perturbador para la paciente que una confrontación directa, del tipo: «Le ha debido de alterar más de lo que usted cree que su hija se haya marchado a vivir por su cuenta». El clínico observa para sí mismo que la reacción de la paciente, de grave soledad, refleja problemas en su relación con el marido y los amigos, pero evi ta comentarlo en la fase temprana de la entrevista. Retrospectivamente, se da también cuenta de que su negación inicial — «No tengo problemas»— revela también que tiene cierto grado de introspección incipiente sobre su dificultad, pero que no se siente con derecho a responder de la manera en lo que ha hecho. Es frecuente que la persona deprimida niegue inicialmente conocer el elemen to desencadenante de su depresión y que, más adelante, cuando se le pregun ta al respecto, sostenga que se trata de un problema demasiado secundario o trivial como para justificar una reacción tan grave. Se siente avergonzada por que lo considera una debilidad y trata de ocultarlo. Otro ejemplo es el del hombre de negocios que se quejaba de varios meses de depresión ligera, sin saber cuál era el desencadenante. Más adelante, al ha blar sobre su historia profesional, mencionó que su inmediato superior había anunciado recientemente su jubilación y que le habían pedido sustituirle. Al explorar esto más a fondo, se hizo evidente que el paciente empezó a sentirse deprimido poco después de su inminente ascenso. Esta respuesta paradójica era una reacción de culpabilidad por haber sido elegido por encima de sus competidores, acompañada del temor a no ser adecuado y a fracasar tras el as censo. • -
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Examen del suicidio en la entrevista Hablar acerca del suicidio es capital para calibrar la gravedad y el peligro de la depresión del paciente, así como para recabar la participación del mismo en la planificación del tratamiento. Ofrece también una oportunidad única, aunque a menudo se pasa por alto, de comprender la estructura básica de la personalidad del paciente. El entrevistador experimentado sabe que hablar acerca de los pensamientos suicidas, con el propósito de aumentar la comprensión del paciente, es a menu do la medida terapéutica más eficaz contra los impulsos suicidas. El terapeuta trata de contribuir a la introspección del paciente respecto al significado de sus deseos suicidas, y que exprese en la entrevista las mismas emociones que se representarían a través del acto suicida. Esto permite a los controles del pro pio paciente actuar con más eficacia, y reduce la presión que experimenta para acabar con su vida. A menudo, la actitud interesada del profesional y su res puesta a la urgencia de la situación son terapéuticas en sí mismas. Una evolu ción frecuente de los acontecimientos la ilustra el caso de la mujer joven que lle gó a urgencias porque estaba pensando en tirarse de un puente. Un residente inexperto de primer año habló con ella y consideró que se imponía la hospita lización inmediata. La paciente se resistió, pero él le dijo que existía un riesgo cierto e insistió en que aceptara su plan. Llamó luego a un colega más experto, quien al llegar encontró a la paciente en buenas condiciones, con un estado de ánimo relativamente bueno y convencida de que el pensamiento de suicidio no podía conducir de ningún modo a una conducta real. Las manifestaciones de la paciente parecieron convincentes a ambos médicos, y fue enviada a casa con indicación de volver al día siguiente a una consulta programada. El joven resi dente estaba sumamente confuso y con la sensación de haber pasado por alto algún dato básico del caso. De hecho, las impresiones iniciales de los dos clíni cos habían sido acertadas: la respuesta del joven residente había sido suma mente terapéutica, y su interés y preocupación habían apoyado a la paciente en la crisis aguda. La conducta suicida constituye una vía final común de muchos tipos de pensamientos, fantasías e impulsos. El clínico indaga acerca del suicidio desde dos puntos de vista. Primero, quiere saber cuán seriamente ha pensado en él el paciente, qué planes había considerado, qué pasos había emprendido para realizarlo, así como su actitud hacia dichos impulsos. Estas preguntas consi deran la manera en que el paciente trata la idea de matarse a sí mismo. Al mis mo tiempo, el médico investiga el significado del suicidio para la persona en cuestión. ¿Cuáles son los significados inconscientes del acto suicida? ¿Qué fun ción expresiva o comunicativa le atribuye? Por ejemplo, una mujer de entre 50 y 60 años acudió al psiquiatra a causa de síntomas somáticos múltiples que varios médicos habían atribuido a un origen psicológico. Lloró durante la pri mera entrevista, diciendo: «¿Por qué me tiene que pasar esto a mí? Hace días que no duermo; lo único que hago es llorar. ¿Es que esto no le importa a nadie? ¿Nadie va a hacer nada?». Admitió estar deprimida, pero insistía en que esto
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era una reacción a sus problemas físicos, y no al revés. El clínico le preguntó: «¿Ha pensado alguna vez en el suicidio?». Ella replicó: «Sí, a veces pienso que es la única salida, pero sé que nunca haría algo así». De esta forma habían pro porcionado espontáneamente un dato acerca del significado básico que tenía el suicidio para ella (una «salida») y su actitud actual respecto a él (un pensa miento que podría considerar, pero no llevar a cabo). Sin embargo, el terapeu ta sabía, por otros datos de la entrevista, que la paciente tendía a ser impulsiva, de modo que siguió interrogando: «¿Ha sentido alguna vez que sería capaz de hacer algo así?». Vaciló un momento y replicó: «Bueno, sí, en una ocasión. Los dolores de espalda eran tan fuertes que sentía que tenía que ser un cáncer, y an tes de ir al médico, me prometí a mi misma que si aquello resultaba ser efecti vamente lo peor, me ahorraría el dolor a mí misma y a mi familia». La pacien te había sugerido nuevamente que el suicidio constituye una vía de escape para determinados problemas, y había proporcionado una sugerencia en cuan to a la clase de problemas que tenía en mente. Al mismo tiempo, estaba claro que los controles, que aparentemente eran eficaces en aquel momento, podrían fallar si ella sentía la inminencia de una enfermedad y dolores graves. Había fa cilitado un dato importante en cuanto a la dirección de la intervención terapéu tica, en este terreno, para el caso de que más adelante hubiera de ser necesaria; en efecto, deseaba evitar sufrimientos a su familia. El clínico preguntó: «¿Cómo afectaría esto a su familia?», y la paciente rompió de nuevo a llorar. Entre lágri mas explicó: «Mi marido y yo vivimos con mi madre. Mi hermano murió en la guerra, y soy lo único que le queda. Me necesita». En este episodio el clínico en tendió algo de la actitud de la paciente frente al suicidio y del significado que tenía para ella, al mismo tiempo que amplió su comprensión de ella como per sona. Estaba claro que no había riesgo inmediato de suicidio, pero tenía algún conocimiento de las circunstancias en que dicho riesgo podría darse (no sólo un cambio de su situación, sino también la muerte de su madre), así como de los pasos que cabría dar para evitar que sucediera. Los clínicos experimentados siempre introducen el tema del suicidio en la entrevista con el paciente deprimido. El principiante teme que esto sugiera la idea al paciente, o que éste pueda molestarse con la pregunta. Una indagación cuidadosamente formulada, como: «¿Ha pensado en quitarse la vida»? o «¿Ha sentido alguna vez ganas de suicidarse?» puede tener mucho valor, incluso si la respuesta es negativa. A la persona con depresión leve le demuestra que el clínico se toma bastante en serio su problema, y puede llevarla a hablar acerca de aspectos positivos de su vida, de sus esperanzas para el futuro y de los as pectos saludables de su funcionamiento. Todo paciente deprimido ha considerado la posibilidad de suicidio, aunque sólo sea para descartarla. De hechores raro el individuo al que no se le ha pasa do por la mente la idea de suicidarse en algún momento de su vida, pero la ma yoría de las personas no son conscientes de ello. Se avergüenzan y tratan de es conder aquello que consideran sentimientos extraños. Una pregunta sencilla y directa acerca del suicidio es capaz de aliviar esta ansiedad. Si el clínico trata este tema como grave pero no extraño, el paciente siente menos vergüenza.
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También es posible ayudar al paciente a rastrear el desarrollo de sus ideas de suicidio a lo largo de su historia, dándole más sensación de continuidad con sus experiencias anteriores. Por ejemplo, cuando un paciente señala que ha es tado considerando la posibilidad de suicidio, el clínico puede preguntar en al gún punto: «¿En algún momento del pasado ha pensado en el suicidio?». Si el paciente contesta que no, es posible que el clínico prosiga sus averiguaciones, diciendo: «¿Cuáles eran sus sentimientos respecto a la idea del suicidio?». Este cambio de «suicidio» a «la idea del suicidio» permite que la mente del pacien te pase de admitir los impulsos a contemplar ideas abstractas. Es posible que el paciente replique: «Siempre me ha parecido horrible hacer algo tan cobarde». Esto permitirá al terapeuta indagar acerca de cuándo tuvo el paciente estos pensamientos por primera vez, cuál es su imagen mental del suicidio y cómo se ha desarrollado. Los sentimientos suicidas no surgen de novo en la vida adulta, sino que sus orígenes se remontan al pasado. Figuras importantes que habla ban de quitarse la vida o sobre las ventajas de la muerte y las actitudes de la familia a la que el paciente estuvo expuesto en la infancia. Por ejemplo, una mujer reveló que su madre decía con frecuencia: «Algún día todo habrá termi nado», añorando la muerte de manera evidente. La madre de otro paciente decía: «Algún día me habré ido, y lamentaréis cómo me habéis tratado». Ha blar acerca del suicidio puede ayudar a revelar los orígenes de los problemas del paciente en etapas anteriores de su vida. La persona corriente con ideas de suicidio que acude al clínico tiene una intensa ambivalencia y está luchando para controlar su conducta. El clínico puede aliarse fácilmente con la parte sana del yo del paciente, y de esta forma mantiene el conflicto en el interior de la mente del paciente en lugar de entre el paciente y su terapeuta. Éste se preocupa e involucra, pero mantiene su pa pel como figura neutral y comprensiva, en lugar de tratar de convencer de in mediato ai paciente para que actúe en determinado sentido. Un paciente ansio so e inseguro responde oponiéndose a una figura de autoridad que intenta em pujarle a actuar de una determinada manera. Por ejemplo, si elpaciente indica que ha considerado quitarse la vida y el terapeuta replica: «Esto no resolvería ninguno de sus problemas», es probable que elpaciente responda con una discusión. Sin embargo, si después de hablar de los sentimientos suicidas el clí nico pregunta: «¿Cuáles son las razones que lé han hecho seguir vivo?», el pa ciente presentará los argumentos que frenan sus impulsos. Cuando sea apro piado, el entrevistador puede plantear: «¿Ha pensado en los problemas que crearía a las personas que quiere y que son importantes para usted?». Esto abre la puerta a un campo de exploración y comprensión. Para algunos individuos, la muerte no es el final de la vida, sino solamente la entiada en otro estado que podrá ser más agradable que el presente. El pa ciente imagina la satisfacción de sus necesidades de dependencia o la reunión con los seres queridos desaparecidos. Esta clase de negación y pensamiento mágico está reforzada por los mitos populares y las creencias religiosas. Algu nos pacientes presentaran estas creencias como racionalizaciones en favor del suicidio. Al tratar a semejantes pacientes, el terapeuta no debe cuestionar la
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convicción del paciente respecto a la vida después de la muerte. En lugar de ello, explora las prohibiciones contra el suicidio que suelen acompañar a dichas creencias, así como la duda y la ambivalencia del propio paciente. Resulta útil indagar acerca de la razón inmediata del plan del paciente, y señalar que, pues to que sus puntos de vista filosóficos datan de hace tiempo, algún aconteci miento más concreto ha debido llevarle al pensamiento del suicidio. Por ejem plo, una mujer de mediana edad se deprimió gravemente después de la muer te de su marido en accidente de automóvil. Hablaba de quitarse la vida y decía: «Cuando pienso que podría estar con él, ¡me siento viva!». Había sido militan te de una secta religiosa fundamentalista y creía en la existencia de una vida concreta después de la muerte, y sus sentimientos suicidas se combinaban con episodios casi delirantes en los que creía poder comunicarse con el alma de su marido. El clínico no cuestionó sus creencias religiosas, ni siquiera su comuni cación con el fallecido, sino que le preguntó cuál hubiera sido la voluntad de su marido y qué conducta prescribía su religión. La paciente fue capaz de abando nar la idea del suicidio con el sentimiento de honrar los deseos de su marido.
PRINCIPIOS D ELTR A TA M IEN TO El tratamiento de los pacientes deprimidos tiene dos objetivos fundamenta les. El primero es aliviar el sufrimiento, la ansiedad y los aspectos dolorosos, incluida la culpa; estimular la esperanza; y proteger contra la autolesión. El segundo es modificar el contexto biológico y psicosocial, con la finalidad de re solver el desencadenante inmediato y prevenir la recaída. Para lograr cada uno de estos objetivos pueden resultar útiles la psicoterapia de apoyo, la medica ción y otros tratamientos somáticos, así como la psicoterapia exploratoria.
Psicoterapia de apoyo El primer objetivo del tratamiento de la depresión es aliviar el dolor y el sufrimiento del paciente. Esto puede llevarse a cabo por métodos psicoterapéuticos, farmacológicos o por una combinación de ambos. El psicoterapeuta in tenta mejorar el funcionamiento defensivo del paciente y proporcionar gratifi caciones sustitutivas, potenciando la negación, la proyección, la represión, la formación reactiva o cualquier defensa que sea eficaz en proteger al paciente contra sus sentimientos dolorosos. La paciencia y comprensión en la actitud del terapeuta permiten al paciente apoyarse en él desde el punto de vista emo cional como sustituto del objeto de amor perdido y le proporcionan una grati ficación de transferencia que sustituye temporalmente a las frustraciones de la realidad. El paciente deprimido se siente desesperanzado y quizá tenga poca motiva ción para el tratamiento. Al principio puede ser necesario estimular y reforzar esta esperanza buscando motivaciones latentes cuando no se vislumbra ningu na con facilidad. Cuando el paciente puede visualizar un futuro en el que no
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está deprimido, es posible que el clínico empiece a potenciar la alianza terapéu tica. El entrevistador trata de transmitir esperanza desde el contacto inicial. Por ejemplo, aunque un estudiante de universidad deprimido relataba que había sido incapaz de acudir a las clases, el clínico programó las futuras citas con cui dado, de forma tal que, cuando el paciente estuviera dispuesto a volver, no tu viera un conflicto de horario con la facultad. El mensaje era que el clínico es peraba que el paciente fuera capaz de reemprender sus actividades. En otras si tuaciones, el clínico puede aconsejar al paciente demorar una decisión importante para «cuando se sienta mejor». Es preferible utilizar esta frase a la de «porque ahora no está usted en condiciones». De esta forma, al paciente no se le dice solamente que está enfermo, sino además que se pondrá bien. Un principio relacionado del tratamiento es proteger al paciente para que no atente contra sí mismo. El aspecto más dramático es aquí la prevención del suicidio, pero hay formas más sutiles de conducta autodestructiva comunes en los pacientes deprimidos. Ejemplos de ello son el estudiante de derecho que se propone abandonar la facultad y obtener un trabajo como secretario judicial, o el hombre de negocios que planea renunciar a una oportunidad de ascenso debido a la depresión. Inicialmente, el papel del clínico está en identificar este problema y servirse de su autoridad para impedir que el paciente se cause al gún daño grave o irreparable a sí mismo. Más adelante, brinda al paciente la comprensión del significado de esta conducta e interpreta sus orígenes psicodinámicos. Por ejemplo, una mujer que cayó en una depresión después del que su esposo le comunicó que se proponía pedir el divorcio, dijo a su terapeuta: «¿De qué sirve, si de todos modos nadie se preocupa por mí? Estoy cansada de trabajar tan duro para los demás. Voy a dejar mi trabajo, y cuando haya gasta do todo mí dinero, recurriré a la asistencia social». Su depresión estaba mezcla da con enojo consciente, lo que sugería un pronóstico relativamente bueno de los síntomas depresivos. El clínico percibió esto y se dio cuenta de que, una vez que hubiera dejado su trabajo, podría tener dificultades en encontrar otro pare cido. Le dijo: «Usted está enfadada con el mundo, pero en este momento, está además enfurecida contra sí misma. Temo que, si deja su trabajo, sufrirá más que nadie por ello. Tal vez debería esperar hasta que podamos hablar más despacio sobre ello y esté en condiciones de decidir con conocimiento de causa lo que más le conviene». Esta clase de intervención puede crear un problema, ya que el clínico no quiere asumir la responsabilidad del funcionamiento del yo ejecutivo de la pa ciente, lo que disminuiría la confianza en sí misma y la autoestima, y se añadiría a la depresión. Con objeto de reducir esto al mínimo, el clínico aclara que su ofrecimiento de consejo directo tiene sólo carácter pasajero. Por ejemplo, otra mujer buscó asistencia psiquiátrica después de la separación de su marido. El psiquiatra preguntó acerca de los aspectos legales prácticos de la separación in minente. Ella contestó: «Le dije a mi marido que hiciera lo que quisiera y que simplemente me diera los papeles para firmarlos. Ya que cuento tan poco para nadie, ¿por qué no darle facilidades?». El clínico mostró su preocupación por el hecho de que no protegiera sus intereses económicos y legales, pero ella dijo que
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no le importaba. El terapeuta exploró sus sentimientos en el sentido de que ella no se merecía nada, y dijo, finalmente: «Parece claro que usted actuaría de otra manera si no estuviera deprimida. No creo que esté todavía en condiciones de manejar la situación real». Si su depresión hubiera sido menos grave, podría ha ber explorado su incapacidad de actuar de acuerdo con sus intereses, poniendo al descubierto la inhibición defensiva de su asertividad. Además de alentar la esperanza del paciente y protegerle de hacerse daño a sí mismo, el clínico trata de disminuir la culpa del paciente abordando los as pectos expiatorios de su comportamiento. El sufrimiento de la enfermedad depresiva se asocia con la esperanza inconsciente de que irá seguido del per dón. Si el entrevistador comenta: «Ya ha sufrido usted lo suficiente» o «Usted se merece una vida mejor», es posible que alivie algo de la culpa del paciente. La culpabilidad consciente con frecuencia está relacionada con los efectos secundarios de la depresión. El paciente dirá acaso: «Molesto a todo el mun do; todos estarían mucho mejor sin mí». Se siente culpable porque es incapaz de realizar su labor o cuidar de sus seres queridos. El clínico puede replicar: «Usted está enfermo. Ha hecho mucho por ellos; ahora les toca a ellos cuidar de usted». En ocasiones es necesario invocar la culpa del paciente acerca del eno jo que descarga de forma inconsciente a través de su sintomatología. Esta ma nipulación utiliza el sentimiento de culpa respecto a la expresión de impulsos agresivos para ayudar a suprimir el aislamiento depresivo y alentar un fun cionamiento más adecuado del paciente. Por ejemplo, el clínico puede decir: «Entiendo que en su situación actual a usted no le importe realmente lo que le ocurra, pero a su familia si se preocupa, y les duele verlo sufrir. Incluso aunque sea incapaz de hacer el esfuerzo de sentirse mejor por usted, piense en hacerlo por sus hijos». Hasta en el caso del paciente deprimido cuyos seres queridos han muerto o están ausentes, el entrevistador puede retroceder hacia el pasado de la vida del paciente para identificar algún ser querido que sigue siendo una persona importante en el pasado del paciente: Aunque el paciente deprimido necesita un apoyo considerable, se siente confundido si el entrevistador se muestra excesivamente cordial o amable. Se siente indigno y no está en condiciones de corresponder. Los psicoterapeutas principiantes muestran a veces un excesivo afán en su expresión de sentimien tos positivos. Cuando sus pacientes deprimidos se retraen, se muestran más amables todavía, con el resultado de que el paciente se encuentra aún más an sioso y culpable que cómodo. Puede experimentar el apoyo positivo del tera peuta como un intento de tranquilizarle porque está realmente mal. El empleo del humor constituye un problema en la entrevista con el depre sivo. Si el paciente demuestra algún resto de sentido del humor, es mejor alen tarlo y responder a él y que no sea el clínico quien inicia los intercambios hu morísticos. Es probable que la persona deprimida responda a los intentos de humor espontáneos del clínico considerándolos una prueba de que no le en tiende o incluso que se le ridiculiza. A menudo el clínico se sirve del término deprimido cuando resume la des cripción que hace el paciente de su problema. Lo puede ofrecer en su propia
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formulación, diciendo: «Suena como si usted hubiera estado bastante depri mido durante varios meses». Esto contrasta con la frecuente evitación de térmi nos diagnósticos. El mismo clínico no diría: «Usted padece síntomas histéri cos». Hay varias razones para esta diferencia; Una de ellas, ya comentada, es el significado dual del término deprimidor que se refiere tanto a un síndrome clí nico como a un estado afectivo relacionado con el mismo. Aunque sea poco co rriente que el médico emplee etiquetas diagnósticas en la entrevista, con fre cuencia identifica las emociones del paciente, y decir «parece usted deprimido» puede ser visto de manera semejante a «parece usted enfadado». Sin embargo, esto no es toda la historia, puesto que es frecuente que el clínico afirme: «Us ted sufre una depresión», refiriéndose con claridad al trastorno clínico. La ra zón de esto se puede entender si tenemos en cuenta el principio en el que se basa el evitar generalmente las etiquetas diagnósticas. A menudo los pacien tes emplean estas etiquetas como apoyo de sus defensas proyectivas. Así, ase guran: «No puedo hacer nada, es mi neurosis», como si la neurosis fuera un agente externo, una especie de virus, que causa sus problemas. Una cuestión importante del tratamiento es ayudar al paciente a que experimente que el comportamiento neurótico está bajo su control como paso preliminar a explo rar métodos de modificarlo. Cualquier formulación que sugiera que el pacien te tiene una enfermedad trabajará contra este objetivo y, por lo tanto, será anti terapéutica. Con el deprimido, y en ocasiones con algunos otros pacientes, el problema es el inverso. El paciente no solo acepta la responsabilidad de sus dificultades, sino que exagera su propio papel y se tortura a sí mismo con la culpa y la~autocondena. Sus autoacusaciones pueden torturar también a los demás u ocultar una negación subyacente, pero en cualquier caso, el problema inicial del trata miento es diluir la convicción del paciente de que la culpa es suya. Las frases que insinúan que sufre una enfermedad contribuyen a esta tentativa. Al mismo tiempo, el pensamiento de que el paciente está enfermo sugiere que puede me jorar y cuestiona el punto de vista de la persona deprimida de que su situa ción es desesperada y eterna.
Tratamientos somáticos Los fármacos y otros tratamientos somáticos son métodos terapéuticos im portantes. Aquí sólo se consideran en términos de sus consecuencias sobre la entrevista. Con independencia de su modo de acción neurobiológico, estos tra tamientos siempre poseen para el paciente un significado psicológico. El clíni co puede desear potenciarlo o interpretarlo, pero debe tenerlo presente. Es po sible aumentar el efecto placebo de la medicación si el clínico da a entender que el tratamiento farmacológico es potente y aliviará los síntomas del paciente. Es preferible fomentar que el paciente asocie ésta reacción de placebo al trata miento en su conjunto y no a un fármaco específico, ya que puede ser necesario cambiar la medicación en el transcurso de la terapia. El clínico puede decir: «Disponemos de varios fármacos eficaces, y es posible que cambiemos de uno
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a otro». Comentarios del tipo «Vamos a ver si esto hace algo, y si no, probare mos otra cosa» diluyen el efecto placebo. Existe un período de latencia antes de que el fármaco haga efecto, y es adecuado advertírselo al paciente con antela ción, pues en caso contrario tendrá la sensación de que el tratamiento no fun ciona. La reacción de placebo es una respuesta psicobiológica, y su efecto sobre el paciente es «real», incluidos algunos de los efectos secundarios de los fárma cos activos. Es posible que el paciente introduzca el tema del tratamiento somático con preguntas como: «¿Existe algún medicamento que pueda ayudarme?». Estas cuestiones a menudo son el reflejo de la fantasía de una intervención por una fuerza externa omnipotente en forma de ayuda o castigo mágico. El clínico puede obtener más información si retrasa su respuesta y, en lugar de ello, pre gunta: «¿En qué está pensando?». Un paciente dijo: «Creo que hay unas pasti llas nuevas que harán que esto se pase». Otro respondió: «Haga lo que quiera con tal de que ayude. No me importan los efectos secundarios». La primera persona confiaba en la intervención de un padre bondadoso, mientras que la segunda tenía que expiar sus pecados antes de poder sentirse mejor. El clínico no interpreta estos deseos en la fase precoz del tratamiento, pero no obstante son importantes. El primer paciente puede responder bien a la sugestión psico lógica de que el tratamiento va a ser potente y eficaz. El segundo experimenta su depresión como un castigo, y si se le tranquiliza en exceso respecto a la se guridad del tratamiento, podría tener de hecho un efecto negativo. La terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento eficaz de la depre sión que se utiliza con más frecuencia cuando el cuadro no responde a medi cación y psicoterapia. En ocasiones se habla de ella en entrevistas con pacientes deprimidos, debido a que el clínico o el paciente son conscientes de la falta de respuesta terapéutica. La TEC se explica y comenta como cualquier otra forma de terapia, pero el clínico debe ser consciente de que la expresión «descarga eléctrica» implica un poder mágico y peligró. Es frecuente que los pacientes mencionen temores respecto a lo que puede hacerles este tratamiento, y á me nudo lo equiparan inconscientemente con experiencias dramáticas tempranas y castigos físicos. Por el contrario, con las pastillas y medicinas, suelen tener ex periencias precoces en la vida que les provocan sentimientos de confianza y se guridad. El terapeuta puede preguntar por los temores del paciente. Son fre cuentes el miedo al dolor, a la pérdida de memoria, a la muerte, a la alteración de la personalidad y a una regresión infantil, y es necesario dar explicacio nes tranquilizadoras de la forma más específica posible. El paciente se sentirá más a gusto si está preparado para lo que va a experimentar, por ejemplo, las inyecciones previas al tratamiento. Sin embargo, no resulta de utilidad co mentar los detalles técnicos del tratamiento que no afectarán a las experien cias subjetivas del paciente. Se le debe preparar para el síndrome mental orgá nico que sigue al procedimiento, y cuanto más objetivo sea el comentario, más fácil lo aceptará. Cuando el clínico describe cualquier tratamiento somático, sus afirmacio nes deben ser lo más claras y específicas posible. No debe comentar sólo los
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aspectos prácticos del tratamiento sino también los efectos terapéuticos antici pados. Por ejemplo, es preferible decir: «Estas pastillas ayudarán a que mejore su ánimo», en lugar de «Esto debería ayudar en su problema». Existen aspectos de la depresión que no mejoran con los fármacos, y puede resultar útil explicar los. El clínico puede decir: «Por supuesto, la medicina no va a ayudar a que re grese su marido» o «las píldoras le ayudarán a sentirse mejor, y así podrá ma nejar el problema económico de forma más eficaz». El paciente sentirá más confianza en sí mismo y mayor autoestima si ve que el tratamiento le capacita para resolver sus propios problemas, en vez de tener que confiar en el tera peuta para que los resuelva en su lugar.
Psicoterapia exploratoria: interpretación de los patrones psicodinámicos Si el paciente está tan deprimido o abatido que le resulta imposible hablar con el entrevistador o participar en las rutinas de la vida diaria, el único trata miento psicológico posible es el de apoyo. En la entrevista, el terapeuta escu chará las preocupaciones del paciente y tratará de tranquilizarlo respecto a sus temores. Buscará islas del funcionamiento adaptativo relativamente intac to para intentar centrarse en ellas, expresando escaso interés por las raíces del desarrollo del carácter del paciente si éste no muestra preocupación por ellas. En algunos pacientes, este tipo de terapia es adecuado para erradicar la sintomatología depresiva, y es posible que no exista motivación ni indicación de una psicoterapia más profunda. En aquellos pacientes que van a ser tratados con psicoterapia exploratoria, el clínico desplaza su estrategia clínica básica nada más tener controlada la crisis inmediata, pero reconociendo siempre el riesgo de agravar transitoria mente los síntomas. Este enfoque del tratamiento de los pacientes deprimidos requiere una participación más activa por parte del paciente. A diferencia de la primera modalidad del tratamiento, cuyo objetivo es aliviar los síntomas, ofre ce la posibilidad de influir sobre la evolución de la vida del paciente, quizá dis minuyéndola probabilidad de futuras depresiones y moderando su patología depresiva del carácter. Las aclaraciones e interpretaciones están diseñadas para explorar los factores psicodinámicos inconscientes que mantienen los sínto mas. El clínico interpreta las defensas para descubrir pensamientos y senti mientos que el paciente trata de evitar. En la entrevista inicial con el paciente deprimido, es posible que el entrevis tador ofrezca comentarios de interpretación cuyo objetivo es comprobar la ca pacidad de introspección del paciente. Por ejemplo, un hombre de mediana edad se deprimió después de mudarse a una nueva ciudad. Relató al clínico la tristeza de su esposa con la nueva sociedad, las dificultades de adaptación de sus hijos al nuevo colegio y sus pensamientos constantes de que todo iba bien hasta que se trasladaron debido a su ambición profesional. Su esposa había re husado amueblar o decorar su nuevo hogar. Por último, rompió a llorar dicien do: «Si hubiera alguna forma de escapar, lo dejaría todo. Simplemente no
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aguanto más». El clínico escuchó y después dijo: «Debe estar bastante enojado con ella». El paciente empezó de inmediato a hacerse reproches a sí mismo, de la siguiente manera: «He sido un marido terrible. Toda mi familia está enfada da y es por mi culpa». La interpretación del clínico fue certera, pero la res puesta del paciente reveló que en este momento, la reacción a este conocimien to fue deprimirse todavía más. El clínico decidió que incluso esta exploración tentativa de la cólera reprimida del paciente debía demorarse hasta una fase posterior del tratamiento. En ocasiones, lo que el clínico considera una terapia exploratoria de descu brimiento es experimentado por el paciente como de apoyo. Un patrón común observado en la entrevista con el paciente deprimido es que empiece hablan do de forma lenta y con dificultades, como si tuviera cierto retardo. Cuando el terapeuta lo aborda, pregunta sobre los síntomas y explora los orígenes de las dificultades del paciente, éste se torna más vivaz y animado, participa bien y parece buscar de forma activa el significado de su comportamiento y lo explo ra en la entrevista. Esto agrada y tranquiliza al terapeuta, y después le dice al paciente que la entrevista está a punto de terminar. El paciente recae en su melancolía; la introspección del momento previo se ha vuelto irrelevante. Esta ba respondiendo a la relación de apoyo implícita en el proceso de la entrevis ta, y el contenido del material descubierto tenía poca importancia terapéutica. Con frecuencia, los aspectos psicodinámicos de la depresión son evidentes para el entrevistador mucho tiempo antes de que el ser consciente de ellos pue da tener ninguna utilidad concebible para el paciente. Los clínicos principian tes con frecuencia están ansiosos de practicar la interpretación, y cuando algo les resulta claro, desean compartirlo con el paciente. La persona deprimida proporciona una audiencia dispuesta. Está contenta de escuchar y rara vez pone en duda lo que dice el clínico. Sin embargo, el terapeuta debe recordar que la introspección es un medio, y no un fin, del tratamiento. Si el paciente emplea los comentarios del terapeuta para verificar su falta de valor, el tera peuta está haciendo una interpretación prematura, por muy precisa y perspi caz que sea su observación. La negación es una defensa importante contra los sentimientos depresivos, y las interpretaciones de la negación pueden contra rrestar la terapia de apoyo. La tendencia de los pacientes deprimidos o masoquistas a tomar la inter pretación y utilizarla como un arma contra ellos mismos ha recibido el nom bre de «reacción terapéutica negativa». Cuando ésta se vuelve un problema en la entrevista, hay dos alternativas: o modificar el enfoque de la interpretación o tratar de manejar la respuesta del paciente como una forma de resistencia. Po dría comentar: «Parece estar buscando pruebas de lo malo que es». La interpretación directa del enojo del paciente tiene más probabilidad de perturbar que de ser un apoyo. Sin embargo, frases eufemísticas del tipo «Pa rece usted muy decepcionado» pueden ser aceptables. El clínico toma precau ciones de no cuestionar la forma de sentir del paciente. En general, esta neutra lidad será interpretada como un apoyo activo a los sentimientos del paciente. A algunos terapeutas se les ha enseñado que la depresión es consecuencia de
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un enfado contra uno mismo y, por lo tanto, alientan de forma abierta que el paciente dirija su enojo contra figuras clave de su vida. Aunque esto resulta efi caz en ocasiones, a menudo los resultados son desastrosos, y el paciente se asusta de que sus controles puedan no resultar eficaces y se confirmen todos sus temores de expresar su ira. El resultado suele ser una pérdida de confian za en el clínico y el abandono del tratamiento, especialmente cuando un cónyu ge afirma: «Creo que me gustabas más deprimido». El paciente que suscita la cuestión de la base química u hormonal de su de presión suele estar cuestionando los comentarios del clínico respecto a los facto res psicológicos o intentando negarlos. El paciente siente que es malo estar de primido, que de alguna manera es culpa suya, y se siente menos culpable si le es posible encontrar una causa física. Su deseo de defenderse a sí mismo del senti miento de que es el responsable de sus males es un signo positivo que el clínico no debe cuestionar. Si el paciente está empleando explicaciones biológicas al servicio de la negación psicológica, la estrategia global de la terapia debería ser determinar si esto debe ser objeto de interpretación o de apoyo. En general, en lugar de interpretarlo como una defensa, el clínico se limita a indicar que no existe contradicción entre el significado psicológico de la depresión del pacien te y cualquier base física que pudiera tener. Esta explicación se debe adaptar al grado de sofisticación del paciente. Por ejemplo, a una persona relativamente poco instruida que ha preguntado si simplemente puede estar físicamente can sada, se le podría decir: «No hay duda de que usted se siente cansado, y que esto es parte de su problema. Al mismo tiempo, pienso que está preocupado y molesto por lo que ha sucedido y se siente decepcionado consigo mismo. Sospe cho que esto está empeorando las cosas». Resulta útil explicar al paciente que ha estado en tensión y que el estrés tiene un componente físico y mental, que afec ta tanto al cuerpo como a sus sentimientos personales. El comentario precedente acerca de la psicoterapia es relativamente super ficial pero, como se ha mencionado antes, trata de contrarrestar la tendencia de los clínicos principiantes a una profundidad y una velocidad excesivas al tratar a pacientes deprimidos. A menudo se obtiene una importante mejoría clínica y una amplia información diagnóstica con un enfoque de apoyo simple.
Entrevista a la familia Es frecuente que el clínico vea a los miembros de la familia del deprimido, ya sea cuando acompañan al paciente a la entrevista inicial o porque acuden en fases posteriores del tratamiento. Los familiares pueden ser comprensivos y es tar preocupados por el paciente, enojados con él o, lo que es más frecuente, am bas cosas, aunque una de estas emociones puede ocultarse. El clínico tiene inte rés en obtener información de la familia, en modificar esta conducta como parte del tratamiento del paciente y en explorar la interacción entre el pacien te y su familia. Unos pocos ejemplos clínicos pondrán de manifiesto algunos problemas ca racterísticos.
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PARTE I I . P RI N C I P A L E S
SÍ NDROMES CL Í NI COS
Una adolescente pidió ayuda porque estaba desalentada y pensaba en el suici dio después de romper con su novio. Un psiquiatra aconsejó tratamiento, pero ella estaba segura de que sus padres, que vivían en otra ciudad, se negarían a apoyar di cho plan. El psiquiatra ofreció verlos, la paciente llamó unos días más tarde dicien do que su madre venía a la ciudad, y concertó una cita. Al llegar la madre, estaba manifiestamente enojada contra la paciente y el psiquiatra. Inició la entrevista ha blando de la complacencia exagerada que se tiene actualmente con los adolescentes y la necesidad de fuerza de voluntad y autodisciplina en los trastornos emocionales. El clínico preguntó: «¿Qué le ha contado su hija acerca de nuestra conversación?». La madre contestó que la muchacha había descrito la ruptura de sus relaciones con su novio, su consulta subsiguiente con el psiquiatra y su extensa conversación sobre el suicidio. «Además», añadió, «considero que es terrible que usted hablara tanto con ella del suicidio. Es probable que le haya dado ideas». El clínico se volvió a medias hacia la muchacha, mientras preguntaba a la madre: «¿Le ha contado por qué habla mos tanto del suicidio?». En este momento la muchacha interrumpió, sollozando en voz alta, contando a su madre por primera vez el intento de suicidio que había llevado a cabo unos me ses antes. El efecto fue espectacular: la madre insistió en que el clínico preparara el tratamiento inmediatamente y le preguntó si era aconsejable o no que la muchacha permaneciera en la escuela. Esta preocupación había sido ocultada por la necesi dad de la madre de negar la dificultad de su hija, pero el médico había movilizado la ayuda de la muchacha en una confrontación que se había abierto paso a través de la negación de aquélla. Al propio tiempo, el clínico había puesto en duda la ima gen deformada de la muchacha acerca de la actitud de los padres en relación con su bienestar, poniendo los cimientos de interpretaciones ulteriores sobre la función de la paciente en la aparente indiferencia de los padres hacia sus dificultades. Una mujer deprimida, de mediana edad, fue acompañada a la entrevista inicial por su esposo, un abogado de prestigio. Éste habló de su preocupación por su esta do y su desconcierto acerca de lo que había que hacer. Dijo que ella había estado tan trastornada que él consideraba que necesitaba unas vacaciones, insistiendo en que el médico se las prescribiera. Dejó bien claro que el dinero no importaba, tratándo se de la salud de su esposa. Al mismo tiempo, indicó que las exigencias del negocio no le permitían acompañarla. Durante esta conversación, la mujer permaneció sen tada en silencio, con la vista fija en el suelo. El médico respondió dirigiéndose hacia ella y preguntó: «¿Cree que está tratando de librarse de usted?». El marido protestó con vehemencia, mientras la esposa levantó la vista con un destello de interés. Más tarde, al hablar a solas con el marido, el terapeuta pudo explorar sus irritaciones e insatisfacciones conscientes con su esposa, que había ocultado por no agravar sus problemas. Cuando el entrevistador volvió a señalar la hostilidad que se había pues to de manifiesto en la sugerencia terapéutica del esposo, éste se turbó mucho. Re veló que tenía un lío con otra mujer y que mucho de su enfado hada su esposa disi mulaba sentimientos de culpabilidad por ser él la causa del problema. Al comentar estos aspectos, su actitud cambió en el sentido de una aceptación más realista de la enfermedad de ella. Seguía descontento y enojado con ella, pero ya no porque estu viera enferma.
No es raro que la familia proporcione información fundamental acerca de los desencadenantes o tensiones de la vida del paciente que éste no ha revela do en entrevistas anteriores. Un hombre de mediana edad negaba tener proble mas en casa, pero más adelante, cuando la mujer pasó con él a la consulta, ésta
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reveló que el hijo había suspendido en el instituto. El paciente interrumpió, diciendo que creía que su esposa exageraba el problema, pero al analizar esto en profundidad, se puso de manifiesto que él se había negado a aceptarlo. En cada uno de estos episodios, la entrevista del clínico con la familia sirvió para facilitar el tratamiento. Los familiares del paciente habían desarrollado ac titudes fijas que contribuían a las dificultades del paciente y que se perpetua ban en parte porque el paciente no estaba en condiciones de ponerlas en en tredicho o enfrentarse a ellas. El terapeuta asumió el papel que en otra situa ción habría desempeñado el yo sano del paciente, y de este modo invirtió un círculo vicioso que potenciaba la depresión e incrementada la rigidez del con flicto familiar. Es posible que la familia de la persona deprimida prefiera que ésta siga así. Esto se relaciona a menudo con la inhibición de la agresividad del paciente y su voluntad masoquista de tolerar la explotación por su familia. Si tal es el caso, los familiares se opondrán a cualquier tratamiento que amenace con conducir a un cambio, y el médico encontrará que aceptarán de mejor grado un pronós tico desfavorable y una situación estable y sin esperanza. Quizás esto constitu ya una indicación para terapia de familia. No es raro que la familia interfiera en el tratamiento precisamente cuando el paciente muestra signos de mejoría. Las personas deprimidas se sienten privadas y rechazadas, aun sin una base real. Suele ser un error por parte del clínico que está tratando a una perso na deprimida atender también a otro miembro de la familia del paciente, ya que esto contribuirá, por regla general, a que el paciente se sienta rechazado y privado. Por supuesto, esto no se aplica a las sesiones de familia que incluyen al paciente, y que pueden resultar útiles en el tratamiento. Transferencia y contratransferencia En respuesta a sus sentimientos de desamparo, el paciente deprimido pue de desarrollar una relación de apego y dependencia, con la esperanza de que el terapeuta tenga el poder mágico omnipotente de lograr una curación. Trata de obtener atención afectuosa a través de su sufrimiento, lisonjeando al médico u obligándolo a que le ayude. Es posible que se enfade de forma manifiesta o se deprima más cuando fracasa en este intento. Esta mezcla de dependencia y enojo caracteriza la transferencia. En la superficie, el paciente no tiene esperan zas, pero el sentimiento de que el médico tiene la capacidad para ayudarle re vela su confianza inconsciente. Los sentimientos de dependencia del paciente se ponen de manifiesto cuan do muestra su incapacidad para adoptar decisiones, incluso las más sencillas. Por regla general, no pide directamente la ayuda del clínico, pero su desam paro evidente provoca en éste comprensión y preocupación- Sin darse cuen ta, el terapeuta puede encontrarse con que no sólo dirige la entrevista, sino también la vida del paciente y que, implícita o explícitamente, está dando con sejos acerca de sus problemas prácticos, sus relaciones familiares o cualquier otra cosa. Estas peticiones silenciosas de ayuda al clínico se combinan a menú-
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PARTE 1!. PRI NCI PALES SÍNDROMES l L Í N I C ü j
do con elogios a su sabiduría y experiencia. Por ejemplo, una mujer joven dijo: «No sé si llamar o no al tipo con el que tomé café el último sábado. Me gusta ría tomar mis propias decisiones, como hace usted». El terapeuta se vio en la disyuntiva de sugerir un modo de actuar o privarla de su valioso consejo y orientación. Si renuncia a ofrecer consejo, diciendo: «Considero que debería de cidirlo usted sola, pero claro que podemos hablar sobre ello» o «No sé lo que debería ser, pero hablemos sobre las cuestiones que tiene en su mente al respec to», la paciente reacciona como si sufriera privación y rechazo. Siente que el terapeuta podría proporcionar ayuda directa, pero que, por alguna razón, re húsa ofrecerla. Por otra parte, si el terapeuta hace la sugerencia, es frecuente que aflore nueva información que pone de manifiesto que el consejo es des acertado. Por ejemplo, si el terapeuta dice: «Bueno, me parece que el sábado le gustó», la paciente podría responder: «Bueno, me alegra de que lo diga. No estaba segura, porque mi compañera de habitación me ha contado que se ha aprovechado de todas las chicas de la ciudad». El terapeuta se encuentra aho ra en un brete: ¿retirará su consejo, explorará el que la paciente ocultó datos cla ve o simplemente permanecerá callado? Ninguna de estas alternativas es satis factoria; la primera deja a la paciente perpleja acerca de si el terapeuta se sien te inadecuado, la segunda se experimenta como un ataque y la tercera crea el peligro de que la paciente acepte la sugerencia del clínico y complique el pro blema todavía más. Este patrón revela la estrecha relación existente entre los sentimientos de dependencia de la paciente y su enojo. Desea algo, pero supone por anticipa do que no lo obtendrá, y la consecuencia es su enfado. Cuando la frustración tiene realmente lugar, no hace más que confirmar sus sentimientos. Y si, por otra parte, sus deseos son satisfechos, sigue teniendo dificultades. Se siente aún más dependiente, y se avergüenza de su infantilismo. Conseguir aquello que anhela equivale a renunciar a toda visión de sí misma como persona indepen diente y competente. Además, le molesta cualquier sugerencia de que es en al guna forma una extensión del terapeuta, una relación que percibe como seme jante a la que tenía con su familia. Con frecuencia, el paciente encuentra la frustración y el rechazo más có modos que la gratificación puesto que, si sus deseos son satisfechos, su enojo queda expuesto como inapropiado, de donde resulta el sentimiento de culpa bilidad. Una mujer deprimida llamó al médico a su casa un domingo por la tar de, diciendo que se encontraba mal y pidiéndole que la viera sin demora. Para su sorpresa, el médico accedió. Al llegar ella a la consulta, estaba contrita y se disculpaba, temiendo haberlo molestado por algo que no era verdaderamente urgente. Su culpa por suponer que él no la iba a ayudar era mayor que su pre ocupación original. Su reacción también se basaba en el temor al compromiso: si uno acepta un favor, ¡la otra persona se adueña de tu alma! A su tiempo, el terapeuta ha de interpretar todo este patrón, señalando los riesgos de la gratificación, con la esclavización consiguiente, y también el peli gro de la frustración y la decepción en el modo que tiene el paciente de rela cionarse con fuentes potenciales de satisfacción de dependencia. Sin embargo,
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antes de que semejante interpretación sea posible, el clínico ha pasado, por re gla general, por esta secuencia de acontecimientos varias veces, y se ha equivo cado en ambos sentidos del dilema. Tal vez uno de los aspectos más críticos del tratamiento del paciente deprimido es el de responder a semejantes experien cias con comprensión en lugar de irritación. Esto se examinará con mayor deta lle más adelante en este apartado. La discusión acerca del suicidio a menudo se convierte en vehículo para los sentimientos de transferencia del paciente. Las alusiones al suicidio provo carán con seguridad preocupación en el clínico y, en ocasiones, estarán motiva das en primer término por este objetivo. A medida que el paciente se va impli cando en la terapia, el suicidio podrá convertirse también en instrumento de su enojo y de sus sentimientos competitivos de transferencia. El paciente aprende rá acaso que la manera más eficaz de desafiar a la autoestima del clínico es de mostrar su impotencia para detener la conducta autodestructiva del paciente. Una mujer joven que había sido hospitalizada después de un intento de suici dio, se enojó porque el terapeuta no permitió que la visitara su novio. Compa recía en cada cita con una hoja de afeitar o algunas pastillas para dormir, po niendo reiteradamente de manifiesto la incapacidad del hospital para proteger la adecuadamente. El paciente que informa al terapeuta que tiene escondidos somníferos en su casa, «por si acaso», demuestra sentimientos similares. El te rapeuta inexperto siente que su prestigio ha sido puesto en entredicho y trata de conseguir que el paciente suprima esta reserva o prometa no emplearla. El paciente percibe esto como el intento del clínico de desarmarlo y reducirlo a la impotencia. Todo paciente de consulta externa que quiere matarse puede ha cerlo, y el terapeuta que acepta el poder del paciente en semejante situación ha dado un paso hacia el análisis de los sentimientos de transferencia subya centes. Las conversaciones acerca de la conducta suicida motivada por sentimien tos de transferencia pueden convertirse en una resistencia importante. Sin em bargo, hablar de sentimientos suicidas constituye una forma de resistencia muy preferible a ponerlos en práctica, y las interpretaciones prematuras po drán obligar al paciente a demostrar que hablaba en serio. En general, el pa ciente suicida tiene también otros comportamientos, y la interpretación podrá intentarse a menudo en áreas menos peligrosas de la conducta, antes de apli carla al suicidio. Además de los sentimiento- de transferencia de dependencia, enojó y cul pabilidad, el paciente evoca a menudo enfado o culpabilidad en el entrevista dor. Su sufrimiento tiende a hacer sentirse culpables a los demás, y esto podrá acentuarse todavía p~r comentarios por el estilo de: «Espero que haya pasado usted un buen fin de semana; consuela ver que algunas personas pueden dis frutar de la vida». Lnla~ fases tempranas del tratamiento, es mejor no interpre tar la agresividad de semejantes observaciones. Más tarde, cuando la envidia y el enojo están ya ma~ cerca de la superficie, el entrevistador podrá comen tarlos. Las vacacione- del terapeuta son particularmente importantes en la manipulación de los sentimientos de transferencia del paciente deprimido. Las
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necesidades de dependencia de éste y su enojo por la incapacidad del clínico de satisfacerlas se acentúan, y esto subraya la impotencia para controlar la con ducta del clínico. La conducta suicida podrá aparecer como medio de retener al clínico o de castigarlo porque se va. Con frecuencia, esta constelación entera es negada hasta que el médico se haya ido efectivamente. Los psiquiatras de urgencias están familiarizados con la conducta suicida que aparece inmedia tamente después de que los psicoterapeutas se han ido de vacaciones. Pueden ser necesarias interpretaciones forzadas y repetidas en las semanas que prece den a las vacaciones. Con el paciente gravemente deprimido, es siempre una buena idea que el paciente sepa adonde va el médico, cómo establecer contac to con él y quién le atenderá en casos de urgencia. Las tendencias masoquistas del paciente a veces parecen invitar a realizar comentarios sarcásticos o francamente hostiles por parte del médico. Tales co mentarios rara vez resultan útiles, aunque podrá serlo interpretar la forma en que el paciente trata de provocarlos. La persona deprimida provoca fuertes sentimientos en aquellos que tienen un contacto estrecho con ella. El más manifiesto es la depresión empática, que puede constituir un instrumento de diagnóstico importante en la entrevista con el paciente que niega su propia depresión. Siempre que el clínico siente que su propio estado de ánimo decae durante la entrevista, deberá considerar si no está acaso respondiendo a la depresión del paciente. Esta respuesta refleja una identificación que el entrevistador competente experimenta siempre con su pa ciente. Además de esta reacción empática, hay otras respuestas menos útiles. Por ejemplo, la transferencia dependiente, que se ha examinado antes, podrá pro vocar una contratransferencia omnipotente complementaria. El paciente actúa como si dijera: «Estoy seguro de que usted tiene la respuesta», y el terapeuta asiente. Un estilo paternalista o exageradamente protector constituye la mani festación más corriente de este problema. Un clínico sugirió que su paciente, un varón de mediana edad deprimido, leyera determinados libros, y le animó a que aprendiera a jugar al tenis como distracción. Al principio, el paciente res pondió positivamente, pero luego empezó a quejarse de que no tenía la energía suficiente para proseguir aquellas actividades, y sentía que el médico estaba decepcionado con él. El paciente deprimido se siente inicialmente complacido por el interés y el estímulo activo, pero su afán de dependencia es siempre mayor que lo que el terapeuta pueda hacer para satisfacerlo, y es frecuente que aquel termine por sentirse frustrado y rechazado. Al terapeuta que ha desem peñado realmente el papel de progenitor omnipotente le resulta difícil inter pretar los aspectos de transferencia de estos sentimientos. Este patrón común de contratransferencia está relacionado con el deseo universal de ser omnipo tente, siquiera a los ojos de los demás. Muchos psicoterapeutas experimentan un fortísimo deseo de poder controlar las vidas de los demás. Una de las manifestaciones más dramáticas de la contratransferencia omni potente es la del médico que asegura al paciente suicida: «No se preocupe us ted, no le dejaremos que se mate». Esta declaración no puede hacerse nunca
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con seguridad absoluta, y el paciente se da cuenta de que el clínico está pro metiendo más de lo que puede cumplir. Al mismo tiempo, disminuye cual quier responsabilidad que el paciente pueda haber sentido respecto a su propia vida. Un paciente informó, más tarde, que su respuesta interior a dicha afirma ción fue: «¡Ya lo veremos!». Otro patrón de contra transferencia con los pacientes deprimidos implica los sentimientos de culpabilidad y enojo del clínico. El paciente oculta sus senti mientos de enfado y con frecuencia los expresa empleando su sufrimiento para que los demás se sientan culpables. El terapeuta que no comprende este pro ceso puede responder a él de todos modos. Un individuo deprimido no se presentó a una cita durante un fuerte temporal de nieve pero no llamó para cancelarla. Cuando el clínico hizo la llamada, el paciente contestó al teléfono y dijo: «Bueno, pensé que usted ya comprendería que no iba a ir, pero no se pre ocupe, voy a mandarle su cheque por correo hoy mismo». Insinuaba que el te rapeuta había llamado porque estaba preocupado por el pago, y no por su in terés por el paciente. El clínico empezó a defenderse, protestando: «No, no se trata de eso», pero el paciente le interrumpió, diciendo: «No hubiera debido de cir esto. De todos modos, le veré la semana próxima». El clínico tuvo la impre sión de haber sido malinterpretado, y al principio se preocupó pensando no debería haber llamado. Este tipo de respuesta de culpabilidad a la agresión di simulada del paciente es corriente. Cuando el patrón se ha repetido varias ve ces, es más probable que el clínico se enfade. En ocasiones los clínicos expresan su enojo contra los pacientes deprimidos de forma abierta, racionalizando a me nudo su reacción como un intento de movilizar al paciente o de llevarle a expre sar sus sentimientos. La culpa o el enfado del clínico podrán constituir una respuesta a sus sentimientos de desamparo ante las exigencias abrumadoras del paciente. Es difícil decirle a un paciente desesperado y deshecho en llanto que la sesión ha terminado, y resulta una imposición molesta prolongar el tiempo más allá de la hora del paciente. Otra manifestación de la contratransferencia es la del aburrimiento y la im paciencia frecuentes al tratar pacientes deprimidos. Esto sirve de defensa con tra los sentimientos ocultos de depresión, culpa o enojo del terapeuta. Normal mente aparecen al cabo de varias sesiones; la primera entrevista con un pacien te deprimido suele causar menos ansiedad de lo habitual en el clínico. Esta disminución de la ansiedad normal resulta de la preocupación del paciente por sí mismo, que le impide interesarse de forma activa por el terapeuta. Sin em bargo, la comodidad inicial del clínico se transforma enseguida en aburrimien to, cuando se hacen evidentes los intereses restringidos y los sentimientos do lorosos del paciente. El clínico que desea que sus pacientes se entretengan ten drá poco éxito tratando a pacientes deprimidos. El desinterés y la indiferencia son mucho más destructivos para el tratamiento que los sentimientos obvia mente más negativos de enojo o culpa, puesto que estos últimos reflejan una re lación provista de carga emocional, y por lo general están más próximos a la conciencia y son más fáciles de elaborar. El clínico que se aburre con un pacien te deprimido podría tratar de alejarlo de forma sutil del tratamiento sin ser
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consciente de ello, y los sentimientos de rechazo hacia el paciente reforzarán su depresión e incluso pueden desencadenar una crisis suicida. Resulta fácil explotar a la persona deprimida. Se somete de m anera maso quista, y su lentitud de respuesta y la inhibición de la agresividad la convierten en una víctima fácil. Si el terapeuta encuentra que hay un paciente al que resul ta fácil robar tiempo, o al que a menudo cambia las citas, suele ser un deprimi do y masoquista. Para más detalles sobre estas cuestiones, remitimos al lector al capítulo 6, «El paciente masoquista». La medicación es importante en el tratamiento de los pacientes deprimidos y proporciona un tema de contratransferencia. E l clínico puede iniciar un trata miento farmacológico o cambiar a un nuevo medicamento no por indicacio nes clínicas, sino porque esté cansado de los síntomas del paciente. Este podrá sentir correctamente la impaciencia del médico y reaccionar sintiéndose re chazado y más deprimido. El clínico se siente más a sus anchas si piensa que es el paciente, y no el tratamiento, lo que ha fracasado. Las personas deprimidas desean cuidados, pero un aspecto central de su patología es alejar de sí aquello que desean. Si el clínico reconoce el carácter inevitable de este patrón, será menos probable una reacción excesiva a las ne cesidades del paciente y también habrá menos posibilidad de que rechace al paciente por sentirlas. Esta posición intermedia permite responder de manera apropiada, interpretar de forma eficaz y desempeñar un papel verdaderamen te terapéutico.
C O N C L U S IÓ N La entrevista al paciente deprimido requiere sensibilidad y capacidad para la comprensión empática del dolor psicológico intenso. El clínico encontrará pocas situaciones clínicas que pongan en tal grado a prueba su humanidad básica y su capacidad profesional. Sin embargo, es mucho lo que está en jue go. La depresión afecta a menudo a individuos productivos y potencialmente sanos, cuyo pronóstico de recuperación es excelente. El tratamiento podrá ejer cer una poderosa influencia sobre el resultado, y el clínico encuentra aquí, como en ninguna otra situación, un papel médico tradicional de sanador y per sona que salva vidas.
CAPÍ TULO
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EL PACIENTE C O N TRASTORNO DE ANSIEDAD
La ansiedad es una experienci a emocional universal desencadenada por las inquietudes y preocupaciones habituales. La ansiedad patológica es la presen tación más común en psiquiatría, sea como síntoma primario o como asocia ción importante a muchos trastornos psicológicos que van de lo neurótico a lo psicòtico. Los trastornos de ansiedad, unidos desde el punto de vista fenome nologico por la experiencia subjetiva de una ansiedad abrumadora y causante de incapacidad que parece tener una escasa base real, han sido clasificados en diversas entidades diferenciadas en el DSM-IV-TR. Sin embargo, con la excep ción del trastorno obsesivo-compulsivo1, esta taxonomía puede ser más iluso ria que real, puesto que las formas «puras» de estos trastornos no son frecuen tes, y los estudios de comorbilidad han demostrado que a menudo un tipo se superpone con otro. A diferencia de las enfermedades en las cuales predomi na el afecto depresivo, la clasificación de los trastornos de ansiedad se parece a la cartografía de unas islas inestables y móviles en un mar de ansiedad. Algunos diferencian el miedo como respuesta evolutiva adaptativa a peli gros reales conscientes (la respuesta de miedo-huida determinada filogenèti camente), de la ansiedad neurótica o reacción a peligros inconscientes. Freud abor dó esta última y utilizó el término neurosis de ansiedad para abarcar las crisis de ansiedad aguda (el moderno trastorno de angustia), la ansiedad anticipatoria crónica y la fobia. Observó que los tres trastornos pueden provocar ago rafobia, una limitación de la vida diaria destinada a evitar la exposición a si tuaciones que podrían provocar una ansiedad catastrófica. Su clasificación, de un siglo de antigüedad, anticipó aspectos de la taxonomía actual de los
lAunque en la actualidad se clasifica con los trastornos de ansiedad, el trastorno obsesivo-compulsivo se trata en el capítulo 3, «El paciente obsesivo-compulsivo». El trastorno de ansiedad es diferente clínicamente y puede no estar relacionado desde el punto de vista etiológico con el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, si bien la psicodinámica de ambos tiene mucho en común.
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P A R T E IL P R I N C I P A L E S S Í N D R O M E S C L Í N I C O S
trastornos de ansiedad- La teoría inicial de Freud sobre la ansiedad neurótica era básicamente un modelo fisiológico en el cual proponía que la ansiedad era consecuencia de la contención de la libido insatisfecha (su neurosis real, así lla mada porque la atribuía a un proceso somático). Más tarde desarrolló una teo ría psicológica de la ansiedad como señal de un conflicto inconsciente que anunciaba los peligros de un deseo instintivo prohibido expresado y en fun ción del cual se actuaba. En esta construcción, la ansiedad de señal representa un conflicto inconsciente entre deseos sexuales o agresivos y las fuerzas opues tas del yo y el superyó. El yo es el mediador de las limitaciones de la realidad externa, mientras que el superyó despierta los temores de represalia y castigo si se actúa en función de los impulsos prohibidos. Muchas veces el paciente con ansiedad neurótica no es consciente de este mecanismo psicodinámico. El modelo de Freud sobre los orígenes de la ansiedad es un modelo del yo psicológico. El pensamiento moderno abarca también factores constitucionales y las relaciones objetales del desarrollo infantil. Se piensa que la capacidad in nata de manejar la ansiedad de la vida cotidiana depende en gran medida de la disposición temperamental del lactante, cuyo sustrato es biológico. Algunos re cién nacidos son más activos y se agitan más ante estímulos externos e internos que otros. Los que muestran una elevada reactividad pueden pasar a mostrar mayor ansiedad ante los extraños y una ansiedad de separación más persisten te. La ansiedad de separación —el temor a la pérdida del cuidador del cual depen de el niño— es un aspecto universal del desarrollo y en la persona de tempe ramento vulnerable puede persistir más allá de la niñez. Algunos autores pro ponen que la irritabilidad neuropsicológica, combinada con la ansiedad de separación que persiste hasta la edad adulta, estaría en el núcleo del trastor no de angustia. El trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de angustia y la fobia coinciden en aspecto: un bajo umbral de tolerancia a la ansiedad, de probable sustrato biológico. Por lo tanto, se trata de trastornos emparentados clínica mente y a veces superpuestos. La fobia y el trastorno de angustia tienen una co nexión especialmente estrecha y a menudo son aspectos del mismo síndrome clínico. La experiencia de las temibles crisis de angustia (ataques de pánico) li mita la vida, y lleva a evitar determinadas situaciones —agorafobia— que po drían desencadenar este tipo de crisis. La agorafobia y la fobia específica se pueden considerar, en parte, como una reacción defensiva por parte del pa ciente. La elección de la fobia y su significado simbólico poseen importantes elementos psicodinámicos.
P S IC O P A T O LO G ÍA Y PSICO D IN Á M ICA El paciente fóbico El comportamiento fóbico aparece en diversos síndromes neuróticos, caracterológicos y psicóticos (tabla 8-1). Las fobias y las crisis de angustia se pue-
El paciente con trastorno de ansiedad
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TABLA 8-1 • Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para la fobia específica A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o una situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre) B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. Nota: en los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: en los niños este reconocimiento puede faltar D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa o el malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivocompulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitación de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia Especificar tipo: Tipo animal Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua) Tipo sangre-inyecciones-daño Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados) Otros tipos (p. ej., evitación fóbica de situaciones que pueden provocar atragantamiento, vómito o adquisición de una enfermedad; en los niños, evitación de sonidos intensos o de personas disfrazadas) Reproducido con permiso. DSM-W-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 4.aedición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
den diferenciar del trastorno de ansiedad generalizada y del trastorno por es trés postraumático, si bien comparten numerosos rasgos. Estas distinciones se consideran en el apartado «Diagnóstico diferencial». La persona fóbica afron ta sus conflictos emocionales internos y su ansiedad intentando reprimir los pensamientos e impulsos perturbadores. Cuando fracasa esta represión, des plaza este conflicto a un lugar o situación del mundo exterior, y trata de confi nar su ansiedad a esa situación. Ahora la situación externa representa simbó licamente sus conflictos psicológicos internos; si es capaz de evitar esa sitúa-
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ción, puede disminuir su a n sied ad y obviar la posibilidad de una c risis de angustia. Esta evitación es la esencia de la fobia. El sín to m a específico puede ser una condensación simbólica que incluye tanto aspectos de un deseo o im pulso prohibido como del temor inconsciente que impide su gratificación di recta. Otros condicionantes inconscientes pueden incluir las amenazas al vín culo y un trastorno crónico de la sensación de seguridad. Las defensas fóbicas conducen a una constricción generalizada de la personalidad, ya que el paciente renuncia a la libertad y a actividades placenteras con el fin de evitar el conflicto y la ansiedad. En ocasiones se utiliza de forma inadecuada el término fobia. La «cancerofobia», por ejemplo, es un temor obsesivo, o quizás una idea hipocondríaca, pero no es una evitación verdadera. Otro uso erróneo lo ilustra la expresión «fobia al éxito», que alude a una formulación psicodinámica que explica el temor in consciente al éxito. Es posible que el paciente con «cancerofobia» eluda acudir a los hospitales, y los pacientes con «fobia al éxito» acaso eviten la promoción profesional debido a temores inconscientes, pero no se trata de fobias verdade ras en el sentido tradicional. El DSM-IV-TR intenta diferenciar la fobia específica del trastorno de angus tia con agorafobia, pero reconoce que esto puede resultar difícil, puesto que ambos trastornos pueden incluir crisis de angustia. De nuevo, todo esto tradu ce la superposición dé los trastornos de ansiedad y sus orígenes comunes, a saber, una baja tolerancia constitucional a la ansiedad.
Síntomas fóbicos El fóbico se caracteriza por recurrir a la evitación como medio primario de resolver problemas. En la reacción fóbica clásica, la existencia del paciente está dominada por síntomas neuróticos. Su vida mental se centra en temores no realistas y causantes de malestar (los espacios abiertos, las alturas, el me tro, los ascensores, los embotellamientos de tráfico, etc.). La fobia implica algo con lo que el paciente se puede encontrar y de hecho lo hace con frecuencia. Ofrece explicaciones racionales de su miedo, pero suele reconocer que esto sólo justifica en parte sus sentimientos. No obstante, aunque percibe su temor como inapropiado, considera que evitar la situación fóbica constituye la única alter nativa razonable a la vista de su intenso temor. Acaso el paciente esté de acuer do en que es irracional tener temor al metro, pero está convencido de que, dado que tiene miedo, ¡no tiene otra alternativa que mantenerse alejado! A menudo el entrevistador es capaz de descubrir significados ocultos realizando una averiguación comprensiva de las consecuencias imaginadas de obligarse a sí mismo a entrar en la situación fóbica. Una paciente con un temor fóbico abrumador a los espacios cerrados, como los ascensores, recordaba una experiencia amedrentadora de ser asfixiada con una al mohada por una hermana mayor con la que jugaba en la cama. Pensaba que iba a morir y se orinó encima. Cuando su hermana retiró la almohada de la cara, se rió de que la enfertina se había mojado. Ésta se sintió humillada. La agresión mortífera,
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el terror y la vergüenza subsiguiente de este episodio se simbolizaron y encapsularon en su fobia.
A menudo los síntomas fóbicos progresan y se extienden de una situación a otra. Una mujer que inicialmente tenía temor a los autobuses, desarrolló miedo a cruzar las calles y terminó por vacilar al salir de casa. Un hombre con miedo a comer en los restaurantes vence este temor pero a continuación es incapaz de tomar el metro. Los pacientes no proporcionarán con facilidad detalles de sus síntomas iniciales, y es posible que sean necesarias numerosas entrevistas para descubrir el temor que desencadenó el primer episodio. Esta perseveran cia merece la pena, puesto que la psicodinámica importante resultará expues ta en el contexto original. Por supuesto, esto explica la tendencia del paciente a oscurecer el asunto. El paciente fóbico típico trata de vencer su miedo. Al hacerlo, los cambios de la simbolización o el desplazamiento hacen que las antiguas fobias sean sus tituidas por otras. Los nuevos síntomas pueden provocar menos malestar en el paciente o llevar aparejada una ganancia secundaria, pero siempre tratan de evitar el mismo conflicto básico.
Rasgos de carácter fóbicos Mucho más frecuenteque la fobia sintomática es el empleo de la evitación y la inhibición como defensas caracterológicas. Esto sucede en todos los pacientes con síntomas fóbicos, pero también es algo generalizado en otros individuos. Las psicodinámicas de los rasgos de carácter fóbicos son semejantes a las de los síntomas fóbicos. En ambos, el paciente evita una situación que representa una fuente de ansiedad, pero en el carácter fóbico el miedo suele ser inconsciente y la evitación se explica como una cuestión de gusto o de preferencia. Con fre cuencia, el interés y la curiosidad están mezclados con el temor, lo que represen ta la aparición de un deseo prohibido, y el paciente envidia a las personas ca paces de entrar cómodamente en el área fóbica. Por ejemplo, una mujer a la que no le gustaba hablar en público envidiaba la capacidad de su marido de hacerlo, e interpretaba que esta capacidad significaba que él estaba totalmente libre de cualquier tipo de ansiedad. Otros pacientes no son conscientes de la base neurótica de su evitación, pero los síntomas de ansiedad acompañantes re velarán el conflicto emocional subyacente. Un abogado que evitaba toda activi dad deportiva era un seguidor entusiasta de las crónicas periodísticas y las transmisiones televisivas de acontecimientos deportivos. En ocasiones experi mentaba palpitaciones y sensación de desvanecimiento durante los momentos violentos de los partidos de fútbol americano. La ansiedad que en su infancia le había impedido participar afloraba directamente cuando era un espectador adulto. Si la negación es más amplia, simplemente existe una falta de interés por todo ese campo. Esto sólo se reconoce como una evitación defensiva cuando la si tuación vital de la persona pone al descubierto su inhibición como una mala adap tación. Por ejemplo, una mujer que vive en el centro de una gran ciudad puede
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explicar su incapacidad de conducir un automóvil como una elección razonable, pero cuando se muda a las afueras y sigue negándose a conducir, se desenmas cara el fundamento neurótico de la preferencia. Los rasgos fóbicos pueden ser básicos en la estructura del carácter. El indi viduo está preocupado por la seguridad y teme cualquier posible amenaza a la misma; se imagina a sí mismo constantemente en situaciones de peligro mientras busca la opción más segura. Este caso es conocido como el hombre que pasa sus vacaciones en casa, tiene los mismos intereses, lee a los mismos autores y trabaja en las mismas tareas un año y otro. Su número de amigos es limitado y evita nuevas experiencias. Un ejemplo común de rasgos de carácter fóbicos es la mujer joven que se casa con un hombre mayor. Vive cerca de su madre y la telefonea varias veces el día. Sus hijos también han desarrollado síntomas fóbicos y se les excusa de las clases de gimnasia por problemas físicos banales. Los miembros de la fa milia acuden a menudo a la consulta de su médico de cabecera. Ella aparenta una edad menor y es bastante encantadora con los hombres, aunque no tan po pular con sus amigas. A veces puede parecer de un exhibicionismo impulsivo y su seducción aflora en entornos sociales protegidos. El hombre con un patrón defensivo similar está más preocupado por la autoafirmación que por la sexua lidad. Su infantilismo se mezcla a veces con tantas bravuconadas que puede parecer más imprudente que asustado. Es más probable que dirija esta asertividad defensiva hacia un superior poderoso que hacia un compañero, y confía en ser visto como una persona con confianza en sí misma y como un joven prome tedor, pero inconscientemente no espera ser considerado un adulto. El individuo fóbico suele valorar el comportamiento sexual fundamental mente por la sensación acompañante de afecto y seguridad. Con frecuencia se muestra reticente a iniciar las relaciones sexuales, esperando así evitar cual quier responsabilidad por actuar basándose en impulsos prohibidos.
Diagnóstico diferencial Las defensas fóbicas se ven a menudo en pacientes de personalidad predo minantemente obsesiva o histriónica. El cuadro clínico resultante refleja tanto la evitación fóbica como la estructura de carácter más fundamental. Los conflic tos de este paciente se revelan a través de la exploración de sus defensas fóbi cas. A menudo no es consciente de su contenido, que básicamente implica de pendencia, con componentes de sexualidad o agresividad. Lo más frecuente es que el individuo obsesivo-fóbico se preocupe de evitar la agresividad. Quizá tema emplear cuchillos o conducir un automóvil Estos te mores pueden extenderse a símbolos de control y poder. Un hombre de nego cios de éxito, de carácter fuertemente obsesivo, rehusaba tocar el dinero, un sím bolo del poder social. La persona obsesiva gasta horas en rumiar sobre su fobia, y su preocupación constante a menudo causa más incapacidad que el propio síntoma. Todo paciente obsesivo, aunque no tenga síntomas fóbicos, revelará al gunas inhibiciones de carácter que suponen una evitación defensiva. Por ejem-
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pío, es posible encontrar una aversión a los deportes de competición en lugar del temor sintomático a manipular cuchillos u objetos afilados. En este caso, los im pulsos agresivos se evitan a través de la inhibición de la actividad, y no a través de un síntoma neurótico relacionado con símbolos de agresividad. Es más probable que los conflictos del paciente histriónico con las defensas fóbicas estén relacionados con el sexo o la dependencia. A menudo los sínto mas son elaborados y teatralizados; pueden ser necesarias varias entrevistas para determinar el contenido de las fobias del paciente. Como ejemplo, en la entrevista inicial, una mujer describió su temor a caminar sola por la calle. Ne gaba saber el motivo de su temor, admitiendo sólo que podía sentirse «moles ta». Varias entrevistas más tarde, añadió que temía que un hombre le hiciera insinuaciones sexuales. Sólo al cabo de un año de tratamiento se reveló su te mor a no rechazar este tipo de tentativas de acercamiento. La paciente fóbica histriónica teme a su propia emotividad y evita las experiencias que producen emociones abrumadoras. Sus respuestas sexuales están inhibidas o su compor tamiento sexual es casi inexistente. Algunos temores afectan a sensaciones fí sicas similares a la excitación sexual, como encontrarse en un velero escorado al viento. Es frecuente que varios conflictos estén representados simbólicamente en una fobia única. Una mujer agorafóbica que insiste en que su marido la acom pañe por la calle evita la tentación sexual, y la presencia de su marido también la tranquiliza de que no será herida y de que él está a su disposición para cui darla. Su interés por otros hombres y sus temores respecto al bienestar de su marido están relacionados con su enojo reprimido hacia su marido y su depen dencia de éste, y este enojo se expresa más directamente a través de sus exigen cias excesivas, que también limitan la vida de él. Su síntoma fóbico le permite obtener satisfacción de los deseos infantiles de dependencia a la vez que evita la expresión directa de sus sentimientos sexuales y agresivos. La negación y la evitación de estos impulsos proceden de un temor temprano a la desaproba ción por los padres, que se produciría si fueran reconocidos y satisfechos. La eficacia de las defensas fóbicas es sólo parcial, y los individuos fóbicos continúan experimentando ansiedad. Por lo tanto, es típico que los pacientes fóbicos sufran los síntomas emocionales y físicos de la ansiedad, como, por ejemplo, palpitaciones, disnea, mareo, síncope, sudor y molestias digestivas, dependiendo de la constitución de su sistema nervioso vegetativo. Esto puede ser el sustrato de una preocupación hipocondríaca o de crisis de angustia en los pacientes con fobias más graves. La persona fóbica parece aceptar con facilidad el hecho de que el clínico le tranquilice y le dé una explicación simple de la base psicológica de estos sínto mas fisiológicos. Sin embargo, es propensa a continuar con sus preocupaciones respecto a enfermedades somáticas, y a menudo sigue otros tratamientos mé dicos sin contárselo al clínico. Cuando obtiene evidencia de una enfermedad orgánica, o si algún tratamiento médico provoca una mejoría, ve corroborada su creencia de que su problema es realmente físico y de que los conflictos emo cionales tienen una importancia escasa.
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El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por preocupación ex cesiva de una forma u otra, presente durante la mayor parte del tiempo y di fícil de controlar, que perturba las actividades cotidianas. Las manifestaciones de esta preocupación son variadas: temores respecto a la salud, el trabajo, las capacidades sociales, la posibilidad de que a uno o a sus seres queridos le su ceda algún daño, etc. Se trata de una característica crónica y que lo invade todo, a diferencia de las crisis agudas del trastorno de angustia o la especifi cidad de las fobias, e impregna cada aspecto de la vida, amargándosela al paciente y a quienes le rodean, incluido el clínico. En dos tercios de estos pa cientes coexiste una depresión mayor, lo cual sugiere un origen biológico compartido. Es necesario que el clínico se aproxime a estos pacientes de for ma comprensiva y no sucumba a la irritación de contratransferencia que son capaces de suscitar sus preocupaciones irracionales. La psicodinàmica subya cente a la preocupación ubicua de estos pacientes con frecuencia gira en torno a expectativas persistentes de que se les considerará inadecuados e irritantes, una profecía autocumplida que se puede abordar de manera útil en la trans ferencia. El trastorno por estrés postraumàtico se identifica como un trastorno de an siedad común. Debido a la frecuencia con que se realiza este diagnóstico, es ob jeto de un capítulo independiente. En lo que respecta al diagnóstico diferencial, la clave de distinguirlo de otros trastornos de ansiedad estriba en que el pacien te ha sido expuesto a un suceso traumático que puso en peligro su vida o la de algún ser querido, y desencadenó un profundo sentimiento de temor, desam paro u horror.
Mecanismos de defensa Desplazamiento y simbolización. Para que la evitación sea eficaz, el con flicto del interior de la mente del paciente debe ser desplazado al mundo exte rior. El paciente desvía su atención de un conflicto emocional al ambiente en el cual ocurre ese conflicto. Por ejemplo, el niño temeroso de las relaciones competitivas con sus compañeros de clase evita ir ai gimnasio. Los desplaza mientos más elaboiados pueden basarse en la representación simbólica. Pue de estar involuci ado cualquier mecanismo de representación simbólica, y la in terpretación de los síntomas fóbicos es tan compleja como la dé los sueños. El desplazamiento puede radicar también en alguna conexión accidental entre el conflicto emocional y un lugar o situación concretos En la mayoría de las fo bias clínicas, intervienen todos estos mecanismos. Por ejemplo, el miedo al me tro de las mujeres jóvenes con frecuencia se remonta al significado sexral bólico del ferrocarril metropolitano, un vehículo poderoso que viaja a través de un túnel y vibra en la oscuridad. Proyección. La evitación fobica a menudo implica proyección, aparre ael desplazamiento y la simbolización. El análisis de una fobia al metro puede re velar temor a un ataque, después temor a una agresión sexual y, por último, un
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miedo inconsciente a perder el control sobre los impulsos sexuales. Los im pulsos del paciente se proyectan en los otros viajeros del metro, y esta proyec ción permite al paciente racionalizar su miedo. El vínculo entre las defensas fóbicas y la proyección está relacionado con el que existe entre los rasgos fóbicos y paranoides. Lo mismo que el paciente paranoide, el fobico emplea unas defensas relativamente primitivas, en las cua les la negación desempeña un papel destacado. Su pensamiento es concreto, se centra enei ambiente externo más que en sus sentimientos internos, y ocul ta secretos al entrevistador. Sin embargo, a diferencia del paranoide, el pa ciente fòbico mantiene la comprobación de la realidad. Niega el mundo inter no de las emociones más que el mundo externo de la percepción. El paciente fobico desplaza su ansiedad al ambiente y proyecta sus impulsos sobre otros, pero rara vez sobre alguien que le resulte importante desde el punto de vista emocional. Mantiene relaciones humanas firmes con el fin de asegurar la gra tificación sostenida de sus necesidades de dependencia. Por lo tanto, las entre vistas iniciales se llevan a cabo con un aura de buena voluntad. El paciente re prime sus sentimientos hostiles o negativos, y es típico que no muestre interés por explorar su vida mental interna. A menudo exhibe una confianza infantil en la capacidad mágica del clínico de aliviar su malestar. Evitación. El empleo defensivo de la evitación constituye la característica esencial del individuo fobico. Las defensas auxiliares de la simbolización, el desplazamiento y la racionalización sirven para hacer posible la evitación. Las defensas fóbicas sólo son eficaces si la ansiedad puede confinarse auna situa ción específica que el individuo es capaz de evitar, de modo que sus conflictos psicológicos no sigan perturbándole. Este secuestro de la ansiedad en una si tuación externa rara vez es totalmente eficaz, y por lo tanto el individuo fobico ha de evitar también pensar acerca de sus conflictos internos. No tarda en po nerse de manifiesto en la entrevista que el fobico no habla acerca de determina dos temas, no puede o, sencillamente, no desea hacerlo. El problema central al entrevistar o tratar a un fobico está en conducirlo, incluso en ocasiones con in sistencia, a los ámbitos de acción de la vida diaria. El paciente ha de ser estimu lado a hacer algo que no desea, pero el entrevistador no debe hacer que de sarrolle fobia a la propia entrevistai Esto significa, por regla general, permitir que el paciente establezca una relación de dependencia y utilizarla luego para recompensarle por entrar en situaciones temidas. El paciente fòbico muestra tina intolerancia llamativa a la ansiedad, y suele ser este temor a la ansiedad lo que le motiva a pedir ayuda. Puede lograr evitar el objeto de su fobia e inclusive pensar en sus conflictos, pero no consigue evitar la ansiedad anticipatoria respecto a lo que le ocurriría si penetrara en la situa ción fobica. Su objetivo habitual en el tratamiento es hacerse inmune a la ansie dad, inclusive en circunstancias que asustarían a cualquiera. Durante el trata miento, el clínico no sólo ha de indagar qué hay de tan inquietante en la situa ción fòbica o en los impulsos prohibidos, sino también en la intolerancia del pactante a la ansiedad.
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El compañero fóbico. El temor a la ansiedad del paciente es sumamente contagioso, especialmente para otros individuos con tendencias fóbicas incons cientes. La pareja de la paciente fóbica, que la acompaña siempre que se aven tura a salir a la calle o a cruzarla, ha aceptado la creencia de la paciente de que es necesario evitar a toda costa esa ansiedad. Si el paciente mejora con el trata miento, la pareja se puede convertir en un importante obstáculo a la terapia, una vez que se ponen más de manifiesto sus fobias latentes. El prototipo de este papel se encuentra en la madre demasiado protectora y la hija ansiosa. Son frecuentes preguntas del tipo: «¿Está usted seguro de que ella está dispuesta a intentarlo sola?». La paciente tratará de conseguir que el entrevistador desem peñe el papel de compañero. Lo hará dramatizando su ansiedad y sugiriendo que lo único que necesita para superar sus problemas es la colaboración del en trevistador. Esta orientación mágica e infantil hacia el tratamiento puede ali mentar las fantasías de omnipotencia del entrevistador, pero lo único que hace es reconstruir el patrón de relaciones que dio lugar a la fobia. Conducta contraf óbica. Los patrones contrafóbicos constituyen una va riante interesante de desarrollo en la que el paciente niega sus fobias. Su con ducta dramatiza su despreocupación por los temores realistas, y parece prefe rir situaciones en las que existe el peligro de consecuencias catastróficas. Este paciente ha desplazado también su ansiedad hacia situaciones externas y sim bolizado su temor inconsciente dominando un peligro externo real. Sin em bargo, mientras que la persona fóbica evita entonces la situación externa, el contrafóbico acepta el peligro realista como un desafío, y de este modo se so brepone a su miedo inconsciente. Ambos patrones defensivos implican un pensamiento mágico. El paciente fóbico suele seleccionar una situación en la cual existe un ligero peligro real, por pequeño que sea, y cree de forma mági ca que aquello le ocurrirá ciertamente a él. El contrafóbico, por su parte, elige un ambiente en el que el peligro es posible, o incluso probable, pero nunca seguro. Su pensamiento mágico es: «Tengo todo el control aquí, no hay razón para tener miedo». El individuo que teme afirmarse ante las mujeres y partici pa, en cambio, en actividades deportivas de riesgo constituye un ejemplo fre cuente. Disfruta de la admiración que recibe por ser valiente, aventurero o in trépido. Son frecuentes las mezclas de defensas fóbicas y contrafóbicas, y la investi gación detallada de personas contrafóbicas revela a menudo patrones extensos de inhibición en otras áreas de la vida. Por ejemplo, el mismo individuo que arriesga su vida y sus extremidades en carreras de coches, puede estar incómo do al hablar en público. Las defensas contrafóbicas son capaces de proporcio nar mayor ganancia secundaria y utilidad social y, como todos los síntomas, es necesario separar su valor adaptativo de sus orígenes neuróticos. También pueden permitir una satisfacción relativamente directa de los impulsos prohi bidos, pero con poca flexibilidad o espontaneidad de conducta. El contrafóbico rara vez pide ayuda para este patrón, pero el atrevimiento de su comporta miento puede alarmar a los demás.
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Por ejemplo, parece totalmente incongruente que un piloto de cazabombardero tenga temor a las alturas. Cuando se señaló esta incongruencia, el hombre respondió: «Tiene que ver con el control. Cuando aterrizo por la noche en un portaaviones, yo tengo el control. Sé exactamente lo que voy a hacer y cómo hacerlo. He sido adiestrado para ello». El entrevistador preguntó: «¿Y qué pasa con el observatorio del Empire State Building? ¿Es usted capaz de mirar al ho rizonte?». La respuesta fue afirmativa. «¿Y si mira directamente hacia abajo?». «Olvídelo», fue la respuesta. El entrevistador continuó: «Bajemos la barandilla hasta la altura de sus rodillas». El hombre interrumpió: «¡Ni lo intente!». «¿Acaso teme tener la tentación de saltar?», prosiguió el entrevistador. El ex pi loto replicó: «Eso es, lo ha cazado». Resulta difícil encontrar un ejemplo más ilustrativo. ¿Quién de nosotros no se sobrecoge por la perspectiva de un ate rrizaje nocturno en un portaaviones? Sin embargo, este hombre había sido meticulosamente entrenado paso a paso y había desarrollado confianza en su autocontrol en esa situación. Había internalizado a los profesores como parte de una identidad profesional. El tejado de un edificio o la cornisa de una roca era otra historia. Aquí, resultaba estimulado su deseo primitivo de volar con la fa cilidad de un pájaro. Su confianza en ser capaz de controlar este deseo grandio so no estaba consolidada. Es como el sueño de los hombres jóvenes de volar como Supermán. No son muchos los ancianos que siguen conservando ese sue ño porque, con el paso de los años, la realidad se ha ocupado de disipar sus sentimientos de grandiosidad. Una encuesta a algunos de nuestros- residentes de psiquiatría reveló que algunas de las mujeres jóvenes también habían teni do ese sueño, pero notificaron un temor mucho mayor a caerse que el senti miento de euforia que describían los residentes varones.
El paciente con trastorno de angustia En el trastorno de angustia (tabla 8-2), las crisis características, aunque a menudo breves (en general de menos de una hora, y con frecuencia de cinco a diez minutos de duración), provocan una profunda incapacidad. Cuando aparece la crisis, que en apariencia surge sin ninguna señal previa, el individuo se ve abrumado por una ansiedad aguda repentina acompañada de síntomas somáticos amedrentadores, como disnea, sudor, palpitaciones, temblor, náu seas, mareo, sensación de asfixia, escalofríos y el sentimiento terrorífico de una muerte inminente (tabla 8-3). Las crisis de angustia tienden a ser recu rrentes y con frecuencia conducen al temor secundario a salir de casa (agora fobia), puesto que la persona tiene miedo a estar en una situación de la que no puede salir con facilidad si se produce una crisis; así experimenta un condicio namiento de temor al lugar en el que se produjo la crisis de angustia o a sitios semejantes. Una de las primeras descripciones de lo que más tarde sería denominado trastorno de angustia se encuentra en los Estudios sobre la histeria de Freud. En «El caso de Catalina», Freud describió en 1890 el caso de una adolescente de 18 años de edad con episodios repetidos de ansiedad aguda acompañada de intensa dis-
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TABLA 8-2. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno de angustia sin agorafobia A.
B. C.
D.
Se cumplen 1 y 2: 1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes 2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas: a) Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis b) Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (p. ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, «volverse loco») c) Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis Ausencia de agorafobia Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (p. ej., el exponerse a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p . ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ejv en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad de separación (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos)
Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los TrastomosMentales. 4.aedición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
nea. Catalina refirió: «Me dan de repente. Primero siento un peso en los ojos y en la frente. Me zumba la cabeza y me dan unos mareos que parece que me voy a caer. Después algo me aprieta el pecho de manera que casi no puedo res pirar». Y continuó su descripción: «Me aprieta la garganta como si me fuera a ahogar» y «siempre creo que me voy a morir. No me atrevo a ir a ningún sitio; me imagino que detrás de mí hay alguien que me va a agarrar de repente». En una entrevista muy penetrante (según los estándares modernos, quizá demasia do «penetrante»), Freud determinó rápidamente que el comienzo de su trastor no fue desencadenado por las insinuaciones sexuales de las qué había sido obje to cuando tenía 14 años de edad. Los síntomas —la presión en la garganta, etc.— simbolizaban el cuerpo del padre, lleno de excitación sexual, tendido so bre ella. Dada la naturaleza traumática de estas insinuaciones incestuosas, los episodios recurrentes de ansiedad de Catalina podían haber sido fácilmente cla sificados como un ejemplo de trastorno por estrés postraumático, algo paradig mático de la naturaleza fluida e intercambiable de los trastornos de ansiedad. Los estudios sobre el tratamiento farmacológico realizados por Donald Klein en la década de 1960 condujeron al perfil contemporáneo del trastorno de angustia como trastorno clínico diferenciado del trastorno de ansiedad genera lizada. Klein empleó los antidepresivos tricíclicos en el tratamiento del tras torno de angustia con agorafobia con considerable éxito. Esta intervención
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TABLA 8-3. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para la crisis de angustia
(panic attack) Nota: no se registran las crisis de angustia en un código aislado. Codificar el diagnóstico del trastorno específico en que aparece la crisis de angustia (p. ej., F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 min: 1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca 2. Sudación 3. Temblores o sacudidas 4. Sensación de ahogo o falta de aliento 5. Sensación de atragantarse ó. Opresión o malestar torácico 7. Náuseas o molestias abdominales 8. Inestabilidad, mareo o desmayo 9. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo) 10. Miedo a perder el control o volverse loco 11. Miedo a morir 12. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo) 13. Escalofríos o sofocaciones Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 4.aedición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
farmacológica interrumpía y prevenía a menudo de manera eficaz los síntomas del pánico agudo, con sus palpitaciones, sudor, temblor, disnea, miedo a una muerte inminente, etc y la agorafobia inhibitoria secundaria. Este descubri miento terapéutico genero una considerable investigación clínica respecto a la naturaleza biológica de los trastornos de ansiedad y su posible relación gené tica con los trastorno- depresivos (dos tercios de los pacientes con trastorno de angustia sufren un episodio depresivo mayor a lo largo de su vida). Klein propuso una teoría de la ansiedad de separación exagerada como el núcleo psi cológico del trastorno de angustia.
Psicodinámica del desarrollo de la fobia y el trastorno de angustia Los síntomas fóbicos son universales en los niños. De hecho, aunque al prin cipio muchas veces se niega su existencia, la existencia de fobias en la niñez aca bará por aflorar en la historia de casi todo paciente neurótico. Los síntomas fó bicos generalizados de los niños reflejan mdud blemente la tendencia normal hacia el pensamiento primitivo y mágico que se da en el niño en desarrollo. Los niños muy pequeños muestran tendencias claras a asumir riesgos o a evitar el daño. Los psicólogos del desarrollo han empleado los términos inhibi do o no inhibidofrente a lo desconocido para diferenciar estos dos grupos de niños.
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Estos patrones de conducta guardan correlación con las disposiciones tempe ramentales de alta reactividad y baja reactividad identificadas en lactantes de 4 meses. Los lactantes de alta reactividad tenían más probabilidad de conver tirse en niños de vergonzosos y tímidos. Los lactantes de baja reactividad asu mían con mayor facilidad riesgos y eran sociables, y se alteraban menos ante lo desconocido. Estos estudios indican la existencia de factores genéticos que predisponen al sujeto a tener problemas con la ansiedad, el riesgo y el peligro, y a tener ideas propias respecto a qué es lo que constituye la seguridad. La ansiedad en el contexto apropiado es una señal universal de peligro ex terno. El primer peligro externo de la vida es la presencia de una persona que no es quien ejerce de «madre». El grado de ansiedad ante los extraños de los lactantes es sumamente variable. Después, cuando se establece un vínculo sano con la persona o personas que ejercen de madre, se establecen las condiciones de la ansiedad de separación. También ésta cumple un importante papel adaptativo, puesto que protege al niño pequeño de escapar del campo visual y au ditivo de la madre. Este mecanismo se puede observar en una familia de patos en un estanque. Los patos siguen a la madre en un orden que se establece poco después de la eclosión y se mantiene. El último de la fila es el que tiene más probabilidad de ser comido. Esta metáfora también es aplicable a los huma nos pequeños. La situación se complica todavía más por el desarrollo de un sentimiento de sí mismo (self) en la primera infancia. A través de la interacción con las figuras parentales que proveen de cuidados y cariño, el self en desarrollo aprende que algunas conductas complacen a los cuidadores, mientras otras les desagradan. El niño aprende a ocultar el comportamiento causante de desagrado no lleván dolo a cabo en presencia de los cuidadores. Éstos lo descubren y muestran su desaprobación. Estamos ante el paradigma esencial del comienzo de la intemalización de los valores parentales. Cuando el deseo de obedecer y lograr cari ño supera al deseo de desafío hasta el punto de que el niño pierde la conciencia consciente de este último, hablamos de represión. Ahora quedan establecidas las condiciones, en un niño con la predisposición adecuada, del desarrollo de ansiedad ante sus propios impulsos y deseos prohibidos, que siguen existien do a nivel inconsciente. El individuo fóbico aprende en la niñez que el mundo es un lugar amedren tador e impredecible. Sus progenitores pueden reforzar este punto de vista por su propia timidez o sus ataques explosivos o violentos. En algunas familias, la madre es algo fóbica en sí misma y el padre imprevisible, irritable y colérico. Esta historia no es infrecuente en los antecedentes del paciente que más tarde desarrolla trastorno por estrés postraumático en respuesta a un trauma de la vida real. Toda la familia teme los arranques del padre y trata de evitarlos. Son corrientes también otros patrones; por ejemplo, el padre podrá compartir el temor de la madre, y la amenaza de agresión quizá proceda de fuera del cír culo familiar. Hay una diferencia importante entre las experiencias de la niñez típicas del paranoide y del fóbico. Las dos implican el temor a la cólera e in clusive a la violencia, pero la familia del fóbico ofrece cierta esperanza de segu
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ridad, de forma que el niño desarrolla un sentido de seguridad potencial, aun que al precio de sufrir ansiedad y de una menor confianza en sí mismo. Por el contrario, la persona paranoide aprendió que la única seguridad frente a los peligros exteriores que era capaz de proporcionar su familia implicaba una pérdida total de su sentido de identidad, y que su única probabilidad de inde pendencia y seguridad residía en una constante vigilancia solitaria. La persona fóbica sobres tima tanto los peligros del mundo exterior como el peligro emocional interno de la ansiedad. Muchas veces los temores a los pe ligros exteriores son aprendidos directamente de los padres. En ocasiones, di chos temores podrán resultar reforzardos por aumentos reales del peligro, ya sea porque el niño es vulnerable, como es el caso del enfermo crónico, o porque la familia vive en un entorno que presenta peligros reales. El miedo exagerado a la ansiedad se relaciona con la incapacidad de la madre para percibir el esta do emocional de su hijo y su consiguiente sobreprotección defensiva. El lactan te necesita tanto una exposición adecuada a los estímulos externos como la pro tección frente a la estimulación excesiva. El equilibrio apropiado entre éstas es una función de la sensibilidad de la madre a las señales de malestar del niño. Si responde de forma indiscriminada como si todas las señales significaran mal estar, el niño no dispone de la oportunidad de desarrollar una tolerancia nor mal a la ansiedad. En otras palabras, la ansiedad de la madre y la dificultad consiguiente en responder a su hijo pueden conducir al desarrollo ulterior de intolerancia a la ansiedad por parte del niño. La insensibilidad de la madre a la ansiedad del niño y su forma de sobrestimarla persisten durante las etapas subsiguientes del desarrollo. Ella respon de a su ansiedad normal de separación no permitiendo que se aparte de su vista, trata su ansiedad ante los extraños limitando sus contactos con personas nuevas y le enseña a negar los impulsos sexuales o agresivos que podrían con ducir a conflicto con sus padres o con su superyó en desarrollo. En cada etapa del desarrollo, el niño no consigue dominar su ansiedad y ha de aprender a manejarla de alguna otra manera. No sólo se identifica con los temores de sus padres hacia el mundo, sino también con su inusual sensibilidad al miedo y su modo de afrontarlo. Esto se observa con mayor claridad en las fobias escola res, en las cuales la ansiedad de separación de la madre es cuando menos tan grande como la del hijo. La historia del desarrollo del paciente fóbico revela a menudo que tenía miedo a la oscuridad, a estar solo en su cuarto por la noche, a las pesadillas y los demonios. La puerta de su habitación quedaba abierta o la luz encendickn Se sentía tranquilizado por estas seguridades de que su familia estaba cerca na. Sus padres subrayaron los peligros del tráfico en la calle, de los matones en las áreas de juego, de los hombres malos al acecho en el parque o de la mano del destino en forma de enfermedades terribles. Se le advertía que nun ca cruzara la calle ni montara en bicicleta después del anochecer, pese a que sus compañeros de la misma edad llevaran tiempo practicando dichas actividades. Las profecías de sus padres respecto a los matones eran correctas, puesto que su timidez provocaba conductas de acoso por sus compañeros de clase. Si no
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quería ir de campamento o se asustaba en el colegio, la familia reaccionaba a esos temores permitiéndole evitar las situaciones que los causaban. El paciente fóbico utilizaba con frecuencia a uno de sus progenitores como compañero durante la infancia. Al consentir en acompañar y proteger al hijo y mitigar así su ansiedad de separación, el progenitor no sólo alentaba el desa rrollo de defensas fóbicas, sino que también manifestaba su propio carácter fóbico subyacente. De esta manera se hacía creer al hijo que sus propias capaci dades de adaptación eran inadecuadas y que esto se compensaría, de alguna forma, confiando de manera mágica en el progenitor. Si estaba desvalido, sus padres podrían protegerle. El paciente con trastorno de angustia tiene a menudo experiencias traumá ticas en la infancia basadas tanto en su vulnerabilidad constitucional como en el ambiente familiar. La ansiedad de separación normal no se tolera bien. Esto puede representar un umbral bajo, biológicamente determinado, de una res puesta innata de miedo a lo desconocido, con gran excitación vegetativa aso ciada. Simultáneamente, el comportamiento amedrentador real de un progeni tor o cuidador puede conducir a un vínculo inseguro y a una sensación crónica de falta de seguridad, La combinación de ambos factores, constitucional y am biental, es capaz de llevara~evitar situaciones desconocidas y podría ser domi nada con la experiencia, sobre todo en presencia de un progenitor consolador, calmado y tranquilizador. Una teoría psicodinámica de las crisis de angustia plantea que las amenazas al vínculo en la edad adulta desencadenan la regre sión a la experiencia infantil y se manifiestan fisiológicamente en la reacción vegetativa del miedo de la crisis de angustia. La combinación de escasa confianza en sí mismo, baja tolerancia a la ansie dad, un modo de adaptación dependiente, una tendencia al pensamiento má gico, la exposición precoz a modelos que utilizan defensas fóbicas y el recurso a los síntomas y el sufrimiento como medio de tratar con las figuras de autori dad, conduce al desarrollo del carácter fóbico.
MANEJO DE LA ENTREVISTA El paciente fóbico y con trastorno de angustia establece con facilidad una relación durante la primera parte de la entrevista. Acude buscando alivio y se muestra cortés y ávido de hablar acerca de sus problemas. El silencio y la resis tencia surgen más adelante en la entrevista, pero los momentos iniciales se ca racterizan por un aura de buena voluntad. A medida que avanza la entrevista, se va haciendo evidente que la actitud agradable del paciente sólo se mantiene en la medida en que el entrevistador coopera con las defensas del paciente, es decir, si ayuda al paciente a evitar la ansiedad rehuyendo determinados temas y ofreciendo protección mágica. La tarea del entrevistador es dirigir la conver sación a esas áreas prohibidas, pero manteniendo al mismo tiempo la relación de comunicación necesaria para sostener el contacto en el transcurso de la do lorosa exploración de los problemas psicológicos del paciente.
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Cooperación temprana Es frecuente que el fóbico acuda acompañado a la primera cita. Puede venir con un miembro de su familia o un amigo. Si acude solo, con frecuencia espe ra que le recojan a la salida, o su compañero le espera en el coche. Si el entrevis tador tiene algunas razones para sospechar que el paciente es fóbico, es aconse jable verlo solo, y únicamente después hablar con el compañero, en caso de ha cerlo. Si el diagnóstico no es evidente hasta que ambos están en la consulta del clínico, éste debe aprovechar la primera oportunidad conveniente para despe dir con tacto al compañero, y hablar con el paciente a solas. La presencia del compañero protege al paciente de la ansiedad e inhibe los pensamientos y sentimientos perturbadores. Si el clínico desea explorar estos pensamientos y sentimientos, tiene más probabilidades de lograrlo si el compañero no está pre sente. No tiene objeto interpretar la defensa en este momento, y bastará un sim ple «¿Tendría la bondad de esperar fuera mientras hablo con su hermano?» o «¿Podemos hablar a solas mientras su marido espera fuera?». La decisión debe rá dirigirse al individuo de quien el entrevistador tiene la impresión que es me nos susceptible de poner objeciones. Algunos pacientes fóbicos tienen un afán casi exhibicionista de relatar su malestar y describir su incapacidad de superar temores irracionales. Otros, en cambio, se avergüenzan más de sus problemas y quizás oculten sus síntomas. El entrevistador aprende a reconocer este último grupo por su ansiedad mani fiesta y porque recurre mucho a medidas de evitación en la vida del paciente y en la propia-entrevista. Ya sea que el paciente presente sus síntomas como motivo de consulta o sólo los revele con reticencia, busca más que el clínico le tranquilice que investigar su propia vida emocional. Sin embargo, el entrevis tador desea comentar los problemas y los síntomas del paciente y de este modo entender hasta cierto punto los conflictos psicológicos de éste. A la vista de es tos objetivos discrepantes, el punto de partida natural de la entrevista es hablar acerca de los síntomas. Tempranamente en la entrevista, el paciente preguntará acaso: «¿Podrá ayudarme?». El momento de formular esta pregunta sugiere que se trata de una petición de tranquilidad mágica. El entrevistador podrá servirse de esto como palanca para iniciar una investigación más profunda de los problemas, replicando: «No puedo responder a esto hasta que usted me haya hablado más de sí mismo». Ofrece así la promesa de ayuda futura a cambio de soportar la ansiedad actual. Aunque muchos pacientes experimentan alivio por el solo he cho de hablar de sus problemas, este proceso aumenta la ansiedad del fóbico. Necesita una promesa directa del beneficio antes de estar dispuesto a partici par en el proceso terapéutico.
Exploración de los síntomas Los problemas que se presentan al entrevistar a un paciente fóbico o con trastorno de angustia están a menudo encapsulados en la exploración de sus
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síntomas fóbicos. (También los pacientes obsesivos e histriónicos tienen sínto mas, pero h a b la r sobre ellos rara vez constituye un foco central de resistencia, si bien el paciente con trastorno obsesivo-compulsivo a menudo oculta sus sín tomas.) El fóbico responde de otra forma. Muchas veces afloran defensas carac terísticas al discutir sus síntomas, del mismo modo que ocurrió en su forma ción. Cuando el entrevistador trata de hablar acerca de la conducta del pacien te, éste cambia de conversación a un tema neutro, o pide ayuda al clínico a la vez que evita exponer sus problemas. Su desplazamiento de los conflictos in ternos hacia el mundo exterior podrá presentarse concentrándose en el mundo externo, y no en sus sentimientos internos. Sus síntomas van acompañados de ansiedad considerable, y algunos fóbi cos los ofrecen como motivo de consulta o los mencionan en una fase tempra na de la entrevista. El clínico pide una descripción detallada de los síntomas, de las situaciones que los provocan, la historia de su desarrollo y las medidas tera péuticas que ha intentado el paciente por su cuenta antes de acudir a la entre vista inicial. En una primera entrevista, una profesional soltera de 30 años de edad describió el comienzo de sus crisis de angustia: «Era tan raro. La primera vez que ocurrió fue durante la pausa del almuerzo hace 10 días. Salí a comprarme un sándwich. La tien da estaba llena de gente, y tuve que hacer una larga cola. De repente, sentí una an siedad extrema y un sudor frío». El entrevistador le preguntó qué era lo que hacía mientras esperaba en la cola: «Ya me acuerdo: estaba leyendo en el periódico la historia de una mujer que apuñaló a su novio. Mi corazón empezó a acelerarse. Pensé: "Me está dan do un ataque al corazón. Tengo que salir de aquí". Me escapé a la calle, llamé a la oficina por el móvil y les dije que estaba enferma y que me tenía que ir a casa. Corrí a mi casa, cerré las persianas, me tomé un diazepam y me acosté. Esto me ayudó, pero persistió la sensación de terror. He vuelto al trabajo, pero no ha sido fácil. Mi oficina está en la planta 35 y ahora me aterra el ascensor. No puedo montarme sí va lleno. A veces pienso que me estoy volviendo loca. He ido a ver a mi internista. Me dice que estoy perfectamente sana, pero no lo estoy; me en cuentro al borde de una crisis nerviosa.» El entrevistador le explicó lo que estaba experimentando: un trastorno psicoló gico que se expresa a través de síntomas físicos terroríficos. La paciente se calmó cuando se le dio nombre a lo que había sentido —un trastorno de angustia— y el terapeuta le indicó que era tratable.
Una parte importante de cualquier entrevista clínica es perfilar de esta ma nera la enfermedad. Decir al paciente que se tra ta de un síndrome reconocido en la clínica, que muchas personas lo sufren y que es tratable constituye una in tervención terapéutica que disminuye la ansiedad. La ansiedad se exacerba por el sentimiento del paciente de que su experiencia está fuera del ámbito del co nocimiento humano y resulta incomprensible. Esta misma paciente había tenido una carrera de éxito en el mundo financiero, y era ambiciosa y trabajadora. Había roto con su novio dos semanas antes del comien zo de sus síntomas por la negativa de éste a comprometerse. El entrevistador in
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quirió acerca de su relación. «¿Cómo es él? ¿Cómo era la relación entre ustedes? ¿En qué se parecían y en qué eran distintos?». Este interrogatorio reveló que ella había te nido una inusual dependencia de él para tomar decisiones, como respecto a dónde ir de vacaciones o cómo pasar los fines de semana. Dada ia actitud franca e indepen diente de ella en su vida profesional, su supeditación sistemática a su novio parecía paradójica.
En el paciente con trastorno de angustia no es infrecuente una historia de este tipo, y nos habla del malestar subyacente que muchos de estos pacientes experimentan en lo referente a su búsqueda de afirmación en las relaciones ín timas. El padre de la paciente fue descrito por ella como una figura aterradora duran te la niñez. Era irascible y con frecuencia perdía los estribos. Ella caracterizó a su ma dre como «infantil»: «siempre actuaba como una niña pequeña que necesitaba que la cuidaran y mimaran. No era demasiado buena cuidándome. No estoy segura de que hubiera debido ser madre». En la niñez, la paciente era tímida, medrosa y siem pre estaba preocupada. Tuvo problemas de separación en su desarrollo temprano. Experimentaba dificultades cuando su madre la dejaba en el colegio, y tuvo que volver del campamento de verano porque tenía una nostalgia inconsolable de su casa. El entrevistador le preguntó respecto a sus sentimientos por la reticencia de su novio a comprometerse en su relación y la ruptura subsiguiente. «Estaba furiosa. Quería matarlo. No tolero bien el enfado. Me da miedo. Después me siento culpable. Al mismo tiempo, me sentía tan sola. Lo necesitaba. Esta debilidad me enojaba toda vía más. Era un círculo vicioso. Me deprimí, me sentí culpable y enfadada». Estas útiles explicaciones permitieron al entrevistador explorar el temor de ella al enojo y su conexión con la ansiedad de la infancia generada por las explosiones de cólera del padre. Ella continuó: «Me siento tan insegura cuando estoy sola y sin una rela ción. Ni siquiera sé si es importante con quién. Lo único que necesito es alguien que me haga sentir cómoda. ¿A que es patético?». Tras esta confesión, el entrevista dor pudo explorar su vínculo inseguro con la madre, a la que experimentaba más como una hermana exigente que como una progenitora protectora y consoladora, y su deseo de la infancia de alguien con quien contar para consolarla y aliviar sus an siedades y temores. Estos temas, combinados con el empleo adecuado de medica ción, fueron objeto de ulterior exploración y desarrollo en la terapia, y condujeron al éxito terapéutico.
Desvelar los detalles El entrevistador escucha cada aspecto de la descripción que hace el pacien te de sus síntomas con objeto de comprender su significado psicológico. Por ejemplo, una mujer con temor a las multitudes podrá subrayar: «No me gusta rozarme con la gente», mientras que otro paciente hablará de su sentimiento de «soledad en medio de extraños». La primera descripción sugeriría una pre ocupación por sentimientos sexuales, y la segunda indica ansiedad acerca de la separación de las fuentes de satisfacción de la dependencia. Por supuesto, el entrevistador no ofrecerá una interpretación de esto al paciente hasta etapas más avanzadas del tratamiento.
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Las consecuencias que teme el paciente, en caso de entrar en la situación fóbica, pueden implicar la proyección de un deseo reprimido o el temor a su ex presión y la represalia que seguiría. El paciente estará acaso en condiciones de construir fantasías detalladas de lo que teme, sin darse cuenta de que está des cribiendo un deseo inconsciente. Esto constituye una información valiosa para el clínico, pero, una vez más, no debe compartirlo con el paciente en una fase precoz del tratamiento. Por ejemplo, una mujer con temor a salir a la calle es taba en condiciones de describir con cierto detalle los sucesos sexuales que te mía. No obstante, transcurrieron varios meses antes de que se diera cuenta de sus propios deseos sexuales. Los síntomas fóbicos representan el temor incons ciente con mucho mayor claridad que el deseo prohibido. Una mujer describió su temor a los restaurantes, y el clínico preguntó: «¿Qué po dría pasarle si fuera a un restaurante?». La paciente replicó: «Me sentiría mal», espe rando que el entrevistador se detuviera en este punto. Pero, en lugar de ello, éste preguntó: «¿Y qué pasaría si se sintiera mal?». La paciente, sorprendida, contestó con cierto enojo: «Podría desvanecerme y me tendrían que sacar en camilla». El en trevistador continuó: «¿Y qué importaría?». En este momento, la paciente se sintió justificada en su enojo y replicó: «¿Qué le parecería a usted si le sacaran en cami lla?». El entrevistador respondió: «Usted y yo sabemos que siente temor ante una si tuación de este tipo, que su miedo es distinto al que esto suele causar en otras perso nas y yo quisiera ayudarle». La paciente se calmó, diciendo: «Bueno, se me podrían levantar las faldas y la gente vería la erupción que tengo en las piernas, o podrían decir: "Mirad a esa, la deben estar llevando al manicomio". El entrevistador había descubierto el temor de la paciente a enloquecer además de su vergüenza por su aspecto. La exploración ulterior reveló una mezcla de im pulsos exhibicionistas y agresivos, y su necesidad de autocastigo de ser controlada y humillada en represalia por ellos.
El episodio inicial El episodio inicial del síntoma resulta especialmente ilustrativo. Una mujer de mediana edad con temor a comer carne era incapaz de ofrecer una explicación de esta conducta, pero podía recordar que apareció por primera vez mientras ce naba durante una discusión entre su marido y una hija. Más tarde reveló que un conflicto frecuente en su infancia se centraba en la proscripción religiosa de comer carne los viernes. El síntoma estaba relacionado consu miedo a manifestar de ma nera abierta la agresividad desafiante tanto en su vida actual como en la niñez.
Síntomas fisiológicos Al describir sus síntomas, algunos pacientes fóbicos y con trastorno de an siedad hablan acerca de su sentimiento subjetivo de ansiedad, mientras que otros, en los que la negación es más amplia, resaltan los acompañantes fisiológi cos de la ansiedad, tales como el temblor, las palpitaciones o el dolor torácico. Vinculando estas respuestas físicas con los estados subjetivos apropiados, el en trevistador puede sentar las bases de futuras interpretaciones. Podría decir:
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«Cuando se marea y siente que se va a desmayar, debe haber algo que le asus ta» o «Esa tirantez que siente en el pecho es el tipo de sensación que experimen ta la gente cuando está ansiosa». Algunos individuos sienten la ansiedad como una sensación corporal difusa que se aproxima a la despersonalización. Cuando la hiperventilación es importante en la génesis de los síntomas, el paciente quizá se afloje el cuello, se queje de que la atmósfera de la habitación está cargada o pida que abran la ventana. En este momento, el entrevistador se encuentra en una encrucijada difícil. Si se queda callado, es probable que el paciente lo consi dere insensible a sus quejas. Por otra parte, si se adapta al paciente, éste espera rá de él mayor indulgencia. Si es verdad que el ambiente de la habitación está cargado, no hay inconveniente en abrir la ventana. Lo probable es que se trate de una reacción del paciente al tema de conversación. Al abrir la ventana y prose guir la exploración del asunto que causa incomodidad, el terapeuta tiene la opor tunidad de preguntar: «¿Se encuentra mejor ahora?», pero sólo si el paciente con tinúa la conversación. El fóbico preguntará acaso: «¿No podríamos hablar de otra cosa?», o algo semejante. El entrevistador puede comentar: «Es posible que haya algo dentro de usted que le haga sentir que la habitación está cargada, algo sus citado por este tema». Este intercambio es un ejemplo típico de las continuas ne gociaciones que se producen entre el clínico y los temores fóbicos del paciente. Una manifestación fisiológica común de la ansiedad, que el fóbico trata de ignorar, son los borborigmos en el vientre. Cuando aparecen durante la entre vista y el paciente reacciona con incomodidad, el entrevistador puede señalar: «Da la impresión de que se siente avergonzado dé los ruidos que hace su cuer po». Esto indica que el entrevistado» se encuentra cómodo hablando de estos asuntos y que los sentimientos del paciente respecto a su cuerpo son un tema apropiado para la entrevista.
Identificación
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Si el paciente ha conocido alguna vez a alguien con síntomas similares, la exploración de esta relación ofrecerá acaso nuevos datos. Los pacientes fóbi cos emplean con frecuencia modos relativamente primitivos de identificación, y los síntomas fóbicos se basan a menudo én un modelo específico. Es raro no encontrar un progenitor o un abuelo fóbicos, o algún otro individuo que haya ofrecido un modelo fóbico con el que el paciente haya podido identificarse. Además, el paciente suele tener una gran empatia hacia otras personas fóbicas y es posible que tenga una comprensión sorprendente del significado dinámi co de los síntomas de la otra personaba pesar de ser totalmente incapaz de ver el mismo mecanismo en su propia conducta.
Cambios en los síntomas Resulta revelador para el entrevistador detallar los cambios y desarrollos en la historia de los síntomas. Un conflicto específico, difícil de identificar en un síntoma determinado, se hace obvio cuando se considera en su conjunto el pa
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trón histórico. Por ejemplo, un hombre presentaba miedo a comer en restau rantes. Al precisar más detalles, reveló que se trataba de un síntoma reciente, y que anteriormente había tenido miedo a volar. La historia no tardó en revelar una larga secuencia de síntomas fóbicos aparentemente inconexos, que se ma nifestaban todos en situaciones en las cuales perdía el contacto con su madre. De modo contrafóbico, había rehusado a proporcionarle a ésta el numero de su móvil, «porque es tan entrometida». Albergaba un notable resentimiento in consciente hacia su madre, y sus impulsos agresivos hacia ella se manifestaban por una fantasía en la que ella caía enferma y no lograba entrar en contacto con él. La culpa y ansiedad resultantes se controlaban con los síntomas fóbicos.
Evitación Percepción del peligro por el paciente En algún momento, la entrevista avanza hacia un examen más general de la vida del paciente. El entrevistador preguntará acaso: «¿Qué otras preocupaciones tiene?», o se informará acerca de la manera de afrontar los problemas de la vida que tiene el paciente. Este es hábil en llevar la conversación a temas más cómodos, y la tarea del entrevistador es formular las preguntas de modo que al paciente le resulte imposible eludir tratar problemas reales. Si esto se logra, el mecanismo de evitación se percibirá en su forma más pura al decir el paciente: «Preferiría no ha blar de eso» o «Esto es muy molesto para mí» o «¿No podemos cambiar de tema?». Estamos ante un momento crítico de la entrevista, puesto que permite al entrevistador establecer que la ansiedad no constituye una razón válida para la evitación. Puede replicar: «Me doy cuenta de que le resulta difícil, pero sé que quiere ayuda, así que vamos a seguir y veremos qué pódeme« hacer» o «Trate de hacerlo lo mejor que pueda. Intentaré ponérselo más fácil». De esta manera, re gatea con el paciente, reservándose la promesa de ayuda hasta que éste se mues tre dispuesto a entrar en el área fóbica, por lo menos en el pensamiento. Resulta difícil proporcionar la tranquilidad necesitada y al mismo tiempo evitar la condescendencia o sugerir que el paciente es un niño pequeño. Sin embargo, con pacientes más enfermos o dependientes, puede ser necesario que el entrevistador les tranquilice de forma directa en cuanto a protegerles de la ansiedad: «He tratado a otros pacientes con este síntoma, no creo que esto le haga ningún daño». Se trata de una maniobra mágica, y alienta una adaptación de dependencia por parte del paciente. Permitirá a éste establecer una transfe rencia positiva que facilita el tratamiento. Las complicaciones se manejan más adelante, pero en un paciente gravemente fóbico el intercambio de la evita ción por la dependencia mágica puede representar una mejoría importante.
Búsqueda del tratamiento por el paciente Los pacientes fóbicos buscan tratamiento de manera activa. Lo consideran una forma de seguro y pueden recolectar terapias y remedios de la misma ma
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ñera que otras personas acumulan pólizas de seguros. Existe un sentimiento de seguridad que procede de tener un terapeuta, y es esta seguridad, más que el efecto terapéutico, lo que parece motivar la búsqueda del paciente. A menudo el paciente oculta el tratamiento a los demás, y es útil preguntar al paciente quién está al tanto de que está viendo a un profesional de salud mental. Es posible que tenga la sensación de recibir más apoyo y tranquilidad por parte de otras personas si no conocen que existe un terapeuta que cuida de él. No confía en que el clínico le proporcione una asistencia adecuada y, por lo tanto, se siente más seguro si es capaz de mantener abiertos otros cana les. A veces este paciente puede ver simultáneamente a dos clínicos, ocultándo selo a ambos. De ahí que sea crucial una exploración cuidadosa de los intentos anteriores y actuales del paciente de obtener ayuda psiquiátrica. Es posible que esté tomando medicación prescrita por otro clínico, y que esto sólo aflore cuan do el entrevistador mencione el tema del tratamiento psicofarmacológico. A veces el paciente se siente culpable de este tratamiento doble. El clínico puede preguntar entonces: «¿Tenía miedo de que me ofendiera por su preferencia por la prescripción de otro médico?». Los pacientes fóbicos intentan tratarse a sí mismos. Desarrollan rituales má gicos que alivian parcialmente sus dificultades, ocultándolos a menudo al clí nico hasta que determinan sí la «magia» de éste los sustituye de forma apropia da. Es necesario explorar de forma sistemática pero comprensiva a qué técnicas de tratamiento ha recurrido el paciente antes de acudir. Entre las preguntas úti les que es posible plantear figura: «¿Qué hace cuando se pone ansioso?». Con frecuencia el autotratamiento del paciente supone sustituir una fobia por otra, en una tentativa de maximizar la ganancia secundaria con un mínimo de incomodidad realista y de dolor secundario, pero defendiéndose de la an siedad. Puede comunicar lleno de orgullo que se ha obligado a sí mismo a montar en avión, siempre que se trate de un vuelo corto, o a salir donde hay mucha gente, mientras no sea de noche. Al regatear consigo mismo de esta ma nera, logra una sensación subjetiva de tratar de manejar sus problemas a la vez que persiste en evitar sus raíces psicológicas. La cuestión de las vacaciones del clínico con frecuencia supone un dilema para el fóbico, que puede responder a la inminente separación solicitando me dicación que no había sido prescrita previamente. El psiquiatra contemporáneo generalmente ha administrado medicación al paciente fóbico o con trastorno de ansiedad mucho antes de una inminente interrupción del tratamiento. Este tipo de decisión se debe tomar en una fase precoz de la terapia y no en respues ta a la ansiedad del paciente respecto a una separación inminente durante la cual no existirá oportunidad de vigilar el impacto terapéutico del fármaco y los posibles efectos secundarios.
Ganando secundaria La ganancia secundaria es importante para la entrevista, puesto que ayuda a entender la psicodinámica del paciente y supone una de las mayores resisten
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cias al cambio. El entrevistador puede preguntar: «¿Qué es lo que no puede ha cer a causa de sus síntomas?». Quizá parezca una investigación poco sutil de un aspecto de su función psicológica, pero suele haber la suficiente negación como para que el paciente no tenga conciencia de que la respuesta revela con flictos emocionales. Otras preguntas útiles son: «¿Qué efectos tiene sobre su fa milia que usted no pueda salir a la calle?» o «¿Cómo se maneja para hacer las cosas siendo incapaz de tomar el metro?». A menudo el paciente revela males tar al describir las imposiciones que realiza a su familia y amigos. Es posible que el entrevistador aproveche esta oportunidad para mostrar comprensión con la parte avergonzada del yo maduro del paciente. Por ejemplo, a una mujer que revela malestar al describir su necesidad de ir acompañada por su marido a la tienda del barrio, el entrevistador podría co mentar: «Se siente desgraciada al pedirle que la acompañe». La paciente res ponderá con más expresión de culpa o con un ataque a su marido por explotar su dependencia de él, justificando así su propio comportamiento. En cual quier caso, el comentario habrá provocado un desplazamiento de la conversa ción de la conducta manifiesta a su importancia emocional. Es cierto que el sín toma puede reflejar hostilidad hacia el marido, pero la represión de ello es de masiado enérgica como para interpretarlo en una entrevista inicial. Resulta más útil reforzar la infelicidad consciente de la paciente con los efectos secun darios de sus síntomas. Esto también evita repetir las luchas conlos amigos y la familia que ha tenido cada paciente fóbico antes de acudir al clínico, y empie za a cimentar una alianza entre el terapeuta y la parte sana del yo del paciente. Los conocidos que reconocen una base psicológica de las dificultades del paciente suelen interpretar que la motivación básica es la ganancia secunda ria. Su punto de vista es que el paciente manipula su entorno con el fin de obte ner determinados beneficios. El paciente responderá a ello sintiéndose herido e indignado, con la sensación de que se le acusa de disfrutar de síntomas doloro sos sobre los cuales no tiene control. Manteniendo su posición de investigador neutral de la conducta del paciente, y tratando más de entenderla que de juz garla, el entrevistador puede evitar entrar en esta desafortunada pugna. Por ejemplo, si la familia de una paciente piensa que simula temor dé salir a la ca lle con el fin de eludir sus responsabilidades, el entrevistador puede preguntar: «¿Cómo se siente cuando dicen cosas así?». Si revela enojo, puede mostrar su apoyo, y si lo niega, puede autorizar que ella exprése sus sentimientos comen tando: «Debe resultar molesto ser acusado de algo que no puede controlar».
Evitación en la entrevista La evitación defensiva que caracteriza los síntomas fóbicos también consti tuye una resistencia crucial en la entrevista. Puede aparecer como una omi sión inadvertida, una tendencia a guiar la conversación apartándola de deter minados temas, la petición de permiso de no hablar de asuntos incómodos o una negativa directa a hablar. Este paciente a menudo omite datos clave de as pectos importantes dé su vida y después niega las responsabilidades respecto
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a esta omisión. Una mujer fòbica de raza caucásica habló durante mucho tiem po acerca de sus planes de matrimonio, pero sólo reveló de forma inadvertida que su novio era un asiático. Explicó: «Usted nunca me preguntó sobre ello», una respuesta fobica característica. El entrevistador replicó: «¿Pensó que yo di ría algo respecto a eso?». Así se dirigió a la evitación que se encontraba detrás de la negación de la paciente. Otro paciente, un psicólogo joven con rasgos de carácter fóbicos, reveló por primera vez que padecía una cardiopatia congèni ta cuando, transcurridos varios meses de terapia, el terapeuta exploró una alusión a su cicatriz. El paciente explicó que la cicatriz se debía a una interven ción quirúrgica realizada en la infancia para corregir la malformación. El sor prendido terapeuta inquirió: «¿Por qué no hemos hablado nunca antes sobre esto?». El paciente explicó: «No pensaba que tuviera ninguna significación psi cológica». El entrevistador respondió con una confrontación directa: «Me cues ta aceptar que con su formación pensara que una experiencia infantil de este tipo carece de importancia».
PRINCIPIOS D E TRATAM IENTO Necesidad de tranquilizar al paciente Después de relatar sus dificultades, el fobico busca que se le tranquilice. Es posible que pregunte: «¿Cree que puede ayudarme?» o «¿Hay alguna espe ranza?». Otros pacientes pueden pedir esta seguridad de una forma más indi recta, preguntando: «¿Ha tratado algún caso como el mío?». El entrevistador traduce el significado respondiendo: «Supongo que se pregunta si seré capaz de ayudarle». La expresión de la pregunta del paciente tiene importancia pro nostica; el paciente más optimista y que espera desempeñar un papel activo en su propio tratamiento tiene un pronóstico más favoratte. El clínico puede responder a estas peticiones de seguridad diciendo: «Cuanto más hablemos de sus problemas, en mejores condiciones estaré de po der ayudarle a manejarlos». Esta respuesta desplaza parte de la responsabili dad de la curación al paciente, a la vez que ofrece la ayuda del clínico e indica el primer paso que ha de dar el enfermo. Es característico que el paciente fobico o con trastorno de angustia pregun te: «¿Me estoy volviendo loco?». Su temor a la ansiedad le conduce a percibir sus síntomas como un dato de colapso emocional total, con pérdida de todo control sobre sus impulsos. Desea que el clínico se haga cargo, le diga que no se está volviendo loco y asuma la responsabilidad de sus controles emociona les. La pregunta acerca de volverse loco proporciona una oportunidad de ex plorar el contenido del temor del paciente. El entrevistador pregunta: «¿Qué entiende usted por loco?» o «¿Cómo cree que sería estar loco?». Puede prose guir averiguando si el paciente ha conocido a alguien loco y, si es así, cómo se comportaba. Por último, quizás ofrezca tranquilizar al paciente a la vez que hace una primera interpretación de los conflictos psicológicos internos del
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mismo: «Debe estar asustado de los sentimientos que contiene en su interior. Usted nunca ha perdido el control en el pasado, ¿por qué tendría que ocurrir ahora?». A menudo el paciente no se siente más seguro por el contenido de lo que dice el clínico, pero detectará la calma y la falta de ansiedad del clínico. Los fóbicos a menudo tratan de provocar ansiedad en los demás, sobre todo en los sustitutos parentales, por ejemplo, en los profesionales de salud mental. La ma nera en que el clínico maneja su propia ansiedad y su actitud hacia sus pacien tes servirá de modelo para el paciente y, en especial en las primeras entrevistas, es más importante que cualquier interpretación del comportamiento del pa ciente.
Educación del paciente El fóbico evita mucho más de lo que es consciente, y un objetivo de la entre vista inicial es explorar el ámbito de la evitación y educar al paciente respecto a ella. Las intervenciones iniciales no tienen el objetivo de proporcionar intros pección al paciente respecto a sus síntomas, sino expandir la conciencia de sus inhibiciones neuróticas. El terapeuta podría comentar: «Llama la atención que no haya comentado nada respecto a los aspectos sexuales de su matrimonio» o «¿Alguna vez se enfada con alguien?». La respuesta probable del paciente será negar problemas en esos ámbitos, afirmar que no tiene nada que decir res pecto a ellos o que eso no tiene relación con sus síntomas, pero con ello se sientan las bases de futuras interpretaciones. Una finalidad del tratamiento es facilitar la comprensión de la ansiedad. A menudo los fóbicos piensan que otras personas no experimentan ansiedad, y su objetivo es conseguir ellos también ser inmunes. Los intentos iniciales de in terpretar esto están condenados a ser superficiales e ineficaces. Con el tiempo, el entrevistador puede indicar que la ansiedad es una emoción normal y que a menudo la ansiedad del paciente es apropiada, sólo que desproporcionada en relación con los estímulos que la desencadenan. Muchas veces el principal pro blema es el temor del paciente a la futura ansiedad (la denominada ansiedad anticipatoria). Las preguntas respecto a la percepción del paciente de las reacciones de los demás resultan útiles para aumentar su conocimiento acerca de la ansiedad. Después de que un paciente describiera una crisis de angustia tras «estar a punto» de tener un accidente en el que conducía un amigo, el entrevistador pre guntó: «¿Cómo se sintió su amigo en ese momento?». La respuesta del paciente fue: «Estaba un poco alterado, pero no tanto como yo». Esto proporcionó una oportunidad de explorar cómo sobrevaloró el paciente su ansiedad y el hecho de que sus respuestas eran semejantes a las de los demás desde el punto de vista cua litativo. El entrevistador replicó: «¿No es posible que simplemente usted fuera más consciente de sus propios sentimientos que de los de él, y que usted no con trolaba el coche?». El paciente contestó: «¡No! Él no se sentía como yo. Él no tenía miedo a desmayarse o a sufrir un ataque cardíaco o a perder los estribos». El en
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trevistador dijo a continuación: «Da la impresión de que usted y su amigo tenían temor de distintas cosas, y que la ansiedad de él sólo estaba relacionada con el peligro y el posible accidente». Esto proporcionó una vía para explorar los deter minantes inconscientes del temor del paciente. El problema tenía que ver con el control y con quién estuvo a punto de perderlo. Si él hubiera estado al volante se habría sentido culpable. Debido a que no lo estaba, tenía la sensación de arriesgar su vida bajo el control de otra persona. Había experimentado sentimientos simi lares de niño con su madre, sintiendo que la necesitaba para su seguridad pero re conociendo que en ocasiones ésta era imprudente, lo cual le hacía sentirse en pe ligro. Muchas veces el fòbico necesita ayuda para reconocer sus emociones. He mos tratado de ello en relación con la ansiedad, pero también ocurre con otros sentimientos. Los sentimientos son sustituidos por síntomas, y con el tiempo el clínico descubrirá el patrón que siguen. Cuando el paciente describe una cefa lea, el clínico puede señalar: «Las últimas veces que tuvo cefalea, se sentía enojado con alguien. ¿Está enfadado ahora?».
Medicación El uso apropiado de la medicación resulta un componente clave en el tra tamiento del paciente fòbico o con trastorno de angustia. Lo mismo que suce de con el deprimido, la combinación de tratamiento psicofarmacológico con la psicoterapia muestra sinergia en el paciente con trastorno de ansiedad. Nunca se debe ignorar el significado psicológico de la medicación en nin gún paciente. Esto es especialmente cierto en el ansioso-fóbico. El paciente no sólo quiere una pastilla; quiere estar seguro de que el clínico posee una poderosa magia que ofrece protección frente a la ansiedad y es capaz de pro porcionar seguridad. Paradójicamente, algunos pacientes se muestran reti centes a considerar el empleo de medicación incluso cuando su indicación está clara. «Es un signo de debilidad. No quiero medicamentos», afirmó una paciente fòbica cuando el clínico dijo que la medicación era una parte impor tante del tratamiento. La exploración de este tema conduce al descubrimien to de un aspecto de la experiencia de la paciente en la niñez: «Mi madre siempre estaba tomando pastillas o bebiendo cuando estaba alterada. No quiero ser como ella». El clínico pudo señalar que el empleo adecuado de medicación para su estado no significaba que se convertiría en su madre o se volvería dependiente de los fármacos. Clarificó que la medicación amor tiguaría su ansiedad y facilitaría su capacidad de dominar sus temores fóbicos. Comentó: «Exploraremos juntos su significado psicológico, y los fárma cos nos ayudarán. La ansiedad abrumadora, como el dolor, la incapacita y domina su mundo mental. Hemos de reducir su intensidad para poder abor dar sus orígenes psicológicos». Esta intervención permitió que la paciente aceptara el tratamiento farmacológico, que pudo abandonar después del tra bajo de psicoterapia, aunque en el bolso mantuvo una receta como un talis mán tranquilizador.
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PARTÍ
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Papel de la interpretación La actividad inicial del entrevistador se enfoca en alentar al paciente a con tar su historia, describir los detalles de sus síntomas y hablar acerca de su vida personal. El paciente no desea referir sus sentimientos sexuales, agresivos, de pendientes o competitivos, pero es importante inducirle a hacerlo. El entrevis tador demuestra que no es fóbico en esos aspectos de la vida y que espera que el paciente siga su ejemplo. En estas fases tempranas del contacto, rara vez resultará útil cuestionar la evitación del mundo exterior por parte del paciente, pero el clínico interpreta rá enseguida la evitación que aparezca en la entrevista, como, por ejemplo, la omisión de material importante o la negativa a tratar acerca de algún aspecto de la vida. Las sugerencias o interpretaciones directas prematuras referentes al significado psicológico de un síntoma fóbico pondrán al paciente a la defen siva e interferirán en la entrevista. En el caso del paciente fóbico, es caracterís tico que el entrevistador comprenda mucho más de lo que interpreta. Cuando se analiza un síntoma fóbico o una crisis de angustia, se comentan antes la ansiedad y la evitación que la simbolización y el desplazamiento. Es necesario que el paciente sea consciente primero de que está ansioso y de que-----evita la fuente de esa ansiedad antes de poder empezar a explorar los conflictos subyacentes. La proyección se suele interpretar una vez que las restantes de fensas han sido cuidadosamente analizadas. Las ganancias secundarias concretas asociadas a los síntomas del pacien te pueden ofrecer indicios respecto al tipo de regateo más eficaz para que el paciente abandone su fobia. Con el tiempo, el clínico ofrecerá sustituir esas ganancias secundarias, pero exigirá como condición previa que el paciente penetre en el área temida. La medicación, la tranquilidad mágica y el inte rés y la preocupación al presentar apoyo son sustitutos de las gratificaciones secundarias que el paciente obtiene de sus síntomas. Por ejemplo, si la ga nancia secundaria implica la satisfacción de las necesidades de dependencia, el clínico puede desarrollar una relación en la cual sea posible al paciente ob tener esta gratificación en el seno de la transferencia. El clínico puede apoyar también la expresión directa de los sentimientos agresivos del paciente, en particular cuando aparecen sin la racionalización proporcionada por el sín toma. Por ejemplo, cuando el paciente se enoja y a continuación pide una disculpa sintiéndose culpable, el terapeuta podría decir: «Parece tener la sensación de que no tiene derecho a enfadarse» o «¿No se le permite enfa darse?». El aspecto de regateo del tratamiento aparece cuando es necesario que el apoyo y la gratificación por parte del terapeuta se asocien de forma explícita con la renuncia del paciente a su síntoma. No hace falta decir que esta técnica sólo se emplea después de un extenso tratamiento. Un ejemplo tuvo lugar cuando un hombre fóbico llegó a su sesión y afirmó: «Sé que no voy a ser capaz de hablar de nada hoy; estoy demasiado ansioso». El terapeuta, que sabía por experiencia previa* qué quería decir el paciente, sonrió y replicó: «Bueno, ¿lo
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dejamos aquí?». El paciente se enfadó bastante, pero no quería marcharse, por lo que se vio forzado a hablar de sus sentimientos. Cuando el fóbico pide ayuda a los demás, a menudo está solicitando reglas para la vida, fórmulas que le sírvan de salvaguarda contra su ansiedad. En la entrevista psiquiátrica esto aflora en forma de interés por formulaciones gene rales que sugieren guías de conducta sin entrar en detalles concretos de su vida. El fóbico pregunta si necesita más reposo o sugerirá que su problema es preocuparse en exceso. Se pregunta si tiene que limitarse a tomarse las cosas con más calma y se aferra a cualquier sugerencia del clínico en este sentido. El terapeuta puede responder a estas peticiones interpretando la evitación del pa ciente. Quizá diga: «Me imagino que no le gusta la idea de que sus síntomas es tén relacionados con sus propios pensamientos y sentimientos». En otras oca siones el paciente preguntará: «¿Cree que debería intentar tomar el metro?». El terapeuta podría replicar «¿Acaso se pregunta usted si le voy a empujar a ello antes de estar preparado?». Después de haber explorado con detalle el significado de un síntoma fóbico o de una crisis de angustia, es posible que el clínico siga considerando necesa rio desempeñar un papel activo para alentar al paciente a penetrar en la situa ción temida. Sin embargo, este problema clínico puede representar el miedo del paciente a asumir la responsabilidad de actuar basándose en su nueva in trospección; en cierto sentido, tiene fobia a abandonar su fobia. Tiene temor a los sentimientos nuevos y desconocidos y también al papel adulto maduro implicado en la decisión de realizar una transformación importante en su com portamiento. A menudo, el paciente acusará al clínico de impacientarse con él, proyectando sobre el terapeuta el desprecio que siente de sí mismo. En este momento, el clínico pasa de analizar la dinámica del síntoma específico a co mentar la relación de transferencia y el intento del paciente de evitar cualquier responsabilidad personal en su propia mejoría al atribuirla al poder del clínico. Si esto tiene éxito, es posible que deje de ser necesaria la intervención activa deéste.
Depresión Los fóbicos con frecuencia se deprimen durante el tratamiento. Temen que el abandono de sus síntomas haga necesario renunciar a las gratificaciones de dependencia infantiles. La depresión puede ser un signo de progreso del tra tamiento, y el terapeuta debe proporcionar el apoyo y aliento que el paciente necesita en esta fase. Muchas veces se trata de un punto crítico del tratamien to, puesto que el paciente no está pidiendo al clínico que le proteja de un peli gro imaginado, sino que le ayude con los problemas que tiene al enfrentarse al mundo real. Uno de nosotros trató a una mujer de mediana edad que era miembro de la ad ministración del hospital en el que trabajaba. Sus temores se centraban en su pro pia salud (estaba sana) y en la de sus seres queridos. Consultó a numerosos especia
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listas y disfrutaba del estatus de «paciente especial». Empezó una sesión hablando acerca de una amiga a la cual describió como «afortunada» por su acendrada fe reli giosa, expresando su envidia por la sensación de seguridad que esto proporciona ba a su amiga. «Me gustaría tener algo así para reconfortarme en mis momentos de inseguridad». El psiquiatra replicó: «Usted tiene algo semejante en su sistema de creencias que le proporciona consuelo; es la medicina, y usted se ha rodeado de mé dicos altamente cualificados que representan un equipo en el cual ha depositado su confianza y su fe. Les atribuye un gran poder, está inclinada a considerar que lo saben todo. Al igual que la mayor parte de las personas religiosas, en ocasiones cuestiona el poder que tienen de ayudarla». La paciente escuchó atentamente como hipnotizada. Después, moviendo suave mente la cabeza de un lado a otro, comentó: «Es tan evidente; lo he tenido delante de mis ojos todos estos años. ¿Por qué no me he dado cuenta yo sola?». El psiquiatra dijo en tono de broma: «Supongo que por eso me paga». Ambos se rieron.
C O N T R A T R A N SFER EN C IA El fóbico suscita tres problemas importantes de contratransferenda: el pro genitor benevolente, omnisciente y omnipotente; la infantilización condescen diente, y el enojo frustrado. Parece que el paciente quiere que le traten como a un niño desvalido. Si el terapeuta le sigue la corriente, con frecuencia añade a ello el desprecio que refleja sus sentimientos respecto a los adultos que quieren ser tratados como niños. La presencia de esta respuesta quizá traduzca la dificul tad del terapeuta con sus propios sentimientos de dependencia, pero también puede sugerir una respuesta excesiva a las demandas del paciente. Si el terapeuta accede inicialmente a las demandas del paciente, aceptando la idealización omnipotente como una realidad en lugar de como transferen cia, puede terminar por enfrentarse y enojarse. Si después manifiesta este eno jo, el paciente tendrá la sensación de que sus temores de transferencia se han visto confirmados y que el tratamiento es otra situación extraña y temible en la cual se encuentra desvalido y confrontado con un progenitor poderoso y ar bitrario. El paciente con trastorno de ansiedad tiene más ansiedad manifiesta y con frecuencia desencadena una respuesta ansiosa en el entrevistador. A menudo esta ansiedad conduce a objetivos contradictorios a corto y largo plazo: el efec to relajante y calmante de tranquilizar y apoyar al enfermo puede resultar an titerapéutico a largo plazo. Los problemas de detectar la cantidad de ansiedad que el paciente es capaz de tolerar en una determinada fase y realizar las in tervenciones en el momento apropiado plantean un importante desafío al arte del terapeuta.
C O N C L U S IÓ N El paciente con trastorno de ansiedad responde a varios enfoques terapéu ticos. Esto es cierto en todos los trastornos de ansiedad. La terapia cognitivo-
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conductual, la psicoterapia psicodinàmica y el empleo prudente de medicación pueden desempeñar una importante función, cada uno por su parte, en el tra tamiento eficaz del paciente ansioso. La conciencia de la psicodinàmica indivi dual del paciente debe informar la aplicación de estas diversas modalidades te rapéuticas para potenciar la respuesta.
CAPÍ TULO
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EL PACIENTE TRAUMATIZADO
El trauma es frecuente en la vida diaria. Puede asumir numerosas formas, desde la pérdida inesperada de un ser querido hasta un accidente de tráfico grave, el diagnóstico de una enfermedad que amenaza la vida o ser víctima de una agresión. La atención popular se ha centrado en las consecuencias de trau mas graves como catástrofes civiles, explosiones industriales, desastres natura^ les, ataques terroristas, situaciones de combate en las que se corre peligro de muerte, violación y abuso sexual en la infancia. En la mayoría de la gente, la reacción inmediata tras experimentar un trauma agudo es de desamparo, horror, miedo o enfado. Casi todas las personas experi mentan un trastorno por estrés agudo inmediato en algún momento de su vida, pero se recuperan rápidamente. El trastorno por estrés postraumático (TEPT) puede aparecer también después de muchas clases de sucesos traumáticos. Sin embargo, sólo un pequeño porcentaje evolucionará a un TEPT persistente. Las descripciones clínicas de lo que se ha dado en llamar TEPT datan de hace siglos. Ejemplos clásicos comprenden descripciones de las consecuencias psicológicas de las situaciones de combate aterradoras. Algunos soldados que participaron en la mortífera guerra de trincheras de la Primera Guerra Mundial, en la que los combatientes eran masacrados en oleadas, desarrollaron flashbacks disociativos de experiencias de combate aterradoras una vez apartados del fren te. Se combinaban con pesadillas recurrentes en las cuales la experiencia amena zadora se repetía una y otra vez. Este trastorno incapacitaba al soldado y fue eti quetado como neurosis de guerra. El mismo fenómeno se observó durante la Se gunda Guerra Mundial, la guerra de Corea y el conflicto de Vietman, y se ha visto que es universal en situaciones de combate. Durante estos tres últimos conflictos, se desplazaron psiquiatras a las proximidades del frente en lugar de permanecer en los hospitales de base de Estados Unidos. Un motivo de este cambio fue el conocimiento de que la intervención psicológica aguda e inmedia ta iba acompañada de mayores probabilidades de regreso al servicio activo. La experiencia del trauma fue importante en las primeras teorías de Freud sobre la etiología de la neurosis. Propuso que el trauma en la infancia, en es pecial el abuso sexual, conducía a la represión de los recuerdos de estas experien291
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PARTE
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das y a su expresión simbólica posterior en las neurosis. Inicialmente se conci bió un tratamiento catártico o abreactivo, en el que los recuerdos traumáticos «tó xicos» eran traídos a la conciencia y se descargaban. Cuando este modelo de tra tamiento se vino abajo en la situación clínica —a menudo el paciente no se «cura ba» por la recuperación de los llamados recuerdos reprimidos, cuya veracidad era a menudo cuestionable—, la teoría de Freud respecto a lo que era necesario para el progreso terapéutico y las fuerzas que se oponían a ello experimentó un cambio radical. Las cuestiones referentes a la resistencia, la defensa, la fantasía, la transferencia, la relación terapéutica, etc., pasaron a primer plano en su teoría de la acción terapéutica y sustituyeron al modelo abreactivo inicial. Los estudios de Kardiner sobre veteranos de la Primera Guerra Mundial es tablecieron los primeros criterios de lo que posteriormente se denominó TEPT. Este autor señaló la constricción del afecto y el aislamiento social que aparecían en soldados traumatizados que desarrollaban un trastorno crónico. Zetzel examinó casos de neurosis de guerra durante la Segunda Guerra Mundial. Observó que la experiencia previa de ansiedad y la capacidad de to lerar la ansiedad previa al suceso traumático y al comienzo de la neurosis de guerra tenía una implicación pronostica favorable. Rechazó la afirmación de Fairbaim de que la neurosis de guerra se debía a ansiedad de separación en hombres indebidamente dependientes. Zetzel llegó a la conclusión de que los acontecimientos externos, con independencia de cuán abrumadores sean, sólo desencadenan neurosis de guerra cuando entran en conexión con conflictos in conscientes específicos. En la década de 1970, Horowitz perfiló la relación existente entre el trauma y su impacto sobre el funcionamiento psicológico del individuo. Señaló que algu nos individuos con trauma grave alternaban entre la negación del suceso y expe riencias repetidas del trauma a través áeflashbacks disociativos durante la vigi lia y pesadillas terroríficas recurrentes que recapitulaban el suceso traumático. Los estudios de Andreasen en quemados cbndujeron al establecimiento del TEPT en la nomenclatura oficial DSM-ñl en 1980. Observó que los quemados ex perimentaban de forma universal un trastorno por estrés agudo tras su lesión. Algunos evolucionaban a TEPT persistente. El diagnóstico de trastorno por es trés agudo fue añadido al DSM-IV en 1994 para diferenciar individuos con sínto mas afines al TEPT que duraban menos de un mes de aquellos que experimen taban síntomas más leves o transitorios después del trauma. Ursano y colabora dores estudiaron los índices de TEPT agudo y crónico en víctimas de accidentes de tráfico graves. Las tasas de TEPT eran elevadas. Las víctimas de sexoiemenino tenían mayor riesgo de TEPT agudo pero no de crónico. La presencia de un trastorno del eje II aumentaba el riesgo de TEPT crónico, pero no del agudo. Se atribuye un papel importante en el desarrollo del trastorno límite dé la persona lidad al trauma crónico en forma de abuso físico o sexual en la infancia, lo cual sugiere para algunos que, en ocasiones, se trata de un tipo de trastorno de la personalidad postraumàtico (para más detalles, v. cap. 10, «El paciente Morite»). Por último, el pensamiento psicodinámico hace hincapié en el significado personal del trauma para el individuo y las fantasías que se forman en tomo a
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él como un paso intermedio entre el trauma y la respuesta. El elevado porcen taje de personas que no desarrollan TEPT incluso después de un trauma grave sugiere que este paso intermedio y los factores psicológicos predisponentes pueden ser más importantes para el pronóstico que el propio trauma.
PSICO PATO LO GÍA Es posible concebir el TEPT como un trastorno de la memoria (tabla 9-1). La mayoría de las experiencias, placenteras o dolorosas, se desvanecen con el paso del tiempo. El paciente con TEPT permanece atado a la experiencia traumática pasada, que no disminuye en la memoria con el transcurso del tiempo. En la vida habitual, algunos estímulos pueden suscitar recuerdos pasados con una in tensidad extraordinaria. Un ejemplo de ello es la descripción clásica de Proust de degustar una magdalena mojada en té siendo adulto y cómo esta sensación evocó recuerdos de la niñez vividos y casi alucinatorios. El paciente con TEPT se encuentra atrapado en el recuerdo de la experiencia traumática pasada, sus ceptible de ser revivida de forma fácil y realista por estímulos aparentemente
TABLA 9-1. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno por estrés postraumático A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2: 1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás 2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: en los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas: 1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluye imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: en los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma 2. Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: en ios niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible 3. El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos deflashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico 4. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático Continúa
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TABLA 9-1. Criterios diagnósticos DSM-1V-TR para el trastorno por estrés postraumático (cont.) 5.
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Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas: 1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático 2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma 3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma 4. Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas 5. Sensación de desapego o enajenación frente a los demás 6. Restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor) 7. Sensación de un futuro limitado (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, tener la esperanza de una vida normal) Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas: 1. Dificultades para conciliar o mantener el sueño 2. Irritabilidad o ataques de ira 3. Dificultades para concentrarse 4. Hipervígilancia 5. Respuestas exageradas de sobresalto Estas alteraciones (síntomas de los criterios B, C y D) se prolongan más de un mes Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
Especificar si: Agudo; sí los síntomas duran menos de 3 meses Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más Especificar si: De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 4.a edición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
inocuos. Como han sugerido algunos, en el TEPT, la experiencia traumática no se integra de manera normal y su recuerdo domina la conciencia del paciente. C o m o rb ilid ad es El TEPT se clasifica dentro de los trastornos de ansiedad* Como se ha seña lado en el capítulo 8 («El paciente con trastorno de ansiedad»), existe un alto grado de superposición en la taxonomía de los trastornos de ansiedad. Un cua
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dro se puede fundir co n otro. Es probable que el factor com ún sea una baja ca pacidad constitucional de tolerar la ansiedad. Debido a que la m ayor p arte de la gente no desarrolla TEPT incluso después de haber sufrido un traum a grave, los factores predisponentes son im portantes. En los pacientes con TEPT, la p re sencia de un antecedente de episodio depresivo, trastorno de angustia u otro trastorno de ansiedad es m ás frecuente que en otros pacientes. La presencia de un trastorno d e personalidad del eje II (el límite en particular) o de un antece dente de experiencias trau m áticas en la infancia tam bién predice el TEPT cró nico después de traum a. Asim ism o, una depresión m ayor también hace al pa ciente m ás vulnerable al TEPT tras sufrir un traum a. A la inversa, el desarrollo de TEPT increm enta el riesgo de depresión m ayor. Algunos investigadores han sugerido que la m ejor form a de concebir el cu ad ro com órbido de TEPT y d e presión después de un trau m a es com o un cuad ro de estrés traum ático general.
MANEJO D E LA ENTREVISTA A menudo el paciente traum atizado tem e volver a experim entar el traum a si habla de él en la situación clínica. El entrevistador ha de ser sensible a esto y re conocer que hablar sobre sucesos traumáticos recientes puede causar un intenso malestar. El paciente se tranquilizará si el clínico dice desde el principio: «Usted decide cuánto quiere hablar sobre lo que le ha sucedido. Podem os explorar esto a su ritmo». U n aspecto de sufrir el traum a es la sensación de pérdida de control del paciente* y una intervención de este tipo p or parte del entrevistador mitiga esta experiencia en la clínica. El terapeuta dice: «Usted está a cargo de su expe riencia. Y o estoy aquí p ara ayudarle a buscar form as de aliviar sus síntom as». La im portancia d e no cau sar una «retraum atización» yatrogénica durante la entrevista queda destacada por la experiencia com ún de las víctimas d e vio lación, que sienten que han sido «violadas» de nuevo p or las evaluaciones m é dicas o por las autoridades legales al investigar el delito de form a agresiva. El hecho de que una experiencia com ún de las víctim as de violaciones es sentir que «les violan de n uevo» en las evaluaciones m édicas o legales resalta la im portancia de no causar un «nuevo traum a» yatrógeno en la entrevista. Un interés com prensivo por el paciente com o persona, no com o víctima, puede ser m u y terap éu tico. S im u ltán eam en te h ay que exp lo rar los siguientes tem as: ¿Cuáles son las fortalezas y debilidades psicológicas del paciente? ¿Qué signifi cado tiene el traum a en térm inos de su historia? ¿Qué fantasías inconscientes se han suscitado? ¿Cóm o maneja su propia agresividad y actividad frente a la pasividad? El clínico podría decir: «Ha pasado p or un suceso horrendo que si gue presente en usted. Q uiero llegar a conocerle com o persona separada de ese horror. Esto nos ayu d ará a entender mejor la persistencia de este suceso en su vida mental. Saber acerca de sus habilidades y fortalezas nos proporcionará un m arco sobre el cuál construir y potencialmente disminuir la intromisión cons tante del recuerdo de este traum a en su mente». U n clínico interesado en la vida y los conflictos del paciente averiguará factores predisponentes im portantes
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para el desarrollo del trastorno agudo y crónico y para su resolución. Ocurren cosas horribles a gente inocente y es necesario que esto se reconozca, pero, antes del desarrollo del TEPT, existe un paso psicológico intermedio, un tipo de asi milación intrapsíquica y la resonancia con la historia anterior y la vida mental. Un residente de urgencias fue apuñalado por un paciente intoxicado de metanfetamina mientras intentaba explorarle. El médico recibió un corte superficial en el brazo antes de poder contener al paciente. La lesión requirió una sutura, que fue lle vada a cabo en el mismo servicio. El residente encontró que, ai tratar de volver al trabajo unos días más tarde, se sentía abrumado por la ansiedad y era incapaz de desarrollar sus funciones. Fue derivado a recibir ayuda psicológica y empezó la en trevista despotricando contra la inseguridad del servicio de urgencias: «¿Cómo pudo ocultar una navaja un drogadicto? Ni siquiera hay detectores de metales». Su furia contra la dirección fue en aumento. «Quieren que vuelva a hacer guardias como si nada. M e han podido matar, y lo único que les preocupa es que trabaje en el turno habitual». Había experimentado pesadillas terroríficas recurrentes desde el suceso traumático. Su contenido era que le agredían o se encontraba en peligro, con lo cual su sueño se interrumpía constantemente. Estaba tembloroso y ansioso todo el tiempo. La situación en su casa se había vuelto difícil: «No puedo cuidar de los niños. Estoy al límite. Mi vida sexual se ha ido a paseo. Mi mujer está perdiendo la paciencia. Lo único bueno es que ella piensa, como yo, que los directores del hos pital son unos bastardos crueles». El entrevistador reconoció de forma comprensiva el terror causado por la agre sión por un paciente enloquecido por las drogas: «Le ha podido matar. Es un suce so terrible. Da la impresión de que su ira contra el paciente peligroso se dirige aho ra hacia el hospital». En el transcurso de la entrevista, afloró el hecho de que su mujer, antes del suceso traumático, se mostraba cada vez más crítica porque él es taba cada vez más absorbido por su trabajo. Se había quejado de que no participa ba lo suficiente en el cuidado de su hijo pequeño y de que, cuando estaba en casa, se encontraba con frecuencia agotado e irritable. El había empezado a temer por la estabilidad de su matrimonio. «Ella se ha convertido en la clásica mujer de médico ocupado, celosa de que esté casado con el trabajo». El entrevistador exploró los antecedentes de sucesos traumáticos previos del pa ciente. Cuando tenía 15 años, su padre había muerto de forma repentina de una parada cardíaca. Estaba en el colegio en ese momento. Recordaba el pánico que había sentido cuando le hicieron salir de la clase para decirle que su padre había sufrido un ataque cardíaco. No le informaron de su muerte hasta llegar a casa. La relación había sido difícil; su padre había sido un ejecutivo agresivo que a menudo se había mostra do crítico con el paciente cuando era adolescente. De forma simultánea, la madre se quejaba a menudo de la ausencia del padre por su «obsesión por el trabajo». El pacien te reflexionó que la muerte repentina de su padre había tenido mucho que ver con su posterior opción profesional como médico de urgencias. «Salvó a gente de las garras de la muerte y, antes de mi naufragio mental, era un profesional competente».
El entrevistador no interpretó la resonancia del trauma actual con el trauma anterior de la muerte súbita de su padre y la conexión entre la crítica de la ma dre hacia la preocupación del padre por el trabajo y la de su esposa en rela ción con su compromiso profesional a expensas de su familia. Hacerlo hubiera supuesto volver a traumatizar al paciente. Estas cuestiones fueron el centro de la psicoterapia posterior, una vez estabilizado el paciente a través de una com
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binación de medicación y escucha empática. El trastorno por estrés agudo del paciente se resolvió, y después fue capaz de explorar con mayor profundidad y de manera productiva sus conflictos, sus fantasías de rescate y la relación de su carrera con sus desavenencias conyugales actuales. Un oficial militar recientemente licenciado se presentó a la primera entrevista quejándose deflashbacks y de pesadillas terroríficas recurrentes cuyo contenido era un tiroteo mortal que había sufrido patrullando en Afganistán, al que pudo sobrevi vir. Su misión había consistido en patrullar en una zona fronteriza peligrosa e ines table, en la cual se había encomendado a la sección a su mando la tarea de desalojar a restos de los talibanes. Durante su estancia, se produjeron numerosas escaramu zas, pero la más aterradora fue cuando su patrulla se encontró rodeada en un valle bajo un fuego de mortero continuo que la inmovilizó. «Fue horrible. Éramos una presa fácil en aquel valle. Estaban por encima de nosotros, disparándonos como si fuéramos codornices. Mi sargento era mi mejor amigo. Un obús de mortero le arran có la pierna. Traté de ponerle un torniquete. Los obuses se estrellaban a nuestro al rededor. Se desangró. No puedo quitarme de la mente la imagen de su cara al mo rir. Quería a ese tipo». Como oficial al mando, pidió ayuda a helicópteros artilla dos, y él y lo que quedaba de la sección fueron evacuados y puestos a salvo. Sus flashbacks y pesadillas comenzaron poco después. Ya no pudo volver a ejercer como militar y fue licenciado por razones médicas. El entrevistador hizo averiguaciones respecto a su origen. «Fue duro crecer. Vi víamos en un suburbio apartado. Mi padre era un borracho peligroso. A menu do agredía a mi madre. Recuerdo haber intentado protegerla de él». Cuando tenía 15 años, su padre había muerto en una reyerta de borrachos. El paciente recordaba haber sentido poca pena, y pensado que su padre lo merecía. Siguió muy vincula do a su madre y sentía que era el favorito de ella. Fue un estudiante competente, en tró en la academia militar y llevó a cabo sus estudios con éxito. Mientras estaba en la academia, uno de sus hermanos, que sea había vuelto adicto al crack, fue asesinado mientras traficaba. El paciente se sentía considerablemente culpable al respecto, con la sensación de que si no hubiera estado fuera en la escuela militar, habría podido enderezar a su hermano y salvarle la vida. El paciente comentó: «Siento que he esta do rodeado de violencia y de muerte durante toda mi vida. Los tiroteos en el ba rrio, mi padre, mi hermano metido en las drogas. Creía que yo me había escapado, pero no lo conseguí. Todo volvió al punto medio del mundo, en el Hindú Kush».
Finalmente, con una combinación de psicoterapia y medicación, el TEPT del paciente remitió. La psicoterapia se centró en la culpa edípica y de herma no que había experimentado respecto a las muertes violentas de su padre y su hermano. Estas pérdidas, su sentimiento consciente e inconsciente de respon sabilidad y la evocación de sus fantasías letales hacia su padre se habían reavi vado por la muerte del sargento y habían constituido el núcleo de su TEPT.
C O N C L U S IÓ N Los trastornos por estrés agudo y crónico son frecuentes. Es un error des preciar el impacto del trauma sobre el individuo, pero constituye una equivo cación semejante aceptar que el trauma desencadenante es la explicación com
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p leta de la aparición de TEPT. El entrevistador debe reconocer los sentimientos del paciente respecto a la naturaleza terrorífica y abrum adora de la experiencia traum ática, y después explorar con tacto las cuestiones referentes a la vida del paciente, su historia y los conflictos que predisponen al TEPT. En el estado actual de nuestros conocim ientos, el tratam iento del TEPT si gue siendo objeto de controversia. Tanto la m edicación com o las psicoterapias cognitivo-conductual y de apoyo desem peñan un papel en la fase aguda. Una psicoterapia p rolongada de orientación introspectiva puede ser m uy terapéuti ca a largo plazo. A lgunos pacientes se benefician de la exploración y de com p artir sus recu erd os dolorosos, m ientras que otros los sellan y evitan. El tera p euta hábil se interesa y resp eta el estilo defensivo preferido por el paciente. E l terapeuta está disponible p ara el paciente, pero no es entrom etido ni insiste en exigir que el paciente se abra. Esta relación ofrece apoyo a lo largo del pro ceso de curación evitando volver a traum atizar al paciente.
C A P Í T U L O
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«Límite» (borderline) es un concepto antiguo que refleja la confusión genera da en los clínicos por estos pacientes angustiados, impulsivos, irritados y per turbadores. No son psicóticos, aunque en ocasiones pueden mostrar rasgos psicóticos y durante períodos breves pueden mostrarse manifiestamente psicóti cos. La mayor parte del tiempo están lo suficientemente bien como para ser considerados neuróticos, pero con estos rasgos añadidos en el «límite». La mayoría de Ios-síndromes psiquiátricos se han descrito en términos de la psicopatologia de presentación. El síndrome límite se caracteriza porque fue descubierto en la consulta del psicoterapeuta de orientación dinámica. El con cepto procede de la clínica; se reconoció inicialmente porque estos pacientes parecían empeorar cuando eran tratados con psicoterapia intensiva, y revela ban una psicopatologia mucho más grave de lo sospechado en la evaluación inicial. Parecían individuos neuróticos mejor integrados de lo que realmente estaban, pero manifestaban conductas impulsivas, autodestructivas y deman dantes cuando se iniciaba el tratamiento de psicoterapia dinámica. Enseguida aparecía una transferencia intensa, llena de enojo o de expresiones inadecuadas de amor o sentimientos eróticos intensos. Con frecuencia la idealización extre ma alternaba con una infravaloración absoluta. Al mismo tiempo, el paciente se mostraba resistente a tomar perspectiva respecto a sí mismo, y constante mente recurría a la externalización y la negación. Al reflexionar respecto a la confusión clínica que provocan estos pacientes, en el pasado se ha aplicado un maremágnum de términos a su estado: esquizo frenia seudoñeurótica, esquizofrenia ambulatoria, estructura de personalidad preesquizofrénica, personalidad «como si (as ifl», carácter psicòtico y disforia histeroide. Cada uno de estos intentos de clasificación captaba algunos aspec tos del paciente límite, pero hasta la segunda mitad del siglo xx no surgió una descripción clínica global. En la década de 1890, Falret pubtìcó en Francia una descripción clínica vivi da del paciente límite. Utilizó el término folie hystérique. Observó que estos pa cientes mostraban una extrema variabilidad de ideas y sentimientos, y podían pasar bruscamente de la excitación a la depresión, de modo que su intenso amor por alguien se transformaba rápidamente en odio. Aunque algunos estu dios de casos publicados por Freud en la primera parte del siglo XX, especial
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mente el del hombre lobo, serían considerados pacientes límite en la actuali dad, no fue hasta la década de 1930 cuando Adolph Stem afirmó que existía un gran grupo de pacientes que no encajaban en la categoría psicòtica ni en la neu rótica. Había observado la extrema dificultad de tratamiento para ellos con cualquier método psicoterapèutico. Discernió que estos pacientes se revelaban a sí mismos por lo que sucedía en el curso del tratamiento de orientación di námica, a saber, una transferencia casi psicòtica. En la década de 1940, Helene Deutsch describió un grupo de pacientes cuyas relaciones emocionales con el mundo exterior y su propio yo parecían empobrecidas o ausentes. Acuñó el término como si para describir la personalidad de estos pacientes que superfi cialmente parecían «normales» pero que carecían de autenticidad, de modo que hasta el observador ingenuo experimentaba que les faltaba algo. Deutsch describió con precisión el trastorno de la identidad y el vacío interior que carac terizan al paciente límite. Aproximadamente en la misma época, Hoch y Polatin delimitaron un grupo de pacientes hospitalizados, considerados en un prin cipio esquizofrénicos pero que no encajaban en este diagnóstico, porque a pe sar de que en ocasiones se manifestaban como psicóticos, sus episodios eran de corta duración y se resolvían. Consideraron características clínicas esenciales la pan-neurosis, la pan-ansiedad y una sexualidad caótica, y los clasificaron como esquizofrénicos seudoneuróticos. John Frosch introdujo el término carácter psicoti co. Tenía la impresión de que se trataba de un homólogo diferenciado del carác ter neurótico bien descrito y que emergía en el transcurso del tratamiento psicoanalítico. Aunque en estos pacientes aparecían con facilidad síntomas psicó ticos, éstos eran transitorios y reversibles. Sugirió que esta sintomatologia constituía una parte esencial de su estructura de carácter y no era una parada en el camino hacia la psicosis o desde ella. En la década de 1950, Robert Knight designó el trastorno límite (borderline) como un trastorno independiente, ya no ligado a enfermedades psicóticas como la esquizofrenia. Entendía al paciente límite como alguien en quien las funciones normales del yo están gravemente debilitadas. A finales de la déca da de 1960, Otto Kemberg empleó el término trastorno límite de la personalidad para describir lo que consideraba el rasgo destacado: una organización de la personalidad específica, estable pero burdamente patológica. Su descripción estaba basada en una formulación psicodinàmica. Al igual que Knight, hizo hincapié en la debilidad del yo, un control de impulsos especialmente deficien te y una baja tolerancia a la frustración. Además, describió el uso de mecanis mos de defensa primitivos, ima intemalización patológica del sí mismo (self) y de las relaciones objetales, y una agresividad intensa y no modificada. Algo más tarde, Michael Stone criticó el modelo psicodinàmico puro, puesto que te nía implicaciones etiológicas, y sugirió la existencia de poderosos componentes biológicos genéticamente determinados en este trastorno que k>relacionan con la enfermedad bipolar. La integración de la investigación fenomenologica de Grinker y Gunderson con los modelos psicodinámicos dé los investigadores anteriores condujo a los criterios diagnósticos DSM-IH y DSM-FV de trastorno límite de la personalidad.
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Los criterios en DSM-IV-TR para el paciente límite (tabla 10-1) están diseña dos para potenciar la fiabilidad diagnóstica y, por lo tanto, presentan un con cepto más estricto del trastorno que el que emplean muchos clínicos. Según el punto de vista más amplio, se consideran límite pacientes con diversos trastornos de la personalidad, como histriónicos, narcisistas, obse sivos y paranoides, situados en el extremo de mayor perturbación en el seno de un espectro continuo. Además, los fenómenos límite son ubicuos y es po sible encontrarlos en pacientes que no cumplen criterios diagnósticos de lí mite. Dentro de la categoría de límite, existe un espectro continuo de gravedad clínica. Los casos más extremos aparecen con frecuencia en las urgencias psiquiátricas, son hospitalizados y, por su tendencia a la violencia doméstica, el abuso de drogas, la conducción temeraria y otras conductas impulsivas, tienen reiterados encontronazos con las autoridades legales y sociales. Mu chos pacientes límite menos alterados se presentan en el entorno de la aten ción ambulatoria, y al principio pueden dar la impresión de ser bastante en cantadores, simpáticos y básicamente neuróticos. La perturbación subyacen-
TABLA 10-17 Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno límite de la personalidad Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: 1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5 2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación 3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable 4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación 6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días) 7. Sentimientos crónicos de vacío 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes) 9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 4.aedición. Texto revisado. €>Masson, Barcelona 2002.
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te sólo se manifestará una vez puesto en marcha el tratamiento, si bien pue den encontrarse indicios de patología límite cuando se realiza una historia cuidadosa. Los elementos proteicos de la psicopatología límite carecen de un tema unificado, excepto lo que podría llamarse la inestabilidad estable de las emocio nes, las relaciones con las demás personas, las funciones del yo y la identi dad. Este estado fluido y volátil de tantos aspectos de la estructura y la fun ción psicológicas da lugar a transformaciones de la personalidad de una brus quedad sorprendente. El mayor porcentaje de pacientes diagnosticados como límite son mujeres de entre 20 y 50 años. La relativa rareza del diagnóstico en poblaciones de más edad puede sugerir que este estado remite a lo largo del ciclo vital. Esto puede ser un reflejo de la disminución de la intensidad de los impulsos y de la energía emocional que tiene lugar con el envejecimiento. Al gunos han sugerido que también podría ser un reflejo del sesgo y el prejuicio diagnóstico de los clínicos.
P SICO PA TO LO G ÍA Y P SIC O D IN Á M IC A Características límite Inestabilidad afectiva En los casos más graves, el paciente límite se caracteriza por la frecuente erupción de emociones salvajes e incontroladas. En medio de uno de estos episodios, el paciente límite puede parecer temible, demoníaco o repugnante a los demás. Daría la impresión de estar «poseído». Los pacientes límite tienen un umbral bajo de inflamación emocional (flashpoint) junto con un «exceso» de afecto, del cual obtienen su energía estos episodios. Malentendidos banales re lativamente inocuos con otra persona pueden disparar ataques de cólera. Cuando le domina la ira, el paciente límite entra en un estado de alteración de la conciencia en el cual desaparecen el razonamiento, la comprobación de la realidad y la conciencia de los sentimientos de los demás. Estos episodios son semejantes a las rabietas de un niño pequeño cuyo yo en desarrollo resulta abrumado por los accesos de frustración enojada. La inestabilidad afectiva del paciente límite no se manifiesta sólo corno ataques de ira, sino que puede ex presarse también como sentimientos de amor y de deseo sexual intensos, a me nudo no correspondidos. Pueden aparecer en una fase precoz de una relación cuando apenas conoce a la otra persona. Sus vehementes deseos románticos hacia la otra persona son expresión de un tipo de «hambre» emocional que aco sa al paciente límite. Al principio, el hecho de que el amor no sea correspondi do tiene escaso impacto sobre estos sentimientos. Sin embargo, el sujeto se vuelve cada vez más exigente e impaciente, insistiendo en alguna demostra ción recíproca de cariño. Es frecuente que un contacto sexual en una fase tem prana de la relación, a menudo iniciado por el paciente límite, sea interpreta
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do como una «prueba» de que los sentimientos son recíprocos y como una jus tificación de las exigencias al otro. El paciente límite menos afectado, cuando no está poseído por un estado de emoción salvaje, puede ser percibido por el entrevistador como alguien bastante amable y comprensivo. No obstante, los períodos emocionales rela tivamente estables son interrumpidos por episodios de una intensa exhibición emocional en cuanto aparecen desaires reales o imaginarios o se desarrolla una fijación erótica. Los pacientes límite más sanos son capaces de estable cer una relación estable con una pareja, si bien salpicada de tormentas y crisis afectivas. También pueden llevar vidas laborales y profesionales producti vas, aunque sus carreras tienden a ser incoherentes por sus arrebatos y su im pulsividad. Además de la acusada reactividad emocional de los pacientes límite, con episodios de ira o exigencias de intimidad, existen también alteraciones sub yacentes del estado de ánimo que lo impregnan todo. Son frecuentes los epi sodios de depresión y disforia, en general de corta duración (días o incluso horas, en lugar de semanas), y a veces aparecen en respuesta a una decepción menor o a sentirse rechazados, como cuando un amigo acude tarde a una cita o cuando es objeto de un comentario realizado por un amigo, amante o tera peuta que él percibe como desconsiderado o descortés. El paciente límite puede desarrollar ansiedad aguda respecto a algunos aspectos de su salud, y dar por supuesto que una dolencia banal, por ejemplo, un catarro o una dismenorrea, es una manifestación inicial de una enfermedad posiblemente mortal. Cuando esto sucede, es posible que acose al internista o al ginecólogo con llamadas telefónicas, exigiendo consultas médicas inmediatas o que se le tranquilice de otra manera. Los intentos del médico de calmar al paciente pueden resultar ineficaces y conducirle a una búsqueda sin fin de un profe sional que pueda ofrecerle mejor atención. La ansiedad terminará por disi parse, pero no sin haber exasperado y agotado a los médicos del paciente con sus demandas incesantes para que se le conforte o se realice una valoración más profunda. Los pacientes límite suelen tener mucho más control afectivo en la entrevis ta inicial que en fases ulteriores del tratamiento, cuando pueden mostrar pro pensión a lo que se han denominado tormentas afectivas. Estas explosiones emo cionales se caracterizan por una calidad intensamente agresiva y demandante dirigida al terapeuta, que se siente agredido desde el punto de vista psicológi co. El enfoque terapéutico de este fenómeno es establecer límites claros al prin cipio del tratamiento. Remitimos al lector a la publicación de Kemberg, refe rente al manejo terapéutico continuado de las tormentas afectivas en el pa ciente límite.
Relaciones interpersonales inestables En la vida del paciente límite, son típicas las relaciones interpersonales tu multuosas. Su relación con otras personas tiene una calidad excesivamente
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dramática y teatral, de lo cual son e je m p lo s unos sentimientos impregnados de emociones p o s itiv a s y negativas extremas y alternantes respecto a todo el mun do. A diferencia del paciente histriórdco, cuya emotividad a menudo atractiva trata de llamar la atención, las explosiones emocionales del paciente límite son estallidos incontrolados del afecto que a menudo irritan al receptor. La idealización inicial de otra persona por un paciente límite irá seguida de una infravaloración y denigración. Es típica una relación intensa después de un encuentro relativamente superficial con otra persona. «Es la mejor amiga que he tenido nunca», afirmó una paciente límite después de tomar un café con una compañera de universidad a la que había conocido el día anterior. «Nos hemos entendido inmediatamente, una empatia total. Somos al mas gemelas». Dos semanas más tarde, su mejor amiga era ya superficial y horte ra. Cuando el entrevistador preguntó cómo se había producido esta transforma ción, la paciente respondió: «Estuvo todo el día sin contestar a mis llamadas, y te nía mi número de móvil. Es absolutamente informal y desconsiderada». El entrevistador replicó: «Han cambiado mucho sus sentimientos: de ser la mejor amiga ha pasado a no valer nada». Al aludirse a que esto era frecuente con los «mejores amigos» de la infancia, el entrevistador procedió a explorar la historia temprana de los mejores amigos de la paciente que después le habían defraudado, así como su experiencia respecto al papel de los padres para ayudarle a integrar estos episodios. El hambre emocional del paciente límite puede lle v a r le a una idealización rápida de la otra persona poco después de conocerla. El nuevo amigo o aman te es «perfecto», compasivo y totalmente comprometido. Su idealización es una manifestación del ansia de ser amado y adorado por la otra persona, una ex periencia que no existe en los recuerdos de la infancia del paciente, a menudo marcados por sentimientos de abandono o de abuso emocional y físico mani fiesto. Se puede concebir también la idealización como la representación del d e se o de ser idealizado a su vez. Cuando aparecen los inevitables defectos en esta estructura perfecta proyectada, un aspecto ineludible de los caprichos de cualquier relación, la idealización se convierte en lo contrario, y el amigo o amante es visto como insensible, mezquino y despegado. La relación tiene un final tempestuoso, con enojados reproches por parte del paciente límite. Es raro que el paciente límite reconozca que su comportamiento, sus exigencias impo sibles y sus expectativas carentes de realismo hayan contribuido a este desen lace. Siempre es un problema de la otra persona. El paciente límite desvela con frecuencia una historia de relaciones amorosas fracasadas todas ellas —en su opinión— por el comportamiento horriblemente inadecuado, insensible y decepcionante de sus amantes. El paciente percibe estas e x p e rie n c ia s como abandonos o rechazos. En el paciente límite más afectado, el enojo puede escalar rápidamente a violencia física. Peleas con las parejas o palizas brutales a los niños por faltas menores pueden llevar a problemas con la justicia y los servicios sociales, y ser causa de consultas en urgencias psiquiátricas. La capacidad de aplazar la gratificación o inhibir la cólera impulsiva está drásticamente mermada en los
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pacientes límite graves y constituye el núcleo de sus relaciones interpersona les disfuncionales. En ocasiones, estos ataques de cólera del paciente límite gra ve pueden llegar a un comportamiento homicida.
Sexualidad A menudo el paciente límite es atractivo desde el punto de vista sexual y con facilidad encuentra parejas. La sexualidad no está inhibida, como sucede con frecuencia en los pacientes histriónicos, y el límite puede ser muy activo sexualmente y con facilidad para el orgasmo. En una historia de seducción, el pa ciente límite es muchas veces el protagonista. El proceso empieza con una mi rada demasiado prolongada o un flirteo descarado. La sexualidad exagerada puede retener a la pareja por algún tiempo, ya que la intensidad de la apasio nada relación física compensa las tormentas emocionales que salpican otros as pectos de la relación. Un hombre joven comentó acerca de su novia límite: «Mis amigos están furiosos conmigo porque estoy con ella. Me dicen que es una loca, una salvaje. Tienen razón, pero es fantástica en la cama. No quiero per der eso». El entrevistador replicó: «Parece que a usted le importa más esta ca pacidad de ella de desinhibirle que tener una relación feliz y cariñosa». Final mente, la dejó cuando sus episodios de cólera incontrolable llegaron a unas proporciones temibles. Ella rompió sus papeles y destruyó sus cosas. La sexua lidad deLpaciente límite, al igual que otros aspectos de su relación, está conec tada al objeto, si bien es de una naturaleza primitiva, teñida de oscilaciones entre la idealización y la infravaloración. La aparición muy precoz de senti mientos eróticos hacia el terapeuta en la consulta o en el transcurso del trata miento son indicios de estar tratando con patología límite. También en el pa ciente narcisista aparecen idealizaciones e infravaloraciones, pero elnarcisista se implica menos desde el punto de vista personal y es capaz de terminar una relación con más facilidad, menos enojo y más desprecio. Para él la gente es más desechable. Los vínculos narcisistas son más superficiales y, por lo tanto, resultan más fáciles de transferir a una nueva persona.
Alteraciones de la identidad La identidad inestable es característica del paciente límite. La mayoría de las personas tienen un sentimiento interno estable de sí mismos (self) que man tiene su coherencia ante las fluctuaciones del estado de ánimo, las tensiones emocionales o las pérdidas personales que tienen lugar en la vida diaria. Esta identidad personal coherente, que se forma en la niñez temprana y sigue con solidándose durante la adolescencia, es inestable en el paciente límite. Como expresó un paciente: «Nunca sé quién soy de un día para otro». El paciente lí mite puede cambiar la manera en que se siente ante m mismo y ante los demás de la noche al día. Por ejemplo, un paciente límite que se mostró agresivo, exi gente, indignado y con pretensiones de superioridad moral en la primera en trevista apareció quejumbroso, pasivo e infantil en la segunda sesión, afir
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mando que no tenía solución. Este «niño» herido y vulnerable contrastaba lla mativamente con la persona imponente que había llegado a la primera con sulta. El paciente límite a menudo busca la identidad basándose en las respues tas de los demás. Es como si la respuesta de la otra persona proporcionara una estructura representativa transitoria que consolida quién es en ese mo mento. La necesidad de que el mundo exterior proporcione estructura psíqui ca está en la raíz del ansia incesante del paciente límite de obtener respues tas emocionales de otras personas. Los pacientes límite, por lo tanto, parecen más sanos en situaciones estructuradas de la entrevista que en situaciones no estructuradas, en las que dan la impresión de estar más desorganizados y al terados. Este sentimiento inestable de sí mismos con frecuencia se extiende a las cuestiones de sexo y de género. «¿Soy homosexual o heterosexual? No lo sé. Sé que puedo tener relaciones con hombres y mujeres, disfrutar de ellas, pero no sé qué es lo que prefiero. Todo es confuso y esto me hace sentir que estoy loco», se lamentó un paciente límite. Otro estaba considerando la posibili dad de someterse a una operación de cambio de sexo, sin entender ni infor marse de lo que supondría. En la historia de los pacientes límite puedan apa recer cambios repentinos e impulsivos de orientación profesional, casi por ca pricho, que reflejan un sentimiento inestable de sí mismos. Un médico límite había empezado la formación en tres especialidades diferentes y abandonado cada uno de los programas de residencia al perder interés. Ahora quería ser psiquiatra, confiando en que esta formación le proporcionaría una respuesta a la confusión referente a su identidad profesional. Oculta tras este deseo existía una esperanza inconsciente de una solución al dilema: «¿Quién soy en realidad?». Una manifestación clínica del trastorno de la identidad se produce cuan do el entrevistador no reconoce literalmente al paciente en la segunda entre vista porque él o ella parece una persona totalmente diferente.
Hipersensibilidad al rechazo Los pacientes límite temen el rechazo y son hipersensibles a cualquier fluc tuación de la atención del entrevistador. Por ejemplo, el entrevistador cansado que ahoga un bostezo o mira el reloj para ver cuánto tiempo queda verá cómo se enoja su paciente límite. Esta pérdida de la atención total por parte del entre vistador la experimenta como un abandono que confirma el terror subyacente del paciente a un rechazo inevitable. Este temor intensísimo al rechazo se con vierte en una profecía autocumplida. La conducta volátil y difícil de los pacien tes límite a menudo aparta a la gente, confirmando sus peores temores y hun diéndolos en la depresión. El paciente límite suele responder a la soledad con miedo y confusión. De ahí la necesidad desesperada de la presencia de otra persona, que proporcio na un baluarte contra el caos interno. En el caso del clínico, la terminación de
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las sesiones y la planificación de las vacaciones plantean dificultades especiales con los pacientes límite. El paciente límite vive como rechazo y abandono la conclusión normal de una sesión. Una vez que una sesión tocaba a su fin, un paciente afirmó: «Necesito un minuto más. No podemos parar ahora mismo. Sería muy distinto para mí si pudiéramos terminar de hablar de este asunto». Cuando el terapeuta se prepara para irse de vacaciones, es frecuente que el paciente límite aumente sus síntomas, profiera amenazas encubiertas o mani fiestas de suicidio y demande entrar en contacto con el clínico cuando esté fuera. «¿Dónde va a estar? ¿Cómo puedo comunicarme con usted? ¿Me puede dar el número de teléfono?, son preguntas típicas del paciente límite ante las inminentes vacaciones estivales del terapeuta.
Impulsividad La conducta impulsiva, a menudo autodestructiva o incluso capaz de po ner en peligro su vida, es típica del paciente límite. Un ejemplo son las relacio nes sexuales sin protección con parejas a las que apenas conoce. Aunque la pa ciente límite puede ser consciente del riesgo de enfermedad venérea o de em barazo que esto supone, esto no impedirá un comportamiento sexual peligroso e impulsivo. Otro ejemplo de la conducta impulsiva del paciente lí mite es el consumo inmoderado de alcohol o drogas ilegales en ambientes peligrosos. A menudo el uso de drogas y alcohol es impulsado por un deseo de sentirse más «vivo» o «real» a través de las intensas experiencias que in ducen estas sustancias. Esta necesidad de sentirse más «real» está motivada por el deseo de escapar a la profunda sensación de vacío interior que acosa al paciente límite. La impulsividad límite se extiende naturalmente a sus relacio nes interpersonales y a su trabajo. Es posible que rechace a los amigos sin ra zón: «Ya no me importa. No puedo explicarlo». Se abandonanlos trabajos sin tener una alternativa en perspectiva: «Simplemente no me iba. No podía so portarlo. No tengo ninguna otra perspectiva y no sé de qué voy a vivir, pero tiene que haber una salida». A menudo el paciente límite espera que una exhi bición de este tipo haga que la otra persona se sienta culpable. Por el contrario, el narcisista ya no encuentra más utilidad a la otra persona. Su vínculo es más de explotación que de manipulación. Esto se hace evidente cuando la otra persona no responde de manera favorable y comprensiva a una exhibición de mal genio. El paciente límite se sentirá herido por la falta de respuesta; el nar cisista buscará una estrategia más eficaz. La conducta temeraria, no atempera da por el pensamiento racional respecto a sus consecuencias, es típica del pa ciente límite.
Automutilación y tendencia suicida En las historias de los pacientes límite destacan a menudo los gestos y com portamientos suicidas, que pueden suponer graves peligros* Cuando se enfren ta al rechazo de una pareja amorosa o revienta de ira contra la familia o el te
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PARTE 11. PRI NCI PALES SÍ NDROMES CLÍ NICOS
rapeuta, el paciente límite más afectado recurrirá con frecuencia a acciones potencialmente fatales, como la sobredosis de medicación o la conducción te meraria. Una historia de comportamientos de este tipo, que suele empezar en la adolescencia, constituye una señal de la gravedad del trastorno y de la ne cesidad imperiosa de establecer una alianza con el clínico que proporcione un foro en el que expresar estos impulsos antes d e pasar a la acción. Es corriente una historia de conducta de autolesión, sobre todo cortarse la piel con una navaja o cuchilla de afeitar, quemarse o hacerse marcas. Estos ac tos tienen también un tinte pernicioso, puesto que las conductas d e automutilación en un paciente límite duplican la probabilidad de suicidio consumado en el futuro. Se ha dicho que hacerse cortes en la piel y el dolor y la hemorra gia que les acompañan son manifestaciones concretas del dolor psíquico inter no del paciente, así como un intento de vencer la sensación de entumecimien to mental. Muchas veces estos episodios aparecen en el seno de un estado diso ciativo en el cual la paciente límite se ve a sí misma haciéndose los cortes pero no siente estar presente en su cuerpo. Paradójicamente, muchas veces la conducta de automutilación, como cor tarse o provocarse quemaduras, se asocia a poco dolor físico. Estos e p is o d io s proporcionan una experiencia de sensaciones intensas que el paciente límite es incapaz de sentir de otra manera. E stas intensas experiencias autoprovocadas contrarrestan los sentimientos internos de estar muerto. También resaltan la experiencia del límite entre uno mismo y del mundo exterior, tranquilizando a la persona que quizá no tenga una conciencia firme de esta frontera. Es fre cuente que las pacientes límite ingresadas en hospitales psiquiátricos oculten la automutilación al personal, y después la revelen de forma repentina, hallando una satisfacción aparente en el malestar y la sorpresa de la plantilla. A menudo esta conducta es interpretada de forma errónea como manipuladora, cuando es más importante su relación con el intento de la paciente de reafirmar el con trol sobre su cuerpo; nadie más sabe lo que ha hecho hasta que ella decide in formarles.
Ideación paranoide y disociación El pensamiento paranoide es común e n los pacientes límite. Una mujer con trastorno límite de la personalidad, cuando su universidad le negó la titulari dad, se quejó: «Todo forma p a rte de una conspiración hostil organizada con tra mí, porque soy lesbiana, miembro del claustro y no tengo pelos en la len gua». El entrevistador sa b ía por sesiones anteriores que algunos elementos de su solicitud de titularidad tenían puntos débiles, y replicó: «¿Ha considerado la posibilidad de que exista alguna otra explicación?». La falta de reconocimiento por parte del mundo exterior es un golpe para la frágil autoestima del pacien te límite y puede desencadenar con facilidad un pensamiento cuasidelirante. La creencia del paciente límite de que está siendo objeto de un maltrato c ru e l le defiende contra unos sentimientos internos de falta de adecuación aún más do lorosos. Son frecuentes las percepciones erróneas de las señales y los malenten
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didos respecto a las intenciones del resto de la gente. Conductas fortuitas de los demás, como un empujón accidental en un autobús atestado de gente, pueden conducir a brotes paranoides: «¿Por qué me empuja?», A veces las tensiones externas reales dan lugar a convicciones paranoides. «Mi editor me encomen dó esta tarea imposible para que fracasara y poder despedirme», fue la con clusión de un escritor de revistas reconocido cuando se enfrentó a una fecha límite urgente. En los pacientes límite, son frecuentes los episodios disociativos, así como de despersonalización y desrealización. La despersonalización es una pérdida de la sensación de la propia realidad, mientras que la desrealización es experimen tar el mundo exterior como extraño y diferente. La despersonalización com prende considerar extrañas o cambiadas partes del propio cuerpo, o sentirse más gordo o más delgado o más bajo de lo habitual. Estas experiencias suelen ser transitorias y aparecen en respuesta al estrés, a menudo responden cuan do el clínico tranquiliza al paciente de que se trata de un estado temporal y cuando establece, si es posible, un vínculo con sucesos desencadenantes identificables. El episodio de despersonalización defiende al paciente contra la con ciencia del vínculo. Una paciente límite tuvo una discusión furiosa con su ma rido porque su hijo no había terminado los deberes. Entró rápidamente en un estado disociativo y llamó a su terapeuta, anunciando: «Mi mente está hecha pedazos; hay piezas de mí repartidas por todo el universo. El "m í" mío no exis te. No soy nadie». El terapeuta respondió revisando con ella los sucesos que precedieron al episodio y añadió de forma comprensiva: «Es una manera dolorosa de controlar su enfado». La paciente fue capaz después de recuperarse de su estado fragmentado.
Diagnóstico diferencial Las fronteras que separan el trastorno límite de la personalidad de formas más graves de trastorno de la personalidad á menudo son borrosas, y las cate gorías pueden superponerse. Las variantes más primitivas de los trastornos de personalidad histriónica, narcisista y paranoide se funden a menudo con el tras torno límite de la personalidad y constituyen un diagnóstico comórbido. Sin embargo, en general, la relativa carencia de autodestructividad, impulsividad y sensibilidad extrema al abandono diferencian al paciente narcisista, paranoi de o histriónico del paciente límite. Tanto los pacientes límite como los narcisistas idealizan primero e infravaloran después a los demás. Las diferencias en la manera de hacerlo son importantes para distinguir los dos trastornos de la personalidad y se explican con mayor detalle más adelante. El paciente antiso cial a menudo se superpone con el paciente límite. La mayoría de los pacientes con trastornos límite dé la personalidad son mujeres, mientras que existe un gran predominio masculino en la personalidad antisocial, y en cada uno de es tos diagnósticos hay una proporción de pacientes que cumplen criterios del otro, de modo que ambos comparten la agresividad y la impulsividad extremas. Gunderson ha sugerido que estos dos diagnósticos son formas estrechamente
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relacionadas de psicopatología y que la diferenciación tiene que ver con el géne ro. Es fácil confundir los trastornos del espectro bipolar con el trastorno límite de personalidad, puesto que en ambos puede haber labilidad del estado de ánimo e impulsividad. No obstante, es posible distinguirlos, ya que una historia cuidadosa revelará antecedentes de depresión, episodios de hipomanía y una predisposición genética con una historia familiar positiva en el paciente bipolar.
Comorbilidad Existe un elevado índice de comorbilidad entre la personalidad límite y la depresión. La depresión se acompaña con sentimientos de vacío, necesidades de dependencia no correspondidas y enojo, además del estado de ánimo depri mido. Los sentimientos de culpa, las preocupaciones con lo que se perciben como fracasos personales y los síntomas vegetativos son menos frecuentes que en el caso de otros pacientes deprimidos. Los pacientes límite con depre sión concomitante realizan a menudo gestos suicidas repetidos y potencial mente letales. Otra comorbilidad frecuente es el abuso de alcohol y otras sus tancias. La alta frecuencia de comorbilidad con el trastorno bipolar ha llevado a especular que los trastornos límite son variantes leves del trastorno bipolar II. Las fases de hipomanía de los cuadros bipolares II comparten características con los trastornos límite, que incluyen irritabilidad, impulsividad, conducta imprudente, hipersexualidad y una tendencia a explosiones ele furia tras mal entendidos banales.
Devaluación límite frente a la narcisista Tanto los pacientes límite como los narcisistas idealizan e infravaloran a los demás. Sin embargo, hay diferencias importantes en la manera de hacerlo. El paciente límite oscila entre la idealización y la devaluación, de forma semejan te al niño pequeño que cambia de mejores amigos y en el cual no ha madura do la tolerancia a la frustración y su capacidad de retrasar la gratificación. No obstante, el paciente límite se preocupa de la otra persona, incluso a pesar de que las actitudes cambiantes puedan conducir a un lento deterioro de la rela ción. El narcisista es más explotador; la idealización está relacionada con una proyección idealizada de un self{sí mismo) omnipotente. Si la otra persona no logra manifestar esta omnipotencia delegada en beneficio del paciente, el nar cisista deja de lado al otro que ya no sirve, y se desplaza a una nueva persona de la que espera que potencie su fantasía grandiosa. La cólera del narcisista tie ne una naturaleza más despectiva cuando ya no es posible manipular y sacar nada del otro. El desencadenante habitual en el paciente límite es sentir en pe ligro las necesidades de dependencia, más que una amenaza a la grandiosidad. La idealización del paciente narcisista está relacionada con el poder, la influen cia, el glamour y el estatus que contribuirán al engrandecimiento personal, y muestra pocos indicios de comprensión humana. El narcisista «toma prestado» el coche de un amigo con sensación de tener derecho a ello y sin pedir permiso,
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mientras que el paciente límite lo hace por un problema de fronteras: no distin gue lo que es «mío» de lo que «no es mío».
Psicodinàmica del desarrollo El origen de la labilidad y la intensidad de las emociones, de la comproba ción fluctuante de la realidad y de las relaciones inestables en el desarrollo del paciente límite es complejo y controvertido. Es probable que intervengan la do tación genética y las experiencias tempranas. Los lactantes muestran variabili dad en su irritabilidad y ansiedad desde el nacimiento. Es probable que la propensión al enfado fácil y la baja tolerancia a la frustración que radican en el núcleo de las tempestuosas relaciones interpersonales del paciente límite es tén genéticamente determinadas. También es posible que el trastorno de las re laciones personales tenga una base genética, pero en el estado actual de nues tros conocimientos no existe evidencia concluyente de ello. De la misma manera que los progenitores conforman el comportamiento del lactante, éste desencadena y modula las respuestas parentales. El resultado depende de la interacción entre ambos. Un lactante irritable y llorón supone una experiencia estresante para cualquier padre. El progenitor comprensivo con mucha paciencia responde proporcionando un ambiente relajante y conso lador. Esto puede conducir a la adquisición gradual de un desarrollo emocio nal y sano del yo. Un sentimiento estable de sí mismo y una imagen interna integrada de los cuidadores dependen de experimentar respuestas empáticas coherentes por parte de las personas que desempeñan el papel parental. El pro genitor debe reconocer las necesidades emocionales del niño. Cuando el cuida dor dice «tienes hambre», «estás enfadado» y «estás triste» experimentando empatia y con voz tierna, de una forma que refleja con precisión el estado emo cional del niño, conduce a una representación mental creciente de los estados y deseos internos. Es esencial que la persona que desempeña el papel de madre refleje como un espejo (mirroring) el estado del lactante, para que el niño o la niña desarrollen el sentido de realidad y una conciencia mental de su self in terno. Cuando el cuidador satisface las necesidades básicas de alimento, con suelo, proximidad física, etc., el niño lo experimenta como «bueno». Cuando no se cubren estas necesidades básicas —el niño está hambriento, incómodo, enojado o asustado— y no existe consuelo inmediato o una respuesta empática del exterior, el cuidador es vivido como «malo». Con el paso del tiempo, con la suficiente gratificación y la experiencia de una maternidad «suficientemen te buena», el niño funde las representaciones de la madre «buena» gratificadora y la madre frustradora «mala» en una imagen interna integrada. Este proceso del desarrollo parece estar distorsionado en el futuro paciente límite. El desgarramiento puede ser reflejo de un lactante muy irritable y difícil de consolar, un progenitor preocupado por sí mismo y con una alteración nar cisista que no posee una capacidad natural de empatia materna con un reservorio de alimento emocional para el niño o ambos factores a la vez. Este proceso interactivo entre un lactante imprevisible y un progenitor con la empatia limi-
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ta d a p u e d e c o n d u c ir a una sensación del self fragmentado e imágenes internas distorsionadas, «partidas», de las demás personas. Los individuos importantes del mundo del paciente límite adulto siguen siendo sólo buenos o sólo malos, lo q u e se refleja en la alternancia asombrosa con que un paciente límite adulto considera inicialmente «maravilloso» a alguien, para calificarlo poco después como «horrible» (una experiencia frecuente dirigida hacia el clínico que trata a este tipo de paciente). El sentido del self del paciente límite es fluido e inestable, reflejo de que nunca se produjo el registro interno del reconocimiento empático de la situación interior del paciente cuando era niño. En esencia, el paciente límite nunca ha sentido confianza en saber quién es él o ella. Un sentido orga nizado de sí mismo depende de haber experimentado un reflejo parental empático (v. el cap. 5, «El paciente narcisista», para un análisis más profundo de este fenómeno del reflejo parental). A menudo el paciente límite no sólo refiere una historia de abandono en la infancia y de unos padres ausentes desde el punto de vista emocional, sino también de abuso franco, tanto físico como sexual. Los relatos de los pacientes límite de su infancia y adolescencia contienen a menudo palizas y abusos des honestos, lo cual permite comprender más su sentimiento de fragmentación de su ya frágil sentido de sí mismos. El tema de ser una víctima, un prisionero en un hogar abusivo, es transportado al mundo del paciente límite adulto y con frecuencia tiñe la situación terapéutica. A menudo el terapeuta es vivido por este tipo de paciente como uno más dentro de una larga serie de personas que abusan de él desde el punto de vista emocional. El vínculo normal entre el hijo y el progenitor facilita la capacidad de per-cibir los estados mentales en sí mismo y en los demás. El paciente límite que en su niñez fue víctima de abusos repetidos tiende a carecer de esa capacidad. Un progenitor incoherente y abusivo, inhibirá de forma burda con su conduc ta la capacidad del paciente límite de reflexionar sobre el estado mental pro pio o de los demás. La niña en desarrollo es incapaz de considerar el estado mental del progenitor que la está maltratando de manera tan atroz. Sólo se de sarrolla la capacidad de valorar los sentimientos de los demás cuando de niño se ha experimentado el suficiente amor y sensibilidad por parte de los cuidado res y sees capaz de identificarse con ellos, incorporando durante el desarrollo su bondad como parte del sentido de sí mismo. La falta de una conexión esta ble y predecible se convierte en un factor importante en las relaciones inteipersonalés perturbadas. Los pacientes límite adolescentes son presa de emociones incontrolables exacerbadas por el inicio de la pubertad, siguen atrapados en u n hogar que los abandona y abusa de ellos y no son capaces de reflexionar sobre su propio esta d o mental n i de conectar con el de los demás, por lo que a menudo emprenden acciones violentamente autodestructivas. Las historias de su adolescencia tie n e n un hilo conductor d e abuso de sustancias, promiscuidad, tra s to rn o s de ali mentación, absentismo escolar, pequeños delitos, peleas y autolesiones. Ss típico que el progenitor, aunque cometa abusos, no sea totalmente malvado y propor cione cierto calor, cariño y protección, si bien de manera irregular. La culpa tras
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cometer el abuso es lo que induce al abusador a actuar con afecto, ternura y cui dado. De esta forma, se determina un patrón que asocia el abu$0 con el cariño. La búsqueda desesperada e imposible de alguien que satisfaga el hambre emocional de esta forma autodestructiva es un rasgo sistemático en las ulteriores relacio nes del paciente límite, incluidas las que mantiene con el terapeuta. En el padente límite está distorsionada la formación del superyó. El abuso y el maltrato recurrente en la infancia conducen a que el niño se identifique con el autor del abuso, que es percibido como «fuerte»: «El mundo me ha maltra tado; por lo tanto, está en deuda conmigo. Mi comportamiento está justificado porque me han tratado mal». Éste es el trasfondo que se encuentra detrás de buena parte de la conducta límite. Los progenitores de este tipo de paciente so brepasaban con frecuencia los límites, tanto mentales como físicos. Es esa conducta transgresora, abusiva e incoherente la que interfiere en el proceso normal de desarrollo del superyó. Por el contrario, el fracaso parental en el desarrollo del paciente narcisista tiene más que ver con la explotación del niño debido a las necesidades narcisistas del progenitor. «Mi hijo es el mejor, el más brillante, el más todo». Está implí cita la idea de que esto se debe a la perfección del padre (o inconscientemente como compensación de sentir la carencia de ello). «Por supuesto que no tienes que esperar en la cola ni hacer turnos, porque eres especial». Cuando el niño no recibe este reconocimiento de los demás, el progenitor dice: «Tienen celos de lo grande que eres». El niño es rechazado una y otra vez. El padre se pelea con el profesor para cambiar un notable por un sobresaliente. El progenitor alar dea delante del niño de lo especial que es. El niño es incapaz de comprender por qué los demás no perciben la misma grandeza que sus padres. Esto es diferente del abuso del cual es objeto el paciente límite, pero también perturba la capaci dad del niño de unas relaciones interpersonales afectuosas y de atención. A diferencia del paciente narcisista, la paciente límite se siente culpable, pero esto no tiene mucha influencia sobre su conducta. La experiencia del com portamiento transgresor de la niñez del paciente límite con frecuencia conduce al deseo de volver a experimentar esa sensación en situaciones posteriores de la vida y en el tratamiento, en donde es frecuente el intento de seducir al clíni co. Este deseo inconsciente de revivir una experiencia incestuosa traumática está motivado por el placer culpable que provocaba originalmente y por una voluntad de dominar el deseo, transformar lo pasivo en activo y no encontrar se desvalido ante un abuso lleno de remordimiento pero estimulante. La diná mica del desarrollo se expresa en la situación terapéutica, en donde el paciente, hombre o mujer, puede recapitular su historia traumática y llena de problemas en la relación con el terapeuta.
MANEJO DE LA ENTREVISTA A menudo el paciente límite es el que supone un mayor desafío y pone más a prueba al profesional de salud mental. Las razones de ello son tanto la com
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ii. principies
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plejidad y gravedad de la enfermedad como las intensas respuestas de contra transferencia, a menudo negativas y perturbadoras, que suscita el paciente lí mite. El paciente está más alterado que el individuo de carácter neurótico más típico, pero no tanto como para que el terapeuta lo sienta «diferente» o fácil de «objetivizar». Muchas veces parece que el paciente límite menos afectado, igual que el histriónico, es fácil de entrevistar. A primera vista el clínico inexperto puede considerarlo un caso «excelente» para psicoterapia. Existe un acceso fácil al in consciente; los conflictos y fantasías se articulan con libertad. Los pacientes lí mite son parecidos a los pacientes espectaculares descritos en los primeros días del psicoanálisis: sensibles, complejos y convincentes, con una introspección psicológica aparentemente profunda. En la entrevista afloran coloridas y atrac tivas descripciones de sus vidas y de sus fantasías sexuales normales y perver sas. La habitual barrera al inconsciente parece porosa. Existe tanto material clínico fascinante que está claro que son pacientes bastante especiales, dispo nibles y con frecuencia ansiosos de una psicoterapia intensiva que, sobre todo al terapeuta principiante, le parece sin duda el tratamiento de elección. El pa ciente da a entender que la terapia orientada a la introspección proporcionará soluciones terapéuticas a problemas difíciles pero tratables. Se pone al entrevis tador en una posición de salvador. Sin embargo, el clínico experimentado verá una patología más grave en esta presentación simplista de lo que parece un acceso psicológico «profundo». Las defensas sanas no son adecuadas; demasiados temas conflictivos excesi vamente cargados de emotividad impregnan la situación clínica mucho antes de haber establecido una alianza terapéutica. El aparente acceso fácil al incons ciente sugiere la falta de barreras de filtro normales y refleja la inestabilidad de las funciones psíquicas del individuo límite. Esta última característica expli ca el que este tipo de pacientes parezcan mucho más sanos en entornos estruc turados que en los carentes de estructura, en donde dan la impresión de frag mentación. Los pacientes límite parecen normales en tests psicológicos estruc turados como la Escala de inteligencia de Wechsler para adultos (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS), pero psícóticos en los tests proyectivos como el de Rorschach.
Exploración de los problemas de presentación Una paciente límite declaró en la primera entrevista: «Mi novio es un loco celoso. Si miro a alguien, me acusa de querer seducirle. Ocurre todo el tiempo. Sí que a veces los hombres se me insinúan y yo respondo. Es cierto que me he acostado con otros hombres desde que salgo con él —los atraigo sin hacer nada para ello—, pero sus celos provocaron peleas terribles. Está paranoico. No sé por qué sigo con él». En esta situación, el entrevistador se encuentra en una posición delica da. El estilo de externalizar de la paciente y su negación de la responsabili dad en su comportamiento provocativo debe ser explorado con tacto. El pe
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ligro es que el entrevistador c a ig a c o n facilidad en un papel de acusador mo ralista, que minará cualquier posibilidad de alianza terapéutica. El entrevis tador puede responder: «Déme detalles de un caso reciente». Es posible que la paciente no empiece por el principio de la «escena», sino que cuente la explosión de ira del novio. E l entrevistador puede escuchar y después prose guir la exploración: «¿Cómo empezó? ¿Dónde estaba usted y qué estaba su cediendo?». Quizá la paciente revele entonces que flirteó con alguien delan te de su novio o quizá que le describió una escena de este tipo. El entrevis tador puede preguntar: «¿Qué reacción esperaba que tuviera?». Es posible que la paciente se muestre perpleja y pensativa. Después quizá diga: «Su pongo que quiero que piense que soy guapa, que tiene suerte de tenerme y que esté contento de que otros hombres estén de acuerdo». Dos opciones tác ticas se plantean ahora al entrevistador: puede callarse y esperar, quizás al zando las c e ja s , o responder de forma menos sutil: «¿Pensó que flirtear de lante de él era la mejor manera de conseguir eso?». Se podría esperar a más reacciones de la paciente, reconocer su deseo de un novio más efusivo o su gerir que su novio, a su manera, respondió bastante, y que sus celos son la prueba de que se preocupa por ella de una manera que ella encuentra dolorosa desde el punto de vista consciente, pero al mismo tiempo inconsciente mente gratificadora. Otra posible respuesta del entrevistador al lamento de la paciente respec to a su novio sería: «Los hombres sí que la encuentran atractiva». Así se re conoce la necesidad a menudo desesperada de sentirse deseable y sin em bargo no se muestra una actitud condenatoria. La paciente quizá responda: «¿Me encuentra usted atractiva?». El entrevistador puede decir: « P a ra usted es importante que la consideren atractiva», lo cual reconoce el deseo pero no compromete al clínico en un acuerdo cómplice. El deseo incesante de la pa ciente límite de que se le refuerce lo atractiva que es, su historia vital trágica, el constante maltrato por el mundo y la situación personal penosa pueden plantear exigencias difíciles al entrevistador durante la primera visita. El de seo del entrevistador de mantener una posición de empatia le frena de con tradecir la visión del mundo de la paciente límite, caracterizada a menudo por externalizaciones, contradicciones, y negaciones de la responsabilidad personal. Se debe vigilar con cuidado la creciente indignación del entrevista dor hacia las construcciones cada vez más absurdas de los acontecimientos vitales que relata la paciente, pintándose a sí misma como inocente mientras niega su conducta agresiva, provocativa y demandante. Lo mismo que suce de con el paciente paranoide, reconocer de forma empática que la paciente se siente herida o con malestar sin mostrarse de acuerdo con ella puede ser una respuesta apropiada y terapéutica. «Han a b u s a d o tanto de mí y me han entendido tan mal», dice la paciente. El entrevistador puede responder: «Debe ser muy doloroso hablar de ello. Da la impresión de que la vida le ha resultado decepcionante». Estas intervenciones ayudan a mantener una alianza empática de fo rm a que sea posible proseguir la exploración y el des cubrimiento.
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PARTI:
1!. P RI NC I P A L E S SÍ NDROMES CL Í NI COS
En una primera entrevista, una profesional joven y atractiva reveló una historia prolongada de abuso físico y emocional por parte de su madre, pero permanecía re lativamente desapasionada al describir su crianza traumática. Cuando el entrevista dor le preguntó acerca de su vida sentimental, se volvió malhablada. Había roto su primer compromiso en la universidad y explicó: «Lo era todo para mí, mi sueño, pero sabía que su familia no me aceptaría. Rompí mi compromiso antes de que él pudiera rechazarme; estaba tan herida». Poco después se volvió a prometer. Cuan do su segundo novio fue trasladado por su trabajo a otra ciudad a 100 millas de distancia de la universidad de la paciente, dijo: «No podía soportar la distancia, la soledad; empecé otra relación con un compañero de clase». Ella tenía la sensación de que su novio la estaba abandonando y le habló de su nueva relación. «Él me dijo que me perdonaría y que quería que nos arregláramos, pero me di cuenta de lo enojado que estaba y rompí». El entrevistador comentó: «Parece usted bastante sensible a sentirse rechazada». En respuesta, la paciente narró otras relaciones, más transito rias. En la entrevista se mostró emocionalmente lábil cuando al describir sus nume rosos novios, alternando las lágrimas con la furia. Se quejaba: «Siempre me decep cionan. Son ingratos, sólo me utilizan para el sexo». Afloró una pauta sistemática en la cual la paciente terminaba de forma encona da cualquier relación sentimental en cuanto se implicaba más desde el punto de vis ta emocional. Aunque era muy inteligente, veía los problemas de su desventurada vida sentimental como ajenos a ella, lo que explicaba su desconfianza hacia los hom bres en general. En tono amargo afirmó: «Todos los hombres son como mi padre: egoístas, patéticos, obsesionados con el sexo». El entrevistador inquirió: «Hábleme de su padre». Ella respondió con vehemencia: «Abandonó a mi madre cuando yo te nía sólo seis meses. Nunca lo he visto desde entonces, ¿se lo puede usted creer?». El entrevistador respondió: «Es comprensible que le duela creer que no quería verla. Todos los hombres de su vida parecen tener ahora sus rasgos: egoístas y despre ocupados». L á paciente respondió: «Así es. Usted lo comprende. Es muy perspicaz». En este momento, el entrevistador ha entrado en una fase peligrosa en su implicación con la paciente. Se ha colocado en el papel de la persona com prensiva y bondadosa que tanto ha faltado en la vida de ella. El terapeuta de bería permanecer desapasionado y no dejarse llevar por estos halagos, pues to que, a medida que progrese la empresa terapéutica, esto se convertirá in evitablemente en lo contrario, y la paciente límite acabará devaluando al terapeuta en respuesta a su falta de empatia o su negativa a violar los límites clínicos: «Usted no sabe nada; no me comprende. Es un incompetente y sin sentimientos». Una mujer límite joven empezó su tercera entrevista diciendo: «Le odio. No es toy mejor, he empeorado desde que empecé a verle. Estoy tan deprimida y soy tan desgraciada. He ganado peso; no me entra la ropa». En este momento lloraba y gri taba furiosa: «Quiero romper algo, destrozar su consulta, pegarle». Empezó a gol pear la silla en la que se retorcía y gritaba: «¿Es que no sabe usted nada? Es incapaz de ayudarme. Me quiero morir; me siento tan mal». La paciente emanaba una cóle ra abrumadora, generando ansiedad en el entrevistador, además del temor a que hi ciera algo violento. Paradójicamente, el clínico también era consciente de que el malestar de su paciente no le conmovía, y pensó en su interior: «Sólo la he visto en dos ocasiones anteriores y cree que debería haberla curado». Al reconocer que de cir esto sería una represalia sarcástica, una reacción sádica a las acusaciones de la pa-
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dente, el entrevistador reconoció primero el afecto consciente de la paciente y des pués exploró sus temores más profundos: «Tiene miedo de que nadie pueda ayu darla. Parece frustrada y muy enfadada. ¿Ha tenido experiencias decepcionantes con otros terapeutas?». El entrevistador obtuvo entonces una historia de decepcio nes y abandonos recurrentes, que incluía a los clínicos anteriores, y que se produ cían siempre que ella intimaba con alguien. Esta intervención calmó a la paciente. La tempestad desapareció tan rápido como había apareado. Mucho más adelante en el tratamiento, ella adquirió conciencia de cómo su comportamiento impredecible y sus ataques de furia apartaban a la gente. Antes de esta introspección, que costó adquirir, se veía a sí misma sin culpa en una serie de rupturas sentimentales enco nadas que le habían conducido a la desesperación y a la conducta suidda.
Primeras confrontaciones Debido a la tendenda del padente límite hacia los comportamientos impul sivos y a menudo autodestructivos, es fundamental que el entrevistador explo re aquellos aspectos de la vida del padente límite que amenazan su seguridad personal Los contactos sexuales imprudentes y sin protección; el abuso de al cohol y otras sustancias; y el meterse en situaciones sociales de riesgo son ejem plos de ello. El entrevistador, sin condenar, puede obtener esta historia y tra tar de situarla en un contexto que la dote de sentido. La paciente límite puede dedr: «Cuando estoy enojada y molesta, necesito alivio. El sexo me lo propordona. Muchas veces no me preocupo con quién lo hago». El entrevistador pue de responder: «No parece cuidar lo suficiente de usted misma como para pre ocuparse de si es seguro o si quedará embarazada. Parece que quiere arriesgar se». Este tipo de intervención alinea al entrevistador con los elementos sanos del yo del paciente límite en lugar de centrarse de manera prematura en los temas cargados de impulsos, la ira y el autocastigo. En la entrevista al paciente límite es fundamental una historia cuidadosa sobre el consumo de drogas. Aunque muchos pacientes límite evitan las drogas ilegales, sabiendo que su empleo puede desencadenar estados desagradables e incluso francamente psicóticos, otros las buscan por la euforia que proporcio nan. Bajo el efecto de estas drogas, se sienten más intensamente vivos, en con traste con el vacío y la sensación interior de estar muertos que constituye su es tado de partida. Los problemas de abuso de drogas pueden requerir un trata miento específico. Con los pacientes límite muchas veces se necesitan enfoques múltiples de tratamiento. Para que esta empresa tenga éxito, es fundamental que el paciente límite que abusa de las drogas participe en este enfoque tera péutico multidisciplinario. El entrevistador puede decir: «usted cuenta una his toria clara de consumo regular de heroína como forma de amortiguar su an gustia interior. Tenemos que abordar el tratamiento de su consumo de heroína, puesto que es un problema en sí mismo y amenaza sus posibilidades de recu peración». ¡Los pacientes límite sí se suicidan! Este peligro planea a menudo sobre la entrevista y susdta ansiedad en el entrevistador. El padente explicará: «Esta ba tan furioso que quería acabar con todo. Me tragué todas las pastillas que en
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contré. Si no hubiera llegado mi compañero de habitación que me llevó a ur gencias, ahora estaría muerto, y no hablando con usted». El entrevistador debe afrontar esta situación de frente. Puede responder: «Cuando está real mente disgustado, siente que la solución es aniquilarse. Tenemos que trabajar juntos sobre ello, buscando otras maneras de manejar el enfado aparte de des truirse a sí mismo». La conducta de automutilación es frecuente en el paciente límite más afec tado. Ejemplos típicos son los cortes en la piel con una navaja o una cuchilla de afeitar o quemarse la carne con un cigarrillo. Esto puede ocurrir en episo dios micropsicóticos. Con frecuencia, en la fase temprana del tratamiento, la paciente anunciará con coqueta timidez: «Hoy me he hecho una quemadura», mientras hurga en las ropas que ocultan las lesiones al terapeuta. El entrevis tador puede responder: «Me gustaría ver las quemaduras; ¿me las enseña?». Esta intervención hace aflorar a la luz del día en la consulta esta conducta indu cida por impulsos masoquistas y eróticos ocultos. Ahora, sin estar oculto en el secreto, este ataque sintomático al self puede ser observado de manera objetiva, explorando su significado. El entrevistador inquiere: «¿Qué se le ha pasado por la cabeza cuando ha hecho esto?» o «¿Cuáles eran los sentimientos que le han llevado a este comportamiento?». El yo observador del paciente límite entra ahora en juego, y el terapeuta y el paciente pueden empezar a tratar de enten der esta acción. «Estaba tan enfadada con usted la última vez que nos vimos. Parecía: tan frío y distante. Me daba ía impresión que esto era lo único que po día hacer». El entrevistador podrá responder: «¿Siente que la única alternativa que tiene para llegar a mí es quemarse? Me puede hablar de cómo se siente sin provocarse quemaduras para mostrarme de qué manera le he fallado». El in tento terapéutico es llevar el pensamiento y la expresión verbal a la situación clínica en lugar de llegar a la exoactuación de los impulsos de una forma im pulsiva y autodestructiva. Esto trae a colación el tema de la fijación de límites en la entrevista con el paciente límite. Éste es el paciente que viola los límites del terapeuta. Coge una carta de la mesa de la consulta; se pone de pie junto a la mesa y lee lo que haya encima; coge un libro de la estantería y lo hojea; se sienta en la silla al lado del teléfono y el bloc de notas; se pone de pie junto a la ventana en lugar de sen tarse en el asiento que se le ofrece; o dice: «¿Puedo usar su teléfono?», mien tras lo descuelga. Hace muchos años, uno de nosotros salió de su consulta a la sala de espera para encontrarse con su nuevo paciente varón. Había oído que el paciente entraba en la sala de espera pero no pudo encontrarlo. De repente, se dio cuenta de que alguien se estaba duchando en su aseo. «¿Señor A.?», llamó. La respuesta vino de la ducha: «Salgo enseguida, doctor. Estoy terminando de ducharme». El paciente había estructurado el contacto de tal forma que consi guió enojar al entrevistador antes de encontrarse. «Espero que no le importe», dijo mientras entraba en la consulta. El entrevistador replicó: «Usted decidió hacerlo aunque me pareciera mal. ¿Es ésta su manera de empezar una rela ción?». Con gran alivio del entrevistador, no hubo una segunda consulta. Esto no es un desenlace ideal, incluyendo la sensación de alivio del entrevistador, y
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habla de la poderosa respuesta inconsciente de contratransferencia que el pa ciente límite es capaz de evocar en el terapeuta. La ducha del paciente en la consulta del entrevistador fue una provocación y desencadenó una respuesta furibunda del clínico, que la demostró confrontando directamente al paciente con su agresión. Si el entrevistador hubiera vigilado su propia contratransfe rencia, se habría podido dar cuenta que se estaba desarrollando un drama que resultaba clave para entender al paciente. Una respuesta templada, atenta y empática por parte del entrevistador hubiera aumentado la probabilidad de que el paciente regresara a una segunda consulta. El paciente límite varón con frecuencia utiliza medios no sexuales para ex presar su falta de límites, recurriendo al dinero, a consejos sobre la bolsa o a otras tentaciones para el entrevistador. En una ocasión se produjo un incidente al final de una consulta cuando el paciente ofreció pagar en metálico. El entre vistador respondió: «Preferiría que me pagara con un cheque». El paciente insis tió en un tono lastimero: «Pero tengo el dinero en efectivo; me podrían dar un golpe y atracarme». «Ah», dijo el entrevistador, «¿o sea, que es mejor que el gol pe y el atraco me lo den a mí?». Los dos sonrieron y la entrevista terminó. En una sesión posterior, el paciente expresó su alivio de que el entrevistador no aceptara-eldinero en metálico y no hubiera sido cómplice del paciente. Era una fase demasiado prematura de la relación como para explorar la sugerencia vela da del paciente de que el terapeuta fuera cómplice en una evasión fiscal. En otro escenario frecuente, el paciente hace referencia a su talento como in versor y a cómo ha duplicado su dinero en poco tiempo. Es posible justificar, desde el punto de vista clínico, al preguntar al paciente cómo lo ha logrado, pero esto constituye una trampa para un clínico joven que tiene deudas de su carrera, una familia que sostener, etc. En cuanto el entrevistador pregunta: «¿En qué acciones ha invertido?», ya ha caído en la trampa y el paciente llega a la conclusión de que el clínico está más interesado en la riqueza fácil que en su problema. Si el entrevistador empleara esa información, violaría la ética pro fesional. En su lugar, el entrevistador podría comentar: «No necesito realmen te información sobre negocios para ayudarle con sü problema, pero parece que tiene usted mucho interés en proporcionármela. ¿De qué se trata?». De esta ma nera, pone límites y enfatiza el tema de la terapia: explorar los motivos que subyacen a los impulsos en lugar de actuar en función de los mismos. El mismo principio es válido para el paciente límite sexualmente agresivo. En la situación de la entrevista destaca a menudo una intensa seducción. Una mujer límite atractiva empleó el nombre de pila del entrevistador en una prime ra entrevista y anunció: «Me gusta hablar con usted. Sería bonito si pudiéra mos salir a tomar un café en lugar de estar encerrados aquí». En este punto, el entrevistador ha oído todo lo que necesita para predecir una entrevista contro lada por la paciente en la cual el contenido y el proceso van a estar próximos a lo pornográfico. Cuanto más tiempo permita que esto continúe, más incómoda se volverá la situación para ambas partes. La paciente de este ejemplo ya ha cru zado el límite. El entrevistador podría haber respondido: «Me acaba de dar el último ejemplo de cómo meterse en apuros que terminan siendo desgraciados
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para usted. ¿Tengo que explicarme más?». Si la paciente se sonroja, se yergue en la silla y continúa, es fácil para el entrevistador retomar la sesión: «Ahora revi semos algunos datos básicos sobre su vida». Si en lugar de ello, el entrevista dor resulta intimidado y excitado por la seducción de la paciente, se desarrolla rá un drama. Ella mostrará que no lleva ropa interior bajo la minifalda y se lan zará a una vivida descripción de sus aventuras sexuales: «Soy una gran amante. Creo que se debe usar el cuerpo y todos sus orificios para llegar al éxtasis». Pue de narrar la historia de sus numerosos amantes, de sus preferencias sexuales, arrastrar al entrevistador a un mundo fantástico, pornográfico y excitante. Las fantasías sexuales, las situaciones eróticas, las conductas perversas polimorfas pueden dejar sin aliento al entrevistador. Interiormente, éste puede reconocer el éxito de la paciente en excitarle sexualmente, un éxito predecible por su exhibi ción y su relato exuberante. La gráfica historia sexual puede resultar convincen te, pero detrás de ella está la desesperada hambre emocional que llena la vida de la paciente y está viva en la entrevista. Si la paciente dice: «Salgamos de aquí y tomemos una copa», el entrevistador puede replicar: «Da la impresión de que cree que me interesa más su vida sexual que su temor a estar sola. Parece que sus amantes le han defraudado a pesar de estar dispuesta a darlo todo. Es posible que esto tampoco le satisfaga a usted, pero si intentamos entender sus deseos y por qué yo tampoco soy capaz de satisfacerla, quizá tengamos una oportunidad para ayudarle a cambiar». La afirmación, realizada con tacto por el entrevistador, de que esta situación es diferente, que no va a ser seducido, que busca lo mejor para la paciente, y su compromiso por entender todo lo que pasa, transmiten una esperanza de cambio terapéutico. Las turbulentas relaciones personales del paciente límite impregnan ensegui da la situación de la entrevista y contribuyen a establecer el diagnóstico. H inte rés precoz del paciente límite de comentar sueños basados en la transferencia del tipo: «Esta noche he soñado que estábamos haciendo el amor; ¡era tan satisfacto rio!» sugiere al entrevistador que está tratando a un paciente límite. La determi nación que muestra el paciente límite para hablar sobre sus fantasías eróticas y sus respuestas de transferencia desde el principio representan una ausencia de los límites normales. La expresión precoz de material embarazoso constituye un indicio. Forma parte del deseo de seducir al terapeuta además de una manifes tación de la fluidez del sentido de sí mismo y de los otros. Los límites son per meables e intercambiables. El papel apropiado del entrevistador en este tipo de situaciones es mantener una postura ecuánime, empática y de apoyo. Las inter pretaciones profundas basadas en un material aparentemente «perspicaz» ofre cido en una fase temprana por el paciente límite son potencialmente desastrosas, puesto que el paciente límite carece de la fortaleza del yo necesaria para integrar estas interpretaciones y puede tener una respuesta paranoide y colérica. Una paciente límite describió en una primera entrevista su relación con su madre tras la muerte del padre en un accidente de coche cuando ella tenía 4 años de edad: «Me pegaba regularmente, diciendo que mi padre había muerto por mi culpa. Había salido a buscar zumo de naranja y leche para mí cuando tuvo el accidente. Me pegaba cada vez que decía que le echaba de menos». La paciente tenía una
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larga historia de relaciones con hombres que abusaban de ella físicamente y le pegaban. En la segunda entrevista, el entrevistador conectó estos aspectos de su historia y comentó: «Usted parece haber reproducido la vida con su madre en sus relaciones con los hombres». La paciente explotó: «¿Es usted completamen te idiota? Mi madre lo hacía lo mejor que podía; no quería que le recordaran la muerte de mi padre. Era culpa mía. En muchos aspectos era una santa. Los hom bres con los que he estado son unos cerdos, y creo que usted es uno de ellos». Aunque la reconstrucción por parte del entrevistador pudo ser válida, no tuvo en cuenta el hecho de que la paciente se aferraba de forma desesperada a una ima gen interna consoladora de su madre buena, la «santa», para evitar tener que enfrentarse a la realidad de la madre abusiva mala. Combinada con su primiti vo sentimiento de culpa respecto a su propia destructividad, la pérdida potencial de su imagen consoladora de la madre «buena» resultaba abrumadora. El tera peuta se convirtió en el progenitor malvado y sin sentimientos. El manejo inicial de la entrevista con el paciente límite necesita una postu ra empática, de apoyo y en muchos aspectos no interpretadora. Con el paso del tiempo, las respuestas empáticas y coherentes permitirán al paciente identifi carse con el entrevistador y de este modo aumentará la curiosidad por enten derse a sí mismo. En la situación inicial de la entrevista con el paciente límite, aunque pueden ser evidentes dinámicas inconscientes que impulsan el com portamiento del paciente, es más prudente mantenerse en la superficie y no permitirse interpretaciones inteligentes y profundas. Por supuesto, es necesa rio enfrentarse directamente a la conducta peligrosa o autodestructiva desde el mismo inicio de la relación. Esto llegará a ser visto por el paciente límite como un cuidado comprensivo. Sin embargo, las interpretaciones profundas de base dinámica de la motivación inconsciente, a menudo serán consideradas lo con trario: entrometidas, condenatorias y carentes de sentimientos. A menudo los pacientes límite son «veteranos» de numerosos intentos de tratamiento psicofarmacológico. Esto refleja la amplitud de su trastorno básico, que puede comprender episodios psicóticos breves, depresión, ansiedad e im pulsividad. Las intervenciones con psicofármacos pueden contribuir a que el tratamiento sea menos tormentoso, pefb escapa al objetivo de este libro tratar acerca de la medicación. Remitimos al lector a uno de los textos estándar de te rapéutica psiquiátrica. Sin embargo, es importante señalar que el contexto de las relaciones en el cual se prescribe y controla la medicación es más importante en estos pacientes que en casi cualquier otro tipo de enfermos, y no existe ningún fármaco que pueda tratar por sí mismo las complejas estructuras caracterológicas que se superponen inevitablemente a los déficit nucleares de estos pacientes.
TR A N SFER EN C I A Y C O N T R A T R A N SFER EN C IA Desde el momento en que el paciente límite acude a su primera cita, pue den aparecer manifestaciones de intensa transferencia: «No me podía imaginar que usted fuera tan listo»; «Qué consulta tan maravillosa, con tan buen gusto»;
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«Parece usted tan distinguido»; «Es un alivio estar en manos de alguien que sé que me va a poder ayudar». Estas tácticas de apertura tan efusivas y basadas en el ansia intensa de transferencia del paciente límite tienen importancia diag nóstica. El paciente desarrolla su hambre emocional en respuesta a unos proge nitores a los que vivió como poco interesados en su vida interior. El paciente lí mite, hombre o mujer, insiste en una conexión emocional inmediata para calmar el vacío y la falta de consideración que persisten en sus recuerdos de la infancia. Enseguida aparecen en la situación terapéutica fantasías románticas o manifies tamente sexuales respecto al terapeuta. Es frecuente una rápida idealización del clínico, que resulta potencialmente seductora si se toma por su valor nominal: «Es usted tan comprensivo. Debe ser un terapeuta extraordinario. Sus pacientes tienen mucha suerte». Semejantes afirmaciones de gran añoranza basadas en un escaso o nulo conocimiento previo del terapeuta hablan del deseo de recibir una consideración y cuidado especiales, un ansia de ser apreciado y cuidado. El en trevistador no puede disipar esta fantasía con un despectivo: «Si ni siquiera me conoce». Por el contrario puede responder: «Realmente usted necesita que le en tiendan. Nuestra tarea juntos es tratar de entenderle, de forma que podamos intentar cambiar aquellos aspectos de su vida que parecen causarle tanto dolor». Es inevitable que la transferencia con el paciente límite se vuelva turbulen ta; la idealización inicial suele transformarse en lo contrario de una forma que a menudo deja perplejo al terapeuta. «No parece que me entienda en absoluto. Creo que no lo ha cogido», dice el paciente límite, una afirmación que parece salir de la nada. El clínico responde: «¿Qué he dicho o dejado de decir que le hace sentir eso?». «No sabe usted cuánto me hería que a mi madre no le gusta ra mi regalo de Navidad. Siempre rechaza lo que le doy. Usted se ha puesto de su parte diciendo "ella es así". Es una bruja grosera y desagradecida. ¿Cómo ha podido decir "ella es así"? ¿Cómo ha podido defenderla cuando me hace daño una y otra vez, por muy amable que trate de ser con ella?». El clínico se ve puesto en el papel del progenitor abusón y desagradecido. El enojo enturbia la situación terapéutica. De repente, el paciente ve al terapeuta como uno más dentro de una larga serie de personas desconsideradas, estúpidas y abusivas. Esta alternancia entre ser adorado o despreciado ha de ser vista como una ma nifestación del mundo interior del paciente límite, en el cual no existe un sen tido integrado de las otras personas, que combine todas sus virtudes y defectos en una imagen única. Esta alternancia entre la idealización y la devaluación del terapeuta ofrece una oportunidad de explorar la defensa de la escisión (split ting) en el seno de la transferencia. Una postura constante de empatia y apoyo ofrece la posibilidad de que, con el paso del tiempo, el paciente límite experi mente a un individuo importante desde el punto de vista emocional, el tera peuta, como poseedor de virtudes y defectos. Esto ayudará a disminuir la cons tante oscilación entre la persona exclusivamente buena que se transforma rápi damente en pura maldad, un proceso que parece no terminar nunca. La poderosa excitación emocional que el paciente límite evoca en el clínico ocupa el centro de la experiencia terapéutica. Estos sentimientos pueden alter nar entre un terror hostil respecto a lo siguiente que va a hacer el paciente o su
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siguiente exigencia y una preocupación erótica o cargada de ansiedad por el paciente, que con facilidad llena la vigilia del terapeuta y emerge en su mun do onírico. La vigilancia de las propias reacciones de contratransferencia hacia el paciente límite desde el encuentro inicial resulta crucial para mantener ios parámetros de la situación clínica, y evitará las violaciones de límites que se producen con tanta facilidad con estos pacientes. La contratransferencia puede ser un vehículo valioso para entender el mundo mental del paciente límite. La intensidad del sentimiento estimulado por el paciente límite conlleva muchos peligros, incluida la tentación de incurrir en violaciones sutiles o manifiestas de los límites o incluso en conductas áticamente reprobables. Los pacientes límite a menudo poseen un radar emocional de sensibilidad exquisita que les permi te sacar punta a las vulnerabilidades del terapeuta. Con frecuencia perciben el desagrado y los impulsos satánicos que su comportamiento imposible y su exi gencia inoportuna de un tratamiento especial provocan en el clínico. «Sé que me odia por llamarle a casa a las dos de la madrugada. Pero estaba desespera do. Tenía que hablar con usted». Este tipo de acusación, puesto que a veces es cierta, evocará sentimientos de culpa en el entrevistador y, como reacción, pue de conducir a una conducta inapropiadamente solícita como prolongar el tiem po de las sesiones, hacer planes especiales de tratamiento o inventar fiorituras para adaptarse al paciente. Muchas veces los pacientes límite tienen una histo ria de abuso sexual y físico en la infancia combinado con abandono emocional por los progenitores. De ahí que sean capaces de mostrarse a sí mismos de una manera convincente como víctimas desvalidas, lo cual a su vez puede suscitar fantasías de salvación en el entrevistador. El terapeuta tiene entonces la fantasía de que podrá compensar lo que el paciente límite no recibió emocio nalmente cuando era niño, y de este modo deshacer el abuso. Debido a que muchos pacientes límite pueden ser muy seductores y excitantes desde el pun to de vista sexual, estas fantasías de salvación, combinadas con las demandas del paciente de «verdadera intimidad», pueden evolucionar al peor tipo de vio lación de los límites: la relación sexual con el paciente. Aunque relativamente infrecuente, esta forma extrema de traspasar los límites constituye la corrup ción más maligna de la situación de la entrevista y es, naturalmente, un desas tre ético, psicológico y a menudo legal para el clínico y el paciente. Es crucial que el entrevistador reconozca honestamente ante sí mismo los sentimientos nocivos o eróticos que está estimulando en él el paciente límite. Esta conciencia permite el entrevistador dar un paso hacia atrás y no ser arrastrado. A menudo resulta útil solicitar una consulta de supervisión con un colega experimentado cuando los sentimientos de contratransferencia adquieren un tono febril.
C O N C L U S IÓ N Los pacientes con trastorno límite de la personalidad son a menudo los más difíciles e irritantes de tratar. La montaña rusa emocional que crean en la situa ción clínica plantea grandes exigencias a la capacidad de objetividad, compa
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sión y tolerancia del entrevistador. El terapeuta experimentará directamente las tempestades, la borrosidad de los límites del yo, el hambre emocional des esperada, la estimulación erótica y los estados fluidos de sí mismo que ase dian al paciente límite y le provocan tanto caos e infelicidad. El torbellino inte rior experimentado por el clínico constituye una potencial entrada valiosa en el mundo del paciente límite. Si es entendido como tal, y no se reacciona a él con enojo manifiesto o represalias sutiles, la experiencia subjetiva y a menudo do lorosa del terapeuta puede ser un camino hacia la comprensión clínica y el mantenimiento de una alianza terapéutica curativa. Una postura ecuánime, empática y de apoyo en la fase inicial del tratamiento del paciente límite puede consolidar el desarrollo de un sentimiento más estable de sí mismo en el pa ciente, llevar a una visión interna más integrada de los demás, disminuir la conducta autodestructiva y abrir la puerta a un trabajo de interpretación más directo. Y lo que es más importante, puede llevar a una vida mejor y menos fragmentada del paciente. En esencia, el clínico debe ser capaz de resistir el abuso emocional que ha experimentado el propio paciente límite y no sucum bir a la desesperación y la cólera o ala seducción incestuosa que fue su sino. A pesar de la inmensa tensión que el paciente límite ejerce sobre la psique del clínico, el tratamiento psicoterapèutico y psiquiátrico en estos individuos pro fundamente atribulados puede llevarse a cabo con éxito, y esto supondrá una notable recompensa para el terapeuta.
C A P Í T U L O
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EL PACIENTE ANTISOCIAL
El paciente antisocial plantea problemas especiales al entrevistador. Las tendencias a manipular, mentir, engañar, actuar de manera irresponsable, ro bar, exigir atención especial, herir a los demás y no sentirse culpable lo invaden todo y perturban al clínico. Los términos aplicados en el pasado a estas per sonas —psicópata o sociópata— se han convertido en peyorativos, y reflejan la contratransferencia y la indignación social suscitada por esta patología del ca rácter. Lo que se llama en la actualidad trastorno antisocial de la personalidad fue el primer trastorno de personalidad descrito. Esto sucedió en el siglo xix, cuando la atención de la psiquiatría se centró en definir los atributos psicológicos de lo que se denominaba personalidad criminal. A comienzos del siglo xx, Kraepelin delimitó diversas personalidades psicopáticas, pero la patología que abarcaba su descripción correspondía a un espectro mucho más amplio que la definición actual de trastorno antisocial de la personalidad. Durante la Segun da Guerra Mundial, un diagnóstico frecuente dado a soldados que eran licen ciados por no ser aptos debido a su conducta fue el de «inferioridad psicopáti ca crónica». La primera descripción clínica exhaustiva del paciente antisocial se debe a Cleckley, que publicó su monografía The Mask ofSanity (La máscara de la cordura) en 1941. Empleó el término psicópata y describió las mentiras, el nar cisismo, las deficientes relaciones objetales, la irresponsabilidad y la falta de re mordimiento por las acciones violentas o crueles características de los casos más extremos de pacientes antisociales. Tenía la impresión de que estos indivi duos estaban tan fuera del contacto con la realidad que eran fundamental mente psicóticos. Su término psicópata, empleado hasta la década de 1950, fue reemplazado por el de sociópata, que a su vez fue sustituido por la denomina ción trastorno antisocial de la personalidad. Cada uno de estos cambios refleja los intentos de evitar el estigma que lleva aparejado este grupo, pero dado que el estigma acumulado se basa en las características nucleares invariables de la conducta de estos pacientes, es inevitable su reaparición. Stone criticó los cri terios DSM-IV-TR para el trastorno antisocial de la personalidad por ser dema siado estrictamente conductuales, y argumentó que el concepto más psicodiná325
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mico de psicopatía, tal y como lo definió Haré, tenía algunas ventajas. La defi nición de Haré de psicopatía incluye encanto superficial, labia, presunción, mentiras patológicas, afecto superficial, falta de empatia y déficit del superyó, como la ausencia de remordimiento o de culpa y la incapacidad de aceptar la responsabilidad de las acciones. Stone tiene la impresión de que la psicopatía de Haré puede ser vista como un subconjunto diferenciado y más maligno dentro del espectro más amplio del trastorno antisocial de la personalidad. Este subgrupo incluye a criminales reincidentes peligrosos y violentos, asesinos en serie, matones, pirómanos, etc. No todos los individuos con trastorno antisocial de la personalidad cumplen los criterios nucleares de psicopatía de Haré. Desde el punto de vista de Stone, el trastorno antisocial de la personalidad es un concepto amplio, y no todos estos individuos carecen de remordimiento o de compasión, de ahí que sea más heterogéneo que la psicopatía de Haré. Algunos podrían sugerir que los individuos antisociales sean considera dos criminales y no pacientes, puesto que su comportamiento pertenece al ámbito del sistema legal-judicial, no a la consulta del profesional de salud men tal. Algunos pacientes con trastorno antisocial de la personalidad grave pue den ser «intratables» con cualquier método de los que dispone la psiquiatría en la actualidad y emplean el entorno de salud mental coma una oportunidad más de explotar y manipular para potenciar sus deseos impulsivos. Sin embar go, «antisocial» no es una categoría simple, sino que representa un espectro continuo de psicopatología. Algunas personas antisociales pueden responder a la intervención clínica. Una de las tareas del clínico al entrevistar a un paciente antisocial es evaluar la utilidad del tratamiento con respecto a la posibilidad de no tratar, a la vez que vigila en sí mismo la sensación de indignación moral que a menudo suscita el comportamiento y las actitudes del paciente, capaces de perturbar fácilmente la objetividad clínica. Es probable que en la etiología del trastorno antisocial de la personalidad desempeñen un papel importante factores genéticos y constitucionales (ta bla 11-1). Los niños que manifiestan trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), que casi con certeza presentan un sustrato neurobiológico, co rren un riesgo significativamente mayor de desarrollar un trastorno antisocial de la personalidad en la edad adulta. Estos niños tienen también mayor riesgo de padecer problemas de abuso de sustancias cuando son mayores. Los trastor nos por abuso de sustancias acompañan a menudo al trastorno antisocial de la personalidad y pueden llegar a dominar el comportamiento del paciente, ya que el ansia constante de droga conduce a atracos, hurtos, y acciones de este tipo para obtener dinero con el que comprarla droga. El ciclo tiende a ser repe titivo, y los pacientes antisociales con abuso de sustancias concomitante ingre san a menudo en prisión. Suponen una fracción importante de la población redusa. Es posible que la impulsividad, la irritabilidad y la escasa tolerancia a la frustración de los niños con TDAH se convierta en el sustrato en torno al cual cristaliza la personalidad del futuro paciente antisocial. Sin embargo, la mayo ría de los niños con TDAH no evolucionan a trastorno antisocial de la perso-
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TABLA i l - l. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno antisocial de la personalidad A.
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Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems: 1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención 2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer 3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro 4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones 5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás 6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas 7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañano, maltratado o robado a otros El sujeto tiene al menos 18 años Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años El comportamiento antisocial no apaece exlusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco
Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 4.a edición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
nalidad. El trastorno disocial, que se observa en niños de menos de 15 años de edad, constituye el primordio (anlage) del trastorno antisocial de la personali dad (tabla 11 >2). Por último, se debe señalar que todo el mundo tiene mecanismos antiso ciales, incluso la persona de conciencia más estricta y escrupulosa desde el punto de vista moral. Su expresión depende del contexto, de la oportunidad,
TABLA 11-2. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno disocial A.
Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (ó más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses: Agresión a personas y animales 1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros 2. A menudo inicia peleas físicas 3. Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p, ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) Continúa
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TABLA 11-2. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el trastorno disocial (cont) 4. Ha manifestado crueldad física con personas 5. Ha manifestado crueldad física con animales 6. Ha robado enfrentándose a la víctiva (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada) 7. Ha forzado a alguien a una actividad sexual Destrucción de la propiedad 8. Ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves 9. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) Fraudulencia o robo 10. Ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona 11- A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, «tima» a otros) 12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones) Violaciones graves de normas 13. A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad 14. Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo) 15. Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad Codificar en función de la edad de inicio: Trastorno disocial, tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad Trastorno disocial, tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad Trastorno disocial, tipo de inicio no especificado: no se sabe la edad de inicio Especificar la gravedad: Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento sólo causan daños mínimos a otros Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre «leves» y «graves» Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico o los problemas de comportamiento causan daños considerables a otros Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 4.aedición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
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del deseo que desborda los controles del yo y el superyó, etc. Sólo cuando estos mecanismos se convierten en el modo de conducta dominante, y en ocasiones único, hablamos de trastorno antisocial de la personalidad.
P SIC O P A T O LO G ÍA Y P SIC O D IN Á M IC A La conducta es antisocial cuando la satisfacción de los motivos básicos tie ne una importancia primordial. Las funciones de control de regulación del yo son deficientes, y el individuo busca la gratificación inmediata prestando es casa atención a otros aspectos del funcionamiento psíquico, a los deseos o los sentimientos de los demás, a los códigos o limitaciones morales o a las deman das de la realidad externa. Los objetivos primarios de la conducta antisocial son evitar la tensión que resulta cuando los impulsos no son satisfechos, elu dir la ansiedad que aparece cuando la frustración es inminente y, además, proteger al yo de los sentimientos de inadecuación. Los rasgos de la personalidad antisocial están diseñados para asegurar la gratificación de los impulsos y proporcionar seguridad y el consiguiente ali vio de la tensión. Hay poca consideración a las exigencias de la conciencia, la afectividad es superficial y la tolerancia a la ansiedad, escasa. El fracaso del pa ciente antisocial en la elaboración de defensas adecuadas del yo le hace necesa rio escapar de la frustración y la ansiedad, a diferencia de la persona neurótica, en posesión de mecanismos mentales que controlan la ansiedad a la vez que proporcionan una gratificación parcial de los impulsos temidos. El individuo antisocial rehúye la responsabilidad para evitar situaciones que exponen su dé ficit afectivo. El antisocial es relativamente indiferente a las otras personas significativas salvo por lo que puedan hacer por él. Le preocupa poco la seguridad, la como didad o el placer de los demás. Los instintos internos son experimentados como urgentes y abrumadores; no parece posible su aplazamiento o sustitu ción. El sentimiento que resulta de satisfacer sus instintos tiene una cualidad de aliviar la tensión o de saciar, en lugar de la felicidad más compleja, con senti mientos de ternura hacia otros y aumento de la autoestima, que caracteriza al individuo neurótico. Aunque el diagnóstico formal de personalidad antisocial implica un com portamiento social manifiesto, las cuestiones psicodinámicas subyacentes son una parte esencial e integral del síndrome. Un paciente antisocial no se adapta a los estándares sociales y participa en actividades ilegales o inmorales, pero antisocial no es simplemente un término técnico del mal comportamiento social. Implica que determinadas experiencias del desarrollo y patrones psicodinámicos han conducido a perturbaciones estables de la conducta, opuestas a los estándares morales básicos de la sociedad en la que ha crecido el individuo. Sin embargo, hay momentos y situaciones en los cuales una conducta aparente mente antisocial puede ser normal desde el punto de vista psicodinámico. Por lo tanto, es importante tener en cuenta la edad y el trasfondo cultural del indi
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viduo al evaluar su psicopatología. Por ejemplo, los adolescentes normales ex perimentan con una conducta que es superficialmente antisocial; de hecho, la ausencia de esta experimentación puede sugerir la presencia de psicopatología. Los miembros de subculturas oprimidas y que vivan en situaciones desventa josas pueden ser vistos por los integrantes de la cultura dominante como por tadores de tendencias de este tipo, debido a que la falta de oportunidades de resolver sus conflictos de una manera más adaptada lleva con mayor frecuen cia a recurrir a mecanismos de apariencia antisocial. Las personas criadas en fa milias cuya vida está dedicada al delito y al comportamiento antisocial pueden identificarse con los objetivos y valores familiares, y la consecuencia son patro nes de conducta criminal sin anomalías psicológica, un patrón denominado en el pasado «reacción disocial». Estos individuos experimentan lealtad y ca riño y son capaces de controlar sus impulsos de forma que se ajustan a los re querimientos de su propia subcultura. En cada una de estas situaciones, un comportamiento manifiestamente antisocial no significa necesariamente que el individuo tenga un trastorno antisocial de la personalidad.
Manifestaciones clínicas El individuo antisocial, en el cual no se desarrolla el control de la expre sión de sus necesidades básicas, retiene como motivos primarios impulsos re lativamente primitivos. Los afectos dolorosos son mal tolerados, y la capacidad de placer maduro y de afectividad positiva está alterada. Al no desarrollarse las funciones maduras del yo, se crean reacciones objetales inadecuadas o pa tológicas en una etapa temprana de la vida, y existe una grave perturbación de las relaciones objetales adultas. En consecuencia, es probable que el pacien te con un predominio de los mecanismos antisociales no sólo muestre defectos en sus impulsos básicos y su manera de manejarlos, sino también en su afecti vidad, lo que incluye la ansiedad, la culpa y la capacidad de amar. Sus relacio nes objetales son superficiales y despreocupadas, y conducen a trastornos en sus patrones de comportamiento.
Impulsos Los impulsos son representaciones mentales de las necesidades y motivos que constituyen la fuerza motriz de todo el comportamiento. Algunos pacien tes antisociales experimentan sus impulsos como egosintónicos —es decir, sienten que desean actuar en función de ellos—, pero otros tienen una sensa ción subjetiva de obedecer a una fuerza externa urgente e imperiosa. Son co munes las combinaciones de estas actitudes. Por ejemplo, la persona que abusa de sustancias explica su deseo de drogas por las experiencias placenteras que ofrecen, pero no tiene ni el interés ni la capacidad de aplazar el placer cuando conoce los peligros a largo plazo que conllevan. Si se le priva de la droga, su ne cesidad se experimenta como más urgente. Es incapaz de posponer la gratifica ción, porque tiene la sensación de que cada oportunidad puede ser la última y
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ha de aprovecharla- Esta filosofía de la inmediatez se asocia a la despreocupa ción respecto a las consecuencias de su conducta. El individuo antisocial es impaciente y hedonista, pero es probable que los actos que causan placer a los demás, a él sólo le proporcionen un alivio transi torio de la tensión. Los placeres que sí experimenta poseen una calidad oral primitiva y están más relacionados con respuestas fisiológicas que con relacio nes interpersonales. La copa, el «chute», la oportunidad de gratificación se xual o la adquisición de una propiedad ofrece una disminución transitoria de la presión interna en pos de la satisfacción. No existe un cambio duradero de su economía psíquica, ni se modifica la percepción de sí mismo o de sus relaciones con los demás. El paciente neurótico que inicia una relación sexual placentera desarrolla una nueva actitud hacia su pareja, ve potenciada su propia autoes tima y enriquece su vida personal de una forma más duradera que los efectos del acto sexual físico. Es más probable que el paciente antisocial experimente el suceso como el alivio de una necesidad corporal. La incapacidad del paciente de controlar o modular sus impulsos conduce a explosiones de agresividad. Esta puede ser activa o pasiva, y aunque los desencadenantes pueden ser desaires relativamente banales, en general impli ca una reacción a alguna frustración. El déficit-de empatia y de preocupación por los demás puede llevar a una crueldad y sadismo extremos, aunque es ca racterística una escasa reacción emocional a su propia conducta una vez con cluida.
Afecto Ansiedad. Al paciente antisocial se le describe a menudo como alguien que siente poca o ninguna ansiedad. Efectivamente, tiene una tolerancia muy baja para ésta, y muchos mecanismos antisociales tienen por objeto prevenir in cluso la más mínima ansiedad, defenderse contra ella o aliviarla. La amenaza más ligera de que sus necesidades no serán satisfechas conduce a un malestar insoportable. Hará grandes esfuerzos para garantizar su seguridad pero, como es natural, son inevitables frustraciones frecuentes, de lo cual resulta una ten sión difusa constante. Una defensa corriente es la negación, con la apariencia de una compostura externa que conduce a la pretensión errónea de que estos pacientes no experimentan ansiedad. Es probable que el paciente no sólo nie gue la ansiedad, sino también el carácter urgente e imperioso de sus necesida des internas. Sin embargo, su negación sólo puede mantenerse si dispone de una gratificación constante. Si no existe esta posibilidad y fracasa la negación, son comunes la ansiedad, la depresión, la cólera y la conducta impulsiva. Culpa. Otro tema controvertido respecto a los pacientes antisociales es el pa pel de la culpa. Según un punto de vista, en estos pacientes se da una tolerancia disminuida a la culpa, pero, según el parecer de otros, lo que hay es una relativa ausencia de culpa. En opinión de los autores, se pueden dar ambos rasgos, que es tán integralmente relacionados en el desarrollo temprano del paciente. El pacien
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te antisocial experimenta los precursores más primitivos de la culpa. Puede sen tir vergüenza y miedo a la desaprobación pública por su conducta inaceptable, o se deprimirá cuando se ponga al descubierto este comportamiento. Sin embargo, no ha desarrollado un sistema internalizado autónomo de controles de la conduc ta que funcione sin la amenaza del descubrimiento y proporcione medios de re gulación de los impulsos antes de que conduzcan a una conducta manifiesta. Superficialidad. Las respuestas afectivas del paciente antisocial poseen una calidad superficial. Es posible que esto no llame la atención a primera vis ta, y cuando lo hace, el entrevistador inexperto puede pensar que ha sido él mismo, y no el paciente, quien no ha logrado establecer el contacto. El pacien te podrá recorrer todas las emociones, inclusive con cierto estilo dramático, pero sus sentimientos no resultan convincentes. Cuando se consigue penetrar a través del afecto simulado o de fachada, se suelen encontrar sentimientos que el paciente puede describir como depresión, pero que en realidad se parecen más a una ansiedad flotante mezclada con sensación de vacío y una falta de co nexión con el resto de la gente. Estos pacientes buscan estímulo en el exterior para llenar su vacío interno, y cualquier experiencia es mejor que el sentimien to tenso y aislado del cual tratan de escapar.
Relaciones objetales El interés emocional del paciente antisocial está concentrado de manera narcisista en sí mismo. Las demás personas son figuras transitorias en su vida: van y vienen, o se las puede reemplazar por sustitutos, con escaso sentimiento de pérdi da. Le preocupa más cómo satisfacer sus necesidades, de modo que su estilo bási co en las relaciones interpersonales consiste en halagar, aprovecharse y explotar. Es típico que entre el paciente y uno o ambos progenitores o sus sustitutos existe una relación sadomasoquista. Cuando el paciente se casa, esta actitud es desplazada hacia el cónyuge, que se convierte tanto en la víctima como en el compañero silencioso en la conducta antisocial del paciente. Como vícti ma, el progenitor o el cónyuge resulta herido de manera directa o indirecta. Un ejemplo es la esposa del estafador, que sufre dificultades económicas com o con secuencia de la conducta de él. No es rara la historia de la mujer que empieza una relación por cartas o correo electrónico con un delincuente de guante blanco du rante su estancia en prisión. Al ser liberado, se casan, y ella cree que su amor lo apartará de futuras transgresiones. Hace que su padre lo incorpore al negocio familiar al salir de la cárcel. Pronto empieza a abusar de la confianza y desfalca fondos de la empresa. La necesidad del antisocial de castigar a sus seres queridos es universal, y a menudo el paciente tiene poca conciencia de la cantidad de ira descargada a través de este patrón. El paciente prefiere evitar discusiones, y si en algún momento percíbelos sen timientos del entrevistador sobre algún tema, simulará en principio un punto de vista similar. Tiene poco sentido de sí mismo, y por consiguiente no experi menta deseo alguno de adoptar una actitud que le haga sentirse aislado y solo.
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La persona antisocial teme la pasividad en sus relaciones personales. Una gran parte de su conducta agresiva tiene por objeto evitar la sensación de some timiento, y los episodios de violencia criminal que tienen lugar en los indivi duos antisociales son desencadenados por amenazas directas o simbólicas que hacen que el paciente se sienta pasivo. Los prisioneros antisociales se sienten a menudo más trastornados por la pasividad forzosa de la vida carcelaria que por la ruptura de las relaciones sociales. Debido a que sólo se interesa por aquello que puede obtener de los demás, el antisocial elige a personas de influencia o posición. No le importan los débiles ni personas sin poder, a menos que al demostrar interés por ellos pueda alcanzar el favor de otros. Se relaciona a menudo con personas del sexo opuesto, y su aire de fría seguridad en sí mismo le hace relativamente atractivo desde el pun to de vista sexual. Su exterior vistoso y provocativo tiene cierta semejanza con el de un héroe popular romántico, y resulta atractivo a las personas que buscan aventuras sentimentales excitantes o llenas de glamour. Sin embargo, aquí tam bién su interés primario está en la obtención de ventajas, y sus amantes están condenados al desengaño. En ocasiones, da la impresión de que el paciente está jugando, y la expresión «como si» (as if) se ha utilizado para describir esta calidad de estar representan do un papel. Esto se muestra en una forma leve en el individuo que, en un cóc tel, se hace más atractivo e interesante adoptando roles elegantes y fascinantes. Un paciente escogía mujeres en los bares y les hacía descripciones detalladas de su trabajo, sus relaciones y su vida pasada, variando el relato para adaptarlo a los intereses de cada nueva mujer. El ejemplo más extremo se da en los síndro mes del impostor, en los que el paciente representa de forma consciente una fal sa identidad. Con frecuencia, se asumen papeles románticos o de prestigio, como el de científico, explorador o empresario. Uno de los autores atendió a un profesor de inglés que vivía una doble vida. Cada verano viajaba a Europa y ha bía persuadido a sus conocidos de que era un científico atómico que trabajaba en proyectos secretos para el gobierno. El paciente puede interpretar a veces el papel de estar sano psicológicamen te. Si un individuo es entrevistado con cierta profundidad y da la impresión de no tener conflicto emocional o psicológico alguno, ni siquiera con el estrés y las tensiones de la vida normal, habría que sospechar un trastorno antisocial subya cente. Una indagación más precisa revelará acaso deficiencias en la afectividad y las relaciones objetales. Otro papel que el paciente puede asumir en la entre vista es el del paciente psiquiátrico. Esto suele implicar quejas de malestar sub jetivo. Sin embargo, dichas quejas no son comunicaciones de dolor interno, sino más bien intentos de apartar la conversación del tema más incómodo de la inter acción del paciente con su entorno.
Patrones de conducta Conducta antisocial. La conducta antisocial comprende diversos trastor nos, como la mentira patológica, el hacer trampas, las estafas, el robo y el abu
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so de sustancias. El contexto motivacional de esta conducta va desde las mani pulaciones financieras de apariencia racional del empresario turbio, hasta la ac tividad extravagante y altamente sexualizada del pirómano. El antisocial suele tratar de evitar el castigo, pero la amenaza de la posible sanción no constituye una disuasión eficaz de su conducta. La incapacidad del paciente de aplazar la satisfacción, el escaso control de sus impulsos, la ausen cia de culpa y la intolerancia a la ansiedad contribuyen a su incapacidad de considerar las consecuencias de sus actos. Al mismo tiempo, las restricciones sociales habituales son menos importantes para la persona antisocial; la su perficialidad de sus relaciones objetales y la carencia de una emotividad tierna o cariñosa le hacen indiferente a la pérdida de los lazos sociales. El paciente tiene a menudo la impresión de tener derecho a hacer lo que hace, aunque puede admitir que otros no estén de acuerdo. Cree que ha sido tratado injustamente en el pasado y que su conducta actual contribuirá a equi librar la balanza. Por ejemplo, un adicto a la heroína, que había sido detenido por la policía por robo, explicó que su vida anterior había estado tan marcada por el dolor y la privación, que consideraba que ya no había de sufrir incomo didad alguna. Explicó que tenía derecho a quitar cosas a otros más privilegiadosry que la satisfacción que obtenía era la deuda que la sociedad tenía con él. Aspectos positivos. Los mecanismos antisociales pueden también condu cir a rasgos de carácter útiles. La ausencia de ansiedad neurótica se puede asociar con un autocontrol tranquilo y una conducta osada, que superficialmente se ven como valor y coraje. El individuo antisocial puede desarrollar gran habilidad en tareas que provocarían considerable ansiedad en la mayoría de las demás perso nas. Por ejemplo, los rasgos antisociales son corrientes en personas que se dedican a profesiones peligrosas. Estas habilidades son más manifiestas cuando basta un solo episodio de brillantez, y no se requieren esfuerzos sostenidos u orientados a un objetivo durante mucho tiempo. La falta de paciencia y la susceptibilidad a las distracciones impulsivas provocan dificultades en empresas a largo plazo. La habilidad social de la persona antisocial y su encanto amable pueden facilitarle el éxito en sus tratos con otras personas, y es maestra en el arte de manipular a la gente. Al inexperto no le parece un antisocial. A menudo ha cul tivado unas formas sociales y una elegancia que van desde la «labia» hasta re sultar sinceramente encantador. Aunque el individuo antisocial puede utilizar la conducta antisocial cuando siente que es necesario obtener una satisfacción personal, suele emplear sus habilidades sociales con el fin de controlar al entre vistador y hacer que la entrevista sea lo más amigable y cómoda posible.
Técnicas defensivas y de adaptación En el paciente antisocial, la ansiedad conduce directamente a la acción, en contraste con el neurótico, cuyos procesos mentales tienen por objeto contro lar y dominar la ansiedad o sustituirla por la acción simbólica. Sin embargo, hay algunas defensas psicológicas de las que se sirve el antisocial. Estas impli
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can intentos de negar la ansiedad con diversas maniobras como el aislamien to, el desplazamiento, la proyección y la racionalización, que reducen al míni mo la culpa y el malestar social que podría experimentar. Defensas contra la ansiedad. El paciente antisocial trata de transferir su propia ansiedad a los demás. Si lo logra, disminuye su propio temor. Los pa cientes fóbicos tratan también de provocar ansiedad en los demás, pero si lo consiguen, se ponen también ellos muy ansiosos y, por regla general, buscan compañeros más calmados a los que no puedan trastornar tan fácilmente. En cambio, el antisocial prefiere a los que reaccionan más intensamente, ya que parece obtener cierta seguridad de la incomodidad de la otra persona. Su pro vocación podría empezar en las palabras con las que inicia la entrevista. Uno de los autores trató a un paciente antisocial que dio comienzo a la primera en trevista mencionando que conocía a un compañero de facultad del clínico, y más tarde dejó caer insinuaciones de conocer cierta información acerca del pa sado del clínico. Una técnica favorita para provocar ansiedad consiste en des cubrir algún punto débil en el entrevistador y centrarse luego en él. Un pa ciente preguntó al clínico por qué no paraba en la silla, interrogándole sobre si estaba nervioso por algo. Esta conducta también puede observarse fuera de la entrevista. Un estudiante de medicina preguntaba a sus compañeros detalles oscuros antes de los exámenes, dando a entender que él conocía esos temas y que los demás tendrían graves dificultades sino los conocían. Además de provocar ansiedad en el clínico, el paciente negará su propia an siedad, de lo que resulta el cuadro de indiferencia descrito más arriba. Los in dividuos antisociales son relativamente hábiles en disimular la expresión ma nifiesta de sus emociones, y el clínico puede pasar por alto los indicios de an siedad subyacente. Control psicológico de la culpa. El individuo antisocial afronta su males tar por su comportamiento impulsivo mediante una serie de maniobras defen sivas. La más sencilla es ia del paciente que declara: «Yo no lo he hecho», ne gando su conducta manifiesta. Esto es corriente, por ejemplo, en los pacientes alcohólicos que a menudo afirman beber muy poco y no tener problemas con el alcohol. Algo más compleja es la estrategia del paciente que asegura: «Creía que es taba bien». De este modo admite la conducta, pero niega tener conciencia de su significado social. Esta actitud es común en delincuentes adolescentes. Una defensa afín es la que representa la idea: «Todos los demás lo hacen». Esto implica una proyección en los demás de los impulsos del paciente. El indi viduo de tendencias antisociales tiene a menudo la impresión de que todo el mundo tiene alguna artimaña y que los demás son aprovechados y explotadores, y únicamente buscan su propia ventaja. No tarda en extender este punto de vis ta al entrevistador, y podrá sugerir, más o menos directamente, que éste tiene un buen negocio. Esto lo hace en un tono de admiración a regañadientes, acom pañado a menudo de un ofrecimiento de ayuda de carácter conspiratorio. El pa-
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dente podrá sugerir, por ejemplo, pagar en efectivo, insinuando que el terapeu ta evade impuestos. El paso siguiente en esta secuenda puede caracterizarse por el sentimiento de: «De todos modos, a nadie le molesta». El padente siente que los demás son indi ferentes a su conducta. Este paciente puede pretender que los otros ya esperan este comportamiento. Por ejemplo, un estudiante de universidad que necesitaba una excusa médica para no asistir a un examen, pese a que no estaba enfermo, explicó que su profesor sabía lo que iba a hacer, pero lo único que pedía era una carta oficial. Los pacientes se servirán a menudo de este mecanismo en relación con los honorarios pagados por terceros o a terceros, como compañías de seguros. Intentarán obtener la colaboradón del médico para falsificar información, con ob jeto de ahorrar dinero, insistiendo en que: «Todo esto forma parte del sistema». La última defensa en esta serie puede estar representada por la pretensión narcisista de «Mi caso es especial». El padente podrá incluir al clínico en la cate goría de «especial», diciendo: «Usted y yo no somos como los demás». Puede ofrecer diversas explicadones en apoyo de esta posidón privilegiada: que tiene más talento o es más inteligente, que sus necesidades son algo diferentes, que es más sensible que los demás o que sus experiencias anteriores le dan derecho a una consideración especial. Defensas contra la autoestima deficiente. El padente antisodal encuentra que los demás desaprueban su conducta. Aunque pueda atribuir relativamente poca importancia a algunas personas determinadas, para él es importante que el mundo le tenga cierto sentido general de respeto, siquiera en forma de una manifestación externa de aprobadón sodal. Tenemos un ejemplo en el mafioso poderoso que se muestra como un miembro activo en su iglesia. Si no puede lo grar este respeto de los demás, se siente más solo y su autoestima disminuye. Es tos sentimientos conducen a operadones defensivas y de reparación. Una de las defensas más sencillas es tratar los propios vicios como virtudes. El paciente presenta su insensibilidad, su indiferenda o su falta de escrúpulos como rasgos admirables. Los delincuentes adolescentes a menudo muestran este mecanismo. Esto aparece en forma más atenuada en el individuo que alardea de sus numerosas relaciones sexuales pasajeras. El aislamiento emocional tam bién sirve para proteger al paciente del dolor de la depresión. Es corriente que el paciente se deprima visiblemente cada vez más a medida que se desarrolla la reladon con el clínico y su defensa disminuye. Alcoholismo y abuso de sustancias. A veces intervienen agentes ambien tales en los patrones antisociales de conducta, y sus efectos secundarios podrán ejercer una poderosa mfluenda sobre el cuadro clínico resultante. Los ejemplos más corrientes son el alcoholismo y el abuso de sustancias. La vida del paciente se organiza en tomo a la obtención de una droga para conseguir elevar el estado de ánimo y la autoestima. Puesto que estos efectos son pasajeros, experimenta dclos periódicos de necesidad, consumo, sadedad y nece sidad renovada. Suele afirmar que el estado de saciedad es el estado deseable y
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que su conducta tiene por objeto recuperar esta experiencia después de haberla perdido. El contacto con estos individuos sugiere que el ciclo entero forma parte integrante de su personalidad, y que es tan necesario para ellos ansiar y buscar la gratificación como el experimentar el estado de saciedad y euforia que resulta. La sociedad ve a los adictos con malos ojos, y las instituciones legales y so ciales son a menudo rudas con ellos hasta el punto de la crueldad. Al encontrar una vía química mágica hacia el placer, el adicto exoactúa fantasías inconscien tes universales de satisfacción de las necesidades orales de dependencia. Cual quiera que convierte en acción ios deseos secretos y prohibidos de los demás se convierte en un marginado. Estas actitudes sociales se convierten en temas de la entrevista, y es frecuente que el paciente invista al clínico del papel de poli cía o de juez, en lugar del de terapeuta.
Psicodinámica del desarrollo La desconfianza del antisocial hacia los demás empieza en etapas tempra nas de la vida. Los sentimientos del lactante «normal» de que sus necesidades serán cubiertas se basan en la relación inicial con su madre u otro cuidador pri mario, y en su experiencia repetida de que la frustración y el aplazamiento, por estresantes que sean, van seguidos inevitablemente de satisfacción y segu ridad. Aunque el niño pueda responder a cada frustración con ansiedad y protesta, esto tiene lugar en el contextojde una satisfacción repetida. Además, el niño no sólo aprende que sus necesidades serán cubiertas, sino que esto su cederá también a pesar de las protestas enojadas dirigidas a los objetos encar gados de satisfacer las necesidades, sus progenitores. De hecho, su conducta de protesta desaparece si no tiene éxito, y el niño que no consigue ayuda con el llanto termina por dejar de llorar y permanece tumbado quieto y pasivo. Hay varias razones en virtud de las cuales el futuro individuo antisocial no sigue esta trayectoria. Las experiencias tempranas pueden conducir al sentimiento de que no es posible fiarse de nadie y de que la seguridad ha de obtenerse a partir de otra fuente, que no es una relación humana íntima. Puede haber condicionantes constitucionales que contribuyan a una presión aumen tada de los instintos básicos o a una tolerancia disminuida a la frustración, como sucede en el niño con TD AH. Si el niño es abandonado por sus padres y ha pasado por una serie de hoga res de acogida y centros de atención de menores, es posible que aparezcan sín dromes semejantes al trastorno de conducta antisocial del adulto en épocas muy tempranas de la vida. Se produce una gran exhibición de afecto pero esca so sentimiento real, y no se manifiesta la timidez y la inhibición que la mayo ría de los niños experimentan ante los extraños. El niño es hábil en conquistar el afecto y la atención de los adultos, pero esta relación que se establece de for ma tan rápida tiene poca importancia y se cortará rápidamente si encuentra otra figura parental más ventajosa. Estos niños se pueden ver en centros de atención de menores, donde su encanto inmediato y atrayente se dirige rápida mente a todo nuevo adulto que aparece en el escenario. Se trata sin duda de
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un patrón de conducta sumamente adaptativo para este tipo de vida, que pro tege el niño del dolor de las separaciones repetidas a la vez que facilita su adap tación inmediata a situaciones sociales nuevas. La grave patología del yo que surge en los primeros años de vida se compli ca todavía más en la etapa de formación de la conciencia o el superyó. No se desarrolla la capacidad del yo de madurar a través de la identificación con ob jetos importantes. Además, las figuras parentales que estuvieron asociadas a la privación en los primeros años de vida ofrecen modelos patológicos de identi ficación. La misma madre cuya atención nunca condujo a un sentimiento de confianza básica puede tener actitudes sociales y morales que, al ser incorpora das por el niño, abocarán a un sentido deformado de lo que es bueno y malo. El niño lleva a la acción los deseos inconscientes prohibidos de un progenitor que también puede ser antisocial. Estos defectos en la formación de la conciencia pueden aparecer en ausen cia de una patología primaria grave del yo. Se ha propuesto el concepto de «lagunas del superyó» para describir a individuos que muestran trastornos ais lados específicos de sus personalidades. Por ejemplo, uno de los autores cono ció a un individuo que era un pilar de su comunidad y miembro del consejo de su iglesia, cuyo éxito en los negocios radicaba en vender mercancía por en cima de su precio a gente pobre que no entendía los pagos a plazos. Su hija fue detenida por vender drogas a sus compañeros de instituto. Aunque la conducta manifiesta de sus progenitores cumplía los estándares morales más altos de la sociedad, la hija percibía actitudes ocultas o inconscientes en ellos y las trasladaba a la acción. Si se tiene acceso a la familia de un adolescente delin cuente al llevar a cabo una entrevista cuidadosa, muchas veces se obtienen an tecedentes de patrones de conducta de los progenitores semejantes a las difi cultades actuales del hijo, ocultas para éste pero encubiertamente manifiesta por las actitudes y el comportamiento de los padres. La actitud peculiar del individuo antisocial hacia la tensión y la ansiedad puede provenir también de experiencias tempranas con el cuidador. Las nece sidades del niño son ignoradas en unas ocasiones, pero otras veces sus protes tas son apaciguadas rápidamente mediante una complacencia exagerada, en un intento de aplacar su enojo y hacerlo callar. El niño crece con el temor a la tensión asociada a sus necesidades, puesto que la satisfacción es errática y no está motivada por el cariño. Al mismo tiempo, el proceso de obtener lo que desea se convierte en el equivalente a arrancar un soborno, y se siente con de recho a tomar todo aquello que es capaz de conseguir puesto que se siente pri vado de lo más importante: el cariño y la seguridad. Cuando este patrón se prolonga hasta la vida adulta, vemos el rasgo egosintónico de aprovecharse sin sensación de culpa que caracteriza al antisocial. Muchas veces, al entrar en la pubertad y la adolescencia, el individuo con tendencias antisociales llamativas sufre menos dificultades que sus compañe ros. Los cambios de identidad y de lealtades no suponen un problema para él, y no experimenta sensación de culpa por su rebeldía. Sus conocidos envidian su desenvoltura social y personal. No tiene amigos íntimos, pero muchos le ad
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miran. En años posteriores, estos mismos amigos se sorprenden al enterarse de que aquel gran hombre de la universidad se convirtió en un fracasado y sin amigos. La vida adulta, y especialmente la edad avanzada, presenta grandes proble mas. Es frecuente que el matrimonio no tenga éxito, y si subsiste, suele ser a pe sar de unas relaciones distantes e impersonales con el cónyuge. Si hay niños, se los ve como competidores o como fuentes potenciales de gratificación, actitu des que rara vez conducen a lazos familiares firmes, o también ellos se convier ten en antisociales y compañeros en el delito. La vida es solitaria y vacía, y quizá buscará solaz en las drogas o el alcohol.
Diagnóstico diferencial El trastorno narcisista grave de la personalidad se superpone con el tras torno antisocial. Ambos se caracterizan por las tendencias a explotar y carecer de empatia hacia los demás. Kernberg ha sugerido que el trastorno antisocial de la personalidad es simplemente una variante muy primitiva del trastorno narcisista de la personalidad. El trastorno límite de la personalidad también se -puede fundir con el trastorno antisocial, aunque aquél suele mostrar mayor co nexión con el objeto, si bien de una forma primitiva. Es necesario diferenciar a los pacientes antisociales de los paranoides, que también tienen dificultades en controlar su enojo y a veces una deficiente com probación de la realidad. Esta combinación resultará acaso en episodios de vio lencia explosiva. Sin embargo, si se tiene en cuenta el punto de vista delirante del paranoide, este comportamiento resulta comprensible. El paciente paranoi de puede sentir culpa y remordimiento después de un episodio de cólera, es posible que trate de defender su conducta o quizá niegue su responsabilidad, pero tarda mucho tiempo en calmarse. Por el contrario, las explosiones de ira de la persona antisocial pueden desaparecer con la misma brusquedad con la que comenzaron, y después del episodio, el paciente quizá se muestre tran quilo, hasta el punto de la indiferencia. Es incapaz de entender que los demás den tanta importancia a su violencia. También los pacientes histriónicos son manipuladores y aprovechados en las relaciones personales, y muestran grandes variaciones en sus valores o su conducta según las señales sociales. Sin embargo, el histriónico establece im portantes relaciones con otras personas y experimenta malestar cuando no van bien. El antisocial ve a los otros más como instrumentos de gratificación, y se preocupa menos por la ruptura de relaciones concretas. El histriónico compar te una emotividad simulada y la representación de roles. Sin embargo, los roles asumidos por el paciente histriónico son dramatizaciones de fantasías incons cientes, y existen temas coherentes relacionados con los conflictos internos del paciente. El papel es un instrumento de expresión y resolución de un conflicto, y no un fin en sí mismo. Puede tener funciones de manipulación o aprovecha miento en el contexto interpersonal inmediato, pero esto sólo es un tema secun dario. El paciente histriónico trata de ser alguien distinto porque rechaza deter
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minadas facetas de sí mismo; la persona antisocial trata de ser otro porque sien te que en caso contrario no es nadie. El individuo obsesivo-compulsivo a menudo espera la desaprobación de los demás, mientras que el antisocial desea el respeto y la admiración. Es más probable que la persona obsesivo-compulsiva enfatice su rebeldía ante la au toridad, negando su temor y sumisión. El antisocial hablará de su destreza o agilidad en conseguir lo que quiere.
MANEJO D E LA ENTREVISTA Aunque el comportamiento en la entrevista del antisocial no es tan coheren te como el del paciente obsesivo-compulsivo o el histriónico, existen problemas específicos de la entrevista asociados al empleo de mecanismos antisociales por parte del paciente. Estos se dan tanto en caracteres antisociales como en otros con rasgos antisociales. Cabe describir varios temas importantes. El paciente podrá ser encantador, halagador y superficialmente colaborador, pero al mismo tiempo es evasivo y deshonesto. Esto constituye una presentación inicial corriente. Más adelante, y a menudo en respuesta a una confrontación directa por parte del entrevista dor, podrá hacerse poco cooperador o irritarse de forma evidente. Es posible que esta actitud aparezca desde el principio si el paciente ha sido obligado a acudir al clínico. Puesto que el paciente prueba diversos métodos para conse guir sus fines, estos patrones establecidos podrán alternar unos con otros. El paciente antisocial estudia al entrevistador desde el mismo comienzo del contacto. Busca disimuladamente pruebas que le ayuden a decidir si el clínico es de fiar y, al propio tiempo, registra en su mente todo signo de debilidad o in seguridad. Aunque el terapeuta a menudo siente que está en guardia, experi menta dificultad en cuanto a identificar el origen de esta sensación. Podrá sen tir una reacción negativa hacia el paciente, o ser excesivamente entusiasta y desarrollar fantasías de salvación, pero no está seguro de la razón de estas res puestas. La acción es mucho más importante para el antisocial que la reflexión o la contemplación. Un problema importante en la técnica de la entrevista proviene de la tendencia del paciente a actuar antes o en lugar de hablar. No ve que ha blar con otra persona pueda servir de algo, a menos que dicha persona sea un medio para un fin concreto.
Fase inicial Conducta previa a la entrevista El paciente antisocial toma la iniciativa ya en el primer contacto. Cuando el clínico le saluda en la sala de espera, puede que pregunte: «¿Qué tal está?», y con frecuencia seguirá charlando mientras entra en la consulta.
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Es sensible a los intereses y las actitudes del clínico, pero, a diferencia del histriónico, tiene más interés en establecer una atmósfera general de toleran cia y receptividad que en suscitar una respuesta emocional concreta. Podrá elo giar un cuadro o el punto de vista político que deduce de ver un libro en la es tantería del clínico, comentarios orientados a obtener información acerca de la posición de éste. «Tiene un bonito consultorio» o «¿Hace tiempo que está aquí?», son observaciones iniciales típicas. Un paciente, al observar que en la pared había colgado un diploma de Harvard, comentó: «Veo que hizo la ca rrera en Boston». El reconocimiento de la posición del clínico estaba ligeramen te disfrazado, pero de todas maneras resultaba evidente.
Primeros minutos Al avanzar la entrevista, el paciente sigue escrutando al clínico y tiende a concentrarse en cualquier imperfección que pueda aparecer. Por ejemplo, un paciente comenzó su primera entrevista comentando: «Acabo de ver un artícu lo en una de las revistas de la sala de espera». Siguió diciendo que estaba de acuerdo con los puntos de vista políticos del artículo y después añadió: «Su pongo que usted está demasiado atareado para preocuparse por este tipo de cosas». El mensaje estaba claro: al clínico no sólo le iba bien, sino que, interesa do por su éxito, se despreocupaba de las necesidades ajenas. Estos comentarios proporcionan información importante al entrevistador, pero cualquier intento de responder a ellas en la fase inicial de la entrevista dejará al paciente enojado, incómodo y a la defensiva. El paciente se muestra sereno, y parece agradable y atractivo; en ocasio nes puede ser cortés y encantador. Habla con libertad, pero generalizando de tal modo que a veces el entrevistador tiene la impresión de estar perdido y de haber pasado por alto alguna información clave. A pesar de ello, todas las frases son claras y relevantes, y no hay indicios de trastorno del pensa miento. Elogia la agudeza de los comentarios del clínico o la perspicacia de las preguntas que plantea. Parece estar diciendo: «Nos vamos a entender muy bien». El clínico puede sentirse satisfecho y halagado, o quizá tener la impresión de que el elogio es algo exagerado y de que algo no va bien. Por regla general, sin embargo, todo comentario sobre esto se topará con una ne gativa indignada, y el paciente insistirá en que no podría ser más sincero. No es prudente desafiar o enfrentarse al paciente en este momento. De todos modos, no se fía del entrevistador, y cualquier indicio en el sentido de que tampoco se tiene confianza en él no hará más que empeorar las cosas. Los falsos halagos del paciente son producto de la necesidad de engatusar al entrevistador, algo que se basa en su desconfianza, un tema central del tra tamiento. La forma más eficaz de interpretar la desconfianza es una vez que ha sido puesta de manifiesto, ya que la confrontación prematura animará probablemente al paciente a disimular sus sentimientos. Es preferible igno rar estos intentos del paciente hasta que haya expuesto de forma más com pleta sus sospechas-
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Mot/Vo de consulta El clínico debe determinar por qué razón solicita tratamiento el paciente antisocial, un proceso que no es igual que averiguar el motivo de consulta del paciente neurótico. Las quejas del antisocial parecen semejantes a las del neu rótico, pero rara vez explican por qué ha solicitado ayuda en este momento. Puede describir conflicto y ansiedad, pero es raro que muestre esos sentimien tos de forma directa. Si se queja de depresión, rápidamente pasa a expresar su frustración e irritación por la pérdida de un objeto de afecto. El paciente ex perimenta más ansiedad de la que el clínico percibe, y es preferible aceptar ini cialmente la descripción del paciente de sus sentimientos a enfrentarse con la calidad superficial de su respuesta afectiva. El paciente antisocial persigue a menudo algún objetivo relativamente con creto y confía en la ayuda del clínico para lograrlo. Si ha sido enviado por un
tribunal, espera una absolución o una sentencia más ligera; si ha sido remitido por una escuela, aguarda el perdón de su conducta delictiva o ser eximido de alguna responsabilidad. Tal vez la situación más corriente es el paciente que busca un aliado en una lucha contra un cónyuge u otro miembro de la familia. En todas estas situaciones, el paciente sufre también sentimientos internos do lorosos, pero rara vez va a ver al clínico con alguna esperanza respecto a su dolor; sólo busca ayuda en su lucha con el mundo exterior. El terapeuta es percibido como una persona real que puede ser un agente del paciente, más que sólo como una figura de transferencia.
Exploración del problema del paciente Reserva y secreto Puesto que el individuo antisocial es remitido con frecuencia por otra persona o institución, el clínico posee a menudo alguna información antici pada sobre el paciente. Muchas veces éste no menciona que tiene dificulta des, con lo que plantea un problema al entrevistador. Si el clínico permite que la entrevista se desarrolle de la forma habitual, no se hablará acerca de mucho material importante. Por otra parte, si presenta la información el mis mo, le resultará difícil conocer cuál es el significado emocional de la misma para el paciente. Además, es probable que éste perciba semejante acción como un juicio o crítica. El problema se complica aún más si el paciente sabe que el clínico posee la información. Éste descubre a menudo que la co rrespondencia «confidencial» que ha recibido del organismo que deriva al paciente ya ha sido vista por éste, y que lo que el paciente se pregunta en su mente no es si el clínico sabe, sino si hablará o no francamente al respecto. Al igual que con todos los demás pacientes, es indispensable que el médico no tenga secretos. Por consiguiente, aludirá a la información de una manera ge neral y propondrá al paciente examinarla. Un ejemplo ilustra mejor los pro blemas que se plantean.
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Un adolescente varón, alumno de instituto, fue enviado al clír\}co p0r haber sido sorprendido robando libros en la librería del colegio. Acudió a la Entrevista y habló acerca de diversos problemas académicos, sin mencionar los artículos robados. Des pués de escuchar durante un rato, el terapeuta dijo: «Tengo entendido que has tenido algunos problemas con la librería de la escuela». El muchacho replicó, en forma muy característica: «¿Qué sabe usted de esto?». En este momento, el terapeuta no entró en detalles, sino que replicó: «Supongo que no te encuentras cómodo hablando de esto», aludiendo de esta forma a las pocas ganas del muchacho de comentar la cuestión por sí mismo. Este insistió en tratar de averiguar lo que el clínico sabía ya, y añadió: «Supon go que usted no se fía del todo de mí». Este enfoque desplazó el interés de la entrevis ta de un intento de averiguar lo que sucedió en la librería —indagación estéril y básica mente sin importancia— a examinar cómo se relacionaba el paciente con otras personas.
En muchas ocasiones, el paciente antisocial invita más a la indagación que a la entrevista psiquiátrica. Parece estar ocultando o mintiendo deforma descarada; podrá mostrar una resistencia abierta o no colaborar, y el material que aflora qui zá sugiera un comportamiento antisocial o criminal. El clínico experimenta la ten tación de tratar de averiguar la verdad reuniendo piezas mediante un interroga torio ingenioso o coercitivo. La entrevista no avanza por el hecho de averiguar el punto débil secretodel paciente, y es mucho más importante obtener su confian za y respeto que precisar los hechos. Puede resultar útil interpretar este dilema ante el paciente sugiriendo: «Me interesa su problema, pero no veo el sentido de hacer un interrogatorio. Parece que me pone en el papel de un fiscal de distrito». El paciente está estableciendo un patrón de relaciones basado en su experiencia anterior con figuras de autoridad. Trata de que el entrevistador desempeñe el papel de un progenitor suspicaz y desconfiado, que lé acusa y explota de manera injusta. Si el paciente tiene éxito, se siente justificado en ocultar su comportamien to y trata de manipular al clínico para poder obtener sus propios objetivos. Ésta es la manera en que el paciente trata a los demás, y siente que así le tratan a él. Con la mayor parte de los demás pacientes, el clínico obtendrá información respecto a la vida mental interna. Esto no sucede con el antisocial típico, que no está dispuesto o es incapaz de compartir ese material. De hecho, ni siquiera es probable que narre al clínico los sucesos de su vida extema, y mucho menos sus fantasías. Esto impide al terapeuta obtener la información psicológica indispen sable que utiliza con otros pacientes en la comprensión de la psicodinámica del proceso de tratamiento. Algunos de estos datos que falten podrán ser propor cionados por informantes auxiliares, como una llamada telefónica de uno de los familiares del paciente. El terapeuta acepta esta ayuda, e informa al paciente de cada llamada. Es imperativo que el clínico no traicione la confianza del pacien te de ninguna forma, pero tampoco es necesario que le cuente al paciente todo lo que sabe de él, si esto pudiera distanciar al familiar. El clínico puede emplear estos sucesos para analizar las dificultades creadas por la reserva del paciente.
Aclaración y confrontación A medida que progresa la entrevista, el clínico dirige su atención al estilo de vida del paciente, a su modo de relacionarse con la gente en general y con el en
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trevistador en particular. El clínico ha de desplazar el comentario de los as pectos que el paciente ha presentado voluntariamente a los sentimientos dolo rosos que trata de evitar. Esto suele hacer necesaria una confrontación más o menos directa. Pese a una formulación cauta y oportuna en el tiempo, es fre cuente una respuesta negativa. Se desarrolla un conflicto de intereses entre el paciente y el clínico. El primero quiere servirse del segundo para provocar una reacción emocional u obtener alguna ayuda en la persecución de algún fin concreto; en tanto que el clínico desea establecer una relación que haga po sible explorar qué quiere el paciente y cómo trata de obtenerlo. La confrontación inicial debería tratar de explorar la conducta del paciente o esclarecer sus defensas, pero sin atacarlas. Por ejemplo, un hombre joven acu dió a la consulta a causa de una depresión y síntomas somáticos que se acen tuaban cada vez que era abandonado por una pareja. En el transcurso de la entrevista, parecía algo deprimido, pero recalcaba su ansiedad incapacitante a la vez que desgranaba las razones de su consulta. Parecía más interesado en qué podía conocer acerca del entrevistador que en narrar sus propios proble mas, e inició la conversación comentando: «Tengo entendido que usted traba ja en la facultad de medicina. ¿Dedica usted mucho tiempo a la enseñanza?». Esos comentarios fueron formulados con considerable amabilidad social, y re sultaba fácil imaginar el éxito del paciente como jefe de personal, la profesión de su elección. Después de algunos minutos, el entrevistador interrumpió di ciendo: «Me parece que se encuentra usted más cómodo hablando de mí que comentando las dificultades que está teniendo en su vida personal». Esto supo ne una confrontación que presta cierto apoyo. Una declaración más directa en la entrevista interferirá en la comunicación con el paciente. Por ejemplo, la pre gunta «Si está tan molesto por sus problemas, ¿por qué dedica tanto tiempo a hablar de mí?» podría provocar una respuesta de enojo o de reserva.
Enojo del paciente Es posible que el paciente antisocial niegue su enojo tras una fachada de racionalización. Ofrecerá elaboradas explicaciones de que su conducta tiene un significado distinto del evidente. Con esto trata de evitar el significado que el entrevistador le atribuye, pero manteniendo la apariencia de buena voluntad en la entrevista. Un estudiante fue derivado al psiquiatra de la facultad después de haber sido sorprendido haciendo trampa en un examen importante, insistiendo en que sólo es taba tomando notas en un trozo de papel, que el encargado de vigilar el examen consideró una «chuleta». Prosiguió explicando que el papel provenía de un libro de apuntes que contenía material relacionado con el curso. El psiquiatra comentó: «Supongo que el decano no ha debido de creerse del todo sus explicaciones, ya que en otro caso no le habría pedido venir aquí. ¿Qué cree usted que pensaba?». El es tudiante respondió reafirmando su inocencia y explicando por qué creía que la ad ministración lo estaba discriminando. El entrevistador dijo entonces: «Obviamente usted es el único que sabe lo que ocurrió durante el examen, pero no estoy seguro de
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que eso sea tan importante. Sea lo que sea lo que pasó, ahora está metido en un lío. ¿Ha pensado qué va a hacer?».
Cuando la racionalización es a la vez elaborada y transparente, el clínico se siente a menudo tentado de replicar sugiriendo que una explicación tan com pleja ha de estar encubriendo algo. Esto constituye una acusación bastante di recta de mentir y, tanto si el paciente míente como si no, rara vez mejorará la comunicación. Cuando el clínico quiere confrontar al paciente con una menti ra evidente, lo puede hacer mediante un comentario del estilo de: «Me cuesta creer que lo que usted dice sea verdad». Esto permite la posibilidad de discutir por qué la afirmación del paciente es increíble, aún si sigue insistiendo en su veracidad. El paciente podría responder a la confrontación del clínico mediante un re traimiento hosco. Puede controlar sus sentimientos de enojo, representando el papel de la parte ofendida, apelando así a la culpa o la simpatía del entrevista dor. Esto se vio en una paciente que frecuentaba las urgencias de distintos hospitales, presentándose con múltiples quejas somáticas y obteniendo analgé sicos. Coleccionaba recetas mintiendo acerca de sus contactos médicos previos. Cuando un médico residente que la había visto en una ocasión anterior la reco noció y la interrogó de forma bastante brusca sobre su historia, se negó a hablar y se sentó mirando al suelo, primero haciendo mohines y después empezó a llorar. El residente, que no estaba seguro de lo que estaba sucediendo, se volvió inmediatamente más afectuoso y ofreció más apoyo, y la paciente se inventó otra historia. Un tipo diferente de respuesta a la confrontación por parte del entrevista dor es la aceptación, seguida de una renegociación. El paciente adopta un nuevo plan de acción a medida que aprende más acerca del clínico, admitien do a menudo abiertamente que lo de antes había sido «una bola», y sugirien do que ahora es sincero y habla en serio. El clínico podrá sentirse halagado, ya que el paciente elogia su perspicacia y comprensión. Este estilo manipulador del paciente, su facilidad para servirse de una mentira y después desecharla, es lo que constituye el punto esencial. Un médico se enteró de que un paciente recientemente hospitalizado se había visto envuelto en una extensa red de juego y soborno en la que estaban implicados varios empleados del hospital. Cuando se vio acorralado, el paciente captó inmedia tamente la situación y dijo: «Muy bien, es usted listo y tiene razón. Me han enreda do. Toda la plantilla está metida en el fregado, pero yo puedo ayudarle a descubrir quién está detrás de todo esto». El páctente proponía un trato, para protegerse a sí mismo y aplacar al médico.
Parientes del paciente Los problemas de la persona antisocial suelen implicar a otras personas, y a menudo el clínico establece un contacto directo con la familia del paciente. Esto se hace a través de cartas, correos electrónicos, llamadas telefónicas o entrevis
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tas, en las que el paciente puede estar presente o no. Mecanismos antisociales que pueden ser evidentes en el paciente se ven a menudo reflejados, aunque de forma más sutil, en otros miembros de la familia. Un caso tratado por uno de los autores ilustra algunos de estos puntos: El paciente, un muchacho adolescente, fue derivado a tratamiento por dificul tades en el colegio y conflicto con su familia por su consumo de marihuana. Sus padres, a quienes describió como «de clase media y materialistas», estaban divor ciados y vivían en otra ciudad. Poco después del inicio del tratamiento, el terapeu ta recibió una carta del padre del paciente expresando su apoyo en relación con el programa de tratamiento e incluyendo algunos formularios de seguros. Las hojas, que el padre ya había rellenado, sugerían que se estaba aprovechando de la seme janza de su propio nombre con el del muchacho para obtener dinero de una póliza que en realidad no cubría a este último. Los problemas se hicieron más complicados cuando el muchacho empezó a dejar de acudir a las sesiones, insistiendo en que el hecho de que él asistiera o no a las citas constituía una información confidencial que no debía de comunicarse a su padre. Estaba claro que el padre se enfurecería si se enteraba de que estaba pagando unas sesiones que en realidad no tenían lugar. De esta forma, el paciente había envuelto al clínico en una conspiración contra el padre, ofreciéndole una hora libre plenamente retribuida, y el padre había involucrado al terapeuta en obtener dinero de la compañía de seguros. Finalmente, el clínico dijo al paciente: «No estoy aquí para que me paguen por leer una revista». El paciente replicó: «Usted dijo que lo que aquí ocurre es confiden cial, por lo tanto, usted no puede decirle que no vengo». «Eso es cierto, pero si yo de cido que usted no está motivado para el tratamiento, le pondremos fin. Si esto su cede, tendré que decirle a su padre que considero inútil proseguir el tratamiento», contestó el terapeuta. Al mismo tiempo, el clínico exploró el enojo del paciente hacia lo que su padre estaba haciendo con la compañía de seguros. Finalmente, el pa ciente y su padre fueron vistos juntos, y el clínico comentó el patrón de la familia, que cada miembro practicaba criticando una conducta similar en el otro.
Tiene mucha importancia mantener al paciente informado de todo contac to que el clínico tenga con su familia, aunque éste pueda reservarse los detalles. Si el clínico recibe una carta o un correo electrónico, puede mostrarlo al pacien te; si mantiene una conversación telefónica, debería hablar de ella en la siguiente sesión. Si el clínico ha de ver a los parientes, suele ser aconsejable hacerlo en presencia del paciente. Los familiares se sirven a menudo de recursos útiles para inducir al clínico a traicionar la confianza del paciente. Por ejemplo, la madre de un adolescente llamó al médico y le dijo: «Supongo que Mike le habrá contado lo que ha ocu rrido este fin de semana con el coche». Contestar «sí» o «no» traiciona al pa ciente. En lugar de ello, el clínico podría responder: «Todo lo que Mike me cuenta o deja de contarme es confidencial. ¿Qué es lo que me quería decir?».
Exoactuación (acting out) El antisocial prefiere la acción a las palabras o el pensamiento. Cuando se siente ansioso, es más probable que haga algo en vez de hablar de ello. Si su
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relación con otra persona genera emociones desagradables, éstas aparecerán más en su conducta que en su relato de sus procesos mentales internos. Por ejemplo, una joven paciente con tendencias antisociales se entregó a una sexua lidad promiscua poco antes de las vacaciones del terapeuta, aunque negara persistentemente cualquier respuesta emocional a su ausencia prevista. Esta tendencia a la acción dificulta las técnicas normales de la psicoterapia con este tipo de paciente. El término exoactuación, en sentido estricto, alude a un comportamiento basado en sentimientos que surgen en la relación de transferencia y son despla zados luego hacia otra persona de la vida cotidiana del paciente. El objeto y el resultado de la exoactuación es mantener la expresión de estos sentimientos alejada del terapeuta. Semejante conducta constituye una resistencia común en todos los pacientes, pero puede resultar particularmente difícil en el paciente con tendencias antisociales. Un paciente neurótico también puede desplazar sus sentimientos de transferencia, pero es más probable que inhiba la actividad concomitante. El paciente antisocial tiene un umbral más bajo para la acción y menos contención de sus impulsos. El resultado es que los sentimientos que surgen en la terapia pueden llevar directamente a una conducta inapropiada y mal adaptada en el mundo exterior. La exoactuación de sentimientos de transferencia también puede tener lu gar dentro del tratamiento, sin desplazamiento hacia otras figuras. Esta exoac tuación en la transferencia es lo que produce algunos de los problemas técnicos más difíciles de la entrevista. El paciente antisocial puede no plegarse a la nor ma de permanecer sentado en la silla y hablar. Si llaman al terapeuta y le hacen salir de la habitación, muchas veces tratará de leer su correspondencia o de escudriñar los papeles que tiene sobre la mesa del despacho. Estos actos suelen ocultarse en la entrevista inicia^ a menos que las defensas del paciente sean inadecuadas o se vean puestas a prueba con demasiada rapidez. En geneial, el papel del entrevistador está en relacionar la conducta de exoactuación con el sentimiento subyacente, señalando así los desplazamientos que se han producido. Rara vez resulta eficaz prohibir la conducta en la fase temprana del tratamiento, y no lo es nunca si estas interpretaciones no han pre cedido a la prohibición. La excepción tiene lugar cuando la conducta choca di rectamente con los derechos o el interés del terapeuta* Aquí, lo mismo que su cede con el paciente psicótico, no sirve de nada permitir al paciente abusar de su relación con el médico. El paciente que es incapaz de establecer sus propios límites necesita que otros le ayuden a hacerlo.
Papel de la interpretación En ningún caso está tan claro el valor limitado de la introspección intelec tual de los mecanismos psicodinámicos que subyacen al comportamiento pato lógico como en el paciente antisocial. En efecto, este paciente podrá ser rápido en compiender las interpretaciones del terapeuta, y las repetirá y ampliará en momento- api opiados de la terapia. Los estudiantes principiantes a menudo
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perciben erróneamente a estos individuos como casos excelentes para el trata miento. Aunque el individuo antisocial puede ser hábil en la manipulación de abs tracciones, para él sólo revisten importancia emocional las cosas concretas. El comentario más sencillo relacionado con un acto o una cosa es mucho más po tente que la comprensión de patrones inconscientes no conectados con una per sona o conducta inmediatas de la vida del paciente. El paciente hará muchas demandas concretas, solicitando medicación analgésica, dinero para el parquí metro, que se le recomiende un restaurante en las proximidades o la renova ción de una receta extendida por otro médico. Al principio, el terapeuta res ponde a estas demandas directamente, ya sea aceptándolas o rechazándolas. En algún momento, cuando el paciente haya aceptado esta forma de tratamien to al menos de manera parcial, el terapeuta sugerirá que estas peticiones po seen un significado psicológico subyacente. El paciente aceptará esto o lo nega rá, pero le producirá poco impacto emocional En cambio, si el terapeuta rela ciona su interpretación con un cambio en su propia conducta, dejando de satisfacer la demanda que ahora ha interpretado, el paciente responderá de for ma dramática y, en ocasiones, violenta.
Fase final
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Cuando la entrevista se acerca a su fin, el paciente antisocial percibe la in tención del clínico de ponerle término. Podrá aprovechar la oportunidad para obtener algún favor o permiso, evitando la necesidad de un examen a fondo. Por ejemplo, un paciente con tendencias adictivas acudió a las urgencias de un hospital general durante el curso de su evaluación en la consulta psiquiá trica. Describió al médico de urgencias su ansiedad desde la última consulta y comentó sus problemas familiares. El médico revisó las dificultades del pacien te y confirmó que tenía una cita de seguimientp en la consulta. En el preciso momento en que se levantaron para terminar la entrevista, el paciente dijo: «Una cosa más doctor. Se me acaba de terminar el Valium, y necesito una nue va receta». La sala de espera estaba atestada y el médico^enía prisa. El pacien te contaba con esta presión para obligar al médico a acceder a su demanda. Por supuesto, no hay tiempo para la exploración o la interpretación en esta situa ción, pero el médico pudo haber replicado: «¿Por qué no ha llamado a su médi co habitual por la mañana y le ha comentado que necesitaba una nueva receta? Le contaré nuestra conversación de esta noche». De esta forma, el paciente se ve obligado a explorar su conducta con su médico responsable. El fin de la entrevista brinda al clínico la oportunidad de contrarrestar la tendencia del paciente a relacionarse con él de forma impersonal. Con este pa ciente, igual que con el límite, es conveniente que el clínico fomente y manten ga una relación real. En los pacientes neuróticos, breves comentarios sociales al final de la entrevista— acerca de los proyectos para el fin de sanana o el tiem po— suelen ser vistos como una forma de resistencia. El paciente antisocial tie ne dificultades para establecer relaciones interpersonales, y el clínico no es sólo
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un objeto de la transferencia, sino también una persona primaria potencial con la cual puede experimentar sin peligro sentimientos personales intensos y genuinos. A menudo, el paciente ha desarrollado habilidades sociales de una forma casi hipertrofiada, pero estas habilidades no están conectadas con senti mientos subjetivos apropiados. Aunque esto ocurra rara vez en una fase tem prana del tratamiento, se debería estimular al paciente cuando muestra un ges to social sincero hacia el clínico.
TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA La necesidad del paciente de una relación sadomasoquista no tarda en ma nifestarse en la transferencia. La manifestación más corriente consiste en esti mular las esperanzas del médico en el sentido de que la terapia tendrá éxito. Esto se debe en parte al hecho de que la profunda desconfianza del paciente no se verbaliza en una fase inicial del tratamiento y, en lugar de ello, el paciente fingirá con frecuencia confianza, representando el papel de un buen paciente. A medida que el tratamiento progresa, resulta claro que los problemas no des aparecen de forma mágica, y el clínico se siente desilusionado. Aunque el mé dico es plenamente consciente de que los síntomas neuróticos y psicóticos no se desvanecen rápidamente, parece esperar que sí lo harán en este paciente. Se mejantes actitudes garantizan la decepción. Se debe recordar que el engaño constituye una forma de vida para este tipo de persona, y que puede conside rarse como cualquier otro rasgo de carácter. La patología narcisista €s universal en los pacientes antisociales. Como con secuencia la persona real del terapeuta resulta relativamente poco importante para el paciente. Es posible que olvide el nombre del clínico o le preocupe poco cambiar de terapeuta. El paciente antisocial mostrará un interés defensivo por el clínico y posiblemente curiosidad respecto a su posición o su técnica tera péutica, pero tendrá una extraña falta de curiosidad respecto a sus atributos más humanos: su familia o su vida personal. Cuando hace preguntas, su finali dad es concentrar la atención en el clínico, bien para cautivarlo o con el fin de hacerle sentir incómodo, más que para conocerlo. A pesar de ello, sí que se desarrolla una relación importante con el tera peuta, y al paciente le resulta difícil, si no imposible, reemplazarlo por un sus tituto. Cuando el clínico termina por convertirse en un objeto total para este pa ciente, es un objeto real, y el paciente puede conservar esta relación, aunque sólo sea en su fantasía, durante el resto de su vida. Si el paciente empieza a re conocer al terapeuta como persona, sus problemas con la confianza se manifes tarán de una manera diferente. Por ejemplo, podría contar a sus amigos alguna información personal que el clínico le ha proporcionado sobre sí mismo. En este caso, éste podría comentar: «Usted no parece tener en cuenta que lo que ocurre entre nosotros dos es privado» o «Ha traicionado mi confianza»; Esta respuesta muestra al paciente que el clínico es realmente distinto de sus pro genitores.
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La tendencia del paciente a ver al terapeuta como un objeto impersonal la ilus tra el muchacho adolescente que acudía al psiquiatra a causa de un absentismo es colar crónico. El paciente percibía la terapia como un procedimiento para aumen tar sus privilegios y eliminar las limitaciones a su libertad impuestas por sus pro genitores en un intento de controlar su conducta. Asistía a las entrevistas con el terapeuta, pero sólo se implicaba a un nivel superficial. Su interés nunca se apartó de la cuestión de cuándo se le permitiría emplear el coche de la familia o salir. Ha blaba de sus sentimientos o comentaba los sucesos del día, pero la vista de su men te estaba puesta en su objetivo. Cuando recuperó los privilegios perdidos, interrum pió bruscamente el tratamiento.
Resulta útil hacer que las preocupaciones del paciente se pongan de mani fiesto lo más explícitamente posible en una fase temprana del tratamiento. Por ejemplo, cuando este paciente dijo: «Me siento ansioso por tener que estar en cerrado en casa todo el tiempo», el clínico pudo haber contestado «Te debe mo lestar que no te permitan usar el coche». Esto orienta la entrevista hacia la cues tión que reviste mayor importancia en la mente del paciente. Más adelante, el clínico podría añadir: «Me imagino que debes tener alguna idea de lo que quie ren tus padres que ocurra antes de dejarte usar el coche. ¿Qué piensas de esto?». Cuando la conversación se desplaza a las exigencias de los padres y la respuesta del paciente a las mismas, el clínico puede ofrecer sus servicios para ayudarle a entender la conexión existente entre su deseo y el comportamiento de sus padres y trabajar en una relación-con ellos que resulta satisfactoria para ambos, el muchacho y los padres. Hay que explorar el estímulo parental de la conducta del muchacho. ¿Por qué compró el padre un deportivo lujoso? ¿Qué rasgos admira la madre en un hombre, y qué vías tiene el paciente de emular los? Al mismo tiempo, el clínico debe evitar tomar partido. Ni echar la culpa a los padres, con lo que aliviaría cualquier sentido de la responsabilidad del pa ciente respecto a su propia conducta, ni regañar al paciente, ignorando las co municaciones implícitas de los padres. Si el clínico es capaz deresolver este dilema, la relación con el paciente pasará de ser la de un adversario o un cóm plice a la que se desarrolla en un marco terapéutico. El paciente antisocial provoca importantes problemas de contratransferen cia en el entrevistador. Éste se enfrentará a las suspicacias y desconfianza com binadas con evasión y, en ocasiones, engaño manifiesto. El paciente muestra poca culpa o ansiedad respecto a su conducta y cuando se le confronta direc tamente con ella la niega enojado. Además, el clínico percibe que el paciente trata de manipularlo. Los patrones más comtmes de contratransferencia son: el clínico que se olvida del comportamiento del paciente; el clínico que asume el papel de progenitor enojado, amenazando y advirtiendo al paciente respecto a una conducta que con frecuencia está ligada a impulsos inaceptables en él mismo; y el clínico que tiene una motivación mayor que la del paciente para proseguir el tratamiento. Si el éxito terapéutico constituye un triunfo personal para el clínico, este sueño durará poco, puesto que es inevitable que el pacien te le decepcione. Entonces podrá ocurrir que el clínico reaccione a esta desilu sión de una forma muy parecida a la de los progenitores. Paradójicamente, él
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paciente antisocial puede estimular la admiración inconsciente o incluso la en vidia en el clínico. El paciente se sale con la suya con un comportamiento que resulta gratificante o agradable, pero que resulta conflictivo o prohibido para los demás. La envidia inconsciente del clínico va acompañada con frecuencia de cierto grado de identificación con el paciente, y las respuestas negativas exa geradas a este tipo de pacientes pueden representar el rechazo del clínico a impulsos inaceptables semejantes propios. El clínico inexperto es especialmente propenso a aceptar como válida la presentación que el paciente hace de sí mismo y a ignorar la dinámica antiso cial más encubierta. Espera creer a sus pacientes y prefiere confiar en los datos clínicos que le proporciona el paciente más que en sus propias respuestas va gas, subjetivas y, a menudo, contradictorias. Un residente estaba examinando a un hombre enviado por un tribunal después de ser detenido por cuarta vez por emitir cheques falsos. El médico se dejó conmo ver por la descripción del paciente de las privaciones de su infancia, su deseo de una nueva oportunidad y sus proyectos de estudios y de formación profesional. Sin embargo, el administrador d éla clínica no estaba dispuesto a apoyar la recomen dación del médico en el sentido de que no se cobrara al paciente y de derivarle a re habilitación ocupacional. Antes de que se resolviera esta disparidad de criterios, el paciente huyó, a pesar de la libertad bajo fianza, y desapareció. El residente expli có enfurecido la conducta del paciente como consecuencia de la falta de apoyo y ayuda por parte de la clínica. Este punto de vista se modificó cuando se supo que el paciente había seguido extendiendo cheques falsos durante toda su valoración ini cial, a pesar de haber transmitido al residente que «se había reformado». Cuando el paciente volvió, indicó una preferencia por un clínico de más edad, al que había vis to brevemente durante una conferencia y con el que había desarrollado una buena relación. El paciente era consciente del desacuerdo del personal y se sentía más a gusto con un médico que le comprendía que con uno que se dejaba embaucar por sus subterfugios.
El paciente antisocial tiene su propio programa para la entrevista y sus pro pios objetivos en mente. Presenta una imagen de sí mismo tal y como le gusta ría aparecer, y teme la humillación que se produciría si se cuestionara esta ima gen. Se toma muchas molestias y con frecuencia miente para evitar ser puesto en evidencia, y le desagrada la distracción o la interrupción. Su respuesta a una confrontación precoz suele ser negativa. Esto puede asumir diversas formas, de las cuales la más sencilla es una negación enojada. El paciente insiste en que no sabe de qué habla el entrevistador, que no se le entiende y se muestra herido de que el clínico no le comprenda. Puede ser insistente y convincente, y no es raro que el entrevistador bisoño se retraiga lleno de confusión y de du das, disculpándose por su comentario y permitiendo que el paciente siga con trolando la entrevista. Una enfermera fue remitida a consulta por usar gran cantidad de opiáceos por dolores abdominales vagos. Después de describir sus síntomas y su pauta de trata miento farmacológico, el clínico comentó: «Me da la impresión de que se ha hecho adicta». La paciente montó en cólera y dijo que varios médicos que la habían atendi
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do antes se habían solidarizado con su dolor y le habían prescrito los opiáceos. Ha ber etiquetado a la paciente como una adicta reflejaba un punto de vista peyorativo, y el terapeuta se puso muy ansioso y no sabía qué responder cuando ella detectó este sentimiento y reaccionó a él. Inseguro, se disculpó por sus comentarios y pasó a hablar con mayor detalle de los síntomas físicos. En el caso de haberse sentido más cómodo, podría haber interrumpido el ataque de ella y decir: «Me está usted res pondiendo como si la hubiera acusado de un crimen. Es posible que haya sonado así, pero estoy seguro de que sabe que con los opiáceos se puede desarrollar adición, y yo me estaba preguntando de qué manera estará enfrentando esto».
Este ejemplo ilustra varios puntos: en primer lugar, la importancia de ob tener datos con cuidado antes de realizar una interpretación; segundo, el va lor de buscar una frase que permita al paciente «salvar las apariencias» y dar una respuesta cómoda (p. ej., podría haber dicho: «Tomando tantos narcóticos, ha debido usted preocuparse por la posibilidad de volverse adicta»), y tercero, los problemas que crea la contratransferencia del entrevistador. Muchas veces, la cruel indiferencia del paciente en sus relaciones persona les y su aparente comodidad al violar las normas sociales y éticas impresionan al entrevistador. Estas respuestas pueden ser desencadenadas por material co lateral respecto al tema de la entrevista, pero que revela la actitud general del paciente hacia el resto de la gente. Una paciente reveló una faceta así de su ca rácter cuando se mostró primero indiferente y después molesta por t e intentos amigables de acercamiento de un niño pequeño en la sala de espera de la con sulta. De forma espontánea, el clínico reacciona contra la falta de sentimientos que revela el comportamiento de la paciente. Por ejemplo, un clínico, que no era consciente de su hostilidad, preguntó a un paciente que estaba siendo eva luado después de ser detenido por abusar sexualmente de niños: «¿Alguna vez ha tenido algún sentimiento sexual normal?». En una fase inicial de una entre vista a un adicto a heroína, otro clínico preguntó: «¿Hace usted algo útil por la sociedad?». Este tipo de comentarios revelan los^entimientos del entrevistador e impiden establecer una relación con el paciente. El clínico que se enoja en exceso y se vuelve excesivamente enjuiciador, adoptando una posición disciplinaria en lugar de terapéutica, probablemente representa la respuesta más frecuente de contratransferencia a este tipo de pa cientes. Esto puede aparecer después de una respuesta como la desantañ en la cual el clínico que se siente estafado pasa de la aceptación ciega al rechazo cie go. El paciente está acostumbrado a respuestas similares en el mundo exte rior, y con frecuencia se esforzará para provocarlas en el terapeuta. Cuando ocurren, sabe dónde está, y su desconfianza está justificada. El paciente que provoca el rechazo de contratransferencia colocando al clínico en el papel de inquisidor es un ejemplo común. La última forma de contratransferencia, que consiste en fomentar la exoactuación, también repite un patrón común en los progenitores de los pacientes antisociales. El terapeuta disfruta de forma indirecta del comportamiento del paciente, aunque en voz alta lo condene. A menudo este placer se manifiesta por lo que goza contando a otros clínicos los abusos del paciente o por su fas-
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einadón con los detalles mecánicos operativos de estas «hazañas». Un clínico entretenía a sus compañeros de profesión con anécdotas de las conquistas se xuales de su paciente. Otro exploraba la técnica de evasión fiscal de su pacien te con gran detalle; el paciente, dándose cuenta de lo que sucedía, empleaba mucho tiempo en aleccionar al clínico acerca de sofisticados métodos de conta bilidad. Los pacientes antisociales no tardan en detectar el potencial conspiratorio de una situadón de este tipo.
C O N C L U S IÓ N La conducta antisocial sólo se explica en parte por conceptos psicodinámieos. Un corolario lamentable es que muchos clínicos ignoran principios psicodinámicos al entrevistar a estos pacientes y en lugar de ello emplean un estilo que sería más apropiado para un policía o un antropólogo que trata de enten der una cultura exótica o con la que no está familiarizado. La entrevista con el paciente antisocial proporciona una oportunidad de explorar aspectos de la conducta que a menudo se mantienen ocultos durante muchos años en los neu róticos y que resultan demasiado fragmentados o desorganizados para poder los comprender en los psicóticos. La psicopatología nuclear es con frecuencia difícil de tratar, pero algunos pacientes obtienen beneficios considerables con la psicoterapia.
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EL PACIENTE PARANOIDE
El paciente paranoide sufre intensamente por sentimientos generalizados de ser maltratado y mal entendido, un estado de hipervigilancia y una hipersensibilidad aguda a menosprecios reales o imaginarios. Sospecha de los mo tivos del resto de la gente y puede desconfiar de aquellos a quienes más quie re o a los que está más vinculado. Este paciente alberga una ira y un rencor a punto de estallar hacia los que considera que le han podido engañar o aprove charse de una manera injusta. El temor y la convicción persistentes de no gus tar, no ser apreciado o no ser tratado de manera adecuada se convierten en una profecía autocumplida, puesto que los amigos, conocidos y compañeros de tra bajo se distancian por su hostilidad, desconfianza y la constante indignación por los insultos y las heridas psicológicas de los que cree haber sido objeto. El paciente paranoide está en alerta constante buscando pruebas de que se ha abusado de él, se le ha ignorado o humillado de manera intencionada. En cuentra sutiles indicios que confirman su convicción de ser deliberadamente maltratado. Señales sociales equivocadas inadvertidas o banales procedentes de otra persona le convencerán de ser ignorado o insultado a propósito. No ne cesita delirar, pero interpreta erróneamente el significado de sucesos o inter acciones sociales para confirmar su convicción de que se le denigra. Los as pectos narcisistas de este tipo de preocupación son evidentes y, de hecho, a me nudo se encuentra un pensamiento paranoide en el paciente narcisista más afectado, que siente no recibir el reconocimiento apropiado que exige la gran diosa imagen que se ha formado de sí mismo. Para el paranoide, el mundo es un lugar malévolo decidido a herirle. En último término, el paciente sufre los rechazos, la aversión y la evitación que tanto teme por sus distorsiones de la rea lidad. Los criterios DSM-IV-TR para el trastorno paranoide de la personalidad recogen este estilo cognitivo de consecuencias catastróficas en su forma más florida (tabla 12-1). No obstante existen variantes más leves en pacientes con muchos otros tipos de diagnóstico de personalidad. Este individuo menos per turbado se obsesionará con un comentario falto de tacto o torpe de un amigo o conocido, incluso cuando en el fondo es inocente, y lo sentirá como una pro funda afrenta. Reaccionará con indignación interna y con sentimientos de pre tendida superioridad moral por haber sido deliberadamente degradado por la 355
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TABLA 12-1. Criterios diagnósticos DSM-iV-TR para el trastorno paranoide de la personalidad A.
Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos: 1. Sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar 2. Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios 3. Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra 4. En las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores 5. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios 6. Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar 7. Sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicòtico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica Nota: si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir «premórbido», por ejemplo, «trastorno paranoide de la personalidad (premórbido)» Reproducido con permiso. DSM-IV-TR: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 4.aedición. Texto revisado. © Masson, Barcelona 2002.
otra persona. Al mismo tiempo, muchas veces es muy crítico con los demás, pero se excluye a sí mismo de la crítica interna a través del mecanismo de pro yección. Siempre es la otra persona la que es obtusa o desconsiderada o quien hace la afirmación hiriente. Inconscientemente, logra una satisfacción conside rable al estar en el terreno moral más alto: es la otra persona la provocadora o carente de tacto, nunca él mismo. Estos temas paranoides están presentes a me nudo en pacientes obsesivos, masoquistas o narcisistas. Las ideas paranoides más extremas aparecen en pacientes límite con fantasías primitivas de ser con trolados, manipulados o utilizados de alguna manera degradante. El paranoi de psicòtico ha desarrollado una creencia delirante de que es objeto de una per secución deliberada porque se ha tramado un complot contra él. Todo el mundo tiene mecanismos paranoides, y en la clínica pueden ser lla mativos en diversos trastornos psicóticos, orgánicos y neuróticos. Aunque la gama de psicopatologia es amplia, existen patrones psicodinámicos y mecanis mos de defensa comunes a todos estos pacientes. Cuanto mayor es el grado de paranoia, más difícil resultará la entrevista, puesto que el paciente paranoide se
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resiste a establecer una relación terapéutica de trabajo. Es típico que e l pacien te se queje de algo diferente de sus propias dificultades psicológicas o que sea traído por otra persona en contra de su voluntad. No es fácil que el paranoide guste y sea aceptado por los demás, y también el clínico puede responder de forma negativa.
P SIC O P A T O LO G ÍA Y PSICO D IN Á M ICA Rasgos de carácter paranoides Suspicacia La persona paranoide está tensa, ansiosa y básicamente insegura de sí mis ma. Desconfía de los demás y sospecha de sus intenciones, buscando en su con ducta significados y motivos escondidos. Tiene pocas amistades íntimas y, aunque quizá tenga contacto con muchos otros, se ve a sí mismo como un soli tario. Podrá causar impresión e inclusive parecer encantador en un primer en cuentro; sin embargo, a medida que la gente lo va conociendo, la simpatía dis minuye. La persona paranoide se ve a sí misma como el centro del universo y consi dera los acontecimientos en referencia a la relación que tienen con ella. El para noide comprende y reacciona a todos los actos, actitudes y sentimientos de los demás en términos de la relación que tienen con él. No tiene conciencia de sus propios impulsos agresivos, pero teme, en cambio, ser atacado y tratado de modo injusto por los demás, a los que considera como irresponsables e indig nos de confianza, justificando de esta forma su propia conducta secreta y ais lada.
Resentimiento crónico Las dificultades de este paciente para relacionarse de forma realista con los demás le hacen sentirse torpe e incómodo en situaciones sociales. Cualquier desaire es interpretado como rechazo personal. Colecciona injusticias, y no ol vida jamás sus recuerdos vividos de estas experiencias. Es discutidor y pen denciero, manifestando impaciencia y explosiones emocionales de ira en situa ciones en las que otros se contienen. Las reacciones inapropiadas de cólera apa recen en momentos de tráfico intenso, mientras espera en una cola o cuando se le empuja o se topa con alguien en una aglomeración. La persona paranoide, como el narcisista, expresa resentimiento por sentir que el mundo no le quiere o no le aprecia. Sin embargo, el paranoide va más allá, y atribuye motivos ma lévolos a quienes no le aprecian. Con frecuencia polariza estos sentimientos so bre un determinado individuo o grupo al que cree no gustar. El paciente nar cisista dice: «La gente es así», con una actitud de desprecio arrogante. Sin em bargo, el paranoide manifiesta: «Va a por mí», con un resentimiento enojado.
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justicia y normas La justicia y la imparcialidad son preocupaciones importantes para el pa ranoide. En su preocupación por defender sus derechos, puede aprender artes de defensa personal, como el boxeo o el karate, o quizá posea armas de fuego, navajas u otras armas. Su preocupación compulsiva por la honestidad y la en trega es un delgado disfraz de la cólera oculta. La desconfianza del paranoide es el sustrato de su preocupación por la interpretación literal y la aplicación rí gida de reglas y normas. Al mismo tiempo, es incapaz de apreciar el espíritu de las normas, y tiende a interpretarlas de forma mecánica sin considerar los sen timientos de la gente. También recurre a las normas para controlar la expresión directa de su propia agresividad. Por ejemplo, un paciente describió haber invertido muchas horas analizando meticulosamente las leyes al preparar su declaración de la renta. Informó triunfante que podía deducir el coste de los sellos de enviar los impresos. Estaba decidido a reclamar todo lo que se le debiera dentro de la ley. A veces, las pequeñas transgresiones del paciente conducen a un temor exagerado de ser descubierto, pero al mismo tiempo, busca escapatorias que le permitan expresar algo de su agresividad, a la vez que niega el significado de su comportamiento. Una rigidez similar respecto a las normas se encuentra también en los obse sivos, pero la persona obsesiva tiene más tendencia a torcer las normas en favor de sus amigos. Al obsesivo le preocupa la autoridad y las cuestiones de esta tus representadas por las normas, es decir, quién tiene el poder de hacerlas y de violarlas. Las normas estimulan su conflicto entre la obediencia y la rebeldía. Puesto que los rasgos paranoides y obsesivos coexisten con frecuencia, es fre cuente encontrar los dos mecanismos en el mismo paciente.
Grandiosidad El paciente paranoide crea una impresión de capacidad e independencia, que hace que ni necesite ni acepte la ayuda de los demás. Es dogmático e in siste en tener razón. Su falta de tacto y sus actitudes de superioridad, arrogan cia y grandeza chocan con las demás personas. Estos rasgos lo convierten tam bién en un blanco fácil de halagos y elogios poco sinceros, y este reconocimien to restablece en seguida sus sentimientos infantiles de omnipotencia grandiosa. Los paranoides se resienten cuando los demás no muestran de forma inme diata su aprecio. Esa persona es vista entonces como estúpida, despreciable e incompetente. Este paciente refiere a menudo haber recibido el reconocimien to antes de habérselo ganado por sus logros. Describe estas experiencias con un sentimiento de haber sido salvado y puede relatar que su rendimiento mejoró de hecho después de su aceptación inmerecida e incondicional. Puesto que la persona paranoide está convencida de que sus objetivos y ambiciones redundan en beneficio de la humanidad, cree de forma sincera que el fin justifica los medios. A menudo desarrolla ún celo misionero y espera con
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vertir el mundo en un lugar más perfecto, pero pierde de vísta cómo trata a los demás seres humanos en la realización de su propósito. La personalidad paranoide es atraída a grupos extremistas, tanto en materia política como reli giosa: se preocupa más de la aplicación rígida de un sistema de ideas que de los principios que contienen. Es un revolucionario, pero está siempre desencanta do, incluso si su revolución triunfa.
Vergüenza Es corriente que el paciente paranoide informe de que fue tratado de for ma sádica durante la primera infancia, con experiencias repetidas de vergüen za y humillación. Muchos de los problemas del paciente provienen de su sen tido constante de humillación por su fracaso en controlarse y regularse a sí mismo y a su entorno de manera apropiada. Cuando se da cuenta de alguna deficiencia, reacciona como si se hubiera envilecido públicamente y todo el mundo se estuviera riendo de él. Le resulta difícil disculparse por una transgresión y también le cuesta acep tar las excusas de otros. El paranoide confunde el perdón con admitir haberse equivocado. Un paciente que había experimentado un desaire real por su tera peuta, definió el problema diciendo: «Si lo perdono, significa que yo estaba equivocado».
Envidia y celos La envidia constituye un rasgo destacado del carácter paranoide. La perso na paranoide está más preocupada por los privilegios y satisfacciones que reci ben los demás que por su propia existencia de privación y esterilidad emocio nal. Se preocupa por la imparcialidad tal y como él la define. No tiene el ansia eterna de poder y estatus del narcisista. Es incapaz de confiar, lo que le imposi bilita querer a los demás o permitir que le quieran. Añora confiar en otros, pero su preocupación por el engaño bloquea cualquier relación amorosa. Si empie za a confiar en otra persona, se imagina signos de traición y acusa a su pareja de engañarle. La persona paranoide es sumamente celosa a causa de su incapacidad de amar y sus pronunciadas necesidades narcisistas. Siente un deseo intenso de ser querido y un temor igualmente acusado a la traición. Esto se examina con mayor detalle más adelante, en el apartado «Teorías psicodinámicas de la pa ranoia».
Depresión y masoquismo Los pacientes paranoides pueden tener una tendencia depresiva subyacen te. En la clínica, cuando una defensa paranoide deja de ser eficaz, a veces los sentimientos depresivos abruman al paciente. El suicidio no es raro en pacien tes paranoides agudos. La persona paranoide cree que no se le quiere, no se le
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ha querido y nunca se le querrá. Sintiéndose perseguida, se considera a sí mis ma como una perdedora, y su vida transcurre, según su punto de vista, su friendo en manos de otros. Inclusive el paciente con delirios de grandeza es un perdedor, ya que se enfrenta inevitablemente a la realidad al no cumplirse esos delirios. Muchos de estos pacientes se identifican ahora como portadores de una enfermedad bipolar de tipo II. La persona paranoide es un pesimista eterno que siempre espera lo peor. Interpreta que sus adversidades, desenga ños y frustraciones no son consecuencia del azar, sino de la malevolencia per sonal de alguien. Es incapaz de pedir cariño directamente, y sólo puede obte nerlos a través del dolor, la abnegación y la humillación. La intensidad de sus exigencias es exorbitante, y esto le lleva forzosamente a la desilusión. Incapaz de aceptar la satisfacción real de su necesidad de cariño, la sustituye por fan tasías de venganza. Una parte excesiva de su disfrute proviene de observar las desventuras y los fracasos de los demás, en lugar de su propio éxito. El éxito crea también dificultades a la persona paranoide. Espera que los de más reaccionen a su éxito con celos intensos y que en seguida se convertirá en víctima de su furor vengativo. Por lo tanto, su aceptación del éxito conduce a temor y anticipación del castigo. No disfruta más de ser un ganador que de su papel de perdedor. Nocree en su éxito o lo desprecia para evitar el sentimien to de que ha superado a sus competidores. Los paranoides con delirios de grandeza aceptan mejor el éxito, especial mente cuando va asociado a alguna causa idealista. Su éxito es siempre para el engrandecimiento de «la causa», más que en beneficio personal. En su vida privada, el aspecto masoquista se pone más de manifiesto, y el ascetismo es un rasgo prominente. El carácter obsesivo-fóbico también teme el éxito, pero el conflicto psicodinámico tiene una vinculación más clara con la relación competitiva del pa ciente con el progenitor del mismo sexo en la búsqueda del cariño del sexo con trario. El conflicto del paranoide se sitúa en una etapa del desarrollo más tem prana.
Diagnóstico diferencial Al igual que los restantes trastornos graves de la personalidad, el diagnós tico diferencial comprende sobre todo el trastorno límite de la personalidad, el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, el trastorno nardsista de la personalidad, el trastorno masoquista de la personalidad, el trastorno antiso cial de la personalidad y los trastornos del espectro bipolar. En ciertos aspectos, el paciente paranoide y el masoquista son extensiones del trastorno nardsista de la personalidad en su creencia inconsciente de que son el centro del univer so, si bien se trata de un universo distorsionado. El elemento temático que dis tingue al paciente paranoide es el de la confianza mal depositada, el temor a la traición y la ira explosiva. El paciente paranoide suspira por una relación de ca riño, pero su desconfianza, o el confiar en la persona equivocada, impide el amor y se convierte en una profecía autocumplida de rechazo. Al futuro narci-
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sista, en la niñez, se le hace creer que es especial, mientras que el futuro paranoide es maltratado durante la infancia de muchas maneras sutiles o mani fiestas, y a menudo evoluciona a maltratar a los demás. Este elemento de abu so de otros se puede superponer con la personalidad antisocial. El futuro pa ranoide no es un niño feliz, con frecuencia está enojado, a menudo es solitario y puede ser una víctima o un acosador. Existe mucha más agresividad mani fiesta en la historia y en la presentación del paciente paranoide que en las del narcisista. Muchas veces el paranoide sólo es sensible a su propia dinámica, in vadida por la suspicacia y la hostilidad; en consecuencia, llama la atención la escasa sensibilidad a lo que sucede a su alrededor, lo cual contrasta con el pa ciente narcisista. Es como si sólo resonara en él una melodía, la del potencial maltrato y la traición. La cólera paranoide se ha descrito como «cólera roja», que hierve y tiene un potencial de explosión violenta. Esto contrasta con la «có lera blanca» del obsesivo ofendido, cuyo autocontrol le inhibe golpear pero que, lleno de cólera, planea venganzas «en frío» contra quienes le han contra riado. La agresividad explosiva potencial o real constituye el leitmotiv del pa ciente paranoide y puede resultar perturbadora para el entrevistador. La grandiosidad del paranoide difiere de la del maníaco o el narcisista. En el paranoide, gira en torno a su creencia de ser el centro del universo y que hay fuerzas malévolas alineadas contra él por sus características especiales. Está alerta contra el ataque y la traición. El paciente maníaco es mucho más expansivo y eufórico, en contraposición con la aprensión del paranoide. El ma níaco se ve a sí mismo como un «genio» que debería ser reconocido como tal, aunque se puede volver paranoide si se le reprende, se le contraría o si no re cibe reconocimiento. El narcisista se limita a sentir que es mucho más im por tante que cualquier otra persona y que está en condiciones de dispensar gene rosamente su gloria a quienes le rodean, que legítimamente deberían reconocer su grandeza. De nuevo el factor de diferenciación es el índice de intensa agre sividad de que está imbuido el paranoide, a diferencia del narcisista.
Teorías psicodinámicas de la paranoia La concepción de Freud de la naturaleza de la paranoia se basó en su estu dio de la biografía del distinguido jurista alemán Schreber, que desarrolló una psicosis de comienzo tardío llena de delirios complejos de persecución y de grandeza. Freud tenía la impresión de que la motivación básica situada en el núcleo de la perturbación estaba relacionada con una homosexualidad incons ciente, En el caso Schreber, Freud postuló que las tendencias homosexuales in conscientes eran rechazadas a través de la negación, la formación reactiva y la proyección. El sentimiento «Le quiero» era negado, y mediante una formación reactiva se convertía en «No le amo; le odio», y a continuación, merced a una proyección, se transformaba en «No soy yo el que le odia; es él quien me odia a mí». El paciente volvía a experimentar el sentimiento de odio, pero ahora lo racionalizaba: «Le odio porque él me odia a mí». Según el punto de vista de Freud, esta serie de maniobras defensivas estaban implicadas en los delirios
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de persecución. En la formación de los delirios de grandeza, la negación de los impulsos inconscientes se producía a través del proceso: «No le amo; no amo a nadie. Sólo me amo a mí mismo». - Freud pensaba que la homosexualidad inconsciente constituía también el fundamento de los delirios de celos. La preocupación del paciente con los pensamientos celosos era el residuo del intento de su yo de contener impulsos amenazadores. Recurriendo al mecanismo de la proyección, los deseos in conscientes del paciente son atribuidos a otros. El paciente afirmaba: «Yo no le amo; ella le ama». El «otro hombre» del cual el paciente sospecha que ama a su mujer era de hecho un hombre por el cual el paciente sentía atracción. Esto aflora en la clínica cuando la esposa del paciente confía al clínico: «De hecho me han interesado otros hombres, pero nadie de los que él sospecha». El hom bre paranoide con frecuencia desea poseer una mujer bella con el fin de atraer la atención y otros hombres. Su autoestima se eleva por la atracción que otros hombres experimentan por su «mujer trofeo», igual que si admiraran su pene. Este fenómeno se ve también en varones narcisistas. Los impulsos heterosexua les de infidelidad también se pueden proyectar al cónyuge, lo que conduce a los celos patológicos. Freud tenía la impresión de que la regresión narcisista había contribuido a los deseos homosexuales inconscientes en la medida en que el paranoide había perdido el interés por los demás y lo concentraba en sí mismo. Sus sentimien tos ambivalentes de amor y odio hacia sí mismo se expresaban cuando se ena moraba de otra persona que inconscientemente le representaba a él. Inevitable mente se volvía contra estos objetos amorosos, atacándoles por las mismas cua lidades que odiaba en sí mismo. El proceso era igual tanto si el objeto de amor era una persona real o una figura delirante. El intenso interés por las personas del mismo sexo suscitaba sentimientos eróticos inconscientes y temores a la ho mosexualidad. El deseo narcisista del paciente de encontrar su propio cuerpo o partes del mismo en el mundo exterior se refleja en algunos materiales clínicos. Los pacientes pueden revelar que algunas partes del cuerpo de las personas de su mundo delirante les recuerdan a partes de sí mismos. A menudo, en tales pensamientos aparecen las nalgas. La frecuencia de la preocupación anal de los pacientes paranoides con frecuencia refleja sus conflictos obsesivos y su año ranza pasiva y sumisa de intimidad. Aunque los conflictos referentes a la homosexualidad son comunes en la clínica de los pacientes paranoides, el punto de vista de Freud del papel central de la homosexualidad inconsciente en la etiología ya no es aceptado. Algunos autores afirman que un número importante de pacientes paranoides no se preocupa por este problema. Resulta difícil poner a prueba la teoría de Freud, puesto que lo habitual en los paranoides es el secretismo y con frecuencia ocul tan al entrevistador el material relativo a los conflictos homosexuales. Por ejemplo, un paciente negaba al principio preocupaciones homosexuales asocia das con sus delirios de ser envenenado. Finalmente, admitió que el «veneno» eran «hormonas», y después reconoció que se trataba de «hormonas sexuales». En último término, reveló su creencia de estar recibiendo hormonas sexuales
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femeninas. Algunos pacientes paranoides son tratados durante años antes de revelar un material de este tipo. Sin embargo, los psicoanalistas contemporá neos han recalcado la preocupación del paciente paranoide respecto a ser in ferior, degradado o considerado con desprecio, y la homosexualidad es un símbolo concreto de este estado en nuestra cultura, sobre todo para los varones heterosexuales* En algunas pacientes paranoides, las acusaciones de ser pro miscuas o prostitutas desempeñan el mismo papel.
Mecanismos de defensa Las defensas básicas de las personas paranoides son la negación primitiva, la formación reactiva y la proyección. Estas defensas son más llamativas en el paciente manifiestamente delirante. Aparecen en una fase temprana de la en trevista, cuando el paciente indica que no tiene problemas y que no necesita ser paciente o que le ingresen en el hospital. La persona paranoide recurre a la formación reactiva para defenderse de la conciencia de su agresividad, sus ne cesidades de dependencia y sus sentimientos cálidos o afectuosos. De esta for ma se protege de la traición y el rechazo de los demás. Un paciente comunicó: «Si digo que no me preocupo de usted, entonces usted no me puede bajar los humos a mí». La persona paranoide se sirve de la negación para evitar la conciencia de as pectos dolorosos de la realidad; Emplea la fantasía para reforzar su negación. Este mecanismo se encuentra en la base tanto délas ideas de grandeza como de otros sentimientos de omnipotencia. Aunque el paciente paranoide a veces describe con mucho detalle sus propias experiencias, niega a menudo por com pleto toda respuesta emociónala un determinado acontecimiento. Si bien el pa ranoide es hipersensible a aquellos rasgos de los demás que niega en sí mis mo, es un mal observador de otros, excepto en el ámbito de su hipervigilancia. El paranoide se consume de ira y hostilidad. Incapaz de enfrentarse o de aceptar la responsabilidad de su cólera, proyecta el resentimiento y el enojo so bre los demás. Después confía en las normas para protegerse a sí mismo de los ataques o la discriminación imaginarios, que representan sus propios impulsos proyectados. El paciente niega el significado agresivo de su propia conducta y es insensible a l efecto de ésta sobre los demás. Si el paciente con delirio de per secución es capaz de reconocer algo de su enojo, lo considera una respuesta apropiada a la persecución de que es objeto en su mundo delirante. El pacien te con delirios de grandeza tiene más tendencia a sentir que los demás están re sentidos contra él por ser tan estupendo. Por supuesto, considera estar por en cima de los sentimientos de enojo. El mecanismo de la proyección permite al paciente imaginar que es querido por alguien hacia quien se siente atraído, o podrá servirse de la proyección como defensa contra impulsos inconscientes que considera inaceptables en él misino. Un ejemplo de este último caso es la mujer soltera de 75 años que se imagina la irrupción de hombres en su aparta mento con propósitos sexuales. Su delirio no soló revela sus deseos sexuales f u trados, sino también su hostilidad proyectada contra los hombres.
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Un aspecto más de la proyección se muestra por las críticas del propio superyó del paciente, que son proyectadas cuando la negación y la formación re activa no logran manejar sus sentimientos de culpa. Esto lo ilustra el paciente que cree que sus perseguidores le acusan de falta de honradez. Muchas ideas delirantes son críticas o amedrentadoras, y por lo tanto implican la proyección de procesos del superyó. Además, muchas veces los mecanismos paranoides son desencadenados por sentimientos intensos de culpabilidad. En su génesis, la externalización como defensa, tal como la utiliza la perso na paranoide, es similar a la proyección. El paciente no acepta ninguna respon sabilidad en situaciones interpersonales, debido a sentimientos internos extre mos de vergüenza y falta de valor. Se culpa a otro de todo lo que va mal. Evi dentemente, el paranoide se distancia de los demás acusándoles de manera constante de sus propios errores y fracasos. Los síntomas paranoides comprenden regresión a niveles anteriores de fun cionamiento. Esta regresión afecta a toda la personalidad, incluidas las funcio nes del yo y del superyó. La regresión del superyó la revela el retorno a las etapas iniciales de la formación de la conciencia, cuando el paciente temía ser vigilado por sus padres. El sentimiento fundamental proyectado por todo paciente paranoide es su autoimagen de inadecuación y falta de valor. En el paciente varón heterose xual, esto puede ser simbolizado por acusarse a sí mismo de homosexualidad. Las acusaciones proyectadas en los delirios de las pacientes femeninas paranoi des a menudo implican prostitución o temores de un ataque heterosexual más que la homosexualidad. El origen de esta diferencia se remonta a las relacio nes tempranas de la niña cortsus progenitores. Cuando ella se dirige a su padre en busca del amor materno que ha sido incapaz de recibir de su madre, em pieza a desarrollar deseos heterosexuales en lugar de homosexuales. Estos de seos son repudiados más tarde y se proyectan en temores de violación o acusa ciones alucinatorias de prostitución. El tema común en ambos sexos es el ser un objeto sexual degradado y carente de valor. La lucha por el poder en la niñez del hombre paranoide con las figuras de autoridad también puede contribuir a su miedo a la homosexualidad. Los pen samientos y sentimientos homosexuales reflejan la resolución incompleta de su conflicto de poder, con el desarrollo consiguiente de actitudes inapropiadas de sumisión y regresión a modos de adaptación dependientes, representados simbólicamente por la homosexualidad. Expresiones del tipo «que te folien» y «estar jodido» ilustran el significado homosexual simbólico que nuestra cultu ra atribuye a una situación en la cual alguien es forzado a someterse a un tra tamiento injusto. Debido a la intensa ambivalencia respecto a este tipo d e de seos, las personas paranoides se pueden oponer a una cooperación normal en una ocasión para someterse a una exigencia totalmente irracional en otra. Auchincloss y Weiss llevaron más lejos la comprensión de la psicodinámica del paciente paranoide. Señalaron que cualquiera, hombre o mujer, puede volverse paranoide cuando su seguridad o su conexión con otras figuras impor tantes se ve gravemente amenazada. Esto puede suceder, por ejemplo, a un sol
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dado en una situación amedrentadora de combate, algo que se dio con frecuen cia durante la cruenta guerra de trincheras de la Primera Guerra Mundial Su girieron que el paciente paranoide, a diferencia de otras personas, sufre regu larmente un fracaso de la constancia del objeto —es decir, la capacidad psicológi ca de mantener una imagen mental dé otra persona incluso en su ausencia— y de este modo su conexión con los demás está siempre amenazada, incluso si no existe una amenaza externa evidente. La persona paranoide no puede mante ner un vínculo amoroso constante con la representación mental interna de otra persona. Ante una intensa frustración o cólera hacia esa persona, a menu do desencadenada por la separación, recurre a pensar sobre él o ella de formas más ricas y concretas. Por ejemplo, el paciente paranoide está convencido de que «sabe» lo que piensa el terapeuta y lo que éste está tratando de hacer para controlar los pensamientos o las acciones del paciente. A través de este meca nismo patológico, el paciente paranoide mantiene su conexión, sintiendo mu chas veces que el terapeuta piensa en él en todo momento. Internamente, cuan do se enfrenta con esta autorreferencia paranoide, el terapeuta puede verse ten tado a decir: «Usted no es tan importante; no todo el mundo está pensando continuamente en usted». La persona paranoide sólo se puede sentir conec tada con otra persona pensando sobre ella constantemente, incluso de una forma hostil, y así mantiene una sensación de relación. Una intolerancia a la in diferencia —no ser el centro constante del pensamiento de otros— es un factor situado en el núcleo de la psicopatología del paciente paranoide, que refleja los problemas con la constancia del objeto. Su incapacidad de mantener una repre sentación mental constante de otra persona, incluso en caso de separación o de fracasos de la empatia, desencadena fantasías defensivas en la persona pa ranoide de ser secretamente controlada, manipulada o tratada injustamente de otro modo. Síndrom es paranoides
Hipocondría La hipocondría no es una entidad patológica sino un complejo sintomático que se encuentra en enfermedades paranoides, esquizofrenia, depresión, tras tornos de ansiedad, psicosis orgánicas y algunos trastornos de la personalidad. Los pacientes paranoides se pueden quejar de insomnio, irritabilidad, debili dad o fatiga, así como de sensaciones extrañas en los ojos, la nariz, la boca, la piel, los genitales y la región anorrectal. Estas zonas representan las principales vías a través de las cuales es posible la penetración o invasión del cuerpo del paciente por los demás. La hipocondría paranoide va acompañada a menudo de apartarse de la im plicación emocional con otras personas. El yo se desarrolla cuando el lactante diferencia su propio cuerpo del mundo exterior. La observación directa de los lactantes revela que el descubrimiento inicial del propio cuerpo es un proceso placentero. Sin embargo, en la hipocondría, el redescubrimiento del cuerpo es
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intensamente doloroso. A m edida que el interés del pacien te se fija en su self (sí mismo) físico, experimenta temores de daño y muerte. Esto puede simbolizar una ansiedad de castración, o reflejar directamente la conciencia de una inmi nente desorganización psicológica. Es posible que el paciente se defienda de la amenaza de la psicosis a través de intentos simbólicos de localizar o encapsular el proceso de desintegración en una parte de su cuerpo. En la visión del paciente, su aislamiento social obedece al sufrimiento físico. Siente alivio cuando encuentra una base orgánica de su sufrimiento que fija aún más su atención. Si no aparece un sustrato orgánico de sus quejas, es pro bable que busque ayuda médica en otro sitio. En los casos más graves, el en trevistador responderá a los síntomas de hipocondría como lo haría con un delirio; esto se tratará más adelante. Se pueden encontrar otras variantes de reacciones hipocondríacas en pacientes deprimidos, ansiosos y narcisistas. Los sentimientos negativos o dolorosos asociados a la hipocondría reflejan los sentimientos hostiles y de antagonismo del paciente, que se han retirado de los demás y ahora se vuelven contra él mismo. Aunque estos pacientes siempre han experimentado cierto grado de aislamiento social, en este momento se ace lera el desinterés por los demás. El paciente puede referir que desde que se inició su preocupación física, ha tenidox]ue abandonar su trabajo y dejar de ver a sus pocos amigos, y que ahora dedica todo su tiempo a cuestiones relaciona das con su enfermedad. La elección del síntoma específico puede representar la identificación ambi valente del paciente con un progenitor o un sustituto de éste. Para ilustrarlo, un paciente preocupado por su intestino reveló que su padre había muerto de un carcinoma de recto. La exploración del síntoma reveló tanto el aspecto positivo de la identificación como los sentimientos competitivos hostiles hacia el pa dre, que ahora se volvían hacía su interior. El entrevistador puede aprender mucho sobre la psicodinàmica del paciente a través de un estudio cuidadoso de sus síntomas hipocondríacos.
Psicosis paranoides Los temas paranoides son comunes en las psicosis, sobre todo en la esqui zofrenia, pero también en los trastornos delirantes, los trastornos afectivos (ma níaco y depresivo) y los síndromes orgánicos cerebrales. Aunque la etiología de estos cuadros es diferente, los problemas de la entrevista son básicamente los mismos. La psicosis esquizofrénica paranoide suele ser de comienzo gradual. El pa ciente se aísla del contacto emocional con la gente de su vida. Una secuencia co mún es la hipocondría, los delirios de persecución y después los delirios de grandeza. Aunque existe cierta controversia respecto la naturaleza de los deli rios, un punto de vista psicodinámico es que cumplen una función de repara ción. El paciente que ha estado preocupado por sí mismo traslada el interés fuera de su propio cuerpo e intenta restablecer el contacto con aquellas perso nas de las cuales se ha aislado. Es incapaz de lograrlo, y el mundo parece cao-
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tico e inquietante. No consigue entender el comportamiento de los demás, y busca desesperadamente el indicio que explique sus acciones. Los conceptos delirantes que afloran representan el esfuerzo del paciente por organizarse y restablecer el contacto con el mundo real. Cameron acuñó el término seudocomunidad para describir el grupo de personas reales o imaginarias unidas (en la mente del paciente) por el objetivo de hacer algo contra él. A medida que el pa ciente se convierte en un participante más activo en su seudocomunidad, se comporta de una manera más burdamente psicòtica. El mundo de fantasías del delirio está diseñado para proteger al yo del dolor de la realidad. Un delirio es una creencia fija y habitualmente falsa, pero, lo que es más fundamental, impermeable a la evidencia, a la razón o a la persuasión por un grupo de referencia normal. Suele basarse en la negación, la formación reactiva y la proyección. Refleja un grado de confusión entre sí mismo y el mundo exte rior. La esencia del pensamiento delirante no es sólo la falta de corresponden cia con la realidad externa, sino la estabilidad de la convicción del paciente y su incapacidad de modificar sus ideas en respuesta a la evidencia de su irracio nalidad. Es la capacidad de formación de delirio, más que el tipo específico del mismo, lo que constituye la patología básica del paciente. En los caracteres paranoides, existe la misma rigidez del pensamiento persecutorio que no res ponde a las pruebas de su irracionalidad, pero este paciente no necesariamente delira. La fascinación del paranoide por la percepción extrasensorial, la telepatía mental y fenómenos ocultos semejantes guarda una estrecha relación con el pensamiento delirante. La afinidad del paciente paranoide por estos extraños modos de comunicación es congruente con su regresión al pensamiento mági co de la infancia. El proceso es defensivo en tanto en cuanto da validez a las distorsiones reparadoras del paciente y le convence de que tiene razón. Tam bién refleja su ataxia social básica y la falta de comprensión de las relaciones in terpersonales. Dado que se ha retraído de la relación con los demás y se ha fi jado en sí mismo, su capacidad de relación con otros está alterada. Estos me dios inusuales de comunicación representan su intento de restablecer el contacto con otros seres humanos a través de estas técnicas primitivas que si guen estando disponibles. El contexto de los delirios del paciente está determinado por sus conflictos psicodinámicos, por los valores culturales generales de la sociedad en la que vive y por las características específicas de la familia en que fue criado. La for ma más rápida de conocer los conflictos psicodinámicos del paciente es estu diando con cuidado sus delirios. Ya hemos tratado los mecanismos de defensa y la psicodinàmica de los delirios. En los apartados siguientes se perfilan los di ferentes tipos de delirios. D elirios de persecución. Los delirios de persecución son los más co rrientes en los pacientes paranoides. El perseguidor no sólo representa el obje to amado de forma ambivalente sino también una proyección de aspectos del paciente. Suele haber algún fundamento real dé las proyecciones paranoides,
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aunque el paciente lo exagera ampliamente. La tendencia del paciente a defor mar la realidad se potencia por la especial sensibilidad del mismo a los motivos y sentimientos inconscientes de los demás. No obstante, es incapaz de diferen ciar los sentimientos inconscientes ajenos de los propios. Los delirios de persecución suelen reflejar los temas sociales de preocupa ción de la cultura en la que reside el paciente. En los norteamericanos actua les, los temas más populares son conspiraciones políticas, la ciencia moderna (p. ej., computadoras, ciberespacio, ingeniería genética), racismo, actitudes se xuales y el crimen organizado, mientras que los japoneses y los alemanes ocu paban un lugar destacado en los delirios de hace 60 años y, hasta el derrumba miento de la Unión Soviética, eran comunes las conspiraciones comunistas. Delirios de grandeza, El contenido más habitual de los delirios de gran deza son los sentimientos de poseer un gran talento artístico, ser inventor o ser el Mesías. Sin embargo, éstos son mucho más comunes en los delirios del maníaco. Desde el punto de vista del diagnóstico diferencial, estos delirios del paciente maníaco se acompañan de una elevación del estado de ánimo, una grandiosidad eufórica no presente en el paciente paranoide. El paciente puede ser consciente o no de que sus capacidades imaginarias no son apreciadas por el resto del mundo. A veces, los delirios de"grandeza han sido precedidos de delirios de persecución. El paciente puede tratar de evitar el sentimiento doloro so de persecución diciéndose a sí mismo que debe ser una persona muy impor tante para merecer semejante trato. La grandeza compensatoria ayuda a la pro yección para defender al yo del significado pleno de la entrada de impulsos inaceptables en la conciencia, además de proteger contra los sentimientos de inadecuación. Erotomania o delirios de ser amado. Los delirios erotomaníacos son más frecuentes en pacientes de sexo femenino. El sistema delirante de grandeza básico se centra y se fija en un individuo, en general un varón de más edad. La paciente cree que ese hombre se ha enamorado de ella y comunica su amor a través de diversos signos y señales secretos. Se ven formas más leves no psicóticas de este problema en la estudiante y el profesor de más edad, a menudo un profesor inglés o francés. La estudiante hace trabajos extra, se queda en el colegio para ayudar al profesor y pronto se convierte en su mascota. Se crea una imagen romántica del profesor, al que se dota de una omnipotencia y omnisciencia mágicas. Se interpreta equivocada mente su atención e interés cuando la alumna trata de compensar el no sentir se atractiva para los muchachos de su misma edad. Este estado se funde de for ma imperceptible con la psicosis en el caso de la niña que siente que la selec ción de poesías del profesor hace referencia especial a ella y que contiene mensajes encubiertos de su devoción. El paciente erotomaníaco puede desarrollar una intensa cólera hacia el ob jeto de su delirio. Estas reacciones pueden ser independientes de cualquier re chazo real por parte de esa persona, o aparecer en respuesta a desaires triviales.
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Los pacientes varones pueden desarrollar delirios erotomartíacos con cantantes pop o actrices. Si la persiguen, suelen ser encarcelados por acoso. Es posible que se vuelvan peligrosos. Delirios somáticos. Los pacientes con delirios somáticos tienen una for ma más grave de patología que la descrita antes como hipocondría. Sus pre ocupaciones se han centrado en una parte concreta de su cuerpo y alcanzan proporciones delirantes. Las partes del cuerpo y los mecanismos psíquicos más frecuentemente involucrados son los ya tratados en el apartado anterior sobre «Hipocondría». La elección específica de síntomas siempre tiene un significado psicodinàmico. Delirios de celos. Aunque todos los pacientes paranoides son sumamen te celosos, esto sólo se puede considerar delirante cuando el paciente ha cons truido un sistema organizado. La pareja del paciente es la diana más frecuente de los celos delirantes.
Estados paranoides inducidos por drogas La cocaína, el ácido lisérgico, la marihuana, la fenciclidina y las anfetaminas inducen con facilidad estados paranoides agudos que revierten al suspender la droga. El empleo de esteroides anabolizantes por deportistas profesionales, culturistas y entusiastas de la forma física también puede llevar a situaciones paranoides llenas de cólera en algunos individuos. Un deportista que expresa ba bien sus ideas describía así su situación: «Me encontraba como si estuviera siempre ardiendo a fuego lento, dispuesto a saltar de mi coche en la carretera en cualquier ocasión si alguien me molestaba por conducir demasiado cerca, demasiado lento o zigzagueando delante de mí. Saltaba en seguida con otras personas: en los restaurantes cuando el servicio no era lo sufi cientemente rápido, con el ascensorista si el coche estaba en otra planta, con mi mujer si se retrasaba 30 segundos. Mi punto de estallido era tan bajo, que podía ex plotar por nada. Ahora que he dejado de emplear estos fármacos, me resulta difícil creer en qué me convertí cuando los tomaba. Era una especie de monstruo dispues to a dispararme en cualquier momento.»
Psicodinàmica del desarrollo Aunque los factores genéticos, constitucionales y culturales también son importantes en el desarrollo de los trastornos paranoides, este apartado se cen tra en ei papel del conflicto psicológico. La atención se dirige a observaciones clínicas, sin considerar su importancia etiológica. Sin embargo, confiamos en que estas observaciones proporcionarán al clínico orientaciones para investigar en las entrevistas con este tipo de pacientes. Melanie Klein propuso que todo el mundo atraviesa una posición paranoideesquizoide durante el desarrollo temprano. Según su punto de vista, el lactante,
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aterrorizado por la madre «mala» —es decir, frustradora— proyecta de nuevo hacia la madre la agresividad suscitada por esta frustración. Este mecanismo de proyección se combina con la introyección de la madre «buena» gratificadora. De este modo, la imagen de la madre está dividida, y este proceso de pro yección e introyección continúa hasta que, con el desarrollo ulterior, las imáge nes de la madre «buena» y «mala» se integran en una única representación mental del progenitor que combina ambas características. Los teóricos de las relaciones objetales creen que estos mecanismos tienen un papel central en la escisión hallada en los pacientes límite, en los cuales una persona importante para ellos puede pasar de ser idealizada a ser denigrada de una manera asom brosa, una experiencia por la que sus terapeutas pasan a menudo. El mecanis mo de proyectar la «maldad» sobre figuras externas, un residuo de la posición paranoide-esquizoide, constituye según los teóricos de las relaciones objetales el núcleo de la psicopatología del paciente paranoide. Desde el punto de vista kleiniano, el lactante teme que los objetos externos malevolentes le van a inva dir y destruir. Sea o no correcta esta teoría, en el adulto paranoide se pueden encontrar fantasías inconscientes de este tipo. Desde el punto de vista del modelo de desarrollo del conflicto psicológico del yo, la persona paranoide experimenta dificultades en establecer una rela ción afectuosa y de confianza con su madre. Su sentimiento de rechazo le difi culta el desarrollo de un sentido de la identidad en su relación simbiótica tem prana. Los sentimientos de falta de valor alternan con sentimientos contradic torios y compensadores de omnipotencia grandiosa. Al percibir que su madre lo rechaza, el futuro paciente paranoide se dirige a su padre como sustituto. En el varón, esto conduce a temores de deseos homosexuales pasivos. Estos te mores se acentúan por la ansiedad de los progenitores al ver que su hijo peque ño se dirige fundamentalmente al padre buscando cariño e intimidad. En la mujer, los temores de la implicación sexual surgen cuando bu"ca en el padre el afecto que es incapaz de obtener de su madre, lo que pro1* oca una regresión a vínculos homosexuales anteriores. Estos temores se interpretan más adelante en términos edípicos, con el resultado de que aumenta el temor de la niña a ser atacada por su madre. Desarrolla un miedo secundario a sufrir ataques por los hombres, una vez que rechaza los deseos incestuosos a través de la pro yección. En épocas tempranas de la vida, este paciente aprende que los motivos de sus progenitores son distintos del amor y la cercanía. Su comportamiento es in coherente con sus palabras; en consecuencia, el futuro paciente se ve forzado a confiar en sus propias observaciones y en aquello que es capaz de leer entre lí neas. Son frecuentes los ataques parentales sádicos procedentes de uno o am bos padres. El padre puede ser rígido, distante y sádico débil e ineficaz, o qui zás esté totalmente ausente. Es típico que el obsesivo reciba el amor y la aproba ción de los progenitores mientras obedece. Sin embargo, el paciente paranoide sólo se somete a la autoridad para eludir los ataques, y recibe como recom pensa poco amor, cuidado y afecto. El paciente equipara los ataques de sus padres como una forma de violación, y esto es evidente más tarde en sus temo
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res de penetración. Este miedo también es una defensa contra sus sentimien tos pasivos y de sometimiento hacia su padre, que proceden de la añoranza de su amor, además de una defensa contra la cólera que siente hacia é l Se desarro llan intensos sentimientos de ira y odio manejados medíante la negación, la for mación reactiva y la proyección. La identificación con el agresor sé convierte en un destacado mecanismo de defensa en la conducta de su vida actual así como en la estructura de sus delirios. En este tipo de familias, la madre es a menudo manifiestamente controlado ra y seductora, y expone al niño a la estimulación sexual directamente ella mis ma o de forma indirecta a través de los hermanos, con una negación absoluta de la importancia de esta estimulación. Si la madre es la figura parental sádi ca, es probable que tenga notables rasgos paranoides. Su grandiosidad le hace sentir que siempre tiene la razón y que el niño siempre se equivoca. En estas circunstancias, éste desarrolla poco sentido de su valor o individualidad, y en lugar de ello, niega su ambivalencia e intenta aliarse con la madre que lo sabe todo, todopoderosa. Cuanto más es rechazado el niño en su intento de identifi carse con el agresor, más probable es que se desarrollen más tarde actitudes persecutorias. Como su autoestima se alcanza a través de la identificación con un progenitor omnipotente y agresivo, siente-que debe alcanzar un reconoci miento automático e inmediato sin demostrar su valía. La madre del paciente con frecuencia intenta dominar y controlar a su prole a través de la amenaza de frustración y retirada. Por lo tanto, la intimidad y la cercanía se vuelven peli grosas. Las experiencias íntimas ocasionales del niño con la madre suelen con d u c t a humillación o rechazo. El consiguiente temor a la intimidad es promi nente en el paranoide, y se evita la proximidad a cualquier precio. El resulta do es que el futuro paciente paranoide también aprende a negar sus sentimientos de afecto, ternura y sexuales. El niño espera que todas las relaciones íntimas requieran abandonar la independencia y adoptar una actitud pasiva de sumisión, y se reactiva su cólera cuando los demás no se someten a él, demostrando así su amor. Su defensa es la identificación con el agresor. De la misma manera que sus progenitores tienen unas deficientes habili dades sociales, tampoco la persona paranoide es capaz de adquirir los mecanis mos de afrontamiento necesarios para ser aceptado por los demás en su am biente. La falta de consideración de los padres a sus derechos como ser huma no le inducen a no apreciar sus propios derechos o los de los demás. Compensa su aislamiento y soledad aumentando su grandiosidad. A su vez, esta actitud genera nuevos rechazos por parte de los demás, con lo que se atrinchera aún más en sus sentimientos de persecución. Aunque los síntomas obsesivos, fóbicos, depresivos, histriónicos y narcisistas son frecuentes en la infancia y la preadoiescencía, los síntomas paranoi des son raros antes de la mitad de la adolescencia. Los pacientes psicóticos pa ranoides tienden a mostrar una regresión o deterioro menos serio que otros esquizofrénicos, una observación que parece explicarse en parte por la edad de comienzo más tardía. Aunque esto no se conoce bien, puede estar relacionado con el hecho de que los síndromes paranoides floridos requieren experiencia
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con un ambiente de rechazo diferente de la familia del paciente. Otro factor es la elevada capacidad de pensamiento lógico asociada a la producción de los de lirios. El comportamiento paranoide es en parte aprendido, y se basa en las actitu des de los progenitores. Este paciente puede desarrollar una relación de cerca nía con los compañeros en los años de la preadolescencia; sin embargo, sus padres le advierten que no confíe en sus amigos y no revele confidencias so bre él mismo y su familia. La pubertad, con la intensificación de los impulsos sexuales, causa problemas a la persona paranoide. Es incapaz de hacer la tran sición de la preadolescencia a la adolescencia, con el consiguiente desplaza miento del interés emocional desde las personas del mismo sexo a las del sexo contrario. Su autoestima deprimida y el temor a los impulsos sexuales le ha cen mantenerse distante y apartado de miembros del sexo contrario. El niño pequeño teme a las mujeres y se relaciona mejor con otros varones. Sus temo res comprenden el miedo al dominio y al rechazo. Su evitación de las mujeres requiere intensificar sus defensas contra la homosexualidad. Se plantean pro blemas similares con una niña que teme un ataque sádico, o el rechazo y el des interés, tal y como los experimentó con su padre.
Estrés desencadenante Hay dos tipos de estrés que desencadenan reacciones paranoides. El prime ro son situaciones similares a las descritas como desencadenantes de los epi sodios depresivos. Entre ellas se encuentran la pérdida real, imaginada o anti cipada de objetos de amor. Muy parecidas son las experiencias de fracaso adaptativo con la consiguiente pérdida de autoestima, tal y como sucede des pués de perder un empleo o un fracaso escolar, con la expectativa asodada de que otras personas significativas rechacen al paciente. Paradójicamente, tanto el éxito como el fracaso pueden poner en marcha episodios paranoides, debido a las fantasías del paciente sobre las represalias de competidores envidiosos. El tercer grupo importante de situaciones que precipitan reacciones paranoides comprende aquellas en las cuales el paciente ha sido obligado a someterse de forma pasiva a un ataque o humillación real o imaginado. Éstos van desde las lesiones debidas a un accidente o una agresión hasta situaciones en las que el paciente es obligado a un papel pasivo y de sumisión en su trabajo. En este úl timo caso, el paciente puede proyectar sus deseos de sometimiento pasivo, con la fantasía consiguiente de haber sido vencido o agredido. Las experiencias competitivas pueden hacer sentir a la persona paranoide que se debe someter o estimular intensos sentimientos de agresividad. Las situaciones en las que una estimulación intensifica los sentimientos homosexuales, tales como el en cierro en un espacio cerrado con otros varones en un barco de la armada o mer cante, pueden llevar a reacciones paranoides agudas. En todos estos casos, el posible desencadenante de la respuesta paranoide es la intensa culpa o ver güenza que abruma al paciente. Se puede sentir culpable de sus fracasos, de sus éxitos o de sus deseos de sumisión pasiva.
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MANEJO DE LA ENTREVISTA En la entrevista inicial, destaca el enojo del paciente paranoide. Puede que emerja en forma de retraimiento negativista, obstruccionismo iracundo, ten dencia a las agresiones o exigencias irracionales. Una vez encaminada la en trevista, la profunda desconfianza del paciente plantea problemas adicionales. Su hipersensibilidad y temor al rechazo hacen sumamente difíciles las interpre taciones y la confrontación. Sin embargo, cuando la psicoterapia progresa con éxito y lentamente se va desarrollando una relación terapéutica de confianza, el terapeuta se convierte en la persona más importante de la vida del paciente.
Fase inicial Enojo y silencio El paciente que ha sido traído al psiquiatra en contra de su voluntad, a menu do expresa sus sentimientos de enojo negándose a hablar. Sin embargo, a dife rencia del catatonico o el deprimido grave, el psicotico paranoide enojado no permanece distanciado de su entorno humano. Su retraimiento no sólo es una defensa contra el enojo sino támbieffun medio de expresar este tipo de sentimientos. El paciente da la bienvenida a cualquier oportunidad de dar rien da suelta a su enojo y su odio. El entrevistador puede establecer una relación inicial con el paciente reconociendo esto y comentando: «Parece que le han traí do aquí en contra de su voluntad» o «Deduzco que se ha sentido coaccionado a venir aquí». El clínico no muestra su acuerdo con la interpretación del paciente, pero ha mostrado interés por conocer más respecto a ella. En general, estas obser vaciones provocarán el arranque de una prolongada diatriba enojada del pacien te que ofrece al clínico la oportunidad de hacer que se involucre. Si el paciente ya está hospitalizado y esta estrategia no le lleva a hablar, resulta útil decir: «Tengo que suponer que le han ingresado en el hospital por alguna razón, y al menos hasta que no tenga datos de que estas razones no eran correctas, o hayan dejado de ser válidas, tendrá que quedarse. En estas circunstancias, hablar conmigo sólo puede aumentar sus posibilidades de que le liberen». El entrevistador debe dejar claro, que aunque la conversación puede llevar a su posible liberación, no hay una promesa de acción inmediata. Este abordaje sincero permitirá a menudo entre vistar al paciente paranoide psicotico que no se comunicaría de otro modo. El clínico puede simpatizar con los sentimientos del paciente de estar sien do maltratado. Por ejemplo, una mujer psicòtica paranoide hospitalizada que había sido entrevistada por varios clínicos en el mismo día empezó su entrevis ta diciendo: «¡He contado mi historia a suficientes médicos, estoy cansada y harta y no voy a hablar con usted!». Cuando el entrevistador mostró su sim patía con los sentimientos de injusticia de la paciente de ser utilizada de esta manera, la enferma continuó: «Sí, y además, a los pacientes varones que tie nen oficios les dispensan de estas entrevistas para ir a trabajar». Esta declara ción acerca del tratamiento especial recibido por los pacientes varones propor-
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clonó una puerta de entrada de una respuesta de simpatía, y en dos o tres mi
nutos la paciente hablaba libremente con el entrevistador. El paciente paranoide psicótico más grave, que sufre alucinaciones y delirios amedrentadores, tiene más motivos para comunicarse con el entrevistador con el fin de obtener su protección; sin embargo, el patrón de la entrevista adopta en seguida las mismas características que en otras personas paranoides.
La «fijeza de la mirada» paranoide El paciente paranoide observa cada detalle del comportamiento del entre vistador en la entrevista y del ambiente que le rodea. Su «mirada fija paranoi de» hace que muchos entrevistadores se sientan incómodos, y quizá reaccionen rehuyendo la mirada del paciente. El paciente se tranquiliza si el entrevistador le mira de cerca a lo largo de toda la entrevista. Al experimentar esto como un signo de interés más que de desconfianza, se tranquiliza de que el entrevista dor le presta intensa atención y no le teme.
El obstruccionista La entrevista con un paciente paranoide se describe mejor como un acto de obstrucción que como una interacción entre los participantes. Este obstruccio nismo es más acusado en la fase de inicio y de conclusión de la entrevista. Dado que la persona paranoide, al igual que el obsesivo, experimenta la máxima difi cultad en establecer el contacto emocional y después en separarse de otro ind i viduo una vez realizado el contacto, resulta fácil de entender el valor adaptativo de este comportamiento sintomático. Al no permitir que la otra persona hable al comienzo de la entrevista, el paciente controla su grado de implicación en la re lación. Una vez que ha desarrollado la relación emocional, debe protegerse de los peligros del rechazo inminente. Esto se logra rechazando al entrevistador al principio, recurriendo a palabras que lo mantienen a distancia, pero al mismo tiempo manteniéndose «a la espera» a base de seguir hablando. Detrás del intento del paciente de dominar al terapeuta a través de su dia triba verbal subyace un sentimiento básico de falta de valor e inadecuación. Para hacer posible que el paciente se implique, el entrevistador le debe permi tir contar su historia. Sin embargo, si se consiente que esta obstrucción continúe a lo largo de toda la entrevista, no se producirá contacto con el paciente. Aun que en ocasiones es posible enfrentarse a esta defensa en la primera entrevista con comentarios del tipo: «Tengo la sensación de que me está obstruyendo», esta técnica distancia a menudo al paciente. E n general, suele ser preferible decir: «Me gustaría conocer los detalles de su historia, y es seguro que lo haré a lo largo de las sesiones que tengamos juntos. Sin embargo, hay temas que he mos de discutir ahora para que yo pueda ayudarle». Otra manera de interrum pir la perorata del paciente sin provocarle es preguntar: «¿Cómo puedo serle de ayuda en estos problemas?». De esta forma, el entrevistador indica que no va a ser dominado por el paciente, y le retira algo del control. Puede ser necesa-
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rio repetir afirmaciones semejantes más de una vez durante la entrevista cuan do el paciente trata de volver a practicar el obstruccionismo.
Negación Es frecuente que la persona paranoide rehúse aceptar el papel de paciente. Esto es una forma de negación. Para él, aceptar este papel implica una pérdida de dignidad humillante. Si el entrevistador intenta forzar a esta persona a ad mitir que es un paciente, amenazará el ya endeble equilibrio de su autoestima. Por otra parte, si no insiste, el paciente responderá a menudo demostrando más psicopatología, invitando de nuevo al entrevistador a imponerle el papel de paciente. El entrevistador, aunque reconoce y comprende este ciclo, no de bería interpretárselo al paciente durante las primeras etapas del tratamiento. El paciente que niega tener problemas propios y trata de discutir sus quejas delirantes, pero que ha acudido al hospital de forma voluntaria, ofrece una oportunidad fácil para implicarle. Tras 10 o 15 minutos escuchando al paciente, el clínico puede decir: «Ya que usted ha venido al hospital a consultar a un psiquiatra y no a la policía, debe tener algo en la mente sobre cómo podría ser le de ayuda un psiquiatra». De esta manera se desvía la atención del paciente del contenido de sus delirios. Puede que indique que ya ha acudido a la policía y que se rieron de él diciéndole que estaba loco. La relación emocional se faci lita si el entrevistador muestra su empatia hacia el apuro del paciente. Por ejemplo, podría decirle: «Ha debido de ser terriblemente humillante que le traten de esa manera».
Desconfianza Para llevar a cabo la entrevista, el manejo de la desconfianza y la hostilidad del paciente se convierte en un tema crucial. Por debajo de la hostilidad del pa ciente están los deseos profundos, y también los temores, de una relación íntima de confianza. Sin embargo, cualquier intento de intimidad con el paciente para noide conduce al miedo, la desconfianza y a más hostilidad. Esto sucede por el temor del paciente a la pasividad y por su convicción de que la intimidad sólo puede ir seguida de rechazo, y ésa es la razón por la cual trata de ser el primero en rechazar al clínico. Cuando el paciente no se muestra abiertamente antagónico y enojado con el entrevistador, estará desconfiado y suspicaz. El entrevistador debe abstenerse de asegurar al paciente que es un amigo, que ha acudido para ayudar le o que el paciente puede confiar en él como aliado. Por el contrario, puede mostrarse de acuerdo con el paciente en que es un completo extraño y que no existe de hecho ninguna razón racional por la cual el paciente debería confiar de inmediato en él o percibirle como un aliado. El entrevistador expresa su compa sión humana por el sufrimiento del paciente sin convertirse en un amigo íntimo. Su relación con el paciente es real y auténtica, pero más profesional que personal. La persona paranoide encuentra grandes dificultades en determinar en quién puede confiar y en quién no. El reconocimiento de la desconfianza del
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paciente por parte del entrevistador revela que comprende los problemas. Si el paciente acusa al entrevistador de haber ocultado micrófonos en la habita ción, se le debe dar libertad de mirar y comprobarlo él mismo. El entrevista dor puede profundizar entonces en los sentimientos del paciente de que la gen te no es digna de confianza pidiéndole que relate experiencias en las que ha sido traicionado. Los pacientes no psicóticos con rasgos paranoides de la personalidad expre san de maneras más sutiles su desconfianza hacia el terapeuta. Los temas psicodinámicos implicados son los mismos que los hallados en los casos más afec tados. Algunos pacientes muestran su sospecha al comienzo de la entrevista. Un paciente puede empezar en un tono de estar firmemente convencido: «Te nía simple curiosidad, pero ¿ha dejado la revista en lo alto de la pila de forma que yo pudiera ver la historia de portada?» o «¿Ha dejado ese cuadro torcido como una prueba?». Se aconseja al entrevistador seguir analizando estas ideas antes de proporcionar una respuesta. Podría responder: «¿Qué podría esperar saber de una prueba así?». Una paciente respondió: «Oh, podría saber si soy un tipo agresivo de mujer que va por ahí poniendo derechos los cuadros de la gen te». Dado que la paciente se resistió al impulso, sentía que había superado la prueba y que, por lo tanto, no tenía un problema de este tipo. El entrevistador no cuestionó este punto de vista pero registró mentalmente el incidente en su valoración de la paciente. Otros pacientes ponen de manifiesto su desconfianza y su temor intentan do mantenerse en una posición de superioridad sobre el entrevistador. Un ejemplo es el paciente que dice: «Apuesto que sé por qué me ha hecho esa pre gunta» o «Sé lo que está tratando de hacer; intenta que me enfade». Si el entre vistador explora los motivos que le atribuye el paciente, descubrirá el conflic to de poder y el miedo del paciente a ser controlado. Las personas con rasgos de carácter paranoides tienden a mantener en secreto los nombres de terapeu tas anteriores o incluso de los amigos acerca de los cuales hablan en la entrevis ta. Es típico que el paciente pregunte: «¿Por qué necesita saber eso?». El entre vistador puede explorar el temor del paciente a hacer daño a otras personas además de su miedo a ser traicionado por el clínico. Si el entrevistador trata de presionar al paciente para que revele esa información, lo único que hará es reforzar el temor. Resulta más útil que el entrevistador interprete la descon fianza del paciente hacia él.
Demandas de acción En ocasiones, un paciente psicótico paranoide puede empezar la entrevista no sólo negando cualquier problema emocional sino con alguna exigencia ex traña basada en sus pensamientos delirantes. Por ejemplo, un paciente acudió a urgencias quejándose de haber recibido un tiro en la espalda. El interno fue incapaz de encontrar una herida y sugirió la consulta psiquiátrica. Sin embar go, el paciente replicó que le habían tiroteado con una bala invisible y exigió que se le practicara una resonancia magnética. Los intentos de establecer una
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relación de comunicación con un paciente de este tipo atendiendo a sus de mandas extravagantes están condenados al fracaso. Parte del yo del paciente mantiene una conciencia del aspecto irracional de su petición, y el clínico que le sigue la corriente le somete a unos sentimientos posteriores de humillación. Por el contrario, el entrevistador puede indicar que la percepción del paciente es válida pero que su interpretación es imposible. Podría decir, por ejemplo: «Usted siente estar herido en la espalda, algo que da miedo, pero hay varias posibles explicaciones de esta sensación. Yo no consideraría hacerle una reso nancia; no existen balas invisibles». El entrevistador inexperto con frecuencia espera que el paciente abandone enfadado las urgencias en ese momento; sin embargo, si el clínico es capaz de expresar su interés genuino con su tono de voz y su actitud, la entrevista proseguirá. Una situación semejante se produjo con un paciente que acudió a urgencias exigiendo una radiografía de cráneo, afirmando: «Hay un teléfono móvil en mi cerebro». El paciente estaba alucinando, y de nuevo la relación se facilitó cuan do el clínico indicó que tenía un interés sincero por ayudar al paciente pero que no aceptaba su interpretación de esa experiencia. Se aconseja al entrevistador que limite las confrontaciones tempranas res pecto a los delirios a aquellas situaciones en las cuales un paciente exige una ac ción inmediata e irracional por parte del entrevistador. Estas demandas se pue den manejar explorando cómo se sentiría el paciente si la radiografía no confir mara su creencia. Esto proporciona en ocasiones una oportunidad para tratar el problema que el paciente intenta negar con sus delirios. El paciente puede entonces ser capaz de expresar su temor de que la voz sea una alucinación y, por lo tanto, un reflejo de una enfermedad mental. En ocasiones, es necesario acceder a alguna petición no realista del pacien te paranoide para establecer una relación terapéutica inicial. Por ejemplo, un paranoide entró en la consulta del clínico y se quejó de inmediato de no poder hablar de sus problemas si el entrevistador no cerraba la persiana puesto que lo estaban observando desde el edificio contiguo. El entrevistador accedió a su petición, pero rápidamente se hizo evidente que a pesar de haber cerrado la persiana, el paciente no estaba hablando de su problema. Cuando el terapeuta señaló esto, el paciente se enojó primero, y después pasó a revelar sus dificul tades. En estas situaciones, la exigencia del paciente no es tan extraña como las descritas antes, y atendiendo a la petición del paciente, el entrevistador sien ta las bases para cuestionar el razonamiento del paciente. Un paciente paranoi de rehusó ser entrevistado en una habitación en la que el tabique de división no llegaba hasta el techo, incluso a pesar de que se le aseguró que no había nadie en la habitación contigua. Se satisfizo la demanda del paciente de una mayor intimidad cambiándose a otra habitación. Un problema difícil lo plantea el paciente que se niega a ser entrevistado excepto si el clínico le promete que no le va a ingresar en el hospital. Es eviden te que no se puede dar una promesa en blanco de este tipo. El entrevistador podría responder: «No me convence obligar al tratamiento a alguien en contra da su voluntad. Sin embargo, la gente que tiene impulsos incontrolables de ha-
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cerne daño a sí misma o a los demás recibe tratamiento en el hospital hasta que recupera el control de sí misma». A menudo esto tranquiliza al paciente a un ni vel profundo de manera que la entrevista puede continuar. Si el paciente ha acudido de forma voluntaria pero el curso de la conversación convence al entre vistador de que sería mejor tratarlo en un hospital, debe intentar convencerle de que acepte la hospitalización, y si sigue rehusando, negarse a tratarle hasta que acceda. Si el paciente ha sido traído por alguna otra persona y estas técnicas fracasan, de modo que el paciente insiste en la promesa antes de hablar, el entre vistador podría decir: «Si no me cuenta usted el problema, tendré que basar mi decisión exclusivamente en lo que puedan contarme sus amigos y familiares».
Establecimiento de la alianza terapéutica Cuestionamiento del delirio Todo clínico principiante siente la tentación de sacar al paciente psicòtico de su sistema delirante empleando la lógica. Pronto se hace evidente la imposibi lidad de esta tarea. Resulta más útil que el entrevistador pregunte al paciente cuál es la causa de la persecución: por qué la gente habría de estar contra él y qué ha podido hacer para ofenderles. El entrevistador ni muestra su acuerdo con los delirios ni los pone en duda. Sin embargo, el paciente suele interpretar el interés del entrevistador como un signo de acuerdo tácito. Es fundamental para su relación ulterior que el entrevistador no haga afirmaciones engañosas con el fin de lograr la confianza momentánea del paciente. Si el paciente pregunta directamente al terapeuta si cree su historia, éste puede responder: «Sé que siente las cosas tai y como me las cuenta y que me está contando la verdad tal como la ve; sin embargo, hay que aclarar más el sig nificado que usted atribuye a sus sentimientos». El entrevistador puede dirigir se a la ansiedad del paciente que trata de convencerle rápidamente de la exac titud de sus puntos de vista indicando que para valorar estos problemas se necesita tiempo. En general, cuanto más extraño es el material delirante, más abierto debe ser el entrevistador al cuestionar la interpretación del paciente de sus experiencias. Al hacerlo, resulta útil que el entrevistador hable del funda mento lógico en que se basa su propia posición evitando discutir con el pacien te. A menudo, esto supone cuestionarlos sentimientos de grandeza del paciente. Por ejemplo, el terapeuta podría decir: «No dudo que el coche verde que describió dio la vuelta a la manzana; sin embargo, no veo razones para creer que lo ocuparan agentes extranjeros o que ninguno de sus ocupantes tuviera más interés en usted que otras personas. Nada de lo que usted me ha dicho me indica una razón para que agentes extranjeros le consideren tan importan te como para molestarse en hacerle difícil la vida». A menudo el entrevistador puede señalar que los familiares del paciente no están de acuerdo con su sistema delirante y que creen en su punto de vista tanto como el paciente en el suyo. Después puede preguntar: «¿Por qué tengo yo que creer que usted tiene razón y que sus familiares están locos?». Cualquier
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duda o fluctuación en los sentimientos del paciente proporciona un punto de apoyo para establecer una relación terapéutica. Más adelante en el tratamiento, se debe buscar en tensiones desencadenantes específicas el origen del material delirante incrementado o renovado.
Diferenciación entre los delirios y la realidad Los delirios paranoides a menudo contienen un ápice de verdad. Cuando el delirio es algo verosímil, los entrevistadores principiantes a menudo intentan determinar qué parte de la creación del paciente es de hecho delirante y cuán to es real. Esto es un error, puesto que lo que importa no es realmente dónde empieza y termina la realidad, y nunca se puede hacer de hecho una determi nación de este tipo. Tiene mucha más trascendencia establecer una relación a base de reconocer los elementos verosímiles del delirio. El aspecto fundamen tal de un delirio es la preocupación del paciente por el mismo, su certeza irra cional de que es verdadero y su utilización para explicar sus frustraciones, des engaños y fracasos. El entrevistador debe sugerir al paciente que su preocupa ción por el delirio interfiere en una vida constructiva y útil. De esta manera, le es posible evitar las discusiones respecto al grado de veracidad del delirio. El entrevistador interroga al paciente si alguna vez ha emprendido acciones basadas en su sistema delirante o ha considerado realizarlas. Es importante no formular estas preguntas de una manera que sugiera que el paciente debería haber actuado. La naturaleza de cualquier acción llevada a cabo por el pacien te permitirá al entrevistador evaluar el juicio y el control de impulsos.
Desarrollo de un plan terapéutico Es importante que el paciente actúe como un participante activo en el de sarrollo de un plan terapéutico. De lo contrario, lo probable es que se sienta pa sivo y sumiso y después exprese su resentimiento a base de no seguir el con sejo del clínico. Para evitar este problema, el entrevistador debe estimular la motivación del paciente para recibir ayuda. El paciente delirante puede no sen tir la necesidad de tratamiento de sus delirios pero es posible que acepte de buen grado la ayuda destinada a su irritabilidad, su insomnio o su incapacidad de concentrarse. Quizá reconozca problemas en su vida social o en su trabajo que podrían ser tratados mediante psicoterapia. Una vez que el paciente ha indicado que reconoce problemas para los cuales desea ayuda, el clínico puede ofrecer una recomendación provisional de tratamiento. Afirmaciones del tipo «Hay algunos problemas sobre los que podríamos trabajar juntos» o «Creo que le puedo ayudar a resolver esta dificultad» hacen hincapié en el papel activo del paciente en su tratamiento y en que éste no se limita a someterse al clínico. Si el terapeuta es excesivamente entusiasta en ofrecer recomendaciones tera péuticas, es más probable que el paciente se resista a ellas. El clínico puede prever problemas cuando es necesario derivar al paciente paranoidé a otro terapeuta. A menudo el paciente hará preguntas sobre la
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PARTt I I . PRINCIPALES SÍSORUMES CLINICOS
cualificación del terapeuta al que se le remite. El entrevistador puede revisar esa cualificación y después preguntar: «¿Creía que le enviaría a alguien sin la cualificación adecuada?». El paciente se suele apresurar en tranquilizar al en trevistador de que no había pensado eso. Entonces el entrevistador podría co mentar: «Quizá se siente herido o enojado de que yo no tenga tiempo de tra bajar personalmente con usted». Si el paciente reconoce sentimientos de este tipo y el entrevistador no se muestra a la defensiva, es más probable que la de rivación discurra sin problemas. Si el paciente niega estos sentimientos, el en trevistador puede esperar una llamada del paciente diciendo que el nuevo clí nico no le gustó por varias razones. En general, el entrevistador le debería aconsejar volver al otro terapeuta y comentar con él esos sentimientos, en lugar de enviarle a un tercer terapeuta. El paciente paranoide psicòtico es hipersensible a las restricciones de su libertad o a las situaciones de pasividad forzosa. No acepta con facilidad la medicación ni la hospitalización. El entrevistador no debe sacar a colación es tos temas hasta haber establecido una relación de confianza con el paciente. Cuando se precisa tratamiento hospitalario, no se han de escatimar esfuerzos para convencer al paciente de que acepte el ingreso voluntario, evitando la coerción física o social. Los temores del paciente paranoide de que otros in fluyen sobre su conducta se extienden al ámbito de la medicación. El clínico que extiende una receta al paciente y le dice: «Tómese eso según las instrucciones» tendrá poco éxito. En lugar de esto, podría orientar al paciente respecto al nombre del fármaco, así como a su acción terapéutica y los posibles efectos se cundarios que cabe esperar. Después puede preguntar ai paciente si tiene al guna duda referente a la prescripción. El paciente es ahora un colaborador en la planificación del tratamiento y es más probable que trabaje para que tenga éxito.
Mantenimiento de ja franqueza y la coherencia El terapeuta trabaja para establecer una relación con la parte que queda sana del yo del paciente. No es el sistema delirante del paciente lo que requie re tratamiento, sino la persona asustada y enojada que lo ha creado. La firmeza y la seriedad caracterizan la actitud del terapeuta seguro. No se deben conce der favores o privilegios especiales al paciente, y es necesario que el clínico mantenga la sinceridad más escrupulosa en todo momento. La puntualidad y el carácter predecible y coherente del comportamiento del terapeuta tienen mucha importancia para permitir a este paciente desarrollar una relación de confianza. Cuando una persona paranoide recibe tratamiento ambulatorio, una formulación clara de las normas del tratamiento, los honorarios de las sesio nes perdidas, etc. contribuirá a evitar los malentendidos, que en caso contrario pueden hacer peligrar la terapia. Por ejemplo, es fácil que este paciente enoje al clínico al no respetar sus derechos personales o su propiedad. El clínico no ayuda al paciente permitiéndole inmiscuirse en su vida priva da o estropear el mobiliario de su consulta. Es posible que el entrevistador
El paciente paranoide
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muestre de forma directa su simpatía por el odio que el paciente siente hacia la hipocresía, la falta de coherencia y la impredecibilidad. Se han de reforzar las percepciones exactas, incluidas las que se refieren al entrevistador, aunque sean negativas. En todo momento, el entrevistador debe ser franco respecto a los aspectos del desacuerdo, diciendo al paciente: «Podemos estar de acuerdo en no estar de acuerdo». Este tipo de afirmaciones subraya que el paciente y el entrevistador tienen cada uno su propia identidad. Siempre que sea posible, el terapeuta debe enfatizar y apoyar el derecho y la capacidad del paciente de tomar sus propias decisiones.
Manejo de la ansiedad en el terapeuta Algunos terapeutas experimentan un desagrado o temor tan profundo a los pacientes paranoides que no deberían tratarlos hasta resolver estos proble mas. Si el terapeuta tiene miedo a posibles agresiones por parte del paciente, sólo debería llevar a cabo la entrevista en presencia de un ayudante u otra sal vaguardia adecuada. El paciente paranoide tiende a deteriorar su relación con el terapeuta como lo hizo con personas significativas del pasado, primero provocándole ansiedad y después percibiendo su reacción como un rechazo. El terapeuta debe enten der que las quejas del paciente tienen cierta validez. El paciente paranoide re quiere un terapeuta seguro de sí mismo, cuya autoestima no resulte puesta en duda por las críticas enojadas y, en ocasiones, certeras. Cuando el paciente expresa sentimientos hostiles y críticos, el terapeuta que necesita que le quieran se sentirá herido y responderá con enojo o retraimiento. Cuando el paciente expresa sentimientos positivos, este terapeuta aceptará el papel parental benévolo que le atribuye el paciente, inflando su yo e infantilizando al paciente. El entrevistador puede advertir al paciente paranoide que, con el tiempo, sentirá sospechas respecto al terapeuta, pero que esto no justifica terminar la relación. Por el contrario, esto debe ser explorado, para mejorar la comunica ción y llegar a un mejor entendimiento mutuo de los sentimientos del clínico y del paciente. Debido a la extrema sensibilidad del paciente al rechazo, se le debe preparar con mucho tiempo para cualquier vacación o ausencia del tra tamiento por parte del terapeuta. Para tolerar la persistente desconfianza y suspicacia dirigida al terapeuta, se necesita una paciencia infinita. La extrema sensibilidad del paciente a las críti cas y su alternancia entre los halagos dóciles y pegajosos y la agresividad de fensiva estimula con frecuencia el enojo del terapeuta.
Evitar el humor La persona paranoide piensa de sí misma que tiene un buen sentido del hu mor. Pero de hecho, carece de la capacidad de reflexionar sobre sí misma, re lajarse y aceptar la sutileza y la ambigüedad necesaria para el verdadero hu
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mor. Su risa sardónica refleja el placer que experimenta por el sadismo o la agresividad de una situación, pero los tipos más complejos de humor escapan a su comprensión. Por lo tanto, el entrevistador debe evitar observaciones inge niosas o graciosas, sobre todo si se dirigen al paciente, puesto que esta perso na carece de sentido del humor en nada que se refiera a ella misma. Por mu cho tacto que se tenga, reacciona a este tipo de intentos como si el entrevistador se estuviera riendo de ella. También la ironía y la metáfora son peligrosas, puesto que la concreción del paciente hace probable que no capte el significado deseado. La broma más frecuente que intenta el terapeuta es exagerar la tendencia del paciente paranoide a la suspicacia o la desconfianza. Cuando se devuel ven las «agudas» observaciones sarcásticas del paciente paranoide, el paciente se siente herido y mal entendido. Por ejemplo, una paciente paranoide hizo unas observaciones sarcásticas y humorísticas respecto al hecho de que su tera peuta femenina le programaba las sesiones a la hora del almuerzo. La entrevis tadora percibió de forma equivocada el significado de las «bromas» de la pa ciente y tuvo la siguiente salida: «Sé que lo siguiente que va a hacer será acu sarme de matarle de hambre». Poco tiempo después, la paciente desarrolló un delirio de que la terapeuta conspiraba para matarle de hambre. El clínico inex perto muestra su ansiedad y su hostilidad inconsciente hacia el paciente con observaciones de este tipo.
Evitar tranquilizar de manera inapropiada Antes de entender los temores concretos del paciente, el entrevistador tran quiliza a veces al paciente de manera inapropiada. Por ejemplo, un paciente paranoide manifiestamente psicótico comenzó la entrevista preguntando a un residente de psiquiatría: «¿Le parece que estoy chalado?». El residente respon dió que no, confiando en promover una relación terapéutica de apoyo. Aunque con este método se estableció una cierta relación inicial, el médico supo pron to que el paciente tenía muchos pensamientos y sentimientos locos. Al permi tir que le manipularan, a los ojos del paciente parecía ingenuo y tonto. Hubiera sido mejor que dijera: «¿Qué es lo que le hace preguntarme si está chalado?» o «Hablemos y veamos si hay algo de locura». El paciente estaba poniendo a prueba al clínico para determinar su disposición a admitir la incertidumbre. La falta de hipocresía del clínico, a pesar de la coerción para que diera una res puesta carente de sinceridad, habría resultado consoladora para el paciente.
Uso de las interpretaciones Entender la importancia del momento Las interpretaciones son intromisiones en la vida del paciente, y las perso nas paranoides son incapaces de tolerar las intromisiones. Es posible ofrecer aclaraciones y explicaciones en fases tempranas del tratamiento, pero es nece
E¡ paciente paranoide
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sario demorar las interpretaciones hasta haber desarrollado una relación de confianza. Las interpretaciones dinámicas de las distorsiones paranoides psicóticas burdas han de esperar a que mejore la psicosis. Sin embargo, es necesario esti mular la duda y la incertidumbre en la mente del paciente respecto a sus siste mas delirantes. Enseñar al paciente a considerar explicaciones alternativas a sus observaciones mina sus defensas proyectivas. Por ejemplo, un paciente in formó que personas del apartamento del otro lado de la calle le estaban filman do en vídeo. El terapeuta se mostró de acuerdo en que había gente al otro de la calle filmando, pero sugirió que podría haber otras explicaciones del rodaje. Cuando el paciente sostuvo que el propósito de la filmación era obtener prue bas respecto a sus prácticas sexuales, el clínico preguntó si se sentía violento o avergonzado por su vida sexual. Esto era así, y con esto se inició el análisis de un aspecto problemático importante. Las interpretaciones dirigidas al papel que el paciente desempeña en provocar sus propias desgracias deben ser lentas, llenas de tacto y provisionales. Es fá cil que esta materia desencadene una intensa ansiedad con una pérdida total de la autoestima y una depresión abrumadora, un problema constante en el pa ciente paranoide. Cuando el paranoide logra cierto grado de introspección respecto a este aspecto de su conducta, experimenta una sensación de angus tia aguda y siente que este problema se debe resolver de una forma mágica, inmediata y permanente. Por ejemplo, un terapeuta interpretó que el temor del paciente a las figuras masculinas de autoridad le había inducido a comportar se de forma provocadora con su jefe. Durante la siguiente sesión informó: «Bueno, ya he resuelto mi problema de tener miedo a mi padre». De este modo, se cerró cualquier exploración posterior. Esto hace que cualquier enfoque de «descubrimiento» de la psicoterapia resulte difícil con un paciente paranoide. El paciente es incapaz de estar a la altura de su ideal del yo y siente una inten sa vergüenza siempre que se le llama la atención sobre esta discrepancia. En fases tempranas del tratamiento, el terapeuta puede ofrecer comentarios de interpretación dirigidos a disminuir la culpa del paciente, incluso a pesar de que niegue cualquier sentimiento de culpabilidad. La persona paranoide es torturada por sentimientos inconscientes de culpa, y este tipo de comentarios disminuyen su necesidad de proyectar sobre los demás el desprecio de sí mis mo. Es posible que resulte productivo clarificar pronto la búsqueda continua del paciente de intimidad y su intenso temor a la misma. Lo mejor es no buscar los temores inconscientes a la homosexualidad en las fases precoces o medias de la terapia, si no es el paciente quien los hace aflorar y si el paciente es capaz de negar la importancia de ese material.
Interpretación de la transferencia Cuando el paciente produce fantasías respecto al terapeuta en las etapas iniciales del tratamiento, resulta útil proporcionar datos apropiados realistas y después explorar de qué forma el paciente ha llegado a sus propias conclu
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PARTE I I . PRI NCI PALES SÍ NDRJ MES CLÍ NI COS
siones. Un análisis de las fantasías de transferencia del paciente paranoide mientras el terapeuta permanece anónimo está condenado al fracaso. A medida que evoluciona una relación positiva, es típico que el paciente pa ranoide sobrestime de manera no realista a su clínico como omnisciente y om nipotente. El entrevistador puede disminuir esta proyección de la grandeza del paciente dejando caer de manera ocasional datos específicos sobre él mismo que ponen en duda la distorsión idealizada del paciente. Por ejemplo, un hom bre paranoide indicó que el clínico siempre era justo y razonable. El terapeuta recordó al paciente que una vez le oyó hablar de manera impaciente al portero. Otro paciente hizo una referencia a una novela histórica y el terapeuta indicó que no había leído ese libro. El paciente se apresuró a ofrecer excusas de la ig norancia del clínico, pero éste señaló: «Ha descubierto un campo en el que no estoy bien informado, y parece reticente a aceptar mi carencia». Esta técnica puede estimular fantasías perturbadoras y se debe emplear con precaución, y nunca en una fase temprana del tratamiento. El entrevistador puede indicar al paciente paranoide que su reconocimien to de los desaires puede ser bastante preciso, pero que su interpretación de los motivos es quizá bastante errónea. La persona paranoide ve el mundo como si las personas no tuvieran motivos inconscientes y todos los actos fueran deli berados. Las acusaciones del paciente pueden estar relacionadas con la motiva ción del entrevistador. Uno de nosotros tuvo un paciente que se enojó de ma nera justificada cuando encontró que el clínico había olvidado dejar abierta la puerta de la sala de espera y sugirió que esto constituía una prueba de su deseo de librarse de él. El terapeuta respondió admitiendo que había dejado cerrada la puerta, apoyando de este modo el derecho a enfadarse del paciente, pero después añadió: «Ciertamente tiene derecho a analizarme si desea hacerlo; sin embargo, ¿no sería más justo averiguar qué he pensado y sentido antes de pre cipitarse a sacar conclusiones respecto a mis motivos?». De esta forma, el entre vistador no sólo se dirige al derecho del paciente a una indignación justificada sino que establece el fundamento para analizar las defensas proyectivas del pa ciente. Toda oportunidad para que el paciente aumente su conciencia de la ma nera en que llega a conclusiones respecto a los motivos de los demás sin infor mación adecuada tiene un efecto terapéutico. Más tarde, se explicó que el clíni co estaba abriendo la puerta cuando sonó el teléfono. Se apresuró a contestarlo, dejando la puerta entornada pero todavía bloqueada. Alguien que pasó por allí la cerró, y poco después llegó el paciente. Resulta útil que el clínico muestre al paciente paranoide que hay otros factores de la vida del entrevistador no rela cionados con el paciente que en ocasiones pueden afectar a su estado de áni mo y a su tratamiento del paciente. El terapeuta debe ser tolerante con las reacciones excesivas del paciente a los errores y las carencias, una actitud opuesta a la expresada por los progeni tores del paciente. Es frecuente que el paciente recolecte pequeños agravios y no se los cuente al terapeuta. A menudo confronta al clínico mucho más tarde con algo que interpretó equivocadamente como un desaire, citando las pala bras exactas del terapeuta. Mientras mantiene en secreto las ofensas, puede
El paciente paranoide
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sentirse superior al terapeuta. La tendencia del paciente a reservarse sus resen timientos hace imposible la exploración y la comprensión. El paranoide intenta mantener una posición de superioridad previendo el comportamiento y las interpretaciones del clínico, y se defiende de su impacto analizando el motivo que subyace a sus comentarios. Al final, la conciencia del paciente de sus ideas de grandeza subyacentes y su papel como defensa contra los sentimientos de falta de valor e inadecuación es sólo el principio. Permite explorar los problemas de desarrollo que condujeron a desarrollar este tipo de defensas. La introducción de la realidad en el proceso del tratamiento proporciona una importante palanca terapéutica. Sin embargo, al discutir el sistema delirante del paciente en términos de realidad, el terapeuta ha de pro teger al paciente de sentirse humillado.
El paciente peligroso En muchos aspectos, la valoración del riesgo homicida es bastante semejan te a la evaluación del riesgo de suicidio. Al igual que sucede con el paciente sui cida, el entrevistador averigua si el paciente ha formulado un plan específico sobre cómo llevaría a cabo el asesinato y si ha emprendido alguna acción para poner en práctica su plan. El entrevistador podría preguntar si en el pasado tuvo sentimientos semejantes y de qué manera los venció en esas ocasiones. Tiene importancia el antecedente familiar de asesinato o de palizas sádicas. Se obtienen datos importantes investigando episodios anteriores en los cuales el paciente perdió el control de los impulsos agresivos, así como el desenlace de dichos episodios. Los antecedentes de un comportamiento vengativo y des tructivo indican que el paciente puede requerir un control externo. A este res pecto, el entrevistador podría averiguar si el paciente ha causado la muerte de alguien. Los antecedentes de haber torturado y matado animales en la infan cia son relevantes en la valoración del riesgo de homicidio. Es frecuente encon trar este comportamiento en la historia de personas que matan a otras. El estrés desencadenante es importante para entender el desarrollo de los impulsos des tructivos. Cuando es posible descubrir tensiones específicas, el clínico tiene una oportunidad mayor de recomendar manipulaciones útiles del entorno del pa ciente. Siempre se debe entrevistar a las personas que acompañan al paciente, incluidos los policías. A menudo, los familiares del paciente y también los profesionales niegan la importancia homicida de la conducta. El entrevistador debe ser consciente de que es posible asesinar a cualquiera. No es probable que el clínico entreviste a un paciente que no tenga ambivalen cia respecto a sus impulsos homicidas, o si lo hace, éste no mencionará estos sentimientos. Si el paciente saca a colación el tema, esto demuestra que no ha decidido por completo cometer el asesinato y, por lo tanto, es posible apartar le de esta secuencia de actos. El entrevistador puede interpretar que el pacien te tiene miedo y que está alterado por la posibilidad de convertirse en un asesi no, y comentar el apuro en el que se encuentra. El terapeuta ofrece ayuda al pa ciente para entender las razones subyacentes a su deseo de cometer un
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asesinato y para un mayor control para dominar sus impulsos en caso necesa rio. Esta ayuda puede darse en forma de tratamiento farmacológico o de ingre so hospitalario temporal hasta que el paciente se sienta más capaz de controlar se a sí mismo. Si el entrevistador tiene evidencia de una intención homicida, por ejemplo, cuando el paciente afirma que tiene intención de matar a alguien por cualquier razón, delirante o no, deja de ser válida la confidencialidad de la en trevista. El clínico tiene la obligación legal de informar a la hipotética víctima y a las autoridades legales de esta intención declarada. Se ha de informar al pa ciente de que es imprescindible hacer esto por imperativo legal. Un adolescente de 17 años fue traído a urgencias por sus padres porque se había recluido y se negaba a acudir al colegio. Le habían visto obteniendo información so bre armas de fuego en Internet y, en ocasiones, se encerraba en su habitación duran te horas. En la entrevista se mostraba huraño y retraído, respondiendo con evasi vas cuando se le preguntaba acerca de impulsos violentos o agresivos. Los padres relataron antecedentes de piromanía y de crueldad con los animales. En una ocasión casi había asfixiado a otro niño. El paciente negaba insistentemente la necesidad de cualquier tratamiento y pidió que se le permitiera volver a casa. El entrevistador dijo al paciente: «Tengo la desagradable sensación de que puedes estar planeando matar a alguien». El paciente no respondió, pero apartó la vista del entrevistador. Éste con tinuó: «En estas circunstancias, pienso que tienes que estar en un hospital hasta que me convenza de que estás lo suficientemente bien com o para volver a casa». En otras ocasiones, el hecho de que entrevistador admita su incomodidad con el pa ciente puede facilitar la entrevista. Podría decir al paciente: «Si tratas de asustarme, lo estás consiguiendo. N o te puedo ayudar si me colocas en esta posición, así que ¡vamos a tratar de encontrar por qué tienes necesidad de hacer esto!».
Merece la pena recordar que el paciente que amenaza la vida del clínico con frecuencia se comporta de esa forma porque tiene miedo. El entrevistador que se da cuenta de que el paciente está más ansioso que él tiene una ventaja clara. Por ejemplo, en una ocasión ocurrió un incidente perturbador cuando uno de nosotros, siendo estudiante de cuarto de medicina, se encontraba atendiendo a una mujer en su domicilio por un parto. El ansioso padre entró repentinamen te en la habitación, borracho y esgrimiendo una pistola. Gritó: «¡Más te vale, matasanos, que el niño esté bien!». El estudiante empezó a recoger su material y dijo: «Si no guarda ese arma y sale inmediatamente, dejaré a su mujer y no atenderé el parto». El hombre bajó la pistola y salió sin más problemas. Aunque un paciente paranoide puede agredir en las entrevistas iniciales, es raro que albergue impulsos homicidas específicos hacía su terapeuta mientras la terapia no haya progresado. Resulta fácil entrar en pánico cuando un paciente anuncia que está tramando un plan para matar al terapeuta o algún miembro de la familia. Para el paciente, puede ser devastador que el entrevistador entra en pánico y avise a la policía a espaldas del paciente, organizando un ingreso hos pitalario forzoso. Las disposiciones para el ingreso hospitalario se deben tratar de forma abierta, mientras el paciente está bajo vigilancia continua, hasta poder rea lizarlo. Si el paciente indica que lleva un arma, el clínico le debe pedir que la entregue hasta que haya recuperado la confianza en poder controlarse. El tera
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peuta puede recordar que el paciente teme el rechazo por sus intensos impulsos homicidas. La capacidad del terapeuta de aceptar al paciente a pesar de estos sentimientos con frecuencia llevará a una rápida mejoría.
C O N C L U S IÓ N Como se ha demostrado en este capítulo, el paciente paranoide plantea nu merosos retos al entrevistador. Gradualmente, a medida que progresa la psico terapia, estos pacientes pueden adquirir cierta comprensión de cómo sus acti tudes y su comportamiento afectan a los demás. A medida que aprenden a confiar en el apoyo y el afecto de su terapeuta, es posible que aprecien que en la vida no todo es negro o blanco y que las personas son capaces de cuidar de ellos de manera genuina sin necesidad de que se conviertan en el centro de su universo.
C A P Í T U L O
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EL PACIENTE PSICÒTICO
El paciente psicòtico plantea desafíos especiales al entrevistador. El pa ciente con psicosis aguda puede estar agitado, incoherente y atemorizado, o bien eufórico, agresivamente dominante y delirante. En el entrevistador con poco trato previo con pacientes con este grado de trastorno mental, provocará considerable ansiedad, un reflejo hasta cierto punto de la que experimenta el propio paciente. Aunque internamente el entrevistador reconoce este aspecto compartido de su estado subjetivo, es necesario que adopte una respuesta muy empática hacia la desorganización o el estado de ánimo expansivo del pacien te psicòtico, basada en un intento de entenderle. ¿Qué está experimentando el paciente? ¿Cómo lo entiende? ¿Qué significa para él? En cierta medida, el en trevistador debe funcionar como un yo externo en el paciente con psicosis agu da, en conexión empática con él y reconociendo la perturbación de la persona lidad y la tormenta emocional que~atraviesa. El paciente con una psicosis crónica o de comienzo insidioso plantea un con junto de problemas diferentes. Puede ser suspicaz, negar la colaboración y mos trarse retraído. De nuevo el entrevistador ha de mostrar un alto grado de empa tia e intentar acceder al mundo oculto del paciente. El peligro inmediato de con tratransferencia para el entrevistador que trata con pacientes con psicosis agudas o crónica es objetivarlos como «loco» y como «no yo». Se trata de una respuesta defensiva en el entrevistador originada por el temor inconsciente de que «tam bién yo podría convertirme en esto». Como señaló apropiadamente Sullivan, el paciente psicotico «es más humano que lo contrario». Para establecer una relación de comunicación con el paciente psicòtico y asegurar que la entrevista es terapéu tica, se debe tener siempre presente la validez de la observación de Sullivan. Durante la década de 1940 y principios de la siguiente, Harry Stack Sullivan y sus coetáneos de la Washington School of Psychiatry, el William Alanson White iiistitute y Chestnut Lodge se interesaron de forma especial por el pa ciente psicotico. Las publicaciones de Frieda Fromm-Reichmann, Harold Searles y otros enfatizaron un enfoque empático que consideraban útil para estos pacientes. Escuchaban con una gran sensibilidad con el fin de ayudar al psicò tico a comprender en medio del caos interno. Muchos psicóticos respondían a los intentos de sus clínicos de entenderlos y aportar cierto grado de orden a su desorganización interna. 389
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Estos pacientes eran capaces de reconocer los esfuerzos del clínico de llegar hasta ellos, pero esto no «curaba» su psicosis. A mediados de la década de 1950 se introdujeron la reserpina y la clorpromazina como antipsicóticos, y su im pacto terapéutico fue en muchos casos espectacular, sobre todo en el padente agudo. El carbonato de litio se convirtió en el tratamiento estándar de la enfer medad bipolar a finales de la década de 1960. Desde entonces, se han continua do desarrollando nuevos y mejores antipsicóticos. Desgraciadamente, el desa rrollo terapéutico positivo ha hecho que se preste mucha menos atención a en tender la experiencia subjetiva del paciente psicòtico individual. Ha disminuido el interés por parte de los clínicos en descifrar el extraño comportamiento del pa ciente y sus peculiares comunicaciones, excepto con los objetivos de clasificadón diagnóstica y la investigación neurobiológica. En la clínica, la psicosis ha sido re ducida a una mera manifestación de las perturbaciones de la neuroquímica del paciente. Aunque reconocemos el gran valor y la importancia terapéutica poten cial de la investigación neurobiológica y creemos que los trastornos psicóticos tienen una etiología «orgánica», este capítulo está dedicado a los medios psico lógicos de establecer una conexión profunda con el padente psicòtico. No suscri bimos un punto de vista dualista que considera la psicosis simplemente una «enfermedad cerebral» independiente de los problemas psicológicos, los conflic tos neuróticos y los problemas de la vida ordinaria. La psicosis se expresa a tra vés de la personalidad del paciente concreto; de ahí que la psicología de la per sona, su historia personal y su particular estructura de carácter determinai nu merosos aspectos de la experiencia psicòtica, y estos aspectos han de reconocerse y abordarse tanto en la entrevista como en el trabajo de la terapia. Como cualquier otro, el paciente psicotico tiene conflictos neuróticos. Es po sible que éstos resulten oscurecidos o exagerados por la grosera perturbación de la función psicológica que implica la psicosis, pero no obstante es necesario reconocerlos, puesto que formarán el fundamento del trabajo psicoterapèutico junto con las intervenciones farmacológicas adecuadas. La comprensión psi codinàmica del significado personal del trastorno y de la capacidad de víncu lo del paciente con los demás, en especial el terapeuta, constituye un cimiento fundamental de los esfuerzos terapéuticos. Esto confiere una importancia tras cendental a la entrevista inicial. Muchas veces una entrevista con un clínico empático, conectado y sin miedo, capaz de aceptar la fase aguda o crónica del paciente con todos sus síntomas amedrentadores o extraños, será recordada en el futuro por el paciente como una experienda curativa positiva crucial. En oca siones se tiene la idea equivocada de que el paciente psicotico agudo y desor ganizado no puede ser entrevistado si no está en tratamiento farmacológico. Un residente de psiquiatría principiante explicó a su supervisor hablando de un psicòtico recién ingresado: «Todavía no he entrevistado al paciente. Esta mos esperando a que actúen los antipsicóticos». Fueron a ver al enfermo; el supervisor lo entrevistó, el paciente se calmó y respondió a la entrevista a pesar de que la medicación aún no había hecho efecto. Con frecuencia, el dínico bisoño no es plenamente consciente de la capaci dad del paciente de entrar y salir del estado mental psicòtico en el transcurso
El paciente psicòtico
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de una entrevista concreta. Antes de que se desarrollasen los antipsicóticos mo dernos, un paciente en recuperación decía con frecuencia: «Gracias por las ho ras que estuvo sentado conmigo. Tenía la sensación de que me cuidaba a pe sar de que era incapaz de participar en la sesión». Aunque los mecanismos psicodinámieos son fáciles de observar en los pacientes psicóticos, no son la causa de la enfermedad. Sin embargo, sí que revelan los conflictos psicológicos in conscientes del paciente. En ausencia de marcadores biológicos específicos conocidos, la psicosis con tinúa siendo un diagnóstico fenomenologico. El DSM-IV-TR refleja esto. La psicosis representa un espectro de trastornos agudos y crónicos, y remitimos al lector a esta clasificación para el perfil de los criterios diagnósticos y la diferen ciación entre ellos. La mayor contribución del clínico a la entrevista inicial y a la terapia del paciente psicòtico, además de las intervenciones somáticas apro piadas, es mantener una actitud reflexiva, sensible y, lo que es más importante, con un alto grado de empatia, que puede tener un efecto terapéutico por sí sola. Este capítulo se centra en la influencia de la psicosis sobre la entrevista.
PSICOPATOLOGIA Y PSICODINÀMICA El paciente con psicosis aguda Síntomas positivos y negativos El paciente psicotico agudo suele presentarse con perturbaciones groseras del pensamiento, el afecto y la conducta. Su aspecto puede ser de profunda desorganización mental con una conducta muy inapropiada. El entrevistador debe entender que está ante un estado de alteración masiva de la conciencia que, cuando se trata de un paciente esquizofrénico, causa una experiencia subjetiva temible y fantasmagórica o, en ei caso del paciente bipolar maníaco, violentamente expansiva y eufórica. No obstante, el paciente bipolar con psico sis aguda puede presentarse con una disforia y agitación extrema. El denomi nador común del paciente bipolar con psicosis aguda es una exaltación radical de los estados de ánimo, ya sean eufóricos, disfóricos o mixtos, acompañada de fuga de ideas y de un aumento de la actividad psicomotora. Una concepción de la psicosis aguda propone tres conjuntos de determi nantes principales. En primer lugar, las alteraciones neurobiológicas condu cen a un aumento de la conciencia y a la intensificación de las experiencias sensoriales normales junto con la invasión de las modalidades perceptivas y cognitivas. Un paciente describió el comienzo de su enfermedad con las si guientes palabras: «Sentía que el sol había llenado mi cuerpo y que la luz ema naba de mí. Estaba radiante, era un iluminado especial en contacto directo con Dios». Esta experiencia extática inicial fue transitoria y pronto pasó a ser sus tituida por sentimientos de persecución y alucinaciones auditivas atormenta doras que le acusaban de ser malo. Un segundo grupo de condicionantes es
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individual y refleja la personalidad, la historia y los conflictos neuróticos del paciente. Estos determinan el contenido concreto de la experiencia psicòtica. «Mi padre es la persona más peligrosa del universo y debe ser destruido», declaró un hombre joven con psicosis aguda, envidioso e intimidado por el considerable poder económico y la influencia de su padre. Por último, el con texto psicosocial de la vida actual del paciente determina la presentación clíni ca inicial. Un estudiante universitario novato que había sufrido una nostalgia y ansiedad extremas durante sus dos primeros semestres desarrolló una psi cosis al volver a la facultad después de las vacaciones de primavera. Habitua do a tener una habitación para él solo en la adolescencia, le trastornó espe cialmente tener que compartirla con un compañero, una situación que le había provocado incomodidad y una aguda conciencia de sí mismo. Cuando vol vió a la universidad, tenía la convicción de que toda ella había sufrido un holocausto nuclear y todos estaban muertos. «Caminaba por un inmenso ce menterio cubierto de ceniza gris». La enfermedad de este paciente respondió a una combinación de tratamiento farmacológico y psicoterapia, se casó y tuvo una carrera productiva. En la clínica resulta útil diferenciar los síntomas positivos —alucinacio nes, delirios, trastorno del pensamiento y agitación impulsada por la ansie dad—, que aparecen tanto en los pacientes esquizofrénicos agudos como en los pacientes bipolares psicóticos, y los síntomas negativos, que suelen darse sólo en la esquizofrenia. Los síntomas positivos pueden reflejar una exage ración y elaboración de procesos psicológicos normales. A menudo tienen un «significado» en términos de su contenido que resulta relevante para la psi codinàmica del paciente concreto. Los síntomas negativos, que abarcan el afecto aplanado, el empobrecimiento del pensamiento, la apatía y la ausencia de placer en la vida (anhedonia) pueden ser un reflejo de la pérdida de fun ciones psicológicas ordinarias. La disminución de la experiencia psicológica normal se asocia en general a formas crónicas o de comienzo insidioso de es quizofrenia. Aunque resultan menos espectaculares, y menos «locos» para el profano, los síntomas negativos tienen un pronóstico más sombrío, son más resistentes al tratamiento y causan más sufrimiento a lo largo de la vida del paciente.
Trastornos del pensamiento y el afecto El paciente maníaco. El paciente psicotico con manía aguda con frecuen cia está agitado o excitado como si estuviera aumentada la temperatura del «termostato» psíquico. El torrente de palabras, ideas y asociaciones tangencia les a estímulos externos que fluye del paciente puede abrumar al entrevistador. El estado afectivo es de euforia y de una expansión salvaje, un tipo de gran diosidad extrema que puede llevar a gastos desaforados, promiscuidad y la pretensión reiterada del paciente de ser un genio y de su originalidad. El esta do de ánimo expansivo tiene una calidad «entusiasta»: todo aquello que se en cuentra en el ámbito del paciente es «increíble», «extraordinario», «maravillo
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so» u «original». La energía incesante y la exuberancia grandiosa del psicotico maníaco agotan a todos los que lo rodean, incluido el entrevistador. Son fre cuentes las alteraciones del sueño, que en general se manifiestan por una dis minución radical de la necesidad de dormir. El individuo maníaco se pasa la noche en vela llamando por teléfono a sus amigos, a personas que conoce su perficialmente y a agencias de publicidad, bombardeándolos con ideas, pla nes y proyectos irracionales. El júbilo y la euforia pueden alternar con períodos de intensa irritabilidad. Cuando se le cuestiona o se le contraría, puede encole rizarse o ponerse furioso con la persona que pone en duda sus pretensiones y comportamientos extravagantes. El paciente maníaco psicotico parece tener un tipo de tormenta psíquica: tempestuoso, salvaje y arrastrado por el viento. Da la impresión de que se trata de un fenómeno de «descarga» cerebral, y su furia desborda el paisaje psicológico que le rodea. Un paciente bipolar describió el comienzo extático de su psicosis de la siguiente manera: «Desde el mismo prin cipio, la experiencia parecía ser trascendental. Las bellezas habituales de la na turaleza tenían una calidad de ser extraordinarias. Me encontraba tan cerca de Dios, tan inspirado por su espíritu, que en cierto sentido era Dios. Veía el fu turo, organizaba el universo y salvaba a la humanidad. Era a la vez hombre y mujer. Todo el universo existía en mi interior». Este estado de euforia mística fue transitorio; a continuación hizo su aparición una*profunda y grave depre sión, en la cual el impulso de quitarse la vida afloraba de manera incesante a su conciencia. Un concepto psicodinàmico de la fenomenología de la manía sugiere que puede compararse con el sueño. Es como un sueño en un niño pequeño, con la satisfacción de los deseos de placer narcisista del yo. Este punto de vista propo ne que en el estado de ánimo de euforia el paciente maníaco revive la experien cia no verbal de unión al pecho materno y constituye una defensa contra las frustraciones y los desengaños dolorosos de la vida. Una paciente maníaca des cribió de esta manera su experiencia: En el orgasmo, me fundo con la otra persona. Es difícil de describir, pero existe una cierta identidad, mi cuerpo se pierde en la otra persona, como si fuera parte de ella sin mi identidad individual; sin embargo, estoy en él formando parte de un todo mayor. En otras ocasiones, yo soy la que domina y él quien se pierde, de manera que yo me convierto en el todo perfecto. Cuando él parecía entrar en mí, ganaba sus atri butos, por ejemplo, su gusto estético, que era mejor que el mío. Daba la impresión de que había absorbido la belleza de la que él me había hecho consciente. La primera parte de su descripción de la experiencia sexual, la sensación de identidad con la pareja, se encuentra dentro del ámbito de la regresión normal del yo que puede ocurrir durante el acto sexual. El elemento psicòtico tiene que ver con la segunda parte, en la que están perturbadas las fronteras del yo si se pierde la identidad personal El paciente esquizofrénico agudo. A diferencia del paciente maníaco con psicosis aguda, cuyo proceso secundario a menudo continúa funcionando, si
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bien de forma acelerada y no realista, el paciente esquizofrénico agudo puede ser huraño y retraído, mutista o estuporoso, adoptar posturas extrañas o apa recer agitado e incoherente, acosado por alucinaciones auditivas de persecu ción que le acusan de ser malvado y con un lenguaje incoherente que hace di fícil al entrevistador entender lo que trata de decir. En el caso del paciente con esquizofrenia aguda con más organización cognitiva, son comunes las fanta sías apocalípticas del fin del mundo. Esto es a menudo una proyección de la ca tástrofe mental interna que se ha producido en el paciente. Las ideas delirantes pueden impregnar su pensamiento. «Ahora sé lo que me pasó», relató un es quizofrénico agudo. «La CIA y el FBI me tienen como objetivo porque tengo un conocimiento especial que cambiará el mundo». Esta fantasía tenía la función narcisista de tranquilizar al paciente de que el caos intrapsíquico que le acosa ba tenía un propósito, el que era único y dotado de una misión gloriosa. Estas fantasías defensivas no suelen servir para calmar al paciente. Es posible que cristalicen en una explicación delirante rígida y persistente de la experiencia subjetiva que ha afectado al paciente. Cuando ésta se desvanece, el paciente se toma más ansioso y agitado. Fantasías de este tipo proporcionan un «significa do» —una necesidad humana universal— a aquello que carece de sentido y re sulta abrumador, en este caso la experiencia de la psicosis. La pregunta «¿Qué me está sucediendo a mí?» es sustituida por «Esto me pasa porque tengo una misión especial».
Delirios y alucinaciones Como se ha señalado, los delirios, que pueden aparecer tanto en pacientes maníacos como esquizofrénicos, pueden tener una función de restauración. Es posible que representen un intento de reparación psicológica y proporcionen una explicación de la catástrofe intrapsíquica que se ha producido. Un aspecto diferenciador entre los delirios del maníaco y los del esquizofrénico gira en tor no al carácterfijo, cristalizado y estable del delirio del paciente esquizofrénico. Esto contrasta con la fluidez de los delirios del maníaco, que van cambiando. Casi parece que el paciente maníaco va construyendo los delirios a medida que se producen, y su contenido se va modificando. Se desecha un delirio cuando aparece otro. En la comprensión psicodinàmica de los delirios y las alucinaciones, resul tan centrales los mecanismos de defensa del yo de la proyección y la negación. Freud especuló que en las alucinaciones y los delirios regresa y se abre paso a la conciencia algo olvidado en la infancia. Para Freud, la esencia era que en la locura no sólo existe un método, sino que también puede haber una pizca de verdad histórica; es decir, que los delirios contienen un elemento de la historia individual, si bien de manera distorsionada. Esta formulación es relevante para el entrevistador, que no se debe limitar a despreciar la estructura delirante como «completamente loca», sino tener curiosidad respecto a cuál podría ser su significado latente y qué aspecto de la realidad y de la historia relevante de la vida del paciente está contenido en la elaboración psicotica. Esto puede re
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sultar útil para caracterizar los aspectos a explorar cuando el paciente deje de estar psicotico. Freud fue el primero en llamar la atención respecto a la utilización de los mecanismos de defensa de la negación y proyección en la formación delirante (para una descripción más amplia de la concepción de Freud de la formación delirante, remitimos al lector al capítulo 12, «El paciente paranoide»). Más tar de, Freud reconoció el enorme papel que desempeña la agresividad en la for mación delirante. Ulteriores desarrollos en la comprensión psicodinàmica de las alucinaciones auditivas y las ideas delirantes recalcan la proyección del superyó del paciente psicotico. El perseguidor observa y critica al paciente, es de cir, el perseguidor representa una proyección de la mala conciencia del pacien te. El paciente puede sentir que está siendo controlado, observado y criticado por sus deseos sexuales, que se representan como sucios o prohibidos. Un psi cotico se lamentó: «Mis pensamientos son guarros y malvados. Dios me va a castigar por ellos. Merezco ser perseguido hasta el infierno por mis deseos se xuales». Sin embargo, los delirios no son simplemente persecutorios. Existen deli rios hipocondríacos de que el cuerpo está corrompido y enfermo de alguna ma nera, delirios nihilistas en los que el mundo ha sido destruido o va a serlo pron to, delirios de grandeza de ser un nuevo Mesías o un individuo napoleónico que transformará el mundo.
El paciente esquizofrénico que se presenta fuera de la fase aguda La esquizofrenia es una enfermedad crónica, y la mayor parte de los contac tos clínicos con pacientes esquizofrénicos tendrán lugar en una fase no aguda de la enfermedad. Además, en muchos esquizofrénicos el comienzo de la en fermedad es insidioso y gradual. Este tipo de pacientes generalmente no se presenta ante el clínico de la manera agitada aguda descrita más arriba. Su aislamiento del mundo y su creciente aislamiento social, junto con la tendencia a ocultar sus ideas delirantes, pueden hacer que se mantenga el rescoldo de la enfermedad y transcurran meses o años sin tratamiento. Los familiares de estos pacientes a menudo actúan en connivencia con ellos en una forma de negación, atribuyendo el creciente aislamiento y la conducta cada vez más extraña del paciente a su «excentricidad». En estos casos de nega ción familiar, sólo se pide ayuda cuando el comportamiento del paciente entra en un crescendo intolerable. Los pacientes esquizofrénicos pueden tener los mismos problemas y con flictos que los individuos neuróticos o normales —esperanzas y temores respec to a la familia, el trabajo, el sexo, el envejecimiento, la enfermedad, etc. La per sona esquizofrénica es un individuo con una manera no habitual de pensar, sentir y hablar acerca de los mismos temas sobre los que pensamos, sentimos y hablamos todos nosotros. A menudo el mayor servicio que presta el entrevis tador es reconocer este hecho y relacionarse con el paciente como una persona independiente e importante.
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Trastornos del afecto El paciente esquizofrénico puede tener alterada la regulación y la expresión de su afecto o sus emociones. Normalmente, el entrevistador se orienta por las respuestas afectivas del paciente para saber cómo es su relación con él, y por lo tanto, es necesario que se adapte a su modo de comunicación afectiva. Con el paciente esquizofrénico, la experiencia emocional subjetiva puede estar dis minuida, aplanada o embotada. Además, es posible que al paciente le resulte difícil expresar y comunicar las respuestas emocionales de las que es cons ciente. Se pierden los matices más sutiles del tono emocional, y aquella emoti vidad que aflora parece exagerada. Los sentimientos de afecto y positivos son esporádicos y no fiables. De alguna manera, el paciente los teme, como si sen tir ternura hacia otra persona amenazara el mantenimiento de su existencia independiente. Cuando sí aparece afecto, a menudo se dirige a un objeto no ha bitual. Un paciente esquizofrénico puede tener sentimientos positivos hacia su mascota o hacia alguien con quien tiene escaso contacto real o a quien los demás pueden considerar muy por debajo de él en su posición social. Una adulta esquizofrénica joven decía no sentir ninguna preocupación por su fami lia, pero se dedicaba con intensidad a su gato. Algunos pacientes esquizofrénicos se quejan de tener la sensación de es tar representando un papel o de que las demás personas les parecen actores. Este fenómeno puede darse también en pacientes con trastornos de la perso nalidad. La sensación de actuar es el resultado de un mecanismo de defensa de aislarse emocionalmente en respuesta a una situación perturbadora. De esta manera, se mantiene distante de los sentimientos propios y ajenos. Esto es frecuente en personalidades límite. También los histriónicos y las persona lidades antisociales pueden dar la impresión de estar representando un papel, pero es raro que sea el propio paciente quien describa esto; más bien se trata de una observación del entrevistador, quien percibe el carácter falso del self del paciente. Los componentes físicos y corporales del afecto pueden alcanzar una im portancia central en el paciente esquizofrénico. Por supuesto, estos compo nentes afectivos están presentes en todo el mundo, aunque a menudo se dan sin conciencia subjetiva. Muchas veces el paciente es plenamente consciente de ellos, pero negará su importancia emocional y los explicará como una res puesta a estímulos físicos. Así, un paciente esquizofrénico ansioso quizás atribu ya las gotas de sudor de su frente al calor de la habitación, o un paciente en duelo puede limpiarse las lágrimas mientras explica que se le ha metido algo en el ojo. A veces el entrevistador encuentra difícil empalizar con el paciente o puede desconfiar de sus respuestas empáticas hacía él. Los afectos que espera encon trar en el paciente no aparecen, y los signos que normalmente le ayudan a en tender los sentimientos del paciente son poco fiables o negados. Una entrevis ta psiquiátrica lograda siempre implica una comunicación emocional significa tiva, y si el paciente parece tener un afecto mínimo, el problema es evocar y
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alcanzar este afecto, a la vez que se tolera el nivel de sentimiento del pacien te, evitando criticar o desafiar su capacidad defensiva. Algunos terapeutas em plean métodos espectaculares o no habituales para desarrollar un intercambio afectivo con pacientes relativamente desprovistos de afecto. Son conscientes de que han de emplear sus propios sentimientos como estímulos antes de que el paciente permita el desarrollo de una interacción emocional. Esto es preferible a una técnica pasiva de neutralidad emocional que permite que la entrevista se desarrolle sin emoción, pero el entrevistador debe vigilar de manera cons tante la diferencia entre lo que está siendo evitado y aquello que resulta impo sible que reconozca el paciente. El entrevistador principiante se muestra reticente a emplear sus propios sentimientos de una manera tan activa. Teme causar problemas o perturbar al paciente y le preocupa revelar de manera inadvertida demasiado de sí mismo. Es posible que cometa errores, pero si éstos ayudan a generar un intercambio afectivo donde no había ninguno, pueden ser preferibles a un enfoque más se guro pero más anodino desde el punto de vista emocional. Los sentimientos del paciente pueden parecer inapropiados para el conteni do aparente de su pensamiento, la situación de la entrevista o ambos. Sin em bargo, las respuestas emocionales siempre son adecuadas a la experiencia in terna del paciente, si bien ésta puede permanecer oculta al entrevistador. Una vez identificadas las emociones del paciente, la tarea del entrevistador es des cubrir e identificar los pensamientos ligados a ellas. A menudo el paciente ha respondido a algo que parece trivial o no habitual al entrevistador. El clínico entenderá mejor al paciente si trata de desvelar el significado de las reacciones de éste a medida que las experimenta. No debe esperar las respuestas emocio nales de costumbre en el paciente esquizofrénico; es posible que el paciente perciba esta expectativa y reaccione ocultando sus verdaderas emociones. Por ejemplo, si un conocido habla de la muerte reciente de su madre, la respuesta espontánea sería la simpatía y mostrar una disposición a compartir la experien cia del duelo. La respuesta del entrevistador a la mayor parte de los pacientes sería similar. Sin embargo, esto puede alterar a un paciente esquizofrénico, porque indicaría que el clínico espera una respuesta diferente de los sentimien tos reales del paciente. La reacción de éste sería entonces la evasión y el retrai miento, al ser incapaz de corregir el error del entrevistador. Sus verdaderos sentimientos no aflorarían. Un interrogatorio abierto respecto a sus sentimien tos haría posible que el paciente respondiera con mayor libertad.
Trastornos del pensamiento A menudo el paciente esquizofrénico encuentra difícil organizar sus pensa mientos siguiendo las reglas habituales de la lógica y la realidad. Es posible que sus ideas emerjan en una secuencia confusa y desconcertante. Todos los as pectos concebibles de la organización son potencialmente defectuosos, tal y como se pone de manifiesto por las asociaciones laxas, la tangencialidad, circunstancialidad, irrelevancia, incoherencia, etc.
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La desorganización del pensamiento y la comunicación no es aleatoria. Aunque es posible que en último término se explique biológicamente la etio logía de este tipo de dificultades, la mejor manera de entender el proceso de la desorganización es en un marco dinámico. La desorganización enturbia y con funde, y aparece cuando el paciente experimenta una ansiedad emergente. La confusión del paciente sirve como mecanismo de defensa para oscurecer un tema incómodo. Estos defectos cognitivos poseen también efectos interpersonales secunda rios. Es probable que la circunstancialidad y la tangencialidad distancíen y aburran al oyente, y que por lo tanto se conviertan en un vehículo de expresar la hostilidad. La incoherencia burda y las asociaciones laxas evocan simpatía, aunque al precio de enfatizar la diferencia del paciente respecto a otras perso nas y de promover su aislamiento social. Estos efectos pueden ser explotados por el paciente, en general de manera inconsciente. Por lo general, no debe rían ser interpretados en una fase precoz del tratamiento porque representan una mínima ganancia secundaria que ayuda a compensar una pérdida prima ria mayor. Más tarde, se pueden convertir en una importante fuente de resis tencia sobre la cual es necesario trabajar. El paciente esquizofrénico puede tener dificultades también con el aspecto simbólico del lenguaje, que se manifiestan por su tendencia a un pensamiento inadecuadamente concreto o abstracto. No sólo están perturbadas las conexio nes entre las palabras, sino que el espectro de significados de las propias pala bras puede ser diferente del generalmente aceptado por otros, y se pueden vol ver importantes en sí mismas, en lugar de funcionar como símbolos del pen samiento subyacente. A menudo el paciente interpretará las palabras del entrevistador de una forma extrañamente literal, como, por ejemplo, cuando se preguntó a un paciente qué le había llevado al hospital y contestó que había to mado un autobús. En otras ocasiones, sucede lo contrario, como eñ el caso de un estudiante de universidad con psicosis aguda que se quejaba del temor de que «mi comportamiento ha violado el imperativo categórico». Esto fue varias horas antes de que revelara su temor por sus impulsos a masturbarse Había transformado sus sentimientos culpables en cavilaciones sobre sistemas filo sóficos abstractos que se ocupan del bien y el mal. En el momento en que acu dió a ver a su terapeuta, eran estos sistemas filosóficos, no los pensamientos se xuales, los que le preocupaban conscientemente. Las funciones del lenguaje que normalmente son autónomas pueden verse involucradas con sentimientos sexuales o agresivos. Se atribuye un significado especial a palabras aparente mente cotidianas. Una esquizofrénica joven se avergonzaba cuando en su pre sencia se empleaba la palabra «pierna», porque sentía que tenía un significado sexual. Además de la dificultad de organizar su pensamiento y mantener un nivel apropiado de abstracción, el paciente esquizofrénico puede acentuar rasgos os curos a la vez que ignora los temas centrales. Por ejemplo, un hombre hospita lizado con delirios paranoídes, que había trabajado en el pasado como aboga do, se embarcó en una campaña para sacar a Estados Uñidos de la Organiza-
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d o n d e N acio n es U n id as, escrib ien d o cartas al p resid en te y a m iem b ro s d el
Congreso. Al mismo tiempo, perdió el interés por reanudar su trabajo habi tual o incluso por actividades políticas más tradicionales. Otro paciente esqui zofrénico, un empleado de Correos que había desarrollado asma, invirtió va rios años en recolectar declaraciones juradas que atestiguaban la exposición al polvo durante su vida laboral. Ignoraba sus problemas realistas respecto su sa lud, su familia y su trabajo, mientras iba en pos de una compensación relativa mente pequeña por discapacidad. Cuando su perseverancia se vio finalmente recompensada, se desorganizó todavía más. El paciente esquizofrénico puede invertir mucho tiempo preocupado por fantasías de contenido raro pero dotadas de un significado especial para él. Si el paciente tiene la suficiente confianza en el entrevistador como para revelár selas, es posible que proporcionen una valiosa visión de su vida emocional. Sin embargo, a menudo tiene miedo de exponer sus fantasías a los demás. Para el esquizofrénico, como para cualquier otra persona, las fantasías representan un refugio de la realidad y un intento de resolver problemas construyéndose un mundo privado. Sin embargo, esta función universal de la fantasía puede ser menos evidente debido al empleo personalizado de los símbolos y el pecu lia re s tilo de pensamiento de este paciente. Además, no está seguro de dónde termina la fantasía. En ocasiones su conducta manifiesta sólo se puede enten der en términos de su realidad interna. La naturaleza idiosincrásica de la fanta sía puede distraer al entrevistador de su significado dinámico. En general, es mejor aplazar la exploración psicoterapéutica de los orígenes dinámicos de la fantasía hasta fases posteriores del tratamiento, debido a que centrarse de ma nera prematura en su vida fantástica puede alterar todavía más su contacto con la realidad. La función psicológica de la vida fantástica del paciente la ilustra el hombre joven que invertía muchas horas en planear viajes a otros planetas y en desarrollar métodos de comunicación con alienígenas. Su vida en la tierra era solitaria, y tenía dificultades en dominar el arte más prosaico de comunicarse con sus amigos y su familia. Cuando elabora sus fantasías, el paciente esquizofrénico puede desarrollar sistemas de ideas más complejos, mundos enteros en sí mismos. Si la compro bación de la realidad está intacta, éstas quedan confinadas a su vida mental, pero si es incapaz de diferenciar la fantasía de la realidad, la fantasía se con vierte en el fundamento de un delirio. A menudo se trata de ideas de naturale za religiosa filosófica. Cuando el paciente se pregunta por la naturaleza de su propia existencia, esta pugna se generaliza a cuestiones referentes ai sentido del universo. La religiosidad es un síntoma común, y los pacientes esquizofré nicos con frecuencia emprenden estudios de religión o filosofía existencial an tes de buscar tratamiento de manera más directa. Los individuos menos sofis ticados se pueden involucrar activamente en su iglesia, sinagoga o mezquita, en general poniendo el acento en las cuestiones teológicas fundamentales y no en las actividades diarias de la congregación. Es típica la preocupación acerca de la existencia de Dios. El paciente más delirante puede tener la convicción de recibir mensajes de Dios o de tener una relación especial con Él.
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Alteraciones de la conducta El esquizofrénico crónico con síntomas negativos prominentes puede care cer de iniciativa y motivación. Parece despreocupado de lo que sucede y no se interesa por hacer nada, pues teme revelarse como inadecuado o incompeten te en cualquier actividad. Sus problemas evidentes parecen crear mucho más malestar en su familia o en el entrevistador que en el propio paciente. Al igual que la aparente ausencia de afecto, lo que da la impresión de ser una ausencia de propósito o motivación puede proporcionar al paciente la ganancia secun daria de evitar el malestar. Sin embargo, a menudo conduce a frustración y desesperanza en los demás, lo cual aumenta aún más el aislamiento del pacien te. En ocasiones, el entrevistador puede vencer esta defensa buscando aque llos aspectos en los cuales el paciente sigue capaz de reconocerse implicado y, al mismo tiempo, explorar los temores que inhiben su interés por otros ámbitos de su vida.
Perturbaciones de las relaciones interpersonales El esquizofrénico crónico puede encontrar dificultades en las relaciones con los demás. La psicoterapia dinámica emplea la exploración de la transferencia como una herramienta fundamental para ayudar al paciente neurótico a enten der sus conflictos y modificar sus patrones de conducta. Esto presupone que el paciente tiene una relación simultánea no neurótica con el médico, que le permi te mirar de manera objetiva sus sentimientos de transferencia. En el pasado se pensaba que el esquizofrénico no establecía una relación de transferencia y, por lo tanto, que era imposible de tratar con psicoterapia dinámica. De hecho, a menudo establece en seguida una intensa transferencia, pero los sentimientos resultantes pueden amenazar la alianza básica entre el paciente y el terapeuta. Por consiguiente, el mayor problema es mantener la alianza terapéutica y, a la vista de ello, las interpretaciones de los orígenes neuróticos de la transferencia se han de centrar en aquéllos que potencian la alianza terapéutica. Es frecuente que un pariente próximo del esquizofrénico solicite ayuda pro fesional con el objetivo de entender mejor a una hija, un hijo o un cónyuge: Un hombre de 60 y pocos años tenía un hijo esquizofrénico crónico de 40. Ex plicó que había invitado a su hijo a un restaurante elegante. El hijo había intentado comportarse de forma adecuada para complacer a su padre, que le había reprendi do severamente por llevar un par de zapatillas sucias con su traje azul. El hombre añadió que se sentía avergonzado y humillado por la conducta de su hijo. El entre vistador le preguntó cómo entendía el comportamiento de su hijo. Respondió: «Lo hizo para molestarme. Le dije que era un sitio elegante y que se pusiera un traje. ¿Cree usted que fui demasiado duro con él?». El entrevistador replicó: «Su hijo no tiene oficio ni otra conexión con el mundo en el que ha nacido más que a través de usted. Trató de agradarle, pero se sentía extraño para sí mismo, disfrazado de per sona normal. Esas zapatillas sucias son un reflejo de su identidad interior». El padre pareció conmovido y preguntó: «¿Hay algo que yo pueda hacer para aliviar el dolor que le he causado?». «Sí», respondió el entrevistador, «puede disculparse, compar-
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tir lo que usted ha aprendido respecto a sus zapatillas sucias y pedirle que vuelva a salir de nuevo a cenar». Dos semanas más tarde, volvió a invitar a su hijo a un res taurante, esta vez sin darle instrucciones. Su hijo acudió con el mismo traje azul pero con unas zapatillas nuevas relucientes. Esta interacción condujo a un conmovedor in tercambio entre padre y hijo.
Asertividad, agresividad y lucha por el poder y el control En ocasiones, el paciente esquizofrénico alberga sentimientos hostiles y de enojo que experimenta como abrumadores. El paciente está ansioso a menos que estos sentimientos hostiles afloren y se le permita destruir a otros. En gene ral, suprime su capacidad asertiva sana junto con su cólera violenta. Enjuicia mal tanto su potencial destructivo como su capacidad de controlarlo. Aunque el resultado habitual es una inhibición excesiva, en ocasiones sus temores pare cen bien fundados, y es capaz de actos violentos. La terapia intenta desarrollar esta conciencia e integrar su hostilidad interna y sus controles sin obligarle a un comportamiento asertivo prematuro y temible. Un paciente fue incapaz de obtener un permiso de conducir debido a que no toleraba la frustración y la có lera por tener que esperar en una caravana, y temía su incapacidad de contro lar sus respuestas. Meses después estampó el coche de sus padres contra varios vehículos aparcados en un supermercado, creando una escena que paréda un concurso de demoliciones.
Suicidio y violencia El suicidio es un peligro omnipresente en el psicotico. Es la primera causa de muerte prematura en pacientes esquizofrénicos y bipolares psicóticos. La in vestigación cuidadosa de la ideación suicida resulta crucial en la entrevista, puesto que se ha demostrado que la presencia de ideación suicida es predictiva. La mayoría de los psicóticos no comunican de forma espontánea la ideación suicida, y es necesario que el clínico investigue activamente su presencia y el grado en que impregna la vida mental del paciente en el transcurso de la entre vista. Es posible abordar este tema con tacto: «Lo ha pasado mal; me pregunto si en ocasiones se le ha ocurrido pensar que no merece la pena vivir». Si el pa ciente responde diciendo: «Es verdad que a veces pienso que sería mejor no es tar», o alguna expresión eufemistica semejante —por ejemplo, «Soy una carga» o «La vida es una tortura»— debería propiciar una búsqueda más directa por parte del entrevistador sobre cómo llevaría a cabo el suicidio. Si el paciente re vela un plan meditado, debería alertar al clínico del peligro inminente. La pre sencia concomitante de sintomatologia depresiva — «El mundo está vacío»; «Soy un fracasado»; «Nada tiene sentido»; «Nada en la vida me agrada»; «No hay nada que valga» o «Mi situación es desesperada»— son también signos de alarma de que el suicidio es una posibilidad real. Las alucinadones imperativas de darse muerte a sí mismos o hacer daño a otros son indicadores críticos del potencial suicida o violento en los pacientes esquizofrénicos. Aunque sólo una pequeña minoría de los pacientes esquizo
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frénicos es violenta, la esquizofrenia se acompaña de un aumento del riesgo de la conducta agresiva. Algunos pacientes esquizofrénicos pueden actuar en fun ción de sus delirios paranoides, y el entrevistador no sólo debe explorar de for ma erftpática la naturaleza de los delirios del paciente, sino también preguntar si siente la tentación de actuar en contra de aquellos que siente que le investi gan para perjudicarle o le persiguen.
Comorbilidades La comorbilidad más frecuente con la esquizofrenia es el abuso de sustan cias. Las personas esquizofrénicas tienen seis veces más riesgo de desarrollar un trastorno de abuso de sustancias que la población general. Es posible que el fundamento de la atracción de las sustancias que alteran la mente radique en el deseo de controlar y modificar el doloroso estado mental que a menudo so porta el paciente esquizofrénico. Sin embargo, el consumo de estas sustancias puede desencadenar exacerbaciones del trastorno, y el entrevistador debe in vestigar con cuidado el consumo de drogas y alcohol; el abuso regular es indi cación de tratamiento específico. Tanto el alcoholismo como el abuso de sustancias son cuadros comórbidos frecuentes en la enfermedad bipolar. El abuso de sustancias puede exagerar los estados de ánimo o desencadenar episodios agudos, y el entrevistador ha de investigar con cuidado el consumo de estas sustancias. La combinación de abu so de alcohol o drogas conia enfermedad bipolar puede resultar especialmen te letal; el clínico debe vigilar esta-cuestión con un cuidado especial. Cuando el paciente bipolar se desliza hacia el polo depresivo del trastorno, el uso de alcohol o sedantes como automedicación puede conducir con facilidad a la sobredosis y la muerte.
MANEJO D E LA ENTREVISTA Puede resultar difícil establecer una relación de comunicación emocional con un paciente psicotico pero, como ocurre con cualquier otro paciente, esto constituye la tarea fundamental del entrevistador. La intensa sensibilidad del paciente al rechazo puede inducirle a protegerse a través del aislamiento y el retraimiento. En la mayor parte de las entrevistas psiquiátricas, se alienta al pa ciente a que revele sus conflictos y problemas con la menor intervención posi ble por parte del entrevistador. El clínico actúa como una figura empática neu tral que reconoce las necesidades del paciente pero no las satisface de forma di recta y evita involucrarse en la vida del paciente fuera de las sesiones. La entrevista al paciente psicotico debe ser modificada. El paciente se siente recha zado si el entrevistador se limita a reconocer sus necesidades. Es necesario que el clínico transmita de una manera más activa su comprensión expresando su propia respuesta emocional o proporcionando una satisfacción simbólica o sustitutiva de las necesidades del paciente.
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Si el paciente psicòtico pide al entrevistador que le recomiende una cafete ría cerca de la consulta, el terapeuta debería responder de forma directa y pro porcionar la información sin más interpretación. Por otra parte, con un pa ciente neurótico, el terapeuta podría proporcionar la información y registrar —y posiblemente interpretar— el deseo inconsciente que subyace a la petición del paciente, como, por ejemplo, un deseo de gratificación dependiente o de evitar material de mayor significado. En la fase inicial del trabajo con el pacien te psicotico, el clínico acepta cualquier grado de contacto emocional, por limi tado que pueda ser. El paciente sólo aceptará la gratificación por parte del tera peuta en sus propios términos. El terapeuta debe aceptarlos como fundamen to de la relación inicial siempre que se encuentren en el ámbito de la realidad. Los antecedentes de ingresos psiquiátricos, de medicación y de otros trata mientos son aspectos importantes de la investigación. Esto comprende las fe chas, la duración de los ingresos y los nombres y las dosis de los fármacos. También es fundamental una historia de los efectos secundarios, puesto que son la principal razón de la falta de cumplimiento del plan terapéutico. Hace unos años tuvo lugar un encuentro que ilustra esto cuando un colega nos con sultó a uno de nosotros respecto una paciente con esquizofrenia crónica que parecía estar volviendo a experimentar síntomas psicóticos: El autor escuchó la historia y sugirió que no era el consultor adecuado, puesto que sonaba como si la paciente debiera consultar a un psicofarmacólogo. El colega insistió: «Tú eres la persona adecuada para ver a esta paciente». El autor aceptó la petición y en los primeros quince minutos de la entrevista descubrió que la pacien te había suspendido en secretóla medicación por los efectos secundarios desagrada bles. El consultor comentó a la paciente en un fono afectuoso: «Usted aprecia al doc tor A, ¿no es cierto?». «Mucho», replicó la paciente. El entrevistador continuó: «No.le gustaría decepcionarle, ¿verdad?». La paciente se entristeció y dio rienda suelta su confesión de haber abandonado la medicación. El entrevistador le pidio permiso para contárselo al doctor A sin herir sus sentimientos y le explicó que el doctor A seguiría ayudándola con este problema. Había mentido a su psiquiatra porque «es tan amable, sé que se preocupó por mí y me quiere ayudar, y no quería herir sus sentimientos rechazando su medicación». Esta revelación abrió un importante cam po de exploración e interpretación psicoterapeutica. En un tono jocoso, el consultor mostró su informe al colega. «Te había dicho que sonaba a que tu paciente tenía un problema con la medicación», dijo. El médico encargado del tratamiento replicó: «Y yo te había dicho que tú eras el consultor adecuado». Eso no es una experiencia única, ni siquiera rara, al tratar con pacientes bipolares o esquizofrénicos.
El paciente con psicosis aguda Aunque es posible que el psicòtico agudo se presente en la consulta en una cita programada, el encuentro con muchos de ellos tiene lugar en urgencias, adonde es frecuente que sean traídos por la familia, los amigos o los servicios sociales. El rasgo clínico más destacado es la agitación del paciente, atizada por su ansiedad aguda, y que requiere intervenciones somáticas y psicológicas. La in-
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tervención psicoterapèutica más importante dei entrevistador durante esta fase aguda es proporcionar apoyo psicológico y un «recipiente» para los afec tos perturbadores, lo que equivale a un yo externo para el paciente. Muchas veces la comprobación de la realidad del paciente está fragmentada, y el entre vistador, al adoptar un enfoque calmado, comedido y comprensivo, es capaz de proporcionar una estructura psicológica externa que ayuda a mitigar la sensación de caos interno del paciente. El entrevistador debe vigilar el peli gro de «contagiarse» de la ansiedad desbocada del paciente. Es necesario que evalúe de manera sensata el potencial de un comportamiento violento o au~ todestructivo. En casos extremos, puede ser necesaria la contención externa para evitar que el paciente tenga explosiones violentas, se fugue o cometa un suicidio. Cuando ha cedido la fase aguda de agitación, el entrevistador puede em pezar a explorar el suceso desencadenante. ¿Qué factores, intrapsíquicos o del contexto han disparado el comienzo de la enfermedad? Es necesario ave riguar con cuidado el uso de drogas, obteniendo información del paciente y, si es posible, de los familiares o amigos, puesto que muchas sustancias —por ejemplo, la cocaína, la metanfetamina y la fenciclidina— pueden in ducir psicosis aguda. El entrevistador debe sortear el caos de la psicosis agu da del paciente para discernir la secuencia y el papel de los acontecimientos, los conflictos y las pérdidas reales o simbólicas que han podido conducir a la enfermedad aguda. El psicòtico puede tener una diátesis biológica a la en fermedad, pero en el comienzo o en las exacerbaciones agudas suelen estar involucrados factores ambientales desencadenantes. Un ejemplo es el adulto joven con psicosis aguda que afirmó nostálgico: «Me caso dentro de dos me ses. Puede ser que eso me esté volviendo loco. El matrimonio me da miedo, a pesar de que quiero a mi novia». De hecho este paciente estaba aterrorizado ante este paso evolutivo. Cada hito del desarrollo implica pérdidas y ganan cias. En el caso de este paciente, la pérdida era dejar de ser el hijo mimado de unos padres omnipotentes que siempre le protegían. Estaba desgarrado entre el deseo de ser un niño y la atracción hacia su novia y querer ser mayor. Este conflicto, combinado con la vulnerabilidad genética, le había vuelto real mente «loco». Una investigación cuidadosa de la naturaleza de los delirios del paciente puede ser muy productiva para entender a los pacientes esquizofrénicos agu dos y crónicos. Un delirio brinda un acceso especial para conocer al paciente, debido a que incorpora sus deseos y preocupaciones nucleares. El delirio es una creación especial, muy semejante al sueño, que según Freud es «el camino real hacia el inconsciente». Para el paciente, el delirio lo explica todo. No es una falsa creencia, un fenómeno universal en la psicología humana normal, sino un sistema de creencias estable, mantenido a la defensiva, al que uno se aferra a pesar de la evidencia de lo contrario. El entrevistador no debe discutir con el paciente sobre la irracionalidad del delirio, sino tener curiosidad por su contenido y el significado más amplio que le atribuye el paciente. Se trata de una creación con un significado individual importante.
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La conducta extraña de un paciente psicotico agudo en regresión tiene un efecto desconcertante sobre la mayoría de los entrevistadores, Es posible que el paciente permanezca sentado en el suelo, en la esquina de la habitación, con su abrigo sobre la cabeza o interrumpiendo constantemente al entrevistador para conversar con una tercera persona inexistente. El entrevistador puede ayudar al paciente a controlar este tipo de conducta y promover una relación de comu nicación indicando que espera algo diferente. Si la conducta no molesta al clí nico, podría decir: «¿Me está diciendo que alguien considera que está loco?». Otro entrevistador podría sentarse en el suelo, en la esquina, con el paciente. Esto indica que el entrevistador no esta impresionado ni intimidado por el comportamiento del paciente. Si el terapeuta se encuentra molesto, lo mejor es explorar primero el aspecto hostil o provocador de la conducta del paciente. El impacto que tiene el hecho de que el profesional de salud mental comunique sus expectativas lo ilustra el caso del clínico al que llamaron a urgencias para que atendiese a un paciente con psicosis aguda que estaba de pie en una es quina gritando al personal: «¡ Arrepentios de vuestros pecados... Jesús os salva rá!». El clínico interrumpió al paciente y dijo: «Ahora se tiene que sentar aquí y dejar de gritar unos minutos si tenemos que hablar». El paciente respondió rápidamente a la expectativa del entrevistador de un comportamiento social normal. La conducta del paciente puede comprender exigencias inapropiadas al en trevistador. Es posible que un paciente entre en la consulta y, sin quitarse el abrigo y dos jerseys, pida al entrevistador que desconecte la calefacción y abra la ventana porque es posible que tenga un calor excesivo y se acatarre al salir a la calle. Es aconsejable que el entrevistador no acceda a semejantes demandas no realistas. Al explorar el contenido del sistema delirante, el entrevistador puede hacer preguntas referentes a los detalles del delirio como si el delirio fuera real. Al mostrar un interés genuino por el contenido de los delirios del paciente, es importante que el clínico no dé a entender que cree en ellos. En el caso mencionado, el entrevistador podría preguntar al paciente si su madre so lía advertirle de que se acatarraría si salía a la calle con mucho calor. Si la ave riguación resulta productiva, es posible que el clínico le interrogue respecto a los sentimientos que acompañaban a esa experiencia. Si el paciente muestra una conducta destructiva, el entrevistador debería evitar que rompa cosas del entrevistador o del hospital, puesto que no resulta útil permitir que un paciente infrinja los derechos dé los demás. Muchas ve ces, el paciente al que se le permite persistir en esta conducta se avergonzará y se sentirá culpable cuando esté menos psicotico, y podra mostrarse justifica damente enfadado con el clínico por no haberle proporcionado los controles necesarios.
Desarrollo de la alianza terapéutica El problema más frecuente en la entrevista con el paciente psicòtico tiene que ver con las consecuencias de su desorganización interna. Además, las difi
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cultades del psicotico en organizar su pensamiento pueden ser utilizadas de forma defensiva con el fin de evitar la comunicación con los demás. Por ejem plo, un paciente psicotico puede hablar con libertad desde el principio de la en trevista, manifestando poca ansiedad o dudas; sin embargo, el entrevistador encontrará pronto dificultades en seguir la tendencia de la conversación. El pa ciente empieza a responder una pregunta pero después cambia de tema. A ve ces el entrevistador experimenta confusión, aburrimiento o irritación. A menu do no se da cuenta de que el paciente ha cambiado de tema hasta que éste está inmerso en un nuevo asunto. En otras ocasiones, el paciente parece ceñirse al tema que se trata; sus palabras o incluso sus frases tienen sentido, pero de algu na manera no encajan. Esta desorganización pone a prueba el interés y la aten ción del entrevistador y sirve para bloquear una comunicación eficaz. El en trevistador ha de revelar sus dificultades en entender al paciente en lugar de responder, como sucede en la mayor parte de las situaciones sociales, fingien do comprender y ocultando su aburrimiento, esperando ansioso a que termi ne la conversación. Puede apoyar al paciente evitando afirmaciones que tien dan a reprenderle o que sugieran que tiene la culpa de que el entrevistador no le entienda. En lugar de decir: «Usted no se explica con claridad», el entrevista dor puede decir: «Me cuesta seguir lo que~está-diciendo». De manera semejan te, resulta preferible una formulación como: «No entiendo cómo hemos llega do a este tema», o expresar: «¿Por qué cambia de tema continuamente?». Aunque quizá sea posible entender el contenido de la comunicación desor denada del paciente, sigue siendo importante tratar el proceso de la desorgani zación y su efecto sobre el desarrollo de la relación entre el entrevistador y el paciente. Entre los objetivos a largo plazo del tratamiento se encuentra ayudar al paciente a comunicarse de una manera más eficaz con otras figuras de la vida, aparte del terapeuta. En ocasiones la desorganización es manifiesta en los primeros momentos de la entrevista. Quizás el paciente sea incapaz de describir un motivo de con sulta. Podría decir: «Ultimamente no me encontraba demasiado bien» o indicar que un pariente próximo pensaba que debía acudir al clínico. Un hombre joven acudió a urgencias del hospital a última hora de la noche solicitando un psi quiatra, pero era incapaz de formular ningún problema concreto; simplemente decía que se sentía m al Su facies cérea y su mirada extraviada sugerían una en fermedad psicotica. Cuando el clínico preguntó directamente por su vida ac tual, reveló que acababa de regresar de un viaje de negocios y había descu bierto que su mujer se había marchado llevándose a su hijo pequeño. Estaba asustado y se sentía desvalido, pero en su mente no relacionaba estos senti mientos con los sucesos traumáticos que acababa de experimentar. Cuando un paciente responde a la pregunta inicial del entrevistador con una respuesta vaga, a veces es útil averiguar si ha sido el propio paciente quien ha decidido acudir a la consulta. Si el paciente indica que no ha sido idea suya, el entrevistador puede explorar por qué otra persona ha tenido la impresión de que estaba indicada esa consulta. Además, es posible averiguar sí el paciente se siente «arrastrado contra su voluntad» o presionado para acudir. Simpatizar
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con el resentimiento del paciente respecto a este proceso facilita la relación de comunicación inicial. A continuación se podría preguntar acaso si es la primera vez que el pacien te consulta con un clínico. Si no es así, se explorarán con cuidado los contactos anteriores. Al hablar acerca de los contactos psiquiátricos previos, es importan te una búsqueda explícita sobre ingresos hospitalarios psiquiátricos en el pasa do. Es frecuente que los pacientes psicóticos den a entender que ha habido in gresos previos, pero que parezcan incapaces de describir cuál fue su causa. El entrevistador podría preguntar respecto a las circunstancias de la hospitaliza ción y acerca de los síntomas, Es apropiado interrogar sobre los antecedentes de síntomas secundarios en el caso de cualquier paciente manifiestamente psi còtico, Al hacer estas averiguaciones, el entrevistador comunica su interés por entender al paciente en lugar de centrarse en establecer un diagnóstico. Por ejemplo, en vez de limitarse a preguntar si el paciente oía voces, el entrevista dor inquiere qué decían, cómo lo interpretaba el paciente y cuál creía que era la causa de esas experiencias. Si el paciente describe los síntomas de los episodios psicóticos previos, el entrevistador puede preguntar si se repiten en el actual. En lo que se refiere a los delirios, se debe averiguar cuál es la creencia, cuan sis tematizado y elaborado es el delirio, cómo cree el paciente que los demás con sideran sus convicciones y el grado de certeza que tiene de sus convicciones de lirantes. El clínico ayuda activamente al paciente psicotico a definir los problemas y a centrarse en los temas. Esto es cierto incluso en el caso del paciente sin ima desorganización grave de los procesos de pensamiento. A pesar de estos es fuerzos, algunos pacientes se mantienen incapaces de identificar el problema que constituye el tema de la entrevista. El entrevistador puede colaborar en rastrear desencadenantes específicos de la petición de consulta. A veces son útiles preguntas del tipo: «¿Cuál ha sido la gota que ha colmado el vaso?» o «¿Por qué ha venido hoy y no hace una semana?». También tiene valor inte rrogar acerca de las expectativas del paciente respecto a la entrevista. Por ejemplo, si transmite que tiene dificultad en encontrar trabajo, el entrevistador intenta localizar cuál es el problema concreto. El entrevistador puede despla zar el foco gradualmente del problema ambiental externo a las cuestiones intrapsíquicas. A menudo esto supondrá comentarios de interpretación respec to a las tensiones desencadenantes en la vida actual del paciente. Como ejem plo, el entrevistador podría decir: «Parece que esos problemas en el trabajo han empezado cuando su mujer se puso enferma. ¿Quizás esto le alteró de algunaforma?». Es fácil pasar por alto las habilidades de adaptación de los pacientes psicó ticos. Al centrar la entrevista, el clínico debe dirigir la atención a los puntos fuertes del paciente y los ámbitos de funcionamiento sano, además de a su pa tología. De este modo, se desplaza el énfasis de la entrevista, de exponer las ca rencias del paciente a apoyar sus intentos de afrontar las tensiones de su vida y sus conflictos. Esto comprende también valorar las condiciones de vida del paciente. ¿Con quién vive? ¿Qué tipo de relación tiene? ¿Es capaz el paciente
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de cuidar de sí mismo, pagar el alquiler, hacer las comidas y tomar sus medica mentos? ¿Con qué ha disfrutado recientemente? ¿Cuáles son sus intereses? Es posible que la entrevista parezca una divagación o carezca de objetivo a pesar de ios intentos del entrevistador de estructurarla. En esta situación, el en trevistador busca materias y temas que aparecen repetidas veces, aunque no lo hagan de forma secuencial en la entrevista. Así, el entrevistador podría de cir: «Vuelve sobre el tema de los problemas con su jefe. Supongo que es lo que ocupa su mente». Incluso aunque no sea una interpretación exacta, este comen tario indica interés por buscar el significado de los pensamientos del paciente en lugar de tratarlos como producciones incoherentes. La exactitud es sólo uno de los determinantes del efecto de cualquier interpretación. El momento, el tac to, el significado transferencial de la actividad de interpretación son factores importantes que influyen sobre su impacto en el paciente. El paciente puede encontrar ayuda al observar cómo el entrevistador trata de determinar lo que está sucediendo, con independencia de que los intentos estén teniendo éxito o no. Además, el terapeuta intenta demostrar su interés por entender, más que juzgar o condenar. Acertar se vuelve cada vez más importante cuando el pa ciente aprende a confiar en el terapeuta y a emplear los conocimientos que va obteniendo en la terapia. Este proceso resulta especialmente lento en pacien tes psicóticos y, por lo tanto, es un error que ellerapeuta se abstenga de la ac tividad de interpretación en la fase temprana del tratamiento debido a que no está seguro de lo que está pasando. Si es franco respecto a esta incertidumbre e invita al paciente a buscar con él un significado, se fomenta el desarrollo de una alianza terapéutica, incluso aunque la interpretación sea errónea. Resultan útiles las frases del tipo: «No estoy del todo seguro de entender lo que está pa sando aquí, pero me parece...» o «Sólo estoy seguro en parte, pero podría ser que...». Cuando el paciente conoce mejor al clínico, puede revelar un grado sor prendente de introspección respecto al significado social de sus procesos de pensamientos desorganizados. Por ejemplo, una mujer joven explicó que cuan do otra persona asentía indicando estar de acuerdo, a pesar de que ella sabía que no lo estaba entendiendo, su comunicación se volvía todavía más difusa e incoherente. Algunos pacientes experimentan una tormenta emocional aguda asociada a la desorganización de sus procesos de pensamiento. El entrevistador trabaja en primer lugar con estos sentimientos del paciente. Utiliza cualquier comuni cación que parece relacionada con el tono general de los sentimientos del pa ciente y la relaciona con la emoción que muestra. Por ejemplo, una mujer agita da y alterada se presentó murmurando incoherencias en urgencias. El entrevis tador preguntó de forma empática qué murmuraba, afirmando que si pudiera oír sus palabras, quizá le fuera posible entender qué le pasaba. Ella se volvió más coherente y reveló que su marido le acababa de abandonar y que estaba lanzándole una «maldición» para que tuviera una muerte terrible por su com portamiento cruel hacia ella y los niños. Después de revelar esto, se calmó no tablemente.
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PAPEL D EL C L ÍN IC O La alteración afectiva del paciente amplía el papel tradicional del clínico. Es posible que el paciente sea más capaz de expresar sus emociones en res puesta a una expresión similar por parte del entrevistador. Por lo tanto, éste sigue las señales emocionales del paciente y las emplea para desarrollar el tono afectivo de la entrevista. Es posible que resulte difícil detectar estas seña les, y quizá sea necesario que el entrevistador ayude activamente al paciente tanto a experimentar como a expresar sus propios sentimientos. Puede averi guar directamente si el paciente tiene algún sentimiento concreto, preguntan do por ejemplo: «¿Está enfadado en este momento?». A menudo el paciente responde a estas intervenciones negando de forma rotunda cualquier senti miento semejante al sugerido por el entrevistador. Después de reconocer que quizá se ha equivocado, el entrevistador puede hablar acerca de sus dificulta des para determinar los sentimientos del paciente. Esto llevará a un examen de los aspectos motivacionales de las defensas del paciente contra los senti mientos, más que a una discusión sobre quién sabe más acerca del estado mental interno del paciente. Si una exploración de este tipo es prematura, el entrevistador puede dejar de lado el tema. Es frecuente que un paciente psico tico niegue enérgicamente una respuesta sugerida por el entrevistador y des pués, semanas o meses más tarde, aluda a los episodios como si hubiera esta do totalmente de acuerdo. Hay ocasiones en las que el entrevistador no tiene idea de los sentimientos del paciente y la entrevista parece aburrida y monótona. La monotonía y la falta de interacción reforzará aún más la sensación de soledad, aislamiento y distanciamiento del paciente. En este tipo de situaciones, el entrevistador po dría recurrir a su propia respuesta emocional como orientación respecto a cómo proseguir la entrevista. Un ejemplo sería: «Cuando le escucho describir su vida, aparecen sentimientos de aburrimiento y soledad. ¿Tiene usted senti mientos semejantes?» o «Parece que su vida no tiene un objetivo y está llena de detalles sin sentido. ¿Hubo alguna vez una época en que eso era distinto?». Cuando el tratamiento ha progresado lo suficiente, es posible que el entre vistador modifique su papel de otras maneras. Por ejemplo, un paciente podría llegar a la consulta y comentar: «Hace un bonito día ahí fuera». El clínico que ha desarrollado una relación positiva estable con el paciente podría mostrar su acuerdo y añadir: «¿Y si damos una vuelta?». La sugerencia espontánea de una variación de la rutina puede abrir zonas de rigidez del paciente, exponer temores respecto a la obtención de un placer prohibido o iniciar una conversa ción respecto a su percepción del terapeuta como persona real. Si el paciente es capaz de aceptar un contacto de este tipo con el clínico, brinda una oportu nidad de compartir una nueva experiencia. Es necesario que el terapeuta se sienta cómodo antes de hacer una sugerencia de este tipo, pues de lo contrario el paciente podría percibir e interpretar esta incomodidad como un indicio de que el terapeuta se avergüenza de ser visto en público con el paciente. En la si tuación que acabamos de describir, el paciente respondió al clínico sugirien-
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do: «Probablemente tiene usted colegas en la vecindad. Imagínese que uno de ellos le ve paseando conmigo. El clínico contestó: «¿Y qué?». «Se preguntarán que qué hace usted paseando con esa bruja». Este intercambio llevó a una con versación productiva mientras paseaban.
Interpretaciones del patrón defensivo Con la capacidad de represión del yo debilitada, es posible que el paciente psicotico revele en la entrevista inicial material inconsciente que llevaría meses descubrir en un paciente neurótico. El entrevistador principiante a menudo resulta intrigado al oír hablar al paciente en los mismos términos en que apare cen en un libro de texto los conflictos que normalmente son inconscientes. Sin embargo, no se debe alentar la introspección intelectual del paciente en el in consciente, puesto que es una manifestación de la psicopatologia básica. El pa ciente psicotico puede percibir que el clínico siente curiosidad y continuar produciendo este tipo de material con el fin de mantener su interés. La mejor forma de responder a estas producciones por parte del entrevistador es pre guntar el paciente si le ayudaron sus intentos de entender su «complejo de Edi po» o cualquier otro término que haya podido emplear el paciente. Si el pacien te indica que no, el entrevistador puede preguntar la razón de que el paciente desee hablar de ese tema o quizá sugerir centrar su atención en otro aspecto acaso más útil, mostrando al mismo tiempo reconocimiento por el intento de colaborar en el tratamiento. Es valioso explorar los detalles mínimos de la vida cotidiana con el pacien te psicòtico, porque son las dificultades con estos aspectos de la vida las que le impulsan a una retirada defensiva y au n mundo propio. Por ejemplo, una mu jer joven psicotica acudió a la sesión después de haber ido de compras y que darse bastante deprimida. Se mantuvo en silencio durante los primeros diez minutos de la entrevista, pero, alentada por el clínico, relató su conversación con la vendedora, y se hizo evidente que la habían coaccionado a comprar algo que no deseaba porque se sentía culpable de hacer perder tiempo a la vendedo ra. Era bastante poco consciente de su respuesta, o del enojo y el retraimiento que aparecieron a continuación, y sólo tenía una sensación de melancolía. Sin embargo, fue capaz de describir los sucesos con detalle y, con ayuda del tera peuta, reconstruyó y volvió a experimentar sus respuestas emocionales. Los patrones de este tipo requerirán numerosas nuevas experiencias de naturaleza semejante antes de que el paciente sea capaz de adquirir el molde psicológico necesario para extinguir la forma antigua de reaccionar. En algunas ocasiones, el éxito del clínico en entender algunos aspectos de la vida fantástica privada del paciente podría intensificar los temores a que le lean la mente y a perder la identidad. Es posible que se retraiga a una postura defensiva, y sus comunicaciones se pueden oscurecer todavía más. Entonces es importante que el clínico reconozca su incapacidad de entender, puesto que esto tranquilizará al paciente respecto a que le es posible establecer una identi dad independiente y que no se va a fundir con el entrevistador.
El paciente psicòtico Una mujer joven gravemente perturbada desarrolló un fuerte vínculo positivo hacia su terapeuta tras varios años de trabajo. Un día presentó un sueño, algo in usual en el tratamiento, relacionado con su enojo hacia un profesor de la escuela pri maria que le prestaba menos atención que a sus compañeros de clase. Como era ca racterístico, la paciente no tenía asociaciones. El terapeuta entendió el sueño de for ma intuitiva en cuanto lo oyó, reconociendo sus implicaciones de transferencia y relacionándolo con una atractiva mujer que la paciente había visto en su sala de es pera el día anterior. El contó a la paciente sus asociaciones, y ella permaneció en si lencio durante unos minutos. La enferma dijo a continuación que creía que de todos modos los sueños no tenían sentido y que ésa era la razón por la que hablaba de ellos muy pocas veces. En el transcurso de los meses siguientes, se volvió progresi vamente más reservada y evasiva, hasta que terminó por abandonar el tratamien to. Con seguridad este unico episodio no fue la única causa, pero simboliza el temor de la paciente a que la terapia representara ima amenaza a su integridad personal y que su papel de paciente le impediría mantener sus límites personales. El entrevistador tendrá más éxito si intenta ver el mundo tal y como apare ce a los ojos del paciente. Para lograrlo, ha de estar preparado para compartir la soledad, el aislamiento y la desesperación del paciente. Es posible que el pa ciente psicòtico evoque sentimientos de confusión y de intensa frustración en el clínico. A menudo resulta útil que éste admita-ante-di-paciente estar experimen tando este tipo de emociones y le pregunte si él tiene sentimientos semejantes.
Tratamiento auxiliar y continuación de la terapia Aunque la investigación clínica ha desechado conceptos perniciosos acerca del origen de la psicosis como consecuencia de una función parental patológi ca, existen abundantes pruebas de que las intervenciones simultáneas con la fa milia resultan útiles. Los esfuerzos terapéuticos de psicoeducación con la fami lia que hacen hincapié en el apoyo emocional y empático al paciente, a la vez que se reconoce la frustración, el enojo y la culpa que puede experimentar la fa milia al tratar con él, van dirigidos a ayudar a ésta a manejar una enfermedad debilitante. Simultáneamente, el clínico tiene un papel crucial en fomentar y preservar una alianza terapéutica con el paciente. Esta alianza ayuda a mante ner el cumplimiento del tratamiento farmacológico y convierte al paciente en un colaborador para reconocer las exacerbaciones tempranas de la enfermedad que requieren una intervención psicofarmacológica activa. Puede ser muy tera péutico ayudar a los pacientes a conocer su enfermedad, su realidad, su signi ficado y su valor para comprenderse a sí mismos y sus conflictos. En el pa ciente con psicosis crónica, el clínico debe reconocer y aplaudir las pequeñas conquistas en el funcionamiento diario.
C O N C L U S IÓ N La implicación del clínico en una actitud de apoyo, coherente y emocional mente constante en la psicoterapia del paciente psicotico —con un enfoque que
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sea sensible tanto a la psicodinámica como al efecto devastador de la psicosis sobre la autoestima— puede aportar un beneficio terapéutico crucial. El testi monio escrito de un paciente que sufría esquizofrenia expresó esto de forma elocuente: ¿Puedo olvidar alguna vez que soy un esquizofrénico? Estoy aislado y solo. Nunca soy real. Represento mi vida, sólo toco y siento sombras. Mi corazón y mi alma se conmueven, pero los sentimientos se quedan encerrados, ardiendo en res coldo en mi interior porque no encuentran expresión... Uno de los temas más difí ciles de manejar ha sido la confianza. Mi mente ha creado tantas razones para temer
al mundo real y la gente que lo puebla que confiar en una persona nueva o llegar a una confianza más profunda con alguien conocido plantea un conflicto terrorífico sobre el que tengo que insistir una y otra vez hasta encontrar la forma de vencer mis temores o, eñ unos pocos casos, abandonar la lucha, aunque sea por un tiempo. La intensidad de este conflicto hace difícil construir relaciones. A la familia le cuesta ayudarme. Les resulta complicado entender la naturaleza de la enfermedad. La te rapia con los esquizofrénicos puede tardar años antes de construir un nivel de con fianza suficiente para que el paciente utilice a su terapeuta como un puente entre los dos mundos a los que se enfrenta. Para mí, cada nueva experiencia de confianza añade una nueva dimensión a mi vida y me acerca mucho a vivir en la realidad.
C A P Í T U L O
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Todo el mundo tiene aspectos psicosomáticos en su vida emocional. Las reacciones como la cólera, la culpa, el miedo y el amor poseen componentes fi siológicos mediados por el sistema neuroendocrino, y este mismo sistema es capaz de afectar directamente a los aspectos subjetivos de la emoción y la cog nición. Estas relaciones entre el cerebro, la mente, los músculos, el sistema inmunitario, el estado de ánimo, la cognición y la percepción son de una comple jidad sobrecogedora incluso antes de añadir variables como la edad, el consu mo de drogas legales e ilegales, la m otivación y los patrones de conflicto y defensa psicológicos. En consecuencia, resulta complicado evaluar los componentes psicológi cos de un síntoma físico. Las preguntas tradicionales que se han de contestar para determinar esto comprenden las siguientes: 1. ¿No encaja la sintomatologia del paciente dentro de un patrón conocido de enfermedad orgánica? 2. ¿Es posible explicar los síntom as físicos del paciente en términos de sus conflictos emocionales? 3. ¿Eran llamativas las tensiones emocionales o interpersonales en la vida del paciente antes del comienzo del cuadro o están claramente relacionadas con sus remisiones y exacerbaciones? 4. ¿Atribuye el paciente un significado psicológico no habitual a sus síntomas? 5. ¿Es posible realizar un diagnóstico psiquiátrico, y son congruentes los sín tomas físicos con dicho diagnóstico? 6. ¿Obtiene el paciente una ganancia secundaria de su enfermedad? A menudo no está claro el grado preciso del influjo de los factores psicoló gicos en las quejas físicas. Esta incertidumbre puede frustrar a todo el mundo, entre otros al psiquiatra, a otros médicos y al paciente. Este capítulo esboza un enfoque del paciente psicosomàtico que hace hincapié en la construcción de una alianza terapéutica, y también en las técnicas que pueden ayudar a determinar en qué medida están contribuyendo los factores psicológicos a las quejas físicas. 413
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PARTE II. PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS
PSICO PA TO LO G ÌA Y PSICO D IN À M ICA Espectro de la psicopatologia Hay múltiples tipos de enfermedades psicosomáticas. En primer lugar, los pacientes pueden tener una reacción psicológica a la enfermedad médica. La noticia de una enfermedad grave puede hacer que una persona previamente sana se entristezca o tenga una respuesta psicológica catastrófica en la que des tacan la negación y la deformación. En esta categoría se incluyen las exacerba ciones de trastornos de la personalidad o del eje I de larga evolución. En segun do lugar, los pacientes pueden tener una enfermedad médica que de forma fi siológica induce un síndrome psiquiátrico. Por ejemplo, algunos cánceres inducen una cascada de citocinas capaces de provocar depresión e irritabili dad, que de hecho pueden ser el primer indicio del proceso maligno. Un ter cer grupo de pacientes psicosomáticos tiene enfermedades médicas definibles que empeoran con el malestar psicológico. Ejemplos de ello son el síndrome de intestino irritable, la psoriasis y el asma. Esto incluye también un cúmulo de trastornos insuficientemente caracterizados como la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica y las hipersensibilidades a múltiples productos químicos. Hay dos grupos más de pacientes psicosomáticos que tienden a causar una especial preocupación en los médicos. Los pacientes con trastornos somatomorfos tienen quejas físicas para las que no se encuentra una explicación orgánica y que se atribuyen a un origen psicológico. Un ejemplo es el trastorno de con versión, en el que los síntomas son neurológicos. Un paciente se puede presen tar con crisis, pero los movimientos no parecen típicos y el electroencefalograma es negativo. Como sucede con todos los trastornos somatomorfos, el problema médico no es intencionado sino que refleja un conflicto y ansiedad inconscien tes. Un último grupo de pacientes simula síntomas de manera consciente. El pa ciente puede estar simulando en busca de una ganancia evidente, como sucede en la simulación o patomimia, o puede tener un trastorno facticio en el que fin ge de manera consciente una enfermedad por razones que el paciente no tiene claras pero que están relacionadas con desempeñar el papel de enfermo. Una variante grave del trastorno facticio es el síndrome de Munchausen, en el cual la búsqueda del papel de enfermo puede conducir a ingresos hospitalarios prolon gados, intervenciones quirúrgicas repetidas e incluso a la muerte. En la práctica resulta difícil hacer estas distinciones. No existe ningún test diagnóstico definitivo para ninguna enfermedad psicosomàtica. Algunas de las diferencias diagnósticas se basan en suposiciones respecto a procesos inconscien tes, y es raro que el médico y el paciente estén de acuerdo en un diagnóstico de trastorno somatomorfo, facticio o una simulación. Por último, los pacientes con cretos tienden a estar a caballo sobre los límites diagnósticos. En cualquier pa ciente, un cáncer podría provocar una respuesta psicológica de tristeza así como una respuesta depresiva mediada por citocinas. La ansiedad del mismo paciente es capaz de disminuir su umbral doloroso y hacer aflorar un cuadro latente de fibromialgia, lo cual conduce a numerosos dolores mal definidos que no se ajustan
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a la expectativa del oncólogo. Este mismo paciente puede buscar analgésicos dra matizando de manera consciente sus síntomas dolorosos a la vez que persigue el papel de enfermo exagerando su grado de discapacidad. No sorprende que los médicos de atención primaria tengan miedo a los pacientes psicosomáticos.
Cuestiones psicodinámícas Hay una amplia gama de cuestiones psicodinámicas válidas en los pacientes psicosomáticos. Por ejemplo, la enfermedad física tiende a inducir una regre sión. Dependiendo de la estructura básica del carácter, un paciente puede caer en un estado de desvalimiento y dependencia, otro volverse triste y ansioso, y un tercero, quizá, parezca obtener una importante gratificación de su dependen cia. La enfermedad puede inducir un sufrimiento especial en pacientes que la experimentan de forma inconsciente como un castigo por fechorías del pasado. Otros pacientes recurren a la proyección para convertir su sufrimiento en un castigo a sus seres queridos mientras aparentan sentirse normales. La negación es un mecanismo de defensa común en el paciente psicosomático. Incluso cuando es inevitable reconocer el conflicto emocional, es posible que el paciente niegue cualquier relación entre el conflicto y sus síntomas. Por ejemplo, los síntomas físicos a menudo tienen un revestimiento de quejas neu róticas construidas a partir de un grado mínimo de patología orgánica. Los mé dicos tienen a veces la sensación de que estos síntomas desaparecerán en cuan to la dolencia física sea aclarada y reciba tratamiento. Por el contrario, muchos de estos pacientes terminan por sentirse incomprendidos por sus médicos y se aferran aún más a sus quejas. Se han propuesto constelaciones psicodinámicas específicas para explicar la etiología de enfermedades como el asma, las úlceras pépticas, la hipertensión y la enfermedad inflamatoria intestinal. En gran medida, los intentos de predecir los síntomas a partir de formulaciones dinámicas han resultado infructuosos. No sólo son inespecífícos los conflictos psicológicos, sino que se desconoce su impor tancia en la etiología de cada proceso, y es probable que sea muy variada. Muchas personas utilizan su cuerpo como defensa. En la somatización, los sentimientos emocionales dolorosos son transferidos a una preocupación res pecto a partes del cuerpo. Esto puede hacer frustrante la psicoterapia, debido a que estos pacientes son incapaces de emplear palabras para describir su es tado afectivo. La conversión se caracteriza por la representación del conflicto intrapsíquico en términos físicos y a menudo simbólicos. Sería el caso del hom bre joven cuyo impulso a pegar a alguien condujo a la parálisis psicógena de su brazo. Al hacerlo, convirtió su conflicto respecto a un deseo inaceptable en una simbolización motora y desarrolló un trastorno conversivo. Sin embargo, los procesos inconscientes afectan a todos, y lo hacen de ma neras que tienen mucho más que ver con el individuo que con la enfermedad concreta. Por consiguiente, la entrevista del paciente psicosomático debería ir dirigida a entender a la persona, más que a aplicar teorías psicodinámicas pre concebidas a un complejo sintomático.
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PARTE II. PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS
Diagnóstico diferencial Muchos pacientes tienen quejas físicas secundarias o un trastorno primario del eje I, y en este capítulo no se tratan estos casos, aunque son «psicosomáticos». Por ejemplo, numerosos pacientes con depresión mayor se presentan ex clusivamente con molestias somáticas. De manera similar, la ansiedad puede aumentar la tendencia a centrarse en sensaciones físicas, y en numerosas oca siones el trastorno de angustia remeda un ataque cardíaco. El abuso de alco hol y de sustancias es capaz de provocar insomnio, dolores y molestias, y di versos efectos de la abstinencia que es posible que el paciente interprete y co munique de forma equivocada. Algunos trastornos psicóticos se presentan con delirios somáticos. Por ejemplo, el delirio parasitario alude a la creencia de es tar parasitado. Se trata de un delirio que puede estar netamente circunscrito, aunque en los restantes aspectos el paciente quizá razone y funcione de forma adecuada. Esto contrasta con el paciente con esquizofrenia, en el cual los deli rios somáticos forman parte de un complejo sintomático más manifiestamente extraño. Cuando se entrevista a pacientes con quejas somáticas destacadas, es importante buscar estos diagnósticos psiquiátricos primarios, ya que la entre vista y el tratamiento serán bastante diferentes.
MANEJO D E LA ENTREVISTA Fase inicial El paciente con un problema psicosomático puede sentirse especialmente incómodo al acudir a un psiquiatra. En vez de percibir al psiquiatra como una fuente de ayuda, teme que su derivación signifique que su médico de atención primaria considera imaginarias sus quejas o que puede estar loco. Por lo tan to, resulta útil que el entrevistador invierta tiempo al comienzo de la entrevis ta en hacer que el paciente se encuentre cómodo. Por ejemplo, pregunta al pa ciente: «¿Qué le dijo el doctor X respecto al motivo de su derivación?». Este desarrollo de una alianza terapéutica es fundamental y se promueve cuando se empieza por una serie de preguntas siguiendo el modelo médico. Las pregun tas concretas a formular deben adaptarse a cada caso basándose no sólo en la presentación del paciente sino también en la información obtenida del médico que lo remite y de una consideración cuidadosa de la historia médica disponi ble. Es necesario abordar en una fase temprana de la entrevista inicial la natu raleza de la queja física, evitando «psicologizar» de forma prematura. Por el contrario, es importante averiguar cómo considera el paciente la consulta y aclarar los malentendidos. Muchos de estos pacientes dudan en empezar la entrevista si no tienen al guna noción que cómo podría resultarles útil. Una respuesta típica sería: «No estoy seguro de serle de ayuda, es algo que usted y yo averiguaremos. Da la impresión de que sus problemas médicos le causan dificultades. Muchas per
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sonas con problemas similares han encontrado que les ayuda hablar acerca de ellos». Es frecuente que los pacientes con quejas físicas desconcertantes recelen del psiquiatra, temiendo que se ignoren sus problemas físicos. Hay varias formas de abordar esta preocupación, entre ellas demostrar interés por los problemas y una intención de colaborar en su solución. Por ejemplo, la siguiente conver sación tuvo lugar con una mujer con problemas neurológicos no habituales. Paciente (enfadada): Mis médicos no han hecho nada por ayudarme. Ni entienden ni les preocupa lo que me pasa. Entrevistador: Usted siente que no se han preocupado, pero también ha recalcado que se han ocupado indicándole pruebas diagnósticas y prescribiéndole fármacos. Paciente: Han estado ocupados. Se están cansando de mí. Creo que les planteaba un dilema diagnóstico interesante, pero ahora hasta los estudiantes de medicina me encuentran aburrida. Entrevistador: ¿Por qué piensa que me han llamado? Paciente: Porque ya no les importo. Entrevistador: Quizá me consideran otro tipo de prueba o de tratamiento. Algo que les dé alguna pista sobre cómo ayudarle. Paciente (haciendo una pausa, con un cambio significativo del humor): ¿De veras cree que puede ayudarme?
Exploración de los síntomas de presentación El modelo médico resulta especialmente útil cuando el entrevistado des confía. Pregunte por los síntomas más molestos: «¿Cómo son? ¿Cuándo empe zaron? ¿Siguen un patrón? ¿Cómo son de graves? ¿Cómo le incapacitan? ¿Qué le ayuda y qué le empeora?». Elabore una historia médica centrada en las pre ocupaciones actuales y los tratamientos e ingresos hospitalarios anteriores. A menudo se obtiene una breve historia familiar y personal y una descripción de la situación vital del paciente en una fase temprana de la entrevista. La mayoría de los pacientes aceptan este tipo de preguntas estructurales en tanto en cuanto se ajustan a sus expectativas de una entrevista médica. Los silencios prolonga dos pueden aumentar el malestar del paciente y dificultan la creación de la alian za, de forma que el entrevistador debe permanecer activo desde el punto de vista interpersonal y prestar apoyo a las defensas características del paciente. No es eficaz pedir a un paciente este tipo: «Diga lo que le venga a la mente». Además de la historia médica longitudinal, resulta útil obtener una historia paralela detallada de la vida del paciente al comienzo de la enfermedad. Rara vez resulta eficaz hacer preguntas del tipo: «¿Qué estaba pasando en su vida cuando empezaron los dolores?». Muchos de estos pacientes no relacionan el conflicto con los síntomas. Además, un enfoque de este tipo puede transmitir al paciente que el entrevistador está relativamente poco preocupado por sus molestias somáticas y que, por el contrario, trata de centrarse en un supuesto origen psicológico. A menudo es más útil realizar historias paralelas. La primera cubre las molestias físicas siguiendo un modelo médico. La segunda es una revisión de
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la vida del paciente, prestando especial atención a aquellos indicios referentes a tensiones psicosociales que podrían estar relacionadas con las quejas del pa ciente. El entrevistador puede detectar rápidamente vínculos que habían esca pado a la conciencia del paciente. Con frecuencia es razonable sugerir que cier tas respuestas emocionales han podido estar en relación temporal con el co mienzo de los síntomas físicos y después evaluar la respuesta del paciente. Igual que en otras entrevistas, si el paciente se vuelve desconfiado y reservado, a menudo es útil volver hacia atrás y hablar de la desconfianza del paciente, junto con las preocupaciones que la motivan. El entrevistador puede explicar (o volver a explicar) que el objetivo de la entrevista es conocer al paciente como persona, que un esfuerzo de este tipo ha servido en casos semejantes al suyo y que es importante entender de qué forma afecta la enfermedad a la vida de la persona, además de la fisiología de los síntomas. Muchas veces es útil preguntar al paciente si conoce a alguien con una en fermedad semejante a la suya. La respuesta puede revelar actitudes inconscien tes respecto a la enfermedad e indicios sobre su origen. Aunque los pacientes psicosomáticos a menudo ofrecen resistencia a los intentos de correlacionar los síntomas con situaciones psicológicas específicas, con frecuencia indicarán que sus síntomas aparecen cuando están nerviosos. En este punto, el entrevistador inquiere: «¿Qué tipo de situaciones le ponen nervioso?». Otras preguntas son: «¿Qué fue lo primero que notó?»; «¿Cómo empezó todo?», o «¿Cuándo recuer da haberse sentido bien por últimá vez?». En algunas ocasiones, pedir al pa ciente que describa con detalle un día típico, o que describa todos los sucesos de la semana anterior, salvará con éxito las defensas del paciente. A medida que se desarrolla la entrevista, el médico puede ir teniendo la impresión de que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en las quejas del paciente. Incluso así, muchos pacientes seguirán remisos a re lacionar síntomas somáticos y emociones. Ciertas técnicas pueden contribuir a que el paciente desarrolle una mayor conciencia y mayor sensibilidad hacia sus sentimientos. Por ejemplo, es posible que el paciente niegue el papel de la ansiedad, el miedo o el enojo en la producción de sus síntomas físicos, pero quizá reconozca con facilidad síntomas psicológicos como tensión, depre sión, insomnio, anorexia, fatiga, pesadillas o alteraciones sexuales. A menu do explicará que su enfermedad física le pone nervioso o le molesta. Se acon seja que el entrevistador no se enfrente a este paciente, ni al que niega rotun damente nerviosismo, en una fase demasiado precoz de la entrevista. El objetivo no es empujar al paciente a que muestre su acuerdo con una cone xión, sino suscitar en él curiosidad respecto a sí mismo. El entrevistador pue de aguardar a que el paciente haya mostrado ansiedad, rubor o sudor duran te la entrevista, por ejemplo, y después preguntar si relaciona este comporta miento con el nerviosismo. Una consulta psicosomática frecuente es por un dolor, un fenómeno subje tivo complejo. Todo dolor es «real». Casi siempre resulta ineficaz e incierto su gerir que se está simulando o exagerando conscientemente el dolor. Por el con trario, el entrevistador puede empezar por obtener una descripción detallada
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del dolor, cuándo empezó, qué parece desencadenarlo, circunstancias que lo alivian y la idea que el paciente tiene respecto a su causa y su importancia. Aquellos pacientes en los que el dolor o la preocupación por los síntomas físi cos es una manifestación de depresión pueden negar inicialmente tener con ciencia de sentimientos depresivos. Sin embargo, si el entrevistador alude al dolor y a otros síntomas diciendo: «Debe ser terriblemente deprimente sufrir de esta manera», el paciente reconocerá con facilidad que la depresión es una reacción a su dolor. Puede resultar más difícil que el paciente acepte que el dolor se intensifica por la depresión. Como sucede con numerosas posibilida des psicodinámicas, resulta más útil sugerir la relación y aguardar a la respues ta del paciente. Hasta es posible que no sea necesaria más introspección. Si es posible tratar el dolor con una combinación de medicación, psicoterapia de apoyo, yoga y acupuntura, por ejemplo, las quejas depresivas del paciente pue den disminuir con independencia de su grado de introspección. El manejo de estos problemas se analiza más a fondo en el capítulo 7, «El paciente deprimi do». El manejo del paciente con síntomas de ansiedad aguda se trata en el capí tulo 8, «El paciente con trastorno de ansiedad». Para entender mejor la importancia psicodinámica y la posible ganancia se cundaria de los síntomas, el psiquiatra puede preguntar: «¿Qué cosas le impi de hacer su enfermedad?» o «¿Qué es lo que haría si estuviera bien y que aho ra no puede hacer?». También resulta útil preguntar cómo ven los síntomas del paciente los familiares y los médicos, además de cómo considera el paciente a los médicos. Esto puede abrir una ventana hacia las relaciones objetales del pa ciente, su nivel de sofisticación psicológica y su capacidad de confianza. Qui zá promueva también una alianza que permitirá que el entrevistador señale la decepción del paciente y sus expectativas incumplidas. Al explorar el significado central de la ganancia secundaria de los síntomas, es importante explorar a qué miembros de la familia afectan. Los síntomas in capacitantes pueden llevar a una dinámica familiar en la cual el paciente se convierte en un elemento central gratificante. Esta recompensa inconsciente del paciente puede dificultar el tratamiento. Otra paciente puede decir: «Mi mari do no se da cuenta de lo que sufro con estos terribles dolores de espalda». El entrevistador podría responder: «¿Qué piensa de ellos?». Cuando la paciente pase a comentar los sentimientos de su marido respecto a la enfermedad y su falta de comprensión empática, aflorarán de forma gradual las conexiones en tre el significado de los síntomas y la actitud de rechazo y desaprobación de su marido. A menudo el entrevistador es incapaz de descubrir ninguna tensión des encadenante específica en la vida del paciente, sino que la enfermedad parece surgir como resultado del efecto acumulativo del estrés vital. Esto es especial mente cierto en el individuo que vive bajo la presión constante de una persona lidad obsesivo-compulsiva. El entrevistador debe abstenerse de ofrecer conse jos bienintencionados del tipo: «Deje de preocuparse» o «Trate de relajarse». Por el contrario, podría explicar que el estrés crónico parece estar empeorando los síntomas físicos. Esto puede llevar a hablar acerca de las preocupaciones
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PARTE I I . PRI NCI PALES SÍNDROMES CLÍ NICOS
crónicas y las tensiones, y de las maneras a través de las cuales es posible dis minuir o abordar este tipo de problemas.
Exploración de los problemas psicológicos Muchos pacientes psicosomáticos tienen una gran concreción literal. Las preguntas repetidas que se inician con «por qué» les frustran y socavan la alian za incipiente. El entrevistador debería permitir al paciente describir su reacción emocional a los síntomas sin sugerir una relación causa-efecto. Algunos pa cientes con quejas médicas no explicadas tienen una disposición a la introspec ción y ala psicología, y quizá se muestren encantados de compartir sus teorías. En ocasiones, estas teorías pueden parecer una caricatura psicoanalítica, como en la paciente que creía que su dolor abdominal era secundario a una identifica ción inconsciente con su madre embarazada cuando había parido a la paciente. El psiquiatra podría preguntar: «¿Fue muy doloroso el parto para su madre?». Si la paciente responde de manera afirmativa, el entrevistador continuaría: «¿Y ella ha dado alguna vez a entender que usted le sigue causando dolor?». Con independencia del nivel de introspección o seudointrospección apa rente, resulta útil explorar la comprensión de los sentimientos del paciente respecto a su enfermedad. También ayuda evaluar las limitaciones que impo nen los síntomas, y las teorías del paciente respecto a la causa de los mismos y su pronóstico. Los pacientes pueden admitir libremente que sus síntomas em peoran en condiciones de estrés. Este reconocimiento abre una vía natural para hablar de las situaciones que provocan estrés y ansiedad. Se debería preguntar al paciente qué cosas ha hecho para mejorar; por ejem plo: ¿ha intentado el tratamiento con dieta, medicación, ejercicio o masaje? Al mencionar estos tipos de tratamiento, el entrevistador no sólo les da una vito la de legitimidad, sino que también demuestra la creencia de que los esfuerzos no verbales pueden ser de ayuda. De manera similar, resulta útil demostrar co nocimiento de las constelaciones subsindrómicas. Por ejemplo, el entrevistador podría preguntar a un hipocondríaco si su principal preocupación se centra en su cuerpo, en el temor a la enfermedad o en la convicción de tener una en fermedad. Discutir los detalles espontáneamente de esta manera ayuda a dise ñar estrategias terapéuticas a la vez que desarrolla una alianza terapéutica. Análogamente, el entrevistador podría comentar los puntos fuertes del pacien te, como la capacidad de la persona hipocondríaca de centrarse intencionada mente en pequeños detalles o el hecho de que una mujer víctima de abuso grave con un trastorno de somatización siga ocupándose de su casa en medio de tanto estrés. El entrevistador tratará de evitar exacerbar la vergüenza que sistemáticamente abruma a los pacientes psicosomáticos. Algunas de estas personas han sufrido diversas enfermedades durante mu chos años, y sus quejas médicas y discapacidades físicas han estructurado de manera gradual el concepto que tienen de sí mismas, su situación social y sus relaciones interpersonales. Pocos de estos pacientes querrán o serán capaces de reconocer sus compromisos inconscientes. Aunque el entrevistador puede de
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sear vincular con la situación vital los síntomas de este tipo de pacientes, lo probable es que el paciente responda a la defensiva. Es más eficaz tranquilizar y ofrecer un tratamiento de apoyo basado en el conocimiento psicodinàmico de los problemas por parte del entrevistador. Si se le induce a la terapia con tacto, un paciente así puede desarrollar curiosidad respecto a sí mismo y un enfo que más psicológico del conflicto. Es improbable que una confrontación pre matura consiga algo diferente de minar la alianza y disminuir la probabilidad de despertar la curiosidad del paciente respecto a su proceso. Si hubiera basta do con tranquilizar al paciente, éste no habría sido enviado a la consulta. En cada uno de estos pacientes está justificada una evaluación biopsicosocial. En concreto, los esfuerzos por definir la etiología intrapsíquica y las rami ficaciones psicológicas deberían combinarse con la conciencia del medio social del paciente así como con su comprensión de los modelos biológicos de la en fermedad y la situación médica concreta. En otras palabras, los intentos de em plear paradigmas psicodinámicos para explicar totalmente síntomas somáticos han tenido tan poco éxito, así como los intentos de basarse exclusivamente en las exploraciones físicas, las pruebas de laboratorio y los escáneres o en la in vestigación de la ganancia secundaria que acompaña a la enfermedad. Expectativas del paciente respecto al co nsu lto r El paciente psicosomàtico espera hacer preguntas y recibir respuestas d el consultor psiquiátrico. Es frecuente que el paciente pregunte al médico: «¿De qué manera puede ayudarme a hablar?». El médico podría explicar que las emociones tienen un efecto importante sobre el cuerpo y ofrecer una breve Ex plicación acerca de cómo los factores emocionales pueden producir o intensi ficar los síntomas. Explicaciones largas y complicadas confieren a la entrevista el tono de una conferencia que es mejor evitar. En algunas ocasiones, el paciente pregunta: «¿Cree usted que estoy loco, doctor?» o «¿Está todo en mi mente?». El médico puede tranquilizar al pacien te respecto a que sus síntomas son reales y que no se va a volver loco. Quizás el psiquiatra desee abordar estas preocupaciones, comentando la posibilidad de que las cuestiones psicológicas intensifiquen las molestias médicas del pacien te, pero que esto no quiere decir que el paciente haya perdido la razón. En otra situación es posible que el paciente sorprenda al entrevistador pre guntando: «¿Cuál es mi diagnóstico, doctor?» o «¿Qué es lo que realmente me pasa?». Esto puede brindar una oportunidad excelente de explorar los temores y las fantasías del paciente respecto a su enfermedad. Es más eficaz tranquilizar al paciente cuando se hace en función de la situación concreta del mismo. Por ejemplo, el paciente puede tener molestias abdominales vagas de las cuales no se ha obtenido un diagnóstico pero que atribuye a un SIDA. Es posible que haya de sarrollado fantasías vagas de represalia por su conducta sexual, de la cual se avergüenza. En la mente del paciente, el dolor abdominal es un indicio de SIDA, lo que apunta a una muerte dolorosa. Esta ecuación fija su ansiedad flotante y le permite centrarse en un único gran problema: morir de SIDA. Después de se
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ñalar las pruebas repetidamente negativas del VIH y sus sentimientos de ver güenza respecto a su actividad sexual, es posible que el psiquiatra señale con delicadeza este vínculo. A continuación puede indicar al paciente que la ansie dad persistirá y que una terapia a largo plazo quizá resulte útil para trabajar acer ca de las cuestiones importantes de la ansiedad flotante y la vergüenza. Otro paciente con un dolor abdominal vago ha podido desarrollar una in tensa ansiedad después de ser diagnosticado de cáncer de colon. Tras muchas dudas, podría preguntar al psiquiatra cuánto va a durar hasta morir de la mis ma muerte dolorosa que sufrió su madre, víctima de la misma enfermedad. En este caso, es posible tranquilizar al paciente aclarándole que la realidad es que los tratamientos del cáncer de colon han mejorado notablemente desde la muerte de su madre. El objetivo sigue siendo la sinceridad con tacto, pero es importante ser consciente de la situación concreta. Ante el paciente que pre gunta: «Doctor, ¿es verdad que tengo cáncer?», y después añade: «Si es así, me suicidaré», probablemente sea necesario aplazar la verdad hasta haber explo rado su estado psicológico. Contratran sferen cia Igual que en otras situaciones clínicas, la entrevista psiquiátrica al paciente psicosomático debe combinar el tacto, el sentido de la oportunidad, la sinceri dad y la curiosidad. El diagnóstico y el tratamiento pueden ser simultáneos. La conciencia de la transferencia y de la contratransferencia ayuda a dirigir la en trevista. Sin embargo, existen importantes diferencias con respecto a la entre vista típica, y no es ajeno a ello el hecho de que, debido a la naturaleza de la queja de presentación, el entrevistador puede despreciar cada uno de los prin cipios enumerados más arriba. El desprecio con frecuencia procede de una con tratransferencia no analizada hacia el paciente difícil, pero también puede ser debido a la ansiedad del entrevistador ante la perspectiva de navegar por las aguas médicas desconocidas u olvidadas hace mucho tiempo. El entrevistador puede hacerse cómplice del paciente en evitar sentimientos dolorosos realizando una misión de búsqueda seca e insensible de los hechos. Como alternativa, es posible que el entrevistador busque información personal y psicodinámica cargada de afecto en su investigación sobre el origen oculto de las quejas médicas, evitando la realidad física. Quizás el entrevistador conside re que no hay objeción posible al vínculo existente entre los síntomas y su sig nificado psicológico, pero es posible que el paciente no reconozca como pro pio un punto de vista así. Este paciente tiende a no creer que la psicología desempeña un papel en sus síntomas, y una entrevista inicial centrada exclu sivamente en sentimientos y conflictos intrapsíquicos será vista como entrome tida, carente de empatia y hostil. No se ha logrado una caracterización completa de los síntomas psicosomáticos, y la incertidumbre tiende a propiciar el escepticismo médico. El paciente ofrece con frecuencia una historia vaga o poco fiable y, cuando no, tiende a cen trarse de forma escrupulosa y obsesiva en síntomas que parecen exagerados.
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Cuando el clínico se frustra, a menudo considera el diagnóstico de trastorno somatomorfo, lo cual tiende a hacer que pierda interés por la experiencia real del paciente y se concentre en el manejo de la conducta. A medida que el paciente se siente cada vez peor entendido y más criticado, tal vez se enfadará o se sentirá progresivamente herido, lo cual tiende a confirmar el diagnóstico del médico de un origen psicológico. Cuando el paciente abandona el tratamiento en busca de otro «mercado médico», el médico queda convencido del diagnóstico y aliviado. Es posible que el psiquiatra tenga la sensación de que tanto el paciente como el médico que envía al enfermo tienen una expectativa de alivio mágico. Esta impresión puede llevar a varios tipos de errores, entre ellos el intentar hacer un rápido resumen de los problemas psicológicos del paciente durante la primera sesión. Quizá sea útil recordar que los síntomas han podido desarro llarse a lo largo de una vida entera y que las intervenciones biopsicosociales útiles pueden exigir un considerable esfuerzo por parte del consultor y el mé dico que realiza la derivación, además de la familia y los servicios sociales. Al afrontar una situación en la cual el paciente y el médico de atención pri maria están enfrentados, es útil explorar la situación en lugar de tomar parti do por uno u otro. Las interpretaciones precoces tienden a resultar ineficaces, tanto si se dirigen al paciente (p. ej.: «Su enojo con su médico es realmente una proyección de su propia cólera primitiva») como al médico que deriva al enfer mo (p. ej.: «Su conclusión diagnóstica prematura es una defensa contra la an siedad»). Es poco probable que estos comentarios tengan impacto, salvo cen trar la hostilidad en el consultor psiquiátrico. La actitud de base del entrevistador debería ser de respeto, y de considerar toda la información con un escepticismo provisto de tacto y a la vez mantener el interés por la experiencia del paciente. Por ejemplo, el entrevistador debería buscar una ganancia secundaria evidente y factores estresantes psicológicos desencadenantes. Igualmente, debería estar atento al hecho de que el paciente difícil puede hacer que su valoración médica sea atípicamente incompleta, y la entrevista es otra oportunidad de detectar una enfermedad orgánica tratable. Si el psiquiatra llega a la conclusión de que los factores psicológicos desempe ñan un papel importante en el desarrollo de las quejas médicas, debería colabo rar con el equipo que lleva a cabo el tratamiento médico para desarrollar una red de seguridad de buena atención y al mismo tiempo reducir al mínimo los procedimientos cruentos. Fase final El carácter impenetrable de muchas molestias psicosomáticas no debería necesariamente llevar a una inseguridad paralela en el entrevistador. Cuando sea posible, el psiquiatra debería llevar a cabo diagnósticos que cumplan crite rios de trastornos del eje I como la depresión mayor y del trastorno de angus tia. Es posible que el entrevistador se convenza de la posibilidad de un trastor no somatomorfo, un trastorno facticio o simulación. La mayor parte de las res tantes enfermedades psicosomáticas inspiran más una formulación que un
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diagnóstico, pero, en la medida de lo posible, el entrevistador debe aclarar en qué medida considera que los factores psicológicos contribuyen a la queja so máticas. Cuando la entrevista se aproxima a su conclusión, a veces es útil que el clí nico explique al paciente lo que ha descubierto. Inicialmente esto se debe ceñir estrictamente a la información proporcionada por el paciente. Puede servir reordenar la información de una manera que dé a entender una formulación psicológica. De esta manera, el médico no sólo tiene una oportunidad de acla rar malentendidos, sino también de obtener una cierta medida de la receptivi dad del paciente a la introspección psicológica relacionada con su enfermedad. Por ejemplo, después de entrevistar a un adulto joven con dolor de estómago recurrente sin hallazgos en la exploración física, el psiquiatra podría decir: «Pa rece que a usted le duele todas las mañanas laborables, y que este dolor le im pide trabajar, pero no tiene dolor los fines de semana ni en vacaciones». Antes de proseguir teorizando de forma explícita el vínculo entre el trabajo y el do lor de estómago, el entrevistador puede esperar y ver la reacción del paciente. Al revisar la situación, en ocasiones resulta útil enmarcar las preocupacio nes del paciente en términos de que muestra una sensibilidad especial a las sensaciones físicas. El entrevistador podría decir que el paciente parece tener una capacidad especial de apreciar sensaciones físicas sutiles y recordarle des pués que la mayor parte de la gente tiene dolores físicos cada semana sin pa tología orgánica demostrable. La sensibilidad del paciente hace que éste se pre ocupe de forma indebida. Al normalizar las molestias y dolores y crear un mar co para experimentar las sensaciones corporales, es posible que el entrevistador contribuya a disminuir la tendencia «catastrofista» del paciente. Antes de terminar la entrevista, el terapeuta debe brindar tiempo suficien te al paciente para hacer preguntas. Si las preguntas y comentarios del pacien te se aferran a los síntomas físicos, es improbable que acepte las sugerencias de una psicoterapia orientada a la introspección. Si, por el contrario, el pacien te procede a hacer preguntas respecto a temas relacionados con su vida emo cional, quizá responda más a una psicoterapia de descubrimiento. La gente muy sensible al malestar muchas veces es bastante recelosa de los efectos secundarios de todos los fármacos, incluidos, por ejemplo, los antide presivos. Se debe asignar el tiempo suficiente para explicar el fundamento de la medicación, la pauta de dosificación, los beneficios esperados y los efectos se cundarios esperados. De manera similar, muchos pacientes se muestran recelo sos frente a la sugerencia de tratamientos psicoterapéuticos. Antes de que un paciente muestre curiosidad por la posibilidad de una terapia, a menudo es ne cesario ofrecerle explicaciones que lo tranquilicen.
C O N C L U S IÓ N A menudo resulta difícil entrevistar al paciente psicosomàtico, y es útil re cordar que la mayor parte de los pacientes difíciles se esfuerzan inconsciente
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mente por mantener su integridad. El maltrato a los demás, la negación y la proyección de emociones desagradables, así como la fluctuación rápida entre la idealización y la denigración, pueden resultar incómodos al entrevistador, pero para el paciente constituye una importante estrategia de afrontamiento. En muchos de estos pacientes, los síntomas tienen una finalidad útil. Parte de la responsabilidad del entrevistador es actuar movido por un sentimiento de curiosidad y por un interés compasivo. El entrevistador ha de tratar de enten der al paciente individual en lugar de crear una teoría unificada respecto a la causa o la respuesta. El paciente con molestias psicosomáticas ha intrigado y frustrado a los clínicos más grandes durante siglos, ofreciendo una oportuni dad de buscar un equilibrio entre el empeño médico tradicional de entender a cada paciente y el aforismo hipocrático fundamental de no hacer daño.
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EL PACIENTE C O N DETERIORO C O G N ITIV O
El deterioro cognitívo afecta a millones de personas, y su número sigue au mentando a medida que la gente vive más tiempo y sobrevive a enfermeda des cada vez más graves. Las técnicas sofisticadas de imagen y de laboratorio han permitido entender con mayor profundidad síndromes como la demencia y el delirium, pero éstos siguen siendo diagnósticos clínicos basados en la en trevista. Aunque el diagnóstico puede ser evidente, muchos casos son lo sufi cientemente sutiles como par se ■pasados por alto por la familia y el clínico. Además, son pocos los pacientes que se quejan de forma espontánea del decli ve cognitivo gradual de la demencia o de la confusión aguda del delirium. Es tos factores contribuyen al retrajo diagnóstico de tres años del paciente típico con enfermedad de Alzhe me y a la realidad de que la mayor parte de los ca sos de delirium que se detectan en el hospital nunca son reconocidos por el personal a ( argo del tratamiento. El deterioro cognitivo incide directamente en el núcleo de cómo nos defini mos a nosotros mismos. La pérdida de memoria, la disminución de la capaci dad de prestar atención, la desorientación, las percepciones equivocadas del ambiente, el descontrol de la conducta y la labilidad emocional tienden a acom pañar al deterioro cognitivo, y esta constelación de síntomas induce sentimien tos poderosos de estar sobrepasado. Estos mismos síntomas determinan la ca pacidad del paciente de participar con eficacia en situaciones sociales y relacio nadas con la salud, y conducen a un agotamiento psicológico y económico de todos los que cuidan al paciente. Las intervenciones eficaces en el paciente con deterioro cognitivo no sólo requieren la capacidad de diagnosticar y tratar, sino también el dominio de técnicas de entrevista diferentes de las empleadas en la mayor parte de los res tantes pacientes. Este tipo de intervenciones pueden ser singularmente útiles para el paciente y también para la familia y el personal médico. En este capítu lo se exploran dos tipos destacados de deterioro cognitivo: el delirium y la de mencia.
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PSICOPATOLOGÍAY PS1CODINÁMICA Delirium El delirium es un estado confusional agudo que se puede presentar con cualquier nivel de actividad, desde la agitación grave al mutismo tranquilo. La valoración cuidadosa del paciente con delirium detectará problemas en el nivel de conciencia, la atención, la orientación, la percepción, la función cognitiva y del estado de ánimo, pero la mayoría de los casos de delirium se sospe chan por la mirada confusa en los ojos el paciente o por una forma de hablar ca racterísticamente incomprensible. El enturbiamiento de la conciencia tiende a fluctuar a lo largo del día, y a menudo empeora por la noche. Aunque es infre cuente en la práctica psiquiátrica ambulatoria habitual, el delirium se diag nostica en el 15 % de los adultos hospitalizados. Algunos pacientes con delirium se presentan con aumento de la actividad. Con frecuencia, esta actividad está relacionada con la abstinencia o la intoxica ción por sustancias, y es común que estos pacientes hiperactivos se identifiquen rápidamente. Otra importante proporción de pacientes se presenta con un deli rium hipoactivo o un estado mixto, en el cual el nivel de actividad fluctúa a lo largo de la evolución del delirium. A menudo se observa una confusión tranqui la en pacientes recientemente sometidos a cirugía o ingresados en una unidad de cuidados intensivos, en pacientes que sufren una enfermedad terminal o en los que luchan con enfermedades de distinta gravedad en el contexto de una de mencia. En estas circunstancias, lo habitual es que el delirium hipoactivo no sea detectado. Cuando el personal médico y los parientes notan que el paciente parece estar desorientado, existe una tendencia a «psicologizar» la disfunción neurológica como una respuesta a un factor estresante biopsicosocial grave. En tales casos, es frecuente que el paciente sea diagnosticado de depresión* apatía o reacción de catástrofe ante las malas noticias. En otras ocasiones, no se realiza un diagnóstico formal del paciente, sino que se utilizan eufemismos de forma superficial. Por ejemplo, el síndrome del atardecer (sundoivning) alude al hallaz go frecuente de que el descontrol conductual del delirium y la demencia tienden a empeorar por la noche. De manera similar, se recurre al término psicosis de la LÍCI, puesto que el delirium es frecuente en pacientes muy graves ingresados en una unidad de cuidados intensivos. Al convertir el delirium en algo normal, ambos términos disminuyen la motivación para buscar su etiología. La búsqueda de la causa es importante, puesto que la instauración del deli rium con frecuencia constituye el primer indicio de una enfermedad grave. El delirium puede ser desencadenado, por ejemplo, por infección, fármacos, cán cer, traumatismo o anomalías metabólicas. La intoxicación y la abstinencia de drogas y alcohol son causas frecuentes de delirium. En el paciente con demen cia, se puede superponer un delirium por algo tan simple como fiebre, anemia o el reposo prolongado en cama. En la población psiquiátrica, t e antipsicóticos pueden causar un delirium denominado síndrome maligno por neurolépticos, mientras que los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de sero-
El paciente con deterioro cognitivo
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tonina pueden provocar un síndrome serotoninérgko. La medida óptima de tratamiento de estos trastornos yatrogénicos es la rápida suspensión del psicofármaco causante. Aunque el delirium se considera generalmente agudo y de resolución espontánea, es probable que todos estos estados confusionales per sistan hasta que se haya tratado la causa subyacente. El diagnóstico insuficien te puede conducir a complicaciones como la neumonía por aspiración, caídas y úlceras de decúbito, y exacerbar el malestar emocional del paciente y su familia. El diagnóstico de delirium se enfrenta a varias dificultades. Aunque es clá sico el comienzo agudo, es posible que resulte difícil obtener una historia clí nica, sobre todo si el paciente no está acompañado de un cuidador observa dor. En general, la duración es limitada, pero puede ser indefinida, sobre todo en la enfermedad terminal, si coexiste con una demencia o. en caso de abstinen cia de drogas y alcohol complicada. Dado que la sintomatología fluctuante constituye un aspecto nuclear del delirium, y que los síntomas empeoran por la noche, es posible que el entrevistador que acude durante el día subestime los problemas del paciente. El diagnóstico insuficiente del delirium procede a menudo de la realidad de que la confusión tranquila no justifica en general una entrevista meticulosa hasta que la familia se preocupa porque el paciente es in capaz de firmar un consentimiento informado. Aunque tiene una causa médica, el delirium también es un trastorno psico lógico. El aislamiento social y la deprivación sensorial aumentan la probabili dad de delirium en pacientes de riesgo, y se ha demostrado que intervenciones psicosociales en el ámbito hospitalario disminuyen la incidencia de delirium en el anciano. Por lo tanto, las intervenciones pueden disminuir las demoras diag nósticas y terapéutica^, las complicaciones médicas y la duración de la estancia hospitalaria. Tan importante como lo anterior es que la experiencia del delirium pertur ba al paciente y a todos los implicados en su cuidado, incluidos los parientes y el personal médico. Cuando se recuerda el delirium semanas más tarde, es frecuente que el paciente esté angustiado por los recuerdos. Además de las posibles intervenciones médicas, la identificación y la explicación del delirium pueden disminuir de manera considerable la ansiedad que rodea a esta expe riencia.
Presentación clínica Muchas veces es la enfermera o un familiar quien identifica por primera vez los pródromos de un delirium, al apreciar alteraciones sutiles de la personali dad y problemas del sueño mucho antes del desarrollo de los déficit cognitivos manifiestos. Por ejemplo, es frecuente que los miembros de la familia indi quen que el ser querido «no parece estar bien» un día o dos antes de que el cua dro de delirium sea más evidente. De manera semejante, muchas veces los fa miliares se dan cuenta de que, incluso a pesar de que el paciente ha mejorado lo suficiente como para ser dado de alta del hospital, pueden ser necesarias se manas o meses hasta su recuperación plena.
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Una vez que se ha desarrollado el delirium, es posible que el paciente pa rezca bastante normal en algunos períodos, pero que de manera repetida recai ga en estados de agitación, confusión o estupor, Esto no va acompañado nece sariamente de somnolencia y, de hecho, el paciente con delirium a menudo es hipersensible a los estímulos ambientales. A veces tarda más en reconocer a otros, y tiende a parecer perplejo o confuso. Cuando el entrevistador mira a un paciente delirante, con frecuencia da la impresión de que «no hay nadie en casa». A menudo son llamativas las alteraciones afectivas, y es común una disforia irritable. Muchas veces son estos cambios de personalidad la mayor causa de preocupación en la familia. La pérdida de capacidad cogrdtiva se refleja en el mayor esfuerzo necesa rio para llevar a cabo las tareas intelectuales habituales. El paciente tiene una dificultad especial con el pensamiento abstracto, y rinde mejor en problemas concretos. La lentitud y la incapacidad de cambiar con facilidad de un tema a otro reflejan un grado leve de perseveración. El paciente, distraído y desorien tado, pierde primero la conciencia del día en el que está y puede ser incapaz de reconocer el lugar o la situación que está viviendo, Es bastante frecuente encon trar un paciente con un delirium tranquilo que parece perplejo y que, a pesar de los médicos con bata blanca y el zumbido de los respiradores, cree estar en su casa y en el año 1996. Muchos pacientes con delirium presentan anomalías en la percepción. Pue den quejarse de que los ruidos parecen demasiado fuertes o que les molestan otros estímulos sensoriales. Muchos pacientes con delirium prefieren hablar con los ojos cerrados o en una habitación oscurecida. Esto refleja su dificultad en filtrar los estímulos ambientales extraños, como si el mundo fuera demasiado agobiante. La consecuencia de esto son percepciones erróneas del ruido, las con versaciones o las sombras. A menudo los pacientes con delirium ven bichos arrastrándose en su televisor apagado y se asombran de que haya gente col gando de las cortinas. A veces esto puede tener un aroma netamente paránoide, pero muchos pacientes con delirium describirán tranquilamente sucesos que ge neralmente serían percibidos como amedrentadores. Por ejemplo, un paciente describió haber sido secuestrado por los vecinos después de que el personal de enfermería le atara, pero lo contó con serenidad. Algunos clínicos ofrecen la dis tinción de que el paciente con delirium tiene percepciones erróneas que hacen que lo desconocido le resulte más familiar, mientras que las alucinaciones esqui zofrénicas empeoran los sentimientos de alienación. Por ejemplo, es frecuente que el paciente con delirium crea que el personal del hospital son parientes, mientras que el esquizofrénico los verá quizá como terroristas. De nuevo, a di ferencia de la persona esquizofrénica, el paciente con delirium tiene una proba bilidad mucho mayor de experimentar alucinaciones visuales y táctiles. Puede experimentar alucinaciones auditivas, que irán acompañadas de delirios poco estructurados. En un paciente confuso con patología médica, muchas veces re sulta difícil diferenciar una alucinación de una percepción ilusoria errónea de una experiencia real. Sin embargo, esta distinción es mucho menos importante que el hecho de reconocer en primer lugar que el paciente sufre un delirium.
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Demencia Con el envejecimiento de la población, la demencia reviste cada vez más importancia para los familiares y profesionales sanitarios que atienden pa cientes con demencia a diario. La demencia es un síndrome crónico de deterioro intelectual global, acom pañado a menudo de alteraciones afectivas y de la personalidad. La demencia interfiere en las actividades de la vida diaria y va acompañada de una con ciencia clara. Existen docenas de causas de demencia, y casi todas son trastor nos cerebrales irreversibles y progresivos. Este capítulo se centra en la demen cia más común, la enfermedad de Alzheimer, aunque los principios fundamen tales son de aplicación amplia. El cerebro posee una notable capacidad de desarrollar mecanismos de com pensación, y el paciente típico con Alzheimer incipiente funciona lo suficien temente bien como para evitar el diagnóstico de demencia durante varios años. Por el contrario, el paciente y los seres queridos asumen que los déficit son con gruentes con el leve deterioro cognitivo del envejecimiento normal. A pesar de meses o años de señales de alarma, muchos familiares perciben el diagnós tico de demencia como un golpe repentino y grave. Mientras tanto, la mayor parte de los pacientes con demencia soportan el diagnóstico con serenidad o in cluso con apatía. La demencia se suele definir en contraposición con otros procesos. Por ejemplo, en el delirium, existe enturbiamiento de la conciencia, mientras que los pacientes con demencia suelen estar alerta. Los déficit cognitivos del retra so mental y de la encefalopatía postraumática tienden a ser estables; pero la de mencia, por contra, muestra una tendencia a una progresión inexorable. En la práctica, estos contrastes son a menudo borrosos. Los problemas cognitivos y conductuales pueden empeorar repentinamente en períodos de estrés y por la noche, de forma que la demencia puede no parecer «estable» al cuidador. Ade más, los pacientes con demencia son muy vulnerables a los factores estresantes metabólicos y psicológicos capaces de inducir un delirium. Cuando el delirium se aclara, el paciente con demencia puede regresar a su nivel previo de funcio namiento o caer a un grado de funcionamiento más bajo. En esto radica la fre cuente confusión entre síndromes orgánicos cerebrales agudos y crónicos.
Presentación clínica Los trastornos cognitivos de la demencia son de largo alcance y abarcan el aprendizaje de nueva información, la denominación de objetos y la capacidad de realizar cálculos. La abstracción, el cálculo y la construcción visuoespacial experimentan un declive progresivo e interfieren en la capacidad del paciente de funcionar de manera independiente. Los pacientes con demencia a menudo realizan intentos de compensar los déficit de memoria usando frases descriptivas como sustitutos de los nombres olvidados. Esto puede llevar a la eircunstancialidad, en la cual el paciente des
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cribe el hospital en lugar de nombrarlo. Otro paciente puede mirar a su habi tación del hospital y tabular que está en un hotel. No es infrecuente que los pacientes insistan en que el personal del hospital son parientes o que los pa rientes son trabajadores del hospital. Con frecuencia interrumpen la entrevista diciendo que están cansados. Es posible que estén realmente fatigados, pero se mejante insistencia es a menudo una tentativa de soslayar la vergüenza de mostrar al descubierto sus capacidades disminuidas. Aunque el declive cognitivo es fundam ental para el diagnóstico de demencia, muchas veces son otros síndromes neuropsiquiátricos los que ame nazan aún más la autonomía y el bienestar del paciente demente. La escasa in trospección y la apatía son frecuentes, lo mismo que no prestar atención a uno mismo y a los seres queridos de una forma pasiva. Si bien algunos dementes pueden experimentar una hipersexualidad transitoria, la mayoría de ellos pier de interés por el sexo, lo mismo que por el sueño y la comida. El lenguaje se empobrece, y el paciente tiende a recurrir a frases estereotipadas en lugar de a una charla espontánea. Parece que la persona ha perdido toda su vitalidad ca racterística. Es preciso diferenciar esta apatía de la depresión, también frecuen te en los pacientes con demencia. Quizá se tenga la impresión de que la depre sión es consecuencia de la conciencia del declive —sobre todo en la fase temprana— pero la mayoría de los dementes muestra una llamativa despre ocupación por su situación. Por el contrario, muchas de las depresiones asocia das a la demencia parecen relacionadas con las alteraciones neurológicas que forman parte del proceso patológico subyacente. Hasta la mitad de los pacientes con demencia desarrolla delirios centrados en temas como el robo, la persecución o la infidelidad conyugal. Es frecuente la hipocondría. No es raro caminar sin rumbo, la intranquilidad, el acaparamien to e incluso la agresividad. Aparecen asociaciones e ilusiones visuales, pero son raras las alucinaciones auditivas. Muchos pacientes con demencia se vuelven desinhibidos y oponen resistencia. Puede parecer que la demencia cambia la personalidad, de manera que un anciano antes agradable y refinado se vuelva grosero en su lenguaje, irracional y lábil. En otras ocasiones, aparece una exa geración de los rasgos de la personalidad normal. En un caso, una mujer lige ramente obsesiva se convirtió en inconteniblemente rígida y ordenada con el avance de su demencia. En otro, un hombre que salía mucho se convirtió en ex hibicionista y grosero. El declive cognitivo resulta doloroso para las familias, pero son estos problemas emocionales y de conducta los que tienden a agotar a las familias y a propiciar el ingreso en residencias.
MANEJO D E LA ENTREVISTA El declive cognitivo afecta de manera importante a la entrevista. Por ejem plo, pocas personas con demencia o con delirium se quejan de problemas inte lectuales. Es raro que hayan pedido ser vistos por un psiquiatra. Tienden a ca recer de flexibilidad cognitiva y emocional. En medio de las tragedias de la
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vida, el paciente con deterioro cognitivo se muestra proclive a hablar de cosas banales, y no de las pérdidas existenciales. Aunque el entrevistador debe inten tar crear un entorno predecible y tranquilo para la entrevista, de manera que el paciente, que puede sentirse fácilmente confuso, se calme, los ambientes hos pitalarios pueden presentar situaciones de caos y de falta de intimidad impredecibles. Si bien la entrevista inicial tiene en general una finalidad diagnóstica, no se llega a una claridad óptima hasta haber creado una alianza, y ésta resul ta minada si el entrevistador trata de hacer una evaluación formal de la cogni ción con demasiada rapidez. Lo mismo que con otros tipos de entrevista, las palabras siguen siendo importantes, pero es necesaria cierta observación del paciente para apreciar las palabras con perspectiva. La entrevista eficaz debe tener presentes estos obstáculos inherentes a la vez que aprovecha las fortalezas de esta población. Por ejemplo, en general, el paciente y sus familiares carecen de un diagnóstico psiquiátrico previo, y por tanto es posible aplicar el esfuerzo terapéutico al proceso neurològico debili tante así como a problemas neuróticos muchas veces leves. Para el entrevista dor atento suele resultar fácil de abordar con éxito los conflictos y el compor tamiento contraproducente, tanto en el paciente como en los familiares. Por último, el entrevistador debe permanecer atento a la razón de la entre vista. Si otro médico desearayudapara tratar la agitación y la confusión agu da, resultaría un error recabar exclusivamente información referente a la diná mica familiar. A la inversa, si dos hermanos han traído a un progenitor con descontrol relacionado con la demencia, no sería prudente centrarse exclusiva mente en el grado exacto de deterioro del paciente. Por estas razones, el pacien te con deterioro cognitivo justifica una entrevista flexible y de apoyo, modifica da en función de la magnitud y el tipo de deterioro.
Fase inicial Los primeros momentos de la entrevista se deben dedicar a diversas tareas superpuestas. Es importante una actitud amistosa. Los pacientes y sus fami liares aprecian los apretones de manos afectuosos y unas presentaciones bre ves. Mientras saluda, el entrevistador observa al paciente y a lo que le rodea, buscando signos de salud y de alteración. El arreglo personal y la postura son claves importantes, no sólo del grado de deterioro cognitivo del paciente, sino también de la disponibilidad de la familia y el grado de atención. Además, el psiquiatra debe buscar cualquier signo de la historia personal que pueda ser empleado más tarde para conquistar una alianza o entender mejor al paciente. El punto de partida de una alianza puede ser mostrar con tacto aprecio a algu na fotografía de los nietos o una gorra de béisbol bien puesta. Durante estos momentos iniciales, el entrevistador debe tomar varias decisiones importan tes basadas en la información inmediatamente disponible. Un paciente bien vestido sobre el que se informa que sufre un deterioro cognitivo leve quizá desee hablar acerca del envejecimiento y la pérdida y lo hará mejor en privado. En general, el psiquiatra pedirá a los familiares o cuidadores que salgan. Un
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paciente con deterioro moderado con demencia o delirium se beneficia más de que se ie tranquilice y se le expliquen las cosas delante de sus seres queri dos. Muchas veces los pacientes muy afectados son incapaces de comunicarse verbalmente con el entrevistador, de modo que la entrevista se lleva a cabo fundamentalmente con los cuidadores. En numerosos casos, la decisión respec to a la presencia o ausencia de ios familiares la toma la familia y el paciente. Lo que se gana en tranquilidad y clarificación proporcionadas por un amigo o pariente bienintencionado supera al riesgo de disminuir la confidencialidad. Además, muchas veces resulta útil que los miembros de la familia presencien los estilos eficaces de interacción y que reciban una respuesta directa del en trevistador a sus propias preocupaciones. La mayoría de las entrevistas a pacientes con delirium tienen lugar en hos pitales y a petición de otros médicos (v. cap. 17, «El paciente hospitalizado»). Después de decidir si la familia debe estar presente o no y mientras se observa al paciente y la situación, el entrevistador se identifica, pronunciando con cui dado su propio nombre. Tras disminuir las distracciones y fomentar la intimi dad cerrando las cortinas y desconectando el televisor, el psiquiatra debe tratar de colocarse a la altura de los ojos del paciente y exp lo rar cómo entiende el paciente el motivo de consulta. «Soy el Dr. X. ¿Le ha explicado su médico que vendría?». La siguiente pregunta viene orientada por la respuesta del paciente a esta introducción. Si el paciente entiende que está siendo entrevistado por un psiquiatra, la entrevista puede continuar. En caso contrario, el entrevistador debe explicar con tacto cuál es el motivo de la consulta. Por ejemplo, podría de cir: «Tengo entendido que no se ha sentido bien» o «El Dr. Jones me ha dicho que ha tenido algunos períodos de confusión» o «Su médico cree que puedo ayudarle con las pesadillas que tiene». El paciente con deterioro leve empezará a continuación a hablar de sus problemas, y el entrevistador seguirá la guía del paciente. Si las molestias físicas son el máximo motivo de preocupación del pa ciente, el entrevistador debe invertir algo de tiempo en hablar de la queja prin cipal. Es probable que el entrevistador diagnostique al paciente con delirium grave en cuanto éste entra por la puerta. Además de buscar el diagnóstico, la entrevista con este tipo de pacientes puede ser terapéutica desde el comienzo, al proporcionar una estructura y un tono tranquilizador. La entrevista con el paciente con demencia puede empezar de manera simi lar, excepto que la probabilidad de que el paciente presente patología médica grave es más baja. De nuevo, por lo general, la ayuda la ha pedido alguien que no es el paciente. Lo más frecuente es que se trate de un anciano y esté acompa ñado de un familiar o un amigo.
Relación con el paciente Actitud del entrevistador Algunos entrevistadores pueden dudar respecto al valor de la entrevista psicodinámica en pacientes con delirium o demencia* Al hablar con pacientes
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q ue «no se enteran», el entrevistador quizá desee concentrarse en una valora ción formal del funcionamiento cognitivo. Sin embargo, incluso un paciente que tiene un grado significativo de confusión o demencia, puede detectar el ni vel de interés personal del entrevistador y responder al respeto del médico, como todo el mundo, sintiéndose tranquilizado y más dispuesto a colaborar. Los pacientes con demencia y con delirium necesitan un apoyo considerable y no reaccionan favorablemente a un médico distante o excesivamente neutral. Aunque en general es deseable una actitud afectuosa, interesada y amigable, en ocasiones puede ser necesario que el entrevistador dirija al paciente con fir meza hacia un comportamiento más aceptable socialmente o más seguro.
Transferencia Los pacientes con deterioro orgánico leve desarrollan una transferencia determinada sobre todo por su tipo de personalidad básico. Los casos con tras tornos más graves pueden relacionarse con el médico de formas que tienen más que ver con su enfermedad neuropsiquiátrica que con sus rasgos de carác ter de toda la vida. Las actitudes de transferencia de estos pacientes no se inter pretan, ni se trabaja con ellas a lo largo de su tratamiento. Sin embargo, recono cer las actitudes del paciente puede hacer posible que el entrevistador se alíe con los aspectos positivos de la transferencia. Por ejemplo, podría resultar útil que un entrevistador tuviera una actitud paternal con un paciente que actúa de manera dependiente, aunque puede constituir un desafío para un entrevista dor joven actuar como un padre frente un paciente anciano sin dar la impre sión de inseguridad o condescendencia. Un ejemplo frecuente es referirse a un anciano empleando su nombre de pila. Los pacientes delirantes y los que su fren demencia son desconfiados y están asustados. Resulta útil recordar que es tas actitudes con frecuencia son alimentadas por la confusión y que el entrevis tador debe ser directo, tranquilizador y serio.
Técnicas específicas Uso de entrevistas breves Una entrevista más corta es útil si el paciente se fatiga con facilidad. Puede ser mejor ver a un paciente varias veces en un día o en días sucesivos en entre vistas de 15 minutos.
Reconocimiento del paciente como persona Después de las observaciones espontáneas iniciales del paciente, el clínico determina el motivo de consulta y una breve historia de la enfermedad actual, y después puede dirigir su atención al trasfondo personal del paciente y a su si tuación vital actual. Para mantener su autoestima, el paciente con demencia de pende de forma especial de los recuerdos de sus logros y capacidades del pasa
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do. Por lo tanto, r e v is a r la vida anterior del paciente no sólo proporciona in formación al entrevistador sino que resulta terapéutico para el paciente.
Dar tiempo al paciente La pérdida de memoria, la circunstancialidad, la perseveración y la ausen cia de espontaneidad pueden frustrar al entrevistador. Se debe dar al paciente una oportunidad de contar su historia a su manera. Si el paciente está demasia do desorganizado para proporcionar estructura, el entrevistador le puede a y u d a r haciendo preguntas directas y concretas. La impaciencia y un interrogato rio excesivamente rápido pueden incrementar la desorganización del paciente.
Estimulación del encadenamiento de los recuerdos El entrevistador puede mejorar el recuerdo del paciente estimulando patro nes asociativos. Por ejemplo, resulta útil que el entrevistador resuma de ma nera concisa lo que ha dicho el paciente para ayudarle a mantener el hilo cuan do se pierde. Cuando el paciente se detiene en medio de un pensamiento y pre gunta: «¿De qué estaba hablando?», el entrevistador debe repetir las palabras del paciente, ayudándole a concentrarse y a mantenerse centrado. El paciente apreciará un comentario comprensivo respecto a lo frustrante que debe resul tar perder el hilo.
H ablar con claridad Los recuerdos del paciente se potencian con frases enunciativas simples que se centran en un tema cada vez. El humor suele ser inapropiado como manio bra terapéutica, aunque puede ser útil como medida diagnóstica: no es proba ble que los pacientes con delirium o dementes capten ningún tipo de juego de palabras.
Ayuda a la comprobación de la realidad Es frecuente que cuando un médico descubre que un paciente está des orientado o confuso, permita al paciente dar las respuestas equivocadas sin realizar ningún intento de corregir la información. Por el contrario, resulta útil reorientar con delicadeza al paciente informándole de la fecha, el lugar y el nombre del entrevistador.
Interés por las molestias físicas La alianza se potencia cuando el entrevistador muestra interés por aquello que más perturba al paciente. Después de hablar acerca de las quejas principa les, muchos pacientes serán más accesibles a comentar problemas psicológicos o cognitivos.
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Evaluación de la tendencia autodestructiva Los p a cie n te s c o n delirium y demencia se dañan a sí mismos de distintas maneras. En general, tienen más riesgo de caídas u otros tipos de lesión acci dental. Dado que está alterada su capacidad de realizar las actividades de la vida diaria, es posible que estén mal nutridos, deshidratados y que no cumplan el tratamiento farmacológico. Varios factores complican la valoración de la de presión y el suicidio. Las depresiones de los pacientes geriátricos a menudo son atípícas, y estos pacientes se pueden presentar fundamentalmente con un tras torno del funcionamiento ejecutivo, por ejemplo, o con preocupaciones somá ticas, en vez de tristeza, variación del ritmo diurno o autocrítica. Además, los pacientes en delirium a veces se matan a sí mismos de manera impulsiva sin haber mencionado nunca la tendencia suicida o la depresión.
Examen del estado mental El examen del estado mental es una herramienta importante del diagnósti co del deterioro cognitivo. La reseña del examen del estado mental puede do minar tanto al entrevistador que toda la valoración se transforma en un exa men cognitivo simplista. Una exploración de este tipo puede proporcionar mu chos datos pero poca información. Por ejemplo, un entrevistador consumió el grueso de su entrevista e n realizar un Miniexamen del estado mental (MiniMental State Examination, MMSE). La paciente de 80 años tuvo un rendimiento bastante bueno, y sólo se equivocó en algunas preguntas aisladas. Dado que la paciente estaba completamente orientada y obtuvo una puntuación de 26 sobre 30 en esta exploración, el entrevistad or llegó a la conclusión de que no existía delirium ni demencia. Al dirigir su atención a los impresos y no a la paciente, no advirtió la mirada vidriosa y perdida de la paciente ni las pausas prolonga das o el esfuerzo requerido para contestar las preguntas. E n este caso, el funcio namiento cognitivo inicial sumamente alto de la paciente le permitió alcanzar una puntuación razonablemente buena a pesar de sufrir un delirium significa tivo. Además de pasar por alto el diagnóstico, el entrevistador no se percató de que las preguntas incesantes habían hecho que la paciente se sintiera alienada, amenazada, aburrida y molesta. La observación del paciente se sitúa en el centro del examen del estado m ental, y esta observación empieza en cuanto éste entra en la habitación. ¿Está el paciente despierto, soñoliento, alerta, hostil, estuporoso o deprimido? El as pecto del paciente, su esfuerzo y su nivel de interacción ayudan a interpretar el resto del examen del estado mental. El habla es una ventana especialmente re veladora de los mundos cognitivo y emocional del paciente. ¿Carece el paciente de fluidez, de ritmo y de espontaneidad? ¿Concrete errores de sintaxis o en la elección de las palabras? Esto puede ser indicio de un delirium larvado o de una demencia sutil, y es fácil de evaluar en el transcurso de la entrevista. El paciente con deterioro cognitivo tiende a tener poca introspección sobre los estados emocionales- Es crudal observar el afecto, como lo es adquirir in
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formación colateral de los familiares y los seres queridos. Cuando la tristeza va acompañada de culpabilidad, desesperanza o tendencia suicida importante, se debería realizar una valoración cuidadosa de una depresión mayor tratable en el paciente. Si se le pregunta de manera directa, es posible que el paciente nie gue tener alucinaciones o delirios. Por el contrario, el entrevistador debe prestar atención a los indicios de que esté experimentando estos fenómenos durante la entrevista. ¿Se pellizca la piel o da manotazos al aire? ¿Mira de manera extraña la televisión o las cortinas? ¿Muestra una desconfianza indebida hacia el entre vistador o a la petición de éste de ponerse en contacto con familiares del pacien te? Algunos pacientes pueden responder libremente cuando se les pregunta si tienen tendencia suicida, y se debe preguntar por ella a todos los pacientes. Sin embargo, suele ser más eficaz preguntar también al paciente si su vida ha deja do de merecer la pena o si se siente tan frustrado o asustado como para tener que acabar con todo. De manera semejante, muchos pacientes que niegan el deseo de herir a alguien admiten que existe alguien de quien se deben prote ger. Estas preguntas no sólo tratan de identificar la tendencia suicida u homici da, sino también averiguar con tacto indicios de paranoia y depresión. La «prueba» más frecuentemente administrada en el examen del estado mental es la orientación respecto al tiempo, personas y lugar. Lo mejor es empe zar preguntando por la situación, que es el cuarto eje de la valoración de la orientación. Por ejemplo, el entrevistador puede preguntar al paciente qué le ha traído al hospital o a la consulta del psiquiatra. Si aquél parece perplejo por esta pregunta u otra relativamente sencilla, el entrevistador podría decir: «Pare ce que le cuesta recordar las cosas». Si el paciente responde: «¿Por qué lo dice?», el entrevistador puede contestar: «Siempre que le pregunto algo que pone a prueba su memoria, cambia de tema. De la impresión de que podría tener pro blemas de memoria». Un comentario de este tipo demuestra que el entrevista dor entiende la situación del paciente, y esto puede potenciar la alianza y permi tir valorar el grado de introspección del paciente. El entrevistador puede decir a continuación que desearía hacer algunas preguntas respecto a la memoria. El tiempo es una medida sensible de la orientación y se puede evaluar preguntan do la fecha. Una paciente ignoraba el día o el mes, pero cuando se le preguntó por la estación del año, miró por la ventana buscando indicios en el tiempo que hacía. El entrevistador se dio cuenta de que la paciente buscaba señales en la cli matología y esto le permitió valorar mejor su grado de confusión. El paciente puede tratar de desviar la pregunta diciendo que no presta atención a cosas así, pero el entrevistador que persevera con tacto podrá decidir si el paciente care ce del conocimiento como consecuencia del declive cognitivo, por una depre sión o una actitud oposicionista. Sin embargo, la utilidad de la orientación es li mitada. Muchas personas con declive cognitivo están plenamente orientadas. Además, la desorientación puede obedecer a distintas causas relacionadas con la falta de atención, la memoria, el contenido del pensamiento y el lenguaje* Las pruebas neuropsiquiátricas que se realizan a la cabecera del enfermo a menudo se centran en la memoria, la atención y la concentración. Es posible examinar eficazmente la memoria a corto plazo pidiendo al paciente que repi
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ta el nombre de tres objetos inmediatamente y d espu és al cabo de unos minu tos. Las pruebas de atención y concentración están muy condicionadas por el nivel educativo. Por ejemplo, la resta secuencial de 7 en 7 es difícil para muchos enfermos con patología médica y ancianos, de manera que el entrevistador puede cambiar rápidamente a una serie de 3 en 3 o a la repetición de los meses hacia atrás. El M M SE de Folstein es útil para descubrir muchos de esos déficit cognitivos, mientras que el Test del dibujo del reloj proporciona una estima ción rápida del funcionamiento ejecutivo y la apraxia constructiva. Si se reali zan como parte de la valoración sistemática de los pacientes de riesgo, estas pruebas son bastante rápidas de ejecutar y mucho más útiles que limitarse a averiguar el grado de orientación. También pueden ser útiles para prever el po tencial de recuperación y para el seguimiento evolutivo del paciente. La entre vista y la historia colateral, sobre todo en lo que se refiere al funcionamiento en casa, ayudan a situar estas pruebas en perspectiva. Los tests cognitivos pueden tener importancia psicológica. Por ejemplo, cuando se le pidió a una mujer que deletreara la palabra «world» (mundo) ha cia atrás, la anciana recitó rápidamente «rawdlrow». Esta paciente se había vuel to paranoide y no cumplía el tratamiento tras su entrada en el hospital, y el equi po médico estaba preocupado respecto a la existencia de delirium o demencia. Después de oír la repetición de esto, el entrevistado se dio cuenta de que la pa ciente estaba deletreando «World War»(Guerra Mundial) lo cual condujo a una amplia conversación con la paciente respecto a su experiencia del Holo causto. La paciente no tenía deterioro cognitivo sino que estaba atemorizada por el entorno de la institución, su propia enfermedad y la pérdida de control. Buena parte del examen del estado mental se puede realizar aún con un pa ciente que casi no dice nada. Por ejemplo, una entrevistadora visitó a un an ciano ingresado por neumonía. Lo encontró atravesado en la cama en diagonal con una sábana sobre la cabeza. La entrevistadora empezó diciendo: «Parece que lo está pasando mal. ¿Quiere hablarme de eso?». El paciente bajó la sába na y permaneció callado y temeroso, con los ojos fuertemente cerrados. La en trevistadora siguió: «Tengo la impresión de que no se siente seguro». El pacien te respondió: «Estoy bien». Entonces la entrevistadora dijo que parecía estar confuso. Como éste no se movió, la entrevistadora formuló la hipótesis de que mantenía sus ojos cerrados porque era demasiado difícil concentrarse con tan tas luces y movimiento. El asintió. Cuando la entrevistadora le preguntó qué hacia ahí, el paciente respondió que no sabía. A la pregunta de dónde creía es tar, dijo que en casa. La entrevistadora había hecho un diagnóstico provisio nal de delirium en cuanto vio al paciente atravesado en la cama. Este diagnós tico se confirmó por la desorientación, el temor, la imposibilidad de filtrar los estímulos externos y el aparente enturbiamiento de la conciencia. La entrevis tadora terminó la conversación diciendo al paciente que parecía que estaba confuso debido a la infección y que el equipo le atendería para que recuperase su estado habitual. Continuó diciendo que prescribiría medicamentos para ayudarle a dormir esa noche y a mantener sus pensamientos en orden. Estas palabras parecieron confortar al paciente. Esta breve interacción estaría incom-
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pleta sin corroborar ia historia personal y médica, revisar la gráfica y hablar con el equipo médico responsable, pero con frecuencia es posible llegar rápida mente a un diagnóstico a través de la observación del paciente.
Valoración física El diagnóstico de delirium o demencia justifica una valoración médica me ticulosa que comprende la exploración física y neurològica, pruebas de labo ratorio y de neuroimagen. Quizá más que ningún otro diagnóstico psiquiátri co, estos síndromes requieren buscar la etiología subyacente.
Plan terapéutico Los esfuerzos por lograr la confianza y la cooperación pueden parecer fúti les en pacientes que han podido olvidarse del médico en la siguiente cita. Sin embargo, tanto los pacientes con sus familias reconocen el afecto, el respeto y la atención. Las explicaciones sencillas y los esfuerzos por comunicarse y tranqui lizar a menudo son inmensamente terapéuticos. El éxito en la resolución del delirium exige mantener la seguridad y tratar el problema médico de base. Muchas veces está justificado el uso de an tip sicóticor a dosis bajas, sobre todo como medio de asegurar el sueño nocturno. Es impor tante la clarificación, tanto para el paciente como para la familia. Por ejemplo, muchas veces los seres queridos se tranquilizan al saber que el delirium tiene un pronóstico general favorable una vez corregido el problema médico de base. Al m ism o tiempo, muchas veces aparece delirium en el enfermo terminal, y la ta rea del entrevistador incluye entonces aconsejar al paciente y a sus seres queri dos. El médico que es consciente de que su tarea es aliviar, y no necesariamente curar, el mal del paciente, tiene menos probabilidad de sentirse abrumado por las limitaciones planteadas por la discapacidad o la situación vital del paciente. Las personas con demencia leve con frecuencia se benefician de tener un papel en la familia, por ejemplo, tareas y responsabilidades en la casa. Se deben explorar los talentos creativos y las aficiones. El entrevistador puede demostrar su interés pidiendo que le muestren trabajos realizados por el paciente. Los pa cientes pueden desear hablar acerca de los sentimientos de impotencia y vulne rabilidad. Reconocer y respetar los logros premórbidos del paciente puede te ner un efecto terapéutico sustanciaL Al reflexionar con cuidado sobre la histo ria vital del paciente, el terapeuta se ofrece a sí mismo como sustituto o suplemento de los objetos de amor internalizados perdidos. Esto puede apor tar beneficios importantes al paciente. Un hombre de 80 años de edad, jubilado 15 años antes, se mudó a la casa de su hija y su yerno tras la muerte de su mujer. La hija observó períodos de confusión, irritabilidad y pérdida de memoria, y trajo a su padre para una valoración. Después de un estudio médico y psiquiátrico, el paciente fue diagnosticado de deterioro cog nitivo relacionado con la edad. Además, parecía que la principal fuente de autoes tima d u ran te su jubilación provenía de haber dominado a su mujer. Intentó esta
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misma técnica en su nuevo hogar, pero se encontró de forma co n stan te co n el recha En una sesión informó que su hija le había dich o: «Papá, ¿te impor taría parar de decimos todo el rato lo que tenemos que hacer?». El entrevistador pre guntó: «¿Cómo se sintió?». El paciente replicó: «Sólo trataba de ser útil». El entrevis tador prosiguió: «¿Pero cómo le hizo sentirse eso?», y el paciente respondió: «Supongo que un poco rechazado. Puede que sea una carga». El entrevistador revisó varios incidentes con el paciente en los cuales había tra tado de ser una ayuda. Se vio que el paciente recordaba a su familia las tareas que ha bía que hacer. El entrevistador preguntó: «¿Eran esas las tareas que su mujer hacía cuando estaba viva?». El paciente asintió: «Ahora que lo menciona, sí». El entrevis tador añadió: «Quizá tienen la impresión de que usted les critica o que refunfuña». El paciente se mostró pensativo, y el clínico preguntó: «¿Estaría dispuesto a hacer un ex perimento durante dos semanas?». Cuando el paciente se mostró de acuerdo, el en trevistador continuó: «Diga a su hija y a su yerno que le gustaría ser más útil en la casa y hacer alguna de las tareas domésticas». El paciente dijo que lo pensaría y si guió hablando sobre lo mucho que echaba de menos a su mujer. El terapeuta pregun tó: «¿Habla con su familia de sus sentimientos?». El paciente respondió que no lo hacía, y el clínico comentó: «Les está privando de la oportunidad de consolarle». La intervención del clínico procedía de su punto de vista de que el paciente ha bía experimentado una regresión en el contexto de un déficit cognitivo leve y la pér dida de su mujer. En lugar de echar una mano, el paciente se sentaba cruzado de brazos, esperando que le cuidaran, como ocurría con su mujer. Aunque su mujer es taba dispuesta a aceptar su dominio e irritación, su hija y su yerno no tenían interés en reproducir esa dinámica concreta. Por el contrario, los tres habían reconocido la tensión pero ignoraban la manera de identificar y abordar el problema. A petición del paciente, el terapeuta transmitió estas ideas a la hija, que acudía a buscarle des pués de sus sesiones semanales. En las semanas siguientes, el paciente y la hija des cribieron una mejoría significativa en el estado de ánimo del paciente y en el nivel de intimidad relajada de la familia. zo y el fracaso.
La familia del paciente Los pacientes co n deterioro cognitivo propician más participación de los parientes de lo que es típico en un psiquiatra. N o sólo hay mucha mayor comu nicación, sino que los miembros de la familia pueden terminar por tomar de cisiones importantes respecto al paciente, muchas veces en conflicto con los de seos expresados por el mismo. Resulta ú til que el entrevistador entre en contac to con los familiares en una fase temprana de la valoración. Algunos familiares tienen dificultades en reconocer y aceptar el grado de afectación de las per sonas que quieren y se sienten culpables, y temen el ingreso en la residencia. A veces se discute esta culpa de forma abierta. E n otras ocasiones se expresa como hostilidad hacia el equipo médico. Otras familias están molestas con el paciente y buscan cualquier oportunidad de que salga de la casa. Un elevado porcentaje de los cuidadores de pacientes con Alzheimer se deprime. Un psi quiatra encontró que su intervención más útil con los miembros de la familia era recordarles que necesitaban salir y disfrutar de manera regular. Para permi tir esta libertad, es preciso que el psiquiatra no sólo se centre en la culpa de la familia sino en las numerosas intervenciones conductuales que es posible em plear en personas con demencia.
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PARTE I I . P R I N C I P A L E S
SÍ NDROMES CL Í NI COS
C o n tratran sferen cia Los pacientes con deterioro cognitivo pueden evocar actitudes de evita ción y pesimistas en el entrevistador. Proceden de varias cuestiones relaciona das. En primer lugar, el delirium y la demencia afectan a la introspección, la cognición y la memoria, cualidades muy valoradas por los entrevistadores. Los terapeutas tienden a querer que sus pacientes mejoren, y muchos de estos pa cientes jamás se recuperarán. De forma sutil o espectacular, en general se en cuentran cambios de personalidad, y pueden guardar escasa relación con suce sos históricos o factores estresantes actuales. Es posible que desconcierten a en trevistadores adiestrados a asumir que la personalidad es relativamente estable con el paso del tiempo y que los cambios de personalidad y del estado de áni mo tienden a tener alguna conexión con sucesos internos o externos. Por últi mo, la entrevista con el paciente con deterioro cognitivo puede requerir una destreza en neurología que el terapeuta no suele poseer. Cuando se evalúa un paciente con deterioro cognitivo, el entrevistador puede experimentar terror al tratar de recordar docenas de enfermedades que provocan demencia y los centenares de causas de delirium. Esta complejidad potencial quizás haga que muchos entrevistadores traten de evitar a esta población de tamaño creciente. La ansiedad que acompaña al hecho de enfrentarse a un paciente de este tipo puede hacer perder habilidad incluso a un entrevistador experimentado. Otros entrevistadores reaccionan de una manera muy diferente con esta po blación. A menudo responden a las preocupaciones respecto al envejecimien to de sus propios padres o de ellos mismos, y es posible que se impliquen in tensamente con sus pacientes. Esto puede ser causa tanto de satisfacción profe sional como de una fatiga ansiosa.
C O N C LU S IÓ N Es posible que al médico joven y sano le resulte difícil empatizar con la persona con delirium o demencia cuya cognición está alterada y se enfrenta a un futuro negro y solitario. La propia incertidumbre del entrevistador respec to a cómo tratar a su paciente puede ser paralela a la de los amigos y la familia del mismo, a quienes se debe alentar a que visiten, llamen y rodeen al paciente de periódicos, cuadros y otros objetos que le recuerden la existencia de conti nuidad en su vida. Además de la participación de la familia, muchas veces es útil que estos pacientes sientan que el médico les presta atención y les escucha con simpatía. Una formulación clara del problema del paciente y su trayectoria vital puede hacer que el paciente se sienta querido y protegido, proporcionán dole gratificación de sus necesidades de dependencia y facilitando al mismo tiempo estructura y perspectiva a los seres queridos.
PARTE
III
SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES
C A P Í T U L O
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EL PACIENTE DE URGENCIAS
PSICOPATOLOGÍAY PSICODINÁM ICA Un problema psiquiátrico se convierte en una urgencia cuando la ansiedad de la persona ha aumentado hasta el punto de solicitar ayuda inmediata. La ex presión «urgencia psiquiátrica» no define una única situación clínica, porque es posible entrevistar muchos tipos diferentes de pacientes en las condiciones de urgencia. Una persona puede experimentar ansiedad y pedir ayuda para sí misma, o provocar ansiedad en un compañero que etiqueta la situación como una urgencia y solicita ayuda para el paciente. Los capítulos anteriores han resaltado el carácter artificial de los límites en tre la entrevista diagnóstica inicial y las posteriores entrevistas terapéuticas. Esto es especialmente cierto en urgencias, donde la terapia empieza con la con ciencia del paciente de que existe tratamiento disponible. En todas las situaciones de urgencia —psiquiátrica, civil, militar u otras— la gente no sabe qué hacer. Las funciones más importantes del clínico son proyec tar el sentimiento de que sabe lo que él puede hacer y ayudar al paciente y a quienesle acompañan a desarrollar una noción clara de cuál es el papel de ellos. Estas definiciones de roles convierten la urgencia en un problema y permiten a los individuos implicados emplear las propias habilidades de adaptación para movilizar los recursos del entorno. En este empeño, el paciente no siem pre es un aliado. Si está convencido de su impotencia y de que es incapaz de afrontar sus problemas, es posible que oculte sus propios recursos en un in tento de hacer que el clínico cuide de él. Una vez que ha remitido la urgencia, no es raro encontrar que el paciente no mencionó la existencia de un pariente cercano, una provisión de fondos de la que dispone o un plan de contingencia al que habría recurrido en caso de que el clínico le hubiera fallado. La sensación de urgencia que rodea a cada emergencia es comparable a la ansiedad patológica en otras situaciones: perturba la conducta adaptativa eficaz y la utilización eficiente de los recursos. La tarea del clínico es evitar ser abruma do por esa urgencia, lo que reduciría su impacto sobre su paciente. Su herra mienta más importante es el aura de competente seguridad en sí mismo que mantiene a lo largo de la entrevista. El clínico debe transmitir el sentimiento de estar interesado y de ser capaz de ayudar al paciente con su problema. Este en 445
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PARTE 111. S I T UACI ONE S CLÍ NI CAS ESPECÍ ALES
foque profesional, junto con la definición inicial de los roles, disminuye el defec to desorganizador de la crisis y pone unos cimientos sólidos del tratamiento. La mejor forma de entender las urgencias psiquiátricas es clasificarlas en función de tres grupos básicos de síntomas de presentación: intrapsíquicos, so máticos e interpersonales. Una clasificación basada en estas tres formas de pre sentación es más útil inicialmente que las categorías diagnósticas tradicionales, puesto que las urgencias con frecuencia exigen tomar decisiones y actuar an tes de poder completar una valoración diagnóstica. Una cuestión central en la evaluación psicodinámica de cualquier crisis es: ¿por qué se ha producido ahora? o ¿qué es lo que ha perturbado el funciona miento previo del paciente? Para manejar la urgencia, es fundamental entender el estrés que ha alterado el equilibrio psicológico del paciente y ha conducido al síntoma de presentación. El estrés desencadenante puede activar directa mente los conflictos psicológicos, u operar a nivel fisiológico, alterando las fun ciones autónomas y ejecutivas del yo. En cualquier caso, el individuo respon derá con patrones característicos determinados por su estructura básica de per sonalidad. Algunos individuos son proclives a las crisis y con frecuencia responden al estrés con un síndrome urgente; otros son capaces de contener su ansiedad de manera más eficaz-y rara vez experimentan crisis. El paciente no sólo llega con un síntoma de presentación y un estrés desen cadenante sino también con ciertas expectativas respecto al tratamiento que re cibirá. Estos tres factores determinan el enfoque del clínico de la entrevista de urgencias.
Problemas intrapsíquicos Los problemas intrapsíquicos más comunes son la depresión, la ansiedad y la confusión.
Depresión La depresión del paciente puede estimular ansiedad en él mismo o en un amigo o ser querido. En el capítulo 7, «El paciente deprimido», se ha tratado la psicodinámica de la depresión. A menudo es consecuencia de la pérdida real o imaginada de amor y la disminución de la confianza en uno mismo y la auto estima. Muchas veces la depresión adquiere un carácter urgente por la posibi lidad de suicidio. En todo deprimido, se ha de explorar este riesgo, con inde pendencia de que el sujeto plantee o no el tema por sí mismo. Hablar acerca de los pensamientos y sentimientos suicidas es una vía para comprender mejor a la persona deprimida; también este aspecto se comenta en el capítulo 7. Una reacción de duelo aguda, la respuesta normal a la muerte de un ser querido, puede presentar un cuadro bastante semejante a la depresión. La tris teza y el dolor del duelo, junto con las crisis de llanto y el insomnio, quizá pro picien la petición de ayuda psiquiátrica urgente. El paciente castigado por el dolor debe ser apoyado y se le debe dar la oportunidad de expresar sus senti
El paciente de urgencias
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mientos. Se le ha de animar a que acepte la ayuda de los demás, a tomar medi cación si tiene dificultades con el sueño y a confiar en amigos y seres queridos. Por encima de todo, el entrevistador debe dejar claro que la respuesta del pa ciente es normal y sana, que cederá en poco tiempo, y que después el paciente será capaz de volver a asumir su papel normal. Los deseos regresivos y las ne cesidades de independencia deben ser apoyados y satisfechos durante el estrés agudo, y se debe ayudar al paciente a elaborar el proceso de duelo dándole la oportunidad de hablar de su pérdida y de expresar su tristeza.
Ansiedad La ansiedad, la respuesta emocional al peligro, es un rasgo fundamental de cualquier urgencia psiquiátrica. Cuando aparece en el paciente, puede ser el sín toma principal de presentación. En situaciones de urgencia, suele aparecer cuan do: a) un suceso de la vida actual del paciente reaviva temores que permane cían latentes en su inconsciente o b) el paciente siente amenazada su capacidad de controlar los impulsos sexuales o agresivos, y teme las consecuencias. Rara vez es consciente del temor específico que ha sido suscitado; por el contrario, el paciente siente un miedo o pánico abrumador. Un ejemplo clínico común es el va rón adolescente que se va de casa a la universidad y a quien, por primera vez en su vida, se le pide compartir la habitación con otro varón. Los sentimientos homosexuales se vuelven cada vez más difíciles de reprimir, y cuando está bajo la influencia del alcohol, sus defensas se debilitan todavía más, comenzando a entrar en pánico. Otra urgencia típica es la mujer cada vez más resentida por la carga de tener que cuidar a su bebé recién nacido. Tiene terror a la posibilidad de herir accidentalmente a su hijo, pinchándole con una aguja, o a que se le caiga en el baño. Algunos pacientes adquirirán conciencia de los impulsos inhibidos, pero lo más probable es que estos impulsos sean negados, como en el caso de la puérpera, o proyectados, caso del universitario que responde a sus sentimientos homosexuales inconscientes temiendo ser atacado por su compañero de habita ción. En cada una de estas situaciones, se ha alterado el equilibrio entre los ins tintos del paciente y sus defensas del yo, con el consiguiente aumento agudo de la ansiedad, que puede ir acompañado de nuevas defensas. La ansiedad respecto a la posible pérdida del control puede perturbar al pa ciente o a figuras importantes de su entorno, dependiendo de: a) si los impul sos implicados son fundamentalmente transgresiones de los estándares inter nos del paciente o de las costumbres sociales, y b) si es el propio paciente o los demás quienes sienten que es probable una actuación en función de esos im pulsos. Los dos ejemplos proporcionados más arriba son de pacientes que te men obrar arrastrados por impulsos que ellos mismos consideran repugnantes. Los padres de la adolescente que la traen al hospital porque ha amenazado con irse de casa con su novio y la mujer que trae a su marido alcohólico por miedo a que haga daño a sus hijos en uno de sus ataques de cólera cuando está bo rracho son ejemplos de impulsos emergentes que perturban a los progenitores o a la pareja del paciente en lugar de al propio paciente.
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Los procedimientos quirúrgicos y otras amenazas físicas al cuerpo son desencadenantes comunes de ansiedad, puesto que reactivan simbólicamente miedos primitivos al daño corporal. Los exámenes académicos pueden repre sentar símbolos más abstractos del mismo tipo de peligro. El terapeuta debe entender la relación entre la ansiedad y el peligro inconsciente imaginario, puesto que el paciente se centra en la amenaza realista a su seguridad, aunque tendrá poco efecto limitarse simplemente a tranquilizarlo con este objetivo. La ansiedad puede conducir a la formación de síntomas neuróticos. Los pa cientes quizá se presenten con crisis de angustia agudas, fobia social, reaccio nes de conversión y síndrome de hiperventilación. En general, estos pacientes suelen pedir ayuda ellos mismos, aunque pueden intervenir otras personas im plicadas antes de que los atienda el clínico. El psicotico responde a veces a la ansiedad con temores de desintegración del yo y desorganización grosera. Mu chas veces es incapaz de pedir ayuda por sí mismo, y puede inducir a otros a definir la situación como una urgencia psiquiátrica.
Confusión El paciente confuso puede no saber dónde está o cómo ha llegado ahí. Tie ne dificultades para comunicarse de forma inteligible, y sus procesos de pensa miento están fragmentados y desorganizados. Siente que sus sentidos no son fiables y es posible que interprete de manera extraña y equivocada imágenes y sonidos. Las tensiones que amenazan las defensas psicológicas del yo provo can ansiedad y depresión. Indican la dificultad para resolver los conflictos, controlar los impulsos y mantener una gratificación de dependencia. Por otra parte, la confusión está relacionada con aspectos del funcionamiento del yo que suelen ser inmunes a los conflictos psicológicos. Estas funciones autóno mas o libres de conflicto del yo comprenden la memoria, la percepción y el aprendizaje. Están perturbadas en síndromes cerebrales y en algunas psicosis funcionales agudas. El paciente está confuso y perplejo. Puede estar atemoriza do o tan desvalido que los demás se preocupan por él, y a menudo pasa suce sivamente por estas dos fases. Para un análisis más completo, véase el capítu lo 15, «El paciente con deterioro cognitivo». El desencadenante agudo de la urgencia puede ser un suceso que no afecta directamente al funcionamiento autónomo del yo, pero que plantea exigencias nuevas o mayores a un yo ya dañado. La mudanza a un nuevo apartamento, con las numerosas tareas de adaptación que entraña, es capaz de desencadenar una crisis psiquiátrica aguda en un anciano con daño cerebral ligero. No acier ta a encontrar el baño, olvida dónde está el teléfono, echa de menos a los veci nos con los que está familiarizado, se agita y se asusta. Su mala memoria y la perturbación del pensamiento espacial resultaban adecuados en un ambiente conocido, pero no lo son en uno nuevo. El entrevistador debe buscar informa ción referente a los aspectos prácticos de la vida actual del paciente para eva luar qué habilidades conserva y qué tipo de ayuda le permitiría utilizar de manera más eficaz las capacidades que le quedan. Quizas tiene poca importan-
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eia relativa el que un anciano que vive solo conozca el mes o el año o el nombre del presidente, pero es fundamental que se acuerde de desconectar el gas o encontrar la tienda de comestibles. Es posible que este paciente sea traído al terapeuta por otra persona ansio sa por evitar que el paciente actúe de manera irracional o se haga daño a sí mis mo. Aunque la psicopatologia es intrapsíquica, en la definición de la urgencia y los planes de tratamiento está involucrada la dinámica interpersonal. Un error frecuente es diagnosticar con precisión la enfermedad de base (en general demencia) y hacer las recomendaciones apropiadas, sólo para que el plan te rapéutico fracase por haber ignorado las necesidades y expectativas del com pañero de la urgencia.
Problemas somáticos Los síntomas somáticos basados en causas psicológicas son más fáciles de tratar cuando el paciente es consciente de la relación, o al menos se da cuenta de la existencia de problemas psicológicos concomitantes. Por desgracia, esto es raro en situaciones de urgencia. El entrevistador puede determinar rápida mente que las quejas somáticas sólo son una manifestación sintomática de una crisis de angustia y, por lo tanto, centrar la entrevista en los conflictos emociona les del paciente. Sin embargo, al término de lo que ha considerado una entre vista satisfactoria, quizás el paciente le sorprenda preguntando: «Bueno, ¿y qué pasa con mi dolor torácico?». Estas experiencias demuestran que los sín tomas somáticos deben ser tratados con la misma seriedad y explorados con el mismo rigorque cualquier otro síntoma psicológico. En general, la exploración médica y las pruebas diagnósticas ya han indicado que el paciente no sufre una crisis somática en el momento en que se recaba la ayuda del psiquiatra. Es el paciente cuyos síntomas comprenden las manifestaciones somáticas de la ansiedad o la depresión quien con más probabilidad reconocerá la exis tencia de problemas emocionales. Otros pacientes psiquiátricos que se quejan de problemas somáticos rechazarán la sugerencia de que existe un conflicto psicológico. La hipocondría, los delirios somáticos, las reacciones de conver sión, las elaboraciones histriónicas de síntomas físicos y las reacciones psicosomáticas no suelen ser percibidas por el propio paciente como procedentes de conflictos psicológicos. Sólo son vistas como urgencias psiquiátricas cuando al guna otra persona siente que el problema es urgente y lo define como psiquiá trico (v. cap. 4, «El paciente histriónico»; cap. 13, «El paciente psicòtico», y cap. 14, «El paciente psicosomàtico»). Muchas veces los síntomas somáticos van acompañados de una amplia ne gación de problemas emocionales, y por lo tanto el paciente se resiste a ver a un psiquiatra. Teme que el terapeuta le diga que el problema está en su mente e ig nore su síntoma físico grave. Esto se complica todavía más cuando la persona que realiza la derivación o quien le acompaña a urgencias es un médico o pro fesional sanitario. De nuevo, se debe tomar en serio el síntoma, analizarlo con detalle y explorarlo con el paciente. No basta ver en la gráfica hospitalaria que
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el médico que realiza la derivación ha llevado a cabo una exploración física completa. En general, cuando una exploración de este tipo tranquiliza al pa ciente, no suele ser remitido al psiquiatra. Además, los detalles precisos de los síntomas físicos y su evolución constituyen fuentes de información importan tes sobre los problemas psicológicos.
Problemas ¡nterpersonales Muchas veces los problemas interpersonales estriban en que un individuo se queja del comportamiento de otro: la mujer de un alcohólico, el adolescente que amenaza con irse de casa o el psicotico agitado traído por la policía. Estas situaciones son las más alejadas del modelo tradicional médico-enfermo y, por lo tanto, muchas veces plantean dificultades a los clínicos novatos. Es im portante buscar puntos psicodinámicos de intervención apropiados antes de convertirse en un juez o árbitro. Esto puede resultar más fácil cuando el pacien te está psicotico, pero si la patología principal es un trastorno de carácter, qui zá lleve tiempo identificar cuál es el problema psiquiátrico y quién es la perso na (o personas) más consideradas por el paciente. Es posible que un paciente sea traído al terapeuta por alguien debido a su incapacidad de reconocer sus problemas. Los ejemplos más evidentes serían los muy jóvenes o muy ancianos: el niño con explosiones de agresividad cu yos padres buscan frenéticamente orientación o el anciano confuso traído por su familia porque erraba perdido por las calles. Siempre que una persona trae a otra —es decir, siempre que interviene un compañero de urgencia— existe un problema interpersonal en la situación de urgencia, incluso a pesar de que la psicopatologia básica sea intrapsíquica.
Centrado en el presente Las formulaciones psicodinámicas se basan claramente en material proce dente del desarrollo, en entender los conflictos del paciente rastreando sus orígenes en experiencias tempranas y en las modalidades habituales de afrontamiento y de relación. En una urgencia, la atención del paciente se dirige a la crisis actual, y el tiempo suele ser limitado. Por lo tanto, es necesario centrarse en los medios de afrontar este estrés, en los sentimientos y conflictos de ahora. Es preciso construir una formulación de la crisis aguda, y no la del patrón de personalidad de toda la vida. Una vez que ha remitido la urgencia, es posible obtener más material del desarrollo e intentar una explicación psicodinàmica más completa. Es un error concentrarse en obtener material de la historia de la infancia en una persona con un trastorno de angustia: el interrogatorio se debe centrar siempre en aquello que tiene un significado emocional inmediato para el paciente. Es importante determinar en un momento precoz de la entrevista qué sín tomas son agudos y cuáles llevan presentes mucho tiempo. Los síntomas más recientes son más fáciles de entender y proporcionan indicios respecto a los
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problemas y conflictos involucrados en convertir en una crisis aguda un pro blema crónico o un estilo de vida.
MANEJO D E LA ENTREVISTA Es raro que las urgencias surjan en momentos y lugares convenientes. A pesar de ello, se deben mantener en la medida de lo posible las comodidades tradicio nales de la entrevista. Esto incluye un lugar tranquilo y confortable en el que sen tarse y hablar sin sensación de prisa y con un número mínimo de interrupciones. Invariablemente, la entrevista de urgencias requiere más tiempo del que prevé el principiante. Este debe ser consciente de que incluso el terapeuta más experto a menudo dedica varias horas a problemas de este tipo. En caso contra rio, se sentirá insatisfecho con su propio rendimiento y molesto con el pacien te. Además, muchas veces estos pacientes son incapaces de expresar el aprecio por los esfuerzos del clínico, y éste debe obtener la satisfacción independiente mente de la gratitud del paciente. La exploración de los problemas del paciente sigue las líneas maestras prin cipales tratadas en las situaciones no urgentes. Una característica especial es el mayor énfasis en el estrés desencadenante y en las expectativas de todas las personas implicadas. Además, el entrevistador debe estructurar la entrevista e incluir aquellos aspectos cruciales para las decisiones terapéuticas inmediatas.
Determinación de quién será entrevistado y cuándo Si hay alguien acompañando al paciente, el entrevistado debe decidir quién entra primero al cuarto de consulta. El procedimiento de costumbre es empe zar una entrevista hablando a solas con el paciente. Hay situaciones en las que es preferible empezar conjuntamente la entrevista con el paciente y la persona que le acompaña. La decisión de incluir ai acompañante en la entrevista se toma cuando tanto el paciente como el compañero indican de forma verbal o no ver bal su deseo de que se les entreviste juntos. Si el paciente parece remiso a excluir al compañero, ambos deberían ser invitados al cuarto de consulta. Esto suele in dicar que la persona que acompaña al paciente está emocionalmente implicada en la urgencia y, por lo tanto, debe ser tomada en consideración en el manejo. Si la parte inicial de la entrevista conjunta revela que el acompañante inhibe la comunicación del paciente, se le puede permitir salir. Si por otra parte, el pa ciente deja a su compañero en la sala de espera y después parece incapaz de describir su problema, se ha de invitar al acompañante a reunirse con el grupo. A veces la persona que acompaña al paciente pedirá hablar a solas con el clínico. En general, suele ser un error permitirlo, puesto que el paciente quizá deje de percibir al clínico como un aliado. El entrevistador puede indicar que está interesado en lo que tenga que decir el compañero, pero que primero de sea ver al paciente y a su compañero juntos. Si el paciente muestra alguna obje ción, el entrevistador debe ver al paciente a solas. Si el compañero insiste en
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una entrevista privada, sigue siendo necesario entrevistar primero ai paciente. Más adelante en la sesión, lo habitual es que el paciente se muestre de acuerdo con una entrevista con el compañero por separado. En una crisis de familia o de grupo, realmente hay muchos pacientes, y es posible entrevistar y tratar de urgencia a toda la familia. A menudo un indivi duo se convierte en el foco de las interacciones patológicas en una familia, el chivo expiatorio del conflicto familiar. Es importante ampliar la noción de la fa milia de quién tiene problemas, de modo que sea posible poner a disposición de los demás la ayuda apropiada. La selección del grupo inicial que se entrevista primero tiene relevancia, pero esto no limita la libertad del clínico de cambiar la composición de este grupo a medida que avanza la entrevista. Es costumbre pedir al compañero que espere fuera una vez que ha relatado sus puntos de vista acerca del proble ma. Puede ser útil instar a las distintas personas involucradas que entren o salgan del cuarto de consulta durante la entrevista. Esto permite al clínico ob tener nueva información a la vez que moviliza el interés y la participación de otros. El establecimiento de relaciones directas con familiares ansiosos es fun damental para la eficacia del plan terapéutico. Si el compañero del paciente no es incluido en la consulta inicial, se le debe rogar que permanezca en las proximidades, por si el clínico desea hablar con él más tarde. Esto facilitará también el transporte del paciente a su casa o, en caso necesario, a un hospital. No hacer esta petición explícita puede tener como consecuencia que^l clínico invierta una hora o dos tratando de ponerse en con tacto con el marido de la paciente, que ha vuelto a su tumo de noche en una fábrica difícil de localizar, o tenga que pugnar por tomar unas medidas prácti cas que el compañero podía haber manejado con pocos problemas.
Fase inicial La parte más formal de la entrevista comienza, como siempre, hablando acerca de lo que más preocupa al paciente: su motivo de consulta. Mientras ex plora este problema de presentación, el clínico trata de determinar lo siguiente: a) ¿Quién sintió la necesidad de ayuda?, b) ¿Cómo se identificó que se trataba de un problema psiquiátrico? y c) ¿Cuál fue el estrés desencadenante? Las dos pri meras preguntas son cruciales para evaluar la conciencia del paciente de que se trata de un problema psiquiátrico; si no ha aceptado esta idea, al menos en par te, es improbable que siga el plan de tratamiento del entrevistador.
¿Quién sintió la necesidad de ayuda? Ha podido ser el paciente, su familia, sus amigos, un trabajador social, un médico o alguna otra persona. Los clínicos de salud mental tienden a aceptar mejor a los pacientes que acuden a petición propia, puesto que es más probable que presenten síntomas intrapsíquicos y expresen el sufrimiento emocional en términos psicológicos. Los principiantes encuentran estos pacientes que son
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más fáciles de involucrar en la psicoterapia y en general los prefieren. El médi co general puede preferir pacientes con síntomas somáticos, pero se descorazo na cuando los síntomas carecen de base orgánica y sus esfuerzos terapéuticos no alivian las molestias. Este tipo de pacientes con frecuencia fastidia con su depen dencia pegajosa al médico que hace la derivación, y la consulta psiquiátrica pue de ser tanto un intento de desembarazarse del problema como de resolverlo. Los pacientes con quejas interpersonales quizás acudan a la consulta a petición propia, pero es más probable que sean acompañados por un familiar o deriva dos por un organismo social. Este tipo de pacientes es capaz de detectar rápi damente que el clínico prefiere los pacientes que acuden a petición propia y bus can psicoterapia. Para complacer al clínico, el paciente tal vez modifique su his toria. Entonces se hace necesario explorar con cuidado los detalles referentes a la búsqueda de ayuda, para saber quién es el origen real de la derivación. En ocasiones se solicita que un clínico vea a un paciente en el cual no existe una indicación válida de derivación a psiquiatría. Por ejemplo, un cirujano pide consulta después de suturar las laceraciones de un hombre joven que par ticipó en una pelea de un bar. El paciente saluda al clínico con protestas de que «sólo era una pelea» y que no necesita ver a un psiquiatra. Si el clínico in siste, preguntando si ha habido incidentes así antes, el paciente quizá contes te: «Sí, ¿y qué importada tiene?». El terapeuta inexperto intenta convencer al paciente de que debe tener problemas emocionales. Sin embargo, el problema real es del entrevistador, que no está seguro de sí mismo y se muestra remiso a dar de alta al paciente sin completar una exploración formal, y tampoco de sea decir a su compañero de cirugía que no está indicada la consulta, ya que, al no tener el paciente conciencia de un problema psiquiátrico, no se beneficia rá de la entrevista. A este paciente se les debe decir: «No está obligado a ha blar conmigo si no quiere», y después se le ha de dar una oportunidad para res ponder a esta afirmación. El hecho de que el clínico esté dispuesto a terminar la entrevista puede estimular el deseo del paciente a continuar. En caso contrario, el terapeuta se limita a orientar al paciente respecto a la disponibilidad de ayuda psiquiátrica en el futuro si cambia de opinión. Para más detalles a este respecto, véase el capítulo 17, «El paciente hospitalizado».
¿Cómo se identificó que se trataba de un problema psiquiátrico? Es posible que el paciente esté seguro de que su problema es psiquiátrico, que haya considerado provisionalmente esta posibilidad o que tenga la seguri dad de que no es psiquiátrico. A menudo ha hecho algún intento de obtener ayuda antes de la entrevista, o ha podido consultar a un médico, un psicólogo, sacerdote, profesor o trabajador social. Quizás haya estudiado libros de psicolo gía o se haya dedicado a la oración. Su descripción de estos intentos y lo que significan para él revelará su visión mída! del problema y la forma en que el problema llegó a ser definido como psiquiátrico. Si el propio paciente no define el problema como psiquiátrico, diversas ra zones le han podido conducir al psiquiatra. El médico que lo remite quizás haya
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sido incapaz de encajar las molestias somáticas en un síndrome clínico clásico, o puede que haya detectado problemas emocionales de base. En ocasiones, hay factores ajenos a la urgencia inmediata, como son los antecedentes de enferme dad emocional, que determinan la derivación a psiquiatría. Entender las razo nes de la derivación y cómo se siente el paciente respecto a ella ayudará a eva luar su actitud hacia la psiquiatría y el tratamiento. Un estudiante de universidad fue derivado al psiquiatra por un médico de familia, también íntimo amigo personal de sus padres. Estos eran muy religiosos y estaban muy alterados por el rechazo de su hijo hacia la iglesia y sus enseñanzas. Eran incapa ces de ver esto como algo distinto de un síntoma de enfermedad y habían recabado la ayuda del médico de familia, miembro de la misma iglesia, para reavivar la fe de su hijo. El joven era muy consciente de sus sentimientos y veía en el psiquiatra un agente más del control parental. De hecho, estaba muy preocupado, pero no por la religión. Su novia le había comunicado recientemente que estaba embarazada, y él había en trado en pánico, estaba deprimido y había considerado la posibilidad del suicidio. No se sentía capaz de hablar de esto con su familia, y el tema religioso los mantenía distan tes emocionalmente. Sólo le fue posible contar su historia una vez que el terapeuta hubo aclarado su papel, explicándole que no tenía una idea preconcebida acerca de cuál era el problema ni de cómo podría resolverse, pero que estaba dispuesto a hablar de cualquier pensamiento que perturbara al paciente y ver si podría ser de ayuda.
¿Cuál fue el estrés desencadenante? La pregunta «¿Por qué ahora?» considera qué ha sucedido en la vida del paciente y ha transformado un sistema de defensas que antes funcionaba. Los cambios pueden ser intrapsíquicos, fisiológicos, interpersonales o ambientales externos. En general, no se facilita esta información de forma voluntaria, y a menudo ni siquiera es consciente, pero es fundamental obtenerla y entenderla en una fase precoz de la entrevista inicial. Una pregunta directa del tipo «¿Qué le ha traído aquí hoy?» con frecuencia se topa con una respuesta como «Esto es demasiado para mí» o «No podía aguantar más». El entrevistador debe profundizar más en el tema. Podría preguntar: «¿Por qué eligió este hospital?», «¿Ha pedido ayuda a alguien más?», o «¿Ha pasado algo que haya colmado el vaso?». Muchas veces resulta esclarecedora una descripción detallada de los suce sos de la semana previa y, en particular, de las últimas 24 horas. Se consideran sucesos importantes de la vida del paciente o cambios en su papel. Los aniver sarios y las vacaciones llevan a reacciones emocionales basadas en su signifi cado simbólico; por ejemplo, las depresiones pueden reaparecer regularmente en el aniversario de la pérdida de un ser querido, y las vacaciones largas son épocas de frecuentes reacciones depresivas agudas. El clínico formula preguntas basadas en el conocimiento de la psicodinàmi ca implicada en determinados complejos sintomáticos. Por ejemplo, si un pa ciente deprimido no informa espontáneamente de una pérdida, el entrevista dor hace averiguaciones en ese sentido. De manera semejante, ante un pacien te ansioso respecto a la posibilidad de volverse psicotico, uno puede investigar
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experiencias recientes en las que haya temido perder el control. Uno de noso tros tuvo varias consultas de urgencia con estudiantes de universidad que te mían una psicosis inminente sin causa aparente. Al realizar un interrogatorio específico, revelaron que el consumo reciente de éxtasis o marihuana había desencadenado sus crisis de angustia. Un episodio de este tipo puede inducir al paciente a buscar ayuda, pero es posible que se muestre remiso a revelar los aspectos cruciales de la historia por la vergüenza o el miedo a su significado. Busca que se le tranquilice, pero evita que se le ponga al descubierto. Las pre guntas directas por parte del clínico no sólo obtienen la información concreta sino que también reducen la ansiedad del paciente asegurándole que el entre vistador está familiarizado con este tipo de problema y sabe cómo tratarlo.
Síndromes específicos En este capítulo, sólo se tratan los aspectos de urgencias de los síndromes específicos. Para un examen más profundo de estas entrevistas, remitimos al lector a los capítulos correspondientes.
Depresión y suicidio Al entrevistar pacientes deprimidos en situaciones urgencia, el aspecto más evidente del interrogatorio estructurado es explorar el riesgo de suicidio. Se debe preguntar al paciente directamente sobre ello. Si el clínico está ansioso respecto al tema o emplea eufemismos como «hacerse algo a usted mismo», el paciente se siente inhibido. El entrevistador determina los pensamientos y los impulsos del paciente, su actitud hacia ellos, y las acciones que han provocado. Por ejemplo, si el terapeuta pregunta: «¿Ha tenido ideas de suicidio?» o «¿Ha deseado estar muerto?». El paciente acaso responda: «Sí, he sentido que debe ría que terminar con todo esto». Una respuesta apropiada del clínico sería: «¿Ha llegado a planear cómo lo haría?». Si el paciente responde: «No, la idea era demasiado triste», y las ulteriores averiguaciones revelan que en el pasado no había actuado en función de esos impulsos, da la impresión de que el riesgo es pequeño. Otro paciente podría responder a la pregunta inicial: «La semana pasada tuve algunas ideas de suicidio, pero no hoy». El terapeuta alerta sigue preguntando: «¿Pensó cómo lo haría?». Una respuesta como «Pensé pegarme un tiro. De hecho, compré una pistola y algo de munición hace unos días» su giere un riesgo grave. Si el clínico pregunta a continuación: «¿Tuvo miedo?», y el paciente responde: «No lo sé; creo que todo el mundo estaría mejor si yo es tuviera muerto», están indicadas medidas inmediatas de protección. Las comunicaciones referentes a impulsos suicidas a menudo son no verbales o indirectas. Si un deprimido llega a urgencias con la maleta hecha, está pidien do ser hospitalizado; si se ha dejado abierta la puerta de su casa, se gastó sus úl timos dólares en una buena comida o en una llamada a un amigo lejano, o no se preocupa respecto al tiempo y el lugar de la próxima consulta, quizá no espere estar vivo mucho tiempo. Estos mensajes indican su ambivalencia respecto a la
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vida y la muerte. Si alguien se preocupa lo suficiente por él, quizás esa persona consiga que su ambivalencia se incline en dirección a la vida. Las personas con un pariente próximo o un amigo que se ha suicidado presentan un riesgo mayor, al igual que los pacientes con antecedentes personales de intentos de suicidio previos. Si el paciente ha hecho recientemente testamento o ha puesto en orden sus asuntos económicos, quizás esté planeando morir. Otro elemento de infor mación importante es la creencia en la vida después de la muerte o la fantasía de reunirse con una persona amada muerta. Diversos factores demográficos, ét nicos y sociales tienen una relación demostrable con el riesgo de suicidio. El entrevistador averigua quién quedaría en caso de que el paciente se mata ra. Puede salvar la vida del paciente convenciéndole de que el suicidio causaría un enorme dolor y sufrimiento a alguien a quien el paciente ama. En el caso del paciente con enfermedad física, anciano, sin seres queridos y sin dinero, el tera peuta podría decir: «Entiendo lo mal que se siente y las pocas razones que tiene para vivir, pero he visto a otros que se encontraban como usted a quienes el tratamiento ayudó y se recuperaron. No tiene nada que perder dándose una oportunidad de mejorar». Los clínicos novatos con frecuencia intentan tranqui lizar al paciente con afirmaciones del tipo: «No se preocupe, no le dejaremos que se mate». Esto invita al paciente a renunciar a sus propios controles y a confiar en que el clínico detendrá su impulso autodestructivo, una promesa que rara vez puede cumplir el profesional. Por el contrario, el terapeuta puede pre guntar ai paciente suicida si le gustaría ir al hospital, donde quizá sienta una mayor capacidad de resistir a su impulso suicida, hasta que mejore. Si no está indicada la hospitalización, el clínico debería hacer saber al paciente de forma exacta la manera de contactar con él, de día o de noche, y a quién podría llamar en caso de que él no estuviera disponible. Evidentemente, la persona a la que puede llamar el paciente debe ser advertida sobre el caso con antelación.
Ataques de ansiedad El paciente con crisis agudas de angustia y síndrome de hiperventilación puede responder de forma espectacular a una explicación directa de sus sínto mas. Por supuesto, ésta debe estar adaptada a su capacidad de comprensión. A un paciente poco instruido se le puede decir: «Cuando alguien está muy asus tado, respira muy deprisa sin darse cuenta. La respiración rápida puede causar muchos de sus síntomas». Quizá se pueda convencer al paciente todavía más pidiéndole que híperventile de forma deliberada y después enseñándole a con trolar sus síntomas regulando su frecuencia respiratoria.
Situaciones clínicas El paciente ansioso A los pacientes con ansiedad abrumadora ya ha habido otras personas que les han dicho que se relajen. Si esto hubiera sido eficaz, no estarían pidiendo
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ayuda. El clínico debe evitar repetir este tipo de consejo y, en su lugar, tran quilizar al paciente de que su problema será por fin entendido y no simple mente suprimido. Limitarse a tranquilizar al paciente tiene poco valor para quien teme vol verse loco. En lugar de decirle que no se está volviendo loco, el terapeuta ave rigua qué significa la palabra «loco» para él. Esto revela el significado de sus te mores y permite explorar las fuentes de su ansiedad. El clínico puede pregun tar: «¿Qué quiere decir usted con "loco"?» o «¿Qué cree que pasaría si se volviera loco?». A continuación se puede preguntar al paciente si ha visto a al guien considerado loco, y qué observó en esa ocasión. Por último, el clínico averigua cómo cree que respondería la gente a su locura. A menudo el pacien te con una crisis aguda de angustia expresa temores respecto a impulsos agre sivos o sexuales. Una vez descubiertos los temores específicos, la labor de tran quilizar será mucho más eficaz.
El paciente confuso A veces se pide al clínico que vea a un paciente que en principio parece ha ber perdido todo contacto con el entorno. La escena se sitúa en el servicio de urgencias del hospital general; el paciente está tendido en una camilla, es difí cil de despertar y tiene un aspecto desaliñado. N o responde a las preguntas o emite murmullos incoherentes sin mirar a la persona que lo examina. La prime ra impresión sugiere la secuela de una catástrofe neurològica importante. Los pacientes con síndromes confusionales necesitan una aportación constante de estímulos sensitivos e información que les oriente para mantener su atención y el contacto con el mundo exterior. El clínico se debe presentar y a continua ción evaluar brevemente la situación. Después puede pedir al paciente que se siente y, si es posible, llevar a cabo la entrevista con el paciente en una silla. El entrevistador puede estructurar inicialmente la conversación centrando la atención del paciente en su situación vital inmediata. La respuesta puede ser espectacular; en ocasiones, es posible obtener una historia y llevar a cabo una evaluación detallada del problema del paciente.
El paciente intoxicado Uno de los síndromes cerebrales más difíciles es el caso del alcohólico con intoxicación aguda. Este estado tiene muchas complicaciones potenciales, algu nas con una mortalidad significativa. Además de las complicaciones médicas del delirium tremens, la alucinosis o la intoxicación patológica, los controles emocionales del paciente están debilitados, y él está muchas veces deprimido. El suicidio y otros comportamientos impulsivos son un problema. El clínico debe determinar por qué está bebiendo el paciente y si este episodio es distinto de los anteriores. El entrevistador tendrá poco éxito al intentar llevar a cabo la entrevista al paciente que presenta una intoxicación aguda, debido a que el al cohol supone una barrera química que impide la comunicación eficaz. El pa-
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cíente suele haber perdido sus controles emocionales o bien mostrarse belige rante y no colaborador, o taciturno y deprimido. Si es posible observarlo du rante unas horas, el cuadro desconcertante a menudo se aclara de manera con siderable, y permite una valoración más cuidadosa.
El paciente con un «seudoataque cardíaco» Un problema frecuente en los servicios urgencias es el paciente convenci do de que está sufriendo un ataque cardíaco. Como en cualquier paciente con síntomas somáticos, está indicada una anamnesis médica cuidadosa. El entre vistador emplea sus preguntas con el fin de demostrar la conexión entre los síntomas y las emociones. Alguien que se molestaría con una pregunta del tipo «¿Cree que su dolor torácico puede ser debido a que estaba asustado?», res ponderá con bastante comodidad a: «Su dolor de pecho ha debido preocupar le mucho». A menudo es útil realizar la exploración física personalmente; esto confiere un aire de autenticidad a las posteriores seguridades respecto a la en fermedad física. Ciertamente, si el paciente ofrece la porción de su cuerpo afec tada para su exploración, se debería realizar ésta. Si intenta mostrar su proble ma y su médico no parece mostrar interés, buscará otro. -----Cuando el síntoma somático es el dolor, el entrevistador nunca cuestiona su realidad. El dolor es una sensación subjetiva, y sólo la persona que lo experi menta puede decir si está presente. Sin embargo, esto no significa que el clíni co deba aceptar la explicación de su causa que ofrece el paciente, puesto que esto es un tema médico. El clínico puede decir: «Lo que usted describe es cier tamente doloroso, pero necesitamos más información para determinar la causa del problema».
El paciente con abuso de sustancias Uno de los problemas de diagnóstico diferencial más difíciles en las urgen cias psiquiátricas es el paciente en el que se sospecha que simula un dolor con el fin de obtener opiáceos. Aunque la mayoría de los pacientes con un dolor de sean tratamiento médico de su proceso de base, el paciente con dolor intenso puede buscar al principio sólo el alivio de sus síntomas. Rara vez especifica cómo se debe hacer esto, mientras que la persona que abusa de sustancias y que está simulando puede tener en la mente un determinado fármaco a cierta dosis.
El paciente con una crisis interpersonal El paciente con una crisis interpersonal mostrará inicialmente la tendencia a echar la culpa a algún otro de sus dificultades, y puede indicar que lo único que desea es la manipulación ambiental. Lo mismo que el clínico no le diría a un paciente con dolor psicógeno que todo está en su mente, tampoco debe realizar acometidas masivas a estos patrones de defensa. El entrevistador que
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pregunta «¿Por qué se mete continuamente en estas situaciones complicadas?» puede tener la sensación de estar buscando los orígenes de un problema psi cológico, pero el paciente lo experimenta como una acusación. Considérese el caso de una adolescente traída a urgencias por sus padres asustados al descu brir que ha ingerido 10 aspirinas en un acceso suicida espectacular. La joven había discutido con su madre por los horarios de volver a casa y por su novio actual. Es evidente que la madre está controlando su cólera cuando pregunta si su hija está bien. Después añade: «Hemos tratado de educarla bien, pero no po demos con ella». El terapeuta se ve desgarrado entre la petición de la paciente de empatia e independencia y la impotencia frustrada de los padres. Puede que se sienta tentado de interpretar la coerción manipuladora de ella o, por uno de los ban dos, el hecho de que los padres la dominan y controlan en exceso, de modo que tomaría partido. En vez de eso, podría explorar los sucesos que desencadenan la urgencia. El proceso de la conversación proporciona a la familia una alterna tiva a las escenas dramáticas y los alborotos que constituyen su forma de inter acción característica.
El paciente agresivo El manejo de la entrevista con un paciente agresivo siempre es un proble ma. Si la escena tiene lugar en un servicio de urgencias, en el momento en que llega el clínico, puede encontrar al paciente tendido en el suelo, sujeto por va rios ayudantes. En general esta demostración de fuerza bastará para ayudar al paciente a recuperar el control sobre sus impulsos agresivos. El terapeuta se puede arrodillar junto al paciente y preguntarle: «¿Qué es todo este follón?». Cuando el personal afloja la contención, el clínico puede valorar rápidamente si el paciente tiene intención de volver a la lucha. Si no la tiene (y es lo que suele ocurrir), puede preguntar: «¿Preferiría sentarse en una silla y hablar conmigo?», y a continuación ayudar al paciente a levantarse mientras despide al resto del personal. La entrevista continúa con una pregunta inmediata: «¿Qué ha pasado?», y una conversación sobre la pérdida de control del pacien te. En algunas ocasiones, en general en psicosis orgánicas, es necesario mante ner al paciente en contención mientras el clínico administra tranquilizantes por vía parenteral. Cuando la medicación ha hecho efecto, la entrevista prosigue como lo haría en otras circunstancias. Los entrevistadores no vitos sienten preocupación respecto a que el pa ciente se vuelva a poner violento por una pregunta equivocada. En general, el paciente está más preocupado por ello que el propio terapeuta, y se le debe pedir que avise al entrevistador en caso de que sienta reaparecer sus impulsos agresivos. Algunos pacientes no han agredido a nadie, pero están a punto de hacerlo. Es posible que no parezcan afectados por los gestos tranquilizadores del clíni co y continúen paseando por la habitación en estado de gran agitación. A es tos pacientes se les ofrece medicación antes de proseguir la entrevista. El tera
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peuta puede permanecer con el paciente mientras el fármaco hace efecto y no debería aumentar el temor del paciente de ser atrapado colocándose entre él y la puerta. Estos temores pueden provocar agresividad o fuga. Si el clínico acude a ver al paciente gravemente agitado unos minutos tarde, puede verse tratando de entrevistar a alguien que se dispone a salir por la puerta. En tono firme pero cortés dirá: «Sólo un minuto» y, si el paciente se detiene, continuará la entrevista donde esté, incluso en la acera de la calle. La mejor forma de establecer la relación de comunicación es explorar la enorme prisa del paciente por irse. Una vez cumplido este paso, el terapeuta sugiere proseguir la entrevista en un ambiente más confortable y continúa como en otros casos. El paciente agresivo se tranquiliza por la confianza que siente y muestra el clínico experto. El mismo paciente detecta con rapidez una confianza simulada que esconde el miedo, y es posible que reaccione al temor del clínico con una conducta agresiva. Si un terapeuta inexperto sigue teniendo miedo del pa ciente, debe administrar la medicación o recurrir al personal auxiliar para con trolarlo y poder llevar a cabo la entrevista de forma más confortable.
Las expectativas del paciente
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El paciente acude al clínico con expectativas sobre el resultado de la consul ta. Estas expectativas son conscientes e inconscientes, positivas y negativas. Es necesario que el terapeuta las considere en una fase temprana de la entrevista y la vuelva a evaluar a su conclusión. A menudo, es posible ayudar a un paciente a modificar sus expectativas en el transcurso de la entrevista, una vez que ha ad quirido conciencia de las mismas. El clínico puede demostrar que ciertas ex pectativas son inapropiadas a la vez que apoya y fortalece otras que puede confiar razonablemente en satisfacer. Si el paciente no ha sido capaz de formu lar ninguna expectativa realista, el clínico debe hacerlo por él. Si no lo hace, el paciente resulta insatisfecho por la entrevista y pedirá ayuda en otro sitio. No se debe preguntar al paciente qué tipo de ayuda espera obtener en una fase demasiado precoz de la entrevista. Es posible que interprete esto como una negativa del entrevistador a aceptar la responsabilidad de evaluar sus pro blemas o como un rechazo hostil. Sin embargo, una vez establecida una rela ción de comunicación, esta pregunta puede ser muy reveladora. Las averigua ciones respecto a los intentos previos de obtener ayuda también resultan útiles. Un paciente que ha acudido a la policía antes de llegar a urgencias con frecuen cia espera que se le impongan controles. En pacientes que han solicitado ayuda de consejeros religiosos, se debe preguntar el tipo especificó de ayuda pedida. El paciente que buscó un psiquiatra tiene unas expectativas distintas del que trató de obtener ayuda a través de la oración. Existe incluso una diferencia en tre el paciente que oró pidiendo fortaleza para afrontar una situación y quien lo hizo en busca de una solución a través de una intervención omnipotente. Cuando en la vida del paciente hay algún individuo que debería ser una fuente de ayuda evidente pero que el paciente ha evitado, las preguntas acer
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ca de esta evitación pueden revelar algunas de las expectativas temerosas que trae a la entrevista. El entrevistador podría interrogar directamente respecto a las expectativas negativas. Una averiguación de este tipo no siempre tendrá éxito, pero los sentimientos del paciente se pueden revelar de forma indirecta a través de las historias de las experiencias de sus familiares y amigos con pro fesionales de salud mental, anécdotas sobre el hospital, chistes, etc. Si un pa ciente empieza la entrevista con una broma: «¿Dónde están los hombres con las batitas blancas que te llevan al manicomio?», no sólo revela conservar cierto sentido del humor, sino también el temor a ser considerado un loco, con mu chas implicaciones inconscientes posibles. El compañero que acude a la urgencia también tendrá expectativas, que pueden ser similares o distintas de las del paciente. Cuando ha sido el compa ñero quien ha tenido la iniciativa de pedir ayuda, sus expectativas también deben ser consideradas; en caso contrario, la búsqueda continuará, con inde pendencia de la eficacia de la entrevista con el paciente.
Expectativas inconscientes Las expectativas inconscientes del paciente están estrechamente relaciona das con la psicodinámica del estrés desencadenante. La expectativa inconscien te más común es que el clínico resolverá directamente el conflicto del paciente. Por ejemplo, el paciente deprimido quiere ver reemplazada snpérdida, y una tarea inicial importante es desplazar este deseo a una esperanza de que su do lor encontrará consuelo y se restaurará su autoestima disminuida. En el caso del hombre deprimido después de perder su empleo, el terapeuta averigua cuál es la razón de que el paciente se culpe a sí mismo. Al señalar la discre pancia entre la actitud crítica del paciente hacia sí mismo y el éxito de su fun cionamiento en otros aspectos de la vida, el clínico se centra en sus habilida des adaptativas actuales y su deseo de encontrar un trabajo nuevo en lugar de en sus esperanzas perdidas y su fantasía de que de alguna manera el terapeu ta conseguirá devolverle su puesto anterior. Otra situación la ilustra la mujer deprimida enojada con su marido pero que teme ser abandonada si expresa su cólera. Se siente una mártir, pero tie ne miedo a revelar su rebeldía. Cuando pregunta: «¿Cree usted que es justo que yo tenga que vivir así?», está pidiendo permiso para actuar. Esta pacien te se puede deprimir si el terapeuta no le da permiso, pero se puede sentir in cluso aún más amenazada si lo hace. Es importante establecer primero una alianza de confianza y después buscar patrones alternativos de comporta miento que puedan permitir cierta gratificación de sus impulsos sin conse cuencias nefastas.
Expectativas conscientes Las expectativas conscientes de los pacientes de urgencias incluyen el ingre so hospitalario, el tratamiento médico, la medicación, la manipulación ambien
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tal, la psicoterapia, que se les tranquilice, la ausencia de efecto o el daño físico o psicológico real. El ingreso hospitalario puede ser visto como una protección contra la ame naza de los impulsos internos o como un medio de influir sobre el ambiente. Por ejemplo, una mujer pidió ayuda semanas después de dar a luz a un hijo por temores obsesivos de que se le podía caer o causar daño al bebé de alguna otra manera. Cuando el terapeuta prosiguió sus averiguaciones, dijo: «Espero que me ingrese en el hospital o me quite el bebé antes de que lo mate». Estaba buscando control. El propio acto de buscar control implicaba que algunos con troles internos estaban funcionando, era necesario encontrarlos y potenciarlos. La propia paciente era la mejor aliada. Si el paciente considera el tratamiento un medio de controlar a otros, es posible que insista primero en ser hospitalizado y después se muestre igual de persistente en ser dado de alta uno o dos días más tarde. Un paciente que pro testa ruidosamente contra la hospitalización, mientras se comporta al mismo tiempo como un loco, quizás esté pidiendo ser ingresado y a la vez se niegue a aceptar la responsabilidad por ello. Su expectativa es que se le obligue a ingre sar en el hospital contra su voluntad, y acaso se moleste todavía más si esta expectativa no se cumple. Un paciente puede temer que el clínico seleccione una alternativa equivoca da para tratar un problema de impulsos. Así, un paciente religioso preocupado por sus sentimientos sexuales puede desear que se eliminen o sé supriman, y quizá tema que el terapeuta aliente la sexualidad. Si sus esperanzas y temores se hacen-explícitos, será posible ayudarle. El clínico podría decir: «Tengo la im presión de que a usted le gustaría eliminar sus sentimientos sexuales y que tiene miedo de que quizá yo empeore las cosas alentándolos». Los pacientes poco sofisticados desde el punto de vista psicológico y quie nes sufren síntomas somáticos desearán medicación. Estos pacientes pueden pedir tratamiento farmacológico en una fase temprana de la entrevista, y a ve ces los terapeutas principiantes acceden a ello con demasiado rapidez. El pro blema puede parecer diferente al final de la entrevista, y el consejo referente a la medicación puede esperar hasta ese momento, incluso en el caso de que los clínicos tengan la seguridad de que van a ser necesarios los fármacos. Si el pa ciente siente que lo único que puede hacer el clínico es prescribirle medicación, pierde el interés por la entrevista una vez que recibe su receta, y lo que sigue es decepcionante. En urgencias, sólo debe prescribirse la medicación suficiente hasta la siguiente consulta. Si el clínico tranquiliza al paciente diciendo que las cosas mejorarán pronto y después proporciona medicación para tres meses, quizás el paciente desconfíe de sus palabras. Una dosis inicial de medicación proporcionada directamente por el terapeuta y posiblemente tomada en su presencia, tiene un valor especial. Lleva aparejado el poder mágico de ser la he rramienta personal de terapia del terapeuta. Nunca se debe dar una cantidad de medicación potencialmente peíig osa a un paciente que no se conoce a fon do. Incluso en el caso de que no tenga tendencias suicidas, quizá tenga la im presión de que el clínico es poco cuidadoso o no se preocupa de su bienestar.
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Muchas veces el terapeuta formula recomendaciones que implican manipu lar el ambiente del paciente. Quizá recomiende una ayuda a domicilio o un período de baja o de vacaciones del colegio o de un trabajo. Al hacerlo, diferen cia entre el paciente al que hay que alentar a que renuncie a su sentido patoló gico de la obligación y el paciente cuya frágil autoestima depende de mantener su funcionamiento. Por ejemplo, la sugerencia de una ayuda a domicilio puede molestar a una madre que, a pesar de su depresión, se muestra orgullosa de se guir siendo capaz de cuidar de sus hijos. En esta situación, el terapeuta recono ce la dedicación de la paciente a su familia, trata su depresión y pregunta: «¿Hay algún familiar que pueda ayudarle en sus responsabilidades mientras tratamos su depresión?». Si la paciente no tiene ningún familiar o amigo que pueda prestar ayuda pero se muestra abierta al concepto de aceptar una ayuda temporal, se podría sugerir un «asistente personal». El paciente con problemas interpersonales muchas veces desea que el tera peuta modifique el ambiente y de este modo elimine el problema. Así, una mu jer puede quejarse de que su marido le pega y querer que el clínico lo eche de casa. Éste podría responder: «Eso sólo puede hacerlo la policía, y usted me ha dicho que ha acudido a ella muchas veces. Sin embargo, quizá podría ayudar le en los problemas que hacen que beba y en la inseguridad que siente réspec2 to a abandonarlo, si también le preocupan a usted esos problemas». Puede que la paciente tenga ya cierta conciencia de estas consideraciones, y esto a ve ces se puede suscitar a través de comentarios como: «Si usted quisiera alguien que pudiera arreglar a su marido, no habría venido a un psiquiatra». De este modo, el clínico refuerza las expectativas más realistas de la paciente. Es más probable que los pacientes con un nivel educativo y social más alto con síntomas de naturaleza psicológica esperen una psicoterapia. Sin embargo, el que un paciente sea consciente de tener problemas psicológicos no significa que no vaya a necesitar medicación, orientación directa o ingreso hospitalario. El malestar de este paciente, igual que el de quienes sufren síntomas somáticos, puede ser indicación de tratamiento farmacológico. De hecho, un aumento agudo de la conciencia de los conflictos psicológicos internos muchas veces indica una quiebra demasiado rápida de las defensas.
Expectativas negativas y el paciente no cooperador El paciente con expectativas negativas anticipa que no va a recibir ayuda e in cluso que se le va a dañar y humillar. Cuando está deprimido, es probable que tenga tendencias suicidas; si es un paranoide, puede mostrarse beligerante y com bativo. No acepta la intervención psiquiátrica. Es necesario hablar abiertamente acerca de estas expectativas negativas para tener alguna esperanza de hacer que el paciente se implique en un plan de tratamiento. Al comentar acerca de las ex pectativas inconscientes del paciente, es fundamental que el terapeuta se alíe con la esperanza inconsciente del paciente, en lugar de con su temor inconsciente. En ocasiones es necesario obligar al paciente al tratamiento en contra de su voluntad para protegerle a él o a quienes le rodean. Esto se debe hacer abierta
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mente. Es mejor decir al paciente: «Le voy a tener que enviar al hospital inclu so aunque no esté de acuerdo», que ocultárselo diciendo: «Tenemos que orga nizar otra consulta en el edificio que hay al otro lado de la calle». En ultimo tér mino, el paciente apreciará la sinceridad y la franqueza del clínico, y es posi ble que esto tenga una influencia favorable sobre su actitud hacia otros profesionales. Antes de ingresar de forma involuntaria a un paciente en el hospital, el en trevistador debe agotar los medios para convencerle de hacerlo voluntariamen te. Este proceso empieza por explicar la justificación terapéutica del ingreso hospitalario en este momento, en general, la necesidad de proporcionar al pa ciente ayuda externa para controlar sus impulsos suicidas o agresivos. Si el paciente no deseara que se pusiera freno a esos impulsos, no habría permitido ser entrevistado y habría mantenido en secreto la existencia de esos impulsos hasta haber actuado libremente en función de los mismos. Esto se le ha de se ñalar explícitamente al paciente. Pocos jueces forzarán un ingreso en contra de los deseos de los familiares del paciente si éste no ha cometido un delito. Ha habido casos de pacientes in gresados repetidas veces, que al día siguiente han sido dados de alta con la fir ma de un pariente, en contra del parecer de los médicos. Por lo tanto, es nece sario obtener el apoyo de los familiares cuando el terapeuta recomienda la hos pitalización. A menudo un familiar, amigo, sacerdote o alguna otra persona en la que confía el paciente puede tener una influencia mayor para que el pa ciente acepte ser hospitalizado que el propio clínico. Resulta esencial comentar con cuidado los temores del paciente respecto a la hospitalización. Quizá piense que no va a poder conseguir su liberación cuando deje de sentir la necesidad de estar ingresado, o puede que haya tenido experiencias previas desagradables en hospitales psiquiátricos. Se deben discu tir planes alternativos para ayudarle a controlar sus impulsos. A veces esto puede convencer al clínico de que la hospitalización no es la única manera de afrontar la urgencia. El terapeuta se debe sentir libre de modificar su reco mendación. Por último, cuando un paciente indica su reticencia a aceptar el ingreso hospitalario, no se le debe dejar sin supervisión después de haber men cionado el tema, y sobre todo hasta no haber tomado una decisión positiva.
Plan de tratamiento Cuando la entrevista se aproxima a su conclusión, el clínico comienza a for mular sus sugerencias y planes para el tratamiento posterior. Esto se debe transmitir al paciente de una manera que facilite su aceptación. En primer lu gar se deben explorar los planes de tratamiento del propio paciente. ¿Cómo ha manejado problemas semejantes en el pasado, y con qué resultados? Si su plan difiere radicalmente del plan del clínico, ¿ha considerado alternativas? Si el paciente señala que ya ha rechazado el plan propuesto, se puede indicar que lo piense y que al menos lo considere como una posibilidad. El entrevis tador encuentra las razones en pro y en contra del propio paciente, y maneja
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esos argumentos en lugar de los propios. Si el paciente no ha considerado la al ternativa concreta que el médico tiene en mente, se le sugiere y se le pide que piense en ella a lo largo de la entrevista. Si llega al mismo plan que el clínico, es mucho más probable que lo siga que sí simplemente éste le informa acerca de sus ideas. Por ejemplo, un estudiante de universidad con depresión aguda pidió ayuda en la sem ana previa a sus exámenes finales. Nunca había sufrido un episodio se mejante en el pasado. Describió sus problemas, y el terapeuta le interrogó acerca de sus planes. Respondió que esperaba hacer sus exámenes, pero que, en su estado ac tual, estaba seguro de fracasar. El clínico preguntó: «¿Ha considerado alguna alter nativa?». El paciente dijo: «Sí, había pensado pedir que se me dispensara del exa men, pero lo m ás probable es que el profesor se niegue y, en cualquier caso, no sería justo». El terapeuta preguntó: «¿N o podría contar al profesor que no se encuentra bien, y preguntarle si podría recuperar el examen cuando se sienta mejor?». El pa ciente no había considerado esta posibilidad, porque, como la mayor parte de las personas deprim idas, no sentía que fuera a mejorar. Replicó: «Bueno, no sé. No quiero que el profesor sepa que he acudido a un psiquiatra. Nunca lo entendería». En este punto, el clínico estuvo en condiciones de explorar su reacción y demostrar que el miedo del paciente no tenía ninguna base real y que, por el contrario, se basa ba en su baja autoestima y en la suposición consiguiente de que los demás se m ostrarían intolerantes hacia él. Este tipo de conversación ayudará al paciente a seguir la recom endación del clínico, aunque inicialmente se muestre bastante reticente.
Si el compañero de la urgencia ha iniciado la consulta, también él debe ser considerado en el plan de tratamiento. Si el clínico no disminuye su ansiedad, seguirá buscando otros recursos de ayuda. No basta limitarse a contarle el plan de tratamiento si no ha estado presente durante su formulación. Sus expectati vas también deben ser explícitas, y es necesario analizar cualquier discrepancia entre ellas y el plan real.
Conclusión de la entrevista Debido a que el paciente de urgencias desconoce la duración de la cita, el clínico siempre debe indicar que el tiempo se va acabando cuando todavía que dan unos minutos de entrevista disponibles. Dirá acaso: «Vamos a tener que dejarlo en unos minutos» o «Casi se ha acabado nuestro tiempo». Esto propor ciona una oportunidad de añadir más material o, lo que es más importante, ha cer preguntas. El terapeuta puede decir: «¿Hay algo de lo que no haya habla do?» o «¿Hay algo más de lo que quiera hablarme, o algo que desee pregun tarme?». La elección del paciente revelará qué es lo que considera un problema crucial o una fuente de ansiedad importante. En ocasiones responderá: «Nada». Estas respuestas no necesariamente quieren decir que el paciente esté satisfecho. ÍE1 entrevistador no se detiene en este punto, sino que sigue hablan do acerca de un aspecto que no había sido explorado por completo antes. El tema puede ser uno que, a pesar de estar cargado de afecto, no se elaboró por que era colateral a la urgencia. A través de esta tendencia de asociaciones se le
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proporciona al paciente que no desea hacer preguntas una oportunidad de re velar material adicional. Al concluir la entrevista, es preferible dar al paciente de urgencias una cita específica en lugar de una sugerencia vaga de que vuelva más adelante. Si el problema tenía la gravedad suficiente como para motivar una consulta de ur gencias, debería ser evaluado en una segunda entrevista. Si no tiene una cita concreta, el paciente puede generar otra urgencia para volver.
C O N C L U S IÓ N La psicodinámica de la consulta de urgencia abarca todos los síndromes clí nicos específicos, pero la situación de urgencias añade consideraciones especia les. El conocimiento de estos problemas dinámicos adicionales permite al tera peuta utilizar con mayor eficacia los conocimientos de que dispone. Su enfoque sistemático del problema disipará su propia ansiedad y le protegerá frente a la atmósfera de crisis producida por el paciente y el compañero. Esto permite al clínico reducir la ansiedad del paciente y el resultado es que éste será capaz de movilizar sus propias habilidades de adaptación para afrontar sus problemas.
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EL PACIENTE HOSPITALIZADO
El paciente del hospital general representa una oportunidad única para el clínico con formación psicodinàmica. Los factores estresantes fisiológicos y psi cológicos amenazan la manera de ser habitual del paciente, y hacen que hasta los más sanos desde el punto de vista psicológico se sientan incómodos. En el ámbito hospitalario, el entrevistador trabajará con mucha gente que nunca ha visto a un psiquiatra ni ha recibido un diagnóstico psiquiátrico. Algunos de ellos tendrán síntomas procedentes de reacciones psicológicas a la enfermedad, mientras que en otros, los síntomas serán secundarios a alteraciones fisiológi cas. Las personas con enfermedades psiquiátricas preexistentes pueden ser es pecialmente vulnerables al malestar subjetivo y tener estilos de afrontamiento que interfieren con el tratamiento médico. Un grupo de estos pacientes ha esta do durante^nucho tiempo en tratamiento psiquiátrico y da la bienvenida al en trevistador psiquiátrico como un aliado potencial en un ambiente extraño. Otro grupo ha evitado durante décadas el contacto con la psiquiatría, y la entrevis ta del hospital puede ser su primera y única oportunidad de ser evaluado, quizá por presentar una personalidad esquizotípica o una agorafobia seria. En el hospital, las entrevistas psiquiátricas suelen llevarse a cabo a petición del médico responsable del paciente. Aunque las respuestas psicológicas de éste pueden ser de una importancia capital para el entrevistador, el médico res ponsable con frecuencia tiene preocupaciones prácticas específicas y no se inte resa por entender al paciente desde el punto de vista psicodinàmico ni por la descripción del proceso de adquisición de datos por parte del psiquiatra. Las peticiones de consulta con frecuencia tienen que ver con problemas que han disminuido el cumplimiento terapéutico o han contribuido a las quejas médi cas. En el ámbito hospitalario, el entrevistador debe permanecer atento a los objetivos diagnósticos y terapéuticos del personal médico, a la vez que opti miza la experiencia terapéutica potencial a favor del paciente. El entrevistador del paciente hospitalizado debe permanecer atento a numerosos síndromes neuropsiquiátricos y psiquiátricos, a las necesidades del médico que formula la consulta y a la creación de una alianza con un paciente que está enfermo, can sado y distraído. El entrevistador del ámbito hospitalario no actúa con la misma indepen dencia que el de consulta externa. Como consultor, el entrevistador se con4é7
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vierte en un observador participante en una red social que abarca al paciente, al médico que hace la petición de consulta, a otros médicos consultores, traba jadores sociales, enfermeras, otros miembros del personal, otros pacientes y a la familia y los amigos del paciente. Cada uno de éstos tiene intereses diferen tes y a veces contradictorios respecto al resultado. En medio de esta compleji dad, está la realidad de que, aunque muchos pacientes hospitalizados están de masiado agudamente enfermos como para beneficiarse de interpretaciones de sus deseos o temores inconscientes, la naturaleza catastrófica de sus enferme dades puede hacerles susceptibles de beneficiarse de intervenciones breves fo cales de base psicodinámica.
P SIC O D IN Á M IC A Factores psicodinámicos en el paciente Los pacientes manifiestan una gama de respuestas subjetivas y conductuales a la enfermedad y la hospitalización. En muchos de ellos, la hospitaliza ción induce una dependencia regresiva pero confiada que les permite aceptar y participar en la atención médica. Son habituales grados moderados de triste za y ansiedad y, en general, cabe atribuirlos a la herida narcisista secundaria a la pérdida de su sensación de invulnerabilidad junto con la pérdida de las ac tividades cotidianas potenciadoras del yo. Además, la mayor parte de las en fermedades socavan la energía, la concentración y el entusiasmo. Cuando se restablecen, la mayor parte de los pacientes recuperan rápidamente sus perso nalidades previas a la hospitalación y su sentido habitual de la autonomía. Sin embargo, algunos experimentan una amalgama más grave de regresión, triste za, confusión, privación del sueño y cansancio inducido por la enfermedad. El grado de discapacidad psicológica puede estar relacionado con el funciona miento psicológico premórbido, la gravedad o la cronicidad de la enferme dad, o ambos, y por lo general suele resultar imposible predecir la respuesta de una persona a la enfermedad y la hospitalización. Muchos rasgos típicos se pueden ver en el caso de un hombre de negocios de 55 años de edad que sufrió complicaciones después de un infarto de miocar dio y cirugía de bypass cardíaco: Se pidió consulta al psiquíatra durante la segunda semana de hospitalización. El equipo de cardiología tenía la impresión de que estaba deprimido, y les preocupaba su negativa a someterse a procedimientos importantes. Los fisioterapeutas informa ban que su escasa m otivación estaba impidiendo la recuperación; el personal de enfermería señaló que su comportamiento era a menudo degradante y despectivo. A m enazaba con frecuencia con solicitar el alta voluntaria contra el criterio de los médicos. Cuando el psiquiatra acudió a ver al paciente, sospechó que el motivo de la consulta era en realidad estos comportamientos más que la depresión. A unque nunca había sido visto por un psiquiatra, el paciente tenía ganas de hablar, y explicó que tenía la impresión de estar volviéndose loco. Se describía a sí
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mismo com o un vendedor prisionero en una institución: «Una persona que ganaba m ucho dinero capaz de trabajar m ás que cualquiera de W all Street». Se había di vorciado en dos ocasiones y tenía una hija adulta. Inmediatamente se lanzó a descri bir una serie de quejas sobre el hospital, el personal, sus amigos y su familia. Las en fermeras tardaban en responder, la comida era horrible, su mejor amigo se había ido de viaje a jugar al golf y había días en que su hija ni siquiera llamaba. El psiquiatra dijo: «Ser un paciente en el hospital es una experiencia humillante. Es especialmen te difícil p ara un hom bre de tanto éxito com o usted. Aquí le quitan su dignidad y autoridad y depende de sus cuidadores». Estos comentarios encontraron eco en el paciente. Com entó que él no era un desgraciado, y pasó a relatar sus cenas con los clientes y sus experiencias de fines de semana con amigos, mujeres y el deporte; des pués añadió espontáneam ente que no se había dado cuenta de lo sólo que estaba en realidad. Había sentido dolor torácico durante meses antes de acudir a un cardió logo, pero durante toda su vida su capacidad de «tragarse las cosas» le había funcio nado. Estaba preocupado ante la posibilidad de perder su empleo y, aunque dispo nía de algunos ahorros, su vida cambiaría por completo. Sentía una disforia irritable que nunca había experimentado. Cuando el psiquiatra le preguntó si había estado ingresado en un hospital en alguna ocasión, respondió que siempre había estado sano com o una manzana. Des pués relató que su padre m urió de insuficiencia cardíaca cuando él tenía 20 años. Cuando se le alentó a que siguiera contando, describió lo m ucho que había despre ciado a su p adre p or ser un fracasad o en los negocios. Dijo que su m ad re había muerto después de divorciarse cuando él tenía 11 años. Siempre pensó que ella ha bía m uerto porque se le había roto el corazón y creía que sus dos progenitores eran débiles. ELsentía que su propia fortaleza personal le había convertido en un agente de bolsa, pero ahora temía perderlo todo. Estaba enfadado con todos, pero espe cialmente con su propia debilidad.
Esta breve consulta ilustra muchas cuestiones que se plantean a menudo en el paciente hospitalizado. Este paciente presentaba una tendencia largo tiempo arraigada hacia la negación de sus emociones y una defensa hipomaníaca contra la tristeza. Aunque pagaba un alto precio en su vida familiar, es tas defensas le habían llevado al éxito económico y a cierto grado de satisfac ción personal. La negación de sus emociones y de sus síntomas físicos también había sido la causa del retraso inicial en solicitar el tratamiento y había com plicado su recuperación. Muchos pacientes responden al estrés de la enfer medad — o de la enfermedad imaginaria— con una negación, que puede ser adaptativa si permite al paciente funcionar ante la adversidad, pero que es una mala adaptación si tiene como consecuencia una perturbación de la vida personal, la negativa a la realización de procedimientos necesarios o la amena za de un alta prematura. Este paciente también describía un grado importante de autocrítica, disfo ria, desesperanza e indefensión, que podrían sugerir una depresión. El diag nóstico de depresión mayor en un paciente con patología médica se complica porque muchos síntomas de la depresión se superponen con los síntomas físi cos de la patología médica. Además, muchas enfermedades físicas —entre ellas la cardiopatía— pueden predisponer fisiológicamente a síndromes depresivos. Sin embargo, los síntomas depresivos del paciente parecían predominante mente una reacción psicológica a su enfermedad. Como muchos pacientes, su
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enfermedad le condujo a temores conscientes de convertirse en un inválido y no volver a poder trabajar, así como a la aprensión de que el menor ejercicio le provocara una muerte repentina, lo cual quizás explicaba lo poco que se esfor zaba en la fisioterapia. Su enfermedad había reavivado conflictos antiguos re ferentes a la dependencia en un hombre que había experimentado múltiples pérdidas y privaciones tras la muerte de su madre. El «odio» del paciente hacia su padre parecía haber sido una defensa inconsciente contra sus sentimientos dolorosos de pérdida y necesidad. Su odio hacia sí mismo era un reflejo del odio que sentía hacia la debilidad paterna. El con sultor explicó al paciente: «El hospital le está deprim iendo. U sted no puede hacer las cosas que le hacen sentirse bien, com o trabajar, practicar deporte o el sexo. Toda su vida se ha sentido com o un hombre de éxito, duro e independien te, y ahora es incapaz de bajar solo las escaleras. Esto provoca además un miedo es pecial a un individuo cuyo padre murió de insuficiencia cardíaca y su madre con el corazón roto». El paciente se rió y dijo: «No sé que es peor, que le operen a uno del co razó n o que le psicoanalicen». El entrevistador sonrió y el paciente continuó: «No se pare, recuerde que soy un tío duro». El terapeuta continuó: «Bueno, estaba pensando en la razón p or la que m e han pedido le vea, que usted no estaba cum pliendo el p rogram a. Se siente débil y culpa a todo el mundo a su alrededor. Lo irónico del caso es que cuanto más se niegue a la fisioterapia, más tiempo se queda rá atrapado en el hospital». El paciente quedó intrigado y, lo que es m ás importan te, su comportamiento mejoró.
Factores psicodinámicos en el personal El papel consultor no es ser el terapeuta del personal, pero a menudo re sulta útil entender a la persona que solicita la consulta. Para muchos médicos, la complejidad de la ciencia médica es un reto menor que el estrés de trabajar con la enfermedad crónica, el sufrimiento y la muerte. Estos problemas cotidia nos con frecuencia propician consultas psiquiátricas, aunque la excusa oficial puede ser la depresión o la ansiedad del paciente. Al reconocer que las consul tas muchas veces tienen numerosos desencadenantes, es posible que el entre vistador funcione de manera más eficaz. Las consultas con frecuencia surgen de cuestiones que tienen tanto que ver con el equipo terapéutico como con el paciente. Por ejemplo, si se pide ai psi quiatra «que se dé prisa y escriba una nota en la historia» pocas horas antes de una alta programada, es probable que la consulta esté relacionada con temas administrativos o medicolegales más que con un deseo de orientación clínica. Esta situación contrasta con aquélla en la cual el internista pide al psiquiatra que valore la posibilidad de un trastorno de angustia en un paciente ingresa do por dolor torácico. Aunque este último paciente también puede ser ingresa do sólo durante unas horas, es mucho más probable que el médico que solicita consulta esté interesado en recomendaciones clínicas. A veces el médico que deriva al enfermo puede preguntar la mejor forma de preparar el paciente para la consulta psiquiátrica. Esta preocupación puede estar relacionada con la irritabilidad o la vulnerabilidad percibida en el pacien
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te, y es una de las razones por las cuales a muchos pacientes nunca se les in forma de la petición de consulta psiquiátrica. Si el paciente tiene preocupacio nes psicológicas, resulta útil sugerir que el médico que solicita la consulta la describa como un intento de ayudarle con estas preocupaciones, que pueden abarcar desde una depresión hasta las cuestiones relacionadas con la ubicación del paciente o conflictos con el personal. Algunos pacientes provocan intensos conflictos en el personal hospitala rio. Estos conflictos pueden ser reflejo de patología del carácter del paciente. Por ejemplo, una paciente idealizaba al médico responsable mientras denigra ba al resto del personal. Esto provocaba desagrado en el personal, mientras que el médico encargado disfrutaba de sus halagos. El personal de planta pidió consulta psiquiátrica porque tenían la impresión de que la paciente era irritable y difícil En la consulta se reveló un patrón de toda la vida de relaciones ines tables, miedo al abandono e inestabilidad del humor, características todas ellas que empeoraban en condiciones de estrés. El psiquiatra formuló la teoría de que la paciente estaba dividiendo al personal en totalmente positivos y total mente negativos. Los miembros de la plantilla aceptaban de forma transitoria e inconsciente estos roles, lo que hacía que algunos se sintieran benevolentes mientras que otros se-sentían-incomprendidos y enojados. Mientras el personal discutía, la paciente se echaba hacia atrás y «veía la película». La división se ana liza en el capítulo 10, «El paciente límite». En el contexto hospitalario, el consul tor puede centrarse en abordar la ansiedad de la paciente a la vez que reúne a los miembros del «personal dividido» y les señala estos patrones. Al hacerlo, la plantilla puede reconocer que la perturbación de su colaboración habitual es de hecho diagnóstica de la psicopatología concreta de la paciente. En otras situaciones, el personal puede estar dividido respecto a la petición de consulta psiquiátrica. En ocasiones, paradójicamente, el sesgo de la planti lla puede resultar beneficioso para los pacientes que causan desagrado y afec tar negativamente a quienes reciben un trato de favor. Por ejemplo, se pidió una consulta para acelerar el alta de un paciente ruidoso y discutidor. El con sultor diagnosticó síndrome de abstinencia alcohólica, y el alta se aplazó para tratar el delirium inminente por abstinencia. En otro caso, un internista puso objeciones a consultar a psiquiatría por una mujer tranquila y anciana que sufría un carcinoma de mama y estaba moderadamente deprimida. El médi co admitió más tarde que no deseaba convertir en patológica a una mujer que le recordaba a su propia madre, también diagnosticada recientemente de cán cer. Cuestiones de contratransferencia similares pueden hacer que un médico dude en pedir consulta psiquiátrica incluso en un paciente que ha realizado un intento grave de suicidio. Es frecuente que los médicos a cargo del trata miento hagan una negación de la psicopatología, afirmando que el delirium es normal en la unidad de cuidados intensivos y que la tendencia suicida es normal en el paciente moribundo. En ambos casos, el consultor debe recordar a su colega que el delirium y la tendencia suicida pueden ser la respuesta a una enfermedad grave pero que es posible tratarlos y justifican una interven ción psiquiátrica. Hablar con tacto y franqueza con los colegas médicos puede
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hacer que las consultas sean más apropiadas y oportunas y llevará a inter venciones más eficaces. El personal médico y de enfermería se siente aliviado con los psiquiatras que usan una jerga psiquiátrica mínima y cuyas características externas y pro fesionales son similares a las de otros médicos. Por ejemplo, muchos terapeutas llevan bata blanca en el ámbito hospitalario con el fin de «encajar» en el equi po médico.
MANEJO D E LA ENTREVISTA El objetivo fundamental de la consulta en el hospital es facilitar la atención médica global del paciente. Existen objetivos relacionados, como el diagnósti co y el tratamiento de los trastornos psiquiátricos y el desarrollo de una alian za tranquilizadora, pero el psiquiatra hospitalario tiene un mandato de respon der a las cuestiones y preocupaciones planteadas por el equipo médico prima rio. Las sugerencias del entrevistador deben reflejar la responsabilidad en los aspectos psiquiátricos del caso sin entrometerse en ámbitos que manejan mejor los colegas médicos y los cirujanos. Se espera que el consultor sugiera un enfo que de los aspectos psiquiátricos del caso en el momento de la entrevista, y el equipo médico, el paciente y la familia evaluarán con rapidez el valor de sus sugerencias. En las entrevistas hospitalarias, es esencial la flexibilidad. Cada una de las variables —el paciente, la cuestión planteada en la consulta, el marco de la en trevista, el equipo médico— puede modificarse de formas que el entrevista dor no puede controlar. Esta combinación de incertidumbre y la necesidad de responder a demandas externas puede frustrar al entrevistador psiquiátrico si no es creativo y pragmático.
Antes de encontrarse con el paciente La preparación aumenta de forma espectacular la eficacia de las consultas hospitalarias. El entrevistador debe aclarar la razón de la petición de consulta y obtener la máxima información posible leyendo con atención la historia clíni ca. Muchas veces las notas de enfermería resultan especialmente útiles, ya que tienden a centrarse en aspectos psicosociales y conductuales. Puede ser crucial una breve conversación con un miembro del equipo médico primario. Sondear esas fuentes de información aumenta la probabilidad de que la intervención tenga éxito, en lugar de enredarse sin objetivo en una situación compleja. Se observa que un porcentaje importante de las preguntas que figuran en el for mulario de consulta son incompletas o inducen a error, pero estos «errores» permiten al consultor ser especialmente útil a aquellos colegas cuya orientación y experiencia son ajenas a la psiquiatría. Por ejemplo, la «depresión» en el an ciano es a menudo un delirium, y el mal cumplimiento terapéutico irritable muchas veces refleja un trastorno del estado de ánimo o de la personalidad. El
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consultor psiquiátrico debe permanecer atento a los indicios diagnósticos y también al médico que realiza la derivación, tanto de forma explícita como implícita. Por ejemplo, un paciente que parecía estar abusando de los analgé sicos fue derivado a consulta psiquiátrica. Mientras hablaba con el residente de medicina, el psiquiatra percibió que el problema real no era el abuso de opiá ceos sino una enfermedad terminal que estaba alterando a todos los implica dos. Esto había llevado a una prescripción insuficiente de analgésicos y a senti mientos de desesperación en el paciente y en el equipo. Esta formulación tenta tiva fue posible incluso antes de ver al paciente.
Encuentro con el paciente Después de hablar con el equipo primario y revisar la historia, el entrevista dor se presenta al paciente. En este momento surgen muchas cuestiones. En muchos casos, la intimidad no es óptima. Puede ser necesario pedir a los fami liares que abandonen la habitación. Quizás exista un compañero de habitación. En este caso, en ocasiones se puede realizar la entrevista en una zona privada o pedir al compañero de habitación que salga, pero en muchos casos la entrevis ta debe llevarse a cabo con un extraño despierto y curioso a la escucha. En ese caso, se deben cerrarlas-cortinas de alrededor de la cama para lograr por lo me nos una intimidad visual. El entrevistador se debe sentar cerca del paciente, preferentemente a la altura de los ojos, y hablar con la mayor suavidad posible. Puede ser útil desconectar el televisor, aunque a veces es posible dejar conec tada la televisión o la radio para distraer al compañero de habitación. Si el pa ciente parece remiso a hablar, el entrevistador puede comentar la falta de inti midad e indicar que las cuestiones personales se pueden dejar para un momen to más oportuno. En muchos casos, es el entrevistador quien se encuentra más incómodo con la ausencia de intimidad. Aunque la consulta realizada en el hospital requiere adquirir muchos datos, también es fundamental construir una alianza. En este contexto, más que en otras situaciones psiquiátricas, el entrevistador ha de estar preparado para una relación personal activa y personalmente reveladora, y ser accesible tanto al pa ciente como al equipo terapéutico primario. Desvelar con prudencia experien cias vitales personales, el humor y los presentimientos de contratransferencia pueden contribuir a la alianza entre el entrevistador y el paciente.
Contratransferencia La consulta hospitalaria supone un reto y una recompensa especial para el clínico. Muchos problemas derivan de la estructura de la entrevista. Por ejem plo, muchas veces la intimidad se pierde porque otros pacientes oyen las entre vistas. Las sesiones se pueden interrumpir en cualquier momento. En nume rosas ocasiones los pacientes están demasiado enfermos para participar en con versaciones prolongadas. Los seres queridos pueden entrometerse tanto en la entrevista como en el plan de tratamiento, mientras que en otros casos los fami
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liares rehuyen implicarse, pese a la necesidad desesperada de que lo hagan. Las historias perdidas y la ausencia de los pacientes perjudican la eficacia. Mu chas veces es obligado leer las historias médicas y notas de enfermería, crear una alianza con el equipo terapéutico primario e interaccionar eficazmente con los familiares del paciente, todo lo cual requiere un considerable esfuerzo y fle xibilidad. Además, los pacientes hospitalizados están enfermos. La complejidad de sus problemas médicos puede requerir unos conocimientos médicos significa tivos fuera del ámbito de la psiquiatría. Para el profesional en formación, la ne cesidad de considerar aspectos ajenos a su nueva especialidad quizá le haga dudar de su incipiente identidad profesional, mientras que la tentación de des empeñar el papel del consultor médico puede distraerle de su papel como psi quiatra. Los psiquiatras principiantes pueden verse muy alterados por pacien tes muy graves de su misma edad así como por pacientes mayores cuyas ex pectativas de transferencia colocan al entrevistador en el papel de un progenitor. El psiquiatra hospitalario puede tener una aguda conciencia de sus limita ciones. Muchos pacientes se enfrentan a un futuro limitado. A veces esto in duce sentimientos de inadecuación en entrevistadores que vinculan su propio valor con el desenlace del paciente. Muchas veces, al resto de la plantilla mé dica mira a los psiquiatras con escepticismo, denigrándolos o temiéndolos. Para los psiquiatras que desean cierto tipo de respeto, la consulta hospitalaria resulta difícil. Por último, en el trabajo con pacientes hospitalizados, muchas veces son in apropiadas las interpretaciones psícodinámicas. La hospitalización y la enfer medad grave interfieren con las trayectorias vitales habituales. Algunos psi quiatras pueden encontrarse insatisfechos al trabajar con pacientes que no se benefician de interpretaciones «profundas», sino que precisan un tipo diferen te de entrevista. La plantilla médica aún tiene menos interés en las interpreta ciones, sobre todo cuando los temas inconscientes han podido provocar una consulta no demasiado meditada o un conflicto entre el paciente y el personal. El resultado es que es fundamental que el clínico tenga conocimientos psicodinámicos, pero muchas veces los emplea para orientar su plan de tratamiento y no como un tema de discusión psicoterapéutica.
Implicación y alianza Después de presentarse y tratar de lograr la mayor intimidad posible, el psi quiatra puede preguntar si el paciente estaba esperando a un psiquiatra y cuál cree que es la razón de la consulta. Si el paciente ha sido informado de manera adecuada y precisa sobre las razones de la consulta, el entrevistador prosigue con la entrevista. En caso contrario, el psiquiatra informa al paciente del moti vo y espera una respuesta. A continuación el entrevistador se centra en la enfermedad actual del pa ciente. Si el paciente muestra falta de interés u hostilidad respecto a una con
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versación de este tipo, el entrevistador podría cambiar a un tema por el cual el paciente sienta un entusiasmo o interés especial. Este desplazamiento trata de potenciar la autoestima del paciente y hacerle más fácil explorar más tarde los pensamientos y sentimientos menos cómodos. Por ejemplo, puede ser útil co mentar las fotografías de la mesilla, las flores o las postales. El clínico puede preguntar la edad de los nietos y la duración del matrimonio y después interro gar de forma natural acerca de cuestiones como el trabajo o la jubilación. Se solicitó consulta a un psiquiatra para valorar a una débil anciana que había rechazado los servicios de atención domiciliaria recomendados. Se había fracturado el brazo en una caída reciente, y el personal tem ía que se lesionara todavía más al volver a su caótico apartamento. Estaba siendo evaluada para un ingreso involunta rio en una residencia. El internista había señalado que la paciente estaba aislada, era testaruda y gritaba con facilidad al personal. Cuando el entrevistador entró en la habitación notó que la paciente estaba muy bien arreglada y que el único elemento personal de la habitación era una fotografía antigua de un hombre joven. El entrevistador se presentó, y la paciente preguntó in mediatamente si le podía dar agua fría. Después de ir hasta la fuente, el psiquiatra le dio el vaso de agua y dijo: «Tengo entendido que hay cierta confusión respecto a su alta». La paciente respondió: «¿No le han contado? Aquí todos nos odiamos». El psiquiatra sonrió y comentó: «Me han contado algún conflicto, pero no me mencio naron que usted era del sur». La paciente, complacida, preguntó: «¿Y cómo ha sa bido que soy del sur?». «Por su manera de hablar arrastrando las palabras», contes tó el entrevistador, que continuó preguntando: «¿Qué hace en Nueva York?». La pa ciente explicó con una sonrisa que se había mudado al norte cuando se casó. El psiquiatra señaló la fotografía y preguntó si era su marido. Ella asintió y dijo que ha bía muerto hacia un año, y añadió rápidamente: «Desde hace años nadie había reco nocido mi acento. ¿De dónde es usted?». El entrevistador se lo contó, y la paciente explicó que ella procedía del estado vecino. El entrevistador preguntó: «¿Cómo mu rió su marido?». Esto llevó a una conversación respecto a su marido y a cómo su enfermedad había provocado que los parientes de él se dedicasen a «revolotear como buitres tratando de agarrar todo lo que estuviera suelto. Son tan malos como los médicos y las enfermeras de aquí, que están tratando de echarme de Medicare». El entrevistador dijo que daba la impresión de que echaba mucho de menos a su marido y la paciente asintió. Después señaló que parecía estar tratando de mantener a salvo su apartamento y los recuerdos de su marido, y que quizás ésa fuera la razón de no aceptar los servicios domiciliarios. «Pero si no deja que vaya alguien a hacer la limpieza, quizá no le permítan vo lver a casa», añadió. La paciente se irritó y cambió de tema, pero la conversación prosiguió. Más adelante en la entrevista, la paciente preguntó: «¿Qué haría usted?». El psiquiatra hizo una pausa y le pidió que pensara que habría sugerido su marido. Ella sonrió y dijo que su marido le hu biera dicho que dejara de ser tan paranoide. Ambos sonrieron, y más tarde aceptó los servicios de ayuda a domicilio tras el alta.
El entrevistador hospitalario fue capaz de desarrollar una conexión ofre ciendo agua, dejando de lado el conflicto entre la paciente y el personal, y reco nociendo el acento de la paciente. Reveló algo de sí mismo —el estado del que procedía— que no hubiera revelado a un paciente ambulatorio típico, y des pués consiguió profundizar en la entrevista analizando cómo habían afectado a la paciente la enfermedad y la muerte del marido, y la habían conducido a
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su dilema actual. Este tipo de intercambio puede potenciar la esperanza del pa ciente y mejorar el funcionamiento del yo. El humor y las anécdotas también son eficaces para profundizar la alianza. El psiquiatra no se enfrentó a la proba ble paranoia y proyección de la paciente, sino que hizo hincapié en sus senti mientos de pérdida. La potenciación de la alianza permitió que la paciente de sarrollara la flexibilidad de imaginar el punto de vista de su marido e incluso que se riera un poco de sí misma.
Exploración de las defensas típicas Aunque la mayoría de la gente capea notablemente bien el estrés de la en fermedad y la hospitalización, es frecuente cierto grado de regresión y con fre cuencia se encarna en el conflicto de integridad frente a desintegración y deses peración que empleaba Erikson para caracterizar la ultima etapa de la vida. Los pacientes que sienten estar desintegrándose se presentan con la mirada vacía, embotamiento emocional, constricción de la conducta e incapacidad de discu tir ideas. Esta constelación puede hacer que el paciente con patología médica se sienta abatido e incapaz de participar en sus cuidados. En este tipo de casos, el entrevistador activo y atento quizá consiga conectar pidiendo al paciente que hable sobre su vida: «Al mirar hacia atrás, ¿de qué cosas se siente especial mente orgulloso? ¿Cuáles han sido sus desengaños y qué cosas lamenta?». El entrevistador puede alentar al paciente a que cuente historias yjutilice foto grafías o cartas. Después el entrevistador puede intentar construir un relato de la vida egosintónico. Uno característico se le proporcionó a una paciente de 40 años recién diagnosticada de cáncer de mama: «Creo que se-niega a la qui mioterapia por diversas razones, pero parece que la más importante tiene que ver con su sentido de la responsabilidad. Quiere estar lo más sana posible du rante el mayor tiempo posible para estar con sus hijos, y usted ha visto lo de bilitante que puede ser la quimio. Y lo que es tan terrible es que se prometió a sí misma que nunca abandonaría a sus hijos como su madre la abandonó a us ted cuando se divorció de su padre. Tiene miedo de estar tan enferma que no pueda cuidar de sus hijos, pero la mejor oportunidad que tiene de estar con sus hijos puede ser recibir la quimioterapia, hacer frente a los efectos secundarios y tratar de luchar contra la enfermedad». Además de la regresión, los pacientes con patología médica a menudo se desmoralizan. A veces expresan su desaliento de forma indirecta, como puede ser manifestando su simpatía por el médico que trabaja tan duro con resulta dos tan malos. Este tipo de pacientes con frecuencia se protegen del impacto psicológico de la enfermedad recurriendo a la negación. El médico principal puede sentirse abrumado por la impotencia y la futilidad ante la enfermedad de su paciente y el riesgo de muerte. En lugar de participar en su desesperanza compartida, el psiquiatra consultor debería tratar de empalizar con la situación del paciente e identificar los conflictos familiares tratables o los procesos psi quiátricos primarios. Incluso aunque no exista esperanza de supervivencia a largo plazo, es posible que el psiquiatra consultor se encuentre en una posición
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única para tener una profunda influencia sobre el paciente moribundo, los se res queridos supervivientes y el personal del hospital Por ejemplo, se pidió a un consultor que evaluara una depresión en un hombre con cáncer de páncreas metastásico. El internista describió al paciente como una persona frágil y que quizá se quitara la vida si conociera el verdadero pronóstico de su enfermedad. Antes de que el entrevistador entrara en la habitación, la mujer del paciente insistió en que no se le dijera que estaba en una situación terminal. Después de hablar dos veces con el paciente y desarrollar una alianza amistosa, el consul tor le preguntó si tenía alguna idea sobre su pronóstico. Dijo que tenía la im presión de que le quedaban pocos meses de vida, pero le pidió al clínico que no se lo dijera a su mujer y sus hijos, porque deseaba darles la noticia con suavi dad. El psiquiatra preguntó: «¿Y qué pasa si su mujer ya conoce el pronósti co?». Esto hizo que el paciente llorara por primera vez desde que había caído enfermo. Explicó que se acababa de dar cuenta repentinamente de que él y su mujer se habían hecho cómplices en no hablar acerca de su muerte y que aho ra la tenían que afrontar juntos. El psiquiatra que realiza la entrevista debe encontrar maneras de inocular esperanza en la situación empantanada del paciente y del equipo terapéutico primario. A veces resulta difícil a los psiquiatras novatos apreciar el potencial de una intervención breve en este tipo de situaciones. Hay dos tipos de resistencia especialmente frecuentes en pacientes hospitali zados. Un paciente puede saludar al psiquiatra con enojo o con sarcasmo, empe zando la entrevista con una afirmación como: «Supongo que el Dr. Jones piensa que todo el problema está en mi cabeza» o también «Imagino que el Dr. Jones piensa que me estoy imaginando mis dolores de cabeza». Estos comentarios in dican que el paciente no ha aceptado la consulta, lo cual no significa necesaria mente que el médico que la solicita haya sido descuidado en prepararle. Hay pacientes con tanto temor a la psiquiatría que incluso esfuerzos extraordinarios para prepararles resultan infructuosos. En este caso, los rasgos paranoides des tacados condujeron al paciente a presuponer la crítica y el rechazo. Para el pa ciente, la derivación significaba que su médico le desaprobaba y que había tira do la toalla. Lo más eficaz es tranquilizar al paciente abordando estos temas. El consultor puede responder: «De hecho, cuando el Dr. Jones me ha llamado, he tenido la impresión de que está bastante preocupado por usted, y que esperaba que quizá yo sea una manera distinta de ayudarle a usted». Un segundo tipo de paciente resistente es aquel que se muestra agradable en la superficie pero con una motivación mínima. La superficialidad pasiva del paciente puede ir acompañada de una negación defensiva y de falta de intros pección, rasgos que tienden a frustrar al consultor. Si el psiquiatra es conscien te de que este tipo de actitudes son frecuentes en pacientes hospitalizados, es menos probable que le molesten o le causen impaciencia. Muchas veces el paciente o la familia piden al psiquiatra hospitalario que responda a preguntas sobre la enfermedad médica. Aunque el entrevistador puede proporcionar información general, la mayoría de las preguntas respecto a cuestiones más específicas deben remitirse al médico responsable. De esta
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forma, el entrevistador muestra curiosidad respecto a aquello que interesa más al paciente sin alejarse demasiado de la finalidad de la entrevista ni del ámbito de su competencia. El entrevistador puede ser útil al paciente y al equipo mé dico facilitando la comunicación entre ellos. Una situación diferente la ilustra el psiquiatra al que se pidió atender a una paciente enfermera que sufría una enfermedad hemorrágica extraña secundaria a la ingestión deliberada de medicación anticoagulante. Cuando el psiquiatra se presentó, la paciente se centró en seguida en su enfermedad física y protestó de que el internista había dado a entender que pudiera estar provocándosela ella misma. De hecho, los datos de laboratorio eran concluyentes de que esto era así. El psiquiatra respondió: «Da la impresión de que usted y el Dr. Jones tienen un conflicto, y me ha pedido que le ayude a salir de esta situación. Tengo entendi do que el laboratorio dice que su cuadro tiene que ser causado por ingerir un anticoagulante». Evitando el conflicto y la crítica a la paciente, que parecía tener un trastorno facticio, el entrevistador continuó diciendo: «El hecho de que se esté tratando a sí misma de esta manera significa que debe haber un problema grave en su vida, y en lugar de entrar a discutir los detalles, tratemos de enten der qué es lo que le preocupa». El psiquiatra hizo hincapié en el derecho de la paciente a estar enferma, pero insinuó que la enfermedad estaba destinada-a resolver un problema de la vida de la paciente. Estas afirmaciones se deben realizar en un tono directo y no acusador, con la intención de que el psiquiatra y la paciente observen juntos de forma desapasionada el comportamiento disfuncional. Sin embargo, como se describe en el próximo capítulo, este tipo de pa cientes no accede con facilidad a examinar los factores estresantes psicológicos subyacentes, con independencia de la destreza y el tacto del entrevistador. A veces se pide consulta por el hecho de que el paciente tiene antecedentes de enfermedad psiquiátrica. Si el paciente ha estado estable durante mucho tiempo y colabora con el plan de tratamiento, el psiquiatra debe tranquilizar al paciente y al personal sin sugerir tratamiento adicional. Algunos pacientes tienen una patología psiquiátrica concurrente que sigue activa pero no interfie re en el tratamiento de la enfermedad médica. En este caso, es posible discutir las posibilidades terapéuticas con el paciente. Un grupo de estos pacientes en contrará alivio cuando se les proporcione una derivación para su trastorno de presivo o ansioso de larga evolución. Los pacientes con trastornos de la perso nalidad suelen estar menos interesados en el tratamiento. Una hospitalización por razones médicas no es el momento para forzar el tratamiento de este tipo de cuadros. N o sólo resultará un esfuerzo baldío, sino que además puede llevar a falta de cumplimiento del tratamiento médico y a un alta prematura.
Situaciones especiales Valoración de la capacidad Al evaluar la capacidad de un paciente de consentir o rehusar, la entrevista comprende una valoración directa de la capacidad cognitiva del paciente de
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entender el procedimiento o la opción de residencia que se le ofrece, la relación riesgo/beneficio y su validez para el paciente. Si el paciente cumple estos crite rios y está en condiciones de tomar una decisión clara, se dice que está capaci tado. Sin embargo, el entrevistador psiquiátrico va más allá de esta estructura básica. Al explorar la enfermedad y su significado, la vida del paciente, los ob jetivos de la hospitalización, y la importancia o falta de importancia de la fa milia, la «consulta sobre capacidad» se puede convertir en terapéutica. Un pa ciente puede estar negándose a un procedimiento importante debido a la ansie dad o la exacerbación de un trastorno de la personalidad. Resulta útil descubrir el significado personal del procedimiento propuesto sin enjuiciar. Una pacien te rechazó la prueba de imagen de resonancia magnética por temor al ruido. El ofrecimiento de premedicarla con un sedante y de permitir a su marido que estuviera con ella hizo que aceptara el procedimiento. Otra paciente se negó a una biopsia porque su madre había muerto de cáncer y tenía miedo de sufrir uno semejante. El paciente que no cumple el tratamiento pero está intacto des de el punto de vista cognitivo tiene más probabilidad de aceptar una interven ción propuesta si se siente escuchado y entendido y se abordan sus miedos.
Lealtades mixtas Las entrevistas en el entorno hospitalario con frecuencia implican ser un agente doble, y el psiquiatra tiene lealtades tanto hacia el paciente como hacia otra persona o institución. Por ejemplo, al entrevistar a un paciente potencial receptor de un órgano, el entrevistador puede decidir que el abuso de sustan cias por parte del paciente o la probable falta de cumplimiento del tratamiento lo convierten en un caso de riesgo. Aunque el trasplante podría tener valor en ese paciente en concreto, el papel del entrevistador en el seno del sistema pue de contribuir a una decisión a favor de otro posible receptor. El psiquiatra en trevistador empleado del hospital se puede sentir presionado a disminuir la duración de la estancia, por el riesgo de litigios por mala práctica o por la hos pitalización de las personas sin seguro. En cada uno de estos casos, el entre vistador se debe ser claro consigo mismo y, cuando sea necesario, con el pa ciente, respecto a si está actuando como defensor del hospital o como terapeu ta. Se plantea un dilema ligeramente diferente cuando una entrevista psiquiátrica de valoración de la capacidad conduce al ingreso de un paciente en una residencia. En este caso, los deseos del paciente pueden entrar en con flicto con su seguridad personal. El entrevistador consultor quizás aprecie ple namente los conflictos filosóficos inevitables entre la beneficencia y la autono mía, pero desde el punto de vista clínico, resulta difícil participar en desalojar a una persona anciana de la casa en la que ha vivido muchos años.
Abuso de sustancias Una proporción significativa de los pacientes hospitalizados utiliza sus tancias que alteran el estado de ánimo, muchas veces sin informar al personal
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PAI TE
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médico. El entrevistador debe preguntar sobre los medicamentos prescritos an tes del ingreso del paciente, el consumo de alcohol y de drogas ilegales, tabaco, cafeína y hierbas medicinales y remedios alternativos. Muchas veces es útil preguntar al paciente qué tiene en su botiquín y qué hace para mejorar su salud o disminuir el dolor. A diferencia de la entrevista psiquiátrica más típica, en la cual la gente en gaña por razones neuróticas, las personas que abusan de sustancias muchas ve ces mienten para conseguir drogas. Como norma, los psiquiatras no son espe cialmente hábiles en descubrir este engaño. Debido a que existe un alto riesgo tanto de intoxicación como de abstinencia que pone en peligro la vida, las en trevistas en el ámbito hospitalario deben ir acompañadas muchas veces de pruebas de detección de drogas. Dado que las personas que abusan de sustancias muchas veces tienen tras tornos afectivos y son percibidas por la plantilla como manipuladoras e incumplidoras del tratamiento, motivan frecuentes consultas psiquiátricas. La entre vista proporciona al paciente una oportunidad de reflexionar respecto a su en fermedad. ¿Cuál es el papel que desempeña la sustancia en su vida? ¿Qué le proporciona? ¿Cuáles son los pros y los contras del consumo? ¿Cuáles son los desencadenantes del consumo? ¿Qué intentos ha hecho para abandonar el há bito? ¿Qué opina el paciente respecto a los programas de 12 pasos? Estas pré^ guntas ayudan a determinar recomendaciones terapéuticas factibles. Un enfo que directo y amistoso permite al clínico evitar una actitud moralizante des tructiva y alienta al paciente a observar de manera más objetiva su propia conducta. Este enfoque también promueve la sinceridad, que es el primer paso hacia la recuperación.
Otros diagnósticos frecuentes en los hospitales Este capítulo se ha centrado en pacientes que se están enfrentando al estrés de la hospitalización médica. Además, muchos pacientes de este tipo tienen quejas que parecen tener un componente psicológico destacado. Estos casos se analizan en el capítulo 14, «El paciente psicosomático». Todas las entrevistas psiquiátricas en el hospital deben rastrear el deterioro cognitivo y la alteración del estado mental. Para más detalles respecto a la demencia y el delirium, véa se el capítulo 15, «El paciente con deterioro cognitivo». Por último, los pacien tes hospitalizados pueden tener cualquier diagnóstico psiquiátrico. Remiti mos al lector a los capítulos pertinentes. C o n clu sió n de la entrevista En una consulta hospitalaria, no es apropiada una reconstrucción ambiciosa de la personalidad, pero una entrevista basada en la psicodinámica no sólo pue de facilitar el tratamiento médico sino también proporcionar un importante ali vio al paciente. Hacia el final de la primera entrevista, el psiquiatra debe comuni car al paciente en términos generales qué es lo que ha descubierto. Puede progra-
El paciente hospitalizado
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mar nuevas entrevistas, sobre todo cuando la consulta se ha acortado debido a la enfermedad o el cansancio del paciente. Es posible que planifique un seguimien to ambulatorio. Si está indicado, pedirá permiso al paciente para hablar con un pariente o un ser querido con el propósito de obtener información colateral En general, al paciente hospitalario le agrada encontrar alguien con quien hablar sobre temas personales. Este deseo de hablar a veces se confunde con la motivación para continuar una psicoterapia después del alta hospitalaria. El neófito se sorprende de saber que el paciente «motivado» ya no desea ver a un psiquiatra después de su recuperación. En ocasiones, las entrevistas en el hospital conducen al ingreso hospitala rio psiquiátrico involuntario o al ingreso en un centro. Las residencias, los centros de rehabilitación y los hospitales psiquiátricos pueden suscitar senti mientos de ansiedad, sobre todo en personas a las que se les modifica sustan cialmente la vida. El mismo psiquiatra que toma la decisión respecto a la capa cidad o la peligrosidad también puede contribuir a que esto resulte menos traumático, invirtiendo algo de tiempo adicional y mostrando sensibilidad ha cia los temores del paciente y su familia. La consulta no está completa hasta que el psiquiatra no ha escrito una nota y comentado sus hallazgos con el médico que consulta. La misma nota en la historia va dirigida al equipo primario, a las compañías de seguros y los aboga dos; la realidad de estas audiencias múltiples hace engañosamente difícil escri bir una buena nota. Los médicos que solicitan la consulta se centrarfen la va loración y en las sugerencias que concluyen la nota, y prefieren sugerencias concisas, desprovistas de jerga y prácticas. Los trabajadores sociales y los enfer meros leen la nota con la intención de encontrar ayuda para manejar al pa ciente y para el alta. Las compañías de seguros valoran notas que cumplen una serie de criterios específicos. En caso de un suceso no deseado, los aboga dos de los casos de mala práctica profesional buscan discrepancias, errores e indicios de que el equipo médico no consideró los riesgos. Las formulaciones psicodinámicas detalladas generalmente no pertenecen a una nota de este tipo en la historia clínica, pero dependiendo del grado de interés, se pueden trans mitir verbalmente a los miembros del equipo primario.
C O N C L U S IÓ N Los objetivos de la entrevista en el medio hospitalario están limitados en ge neral por el estado psicológico y físico del paciente y por la brevedad de la mayor parte de los ingresos. Estos mismos temas estructurales pueden hacer que la consulta en el hospital revista gran importancia para el paciente y sus se res queridos. Después de ayudar al paciente a culminar a salvo un viaje tan pe ligroso, muchas veces resulta útil que el psiquiatra se despida del paciente an tes del alta y le desee buena suerte para la próxima etapa de su vida.
CAP Í TUL O
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EL PACIENTE DE UN TRASFONDO DIFERENTE
La estructura de carácter del paciente, su psicopatología y el entorno y propósito de la entrevista son los tres determinantes principales de su evolu ción. Un cuarto determinante es el contexto social y cultural de la entrevistary— ‘ en particular las diferencias socioculturales entre el entrevistador y el paciente. Cuestiones como el idioma, la etnia, la clase social, el subgrupo cultural, la edu cación, la sofisticación psicológica, la edad, la discapacidad, la orientación se xual y la hospitalización ejercen una poderosa influencia sobre la entrevista. El hecho de que el entrevistador reconozca y comprenda estas cuestiones, y en concreto el empleo que haga de esta comprensión, determinará el éxito o el fra caso de la experiencia. El problema de fondo para el clínico es adquirir la información básica, la fa miliaridad y la comodidad suficientes para entender a un paciente social o culturalmente diferente. Un objetivo fundamental de la entrevista es que el entrevistador experimente una relación de comunicación con el paciente y de termine cómo se ve a sí mismo y cómo ve a quienes le rodean. En muchos as pectos, cada persona es única, y todo el mundo es vulnerable a sentirse incó modo con gente de un trasfondo distinto del propio. El entrevistador hábil es tablece contacto con el paciente de una manera que permite al paciente compartir su ansiedad respecto a esta «diferencia», y no meramente a volver a experimentarla en la entrevista. El significado social de una entrevista psi quiátrica con frecuencia dificulta esto, lo mismo que el estigma que acompaña a la psiquiatría. Este capítulo analiza factores que pueden aumentar esta difi cultad, junto con estrategias para reducir su impacto e incluso en ocasiones ser virse de ellos de una forma positiva. La materia de la antropología cultural es la investigación de distintas cul turas y ofrece información acerca de los desafíos que plantea entrevistar y en tender al paciente de un trasfondo diferente. El antropólogo suele realizar un trabajo de campo que implica la inmersión literal en otra cultura, observada y estudiada de forma prolongada. A diferencia del entrevistador clínico, el antro-
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PARTE
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pólogo de campo vive en el seno de la población que estudia, comparte su vida y costumbres en el papel de un observador participante. El etnógrafo EvansPritchard sugirió que el antropólogo debe desarrollar la capacidad de «abando narse a sí mismo sin reservas» e intentar pensar y sentir como los sujetos de su investigación. Kracke, un antropólogo sofisticado desde el punto de vista psicoanalítico, relató su experiencia personal al realizar trabajo de campo con los indios Kagwahiv de Brasil. Al principio, señaló que experimentó una especie de euforia: «La excitación del descubrimiento, al aprender rápidamente hechos básicos e importantes respecto a la cultura social Kagwahiv». Gradualmente fue cons ciente de una creciente irritabilidad y de no ser plenamente entendido por los Kagwahiv, lo que le trajo a la mente un patrón de relación que había tenido con una hermana más pequeña, fuertemente teñido de rivalidad entre hermanos. Sus sueños se llenaron de recuerdos de su casa y se poblaron de los miembros de su familia. Kracke interpretó que se había producido una tendencia regre siva en él mismo inducida por la frustración de la desorientación suscitada por el intento de entender una cultura diferente. Lo que es más importante, reconoció que, en respuesta a tener que aprender a conocer otra cultura, se re avivaron sus experiencias de dependencia de la infancia. De una forma semejante, el entrevistador clínico se enfrenta a algunos de estos problemas psicológicos cuando trata de entender al paciente de un trasfondo diferente. Kracke señaló un impulso regresivo debido al intento de en tender a alguien cuya cultura, costumbres y actitudes eran radicalmente dife rentes o incluso incomprensibles. Volvió a experimentar aspectos de la infancia en donde algunos -elementos del mundo de los adultos eran incomprensibles o misteriosos. En el niño esto puede llevar a sentimientos conscientes de frus tración, desamparo y falta de adecuación. Inconscientemente, en el entrevista dor incapaz de comprender el mundo de un paciente de trasfondo diferente puede surgir una constelación de sentimientos parecida. Es fundamental una mente abierta y una actitud de curiosidad intelectual por parte del entrevista dor, combinada con la conciencia vigilante de la dificultad, la frustración y la regresión que pueden producirse al tratar de entender a un paciente de este tipo.
ETNIA, C U L T U R A Y R A Z A Todos pertenecemos a uno o varios grupos étnicos. En Estados Unidos, y en muchos otros países, una parte creciente de la población pertenece a un grupo étnico minoritario. El resultado es que en numerosas ocasiones el entrevistador y el paciente forman parte de grupos étnicos distintos. Muchas costumbres o conductas comunes en un grupo y que «se hacen funcionar sin ser nombradas» pueden parecer apartadas de la norma y dignas de exploración en otro, y es po sible que surjan malentendidos entre terapeutas y pacientes basados en estas diferencias. Por ejemplo, un clínico judío joven y serio insistía en preguntar a
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una mujer que procedía de una familia inglesa conservadora la razón de enviar a su hijo de 10 años a un internado, una decisión normal en la familia de la pa ciente. Otro clínico originario del norte de Europa intentaba indagar por qué una mujer soltera de casi 30 años seguía viviendo con sus padres inmigrantes griegos, algo habitual en la cultura de la paciente. El problema en estas dos si tuaciones era que el clínico había presupuesto que la parte concreta del mundo a la que él pertenecía era el estándar o norma, y que las variaciones eran in trínsecamente anormales, en lugar de mantener una actitud de neutralidad y curiosidad hacía las disposiciones vitales de su paciente. Muchas veces resulta útil que el entrevistador conozca algo acerca de la cultura del paciente, pero aún lo es más que pregunte con respeto, empleando a éste como profesor y guía, en lugar de imponer sus propios prejuicios. Es importante diferenciar entre sí la cultura, la raza y la etnia, puesto que muchas veces se emplean indistintamente de forma equivocada. La cultura constituye un grupo de estructuras conceptuales que determinan la experien cia de la vida de la persona y abarca conjuntos de significados, instituciones, prácticas cotidianas, patrones de conducta transmitidos socialmente, artes y creencias. En general, raza es el término que se aplica a un grupo más o menos diferenciado relacionado por una ascendencia u origen común y a veces por rasgos físicos similares. Etnia alude a una sensación de pertenencia a un grupo de identidad diferenciada caracterizada por una herencia nacional, religiosa, lingüística o cultural común. De ahí que comprenda aspectos de la cultura y de la raza. La cultura es intrínsecamente compleja. Por ejemplo, existen numerosas co munidades hispánicas distintas desde el punto de vista cultural, y las culturas asiáticas de China, Japón, Corea y Vietnam son bastante diversas entre sí. Las comunidades negras de Africa, el Caribe y Estados Unidos tienen experien cias culturales dispares. Un paciente que se identifica como «puertorriqueño» responderá positivamente si el entrevistador expresa curiosidad respecto a cuándo se desplazó a Estados Unidos continentales, dónde vivía en Puerto Rico, si se trataba de un ambiente urbano o rural y cómo era la cultura local. Esta conversación no sólo recoge información útil, sino que transforma a Puer to Rico de ser «otro sitio» en una alternativa peculiar e interesante de lo de «aquí». También es importante reconocer que no todas las diferencias se explican por la cultura. Cuando uno de nosotros trabajaba en un servicio de salud de la universidad, descubrió que el personal «quitaba importancia» al comporta miento inhabitual de estudiantes internacionales procedentes de otras cultu ras, pero que al consultar a profesionales de salud mental de la misma proce dencia que esos estudiantes, se revelaba que se trataba de casos gravemente alterados. Las culturas poseen formas distintivas de expresar y responder a los pro blemas psicológicos y emocionales, y ser consciente de ello resulta útil en la entrevista. Por ejemplo, la cultura dominante de Estados Unidos tiene más orientación psicológica y médica que la mayor parte del resto del mundo. En
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PARTE H I . SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES
E stad os Unidos, la depresión es ampliamente reconocida como un trastorno psicológico; en otras partes del mundo, la depresión se experimenta como algo físico más que psicológico. En Estados Unidos uno busca un profesional de salud mental para hablar de sentimientos de desesperanza o desespera ción. En otros países, es más probable que se busque un consejero religioso o espiritual, al que también se pediría ayuda en caso de alucinaciones o trastor nos de la conciencia. Los entrevistadores siempre deben presuponer que los pacientes han bus cado ayuda antes en otro sitio. La manera en que lo han hecho muchas veces refleja las actitudes culturales hacia sus problemas y las respuestas que consi deran útiles. Explorar las consultas de un paciente a los médicos de atención primaria puede ser análogo a explorar las visitas de personas de una cultura di ferente a espiritistas o chamanes, y la participación de este tipo de sanadores en el programa de tratamiento de este segundo paciente puede ser tan útil como implicar al médico de atención primaria en el tratamiento del primero. Recono cer esto requiere tener una mente abierta, flexibilidad y adaptabilidad por parte del clínico, actitudes esenciales para salvar el abismo entre culturas.
Racismo
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El prejuicio racial es frecuente. El impacto psicológico sobre la víctima del racismo deliberado y consciente es déstructivo. También es común el racismo inconsciente, y muchas veces se refleja en el ejercicio de los profesionales y en los patrones de atención de los sistemas sanitarios. Por ejemplo, algunos estu dios han demostrado que es menos probable que los afroamericanos entren en psicoterapia que los pacientes de raza caucásica, y en cambio es más probable que sólo reciban farmacoterapia en las consultas de salud mental. El entrevistador trata de examinar sus propios prejuicios y sentimientos referentes a la superioridad de su propia subcultura y se esfuerza para lograr una perspectiva neutral con la cual entrar en el mundo de un paciente de trasfondo diferente. Todo el mundo tiene prejuicios, positivos y negativos. Los pre juicios positivos se basan en la identificación excesiva con alguien del m ism o trasfondo cultural y étnico y la consiguiente tendencia a pasar por alto su psicopatología. Estos prejuicios plantean sus propios problemas al entrevistador y pueden llevar a una pérdida de la neutralidad clínica. Al mismo tiempo es ne cesario darse cuenta de que la mayor parte de los miembros de las minorías en desventaja ha experimentado el prejuicio de una forma u otra desde la in fancia hasta la edad adulta y ha desarrollado sus propios prejuicios antagóni cos. El entrevistador que forma parte de la cultura dominante puede sentirse avergonzado al explorar este tem a, de una manera similar al malestar que ge nera indagar la vida sexual y las fantasías de un paciente. Sin embargo, igual que es crucial examinar con delicadeza la vida sexual de un paciente, es impor tante entender la experiencia del paciente del prejuicio racial o étnico. ¿Cuándo sucedió? ¿Cómo reaccionó? ¿Cómo lo manejó? ¿Cuáles son los efectos resi duales? Conectar de forma empática con este aspecto de la experiencia vital del
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paciente perteneciente a una minoría facilitará el desarrollo de una alianza y potenciará el impacto terapéutico de la entrevista. A la inversa, el entrevistador que forma parte de una cultura minoritaria en desventaja ha de estar alerta a los indicios de los prejuicios o el malestar del paciente y hablar acerca de ellos sin tomar una actitud defensiva ni de represalia.
IDIOMA E IN TÉRPRETES Idioma La entrevista es un intercambio verbal, y hay problemas inevitables cuando el entrevistador y el paciente no hablan el mismo idioma. Esto, por supuesto, no es sólo un problema del paciente sino un problema entre el paciente y el entrevistador, en particular si el clínico tiende a responder reaccionando de manera negativa hacia el paciente. Resulta útil transmitir el deseo de lograr la máxima comunicación posible y recabar la ayuda del paciente para buscar la mejor forma de hacerlo. Quizás esto implique buscar lenguajes alternativos (p. ej., por escrito, usando una segunda lengua compartida, con mímica o con dibujos) o sirviéndose de un intérprete si se dispone de él.
Uso de un intérprete
Selección del intérprete El intérprete ideal sería una máquina de comunicación única capaz de con vertir una lengua en otra, que captase el significado de las palabras y frases y las tradujese al instante, incluidos los matices y los sentimientos, tanto del en trevistador como del paciente. Por supuesto, esto es imposible. Muchas veces la traducción de las sutilezas implica perder los matices emocionales más fi nos o el humor. El intérprete debe conocer íntimamente ambas culturas con el fin de hacer traducciones aproximadas en estas situaciones. Resulta muy difícil realizar esta tarea de forma rápida y fluida. El mejor ejemplo de este tipo de labor de interpretación serían las Naciones Unidas, donde el discurso se tradu ce línea por línea a medida que se pronuncia. Idealmente, el entrevistador seleccionaría un intérprete profesional. En la práctica esto no suele ser posible, y se debe intentar obtener los servicios de compañeros de trabajo bilingües. En muchas ocasiones no existe un personal así, y el entrevistador se ve obligado a recurrir a un miembro de la familia o un amigo que acompaña al paciente. Si hay donde elegir, se debe permitir al paciente que elija el miembro de la familia o el amigo con el cual se siente más cómodo. Es importante asegurarse de que la persona seleccionada también do mine el idioma del terapeuta y de que parezca capaz de seguir instrucciones. En general, el paciente seleccionará a un adulto del mismo sexo. Si pide recu rrir a un niño o a una persona del sexo opuesto cdmo intérprete, quizás esté
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PARTE I I I . SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES
intentando protegerse a sí mismo de determinados aspectos de la entrevista. En alguna ocasión, quizá sugiera tener más de un intérprete, pero esto no es bueno, puesto que a menudo los dos intérpretes perturbarán la entrevista por discrepancias respecto al significado exacto de determinada frase.
Instrucciones al intérprete El intérprete será más útil si el clínico le alecciona respecto a su papel antes de iniciar la entrevista. Es preferible que traduzca las afirmaciones del pacien te y del clínico en lugar de explicar lo que él entiende que significan. No debe ría amplificar las observaciones ni explorar las ideas por su cuenta. El clínico puede mantener una mejor relación de comunicación mediante una interpreta ción frase a frase que con un resumen que parafrasee el contenido general de la conversación. No es deseable que el intérprete se limite a traducir las palabras sin el sentimiento que les acompaña. Su expresión y voz debe reflejar el tono afectivo de cada intercambio. Si el paciente conversa directamente con el in térprete durante la entrevista, es probable que el intérprete sea implicado en una maniobra defensiva del paciente. Es posible que el paciente busque al in térprete después de la entrevista para continuar la conversación. Este compor tamiento refleja el sentimiento-del paciente de que necesita una ayuda directa y práctica que puede proporcionarle mejor un miembro de su propia cultura. También puede significar que se siente más próximo y mejor comprendido por el intérprete que por el clínico. El entrevistador puede apoyar el intento del pa ciente de mejorar sus habilidades sociales y de adaptación. Sin embargo, la re lación del paciente con el intérprete también puede ser utilizada como una resistencia para no implicarse con el clínico. Este intenta obtener información y supervisar estos contactos fuera de la sesión de forma que el intérprete se pue da convertir en un terapeuta auxiliar. Cuando el intérprete es un familiar próximo> puede encontrar especialmen te difícil cumplir su papel. De hecho, el entrevistador se puede ver a sí mismo dirigiendo una entrevista familiar. Esto no es necesariamente indeseable; sin embargo, se debe recordar que los miembros de la familia, en particular en una primera entrevista de grupo, tienden a protegerse entre sí y a hurtar cierta in formación pertinente al entrevistador.
Transferencia y contratransferencia El entrevistador se debe colocar frente al paciente con el intérprete al lado del paciente. Debe hablar como si el paciente pudiera entender sus palabras, en lugar de decirle al intérprete: «Pregúntele si hace esto o aquello». Si el entrevis tador se dirige al intérprete de esa manera, alienta al paciente a responder: «Dí gale que...». El entrevistador se vuelve ansioso si no le es posible «llegar al pa ciente» y su papel como clínico se ve amenazado. Responde estableciendo la relación de dependencia con el intérprete en lugar de utilizarle como ayudan te. La percepción del paciente de tener una mayor cercanía social al intérprete
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que al clínico puede arrastrarle todavía más hacia el intérprete. La presencia de una tercera persona en la habitación inhibe tanto al paciente como al entrevis tador; sin embargo, a medida que avanza la entrevista, este efecto tiende a dis minuir. Es posible que el tiempo adicional necesario para la traducción y la pre sencia del intérprete impacienten al clínico. Al intentar conversar con alguien que no habla el mismo idioma, existe una tendencia a hablar más alto, como si esto permitiera entender a la persona. El entrevistador desde resistirse a esta tendencia y hablar en un tono normal de voz en lugar de comportarse como si estuviera hablando con una persona sor da. Si habla despacio, permite expresar sus sentimientos con su tono de voz, sus gestos y sus expresiones faciales. Esto facilita el desarrollo de la relación in cluso a pesar de que el paciente no entienda directamente las palabras del en trevistador. Si en algún punto de la conversación el paciente se irrita de forma inexplicable o no reacciona como el clínico espera, se debería volver atrás en la conversación y determinar si algo no ha sido traducido de forma correcta o si la falta de comprensión de la cultura del paciente por parte del clínico le ha in ducido a realizar un comentario o pregunta carente de tacto. En la mayor parte de las circunstancias, el paciente desarrollará una trans ferencia con el clínico como si no estuviera presente el intérprete. En algunas ocasiones, el paciente puede utilizar al intérprete de forma defensiva para evi tar entablar una relación con el clínico. Es necesario que el terapeuta se proteja de los sentimientos de sentirse rechazado, enojado o deprimido. También las actitudes competitivas respecto al intérprete pueden interferir con el funcio namiento del terapeuta. M odificaciones de la entrevista En un intento de suprimir prejuicios, el entrevistador a menudo ignora to das las referencias a la raza o el origen étnico del paciente. Sin embargo, el pa ciente percibe correctamente estas omisiones como una prueba directa del prejuicio por parte del entrevistador. Por lo tanto, es importante que en una fase temprana de la entrevista se interrogue acerca del trasfondo familiar del paciente, la duración de la estancia en este país, las condiciones de vida actua les y las experiencias en el seno de la nueva cultura. En el caso de los pacientes que pertenecen a un grupo en desventaja, es posible que el entrevistador se en cuentre incómodo al oír datos sobre lo mal que ha tratado al paciente el grupo mayoritario. Sin embargo, hablar acerca de las condiciones de vida del pacien te, sus circunstancias económicas y las experiencias felices y desgraciadas de la nueva cultura dará ai entrevistador un conocimiento más íntimo de los proble mas y transmitirá al paciente la sensación de que alguien se preocupa. Si se tiene la impresión de que el intérprete se está apartando de las instruc ciones y no traduce cada uno de los comentarios realizados por el paciente, el entrevistador se limitará a recordarle la naturaleza de su tarea. No se debe in tentar interpretar esta conducta. Al concentrar la atención sobre el paciente, el entrevistador permitirá que el intérprete se encuentre más cómodo. Esto redu-
PARTE I I I . SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES
eirá la probabilidad de que el intérprete experimente respuestas emocionales indeseables durante la entrevista. El paciente esperará concentrarse menos en la información sobre el desarro llo en el pasado y dirigirá más la atención hacia el presente. Siempre es útil de terminar cómo se ha derivado al paciente al psiquiatra y quién consideró que se trataba de un problema psiquiátrico. Cuando el intérprete es un familiar o un amigo, el entrevistador debe tratar de forma superficial aquellos temas acer ca de los cuales quizás el paciente no desee hablar delante de esta persona, como puede ser el sexo, el dinero, la religión o la política. Sin embargo, cada caso se debe valorar de forma individual. En algunas ocasiones, el paciente puede proceder de una cultura en la que estos temas son menos tabú. Siempre que el entrevistador tiene dificultades para entender los datos pro porcionados por el paciente en términos de su importancia cultural, puede ser muy franco en admitir su ignorancia acerca de la cultura del paciente. Es posi ble que pregunte directamente al paciente si este comportamiento se conside ra normal, raro o importante en su contexto de procedencia. De esta manera, puede reducir notablemente el hándicap de sus conocimientos limitados y transmitir al paciente confianza en que su interés es genuino. Si el entrevista dor ha hecho acopio de algún conocimiento respecto la cultura del paciente, puede facilitar el desarrollo más rápido de una relación de confianza demos trando este conocimiento. Muchas veces el entrevistador descubre que el paciente es capaz de hablar la lengua del país más de lo que manifestó el principio. Esta revelación mues tra la mayor confianza del paciente y no es necesario que el entrevistador lo interprete o lo comente, porque lo único que conseguirá es que aquél se sienta criticado por su comportamiento anterior. El paciente necesita tiempo al final de la entrevista para hacer preguntas. Se deben tomar medidas para que el intérprete esté presente en caso de programar una segunda entrevista. Como sucede con todas las experiencias nuevas, la co modidad y la destreza del entrevistador mejorará sustancialmente a medida que aumente su experiencia en llevar a cabo entrevistas con ayuda de un intérprete.
C LA SE S O C IA L Y SU BCU LTU R A C la se social El nivel socioeconómico guarda correlación con la etnia, pero es distinto de ella. Los profesionales de salud mental son en general de clase media. Esto está determinado por su educación, la orientación de su carrera, sus ingresos y su familia de origen. Los pacientes pueden pertenecer a cualquier clase social, aunque los trastornos psiquiátricos más graves tienden a guardar correlación con una clase social más baja. La clase social se revela por el lenguaje, el vesti do, las maneras, la ocupación, los hábitos, las expectativas y las preocupacio nes, además de por la clase de los progenitores. El entrevistador trata de cono
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cer al paciente y al mismo tiempo evita ofenderle o humillarle en este proceso. Algunos aspectos de la asimetría de la situación de la entrevista son un reme do de las asimetrías de clases, y los entrevistadores han de ser conscientes de ello, pues de lo contrario pueden causar de manera no intencionada una heri da narcisista, lo que saboteará sus objetivos básicos en el proceso. Aunque no hay forma de evitar las diferencias de clase, el entrevistador tra ta de evitar que parezca que equipara esas diferencias con actitudes respecto a la valía personal. Por ejemplo, uno siempre está interesado en el significado psicológico personal que tienen para el paciente las condiciones de la vida diaria. El entrevistador sensible muestra tanto interés en saber cómo invierte su tiempo libre un trabajador manual cazando y pescando como en el caso del pa ciente adinerado que se dedica a la equitación, la vela o el patrocinio de even tos caritativos. Ver la televisión se ha convertido en una actividad de ocio que trasciende las clases sociales. Se puede saber mucho respecto a otra persona averiguando sus programas y canales favoritos, cuánto tiempo dedica a la se mana a ver la televisión y si se trata de una experiencia compartida. El objeti vo es conocer cómo concibe y organiza el paciente su tiempo libre y demostrar que el clínico está interesado en las decisiones que toma para estructurar los re cursos que posee en la vida, más que en los propios recursos. También transmi te que el entrevistador no siente envidia ni desprecio, aunque es sensible a la expectativa del paciente de que puede experimentarlos.
Subcultura El paciente pertenece a una cultura y puede vivir en medio de una cultura dominante diferente, como es el caso de una familia inmigrante asiática que vive en una gran ciudad norteamericana. Sin embargo, con frecuencia forma parte también de subculturas diferentes, como la comunidad de un campus universitario, una comunidad ultrarreligiosa, o una banda urbana. La entrevis ta a un paciente en el cual la pertenencia a una subcultura es una seña de iden tidad relevante requiere conocer algo acerca del grupo y de la posición del pa ciente en su seno. Suele ser más fructífero dejar clara la ignorancia de uno y el deseo de aprender que exagerar los pocos conocimientos que uno pueda tener. También es importante ser respetuoso. Un clínico varón quedó perplejo cuando una mujer ultraortodoxa Hassidin re tiró su mano cuando se la tendió, sin darse cuenta de que esto estaba prohibido. Después pidió ayuda a la paciente para colocar los asientos para la entrevista, con la esperanza de evitar otro paso en falso, y a medida que la entrevista progresó, se sor prendió cuando ella mostró su desenvoltura, autonomía y competencia al tratar de afrontar un matrimonio difícil y un marido que abusaba de ella. Ella le explicó que el aborto y el divorcio eran opciones admitidas en su comunidad, pero no el dar la mano a un hombre extraño. Él le demostró que aunque los profesionales de salud mental pueden no ser útiles en decirle a uno lo que tiene que hacer, son capaces de ayudar al paciente a identificar y elegir entre las posibles opciones, algo para lo cual ella no había sido educada.
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PARTE ! I L SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES
Un paciente varón joven y contracultural acudió a la entrevista con el pelo lar go y despeinado y barba de tres días, vestido con una camiseta teñida, pendientes y pulsera. Al principio parecía tener dificultades en centrarse en la conversación, como si estuviera «colocado» con drogas, pero a medida que la entrevista avanzó fue «bajando». La entrevistadora, arreglada y vestida como la profesional conserva dora que era, le invitó a que hablara de su vida. Cuando él utilizó términos de los cuales ella no estaba segura —como «maniático», «chocolate», «mi vieja»—, pregun tó cada significado. Le transmitió el mensaje de que era una viajera interesada en su mundo y que agradecía que él la guiara. Cuando él habló de su enojo con la po licía y su desprecio hacia el sistema, la terapeuta no mostró su acuerdo ni su des acuerdo, y no sólo exploró los sentimientos de él, sino también cómo entendía lo que pensaban los demás. Él se mostró cada vez más cómodo contándole cosas de su subcultura y de sus problemas personales, y en último término hablando de su so ledad, ya que no confiaba más en los miembros de su subcultura que en los extra ños, y se sentía tan ajeno a ellos como al conjunto de la sociedad. Reveló que, de he cho, su novia tenía poco de «vieja», del mismo modo que «su vieja» madre tenía poco de madre, y por último terminó reconociendo que había acudido a una tera peuta que pudiera desempeñar ese papel con él.
SO FIS T IC A C IÓ N P S IC O L Ó G IC A Ciertos pacientes parecen inhibidos desde el punto de vista psicológico y sin interés respecto a sí mismos. Muchos entrevistadores prefieren pacientes que piensan de manera introspectiva, se describen a sí mismos en términos de moti vos y sentimientos, y muestran perspicacia psicológica. Los pacientes inhibidos piensan de manera concreta y pueden no decir nada o, cuando lo hacen, hablan en términos de acciones o sucesos. Cuando describen a una persona, se centran sobre todo en sus características físicas o laborales. Las principales defensas son la negación, la proyección, la extemalización y la inhibición de la autoafirmación. En algunos pacientes, una inhibición genuina de la personalidad es una ma nifestación de la psicopatología individual. Estos pacientes están inhibidos in cluso aunque se les vea en su propio contexto social y cultural. En otros, la apa rente inhibición de la personalidad es producto de la distancia social entre el clínico y el paciente. Estas personas no serían consideradas coartadas de acuer do con los estándares de su ambiente normal.
D escrip ció n del problem a Es importante que el entrevistador diferencie entre el paciente que está real mente inhibido y aquél a quien su procedencia cultural le dificulta relacionar se de la forma acostumbrada para el clínico. El paciente verdaderamente inhi bido tendrá dificultad en relacionarse y expresarse sobre cualquier materia, incluidas aquellas con las que está muy familiarizado. Sus intereses son escasos y genera poco entusiasmo. Desde el punto de vista diagnóstico, este paciente puede estar deprimido o tener una psicosis crónica, u otros síndromes como el síndrome de Asperger.
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El paciente inhibido por razones culturales parecerá menos constreñido cuando hable de temas con los cuales está familiarizado y se encuentra cómo do. Expresará entusiasmo por aquellos ámbitos que le interesan, aunque re sulten extraños al entrevistador. La diferencia de trasfondo crea la ilusión de inhibición. El paciente de un nivel socioeconómico bajo puede encontrarse li mitado tanto por su origen cultural poco ventajoso como por la psicodinámica individual. Muchas veces el entrevistador reacciona ante el paciente poco sofisticado con aburrimiento o desinterés. En un individuo interesado por las personas y que tiene una oportunidad de estudiar a alguien diferente, esta respuesta pro cede de un retraimiento defensivo secundario a la distancia social entre el clíni co y el paciente. A medida que aumenta el conocimiento de la psicodinámica y la habilidad como entrevistador, esta respuesta cambia. El hecho de que el paciente esté poco familiarizado con la introspección muchas veces proporcio na una oportunidad única de poner a prueba hipótesis psicodinámicas sin la contaminación producida por la exposición a información psicológica a través de la educación. Es posible que interpretaciones concretas produzcan resulta dos espectaculares, acompañados de alivio de los síntomas. Los derivados psicodinámicos del desarrollo normal —por ejemplo, conflictos de dependen cia, rivalidad entre hermanos, ansiedad de castración y conflictos edípicos— se revelan a menudo con gran claridad durante la entrevista. Se ha observado que el paciente de bajo nivel socioeconómico muchas veces abandóna la psicoterapia psicodinámica después de una o dos sesiones. Esto constituye a veces una respuesta a su insatisfacción con la entrevista psiquiátri ca llevada a cabo de manera tradicional No sólo es que el modelo tradicional de entrevista psiquiátrica se adapte mal a este paciente, sino que el entrevista dor inexperto muchas veces desconoce el del paciente, totalmente distinto. Otro paciente puede sentir alivio de sus dificultades después de una o dos en trevistas, a pesar de que el clínico las considerara fundamentalmente diagnós ticas. La oportunidad de dar salida a sus sentimientos le ha proporcionado un alivio espectacular. Formas comunes de psicopatología que llevan a pedir la intervención psi quiátrica comprenden los trastornos psicóticos, los trastornos psicofisiológicos, el abuso de sustancias y los trastornos sexuales. Aunque las reacciones psiconeuróticas son frecuentes, es raro que induzcan a pedir ayuda psiquiátrica a este tipo de paciente. Para el pobre, la infelicidad parece proceder de los apu ros directamente relacionados con la pobreza. Muchas veces sólo después de que la persona alcanza una posición económica más desahogada descubre la existencia de problemas en su interior que no se resuelven gracias a la adqui sición de más bienes materiales. Algunos aspectos de esta experiencia del paciente pueden ser diferentes de los del paciente de clase media. Esto conduce a desarrollar estilos de pensa miento. Se atribuye menos valor a la intelectualización y a los logros intelectua les, lo cual podrá hacer que el entrevistador juzgue de forma muy equivocada la inteligencia del paciente. Este tipo de pacientes quizá no tenga introspec
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ción y no considere importantes las sutilezas de su v id a emocional. No piensan que hablar pueda contribuir a resolver sus problemas, sino que les preocupa más la acción, y por lo tanto desean consejo directo respecto a lo que deben hacer. Evitan discusiones filosóficas y sólo les interesan las ideas por su valor práctico. No están acostumbrados a describir sus sentimientos respecto a los demás, en especial a extraños, ni muestran una inclinación a revelar datos muy personales respecto a sí mismos. El paciente de este tipo tiende a culpar más al mundo exterior que a sí mis mo de sus d e s g ra c ia s e infelicidad. La tendencia a extemalizar la responsabili dad muchas veces influye sobre el entrevistador, quien considera a este pacien te un mal candidato a una psicoterapia orientada a la introspección.
Manejo de la entrevista El paciente poco sofisticado psicológicamente no constituye una entidad clínica única. Los métodos de entrevista analizados aquí serán aplicables a mu chos de estos pacientes, pero no a todos. Si el entrevistador desarrolla un enfo que estereotipado en función de los pacientes de bajo nivel socioeconómico, manejará de un modo torpemente erróneo las entrevistas con personas que sí tienen una educación y han desarrollado valores y actitudes propias de la cla se media. A la inversa, un paciente educado en la universidad de alto nivel so cioeconómico quizá sea incapaz de analizar su experiencia subjetiva. El pacien te de clase media o alta puede presentar los problemas clínicos del paciente no sofisticado psicológicamente, y las sugerencias que aquí se ofrecen también serían aplicables a este caso.
Fase inicial Al igual que con la mayoría de los restantes pacientes, la entrevista comien za explorando el motivo de la consulta; sin embargo, muchas veces este pacien te dirá que no tiene ninguna queja o que ha acudido porque alguien le ha en viado. El entrevistador puede responder preguntando quién remite al pacien te y por qué esta persona tenía la impresión de que era necesaria una ayuda psiquiátrica. El entrevistador debe proseguir hablando acerca de cualquier ma terial que ofrezca el paciente, con independencia de que parezca relevante o no respecto al problema principal. Por ejemplo, es posible que el paciente aluda a episodios anteriores de dificultad emocional o que cuente haber abandonado recientemente su trabajo, el colegio, haberse separado del cónyuge o experi mentado algún otro cambio en su modo de vida. En un momento oportuno, el entrevistador puede preguntar si estas experiencias le han puesto nervioso. El término «nervioso» es especialmente útil, puesto que sortea la negación del pa ciente de sufrir problemas emocionales. A veces la entrevista se caracteriza por su parquedad. El paciente propor ciona poca información de manera espontánea, y las respuestas a las preguntas del clínico son muy breves. El entrevistador tiene la sensación de estar hacien
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do todo el trabajo y pronto aflora en él el resentimiento hacia el paciente por su incapacidad de manifestar sentimientos. El clínico expresa este resentimiento perdiendo interés por el paciente a medida que la entrevista progresa, y tiene una inclinación a despedir al paciente pronto. Por otra parte, una exhibición ex cesiva de afecto o demasiado interés personal puede hacer que el paciente inte rrumpa el tratamiento. El paciente no está acostumbrado a hablar con nadie acerca de sus senti mientos respecto a sus amigos y parientes, y mucho menos con un extraño. Por lo tanto, en la parte inicial de la entrevista, las preguntas concretas producirán más material que las abiertas. Por ejemplo, el entrevistador no debería decir: «Describa a sus padres», sino preguntar: «¿En qué trabaja su padre?». A conti nuación podría averiguar si la madre del paciente trabaja fuera de casa. Puede formular preguntas prácticas referentes a sus intereses y aficiones y qué hacen para entretenerse en lugar de preguntar: «¿Cómo son?». Cuando el entrevista dor desarrolle una relación de comunicación con el paciente, podrá hacer pre guntas más abiertas. En una fase temprana de la entrevista se deberían determinar de forma aproximada los conocimientos y educación del paciente. El entrevistador debe tener cuidado en no hablar por debajo ni por encima de la capacidad de com prensión de aquél. Cualquier comentario que realice el paciente que haga hin capié en la distancia social entre él y el entrevistador debería ser explorado de forma inmediata de manera abierta.
Contratransferencia El entrevistador inexperto asume erróneamente que su entrevista va mal cuando el paciente no aporta material que contenga introspección psicológica. Se frustra y se aburre del paciente, como si éste estuviera interfiriendo de for ma deliberada en la realización de la entrevista. Esta respuesta es menos proba ble si el clínico se da cuenta de que está trabajando con un paciente inhibido in capaz de participar en una conversación introspectiva. Los silencios prolonga dos tienden a convertirse en incómodos, y aumentan la distancia entre el paciente y el entrevistador. Estos silencios deben evitarse, sobre todo en la en trevista inicial, aunque son de esperar pausas breves mientras el paciente o el entrevistador reflexionan. Durante un breve silencio, el terapeuta pregunta a este paciente qué estaba pensando, y éste responde: «Sólo estaba esperando a su siguiente pregunta». Si el entrevistador aguarda a que el paciente diga algo espontáneamente, es típi ca la respuesta: «¿Me puede hacer algunas preguntas más?». Un ejemplo clási co de este tipo de paciente nos consultó recientemente a uno de nosotros: «¿Qué le ha hecho venir a verme?», preguntó el entrevistador. El paciente res pondió: «En realidad usted debería hablar con mi mujer, es ella la que tienen las quejas». El entrevistador preguntó: «¿Qué quejas son esas?». El paciente enumeró diligentemente que ella se lamentaba de que él no la escuchaba, que él terminaba sus frases, que nunca la invitaba salir y que no la quería. Cuando se le preguntó
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cómo se sentía respecto a estas quejas, replicó: «Sí que la quiero, pero tiene razón en lo demás. Trato de no hacer esas cosas, pero me es imposible». Esto fue dicho en un tono suave sin ningún dato de que el paciente sintiera malestar. Negó sentir eno jo hada su mujer. Cuando se le preguntó respecto a su infancia, respondió: «Tuve una infancia normal. Mis padres me querían. Era hijo único. Recuerdo haber sido fe liz». El entrevistador le pidió una descripción esquemática de la biografía de los padres, y el paciente respondió: «¡Qué difícil! Era gente maja. Tenían amigos. En eso yo no soy muy bueno». El entrevistador comprendió pronto que tendría que obte ner la informadón del paciente con sacacorchos. Éste se comportaba con el clínico de la misma manera que con su mujer: aparentando escuchar con un tono de voz co laborador pero sin aportar nada. Todas las preguntas referentes a la infancia se res pondían en un tono sincero, pero las palabras eran: «¡Buf, no me acuerdo!». Intentar leer en la mente del paciente era cómo tratar de buscar la entrada de una casa sin puertas ni ventanas. En la mente del entrevistador, este paciente fue etiquetado como «el hom bre sin historia». Para entrar en un paciente de este tipo, es necesario modifi car considerablemente la entrevista. Este caso era llamativo, ya que se trataba de un hombre con formación y de mundo. Cuando reveló que había visto antes a varios psiquiatras pero que tenía la impresión de que no había sacado nada bueno de ello, el entrevistador preguntó: «¿Ha venido en realidad para que su mujer le deje en paz?». «Supongo que sí», respondió. «¿Alguna vez se lo ha di cho?», continuó el entrevistador. «La verdad es que no» confesó el paciente, y así comenzó a establecerse una alianza de trabajo.
Modificación de la entrevista Para determinar el éxito o fracaso de una entrevista un factor cruda! es que las expectativas del paciente y del terapeuta sean compartidas. Cuando el en trevistador dirige la conversadón hacia las expectativas del padente, éste res ponde muchas veces hablando del fundamento de su sufrimiento en términos de la realidad externa* Por ejemplo, puede informar al clínico que acude a la consulta para recabar ayuda profesional con el fin de obtener un apartamen to más grande a través de los servicios sociales. Debido a que las expectativas del paciente respecto a la terapia son incongruentes con las del clínico, es fundamental que éste adopte un enfoque flexible y activo al dirigir la entrevis ta inicial. Es necesario modificar el tratamiento con el fin de abordar las expectativas del paciente. Las respuestas directas a las preguntas del paciente, la ayuda práctica con problemas ambientales y la medicación facilitan el desarrollo de una reladón de confianza. El clínico puede explicar gradualmente de qué ma nera se espera la partidpación del padente y al mismo tiempo definir su pro pio papel. Debería señalar que es posible ayudar al paciente, pero que esto re querirá tiempo, y que no dispone de remedios mágicos. Puede introducir el concepto de que hablar constituye el trabajo de la psicoterapia, en particular la conversación que va acompañada de la expresión de las emodones del pa dente, y que con el tiempo puede llevar a modificaciones en la conducta de
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éste. El paciente necesita ayuda en su culpa por tener sentimientos críticos ha cia su familia. A medida que la terapia progresa, el paciente estará en condicio nes de aceptar una entrevista menos estructurada. Sí el terapeuta adapta su marco conceptual al de su paciente, evitará em plear analogías o metáforas extrañas a la experiencia de él. Responderá más a las necesidades del paciente si en la primera entrevista no se concentra en el material procedente del desarrollo pasado, sino que trata de obtener introspec ciones sencillas en relación con la situación vital actual del paciente. Es probable que el terapeuta se sienta incómodo en una entrevista con una persona que al principio dice que no desea ser un paciente. Sin embargo, este individuo puede tener un gran deseo de recibir ayuda. Debido a que los tera peutas tienden a evitar a los pacientes inhibidos, quizá lo único que ocurra es que el entrevistador esté ansioso por obtener una negación verbal de la motiva ción. Es natural que alguien no familiarizado con el pensamiento introspectivo, que carece de costumbre de mantener relaciones interpersonales estrechas y está abrumado por numerosos problemas de la realidad, se resista a la psico terapia. Quizá la demanda inicial del paciente sea la medicación o la manipula ción ambiental. El clínico puede ofrecer considerable ayuda en estos aspectos, y es posible que hacerlo sea una aportación sustancial. Tendrá que asumir un papel directivo y quizá dar consejos prácticos. En la fase inicial del tratamien to, las interpretaciones intelectuales basadas en reconstrucciones psicodinámicas del pasado sirven para poco; generalmente frustran al terapeuta y alejan al paciente.
Fase de conclusión Antes de terminar la entrevista, el terapeuta debe programar de forma cla ra una segunda cita en lugar de preguntar al paciente si desea volver o decir que se pondrá en contacto con é i En este momento, el paciente ha revelado sus dudas conscientes y sus reservas respecto al tratamiento; ha hablado acerca de sus expectativas, de su propio punto de vista sobre el problema y sobre qué ayuda espera obtener. Se deben dejar algunos minutos para que el paciente haga algunas preguntas más. Por último, el clínico puede realizar una breve ex posición, formulando los problemas en términos sencillos tal y como los en tiende y, al mismo tiempo, realizando un esbozo del enfoque práctico del trata miento. El terapeuta asume un papel activo en salir al encuentro del paciente no sofisticado, de modo que sea posible alcanzar un entendimiento cualquiera que sea el nivel que permitan las capacidades de éste. Esto no significa que el tera peuta limite sus intervenciones a aconsejar, tranquilizar, convencer, aleccionar, etc. El terapeuta emplea sus conocimientos acerca del papel de los procesos inconscientes en la formación de los síntomas de la misma manera con este paciente que con cualquier otro. En último término, en una psicoterapia diná mica, es necesario trabajar sobre los mismos conflictos inconscientes para resol ver los síntomas del paciente. Las intervenciones activas preliminares fortale-
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cen el yo del paciente y los mecanismos de afrontamiento, y le permiten acep tar las interpretaciones de los conflictos internos.
C O N FLIC TO DE LEALTADES El entrevistador está estableciendo una relación con el paciente, pero es in evitable que tenga otras relaciones y otras lealtades en conflicto potencial. A menudo se recaba la presencia de profesionales de salud mental para entre vistar al paciente ingresado en un centro, por ejemplo, un paciente hospitali zado, un militar, un alumno de colegio o de universidad, o un preso. Es inevi table que la percepción que tiene el paciente de la relación del entrevistador con la institución, además de la realidad de esta relación, se conviertan en po derosos condicionantes de la entrevista. ¿Para quién trabaja en realidad el entrevistador? ¿Existe confidencialidad? ¿Cuáles son sus límites? ¿Cuál es la repercusión potencial de la entrevista sobre la actitud de la institución hacia el paciente? Lo más probable es que la entre vista tenga éxito si los intereses del paciente concuerdan con los del entrevis tador. Por ejemplo, el psiquiatra del servicio de salud de los estudiantes-queevalúa a un estudiante de primero después de un intento de suicidio es al mis mo tiempo un miembro vital de la red de atención sanitaria y una amenaza po tencial a la futura carrera en la universidad. En general, lo mejor es que, en una fase temprana de la entrevista, el entrevistador pregunte al paciente cómo entiende él las condiciones y después clarifique la realidad. El paciente se en cuentra más cómodo con el entrevistador franco respecto a cualquier restric ción institucional de los límites tradicionales de la clínica, como son el deber de informar, los límites de la confidencialidad, o las posibles consecuencias adver sas de la entrevista, y que incluso resalta estas limitaciones, que con el entrevis tador que subestima, niega o se escabulle estos problemas.
DISCAPACIDAD La discapacidad es otro aspecto importante de la identidad, y el paciente discapacitado puede ser un miembro de una subcultura diferenciada. La sor dera influye sobre el lenguaje y la comunicación; el empleo de silla de ruedas puede modificar el entorno físico de la entrevista o el acceso a los aseos. Es im portante que el entrevistador reconozca y preste atención a estas cuestiones prácticas, pues en caso contrario el paciente sentirá que sus intereses no son percibidos como relevantes o importantes. También es deseable que el entre vistador sea consciente de que el individuo discapacitado se resiente si se pre supone que su discapacidad es su identidad primaria. Es una persona que ca sualmente está ciega o sorda o en una silla de ruedas, y no «el ciego», «el sor do» o «el discapacitado». Además, los términos que subrayan sus diferencias como «minusválidos» resultan molestos, mientras que se prefiere una des-
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cripción que hace hincapié en la adaptación. «Se desplaza con silla de ruedas» en lugar de «está confinado a una silla de ruedas», tiene una «capacidad dife rente» en lugar de «incapacidad». De manera similar, la entrevista ha de explo rar cómo se adapta el paciente a su discapacidad en vez de cómo la discapaci dad interfiere en su vida. Por ejemplo, uno debería preguntar: «¿Qué medidas toma para viajar?», en lugar de «Esto le debe dificultar el movimiento». Se hace hincapié en la identidad del paciente como alguien que afronta la adversidad más que alguien cuya vida ha sido definida por ella. Un hombre que había te nido una carrera académica de éxito sufrió una discapacidad grave —tetraplejía— siendo mayor. Describió que sus colegas iban a buscarle para que partici pase en los acontecimientos sociales. Sin embargo, era dolorosamente conscien te de que cada vez que alguien llegaba a hablar con él en una fiesta, él o ella resultaban «atrapados», incapaces de escapar hasta ser sustituidos por alguna otra persona. Odiaba ser experimentado como una «trampa», y a veces ahu yentaba a sus colegas de una forma que los demás vivían como arrogante. El entrevistador se dio cuenta de que esto era tanto un problema de carácter como de la discapacidad, y sugirió que el paciente fuera acompañado de un estu diante, que resultaría honrado de poder participar y podría actuar como amor tiguador social, disminuyendo la presión sobre los colegas, que ya no se senti rían «atrapados».
EDAD Los pacientes pueden ser mucho más jóvenes o más mayores que el en trevistador. Aunque en numerosas ocasiones esto no representa un proble ma especial, quizá suscite dificultades, sobre todo en los extremos de edad. El adolescente suele sentir que pertenece a una subcultura generacional, en conflicto con la cultura adulta dominante de la que el entrevistador forma parte. El entrevistador debería reconocer la diferencia y mostrar interés en ella, sin tratar de «pasar» por un seudoadolescente o sugerir desaprobación asumiendo valores y actitudes que el adolescente asocia con el mundo adul to. Si un paciente adolescente menciona una estrella del rock a la que admi ra, es útil conocer las razones por las cuales encuentra tan convincente su mú sica, cómo se relaciona con la visión que tiene de sí mismo, si los amigos com parten su pasión, etc. El problema es diferente en el otro extremo del espectro de edad. El pa ciente anciano tiene experiencias y preocupaciones que el entrevistador no ha vivido. La jubilación, la enfermedad, la dependencia de los hijos, la muerte del cónyuge y los amigos de la quinta de uno sustituyen a las preocupaciones relacionadas con las ambiciones, la crianza de los hijos y la adaptación al poder y la responsabilidad creciente. De nuevo, el entrevistador se interesa por la vida que el paciente crea a partir de los ingredientes que tiene a su disposi ción, y por el papel que desempeña el carácter dél paciente en configurar su destino.
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El paciente anciano puede suscitar temores de contratransferencia en el en trevistador respecto a su propio envejecimiento y muerte e inducir una reticen cia a explorar los sentimientos del paciente respecto a estos temas, que en gene ral nunca están lejos de la superficie. Otro problema frecuente de contratransfe rencia con el andano es verle como un progenitor y atribuirle inconscientemente atributos psicológicos de los padres del entrevistador, sobre todo aquellos que pudieron provocar conflictos en él durante su desarrollo. En el anciano son válidos muchos de los puntos a los que se ha hecho refe rencia respecto a colocar etiquetas al tratar del paciente con discapacidad; el anciano no desea ser clasificado de esta manera. Ser «viejo» es un desafío para la mayor parte de la gente, pero de maneras bastante diferentes y durante un período bastante amplio del ciclo vital. Para un adolescente, «viejo» puede ser cualquiera de la edad de sus padres o mayor. Todos nosotros tenemos nuestras definiciones personales de «mayor». A medida que envejecemos, el término tie ne más probabilidad de tener la connotación de la fragilidad de quienes son in capaces de valerse por sí mismos. Uno de los problemas más comunes de contratransferencia es que el entrevis tador no se dé cuenta y no reconozca las persistentes necesidades sexuales de los ancianos sanos. El anciano tiene una vida sexual. El rendimiento sexual puede estar alterado a veces, y esto acaso moleste al paciente, que a menudo se muestraT reticente a hablar de estos asuntos, aunque le preocupan. Explorar con tacto la vida sexual del paciente anciano debería ser una parte central de la entrevista. Muchos ancianos tienen vidas sexuales activas que continúan siendo fuen te de satisfacción. Un problema de contratransferencia común es la creencia errónea por parte del entrevistador de que el sexo deja de ser importante para los ancianos. Los deseos, las fantasías y las actividades sexuales continúan a lo largo de todo el ciclo vital. Lo mismo que sucede con el paciente de otra cultura, clase social o expe riencia educativa, no es esencial que el entrevistador conozca de antemano las circunstancias vitales del paciente anciano, sino que sepa cómo ayudarle a ha blar sobre ellas y lo haga de manera tal que apoye su orgullo respecto a su identidad. Esto es especialmente cierto en lo que se refiere a la jubilación. La jubilación plantea problemas sociales, médicos y psicológicos comple jos que constituyen un desafío para el entrevistador. Las mujeres mayores suelen bromear al respecto: «El matrimonio es para lo bueno o para lo malo pero no para comer juntos». El siguiente es un ejemplo excelente: La paciente era la esposa de un directivo dé una prestigiosa firma jubilado hacía poco. En conjunto, su matrimonio había sido un éxito; habían criado h ijo s y nietos de los cuales disfrutaban. En el trabajo, el marido tenía tendencia a la microgestión, y tras su jubilación, echó el o jo al lavavajillas déla familia, a l que anteriormente no había prestado ninguna atención. La paciente rápidamente le explicó que la cocina era su dominio y que debía «quedarse fuera». Esto condujo rápidamente a una lu cha p o r el poder, porque é l ya n o tenía a quien mandar. Después de un p a r de sesiones dedicadas a elaborar la h is to ria , e l entrevistador comentó que era triste que un hombre de tanto éxito se encontrara en una posición en
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la cual no tuviera nada de lo cual poder encargarse. Ella replicó: «No lo había visto de esa manera. Espero que no esté sugiriendo que él ahora se debe encargar de mí». «De ninguna manera», contestó el terapeuta, «todo lo que tiene que hacer es encomendar le esa tarea; así no sentirá que la critica por cómo llena el lavavajillas». La paciente de cidió que esto podría servir como un modelo de situación a través del cual ella podría permitir a su marido sentirse útil y darle refuerzo positivo. Él había recurrido a su es posa para llenar algo del vacío creado por la jubilación, y el entrevistador sugirió que ella podría colaborar con él en encontrar maneras placenteras de llenar ese vacío. Otro paciente consultó a uno de nosotros por verse forzado a una jubilación anticipada debido a una rápida disminución de la memoria. El psiquiatra obtu vo una historia médica cuidadosa, que incluyó una lista de todos los fármacos que empleaba el paciente. Este relató que había empezado a tomar un fármaco para el corazón denominado Tenormin (atenolol) 6 meses antes. En presencia del paciente, el psiquiatra consultó el Vademécum y encontró información de que el fármaco podía causar un estado semejante a la demencia. Leyó el fragmento al paciente y pidió permiso para telefonear a la esposa del paciente y explicarle la situación, teniendo en cuenta el riesgo de interrumpir de forma brusca el tra tamiento y la importancia de pedir una cita inmediata a su cardiólogo. Afortu nadamente para todos, el diagnóstico fue correcto y la historia terminó bien. Los mejores parámetros de predicción del éxito en la jubilación incluyen el tener seres queridos con los cuales compartir el tiempo, una buena salud física, una seguridad económica adecuada y la existencia de aficiones gratificantes e intereses ajenos a la profesión antes de la jubilación. El entrevistador puede ex plorar cada uno de estos aspectos, pidiendo ejemplos para documentar la exac titud de las afirmaciones generales del paciente de que todo está «bien» en el ámbito de la jubilación. Estas averiguaciones son más productivas cuando las preguntas del entrevistador provienen de un interés genuino por la nueva vida del paciente y su conexión con el pasado. Son útiles preguntas del tipo: «¿Qué hace en su tiempo libre?»; «Describa una semana típica»; «¿Echa de menos el antiguo trabajo y mantiene contacto con los antiguos compañeros?»; «¿Se sien te alguna vez deprimido o aburrido?»; «¿Cuánta televisión ve?», y «¿Qué ejer cicio hace?». También son productivas las averiguaciones respecto a los hijos, los nietos, el cónyuge u otros miembros de la familia. Unas cuantas preguntas respecto al grado de satisfacción del paciente con su vida anterior pueden resultar reveladoras: «¿Si pudiera volver a vivir, qué decisiones importantes cambiaría?» o «¿De qué aspectos de su vida se encuen tra más orgulloso y satisfecho?». Esto quizá sea una puerta de entrada útil a la vida emocional del paciente. Si el paciente responde que no es algo sobre lo que haya reflexionado o que no hay nada que hubiera hecho de distinta mane ra, el entrevistador puede esperar tranquilamente y ver qué es lo siguiente que aporta el paciente, ya que es probable que guarde relación con sentimien tos inconscientes suscitados por la pregunta. Por último, el paciente anciano muchas veces responde a la psicoterapia y a menudo es capaz de emplear de forma productiva la introspección obtenida a través de ella.
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ORIENTACIÓN SEXUAL La profesión psiquiátrica eliminó oficialmente la etiqueta psicopatológica de la homosexualidad en 1980, tras reconocer que este rótulo no era ni más ni menos que otra manifestación del prejuicio social. Los efectos psicológicos no civos de este prejuicio sobre incontables individuos han sido graves. El prejui cio es el resultado de la homofobia y de la pretensión de superioridad moral de la heterosexualidad, que ha sido denominada heterosexismo. Muchas de estas creencias negativas son paralelas a otros perjuicios, como el racismo. Durante muchos años, el resultado era que el homosexual masculino o la lesbiana ocul taba su orientación sexual y sentía vergüenza o culpa respecto a ella. Además, muchos pacientes gays y lesbianas han tenido infancias dolorosas debido a su orientación sexual básica. De la misma manera que con los pacientes de mino rías que han sufrido el racismo, el entrevistador debe ser sensible al impacto de este prejuicio oculto o manifiesto contra los pacientes gays y lesbianas y ex plorar con tacto este tema en la entrevista.
Transferencia y contratransferencia Los años de discriminación, que persisten hasta la actualidad, y el destaca do papel de la comunidad de salud mental en promoverla, han llevado a que muchos pacientes gays y lesbianas desconfíen de las entrevistas psiquiátricas. La comunidad homosexual conoce bien las consecuencias que en el pasado tuvo la actitud de convertir la homosexualidad en algo patológico por parte de muchos psiquiatras y otros profesionales de salud mental. Por lo tanto, es aconsejable que los clínicos, sea cual sea su orientación sexual, sean conscientes de los sentimientos de incomodidad de muchos pacientes homosexuales en la entrevista inicial. Cuando los pacientes homosexuales hacen preguntas como «¿Cuál es su orientación y su enfoque profesional?», con frecuencia indican sus temores subyacentes respecto a la actitud del clínico hacia la homosexualidad. El entrevistador puede responder de forma empática diciendo: «Usted quiere saber si se va a encontrar cómodo conmigo trabajando sus problemas. Me pre gunto si tiene alguna preocupación respecto a mi actitud hacia la homosexua lidad». En general, el paciente homosexual confirmará que tiene miedo a po nerse en manos de un terapeuta que considere que la homosexualidad es in trínsecamente patológica. Es importante establecer en la entrevista inicial con el paciente gay o les biana si su homosexualidad está directamente involucrada en los problemas del paciente. Muchos pacientes se presentan con problemas de relación, y el ser gay o lesbiana no les supone conflictos; hay conflictos referentes al matrimonio, los hijos y el formar una familia; o problemas laborales, pero sin preocupacio nes respecto a su orientación sexual. Sin embargo, algunos pacientes homose xuales pueden pedir ayuda inicialmente con el deseo de modificar su orienta ción sexual o confiando en cambiar una orientación bisexual en dirección a la heterosexualidad. Una paciente que había tenido varias relaciones amorosas
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intensas con mujeres y nunca con hombres manifestaba confusión respecto a su identidad sexual en una entrevista inicial: «Realmente no sé si soy homosexual Y, en caso de que lo sea, no sé si lo deseo». Rápidamente surgió el terror a la respuesta de sus padres si «salía del armario». «Nunca más me volverían a ha blar. No podría soportarlo». El clínico aclaró a esta paciente que la tarea que se les presentaba era entender la naturaleza del conflicto respecto a su homose xualidad, de forma que tuviera más libertad psicológica, pero que el clínico no la iba a empujar en una dirección u otra. Algunos pacientes homosexuales han internalizado los sesgos de la sociedad contra la homosexualidad y los dirigen contra sí mismos, lo que intensifica el conflicto respecto a su orientación sexual Revelar y abordar esta «homofobia» interna muchas veces resulta liberador para los pacientes homosexuales. Los problemas al entrevistar pacientes gays o lesbianas son similares a los que se plantean con miembros de otros grupos sociales o culturales. El pacien te es un experto en su mundo personal; el interés, la curiosidad y la ausencia de prejuicios por parte del clínico facilita la exploración de cómo encaja el pacien te en ese mundo y cuáles son los desafíos específicos que experimenta. Es pro bable que sean importantes las crisis de desarrollo respecto a las actitudes de ios progenitores y los hermanos hacia la sexualidad del paciente, los conflictosreferentes a «salir del armario» y las experiencias de prejuicios y discrimina ción. El sexo homosexual es como mínimo tan complejo y variado como el he terosexual, y la historia de las experiencias sexuales va mucho más allá del gé nero de la pareja, e incluye quién hace qué a quién, las fantasías, las ansiedades respecto al rendimiento, el placer, la consideración hacia la pareja, las preocu paciones respecto a las consecuencias y las precauciones. Desgraciadamente, la comunidad gay ha tenido una vulnerabilidad especial en la epidemia del SIDA, y las entrevistas con la mayor parte de los pacientes homosexuales in cluirán hablar acerca de cómo ha afectado esta epidemia a sus vidas.
El clínico homosexual y el paciente homosexual En su primer encuentro con un paciente gay o lesbiana, el clínico homose xual puede verse en varias situaciones diferentes. En primer lugar, es posible que el terapeuta o la persona que hace la derivación le haya contado directa mente al paciente que se trata de un profesional homosexual Segundo, es po sible que el paciente haya solicitado ser derivado a un clínico homosexual, pero que no esté seguro de que cumpla el requisito. Tercero, el clínico que realiza la derivación ha podido enviar al paciente homosexual a un terapeuta homose xual sin revelar la orientación sexual de éste. Por último, es posible que quien realiza la derivación transmita o no al profesional al que consulta qué le ha con tado al paciente. Por lo tanto, lo mismo que en otras situaciones clínicas, la primera consulta con un paciente gay o lesbiana debe explorar cómo llegó a la consulta, qué cualidades pedía respecto al clínico, qué se le explicó acerca de éste en el momento de la derivación y por qué eligió un clínico y no otro en el caso de que se le haya ofrecido más de un nombre.
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PARTE I l i .
S I T U A C I ONE S
CL Í NI CAS ESPECI AL ES
Si el paciente está informado de que el clínico es homosexual, puede ser útil preguntar: «¿Cómo imagina que le puede ayudar ser atendido por un tera peuta homosexual?». Así será posible perfilar las preocupaciones del paciente y resaltar inmediatamente los elementos de fantasía respecto al significado atri buido por el paciente a tener un terapeuta homosexual. Se debe tomar nota con cuidado de respuestas del tipo: «Pensé que me sería más fácil hablar acerca de mi vida sexual» o «Pensé que no tendría que explicar tanto sobre la subcultura gay» o «Pensé que no tendría una actitud enjuiciadora hacia mí», puesto que es probable que resulten útiles en fases posteriores del tratamiento como expre siones iniciales de aspectos que preocupan o dificultades para el paciente, es decir, indicaciones de tendencias de transferencia precoces. Por ejemplo, el paciente, hombre o mujer, que dice que no tendría que dar tantas explicaciones o que tendría más en común con el clínico probablemente tenga razón en ciertos aspectos concretos, porque el terapeuta homosexual puede tener conocimiento de primera mano de lugares y personas importantes en la subcultura gay. Sin embargo, muchas veces el paciente está haciendo la suposición, equivocada aunque comprensible, de que es más probable que un clínico homosexual tenga más en común con él que un terapeuta heterose xual. Las suposiciones de que el terapeuta conoce la comunidad gay o lesbia na y hace las mismas cosas en el seno de la misma son frecuentes, pero no ne cesariamente correctas. Por ejemplo, la paciente lesbiana de 20 años atendida por una profesional lesbiana de 40 experimentó una decepción cuando supo que la terapeuta no conocía un nuevo bar de lesbianas de la ciudad, mientras que la profesional seguía desconcertada por la imagen que la paciente tenía de ella de una lesbiana.que iría de bar en bar flirteando, cuando su preocupación era criar a sus hijos y pagar la hipoteca. El hecho de que ambas tuvieran la misma orientación sexual parecía menos relevante que la distancia generacio nal entre la paciente y la terapeuta. Otra suposición común de similitud por parte del paciente es que el tera peuta homosexual ha podido tener las mismas dificultades del desarrollo o experiencias vitales. Un paciente homosexual masculino delgado que se con sideraba a sí mismo afeminado se sintió decepcionado cuando encontró a un terapeuta homosexual musculoso y aficionado a la halterofilia, pues de repen te se dio cuenta de que, al pedir ser atendido por un homosexual, se había ima ginado que compartiría sus experiencias de la niñez de ser acosado y de sufrir burlas por ser una «nena». Irónicamente, el clínico compartía esta historia en su desarrollo, que en parte explicaba su interés por el culturismo en la edad adul ta, pero basándose en su aspecto, el paciente dio por supuesto que eso no era así. Resaltar y manifestar este tipo de suposiciones en una fase temprana del proceso terapéutico puede ser una forma útil de empezar a implicar al pacien te, hombre o mujer, en la exploración de su mundo interior. Incluso en el caso del paciente que ha solicitado un clínico homosexual, puede haber ambivalencia en cuanto a que se le proporcione. La homofobia in ternalizada por una paciente lesbiana puede llevarle a creer que su terapeuta lesbiana esté de algún modo dañada o sea menos sana desde el punto de vista
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psicológico- Una forma precoz de abordar esta posibilidad con el paciente que sabe que su clínico es homosexual es incluir la pregunta: «¿Se había imagina do usted que hay aspectos en los que puedo serle menos útil por el hecho de ser también homosexual?», además de preguntar en qué aspectos pensaba que la orientación homosexual del terapeuta era deseable. Esta táctica resalta de manera más general la forma ecuánime en que se tratará el material compli cado cargado de conflicto en el seno de la terapia. Además, subraya la posibi lidad muy real de que el terapeuta pueda tener puntos ciegos en los que sus conflictos se superpongan con los del paciente. Como en la mayoría de las situaciones clínicas en las cuales el paciente es consciente de algún aspecto personal del clínico, conocer la orientación sexual de éste a menudo induce al paciente a hacer más preguntas, del tipo de si el clí nico tiene una relación, si él o ella tiene hijos, si ha experimentado dificultades en el proceso de «salir del armario», etc. Como con cualquier otra información personal, se debe analizar el significado de estas preguntas, y es necesario que el clínico sea siempre prudente al desvelar información personal respecto a su vida fuera de la consulta. El hecho de que el paciente empiece la terapia sabiendo que el terapeuta es homosexual no descarta la posibilidad de que el paciente fantasee o incluso crea que es heterosexual en alguna fase ulterior del tratamiento. Un paciente varón homosexual decidió que su terapeuta lesbiana se había «curado» en su propio tratamiento y que tenía una relación con un hombre. Llegó a esta con clusión cuando la terapeuta empezó a llevar un anillo de boda y quedó emba razada un poco después. Simultáneamente, creía que su marcha se había hecho más ligera y que parecía menos masculina. Estos sentimientos coincidieron con sentirse él mismo distinto y menos afeminado, además de con el hecho de que el embarazo de la terapeuta había suscitado cuestiones relacionadas con la pa ternidad. Estas cuestiones iban desde la envidia por la capacidad de la terapeu ta de tener hijos, hasta unos sentimientos homófobos internalizados persistenfes que le hacían sentirse incómodo respecto a que ella «forzara» a sus hijos a crecer en un hogar homosexual. Cuando el paciente llega a la consulta desconociendo la orientación sexual del clínico, puede preguntar directamente: «¿Es usted homosexual?». Lo ideal, antes de contestar a esta pregunta, sería explorar el significado que cada una de las respuestas tendría para el paciente, pero para promover y mantener la alianza terapéutica en la primera entrevista, además de evitar luchas de po der, es posible que el entrevistador opte por contestar sencillamente «sí» o «no»* Una postura intermedia es que el clínico diga: «No me opongo a contes tar esta pregunta, pero puede ser útil explorar antes qué significa para usted». Otros pacientes pueden sentir curiosidad, pero acaso se sentirán incómodos de preguntarlo de forma directa y es posible que intenten deducir la respuesta. Un hombre homosexual aludió a un club popular en una ciudad de vacaciones predominantemente gay en su primera consulta, como forma de examinar si el terapeuta estaba familiarizado con él y, por lo tanto, cabía suponer su homo sexualidad* Quizás esto proporcione una oportunidad de obtener detalles res
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PARTE III. SITUACIONES CLINICAS ESPECIALES
pecto a cómo el paciente se imagina un estereotipo homosexual. Encontrar qué es lo que busca el paciente para decidir si e l clínico es gay puede servir como comienzo para esclarecer aspectos importantes de la representación que el pa ciente, de uno u otro sexo, se hace de sí mismo como persona homosexual. De nuevo, una piedra angular del enfoque del terapeuta sería emplear la conduc ta temprana del paciente para tratar de involucrarle en la investigación sobre sí mismo. Hay otro paciente, hombre o mujer, que puede necesitar empezar el trata miento y trabajar durante un cierto tiempo en él antes de abrirse a la posibili dad de que el terapeuta sea también homosexual. A veces esto es un intento por parte del paciente de mantener a raya los sentimientos eróticos, así como el deseo y el temor de que el terapeuta actúe en función de ellos. En otras ocasio nes, el propio sesgo antihomosexual internalizado del paciente puede ser tan fuerte en una fase precoz del tratamiento que sa b e r que su terapeuta es homo sexual le induciría a infravalorarlo, haciendo inviable la terapia. En este caso, es posible que sólo después de haber explorado estas cuestiones y una vez que su intensidad ha disminuido, el paciente esté en condiciones de considerar si el terapeuta es homosexual o no. Estas situaciones y otras semejantes, en las que las fuerzas activas en el paciente le impiden p re g u n ta rs e o desear saber la orientación sexual del terapeuta, pueden resultar difíciles para el terapeuta ho mosexual inexperto, que puede verse tentado por su propia ansiedad o sus in tereses de informar al paciente sobre su propia orientación sexual o interro garle de forma agresiva por qué no plantea esta cuestión. Para muchos tera peutas gays y lesbianas, permanecer en el anonimato siendo una entidad desconocida para el paciente parece recrear la experiencia temprana de la vida de permanecer encerrado, invisible y desconocido por quienes le rodean. Sin embargo, tolerar y entender la naturaleza de lo que puede convertirse en un in tenso deseo de contar al paciente la orientación sexual puede ser un aspecto clave del manejo de la contratransferencia y del autoanálisis del clínico homo sexual. Los gays y lesbianas, al igual que los miembros de muchos otros grupos mi noritarios de Estados Unidos, están inmersos en una revolución social. Pueden ser participantes activos o evitar por completo su implicación, pero no pueden evitar tener conciencia ni tomar una opción. La destreza del entrevistador se re fleja en su habilidad para explorar estas cuestiones sin enjuiciar, aprobar, con denar o persuadir, sino mostrando interés en cómo el paciente aborda y elige entre las alternativas de la vida.
C O N C LU S IÓ N La experiencia de ser «diferente» es universal, y las entrevistas clínicas se enriquecen reconociéndola y explorándola, validando su existencia y su uni versalidad, y entendiendo de qué manera la afronta el paciente. Al hacerlo, el clínico ha de evitar varios escollos comunes: el primero es creer que no existe,
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suponiendo que no existen prejuicios, discriminación o tensiones socioculturales en el mundo, y que la experiencia que tiene de ello el paciente es patológica; el segundo es ignorarla y entrevistar a alguien sin averiguar cómo experimen ta la «diferencia», y el tercero es centrarse exclusivamente en ella, consideran do al paciente como un prototipo o un estereotipo de un grupo minoritario en lugar de un individuo único que es miembro de uno de esos grupos. Si el entre vistador es eficaz, no sólo puede facilitar el éxito de la entrevista, sino también tener la recompensa de aprender acerca de un aspecto del mundo que en otro caso no experimentaría.
PARTE
IV
FACTORES TÉCNICOS QUE AFECTAN A LA ENTREVISTA
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TO M A DE NOTAS Y ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
Este capítulo trata acerca del registro escrito de la valoración psiquiátrica inicial y de posteriores sesiones terapéuticas. El registro escrito es de extrema utilidad para la supervisión y la docencia, debido a que, a diferencia de la histo ria preparada que se organiza en un formato más o menos estándar, revela el proceso de la relación clínico-pacienten medida que ésta se desarrolla. Es frecuente que los estudiantes se desalienten al saber que los psiquiatras experimentados tienen opiniones muy variables en cuanto a la cantidad y el método óptimo de tomar notas. El principiante recibe consejos de lo más dispa res. Con frecuencia el supervisor sugiere algunas notas, lo cual representa una intromisión de una tercera persona en la situación de la entrevista. Esto puede alterar al paciente o al entrevistador. En consecuencia, al tratar acerca de la toma de notas es necesario considerar la relación de supervisión. Un supervi sor puede aconsejar a un estudiante que no tome notas en absoluto, y que por el contrario se concentre plenamente en lo que el paciente está diciendo, con fiando en la memoria para reproducir el material. El otro extremo es el super visor que recomienda tomar notas «literales». El estudiante siempre se siente confundido respecto a la definición de «literal», pero, en un afán de cooperar, escribe frenéticamente, tratando de incluir todo lo dicho por él mismo y por el paciente. El mismo supervisor puede parecer incoherente, con un enfoque di ferente con los distintos estudiantes, con el mismo estudiante y diferentes pa cientes o en momentos distintos de la formación. Para entender este complejo problema, se deben establecer algunos principios fundamentales. Todos los entrevistadores toman notas mentalmente al escuchar al pacien te. Una de las tareas fundamentales para mejorar la propia destreza como en trevistador es aprender a escuchar y registrar el mensaje implícito y no sólo el contenido explícito. Simultáneamente, el entrevistador debe observar el com portamiento y las reacciones afectivas del paciente así como sus propias res puestas a éste. Además, se espera de él que tome nota de la correlación de los diferentes temas con determinadas respuestas afectivas o movimientos corpo rales. Los supervisores sugieren que aprenda a identificar el «hilo rojo», o la continuidad inconsciente que existe entre las asociaciones del paciente. Tam 511
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PARTE IV. FACTORES TECNICOS QUE AFECTAN A LA EHTIEVISTA
bién se espera del entrevistador que considere cada observación que hace al pa ciente y que sea capaz de recordar sus propios comentarios, preguntas, inter pretaciones, sugerencias, consejos, el tono de voz, etc., cuando informa acerca de la entrevista. Dado que esto es imposible, el resultado será una solución in termedia. La presión que experimenta el entrevistador puede disminuir concentrán dose en uno o más de los aspectos mencionados. Algunos hacen hincapié en los datos históricos referentes al paciente, mientras que otros se centran en el proceso interpersonal que se está produciendo entre el entrevistador y el pa ciente. Los supervisores que enfatizan los datos históricos tienden a ser más exigentes respecto a la toma de notas durante la entrevista y suelen desear un registro preciso de los datos referentes al paciente en el orden en que se obtu vieron. Quienes enfatizan más el proceso interpersonal suelen fomentar que se informe de las afirmaciones del entrevistador, con independencia de que las notas hayan sido tomadas durante la entrevista o después de ella. Por lo tanto, la toma de notas forma parte de una cuestión más amplia: ¿qué aspec tos de la entrevista ocuparán la atención del entrevistador y su supervisor? Este capítulo se concentra en la cuestión más concreta de qué clase de regis tro se debe realizar y en qué momento en relación con la entrevista. La necesi dad de mantener registros escritos sobre los pacientes es universal en la aten ción sanitaria. Existe una responsabilidad legal y moral de mantener un regis tro preciso de cada diagnóstico y tratamiento del paciente. No obstante, estos requisitos son bastante-generales; sin embargo, los clínicos están sometidos a las políticas de la institución concreta en la que trabajan. Aunque estas políticas indudablemente influyen sobre las actitudes, la forma precisa de registrar el material suele quedar al arbitrio de cada profesional. Otro aspecto importante del registro es ayudar a la memoria respecto a cada paciente. Por lo tanto, cada uno debe decidir qué tipo de información le cuesta más recordar, y em plear este conocimiento como directriz para su propio sistema de registro de datos. Deben figurar por escrito los datos básicos como el nombre y dirección del paciente, los nombres de otros miembros de la familia, la edad de los hijos, el cónyuge, los hermanos y los progenitores, puesto que no es fácil recordar esta información. Una descripción concisa del paciente y su comportamiento durante la entrevista inicial junto con las impresiones diagnósticas iniciales muchas veces se revela útil en fases posteriores del tratamiento. Los estudios han indicado que los terapeutas que preparan una formulación del caso por es crito tienen invariablemente más éxito que quienes organizan el material exclu sivamente en su mente. El problema fundamental con la toma de notas durante la entrevista es la posibilidad de distraerse de atender al paciente. Con la experiencia, se hace cada vez más fácil tomar notas con un mínimo de distracción, prestando una atención casi completa al paciente. Además, es posible distraerse más tratan do de recordar la información, y uno se siente más libre para atender al pacien te si sabe que los datos clave han sido escritos y preservados para consulta fu tura. Muchos terapeutas toman notas bastante completas durante las prime
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ras sesiones cuando están obteniendo datos históricos. Después de ello, la ma yoría registran nueva información sobre la historia, sucesos importantes de la vida del paciente, los fármacos prescritos, las tendencias de transferencia y con tratransferencia, los sueños y unos comentarios generales sobre el progreso del paciente. El entrevistador ansioso o incómodo puede encontrar que la toma de notas es un refugio conveniente frente al contacto emocional con el paciente. Le per mite evitar su mirada y ocupar sus pensamientos con otros temas. Su toma de notas puede ir una o dos frases por detrás de la conversación. La entrevista pasa a segundo plano y cualquier cosa que le estuviera causando ansiedad se vuelve menos perturbadora. Cuando esto sucede, es una indicación de dejar de lado las notas y explorar los problemas de contratransferencia. Como ejemplo, un residente de psiquiatría contó a uno de los autores que le había impresio nado especialmente un artículo que había leído que equiparaba las maniobras entre los terapeutas varones principiantes y las pacientes femeninas con las interacciones que se dan al quedar con alguien del sexo contrario y el cortejo. El residente tenía la impresión de que tomar notas le ayudaba a afirmar el senti miento de poseer una identidad profesional y que estaba teniendo una relación correcta y apropiada con la paciente. Aquí, la toma de notas funcionaba para reforzar la identidad profesional^ ayudaba a proporcionar una distracción de forma tal que el terapeuta se podía implicar más en las notas que en sus senti mientos de atracción hacia la paciente. La toma de notas tiene una calidad de eficiencia susceptible de ser emplea da de forma terapéutica. El clínico puede establecer una sensación de mayor in timidad dejando de lado el bolígrafo y el papel. Se acostumbra a hacer esto al hablar de material en el que es previsible la reticencia del paciente, como su vida sexual, sus comentarios sobre la transferencia o sus sentimientos negati vos respecto al terapeuta anterior. Al presentar material a un supervisor, el supervisado obsesivo se encuentra cómodo llevando abundantes notas. No está seguro de qué parte del material es más importante y le preocupa que, si sigue su criterio, aportará los datos equivocados. Compensa su incapacidad de discriminar tratando de llevarlo todo. Siempre se dejará las cosas más importantes, las que ocurrieron camino de la consulta o al final de la entrevista, cuando había dejado de lado el cuader no de notas. Dado que es más difícil escribir mientras se habla que al escu char, existe una tendencia a que las notas sean más completas y precisas en lo que se refiere a las observaciones realizadas por el paciente que a las formula das por el entrevistador. Muchas veces, cuando el supervisor sugiere que el es tudiante ha podido decir esto o lo otro o preguntar algo al paciente en algún momento de la entrevista, el estudiante se apresura a asegurar que lo hizo, sólo que no tuvo tiempo de anotarlo. Las notas «literales» no son realmente literales. De hecho, no existe nada se mejante al registro completo de una sesión. Incluso una cinta de vídeo no es un informe total de lo que transpiró la entrevista, puesto que sólo contiene el com portamiento observable desde fuera. Además, muchas de las insinuaciones
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PARTE I». FACTORES TÉCNICOS QUE AFECTAN A LA ENTREVISTA
verbales sutiles pueden resultar oscurecidas por el equipo de registro o ser pa sadas totalmente por alto si se separan de las señales no verbales que les acom pañaban. No es posible registrar mediante ningún procedimiento el dato cru cial de los sentimientos y las respuestas subjetivas del entrevistador. La calidad de la relación entre el supervisor y supervisado determina qué proporción del material importante de la sesión se reproduce durante la hora de supervisión. Si el supervisado respeta y confía en su supervisor y no lo percibe como al guien que se dedica a dañar o debilitar a la persona en formación, se comunica rá más. Si el supervisado está frustrado, no es probable que el supervisor co nozca muchos de los temas importantes que afloran durante la sesión, a pesar de las abundantes notas. Las cintas de audio o de vídeo son un tipo de notas popularizadas por la tecnología moderna. Cuando se utilizan estos métodos, es necesario considerar el efecto que tienen sobre el paciente y el terapeuta. La preocupación del tera peuta respecto a los derechos y privilegios del paciente se revela en la forma en que le presenta estos procedimientos. En la experiencia del autor, es infre cuente que un paciente ponga reparos a una grabación, pero a todo paciente se le debe explicar con antelación el procedimiento y pedirle permiso. Sólo se debe poner en marcha el equipo cuando el paciente conoce su existencia, ha dado su autorización y sabe quién tendrá acceso al material y con qué finali dad. Al paciente le preocupa mucho más la actitud del clínico respecto a la_in~ vasión de su intimidad que el contenido de lo que podría ser revelado. Por otra parte, muchas veces el entrevistador se preocupa bastante por el análisis que realizarán sus compañeros y supervisores. Esto ahogará la espon taneidad y le inducirá a hacer una entrevista más «segura», estereotipada y cognitiva. Además, muchas veces proyecta en el paciente su propia actitud ante el equipo de grabación, y es posible que persiga la ansiedad del paciente respecto a la grabación cuando, de hecho, éste es relativamente indiferente a la misma. Uno de los autores empezó su primera entrevista grabada en vídeo diciendo: «Me imagino que se pregunta qué es este equipo de televisión», a lo que el paciente respondió: «¿Ah, pero no lo hace así siempre?». En algunas ocasiones, se adueñará de la situación el exhibicionismo del médico, e intenta rá maniobras espectaculares. En cualquier caso, está respondiendo a una au diencia invisible más que a su paciente. Hasta este momento, hemos considerado la toma de notas en gran medida desde el punto de vista del terapeuta y sus efectos sobre éste. La toma de no tas también tiene efectos sobre los pacientes. Es probable que el paciente paranoide se moleste por la toma de notas, y en especial por una grabación de audio o vídeo. Siente que las grabaciones re presentan una evidencia perjudicial que más adelante puede ser empleada contra él. Al trabajar con este tipo de pacientes, en general, es prudente limitar la toma de notas en presencia del paciente a la información histórica básica. El entrevistador debe responder a las preguntas de los pacientes suspicaces res pecto a quién tendrá acceso a esas notas. Es importante explorar las preocupa ciones de este tipo de pacientes y asegurarles que el entrevistador será discre
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to con su registro. Tomar las notas al final de la sesión minimizará algunos de sus problemas, pero muchas veces no es práctico. El paciente obsesivo-compulsivo puede tener la sensación de que el entre vistador está encontrando pruebas de que ha hecho algo mal, pero es más pro penso a ver la toma de notas como un indicio de la importancia de lo que ha di cho. El paciente puede indicar también su conciencia de lo importante que son las notas haciendo pausas periódicas para facilitar el registro. En general, el pa ciente no suele estar dispuesto a reconocer que este comportamiento está moti vado por el resentimiento respecto a que el entrevistador muestra más interés por sus notas que por él. Los pacientes tratados por un terapeuta en formación en centros docentes muchas veces tienen conciencia del papel docente de la institución cuando han acudido para pedir ayuda. A menudo no preguntan directamente por los su pervisores o la supervisión, pero con frecuencia ocultan este tipo de curiosidad en las preguntas que realizan respecto a la toma de notas. Una pregunta común es: «¿Para qué emplea esas notas?». El aprendiz con frecuencia percibe que la averiguación va realmente dirigida al proceso de supervisión y que quizá pone al descubierto su inexperiencia. Por lo tanto, se puede ver tentado a responder con una ligera deshonestidad, ofreciendo respuestas del tipo: «Las notas son una parte importante del registro de su tratamiento» o «La clínica exige que se mantenga una historia clínica». En este tipo de preguntas se oculta de forma destacada el temor del paciente a que el clínico traicione su confianza. La acti tud evasiva del terapeuta principiante puede proceder también del sentimien to de culpa o incomodidad respecto a la idea de revelar las confidencias del pa ciente a un supervisor o en una sesión clínica. Resulta útil responder a estas preguntas interrogando al paciente si tienen alguna idea respecto a la finalidad de las notas. El entrevistador puede desvelar pensamientos que el paciente había ocultado. Al analizar este punto, es posible que se produzcan preguntas directas respecto a la supervisión del terapeuta. El novato puede considerar amenazadoras estas preguntas, pero se sorprenderá al saber lo frecuente que es que el paciente se tranquilice con la idea de que su terapeuta inexperto recibe ayuda de un supervisor más experimentado. Otras veces el paciente ya cono ce la respuesta a estas preguntas y queda impresionado de que el terapeuta sea franco y sincero respecto a cuál es su posición. En ocasiones un paciente puede preguntar: «¿Qué es lo que acaba de apun tar?» o «¿Por qué ha tomado nota de lo que acabo de decir?». Estas preguntas indican que busca algún tipo de respuesta mágica a su problema o que tiene miedo y desconfía del terapeuta. El entrevistador entenderá mejor el proceso subyacente si no responde a la pregunta de manera directa sino que replica: «¿Qué cree que he escrito?» o «¿Qué es lo que le preocupa?». Al descubrir el sig nificado encubierto de la pregunta desplaza el centro de atención del paciente desde las notas a la propia ansiedad. Otras variaciones de esta situación apa recen cuando el paciente trata de leer las notas al revés mientras están siendo escritas. Este comportamiento puede ir acompañado de comentarios que indi can que el paciente acaba de leer algo. En este punto, el entrevistador puede de
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PARTE IV. FACTORES TÉCNICOS QUE AFECTAN A LA ENTREVISTA
jar el bolígrafo y explorar el significado del interés del paciente, tal y como se ha sugerido antes. Muchas veces la propiedad de las notas preocupa a los pacientes obsesivocompulsivos y esquizofrénicos. Un comentario frecuente es: «Esas notas son sobre mí y por lo tanto deben ser mías». El clínico averigua las preocupacio nes del paciente y puede señalar que las notas son realmente acerca del traba jo conjunto. A veces los pacientes preguntan si pueden leer las notas o tener una copia de ellas. Quizá sientan que contienen la respuesta mágica que pro porcionaría una solución inmediata a sus problemas, si el clínico las compartie ra con ellos. El entrevistador debe determinar a qué aspecto de la toma de no tas está respondiendo el paciente, en vez de entregar las notas al paciente. Una vez explorado en qué se basa el interés de éste, la preocupación por las no tas será olvidada. La propiedad de las notas puede convertirse también en un problema en los pacientes con un trastorno del control de impulsos. Un paciente típico podría preguntar: «¿Qué haría si yo le quitara esas notas?». Son importantes las inter pretaciones acerca del miedo del paciente a perder el control. Estos comenta rios pueden fracasar en pacientes con una mente muy literal, y hacer necesa rio que el entrevistador diga al paciente que las notas le pertenecen a él, no al paciente, que éste no debe mirarlas y que no le permitirá quitárselas. A los pacientes histriónicos y deprimidos les molesta que se tomen notas. Desean la atención íntegra del terapeuta, y cualquier interferencia les enoja y les transmite un sentimiento de privación. Con frecuencia, su resentimiento respecto a las notas se revela en sueños mucho antes de que se quejen de ello de manera abierta durante la sesión. Al igual que con otros pacientes a los que perturba la toma de notas, una forma de evitar el problema es realizar las ano taciones después de la sesión. Sin embargo, la calidad de las notas se puede resentir. Lo mismo que con otras ansias de transferencia de este tipo de pacien tes, la cuestión importante no es si el terapeuta accede al deseo del paciente, sino si el deseo es articulado y explorado, y si esta exploración contribuye a la comprensión que tiene el paciente de sí mismo. Como cualquier otro fenómeno que modifica el marco de la situación de la entrevista, la toma de notas refleja temas de transferencia y contratransferencia. Cuando se examina su impacto, la toma de notas puede iluminar de manera útil la situación clínica y de supervisión. El manejo que hace el supervisor de la toma de notas del estudiante, inclu yendo la exploración de la transferencia del supervisado hacia el supervisor re flejada por estas notas, muchas veces se convierte en una experiencia educati va importante en la que la supervisión proporciona un «proceso paralelo» al de la terapia objeto de la supervisión.
C A P Í T U L O
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TELÉFONOS, CORREO ELECTRÓNICO Y ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
La comunicación electrónica, que empezó con el teléfono y en los últimos años se ha extendido al correo electrónico, desempeña un papel importante en la práctica clínica contemporánea. A primera vista, el tema parece demasiado sencillo o claro como para justificar que se le preste mucha atención. Sin embar go, implica un aspecto importante del trabajo clínico con los pacientes y, por lo tanto, debe ser objeto de estudio. Dado que la formación de los profesionales de salud mental no se ocupa de esto, se trata de un ámbito en el que aflora el es tilo personal de cada entrevistador con menos autoexamen, y en el que con fre cuencia pueden desarrollarse y reconocerse problemas de contratransferencia. La mayoría de los pacientes establecen el contacto inicial con el clínico a tra vés del teléfono, y muchos de ellos vuelven a llamar en posteriores ocasiones. Las llamadas telefónicas pueden interrumpir una entrevista y, por lo tanto, plantean problemas. Algunos profesionales suelen aceptar llamadas mientras entrevistan a un paciente, otros no lo hacen jamás y otros admiten en ocasiones interrupciones telefónicas, basando su decisión en criterios variados. Además, el uso del teléfono se puede ampliar para realizar entrevistas clínicas tanto en urgencias como en el seguimiento. Los pacientes también se ponen en contacto con sus terapeutas a través del correo electrónico. Aunque en muchos aspec tos esto puede parecer semejante a dejar un mensaje en un contestador, con fre cuencia propicia una respuesta del correo electrónico con escasa posibilidad de interacción directa con el receptor.
EL PACIENTE TELEFO N EA A L C LÍN IC O La llamada telefónica inicial Cada terapeuta tiene su propia manera de manejar una llamada inicial de un posible paciente. La mayoría espera alguna información respecto al pa517
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PARTE I ». FACTORES TÉCNICOS QUE AFECTAN A LA ENTREVISTA
cíente antes de fijar la primera cita. A veces, esta información la ha proporcio nado la persona que realiza la derivación, pero es frecuente que el clínico no conozca al individuo que telefonea para pedir una cita. Se espera que quien hace la llamada se dirija al profesional por su nombre, se identifique y dé alguna explicación referente al propósito de la llamada. El presunto paciente que telefonea a un clínico no siempre sigue estas expectati vas sociales acostumbradas y, por lo tanto, puede proporcionar indicios sobre su patrón de personalidad y la gravedad de su enfermedad. Incluso si el terapeuta contesta el teléfono diciendo «Dígame» en lugar de su nombre, un paciente psicotico quizá se lance a hablar inmediatamente de su problema. El entrevistador puede interrumpir esto preguntando: «¿Con quién hablo?». El paciente suele responder identificándose e indicando que desea pe dir una cita. Si sólo se identifica y sigue hablando de sus problemas, el entrevis tador le puede interrumpir y preguntar: «¿Ha llamado para pedir una cita?». Antes que dar la cita, es útil preguntar: «¿Puedo preguntarle cómo ha conse guido mi nombre?». Si el paciente ha obtenido el nombre del clínico a partir de una fuente de derivación apropiada, como un colega o un servicio social, se le puede preguntar después si el problema acerca del cual desea hablar se refie re a él mismo. Quien realiza la llamada puede contestar: «No, de hecho la pa ciente es mi mujer» o «La verdad es que quiero que vea a mi hijo». En el ejem plo que acabamos de dar, el terapeuta siguió preguntando: «¿Qué edad tiene su hijo?». «37 años», respondió el paciente. Éste continuó: «Tiene una novia que no nos gusta, no tiene trabajo y sigue viviendo en casa». Antes de dar la cita, es necesario comentar algo más por teléfono, evitando una consulta inapro piada y un posible despilfarro de tiempo y de dinero. La estampa que acaba mos de citar revela que el autor de la llamada tiene dificultades para hacer frente a la persona por la cual llama, y sería más apropiado citar al autor de la llamada. Sin embargo, si, por ejemplo, la persona que realiza la llamada desea que un médico vaya a su casa, haciéndose pasar por un invitado, con el fin de organizar el confinamiento de un familiar psicotico, es necesario aclarar más el papel del psiquiatra. Una breve conversación telefónica evita también dar ci tas no deseadas a vendedores, agentes de seguros y otros. Si el padente indica que ha encontrado el nombre del clínico en una guía telefónica clasificada, se debe determinar si desea un médico general o un profesional de salud mental, evitando así un malentendido. Los pacientes obsesivo-compulsivos o paranoides pueden tomar precaucio nes especiales para saber que están hablando personalmente con el terapeuta antes de dar ningún dato acerca de sí mismos. Estos pacientes muchas veces no son sensibles a las expectativas sociales de costumbre y pueden embarcarse en una conversación telefónica prolongada acerca de su problema. Cuando esto sucede, el clínico podría decir: «Podemos hablar de esto con más detalle cuan do venga a verme». El paciente obsesivo-compulsivo con frecuencia intenta controlar al entrevistador al pedir la primera cita sugiriendo una listai de horas en las que estará disponible. En lugar de interpretar esta conducta por teléfono, el terapeuta podría indicar una hora que le convenga. El obsesivo-compulsivo
Teléfonos, correo electrónico y entrevista psiquiátrica
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muchas veces pregunta por los honorarios antes de programar una cita. La me jor manera de responder a este tipo de averiguaciones es decir directamente la tarifa. Cabe la posibilidad de que el paciente pregunte: «¿Es negociable?». Cuando el paciente suscita este punto eñ la llamada telefónica inicial, a menu do indica ambivalencia respecto al tratamiento. Dado que no es práctico explo rar este tema de forma inmediata, el terapeuta debe enfrentarse directamente a la ambivalencia en lugar de acceder a ello. Esto se suele hacer respondiendo que la tarifa de la primera consulta no es negociable. A continuación el pa ciente puede mostrarse indeciso respecto a si pedir o no la cita. El clínico pue de sugerir que si la tarifa es demasiado elevada, sería posible remitir al pa ciente a otro profesional que quizá tenga unos honorarios más bajos o en su caso a una clínica. En la llamada para solicitar una primera cita, el paciente puede pedir orien taciones respecto a la dirección de la consulta o información sobre las posibili dades de aparcar en las inmediaciones. Es adecuado ofrecer respuestas breves y objetivas a estas preguntas. Quizás el paciente pida permiso para acudir con alguien más a la consulta. Si esa persona está implicada en el problema o es un familiar cercano al paciente, el clínico puede mostrarse de acuerdo sin du darlo. Si la relación no es clara, es preferible averiguar los motivos del pacien te antes de acceder a ello. Entre el momento de la primera llamada y la primera cita, es posible que el paciente vuelva a telefonear. Puede ser para decir que llegará tarde a la cita o, si ya es tarde, acaso pregunte: «Ya que sólo quedan unos minutos de la hora ¿debo acudir?». Si el paciente va a disponer de 15 minutos de consulta, merece la pena sugerirle que acuda; en caso contrario, se debe programar una nueva cita. Es posible que otro paciente llame la misma mañana de su sesión para decir: «Tengo un resfriado y una temperatura de 37,2 °C; ¿debo ir esta tarde?». El terapeuta podría preguntar: «¿Tiene alguna otra razón para dudar sobre la cita, aparte del resfriado?» o «Ya que usted me deja tomar a mí la decisión ¿quiere esto decir que se siente lo suficientemente bien para venir?». Estos co mentarios indican que uno espera ver al paciente a la hora prevista y la conver sación puede terminar rápidamente. Pasadas las primeras entrevistas, cuando el clínico está familiarizado con los temas dinámicos concretos implicados, pueden ser más apropiadas otras técnicas. Analizar de forma pormenorizada estos problemas exceden al ámbito de este capítulo.
Llamadas después de la primera entrevista Cuando el paciente telefonea después de la primera consulta, son otros los temas involucrados. Puede que algún tema de conversación de la entrevista le haya irritado y, si esto no se explora, es posible que el paciente evite asustado acu dir a nuevas entrevistas. En otras ocasiones, el paciente telefonea porque tiene la sensación de «haberse dejado algo importante» durante la sesión. Acaso diga: «Oh, me olvidé de contarle» o «Me equivoqué al contarle a usted esto o aquello» o «Me gustaría añadir lo siguiente a lo que le expliqué». Estos comentarios indi
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can que el paciente no está satisfecho de cómo sintió haberse expresado o con la impresión que supone que se llevó el clínico, o quizá traduzcan la sensación de que el entrevistador no le comprendió o no aceptó la visión que el paciente tiene de sí mismo. El terapeuta puede comentar a ese respecto y después sugerir la posibilidad de seguir explorando eso en la próxima cita. Es posible que otro pa ciente recurra al teléfono para «confesar» alguna información embarazosa o hu millante que le resultó imposible revelar en la entrevista cara a cara. Con frecuencia los pacientes fóbicos telefonean después de la primera hora, quejándose de sus síntomas y expresando el deseo de que se les tranquilice. El entrevistador puede comentar con un paciente de este tipo: «Es posible que du rante la consulta algo le haya molestado; eso no es raro, y podemos discutirlo en la próxima cita». Es esencial tranquilizar así al fóbico en la fase inicial del tratamiento, con el fin de establecer una relación terapéutica funcional. Un ejemplo de reacciones hostiles encubiertas hacia el terapeuta sería la pa ciente que llama después de una primera consulta y dice: «Soy Elisabeth Smith, la paciente que vio usted el jueves por la mañana a las 10». Está insinuando que ha podido haber tan poco contacto emocional que el entrevistador quizás haya olvidado a la paciente o que la autoestima de ésta es tan baja que cree que na die se acuerda de ella. El entrevistador puede optar por no responder a este aspecto del comentario hasta la siguiente entrevista. Sin embargo, en ocasiones puede contestar: «Sí, por supuesto, me acuerdo de usted». Al final de la primera entrevista, un paciente ansioso puede pedir al entre vistador el número de teléfono de su casa. Se podría preguntar al paciente si prevé una urgencia, puesto que ésta suele ser la razón de una petición de este tipo. El clínico podría explorar qué tipo de urgencia teme el paciente y cómo ha afrontado este tipo de situaciones en el pasado. En el capítulo 8, «El paciente con trastorno de ansiedad», se ha señalado que a menudo el paciente exige al terapeuta entrar en diversos regateos neuróticos antes de establecer una rela ción terapéutica. Es esencial que el terapeuta diga a este paciente la manera de localizarle en caso de urgencia. Nosotros suscribimos el punto de vista minoritario que prefiere permitir a la mayor parte de los pacientes obtener el número de teléfono del domicilio del clínico. El paciente deduce de ello que el terapeuta no tiene temor a sus necesi dades de dependencia, ni se sentirá indebidamente molesto o aburrido si el pa ciente tiene una urgencia. Nuestra experiencia ha sido que es raro que los pacientes abusen de la intimidad del clínico en su casa. Esta capacidad de en trar en contacto con el terapeuta rápidamente puede aliviar la ansiedad del paciente y disminuir de hecho la frecuencia de sus llamadas. Los pacientes gravemente deprimidos o con tendencia suicida muchas ve ces tienen tanto miedo de ser una carga que necesitan permiso para solicitar la ayuda del clínico. Éste puede dar este permiso de forma simbólica facilitándo les directamente el número de teléfono de su casa en lugar de indicar que pue den obtenerlo en el servicio de información telefónica. Sin embargo, si el pa ciente cree que el clínico está dando su teléfono por su propia inseguridad y an siedad, podría tener el efecto de desencadenar una crisis.
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En ocasiones, el terapeuta telefonea al paciente después de la primera con sulta para cambiar la hora de la siguiente cita. Estas peticiones no requieren dar una explicación al paciente. El paciente podría preguntar: «¿Por qué es nece sario esto?» o «Espero que no haya pasado nada malo». Basta contestar: «Ha ocurrido algo que hace necesario cambiar la hora». Si parece oportuno, duran te la próxima sesión el entrevistador puede explorar la reacción del paciente al cambio de hora y también el significado de su curiosidad. En alguna ocasión, un paciente puede tratar de interrumpir intencionada mente al clínico con llamadas telefónicas, demostrando rasgos de su personali dad de sentirse con derecho a todo, de hostilidad y de falta de consideración. Uno no se debería enfadar o volverse brusco con este paciente; es mejor mos trarle consideración, aunque sea incapaz de corresponder. Esto ayuda al pa ciente a adoptar el nuevo ideal del yo del terapeuta. Podría decírsele en un tono cortés y amistoso: «Ahora estoy ocupado. ¿Puede volver a llamar dentro de un momento?». En otras situaciones, un mensaje de un paciente nuevo genera cierta confu sión en cuanto a la conveniencia de devolver la llamada o no. Es frecuente que los mensajes sean incomprensibles, y el clínico no conoce a este paciente lo su ficientemente bien después de unas pocas entrevistas iniciales como para es tar seguro de lo que le ocurre. Por lo tanto, hasta que el terapeuta conozca bien al paciente, se deben devolver todas las llamadas telefónicas. Esto evitará algunos malentendidos potencialmente graves. Un paciente que se ve obligado a cancelar una cita apreciará que el terapeuta llame para preguntarle sobre su problema. A veces el terapeuta debe decidir si telefonea o no a un paciente que se ha saltado una cita sin avisar. Durante las primeras entrevistas, en estas circuns tancias es buena idea llamar por teléfono al paciente. Una conducta de este tipo por su parte indica un problema de transferencia que requiere una interven ción terapéutica inmediata. Si el paciente no ha llamado para volver a pedir una cita lo antes posible, suele estar actuando un problema de transferencia. Cuando un paciente telefonea entre sesiones, suele ser útil aludir a la llama da la siguiente sesión. Se ofrece así al paciente una oportunidad de hablar acer ca de sus reacciones a la conversación telefónica y explorar el significado más profundo que tiene para él, cuando es apropiado. El terapeuta engranará su análisis del significado inconsciente de la llamada con la capacidad del pa ciente de desarrollar introspección. En pacientes más graves, estos intentos de descubrimiento se deben aplazar para fases ulteriores del tratamiento.
LLAMADAS T ELEFÓ N IC A S D E O TRO S Interrupciones telefónicas durante la entrevista A veces el terapeuta responde a llamadas telefónicas durante una sesión con un paciente. Un caso así sería el residente de guardia. Otros ejemplos in
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cluirían al clínico que ha estado «jugando al escondite telefónico» con alguien difícil de localizar y con quien necesita hablar con urgencia. Es posible que el terapeuta sea padre de un hijo enfermo a la espera de una llamada del médi co. Cuando el entrevistador espera una posible interrupción de este tipo, lo me jor es advertírselo al paciente: «Es posible que reciba una llamada telefónica que tengo que contestar». Los pacientes suelen aceptarlo y quizá pregunten: «¿Prefiere que salga afuera si le llaman?». El clínico evalúa la situación y con testa según su criterio: «Sí, por favor» o «No será necesario». Independiente mente de que el paciente se quede o no, el terapeuta debe estar alerta a la reac ción del paciente a la interrupción. Si éste escucha la conversación, la probabi lidad de que se produzcan reacciones específicas es mayor, puesto que recibe datos nuevos respecto al clínico como persona. Las interrupciones telefónicas se pueden considerar en términos de su efec to sobre la entrevista en marcha así como sobre la relación entre el clínico y la persona que realiza la llamada. Muchos tratan de obviar este problema no
aceptando nunca llamadas telefónicas mientras están con un paciente. Esto tiene ventajas e inconvenientes. Sus entrevistas nunca sufren interrupciones; el paciente y el terapeuta nunca son distraídos por una conversación irrelevante. Sin embargo, no aceptar llamadas telefónicas durante una entrevista refuerza la omnipotencia infantil del paciente, al fomentar su fantasía de ser la única persona que preocupa al terapeuta. Algunos terapeutas que siguen un sistema de este tipo permiten que el paciente oiga sonar el teléfono antes de que lo con teste una secretaria o un contestador. Además, pueden continuar la entrevista, ignorando el timbre como si no hubiera habido una interrupción. Es menos probable que el paciente comente lo que distrae el teléfono si el clínico intenta ignorarlo, pero de todos modos el paciente lo notará. Otros tienen dispuestas las cosas de forma que se desconecta el timbre, pero una luz parpadea. La costumbre es colocar la luz visible para el entrevistador pero no para el paciente. Entonces es posible que el terapeuta acepte o no lla madas telefónicas dependiendo del paciente, de la situación y de su propio es tado de ánimo. Si no acepta llamadas durante la entrevista, es preferible que el paciente no sepa que está sonando el teléfono. En la práctica, nosotros no aceptamos más de una llamada telefónica en el transcurso de una sesión. Al tratar a pacientes más gravemente afectados, las conversaciones telefóni cas del clínico pueden ayudarles a mejorar la comprobación de la realidad y a reconocer las emociones. Un paciente psicotico, por ejemplo, acaso interprete de forma totalmente equivocada la naturaleza de la llamada. La interrupción telefónica resulta útil si el terapeuta reconstruye la conversación e intenta de terminar de qué forma llegó el paciente a sus conclusiones. El terapeuta puede señalar las grandes deformaciones y a veces desvelar la verdadera naturaleza de la llamada. Esto ayuda al paciente a afrontar la realidad, mejorando su capa cidad de comunicarse y de interpretar las comunicaciones de otros. A medida que mejora el paciente, sus especulaciones se vuelven más perspicaces y pre cisas. Las situaciones en las que el paciente sigue haciendo interpretaciones erróneas son una indicación de la necesidad de más trabajo terapéutico. Los
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principios son semejantes a ios utilizados con las reacciones del paciente a los otros miembros del grupo terapéutico. Muchas veces, el paciente no muestra una reacción a las interrupciones te lefónicas durante las primeras sesiones de tratamiento. En fases más avanzadas dé la terapia, estas reacciones se hacen evidentes. Estas respuestas son manifes taciones de la transferencia y, por lo tanto, son susceptibles de estudio analíti co e interpretación. Oír al terapeuta hablar con otra persona por teléfono brin da al paciente una oportunidad de experimentar una faceta de la personali dad del clínico diferente de la que suscita la personalidad del paciente. Quizás esto conduzca a descubrir que el terapeuta es capaz de expresar ternura, afec to, enojo, etc., y es posible que, en fases avanzadas del tratamiento, esto contri buya a que el paciente se forme una imagen más realista del terapeuta. Por ejemplo, un paciente había abandonado su carrera como profesor por tener la sensación de que se trataba de una profesión pasiva, femenina y por lo tanto denigrante. Un día escuchó una breve conversación telefónica de su terapeu ta, y dedujo que también era profesor y capaz de funcionar eficazmente en esta tarea. Esto fue de ayuda para que elaborara sus conflictos neuróticos. Los efectos de una interrupción telefónica sobre una determinada entrevis ta dependen de los problemas del paciente, de la personalidad del clínicoy~de~ los sucesos concretos en el momento de la interrupción. El terapeuta que co noce exhaustivamente todos esos factores es capaz de predecir las reacciones de su paciente a una determinada interrupción telefónica. Cuando tiene la sen sación de que una interrupción tendría un efecto desfavorable sobre la tera pia, puede desconectar el teléfono.
Reacciones del paciente a la interrupción Los pacientes pueden experimentar diversas reacciones a las interrupciones de su entrevista por llamadas telefónicas.
Alivio Son varias las razones por las cuales los pacientes pueden experimentar ali vio con las interrupciones telefónicas. Quizá les alivie descubrir que otras per sonas tienen problemas como ellos. La disposición del clínico de aceptar llama das telefónicas urgentes de otros autoriza al paciente a llamarlo en caso de ne cesidad. Un tercer mecanismo de alivio es lo que el paciente describe como «ser salvado por la campana». Esto es típico cuando está a punto de hablar acerca de un tema difícil. En el primer caso, el entrevistador puede explorar los sentimientos que subyacen a la sorpresa del paciente al reconocer que otros también tienen proble mas. De forma similar, estaría indicado explorar por qué siente alivio al saber que es permisible llamar al clínico en caso de necesidad. Sin embargo, el pa ciente «salvado por la campana» requiere un enfoque diferente. Está utilizando la interrupción en apoyo de su resistencia. A veces el entrevistador se puede
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limitar a esperar que el paciente vuelva al comentario que estaba haciendo cuando sonó el teléfono. En otras ocasiones, resulta más útil explorar el senti miento de alivio por la interrupción, y de este modo hacer al paciente más consciente de su resistencia. Si el paciente continúa reaccionando de esta mane ra, el clínico puede desconectar el teléfono, sobre todo cuando el paciente habla de temas difíciles. Es típico que el paciente fóbico reaccione con una respuesta de este tipo.
Distracción La respuesta típica de distracción se caracteriza por la pregunta: «¿De qué estaba hablando cuando ha sonado el teléfono?» o «¿Qué estaba diciendo?». Una reacción de este tipo también indica resistencia, pero a un nivel incons ciente, y por lo tanto este paciente tiene una probabilidad menor de aceptar una interpretación. Una interrupción puede traer pensamientos perturbado res a la conciencia del paciente. Después de la llamada, el paciente intenta re construir sus defensas retomando la conversación resistente previa. En lugar de explorar de forma directa la conducta de resistencia, puede resultar útil pre guntar al paciente en qué estaba pensando durante la conversación telefónica. Muchas veces se revela información esclarecedora en respuesta a una pregun ta de este tipo. Con frecuencia es apropiado que el clínico no diga nada después de la in terrupción, dando al paciente la oportunidad de seguir sus propias asociacio nes. Durante las entrevistas iniciales, el terapeuta podría ignorar por completo la interrupción y limitarse a ayudar al paciente a proseguir lo que estaba di ciendo. Debe tener cuidado si adopta este método, puesto que a menudo sirve para facilitar la evitación de respuestas ocultas de enojo o curiosidad por la conversación telefónica. Una vez que el clínico reconoce esto, puede trabajar con los sentimientos más profundos.
Enojo Las respuestas de enojo a una interrupción telefónica comprenden afirma ciones que muestran directamente el enfado u observaciones sarcásticas indirec tas del tipo: «¿Es que no puede permitirse una secretaria?» o «Me debe tres mi nutos». Es importante que el entrevistador no responda con enfado o con una conducta defensiva. Los comentarios explicativos apartan al tratamiento de la cuestión fundamental. El clínico puede escuchar cómo el paciente da rienda suelta a su cólera y después continúa con la entrevista, o interpretar los senti mientos del paciente de sentirse engañado o privado de la atención total del entrevistador. Estos comentarios apoyan el enojo del paciente y le ayudarán a sentir que el entrevistador realmente lo entiende. Si la llamada dura más de un minuto, el entrevistador podría preguntar al paciente si le es posible quedarse unos minutos al final de la sesión. Es más probable que los pacientes obsesivocompulsivos y los paranoides se enojen visiblemente por las interrupciones.
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Negación El ejemplo característico de la negación es el paciente que ignora la llamada, dando la impresión de estar en un estado de «parada de imagen» hasta que el entrevistador concluye la conversación. El paciente terminará entonces su fra se como si no hubiera habido una interrupción. Esta respuesta puede escon der el enojo del paciente o su intenso interés por cada detalle de la conversa ción telefónica y sus fantasías respecto a la llamada, o acaso sea un reflejo de su lucha por retener sus pensamientos a pesar de la interrupción. Algunos pacien tes emplearán la fantasía para evitar oír la conversación. Esta negación es una defensa contra la expresión de impulsos prohibidos. Es sorprendente que el pa ciente que realiza una negación no se distraiga, y resulta útil que el entrevista dor comente: «Parece que la llamada telefónica no le ha distraído». Si el pacien te niega tener pensamientos que le distraen, el entrevistador puede olvidar el asunto. Este tipo de respuesta puede aparecer en el paciente histriónico inte rrumpido en medio de un drama ensayado o en caso del paciente obsesivocompulsivo ocupado en seguir sus notas mentales. Si el entrevistador tiene éxi to en descubrir el resentimiento del paciente, la atención de la entrevista se des plaza a este asunto.
Culpa o sentimientos de inadecuación Las respuestas de culpa o los sentimientos de inadecuación revelan que el paciente ha escuchado con cuidado la conversación. Su observación típica será: «Tiene usted responsabilidades tan importantes» o «¿Por qué se preocupa por mí habiendo tanta gente que le necesita mucho más que yo?». Incluso es posi ble que ofrezca salirse de la habitación mientras el clínico está en medio de la llamada telefónica. Estas respuestas proceden básicamente del enojo incons ciente, que el paciente vuelve contra sí mismo. La autoestima del paciente es baja, y siente que no tiene derecho a pedir mucho en la vida. Por debajo, se re siente de la necesidad de compartir al clínico con otra gente, a quienes atribuye problemas considerados más importantes que los propios. Debido a su profun do sentimiento de inadecuación, siente que no tiene derecho a quejarse. Mu chas veces los terapeutas se ven tentados a interpretar el resentimiento subya cente del paciente y en general hacen que éste se sienta peor. Por el contrario, es más útil comentar al paciente que incluso en su enfermedad se siente un fracasado: que sus síntomas son menos interesantes o que su historia es me nos atractiva que la de algún otro. El paciente que reacciona de esta manera tiene también sentimientos ocul tos de intensa competitividad. Su respuesta a la interrupción telefónica da pie con facilidad para hablar acerca de estos sentimientos. Al principio, quizás el paciente sólo acepte la idea de que está constantemente haciendo comparacio nes desfavorables entre él y los demás. Más tarde acaso reconozca su resenti miento por estar siempre en una posición perdedora. Puede que el paciente esté más dispuesto a aceptar esto si el clínico no intenta de inmediato centrar el
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PARTE IV. FACTORES TÉCNICOS QUE AFECTAN A LA ENTREVISTA
resentimiento en él mismo. Los sentimientos de hostilidad resultan más fáci les de aceptar cuando van dirigidos contra alguien que no está presente física mente. La posición del entrevistador como figura de autoridad y como una fuente potencial de apoyo también inhibe que un paciente de este tipo experi mente sentimientos hostiles. La respuesta de culpa o de inadecuación es ca racterística del paciente deprimido o del carácter masoquista.
Envidia o competencia La respuesta manifiesta de envidia o competencia es una variante de la re acción de enojo visible. Después de escuchar la conversación telefónica, es po sible que el paciente pregunte: «¿Por qué no me puede tratar a mí de esa mane ra?». El afecto o la amabilidad hacia quien realiza la llamada han suscitado sen timientos de competencia y de celos en el paciente. El paciente siente que el clínico no se preocupa por él lo suficiente. Estos sentimientos se pueden ex presar de manera más sutil a través del comentario: «¡Ese no debía ser un pa ciente!». Cuando se pregunta al paciente por qué o cómo lo ha sabido, respon de que el entrevistador parecía «tan amistoso». Lo mismo que cuando se res ponde a las reacciones de enojo manifiesto, el entrevistador no debe ofrecer una defensa o intentar convencer al paciente de que no se le está abandonando. Por el contrario, podría alentar al paciente a seguir expresando sus sentimien tos de privación.
Respuestas paranoides Una respuesta paranoide típica sería: «¿Estaba hablando de mí?» o «Esa lla mada ¿era para mí?». Si el paciente no está demasiado alterado, el entrevista dor obtendrá más información si no se apresura a corregir la interpretación errónea del paciente. Primero podría explorar, la fantasía del paciente y des pués determinar el proceso a través del cual el paciente había llegado a esa con clusión. Esto evita provocar al paciente a una defensa enojada de su interpreta ción. Al explorar el contenido de la fantasía se esclarecerán importantes senti mientos de transferencia, y para que el paciente mejore su comprobación de la realidad, quizá sea útil señalar las deformaciones del proceso de pensamiento. El paciente paranoide no sabe en quién confiar. Compensa su incapacidad fián dose de forma indiscriminada de todo el mundo o desconfiando de todos. El terapeuta puede preguntar: «¿Con quién cree que estaba hablando?» y «¿De qué piensa que hablábamos?». La fantasía revelada por el paciente proporcio na información útil referente a la psicodinámica de su trastorno emocional. Una vez que el entrevistador ha explorado plenamente las ideas del paciente, es útil decirle la verdad, y rastrear conjuntamente con él el proceso que ha lle vado a la interpretación errónea. En alguna ocasión, la llamada puede referirse realmente al paciente que está en la consulta. En esta situación, es prudente que el entrevistador indique al paciente la identidad del autor de la llamada en cuánto ha sabido que esto es
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así. La forma de hacerlo es dirigirse por el nombre a quien realiza la llamada y después continuar la conversación. Este gesto ayuda al paciente a reconocer que el clínico no mantiene conversaciones secretas sobre él.
Curiosidad La curiosidad, como la negación, es un tipo de respuesta en la cual muchas veces el paciente no se da cuenta de ninguna reacción emocional consciente. Se ha involucrado en la conversación, pero sólo se da cuenta de un interés por lo que ocurre entre el entrevistador y quien realiza la llamada. Observaciones tí picas serían: «¿Era su mujer la que llamaba?», «¿Está todo bien en su casa?» o «Espero que no fueran malas noticias». La curiosidad suele ser una defensa contra una reacción emocional más profunda, como, por ejemplo, la curiosidad infantil residual respecto a las actividades de los padres. Las observaciones que indican curiosidad ofrecen al entrevistador la oportunidad de comentar: «Echemos un vistazo a su curiosidad». En lugar de contestar a estas preguntas, es útil establecer con el paciente el hecho de que sí que siente curiosidad res pecto a ese material. Otro enfoque sería explorar el significado dé la curiosidad del paciente y remontarse a su origen en la infancia.
Simpatía La respuesta de simpatía se desencadena cuando se hace evidente que quien realiza la llamada estaba en una situación de malestar. El paciente de la consulta puede comentar: «Espero que esa persona se encuentre bien», o qui zá muestre su disposición a renunciar a su cita para permitir al clínico ver a la o t e persona. Estas reacciones son muchas veces defensas contra los sentimien tos de enojo, envidia o culpa. Resulta difícil interpretar la emoción subyacen te; es muy poco lo que el terapeuta puede hacer en ese momento, excepto pro seguir la entrevista. Quizá pueda dar las gracias al paciente por sus buenas in tenciones. Las respuestas de simpatía son más comunes en pacientes deprimidos o masoquistas.
1tmor A veces, cuando es apropiado que el entrevistador exprese enojo hacia quien realiza la llamada, es posible que el paciente de la consulta se asuste. Un ejemplo de esto ocurrió cuando un agente de seguros interrumpió por tercera vez a un clínico y no parecía dispuesto a aceptar que éste no podía atenderle. Por el contrario, insistía en completar su discurso ensayado. Guando el tera peuta se enojó y terminó bruscamente la conversación, el paciente parecía sor prendido y comentó: «¡Realmente, no ha sido usted muy amable con esa perso na!». El paciente temía desencadenar también una respuesta de enfado en el clí nico. Los pacientes que inhiben su propia agresividad muchas veces temen que el resultado de la terapia sea la pérdida del control de su cólera almacenada y
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causar daño a otros. Un indicio de que el clínico se puede enfadar aumentará este temor. Una variante de una reacción de este tipo podría caracterizarse porque el paciente se siente desengañado del terapeuta. Esto podría suceder cuando se muestra por primera vez ante el paciente algún aspecto poco atractivo de la personalidad del clínico. Este podría afrontar este tipo de reacciones de distin tas maneras, por ejemplo, interpretando la decepción del paciente por el he cho de que el terapeuta no sea perfecto o ayudando el paciente a recordar expe riencias previas de desengaño con personas que admira.
Placer A veces el comportamiento del clínico al teléfono complace al paciente. Puede, por ejemplo, expresar un placer sustitutivo al oírle manifestar su enfa do de una manera que el paciente ha sido incapaz de emular. En esta situación, el terapeuta podría dirigir la entrevista hacia las maneras características del pa ciente de mostrar su enojo e intentar descubrir los temores que le impiden una expresión emocional de tipo más abierto. Otra situación en la cual el paciente podría sentirse complacido sería cuan do el entrevistador ha recibido claramente buenas noticias. Esta reacción sólo exigiría más comentario si pareciera apropiado explorar una mezcla de envidia o competítividad inconsciente.
La reacción del entrevistador a la interrupción Es importante que el entrevistador sea consciente de sus propias reacciones emocionales a las interrupciones telefónicas. Es posible que sienta alivio del aburrimiento si el paciente ha estado expresando hostilidad. Quizá se distraiga y después tenga sentimientos de culpa por haber perdido el hilo de la entrevis ta. Podría reaccionar sintiéndose contento o triste ante las buenas o las malas noticias. Es posible que se enfade por varias razones: debido a la conversación con quien hace la llamada, simplemente por la interrupción o por el momento concreto en el cual se ha producido la interrupción. Es posible que reconozca la contratransferencia en algunas reacciones, por ejemplo, cuando ha utilizado una llamada telefónica para realzar su posición ante el paciente que se en cuentra en su consulta. Es costumbre que, al contestar al teléfono, el entrevistador indique que no puede hablar en ese momento. Sin embargo, si es inevitable una breve conver sación, puede encontrar oportunidades terapéuticas útiles si observa discreta mente el comportamiento del paciente durante la llamada. En raras ocasiones, el entrevistador puede pedir al paciente que salga de la consulta cuando recibe una llamada telefónica. Un ejemplo de eÜo sería una llamada respecto a una urgencia grave de la vida personal del entrevistador* En estas circunstancias, colocaría una carga indebida sobre los hombros del pa ciente al desvelar de manera innecesaria su problema personal.
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A veces, alguien que trata de localizar al paciente llama a la consulta del clí nico. Si el paciente está en la consulta en ese momento, el clínico puede limi tarse a pasar el teléfono al paciente. Si éste no está, puede tomar el recado y hacérselo llegar. Si el tema no es lo suficientemente urgente como para justifi car la interrupción, el terapeuta podría analizar la motivación del paciente de alentar semejante comportamiento en sus amigos o familiares. Dado que la mayoría de la gente posee un teléfono móvil, es raro que el paciente pida usar el teléfono del clínico. Si la petición se produce al final de la sesión y resulta incómoda para el clínico, podría sugerir que el paciente haga la llamada en otro sitio. Cuando lo pide al principio de la sesión, puede per mitir la llamada pero después dirigir la atención del paciente a sus razones para no localizar un teléfono antes de la cita. Sin embargo, el uso del teléfono del terapeuta por parte del paciente puede tener valor terapéutico. En un caso, una paciente pidió emplear el teléfono y procedió a llamar a su agente de bol sa, dando varias órdenes de «comprar y vender» de manera arrogante. Antes de que el entrevistador pudiera comentar este comportamiento no habitual, la paciente dijo espontáneamente: «Acaba de observar una faceta de mi persona lidad que me causa mucha vergüenza. Espero que pueda ayudarme».
LLAM ADAS T E LE FÓ N IC A S D E FAMILIARES D EL PACIEN TE Los familiares pueden telefonear al entrevistador y pedirle una cita o dar in formación respecto al paciente. Se podría decir al familiar: «Le diré a John que ha llamado y se ha interesado por su problema», sin divulgar ninguna informa ción. A veces el pariente puede pedir al clínico que no revele la llamada. Si éste se muestra de acuerdo con este tipo de peticiones, se coloca en una posi ción insostenible y será inevitable que la terapia resulte dañada. El terapeuta puede sospechar acertadamente que quien llama desea interfe rir en la terapia. Creemos que muchas veces es un error negarse a hablar ante una llamada de este tipo si se trata de alguien próximo al paciente. Muchas veces tiene una influencia importante en la vida del paciente, o el paciente de pende de él. Distanciar a este tipo de personas puede herir al paciente* Si el paciente da su consentimiento, se podría concertar una entrevista con el fami liar, con o sin la presencia del paciente. A la inversa, es posible que el clínico necesite entrar en contacto con un fa miliar del paciente o con una institución como el colegio o la universidad. Otra situación se da cuando el paciente ha expresado su intención de hacerse daño a sí mismo o a otra persona, y el terapeuta está preocupado tanto por la seguridad del individuo amenazado como del posible impacto sobre el pacien te. El clínico tiene responsabilidades éticas y legales de proteger al paciente y a los demás, y se debe informar de ello al paciente. En el caso de un intento gra ve de suicidio, quizá sea necesario contactar con familiares para efectuar el in greso hospitalario del paciente.
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PARTE IV. FACTORES TÉCNICOS QUE AFECTAN A LA ENTREVISTA
R EA LIZ A C IÓ N D E SESIONES P O R T E L É F O N O Urgencias telefónicas Un paciente puede telefonear al terapeuta en un estado de depresión grave o de ansiedad aguda que constituye una urgencia. Es evidente que el terapeu ta se encuentra en desventaja al tratar a un paciente por teléfono. Su explora ción se limita al material auditivo y puede ser incapaz de emplear otras im presiones sensoriales acerca del paciente. En lugar de trabajar con semejante li mitación, algunos terapeutas insisten en que el paciente acuda para un examen personal o de lo contrario se niegan a ayudar al paciente. Otros terapeutas pue den basarse en su conocimiento del paciente y en las comunicaciones sutiles que tienen más significado que el contenido verbal. El tono de voz, la velocidad del habla y el tiempo de respuesta a los comentarios del terapeuta transmiten una información muy rica. La rigidez de un clínico limita gravemente su utilidad. Es seguro que el pa ciente también es consciente de que una entrevista personal es preferible a una llamada telefónica. Sin embargo, en una urgencia, incluso un breve contac to positivo puede salvar la vida del paciente. Por lo tanto, es fundamental que uno responda a un paciente así con el mismo grado de respeto y dignidad que en una entrevista personal. Los terapeutas pueden reaccionar a una petición de entrevista telefónica sintiéndose irritados y resentidos, algo que se comunica rápidamente al paciente. Muchas veces, la llamada telefónica es un test que realiza el paciente para determinar si el terapeuta lo acepta o lo rechaza. Es un prejuicio de algunos terapeutas pensar que las peticiones de entrevista telefó nica son siempre manifestaciones de resistencia. Disentimos de ello. El clínico puede empezar por obtener el nombre, la dirección y el número de teléfono del paciente, si éste no se ha identificado ya. Es posible que el pa ciente se muestre reticente a proporcionar parte de esta información. En esta si tuación, se le puede preguntar por qué siente la necesidad de ocultar esta infor mación. Este tipo de paciente ha solido tomar medidas para sortear la identifi cación de llamadas del entrevistador. Nuestra experiencia es que el paciente telefónico muchas veces ha tenido contacto previo con un profesional de salud mental. Por lo tanto, resulta útil hacer averiguaciones respecto a este tipo de contactos en una fase temprana de la entrevista. Esto es especialmente cierto cuando el paciente se niega a reve lar su identidad. Una vez obtenida una breve descripción del problema de presentación, sue le ayudar preguntar al paciente si ha considerado la posibilidad de una entre vista personal. Si resulta evidente que el paciente está psicòtico, el clínico pre guntará acaso si el paciente teme que una entrevista personal pueda conducir a su ingreso hospitalario. Si es así, el terapeuta investigaría acaso los síntomas específicos que originan este miedo a necesitar hospitalización. Después de una conversación de este tipo, suele ser posible tranquilizar al paciente de que estos síntomas no requieren ingreso. A un paciente así cabe decirle que el trata
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miento, para tener éxito, requiere la colaboración del paciente, y que el tra tamiento forzoso probablemente carezca de utilidad. Además, el clínico pue de tranquilizar al paciente diciéndole que realmente parece tener una motiva ción para recibir ayuda, tal y como demuestra su llamada.
Entrevistas telefónicas Los pacientes recurren a las entrevistas telefónicas por varias razones. El problema de la distancia física impide a algunos pacientes acudir personal mente. Otras motivaciones frecuentes de las entrevistas telefónicas son el te mor a los gastos exorbitantes relacionados con la atención psiquiátrica o el miedo a la humillación por tener que hablar cara a cara de temas embarazo sos. Algunos pacientes experimentan deseos tan intensos de suicidarse que te men no vivir el tiempo suficiente para ser entrevistados en persona y, por lo tanto, recurren al contacto telefónico como una medida verdaderamente des esperada. En raras ocasiones, al final de la consulta por teléfono, el clínico se da cuen ta de que un paciente que sigue negándose a acudir a una cita personal tiene una grave necesidad de ayudaJBuede ser útil concertar una segunda entrevis ta telefónica. Al cabo de varias entrevistas de este tipo, el paciente suele estar dispuesto a acudir en persona. Cuando llama alguien que no es el paciente, es necesario determinar su re lación con el mismo. Un ejemplo reciente de esto lo vivió uno de nosotros al re cibir una llamada telefónica de un colega muy angustiado. Habían transcurri do cinco minutos de la presentación clínica de lo que parecía una interconsul ta, cuando se hizo evidente que la paciente era la esposa del colega y no un caso de su consulta. Esto no era un mero malentendido. Se trataba de una conse cuencia de la intensa necesidad del colega de despegarse de su propia relación personal, describiendo a su mujer simplemente como una paciente más que le preocupaba. Es importante que el entrevistador pregunte la edad de la persona con quien habla en los momentos iniciales del telefónico. La entrevista personal proporciona indicios visuales respecto a su edad. Es fácil equivocarse en mu chos años cuando se calcula la edad del paciente basándose en el sonido de su voz. En la entrevista telefónica también es frecuente pasar por alto obtener da tos básicos de identificación que se preguntan sistemáticamente en la entrevis ta personal. Una técnica obvia, pero que a menudo se pasa por alto, para redudr los in convenientes inherentes a la conversación telefónica es pedir al paciente que se describa a sí mismo físicamente. Aunque nadie contesta de manera objetiva a una pregunta de este tipo, algunos pacientes tienden a deformar más que otros. Esta tendencia se basa en cómo se sienten respecto a sí mismos. Es posible que el terapeuta disminuya esta distorsión preguntando al paciente si la respuesta ha sido más una reflexión sobre la impresión que causa a los demás o cómo se siente él mismo.
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PARTE IV. FACTORES TÉCNI COS QUE AFECTAN A LA ENTREVI STA
Un clínico puede tomar la decisión de llamar a la policía en respuesta a una llamada telefónica de un paciente con una grave tendencia suicida u homi cida a punto de perder el control de sus impulsos y que no puede acudir al hos pital Esto se debe hacer de forma abierta, informando al paciente de la acción. Si el paciente pone objeciones, el clínico puede aumentar la responsabilidad del paciente en esta decisión, señalando que por su descripción del problema ha hecho necesario tomar esa medida. Por ejemplo, un paciente puede telefonear al terapeuta y anunciar que aca ba de ingerir un envase entero de pastillas para dormir. Es obvio que el clínico pregunte de inmediato el nombre del paciente, dirección y número de teléfo no y después el nombre del fármaco y el número aproximado de pastillas. Si ha tomado una dosis peligrosa, el clínico debe advertir que enviará de inmediato a la policía, que el paciente ha de abrir la puerta para facilitar la entrada y que volverá a llamarle en cuanto haya avisado a la policía. También puede pregun tar el nombre y el número de teléfono del vecino más próximo por si la policía no está disponible de forma inmediata. Si el paciente se niega a desvelar su nombre y dirección, el clínico podría co mentar: «Usted no debe estar del todo seguro de querer morirse, porque si lo estuviera no me habría llamado. Sólo quedan pocos minutos para que cambie de opinión. Acaba de tomar una dosis mortal, puede ser demasiado tarde para salvar su vida, pero podemos intentarlo». Al darse cuenta de que el desenlace ya es incierto, es posible que el paciente permita intervenir al «destino» y pro porcione los datos de identificación. Podría ocurrir una situación análoga en el paciente que está a punto de cometer un homicidio. En esta situación existe una víctima concreta en riesgo y el clínico debe tomar las medidas inmediatas para protegerla llamándola, avisando a la policía o a una tercera persona apro piada con el fin de facilitar la hospitalización del paciente. En la fase siguiente de la entrevista telefónica, el terapeuta puede preguntar si hay alguna otra per sona con la cual poder hablar; al disponer del punto de vista de otro respecto a los problemas del paciente, el entrevistador quizás obtenga información que le ayude a evaluar la situación clínica. Un problema específico de la entrevista telefónica son los silencios, que se producen igual que en las entrevistas convencionales. Al entrevistador telefó nico le resulta difícil permitir que se desarrollen estos silencios durante la con versación y seguir centrado en el paciente. Esto es un reflejo del malestar, la insatisfacción o la impaciencia del entrevistador. Sólo con la experiencia le es posible el terapeuta relajarse y encontrarse cómodo desde el punto de vista profesional mientras realiza una entrevista telefónica.
Sesiones de tratamiento por teléfono No es raro realizar sesiones terapéuticas por teléfono. Por ejemplo, un pa ciente se puede ver obligado a interrumpir una terapia en marcha por una mudanza o por trasladarse a una zona del país en la que no se dispone de psi coterapia. Los viajes de negocios, las reuniones esenciales fuera de la ciudad y
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otras circunstancias pueden hacer que se omita un número significativo de se siones cara a cara. En esas circunstancias, es posible realizar sesiones del trata miento de forma apropiada por teléfono. Tres breves ejemplos clínicos ilustran algunos aspectos importantes. En el primer caso, una mujer deprimida de mediana edad que había estado en tera pia durante varios años se mudó durante seis semanas a otro estado para ob tener un divorcio. Su matrimonio había contribuido a su depresión, pero se sentía incapaz de afrontar la perspectiva del divorcio sin el apoyo emocional de su terapia. Se la trató con éxito realizando dos sesiones telefónicas semanales durante seis semanas. El segundo caso es una mujer de 30 años, deprimida, con ansiedad y ten dencias hipocondríacas. Al cabo de un año de tratamiento, quedó embarazada y parecía probable un aborto. Su obstetra insistía en que guardara reposo en cama durante tres meses. La situación en su casa era intolerable, y vivía dema siado lejos del terapeuta como para que éste la visitase en su domicilio. Du rante este período, recibió tratamiento por teléfono dos veces por semana. El tercer caso planteaba una situación mucho menos habitual en varios as pectos. Se trataba de un ama de casa fóbica de 30 años que se había trasladado a las afueras tras varios años de tratamiento. Un día, una tormenta de nieve la obligó a cancelar la consulta. La paciente esperó a la hora de su cita para telefo near, debido a que había confiado en encontrar algún medio de transporte. El terapeuta percibió que estaba ansiosa por terminar la llamada y lo comentó. La paciente reveló pensamientos perturbadores acerca del clínico que había con seguido suprimir mientras estaba en la consulta. Debido a que la paciente ha bría evitado sus sentimientos de no tratar este tema hasta la próxima cita, se habló sobre ellos en ese momento. Más tarde, la paciente buscó deliberadamen te otra sesión telefónica en la siguiente ocasión en que emergió material difícil. En esa ocasión, el terapeuta se negó, puesto que estaba claro que la petición de la paciente era una forma de resistencia. Hay que reconocer que todas estas situaciones son especiales, pero desde luego no son únicas. El acuerdo para proseguir el tratamiento de un paciente por teléfono implica que la dependencia del paciente del terapeuta es realista. En situaciones en las que esto no sería deseable, no están indicadas las sesiones telefónicas. Como el lector puede suponer, la consulta telefónica plantea muchos pro blemas y desafíos. El clínico que ha desarrollado destreza y flexibilidad en esta situación será capaz de trabajar de manera más eficaz con una gama más amplía de pacientes.
El teléfono móvil Los móviles están por todas partes, y muchos pacientes los llevan a la con sulta. Quizás el paciente esté hablando por teléfono cuando aparece el entrevis tador para saludarle y acompañarle al despacho. Es posible que lo desconecte o lo deje conectado durante la entrevista. En este último caso, puede sonar e in
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PARTE IV. FACTORES TÉCNICOS QUE AFECTAN A LA ENTREVISTA
terrumpir la entrevista. De nuevo, cabe que lo apague, conteste la llamada o mire quién llama para decidir. En casos raros es posible hasta que el paciente haga una llamada durante la sesión. El principio más básico es que todos estos comportamientos forman parte de la entrevista: se trata de comunicaciones y actuaciones con un significado susceptible de ser explorado, entendido y, cuando es apropiado, analizado con el paciente. Como ocurre con todas estas actuaciones, no existe una relación simple entre un tipo específico de acto y un significado concreto. Depende del contexto, de la personalidad del paciente, de los temas que dominan la transfe rencia y la contratransferencia, y del significado atribuido (o dejado de atribuir) a comportamientos semejantes en el pasado. Quizá la situación más sencilla es la del paciente que está hablando por el móvil cuando el terapeuta acude a la sala de espera. En la mayor parte de los casos, esto no requiere comentario, pero la manera de responder del paciente y la forma de terminar la llamada incorporan un mensaje respecto a la relación, igual que el paciente que sigue leyendo una revista o empieza a quitarse el abrigo cuando se acerca el entrevistador. Posibles respuestas del paciente son: «Siento hacerle esperar», «Esto es más importante que tener unos segundos más con usted», «Usted no es tan importante como mis otros negocios» o «Ya ve lo ocupado que estoy». El entrevistador registra este comportamiento, pero es poco probable que lo comente en una fase temprana de la relación. Es más verosímil que la decisión del paciente de dejar conectado el móvil durante la sesión o de responder una llamada suscite un comentario. El prin cipio básico aquí es que el terapeuta está interesado en entender el comporta miento e invita al paciente a participar en esta comprensión, en vez de hacer que termine o prohibirlo. Acaso sirvan comentarios como: «Usted ha decidido dejar conectado el móvil» o «Hábleme sobre su contestación a esa llamada» o «Ha mirado a ver quién llamaba. ¿En qué estaba pensando?». El paciente que contesta «Mis hijos están solos en casa», «Mi marido se enfada si no puede po nerse en contacto conmigo» o «Mi novia siempre cambia los planes para la tarde» da pie a la conversación. Algunos pacientes pueden preocuparse menos por una llamada concreta, pero saben que se ponen ansiosos cuando se interrumpe su comunicación con el mundo exterior a través del móvil. Muchas veces este paciente proporciona una explicación racional, pero que sirve para ocultar la ansiedad fóbica: el profesional que está «de guardia» sabe que la llamada puede esperar; el proge nitor preocupado por sus hijos se da cuenta de que su preocupación es más neurótica que real. La exploración del comportamiento, el punto de vista del paciente sobre él y la respuesta del terapeuta pueden servir de modelos sobre cómo se exploran en el tratamiento otras cuestiones de la «realidad». El teléfo no móvil es un embajador del mundo exterior que el paciente trae a la sesión y, por lo tanto, proporciona una oportunidad de explorar de qué forma afronta el paciente los desafíos del mundo real. Un ejemplo no habitual lo proporcionó un profesional de alto nivel econó mico que se disculpó al principio de la sesión, explicando que durante la hora
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haría una llamada importante. En el momento convenido, sacó su teléfono y la hizo. Quedó claro que la llamada iba dirigida a su representante, que estaba pu jando por un objeto artístico en una subasta. El entrevistador preguntó cómo se sentía llevando a cabo esa actividad delante de él. La posterior conversación abrió la exploración de su conflicto respecto a exhibir su riqueza, coleccionar ob jetos de valor, suscitar envidia en los demás y sus intentos fallidos de emplear estas estrategias para compensar sus sentimientos de frustración y desespera ción en sus relaciones personales. Había tenido éxito en la puja, pero, y esto era lo más importante, llegó a entender por qué le resultaba tan fundamental.
C O R R E O E L E C T R Ó N IC O La comunicación entre el paciente y el terapeuta por correo electrónico plantea a éste desafíos interesantes. El envío de un correo electrónico es en sí mismo una comunicación, lo mismo que la decisión del clínico de responder o no a través de este medio. La respuesta es una acción que transmite de forma no verbal un mensaje al paciente respecto a la actitud del terapeuta frente a esta actuación. El tiempo es un bien tan escaso que cuando el paciente desea pre guntar al clínico: «He tenido los siguientes síntomas una hora después de to mar la primera dosis de mi nuevo medicamento. ¿Quiere que siga tomándo lo?», se puede considerar un uso adecuado del correo electrónico que justifica una respuesta por el mismo medio. El paciente puede tener dificultades para acceder al clínico por teléfono si éste está ocupado, o quizás el paciente se en cuentre en una reunión cuando el terapeuta esté libre, pero disponga de un portátil conectado a través del cual puede llegarle una respuesta de correo elec trónico. Si existen significados más profundos, se pueden explorar en la cita siguiente. El correo electrónico es diferente del teléfono debido a que no hay tono de voz, ritmo de la conversación, pausas embarazosas, maneras de empezar a ha blar o de interrumpirse. La única información transmitida es léxica: palabras. Un paciente que llama por teléfono puede decir: «Yo estoy bien, no sé por qué mi mujer piensa lo contrario», pero su tono de voz, sus dudas y la formula ción de su frase pueden transmitir algo bastante diferente* El mismo mensaje por correo electrónico sólo constaría de las palabras, y se perdería mucho. Sin embargo, como cualquier texto literario, los mensajes de correo electrónico pueden transmitir con facilidad el afecto a través de la elección de las palabras o la presencia de comentarios sarcásticos u hostiles. Los pacientes pueden em plear unas frases escritas que implican conflicto o ambivalencia respecto a lo que escriben. En el correo electrónico se pierde la inmediatez de la comunica ción y su componente interactivo. Las idas y venidas del correo electrónico pueden remedar una partida de ajedrez psicológica en la que cada participan te analiza su próxima jugada antes de hacerla, pero se está produciendo una interacción, generalmente más lenta. Es posible que el clínico se vea involu crado en una terapia a través del correo electrónico.
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PARTE IV. FACTORES TÉCNICOS QUE AFECTAN A LA ENTREVISTA
Quizás el empleo más frecuente del correo electrónico es en apariencia «ad ministrativo»: cancelar o cambiar una cita, solicitar un impreso para el reem bolso por un seguro, etc. Sin embargo, para el terapeuta dinámico nada es pu ramente administrativo, y el significado de las comunicaciones administrati vas, en particular aquellas que el paciente desea llevar a cabo fuera de las sesiones habituales, puede tener gran importancia. Nada de lo que sucede en tre el clínico y el paciente, incluido el correo electrónico, carece de significado inconsciente. El terapeuta tiene esto en mente al leer estos correos, al decidir cómo responder y al sacarlos a colación en la siguiente sesión. En general, cuando no se requiere una respuesta antes de la siguiente sesión, uno no res pondería de forma inmediata sino que lo plantearía en ese momento, modelan do así la expectativa de que estas cuestiones pertenecen al tratamiento. Si está indicada una respuesta más inmediata, el clínico puede valorar si fue posible haberlo tratado en la sesión anterior y, si era así, preguntar sobre ello en la si guiente reunión. A veces los pacientes incluyen comentarios acompañantes que son señales directas de transferencia: «Siento molestarle», «Sé lo ocupado que está», «Se me olvidó preguntarle», «Ha ocurrido algo realmente impor tante» o «¿Me cobrará si tengo que anular la cita?». La regla aproximada más sencilla es que estos comentarios tienen que ver con lo que se está tratando, y el clínico los introduce en el tratamiento, junto con los intentos del paciente de ha cer que permanezcan fuera del mismo. En numerosos casos la comunicación frecuente a través del correo electrónico con la familia y los amigos forma par te de la vida de mucha gente. Debido a la transferencia, es fácil que el terapeu ta se vea incorporado en este grupo y le bombardeen con correos electrónicos. La política del clínico respecto a la comunicación se debe transínitir al pacien te desde el principio. Siempre que sea posible, la interacción clínica se debe li mitar a la consulta, bien entendido que puede haber comunicaciones urgentes por teléfono o por correo electrónico. Menos frecuente y más difícil de manejar es el caso del paciente que trata de terminar el tratamiento por correo electrónico. Una mujer de 30 años con trastorno límite de la personalidad era propensa a ataques repentinos de cólera. Uno de ellos tuvo lugar al final de una sesión, cuando el terapeuta pareció no demostrar simpatía en respuesta a su malestar y la interrum pió para terminar la sesión a la hora habitual. Horas después recibió un correo elec trónico: «Le odio. No quiero volver a verle». Conociendo el patrón anterior de la pa ciente y considerando que era fundamental incluir esto en el tratamiento, a la vez que tenía la sensación de la necesidad de la paciente de experimentar alguna venganza triunfante respondió: «Realmente no me había dado cuenta de que estaba tan enfa dada. ¿Podemos seguir discutiendo esto el jueves a la hora habitual?». De forma de liberada permitió la ambigüedad de que esto se produjera a través del teléfono o en persona. Ella acudió a la sesión, y el tratamiento reanudó su marcha tambaleante. Algunos pacientes enviarán por correo electrónico comunicaciones al tera peuta: chistes, historietas, artículos de periódico o mensajes recibidos de otras personas. Es raro que requieran una respuesta directa, pero de nuevo es impor tante hablar sobre ellos en la siguiente sesión.
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Un hombre que estaba luchando contra la asimetría de la relación terapéutica envió una tira cómica en la que un paciente se acababa de levantar del diván, saca ba una pistola y disparaba a su analista». El pie decía: «Me ha ayudado mucho, pero sabe demasiado». El paciente no lo mencionó en la sesión siguiente, y el terapeuta comentó: «Recibí su mensaje de lo incómodo que se siente de contarme sus secre tos». El paciente lo negó inmediatamente, diciendo que sólo era una broma, pero ad mitió que odiaba la idea de que el terapeuta supiera tanto sobre él mientras él lo ig noraba todo del terapeuta. El clínico preguntó: «¿Cuáles son sus temores de que yo tenga tanto conocimiento personal sobre usted?». El paciente replicó: «Podría utili zarlo contra mí». Esto dio comienzo a una exploración de un aspecto paranoide del paciente que antes no se había revelado, pues temía que sus miedos y conflictos fue ran potencialmente dañinos, ya que dudaba que el clínico cumpliera estrictamente la confidencialidad respecto al tratamiento. Una mujer intermitentemente psicòtica y madre de dos hijos enviaba regular mente a su terapeuta varón copias de las notas de sus hijos. Iban bien, y el mensaje subyacente era que ella era una buena madre, pero entre líneas cabía leer que el te rapeuta era considerado como el padre. La cuestión de ser una buena madre tenía una trascendencia especial, puesto que la paciente estaba inmersa en un proceso de divorcio y temía que su cuadro psiquiátrico fuera empleado contra ella para deci dir la custodia. El terapeuta comentó el rendimiento de los hijos, añadió que la pa ciente tenía que estar muy orgullosa y preguntó si le preocupaba que su inminente ex marido planteara la cuestión de su capacidad de cuidarlos. Por supuesto, encorreo electrónico se puede utilizar de otras infinitas mane ras, y cada vez hay más gente que lo considera parte de su rutina diaria. A ve ces el correo electrónico tiene la ventaja, debido a su distanciamiento de la im plicación emocional inmediata, de permitir al paciente más coartado expresar sentimientos que encuentra difícil manifestar en la consulta del terapeuta por miedo a su propia agresividad o a la respuesta de éste. Estos temas ocultos aho ra son manifiestos y es posible explorarlos de manera productiva en la consul ta. Los terapeutas deben tener presente queaunque el texto comunica, permi te ocultar mucho, y también impide la interacción inmediata esencial para lle var a cabo la terapia. Sin embargo, la manera de utilizarlo del paciente, junto con la respuesta y la comprensión del terapeuta, brindan otra oportunidad de potenciar el proceso terapéutico.
EPÍLOGO
En el prefacio hemos hablado de nuestra experiencia personal al escribir este libro. En este epílogo, parece natural desplazar la atención hacia la experiencia personal del lector al leerlo. Aunque se trata de un libro sobre la entrevista psi quiátrica, es probable que muchos lectores reconozcan aspectos de sí mismos en las descripciones clínicas. Esperamos que este reconocimiento de sí mismos conduzca a una mayor comprensión y aceptación propia, además de entender y aceptar más a los de más. Sin embargo, algunos lectores encontrarán que reconocerse a sí mismos les provoca ansiedad e incluso pueden tener una sensación de que «están escri biendo sobre mí». Nuestros ejemplos clínicos son de gente real, incluidos no sotros mismos y nuestros amigos, además de estudiantes y pacientes. Hemos tratado de seleccionar situaciones o rasgos tan comunes y típicos que casi todos los lectores puedan relacionarse con ellos. Quizás otros lectores reaccionen a la descripción de un rasgo con la res puesta: «Gracias a Dios, yo no tengo ese problema». Es posible-que no, pero nuestro comentario irónico sería: «Mantenga la mente abierta». Hace dos mi lenios y medio Platón hizo la siguiente observación: «En cada uno de noso tros, incluso en los que parecen más moderados, existe un tipo de deseos terri bles, salvajes y descontrolados». Su réplica a esta inquietante y exacta percep ción de la naturaleza humana era la necesidad de conocerse a si mismo, que consideraba domaría las fuerzas irracionales de nuestra vida mental. También nosotros compartimos esta profunda creencia de que un mayor co nocimiento de uno mismo capacita y aumenta el control de la propia vida, con lo cual, se potencia la confianza en uno mismo y la autoestima. Confiamos en que la lectura de este libro contribuya al conocimiento de sí mismo del lector.
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ÍN D IC E ALFABÉTICO DE MATERIAS Los números de página impresos en negrita se refieren a tablas o figuras. Abuso, trauma crónico, 292 Accidentes tráfico, 292 Acción, demandas, paciente paranoide, 376 Aceptación, falta, paciente histriónico, 139,141,148 - paciente antisocial, 345 - - paranoide, 371 Acoso miedo infantil conducta, 273 Acting in, patrones resistencia, 23 - out. Véase Exoactuación Actitudes contratransferencia, significado, 28 _ - entrevistador, paciente deterioro cognitivo, 434 ----- psicosomàtico, 423 - transferencia, 10,12 Actividad extracurricular infancia, exploración psiquiátrica, 48 Actos violentos, ansiedad, 273 - - conducta antisocial, 326,330 - - paciente narcisista, 173 psicòtico, 401 - - valoración paranoia, 385 Adaptación masoquismo, 191,192,
A Abandono, 307,337 Abstracción, paciente psicòtico, 397 Aburrimiento clínico, paciente deprimido, 257 - entrevistador, 493 - paciente histriónico, 129 Abuso alcohol. Véase Alcoholismo - drogas. Véase Abuso sustancias - físico, trauma crónico, 292 - urgencia, 463 - manejo entrevista, 321 - masoquismo, 189,192,193,195,198, 203 - neurosis, 79 - paciente límite, antecedentes, 312,313 manejo entrevista, 321 - sexual, incesto, trastorno histriónico personalidad, 131,141 - - masoquismo, 189,192 --neurosis, 79 - - paciente límite, antecedentes, 312, 313 - trauma crónico, 292 - sustancias, delirium, 428 - - entrevista psiquiátrica hospitalaria, 479 - estados paranoides inducidos, 369 - - impulsos suicidas, 231 - - paciente antisocial, 330,334,336,352 esquizofrénico, 402 ----- límite, 307,310 --------confrontación temprana, 317 ------ psicosomàtico, 416 - - tratamiento urgencia, 455,458
200-202
Adicción- Véase Alcoholismo; Abuso sustancias - química. Véase Abuso sustancias Adolescencia, cambios narcisistas, 181 - características, paciente límite, 312 - comportamiento antisocial, 330,336 - estrategias entrevista, 499 - exploración psiquiátrica, 48 - historia psicosexual, 48 - paranoide, desarrollo sexual, 372 559
560
Adulto, historia exploración psiquiátrica, 50 Afán venganza paciente narcisista, 168, 175 Afecto, contratransferencia, 27 - dato entrevista, 8 - depresión, 214 - exhibición resistencia, 20,149 - impacto, deterioro cognitivo, 430,437 - inestabilidad paciente límite, 302 - paciente antisocial, 330 - - psicòtico agudo, 392 no agudo, 396 - transferencia, 11 Aficiones paciente deterioro cognitivo, 440 Atontamiento, datos paciente, 6,9,23 - habilidades paciente psicòtico, 407 - limitaciones paciente paranoide, 371 Agente doble entrevista paciente hospitalizado, 474,479 Agitación, afectación cognitiva, 428,430, 433 - consulta psiquiátrica hospitalaria, 471 - depresión, 220 - manejo urgencias, 450,459 no cooperador, 463,464 - paciente psicòtico agudo, 394,403,408 ----- síntoma positivo, 389,391 Agorafobia, 260,282 - crisis angustia, 259,260,262 - fobia, 265 Agresividad, identificación paciente paranoide, 371 - paciente antisocial, 333 - - deprimido, desplazamiento, 229 ocultación, 239 - límite, 300,303 ----- manejo entrevista, 315,319 - psicòtico, 401 Aislamiento emocional, depresión, 217, 218,219,226,373 - - hipocondría paranoide, 365 - - paciente histriónico, 139 ----- hospitalizado, 469 ----- narcisista, 173,178 ----- obsesivo-compulsivo, 103,104,108, 124 ------- manejo entrevista, 113
índice alfabético de materias Aislamiento emocional, paciente psicòtico, 88,400 - social, delirium, 429 - - dep resión , 217,218,219,226,373 - - paranoia, 366,367,371 Alcoholismo, paciente antisocial, 336 - esquizofrénico, 402 - urgencias, 450,457 Aliado, papel entrevistador, 33 Alianza, construcción conflicto lealtades, 498 - - entrevista hospitalaria, 474 lealtades mixtas, 479,498 - terapéutica, impacto interpretaciones, 35 - paciente deprimido, 245 paranoide, 373,378 - - - - ansiedad terapeuta, 381 cuestionamiento delirio, 378 -------desarrollo plan terapéutico, 379 ------- diferenciación delirio realidad, 379,385 - - — evitar humor, 381 ------------ tra n q u iliz a r inadecuadam ente,
382 ----- -- franqueza coherencia, 380 ----- psicòtico, 405,411 - - transferencia, 10 - - trastorno obsesivo-compulsivo, 119 Alivio, interrupciones telefónicas, 523 Altruismo, masoquismo, 199,203 Alucinaciones, 87,374 - delirium, 430 - imperativas paciente psicòtico, 401 - paciente psicòtico, esquizofrenia aguda, 394 ----- psicodinàmica, 394 ----- síntomas positivos, 389,391 - demencia manejo entrevista, 431 - - presentación clínica, 431,441 - psicopatologia, 431 Ambivalencia paciente, 8 — paranoide, 364 Amor, carencia, paciente histriónico, 140,148,1» ----- obsesivo-compulsivo, 109,111 - contratransferenda, 27,30 - delirios ser amado, 368 - hambre, pariente límite, 302,304,313,322
índice ijääko de mtems Amor, incapacidad, narcisismo, 164,177, 179
Ansiedadseñal\ 83,260 separación, 260,271,272,277 -síntomas, 275 — paciente antisocial, 330,333,334 - - - paranoide, 359,360,361,365,368,370 — cambios, 279 — crisis angustia, 271 -masoquismo, 197,200,205 — episodio inicial, 278 -transferencia, 11,15 —exploración, 275 Analgésicos, consulta obtención, 473 Anamnesis, 37 - aparatos, entrevista médica, 43 - - exploración psiquiátrica, 43 -enfoques, 38 -entrevista inicial, 62 - exploración psiquiátrica, 5,36,37,53 -familia, 52 - observaciones interpersonales, 532 - paciente masoquista, 204 -paralela, 42,240,417 -personal, 45,52 - psicosexual, 48 - psiquiátrica, 37 Anciano, estrategias entrevista, 499 Andreasen,NC,292 Angustia paciente hospitalizado, 570 Anhedonia paciente psicótíco, 392 Aniversario, depresiones, 223 Anonimato, 59 Ansiedad antidpatoria, 83 -clínico, 8 -
paciente paranoide, 381
- comunicación telefónica, 520 - conductas neuróticas, 82 - defensa, paciente antisocial, 335 -depresión, 215 - intolerancia paciente, trastorno ansiedad, 267 ----- traumatizado, 295 -miedo, 259 - neurótica, 259,260 -paciente, 6,8,62 — antisocial, 330,331 - entrevistador inexperto, 24 — histriónico, 145,150 -----reconocimiento signos, 156 -
hospitalizado, 468
-
obsesivo-compulsivo, 103
-
psicosomátíco, 418,421
-patológica, 259 - psicodinámica, 77 - rechazo paciente límite, 306
-
--fisiológicos, 278 — fobia,262 — identificación, 279 — interpretación, 286 -tom a notas refugio, 513 - urgencia, 447 — llamadas telefónicas, 445,530 - -
manejo entrevista, 456
— problemas somáticos, 449 Anticipación, resistencia, 22 Anticoncepción, 51 Antidepresivos, delirium, 428 - depresión, eticada, 211,247,258 - tricíclicos, trastorno angustia, 270 Antipsicóticos, delirium, 428 - esquizofrenia, 390,391 -pacientes deterioro eognitivo, 440 Antropología cultural, 483 Apatía pacientepsicótíco, 392,400 Apego, modelo, relaciones objetales, 94
-paciente límite, limitaciones, 312 --paranoide, 359,360,361,365,370 Arreglo personal, impacto deterioro eognitivo, 433 --paciente obsesivo-compulsivo, 100, 106 - - repercusión, deterioro eognitivo, 433 Arrogancia paciente nardsista, 164,168, 169,185 Asertividad paciente psicótíco, 401 - trastornos ansiedad, 264,277 Asociación libre, 68,202 Ataque pánico. Véase Crisis angustia Atención, búsqueda, paciente histriónico, 129,136 ------- narcisismo, 144 ------límite, 302,304 - examen, estado mental, 438 - falta, deterioro eognitivo, 428,432,436 -paciente, toma notas, 512 Auchincloss, EL, 364
562
índice alfabético de materias
•
Autocastigo, m asoquism o, 204
c
Autocontrol paciente antisocial, 331,334,
339 - - trastorno ansiedad, 269 Autocrítica paciente hospitalizado, 469 Autodramatización, manejo entrevista, 147,160 - mecanismo defensa, 134 - paciente histriónico, 125,127,135, 142 Autoestima, depresión, amenazas, 223, 225 - - psicoterapia apoyo, 245 - entrevistador contratransferencia, 27 - narcisismo, 164,172 - paciente antisocial, 329,331,336 - histriónico, 154 - - obsesivo-compulsivo, 103,104,107, 111 - - paranoide, 355,362,364 ------ manejo entrevista, 375 Autoimagen, depresión, amenazas, 223,
Cadenas recuerdos, paciente deterioro cognitivo, 436 Cancerofobia, 262 Capacidad aprendizaje niñez,
48
exploración psiquiátrica, -
trastorno déficit atención
-
hiperactividad, 326,338 intelectual, identificación temprana,
495 - - impacto, delirium,
430
-
infancia, exploración psiquiátrica, 47
-
paciente, 493
Carácter,
10,102. Véase también
Personalidad -
masoquismo,
199
- problemas interpersonales, 450 pacientes hospitalizados, 471 - psicòtico,
300
- rasgos fóbicos básicos,
264
- realidad psíquica, 93 - síntomas neuróticos, 84
225
- - apoyo, 246 - entrevistador inexperto, 26 - paciente paranoide, 355,362,364 Autoindulgencia paciente histriónico, 130 Automutilación paciente límite, 308 ------ confrontación temprana, 318,321 Autoridad, clínico, figura, 6,26,160 Autorreproche depresión, 218,221,240 Autosuficiencia paciente obsesivocompulsivo, 102 Autovaloración, datos paciente, 5 Aventuras extraconyugales, 51
Cariño, falta, paciente histriónico7 140 ------ obsesivo-compulsivo, 109,111 Castigo, evitación, paciente antisocial,
334 Celos, envidia,
179
- paciente paranoide, 359,362 delirios, 369 Censura resistencia,
17. Véase también
Ocultación Ciclo vital, cambios narcisismo, 181 Ciencia psiquiatría, 74. Véase también Psicodinàmica Circuitos neurales, patrones persistentes,
16,24
Circunstancialidad, pacientes psicóticos,
B
397 Cirugía,
Base hormonal depresión, 251 - paranoia, 362 - química depresión, 251 Bisexualidad, 502 Bromas, paciente obsesivo-compulsivo, 105,109,112,113 Buena voluntad, paciente especial, 32 Bypass cardíaco, cirugía, factores psicodinámicos, 468
bypass cardíaco, factores
psicodinámicos, 468 - urgencia psicológica, 448 Cita, cambio hora, resistencia, 21 - llamada telefónica concertar,
518,519
Citocinas, molestias psicosomáticas, 414 Clase social, dinámica transferencia, 15 - - estrategias entrevista, 490,493 - - exploración psiquiátrica, 52 Cleckley,
HM, 325
índice alfabético de materias Clínico, ansiedad, 8 - - paciente paranoide, 381 - crítica, paciente obsesivo-compulsivo, 121 - establecimiento límites entrevista, 36, 318,319 - estimulación emocional, paciente límite, 322 - figura autoridad, 6,26 - guardia, 521 - homosexual, paciente homosexual, 503 - ideal yo, 13 - idealización paciente límite, 322 - manejo tiempo, 56 - neutralidad emocional, entrevista paciente psicotico, 397,402,408 - paciente, desafíos especiales, 32 - papel ampliado, paciente psicòtico, 409 - sentimientos inadecuación, entrevistas pacientes hospitalizados, 474 ----- interrupciones telefónicas, 525 ----- pacientes masoquistas, 208 - transferencia factores realistas, 11,523 - vacaciones, dilema, paciente trastorno ansiedad, 281 - vida personal, interés paciente, 156,380 ----- llamadas telefónicas, 520 Clorpromazina paciente psicotico, 390 Códigos diagnósticos, 68. Véase también DSM-ÍV-TR Cognición. Véase también Pensamiento/proceso pensamiento - dato entrevista, 9 - impacto inmadurez, 77 - modelo relaciones objetales, 94 Cólera, ansiedad, 272 - narcisismo, 164,173,182,185 - padente límite, 302,303,305,311 - obsesivo-compulsivo, 105,106,109 -— paranoide, 361,363 - psicòtico, 392,401 Comienzo enfermedad actual, 42 Comodidad entrevista, 61 - intérprete, 489 — sofísticadón psicológica paciente, 497 - toma notas, refugio, 513
563
Comorbilidad psicopatológica depresión, 211 - paciente límite, 310 psicòtico, 402 - - trastorno estrés postraumàtico, 295 Compañero padente fobico, 268 Compartir información, cuestiones legales, 68 Competencia intérpretes, 489 - interrupciones telefónicas, 526 - paciente histriórtico, identificadón, 136,140,159 - masoquísta, 201,203,209 - narcisista, 165,167 Competitividad identificadón paciente histriórdco, 136,140 Comportamiento inconsciente, ansiedad, 259,278 - dinámico, paciente psicòtico, 89 ----- psicodinàmica, 75 ___ - - paciente antisocial, 350 impulsivo, 326,329,351 - - patrones resistencia, 23 - visión paciente paranoide, 384 Comprensión mental depresión, 216 Comprobación realidad, neurosis psicosis, 86 - paciente deterioro cognitivo, 442 psicòtico, 399,404 - - trastorno límite personalidad, 311 Compulsión, repetición, 24 Compulsividad, masoquismo, 200 - obsesiva. Véase Trastorno obsesivocompulsivo Comunicadón desorganizada. Véase Paciente desorganizado - electrónica, 517 - - correo electrónico, 535 - - llamada telefónica, 517 familiar paciente, 529 - — otros, 521 paciente, 517 ------- realización sesiones, 530 ------- teléfono móvil, 529,533 - práctica clínica, 517 - patrones resistenda, 17 - terceros seguros, 68 Concentración, examen estado mental, 438,439
564
Conciencia (moral), ansiedad, 259 - ausencia, paciente antisocial, 327,329, 338 - estado alterado, psicosis, 391,394 - interpretación dirigida, 34 - paciente narcisista, 168,169,173 - sí mismo, ausencia narcisismo, 164, 175,177 ----- exploración entrevista inicial, 65 Conclusión entrevista, paciente hospitalizado, 480 Conducta, acoso, miedo infancia, 273 - ajena yo, 84 - antisocial, manejo entrevista, 340 - *- objetivos, 329 - patrones, 333 - contrafóbica paciente trastorno ansiedad, 268 - contraproducente, 76 - - masoquismo, 191,206 - - paciente deterioro cognitivo, 433,437 - cortejo, 11 - depresión, 217 - funcionamiento mental, 93 - impulsiva, conducta antisocial, 326, 329,351 - - inhibición infancia, 82 - - manejo urgente, 447,455,462 - - masoquismo, 199 - - paciente histriónico, 130,144 límite, 307 ------- confrontación temprana, 317 - - suicidio, 229 - infantil paciente histriónico, 125,129, 135,140 - - psicopatologia neurótica, 76 - neurótica. Véase también Neurosis - - naturaleza, 81 - no verbal paciente histriónico, 147,157 - - resistencia, 23 - paciente psicòtico agudo, 391 crónico, 400 ----- manejo entrevista, 405 - psicodinàmica, 73 - principios reguladores, 75 - ritualizada, inmadurez, 77 - - paciente obsesivo-compulsivo, 103, 122 - resistencia, 23
Indice alfabético de materias Conducta seductora. Véase también Conducta sexual - - contratransferencia, 29 - paciente histriónico, 128,135,140, 143 ------- manejo entrevista, 146 - resistencia, 22 - sexual, contratransferencia, 29 ----- pacientes ancianos, 500 - conyugal, 51 - - paciente histriónico, 131,141,142 dinámica entrevista, 145 :------- psicodinàmica desarrollo, 140 ------- síntomas conversión, 137 ----- obsesivo-compulsivo, 109 - - resistencia, 22 - - trastornos ansiedad, 264,277,278 - trastorno, criterios diagnósticos, 325, 327,328
- - datos paciente, 9 Confianza sí mismo, depresión, amenazas, 223,225 ------- psicoterapia apoyo, 245 ----- paciente narcisista, 165 ----- trastorno ansiedad, falta, 273,274 Confianza/desconfianza paciente antisocial, 338,341,343,346,349 - narcisista, 184 - - paranoide, 359,360,373 manejo entrevista, 375,380 - - psicosomàtico, 418,419 - toma notas, 515 Confidencialidad relación clínicopaciente, 4,62 Conflicto edipico, 14,370,410 - - paciente histriónico, 131,134,141, 142,152,154 - intrapsíquico paciente psicosomàtico, 415 ----- psicòtico, 407 - - urgencia, 446 ----- ansiedad, 447 ----- confusión, 448 ----- depresión, 446 - neurótico, 390,392,407 - psicológico, fobia, 261,264,265,275 - infancia, 82 - paciente antisocial, ausencia, 333 paranoide, 367
índice alfabético de materias Conflicto psicológico, paciente psicosomático, 414,415 ------- exploración entrevista, 420 ------- formulaciones, 423 - problema somático, 449,454 Confrontación paciente antisocial, 343 - temprana paciente histriónico, 149 límite, 317 Confusión deterioro cognitivo, 427,428, 430,433 - paciente hospitalizado, 468 - técnicas entrevista, 39 - urgencia, 448 - mango entrevista, 457 Conocimiento sí mismo, ausencia, narcisismo, 164,175,177 ----- exploración entrevista inicial, 65 Consentimiento informado, compartir información, 68 - - valoración capacidad paciente hospitalizado, 478 Constancia objeto alterada, narcisismo, 164 - - fracaso paciente paranoide, 365 Constelación madre-hijo, 78 - depresión, 232 Constricción psicológica personalidad paciente, 493 Consulta coste, 58,68,69 - expectativas paciente, 59,66,496 - finalidad, 6,10,61 - gay/lesbiana dinámica, 503 - llamadas telefónicas, 531 - paciente hospitalizado, 467,470,472,
mi Contacto ocular, evitación, paciente obsesivo-compulsivo, 113 Contenido entrevista, 7 - - n o veri»], 7 - - verbal, 7 Contexto psicosocial, psicosis, 392 Contratransferencia afecto, 27 - competitiva, 29 - comportamiento seductor, 29 - comunicación electrónica, 517,528 - conducta seductora, 29 - dependencia, 27,29 - depresión, 234,256 - entrevista paciente hospitalizado, 471, 473
565
Contratransferencia entrevistador, 26 - estilo personal, 15,29 - exhibicionismo, 27 - explotación sádica paciente, 28 - homosexualidad, 502 - identificación excesiva paciente, 29 - intelectualizaciones, 30 - intérpretes, 488 - manifestaciones inespecíficas, 30 - masoquismo, 208 - narcisismo, 185 - omnipotencia, 28,256 - paciente anciano, 500 - - antisocial, 350 - - deterioro cognitivo, 442 - límite, 323 - - psicosomático, 422 - - trastorno ansiedad, 288 - VIP, 28 - reconocimiento importancia, 28 - rivalidad entre hermanos, 27,30 - sofisticación psicológica paciente, 495 - toma notas, 513,516 - trastorno histriónico personalidad, 156 —•obsesivo-compulsivo, 121 Control. Véase también Lucha poder - esfínteres, exploración psiquiátrica, 46 - honorarios, 57 - mantenimiento masoquismo, 196,198, 198,200 - narcisismo, 175 -paciente antisocial, 331,334,339 ----- manejo entrevista, 348,351 - - obsesivo-compulsivo, 102,121 - psicòtico, pugnas, 401 - pérdida, urgencia, 447 - psicológico culpa, paciente antisocial, 335 - tratamiento urgencia, 462 Conversión, mecanismo defensa paciente histriónico, 136 - síntoma, 137 Cooperadores, rasgos, paciente masoquista, 191,200,201 Correo electrónico práctica clínica, 535 Cortejo, conducta, 11 Costes. Véase Honorarios Crianza. Véase Relación progenitor-hijo
566
índice alfabético de materias
Crisis angustia, 83,89 - agorafobia, 259,260,262 - - criterios diagnósticos, 270,271 - - síntomas, 271,278 - urgencia, 448 ----- manejo entrevista, 455,456 - grupo, estrategias entrevista, 452 - interpersonal, expectativas paciente, 461,463 - manejo entrevista, 458 - - síndrome cerebral, 449,450,458 - urgencia, 450 - manejo. Véase Urgencias - mediana edad narcisismo, 182 Crítica compañeros, técnica entrevista, 514 - paciente obsesivo-compulsivo, 121 - tratamiento paciente masoquista, 202 Cuestionarios, examen preliminar, 38 Cuestiones legales, compartir información, 68 ---------Culpa, control psicológico, 335 - entrevistador inexperto, 25,158,160 paciente histriónico, 158,160 - interrupciones telefónicas, 525,528 - paciente, 10,70 - - antisocial, 330,331 - - deprimido, 246,247,250 ------contratransferencia, 257 ------transferencia, 254 - - masoquista, 195,198,204,206 refuerzo, 207
D
Daño, evitación, infancia, 271 - físico, urgenda psicológica, 448 Datos clínicos entrevista, 7 - - esbozo organización, 36. Véase también Exploradón psiquiátrica - entrevista, 7 - afecto, 8 - - aspectos entrevistador, 24. Véase también Entrevistador - clínica, 7 - contenido, 7 - esbozo, organización, 36 --------cuestiones prácticas, 54 --------estado mental, 53,93 --------factores desencadenantes, 42 - - — historia familiar, 52 ---------- personal, 45,52 ---------- psicosis sexual, 48 ---------- psiquiátrica, 37 --------impacto enfermedad, 43 -------- motivo consulta, 40 ~ - inspectivos, 8 - introspectivos, 8 - paciente, 9 - - pensamiento, 9 - - proceso, 7 - esbozo orgamzadón, 36. Véase también Exploración psiquiátrica - identificación entrevistas telefónicas, 532 - - narcisista, ausencia, 164,168,173,179 - - exploración entrevista inicial, 61,63, transferencia, 185 495 ------psiquiátrica, 52 - - obsesivo-compulsivo, 103 -------- documentación, 512 - - paranoide, 383 - vergüenza, 172 - inspectivos entrevista inidal, 8 Cultura. Véase también Dimensiones - introspectivos entrevista clínica, 7 socioculturales - paciente elementos fuertes - comportamiento antisocial, 329 personalidad, 10 - estrategias entrevista, 484 - ~ entrevista clínica, 9 uso intérprete, 490 - - esquema organización, 36. Véase
- exploración psiquiátrica, 49 - raza, etnia, 484 - suicidio, 229 Curiosidad, dominio, clínico, entrevista inicial, 65 - interrupciones telefónicas, 527 - paciente, estimulación, 65,70,418,422
también Exploración psiquiátrica — psicodinámica, 9
- psicopatología, 9 ~ - resistenda, 15 - transferencia, 10 Defensa padente, papel entrevistador, 34
índice alfabético de materias Déficit yo paciente hospitalizado, 468 ----- narcisista, 173 ----- psicotico, 228,393 ------- interpretaciones patrón defensivo, 410 Deformación. Véase Distorsión Delirios, celos, 369 - delirium, 430 - demencia, 432 - depresión, 216,219 - grandeza, 368 - paciente paranoide, 355,357,361-363 cuestionamiento alianza terapéutica, 378 ----- demanda acción, 376 ----- diferenciación realidad, 379,385 ----- específicos, 367-369 ----- motivación tratamiento, 374 ----- psicodinàmica, 366,371 - - psicosomàtico, 416 - - psicotico esquizofrenia aguda, 394 manejo entrevista, 404 ----- psicodinàmica, 394,399 ----- síntoma positivo, 389,391 - persecución, 367 - ser amado^368 - teoría Freud, 394,404 Delirium, aislamiento social, 429 - dificultades diagnósticas, 429 - hipoactivo, 428 - manejo entrevista, 433 -presentación clínica, 429 - psicopatologia, 428 Demencia, manejo entrevista, 433 - presentación clínica, 431 - psicopatologia, 431,449,501 Dependencia contratransferencia, 27,29 - masoquismo, 190,197,200,203,206, 208 - paciente deprimido, 237,253,255 - histriónico, 129,151,154,155 ----- reconocimiento, malestar, 156 --lím ite, 310 - obsesivo-compulsivo, 109,111 - psicosomàtico, 415 - - trastorno ansiedad, 267,273,280 contratransferencia, 288 - patrones resistencia, 23 - transferencia, 11
567
Depresión, 211 - agitada, 220 - aislamiento, carácter central, 217,226, 373 ------- social, 217-219,226,373 - social, 217-219,226,373 - aniversario, 223 - atípica, 218,220 - comorbilidad, 211 - contratransferencia, 234,256 - criterios diagnósticos, 211,212,213, 214 - duelo normal, 221 - empática, 256 - enmascarada, 214 - entrevistas familiares, 251 - inhibida (retardada), 220 - involutiva, 215 - manejo entrevista, 233 ----- discusión sobre suicidio, 241 ----- exploración síntomas depresivos, 236 ----------físicos, 237 ----- familiares, 251 ----- indagación activa, 239 ----- presentación inicial, 234 ----- principios básicos, 233 ----- toma notas, 516 - motivación, 154 - narcisismo, 177,182 - neurótica, 220 - paciente deterioro cogrdtivo, 437,441 - -histriónico, 145,150 - - hospitalizado, 469 - - límite, 303,310 - - obsesivo-compulsivo, 111,113 - paranoide, 228,359 - psicosomático, 418 - - trastorno ansiedad, 271,287 - - traumatizado, 295 - patrones psicodinámicos, 225 aislamiento, 226 ----- enojo, 226 ----- identificación, 225 ----- interpretación, 249 ----- introyección, 225 - — negación, 226 proyección, 228 ----- respuestas paranoides, 228
568
•
Depresión, patrones psicodinámicos, síndromes maníacos, 227 ----- suicidio, 229 - principios tratamiento, 244 ----- fármacos antidepresivos, 211,247, 258 —-- psicoterapia, 211,244 ------- exploratoria, 249 ----- terapias somáticas, 247 - psicodinàmica desarrollo, 232
- psicopatologia, 214 -
afecto, 214
- amenazas autoestima, 223,225 ----- confianza sí mismo, 223,225 - - atipica, 218,220 - conducta, 217 - - éxito, 224,240 - - factores desencadenantes, 221 ----- estresantes psicológicos específicos, 222 - - manifestaciones clínicas, 214 - - melancolía72187219 - -n e u r ó tic a , 220
-
-
pensamiento, 215 pérdida, 222,224,232,244 psicòtica, 219 rasgos característicos, 214 relaciones sociales, 218,237 síntomas físicos, 217 - teorías biológicas, 221 psicológicas, 221 - psicoterapia exploratoria, 249 - psicòtica, 219 - retardada (inhibida), 220 - síndromes clínicos, 211,214 -síntoma, 214 - transferencia, 253 - trastornos, 211,214 - tratamiento telefónico, 533 - — urgencias, 530 - tristeza, 211,214 - urgencia, 446,454,530 - - manejo entrevista, 455 - problema somático, 449 Deprimido, término descriptivo, 246 Derechos, sensación tener, narcisismo, 163,168,171,181,185 Derivación clínico, gay/lesbiana, 503
índice alfabético de materias Derivación, paciente, 452,493 - - hospitalizado, 467,470,472,481 - petición propia, razones frecuentes, 493 ----- urgencias, 452 - urgencias, 452 - - determinación psiquiátrica, 453 - - estrés desencadenante, 446,451,454, 461 - - necesidad ayuda, 452 - - paciente, 452 Desafío, manejo, entrevistador inexperto, 24 - paciente obsesivo-compulsivo, 102, 105 Desamparo paciente deprimido, 245, 246.253 --histriónico, 129,151,154 --obsesivo-compulsivo, 110,111 Desarrollo sexual adolescente paranoide, 372 - - exploración psiquiátrica, 49 Desconfianza. Véase también Confianza /desconfianza - paciente paranoide, 355,357,360 - - psicòtico, 389,390 Descripción preliminar paciente, 40,61 Deseo sexual, narcisismo, 164 - funcionamiento mental, 93 - regresión paciente obsesivocompulsivo, 122 - temor, conflicto, 78,83 - transferencia, 11 Desesperanza paciente deprimido, 244, 245.253 - hospitalizado, 469,476 Desinterés entrevistador, 493 Desmoralización paciente hospitalizado, 476 Desnudez, 52 Despersonalización, 87 - depresión, 215 - paciente límite, 309 Desplazamiento agresividad paciente deprimido, 229 - paciente antisocial, 335,347 - trastorno ansiedad, 266,286 Desrealización, 87 - paciente límite, 309
índice alfabético de materias Detalles demográficos, entrevista telefónica, 531 - exploración psiquiátrica, 51 documentación, 512 - - identificación preliminar, 40 - - paciente, exploración entrevista inicial, 61,63 - despreocupación, paciente histriónico, 130 - preocupación paciente obsesivocompulsivo, 109,112,115,118,120 - resistencia, 19 Detección drogas, 480 Deterioro cognitivo, 427 - - características, 427,431,432 - - dificultades diagnósticas, 429,430, 432 - - manejo entrevista, 433 ------- contratransferencia, 442 ------- examen estado mental, 437 ------- familia paciente, 441 ------- fase inicial, 433 ------- recomendaciones basadas resultados, 440 ------- relación paciente, 434 ------- técnicas específicas, 435 ------- transferencia, 435 ------- valoración física, 440 - paciente, conducta contraproducente, 433,437 ----- psicotico agudo, 391 ------- no agudo, 397 - - psicopatologia, 428 ----- delirium, 428 ----- demenda, 431 - - resumen descriptivo, 427,442 - transferencia, 435 Determinismo, leyes naturaleza, 75 - psíquico, psicodinamica, 75 Deutsch, Hdene, 300 Devaluación. Véase Infravaloración Dimensiones socioculturales, psicopatologia, 483 ----- dase sodal, 490 - - comportamiento antisocial, 329 conflicto lealtades, 498 ----- cultura, 484 ----- dinámica transferenda, 11,15 ----- discapaddad, 498,500
569 Dimensiones socioculturales, psicopatologia, edad, 499 ---e tn ia , 484 ---id iom a, 488 ----- implicadones entrevista, 483,506 ----- orientación sexual, 502 ----- raza, 484 ----- sofisticación psicológica, 492 ----- subcultura, 491 - - suicidio, 230 Dinámica inconsciente padente psicotico, 89 - - psicodinàmica, 75 Dinero, actitudes, 57,58 - trastorno obsesivo-compulsivo, 106 Dios, preocupación, paciente psicòtico, 399 Discapaddad física, consideradones entrevista, 498,500 - psicológica. Véase también Agorafobia padente hospitalizado, 468 ----- trastorno ansiedad, 281,282 - psicosomàtica consulta, 419 Disciplina infantil, exploración psiquiátrica, 46 Disforia paciente límite, 303 Disociadón padente límite, 308,309 Disposición asientos entrevista, 56 Distimia. Véase también Trastorno distimico - masoquismo, 199 Distorsión, depresión, 216 - entrevistas telefónicas, 531 - miedo padente obsesivo-compulsivo, 120 - paciente límite, 311 superyó, 313 - - histriónico, 148 - - paranoide, 383,384. Véase también Delirios - psicosomàtico, 414 Distraction, interrupciones telefónicas, 524,528 - toma notas, 513 Docencia, toma notas, 511,515 Documentación entrevista psiquiátrica, 511 ----- paciente hospitalizado, 470,472, 481
índice alfabético de materias Dolor consulta psicosomàtica, 414,418 - masoquismo, 189,190,194,195,203 - paciente histriónico, 132 mecanismo defensa, 137 - principio regulador, 76 - sadismo, 189 Drama paciente psicosomàtico, 415 - trastorno histriónico personalidad, 125,128,135 - — entrevista, 146 DSM-IV-TR, 68 - crisis angustia, 270,271 - episodio depresivo mayor, 211,212 - fobia, tipos específicos, 261,262 - psicosis, 391 - trastorno angustia, 270 - - antisocial personalidad, 325,327 - conducta, 325,327,328 - - distimico, 211,213 - - estrés postraumàtico, 293,294 - - histriónico personalidad, 126,126 - - límite personalidad, 300,301,301 - narcisista personalidad, 166,166 subtipo-tímido/encubierto, 166, 167
-
obsesivo-compulsivo personalidad, 99,100 - - paranoide personalidad, 355,356 Duda sí mismo, paciente narcisista, 164, 175 Duelo normal depresión, 221 - reacción aguda, manejo urgencia, 446 Duración sesión entrevista, 54 - terapia pregunta paciente, 68 - tratamiento, pregunta paciente, 68
E Easser, BR, 127,131 Eco, deseo, narcisismo, 164,178 Edad conducta antisocial, 329 - dinámica, transferencia, 11,14 - estrategias entrevista basadas, 499 Edición, pensamientos resistencia, 18 Edipo, conflicto, 14,370,410 Educación paciente psicòtico familia, 411
Educación paciente, trastorno ansiedad, 284 Ego. Véase Yo Egocentrismo narcisismo, 164,173,177, 185 £110,89,91 - funcionamiento mental, 91 Elogio necesidad paciente narcisista, 164,172,175,176 Emergencias. Véase Urgencias Emotividad. Véase Respuesta emocional - intensa paciente histriónico, 135,153 Empatia narcisismo, falta, 164,168,170, 178,184 - paciente deprimido, 256 --lím ite, 311,621 - - masoquista, 202 - - psicotico, 396,402 - simpatía, 170 Emulación, entrevistador inexperto, 26 Encanto/carisma, manejo entrevista, 340 - paciente antisocial, 333,334,337 - - histriónico, 125,129,135,140,145 - - narcisista, 166 Encuentros fortuitos fuera entrevista, 58 Enfermedad actual, historia, 42 ----- exploración psiquiátrica, 42 - inicio exploración psiquiátrica, 42 - paciente psicosomàtico exploración psiquiátrica, 414,417,420 - previa exploración psiquiátrica, 44 - repercusión exploración psiquiátrica, 43 - terminal, consulta psiquiátrica, 473, 476 - previas, exploración psiquiátrica, 44 Enfermera, paciente gestos suicidas, 478 Enfoque eficiente toma notas, 513 Engaño paciente antisocial, 333 Enmascaramiento depresión, 214 Enojo. Véase Cólera - comunicación telefónica, 519 - depresión, 215,226,245,247 - contratransferencia, 257 - - interpretación directa, 250 - transferencia, 255 - paciente antisocial, 339 manejo entrevista, 344 - entrevista, 69
índice alfabético de materias Enojo, paciente histriónico, 154,160 - - interrupciones telefónicas, 524,527, 528 - límite, 302,303,305,311,317,318 - masoquista, 204,207 - - obsesivo-compulsivo, 110,113,123 - - paranoide, 355,357,360,363 ----- manejo entrevista, 373,380 ----- transferencia, 384 - - psicòtico, 410 - toma notas, 516 Ensoñación diurna, exploración psiquiátrica, 44 Entrevista clínica, 4 - - componentes exploración, 36. Véase también Exploración psiquiátrica - - consulta, 7 ,10,61 ----- expectativas paciente, 66 - ~ cuestiones prácticas, 54 ------- consideraciones espacio, 56 ------- encuentrosfofímtos, 58 ------- factores tiempo, 54 ------- honorarios, 57 - datos, 7 - depresión, 233 familiares, 251 - diagnóstica, 6,38,66 - - dimensiones paciente, 9 - - dinámica entrevistador, 24. Véase también Entrevistador - entrevista psiquiátrica, 5,73 - esbozo organización, 36 - - expectativas entrevistador, 60 paciente, 59 ------- carácter mutuo, elemento crucial, 495 - - inicial. Véase Entrevista inicial - - introducción, 4,70 - llamadas telefónicas, 521,530 - - manejo, 59. Véase también Manejo entrevista - masoquismo, 200 - narcisismo, 181 - - paciente antisocial, 340 - — deterioro cognitivo, 433 ----- gay/lesbiana, 502 ----- hospitalizado, 472 ----- límite, 313 ----- psicosomático, 416
•
571
Entrevista clínica, paciente psicotico, 39, 390,402 ----- traumatizado, 295 - - paranoia, 373 - - posterior, 7,69 - ~ sofisticación psicológica paciente, 494 --------- manejo, 494 --------- problemática, 492 - terapéutica, 6,66 - - toma notas, 511. Véase también Toma notas - - trastorno ansiedad, 274 ----- estrés postraumàtico, 295 ----- histriónico personalidad, 145 ----- obsesivo-compulsivo, 114 - - urgencias, 451 - diagnóstica, 6,38,66 - - entrevistador inexperto, 25 - - psiquiatría, 73 - inicial, 6 - - desarrollo relación comunicación, 7, 61 - - exploración detalles demográficos, 61,63 - - fase final, 66 ----- inicial, 60 ----- media, 63 - - llamadas telefónicas posteriores, 519 - - presentaciones, 60 - médica, 5 - - anamnesis aparatos, 43 - profesional, 4 - psiquiátrica, 5,73 - entrevista clínica, 5,73 - - herramienta diagnóstica, 73 - - toma notas, 511 - seguimiento manejo, 6,7,69 - telefónica, 531 - terapéutica, 6,66 Entrevistador, 24 - contratransferencia, 26 - debilidad, paciente antisocial, 335 - expectativas, 60 - mutuas, 496 - inexperto, 24 - culpa, 25,158,160 - entrevista diagnóstica, 25
572
Entrevistador inexperto, sentimientos competitivos, 27 - paciente especial, 31 - papel, 32 - reacciones interrupciones telefónicas, 523 - tareas múltiples, 511 Entrevistas, manejo. Véase Manejo entrevista Envidia, celos, 179 - interrupción telefónica, 526 - paciente histriónico, 136,140 - - narcisista, 165,167,172,179 - - paranoide, 359 Episodio depresivo mayor, criterios diagnósticos, 211,212 ----- manejo entrevista, 233 --------- familiares, 251 ---------transferencia, contratransferencia, 253 ----- psicodinàmica desarrollo, 232 ----- psicopatologia, 214. Véase también Depresión Equilibrio. Véase Lucha poder Equipo multidisciplinario, objetivos consulta, 467,468,470,472,481 - - paciente hospitalizado, 467,468,472 Equivalentes depresivos, 214,226 Erotomania, 368 Esclavitud sexual, masoquismo, 190 Escondite telefónico, 522 Escrupulosidad paciente obsesivocompulsivo, 102,104 Escuchar, ausencia paciente obsesivocompulsivo, 109,115,118 - papel entrevistador, 32 - toma notas mental, 511 Espacio, consideraciones entrevista, 56 - orientación examen estado mental, 438 Especialidad médica psiquiatría, 73 Especificidad interpretaciones, 35 Espectro edad. Véase Edad Esquizofrenia aguda, 393 - - delirios/alucinaciones, 394 - trastornos pensamiento/afecto, 392, 393 - no aguda/crónica, 395 agresividad, 401 ----- asertividad, 401
índice alfabético de materias Esquizofrenia no aguda/crónica, luchas poder/control, 401 ----- suicidio, 401 ----- trastornos afecto, 396 ------- conducta, 400 ------- pensamiento, 397 ------- relaciones interpersonales, 400 ----- violencia, 401 - paciente límite, 299 - paranoide, 366,371 - presentaciones clínicas, 87,89,416,430 - seudoneurótica, 299 - síntomas positivos negativos, 392 - toma notas, 516 Estado conciencia alterado, 391,394 - mental exploración deterioro cognitivo, 437 - - - psiquiátrica, 53 ------- definición, 53 -------enfoques, 53 ------- falta estándares, 53 ------- formulación terapéutica, 54,93 ------- subjetividad, 37,39 - paranoide inducido drogas, 369 Estilo personal, contratransferencia, 15, 29 - - dinámica transferencia, 11,15 - - primera entrevista, 60 - toma notas, 513 - - uso correo electrónico, 535 Estrategias entrevista, crisis grupo, 452 Estrés agudo, trastorno, 292,297 - crónico, trastorno, 297 - desencadenante, reacciones paranoides, 372 Estrés/factores estresantes desencadenantes psicológicos depresión, 222 ------- exploración psiquiátrica, 42 — .— molestias psicosomáticas, 420 ------- psicosis aguda, 404,407 ------- reacciones paranoides, 372 ----- --urgencias, 446,451,454,461 - - paciente antisocial, pretensiones, 333 Ética paciente antisocial, indiferencia, 352 - - narcisista, 168,169 —>obsesivo-compulsivo preocupación, 103,124
índice alfabético de materias Etiqueta trastorno obsesivo-compulsivo, 108 - estrategia entrevista, 484 - raza cultura, 484 Evaluación biopsicosocial paciente psicosomàtico, 421,423 Evans-Pritchard, EE, 484 Evitación, realidad paciente paranoide, 363 - uso, paciente fòbico, 262,263,267, 280 -------interpretación, 286 ------- manejo entrevista, 275,280 ------- mecanismos eficaces, 266,267 ------- psicodinàmica desarrollo, 271 Exageraciones paciente histriónico, 148 Exhibicionismo, contratransferencia, 27 - modelo psicológico self (sí mismo), 95 - trastorno histriónico personalidad, 125,127 Exigencias inapropiadas paciente psicòtico, 405 - paciente histriónico, 157 — masoquista, 208 - - paranoide acción, 376 - transferencia, 11 Éxito, depresión, 224,240 -fobia, 262 - padente paranoide aceptación, 360 Exoactuación (acting out), 20,346,352 - definición, 20 - paciente antisocial, 346,352 - masoquista, 194 -
patrones resistencia, 21
- transferencia, 20 Expectativas conscientes, inconscientes, tratamiento urgencia, 461 - entreviste, carácter mutuo crucial, 496 - entrevistador, 60 - paciente,59 Experiencia humana, paciente obsesivocompulsivo, 103,109,122 -
inconsciente psicodinàmica, 75
- mental determinismo, 75 -
inconsciente, 75
- - psicodinamica, 73 - recuerdos patógenos, 79
573 Experiencia subjetiva psicodinàmica, 73, 75,78 Exploración fisica, 37 - paciente deterioro cognitivo, 440 -psiquiátrica, 36 - - componente, estado mental, subjetividad, 37 ----- historia, 37 ----- estado mental, 93 - - entrevistador inexperto, 25 - - historia, infancia tardía, 48 Explotación, masoquismo, 191,192 - otros, narcisismo, 164 Exposición paciente, 5 Éxtasis sexual, 189 Extemalizadón paciente histriónico, 129, 139,149,150 --lím ite, 299,314 - paranoide, 364
F Fabulaciones padente histriónico, 135 Factores hereditarios. Véase Genética Facturas impagadas, resistenda, 22 Fairbaim, WRD, 198 Falret, J, 299 Falta valor, masoquismo, 197,200,203,205 - paciente paranoide, sentimiento, 355, 362,364,374 -------transferenda, 385 Familia, entrevista, hospitalización, 473 - - padente antisodal, 343,345 deprimido, 251 ----- fòbico, 275 - urgencias, 452 - intérpretes, 488 - llamadas telefónicas, 529 - padente, deterioro cognitivo, 433,434, 441 - psicosis, 411 Fantasías exploradón psiquiátrica, 44,49 - padente histriónico, 131,145 mecanismo defensa, 134,152 - obsesivo-compulsivo, 102,110 - paranoide, 363 - psicòtico, 399,410 - peligro, psicodinàmica, 78
574
Fantasías sexuales, masoquismo, 189, 190,192,194,199 Farmacoterapia. Véase Medicación Fase final entrevista inicial, 66 ----- -- sofisticación psicológica paciente, 497 ----- paciente antisocial, 348 ---- - psicosomàtica, 423 ----- urgencias, 465 - inicial entrevista inicial, 60 ------- sofisticación psicológica paciente, 494 ----- paciente antisocial, 340 ----- --deterioro cognitivo, 433 ------- histriónico, 146 -------- paranoide, 373 ------- psicosomàtico, 416 ------- psicòtico, 402 *-----urgencias, 452 - media entrevista inicial, 63 Favores, petición, resistencia, 23 Fenómenos ocultos, paranoia, 367 Fibromialgia, 414 Fijación psicodinàmica, 76 Flexibilidad, falta, paciente deterioro cognitivo, 432 Fobia, 260 - cáncer, 262 - características conductuales, 260 - comunicación telefónica, 520, 533 - diagnóstico diferencial, 264 - específica, criterios diagnósticos, 261,262 - éxito, 262 - manejo entrevista, 274 - mecanismos defensa, 266 - neurótica, 83 - principios tratamiento, 267,283 - psicodinàmica desarrollo, 271 - rasgos característicos, 263 - síntomas, 262,278 - trastorno obsesivo-compulsivo, 113 - tratamiento urgente, 448 Folie hystérique, 299 Formación reactiva, estrés desencadenante, 372 - paciente paranoide, 355,357,361, 363,367 Formulación psicodinàmica, descripción, 73
Indice alfabético de materias Formulación psicodinàmica, exploración psiquiátrica, 54 - - marco temporal, 66 - paciente psicosomàtico, 423 - sofisticación psicológica paciente, 492 - urgencias, 450 - terapéutica. Véase también Recomendaciones tratamiento - - dimensiones, 68 - - exploración psiquiátrica, 54,93 - - marco temporal, 66 - paciente paranoide, 379 Fracaso, sensación, paciente obsesivocompulsivo, 105 - tratamiento paciente masoquista, 201 Fragmentación yo paciente narcisista, 173,178,179,185 Freud, Sigmund, estudios casos pacientes límites, 299 - formación delirante, 394,404 - - masoquismo, 189 - - narcisismo, 163 - neurosis, 79,291 - - paranoia, 361 - psicodinàmica, 3,74,79 - - sueños, 44 _ •— teoría estructural, 89 - - trastorno ansiedad, 259,260,262 ----- obsesivo-compulsivo, 100 Frosch, John, 300 Frustración intolerancia conducta antisocial, 326,329,337 - - paciente histriónico, 128,153 límite, 302,313 ----- narcisista, 164,166,173 - lactantes, 78 Funcionamiento mental, impacto madurez, 76 - - modelos psicoanalíticos, 89 ------- modelo estructural, 89 --------- psicología selfisí mismo), 95 --------- relaciones objetales, 93 ------- psicología yo, 89 - psicosis neurosis, 86 - psicológico paciente hospitalizado, 468 Funciones yo autónomo, alteradas, urgencias, 446,448 - neurosis psicosis, 86
índice alfabético de materias Funciones yo trastorno histriónico personalidad, 125,142,154 Furia paciente psicótico, 393
G Gabbard, GO, 126,127 Ganancia consulta psicosomática, 419, 421 -neurosis, 84 - paciente histriónico, 150,154 - - trastorno ansiedad, 281,286 - secundaria, consulta psicosomática, 419,421 - - neurosis, 84 - - paciente histriónico, 150,154 trastorno ansiedad, 281,286 - síntomas, 43 Generalización, paciente histriónico, 149 - resistencia, 19 Género, dinámica contratransferencia, 27.. - - transferencia, 11,14 - discusiones pubertad, 49 - trastorno histriónico personalidad, 125,131,136,141 -------dinámica entrevista, 145,152-154, 159 Genética, depresión, 222,271 - paciente límite, 311 - suicidio, 231 - trastorno personalidad antisocial, 326 - - psiquiátrico, 52 Gestos suicidas, 229 - - paciente enfermera, 478 - - - histriónico, 145 Grabaciones audio entrevista psiquiátrica, 514 Grandeza, delirios, 368 Grandiosidad, modelo psicológico self (sí mismo), 95 -paciente histriónico, 152 — narcisista^ 164,168,179 ----- manejo entrevista, 182,185 - —-paciente límite, 310 - obsesivo-compulsivo, 111,122 - paranoide, 358,363,385 diagnóstico diferencial, 361
• 575 Grandiosidad, paciente paranoide, dinámica desarrollo, 370,371 --psicotico, 393 Gratificación, fuentes manía, 228 —- masoquismo, 191,194,197,199,200, 204 — neurosis, 87 síntomas, 84 — necesidades, conducta antisocial, 329, 334,339 — lactante, 78 — - paciente deprimido, 254 — histriónico, 136,141,142,156,160 — papel entrevistador, 33,36 — patrones resistencia, 22 — transferencia, 12 — paciente psicosomàtico, 415 — psicotico, 403 Grinker, RR Jr, 300 Grupos compañeros, adolescencia, 49 Guardia residente> 521 Guerra, trauma, 291 Gunderson, JG, 300,309
H
Habla, charlatanería, paciente obsesivocompulsivo, 109,112,115 — resistencia, 17 — patrones padente histriónico, 125,128 Hacer amor, identidad padente psicótico, 393 Halagos dinámica transferenda, 14 Hambre emodonal,padente límite, 302, 304,313,322 Hare, RD, 326 Hedonismo. Véase Placer Heterosexismo, 502,503 Higiene. Véase Arreglo personal Hiperactividad, delirium, 428 Hiperemotividad padente paranoide, 355,363,373,380 -resistenáa,2D Hipersensibilidad padente paranoide, 355 —productos químicos, padente psicosomàtico, 414 Hipervigilanda padente narcisista, 184 — paranoide, 355,363
576
Hipocondría, 420,432 - depresión, 217,227,239 -fobia, 262,265 -paranoide, 365 - síndrome paranoide, 365 - paciente histriónico, 144 Hipomanía paciente hospitalizado, 469 Historia. Véase también Anamnesis - académica, exploración psiquiátrica adulto, 50 --------niño, 48 - conyugal entrevista psiquiátrica, 50 - exploración entrevista inicial, 63 psiquiátrica, adulto, 50 - -------- ------------ niño, 48 - enfermedad actual, 42 - familiar, exploración psiquiátrica, 52 - media, exploración psiquiátrica, 47 - infancia temprana, exploración
psiquiátrica, 46 - médica, 37
- - consulta paciente hospitalizado, 472 - paciente psicosomàtico, 417 - militar, exploración psiquiátrica, 52
- ocupacional, exploración entrevista inicial, 63,66 ------psiquiátrica, 50 - paralela, 42 - - paciente deprimido, 240 ------psicosomàtico, 417,419,423 -personal, exploración entrevista inicial,
62 ------psiquiátrica, 45,52
- - - - - adulto, 50 ------- conyugal, 51 ------- cultural, 49 ------ - infancia tardía, 48 --------militar, 52 --------moral, 49 --------ocupacional, 50 ----- -prenatal, 45 --------primera infancia, 46 --------relaciones sociales, 50 --------religiosa, 49 --------sexual, 48,50 -------- situaciones sociales, 52 — explosión psiquiátrica infancia media, 47 - prenatal, exploración psiquiátrica, 45
Indice alfabético due materias Historia psicosexual, 48 - psiquiátrica, 37 - identificación preliminar, 40 - objetivo, 37 - organización datos, 40 - paciente hospitalizado, 478 psicótico, 39 - técnicas, 38 - sexual, exploración psiquiátrica, 48 - prematrimonial, 51 - vital paciente, 5,9 ----- psicosomático, 417,419 ------anciano, 499 - preocupación resistencia, 20 Hoch, P, 300 Homofobia, 502-504 Homosexualidad clínico paciente, 503 - contratransferencia, 502 - estrategias entrevista, 502 - inconsciente, paranoia, 361,364,372, 383 _ - matrimonio, 51 - paciente histriónico, 142 - transferencia, 502 Honestidad, expresión honorarios, 58 Honorarios, cuestiones prácticas, 55,57, 68,69 - negociación, 58,68,69
- - paciente obsesivo-compulsivo, 119, 519 - olvido pago, 22,148 - expresión, 58 - significado, relación terapéutica, 57, 184 ~ soborno, 57 Horowitz,MJ, 292 Hospitalización, deterioro cognitivo, 428,430,432,434,439 - exploración psiquiátrica, 52 “ involuntaria, 463,464,481 ~ paciente paranoide, 363,373,377,380, 386 - - psicótico, 407, # 8 - tratamiento urgencia, 461,464,481 Hostilidad, comunicación telefónica, 520,528 - paciente paranoide, 355,357,361,363, 366 - - manejo entrevista, 375
índice alfabético de materias Hostilidad paciente psicótico, 393,401 Humillación, masoquismo, 193,194,195, 198 -paciente, 70 - narcisista^ 166,167,169,172,174,184 aspectos desarrollo, 179 ----- transferencia, 184 - - paranoide, 176 ----- sensación, manejo entrevista, 375 - sensación paciente paranoide, 355,371, 372 ------- manejo entrevista, 375 ------- transferencia, 385 Humor, sentido. Véase Sentido humor Hurtos paciente antisocial, 332,333
I Ideación paranoide manejo entrevista, 314 - - paciente límite, 308 - suicida paciente deprimido, 231,242 psicótico, 401 - urgencia, 446 - — llamadas telefónicas, 530,532 ----- manejo entrevista, 455 Ideal yo, 90 - - transferencia, 13 Idealización otro, paciente límite, 304, 305,310 ----- narcisista, 310 - sí mismo, modelo psicológico self, 95 - terapeuta paciente límite, 322 Identidad profesional toma notas, 513 Identificación agresor paciente paranoide, 371 - depresión, 225 - entrevistador inexperto maestro, 26 - excesiva, contratransferencia, 29 - paciente contratransferencia, 29 - histrión!«), 136 - trastorno ansiedad, 279 - preliminar paciente, 40. Véase también Detalles demográficos -progenitor masoquismo, 195,197 Idioma, estrategias entrevista, 487 - intérprete, 487 - - contratransferencia, 488
577 Idioma intérprete, instrucciones, 488 - modificaciones entreviste, 489 - - parientes, 488 - - prejuicio, 489 - selección, 487 - transferencia, 488 Ilusiones, 87 Imagen cerebral, aplicaciones psicodinámicas, 9 - romántica, paciente antisocial, 333 Impaciencia clínico, 384 - paciente deprimido, 257 - paciente antisocial, 331 Implicación entrevista, paciente hospitalizado, 474 Importancia propia narcisismo, 164 Impulsos, definición, 330 - exoactuación, resistencia, 21 - narcisismo, 175 - sexuales, inhibición, 82 Inadecuación sentimientos, clínico hospitalario, 474 - interrupciones telefónicas, 525 - paciente masoquista, 208 Incesto, trastorno histriónico personalidad, 131,141 Inconsciente dinámico psicodinámica, 75 Incumplimiento paciente histriónico, 130 - hospitalizado, 478,480 Indecisión paciente histriónico, 151 - - obsesivo-compulsivo, 103,104 Indefensión paciente hospitalizado, 469 Independencia transferencia, 12 Indiferencia intolerancia paciente paranoide, 365 Infancia, ansiedad, separación, 260,271, 272,277 . - cambios narcisismo, 179,181 - depresión, 232 - disciplina exploración, 46 - evitación daño, 271 - fantasías, 79 - modelo relaciones objetales, 93 - percepción conflicto psicológico, 82 - - funcionamiento mental, 92 - peligro, 82 ansiedad, 272
578
Infancia percepción, psicosis situada, 87 - período desarrollo paranoideesquizoide, 369 - tendencia asunción riesgos, 271 - trauma, recuerdos, 79 - - trastorno angustia, 274 Infarto miocardio, factores psicodinámicos, 468 Infelicidad paciente deprimida, 237 Inflexibilidad paciente obsesivocompulsivo, 104,124 Información, compartir, consentimiento informado, 68 Infravaloración paciente límite, 299,304, 305,310,316 ----- terapeuta, 322 --narcisista, 172,184,185,310 Ingreso institución personalidad antisocial, 337 - - psicopatologia, 481,498 Inhibición conducta impulsiva infancia, 82 - frente lo desconocido, 271 - impulsos sexuales, 82 - motivos básicos, 82 Inhibidores selectivos recaptación serotonina, delirium, 428 Inmadurez conducta ritualizada, 77 Inmediatez conducta antisocial, 331 Insensibilidad narcisismo, 164,165 Insigth. Véase Introspección Instinto, 74 - funcionamiento mental, 93 Intelectualización contratransferencia, 30 - fomento freno, 18 - paciente histriórdco, 155,159 - - obsesivo-compulsivo, 103,116 - resistencia, 18 - sofisticación psicológica paciente, 493 Intento suicidio, gesto suicida, 229 Interpretación contradictoria paciente histriónico, 153 - desinterés personal médico, 474 - entrevistador inexperto, 28 - especificidad, 35 - mecanismos defensa, 34,36 - momento, factor crítico, 35 - paciente paranoide, 382
índice alfabético de materias Interpretación paciente paranoide, importancia momento, 382 ----- transferencia, 383 - - psicòtico, 407,408 patrón defensivo, 410 - trastorno ansiedad, 286 - papel entrevistador, 33 - - paciente histriónico, 152 - psicodinàmica depresión, 249 - resistencia, 34 - respuesta paciente masoquista, 201,203 - temprana, paciente histriónico, 147 Intérprete contratransferencia, 488 - instrucciones, 488 - modificaciones entrevista, 489 - prejuicio, 489 - selección, 487 - transferencia, 488 - uso, 487 Interrupciones, entrevistador inexperto, 26 ' - llamadas telefónicas, distracción, 524, 528 ----- otros, 521 ----- reacción alivio, 523 ------- competitiva, 526 ----- --culpa, 525,528 ------- curiosidad, 527 ------- enojo, 524,527,528 ----- -- envidia, 526 -------negación, 525 ------- padente, 523 ------- paranoide, 526 ------- placer, 528 ------- simpatía, 527 ------- temor, 527 ----- sentimientos inadecuación, 525 - resistenda, 17 Intervendones psícotrópicas paciente límite, 321 Intimidad derechos legales, 68 - entrevistas, 56,473 - paciente paranoide, miedo, 371 - personal/social, 59 - toma notas, 513 Introspecdón (insight), falta resistencia, 24 - padente, 15,65,70 - carenda, 492 Introyecdón, depresión, 225
índice alfabético de materias Investigación neurocientífica, psicodinàmica, 9 - - resistencia, 16,24 Involución depresión, 215
J Jubilación, estrategias entrevista paciente, 499 Juego infantil, exploración psiquiátrica, 47 - sexual adolescente, 49 Justicia, preocupación paciente paranoide, 355,358 K
Kardiner, A, 292 Kemberg, Otto, 300 Klein, Donald, 270,271 Klein, Melarne, 369 Knight, Robert, 300 Kohut, H, 182 Kracke, W,484 Krafft-Ebing, RE, 189,189 L
La belle indiférence, 138 Lactante, constelación madre-hijo, 78 - fantasías peligro, 78 - temperamento reactividad, 272 - - baja reactividad, 272 Lagunas superyó, 338 Lectura material clínico paciente histriónico, 155 ----- resistencia, 19 Lenguaje corporal paciente histriónico, 147,157 - depresión, 217 - uso, paciente histriónico, 125,127 ----- obsesivo-compulsivo, 109,115 Lentitud paciente deprimido, 217,221, 235,258 Lesser, SR, 127,131 Leyes naturaleza, determinismo, 75 Liberación tensión inconsciente resistencia, 23 Libido- Véase Sexualidad
579 Límites, marcar, conducta paciente, 36 - - paciente límite, 318,319 paranoide, 380 ----- psicòtico, 405 - personales paciente límite, 36,319 Limpieza paciente obsesivo-compulsivo, 100,105,106 Listas paciente obsesivo-compulsivo, 116,121 - - resistencia, 18 Litio, carbonato, paciente psicòtico, 390 Llamadas telefónicas, 517 - - contratransferencia, 517,528 - - familiares paciente, 529 - - otros, 521 entrevista, 521 ----- reacción entrevistador, 528 ------- paciente, 523 - - paciente, 517 ----- llamada inicial, 517 ----- primera entrevista, 520 ----- sesiones, 530 ------- entrevistas, 531 ------- tratamiento, 532 ------- urgencias, 520,530 - teléfono móvil, 529,533 Llanto paciente deprimido, 236 Loco. Véase Paciente psicòtico Locura. Véase Psicosis Lógica paciente psicotico, 397 - preocupación paciente obsesivocompulsivo, 104 Logros necesidad paciente narcisista, 164,172,175,176 - temor represalias depresión, 224,240 Lucha poder paciente antisocial, 331, 333,339 ------- contratransferencia, 352 ----- obsesivo-compulsivo, 102,105 ------- cuestiones implicadas, 106 --------defensas derivadas, 108 ------- desarrollo conciencia, 121,122 --------manejo entrevista, 113 ------- paciente histriónico, 131 ----- psicòtico, 401 ----- histriónico, 131,142 ------- manejo entrevista, 144,159 ------- narcisista, 175 Lujuria, masoquismo, 189
índice alfabético de materias
580
M
Madurez, carencia, fijación, 76 - impacto representaciones mentales, 76 Manejo entrevista, 59 - - conducta antisocial, 340 ----- seductora paciente histriónico, 146 - consideraciones previas, 7,59 - - depresión, 233 familiares, 251 - desarrollo relación comunicación, 7, 61 - deterioro cognitivo, 433 - encuentro paciente, 60 - entrevistas sucesivas, 69 - - fase final, 66 ----- inicial, 60 ----- media, 63 - - masoquismo, 200 - narcisismo, 181 - - paciente antisocial, 340 ----- gay/lesbiana, 502 ----- hospitalizado, 472 ----- límite, 313 ----- psicosomàtico, 416 ----- psicotico, 39,390,402 ----- traumatizado, 295 ----- urgencias, 451 - paranoia, 373 - - seguimiento, 6,7,69 - sofisticación psicológica, paciente, 494 estrategias, 494 --------- problemática, 492 - terminación prematura, 69 - - trastorno ansiedad, 274 ----- estrés postraumàtico, 295 ----- histriónico personalidad, 145 ----- obsesivo-compulsivo, 114 - tiempo clínico, 56 - tiempo pacientes, 55 Manipulación, ambiente urgencias, 461 - paciente histriónico, 125,156,160 - - narcisista, 165,168 Martirio, masoquismo, 191,192,203 Masoquismo, 189 - conducta contraproducente, 191,206 - contratransferencia, 208 - diagnóstico, 192,193 - diferencial, 199
Masoquismo expresión honorarios, 57 - fantasías sexuales, 189,190,192,194,199 - femenino, 194 - investigación, 189 - entrevista, 200 ----- conducta tratamiento, 201 ----- empatia, 202 ----- modestia excesiva, pretensiones superioridad moral, 200 ----- puntos vista internos externos, 200 - moral, 190,193 - narcisismo asociado, 175,186,192 - paciente deprimido, 256,258 - histriónico, 131 - - paranoide, 359 - principio placer, 189,191,195,198,200 - psicodinàmica desarrollo, 197 - psicopatologia, 192 - - mecanismos defensa, 196,198,198 - - rasgos característicos, 193 - puntos vista internos externos, 200 - rasgos personalidad, 192 - sadismo, 189,194 - teoría Freud, 189 - transferencia, 208,255 - trastorno obsesivo-compulsivo, 114 Masturbación adolescente, 49 - paciente histriónico, 135 - - obsesivo-compulsivo, 110 Material clínico lectura paciente histriónico, 155 - — resistencia, 19 - inconsciente continuidad, 5Í1 - - exploración psiquiátrica, 44 - interpretación, 34 - - paciente psicòtico, 410 - preconsciente interpretación, 34 Mecanismos defensa conductas neuróticas, 81,83 ------- psicóticas, 87 - datos paciente, 9 — entrevistador inexperto, 25 - interpretación dirigida, 34,36 - masoquismo, 196,198,198 - paciente antisocial, 334 ------histriónico, 133 ------- aislamiento, 139 ------- conversión, 136 ------- dinámica, 133
índice alfabético de materias Mecanismos defensa paciente histriónico, emotividad, 135 -------extemalización, 129,139,149,150 ------- fantasía, 134,152 ■-------identificación, 136 ------- interpretación, 153 ------- negación, 139 ------- reconocimiento malestar, 156 ------- regresión, 138 ------- represión, 133,137 ------- somatizarión, 137 ------- soñar despierto, 133 ----- límite, 300 ------- manejo entrevista, 313 ----- nardsista, 182,186 ----- obsesivo-compulsivo, 100 ------- conflicto central, 105,108 ------- manejo entrevista, 113 ----- paranoide, 363,385 ----- psicosomàtico, 414,415 ----- psicotico, 393,395 ------- interpretadones, 410 ----- trastorno ansiedad, 266 --------- evitación, 262,263,266,280 - -------manejo entrevista, 275,280 --------- psicodinàmica desarrollo, 271 Medicadón, delirium, 428 - efectos secundarios consulta, 473,501 - estados paranoides induddos, 369 - pariente límite, 321 - - masoquista, 209 - - psicòtico, 390,391,411,428 - trastorno ansiedad, 281,285 - trastorno estrés postraumàtico, 297,298 - tratamiento urgenda, 461 Médico, entrevista, 5 Melancola, 218,219 Memoria pérdida deterioro cognitivo, 427,431 ------- manejo entrevista, 436 - - envejecimiento, 501 Menarqiila,49 Menopausia, 51 Menosprecio pariente paranoide, 355 Mensaje telefónico, 521 Mentalizadón, modelo relaciones objétales* 94 Mentira pariente antisodal, 333,343-345, 350
581 Miedo abandono paciente límite, 306 - acoso infantil, 273 - ansiedad, 259 - autoridad, cuestiones implicadas, 105, 106 - - pariente obsesivo-compulsivo, 105 - conflicto deseos, 78,83 - hipocondría paranoide, 366 - oscuridad, 266,273 - pariente deprimido rechazo, 218,240,253 represalia logros, 224,240 - - obsesivo-compulsivo autoridad, 105, 109,119 ----- deformación, 120 - - paranoide intimidad, 371 pasividad, 371,372,375 - - trastorno ansiedad, 262 ------- psicodinàmica desarrollo, 271 - traición, 6,8,62 - tratamiento urgencia, 447 Miniexamen Estado Mental Folstein (Mini-Menial Status Examination, MMSE), 439 Mirada fija paranoide, 374 MMSE. Véase Miniexamen Estado Mental Modelo biológico, evaluación biopsicosocial, 421,423 - constitucional depresión, 222 ~ médico, entrevista paciente psicosomàtico, 417 - psicológico self funcionamiento mental, 95 - relaciones objetales, desarrollo personalidad, 79 - — funcionamiento mental, 93 ----- pariente antisocial, 330,332,342,349 --------- dinámica desarrollo, 337 ------- límite, 300 - — trastornos ansiedad, 260 - topográfico funcionamiento mental, 89 Modestia excesiva masoquismo, 200 Momento interpretación crítico, 35 - pariente paranoide, 382 Morrison, P, 172 Motivación, falta, paciente psicòtico, 392,400 - psicodinàmica, 74 - transferencia, 16
índice alfabético de materias
582 Motivos básicos inhibiciones, 82 - comportamiento básico, 74,76 - conductas neuróticas, 82 - consulta, 40 - historia enfermedad actual, 42 - paciente antisocial, 342 - funcionamiento mental, 93 Muerte depresión, 243 - exposición infancia, 232 - significado psicológico, 230
Narcisismo, transferencia, 183 — idealizadora, 182,185 — reflejo espejo (mirroring), 164,178, 181,185 — trastorno histriónico personalidad, 143,144 — obsesivo-compulsivo, 113,173-176 — traum a psicológico, 163 Narcisista, centrado sí mismo, 165 —tímido, contratransferencia, 185
Mujer, masoquismo, 194
—~ criterios diagnósticos, 166,167 — manejo entrevista, 181
N
Nada, sensación no ser, paciente narcisista, 165,172 Narcisismo, 163 - contratransferencia, 185 - derechos, sensación tener, 163,168, IT í t í M , 185 - diagnóstico, 164,166,167 - diferencial, 173 - fálico, trastorno histriónico personalidad, 143 - idealización otro, 310 - interno encubierto contratransferencia, 185 criterios diagnósticos, 166, 167
-
manejo entrevista, 181 psicodinàmica desarrollo, 177 psicopatologia, 169 rasgos característicos, 166 — transferencia, 183 manejo entrevista, 181 masoquismo asociado, 175,186,192 modelo psicológico self 95
- paciente antisocial, 336,339,349 - - histriónico, 152 - - paranoide, 355,357 diagnóstico diferencial, 360 - - - teoría regresión, 362 - perversión sexual, 164 - psicodinàmica desarrollo, 177 - psicopatologia, 168 - - devaluación, 172 --g rav e, 172 - - rasgos característicos, 168 - teoría Freud, 163
— psicodinámica desarrollo, 177 — psicopatología, 169 — rasgos característicos, 166 — transferencia, 183 Narciso, mito griego, 163 Necesidad. Véase Dependencia Negación depresión, 226,250 - formación delirante, 395 - interrupciones telefónicas, 525 - neurótica psicótica, 87 - paciente histriónico, responsabilidad, 129,139,149,150 - - límite, 299
----- manejo entrevista, 3 1 4 - moribundo, 47 6 - obsesivo-compulsivo, 1 1 6 , 1 1 7 - - paranoide, 3 6 3 manejo entrevista, 375 - - psicosomáüco, 4 1 4 , 4 1 5 , 4 1 8 - p r o b l e m a somático, 4 4 9 N e g o c i a c i ó n honorarios.
Véase
Honorarios - pac i e n t e antisocial, 3 4 5 N e u r o b i o l o g í a psicopatología, 7 5 , 8 6 -psicosis, 3 9 1 - resistencia, 1 6 , 2 4 N e u r o s i s a n s i eda d, 2 5 9 - d a t o s paciente, 9 -diagnóstico, 3 9 - estructura, 8 2 - n a t u r a l e z a n o r m a l pat ológica, 8 1 - ob s e s i v a , 8 5 , 1 0 G -
s í n t o m a carácter, 8 4
-
psicosis, 8 6 , 3 %
- r e p r e s e n t a c i o n e s infantiles, 8 0 - síntomas, 83,84 - teoría F r e u d , 7 9 , 2 9 1
Indice alfabético de materias Neurosis transferencia, 11 Neutralidad entrevista paciente psicotico, 397,402,408 Nivel socioeconómico, dinámica transferencia, 15 - - estrategias entrevista, 490,493 - exploración psiquiátrica, 52 Nombres /denominación, dinámica transferencia, 14 - primera entrevista, 60 - saludos telefónicos, 518 Normas paciente narcisista, 168,169 - preocupación paciente obsesivocompulsivo, 103,124 - - paciente paranoide, 355,358 Notas entrevista paciente hospitalizado, 470,472,481 - - propiedad, 516 - tipos, 511 - literales entrevista psiquiátrica, 511, 513 - personales paciente obsesivocompulsivo, 116 ----- resistencia, 18
O Obediencia paciente obsesivocompulsivo, 102,105 Objetivos conducta antisocial, 329 Objeto amor, pérdida, depresión, 222, 224,232,244 ----- paciente antisocial, 342 ------- deterioro cognitivo, 440 - psicodinàmica, 79 Observación exploración estado mental, 437 Obsesividad éxito, 360 - paciente paranoide, 358 - toma notas, 513 Obstruccionismo, entrevista paciente paranoide, 374 Ocultación paciente, 6,9 - - antisocial, 342,343 - - deprimido, 239 - entrevista inicial, 62,66,70 - - histriónico, 156 - - obsesivo-compulsivo, 113,121
*
583
Ocultación paciente paranoide, 367,373, 384 - - psicosomático, 418,419 Odio sí mismo paciente hospitalizado, 470 Omnipotencia, contratransferencia, 28,256 - masoquismo, 196,199,209 - paciente narcisista, 173,179,310 - - trastorno ansiedad, 288 obsesivo-compulsivo, 111 - reacción paranoide, 371,384 - resistencia, 16 - transferencia, 12 - trastorno histriónico personalidad, 129,160 Opiniones contradictorias, paciente histriónico, 155,158 Orden despreocupación paciente histriónico, 130 - paciente obsesivo-compulsivo, 102,105 Organización interna distorsionada. Véase también Paciente desorganizado ----- paciente histriónico, despreocupación, 130 ------- obsesivo-compulsivo, preocupación, 102,105 Orientación función entrevistador, 33 - pruebas exploración estado mental, 438 - sexual, contratransferencia, 502 - estrategias entrevista, 502 - - gay/lesbiana, dinámica clínica, 503 - - matrimonio, 51 - - paciente histriónico, 142 - - prejuicio, 502 - - transferencia, 502 Oscuridad miedo, 266,273 Otros, conexión, paciente paranoide, 364 - desprecio, conducta antisocial, 329 - explotación, narcisismo, 164 - llamadas telefónicas, 521 entrevista, 521 ----- reacción entrevistador, 528 ------- paciente, 523
P Paciente agresivo, manejo urgencia, 459 - - n o cooperador, 463
índice alfabético de materias Paciente ambivalencia, 8 - antisocial, 325 - - contratransferencia, 350 - diagnóstico, 325,327 diferencial, 339 - - expectativas tratamiento, 342 - - manejo entrevista, 340 ------- aclaración confrontación, 343 ------- enojo, 344 ------- exploración problema, 342 _____ fase final, 348 --------- inicial, 340 ------- papel interpretación, 347 ------reserva secreto, 342 - mecanismos defensa, 334 - - narcisismo, 173,176 - - psicodinàmica desarrollo, 337 - - psicopatologia, 325 - - manifestaciones clínicas, 330 - — objetivos conductuales, 329 ----- rasgos característicos, 325 -^^-transferencia, 347,349 - trastornos descriptivos, 325 - asociaciones inconscientes, 511 - capacidades introspección, 492 - catatònico, 373 - clínico desafíos especiales, 32 - curiosidad estimulación, 65,70,418,422 - datos entrevista. Véase Datos paciente - desarrollo relación comunicación, 7,61 - desorganizado histriónico, 130 - manejo urgente, 448 -— psicòtico, 389,391 agudo, 391 ----- alianza terapéutica, 405,411 ----- no agudo, 397 - - técnicas entrevista, 39 - especial contratransferencia, 28 - - desafíos especiales clínico, 32 - - paciente histriónico, 158 narcisista, 164 - - respuestas entrevistador, 31 - expectativas, 59 - exploración inicial, 66 - - mutuas, 496 - exposición, 5 - gay/lesbiana, 502 - - clínico gay, 503 - estrategias entrevista, 502
Paciente geriátrico, estrategias entrevista, 499 - historia vital, 5,9 - histriónico, conducta infantil, 125,129, 135,140 ----- no verbal, 147,157 ----- seductora, 128,135,140,143 - conflicto edípico, 131,134,141,142, 152,154 - hospitalizado, 467 - - alianzas mixtas psiquiatra, 479,498 - - diagnósticos frecuentes, 480 - - discapacidad psicológica, 468 - factores psicodinámicos paciente, 468 ------- personal, 470 - - inicio entrevista, 467 - - manejo entrevista, 472 alianza, 474 ------- conflicto lealtades, 498 ------- contratransferencia, 473 ------- encuentro paciente, 473 - __ estrategias conclusión, 480 ------- exploración defensas, 476 ------- flexibilidad clave, 472 ------- implicación, 474 ------- naturaleza consulta, 467 ------- preparación previa, 472 ------- situaciones especiales, 478 - - objetivos entrevista, 467,470,472, 481 - - valoración, abuso sustancias, 479 capacidad, 478 ------- consentimiento informado, 478 - interés vida, personal clínico, 156,380 - intoxicado. Véase también Alcoholismo - - manejo urgente, 450,457 - lesbiana. Véase Paciente gay/lesbiana - límite, 299 - - adolescencia, 312 - - contratransferencia, 323 - - descripción clínica, 299 - diagnóstico, 300,301,301 diferencial, 309 - - dificultades tratamiento, 323 - - infravaloración, 299,304,305,310, 316 ----- nardsista, 310 ----- terapeuta, 322
Indice alfabético de materias Paciente límite, manejo entrevista, 313 ------- confrontaciones tempranas, 317 ----- -- exploración problemas presentación, 314 - masoquismo, 199 - - mecanismos defensa, 300 — narcisismo, 164,176 - - psicodinàmica desarrollo, 311 - - psicopatologia, 302 ------alteraciones identidad, 305 ----- automutilación, 308 ----- características, 299,302,323 ----- comorbilidad, 310 ----- disociación, 308,309 ----- hipersensibilidad rechazo, 306 ----- ideación paranoide, 308 ----- impulsividad, 307 ----- inestabilidad afectiva, 302 ----- relaciones interpersonales inestables, 303,320 - - - sexualidad, 305 tendencia suicida, 307 - - síndrome característico, 299,321 - términos clasificación, 299 - - transferencia, 321 - - trastorno histriónico personalidad, 143 - llamadas telefónicas, 517 ----- después primera entrevista, 519 - — familiares, 529 ----- inicial, 517 - manejo tiempo, 55 - maníaco delirios/alucinaciones, 394 - paciente paranoide, 361 - trastornos pensamiento/afecto, 392 - masoquista fracaso tratamiento, 201 - médico desafíos especiales, 32 - moribundo consulta psiquiátrica, 473, 476 - - experiencia personal muerte, 230 - narcisista sensación nada, 165,172 - vergüenza, 167,169,172,174,185 aspectos desarrollo, 179 - obsesivo-compulsivo conducta ritualizada, 103,122 - - fracaso sensación, 105 — —indecisión, 112 - ocultación. Véase Ocultación paciente
585 Paciente paranoide, 355 - - alianza terapéutica ansiedad terapeuta, 381 ------- cuestionamiento delirio, 378 ------- desarrollo plan terapéutico, 379 ------- diferenciación delirio realidad, 379,385 ------- evitar humor, 381 --------- tranquilizar inadecuadamente, 382 ------- franqueza coherencia, 380 - - comunicación telefónica, 518 - - delirios, 355,357,361-363 cuestionamiento alianza terapéutica, 378 ----- demandas acción, 376 ----- diferenciación realidad, 379,385 ----- específicos, 367-369 ----- motivación tratamiento, 374 ----- psicodinàmica, 366,371 - - depresión, 228,359 - - diagnóstico, 355,356 diferencial, 360 - hospitalización, 363,373,377,380, — 386 - - humillación, 176 - - impacto toma notas, 514 - - interrupción telefónica respuesta, 526 — justicia preocupación, 355,358 - manejo entrevista, 373 establecimiento alianza terapéutica, 378 ------- fase inicial, 373 -------paciente peligroso, 385 ------- papel interpretación, 382 - - masoquismo, 199 - - mecanismos defensa, 362 - obsesividad-compulsividad, 111,113 - - preocupación justicia, 355,358 - - psicodinàmica desarrollo, 369 - - psicopatologia descripciones sindrómicas, 365 ----- rasgos característicos, 355 - - teoría Freud, 361,362 psicodinàmica, 361 - - transferencia, 383 - valoración riesgo homicida, 385 - primer encuentro, 60
586
•
Paciente psicosomàtico, 413 - - cuestiones evaluación, 413 psicodinámícas, 415 - manejo entrevista, 413,416 ------- contratransferencia, 422 ------- dolor, 418 ------- expectativas paciente, 421 ------- exploración problemas psicológicos, 420 — síntomas presentación, 417 fase final, 423 --------- inicial, 416 ------- puntos clave, 413,424 - - mecanismos defensa, 414,415 - molestias físicas, 416,419 ------- componentes psicológicos, 413, 415,416 ------- exploración, 417 - - problemas psicológicos, 420 - - psicopatología diagnóstico diferencial, 416 ------ espectro, 414 ----- influencias, 415 - reacción emocional respecto normal, 413,419,421 - psicòtico, 389 - - agudo, manejo entrevista, 403 psicopatología, 389,391 - - alianza terapéutica, 405,411 - - alucinaciones imperativas, 401 - - manejo entrevista, desarrollo alianza terapéutica, 405 --------fase inicial, 402 ------- inicial, 390 --------técnicas estrategias, 39,402 - - medicación, 390,391,411,428 - - n o agudo, psicopatología, 389,395 - - presentaciones esquizofrénicas, 395. Véase también Esquizofrenia - - psicopatología, 391 comorbilidad, 402 - - psicoterapia, 390 - - rasgos característicos, 389,391 - relación superficial, 88 - síntomas secundarios, 407 - reacción, interrupción telefónica, 523 - seudoataque cardíaco, manejo urgencia, 458
Indice alfabético de materias Paciente trasfondo diferente, 483 ----- clase social, 490 ----- conflicto lealtades, 498 ----- cultura, 484 ----- discapacidad, 498,500 ----- edad, 499 ----- etnia, 484 ----- idioma, 487 ----- implicaciones entrevista, 483,506 ----- orientación sexual, 502 ----- raza, 484 ----- sofisticación psicológica, 492 ----- subcultura, 491 - trastorno ansiedad conducta contrafóbica, 268 ----- discapacidad psicológica, 281, 282 - traumatizado, 291 - - controversias terapéuticas, 298 - descripciones clínicas, 9,291,297 - - manejo entrevista, 295 - - nuevo trauma, 295 - psicopatología comorbilidad, 295 - trastorno memoria, 293,293,294 - violento tratamiento urgencia, 459 - VIP. Véase Paciente especial Palabras, uso, paciente histriónico, 125, 128 ----- obsesivo-compulsivo, 109,115 Papel entrevistador, defensa paciente, 34 Pánico. Véase Crisis de angustia; Trastorno angustia Parafilia, masoquismo, 189 Paranoia, aislamiento social, 366,367, 371 - homosexualidad inconsciente, 361, 364,372,383 Parasitosis paciente psicosomàtico, 416 Pareja paciente fòbico, 268 Parientes. Véase Familia Pasividad entrevistador inexperto, 26 - masoquismo, 189,193,195,197,198 -miedo paciente paranoide, 371,372, 375 - paciente antisocial, 333 Patología médica, consulta psiquiátrica, 467. Véase también Paciente hospitalizado
índice alfabético de ma terias Patología médica, delirium, 428 - molestias psicosomáticas, 414,417, 420 ------- cuestiones psicodinámicas, 415 ------- impacto conflicto psicológico, 420 - paciente, 6,9 Patrones conducta antisocial, 333 - - exoactuacíón, 21 - - fijación límites, 36,380,405 - - significado contratransferencia, 28 Peligro, fantasías, psicodinàmica, 78 - percepción infantil, 82 ansiedad, 272 - - paciente antisocial, 334 - respuesta ansiedad evitación, 262,263, 267,280 ----- exploración percepción, 280 ----- miedo, 259,272 ----- psicodinàmica desarrollo, 272 Tënsamiento alterado. Véase Deterioro cognitivo - dato entrevista, 9 - depresión, 215 - impacto inmadurez, 77 - mágico, dependencia paciente trastorno ansiedad, 268,271,274, 280,281 - - paranoia, 367,383 - paciente trastorno ansiedad, 268,271, 274,280,281 - - paranoia, 367,383 - modelo relaciones objetales, 94 - paciente obsesivo-compulsivo, 109 - psicòtico agudo, 391, 392 - psicosis no aguda, 397 Percepción extrasensorial paciente paranoide, 367 - impacto, delirio, 430 - infantil conflicto psicológico, 82 - funcionamiento mental, 92 - peligro, 82,272 - - psicosis situada, 87 - neurosis psicosis, 86 - sí mismo (self), exploración entrevista inicial, 65 Pérdida objetos amados, depresión, 222, 224,232,244 — - paciente antisocial, 342
*
587
Pérdida objetos amados, depresión, deterioro cognitivo, 440 - secundaria, masoquismo, 191 - síntomas, 43,83,150 Perfeccionismo paciente narcisista necesidad, 174,175,179, - obsesivo-compulsivo, 102 Persecución delirios, 367 Persona orientación examen estado mental, 438 Personalidad como si (as-if) paciente límite, 300 - concepto, 102 - - neurosis, 84 - criminal, trastorno antisocial, 326,330, 332,333,343 - desarrollo infancia, 47 - - modelo relaciones objetales, 79 - - papel emociones, 78 - - representaciones, 78 - elementos fuertes datos paciente, 10 - enfoque historia personal, 45 - impacto deterioro cognitivo, 430,432, 442 - narcisismo, 164 - paciente límite, 300 - pasivo-agresiva masoquismo, 200 - - paciente histriónico, 130 - trastorno obsesivo-compulsivo, 114 - psicológicamente constreñida, 493 - psicosis, 390,392 Perversión sexual narcisismo, 164 Pesadillas exploración psiquiátrica, 44 - sucesos traumáticos, 292 Pesimismo masoquismo, 191,199 - paciente paranoide, 360 Pirómano, 334 Placer aplazamiento paciente obsesivocompulsivo, 103,104,109,112 - ausencia paciente psicòtico, 393 - búsqueda lactantes, 78 - paciente antisocial, 330 - interrupciones telefónicas, 528 - narcisismo factor crítico, 164 - perverso masoquismo, 190 - principio regulador, 76 Plan tratamiento. Véase Formulación terapéutica Planificación familiar, 51
¡>d8 • Polatin, P, 300 Posición ganadora contratransferencia, 29 - - resistencia, 22 Preguntas elección múltiple resistencia, 17 - entrevista clínica, 60 fase inicial, 60 ----- entrevistas posteriores, 69 ----- fase final, 66 ------- media, 63 - exploración estado mental, 437 - - psiquiátrica, 38 - papel entrevistador, 32 - retóricas resistencia, 19 - sí/no resistencia, 17,19 Prejuicio intérpretes, 489 - orientación sexual, 502 - racismo, 486,502 Preocupación anal paciente paranoide, 361 - detalles vitales, resistencia, 20 - Dios paciente psicotico, 399 - ética paciente obsesivo-compulsivo, 103 - excesiva, 266 -justicia paciente paranoide, 355,358 - lógica paciente obsesivo-compulsivo, 104 - organización paciente obsesivocompulsivo, 102,105 - procedimientos, reglas, paciente__ obsesivo-compulsivo, 103,124 ------paranoide, 355,358 - traición paciente paranoide, 355,358, 359 - trivialidades paciente obsesivocompulsivo, 102,105 - valores morales paciente obsesivocompulsivo, 103,111 Prepubertad, exploración psiquiátrica, 48 Presentaciones primera entrevista, 60 Pretensiones superioridad moral masoquismo, 200 Principio placer-dolor, 76 - masoquismo, 189,191,195,198,200 - realidad, 76 - regulador, psicodinàmica, 75
Ìndice alfabético de materias Problema conyugal, 51 - paciente antisocial, 339 histriónico, 131 - urgencias, 450,461,463 - emocional, problema somático, 449, 454 Procedimientos preocupación, paciente obsesivo-compulsivo, 103,124 Proceso entrevista, 7 - interpersonal entrevista toma notas,
512 Profesional entrevista, 4 Programas, 12 pasos, 480 Pronóstico pregunta paciente, 69 Propiedad notas entrevista, 516 Proust, M, 294 Proyección depresión, 228 - formación delirio, 394 -mental, 87 - paciente paranoide, 361,363,370 - trastorno ansiedad, 266,278 Psicoanálisis funcionamiento mental, 89 modelo estructural, 89 --------psicología self, 95 ------- - relaciones objétate, 93 ------psicología yo, 89 - supuestos básicos, 74 ------determinismo psíquico, 75 ------ emoción, 77 ----- fantasías peligro, 78 ------ fijación, 76 ----- inconsciente dinámico, 75 ------ motivación, 74 ----- objetos, 79 ----- principios reguladores, 75 ----- regresión, 76 ----- representaciones, 78 - teoría Freud, 3,74,79 Psicodinàmica, 73 - datos paciente, 9 - desarrollo, depresión, 232 ----- interpretación, 249 ---- -patrones, 225 — episodio depresivo mayor, 232 — fobia, 271 — masoquismo, 197 — narcisismo, 177 --paranoia, 369 - - trastorno angustia (pánico), 274
índice alfabético de materias Psicodinàmica desarrollo, trastorno ansiedad, 260,271 ----- antisocial, personalidad antisocial, 337 ------histriónico personalidad, 139,152 ----- límite personalidad, 311 ----- obsesivo-compulsivo, 99 - determinismo psíquico, 75 - entrevistador inexperto, 25 - experiencia mental, 73 - subjetiva, 73,75,78 - funcionamiento mental, 89 ----- modelo estructural, 89 ------- relaciones objetales, 93 ----- psicología yo, 89 - - modelo psicología self (sí mismo), 95 - introducción, 3,10 - psicopatologia, 81 - - estructura neurótica, 82 - neurosis, 86 - - normalidad, 81 --psicosis, 87 - - síntoma carácter, 84 - relación madre-hijo, 78,87 - supuestos básicos, 74 ----- determinismo psíquico, 75 ----- emoción, 77 ----- fantasías peligro, 78 ----- fijación, 76 ------inconsciente dinámico, 75 ----- motivación, 74 ----- objetos, 79 ----- principios reguladores, 75 ----- regresión, 76 - - - representaciones, 78 - teoría Freud, 3,74,79 - urgendas, 445 Psicología yo, desarrollo paranoia, 369, 380 - funcionamiento mental, 89 Psicópata, 325,326 Psicopatologia, ansiedad, papel, 77 - características. Véase Trastorno específico - date» paciente, 9 - dimensiones sodoculturalés, 483 — dase social, 490 ----- conflicto lealtades, 498 ----- cultura, 484
•
589
Psicopatologia, dimensiones sodoculturales, dinámica transferencia, 11,15 - - - discapacidad, 498,500 edad, 499' ----- etnia, 484 ----- idioma, 487 ----- implicaciones entrevista, 483,506 ----- orientación sexual, 502 ----- raza, 484 ----- sofisticadón psicológica padente, 492 ------- psicológica, 492 ----- subcultura, 491 - introducción, 3,9 - neurótica conducta infantil, 76 - paciente límite, 299,302 - psicodinàmica, 81 - estructura neurótica, 82 - - neurosis, 86 - normalidad, 81 - - psicosis, 86 - - síntoma carácter, 84 Psicosis, 389 - aguda, 389,391 - síntomas, 391 - alianza terapéutica, 405,411 - carácter, 300 - comienzo insidioso, 389 - comunicación telefónica, 522 - conflicto neurótico psicosis, 390,392, 407 - crónica, 389 - datos padente, 9 - diagnóstico, 39 - manejo entrevista, desarrollo alianza terapéutica, 405 ----- fase inicial, 402 ----- inicial, 390 -• — padente agudo, 403 - - - técnicas estrategias, 39,402 - medicación, 390,391,411,428 - neurosis, 86 - paranoides, 366 - psicopatologia comorbilidad, 402 - - rasgos característicos, 389,391 - psicoterapia, 390 - temas paranoides, 366 ----- cuestiones confianza, 375 ----- demandas acción, 376
590
Indice alfabético de materias
•
Psicosis tratamiento urgencia, 448,454 - UCI, 428 Psicoterapia. Véase también Tratamiento - apoyo depresión, 211,244 - - deterioro cognitivo, 433 hospitalizado, 481 ----- psicotico, 88 - - trastorno estrés postraumàtico, 398 - auxiliar continua paciente psicòtico, 411 - depresión apoyo, 211,244 - - exploratoria, 249 - desarrollo, habilidades entrevista, 3, 24,26 - específica diagnóstico. Véase Trastorno específico - expectativas exploración inicial, 66,496 - exploratoria depresión, 249 - implicación paciente histriónico, 154 - llamadas telefónicas, 532 - paciente psicòtico, 390 - rechazo paciente masoquista, 201 ~ resistencia, concepto, 15 - sofisticación psicológica, paciente, manejo entrevista, 494 ------- problemática, 492 Psiquiatría, ciencia, 74. Véase también Psicodinàmica - entrevista diagnóstica, 73 - especialidad médica, 73 - técnicas básicas, 73 Pubertad, cambios, narcisismo, 181 - comienzo exploración psiquiátrica, 49 - paciente histriónico, 141
R Racionalización paciente antisocial, 335, 344,345 - obsesivo-compulsivo, 104,109,122 Racismo, prejuicio, 486,502 Rasgos contradictorios, paciente obsesivo-compulsivo, 106 - egosintónicos, 84 - - paciente antisocial, 330,338 Raza, cultura, etnia, 484 - estrategias entrevista, 484 Reacción disocial, 330 - terapéutica negativa, 250
Realidad, evitación, paciente paranoide, 363 - externa ansiedad, 272,276 - delirio, 367 - funcionamiento psicológico, 93 - funcionamiento mental, 92 - paciente paranoide diferenciación delirios, 379,385 - psíquica, 92 - visión paciente esquizofrénico, 397 Rechazo depresión gratificación, 254 - miedo, 218,240,253 - masoquismo, 193,194,195 - paciente límite sensibilidad, 306 - sensación, paciente paranoide, 355, 370,371,373-375 Recomendaciones tratamiento, dimensiones, 68 - marco temporal, 66 - paciente deterioro cognitivo, 440 urgencias, 463,464 - - papel entrevistador, 33 - - sofisticación psicológica paciente, 496 Reconocimiento personal, paciente deterioro cognitivo, 434,435 Recuerdo depresión, 216 - experiencia patógena, 79 - exploración estado mental, 439 - infantil neurosis, 80 - recuperación impacto deterioro cognitivo, 429,438 - toma notas, 511 Reflejo, espejo (mirroring), narcisismo, 164,178,181,185 - estanque narcisismo, 164 Regalos, depresión, 218 Registro entrevista psiquiátrica, 513,514 - escrito entrevista psiquiátrica, 511 - mantenimiento entrevista psiquiátrica, 511 ------- paciente hospitalizado, 470,472, 481 - paciente histriónico, despreocupación, 130 Reglas. Véase Normas Regresión paciente histriónico, 138,154 - - hospitalizado, 476 - - obsesivo-compulsivo deseos, 122
índice alfabético de materias Regresión paciente paranoide, 364 ----- narcisista, 362 - - psicosomàtico, 415 - psicodinàmica, 76 Relación clínico-paciente. Véase también Alianza terapéutica - - confidencialidad, 4,62 - conflicto lealtades, 498 - construcción alianza, 474,479 - - desarrollo, 7,60 - - deterioro cognitivo, 434 - - gay/lesbiana, 503 - - proceso entrevista, 7,61 - - significado honorarios, 57 - comunicación desarrollo paciente, 7, 61 - - entrevistador, paciente histriónico, 146 - - interpersonal, paciente histriónico, 128 - escolar infancia exploración psiquiátrica, 48 - hermanos infancia exploración psiquiátrica, 46 - hombre-mujer, contrafransferenciá, 27 - interpersonal, compañero fòbico, 268 - - datos paciente, 6,62 - - hombre-mujer, 27 - masoquismo, 191,192 - narcisismo factor criticó, 164 - neurosis psicosis, 87 - paciente antisocial, 330,331,33 J 348 352 - -dinámica desarrollo, 337 ----- límite inestable, 303 ------- manejo entrevista, 320 ----- psicotico, 400 - - social. Véase Relación social - trastorno ansiedad, 264,268,277 ----- histriónico personalidad, 128 ----- -- - problemas conyugales, 131 --------- progenitor-hijo, 140 --------- sociales, 141 ----- obsesivo-compulsivo, 102,103 - madre-hijo, modelo relaciones objetales,93 - - posición esquizoide-paranoide, 369 - - psicodinàmica, 78,87 - - trastornos ansiedad, 272
591 Relación niño-cuidador, 78,178,338 - - fantasías peligro, 78 - paciente-clínico. Véase Relación clínicopaciente - progenitor, trastorno masoquista personalidad, 195,197,203,205 - progenitor-hijo, exploración psiquiátrica, 46,55 - - trastorno ansiedad, 272 contratransferencia, 288 ----- antisocial personalidad, 337,350 ----- histriónico personalidad, 140,152 ------- personalidad identificación paciente, 136,151 --------- patrones desarrollo, 140,152 ----- límite personalidad, 311,320 ----- narcisista personalidad, 177 ----- paranoide personalidad, 369 - social, calidad, 50 - depresión, 218,237 - exploración entrevista inicial, 62 ----- psiquiátrica adulto, 50 ------- infancia, 47 - narcisista, 164,167 - - paciente antisocial, 332,333,334,348, 352 - — histriónico, 141,145,152,156 narcisista, cambios ciclo vital, 181 - profundidad, 50 - - trastornos ansiedad, 264,277,282 ~ terapéutica, confidencialidad, 4,62 - desarrollo, 7,60 - - proceso entrevista, 7,61 - reacción negativa, 250 ~ - significado honorarios, 57,184 - triangular, 51,151 Relato historia exploración psiquiátrica, 37,51 - - paciente deterioro cogrdtivo, 435,440 histriónico, 146,149,156 ----- •hospitalizado, 476 ----- paranoide, 374 Religión, exploración psiquiátrica, 49 - masoquismo, 197,198,209 - paciente urgencias, 462 Reminiscencias, 79 Rencor paciente narcisista, 168,175 Repercusión enfermedad exploración psiquiátrica, 43
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ínaice alfabético de materias
*
Representación contradictoria sí mismo (self), 94 - contratransferencia, 30 - modelos relaciones objetales, 93 - papel,, paciente antisocial, 333 histriónico, 135,146,147 - psicodinàmica, 78 - - impacto madurez, 76 - principio placer, 76 - resistencia, 20 Represión desmantelamiento papel entrevistador, 33 - paciente histriónico, 133,137 Resentimiento masoquismo, 191,198 - paciente paranoide, 358
-----crónico, 355,357 ----- transferencia, 385 - - respecto toma notas entrevista, 516 Reserpina paciente psicòtico, 390 Reserva. Véase Ocultación paciente Resistencia actuación, 20 - cambios citas, 21 - censura, 17 - competitiva, 22 - comportamiento no verbal, 23 - - ritualizado, 23 - - seductor, 22 - datos padente, 15 - definición, 15 - detalles, 19 - edición pensamientos, 18 - ejemplos clínicos, 17 - emocionalidad excesiva, 20 - entrevista telefónicas, 530 - exhibidón afectiva, 20,149 - exoactuación, patrones, 21 - falta introspecdón, 24 - generalizadones, 19 - histrionismo, 20,21 - impago facturas, 22 - impuntualidad, 22,55 - intelectualizaciones, 18 - interpretadón dirigida, 34 - lenguaje charlatán, 17 - liberación tensión inconsciente, 23 - notas, 18 - paciente hospitalizado, 477 - - trastorno ansiedad, 274 - patrones comunicadón, 17
Resistencia patrones makdaptativos, 16 - petidón favores, 23 - reacción terapéutica negativa, 250 - seductora, 22 - sentimientos competitivos, 16 - silencio, 17 - síntomas físicos, 21 - sustrato neurobiológico, 16 - transferenda, 16 Respeto, 6 - transferencia, 11,15 - trastorno obsesivo-compulsivo, 111 Responsabilidad aceptación paciente deprimido, 247 - decisiones, 151 - domidlio paciente deterioro cognitivo, 440 - negadón acto suicida, 231 - - paciente histriónico, 129,139,149, 150 - - límite, 314 paranoide, 364 - sentimientos pacientes, 150 Respuesta emocional contratransferencia, 30 - datos entrevista, 8 - - dinámica resistenda comunicación, 20
------- exoactuadón, 20 ----- paciente psicòtico, 397,402,408 ---------papel ampliado clínico, 409 - entrevistador inexperto, 25 - - hipersensible paciente paranoide, 355,363,373,380 ----- resistenda, 20 - - intensa resistenda paciente histriónico, 135,153 - - interpretadón, 35 - paciente histriónico, 125,128,144 ---- — confrontadones tempranas, 149 ------- mecanismo defensa, 135,153 ------- psicodinàmica desarrollo, 139 ------- reconocimiento malestar, 156 ----- límite, 302,303 ------- psicodinàmica desarrollo, 311 ----- obsesivo-compulsivo, 102 ------- aborto, 103 - - — condencia terapéutica, 119
índice alfabético de materias Respuesta emocional paciente obsesivocompulsivo, cuestiones implicadas, 106 -------defensas derivadas, 108 ----- paranoide, 355,363,373,380 ----- psicosomàtico respecto normal, 413,419,421 - psicodinàmica, 77 - - transferencia, 10 - trastorno ansiedad conflictiva, 261, 263,265 ------- educación paciente, 284 - - trauma, 293 - miedo-huida, ansiedad, 259 Resumen preliminar paciente, 40,61 Retención anal, 103 Retraimiento paciente antisocial, 345 - - entrevista, 70 — paranoide, 367,373 ----- hipocondría, 366 - psicòtico, 88 Retraso llamadas telefónicas, 519 - manejo clínico, 56,148 - resistencia, 22,55 - terapeuta, 109 Revelación entrevistador, paciente hospitalizado, 473,475 - llamada telefónica, 518,522,528 - paciente, 4 - - ocultación, 6,9 - - sofisticación psicológica, 496 - relación terapéutica gay/lesbiana, 504, 505 Revisión sistemas exploración psiquiátrica, 43 Riesgo asunción infancia, 271 - homicida valoración paranoia, 385 Rivalidad hermanos, 14 - - contratransferencia, 27,30 - identificación paciente histriónico, 136 Role playing. Véase Representación papel Rumiación depresión, 216
s Sacrificio sí miaño, excesivo, 200 ----- masoquismo, 190,191,195
593
Sacrificio sí mismo, sufrimiento, 192 Sadismo clínico contratransferencia, 28 - masoquismo, 189,194 - paciente obsesivo-compulsivo, 112, 113 - reacción paranoide, 370 Sadomasoquismo, 189,194,195 - paciente antisocial, 349 - tema control, 196,206,206 Secretos paciente antisocial, 342 - trastorno obsesivo-compulsivo, 121 Seguridad sensación trastorno obsesivocompulsivo, 111 Seguros beneficios, 68 - - paciente hospitalizado, 470,481 Self (sí mismo), concepto, 102 - idealización, modelo psicológico self, 95 - paciente límite, percepción, 305,312
- representaciones objeto, 94 - sentido ansiedad, 272 - narcisismo, 164,175,177,178 - neurosis, 84 Sensación sí mismo. Véase Self Sentido humor paciente deprimido, 246
----- deterioro cognitivo, 436 ----- narcisista, 169 ----- obsesivo-compulsivo, 105 ----- paranoide, 381 Sentimientos competitivos contratransferenda, 27 - entrevistador inexperto, 25 ----- inexperto contratransferencia, 26 --resistencia, 16 - transferenda, 13 - evitadón paciente obsesivocompulsivo, 104,109 - exoactuadón resistencia, 21 - inadecuación clínico hospitalario, 474
- - interrapdones telefónicas, 525 - padente masoquista, 208 - padente psicòtico, 397,401,408 papel ampliado clínico, 409 - responsabilidad padente histriónico, 150 - sofisticación psicológica paciente, 495 - transferenda, 10,12
594
*
Señal ansiedad, 83,260 Separación, ansiedad, 260,271,272,277 Ser amado, delirios, 368 Sesión telefónica, 530 - - entrevista, 531 - - tratamiento, 532 - - urgencias, 520,530 - entrevista, cambios cita, resistencia, 21 - consideraciones espacio, 56 - - directrices programación, 69 - duración, 54 - transición, 56 - tratamiento telefónicas urgencias, 520, 530 Seudocomunidad paranoia, 367 Seudodemencia, 217 Seudoneurosis, esquizofrenia, 299 Sexualidad depresión, 238,239 - exploración psiquiátrica adulto, 50,74 infantil, 49,74 - inconsciente paranoia, 361 - neurosis, 260 - paciente antisocial, 333 - - límite, 305,317 ----- manejo entrevista, 319 ----- negación, 314 --psicòtico, 393 Sí mismo. Véase Self Silencio exploración estado mental, 439 - intolerancia paciente masoquista, 204 - llamadas telefónicas, 532 - paciente paranoide, fundamento enojo, 373 - - psicosomàtico, entrevista, 417 - - trastorno ansiedad, 274 - resistencia, 17 - - paciente obsesivo-compulsivo, 118 - sofisticación psicológica paciente, 495 Simbolización depresión, 216 - paciente psicotico, 397 - - trastorno ansiedad, 266,286 Simpatía, empatia, 170 - interrupciones telefónicas, 527 Simulación, 414,423 Síndrome atardecer (sundowning), 428 - cerebral, confusión, 448 - - intoxicación alcohólica, 231,450,457 - - orgánico psicotico no psicòtico, 86, 390
índice alfabético de materias Síndrome fatiga crónica, 414 - impostor, 333 - maligno, neurolépticos, 428 - maníaco, depresión, 227 - Munchausen, 414 - orgánico cerebral psicótico/no psicótico, 86,390 - paranoide, 365 - - hipocondría, 365 - - inducido drogas, 369 - - psicosis, 366 - serotoninérgico, 429 Síntomas ansiedad, 275 - crisis angustia, 271 - fobia, 262 - carácter, 84 - conversión, 137 - datos entrevista, 5,9 - físicos/molestias, depresión, 217,226, 239 ----- exploración entrevista, 237 - - hipocondría paranoide, 366 - - paciente deterioro cognitivo, 436 histriónico, 132 ------- manejo entrevista, 150 ------- mecanismo defensa, 137 ----- psicosomático, 416,419 ------- componentes psicológicos, 413, 415,416 - — exploración, 417 - resistencia, 21 - - trastornos ansiedad, 262,278 - - urgencia, 449,454 - fisiológicos. Véase Síntomas físicos/molestias - ganancias secundarias. Véase Ganancias secundarias - gratificación proporcionada, 84 - masoquismo, 190 - neuróticos, 83,84 - manejo urgente, 448 - tratamiento urgencia, 448 - orgánicos. Véase Síntomas físicos/molestias - pérdidas secundarias, 43,83,150 - psicosis aguda positivos negativos, 391 ----- secundarios, 407 - secundarios paciente psicótico, 407
índice alfabético de materias Síntomas somáticos. Véase Síntomas físicos /molestias Situaciones sociales actuales, exploración psiquiátrica, 52 - - exploración entrevista inicial, 65 - - fortuitos fuera entrevista, 58 Socialización funcionamiento mental, 93 Sociópata, 325 Sofisticación psicológica manejo entrevista, 494 - - paciente, 492 - - problemática, 492 Soledad paciente deprimido, 240 Soñar despierto, paciente histriónico, 133 Stern, Adolph, 300 Stone, Michael, 300,326 Subcultura estrategias entrevista, 491 Subyugación masoquismo, 190 Suceso desencadenante depresión, 221 - - exploración psiquiátrica, 42 - molestias psicosomáticas, 419 - psicosis aguda, 404,407 - - reacciones paranoides, 372 - urgencias, 446,451, 454,461 Suciedad, tema, trastorno obsesivocompulsivo, 106 Sueño, exploración psiquiátrica, 44 -patrones infancia, exploración psiquiátrica, 46 --perturbados paciente psicòtico, 393 Sufrimiento empatia, 203 - masoquismo, 192,198 Sugestionabilidad paciente histriónico, 131 Sullivan, Harry Stack, 389 Sumisión, expresión honorarios, 57 - masoquismo, 193,195,197,198 - paciente obsesivo-compulsivo, 102, 105 --paranoide, 370-372 Superficialidad paciente antisocial, 329, 330,332 — hospitalizado, 477 - psicòtico, 88 - moral masoquismo, 190 - paciente histriónico, 152 - - masoquista, 192
595
Superficialidad paciente narcisista, 166, 172,181,184,186 - - obsesivo-compulsivo, moral, 103, 111
Supervisión toma notas, proceso, 511, 514 Superyó, 90,92 - ausencia paciente antisocial, 338 narcisista, 173 - distorsión, paciente límite, 313 - funcionamiento mental, 92 - manía, 228 - masoquismo, 195 - regresión paciente paranoide, 364 - trastornos ansiedad, 260,273 Suspicacia paciente paranoide, 357,361
T Tangencialidad paciente psicòtico, 397 TDAH. Véase Trastorno déficit atención hiperactividad TEC. Véase Terapia electroconvulsiva Teléfonos móviles, 529,533 Telepatía mental paranoia, 367 Temor interrupciones telefónicas, 527 Temperamento alta reactividad lactantes, 272 - reactividad lactantes, 272 Tendencia suicida, aspecto autodestructivo, 229 - - depresión, 211,214,229 ----- exploración entrevista, 241 ----- prevención, 245 ----- transferencia, 255 - - paciente deterioro cognitivo, 437 límite, 307,310 ------- confrontación temprana, 317,321 - sancionada, cultura, 230 Tensión intrapsíquica, 82 Teoría biológica, depresión, 221 - instintos, objetos, 79 - psicodinàmica, 74,78 - psicológica, depresión, 221 - - yo, desarrollo paranoia, 369,380 ----- funcionamiento mental, 89 Teoría/modelo estructural, funcionamiento mental, 89
596 TEPT. Véase Trastorno estrés postraumàtico Terapia cognitivo-conductual, trastorno estrés postraumàtico, 298 - electroconvulsiva (TEC), depresión, 248 - somática depresión, 247 Terminación tratamiento correo electrónico, 536 Test dibujo reloj, 439 Tiempo, cambios dta, resistencia, 21 - despreocupación paciente histriónico, 130,148,157 - factor entrevista clínica, 54 clínico, 56 ------- duración sesión, 54 ------- paciente, 55 --------- deterioro cognitivo, 436 ------- transición, 56 - orientación examen estado mental, 438 - tema trastorno obsesivo-compulsivo, 106,107,118 TOC. Véase Trastorno obsesivocompulsivo Toma decisiones paciente histriónico, 151 ----- obsesivo-compulsivo, 112 - notas entrevista psiquiátrica, 511 - - mental entrevista psiquiátrica, 511 Tormentas afectivas, 303 Traición, preocupación, paciente paranoide, 355,358,359 - temor paciente, 6,8,62 Tranquilizar inadecuadamente, evitar paciente paranoide, 382 - paciente, trastorno ansiedad necesidad, 283 - papel entrevistador, 33 Transferencia, alianza terapéutica, 10 - competitiva, 22,159,184 - datos paciente, 10 - definición, 10 - dependencia, 11 - depresión, 253 - espejo reflejo narcisismo (mirroring), 164,178,181,185 - exploración vida personal, 12 - exoactuación, 20 - factor edad, 11,14 - - estilo personal, 11,15 --género, 11,14
índice alfabético de materias Transferencia formas comunes, 11 - homosexualidad, 502 - humillación sensación paciente paranoide, 385 - ideal yo, 13 - idealizadora narcisismo, 182,185 - impacto interpretaciones, 33,35 - intérpretes, 488 - masoquismo, 208 - motivación, 16 - narcisismo, 183 - idealizadora, 182,185 - - manejo entrevista, 182 - negativa, 11,15 - neurosis, 11 - paciente antisocial, 347,349 - deterioro cognitivo, 435 - límite, 299,321 - paranoia, 383 -positiva, 11,13,15 - resistencia, 16 - sentimientos competitivos, 13 - - omnipotentes, 12 - toma notas, 513,516 - trastorno histriónico personalidad, 156 - obsesivo-compulsivo, 121 Trasfondo económico, dinámica transferencia, 15 - estrategias entrevista, 490,493 - exploración psiquiátrica, 52 Trastorno angustia, antidepresivos triddicos, 270 - criterios diagnósticos, 270 - - manejo entrevista, 274 — padente hospitalizado, 470 - prindpios tratamiento, 283 - psicodinámica desarrollo, 274 - síntomas fisiológicos, 269,278 -ansiedad, 259 - contratransferencia, 288 - educadón padente, 284 - generalizada, 260 fobia, 261,265 ----- trastorno angustia, 270 -— manejo entrevista, 274 ------- cooperación temprana, 275 ------- dinámica inidal, 274,456 ------- evitadón, 275,280 - — exploradón síntomas, 275
índice alfabético de materias Trastorno ansiedad psicodinàmica desarrollo, 260,271 - psicopatologia, 260 fobia, 260 ----- trastorno angustia, 269 - - taxonomía, 259 - teoría Freud, 259,260,262 - - trastorno estrés postraumàtico, 295 - - tratamiento, 283 ----- búsqueda paciente, 280 ----- educación paciente, 284 ----- medicación, 281,285 ----- objetivos, 267 ----- papel interpretación, 286 ----- tranquilizar paciente, 283 - - vida cotidiana, 260 - bipolar II, paciente límite, 310 - conducta alimentaria, trastorno obsesivo-compulsivo, 113 - conversión, 414,415 - déficit atención hiperactividad (TDAH), riesgo, personalidad antisocial, 326,337 - distimico, criterios diagnósticos, 211, 213 - ejè I molestias psicosomáticas, 414,416, 423 - espectro afectivo, masoquismo, 199 - - bipolar depresión, 211 ----- medicación, 390 ----- narcisismo, 177 ----- paciente límite, 300,310 ----- psicosis, 390,391,393,402 - estrés agudo, 292,297 - crónico, 297 ----- traumático. Véase Trastorno estrés postraumàtico (TEPT) - - postraumàtico (TEPT), controversias terapéuticas, 297 ----- criterios diagnósticos, 293,294 ----- descripciones clínicas, 9,291,297 ----- fobia, 261,265 ----- manejo entrevista, 295 ----- nuevo trauma, 295 ----- psicopatologia, 293 ------- con¡MMt«Mdad,295 ------- trastorno memoria, 293 ----- revisión investigación, 291 ----- trastorno angustia, 270
597 Trastorno estrés traumático. Véase Trastorno estrés postraumàtico - facticio, 414,423 - histérico personalidad trastorno histriónico personalidad, 126,127 - histriónico personalidad, 125 ----- atracción paciente obsesivo, 131,148 ----- contratransferencia, 156 ----- criterios diagnósticos, 126,126 --------- diagnóstico diferencial, 142 ----- fobia, 264 ----- implicación paciente terapia, 154 ----- manejo entrevista, 145 --------- confrontaciones tempranas, 149 --------- dinámica inicial, 145 --------- fase inicial, 146 --------- malestar paciente, 156 --------- respuestas paciente, 153 ----- narcisismo, 176 ----- psicodinàmica desarrollo, 139 ----- psicopatologia, 127 ------- mecanismos defensa, 133 ------- patrones, 139 ------- rasgos característicos, 127 ----- resistencia, 20,21 —■-toma notas entrevista, 516 ----- transferencia, 156 ----- trastorno antisocial, 339,341 ------- histérico personalidad, 126,127 ------- límite, 309 - humor paciente límite, 303 - - - psicotico, 391,393 - identidad. Véase también Self - paciente antisocial, 333 límite, 305,312 - - sexual paciente psicòtico, 393 - límite personalidad, 300 - masoquista personalidad criterios diagnósticos, 192,193 -•— desafíos diagnósticos, 199 ----- manejo entrevista, 200 --------- transferencia, contratransferencia, 208 - - psicodinàmica desarrollo, 197 - personalidad psicopatologia, 192. Véase también Masoquismo - — rasgos característicos, 193 - memoria trastorno estrés postraumàtico, 293
598
Trastorno narcisista personalidad, 164 - — criterios diagnósticos, 166,166 desafíos diagnósticos, 173 — - manejo entrevista, 181 - --transferencia, contratransferencia, 183 - - psicodinámica desarrollo, 177 psicopatología, 168. Véase también Narcisismo ----- rasgos característicos, 168 ----- subtipo tímido/encubierto, 166,167 ----- trastorno límite, 309,313 - obsesivo-compulsivo, 99 - alianza terapéutica, 119 - - atracción paciente histriónico, 131, 148 - - comunicación telefónica, 518 - - conflicto central, 105 defensas derivadas, 108 - - - obediencia, desafío, 102,105 temas implicados, 106 - contratransferencia, 121 - diagnóstico, 99,101 diferencial, 113 - - fobia, 259,264 - - manejo entrevista, 114 - - narcisismo, 113,173-176 - - personalidad DSM-IV-TR, 99,101 - - psicodinámica desarrollo, 99 - - psicopatología, 102 conflicto central, 105 - — ejemplos, 99,100 ------ mecanismos defensa, 100 rasgos característicos, 99,100,104 temas nucleares, 105 - - rasgos personalidad, 99,100,104 - - sensación seguridad, 111 - - toma notas entrevista, 515,516 - ~ transferencia, 121 - - tratamiento, 100 - pánico, 269. Véase también Trastorno angustia - paranoide personalidad criterios diagnósticos, 355,356 ----- - desafíos diagnósticos, 309,315,339, 360 ----- manejo entrevista, 373 ----- — alianza terapéutica, 378 ----------transferencia, 383
índice alfabético de materias Trastorno paranoide personalidad paciente peligroso, 385 ----- psicodinámica desarrollo, 369 ----- psicopatología, 355 ----- rasgos característicos, 355,357 ----- trastorno límite personalidad, 309, 313 ------- personalidad antisocial, 339 —personalidad antisocial, 338 ----- características clínicas, 325,330 ----- criterios diagnósticos, 325,327 ----- desafíos diagnósticos, 339 ----- manejo entrevista, 340 --------- transferencia, contratransferencia, 347,349,350 ----- psicodinámica desarrollo, 337 ----- psicopatología, 325. Véase también Paciente antisocial — datos paciente, 9 — - histérico, 126,127 —- histriónico, 125 — límite, 299 ----- criterios diagnósticos, 300,301,301 desafíos diagnósticos, 309 ----- manejo entrevista, 313 --------- transferencia, contratransferencia, 321 ----- psicodinámica desarrollo, 311 ----- psicopatología, 302. Véase también Paciente límite ----- rasgos característicos, 300,323 — masoquista, 189 — - narcisista, 163 — obsesivo-compulsivo, 99 ----- alianza terapéutica, 119 ----- criterios diagnósticos, 99,100 ----- depresión, 227 ----- desafíos diagnósticos, 113 ----- manejo entrevista, 114 --------- transferencia, contratransferencia, 121 ----- psicodinámica desarrollo, 99 ----- psicopatología, 102. Véase también Trastorno obsesivo-compulsivo ----- rasgos característicos, 99,114 ----- trastorno antisocial personalidad, 340 — paciente psicosomàtico, 414,415 — paranoide, 355
Indice alfabético de materias
Trastomo paranoide técnicas entrevista, 39 - trastorno estrés postraumàtico, 293,295 - psiquiátrico, factores hereditarios, 52. Véase también Genética - trastorno psicosomàtico, 414, 415 - somatomorfo, 414,423 Tratamiento abreactivo, 292 - auxiliar paciente psicòtico, 411 - sesión telefónica, 532 Trauma infantil, recuerdos, 79 - - trastorno angustia, 274 - psicológico. Véase también Paciente traumatizado - narcisismo, 163 - repetido, paciente traumatizado, 295 Tristeza, depresión, 211,214 - paciente hospitalizado, 468,469 Trivialidades, concentración, resistencia, 20 -preocupación, paciente obsesivocompulsivo, 102,105
U Urgencias, centrado presente, 450 - clasificación, 446
- descripción, 445 - expectativas, ayuda paciente, 461 valoración inicial, 460 - - conscientes, inconscientes, ayuda paciente, 461 - - negativas ayuda paciente, 463 - paciente no cooperador, 463 - formulación psicodinàmica, 450 - hospitalización, 461,464,481 - inicio consulta, 452 ----- determinación psiquiátrica, 453 ----- estrés desencadenante, 446,451, 454,461 - - - necesidad ayuda, 452 - manejo entrevista, 451 ------ataques ansiedad, 456 ----- depresión, 455 - — determinación quién, cuándo, 451 — — estrategias conclusión, 465 - - -■expectativas paciente, 460 — —exploración plan tratamiento, 463 ------fase inicial, 452 ------paciente, abuso sustancias, 455,458
S99
Urgencias, manejo entrevista paciente agresivo, 459 ------- ansioso, 456 ------- confuso, 457 --------crisis interpersonal, 458 --------intoxicado, 457 --------seudoataque cardíaco, 458 ----- puntos clave, 451,465 ----- síndromes específicos, 455 ------situaciones clínicas específicas, 456 ------suicidio, 455 - medicación, 461 - paciente, 445 - problemas interpersonales, 450,458 síndromes cerebrales, 448,457 - - intrapsíquicos, 446 ansiedad, 447,456 ------ confusión, 448,457 ------depresión, 446,454 - - somáticos, 449,454 - psicológicas, daño físico, 448 - sesión telefónica, 520,530 - tareas clínico, 445 - telefónicas, 520,530 - tratamiento, expectativas conscientes, inconscientes, 461 - - formulación, plan, 464 - - urgencia, 445 - valoración psicodinámica, 445
¥
Vacaciones clínico, dilema paciente fóbico, 281 Valoración capacidad paciente hospitalizado, 478 Valores morales, exploración psiquiátrica, 49 - paciente narcisista, 168 - - - obsesivo-compulsivo, preocupación, 103,111 Venganza paciente narcisista, 168,175 Vergüenza. Véase también Humillación -culpa, 172 - paciente narcisista, 167,169,172,174, 185 ------aspectos desarrollo, 179 ------transferencia, 185
