El envejecimiento del ser humano es un hecho que no debe considerarse individualmente, sino como un fenómeno colectivo en el que concurren una serie de circunstancias que han modificado las condiciones de vida de la población en general. Así, el incremento del número de personas mayores en nuestro país, muchas de ellas en situación de dependencia, hace imprescindible la introducción de cambios importantes en la red de servicios de atención a este colectivo. Atendiendo a esta necesidad, el profesional enfermero especialista en geriatría debe conocer y entender la problemática del anciano, procurando su pleno desarrollo como persona, así como encaminar sus cuidados a la promoción, recuperación y rehabilitación de su salud. En este ob jetivo se centra esta obra, proporcionar las herramientas precisas al citado profesional para optimizar la atención a estos pacientes.
Manual de
enfermería geriátrica M a n u a l d e e n f e r m e r í a g e r i á t r i c a
Cordinadora
Mayte Valle Vicente Autores
ISBN: 978-84-15062-88-2
Rocío Carrasco Quiralte M.ª del Carmen Cobos Recacha M.ª Luz Erdozain Campo M.ª Dolores López Alonso Carmen López Fresneña Raúl Lozano Alonso Marta Moreno Sosa M.ª Aurora Pérez de la Cruz
enfermería geriátrica Manual de
Cordinadora
Mayte Valle Vicente Autores
Rocío Carrasco Quiralte M.ª del Carmen Cobos Recacha M.ª Luz Erdozain Campo M.ª Dolores López Alonso Carmen López Fresneña Raúl Lozano Alonso Marta Moreno Sosa M.ª Aurora Pérez de la Cruz
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright . © CTO EDITORIAL, S.L. 2012 Diseño y maquetación: CTO Editorial C/ Francisco Silvela, 106; 28002 Madrid Tfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43 E-mail: ctoeditorial@ctomedic
[email protected] ina.com Página Web: w ww.grupocto. ww.grupocto.es es ISBN Manual de enfermería geriátrica: 978-84-15062-88-2 Depósito legal: M-00000-2011 Impreso en España- Printed in Spain IMPULSO GLOBAL SOLUTIONS, S.A. Ronda de Valdecarrizo, 23 28760 TRES CANTOS - Madrid
enfermería geriátrica Manual de
enfermería geriátrica Manual de
Tema 1. Bases de la gerontología I. Antropología, sociología
y demografía del envejecimiento poblacional .................................................................................
1
1.1. Aspectos generales del envejecimiento poblacional .......................................................................... 1.2. Esperanza de vida .......................................................................................................................................................... 1.3. Antropología y sociología del envejecimiento poblacional .......................................................... 1.4. Envejecimiento en los diferentes países, continentes y culturas .............................................. 1.5. Valoración gerontológica integral: física, mental, social y espiritual ...................................... 1.6. Envejecimiento y demografía del envejecimiento poblacional:
1 1 2 4 10
causas y consecuencias ............................................................................................................................................. - 1.7. Necesidades básicas en las etapas de envejecimiento y proceso de muerte ................. - 1.8. Bases de la tanatología ...............................................................................................................................................
21 23 27
-
Tema 2. Bases de la gerontología II.
Teorías y modelos de enfermería. PAE en gerontología ...................................................... 33 Teorías y modelos de enfermería en gerontología ............................................................................... Proceso de atención de enfermería (PAE) en el cuidado de la persona anciana ........ Competencias de la enfermera especialista en geriatría en el marco del equipo interdisciplinar ...................................................................................................................................... - 2.4. Atención enfermera a los ancianos en situación de dependencia ......................................... - 2.5. Dispositivos de ayuda técnica para las personas ancianas ............................................................ - 2.6. Potenciación de la persona anciana, su familia y su entorno ..................................................... - 2.1. - 2.2. - 2.3.
33 36 48 50 52 55
Tema 3. Gerontología experimental ......................................................................................................................................... 61 - 3.1. - 3.2. - 3.3.
Introducción ....................................................................................................................................................................... Teorías del envejecimiento ..................................................................................................................................... Terapias antienvejecimiento ..................................................................................................................................
Tema 4. Gerontología clínica I - 4.1. - 4.2.
VI
.........................................................................................................................................................
Definición del proceso de envejecimiento en la persona anciana ........................................ Proceso de fragilidad, enfermedad, incapacidad y dependencia en las personas ancianas ...........................................................................................................................................
61 62 65
69 69 74
e c i d n Í
Tema 5. Gerontología clínica II.
Patologías más prevalentes en el anciano .............................................................................................. 91 -
5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6.
Patologías cardiovasculares ..................................................................................................................................... Patología osteoarticular .............................................................................................................................................. Patología respiratoria ................................................................................................................................................... Enfermedades digestivas ........................................................................................................................................... Enfermedades genitourinarias .............................................................................................................................. Enfermedades endocrinometabólicas ............................................................................................................
91 100 104 107 113 115
Tema 6. Gerontología clínica III. Síndromes geriátricos ................................................................................ 121 -
6.1. Definición ............................................................................................................................................................................. 6.2. Demencias ........................................................................................................................................................................... 6.3. Síndrome confusional agudo ................................................................................................................................ 6.4. Trastornos del ánimo ................................................................................................................................................... 6.5. Trastornos del sueño .................................................................................................................................................... 6.6. Deprivación sensorial .................................................................................................................................................. 6.7. Caídas. Inestabilidad. Trastornos de la marcha ...................................................................................... 6.8. Inmovilidad ......................................................................................................................................................................... 6.9. Úlceras por presión ...................................................................................................................................................... 6.10. Desnutrición ....................................................................................................................................................................... 6.11. Estreñimiento e incontinencia fecal ................................................................................................................ 6.12. Incontinencia urinaria ................................................................................................................................................. 6.13. Iatrogenia ..............................................................................................................................................................................
121 121 128 129 133 134 136 138 141 146 151 154 158
Tema 7. Gerontología clínica IV.
Administración de fármacos y terapias complementarias ................................................ 161 -
7.1. Introducción ....................................................................................................................................................................... 7.2. Conceptos básicos en farmacología ................................................................................................................ 7.3. Anciano y fármacos ...................................................................................................................................................... 7.4. Polimedicación en ancianos .................................................................................................................................. 7.5. Automedicación .............................................................................................................................................................. 7.6. Terapias complementarias ....................................................................................................................................... 7.7. Prescripción enfermera .............................................................................................................................................
161 161 164 167 167 168 169
VII
enfermería geriátrica Manual de
Tema 8. Gerontología psicológica ............................................................................................................................................... 171 -
8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5.
Introducción ....................................................................................................................................................................... La comunicación. Procesos básicos aplicados al ámbito de la gerontología .................. Soporte emocional a la persona anciana y a sus cuidadores ...................................................... Derivación de la persona anciana o familiar a otros profesionales ........................................ Estrategias ante comportamientos complejos y desafiantes .........................................................
171 171 177 179 183
Tema 9. Gerontología social ................................................................................................................................................................ 193 -
9.1. 9.2. 9.3. 9.4.
Estructuras sociales en relación con el envejecimiento ................................................................... Influencias culturales, étnicas y de género en el proceso de envejecimiento ............... El cuidador no profesional como agente proveedor de cuidados .......................................... Los malos tratos en el anciano .............................................................................................................................
Tema 10. Educación para la salud
193 195 195 203
215
..................................................................................................................................................
- 10.1. Introducción ....................................................................................................................................................................... 215 - 10.2. Principios de aprendizaje en adultos en la educación -
10.3. 10.4. 10.5. 10.6.
de las personas ancianas, familia y cuidadores ...................................................................................... Promoción de un envejecimiento activo .................................................................................................... Métodos y estrategias de enseñanza en Gerontología ..................................................................... Intervenciones educativas en situaciones especiales ......................................................................... Evaluación del proceso de educación para la salud ..........................................................................
216 216 220 227 227
Tema 11. Regulación de las políticas sociosanitarias
en los diferentes ámbitos .............................................................................................................................................. 231 - 11.1. Introducción ....................................................................................................................................................................... 231 - 11.2. Políticas sociosanitarias .............................................................................................................................................. 233 - 11.3. Normativa legal relacionada con el ámbito sanitario - 11.4.
-
VIII
11.5. 11.6. 11.7. 11.8.
y social de las personas ancianas ....................................................................................................................... Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia ............................................................................................................................... Planes gerontológicos: desarrollo y aplicabilidad ................................................................................. Plan de Acción para las Personas Mayores 2003-2007 ................................................................... Malos tratos a mayores. Concepto de ageísmo y gerontofobia ................................................. Recursos sociosanitarios de apoyo a las personas mayores ..........................................................
235
247 249 252 254 257
e c i d n Í
Tema 12. Bioética en enfermería gerontológica .......................................................................................................... 261 -
12.1. Introducción ....................................................................................................................................................................... 12.2. Principios filosóficos y éticos en relación con las personas ancianas .................................... 12.3. Aplicación de los códigos deontológicos y de los principios bioéticos ............................... 12.4. Principios de privacidad, confidencialidad y dignidad .................................................................... 12.5. Manejo y consecuencias de la contención física
261 262 262 263
y farmacológica en las personas ancianas ................................................................................................... 265 - 12.6. Últimas voluntades ........................................................................................................................................................ 267 - 12.7. Consentimiento informado y el secreto profesional .......................................................................... 268
Tema 13. Investigación en enfermería y gerontología ......................................................................................... 277 -
13.1. Introducción ....................................................................................................................................................................... 13.2. Cuidados enfermeros basados en la evidencia ...................................................................................... 13.3. Directrices de la investigación ............................................................................................................................. 13.4. Estrategias y métodos de investigación cualitativa y cuantitativa ............................................. 13.5. Desarrollo de la guía de práctica clínica ...................................................................................................... 13.6. Principios éticos aplicables a la investigación en ancianos ........................................................... 13.7. Bases de datos específicas de Gerontología y Geriatría ..................................................................
Tema 14. Gestión de cuidados y servicios gerontológicos -
14.1. 14.2. 14.3. 14.4. 14.5.
277 277 278 278 279 280 281
285
............................................................................
Bases metodológicas de la gestión clínica .................................................................................................. Gestión de los sistemas de información a la práctica profesional ........................................... Mejora continua de la calidad de los cuidados ..................................................................................... Gestión de los demás recursos sociosanitarios ....................................................................................... Técnicas dirigidas a los cuidados de salud .................................................................................................
285 292 292 295 295
Bibliografía y documentación consultada......................................................................................................................... 301
IX
o g o l ó r P
Prólogo
E
l incremento del número de personas mayores en nuestro país, muchas de ellas en situación de dependencia, hace imprescindible la introducción de cambios importantes en la red de servicios de atención a este colectivo. La enfermera especialista en geriatría deberá conocer y entender la problemática del anciano, procurando su pleno desarrollo como persona, así como encaminar sus cuidados a la promoción, recuperación y rehabilitación de su salud. En los últimos años el papel de la enfermería ha ido creciendo y evolucionando hacia una mayor especialización, siguiendo un constante proceso de consolidación de sus competencias e impulsando al mismo tiempo una actividad investigadora propia, garantizadora del desarrollo del papel autónomo, en todos los sentidos. El contenido de este libro, dividido en catorce capítulos, es el result ado del trabajo de un grupo de profesionales del ámbito médico y de la enfermería, ha sido redactado tomando como base las evidencias científicas existentes y pretende ofrecer una visión global y exhaustiva de la gerontología y de las políticas sociosanitarias en los diferentes ámbitos. El principal objetivo es, por tanto, que este manual sea un instrumento útil en las tareas educativas para la formación de los profesionales de la enfermería en la especialización, siempre bajo la orientación de propiciar la mejora en la práctica, la promoción de la salud y de la calidad de vida y los cuidados de las personas ancianas. La profesión enfermera representa en esta cadena de atención a los pacientes un eslabón imprescindible para la consecución de niveles cada vez más elevados de calidad asistencial. Hay que señalar que en esta obra se concretan los contenidos específicos del ámbito de la geriatría, capaces de identificar los problemas actuales suscitados por el desarrollo de la enfermería en la práctica diaria, en el proceso de intervención y en los correspondientes cuidados. Deseo agradecer de manera muy especial la ayuda prestada por el equipo directivo de CTO, en especial a Don Saturnino Mezcua, por depositar su confianza en mí y otorgarme la responsabilidad de ser la coordinadora de esta obra, que espero os resulte práctica y de gran utilidad para prepararos la especialidad de geriatría y os sea de gran interés y ayuda en vuestra actividad clínica diaria encaminada a mejorar la calidad, eficiencia y seguridad del tratamiento a las personas mayores. Quisiera mostrar también mi reconocimiento a todos los autores que han participado en esta obra, por el excelente trabajo plasmado en estas páginas, y al gran equipo de profesionales que forman el grupo editorial CTO por su empeño y buen hacer para que, con este manual que ahora ve la luz, sea posible dar una mayor calidad asistencial a todos los pacientes. Mayte Valle Vicente Diplomada en Enfermería Universidad de Salamanca Profesora de Geriatría de CTO
XI
Bases de la gerontología I.
Antropología, sociología y demografía del envejecimiento poblacional
1 a m e T
1.1. Aspectos generales del envejecimiento poblacional
ranza de vida, de tal manera que la relevancia de este grupo de edad irá, a su vez, en aumento. Las estadísticas indican que en España, de seguir esta tendencia, a mediados del presente siglo la proporción de ancianos y de No cabe duda que a lo largo de la historia de la humanidad, jóvenes será la misma. los conceptos de vejez y de envejecimiento se han visto envueltos en continuos cambios, evolucionando a la vez que Así, la tendencia al alza de la población anciana conlleva lo hacían la sociedad y la cultura del momento; es decir, no una doble lectura: por un lado, desde el punto de vista supone lo mismo ser anciano en las sociedades primitivas de la geriatría, la valoración es muy positiva, ya que el que en la Edad Media o actualmente. elevado envejecimiento de la población es fruto del desarrollo y del progreso de las sociedades; pero por otro, de Anciano mográfica y económicamente hablando, supone un dato Abuelo, viejo, yayo, longevo, tercera edad, persona mayor, bastante pesimista, dado que puede llevar a una falta de senescente… reemplazo poblacional, llegando a hacerse inviables las políticas de protección social; en definitiva, es posible que Para poder comprender la consideración que de la vejez se se agoten los recursos de un país. Como ejemplo se p uede tiene en el siglo XXI, es necesario conocer el papel que a lo citar el caso de Japón, que presenta la tasa de envejecilargo de los siglos ésta ha ido desempeñando, entendiéndo- miento de población más alta del mundo; aproximadala como un hecho no meramente biológico, sino también mente, una de cada seis personas es mayor de 65 años, como un aspecto íntimamente ligado a la cultura. lo que implica una importantísima inversión en gastos de atención médica y protección social. Este aumento de la A grandes rasgos, la valoración del anciano en la sociedad, población anciana, frente al retroceso de la población joes decir, su estatus social ha estado íntimamente ligado a ven, hace predecir que cada vez habrá menos individuos su capacidad productiva, a su utilidad dentro de la socie- disponibles para el cuidado de ancianos, lo que ha llevado dad. Según esto, se pueden establecer una serie de ítems de al Gobierno japonés a legislar acerca del cuidado de los acuerdo a los cuales el anciano ocupará un peldaño u otro parientes ancianos. en la escala social: • Disponibilidad de recursos en relación con la población. • Capacidad de transmisión de conocimientos de manera 1.2. Esperanza de vida escrita, tradiciones culturales, etc. La esperanza de vida al nacer se define como el promedio • Velocidad y capacidad de cambio de la sociedad. • Proporción de individuos que forman parte de este grupo de años estimados que vivirá un grupo de población nacido el mismo año, si la tasa de mortalidad de dicha población se etario. mantuviese constante. Supone uno de los indicadores de Conforme una sociedad se posiciona en cada uno de los calidad de vida más comunes, tal como se estudiará en el ítems, es posible encontrar a los grupos de ancianos desem- Tema 2. peñando diferentes roles. No obstante, no se puede olvidar que en los últimos años el número de individuos que Al hilo de esta definición, es lógico pensar que a lo largo han pasado a formar parte de la población anciana ha ido de los siglos este indicador ha ido evolucionando. Así en aumentando de forma progresiva e imparable, por lo que la Antigua Grecia o en Roma la esperanza de vida no soresulta evidente pensar que esta tendencia no se vaya a brepasaba los 30 años, y no fue hasta mediados del siglo modificar, dada la baja tasa de natalidad y de mortalidad XX cuando este dato inició un progresivo e imparable desexistentes, así como el incremento constante de la espe- pegue. 1
Manual de enfermería geriátrica
AÑO
ESPERANZA DE VIDA
1900
34,8
1910
41,7
1920
41,2
1930
50,0
1940
50,1
1950
62,1
1960
69,9
1970
72,4
1980
75,6
1990
76,9
a una mayoría de ancianos un nivel de vida tan miserable que la expresión “viejo y pobre” constituye casi una redundancia. La Gerontología norteamericana define la vejez como “un proceso progresivo desfavorable de cambio, ordinariamente ligado al paso del tiempo que se vuelve perceptible después de la madurez y concluye invariablemente en la muerte...”
La vejez ha de ser entendida en su totalidad; no es solamente un hecho biológico, está integrada dentro de los diferentes espacios que conforman una sociedad, el políticoeconómico y el sociocultural. Cada cultura, cada raza y el momento histórico determina sus propios patrones de envejecimiento.
La sociedad moderna o postindustrial ha hecho más complejo el proceso del envejecimiento poblacional al venir Tabla 1. Esperanza de vida al nacer en el siglo XX acompañada de grandes cambios estructurales. El avance de las ciencias médicas, el mayor desarrollo sociocultural Según las últimas estadísticas, actualmente este indicador junto con otros aspectos, han dado lugar a que la Gerontositúa en torno a los 80 años la esperanza de vida de los logía como ciencia de estudio multidisciplinar se imponga españoles, estimándose que en el año 2050 se superarán en todas sus dimensiones. los 82 años. 2000
78,7
1.3.1. Aspectos antr opológic os en el cuidado de la persona anciana
1.3. Antropología y sociología del envejecimiento poblacional “Que desgracia que los seres débiles e ignorantes, embriagados por el orgullo propio de la juventud, no vean la vejez”.
No hay que cometer el error de considerar a las personas ancianas como un grupo homogéneo. Existen diferencias entre los distintos grupos, atendiendo a la clase social, al género (hombre/mujer), a la genética, etcétera.
En la época actual, dentro de las sociedades desarrolladas, se observa cómo se evita, en cierta medida, toda referencia al concepto de edad avanzad. Hablar de la vejez es un tema triste... En los países pertenecientes al llamado primer mundo, la población mayor de 65 años supone ya el 15% del total. Muchos de los integrantes de este grupo etario están condenados a la miseria, a la soledad, a la invalidez y a la desesperación.
La prevalencia de enfermedades crónicas e invalidantes entre personas perteneciente al grupo de más edad (80-85 años) se debe a procesos degenerativos propios del enve jecimiento pero, en muchos casos, también a un efecto agravado por el tiempo en el que estos individuos se han encontrado en malas condiciones de trabajo y de vida en general. La ocupación ejercida, la educación o el estatus socioeconómico se encuentran asociados a la buena o mala salud objetiva y subjetiva.
Buda
El momento en el que comienza la vejez se encuentra mal definido y varía según los lugares y las épocas. Desde el punto de vista político o jurídico, no se establece ninguna distinción, ni se les considera una categoría aparte; como individuos conservan durante toda su vida los mismos derechos e idénticos deberes. Sin embargo, cuando se habla de su condición económica, tanto economicistas como legisladores lamentan el peso que los no activos representan para el conjunto de la economía del país. La sociedad impone 2
Durante el avance vital, parece que se efectúa un proceso de selección natural en el que influyen factores genéticos que condicionan la salud y la longevidad, quedando los más fuertes, porque su sistema inmunológico les ha permitido sobrevivir y mantener su actividad. “Añadir años a la vida, y añadir vida a los años“, según la
OMS, esta frase indica la importancia de los factores económicos y sociales que contribuyen al mantenimiento de la
calidad de vida de los seres humanos, que desgraciadamente no son iguales para todas las personas.
edad avazada. En algunos países y sectores laborales, se está planteando un sistema elástico y personalizado de los planes de jubilación, con propuestas que contemplen la juEs de gran importancia analizar a las personas ancianas, so- bilación voluntaria y anticipada con beneficios reducidos, o bre todo a aquellas que van cumpliendo años en un grado bien compensada, mediante la prolongación de la edad de de plenitud relativo, con un cierto nivel de vitalidad mental empleo para aquéllos que consideren y se mantengan con y/o física; cómo enfrentan la vida y la muerte; de qué mane- buenas facultades para el desempeño del trabajo diario, ra aceptan dentro de esa vitalidad un cuerpo deteriorado. que para alguna personas suele ser la razón principal de su En definitiva, resulta interesante conocer cómo estas perso- existencia. nas perciben la vejez en el momento en el que ellos son los protagonistas. La jubilación en muchos casos supone para la persona un desarraigo social, sobre todo en situaciones de ruptura de vínLa realización personal a lo largo de la vida contribuye a la culos familiares. La familia, entendida como núcleo de pertesatisfacción en la vejez. Los ancianos frecuentemente recu- nencia, ha sufrido cambios importantes que contribuyen en rren a los recuerdos para mantener su identidad y su autoes- gran medida a este desarraigo. tima. El ejercicio de actividades físicas y mentales a lo largo de la vida es fundamental, pero en el anciano casi es más A pesar de todo lo dicho anteriormente, para una gran parte importante el mantenimiento de una actividad mental por de la población que llega a la edad de la jubilación, esta encima de la física. etapa no supone un gran cambio, ya que siguen haciendo las mismas cosas que antes, y el tiempo libre les permite realizar actividades que no pudieron cultivar por falta de 1.3.2. Consecuencias sociale s tiempo. Para estas personas, la jubilación es una época podel envejecimiento sitiva y enriquecedora. El envejecimiento poblacional que tiene lugar en nuestras sociedades está modificando la estructura de las mismas. Este 1.3.3. La vejez, proceso de socialización cambio obliga a los gobiernos a impulsar políticas de adaptación, tanto a nivel económico como cultural, con el fin de Un proceso de socialización consiste en aprender a aceptar priorizar, sobre todo, en la asignación de recursos, funda- el nuevo rol de “persona mayor/viejo/anciano“ y acomodarmentalmente los sanitarios. se a la nueva realidad. Poco a poco, la persona va sustituyendo unas actividades por otras y, a su vez, va reduciendo Ha de tenerse muy presente que el envejecimiento es el el número y la intensidad de sus ocupaciones. resultado del desarrollo socioeconómico de un país y debe ir acompañado de políticas eficientes para evitar desequi- Existen programas destinados a la orientación social de la librios entre “grupos de edad”, respetando el derecho de vejez que potencian el reconocimiento del talento y las las personas que llegan a una edad avanzada a tener una capacidades de las personas mayores, con el fin de crearvida digna, y no desterrarles a la miseria, la soledad y la les oportunidades para que sigan siendo miembros activos marginación. dentro de la comunidad. Todo ello contribuye al mantenimiento de la calidad de vida y de la buena salud. La instiEn países con sistemas de Seguridad Social, la jubilación re- tucionalización de estos programas es un indicador de propresenta el final de la vida laboral del individuo. La edad greso social. legal de jubilación se encuentra en torno a los 65 años, pudiendo prorrogarse, en algunas profesiones hasta los 70 1.3.4. Protección social y cuidados años. Este dato en sí mismo no tendría mayor relevancia si no se tiene en cuenta la disminución creciente de las tasas Como ya se ha apuntado antes, el logro más significativo de natalidad, que junto, con la cada vez más tardía incor- con respecto al hecho de hacerse mayor en nuestra socieporación de los jóvenes al mercado laboral, constituye uno dad ha sido “la jubilación” entendida como el final de la de los factores que mayor repercusión tienen en la com- vida laboral. posición de la fuerza del trabajo, ocasionando uno de los principales problemas para la sostenibilidad del sistema de Originariamente, esta idea apareció como recomendación pensiones. en la obra del político liberal estadounidense Thomas Paine, Justicia agraria, publicada en 1797. Es a partir de mediados Por todo ello, se requieren políticas que estudien y pro- del siglo XIX cuando aparecen las pensiones en el sector miporcionen alternativas de mejoras para las personas de litar y en el funcionariado público. 3
1 a m e T l a n o i c a l b o p o t n e i m i c e j e v n e l e d a í f a r g o m e d y a í g o l o i c o s , a í g o l o p o r t n A . I a í g o l o t n o r e g a l e d s e s a B
Manual de enfermería geriátrica
Con esta medida aparece un derecho adquirido, que desde el punto de vista economicista considera que con los años, la persona manifiesta una declinación en el rendimiento del desempeño de su trabajo.
Las luchas, las cacerías y las dificultades de adaptación al medio provocaban enfermedades que impedían una supervivencia larga, por lo que los ancianos escaseaban. Así pues la longevidad era asumida como algo sobrenatural y protegida por los dioses. El brujo o chaman desempeñaba A lo largo de las últimas décadas el panorama social y fa- el papel del anciano depositario de la sabiduría, capaz de miliar ha experimentado profundas transformaciones. La curar enfermedades, poseía artes adivinatorias y se comuniincorporación de las mujeres al mundo laboral ha tenido un caba con los espíritus. fuerte impacto en la tradición de los cuidados a los ancianos dentro del ámbito familiar. Este cambio de modelo ha En esta época es lógico pensar que el cuidado de los anobligado al Estado a asumir parte de esta responsabilidad. cianos recayera en el ámbito familiar y más concretamente El aumento del número de personas mayores ha coincidido en la mujer, ya que dentro de la división social, ella era en el tiempo con la citada incorporación al mercado, con la encargada de cuidar de los niños y de los ancianos. Los el número de horas de dedicación al trabajo de la mujer hombres jóvenes se dedicaban a la caza y a la recolección fuera de la casa, con la reducción del tamaño de la vivienda de alimentos. familiar, además de otros aspectos socioculturales que han provocado un mayor aislamiento de la persona mayor. Así pues, la vejez en la época de la Prehistoria era asimilada en el conjunto social como un valor positivo. El Estado, mediante la puesta en marcha de políticas sociales, ha de ir dando cobertura a esta problemática cada vez más 1.4.2. China creciente, con la creación de mayor número de instituciones geriátricas, centros de día y con la formación de profesionales En ninguna cultura la civilización fue tan estática y sólidaespecializados, que puedan atender a las personas mayores mente jerarquizada durante tantos siglos como en China. dentro y fuera de sus domicilios, con la ayuda que puedan Dadas las condiciones geográficas y económicas de su poaportar los familiares más directos, si los hay. Es preciso recor- blación, exigía un poder centralizado y autoritario, para la dar que un buen número de ancianos no tiene familia, o si la población no se trataba tanto de evolucionar como de sotiene, no se hace cargo de ellos convenientemente. brevivir. Los Servicios Sociales ejercen como intermediarios entre las dificultades de la familia y las necesidades del anciano, facilitando las ayudas disponibles según las particularidades de cada caso.
1.4. Envejecimiento en los diferentes países, continentes y culturas Cualquier colectividad humana por rústica que sea posee cierta cultura, todas las actividades que sus miembros ejercen para el conjunto constituyen una forma de organización social. Esto mismo se observa en los animales: en especies más evolucionadas, los animales más viejos tienen el privilegio adquirido de la experiencia y transmiten a otros la información, gozando así de un gran prestigio dentro de la horda o manada.
1.4.1. Prehistoria
La jerarquía superior concentraba todo el poder y en ella se encontraban los más viejos. La familia era el núcleo de esta estructura, donde toda la casa debía obedecer al hombre de más edad, éste tenía derecho a la vida y la muerte sobre sus hijos. Este respeto se extendía fuera de los límites de la familia a todas las personas de mayor edad. En realidad los hombres más viejos no eran muy numerosos, las circunstancias no favorecían la longevidad. En el taoísmo la vejez aparecía como una virtud en sí misma, era la vida bajo su forma suprema. La medicina china se centró básicamente en la prevención de enfermedades. Para los chinos, la enfermedad aparece cuando ocurre un desequilibrio entre la persona y el cosmos. El tratamiento de la misma consiste en restablecer ese desequilibrio mediante fármacos, acupuntura y brebajes.
1.4.3. Egipto
A partir de la llegada de Alejandro Magno, las tribus se asientan en esa tierra, regada por el río Nilo y que destacaEn los periodos comprendidos entre el Paleolítico y el Me- ban por su fertilidad y riqueza. solítico. (600.000-10.000 a.C.), la estructura social básica de convivencia eran las tribus o clanes, donde el objetivo La traducción reciente de su sistema de escritura, que confundamental era la supervivencia. sistía en signos e imágenes (jeroglíficos), ha permitido descu4
brir en el papiro de Ebers todos los conocimientos médicos seno de la familia, en la mujer y en las instituciones, según y remedios naturales para el tratamiento de enfermedades los diferentes periodos y circunstancias sociales y familiares. que esta cultura poseía. A lo largo de los tiempos, la vejez ha ido perdiendo poder e influencia a causa de las transformaciones modernizadoras Del pueblo egipcio, cabe destacar su preocupación por la de nuestras sociedades. higiene y por la salud pública. Desarrollaron sistemas para la eliminación de aguas residuales, enterramientos de cadá- 1.4.5. Esparta y Grecia veres y el propio cuidado de sus cuerpos y de sus ropas. La sociedad egipcia se caracterizó por su fuerte creencia en los En Esparta, la vejez era venerada y honrada. Los hombres dioses, mezclando toda una mitología con los asuntos de la quedaban liberados de sus obligaciones militares a los 60 vida: organización política, social y de la salud. años, pero estaban destinados a mantener el orden. Esparta era una sociedad oligárquica y opresiva, confiaba el poder a La figura del médico estaba representada por el sacerdo- los ciudadanos que a la vez eran los más viejos y los más rite. No hay referencias de la existencia de instituciones u cos. Este gobierno de ancianos inculcaba a los más jóvenes el hospitales, y debido a la alta posición de la mujer en esta respeto a la vejez. La Gerusia, que así se llamaba este órgano sociedad, se puede pensar que el cuidado de los ancianos de gobierno, lo componían 28 miembros. y de los niños estuviera a cargo de sirvientes o de esclavas. En Atenas, dentro del periodo Helenístico, las leyes de Solom dieron todo el poder a los hombres de más edad. El 1.4.4. El pueblo hebreo Areópago que gobernaba los asuntos públicos estaba comEl pueblo hebreo aportó una magnífica fuente cultural a puesto de antiguos arcontes o magistrados. En la antigua nuestra civilización (hebreo-cristiana). La tradición y los va- Grecia, la situación de los ancianos fue muy distinta, su senlores de este pueblo se remontan al Antiguo Testamento. tido de la perfección y de la belleza relegaron a los más A los grandes antepasados de pueblo judío se les atribuye viejos a un segundo plano. La vejez significó una ofensa al una longevidad fuera de lo común y eran los elegidos como espíritu, llegando a ser considerada una enfermedad. portavoces de Dios. Tan larga vida era una recompensa a la virtud. Platón y Aristóteles reflexionaron sobre la vejez llegando a conclusiones distintas y opuestas. Platón, en su obra La En el Libro del Deuteronomio se dice que Dios alienta el República, describe la ciudad ideal como aquella que gatemor a Jehová para aumentar los años de vida, mientras rantiza la felicidad de los hombres, pero “la felicidad” es la que se acortará la existencia en este mundo de los impíos: virtud y la virtud se adquiere con el conocimiento de la ver“Corona de honra es la vejez, que se hallará en el camino de dad. Sólo aquellos hombres que han salido de la “caverna” la justicia“. “Bendecida por Dios, la vejez exige obediencia y y han contemplado las ideas son los aptos para gobernar, y respeto...” ello se adquiere después de una educación que debe comenzar en la adolescencia y dará plenamente sus frutos a Desde la antigüedad, el pueblo hebreo ha vivido en una so- partir de los 50 años, convirtiéndose así en el “guardia de ciedad estratificada en clases donde los ricos son al mismo la ciudad”. Para Platón, el cuerpo no es más que una apatiempo los jueces, los que poseen el poder administrativo riencia. La vejez en si misma tiene un valor. Los más viejos y, por consiguiente, los dueños del comercio, asignándole deben ordenar y los más jóvenes obedecer. un valor a la vejez que ha sido reconocido a lo largo de los tiempos, en la que los ancianos representaban el poder La filosofía de Aristóteles concluye de manera diferente. En político y desempeñaban un importante papel en la vida su obra La Retórica, describe la juventud como ferviente, pública. apasionada y generosa; mientras que la vejez sería todo lo opuesto. “Los viejos, según Aristóteles, son reticentes, vacilanEl Tribunal Supremo estaba representado por 24 clases sa- tes, timoratos, tienen mal carácter, son desconfiados a causa cerdotales de los Doctores de la ley y ancianos del pueblo. de su experiencia en la vida; no son generosos, desprecian Este tribunal dictaba leyes y controlaba todo lo referente a la opinión y viven más del recuerdo que de la esperanza...” la religión, que a su vez se extendía a prácticamente todos los ámbitos de la vida. Aristóteles observa la vejez desde la idea en la que la experiencia no es un factor de progreso, sino de involución. PreCon respecto a los cuidados de los ancianos, el pueblo judío supone al viejo como un hombre que se ha pasado la vida ha seguido los mismos patrones de la tradición cristiana, al engañándose y ello no le da superioridad sobre los jóvenes ser una sociedad patriarcal, los cuidados han recaído en el que por su corta edad no han acumulado tantos errores. 5
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Propone una política diferente a la de Platón. Para Aristóteles el mejor gobierno es aquél que se elige alternando hombres formados y con virtud, conciliando así una forma de democracia y oligarquía.
El Derecho Romano concedía este estatus de privilegio y de autoridad del anciano que se consolidaba en el seno de la familia como institución. El poder del padre de familia era prácticamente ilimitado. Un hijo que agredía a su padre era inmediatamente expulsado de la sociedad y condeLos comienzos de Grecia, al igual que los de otras civili- nado a muerte. Con el paso del tiempo esta autoridad sin zaciones, estuvieron marcados por la mitología. Existía una límites del anciano provocó grandes conflictos, conducienfuerte creencia en que los dioses dirigían la vida y el destino do a un verdadero odio hacia los mayores. de los pueblos. Alrededor de Esculapio (hijo de Apolo y de una mujer humana) se organiza todo lo relacionado con la Durante los primeros años del cristianismo, los ancianos salud. Se construyeron templos para venerar a este semi- mantenían aún cierto poder y seguían siendo respetados, dios, donde acudían enfermos que eran atendidos por sa- pero fue a partir del siglo V cuando su poder se fue decerdotes. En estos ritos se sacrificaban animales y se rezaba. bilitando, convirtiéndolo en un elemento negativo y sin valor. En esta época se adquirió gran destreza en la cura Entre los siglos VI y IV a.C. se producen grandes avances en y el cuidado de los heridos en el campo de batalla. Apatodo lo referente a la medicina y a la salud. La figura que recieron los hospitales de campaña, que al principio eran aparece en esta época fue Hipócrates (460-370 a.C.), que utilizados sólo por militares y posteriormente también por aportó importantes conocimientos de fisiología, anatomía y civiles. patología. Hipócrates representó la racionalidad en el campo médico. Su teoría se basaba en el equilibrio que mantie- Para los romanos el agua era un bien básico. Las termas eran ne el hombre con la naturaleza, en estado de salud; cuando uno de los lugares más frecuentados por el pueblo, donde se rompe dicho equilibrio, aparece la enfermedad. En sus tomaban los baños y se especializaron en los masajes. escritos defiende que al organismo lo regulan cuatro humores: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra. Primeras civilizaciones: supervivencia, abandono En lo que se refiere a los cuidados, en aquella época la mayoría de los cuidadores eran hombres y sacerdotisas. La mayor parte de los tratamientos que se aplicaban de forma genérica consistían en baños, alimentación, purgas, cataplasmas, compresas frías y medicinas hechas a base de plantas.
1.4.6. El Imperio Romano
de los más débiles PREHISTORIA
Civilizaciones evolucionadas: chamanes y brujos, “privilegio divino” EGIPTO
Sabiduría, consejeros en la sociedad y educadores de la juventud Atenas: culto a la belleza, vejez como castigo
GRECIA
Esparta: vejez como fuente de sabiduría
En la cima del sistema de estratificación del Imperio Romano se encuentran dos órdenes aristocráticas que monopolizaban las instituciones políticas, económicas y sociales más poderosas. Una era el Senado, que se componía de ricos hacendados cuya carrera anterior era la de Magistrados. La otra élite, menos influyente, la formaban la orden de los équites, caballeros que ostentaban cargos de distinto rango dentro del ejército a las órdenes del Emperador, que alcanzaban buena posición económica y cuya elección se solía hacer entre los miembros de las familias más antiguas y poderosas. Esta orden aristocrática estaba compuesta por hombres más jóvenes. Los poderes del Senado eran inmensos. Dirigía toda la diplomacia romana, administraba las finanzas, juzgaba los delitos de mayor gravedad, etc. Esta situación se amparaba en una tradición ideológica, apoyada por la economía rural: los campesinos desconfiaban de todo lo que era novedoso y apostaban por la permanencia como “sabiduría y virtud” esencial entre los romanos. 6
HEBREOS
Polarización en el concepto de vejez, de positivismo a negativismo Etapa Primera: Pater Familia, conflicto generacional, odio a los viejos
ROMA
República: poder político en hombres de edad avanzada Siglo I a.C.: Augusto resta poder al Senado y ancianos Siglo V d.C.: vejez como símbolo negativo y temido
Tabla 2. Concepción de los ancianos en las antiguas civilizaciones
1.4.7. La Edad Media y el Renacimiento En la Alta Edad Media, el cristianismo que heredó ideológicamente el pensamiento de la Iglesia deformó la cultura clásica y convirtió a la vejez en una imagen sombría asimilándola como la antesala de la muerte.
A su vez, la Iglesia fue positiva en un sentido, creando a partir del siglo IV hospicios y hospitales que mediante la limosna beneficiaron a ancianos, huérfanos y a enfermos desvalidos. La atención a los enfermos y su cuidado se convirtió en un oficio de gran valor porque estaba amparado por las enseñanzas de Jesucristo: dedicarse a los demás, cuidar de los más débiles, ser misericordioso, etc. El final de esta etapa se caracterizó por un periodo de destrucción (invasiones, guerras y epidemias), que acabó con la diferencia de clases fundamentalmente en el ámbito urbano. Las ciudades se despoblaron, aumentando así la población rural. Esta ruralización desplazó aún más al hombre de edad avanzada, por la dureza de las tareas del campo. Durante esta época, los viejos estuvieron casi excluidos de la vida pública.
cripción de la circulación sanguínea por William Harvey y otros, pusieron de manifiesto la obsolescencia de muchos principios de El Canon. Los monasterios fueron los lugares donde acudían y se cuidaba a los enfermos. Los monjes atendían a los hombres y las monjas a las mujeres. Esta división en los cuidados por sexo ha perdurado hasta épocas recientes en España. En el Renacimiento, se puede ver dentro de las artes y de las letras cómo se resalta la juventud y la belleza como concepto de perfección, y se rechaza todo aquello que represente la fealdad, la decrepitud y la decadencia del ser humano. En este periodo, la mujer es la que sale peor parada. Los textos clásicos ilustran muy bien esta misoginia, caricaturizando a la mujer mayor. La imagen de la mujer bruja llegó hasta la inquisición.
Sólo Gindasvinto, en el siglo VI fue elegido rey de los Visigodos a los 79 años y Carlomagno reinó hasta los 72 años.
El siglo XVI presenta un panorama menos desolador. Al disminuir las guerras, los varones alcanzaban una edad más avanzada, a su vez, también se desarrollaron mayores meLos orígenes de la sociedad feudal se remontan al siglo VIII. didas de higiene en los partos, lo que hizo que se produjeEn esta época aparece el vasallaje. El anciano no parece se un aumento demográfico. La aparición de clases medias tener mucha relevancia, pues había que defender los feu- presupone que la actitud social se volvió más benevolente dos de los nobles y para ello se debía tener destreza en el en la relación con los ancianos. manejo de las armas. Tanto entre los jóvenes aristócratas, a los que se les formaban para ser caballeros, como entre los 1.4.8. La vejez en las sociedades jóvenes campesinos, primaba la fuerza y no había lugar para desarrolladas los más débiles. A los niños, desde una edad temprana se les trataba como pequeños adultos, sometiéndoles a un apren- Uno de los más importantes procesos demográficos de los dizaje militar, en el caso de la nobleza, o al desempeño de que han tenido lugar durante el presente siglo ha sido la trabajo rural, en el caso del campesinado. prolongación de la vida media de la población mundial. En el campo de las ciencias médicas, cabe destacar en esta época la obra del médico, científico y filósofo Avicena. Su obra, El Canon, está compuesta por cinco libros de medicina que influenciaron la práctica y la enseñanza de la medicina occidental. Avicena, en su obra insiste en la prevención de la salud y en los medios para conservar la misma. Recomienda la práctica del deporte o la hidroterapia. Resalta la importancia de las relaciones humanas como medio para la conservación de una buena salud mental y somática. La obra de Avicena fue puesta en duda a partir del Renacimiento, cuando comenzó a desarrollarse una ciencia europea. Descubrimientos como la des-
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Figura 1. Concepción de la mujer en el siglo XV-XVI
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Este logro sin precedentes se consigue a lo largo de un periodo de tiempo, cuyos orígenes en algunos países industrializados se remonta a doscientos años atrás, con la desaparición paulatina de guerras, pestes y hambrunas; retroceso de las pandemias, gracias al descubrimiento de los antibióticos, de las vacunas y a las medidas de higiene y de prevención.
Este progresivo avance tecnológico y científico, no se vió reflejado en la calidad de vida de los ancianos de manera inmediata. Por el contrario, hacerse viejo suponía el peor de los finales a una vida de trabajo, por lo que el concepto de vejez creció en desprestigio. A pesar de esto, el hecho de que el número de ancianos continuase en aumento, gracias al incremento en la esperanza de vida, justificada por el avance en medicina, higiene o salud pública, entre otros, supuso una La transformación consiste en el paso de una situación de mayor representatividad de los viejos en la esfera social, deelevada mortalidad y morbilidad a causa de enfermedades jando de ser un problema familiar, para ser un problema social infecciosas que afectan principalmente a la población infan- con alta trascendencia política. til, a otra de baja mortalidad caracterizada por un aumento de enfermedades degenerativas que afectan fundamental- Sin olvidar que entre la clase proletaria llegar a viejo era mente a los ancianos. Esta transición se produce mediante muy difícil debido a las durísimas condiciones laborales, se un proceso por el que la salud y la enfermedad de una so- va a empezar a tomar conciencia de la necesidad de la valociedad evolucionan en respuesta a los avances socioeconó- ración de la persona que ha trabajado durante toda su vida, micos, tecnológicos, políticos, biológicos y culturales. bien al servicio de una institución pública, bien privada, autónoma, etc. Por primera vez en la historia, el Estado será Por tanto, los más notables aumentos de la esperanza de quien se sienta obligado a compensar al trabajador ante la vida en el pasado han sido una consecuencia del descenso sociedad. En esos momentos se produce el nacimiento de de la mortalidad infantil y de la generalización de políticas la “jubilación”, tal y como se entiende hoy en día. En sus preventivas. orígenes, surgió como una recompensa a los trabajadores de más de cincuenta años; de hecho, se tiene conocimiento Desde finales del siglo XVII y hasta mediados del XIV, la pobla- de la existencia de pensiones ya en el año 1844, a los función inició un progresivo y mantenido ritmo de crecimiento, cionarios públicos de los Países Bajos. Será a partir de enque conllevó un rejuvenecimiento de la misma, que junto tonces, que se pase de un hecho puntual de agradecimiento a los profundos cambios que durante esta etapa se van a a un derecho adquirido como consecuencia de una vida producir, en Europa va a dar lugar a una fundamental trans- de trabajo. Surgirán los primeros Seguros Sociales, y con formación de la sociedad. el aumento de la expectativa de vida, se retrasará la edad de jubilación. Otro hecho que forzará al cambio del Estado Tres fueron estos fenómenos que contribuyeron al cambio: en materia de jubilación será la incipiente incorporación de la Revolución Industrial, el éxodo rural hacia las ciudades la mujer al trabajo. Si bien antes era ésta, ama de casa, la y la aparición de una nueva clase social, el proletariado. única responsable del cuidado de los ancianos de su familia, su incorporación al mundo laboral supuso un problema Con la llegada de la industria, muchos campesinos encon- en cuanto a quién se encargaría del cuidado de los viejos. traron trabajo en la cuidad, incapaces de competir con los De esta manera, con la percepción de la jubilación, los anricos propietarios, que fueron incorporando avances tec- cianos podrían costearse parte de sus cuidados cuando la nológicos en la explotación de sus tierras. Este cambio del familia no pudiese encargarse de ellos. campo a la ciudad y del tipo de trabajo, donde de nuevo primaba la fuerza física, va a resultar nefasto para los ancia- Sin embargo, en España, país en el que el número de poblanos. Cuando un obrero alcanzaba una edad avanzada, o ción rural todavía era muy alto, el problema no transcendió bien no podía soportar el ritmo de trabajo y moría prema- al Estado, al menos hasta años más tarde. turamente, o bien quedaba reducido a la miseria, ya que no existían coberturas económicas para los trabajadores por A finales del siglo XIX, surgen corrientes que insisten en separte de las empresas o del Estado. parar la vejez de la enfermedad; así nació la Geriatría y la Gerontología. A mediados del siglo XIX , con la Revolución Industrial completada, será la figura del empresario la más considerada, A lo largo del siglo XX se fueron desarrollando políticas de y la iniciativa y la audacia, cualidades muy valoradas, am- protección social, donde se ha ido haciendo patente la prepliamente representadas en los jóvenes. Pero a su vez, la ocupación por el bienestar de los ancianos. El imparable experiencia de los más veteranos va a ser de gran valía, por envejecimiento de la población ha hecho que se convierlo que se establece un equilibrio generacional en el que ta en una de las principales preocupaciones de los Estados iniciativa y experiencia son complementarias. actuales. Asimismo, el incesante desarrollo tecnológico e 8
industrialización ha relegado a los ancianos en su rol de transmisores del saber al de portadores de conocimientos pasados no aplicables al mundo que los rodea. La experiencia acumulada durante la vida no tiene gran valor en la época actual, en la que la competitividad y la capacidad de adaptación rápida son pilares fundamentales. Se podría decir que asistimos a la decadencia del concepto “experiencia”, es decir, los viejos conocimientos no valen (“en mis tiempos…”), frente a las nuevas tecnologías en constante cambio (“ayer es historia”).
del correr de la actualidad. Así algunos autores, como R. Butler (1927-2010) pionero de la Gerontología moderna, presentan a un anciano todavía curioso, creativo y con capacidad de sorpresa hacia el mundo que le rodea, una persona deseosa de establecer contacto generacional con los jóvenes para trasmitirle su legado y experiencia.
Los logros conseguidos con el derecho a la jubilación en ocasiones no van en la línea de la persona que se jubila, ya que la sociedad impone una edad fija de retiro, no siempre acorde con el sentir de la persona, que en muchos casos todavía se encuentra en buen estado físico e intelectual. Además del tema laboral, no se debe olvidar que la vejez implica una serie de cambios físicos que no son aceptados por una sociedad que venera la juventud. Demográficamente hablando, la población ha sufrido un progresivo e imparable envejecimiento, siendo el grupo etario que más ha crecido proporcionalmente, el de los mayores de 80 años. A su vez, ha habido un brusco descenso de los menores de 15, con tasas de fecundidad y natalidad en franco retroceso. La necesidad de intervención del Estado en relación con la tercera edad está también justificada por la falta de cuidadores en las familias, antes destinado a la mujer, que ahora se ha incorporado al mundo laboral, gracias a la liberación que supuso el desarrollo tecnológico en los hogares y al uso generalizado de los métodos anticonceptivos, dotando a las mujeres de tiempo para formarse y estudiar y así acceder al mundo laboral, que aunque al final de la era moderna ya se perfilaba, será en la época contemporánea cuando alcance sus máximos. Otro dato interesante lo marca el que entre las familias de clase media con mayores recursos económicos y espacio físico en sus hogares, es habitual el abandono de la responsabilidad de cuidar de sus ancianos, delegándolo, sobre todo, en instituciones públicas o privadas (residencias de ancianos), mientras que entre las clases trabajadoras con menor poder adquisitivo, en especial en el ámbito rural, el cuidado de los mayores se realiza en los propios hogares, dentro de la familia.
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Figura 2. Evolución de la vejez en la Edad Contemporánea
1.4.9. Análisis de la si tuación de la vejez en la actualidad
No se debe olvidar que nuestra sociedad actualmente es En la sociedad actual, se puede encontrar ancianos cada fruto de la herencia de todas las civilizaciones sobre las que vez con más tiempo libre, interesados en aprender nuevas se ha asentado. El hombre, a lo largo de su historia, ha tratatecnologías o profundizar en disciplinas que no pudieron do de identificar el papel del anciano en la sociedad desde cultivar en su juventud, para así no quedarse descolgados diferentes tipos de vista: religioso, estético, político, econó9
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mico o demográfico. Pero en todos estos análisis, en general se ha puesto de manifiesto el rechazo por la vejez, en cada etapa de distinta manera y con diferentes argumentos, pero siempre ha estado presente la concepción peyorativa de “hacerse mayor”.
sólo por el envejecimiento de la población, sino también por la ya mencionada incorporación de la mujer al trabajo. Los Gobiernos se han visto obligados a desarrollar políticas de protección social ante el imparable envejecimiento de la población y la falta de recursos para su cuidado. A su vez, esta intervención del Estado ha despersonalizado Hoy en día, se vive en una sociedad que glorifica la juven- la atención de los más mayores, ya que se está haciendo tud, rechazando tajantemente el proceso natural de enve- extensiva la práctica del internamiento de los ancianos en jecer. El hombre que triunfa, con éxito, es el hombre joven, residencias o centros de día. de aspecto físico agradable y marcada competitividad. En el caso de la mujer, la defensa de la juventud es todavía más En contrapartida, la institucionalización de los mayores ha dura, siendo indestructible el binomio belleza-juventud. contribuido a hacer extensivo su cuidado también para el La ciencia se empeña en disimular los efectos del paso del hombre, ya que es posible encontrarse con hombres profetiempo, a la vez que la sociedad pugna por mostrar un rol sionales de enfermería, por ejemplo. Pero además, aunque de persona activa, deportista, que transmite un aspecto ju- de manera minoritaria, en el ámbito familiar también han venil. ido asumiendo roles de cuidadores, dejando de ser una tarea exclusivamente femenina. Hasta no hace mucho tiempo, se enmarcaba a los ancianos como un grupo pasivo, apartado de la vida social tras la ju- En resumen, se puede afirmar que los ancianos en la sociebilación, pero con la responsabilidad de seguir mantenien- dad actual, ocupan un puesto de innegable importancia, do su independencia personal para no convertirse en una tanto en plano político, como potenciales votantes, econócarga de trabajo para la familia, con una estricta obligación mico, como consumidores, o social con el envejecimiento en su modo de vestir, de mantener las apariencias y, sobre de la población. Pero a la vez, la vejez continúa siendo una todo, como ser completamente asexuado. etapa de la vida temida por la sociedad. En el marco social actual, el colectivo de personas mayores ha irrumpido con fuerza en él, reivindicando un lugar 1.5. Valoración en una sociedad que los margina, como grupo etario con gerontológica integral: personalidad propia y reivindicaciones concretas acordes a su edad. A su vez, el mercado capitalista en el que estamos física, mental, social y espiritual inmersos, los ha captado como potenciales consumidores, con necesidades muy específicas y un campo de explota- El paciente geriátrico presenta unas características especiación muy amplio. les, inherentes a él, que hacen que sea necesaria una modificación sustancial de los modelos de valoración utilizados Un dato curioso es la escasez de referencias que se hace tradicionalmente, fundamentalmente del modelo biomédide la mujer anciana. Esto lleva a pensar a que el rol de la co, sin distinción de edad. Estas características vienen damujer no debió tener una relevancia especial fuera del ám- das por los propios aspectos fisiológicos del envejecimiento, bito familiar; no tuvo opción de ocupar cargos políticos ni como son la disminución progresiva de la funcionalidad de económicos públicos. Sin embargo, su papel dentro de la los distintos órganos y sistemas, así como el declinar de la familia fue trascendental. Era la encargada del cuidado de capacidad de adaptación ante situaciones de estrés o de los miembros de su hogar, y aquí, indudablemente se en- enfermedad, pero sin olvidar la peculiar forma de presentacuentran los ancianos. De esta afirmación se puede deducir ción de la enfermedad en los pacientes ancianos. que el bienestar de los más mayores ha estado siempre íntimamente ligado al de la mujer. Se define envejecimiento como “serie de modificaciones Esta estrecha unión mujer-cuidadora a lo largo de los siglos, se ha visto diluida en los últimos años, con la incorporación de ésta al plano laboral. La influencia, pues, en el bienestar de los ancianos es innegable. En el cuidado de este grupo de población han intervenido todos los Estados actuales, dado que han colisionado dos factores importantes: envejecimiento de la población y, con ello, falta de cuidadores. Esta escasez de cuidadores se justifica, no 10
morfológicas, psicológicas, bioquímicas y funcionales que aparecen como consecuencia de la acción del tiempo sobre los seres vivos”.
Además de las modificaciones fisiológicas que se producen en el organismo de la persona anciana, no se deben obviar los aspectos sociales o emocionales, los cuales también han de formar parte de la valoración integral del anciano, dándoles la misma importancia que a los problemas puramente
biológicos (no hay que olvidar la dimensión biopsicosocial La valoración geriátrica integral (VGI) fue definida por de las personas) para así lograr una visión holística e integral Rubenstein como: “El proceso diagnóstico multidimensional, usualmente interdisciplinario, dirigido a cuantificar los del anciano. Conociendo la definición de envejecimiento, es importante tener en cuenta los siguientes dos aspectos: • Por un lado, el deterioro físico y funcional fisiológico no siempre va unido al deterioro psicológico, “sentirse vie jo”, ya que este último depende más de la actitud del individuo frente a su proceso de envejecer que al envejecimiento propiamente dicho. • Por otro, el término vejez se asocia frecuentemente a la idea de enfermedad y de muerte, como fin del ciclo vital. “Al final, lo que importa no son los años de vida, sino la vida de los años.” Abraham Lincoln, político estadounidense
(1808-1865).
Conociendo las áreas integrantes de la persona anciana y valorándolas todas en su conjunto, se puede llegar a establecer un plan de cuidados individualizado, cuyo objetivo sea la consecución de una mejor calidad de vida de la persona.
1.5.1. Valoración geriátrica integr al
problemas, capacidades médicas, funcionales, psíquicas y sociales del mayor con el objeto de trazar un plan para el tratamiento y seguimiento a largo plazo”.
Castanedo Pfeiffer (2004) la explicó como: “un proceso de valoración global en el que se detectan, describen y aclaran los múltiples problemas clínicos, funcionales, mentales y socioambientales que el paciente anciano presenta”.
La VGI integra la evaluación clásica con nuevas técnicas o escalas de valoración que permiten una evaluación sencilla, rápida, objetiva y estandarizada del anciano. Así supone un método integral para aproximarse a la persona anciana, que permite evaluar sus capacidades y sus problemas con un enfoque biológico, psicológico, social y funcional con la finalidad de poder realizar una atención individualizada en el proceso enfermero. La valoración geriátrica integral surge como respuesta a la elevada prevalencia de necesidades y de problemas no diagnosticados de incapacidad funcional y mental que carecen de una necesidad expresada y que no son abordados de forma efectiva con la valoración médica tradicional en este grupo etario.
A la hora de valorar a una persona anciana, lo primero que se debe hacer es diferenciar entre paciente de edad avanza- El objetivo principal de la VGI es la emisión de un juicio da y paciente geriátrico . El concepto de paciente geriátrico diagnóstico de aquellos problemas del sujeto anciano que no viene determinado únicamente por su edad avanzada, constituyen las causas principales de incapacidad. Otros obsino también por la presencia de un trastorno funcional jetivos de la VGI son los siguientes: y/o psicológico incapacitante, por la presencia en el individuo de pluripatología acompañada de plurifarmacia y, además, unida a una problemática social relacionada con su estado de salud. La valoración geriátrica integral o global se define como un proceso diagnóstico multidisciplinar e idealmente transdisciplinar, diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, sociales y psíquicos que presenta el anciano, con el objeto de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, así como la óptima utili zación de los recursos necesarios para afrontarlos. Figura 3. Valoración integral del anciano
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• Mejorar la exactitud diagnóstica y la identificación de pro-
blemas. • Establecer objetivos claros y asegurar un plan de cuidados razonable. • Conocer la situación objetiva del paciente que permita predecir su evolución y observar sus cambios en el tiempo. • Asegurar la utilización apropiada de los servicios. • Determinar un emplazamiento óptimo y evitar la institucionalización inadecuada.
blemas de salud y en los cuales la VGI obtiene su máximo rendimiento (detección de problemas encubiertos). En los ancianos cualquier problema de tipo sanitario o de tipo social puede originar un desequilibrio global de difíciles consecuencias. Los cuidados se orientarán a resolver los problemas detectados en la VGI y serán individualizados para cada paciente.
La VGI no es un proceso aislado. Cuando se detecta algún problema, se tiene que seguir su evolución periódicamente. Con un correcto diagnóstico diferencial, a su vez se conse- En el caso de detección de ancianos de riesgo, la mayor guirá un buen planteamiento del plan terapéutico. parte de las recomendaciones sugieren al menos revisiones bianuales a las personas entre 65 y 75 años, y anuales a las Es muy difícil hacer una VGI a todas las personas mayores. mayores de 75 años. En cualquiera de estos dos grupos de Los esfuerzos deben dirigirse a la detección o seguimien- edad, si existe un factor de riesgo de reciente aparición, se to de ancianos de alto riesgo o ancianos frágiles (Tabla 3), recomienda un control en los seis meses siguientes tras el colectivo éste con mayor probabilidad de desarrollar pro- diagnóstico. PERSONA MAYOR SANA Aquella persona mayor de 65 años cuyas características físicas, funcionales, mentales y sociales están de acuerdo con su edad cronológica. Objetivo: promoción de la salud y prevención
PERSONA MAYOR ENFERMA Aquella persona mayor de 65 años que presenta alguna afección aguda o crónica, en diferente grado de gravedad, habitualmente no invalidante y que no cumple criterios de paciente geriátrico. Objetivo: asistencial, rehabilitador y preventivo
ANCIANO FRÁGIL O DE ALTO RIESGO Aquella persona mayor de 80 años o que estando entre 65 y 80 cumple alguna de las siguientes condiciones: · Vivir solo · Enviudamiento reciente (menos de 1 año) · Cambio de domicilio (menos de 1 año) · Ingreso hospitalario (en los últimos 6 meses) · Enfermedad terminal (pronóstico menor de 6 meses) · Necesidad de atención domiciliaria médica o de enfermería al menos una vez al mes · Afección crónica que condiciona incapacidad funcional: ACVA con secuelas, IAM, ICC reciente (menos de 6 meses), enfermedad de Parkinson, EPOC, enfermedad osteoarticular, caídas, déficit visual, hipoacusia · Incapacidad funcional por otras causas para actividades básicas: baño, aseo, etc. · Incapacidad para utilizar el teléfono, transporte público, dinero o medicación · Toma de más de tres fármacos, prescripción en el último mes de antihipertensivos, antidiabéticos o psicofármacos · Deterioro cognitivo (criterios de demencia según el DSM-III) · Depresión · Situación económica precaria o insuficiente Objetivo: atención y prevención, siendo objeto prioritario de los programas de atención al anciano y visita domiciliaria y/o colaboración con los equipos de valoración y cuidados geriátricos
ANCIANO GERIÁTRICO Sería el que cumple tres o más de los siguientes requisitos: · Edad superior a los 75 años · Presencia de pluripatología relevante · El proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante · Existe patología mental acompañante o predominante · Hay problemas sociales relacionados con su estado de salud Objetivo: el asistencial, terapéutico y rehabilitador. Son tributarios de atención y evaluación geriátrica especializada y suponen el 30-35% de los ingresos en el hospital Tabla 3. Clasificación de los ancianos según el riesgo y conducta a seguir
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- La evaluación biológica: determina el estado clínico del
La VGI incluye la recogida de datos para conformar una base de datos constituida por todas las áreas que afectan al anciano, independientemente del nivel asistencial en el que tenga lugar. Las áreas que abarca se recogen, entonces, en los siguientes cuatro grupos: • Valoración clínica. • Valoración funcional. • Valoración mental. • Valoración social.
anciano y su relación con las manifestaciones de dependencia para la satisfacción de sus necesidades básicas. - La evaluación funcional: valora el grado de vida independiente del individuo en su medio habitual y se determina por la capacidad para la ejecución de las AVD. Estas actividades se han dividido en los tipos que se enumeran a continuación: › Básicas (ABVD): reflejan la capacidad para la realización de tareas de autocuidado. Instrumentales (AIVD): indican la competencia del in-
Por tanto, la VGI es un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinar que permite detectar y cuantificar las incapacidades y los problemas médicos (valoración clínica), los problemas funcionales (valoración funcional), los mentales (valoración mental) y los sociofamiliares (valoración social), y con ello, planificar el tratamiento, la rehabilitación y el seguimiento de los ancianos.
›
dividuo para mantener una vida comunitaria independiente; por ejemplo, la realización de las tareas del hogar.
› Avanzadas (AAVD): denotan actividades humanas
más complejas como es el caso de actividades de ocio, relaciones sociales, ejercicio, viajes, etc.
- La evaluación psíquica: estudia el estado mental del indi-
1.5.2. El equipo de valoración y cuidados geriátricos (EVCG)
viduo y su relación con las manifestaciones de dependencia en la satisfacción de sus necesidades básicas. Se valoran las esferas cognitivas, afectivas y del comportamiento. - La evaluación social: determina los recursos sociofamiliares con los que cuenta el anciano y la relación de los mismos con las manifestaciones de dependencia en la satisfacción de sus necesidades básicas.
La valoración interdisciplinar del anciano
La atención integral al anciano, entendida como la base de la asistencia sociosanitaria de la persona mayor, exige que ésta sea llevada a cabo por un equipo pluridisciplinar de profesionales, integrado por: médicos, enfermeras, fisioterapeutas, • Dinámico: llevado a cabo en distintos momentos de deterapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, auxiliares sarrollo del proceso salud-enfermedad del anciano lo que geriátricos, cuidadores... y de no profesionales como son: el permite valorar tanto la evolución del nivel de indepenpropio anciano, la familia, los vecinos, los voluntarios, etc. dencia como la determinación de la eficacia de las intervenciones realizadas. En dicha atención, todos los profesionales de una forma interMultidisciplinar: realizado por los diferentes profesionales •
disciplinar han de trabajar por un objetivo único y común que se centra en el bienestar y en la salud de la persona mayor.
La valoración geriátrica integral ha de ser realizada por todos los miembros del equipo, en donde cada uno aportará su opinión y su consideración profesional acorde con la filosofía de su disciplina, pero que abarque todas las dimensiones que afectan al entorno del anciano: física, psíquica, espiritual y socioeconómica-ambiental. De esta forma se aumentará la fiabilidad en la recogida de datos obtenidos de la persona mayor.
implicados en el cuidado del anciano. El equipo geriátrico básico está constituido por el médico, el personal de enfermería y el trabajador social. Sin embargo, en función de la situación individual de cada anciano y de los recursos humanos disponibles, se pueden incorporar: un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional, un psicólogo, un dietista, un odontólogo, un oftalmólogo, un psiquiatra, etc., que se reunirán de manera formal o informal para intercambiar información, colaborar y elaborar planes de cuidados, tomar decisiones y determinar acciones. El trabajo en equipo desde esta óptica interdisciplinar garantiza la acción conjunta de distintos profesionales implicados en un objetivo común.
La pluripatología de las personas mayores junto con la problemática social y psicológica que puede llevar asociada deja • Estandarizado: el empleo, en la medida de lo posible, absolutamente justificada la necesidad de un trabajo exquide instrumentos estandarizados de detección o de evasito en el diagnóstico y en el tratamiento del anciano. Ramos luación se hace imprescindible a la hora del común enCalero (2000) expone que la valoración en gerontología es tendimiento entre los diferentes miembros del equipo. un “proceso diagnóstico estructurado” que se caracteriza por Cada uno de ellos puede cumplimentar los instrumentos ser integral, dinámico, multidisciplinar y estandarizado: propios de su disciplina, aportando los instrumentos más sensibles, fiables y válidos de su área, incrementando con• Integral: atendiendo a las facetas básicas del ser humano donde se contemple el estudio y el análisis de los paráme siderablemente la eficacia en la detección y en la evaluatros biológicos, funcionales, psíquicos y sociales: ción de los problemas en estudio. 13
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Manual de enfermería geriátrica
Cada vez existen mayores evidencias científicas de que la • Colaborar con los recursos propios del hospital en las utilización de programas multidimensionales de valoración altas hospitalarias difíciles, así como en su ubicación geriátrica, incluso en diferentes sistemas sociosanitarios, auidónea, colaborando también en la coordinación y utilimentan la calidad y la efectividad de los cuidados geriátri zación adecuada de los recursos asistenciales extrahoscos. Rubenstein LZ y Rubenstein LV (1995) realizaron una pitalarios. revisión de la literatura científica, tanto en estudios descrip- • Apoyar a la Atención Primaria de salud, en el sentido de tivos como en ensayos controlados, relativos a los beneficios priorizar todas las actuaciones que se han mostrado efiobtenidos con los programas de evaluación geriátrica y éstos caces en favorecer el mantenimiento de la persona mase pueden resumir en: mejora el estado afectivo y cognitivo, yor enferma o de alto riesgo en el domicilio: valoraciones reducción de la utilización de medicamentos, minimización conjuntas in situ; consultas telefónicas, elaboración de de la utilización de residencias geriátricas, disminución del protocolos, facilitar y racionalizar el acceso a los medios uso de servicios hospitalarios, reducción de los gastos médihospitalarios. cos globales, prolongación de la supervivencia, aumento del • Mejorar la situación funcional, cognitiva y afectiva de la empleo de los servicios de Atención Primaria. persona anciana. • Articular los mecanismos de prevención, tratamiento y reEl equipo de valoración multidisciplinar de cuidados gehabilitación necesarios. riátricos se puede definir como la unidad hospitalaria interdisciplinar y básica en la atención específica a los pacientes En cuanto a los objetivos específicos de los EVCG, son los geriátricos del centro, y de apoyo a la Atención Primaria del siguientes: área correspondiente. • Atender a la población geriátrica a petición los profesionales de los distintos servicios y realizar la valoración geLas Administraciones han establecido desde 1993 el Acuerriátrica integral de los sujetos atendidos. do marco de coordinación sociosanitaria en el que se esta- • Detectar precozmente la aparición de incapacidad o el blece la necesidad de instituir recursos sociosanitarios que riesgo de su desarrollo, así como de la dependencia. se centran en las personas mayores en respuestas a distintos • Derivar a los sujetos a los dispositivos y recursos adecuavariables sociodemográficas. Dentro de dichos recursos se dos según cada situación de riesgo o proceso. establece como parte indispensable la creación de los equi- • Apoyar a otras unidades del hospital en los diagnósticos pos de valoración y cuidados geriátricos (EVCG). diferenciales y terapias que susciten dificultades o conlleven una prolongación en el ingreso. Las características y dotaciones de los EVCG quedan recogi- • Reducir la institucionalización mediante el empleo de das en dos documentos: protocolos geriátricos, como por ejemplo las úlceras por presión, la incontinencia, etc. • Bases de Ordenación de Servicios de Atención Sanitaria a las Personas Mayores de 1994. • Colaborar con los recursos hospitalarios propios. • Criterios de Ordenación de Servicios de Atención Sanitaria • Coordinarse con los recursos asistenciales extrahospitalaa las Personas Mayores de 1995. rios como es el caso de la Atención Primaria (sería interesante la valoración conjunta en el propio domicilio o la elaboración en equipo de protocolos). Objetivos de los EVCG Los objetivos generales que tiene que cubrir todo EVCG son los siguientes: • Detectar precozmente el riesgo de incapacidad, dependencia y cronificación de los pacientes subsidiarios y derivarlos al recurso asistencial mas adecuado para minimizar dicho riesgo y para valorar el nivel de rehabilitación adecuado. • Realizar al menos una valoración geriátrica comprensiva al mayor número posible de pacientes tributarios de la misma. • Dar apoyo a otras unidades del hospital en relación con problemas en el manejo diagnóstico y/o terapéutico de pacientes geriátricos complejos, así como cuando existía riesgo de una prolongación inadecuada de la estancia hospitalaria. • Disminuir el riesgo de institucionalización mediante la utilización de protocolos sobre los principales problemas a evitar: inmovilismos, úlceras, etc. 14
Estructura de los EVCG hospitalarios La constitución del equipo es variable en lo que se refiere al número y al tipo de figura profesional que lo integra, sin embargo, y puesto que se está hablando de cuidados, debe quedar claro que en éstos nunca debe faltar la enfermería puesto que el cuidado es el verdadero objetivo del trabajo de estos profesionales. Los EVCG disponen del siguiente equipo profesional, como mínimo: • Un médico especialista en geriatría que tendrán la función de coordinar al equipo. • Un trabajador social. • Un enfermero.
Puede estar incluido de manera opcional otros profesionales como pueden ser los terapeutas ocupacionales o los psicólogos. Además habrá personal de administración. En cuanto a los recursos materiales, los EVCG disponen de un área administrativa, una consulta médica y una consulta de enfermería, próximas a las zonas de urgencia, rehabilitación y consultas externas.
tividad, mientras que en el caso del segundo, se lleva a cabo bajo un plan de acción común, encaminado hacia unos ob jetivos previamente establecidos por todos y utilizando un método de trabajo consensuado. · Realización de interconsultas en hospitalización y urgencias sobre personas ancianas
· Fomento del desarrollo de sesiones clínicas interdisciplinares,
La cobertura de un EVCG implica un equipo a tiempo completo por área de salud o por cada 250.000 habitantes, para una población de un índice de envejecimiento aproximado del 13%, como necesidad mínima. Las unidades funcionales interdisciplinares sociosanitarias (UFFIS) en geriatría tienen una estructura similar.
Funciones de los EVCG Las funciones de los EVCG son las siguientes: •
La realización de la valoración geriátrica integral de los pacientes, seguida de la orientación asistencial correspondiente.
• El asesoramiento y el seguimiento-supervisión de los pro-
• •
•
•
blemas de salud del paciente geriátrico, siempre que sean requeridos por otros servicios del hospital o detectados originariamente por el EVCG. La participación en la elaboración y en la ejecución de protocolos para grupos de riesgo. La coordinación asistencial intra/extrahospitalaria, de forma que se produzca un traslado adecuado de pacientes geriátricos en ambos sentidos, intentando en todo caso que las altas hospitalarias sean ágiles y con una ubicación idónea. El asesoramiento y el apoyo a la Atención Primaria de salud del área correspondiente, en todo lo que suponga favorecer la permanencia en la comunidad de la persona mayor frágil, incluso, de ciertos pacientes geriátricos. La formación y la educación para la salud dirigidas a todas las personas que de alguna manera tengan que ver con la atención a las personas mayores: profesionales intrahospitalarios y extrahospitalarios, estudiantes, cuidadores principales y divulgación en general.
Actividades de los EVCG El equipo multidisciplinar juega un papel determinante en la prestación de los cuidados requeridos para poder abordar y solucionar las distintas problemáticas presentadas por los usuarios. A nivel teórico, la colaboración o el trabajo entre diversos profesionales sobre un mismo campo de actuación supone la aparición de conceptos como “multidisciplinaridad” o “interdisciplinaridad”. El primero de ellos hace referencia al trabajo de diferentes saberes profesionales sobre un mismo tema, pero sin que exista nexo de unión en su ac-
incluyendo a la Atención Primaria
· Promoción de la elaboración de protocolos y altas · Consulta externa de valoración geriátrica a Atención Primaria · Participación en la Comisión Sociosanitaria del área Tabla 4. Actividades de los EVCG
1.5.3. Escalas e instrumentos de la valoración multidisciplinar Para conocer cómo se realiza la valoración multidisciplinar del paciente geriátrico, es necesario abordar el empleo de las principales escalas para una valoración funcional, cognitiva y afectiva del anciano.
Valoración funcional La valoración funcional busca la recogida de datos sobre la situación basal del paciente, para mejorar la detección de algún problema de salud y para evaluar la repercusión funcional de las enfermedades que sufre el mismo. Se debe elegir aquel instrumento que proceda y que sea factible según el entorno de actuación, en función de la meta a alcanzar, de los recursos humanos, materiales y temporales disponibles, así como de la formación del profesional en el ámbito en cuestión. Los instrumentos de valoración funcional se pueden dividir en los siguientes tipos: • Instrumentos de valoración de las actividades básicas. • Instrumentos de valoración de las actividades instrumentales. • Instrumentos de valoración de la marcha. A continuación, se detallan las escalas más utilizadas en cada una de las áreas funcionales señaladas: • Instrumentos de valoración de las actividades básicas: - Escala de incapacidad física de la Cruz Roja: esta escala clasifica al paciente en seis grados, desde el independiente (grado 0) al totalmente dependiente (grado 5) (Tabla 5). Este grado 5 correspondería al paciente encamado. La escala va a evaluar de forma específica la movilidad y el control de esfíntereres, y de manera más genérica, la capacidad para el autocuidado del anciano. 15
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Manual de enfermería geriátrica
ESCALA DE INCAPACIDAD FÍSICA DE CRUZ ROJA
· · · · ·
0 1 2 3 4
Totalmente normal Realiza las actividades de la vida diaria. Deambula con alguna dificultad Alguna dificultad para realizar los actos de la vida diaria. Deambula con la ayuda de un bastón o similar Grave dificultad para los actos de la vida diaria. Deambula con dificultad ayudado por una persona. Incontinencia ocasional Necesita ayuda para casi todas las actividades de la vida diaria. Deambula con extrema dificultad ayudado por dos personas. Incontinente habitual · 5 Inmovilizado en cama o sillón. Dependiente total. Necesita cuidados continuos de enfermería Tabla 5. Escala de incapacidad física de Cruz Roja (grados)
-
Se trata de una escala sencilla y las preguntas se le hacen al propio paciente en caso de que sea competente, o bien a sus personas allegadas. Índice de Katz de actividades de la vida diaria (AVD): también es una escala de fácil manejo y de corta duración. Valora la capacidad habitual de la persona anciana en la ejecución de las actividades de la vida diaria y se utiliza como método indirecto de evaluación al pasar la escala en la entrevista. Se basa en la aplicación de las observaciones sobre las relaciones jerárquicas existentes entre las AVD básicas clasificando a los pacientes en siete grados desde la independencia (Grado A) hasta la dependencia total (Grado G).
- Tiene un alto grado de validez, y de reproducibilidad,
poseyendo capacidad predictiva de mortalidad a corto y a largo plazo y del riesgo de institucionalización. Se trata de una escala muy útil para pacientes institucionalizados o bien para la atención domiciliaria ( véase Tabla 6 en página siguiente). - Índice de Barthel: esta escala mide la capacidad de la persona para la realización de diez actividades básicas de la vida diaria, obteniéndose una estimación cuantitativa del grado de dependencia. La puntuación total es la suma de las valoraciones obtenidas en cada una de las actividades y oscila entre 100 puntos (independencia total) y 0 puntos (dependiente total). Las categorías resultantes serán: grave (inferior a 45 puntos), moderada (entre 45 y 60 puntos) y leve (superior a 60 puntos). Es la escala más utilizada para pacientes que han sufrido ictus. Destaca por su especificidad en el desglose del control de ambos esfínteres por separado y la división de los desplazamientos que realiza el sujeto. Estas cuestiones le aportan mayor sensibilidad y alta fiabilidad. Tiene valor predictivo de deterioro funcional y de institucionalización (véase Tabla 7 en página siguiente). - El Geronte: fue diseñado por Robert Leroux en 1991. Geronte sintetiza el conjunto de dificultades que hayan sido valoradas. Aparecen gráficamente, desde los niveles de deterioro cognitivo, hasta las AVD que la persona hace sola, con ayuda, o no es capaz de realizar, pasando por las discapacidades de tipo sensorial o por las dificultades de integración social. Geronte representa una figura humana con sombrero. En ella, se observan a simple vista los parámetros siguientes (Figura 4): 16
Sobre el sombrero, tres para capacidades mentales. Sobre la cara, cuatro para las funciones sensoriales. Sobre el cuerpo, nueve para las actividades corporales. Sobre el brazo derecho, cuatro para las actividades domésticas. › Sobre el brazo izquierdo, cuatro para las actividades sociales externas. › Sobre las piernas, cuatro para las actividades motrices. › › › ›
En su utilización habitual, cada uno de los 28 ítems en que se divide Geronte debe aparecer en alguna de estas tres alternativas: en blanco, sombreada o con fondo negro. Cuando el fondo aparece blanco, quiere decir que no existe discapacidad en ese parámetro concreto; si la casilla aparece sombreada, significa que la persona necesita ayuda o estimulación para la realización de las actividades relacionadas con la función que representa; finalmente, si el fondo de la casilla se muestra negro, manifiesta que la persona presenta una dependencia total en esa función.
Figura 4. Representación gráfica del GERONTE con sus ítems
ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA
1 a m e T
Índice de Katz de AVD (Katz et al., 1963). Índice de independencia en actividades de la vida diaria El índice de independencia en actividades de la vida diaria está basado en una evaluación de la independencia funcional de los/las ancianos/as en el baño, vestido, ir al servicio, traslado, continencia y alimentación. En esta página se muestran definiciones específicas de la dependencia e independencia funcional: · A. Independencia en alimentación, continencia, traslado, ir al servicio, vestido y baño. · B. Independencia en todas excepto en una de estas actividades. · C. Independencia en todas excepto baño y otra actividad. · D. Independencia en todas excepto baño, vestido y otra actividad. · E. Independencia en todas excepto baño, vestido, ir al servicio y otra actividad. · F. Independencia en todas excepto baño, vestido, ir al servicio, traslado y otra actividad. · G. Dependencia en las seis actividades. · Otras. Dependencia en al menos dos actividades pero no clasificables, como C, D, E o F. Independencia significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa excepto en los casos que se especifican más abajo. Se basa en su estado actual y no en su capacidad. Un/a anciano/a que rehúsa ejecutar una actividad se considera que no la ejecuta aunque sea capaz. Baño (ducha o baño): · Independencia: se le ayuda únicamente en algunas zonas (espalda) o se baña él mismo entero · Dependencia: ayuda en el baño para más de una parte del cuerpo. Ayuda para entrar o salir de la bañera o no se baña por sí solo Vestido: · Independencia: coger la ropa del armario y cajones, ponerse la ropa, incluido ropa exterior. Se excluye atarse los zapatos · Dependencia: no se viste solo o queda parcialmente desvestido Ir al servicio: · Independencia: llega hasta el servicio, se sienta y levanta del aseo. Arregla sus ropas. Puede manejar su propio orinal, aunque sólo por la noche, que vacía por la mañana. Puede o no utilizar apoyo mecánico · Dependencia: utiliza orinal o cuñas, recibe ayuda para llegar o utilzar el servicio Traslado: · Independencia: sale o entra de la cama y se mueve de la silla por sí solo, aunque use apoyo mecánico · Dependencia: ayuda para moverse de la cama o silla. No realiza desplazamientos Continencia: · Independencia: control de vientre y vejiga · Dependencia: parcial o total incontinencia de vejiga o vientre. Control total o parcial por enemas, catéteres o uso regulado de orinales Alimentación: · Independencia: lleva la comida del plato o similares a la boca (cortar la carne y preparación de alimentos, como, por ejemplo, untar el pan, se excluyen de la evaluación) · Dependencia: ayuda en la comida o se le alimenta por tubos Tabla 6. Índice de Katz de actividades de la vida diaria
l a n o i c a l b o p o t n e i m i c e j e v n e l e d a í f a r g o m e d y a í g o l o i c o s , a í g o l o p o r t n A . I a í g o l o t n o r e g a l e d s e s a B
ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA
Alimentación: · 10 Independiente. Capaz de usar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable · 5 Ayuda. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, etc. · 0 Dependiente Baño: · 5 Independiente. Se lava completo en ducha o baño, o se aplica la esponja por todo el cuerpo. Entra y sale del baño. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente · 0 Dependiente Vestido: · 10 Independiente. Se viste, se desnuda y se ajusta la ropa. Se ata los zapatos. Se pone braguero o corsé, si es preciso · 5 Ayuda. Necesita ayuda, pero al menos la mitad de las tareas las realiza en un tiempo razonable · 0 Dependiente Aseo personal: · 5 Independiente. Se lava la cara, las manos, los dientes. Se afeita y maneja el enchufe, si usa máquina eléctrica · 0 Dependiente Tabla 7. Escala de Barthel (continúa en la página siguiente)
17
Manual de enfermería geriátrica
ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA
Deposición: · 10 Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita enemas o supositorios, se arregla por sí solo · 5 Incontinente ocasional. Presenta episodios ocasionales de incontinencia o necesita ayuda para usar enemas o supositorios · 0 Incontinente Micción: · 10 Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, atiende a su cuidado solo · 5 Incontinente ocasional. Presenta episodios ocasionales. Necesita ayuda en el uso de sonda o colector · 0 Incontiente Uso del retrete: · 10 Independiente. Usa el retrete, bacinilla o cuña. Se sienta y se levanta sin ayuda (aunque use barras de apoyo). Se limpia y se quita y se pone la ropa sin ayuda · 5 Ayuda. Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse, o ponerse o quitarse la ropa · 0 Dependiente Traslado sillón-cama: · 15 Independiente. No necesita ninguna ayuda. Si usa silla de ruedas lo hace independientemente · 10 Mínima ayuda. Necesita una mínima ayuda o supervisión · 5 Gran ayuda. Es capaz de sentarse, pero necesita mucha asistencia para el traslado · 0 Dependiente Deambulación: · 15 Independiente. Puede caminar independientemente al menos 50 metros, aunque se ayude de un bastón, muletas, prótesis o andador sin ruedas · 10 Ayuda. Puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisión · 5 Independiente en silla de ruedas. Propulsa su silla de ruedas, al menos 50 metros · 0 Dependiente Escalones: · 10 Independiente. Es capaz de subir o bajar escaleras sin ayuda o supervisión, aunque use instrumentos de ayuda como muletas o bastones o se apoye en la barandilla · 5 Ayuda. Necesita ayuda física o supervisión para subir o bajar escaleras · 0 Dependiente Tabla 7. Escala de Bar thel (continuación)
ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA A. Capacidad para usar el teléfono:
1. 2. 3. 4.
Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números, etc. ...................... ........................ ......................... ....................... ........................ ....................... ............ 1 Marca unos cuantos números bien conocidos ..................... ....................... ........................ ......................... ........................ ....................... ........................ ........................ ........... 1 Contesta el teléfono pero no marca ...................... ........................ ......................... ...................... ........................ ....................... ........................ ........................ ....................... ........ 1 No usa el teléfono en absoluto........................ ........................ ....................... ........................ ........................ ........................ ....................... ........................ ........................ ............... 0
B.
Ir de compras:
1. 2. 3. 4.
Realiza todas las compras necesarias con independencia ........................ ........................ ....................... ........................ ....................... ........................ ....................... ............ 1 Compra con independencia cosas pequeñas ...................... ........................ ........................ ......................... ........................ ....................... ........................ ........................ ........... 0 Necesita compañía para realizar cualquier compra........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ....................... ........................ ....................... 0 Completamente incapaz de ir de compras ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ....................... ........................ ........................ ............... 0
C.
Preparación de la comida:
1. 2. 3. 4.
Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia ........................ ........................ ........................ ....................... ........................ ........................ ............... 1 Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes ...................... ........................ ........................ ........................ ....................... ........................ ........................ ....... 0 Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuada ......................... ......................... ........................ ........................ ............... 0 Necesita que se le prepare y sirva la comida ........................ ....................... ........................ ......................... ........................ ....................... ........................ ....................... ............ 0
D. Cuidar la casa:
1. 2. 3. 4. 5.
Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo trabajos duros, ayuda doméstica)....................... .......................... ....................... ........................ ................... 1 Realiza tareas domésticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas ........................ ........................ ......................... ....................... ........................ ....................... 1 Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable ....................... ......................... ........................ ........................ ............... 1 Necesita ayuda con todas las tareas de la casa...................... ....................... ........................ ........................ ........................ ....................... ........................ ....................... ............ 0 No participa en ninguna tarea doméstica ....................... ....................... ........................ ........................ ........................ ........................ ....................... ........................ ................... 0 Tabla 8: Índice para las actividades instrumentales de la vida diaria (Philadelphia geriatric center, Lawton y Brody, 1969) (continúa en la página siguiente)
18
ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA E.
Lavado de ropa:
1. Realiza completamente el lavado de ropa personal....................... ........................ ....................... ......................... ........................ ....................... ........................ ....................... 1 2. Lava ropas pequeñas, aclara medias, etc. ........................ ........................ ........................ ....................... ........................ ........................ ....................... ........................ ................... 1 3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado...................... ........................ ........................ ......................... ....................... ........................ ........................ ....................... ........... 0 F.
Medio de transpor te:
1. 2. 3. 4. 5.
Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio coche ...................... ........................ ......................... ........................ ....................... ................... 1 Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes públicos ....................... ........................ ........................ ....................... ................... 1 Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona...............................................................................................................................................................................1 Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros....................... ........................ ....................... ........................ ........................ ........................ ....................... ........................ ...0 No viaja en absoluto ..................... ....................... ........................ ........................ ........................ ....................... ........................ ........................ ....................... ........................ ............... 0
G. Responsabilidad sobre la medicación:
1. Es responsable en el uso de la medicación en las dosis correctas y a las horas correctas ....................... ......................... ........................ ....................... ....................... 1 2. Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación a dosis separadas ...................... .......................... ........................ ....................... ............... 0 3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación..................... ....................... ........................ ........................ ........................ ....................... ........................ ........... 0 H. Capacidad de utilizar el dinero:
1. Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuestos, rellena cheques, paga recibos y facturas, va al banco), recoge y conoce sus ingresos ........................................................................................................................................................................1 2. Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc........................ ......................... ....................... ........................ ....................... 1 3. Incapaz de manejar dinero.............................................................................................................................................................................................................................................0 Puntuación (de un máximo de 8) ............................................................................................................................................................................................................................................ (0-5 para hombres/0-8 para mujeres) Tabla 8. Actividades instrumentales de la vida diaria (continuación)
• Instrumentos de valoración de las actividades instru-
mentales: - Índice de Lawton: este índice supone el instrumento de evaluación más utilizado internacionalmente, especialmente en consultas y en hospitales de día. Evalúa ocho actividades instrumentales puntuables entre 0 y 1, con una puntuación máxima de 8. Las categorías van a permitir evaluar distintos grados de realización de la función explorada. Puede tener sesgos de género o de factores sociales y del entorno (véase Tabla 8). - Cuestionario de actividades funcionales de Pfeiffer: la versión española de este cuestionario incluye once grupos de actividades. Sus puntuaciones tienen una alta correlación con el diagnóstico de demencia, y con la escala de Lawton, poseyendo una elevada consistencia interna y fiabilidad. Además, apenas tiene sesgo de género. Este instrumento se debe aplicar a una persona allegada del paciente que sea fiable y que conozca bien al sujeto. La puntuación abarca entre 0 puntos para el sujeto totalmente independiente y 33 puntos para el sujeto totalmente dependiente, considerándose patológica una puntuación de 6 o de 7. - Instrumentos de valoración de la marcha: la deambulación es una AVD básica para el mantenimiento de la autonomía del sujeto. Las escalas de la Cruz Roja o el índice de Barthel se pueden utilizar para la evaluación de la deambulación. Cómo instrumentos más específicos, y de fácil y rápido manejo, destacan lo siguientes:
CUESTIONARIO ABREVIADO
· · · · · · · · · · ·
¿Cuál es la fecha de hoy (día, mes y año)? ¿Qué día de la semana es hoy? ¿Cuál es el nombre de este sitio? ¿Cuál es su número de teléfono? (Si no tiene teléfono) ¿Cuáles son sus señas? ¿Qué edad tiene? ¿Dónde nació? ¿Cómo se llama el presidente del Gobierno? ¿Cómo se llamaba el anterior presidente del Gobierno? Dígame el primer apellido de su madre Reste de 3 en 3 desde 20
Cada error suma un punto, 5 o más puntos sugieren deterioro cognitivo. Tabla 9. Cuestionario abreviado sobre el estado mental de Pfeiffer
› Test “levántase y ande” y “levántese y ande crono-
metrado”: se trata de dos escalas sencillas y rápidas que se pueden aplicar simultáneamente en el domicilio o en la consulta. El test levántese y ande abarca desde una puntuación de 1 para la marcha normal sin riesgo de caídas, una puntuación de 3 o más para el riesgo de caídas y una puntuación de 5 para una alto riesgo de caídas durante la propia prueba. Se trata no obstante, de una prueba subjetiva debido a su categorización de los niveles de la escala. El test levántese y ande cronometrado se suele conseguir por la mayoría de los sujetos en menos de 10 s, considerándose normal hasta los 20 s. Un tiempo su19
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Manual de enfermería geriátrica
perior a los 20 s implica un riesgo de caídas, que será elevado en el caso de más de 29 s. Los resultados se correlacionan bien con el índice de Barthel. › Clasificaci Clasificación ón funcional de la marcha (Escala FAC): los pacientes son clasificados en seis categorías desde 0 (sin deambulación eficaz) hasta 5 (marcha totalmente independiente), pudiendo aplicarse por observación directa o mediante la entrevista clínica. Es muy útil en sujetos con ictus y con fractura de cadera. También existen escalas de mayor complejidad para la evaluación de la marcha, como por ejemplo el equilibrio de Tinetti. •
Instrumentos de valoración cognitiva: la valoración cognitiva del paciente debe considerarse como un área de evaluación que se incluye dentro de la exploración psíquica y que
debe sumarse a la valoración afectiva y a la conductual. En esta valoración se ha de atender a las siguientes funciones claramente ligadas a la sintomatología neurológica (Tabla 10): - Atención. - Memoria. - Lenguaje. - Habilidad visoespacial. - Cálculo. - Funciones ejecutivas.
Los instrumentos de valoración cognitiva más utilizados son los siguientes: - Miniexamen cognoscitivo de Lobo (MEC). - Test al Reloj. (FAB). - Frontal Assessment Batery (FAB). - Test del informador.
VALORACIÓN COGNITIVA COGNITIVA Nombre y apellidos: ................................................................................................................Edad: Edad: ..................... ................ Ocupación: ...................... ........................ ....................... ...
Estudios:..................... Estudios: ..................... ........................ ....................... ..... Examinado por:..................... ........................ ....................... ........................ ........................ ....................... ........................ ............... Orientación
Puntos
Dígame el día: ............ Fecha: ..................... Mes: ....................... .Estación: ............... Año:...................... ........................ ........................ ........................ ....................... ........................ (5)
Dígame dónde estamos: ................................................................................................ Planta/Piso:................................................................................................................................... Ciudad: .............................................................Provincia: ................................................Nación: .......................................................................................................................................(5) Fijación:
Repita estas tres palabras: peseta-caballo-manzana (repítalas hasta que las aprenda) aprenda)................................................................................................................................(3) ................................................................................................................................(3) Concentración y cálculo:
Si tiene 30 € y me van dando de 3 en 3 ¿Cuántas le van quedando? ...................................................................................................................................................................(5) Repita estos números: 5-9-2 (hasta que los aprenda). Ahora hacia atrás ...........................................................................................................................................................(3) Memoria:
¿Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ....................................................................................................................................................................................................(3) Lenguaje y construcción:
Mostrar un bolígrafo. ¿Qué es esto?, repítelo con el reloj.........................................................................................................................................................................................(2) Repita esta frase: "En un trigal habia cinco perros" .....................................................................................................................................................................................................(1) Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad? ¿Qué son el rojo y el verde? ¿Qué son un perro y un gato? ..................... ......................... ........................ ....................(2) Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo encima de la mesa ........................................................................................................................(3) Lea esto y hago lo que dice, CIERRE LOS OJOS ............................................................................................................................................................................................................(1) Escriba una frase ......................................................................................................................................................................................................................................................................(1) "Copie este dibujo"
..................... ........................ ....................... ........................ ........................ ........................ ........................ ....................... ........................ ........................ (1)
PUNTUACIÓN PUNTUA CIÓN TOT TOTAL AL (máximo 35)
.............
Nivel de conciencia (alerta, obnuvilación, estupor estupor,, coma)
.............
Tabla 10. Miniexamen cognoscitivo de Lobo (MEC)
20
Valoración Valoraci ón cognitiva
• Duración media de vida: se define como el resultado de Existen una serie de enfermedades crónicas no neurológicas neuroló gicas la distribución del número de años que le correspondería que predisponen a presentar deficiencias cognoscitivas en vivir a un individuo dentro de un grupo de edad determila población anciana, como por ejemplo: HTA, enfermedanado, entre todos los componentes de dicho grupo. des cardiovasculares, EPOC, etc. Entre las escalas de valoración destacan las siguientes: Para analizar la distribución de la población por edades se • Escala del Mini-Mental State Examination de Folstein o consideran los siguientes indicadores sintéticos: examen cognoscitivo de Lobo. • Mediana de edad: es la edad que divide a la población en dos grupos iguales (del mismo número de habitantes) • Escala mental de Pfeiffer. uno más joven y otro más viejo. • Escala de incapacidad psíquica de la Cruz Roja. • Índice de envejecimiento: se define como la relación Para conocer cómo se realiza la valoración multidisciplinar porcentual entre la población de 65 años o más y la podel paciente geriátrico, es necesario abordar el empleo de blación de 0 a 15 años. Este índice está considerado como las principales escalas para una valoración funcional, cogniel mejor indicador de envejecimiento de la población. tiva y afectiva del anciano. • Índice de dependencia: es la evaluación de los cambios en las proporciones entre la población juvenil y senil con el grupo de individuos de edades intermedias (población Valoración Valoraci ón afectiva activa). La población juvenil es la comprendida entre los Es importante realizar una identificación precoz de aquellos 0-15 años, la población intermedia es la comprendida enancianos que están especialmente predispuestos a presentre los 15 y los 64 años y la población senil es la que se tar trastornos afectivos, ya que esto influye negativamente encuentra a partir de los 65 años en adelante. en su capacidad funcional. La escala que se emplea funTIPOS DE INDICADORES damentalmente es la Geriatric Depression Scale (GSD) de Brink y Yesavage. Mediana Índice Índice de edad
1.6. Envejecimiento y demografía del envejecimiento poblacional: causas y consecuencias Se dan una serie de circunstancias demográficas que conducen a un aumento de la proporcionalidad de personas ancianas sobre la población general. Entre estos factores cabe destacar: el aumento de la esperanza de vida, el descenso de la tasa de natalidad y de la mortalidad infantil, los avances tecnológicos, la influencia de los movimientos migratorio y los factores ambientales ligados al comportamiento social y económico del propio país.
1.6.1. Índices de med ida del envejecimiento poblacional
de envejecimiento
de dependencia
Tabla 11. Indicadores sintéticos
1.6.2. Factores del envejecimiento saludable La composición de las personas mayores de 65 años en la población española incluye, como características específicas, las siguientes: • Preponderancia de mujeres sobre hombres. • Aumento importante de la longevidad. • Convivencia en compañía del cónyuge o en soledad. • Residencia en su domicilio o en instituciones. • Limitado poder adquisitivo. • Padecimiento de enfermedades crónicas.
Por otra parte, las características de la morbilidad de la población anciana son: Los índices estadísticos que se utilizan para medir el enveje- • Existencia de una o varias enfermedades, generalmente cimiento poblacional deben ser parámetros universales mediinterrelacionadas. bles y objetivables para poder aclarar los cambios estructura- • Evolución progresiva. les de las poblaciones. Entre ellos cabe destacar dest acar los siguientes: • Tendencia a la cronicidad. • Esperanza de vida: se define como el tiempo de vida • Importante afectación de la independencia. estimado, o esperado, para un individuo perteneciente a • Escasas posibilidades de curación. un grupo determinado en el momento de su nacimiento • Situación de fragilidad física y psíquica. (tiempo que se espera que viva un individuo pertenecien- • Frecuente sobrecarga familiar famil iar.. te a un grupo específico). En la mayoría de los países desa- • Causas multifactoriales. rrollados, la esperanza de vida supera los 70 años. • Amplia demanda de atención sanitaria. 21
1 a m e T l a n o i c a l b o p o t n e i m i c e j e v n e l e d a í f a r g o m e d y a í g o l o i c o s , a í g o l o p o r t n A . I a í g o l o t n o r e g a l e d s e s a B
Manual de enfermería geriátrica
Teniendo en cuenta todo lo explicado anteriormente, los factores que favorecen el envejecimiento saludable de la población son los que se citan a continuación: • Descenso de la tasa de natalidad: a finales del siglo XXI la tasa bruta de natalidad en España ya se encontraba por debajo de la media europea. Lo mismo sucedía con la fecundidad. La explicación a estos factores radica en el cambio del tipo de familias y de sus realidades, así como en la modificación en las expectativas y proyectos proyect os de vida. El retraso en la edad del matrimonio y de la maternidad también son variables que influyen. • Descenso de la tasa de mortalidad infantil: este indicador, que marca una importante distinción entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo, favorece el aumento de la esperanza de vida. España posee uno de los mayores índices de esperanza de vida de Europa, con 81,9 años para las mujeres y 74,3 años para los varones. • Avances tecnológicos: los avances en biotecnología y en técnicas diagnósticas y terapéuticas en medicina, así como en los medios de prevención y erradicación de enfermedades infectocontagiosas han favorecido directamente un descenso de la mortalidad tanto infantil como de edades intermedias. • Factores ambientales: según García Hernández M. (2004), la mejora de los factores ambientales ligados a la cultura y al comportamiento social y económico de un país genera una mayor concepción social del hombre y satisface en mayor grado las necesidades de los individuos. • Influencia de los movimientos migratorios de las poblaciones: las migraciones se realizan en edades productivas, lo que origina un rejuvenecimiento del lugar a donde emigran. En España, los procesos migratorios han generado una distribución irregular con ascensos y disminuciones importantes de la densidad de población. • Aumento de la duración de la vejez: este indicador es responsable del incremento de la duración de la vejez, pues origina una serie de periodos diferenciados dentro de la población mayor de 65 años: GRADO DE RECOMENDACIÓN
- Primera etapa: de 65 a 70 años. - Segunda etapa: de 70-75 hasta 80 años. - Tercera etapa: más de 80 años.
De este modo, surgen sucesos como el hecho de que el cuidador principal de un sujeto perteneciente a la tercera etapa pertenezca a la primera etapa. Según el INE, en el periodo comprendido entre 1990 y 2010, se estimó un máximo en la población española de 40 millones, tendentes a la baja, con una esperanza de vida al nacer de 75,3 años en varones y 83,7 años en mujeres. También atendiendo a datos del INE, la población mayor pasará a representar del 13,7% en 1990 al 16,9 en el año 2000 y al 20,1 en el 2020.
1.6.3. Cambios funcionales en relación a la edad cronológica Todos los cambios funcionales en el anciano (biológicos, psíquicos y sociales) se van a estudiar de forma pormenori zada en el Tema Tema 4.
1.6.4. Envejecimiento activo y factores contribuyentes Para la OMS, el envejecimiento activo es el proceso por el que se aprovecha al máximo las oportunidades para tener un bienestar físico, psíquico y social durante toda la vida. El objetivo es extender la calidad, productividad y esperanza de vida a edades avanzadas. La progresión irreversible de los cambios funcionales a partir de los 60-65 años supone un fenómeno colectivo que comporta compor ta un factor básico en la forma que adquieren las sociedades. El envejecimiento activo de la población es, según García Hernández M. (2004), el resultado del proceso global de cambios demográficos por lo que se produce un aumento de la proporción de personas mayores de 60-65 años, con SIGNIFICADO
A
Extremadamente recomendable recomendable (buena evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan ampliamente a los perjuicios)
B
Recomendable (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan a los perjuicios)
C
Ni recomendable ni desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los perjuicios y no puede justificarse una recomendación general)
D
Desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios)
E
Evidencia insuficiente, de mala calidad o contradictoria, y el balance entre beneficios y perjuicios no puede ser determinado Tabla 12. Significado de los grados de recomendación (USPSTF)
22
respecto al número total de habitantes. Esto se debe fundamentalmente a tres factores contribuyentes: • Cambios producidos en la natalidad. • Sistemático descenso de la mortalidad. • Aumento de la esperanza de vida. El envejecimiento activo es un recurso fundamental que ayuda a las personas y a las comunidades a alcanzar su potencial de calidad de vida y significación a lo largo de todo su ciclo vital y a participar en la sociedad de acuerdo con sus necesidades, deseos y capacidades. Es, por tanto, aplicable a cualquier estado de salud y con cualquier nivel de autonomía. Como señala la Organización Mundial de la Salud, "para fomentar el envejecimiento activo es necesario que los sistemas sanitarios tengan sanitarios tengan una perspec perspectiva tiva del ciclo ciclo vital vital completo completo y se orienten a la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades y el acceso equitativo tanto a una Atención Primaria como a una asistencia de larga duración de calidad".
El envejecimiento activo presenta una variedad de aspectos y de factores que reclaman un enfoque global que aborde mecanismos de protección para las personas mayores de manera que se generen respuestas ante distintas situaciones. Las características de estas respuestas han de ser las siguientes: • Transversalidad. • Coordinación e intersectorialidad. • Cooperación. • Innovación y creatividad. • Flexibilidad. • Inclusividad. • Atención al entorno urbano y rural. Los factores determinantes del envejecimiento activo son: • Género y cultura. • Sistema sanitario y social. • Factores económicos: ingresos, trabajo y protección social. • Factores del entorno físico. • Factores personales. • Factores comportamentales. • Factores del ambiente social.
1.7. Necesidades básicas b ásicas en las etapas de envejecimiento y proceso de muerte Tal como ya se ha visto a lo largo de este tema, el envejecimiento es un proceso individual, fruto de la interacción entre la carga genética y en el entorno en el que se desarrolla la persona.
La consideración del hombre desde un punto de vista biopsicosocial lleva a plantear los cambios que el tiempo produce sobre él desde tres perspectivas: biológica, psicológica y social. Estos cambios que el tiempo provoca sobre la persona, en sus diferentes esferas, van a condicionar el perfil del anciano y, por tanto, su capacidad de autocuidado para satisfacer sus propias pro pias necesidades. Según el modelo de Virginia Henderson (que se estudiará en el siguiente tema), de manera breve, se puede explicar la influencia del paso del tiempo en los cambios en las necesidades básicas que presentan las personas mayores: • Cambios biológicos: hacen referencia a los producidos a nivel anatomofisiológico. “Ser viejo”. • Cambios psíquicos: cómo se enfrenta la persona a su propio proceso de envejecimiento. “Sentirse viejo”. • Cambios sociales: qué rol desempeña el anciano en la viejo”. ”. sociedad. “Ser considerado viejo
CADA PERSONA PERCIBE Y AFRONTA SU PROPIO ENVEJECIMIENTO DE MANERA INDIVIDUAL.
1.7.1. Necesidades básic as en las diferentes etapas de la vejez Como ya se ha mencionado, los efectos del paso del tiempo sobre los individuos son los que van a determinar la capacidad de éstos para adaptarse a los cambios que se producen en sí mismos y en su entorno. Estos cambios, que en principio son fisiológicos, suponen una necesidad continua del individuo de emitir respuestas adaptativas a dichos cambios, es decir, constituyen un esfuerzo para la persona de adaptar su capacidad de llevar a cabo los autocuidados adecuados a las nuevas necesidades planteadas. Si bien es posible afirmar que hay necesidades que son comunes a todas las personas (cambios (c ambios de rol social o familiar, por ejemplo), la forma de llevar a cabo las acciones necesarias para satisfacerlas es individual y específica específi ca de cada individuo. El objetivo de los cuidados enfermeros debe ser el fomento y el refuerzo de los recursos propios (conocimientos, motivación, actitud, capacidad…), para que la persona sea capaz de satisfacer sus necesidades o bien, aceptar ayuda procedente de su entorno. La calidad de vida de las personas mayores está est á íntimamente relacionada con la capacidad de emitir respuestas adaptativas a las necesidades surgidas. Así, los factores que van a afectar a dicha calidad de vida son: 23
1 a m e T l a n o i c a l b o p o t n e i m i c e j e v n e l e d a í f a r g o m e d y a í g o l o i c o s , a í g o l o p o r t n A . I a í g o l o t n o r e g a l e d s e s a B
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Figura 5. Factores 5. Factores influyentes en la calidad de vida de las personas mayores
Por esto último, algunos autores establecen otra clasificación: • Persona mayor no de riesgo o sana: persona mayor de 65 años que es capaz de mantener independencia y, por tanto, su capacidad para satisfacer sus necesidades básicas, a pesar de que ésta se pueda ver mermada por el hecho de envejecer. enveje cer. • Persona mayor de riesgo: persona mayor de 65 años en situación de vulnerabilidad o fragilidad que dadas sus condiciones físicas, psíquicas o sociales le colocan en una situación de fragilidad, de equilibrio inestable, que q ue puede conducir a un alto grado de dependencia, de pérdida de su autonomía, lo que conlleva un riesgo elevado de institucionalización o fallecimiento. • Paciente geriátrico: supone un grado más respecto a la persona mayor de riesgo, es aquel que cumple tres o más de los siguientes requisitos: - Mayor de 75 años. - Trastorno funcional incapacitante. me ntal incapacitante. - Trastorno mental - Pluripatología relevante. - Fragilidad social.
• Independencia funcional: grado de funcionalidad física,
•
psíquica o socioeconómica. La persona anciana independiente posee mayor calidad de vida que aquélla que depende de su familia y/o entorno. Viviend Viv iendaa propia, propia, convi convive ve con la la pareja pareja o familia familia:: la viudedad es un factor negativo en la calidad de vida de los ancianos.
• Relaciones sociales o familiares: el aislamiento social o
familiar, objetivo o subjetivo, influye negativamente en la calidad de vida de las personas.
Clasificación de las personas mayores de 65 años Atendiendo a la edad de las personas, una de las clasificaclasifi caciones más sencillas es: • Seniles: individuos entre 65 y 74 años. • Ancianos: personas por encima de los 75 años. • Longevos: mayores de 90 años.
Figura 6. Grados 6. Grados de dependencia
1.7.2. Satisfacción de las necesidades Otros autores, siguiendo la edad cronológica, establecen la básicas en el anciano siguiente clasificación: • Edad crítica o presenil: entre 45 y 60 años. • Senectud gradual: entre 60 y 72 años. • Vejez declarada: entre 72 y 90 años. • Grandes viejos: mayores de 90 años.
En la valoración enfermera del anciano, uno de los aspectos más relevantes a tener en cuenta es el grado de autonomía que éste presenta. Para ello, la enfermera debe establecer el grado de dependencia o independencia del individuo a la hora de realizar las actividades básicas o instrumentales Las personas envejecen de manera gradual e individuali- de la vida diaria. zada, así las características y capacidades de una persona • Actividades básicas de la vida diaria (ABVD): conjunto de 70 años no son las mismas que las una de 90. Y, a su de actividades primarias que la persona realiza, encamivez, individuos de la misma edad pueden encontrarse en nadas a su autocuidado, dotándole de autonomía, percondiciones de salud física o psíquica diferente, o situación mitiéndole vivir sin precisar ayuda continua de otros. En social desigual. esta categoría, se incluyen actividades tales como vestirse, vestirs e, 24
comer, control de esfínteres y uso del WC, deambular, etc. Algunas de las escalas que miden estas ABVD son la escala de Barthel y el índice de Katz. • Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): actividades que permiten a la persona adaptarse y desarrollarse en su entorno, manteniendo su independencia en la comunidad. Pertenecen a esta categoría las actividades de cocinar, cuidar de la casa propia, utilizar correctamenc orrectamente el dinero o los transportes, interpretar un tratamiento farmacológico de manera correcta, etc. La escala que se va a encargar de medir las l as AIVD, fundamentalmente, es la escala de Lawton L awton y Brody. Estas ABVD y AIVD, para poder llevarlas a cabo, la persona anciana tiene que ser capaz de cubrir sus necesidades básicas de manera satisfactoria. Para Virginia Henderson, éstas estaban postuladas en 14 categorías, que forman un todo indisoluble y complejo en la persona (Tabla 13).
1.7.3. Elaboración de la historia de vida del anciano La necesidad de conocer los aspectos más destacados de la historia de vida de la persona anciana es fundamental dado su papel vertebrador en la intervención gerontológica individualizada.
duo forma parte de diversos contextos, familiar, histórico y social, adquiriendo sus conductas plena justificación en el marco de dichos contextos. De esta manera, la forma en que las personas establecen relaciones personales con otras está condicionado por su propia historia de vida, por lo que es importante im portante conocer su trayectoria vital, ya que va a marcar las directrices de cómo será la relación del individuo con su familia, entorno o profesionales sanitarios, llegado el caso. La población anciana española actual ha vivido la Gue rra Civil o la Postguerra, y es innegable que éste es un hecho que ha supuesto un impacto importante en sus vidas, que ha condicionado su desarrollo personal. No obstante, la influencia de este acontecimiento histórico tendrá un significado diferente en función de que su perspectiva fuese de niño, adolescente o adulto, e incluso, del bando en el que se posicionase durante la contienda.
Genograma
El genograma se define como el mapa o la representación gráfica de una familia que aporta información acerca de sus miembros y las relaciones de parentesco que se establecen La elaboración de la historia de vida del anciano tiene como entre ellos. Estos mapas familiares se elaboran utilizando objetivo la orientación de los cuidados enfermeros, la inter- signos universalmente consensuados por todas aquella disvención interdisciplinar y familiar, como herramienta para ciplinas que los utilizan en su trabajo (Ciencias Sociales y de fomentar el desarrollo del individuo de acuerdo a sus pro- la Salud, Genética…). pias características y entorno. Conocer la trayectoria vital de la persona influye de manera positiva en la obtención de buenos resultados de los planes de cuidados elaborados, ya que son planteados de forma individualizada, atendiendo a esta trayectoria de vida y las necesidades actuales del anciano.
1 a m e T l a n o i c a l b o p o t n e i m i c e j e v n e l e d a í f a r g o m e d y a í g o l o i c o s , a í g o l o p o r t n A . I a í g o l o t n o r e g a l e d s e s a B
La elaboración de la historia de vida se lleva a cabo mediante la recogida exhaustiva de datos y su posterior registro en el genograma, cronograma y ecograma, que complementarán la historia de enfermería. La utilización de estos tres instrumentos está fundamentada en el hecho de que el indiviFigura 7. Genograma 7. Genograma
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Manual de enfermería geriátrica
NECESIDADES BÁSICAS Respirar normalmente
Comer y beber adecuadamente
Eliminación de los desechos
Moverse y mantener una postura adecuada Dormir y descansar Vestirse y desvertirse Mantenimiento temperatura corporal Higiene personal
Evitar peligros del entorno Comunicarse, expresar opiniones Creencias y religión Trabajo realizado
Participar en acciones recreativas Aprender, descubrir y satisfacer curiosidad *
CARACTERÍSTICAS EN EL ANCIANO
· Rigidez torácica · tos · · ·
apetito sensación de sed superficie de absorción
de nutrientes · motilidad intestinal, enlentecimiento vaciado gástrico · Déficit o falta de conocimientos
· · · ·
motilidad intestinal movilidad, deformidades óseas riesgo de incontinencia riesgo de caídas en los
desplazamientos (miedo) · fuerza contractilidad del detrusor/ esfínteres
ACTIVIDADES DE AUTOCUIDADO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA*
· Fisioterapia/ejercicios respiratorios · Ejercicio moderado · No fumar
· Riesgo de infección · Deterioro del intercambio gaseoso · Limpieza ineficaz de las vías aéreas
· Educación en nutrición · Horarios de comidas establecidos · Alimentos cocinados y presentados
· Riesgo de desequilibrio nutricional
de manera vistosa
por exceso/defecto
· Desequilibrio nutricional por exceso/ defecto
· Ingesta adecuada de líquidos
· Deterioro de la dentición
· Eliminación de barreras
· Riesgo de estreñimiento · Estreñimiento subjetivo · Incontinencia urinaria refleja/
arquitectónicas
· Educación en nutrición · Tiempo adecuado destinado a la eliminación
· Ingesta hídrica adecuada
· · · · · · · ·
de urgencia/total/funcional Riesgo de incontinencia urinaria Incontinencia fecal Riesgo de lesión Disminución del gasto cardíaco Riesgo de síndrome de desuso Deterioro de la movilidad física Deterioro de la deambulación Sedentarismo
· Deformidades óseas · movimientos
· Ejercicio moderado · Analgesia si dolor
· fase REM · n.º de despertares · Limitación de movimientos · Alt musculoesqueléticas · riesgo de caídas
· · · · ·
capacidad termorregulación
· Ropa adecuada · Climatización del hogar
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal
Limitación de movimientos riesgo de caídas (miedo) motivación
· Entorno seguro · Dispositivos de ayuda
· Déficit de autocuidado: baño/higiene · Déficit de autocuidado: uso wc
agudeza visual Limitación de movimientos riesgo de caídas (miedo) Deterioro cognitivo
· Iluminación adecuada · Eliminación de barreras
· Riesgo de lesión · Síndrome de deterioro
Deterioro cognitivo Lenguaje torpe Hipoacusia
· Expresar emociones · Interacción social
movilidad Deterioro cognitivo
· Acudir a centros de reunión · Eliminar barreras arquitectónicas
Jubilación Limitación de movimientos Aislamiento social tolerancia al cambio
· Reordenar las expectativas de vida · Actividades sustitutivas útiles
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
Presbicia Presbiacusia Limitación de movimientos Lenguaje torpe Rigidez de pensamiento
· Rigidez de pensamiento · tolerancia al cambio · Conductas rutinarias
Relajarse antes de dormir Pequeños descansos durante el día
Deterioro del patrón del sueño
Uso de calzado sin cordones Ropa fácil de abrochar Entorno seguro durante la acción
Déficit de autocuidado: vestido/ acicalamiento
arquitectónicas
de la interpretación del entorno
· Entorno seguro
para la sociedad
· · · · · · · · ·
Deterioro de la comunicación verbal Riesgo de soledad Deterioro de la memoria Riesgo de sufrimiento intelectual Riesgo de deterioro de la religiosidad Deterioro de la interacción social Desempeño inefectivo del rol Trastorno de la identidad personal Riesgo de baja autoestima situacional
Eliminación de barreras arquitectónicas: · Entorno seguro · Opciones de ocio
· Riesgo de soledad · Desempeño inefectivo del rol · Déficit de actividades recreativas
· Cambios paulatinos · Flexibilización de conductas · Motivación
Deterioro de la adaptación
“Diagnósticos enfermeros NANDA clasificados por dominios”. Disponible en: http://www.taxonomiaenfermera.com/pag/diagnosticos_necesidades.html
Tabla 13. Necesidades básicas, capacidades en el anciano y diagnósticos enfermeros
26
Los datos que se registran de cada individuo son: sexo, 1.8. Bases de la tanatología edad, nombre y año de nacimiento y muerte. Igualmente se deben registrar las fechas de enlaces o separaciones. Es el primer elemento de la historia de vida que se ha de El concepto de la muerte varía en función de la cultura de elaborar, ya que servirá de base para el cronograma y el cada país, pero también dependen de cada familia, socieecograma. dad, de las creencias religiosas, etc. La fuente principal de obtención de datos va a ser el propio individuo mediante una entrevista, unida a la información que pueda proporcionar la familia u otros profesionales. Las generaciones se colocan de arriba a abajo, con líneas horizontales para indicar las relaciones entre congéneres (matrimonios, noviazgos…) y verticales para señalar diferentes generaciones. El genograma de una persona anciana debe componerse de cuatro generaciones, empezando por los padres de ésta y terminando por los nietos o biznietos, si existen.
Cronograma Figura 8. Grupo familiar
El cronograma supone el registro cronológico de los acontecimientos más importantes de la vida de la persona. Sitúa a la persona en el contexto histórico y social en el que se ha Así, el concepto médico de muerte se entiende como un fenómeno biológico, que en función de cada individuo, desarrollado. Los acontecimientos que se deben registrar son: nacimientos y muertes en la familia, enlaces y separaciones, cambios de domicilio si suponen modificaciones en los estilos de vida, datos laborales y de jubilación, aparición de enfermedades, graves o no, y cualquier otro acontecimiento que el individuo considere significativo. La elaboración del cronograma, en muchas ocasiones, contribuye a comprender conductas del anciano que en principio podrían parecer inapropiadas.
se desarrolla de manera individualizada, conduciendo a la cesación de la vida, la cual es el conjunto de fenómenos biológicos en equilibrio constante. Comúnmente, la muerte es entendida como un momento, en el que se produce el cese de los latidos cardíacos y de los movimientos respiratorios; pero desde el punto de vista científico, es considerada como una sucesión de fases mal delimitadas. Según el profesor Gisbert Calabuig, estas fases son las siguientes: • Muerte aparente: cese aparente de los fenómenos vi-
tales, frecuencia cardiaca y respiratoria, en situación de inconsciencia. • Muerte relativa: prolongación de la agonía, suspensión Ecograma de funciones nerviosas, respiratorias y circulatorias. En El ecograma se define como el mapa que establece las esta fase, en algunos casos, es posible la reanimación con relaciones sociales/afectivas del individuo o de la familia. maniobras de RCP. Recoge la calidad y la cantidad de estas relaciones. Aporta • Muerte intermedia: extinción progresiva e irreversible de la información necesaria para comprender, por parte del las funciones biológicas del organismo. profesional, las relaciones que se establecen en el seno de • Muerte absoluta: desaparición total de toda actividad la familia, así como el soporte social que posee el individuo orgánica. (situaciones de aislamiento social). En el ecograma quedan reflejadas las cargas laborales y familiares del cuidador Pero como puede observarse, esta concepción acerca de la principal. muerte no es la que la sociedad, en general, utiliza de manera habitual, y por supuesto, no todas las sociedades enLa obtención de todos estos datos va a servir para poder tienden el fallecimiento de las personas de igual manera. En determinar los soportes sociales/familiares de que dispone la sociedad española actual, cristiana católica de tradición, el anciano en una situación de crisis. hablar de la muerte sigue siendo un tema tabú. 27
1 a m e T l a n o i c a l b o p o t n e i m i c e j e v n e l e d a í f a r g o m e d y a í g o l o i c o s , a í g o l o p o r t n A . I a í g o l o t n o r e g a l e d s e s a B
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La edad de las personas también va a influir en la idea que se tiene acerca del cese de la vida. Esto es, no es lo mismo, ser joven, que implícitamente lleva asociado el concepto de “toda la vida por vivir”, que ser anciano, que se identifica más con “ha vivido la vida”. Diversos estudios apuntan que las personas mayores parecen menos temerosas de su propia muerte, que las más jóvenes; cuanto más mayores, se muestran más preocupados por la pérdida de seres queridos, amigos o incluso animales domésticos. La expresión de la religiosidad supone una manera de asumir la propia muerte en la mayoría de la población anciana. Pero no en todos los casos es así, por lo que debe tratarse siempre a la persona anciana de manera individualizada, ya que hay casos en los que no se llega a aceptar el proceso de la propia muerte hasta el mismo fin de sus vidas. En la legislación española, el concepto de muerte no está definido de manera expresa. Sólo el artículo 32 del Código Civil establece que “la personalidad civil se extingue por la muerte de la persona”. “La modernidad necesita esconder la presencia de la muerte en la vida, porque ella derrumbaría su máxi mo ofrecimiento: lo nuevo siempre es lo mejor y se encuentra en el futuro, tiempo que todavía no es, pero que, se garantiza, llegará a ser, en la línea continua de la vida absoluta”.
• Negación: supone un mecanismo protector frente al conocimiento de una muerte inevitable. “No, a mí no”. • Ira: enojo dirigido hacia sí mismo, Dios o los demás. “¿Por qué yo?” • Negociación: mediante ella, la persona intenta posponer o invertir la muerte, realizando promesas a cambio. “Sí, pero prometo...” • Depresión: cuando el diagnóstico ya no permite retrasos
en la pérdida, aparece la depresión. Supone un estado terapéutico que ayuda a la persona a desligarse de la vida, aceptando la muerte. “Sí, yo.” • Aceptación: la persona comprende la realidad de la pérdida y se siente en paz con ella. “Mi hora está al llegar y es lo correcto”. NEGACIÓN
No, a mí no
IRA
¿Por qué yo?
NEGOCIACIÓN
Sí, pero prometo...
DEPRESIÓN
Sí, yo
ACEPTACIÓN
Mi hora está al llegar es lo correcto
Tabla 14. Fases del proceso de duelo según Kübler-Ross
Más recientemente, otro autor, M. Gómez Sancho, en la década de los años noventa, simplificó las fases del duelo en tres, que son (Tabla 15): • Los primeros momentos: se corresponde con el choque inicial. A veces acompañado de reacciones neurofisioló1.8.1. El duelo gicas (náuseas, vértigos, temblor…). La persona se puede El duelo es una respuesta universal a la pérdida de un ser mostrar incapaz para realizar acciones como llamar por querido, evento significativo, objeto o a la inminencia de la teléfono para comunicar el fallecimiento. Este primer impropia muerte. Todas las sociedades, independientemente pacto repercute en tres esferas: de su desarrollo, disponen de costumbres, tradiciones o ritos - Afecto: sensibilidad anestesiada. que se suceden cuando una persona muere. El duelo es ne- Intelecto: paralizado, inhibido. cesario para poder continuar viviendo, para poder estable- Fisiológico: sentidos embotados. cer nuevos lazos con la persona fallecida y recobrar el equilibrio psicológico. El presentar un bloqueo en el duelo, puede La primera reacción tras el conocimiento de la noticia de suponer la aparición de respuestas patológicas en la persona. la pérdida es la negación, el rechazo y la incredulidad, con sensación de desmoronamiento del propio cuerpo. En el caso de los ancianos, entender este proceso y ayudar Los primeros recursos para contener este derrumbamienen su desarrollo es fundamental, ya que es el grupo de perto son la palabra y el grito. Esta fase es de corta duración, sonas que más situaciones de pérdida va a experimentar, por lo general, desde el anuncio de la muerte hasta el bien sea la suya propia, la del cónyuge o, incluso, la de los final de las honras fúnebres. En el caso de que la muerte hijos. se hubiese producido de manera traumática o imprevista, la duración de esta fase puede ser mayor. Son numerosos los autores que han tratado de explicar el • Etapa central: el estado depresivo del duelo: es la fase proceso de duelo, de hacer las primeras aproximaciones de mayor duración. La mente de la persona está conti(Freud, Lindermann). En 1969, E. Kübler-Ross estableció nuamente absorta en la imagen de la persona fallecida. una estructura en el proceso de duelo como una sucesión Con el paso del tiempo, se alternan estos periodos con de fases que eran experimentadas por todos los individuos, una paulatina reorganización de la vida interna y exteraunque no necesariamente en el mismo orden ni con la na. Supone una auténtica depresión que se instaura una misma intensidad. Estas fases son las siguientes (Tabla 14): vez ocurrida y aceptada la muerte, pudiendo durar me28
ses o años. Esta etapa supone la esencia del trabajo de • Factores preexistentes a la enfermedad: duelo. - Relación afectiva con la persona fallecida. • Etapa final del duelo: el periodo de restablecimiento: - Grado de parentesco: cónyuge, hijo, hermano, amigo… comienza cuando el sujeto es capaz de mirar al futuro, - Grado de dependencia económica, psicológica o social desarrollando nuevas relaciones sociales. El estado deprecon el fallecido. sivo, el dolor y la pena van disminuyendo, manifestando - Sentimientos de culpa: sensación de haber podido hacer un cierto alivio. más, mostrarse más afectivo mientras la persona vivía… - Sexo del superviviente: las mujeres soportan mejor la pérdida que los hombres. · Primeros momentos, choque inicial · Reac. neurofisiológicas (náuseas, vómitos, - Soporte social: cuando el superviviente dispone de una ETAPA INICIAL temblores…) red social, amigos, es más fácil que realice el duelo. · Repercusión fisiológica, afectiva y intelectual - Presencia o no de otras experiencias de duelo: duelos · Estado depresivo que se sobreponen. · Duración de meses o años ETAPA CENTRAL Presencia o no de factores culturales que permitan la · Pensamiento fijado en el fallecido · Es la esencia del trabajo de duelo expresión del duelo: la expresión de la pena, favorece · Periodo de restablecimiento el desarrollo del duelo. ETAPA FINAL
· Miras de futuro · Nuevas relaciones sociales · Sensación de cierto alivio
· · · · · · FACTORES · PREEXISTENTES · A LA · ENFERMEDAD · · · CAUSA Y MODO DE LA MUERTE
Tabla 15. Fases del proceso de duelo según M. Gómez Sancho
Factores que condicionan la evolución del duelo La intensidad del duelo y la manera de desarrollarse éste van a depender de dos factores fundamentalmente (Tabla 16): • Causa y modo de la muerte: - Edad: cuando la persona fallecida es de edad avanzada, hay un cierto sentimiento de aceptación al pensar que el individuo ya ha cumplido su ciclo biológico. Cuando se trata de una persona joven o un hijo, el significado es más doloroso, siendo la reacción de los padres ante la pérdida de un hijo más compleja y de mayor duración (relación paterno-filial, sentimientos y expectativas proyectados de los padres hacia los hijos, etc.). - Duración de la enfermedad mortal y agonía: cuando se trata de una muerte precedida de un cierto tiempo, como sucede en las que son anunciadas por una fase terminal, suele desarrollarse un duelo anticipatorio. Modo en que se presenta la muerte: si es de manera im-
Edad Duración de la enfermedad mortal y agonía Modo en que se presenta la muerte Aspecto del cadáver Relación afectiva Grado de parentesco Grado de dependencia Sentimientos de culpa Sexo del superviviente Soporte social Otras experiencias de duelo Factores culturales
Tabla 16. Factores que condicionan el duelo
Tipos de duelo
prevista, supondrá un impacto mayor que si es anunciada. Si es precedida de una fase de dolores intensos, disnea importante, hemorragias masivas o estados confusionales en los últimos momentos, pueden causar una gran impresión en los familiares. En los casos de suicidio, los familiares suelen experimentar un fuerte sentimiento de culpa.
Dependiendo del momento, de la duración y de las complicaciones que presente el duelo, se establece la siguiente clasificación: • Duelo anticipado: el duelo no comienza en el momento de la muerte, sino antes, en el momento del diagnóstico y pronóstico de incurabilidad. Facilita el desapego emotivo antes de que ocurra el fallecimiento. Es experimentado por el enfermo y familiares, en especial en los casos de enfermedades en fase terminal. Permite integrar la realidad de la pérdida de manera gradual, resolver asuntos inacabados con el enfermo, cambiar esquemas paulatinamente y rehacer la propia identidad. Duelo retardado, inhibido o negado. lo desarrollan las per-
cesidad de ver y tocar el cuerpo del fallecido, como medida para constatar que la muerte se ha producido. En los casos en que la muerte no haya producido desfiguraciones en el cadáver, verlo supone cierta tranquilidad para la familia (“parece que estuviese dormido”); en los casos en que haya sufrido graves mutilaciones, se recomienda no verlo.
sonas que en las fases iniciales del duelo parecen tener el control de la situación, sin mostrar signos de abatimiento o pena. La persona, en realidad, no afronta la pérdida. Duelo crónico: el duelo no evoluciona hacia la fase de resolución; la persona parece querer seguir manteniendo vivo a su ser querido a través de su dolor. Suele ser característica la existencia de una relación de gran dependencia con el fallecido.
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- Aspecto del cadáver: los familiares suelen tener la ne-
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Manual de enfermería geriátrica
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Duelo complicado: suele ser frecuente tanto en niños como ancianos. Se acentúan los sentimientos de culpa, interiorización y se favorece la somatización, todo ello bloqueando el trabajo de duelo durante un tiempo más o menos prolongado. Duelo patológico: se produce una perturbación mental que altera el sentimiento de personalidad. En ocasiones es complicado distinguir cuándo un duelo ha pasado de ser normal a convertirse en patológico. Las reacciones que pueden ser indicadoras de duelo patológico son las siguientes: - La persona en duelo sufre trastornos de personalidad,
cia del seguimiento del duelo y la valoración y la detección de signos y síntomas susceptibles de desencadenar un duelo patológico. El objetivo de los cuidados enfermeros será ayudar a la despedida entre el enfermo y la familia.
En el momento en que se produce la muerte, la presencia de la enfermera junto a la familia es el mejor apoyo que se puede brindar, manteniendo una actitud de escucha y afecto. Después del fallecimiento, las actividades enfermeras irán encaminadas a: • Aclarar las dudas respecto a la muerte del familiar, las circunstancias en las que se produjo la muerte. enfermedad depresiva o ha tenido intentos de suicidio. • Aconsejar acudir al entierro y al funeral. La persona muestra una actitud de muy baja autoes- • Determinar si existe o no sentimiento de culpa. tima o habla frecuentemente del suicidio. • Reorientar las creencias que no permiten expresar sentimientos de dolor. - Existe una evolución positiva los primeros meses, para después volver hacia atrás sin ninguna razón aparente. • Recuperar para la familia todos los objetos personales del Hay sospecha de un aumento en el consumo de alcofallecido. hol o de tranquilizantes. • Aconsejar para que no se tomen decisiones precipitadas. • Informar sobre la evolución del duelo. • Ofrecer la posibilidad de formular todas las preguntas que · Ver a la persona fallecida necesiten los familiares. · Asistir a ceremonias fúnebres -
-
ACEPTAR LA REALIDAD DE LA PÉRDIDA
· No minimizar el sufrimiento por una pérdida
· Necesita tiempo para ser asumida de manera intelectual y emocional
· Expresar y exteriorizar dolor emocional · La negación puede llevar al consumo EXPERIMENTAR DOLOR EMOCIONAL
de alcohol y otras drogas
· Los narcóticos no hacen desaparecer el dolor, sólo lo posponen
· El duelo no es una enfermedad · Llorar si se siente la necesidad ADAPTARSE AL AMBIENTE EN EL QUE EL DIFUNTO NO ESTÁ PRESENTE
· Cultivar recuerdos · Recordar detalles del acontecimiento es una manera de asumir la pérdida
· Con la muerte termina una vida, pero no una relación
· La desaparición de alguien no obliga a INVERTIR LA ENERGÍA EMOTIVA EN OTRAS PERSONAS O RELACIONES
dejar de amarlo
· Signos que indican la resolución del duelo: capacidad de hablar de la persona fallecida sin llorar ni desconcertarse y la capacidad de establecer nuevas relaciones y retos de la vida
Tabla 17. Procesos en la elaboración del duelo
1.8.3. Viudez El hecho de que una persona anciana pierda a su pareja tiene una especial relevancia en la posibilidad de desarrollar un duelo patológico, y dado que pertenece a un grupo etario con un alto índice de prevalencia de enfermedades crónicas, el hecho de tener que afrontar el estrés que supone el fallecimiento del cónyuge puede desencadenar una situación de desequilibrio que empeore la patología de base de la persona superviviente.
En términos generales, las mujeres asumen mejor la pérdida de su cónyuge que los hombres, que tienden a volver a casarse, en muchas ocasiones. Esto hace que entre la población anciana, el número de mujeres viudas duplique al de hombres viudos. Se dan casos de personas viudas que no se adaptan a su nueva situación, volviéndose dependientes de sus hijos mayores o políticos, esperando que ellos asuman el papel que desempeñaba su pareja, especialmente en los casos en que el fallecido ejercía control en todos los aspectos de su vida.
La vida social de las personas ancianas viudas va a depender del entorno del que disponían mientras vivían ambos miembros de la pareja. Así, por ejemplo, va a influir el gruLa fase previa al fallecimiento de un familiar suele dejar una po de amigos que poseían, si son matrimonios, o si en él importante huella en la familia, siendo éste un tema reitera- existen también otros miembros viudos. El estado de salud tivo en la elaboración del duelo, lo que justifica la importan- también va a ser determinante, si se trata de una persona
1.8.2. Cuidados después de la muerte
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dependiente, o si por el contrario goza de autonomía en el desarrollo de sus actividades. También el nivel de dependencia emocional que mantenía con la persona finada va a ser determinante.
El riesgo de aislamiento social en las personas viudas es muy alto, por lo que deben valorarse todos los aspectos del entorno que rodean al anciano, con el objetivo de detectar los indicadores de situación de soledad del individuo.
1 a m e T l a n o i c a l b o p o t n e i m i c e j e v n e l e d a í f a r g o m e d y a í g o l o i c o s , a í g o l o p o r t n A . I a í g o l o t n o r e g a l e d s e s a B
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Bases de la geront ología II .
Teorías y modelos de enfermería. PAE en geron tología
2.1. Teorías y modelos
2 a m e T
4. 5. 6. 7.
Moverse y mantener una buena postura. Dormir y descansar. de enfermería en gerontología Vestirse y desvestirse. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites Entre las teóricas reconocidas a nivel mundial, en este caso normales. por su teoría general, que puede entenderse y aplicarse en 8. Mantener el cuerpo limpio. la rama y especialización del cuidado gerontológico y ge- 9. Prevención de los peligros ambientales. ríatrico se encuentra Virginia Henderson y su Teoría de las 10. Comunicarse con los demás. necesidades básicas (este modelo se basó en los escritos de 11. Vivir de acuerdo con sus creencias y valores. autores como Thorndike y Maslow). 12. Trabajar de forma que le proporcione sensación de realización. Del mismo modo, existe otra téorica llamada Dorotea 13. Jugar o participar en actividades recreativas. Orem, cuyo modelo conceptual La Teoría general de enfer- 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conmería es, indudablemente, altamente plausible para enmarduce a un desarrollo y salud normales. car el cuidado enfermero al paciente anciano. El concepto de necesidad, según Henderson, no es el de Por último, cabe destacar, en el caso de que el sujeto ancia- carencia, sino el de un requisito. Siguiendo su teoría, los inno sufra algún tipo de patología psiquiátrica, la utilización dividuos necesitan fuerza, voluntad y conocimiento (causas del modelo de las relaciones terapeúticas interpersonales de la independencia) para realizar las actividades. de H. Peplau en la práctica diaria con pacientes que sufren algún tipo de afectación mental. Por tanto, los obstáculos o las limitaciones personales o del entorno que impiden a la persona satisfacer sus pro A continuación se analizan detalladamente estos modelos. pias necesidades básicas se clasifican en los siguientes tipos: • Falta de fuerza: entendida como capacidad/habilidad fí2.1.1. Virginia Henderson. sica e intelectual de la persona para llevar a cabo las acTeoría de las necesidades básicas ciones pertinentes a la situación (se resume como poder Esta teórica editó su primera definición de enfermería en hacer). 1955 y la desarrolló en su libro The Nature of Nursing. Hen- • Falta de conocimientos: referidos a aspectos de la propia derson hace hincapié en que el cuidado del profesional de salud, y sobre recursos propios y del entorno (saber qué enfermería vaya dirigido tanto hacia el individuo sano como hacer y cómo llevarlo a cabo). al enfermo. El objetivo de los cuidados de enfermería es • Falta de voluntad: deseo, interés, motivación para iniciar lograr que la persona consiga la independencia, ayudándola las acciones y mantenerlas (querer hacerlas). a satisfacer sus necesidades básicas. Estas necesidades básicas son las mismas para todos los seres humanos y existen De todo ello se deduce que la función del personal de enindependientemente de la situación en que se encuentre el fermería es la de: individuo. • Sustituta (reemplazar lo que le falta al paciente, etc.). • Ayudante (cuidado clínico). Según Henderson, la persona es un todo complejo formado • Compañera (fomenta una relación terapéutica). por 14 necesidades básicas, que son las siguientes: 1. Respirar normalmente. De acuerdo con el modelo de Virginia Henderson, los cui2. Comer y beber adecuadamente. dados básicos son aquellos que llevan a cabo las enfermeras 3. Eliminar los deshechos corporales. en cumplimiento de su función propia. 33
Manual de enfermería geriátrica
Figura 1. Esquema del modelo de Virginia Henderson
2.1.2. Dorotea Orem.
Teoría general de enfermería
•
Dos autocuidados asociados a un proceso de desarrollo: estos requerimientos sobrevienen específicamente en un periodo dado del ciclo vital. Por tanto, es necesario reconocer las exigencias de autocuidado según la edad de la persona. Seis autocuidados derivados de las desviaciones del estado de salud: relacionados con las acciones a realizar a causa del estado de salud. Tienen su origen en el proceso de la enfermedad, en el tratamiento y en el diagnóstico médico.
Esta teoría está compuesta a su vez por tres epígrafes: 1. Teoría de autocuidado: que define el concepto de autocuidado. • 2. Teoría del déficit de autocuidado: que precisa las circunstancias por las que surge el déficit de autocuidado. Se trata de la subteoría más importante, por lo que se ha llegado a utilizar, por defecto, como nombre del modelo de DoroteaOrem. 3. Teoría de los sistemas de enfermería: que describe las Otros conceptos que define Orem en su teoría son los sifunciones de la enfermera ante el déficit de autocuidado. guientes: La agencia de autocuidado: es la idea que define la La base del modelo de Orem consiste en que las personas capacidad específica (combinación de conocimientos, necesitan cuidados de enfermería cuando no pueden satisdestrezas, habilidades y motivaciones) que tiene un infacer los requisitos de su autocuidado; es decir, es el condividuo para llevar a cabo las actividades de autocuicepto que Henderson llamaba necesidades básicas, que son dado. específicos para cada periodo de la vida. Cuando un indivi- • La demanda de autocuidado: se define como el conjunduo no es capaz de satisfacer sus requisitos mediante el proto de acciones de autocuidado necesarias para satisfacer pio autocuidado puede aparecer el déficit de autocuidado. los requisitos de autocuidado conocidos. La existencia de un déficit de autocuidado es la condición • El cuidado dependiente: supone aquel cuidado que es que legitima la necesidad de cuidados de enfermería. dado por un miembro de la familia a otro para mantener su vida, contribuir a su salud y bienestar. Se describen tres categorías en los requisitos de autocuidado: • El déficit de cuidado dependiente aparece cuando el cuidado requerido por una persona dependiente es superior • Ocho autocuidados universales: son los requeridos por todas las personas a lo largo de su vida. Van dirigidos a a la capacidad del miembro de la familia (o persona allemantener las necesidades vitales. gada). •
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Para conseguir el nivel óptimo de autocuidado del paciente la enfermera dispone de tres tipos de sistemas de enfermería: • Sistema de compensación total: por su limitación, el paciente no interviene en el autocuidado; por tanto, existe, por parte del enfermo, dependencia total del personal de enfermería. • Sistema de compensación parcial: el enfermo y la enfermera participan en el autocuidado, ya que el individuo puede satisfacer parte de sus requisitos de autocuidados, pero no todos (en una planta de cirugía, por ejemplo). • Sistema de apoyo educativo: la enfermera instruye y orienta. El paciente necesita ayuda en la adquisición de habilidades y toma de decisiones.
Figura 2. Esquema del modelo de Virginia Henderson
Orem propuso dentro de estos sistemas de enfermería, los cinco métodos de asistencia de enfermería, incluyendo: • Actuar por otros. • Guiarlos. • Enseñarlos. • Apoyarlos. • Proporcionar el medio que favorezca la capacidad del paciente para satisfacer sus demandas.
a í g o l o t n o r e g n e E A P . a í r e m r e f n e e d s o l e d o m y s a í r o e T . I I a í g o l o t n o r e g a l e d s e s a B
2.1.3. Hildegard Peplau.
Modelo de las relaciones terapéuticas interpersonales
Figura 3. Tipos de sistemas de enfermería. Déficit de autocuidado de Dorotea Orem
2 a m e T
Hildegard Peplau clasifica en cuatro fases el proceso que supone una verdadera relación terapéutica interpersonal, de manera que es necesario ser consciente de la etapa en la que se está para dirigir una u otra intervención enfermera hacia el paciente: 1. Fase de orientación: comienza cuando el paciente expresa una necesidad sentida, es decir, el paciente percibe que le pasa algo y que necesita ayuda. Es en el momento en que expresa esta ayuda en el que se puede iniciar la relación terapéutica ya que permite identificar y evaluar los problemas del paciente. 2. Fase de identificación: el paciente conoce la situación y responde de una manera selectiva a las personas que pueden ayudarle. Expresa sentimientos y pensamientos. 35
Manual de enfermería geriátrica
3. Fase de aprovechamiento: el paciente puede utilizar 2.2. Proceso de atención todos los servicios disponibles según sus necesidades. de enfermería (PAE) en el cuidado Puede crearse el conflicto de ser dependiente y el logro de la persona anciana de ser independiente. 4. Fase de resolución: la relación terapéutica finaliza y las diferentes necesidades han sido satisfechas; el paciente 2.2.1. Introducción se prepara para lograr su independencia, su liberación. En ocasiones, esta fase no coincide con la resolución de la enfermedad. La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera es conocido como proceso de atención de enfer Además, Peplau describe cómo el paciente atraviesa estas mería (PAE). Este método permite al personal de enfermería fases a lo largo del proceso de su enfermedad asignando al prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. profesional sanitario de referencia, su terapeuta, una serie de roles que son los siguientes: El proceso de atención de enfermería se consideró, por pri• Rol de persona ajena: el primer papel que desempeña la mera vez, como tal cuando Hall (1955), Jhonson (1959), enfermera ante el paciente y que nos recuerda la impor- Orlando (1961) y Wiedenbach (1963) establecieron un protancia de presentarse y explicar y ofertar todos nuestros ceso de tres etapas (valoración, planeamiento y ejecución); servicios. Yura y Walsh (1967) establecieron cuatro fases (valoración, • Rol de persona con recursos: el sujeto percibe la capa- planificación, realización y evaluación); y Bloch (1974), Roy cidad, la competencia y la habilidad de la enfermera, lo (1975), Aspinall (1976) y algunos autores más instauraron que va a resultar beneficioso para el cuidado de su pro- las cinco actuales, al añadir la etapa diagnóstica. blema de salud. Por tanto, el PAE es un sistema de planificación en la ejecu• Rol docente: instruye al paciente. • Rol de líder: la enfermera ayuda al paciente a satisfacer ción de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pa sos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evasus necesidades, pero cooperando con él. • Sustituto: el paciente asigna a la enfermera un papel de luación. Como todo método, el PAE configura un número sustituto. de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. • Consejero: asesoramiento por parte de la enfermera en las decisiones. Para H. Peplau, éste sería el papel más im- Los objetivos del PAE portante de los que va a tener la enfermera en su relación terapéutica. El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, de la familia y de la comunidad. Como objetivos secundarios de este proceso están los siguientes: • Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, de la familia y de la comunidad. • Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios. Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad. El desarrollo del PAE Para desarrollar el PAE es necesario que se produzca una interacción entre enfermería y el paciente, además de que el primero ha de mostrar desarrolladas las siguientes capacidades: • Capacidad técnica: manejo de instrumental y de aparataje. • Capacidad intelectual: emisión de los planes de cuida• Figura 4. Teoría de Hildegard Peplau
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dos eficaces y con fundamento científico. Capacidad de relación: saber mirar, empatía y obtención del mayor número de datos posibles para llevar a cabo la valoración.
Ventajas del PAE
enfermera le da una orientación distinta dependiendo del La aplicación del proceso de enfermería tiene repercusio- modelo o teoría de enfermería que siga. nes sobre la profesión, en el cliente y sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso enfermero define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad; el cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermería; para el profesional enfermero se produce un aumento de la satisfacción, así como de la profesionalidad. Para el paciente estas ventajas son las siguientes: • Participa en su propio cuidado. • Tiene continuidad en la atención enfermera. • Mejora la calidad de la atención que recibe. Para la enfermera son: • Se convierte en experta. • Muestra satisfacción en el trabajo. • Presenta crecimiento profesional. Las características del PAE
Las características del proceso de atención de enfermería son las siguientes: • Tiene una finalidad: se dirige a un objetivo. • Es sistemático: implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo. • Es dinámico: responde a un cambio continuo. • Es interactivo: está basado en las relaciones recíprocas que se establecen entre la enfermera y el paciente, su familia y los demás profesionales de la salud. • Es flexible: se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en cualquier lugar o área especializada que trate con individuos, grupos o comunidades. Sus fases pueden utili zarse sucesiva o conjuntamente. • Tiene una base teórica: el proceso ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y se puede aplicar a cualquier modelo teórico de enfermería. Todas las investigadoras que han trabajado un modelo conceptual han descrito la importancia de la metodología para ponerlo en práctica. El proceso de enfermería es el método para aplicar el modelo y poder administrar cuidados de enfermería organizados. Se caracteriza por ser flexible, dinámico y sistemático. La utilización del proceso de enfermería favorece la comunicación, la individualidad, la participación de la persona en la toma de decisiones, evita omisiones y repeticiones y aporta calidad en los cuidados enfermeros. La aplicación del mismo está fundamentada en diversas teorías, como la de Sistemas, o la de la Comunicación, pero sobre todo en el modelo de enfermería que se haya elegido para la práctica profesional, lo que significa que cada
Figura 5. Esquema del proceso de atención enfermera
2.2.2. Valoración
en la dimensión independiente y valoración interdisciplinar La valoración es el punto de partida del proceso de atención de enfermería. Su finalidad es recoger datos de la persona (problemas de salud) y las respuestas humanas que se originan ante ellas, analizarlos (según unas primeras interpretaciones del profesional) y sintetizarlos para poder identificar las respuestas humanas. Se ha hablado de que la valoración es un proceso en sí mismo, ya que consta de varias etapas, las cuales tienen la finalidad de recoger todos los datos pertinentes para identificar la salud del individuo o grupo social. Aunque se inicie con el primer contacto entre el paciente y el sistema de cuidados de salud, tiene continuidad durante todas las etapas del proceso. Las fuentes de información para esta recogida de datos son el mismo paciente, la familia, su historial clínico y la información del resto de integrantes del equipo de salud. Los datos pueden clasificarse en dos categorías: • Datos subjetivos: son los que el cliente afirma. Comprenden sentimientos, percepciones sobre su situación de salud, etc. (por ejemplo, el dolor). Se denominan síntomas 37
2 a m e T a í g o l o t n o r e g n e E A P . a í r e m r e f n e e d s o l e d o m y s a í r o e T . I I a í g o l o t n o r e g a l e d s e s a B
Manual de enfermería geriátrica
y sólo son advertidos por el enfermo. Son apreciaciones • Establecer una buena relación profesional-paciente que personales y no datos constatables. permita una comunicación fluida y eficaz. • Datos objetivos: constituyen la información constatable. (por ejemplo, valores de los signos vitales). Se conocen La entrevista que más datos va a ofrecer es la semiestructucomo signos, se pueden observar y medir. rada, con contenidos parcialmente delimitados por el profesional de enfermería y con espacios abiertos para recoger la narración del paciente, los datos que de ella se obtengan Métodos para obtener datos permitirán identificar las necesidades de cuidados del paEl pilar fundamental de la valoración de enfermería en el ciente. paciente geriátrico es la entrevista clínica, aunque se puede complementar otras pruebas como son: la exploración físi- Una vez realizada la entrevista y gracias a los datos obtenica, la toma de constantes, los datos antropométricos, etc. dos en ella se estará garantizando la atención integral del También es importante la entrevista con el núcleo familiar, paciente, la continuidad de la atención y la calidad asistenque aportará datos muy valiosos sobre la convivencia y ade- cial. más se habrán de añadir los datos recogidos por los profesionales que conformen el equipo y los de otros dispositivos. Instrumentos de valoración La entrevista, como una comunicación entre dos o más personas, se verá afectada por varios factores como los ruidos del entorno (interrupciones durante la entrevista, sala inadecuada…), las interferencias sociales, cognitivas y emocionales que suponen una dificultad para la comunicación y de aquí surge la necesidad del profesional de enfermería para aprender a entrevistar y a comunicarse.
Tras la estandarización de la valoración geriátrica integral, se han ido generalizando instrumentos y escalas estructuradas para la evaluación objetiva de diversas variables del anciano. De esta forma se han homogenizado las técnicas y los instrumentos de valoración, ofreciendo una serie de ventajas que se resumen en los siguientes puntos: • Objetividad. • Cuantificación. El entrevistador debe de tener las siguientes cualidades: • Validez. El momento de recepción del paciente debe ser cordial y cá- • Reproducibilidad. lido, ayudados de una comunicación verbal de aceptación. • Fiabilidad. • Durante la entrevista se facilitará la comunicación bidirec- • Sensibilidad. cional, escuchando con empatía, concentración y respeto • Trasmisión de información. y hablando de manera asertiva, persuasiva y eficaz. La empatía se puede definir como la comprensión sensible Para la elección de una escala o instrumento de valoración y precisa del paciente y su situación, desde su marco de adecuado en geriatría, se debe atender a la condición indisreferencia. La empatía expresa solidaridad emocional y pensable de la brevedad y la sencillez. Además, en cualquier no debe verse afectada ni ética ni ideológicamente. caso, alguno de los instrumentos utilizados debe especificar • Tendrá que conocer los diferentes componentes de la co- claramente aquellas funciones de la vida diaria dependiente municación no verbal: o independiente. Todos estos instrumentos se han visto de - Kinésica (expresiones faciales, posición corporal, ges- manera detallada en el Tema 1, no obstante en este capítulo tos…). se hace un breve repaso de los mismos. - Paralenguaje (tono, timbre e intensidad de la voz). - Proxémica (elementos comunicativos relacionados con Valoración funcional el orden y la distancia entre profesional y paciente). Consiste en examinar la habilidad funcional del anciano • La comunicación no verbal es muy importante en situacio- para vivir independientemente en su ambiente, valorando nes de crisis. Los gestos comunican estados emocionales. las dependencias en las actividades de la vida diaria (AVDB) La comunicación mediante el tacto es más significativa e básicas e instrumentales. importante que las palabras en los pacientes psiquiátricos. • El índice de Katz, por su fácil manejo y escaso tiempo para su realización se usa con mucha frecuencia, ya que La entrevista con el paciente debe cumplir los siguientes constituye una de las primeras escalas de evaluación de dos objetivos: las AVD. Se usa principalmente como método indirecto de evaluación mediante la entrevista, valorando la capa• Obtener la información necesaria que pueda llevar a la identificación del problema y al establecimiento de un cidad habitual de la persona anciana en la ejecución de plan de actuación y tratamiento. dichas actividades. •
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El índice de Barthel mide la capacidad de la persona para la realización de 10 ABVD, obteniéndose una estimación cuantitativa del grado de dependencia. Escala de la incapacidad física de la Cruz Roja: clasifica al paciente en 6 grados, desde independiente (= 0) hasta dependiente total (= 5), que correspondería al paciente encamado, evaluando de forma especial la movilidad y el control de esfínteres y, de manera más genérica, la capacidad para el autocuidado. El Geronte fue diseñado por Robert Leroux en 1991. Geronte sintetiza el conjunto de dificultades que hayan sido valoradas. Aparecen gráficamente, desde los niveles de deterioro cognitivo, hasta las AVD (actividades de la vida diaria) que la persona hace sola, con ayuda, o no es capaz de realizar, pasando por las discapacidades de tipo sensorial o por las dificultades de integración social. Escala del centro geriátrico de Philadelphia (Lawton y Brody): mide las actividades instrumentales de la vida diaria.
Obtener información específica y necesaria para poder realizar el diagnóstico enfermero y la planificación de los cuidados. • Facilitar la relación enfermera/paciente. • Permitir al anciano informarse y participar en la identificación de sus problemas y en el planteamiento de los objetivos que tiene que cubrir también. • Ayudar a la enfermera a determinar qué otras áreas requieren un análisis específico a lo largo del proceso de valoración. •
La entrevista consta de tres partes: iniciación, cuerpo y cierre: • Iniciación: se comienza por una fase de aproximación y se centra en la creación de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relación interpersonal positiva. • Cuerpo: la finalidad de la conversación en esta parte se centra en la obtención de la información necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta o queja princi• pal del paciente y se amplía a otras áreas como historial médico, información sobre la familia y datos acerca de cuestiones culturales o religiosas. Existen formatos estructurados o semiestructurados para la recogida sistematizaValoración cognitiva da y lógica de la información pertinente sobre el paciente. Existe una serie de enfermedades crónicas no neurológicas • Cierre: es la fase final de la entrevista. En ella no se deben que predisponen a presentar deficiencias cognoscitivas en introducir temas nuevos. Es importante resumir los datos la población anciana, como por ejemplo: HTA, enfermedamás significativos. También constituye la base para estades cardiovasculares, EPOC, etc. Entre ellas destacan: blecer las primeras pautas de planificación. • Escala del Mini-Mental State Examination de Folstein o examen cognoscitivo de Lobo. • Escala mental de Pfeiffer. • Escala de incapacidad psíquica de la Cruz Roja. Valoración afectiva
Es importante realizar una identificación precoz de aquellos ancianos que están especialmente predispuestos a presentar trastornos afectivos, ya que esto influye negativamente en su capacidad funcional. • Geriatric Depression Scale (GSD) de Brink y Yesavage. Entrevista clínica
La entrevista clínica es la técnica indispensable en la valoración del paciente, ya que gracias a ella se obtiene el mayor número de datos. Existen dos tipos de entrevista, formal o Figura 6. Enfermera en una entrevista con un paciente informal. La entrevista formal consiste en una comunicación con un propósito específico, en la cual la enfermera realiza la historia del paciente. El aspecto informal de la entrevista La entrevista clínica tiene que ser comprendida desde dos es la conversación entre enfermera y paciente durante el ámbitos: curso de los cuidados. • Un ámbito interpersonal en el que dos o más individuos se ponen en contacto y se comunican. La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades, • El otro ámbito de la entrevista es el el desarrollo de la éstas son: habilidad técnica. 39
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La entrevista puede verse interrumpida por los ruidos, endel paciente, y otro en el que le da a entender que le tendiendo por esto no solamente los ruidos audibles sino comprende. también, la imagen global que ofrece el centro sanitario. • Calidez: es la proximidad afectiva entre el paciente y el Éstas pueden ser controladas por el entrevistador en la maentrevistador. Se expresa sólo en el aspecto no verbal de yoría de los casos. Se pueden describir tres tipos de interla comunicación. ferencias: • Respeto: supone la capacidad del entrevistador para transmitir al paciente que su problema le atañe y que • Interferencia cognitiva: consisten en que el problema del paciente no es percibido o comprendido por el ense preocupa por él preservando su forma de pensar, sus trevistador. valores ideológicos y éticos (Borrell [1989]). En palabras de Cibanal (1991), esta cualidad implica el aprecio de la • Interferencia emocional: es frecuente, consiste en una reacción emocional adversa del paciente o del entrevisdignidad y del valor del paciente y el reconocimiento de tador. Los estados emocionales extremos como ansiedad, éste como persona. depresión, miedo a una enfermedad grave o a lo desco- • Concreción: es la capacidad del entrevistador para denocido, dolor o malestar. Por parte del profesional, agresilimitar los objetivos mutuos compartidos de la entrevista vidad, excesiva valoración de sí mismos, excesiva proyec(Borrell [1989]). ción sobre los pacientes e incluso desresponsabilización • Cibanal (1991) aporta una quinta característica del ende las obligaciones. trevistador: la autenticidad, que supone que uno es él mismo cuando lo que dice está acorde con sus sentimien• Interferencia social: en este caso las diferencias sociales tos . conllevan en el profesional una menor conexión emocional, una menor implicación y a prestar menor información al paciente. Observación Las técnicas verbales que se emplean durante la entrevista son las siguientes: • El interrogatorio: permite obtener información, aclarar respuestas y verificar datos. • La reflexión o reformulación: consiste en repetir o expresar de otra forma lo que se ha comprendido de la respuesta del paciente, permite confirmar y profundizar en la información. • Las frases adicionales: que estimulan la continuidad del proceso verbal de la entrevista. • Las técnicas no verbales: facilitan o aumentan la comunicación mientras se desarrolla la entrevista, estos componentes no verbales son capaces de transmitir un mensaje con mayor efectividad incluso que las palabras habladas, las más usuales son las siguientes: - Expresiones faciales. - La posición corporal. - Los gestos. - El contacto físico. - La manera de hablar. Para finalizar la entrevista y siguiendo a Briggs J. (1985) y Gazda GM. (1975), es necesario concretar cuáles son las cualidades que debe tener un entrevistador: Empatía: se define como la capacidad de comprender (percibir) correctamente lo que experimenta nuestro interlocutor, Cibanal (1991). Pero Borrell (1989), aporta que no basta con comprender al paciente, si no se es capaz de transmitirle esa comprensión. La empatía, consta de dos momentos, uno en el que el entrevistador es capaz de interiorizar la situación emocional •
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En el momento del primer encuentro con el paciente, el personal de enfermería comienza la fase de recolección de datos por la observación, que continúa mediante la relación enfermera-paciente. Así pues, la observación es el segundo método básico de valoración; la observación sistemática implica la utili zación de los sentidos para la obtención de información tanto del paciente como de cualquier otra fuente significativa y del entorno, así como de la interacción de estas tres variables. La observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante la observación han de ser posteriormente confirmados o descartados. La observación supone el método de valoración más indicado para el examen de la función cognitiva. Mediante una observación exhaustiva se podrá obtener información relacionada con los siguientes aspectos: • El nivel de conciencia, descartando los distintos grados de alerta, desde la letargia hasta el coma. • La apariencia externa y la comunicación no verbal, incluyendo el contacto visual, la expresión facial, etc. • El estado emocional, que puede orientar a un diagnóstico correcto. El componente objetivo emocional se puede valorar mediante la expresión facial, el tono de voz y los movimientos corporales. • La conducta, que proporcionará información fundamental sobre las lesiones cerebrales focales. • El lenguaje, que ha de ser espontáneo, con una celeridad, ritmo y volumen adecuado.
•
Los movimientos, que permitirá detectar parkinsonismo, coreas, mioclonías, etc.
• Desde la cabeza a los pies: este
Exploración física
•
La actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Debe explicarse al paciente en qué consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo.
•
enfoque comienza por la cabeza y termina de forma sistemática y simétrica hacia abajo, a lo largo del cuerpo hasta llegar a los pies. Por sistemas corporales o aparatos: que ayudan a especificar qué sistemas precisan más atención. Por patrones funcionales de salud: permite la recogida ordenada para centrarnos en áreas funcionales concretas.
La información física del paciente que se obtiene es idéntica Así, la exploración física se centra en: determinar en profun- en cualquiera de los métodos que se empleen. didad la respuesta del anciano al proceso de enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer compara- Validación de datos ciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. La enfer- La validación de datos significa que la información que se mera utiliza cuatro técnicas específicas que son: ha reunido durante el proceso de valoración es verdadera • Inspección: es el examen visual cuidadoso y global del (basada en hechos). Esto es, es necesario asegurarse de que paciente para determinar estados o respuestas normales o el paciente quiere indicar lo que de hecho dice. anormales. Se centra en las características físicas o en los comportamientos específicos (tamaño, forma, posición, En comunicación existen técnicas de reformulación que situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento ayudan a comprender más fielmente los mensajes del pay simetría). ciente, evitando las interpretaciones. Se consideran datos Palpación: consiste en la utilización del tacto para de- verdaderos aquellos datos susceptibles de ser evaluados con terminar ciertas características de la estructura corporal una escala de medida precisa, peso, talla, etc. Los datos obpor debajo de la piel (tamaño, forma, textura, tempera- servados y que no son medibles, en principio, se someten a tura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y mo- validación confrontándolos con otros o buscando unos nuevilidad). Esta técnica se emplea para la palpación de los vos que apoyen o se contrapongan a los primeros. órganos en el abdomen. Los movimientos corporales y la expresión facial son datos que ayudarán en la valo- Organización de los datos ración. • Percusión: implica el golpear con uno o varios dedos so- Es el cuarto paso en la recogida de datos, se trata de agrupar bre la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. la información, de forma tal que sea útil en la identificación Los tipos de sonidos que es posible diferenciar son: de problemas; el modo más habitual de organizar los daSordos: aparecen cuando se percuten músculos o huetos es por el método de las necesidades humanas (Maslow, sos. 1972), o por el de patrones funcionales (Gordon, 1987), - Mates: fundamentalmente al percutir sobre el hígado etc. La información ya ha sido recogida y validada, ahora y el bazo. los datos se organizan mediante categorías de información. - Hipersonoros: aparecen si se hace sobre el pulmón nor- Estas categorías, ya vistas en el apartado de examen físico mal lleno de aire. se emplean para el establecimiento de la agrupación, por - Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno lo que se ha de elegir aquella que más se adapte al modelo de aire o un carrillo de la cara. desarrollado en cada centro asistencial, etc. •
• Auscultación: consiste
en escuchar los sonidos produci- Los componentes de la valoración del paciente seleccionados por los órganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio dos como necesarios actualmente son los siguientes: y se determinan las características sonoras del pulmón, • Datos de identificación. del corazón y del intestino. También se pueden escuchar • Datos culturales y socioeconómicos. ciertos ruidos aplicando sólo la oreja sobre la zona a ex- • Historia de salud: diagnósticos médicos, problemas de plorar. salud; resultados de pruebas diagnósticas y tratamientos prescritos. Una vez descritas las técnicas de exploración física, es ne- • Valoración física. cesario analizarlas diferentes formas de abordar un examen • Patrones funcionales de salud. físico: desde la cabeza a los pies, por sistemas/aparatos corporales y por patrones funcionales de salud, el examen físi- La valoración mediante patrones funcionales (funcionaco se lleva a cabo de la siguiente manera: miento) se realiza en términos mensurables y no abstractos 41
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(necesidades), en este sentido los patrones funcionales de Además se incluyen algunos ejemplos de diagnósticos ensalud facilitan la valoración, aunque no por ello hay que fermeros que corresponderían a cada patrón: entender que la valoración de los patrones funcionales es 1. Patrón percepción-manejo de la salud. Percepciones opuesta a la de las necesidades; antes al contrario, se comgenerales del paciente, manejo general de la salud y prácplementan. ticas preventivas. Accidentes en casa, trabajo, etc. Por tanto, los diagnósticos de enfermería ayudan en la tarea de fundamentar los problemas detectados en las necesidades humanas, esto es, confirmarán la carencia de las necesidades básicas. Documentacion y registro de la valoración
DxE:
- Conductas generadoras de salud. - Manejo ineficaz del régimen terapéutico. - Alto riesgo de infección.
2. Patrón nutricional-metabólico. Patrones nutricionales y
hábitos dietéticos. Lesiones de piel y capacidad general de cicatrización. Condición de la piel, uñas, mucosas y dientes. Medidas de temperatura corporal, altura y peso.
Es el segundo componente de la fase de valoración y las DxE: razones que justifican su uso son de manera esquemática las que siguen: - Alteración de la nutrición por exceso. • Constituye un sistema de comunicación entre los profe- Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea. sionales del equipo sanitario. - Úlcera por presión. • Facilita la calidad de los cuidados al poder compararse con unas normas de calidad (véase Tema 14. Gestión de 3. Patrón de eliminación. Regularidad de los patrones excuidados y servicios geontológicos). cretores (intestino, vejiga y piel). Inspección de prótesis (bolsas de colostomía, etc.). Patrones familiares o comu• Permite una evaluación para la gestión de los servicios enfermeros, incluida la gestión de la calidad. nitarios de la eliminación de residuos. DxE: • Prueba de carácter legal. • Permite la investigación en enfermería. - Estreñimiento subjetivo. • Permite la formación pregrado y postgrado. - Incontinencia de esfuerzo. - Incontinencia fecal. Las normas que Lyer (1989) establece para la correcta ano4. Patrón de actividad-ejercicio. Actividades de la vida tación de registros en la documentación son: Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, diaria, ejercicio, actividades de tiempo libre. DxE: juicios de valor u opiniones personales, también hay que anotar (entre comillas) la información subjetiva que - Alto riesgo de síndrome de desuso. aporta el paciente, los familiares y el equipo sanitario. - Intolerancia a la actividad. • Las descripciones e interpretaciones de los datos obje- Deficit de autocuidado: baño/higiene. tivos se deben apoyar en pruebas y observaciones con5. Patrón sueño-descanso. Descanso y relax. Uso de ayucretas. das para dormir. • Se han de evitar las generalizaciones y los términos vagos DxE: como, "normal," "regular", etc. • Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, - Alteración del patrón de sueño. forma, tamaño, etc. 6. Patrón cognitivo-perceptual. Adecuación del lenguaje y • La anotación debe ser clara y concisa. las habilidades cognitivas. Capacidades sensoriales. Dolor. • Se escribirá de forma legible y con tinta indeleble. Trazar DxE: una línea sobre los errores. • Las anotaciones serán correctas ortográfica y gramatical- Dolor crónico. mente. Se usarán sólo las abreviaturas de uso común. - Desatención unilateral. - Alteraciones sensorioperceptivas. 2.2.3. Diagnósticos de enfermería. 7. Patrón autopercepción-autoconcepto. Creencias relatiTaxonomía NANDA vas a la autovalía general y a los estados de sentimiento. A continuación se describen los once patrones funcionaCambios en su cuerpo o en sus sentimientos. Contacto les de salud, detallando los datos concretos que durante visual. Estado nervioso o relajado. DxE: la valoración enfermera se pretenden obtener acerca del paciente. - Temor. •
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- Ansiedad. - Desesperanza.
2 a m e T
8. Patrón rol-relaciones. Roles familiares y sociales. DxE: - Deterioro de la comunicación verbal. - Alteración en el desempeño del rol. - Síndrome de estrés del traslado. - Duelo anticipado.
9. Patrón sexualidad-reproducción. Percepción de pro-
blemas reales o potenciales sobre la sexualidad y la capacidad reproductiva. DxE:
- Disfunción sexual. - Alteración de los patrones de sexualidad. - Síndrome traumático de violación.
Figura 7. Representación gráfica de las necesidades humanas
de Maslow
10. Patrón adaptación-tolerancia al estrés. Nivel de estrés
que el paciente trata de forma efectiva. Patrón de adaptación del cliente. Taxonomía NOC DxE:
- Afrontamiento individual inefectivo. - Afrontamiento familiar inefectivo. - Respuesta postraumática.
La utilización de criterios de resultados (objetivos) del anciano durante el plan de cuidados va a servir como evaluador para juzgar el éxito de una intervención enfermera. Estos resultados describen el estado, las conductas, las respuestas 11. Patrón valores-creencias. Aquello que el individuo y los sentimientos de un paciente derivados de los cuidados considera que es cierto sobre la base de la fe o la con- proporcionados y se van a organizar en categorías originanvicción. Planes de futuro importantes. Práctica religiosa. do la taxonomía NOC. DxE: -
Sufrimiento espiritual.
2.2.4. Planificación y eje cución
de los cuidados. Taxonomías NOC y NIC La planificación de los objetivos y las intervenciones enfermeras y la consiguiente ejecución de las mismas suponen la tercera y la cuarta etapa del proceso de atención de enfermería. Se trata de las etapas que se inician tras la identificación de los problemas de salud (diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes) que serán priorizados según su importancia, para posteriormente enunciar los objetivos (resultados que se espera alcanzar) y las intervenciones (acciones que se emprenden para conseguir dichos objetivos).
La priorización de los problemas de salud identificados se puede realizar mediante la jerarquización de las necesidades humanas de Maslow (necesidades fisiológicas, necesidades de seguridad, necesidad de afecto y pertenencia, necesidad de autoestima y necesidad de autorrealización) (Figura 7).
La clasificación NOC (Nursing Outcomes Classification) posee cuatro términos fundamentales para su comprensión: • Dominio: es el nivel más abstracto de la clasificación y con ellos se pretenden identificar resultados de comportamiento o de conducta de la persona que están relacionados con la salud. Por ejemplo: "4. Conocimiento y conducta en salud". • Clase: dentro de los dominios, van a describir resultados más concretos. Es el caso: "5. Conocimiento sobre la salud". Resultados: representan el nivel más concreto y describen los cambios modificados o mantenidos que se pretenden alcanzar en los pacientes como consecuencia del cuidado enfermero. Por ejemplo: "1814. Conocimientos: procedimientos terapéuticos", cuya definición es "grado de comprensión transmitido sobre los procedimientos requeridos dentro de un régimen terapéutico". • Indicador: se trata de los criterios que valoran los resultados, incluyendo una escala para dicha valoración. Por ejemplo: "181401. Descripción del procedimiento terapéutico". •
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Johnson, Maas y Moorhead, de la Universidad de Iowa, han clasificado actualmente siete dominios. Cada uno de ellos incluye un número determinado de "subdominios" más específicos, conocidos como clases. Cada clase incorporará un grupo de criterios de resultados u objetivos, así como los indicadores que se requieren para evaluar el logro de dichos objetivo: 260 criterios de resultados dentro de la NOC. Las clases se codifican con letras del alfabeto en mayúscula (A-X) y las minúsculas para las clases que van apareciendo mediante las investigaciones. Los resultados se representan por cuatro dígitos, comprendidos entre (0001), resultado perteneciente a la clase (A), "Mantenimiento de la Energía", y (2880), solución que pertenece a la clase (c), "Protección de la Salud Comunitaria". Como la finalidad de la NOC es medir resultados, existe un sistema de escalas para que se pueda realizar una evaluación de los mismos. Este sistema utiliza una serie de variables cualitativas, conocidas como indicadores que estarán incluidos dentro de cada resultado y que van a ser valorados mediante una escala cuantitativa tipo Likert. Los valores de la escala Likert comprenden desde 1 a 5 puntos. A continuación se enumerarán los siete dominios recogidos en la NOC con su definición correspondiente: 1. Salud funcional: resultados que describen la capacidad y la realización de las tareas básicas de la vida. 2. Salud fisiológica: resultados que describen el funcionamiento humano. 3. Salud psicosocial: resultados que describen el funcionamiento psicológico y social. 4. Conocimiento y conducta en salud: resultados que describen actitudes, comprensión y acciones con respecto a la salud y a la enfermedad. 5. Salud percibida: resultados que describen impresiones sobre la salud individual. 6. Salud familiar: resultados que describen el estado de salud, conducta o el funcionamiento en salud de la familia en conjunto o de un individuo como miembro de la familia. 7. Salud comunitaria: resultados que describen la salud, el bienestar y el funcionamiento de una comunidad o población. Los resultados específicos y centrales propuestos por el grupo NOC para su implementación en la especialidad de geriatría y gerontología en enfermería son los siguientes: • Apetito. • Autocuidados: actividades de la vida diaria. • Autocuidados: actividades instrumentales de la vida diaria. • Calidad de vida. • Capacidad personal de resistencia. 44
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Clima social de la familia. Cognición. Comunicación. Conducta de adhesión: dieta saludable. Conducta de cumplimiento: dieta prescrita. Conducta de cumplimiento: medicación prescrita. Conducta de prevención de caídas. Conducta de seguridad personal. Conocimiento: control de enfermedad cardíaca. Conocimiento: control de hipertensión. Conocimiento: manejo de la artritis. Conocimiento: manejo de la depresión.
•
Conocimiento: manejo de la insuficiencia cardíaca congestiva.
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Conocimiento: manejo del dolor. Conocimiento: manejo del peso. Conocimiento: prevención de caídas. Conservación de la energía. Continencia intestinal. Continencia urinaria. Control del dolor. Deambulación segura. Desarrollo: adulto mayor. Descanso. Eliminación intestinal. Eliminación urinaria. Estado cardiopulmonar. Estado de comodidad. Estado de deglución. Estado de salud personal. Estado neurológico. Estado neurológico: autónomo. Estado neurológico: control motor central. Estado neurológico: consciencia. Estado neurológico: energía. Estado neurológico: función sensitiva/motora de pares craneales. Estado neurológico: función sensitiva/motora medular. Estado neurológico: higiene. Estado neurológico: ingestión alimentaria y de líquidos. Estado neurológico: ingestión de nutrientes. Estado neurológico: periférico. Estado nutricional. Estado nutricional: determinaciones bioquímicas. Estado respiratorio. Fugas. Función sensitiva: auditiva. Función sensitiva: gusto y olfato. Función sensitiva: propioceptiva. Función sensitiva: visión. Función sensorial. Hidratación Higiene bucal. Implicación social.
• • • • • • • • • • • • • • • • • •
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Memoria. Movilidad. Movimiento articular. Movimiento coordinado. Muerte confortable. Muerte digna. Nivel de autocuidado. Nivel de confusión aguda. Nivel de malestar. Perfusión tisular: celular. Peso: masa corporal. Rendimiento de los mecanismos corporales. Resistencia. Riesgo de tendencia a las fugas. Signos vitales. Soporte social. Sueño.
lación de la continencia intestinal y mantenimiento de la integridad de la piel perianal". Un ejemplo de actividades relacionadas sería el siguiente: "Determinar la causa física o psicológica de la incontinencia".
Actualmente, la clasificación consta de siete campos; en los que cada uno de ellos incluye una serie de apartados más específicos conocidos como clases y en cada clase se encuentran a su vez las intervenciones pertinentes.
La codificación para el nivel campo es un número entero del 1 al 7; el código para codificar el nivel clase se basa en letras del alfabeto, mayúsculas, de la A a la Z para nombrar las 26 primeras clases y en minúsculas para denominar las restantes. Para la codificación de las intervenciones se utiliza un número de cuatro cifras, asignándole a cada clase 200 números. A cada campo le sigue su definición, que supondrá la integración de cuidados dirigidos a algún aspecto concreto de la persona o grupo: 1. Fisiológico básico: funcionamiento físico del organismo. Clasificación NIC 2. Fisiológico complejo: regulación homeostática del orLa NIC (Nursing Interventions Classification), o la clasifiganismo. cación de intervenciones enfermeras, según McCloskey y 3. Conductual: funcionamiento psicosocial y la promoción Bulechek de la Universidad de Iowa, es una clasificación de los cambios en el estilo de vida de la persona. normalizada completa de las intervenciones que realizan los 4. Seguridad: protección contra los peligros para la persoprofesionales de enfermería. na, tanto de carácter físico como psicológico. 5. Familia: unidad familiar, centrado en alguno de sus El lenguaje NIC incluye todas las intervenciones ejecumiembros o en el conjunto de la familia. tadas por las enfermeras, tanto independientes como de 6. Sistemas de salud: promoción del uso eficaz de los siscolaboración, así como cuidados directos e indirectos. temas de prestación de asistencia sanitaria por parte de Cada intervención NIC consta de una etiqueta, una delos usuarios de dicho sistema. finición y un conjunto de actividades que indican las ac- 7. Comunidad: fomento y promoción de la salud de la cociones. munidad. La clasificación NIC posee cuatro términos fundamentales Las intervenciones específicas y centrales propuestas por el para su comprensión: grupo NIC para su implementación en la especialidad de • Campo: es el nivel de mayor abstracción. Cada conjunto geriatría y gerontología en enfermería son las siguientes: de cuidados que se relacionan con un aspecto del indivi- • Administración de medicación. duo es unificado por un campo. Por ejemplo: "1. Fisioló- • Apoyo al cuidador principal. gico básico". • Apoyo emocional. • Clase: aumenta su grado de concreción en la clasifica- • Apoyo en la protección contra abusos: ancianos. ción. Identifica cuidados relacionados concretamente con • Asistencia para los recursos financieros. algún aspecto de un determinado campo. Por ejemplo: • Aumentar el afrontamiento. "B. Actuación ante la eliminación". • Autorización de seguros. • Intervención: se trata del mayor nivel de concreción de • Ayuda al autocuidado. la clasificación. Son los distintos tratamientos relacionados • Ayuda con los autocuidados: AIVD. con cada aspecto contenido en cada clase. Cada inter- • Biblioterapia. vención se desarrolla con actividades concretas. • Control de la medicación. Actividades: tareas de enfermería que pueden ser dele• • Cambio de posición. gadas. Las actividades concretas se codifican añadiendo • Cuidados de la incontinencia intestinal. al código de la intervención un decimal para cada una • Cuidados de la incontinencia urinaria. de dichas actividades. Por ejemplo: "0410. Cuidados de • Cuidados de los pies. la incontinencia intestinal", que se define como "estimu- • Cuidados del cabello. 45
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Cuidados en la agonía. Cuidados intermitentes. Disminución del estrés por traslado. Entrenamiento del hábito urinario. Entrenamiento intestinal. Escucha activa. Evacuación inmediata. Facilitar el duelo. Fomentar la implicación familiar. Fomento del ejercicio. Gestión de casos. Manejo ambiental: confort. Manejo ambiental: preparación del hogar. Manejo de la conducta. Manejo de la demencia. Manejo de la demencia: baño. Manejo de la nutrición. Manejo de líquidos/electrólitos. Manejo de presiones. Manejo del delirio. Manejo del estreñimiento/impactación. Manejo del prolapso rectal. Mejora de la autoconfianza. Mejora del acceso a la información sanitaria. Mejorar la comunicación: déficit auditivo. Monitorización de las extremidades inferiores. Protección de los derechos del paciente. Seguimiento telefónico. Terapia de actividad. Terapia de ejercicios: ambulación. Terapia de reminiscencia. Terapia de validación. Vestir.
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Desaconsejar la toma de decisiones importantes, puesto que no se encuentran en un momento adecuado para ello, dado que su perspectiva es muy poco objetiva. Realizar sólo las exploraciones necesarias. Valorar el riesgo de suicidio (y tomar las medidas necesarias para evitarlo). No admitir vitaminas o tónicos como terapéutica básica. Los efectos indeseables de los antidepresivos suelen aparecer antes que la mejoría clínica. Una vez conseguida la mejoría hay que mantener la dosis del fármaco durante meses antes de iniciar una reducción progresiva. Sólo se puede considerar que una depresión es resistente al tratamiento si se han alcanzado las dosis máximas del antidepresivo y se ha mantenido durante un tiempo mínimo de 4-6 semanas.
Actuaciones de enfermería ante personas con demencia
El tratamiento enfermero irá dirigido a mantener las capacidades del individuo durante el máximo periodo de tiempo posible, individualizando y adaptando el tratamiento en cada fase según las necesidades de la misma.
No se intentará entrenar al paciente para conseguir las habilidades perdidas, pues esto conllevaría al fracaso y a la frustración. Teniendo presente la individualización del tratamiento y partiendo del marco de referencia del modelo de enfermería sobre el que se trabaje, han sido propuestas diferentes estrategias para mejorar la comunicación con los sujetos con demencia (de manera general). Estas estrategias son las siguientes: • Orientación en la realidad: consiste en orientar al paciente en tiempo, espacio y contexto. Es una técnica útil Teniendo en cuenta las patologías más prevalentes en la poen los primeros estadios, siempre que no genere una anblación anciana, a continuación se muestran un listado de siedad excesiva. cuidados enfermeros que se deberían ejecutar, según proUna actuación que resulta muy positiva consiste en persocediera ante las distintas respuestas humanas precipitadas nalizar su habitación con fotos de seres queridos y objetos por dos patologías: depresión y demencia. personales apreciados. • Reminiscencia: se puede llevar a cabo durante cualquier periodo, siendo muy efectiva para mantener el contacto y Actuaciones de enfermería ante personas con depresión la comunicación. Consiste en hacer recordar al paciente hechos de su pasado. Es una técnica útil incluso en perso• Información al paciente y a la familia (sobre la enfermedad, el tratamiento y sus efectos secundarios). nas ancianas no dementes, puesto que, además de darnos una información muy valiosa sobre su historia de vida, • Situar la depresión en el contexto médico, evitando caer en el contexto esotérico, mágico o popular ("por falta de mejora el contacto y refuerza la relación de confianza. vitaminas") para explicar el cuadro depresivo. • Estimulación sensorial: es una técnica que consiste en realizar una estimulación sensorial previa a las activida• Nunca utilizar la frase "No tienes nada", ya que estos pacientes padecen un malestar inquietante y este tipo de des a realizar, como por ejemplo levantar las persianas manifestaciones lo único que pueden conseguir es dificulpara dar los buenos días, hacer correr el agua de la dutar la relación terapéutica. cha para que la oigan y sepan que es la hora del baño, mojando primero las manos para que noten el agua ca• No forzar al paciente. Hay que intentar reducir su sensación de culpa. liente, etc. 46
• Validación: es
un método que consiste en reconocer y validar los sentimientos y emociones de la persona en el espacio y tiempo reales para esta persona, con independencia de la realidad del profesional que interviene. De este modo, si cree que somos su hijo, no manifestaremos que no lo somos, sino que seguiremos la conversación como si lo fuéramos. Se utiliza cuando la negación de su realidad le produce ansiedad y cuando la validación mejora la comunicación.
2.2.5. Evaluación
de los programas individualizados de la atención a la persona anciana La evaluación de los programas individualizados de la atención a la persona anciana se realiza desde dos puntos de vista diferentes: la evaluación individualizada y la evaluación de la calidad asistencial. Ambos aspectos se explican a continuación. Evaluación individualizada
En la evaluación del sujeto anciano se debe comparar la situación real del enfermo con los objetivos (resultados esperados) anteriormente fijados. Al evaluar se obtiene conocimiento de en qué medida el paciente ha progresado, así como de la eficacia de los cuidados. La finalidad es triple: evaluar el progreso del paciente, el propio método y la calidad profesional. La evaluación tiene varios tipos de resultados posibles que son los siguientes: • Resultados positivos: la persona ha logrado cumplir los objetivos. Resultados negativos: el individuo no ha logrado cumplir los objetivos. Se inicia el proceso de retroalimentación. • Resultados anticipados: son resultados positivos o negativos que se han producido antes de realizar las actividades. • Resultados inesperados: aspectos negativos que surgen a raíz de una complicación. No existe relación entre las actividades efectuadas y los resultados. Se inicia el proceso de retroalimentación. •
ción, se van estableciendo escalas basadas en los indicadores identificados en la literatura para el resultado. Los indicadores pueden ser entendidos como resultados más concretos que sirven para determinar el concepto más amplio medido a nivel del resultado. El equipo de enfermería debería ponerse de acuerdo sobre los indicadores a utilizar para los resultados utilizados con mayor frecuencia para su población de ancianos. Al puntuar mediante los indicadores el estado del paciente individual, se determinará fácilmente la puntuación global del resultado del paciente planificado. Evaluación de la calidad asistencial
Por otra parte, la calidad asistencial según la OMS se define como aquélla que hace que el paciente reciba el correcto diagnóstico y los servicios terapéuticos, que van a conducirle al estado de óptima salud alcanzable para este paciente, según los conocimientos del momento de la ciencia médica y los factores biológicos del paciente (edad, diagnóstico, antecedentes, etc.).
La evaluación de la calidad mide el nivel de calidad que se da en un servicio y con las conclusiones que se obtienen, se proponen medidas de mejora. Donabedian expuso su famosa aplicación de la ciencia a la calidad del mundo sanitario, afirmando que la producción de servicios de salud se divide en tres componentes: • Estructura: recursos humanos y materiales (instalaciones, equipamiento…). • Proceso: actividades que se realizan y cómo son llevadas a cabo por los profesionales. • Resultado: es el producto obtenido. Para la evaluación de la calidad se pueden utilizar datos de estructura, de proceso y de resultado. Indicadores y estándares de calidad
Se define un indicador de calidad como una característica o parámetro, o una situación de la atención sanitaria o de la atención enfermera que revista la suficiente importancia como para ser determinante de esa calidad.
Los indicadores de calidad de los cuidados de enfermería En el caso de que el personal de enfermería en su plan de son variables presentes en la atención enfermera y pueden cuidados esté utilizando la taxonomía NOC para enunciar identificarse, según sean los enfoques de la valoración de los objetivos del paciente, como metas a conseguir por el calidad, como sigue: mismo y que son consensuadas, dispondrá a su vez, de un 1. Indicadores de estructura: normas, protocolos, regisamplio número de escalas de dichos resultados, para evatros, personal (tipo y distribución). luar posteriormente los resultados planteados; es decir, a 2. Indicadores de proceso: tipos de pacientes atendidos, medida que se van generando los resultados en la planificatécnicas realizadas, cuidados específicos. 47
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3. Indicadores de resultados: beneficios definidos y pro-
obtener diagnósticos más acertados, por lo que se proponducidos por la aplicación de cuidados enfermeros, cam- drán objetivos más realistas, que serán fácilmente alcanzabios observados en la situación de pacientes y opinión bles. Así, el anciano podrá ser atendido, por ejemplo, en el de los mismos. centro de salud, en relación con su reciente ingreso hospitalario, o en el centro de rehabilitación. Un indicador de calidad es, en definitiva, un área o aspecto general de la atención, claramente observable, que permite señalar el ámbito y el grado de la calidad de los cuidados 2.3. Competencias que se van a evaluar. Las características de los indicadores de la enfermera especialista de calidad aparecen resumidas en la Tabla 1. · Validez · Fiabilidad · Especificidad · Sensibilidad · Utilidad Tabla 1. Características de los indicadores de calidad
Un estándar de calidad es la frecuencia o nivel deseable que debe ser alcanzado para obtener el grado de calidad establecido; es decir, constituye el valor objetivo del cumplimiento de
un criterio, de acuerdo a la norma que la institución o grupo hayan fijado. El grado de cumplimiento de un estándar se establece en un índice que denota el valor real obtenido. Los criterios son condiciones presentes en una situación, en un indicador, claramente definidas y medibles con precisión, que informan, por tanto, acerca del grado de calidad obtenida.
Por tanto, un estándar de calidad es una definición concreta de calidad establecida, que incluye los criterios con los que se puede evaluar la calidad de la estructura, del proceso y del resultado.
2.2.6. Continuidad de cu idados
en geriatría en el marco del equipo interdisciplinar
La interconsulta geriátrica es un proceso médico-administrativo de solicitud de atención por parte del equipo de geriatría. Dicha solicitud la realizará un determinado especialista médico que detecta en su paciente un riesgo de afectación o de complicación en su proceso médicoquirúrgico con motivo de alguna afectación psicopatológica. El concepto clave en el proceso de interconsulta en el anciano sería la geriatría de enlace, es decir, aquella figura (profesional especialista en geriatría y gerontología) integrada en el equipo de geriatría que permite una interrelación entre la geriatría y la medicina de manera que cualquier paciente que sufra dolencias orgánicas y deba ser atendido por un médico especialista, sería a su vez evaluado por un especialista en geritaría que valoraría las posibles alteraciones psicopatológicas previas, presentes en el momento de la intervención o del ingreso médico, o incluso, aquellas circunstancias disfuncionales que tienen como base etiológica la adaptación a su nuevo rol de enfermo y que están generando respuestas psicológicas desadaptativas.
Los objetivos de la interconsulta psiquiátrica mediante la geriatría de enlace son los siguientes: La atención continuada al anciano es el pilar fundamen- • La detección precoz de alteraciones psicopatológicas tal de la intervención enfermera, cuya pertinencia debe ser (mecanismos de defensa inadecuados, pensamientos valorada constantemente para evitar realizar intervenciones irracionales, alteraciones emocionales, etc.) originadas puntuales o finalizadas precozmente, sin un seguimiento en el seno de la enfermedad orgánica o con motivo de oportuno y necesario, que son contraproducentes. ésta. • El tratamiento de las conductas psicopatológicas inadeDe forma generalizada, se puede afirmar que las personas cuadas provenientes de algún trastorno mental comórbimayores requieren de una atención continuada en todos do a la patología medicoquirúrgica principal por la que los momentos del día, en todos sus ámbitos y ante todas está siendo atendido el paciente. las actividades de la vida diaria. De esta manera queda • La atención a los trastornos psiquiátricos originados con justificada la necesidad de una adecuada gestión de contiposterioridad a la afectación médica que condujo a la nuidad de los cuidados en la red asistencial sociosanitaria. atención, hospitalización y seguimiento por parte de otra especialidad médica y cuya enfermedad o proceso ha deDesde punto de vista diacrónico, la atención al anciano en jado secuelas graves en el anciano. su evolución, en su historia clínica, en sus hábitos y formas El seguimiento y la orientación en las relaciones terapéuticas de vida, siguiendo los fenómenos en su proceso permitirá interpersonales entre el profesional sanitario y el paciente.
entre niveles asistenci ales
•
48
•
La atención específica a la relación familia-paciente que pueda generar conductas patológicas que mermen el seguimiento y el manejo de la enfermedad y puedan deteriorar el pronóstico en el momento del alta del paciente.
Por tanto, desde la geriatría de enlace se pueden trabajar los siguientes aspectos: • Problemas adaptativos. • Patologías psiquiátricas comórbidas a la enfermedad medicoquirúrgica. • Patologías psiquátricas con afectación somática. • Trastornos mentales de origen orgánico. • Trastornos mentales por somatización.
• Generales: - Desconfianza
entre especialistas y medicina general/ medicina familiar.
-
En un hospital general, la actuación de la geriatría de enlace mediante la interconsulta de geriatría reduce: • La mortalidad. • La morbilidad. • La duración de la estancia. • Los costes de hospitalización.
Retención excesiva de pacientes en circuitos hospitalarios.
• Estructurales/organizativas: - Insuficiente desarrollo de la reforma sanitaria. - Tamaño excesivo del área de salud. - Ubicación de la tecnología en el nivel especializado. • Deficiencias formativas: - Desconocimiento de lo que es -
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Atención Primaria de sa-
lud a nivel secundario. Idealización de los medios de alta tecnología y hospitalarios. Persistencia de la relación medicina familiar/especialista como alumno/profesor.
Existen varios mecanismos de coordinación entre ambos niveles, entre los que destacan los siguientes: • Estandarización de procesos, mediante guías metodológicas de práctica clínica y de formularios de consulta e in2.3.1. Coordinación entre Atención terrelación diseñados por los distintos niveles asistenciales Primaria, Especializada y Servicios Sociales y compartidos mutuamente. La coordinación entre los niveles asistenciales de Atención • Mecanismo de ajuste mutuo, a través de la posibilidad Primaria y Atención Especializada es una necesidad que de de la comunicación informal entre los profesionales. mandan no sólo los profesionales sanitarios y gestores, sino • Mecanismos de supervisión directa, en los que una pertambién la sociedad y, de forma concreta, las familias que sona es el coordinador responsable entre los niveles. en ocasiones no entienden este distanciamiento y falta de comunicación entre ambos niveles. La coordinación debe realizarse en distintos ámbitos, que son: • Asistencial: son necesarios protocolos de actuación conLa coordinación entre los niveles asistenciales es necesaria junta, hojas de interconsulta compartidas y la unificación para mejorar la calidad asistencial, ya que optimiza y raciode las líneas de actuación y de los criterios. naliza los recursos y proporciona continuidad a la asistencia. • Docencia e investigación: se propone la institucionaliEl ciudadano, en el centro del nuevo modelo sanitario, de zación de la formación académica en forma de rotación manda una continuidad en la asistencia y una atención intede los profesionales en los distintos niveles asistenciales. gral dirigida a mejorar su calidad de vida. Se hace necesario Además, son precisas líneas de investigación conjuntas. entonces el uso racional y eficaz de los recursos sanitarios • Administrativo: la Atención Primaria debe ser capaz de para garantizar la continuidad asistencial con los objetivos solucionar el 95% de los problemas de salud de la comuconcretos de mejorar la calidad de los servicios y la rentabinidad. El sistema de consulta será racional y pertinente. lidad del sistema. En el terreno de la Atención Domiciliaria, por parte de la De esta forma, la coordinación entre niveles se hace im- Atención Primaria se oferta, como ya se ha visto anteriorprescindible, pero va mucho más allá de lo que se pueda mente, la visita domiciliaria. Es muy importante recordar sus desear y creer como necesario en nuestra actividad diaria, características, que permiten diferenciarla de la hospitalizay se convierte en un pilar esencial del Sistema Sanitario ción domiciliara ofertada por la Atención Especializada. Las Público, que trata de dar una respuesta sanitaria integral, diferencias entre ambas son las siguientes: de calidad y satisfactoria para las necesidades del ciuda- • Atención Primaria: atención domiciliaria por profesionadano. les del EAP procedentes del centro de salud, con mínima tecnificación y seguimiento ilimitado en el tiempo. Busca Según la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comuconseguir el mayor grado de autonomía y calidad de vida nitaria, las dificultades en la relación entre los niveles son que la patología permita, así como evitar la hospitalizalas siguientes: ción. Realiza actividades propias del centro. 49
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• Atención Especializada: hospitalización
•
a domicilio, a través de profesionales pertenecientes al hospital y con un mayor grado de tecnificación. El tiempo de seguimiento es limitado y sustituye al hospital en el tratamiento. Servicios Sociales: son los recursos que permiten la adaptación al entorno social de los individuos y de los grupos a la comunidad. Su objetivo es aumentar la accesibilidad y la cobertura, coordinándose con los niveles anteriores. Corresponde a la trabajadora social.
2.4. Atención enfermera
a los ancianos en situación de dependencia
• • •
• •
prácticas" de su profesión y para resolver situaciones complejas en colaboración con otros profesionales. Tener visión integral para valorar necesidades biopsicosociales y emitir juicios diagnósticos sobre dichas necesidades. Mostrar capacidad de anticipación por la posición ventajosa que ofrece la proximidad y el seguimiento continuado. Tener capacidad para gestionar la limitación de recursos, de manera que lleva a cabo una adecuada gestión de los mismos, promoviendo el uso racional, la priorizando de éstos en la asignación a los pacientes frágiles y generando adaptaciones creativas para paliar dicha escasez. Poseer la formación y la presencia en el Sistema Sanitario en tareas de coordinación. Generar una relación coste-efectividad alta.
El personal de enfermería que realiza la atención a personas Las enfermeras tienen un papel clave en el cuidado de las en situación de dependencia debe ser capaz de efectuar la personas en situación de dependencia, ya que su trabajo valoración, la planificación, la organización, la ejecución y con las familias les permite tener un conocimiento profundo la evaluación de un plan de cuidados adaptado a una perde los problemas y de las necesidades cambiantes de los sona concreta y a su situación. Por tanto, ha de ser capaz de ancianos que presenten alguna situación de dependencia y valorar las necesidades de: sus cuidadores familiares. Higiene, alimentación, actividad-ejercicio, reposo-sueño, •
eliminación-evacuación, hidratación.
Las características que debe de reunir el profesional de en- • Hábitos y estilo de vida y desarrollo fisiológico. fermería que realiza esta atención son las siguientes: • Percepción. • Mostrarse cercano, tanto por su presencia en todos los • Autopercepción-autoestima, rol-relaciones, sexualidad. núcleos de población como por su reconocimiento por • Afrontamiento, tolerancia al estrés-adaptación, valoresparte de la ciudadanía como parte del sistema que ofrece creencias. los servicios. • Manejo eficaz del régimen terapéutico y adaptación al proceso de enfermedad. • Ser competente, entendida la competencia como la aptitud del profesional para integrar y aplicar los conocimientos, las habilidades y las actitudes asociadas a las "buenas Por consiguiente, la valoración debe incluir los aspectos fisiológicos, psicológicos, sociales y funcionales del anciano. Además, será necesario evaluar las actitudes, los hábitos y las capacidades mentales que le permiten la toma de decisiones y las habilidades adecuadas para satisfacer las necesidades fundamentales. También se debe explorar el entorno físico, relacional y económico de la persona, y valorar si favorece, dificulta o impide la independencia en la satisfacción de cada necesidad. La valoración de la persona en situación de dependencia debe ser siempre: • Integral. • Global. • Sistemática. Figura 8. Anciano en situación de dependencia
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cuidador está a disposición de la persona. Sólo se le indica la acción a realizar en un determinado momento. Eso quiere decir que la persona es autónoma, El grado de incapacidad dependerá de la reserva fisiológica por lo menos en una determinada área o necesidad. Se del individuo, de la enfermedad y del tipo de atención sadeben fomentar y promocionar todas aquellas acciones, nitaria que reciba. Los dos primeros factores están influenhábitos o conductas que favorezcan la independencia de ciados por las medidas de prevención primaria y secundaria la persona. y el tercer factor pertenece en su totalidad a la prevención • Soporte: el cuidador actúa con la persona dando conterciaria. sejos y/u orientaciones y/o animando a que emprenda y ejecute ella misma una determinada acción. Es importante a la hora de realizar la valoración que ésta • Ayuda: el cuidador contribuye parcialmente a la ejecuse haga mediante un sistema unificado, aproximándola a ción de una acción, al presentar la persona una cierta métodos internacionales compatibles, lo que permite optilimitación física y/o psíquica que le impide efectuar la mizar el proceso, así como la comprensión de la informaacción por sí mismo. La pérdida de autonomía es mayor. ción por parte de la administración y de los usuarios. La • Suplencia: el cuidador efectúa por completo la acción de prioridad en la valoración debe recaer sobre los "cuidados enfermería, al presentar una total incapacidad para esa personales". Existen diversas escalas utilizadas para valorar acción. las funciones físicas agrupadas en Actividades de la Vida Diaria (AVD) básicas, AVD instrumentales y AVD avanza- Respecto a los cuidados enfermeros, siempre se deben das, como son el índice o test de Barthel, de Lawton, de plantear teniendo en cuenta al cuidador principal. A la vez valoración física de la Cruz Roja, Mini-Mental Test, diagra- que se realiza la valoración de la persona en situación de ma de IRSA, índice de Katz, etc., que ya se han analizado dependencia se ha de llevar a cabo una valoración paralela en el capítulo anterior. del cuidador. Es necesario actuar de manera simultánea en ambos. La enfermera debe llevar a cabo las intervenciones derivadas de los diagnósticos enfermeros. Estas intervenciones se La persona que asume el cuidado del dependiente tiene encaminarán a proporcionar los cuidados necesarios para que ser atendido en todas las situaciones, tanto si ya prerecuperar las capacidades funcionales, prevenir las compli- senta problemas de salud como si no se han manifestado caciones y la incapacidad en la medida de lo posible. Y, todavía. Cuando la situación de gravedad o de dependencia en muchos casos, mantener las capacidades restantes del se prolonga o implica una importante carga física o emocioindividuo durante el mayor tiempo posible y "permitir" una nal para el cuidador principal, éste puede convertirse en un muerte digna, llegado el caso. Entre los cuidados se debe paciente potencial. tener en cuenta: • Higiene del paciente encamado. • Higiene de la boca. • Higiene de los ojos. • Higiene de los pies. • Arreglo de la cama del paciente encamado o inmóvil. • Lavado de cabeza en pacientes encamados. • Arreglo de la cama al paciente con tracción. • Alineación corporal (Figura 9). • •
Multidisciplinar. Simultánea.
• Refuerzo: el
En la aplicación de los distintos cuidados, se evidencian diferentes formas de intervención por parte del personal de enfermería. Entre éstas cabe distinguir las siguientes: Figura 9. Higiene del cabello en la cama
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Cuidar de una persona dependiente tiene consecuencias en la vida y en la salud de las personas que asumen esta responsabilidad, ya que: • Suelen presentar diversos problemas de salud • La dependencia pone a prueba a toda la familia, puesto que asumir el cuidado de una persona en situación de dependencia propicia el afloramiento de conflictos y de tensiones entre los miembros de la familia.
dentro del rango de normalidad de "hacerse mayor". De esta forma, patologías que en principio presentan signos y síntomas que se relacionan con cambios normales propios del envejecimiento, podrían tratarse con resultados curativos, o al menos paliativos, si se consultasen o se detectasen a tiempo, pero dado que se achacan al proceso de envejecer, no se interviene sobre ellos.
Las alteraciones musculoesqueléticas y sensoriales en el Si se tiene en cuenta que los problemas de salud relaciona- paciente anciano pueden tener una importante y grave redos con el hecho de cuidar son potenciales, es decir pueden percusión en la independencia del individuo, por lo que manifestarse o no, existe la posibilidad de poder prevenir su actuar sobre ellas, tanto si son fisiológicas como patológicas, aparición. El que los problemas lleguen a manifestarse o no es fundamental para el logro de una mejor calidad de vida depende, entre otros factores, del apoyo y de la ayuda de la de la persona. que disponga el cuidador y de si éste ha sido incluido o no en un plan de cuidados de enfermería que contemple ac- Está demostrado que favorece una actitud positiva frente al ciones dirigidas a prevenir o retrasar la aparición de dichos envejecimiento el hecho de tener una capacidad de moproblemas y a solventar o contener los aspectos problemáti- vilidad conservada, con confianza en la libertad de movicos que ya se hayan manifestado. mientos y que además, permite mantener el estilo de vida deseado. Así pues no se puede esperar a cuidar al cuidador cuando los problemas ya se han manifestado porque prevenir la 2.5.1. Dispositivos de ayuda a la marcha aparición de los mismos constituye una auténtica responsabilidad profesional. Teniendo en cuenta las modificaciones que se producen en el sistema musculoesquelético y la alta incidencia de las caídas en las personas ancianas, el empleo de los dis2.5. Dispositivos de ayuda técnica positivos de ayuda a la marcha se hacen fundamentales en este grupo de población. Además del soporte físico que para las personas ancianas suponen, contribuyen a mejorar el estado de ánimo de la persona, ya que van a favorecer su independencia, foEl proceso fisiológico de envejecer lleva implícito una se- mentando la confianza en sus posibilidades, incluyendo rie de modificaciones en el sistema musculoesquelético del el desarrollo de su sistema musculoesquelético, que al reanciano, que puede poner en grave riesgo su autonomía. cuperarse la actividad física de la deambulación, frena la Muchos de los problemas de salud más frecuentes en este pérdida de masa muscular, ósea y se previenen rigideces grupo de población están relacionados con cambios en articulares. huesos, músculos o articulaciones. Pero envejecer también se acompaña de otras alteraciones, como es la disminución Con la deambulación se fortalecen los músculos cuádriceps de la agudeza auditiva o visual, que van a influir además y glúteos, que contribuyen a la estabilización de la rodilla. en la forma que tiene el individuo de relacionarse con el Además, con los dispositivos de ayuda también se van a medio. fortalecer los músculos de los miembros superiores, lo que va a contribuir también a paliar la pérdida de masa ósea y Las consecuencias de estos cambios, en principio fisio- muscular en estos miembros. lógicos, del sistema musculoesquelético puede ir desde un malestar, sin más, pasando por una disminución Estos dispositivos pueden usarse bien como elementos de de la capacidad de movilidad, hasta un dolor intenso y ayuda (muletas, bastones, andadores) o como elementos crónico que lleve a la inmovilidad total, ya de manera sustitutivos de los miembros inferiores (sillas de ruedas). patológica. Es imprescindible para el uso de los diferentes elementos, ya Pero estas alteraciones, tanto musculosesqueléticas como sean muletas, andadores o bastones, el advertir al paciente sensoriales, no deben ser infravaloradas, ni tratarse como de la necesidad de llevar calzado adecuado, bien ajustado algo inevitable e intratable, propio de la edad. Muchos y con suela de goma. de ellos, con frecuencia, no son manejados, e incluso, ni siquiera consultados al especialista, ya que se consideran A continuación se describen cada uno de los dispositivos. 52
Muletas
La indicación del uso de muletas se basa en sujetos que puedan deambular sin cargar peso o de manera parcial, en alguno de los miembros.
MARCHA EN CUATRO PUNTOS
MARCHA
MARCHA
MARCHA
EN DOS PUNTOS
EN TRES PUNTOS
BALANCEADA
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La principal ventaja es que permite descargar el peso de los miembros inferiores, transmitiéndolo a los superiores. A su vez, su inconveniente más importante, especialmente cuando se usan cargando el peso en uno de los miembros, es que requieren un buen sentido del equilibrio por parte de la persona que las va a utilizar, extremidades superiores fuertes, así como postura erguida. Es por esto que entre la población anciana no está muy extendido su uso cuando se utilizan con la modalidad de marcha con tres puntos de apoyo. Su uso es más frecuente cuando se requieren como apoyo para un miembro, o los dos, que está débil y necesita un soporte, pero no un sustituto (marcha sobre dos o cuatro puntos de apoyo). Con frecuencia se suele usar una única muleta a modo de bastón. Existen básicamente dos tipos de muletas: unas que se apoyan en la región axilar y otras que lo hacen en el antebrazo del paciente. Debe buscarse siempre la correcta adaptación de la muleta, para ello se pueden utilizar diferentes métodos. Uno de éstos, el más sencillo, supone restar a la altura de la persona unos 40 cm, aproximadamente, según el modelo que se utilice, obteniéndose así la longitud aproximada que debe tener el dispositivo. También ha de tenerse en cuenta que debe permitir una flexión del codo de aproximadamente 30o. Es posible deambular con muletas según cuatro tipos de marcha diferentes (Tabla 2): • Marcha sobre dos puntos de apoyo: las muletas sirven de soporte parcial a miembros inferiores con cierto grado de debilidad; no sustituyen a éstos. La marcha se realiza moviendo un miembro y la muleta contralateral al mismo tiempo, y después el otro miembro con su muleta contraria. Permite una marcha bastante rápida. • Marcha sobre tres puntos de apoyo: se utiliza en los casos en que uno de los miembros no soporta ningún tipo de peso sobre él. Tiene como requisito indispensable que el paciente tenga un buen sentido del equilibrio, así
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Tabla 2. Marcha con muletas
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como fuerza suficiente en los brazos. Permite una marcha rápida si se cumplen estas condiciones. También es posible utilizar andador para aumentar la estabilidad del paciente. La marcha se realiza avanzando primero ambas muletas y después el miembro sano. Marcha sobre cuatro puntos: es similar a la marcha sobre dos puntos, pero en este caso el grado de debilidad es mayor. Primero avanza una muleta, después el pie contrario; a continuación la otra muleta, seguida del otro pie. Supone una marcha más lenta, pero más segura que la que de dos puntos de apoyo. Marcha balanceada u oscilante: utilizada en el caso de pacientes con parálisis de miembros inferiores. El principal inconveniente es que se requiere buena fuerza en los brazos y buen sentido del equilibrio. En este tipo de mar53
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cha, primero avanzan ambas muletas, y a continuación el paciente balancea el cuerpo por detrás de éstas. Entre la población anciana no se utilizan casi nunca muletas si son necesarias por casos de parálisis, debido a la dificultad y riesgo de caída que implica, usándose más en estos casos, el andador (permite mayor estabilidad) o la silla de ruedas.
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Levantar o empujar el dispositivo según el modelo. En el caso de modelos fijos, caminar hacia el andador, apoyando el peso sobre el dispositivo; a continuación volver a avanzar el andador y luego caminar hacia él. Si se trata de modelos con ruedas, avanzar a la vez que el andador, con pasos cortos y despacio. Recordar mirar hacia el frente mientras se camina.
Andador
El andador es el dispositivo de ayuda a la marcha que mayor apoyo proporcionan, superando a las muletas y al bastón. Es útil en los casos en que exista una debilidad generalizada o tras periodos prolongados de inmovilidad. Proporcionan cuatro puntos de apoyo. En líneas generales existen dos tipos de andadores: fijos, con cuatro puntos de apoyo fijos (se arrastra), y con ruedas, dos puntos de apoyo fijo y dos ruedas. Dentro del tipo de andador fijo, existe una variedad llamada articulado, en la cual la persona se sitúa dentro del dispositivo y desde allí lo impulsa. Las principales ventajas de los andadores radican en su amplia base de sustentación que favorece la estabilidad, posibilita que el sujeto se pueda sentar con facilidad, proporcionando seguridad a la persona que lo usa. Figura 10. Andador
Entre los inconvenientes, cabe citar la dificultad de uso en escaleras, el riesgo que presentan en terrenos irregulares, la dificultad de uso en pasos estrechos y que el andador favorece un tipo de marcha anómalo, que luego resulta difícil Bastón de corregir. El bastón es el recurso más utilizado por la población anciaLos andadores fijos no permiten una deambulación normal, na. Se emplea para caminar con mayor equilibrio y apoyo, ya que primero avanza el andador y después la persona da aliviando la presión de las articulaciones que sostienen el pasos hasta aproximarse a él. Son útiles para personas con peso corporal, al redistribuirla por los tres puntos de apoyo. equilibrio deficiente, que se fatigan con facilidad (reserva Permite caminar con mayor velocidad, así como con menor cardiovascular limitada) y que no pueden usar muletas. fatiga para el anciano. También tiene como indicación su uso para compensar deformidades en miembros inferiores o Los andadores con ruedas permiten una marcha más ágil, como punto de referencia cuando existe un déficit sensorial. aunque más insegura. Su indicación está dirigida a personas que no pueden levantar el andador, o en caso de que sí La colocación correcta del bastón implica que la persona puedan hacerlo, no lo lleva a cabo de manera adecuada. tenga el codo flexionado aproximadamente 30o, sosteniendo la empuñadura a la altura del trocánter mayor, y el exEn ambos casos, los brazos de la persona que reposan sobre tremo distal del dispositivo a unos 15 cm del borde externo la zona de agarre del andador deben estar flexionados por del pie. los codos en un ángulo aproximado de 20-30o. El bastón ha de colocarse en la mano opuesta a la extremiLos pasos a realizar para el uso de un andador son los si- dad afectada, debiéndose caminar de la misma forma que guientes: se haría sin la ayuda del mismo, es decir, brazo y pierna • No apoyarse en el andador para levantarse, hacerlo sobre opuestos avanzan al mismo tiempo. En las situaciones en una silla o la cama. que sea necesario subir escaleras, se hará de la siguiente • Sujetar el andador por las zonas específicas destinadas a manera: primero se sube la extremidad no afectada y, a tal fin, colocándose de frente a él. continuación, el miembro afectado y el bastón. 54
Existe una variación al bastón común, que es el bastón persona describa una mejoría en su visión (la catarata conmultipodal, que puede tener tres o cuatro puntos de apo- trarresta la visión cercana). yo. Éstos garantizan una estabilidad más alta, proporcionando mayor equilibrio, siendo ésta su principal ventaja. Aun así, en estos casos no existe ningún dispositivo que mePor el contrario, sus inconvenientes son que requieren pa- jore el cuadro, ya que el único tratamiento es quirúrgico. sos más cortos en la marcha, por lo que hacen más lento el caminar, son más pesados y en terrenos irregulares o En el caso de los glaucomas se produce un déficit de visión pasos estrechos (incluidos los escalones), se hace difícil progresivo, hasta llegar a la ceguera, cuyo único tratamiento su uso. es paliativo, no siendo eficaz para corregir el defecto de la visión ningún tipo de lente. Déficit auditivo
Envejecer también supone una pérdida de la agudeza auditiva; es la denominada presbiacusia, que afecta hasta al 25% de las personas mayores de 65 años. Este tipo de hipoacusia es neurosensorial, la cual afecta especialmente a la comprensión de los sonidos, así como a la adaptación a ambientes ruidosos, por lo que la persona anciana irá aislándose socialmente de manera progresiva. El tratamiento persigue aumentar la audición mediante la utilización de audífonos de manera bilateral, además de entrenamiento auditivo y labiolectura.
2.6. Potenciación Figura 11. Bastón multipodal de tres puntos
2.5.2. Dispositivos
de ayuda ante el déficit sensorial Déficit visual
de la persona anciana, su familia y su entorno Para mantener la funcionalidad de las personas ancianas y disminuir así su dependencia es fundamental hacer una buena promoción de la salud. Para ello se debe llevar a cabo una educación sanitaria implicando en la medida de lo posible al propio anciano, a la familia y a su entorno.
De manera fisiológica, el envejecimiento produce un deterioro progresivo de la visión, denominado presbicia, que su- 2.6.1. Fomento de estrategias adaptativas pone una dificultad de acomodación del ojo consecuencia de la persona anciana directa del paso de los años (por rigidez del cristalino). Esta disminución de la agudeza visual se corresponde con la hi- Las bases para fomentar las estrategias adaptativas de la perpermetropía (visión cercana defectuosa) y su tratamiento es sona anciana se centra en los siguientes aspectos: igual que para esta ametropía: uso de lentes convergentes • Promoción de la autonomía: la promoción de la salud o biconvexas. es, inicialmente, la modificación de las conductas humanas que puedan ser perjudiciales para su salud futura. Existe una serie de patologías frecuentes en la vejez que van También el refuerzo de aquellas beneficiosas. La promoa alterar la visión, como son las cataratas seniles, el glaución de la autonomía está influida por la promoción de la coma agudo de ángulo estrecho y el glaucoma crónico de salud, ya que cuanto mejor sea el estado de salud en que ángulo abierto. se encuentra la persona, mayor autonomía tendrá. Los estudios demuestran que en los adultos mayores, la Las cataratas suponen una opacificación del cristalino, tenprevalencia de enfermedades diagnosticadas suele ser de diendo el ojo a hacerse miope y, puesto que en los ancianos dos o tres. La promoción de la salud es una estrategia para aparece la presbicia, es típico del inicio de la catarata que la mantener la funcionalidad de las personas y disminuir la 55
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dependencia. Involucra a tres partes: los usuarios, la comunidad y los proveedores de salud.
Otros campos también importantes son los siguientes: · Detectar para reducir o eliminar los posibles factores de riesgo a cualquier nivel. · Evitar el estrés. · Evitar la violencia. · Realizar una educación efectiva y un aprendizaje continuo. · Prevenir accidentes (domésticos, tráfico...). · Fomentar las ganas de vivir. · Sistema de soporte social adecuado. · Participación en la comunidad, mantener "hobbies".
• Prevención primaria. - Prevención primaria inespecífica: orientada
a promover la salud sin pensar en ninguna enfermedad determinada (estilos de vida saludables). Campañas de educación para la salud. Los tres campos de actuación más importantes al respecto son: › Los relativos a la actividad física: el ejercicio físico regular ha demostrado que reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, ictus), diabetes mellitus tipo 2, osteoporosis, fractura de cadera, caídas domésticas, obesidad. Respecto al tabaco, el ejercicio físico regular puede ayudar, junto con otras técnicas conductuales, a facilitar el abandono del hábito de fumar, sobre todo en mujeres. El ejercicio físico regular es recomendable para ancianos de cualquier edad y en diferentes grados de incapacidad. No implica riesgos. Presenta un grado A de recomendación según la US Preventive Services Task Force (USPSTF). ›
›
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Los relacionados con la alimentación: hay que intentar no vivir solo y no comer sin compañía. Es importante valorar el estado de la boca, de la vista, del oído y del olfato. Recomendar una alimentación variada, con suficiente aporte energético, pobre en grasas, fundamentalmentelas saturadas de origen animal, rica en alimentos frescos (frutas, verduras), en productos lácteos, en vitaminas y en minerales, en fibra y con una adecuada cantidad de líquidos a lo largo del día (nunca menos de 2 l/día), en general pobre en sal, excepto en casos determinados. Estas recomendaciones son un grado A.
La ingestión de compuestos antioxidantes (vitamina C y E, carotenos, ácido lipoico, flavonoides, tioles como la tioprolina o la N-acetilcisteína) neutralizan el estrés oxidativo crónico o la inflamación crónica produciendo un "rejuvenecimiento" inmunitario. Los antioxidantes son inmunomoduladores (aumentar las funciones disminuidas y reducen las estimuladas). La supresión de hábitos tóxicos: el consumo de alcohol no tiene por qué ser prohibido, salvo en casos especiales. Sí debe recomendarse no exceder el mismo de uno o dos vasos de vino al día o sus equivalentes en otras bebidas alcohólicas. Recomendar evitar el alcohol de alta graduación. Respecto al tabaco, está demostrada su relación con la enfermedad coronaria, la arteriopatía periférica, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, los tumores de páncreas, pulmón, vejiga y cervical, ola steoporosis, la pérdida de peso y de fuerza muscular y el deterioro funcional. Siempre hay que recomendar su abandono. Nivel de recomendación A de la USPSTF.
- Prevención primaria específica: orientada
hacia una enfermedad determinada. › Vacunas: gripe anual, neumococo cada cinco años, tétanos-tos ferina cada diez años (si ocurre herida grave profunda, sucia o grande se recomienda administrar una dosis de recuerdo del tétanos si han pasado cinco años de la vacunación previa). Respecto a la vacuna de la gripe, también se recomienda vacunar al personal sanitario y a todo el personal de las residencias con el fin de proteger al anciano. Para la vacuna de la gripe y del neumococo, la USPSTF recomienda dicha práctica con nivel B. Para la vacuna del tétanos con nivel A.
• Prevención secundaria: - Patología tiroidea: el
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hipotiroidismo es relativamente frecuente sobre todo en mujeres mayores. Las manifestaciones clínicas son escasas pero acaban provocando ganancia de peso, aumento de colesterol, estreñimiento, astenia, deterioro funcional secundario y deterioro cognitivo. Se debe realizar valoración de TSH y T4 libre en mujeres mayores de 50 años cada cinco años para iniciar cuanto antes tratamiento sustitutivo y prevenir las manifestaciones anteriormente indicadas, según recomendación del American College of Physicians ACP, sin embargo la USPSTF y CTF lo consideran grado D por no tener suficiente evidencia de efectividad. Tratamientos hormonales sustitutivos: muy controvertido por sus efectos secundarios. Cada caso se estudiará de forma individualizada. Dermatología: el envejecimiento cutáneo incluye dos fenómenos distintos e independientes: uno el envejecimiento propiamente dicho (cronoenvejecimiento) debido al paso cronológico del tiempo, y otro, el fotoenvejecimiento debido a la exposición crónica al sol y que puede ser evitable mediante recomendaciones de protección sobre todo en jóvenes y adultos. Aconsejar en el anciano una adecuada higiene, secado e hidratación de la piel además de mantener la protección solar siempre recomendable. Conviene una revisión frecuente del aspecto de la piel, lunares, verrugas, queratosis...
- Otras actuaciones en prevención secundaria: actúa
›
detectando la enfermedad en su fase más precoz posible (subclínica o preclínica) cuando tiene una elevada mortalidad o repercusión en la calidad de vida, es suficientemente frecuente, puede ser detectada con una prueba con buena relación coste-efectividad. Consiste en efectuar screening o cribado cada vez que el adulto acude a los servicios sanitarios, además de los programas que ya están establecidos. Pero es importante ser capaz de discriminar entre aquellas personas que son independientes y las que están en riesgo de perder su independencia o que la tienen deteriorada. Permitirá que reciban asistencia más pronto, de forma precoz. Puede ayudar a parar el proceso o a conseguir que la pérdida de autonomía sea menor. Las patologías y situaciones sobre las que se puede actuar son las siguientes: › Enfermedad cardiovascular. › Hipertensión arterial: factor
›
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de riesgo conocido de enfermedad coronaria, de accidente cerebrovascular, de insuficiencia cardíaca, de mortalidad cardiovascular y de enfermedad terminal. Para el anciano, todo esto es más destacable para la hipertensión sistólica aislada. Hipercolesterolemia y otros trastornos lipídicos: su corrección supone la reducción de episodios coronarios, la estabilización o la regresión de la aterosclerosis y la disminución de la mortalidad. Fibrilación auricular no valvular: que provoca el accidente cerebrovascular sobre todo en mayores de 75 años, con antecedentes de TIA o ictus establecido, diabetes, hipertensión, disfunción del ventrículo izquierdo o insuficiencia cardíaca congestiva. Insuficiencia cardíaca congestiva: genera gran incapacidad a medida que avanza la enfermedad. Cardiopatía isquémica: es importante el cálculo del riesgo global de forma individualizada según los factores de riesgo que presente el paciente: Ictus. Deterioro cognitivo. Depresión. Patología sensorial. Patología osteoarticular. Cáncer: · Mama. · Colorrectal. · Cuello de útero. · Próstata. · Pulmón. · Piel. · Ovarios
Polifarmacia: al prescribir un nuevo medicamento es imprescindible realizar varios pasos: · Plantearse si el tratamiento es realmente necesario. · Conocer cuál es el margen entre efecto terapéutico y tóxico. · Cuántos fármacos más está tomando el paciente. · Elegir el tipo de presentación farmacéutica más adecuada. · Vigilar bien la dosis por si fuera necesario pautar una dosis menor. · Intentar no pautar dosis a días alternos o descansando días porque son difíciles de cumplir y provocan confusión. · Informar correctamente al paciente o a su cuidador de la importancia de seguir las pautas prescritas. · Verificar la suspensión de pautas agudas una vez terminado el proceso. · Informar de la importancia de la no automedicación.
• Prevencion terciaria: se realiza mediante la rehabilitación
en los casos que sea necesaria. Busca disminuir las consecuencias de las enfermedades o de los eventos sucedidos sobre la autonomía de la persona, intentando que afecten lo menos posible a su independencia. Busca prevenir los efectos, el agravamiento o las secuelas de la enfermedad ya establecida, rehabilitar y reinsertar, reducir las consecuencias de la propia enfermedad y facilitar la recuperación.
2.6.2. Manejo de situaciones
familiares complejas
Dos aspectos muy importantes a tener en cuenta en el proceso de enfermar de las personas ancianas, y que tienen que ver con aspectos psicosociales, son la ansiedad y el estrés. Como se verá, estos dos estados pueden ocasionar multitud de síntomas y de alteraciones a todos los niveles. Evidentemente, la intensidad y las características de los mismos dependerán de las particularidades de cada sujeto. A continuación se desarrollan aquéllos que aparecen con mayor frecuencia. La ansiedad
La ansiedad es una reacción emocional frente a un estímulo indefinido o a una amenaza no identificada. La ansiedad se diferencia del miedo o del temor porque, en este último, la amenaza puede ser identificada como algo real y definido. La ansiedad puede expresarse mediante las siguientes manifestaciones: Fisiológicas: las produce el sistema nervioso simpático y pueden ser: sudoración, palpitaciones, temblores, etcétera. •
› ›
Diabetes mellitus tipo 2. Hipotiroidismo.
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Manual de enfermería geriátrica
• •
En los pensamientos y sentimientos (cognitivo): nerviosismo, incapacidad para concentrarse, desamparo, etc. En los comportamientos (conductual): irritabilidad, llanto, huida, falta de iniciativa, incapacidad para desarrollar determinadas tareas, etc.
Hans Selye desarrolla su teoría de estrés basada en dos elementos básicos: un estímulo estresante (estresor) y una respuesta o reacción de estrés (síndrome general de adaptación). Establece tres etapas: 1. Fase de alarma: existe un alertamiento cortical y una hiperactividad del sistema nervioso simpático, que, como ya se ha indicado anteriormente, provoca cambios fisiológicos debidos básicamente al aumento de la secreción de adrenalina y noradrenalina, hipofunción de los órganos linfáticos timodependientes y alteraciones gastrointestinales. Si el agente estresante desaparece, aumenta la actividad del sistema nervioso parasimpático y el cuerpo recupera su estado basal. Por el contrario, si éste continúa, el organismo pasa a la fase siguiente. 2. Fase de resistencia: los síntomas físicos externos desaparecen y el individuo da una apariencia de control, pero internamente sigue el proceso estresante, consumiendo sus recursos físicos y emocionales. Pueden aparecer aumentos de cortisol, cortisona y glucosa en sangre y una inhibición del sistema inmunitario. 3. Fase de agotamiento: existe un nivel máximo de excitación biológica junto a una disminución de la capacidad de resistencia. Pueden aparecer daños en los órganos y enfermedades varias, y en casos extremos, la muerte súbita.
Es posible distinguir distintos grados de ansiedad: • Ansiedad leve: estado de alerta en el cual la percepción y la atención están incrementadas. La persona conserva la capacidad de afrontar y de resolver las situaciones problemáticas que se le presentan. A nivel fisiológico, puede aparecer insomnio, agotamiento físico y sensación de malestar general. • Ansiedad moderada: existe una disminución de la atención y de la percepción. Aparecen dificultades de concentración y de disminución de la capacidad de analizar la realidad de forma objetiva. A nivel físico es posible que se presenten temblores y un aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria. • Ansiedad grave: se caracteriza por una incapacidad de la persona para concentrarse y por una percepción muy reducida de la realidad. A nivel fisiológico, pueden aparecer todos los síntomas de la ansiedad moderada, incrementados, y además dolor de cabeza, náuseas, etc. • Pánico: estos pacientes presentan una percepción muy distorsionada de la realidad y una incapacidad para comunicarse y actuar (parálisis). La persona pierde el control Existen distintos agentes estresantes, que se agrupan de la sobre sí misma y sobre el medio. siguiente forma: A nivel físico, se producen alteraciones más evidentes en • Acontecimientos traumáticos: situaciones de peligro el equilibrio orgánico como vómitos, mareos, gran agitaexcepcional (desastres naturales, como inundaciones o ción psicomotriz, etc. terremotos, y desastres provocados por el ser humano como guerras, secuestros o torturas). Producen graves síntomas de estrés y requieren enormes esfuerzos de adapEl estrés tación. El DSM-IV los define como trastornos por estrés La palabra estrés se utiliza muchas veces como sinónimo de postraumático. ansiedad, ya que presenta las mismas manifestaciones. Para • Acontecimientos vitales (mayores): son cambios y retos poder distinguir entre ambos conceptos, hay que señalar en la vida de las personas. Pueden ser tanto negativos como que el estrés es aquel estado de tensión o de ansiedad al positivos. Son, por tanto, pérdidas diversas como muertes, que la persona se ve sometida de forma intensa o prolongadivorcios o despidos laborales, pero también cambios ecoda en el tiempo. nómicos o de residencia, nacimientos, nuevos matrimonios, vacaciones, Navidades o gran éxito personal. Tanto el estrés como la ansiedad se consideran en muchas ocasiones respuestas adaptativas a los cambios que suce- Modelo psicosocial del estrés den en la vida. Son los llamados niveles de estrés o ansie- de Holmes y Rahe (1967) dad positivos. Cuando se sobrepasan los límites deseables, es cuando aparecen los problemas y las consecuencias Los sucesos vitales son definidos como experiencias objenegativas. tivas que alteran o amenazan con modificar las actividades cotidianas del individuo, causando un reajuste sustancial en El antecedente en el campo de la salud es el concepto de su conducta. Son eventos sociales que requieren algún tipo equilibrio o constancia del medio corporal propuesto ini- de cambio en las actividades habituales de las personas que cialmente por Claude Bernard (1867) y la noción de ho- los experimentan, y su potencial estresante está en función meostasis que desarrolló Cannon (1932). del cambio que conllevan. 58
El primer instrumento psicométrico fue el "inventario de experiencias recientes" (SRE), que consiste en una lista de sucesos vitales en la que el sujeto debe señalar los que han ocurrido en un periodo reciente (de dos a tres años). La "escala de estimación del reajuste social" (SRRS) sirve de referencia para cuantificar el estrés en unidades de cambio vital (UCV) correspondientes a sucesos registrados en el SRE. A mayor puntuación de UCV mayor riego de desarrollar un trastorno (300 o más UCV suponían un 80% de probabilidad de enfermar, de 150 a 299 UCV un 50% y menos de 150 UCV, un 30%) .
Como ya se ha señalado anteriormente en relación a la ansiedad, el estrés también provoca una alteración global en el funcionamiento orgánico y psíquico de la persona. Se pueden distinguir tres tipos de consecuencias: • Consecuencias físicas: puede existir una hiperactivación del sistema nervioso simpático y del sistema endocrino, junto a una inhibición inmunitaria. Los síntomas suelen ser: dolor de cabeza y migrañas, por contracción crónica de la musculatura de la cabeza, de la espalda y del cuello, gastritis, asma, alteraciones de la piel, colesterol elevado e infecciones repetidas. Enfermedades cardiovasculares (infartos) o digestivas (úlceras duodenales). El estrés prolonLos ítems de la escala de estimación de ajuste social (SRRS) gado puede producir cambios estructurales de los órganos son los siguientes: internos. • Contratiempos cotidianos (menores): son experiencias • Consecuencias psíquicas: pueden ser a su vez de dos negativas cotidianas o molestias diarias como las exigentipos: cias irritantes (presión laboral), las frustraciones, las rela- Alteraciones emocionales: tales como baja autoesticiones conflictivas (trabajo, familia) o los ruidos constanma, depresión, irritabilidad o sentimientos de culpa. tes de la calle. Debido a su frecuencia, los efectos son - Alteraciones cognitivas: incapacidad para concentraracumulativos y suponen una carga constante de angustia. se o tomar decisiones, bloqueos mentales o hipersensiPara cada persona, estos contratiempos pueden ser disbilidad a la crítica. tintos. • Dificultades crónicas: situaciones desagradables y per- • Consecuencias en el comportamiento: se manifiesta sistentes que se mantienen en el tiempo. Debido a que con la alteración en los hábitos de alimentación y sueño, exigen respuestas de afrontamiento, debilitan el estado y en un aumento de los hábitos tóxicos, del absentismo psicológico. laboral y de los accidentes.
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Gerontología experimental
3.1. Introducción “Envejecer es todavía el único medio que se ha encontrado para vivir mucho tiempo.” (Charles Agustín De Sainte). Pero aun así el ser humano se resiste a ello. Se pregunta desde los principios de la historia el porqué de este proceso tan común y que irremediablemente empuja hacia el final de nuestros días. ¿Por qué se envejece? ¿Existe el elixir de la eterna juventud? ¿Por qué estamos destinados a morir? El hombre ha tratado de buscar solución a esta incógnita, queriéndola justificar religiosa, social y biológicamente, pero lo cierto, es que aún hoy en día no existe una causa específica que produzca en el ser humano el deterioro que conduce al envejecimiento y, por tanto, a su consecuente final. Socialmente la percepción del envejecimiento ha ido modificándose a los largo de los años, para este hecho ha supuesto un componente primordial la experiencia y la sabiduría vinculada a la vejez, en contraposición en ocasiones, con el desamparo y el abandono social.
3 a m e T
El envejecimiento se define como el proceso biológico por el cual el ser humano sufre un deterioro progresivo de sus funciones orgánicas. Este proceso biológico al que se ve sometido es de carácter irreversible y comienza desde el mismo momento del nacimiento. No se debe asociar el envejecimiento con una enfermedad, si bien en la vejez suele existir una gran vinculación con la pluripatología; realmente, el envejecimiento, es un proceso natural. Por ello, los profesionales de la sanidad han de tener en cuenta dónde empieza el deseo de alargar la vida de una persona olvidando por completo su sufrimiento, y dejando en un segundo plano el verdadero motivo del cuidado enfermero que representa el proporcionar calidad de vida en todo momento. Por tanto, en las actuaciones del personal de enfermería hay que demostrar el mayor de los respetos hacia el anciano evitando el paternalismo, buscando el cuidado más profesional junto con la conservación de la dignidad hasta el final de sus días.
3.1.1. Evolución histórica de las teorías del envejecimiento Los estudios acerca del envejecimiento han acompañado al ser humano en todas las épocas de la Historia. En cada una de ellas se ha visto impregnado por un motivo social, religioso, experimental… Los primeros datos recogidos hablan de los estudios realizados por Aristóteles, que observó las consecuencias del envejecimiento en el ser humano y estudió la diferencia existente entre la longevidad de distintas especies. En la Edad Media el tema quedó abandonado, siendo únicamente vinculado al aspecto religioso, donde el envejecimiento, la enfermedad y la muerte eran considerados como castigos divinos y como acercamiento a Dios para limpiar los pecados. Figura 1. Imagen de un grupo de ancianos
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Manual de enfermería geriátrica
Durante el Renacimiento surgieron las primeras teorías relacionadas con la observación. Leonardo da Vinci relacionó el envejecimiento con el aumento de grosor en las venas, lo que degeneraba la circulación del cuerpo. Sus estudios fueron llevados a cabo tras la disección de cadáveres. Es destacable el factor mágico que surgió en la época de los conquistadores, donde personajes tan importantes como Alvar Núñez de Vaca exploró el Río de la Plata en busca de una supuesta fuente de juventud y vida eterna. En el siglo XIX aparecieron las ciencias experimentales y con ellas el enunciado de múltiples teorías tales como la teoría de la evolución de Charles Darwin, el desarrollo de los conocimientos genéticos y los avances en la teoría celular. Actualmente la investigación necesita obligatoriamente el matiz multifactorial del envejecimiento. La teoría más aceptada se denomina Teoría de los radicales libres.
3.2. Teorías del envejecimiento Existen diferentes teorías del envejecimiento, ya sean desde el punto de vista fisiológico, genético, bioquímico y metabólico y psicosocial.
3.2.1. Teorías fisiológicas Dentro de este apartado se engloban diversas teorías que tratan de explicar el proceso de envejecimiento apoyándose en mecanismos fisiológicos. Las alteraciones de los mecanismos fisiológicos y de la homeostasis incapacitan al organismo en su conjunto para responder a los cambios medioambientales. • Teoría del deterioro cognitivo: pretende explicar el deterioro de los sistemas orgánicos con el uso prolongado de ellos. Este deterioro aparece también por la ausencia de células irremplazables y la falta de adaptación celular. • Teoría del debilitamiento del sistema inmunológico: esta teoría no justifica plenamente el proceso de enve jecimiento pero sí muestra el vínculo de la enfermedad dentro de la vejez (algo generalmente habitual). Así, explica que el sistema inmunológico se ve afectado a través de los años por un desgaste que le impide crear anticuerpos efectivos contra los agentes externos, que, finalmente, le hacen enfermar y morir. • Teoría del estrés: explica el paso de la vida como la vivencia de un conjunto de tensiones en el ser humano, cuyo resultado al cabo de los años es la pérdida de res puesta del organismo ante los factores externos e internos a los que se ve sometido. 62
3.2.2. Teorías genéticas Los fenómenos biológicos relacionados con la edad parecen tener su base en acontecimientos que se producen en el sistema genético. Algunos autores postulan que el envejecimiento es un fenómeno programado genéticamente, ya que la duración máxima de la vida en las especies animales, o expectativa de vida máxima potencial (EVMP), es constante para cada una de ellas, pero muy diferente en relación con las demás, de tal modo que a mayor expectativa de vida, menor velocidad de envejecimiento. • Teoría de la acumulación de errores: con el paso de los años se pierden secuencias de ADN, dando lugar al deterioro y produciéndose el envejecimiento. • Teoría de la programación genética: vincula el genoma de cada persona con su proceso de envejecimiento, pudiendo ser alterado el citado genoma también por los factores externos a los que se encuentre expuesta la persona durante su vida. Con ello esta teoría quiere resaltar la característica de la longevidad, que agrupa a miembros de una misma familia.
3.2.3. Teorías bioquímicas y metabólicas El paso del tiempo produce cambios en las moléculas y en los elementos estructurales de las células que darán lugar a la alteración de sus funciones, ocasionando así el envejecimiento. • Teoría de la acumulación de productos de desecho: el envejecimiento se asocia a una pérdida de la capacidad del organismo para eliminar los productos de desecho que deterioran la actividad celular normal. Las toxinas que se introducen constantemente en el organismo humano precisan de un sistema de eliminación competente, que con el paso del tiempo, pueden presentar fallos y almacenar estos productos especialmente en células que no se dividen, como las neuronas, por lo que el resultado es una afectación en las funciones celulares. • Teoría del envejecimiento celular: el uso reiterado de los órganos corporales provoca en el cuerpo humano un desgaste estrechamente influenciado también por los excesos cometidos durante la vida. Esta teoría también apoya la suposición de la limitación de multiplicación de las células corporales. Esta programación varía según el tipo de célula e incluso lo hace en función del individuo, siendo un número programado en el bagaje genético. • Teoría del colágeno de Burguer: considerando que el tejido conectivo constituye el medio de transporte de oxígeno y de nutrientes a todas las células del cuerpo (exceptuando las sanguíneas), y junto con ello cumple también la función de liberación de desechos a través de él,
los cambios sufridos por este tejido a lo largo de los años provocan un deterioro progresivo que desemboca en la atrofia de órganos y sistemas corporales. Las variaciones más notables del tejido conectivo pasan por la rigidez del colágeno y su precipitación (calcio y colesterina), la pérdida de elasticidad de la elastina (presente en pulmones y arterias) y: la formación de membranas que impiden los intercambios nutritivos y provocan la atrofia de órganos y tejidos.
Teoría de los radicales libres
último caso como arma de defensa aunque ello conlleva un daño en el ADN de las células cercanas sanas y la posibilidad de mutaciones que acumulándose dan como resultado envejecimiento, enfermedades degenerativas y cáncer. Las fuentes exógenas más conocidas son el tabaco, las drogas, determinados alimentos, las radiaciones, la contaminación… Los antioxidantes son sustancias que protegen el organismo frente a la acción de los radicales libres. Ceden electrones de forma que estabilizan su configuración electrónica anulando así su peligrosidad.
Esta teoría ha sido aplicada de forma general para investigar sobre el envejecimiento en los mamíferos, de la que Harman Además de ellos, existen procesos reparadores del ADN y fue uno de sus grandes responsables, sugiriendo que los radi- reacciones de destoxificación que retrasan el proceso de cales libres producidos durante la respiración aerobia causan envejecimiento. daño oxidativo que se acumula, y da como resultado una pérdida gradual. Los mecanismos homeostáticos, en una in- Los mecanismos antioxidantes endógenos constituyen tres terferencia de patrones de expresión génica y pérdida de la grupos diferenciados por su mecanismo de acción: capacidad funcional de la célula, lo que conduce al enveje- • Prevención y compartimentación de radicales libres. cimiento y a la muerte. La teoría de los radicales libres trata • Moléculas de acción limpiadora de radicales libres. de los efectos tóxicos que sufre el organismo ante el metabo- • Reparadores del daño oxidativo lismo normal del oxígeno. Se considera que la mitocondria es la fuente generadora de especies reactivas del oxígeno Envejecimiento y enfermedades vinculadas (ERO) más importante. Los investigadores postulan que las a los radicales libres ERO generadas pueden producir daño tanto a la membrana interna de la mitocondria como a los componentes de la ca- La agresión oxidativa daña con más probabilidad a moléculas dena de transporte de electrones o al ADN mitocondrial, lo esenciales como las proteínas, los lípidos de membrana, los que incrementa más la producción de ERO y, consecuente- ácidos nucleicos. Esto provoca un daño estructural que desmente, ocasiona más daño a la mitocondria y aumenta el es- emboca en la muerte celular; sin duda vinculante al envetrés oxidativo por crecimiento de la producción de oxidantes jecimiento y a diversas enfermedades de tipo degenerativo. conocidos como radicales libres. Los radicales libres son átomos o grupos de átomos que poseen uno o varios electrones desapareados (por ello, su naturaleza es muy inestable) y buscan electrones que hagan que su configuración electrónica sea estable, se trata fundamentalmente de átomos de oxígeno, aunque existen también estudios acerca de radicales de carbono y de nitrógeno. Las sustancias oxidantes pueden generarse también de forma endógena como resultado de procesos metabólicos tan comunes como la cadena respiratoria, el sistema inmunológico… Los radicales libres se utilizan en este Figura 2. Teoría de los radicales libres
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Según diversas investigaciones, el 50% de las proteínas de un ser humano anciano se encuentran de forma oxidada. Destacable es el síndrome de Werner donde el individuo presenta un mayor contenido de proteínas oxidadas respecto a los de su misma edad. Esta enfermedad se caracteriza por un envejecimiento prematuro. La agresión oxidativa no sólo se ha asociado al envejecimiento. Al menos se ha encontrado relación con enfermedades no neurológicas (diabetes, cáncer, artrosis…) y también de carácter neurológico (Alzheimer, Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica [ELA]). Uno de los órganos con mayor afectación presenta a la acción oxidativa es el cerebro. Ello es debido a la gran cantidad de ATP que precisa. Dicho ATP (partícipe de mecanismos tan importantes como la excitabilidad neuronal) se obtiene de la fosforilación oxidativa acoplada a la cadena respiratoria mitocondrial cuya actividad provoca un aumento de los radicales libres.
La enfermedad de Parkinson y los radicales libres La enfermedad de Parkinson está caracterizada por la pérdida de neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra del cerebro, estas neuronas producen una sustancia química conocida como dopamina la cual es un mensajero químico, responsable de transmitir señales entre la sustancia negra y el cuerpo estriado para producir movimientos. Se ha estudiado su relación estrecha con el aumento en
el recambio metabólico de la dopamina y el acúmulo por ello de radicales libres.
La enfermedad de Alzheimer y los radicales libres Uno de los hallazgos más destacados acerca de esta enfermedad consiste en el descubrimiento de depósitos de proteína -amiloide, cuya toxicidad genera radicales libres que matan a las neuronas.
3.2.4. Teorías psicosociales La investigación acerca del envejecimiento en el ser humano apoya cada vez más la idea de que la calidad de vida del individuo en la última etapa está relacionada con el recorrido vital del mismo. Se denomina envejecimiento normal a aquel ausente de enfermedades crónicas. El envejecimiento exitoso (término impreciso) se centra más en la satisfacción por los procesos de adaptación a los que se ve sometido. Esta evaluación global de la vida daría como resultado uno de los concepto s más novedosos: hacia el “bienestar subjetivo” como el grado de satisfacción de cada individuo respecto a la evaluación global de su vida. La población anciana conforma un grupo poco homogéneo y muy diverso; que si bien una visión de la ancianidad la asocia a la plenitud física, social y mental; en contraposició n existe otra imagen del envejecimiento como la representación de la más absoluta decrepitud. Teoría de la actividad: presenta la falta de actividad del anciano (for zada especialmente por la jubilación) como una toma de conciencia de la exclusión social a la que se ve sometido este colectivo. Si bien la jubilación se define etimológicamente como júbilo-alegría, para algunos de ellos es todo un castigo, sintiéndose desde entonces inútiles, lo que afecta a su autoestima de forma significativa. Teoría de la continuidad: presenta la adaptación del ser humano como una característica continua que sucede a lo largo de toda su vida. Si bien un individuo ha sabido modelar sus hábitos, estilos y gustos a lo largo de su ciclo vital, •
•
Figura 3. Ejemplo de envejecimiento exitoso
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esta persona llegará a la vejez con un punto de mira más 3.3.1. Dieta amplio que le permitirá disfrutar de nuevas situaciones o retomar aquellas que tuvo que apartar por temas familia- Actualmente se conoce que las personas centenarias comen res, laborales… de forma moderada y son tranquilas y delgadas. Otra vez más se destaca el pasado del individuo como factor determinante en la adaptación social y en la jubilación. Una dieta hipocalórica con abundancia de verduras y frutas • Teoría de la desvinculación: esta teoría apoya como (portadoras de antioxidantes como las vitaminas A, E y C) factor favorecedor del envejecimiento la desvinculación disminuye la producción de radicales libres y ayuda a su social. eliminación. El ser humano es apartado poco a poco de sus labores, perdiendo jerarquía, roles…, y precipitándose así al aisla- La conocida dieta mediterránea aporta todo lo necesario miento y a la marginación. para prevenir el envejecimiento y reducir el riesgo de enfer• Teoría del cambio de poder: en algunos casos, vinculado medades cardiovasculares, diabetes, obesidad… a la enfermedad que puede sufrir un anciano, surge esta situación de cambio de poder; siendo el cabeza de fami- Por tanto, se puede asegurar que la dieta es un pilar fundalia y el soporte económico el que debe ceder tristemente mental vinculado a un envejecimiento saludable. No comer “su puesto” a un adulto que esté a su cuidado. más de lo necesario parece ser un dato relevante, ya que la Generalmente la pérdida de poder e influencias se asocia ingesta de una mayor cantidad de nutrientes exige al orgaa la desaparición de relaciones con el entorno social. nismo un aumento de la actividad de la cadena respiratoria y de los radicales libres, con el efecto nocivo que ello conlleva.
3.3. Terapias antienvejecimiento Los métodos preventivos del envejecimiento se centran en evitar hábitos, factores o situaciones de riesgo que aumenten los radicales libres. Otro plano se basa en la ingesta de suplementos minerales, hormonales o vitamínicos que contrarresten también dichos radicales libres. En resumen, una terapia caracterizada por una dieta hipocalórica equilibrada, ejercicio moderado y suplementos de tipo vitamínico, mineral y hormonal (bajo control médico) disminuye la oxidación y retrasa el envejecimiento. Sólo se explica la teoría de los radicales libres, porque como ya se ha analizado anteriormente, es la que mayor aceptación tiene actualmente y es en la que el personal de enfermería más puede incidir: bien sea con una dieta hipocalórica, haciendo ejercicio, o con la administración de hormonas para contrarrestar el efecto de los radicales libres y así retrasar el envejecimiento.
TEORÍAS FISIOLÓGICAS
TEORÍAS GENÉTICAS
3.3.2. Tabaco De todos es conocido actualmente los efectos nocivos del tabaco. Daña el ADN celular pudiendo provocar mutaciones y con ello cáncer. También es sabida su repercusión en el envejecimiento de la piel. El monóxido de carbono produce radicales libres los cuales causan lesiones de tipo vascular. Otros efectos nocivos residen en la oxidación rápida de los bronquios y los pulmones y la reducción de vitamina C.
3.3.3. Anti ox id an te s na tu ra le s Es preciso destacar productos que se encuentran diariamente a nuestro alcance y que poseen un alto valor antioxidante. Estos productos son tan conocidos como el orégano, el té (verde y negro), el arroz, la cebolla roja, el sésamo, los ahumados... TEORÍAS BIOQUÍMICAS Y METABÓLICAS
TEORÍAS PSICOSOCIALES
Teoría del deterioro cognitivo
Teoría de la acumulación de errores
Teoría de la acumulación de productos de desecho
Teoría de la actividad
Teoría del debilitamiento del sistema inmunológico
Teoría de la programación genética
Teoría del envejecimiento celular
Teoría de la continuidad
· Teoría del colágeno de Burguer · Teoría de los radicales libres
Teoría de la desvinculación
Teoría del estrés
Teoría del cambio de poder Tabla 1. Teorías del envejecimiento
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En la actualidad, se ha estudiado que el vino tinto, así como el aceite de oliva contienen antioxidantes polifenólicos que consiguen alargar la vida de un tipo de levaduras de la misma forma que lo haría una dieta hipocalórica.
3.3.4. Al cohol El consumo de alcohol daña prácticamente a todos los órganos corporales, siendo el más afectado el hígado. Este órgano es el responsable de la mayor parte del metabolismo del etanol. Dicho proceso aumenta la formación de superóxido (radical citotóxico), que ocasiona peroxidación lipídica en las membranas celulares y degeneración hepática. El consumo elevado de alcohol puede provocar hepatitis, cirrosis hepática…
3.3.5. Ejercicio físico Un ejercicio físico moderado aporta beneficios positivos: rejuvenece a la persona y produce unos efectos bioquímicos extraordinarios. Sin embargo, la alta competición no es tan saludable, ya que se precisa de demasiada oxigenación en los tejidos, lo que aumenta la aparición de radicales libres. Existe un estudio que demuestra la longevidad de ciertos mamíferos africanos, los cuales sólo se mueven para cazar, copular y comer.
3.3.6. Suplementos vitamínicos •
Vitamina E: previene la oxidación y la formación de radicales libres. Consigue a su vez la eliminación de los mismos si ya se han formado. La vitamina E pertenece al grupo de los fenoles y, dada su naturaleza lipídica, se ubica en las membranas celulares donde realiza una labor de protección frente a la perioxidación de sus lípidos. Se encuentra vitamina E en aceites y cereales enteros. Su consumo recomendado es de 200-400 mg/día a partir de los 40 años para intentar retrasar la aparición del deterioro cognitivo. Actualmente se está estudiando el retraso del daño cerebral de pacientes con Alzheimer y Parkinson aportando suplementos de esta vitamina. -caroteno: precursor de la vitamina A (retinol), se locali za en las membranas donde realiza su labor antioxidante junto a la vitamina E. Es protector de la retina y de la piel, pudiendo neutralizar los radicales libres que originan los rayos ultravioletas. Está presente en frutas y verduras anaranjadas y amarillas. 66
Es importante saber que un consumo excesivo del mismo puede llegar a ser peligroso debido a su poca solubilidad para poder ser excretada, lo que produce toxicidad. • Vitamina C: es una vitamina hidrosoluble que se encuentra en el citoplasma y en otros compartimentos acuosos. Neutraliza a los radicales libres que se forman en el citoplasma y regenera la forma reducida de la vitamina E (potenciando su acción antioxidante). Por ello, su efecto es mayor si se ingieren a la vez (suplementos vitamínicos). La vitamina C actúa en el tejido conectivo como reductor y lo mantiene sano evitando el escorbuto. Junto a la mencionada vitamina E, puede retrasar o llegar incluso a detener la formación de placa ateroesclerótica. También es importante conocer que una ingesta de 1 a 2 g/día puede producir cálculos renales. • Minerales: la acción de ciertos minerales colabora con la función de enzimas antioxidantes, con la importancia que ello tiene sobre la prevención del envejecimiento. Dichos minerales son el cobre, el zinc (oligoelemento necesario para la vitamina A), el manganeso y el selenio. Siempre deben ser consumidos de forma controlada ya que pueden ser tóxicos si se ingieren en exceso. • Suplementos hormonales: - Melatonina: es una hormona producida por la glándula pineal conforme a un ritmo cíclico. Este reloj biológico del organismo sincroniza la temperatura corporal y los ciclos estacionales de la reproducción. Actualmente se ha sabido que esta hormona se sintetiza también en los pulmones, en la retina, en el tracto gastrointestinal, en el hígado, en los linfocitos y en la piel. La melatonina parece ser un potente antioxidante que neutraliza, incluso de forma más potente que las vitaminas E y C, los radicales libres asociados al daño y muerte cerebral. Esta hormona desciende de manera significativa hacia los 50 años, desapareciendo casi en su totalidad alrededor de los 80. Existen estudios que asocian esta hormona al tratamiento efectivo contra enfermedades como el Alzheimer y el Parkinson. También se le atribuyen características de protección del sistema cardiovascular, inhibición de ciertos tumores y restauración de la libido y la memoria. El problema principal radica en la ausencia de estudios clínicos realizados a seres humanos, con lo cual los efectos secundarios están aún por determinar. Deshidroepiandrosterona: hormona esteroide producida por las glándulas suprarrenales y que actúa como precursora y reguladora de las hormonas sexuales. -
Existen estudios que la señalan como posible tratamiento hacia la prevención del cáncer; pudiendo también retrasar el envejecimiento y fortalecer el sistema inmunológico. Al igual que en el caso anterior, faltan ensayos clínicos al respecto, por lo que su uso debe tener un control médico adecuado.
3.3.7. Técnicas genéticas Dentro de estas técnicas genéticas se explican a continuación aquellas que se relacionan con el retraso del envejecimiento. • Apoptosis: es un proceso dirigido genéticamente que conlleva la muerte celular programada. La apoptosis se diferencia de la necrosis, la cual provoca también la muerte celular, porque no presenta un componente accidental (causas externas). Está asociada a la producción cíclica de factores de crecimiento, mantiene el equilibrio entre mitosis-destrucción para regular la masa normal de un tejido. Se ignora si la apoptosis está presente en los procesos degenerativos que desembocan en el envejecimiento. Lo que sí se ha demostrado es su presencia en los tumores. El estudio de la regulación de la apoptosis, sus agentes, mecanismos y genes puede tener resultados terapéuticos importantes e innovadores sobre las células cancerosas y el proceso del envejecimiento. • Telomerasa: los telómeros son secuencias de nucleótidos ubicados en los extremos del ADN de los cromosomas y
que se van perdiendo conforme se divide la célula. Esto constituye uno de los elementos del llamado “reloj celular”. Tras 50 divisiones, las células dejan de hacerlo, envejecen y mueren puesto que los telómeros alcanzan su punto de acortamiento límite. La telomerasa es un complejo de ARN y proteínas que evita dicho acortamiento de los telómeros. La regulación de este complejo representa un pilar importante dentro de las terapias antienvejecimiento y del tratamiento de enfermedades como el cáncer. • Células madre: son células no diferenciadas capaces de transformarse en células adultas (diferenciadas) para reponer a otras que ya han muerto o ante una determinada necesidad fisiológica determinada (por ejemplo, una herida). Los animales superiores poseen dos tipos de células madre: embrionarias y específicas de un órgano. Los estudios acerca de las células madre y de la reparación de tejidos y órganos constituyen un campo prometedor. Asimismo, su papel dentro del estudio de la terapia génica es destacado: se investiga acerca de la insercción de copias sanas del gen alterado en pacientes con enfermedades hereditarias. El problema más destacado de todo ello reside en la falta de un vector adecuado (un factor determinado o un virus) que lleve de forma correcta el gen al interior de la célula y lo integre de manera estable en su genoma. Actualmente, se estudia la posibilidad de solucionarlo mediante la actuación de células madre embrionarias como vectores víricos en la terapia genética.
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Gerontología clínica I
4.1. Definición del proceso de envejecimiento en la persona anciana El envejecimiento es un proceso dinámico que se inicia en el mismo momento de nacer. El paso del tiempo en el ser humano va a determinar diferentes modificaciones en el aspecto de las personas; al principio los cambios son muy rápidos y predomina durante esta etapa inicial los procesos de crecimiento (niñez) hasta la adolescencia, más tarde se produce un enlentecimiento del citado crecimiento hasta la tercera década de la vida, posteriormente y de una forma más o menos gradual se inicia un periodo de mantenimiento y de progresiva pérdida de vitalidad (edad adulta). Todo ello conduce al envejecimiento (anciano).
4 a m e T
4.1.1. Envejecimiento fisiológico, psicológico y social En el proceso de envejecimiento, en general, se produce una atrofia de los órganos y de los tejidos del ser humano que comporta una disminución de la capacidad funcional de los mismos. Las características de la citada atrofia son las siguientes: • Pérdida de peso de los órganos y de los tejidos. • Distrofía del tejido conectivo. • Merma del contenido hídrico en los tejidos. • Pérdida de elasticidad en los tejidos. • Deprivación de la capacidad de homeostasis interna (equilibrio hidroeléctrico, equilibrio ácido-base, temperatura, frecuencia cardíaca y presión arterial). • Disminución del crecimiento celular.
Cambios fisiológicos Envejecimiento celular del tejido conjuntivo
A todos los individuos no les afecta de igual forma el paso El envejecimiento celular del tejido conjuntivo se caracteridel tiempo; los cambios que tienen lugar en el individuo za porque la reproducción de células del citado tejido, funestán influenciados por distintos factores: epidemiológicos, damentalmente de los fibroblastos, está limitada, a pesar de demográficos, socioeconómicos, sanitarios, etc., a los que la tratarse de células amitóticas que se pueden reproducir en persona se encuentra expuesta. un cultivo convencional. Entre la etapa adulta y la ancianidad se producen grandes cambios, los cuales requieren un proceso de readaptación constante del propio individuo a las propias posibilidades de rendimiento de su organismo. Estos cambios fisiológicos, psicológicos y sociales que se manifiestan en el proceso de envejecimiento no deben considerarse nunca como patológicos, sino como parte de una modificación individual, por lo que requiere una readaptación de las actividades de la vida cotidiana del individuo que sufre estos cambios. El mayor problema que se plantea al hablar del envejecimiento corporal es establecer los límites entre lo que se considera envejecimiento normal o fisiológico y los procesos patológicos de aparición exclusiva en la vejez. A continuación se van a tratar los efectos del envejecimiento a nivel biológico, psicológico y social.
Además de perder la capacidad de división celular, en el envejecimiento celular se produce una disminución de actividad en la matriz extracelular y en sus componentes. El aspecto externo cambia progresivamente: • Aparecen las arrugas en la piel, se produce pérdida de elasticidad, palidez. • Aparecen las canas en el cabello, disminuye la velocidad de crecimiento del pelo (tendencia a la calvicie). • Aumento del vello en zonas como nariz, orejas... • Crecimiento más lento de las uñas y engrosamiento de las mismas (sobre todo en los pies).
Sistema cardiovascular El sistema cardiovascular está formado por el corazón y los vasos sanguíneos. Las modificaciones que sufren el corazón y los vasos sanguíneos durante la vejez son las siguientes: 69
Manual de enfermería geriátrica
• El corazón se atrofia y pierde fuerza y capacidad para bombear sangre, con lo que aparece la fatiga al esfuerzo. • Las fibras de conducción del impulso nervioso disminuyen en el anciano. • El haz de Hiss y el nodo aurículo-ventricular apenas sufre modificaciones. • La pared del ventrículo izquierdo aumenta su grosor. • Se produce una distensión de la aorta, como consecuencia de la pérdida de elastina, como ya se ha visto anteriomente. • Se produce un engrosamiento de las paredes de los vasos sanguíneos. Hay un acúmulo de sustancias (calcificaciones, amiloidosis) y los vasos se vuelven más tortuosos. También pierden elasticidad (lo que provoca esclerosis). • Los cambios anatómicos sufridos en el corazón y en los vasos sanguíneos determinan una serie de alteraciones fisiológicas, que se resumen en el aumento de la presión arterial. • Incremento progresivo de la resistencia vascular periférica. • Disminución del gasto cardíaco. • Declive de la capacidad de respuesta al esfuerzo. • Disminución de la velocidad de circulación sanguínea.
Sistema musculoesquelético
• A partir de los 40 años se pierde aproximadamente 1 cm de estatura por década. • La postura tiende a flexionarse, debido a la deformidad en cuña que se produce en las vértebras, en especial en la zona dorsal y al adelgazamiento de los discos intervertebrales ocasionado por cambios degenerativos. • La masa magra disminuye con la edad y aumenta la masa grasa, sobre todo en sujetos sedentarios. • La presencia de fenómenos artrósicos en las últimas décadas de la vida (preferentemente en las mujeres) está asegurada. Las causas más frecuentes son la falta de movimiento, el déficit de absorción o de ingesta de calcio y los trastornos hormonales. • Las alteraciones en las características intrínsecas de los te jidos conectivos, incluidos fascias, ligamentos y tendones, conduce a una menor elasticidad, disminuyendo el rango de movimiento articular. La masa ósea disminuye con la edad, siendo más marcada en la mujer (osteoporosis ligada a la menopausia). • Se observa con el paso del tiempo: - Cifosis de la columna dorsal. - Flexión ligera de codos, muñecas, rodillas y caderas. - Los pies se tornan valgos. •
Los cambios más significativos que tienen lugar en el sistema músculoesquelético con el envejecimiento son los siguientes: • Debido a los cambios posturales, se desplaza el centro de gravedad, con la consiguiente dificultad para mantener el • Se reduce la masa muscular. equilibrio y dificultando la marcha normal. • Se incrementan los procesos degenerativos articulares. • La masa ósea disminuye (osteoporosis). • Disminuye la elasticidad de ligamentos y tendones. Aparato respiratorio • Aparecen fenómenos artrósicos. En el aparato respiratorio, los cambios inherentes al proceso de envejecimiento son los siguientes: • Como consecuencia de los cambios anatómicos que tiene lugar durante el proceso de envejecimiento en el sistema musculoesquelético (fundamentalmente en la columna cervical [cifosis dorsal] y en las costillas por endurecimiento del cartílago), se produce una disminución de la capacidad ventilatoria. • La membrana alveolar está engrosada y existe una alteración del parénquima pulmonar, por lo que disminuye la capacidad de intercambio de gases; como consecuencia tiene lugar una reducción de la capacidad vital y un incremento del volumen residual en los pulmones. Figura 1. Cambios fisiológicos en el anciano
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• Disminuye el número de alvéolos y cilios y, por tanto, se pierde el reflejo de la tos. • Intervienen también factores mecánicos, disminuye la trama elástica de los pulmones y se reduce fuerza de los músculos respiratorios. • Los macrófagos alveolares son menos efectivos, por lo que se incrementa la posibilidad de infecciones respiratorias.
Sistema digestivo Los cambios en el sistema digestivo son los siguientes: • Disminuye la secreción de saliva (se produce una sensación de sequedad en la boca), lo que provoca la aparición de xerostomía. • Las piezas dentales suelen estar en mal estado, o faltan algunas, por lo que la masticación no es completa y en ocasiones hay lesiones orales por adelgazamiento de la mucosa oral y por la pérdida de elasticidad de la misma. • El esmalte protector de los dientes se adelgaza y la dentina se hace transparente. • Suele existir atrofia papilar en la lengua, con pérdida de sensación gustativa. • Se producen modificaciones en la articulación temporomaxilar (cartílagos, ligamentos y cápsula). • Disminuye la motilidad del esófago. • El esfínter esofágico inferior se hace incompetente, lo que genera un aumento del reflujo gastroesofágico. • La disminución de la motilidad también afecta al estómago, al colon y al intestino delgado, lo que ocasiona que el vaciado gástrico se retrase y facilita una degeneración de la mucosa gástrica con alcalinización del entorno. Este enlentecimiento del tránsito predispone al estreñimiento. • La secreción de jugos gástricos es menor. • La masa hepática disminuye al igual que su percusión. • Se enlentece el vaciado vesicular. • El tamaño del páncreas se reduce así como la realización de sus funciones (existe una menor secreción de insulina).
• Los niveles de andrógenos se mantienen. • Aparece una mayor resistencia a la insulina, lo que provoca que aumente el número de diabéticos en personas de edad avanzada.
Sistema urinario • Disminuyen las nefronas en número y funcionalidad. • En cuanto a las arterias renales, se engrosa la íntima y se atrofia la media. • Se reduce el filtrado glomerular. • Disminuye a nivel tubular la secreción de potasio. • Decrece el aclaramiento renal. • Se reduce el tono muscular de la vejiga produciendo incontinencia urinaria. • Aumenta el riesgo de infecciones de orina por distensión de la vejiga y por no producirse un vaciado completo de la orina permanenciendo en la vejiga cierta cantidad de la misma después de realizar la micción, lo que recibe el nombre de orina residual.
Sistema genital • En las mujeres debido a la disminución de la secreción de hormonas, hecho que está relacionado directamente con la aparición de la menopausia (se reduce la concentración de estrógenos), se pierde vello púbico y la mucosa vaginal se seca, produciendo picor y molestias durante el coito. Las mamas se engrosan, por incremento del tejido adiposo y éstas se caen por pérdida de elasticidad. • En el hombre, tiene lugar una distensión de la bolsa escrotal y un aumento del tamaño de la próstata (lo que ocasiona dificultad para la micción). Los testículos disminuyen de tamaño y aparecen problemas de erección.
Sistema nervioso Sistema endocrino Los cambios más importantes que tienen lugar en el sistema endocrino son los siguientes: • Se produce una disminución del metabolismo basal. • La glándula tiroides se encuentra en un grado aceptable de funcionalidad (funciona dentro de los límites normales). • Los glicocorticoides no varían su concentración en plasma. • La corteza adrenal, el ACTH está normal. • La hipófisis disminuye su aporte sanguíneo, aunque las hormonas que secreta no varían sus niveles. • La secreción de TSH y LH sufren modificaciones tras la menopausia en las mujeres. • La progesterona y los estrógenos reducen sus niveles provocando cambios en el aparato reproductor.
Dentro del sistema nervioso se producen cambios tanto a nivel del sistema nervioso central como del sistema nervioso periférico. • Sistema nervioso central: - La masa cerebral disminuye, esta pérdida es mayor a nivel de la corteza cerebral y en el cerebelo, al ser las células nerviosas que lo conforman de la categoría de células posmitóticas, lo que supone que estas pérdidas celulares no tienen capacidad de regenerarse por lo que es un proceso irreparable. - Se forman placas amiloideas y ovillos neurofibrilares propios del envejecimiento. Este tipo de modificaciones también se encuentran en enfermedades de demencia tipo alzheimer. 71
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- Disminución de los neurotransmisores provocado por el deficit de dopamina. - La velocidad de conducción nerviosa se endentece debido a la pérdida de la vaina de mielina que disminuye la capacidad de los axones para transmitir el impulso nervioso, lo que se refleja como una disminución de los reflejos. - El flujo sanguíneo cerebral disminuye; esta disminución no es incompatible con la vida normal, pero si favorece determinadas situaciones patológicas que pueden comprometer el funcionamiento cerebral. - La capacidad mental e intelectual se puede mantener hasta edades muy avanzadas. - Se presenta pérdida de memoria y de capacidad de aprendizaje. • Sistema nervioso periférico: - Las transformaciones en el sistema nervioso periférico ocasionan una reducción de la sensibilidad, de la coordinación y de la capacidad de reacción. - La velocidad de conducción nerviosa también disminuye, favoreciendo un declive generalizado de los sentidos (tacto, olfato, visión, audición) y del equilibrio. Se presenta trastornos del sueños siendo éste más superficial y disminuye el número de horas de sueño REM (Figura 2). -
Modificaciones en los órganos sensoriales
Vista • Disminuye la elasticidad del cristalino con la consiguiente pérdida de acomodación porque no se enfoca adecuadamente (presbicia).
• Opacidad del cristalino, en principio esto no causa mayor problema, pero asociado a otros problemas puede llegar a producir alguna patología (catarata). • Por alteración de la pupila, se produce una menor adaptación a los cambios de luz, cuando el cambio es brusco el anciano tiene problemas de visión. Aumento de lípidos alrededor del iris (gerontoxón o arco senil) y acúmulo de los mismos en los párpados (xantelasmas). • Aumento de la presión intraocular. • Pérdida de pelo en pestañas, por lo que el ojo queda más desprotegido. •
Oído • Se producen cambios en la membrana timpánica que se endurece y aumenta de espesor. • La cadena de huesecillos sufre osteoporosis. • Alteraciones en el nervio coclear, todo ello conlleva una pérdida de discriminación de frecuencias y pérdida de agudeza auditiva. • El aumento de la sequedad y adherencia de la cera, el aumento de pelo en el conducto auditivo, son las causas más frecuentes de la aparición de tapones, una de los motivos más habituales de la sordera transitoria en el anciano.
Gusto • Alteración de las papilas gustativas (disminución del número) con la consiguiente disminución del gusto. Disminución de la saliva (boca seca, xerostomía) y cambios en sus cualidades favoreciendo la colonización de gérmenes. • En algunos casos aparece la sensación de mal gusto. • Disminución en la movilidad en la lengua y reducción de la capacidad de deglución de ciertos alimentos •
Olfato • Pérdida de la capacidad olfativa. • Aumento del tamaño de la nariz. • En algunos casos, sensación de olor desagradable.
Sistema inmunitario El envejecimiento inmunológico depende del estado fisiológico del conjunto del organismo y a su vez del envejecimiento de las regulaciones inmunitarias: • Disminución de la capacidad funcional de los linfocitos T. • Descenso de respuesta y número y avidez en anticuerpos. Figura 2. Sueño REM
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• Aumento de la incidencia de neoplasias. • Menor respuesta a antígenos externos (vacuna de la gripe, tétanos, neumococo). • La médula apenas sufre alteraciones. • El timo involuciona rápidamente, la corteza y los ganglios linfáticos sufren modificaciones, atrofia, hiperplasias. • Cambios en la función inmunológica en el anciano: - Menor producción de hormonas timicas. - Nivel más bajo de anticuerpos específicos con aumento del riesgo de infecciones. - La respuesta frente a los estímulos antigénicos está disminuida. - Los linfocitos sufren variaciones en la proporción de las subpoblaciones.
Cambios psíquicos Los cambios psíquicos en el anciano están relacionados con los cambios anatomofisiológicos del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos, así como con la modificación de las funciones cognitivas. Los citados cambios tiene lugar en los aspectos que se explican a continuación.
Inteligencia La inteligencia ha sido estudiada desde diversos enfoques. A continuación se explican dos enfoques teóricos-empírico diferentes: • D. Wechsler: define la inteligencia como la capacidad global del individuo para actuar con una finalidad determinada, pensar racionalmente y enfrentarse a su ambiente • L.L. Thurstone: para este autor la inteligencia supone el conjunto de aptitudes primarias independientes, que tendrían cierta relación entre ellas. Estas aptitudes básicas serían la fluidez verbal, la comprensión verbal, el cálculo numérico, el razonamiento inductivo y la orientación espacial. Siguiendo una misma línea de estudios multifactoriales de la inteligencia (enfoque teóricos empíricos), las investigaciones de R.B. Cattell y J.L. Horn desarrollaron la teoría de la inteligencia fluida y la inteligencia cristalizada: • Inteligencia fluida: es el conjunto de capacidades cognitivas relacionadas con el procesamiento activo de la información que se requiere para aprender, resolver problemas y otras actividades similares. Disminuye gradualmente a lo largo de la vida. • Inteligencia cristalizada: se obtiene como resultado de los efectos acumulativos del aprendizaje temprano (experiencias de la vida consolidadas). Esta inteligencia aumenta a lo largo de la vida muestra escaso declive en la vejez, está influida por la cúltura, la experiencia personal, y depende de factores sociohistóricos y educativos.
Memoria Hay una clara pérdida de memoria en el anciano. La memoria es una de las principales funciones psíquicas que conforman el funcionamiento intelectual o cognitivo del ser humano. La memoria se puede definir como la capacidad de perci bir, retener y recuperar la información. Los tipos de memoria son los siguientes: • Memoria sensorial: dura medio segundo después de tocar un objeto. • Memoria a corto plazo: su duración aproximada es de 20 segundos. • Memoria a largo plazo: es la que queda guardada en nuestra memoria consciente e inconsciente. Dentro de ella cabe destacar: - Memoria remota: aquélla que conserva hechos lejanos y es la que mejor se conserva en el anciano. - Memoria reciente: es la actual y es la que al anciano cuesta más mantener.
Resolución de problemas El pensamiento se hace más concreto que abstracto. Hay dificultad para utilizar estrategias nuevas, mayor rigidez en la organización del pensamiento. Existe cierta dificultad para discriminar la información.
Creatividad La creatividad depende de la experiencia, de la propia motivación de la persona. Se conserva la creatividad en cuanto a originalidad.
Cambios en la personalidad y en el carácter No aparecen cambios en el comportamiento de la persona, aunque se acentúa el carácter con la edad. Para ello influyen circunstancias externas tales como la pérdida de familiares o de amigos y los sentimientos de inutilidad y de impotencia ante determinadas situaciones. La personalidad está influenciada por factores como la salud física y mental, la pertenencia a un grupo, las interacciones familiares actuales y las pasadas, la madurez emocional, et c.
Cambios sociales El principal cambio que se produce en la persona mayor es el nuevo papel que desempeña en la sociedad. Pasa de ser un sujeto productivo a ser improductivo y depende de la capacidad de adaptación y aceptación del proceso de envejecimiento por parte del individuo, que siendo consciente de sus limitaciones pueda establecer un plan de vida satisfactorio. 73
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La persona mayor como integrante del grupo familiar Se produce un cambio en las relaciones familiares. En la nueva sociedad, al incorporarse la mujer a la vida laboral, se ha perdido el rol que antes ocupaban en la familia como cuidadoras. Por otro lado los espacios en las viviendas son cada vez más reducidos, y dificultan que el anciano conviva en el núcleo familiar. La ancianidad es una etapa caracterizada por las pérdidas (pérdida de facultades físicas o psíquicas, afectivas, económicas, etc.). Todas ellas van acompañadas de sentimientos de tristeza y dolor generando en el anciano una gran tensión emocional y sentimientos de soledad. La jubilación es una etapa muy crítica en la vida que comporta la desvinculación con el mundo del trabajo, se producen pérdidas económicas, de satisfacción por el trabajo realizado e identidad ocupacional, pérdida de relación con los compañeros de trabajo. En definitiva pérdida del rol de adulto productivo. Todos estos efectos del envejecimiento afectan a cada individuo de forma distinta y gradual, en dos variantes: • Envejecimiento primario, determinado genéticamente (esperanza de vida máximo 110 años). • Envejecimiento secundario atribuible a factores ambientales, sociales que pueden ser modificables y son responsables de la expectativa de vida (en España 78 para varones, 84 para mujeres). Los efectos del envejecimiento en nuestra población anciana, que sin presentar ninguna enfermedad, requiere un seguimiento y valoración de las modificaciones que se producen en su organismo. Es fundamental en este proceso la intervención de los equipos de Atención Primaria que a través de exámenes de salud periódicos y así como con actividades preventivas, programas de detención precoz, puedan detectar cualquier sintomatología que aparezca y prevenir las enfermedades.
4.2. Proceso de fragilidad, enfermedad, incapacidad y dependencia en las personas ancianas
4.2.1. Clasificación de los ancianos La clasificación según el riesgo y las conductas a seguir es (Tabla 3): • Persona mayor sana: persona de más de 65 años con buen estado de salud aun pudiendo tener diagnosticadas enfermedades que permanecen estables y que no le alteran de forma importante su salud. Puede necesitar alguna ayuda técnica tipo bastón. Mantiene total independencia para desarrollar AIVD (actividades instrumentales de la vida diaria) y ABVD (actividades básicas de la vida diaria). Mantiene relaciones sociales. • Persona mayor enferma: persona con edad superior a 65 años que presenta una situación de salud basal buena pero, por circunstancias actuales y pasajeras, muestra una alteración en su estado de salud por enfermedad aguda que, por ahora, se prevé reversible para regresar a su estado anterior. No presenta enfermedades importantes ni problemas mentales ni sociales. Puede precisar incluso hospitalización. • Anciano frágil o de alto riesgo: persona con independencia precaria. Conserva una independencia básica si se mantiene estable. Tiene dificultades para realizar tareas instrumentales más complejas. Otra características común es la soledad. Persona de más 65 años (suelen ser mayores de 80 años) con varios diagnósticos patológicos, reciente alta hospitalaria u otras circunstancias que pueden hacerle presentar uno o varios síndromes geriátricos (problemas funcionales, cognitivos o afectivos) que le proporcionan una situación de fragilidad por la que cualquier pequeño acontecimiento añadido le provocarán una descompensación. Equilibrio inestable por alto riesgo de descompensarse. Alto riesgo de volverse dependiente. ¿Vive solo/a? ¿Se encuentra sin nadie a quien acudir si precisa ayuda? ¿Hay más de dos días a la semana que no come caliente? ¿Necesita de alguien que lo ayude a menudo? ¿Le impide su salud salir a la calle? ¿Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan valerse por sí mismo? · ¿Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales? · ¿Le supone mucha dificultad la conversación porque oye mal? · ¿Ha estado ingresado en el hospital en el último año? · · · · · ·
Cada respuesta afirmativa vale 1 punto. 1 punto o más sugiere situación de riesgo Tabla 1. Criterios de Barber
• Anciano geriátrico: anciano frágil con una o varias enfer Antes de iniciar el estudio de este apartado, es preciso demedades crónicas. Dependencia para alguna ABVD sobre finir algunos conceptos que son importantes y que vienen el que se produce una alteración importante en su estado descritos a continuación. de salud. Problema mental y/o social. 74
· Edad avanzada (la OMS propone que se consideren a los mayores de 85 años. Pero en la actualidad la tendencia es que se seleccionen a las personas de más de 80) · Vivir solo/a · Viudedad reciente (último año) · Hospitalización en los últimos 3 meses · Polimedicado (más de 5 fármacos) · Patología crónica invalidante (física o psíquica) · Presencia de problemas sociales con incidencia para la salud
4.2.2. Prevención de los factores de riesgo que contribuyen al deterioro funcional
Promoción de programas preventivos
Persona mayor sana: Aquélla mayor de 65 años cuyas características físicas, funcionales, mentales y sociales están de acuerdo con su edad cronológica. El objetivo es la promoción de la salud y la prevención
Las recomendaciones mínimas de examen de salud en el anciano son las siguientes: • Agudeza visual. • Agudeza auditiva. • Exploración de la boca. • Exploración de las mamas. • Exploración de la próstata. • Examen de la piel. • Presión arterial. • Analítica basal. • Peso.
Persona mayor enferma: Aquella mayor de 65 años que presenta alguna afección aguda o crónica, en diferente grado de gravedad, habitualmente no invalidante y que no cumple criterios de paciente geriátrico. El objetivo es asistencial, rehabilitador y preventivo
En la Tabla 4 se recogen estas recomendaciones con el objetivo de poder hacer una valoracion geriátrica.
Anciano frágil o de alto riesgo: Aquella persona mayor de 80 años o que, estando entre 65 y 80, cumple alguna de las siguientes condiciones: · Vivir solo · Viudedad reciente (menos de 1 año) · Cambio de domicilio (menos de 1 año) · Ingreso hospitalario (menos de 1 año) · Enfermedad terminal · Necesidad de atención domiciliaria médica o de enfermería al menos una vez al mes · Afección crónica que condiciona incapacidad funcional: ACVA con secuelas, IAM, ICC reciente (menos de 6 meses), enfermedad de Parkinson, EPOC, enfermedad osteoarticular, caídas, déficit visual, hipoacusia · Incapacidad funcional por otras causas para actividades básicas de la vida diaria: baño, aseo, etc. · Incapacidad para utilizar el teléfono, transporte público, dinero o medicación · Toma de más de 3 fármacos, prescripción en el último mes de antihipertensivos, antidiabéticos o psicofármacos · Deterioro cognitivo (criterios de demencia según el DSM-IV) · Depresión · Situación económica precaria o insuficiente
Desde finales de la década de los años sesenta la asistencia sanitaria en España está sufriendo diversos cambios, intentando adaptarse a la realidad demográfico-social de la población, que ha cambiado las demandas de atención sanitaria.
La presencia de 1 o más de los 7 criterios será suficiente para considerar a persona mayor frágil o de alto riesgo Tabla 2. Criterios de la OMS
El objetivo es la atención y prevención, siendo objeto prioritario de los programas de atención al anciano y visita domiciliaria y/o colaboración con los equipos de valoración y cuidados geriátricos Anciano geriátrico: Sería el que cumple 3 ó mas de los siguientes requisitos: · Edad superior a los 75 años · Presencia de pluripatología relevante · El proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante · Existe patología mental acompañante o predominante · Hay problemas sociales relacionados con su estado de salud El objetivo es el asistencial, terapéutico y rehabilitador. Son tributarios de atención y evaluación geriátrica especializada. Suponen el 30-35% de los ingresos en el hospital Tabla 3. Clasificación de los ancianos según riesgo y conducta a seguir
La promoción y mantenimiento de la salud y la prevención de la enfermedad son los nuevos objetivos. La educación sanitaria es un instrumento de trabajo de gran valor para mantener y mejorar la salud de la población.
Niveles de prevención en la tercera edad Prevención primaria Centra su atención en los ancianos supuestamente sanos; su objetivo es el mantenimiento y la promoción de la salud, estableciendo programas inespecíficos destinados a erradicar hábitos de vida insanos y potenciar aquéllos que ayudan a mantener y mejorar la salud. Son programas enfocados a la alimetacion, pautas higiénicas, sexualidad, evitar el consumo de tabaco y alcohol, vacunaciones...
Prevención secundaria Enfocado a ancianos expuestos a determinados riesgos potenciales. El objetivo es el diagnóstico 75
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Manual de enfermería geriátrica
DATOS PARA EVALUACIÓN Datos biomédicos: · Diagnósticos médicos actuales y pasados, señalando su duración y estimando su impacto sobre la capacidad funcional del paciente y sobre su esperanza de vida · Datos nutricionales (dieta, apetito, dentadura, cambios en el peso, parámetros antropométricos y bioquímicos) · Medicamentos utilizados, incluyendo la duración de su utilización y su efectos secundarios o reacciones adversas · Función renal (cálculo del aclaramiento de creatinina) Datos funcionales: · Capacidad de realizar actividades de la vida diaria (AVD) básicas (alimentación, baño, vestido...): - Índice de Katz - Índice de Barthel · Capacidad para realizar AVD instrumentales (cuidado de la casa, compras, medicamentos, dinero...): - Escala de Lawton y Brodie · Capacidad para realizar AVD avanzadas (profesionales, culturales, lúdicas...) · Trastornos de la marcha, caídas · Función perceptiva, incluyendo audición, visión, habla
Datos mentales: · Función cognitiva, utilizando alguna prueba para la detección precoz del deterioro de la memoria y otras funciones superiores: - Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein - Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo - Short Portable Mental Status (SPMSQ) de Pfeiffer - Set-Test de Isaacs - Test del dibujo del reloj de Shulman - Test del informador (TIN) - Test de Hodkinson - Escala de demencia de Blessed · Función afectiva, incluyendo búsqueda de depresión, ansiedad, paranoia o alucinaciones y el tipo de personalidad: - Escala geriátrica de depresión (GDS) de Yesavage - Escala de ansiedad y depresión de Goldberg (EADG) - Escala de ansiedad de Taylor - Escala de ansiedad de Hamilton - Escala de valoración psiquiátrica de depresión de Hamilton - Escala de ansiedad de Zung - Inventario de depresión de Beck - Test de screening del trastorno por somatización de Othmer y de Souza · Capacidad de adaptación
Datos sociales: · Capacidad de relación social, incluyendo existencia y relación de pareja, relación con la familia y amigos, existencia de algún confidente, aceptación de la ayuda · Sistema de soporte, como la existencia de un cuidador primario, uso de soporte organizado, entorno social · Medios económicos, vivienda, acceso a los servicios sociales y sanitarios · Necesidades percibidas: - Cuestionario OARS-MFAQ - Cuestionario de apoyo social de DUKE-UNC - Cuestionario de Apgar-Familiar (Smikstein) - Escala de reajuste social de Holmes y Rahe Escala de valores: Incluyendo directrices para el caso de incapacidad Tabla 4. Evaluación geriátrica exhaustiva
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y tratamiento precoz de las enfermedades, así como la prevención de sus complicaciones. Promover los exámenes de salud sistemáticos, educar en la autoexploración, y en reconocimiento de los síntomas. Programas de educación sanitaria dirigidos a la detección precoz de patologías neoplásicas, control de la hipertensión, osteoporosis son los objetivos de este nivel de prevención.
Prevención terciaria Enfoca su atención en el anciano enfermo siendo su objetivo el tratamiento correcto de las enfermedades e incapacidades ya establecidas. Los programas sanitarios son específicos dependiendo de los procesos patológicos. Lo objetivos de la prevención son: • Mejorar la calidad de vida. • Facilitar a la población los conocimientos suficientes para resolver los problemas de salud. • Modificar las conductas negativas. • Promover conductas positivas a la promoción de la salud. • Capacitar al individuo en la toma de decisiones sobre su salud.
Actividades preventivas recomendadas Inmunización (vacunación de la gripe, tétanos, difteria, neumococo) Es importante, transmitir la importancia de realizar las revacunaciones en los tiempos establecidos (tétanos cada 10 años). Son necesarias las campañas de vacunación en la población anciana de neumonía neumococica y de la gripe, que aunque no evitan al 100% la aparición de la enfermedad, si hace que el proceso sea más leve.
Trastornos de audición Realizar exámenes periódicos. Aprovechando las consultas que se realicen por otras causas, si se detecta una pérdida, recomendar la consulta con el especialista. Llevar a cabo educación sanitaria a los familiares y o cuidadores encaminadas a mantener al anciano comunicado
con su entorno y prevenir los riesgos de la perdida de audición (hablar al anciano de frente, procurar ambientes con poco ruido que empeoren su discriminación auditiva, etc.).
cas, como aseo personal, hacer la compra, la comida, etc., para planificar y dar respuesta junto a otros profesionales sanitarios a sus necesidades.
Control TA: toma de TA. Como medidas preventivas, aconsejar una dieta pobre en consumo de sal, y ejercicio moderado acorde a su situación.
La labor fundamental de los profesionales estará orientada a favorecer el auto cuidado en funciones básicas como la higiene personal. La higiene diaria es importante para preservar la piel, ésta ofrece una función de barrera protectora ante agresiones externas. Se debe recomendar la utilización de jabones neutros, secar bien la piel después del baño y mantenerla perfectamente hidratada.
Nutrición Evaluar la dieta del anciano, estudiar sus costumbres y preferencias, su situación física (problemas de masticación…) y aconsejar una dieta y hábitos alimenticios saludables. La dieta en el anciano debe ser equilibrada: • Necesidades calóricas: al tener con la edad una disminución de células activas y por consiguiente una reducción en los procesos metabólicos y además unido a una disminución de la actividad física, hace que las necesidades calóricas disminuyan en el anciano, siendo aconsejable reducir el consumo a 1.500 calorías para evitar el acúmulo de grasas. • Necesidades de hidratos de carbono: se recomienda que la proporción de hidratos de carbono sea el 50-60% del total de calorías. Es importante que el consumo de azúcares disminuya y aumente el consumo de alimentos ricos en fibras para evitar el estreñimiento. • Necesidades de grasas: en las personas ancianas se recomienda que el consumo de grasa no supere el 30%, a ser posible con un reparto proporcionado entre grasas saturadas, monoinsaturadas, y polisaturadas. También se debe aconsejar un consumo, en edad avanzada, no menor de 20%. • Necesidades proteicas: se aconseja que el consumo de proteínas en edad avanzada sea como mucho el 15% del total de la dieta. En el anciano que no pueda prepararse en su dieta carne o pescado se sustituirá éstos por leche, huevos, queso de más sencilla preparación y consumo. Se aconseja vigilar en la dieta de los ancianos las necesidades de aporte de vitaminas y aumentar el aporte de calcio cuyo consumo recomendado ha de ser de 600-800 mg. Las necesidades de consumo de líquidos son las mismas que para cualquier adulto, 1,5 litro al día.
Valoración de la incapacidad Es necesario realizar una valoración de las actividades físicas y sociales que hace el anciano cuáles son sus limitaciones y hasta dónde tiene autonomía para realizar actividades bási-
En caso de presentar el anciano algún tipo de incontinencia, se requiere aumentar la frecuencia y realizar la higiene cada vez que se produzca la incontinencia y se aconsejará el uso de alguna pomada protectora. Se recomendará vigilar la aparición de cualquier tipo de anomalía en la piel, para detectar la aparición de carcinoma de piel. Es importante que el anciano lleve una ropa cómoda y que le resulte fácil de manejar, se aconseja el uso de tejidos de algodón, lana, etc. El calzado será cómodo, de piel a ser posible y evitar los roces y presiones.
Movilizaciones Es necesario estimular la movilización en los ancianos dentro de sus posibilidades. El ejercicio físico y su práctica regular favorecen la prevención de las afecciones orgánicas, disminuye el riesgo de ACV, por disminución de la presión arterial. Se previenen las afecciones psíquicas, sirve de desahogo de tensiones y aumenta el estado de ánimo y favorece estilos de vida activos y saludables. Los beneficios del ejercicio físico unidos a una dieta saludable y a una higiene adecuada aportan al organismo una serie de ventajas que favorecen en el anciano una mayor calidad de vida, mejorando aspectos como: • Sistema cardiovascular y aparato respiratorio. Previene el infarto de miocardio, baja la TA, aumenta el gasto cardíaco, disminuye el riesgo de trombosis, etc. • Aparato locomotor. Incrementa la masa muscular, aumenta la densidad ósea, disminuye el dolor de los procesos reumáticos. • Metabolismo. Reduce los niveles de triglicéridos, mejora el metabolismo de la glucosa, disminuye el ácido úrico, etc. Es importante hacer una valoración física del anciano antes de prescribir el tipo de ejercicio físico a realizar. El ejercicio debe tener una duración de entre 15-60 minutos con un mínimo de tres sesiones semanales, siempre ha de empezar con una intensidad baja que se incrementará poco a poco. Las sesiones deben empezar con calentamientos, acondicionamiento muscular, parte aeróbica y recuperación. 77
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Manual de enfermería geriátrica
4.2.3. Parámetros diagnósticos
Valoración geriátrica integral
en la persona anciana
Con una valoración geriátrica integral exhaustiva se consigue realizar un diagnóstico lo más cercano posible a la realidad del mayor, identificando sus verdaderos problemas. Se realiza una lista de problemas, factores de riesgo y diagnósticos de enfermería y con ello se plantean los objetivos y se desarrolla un plan de cuidados.
La evaluación geriátrica se define como un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinar destinado a cuantificar las capacidades y problemas médicos, psicológicos, funcionales y sociales del anciano, con el fin de elaborar un plan para su seguimiento y tratamiento.
Generalidades La valoración geriátrica es el proceso de valoración global y multidisciplinar en el que se detectan, describen y aclaran los múltiples problemas físicos, funcionales, psicológicos y sociales que la persona mayor presenta, con el fin de satisfacer sus necesidades y las de sus cuidadores principales. Es esencial para el óptimo cuidado del mayor desde enfermería. Durante este proceso se registran los recursos y las posibilidades de la persona mayor, se valora la necesidad de servicios y se elabora un plan de cuidados en el que participan todos los profesionales del equipo interdisciplinar. Es la mejor forma de conocer la situación real del mayor. A lo largo de la evolución de la atención al mayor se vió que, con mucha frecuencia, no se detectaban sus verdaderas necesidades a través de las historias clínicas y exploraciones físicas tradicionales. Según dijo Rubenstein, la valoración geriátrica supone la “exposición de un iceberg de incapacidad no reconocida”. El diagnóstico de enfermería no debe limitarse sólo a aspectos clínicos, sino que ha de tener en cuenta los aspectos funcionales, mentales y sociales. Se deben buscar todas aquellas situaciones que implican un mayor grado de incapacidad y que en geriatría se conocen como síndromes geriátricos (Tabla 5). SÍNDROMES GERIÁTRICOS · · · · · · · · · · · ·
Demencias Síndrome confusional agudo Trastornos del ánimo Trastornos del sueño Deprivación sensorial Caídas. Inestabilidad. Trastorno de la marcha Inmovilidad Úlceras por presión Malnutrición Estreñimiento. Incontinencia fecal Incontinencia urinaria Iatrogenia Tabla 5. Síndromes geriátricos
78
La valoración debe ser realizada posteriormente de forma periódica para detectar los cambios (monitorizar el curso clínico) y los efectos de los cuidados y modificar, si es necesario, el plan de cuidados. Mejora la utilización adecuada de los servicios existentes y la ubicación más idónea del mayor (adaptación a su domicilio, facilitar los cuidados de su familia y prevenir la institucionalización dentro de lo posible). En la entrevista, hay que tener en cuenta varios factores específicos de y para el mayor: • Con frecuencia está asustado e incómodo. • Se debe conseguir un ambiente confortable y tranquilo. • Hay que tener un trato amistoso y respetuoso. • Evitar interrogatorios exhaustivos y prolongados. Si es necesario, realizarlo en varias sesiones. • La comunicación se hará con un lenguaje lento, profundo y alto, mirándole y permitiéndole ver nuestros labios. • Deberá portar las ayudas que precise (gafas, audífonos, prótesis dentales). • Darle tiempo para que responda. • Es imprescindible la presencia de familiar o cuidador si hay deterioro cognitivo; pero si no lo hay, es mejor hacer la entrevista por separado. • Entrevista estructurada y dirigida, recordando los síndromes geriátricos. • Diferenciar los síntomas debidos a enfermedades agudas de los ocasionados por problemas crónicos. Hay que tener en cuenta la posible somatización. La Organización Mundial de la Salud aconseja el uso de escalas de valoración estandarizadas que midan el nivel de función física, mental y el grado de dependencia económica y social del mayor puesto que aportan: • Mayor objetividad, reproducibilidad (fiabilidad) y sensibilidad diagnóstica. • Cuantifican el grado de deterioro, de incapacidad o de dependencia. • Aportan valor para evaluar la calidad de los cuidados. • Son útiles en investigación y docencia. Hay que tener cuidado en no malinterpretar o sobreinterpretar los resultados. El anciano frágil es el que más se beneficia de una valoración geriátrica integral.
Valoración clínica Es muy importante saber distinguir entre los cambios propios del envejecimiento y los cambios patológicos. Se debe diferenciar entre envejecimiento y enfermedad. Muchos de los cambios asociados a la edad son modificaciones que empiezan a ocurrir en la edad adulta pero no se evidencian hasta que dichos cambios son suficientemente importantes. La mayoría de los mayores desarrollan mecanismos que intentan compensar los déficit: negar o ignorar o emplear fórmulas adaptativas. La forma atípica de presentación de la enfermedad por parte de la persona mayor es debido a la superposición de signos y síntomas de patologías agudas con problemas ya crónicos anteriores. Pueden presentarse signos inespecíficos como confusión mental, caídas, inmovilidad, incontinencia, anorexia; pérdida de funciones en definitiva, como respuesta del propio organismo frente a la lesión, más que por la propia enfermedad. Se pueden poner ejemplos de presentación atípica de la enfermedad: infarto agudo de miocardio sin dolor; abdomen agudo con leve aumento de la sensibilidad abdominal, confusión, sin fiebre; neumonía sin fiebre ni leucocitosis ni tos; depresión con múltiples quejas somáticas... La historia clínica es más difícil de obtener que para el caso de un adulto y se necesita más tiempo de dedicación. Esto se complica si el paciente presenta deterioro cognitivo. Es importante conseguir un ambiente adecuado, dar tiempo para pensar y contestar las preguntas que se le formulan, habitación bien iluminada, silenciosa, con temperatura adecuada. Es preciso dirigirse siempre al paciente para que sea él quien conteste a las preguntas, excepto en los casos de deterioro cognitivo. Hay que investigar la situación funcional previa para reconocer cualquier nueva alteración: • Atender a los diagnósticos médicos actuales y pasados. • Respecto a los antecedentes personales, especial importancia es tener en cuenta no sólo las enfermedades más importantes que ha padecido sino los acontecimientos que han provocado mayor déficit funcional. • Asimismo hay que informarse del tipo de relación con familiares y amigos. • Saber cómo ha sido y cómo es su alimentación es muy importante para detectar errores nutricionales: dieta, apetito, dentadura y cambios en el peso, parámetros antropométricos y bioquímicos. • Información sobre los medicamentos que toma y los que ha tomado durante largo tiempo. Posibles reacciones adversas sufridas.
La exploración física tiene en cuenta los siguientes aspectos: • Valoración de constantes vitales: TA, FC, FR, glucemia basal, aspecto general. • Aparato respiratorio: patrón respiratorio, coloración, auscultación. Si precisa oxigenoterapia. • Aparato circulatorio: pulsos periféricos, edemas, coloración y lesiones en miembros inferiores. • Piel: coloración general, temperatura, turgencia, hematomas, enrojecimientos, prurito, úlceras y tipo. • Boca: piezas dentarias propias número y estado, prótesis. • Neurosensorial: conciencia, comunicación, pupilas, capacidad visual, capacidad auditiva. • Musculoesquelético: movilidad, ayudas técnicas. • Nutrición: peso, talla, dieta, intolerancias alimentarias, disfagias a líquidos y/o sólidos. Sonda nasogástrica o gastrostomía. • Sueño-reposo: insomnio, somnolencia, fármacos. • Eliminación: continencia, incontinencia, sondaje vesical, estreñimiento, ostomías. • Vacunaciones: gripe, neumococo, tétanos.
Valoración funcional Recogida e interpretación de datos por los que se llega a conocer la capacidad funcional del individuo. La adecuada capacidad funcional permite a la persona adaptarse a los problemas de todos los días. Con los datos de su capacidad funcional se emite un diagnóstico, un pronóstico y un juicio clínico, para posteriormente elaborar unos objetivos, un tratamiento y un plan de cuidados. Estos datos se conocen con el empleo de los siguientes escalas de valorarión: • Actividades básicas de la vida diaria (ABVD): se refieren fundamentalmente a las actividades del auto cuidado más básico: áseo, baño, vestido, control de esfínteres, movilidad, alimentación. • Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): actividades necesarias para llevar una vida independiente en la comunidad: tareas del hogar, comprar, manejar la medicación, usar el teléfono, atender a los asuntos económicos. • Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD): empleo, tareas en el tiempo libre, voluntariado, contactos sociales, ejercicio... Es importante conocer bien los conceptos de los diferentes niveles de manifestación de la enfermedad que determina la OMS: • Deficiencia: es la pérdida o anormalidad de la estructura y/o función psicológica, fisiológica o anatómica. Por ejem79
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plo, la alteración de la función pancreática que provo ca la diabetes mellitus. • Discapacidad: la consecuencia de una deficiencia en la realización de las actividades de la vida diaria. Por ejemplo, los efectos secundarios de la diabetes sobre el órgano de la vista provocando ceguera. • Minusvalía: la desventaja que le produce al individuo dicha deficiencia o discapacidad. Por ejemplo, la necesi dad de mantener un tratamiento sustitutivo de la insulina.
ESCALA DE CRUZ ROJA Grados de incapacidad física · Totalmente normal · Realiza las actividades de la vida diaria. Deambula con alguna dificultad · Alguna dificultad para realizar los actos de la vida diaria. Deambula con la ayuda de un bastón o similar · Grave dificultad para los actos de la vida diaria. · Deambula con dificultad ayudado por una persona. Incontinencia ocasional · Necesita ayuda para casi todas las actividades de la vida diaria · Deambula con extrema dificultad ayudado por dos personas · Incontinente habitual · Inmovilizado en cama o sillón · Dependiente total. Necesita cuidados continuos del personal de enfermería
Todas las personas mayores de 75 años deberían ser evaluadas en su capacidad funcional, sobretodo las que sean consideradas como ancianos de riesgo. Por supuesto, cualquier persona mayor de 65 años que padezca alguna alteración en su estado de salud que requiera ingreso hospitalario, debería también ser evaluada en su capacidad funcional. Cualquier miembro del equipo interdisciplinar podría reali zar la valoración funcional: • Ancianos en el medio hospitalario: probablemente sea función del departamento de enfermería porque debido a las funciones propias de su profesión será quien mejor pueda evaluar la capacidad para realizar las ABVD. • Ancianos que acuden a la consulta hospitalaria: el médico será quien realice dicha valoración. Ancianos en el entorno comunitario e instituciones: dependiendo de las posibilidades locales, será función del personal de enfermería, del médico o del terapeuta ocupacional. •
La información puede ser recogida del propio paciente (lo mejor, siempre que su capacidad cognitiva lo permita), del familiar, de un cuidador informal o del personal sociosanitario. En la recogida de datos debe quedar reflejado mediante de quien se recogieron dichos datos. La valoración funcional es un método descriptivo y no diagnóstico por sí mismo. No identifica la causa de dicha discapacidad. Habrá que unirlo a toda la valoración integral (clínica, mental, social y funcional) para poder hacer una aproximación diagnóstica y con ello plantear unos objetivos y un plan de cuidados (médicos, enfermeros psicológicos, rehabilitadores, ayudas sociales) con el fin de conseguir la mejor atención posible a las necesidades de la persona e intentar devolverle a la situación funcional previa. Las principales escalas a utilizar son las siguientes: • Escala de la Cruz Roja para evaluar la incapacidad física: muy fácil de realizar y se precisa poco tiempo. Valora la capacidad para las ABVD (sin ayuda, con cierta dificultad, con alguna dificultad, con gran dificultad, imposible sin ayuda, inmovilizado en cama o sillón) la capacidad de movilidad y la continencia de esfínteres. Valora en una escala de 0 a 5 (de mejor a peor) (Tabla 6). 80
Tabla 6. Escala de la Cruz Roja de incapacidad física
• Índice de Katz de ABVD: evalúa seis actividades básicas de la vida diaria: lavarse, vestirse, uso del cuarto de baño, movilidad, continencia de esfínteres y alimentación. Se valora por letras de la A a la G (de mejor a peor) (Tabla 7). Índice de Barthel de ABVD: evalúa diez actividades básicas de la vida diaria: alimentación, lavado, vestido, aseo, continencia fecal, continencia urinaria, uso del cuarto de baño, transferencias cama-silla, de ambulación, escaleras. Se puntúa de 100 a 0, siendo 100 la mayor independencia y 0 la mayor dependencia. Es la escala escogida por la Sociedad Española de Neurología para evaluar la función en caso de enfermedad cerebro vascular (Tabla 8). • Índice de Lawton de actividades instrumentales de la vida diaria: este índice tiene una parte que evalúa las ABVD y otra que evalúa las AIVD. Son independientes y se suele usar la parte de AIVD para complementar las otras escalas previas. Es sencilla de completar y se nece sita poco tiempo. Evalúa ocho AIVD: usar el teléfono, realizar compras, elaborar comidas, cuidar la casa, lavar la ropa, usar medios de transporte, manejar la medicación y manejar los asuntos económicos. Respecto a estas actividades, hay que destacar que algunas de ellas que todavía tienen la connotación de ser más frecuentemente realizadas por el sexo femenino (tareas del hogar) y otras por el sexo masculino (asuntos económicos) lo que podrá influir en el resultado de la evaluación. Se puntúa de 8 a 0, siendo 8 la mayor independencia (Tabla 9). •
Los resultados de la valoración deben ser tenidos en cuenta para mejorar los cuidados. Se ha de guardar siempre la puntuación global de cada escala y la puntuación de cada variable.
ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA El índice de independencia en actividades de la vida diaria está basado en una evaluación de la independencia funcional del anciano en el baño, vestido, ir al servicio, traslado, continencia y la alimentación. En esta tabla se muestran definiciones específicas de la dependencia e independencia funcional: A. B. C. D. E.
Independencia en las seis actividades Independencia en todas excepto una de estas actividades Independencia en todas excepto baño y otra actividad Independencia en todas excepto baño, vestido y otra actividad Independencia en todas excepto baño, vestido, ir al servicio y otra actividad F. Independencia en todas excepto baño, vestido, ir al servicio, traslado y otra actividad G. Dependencia en las seis actividades OTRA. Dependencia en al menos dos actividades pero no clasificables, como C, D, E, o F Independencia significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa excepto en los casos que se especifican más abajo. Se basa en su estado actual y no en su capacidad. Un anciano que rehusa ejecutar una actividad se considera que no la ejecuta aunque sea capaz. Baño (ducha o baño): · Independencia: se le ayuda únicamente en algunas zonas (espalda) o se baña él mismo entero · Dependencia: ayuda en el baño para más de una parte del cuerpo Ayuda para entrar o salir de la bañera o no se baña por sí solo
IT EVI
Comer
Lavarse
Vestirse
Arreglarse
Deposiciones
Micción
Vestido: · Independencia: coger la ropa del armario y cajones, ponerse la ropa, incluido ropa exterior (adornos y abrigos). Se excluye atarse los zapatos · Dependencia: no se viste solo o queda parcialmente desvestido Ir al servicio: · Independencia: llega hasta el servicio, se sienta y levanta del aseo. Arregla sus ropas. Limpia los órganos de excremento (puede manejar su propio orinal, aunque sólo por la noche). Puede o no utilizar apoyo mecánico · Dependencia: utiliza orinal o cuñas, recibe ayuda para llegar o utilizar el servicio Traslado: · Independencia: sale o entra de la cama y se mueve de la silla por sí solo, aunque use apoyo mecánico · Dependencia: ayuda para moverse de la cama o silla. No realiza desplazamientos Continencia: · Independencia: control vientre y vejiga · Dependencia: parcial o total incontinencia de vejiga o vientre. Control total o parcial por enemas, catéteres o uso regulado de orinales Alimentación: · Independencia: lleva la comida del plato o similares a la boca (cortar la carne y preparación de alimentos, como, por ejemplo, untar el pan, se excluyen de la evaluación) · Dependencia: ayuda en la comida o se le alimenta por sonda Tabla 7. Índice de Katz (Katz etal. 1963)
Usar el retrete
Trasladarse
Deambular
Escalones
EVI
EVI
Totalmente independiente
10
Necesita ayuda para cortar carne, pan, etc.
5
Dependiente
0
Independiente. Entra y sale solo del baño
5
Dependiente
0
Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos
10
Necesita ayuda
5
Dependiente
0
Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.
5
Dependiente
0
Continente
10
Ocasionalmente algún episodio de incontinencia o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas
5
Incontinente
0
Continente o es capaz de cuidarse de la sonda
10
Ocasionalmente máximo un episodio de incontinencia en 24 h necesita ayuda para cuidar de la sonda
5
Incontinente
0
Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la ropa
10
Necesita ayuda para ir al WC, pero se limpia solo
5
Dependiente
0
Independiente para ir del sillón a la cama
15
Mínima ayuda física o supervisión
10
Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda
5
Dependiente
0
Independiente, camina solo 50 metros
15
Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros
10
Independiente en silla de ruedas sin ayuda
5
Dependiente
0
Independiente para subir y bajar escaleras
10
Necesita ayuda física o supervisión
5
Dependiente
0
Tabla 8. Índice de Barthel
81
4 a m e T I a c i n í l c a í g o l o t n o r e G
Manual de enfermería geriátrica
ÍNDICE PARA LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA A. Capacidad para usar el teléfono: 1. Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números, etc....................... ....................... ......................... ........................ ........................ ....................... ..............1 2. Marca unos cuantos números bien conocidos........................ ........................ ....................... ......................... ........................ ........................ ....................... ........................ ..........1 3. Contesta el teléfono, pero no marca ............................................................................................................................................................................................................................1 4. No usa el teléfono en absoluto ......................................................................................................................................................................................................................................0 B. Ir de compras: 1. Realiza todas las compras necesarias con independencia....................... ........................ ....................... ........................ ........................ ....................... ........................ ..............1 2. Compra con independencia cosas pequeñas ...........................................................................................................................................................................................................0 3. Necesita compañía para realizar cualquier compra ...............................................................................................................................................................................................0 4. Completamente incapaz de ir de compras....................... ......................... ........................ ....................... ........................ ........................ ....................... ........................ ..................0 C. Preparación de la comida: 1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia....................... ........................ ........................ ........................ ........................ ....................... ..................1 2. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes .............................................................................................................................................................................0 3. Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuda ...................... .......................... ........................ ....................... ...................... 0 4. Necesita que se le prepare y sirva la comida.............................................................................................................................................................................................................0 D. Cuidar la casa: 1. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo trabajos duros, ayuda doméstica) ...................... ......................... ........................ ....................... ...................... 1 2. Realiza tareas domésticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas....................................... ......................... ........................ ....................... ........................ ..........1 3. Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable........................... ......................... ........................ ....................... ..............1 4. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa ........................................................................................................................................................................................................0 5. No participa en ninguna tarea doméstica .................................................................................................................................................................................................................0 E. Lavado de ropa: 1. Realiza completamente el lavado de ropa personal ..............................................................................................................................................................................................1 2. Lava ropas pequeñas, aclara medias, etc........................ ........................ ........................ ....................... ........................ ........................ ....................... ........................ ...................... 1 3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado .........................................................................................................................................................................................................0 F. Medio de transporte: 1. Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio coche .................................... ......................... ........................ ....................... ........................ ......1 2. Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes públicos ...................................................................................................................1 3. Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona ................................................................................................................................................................................1 4. Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros .................................................................................................................................................................................................0 5. No viaja en absoluto ..........................................................................................................................................................................................................................................................0 G. Responsabilidad sobre la medicación: 1. Es responsable en el uso de la medicación en las dosis correctas y a las horas correctas ........................................................................................................................1 2. Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación a horas separadas .......................... ........................ ........................ ....................... ..............0 3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación ...............................................................................................................................................................................0 H. Capacidad de utilizar el dinero: 1. Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuestos, rellena cheques, paga recibos y facturas, va al banco), recoge y conoce sus ingresos .........................................................................................................................................................................................................................................1 2. Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc. ................................. ......................... ........................ ....................... ..............1 3. Incapaz de manejar dinero ..............................................................................................................................................................................................................................................0 Puntuación (de un máximo de 8) Tabla 9. Índice para las AIVD (Philadelphia Geriatric Center, Lawton y Brody, 1969)
Valoración mental El personal de enfermería debe estar formado en la valoración del estado basal y en la detección de cambios agudos en las tres áreas de la valoración mental: cognitiva, afectiva 82
y del comportamiento. Hay que conocer bien los límites entre lo normal y lo patológico. La valoración mental no debe ser vista por sí sola sino dentro de la valoración geriátrica integral (clínica, mental, funcional y social) con el fin de establecer un plan diagnóstico y terapéutico global.
Valoración no estructurada: • Apariencia: arreglo personal y vestido, expresión facial, edad aparente, postura. • Sentidos: capacidad auditiva y visual. • Comportamiento: grado de actividad espontánea, presencia de movimientos anormales, conductas agresivas, conductas sexuales inadecuadas, desinhibición social, irritabilidad, reacción ante la enfermedad. • Lenguaje: - Formas del lenguaje: disartria. Afasia motora. Afasia sensitiva. Anomia. - Contenidos del lenguaje: coherencia, ilación. - Ritmo del lenguaje: lento, con pausas, rápido.
CUESTIONARIO ABREVIADO SOBRE EL ESTADO MENTAL DE PFEIFFER · · · · · · · · · · ·
4 a m e T
¿Cuál es la fecha de hoy (día, mes y año)? ¿Qué día de la semana es hoy? ¿Cuál es el nombre de este sitio? ¿Cuál es su número de teléfono? (Si no tiene teléfono) ¿Cuáles son sus señas? ¿Qué edad tiene? ¿Dónde nació? ¿Cómo se llama el Presidente del Gobierno? ¿Cómo se llamaba el anterior Presidente del Gobierno? Dígame el primer apellido de su madre Reste de 3 en 3 desde 20
I a c i n í l c a í g o l o t n o r e G
Cada error suma un punto, 5 o más puntos sugieren deterioro cognitivo.
• Ánimo: tristeza, inutilidad, tendencia al llanto, vacío, desánimo, culpabilidad, alegría inapropiada, irritabilidad, suspicacia, cambios frecuentes inexplicables e inadecuados de humor. Detectar ideas de muerte. • Pensamiento: ideas delirantes, obsesiones, compulsiones, fobias. • Percepción: alucinaciones visuales o auditivas, ilusiones. • Nivel de consciencia: alerta, somnoliento, obnubilado, estuporoso, comatoso. Se valora mediante la escala de Glasgow que cuantifica la respuesta verbal, motora y ocular a estímulos que van desde llamarle por su nombre hasta estímulos dolorosos. • Atención: capacidad de mantener el interés centrado en un solo estímulo a pesar de la presencia de otros menos relevantes. • Orientación: en tres esferas (tiempo, espacio y propia identidad). • Memoria: inmediata (recién acaecidos), reciente (día o días previos) y remota (hace años). • Abstracción y juicio: capacidad de interpretación, buscar analogías y diferencias, asociar. • Cálculo. • Praxias y gnosias: - Praxia: capacidad de coordinación para realizar un acto voluntario (ponerse una camisa) sin tener déficit motor. - Gnosia: capacidad para comprender estímulos sensoriales complejos (reconocer unas tijeras en las manos con los ojos cerrados). • Síntomas somáticos de enfermedad mental: alteración del sueño, del comportamiento alimentario, evacuatorio y otras.
Valoración estructurada. Tipos de escalas: (Cognición) • Detección: para distinguir entre función normal y alterada. - SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire), Pfeiffer, 1975 (Tabla 10). - Test del reloj, Shulman, 1986.
Tabla 10. Escala mental de Pfeiffer
• Deterioro: aparición de deterioro en el tiempo desde un nivel normal previo. - Escala de incapacidad psíquica de la Cruz Roja (Tabla 11). GRADOS DE INCAPACIDAD PSÍQUICA · Totalmente normal. · Algunas “rarezas”, ligeros trastornos de desorientación en el tiempo. Se puede hablar con él sin dificultad. · Desorientación en el tiempo. La conversación es posible, pero no perfecta. Conoce bien a las personas aunque a veces olvide alguna cosa. Trastonos de carácter, sobre todo si se le disgusta. Incontinencia ocasional. · Desorientación. Imposible mantener una conversación lógica. Confunde las personas. Claros trastornos del humor. Hace cosas que no parecen explicables, a veces o a temporadas. Frecuente incontinencia. · Desorientación. Claras alteraciones mentales que la familia o el médico han etiquetado ya de demencia. Incontinencia habitual o total. · Demencia total, con desconocimiento de las personas, etc. Vida vegetativa, agresiva o no. Incontinencia total.
Tabla 11. Escala de incapacidad psíquica de la Cruz Roja
• Evaluación: detectan qué áreas y en qué grado están alteradas. - MEC (miniexamen cognoscitivo), Lobo, 1979 (Tabla 13). • Gravedad de demencia: una vez hecho el diagnóstico determinan la gravedad o estadio de la demencia. - GDS (Global Deterioration Scale), Reinberg, 1982: Afectividad Depresión. Ansiedad. - Geriatric Depresión Scale (GDS), Yesavage, 1983. - Hamilton Rating Scale for Depression, Hamilton, 1967 (Tabla 14). →
83
Manual de enfermería geriátrica
¿Estás satisfecho con su vida? ¿Ha renunciado a muchas actividades? ¿Siente que su vida está vacía? ¿Tiene a menudo buen ánimo? ¿Se encuentra a menudo aburrido/a? ¿Teme que le pase algo malo? ¿Se siente feliz muchas veces? ¿Se siente a menudo abandonado/a? ¿Prefiere quedarse en casa a salir? ¿Cree tener más problemas de memoria que el resto de la gente? ¿Piensa que es maravillo vivir? ¿Le uesta iniciar nuevos proyectos? ¿Se siente lleno/a de energía? ¿Siente que su situación es desesperada? ¿Cree que mucha gente está mejor que usted?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
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Sí
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Sí
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Sí
No
PUNTUACIÓN TOTAL: *Sumar un punto por cada respuesta marcada en negrita. 0-5 Normal 6-9 Depresión leve 10 o más Depresión establecida Tabla 12. Miniexamen cognoscitivo
Valoración social Valora la relación entre el anciano y el medio social en el que se desenvuelve. Con esta valoración, posteriormente se establece la vía para que los recursos sociales se utilicen de forma adecuada. El personal sanitario debe conocer y manejar todos los aspectos sociales que inciden en los cuidados médicos que precisa el anciano en colaboración con el trabajador social y el resto del equipo interprofesional. Se intenta mejorar o por lo menos mantener la calidad de vida del paciente en su domicilio, en el hospital o en la residencia. La función social se relaciona de forma directa con la función física y mental. Cuando aparece la enfermedad con incapacidad y cronicidad, una buena función social puede minimizar la pérdida de dependencia del anciano.
VALORACIÓN COGNITIVA Nombre y apellidos: ................................................................................................................Edad: ..................... ................ Ocupación: ...................... ....................... ........................ ...
Estudios:.................... ........................ ........................ ..... Examinado por:........................ ........................ ........................ ....................... ........................ ........................ ........................ ........... Orientación
Puntos
Dígame el día: ............ Fecha: ..................... Mes: ...................... ..Estación: ............... Año:...................... ........................ ....................... ........................ ........................ ....................... .(5)
Dígame dónde estamos: ................................................................................................ Planta/Piso:................................................................................................................................... Ciudad: .............................................................Provincia: ................................................Nación: .......................................................................................................................................(5) Fijación:
Repita estas tres palabras: peseta-caballo-manzana (repítalas hasta que las aprenda)................................................................................................................................(3) Concentración y cálculo:
Si tiene 30 € y me van dando de 3 en 3 ¿cuántas le van quedando? ...................................................................................................................................................................(5) Repita estos números: 5-9-2 (hasta que los aprenda). Ahora hacia atrás ...........................................................................................................................................................(3) Memoria:
¿Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ....................................................................................................................................................................................................(3) Lenguaje y construcción:
Mostrar un boligrafo. ¿Qué es esto?, repítelo con el reloj.........................................................................................................................................................................................(2) Repita esta frase: "En un trigal había cinco perros" .....................................................................................................................................................................................................(1) Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad? ¿Qué son el rojo y el verde? ¿Qué son un perro y un gato? ..................... ......................... ........................ .................... (2) Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo encima de la mesa ........................................................................................................................(3) Lea esto y hago lo que dice, CIERRE LOS OJOS ............................................................................................................................................................................................................(1) Escriba una frase ......................................................................................................................................................................................................................................................................(1) "Copie este dibujo"
..................... ....................... ........................ ........................ ....................... ........................ ........................ ........................ ....................... ........................ .(1)
PUNTUACIÓN TOTAL (máximo 35)
.............
Nivel de conciencia (alerta, obnuvilación, estupor, coma)
.............
Tabla 13. Mini examen cognoscitivo de Lobo o Mini-Mental Test
84
ESCALA DE HAMILTON Humor depresivo (tristeza, desesperanza, desamparo, sentimiento de inutilidad): · Ausente · Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan cómo se siente · Estas sensaciones las relata espontáneamente · Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresión facial, postura, voz, tendencia al llanto) · Manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal en forma espontánea
0 1 2 3 4
Sentimientos de culpa: · Ausente · Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la gente · Tiene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas acciones · Siente que la enfermedad actual es un castigo · Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales de amenaza
0 1 2 3 4
Suicidio: · Ausente · Le parece que la vida no vale la pena ser vivida · Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse · Ideas de suicidio o amenazas · Intentos de suicidio (cualquier intento serio)
0 1 2 3 4
Insomnio precoz: · No tiene dificultad · Dificultad ocasional para dormir, por ejemplo más de media hora el conciliar el sueño · Dificultad para dormir cada noche
0 1 2
Insomnio intermedio: · No hay dificultad · Está desvelado e inquieto o se despierta varias veces durante la noche · Está despierto durante la noche, cualquier ocasión de levantarse de la cama se clasifica en 2 (excepto por motivos de evacuar)
0 1 2
Insomnio tardío: · No hay dificultad · Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir · No puede volver a dormirse si se levanta de la cama
0 1 2
Trabajo y actividades: · No hay dificultad · Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos) · Pérdida de interés en su actividad (disminución de la atención, indecisión y vacilación) · Disminución del tiempo actual dedicado a actividades o disminución de la productividad · Dejó de trabajar por la presente enfermedad. Sólo se compromete en las pequeñas tareas, o no puede realizar éstas sin ayuda
0 1 2 3 4
Inhibición psicomotora (lentitud de pensamiento y lenguaje, facultad de concentración disminuida, disminución de la actividad motora): · Palabra y pensamiento normales · Ligero retraso en el habla · Evidente retraso en el habla · Dificultad para expresarse · Incapacidad para expresarse
0 1 2 3 4
Agitación psicomotora: · Ninguna · Juega con sus dedos · Juega con sus manos, cabello, etc. · No puede quedarse quieto ni permanecer sentado · Retuerce las manos, se muerde las uñas, se tira de los cabellos, se muerde los labios
0 1 2 3 4
Ansiedad psíquica: · No hay dificultad · Tensión subjetiva e irritabilidad · Preocupación por pequeñas cosas · Actitud aprensiva en la expresión o en el habla · Expresa sus temores sin que le pregunten
0 1 2 3 4
Tabla 14. Escala de Hamilton de depresión (continúa en la página siguiente)
85
4 a m e T I a c i n í l c a í g o l o t n o r e G
Manual de enfermería geriátrica
ESCALA DE HAMILTON Ansiedad somática (signos físicos de ansiedad: gastrointestinales: sequedad de boca, diarrea, eructos, indigestión, etc.; cardiovasculares: palpitaciones, cefaleas; respiratorios: hiperventilación, suspiros; frecuencia de micción incrementada; transpiración): · Ausente · Ligera · Moderada · Severa · Incapacitante
0 1 2 3 4
Síntomas somáticos gastrointestinales · Ninguno · Pérdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de pesadez en el abdomen · Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicación intestinal para sus síntomas gastrointestinales
0 1 2
Síntomas somáticos generales: · Ninguno · Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas, algias musculares. Pérdida de energía y fatigabilidad. Cualquier síntoma bien definido se clasifica en 2
0 1
Síntomas genitales (tales como: disminución de la libido y trastornos menstruales): · Ausente · Débil · Grave
0 1 2
Hipocondría: · Ausente · Preocupado de sí mismo (corporalmente) · Preocupado por su salud · Se lamenta constantemente, solicita ayuda
0 1 2 3
Pérdida de peso: · Pérdida de peso inferior a 500 gr en una semana · Pérdida de más de 500 gr en una semana · Pérdida de más de 1 k en una semana
0 1 2
Introspeccción (insight): · Se da cuenta que está deprimido y enfermo · Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentación, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc. · No se da cuenta que está enfermo
0 1 2
Tabla 14. Escala de Hamilton de depresión (continuación)
SÍNTOMAS DE LOS ESTADOS DE ANSIEDAD
MUY GRAVE
AUSENTE
LEVE
MODERADO
GRAVE
1. Estado de ánimo ansioso: Preocupaciones, anticipación de lo peor, aprensión (anticipación temerosa), irritabilidad
0
1
2
3
4
2. Tensión: Sensación de tensión, imposibilidad de relajarse, reacciones con sobresalto, llanto fácil, temblores, sensación de inquietud
0
1
2
3
4
3. Temores: A la oscuridad, a los desconocidos, a quedarse solo, a los animales grandes, al tráfico, a las multitudes
0
1
2
3
4
4. Insomnio: Dificultad para dormirse, sueño interrumpido, sueño insatisfactorio y cansancio al despertar
0
1
2
3
4
5. Intelectual (cognitivo): Dificultad para concentrarse, mala memoria
0
1
2
3
4
Tabla 15. Escala de Hamilton de ansiedad (continúa en la página siguiente)
86
SÍNTOMAS DE LOS ESTADOS DE ANSIEDAD
MUY GRAVE
AUSENTE
LEVE
MODERADO
GRAVE
6. Estado de ánimo deprimido: Pérdida de interés, insatisfacción en las diversiones, depresión, despertar prematuro, cambios de humor durante el día
0
1
2
3
7. Síntomas somáticos generales (musculares): Dolores y molestias musculares, rigidez muscular, contracciones musculares, sacudidas clónicas, crujir de dientes, voz temblorosa
0
1
2
3
4
8. Síntomas somáticos generales (sensoriales): Zumbidos de oídos, visión borrosa, sofocos y escalofríos, sensación de debilidad, sensación de hormigueo
0
1
2
3
4
9. Síntomas cardiovasculares: Taquicardia, palpitaciones, dolor en el pecho, latidos vasculares, sensación de desmayo, extrasístole
0
1
2
3
4
10. Síntomas respiratorios: Opresión o constricción en el pecho, sensación de ahogo, suspiros, disnea
0
1
2
3
4
11. Síntomas gastrointestinales: Dificultad para tragar, gases, dispepsia: dolor antes y después de comer, sensación de ardor, sensación de estómago lleno, vómitos acuosos, vómitos, sensación de estómago vacío, digestión lenta, borborigmos (ruido intestinal), diarrea, pérdida de peso, estreñimiento
0
1
2
3
4
12. Síntomas genitourinarios: Micción frecuente, micción urgente, amenorrea, menorragia, aparición de la frigidez, eyaculación precoz, ausencia de erección, impotencia
0
1
2
3
4
13. Síntomas autónomos: Boca seca, rubor, palidez, tendencia a sudar, vértigos, cefaleas de tensión, piloerección (pelos de punta)
0
1
2
3
4
Tenso, no relajado, agitación nerviosa: manos, dedos cogidos, apretados, tic, enrollar un pañuelo; inquietud; pasearse de un lado a otro, temblor de manos, ceño fruncido, cara tirante, aumento del tono muscular, suspiros, palidez facial. Tragar saliva, eructar, taquicardia de reposo, frecuencia respiratoria por encima de 20 res./min, sacudidas enérgicas de tendones, temblor, pupilas dilatadas, exoftalmos (proyección anormal del globo del ojo), sudor, tic en los párpados
0
1
2
3
4
4
I a c i n í l c a í g o l o t n o r e G
Tabla 15. Escala de Hamilton de ansiedad (continuación)
Es importante contactar con un informador adecuado, contrastando con diferentes entrevistas la veracidad de los datos aportados.
4 a m e T
• Instrumentos de medida: - Valoración informal: dificulta la planificación del cuidado y la posibilidad de valorar los cambios que ocurren en el tiempo. - Valoración sistemática: a través de instrumentos de medida independientes de la persona que realice la valoración, lo que permite un seguimiento en el tiempo.
El bienestar social mejora el grado de salud del anciano. • Primarias: - Físicas: alimento vestido, vivienda y salud. - Sociales: seguridad social, solidaridad, igualdad e integración. Las escala de recursos sociales OARS (Social Resource - Culturales: educación, entretenimiento, ocio recreativo Scale) es la escala más conocida para ser aplicada al anciae innovador, información. no (Tabla 16). Contiene cinco áreas: - Políticas: posibilidad de votar y libertad. Capacidad para • Recursos sociales y estructura familiar. intervenir en la vida política. • Recursos económicos. • Salud mental. • Secundarias: demandas que dependen de factores indi- • Salud física. viduales. • Capacidad para actividades de la vida diaria. Se palian con el aumento y el uso de los recursos socio sanitarios disponibles (recurso es todo aquello que puede Las respuestas se evalúan en una escala de seis puntos que utilizarse para superar situaciones de desajuste o necesi- va desde excelentes recursos sociales (un punto) hasta el dad sociales). deterioro social total (seis puntos). 87
Manual de enfermería geriátrica
ESCALA DE RECURSOS SOCIALES Me gustaría que respondiese algunas preguntas acerca de su familia y amigos:
Apellidos: __________________________ Nombre: ______________ Entrevistador/a: ____________________________ Fecha: _________
¿Cuántas veces durante la semana pasada le visitó alguien que no vive con usted, fue usted de visita o realizó alguna actividad con otra persona? 3. Una vez al día o más ....................... ........................ ........................ ................. 2. De dos a seis veces ....................... ........................ ........................ .................... 1. Una vez ........................ ........................ ........................ ....................... .................. 0. Ninguna ....................... ........................ ........................ ....................... .................. No responde ....................... ........................ ........................ ....................... ..............
¿Cuál es su estado civil? 1. Soltero ...................... ....................... ........................ ........................ ...................... 2. Casado ..................... ....................... ........................ ........................ ...................... 3. Viudo ........................ ....................... ........................ ........................ ...................... 4. Separado ....................... ........................ ........................ ....................... ................ No responde ...................... ........................ ........................ ....................... ...............
¿Hay alguna persona en la que tenga confianza? 2. Sí ..................... ....................... ........................ ........................ ....................... .......... 0. No ....................... ....................... ........................ ........................ ....................... ...... NS/NC ........................ ....................... ........................ ........................ ....................... ..
¿Vive su cónyuge en la misma residencia? 1. Sí ........................ ....................... ........................ ........................ ....................... ....... 2. No ...................... ....................... ........................ ........................ ....................... ....... No responde ...................... ........................ ........................ ....................... ...............
¿Con qué frecuencia se siente solo? 0. Bastante a menudo ........................ ........................ ........................ .................. 1. Algunas veces ........ ....................... ........................ ....................... ...................... 2. Casi nunca ........... ....................... ........................ ........................ ....................... .. 3. NS/NC ........................ ....................... ........................ ....................... ......................
Durante el último año, ¿con qué frecuencia salió de la residencia para visitar a la familia o amigos en fines de semana o vacaciones, de compras o de excursión? 1. Una vez a la semana o más ...................... ........................ ....................... ....... 2. Una a tres veces al mes ..................... ........................ ........................ .............. 3. Menos de una vez al mes o sólo en vacaciones ...................... ............... 0. Nunca ....................... ....................... ........................ ........................ ...................... No responde ...................... ........................ ........................ ....................... ...............
¿Ve a sus familiares y amigos tan a menudo como quisiera o está algunas veces triste por lo que poco que vienen a verle? 1. Tan a menudo como deseo ...................... ........................ ....................... ...... 2. Algunas veces me siento triste por lo poco que vienen ..................... No responde ....................... ........................ ........................ ....................... ..............
¿Con cuántas personas tiene la suficiente confianza para visitarlos en su casa? 3. Cinco o más ................ ....................... ........................ ....................... ................... 2. Tres o cuatro ...................... ......................... ........................ ........................ ......... 1. Una o dos ............ ....................... ........................ ........................ ....................... ... 0. Ninguna ....................... ....................... ........................ ....................... ................... No responde ...................... ........................ ........................ ....................... ...............
¿Cuántas veces habló (amigos, familiares u otros) por teléfono durante la última semana? (si la persona no tienen teléfono la pregunta también es válida) 3. Una vez al día o más ...................... ........................ ........................ .................. 2. Dos veces ............................ ........................ ........................ ....................... .......... 1. Una vez ........................ ....................... ........................ ....................... ................... 0. Ninguna ....................... ....................... ........................ ....................... ................... No responde ...................... ........................ ........................ ....................... ...............
¿Hay alguien que le ayudaría en cualquier cosa si se pusiera enfermo o quedara incapacitado (por ejemplo, marido/mujer, otro familiar, amigo)? (ancianos en residencias: la persona tiene que ser ajena al centro) 1. Sí ....................... ....................... ........................ ........................ ....................... .......... 2. Nadie dispuesto y capaz de ayudarme ..................... ....................... ......... No responde ....................... ........................ ........................ ....................... .............. Si es "Sí", preguntar a y b a) ¿Hay alguien (ancianos en residencias: ajeno a la residencia) que cuidaría de usted tanto tiempo como lo necesitase o sólo por un corto espacio de tiempo u ocasionalmente (por ejemplo, acompañarle al médico)? 1. Alguien que cuidaría de mi indefinidamente ...................... ............. 2. Alguien que cuidaría durante ........ ........................ ........................ ......... 3. Alguien me ayudaría de vez en cuando .. ........................ .................... No responde ..................... ........................ ........................ ....................... .......... b) ¿Quién es esa persona? Nombre: ________________________________________________ Relación: ________________________________________________
Tabla 16. Escala de recursos sociales
Metodología hospitalaria Una vez que un anciano ingresa en el hospital es impo rtante conocer su situación social: si viene de su domicilio donde vive con su familia, si lo hace de su casa donde vive solo, si viene de una residencia..., cuál es su situación económica. Para ello se realiza una entrevista al anciano y a su familia. 88
A lo largo del ingreso hospitalario se organizan sesiones interdisciplinares para una puesta en común de la situación del anciano donde cada profesional aporta su evaluación llegando al conocimiento y la comprensión integral de su problemática. Hay que valorar la enfermedad causa del ingreso y las posibilidades que plantea con el fin de ir ajustando desde el
primer momento los recursos que haya que utilizar al alta hospitalaria. Diferentes situaciones que plantean problemas en el momento del alta hospitalaria son las siguientes: • Anciano que vive solo y vuelve a su domicilio con el apoyo de los servicios sociales comunitarios.
• Anciano que vive solo, no tiene familia y por su situación de dependencia debe pasar a una unidad de cuidados continuados. • Anciano cuya familia no acepta el alta hospitalaria. • Anciano con problemas familiares que dificultan e impiden a la familia procurar los cuidados necesarios, por lo que el anciano pasa a una residencia.
89
4 a m e T I a c i n í l c a í g o l o t n o r e G
Gerontol ogía clín ica II.
Patologías más prevalentes en el anciano
5 a m e T
Las personas mayores de 65 años pueden presentar un es- • El gasto cardíaco. tilo de vida más o menos saludable con la excepción de la • La resistencia periférica. realización de ejercicio regular. El consumo de tabaco o de alcohol, unas pautas de alimentación poco aconsejables y la La hipertensión arterial se define como la elevación persisfalta de ejercicio diario son algunos de los factores de ries- tente de la presión arterial sistólica o diastólica por encima go añadidos que pueden favorecer la aparición de distintas de los siguientes niveles: patologías. El estudio de las principales patologías en el an- • Presión arterial sistólica: superior a 140 mmHg. ciano se analizan a continuación por aparatos y sistemas. • Presión arterial diastólica: por encima de 90 mmHg. Esta hipertensión puede ser bien de origen primario (conocida como hipertensión esencial) o bien de origen secundario, que cabe la posibilidad que afecte a las funciones Las enfermedades cardiovasculares constituyen el primer cardíaca, cerebral o renal si no se controlan sus valores. Es motivo de muerte en los ancianos en nuestro país. La arte- el principal factor de riesgo en la aparición de enfermedad riosclerosis es la causa más importante de enfermedad car- cerebrovascular, de cardiopatía isquemia, de enfermedad diovascular en la vejez. renal, etc., y, por tanto, supone un importante problema sanitario en la población anciana. 5.1.1. Hipertensión arterial
5.1. Patologías cardiovasculares
Clínica
La tensión arterial es la presión ejercida por la sangre sobre la pared arterial, que está determinada por dos factores fun- La hipertensión arterial no presenta clínica hasta que daña damentales: algún órgano; a partir de ese momento se presenta la sintomatología del órgano afectado. Factores de riesgo
Los factores de riesgo de HTA son los siguientes: • Tabaquismo. • Diabetes. • Mujeres posmenopáusicas. • Dislipemias. • Edad mayor de 60 años. • Antecedentes familiares. Síntomas
En la hipertensión no complicada puede asociarse a la aparición de cefaleas, epistaxis y acúfenos. Figura 1. Toma de la tensión arterial
91
Manual de enfermería geriátrica
En los pacientes con hipertensión secundaria, los síntomas aparecen en función de los órganos afectados: • Afectación cardíaca: fatiga, palpitaciones, extrasístoles. • Afectación renal: edemas, polaquiuria, anemia. • Afectación tiroidea: debilidad muscular, nicturia, alteración del metabolismo.
cida como estenosis. Esta estenosis es producida por una placa de ateroma y/o por un espasmo vascular que reduce la luz vascular, lo que provoca una enfermedad coronaria (Figura 2). Así, la cardiopatía isquémica refleja un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno del miocardio que se manifiesta clínicamente mediante isquemia miocárdica: angina o infarto agudo de miocardio.
Tratamiento
El objetivo terapéutico es disminuir la morbilidad cardiovascular a largo plazo, para lo que se actuará sobre los factores de riesgo existentes e intentar alcanzar unas cifras de tensión arterial por debajo de lo explicado al inicio del apartado. El tratamiento de la hipertensión arterial incluye medidas generales y tratamiento farmacológico: • Medidas generales: se recomendarán medidas de reducción de aporte de sal en las comidas, control del sobrepeso, ejercicio diario El tratamiento incluye el mantenimiento de un peso corporal ideal, una moderada ingesta de alcohol, el seguimiento de una dieta pobre en sodio y evitar el consumo de tabaco • Tratamiento farmacológico: se instaurará en el caso de que la hipertensión persista y se realizará seguimiento del mismo. Consiste en: antihipertensivos, diuréticos, bloqueadores β-adrenérgicos, vasodilatadores o bloqueadores de los canales lentos del calcio.
5.1.2. Cardiopatía isquémica
Clínica
El síntoma más frecuente de enfermedad coronaria en el anciano es la aparición de disnea, y no el dolor torácico clásico, ocasionado por las alteraciones miocárdicas y pericárdicas asociadas a la edad; por tanto, es habitual la presencia de infartos no dolorosos en este grupo de población debido a una probabilidad más elevada de padecer neuropatías que alteran la sensación de dolor, también es frecuente la aparición de síntomas atípicos tales como debilidad, dolor abdominal, etc. Prevención
Es importante la aplicación de medidas preventivas para reducir la progresión de la arterosclerosis coronaria en los individuos de edad avanzada, tanto sintomáticos como asintomáticos, encamAinadas a modificar los hábitos alimentarios, el consumo de alcohol y/o de tabaco, evitar el sedentarismo, etc., para disminuir el impacto de los factores de riesgo.
La isquemia se caracteriza por una obstrucción progresiva Sin embargo, también hay que tratar la hipertensión arterial, del flujo sanguíneo en una o más arterias coronarias, cono- puesto que reduce el riesgo de mortalidad cardíaca y vascular cerebral en los individuos de este grupo etario. Las concentraciones de colesterol total no están relacionadas con una evolución cardiovascular desfavorable en el anciano, sin embargo los datos sobre sus componentes fraccionados ponen de manifiesto una relación positiva entre la concentración de LDL y la enfermedad cardiovascular y una relación negativa entre la concentración de HDL y la citada patología. Se ha demostrado que las intervenciones farmacológicas y dietéticas destinadas a reducir las concentraciones de LDL disminuyen el riesgo cardiovascular en poblaciones de mediana edad. Figura 2. Placas inestables de la aterosclerosis
92
Angina de pecho o angor
La angina de pecho se define como una disminución de la circulación coronaria de corta duración, lo que provoca una lesión reversible de una parte del miocardio. El tratamiento farmacológico antiaginoso que se lleva a cabo en la población anciana es el mismo que se realiza en pacientes jóvenes: • Bloqueadores : actúan disminuyendo la demanda miocárdica de O2, reducen la frecuencia cardíaca y la contractilidad miocárdica. • Antagonistas del calcio: son útiles en el tratamiento de la angina inestable, actúan reduciendo la resistencia vascular coronaria y periférica, inducen a una vasodilatación periférica, que disminuye la demanda miocárdica de O 2, también tienen efectos antiplaquetarios y antihipertensivos. • Anticoagulantes: se ha demostrado que el consumo de ácido acetilsalicílico (325 mg/día) en personas ancianas reduce en un 50% las tasas de IAM. Infarto agudo de miocárdio
El infarto agudo de miocardio se (IAM) define cuando hay evidencia de necrosis del tejido miocárdico debido a una obstrucción de una arteria coronaria. Con frecuencia en edades avanzadas, el IAM se presenta asociado a insuficiencia cardíaca, edema pulmonar o rotura ventricular.
5.1.3. Insuficiencia cardíaca congestiva La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) se define como la incapacidad del corazón para bombear la cantidad suficiente de sangre para cubrir las necesidades de oxígeno de los tejidos periféricos. El deterioro de la función cardíaca se manifiesta mediante un gasto cardíaco insuficiente para atender las demandas metabólicas del organismo y una elevación de la presión telediastólica que provoca un aumento de la presión ventricular y, consecuentemente, síntomas de fallo cardíaco. La ICC se puede desencadenar por anemia, infecciones, reducción del tratamiento farmacológico, hipertensión arterial sistémica o por antecedentes de miocardiopatía isquémica. Etiología
Según la afectación del ventrículo, la ICC puede clasificarse de la siguiente manera: • ICC izquierda: se manifiesta con disnea, se puede complicar con edema agudo de pulmón. • ICC derecha: se presenta con edemas, hepatomegalia y distensión venosa sistemática. Clínica
Los signos y síntomas habituales de la ICC son similares en Los ancianos tienden a presentar infartos de mayor tama- todos los pacientes pero las formas de presentación atípiño y con una menor reserva contráctil en las regiones no cas son más frecuentes en los ancianos. Los signos inesinfartadas El tratamiento del IAM consiste en la toma de las siguientes medidas: Tratamiento trombótico: están demostrados sus beneficios si es utili zado en las primeras horas, si bien tiene muchos riesgos asociados y en el paciente anciano más, luego su utilización será valorada en cada caso. •
• Monitorización cardíaca. • Cateterismo cardíaco (dilatación ar-
terial, valoración de daños).
• Tratamiento con lidocaína (perfusión 10-25 g/kg/min). Anticoagu•
lantes. Oxigenoterapia.
Figura 3. Etiología del dolor precordial
93
5 a m e T o n a i c n a l e n e s e t n e l a v e r p s á m s a í g o l o t a P . I I a c i n í l c a í g o l o t n o r e G
Manual de enfermería geriátrica
pecíficos como somnolencia, confusión, desorientación, 5.1.4. Arritmias y trastornos de la debilidad, fatiga, pueden ser manifestaciones iniciales.
conducción
Las arritmias se definen como la alteración en la creación o propagación del impulso en los marcapasos naturales del corazón. A continuación se van a estudiar los diferentes tipos de trastornos de conducción más importantes.
Figura 5. Elementos del electrocardiograma
Arritmias auriculares • Extrasístole auricular: latido Figura 4. Radiografía de tórax de una insuficiencia cardíaca
Tratamiento
El tratamiento de la ICC incluye el tratamiento de la etiología así como el de los factores desencadenantes: • Medidas generales: las medidas generales utilizadas son las siguientes: - Limitar la ingesta de sal y eliminar de la dieta los alimentos que la contengan. - Realizar reposo físico relativo para disminuir la sobrecarga de trabajo del corazón. -
-
Administrar heparina para evitar la aparición de trombosis.
Reducir la ingesta de líquidos. Eliminar el hábito tabáquico.
• Tratamiento farmacológico: que
consiste en la administración de: - Digitálicos. - Diuréticos. - Vasodilatadores. - Bloqueadores de los canales de calcio. - Inhibidores de la ECA. - Bloqueadores . - Isótropos no glucosídicos. Aminas simpáticomiméticas (dopamina, dobutamina). Administración de O2. -
El objetivo de este tratamiento farmacológico es conseguir que el gasto cardíaco sea suficiente para atender a las demandas metabólicas. 94
•
prematuro que nace en un lugar diferente del nodo sinusal. Aparece en el ECG una onda P prematura, de morfología distinta de la normal, que a veces se adelanta a la onda T del complejo anterior. No suele producir afectaciones en el individuo si la frecuencia de extrasístoles es pequeña, si es mayor a seis por minuto, plantear su tratamiento (-bloqueantes). Taquicardia auricular paroxística: taquicardia regular. Se debe a la activación de un foco ectópico o a fenómenos de reentrada intranodal y a menudo puede interrumpirse con maniobras vagales. En el ECG aparece una frecuencia de 150-200 latidos por minuto, cada latido va precedido de una onda P seguida de un complejo QRS de morfología normal (Figura 6). Si la arritmia desencadena hipotensión, síntomas isquémicos cerebrales, angina, etc., está indicada la cardioversión. La digoxina se utiliza como tratamiento profiláctico, otra alternativa son los bloqueadores -adrenérgicos.
Figura 6. Taquicardia auricular paroxística
• Flutter auricular: se
produce cuando un foco ectópico en las aurículas emite estímulos con una frecuencia de 250-300 latidos por minuto. Es habitual que se asocie a un bloqueo auriculoventricular, la frecuencia ventricular es inferior a la auricular. En el ECG no aparecen ondas P, en su lugar se encuentran unas ondas en forma de sierra (Figura 7). Lo más habitual es que cada 2-4 estímulos auriculares pasa uno al ventrículo. Los complejos QRS son normales y mantiene la misma distancia entre ellos. Esta arritmia aumenta el consumo de oxígeno por el miocardio dando síntomas de dolor precordial y/o de insuficiencia cardíaca. La cardioversión y la digoxina son los tratamientos más frecuentes.
5 a m e T
Figura 8. Fibrilación auricular
Arritmias ventriculares • Extrasístole ventricular: tanto Figura 7. Flutter auricular
• Fibrilación auricular: tiene
lugar como consecuencia de la aparición de multitud de focos ectópicos en la aurícula que descargan estímulos eléctricos a una frecuencia de 400 pulsaciones por minuto. Se identifica por la ausencia de actividad auricular organizada y la aparición irregular de complejos QRS. En el ECG aparece una ausencia de ondas P, se observan ondas “f” con una frecuencia superior a 350 lpm y de aspecto irregular (Figura 8). Los complejos QRS tienen una frecuencia irregular. Pueden cursar sin sintomatología, si la frecuencia es muy rápida, aparece disnea o angor. Debido a la ineficacia de las contracciones de la aurícula es frecuente la formación de trombos en las paredes auriculares, que pueden producir embolias periféricas. En cuanto al tratamiento indicado, los pacientes con fibrilación auricular crónica deben estar anticoagulados o antiagregados (Tabla 1), el uso de fármacos como la digoxina, el verapamilo o el propranolol están destinados a enlentecer la frecuencia ventricular.
· · · · · ·
> 75 años especialmente mujeres Insu�ciencia cardíaca FE ≤ 35% Enfermedad reumática valvular Antecedentes de tromboembolismos Presencia de trombo auricular en ecocardio
si son aisladas como frecuentes, no influyen de forma adversa en el paciente. Se debe a la presencia de latidos ectópicos y prematuros. Se presenta en el ECG complejos QRS amplios y aberrantes, debido a que el impulso eléctrico nace del ventrículo directamente y no se trasmite por la vía de conducción fisiológica, la conducción es mucho más lenta por lo que el complejo QRS es más ancho y no se precede de ondas P (Figura 9). Si la aparición de extrasístoles es aislada no presenta ninguna sintomatología, sólo si éstos son frecuentes aparecen síntomas, sensación de vuelco, palpitaciones, hipoxia. En el tratamiento en los pacientes ancianos puede utilizarse tratamientos combinados a dosis bajas de antiarrítmicos como quinidina y tocainidina.
Figura 9. Extrasístoles ventriculares
• Taquicardia ventricular: se Anticoagulación crónica INR: 2-3
< 75 años y ausencia de factores de riesgo (*)
Antiagregación
< 60 años y sin patología cardíaca
Antiagregación o nada
(*) Se consideran factores de riesgo: I. cardíaca, FE ≤ 35, HTA Tabla 1. Indicaciones de anticoagulación en la FA
define como la sucesión de tres o más extrasístoles ventriculares. En el ECG aparecen complejos QRS amplios y una frecuencia de 100-200 lpm (Figura 10). La taquicardia ventricular mantenida requiere atención media inmediata por riesgo de parada. Pueden presentarse síntomas de bajo gasto cardíaco llegando al shock circulatorio, en estos casos se precisa una cardioversión inmediata. Si la taquicardia ventricular es bien tolerada hemodinámicamente hablando, puede administrarse bolo de lidocaína 50-75 mg, seguido de otro de 50 mg al cabo de 2 minutos. 95
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Figura 10. Taquicardia ventricular
Figura 12. Bloqueo AV de primer grado
• Bloqueo AV de segundo grado: en
este caso las aurículas se contraen a un ritmo regular, sin embargo, alguno de los impulsos queda bloqueado en la región del nodo auriculoventricular (Figura 13). Existen dos tipos: - Mobitz 1 Wenchebach: se caracteriza porque en cada latido aumenta la dificultad de transmisión del estímulo al ventrículo hasta que hay uno que no pasa. En el ECG aparece una prolongación progresiva del intervalo PR hasta que se salta un complejo ventricular.
Figura 11. Desfibrilación eléctrica
Bradiarritmias
Las bradiarritmias se definen como una anomalía en la génesis o en la propagación del impulso eléctrico del corazón. Los tipos de bradiarritmias son los siguientes: • Bradicardia sinusal: cuando el ritmo cardíaco es inferior a 50 lpm puede indicar que la persona se encuentra en una forma física excelente, pero en el anciano es frecuente que se traduzca en una enfermedad intrínseca del nódulo sinusal. Produce disnea y puede llegar a producir incluso síncopes. • Bloqueo sinoauricular: los impulsos el nódulo sinusal no logran despolarizar las aurículas. Este bloqueo es a menudo de tipo 2-1, dando una frecuencia ventricular exactamente la mitad de la sinusal. • Bloqueo AV de primer grado: se define como un retraso en la conducción del estímulo a nivel del nodo AV hacia los ventrículos. En el ECG aparece todas las ondas P seguidas de QRS, la característica principal es el aumento del intervalo PR superior a 0,22 s (Figura 12). No presenta clínica, ni necesita tratamiento. 96
Figura 13. Bloqueo AV de segundo grado
- Mobitz 2: el PR es fijo pero se pierden complejos QRS,
se suelen tratar con un marcapasos permanente. Los pacientes con esta arritmia suelen presentar síntomas y a menudo sufren síncopes debidos a una perfusión cerebral insuficiente.
• Bloqueo AV de tercer grado o bloqueo AV completo: se
caracteriza por la incapacidad de todas las despolarizaciones auriculares de activar el ventrículo. Es necesaria la implantación de un marcapasos. Las características en el ECG, la aurícula y ventrículo están activadas por diferentes marcapasos y laten independientemente. Las ondas P y los complejos QRS no guardan relación (Figura 14).
Pueden aparecer síntomas como disnea, angor, insuficiencia cardíaca si la frecuencia ventricular es baja.
Figura 14. Bloqueo AV de tercer grado
Tratamiento
En cuanto al tratamiento de las bradiarritmias puede ser farmacológico o con marcapasos.
Comprobar que con cada QRS aparece una marca de detección; si no, buscar una derivación donde aparezca y/o ajustar la amplitud para que la detección sea óptima. • Activar la estimulación mediante el mando de inicio-paro. Aparece una espícula. • Seleccionar umbral de estimulación: aumentar de forma progresiva hasta que haya captura (espícula seguida de QRS). Entre 40-70 mAm. • Patrón ECG de bloqueo de rama izquierda con eje izquierdo. •
Complicaciones: • • •
Observaciones: •
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico de la bradiarritmias suele limitarse a las situaciones agudas (se emplea atropina e isopoterenol) pues a largo plazo no se ha demostrado mejoría en los síntomas o en la supervivencia. Sin embargo, si es conveniente evitar fármacos “frenadores” y antiarrítmicos en ausencia del soporte de un marcapasos.
• •
Marcapasos Los objetivos de la colocación de un marcapasos en un an-
ciano son los siguientes: • Tratamiento de la bradicardia sintomática atropina resistente. • Tratamiento del BAV de segundo grado y tercer grado. • Sostén del ritmo cardíaco antes y durante la inserción del marcapasos permanente. • Tratamiento de la asistolia tras adrenalina y atropina.
Quemaduras en el tórax y en la espalda. Dolor/molestias. Falta de captura del impulso.
• •
El marcapasos no funciona si: - Está cargado el desfibrilador. - Se selecciona la derivación palas. - Si el paciente no está monitorizado con el generadormonitor. Los movimientos espasmódicos de estimulación muscular no significan estimulación cardíaca. Es un método de electroestimulación utilizable en pacientes susceptibles de recibir tratamiento fibrinolítico. Puede producir sensación de ruido sordo o sacudida. Es preciso evitar la exposición a campos electromagnéticos (microondas, RM, etc.).
Procedimiento:
Administrar atropina para evitar la aparición de otra bradicardia. • Monitorizar al enfermo mediante el carro de parada, aunque esté ya monitorizado mediante telemetría. • Encender el monitor, observar el ECG, ajustar el tamaño y fijar las alarmas. • Colocar los electrodos del MP (Figura 15): piel limpia y seca. No rasurar el vello del tórax. - Electrodo (-) región paraesternal izquierda o en el ápex (V6). - Electrodo (+) región subescapular izquierda o derecha o región paraesternal derecha. - Ambos electrodos forman un “sandwich” cardíaco. •
•
Seleccionar la frecuencia (entre 40-170 lpm según los modelos).
Figura 15. Colocación de los electrodos de un marcapasos
97
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5.1.5. Trastorno vascular periférico Los trastornos circulatorios periféricos, tanto arteriales como venosos aumentan de frecuencia con la edad. Estos trastornos afectan principalmente a las extremidades inferiores (Figura 16), pudiendo limitar la actividad e independencia del paciente.
Enfermedad arterial progresiva de las extremidades
Para los pacientes con claudicación intermitente pero con flujo sanguíneo cutáneo adecuado, el tratamiento es bastante limitado. Además de las recomendaciones anteriores se aconseja: - Evitar el consumo de tabaco. - Pérdida de peso. - Al producirse la claudicación, el paciente ha de detenerse hasta que ceda el dolor y luego continuar.
La enfermedad arterial progresiva de las extremidades es un Como tratamiento farmacológico se utiliza la pentoxifiproceso muy frecuente, relacionado con la edad y su desarrolina. Para los pacientes que presentan una enfermedad llo es paralelo al de la ateroesclerosis en los vasos coronarios arterial coronaria (cardiopatía isquémica) y periférica el y cerebrales. Es un proceso lento, un vaso debe estar ocluido tratamiento claramente eficaz es la cirugía, ya sea con una un 70% de su luz para poder detectarse clínicamente. derivación arterial, o bien en los casos menos graves con una angioplastia transluminal percutánea. • Síntomas: el síntoma cardinal y el único específico de la enfermedad arterial periférica es la claudicación intermiLa posibilidad de abordaje quirúrgico sólo puede detertente, su patogenia no se conoce pero es a consecuencia minarse mediante una angiografía que permita visualizar de la hipoxia muscular, la claudicación se puede definir todo el árbol periférico desde la aorta distal hasta los vasos como el dolor o debilidad en un músculo en acción que se tibiales; para que la cirugía tenga éxito debe haber un produce al caminar y cede con el reposo. Otros síntomas vaso importante permeable mas allá de la obstrucción. menos específicos como el entumecimiento, las parestesias, la frialdad o el dolor en reposo también aparecen. Enfermedades de las venas • Tratamiento: para el grupo de pacientes asintomáticos, consiste principalmente en la prevención: • Trombosis venosa profunda (TVP): supone la presencia de un trombo en una vena profunda. La reducción pro- Debe evitarse la exposición extrema al frio y al calor. gresiva de la actividad, el aumento progresivo de peso, son - Adoptar posturas adecuadas: piernas a nivel de la cama durante el sueño, no cruzar las piernas. los factores más determinantes relacionados con la edad. - Realizar higiene adecuada de los pies. - Los síntomas son la aparición rápida de una tumefacción unilateral de la pierna con un patrón gravitatorio, - Llevar a cabo la hidratación de las extremidades. puede haber dolor, pero en general no es intenso. En la - Utilizar calzado cómodo. exploración se aprecia edema y aumento moderado de - Realizar ejercicio regular. la temperatura de la piel. - Evitar las heridas en los pies. - Tratamiento: su objetivo es prevenir la embolia pulmonar y la aparición de una insuficiencia venosa crónica. La anticoagulación con heparina y continuada con warfarina es la base principal del mismo. • Tromboflebitis superficial:
se define como la inflamación asociada a una vena superficial trombosada. En el 90% de los casos el factor de riesgo es la presencia de venas varicosas. La estasis de estas venas incompetentes provoca una coagulación que se puede evitar con el uso de medias o de vendajes elásticos. La exploración revela una zona con eritema, calor y dolor a la palpación. Figura 16. Alteraciones de miembros inferiores
típicas del anciano
98
La flebitis rara vez es responsable de una embolia pulmonar, sólo en caso de afectar a la vena safena interna, puede propagarse por el muslo hasta la zona inguinal, en donde se une a la vena femoral. Si el coágulo progresa hasta este último vaso, es posible que se produzca una embolia pulmonar. - Tratamiento: es diferente en función de la zona en la
que se produzca:
› Flebitis por debajo de la rodilla:
· Apósitos húmedos calientes. · Reposo. · Antiinflamatorios no esteroideos.
› Flebitis en la parte inferior del muslo:
· Tratamiento corto con heparina.
5.1.6. Enfermedades de las arterias Aneurismas arteriales
Los aneurismas arteriales se definen como la dilatación localizada de una arteria producida por la dimensión de todas las capas de la pared. Los más importantes son los que se producen en la arteria aorta cuya importancia estriba en las complicaciones que producen. Son los siguientes: • Aneurisma de la aorta torácica: suelen ser secundarios a una arteriosclerosis asociada a la hipertensión. Los aneurismas de la aorta torácica son asintomáticos cuando son pequeños. Si aumentan su tamaño, pueden presentar síntomas de compresión mediastínica, ronquera, disfagia o dificultad respiratoria. - El diagnóstico se establece de manera accidental al revisar una radiografía de tórax. - El tratamiento es quirúrgico y depende del tamaño y de la localización, de la presencia de síntomas y del estado general del paciente. Debe tratarse la hipertensión con fármacos que no aumenten el volumen sistólico cardíaco. • Aneurisma de la aorta abdominal: la aorta distal es la loca-
Disección aórtica
La disección aórtica a menudo se denomina de forma errónea aneurisma disecante. El desgarro se produce a consecuencia de una necrosis o por atrofia de la media. El mayor desencadenante en las personas mayores de 65 años es la hipertensión crónica mantenida. Síntomas
Los síntomas son variables: dolor intenso irradiado al tórax y a la espalda, en algunos casos se puede presentar sin dolor, es posible que aparezcan síntomas neurológicos, hemiplejía y afasia, pueden presentar ronquera, distensión venosa unilateral de la yugular externa, dependiendo de la evolución del hematoma. Tratamiento
El tratamiento está enfocado a disminuir la PA sistémica con fármacos que reduzcan la presión sobre la pared aórtica. En algunos casos es necesario valorar el empleo de la cirugía.
5.1.7. Ac ci dente cerebrovascular Un accidente cerebrovascular (ACV) tiene lugar cuando se produce una disminución del aporte sanguíneo a una porción del cerebro (células nerviosas) generalmente ocasionado por obstrucción o por rotura de uno o más vasos sanguíneos que irrigan el cerebro. Constituye una de las causas más frecuentes de muerte en la población anciana. Factores de riesgo
Los factores de riesgo más frecuentes son los siguientes: HTA, enfermedades cardíacas, fibrilación auricular, diabetes, dislipemia, vida sedentaria, obesidad.
lización más frecuente en la que se producen los aneurismas Clasificación arterioesclerosos más habituales y peligrosos. Estas lesiones permanecen asintomáticas hasta que se produce la rotura. Dependiendo del tipo de ACV, se clasifica en los siguientes La mayoría de los aneurismas abdominales pueden detectar- tipos: se por palpación, por lo que dentro de la exploración física del individuo de edad avanzada debe considerarse como imprescindible la palpación completa de la aorta abdominal. - Tratamiento: en general los aneurismas de más de 5 cm
deben ser reparados quirúrgicamente.
• Aneurisma arterial poplíteo: la arteria poplítea está su-
jeta a la formación de aneurismas a consecuencia de los traumatismos asociados al movimiento de la rodilla.
• Aneurisma arterial femoral. • Aneurisma arterial carotídeo.
• Tipo isquémico: - Trombosis: oclusión arterial - Embólico: oclusión arterial
causada por arteriosclerosis. producida por un émbolo, por causas cardíacas, reumáticas, etc.
• Tipo hemorrágico: rotura
de la pared arterial; las causas más frecuentes en este caso son: HTA crónica, malformación vascular (aneurisma) o defectos de coagulación.
La gravedad del ACV depende de la arteria cerebral implicada, de la zona del cerebro irrigado y de su afectación. 99
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Las secuelas más comunes son tetraparesias, ataxias, hemiplejía, hemiparesia, disfunción del lenguaje, de la fuerza motora, de la movilidad, de la función cognoscitiva, déficit espaciales-perceptivo.
Cuidados de enfermería
En los pacientes ancianos, la capacidad de respuesta y adaptación a los déficit neurológicos es menor que en pacientes de menor edad. Se han de tener en cuenta factores como: • La hidratación y la nutrición en pacientes con alteración Accidente cerebrovascular agudo en el reflejo de deglución (alimentación por sonda nasoComo accidente cerebrovascular agudo (ACVA) se define gástrica, dietas trituradas, gelatinas) que faciliten una inel fenómeno genérico, pero se distinguen diferentes formas gesta adecuada y eviten los riesgos de aspiración. evolutivas en función de si dejan secuelas definitivas o si exis- • La recuperación de la movilidad de la extremidades afecte resolución completa en el tiempo, que son las siguientes: tadas: mantener en la cama una posición funcional, reali Accidente isquémico transitorio: la sintomatología desapa zar cambios posturales frecuentes, llevar a cabo ejercicios pasivos para evitar la rigidez de las articulaciones, las conrece dentro de las primeras 24 horas. tracturas musculares, realizar ejercicios de rehabilitación • Déficit neurológico isquémico reversible: la clínica tarda en desaparecer hasta una semana. según indicaciones (Figura 17). • Ictus instaurado: cuando la clínica neurología persiste. • Tener en cuenta alternativas de comunicación, en el caso de que el paciente presente afasia o disartria. • Tener en cuenta el proceso de aprendizaje tanto enfocaACVA EN HEMISFERIO DERECHO ACVA EN HEMISFERIO IZQUIERDO do al paciente, como a la familia. El paciente tiene que · Hemiplejia lado izquierdo · Hemiplejia lado derecho aceptar los cambios que se han producido en su vida, del cuerpo del cuerpo para lo que precisa del apoyo familiar, facilitándole la co· Dé�cit del campo visual · Dé�cit visual izquierdo municación con habla fluida y clara incluyéndoles en las derecho · Comportamiento lento, · Conducta impulsiva y escaso cauteloso actividades cotidianas. •
· ·
entendimiento, fácilmente distraíble Dé�cit espacial y de la percepción No es consciente de los dé�cit
· · ·
Afasia expresiva, sensitiva o global Dé�cit cognitivo (memoria y atención) Di�cultad en la deglución
Tabla 2. Comparación entre ACVA en hemisferio derecho e izquierdo
Complicaciones más frecuentes
Las complicaciones más frecuentes del ACVA son las siguientes: • Respiratorias: aspiración, embolismo pulmonar. • Cardiovasculares: arritmias, IAM, ICC, trombosis vena profunda. • Infecciones: cutáneas, respiratorias, urinarias. • Metabólicas: deshidratación, intolerancia a la glucosa. Diagnóstico El diagnóstico se realiza mediante TC, RM...
Tratamiento
El tratamiento es fundamentalmente farmacológico, mediante la instauración de anticoagulantes para prevenir la repetición de nuevos episodios. En algunos pacientes, el ictus es tan grave que la calidad de vida resulta extremadamente mala, el tratamiento debe enfocarse a restaurar el déficit funcional secundario a la lesión cerebral. 100
5.2. Patología osteoarticular La presencia de patologías osteoarticulares está muy unida a las modificaciones propias del proceso de envejecimiento y constituye una de las principales causas de atención sociosanitaria en el anciano. Los factores etiopatogénicos (mecánicos, funcionales, infecciosos y genéticos) son los causantes de las alteraciones de la estructura osteoarticular. Estas alteraciones se clasifican de la siguiente forma: • Degenerativas: artrosis. • Inflamatorias: artritis reumatoides, polimialgias articulares, gota. • No articulares: tendinitis, capsulitis. • De origen psicógeno: algias mal definidas. • El propio proceso de envejecimiento: osteoporosis. Existen características comunes a todas ellas, entre las que destacan dolor, limitación del movimiento e impotencia funcional.
5.2.1. Artri tis reumatoide La artritis reumatoide es una enfermedad crónica de la que se desconoce su etiología. Se caracteriza por una inflamación intensa de la sinovial, provocando como sintomatología más frecuente el dolor articular.
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Figura 17. Terapéutica postural del paciente con ACV
101
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Produce deformidad y alteración degenerativa de las articulaciones y afecta principalmente a articulaciones pequeñas; es decir, manos, pies, muñecas (Figura 18). Cuando la aparición es brusca, los pacientes experimentan malestar, anorexia, pérdida de peso, depresión, fiebre y sudoración nocturna. Muchos pacientes refieren rigidez matutina que desaparece con el uso moderado de las articulaciones.
cuando aparezca dolor articular. Estos últimos ejercicios evitan la contractura muscular y la anquilosis articular. • Empleo de medidas físicas, como frío local, para el dolor. • Medidas de seguridad para prevenir lesiones como sistemas de apoyo. • Uso de sistemas ortopédicos de protección articular. • Aplicación adecuada de medicación, tanto dosis, forma de administración, efectos secundarios y controles necesarios.
5.2.2. Patología articular degenerativa
Tratamiento
(PAD) o artrosis
• Farmacológico: para reducir el dolor y la inflamación. • Preventivo: promover el descanso, fisioterapia para pro-
La artrosis es una enfermedad degenerativa de las articulaciones caracterizada por la destrucción del cartílago articular. Afecta a las grandes articulaciones, a las más utilizadas, como es el caso de caderas, rodillas, articulaciones cervicales, lumbosacras, etc.
curar conservar la función de la articulación y prevenir las deformidades.
Cuidados de enfermería
Su afectación es lenta y progresiva y puede interesar más de Dentro del plan de cuidados a una persona con artritis reu- una articulación. El cartílago articular se deteriora, se promatoide se encuentran las siguientes actividades: duce el roce de superficies óseas con proliferación de os• Descanso y reposo en periodos de exacerbación de la en- teofitos, lo que ocasiona un engrosamiento de la membrana fermedad. sinovial, de la cápsula y de los ligamentos articulares. • Desarrollo de un programa de ejercicios para evitar al anquilosamiento y la pérdida de función articular y aumentar Tratamiento la movilidad y la fuerza musculares. Los ejercicios han de ser predominantemente isométricos (sin desplazamiento • Farmacológico: para controlar los síntomas; consiste en articular, por ejemplo: contraer los músculos de la región analgésicos, antiinflamatorios. Se pautan en ocasiones inanterior del muslo sin que se mueva la articulación de la filtraciones articulares. rodilla ni de la cadera), esto permite conservar el tono • Preventivo: en el que se siguen las siguientes pautas de muscular y evita su atrofia. También son recomendables actuación: los ejercicios isotónicos amplios (llevando a cabo todo el - Promover el ejercicio físico para potenciar la musculatura. arco que permita la articulación), siempre deteniéndose - Evitar la obesidad con una dieta adecuada. - Aportar suplementos vitamínicos y de calcio. - Medidas de descarga en articulaciones afectadas, como el uso de muletas.
5.2.3. Osteoporosis senil La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente en la población anciana. Se define como una reducción gradual de la masa ósea absoluta, con preservación del proceso de mineralización esquelético. Esta pérdida ósea aumenta la probabilidad que tiene el anciano de producirse Figura 18. Artritis reumatoide
102
una fractura por causas aparentemente insignificantes, aunque es más frecuente en la mujer que en el hombre.
5.2.4. Enfermedad de Paget del hueso
Clasificación
En la enfermedad de Paget hay un aumento de la resorción ósea seguido de un incremento compensador de la síntesis de hueso en una o en múltiples áreas, de manera desmedida y desorganizada. Se presenta con mayor frecuencia en varones y es de etiología desconocida.
Se distinguen diversos tipos de osteoporosis: • Osteoporosis de tipo 1 u osteoporosis posmenopáusica:
•
aqueja principalmente a mujeres entre 51 y 75 años. Dado que afecta fundamentalmente al hueso trabecular, la osteoporosis tipo 1 es responsable en gran parte de las fracturas de aplastamiento vertebral y de las fracturas de Colles. Osteoporosis tipo 2 u osteoporosis senil: esta enfermedad se presenta como una fase lenta y prolongada de pérdida de masa ósea en relación con la edad. Predomina en personas con edad superior a 70 años, dado que la densidad ósea, tanto en el hueso trabecular como en el cortical, disminuye. Este tipo de osteoporosis provoca fracturas femorales además de las vertebrales antes comentadas.
u osteítis deformante
Clínica
La clínica más frecuente es el dolor, acompañado de deformaciones en las extremidades y en el cráneo. El crecimiento desordenado de estructuras craneales puede producir cefaleas y dolores faciales. La hipervascularización del hueso afectado por la enfermedad de Paget puede percibirse por el calor que se nota en la piel que lo recubre.
Factores de riesgo Complicaciones
En cuanto a los factores de riesgo, se pueden describir los siguientes: influyen los antecedentes familiares, es más fre- Las complicaciones más frecuentes son las siguientes: fraccuente en mujeres de raza blanca, con poca actividad, fuma- turas patológicas, la ceguera, la sordera, la lesión de pares dores, síndrome de menopausia precoz, deficiencia estrogé- craneales, la lesión medular, la demencia, etc. (Figura 19). nica, baja ingesta de calcio, gran ingesta de alcohol. Tratamiento Tratamiento • Farmacológico: calcio,
analgésicos, vitamina B12, bifosfonatos, estrógenos, fluorato de sodio.
Es fundamentalmente farmacológico: calcitonina, bifosfonatos, analgésicos; y en algunos casos es quirúrgico cuando existen fracturas patológicas.
• Medidas generales: - Controlar los síntomas del dolor en
casos de fractura y enseñar el manejo de los analgésicos. - Reposo en la fase activa y empe zar los ejercicios lo antes posible una vez superada, planificando ejercicios de rehabilitación de forma progresiva, para fomentar una mayor elasticidad, un aumento del equilibrio y de la masa muscular. - Fomentar una dieta equilibrada, para evitar el sobrepeso. - Aumentar el aporte de alimentos ricos en calcio. -
-
Eliminar el consumo de tabaco y de alcohol. Es bueno tomar el sol con protección.
Figura 19. Enfermedad de Paget
103
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5.3. Patología respiratoria La patología respiratoria es una afección frecuente en la población anciana que presenta una morbimortalidad elevada.
• Bronquitis crónica obstructiva: cuando
se produce la obstrucción, la sintomatología es tos las 24 horas del día, esputos cuantiosos, viscosos y purulentos, sibilancias y estertores, disnea de esfuerzo y, en estadios avanzados, hipercapnia e hipoxia.
Con el paso de los años, en los ancianos además de una disminución de la función pulmonar, también hay que tener Tratamiento en cuenta la aparición de una alteración de los mecanismos inmunológicos, hormonales, neurológicos, que hacen más • Evitar el consumo de tabaco y las exposiciones a irritantes vulnerable el sistema respiratorio. con capacidad de producir broncospasmo. • Fisioterapia respiratoria. Fundamentalmente percusión y Los factores condicionantes de la patologías respiratorias vibraciones. son fundamentalmente el tabaquismo, las infecciones pre- • Administración de oxígeno. vias, la exposición al polvo (tanto orgánico como inorgáni- • Broncodilatadores. co), la ocupación laboral y el hábitat. • Corticoides. • Agentes mucolíticos (ingesta abundante de líquidos). Las principales patologías respiratorias en el anciano son: • Antibióticos. EPOC, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, neumonía y • Medidas generales. embolia pulmonar. • Vacuna antigripal anual. • Corrección del sobrepeso y aporte nutricional adecuado en los ancianos desnutridos. 5.3.1. Enfermedad pulmonar • Precaución con la utilización de hipnóticos y sedantes obstructiva crónica Producen disminución del reflejo tusígeno. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un proceso de larga evolución en el que tiene lugar un au- Cuidados de enfermería mento de la resistencia al flujo de aire a nivel de los bronquios, resultante de un enfisema o bronquitis crónica. Es • Valorar las características de la expectoración: cantidad, una enfermedad progresiva que varía según la exposición color, aspecto, olor. del individuo a los factores condicionantes en especial al • Controlar y estimar la disnea. tabaquismo. • Hacer control gasométrico y analítico. • Realizar pruebas funcionales respiratorias (espirometría). Los síntomas más frecuentes son disnea, tos, cianosis, si- • Valorar las radiografías de tórax. bilancias, roncus, alteración del sueño y edemas periféri- • Controlar la aparicion de cianosis, roncus y sibilancias. cos. Dentro de las enfermedades pulmonares obstructivas • Medir los diámetros torácicos (principalmente, el anteropueden darse tres patologías: asma, bronquitis crónica y posterior) para detectar posibles aumentos (que implican enfisema, siendo las dos últimas las más frecuentes en los secuestro aéreo por dificultad en la espiracion, con el ancianos. consiguiente incremento de volumen pulmonar). • Llevar registro exhaustivo de todos los datos. Bronquitis crónica
La bronquitis crónica se manifiesta por tos crónica productiva. A nivel anatómico, los pacientes muestran hipertrofia e hiperplasia de las glándulas mucosas y un engrosamiento de la pared bronquial, lo que favorece la obstrucción y la dificultad de drenaje de las secreciones a la luz bronquial.
Enfisema
El enfisema es un proceso irreversible caracterizado por la distensión de los alveolos, acompañado de destrucción de las paredes y sin síntomas evidentes de fibrosis. La destrucción de las paredes alveolares provoca una disminución de la elasticidad pulmonar, el paso del aire está obstruido, los De esta forma, aumenta la producción de moco, que favo- pulmones no son capaces de retraerse por su falta de elasrece el crecimiento bacteriano. ticidad, y el aire queda atrapado, los pulmones se quedan hiperinsuflados. Se puede presentar con o sin obstrucción de la vía aérea. • Bronquitis crónica simple: el paciente presenta tos con El lecho capilar pulmonar se encuentra deteriorado, lo que expectoración al levantarse, la expectoración es mucosa repercute en el intercambio de gases que se ve mermado, y transparente. sobre todo, en situaciones de esfuerzo. 104
El síntoma más frecuente es disnea de esfuerzo, tos poco productiva, dificultad para expirar y dificultad respiratoria general Los pacientes con enfisema presentan un tórax abombado, en actitud de inspiración permanente (tórax en tonel). El factor de riesgo más frecuente es el tabaquismo y la exposición a sustancias irritantes. El tratamiento es fundamentalmente farmacológico y se basa en el empleo de: • • • •
Antibióticos. Simpaticomiméticos. Corticoides. Anticolinérgicos.
Cuidados generales de enfermería en las EPOC
Los objetivos basicos de los cuidados de enfermería se centran en mejorar el intercambio gaseoso, favoreciendo el paso libre de aire al territorio pulmonar, así como en aclarar las vías respiratorias y mantenerlas libres de secreciones. Todo esto dara lugar a una óptima respiración, favoreciendo al anciano una independencia en sus actividades diarias, tanto personales (comer, aseo, cuidados personales) como en su relación y adaptación al medio, relaciones personales, etc. Teniendo en cuenta que la prevencion es el mejor de los tratamientos para la EPOC, las actuaciones de enfermería se dirigirán a conseguir: • Evitar irritantes respiratorios: tabaco, humos y polvo. •
•
•
• •
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•
do. El encamamiento prolongado favorece la retención de las secreciones, la hipoventilación y la ausencia o disminución del reflejo de la tos; es por ello que a estos pacientes se les debe recomendar la técnica de respiración diafragmática y con los labios fruncidos, lo cual aumenta la ventilación de las bases, mejorando la distribución de los gases por el territorio pulmonar. • Ejercicios de espirometría incentivada y espirometría for zada, con los que se activarán y reforzarán los músculos de la ventilación y se reeducará el diafragma. • Administración de la oxigenoterapia: el aporte de oxígeno debe ser continuo y de bajo flujo, sin sobrepasar los 2 l/min. Puede efectuarse mediante mascarilla (Venturi®) o gafas nasales. Se debe hacer un control gasométrico periódico. • Mantener el estado nutricional del paciente. Es característico que estos pacientes no tengan apetito y que después de las comidas presenten disnea por distensión abdominal. La dieta debe ser equilibrada, evitando las bebidas gaseosas, y realizar varias comidas moderadas al día en lugar de concentrar todos los alimentos en tres tomas. • Es importante evitar la obesidad y controlar el peso. También es importante tratar el estreñimiento, ya que produce distensión abdominal, con lo que se empeora la función respiratoria. • Se debe proporcionar mucho apoyo psicológico tanto al paciente como a la familia. La disnea provoca ansiedad y depresión que desemboca rápidamente en agresividad e irritabilidad. • Educación sanitaria del paciente y de la familia, proporcionando recomendaciones para mejorar la calidad de vida del paciente:
Evitar ambientes muy fríos para prevenir el broncospasmo.
Enseñar al paciente a toser de forma eficaz para poder eliminar las secreciones. Ejercicios de fisioterapia respiratoria y drenajes posturales para mejorar el intercambio de gases. Insistir en la ingesta de líquidos para hacer más fluidas las secreciones. La inhalacion de vapor de agua con el fin de humidificar la mucosa bronquial. Enseñar al paciente a utilizar los aparatos para la administración de los broncodilatadores inhalados y controlar la aparicion de efectos secundarios (arritmias, insomnio, cefalea y mareos).
Mejorar la tolerancia al esfuerzo, practicando ejercicio físico moderaFigura 20. EPOC
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Evitar el humo del tabaco y otros irritantes. Utilizar correctamente los nebulizadores y aerosoles. Mantener un estado nutricional adecuado con una dieta apropiada. Hidratación. Una actividad moderada progresiva y eliminación de las secreciones mediante la tos o drenajes posturales.
5.3.2. Tromboembolismo pulmonar
•
•
Ofrecer soporte psicológico, muy importante debido a la ansiedad que se genera, se facilitará el reposo y se ofrecerá el máximo confort y bienestar dentro de lo posible. Se debe prevenir el riesgo de inmovilización prolongada.
5.3.3. Neumonía La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar producido, sobre todo, por causas infecciosas y que representa en el anciano un problema clínico de gran magnitud.
La mortalidad por tromboembolismo pulmonar (TEP) en la población mayor de 65 años se ha duplicado, por lo que Etiología esta patología, de etiología desconocida, supone un problema importante para la población anciana. El agente infeccioso que la provoca se localiza habitualmente en el tracto respiratorio y en muchas ocasiones su origen El tromboembolismo pulmonar es consecuencia de la obs- es una aspiración pulmonar, bien de la flora orofaríngea dutrucción total o parcial de la circulación arterial pulmonar rante el sueño, bien por aspiración de alimentos debido a debida al enclavamiento de un trombo desprendido de problemas de deglución. algún lugar del territorio venoso sistémico generalmente a consecuencia de una trombosis venosa profunda, de ma- Los microorganismos más frecuentes son: Streptococcus, nera que parte del pulmón se queda sin perfusión aunque bacterias anaerobias y bacilos gramnegativos. continúa siendo ventilada. Diagnóstico
Los factores que favorecen la formación de trombos son conocidos como la tríada de Virchow: lesiones de las paredes El déficit del sistema inmunológico en el anciano hace que de los vasos, alteraciones de la coagulación (hipercoagula- su diagnóstico sea a veces complicado y, por consiguienbilidad) y estasis venoso. te, se retrase el inicio del tratamiento adecuado para esta patología. El 90% de los casos de neumonía en el anciano Los factores desencadenantes más frecuentes de TEP son los requieren ingreso hospitalario. siguientes: traumatismos, cirugía, obesidad e inmovilidad, en esta población. Los síntomas en el anciano son escasos y a veces confusos, puede aparecer anorexia, estados confusionales, fiebre no Su diagnóstico es especialmente difícil en los ancianos y en muy alta y deshidratación. Para realizar el diagnóstico se los pacientes con enfermedad cardiopulmonar de base. La emplea una radiografía de tórax donde aparece un infiltradisnea de aparición brusca, el dolor torácico y la taquipnea do (Figura 21), que junto a los síntomas de infección y al pueden ser alguno de sus síntomas. recuento leucocitario, darán una idea clara del mismo. Tratamiento
El tratamiento se dirige a la normalización del estado del paciente y a conseguir una buena perfusión del sistema cardiocirculatorio. Consiste fundamentalmente en: • Administración de oxígeno. • Analgésicos. • Anticoagulantes para evitar la formación de trombos. Cuidados de enfermería •
Realizar un registro exhaustivo de las constantes vitales y adminsitrar la medicación prescrita de manera controlada para evitar las complicaciones, vigilando la posibilidad de aparición de efectos secundarios o cualquier tipo de complicación. 106
Figura 21. Radiografía de paciente con neumonía
Tratamiento y cuidados de enfermería
•
• Tratamiento preventivo: - Medidas preventivas encaminadas
•
-
a evitar la infección (vacunas de la gripe y el neumococo). Medidas encaminadas a evitar la aspiración pulmonar.
• Tratamiento específico y cuidados de enfermería: - Antibióticos. - Oxigenoterapia. - Fisioterapia respiratoria (Figura 22). - Hidratación adecuada.
5.4. Enfermedades digestivas Los trastornos del aparato digestivo representan una parte importante dentro de la patología que padece la población anciana, puesto que el envejecimiento genera una serie de cambios importantes en el aparato digestivo: • Una de las funciones más alteradas es la motora, esta alteración es responsable de trastornos tales como la disfagia, el estreñimiento o la incontinencia.
La función secretora también se encuentra modificada, lo que ocasiona un descenso de fermentos gastrointestinales. La función absortiva también está modificada puesto que el anciano normalmente presenta un déficit de enzimas de la mucosa gástrica.
Las patologías más frecuentes son las que se explican a continuación.
5.4.1. Alte raciones de la cavidad bucal Las causas más habituales son las siguientes: • Alteración en las piezas dentales por desgaste. • Alteración de la articulación temporomandibular. • Alteración de la mucosa oral al hacerse ésta menos elástica. • Atrofia de las glándulas salivares. • Atrofia de las papilas gustativas. Los cuidados de enfermería estarán enfocados a proporcionar y fomentar una adecuada higiene bucal, vigilando la aparición de lesiones. Es importante elegir una dieta adecuada, según los problemas de masticación que existan,
Figura 22. Drenaje postural
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proporcionar una ingesta de líquidos correcta y evitar el consumo de picantes y especias. Vigilar el estado nutricional del paciente para evitar estados de desnutrición derivados de una ingesta precaria, por problemas en la masticación.
5.4.2. Enfermedad
por reflujo gastroesofágico El reflujo gastroesofágico se define como el movimiento de retroceso de material contenido en el estómago, que alcanza el esófago, sin estar relacionado con arcadas, vómitos, etc.
Se distinguen tres tipos de hernia en relación al segmento de estómago desplazado (Figura 23): • Hernia por deslizamiento tipo 1: la unión gastroesogágica y el fundus del estomago se deslizan por encima del hiato esogágico, es la más frecuente y se asocia a la presencia de reflujo gastroesofágico. • Hernia paraesofágica o tipo 2: una parte o la totalidad del fundus se hernia por el hiato esofágico, permaneciendfo la unión gastroesofágica en su posición. • Hernia mixta o tipo 3.
La regurgitación de forma continuada puede producir alteraciones inflamatorias de la mucosa esofágica. Diagnóstico
El diagnóstico se realiza por la sintomatología que presenta el paciente: la pirosis y la regurgitación ácida son los síntomas más frecuentes del ERGE. La disfagia y la hemorragia-anemia sugieren complicaciones (estenosis, perforación, úlcera). Tratamiento
El tratamiento se basa en medidas generales: • Dietéticas: evitar el sobrepeso, eludir las comidas copiosas y el uso de prendas ajustadas. • Higiene postural: elevar la cabecera de la cama, evitar el decúbito en el periodo pospandrial. • Supresión de medicamentos y de sustancias que dismi-
nuyan el tono del esfínter esofágico inferior (nicotina,
alcohol y chocolate).
• Seguimiento del tratamiento farmacológico y cirugía
antirreflujo, si fuese necesario.
Cuidados de enfermería
Los cuidados de enfermería estarán dirigidos a: • Proporcionar una dieta adecuada evitando las comidas copiosas. • Higiene postural aconsejando la elevación del cabecero de la cama y evitando el decúbito en el periodo posprandial. • Evitar el consumo de las sustancias que disminuyan el tono del esfínter esofágico inferior como la nicotina, el alcohol, el chocolate, etc.
Figura 23. Principales tipos de hernia de hiato
Los síntomas más frecuentes son la pirosis, la regurgitación, la disfagia, y en algunos casos los pacientes presentan anemia por hemorragia. El tratamiento es igual que para el reflujo gastrointestinal, en la hernia tipo 1; y en la hernia tipo 2 siempre será quirúrgico.
5.4.4. Disfagia
5.4.3. Hernia de hiato
La disfagia es la dificultad para la deglución. No tiene por qué ser dolorosa y, si lo es, se denomina odinofagia.
La hernia de hiato es una anomalía consistente en la profusión del estómago a la cavidad torácica a través del orificio hiatal del diafragma.
La disfagia se puede clasificar en dos tipos: • La disfagia orofaríngea es una incapacidad para iniciar la deglución, siendo en estos pacientes la causa más fre-
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•
cuente de muerte la aspiración broncopulmonar. Suele estar asociada a patologías vasculares cerebrales donde están afectadas las áreas del tronco encefálico. La disfagia esofágica es la dificultad para la deglución que surge una vez que el bolo alimenticio ha atravesado la faringe y el esfínter esofágico superior. Se debe a defectos neuromusculares. La disfagia esofágica se puede dividir en disfagia mecánica (dificultad al paso del bolo) y disfagia motora (ocasionada por disminución o por alteración en la peristalsis normal del esófago o cuando hay una alteración en la relajación de los esfínteres esofágicos superior e inferior).
5.4.5. Estreñimiento El estreñimiento es un trastorno que consiste en una alteración en la periodicidad de la evacuación de las heces (superior a 48-72 h). Típicamente las heces son de poco volumen, secas, duras y son expulsadas con gran esfuerzo; la defecación suele ser dolorosa. Sin embargo, las heces pueden producir irritación del colon, lo que en ocasiones origina la expulsión de heces líquidas. Esta patología se explica detalladamente en el Tema 6. Gerontolía clínica III. Síndromes geriátricos.
5.4.6. Úlcera péptica La úlcera péptica es la pérdida de tejido en la superficie del tracto gastrointestinal superior, sobre todo en áreas expuestas a la acción de los jugos gástricos. La localización más frecuente es en el área duodenal y en el estómago. Las lesiones afectan a la mucosa pudiendo llegar en ocasiones a la capa muscular e incluso a la seros peritoneal. Aparecen como una úlcera bien delimitada y que afecta en ocasiones al músculo. La sintomatología es variable y puede darse con un dolor a menudo vago y no muy intenso. Las complicaciones más frecuentes son la hemorragia digestiva, la perforación o la estenosis.
Figura 24. Diagnóstico diferencial de la disfagia
Cuidados de enfermería
Las principales actuaciones de enfermería son las siguientes: • Sentar al paciente erguido durante las comidas, evitando el decúbito en los 15-20 minutos siguientes a la ingesta. • Vigilar la no acumulación de alimentos en los laterales de la boca. • Pedir al paciente que flexione el cuello al tragar. • No forzar la ingesta si existe dificultad o tos. • Evitar el uso de pajitas para la ingesta de líquidos (por el riesgo de broncoaspiración). • Adminstrar preferentemente alimentos de cierta consistencia (gelatinas, purés).
La morbimortalidad en el anciano por hemorragia es alta. Los distintos tipos de hemorragia digestiva (Figura 25) que pueden aparecer son los siguientes: • Hematemesis: vómitos de sangre de color rojo brillante cuando el sangrado es reciente y de color negro cuando la sangre está digerida (posos de café). • Melena: emisión de sangre digerida con las heces, son de un color negro como el alquitrán y de un olor característico. • Rectorragia: emisión de sangre roja por el ano, aislada o bien mezclada con las heces. El sangrado se origina en el colon. Es importante en caso de vómitos de sangre diferenciar su procedencia, pues pueden ser por sangrado nasal o por sangrado bronquial. Tratamiento
Los objetivos del tratamiento consisten en un alivio precoz de los síntomas, la cicatrización de la úlcera y la prevención de las recidivas y las complicaciones: preventivo (dieta equilibrada) y terapéutico (utilización de los fármacos habituales, según prescripción facultativa; Tabla 3). 109
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• • •
Disminución del estrés. Abandono del consumo de tabaco. Modificaciones de la dieta eliminando los alimentos que aumentan la acidez como café, salsas, alcohol, picantes.
5.4.7. Estudio del anciano
con enfermedad gastointestinal. Procedimientos diagnósticos Estudio de la porción superior del aparato digestivo
La serie gastrointestinal superior o tránsito esofagogastroduodenal (TEGD) permite realizar el diagnóstico de patologías del tracto digestivo superior (tumores, úlceras, síndromes de malabsorción, etc.). En los dos o tres días previos a la prueba, el paciente debe hacer una dieta pobre en residuos, debiendo permanecer en ayunas desde la medianoche anterior al día de la prueba. Se suele prescribir un laxante para eliminar el contenido intestinal. El anciano debe ingerir la papilla de bario en el momento de la prueba, en la que, por medio de la fluoroscopia directa, se observará como ésta desciende hacia el estómago, pudiendo analizar posición y permeabilidad de la luz eso Figura 25. Hemorragias digestivas altas y bajas fágica. Al rellenarse el estómago con la papilla se analiza la motilidad, el espesor de la pared gástrica y las características El objetivo principal es controlar la acidez gástrica, para ello superficiales de la mucosa. Al salir del estómago se podrá es necesario, además del tratamiento farmacológico, modi- comprobar la permeabilidad del píloro y la morfología de la ficaciones en el estilo de vida: primera porción del intestino, el duodeno. MECANISMO DE ACCIÓN
FÁRMACOS Hidróxido de Al
Estreñimiento, hipofosfatemia
Hidróxido de Mg
Diarrea, hipermagnesemia en pacientes con insu�ciencia renal
Carbonato cálcico (el más potente)
· ·
Bicarbonato sódico
Alcalosis
·
· · · ·
Antiácidos
Antagonistas H2 (1/2 dosis en pro�laxis de recidivas)
EFECTOS SECUNDARIOS
· ·
Cimetidina (el menos potente, produce además ginecomastia) Ranitidina Famotidina (el más potente)
Hiperacidez de rebote Síndrome de leche-álcalis
Inhiben el metabolismo hepático por unión al cit P450 Diarrea, estreñimiento Elevación de transaminasas Alteraciones en el SNC
Sucralfato
Estreñimiento. Disminuye la absorción de las quinolonas
Bismuto coloidal
Encefalopatía
Prostaglandinas (útiles en la pro�laxis de las úlceras secundarias a AINE)
· ·
Enprostil Misoprostol
Diarrea, dolor abdominal
Inhibidores de la bomba de protones (los más potentes)
· ·
Omeprazol Lansoprazol
Hipergastrinemia
Protectores de mucosa
Tabla 3. Tratamiento farmacológico de las úlceras
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En las siguientes 24 h se realizarán radiografías seriadas con más posibilitan la toma de muestras de tejidos o secreciones el fin de evaluar el vaciado gástrico, lo que permitirá hacer para el análisis posterior. un estudio detallado del intestino delgado (posibles obstrucciones, patologías inflamatorias, etc.). Los fibroscopios son tubos flexibles equipados con lentes fibroópticas. Durante la exploración, al paciente se le colocará un protector bucal para evitar que lo muerda. Estudio de la porción inferior del aparato digestivo Por lo general, de uno a tres días antes de la prueba se debe hacer una dieta pobre en residuos, con líquidos claros. El día anterior a la prueba, se realizará un enema, permaneciendo el sujeto en ayunas desde la medianoche, y efectuando enemas de limpieza hasta que las evacuaciones sean claras a la mañana siguiente. Con esta preparación se pretende evacuar la porción distal del intestino.
Entre las indicaciones de esta técnica se encuentran las hemorragias digestivas altas (HDA), las úlceras pépticas, algunos casos de enfermedad por reflujo gastroesofágico, la presencia de tumores, etc.
El paciente deberá permanecer en ayunas de seis a 12 h antes de la prueba. Al paciente se le administrará diazepam i.v. (relajante muscular), atropina (reduce las secreciones) y Cuando se vayan a utilizar enemas de bario, hay una serie glucagón (relajante del músculo liso). Previamente a la inde aspectos que se han de tomar en consideración: troducción del fibroscopio, el individuo realizará enjuagues • Se debe programar antes de cualquier estudio del tracto con un anestésico local. Se coloca al paciente en decúbito GI superior. lateral izquierdo para facilitar el drenaje de la saliva y un • Si el paciente tiene enfermedad inflamatoria activa del fácil acceso con el fibroscopio. colon, suelen estar contraindicados los enemas (por existir un importante riesgo de perforación). Una vez que se lubrifica el fibroscopio con un lubricante • Si hay hemorragia GI activa, no se han de poner enemas hidrosoluble, se desplaza por boca, esófago, estómago (vini dar laxantes. sualizando el estado de la mucosa gástrica y los esfínteres) y • No se pueden hacer en caso de posible perforación u obs- duodeno. Se pueden coger muestras para biopsia o realizar trucción. En estos casos, es posible utilizar un contraste un cepillado citológico. hidrosoluble. La duración de la prueba es de 30 minutos aproximadamenSe instila el enema en el servicio de radiología. El pacien- te. Durante su realización hay que mantener las vías aéreas te estará en posición de Sims izquierda (se recuesta sobre libres, administrar oxígeno, en caso de que fuera necesario, el lado izquierdo con la rodilla y muslo derechos doblados y tener preparado material de urgencias para actuar ante hacia el tórax; esta posición permite que la solución fluya posibles complicaciones tales como perforación, hemorrapor la acción de la gravedad hacia el colon descendente). Si gia, parada cardiorrespiratoria (maniobras de RCP), etc. ha sido correctamente preparado, se observará claramente colon, ciego y apéndice (si es permeable), así como la mo- La esofagogastroduodenoscopia también puede ser un útil tilidad de cada porción. La prueba suele durar de 15 a 30 procedimiento terapéutico, que permite tratar sangrados gásminutos. tricos o varices esofágicas, extracción de cuerpos extraños, etc. Esta técnica, combinada con el uso de láser, puede ser útil en el tratamiento paliativo de neoplasias del tracto GI superior. Exploraciones endoscópicas Los procedimientos endoscópicos han revolucionado el diagnóstico en gastroenterología, llegando a desplazar a las técnicas convencionales. Permiten el estudio tanto de la porción superior como inferior del tracto digestivo, pudiendo desempeñar también un papel terapéutico. Fibroscopia gastrointestinal superior o esofagogastroduodenoscopia (EGD)
La endoscopia gastrointestinal alta facilita la visualización del esófago, el estómago, el duodeno y, con determinados instrumentos, el yeyuno proximal. No sólo permite valorar la morfología y la movilidad gastrointestinal, sino que ade-
Cuidados posteriores: una vez realizada la prueba, el sujeto debe permanecer en ayunas 1-2 h, para minimizar el riesgo de broncoaspiración. Es posible que presente molestias en la garganta, que cederán con analgésicos locales, dolor o dificultad inusual en la deglución o aumento de la temperatura corporal. Si ha sido necesario sedar al paciente, es obligada la vigilancia de los signos vitales hasta que éste recupere el nivel de conciencia.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
Es una técnica endoscópica que, al igual que la anterior, tiene aplicaciones diagnósticas y terapéuticas. Mediante el uso 111
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de fibroscopios flexibles con visión lateral se consigue visualizar y canalizar la ampolla de Váter, para posteriormente inyectar un contraste que permitirá ver radiológicamente el árbol biliar y los conductos pancreáticos.
Colonoscopia
El colonoscopio de fibra óptica flexible permite hacer una inspección desde el colon sigmoideo al ciego. Durante la prueba, además de la visualización de las distintas porciones del colon, se realizan múltiples biopsias. Se trata de una técnica Es útil en el estudio de ictericias de etiología desconocida, imprescindible para el diagnóstico y cribado de patología tupancreatitis crónica o recurrente, tumores del páncreas, cálcu- moral en el colon. Algunos cánceres de colon se desarrollan los del conducto común y enfermedades del conducto biliar. a partir de pólipos adenomatosos, por lo que su detección y posterior extirpación son de suma importancia. De hecho, la sospecha de existencia de pólipos (clínica, radiología, etc.) es Anoscopia, proctoscopia (rectoscopia) y sigmoidoscopia una de las principales indicaciones de esta prueba. Esta técnica se emplea para el análisis de la porción inferior del colon, se usan equipos con pequeños haces de luz, que El éxito de la prueba depende de la preparación del colon. pueden ser rígidos o de fibra óptica flexible. Para lograr el vaciado del intestino se limitará la ingestión de líquidos (de uno a tres días antes de la prueba). PosteriorEntre los fibroscopios rígidos está el anoscopio, con el que mente, mediante distintos mecanismos, se procederá a la se visualiza el canal anal, el proctoscopio, para el recto, y el limpieza del colon: administración de laxantes durante dos sigmoidoscopio, para el colon sigmoideo (25 cm desde el noches y enema de limpieza o enema de solución fisiolóano). Se trata de técnicas muy útiles que permiten detectar gica hasta que las deposiciones sean claras la mañana de la diferentes tipos de lesiones (pólipos, tumores, ulceraciones, prueba. La noche anterior se tomará dieta líquida. Actualetcétera). Con el sigmoidoscopio flexible es posible visuali- mente se utilizan preparados electrolíticos menos molestos zar aquella porción de colon que se encuentra a una distan- para los pacientes, administrados a intervalos por vía oral, cia de hasta 40-50 cm del ano. o por sonda nasogástrica en caso de ser necesario, durante 3-4 h. Con estas técnicas, la limpieza del intestino es rápida, Previo a la realización de la prueba, no es necesario reali- consiguiendo que el chorro rectal salga limpio en unas 4 zar dieta especial, siendo suficiente la administración de un h. Aunque estas preparaciones electrolíticas suelen ser bien enema de agua tibia hasta que las deposiciones sean claras. toleradas, en ocasiones pueden ocasionar náuseas, desNo precisa sedación del paciente. equilibrio hidroelectrolítico e hipotermia (debemos tener en cuenta la peor tolerancia en los ancianos). En caso de que se utilice un tubo rígido, el paciente debe estar colocado en el lateral de la cama o mesa de explora- La realización de la colonoscopia está contraindicada en ciones con las piernas flexionadas y las rodillas en el pecho caso de obstrucción intestinal o procesos inflamatorios (durante la introducción del fibroscopio, debe estar en án- del intestino (riesgo de perforación). Antes del examen es gulo de 45o). Se le informará del avance del mismo y de conveniente la administración de un analgésico narcótico. la sensación de evacuar que el paciente experimentará, Durante la realización del mismo se puede usar diazepam, debido a la presión que ejerce el fibroscopio. Si lo que se como ansiolítico, y glucagón, para relajar la musculatura emplea es un tubo flexible, el paciente se colocará sobre del colon, a pesar de lo cual la introducción de aire o del su lado izquierdo con la pierna derecha doblada hacia de- endoscopio puede ocasionar molestias. En la prueba, con lante, aplicándose las mismas medidas que en los procedi- una duración aproximadamente de una hora (en total), el mientos anteriores. paciente estará acostado en decúbito lateral izquierdo con las rodillas pegadas al pecho. Durante la práctica de las diferentes endoscopias se suelen extraer muestras de tejido para el examen histológico (biop- Durante la prueba se pueden presentar complicaciones sia), mediante la utilización de pequeños fórceps cortantes como arritmias cardíacas, depresión respiratoria secundaria que se ponen en el instrumento. Es importante colocar de a los fármacos administrados previamente o a reacciones inmediato la muestra en una gasa humedecida o en un re- vasovagales, sobrecarga circulatoria o hipotensión por un cipiente adecuado, bien identificado, para remitirlo con la exceso o defecto de hidratación respectivamente (generalmayor rapidez al laboratorio de anatomía patológica. mente consecuencia de los preparativos del procedimiento), etc. Por tanto, se debe prestar especial atención a las Cuidados posteriores: vigilar la aparición de sangrado rectal funciones cardíaca y respiratoria. o indicios de perforación intestinal (fiebre, distensión abdominal, dolor, etc.). Una vez finalizado el estudio, el paciente puede reanudar su vida con total normalidad.
112
Cuidados posteriores: si se ha utilizado sedación, el paciente debe guardar reposo, siendo necesaria la valoración
del nivel de conciencia. Es necesario estar muy atento para detectar de manera precoz signos de perforación intestinal.
Otras pruebas diagnósticas
La enfermedad gastrointestinal puede ser también detectada mediante las pruebas que se indican a continuación: • Ecografía: técnica incruenta, basada en el uso de los ultrasonidos. Útil en la detección de patología biliar (colelitiasis, colecistitis), apendicitis, etc. Entre sus ventajas está la ausencia de radiaciones ionizantes y de efectos colaterales, y el hecho de que sea relativamente económica. Entre sus inconvenientes se encuentra su escasa utilidad para visualizar estructuras subyacentes al tejido óseo, ya que las ondas no pueden atravesar este tejido. En el caso del abdomen, con presencia de gases y líquidos, o de los pulmones, con presencia de aire, también presenta problemas, dado que el ultrasonido no se transmite a través del aire. • Tomografía computerizada (TC): técnica indolora que
•
proporciona imágenes de corte transversal y que es especialmente útil a nivel abdominal para el estudio de las enfermedades propias del hígado, del bazo, del páncreas, de los riñones y de los órganos pélvicos. Su mayor inconveniente es la presencia de radiación. Si se tienen que realizar estudios radiológicos baritados, sería aconsejable hacerlos posteriormente, ya que el contraste interferiría en las imágenes proporcionadas por esta prueba. Es la técnica de elección en la diverticulitis aguda (en la que no se puede utilizar la colonoscopia por el riesgo de perforación). Resonancia magnética (RM): se usa como técnica complementaria a las anteriores. Su realización dura de 30 a 90 minutos. El paciente, que debe estar en ayunas 6 h antes de la prueba, es introducido en un aparato que crea un campo magnético que permitirá la visualización de las distintas estructuras corporales. Está contraindicada su realización en los pacientes con marcapasos permanentes, portadores de válvulas o desfibriladores cardíacos artificiales, bombas de insulina implantadas o cualquier dispositivo metálico interno.
5.5.1. Insuficiencia renal aguda También denominada fracaso renal agudo, la insuficiencia renal agua (IRA) se define como un síndrome caracterizado por deterioro brusco de la función renal excretora. Suele cursar con oliguria, aunque a veces la diuresis está conservada o incluso puede existir poliuria. El propio proceso del envejecimiento expone a los individuos a un alto riesgo de padecerla en caso de que sufran una agresión renal, asociada al desarrollo de otras enfermedades como sepsis, hemorragia intestinal, deshidratación, etc. Clínica
La IRA se manifiesta por cambios en la diuresis, ya sea oliguria (diuresis inferior a 400 ml/día) o anuria (diuresis menor de 100 ml/día), aunque el volumen urinario puede ser normal o elevado. La pérdida de la función excretora renal se traduce en aumento de la concentración de urea y creatinina séricas. La retención de solutos y de agua puede ocasionar una sobrecarga de volumen que derive en insuficiencia cardíaca. La hiperpotasemia es un dato analítico frecuente en la IRA, y se produce por retención del potasio (que normalmente es eliminado por los riñones) y por la salida del potasio intracelular al líquido extracelular (debido a la tendencia a la retención de ácidos no volátiles que conduce a una acidosis metabólica). Clínicamente el paciente puede presentar manifestaciones digestivas como anorexia, náuseas, vómitos, gingivitis y aliento urémico y confusión mental. Es de gran utilidad poder contar con estudios analíticos previos. Diagnóstico
El tamaño de los riñones evaluados mediante ecografía renal es un dato de gran valor. En la insuficiencia renal crónica suelen estar disminuidos de tamaño y pueden tener asimetrías. Tratamiento
5.5. Enfermedades genitourinarias
Las bases del tratamiento se centran en la profilaxis, la detección de los pacientes de riesgo (ancianos, con enfermeSi no hay hipertensión ni el paciente presenta una enferme- dades asociadas como diabetes, vasculopatías, hipertensión dad vascular importante, el riñón del anciano mantiene su arterial) y de los factores desencadenantes (fármacos potencontorno relativamente liso. Sin embargo, el aumento de la cialmente nefrotóxicos, hipotensión y/o hipovolemia en el edad se asocia a una pérdida gradual de la masa renal. curso de cirugía). La fisiología renal sufre distintas modificaciones que son las siguientes: • Disminución del flujo sanguíneo renal. • Reducción progresiva de la tasa de filtración glomerular.
Complicaciones
Son complicaciones que pueden llevar incluso a la muerte, la sobrecarga de volumen que desencadena un edema agu113
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do de pulmón, las crisis hipertensivas y la infección son las causas más frecuentes de muerte durante la IRA: • Diálisis peritoneal o hemodiálisis. • Bicarbonato sódico. • Control y vigilancia de posibles infecciones. • Dieta pobre en proteínas.
de una posible infección y la fiebre (factores que intensifican el metabolismo). Al disminuir el gasto metabólico, también lo hace la liberación de potasio, así como los productos de desecho, como urea y creatinina. • Mejorar la función respiratoria para evitar atelectasias e infección de las vías respiratorias. Favorecer la movilización del tórax y la expectoración de las secreciones. Cuidados de enfermería • Cuidar la piel, ya que debido al edema, la piel puede Los cuidados de enfermería en el paciente con IRA son: estar seca o susceptible al agrietamiento; puede presentar excoriación y prurito por el depósito de toxinas irritantes. • Vigilar el balance hidroelectrolítico, en especial la hiperpotasemia, que puede poner en peligro la vida del enSe hidratará y nutrirá con cremas y se harán frecuentes fermo, al ser un factor predisponente de paro cardíaco. cambios posturales. También se prestará especial atención al balance hídrico, • Apoyar emocionalmente en caso de diálisis. controlando el ingreso de líquidos, el volumen de orina, • Llevar registro de todos los datos en la historia clínica. los cambios de peso corporal, el edema, la distensión de las venas yugulares y la alteración de ruidos cardíacos y 5.5.2. Insuficiencia renal crónica pulmonares, así como la dificultad creciente para respirar. Es especialmente importante en las fases oligúrica y diu- La insuficiencia renal crónica (IRC) aparece en nefropatías rética de la IRA. graves y persistentes que condicionan el deterioro progresi• Facilitar la reducción del gasto metabólico, con reposo y vo del filtrado glomerular. disminución del ejercicio físico, así como el tratamiento En general, la insuficiencia renal el anciano puede estar causada bien por una glomerulonefitis crónica, por una enfermedad vascular hipertensiva, o por una diabetes. Diagnóstico
Para establecer el diagnóstico hay que descartar antes las causas que pueden ocasionarla y que son reversibles como la obstrucción de la vía urinaria, la oclusión de la arteria renal, la hipercalcemia y la administración de sustancias nefrotóxicas. Los signos y síntomas son los siguientes: cambios en la excreción urinaria, edema periférico y pulmonar, fatiga, debilidad, anorexia, somnolencia, picores, sequedad de piel, etc. Puede instaurarse en la evolución de enfermedades sistémicas tales como la diabetes mellitus (es la causa más habitual), la glomerulonefritis crónica, pielonefritis, la hipertensión no controlada o la obstrucción del tracto urinario. Figura 26. Causas de insuficiencia renal aguda
114
Complicaciones
Entre las complicaciones más frecuentes, se encuentran las siguientes: • Anemia. • Hiperpotasemia. • Pericarditis urémica. • Hipertensión arterial. • Alteración del metabolismo óseo.
Puede presentarse de forma transitoria o permanente y ocasiona un problema higiénico y social importante. Todo lo relacionado con esta patología se estudiará con mayor profundidad en el Tema 6. Gerontología clínica III. Síndromes geriátricos.
5.6. Enfermedades
Conviene ser precavidos al administrar fármacos a los ancia- endocrinometabólicas nos. Con la edad, los riñones no reaccionan a los cambios inmediatos del balance de líquidos y electrólitos, por lo que hay que evitar, en lo posible, los problemas agudos, identifi- El sistema endocrino regula y controla las funciones del orcarlos con rapidez y corregirlos para impedir daños mayores ganismo humano. En el anciano, cualquier síndrome endoen el riñón. crino o metabólico es difícil de diagnosticar, pues la mayoría de los casos los pacientes padecen otras enfermedades, pueden existir interacciones farmacológicas y la sintomatoClínica logía que presentan estas dolencias es escasa. Los signos y síntomas de la neuropatía en los ancianos son frecuentemente inespecíficos; la aparición de síntomas de De todos los trastornos, el habitual y el que muestra mayor otras alteraciones subyacentes (insuficiencia cardíaca con- repercusión clínica es la diabetes mellitus, seguido del hipogestiva, etc.) disfraza los síntomas de neuropatía y retrasa o tiroidismo y las dislipemias. impide su diagnóstico y tratamiento. 5.6.1. Diabetes mellitus Tratamiento
Consiste en mantener la función renal manteniendo la prescripción farmacológica para tratar las complicaciones en caso de presentarse, dentro de éstas requieren especial atención las siguientes: anemia, hiperpotasemia, pericarditis urémica, hipertensión y alteraciones del metabolismo óseo y medidas dietéticas con restricciones en la ingesta de sal y de proteínas.
La diabetes mellitus es un trastorno metabólico derivado de un déficit de producción de insulina o de una mala utilización periférica de la misma. Es una enfermedad multisistémica caracterizada por hiperglucemia, alteraciones en el metabolismo lipídico y proteico y que conlleva en su evolución complicaciones vasculares. Con la edad se manifiesta una intolerancia oral a los hidratos de carbono.
Cuidados de enfermería
Éstos irán encaminados a evitar las complicaciones, enseñando al paciente a llevar una dieta adecuada a identificar las posibles complicaciones de la misma, pero sobre todo es fundamental el apoyo emocional y psicológico ante una enfermedad que puede comprometer la vida del paciente
Clasificación
En el año 1997, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) clasificó las múltiples variantes de la diabetes del siguiente modo: • Diabetes mellitus tipo 1: se debe a un déficit absoluto de insulina secundario a la destrucción autoinmune de las células del páncreas (no hay insulina porque no puede producirse). También se conoce como diabetes insulino5.5.3. Incontinencia urinaria dependiente, diabetes juvenil, diabetes de inicio en la La incontinencia urinaria es la emisión involuntaria o incon juventud, diabetes propensa a la cetosis o diabetes frágil. trolada de orina. Afecta a personas de todos los grupos de • Diabetes mellitus tipo 2: es, con mucho, el tipo más freedad, pero es particularmente más común en ancianos. cuente de diabetes (85-90% de los casos). Se debe a un déficit relativo de insulina, secundario a la existencia de En las mujeres, la edad y el número de partos son factores insulinorresistencia (hay insulina, pero no hace bien su funde riesgo reconocidos. Entre las consecuencias están las irrición). También se ha denominado diabetes no insulinodetaciones, úlceras por presión, infecciones del tracto urinario pendiente, diabetes de inicio en el adulto, diabetes de la y de la piel así como restricciones de la actividad. madurez, diabetes resistente a la cetosis o diabetes estable. 115
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Manual de enfermería geriátrica
La diabetes mellitus de tipo 2 no insulinodependiente es la más frecuente en pacientes de edad avanzada. Los síntomas clásicos son: poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso injustificada. Otros tipos específicos de diabetes: en este apartado se engloban muchas enfermedades que pueden tener a la diabetes entre sus distintas manifestaciones (enfermedades genéticas, enfermedades del páncreas. También pueden causar diabetes secundaria determinados fármacos (corticoides, tiacidas...), algunos virus (rubéola, citomegalovirus...). • Diabetes gestacional: se refiere a la aparición de diabe•
tes durante la gestación, lo que ocurre en el 3-4% de los casos de embarazo.
En pacientes ancianos la más frecuente de todas la diabetes mellitus tipo 2 y se diagnostica frecuentemente de forma casual. Complicaciones
Figura 27. Macroangiopatía diabética
Las complicaciones de la diabetes mellitus a largo plazo más frecuentes son las siguientes: • Macroangiopatías: accidentes cerebrovasculares, problemas coronarios, vasculopatías periféricas, pie diabético (Figura 27). • Microangiopatías: producidas por daño de pequeños vasos sanguíneos, se produce engrosamiento de las membranas de los vasos de los capilares y arteriolas como respuesta a la hiperglucemia crónica. Aunque se puede observar en todo el cuerpo, las áreas que se afectan más frecuentemente son los ojos: retinopatía diabética que puede llevar a la ceguera; los riñones: nefropatía diabética que puede desembocar en insuficiencia renal; y las lesiones nerviosas como la neuropatía diabética produciendo alteraciones sensitivas (Figura 28). Tratamiento
Los objetivos principales del tratamiento de la diabetes mellitus son evitar los síntomas derivados de la hiperglucemia y prevenir las complicaciones metabólicas agudas y crónicas. En el tratamiento deben considerarse cinco puntos fundamentales: • Dieta. • Ejercicio. • Fármacos (insulina y/o antidiabéticos orales). • Educación diabetológica. • Control metabólico (analítica de sangre, glucemia capilar). Cuidados de enfermería Figura 28. Microangiopatía diabética
116
Como se ha dicho, la dieta es el pilar básico en el tratamiento de la diabetes, tanto tipo 1 como tipo 2, con lo cual es
imprescindible prestar atención a la enseñanza y educación del paciente diabético, para lograr los siguientes objetivos: • Incluir e identificar en la dieta, de manera correcta, todos los nutrientes esenciales (glúcidos, lípidos, prótidos, vitaminas, minerales...). • Que el paciente sea capaz de expresar la importancia de mantener el peso ideal. • Instruir y confeccionar una dieta equilibrada para mantener un nivel energético óptimo de acuerdo a las necesidades metabólicas básicas de cada paciente. • Mantener dentro de lo posible la normoglucemia, evitando grandes variaciones relacionadas con la ingesta de alimentos o con la realización de ejercicio físico. • Elaborar dieta adecuada disminuyendo de forma progresiva los niveles de lípidos en sangre, para evitar alteraciones cardiovasculares. El ejercicio en el paciente diabético tiene muchos efectos beneficiosos: ayuda a normalizar el peso del paciente, me jora la forma física y disminuye los requerimientos de insulina o antidiabéticos orales (ya que aumenta la captación de glucosa por los músculos).
-
que sobre la glucemia provocan los alimentos, el ejercicio y la insulina. Por último, es preciso que conozca los diferentes puntos del tratamiento. Modalidades del tratamiento: el paciente debe tener conocimientos básicos de dietética. También tiene que conocer el modo de administrarse la insulina (Figura 29) y el autocontrol de la glucemia que debe llevar. Asimismo debe aprender a reconocer, tratar y prevenir las complicaciones agudas (hipoglucemia e hiperglucemia).
• Información continua o avanzada: a
los pacientes más aventajados se les puede informar de aspectos más complejos de la enfermedad, como las medidas preventivas para evitar las complicaciones a largo plazo (cuidados de los pies, de los ojos, de la piel y la boca) o las de tratamiento y control de los otros factores de riesgo cardiovascular (TA, colesterol, tabaquismo...).
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Se recomienda la práctica de ejercicio aeróbico de intensidad moderada y de forma regular (preferentemente todos los días a la misma hora). Cuando se inicie un programa de ejercicio, hay que tener presentes varios puntos: • Usar los zapatos adecuados, incluso con protección. • No hacer ejercicio a temperaturas extremas. • Vigilarse los pies después de toda actividad física. Educación diabetológica
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que requiere tratamiento especial de por vida. Los pacientes tienen que aprender a equilibrar determinadas circunstancias, como la dieta, la actividad física, el estrés físico y emocional, además de situaciones especiales (embarazo, cirugía, infec Figura 29. Áreas recomendadas para la inyección de insulina ciones, etc.), para conseguir la normoglucemia. Además deben crear hábitos de vida estrictos (horario de comidas, composición de las mismas...) para prevenir complicaciones Problemas en extremidades a largo plazo. Todo ello hace que la educación de estos pa- inferiores en la diabetes mellitus cientes sea fundamental para su control metabólico. Entre el 50 y el 75% de las amputaciones de extremidades La información que se da a los enfermos diabéticos se clasi- inferiores se realizan en enfermos diabéticos y se cree que fica en dos bloques: más del 50% de éstas se pueden prevenir con unas sencillas • Información de supervivencia: se le debe ofrecer a cual- recomendaciones sobre el cuidado diario de los pies. quier paciente con diabetes tipo 1 de diagnóstico reciente o tipo 2 en tratamiento insulínico. Consiste en dar infor- Los pacientes diabéticos deben de prestar un especial cuimación acerca de: dado a sus pies, ya que tienen gran tendencia al desarrollo - Fisiopatología simple: el paciente debe tener informa- de alguna de las formas del llamado pie diabético (úlceras, ción referente a qué es la diabetes y cuáles son los valores infecciones, gangrena...; Figura 30) tras lesiones mínimas normales de glucemia. Además, ha de saber los efectos que frecuentemente pasan inadvertidas. Estas lesiones pue117
Manual de enfermería geriátrica
den ser de origen térmico (precaución con el uso de bolsas Intervenciones generales de agua caliente, etc.), químico (por ejemplo, el empleo de de enfermería en la diabetes agentes cáusticos para los callos o el hallux valgus) o trau- • Controlar y modificar la dieta y el estilo de vida para facimático (lesiones al cortarse las uñas, cuerpos extraños en el litarle la pérdida de peso, recomendando un plan regular calzado, empleo de zapatos y de calcetines excesivamente de ejercicio físico. apretados, etc.). • Detectar de forma precoz infecciones urinarias y candidiasis vaginal. • Prevenir riesgos derivados de la neuropatía diabética. •
• •
Prevenir e identificar precozmente las crisis de hipoglucemia.
Identificar los signos de aparición de coma hiperosmolar o cetoacidótico. Educar y entrenar diabetológicamente a pacientes y a familiares.
5.6.2. Disfunciones tiroideas El tiroides es un órgano situado en la región anterior del cuello. Consta de dos lóbulos simétricos unidos por un istmo. Pesa unos 20 g en el adulto normal. La función principal del tiroides consiste en la síntesis y secreción de las hormonas tiroideas (T4 o tiroxina, T3 o triyodotironina), cuya función es estimular el metabolismo.
Figura 30. Pie diabético
Cuidados de enfermería: el cuidado preventivo de los
pies incluye una aseo adecuado, secado (especialmente entre los dedos) y lubricación.
El yodo constituye un elemento indispensable para la síntesis de las hormonas tiroideas. La única fuente de yodo es la dieta. La cantidad mínima para asegurar una correcta función tiroidea es de 100 g diarios. El yodo es absorbido en el intestino delgado proximal y en forma de yoduro es captado por el tiroides.
Las disfunciones tiroideas se describen a continuación. El lavado diario de los pies debe ser corto, para evitar el reblandecimiento de la piel. Los pies tienen que mantener- Hipotiroidismo se siempre limpios y secos. Se han de revisar diariamente ambos pies para detectar precozmente áreas de enrojeci- El hipotiroidismo es el cuadro clínico producido por un démiento, ampollas, fisuras, callosidades o úlceras. ficit de secreción de hormonas tiroideas. Se denomina primario si la alteración reside en el mismo tiroides, secundaSe aconseja el uso de calzado cerrado y bien ajustado (sin rio si es debido a déficit de secreción de TSH, y terciario si s i la oprimir), evitar conductas de riesgo (andar descalzo, utilizar alteración es hipotalámica. La incidencia de esta patología zapatos abiertos y almohadillas calientes, "rasurar" callosi- es superior en el sexo femenino. dades). • Clínica: en los ancianos, las manifestaciones clínicas son atípicas y a menudo su aparición puede confundirse con Las uñas deben cortarse rectas, utilizando unas tijeras de cambios propios al envejecimiento. Así las más frecuentes punta roma (no cortaúñas). Hay que aplicar crema hidrason las siguientes (Figura 31): tante después del baño. - Cutáneas: piel fría y pálida, hipersensibilidad al frío, cabello frágil, uñas quebradizas. Tratamiento de la úlcera del pie diabético: el tratamiento - Cardíacas: hipertensión, insuficiencia cardíaca, bradilocal de la úlcera tiene como objetivos los siguientes: cardias. • Eliminar el tejido necrótico. - Gastrointestinales: anorexia, dispepsia. • Controlar la infección bacteriana. - Neuropsiquiatricas: somnolencia, deterioro intelectual. • Controlar el exudado. - Pulmonares: apnea del sueño, hipoxia. • Facilitar el crecimiento de tejido sano. - Generales: obesidad, aparición de cuadros infecciosos. 118
Hipertiroidismo
El hipertiroidismo es el cuadro producido por la secreción de cantidades excesivas de hormonas tiroideas. • Clínica (Figura 32): - General: estos pacientes
-
presentan mala tolerancia al calor, sofocaciones, hiperhidrosis, pérdida de peso con apetito conservado o aumentado y exoftalmos. Piel: se muestra caliente y húmeda; el cabello es fino y frágil. Cardiocirculatorio: taquicardia, pulso vivo, hipertensión arterial sistólica, arritmias supraventriculares. Digestivo: aumento de la frecuencia de deposiciones. Sistema nervioso y muscular: temblor, nerviosismo, agitación, labilidad emocional, miopatía proximal.
En los ancianos el hipertiroidismo puede manifestarse de forma atípica con alteraciones cardíacas, apatía, miopatía, etc.
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Figura 31. Clínica del hipotiroidismo
• Diagnóstico: se
•
establece tomando como base la sospecha clínica y al determinación de los niveles de hormonas tiroideas, que están disminuidas dismi nuidas y la TSH, está aumentada en el caso de un hipotiroidismo primario y normal o disminuida si es secundario o terciario. Tratamiento: es farmacológico y consiste en terapia hormonal sustitutiva con L-tiroxina.
• Cuidados de enfermería: - Promover la independencia
del paciente y su participación en actividades de la vida diaria para prevenir la inmovilidad causada por la disminución de la energía y letárgica. - Ayudar y enseñar a mantener la temperatura corporal confortable por la intolerancia al frío que presentan estos individuos, prestando atención y desaconsejando la utilización de fuentes externas de calor, por peligro a quemaduras y pérdidas excesivas de calor. - Mantener un patrón de eliminación intestinal óptimo, evitando el estreñimiento secundario a la depresión de la función intestinal. - Educar y promover acerca de la toma de medicación, que normalmente es de por vida, y sobre la importancia del cumplimiento del régimen terapéutico.
Figura 32. Clínica del hipertiroridismo
• Diagnóstico: se
•
demuestra al detectar incremento de hormonas tiroideas, niveles de TSH bajos en el caso de hipertiroidismo primario. Tratamiento: el tratamiento médico se basa en la administración de fármacos antitiroideos, además de blo119
Manual de enfermería geriátrica
queantes -adrenérgicos, para controlar la hiperactividad simpática. El tratamiento quirúrgico se indica tras el fracaso del tratamiento médico, en bocios de gran tamaño y en fenómenos compresivos o en ambos casos.
Pruebas diagnósticas para las disfunciones tiroideas
Las pruebas diagnósticas para las disfunciones tiroideas son las siguientes: • Determinación de los niveles de T3 y T4 totales y libres y la determinación de la TSH plasmática basal. La deterCuidados de enfermería: minación de anticuerpos antitiroideos y de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides no ayuda al diagnóstico de - Mejorar el estado nutricional, aportando una dieta equilibrada y en cantidad necesaria para mantener un la disfunción, pero sí a perfilar una etiología autoinmune. peso adecuado, debido a la pérdida rápida de peso y el • La gammagrafía tiroidea aporta datos útiles acerca de la siapetito aumentado. tuación, tamaño, morfología de la glándula y de la existencia de nódulos calientes (hipercaptantes) o fríos (sin captación). - Facilitar la adaptación y la relación con los demás, con un entorno tranquilo, evitando de esta manera la sobre sobre-- • Mediante ecografía tiroidea y punción-aspiración con excitación y la irritabilidad que suelen presentar estos aguja fina (PAAF) se puede completar el estudio morfopacientes. lógico del tiroides, teniendo en cuenta que esta última es la técnica de estudio inicial en pacientes con nódulo - Preservar la temperatura corporal confortable, informando de medidas y de remedios para mantener una tiroideo.
El tratamiento radioisotópico está indicado cuando fracasa la terapéutica médica. •
temperatura fresca, ya que presentan una intolerancia al calor, por aumento del metabolismo y de la producción de calor calo r.
120
6 a m e T
Gerontol ogía clí nica III . Síndromes geriátricos
6.1. Definición
6.2.1. Clasificación de las demencias
La clasificación de las demencias aparece resumida en la Los síndromes geriátricos son considerados como "los gi- Tabla 1. gantes de la geriatría" y su conocimiento resulta impresDEMENCIAS DEGENERATIVAS PRIMARIAS cindible para realizar una correcta valoración geriátrica. geriátr ica. Son un conjunto de cuadros, originados por la conjunción de una Predominio cortical: serie de enferme enfermedades dades de alta prevalencia en los ancianos y causantes de la aparición de incapacidad funcional y social.
Los síndromes geriátricos deben ser considerados en muchos casos como entidades nosológicas específicas con alta frecuencia de presentación en la población p oblación anciana. Deben ser incluidos dentro de las estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento de la medicina geriátrica. • Demencias. • Síndrome confusional agudo. • Trastornos del ánimo. • Trastornos del sueño. • Deprivación sensorial. • Caídas. Inestabilidad. Trastornos de la marcha. • Inmovilidad. • Úlceras por presión. • Desnutrición. • Estreñimiento. Incontinencia fecal. • Incontinencia urinaria. • Iatrogenia.
6.2. Demencias
· Enfermedad de Alzheimer · Demencias frontotemporales: enfermedad de Pick Predominio subcortical: · Demencia por cuerpos difusos de Lewy · Enfermedad de Parkinson · Enfermedad de Huntington · Parálisis supranuclear progresiva
DEMENCIAS VASCULARES
· · · ·
Demencia multiinfarto Enfermedad de pequeños vasos (estado lacunar...) Demencia por infarto único en área estratégica Demencia hemorrágica
DEMENCIAS MIXTAS Fundamentalmentee degenerativas + vasculares Fundamentalment
DEMENCIAS SECUNDARIAS
· Infecciosas: neurosí�lis, tuberculosis, VIH, priones (antes "virus lentos")... Tóxicas Fármacos Procesos expansivos cerebrales Endocrinometabólicas (hipotiroidismo, dé�cit de vitamina B 12 y/o ácido fólico, encefalopatías metabólicas) · Postraumáticas · Psiquiátricas: depresión, esquizofrenia
· · · ·
Tabla 1. Clasi�cación de las demencias
La demencia es una alteración de una o varias funciones cerebrales superiores producida por un trastorno or gánico o funcional. Estas funciones cerebrales superiores son las siguientes: • La memoria. • La orientación en tiempo, espacio y persona. • La percepción. • La comprensión. • El pensamiento. • El juicio. • El cálculo. • La comunicación. • La resolución de problemas.
Demencias degenerativas primarias • Predominio cortical: - Enfermedad de Alzheimer: enfermedad degenerativa
primaria de origen desconocido caracterizada por la pérdida de memoria de instauración gradual y continua, con afectación global del resto de las funciones cerebrales superiores que conlleva la repercusión consecuente en la actividad laboral y social. El diagnóstico de presunción es clínico. 121
Manual de enfermería geriátrica
La imagen en TC o RM es de atrofia cortical con ensanchamiento de los surcos cerebrales y dilatación ventricular más acentuada en los lóbulos frontales, parietales y temporales. Al microscopio se detectan ovillos neurofibrilares, placas seniles (neuríticas) y angiopatía amiloidea (depósito de proteína -amiloide). - Demencias frontotemporales: afectación de las funciones cerebrales superiores de inicio insidioso y progresión lenta, acompañada de alteraciones conductuales, sociales, de las funciones ejecutivas y lenguaje desproporcionado en relación con el defecto de memoria. En estos pacientes se plantea el diagnóstico diferencial con las psicosis de comienzo tardío. En este grupo se incluye la enfermedad de Pick y sus variedades clínico-patológicas. • Predominio subcortical: de forma diferente a lo que
suele ocurrir con las demencias corticales, es habitual encontrar alteración de la marcha, rigidez, bradicinesia y/o movimientos anormales. Lewy: se caracteriza por dete- Demencia por cuerpos de Lewy: se rioro cognitivo progresivo asociado a cognición y a alerta
fluctuante, alucinaciones visuales o no visuales, delirios sistematizados y parkinsonismo (con rigidez y bradicinesia, pero estos pacientes presentan menos temblor de reposo). Existe mayor frecuencia de episodios de pérdida transitoria de conciencia y síncopes con tendencia a caídas frecuentes.
- Síndrome parkinsoniano: se desconocen los factores
que producen esta enfermedad, pero se sabe que tiene lugar debido a una falta de producción de dopamina en los lóbulos basales del cerebro (afectación de la sustancia negra). Las manifestaciones del síndrome parkinsoniano son las siguientes (Figura 1): › Temblor: comienza de forma unilateral, está presente en reposo, desaparece durante el sueño, disminuye con la realización de movimientos y aumenta por factores emocionales. › Rigidez percibida como contractura muscular: afecta a todos los músculos pero es más acusada en cuello y tronco. Es la alteración más incapacitante. › Alteraciones posturales: flexión generalizada del tronco, del cuello y de las extremidades, con modificaciones en la marcha y en el equilibrio postural. › Bradicinesia-acinesia: lentitud-déficit en los movimientos voluntarios. Como complicaciones de la enfermedad de Parkinson, se puede detectar una atrofia muscular, síndrome de inmovilidad, osteoporosis, úlceras por presión, deformidad del aparato locomotor, contracturas…, problemas respiratorios como neumonías, etc. El tratamiento se fundamenta en la reposición de la dopamina perdida en las neuronas de la sustancia negra, mediante L-dopa.
Demencias vasculares Una demencia vascular es toda demencia secundaria a muerte neuronal ocasionada por procesos isquémicos o hemorrágicos. Presentan mayor incidencia en varones con diagnósticos de hipertensión arterial, cardiopatías o diabetes. Se caracteriza por tener un comienzo más brusco, una evolución más escalonada, un curso fluctuante y signos neuFigura 1. Síndrome 1. Síndrome parkinsoniano
122
rológicos focales. Las causas pueden ser infartos múltiples, infarto único en área estratégica, enfermedad de pequeños vasos, hemorragias o hipoperfusión.
mina, galantamina. Actúan en la corrección del déficit colinérgico. Funcionan reforzando la transmisión colinérgica en el cerebro, reduciendo la degradación de la acetilcolina. Demuestran un efecto dosis-dependiente, mejorando los resultados tanto de los exámenes cognitivos y como de las actividades de la vida diaria. También presentan una mejoría de las alteraciones del comportamiento, no siendo éstas dosis-dependientes. - A través de la vía del glutama glutamato: to: se utilizan antagonista de los receptores tipo NMDA (receptores inotrópicos del glutamato) para el neurotransmisor excitador glutamato: memantina. La hiperexcitación de los receptores NMDA por el exceso de glutamato o por otras causas hace que penetre una sobrecarga de calcio en las neuronas, lo cual las daña por ser tóxica la citada sobrecarga. La memantina bloquea los receptores e impide la entrada de dicho calcio. En la enfermedad de Alzheimer existen alteraciones de los receptores NMDA y un cierto grado de hiperproducción de glutamato, responsable de la toxicidad y de la muerte de neuronas. La terapia combinada de donepezilo y memantina me jora el estado clínico de los enfermos de Alzheimer y retrasa la progresión de la enfermedad. La combinación de dos fármacos que actúan con mecanismos de acción distintos, el donepezilo y la memantina, resulta más efectiva como tratamiento de la enfermedad de Alzheimer que ambos fármacos por separado. En cuanto a la demencia vascular y por cuerpos de Lewy, todavía no se ha aprobado su tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa. Sin embargo, hay estudios en marcha que aclararán estas cuestiones. Actualmente, el tratamiento de la demencia vascular está basado en la identificación, el control y el manejo de los factores de riesgo. Probablemente, en el futuro, las indicaciones para los inhibidores de la acetilcolinesterasa incluyan a la demencia vascular y por cuerpos de Lewy L ewy..
Demencias secundarias La demencia secundaria se define como el conjunto de procesos que pueden producir deterioro cognitivo. Está provocada por cualquier enfermedad del sistema nervioso central (infecciones, tumores, hematomas subdurales, hidrocefalia a presión normal), sistémica, metabólica (enfermedades tiroideas, déficit de vitamina B12...) y polifarmacia. Algunos casos pueden ser reversibles.
6.2.2. Diagnóstico correcto de las demencias El diagnóstico correcto de las demencias se hace siguiendo las pautas que a continuación se explican: • Detección del deterioro cognitivo: en los estadios iniciales de la enfermedad es difícil identificar el deterioro cognitivo. La utilización sistemática de escalas sencillas, como co mo el test de Pfeiffer, en las consultas del centro de salud, en el hospital o en la residencia a los pacientes mayores de 65 años, permite detectar un deterioro cognitivo todavía no percibido por la exploración clínica. • Confirmar la demencia: se estima que un 20% de los pacientes que se presentan como una demencia tienen en realidad un delirium (cuadro confusional agudo) o una depresión (asociada o no con deterioro cognitivo). Ambos procesos son tratables. • Descartar demencias reversibles: como ya se ha comentado anteriormente, algunas demencias son reversibles o parcialmente reversibles. El tratamiento de los problemas subyacentes puede detener la progresión de la demencia o incluso lograr la recuperación del paciente. •
Descartar "exceso de incapacidad": incapacidad": se define "exceso de incapacidad" como la situación, que con cierta frecuencia ocurre, en la que el paciente presenta presenta un deterioro funcional o mental mayor del que se espera para el grado de enfermedad que padece, generalmente debido a enfermedades intercurrentes, uso inapropiado de fármacos, depresión, impactación fecal, manejo inadecuado por la familia o cuidadores, ambientes hostiles...
6.2.3. Tratamiento de las demencias El tratamiento de las demencias es farmacológico y se basa en el tratamiento de los síntomas cognitivos, con psicofármacos y neurolépticos. • Tratamiento de los síntomas cognitivos: - Mediante la vía de la acetilcolina: se emplean inhibidores de la acetilcolinesterasa: donepezilo, rivastig-
• Psicofármacos: fundamentalmente se emplean para aten-
der trastornos de conducta, insomnio y depresión añadidos a las medidas ambientales y psicológicas. Bien usados, sus beneficios superan sus posibles riesgos, siendo recomendable su prescripción.
•
Neurolépticos: indicados para los trastornos conducNeurolépticos: tuales aunque también tienen algún efecto sobre las alteraciones del sueño cuando inciden en pacientes con alteraciones de conducta. Deben ser usados con precaución por sus efectos secundarios, sobre todo extrapiramidales (parkinsonismo, discinesias, distonías, acatisia), hipotensión ortostática, sedación y efectos anticolinérgicos (boca seca, visión borrosa, aumento de
123
6 a m e T s o c i r t á i r e g s e m o r d n í S . I I I a c i n í l c a í g o l o t n o r e G
Manual de enfermería geriátrica
la confusión mental, estreñimiento, retención urinaria). Los neurolépticos de segunda generación, también llamados atípicos (risperidona, clozapina, olanzapina...), presentan menos efectos secundarios, menor afectación sobre la capacidad cognitiva y sobre la funcionalidad global.
• Benzodiacepinas: actúan sobre los síntomas de ansiedad
y sobre los trastornos del sueño fundamentalmente, aunque también pueden tener algún efecto sobre la inquietud y agitación. Deben ser usadas las de vida media corta como lorazepam u oxazepam. • Antidepresivos: los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, además de su efecto antidepresivo, pueden presentar éxito relativo para tratar tanto la agitación y la agresividad como determinadas conductas reiterativas. Los fármacos más utilizados son: - Citalopram, sertralina y escitalopram: de elección para tratar la depresión en pacientes con demencia. - Trazodona: acciones sedantes. Es eficaz para combatir la agitación y ayudar a dormir. - Venlafaxina: actúa controlando el nivel de ansiedad. Carece prácticamente de efectos anticolinérgicos. - Mirtazapina: posee una excelente capacidad sedativa y favorecedora del sueño. Produce también aumento de peso.
6.2.4. Cuidados del paciente con demencia
APROXIMACIÓN A LOS DÉFICIT COGNITIVOS
· · · · · ·
Estimulación sensorial y física Cambios en el ambiente y patrón de cuidados Orientación en la realidad Reminiscencias Técnicas para compensar los dé�cit de memoria Tratamiento farmacológico
MEDIDAS DE APOYO
· · · ·
Apoyo psicológico Ayuda en el cuidado personal Alimentación Seguridad ambiental
CUIDADO INSTITUCIONAL Cuando no es posible el cuidado domiciliario
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
· · · · · ·
Trastornos de conducta Depresión, ansiedad e insomnio Enfermedades agudas y crónicas Incontinencia urinaria y fecal Inmovilidad-úlceras por presión Disfagia
APOYO A LA FAMILIA
· · · · · · ·
Información sobre la enfermedad Asesoramiento en el cuidado Información sobre recursos Valoración del "agotamiento del cuidador" Asociaciones de familiares y grupos de apoyo Centros y hospitales de día Ingresos para el descanso del cuidador
PREVISIÓN DE PROBLEMAS ÉTICOS Y LEGALES
El personal de enfermería puede desempeñar diferentes · Consentimiento informado papeles en el cuidado del paciente con demencia, junto al · Testamento vital médico y a otros profesionales, que son los que se enumeTabla 2. Cuidados del paciente con demencia ran a continuación: • Participar en la detección, el diagnóstico exacto y la resolución de problemas o complicaciones tratables que con El objetivo de los cuidados enfermeros no es la curación frecuencia agravan el deterioro cognitivo. sino el enlentecimiento del deterioro mental, la mejora del Ayudar a dar a conocer a la familia y a otros profe- nivel funcional del paciente y la modificación de aquellos sionales que el tratamiento médico y los cuidados factores que empeoran la demencia (ambientales, médicos, prestados al paciente con demencia pueden mejorar farmacológicos...). •
su situación funcional y los problemas de comportamiento.
• Asesorar al paciente y a la familia sobre cómo realizar una
toma de decisiones juiciosa.
•
Cuando la persona llegue a la fase final de su enfermedad, el profesional de enfermería debe participar activamente en los cuidados paliativos que aseguren el bienestar y permitan una muerte digna y sin sufrimiento.
Los cuidados del paciente con demencia se resumen en la Tabla 2. Ninguna demencia debe considerarse intratable.
124
Existen medidas de sostén de gran ayuda (el refuerzo frecuente de la orientación, la creación de un ambiente seguro, claro y agradable, la simplificación de la rutina de la vida diaria, etc.). La identificación de los problemas nuevos que van surgiendo (trastornos de conducta, del estado de ánimo...) y su adecuada valoración permitirán establecer pautas de cuidados capaces de mejorar la función del individuo. Se requiere una constante supervisión del anciano con demencia para poder detectar a tiempo las situaciones de riesgo, el exceso de incapacidad, los problemas intercurrentes, la aparición de complicaciones... Su conducta puede
proporcionar mucha información, como por ejemplo, la inquietud puede indicar una necesidad de orinar, o la negativa a comer, la presencia de dolor u otra enfermedad.
• Trastornos de conducta derivados de la pérdida de me-
moria, aprendizaje y orientación: negar la pérdida de memoria, acusaciones por no recordar, olvidos en actividades, paseos continuos por no saber dónde está, muLa comunicación con el anciano demente es muy importantismo ante conversaciones que requieren conocimientos te ya que hasta los últimos momentos de la evolución de la recientes, frustración por no recordar un día señalado..., enfermedad se consigue mantener dicha comunicación de pueden estresar al paciente en los comienzos de la enuna forma o de otra. El tacto, la mirada, el buen cuidado, la fermedad y el cuidador puede interpretarlo como intencercanía, el tono de voz, etc., transmiten mensajes de afeccionado. Hay que educar al cuidador para que sepa que to y de compañía capaces de influir en el estado de ánimo estos trastornos son involuntarios y forman parte de los y en la conducta del paciente. síntomas de la enfermedad. • Trastornos de conducta derivados de la agnosia, afasia Los familiares prestan al menos el 80% de los cuidados domiy apraxia: ciliarios. La demencia es una de las enfermedades cuyo cui- Agnosia: es la incapacidad para reconocer ciertas perdado más desgasta a la familia. Los cuidadores de pacientes cepciones sensoriales mediante los diferentes sentidos. dementes muestran mayores niveles de depresión, menor saPor ello se producen malinterpretaciones o ilusiones. Anosognosia: tisfacción con la vida, bajos niveles de afecto por el enfermo, negación de la enfermedad o de alguno interferencia más elevada e insatisfacción con sus actividades de sus síntomas. es posible que nieguen tener olvidos sociales, peor estado de salud, más problemas médicos y mafrecuentes y los enfrentamientos por este motivo sólo yor consumo de fármacos y de atención de los servicios de pueden llevarle al enfado y la frustración. Se debe camsalud que otros cuidadores de enfermos con otras patologías. biar de conversación, quitar importancia al problema, distraer al paciente o caminar con él unos minutos. Los profesionales de la salud deben poder detectar los sín- Afasia: se define como la dificultad para comprender tomas iniciales del "agotamiento del cuidador" y orientar a la (afasia sensitiva) o para emitir (afasia motora) una confamilia en los distintos recursos sociosanitarios que existen versación. Estos pacientes pueden aparentar falta de para el apoyo en el cuidado del paciente. cooperación o de interés. Habrá que hablar despacio, utilizar el lenguaje no verbal y preguntar de forma que EN EL PACIENTE la contestación sólo necesite respuestas del tipo "sí" o "no". Aunque ya no comprendan o no nos respondan, · Promover su bienestar físico y emocional se debe seguir manteniendo un contacto mediante el · Maximizar su nivel de funcionamiento y autonomía · Minimizar sus problemas de conducta y las complicaciones médicas lenguaje con estos pacientes. · Potenciar su participación social - Apraxia: es la incapacidad para realizar actividades · Seguridad y con�anza motoras aprendidas previamente. Se debe observar la · Intentar que permanezca en su domicilio el mayor tiempo posible capacidad funcional del paciente de forma que el cui· Dar un adecuado y digno cuidado institucional cuando no sea posible el domiciliario dador pueda conocer en qué áreas necesita ayuda. · Mantener su dignidad y contacto humano · Asegurar una muerte digna
EN EL CUIDADOR
· · · · · ·
Conseguir la satisfacción con el cuidado Minimizar el estrés físico y psicológico Prevenir su aislamiento social Aliviar su pena Facilitar la aceptación de la enfermedad Informar de todos los recursos que tiene a su alcance Tabla 3. Objetivos de los cuidados en la demencia (paciente y cuidador)
6.2.5. Trastornos de conducta en ancianos con demencia Los trastornos de conducta en ancianos con demencia se detallan a continuación.
• Agitación: es la actividad verbal, vocal y/o motora inapro-
piada, no explicada por las necesidades de la persona o por la confusión per se (Cohen-Mansfield J y Billing N, 1986). Puede haber tres tipos de agitación: - Agresividad física. - Agresividad verbal. - Conducta no agresiva: es el tipo más frecuente. Suele consistir en gritos, insultos, inquietud, paseos continuos, requerimientos continuos de atención por parte del paciente. Es más frecuente en enfermos con mayor grado de dependencia en las actividades básicas de la vida diaria (sobre todo para el uso del baño y del retrete). El tratamiento con fármacos no suele ser suficiente. Se requiere también una atención psicológica de manejo por parte del cuidador, evitando forzar al paciente a hacer cosas no deseadas o distraerle
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durante la realización de actividades que no pueden ser evitadas.
• Vagabundeo: puede constituir una actividad peligrosa
con riesgo de pérdida (más grave en estaciones frías o demasiado calurosas), atropello, caídas... La combinación de pérdida de memoria y de alteraciones visioespaciales contribuye a este trastorno. Su tratamiento es difícil; sólo se deben usar fármacos cuando existe trastorno del sueño para intentar conseguir un mejor descanso nocturno. Las posibles medidas que se pueden aplicar son las siguientes: caminar con el paciente un rato, proporcionarle al enfermo un ambiente seguro con interiores cerrados o con apertura de difícil acceso, la persona debe llevar bra zaletes o tarjetas identificativas, emplear alarmas. El vagabundeo nocturno es especialmente estresante para el cuidador ya que impide su descanso, por lo que es necesario intentar que el paciente incremente la actividad física diurna para limitar este aspecto en la medida de lo posible, dejar una pequeña luz de referencia, evitar barre ras que aumenten riesgo de caída. Las medidas de contención se utilizarán únicamente para evitar daños mayores tales como posibles caídas si existe inestabilidad en la marcha y no se le puede dejar deambular solo. Se programarán paseos. • Delirios y alucinaciones: los delirios de persecución son los síntomas psicóticos más frecuentes (mayormente, robo). Pueden predisponer a episodios violentos. Las alucinaciones visuales y auditivas habitualmente van acompañando al delirio. La distracción es útil ya que la pérdida de memoria ayuda a prestar atención a otro asunto. Es imprescindible tranquilizar al paciente. • Pasividad: menos activo y animado, menos afectivo y sociable, muestra menor iniciativa. Hay que diferenciarlo de la depresión ya que ésta tiene tratamiento.
6.2.6. Trastornos del sueño en la demencia Es frecuente que estos pacientes muestren somnolencia diurna, dificultad para conciliar el sueño, frecuentes despertares nocturnos y despertar precoz. Estos trastornos son más pronunciados en las demencias que los ocurridos en ancianos sin esta patología. Tienen importantes repercusiones sobre el cuidador porque limitan su descanso, de forma que alteran la convivencia y pueden provocar problemas de conducta y/o caídas en los enfermos. Es importante mantener una actividad diurna adecuada para conseguir cansar al paciente y así que tenga un mejor descanso nocturno, para lo que también hay que evitar la ingesta de líquidos y la toma de diuréticos antes de acostarse y tratar el dolor nocturno y la incontinencia. 126
El tratamiento farmacológico posee un papel importante con el empleo de hipnóticos de vida media corta o incluso neurolépticos si el trastorno de sueño además se asocia a trastorno de conducta.
6.2.7. Problemas de alimentación en la demencia El deterioro cognitivo que provoca la demencia hace que estos pacientes sean dependientes para la alimentación. Con cierta frecuencia presentan malnutrición proteica o calórico-proteica. Los motivos de alteraciones en la alimentación son diferentes según el estadio de la demencia: • Estadios iniciales: los pacientes tienen alteraciones en la
memoria que afectan a la capacidad para autoabastecerse de los alimentos necesarios, preparar los menús, falta de contactos sociales o trastornos del ánimo. • Estadios avanzados: existe alteración en el reconocimiento de los alimentos, utilización de los utensilios, alteraciones en la masticación y en la deglución. Son pacientes dependientes del cuidador, el cual debe estar muy al tanto de las necesidades del mismo. • Estadios finales: el paciente rehúsa el alimento, no abre la boca, escupe la comida o la deja en la boca dándole vueltas sin deglutirla. También es frecuente encontrarse con problemas en la deglución, con disfagia, que suele ser el comienzo, y con posibles atragantamientos con las consecuentes complicaciones por broncoaspiración. Lo que mayor número de atragantamientos provoca es la mezcla de consistencias, es decir, los líquidos en los que flotan alimentos sólidos (por ejemplo: sopa de fideos). En estos casos se plantea el problema de decidir sobre otra forma de alimentación mediante sonda nasogástrica o gastrostomía. En cuanto a los cuidados enfermeros en la alimentación de pacientes con demencia, es importante: • Pautar horarios de comidas fijos y rutinarios. • Habilitar un entorno tranquilo. • Incentivar la independencia. • Facilitar utensilios con mango gordo de fácil manejo. • Cuidar la temperatura de las comidas ya que se disminuye la capacidad de detectar el calor y el frío de las mismas. • Para atajar las disfagias hay actualmente en el mercado gelatinas para hidratar y espesantes para los alimentos líquidos de forma que adquieran una consistencia más sólida. • Al administrar los alimentos, debe hacerse con el paciente incorporado en postura sentada (60-90o de flexión del tronco) y la cabeza flexionada a 45 o con respecto a línea media con tomas pequeñas y despacio.
• En los casos en que aún así se atragante con sólidos tritu-
rados, es cuando hay que plantearse otra vía de administración (sonda nasogástrica o gastrostomía).
cia, fichas de deposición, prevención de úlceras por presión, utilización de sondas... Han de ser asesorados para mantener un ambiente seguro.
6.2.8. Otros problemas de salud
Asimismo es preciso informarles acerca de la existencia de asociaciones de familiares donde encontrarán mucho apoExiste una importante dificultad para detectar los problemas yo y formación y otros servicios. de salud en pacientes dementes debido a las alteraciones en la expresividad de sus síntomas y signos, a la frecuente · Infórmese del problema a través de su médico y enfermera pluripatología y a las dificultades en la exploración. También · Consúltenos cuando exista un cambio brusco en la situación su familiar es habitual la presentación atípica de enfermedades. Hay · de Identi�que los problemas (médicos, psicológicos, sensoriales, que estar muy atento ante una pérdida de peso, un trastorsociales, ambientales, uso de medicamentos...) que pueden agravar la demencia no de conducta de reciente aparición o una disminución de la capacidad funcional del enfermo. Por todo ello, hay · Mantenga al paciente en un ambiente familiar y constante. Realice los lentamente, mantenga los muebles en el mismo sitio una alta prevalencia de problemas médicos no reconocidos. · cambios Mantenga una rutina de actividades diaria y a las mismas horas Es imprescindible conocer la situación previa del paciente (levantarse de la cama, comer, tomar los medicamentos, realizar ejercicio...) para poder detectar con más facilidad los cambios que se Sitúe objetos familiares a la vis ta (fotografías) · producen. · Utilice calendarios, relojes e iluminación nocturna para mejorar su
Es recomendable realizar una valoración periódica de la situación funcional, del estado mental, de la visión, de la audición, de la marcha, del equilibrio, del recto, de la pelvis, de la piel y de las manos, además del examen general.
Los pacientes con demencia tienen reducida la capacidad de reserva funcional y pequeños trastornos pueden agravar su situación mental, pareciendo que presentan una demencia más grave de la que realmente existe. La corrección del deterioro sensorial mediante el uso de lentes adecuadas, la mejoría de la visión a través de la intervención quirúrgica de cataratas y las ayudas para la audición suelen ser sorprendentemente eficaces para mejorar la función mental y la comunicación.
orientación
· Promueva el ejercicio diario (caminar) · Evite la sobreestimulación sensorial (espacios grandes, ruidos, conversaciones complejas...)
· Señale las habitaciones con cuadros, colores, dibujos... · Use instrucciones sencillas por escrito y notas recordatorias en las fases precoces
· Promueva el autocuidado · Siga hablando al paciente aunque aparentemente éste no le entienda ni escuche
· Recuerde cosas del pasado con él. Manténgale en contacto con sus familiares y amigos
· Evite el adormecimiento durante el día · Utilice un "cuaderno de conductas" donde indique los comportamientos anormales: cuándo, dónde y por qué aparecen
· Infórmese sobre recursos de apoyo · Converse con el paciente y prevea futuros problemas éticos y legales · Intente siempre entender lo que le pasa: "culpe a la enfermedad y no al enfermo" Tabla 4. Guía para el manejo de las demencias por los familiares
6.2.9. Apoyo a la familia Es esencial una estrecha colaboración entre el personal de 6.2.10. Recursos enfermería y el cuidador principal, que comienza por dar una información/formación exhaustiva y veraz de lo que es Los recursos existentes para la atención a pacientes con dela enfermedad, de su evolución y acerca de la involunta- mencia son los siguientes: riedad de los problemas que presenta el paciente, como • Equipos de Atención Primaria: resolverán la mayoría de la negatividad, la pasividad, los trastornos de conducta, la los problemas de salud de estos pacientes relacionándose pérdida de memoria, etc. (Tabla 4). de forma muy estrecha con los familiares y en íntimo contacto con los servicios de geriatría hospitalarios. Hay que estar atento para atajar los síntomas de cansancio, • Centros de día: proporcionan un descanso al cuidador de depresión, de enfado, de pena y de frustración que se y un beneficio para el paciente puesto que permiten una producen en el cuidador cuando la carga de las atenciones mayor relación social. Tienen programas de estimulación, al enfermo aumenta. programas de rehabilitación de actividades de la vida diaria, actividades de ocio y estructuración de su rutina diaria. Los cuidadores deben ser formados en las técnicas básicas • Hospital de día psicogeriátrico: en él se realiza la vasiguientes: manejo de la inmovilidad, fichas de incontinenloración y el seguimiento por psicogeriatras, enfermeras 127
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entrenadas y demás profesionales del equipo interdisciplinar. El paciente se incorpora a diferentes terapias. • Ingresos en instituciones de forma temporal por descanso del cuidador o ante situaciones de crisis como hospitalización del cuidador principal. • Servicio de ayuda a domicilio: en el que se presta atención a las actividades de la vida diaria del paciente por parte de un personal que acude al domicilio unas horas al día, que suelen ser a primera hora de la mañana, para ayudar a levantar, asear y desayunar, o a última hora del día para colaborar en las tareas de cenar y acostarle. • Residencias: el paciente debe vivir en su domicilio el mayor tiempo posible pero hay muchas circunstancias en las que la institucionalización es inevitable e incluso recomendable. Antes han de haberse agotado todos los recursos comunitarios posibles.
6.3. Síndrome confusional agudo El síndrome confusional agudo es la alteración del nivel de conciencia y de la atención además de diversas funciones cognitivas como la memoria, orientación, pensamiento, lenguaje o percepción en una persona. Tiene un comienzo agudo y su curso es fluctuante, pudiendo durar varios días. La alteración de la percepción puede hacer malinterpretar la realidad, tener ilusiones o alucinaciones, por lo que se producen alteraciones conductuales con miedo o agresividad ante estímulos externos.
Los criterios diagnósticos de este síndrome se resumen en la Tabla 5.
La observación por parte del personal de enfermería resulta muy útil para la detección precoz de esta patología: el comportamiento del paciente, sus oscilaciones a lo largo del día, las alteraciones en las constantes como hipertermia, sudoración, temblores, alteraciones de la tensión arterial o aparición de secreciones respiratorias, disnea, diarrea, vómitos, cambios en el aspecto de la orina, etc. · · · · · · · ·
Enfermedades cardiovasculares, respiratorias, digestivas Infecciones Mal estado nutricional (anemia, hipoproteinemia) Accidentes cerebrovasculares Traumatismos (caídas, fracturas) Posoperatorios Deprivación sensorial (auditiva, visual) Descompensaciones metabólicas (diabetes, hipotiroidismo, hipertiroidismo, alteraciones hidroelectrolíticas) · Fármacos: antiarrítmicos, antibióticos, anticolinérgicos, antidepresivos, antihipertensivos, antiepilépticos, agonistas dopaminérgicos, antihistamínicos, antiin�amatorios, antidiabéticos, digoxina, sedantes... · Miscelánea: impactación fecal, retención aguda de orina, cambio del medio ambiente Tabla 6. Causas de los cuadros confusionales agudos
· Edad avanzada (> 80 años) · Enfermedad cerebral orgánica previa: deterioro cognitivo, enfermedad vascular, enfermedad de Parkinson
· Antecedentes de delirium en otra ocasión · Factores psicosociales: estrés, depresión, escaso apoyo o estímulo familiar o social, institucionalización
· Factores relacionados con la hospitalización: entorno desconocido, inmovilización, deprivación de sueño, do lor, realización de pruebas diagnósticas, sondaje nasogástrico o vesical, deprivación sensorial Tabla 7. Factores predisponentes del síndrome confusional agudo
· Alteración de la consciencia con disminución para centrar, mantener o dirigir la atención adecuadamente
· Cambio en las funciones cognitivas o alteración perceptiva · La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo (horas o días) y tiende a �uctuar durante el día
6.3.1. Presentación clínica
Existen tres tipos clínicos de presentación del síndrome confusional agudo (Lipowski, 1990): • Hiperactivo: agitación, agresividad, confusión, alucinaTabla 5. Criterios diagnósticos del síndrome confusional agudo ciones e ideación delirante. Suele asociarse a abstinencia o a intoxicación por tóxicos y al efecto anticolinérgico de Cuando las demandas metabólicas aumentan en una situaalgunos fármacos. Representan un 15-25% de los casos ción de estrés como una enfermedad aguda, una intervende síndrome confusional agudo. ción quirúrgica o cualquier patología, el individuo con una • Hipoactivo: enlentecimiento psicomotor, bradipsiquia, reserva cognitiva limitada y con una alteración de neurolenguaje lento, inexpresividad facial, letargia, actitud transmisores se ve desbordado, lo que desencadena la apaapática, inhibición. Se da con más frecuencia en el anrición del síndrome confusional agudo. El neurotransmisor ciano. Hay que diferenciarlo de demencia y depresión. con un papel más determinante es la acetilcolina pero pueEs el tipo de delirium que aparece en alteraciones metade ser la expresión de la disfunción de múltiples sistemas. bólicas. Representa el 20-25% de los síndromes confusionales agudos. Debido a que el síndrome confusional agudo es una patolo- • Mixto: hiperactividad e hipoactividad alternando en el gía potencialmente tratable, es de vital importancia conocer tiempo. Representa el 35-50% de los síndromes confulas causas que lo pueden producir (Tablas 6 y 7). sionales agudos. · Demostración a través de la historia clínica, la exploración física y los exámenes complementarios de una etiología orgánica
128
6.4. Trastornos del ánimo Los trastornos del ánimo son un grupo heterogéneo y prevalente de enfermedades médicas multisistémicas que se manifiestan con grados variables de depresión, euforia o irritabilidad y se asocian a un significativo deterioro físico y social.
gación familiar y más anhedonia y un grado más eleva do de alteración funcional comparada con la depresión no vascular.
Es difícil la detección de esta patología en el anciano porque se infravalora la sintomatología afectiva y se sobrevalora la somática. La depresión en la vejez suele coexistir con múltiples enfermedades médicas, toma de diferentes fármacos que pueden añadir más efectos, aumento de la Los trastornos del ánimo se manifiestan clínicamente a nivel frecuencia en divorciados o separados, en personas de nide las emociones, la conducta y el funcionamiento neuro- vel socioeconómico bajo, con escaso apoyo social, ante vegetativo. la presencia de acontecimientos vitales recientes adversos e inesperados y de problemas de salud que dan lugar a incapacidad. 6.4.1. Depresión La depresión es el trastorno afectivo más frecuente en el anciano. Es más bien un síndrome de manifestaciones somáticas, cognitivas y afectivas.
Los ancianos expresan síntomas psiquiátricos en términos somáticos y muestran mayor reticencia a reconocer síntomas psiquiátricos. Todo ello da lugar a un infradiagnóstico de la depresión en el anciano.
Los síntomas que con mayor frecuencia aparecen son: cambios de apetito y de peso, trastornos del sueño, en- La depresión en geriatría tiene menor afinidad por el sexo lentecimiento o agitación psicomotor, astenia o pérdida femenino incluso invirtiendo la proporción en edades avande energía, palpitaciones, dolor torácico, dolor abdomi- zadas. La presencia de deterioro cognitivo hace más difícil nal, dolor musculoesquelético difuso, cefalea, pareste- aún el diagnóstico. sias, humor triste o irritable, pérdida del placer (anhedonia) o del interés por actividades previas, sentimientos Por otro lado, los pacientes con demencia desarrollan de inutilidad, autorreproches o culpa, pensamientos o in- depresión con más frecuencia que la población general, tentos suicidas, indecisión y dificultad para concentrarse la presencia de ésta complica la evolución de aquélla. o pensar. Está demostrado que la depresión es un factor de riesgo para padecer enfermedad de Alzheimer.
La principal causa de pérdida de peso en la vejez es la depresión.
Puede presentarse desde síndrome depresivo leve (depresión menor) hasta más grave (depresión mayor) con síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios) y grave alteración de la vida laboral, social o familiar. La llamada depresión vascular no es admitida por todos los autores. Aparece por lesiones vasculares cerebrales, con enlentecimiento motor, disminución del interés por las actividades, alteración de la fluencia verbal, menor capacidad ejecutiva con alteración en la capacidad de iniciación, no se suele asociar a síntomas psicóticos, tiene menor agreFigura 2. Imagen de un anciano con depresión
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Manual de enfermería geriátrica
· · · · · · · · · ·
En estadios graves de la demencia, la prevalencia de la depresión es menor. Los signos para detectar depresión en
pacientes con demencia aparecen resumidos en la Tabla 8. · · · · · · · · · · · ·
Apariencia triste Agitación diurna Lentitud del lenguaje Retraso psicomotor Pérdida de apetito Despertar temprano Variación diurna del humor Baja reactividad ambiental Ansiedad afectiva (llanto...) Demanda excesiva de atención Autoagresiones Gritos con contenido depresivo
Síntomas depresivos con alto grado de desesperanza Dé�cit visual Peor autopercepción de su estado de salud Mala calidad del sueño Limitación funcional Soledad y carencia de apoyo social Sexo varón. Raza blanca. Viudedad Enfermedades neurológicas incapacitantes Enfermedades oncológicas Intentos de suicidio previos Tabla 9. Factores de riesgo de suicidio en el anciano
Escalas de valoración de la depresión en ancianos
Tabla 8. Signos para detectar depresión en pacientes con demencia
Existen escalas para la valoración de síntomas depresivos aunque no están específicamente diseñadas para ancianos.
ESCALA DE HAMILTON PARA LA DEPRESIÓN
Humor depresivo (tristeza, desesperanza, desamparo, sentimiento de inutilidad) · Ausente · Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan cómo se siente · Estas sensaciones las relata espontáneamente · Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresión facial, postura, voz, tendencia al llanto) · Mani�esta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal en forma espo ntánea
0 1 2 3 4
Sentimientos de culpa · Ausente · Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la gente · Tiene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas acciones · Siente que la enfermedad actual es un castigo · Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales de amenaza
0 1 2 3 4
Suicidio · Ausente · Le parece que la vida no vale la pena ser vivida · Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse · Ideas de suicidio o amenazas · Intentos de suicidio (cualquier intento serio)
0 1 2 3 4
Insomnio precoz · No tiene di�cultad · Di�cultad ocasional para dormir, por ejemplo, más de media hora el conciliar el sueño · Di�cultad para dormir cada noche
0 1 2
Insomnio intermedio · No hay di�cultad · Está desvelado e inquieto o se despierta varias veces durante la noche · Está despierto durante la noche, cualquier ocasión de levantarse de la cama se clasi�ca en 2 (excepto por motivos de evacuar)
0 1 2
Insomnio tardío · No hay di�cultad · Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir · No puede volver a dormirse si se levanta de la cama
0 1 2
Trabajo y actividades · No hay di�cultad · Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos) · Pérdida de interés en su actividad (dis minución de la atención, indecisión y v acilación) · Disminución del tiempo actual dedicado a actividades o disminución de la productividad · Dejó de trabajar por la presente enfermedad. Sólo se compromete en las pequeñas tareas, o no puede realizar éstas sin ayuda
0 1 2 3 4
Tabla 10. Escala de Hamilton para la depresión (continúa en la página siguiente)
130
ESCALA DE HAMILTON PARA LA DEPRESIÓN
Inhibición psicomotora (lentitud de pensamiento y lenguaje, facultad de concentración disminuida, disminución de l a actividad motora) · Palabra y pensamiento normales · Ligero retraso en el habla · Evidente retraso en el habla · Di�cultad para expresarse · Incapacidad para expresarse
0 1 2 3 4
Agitación psicomotora · Ninguna · Juega con sus dedos · Juega con sus manos, cabello, etc. · No puede quedarse quieto ni permanecer sentado · Retuerce las manos, se muerde las uñas, se tira de los cabellos, se muerde los labios
0 1 2 3 4
Ansiedad psíquica · No hay di�cultad · Tensión subjetiva e irritabilidad · Preocupación por pequeñas cosas · Actitud aprensiva en la expresión o en el habla · Expresa sus temores sin que le pregunten
0 1 2 3 4
Ansiedad somática (signos físicos de ansiedad: gastrointestinales: sequedad de boca, diarrea, eructos, indigestión, etc; cardiovasculares: palpitaciones, cefaleas; respiratorios: hiperventilación, suspiros; frecuencia de micción incrementada; transpiración) · Ausente · Ligera · Moderada · Grave · Incapacitante
0 1 2 3 4
Síntomas somáticos gastrointestinales · Ninguno · Pérdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de pesadez en el abdomen · Di�cultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicación intestinal para sus síntomas gastrointestinales
0 1 2 3
Síntomas somáticos generales · Ninguno · Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas, algias musculares. Pérdida de energía y fatigabilidad. Cualquier s íntoma bien de�nido se clasi�ca en 2
0 1
Síntomas genitales (tales como: disminución de la libido y trastornos menstruales) · Ausente · Débil · Grave
0 1 2
Hipocondría · Ausente · Preocupado de sí mismo (corporalmente) · Preocupado por su salud · Se lamenta constantemente, solicita ayuda
0 1 2 3
Pérdida de peso · Pérdida de peso inferior a 500 g en una semana · Pérdida de más de 500 g en una semana · Pérdida de más de 1 kg en una semana
0 1 2
Introspeccción (insight) · Se da cuenta que está deprimido y enfermo · Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentación, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de d escanso, etc. · No se da cuenta que está enfermo
0 1 2
Tabla 10. Escala de Hamilton para la depresión (continuación)
131
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Manual de enfermería geriátrica
Las más utilizadas son la escala de Hamilton para la depre- • Farmacológico: se emplean inhibidores de la recaptación sión (Tabla 10) y la escala geriátrica de depresión de Yesavage de la serotonina que son de elección por su menor car(reducida) (Tabla 12). diotoxicidad, mayor seguridad en la sobredosis y menor toxicidad cognitiva tales como fluvoxamina, fluoxetina, El marco de referencia temporal es el momento de la entresertralina, paroxetina, citalopram y escitalopram. vista, excepto para los ítems del sueño, que se refieren a los La mirtazapina es un antidepresivo dual ya que actúa sodos días previos. Se suma la puntuación de todos los ítems bre el sistema noradrenérgico y el serotoninérgico. Tiene para obtener la puntuación global (Tabla 11). Proporciona efecto hipnótico y antianorexígeno. una puntuación de la gravedad del cuadro. La venlafaxina es un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina y de la noradrenalina. PUNTUACIÓN GRAVEDAD DEL CUADRO La agomelatina estimula la liberación de la melatonina y aumenta los niveles de noradrenalina y dopamina esen0-7 Estado normal cialmente en las áreas frontales. No actúa sobre la serotonina. 8-12 Depresión menor 13-17
Menos que depresión mayor
18-29
Depresión mayor
30-52
Más que depresión mayor
6.4.2. Ansiedad
Tabla 11. Puntuación total de la Escala de Hamilton
¿Está satisfecho con su vida? ¿Ha renunciado a muchas actividades? ¿Siente que su vida está vacia? ¿Tiene a menudo buen ánimo? ¿Se encuentra a menudo aburrido/a? ¿Teme que le pase algo malo? ¿Se siente feliz muchas veces? ¿Se siente a menudo abandonado/a? ¿Pre�ere quedarse en casa a salir? ¿Cree tener más problemas de memoria que el resto de la gente? ¿Piensa que es maravillo vivir? ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? ¿Se siente lleno/a de energía? ¿Siente que su situación es desesperada? ¿Cree que mucha gente está mejor que usted?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
PUNTUACIÓN TOTAL: *Sumar un punto por cada respuesta m arcada en negrita. 0-5: Normal 6-9: Depresión leve 10 ó más: Depresión establecida Tabla 12. Escala abreviada de depresión geriátrica de Yesavage
Tratamiento de la depresión
Es necesario que las personas tengan cierto grado de ansiedad como mecanismo de supervivencia. Sin embargo, este grado se convierte en patológico cuando es desproporcionado al estímulo que lo provoca. No suele aparecer por primera vez en la vejez. Hasta el 80% de los pacientes con diagnósticos de depresión tienen niveles altos de ansiedad. Puede presentarse de forma atípica u oligosintomática, predominando los síntomas somáticos. En la mayoría de los casos coexiste con otras patologías y hay que diferenciar si es primaria o secundaria, si es causa o consecuencia. Se caracteriza por hipervigilancia, tensión emocional y temores excesivos, aunque suelen aparecer al menos seis de los siguientes síntomas: temblor, desasosiego, tensión muscular, fatiga, disnea, taquicardia, sudoración, sequedad de boca, mareos, tiritona, disfagia (hiperactividad autonómica), insomnio, dificultad de concentración, irritabilidad (hipervigilancia). Suelen acontecer también alteraciones cognitivas, fundamentalmente de atención y concentración.
Las fobias son las presentaciones más frecuentes de esta patología en las mujeres.
Tratamiento
El tratamiento de la depresión en ancianos se lleva a cabo desde los siguientes ámbitos: El tratamiento de la ansiedad se lleva a cabo tanto desde el • Psicosocial: los soportes psicosociales son necesarios punto de vista no farmacológico, como farmacológico. para poder ayudar al paciente ante los acontecimientos • No farmacológico: hay que tener en cuenta que determivitales adversos que con frecuencia ocurren en este grunadas circunstancias, como son el déficit visual o el déficit po de edad. Incluyen terapéuticas cognitivas, interpersoauditivo o la disminución de otras capacidades, pueden nales, psicodinamias breves, familiares... Sus resultados actuar como precipitantes de cuadros ansiosos. Por ello son moderadamente eficaces. Es en este punto en el que es muy importante la correcta detección de estos déficit se centran los cuidados de enfermería. y su tratamiento. 132
La terapia cognitiva-conductual empleada conjuntamente con técnicas de relajación, de reestructuración cognitiva y de exposición han resultado muy eficaces sobre todo en los casos de fobias. • Farmacológico: los antidepresivos de la familia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina con acción dual son de elección en los trastornos de ansiedad en el anciano.
Los trastornos afectivos y la ingesta de fármacos inciden sobre una mala calidad del sueño.
Tabla 13. Cambios en el sueño con la edad
• Farmacológico: además de controlar el insomnio, hay
Tratamiento
El tratamiento del insomnio se basa en tratar los siguientes aspectos: • Hábitos higiénico-dietéticos: - Realizar ejercicio físico moderado durante el día, pero no antes de acostarse. - No dormitar durante el día. 6.5. Trastornos del sueño - Cenar dos horas antes de acostarse y no hacerlo copiosamente. Con el envejecimiento, el sueño sufre importantes cambios - Un vaso de leche o un trozo de queso antes de irse a cuantitativos y cualitativos en su estructura (Tabla 13). Los dormir puede ser beneficioso (el triptófano es un amitrastornos del sueño se encuentran en un 10-30% de la ponoácido inductor del sueño). blación general y sube al 45% en la población anciana. - Acostarse siempre a la misma hora. - No permanecer en la cama más de ocho horas. - Utilizar el dormitorio sólo para dormir. La cama ha de PATRÓN DEL SUEÑO ESTRUCTURA DEL SUEÑO ser confortable, emplear ropa cómoda y tener una temTiempo en la cama Aumenta Sueño no REM peratura adecuada. La habitación ha de encontrarse a oscuras y sin ruidos. Tiempo total de sueño Constante Fase I Aumentada - No beber líquidos cuando ya se va a ir uno a la cama. Tiempo de sueño Disminuye Fase II Aumentada - Intentar no administrar diuréticos en la cena. nocturno - Evitar el consumo de tabaco, café, alcohol y bebidas Tiempo en dormirse Aumenta Fase III y IV Disminuidas con cola pasada la media tarde. - Emplear medidas relajantes: lecturas intrascendentes, etc. - Si después de 30 minutos no se consigue dormir, es preDespertares nocturnos Aumentan Disminuido ferible levantarse, realizar alguna actividad y volver a como consecuencia Sueño REM acostarse una hora después. Cabezadas diurnas Aumentan del menor tiempo - Intentar no tener que dar alguna medicación durante de sueño nocturno Rendimiento Disminuye la noche. del sueño
6.5.1. Insomnio El insomnio se define como la alteración de la conciliación del sueño, con despertares frecuentes, despertar precoz o sueño no reparador. Será lo suficientemente grave como para provocar cansancio diurno o que se observen cambios en el carácter como, por ejemplo, irritabilidad o deterioro de la actividad diurna.
que evitar los efectos secundarios residuales durante el día. Los fármacos más usados son las benzodiacepinas de vida media larga (de forma intermitente cada tres días), intermedia o media corta, o fármacos no benzodiacepínicos. También son útiles los antidepresivos sedantes. Los de vida media prolongada o intermedia pueden producir efectos todavía al día siguiente. Se debe elegir un fármaco que sea rápido en la inducción del sueño, que lo mantenga un mínimo de seis horas, que no altere la estructura fisiológica del sueño, que disponga de una vida media corta sin metabolitos activos durante el día siguiente, que no tenga efectos colaterales, ni produzca tolerancia ni dependencia.
Es relativamente frecuente que el anciano se acueste pronto y que realice varias "siestas" diurnas. Es importante llevar una historia detallada del sueño que incluya: horas totales de sueño, dificultad para conciliar el mismo, dificultad para 6.5.2. Hipersomnia mantenerlo, despertares precoces, nivel de actividad al día siguiente, sensación de fatiga, costumbre de dormir la sies- En el anciano las causas más frecuentes de hipersomnia son ta, rutina antes de acostarse y antes de dormirse, existencia las médicas: hipoglucemia, hipercapnia, hipotermia, hidrode factores precipitantes y duración del problema. cefalia. Las debidas a fármacos son menos habituales (anti133
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histamínicos, analgésicos, benzodiacepinas de vida media prolongada...). Su tratamiento consiste en atajar la causa que lo provoca.
6.6. Deprivación sensorial Las alteraciones sensoriales en los ancianos tienen alta prevalencia, pero lo más destacable es la importante afectación en la capacidad funcional, psicológica y social que provocan en este grupo etario: aumentan la dependencia, reducen la movilidad, incrementan el riesgo de accidentes y de caídas, dificultan la comunicación y las relaciones sociales, ocasionan mayor ansiedad y estrés. También afectan al nivel cognitivo y producen un riesgo más elevado de delirium.
progresiva y sin producir dolor, cambia el color de la pupila que de negro pasa a blanquecino. El tratamiento es mediante extirpación quirúrgica o po r medio de facoemulsificación (Figura 3), implantando posteriormente una lente intraocular. Instauración progresiva: · Catarata · Degeneración macular · Glaucoma crónico simple · Retinopatía diabética Instauración rápida: · Desprendimiento de retina · Obstrucción vascular · Neuropatía óptica isquémica · Glaucoma agudo Tabla 14. Causas más frecuentes de pérdida de visión en el anciano
6.6.1. Déficit del sistema visual Modificaciones oculares debidas al envejecimiento Las modificaciones oculares debidas al envejecimiento son las siguientes: • Modificaciones anatómicas: - Disminución de células endoteliales en la córnea que provocan opacidad. - Pupila más miótica por lo que entra menos luz. - Condensaciones en vítreo: "moscas volantes" o "puntos flotantes". - Cristalino más denso y menos elástico. - Pérdida de células en la retina y en las vías neurológicas. - Acumulación de productos no degradables como la lipofucsina en los fotorreceptores. • Modificaciones funcionales: - El cristalino pierde elasticidad provocando presbicia. - Existe menor adaptación a los cambios bruscos de luz,
Figura 3. Facoemulsificación
siendo más frecuente el deslumbramiento. • Degeneración macular asociada a la edad (DMAE): es la atrofia de las células de la región central (mácula) del - La percepción del color es menor y presentan mayor dificultad para seguir los movimientos oculares secuenepitelio pigmentario de la retina que causa pérdida de la ciales. visión central. Hay dos formas: - Hay peor percepción de la profundidad. - Seca o no exudativa: predominan las zonas atróficas. - Húmeda o exudativa: presenta neovascularización subretinal. El líquido seroso de la coroides se filtra y causa Patologías oculares más frecuentes en el anciano un desprendimiento parcial del epitelio de la retina. Las patologías oculares más frecuentes en el anciano están resumidas en la Tabla 14. Se produce disminución progresiva de la agudeza visual, alteración de la capacidad de detección correcta de los colores, cambio en la percepción del tamaño y de la for• Cataratas: es la opacificación del cristalino. Afecta de forma bilateral pero no presenta la misma evolución en ma de los objetos, deslumbramiento y pérdida del campo los dos ojos. Provoca visión borrosa, el paciente percibe visual central quedando indemne la visión periférica. como si estuvieran en una zona con niebla, hay mayor No existe tratamiento efectivo. La fotocoagulación con deslumbramiento, por lo que éste prefiere ambientes láser de las membranas neovasculares puede mejorar la poco iluminados. La agudeza visual desciende de forma evolución, si se detecta esta patología a tiempo. 134
• Glaucoma: es el aumento de la presión intraocular por
te diferentes procedimientos. Muchas veces la simple encima de 21 mmHg, lo que provoca concavidad y atroextirpación del cristalino (cirugía de catarata) resuelve fia de la cabeza del nervio óptico y pérdida del campo el problema y se consigue una bajada de la tensión, visual (Figura 4). cuando el cristalino era lo que cerraba el ángulo. Otras Existen diversos tipos de glaucoma: veces, esto no es suficiente y ha de recurrirse a otros procedimientos. Puede tratarse con colirios que bajan - De ángulo abierto o crónico simple: es la forma de glaucoma más frecuente (supone el 90% de los casos). la tensión, con láser y/o con cirugía. Muchas veces se Se produce una obstrucción crónica de bajo grado al necesita la combinación de varios tratamientos. drenaje del humor acuoso de la cámara anterior del ojo. Los factores de riesgo son la edad avanzada, los • Retinopatía diabética o microangiopatía diabética afecta antecedentes familiares, la diabetes y la miopía grave. a la microvascularización de la retina de forma crónica. El paciente percibe que va perdiendo la visión periExisten dos formas: férica. Es muy importante la prevención ya que si se - Exudativa: se caracteriza por la presencia de microainstaura el tratamiento a tiempo, se evita la progreneurismas, venas tortuosas, hemorragias en forma de siva pérdida de visión. El tratamiento intenta dismillama y puntuales. nuir la producción de humor acuoso (bloqueadores - Proliferativa: la isquemia de la retina provoca una neovas-adrenérgicos) o aumentar el drenaje (análogos de las cularización que se adhiere a la parte posterior del vítreo. prostaglandinas). Estos nuevos vasos pueden romperse provocando una hemorragia intensa en el vítreo y pérdida visual súbita.
Los pacientes refieren una pérdida progresiva de la agudeza visual, "moscas volantes", visión borrosa. En cuanto al tratamiento, el control estricto de la glucemia a largo plazo puede reducir la incidencia de retinopatía.
Urgencias oftalmológicas frecuentes en el anciano
Figura 4. Mecanismo de producción de glaucoma primario
- De ángulo estrecho o agudo: está ocasionado por la
Hay que hacer un diagnóstico diferencial del "ojo rojo" (uveítis anterior, glaucoma agudo, escleritis, queratitis o conjuntivitis aguda) ya que todas estas causas normalmente producen hiperemia conjuntival. • Hemorragia en el vítreo: normalmente se producen en casos de HTA o diabetes mellitus. El síntoma depende del grado de hemorragia y de la localización. Puede requerir sólo reposo o vitrectomía. • Desprendimiento de retina: consiste en la separación del epitelio pigmentario de la retina. El paciente refire que observa destellos luminosos, "moscas volantes" y un telón que impide la visión si el desprendimiento es importante. El tratamiento es quirúrgico. • Oclusiones vasculares: son de dos tipos: - Embolia de la arteria central de la retina: se produce una pérdida de visión fulminante. - Trombosis de la vena central de la retina: en este caso la pérdida de visión es menos brusca. • Herpes zóster ocular: causa queratitis, conjuntivitis,
epiescleritis y uveitis. obstrucción aguda del ángulo de la cámara anterior, por • Arteritis de la temporal o de células gigantes: el paciente lo que no puede drenar el humor acuoso. Se produce presenta historia de cefaleas temporales, sensibilidad en cuede forma aguda provocando dolor intenso, eritema, disro cabelludo y elevación de la VSG. Puede aparecer ceguera. torsión visual y cefaleas. El glaucoma de ángulo estrecho • Ceguera monocular transitoria o amaurosis fugaz: es puede controlarse bajando la tensión del ojo medianuna isquemia transitoria de la retina debida a émbolos. 135
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Manual de enfermería geriátrica
Cuidados de enfermería
• Hablar lentamente y pronunciando bien. El personal de enfermería debe conocer las repercusiones • Crear un ambiente silencioso para mantener una converpsicológicas y sociales que la pérdida de visión provoca en el sación. anciano. Algunas de ellas son las siguientes: mayor desorien- • Hablar levemente más fuerte que lo habitual pero no gritar. tación, inseguridad, dependencia, ansiedad y depresión. • Cambiar las frases por oraciones más cortas y sencillas si cree que no le entienden. Los pacientes deben estar informados sobre su proceso, sus • Cuando el paciente es portador de audífono, comprobar limitaciones y la forma de superarlo para poder seguir realique está en buen estado así como que está bien adaptado zando sus actividades. al pabellón auditivo. • Atender a la aparición de posibles tapones de cerumen Las medidas a tomar se enumeran a continuación: que aumentarían más el déficit auditivo. • Evitar barreras arquitectónicas como, por ejemplo, mue- • Cambiar los timbres por otros con sonidos más graves. bles que obstaculizan el paso, puertas entreabiertas, esca- • Acoplar señales luminosas que se enciendan cuando sueleras sin señalizar... nen los timbres. • Mejorar la iluminación sin deslumbrar. La luz natural es siempre mejor que la artificial. • Mejorar la discriminación de los límites de la visión: con- 6.7. Caídas. Inestabilidad. trastes, colores vivos. Trastornos de la marcha • Aumentar el tamaño de los objetos: carteles con letras grandes, calendarios grandes con dibujos visibles, relojes grandes. • Darle tiempo al anciano para que reaccione sin crearle Las caídas son uno de los problemas más importantes en la angustia. atención geriátrica. Suponen un fenómeno muy frecuente y una de las principales causas de lesiones físicas, de inca• Reforzar su autoestima. pacidad e, incluso, de muerte en este grupo de edad. La existencia de caídas en el anciano es uno de los parámetros 6.6.2. Déficit del sistema auditivo para realizar una valoración de "anciano frágil" en el mismo. La pérdida de audición asociada con la edad (presbiacusia) se considera normal hasta que afecta a la comunicación. La Las caídas crecen en frecuencia conforme aumenta la edad adaptación a la falta de audición por parte de los ancianos es pero a partir de 80-85 años disminuyen, quizá debido a la mejor que la existente a la falta de visión. Sin embargo, pue- reducción de la actividad física de estas personas. Siempre den mostrar las siguientes alteraciones en su comportamiento: en todos los tramos de edad es más frecuente en mujeres • Presentan alteraciones de carácter, se pueden agravar pa- que hombres. tologías mentales. • No reconocen su deficiencia. En general no aceptan el 6.7.1. Factores de riesgo uso de prótesis auditivas. • Se vuelven recelosos, desconfiados, inseguros. Temen co- Si se suman los cambios que se producen en el sistema musmeter errores. culoesquelético con el paso de los años, el resultado es una • Muestran indiferencia por el mundo que les rodea lo que persona anciana, que se encuentra especialmente predisconduce al aislamiento social y a la depresión. puesta a sufrir caídas. Este hecho provoca que los ancianos, en general, desarrollen miedo a caerse, por lo que van liEn la presbiacusia se comienza con una pérdida de la capa- mitando progresivamente su actividad, lo que contribuye cidad de audición de los tonos agudos y una mala discrimi- a agravar el proceso de envejecimiento fisiológico de sus nación de la palabra, sobre todo en ambientes ruidosos o huesos, músculos y articulaciones. conversaciones cruzadas en grupos. Cuando un paciente anciano sufre una caída, en un tanto por ciento de los casos muy elevado requieren hospitaliCuidados de enfermería zación. Este confinamiento en cama, aunque se trate de Los cuidados de enfermería están encaminados funda- periodos cortos, contribuye a la pérdida de masa muscular mentalmente al refuerzo psicológico o a proporcionarle al y ósea (desmineralización del hueso), favorece el estasis veanciano pautas de comunicación: noso, con riesgo de úlceras por presión, así como disminuye • Mirar de frente para que el anciano pueda observar bien la oxigenación cerebral, lo cual puede dar lugar a estados de los movimientos de la boca, los gestos y los movimientos desorientación transitoria, o en algunos casos, desembocar corporales. en demencias seniles.
136
Pero las lesiones por caídas no son sólo físicas. Caerse a ciertas edades supone, además de la posible fractura, también problemas psicológicos, ya que la persona tiende a desarrollar miedo a volver a sufrir una nueva caída, que le llevará a reducir su actividad, pero también es frecuente la aparición de un cuadro depresivo o deterioro cognitivo. En un alto porcentaje, la vida de la persona que sufre la caída no vuelve a ser la misma. Así, se pueden establecer una serie de factores de riesgo en el mecanismo de producción de las caídas: • Factores de riesgo intrínsecos: son aquéllos relacionados con el propio paciente que favorecen la aparición de las caídas, entre ellos destacan los siguientes: - Alteraciones específicas relacionadas con la edad: para controlar la postura de una persona es imprescindible mantener el centro de gravedad dentro de la base de sustentación que son los pies. Este control se realiza mediante las vías aferentes (visual, vestibular y propioceptiva), que han de integrar bien la información y dar una respuesta efectora adecuada (músculos, articulaciones y reflejos). Con el envejecimiento, el deterioro de la marcha es progresivo y definitivo y se encuentra agravado por la presencia de diferentes enfermedades. Según avanza la edad se modifican el centro de gravedad, la coordinación, los reflejos, el equilibrio, la fuerza, la flexibilidad, etc. Los trastornos de la marcha van a ocasionar aumento de morbilidad, caídas y limitación psicológica por miedo a caer, tal como se puede ver en las Tablas 15 y 16. • Factores de riesgo extrínsecos (derivados de la actividad o el entorno): los factores de riesgo extrínsecos vienen resumidos en la Tabla 17. • Prevención de caídas: los niveles de prevención, así como las medidas preventivas aparecen resumidas en la Tabla 18.
· Disminución de la velocidad
s o c i r t á i r e g s e m o r d n í S . I I I a c i n í l c a í g o l o t n o r e G
Tabla 15. Efectos de la edad s obre la marcha
· · · · · · · · ·
Disminución de la agudeza visual y alteraciones de la acomodación Angioesclerosis del oído interno Alteración de la conductividad nerviosa vestibular Disminución de la sensibilidad propioceptiva Enlentecimiento de los re�ejos de enderezamiento Disminución del tono y fuerza muscular Cambios en la marcha Hipotensión ortostática Degeneración de las estructuras ar ticulares Tabla 16. Cambios en el envejecimiento que predisponen a las caídas
· Suelos: deslizantes, irregulares, desniveles, encerados, contraste de colores, alfombras con arrugas o deslizantes o bordes levantados, cables u otros artefactos
· Iluminación: insu�ciente o demasiado intensa · Escaleras: peldaños altos sin señalizar los bordes y sin antideslizante, sin descansillo, sin pasamanos, iluminación inadecuada
· Cocina: suelos resbaladizos, muebles a alturas incorrectas, escalerillas inestables · Cuarto de baño: Sanitarios muy bajos, poco espacio, ausencia de barras agarraderas, falta de suelo antideslizante
· Dormitorio: alfombras deslizantes con bordes altos o doblados o con arrugas, objetos por el suelo, cables, camas altas y estrechas, sillas bajas
· Zapatos: inseguros, sin antideslizantes en la suela, sueltos altos · En la calle: aceras estrechas con obstáculos: farolas, s eñales de trá�co, contenedores. Pavimento en mal estado. Semáforos de breve duración, mala iluminación
· En los medios de transporte: escalones o escalerillas estrechas y altas sin antideslizantes en los bordes. Movimientos bruscos del vehículo. Tiempos cortos para entrar o salir Tabla 17. Factores de riesgo extrínsecos en la vivienda
NIVELES
MEDIDAS PREVENTIVAS
· Educación para la salud y promoción de hábitos saludables: ejercicio Primario
Secundario
6.7.2. Epidemiología de las caídas El accidente más común entre la población anciana es la caída acompañada de fractura, fundamentalmente, de cadera. Si se analiza
6 a m e T
· Aumento de la anchura y disminución de la altura y de la longitud del paso · Disminución de la cadencia · Disminución del ángulo del pie con el suelo · Prolongación de la fase bipodal · Reducción de tiempo de balanceo/tiempo de apoyo · Pérdida del balanceo de los brazos · Reducción de las rotaciones pélvicas · Menor rotación de cadera y rodilla
Terciario
físico, dieta equilibrada y variada, evitar hábitos tóxicos y evitar la automedicación · Medidas ambientales de seguridad del entorno · Detección precoz de factores de riesgo
· Identi�cación de factores de riesgo y actuar sobre ellos · Evaluación del anciano con caídas · Intervenciones médicas, rehabilitadoras, ambientales y psicosociales. Ubicar al anciano que se cae en el nivel asistencial geriátrico que precisa (consultas externas, hospital de día, unidad de media estancia, unidad de agudos, residencia temporal)
· Tratamiento de las complicaciones · Rehabilitar la estabilidad, la marcha, los trastornos de equilibrio · Psicoterapia. Tratamiento del síndrome poscaída
Tabla 18. Niveles de prevención y medidas preventivas de las caídas en el anciano
137
Manual de enfermería geriátrica
la población que vive institucionalizada en residencias o en asilos, la incidencia de las caídas puede llegar al 50%. A su vez, es más frecuente en mujeres que hombres, aunque conforme va aumentando la edad, esta proporción tiende a igualarse. Las consecuencias de las caídas abarcan un amplio abanico de posibilidades, desde lo más banal, como son simples lesiones superficiales, pasando por heridas profundas que precisan puntos de sutura, fracturas (fémur, Colles, vertebral…), hospitalizaciones, incapacidad funcional (bien por la aparición de secuelas secundarias a la caída, que ocasionan limitación o incapacidad funcional), alteraciones psicológicas (falta de confianza y pérdida de independencia, generadas por el miedo a volver a caerse, que provoca que el anciano, progresivamente, limite su actividad, depresión), hasta, incluso, la muerte (Figura 5).
6.8. Inmovilidad La capacidad de moverse es un indicador de salud. Así, se define como la capacidad de caminar o de desplazarse, la posibilidad de subir escaleras o de vencer obstáculos, y la capacidad de realizar transferencias de cama a silla, levantarse, acostarse y sentarse. La movilidad está relacionada con el grado de independencia de las personas.
La inmovilidad es el descenso de la capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria por afectación de las funciones motoras.
Muchos de los factores que influyen en el grado de movilidad de los pacientes entran de lleno en el terreno de la práctica de la enfermería. Gran parte de las evoluciones negativas de la inmovilidad pueden evitarse con un tratamiento correcto del paciente por parte del grupo cuidador. Los casos de fallecimiento, directamente relacionados La inmovilidad y las úlceras por presión son síndromes gecon el mecanismo de producción de la caída suelen es- riátricos que predisponen al anciano a ser un paciente de tar interconectados con las "caídas de largo tiempo", es alto riesgo ocasionándole numerosas complicaciones. La indecir, el anciano permanece largo tiempo en suelo, des- movilidad puede ser: pués del accidente, a expensas de que aparezcan factores • Inmovilidad aguda: cuando aparece de forma brusca y que pueden agravar la situación, como es la hipotermia, requiere un encamamiento o realizar vida cama-sillón y el sangrado (especialmente en pacientes en tratamiento dura tres días como mínimo. con anticoagulantes), la deshidratación, etc. La mortalidad • Inmovilidad absoluta: encamamiento prolongado y poscomo consecuencia de una caída se encuentra entre las turas limitadas. seis primeras causas de muerte en el anciano. Se considera • Inmovilidad relativa: limitación de determinados movique aproximadamente el 30% de los mayores de 65 años mientos y ejercicios musculares que no impide realizar sufrirá una caída, elevándose este porcentaje, situándose una vida relativamente normal pero sí que mantiene al en torno al 40% a partir de los 75 años. paciente sin todas las capacidades para deambular de forma adecuada.
6.8.1. Cuidados de enfermería Después de la valoración completa, el equipo de enfermería junto con el resto de los componentes del equipo interdisciplinar elaborará un plan de cuidados marcándose unos objetivos modificables en función de la evolución del caso. El personal sanitario debe intentar aumentar el grado de movilidad del anciano: si está en cama, se tenderá a levantar, si está sentado se procurará que pueda dar unos pasos aunque sea con Figura 5. Consecuencias de las caídas en el anciano
138
Enfermedades musculoesqueléticas · Osteoporosis. Osteoartrosis. Enfermedades reumáticas in�amatorias · Traumatismos con y sin fractura · Amputados · Otras
Musculoesqueléticas · Rigideces musculares y articulares y contracturas dolorosas · Pérdida de masa muscular y por tanto de fuerza · Osteoporosis con mayor riesgo de fractura con mínimos traumatismos
Enfermedades neurológicas · Accidentes cerebrovasculares · Enfermedad de Parkinson · Demencia en estadio avanzado · Neuropatías · Otras
Cardiovasculares · Trombosis arterial y venosa · Tromboembolismo pulmonar · Hipotensión ortostática · Insu�ciencia cardíaca
Enfermedades cardiorrespiratorias · Insu�ciencia cardíaca · Cardiopatía isquémica · Enfermedad pulmonar obstructiva crónica · Otras Alteraciones sensoriales Dé�cit visual y auditivo Debilidad generalizada · Neoplasias · Enfermedades endocrinas, hematológicas, infecciosas, alteraciones hidroelectrolíticas · Desnutrición · Otras Trastornos psíquicos · Depresión, ansiedad · Delirium o síndrome confusional agudo · Otras Cambios asociados con la edad · Disminución de los re�ejos · Pérdida de masa muscular · Otras Causas farmacológicas · Sedantes, analgésicos · Neurolépticos · Otras Causas sociales y ambientales · Abandono familiar, soledad · Falta de ayuda a domicilio · Barreras arquitectónicas · Otras Otras causas · Hospitalización con cuidados inadecuados · Incontinencia · Patología podológica · Dolor a cualquier nivel · Marcha inestable, miedo a caídas
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Respiratorias · Neumonías · Atelectasias · Hipoventilación Gastrointestinales · Estreñimiento, impactación e incontinencia fecal · Malnutrición · Deshidratación Genitourinarias · Retención e incontinencia urinaria · Cálculos en las vías urinarias Metabólicas · Catabolismo proteico · Intolerancia hidrocarbonada · Hipotermia Cutáneas Úlceras por presión Neuropsicológicas · Confusión · Depresión · Ansiedad · Alteraciones en coordinación, equilibrio y percepción · Inestabilidad y caídas · Privación y aislamientos sociales Funcionales · Dependencia · Institucionalización Tabla 20. Consecuencias de la inmovilidad en ancianos
Algunos pacientes tienden a disfrutar con la asistencia continua y la sobredependencia lo que habrá que evitar para no provocar una dependencia psicológica irreversible.
Prevención primaria
La prevención primaria consistirá en: • Promoción de la salud. • Mantener el grado de movilidad: gran ayuda, y así progresivamente. Se intentará valorar el - El ejercicio físico mejora la fuerza muscular, así como la posible cambio de vía de administración de la medicación deambulación, incrementa la masa ósea, mejora la hitendiendo siempre a la vía oral cuando sea posible para eviperglucemia, disminuye los niveles de triglicéridos, autar que las vías intravenosas inmovilicen más al anciano. Es menta el colesterol HDL, reduce la ansiedad y los síntopreciso aumentar la actividad mediante estimulación, visitas mas depresivos, mejora la capacidad de reserva cardíaca y paseos. y la extracción de oxígeno de tejidos periféricos. Tabla 19. Causas de inmovilidad en el anciano
139
Manual de enfermería geriátrica
- En ancianos enfermos, el ejercicio se ajustará a las ca-
pacidades. Para ancianos frágiles el ejercicio recomendado es de baja intensidad y aeróbicos. La aparición de dolor, disnea, inestabilidad o mareo hace reducir o incluso suspender el ejercicio. En ancianos sanos de menos de 75 años se deben practicar ejercicios de moderada a alta intensidad, aeróbicos y de resistencia. En ancianos sanos de más de 75 años se practicarán ejercicios de moderado esfuerzo y fortalecimiento.
Los tipos de ejercicios son los siguientes: • Potencia o fuerza muscular: con ayuda de pesas o poleas y escalones. • Resistencia: marcha, caminar ligero, ciclismo o natación. Aumenta fuerza y masa muscular. • Flexibilidad: estiramientos activos o pasivos. • Mantenimiento: subir cuestas, escaleras y peldaños, bicicleta o nadar. Mejoran el gasto cardíaco y disminuyen la frecuencia cardíaca. • Equilibrio: taichí y baile. Pueden reducir el número de caídas.
Prevención secundaria En la prevención secundaria es muy importante la detección precoz de un cierto grado de inmovilidad ("desuso"). Pueden ser casos agudos o insidiosos. Es importante adaptar el entorno del anciano para favorecer los desplazamientos y la autonomía, para lo que hay que: • Evitar las barreras arquitectónicas.
• Mantener el nivel sensorial. • Realizar adaptaciones técnicas. • Estimular la independencia en las ABVD y la AIVD con
una monitorización constante de ellas.
• Tener en cuenta la amplitud, el peso y la facilidad para
abrir y cerrar las puertas. • Amplitud en habitaciones y pasillos si es preciso movili zarse con silla de ruedas o andadores. • Retirar muebles que puedan impedir la deambulación y colocar muebles en sitios estratégicos que sirvan como punto de apoyo a la misma. • Barandillas en pasillos. • Emplear una iluminación adecuada con interruptores al alcance. • Eliminar alfombras, cables o cordones que puedan favorecer las caídas. Superficies antideslizantes y rampas de acceso. • Usar barras de sujeción en baños, elevadores de aseos, asiento en el baño, grifería de sencillo manejo. • Sustituir botones y cremalleras por velcros, prendas abiertas por delante y suelas antideslizantes en los zapatos. • Utilizar sillas sólidas, pesadas, con respaldo alto y apoyabrazos. La detección de la necesidad de ayudas técnicas para la deambulación debe ser también papel de enfermería: bastones y andadores que favorecen la estabilidad, permiten la descarga de las articulaciones afectadas, proporcionan una mayor seguridad en los desplazamientos y aumentan la confianza del paciente y de los cuidadores.
Prevención terciaria La prevención terciaria incluye evitar, retrasar o disminuir las complicaciones de la inmovilidad antes mencionadas. Además también hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: • Movilizaciones pasivas diarias. En caso de no poder movilizar una articulación, hay que mantenerla inmóvil en posición funcional. • Deambulación precoz. Carga en vertical. •
Administrar heparina para evitar tromboembolismos.
• Drenaje postural de secreciones res-
piratorias, inspiraciones profundas y estimulación de la tos. Fisioterapia respiratoria. Figura 6. Muletas
140
• Dieta con residuos, masajes abdominales, laxantes o ene-
6 a m e T
mas para evitar estreñimiento. • Atención a la demanda de ganas de orinar, líquidos abundantes, control de diuresis, detección de signos y síntomas de infección urinaria. • Dietas individualizadas según características y necesidades del paciente, higiene oral adecuada. • Higiene e hidratación de la piel (agua tibia, jabones neutros, secado cuidadoso, uso de cremas hidratantes en cantidad). Cambios posturales. Protección de prominencias óseas, ropa de cama limpia, seca y estirada. Cambio de pañal cuando sea necesario con higiene de genitales y pliegue interglúteo e inguinales. • Estimulación afectiva, sensorial y temporoespacial. Se inicia con el control postural: alineación postural de forma simétrica del cuerpo, evitando posturas antiálgicas o viciosas, así como los cambios posturales cada dos horas al inicio. Es importante manejar los protocolos de actuación en relación a la incontinencia, la realización de movilizaciones para evitar la espasticidad y las contracturas, y el mantenimiento de una adecuada hidratación y nutrición.
6.9. Úlceras por presión Es una lesión de origen isquémico localizada en la piel y en los tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea que se produce en cualquier parte del cuerpo que sufre, o sobre la que se ejerce una presión prolongada sobre un plano duro, aunque no sea necesariamente intensa e independientemente de la posición en la que permanezca el paciente. Generalmente, se producen en zonas de aplastamiento tisular entre un plano duro externo y una protuberancia ósea (Figura 7 y Tabla 21).
s o c i r t á i r e g s e m o r d n í S . I I I a c i n í l c a í g o l o t n o r e G
Figura 7. Úlceras por presión
DECÚBITO SUPINO
· Cabeza. · · · · ·
Occipital Omóplatos Codos Nalgas Sacro Talones
DECÚBITO LATERAL
· · · · · · ·
Orejas Hombros Costillas Crestas ilíacas Trocánteres Rodillas Maléolos
DECÚBITO PRONO
· Orejas · Vértebras cervicales Acromion Esternón Mamas Crestas ilíacas Genitales (hombre) · Rodillas · Dedos pie
· · · · ·
SEDESTACIÓN
· Omóplato · Sacro · Talón
Tabla 21. Localización de zonas de riesgo de aparición de úlceras por presión
6.9.1. Fisiopatología
Los principales mecanismos que contribuyen al desarrollo de úlceras por presión son los siguientes: • Presión: fuerza que actúa perpendicular a la piel por el efecto de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos uno externo y otro del propio paciente, que ocluye el flujo sanguíneo con posterior hipoxia de Diversos estudios indican que entre un 3% y un 11% de los los tejidos y necrosis, si se mantiene. Es el factor más impacientes hospitalizados desarrollarán úlceras por presión portante de todos los que provocan úlceras por presión. y que un 70% de éstas ocurrirán en las dos primeras semaLa lesión debida a este mecanismo se produce fundamennas. En las residencias asistidas la incidencia oscila desde talmente en planos más profundos (músculo). un 9,5% en el primer mes de estancia, hasta un 20,4% a los • Fuerzas de cizallamiento, tangenciales, fricción o roce: dos años. son las fuerzas que actúan paralelamente a la piel, produciendo roces por movimientos o arrastre. La lesión ocasioEl mejor cuidado de las úlceras por presión es su prevención nada por este mecanismo se localiza fundamentalmente ya que un 95% de los casos son evitables. en planos más superficiales, sobre todo grasa subcutánea. Es una de las complicaciones más frecuentes secundarias a la inmovilidad. Su manejo adecuado es un indicador de calidad asistencial. Es un reto importante para los cuidados de enfermería.
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Manual de enfermería geriátrica
• Fuerza externa de pinzamiento vascular: combina los
efectos de presión y de fricción, por ejemplo, la posición de Fowler que causa presión y fricción en sacro. • Humedad: es un factor que añadido a los anteriores empeora la evolución ya que provoca maceración, dermatitis e infección, aumentando la susceptibilidad de la piel.
6.9.3. Clasificación Las úlceras por presión se pueden clasificar según su aspecto externo o según su extensión (tomando como referencia la profundidad), tal como se ve en la Figura 8 y en las Tablas 22 y 23.
6.9.2. Factores de riesgo El principal factor de riesgo para la aparición de úlceras por presión es la inmovilidad y, sobre todo, el mal cuidado de ella (véase síndrome de inmovilidad). Sin embargo, existen otros factores de riesgo que son los siguientes: • Fisiopatológicos: - Lesiones cutáneas: edema, sequedad de la piel, pérdida de elasticidad. - Trastornos del transporte de oxígeno: trastornos vasculares periféricos, estasis venoso, trastornos cardiopulmonares. - Déficit nutricionales: delgadez, obesidad, anemias, hipoproteinemias, deshidratación. - Trastornos inmunológicos: cáncer, infección. - Alteraciones del estado de consciencia: confusión, estupor, coma. Toma de fármacos que afectan al estado de consciencia. - Déficit motores: accidentes cerebrovasculares, fracturas. - Déficit sensoriales: pérdida de sensibilidad térmica y dolorosa. - Alteraciones de la eliminación: urinaria y fecal. • Derivados del tratamiento: - Inmovilidad impuesta: reposo aconsejado. - Tratamiento inmunosupresor: radioterapia, quimiote-
rapia. - Sondajes: con fines diagnósticos o de tratamiento.
• Situacionales: - Falta de higiene. - Arrugas en la ropa. - Objetos de roce. - Inmovilidad por diferentes motivos. • Del entorno: - Falta o mala utilización del material de prevención. - Desmotivación profesional por falta de formación y/o -
información específica. Sobrecarga de trabajo. Falta de criterios unificados en la planificación de las curas. Falta de educación sanitaria de cuidadores y pacientes. Deterioro de la propia imagen de la enfermedad.
142
Figura 8. Estadios de las úlceras
ÚLCERAS POR PRESIÓN SEGÚN ASPECTO EXTERNO
Estadio I Eritema persistente que no palidece al desaparecer la presión. Piel intacta
Estadio II Pérdida de continuidad de la piel de espesor parcial. Tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter super�cial. Afectación de epidermis, dermis o ambas
Estadio III
Estadio IV
Pérdida completa del grosor de la piel. Lesión o necrosis del tejido celular subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. Pueden presentarse lesiones con caverna, tunelizaciones o trayectos sinuosos
Pérdida completa del grosor de la piel. Destrucción y/o necrosis de tejido, o lesión muscular, tendones, pudiendo llegar al hueso. Pueden presentarse lesiones con caverna, tunelizaciones o trayectos sinuosos
Tabla 22. Clasi�cación de las úlceras por presión según su aspecto externo
• Profundidad: clasificar en grados según profundidad (Ta-
ÚLCERAS POR PRESIÓN SEGÚN PROFUNDIDAD
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Úlcera �na o delgada. Afecta epidermis y deja expuesta la dermis subyacente
Delgada. Afecta toda la piel desde la dermis hasta la grasa subcutánea
Úlcera que llega hasta la fascia profunda
La necrosis llega a los músculos, pudiendo afectar articulaciones y hueso
• • •
Tabla 23. Clasi�cación de las úlceras por presión según profundidad
•
6.9.4. Valoración
bla 23). Secreciones en la úlcera: cantidad, aspecto, olor, purulencia. Tejido existente en el lecho ulceral: tejido de epitelización, granulación, esfacelado, necrótico, tunelizaciones o fístulas. Estado de la piel perilesional: diferenciar la celulitis del eritema perilesional que rodea a casi todas las lesiones en vías de cicatrización. Buscar dolor, calor y enrojecimiento (rubor). Presencia o ausencia de dolor relacionado con la lesión.
6.9.5. Prevención
La valoración clínica comenzaría por realizar una evaluación del "riesgo" del paciente. Esta valoración se lleva a cabo mediante el uso de las escalas de valoración de riesgo para con ello comenzar lo antes posible con las medidas preventivas.
La prevención de las úlceras por presión es el objetivo principal en la lucha contra este síndrome. Es imprescindible comenzar cualquier medida preventiva lo antes posible. Estas medidas preventivas son las siguientes: • Cuidados de la piel: Las escalas de valoración de riesgo de úlceras por presión - Inspección del estado de la piel una vez al día intentanmás usadas son la escala de Norton (Tabla 24) y la escala de do coincidir con el momento del baño o con los camBraden. bios posturales: valorar si hay sequedad, excoriaciones, cambio de color, vascularización y humedad. Así, el riesgo de padecer úlceras por presión irá en función de - Mantener en todo momento la piel limpia, seca e hila puntuación obtenida en la escala de Norton, en este caso: dratada. • Riesgo alto: de 5 a 9 puntos. - Utilizar agua tibia y jabones neutros para la higiene de forma que se eviten irritaciones. • Riesgo medio: de 10 a 12 puntos. • Riesgo bajo: de 13 a 16 puntos. - Realizar secado meticuloso prestando especial atención a los pliegues cutáneos para evitar maceración y poste• No riesgo: más de 16 puntos. riores infecciones. La valoración de la úlcera se lleva a cabo de la siguiente - No utilizar tipo alguno de alcohol (colonias) sobre la piel. manera: - Diariamente, tras el baño, aplicar crema hidratante. • Localización y número de lesiones: los trocánteres, el - Usar lencería y pijama de tejidos naturales (algodón). La sacro, los glúteos y los talones son los lugares más freropa debe ser holgada. cuentes. - No realizar masajes sobre las prominencias óseas. • Estadio de la lesión: clasificar en estadios según aspecto - Evitar las fricciones en el baño y en los cambios posturaexterno (Tabla 22). Hay que retirar el tejido necrótico anles. Emplear técnicas adecuadas de posición, de transtes de clasificar el estadio. ferencia y de cambios de posición. • Área: diámetro de las lesiones circulares. Longitudes per- A los pacientes encamados en plano inclinado, habrá pendiculares mayores en las lesiones irregulares. que colocar freno para evitar deslizamientos. ESCALA DE NORTON
Puntos
Estado físico
Estado mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
4
Bueno
Alerta
Deambula
Completa
No
3
Regular
Apático
Con ayuda
Algo limitada
Ocasional
2
Malo
Confuso
Silla de ruedas
Muy limitada
Habitual
1
Muy malo
Estupor. Coma
Encamado
Inmóvil
Doble
Tabla 24. Escala de Norton de valoración de riesgo de úlceras por presión
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- En caso de incontinencia, la piel debe permanecer lim-
pia y seca, realizándose cambios de pañales y de empapadores con la frecuencia necesaria. - La superficie de apoyo de la piel no debe tener arrugas ni cuerpos extraños. • Reducir la presión: que se produce mediante los siguien-
tes aspectos: - La movilización: en el paciente encamado hay que cambiar de postura cada 2-3 h siguiendo un patrón de rotaciones y anotando la hora y la posición en la que se le coloca. No debe elevarse el cabecero más de 30o. Si el paciente está sentado, hay que movilizarlo cada hora. Si tiene autonomía, hay que indicarle que deambule cada 15 minutos. - Superficies especiales de apoyo: que se emplean para disminuir el factor presión. Manejan la presión de las siguientes dos formas: › Disminuyen la presión redistribuyendo la superficie de contacto. Actúan de manera estática y son útiles en pacientes con bajo riesgo de desarrollar úlceras por presión. › Alivian, reducen y eliminan la presión con sistemas de alternancia y/o de flujo de aire. Actúan de forma dinámica y son útiles en pacientes de moderado y alto riesgo de desarrollar úlceras por presión. Las superficies que han demostrado mayor eficacia son los colchones o colchonetas de presión alternante de aire que se colocan encima del colchón habitual y poseen diferentes cámaras que se inflan y desinflan espontáneamente por medio de un motor que llevan incorporado. Se puede presentar intolerancia al material. Para las posiciones de sedestación se usan los cojines de gel de silicona. El uso de flotadores (donuts) está contraindicado.
• Protección local ante la presión: su objetivo es proteger
una zona aislada de alto riesgo. - Protección de talones: venda y algodón formando una bota. Los dedos deben quedar sin cubrir pudiendo inspeccionar la piel. - Piezas de goma-espuma. - Borreguillo: disminuye la presión y el rozamiento y actúa como absorbente. - Ácidos grasos hiperoxigenados: funcionan a nivel de la dermis disminuyendo la isquemia tisular.
• Cuidados generales: son los siguientes: - Estado nutricional: seguir una dieta hipercalórica, hi-
perproteica y rica en vitaminas (A, C y complejo B) y minerales (zinc, cobre, hierro, arginina...). - Estado de hidratación adecuado.
144
- Evaluar y tratar las enfermedades concomitantes. - Continuidad de los cuidados.
6.9.6. Tratamiento El tratamiento de una úlcera por presión depende de su estadio y de la presencia o no de infección o de cavitación.
Muchas veces es más decisiva y curativa la experiencia y los conocimientos del personal de enfermería que lo realiza que el fármaco en sí. Conviene mantener el mismo tipo de cura una o dos semanas para ver si es efectiva o no, al igual que siempre hacerlo con todas las actuaciones de prevención (Tabla 25). • Úlcera estadio I: realizar limpieza de la lesión. Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados (Mepentol®, Linovera®). Evitar presión. • Úlcera estadio II, III y IV: si existe flictena, es necesario perforar con seda. Hay que realizar desbridamiento del tejido necrótico, limpieza de la herida, prevención y abordaje de la infección y elección del apósito adecuado a la misma.
Las técnicas que se emplean en el tratamiento de las úlceras por presión son las siguientes: • Desbridamiento: el tejido necrótico favorece la infección e impide la cicatrización por lo que es imprescindible retirarlo. Hay varios métodos que se pueden combinar y dar mejores resultados: - Desbridamiento quirúrgico: se realiza por planos y en diferentes sesiones, siempre comenzando por el área central. Se necesita bisturí, tijeras y pinzas. A veces incluso es necesario el quirófano. Para prevenir la infección conviene usar antiséptico antes y después de la cura dejándolo actuar al menos tres minutos. Puede disminuir algo el efecto del analgésico. Se recomienda analgesia tópica (gel de lidocaína) previamente. Puede provocarse alguna hemorragia que normalmente con presión o aplicación de apósitos hemostáticos remite. - Desbridamiento químico o enzimático: se emplean productos proteolíticos y/o fibrinolíticos como la colagenasa que van licuando el tejido necrótico. Se recomienda proteger la piel perilesional. Se realiza cura húmeda sobre el agente desbridante. - Desbridamiento autolítico: se realiza con cualquier apósito de cura húmeda y en especial con los hidrogeles. Hidratan el lecho ulceroso, efectúan una fibrinólisis y favorecen la actuación de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados. Es más lento pero menos traumático que el anterior. - Desbridamiento mecánico: no usado en la actualidad por ser excesivamente traumático y poco selectivo. Son curas secas que al retirarlas se llevan el tejido necrótico por arrancamiento o por fricción.
• Limpieza de la herida: con suero salino isotónico. Es Ante estos síntomas se deberá utilizar cura con antibiónecesario evitar la fricción. Los productos antisépticos tico tópico (sulfadiacina argéntica, ácido fusídico, meson citotóxicos sobre tejido de granulación, por lo que tronidazol o con apósito de plata con malla de carbón no son recomendables. activado).
Prevención y abordaje de la infección Para prevenir la infección, lo mejor es realizar un adecuado desbridamiento y limpieza. Se pueden observar los siguientes síntomas de aparición de infección: • Dolor. • Inflamación local. Eritema. • Olor. • Cambios en la cantidad y en la calidad del exudado.
Si persiste la infección más de dos semanas, se habrá de realizar cultivo de exudado mediante recogida de muestra con aspiración percutánea con aguja fina o biopsia tisular. El tratamiento antibiótico será sistémico si hay celulitis avanzada, osteomielitis, bacteriemia o sepsis. La infección puede aparecer por los siguientes factores: • Contaminación: toda la superficie de la epidermis está contaminada por microorganismos, ya que no es una superficie estéril. • Colonización: aquellas heridas con una carga bacteriana menor de 105 colonias/cm3. No retarda la cicatrización.
PROTOCOLO DE CURAS DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
Estadio I
Estadio de la UPP
· Eritema que no palidece · Piel intacta (calor, edema e induración)
Procedimiento general
Estadio II
· Pérdida parcial de la epidermis, dermis o ambas · Abrasión, ampolla o úlcera super�cial
Estadio III
· Pérdida completa de la piel que implica daño o necrosis del tejido subcutáneo con presencia de exudado
Estadio IV
· Pérdida total de la piel con destrucción extensa
· Afectación muscular, ósea y estructuras de sostén
· Abundante exudado
Identi�cación de la UPP y registro · Cura: - Limpieza de la úlcera con suero �siológico - Aplicar apósito sin recortar y excediendo en al menos 3 cm del borde de la lesión - Mantener la piel del tejido perilesional seca, manteniendo el lecho de la úlcera siempre húmedo - Si se ha de desbridar, aplicar povidona yodada en la piel circundante dejando secar 3 min. Valoración diaria - Continuar protocolo de prevención
· Registro de la actuación realizada Apósito
· Hidrocoloide extra�no · Hidrocoloide protector
Hidrocoloide extra�no
Hidroactivo
Hidroactivo
Cambios de apósito
· Deterioro · Evolución UPP
· Deterioro · Máximo cada 7 días
· Deterioro · Máximo cada 4 días
· Deterioro · Máximo cada 3 días
· Si �ictena: perforar
· Si esfácelos: retirar con
Igual al estadio III
con seda y seguir procedimiento · Valorar cantidad de exudado en la aplicación del apósito · Fenitoína tópica: 100 mg en 5 ml de solución salina NaCl al 9%, empapar una gasa y aplicar sobre la úlcera
bisturí · Si necrosis seca: cortes en placa necrótica; desbridamiento enzimático (colagenasa Iruxol); si no es e�caz, desbridamiento quirúrgico · Si UPP limpia: rellenar saco ulceroso con material hidroactivo
Procedimiento especí�co
Infección
Si existe antibiograma, administración sistémica de antibióticos según prescripción médica. La cura de UPP se realizará cada 24 h o si existe deterioro del apósito. Se seguirá el procedimiento general y además se recomienda: · Aplicar antisepsia previa al procedimiento cortante y esperar al menos 3 min para permitir su actuación. · Cubrir herida con compresas húmedas estériles dejando almohadillada la zona · Si existe presencia de mal olor y/o exudado abundante: aplicar apósito de carbón activado + plata + apósito secundario · Después de 2-4 semanas de seguir protocolo, si no mejora, usar antibiótico tópico para limpiar la úlcera, durante 2 semanas Tabla 25. Protocolo de curas de úlceras por presión
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Manual de enfermería geriátrica
Algunos autores dicen que un bajo nivel de carga bacteriana no causa daño tisular y estimula la cicatrización. • Elevada carga bacteriana: no hay signos clínicos de infección. Sí se retarda la cicatrización. • Infección local: aquellas heridas con carga de gérmenes superior a 105 colonias/cm3 en las que se encuentra daño tisular, signos clínicos evidentes de infección y no hay cicatrización. • Infección regional (celulitis, osteomielitis). • Infección general (sepsis).
Para el estudio de este síndrome geriátrico, es necesario repasar algunos conceptos básicos: • Alimentación: es la forma y manera de proporcionar al cuerpo humano los alimentos que le son imprescindibles. • Nutrición: se define como el conjunto de procesos gracias a los cuales el organismo recibe, transforma y utiliza las sustancias químicas obtenidas de los alimentos, que constituyen los materiales plásticos y energéticos necesarios para su adecuado desarrollo vital. • Malnutrición: es el estado de deficiencia (desnutrición) o exceso (hipernutrición) de uno o más nutrientes o calorías. Condicionando un aumento de la morbilidad y morEstimulación de la granulación y epitelización talidad. En el caso de los adultos mayores, la desnutrición Se necesita un ambiente húmedo que: es el tipo más frecuente de malnutrición y es el que verdaderamente se entiende como síndrome geriátrico. Esto no • Acelere el desbridamiento. quiere decir que el sobrepeso y la obesidad no sean pro• Estimule la granulación. blemáticas de salud que también aparecen en el anciano, • Reduzca el dolor. sino que no tienen "peso específico" para ser considerado • Proporcione confort al paciente. síndrome geriátrico. • Aumente la proporción de curación que no es que cure más rápido.
6.10.1. Factores Todos los apósitos conocidos están basados en la cura hú- que condicionan el estado meda incluidas las gasas impregnadas en suero salino. nutricional de la población anciana Elección del apósito
Los factores que condicionan el estado nutricional de la poLos tipos de apósitos que existen hoy en el mercado, su blación anciana son los que se explican a continuación. funcionamiento y sus recomendaciones de uso aparecen • Modificación de la composición del organismo: resumidos en la Tabla 25. - Disminución de la masa celular activa. - Reducción del agua corporal. Las características del apósito ideal son las siguientes: - Disminución de la masa magra (muscular). • Absorción justa del exudado y tejido necrótico por ab- Reducción de la masa ósea. sorción. - Aumento de la masa grasa. • Protección de la herida frente a agresiones externas físicas, químicas y bacterianas. • Cambios fisiológicos: • Proporción de ambiente adecuado en cuanto a humedad - Déficit sensorial y temperatura. Mantener la piel perilesional seca. - Boca: deterioro de la dentadura; disminución de la saliva; pérdida de papilas gustativas. • Biocompatible. • Seguro. No debe presentar reacciones alérgicas. - Gastroduodenales: disminución de ácido clorhídrico, pepsina, factor intrínseco; disminución de las enzimas • Acción analgésica. digestivas; disminución de la motilidad intestinal; atrofia • Facilidad de aplicación y retirada. No deja residuos. de la mucosa intestinal; pérdida de fibras musculares. • Flexible y confortable. Es adaptable a lugares difíciles. • Permanencia prolongada en la herida. Mínimo tres días.
6.10.2. Prevalencia de patología
6.10. Desnutrición La desnutrición en el adulto mayor es con frecuencia infravalorada y en ocasiones considerada como parte normal del envejecimiento. Enferman más los ancianos desnutridos y se desnutren más los ancianos enfermos. Hasta dos de cada tres casos de desnutrición se deben a causas reversibles. 146
La prevalencia de la desnutrición está provocada por los siguientes factores: • Náuseas y vómitos. • Cirugía digestiva. • Enfermedad hepática crónica. • HTA. • Nefropatía crónica. • Diarrea.
• Neoplasia. • Diabetes mellitus. • Hiperlipidemia.
6.10.3. Problemas de la desnutrición
- Ausencia de reconocimiento del aumento de las necesi-
dades nutricionales ante la enfermedad actual. - Instauración retrasada del tratamiento nutricional hasta que el paciente presenta un grado grave de malnutrición. - Falta de un control objetivo de la evolución del estado de nutrición.
La desnutrición en la población anciana provoca: • Problemas funcionales: - Dependencia para la movilización y el desplazamiento. - Barreras arquitectónicas. - Dependencia para preparar y cocinar los alimentos. - Dependencia para el consumo del alimento cocinado.
6.10.5. Requeri mientos nutricionales del anciano
• Problemas psíquicos: - Deterioro cognitivo. - Depresión.
Macronutrientes
• Problemas socioeconómicos: - Soledad. - Viudedad. - Jubilación. - Falta de recursos económicos.
Los requerimientos nutricionales del anciano son los que se explican a continuación.
• Calorías: el metabolismo basal se reduce sólo un 5% por
década a partir de los 65 años; por tanto, las necesidades energéticas se mantienen en cantidades muy parecidas para niveles iguales de actividad que el adulto. Para calcular el gasto energético total se multiplica el metabolismo basal por un factor de corrección según el grado de actividad y el grado de estrés metabólico. El nivel de actividad suele estar reducido en el anciano con respecto 6.10.4. Tratamiento de la desnutrición al adulto. El tratamiento de la desnutrición se aborda tanto desde el • Proteínas: el poder calórico de las proteínas es de punto de vista farmacológico como desde la educación en4 kcal/g. Las necesidades son similares a las de los adulfermera para que el paciente asuma unas normas básicas de tos (10 a 15% de las calorías diarias). Aportes de más alimentación. del 20% de las calorías pueden ser excesivos para la reducida función renal del anciano. La mitad de las calo• Fármacos: es necesario que el paciente evite la toma de los siguientes: rías proteicas han de ser de origen animal, por su mayor valor biológico. Las poblaciones con alto consumo de - Hidróxido de aluminio: interfiere la absorción del hierro, calcio y fósforo. carnes en conserva (con altos niveles de nitritos como por ejemplo ahumados, salazones y curados) presentan - Laxantes a base de aceites minerales: entorpece la absorción de lípidos y de vitaminas liposolubles provomayor incidencia de algunos cánceres digestivos. Todos cando malabsorción y esteatorrea. los lácteos, pescados y clara de huevo son buenas fuentes de proteínas en el anciano por su digestibilidad, alto - Anticomiciales: afectan la absorción de ácido fólico y vitamina B. valor biológico y facilidad de uso para menús blandos y triturados. - Diuréticos: depleción de iones como potasio, magnesio y zinc. • Lípidos: el poder calórico de los lípidos es de 9 kcal/g. Para poder cubrir las necesidades diarias de vitaminas li- Digital: puede provocar náuseas y vómitos que hacen rechazar el alimento. posolubles y de ácidos grasos esenciales es suficiente con que el 10% de las calorías diarias sea de origen lipídico - Captopril: alteración de la percepción de los sabores. y nunca se debe sobrepasar del 30%. De la totalidad de grasas ingeridas la distribución ha de ser de la siguiente • Falta de asunción de normas básicas: manera: - Falta de determinación del peso y talla. - Falta de una curva de estimación continuada de la evo- Reducción de la ingesta de grasas saturadas (grasa anilución del peso. mal, coco y palma presentes en margarinas y grasas inProlongación innecesaria del uso de soluciones glucosadustriales): inferior al 10%. La ingesta de grasas saturadas o salinas sin otros aportes. das aumenta el riesgo de arteriosclerosis y cáncer. - Falta de medición de las características de la ingesta. - Aumento de ingesta de grasas monoinsaturadas (MUFA AGMI, ácidos grasos monoinsaturados) (aceite de oliva - Exageración del ayuno en los estudios diagnósticos. y otros aceites de frutos secos): 10-15%. Los ácidos gra- Nutrición inadecuada por sonda. 147
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sos trans son ácidos grasos monoinsaturados pero de • Desnutrición crónica o marasmo (calórica): es la pérdigrasas industrialmente solidificadas, son más aterogénida de peso a base de una disminución de la masa muscos aún que los ácidos grasos saturados. cular y de la grasa corporal. Resulta de una ingesta insuficiente. Se observa en los ancianos que la padecen una - Aumento de la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados (PUFA-AGPI ácidos grasos poliinsaturados) 10%. Estos disminución de parámetros antropométricos sin mayor ácidos son ricos en omega 3 como los del pescado azul: compromiso de la proteína visceral y del sistema inmunimejoran la respuesta inflamatoria e inmune, reducen la tario. Es un proceso lento y progresivo. caquexia del cáncer y la mortalidad coronaria. Ricos en • Desnutrición aguda o Kwashiorkor (proteica): supone ácidos grasos omega 6 como los de girasol, soja y maíz, una ingestión inadecuada de proteínas en situación de escon menor poder aterogénico que las grasas saturadas trés catabólico tales como tumores, infecciones, cirugía o pero mayor efecto prooxidante y cancerígeno que los traumatismos. El anciano mantiene su peso corporal, pero monoinsaturados y los poliinsaturados omega 3. se observa hipoalbuminemia marcada, edemas y una respuesta inmune alterada. Es de inicio brusco. - Reducción de colesterol: ingesta inferior a 300 mg/día. No hay indicación alguna de necesidad restrictiva en • Desnutrición mixta (caloricoproteica): es el tipo de despacientes con colesterol normal. nutrición más frecuente encontrada en el adulto mayor. Los pacientes con esta patología presentan signos de los Carbohidratos: el poder calórico de los carbohidratos es dos tipos antes descritos. Es multifactorial. • de 4 kcal/g. Su ingesta no deben sobrepasar el 60% de las calorías totales diarias. Se aconseja tomarlos en forma de 6.10.7. Consecuencias de la desnutrición polisacáridos (cereales, tubérculos, verduras, frutas, leguminosas y lácteos). Las consecuencias de la desnutrición en pacientes ancianos • Fibra dietética: 25-30 g/día. Proporción insoluble/solu- son las siguientes: ble: 3/1. • Pérdida de peso y de masa grasa, flacidez y aparición de pliegues cutáneos. • Edema, hepatomegalia, diarrea. Micronutrientes: vitaminas y otros oligoelementos • Alteración de la respuesta inmunitaria, existe mayor incidencia de las infecciones. • Vitaminas: sus necesidades son muy similares a las de los adultos jóvenes. Con frecuencia se encuentran deficien- • Sarcopenia y pérdida de fuerza muscular, lo que supone cias clínicas y subclínicas de algunas vitaminas: vitamina un riesgo más elevado de caídas y de fracturas, riesgo de D, vitamina C, tiamina, vitamina A, piridoxina y ácido fóneumonía. lico. En general, estas deficiencias se deben a una baja • Astenia, depresión y mayor tasa de anorexia. ingesta o a alteraciones de la absorción y del metabolismo • Riesgo de intoxicación farmacológica por reducción de la provocadas por las alteraciones fisiológicas propias del enfracción libre de fármacos con alta afinidad por la albúmivejecimiento o en el contexto de algunas enfermedades. na y menor eficacia del metabolismo hepático. • Minerales: sus requisitos son muy similares a las de los • Aparición de los síntomas específicos de cada déficit. adultos jóvenes. Hay algunos minerales que suelen encontrarse disminuidos en los ancianos, como por ejem- 6.10.8. Valoración plo: calcio, hierro, zinc, selenio, cromo y magnesio por del estado nutricional del anciano una pobre ingesta, por disminución de su absorción o por aumento de pérdidas. Para la detección de riesgo de malnutrición existen una se• Líquidos: la ingesta de agua no debe descuidarse, ha de rie de escalas de valoración, una de las más conocidas es monitorizarse y prescribirse ya que la tendencia de la per- el Mini Nutritional Assessment (MNA) (Tabla 26). Esta tabla sona mayor es tomar menos agua de la debida. Es reco- recoge aspectos de la historia dietética, datos antropométrimendable ingerir de 1,5-2 l de agua al día además de la cos, datos bioquímicos y valoración subjetiva del anciano. que contienen los alimentos. Tiene una primera parte en la que se realiza un cribado del riesgo de malnutrición: si se obtienen 12 puntos o más, indica que es normal y que no es necesario pasar a la segunda 6.10.6. Tipos parte. de desnutrición caloricoproteica La malnutrición caloricoproteica es la anomalía nutricional Valoración clínica más frecuente en ancianos y aparece tras mantener una ingesta inadecuada en un tiempo prolongado. Los tipos de La valoración clínica supone la valoración de todos los facmalnutrición por este motivo son los siguientes: tores que influyen en el estado nutricional del anciano y la 148
A. ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, di�cultades de masticación o deglución en los últimos tres meses? 0 = Anorexia grave 1 = Anorexia moderada 2 = Sin anorexia
J.
¿Cuántas comidas completas toma al día (equivalentes a dos platos o postres)? 0 = 1 comida 1 = 2 comidas 2 = 3 comidas
K. ¿Consume el paciente productos lácteos al menos una vez al día?; ¿huevos o legumbres una o dos veces a la semana?; ¿carne, pescado o aves diariamente? 0 = 0 o 1 síes 0,5 = 2 síes 1= 3 síes
B. Pérdida reciente de peso (< 3 meses) 0 = Pérdida de peso >3 kg 1 = No lo sabe 2 = Pérdida de peso entre 1-3 kg 3 = No ha habido pérdida de peso C. Movilidad. 0= De la cama al sillón. 1= Autonomía en el interior. 2= Sale del domicilio.
L. ¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día? 0 = No 1 = Sí
D. ¿Ha tenido alguna enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses? 0 = Sí 1 = No
M. ¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al día (agua, zumo, café, té, leche, vino, etc.)? 0 = menos de 3 vasos 0,5 = de 3 a 5 vasos 1 = más de 5 vasos
E. Problemas neuropsicológicos 0 = Demencia o depresión grave 1 = Demencia o depresión moderada 2 = Sin problemas psicológicos
N. Forma de alimentarse 0 = necesita ayuda 1 = se alimenta solo con di�cultad 1 = se alimenta solo sin di�cultad
F. Índice de masa corporal (IMC = peso/(talla) 2 en kg/m 2) 0 = IMC < 19 1 = 19 < IMC < 21 2 = 21 < IMC < 23 3 = IMC > 23
O. ¿Se considera el paciente que está bien nutrido? 0 = malnutrición grave 1 = malnutrición moderada o no lo sabe 2 = sin problemas de nutrición
Evaluación del cribado (subtotal máx. 14 puntos) 12 puntos o más Normal, no es necesario continuar la evaluación 11 puntos o menos Posible malnutrición continuar la evaluación
G. ¿El paciente vive independientemente en su domicilio? 0 = Sí 1 = No H. ¿Toma más de 3 medicaciones al día? 0 = Sí 1 = No I.
P. ¿Cómo encuentra el paciente su estado de salud, en comparación con las personas de su edad? 0 = peor 0,5 = no lo sabe 1 = igual 2 = mejor Q. Circunferencia braquial (CB en centímetros) 0= < 21 0,5= 21-22 1= > 22 R. Circunferencia en la pantorrilla 0 = < 31 1 = > 31
¿Úlceras o lesiones cutáneas? 0 = Sí 1 = No
Evaluación global (máx. 30 puntos): De 17 a 23,5 puntos Riesgo de malnutrición Menos de 17 puntos Malnutrición Tabla 26. Mini Nutritional Assesment (MNA)
realización de una historia dietética. Consiste en una exploración física en la que se ha de observar con mayor detenimiento el estado de la cavidad oral, el grado de hidratación, la valoración de la piel, del tejido celular subcutáneo, del sistema musculoesquelético y de los órganos de los sentidos. Es muy importante evaluar la capacidad de masticación y de deglución. Finalmente debe realizarse la valoración del estado mental, del estado funcional y de la situación social.
Valoración antropométrica Los valores antropométricos se alteran con la edad más que cualquier otro índice nutricional. Estos valores y sus modificaciones son los siguientes: • Peso: pérdidas de peso no intencionadas del 2% en una semana o del 5% en un mes o del 7% en tres meses o del 10% en seis meses son indicativas de malnutrición, con 149
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independencia del peso actual. Por tanto, es muy importante hacer registros periódicos del peso del mayor. En ocasiones habrá que usar una balanza de silla cuando el anciano no pueda mantener la bipedestación. • Talla: este parámetro se ve afectado de forma importante con la edad pudiendo producirse una disminución de hasta 3-5 cm en el hombre y 5-8 cm en la mujer al llegar a los 80 años. Si la persona no permite la bipedestación para el tallaje, se puede usar la fórmula distancia rodilla-talón. • IMC: es la relación existente entre peso y talla (fórmula de Quetelec): Peso (kg)/talla2 (m2) Para la valoración de persona anciana, los rangos del IMC son los siguientes (es necesario tener en cuenta que son diferentes que para un adulto joven): - Obesidad mórbida: mayor o igual a 40. - Sobrepeso: igual o superior a 30. - Normal: 24-30. - Bajo peso: inferior a 24. - Desnutrición: por debajo de 21. • Pliegues y circunferencias: los pliegues miden la masa
grasa y las circunferencias cuantifican la masa muscular. Los datos que se valoran en este caso son: - Pliegue graso tricipital del brazo no dominante colgando en reposo, en el punto medio entre el acromion y el olécranon, o el pliegue subescapular. - Circunferencia del brazo no dominante también en el punto medio entre el acromion y olécranon y con el brazo colgando en reposo. También puede medirse la circunferencia de la pantorrilla.
Valoración analítica Los valores analíticos en los ancianos suelen alterarse antes que los antropométricos. Los valores a tener en cuenta son los siguientes: • Albúmina sérica: inferior a 3 g/dl. • Transferrina: por debajo de 100 mg/dl. • Prealbúmina: es un indicador sensible de cambios recientes en el estado nutricional. • Colesterol: menor de 150 mg/dl. • Hemoglobina: la anemia está frecuentemente ligada a la desnutrición. • Linfocitos totales: inferior a de 1.000 mm3.
6.10.9. Tratamiento y cuidados de enfermería de la desnutrición Los cuidados de enfermería respecto a la nutrición del anciano comienzan por una buena educación nutricional, que debe estar dirigida a los ancianos y a sus cuidadores. 150
Algunas de las metas que deben tenerse en cuenta en los programas de educación nutricional en el anciano son las siguientes: mantener la actividad física, preservar un peso corporal adecuado, mantener una dieta variada y una ingestión adecuada de líquidos, limitar el consumo de sodio, fomentar la preparación y el consumo de los alimentos en compañía, no fomentar el empleo indiscriminado de suplementos, evaluar los problemas de nutrición e identificar los sujetos con alto riesgo de malnutrición. Es muy importante el control de la pauta de la dieta más adecuada a cada caso, tanto en relación a la variedad y cantidad de nutrientes, como en la consistencia; un buen control de la ingesta, valorando la dificultad en la deglución que pudiera presentar; una valoración periódica del peso que puede ser cada seis meses en todos los casos, cada tres meses en casos de riesgo y cada mes o incluso cada quince o cada siete días en casos de malnutrición. Todo anciano tanto en su domicilio como institucionalizado debe tener realizada una valoración del riesgo de malnutrición con la escala MNA. Cuando se sospecha un déficit en la ingesta, debe abrirse una hoja de control de ingesta semanal donde el cuidador deje reflejado con exactitud lo que come el anciano a lo largo de cada día de la semana, indicando las cantidades. Con dicho control semanal se puede aproximar si existe o no un déficit en la ingesta: menor del 75% de los requerimientos, inferior a 1.000 kcal/día, por debajo de 3 g/día de proteínas durante más de un periodo de 7 a 10 días en anciano normonutrido o superior a 3-5 días en anciano desnutrido. Una vez detectado el riesgo de desnutrición, habrá que actuar sobre el motivo que provoca dicho riesgo para intentar solventarlo de la siguiente manera: con una dieta más adecuada a sus capacidades, tratamiento de la enfermedad de base, tratamiento de la enfermedad aguda intercurrente... Un aspecto de vital importancia y muy difícil de lograr, sobre todo en lo referente a la institucionalización del anciano institucional, es el adecuado aporte nutricional en las dietas de consistencia triturada que esta instituciones preparan, ya que en su elaboración se pierden muchos nutrientes. Esta dieta puede ser más adecuada cuando se elabora para consumir en un domicilio, para una o dos personas, pero no si es para un centro residencial u hospitalario, debe ir enriquecida.
Vías de elección de la alimentación Las vías de elección de la alimentación en el anciano son las siguientes: • Oral: la vía de elección es la oral realizando modificaciones de la dieta habitual y/o añadiendo el uso de suplementos.
• Enteral: sólo cuando la oral es imposible o insuficiente
aún con modificaciones y suplementos. Consiste en la administración de alimento directamente al estómago a través de sonda nasogástrica o gastrostomía, o al yeyuno mediante sonda nasoyeyunal o yeyunostomía. - Indicaciones: disfagia en cáncer o enfermedades neurológicas, desnutrición por negativa a la ingesta en caso de demencias. En casos de expectativa de supervivencia prolongada, la decisión de realizar gastrostomía o yeyunostomía se basa en la expectativa de necesidad de este tipo de alimentación por más de seis meses. Este tipo de sondas se colocan vía endoscópica (PEG: gastrostomía endoscópica percutánea), radiología intervensionista o durante el acto quirúrgico. - Modo de administración: bolo a jeringa (no recomenda-
da); perfusión intermitente por sistema de gravedad (la más frecuentemente usada); perfusión continua con bomba.
- Contraindicaciones: necesidad de reposo digestivo
(íleo paralítico o mecánico, hemorragia digestiva aguda, peritonitis aguda, perforación intestinal, isquemia intestinal grave, pancreatitis aguda); vómitos o diarrea graves; fístulas enterocutáneas; síndrome de intestino corto grave; malabsorción grave. - Complicaciones: neumonitis por aspiración; erosiones en nariz, estoma, esófago y estómago; extracción de la sonda; obstrucción de la sonda; perforación digestiva; contaminación bacteriana de la alimentación que produce diarrea; neumonía por aspiración; diarrea (malabsorción, antibióticos, antiulcerosos, procinéticos, infusión demasiado rápida o fría o con elevada osmolaridad y todas las causas de diarrea no dependientes del tipo de alimentación; estreñimiento; vómitos y distensión gástrica; hiperglucemia.
› Dietas trituradas: su ingesta no requieren mastica-
ción. Deben ser homogéneas sin huesos, espinas, pepitas ni pieles.
- Adición de alimentos de alta densidad en nutrientes: Proteínas: leche en polvo, queso rallado, clara de huevo cocida, atún enlatado. › Calorías: aceite de oliva virgen, nata, cremas de frutos ›
secos, chocolate, helados. › Vitaminas: zumos, lácteos, ensaladas y gazpachos.
- Uso de alimentos fortificados: cereales de desayuno con
vitaminas, zumos con fibra, leche con ácido fólico y calcio.
• Suplementos orales: son preparados farmacéuticos for-
mulados para su uso asociado a la dieta habitual aunque últimamente han surgido suplementos cuya composición cubre todas las necesidades nutricionales diarias.
6.10.10. Desnutrición en ancianos con ictus En el caso de pacientes que han sufrido un ictus, la disfagia aparece hasta en un 50% de los casos de ictus en fase aguda y se resuelve en la primera semana en el 70% de ellos. Debe sospecharse disfagia en todo paciente que presenta babeo, mal cierre de los labios, voz húmeda, restos de comida en la boca, tos, apnea o sofocación al beber. Generalmente afecta a la ingesta de líquidos aunque son las sopas con elementos sólidos las más difíciles de tragar. La aspiración de alimentos puede producir neumonitis química y posteriormente infecciosa, o directamente neumonía por aspiración de contenido bucal rico en bacterias patógenas.
• Parenteral: si existe intolerancia o contraindicación del
Los alimentos deben estar espesados y homogeneizados. uso de la vía digestiva. Es temporal. Es por vía intravenosa No se deben administrar alimentos secos que puedan discentral o periférica. gregarse en la boca (galletas, biscotes), los de consistencia - Indicaciones: contraindicación de alimentación ente- mixta (sopas) o los pegajosos (plátano, pan de molde). Hay ral u oral; Catabolismo grave; desnutrición grave; enfer- que evitar los enjuagues y los gargarismos. medad vascular e inflamatoria intestinal grave; intestino corto grave; obstrucción intestinal. En aquellos casos en los que no exista la posibilidad de usar - Complicaciones: infección por catéter; colestasis y es- la vía oral, se tendrá que optar por el empleo de la sonda teatosis hepática; atrofia mucosa intestinal; hipergluce- nasogástrica o la gastrostomía. mia; hipertrigliceridemia; su empleo tiene un coste muy elevado.
Preparados empleados en la alimentación del anciano Estos preparados se clasifican de las siguiente forma: • Alimentación básica adaptada: - Cambios en la consistencia: › Dietas mecánicamente blandas: alimentos que apenas requieren masticación sin huesos ni espinas.
6.11. Estreñimiento e incontinencia fecal 6.11.1. Estreñimie nto
El estreñimiento supone la evacuación de heces excesivamente secas, escasas (menos de 50 g/día) o infrecuentes (el 151
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Obstructivas
· · · ·
Neoplásicas Posquirúrgicas Vólvulos Herniaciones
· Enfermedad diverticular · Dieta inadecuada MECÁNICAS Funcionales
FARMACOLÓGICAS*
METABÓLICAS Y ENDOCRINAS
· · · · · · · · · · · · · · · · · ·
· · · · · · ·
en �bras* Proctitis Fisura anal Prolapso anal Hemorroides Colitis isquémica Colon irritable Síndrome de inmovilidad*
Laxantes Benzodiacepinas Antidepresivos tricíclicos Levodopa Antagonistas del calcio -bloqueantes Diuréticos Antihistamínicos Antiácidos Ácido fólico AINE Cualquier opiáceo Diabetes Uremia Hipopotasemia Hipercalcemia Hipomagnesemia Hipotiroidismo
Periféricas
· · · ·
Neuropatía autonómica Ganglioneuromatosis
Traumatismos Enfermedades del SNC: Parkinson, demencia, ictus y depresión* · Confusión*
• Impactación fecal (fecaloma): puede ocu-
rrir a nivel rectal o del colon. Provoca dolor tipo cólico en hipogastrio y es posible que se presenten casos de diarrea por rebosamiento. • Úlceras colónicas: provocadas por la necrosis de la pared del colon por la presión producida por la masa de heces. A veces aparece una pequeña rectorragia. • Fisura anal: causada por el esfuerzo al defecar. • Prolapso de la mucosa anal: también provocada por el esfuerzo al defecar de forma repetida. • Hernias: debidas a los aumentos de la presión intraabdominal. Alteraciones circulatorias: tales como he• morroides internas y externas. A veces incluso se producen dilataciones varicosas en las extremidades inferiores. • Vólvulo del colon: es más frecuente en la región sigmoidea. Se presentan con dolor abdominal, distensión y estreñimiento. Se puede complicar con necrosis de la pared intestinal provocando abdomen agudo. • Incontinencia fecal. • Retención urinaria.
Tratamiento y cuidados de enfermería
El tratamiento y los cuidados de enfermería Centrales en los casos de estreñimiento consiste en: • Consejo dietético: la fibra es un elemento fundamental en la dieta para conseguir una · Inercia colónica: disminución de los movimientos frecuencia y una cantidad de defecación del colon adecuada. Su mecanismo de acción lo ejer· Disminución de la percepción rectal: debido ce mediante el aumento de la masa fecal, a trastornos neurológicos o a haber inhibido CRÓNICO IDIOPÁTICO* voluntariamente el acto de defecar durante años (LA MAYORÍA) provoca proliferación bacteriana y disminu· Anismo: al intento de d efecar no se produce relajación ye el tiempo de tránsito intestinal al estimuo incluso se produce contracción del esfínter anal lar la motilidad colónica a través de los áciexterno con lo que se impide la expulsión de las heces dos grasos volátiles que se desprenden al ser Lo reseñado en cursiva, negrita y con * son las causas más frecuentes en el anciano destruida la celulosa por la flora bacteriana Tabla 27. Causas de estreñimiento del colon. Se aconseja consumir de 25 a 60 g/día número de deposiciones es inferior a dos o tres por sema(no menos de 25) en una proporción 3/1 en cuanna). La prevalencia del estreñimiento aumenta de forma to a insoluble/soluble además de 2 litros de líquidos al importante a partir de los 60 años. Es más frecuente en mudía. La fibra insoluble es más efectiva para el estre jeres que en hombres (Tabla 27). ñimiento y la fibra soluble controla más las diarreas. • Educación: - Pasar de 10 a 15 minutos sentado en el inodoro desComplicaciones del estreñimiento pués de desayunar hasta conseguir defecar. Si no lo Las complicaciones del estreñimiento en ancianos son las consigue, habrá que repetir después de comer y dessiguientes: pués de cenar. NEUROLÓGICAS
152
- Colocar un cajón de 30 cm de altura debajo de los pies
una vez esté sentado en el inodoro, ya que esta postura es más fisiológica y favorece el vaciado del recto. - Ejercicio: en particular aquellos ejercicios que potencian la prensa abdominal y el suelo pélvico. Pero todo tipo de ejercicio adaptado a las capacidades de cada uno, mejora el estreñimiento por ayudar a "mover el intestino". • Fármacos: cuando no son suficientes las medidas anteriores y la frecuencia, cantidad y consistencia de las heces no son las adecuadas. Se describen someramente los tipos de fármacos por orden de elección aunque la decisión de cuál usar se realiza de forma individualizada: - Agentes formadores de masa (plántago, metilcelulosa, salvado): hidratos de carbono de origen vegetal que no son absorbidos por el intestino humano. Debe ser acompañado de abundante líquido. - Laxantes hiperosmolares (lactitol, lactulosa): se absorben poco y con lentitud. Propiedades osmóticas. Retienen agua y electrólitos en la luz intestinal. Recomendado en ancianos sobre todo el lactitol por tener menos efectos flatulentos que la lactulosa. - Laxantes emolientes (aceite de parafina): ablandan las heces al facilitar la mezcla de agua y sustancias grasas en su interior. - Laxantes lubricantes (supositorios de glicerina): facilitan el tránsito de las heces y disminuyen la absorción colónica del agua. Sólo se puede usar cuando hay heces en la ampolla rectal. - Laxantes salinos u osmóticos (sulfato de magnesio, fosfatos): retienen agua en la luz intestinal por sus propiedades osmóticas. - Enemas (agua corriente, retención de aceite, fosfato sódico, suero fisiológico): no deben usarse los enemas de jabón por riesgo de colitis aguda por irritación de la mucosa. Sólo para uso de forma puntual y no de forma crónica. Cuando las heces están altas se recomienda la aplicación del enema a través de una sonda rectal previamente introducida hasta el tope. - Laxantes estimulantes de la motilidad (bisacodilo, fenolftaleína, aceite de ricino, senósidos A y B): irritan la mucosa intestinal, estimulan la motilidad colónica y alteran la absorción de agua y electrolitos. Uso de forma puntual. Eficaz para prevenir impactación fecal en ancianos inmovilizados. • Metodología: ante un anciano ya diagnosticado de es-
treñimiento y con el tratamiento implantado, hay que controlar la frecuencia, la cantidad y la consistencia de las heces de forma diaria recibiendo la información del propio anciano o de su cuidador y dejándola reflejada en su hoja de control de deposiciones. Al tercer día que
no esté reflejada defecación o ésta sea muy escasa, es recomendable que se ingiera una dosis de lactulosa o lactitol con agua caliente. Si no fuera eficaz, como segundo paso se pasará a aplicar un microenema realizando previamente un tacto rectal y valorando la presencia o no de heces en ampolla. Si tampoco es eficaz, como tercer paso se aplicará un enema directamente en ampolla rectal o a través de sondaje rectal previo si las heces estuvieran más altas. - Extracción de fecaloma:
1. Preparación del material: guantes de exploración no estériles, gel lubricante, empapador y una cuña. 2. Preparación del paciente: posición de decúbito lateral izquierdo con caderas y rodillas flexionadas. Colocación de empapador debajo de sus caderas. 3. Indicar al paciente que respire de forma lenta y profunda durante el procedimiento. Lubricar abundantemente el dedo índice enguantado. 4. Introducir el dedo en el recto del paciente, moviéndolo en círculo. 5. Extraer cualquier masa pequeña que se encuentre en el recto, vigilando la aparición de dolor o hemorragia. Controlar la frecuencia respiratoria y el nivel de conciencia. 6. Si el fecaloma es demasiado grande, intentar romperlo para extraer en varias trozos. 7. Tras extraer el fecaloma, sacar los dedos. Pedir al paciente que haga un poco de fuerza; si no se produce expulsión espontánea de heces, volver a realizar la maniobra introduciendo al máximo el dedo índice. 8. Aplicar enema de agua corriente. Lavar y secar el área perianal. Anotar la consistencia y el contenido de las heces, así como cualquier hallazgo anormal durante el procedimiento.
6.11.2. Incontinencia fecal La incontinencia fecal supone un problema de alta prevalencia en los ancianos. Antes de analizarlo en profundidad, es preciso recordar cuál es el mecanismo de la continencia fecal.
Mecanismo de la continencia Los elementos en la continencia fecal son los siguientes: • Colon sigmoideo y recto: actúan como reservorio. Permiten almacenar heces sólidas pero no heces líquidas. • Esfínter interno y externo: tienen una función de barrera hasta un umbral de distensión que relaja el esfínter interno (involuntario) y el esfínter externo si existe voluntariedad para defecar. 153
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Cuando las heces llegan a la ampolla rectal, se produce un • Tratamiento de la incontinencia anorrectal mediante reestímulo sobre la pared del recto, transformado en deseo de construcciones quirúrgicas. defecar, acompañado de una relajación refleja del esfínter • Medidas conservadoras: anal interno (músculo liso) y una contracción de la prensa - Medidas higiénico-dietéticas: programar las defecacioabdominal, del músculo elevador del ano y de una relajanes, aumentar la ingesta hídrica y de fibra, realizar ejerción del esfínter externo (músculo estriado) (fase voluntaria). cicio físico.
Tipos de incontinencia fecal
6.12. Incontinencia urinaria
Los tipos de incontinencia fecal vienen descritos en las Tablas 28 y 29. La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina que es objetivamente demostrable y que constituye un problema social e higiénico. La aproximación correcta des· "Ensuciar la ropa interior": mala higiene, hemorroides trombosadas, de enfermería debe ser promover la continencia y tratar la otras enfermedades perianales, diarrea, inmovilidad, demencia y incontinencia atendiendo a sus causas. depresión · Incontinencia de gas: común, poca trascendencia médica · Urgencia defecatoria: incontinencia de líquidos. Sienten las heces líquidas en el recto, pero son incapaces de mantener la continencia hasta llegar al baño. Causas más frecuentes: proctocolitis in�amatoria, colon irritable y diarrea grave · Incontinencia verdadera a heces líquidas: frecuente relación en el anciano con la impactación fecal por fecalomas; dis función del suelo pélvico y del esfínter anal Tabla 28. Tipos de incontinencia fecal menor
· Lesión del suelo pélvico: poscirugía, obstétrica, traumatológica y anomalías congénitas anorrectales
· Fármacos: laxantes, antibióticos, antiácidos, antihipertensivos, tiroxina, digital, propranolol, quinidina, colchicina, sales de potasio...
· Prolapso rectal completo · Cáncer de recto · Alteraciones neurológicas: centrales: ictus, demencia. Espinales: esclerosis múltiple, mielopatías, tumores. Periféricas: neuropatías
· Enfermedades miopáticas: distro�as y polimiositis · Enfermedades sistémicas: esclerodermia y amiloidosis Tabla 29. Tipos de incontinencia fecal mayor
Factores de riesgo Los factores de riesgo de padecer incontinencia fecal son los siguientes: • Impactación fecal por fecaloma. • Incontinencia urinaria. • Inmovilidad. • Enfermedades neurológicas previas. • Alteraciones cognitivas. • Edad superior a 70 años.
Tratamiento El tratamiento consiste en: • Corregir la enfermedad subyacente, si es posible. • Tratamiento farmacológico. 154
Puede producir desde una pequeña molestia hasta repercutir muy negativamente sobre la salud física y psicológica, y limitar en gran medida su actividad social. Las mujeres con incontinencia urinaria sufren significativamente más problemas emocionales y mayor aislamiento social (Tabla 30). REPERCUSIONES DE LA INCONTINENCIA URINARIA
Sobre la salud física · Infecciones y sepsis urinarias · Maceración y molestias cutáneas · Úlceras por presión · Inmovilidad · Caídas Sobre el bienestar psicológico · Vergüenza · Aislamiento · Depresión · Dependencia · Pérdida de la autoestima Consecuencias sociales · Estrés en la familia, los amigos y los cuidadores · Abandono de las actividades domésticas y sociales · Predisposición a la institucionalización Costes económicos · Dispositivos (pañales, sondas, bolsas de diuresis, colectores...) · Lavandería · Trabajo por parte del personal de enfermería y auxiliares y cuidadores · Tratamiento de las complicaciones (hospitalización) Tabla 30. Repercusiones de la incontinencia urinaria en el anciano
Casi dos tercios de los pacientes sufren incontinencia urinaria durante más de dos años antes de consultar por primera vez a un especialista y sólo se investiga un tercio de las detectadas. Los motivos de la tardanza en detectar esta patología son los siguientes:
• Se considera una consecuencia normal e inevitable del
envejecimiento o algo propio de la mujer, tanto por parte de los profesionales como del propio paciente y de los familiares.
• Se cree que es más "un fastidio" que un problema de salud.
• Existe poca confianza por parte del paciente en resolver
• Neurológicas. • Funcionales: deterioro físico o cognitivo. • Psicológicas: falta de motivación, depresión. • Iatrogénicas: cuidados inadecuados, fármacos. • Ambientales: barreras arquitectónicas.
6 a m e T
el problema, así como temor ante métodos diagnósticos o Con frecuencia la etiología es multifactorial. Es muy imporvergüenza para reconocer el problema. tante detectar las causas reversibles mediante el tratamiento • Hay un gran desconocimiento acerca del diagnóstico y etiológico adecuado. del tratamiento por parte de los profesionales sanitarios. El personal de enfermería refiere tener poco tiempo para D Delirium preservar la continencia en las salas hospitalarias y en las Drogas y fármacos: diuréticos, anticolinérgicos, sedantes, hipnóticos, antidepresivos, antipsicóticos, residencias, y tiene dificultades para supervisar fichas de bloqueadores , agonistas y incontinencia en ancianos que están en su domicilio. -adrenérgicos, antagonistas del calcio, Para considerar que un anciano no padece incontinencia ha de cumplir los requistos que aparecen en la Tabla 31. Función adecuada del tracto urinario inferior · Durante el llenado y almacenamiento de la vejiga: - La vejiga debe acomodarse a volúmenes progresivos de orina sin que aparezcan contracciones involuntarias - El esfínter uretral debe permanecer cerrado impidiendo la salida de la orina
· Debe existir sensación de llenado vesical · Durante el vaciamiento de la vejiga - La vejiga se contrae adecuadamente - No existe una obstrucción que impida la salida de la orina - Hay coordinación entre relajación de los esfínteres y contracciones vesicales
Función física adecuada · Movilidad adecuada para alcanzar el retrete · Destreza para usar el retrete o sus sustitutos y manejar la ropa Funciones cognitivas adecuadas · Capacidad para reconocer la necesidad de ir al retrete y encontrar éste o un sustituto · Capacidad para reconocer el momento y el lugar adecuados para realizar la micción Motivación para ser continente Ausencia de barreras arquitectónicas y factores iatrogénicos · Retretes o sustitutos accesibles · Disponibilidad de cuidadores · Evitar el uso de fármacos con efectos secundarios que comprometan la continencia siempre que sea posible Tabla 31. Requerimiento para la continencia
6.12.1. Causas de incontinencia urinaria Las causas de la incontinencia urinaria pueden ser múltiples. Entre ellas se encuentran las siguientes (Tabla 32): • Urológicas. • Ginecológicas.
R I
P
alcohol Retención urinaria Restricción ambiental: institucionalización, cambio de domicilio... Infección urinaria uretritis o vaginitis atró�ca In�amación: Impactación cirugía, enfermedad aguda, accidente Inmovilidad: cerebrovascular agudo, fractura de cadera... hiperglucemia, diuréticos, situaciones clínicas Poliuria: que cursan con edemas y originan nicturia (insu�ciencia cardíaca, insu�ciencia venosa periférica...) Polifarmacia Tabla 32. Causas de incontinencia urinaria aguda (DRIP)
6.12.2. Tipos de incontinencia Los tipos de incontinencia urinaria son los siguientes: • Incontinencia urinaria aguda: es de inicio brusco, generalmente relacionado con una enfermedad aguda o con un problema iatrogénico, remitiendo cuando éste remita. Un mal tratamiento puede provocar una incontinencia persistente. Ante una incontinencia aguda es preciso realizar analítica de orina, recoger datos de deposiciones y hacer tacto rectal. No hay que olvidar que realizar micciones no excluye una retención aguda de orina ya que puede ocurrir por rebosamiento. Durante la hospitalización es relativamente frecuente que ocurra incontinencia urinaria aguda debido a varios motivos: barreras (camas altas, barandillas, sueros, poca luz), inmovilización. Deben evitarse las adaptaciones ambientales, uso de sustitutos del retrete (cuña, botella), establecer un plan de micciones programadas (cada 2 o 3 h durante el día y de una a tres veces por la noche). Hay que tener cuidados especiales con la piel. El uso de pañales puede reflejar el deseo de no manchar la cama y disminuir la carga de trabajo asistencial, más que el de proteger al paciente y que éste mantenga su continencia. 155
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6.12.3. Intervención de enfermería más de tres semanas y no tiene relación con problemas en la incontinencia urinaria
• Incontinencia urinaria persistente: se mantiene durante
agudos. Son de los siguientes tipos:
- De esfuerzo: pequeñas pérdidas de orina cuando se au-
menta la presión intraabdominal (tos, risa, estornudos, ejercicio, correr, bajar escaleras...). Es debido a debilidad de musculatura de suelo pélvico y/o a incompetencia del esfínter uretral. Las causas más frecuentes son los traumatismos pélvicos en relación con partos o cirugía, la vaginitis atrófica posmenopáusica (por déficit de estrógenos), el prolapso uterino y el cistocele. Puede ocurrir en los varones intervenidos de próstata. Sólo se producen durante el día.
- De urgencia: pérdida involuntaria de orina asociada
con un intenso deseo de orinar (urgencia miccional). Se producen durante el día y la noche. El motivo es una hiperactividad del músculo detrusor de la vejiga de forma que éste se contrae involuntariamente antes de que la vejiga esté totalmente llena. Son debidas a lesiones del sistema nervioso central (ictus, demencia, parkinsonismo, hidrocefalia, tumores cerebrales...) o por trastorno del tracto urinario inferior (cistitis, uretritis, tumores, litiasis, divertículos, carcinoma vesical, prostatismo). - Por rebosamiento: pérdida involuntaria de orina asociada a vejiga sobredistendida. Es más frecuente en el varón. Se produce por: › Obstrucción mecánica (hiperplasia prostática benigna, carcinoma de próstata, estenosis uretral, cistocele, impactación fecal...). › Pobre contracción vesical (vejiga acontráctil): diabetes mellitus u otras neuropatías, lesiones espinales, fármacos anticolinérgicos. › Mala coordinación entre la contracción de la vejiga y la
relajación del esfínter (disinergia vesicoesfinteriana): esclerosis múltiple y otras lesiones medulares suprasacras.
La vejiga se distiende hasta que la presión intravesical supera la resistencia a la salida, orinando por rebosamiento. Se puede complicar con hidronefrosis e insuficiencia renal cuando la retención de orina es importante o mantenida. Las micciones son frecuentes y de pequeña cantidad con dificultad para el inicio, chorro de escasa fuerza, goteo posmiccional y tenesmo. Suele ir añadido a molestias abdominales bajas y a veces retención de orina (sondaje posmiccional con residuo de superior a 100 ml). - Funcional: pérdida involuntaria de orina asociada a incapacidad para ir al retrete o el uso de sustitutivos en el tiempo necesario debido a déficit funciones físicas o cognitivas, la falta de motivación o la existencia de barreras arquitectónicas. - Total: pérdida completa de control sobre la micción. Las causas más frecuentes son las lesiones nerviosas y las demencias en estadios avanzados. 156
La intervención de enfermería en la incontinencia urinaria y el tratamiento vienen resumidos en la Tabla 33. • Medidas generales y ambientales: educar, motivar y acon-
sejar al paciente y a sus familiares pidiendo su colaboración. • Terapias de conducta: especialmente para casos de in-
continencia urinaria de urgencia y funcional. - Entrenamiento o reentrenamiento vesical: para la incontinencia de urgencia y la aguda. Consiste en que el paciente vaya a intervalos fijos al retrete, tenga o no ganas de orinar o ya esté mojado, y que prolongue gradualmente los intervalos entre micciones. - Entrenamiento del hábito: se le indica que miccione a intervalos programados casi siempre se pauta cada dos horas. El objetivo no es entrenar la vejiga (como en el anterior) sino simplemente intentar mantenerlo seco. Se modificará el intervalo dependiendo de las micciones continentes y de las incontinencias, según la ficha de control miccional. El éxito depende de la disponibilidad y motivación de los cuidadores. - Terapia de la micción programada: llevar al paciente al retrete cada 2 h durante el día y cada 4 h durante la noche. El objetivo también es mantener al paciente seco. La diferencia con el anterior es la capacidad del paciente para ir al baño por sí mismo (aquél) o tenerle que llevar (éste). - Micción estimulada: se pregunta al paciente a intervalos regulares (cada hora) si quiere ir al retrete y si la respuesta es afirmativa, se le lleva.
• Ejercicios del suelo pélvico: esta técnica consiste en rea-
lizar contracciones y relajaciones simultáneas de la musculatura perivaginal, periuretral y perianal. Debe practicarse varias veces a lo largo del día (Tabla 34).
1. Permanezca en pie o sentado cómodamente sin tensión en los músculos de las piernas o el abdomen. Imagine que quiere controlar una diarrea y contraiga los músculos del ano. Repítalo varias veces hasta que consiga facilidad y q ue lo hace correctamente 2. Siéntese en el retrete cuando desee orinar. Empiece a orinar y haga cortar el chorro contrayendo los músculos de la zona. Repítalo tantas veces como sea necesario hasta que considere que lo tiene controlado. No contraiga los músculos abdominales 3. Siéntese en el bidé o utilice la ducha dirigiendo el chorro de agua hacia sus genitales. Corte el paso del chorro hacia el interior de su vagina contrayendo los músculos de la zona. Repítalo cuanto sea necesario hasta que lo controle. No contraiga los músculos del abdomen Una vez aprendidos, combine la realización de estos ejercicios uno detrás de otro y luego los tres juntos. Contraiga y cuente hasta cuatro antes de relajarlos, conforme coge práctica, intente llegar a 10 segundos de contracción para luego relajar. Los ejercicios debe realizarlos con la mayor frecuencia posible diariamente Tabla 34. Instrucciones acerca de los ejercicios de suelo pélvico
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Tratamiento
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Intervención de enfermería
· Ejercicios de suelo pélvico · Biofeedback · Reentrenamiento vesical
Enseñar al paciente y controlar su realización
Fármacos: estrógenos y agonistas -adrenérgicos; combinados aumentan su e�cacia. Indicaciones: · Incontinencia urinaria leve/moderada · Sin gran anormalidad anatómica · Sin contraindicaciones
Enseñar su utilización y advertir sobre posibles efectos secundarios
Cirugía: del prolapso o cistocele, suspensión del cuello vesical en mujeres sin anomalías quirúrgicas y sin respuesta a estrógenos, esfínter arti�cial, inyección de te�ón
Cuidados posquirúrgicos
· Estimulación eléctrica · Disminuir el peso en personas obesas
Dieta y ejercicio
s o c i r t á i r e g s e m o r d n í S . I I I a c i n í l c a í g o l o t n o r e G
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA
Tratamiento
Intervención de enfermería
· Entrenamiento vesical (mínimo 3 meses) · Micciones programadas · Biofeedback · Ejercicios del suelo pélvico
Enseñar al paciente y controlar su realización
Fármacos: anticolinérgicos y antidepresivos tricíclicos (si fracasa la terapia conductual), estrógenos (si hay vaginitis atró�ca)
Advertir y supervisar posibles efectos secundarios
· Estimulación eléctrica · Cirugía
Cuidados poscirugía INCONTINENCIA URINARIA POR REBOSAMIENTO
Tratamiento Retirar los fármacos causantes Cirugía: resección de próstata... Cateterismo vesical INCONTINENCIA FUNCIONAL
Causas Deterioro funcional y de la movilidad
Deterioro cognitivo
Inaccesibilidad a retretes o sustitutos
Problemas psicológicos
Impacto
· · · · · · · · ·
Incapacidad para levantarse de la silla Incapacida para andar hasta el retrete Incapacidad para llegar al retrete lo su�cientemente rápido Incapacidad para manipular la ropa Incapacidad para mantener el equilibrio Incapacidad para realizar el autocuidado sin ayuda
· · · · · · ·
Baños demasiado lejos Retrete demasiado alto o bajo Área del baño demasiado pequeña para permitir utilizar las ayudas Orinales, botellas o cuñas inadecuadas o lejanas
Incapacidad para encontrar el baño Lentitud en encontrar el baño Desconoce la respuesta ante la sensación de vejiga llena y/o qué signi�ca vejiga llena
Pérdida de atención y de motivación, aislamiento, depresión Incontinencia como forma de protesta o para llamar la atención Incontinencia aprendida a través de refuerzos negativos (di�cultad en alcanzar el retrete siendo continente y no haber respuesta por parte de los cuidadores) o de refuerzos positivos (colocar pañales en los hospitales) En todos los casos de incontinencia urinaria funcional ==> Terapia conductual. Entrenamiento del hábito, micción programada, micción estimulada Modi�cado de Jirovec, 1990.
Tabla 33. Intervención de enfermería en la incontinencia urinaria
157
Manual de enfermería geriátrica
• Elementos para mitigar los efectos de la incontinencia: - Absorbentes: son útiles cuando el paciente no respon-
gación debe hacerse si cumple uno o más de los siguientes requisitos: - La exploración puede conducir al diagnóstico de una enfermedad que es posible tratar. - La exploración puede llevar al diagnóstico de una enfermedad con mal pronóstico pero su conocimiento es importante para mejorar los cuidados a dar al paciente. - El paciente participa en un proyecto de investigación (para el que está informado y dado su consentimiento) en el que es necesario el diagnóstico.
de a las actuaciones anteriores o cuando van mejorando pero se quiere estar seguro por accidentes ocasionales. Son un refuerzo positivo para la incontinencia. Pueden provocar lesiones en la piel por irritaciones. - Colectores: son productos semejantes a un preservativo que terminan en un tubo que se conecta a una bolsa de diuresis. Sólo para los casos en los que ha fallado los anteriores tratamientos. Pueden causar irritación de la piel y balanitis. - Catéteres vesicales: sólo están indicados en los si- • Favorecer la dependencia: la sobreprotección ==> paguientes casos: sividad, dependencia y depresión. Es más fácil y rápido hacerle algo a una persona que intentar que lo haga ella › Incontinencia urinaria por rebosamiento no corregible con tratamiento médico o quirúrgico. de forma independiente. Animar a la independencia requiere tiempo y paciencia. › Incontinencia urinaria asociada a lesiones de la piel que hay que proteger. • Riesgos ambientales: › En casos de coma, enfermedad terminal o con deterioro - Síndrome del anochecer: episodios de desorientación, agitación y confusión cuando disminuyen los estímulos grave, en quienes los cambios de ropa son muy molestos. sensoriales en la oscuridad. Debe utilizarse el catéter más pequeño posible. No ha - Caídas: la absoluta seguridad no puede ser promovida de cambiarse regularmente sino sólo cuando existan para los viejos sin comprometer la independencia y la problemas. No es posible prevenir la infección urinaria. autonomía, que son los principales objetivos del cuidado. Los antibióticos sólo se prescribirán en los casos de in- Encamamiento: el "reposo en cama" puede provocar fección urinaria sintomática. consecuencias adversas en las primeras 24 h.
6.13. Iatrogenia La iatrogenia se define como el riesgo elevado que presentan los efectos secundarios de los fármacos y de otras intervenciones en las personas de edad avanzada. Se produce iatrogenia por las siguientes actuaciones: • Hospitalización: - Procedimientos diagnósticos o terapéuticos. - Restricciones de la movilidad y encamamiento. - Errores en la administración de fármacos. - Interacciones y efectos secundarios de los fármacos. - Malnutrición. - Caídas. - Infecciones nosocomiales. - Cuadros confusionales. - Mayor incapacidad al alta.
• Uso de fármacos: existe un elevado número de ancianos
que toman algún medicamento, lo que supone: - Elevada incidencia de efectos secundarios (Tabla 35) y reacciones adversas medicamentosas (RAM) (Tabla 36). - Uso de fármacos de baja utilidad terapéutica. - Las RAM son la forma más frecuente de iatrogenia. La OMS define las RAM como: "cualquier respuesta a un
fármaco que sea nociva o indeseable y que se produzca con las dosis utilizadas en el ser humano para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento".
6.13.1. Clasificación de las RAM
Las RAM se clasifican en los siguientes tipos: • Tipo A o intrínsecas: exageración del efecto farmacológico deseado. Dependen de la dosis, desaparecen al disminuir dosis y son predecibles. Son las más frecuentes. Elevada incidencia y morbilidad pero baja mortalidad. • Sobrediagnóstico: diagnóstico de determinados procesos • Tipo B o aberrantes: abigarradas e inesperadas. Habitualde forma poco estricta: demencia, incontinencia... mente mediadas por mecanismos inmunológicos: reacciones alérgicas o por citotoxicidad. No relacionadas con el • Infradiagnóstico: problemas de vista, oído y boca pasan desapercibidos y no se tratan. Infecciones de orina que no efecto farmacológico y no dependen de la dosis. No son se manejan al considerar al paciente demente o incontipredecibles, poco frecuentes pero con alta mortalidad. nente. Los diagnósticos olvidados con frecuencia son los • Tipo C: por tratamientos prolongados, como la aparición síndromes geriátricos. de tolerancia a ciertos fármacos. • Sobreinvestigación: exponer a riesgos y molestias a los • Tipo D: efectos farmacológicos retardados, como el popacientes sin que les reporte ningún beneficio. La investitencial carcinogénico o teratógeno de algunos fármacos. 158
· Edad avanzada: disminución del aclaración renal y alteraciones del · · · · · · · · · ·
metabolismo hepático. Modi�caciones de la composición corporal con disminución de la masa magra y del agua, y aumento de la grasa Sexo femenino: consumen mayor número de fármacos por mayor número de enfermedades y alta prevalencia de depresión infradiagnosticada Polifarmacia: tres fármacos es el número máximo que un paciente puede manejar correctamente Prescripción inadecuada: cuando tienen contraindicación absoluta, innecesarios, dosis y duración d el tratamiento excesivo, sin control adecuado, en ausencia de diagnóstico Reacciones adversas previas Existencia de enfermedades s ubyacentes Valoración clínica inadecuada Mal cumplimiento terapéutico Automedicación Estado nutricional alterado Alteraciones de la farmacocinética y farmacodinamia
· · · · · · · · · · · · ·
6 a m e T
Benzodiacepinas Neurolépticos Antiparkinsonianos Antieméticos Antihistamínicos Diuréticos Antihipertensivos Digoxina Cimetidina Antiin�amatorios no esteroideos Relajantes musculares centrales Corticoides Antiepilépticos Tabla 36. Fármacos que han de prescribirse con especial precaución
Tabla 35. Factores de riesgo de RAM en el paciente anciano
159
s o c i r t á i r e g s e m o r d n í S . I I I a c i n í l c a í g o l o t n o r e G
Manual de enfermería geriátrica
160
Gero ntol ogía clín ica IV.
Administración de fármacos y terapias complementarias
7.1. Introducción Los ancianos conforman el grupo de población que mayor número de medicamentos consume. A diferencia de los adultos, que suelen padecer una sola enfermedad en un momento determinado, los ancianos poseen mayor prevalencia de varias enfermedades, tanto agudas como crónicas, cuyas patologías se presentan a la vez.
7 a m e T
cientes mayores, hay que tener en cuenta que se trata de un grupo de población que con mucha frecuencia se encuentra polimedicado, por lo que el riesgo de sufrir Reacciones Adversas Medicamentosas (RAM) es mayor. Es más, algunos autores aseguran que la mayor susceptibilidad de los ancianos a sufrir RAM no depende tanto de la edad como de la presencia de pluripatología y de polimedicación en estos pacientes.
Diversos estudios establecen que son las mujeres las que en mayor número y con una frecuencia más elevada consumen Los cambios a nivel fisiológico que impone el hecho de en- medicamentos, relacionándose este hecho con la percepvejecer van a influir en la acción de los diferentes medica- ción que posee este grupo de población sobre su salud, que mentos en las personas ancianas. Éste es un hecho que ha suele ser más negativo, presentando un porcentaje de inde tenerse siempre presente cuando se realiza la prescrip- capacidad más alto y mostrando una mayor prevalencia de ción de fármacos a este grupo de pacientes, ya que va a de- dolor crónico y de afectación a nivel neurológico y afectivo, terminar el éxito del tratamiento o, por el contrario, no sólo en comparación con los hombres del mismo grupo etario. la no curación de la enfermedad, sino, incluso, la muerte por intoxicación medicamentosa o por reacción adversa, 7.2. Conceptos básicos en farmacología entre otras cosas. Además de las cuestiones puramente fisiológicas que inter- Las definiciones que se consideran fundamentales dentro fieren en el mecanismo de acción de los fármacos en los pa- del ámbito de la farmacología son las siguientes: • Farmacología: ciencia que estudia el origen, la composición, las propiedades químicas y físicas, los mecanismos de acción, absorción, difusión y excreción, el uso clínico y la toxicidad de los fármacos en el organismo. • Fármaco: es toda sustancia química capaz de interactuar con un organismo vivo, resultando útil para la curación, la prevención, las medidas paliativas o el diagnóstico de enfermedades. •
Farmacocinética: la farmacocinética estudia el modo en el que actúa el fármaco sobre el organismo. Se define como el conjunto de procesos biológicos que experimenta un fármaco desde el momento de su administración. Figura 1. Medicamentos
161
Manual de enfermería geriátrica
› Vía oral: es
la más empleada por su comodidad. La absorción tiene lugar en el estómago y en el duodeno. Es necesario que el fármaco sea liposoluble para poder atravesar la membrana lipídica de las células intestinales. › Vía sublingual: vía de absorción rápida, sólo utili zable en situaciones concretas y con un número reducido de fármacos, como los nitritos en cardiopatía isquémica o los antianginoso y antihipertensivo como el nifedipino, siendo su absorción casi inmediata. Mezclados con la saliva, se inactivan. › Vía parenteral:
· Intravenosa (i.v.): no se produce absorción, ya que el fármaco pasa directamente a la sangre por lo que el comienzo del efecto farmacológico es inmediato. Posee un riesgo de toxicidad mayor, dado que se alcanzan niveles plasmáticos de fármaco muy altos con pequeñas dosis. · Intramuscular (i.m.): esta vía de absorción es más rápida que la oral. Si el paciente está anticoagulado, está contraindicada.
Figura 2. Modo de actuación de un fármaco sobre el organismo
Los procesos farmacocinéticos son los siguientes (Tabla 1): - Absorción: es el paso del fármaco desde el lugar de administración hasta el torrente sanguíneo. La velocidad de absorción del fármaco va a depender de la vía de administración (Tabla 2 y Figura 3).
· Subcutánea (s.c.): vía de absorción rápida, aunque menos que la intramuscular. Puede autoadministrarse. · Otras: intratecal (administración en el espacio suba-
racnoideo), intradérmica, intraósea (vía de absorción muy rápida para situaciones de urgencia) e intraarterial (poco usada porque la mayoría de los fármacos producen vasospasmo, pero muy empleada para la administración de contrastes radiológicos).
Figura 3. Vías de administración
162
› Vía rectal: alternativa a la vía oral, pero sus niveles de
absorción son muy variables. Es muy poco utilizada, excepto en niños, fundamentalmente. › Vía tópica: se define como la aplicación local tópica del fármaco para afecciones de la zona (piel, ojos, oídos, nariz, boca, vagina). · Vía transdérmica: es la administración del fármaco sobre la piel, para su absorción transdérmica, como por ejemplo, parches de nitritos en cardiópatas, de estrógenos o de analgésicos. ›
PROCESOS FARMACOCINÉTICOS
Absorción
Paso del fármaco desde el lugar de administración, hasta el torrente sanguíneo
Distribución
· ·
→
→
· ·
Metabolismo
· · ·
Vía inhalatoria: vía de absorción rápida, se emplea
para la administración de aerosoles con efecto en bronquios, como broncodilatadores o glucocorticoides inhalados, o también para administrar anestésicos inhalatorios. La vía inhalatoria puede ser pulmonar o nasal.
Paso del fármaco de la sangre (unido a proteínas plasmáticas) a los tejidos (fracción libre) Si hipoproteinemia mayor fracción de fármaco libre mayor efecto mayor riesgo de toxicidad a igualdad de dosis Si in�amación aumenta irrigación aumento de concentración de fármaco en zona afectada
· ·
Eliminación
→
→
→
Biotransformación del fármaco en compuestos más fáciles de eliminar Productos de desechos o metabolitos inactivos A veces el metabolito es el producto activo Fundamentalmente tiene lugar en el hígado Fundamentalmente por vía renal También vía biliar, salival, leche materna, sudor o pulmonar
Tabla 1. Características de los procesos farmacocinéticos
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Oral
Sublingual
Parenteral
· · · · · · · · · · ·
La más usada por su comodidad Absorción en estómago y duodeno Necesario que el fármaco sea liposoluble para atravesar la membrana lipídica de las células intestinales El pH del estómago modi�ca la absorción del fármaco Si estómago vacío, menor tiempo de permanencia en el mismo menor riesgo de inactivación Si estómago lleno, menor exposición con la mucosa absorción más lenta Si fármaco irritante estómago lleno mayor tolerancia →
→
→
→
Absorción rápida, uso reducido Administración de nitritos en cardiopatía isquémica Administración de nifedipino en HTA y antianginoso Si se mezcla con saliva, se inactiva el fármaco
Intravenosa
No absorción, paso directo a sangre. Efecto inmediato. Mayor riesgo de toxicidad reacción ana�láctica, arritmia, vasodilatación y depresión miocárdica →
Intramuscular
Más rápida que v.o. Contraindicada en anticoagulación. Si shock hipoperfusión necesaria i.v.
→
→
Subcutánea
Más rápida que v.o., menos que i.m. Autoadministración (insulina)
Otras
Intratecal
Espacio subaracnoideo
Intraósea
Urgencias, absorción rápida
Intradérmica Intraarterial
Rectal
Tópica
Inhalatoria
· · · · · · · · · · ·
No fármacos
Alternativa a v.o. Poco usada absorción variable Introducción de supositorio tenesmo Niños e inconscientes
vasospasmo. Para contraste r adiológico
→
→
→
defecación
→
Aplicación tópica, para lesiones de la zona (vagina, piel, oídos, ojos, boca, nariz, mucosas) Colirios, gotas, geles… Transdérmica: parches, estrógenos… Aerosoles Efecto sobre los bronquios: broncodilatadores y glucocorticoides inhalados (no absorción sistémica) Anestésicos inhalatorios Vía pulmonar y nasal Tabla 2. Características de las vías de administración
163
7 a m e T s a i r a t n e m e l p m o c s a i p a r e t y s o c a m r á f e d n ó i c a r t s i n i m d A . V I a c i n í l c a í g o l o t n o r e G
Manual de enfermería geriátrica
- Distribución: es
-
-
el mecanismo mediante el cual el fármaco pasa de la circulación sanguínea unido a proteínas plasmáticas, a los tejidos, ya como fracción libre. Metabolismo: se define como la biotransformación del fármaco en compuestos más fáciles de eliminar. Tiene lugar fundamentalmente en el hígado. Eliminación: es la excreción de un compuesto, de un fármaco no metabolizado o de un metabolito, del organismo a través de la vía renal, fundamentalmente, la vía biliar, la pulmonar, la saliva, el sudor o través de la leche materna.
FÁRMACO AGONISTA/ANTAGONISTA4
Agonista
Antagonista
• Farmacodinamia: es
el estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos, así como de sus mecanismos de acción, es decir, el efecto del fármaco sobre el organismo. Va a depender de los receptores farmacológicos. Éstos son los siguientes: receptores de membrana (GABA, proteína G), receptores intracelulares (actúan sobre el ADN, como corticoides o quimioterápicos) y canales iónicos (anestésicos locales que bloquean los canales del Na+).
Antagonista competitivo: compite por el mismo receptor con el fármaco agonista, bloqueando su acción. A mayor concentración del agonista, es desplazado el antagonista Antagonista no competitivo: bloquean el efecto de agonista uniéndose al receptor por un sitio diferente al de éste Antagonista funcional: produce un efecto farmacológico opuesto al agonista, pero actuando sobre receptores diferentes Antagonista químico: reacciona químicamente con el agonista, impidiendo su acción, pero no interviene en los receptores, es una incompatibilidad química
o en casos
prolongada, con repetición de dosis a intervalos adecuados entre una y otra para conseguir un efecto mantenido durante días o meses. Perfusión continua: permite niveles plasmáticos del fármaco uniformes, con la posibilidad de modificar dosis de forma rápida y eficaz según el efecto deseado.
7.3. Anciano y fármacos Como ya se ha mencionado anteriormente, el uso de los medicamentos entre la población anciana está muy extendido, pero los efectos que producen no son siempre los mismos que en el caso de pacientes adultos.
• Fármaco agonista: es el fármaco que unido a su receptor
Existen diferentes factores que van a influir en la eficacia posee actividad intrínseca, es decir, es capaz de producir y en la seguridad de un tratamiento farmacológico de un un efecto biológico sobre él, ya sea positivo o negativo anciano. Éstos son los siguientes: (Tabla 3). • Factores no farmacológicos: Fármaco antagonista: se define como aquél que se une - Percepción, por parte del paciente o su cuidador, de la a un receptor pero que carece de actividad intrínseca, necesidad de atención profesional. Coexistencia de más de una enfermedad, tanto física es decir, no lo activa y, por tanto, no produce efecto como psicológica, que van a influir en la valoración del (Tabla 3). Reacción adversa: reacción nociva o indeseable que anciano y, por tanto, va a dificultar el diagnóstico correcto. aparece a dosis adecuadas, es decir, sin que exista sobre- Forma de presentación atípica de la enfermedad en dosificación. este grupo de población. -
•
Agonista puro: posee e�cacia su�ciente para desencadenar un efecto máximo Agonista parcial: produce un efecto menor que el fármaco agonista puro, tiene menor actividad intrínseca
Tabla 3. Características y tipos de fármacos agonistas/antagonistas
› Dosis repetidas: administración
•
·
·
aunque se encuentre en una concentración baja. del receptor de diferenciar unas sustancias de otras, aunque existan dos sustancias con características muy similares.
›
No posee actividad intrínseca; no activa al receptor, por lo que no produce efecto
·
·
- Especificidad: capacidad
de urgencias.
·
·
La acción del fármaco sobre los receptores va a depender de la serie de características que se citan a continuación: - Afinidad: capacidad del receptor de captar al fármaco,
- Capacidad de inducir una respuesta. - Pautas de administración: › Dosis única: en tratamientos esporádicos
Unido al receptor es capaz de activarlo y producir un efecto biológico, posee actividad intrínseca
164
- Alteraciones cognitivas o
defectos en los órganos de los sentidos que van a dificultar la adhesión al tratamiento. - Ancianos polimedicados, debido a prescripciones de distintos médicos, unido a la automedicación. Con frecuencia, los pacientes modifican las dosis pautadas según su propia percepción de su estado de salud. - Influencia de factores culturales y económicos q ue van a determinar el no cumplimiento de la prescripción médica. aquéllos que están definidos por las modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas asociadas al envejecimiento.
dé lugar a una elevada concentración de la fracción del fármaco libre en el plasma, con el consiguiente riesgo de toxicidad (mientras el fármaco está unido a la proteína no penetra en los tejidos). PROCESO FARMACOCINÉTICOS
· · · · · · · · · · · · · ·
Absorción
• Factores farmacológicos: son
Distribución
7.3.1. Modificaciones farmacocinétic as
de los medicamentos en el anciano
Metabolismo
El proceso de envejecimiento supone modificaciones funcionales y morfológicas continuas, lo cual da lugar a una disminución de la capacidad de adaptación y de la tolerancia al estrés. Los procesos homeostáticos que regulan el organismo no se modifican como tales con el envejecimiento, sino que la capacidad para superar los posibles desequilibrios que se pueden producir se ve mermada.
Eliminación
Así, se definen los siguientes cambios en los procesos farmacocinéticos con el envejecimiento (Tablas 4 y 5): • Absorción: el pH del estómago se modifica, aumentando, unido a una disminución de la motilidad gástrica e intestinal en general, lo que lleva a un incremento del tiempo de vaciamiento gástrico. Asimismo, se reduce la superficie de absorción gastrointestinal y el flujo esplácnico. Todos estos factores van a dificultar el paso de los fármacos ingeridos vía oral al torrente sanguíneo. La absorción de nutrientes, de vitaminas y de minerales, debido a los procesos antes expuestos, también puede verse alterada, por lo que el paciente anciano corre el riesgo de encontrarse en situación de malnutrición, influyendo este hecho aún más en la absorción que presentan en este grupo de población los diferentes fármacos. • Distribución: dado que el envejecimiento lleva implícito un aumento de la grasa corporal y una reducción de la masa muscular y del agua corporal total, habrá una disminución de la concentración de fármacos liposolubles en plasma (siendo mayor la cantidad del mismo en los tejidos) y un incremento de la concentración de los principios activos hidrosolubles, debido al menor volumen existente. Por tanto, la distribución de los fármacos en el organismo se ve claramente. También ha de tenerse muy en cuenta que en los ancianos el riesgo de malnutrición es importante, por lo que el estado de hipoproteinemia (albúmina, fundamentalmente) es muy frecuente. Esta situación es posible que
MODIFICACIÓN pH gástrico velocidad de vaciamiento gástrico super�cie de absorción motilidad intestinal �ujo esplácnico grasa corporal masa muscular agua corporal total albúmina plasmática capacidad oxidativa hepática �ujo sanguíneo hepático �ltrado glomerular aclaramiento creatinina �ujo sanguíneo renal
Tabla 4. Modi�cación de los procesos farmacocinéticos
PATOLOGÍA Insu�ciencia cardíaca congestiva
ALTERACIÓN FARMACOCINÉTICA
ALTERACIÓN EN EL ORGANISMO
· · · · ·
Bajo gasto cardíaco Edema mucosa gastrointestinal �ujo sanguíneo tubo digestivo �ujo hepático/renal �ujo sanguíneo regional
· · · ·
velocidad vaciamiento gástrico super�cie de absorción
absorción fármaco
absorción fármaco distribución fármaco metabolismo fármaco eliminación fármaco
Resección intestinal
·
Aclorhidria
producción de ClH
· ·
absorción fármaco ácido débil (barbitúricos)
Insu�ciencia hepática crónica
· ·
· ·
distribución fármaco metabolismo fármaco
Malnutrición
Hipoalbuminemia
distribución fármaco
Insu�ciencia renal
· · ·
Hipoalbuminemia �ltrado glomerular aclaramiento creatinina �ujo renal
· ·
distribución fármaco eliminación fármaco
resistencias vasculares �ujo renal
· · · ·
distribución fármaco eliminación fármaco
HTA Diabetes mellitus
·
· · · · · · ·
Hipoalbuminemia aclaramiento fármacos metabolizados en hígado
Nefropatía diabética Ateroesclerosis Arteriopatía coronaria HTA
distribución fármaco eliminación fármaco
Tabla 5. Patología/alteraciones en el organismo/farmacocinética
165
7 a m e T s a i r a t n e m e l p m o c s a i p a r e t y s o c a m r á f e d n ó i c a r t s i n i m d A . V I a c i n í l c a í g o l o t n o r e G
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• Metabolismo: puesto
•
que el hígado es un órgano fundamental en el metabolismo de la mayoría de los fármacos, cualquier modificación que éste sufra también va a influir en el metabolismo de los medicamentos dentro del organismo. La capacidad oxidativa del hígado va declinando con la edad, siendo mayor en hombres que en mujeres, aunque también existe una gran variabilidad individual; el tabaquismo influye más en esta disminución de la capacidad oxidativa que la edad en sí. También debe tenerse en cuenta que el flujo sanguíneo hepático disminuye hasta un 40% a partir de los 65 años. Eliminación: al igual que muchos otros procesos del organismo, la función renal (principal vía de excreción) también se va a ver afectada. La velocidad de filtración glomerular, el aclaramiento de la creatinina y el flujo renal sanguíneo se ven modificados con la edad, disminuyendo su actividad. Esta disminución en la actividad renal va a llevar unida una vida media del fármaco más prolongada, con el consiguiente riesgo de toxicidad aun en presencia de dosis correctas de fármaco.
7.3.2. Modificaciones
7.3.3. Reacciones adversas Uno de los principales problemas con tiene la población anciana es que con frecuencia se trata de pacientes polimedicados por pluripatología. Esto hace que sea difícil identificar cuál es el fármaco que está provocando la reacción adversa, ya que los síntomas o signos que presente es posible que procedan de cualquiera de los que tenga prescritos, o bien, no ser una reacción farmacológica. En el paciente anciano confluyen, habitualmente, más de una patología de base, lo que unido a las alteraciones en el metabolismo propias del envejecimiento, como la disminución de las funciones hepática y renal, producen una peligrosa mezcla, que se caracteriza por un alto riesgo de aparición de reacciones adversas a medicamentos. En ocasiones, las posibles reacciones adversas que pueden presentarse pasan desapercibidas para el paciente, la familia o el profesional de la enfermería, ya que se asemejan a estereotipos característicos del envejecimiento (confusión, alteraciones cognitivas, debilidad, somnolencia, caídas, incontinencia…) (Tabla 6).
farmacodinámicas en el anciano Diversos estudios parecen indicar que los ancianos son más sensibles a determinados efectos de los fármacos, aunque no se ha logrado determinar con exactitud los mecanismos involucrados. Con la edad se producen cambios en los diferentes receptores (hormonales, adrenérgicos y aminas biógenas), aunque su influencia sobre la acción de los fármacos no está determinada. Algunos estudios indican que esta alteración de los receptores provoca una mayor sensibilidad a los fármacos que actúan sobre el SNC, tales como sedantes, benzodiacepinas y analgésicos potentes. Como ya se ha comentado anteriormente, con la edad, la tolerancia al estrés y la sensibilidad de los procesos homeostáticos se ve mermada, lo que, indudablemente, va a afectar al comportamiento farmacodinámico de los fármacos. Pero sin duda, de todos los posibles factores, los que más van a influir en este cambio son las enfermedades. Las enfermedades crónicas son especialmente prevalentes en los ancianos y, con frecuencia, padecen más de una (diabetes mellitus, hipertensión, insuficiencia cardíaca, artritis, cáncer…), por lo que el efecto de éstas sobre la farmacodinamia va a tener una importancia relevante. Como regla general, se puede considerar que tanto la dosis efectiva como la dosis tóxica disminuyen con la edad. 166
FÁRMACOS
REACCIONES ADVERSAS
Antiin�amatorios
· ·
Antihipertensivos
Hipotensión
Bloqueadores de los canales del calcio
contractilidad miocardio
Diuréticos
· · · ·
Digoxina
Arritmias
Anticolinérgicos
· · · · · · · · · · · ·
Antidepresivos tricíclicos
Sedantes e hipnóticos
Irritación gástrica Hemorragia digestiva
Deshidratación Hiponatremia Hipopotasemia Incontinencia
Estreñimiento Retención urinaria Delirio Efectos anticolinérgicos Hipotensión postural Taquicardia Sedación Alteraciones cognitivas Conducción cardíaca prolongada Delirio Sedación excesiva Trastornos de la marcha
Fuente: Valenzuela, E. "Uso de fármacos en el adulto mayor" . Boletín de la Escuela de Medicina. Vol. 29, N.º 1-2, 2000.
Tabla 6. Reacciones adversas a fármacos prescritos con frecuencia en ancianos
Para poder determinar si una reacción adversa es realmente tal, se aplican una serie de criterios de causalidad, conoci-
dos como criterios de Karch y Lasagna. Estos criterios son • Factores económicos: coste del tratamiento elevado para los siguientes: los ingresos de la persona. • La existencia de una secuencia temporal razonable en la • Establecimiento de un horario: cuando existen varios aparición de los síntomas descritos anteriormente. fármacos que requieren pautas de administración distintas, puede contribuir a la falta de adhesión al tratamiento, • La manifestación patológica es conocida y no puede explicarse por el curso de la enfermedad que se está tratanolvidos, errores de administración… do o por los efectos de otro tratamiento. Es necesario, especialmente desde Atención Primaria, rea• Mejoría del paciente cuando el fármaco es retirado. lizar el seguimiento periódico de los tratamientos prescritos en ancianos polimedicados, con el objetivo de detectar posibles situaciones de riesgo que puedan desembocar en RECUERDA reacciones adversas o abandono del tratamiento. ativo de pacientes geriátricos requieren Un número signi fic ingreso hospitalario por reacciones adversas a alguno de los fármacos que tienen pautado, siendo el 75% de éstas potencialmente prevenibles. "Reacciones adversas a fármacos en los ancianos". Medicina.edu. Universidad Complutense de Madrid. Disponible en: http://www.ucm. es/info/fmed/medicina.edu/Geriatria/adversas.htm
7.4. Polimedicación en ancianos
7.5. Automedicación Además del problema que supone para el paciente anciano el hecho de estar polimedicado (mayor número de reacciones adversas, interacciones farmacológicas, etc.), se le suma la automedicación, entendida ésta no sólo como el hecho de consumir fármacos sin estar bajo prescripción médica, sino también como que a pesar de estar ingiriendo medicación sí prescrita, ésta no se consume en la dosis indicada, sino en la que el paciente o su cuidador perciben como necesaria.
Como ya se ha comentado, la polimedicación es un hecho muy frecuente en el paciente geriátrico. Además de los ries- Según diversos estudios, los productos que más se toman gos que presenta este grupo poblacional de sufrir reacciones fuera de la prescripción médica son vitaminas, remedios de adversas con más frecuencia por consumir más de un tipo herbolarios o caseros, aunque no se debe olvidar que tamde fármaco diferente, se le suma la dificultad en el cum- bién hay numerosos fármacos que se dispensan de maneplimiento del tratamiento, a mayor número de fármacos ra libre en las farmacias, y éstos sí que deberían estar bajo prescritos, más alta posibilidad de error en el correcto seguimiento del tratamiento. DIFICULTADES RECOMENDACIONES Algunos de motivos por los que no se sigue de forma correcta un tratamiento que incluya polimedicación son los que se citan a continuación (Tabla 7): • Falta de compresión: carencia de conocimientos básicos en salud, que contribuyen al no entendimiento del régimen prescrito. • Déficit cognitivos: alteraciones en la memoria, confusión, desorientación. • Limitaciones físicas: déficit en la visión, limitaciones en miembros superiores (dificultad para abrir envases, instilar gotas óticas o colirios…). • Reacciones farmacológicas adversas: la aparición de reacciones adversas puede llevar al paciente a suspender un tratamiento por miedo a que éstas puedan volver a presentarse. • Factores socioculturales: no saber leer, nivel cultural bajo, creencias religiosas…
Falta de comprensión Dé�cit cognitivos Limitaciones físicas Reacciones adversas
· · · · · · · ·
Información y lenguaje adecuado Valoración del grado de comprensión Códigos de colores, apuntes en calendarios, listas… Valoración del grado de comprensión Envases de fácil apertura, envases dispensadores… Valoración del riesgo de errores en la administración Informar al paciente de la necesidad de comunicar cualquier cambio en su estado de salud Informar de la importancia de no modi�car las dosis según su propio criterio
Factores socioculturales
· ·
Aportar información adecuada Conocer incompatibilidades tratamiento/creencias religiosas, ofreciendo alternativas
Factores económicos
· · ·
Prescribir fármacos genéricos (menor coste) Ayudas económicas No prescribir medicamentos si no son imprescindibles
Establecimiento de un horario
· ·
Tratar de ajustar las dosis a un mismo horario Si no es posible, usar dispensadores, código de colores…
Tabla 7. Recomendaciones para una correcta adhesión al tratamiento en polimedicados
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7 a m e T s a i r a t n e m e l p m o c s a i p a r e t y s o c a m r á f e d n ó i c a r t s i n i m d A . V I a c i n í l c a í g o l o t n o r e G
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prescripción médica (antiinflamatorios, analgésicos, antihistamínicos…) La mayoría de ellos no son nocivos para la salud en sí mismos, pero pueden contribuir a que la persona no solicite la evaluación profesional adecuada, accediendo a su correspondiente tratamiento, ya que es posible que lleguen a considerar que con estos productos soluciona su problema de salud. En otras ocasiones, son los que van a empeorar el cuadro subyacente de base o interaccionar con un tratamiento ya prescrito.
En los últimos años se está dando cada vez más importancia a las terapias alternativas. Así, han aparecido artículos acerca del uso de la aromaterapia para el tratamiento, entre otras patologías, de la demencia, basados en el hecho de que la comunicación verbal con los pacientes en estado avanzado de demencia es cada vez más difícil, conforme progresa el cuadro. Se ha empleado esta terapia con el fin de fomentar el reposo del paciente, reducir las alteraciones de la conducta y estimular el comportamiento motivacional. Todo esto, en un intento de reducir el consumo excesivo de fármacos, con los riesgo que lleva asociado, pero con resultados todavía no muy concluyentes.
A menudo, aunque existen fármacos que no pueden adquirirse en las farmacias sin receta médica (antibióticos o benzodiacepinas), se plantea otro problema, y es el del almacenamiento de medicamentos. Tras el cumplimiento de un tratamiento prescrito por el profesional, en los casos de reagudización de un cuadro, o de aparición de una enfermedad aguda, por ejemplo, a menudo se almacenan los excedentes de dicho tratamiento, lo que supone un doble problema: por un lado la persona tendrá acceso a una serie de fármacos, incluso que necesitan receta médica, con los que podría reforzar la automedicación, y por otro, en ocasiones el almacenaje de fármacos en condiciones no adecuadas (cocina o baño), o caducados, puede fomentar la aparición de reacciones adversas.
Otra de las terapias alternativas utilizadas, y ésta con resultados más definitivos, es la fitoterapia. A esto hay que unir el hecho de que los ancianos de nuestra sociedad han estado, por su propia historia de vida, muy unidos a los "remedios caseros", que incluían el uso de plantas medicinales. Esto hace que su actitud a la hora de tomar estos productos sea mucho más positiva y colaboradora, en términos generales. Aunque aún no se emplean de manera sistemática ni a nivel hospitalario ni ambulatorio, cada vez son más las voces que se alzan a favor de una colaboración entre ambos tipos de medicina, la tradicional y la moderna.
RECUERDA
RECUERDA
El cuarto de baño y la cocina son los dos lugares más comunes de almacenamiento de fármacos, viéndose aquí sometidos a cambios de temperatura y humedad que pueden afectar a las condiciones de conservación del fármaco.
"Es obvio que la fi toterapia puede prestar una ayuda importante en el tratamiento de los pacientes mayores, ya que en la actualidad estos fármacos muestran una gran efectividad que en algunos casos es superior a la que presentan ciertos medicamentos, sobre todo para el tratamiento de patologías menores. Además, gracias a ellos se puede obviar la toma de fármacos, disminuyendo así el riesgo de aparición de efectos secundarios".
7.6. Terapias complementarias El tratamiento de los ancianos, especialmente si presentan pluripatología, no debe basarse sólo y exclusivamente en los fármacos.
Ignacio Bachiller, presidente de la Sociedad Asturiana de Fitoterapia
Las principales modalidades terapéuticas de intervención complementaria por parte de la enfermera en Geriatría utiCon bastante frecuencia, hay pacientes que reivindican lizadas en la medicina moderna son: una continua atención profesional, demandando la pres- • Terapias destinadas al control de la activación. cripción de fármacos como único medio para solucionar su • Terapias dirigidas a la adquisición de habilidades sociales. problema. Pero nada más lejos de la realidad, en muchas • Terapias cognitivo-conductuales. ocasiones se trata de casos con un cuadro de depresión/an- • Terapias interactivas en familia. siedad encubierto, que son fácilmente abordables cuando • Terapias interactivas en grupos. son detectados, por ejemplo, en situaciones de aislamiento • Redes de apoyo social. social, viudedad reciente, etc., que pueden ser tratados con terapia psicológica u ocupacional, puesta en contacto con • Terapias destinadas al control de la activación: incluasociaciones, centros de mayores, entre otros, sin necesidad yen el control de la tensión física y mental con técnicas de respiración y de relajación. También abarcan técnide recurrir a más farmacoterapia. 168
cas de imaginería y de meditación. Entre las técnicas de relajación más reconocidas se encuentra el entrenamiento de relajación muscular progresiva (Jacobson) y el autógeno (Schutlz). • Terapias dirigidas a la adquisición de habilidades sociales: incluye las técnicas de modelado y el entrena-
miento en autoinstrucciones y en habilidades sociales. las terapias cognitivas-conductuales más importantes cabe destacar las siguientes: - Terapia racional emotiva. - Reestructuración racional sistémica. - Terapia cognitiva de Beck. - Técnica de solución de problemas.
• Terapias cognitivo-conductuales: entre
fase muy avanzada en lo que a aprobación de esta competencia se refiere; por otra parte, práctica ya aprobada en otros países. En nuestro país, el programa formativo básico universitario de las enfermeras, incluye farmacología, nutrición y dietética como materias fundamentales en la formación integral de los profesionales, y por tanto, relacionado con la prescripción. La nueva revisión de los planes de estudios de enfermería pone de manifiesto la relevancia de la carga lectiva de la farmacología, respaldando la competencia enfermera en el uso y en la prescripción de fármacos.
De entre lo propuesto, se distinguen tres tipos de prescripción enfermera: • Terapias interactivas en familia: destacan las escalas • Prescripción independiente o autónoma: basándose en de constructo y las intervenciones clásicas en grupo, así la valoración de las necesidades básicas (V. Henderson) como las intervención con familias desde un centro de del paciente, la enfermera establece un diagnóstico y un rehabilitación psicosocial. plan de cuidados. La prescripción se apoya en planes de cuidados estandarizados, desarrollados a partir de la me• Terapias interactivas en grupos y redes de apoyo social: el apoyo social es un factor que tiene un efecto protector todología enfermera. o benefactor sobre múltiples parámetros relacionados con • Prescripción colaborativa individualizada/dependiente/semiautónoma/complementaria: es el resultado del la salud, entre las redes de apoyo social predominan los grupos de autoayuda y los cuidados informales. consenso del equipo sanitario. Es consecuencia del cuidado, seguimiento y valoración de la evolución de patologías crónicas diagnosticadas y tratadas. Fundamentalmen7.7. Prescripción enfermera te está enfocada al paciente crónico. La prescripción enfermera viene siendo objeto de un profundo debate en los últimos años. A pesar de que la Ley de Garantías y Uso Racional de Medicamentos y Productos Sanitarios deja fuera de toda posibilidad la prescripción farmacológica enfermera, la Organización Colegial de Enfermería contestó de manera enérgica a tal Ley, consiguiendo el apoyo de todos los grupos políticos en el Congreso de los Diputados, posicionando a la profesión enfermera en una
• Prescripción colaborativa estandarizada/protocolizada:
se realiza en situaciones clínicas determinadas, dentro de un protocolo de actuación, consensuado de forma multidisciplinar, para la atención de la salud de la población.
La formación adquirida por el profesional de enfermería, tanto a nivel universitario, de postgrado como de experiencia asistencial, son los mejores baluartes para justificar la prescripción enfermera.
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Gerontología psicológica 8.1. Introducción La vejez es un fenómeno que forma parte del ciclo vital del ser humano; es la etapa final del proceso de desarrollo dónde se continúan manifestando cambios biológicos, psicológicos y sociales.
8 a m e T
8.2. La comunicación.
Procesos básicos aplicados al ámbito de la gerontología
El diccionario de la Real Academia Española define la comunicación como "la acción y efecto de comunicar o comuLa presencia más evidente de estos cambios comienza a nicarse entre dos personas". Según su etimología, comunicar partir de los 60 o 65 años. viene del latín comunicare, que significa "hacer común". Un envejecimiento saludable se relaciona con la adaptación a pérdidas vitales, al sufrimiento de enfermedades, al proceso de jubilación, a la reconciliación con los logros y fracasos, a la superación del duelo por la muerte de otros y a la aceptación de la propia.
Moreno afirma que la comunicación consiste en "intercambiar ideas, un acontecimiento, una vivencia. Preguntar para saber lo que se desea conocer y conseguirlo por medio de una respuesta. Dar una orden para inducir a una persona para que actúe o deje de actuar, invitar a obrar de tal o cual manera. Manifestar sentimientos, indignación, sorpresa, saLa vejez implica mantener la "integridad personal", evitando tisfacción, etc."
la desesperanza que puede ser ocasionada por la percepción de falta de sentido de la vida.
Según Rincón, la comunicación se caracteriza por distintos aspectos: Rodríguez, Isidro y Martínez (2004) mencionan que en • La comunicación habla de y desde la complejidad de los los individuos de edad avanzada se puede observar pérprocesos simbólicos y culturales. dida de interés por las cosas que los rodean, y en el plano • La comunicación asigna sentido desde el horizonte de las relacional, debido a su dificultad de adaptación, es posible culturas, las identidades y las sensibilidades. que tengan que enfrentarse a problemas de convivencia, • La comunicación funciona como productora de experiensin embargo, las mayores inquietudes, aun por encima del cias y prácticas de encuentro social. nivel económico y del de salud física, son la inactividad y • La comunicación relaciona lo narrativo con lo tecnológila soledad. co, lo popular con el mercado, lo local con lo global, las estéticas con los discursos, el sujeto con la política. Por ello, es importante que el individuo busque sus propias estrategias de afrontamiento para lidiar con los cam- La comunicación supone un requisito tan fundamental para bios físicos, psicológicos, familiares, sociales y laborales. las comunidades que sus funciones están ligadas a todas las Así, el afrontamiento o coping, queda definido por Lazarus necesidades a la vez materiales e inmateriales de los indivi y Folkman como los "esfuerzos cognitivos y conductuales duos. Los efectos de ella varían según las características de constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar cada sociedad. El desarrollo personal, la identidad cultural, las demandas específicas externas y/o internas que son eva- la libertad, la independencia y el respeto de la dignidad huluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del mana son algunas de las aspiraciones inmateriales que cada individuo". individuo procura alcanzar mediante la comunicación. Para que el afrontamiento sea efectivo, éste debe tener concordancia con los valores, los objetivos, las creencias y los compromisos que motivan al sujeto.
La comunicación es un proceso en el que se transmite a otra persona un mensaje. Se podría definir como el procedimiento por el cual se realiza la transmisión de una infor-
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mación entre dos fuentes diferentes: emisor y receptor. La
Los tipos de comunicación pueden ser: no verbal, verbal y comunicación constituye un componente clave en la rela- paraverbal. ción con el paciente. En el caso de un sujeto con alguna pa- • Comunicación no verbal: no precisa del lenguaje hablatología, éste puede obtener la información que le interese do, se realiza mediante la expresión facial, la mirada, la de su enfermedad mediante este proceso. De esta forma. postura, los gestos de las manos, el tono de voz. El 90% el individuo posee derecho para ser informado, para dar su de la información en una conversación se proporciona por consentimiento informado, proporcionándole confianza y medio de la expresión corporal. Este tipo de comunicación seguridad. orienta especialmente hacia los sentimientos que pueda estar sintiendo el sujeto. Posiblemente es la que mayor inSin comunicación es imposible expresarle al paciente la influencia tenga en la toma de decisiones, la más espontánea tención de ayudarle por parte del personal de enfermería y difícil de ocultar o de enmascarar y la primera que se ni el tipo de cuidados que le vamos a ofrecer. Por tanto, capta. en la ciencia de la enfermería, cuyo paradigma y función • Comunicación verbal: se usa el lenguaje hablado o esprincipal se considera que es la relación de ayuda, la cocrito. En la comunicación con el sujeto se suelen utilizar municación se constituye como uno de los elementos más expresiones que le transmitan una concordancia con la importantes que definen la calidad de los cuidados de encomunicación no verbal y que indiquen que se está de fermería y la capacitación profesional del individuo. acuerdo con lo que él dice, por ejemplo: "bien", "estupendo". La comunicación verbal orienta especialmente hacia los pensamientos del sujeto. 8.2.1. La comunicación verbal y no verbal • Comunicación paraverbal: el mensaje se vehiculiza La comunicación es un proceso circular en el que emisor mediante el timbre, el tono y la entonación de la voz. y el receptor no son elementos estáticos sino que envían y Por ejemplo, es como si cerráramos los ojos y escucháreciben mensajes de forma continua y bidireccional. ramos. • En cualquiera de los tipos de comunicación (que se van a estudiar seguidamente), el paciente requiere un trato En una adecuada comunicación en el marco de la relación especial que implique una ayuda para el logro de los terapéutica con el sujeto, se deben emplear gestos que indiobjetivos de la misma que son los siguientes: consolar o quen interés por el mensaje que trasmite la otra persona. La acompañar en el sufrimiento de la persona anciana. actitud de escucha es la mejor herramienta para conseguir una comunicación apropiada que consiga transmitir con• Paliar la angustia por su sufrimiento. fianza y aceptación a la otra persona. • Apoyar y motivar para seguir afrontando sus dificultades. • Disminuir los temores que aparezcan. Mediante la escucha activa se le da la oportunidad al sujeto de expresar sus dudas, sus ideas, sus miedos, etc. Para ello es preciso ofrecer una buena actitud, disponibilidad y tiempo. Por todo ello, no debe interrumpirse, se ha de evitar dar respuesta antes de que termine de contar un determinado problema o expresar un cierto sentimiento, y tampoco se pueden dar soluciones antes de tiempo. Además debe permitirse que el paciente llore si lo desea. Es importante emplear el humor en el momento adecuado, puesto que puede hacer la conversación más amena y, además, es posible que ayude al sujeto a sobrellevar mejor sus procesos y sus experiencias vitales. Figura 1. Atención paciente-personal
de enfermería
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8.2.2. Estilos de comunicación El estilo de comunicación es la forma que cada individuo tiene de relacionarse con los demás. Es el conjunto de formas verbales y no verbales que utiliza para la interacción en el proceso de la comunicación. Se pueden describir fundamentalmente tres tipos de estilo de comunicación: pasivo, agresivo y asertivo. • Estilo pasivo: caracterizado por una actitud comunicativa tímida, inhibida, autonegadora y evitadora de conflictos. El emisor en este estilo de comunicación tiende a no exigir sus propios derechos al no ser capaz de expresarse con claridad. Este estilo plantea problemas tanto al emisor como al receptor: - Las consecuencias sobre el emisor son irritabilidad, insatisfacción y baja autoestima al verse incapaz de expresar claramente sus opiniones. El emisor se siente manipulado e incomprendido, de manera que le genera frustación que si este estilo se cronifica en el tiempo, promueve la aparición de síntomas depresivos y de mecanismos de defensa como la ira, la culpa y la depresión. - Las consecuencias sobre el receptor son fundamentalmente las que están relacionadas con la aparición de una gran incomodidad al no entender lo que el emisor quiere decir. •
•
Ser específico al hacer las críticas y al proporcionar la información a otros sobre el resultado de su esfuerzo. - Utilizar un lenguaje neutro. - Ser colaborador, abierto y receptivo hacia los demás. - Evitar situaciones conflictivas inmediatamente. - Asegurarse de que la comunicación no verbal sea congruente con las propias palabras. -
La asertividad se encuentra en íntima relación con la apariencia de seguridad que se transmite, de forma que va a suponer un claro indicador acerca de nuestra propia competencia. De este modo, los gestos más habituales de inseguridad, que corresponden en ocasiones con la necesidad de dominar la relación y de imponer nuestro propio punto de vista, son los siguientes: ponerse las manos sobre la boca, tirar el cuerpo brúscamente hacia atrás en el momento de ir a responder, carraspeos y la llamada "posición del dictado", que consiste en tener las manos entrelazadas, con los dedos índice dictando la mejor conducta al paciente. En cuanto al contexto en el que se produce la comunicación, Múnera y Sánchez lo definen como: "el entorno que exige cierto comportamiento específico de comunicación verbal y no verbal para lograr su efectividad, ya que influye en el comportamiento del emisor y del receptor; puesto que afecta el sentido. Garantiza el contenido común para que se dé el entendimiento entre los interlocutores." Plantean varios
tipos de contextos: Estilo agresivo: se caracteriza por la conducta dominante • Contexto físico: como el espacio en donde intervienen el y enérgica del emisor. Esta conducta es autofacilitadora y ruido, la iluminación, la hora, los colores, la amplitud, el autoexpresiva. Se trata de un tipo de comunicación muy orden, la distribución de los objetos, entre otros. perjudicial para el receptor pues éste se siente atacado e • Contexto social: hace referencia a las relaciones o interacintimidado. ciones que socialmente condicionan o afectan a los interLas consecuencias sobre el emisor se concentran en la imlocutores: cargos, jerarquías, grados de familiaridad, conposibilidad de alcanzar la creación de relaciones interpersanguinidad, amistad, pertenencia a ciertos grupos sociales. sonales satisfactorias, ya que pretende conseguir expresar • Contexto histórico: hace alusión a hechos del pasado sus opiniones sin réplicas por parte de los demás y sentir que crean prejuicios, temores, rechazos, entre otros, e inque detenta el poder. fluyen en el modo de actuar de las personas. Las consecuencias sobre el receptor son muy diversas y • Contexto psicológico: representado por la forma de penvan desde la humillación y la intimidación hasta la versar, los sentimientos y las emociones que una persona güenza. pueda involucrar en el proceso de la comunicación. Estilo asertivo: se trata de un estilo expresivo y autoesti Contexto cultural: construido a partir de imaginarios colectivos de las personas y que influye en todas las actividades mulante basado en el concepto ético de que "no es justo de un grupo social. Se incluyen los mitos, creencias, valores, violar nuestros propios derechos humanos ni los de los normas y costumbres que pueden ser pertinentes o no. demás". La asertividad es la capacidad de expresar las propias ideas y emociones, pero haciéndolo de forma que facilite a los demás que hagan lo mismo. 8.2.3. Niveles de comunicación Las claves del estilo asertivo son las siguientes: - Expresar lo que se siente con una frase que empiece en Los niveles básicos de comunicación son fundamentalmenprimera persona. te tres: Comunicación intrapersonal: supone el fundamento de - No infravalorarse ni infravalorar a los demás. una buena comunicación y la principal característica de este - No ser ambiguo y no difuminar los mensajes con munivel es que hay un único participante que es emisor y reletillas. •
•
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ceptor al mismo tiempo. Las percepciones son propias así como los mensajes verbales y no verbales al recibir señales verbales y no verbales de sus propias percepciones. Es necesario interiorizar este nivel para que se den los niveles sucesivos. Se trata del diálogo que sostenemos con nosotros mismos. Mediante esta comunicación aprendemos a conocernos y a elaborar nuestra autoimagen evaluándonos. Tiene lugar a través de nuestro pensamiento y de nuestro cuerpo, envíandonos señales de alarma o de satisfación. • Comunicación interpersonal: es el paradigma de la co-
• • • •
•
Evitar en la medida de lo posible el uso de terminología científica y médica. Hablar correctamente, con lógica y precisión. Evitar comentarios improcedentes o innecesarios. Procurar hablar siempre mirando a la cara y atendiendo a las expresiones del paciente, ya que los enfermos transmiten mensajes a través de la comunicación no verbal. Respetar; saber escuchar para después hablar.
Los tipos de barreras que se pueden producir durante la municación. En el paso de la comunicación intrapersonal comunicación son los siguientes: a la interpersonal el autoconcepto va a ser la variable de- • Fisiológicas y físicas: son aquéllas que impiden una adefinitiva que permita el progreso comunicativo. Entre dos cuada comunicación al deformarse el mensaje, ya sea por o más personas puede haber una comunicación fluida, defectos o por deficiencias de cualquiera de los órganos abierta, espontánea o también defensiva, mecanizada y de los sentidos o de los elementos físicos presentes en el artificial. proceso de comunicación. Comunicación en grupo: es el proceso comunicacional • Sociológicas: son las que están generadas por la falta de • que se genera dentro de un conjunto conformado por interés para comunicarse y por los prejuicios, entendidos varios sujetos. Incluido en este nivel, se encuentran los como la predisposición de las personas a un paradigma dos niveles anteriores. social o ante una persona en particular. • Psicológicas: dependen del estado de ánimo de la perLa comunicación supone: sona, que puede no tener buena predisposición con la situación, por exceso o por defecto de comunicación; o • El intercambio de noticias y de mensajes. no poseer la capacidad de comprender el estado de áni• El conjunto de intercambios de ideas, hechos y datos en lo individual y en lo colectivo. mo del interlocutor. • No se trata exclusivamente de un proceso informativo. • Sociales y culturales: se presentan cuando a una misma palabra se le dan diferentes significados, de acuerdo con • Con la comunicación se interpreta la información que circula entre los comunicantes y, por tanto, es posible inlos distintos contextos en que se desenvuelven las persoterpretar las historias de vida y con ellas, sus experiencias, nas o cuando se emite un mensaje no confirmado y pasa actuaciones, intereses, emociones y vivencias culturales. de una persona a otra, generando todo tipo de rumores.
8.2.4. Barreras de la comunicación Una barrera de la comunicación supone cualquier estímulo positivo o negativo que interfiere en el proceso de la comunicación. La comunicación nunca puede tener el 100% de fiabilidad. La intención del emisor de comunicar una determinada información no siempre es expresada con exactitud, por la concreción del lenguaje que se contrapone a la complejidad del pensamiento. Asimismo, la comprensión que el receptor tiene de esta comunicación no siempre corresponde exactamente a la intención de quien la emite, porque los contextos nunca serán iguales para ambos. De esta manera, ni la connotación ni la evocación serán idénticas y, por tanto, el sentido será diferente.
• Otras barreras: - La filtración del
mensaje entendida como la manipulación que hace el emisor de la información para que sea entendida por el receptor. - La percepción selectiva, cuando el receptor no ve la realidad sino lo que se acomoda a sus propias experiencias; por eso es importante tener en cuenta que todos los receptores comprenden la información de manera diferente. - Las emociones se refieren al estado de ánimo en el cual se encuentran tanto receptor como emisor, lo cual decidirá en la interpretación de la información. - Y en el lenguaje, las palabras tienen diferentes significados para cada receptor de acuerdo con la edad, el nivel académico de las personas y el sistema cultural, entre otros.
8.2.5. La palabra como instrumento Para establecer una buena relación de empatía y una comu- de comunicación nicación adecuada con el sujeto anciano y/o con sus familiares es necesario tener en cuenta los siguientes factores: A la hora de analizar la palabra como instumento de co• Usar un lenguaje adecuado a cada caso, dependiendo del municación, es necesario tener en cuenta los propósitos nivel cultural del paciente. comunicativos, la escucha y el diálogo. 174
Propósitos comunicativos
Los objetivos de todo proceso de comunicación son los siguientes: •
Comprender y expresar lo que se ha entendido en un lenguaje adaptado a los sentimientos y el entendimiento del otro, a este aspecto se le llama comprensión empática.
Los mensajes verbales influyen decisivamente en la imagen que el sujeto anciano se hace de la competencia profesional del personal de enfermería. Un profesional se expresará siguiendo las siguientes consideraciones: - Concretando la idea, con una adecuación del tono según las circunstancias y usando las palabras exactas, y para ello utilizará: › Frases y palabras pronunciadas con seguridad, haciendo hincapié en lo más importante. No habrá vacilaciones ni cambios de tema. › Se emplearán frases para enfatizar el tema del que se quiere hablar. "Atienda lo que le voy a decir, para poder entender su problema". › En el momento en el que aparecen las pausas, es necesrio darle tiempo y espacio al paciente para hablar.
Los obstáculos internos de la escucha activa por parte del anciano son los siguientes: • Olvidos u omisiones de aspectos importantes. • Redundancia en temas del pasado, frecuentemente para evitar hacer referencias al presente. • Evitar la conversación por inapetencia. • Mantener silencios excesivamente prolongados. • Realizar discursos tangenciales o circunstanciales. Los obstáculos externos para la escucha activa son: • Artefactos (ruidos, interrupciones, etc.) en el entorno. • Características externas del interlocutor que nos distraigan. •
•
Dificultad del sujeto mayor para expresarse con claridad.
Notable diferencia sociocultural entre el sujeto anciano y el profesional de la salud.
La escucha pasiva se produce cuando no se consigue la atención total del receptor por parte del interlocutor. La distracción es un ejemplo de este tipo de escucha. El diálogo
Se define el diálogo como la conversación que se produce entre dos personas o más; en la que se intercambiará • Concreción de la idea a transmitir, el profesional en- información y se expresarán pensamientos, sentimientos y fermero ha de centrarse en dicha idea sin el uso de la deseos. El diálogo puede ser oral o escrito. Las actitudes información tangencial o circundante que tenga como fi- para un buen diálogo son las siguientes: nalidad embellecer el mensaje, con el riesgo de difuminar • Escuchar al que habla. la primera intención. • Utilizar un tono de voz adecuado. • Adecuación del tono, que acompañará al cuerpo del • Respetar para no hablar todos a la vez, en caso de que mensaje atribuyéndole una determinada connotación. intervengan en el diálogo más de dos personas. • Transmitir exactamente la información que se quiere. • Escuchar siempre antes de responder. • Centrar la atención del oyente. • Entender y pensar en lo que dicen los demás. • Enfatizar lo más importante del discurso. • Ser tolerante a las opiniones de los demás. • Emplear la palabra exacta, en función de la temática a trasmitir y del interlocutor, su nivel sociocultural y su nivel Cuando el diálogo es utilizado para la entrevista médica, de conocimientos. éste será un diálogo especial que servirá para que el profesional de enfermería conozca mejor al paciente haciéndole preguntas. La escucha -
Los mensajes deben ser breves y claros.
En el ámbito sanitario el nivel de escucha es fundamental. Los niveles de escucha dependen del grado de atención y concentración con el que el personal de enfermería escucha al anciano. La escucha activa supone una audición activa basada en
una actitud receptiva dentro de la cual, el profesional sanitario pretende recoger el mensaje que el sujeto intenta trasmitirle, a la vez que se busca recoger los sentimientos que enmarcan dicho mensaje.. Para ello, es fundamental emplear técnicas de validación o de verificación del mensaje recibido.
8.2.6. La comunicación no verbal En la comunicación no verbal que se produce entre el paciente y el personal de enfermería hay que tener en cuenta los aspectos que se explican a continuación. Canales comunicativos: auditivo, visual, táctil y olfativo La comunicación se realiza mediante lenguaje oral o escrito pero también se puede establecer por otros me dios como, por ejemplo, los visuales (lenguaje de los
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sordomudos –lenguaje de signos–); táctiles, como es el caso del sistema Braillé de ciegos, así como por medios sonoros. La comunicación también se puede producir por medios olfativos, por ejemplo, el olor de la madre para el bebé.
Gestos o expresiones faciales
El rostro es la zona corporal que mayor información proporciona; éste puede manifestar una mezcla de afectos, por ejemplo, una ceja levantada señala sorpresa, los labios apretados pueden indicar rabia, los ojos es posible que muestren tristeza y, sin embargo, el individuo está sonriendo.
Vocabulario de la comunicación no verbal: distancia, gestos, miradas, posturas y tacto
Para mejorar la capacidad del profesional en la comunicación no verbal, se han de seguir los siguientes consejos: • Mantener el contacto visual. • Asentir ocasionalmente con la cabeza como señal de confirmación. • Sonreir y mostrarse animado o serio según la ocasión. • Inclinarse hacia el interlocutor. • Hablar pausadamente, en un tono tranquilo que induzca seguridad. • No mirar a otra parte o desviar la miarada del interlocutor. • No cerrar los ojos. • No utilizar tonos de voz desagradables. • No hablar demasiado rápido o muy lento. • Evitar bostezar.
Figura 2. Diagrama de las distancias sociales según Hall
Distancia adecuada
Según Hall, es muy importante la distancia en la comunicación de las personas; se describen cuatro tipos de distancia que se aplican en los cuidados de enfermería (Figura 2): • Distancia íntima: a esta distancia, la presencia del otro se impone resultando invasiva. La visión, el olor y el calor del cuerpo del otro, su respiración y su aliento suponen signos de una relación de intimidad con otro cuerpo. Esta proximidad es frecuente entre el paciente y el personal de enfermería durante los cuidados. • Distancia personal: de 45 a 125 cm. A esta distancia se tiene una percepción neta del otro. En cuidados de enfermería es en esta distancia donde se realizan las interacciones a la cabecera del paciente. En esta situación, es la enfermera quien tiene la iniciativa dado que el paciente encamado depende de la voluntad de ésta para aproximarse o alejarse de él. Se pueden comunicar y están lo suficientemente cerca para distinguir los mensajes no verbales. • Distancia social: 125 a 350 cm. A esta distancia el contacto físico no es posible. Permite una visión del conjunto de la persona. En esta distancia se dan las conversaciones entre el profesional y el paciente si éste se encuentra encamado, hablando desde los pies de la cama. • Distancia pública: 350 a 750 cm. Un ejemplo de esta distancia sería que el profesional se encuentre junto a la puerta y el paciente encamado esté situado al fondo de la habitación. 176
Miradas
Los ojos son la parte más expresiva del rostro. Cuando la enfermera mantiene la mirada sobre el paciente le está comunicando su atención e interés, sin embargo, evitar su mirada produce el efecto contrario. Gestos y posturas corporales
La posición corporal permite describir el grado de implicación durante la comunicación. Lo ideal para que se dé una buena comunicación enfermera-paciente es: • Que las dos personas tengan contacto visual. • Que ambos individuos estén situados a la misma altura sobre el plano visual. • Que la postura de las dos personas favorezca la interrelación. Esta posición permite utilizar la comunicación no verbal. • Que la posición de ambos sea lo más confortable posible, con el fin de evitar la incomodidad física y el cansancio, para no perjudicar la calidad de la interrelación. Tacto
Utilizar el tacto comporta una parte de espontaneidad y ha de realizarse teniendo en cuenta la personalidad del paciente, pues se atenta contra su espacio de intimidad, pudiendo producirle incomodidad o ansiedad.
8.3. Soporte emocional
a la persona anciana y a sus cuidadores
La mayor prevalencia del número de personas mayores en la población general, especialmente del grupo de personas de 80 o más años, produce el requerimiento de continuar generando y mejorando estrategias que ayuden a las familias a manejar los retos del cuidado, tanto desde el punto de la prevención de las consecuencias negativas asociadas al cuidado como desde las acciones; buscan solucionar o paliar dichas consecuencias así como mejorar el bienestar y la calidad de vida de los cuidadores.
ta a que reducen el estrés y aumentan la adquisición de habilidades). También existen experiencias interesantes que combinan sesiones presenciales iniciales, guías de autoayuda y seguimiento presencial o telefónico. Los contenidos psicoterapéuticos que se abordan fundamentalmente en el tratamiento con este tipo de intervenciones se centra en los siguientes aspectos: • Trabajar la conciencia de enfermedad (en caso de que la haya). • Mejorar la orientación en las tres esferas así como el contacto con la realidad.
El anciano que no es consciente de estar enfermo difícilmente cumplirá el tratamiento farmacológico, que suele ir asociado a efectos secundarios desagradables. Es importan Además, con estas intervenciones también es posible con- te, por tanto, el trabajo de concienciación de enfermedad seguir de forma indirecta la mejora del bienestar y de la ca- para favorecer la adhesión al tratamiento, elemento esenlidad de vida de las personas cuidadas, retrasando también cial para un mejor pronóstico y evolución. Se deberá dar inel momento de la institucionalización. formación progresiva al paciente y a su familia acerca de la enfermedad, del tratamiento y de sus efectos secundarios. Las intervenciones con cuidadores informales tienen diversos objetivos, dirigiéndose entre otros a: La alta emoción expresada en este proceso viene relacio• Informar sobre el envejecimiento fisiológico y patológico. nada con el tipo de comunicación que se establece entre el sujeto enfermo y su entorno familiar, distinguiéndose los • Educar para el autocuidado. siguientes tipos: • Educar para el cuidado óptimo de la persona anciana. • Aprendizaje de técnicas de resolución de problemas. • Criticismo. Estas intervenciones pueden ser aplicadas en formato • Hostilidad. individual, grupal o mixto. Aunque las investigaciones • Sobreimplicación. sobre eficacia de las intervenciones con cuidadores tien- • dan a señalar el tratamiento individual como el de ma- Por el contrario, la baja emoción expresada influiría positiyor eficacia, las intervenciones mixtas que incluyan una vamente en el enfermo, proporcionándole: parte de intervención individual y otra grupal constitui- • Reforzamiento positivo. rán probablemente el formato de elección, ya que las • Comprensión de la sintomatología. intervenciones grupales proporcionan a los cuidadores • Amabilidad. la oportunidad de conocer a otras personas en la misma situación, además de poder ventilar y expresar sus 8.3.1. Programas de intervención diri gidos sentimientos, recibir apoyo emocional y aprender unos a cuidadores de otros. Los programas de intervención dirigidos a cuidadores han Otra variedad en el formato de las intervenciones con cui- evolucionado desde los iniciales programas de educación dadores es su carácter presencial o a distancia. Las inter- general sobre personas mayores, combinados con progravenciones presenciales o cara a cara han demostrado be- mas de ayuda mutua, hasta los actuales programas de entreneficios significativos respecto al malestar, la depresión, la namiento de habilidades específicas, como reflejo del cada satisfacción y el conocimiento de los cuidadores, así como vez mayor conocimiento específico disponible sobre qué es respecto a los síntomas de la persona cuidada. Sin embargo, el cuidado, cuáles son sus consecuencias y qué necesidades en los últimos años, y gracias al avance de las nuevas tec- tienen los cuidadores. nologías, se han implantado nuevas intervenciones entre las que destaca el uso de Internet como base de la terapia. No Por un lado, los programas grupales han sido el modo de inobstante, aunque existen numerosos programas on-line de tervención más ampliamente utilizado con los cuidadores, apoyo para cuidadores, la mayoría no han sido evaluados y entre ellos es necesario destacar dos tipos diferenciados: en términos de sus efectos para la disminución del estrés y los programas de ayuda mutua y los programas psicoedula sobrecarga en los cuidadores, (aunque la evidencia apun- cativos. 177
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Manual de enfermería geriátrica
Grupos de ayuda mutua
Programas psicoeducativos
Son denominados también grupos de apoyo y son llevados a cabo por profesionales en donde los participantes crean un espacio de confianza en el que discuten sus problemas, éxitos y sensaciones con respecto a la tarea de cuidar. Así, los grupos de apoyo suponen un espacio, un lugar de encuentro en donde los cuidadores se sienten comprendidos, escuchados y, sobre todo, apoyados. Se trata de reuniones periódicas dirigidas por un profesional o por un cuidador con experiencia. Actualmente, con la incorporación de las nuevas tecnologías, se están creando grupos de ayuda mútua a través de Internet.
La intervención con cuidadores mediante programas psicoeducativos implica un aspecto formativo acerca de dife rentes aspectos tales como el proceso de la enfermedad, los recursos y los servicios disponibles y el entrenamiento de los cuidadores para responder con eficacia a los problemas relacionados con las patologías que presentan sus familiares. Este tipo de intervención incluye conferencias, discusiones y materiales escritos, dirigidos siempre por personal específico.
Los grupos de apoyo o de ayuda mutua suministran información, muestran los recursos disponibles y proporcionan la oportunidad de expresar emociones y de debatir problemas comunes entre los cuidadores, aportándose consejos prácticos unos a otros. Mediante reuniones de grupo se da la oportunidad de intercambiar experiencias y sentimientos entre familiares que se enfrentan a situaciones similares. Generalmente, suelen estar promovidos por asociaciones de familiares afectados por una determinada enfermedad crónica, como puede ser el Alzheimer. Además, el contenido de sus sesiones se encuentra relacionado con las necesidades de los participantes, que pueden tener un papel activo o receptivo en el grupo en función de lo que prefiera. La estructura del grupo es muy variable, no sólo respecto al número de sesiones, sino también al número de participantes, a la frecuencia de las sesiones o al responsable del mismo, que puede ser un cuidador o un antiguo cuidador. En estos grupos, los cuidadores se sienten comprometidos, escuchados y apoyados. Otro de los objetivos de esta intervención, al igual que en el caso de las intervenciones psicoeducativas, es que al realizarse en grupo, los cuidadores sean conscientes de que no son los únicos que están experimentando determinadas consecuencias. Aunque los cuidadores generalmente se sienten satisfechos con los grupos de control, los estudios realizados para conocer su eficacia señalan que el efecto de estos grupos sobre los efectos negativos del cuidado son bastante modestos, y no son eficaces al tratar de disminuir o de eliminar la ira o la depresión, ni tampoco introducen cambios en la conducta y en la rutina de los cuidadores que favorezcan su bienestar.
Estos programas tienen como objetivo que el cuidador se sienta seguro, que reduzca su incertidumbre y pueda desempeñar su rol lo mejor posible. Se asume que dar el conocimiento adecuado sobre la enfermedad del familiar, la problemática asociada y su manejo, así como de los servicios y recursos disponibles, ayuda a los cuidadores a hacer frente a los retos que se les plantean. Se trata de maximizar la independencia, la seguridad y el bienestar del mayor, a la vez que se intenta reducir el malestar de los cuidadores.
La duración de este tipo de programas suele ser de tiempo limitado, habitualmente entre seis y diez semanas. Normalmente, se llevan a cabo en grupos, en los que varios cuidadores asisten a reuniones en las que diversos profesionales les informan acerca de la problemática de sus familiares. Esta reuniones se suelen complementar con la lectura de materiales audiovisuales. Este tipo de programas se emplea sobre todo, en las asociaciones de familiares. Por otro lado, los programas psicoeducativos pretenden enseñar a los cuidadores a tratar adecuadamente con las situaciones estresantes asociadas al cuidado, manejar los comportamientos problemáticos que presente la persona cuidada y ayudar a los cuidadores a que realicen su tarea de la mejor forma posible.
Los programas psicoeducativos proporcionan información y entrenamiento en habilidades para cuidar mejor y cuidarse mejor. Estos programas están dirigidos por uno o varios profesionales especializados (psicólogos, médicos, enfermeras, trabajadores sociales, etc.). Se recomienda que los grupos no estén compuestos por un número muy amplio de personas (entre cuatro y ocho) y suelen basarse en intervenciones relativamente breves (entre seis y diez sesiones) de entre una hora En resumen, los grupos de ayuda mutua son adecuados y una hora y media de duración a la semana. Estos hechos para el manejo y el control de las emociones asociados al hacen que sea necesario que el grupo sea lo más homogéneo cuidado. El objetivo principal de estos grupos es facilitar a posible. El contenido de los programas varía en función de los los cuidadores el conocimiento de que existen otras perso- objetivos, aunque suele incluir los siguientes componentes: nas con problemas similares a los suyos, proporcionándoles • Módulo de educación sobre la enfermedad específica una oportunidad para intercambiar ideas y estrategias, para que padecen los familiares de los cuidadores. El objetihacer frente a la tarea de cuidar, así como brindarles el apovo es proporcionarles conocimientos teóricos suficientes yo emocional necesario. que les permitan entender la relación entre enfermedad, 178
dependencia y comportamiento. Asimismo, se incluye información sobre los recursos y servicios formales disponibles en el área de influencia del lugar donde se aplica el programa. • Módulo sobre contenidos y técnicas centradas en las necesidades propias de los cuidadores que les permitan "cuidarse mejor", trabajando, por ejemplo, las emociones y los sentimientos, especialmente los negativos, como el enfado, la tristeza, etc., o a que aprendan a pedir ayuda o relajarse. El aprendizaje de estas estrategias puede venir fomentado por la enseñanza de habilidades de solución de problemas, entrenamiento en actividades agradables, técnicas de relajación y asertividad. • Módulo centrado en habilidades para aprender mejor a "cuidar mejor". Se les ayuda a formarse en habilidades para enfrentarse en mejores condiciones a las situaciones difíciles del cuidado. Aquí se incluye cómo manejar todos los comportamientos problemáticos que pueden estar presentes en las personas que reciben cuidados. En el caso de personas con demencia, es especialmente interesante ya que se incluiría el manejo de las conductas habituales asociadas a la misma, como son la deambulación, la repetición de preguntas, los comportamientos agresivos, las alucinaciones u otros. Éste módulo se basa en la enseñan za de las técnicas derivadas del condicionamiento operante y de la solución de problemas. De forma indirecta, con estas técnicas se consigue una reducción del malestar en los cuidadores. También, incluye la presencia de un profesional de salud especializado en cuidados físicos, por ejemplo personal de enfermería, que describa y enseñe las técnicas básicas de cuidado de personas mayores dependientes (aseo, nutrición, movilidad, etc.).
•
•
En segundo lugar estaría el respiro proporcionado en el propio domicilio, a través por ejemplo de la ayuda a domicilio, de manera que una persona con formación adecuada cuide a la persona mayor para que el cuidador descanse o realice tareas para descargar al cuidador. Finalmente, se hablaría de las estancias temporales, bien en periodos de vacaciones o cuando surge una situación de emergencia, como puede ser que tengan que operar al cuidador u otra circunstancia que implique la no disponibilidad del cuidador informal. En estos casos, la persona mayor es ingresada en una institución durante un tiempo limitado.
Actualmente, la disponibilidad de estos servicios en España es muy limitada y difícil, siendo el más frecuentemente utilizado el de la ayuda a domicilio. Otras intervenciones psicológicas
Otras intervenciones psicológicas que se han mostrado efectivas en cuidadores de personas mayores en situación de dependencia son las que se han centrado en las consecuencias emocionales del cuidado. Así, se han diseñado intervenciones para hacer frente a emociones como la depresión, la ira y la frustración y reacciones emocionales negativas provocadas por la presencia de comportamientos problemáticos en la persona cuidada.
Recientemente nuevas intervenciones incluyen componentes como la meditación y el yoga, que han mostrado ser útiles para disminuir significativamente síntomas de depresión y ansiedad, además de lograr un incremento significativo en autoeficacia percibida. Otras intervenciones han tenido un componente más social, como es la intervención de red soTerapia familiar cial, que tiene como objetivo incrementar la disponibilidad Otro tipo de intervención es la terapia familiar, que puede y la adecuación de la ayuda para los cuidadores primarios aumentar el apoyo emocional como instrumental propor- desde su red social, tanto informal como formal. cionado a los cuidadores por parte de familiares, y disminuir el conflicto familiar asociado al cuidado. Un tipo de intervención pararela a los programas formativos o de ayuda 8.4. Derivación mutua que es muy adecuada para el bienestar de los cuida- de la persona anciana dores lo han supuesto los programas de respiro para cuidadores, que les ofrece la oportunidad de descansar, relajarse o familiar a otros profesionales y distraerse mientras sus familiares están siendo atendidos por profesionales. Estos programas de apoyo formal son 8.4.1. Asistenci a geriátr ica ideales como complemento al apoyo informal. Se define como asistencia geriátrica el conjunto de niveles de atención, hospitalarios y extrahospitalarios, que, desde Estos programas de respiro pueden ser de tres tipos: centros de día, una óptica sanitaria y social, están destinados a prestar una En primer lugar los en los que permane• cen las personas mayores durante unas horas al día rea- atención interdisciplinar, integrada en todos sus elementos lizando diferentes actividades, permitiendo que el cuida- e integral en todos sus aspectos, para garantizar la calidad dor tenga tiempo libre y pueda realizar actividades que de vida de los ancianos que viven en un sector asistencial, proporcionando respuestas adecuadas a las diferentes situageneralmente no puede hacer. 179
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Manual de enfermería geriátrica
ciones de enfermedad o de dificultad social que aquellos presenten. Es, por tanto, una organización de recursos sani-
actividad y la comunicación fluida entre los profesionales, de modo que se asegure la continuidad de los cuidados.
tarios y sociales para responder a las necesidades, en estos aspectos, por parte de los ancianos. Para una asistencia geriátrica idónea han de elaborarse: • Programas de promoción de salud: donde cobran gran Su objetivo prioritario es el de conseguir que el anciano importancia los de prevención y de educación de las perpermanezca o se reintegre a la comunidad en suficientes sonas mayores. condiciones de bienestar y seguridad. • Programas de diversificación de servicios asistenciales: con especial relevancia en la jerarquización de niveUna asistencia geriátrica bien concebida presupone la les asistenciales. adopción de medidas políticas globales que contemplan aspectos amplios y dispersos, aspectos que incluyen pun- Dispositivos asistenciales tos de vista tan variados como un nivel adecuado de pensiones, unos servicios sociales lo más completos posibles y Entre los que destacan los siguientes: pensados teniendo en cuenta la realidad del colectivo que • Dispositivos de carácter social: se encuentra en esta franja etaria al que van dirigidos, o a - Dispositivos de estancia diurnos: hogares y clubes de unas medidas políticas que contribuyan a prevenir enfermeancianos, centros de día. dades, que faciliten la asistencia integral al anciano cuando - Centros residenciales. éstas se presenten y que tengan en cuenta las patologías - Dispositivos de apoyo domiciliario. crónicas e incapacitantes a efectos de servicios específicos de recuperación, residencias asistidas, etc. Dispositivos geriátricos de carácter sanitario La organización general de la asistencia geriátrica debe ser Los dispositivos geriátricos de carácter sanitario son los siintegral, es decir, con objetivos preventivos, asistenciales, guientes: rehabilitadores y sociales. En cada sector cabe considerar, • Nivel primario de atención: centros de salud, red de a efectos expositivos, una atención ambulatoria o extrahos Atención Primaria, equipo de valoración y cuidados gepitalaria, una atención hospitalaria y una atención en las riátricos (EVCG). residencias asistidas. Todos estos niveles asistenciales deben mantener una coordinación permanente entre sí, especialmente entre aquellos ubicados en un mismo sector. En todo caso, ha de tenerse en cuenta que el objetivo básico de la Geriatría es el mantenmimiento del anciano en su propio domicilio en buenas condiciones de salud tanto física como funcionales, psíquicas y sociales.
Debe tenerse una concepción "centrífuga": todo lo que pueda atenderse fuera del hospital no tiene por qué hacerse dentro del mismo. Con ello se reducen ingresos y se fuerza la relación con los Centros de Atención Primaria, los Hospitales de Apoyo y los Servicios Sociales de la propia área asistencial. La atención extrahospitalaria es siempre más barata y, sobre todo, desde el punto de vista conceptual y humano, el anciano no debe organizar su vida en torno al hospital, sino buscar su inserción en áreas sociales que le sean más próximas y con menor carga negativa que la que supone un hospital.
Por tanto, a nivel global, han de establecerse nexos de unión entre Atención Primaria y Atención Especializada de cada área, así como entre centros residenciales, equipos de soporte, unidades de valoración, apoyo domiciliario, etc., integrados dentro del entorno físico del paciente. Esta interrelación debe pretender no sólo facilitar el flujo de pacientes, sino también lograr el consenso en la protocolización de la 180
Figura 3. Hospital Ramón y Cajal
• Nivel secundario de atención: red •
de hospitales generales, unidades de Geriatría, unidad de convalecencia. Nivel terciario de atención: hospitalización de cuidados continuados y unidades de convalecencia, consultas ex-
ternas (dirigidas fundamentalmente a pacientes que han sanitarios actúen de manera coordinada con el resto de los sido dados de alta en el hospital), asistencia sanitaria a recursos disponibles. domicilio, docencia (dirigida a enfermería y médicos residentes de Geriatría), investigación. Aunque la coordinación sociosanitaria es un concepto que parece obvio dentro de la atención a las personas mayores, es posible decir que no existe un modelo práctico que funcione 8.4.2. El abordaje sociosanitario con la suficiente eficacia como para que pueda ser copiaEs una realidad cada vez más evidente la toma de coinci- do. En España, el problema viene determinado por la gran dencia a la hora de atender simultáneamente necesidades cantidad de instituciones con competencias en la gestión de tanto de atención sanitaria y como de atención social a un recursos; así, en una primera división, se puede hablar de los importante colectivo de personas que presentan patologías recursos sanitarios, dependientes de un Ministerio, el de crónicas y/o con diverso grado de dependencia y a sus fa- Sanidad y que incluirían la Atención Primaria y la Atención Hospitalaria y de los recursos sociales, generalmente vincumilias. lados a otro Ministerio, el de Asuntos Sociales; quedando Podría decirse que hay un espacio común de actuación fuera del contexto, o generalmente vinculado a lo "social", tanto del Sistema Sanitario, como del sistema de atención todo lo que se denomine sociosanitario. social, que supone, un elemento fundamental para la calidad de ambos sistemas y para la eficiencia en el uso de los El término sociosanitario, refiriéndose a las personas mayorecursos. res incluiría a todos aquellos usuarios afectados de patologías crónicas y, por tanto, de larga evolución, que cursan La Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de con pérdida de capacidad funcional y necesidad de cuidaSalud de 2003 establece en su Artículo 14 la prestación dos específicos y apoyo en la realización de actividades de de atención sociosanitaria, definiéndola como el conjunto autocuidado y que, tomando como base su estado, deben de cuidados destinados a aquellos enfermos, generalmen- recurrir a un recurso gerontológico de estancias permanente crónicos, que por sus especiales características pueden tes, diurnas o de apoyo domiciliario. beneficiarse de la actuación simultánea y sinérgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinserción social.
Establece que en el ámbito sanitario, la atención sociosanitaria se llevará a cabo en los niveles de atención que cada Comunidad Autónoma determine y en cualquier caso comprenderá los siguientes aspectos: • Los cuidados sanitarios de larga duración. • La atención sanitaria a la convalecencia. • La rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable. Finalmente, la Ley establece que la continuidad del servicio será garantizada por los servicios sanitarios y sociales mediante la adecuada coordinación entre las Administraciones Públicas correspondientes.
8.4.3. La coordinación sociosanitaria
Un segundo problema vendría determinado por las diferentes competencias en la gestión de dichos recursos; así, y tomando de nuevo a España como modelo, hay recursos que dependen de la Administración Central, recursos que dependen de la Administración Autonómica, otros de las Diputaciones Provinciales y otros de los Ayuntamientos, además de toda la red de recursos privados, algunos concertados también por diferentes Administraciones y otros de gestión enteramente privada. Ante tal cantidad de entidades, está claro que sería imposible una gestión adecuada de los mismos si no se establece una estructura piramidal, que de alguna manera integre todo lo público y lo concertado y que trabaje de manera coordinada con el Sistema Sanitario. Esto permitiría una actuación integral con una adecuada ubicación de la persona mayor y el consiguiente beneficio, tanto en lo referido a la economía del sistema, por una me jor gestión de los recursos, como de los pacientes, por una mejoría evidente en su atención y la consiguiente repercusión sobre la calidad de vida.
La coordinación sociosanitaria en el campo de la atención Esta visión integral, integrada y coordinada de las necesidaa las personas mayores se refiere a todas aquellas accio- des de atención de la población y su respuesta debe estar nes que de alguna manera permiten la mejor actuación de basada en los siguientes puntos: acuerdo al nivel de salud del usuario, así como su ubicación • La coordinación e integración de los distintos profesionales. en el recurso adecuado y, por supuesto, el seguimiento y la • La intercomunicación entre niveles y redes asistenciales. derivación en relación a los cambios producidos en la evo- • La promoción del desarrollo de una cultura de trabajo en lución del proceso que le afecte; es decir, que los recursos equipo. 181
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Manual de enfermería geriátrica
La riqueza del trabajo en equipo se encuentra en la pluralidad de informaciones y de intervenciones posibles entre los problemas a resolver, derivadas de la valoración específica de cada profesional. Para que el equipo funcione, esa diversidad debe entenderse desde la igualdad del valor de las aportaciones de los distintos profesionales.
8.4.4. El modelo de atención
sociosanitaria en España
El modelo de atención sociosanitaria enfoca los problemas de salud desde la perspectiva holística, que sugiere que "la dimensión social es inseparable de la sanitaria en cualquier persona... y está orientado a aquellos pacientes en los que la En relación a cómo ha afrontado cada país la coordinación intervención simultánea –sanitaria y social– es imprescindible".
sociosanitaria, existen diferencias evidentes; así, en la mayoría de los países brilla por su ausencia, mientras que en En el modelo sociosanitario, el usuario es aquel paciente otros los modelos son distintos. que presenta necesidades significativas (desde el punto de vista cualitativo o cuantitativo) simultáneas en el área de lo En España, el modelo que más se acerca a una verdadera social y en el área de lo sanitario y que cumple cualquiera coordinación es el Catalán, que tiene su orígen en el deno- de los siguientes perfiles: minado programa "Vida a los Años", iniciado en 1986 por • Ser mayor de 60 años con una enfermedad crónica. iniciativa de la administración con competencias en lo social • Tener un enfermedad crónica evolutiva que genera gran y lo sanitario (Interdepartamental) y que aglutina tanto los dependencia y con un deterioro moderado o grave. recursos de internamiento (larga estancia, convalencencia, • Padecer una enfermedad terminal. cuidados paliativos y psicogeriatría) como los alternativos • Sufrir una enfermedad psíquica de evolución crónica. (hospitales de día, atención domiciliaria [PADES] y unidades • Ser una persona que, habiendo superado la enfermedad funcionales sociosanitarias [UFISS]). en su fase aguda o con un grado moderado de dependencia, precisa curas, o terapia de rehabilitación antes de Tal como afirma el modelo sociosanitario catalán: "el equipo reintegrarse nuevamente a la comunidad. organiza sus actuaciones en función de una meta común y de acuerdo con las capacidades personales y profesionales de sus integrantes".
El servicio sociosanitario se basa en la cobertura de las necesidades físicas, sociales, emocionales y espirituales de la persona mediante la administración de cuidados continuados. A lo largo de años de funcionamiento, el sistema ha ido Todos los recursos que se utilicen para dar este servicio deben incorporando a todos aquellos centros que, provenientes funcionar como mecanismos integrados de atención destinade mutualidades, fundaciones u otras entidades se han ido dos a responder a las múltiplies y cambiantes necesidades del acreditando, conformando la red actual. Hay que comen- paciente. Por tanto, la organización de la atención sociosanitar que la UFISS, generalmente formadas como mínimo por taria ha de fundamentarse en la coordinación e integración un médico, personal de enfermería y un trabajador social, de los servicios sociales y sanitarios y en la transferencia entre desarrollan su actividad en el entorno hospitalario, desde ambos niveles, en los que cada uno de ellos tiene "la diversidonde hacen la valoración de los pacientes ancianos frá- dad de elementos suficiente para dar respuesta a las múltiples giles, protocolizando la atención que tienen que recibir, necesidades de la persona y de su unidad familiar". así como pautando las derivaciones oportunas a los otros recursos. En definitiva, el modelo de atención sociosanitaria tiene como objetivo "la integración en un solo cuerpo de los disEn todo caso, la posibilidad de establecer una buena coordi- tintos tipos de servicios (sociales y sanitarios) que requieren nación sociosanitaria aporta la necesidad de hacer, en primer las necesidades cambiantes del paciente". Esto quiere decir: lugar, un diagnóstico de la población de personas mayores • Establecer redes de comunicación entre los diferentes nien cuanto a los problemas que presentan y su distribución veles asitenciales. geográfica; en segundo lugar, agrupar bajo un mismo man- • Garantizar la prestación de servicios diversificados medo a todos los recursos disponibles para, por último, poner diante estrategias organizativas, de recursos humanos, de en marcha equipos de valoración e intervención geriátrica estructura y de comunicación inteligente. (hospitales) y gerontológica (otros recursos) para que, de • Desarrollar unidades estrechamente interrelacionadas, manera coordinada y trabajando en comisiones, establezpero altamente independientes. can los protocolos de intervención ante los casos valorados. Solamente de esta manera la persona mayor se ubicará en Estos elementos harán posible una respuesta multidimenel recurso apropiado, recibiendo la atención apropiada y sional y permitirán "cerrar el círculo" de todo el proceso el sistema podría hablar de la existencia de una verdadera asistencial de los usuarios, proporcionando una adecuada coordinación. respuesta a sus necesidades a lo largo de su proceso de vida. 182
El anciano que vive en la comunidad presenta una serie de características que pueden desbordar la capacidad del equipo de Atención Primaria. Las personas mayores, las personas dependientes y las discapacitadas requieren cuidados prolongados y exigen la garantía de la continuidad en los cuidados entre los diferentes niveles asistenciales sanitarios y sociales. La atención preferente en el domicilio y la especialización de los cuidados requiere reorientar los servicios de salud, desarrollar los servicios sociales y un mayor soporte comunitarios.
sionales de ambos sectores, especialmente el sanitario, por razones de desconocimiento, escasez de recursos y a veces por falta de motivación.
Por otra parte y de acuerdo con la OMS, deben existir Servicios de Geriatría (SG) en el hospital del área orientados a la comunidad y que apoyen a los cuidados. Para ello, dentro del SG debe haber una unidad de enlace, que actúa como consultora y coordinadora de los cuidados, identifica al anciano de riesgo antes del alta hospitalaria y supervisa los cuidados en el domicilio. Esta unidad estaría constituida básicamente La coexistencia de los efectos propios de la edad, la mayor por un geriatra y varias enfermeras, aunque es aconsejable la incidencia de procesos crónicos y los procesos socioambien- presencia de un terapeuta ocupacional y un fisioterapeuta. tales, más que en otras edades, determinan el nivel de salud. Esta unidad realiza visitas periódicas a los centros de APS y las Asimismo, es frecuente la frustración ante la diversidad de re- residencias del área. Las enfermeras están entrenadas en úlcursos que demandan los ancianos y la dificultad para encon- ceras por presión, incontinencias, inmovilismo, trastornos de trar la vía correcta que se estima adecuada para un paciente. la conducta asociados a la demencia y problemas derivados Es necesario un enfoque integral, más adecuado al perfil de del anciano con enfermedad terminal, entre otros. necesidades de estas personas y sus familias. Es un reto cada vez más urgente para las Administraciones Públicas, para los Los objetivos fundamentales de la relación entre el servicio proveedores de servicios y para los profesionales. de geriatría y la Atención Primaria de salud son los siguientes: • Organización de la asistencia al anciano, como promotoEl Consejo de Europa, en la reunión del Comité de Mires de la "comisión interdisciplinar del área para el anciano" constituida por representantes de todos los organisnistros celebrada en septiembre de 1998, se dirigió a los o Estados Miembros mediante la Recomendación n. R (98) mos implicados en el cuidado de los ancianos del área. 9 relativa a la dependencia. Dichas Recomendaciones son • Coordinación de los cuidados de manera que asegure la las siguientes: continuidad de los mismos: • Una definición de la dependencia extensiva a todos los - En la comunidad: apoyo en la identificación de las nesectores de la población. cesidades y elección de los servicios. • Unos principios generales que orienten una política para: - En la preparación para el alta hospitalaria: evaluación 1. Prevenir o reducir la dependencia, impedir su agravade problemas y necesidades del paciente, valoración de miento y atenuar sus consecuencias. la necesidad de adecuación de la vivienda y contac2. Ayudar a las personas dependientes a llevar una vida to con los servicios sociales comunitarios cuando fuese según sus propias necesidades y deseos. necesario. En la preparación para el alta, además de la unidad de enlace, el equipo de Atención Primaria debe incluir al paciente, a los familiares o cuidadores y a los • El desarrollo de medidas a favor mediante la coordinación de todas las partes implicadas: servicios sociales comunitarios. 1. Sistema de prestaciones. 2. Libertad de elección para garantizar el respeto a la dig- • Asesoramiento al equipo de Atención Primaria, que puenidad y la autodeterminación. de ser bien mediante el teléfono o bien en los propios 3. Prevención y rehabilitación. desplazamientos a los domicilios o a los centros de salud. 4. Evaluación de las necesidades personales. 5. Prioridad de atención en el domicilio habitual. 8.5. Estrategias ante 6. Garantías de calidad de los cuidados. •
Apoyo a los cuidadores.
La atención sociosanitaria supone la asunción de cambios en la cultura de la disciplina enfermera. Para asumir y desarrollar una atención integral allí donde se presente el estado de necesidad es preciso superar la práctica cotidiana de la derivación-expulsión entre los distintos niveles de atención sanitaria y sociales profundamente arraigada entre los profe-
comportamientos complejos y desafiantes
8.5.1. La enfermedad de Alzheimer La enfermedad de Alzheimer puede causar que la persona exhiba comportamientos inusuales e impredecibles, incluyendo los siguientes: 183
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• • • • • • • • • • • •
Cambios de humor extremos. Agresión física y verbal. Paranoia. Alucinaciones. Ansiedad. Agitación. Combatividad. Repetición de palabras, preguntas o actividades. Vagabundeo. Incontinencia. Insomnio. Situaciones impredecibles.
• Afrontamiento evitativo: actitudes
y pensamientos de distanciamiento, por ejemplo, mantener la esperanza, disimular el estado de ánimo, pensar que ya pasará, resignarse...
Las estrategias de afrontamiento son numerosas y en una misma situación pueden emplearse varias de éstas con éxito, ya que no existe una estrategia adaptativa única en todas las ocasiones. El objetivo de las respuestas es resolver el problema, controlar el malestar o adaptarse al contexto con mayor eficacia y menor riesgo psicobiológico. Así, el uso de estrategias de afrontamiento varía en función de la apreciación cognitiva del suceso crítico, es decir, la percepción del Estos cambios pueden llevar a frustración y tensión, parti- nivel de exigencia o amenaza y del grado de control de la cularmente entre las personas que padecen Alzheimer y sus situación por parte del sujeto. cuidadores. Es importante recordar que la persona no se comporta así a propósito. Si el evento es apreciado como susceptible de control, se tiende a usar estrategias activas o confrontativas del probleLos diferentes modos de responder a comportamientos de- ma, mientras que si es percibido como no controlable, se safiantes son los siguientes: tiende a emplear estrategias consideradas pasivas y centradas en la emoción. • Mantener la calma y ser comprensivo. • Ser paciente y flexible. La importancia en el uso de estrategias de afrontamiento • No discutir o intentar convencer a la persona. funcionales ante las demandas y las pérdidas que aparecen • Conocer las peticiones y atenderlas. en el proceso de envejecimiento se hace evidente de ma• No tratar de tomar los comportamientos personalmente. • Aceptar el comportamiento como parte de la enfermedad nera que los ancianos optimicen sus recursos para un buen y tratar de convivir con él. funcionamiento psicológico, social y biológico que les per• Es importante identificar la causa del comportamiento de- mita mejorar su calidad de vida. safiante y considerar posibles soluciones. 8.5.2. Comportamientos adaptati vos En cuanto a la identificación y el examen del comporta- y desadaptativos en las experiencias vitales miento: • ¿Qué fue el comportamiento desafiante? ¿Es dañino para La psicología es la ciencia que estudia la conducta. El térmila persona o para los demás? no conducta se refiere a lo que el ser humano hace, piensa y siente. De una manera simple, la conducta ocurre de una • ¿Qué ocurrió antes del comportamiento? manera secuencial, antes de la conducta ha ocurrido algo • ¿Algo disparó el comportamiento? que la ha provocado: E R, con procesos psicológicos en• Explore soluciones potenciales. tre el estímulo y la respuesta. • ¿Hay algo que la persona desea o necesite? • ¿Puede cambiar el entorno? ¿Es el área ruidosa o transitada? ¿Está la habitación bien iluminada? Existen diferentes enfoques que intentan explicar cómo y por qué se produce nuestro comportamiento. Gracias a ello Por parte del anciano, existen cuatro tipos de estrategias de es posible saber qué conductas son adaptativas para el suafrontamiento ante la enfermedad: jeto y cuáles no. • Afrontamiento activo: comportamientos de acción directa orientados sobre el problema, por ejemplo, acudir al El enfoque de la conducta mediacional médico, buscar ayuda, buscar información, etc. • Afrontamiento confrontativo: actitudes y pensamientos Este enfoque plantea la existencia de algo intermedio entre de rechazo, negación y retraimiento, por ejemplo, aislar- lo que pasa (los estímulos) y lo que hace el sujeto (las resse, mostrarse pesimista, sentirse culpable... puestas). • Afrontamiento de reapreciación positiva: comportamientos y pensamientos positivos, por ejemplo, solucio- Los principales representantes de esta orientación son Eynar uno mismo los problemas, pensar en superarlos y en senck y Wolpe. A esta orientación también se la denomina cómo superarlos, etc. enfoque E-R o enfoque neoconductista. 184
Se llama mediacional por el énfasis que pone en las varia- Orientación cognitiva-conductual bles intermedias, que son constructos hipotéticos que expli- Esta orientación plantea que la actividad cognitiva determican la conducta. na el comportamiento, es decir, que la causa de la conducta es el pensamiento, la mente, las imágenes… Precisamente Los rasgos más importantes de este enfoque son cuatro: por considerar ésta la causa de la conducta, resulta difícil • Se da especial importancia a los constructos hipotéticos, de objetivizar. especialmente al miedo y a la ansiedad como moduladores de la experiencia. Las características de este enfoque son las siguientes: • Los procesos cognitivos (imágenes, mediacional verbal…) • El cambio conductual está mediado por variables cognise tienen en cuenta tanto en la teoría como en la práctica. tivas: La forma de trabajo no se basa ni en los antecedentes ni en - Situación. las consecuencias, sino que básalo hace en las cogniciones. - Pensamiento. • El campo de aplicación se centra especialmente en los - Emoción, conducta manifiesta. trastornos relacionados con la ansiedad (obsesiones, agorafobia…) y también en los trastornos sexuales. Sin embargo, este esquema es distinto para cada persona puesto que los pensamientos son distintos en cada per• Las técnicas de tratamiento se basan en el condicionamiento clásico, como por ejemplo, la desensibilización sona. sistemática, la inundación o las técnicas aversivas. • Aceptación del determinismo recíproco entre pensamientos, ambiente y conducta. Las cogniciones se pueden cambiar modificando las consecuencias. Orientación basada en el aprendizaje social La terapia está diseñada para ayudar al paciente a identiEsta orientación plantea que el comportamiento depende de ficar, modificar la realidad y corregir las creencias disfunlos estímulos ambientales y que las respuestas del individuo cionales. Este modelo trabaja, típicamente sobre el pensamodifican o influyen en el ambiente. Los autores más repremiento. Las técnicas aplicadas son: sentativos de este enfoque son Bandura, Staats y Mischel. - Técnicas de reestructuración cognitiva: entre las que destacan la terapia cognitiva de Bech, la terapia racioExiste una interacción entre el sujeto y el ambiente que es nal-emotiva de Ellis, el entrenamiento en autoinstrucdonde actúa el psicólogo. ciones de Meichenbaun y la técnica de reestructuración sistemática de Goldfried. - Técnicas de manejo de situaciones o habilidades
para el enfrentamiento, como la inoculación de estrés
Las características de este enfoque son las siguientes: • La regulación de la conducta depende de tres sistemas: los estímulos externos que afectan a la conducta, las consecuencias de la conducta y los procesos cognitivos mediacionales. Siendo este último el más importante para este modelo, ya que le otorga un poder causal a la conducta. • La influencia del medio en el sujeto está afectada por la cognición, es decir, que entre los estímulos y las respuestas algo, los procesos cognitivos. • Hace énfasis en el constructo de autoeficacia, es decir, los juicios personales acerca de la capacidad de realizar la conducta necesaria para obtener el resultado deseado. El sujeto tiene que sentirse capaz de reforzar sus capacidades. • También hace énfasis en la autorregulación y autocontrol, siempre en relación con la interacción. • Integra los métodos basados en el condicionamiento clásico y en el condicionamiento operante, junto con el aprendizaje vicario. • Ha habido técnicas desarrolladas por este enfoque, como técnicas en habilidades sociales o de modelado.
de Meichenbaun o la desensibilización sistemática modificada de Goldfried. - Técnicas de solución de problemas y las técnicas de
autocontrol, como la clarificación de valores o las téc-
nicas basadas en autoinstrucciones.
Es un enfoque colaborativo donde se enfatiza el papel activo del sujeto. Toda técnica de este enfoque acaba con "tareas para casa" para el sujeto. El análisis topográfico es lo primero dentro del análisis conductual, mediante él se averiguan cuál es la naturaleza del problema, cuál es el problema. El análisis topográfico consiste en identificar los problemas que presenta la persona en el triple eje de respuesta (motor, fisiológico, cognitivo) mediante la descripción de parámetros como la intensidad, la frecuencia y la duración. •
Respuestas motoras: son aquéllas que muestran lo que la persona hace o no hace, son respuestas visibles, observables por los demás. Por eso, también se las llama externas e incluyen los actos motores y la conducta verbal (incluyen el tartamudeo, la velocidad y todas aquellas relacionadas con la emisión de palabras) y no verbal
185
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Manual de enfermería geriátrica
Las conductas desadaptativas son aquéllas que cambian cualitativamente con respecto a las adaptativas, es decir, son las mismas conductas pero con una intensidad, frecuencia o duración inadecuadas. Así, sentir estrés es bueno, ya que activa y ayuda para realizar mucho mejor la tarea que se tiene entre manos, sin embargo, si ese estrés se prolonga nes físicas que experimenta la persona (tensión muscular, mucho en el tiempo o es tan intenso que bloquea, deja de palpitaciones, sensación de mareo, sudoración, enrojeci- ser útil (adaptativo) para pasar a ser un sentimiento patolómiento…) algunas de éstas son observables (sudor, llanto, gico que hay que eliminar. temblor, etc.), y otras, la mayoría, son subjetivas. Por eso se les llama también respuestas mixtas. De la misma manera, sentirse triste es algo positivo, ya que • Respuestas cognitivas: incluyen los pensamientos, las deja expresar un dolor que se lleva dentro y ayuda a suimágenes, las opiniones, creencias, sensaciones, atribu- perar ese sufrimiento y a vivir ese duelo de forma normal. ciones, etc. No son accesibles al interlocutor de forma Sin embargo, si esa tristeza se prolonga en el tiempo o se directa. Son internas. vuelve demasiado intensa, es posible llegar a padecer una patología como la distimia o la depresión, conductas poco Estos sistemas de respuesta están interrelacionados, no son saludables y sin duda desadaptativas. sincrónicos. Para completar el análisis topográfico es importante cuantificar los distintos parámetros y determinar si el En conclusión, todas las conductas tienen una función y su problema se manifiesta por exceso o por defecto: objetivo es servir a la persona que las realiza. Cuando esas conductas no se manejan de una manera correcta pueden • Intensidad: magnitud de cambios experimentados. • Frecuencia: número de veces que aparece una conducta llegar a ser dañinas para la persona en sí y se convertirían por unidad de tiempo. en desadaptativas. • Duración: tiempo que dura una conducta determinada. (gestos, tics…). Las conductas motoras abarcan aquellas conductas que se realizan para escapar de una situación problemática o desagradable y también conductas físicas de acercamiento hacia objetos o situaciones agradables. • Respuestas fisiológicas: son las sensaciones y reaccio-
Criterios para diferenciar conductas adaptativas y desadaptativas
En principio toda respuesta humana es adaptativa, el problema es cuando ésta es muy intensa o muy prolongada en el tiempo. La realidad es que al enfrentarse a situaciones de la vida cotidiana las personas pueden comportarse de numerosas maneras y todas ellas están reguladas por varios factores. Los factores principales que rigen las citadas respuestas son el temperamento y la experiencia. El temperamento marca cómo será la personalidad, ésta modula cómo se percibe el mundo y tomando como base esa percepción cada individuo actuará de una u otra manera. Las experiencias que se han vivido durante toda la vida han hecho que en la mente se formen unos esquemas cognitivos que indican que unas conductas sirven para sobrevivir a ciertas circunstancias y otras no. Gracias a los refuerzos y castigos se adquiere la destreza de saber cómo comportarse en cada situación. Así la conducta está regulada por la forma en la que se ve el mundo y por de qué manera se ha ido aprendiendo a manejarse en él.
Intervención en situaciones de estrés, cambio o crisis Ansiedad
Antes de hablar de las intervenciones ante el estrés, cambios en nuestra vida o frente a una crisis hay que tener en cuenta varios conceptos clave. • La ansiedad es considerada como una respuesta emocional, en cierto modo atípica, que se encuentra relacionada e incluso indiferenciada con otros conceptos como miedo, angustia o estrés. • La angustia se utiliza para referirse al sentimiento que se produce en la respuesta de ansiedad. Más específicamente es posible considerar la ansiedad como una actitud cognitiva emocional, ya que no es fruto de unos recursos propios (no posee un sistema de condiciones desencadenantes propio, específico y distintivo) sino del establecimiento de una serie de sesgos cognitivos que actúan sobre la evaluación-valoración de la situación.
La ansiedad es un proceso emocional que en condiciones normales mejora el rendimiento, la capacidad de adaptación y moviliza recursos frente a situaciones de posible amenaza o preocupantes. Sin embargo, la ansiedad pato Así las personas adquieren destrezas para ir desenvolvién- lógica no es útil para superar obstáculos ya que provoca dose con los demás de una forma correcta, o mejor dicho, miedos, inhibiciones y síntomas somáticos. adaptativa. Las conductas adaptativas son en realidad aquéllas que ayudan a sentirse mejor consigo mismo y con el Los desencadenantes de la ansiedad no son situaciones que entorno que le rodea. puedan dañar a las personas, como en el caso del miedo y, 186
en su mayoría, son reacciones aprendidas y anticipadas de amenaza.
- Síntomas cardiovasculares: palpitaciones, -
La reacción de ansiedad se genera por el significado personal y la interpretación anticipatoria que le dan las personas a la situación. Las expectativas de peligro median las respuestas de ansiedad y éstas son aprendidas por condicionamiento clásico, aprendizaje observacional y transmisión de información. Un concepto clave en el sesgo interpretativo es el de preocupación. Por preocupación se entiende una cadena de pensamientos e imágenes, relativamente incontrolables, acompañados de un estado afectivo negativo. La preocupación constituye una tentativa de solucionar un problema, cuyo resultado es incierto y que contiene la posibilidad de una o más consecuencias negativas. Las elaboraciones verbales que giran en torno a la preocupación tienen como función cortocircuitar imágenes aversivas preocupantes, lo que, en definitiva supone un mecanismo de escape que impide el procesamiento adecuado y elaborado de este material imaginario cargado emocionalmente. La ansiedad posee unas formas de afrontamiento reactivo propia. Tradicionalmente se han establecido dos modos extremos de afrontamiento de la ansiedad: • La vigilancia es decir, la orientación de la atención hacia los aspectos amenazantes del entorno. • La evitación cognitiva, o redirigir la atención fuera de las condiciones amenazantes. Son estos síntomas sobre los que se tendrá que actuar al enfrentarse ante una persona con estrés o ansiedad. • Síntomas cognitivos del estado de ansiedad: se
refieren a pensamientos, ideas e imágenes de carácter subjetivo, así como a su influencia sobre las funciones superiores. - Preocupación. - Miedo o temor. - Pensamiento negativos: inferioridad, incapacidad. - Dificultad para concentrarse. - Sensación general de desorganización o pérdida de control sobre el ambiente, acompañada de dificultad para pensar con claridad. - Inseguridad. - Anticipación de peligro o amenaza. - Dificultad para tomar decisiones.
• Síntomas fisiológicos del estado de ansiedad: son
consecuencia de la actividad de los distintos sistemas orgánicos del cuerpo humano.
-
-
pulso rápido, tensión arterial elevada, accesos de calor. Síntomas respiratorios: sensación de sofoco, ahogo, respiración rápida y superficial, opresión torácica. Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, aerofagia, molestias digestivas. Síntomas genitourinarios: micciones frecuentes, enuresis, eyaculación precoz, frigidez, impotencia. Síntomas neuromusculares: tensión muscular, temblores, hormigueo, dolor de cabeza tensional, fatiga excesiva. Síntomas neurovegetativos: sequedad de boca, sudoración excesiva, mareo, lipotimia.
• Síntomas motores del estado de ansiedad: se
refieren a comportamientos observables a consecuencia de la actividad subjetiva y fisiológica. - Hiperactividad. - Movimientos repetitivos. - Tartamudeo y otras dificultades de expresión oral. - Paralización motora. - Movimientos torpes y desorganizados. - Conductas de evitación.
Estrés
El estrés es un proceso adaptativo, que en su funcionamiento genera emociones. Las situaciones desencadenantes del estrés, se definen como cualquier estímulo, externo o interno, que de manera directa o indirecta propicia la desestabilización dinámica del organismo (alostasis). Es además un estado de activación autónomo y neuroendocrino, sobre todo corticosuprarrenal, de naturaleza displacentera que implica un fracaso adaptativo y una vivencia de indefensión e inhibición inmunológica y conductual. A lo largo de los años, se han obtenido una serie de conclusiones y teorías sobre el estrés. Tradicionalmente se ha manejado el término "estrés" de manera inadecuada. Según la persona que emplee dicho término puede significar sobresalto, malestar, tensión, ser malo, ser bueno... Se habla de estrés de manera trivial. Para quienes el estrés es previo a una enfermedad, suprimirlo sería lo mejor pero para otras personas, hacerlo sería monótono y aburrido, ya que hay individuos que son buscadores de estímulos, emociones y actividad. Otras personas opinan que el concepto de estrés es fisiológico. Se está ante la existencia de un marco conceptual, metodológico y científico donde no hay un acuerdo real sobre lo que es el estrés. 187
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Manual de enfermería geriátrica
La investigación ha dado muchos datos contradictorios y so cialmente el término ha sido un eufenismo (empleado de forma poco seria o adecuada). Por este motivo, se puede encontrar mucha bibliografía sobre el estrés, fundamentalmente en Internet. En humanos, se aceptan hipótesis sobre los aspectos biológicos sacadas de la experimentación con especies animales filogenéticamente muy cercanas a nosotros. El organismo es un sistema abierto, jerarquizado en niveles según la complejidad, que intercambia energía, materia e información con el exterior. Como dijo Claude Bernard "el or ganismo es un conjunto de relaciones al servicio de un orden mantenido por la información biológica" y, desde este prisma observacional, se entiende mejor la eclosión de la ingeniería genética que permite conocer a los organismos según su origen (las principales líneas de investigación biológica actuales se basan en la ingeniería genética). Se sabe que existen poblaciones de riesgo originariamente con una carga genética peculiar.
Teorías sobre el estrés •
Teoría de la curva de la función humana de Nixon muestra la relación entre la activación biológica y la capacidad adaptativa. Como se ve en la curva, los rendimientos biológicos y conductuales son óptimos a medida que la activación va creciendo hasta llegar a un punto en que no aumenta más. A partir de ahí, el rendimiento va bajando y pasa por una fase de extenuación hasta llegar al punto de inflexión, donde el organismo se pone al borde del fracaso adaptativo y ya no rinde más. Este punto se denomina punto P y es donde cualquier activación accesoria, por mínima que sea, provoca disfunciones y, por tanto, enfermedades. En este punto, incluso es posible llegar al colapso, es decir, biológicamente el organismo qu eda derrotado en su función adaptativa (Figura 4).
Lo que debe hacerse es establecer una frontera entre la activación saludable (estado de tensión que procura la preparación del organismo para la actividad) y la estimulación patógena. Si se da un exceso de activación, el organismo claudica o desiste en su intento de adaptarse y, en este caso, cualquier estímulo o nuevo intento de adaptarse se vive como una sobreestimulación. Las diferencias individuales son muy notables. Por ejemplo, las personas parten de estados de activación diferentes, reaccionan de modos distintos, son capaces de realizar esfuerzos variables, afrontan las cosas con cogniciones diferentes y se conducen de forma personal. Por tanto, desde la activación hasta el punto P hay un periodo de tiempo donde se dan diferentes perfiles de respuesta (tantos como personas hay en el mundo). 188
Figura 4. Curva de la función humana
En general, el periodo de adaptación medio tras sufrir un suceso estresante dura entre año y medio y dos años. Durante este periodo, el sujeto se vuelve más irritable, ansioso, insomne, retraído socialmente, pierde peso, se le perturban los hábitos alimenticios, cambia de humor, es incapaz de hacer esfuerzos físicos y mentales y si los hace se dan diferentes síntomas somáticos y se cansa mucho. No hay modulación cortical y, como consecuencia de esto, hay hipertensión, hiperglucemia, hiperuricenia, hipercoagulabilidad (pudiendo haber trombosis), retención de líquidos, etc. Existen muchos síntomas objetivos que demuestran que la persona está en estrés, ya que es mucho más vulnerable. Las curvas de la función humana dependen de muchas variables, sobre todo de su altura. Por ejemplo, el eje de activación biológica puede aumentar sus niveles cuando el sujeto tiene un estilo de vida competitivo y de lucha (estos sujetos están más preparados en dicho eje). Si, por el contrario, carece de habilidades, es incapaz de relajarse, se hacina en el medio urbano..., no tendrá criterio y será una víctima. Si a esto se unen otros factores como el desempleo o la pérdida de un ser querido, el sujeto se vendrá abajo. También en la vertiente biológica (activación) somos fásicos y podemos estar entrenados para hacer frente a las demandas y contingencias (los problemas del vivir). Se sabe que quienes tienen curvas de función humana elevadas han tenido como antecedentes buenos cuidados maternos, apoyo en el trabajo y en la casa, satisfacciones y éxitos en la consecución de objetivos previos, vida enraizada en un marco social estable, entrenamiento en disciplinas...
•
Por el contrario, quien tiene curvas de función humana bajas suelen ser inmigrantes, gente con baja escolaridad, ausencia (o discontinuidad) de figuras paternas representativas, escasos cuidados en la infancia, bajo estatus social, son sujetos aislados y solitarios que tienen un mal autoenjuiciamiento de sus propias capacidades. En estos sujetos el punto P está más próximo, es decir, aguantan menos. Teoría de los ejes biológicos de Selye. Selye, desde 1936 hasta 1956, desarrolló la primera Teoría de los ejes biológicos según la cual, a través de una serie de ejes cursa la transformación del organismo ante exigencias determinadas. Según Selye, el estrés es una respuesta restauradora de la homeostasis (el equilibrio de organismo). El SGA (síndrome general de adaptación) supone un intento generalizado del organismo por defenderse de los agentes negativos. Es un proceso que se da de forma pasiva (los sujetos no nos damos cuenta de que el organismo se está intentando adaptar, por tanto, tenemos automatismos biológicos adaptativos). Puede que no se perciba que algo produce estrés, pero el organismo sí se da cuenta. El SGA transcurre en tres etapas: - Fase de alarma: Ante una situación de estrés se produce una intensa e inmediata activación fisiológica que facilita más recursos de cara a una actuación. Si esta activación permite superar la situación de estrés (se da la respuesta correcta), se pone fin a SGA. Si la situación de estrés se mantiene, el organismo pasa a una segunda fase. En la fase de alarma se produce: › Aumento de la frecuencia cardíaca. › Contracción del bazo y se liberan glóbulos rojos al torrente sanguíneo. › Redistribución de la sangre que abandonan los puntos menos importantes como es la piel y las vísceras y acude a los músculos, al cerebro y al corazón, que son las zonas de acción. Por eso, cuando estamos nerviosos nos ponemos pálidos.
A partir de ahí, según Selye, el estrés pasó a ser entendido como una respuesta específica en sus manifestaciones pero inespecífica en su causa. Desde entonces, se entiende que cualquier estímulo, interno o externo, puede originar estrés en cualquiera de nosotros. Existen estímulos que el organismo contempla como amenazadores, pero el sujeto no lo hace, puede ser ignorante de agresiones somáticas con poder estresante (como, por ejemplo, una infección en sus inicios). Por tanto, hay dos conceptos principales en la Teoría de Selye: sobrecarga o sobreactivación y adaptación o respuesta restauradora. Esto es típico de un sistema abierto. • Otras teorías del estrés: la mayoría de las funciones biológicas son representables en curvas y es adecuado pensar que la sobre estimulación fuerza parámetros biológicos. Se detectan por pruebas biológicas que muestran alteraciones que denotan riesgo de que esa disfunción ponga en riesgo el sistema abierto, interrumpa el sistema. En estas curvas hay diferencias individuales como, por ejemplo, el umbral de activación de cada persona y la capacidad de reparación basal. La tipología de personalidades de Eysenck habla de diferencias psicobiológicas. Masson, que recurrió a la actividad emocional y la relacionó con la actividad hipotalámica, establece la Teoría neuroendocrina del estrés que se desarrolló en paralelo a la Teoría emocional del estrés. Años más tarde Selye atribuyó a las endorfinas un papel percutor (disparador) de la respuesta adaptativa de manera que hay una creciente corriente de investigación del estrés que no se desliga de la biología de las emociones (neurotransmisores). • Teoría de Lázarus. Se da una evolución de las teorías de la emoción y del estrés y cada vez son más cognoscitivas hemisféricocerebrales. Así, hablamos de las Teorías de Lá zarus que, en esencia, afirman que la interpretación de los acontecimientos estresantes es más importante que experimentar dichos acontecimientos. Es decir, no es el suceso estresante ni la respuesta de la persona lo que define el estrés, sino la percepción que tiene el individuo de - Fase de resistencia: el organismo sigue muy activado pero algo menos intensamente que en la fase de alarla situación psicológica. ma. Si el esfuerzo mantenido permite llegar a una soluLázarus habla de primary appraisal (o valoración primación, se pone fin al SGA. Si no se resuelve, el organismo ria), concepto referente a la evaluación de acontecimiensigue facilitando recursos que se van gastando y este tos y de la situación en términos de su significado para gasto es más rápido que la generación. Daría paso a la el bienestar personal. Se puede considerar la situación tercera fase. como irrelevante, benigna o positiva. Tras esto, se da una valoración secundaria, en donde la - Fase de agotamiento (o de claudicación): el organismo agota aquí sus recursos y pierde de manera progrepersona realiza un procesamiento controlado de la inforsiva su capacidad de activación por debajo de los nivemación en el cual se analizan las demandas de la situales normales. Tras un periodo de descanso, el organismo ción. Cuando la gente considera que es capaz de hacer recupera progresivamente sus reservas. algo para manejar la situación con éxito, se reduce el estrés. Por último, se da una reevaluación, donde el organisTodas estas fases determinarán si el sujeto se va a sobrepomo valora los propios recursos, las propias capacidades ner o no a la adversidad. 189
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Manual de enfermería geriátrica
Por tanto, el estrés es un proceso determinado por evaluaciones subjetivas (por ejemplo, una persona que le dicen que si no para le dará un paro cardíaco y te dice que él no está estresado, que está bien) y objetivas. Hoy en día, los procesos cognitivos del estrés forman parte de la psicología experimental, sobretodo de la derivada de Por tanto, la Teoría de Lázarus se trata de un constante la Teoría de la indefensión aprendida de Sellyman que prochequeo de cómo va todo que se lleva a cabo de un modo pone la participación de variables intrapsíquicas que detertónico y basal por el organismo. Los organismos también minan la conducta y tales variables están relacionadas con difieren unos de otros a la hora de hacer una evaluación: la apreciación que hace el organismo de sus posibilidades unos pueden percibir una situación (por ejemplo, subir a de controlar el medio con su conducta (por ejemplo: Cajal un avión) como amenazante o placentera y otros al con- dice muchos tacos, pero está en su mano controlarse y decir trario (se sienten amenazados de forma desigual). menos en clase), y estas variables se alteran de modo pecuPor tanto, se puede aceptar que el estrés tiene lugar liar cuando hay un fracaso adaptativo. para hacer frente a la situación. Valora sus repertorios de conducta y las habilidades para hacer frente a esas demandas y selecciona la respuesta. Puede haber desconfianza o convicción respecto a los propios recursos y eso determina en buena parte las estrategias de afrontamiento.
cuando un estímulo (es decir, una cognición amena zadora) incrementa la activación de un organismo más rápidamente que su capacidad de adaptación para atenuarla. El estrés se sitúa entre la sobrecarga o sobreestimulación y la acción atenuadora o restauradora del organismo, lo cual implica una estrategia adaptativa y no una simple evitación (ya que la estimulación no es nociva por sí misma).
El sujeto, y no sólo el organismo, puede intervenir para adaptarse. De ahí que el término "adaptación" haya sido gradualmente sustituido por el de "estrategia de afrontamiento".
Algunas fuentes de estrés
La búsqueda de fuentes del estrés en el entorno coincidió con la conceptualización del estrés como estímulo. Algunas de estas fuentes son: • El ambiente. • La aglomeración. • La contaminación ambiental. • El ruido. • La presión urbana. • La ocupación. • Las relaciones personales. • Los problemas del sueño. Cómo actúa el organismo ante el estrés
El organismo se adapta a través de cuatro ejes: • • • •
Eje psicofisiológico. Eje psiconeuroendocrino. Eje psicoinmunológico. Eje conductual. La conducta y sus efectos está entre las
La investigación del estrés se acerca a la clínica. Holmes y Rahe intentaron evaluar las adversidades y amenazas de la vida como estresantes. Pidieron a una amplia población que atribuyesen un valor estresante a una serie de acontecimientos de 0 a 100. Por entonces, el matrimonio exigía readaptaciones notables y pensaron que podía ser un punto de referencia (valor 50) y les pidieron a cada persona puntuar los acontecimientos acaecidos en el último año por encima o debajo de ese valor en función del impacto y de la readaptación que les habían exigido y así surgió la célebre escala SRRS (Tabla 1). Esta escala está algo anticuada, pero hoy en día el matrimonio sigue estando en el punto 50. De los 10 acontecimientos vitales más estresantes, 5 se relacionan con la vida sentimental o afectiva: la muerte de un cónyuge, un divorcio, una separación conyugal, un matrimonio y una reconciliación conyugal. Sobre la escala de ajuste social de Holmes y Rahe (SRRS), se ha confeccionado la Escala de acontecimientos vitales o Schedule of Recient Experiences (SRE) (Holmes y Rahe, 1965). Si el estrés se conceptualiza como proceso dependiente de las cogniciones que el sujeto hace del entorno, el poder traumático de un acontecimiento dependerá de su traducción subjetiva, pero hay acontecimientos dependientes también de inadaptaciones, problemas previos, frustraciones previas y psicopatologías personales previas.
Hay que tener en cuenta que la memoria traiciona en sus evocaciones y amplifica o simplifica el poder estresante cogniciones de la persona y las amenazas del entorno y de los hechos vividos. Esto también tiene que ver con la eso está determinado por cogniciones, hipótesis, creen- homeostasis (adaptación). El estrés es bueno y adaptativo cias... de manera que se conceptualiza el estrés y esta y sólo detectamos que lo tenemos cuando ha fracasado conceptualización es un proceso dependiente de los sig- la adaptación, por tanto, la repercusión estresante de los nificados para el sujeto. acontecimientos no tiene un significado concreto para el su190
jeto hasta que lo filtramos por la experiencia pasada, las defensas psicosociales, las repercusiones fisiológicas, las estrategias de afrontamiento y las conductas. Estos cinco factores, entre otros, deciden el papel patógeno efectivo (el daño que nos hacen). Es como si antes de ejercer el papel estresante, pasaran a través de un sistema de lentes que permite inferir un mayor número de propiedades o consecuencias adicionales (la dispersión o concentración de riesgos son dos de ellas). Si se fracasa viene la enfermedad. El trabajo está en los filtros, trabajar la experiencia pasada, las defensas, las respuestas y las estrategias de afrontamiento.
Algunas técnicas para afrontar el estrés son: • El entrenamiento para la relajación donde las cuatro clases de relajación más populares son la relajación muscular progresiva, la relajación meditativa, la meditación trascendental y las imágenes guiadas. Estas técnicas son muy útiles en pacientes con problemas relacionados con el estrés. • Los procedimientos hipnóticos son de los más controvertidos, aunque muchas personas los consideran un analgésico poderoso para aliviar el dolor. Por regla general, son más efectivos en personas sugestionables. • El biofeedback es un proceso por el cual se proporciona información sobre los estados biológicos y se considera un método adecuado para reducir ciertas clases de dolor. • La modificación de conducta: es una técnica basada en los principios del condicionamiento operante. Se basa en el criterio de que todas las formas de conducta, incluyendo la que se asocia con el dolor, son aprendidas. También se basa en que los déficit en el proceso de aprendizaje pueden ser modificados o corregidos, sin que ello suponga una intervención directa sobre la vida mental del paciente. Si la conducta asociada al dolor del paciente comporta alguna desventaja en cuanto a su eficacia laboral, o a sus relaciones interpersonales, o algo similar, esto debería ser corregido mediante un sistema de recompensas por buena conducta, y de castigos por mala conducta. Esta forma de tratamiento es efectivo y más cuando se lleva a cabo en centros específi-
VALOR N.º
ACONTECIMIENTO
PROMEDIO ASIGNADO
1
Muerte del cónyuge
100
2
Divorcio
73
3
Separación conyugal
65
4
Encarcelamiento o con�namiento
63
5
Muerte de un familiar cercano
63
6
Enfermedad o lesión personal grave
53
7
Matrimonio
50
8
Despido
47
9
Reconciliación conyugal
45
10
Jubilación
45
11
Cambio notable en la salud o en la conducta de un familiar
44
12
Embarazo
40
13
Di�cultades sexuales
39
14
Existencia de un nuevo familiar (nacimiento, adopción, etc.)
39
15
Reaj uste �nanciero impor tante (reorganización, quiebra, etc. )
39
16
Cambios importantes en el estado �nanciero (ganar o perder más de lo habitual)
38
17
Muerte de un amigo íntimo
37
18
Cambio a una línea o tipo de trabajo distinto
36
19
Incremento importante en las disputas conyugales
35
20
Desembolso mayor de 10.000 dólares (compra de casa, negocios...)
31
21
Vencimiento de hipoteca o préstamo
30
22
Cambio importante en las responsabilidades laborales
29
23
Abandono del hogar por parte de algún hijo (independencia, matrimonio, etc.)
29
24
Problemas con la ley
29
25
Triunfo personal sobresaliente
28
26
Esposa que empieza o abandona el trabajo fuera de casa
26
27
Inicio o �nalización de la escolaridad
26
28
Cambio importante en las condiciones de vida (nueva casa, deterioro vida vecindario)
25
29
Cambio de hábitos personales (vestuario, amigos, etc.)
24
30
Problemas con los superiores
23
31
Cambio importante en las condiciones o el horario de trabajo
20
32
Cambio de residencia
20
8 a m e T a c i g ó l o c i s p a í g o l o t n o r e G
Tabla 1. Escala de ajuste social de holmes y rahe (SRRS) (continúa en la página siguiente)
191
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VALOR N.º
ACONTECIMIENTO
PROMEDIO ASIGNADO
33
Cambio a una nueva escuela
20
34
Cambio importante en el tipo y/o cantidad de tiempo libre
19
35
Cambio importante en la frecuencia de ir a la Iglesia
19
36
Cambio importante en las actividades sociales (clubes, cine, visitas)
18
37
Contraer hipoteca o préstamo inferior a 10000 dólares (coche, TV, etc.)
17
38
Cambio importante en los hábitos de sueño
16
39
Cambio impor tante en el número de familiares que viven juntos
15
40
Cambio importante en los hábitos dietéticos
15
41
Vacaciones
13
42
Navidad
12
43
Transgresión menor de la ley (manifestaciones, infracción de trá�co)
11
Tabla 1. Escala de ajuste social de Holmes y Rahe (SRRS) (continuación)
192
cos, cuidados del dolor, sobre todo si el paciente está ingresado muchas horas. Fordyce dice que la técnica tiene dos principios: La conducta es dirigida por sus consecuencias. Aquellas consecuencias que muestran la presentación de una forma de conducta en particular se denominan refuer zos positivos, y las que las disminuyen, refuer zos negativos. • La terapia cognitiva, que suele basarse en técnicas de reforzamiento, pero añadiendo otras estrategias como el diálogo interno, la autoeficacia y la autoevaluación de la conducta. Se anima a los pacientes a que piensen de forma distinta sobre sus experiencias dolorosas. Estas técnicas son útiles para aumentar la confianza del paciente en su capacidad para afrontar el dolor. Las me jores técnicas cognitivas para aliviar el estrés son la inoculación de estrés y la expresión abierta de emociones negativas impactantes mediante la escritura o de forma oral.
Gerontología social 9.1. Estructuras sociales
en relación con el envejecimiento Tal como ya se ha explicado con anterioridad, el envejecimiento es un proceso dinámico, evolutivo y de gran diversidad; por tanto, se trata de un proceso multivariable y multifactorial. Así, la estructura social concreta de cada sociedad influye tanto en los procesos individuales de envejecimiento como en los citados procesos de toda una generación. A continuación se va a estudiar el concepto de envejecimiento según algunos de los autores más destacados en las últimas décadas. Mc Pherson (1983) interpreta el envejecimiento desde cuatro puntos de vista distintos: envejecimiento cronológico, biológico, psicológico y social. • El envejecimiento cronológico identificado a través de los distintos momentos del tiempo o de las etapas de la vida y que determina la diferenciación entre los distintos estatus y formas de vida en cada uno de estos momentos. La edad cronológica se corresponde con la edad legal (edad en la que se pueden ejercer las distintas funciones sociales, como por ejemplo el derecho al voto, sacarse el carnet de conducir o la jubilación). • El envejecimiento biológico se refiere a los cambios internos y externos en la estructura y el funcionamiento del organismo. La incidencia de estos cambios biológicos condiciona las expectativas de vida de una persona a la vez que influye en los procesos de envejecimiento social y psicológico. • El envejecimiento psicológico estudia las alteraciones en la personalidad, en el aprendizaje, en la memoria, en la creatividad, en las habilidades psicológicas, así como en las diferencias culturales durante el proceso. • El envejecimiento social analiza las pautas de conducta regulares en la interacción entre individuos o grupos de un sistema social concreto (unas la valoran positivamente y otras la desprecian).
9 a m e T
• Ancianidad es
el estado fisiológico del organismo en el último periodo de la vida. A su vez, se podrían distinguir dos etapas distintas: - Ancianidad joven: desde los 70 a los 79 años, cuyas características principales son: › Persona saludable. › Sin deterioro ocasionado por la vejez. › Con una nueva condición de jubilado o pensionista. - Ancianidad vieja: desde
los 80 en adelante, que presentan alteraciones de la salud física o mental.
• Vejez es
el estado patológico de enfermedad crónica o subaguda de la persona de mucha edad.
Otros autores, como Aragó (1985), describen la existencia de tres edades (social, biológica y psicológica): • La edad social se basa en la utilidad sociolaboral de la persona. • La edad biológica se fundamenta en modificaciones fisiológicas debidas al proceso de envejecimiento. • La edad psicológica se basa en los cambios cognitivos y afectivos que pueden ir apareciendo. Según Mishara (1986) existen cuatro variables en el envejecimiento: cronológico, biológico, psicoafectivo y social. • Envejecimiento cronológico: define la vejez contando los años transcurridos desde el nacimiento; su comienzo se ha fijado arbitrariamente a los 65 años. Dado que el proceso de envejecimiento no es universal, la edad cronológica sirve para marcar la edad objetiva. • Envejecimiento biológico: el envejecimiento se produce de forma gradual, no repentina y de distinta manera en los diferentes individuos. • Envejecimiento psicoafectivo: tienen lugar dos tipos de cambios psicológicos: - Cambios cognitivos: que afectan a la forma de pensar y a las capacidades. - Cambios de afectividad y de personalidad.
Para Algado (1997) se debe distinguir entre dos tipos de Arbelo (1989) por su parte realiza una distinción entre los envejecimiento: individual o biológico y de la población o términos ancianidad y vejez: demográfico. 193
Manual de enfermería geriátrica
• Envejecimiento individual o biológico: es
•
un fenómeno continuo e irreversible de los cambios motores, sensoriales y cognitivos que se experimentan en las distintas etapas del ciclo vital. Envejecimiento de la población o demográfico: es un proceso a través del cual los países desarrollados experimentan un progresivo incremento del porcentaje de personas mayores de 65 años.
•
•
El envejecimiento se explica desde esta perspectiva, como una última fase en el proceso evolutivo del ciclo de la vida de un individuo que exige la comprensión de los hechos pasado y de los cambios sociales acontecidos a lo largo de una generación y que implica la interacción de los procesos biológicos, psicológicos y sociales. Los objetivos de este modelo se centran en comprobar de qué forma y cuáles son los motivos de que los acontecimientos que transcurren en las primeras etapas de la vida guardan conexión con los que se producen en las últimas fases de la misma. La imagen y el significado social de la vejez: el individuo es considerado un actor social que participa activamente en distintas situaciones sociales. A través de la interacción con los demás, el individuo define el significado de sus acciones. Los símbolos, como por ejemplo el lenguaje y el comportamiento, tienen un significado social determinado. Ser viejo en una relación de intercambio: este modelo analiza la interacción social como un proceso de intercambio, individual o social, de bienes y servicios.
Figura 1. Grupo de ancianos jugando a la petanca en un parque
Por otra parte, desde la gerontología social se describen distintos modelos que tratan de analizar el fenómeno social del envejecimiento. A lo largo de la historia han existido varios modelos, pero en la actualidad la gerontología social explica el fenómeno del envejecimiento sólo a través de los modelos microsistémicos, que son los que se explican a continuación: la vejez como la última fase del ciclo de la vida, la imagen y el significado social de la vejez.
9.1.1. Modelos microsistémicos Los modelos microsistémicos analizan el envejecimiento como un proceso individual, prestando atención por un lado, al proceso de envejecer, y por otro, al hecho de ser viejo. Estos modelos son los siguientes: •
La vejez como la última fase del ciclo de la vida: en cada uno de los periodos del ciclo de la vida, de forma jerarquizada y ordenada, el individuo tiene que realizar una serie de tareas y conseguir un conjunto de metas. A su vez, la sociedad espera de él que en cada edad desarrolle unos comportamientos propios asignados.
194
Figura 2. Relación de intercambio anciano-niño
• La vejez como un rol: el
rol social comprende un con junto de normas, pautas de conducta, derechos y obligaciones que la sociedad espera de quienes ocupan una determinada posición o estatus. El envejecimiento se caracteriza por una pérdida o reducción de los roles más importantes desempeñados anteriormente (pérdida de trabajo, del cónyuge, de amigos, de salud, de independencia, etc.).
• La importancia para los mayores del grupo de refe-
rencia: momentos tan importantes en la vida, como la
actitud ante la jubilación y la adaptación a la misma, u otros procesos que implican un cambio de identidad, dependen en parte de la identificación con ciertos grupos de referencia.
9.2. Influencias culturales, étnicas
y de género en el proceso de envejecimiento
Las sociedades desarrolladas del occidente europeo y la sociedad norteamericana son conscientes de la necesidad de políticas sociales que incrementan la calidad de vida de los ancianos o mejoran el estatus social de los mismos. El envejecimiento supone una compleja diacronía en la que se relacionan aspectos biológicos, psicológicos, culturales, económicos y sociales, en la que no sólo se experimentan cambios biológicos, sino también de salud, de personalidad, de estilo de vida, de poder adquisitivo y de estatus social. En la estructura social, los individuos ocupan diferentes posiciones, determinadas según variables como el género, la edad o el estado civil entre otras, y desarrollan diversos papeles de acuerdo con las respectivas posiciones. Cada contexto social y cultural define un significado distinto de la vejez. El entorno, el tipo de vida, la pertenencia a una clase u otra pueden retrasar o acelerar el envejecimiento. El modelo microsistémico ser viejo en una relación de intercambio realiza el análisis más enlazado con la relación del envejecimiento y variables como el género o la etnia. En las relaciones de intercambio, los participantes tratan de racionalizar su actividad con el fin de maximizar su poder o su riqueza, pero no todos están en la misma situación. Según Emerson (1976) mientras ser blanco, varón, culto, rico o joven, pertenecer a una familia concreta o a un determinado grupo religioso son algunas características que ayudan a situarse en una posición más aventajada en el proceso de interacción social o de intercambio, por el contrario, no ser de raza blanca, mujer, analfabeto, pobre o viejo supone estar en peor posición o en desventaja frente a ese mismo proceso. Teniendo en cuenta esta perspectiva, las personas mayores, al poseer menos recursos económicos y ocupar un estatus social más bajo, ser menos independientes y tener un menor índice de salud, se considera que están en clara desventaja con los jóvenes o los adultos en una relación de intercambio. El proceso de envejecimiento muestra una relación curvilineal entre la edad y el nivel de poder. Entre los 20 y los 50 años se produce un incremento del poder, del prestigio y de los privilegios, que descienden a partir de esa edad. Esa curva, sin embargo, puede variar según factores personales como el género, la etnia, el nivel educativo o la clase social
a la que se pertenezca. Las influencias culturales afectan fundamentalmente al envejecimiento psicológico, mientras que la etnia y el género van a hacerlo más directamente al envejecimiento social.
9.3. El cuidador no profesional
como agente proveedor de cuidados
La acción de cuidar implica una atención deliberada y escrupulosa para lograr el mantenimiento de las mejores condiciones de salud posibles en los sujetos atendidos. Una de las metas principales que se plantean desde el cuidado profesional es la satisfacción de las necesidades básicas que los sujetos, tanto sanos como enfermos, requieren para su funcionamiento y para disfrutar de bienestar y de salud. Según Collière (1993), las necesidades de cuidados están presentes de manera constante a lo largo de toda la vida de la persona, con independencia de las circunstancias que acontezcan, aunque las particularidades de cada individuo pueden modificar sus necesidades de cuidados. Por tanto, se hace indispensable relacionar los cuidados con los procesos intrínsecos a la vida, al desarrollo y a la muerte, de forma permanente. Collière considera el cuidado como una actividad habitual cotidiana relacionada con los valores y las costumbres. En el cuidado se desarrollan habilidades y conocimientos que las personas han interiorizado como resultado de los aprendi zajes que han adquirido a lo largo de la vida. La curación, por su parte, se centra en limitar la enfermedad, reduciendo o eliminando sus causas, lo que conlleva, en ocasiones, a una separación de la persona con su propio entorno, secundario, fundamentalmente, a la complejidad de la atención que se requiere. La familia, entendida como aquella red natural de cuidados, es el sistema principal de bienestar y a veces casi el único de que disponen ciertos grupos de ciudadanos. En España, esta afirmación se da en mayor medida que en otras sociedades económicamente desarrolladas (Bazo, 1998). Actualmente, las familias han disminuido su tamaño nuclear y han modificado su dinámica interna y su estructura con relación a las familias de hace unos años (Algado, Basterra y Carrigós, 1997). Se hace más frecuente, por ejemplo, que las parejas de ancianos vivan juntos en su propia casa, gracias al aumento de la esperanza de vida y a la mayor calidad de vida. 195
9 a m e T l a i c o s a í g o l o t n o r e G
Manual de enfermería geriátrica
Con las características propias de las familias en el entorno sociosanitario y cultural actual, el cuidador de una persona dependiente en el seno familiar debe describirse con unas características bien determinadas. Así se define como cuidador informal, también conocido como cuidador familiar o cuidador crucial , según Bell, R y Gibbsons, como "los familiares, amigos o vecinos que permiten seguir viviendo en la comunidad de una manera confortable y segura a las personas, que por motivos de enfermedad crónica o incapacidad, les resulta imposible vivir de manera totalmente independiente" .
El cuidador informal se ha explicado también como "aquella persona que atiende a otra que presenta un deterioro funcional o cognitivo, a la que presta ayuda durante un periodo de tiempo prolongado" (Losada, Montorio, Izal y Márquez). Siguiendo la idea expresada por Durán puede obviarse el término no retribuido e incluir como cuidador principal a las personas, no profesionales del cuidado, que se ocupan de los cuidados de otras, bien sea de manera retribuida o no, debido a los cambios que se vienen produciendo en los sistemas sociales y domésticos, especialmente con la incorporación de la mujer al trabajo remunerado fuera del hogar que plantea nuevas maneras de vida en familia. ,
Diversos estudios realizados en parejas o matrimonios mayores recogen la importancia del cónyuge como cuidador de su pareja actualmente. Factores tales como familias pequeñas, la mayor presencia de mujeres en el mundo laboral, la creciente tasa de separaciones/divorcios, las familias monoparentales y la movilidad familiar reducen o disminuyen cada vez más la disponibilidad de la cuidadora tradicional, es decir, de la mujer adulta. Es España, las mujeres constituyen el 83% de los cuidadores con una edad comprendida entre los 45-65 años. Con frecuencia no reciben ayuda de nadie (40%) y presentan un bajo nivel de uso de recursos formales (rechazando muchas veces el apoyo exterior debido al sentimiento de obligación moral que tienen de cuidar al familiar).
Diversos estudios sobre atención informal coinciden en señalar que entre los descendientes de la persona dependiente, existe un claro predominio del cuidador femenino explicado con justificaciones tanto demográficas como psicológicas. No obstante, la colaboración entre los cónyuges no se hace tan evidente entre géneros.
Los cónyuges experimentan el cuidado de forma distinta a los hijos en cuanto a los sentimientos de obligación y de afecto. Las esposas y los maridos consumen más tiempo en los cuidados y perciben distinto grado de sobrecarga y, a su vez, las mujeres de manera diferente que los hombres En esta línea, puede ser de especial interés para la atención (tendiendo éstos a buscar más ayuda en el exterior). En de la enfermera los sentimientos de culpa que puede gene- todo caso, son muchas las mujeres cuidadoras que reconorar en la familia el sentimiento de obligación moral con las cen un especial cansancio o agotamiento por el peso que personas dependientes. recae sobre ellas. Por su parte, las personas mayores son frecuentemente demandantes de cuidados de salud y, al mismo tiempo, ofertantes de atención a nietos y a otros mayores. Básicamente, las dificultades de la vida diaria para la persona que cuida de un anciano dependiente, sobre todo si el padecimiento es crónico, tienen su origen en las necesidades insatisfechas del anciano a las que debe atender y vigilar. La percepción de dichas necesidades, así como su expresión, no tiene por qué coincidir entre la persona dependiente y el cuidador. El agotamienFigura 3. Anciano atendido por un cuidador
informal
196
to de los recursos económicos, emocionales o físicos son • Se realiza por personas del entorno social del receptor del también variables a tener en cuenta en la vida diaria de la cuidado. persona que se encarga de la atención de un anciano de- • Se desarrolla mediante una decisión voluntaria y conspendiente. No sólo es la duración prolongada de los cuidaciente, sin remuneración. dos lo que produce tensión en la vida diaria, sino también la complejidad técnica de éstos. El Sistema Sanitario aporta al cuidador informal en tres categorías distintas de: El estrés en el cuidador principal se va a asociar igualmente • Apoyo material o instrumental. a las privaciones de éste en su tiempo libre y de ocio, así • Apoyo informativo o estratégico. como en sus recursos temporales y materiales para aportar • Apoyo emocional. los cuidados necesarios. Un claro ejemplo se representa por los pacientes dependientes secundario a padecer demen- Según Durán (2003), el cuidado informal abarca un tipo cia. Estos pacientes experimentan un deterioro intelectual y de demanda que se caracteriza por ser la de un sujeto que de personalidad, muestran alteraciones de la conducta y del no había planificado previamente la forma de satisfacer sus estado de ánimo, sufren frecuentes problemas médicos y propias necesidades insatisfechas, entre otras cosas por tradesarrollan una progresiva dependencia en el autocuidado, tarse de un acontecimiento (el de paso a estado de depentodo lo cual hace que terminen precisando una continua dencia) que puede ser imprevisible. atención y supervisión que ha sido denominada de "treinta y seis horas al día", lo que refleja su carácter interminable. Las posibilidades de formación de grupos sociales a partir de las necesidades provocadas por enfermedades o el cuidado El cuidado informal queda definido, por tanto, como los de enfermos dependen en parte del tipo de enfermedad y cuidados proporcionados por familia, amigos, vecinos u de la discapacidad que tengan los individuos. En el caso de otras personas al interior del hogar en un mundo privado, enfermedades congénitas o adquiridas a edades tempranas, a personas ancianas, enfermas y dependientes; fundamen- los cuidadores son más jóvenes y con mayores capacidades tadas en relaciones afectivas, de parentesco "asuntos fami- de búsqueda de soluciones colectivas, de modo que la poliares" y de "género", rasgos que caracterizan y afectan su sibilidad de formación de grupos sociales aumenta. visibilidad y reconocimiento social.
Es importante conocer el proceso social por el que las necePor todo ello, no es reconocido como un trabajo remune- sidades se articulan como demandas, así como los agentes rado sino como una tarea sin precio en el mercado laboral, del cambio. En el caso de personas dependientes en los con una carencia de valor y sin límites conocidos de tiempo. que existen enfermedades con alta carga estigmatizante, La invisibilidad del género femenino como cuidadora principal tiene su base en el hecho de que la aportación económica al seno de la familia de la mujer ha sido subestimada ya que la conciencia colectiva cultural establece la vinculación del "cuidado" a algo maternal, asociándolo al rol reproductivo. El cuidado informal se constituye por acciones de ayuda enfocadas a personas con dependencia. Es un cuidado aportado por personas propias de la red social del sujeto dependiente y en las que no suele existir entidad intermediaria o relación contractual. Por tanto, las características que definen al cuidado informal son dos: Figura 4. Cuidado informal entre dos ancianos
197
9 a m e T l a i c o s a í g o l o t n o r e G
Manual de enfermería geriátrica
se complica exponencialmente las posibilidades de actuar para cubrir los requisitos de cuidados. En la relación entre carencias, necesidades y demandas entran en juego los siguientes tres actores: • Los demandantes: los requisitos dependen de la necesidad normativa marcada por los expertos y de la percepción subjetiva expresada por el sujeto afectado. Para que una necesidad se convierta en demanda precisa de alguien a quien orientar su comunicación. Las necesidades percibidas, por tanto, deben transformarse en necesidades expresadas. Además, si no aparece un receptor que reciba y procese la demanda, la necesidad quedará insatisfecha. • Los receptores de la demanda: son responsables de encontrar una solución y tratar de satisfacer las necesidades deficientes que han sido demandadas. Pueden ser familias, instituciones públicas o instituciones privadas. • El contexto social: incluye a las personas del entorno del sujeto que expresa la demanda. El contexto actúa como árbitro y da validez social al establecimiento de la relación entre el demandante y el receptor de la demanda. La relación de cuidado estaría formada por el cuidador, por el receptor de cuidados y por la persona o institución que posibilita económicamente esa situación.
y las actividades domésticas realizadas para la persona que necesita apoyo, y que se traducen en AIVD. El apoyo informativo o estratégico se define como la ayuda en la resolución de problemas concretos y en la conexión del receptor del cuidado con recursos externos de todo tipo. La familia, como principal red de apoyo de las personas en situación de dependencia, es clave por dos razones: • La adquisición de hábitos de salud. • El acercamiento al dependiente de los avances y de las mejoras sanitarias procedentes del ámbito público y privado (ayudas técnicas, medicamentos y servicios). Un ejemplo es el trasvase de información entre los recursos formales de salud y las personas dependientes. En muchos casos, los cuidadores actúan como intermediarios y asumen responsabilidades sobre la salud de los receptores. Incluso cuando el receptor de cuidados ingresa en una institución, el cuidador principal continúa actuando como interlocutor con el sistema formal de cuidados.
El apoyo emocional está estrechamente relacionado con la ayuda instrumental. Para muchos autores, el cuidado es fundamentalmente una actividad mental que implica un grado variable de preocupación. En la relación de cuidado se establece una interdependencia emocional, por lo que es necesario prestar atención a la historia de la relación en9.3.1. La educación y la formación tre el cuidador y la persona dependiente. No obstante, la al cuidador medición del cuidado no físico es compleja y no está claro Como ya se ha explicado anteriormente, el Sistema Sanita- si el componente emocional debe ser un criterio para idenrio aporta al cuidador informal en tres categorías distintas tificar el cuidado informal. Algunos argumentan que sólo las de apoyo: necesidades en las ABVD o las AIVD establecen las condiciones suficientes para definir la existencia de dependencia • Apoyo material o instrumental. y cuidado. • Apoyo informativo o estratégico. • Apoyo emocional. Se hace preciso llevar a cabo acciones encaminadas a eleEl apoyo material o instrumental consiste en la ayuda en var la calidad de vida de estos cuidadores, lo que a su vez la realización de aquellas actividades que la persona no redundará en un cuidado mejor y en el mayor bienestar de puede desarrollar por sí misma. Estas actividades son las la familia. denominadas actividades de la vida diaria, y se diferencian en básicas (ABVD), instrumentales (AIVD) y avanzadas Las intervenciones de enfermería con los cuidadores infor(AAVD). (Es imprescindible distinguir entre las actividades males tienen como objetivo: de cuidados físicos, que se corresponden con ayudas en • Disminuir la carga que experimentan las personas que las ABVD, y las actividades domésticas realizadas para la atienden a ancianos dependientes, el estrés y el malestar persona que necesita apoyo, y que se pueden evaluar en asociados al cuidado. las AIVD.) Para Harlton et al. (1998) existe un acuerdo ge- • Mejorar la calidad de los cuidados que reciben estos anneral en que el cuidado informal a las personas mayores cianos. incluye el cuidado personal, las actividades domésticas, el mantenimiento y las reparaciones básicas del hogar, la ges- La enfermera dentro de su plan de cuidados podrá emplear tión del dinero, la movilidad y el transporte, y la compra técnicas de carácter psicosocial con intervenciones en grude bienes y servicios. pos de educación, de apoyo emocional y de autoayuda. También puede implementar intervenciones de carácter Es fundamental diferenciar entre las actividades de cuida- cognitivo-conductual, así como terapias individuales o fados físicos, que se corresponden con ayudas en las ABVD, miliares. 198
La intervención en educación (programas psicoeducativos) y los programas informativos estructurados y enfocados en la solución de problemas específicos mejoran, en mayor medida, el pronóstico del sujeto que los habituales programas de seguimiento y de tratamiento estándar y estabilizan más la función familiar que los programas habituales de seguimiento y tratamiento. Entre las modalidades de intervención se encuentran los programas psicoeducativos que tienen el objeto de aportar información acerca de la enfermedad y su tratamiento mediante estrategias de afrontamiento y de resolución de problemas, estableciendo un vínculo interpersonal que trata de ser terapéutico y de aportar, entre otras cuestiones, apoyo emocional a los cuidadores. En los casos en los que los programas de intervención exclusivamente otorguen información, se corre el riesgo de generar un aumento de ansiedad debido a la anticipación de una pérdida o al simple hecho de ser conocedor de lo complejo y grave de la situación.
9.3.2. Consecuencias del cuidado
en la vida del cuidador
• • • •
Las familias de los cuidadores. Al entorno de los cuidadores. A los empleadores de los cuidadores. A la sociedad en general (incluir a la sociedad en general como parte involucrada es debido a que el cuidado informal supone unos efectos globales no asignables a áreas concretas como, por ejemplo, los costes económicos de los servicios de cuidado financiados públicamente o la pérdida de la mano de obra cualificada que se invierte en cuidado informal).
Las consecuencias del cuidado en el cuidador se pueden clasificar como económicas o no económicas. En esta línea, los efectos negativos que el cuidado tiene en la sociedad en general se ha dividido en costes sociales y costes económicos: • Costes económicos: implican dinero o elementos equivalentes al dinero, y que afectan al estándar de vida; pueden ser directos (adaptación de la vivienda del cuidador) o indirectos (pérdida de productividad en el empleo). • Costes no económicos: conllevan el deterioro de cualquier dimensión de la calidad de vida individual, de las relaciones y de las actividades sociales y de la salud psicológica.
Según la Encuesta de Apoyo Informal a los Mayores en España 2004 (EAIME, 2004), el 87% de los cuidadores tiene problemas derivados del cuidado; de ellos, el 56% en su estado Estos costes, tanto económicos como no económicos, supode salud, el 61% en la esfera profesional o económica y el nen distintos mecanismos de defensa inadecuados e inclu80% en su ocio, tiempo libre o vida familiar. so irracionales o inconscientes, como por ejemplo, la vergüenza y el tabú por la posición familiar, implican que, en Los efectos en el cuidado son muy heterogéneos y variados. muchas ocasiones, las consecuencias del cuidado no sean Sin embargo, no existe una taxonomía consensuada para explícitas, sino que estén ocultas o sean negadas. valorar las consecuencias del cuidado informal. A continuación se exponen los efectos del cuidado más importantes. Sin duda, es necesario considerar en todo momento la percepción subjetiva del propio cuidador para definir su situación, evaluando aquellos aspectos que consideran positivos Delimitación de las consecuencias y cuáles, por el contrario los consideran negativos. del cuidado informal El cuidado tiene repercusiones en muchos ámbitos de la A pesar de que algunos efectos del cuidado como el canvida diaria de los cuidadores. Una clasificación de las con- sancio o el dolor físico son expresados rápida y claramente secuencias del cuidado informal debe incluir los siguientes como perjudiciales, existe un amplio abanico de efectos de aspectos: difícil valoración. Por ejemplo, algunos cuidadores pueden considerar como positivo recibir el reconocimiento de su • La persona o grupo al que afecta. labor por parte de su familia, mientras que otros pueden • El ámbito o entorno en el que influye el cuidado. considerarlo como una presión añadida que supone una Del mismo modo, la acción de cuidado informal tiene con- autoexigencia en su desempeño del rol para seguir obtesecuencias en más colectivos que los propios cuidadores y niendo dicho reconocimiento. receptores de cuidado. La literatura anglosajona utiliza el término stakeholder (en una traducción libre del inglés, par- El cuidado informal, por tanto, tiene consecuencias que te involucrada) para referirse al conjunto de personas a las interaccionan entre sí de manera dinámica, produciendo que afecta el cuidado de manera directa o indirecta. Así, el sinergias que pueden ser positivas y negativas. cuidado informal puede afectar a: La gran mayoría de investigaciones al respecto muestran • Los receptores del cuidado. resultados relacionados con las consecuencias negativas del • Los cuidadores informales. 199
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cuidado, aunque está en aumento el número de investigaciones sobre las consecuencias positivas. Por ejemplo, la experiencia del cuidado se valora frecuentemente como un "aprendizaje vital". Una investigación de Durán sobre el impacto social de los enfermos dependientes por ictus halló que el 44% de los cuidadores informales de enfermos dependientes por ictus señalaba que el cuidado había tenido aspectos positivos en su vida, mientras que el 93% aseguraba que había tenido consecuencias negativas. De este modo, el cuidador va a sopesar entre los aspectos negativos y los positivos de su nuevo rol en el ámbito económico, de la salud y de las relaciones sociales, con un peso específico similar de los efectos probados en las tres dimensiones.
No se deben perder de vista los efectos específicos que se van a originar cuando el cuidador tiene una edad entorno a la propia edad del receptor de cuidados y, por tanto, se trata de una persona mayor. Según un estudio realizado en el medio rural circundante de la ciudad de Albacete, el 46% de los cuidadores informales padecía al menos una enfermedad importante. Los resultados de la Encuesta de Apoyo Informal a Ma yores en España 2004 son reveladores en ese aspecto: el 33% de los cuidadores se encontraba cansado debido al cuidado, el 28% consideraba que su salud se había deteriorado a causa de esta situación y hasta un 27% afirmaba no tener tiempo para cuidar de sí mismo, lo que constituye un buen indicador de lo que se ha denominado el cuidador descuidado, y que hace referencia al abandono del propio autocuidado debido a la priorización del cuidado de la persona dependiente.
Consecuencias sobre la salud
La mayoría de los estudios avalan que los efectos sobre la salud física y mental de los cuidadores son negativos. Las principales consecuencias en relación con la salud identificadas por la literatura son de carácter emocional, como el estrés psicológico, los estados de ánimos bajos, la pérdida de sensación de control y de autonomía, la depresión, el sentimiento de culpa y la frustración, pero también se ha comprobado que los cuidadores tienen tasas de morbilidad mayores que el resto de la población. El estrés continuado debido al cuidado puede dar lugar al denominado síndrome del burn-out (síndrome del quemado), que se caracteriza por la presencia de síntomas de agotamiento emocional, despersonalización en el trato e inadecuación con la tarea que se realiza. El grado de dependencia del receptor y la prolongación de la situación de cuidado han sido relacionados con síntomas depresivos.
Figura 5. Imagen de la sede del IMSERSO
En los estudios más importantes, además se constata una elevada prevalencia de depresión, alteraciones del sueño, cansancio y dolores o molestias generalizadas. También se Por otra parte, el entorno social de los cuidadores es básico asociaba el cuidado informal con una peor calidad de vida a la hora de relacionarlo con los efectos en la salud. De relacionada con la salud y en comparación con el resto de este modo, el estrés que sufra el cuidador va a depender de la población. la adecuación de los recursos personales y sociales que se están manejando. Como consecuencia del rol de cuidador, éste va a sufrir una mayor incidencia de estrés y de ansiedad que las personas El apoyo social y familiar es uno de los factores clave en no cuidadoras ya que: los posibles impactos negativos en la salud psicológica de los • No siempre disponen de los conocimientos necesarios cuidadores. La ausencia de apoyo familiar se ha relacioque avalen sus decisiones así como sus intervenciones y nado con un peor estado psicológico del cuidador y con acciones. La información que poseen la han recibido de tradiciones familiares, de personas cercanas, de la calle, problemas depresivos crónicos. de los medios de comunicación y sólo de una mínima Según algunos estudios, la recuperación de la depresión proporción desde el sistema sanitario. aparecía con mayor frecuencia en los cuidadores que con- • Han de adaptarse a contextos culturales distintos al suyo. El taban con apoyo familiar, fundamentalmente de carácter cuidado informal basa su tarea en gran medida en hábitos y emocional, con una buena situación económica y que no costumbres intrínsecas a la propia familia y están altamente tenían problemas de discapacidad. relacionados con el sujeto que va a recibir los cuidados. 200
•
•
•
Los recursos, en muchas ocasiones son insuficientes y suponen, entre otros problemas, una carga económica. En otras ocasiones, es la falta de tiempo el recurso más debilitante, ya que es difícil compatibilizar los cuidados con el trabajo y con la atención al resto de la familia. Debido a la reducción del tiempo libre, se ven deterioradas las relaciones de ocio e interacción o participación, así como la relación de pareja. Presentan sentimientos de malestar e insatisfacción personal y el resentimiento que ello conlleva.
Es importante destacar que el estrés que sufre el cuidador puede repercutir en la persona que recibe los cuidados. Se han demostrado mayores tasas de institucionalización; de desatención, con mala nutrición, higiene deficiente, excesivo encamamiento; e incluso malos tratos entre las personas atendidas por cuidadores con alto grado de estrés.
Por su parte, la mayoría de los efectos positivos del cuidado son de carácter psicosocial y, entre ellos, es posible destacar los siguientes: • Satisfacción por ayudar a otro. • Mayor seguridad en uno mismo. • Estrechamiento positivo de las relaciones. • Desarrollo de la empatía. Consecuencias sobre la situación económica
demostrada, equiparándose incluso la calidad de las relaciones sociales con la calidad de vida individual. Las consecuencias del cuidado informal en las relaciones sociales de los cuidadores son importantes e influyen en aspectos como el confinamiento en el hogar, el aumento del tiempo de trabajo no remunerado o la reducción del tiempo libre. Sin duda, el cuidado afecta a las relaciones sociales, a su calidad y a la capacidad de participación en roles que implican interactuación. Por ello, el bienestar emocional del cuidador depende en buena medida de sus relaciones familiares y, en especial, de su relación con la persona cuidada. Los roles, tanto del cuidador como del receptor de cuidados, cambian y se les otorgan unas nuevas características necesarias para la adaptación adecuada a la nueva relación. Es clave en este momento la redefinición de la relación de priorizando en términos relacionados con el cuidado. Queda perfectamente constatada la afectación emocional y física que se relaciona con el hecho de tener un rol de cuidador. Se describen incluso casos frecuentes de pluripatología en la que se relacionan afectaciones físicas y psíquicas. Los problemas psíquicos (estrés, nerviosismo, depresiones, insomnio, etc.) que afectan en general a los cuidadores se hacen más evidentes cuando la persona cuidada sufre algún tipo de demencia.
El cuidado informal tiene profundas consecuencias econó- Las variables que interactúan en la salud del cuidador de micas, en las familias que cuentan con un sujeto depen- personas dependientes son las siguientes: diente, y que a su vez afectan a la economía nacional. Las • Las características personales del receptor de cuidados familias han de reorganizar sus recursos económicos y hucomo, por ejemplo, la personalidad del mismo. manos para dar respuesta a las situaciones de dependencia, • Los distintos tipos de tareas o cuidados a realizar relacioque en ocasiones pueden implicar una adaptación de la nadas con la situación funcional de la persona, las habilivivienda, contratar a un cuidador externo, comprar disposidades para afrontar las tareas de cuidados, el parentesco tivos de ayuda técnica o pedir permisos o excedencias en el con la persona anciana, la proximidad física, etc. No hay trabajo por tiempos indefinidos. que olvidar que una gran parte de los cuidadores informales prestan sus cuidados en solitario. Los costes económicos del cuidado informal son en su gran • Los recursos de los que dispone el cuidador, intrafamiliamayoría considerados como costes directos que suponen res y extrafamiliares, tanto formales como informales (siscambios en la disponibilidad de recursos que son directatema sanitario, servicios sociales y recursos comunitarios mente atribuibles al cuidado informal, es decir, que no se en general). hubieran producido de no ser por éste. Incluyen gastos en bienes y servicios adquiridos específicamente para el recep- Todas estas variables junto con las condiciones en las que tor o para sí mismo por causa del cuidado: servicios de cui- proporciona los cuidados, la intensidad y la duración de los dado o de apoyo al cuidador, transferencias monetarias al mismos son los que van a condicionar o delimitar los efectos receptor, pago por ayudas técnicas, etc. originados por el cuidado de una persona. En cuanto a las estrategias de adaptación que utilizan tanto los cuidadores como los sujetos mayores dependientes, cabría destacar al Consecuencias sobre las relaciones sociales menos siete categorías: La importancia de las relaciones interpersonales en la vida • La negación, como mecanismo de defensa: consiste diaria, desde la investigación social, queda ya totalmente en no aceptar o minimizar la gravedad de la situación y 201
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en aislar los sentimientos y emociones relacionados con ella. En un principio, permite mantener el equilibrio psicológico y defenderse contra la ansiedad. El perjuicio comienza cuando el sujeto decide no aceptar el tratamiento necesario por no percibirlo como tal. • Búsqueda de información: la tranquilidad del sujeto, en cuanto a la información con la que cuenta, es fundamental, tanto en el aspecto del curso, del tratamiento y del pronóstico de los problemas de salud. La incertidumbre ante la situación y su futuro dificulta la adecuada adherencia al tratamiento. • Solicitud y aceptación de apoyo emocional: poder pedir ayuda ya supone, en sí, una capacidad de autocuidado por parte del sujeto, y el recibirla va a repercutir en la percepción de capacidad personal. • Aprendizaje de cuidados personales: del mismo modo, otorga una sensación de autocontrol y dominio que evidencian la capacidad del propio sujeto para autocuidarse. Incluso en los casos de pacientes terminales, siempre hay algo que se puede enseñar para mejorar el cuidado y esto permite la conservación de la autoestima y el alivio de la ansiedad. • Fijarse objetivos específicos y limitados: el planteamiento de nuevos objetivos, realistas y alcanzables abre nuevas formas de adaptación y mantiene viva la motivación del sujeto, así como la sensación de mantener cierta eficacia en el logro de las tareas necesarias para su bienestar. • El ensayo de resultados posibles: se trata de una estrategia que tiene como objetivo la reducción del nivel de ansiedad mediante el entrenamiento para prevenir circunstancias indeseables que pueden aparecer o bien para estar preparado en caso de que aparezcan. Si es posible mantener la capacidad del sujeto y de sus familiares para elegir y decidir sobre algunas cuestiones en torno al tratamiento, éste favorece también la capacidad de autodeterminación. • Encuentro del significado de la enfermedad: puede ser muy recomendable el contacto con otros cuidadores, en grupos de autoayuda y el apoyo de los psicólogos en terapia de grupo ya que la aceptación de la enfermedad y de su implicación en la vida del sujeto va a suponer un punto de inflexión.
9.3.3. La carga de trabajo Pérez
et al. (1996)
describen el síndrome del cuidador
como "un cuadro plurisintomático que suele afectar y reper-
cutir en todas las esferas de la persona produciéndole una importante frustración e incluso hasta conflictos religiosos, lo que se ha dado en llamar crisis del cuidador".
"cansancio del rol de cuidador como dificultad para desem peñar el papel de cuidador de la familia, o riesgo de cansancio del rol del cuidador como el cuidador es vulnerable a la percepción de dificultad para desempeñar su rol de cuidador de la familia" (NANDA , 2005). Zarit introdujo el término "carga" (burden) para reflejar las sensaciones de opresión, obligación, sin descanso y durante mucho tiempo que pueden sentir los familiares frente a la
demanda de cuidados que genera el paciente anciano o con demencia.
Las variables que influyen en la carga que soporta el cuidador son las siguientes: • Los años de duración de la enfermedad. • Los problemas conductuales del sujeto (agresividad, vagabundeo, apatía, etc.). • El manejo del cuidador (la capacidad de afrontamiento, el apoyo social…). • La relación cuidador-sujeto dependiente (a mayor implicación emocional, carga más elevada). Las alteraciones de la salud más frecuentes que se producen en el cuidador principal como consecuencia de la carga de trabajo y el estrés al que se ven sometidos son las siguientes: • Las quejas somáticas. • El dolor crónico del aparato locomotor. • La cefalea tensional. • La astenia. • La fatiga crónica. • La alteración del ciclo sueño-vigilia. • El deterioro de la función inmune. • Una mayor predisposición a úlcera péptica. • Una mayor predisposición a enfermedades cardiovasculares. Por otra parte, el cuidador puede presentar problemas psíquicos como depresión, ansiedad, insomnio y una elevada tasa de automedicación. Los problemas de índole socioeconómicos son otro grupo de alteraciones que puede mostrar el cuidador de un enfermo con dependencia. Entre éstos, destacan los conflictos familiares, los problemas laborales, las dificultades económicas y las disminución de actividades sociales y de ocio. Instrumentos para medir la carga del cuidador
Uno de los instrumentos para evaluar la carga familiar, y que resulta ser de los más usados, es el cuestionario diseñado por Zarit y Zarit (1982): "Entrevista sobre la carga" y
Desde la perspectiva enfermera, lo anteriormente expues- "Lista de control sobre problemas de Memoria y Comportato representa manifestaciones de la etiqueta diagnóstica de miento". 202
En la Tabla 1 se expone un ejemplo de cuestionario que incluye 23 preguntas. Son los cuidadores los que contestan a las preguntas evaluando sus respuestas de 0 (nunca) a 4 (casi siempre).
tudes a desarrollar tanto para el bienestar del cuidador como para el benefactor de los cuidados. Estas recomendaciones se pueden ver en la Tabla 2. RECOMENDACIONES PARA LA MEJORA DE LAS CONDICIONES DE VIDA
CUESTIONARIO SOBRE LA CARGA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.
¿Cree que su familiar le pide más ayuda de la que necesita realmente? ¿Cree que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene su�ciente tiempo para usted? ¿Se siente agobiado entre cuidar a su familiar y tratar de cumplir otras responsabilidades en su trabajo o familia? ¿Se siente avergonzado por la conducta de su familiar? ¿Se siente enfadado cuando está cerca su familiar? ¿Piensa que su familiar afecta negativamente a su relación con otros miembros de su familia? ¿Tiene miedo de lo que el futuro depare a su familiar? ¿Cree que su familiar depende de usted? ¿Se siente tenso cuando está cerca de su familiar? ¿Cree que su salud se ha resentido por cuidar a su familiar? ¿Cree que no tiene tanta intimidad como le gustaría debido a su familiar? ¿Cree que su vida social se ha resentido por cuidar a su familiar? ¿Se siente incómodo por desatender a sus amistades debido a su familiar? ¿Cree que su familiar parece esperar que usted sea quien le cuide, como si usted fuera la única persona de quien depende? ¿Cree que no tiene su�ciente dinero para cuidar a su familiar además de sus otros gastos? ¿Cree que será incapaz de cuidarle por mucho tiempo más? ¿Siente que ha perdido el control de su vida desde la enfermedad de su familiar? ¿Desearía poder dejar el cuidado de su familiar a alguien? ¿Se siente indeciso sobre qué hacer con su familiar? ¿Cree que debería hacer más por su familiar? ¿Cree que podría cuidar mejor de su familiar? Globalmente, ¿qué grado de "carga" experimenta por el hecho de cuidar a su familiar? ¿Utiliza los recursos sociales de los que dispone su Comunidad? Tabla 1. Ejemplo de cuestionario sobre la carga
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Reconocimiento social del rol de la cuidadora Promover, crear y estimular servicios q ue faciliten el descanso de las cuidadoras, tales como estancias diurnas o temporales en centros para los enfermos a su cargo y programas de vacaciones o acogimiento familiar temporal para las personas dependientes Prestaciones económicas directas o indirectas como pago por el cuidado, compensaciones por reducción o abandono de la actividad laboral, �nanciación de ayudas técnicas, deducciones �scales, cobertura de las cotizaciones a la seguridad social durante el tiempo dedicado al cuidado o ayudas para la adaptación de viviendas Fomentar la creación de asociación de cuidadores Medidas laborales a favor de las personas cuidadoras, como pueden ser �exibilidad y facilidad en los permisos y horarios, posibilitar excedencias con reserva del puesto de trabajo o jubilaciones anticipadas Promover el desarrollo de la investigación social sobre las necesidades de las personas cuidadoras Información y formación que proporciones conocimientos para el desarrollo de habilidades, apoyo en situaciones de crisis en la evolución de la dependencia y terapias de apoyo psicológico y emocional Elaboración de guías de apoyo familiar Desarrollo del voluntariado social, desde los servicios sanitarios y sociales, para que se impliquen en el apoyo a las personas dependientes y a sus cuidadoras Tabla 2. Recomendaciones de la Fundación europea para la mejora de las condiciones de vida y de trabajo
9.4. Los malos tratos en el anciano "Esta sociedad tiene marginado al anciano porque la juventud se ha convertido en un valor por sí mismo." J. Sanmartín, director del Centro Reina Sofía para el estudio de la violencia, 2003
Otras escalas evalúan el bienestar subjetivo del cuidador, su salud autopercibida y el uso del sistema de salud por parte del cuidador: El problema de los malos tratos a los ancianos, como hecho • Un claro ejemplo de estos instrumentos sería la Escala constatado científicamente, tienen muy pocos años de vida. de satisfacción de Filadelfia (Philadelphia Geriatric Cen- Y no porque hasta entonces no se hubiesen dado casos de ter Morale Scale, PGC; Lawton, 1972): evalúa el bienestar maltrato a adultos mayores, sino porque constituía un hesubjetivo, el "estado de ánimo", considerado éste como cho "oculto"; no había conciencia de malos tratos, entendiun concepto multidimensional. Según esta escala, un es- dos tal y como lo se hace hoy. A ello se une el envejecimientado de ánimo elevado se caracterizaría por la sensación to imparable de la población, lo que hace que el número de de satisfacción con uno mismo, el sentimiento de que casos haya aumentado, teniendo mayor repercusión social "uno tiene su sitio en esta vida" y la aceptación de lo que e institucional. no sepuede cambiar (Montorio, 1994). "La posibilidad de envejecer de las personas es un • La Fundación europea para la mejora de las condiciones de vida y de trabajo ofrece un conjunto de sugerencias privilegio al que tenemos acceso desde hace muy poco que conforman un buen proceso para enfocar las actitiempo." 203
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Aunque las investigaciones acerca de este tema se han llevado a cabo, fundamentalmente, en los países desarrollados, se tiene certeza y hechos constatados de la existencia de abusos a la población anciana también en países en vías de desarrollo. Todo ello le da al problema categoría de universal, no sólo una actitud dependiente del grado de desarrollo de las sociedades. Un hecho llamativo es que a pesar de que el número de víctimas que sufren malos tratos, tanto en ancianos como en niños, es muy similar, la repercusión mediática y social no es la misma, pasando los ancianos a un segundo plano. Afortunadamente en los últimos años, la conciencia social acerca del maltrato a los ancianos se está despertando. Pero aun así, existe la creencia errónea de que estos hechos suceden, fundamentalmente, en las instituciones. Numerosos estudios demuestran que es en el hogar donde se producen la mayor parte de los casos de malos tratos. "En 1772 es promulgada una ley en New Jersey, por la cual, todo barco que llegaba a puerto debía ser inspeccionado. Todo anciano que se encontrase a bordo debía ser expulsado lejos, con el fi n de prevenir la pobreza en esa población por la presencia de individuos no productivos para la sociedad (Steinmetz, 1988)."
una cuestión de mera supervivencia para el resto de la comunidad.
Tanto en el mundo Hebreo, como en el Oriente Medio Antiguo, no se encuentran referencias explícitas de acciones o deseos parricidas, pero sí de conflictos generacionales, citándose en la Biblia la deshonra hacia el progenitor, como acto de pecado. Para el mundo griego clásico, pilar fundamental en la concepción del mundo moderno occidental, adoradores incondicionales de la belleza y la fuerza, el trato a los ancianos era negligente y falto de respeto, en un intento de imitación a sus dioses, proveedores de juventud. Sólo eran respetados aquellos ancianos con alto poder adquisitivo, o bien los grandes filósofos del momento. Para la sociedad romana, el peso de los ancianos era mayor, con la figura del Pater familia; pero ésta estuvo asociada a grandes conflictos generacionales, que desembocarían en un creciente menosprecio entre padres e hijos.
En la Alta Edad Media, ser anciano y rico suponía tener acceso a la posibilidad del retiro en monasterios, al cuidado de los monjes hasta el final de sus días. Pero ser viejo y pobre llevaba inevitablemente asociado el trabajo hasta que sus fuerzas se lo permitiesen. En la Baja Edad Media, 9.4.1. Antecede ntes hi stóric os la suerte de los ancianos no mejoró sustancialmente, pero del maltrato en ancianos el relativo desarrollo económico que tuvo lugar en este periodo contribuyó a mejorar la situación económica de A pesar de que el maltrato y/o abuso de ancianos es un muchos de ellos y, con esto, su acceso a la posibilidad de tema registrado desde los primeros vestigios de la humani- acceder al retiro. dad, no fue hasta el año 1975 cuando aparecen las primeras publicaciones, abordando el problema como tal. Con la llegada del Renacimiento, y con él los valores de la Antigua Grecia, la concepción de vejez no pasa por sus Atendiendo a la concepción acerca de la vejez que se ha mejores momentos, llevando asociado un trato hacia el antenido desde el inicio de la historia de la humanidad, no ciano abusivo, siendo común conductas parricidas en esta es difícil suponer que desde entonces los más mayores han época. En esta Edad Moderna, en Norteamérica, se extenvenido sufriendo abusos contra su persona, sólo por el he- dió la costumbre entre muchos ancianos adinerados, en un cho de ser eso, más mayores. De esta forma, a lo largo de la intento de salvar su situación, de dejar estipulado un testahistoria, el trato a los ancianos va a estar condicionado por: mento en el cual concedían a sus hijos la propiedad de sus bienes, siempre y cuando éstos se encargasen de su cuidado • Estructura familiar. o del cónyuge superviviente. • Creencias religiosas. • Economía y recursos de la sociedad. Durante la Revolución Industrial, las condiciones de vida de • Factores políticos. la clase obrera empeoran, y con ella, la de los ancianos. De Así, para los pueblos primitivos, ser anciano, suponía dos nuevo se ven abocados al trabajo hasta la extenuación de cosas: o ser un chamán o brujo, y con esto, poseer el sus fuerzas. Sólo con las mejoras en medicina y salud pública respeto de la comunidad, o ser expulsado y abandona- llegará una mayor esperanza de vida, hecho que llevará unido por el grupo cuando ya no resultaba rentable para el do un aumento de la población anciana en la sociedad, por mismo. Aún así, en aquellos momentos históricos, no se lo que los Gobiernos comenzarán a establecer políticas de podía considerar que existiese un maltrato o abandono, protección social que garanticen una jubilación digna, tal y tal y como se entiende hoy en día, ya que se trataba de como la se entiende actualmente. Pero en el seno de las fa204
milias, a nivel privado, van a seguir existiendo actitudes abu- En esta Declaración también queda constatado que el malsivas en muchos hogares, con el fin de asegurarse por parte trato puede darse en todas las clases sociales, con independe los hijos, la propiedad de los bienes de sus progenitores. dencia del nivel socioeconómico, y tanto en el entorno de la familia y del propio domicilio, como en las instituciones, Queda de esta forma demostrada la existencia de los malos ya sean públicas o privadas. tratos y abusos a las personas mayores a lo largo de toda la historia, pero como ya se ha expuesto, no va a ser hasta Paradójicamente, aún, en España, no existe una legislación finales del siglo XX cuando comience a tenerse conciencia específica que legisle el acto del maltrato a los ancianos, del grave problema social, sanitario y legal que este hecho como por el contrario sucede en los casos de violencia de supone para la sociedad. género. A esto se une la reticencia de los ancianos a afrontar su papel de víctimas, sobre todo en los casos en los que el agresor es un familiar, frecuentemente el cónyuge o los hi9.4.2. Concepto y tipos de maltrato jos. Este hecho dificulta de manera importante la actuación A nivel internacional, es necesario remontarse al año 1975 de profesionales sanitarios o sociales, tanto en materia de para encontrar las primeras referencias bibliográficas acer- prevención, como de intervención. ca de los malos tratos a los ancianos: autores como Baker, Burston y Butler harán públicos los primeros artículos en En abril de 2002, tiene lugar en Madrid la II Asamblea revistas científicas británicas, poniendo de manifiesto la Mundial sobre el Envejecimiento, donde son debatidos realidad vivida por muchos adultos mayores, acuñando el temas como el maltrato, el apoyo psicológico o la finantérmino granny battering, cuya traducción sería "abuelita ciación de proyectos para el fomento de la participación golpeada". Todos ellos insisten en la importancia del pa- de los mayores en la sociedad. Algunas de sus conclusiopel desempeñado por los profesionales sanitarios y por los nes son: agentes sociales como primeros puntos de contacto con la • "La lucha contra la discriminación por motivos de edad y víctima y el agresor. la promoción de la dignidad de las personas de edad es fundamental para asegurar el respeto que esas personas La conciencia del problema de los malos tratos hacia los merecen." "El abandono, el maltrato y la violencia contra las perancianos apenas tiene dos décadas de vida en España. Es sonas de edad pueden adoptar muchas formas –física, entones cuando autores como J.C. Caballero García, Kessel psicológica, emocional, financiera– y se producen en Sardiñas o N. Marín, entre otros, ofrecen a través de sus artítodas las esferas sociales, económicas, étnicas y geoculos una visión más realista de la situación. N Marín, y cols. gráficas." serán los primeros en efectuar una aportación pública acerca del síndrome del maltrato hacia los ancianos, en 1990. • "La violencia contra los mayores es generalizada, no se denuncia y tiene costes económicos y humanos altos." La Primera Conferencia Nacional de Consenso sobre el ancia- • "La concienciación de la sociedad y el apoyo de los serno maltratado, celebrada en 1995, en Almería, y publicadas vicios de Atención Primaria de la salud, son clave para sus conclusiones en 1996, es el lugar en el que se da el paso luchar contra esta situación." decisivo en la toma de conciencia y acción sobre este graví- • "Las mujeres de edad corren mayor riesgo de ser objesimo problema. Fruto de esta Conferencia es la Declaración to de maltrato físico y psicológico debido a las actitudes de Almería (Tabla 3), documento esencial cuyo objetivo es sociales discriminatorias y a la no realización de los derellamar la atención de los organismos públicos del Estado y de chos humanos de la mujer. Algunas prácticas tradicionales las Autonomías, con el fin de fijar actuaciones en la inversión y costumbres perjudiciales se traducen en malos tratos y en investigación, educación y demás servicios, necesarios violencia contra las mujeres de edad, situación que suele para afrontar las situaciones de maltrato. verse agravada por la pobreza y la falta de acceso a la protección de la ley." •
DEFINICIÓN DE MALTRATO AL ANCIANO El maltrato al anciano es todo acto u omisión sufrido por personas de 65 años o más, que vulnera la integridad física, psíquica, sexual y económica, el principio de autonomía, o un derecho fundamental del individuo; que es percibido por éste o constatado objetivamente, con independencia de la intencionalidad y del medio donde ocurra (familiar, comunidad, instituciones) Tabla 3. Declaración de Almería
En esta misma Asamblea se acuerda: • "Adoptar medidas a todos los niveles, inclusive a nivel nacional e internacional, en tres direcciones prioritarias: las personas de edad y el desarrollo; la promoción de la salud y el bienestar en la vejez, y el logro de entornos emancipadores y propicios." • "Sensibilizar a los profesionales y educar al público en general, valiéndose de los medios de difusión y campa205
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•
ñas de concienciación, sobre la cuestión de los abusos contra las personas de edad y sus diversas características y causas." "Promulgar leyes y establecer medidas legales para eliminar los abusos contra las personas de edad."
TIPOS DE MALTRATO
· · Físico
·
Formas de maltrato a las personas ancianas
A día de hoy, y teniendo en cuenta el contexto sociocultural en el que nos encontramos inmersos, los diferentes estudios realizados hasta ahora concluyen la existencia de diversas categorías de malos tratos dirigidos a los ancianos, pudiendo aparecer en los diferentes ámbitos en los que éstos cohabitan.
· · · Psicológico
· ·
Según el entorno donde tengan lugar, se habla de malos tratos domésticos y malos tratos institucionales.
·
Malos tratos domésticos
Se distinguen varias categorías (Tabla 4): • Abuso físico: utilización de la fuerza física, que puede dar lugar a la producción de lesiones corporales, dolor físico y/o llevar acompañado un deterioro de la salud. Abuso psicológico: producción de angustia, dolor, miedo, terror o pánico, mediante el uso de actos verbales o no. Son muy difíciles de detectar debido a la gran carga subjetiva que llevan implícita. Pueden detectarse por el estado emocional agitado del propio sujeto, actitud distante y distraída o la propia manifestación de la persona. • Abuso sexual: contacto con la persona anciana sin tener
· Sexual
· · ·
•
el consentimiento de ésta. • Abuso económico: empleo abusivo y/o ilegal del patrimonio del anciano, con o sin el conocimiento de la situación por parte de éste. • Negligencia: conducta por parte del cuidador que amenaza la seguridad o salud del anciano, que a su vez, puede realizarse de manera intencionada o no. Dentro de esta categoría, puede citarse la autonegligencia: comportamiento de la persona mayor que amenaza su propia vida o salud. En esta subcategoría se excluye a la persona mayor de edad, con sus facultades mentales íntegras, que decide de manera consciente autoinfligirse algún tipo de daño. Existe actualmente un debate sobre si considerarlo una forma de maltrato, ya que no existe una tercera persona que lo ocasione. • Abandono: cuando la persona encargada del cuidado y asegurar su bienestar abandona al anciano. • Vulneración de derechos: violación de los derechos fundamentales inherentes a todas las personas, y que no hayan sido incluidos en alguna de las categorías anteriores. 206
MANIFESTACIONES
Económico
· · · · Negligencia
·
· · Abandono
·
Vulneración de derechos
Golpear, empujar, abofetear, quemar, contención física o química… Dé�cit de aseo personal, del entorno o ambos Lesiones inexplicables, de acuerdo a lo referido por la víctima y/o el agresor Administración errónea o falta del tratamiento prescrito Amenazas, humillación, aislamiento, insultos, ignorar… Depresión, baja autoestima, miedo hacia extraños, confusión… Cambio de actitud cuando el cuidador/ agresor no está presente Impedir tomar decisiones propias Infecciones de transmisión sexual inexplicables por el estilo de vida de la víctima Hematomas y lesiones en mamas y genitales Tocamientos, desnudo forzado, pornografía, fotografía explícitamente sexual… Comportamiento sexual desinhibido Disposición del patrimonio de la víc tima sin su consentimiento, falsi�cación de �rmas Estilo de vida del anciano inapropiado a su nivel socioeconómico Abandono, privación sensorial, falta de higiene y cuidado personal, malnutrición, deshidratación… Malas condiciones de vida, barreras arquitectónicas en el hogar Falta de cumplimiento, o mala administración del tratamiento médico Autonegligencia: acciones que amenazan la propia vida del anciano, cometidas por él mismo por ser negligente (rechazo de la medicación, falta de autocuidados, abuso de sustancias, mala gestión económica…) Desamparo del anciano Abandono en instituciones asistenciales, hospitales, residencias o clínicas Abandono en centros comerciales, locales públicos o vía pública
Privación o violación de derechos fundamentales: dignidad, intimidad, con�dencialidad, respeto, derecho a ser cuidado…
Tabla 4. Tipos y manifestaciones de los malos tratos a personas mayores
Malos tratos institucionales
Cualquiera de las formas de abuso, antes mencionadas, pero que tengan lugar dentro de instituciones destinadas a la asistencia de personas mayores (hospitales, residencias, centros de día…).
Con el conocimiento de estas características, se establecen perfiles, más o menos aproximados, como herramientas para identificar situaciones de abuso, por parte de los profesionales sanitarios y servicios sociales.
Como ya se ha comentado anteriormente, la mayor parte Dentro de este tipo de maltrato, se establecen a su vez ca- de los abusos contra personas mayores tienen lugar en el tegorías propias del entorno donde tienen lugar, llevadas a propio hogar de la víctima, pero no se debe olvidar que cabo por profesionales de las instituciones: también existe un perfil de maltratador en las instituciones, • Infantilización: trato del anciano como si de un niño tanto públicas como privadas. irresponsable se tratase. • Despersonalización: proporcionar servicios de manera · Mujer (mayor esperanza de vida) general, sin individualización de los cuidados. · Soltera o viuda (aislamiento social) • Deshumanización: atentar contra la intimidad del ancia· Mayor de 75 años · Deterioro funcional (necesidad de cuidador) no y la capacidad en la toma de decisiones. · Deterioro cognitivo y alteraciones de la conducta • Victimización: agresión a la integridad física y moral del · Historia previa de maltrato familiar anciano, con el uso de amenazas, maltrato verbal, robo, · Limitados recursos económicos chantaje… Tabla 6. Per�l del anciano maltratato
Infantilización
Deshumanización
Despersonalización
Victimización
Tabla 5. Tipos de maltrato institucional
El síndrome de la abuela esclava Se define como aquella enfermedad grave, potencialmente mortal, que afecta a mujeres mayores, con responsabilidad de amas de casa, asumidas durante largo tiempo, en un principio de buen agrado. Con el paso de los años, esta responsabilidad comienza a convertirse en una carga, con la que ya no pueden; lo que en principio suponía disfrutar de los nietos, tareas domésticas, etc., ahora comporta un esfuerzo excesivo. Paradójicamente, resisten todo lo que pueden, por miedo a perder el reconocimiento de los suyos.
La OMS ha descrito este síndrome como una forma más de maltrato, siendo uno de los más significativos abusos a mujeres mayores.
· · · · · · · · ·
Sobrecarga física o emocional (cansancio) Trastornos psicológicos Di�cultad económica Abuso de drogas y/o alcohol Antecedentes de malos tratos Baja autoestima Más de ocho años cuidando del anciano Falta de preparación y habilidades para cuidar a la persona mayor Relación afectiva previa con�ictiva Tabla 7. Per�l del agresor
· · · · · · · ·
Personal poco preparado o de escasa formación Salarios bajos Sobrecarga de trabajo Falta de control y valoración Falta de autocontrol Historia previa de malos tratos Con�icto no resuelto con los progenitores Falta de habilidades sociales Tabla 8. Per�l del profesional agresor
Las manifestaciones son estrés, cansancio extremo por sobresfuerzo físico o emocional, unido a angustia. La mujer 9.4.3. Legislación ante los malos tratos siente que debe seguir cumpliendo con sus obligaciones con la misma eficacia que lo hacía antes. Los últimos estudios demográficos sostienen que para el año 2050 la población mayor de 65 años se triplicará, siendo el 25% mayor de 80 años. Este envejecimiento imPerfil de la víctima y del agresor parable de la población, unido a las familias cada vez más A pesar de que la causa exacta del maltrato de los ancianos reducidas, la incorporación plena de la mujer al mundo no se conoce, sí se ha determinado una serie de caracterís- laboral (que tradicionalmente había tenido el rol de cuidaticas, tanto de la víctima como del agresor, que colocan a la dora de los miembros de la familia), así como cambios en persona de edad avanzada en una situación de alto riesgo los valores culturales y sociales, que pugnan por la discride padecer malos tratos. minación y rechazo de lo viejo, hacen que el problema de 207
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los malos tratos a las personas mayores esté tomando un carácter de emergencia. Las primeras voces que se alzaron denunciando este drama, fueron en 1975, Baker, Burston y Butler. Pero en España, no fue hasta 1990, en que N. Marín y cols. en el Congreso Nacional de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología , en Las Palmas, hicieron públicas sus aportaciones acerca del síndrome del anciano maltratado. El punto de inflexión decisivo se dará en la Primera Conferencia Nacional de Consenso sobre el anciano maltratado, celebrada en Almería, en 1996. Supondrá un toque de atención para el Estado y las Autonomías, hacia el gravísimo problema de los abusos en las personas mayores. A raíz de esta Conferencia, se irán sucediendo otras, como la II Asamblea Mundial sobre Envejecimiento, celebrada en Madrid, en el año 2002, que dio como fruto el Plan de Acción Internacional de Madrid sobre el Envejecimiento. El objetivo de este Plan de Acción es responder a los "…retos que plantea el envejecimiento de la población en el siglo XXI y promover el desarrollo de una sociedad para todas las edades"; "…adoptar medidas a todos los niveles, inclusive a nivel nacional e internacional, en tres direcciones prioritarias: las personas de edad y el desarrollo; la promoción de la salud y el bienestar en la vejez, y el logro de entornos emancipadores y propicios." En este documento, uno de los puntos en el
que se va a hacer énfasis, es en la necesidad de formación adecuada y multidisplinar de los profesionales sanitarios y servicios sociales, como pieza clave para poder llevar a cabo acciones de identificación de ancianos en situación de riesgo de dependencia, educación ciudadana al respecto y formación de cuidadores no formales.
A nivel legislativo, a pesar de no existir una ley que expresamente regule el acto del maltrato a los ancianos, como así ocurre en los casos de violencia de género, sí que se dispone de un amplio marco legal, que vela por la protección de los derechos de las personas mayores. Así, por ejemplo, la Constitución Española en su Artículo 50, establece el derecho del anciano a percibir una pensión que garantice su sustento económico; o el Código Penal en el Artículo 153, legisla los actos de violencia física o psíquica ejercida sobre el cónyuge, pareja, hijos, ascendentes o incapacitados; o en su Artículo 226, referido al abandono de las obligaciones con respecto a la prestación de asistencia necesaria a los descendientes, ascendentes o cónyuge. Constitución Española, Artículo 50: "Los poderes públicos garantizarán, mediante pensiones adecuadas y periódicamente actualizadas, la sufi ciencia económica
208
a los ciudadanos durante la tercera edad. Asimismo, y con independencia de las obligaciones familiares, promoverán su bienestar mediante un sistema de servicios sociales que atenderán sus problemas especí fi cos de salud, vivienda, cultura y ocio." Ley Orgánica del Código Penal, Artículo 153: "El que habitualmente ejerza violencia física o psíquica sobre quien sea o haya sido su cónyuge, o sobre persona que esté o haya estado ligada a él de forma estable por análoga relación de afectividad, o sobre los propios hijos o del cónyuge o conviviente, pupilos, ascendentes o incapaces que con él convivan, o que se hallen sujetos a la potestad, tutela, curatela, acogimiento o guarda de hecho de uno y otro, será castigado con las penas de prisión de seis meses a tres años, sin perjuicio de las penas que pudieran corresponder a los delitos o faltas en que se hubieran concretado los actos de violencia física o psíquica…" Ley Orgánica del Código Penal, Artículo 226: "1. El que dejare de cumplir los deberes legales de asistencia inherentes a la patria potestad, tutela, guarda o acogimiento familiar o de prestar la asistencia necesaria legalmente establecida para el sustento de sus descendientes, ascendientes o cónyuge, que se hallen necesitados, será castigado con la pena de arresto de ocho a veinte fi nes de semana. 2. El Juez o Tribunal podrá imponer, motivadamente, al reo la pena de inhabilitación especial para el ejercicio del derecho de patria potestad, tutela, guarda o acogimiento familiar por tiempo de cuatro a diez años."
La reciente legislación en el ámbito doméstico y familiar, recoge la protección al anciano que sufre malos tratos, en cualquiera de sus manifestaciones, ya que ha quedado demostrado que cualquier hogar que tolere el abuso de los más mayores, en presencia de menores, está sentando las bases para el desarrollo de un futuro maltratador.
El problema fundamental en el caso del maltrato psicológico, desde el punto de vista legal, es la demostración de la existencia de éste, que en ocasiones entraña grandes dificultades. RECUERDA Persona capaz: persona que está en su plena capacidad de obrar. Persona incapaz: persona mayor o menor de edad con sentencia de incapacitación.
Tutela: institución que confi ere a quien la ostenta la representación y cuidado de las personas y de los bienes del incapacitado, bajo la supervisión preceptiva del juez y para benefi cio del tutelado. Curatela: institución que confi ere a quien la ostenta la potestad de complementar los actos de un incapaz previamente determinados por el juez en la sentencia de incapacitación.
• Barreras por parte del maltratador:
•
•
negación, aislamiento social del anciano, negativa a aceptar intervenciones profesionales. Barreras por parte de la familia y amigos: desconocimiento acerca de a quién recurrir o hacer, falta de motivación para involucrarse, la propia víctima les pide no intervenir. Barreras por parte de la sociedad: fundamentalmente, falta de concienciación, valoración excesiva de la juventud, actitudes edaístas.
9.4.4. Detección y pre vención
de los malos tratos en el anciano La detección de los casos de maltrato en las personas mayores suele suponer una ardua tarea, no sólo por la dificultad en la valoración de los síntomas y signos, sino también porque con frecuencia existe una negativa inamovible ante la situación, tanto por parte de la víctima, como del agresor, por razones obvias. Poder detectar situaciones de abuso, implica una concienciación, conocimiento y formación en el problema, no sólo a nivel profesional (sanitarios y servicios sociales), sino también a nivel social, es decir, del individuo como parte integrante de la sociedad. Otro factor que va dificultar la identificación de los malos tratos es que la mayoría de las veces tienen lugar en el hogar de la víctima, es decir, "de puertas a dentro", con el ocultismo que esto implica. Además, el cambio en los valores culturales, que lleva asociado el culto a la belleza y a la juventud, con el menosprecio de la vejez del que se acompaña, va a culpabilizar a la persona anciana, con falsas creencias acerca de que lo que ocurre es por culpa, inevitablemente, de la edad; quién no hay oído alguna vez frases como "es que está despistado", "está mayor y no se entera", etc. No obstante, el maltrato en instituciones no es menos complicado de detectar, ya que con frecuencia la víctima suele verse desprotegida, sola, no teniendo a quién recurrir, o su deterioro cognitivo no le permite pedir ayuda. La detección del maltrato a los ancianos, va a estar influenciada por los siguientes aspectos (Figura 6): • Barreras por parte de la víctima: negación, culpa, vergüenza, miedo, creencias religiosas, deterioro cognitivo, baja autoestima, desconocimiento de los propios derechos, dependencia física, estado de salud pobre, temor a ser institucionalizado, falta de reconocimiento del maltrato, aceptación como algo normal.
Figura 6. Barreras en la detección de los malos tratos
• Barreras por parte de los profesionales: falta
de conocimiento y concienciación, ausencia de protocolos de actuación, confusión en la identificación de síntomas, temor a las consecuencias, no querer intervenir en acciones legales: anciano, familia y/o maltratador piden no intervenir.
Como puede observarse, la actuación sobre el problema pasa, inevitablemente, por una concienciación y conocimiento previo del mismo, por parte de todos los implicados: víctima, agresor, profesionales y sociedad. La entrevista con el anciano y la familia/cuidador es la herramienta fundamental en la detección de los malos tratos. Para poder llevarla a cabo, el profesional debe poseer un nivel de formación adecuado a la gravedad del problema.
Ante la valoración de un caso, hay ciertas señales o conductas que ponen en preaviso de encontrarse ante una víctima de malos tratos (Tablas 9, 10 y 11): 209
9 a m e T l a i c o s a í g o l o t n o r e G
Manual de enfermería geriátrica
EN LA PERSONA MAYOR
· · · · · · · · · ·
Deterioro cognitivo Ansiedad y depresión Desnutrición, deshidratación Caídas reiteradas sin motivo aparente Miedo al cuidador Es llevado al centro de salud o servicios sociales por otra persona que no es el cuidador principal Versión contradictoria del cómo ocurrió el incidente No establece contacto visual Falta de comunicación de la víctima con los profesionales cuando el cuidador está presente Historia previa de episodios susceptibles de maltrato Tabla 9. Indicadores de maltrato en la persona mayor
EN EL CUIDADOR/AGRESOR
· · · · · ·
Estrés o depresión Preocupación excesiva por los costes Difícil situación económica, dependiente de la persona mayor Agresividad mani�esta hacia el anciano Abuso de drogas y/o alcohol Explicaciones contradictorias de los hechos Tabla 10. Indicadores de maltrato en el cuidador agresor
INSTITUCIONALES Y ESTRUCTURALES
· · · · · · · · · ·
Barreras arquitectónicas Espacios poco hogareños Escasez de personal Mobiliario/decoración en mal estado de conservación Ausencia de programas de rehabilitación, terapia ocupacional, ejercicio físico, talleres… Cuidados poco individualizados Menús poco variados y horarios de comidas no adecuados a los ritmos biológicos Supervisión nocturna inadecuada o ausente Falta de supervisión adecuada Falta de recursos Tabla 11. Factores de riesgo institucionales y estructurales
nales sanitarios, servicios sociales, medios de comunicación, etc. Y esta toma de responsabilidades lleva implícita la concienciación de la gravedad del problema del maltrato a las personas mayores. Prevención primaria
El desconocimiento de las causas y la dificultad para su detección hacen muy difíciles las intervenciones en la prevención primaria. La incorporación de la mujer al mundo laboral, ha generado un problema de falta de cuidador dentro de las familias, ya que tradicionalmente, era ésta la que asumía este rol. En 1997 se creó la red internacional para la prevención de los malos tratos a los ancianos (INPEA), dependiente de la OMS, con representación de todos los continentes. En su Declaración de Toronto para la Prevención Global del Maltrato de las Personas Mayores, quedaron patentes: la falta de
marcos legales específicos, la necesidad de la participación multidisciplinar, la atención primaria juega un papel fundamental en la detección de los casos, la educación y la información como elementos clave y la necesidad de disponer de recursos para afrontar el problema una vez detectado. Dentro de las acciones necesarias para llevar a cabo una prevención primaria, se pueden encontrar: • La educación es primordial como herramienta para incidir sobre los factores de riesgo culturales y sociales del problema, debiendo impartirse esta educación, tanto a nivel familiar, como en las escuelas, los medios de comunicación y, por supuesto, a nivel de los profesionales sanitarios y servicios sociales. • Cambios en la política laboral, facilitando la flexibilización de la jornada en los casos en que se esté al cargo de ancianos discapacitados, como elemento esencial para conseguir la conciliación entre el mundo laboral y familiar. • Desarrollo de programas de ayuda sociosanitaria a los ancianos y familias/cuidador, con implicación de las instituciones públicas.
Pero sin duda la mayor de las barreras a superar en la detec- A nivel sanitario, las acciones de los profesionales irán ención de los casos de malos tratos, en general, y de ancianos, caminadas a: en particular, es el silencio. Éste con demasiada frecuencia, • Valoración física: factores de riesgo tales como grado de se aloja en las familias, instituciones, en la sociedad y los dependencia, edad, patrón de sueño-vigilia, característiindividuos que la componen, haciendo más difícil la intercas del entorno/vivienda, higiene personal del anciano, vención de los organismos oficiales. estado nutricional, etc. Valoración psicológica: grado de aislamiento social, de• terioro cognitivo, depresión, ansiedad, grado de agresiviPrevención de los malos tratos en el anciano dad, miedo, creencias religiosas, etc. La prevención de los malos tratos pasa por asumir la responValoración socioeconómica: posibilidad de decisión del anciano en asuntos financieros, quejas por falta de bienes, etc. sabilidad por parte de todos: familias, cuidadores, profesio•
210
• Valoración del cuidador: grado de dependencia econó-
mica, abuso de drogas/alcohol, actitud hacia el anciano, estrés, cansancio, tiempo que lleva cuidando a la persona mayor, existencia de patología psicológica, cuidador único...
Prevención terciaria
Mediante la prevención terciaria se aplican las medidas necesarias para introducir a las víctimas, una vez superado el episodio de malos tratos, en un entorno seguro y supervisado que garantice el bienestar de ésta.
En resumen, a través de la prevención primaria se intenta Ya que la mayor parte de los casos de malos tratos se dan en actuar sobre los factores de riesgo, antes que éstos desenca- los hogares de las víctimas, siendo el agresor un miembro de denen una situación de malos tratos. la familia, se iniciarán terapias/tratamientos que posibiliten la reunificación de la familia, bajo índices que garanticen un entorno seguro y saludable. Por ejemplo, en los casos en Prevención secundaria los que el conflicto sea consecuencia del agotamiento del Actualmente, no existe un cuestionario/escala aceptada cuidador se procurarán soluciones que garanticen el desuniversalmente para la detección de casos de malos tra- canso del mismo, como centros de día, ayuda domiciliaria tos en ancianos. Alguno de los cuestionarios de valoración o reparto de cuidados entre familiares. Cuando el problepropuestos para los profesionales de Atención Primaria ma sea el abuso de alcohol/drogas, se iniciarán terapias de son: EASI (índice de sospecha de maltrato hacia las per- desintoxicación; o si el detonante son patologías psicolósonas mayores), formulado en un lenguaje coloquial, con gicas/psiquiátricas, se iniciarán tratamientos adecuados e preguntas directas, que puede aplicarse en personas sin individualizados para dicha patología. deterioro cognitivo; y SWEF (formulario de evaluación de trabajo social). En los casos en que no sea posible la rehabilitación del cuidador/agresor, se procederá a la separación de la víctima Una vez objetivados los factores de riesgo susceptibles de del entorno agresor, siendo en la mayoría de los casos, insdesencadenar una situación de maltrato, se iniciarán accio- titucionalizado, si es que no existe en la familia otro posible nes destinadas a minimizar el impacto sobre la víctima, evi- cuidador que garantice el bienestar de la persona mayor. tando así, consecuencias graves. 9.4.5. Intervención en l os casos Evidenciada una lesión física, se impone la emisión de un de malos tratos parte de lesiones, independientemente de que después se realice una denuncia o no, así como comunicarlo a los ser- Cualquier intervención debe tener como máxima prevenir vicios sociales. A diferencia que ocurre en el caso de muje- y evitar malos tratos, así como garantizar los derechos e inres víctimas de malos tratos, en que existen casas de acogida tereses de la persona mayor y de la familia. a las que recurrir en situaciones de urgencia, no ocurre lo mismo en el caso de los ancianos, no existiendo casas/refu- Las estrategias de intervención, en España, se encuentran en gios de emergencias a los que recurrir. los primeros peldaños de la investigación, como ocurría con el abuso infantil y contra la mujer hace una década. Esto A pesar de que la denuncia del maltrato se acoge al prin- supone que aún hace falta más investigación y documentacipio ético de beneficencia por parte de la enfermera, ción para poder establecer planes de acción y legislaciones en el caso de personas mentalmente capacitadas, denun- más específicas. ciar sin el consentimiento del anciano viola el principio de autonomía, creando un dilema ético en el profesio- Aún así, establecer un protocolo de acción general es comnal, entre respetar la voluntad del maltratado y su deseo plicado, porque cada caso debe ser valorado de manera inde seguir viviendo en situación de abuso, o bien poner dividual; cada historia detrás de los malos tratos es diferenen marcha el protocolo de actuación para los casos de te, y la actuación debe ser lo más individualizada posible. malos tratos a las personas mayores. En estos casos, la obligación de los profesionales de informar a las autori- En los casos en que exista sospecha de malos tratos, el dades, debe pasar a un segundo plano, ya que prima el plan de actuación debe abordarse de manera multidiscirespeto de la decisión de la persona mentalmente capaz, plinar, ante la búsqueda de pruebas que confirmen o no siempre y cuando no exista sospecha de que actúa bajo el abuso. Es preferible plantear primero la sospecha a la presión, miedo o coacción. Aun en los casos que se deci- víctima, siempre que su capacidad mental lo permita. En da no actuar por respeto a la voluntad de la persona, se le los casos en que la sospecha se cierna sobre malos tratos proporcionará la información necesaria, por si decidiese domiciliarios, es aconsejable realizar visitas no anunciadas llevar a cabo la denuncia. previamente.
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9 a m e T l a i c o s a í g o l o t n o r e G
Manual de enfermería geriátrica
Figura 7. Algoritmo de intervención en los casos de malos tratos
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La valoración debe incluir los siguientes aspectos: Como ya se ha mencionado, un problema tan comple• Realizar un examen físico, con el fin de detectar posibles jo como es éste debe plantearse desde un punto de vista lesiones susceptibles de tratamiento. multidisciplinar. Este equipo debe velar por la presencia y utilización de los protocolos adecuados en los casos de sos• Valorar el deterioro cognitivo, si existe. • Evaluar el estado emocional: depresión, vergüenza, mie- pecha de malos tratos, así como tener delimitadas las fundo… ciones y responsabilidades de cada miembro del equipo y • Grado de emergencia de la situación: ¿corre peligro la evaluar la eficacia de las intervenciones y planes de acción. vida de la víctima? • Patrón y tipo de maltrato: físico, psicológico, sexual, eco- 9.4.6. Protocolos de actuación nómico… ¿Es de reciente aparición? ¿Ha aumentado la frente al maltrato intensidad del mismo? a las personas mayores • Determinar quién es el agresor. • Recursos socioeconómicos de los que dispone la víctima. Estos protocolos aparacen en las Figuras 8 y 9. • Relación familiar y estrés a la que se ve sometida.
Aplicables sólo en el caso de que la víctima viva sola o sin familiares. En otros casos se debe aplicar el protocolo de actuación en caso de violencia doméstica o de género Figura 8. Protocolo de actuación contra el maltrato a las personas mayores. Maltrato domiciliario
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9 a m e T l a i c o s a í g o l o t n o r e G
Manual de enfermería geriátrica
Aplicable a centros de día, residencias geriátricas, centros sociosanitarios, hospitales... Figura 9. Protocolo de actuación contra el maltrato a las personas mayores. Maltrato institucional
214
Educación para la salud 10.1. Introducción
•
motiva y ayuda a la población a adoptar y mantener prácticas y estilos de vida saludables, propugna los cambios ambientales necesarios para facilitar esos objetivos, y dirige la formación profesional y la investigación a los mismos objetivos".
Costa y López conciben la educación para la salud como "un proceso planificado y sistemático de comunicación y de enseñanza-aprendizaje orientado a hacer fácil la adquisición, elección y mantenimiento de las prácticas saludables, y a hacer difíciles las prácticas de riesgo".
Con estas definiciones, es posible puntualizar que la educación para la salud ha de estar orientada hacia: • Facilitar una información planificada y adaptada a la situación real del paciente, que permita conductas de afrontamiento eficaz frente a las conductas y/o factores de riesgo y las posibilidades de prevención primaria, secundaria y terciaria. • Capacitar a las personas para que se hagan partícipes en la gestión de sus cuidados en todos los niveles de prevención. A principios de la década de los años ochenta, Salleras definió los siguientes objetivos básicos de la educación para la salud: • •
•
Facilitar a los individuos y grupos la adopción de la salud como un valor fundamental y humano. Modificar las situaciones causantes y/o mantenedoras de comportamientos insanos y peligrosos para la salud individual y colectiva. Promover la ejecución de comportamientos sanos en la población.
Rochon (1991), estructura la EpS en cuatro bloques: • Ciencias de la salud: ¿cúales son las conductas que mejoran la salud? •
Ciencias del comportamiento: ¿cómo se producen los cambios de comportamiento?
Ciencias de la educación: ¿de qué forma se puede facilitar el aprendizaje?
•
La educación para la salud (EpS) ha sido definida por el Grupo de Trabajo de la National Conference on Preventive Medicine (EE.UU.) 1975) como "un proceso que informa,
0 1 a m e T
Ciencias de la comunicación: ¿cómo se comunican las personas?
10.1.1. Campos de actuac ión
de la educación para la salud
Los campos de actuación de la educación para la salud son los siguientes (Figura 1): • Prevención primaria: se denomina prevención primaria todos aquellos actos destinados a disminuir la incidencia de una enfermedad en una población, reduciendo el ries go de nuevos casos. Este tipo de acciones están dirigidas
a la población sana. Las intervenciones en este nivel de atención pueden clasificarse como sigue: - Intervenciones de carácter no específico: que se corresponde con acciones de promoción de la salud, tales como medidas generales sobre saneamiento ambiental, educación vial, planificación familiar, etc. - Intervenciones de carácter específico: se realizan para actuar frente a problemas específicos de salud, es el caso de las campañas de vacunación, evitar riesgos y accidentes laborales, etc.
• Prevención secundaria: se
denomina prevención secundaria a todos los actos destinados a disminuir la preven-
ción de una enfermedad en una población, reduciendo su evolución y duración. La EpS aquí se basa en acciones
dirigidas a un diagnóstico precoz y a un tratamiento adecuado. Dichas estrategias de prevención secundarias son las siguientes: - El autoexamen: su finalidad se basa en captar al paciente para detectar a tiempo anomalías en su organismo. Un ejemplo de autoexploración sería la exploración mamaria por parte de la propia paciente. - La participación de la población: para el diagnóstico precoz y el tratamiento de signos y síntomas iniciales de patologías crónicas de forma que el paciente pueda recibir el tratamiento adecuado de forma precoz. - El screening o detetección precoz: basado en diversos métodos de identificación de problemas para la población que en un principio no presenta problemas de sa215
Manual de enfermería geriátrica
lud, con el objetivo de conseguir un diagnóstico precoz de aquellas personas que se encuentren en estadios iniciales de alguna patología o que presenten riesgos de padecerla. • Prevención terciaria: se
denomina así a todos los actos
destinados a disminuir la prevalencia de las incapacidades crónicas en una población, reduciendo al mínimo las invalideces funcionales producidas por la enfermedad.
Aquí se incluyen aquellas actividades dirigidas a controlar la aparición de nuevas complicaciones, con el objetivo de impedir que la enfermedad siga su curso o a prevenir sus secuelas, incluyendo actividades de rehabilitación y reinserción social del paciente. Lo que se pretende con la prevención terciaria es mejorar la calidad de vida del enfermo.
10.2. Principios de aprendizaje
en adultos en la educación de las personas ancianas, familia y cuidadores El objetivo propuesto por la Organización Mundial de la Salud, resumido en la frase "Salud para todos en el año 2000", ofrece para su aplicación en la tercera edad aspectos de particular interés. La salud, en su más amplio sentido, es decir, el pleno disfrute biológico, psicológico y social de la vida, muestra en los ancianos mayores dificultades y no es un objetivo fácil de conseguir.
incluya en su forma de vivir proyectos, esperanzas, conocimiento de sus potencialidades y valores, así como que sea consciente de hasta dónde puede llegar para conseguirlo. En definitiva, permite preparar al anciano para llevar una vida lo más saludable posible tanto a nivel físico como psíquico en esta etapa de la vida. La EpS en el anciano se incluye dentro del conjunto de acciones de primer orden de aquellos profesionales y no profesionales de la salud (familia, comunidad, centros educativos para la tercera edad) que de una forma u otra interactúen con este colectivo de personas. En EpS, el aprendizaje es personal, individual y distinto de unas personas a otras. Dicho aprendizaje es proporcional al grado de motivación que presente el anciano, siendo más rápido y gratificante cuanto más motivado se encuentre éste. Para conseguir los mejores resultados del proceso de aprendizaje es necesario tener en cuenta los siguientes requisitos: • Que los programas de educación para la salud estén adaptados a las necesidades sentidas y expresadas por este grupo de población en particular. • Que los contenidos de dichos programas estén estructurados de forma que permitan la aportación de experiencias personales del anciano dentro de un clima de respeto, que facilite la confianza en sí mismo y que contenga actividades prácticas, tanto de discusión y de debate, como de desarrollo de habilidades.
10.3. Promoción
de un envejecimiento activo
La EpS en el anciano constituye actualmente un proceso importante, pues mediante ella es posible conseguir que la El envejecimiento activo consiste en un procedimiento que persona mayor disfrute de una mejor calidad de vida, y que ayuda a las personas a fomentar su potencial de calidad de
Figura 1. Niveles de prevención relacionados con la historia natural de la enfermedad
216
vida a lo largo de todo su ciclo vital y a participar en la sociedad de acuerdo con sus necesidades, deseos y capacidades, mientras se le proporcionan apoyos, protección, seguridad y los cuidados adecuados cuando el anciano necesite de nuestra asistencia.
10.3.1. Acciones de promoción
del envejecimiento activo
La promoción del envejecimiento activo requiere fomentar y equilibrar la responsabilidad personal, el encuentro y la solidaridad intergeneracional y la creación de entornos favorables que hagan que las decisiones saludables sean decisiones fáciles. Para ello, es imprescindible que entren en juego todos los agentes implicados, no sólo los sectores que habitualmente se tienen en cuenta (el sistema sanitario y los servicios sociales) sino también los referidos a la educación, el trabajo, la vivienda, el transporte, la seguridad social, la justicia y el desarrollo rural y urbano, porque su actuaciones son determinantes para garantizar la calidad de vida del anciano. La OMS propone actividades encaminadas a actuar sobre dichos factores con el fin de promover el envejecimiento activo. Estas actividades son las siguientes: • Tabaquismo: luchar contra el tabaco requiere tanto consejos médicos como modificaciones legislativas y fiscales que hagan más difícil y costoso el mantenimiento de este hábito. • Actividad física: es uno de los factores más importantes que hay que promover, ya que la gran mayoría de ancianos llevan una vida sedentaria. La actividad física mejora la salud mental y fomenta los contactos sociales, así como el ejercicio físico moderado practicado de forma regular reduce el riesgo de caídas. De forma general, se puede afirmar que los ancianos que son físicamente activos tienen menor riesgo de presentar discapacidad. • Alimentación sana: es necesario evitar en la ingesta tanto el déficit como el exceso de calorías. El exceso de nutrientes es actualmente el problema nutricional más prevalente en los países desarrollados en todos los grupos etarios. • Salud bucal: una mala salud bucal está asociada a desnutrición. El tratamiento adecuado de las personas con escasa o nula higiene bucal genera gastos importantes e influye de forma negativa en los ancianos. • Alcoholismo: el abuso en el consumo de alcohol en los ancianos se asocia con desnutrición y con un aumento del riesgo de accidentes, por lo se debe actuar para evitar el consumo de éste tipo de bebidas; no obstante, si el anciano refiere tomar pequeñas cantidades de vino durante las comidas no se le prohibirá ya que diversos estudios han demostrado que su consumo aumenta el apetito y puede contribuir a disminuir el riesgo cardiovascular.
• Uso de medicamentos y de otros recursos médicos y
asistenciales: hay que evitar la polifarmacia, por lo que
las acciones del personal de enfermería irán encaminadas a educar a la persona anciana en el uso adecuado de los recursos médicos y asistenciales. • Factores biológicos: no es posible actuar sobre factores genéticos del anciano ni sobre acciones ambientales ya sufridas, pero la experiencia personal adquirida y su red de apoyo social pueden ser suficiente para que produzca modificaciones genéticas y ambientales en su declive funcional así como en el inicio de patologías crónicas. • Factores psicológicos: la inteligencia y la capacidad de resolver problemas y de adaptarse a los cambios y a las pérdidas son potentes predictores de envejecimiento activo y de longevidad. La autoeficacia (o confianza que las personas tienen en su capacidad para ejercer el control de sus vidas) es un factor importante para promover el envejecimiento activo. • Urbanización: es importante disminuir y eliminar barreras arquitectónicas, proporcionándoles seguridad física, facilitando el acceso a los servicios médicos y sociales así como mejorar las redes de transporte público para facilitar su utilización. • Vivienda: se debe vigilar que la vivienda sea un lugar seguro y que favorezca la intimidad. • Apoyo social: los ancianos son testigos de la pérdida de muchos de sus seres queridos lo que les hace más vulnerables al aislamiento social; esto va a influir en su bienestar físico y mental por lo que los poderes públicos deberán llevar a cabo programas de apoyo social al anciano, así como ofrecer apoyo a aquellas organizaciones comunitarias que promuevan el voluntariado para el cuidado de estas personas. • Violencia y abuso: los ancianos frágiles o que viven solos son más vulnerables a ser robados por lo que es preciso procurar que el lugar donde residan sea un lugar lo más seguro posible. Por otro lado, se hace necesario vigilar el abuso y el maltrato de ancianos por parte de familiares, cuidadores informales o profesionales que les atienden. • Educación y alfabetización: la alfabetización y el bajo grado de educación de la persona se asocian con un mayor riesgo de discapacidad y de muerte en los ancianos. El aprendizaje intergeneracional promueve en los jóvenes el aprender actitudes más positivas y realistas ante la tercera edad. • Protección social: las pensiones complementan el apoyo familiar a los ancianos y a veces incluso permiten que sea el propio anciano quien apoye económicamente a sus familiares. • Trabajo: es importante reconocer socialmente el trabajo informal de los ancianos sobre todo en lo que se refiere a las actividades domésticas no remuneradas ya que se contribuirá al bienestar físico y mental de la persona mayor. 217
0 1 a m e T d u l a s a l a r a p n ó i c a c u d E
Manual de enfermería geriátrica
10.3.2. Los desafíos de una población
que envejece
envejecimiento saludable, ya que reconoce, además de fac-
tores sanitarios, determinantes del envejecimiento. Se refiere a la vejez como una etapa más dinámica, creativa y A nivel mundial, sobre todo en los países en vías de desa- estimulante y no como aún hoy en día la literatura científica rrollo, surgen una serie de retos en relación con el envejeci- sigue considerando esta etapa, actuando sobre los déficit y miento de la población. Estos retos son los que se describen las limitaciones de la vejez. a continuación: • La doble carga de la enfermedad referida por un lado Así, es posible afirmar que el término activo abarca los sia la elevada persistencia de enfermedades transmisibles guientes aspectos: La persona continúa participando en los temas sociales, junto al progresivo aumento de la prevalencia de enfereconómicos, culturales, espirituales y cívicos, y no se centra medades crónicas en el anciano. sólo en su capacidad para estar física o laboralmente activo. • Mayor riesgo de discapacidad debido al acúmulo de los efectos de enfermedades padecidas previamente así como • Establece un nuevo modelo de sociedad, en el que las al deterioro de los sentidos con la edad (visión, audición, personas envejecen siendo protagonistas de su vida, en etc.). Sin embargo, en los países desarrollados se ha podido un quehacer proactivo, y no como simples receptoras de comprobar que el aumento de incapacidad relacionado cuidados. con el envejecimiento de la población ha podido frenarse • El término activo se hace diferente para cada individuo al tomar medidas sanitarias y sociales adecuadas. dependiendo del significado personal de cada uno; esto hace que se viva de muy diversas formas. • Proporcionar asistencia a las poblaciones que envejecen. Este reto no incluye sólo la asistencia a discapacita- • Implica un enfoque comunitario, en el que los ancianos dos sino que también lo hace con medidas preventivas han de tener oportunidad de participar en cualquier espara la discapacidad, así como con acciones dirigidas a la fera relativa a la comunidad. promoción del envejecimiento activo. • Requiere que la sociedad garantice que las personas mayores puedan seguir estando informados a la vez que sus • La feminización del envejecimiento supone un fenómeno a nivel mundial que es posible observar más claramenderechos sean reconocidos. te en los países desarrollados. El predominio de mujeres • Asume un enfoque intergeneracional, ya que se reconoce ancianas sobre el de varones ancianos influye de forma la importancia que poseen las relaciones y la ayuda que se negativa en la economía de las mismas (en general, su ofrecen entre sí los miembros de distintas generaciones. nivel económico es menor que el de los hombres), este • Reta la idea que se tiene cerca de que el aprendizaje es predominio también hace que el número de ancianas cosa de niños y de jóvenes, el trabajo es un asunto de que viven solas sea más elvado, lo que las hace más vuladultos y la jubilación pertenece a la etapa de la vejez; es nerables al aislamiento social y a la pobreza. decir, promueve el desarrollo personal hasta el final de los días de la persona anciana. • La ética y las desigualdades. La edad avanzada influye en las diferencias sociales, por lo que se debe aumentar • Requiere un enfoque integral, al ofrecernos una visión los esfuerzos en la lucha por la equidad y la justicia en el más completa y global de las personas y de su proceso de anciano. envejecimiento. • La economía de una población que envejece. El enve jecimiento de la población trae consigo un aumento de El EA no sólo influye de forma positiva en el proceso de los costes de la atención sanitaria y crea, por tanto, una envejecimiento de cada persona, sino que también ayuda sobrecarga cada vez mayor de los sistemas de pensiones y a mejorar la sociedad, ya que permite que las personas mede protección social. joren su independencia y su autonomía, todo ello se puede • La creación de un nuevo paradigma. Según la OMS, es traducir en una etapa más prolongada en la que el anciano el momento de instaurar un nuevo paradigma que consi- se muestre feliz y siga manteniendo su potencial humano lo dere a las personas ancianas participantes activos de una que significa mayor bienestar individual y colectivo. sociedad que integra el envejecimiento y que considere a dichas personas contribuyentes activos y beneficiarios Por tanto, el concepto de ciudadanía presenta dos perspecdel desarrollo. tivas que ayudan a profundizar en dos cuestiones claves: por una parte existe un componente racional, según el cual El término EA (envejecimiento activo), adoptado por la OMS una sociedad debe ser justa con todos sus miembros para a finales de los años noventa, se define como "el proceso de que perciban su legitimidad y les sean reconocidos sus deoptimización de las oportunidades de salud, participación y rechos. También, por supuesto, en aquéllos que tiene más seguridad, con el fin de mejorar la calidad de vida a medida edad. La idea de ciudadanía brinda a los individuos garanque las personas envejecen". Posee un sentido más amplio, tías frente a los poderes y las instituciones. La sensibilización •
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y la capacitación para que los ancianos puedan ejercer la ciudadanía es uno de los campos de actuación de la educación en el desarrollo del EA.
de vida están los juicios de satisfacción con la vida, la autoestima, el bienestar emocional, el apoyo social percibido, etc.
10.3.3. Definición de calidad de vida Por otra, no se debe olvidar el componente afectivo, puesto de la OMS que la calidad de vida (CV) de los ancianos es otro de los objetivos del envejecimiento activo. Según la OMS, la calidad de vida (CV) es "la percepción del La mayoría de expertos están de acuerdo en que todo lo tratado hasta aquí, supone un concepto multidimensional, con diversas áreas específicas y de importancia, más o menos relacionada entre sí, y que incorpora necesariamente componentes tanto objetivos como subjetivos. Aparte de su consideración multidimensional, muchos autores recomiendan referirse a la calidad de vida como condiciones objetivas de vida; es decir, describiendo (sin valoración subjetiva) aquellas situaciones que se consideran deseables para cualquier persona y que se relacionan con la buena vida.
individuo de su posición en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones".
Desde las ciencias de la salud se utiliza la expresión calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) para acotar el concepto CV a un dominio concreto: la salud. La CVRS se define como el impacto percibido, o la repercusión, del estado de salud, o de su tratamiento en su caso, en la faceta sociopersonal del individuo. Desde la Gerontología se ha hecho una apuesta seria y rigurosa para erradicar los modelos de déficit asociados a la vejez que presentaban una imaEsta aproximación objetiva a la calidad de vida se fundamen- gen negativa y pesimista del envejecimiento, con pérdidas, ta en la investigación sobre "Indicadores sociales" que surge disminuciones, deterioro y declive, por otros modelos más en la década de los años setenta: tasas de empleo, ingresos, positivos basados en la eficacia y en la competencia, pero hospitalizaciones, disposición de vivienda en propiedad, etc. también fundmentados en datos más sólidos provenientes Ésta es la perspectiva con la que se trabaja desde algunas de investigaciones longitudinales. disciplinas (sociología, economía y salud pública) y en las que se equipara la calidad de vida a condiciones objetivas Resumiendo, es posible concretar en torno al concepto de de vida. Buenas condiciones objetivas de vida asegurarán calidad de vida y a su medición que se han ido desarrollanuna alta calidad de ésta. Por ejemplo, el nivel socioeconó- do, en las últimas décadas, un auténtico campo de conocimico de una población se vincula con su nivel de felicidad, miento que, en la actualidad, goza de una elevada popupor lo que la persona con un alto nivel de ingresos será laridad y relevancia científica. Sobre este concepto se ha probablemente una persona feliz. construido una estructura teórica que incluye la perspectiva de diferentes disciplinas y enfoques. Desde otras disciplinas científicas como, por ejemplo, la psicología, se apuesta por considerar el grado de idoneidad o de adecuación entre condiciones objetivas de vida y la valoración subjetiva de éstas. La calidad de vida se convierte en calidad subjetiva de vida. Cuando un individuo tiene, o espera conseguir, las cosas que razonablemente desea o aspira, referirá una buena calidad de vida. Si las condiciones de vida son tal como se desean, la persona declarará tener calidad de vida.
En el área de la Gerontología, donde el objetivo de aumentar los años de vida está más limitado, el incremento de la calidad de vida se convierte en un objetivo especialmente relevante. Lo corroboran innumerables estudios que evalúan dicho concepto en las personas mayores.
Dada la importancia que este concepto ha adquirido y la necesidad de evaluarlo de manera cuantificable, paralelaPor todo ello, se propone considerar y sopesar no sólo los mente al desarrollo teórico, han surgido un incontable núaspectos objetivos y subjetivos de las circunstancias y de las mero de instrumentos de medición dirigidos a su evaluaactuaciones de vida sino otros (como pueden ser, los rasgos ción, global o específica, lo que dificulta la selección de uno de la personalidad) que pueden arrojar luz a la hora de en- de ellos para un uso en circunstancias particulares. En el tender de manera convenientemente los resultados encon- campo de la Geriatría y la Gerontología resulta útil dispotrados en calidad de vida. ner de información sobre los instrumentos existentes para la evaluación de esta variable. Así, la investigación psicológica ha proporcionado un hallazgo firme: las personas emocionalmente estables y socialmente extrovertidas tienden a ser más felices y a referir mejor calidad de vida en cualquier grupo de edad. Entre los indicadores más comunes del enfoque subjetivo de la citada calidad
La mayor parte de estos instrumentos son de origen anglosajón, por lo que deben ser sometidos a un proceso de adaptación cultural para poder ser utilizados en nuestro país. Aunque el número de medidas de CV adaptadas a 219
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Manual de enfermería geriátrica
nuestro contexto es menor que en el ámbito internacional, sigue siendo elevado, lo que hace necesario resumir evidencias disponibles que ayuden al clínico y al investigador a seleccionar una u otra medida. La educación es una herramienta capaz de optimizar las capacidades de las personas, de mejorar los recursos que se tienen al alcance para la autonomía moral y para la participación. Es un facilitador del envejecimiento activo. Hacer realidad el EA conlleva responder a la creciente demanda de proporcionar oportunidades de aprendizaje a lo largo de la vida. Para lograrlo, todos los profesionales de la Gerontología clínica y social han de desempolvar sus capacidades docentes y asumir el desafío de ayudar a aprender. Ya no sirve sólo trabajar para los mayores; es necesario actuar junto con los mayores, asumir que éstos son capaces de ser más responsables de su vida, y que parte de nuestro ejercicio profesional será poner a su disposición, con habilidad y metodología adecuada, nuestro saberes para que puedan hacerlo realidad.
•
las discrepancias y aprender de ellas, que busque mejorar la capacidad de escucha, de diálogo. Una pedagogía emprendedora que aporte criterios y herramientas para que cada persona pueda retomar las riendas de su vida, que potencie la autonomía de las personas al ayudarlas a mejorar su capacidad de decisión y de acción.
10.4. Métodos y estrategias
de enseñanza en Gerontología
Los principios para la elección de un método educativo son la base para la aplicación de métodos y estrategias de enseñanza en Gerontología. Estos principios son los que se enumeran a continuación:. • El método debe corresponder a los objetivos de aprendizaje. • El método debe de ser compatible con la persona que aprende. • El personal que lo lleva a cabo debe ser cualificado en el 10.3.4. La pedagogía gerontológica método. La pedagogía gerontológica busca no sólo que los mayores • El entorno debe ser compatible con el método. sepan más (que es el objetivo de programas de instrucción y • El equipamiento debe ser compatible con el método esno de educación), sino también que sean capaces de hacer, cogido. y que, además, quieran hacerlo. • Han de respetarse las indicaciones de tiempo definidas por el método. Las personas que participan, que se implican en procesos • Si está asegurada la consecución de los objetivos, se debe, socioeducativos, manifiestan descubrir ventajas diversas y en igualdad de condiciones, seleccionar el método más complementarias, tienen las siguientes características: económico. • Aumentan y mejoran sus relaciones interpersonales. • Desarrollan sus capacidades cognitivas y comunicativas. 10.4.1. Métodos de educ ación • Experimentan, se prueban a sí mismos. para la salud en Gerontología • Aplican sus propios valores y creencias. El profesional experto en personas mayores necesita las he• Mejoran su autoestima. rramientas adecuadas que le ayuden a realizar su labor con • Se perciben más responsables de sí mismos. carácter profesional. Para actuar eficazmente, debe utilizar • Se sienten más ciudadanos. • Tienen más proyecto de vida y mayores motivos para des - los recursos que le brinda la metodología de acción sociopertarse y ponerse en marcha por la mañana. educativa e indagar en las necesidades individuales y de grupo con el fin de identificar sus carencias. Características de la pedagogía gerontológica
Las características de la pedagogía gerontológica son las siguientes: • Una pedagogía para la vida que propicie una actitud proactiva ante la vida, que motive a la participación, al ejercicio de los derechos ciudadanos y a la asunción de responsabilidades. • Una pedagogía activa que utilice el diálogo y la pluralidad, que parta de los conocimientos y experiencias de las personas, que reconozca la pluralidad y las diferencias, que descubra matices en la realidad, para respetar 220
La acción educativa en personas mayores se define como "cualquier combinación de actividades informativas y educativas que lleven a una situación en la que las personas deseen estar sanas, sepan cómo hacerlo, hagan todo lo posible individual y colectivamente para mantenerse sanas y busquen ayuda cuando lo necesiten" (OMS, 1983).
El Comité de Expertos de Educación Sanitaria de la población, dependiente de la OMS, determina que la acción educativa debe estar sustentada sobre una base científica y orientada a las necesidades concretas que tenga la población a la
que vaya dirigida y acorde con sus valores socioculturales y con los recursos y posibilidades que disponga (OMS, 1954).
- Medios sonoros: radio. - Medios audiovisuales: cine,
Los expertos de educación para la salud de la OMS parten del supuesto de que la mayoría de los métodos educativos se han clasificado en unidireccionales y bidireccionales, basándose en la relación que se establece entre el emisor y el receptor de un mensaje; y en directos e indirectos, refiriéndose a la capacidad del receptor para hacer llegar al emisor el efecto del mensaje. • Método didáctico unidireccional: cuando la enseñanza se le da a una persona o a un grupo de personas, considerando que los receptores ignoran las cuestiones a tratar. El objetivo principal de este método consiste en exponer los conocimientos que deberán asimilar. De esta manera, en caso de funcionar, sólo se consigue un cambio de comportamiento temporal, por obediencia, condicionada a numerosas variaciones. • Método bidireccional o socrático: cuando la enseñanza es el resultado de un cambio de conocimientos entre dos o más personas. El objetivo de la EpS es introducir los conocimientos en la forma de vida de las personas de manera permanente, es decir, se busca transformar el conocimiento en cultura para que se traduzca en conducta. El método bidireccional es conocido por otros autores también como método directo por la acción educativa directa que se efectúa y se basa, entre otras cosas, en los aportes de Piaget a la educación (Piaget, 1986). Frente al concepto tradicional de que el alumno es un libro en blanco que hay que ir rellenando y que la forma más práctica de hacerlo es la enseñanza del profesor, poseedor de sabiduría, frente al ignorante puro, Piaget sostiene que el individuo no es un libro en blanco, sino que precisamente posee unos conocimientos que ha ido recibiendo por vía informal. Piaget comprendió la existencia de esa masa de nociones confusas pero intensas de valores, temores, ilusiones, etc., que están en el individuo antes del conocimiento racional y que condicionan la actitud del alumno y su capacidad misma de aprender (Antón, 1990).
10.4.2. Modelos aplic ados
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vídeo, televisión.
en educación para la salud En las tres últimas décadas, ha surgido una tendencia a la búsqueda de estrategias prácticas para el desarrollo de intervenciones en educación y promoción de la salud. A partir de esta tendencia se han generado modelos cuyo objetivo es facilitar la aplicación práctica de los conocimientos existentes y servir como guía para la elaboración de programas y de actividades de intervención. Los tres modelos de educación para la salud más utilizados son: el modelo PRECEDE-PROCEED, el modelo FACILE y el modelo de Prochaska-Di Clemente. Modelo PRECEDE-PROCEED
Es uno de los modelos más conocidos y utilizados en EpS. Fue desarrollado por el profesor Lawrence Green (universidad de British Columbia) et al. (1980). Actualmente se conoce como PRECEDE-PROCEED (Figura 2).
Por otro lado, los medios de comunicación social han aportado contribuciones directas e indirectas a la educación para la salud y han adquirido un enorme valor, no sólo por la rapidez con que se realiza la comunicación sino también por la facilidad para acceder a prácticamente cualquier lugar. • Métodos directos: el diálogo o entrevista, la clase, la charla, la discusión en grupo. • Métodos indirectos: - Medios visuales: carteles, murales, folletos, publicacio-
nes, cartas circulares, prensa.
Figura 2. Modelo PRECEDE
221
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Manual de enfermería geriátrica
Precede significa preceder y proceed, proceder; con estos términos queda claro que lo más importante en la planificación de un programa de educación para la salud es conocer primero lo que precede a la intervención para posteriormente proceder a la ejecución. Es decir, hace referencia a un diagnóstico educacional basado en un análisis de los factores que predisponen a una persona a adoptar una conducta, un análisis de los factores que facilitan la conducta y de los que refuerzan el mantenimiento de la misma.
Contempla una evaluación del proceso, la elaboración de un proyecto educacional y ambiental teniendo en cuenta la política, los reglamentos y las organizaciones. El modelo consta de cuatro fases: • Diagnóstico de la situación. • Programación de la intervención educativa. • Implementación o ejecución de la acción educativa. • Evaluación. Modelo FACILE
Esta propuesta se basa en un modelo de aprendizaje de la conducta para, a partir de él, proponer una guía para la elaboración de un programa. Para adoptar una nueva conducta se han de seguir una serie de pasos: • Estar informado y estar interesado. La persona debe, por una parte, conocer la existencia de una conducta alternativa y, por otra, estar interesado en aprender algo acerca del tema. • Sentir la necesidad de tomar una decisión. Una vez que conoce la existencia de la nueva conducta, el individuo debe sentir la necesidad de tomar una decisión personal sobre la misma. • Tomar la decisión. La persona recoge la información y analiza los pros y contras de la nueva conducta; medita sobre ella hasta llegar a una decisión que incluye el hecho de probar la nueva conducta, aunque la postura final puede ser mantener la pauta de comportamiento anterior.
• A: Análisis bibliográfico: consiste
•
en una revisión de la literatura centrada en la información obtenida en la fase anterior. C: Consultas personales: comprende todas las reuniones, entrevistas, sondeos, etc., necesarios para la elaboración del proyecto, incluyendo la recolección de datos sobre la población diana.
• I: Identificar aquello que se va a realizar. • L: Llevar a cabo el proyecto. • E: Evaluar para mejorar.
F
Formar el escenario de la conducta principal (el objetivo es analizar la conducta a modi�car, apoyándose en el modelo de aprendizaje del comportamiento)
A
Análisis bibliográ�co (revisión de la literatura centrada en la Información obtenida en la fase anterior)
C
Consultas personales (incluye reuniones, entrevistas, sondeos, etc., necesarios para elaborar el proyecto, así como la recolección de datos de la población diana)
I
Identi�car aquello que se va a realizar (es la elaboración del proyecto. Se de�ne un marco de referencia, se redactan objetivos, elección de actividades, plan de puesta en marcha)
L
Llevar a cabo el proyecto (implementación del proyecto), centrándose en: 1. Favorecer adhesión al proyecto de los sujetos. 2. Facilitar puesta en marcha de sus elementos
E
Evaluar para mejorar (conseguir los objetivos del proyecto y mejorar sus componentes en función de las evaluaciones periódicas) Tabla 1. Fases del modelo Facile
Modelo de Prochaska-Di Clemente
Prochaska y Di Clemente, en 1984, formularon la hipótesis de que los cambios de conducta siguen una serie de etapas más o menos estandarizadas, tanto en los cambios espontáneos como en aquellos cambios que siguen recomendaciones terapéuticas. Estas etapas del cambio pueden explicarse como una progresión a lo largo de un pro• Probar la nueva conducta. ceso que se inicia con una etapa de precontemplación, • Adoptar la nueva conducta. continúa con una etapa de contemplación, seguida de una • Interiorizar la nueva conducta. etapa de preparación y finalizada con las etapas de acción Partiendo de este proceso, se elaboró una guía para facilitar y mantenimiento (Tabla 2). la realización de un proyecto de educación para la salud. • Precontemplación: etapa en la que el individuo no se Esta guía comprende seis fases consecutivas e interrelacioplantea la necesidad del cambio. En esta etapa la persona nadas cuyas iniciales forman la palabra FACILE (Tabla 1): puede estar mal informada o desinformada o es posible F: Formar el escenario de la conducta principal: en que se sienta incapaz para el cambio o no quiere ni tan • esta fase el objetivo consiste básicamente en analizar la siquiera planteárselo debido a diversas razones. Estos anconducta que se pretende modificar apoyándose en el cianos habitualmente se comportan de manera defensiva modelo de aprendizaje del comportamiento expuesto respecto a su hábito presente y son muy resistentes a las previamente. presiones externas, al cambio. 222
Las estrategias a seguir en esta etapa son: - Proporcionar más información. - Ayudar al paciente a creer en su capacidad de cambio (autoeficacia). - Personalizar la valoración. •
Contemplación: etapa en la que los individuos están pensando seriamente en intentar el cambio de conducta en los próximos seis meses. Los contempladores están mucho más abiertos a la información acerca de los riesgos y las consecuencias asociados al hábito que los precontempladores. Pueden permanecer en esta etapa durante mucho tiempo.
Las estrategias a seguir en esta etapa son: al paciente a desarrollar habilidades para el cambio de conducta. - Ofrecer apoyo. - Ayudar al paciente a desarrollar un plan de cambio. - Proporcionar material de ayuda. - Ayudar
• Preparación: en
esta fase los individuos están dispuestos a intentar un cambio y, en consecuencia, están planeándolo seriamente para un futuro inmediato, normalmente en el plazo de un mes. FASE
ESTRATEGIAS
Precontemplación
· · · ·
Contemplación
· · ·
Acción
Mantenimiento
Ayudar al paciente a desarrollar habilidades para el cambio de conducta Ofrecer apoyo Ayudar al paciente a desarrollar un plan de cambio Proporcionar material de ayuda
· ·
Ofrecer apoyo Ayudar al paciente a prepararse ante posibles problemas
·
Ayudar al paciente a prepararse ante posibles problemas
·
Ayudar al paciente a comprender los motivos de la recaída Proporcionar información sobre el proceso de cambio Ayudar al paciente a hacer planes para el próximo intento Facilitar la con�anza del paciente en su capacidad de cambiar Ofrecer un apoyo (incondicional)
· Recaída
Proporcionar más información Ayudar al paciente a creer en su capacidad de cambio (autoe�cacia) Personalizar la valoración
· · ·
Tabla 2. Modelo Prochaska y Di Clemente
• Acción y mantenimiento: la
etapa de acción corresponde al momento del cambio. En esta etapa se debe permanecer durante algún tiempo (al menos 24 horas).
Finalmente, la etapa de mantenimiento sería la de consolidación del nuevo hábito, que necesita también de un periodo mínimo para abandonar la antigua conducta. Las estrategias a seguir en esta etapa son: - Acción: › Ofrecer apoyo. › Ayudar al paciente a prepararse ante posibles proble-
mas.
d u l a s a l a r a p
- Mantenimiento: › Ayudar al paciente a prepararse ante posibles proble-
mas.
- Recaída: › Ayudar
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al paciente a comprender los motivos de la
recaída. › Proporcionar información sobre el proceso de cambio. › Ayudar al paciente a hacer planes para el próximo intento. › Facilitar la confianza del paciente en su capacidad de cambiar. › Ofrecer un apoyo incondicional.
10.4.3. Diseño de pr oyectos
de intervención con personas mayores La elaboración de proyectos para mejorar la realidad en la que se trabaja con los ancianos se ha revelado como uno de los aspectos con mayor repercusión para la dinamización y el cambio social, al mismo tiempo que conlleva una labor de investigación vinculada a la situación existente. El proyecto es un avance anticipado de las acciones y su finalidad es conseguir unos determinados objetivos, debe presentar unidad en sí mismo y requiere una estructura interna, en la medida en que persigue determinados objetivos para conseguir el fin propuesto. El proyecto de intervención implica siempre: • Una reflexión seria y rigurosa sobre el problema concreto que se pretende mejorar. • La toma de conciencia acerca de las múltiples necesidades existentes y situaciones problemáticas. • La selección de un problema que presente una solución viable, aunque sea difícil y aparentemente inasequible. • La elaboración de un diseño completo, sistemático y reflexivo, es decir, con carácter científico. • La apertura y la flexibilidad en su aplicación. • La originalidad y la creatividad en su elaboración, intentando responder a necesidades concretas. • La partida siempre de la práctica, desde la óptica de quién vive el problema, cómo lo vive y qué posibilidades de solución al mismo se vislumbran. 223
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Diferencias entre educar e informar
Cuando se informa, se transmiten conocimientos. El proceso educativo es bastante complicado; en el proceso de aprendi zaje influyen diversos factores como son los siguientes: • El conocimiento. • Factores personales: edad, nivel de instrucción, creencias, experiencias de enfermedades anteriores, factores psicológicos, etc. • Factores ambientales: familia, amigos, trabajo, ocio, recursos…. El aprendizaje se realiza en tres niveles que son: • Nivel cognitivo: conocimiento. • Nivel afectivo: creencias, experiencias, actitudes. • Nivel psicomotor.
en Atención Primaria, entre ellas destacan entre otras: HTA, diabetes mellitus, procesos artrósicos, asma bronquial, etc. Un hecho que no puede pasarse por alto y que como profesionales de la salud es necesario conocer son las diferencias que existen entre las "actividades en grupo" y la "educación grupal". Las actividades de grupo se basan en actividades que se llevan a cabo por profesionales sanitarios en las que se imparten conocimientos sobre una determinada patología; son las denominadas "charlas educativas". Sin embargo, la educación grupal consiste en actividades grupales en la que se incluye la discusión de problemas y los ejercicios prácticos semejantes a los talleres. Mediante estas actividades se intentan producir cambios en la conducta de los pacientes, por ejemplo, un mayor autocontrol de su proceso patológico o la mejora del cumplimiento terapéutico.
La metodología de trabajo y las actividades en educación para la salud deben considerar tanto los conocimientos per- Según Maldonato, la educación grupal permite a los indivisonales como los anteriores factores mencionados. duos intercambiar conocimientos, opiniones y experiencias, ya que el hecho de sentirse seguros dentro del grupo les 10.4.4. Educación individual y educación grupal ayudará a comentar sus errores y las causas de los mismos, sobre todo cuando comprenden que estos errores son coLa educación se puede realizar de forma distinta en fun- munes a las otras personas del grupo. Los pacientes que inción del número de individuos sobre los que se incida, así cluidos en el grupo refieren un aumento de conocimientos, pueden ser de manera individual o en grupo. Una forma hacen que mejore la sensación de confianza y de seguridad no excluye a la otra, sino que ambas son complementarias. y se adquiera mayor capacidad de autocontrol. Decidirse por una u otra va a depender del momento, de la situación y de las necesidades del paciente. Otra de las ventajas que presenta la educación grupal es que el paciente puede tener la sensación de que se le está Con la educación se persigue, principalmente, el objetivo proporcionando un servicio "extra" con respecto a la educade generar cambios de conducta en el paciente; para ello, ción individual realizada en la consulta puesto que ésta se es preciso proporcionar al citado paciente los conocimien- considera como una actividad normal o rutinaria dentro de tos, las actitudes y las habilidades necesarias para que la las visitas al centro de salud. También supone una la dismipersona sea capaz de definir y de alcanzar sus metas perso- nución de los costes sanitarios. nales en lo referente a su salud. La educación individual está indicada al comienzo de la enfermedad o en periodos de descompensación o de estrés en la vida del paciente. La educación grupal, en cambio, está aconsejada en fases posteriores al inicio de la enfermedad, después de haber proporcionado la educación individual y de forma complementaria a ésta y consistirá en la educación por parte de un profesional de la salud a un grupo de pacientes que presenten la misma patología. El grupo va a actuar como fuente importante de motivación y con un papel de refuerzo. La educación grupal
En España, los profesionales de la salud con mayor experiencia en la educación grupal en Atención Primaria son las matronas. La mayoría de las intervenciones con grupos se centran en las enfermedades crónicas más predominantes 224
Al ser el tiempo uno de los recursos más escasos en Atención Primaria y teniendo en cuenta la importancia de la educación para la salud, es necesario que como profesionales sanitarios seamos capaces de elegir aquellos métodos y estrategias más adecuadas con respecto al tiempo de que se disponga.
La educación individual
La educación individual es el pilar básico del proceso educativo. En Atención Primaria es el método utilizado principalmente en la relación paciente-sanitario. Es la más adecuada en el primer acercamiento al paciente, en el momento del diagnóstico o en el primer contacto con el equipo de salud y es necesaria para la educación continuada a lo largo de toda la vida. La entrevista clínica y la atención longitudinal son los instrumentos adecuados para conseguir un mayor éxito en
la adquisición de conocimientos y en la modificación de actitudes y hábitos. Este proceso de enseñanza-aprendizaje debe ser continuado en el tiempo y no contemplado como una mera actividad puntual, es por ello por lo que se ha de considerar la importancia de establecer un plan educativo individualizado y de planificar en el tiempo los objetivos que se desean alcanzar, reforzando periódicamente el entrenamiento conductual mediante la relación longitudinal entre los profesionales sanitarios y el paciente. Las ventajas de la educación individual son las siguientes: • Se puede adaptar el proceso educativo a las circunstancias personales, sociales, culturales y económicas del paciente, al tipo de enfermedad que presente y a la etapa del proceso de enfermedad en la que se encuentre. • Favorece la bidireccionalidad en la relación educativa enfermera-paciente. Los inconvenientes de este tipo de educación son: • Precisa de mucho tiempo de consulta. • Exige por parte del profesional de enfermería el entrenamiento en técnicas de comunicación y una actitud positiva acerca de la educación para la salud. El esquema general de actuación de la educación individual es el que se explica a continuación. • Evaluación los factores que influyen en la forma de
vida del paciente y, por tanto, en sus hábitos de salud, comportamientos, problemas y necesidades. Establecer comportamientos saludables depende del "saber", es de-
cir, de que esa persona conozca lo que es adecuado y beneficioso para su salud; depende también del "querer", es decir, de que el paciente decida realizar cambios en sus comportamientos de salud; y por último una vez que está decidido, del "poder", o sea, de la capacidad del individuo de tener a su alcance los medios y los recursos necesarios para poder realizar dicho cambio. Por consiguiente, para educar previamente se deberán valorar estos factores, ya que van a influir en el proceso educativo y van a determinar de qué manera se va a llevar a cabo, qué problemas es posible encontrar y cuáles son las soluciones se le pueden dar; en resumen, la acción del personal de enfermería irá dirigida a ayudar al paciente en el saber, en el querer y en el poder. • Plantear los objetivos que se quieren alcanzar, para ello: - Se debe hacer siempre de forma conjunta con el pa-
ciente. No han de ser prescriptivos. El planteamiento de objetivos se ha debe realizar de forma gradual según se vayan obteniendo logros. Si se plantean objetivos poco alcanzables a largo plazo o muy ambiciosos, es posible crear en el paciente una sensa-
ción de desesperanza por la dificultad para alcanzarlos. Es más conveniente ir concentrándose en unos pocos y prácticos objetivos a corto plazo, de manera que se plateen pequeños objetivos que vayan delineando los objetivos finales. En resumen los objetivos han de ser precisos, prácticos, alcanzables a corto plazo y acordados con el propio paciente. • Estrategias y actividades educativas. Estarán
en los siguientes aspectos:
centradas
- El proceso de aprendizaje: el
personal de enfermería enseñará teniendo en cuenta que el aprendizaje es un proceso en el que se suceden una serie de fases, que son las siguientes: › Estar informado, estar al corriente. › Estar interesado. › Sentir la necesidad de tomar una decisión. › Tomar una decisión. › Ensayar el comportamiento. › Adoptarlo. › Adaptar la conducta. › Interiorizarlo.
- La comunicación: la
actividad de enfermería en educación individual se va a establecer mediante el diálogo. Se transmitirá la información y se permitirá que el anciano exprese sus sentimientos y sus creencias, que los analice, que identifique problemas, que busque soluciones... Por ejemplo, la entrevista motivacional es el instrumento que el profesional de Atención Primaria debe conocer y utilizar en el proceso de educación del paciente diabético. Requiere un adecuado entrenamiento por parte del sanitario, ya que supone un cambio conceptual con respecto al modelo informativo clásico. Permite la aplicación de una serie de habilidades de comunicación centradas en la experiencia del consultante, bajo un clima de empatía, interés, tolerancia y cooperación mutua, respetando siempre las últimas decisiones del paciente. Con ello, se traslada el peso del cambio en los hábitos hacia la propia persona diabética, ayudando nosotros en el proceso de toma de decisiones, reestructurando sus creencias y negociando los cambios propuestos. Es una línea de entrevista que trata de conseguir decisiones que partan del paciente, obtenidas tras una correcta información por parte del profesional y después de verificar la necesaria comprensión del problema de salud que presenta la persona. A la hora de informar al paciente acerca de su enfermedad y de las distintas opciones terapeúticas recomen225
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Manual de enfermería geriátrica
-
dadas, se debe tener en cuenta que el éxito en todo proceso de comunicación viene marcado por la bidireccionalidad. El paciente no es un mero receptor, sino que se han de dar las condiciones para que pueda interrumpir y opinar en cualquier momento, explorando los conocimientos y creencias previas del paciente, y apoyándonos en ellos para conseguir que los mensajes sean correctamente interpretados. Métodos de exposición: los elementos conceptuales en la emisión de mensajes informativos se apoyan en una serie de técnicas que resulta imprescindible incorporar como rutinarias en el proceso de educación para la salud. Estos elementos conceptuales son los siguientes: › Enunciación: anunciar los contenidos que se van a explicar. › Ejemplificación: explicar un contenido mediante un ejemplo de fácil compresión. Es una técnica muy potente con la que se consigue transmitir complicadas ideas con poco esfuerzo de compresión por parte del paciente. Se basa en asimilar el concepto que se desea comunicar a un modelo exterior y conocido por el paciente (la glucosa con las monedas, el metabolismo con una caldera, la insulina con una llave, las arterias con las tuberías...). La técnica de ejemplificación debe ser breve, clara y de escasa complejidad, sobre todo en ancianos y en personas de escaso nivel cultural. › Racionalidad: consiste en explicar el fundamento o la actuación de la conducta terapeútica propuesta. No se trata de una explicación técnica y prolija, sino de intentar que el paciente comprenda el porqué de la propuesta, respetando su independencia (por ejemplo, los hipoglucemiantes orales ayudan al páncreas a segregar insulina, la acarbosa hace que el azúcar no atraviese el intestino, la insulina es necesaria para que el organismo utilice el azúcar, el ejercicio hace consumir azúcar al organismo...). › Detallar las instrucciones y los cambios: detallar los cambios conductuales propuestos. El paciente recuerda sólo una pequeña parte de lo que se le comunica verbalmente, pero lo que rememora es lo más importante, lo que se dice al principio y lo que se incorpora a su régimen habitual de vida. Es conveniente basarse, mediante la bidireccionalidad, en los hábitos del paciente para detallar los cambios que se quieren introducir ("se tomará las pastillas antes de las comidas", "la insulina se la pone antes del desayuno y cena", "salga a dar un paseo por la mañana antes de recoger a sus nietos en el colegio..."). Es importante detallar por escrito las instrucciones terapeúticas, considerando siempre la posibilidad del analfabetismo funcional y las posibles limitaciones visuales que se pueden presentar.
226
› Comprobar la asimilación: cerciorarse
de la exacta comprensión de los mensajes pidiéndole al paciente que explique con su palabras o que demuestre que ha comprendido el mensaje transmitido por el profesional sanitario.
- Las características formales en la emisión de men-
sajes informativos deben ser dominadas de forma eficaz por el sanitario que educa individualmente al paciente. La manera de hablar y de construir las frases,
el vocabulario empleado y los complementos visuales utilizados son factores esenciales para conseguir una correcta compresión del mensaje que se pretende comunicar. Para ello han de emplearse: › Frases cortas: las frases deben tener una longitud no superior a las 20 palabras, como media. Se ha de evitar el uso de términos médicos, adecuando el lenguaje al nivel cultural del paciente. En los ancianos es conveniente emplear un tono más pausado para permitir una mejor asimilación. › Vocabulario neutro: utilizar términos de bajo contenido emocional, evitando palabras que desencadenan una repuesta emocional intensa por sí mismas (ceguera, amputación, muerte...). › Dicción clara y entonación adecuada: las palabras más importantes deben quedar suficientemente subrayadas y la dicción permite comprenderlas sin esfuerzo. No hay peor enemigo para una comunicación eficaz que una voz inaudible o monótona. - Complemento visual-táctil: emplear
-
vías de comunicación distintas a la auditiva, reforzando la comprensión de los mensajes. Utilizar folletos explicativos adaptados a las características de nuestros pacientes, sin olvidar el alto grado de analfabetismo funcional que existe en nuestros mayores. El uso de material escrito (libros, folletos, guías) es un complemento importante en el que poder apoyarse para reforzar el mensaje. Métodos conductuales: se usan para ayudar a aprender una determinada conducta o habilidad. También se pueden utilizar una vez aprendida esa conducta, para reforzar al individuo de manera que éste la perfeccione y la incorpore de forma permanente a su vida diaria: › El entrenamiento: consiste en demostrar una determinada conducta o habilidad, por ejemplo, cómo ponerse la insulina y, luego, hacer a la persona practicar. Finalmente progresará y perfeccionará esa habilidad. › El refuerzo positivo: se basa en recompensas de todo tipo, por ejemplo, emocionales a través de la alaban za, materiales, como el dinero que ahorrará al dejar de fumar. También puede haber un refuerzo positivo por observación de las conductas de otras personas con la misma patología y los logros conseguidos por
›
los mismos. Estos refuerzos son extraordinariamente importantes a la hora de mantener o aumentar la frecuencia de una conducta saludable. La extinción: supone reducir la frecuencia o eliminación de una conducta no saludable modificando los factores que la refuerzan o la facilitan.
- El método del contrato: se
trata de establecer un contrato entre dos personas, hablado o escrito. Por ejemplo, ante una persona que se niega a tomarse la medicación porque piensa que es alérgica a la mayoría de las pastillas, se puede establecer un contrato con ella: se le propone que inicie el nuevo tratamiento y, a cambio, se le ofrece disponibilidad para ayudarle si tiene cualquier problema con la medicación.
10.5. Intervenciones educativas
en situaciones especiales
En la comunicación con el paciente anciano hay que tener presente dos aspectos frecuentes: la pérdida de memoria y la hipoacusia, por lo que se debe dar mensajes cortos a la vez que claros, en un tono de voz alto y mirando a los ojos al paciente, de esta forma se comprueba si está entendiendo lo que se le está diciendo. En las sucesivas consultas que haga, se deberá de seguir repitiendo la misma forma de comunicación, evaluando su comprensión y aplicación.
evalúe el conjunto de medicamentos que tiene prescrito con el objetivo de minimizar las interacciones y efectos secundarios, por lo que tiene la obligación de informar de los cambios que sufra el tratamiento tanto en el tipo de fármaco como en su dosificación.
d u l a s a l
10.6. Evaluación del proceso
a r a p
de educación para la salud
La evaluación debe ser un proceso continuo desde que se comienza a hacer educación. Hay que evaluar el conocimiento y las destrezas adquiridas por el paciente y su traducción en comportamientos y hábitos de salud. Es esencial repasar con frecuencia estos conocimientos y destrezas, preguntando al anciano o pidiéndole que demuestre ciertas habilidades. Si no se adopta una actitud punitiva, sino de comprensión y ayuda el anciano será más sincero cuando comunique cómo se comporta y cómo vive. Sería de gran ayuda para evaluar el disponer de una hoja de registro en la que figuren todos los contenidos, destrezas y habilidades contemplados en nuestro programa educativo. En cada punto se registra si se impartió (con frecuencia se insiste en determinados temas y se olvidan otros), el grado de conocimientos y destrezas del anciano y, por último, si lo lleva a la práctica.
La evaluación de programas puede concebirse como un Es importante proporcionarles soporte escrito con el nom- modelo para el estudio de la efectividad de una acción diribre, las dosis y los horarios de los fármacos prescritos. Si el gida y planificada, que pretende lograr unos objetivos bien paciente acude sólo a la consulta, se puede redactar una definidos que se implantan y desarrollan en el marco de la carta a los familiares o al cuidador principal. vida real. Evaluar es emitir un juicio, basado en criterios y normas, sobre una actividad o resultado. Independientemente de la patología que presenten, es preciso tratar los siguientes temas con el paciente: alimen- La evaluación legitima los programas y constituye un procetación, adherencia al tratamiento, prevención de caídas y so educativo en sí misma, produciendo modificaciones en accidentes, automedicación, el mantenimiento de las AVD, los que la realizan. y la promoción de actividades de tiempo libre enfocado a las aficiones del paciente. Mediante la evaluación se identifican los programas que surgen derivados de la propia programación y se proporSi el anciano que acude a nuestra consulta es analfabeto, cionan las líneas necesarias de actuación para modificarlos, no es necesario que se le pregunte abiertamente sobre ello obteniendo repercusiones en el ámbito social. pero es importante tenerlo en cuenta y averiguarlo con preguntas indirectas como, por ejemplo, si puede leer algún 10.6.1. El modelo lineal o estático tipo de folleto informativo, pero nunca se obviará la edu- de evaluación de programas cación sanitaria en estos pacientes. La educación se llevará a cabo por otros métodos tales como gráficos explicativos, En este modelo se sigue un esquema donde el primer paso consiste en identificar un problema o necesidad social sobre el dibujos, etiquetado de los fármacos, etc. En caso de pacientes con pluripatología, el paciente debe conocer la conveniencia de que su médico de cabecera
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que vamos a actuar. A partir de aquí se formulan los objetivos que se pretenden alcanzar, se diseña el programa de intervención, se ejecuta el programa y finalmente se realiza la evalua-
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ción. La pregunta básica hacia la que se intenta dar respuesta La evaluación de la estrategia se vierte sobre la organizaa través de la evaluación es si el programa está alcanzando los ción de las actuaciones que han de realizarse para alcanobjetivos que se pretendían lograr. Es una forma de evaluar zar los objetivos. La evaluación de la estructura se realiza en la que se pierde gran cantidad de información intermedia. a través de las distintas tareas de cada grupo de actividad. Las preguntas que deben ser respondidas son, por ejem Actualmente el modelo de evaluación de programas intenta plo: ¿está bien definido el programa?, ¿se encuentran bien ser más dinámico y no lineal, en el que la propia evaluación definidos los objetivos y los efectos esperados?, ¿existen se inicia en el momento en que se planifica la intervención. indicadores que posibiliten medir la consecución de obLa evaluación se produce de forma continuada. Según Ros- jetivos?
si y Freeman, definen la evaluación siguiendo este modelo como "la investigación y el análisis, que cubre la conceptualización y diseño de las intervenciones, la supervisión de las mismas y la valoración de la utilidad del programa". Resumiendo, dos modelos de evaluación, los cuales uno da lugar a una evaluación global y finalista y el otro, el que se utiliza actualmente, que sigue un esquema participativo en el que se actúa tanto en la planificación como en la intervención.
Fase de evaluación de la ejecución
La evaluación del proceso hace referencia a cómo se desarrolla el proyecto. Se realiza un seguimiento continuo, llevando a cabo registros previamente establecidos mediante sistemas de categorías definidas y consensuadas.
Esta fase, a través de la evaluación, permite modificar aquellos aspectos del programa que no están siendo desarrollados Antes de establecer cualquier tipo de programación es funda- adecuadamente para lograr los objetivos definidos. Algunas mental conocer a qué necesidades o problemas se pretende de las preguntas que se pueden hacer son: ¿qué grado de dar solución. En la evaluación de necesidades o diagnósticos participación tienen los sujetos implicados?, ¿cómo se orde la situación inicial, se establece una comparación del mo- ganizará la recogida de información?, criterios de selección delo utilizado en la recogida con la finalidad del proyecto, la de la información (cómo, cuándo, en qué forma), ¿quién realidad analizada y los resultados logrados. La evaluación de recogerá la información? necesidades suele hacerse a partir de tres fuentes de información: estadísticas, datos secundarios (censo, datos de or- Evaluación de los resultados ganismos oficiales, otros proyectos) y encuestas sociológicas de detección de necesidades que, dependiendo el tipo de Esta fase constituye una síntesis de las anteriores para esintervención, pueden ser dirigidas al público en general, a la tablecer una valoración más amplia. Se trata de analizar el población objeto de la intervención o bien a ambas. trabajo realizado. Desde un punto de vista sociopolítico, ésta es la fase que más interesa, ya que según los resultaLa detección de necesidades es un paso previo a la progra- dos obtenidos los organismos apoyarán la continuidad del mación en sí vinculado con la valoración sociopolítica, ya proyecto. que condiciona la viabilidad del proyecto con los recursos y apoyos necesarios de parte de los organismos institucionales. La evaluación de los efectos del proyecto significa la comprobación del logro de los objetivos, donde aparece recogiSegún Fernández Ballesteros, en esta fase previa de la da toda la información referente al desarrollo del programa evaluación es necesario realizar las siguientes preguntas: así como las modificaciones que se hayan introducido. Esto ¿quién solicita la evaluación?, ¿para qué la solicita?, ¿qué se aparece reflejado en un informe final. pretende evaluar?, ¿qué obstáculos pueden producirse durante la evaluación?, ¿es posible llevar a cabo la evaluación?
Según Sánchez Moreno y cols., en este apartado puede interesar diferenciar los efectos inmediatos de un programa, de los que se pueden determinar las consecuencias a largo 10.6.2. Fases de la evaluación del proceso plazo. Hay tres conceptos que se consideran clave en esta de educación para la salud fase: eficacia, efectividad y eficiencia. Evaluación del diseño y de la planificación • Evaluación de la eficacia: se refiere al grado en el que el de una intervención programa logró los objetivos. Para ello, los objetivos deben estar claramente definidos. La valoración en esta fase debe ser realizada por aquellas • Evaluación de la efectividad: se centra en los resultados personas que están integradas en la planificación del proobtenidos mediante la ejecución del programa. Se refiere yecto. El evaluador analiza todas las alternativas posibles al grado en que los resultados difieren de los que se hapara garantizar la calidad de las decisiones adoptadas. brían alcanzado si se hubiese utilizado otra metodología. 228
• Evaluación de la eficiencia: la
eficiencia es la relación entre los resultados y el coste del proyecto. Esto es lo que se conoce como análisis coste-beneficio.
Elaboración del informe
Toda la información obtenida y registrada debe ser reflejada en un informe que permita por un lado dar a conocer los resultados teniendo en cuenta hacia quien va dirigida esa información. Y, por otro, es importante tener en cuenta qué medio se va a utilizar para elaborar el informe: escri to, oral, etc.
10.6.3. Instrumentos de medidas para la
evaluación
La principal características de los datos es la validez y la fiabilidad. La validez se refiere a que el dato mide lo que indica medir. La fiabilidad se define como la capacidad de la medida para producir resultados constantes cuando es aplicada repetidas veces.
El dato a utilizar puede ser cuantitativo o cualitativo dependiendo del tipo de proyecto que se diseñe. Los datos cuantitativos son los de naturaleza objetiva como indicadores de salud, ficheros, historias clínicas, pruebas psicométricas, etc.
Los cualitativos son aquéllos de carácter subjetivo como la entrevista, la observación participativa, registros anecdóticos, etc. Actualmente existe una tendencia a utilizar ambos tipos de datos. Según Carlos Ortega Millán (médico de familia) existen una serie de "máximas" que son fundamentales en educación y que se deben tener siempre presentes: • La educación no se debe concentrar toda al inicio del diagnóstico. • La educación no puede ser puntual, tiene que ser continuada. • La educación es un proceso largo que requiere insistencia y paciencia. Es fundamental insistir, insistir... (técnica de gota a gota). • No iniciar un nuevo tema de educación sin haber consolidado el anterior. • Nunca ser punitivos. Tener una actitud comprensiva. Nuestros ancianos "no son héroes" son personas normales y corrientes, y no es fácil cambiar de la noche a la mañana costumbres o hábitos que se han tenido toda la vida. • Jamás intentar motivar a través del miedo. No da resultados a largo plazo. Utilizar siempre estímulos positivos. Hablar siempre de ganancias, nunca de pérdidas. • Ser flexibles, adaptar el proceso educativo y los objetivos a la persona mayor y no al revés.
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Regulación de las po líticas s ociosanit arias en los diferentes ámbitos 11.1. Introducción El mayor reto de las políticas sociales en las sociedades modernas para los próximos años es la búsqueda de estrategias que permitan satisfacer las necesidades sociosanitarias. Según el último informe sobre el estado de las personas mayores en España publicado por el Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO), España es el país con mayor tasa de envejecimiento de Europa y el segundo del mundo detrás de Japón, con una población mayor de 65 años estimada del 33,2% para el año 2050. Con respecto a la esperanza de vida al nacer, en el año 2010, en nuestro país, es de 84,8 años para las mujeres y 78,3 años para los hombres. Se estima que en el año 2025, esta esperanza de vida sea de 86,5 años en mujeres y 80,4 años, en hombres. Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), tomando como base los datos del padrón municipal (2008), más de 7,5 millones de habitantes en España son mayores de 65 años (7.632.925), de los cuales un 28% (2.123.785) lo son de 80 años.
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En 1988 se desarrolló el Plan Concertado de Prestaciones Básicas de Servicios Sociales, un acuerdo, esta vez entre la Administración Central, las Comunidades Autónomas y las Administraciones Locales hizo posible la red básica de servicios sociales públicos que existe en la actualidad. El informe de la Comisión de Análisis y Evaluación del SNS de 1991 fue uno de los textos más influyentes de la política sanitaria española, en el intento de dar respuesta a la falta de coordinación, en aquellos momentos, entre los servicios sanitarios y sociales. Fue dos años más tarde, en 1993, cuando se firmó el primer Acuerdo Marco Interministerial entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y el de Asuntos Sociales, gracias al que se impulsaron y se desarrollaron los primeros programas dirigidos a la atención de las personas mayores o con discapacidad. Desde entonces y hasta estos momentos, se han creado diferentes políticas y programas tanto a nivel estatal, como los Planes Gerontológicos, el Plan Alzheimer o el Plan Estratégico 1998-2001 del INSALUD, como a nivel autonómico, con programas sociosanitarios y planes de atención a las personas mayores. Sin embargo, sigue sin existir a día de hoy una institución independiente que se encargue de la atención sociosanitaria en su conjunto.
El número de personas en situación de dependencia, con enfermedades crónicas o incurables y con grandes limitaciones se está incrementando de forma considerable (demencia, ACVA, parkinson, inmovilidad…). Por todo ello, surge la necesidad de diseñar medidas para 11.1.2. Revisión de c onceptos coordinar e integrar los servicios sanit arios y sociales con el objetivo de facilitar la atención de aquellas personas Como señala Esteban Carrillo Ridao, en el Informe Claves que precisen atención social y sanitaria de manera si- para la construcción del espacio sociosanitario en España, el multánea, para así poder dar una respues ta integral a sus espacio sociosanitario se define como el sistema de atennecesidades. ción sanitaria y social que se presta al conjunto de clientes
11.1.1. Orígenes de las políticas sociosanitarias
que precisan de esta intervención simultánea en el tiempo e integrada en la orientación de los dos tipos de servicios, para obtener sinergias que mejoren su estado.
Como antecedente a las políticas sociosanitarias actuales, hay que hacer referencia al Programa catalán de 1986 Vida als Anys (Vida a los años) destinado a la atención de las personas mayores enfermas, a los enfermos crónicos y a las personas en situación terminal.
En nuestra sociedad, lo sociosanitario se asocia al enve jecimiento y a las políticas relacionadas con los mayores, aunque hay que hacer algunas observaciones, puesto que no se trata de un concepto relacionado únicamente con la edad. Según define el Consejo de Europa son personas 231
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dependientes quienes, por razones ligadas a la falta o a la pérdida de capacidad física, psíquica o intelectual, tienen la necesidad de una asistencia y/o ayuda importante para la realización de las actividades de la vida diaria.
Una vez detectada la necesidad sociosanitaria se deben elaborar unos objetivos comunes, la puesta en marcha de los recursos necesarios para alcanzarlos y el seguimiento y la evaluación de cada caso, teniendo en cuenta que sin la coordinación entre lo sanitario y lo social las necesidades Los grupos de población susceptibles de necesitar cuidados del sujeto permanecerán sin atender; por tanto, la simbiosis sociosanitarios son los siguientes: en las intervenciones es uno de los pilares fundamentales. Niños, jóvenes o adultos con trastornos graves de desarro Junto al trabajador social, el personal de enfermería, ya preste llo o secuelas graves de accidentes. sus cuidados en el ámbito de la Atención Primaria o en Espe Adultos con enfermedades crónicas discapacitantes. Personas con trastorno mental crónico grave. Discapacita- cializada, es una pieza clave en la detección de los pacientes dos físicos severos. Discapacitados mentales graves. Dis- ancianos en situación de necesidad sociosanitaria. La historia capacitados intelectuales graves. Mayores con pluripato- de enfermería es el documento donde han de reflejarse tanto los problemas de salud como los sociales detectados. A los logías y dependencia. Pacientes en situación terminal que reciben cuidados pa- datos acerca de las necesidades de los primeros deben recogerse otros como, por ejemplo, si el anciano vive solo, si lo liativos. Personas drogodependientes y/o con patología dual (sa- hace con personas de edad avanzada (cónyuge, hermanos) y si éstas tienen problemas de salud, o cualquier otra situación lud mental y adicciones). •
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Personas con una situación puntual de atención domiciliaria.
que impida la garantía de los cuidados por parte de su familia.
La atención sociosanitaria se proporciona, por tanto, a sujetos enfermos, dependientes o con carencias sociales y se define (Gregorio Rodríguez Cabrero en Modelos de Atención Sociosanitaria. Una aproximación a los costes de la dependencia) como aquel “conjunto integrado de servicios y/o prestaciones sociales y sanitarias, públicas y privadas, que se destinan a la rehabilitación y cuidados de personas que se encuentran en diferentes situaciones de dependencia que les impiden realizar actividades personales y/o instrumentales de la vida diaria”.
Una vez detectado el problema, lo comunicará al trabajador social quien realizará la llamada hoja de notificación de riesgo sociosanitario. Tanto los responsables de Atención Primaria como de los Servicios Sociales de los programas dirigidos a los ancianos pondrán en marcha los recursos necesarios para dar cobertura a las necesidades detectadas. Un equipo multidisciplinar, formado por médicos, enfermeras, trabajadores sociales, Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD) y trabajadores sociales de las Juntas Municipales diseñará y pondrá en marcha el plan de intervención necesario en cada caso.
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Su objetivo es aumentar la autonomía, disminuir las limitaciones o los sufrimientos y facilitar la reinserción social de las personas que la necesitan.
11.1.4. Causas de demanda sociosanitaria
Como se refleja en un informe de Naciones Unidas (United Nations Population División. Word Populación Ageing 195011.1.3. Característic as 2050, disponible en www.who.int), las causas de demanda de la atención sociosanitaria sociosanitaria son las siguientes: Las características de la atención sociosanitaria son las siEnvejecimiento progresivo de la población: se trata de guientes: un fenómeno histórico sin precedentes. En 1950, en el Las personas que la demandan necesitan al mismo tiemmundo había un total de 200 millones de personas mayopo tanto atención sanitaria como social. res de 60 años; en 1970, alcanzó la cifra de 307 y en el Los cuidados suelen prolongarse en el tiempo. año 2000, ya eran casi 580 millones. Es decir, el número Además de tratamiento médico necesitan ayuda para reade ancianos ha aumentado en un 90% en 50 años, mienlizar las actividades de la vida diaria. tras que la población mundial lo ha hecho en un 70%. Las La colaboración entre los profesionales sanitarios y sociaprincipales causas del envejecimiento de la población son: les es indispensable. el aumento de la esperanza de vida, consecuencia de los Para que exista calidad en la atención sociosanitaria debe avances médicos y tecnológicos, y la disminución de las tahaber una continuidad en la aplicación de los cuidados, sas de natalidad, en parte por el control de la concepción independientemente de los niveles de atención o del núy en parte por cambios en el estilo de vida. Incremento de las enfermedades crónicas, enfermemero de administraciones implicadas. dades mentales y enfermedades infectocontagiosas Es precisa la coordinación y actuación al mismo tiempo (sida). sobre un sujeto y desde distintas áreas o campos. •
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Fracturas en la estructura familiar tradicional: los núcleos familiares tradicionales conviven con otros tipos de familia, como puede ser la monoparental, de padres separados o los hogares unipersonales. Viviendas más pequeñas con dificultad para dar respuesta a las necesidades de los mayores. Incorporación de la mujer al mercado laboral: se calcula que un 80% de los sujetos que cuidan de las personas dependientes en el hogar son mujeres. El trabajo fuera de casa unido a la prestación de cuidados en el hogar puede provocar una gran carga física y psíquica. No obstante, la realidad social indica que los roles están cambiando, lo que causa una mayor demanda de servicios.
En la demanda de servicios sociosanitarios influye el género, la edad, los ingresos económicos y el nivel de salud, tanto físico como mental y ésta variará en función de la disponibilidad de servicios y cuidados, es decir, de la existencia o no de una red lo suficientemente amplia y accesible de servicios sociosanitarios formales (hospital de día, enfermería a domicilio, ayuda a domicilio, centros de día, residencias asistidas, etc.).
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Políticas provenientes de los organismos correspondientes de las Comunidades Autónomas: Programas sociosanitarios. Planes de atención a personas mayores. Planes de salud. -
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En lo que respecta al reparto de competencias, se producen dos sistemas diferentes de distribución de las mismas, uno el referente a la sanidad y el otro a los servicios sociales. La Ley General de Sanidad 14/1986 unifica los criterios de tipo jurídico en materia sanitaria, lo que no sucede en el caso de los servicios sociales.
11.2.1. Marco normativo de las políticas sociosanitarias
El marco normativo de las políticas sociosanitarias españolas es el siguiente: La Constitución Española: que establece en sus Artículos 41, 139.1 y 149.1.1 la garantía de un “régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos y la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad”; así como “los mismos derechos y obligaciones en cualquier parte del territorio del Estado” y la “igualdad 11.2. Políticas sociosanitarias de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales”. En nuestro país existe una gran variedad de políticas sociosDe acuerdo con nuestra Carta Magna, la competencia en anitarias, que se organizan en dos grandes niveles y dan lumateria de servicios sociales corresponde a las Comunigar a multitud de programas. Son políticas provenientes de dades Autónomas, que los desarrollarán mediante sus resla Administración Central, que se estructuran del siguiente pectivos Estatutos de Autonomía. Las Leyes Autonómicas de Servicios Sociales: la Consmodo; titución Española atribuye la competencia exclusiva en Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales: Plan Gerontológico Nacional de 1992-1997. esta materia, por medio del Artículo 148.1.20, a las CoPlan de Acciones para las Personas Mayores 2000-2005. munidades Autónomas, cuyos Estatutos de Autonomía Plan de acción a enfermos de Alzheimer y otras demenconstituyen el marco jurídico que garantiza los derechos cias. de los ciudadanos en los ámbitos correspondientes. En este marco se fueron promulgando las respectivas Leyes Autonómicas de Servicios Sociales que contemplan sus Ministerio de Sanidad y Consumo: Criterios de ordenación de servicios sanitarios para la principios, actuaciones y prestaciones, promoviendo una atención a las personas mayores de 1995. red de equipamientos y servicios que han supuesto el dePlan estratégico del INSALUD 1997, que adopta como sarrollo e implantación de los Servicios Sociales en todo el estrategia la atención sociosanitaria. territorio del Estado. Plan de calidad del INSALUD 1999. De este modo, de acuerdo con el Artículo 148.1.20 de Creación de los ESAD (Equipos de Soporte de Ayuda a la Constitución y los Estatutos de Autonomía, corresponDomicilio). de a las Comunidades Autónomas, en el ejercicio de sus competencias referidas a la asistencia social, la potestad legislativa y reglamentaria, así como la función ejecutiva, Actuación conjunta entre los Ministerios de Sanidad y constituyéndose la Comunidad Autónoma como el ámConsumo y Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales: Acuerdo Marco de 1993. bito propio de la acción de los Servicios Sociales tanto a Convenio Interministerial para la atención sociosanitanivel de planificación regional, gestión de centros esperia de las personas mayores, con la puesta en marcha de cializados, prestación de asistencia técnica a las Corpolas comisiones sociosanitarias de Área en las diferentes raciones Locales, como de coordinación y supervisión en Áreas de Salud del INSALUD. su territorio. •
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En términos generales, los Gobiernos Autonómicos tienen atribuidas las funciones de planificación, ordenación, reglamentación, registro, coordinación, inspección, supervisión y control, relación con otras Comunidades Autónomas y organismos del Estado, estudio e investigación, delegando en algunos casos en la Administración Local las de gestión, ejecución y desarrollo de los servicios. Ley de Bases de Régimen Local: la Ley 7/85 de 2 de abril, reguladora de las Bases de Régimen Local, estab lece en su Artículo 25.2.K que el municipio ejercerá, en todo caso, competencias en los términos de la legislación del Estado y de las Comunidades Autónomas, en materia de “prestación de los Servicios Sociales y de promoción y reinserción social”. Señala también, en su Artículo 26.1. C, “la obligación de los municipios con población superior a 20.000 habitantes a otorgar la prestación de Servicios Sociales”.
Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Ley 39/2006 de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia (LAPED) y a las familias de España, más conocida como “Ley de dependencia” y que se expone más adelante, es la más representativa en el apartado social y sienta las bases para la creación de un Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD). Con este sistema, todas las personas mayores o con discapacidad que no puedan valerse por sí mismas serán atendidas por las Administraciones Públicas, garantizándoles el acceso a los servicios sociales públicos y a las prestaciones económicas más adecuadas a sus necesidades. Los responsables del Consejo Territorial del SAAD y del Consejo Interterritorial de Salud acordaron en febrero de 2010 la elaboración de un Libro Blanco sobre coordinación sociosanitaria que describa la situación actual y proponga nuevas líneas de actuación para su mejora.
Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud Introducción
nes Públicas sanitarias para garantizar la equidad, calidad y participación social en el Sistema Nacional de Salud.
Principios generales •
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La prestación de los servicios a los usuarios del Sistema Nacional de Salud en condiciones de igualdad evitando la discriminación de género en las actuaciones sanitarias. Aseguramiento universal y público por parte del Estado. Coordinación y cooperación entre Administraciones Públicas sanitarias. Prestación de una atención integral a la salud (prevención, asistencia y rehabilitación). Financiación pública del Sistema Nacional de Salud. Igualdad de oportunidades y libre circulación de profesionales. Colaboración entre servicios sanitarios públicos y privados en la prestación de servicios y entre las farmacias con el Sistema Nacional de Salud.
Titulares de los derechos Son titulares de los derechos a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles. Con respecto a los extranjeros, tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles los que se encuentren inscritos en el padrón municipal, los menores de 18 años y las embarazadas durante el embarazo, parto y posparto. Los extranjeros que se encuentren en España tienen derecho a la asistencia pública de urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, y a la continuidad de dicha atención hasta la situación de alta médica. Los nacionales de los Estados miembros de la Unión Europea tienen los derechos que resultan del derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios suscritos entre los países. Los nacionales de Estados no pertenecientes a la Unión Europea tienen los derechos que les reconozcan las leyes, tratados o convenios suscritos.
Respecto a las prestaciones en materia de Servicios Sociales Ámbito de aplicación no existe en todo el Estado Español ninguna normativa que englobe el derecho a la prestación social. Esta Ley supuso Las acciones a las que se refiere el objeto de la Ley son las un paso muy importante dentro del Sistema Sanitario y en siguientes: ella se define, por primera vez, la prestación de la atención Las prestaciones sanitarias. sociosanitaria. La farmacia. Los profesionales. La investigación. Objeto de la Ley Los sistemas de información. El objeto de la Ley es establecer el marco legal para las acLa calidad del sistema sanitario. ciones de coordinación y cooperación de las AdministracioLos planes integrales. • • • • • • •
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La salud pública. La participación de ciudadanos y profesionales.
Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea
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La Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea fue firmada en el Consejo de Niza en el año 2000 y se trata de un texto que recoge el conjunto de derechos civiles, económicos, políticos y sociales de todos los ciudadanos europeos y residentes en la Unión Europea.
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Son de destacar algunos de sus artículos:
Catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud Prestaciones de salud pública: protección de la salud, prevención de la enfermedad, salud ambiental, salud laboral, seguridad alimentaria. Prestación de Atención Primaria: asistencia sanitaria, rehabilitación, atención a pacientes terminales, salud mental y salud bucodental. Prestación de Atención Especializada: asistencia en consultas, hospital de día, médico y quirúrgico, hospitalización en régimen de internamiento, rehabilitación, atención a la salud mental y cuidados a pacientes terminales. Prestación de atención sociosanitaria: comprende el conjunto de cuidados destinados a aquellos enfermos, generalmente crónicos, que por sus especiales características pueden beneficiarse de la actuación simultánea de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinserción social. Prestación de atención de urgencia: durante las 24 horas del día, mediante la atención médica y de enfermería. Prestación farmacéutica: medicamentos y productos sanitarios. Prestación ortoprotésica. Prestación de productos dietéticos: tratamientos dietoterápicos a pacientes con determinados trastornos metabólicos congénitos. Incluye la alimentación enteral domiciliaria. Prestación de transporte sanitario.
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11.3. Normativa legal relacionada con el ámbito sanitario y social de las personas ancianas 11.3.1. Declaraci ones universales de derechos Declaración Universal de los Derechos Humanos, 1948 La Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó y proclamó en 1948 la Declaración Universal de Derechos Humanos, cuyo Artículo 22 establece: “Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social y a obtener mediante el esfuerzo nacional y la cooperación internacional, teniendo en cuenta la organización y los recursos de cada Estado, la satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales, indispensables para su dignidad y para el libre desarrollo de su personalidad”.
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Artículo 21.1.: establece la prohibición de toda discriminación haciendo hincapié en la edad o discapacidad: “Se prohíbe toda discriminación y, en particular, la ejercida por razón de sexo, raza, color, orígenes étnicos o sociales, características genéticas, lengua, religión o convicciones, opiniones políticas o de cualquier otro tipo, pertenencia a una minoría nacional, patrimonio, nacimiento, edad u orientación sexual”. Artículos 24 y 26 referentes a los derechos del menor y de las personas discapacitadas. Artículo 25 referente a los derechos de las personas mayores: “La Unión reconoce y respeta el derecho de las per sonas mayores a llevar una vida digna e independiente y a participar en la vida social y cultural”.
11.3.2. Primer foro mundial sobre el envejecimiento El primer Foro Mundial sobre el Envejecimiento tuvo lugar en Viena en 1982. Fue convocado y aprobado por la Asamblea General de las Naciones Unidas con el objetivo de que sirviera de medio “para iniciar un programa internacional de acción encaminado a garantizar la seguridad económica y social de las personas de edad, así como oportunidades para que esas personas contribuyeran al desarrollo de sus países” y manifestó su deseo de que “las sociedades reaccionen más plenamente ante las consecuencias socioeconómicas del envejecimiento de las poblaciones y ante las necesidades especiales de las personas de edad”. Este Plan de Acción Internacional sobre Envejecimiento es el primer instrumento internacional sobre el tema que contiene una base para la formulación de políticas y de programas acerca del envejecimiento. Se trata de un marco de actuación a tener en cuenta por los países en los años posteriores. En él se incluyeron una serie de recomendaciones en temas tan diversos como la salud y la nutrición, la vivienda y el medio ambiente, la seguridad social, el empleo o la educación, entre otros. Basándose en el Plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento, la Asamblea General de Naciones Unidas, redactó los Principios de las Naciones Unidas a favor de las personas de edad. Estos principios se encuentran organizados en cinco apartados y amparan los criterios que 235
1 1 a m e T s o t i b m á s e t n e r e f i d s o l n e s a i r a t i n a s o i c o s s a c i t í l o p s a l e d n ó i c a l u g e R
Manual de enfermería geriátrica
deben regular los derechos de las personas mayores. Asimismo, alienta a los Gobiernos a que los introduzcan en sus programas nacionales. Son los siguientes: Independencia: 1. Las personas de edad deberán tener acceso a alimentación, agua, vivienda, vestimenta y atención de salud adecuados, mediante ingresos, apoyo de sus familias y de la comunidad y su propia autosuficiencia. 2. Las personas de edad deberán tener la oportunidad de trabajar o de tener acceso a otras posibilidades de obtener ingresos. 3. Las personas de edad deberán poder participar en la determinación de cuándo y en qué medida dejarán de desempeñar actividades laborales. 4. Las personas de edad deberán tener acceso a programas educativos y de formación adecuados. 5. Las personas de edad deberán tener la posibilidad de •
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15. Las personas de edad deberán poder aprovechar las oportunidades para desarrollar plenamente su potencial.
16. Las personas de edad deberán tener acceso a los recursos educativos, culturales, espirituales y recreativos de la sociedad. •
vivir en entornos seguros y adaptables a sus preferencias personales y a sus capacidades en continuo cambio.
6. Las personas de edad deberán poder residir en su propio domicilio por tanto tiempo como sea posible. •
Participación: 7. Las personas de edad deberán permanecer integradas en la sociedad, participar activamente en la formulación y en la aplicación de las políticas que afecten directamente a su bienestar y poder compartir sus conocimientos y habilidades con las generaciones más jóvenes. 8. Las personas de edad deberán poder buscar y aprovechar oportunidades de prestar servicio a la comunidad y de trabajar como voluntarios en puestos apropiados a sus intereses y capacidades. 9.
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Las personas de edad deberán poder formar movimientos o asociaciones de personas de edad avanzada.
Cuidados: 10. Las personas de edad deberán poder disfrutar de los cuidados y la protección de la familia y la comunidad de conformidad con el sistema de valores culturales de cada sociedad. 11. Las personas de edad deberán tener acceso a servicios de atención de salud que les ayuden a mantener o recuperar un nivel óptimo de bienestar físico, mental y emocional, así como a prevenir o retrasar la aparición de la enfermedad. 12. Las personas de edad deberán tener acceso a servicios sociales y jurídicos que les aseguren mayores niveles de autonomía, protección y cuidado. 13. Las personas de edad deberán tener acceso a medios apropiados de atención institucional que les proporcionen protección, rehabilitación y estímulo social y mental en un entorno humano y seguro. 236
14. Las personas de edad deberán poder disfrutar de sus derechos humanos y libertades fundamentales cuando residan en hogares o instituciones donde se les brinden cuidados o tratamiento, con pleno respeto de su dignidad, creencias, necesidades e intimidad, así como de su derecho a adoptar decisiones sobre su cuidado y sobre la calidad de su vida. Autorrealización:
Dignidad: 17. Las personas de edad deberán poder vivir con dignidad y seguridad y verse libres de explotaciones y de malos tratos físicos o mentales. 18. Las personas de edad deberán recibir un trato digno, independientemente de la edad, sexo, raza o procedencia étnica, discapacidad u otras condiciones, y han de ser valoradas independientemente de su contribución económica.
11.3.3. La protección jurídica de las personas mayores La protección jurídica de las personas mayores se analiza desde los distintos puntos de vista que es estudian en este apartado.
Derechos constitucionales La Constitución Española, como norma fundamental del ordenamiento jurídico del Estado, dedica a los mayores su Artículo 50: “Los poderes públicos garantizarán, mediante pensiones adecuadas y periódicamente actualizadas, la suficiencia económica a los ciudadanos durante la tercera edad. Asimismo, y con independencia de las obligaciones familiares, promoverán su bienestar mediante un sistema de servicios sociales que atenderán sus problemas específicos de salud, vivienda, cultura y ocio”. No obstante, para entender la verdadera dimensión del tratamiento y protección que se otorga a los mayores en un estado social y democrático de derecho, se han de tener en cuenta otros artículos, que se describen a continuación: Artículo 9.2.: se refiere al compromiso de los poderes públicos para lograr la igualdad de todos los ciudadanos y permitirles su participación en la sociedad: “Corresponde a los poderes públicos promover las condiciones para que la libertad y la igualdad del individuo y de los grupos •
en que se integra sean reales y efectivas; remover los obstáculos que impidan o dificulten su plenitud y facilitar la participación de todos los ciudadanos en la vida política, económica, cultural y social”.
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del titular o resolución judicial, salvo en caso de flagrante delito”. Artículo 18.3.: “Se garantiza el secreto de las comunicaciones y, en especial, de las postales, telegráficas y telefónicas, salvo resolución judicial”. Artículo 18.4.: “La Ley limitará el uso de la información para garantizar el honor y la intimidad personal y familiar de los ciudadanos y el pleno ejercicio de sus derechos”.
En el Título I se recogen los artículos dedicados al reconocimiento de los derechos y libertades fundamentales de las personas: El Artículo 10 trata de la dignidad de la persona, del libre desarrollo de la personalidad, del respeto a los derechos El Artículo 24.1.: regula el derecho de tutela: “Todas las fundamentales de la persona y del respeto a la ley y a los personas tienen derecho a obtener la tutela efectiva de los jueces y tribunales en el ejercicio de sus derechos e intederechos fundamentales de los demás. reses legítimos, sin que, en ningún caso, pueda producirse Artículo 10.1.: “La dignidad de la persona, los derechos inviolables que le son inherentes, el libre desarrollo de la indefensión”. personalidad, el respeto a la Ley y a los derechos de los deEl Artículo 33.1.: garantiza el “derecho a la propiedad primás son fundamento del orden político y de la paz social”. vada y a la herencia”. Artículo 10.2.: “Las normas relativas a los derechos El Artículo 33.2.: dice: “Nadie podrá ser privado de sus fundamentales y a las libertades que la Constitución rebienes y derechos sino por causa justificada de utilidad púconoce se interpretarán de conformidad con la Declablica o interés social, mediante la correspondiente indemración Universal de Derechos Humanos y los Tratados nización y de conformidad con lo dispuesto en las Leyes”. y acuerdos internacionales sobre las mismas materias ratificados por España”. El Capítulo III recoge los principios rectores de la política social y económica: El Artículo 14 proclama la igualdad de todos los españoles Destaca el Artículo 39.1. que señala: “Los poderes públiante la Ley. La Constitución, en relación con los mayores, cos aseguran la protección social, económica y jurídica de la familia”. pretende evitar la discriminación por razones de edad, ya que se prohíben las discriminaciones por condición o El Artículo 41 prevé la obligación por parte del Estado circunstancia personal o social: “Los españoles son iguales de mantener un sistema público de Seguridad Social que ante la Ley, sin que pueda prevalecer discriminación algugarantice la asistencia y las prestaciones sociales suficienna por razón de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o tes ante situaciones de necesidad: “Los poderes públicos cualquier otra condición o circunstancia personal o social”. mantendrán un régimen público de Seguridad Social para El Artículo 15 ampara el derecho a la vida y a la integridad todos los ciudadanos que garantice la asistencia y prestafísica y moral de la persona: “Todos tienen derecho a la ciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, vida y a la integridad física y moral, sin que, en ningún caso, especialmente en caso de desempleo. La asistencia y pres puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tratos inhutaciones complementarias serán libres”. manos o degradantes. Queda abolida la pena de muerte, El Artículo 43 reconoce el derecho a la protección de la salvo lo que puedan disponer las Leyes penales militares salud: para tiempos de guerra”. Artículo 43.1.: “Se reconoce el derecho a la protección El Artículo 16 garantiza la libertad ideológica, religiosa y de la salud”. de culto. Artículo 43.2.: “Compete a los poderes públicos organi zar y tutelar la salud pública a través de medidas prevenEl Artículo 17 se refiere al derecho a la libertad de toda persona: tivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La Ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto”. Artículo 17.1.: “Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su li Artículo 43.3.: “Los poderes públicos fomentarán la bertad, sino con la observancia de lo establecido en este educación sanitaria, la educación física y el deporte. Asiartículo y en los casos y en la forma previstos en la Ley”. mismo, facilitarán la adecuada utilización del ocio”. -
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El Artículo 18 garantiza el derecho al honor, la intimidad y la inviolabilidad del domicilio: Artículo 18.1.: “Se garantiza el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen”. Artículo 18.2.: “El domicilio es inviolable. Ninguna entrada o registro podrá hacerse en él sin consentimiento -
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Artículo 47: “Todos los españoles tienen derecho a disfrutar de una vivienda digna y adecuada. Los poderes públicos promoverán las condiciones necesarias y establecerán las normas pertinentes para hacer efectivo este derecho, regulando la utilización del suelo de acuerdo con el interés general para impedir la especulación”. 237
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En este capítulo queda recogido el Artículo 50 anteriormente mencionado, al inicio de este apartado.
Derechos Civiles Código Civil Español •
De la persona: Artículo 32: “La personalidad civil se extingue por la muerte de las personas”. Ser persona es tener capacidad o aptitud para poder asumir derechos y obligaciones. Es tener capacidad jurídica; es igual para todos, empieza cuando se nace y termina con la muerte. -
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Alimentos: Artículo 142: “Se entiende por alimentos todo lo que es indispensable para el sustento, habitación, vestido y asistencia médica”. Artículo 143: “Están obligados recíprocamente a dar se alimentos en toda la extensión que señala el artículo precedente: 1. Los cónyuges. 2. Los ascendientes y descendientes”. Artículo 144: “La reclamación de alimentos cuando proceda y sean dos o más los obligados a prestarlos, se hará por el orden siguiente: 1. Al cónyuge. 2. A los descendientes de grado más próximo. 3. A los ascendientes, también de grado más próximo. 4. A los hermanos, pero estando obligados en último lu gar los que sólo sean uterinos o consanguíneos”. -
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Artículo 149: “El obligado a prestar alimentos podrá, a su elección, satisfacerlos, o pagando a pensión que se fije, o recibiendo y manteniendo en su propia casa al que tiene derecho a ellos. Esta elección no será posible en cuanto contradiga la situación de convivencia determinada para el alimentista por las normas aplicables o por resolución judicial. También podrá ser rechazada cuando concurra justa causa o perjudique el interés del alimentista menor de edad”.
Incapacitación: Artículo 199: “Nadie puede ser incapacitado sino por sentencia judicial en virtud de las causas establecidas en la Ley”. Artículo 200: “Son causas de incapacitación las enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico que impidan a la persona gobernarse por sí misma”.
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su persona o de sus bienes. Las deficiencias han de tener, a su vez, continuidad en el tiempo. Incapaz únicamente es el que ha sido declarado como tal por una sentencia firme, aunque en la legislación española existe alguna salvedad, como en la reciente Ley 41/2002 de 14 de enero sobre la Autonomía del paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de información y documentación clínica, en relación con el Consentimiento Informado del paciente, ya que se permite que sea tomado por representación cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio de su médico responsable o cuando su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo pres tarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. Están legitimados para promover la incapacidad de un anciano, y por este orden, el cónyuge y descendientes; ascendientes y hermanos; el Ministerio Fiscal, Autoridades o funcionarios públicos (personal sanitario, trabajadores sociales, funcionarios del Cuerpo Superior de Policía…). La Autoridad Judicial establecerá los límites en la capacidad de obrar y los actos que deberán someterse a tutela. La declaración de incapacidad no tiene por qué ser permanente en el tiempo. Si concurrieran nuevas circunstancias podría quedar sin efecto. Tutela: Artículo 215: “La guarda y protección de la persona y bienes o solamente de la persona o de los bienes de los menores o incapacitados, se realizará, en los casos que proceda, mediante: 1. La tutela. 2. La curatela. 3. El defensor judicial”. -
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La incapacitación tiene como finalidad principal proteger a la persona. Es necesario que existan ausencia o disminución de discernimiento que impida el autogobierno de 238
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En cuanto a la tutela, el tutor representa (actúa jurídicamente en su nombre) al incapaz, vela por él y administra sus bienes, siempre en interés de éste. Es nombrado por el juez y controlado tanto por éste como por el Ministerio Fiscal. Artículo 222: “Estarán sujetos a tutela: 1. Los menores no emancipados que no estén bajo la patria potestad. 2. Los incapacitados, cuando la sentencia lo haya establecido. 3. Los sujetos a la patria potestad prorrogada, al cesar ésta, salvo que proceda la curatela. 4. Los menores que se hallen en situación de desamparo”.
Artículo 234: “Para el nombramiento de tutor se preferirá: 1. Al cónyuge que conviva con el tutelado. 2. A los padres. 3. A la persona o personas designadas por éstos en sus disposiciones de última voluntad.
4. Al descendiente, ascendiente o hermano que designe el Juez”. -
1. Cuando en algún asunto exista conflicto de intereses entre los menores o incapacitados y sus representantes legales o el curador, el caso de tutela conjunta ejercida por ambos padres, si el conflicto de intereses existiere sólo con uno de ellos, corresponderá al otro por Ley sin necesidad de especial nombramiento, re presentar y amparar al menor o incapacitado. 2. En el supuesto de que, por cualquier causa, el tutor o curador no desempeñare sus funciones, hasta que cese la causa determinante o se designe otra persona para desempeñar el cargo. 3. En todos los demás casos previstos en este Código”.
Artículo 269: “El tutor está obligado a velar por el tutelado y, en particular: 1. A procurarle alimentos. 2. A educar al menor y procurarle una formación integral.
3. A promover la adquisición o recuperación de la capacidad del tutelado y su mejor inserción en la sociedad. 4. A informar al Juez anualmente sobre la situación del menor o incapacitado y rendirle cuenta anual de su administración”. -
Artículo 271: “El tutor necesita autorización judicial: 1. Para internar al tutelado en un establecimiento de salud mental o de educación o formación especial. 2. Para enajenar o gravar bienes inmuebles, establecimientos mercantiles o industriales, objetos preciosos y valores mobiliarios de los menores o incapacitados, o celebrar contratos o realizar actos que tengan carácter dispositivo y sean susceptibles de inscripción. Se exceptúa la venta del derecho de suscripción preferente de acciones.
3. Para renunciar derechos, así como transigir o someter a arbitraje cuestiones en que el tutelado estuviese interesado. 4. Para aceptar sin beneficio de inventario cualquier herencia, o para repudiar ésta o las liberalidades. 5. Para hacer gastos extraordinarios en los bienes. 6. Para entablar demanda en nombre de los sujetos a tutela, salvo en los asuntos urgentes o de escasa cuantía. 7. Para ceder bienes en arrendamiento por tiempo su perior a seis años. 8. Para dar y tomar dinero a préstamo. 9. Para disponer a título gratuito de bienes o derechos del tutelado. 10. Para ceder a terceros los créditos que el tutelado ten ga contra él, o adquirir a título oneroso los créditos de terceros contra el tutelado”.
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Curatela: Artículo 287: “Igualmente procede la curatela para las personas a quienes la sentencia de incapacitación o, en su caso, la resolución judicial que la modifique coloquen bajo esta forma de protección en atención a su grado de discernimiento”. -
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Defensor judicial: Artículo 299: “Se nombrará un defensor judicial que re presente y ampare los intereses de quienes se hallen en alguno de los siguientes supuestos: -
El primer caso de sucesión se llama testamentaria, y el segundo legítima. Podrán también deferirse, en una parte, por voluntad del hombre y, en otra, por disposición de la Ley. Testamento: Artículo 662: “Pueden testar todos aquellos a quienes la Ley no lo prohíbe expresamente”. Artículo 663: “Están incapacitados para testar: 1. Los menores de catorce años de uno y otro sexo. 2. El que habitual o accidentalmente no se hallare en su cabal juicio”. -
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Artículo 664: “El testamento hecho antes de la enajenación mental es válido”.
Ley 1/2000 de Enjuiciamiento civil •
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La intervención de un defensor judicial se produce cuando se presume que las personas que ostentan la patria potestad, la tutela o la curatela velan más por sus propios intereses que por los de aquéllos a quienes están confiados. Sucesiones: Artículo 657: “Los derechos a la sucesión de una persona se transmiten desde el momento de su muerte”. Artículo 658: “La sucesión se defiere por la voluntad del hombre manifestada en testamento y, a falta de éste, por disposición de la Ley”.
Internamiento involuntario: Artículo 763: “El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o a tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento. La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes -
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posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida, que deberá efectuarse en el plazo máximo de setenta y dos horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal. En los casos de internamientos urgentes, la competencia para la ratificación de la medida corresponderá al tribunal del lugar en que radique el centro donde se haya producido el internamiento”.
1. Haber negado sin motivo legítimo los alimentos al padre o ascendiente que le deshereda. 2. Haberle maltratado de obra o injuriado gravemente de palabra”. -
Artículo 855: “Serán justas causas para desheredar al cónyuge, además de las señaladas en el Artículo 756 con los números 2, 3, 5 y 6, las siguientes: 1. Haber incumplido grave o reiteradamente los deberes conyugales. 2. Las que dan lugar a la pérdida de la patria potestad, conforme al Artículo 170. 3. Haber negado alimentos a los hijos o al otro cónyuge. 4. Haber atentado contra la vida del cónyuge testador, si no hubiere mediado la reconciliación”.
Antes de conceder la autorización o de ratificar el internamiento que ya se ha efectuado, el tribunal oirá a la persona afectada por la decisión, al Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona cuya comparecencia estime conveniente o le sea solicitada por el afectado por la medida. Además, y sin perjuicio de que pueda practicar cualquier otra prueba que estime relevante para el caso, el tribunal deberá examinar Código Penal por sí mismo a la persona de cuyo internamiento se trate y oír el dictamen de un facultativo por él designado. En toMaltrato: das las actuaciones, la persona afectada por la medida de Artículo 147: “El que, por cualquier medio o procedimiento, causare a otro una lesión que menoscabe su internamiento podrá disponer de representación y defensa integridad corporal o su salud física o mental, será casen los términos señalados en el Artículo 758 de la presente Ley. En todo caso, la decisión que el tribunal adopte en retigado como reo del delito de lesiones con la pena de lación con el internamiento será susceptible de recurso de prisión de seis meses a tres años, siempre que la lesión apelación. requiera objetivamente para su sanidad, además de una primera asistencia facultativa, tratamiento médico o quiEn la misma resolución que acuerde el internamiento se exrúrgico. La simple vigilancia o seguimiento facultativo del presará la obligación de los facultativos que atiendan a la curso de la lesión no se considerará tratamiento médico. persona internada de informar periódicamente al tribunal No obstante, el hecho descrito en el apartado anterior sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de será castigado con la pena de arresto de siete a veinticuatro fines de semana o multa de tres a doce meses, los demás informes que el tribunal pueda requerir cuando lo crea pertinente. Los informes periódicos serán emitidos cuando sea de menor gravedad, atendidos el medio emcada seis meses, a no ser que el tribunal, atendida la natu pleado o el resultado producido”. raleza del trastorno que motivó el internamiento, señale un Artículo 169: “El que amenazare a otro con causarle a plazo inferior. Recibidos los referidos informes, el tribunal, él, a su familia o a otras personas con las que esté íntimamente vinculado un mal que constituya delitos de previa la práctica, en su caso, de las actuaciones que estime imprescindibles, acordará lo procedente sobre la continuahomicidio, lesiones, aborto, contra la libertad, torturas ción o no del internamiento. y contra la integridad moral, la libertad sexual, la intimidad, el honor, el patrimonio y el orden socioeconómico, Sin perjuicio de lo dispuesto en los párrafos anteriores, será castigado: 1. Con la pena de prisión de uno a cinco años, si se cuando los facultativos que atiendan a la persona internada consideren que no es necesario mantener el internamiento, hubiere hecho la amenaza exigiendo una cantidad o darán el alta al enfermo y lo comunicarán inmediatamente imponiendo cualquier otra condición, aunque no sea al tribunal competente. ilícita, y el culpable hubiere conseguido su propósito. De no conseguirlo, se impondrá la pena de prisión de seis meses a tres años. Derecho Penal Las penas señaladas en el párrafo anterior se imponCódigo Civil drán en su mitad superior si las amenazas se hicieren por escrito, por teléfono o por cualquier medio de Maltrato: comunicación o de reproducción, o en nombre de Artículo 853: “Serán también justas causas para desheredar a los hijos y descendientes, además de las señalaentidades o grupos reales o supuestos. das en el Artículo 756 con los números 2, 3, 5 y 6, las 2. Con la pena de prisión de seis meses a dos años, siguientes: cuando la amenaza no haya sido condicional”. •
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Artículo 173: “El que infligiere a otra persona un trato degradante, menoscabando gravemente su integridad moral, será castigado con la pena de prisión de seis me ses a dos años”.
sean eventuales, de temporada o fijos, aun de trabajo discontinuo, e incluidos los trabajadores a domicilio, y con independencia, en todos los casos, de la categoría profesional del trabajador, de la forma y cuantía de la remuneración que perciba y de la naturaleza común o especial de su relación laboral.
Auxilio: Artículo 196: “El profesional que, estando obligado a ello, denegare asistencia sanitaria o abandonare los servicios sanitarios, cuando de la denegación o abandono se derive riesgo grave para la salud de las personas, será castigado con las penas del artículo precedente en su mitad superior y con la de inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio, por tiempo de seis meses a tres años”.
2. Trabajadores por cuenta propia o autónomos, sean
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Abandono: Artículo 226: “El que dejare de cumplir los deberes le gales de asistencia inherentes a la patria potestad, tutela, guarda o acogimiento familiar o de prestar la asistencia necesaria legalmente establecida para el sustento de sus descendientes, ascendientes o cónyuge, que se hallen necesitados, será castigado con la pena de arresto de ocho a veinte fines de semana”.
o no titulares de empresas individuales o familiares, mayores de dieciocho años, que reúnan los requisitos que de modo expreso se determinen reglamentariamente. 3. Socios trabajadores de Cooperativas de Trabajo Asociado.
4. Estudiantes. 5. Funcionarios públicos, civiles y militares. 6. Asimismo, estarán comprendidos en el campo de aplicación del sistema de la Seguridad Social, a efectos de las prestaciones de modalidad no contributiva, todos los españoles residentes en territorio nacional”.
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Faltas: Artículo 617: “El que, por cualquier medio o procedimiento, causare a otro una lesión no definida como delito en este Código, será castigado con la pena de arresto de tres a seis fines de semana o multa de uno a dos meses. El que golpeare o maltratare de obra a otro sin causarle lesión será castigado con la pena de arresto de uno a tres fines de semana o multa de diez a treinta días”. Artículo 619: “Serán castigados con la pena de multa de diez a veinte días los que dejaren de prestar asistencia o, en su caso, el auxilio que las circunstancias requieran a una persona de edad avanzada o discapacitada que se encuentre desvalida y dependa de sus cuidados”.
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Ley General de la Seguridad Social (Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social) •
Artículo 7: “Estarán comprendidos en el sistema de la Se guridad Social, a efectos de las prestaciones de modalidad contributiva, todos los españoles, cualesquiera que sean su sexo, estado civil y profesión, que residan y ejerzan normalmente su actividad en territorio nacional y estén incluidos en alguno de los apartados siguientes: 1. Trabajadores por cuenta ajena en las distintas ramas de la actividad económica o asimilados a ellos, bien
Jubilación: Artículo 160: “La prestación económica por causa de jubilación, en su modalidad contributiva, será única para cada beneficiario y consistirá en una pensión vitalicia que le será reconocida, en las condiciones, cuantía y forma que reglamentariamente se determinen, cuando, alcanzada la edad establecida, cese o haya cesado en el trabajo por cuenta ajena”. -
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11.3.4. Seguridad Social-Pensiones
Artículo 16: “Las bases y tipos de cotización a la Seguridad Social serán los que establezca cada año la correspondiente Ley de Presupuestos Generales del Estado. Las bases de cotización a la Seguridad Social, en cada uno de sus regímenes, tendrán como tope mínimo las cuantías del salario mínimo interprofesional vigente en cada momento, incrementadas en un sexto, salvo disposición ex presa en contrario”.
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Pensión contributiva: Artículo 161: “Tendrán derecho a la pensión de jubilación, en su modalidad contributiva, las personas incluidas en este Régimen General que, además de la general exigida en el Apartado 1 del Artículo 124, reúnan las siguientes condiciones: 1. Haber cumplido sesenta y cinco años de edad. 2. Tener cubierto un periodo mínimo de cotización de quince años, de los cuales al menos dos deberán estar comprendidos dentro de los quince años inmediatamente anteriores al momento de causar el derecho. A efectos del cómputo de los años cotizados no se tendrá en cuenta la parte proporcional correspondiente por pagas extraordinarias. En los supuestos en que se acceda a la pensión de jubilación desde una situación de alta o asimilada al alta, -
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sin obligación de cotizar, el periodo de dos años a que se refiere el párrafo anterior deberá estar comprendido dentro de los quince años anteriores a la fecha en que cesó la obligación de cotizar. En los casos a que se refiere el párrafo anterior, y res pecto de la determinación de la base reguladora de la pensión, se aplicará lo establecido en el Apartado 1 del Artículo 162. También tendrán derecho a la pensión de jubilación quienes se encuentren en situación de invalidez provi sional y reúnan las condiciones que se establecen en el Apartado 1 de este artículo. No obstante lo dispuesto en el párrafo primero del Apartado 1 de este artículo, la pensión de jubilación podrá causarse, aunque los interesados no se encuentren en el momento del hecho causante en alta o situación asimilada a la de alta, siempre que reúnan los requisitos de edad y cotización contemplados en el citado Apartado 1. Para causar pensión en el Régimen General y en otro u otros del sistema de la Seguridad Social, en el su puesto previsto en el Apartado 3 del presente artículo, será necesario que las cotizaciones acreditadas en cada uno de ellos se superpongan, al menos, durante quince años”. Artículo 162 modificado por Ley 24/1997: “La base re guladora de la pensión de jubilación, en su modalidad contributiva, será el cociente que resulte de dividir por 210, las bases de cotización del interesado durante los 180 meses inmediatamente anteriores a aquél en que se produzca el hecho causante. 1. El cómputo de las bases a que se refiere el párrafo anterior se realizará conforme a las siguientes reglas, de las que es expresión matemática la fórmula que figura al final del presente apartado. 1. Las bases correspondientes a los 24 meses anteriores a aquél en que se produzca el hecho causante se computarán en su valor nominal. 2. Las restantes bases de cotización se actualizarán de acuerdo con la evolución que haya experimentado el índice de precios al consumo desde el mes a que aquéllas correspondan, hasta el mes inmediato anterior a aquél en que se inicie el periodo a que se refiere la regla anterior. 2. Sin perjuicio de lo establecido en el Apartado 2 del Artículo 120, para la determinación de la base reguladora de la pensión de jubilación, en su modalidad contributiva, no se podrán computar los incrementos de las bases de cotización, producidos en los dos últimos años, que sean consecuencia de aumentos salariales superiores al incremento medio interanual experimentado en el convenio colectivo aplicable o, en su defecto, en el correspondiente sector.
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3. Se exceptúan de la norma general establecida en el apartado anterior los incrementos salariales que sean consecuencia de la aplicación estricta de las normas contenidas en disposiciones legales y convenios colectivos sobre antigüedad y ascensos reglamentarios de categoría profesional. No obstante, la referida norma general será de aplicación cuando dichos incrementos salariales se produzcan exclusivamente por decisión unilateral de la empresa en virtud de sus facultades organizativas. Quedarán asimismo exceptuados, en los términos contenidos en el párrafo anterior, aquellos incrementos salariales que deriven de cualquier otro concepto retributivo establecido con carácter general y regulado en las citadas disposiciones legales o convenios colectivos. 4. No obstante lo dispuesto en el apartado anterior, en ningún caso se computarán aquellos incrementos salariales que excedan del límite establecido en el Apartado 2 del presente artículo y que hayan sido pactados exclusiva o fundamentalmente en función del cumplimiento de una determinada edad próxima a la jubilación. 5. A efectos del cálculo de la base reguladora de la pen sión de jubilación en las situaciones de pluriempleo, las bases por las que se haya cotizado a las diversas empresas sólo se computarán en su totalidad si se acredita la permanencia en aquella situación durante los diez años inmediatamente anteriores a la fecha del hecho causante. En otro caso, sólo se acumulará la parte proporcional de las bases de cotización que corresponda al tiempo realmente cotizado en situación de pluriempleo dentro de aquel periodo, en la forma que se determine por el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. -
Artículo 163: nueva redacción dada por Ley 24/1997: “La cuantía de la pensión de jubilación, en su modalidad contributiva, se determinará aplicando a la respectiva base reguladora, calculada conforme a lo dispuesto en el artículo precedente, los porcentajes siguientes: Por los primeros quince años cotizados: el 50%. Por cada año adicional de cotización, comprendido entre el decimosexto y el vigésimo quinto, ambos incluidos: el 3%. Por cada año adicional de cotización, a partir del vigé simo sexto: el 2%, sin que el porcentaje total aplicable a la base reguladora pueda superar, en ningún caso, el 100%.” › ›
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Artículo 166: “Los trabajadores que reúnan las condiciones exigidas para tener derecho a la pensión de jubilación con excepción de la edad, que habrá de ser inferior a tres años, como máximo, a la exigida, podrán
acceder a la jubilación parcial, en las condiciones previstas en el Apartado 4 del Artículo 4 de la Ley 10/1994, de 19 de mayo, sobre Medidas Urgentes de Fomento de la Ocupación. El disfrute de la pensión de jubilación parcial será compatible con un puesto de trabajo a tiempo parcial, hasta el cumplimiento de la edad establecida con carácter general para causar derecho a la pensión de jubilación. •
Pensión no contributiva: Artículo 167: “Tendrán derecho a la pensión de jubilación, en su modalidad no contributiva, las personas que, habiendo cumplido sesenta y cinco años de edad, carezcan de rentas o ingresos en cuantía superior a los límites establecidos en el Artículo 144, residan legalmente en territorio español y lo hayan hecho durante diez años entre la edad de dieciséis años y la edad de devengo de la pensión, de los cuales dos deberán ser consecutivos e inmediatamente anteriores a la solicitud de la prestación. Las rentas e ingresos propios, así como los ajenos computables por razón de convivencia en una misma unidad económica, y la residencia en territorio español, condicionan tanto el derecho a pensión como la conservación de la misma y, en su caso, la cuantía de aquélla”.
España es el segundo país del mundo, seguido de Japón, donde la esperanza de vida es más alta, lo que provocará un mayor envejecimiento de la sociedad. En un futuro no muy lejano, el número de pensionistas habrá aumentado rápidamente por encima del número de afiliados, quienes se incorporan cada vez más tarde al mercado de trabajo. Esto, unido a la situación actual de crisis económica, provocará un incremento del gasto social y, con ello, la disminución del excedente. De ahí que sea necesario tomar medidas que vayan encaminadas a garantizar la continuidad de nuestro sistema público de pensiones.
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11.3.5. El Pacto de Toledo (BOE Congreso de los D iputados, 12 de abril de 1995 n. o 134) En abril de 1995, el pleno del Congreso de los Diputados aprobó lo que se conoce con el nombre de Pacto de Toledo. En dicho acto, se ratificó el texto aprobado por la Comisión de Presupuestos de marzo de 1995 referente al análisis de los problemas estructurales del sistema de Seguridad Social y de las principales reformas que deben acometerse para garantizar el futuro del sistema. El Pacto fue posible gracias al esfuerzo de todos los grupos políticos que se comprometieron a reforzar y consolidar el modelo de pensiones. Por ello, de forma periódica y siempre mediante consenso, se debate acerca de la situación del sistema de pensiones públicas y se toman las medidas necesarias para asegurar la sostenibilidad de nuestro sistema de protección social.
La Ley 40/2007 recoge el primer conjunto de acuerdos en materia de Seguridad Social aprobados por la Comisión del Congreso encaminados a garantizar la sostenibilidad del sistema. Destacan los siguientes aspectos: 1. Aumento del periodo mínimo de cotización para acceder a la pensión de jubilación (15 años efectivos). 2. Incremento de los incentivos a la prolongación de la vida laboral. Se incentivan, en todos los supuestos, la prolongación voluntaria de la vida laboral más allá de la edad ordinaria de jubilación (65 años), incrementándose el 2% de la pensión por cada año cotizado después de los 65. El incremento sube al 3% para los trabajadores que hayan cotizado 40 años o más. 3. Respecto a la pensión de viudedad, la novedad más importante es que se equiparan los matrimonios a las parejas de hecho, que deberán probar que existía una convivencia acreditada (al menos 5 años) o tener hijos comunes. 4. Cambios en la base de cotización para mayores de 52 años.
5. Modificación del cálculo de las pensiones de incapacidad permanente derivada de enfermedad común. 6. Cambios en las condiciones para la jubilación parcial.
La toma de medidas de la Comisión de Seguimiento deberá ir encaminada a garantizar en la primera mitad del siglo XXI la sostenibilidad del sistema, teniendo en cuenta las siguientes premisas: Sostenibilidad: mediante la creación de empleo y control de las cuentas públicas. Equilibrio: control de ingresos y gastos. Respeto y defensa de los derechos de los pensionistas: moderación en las reformas. Globalidad: toma de medidas generales y no centradas en una sola cuestión. Transparencia: en todos los procesos. Los Gobiernos han aprobado normas para lograr una situaEquidad: solidaridad y mayor recompensa a los que más ción financiera positiva, como las medidas de control del aporten. fraude y la economía sumergida, la normalización de traPacto entre generaciones: necesidad de que cada genebajadores extranjeros, la mejora de las bases mínimas de ración sufrague los gastos de la precedente y sea financiacotización o la mayor austeridad en el gasto corriente, que da en sus prestaciones por las siguientes. Gradualidad: las medidas deben implantarse gradualmente. dispararon los excedentes hasta máximos históricos. •
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Manual de enfermería geriátrica
Los portavoces parlamentarios de la Comisión no permanente del Pacto de Toledo debaten en la actualidad la reforma de las pensiones, reforma ya ineludible y que se prevé realizar en breve. El Consejo de Ministros aprobó un documento en el que incluía sus propuestas, entre ellas, el retraso en la edad de jubilación de los 65 años actuales hasta los 67 y la ampliación, sin concretar, del periodo de tiempo sobre el que se calculan las pensiones. Propone que el retraso de la edad de jubilación sea gradual: cada año a partir de 2013 se añadirían dos meses de cotización hasta completar el proceso en 2025. El Gobierno también plantea combatir las prejubilaciones y hacer una revisión moderada de las pensiones de viudedad. Como nuevas propuestas se ha sugerido también la posibilidad de que se tenga en cuenta el número de hijos para poder acceder a una pensión. Según la propuesta, cada hijo computaría como si se hubiera cotizado un determinado periodo de tiempo, aún sin establecer.
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11.3.6. Derechos sanitarios Ley 14/1986 General de Sanidad Su promulgación marcó un antes y un después en lo que a los derechos del paciente se refiere. El paciente no se considera a partir de ella sólo como el mero receptor de cuidados médicos sino como el dueño de su propio cuerpo, su intimidad y su vida. Estos derechos, hasta entonces en un segundo plano, han pasado a ser considerados prioritarios. El paciente podrá, por ello, y gracias a esta Ley tomar todas aquellas decisiones que considere oportunas en aquellos temas relacionados con su salud. La intimidad es considerada uno de los derechos fundamentales del individuo, y como tal está recogido en el ordenamiento jurídico. La Constitución Española lo recoge en su Artículo 18.1. “Se garantiza el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen”. Y la Declaración Universal de los Derechos Humanos en su Artículo 12: “Nadie será objeto de injerencias arbitrarias en su vida privada, su familia, su domicilio o su correspondencia, ni de ataques a su honra o a su reputación. Toda persona tiene derecho a la protección de la ley contra tales injerencias o ataques”. El Código Penal prevé incluso penas de privación de libertad para quienes lo vulneren (Artículos 197-201). Derechos fundamentales: •
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Artículo 1: “La presente Ley tiene por objeto la re gulación general de todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la protección de la salud reconocido en el artículo 43 y concordantes de la Constitución.
Son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional.
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Los extranjeros no residentes en España, así como los españoles fuera del territorio nacional, tendrán garanti zado tal derecho en la forma que las leyes y convenios internacionales establezcan. Para el ejercicio de los derechos que esta Ley establece están legitimados, tanto en la vía administrativa como jurisdiccional, las personas a que se refiere el Apartado 2 de este artículo”. Artículo 3: “Los medios y actuaciones del Sistema sanitario estarán orientados prioritariamente a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades. La asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva. La política de salud estará orientada a la superación de los desequilibrios territoriales y sociales”. Artículo 6: “Las actuaciones de las Administraciones Públicas sanitarias estarán orientadas: 1. A la promoción de la salud. 2. A promover el interés individual, familiar y social por la salud mediante la adecuada educación sanitaria de la población. 3. A garantizar que cuantas acciones sanitarias se desarrollen estén dirigidas a la prevención de las enfermedades y no sólo a la curación de las mismas. 4. A garantizar la asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de la salud. 5. A promover las acciones necesarias para la rehabilitación funcional y reinserción social del paciente”.
Artículo 10: “Todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas Administraciones Públicas sanitarias: 1. Al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de raza, de tipo social, de sexo, moral, económico, ideológico, político o sindical. 2. A la información sobre los servicios sanitarios a que puede acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso.
3. A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas y privadas que colaboren con el sistema público. 4. A ser advertido de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen pueden ser utilizados en función de un proyecto docente o de investigación, que, en ningún caso, podrá comportar peligro adicional para su salud. En todo caso será imprescindible la previa autorización, y por escrito, del paciente y la aceptación por parte del médico y de la dirección del correspondiente centro sanitario.
5. A que se le dé en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento. 6. A la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento por escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto en los siguientes casos: a. Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública. b. Cuando no esté capacitado para tomar decisiones; en cuyo caso, el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas. c. Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peli gro de fallecimiento. 7. A que se le asigne un médico, cuyo nombre se le dará a conocer, que será su interlocutor principal con el equipo asistencial. En caso de ausencia, otro facultativo del equipo asumirá tal responsabilidad. 8. A que se le extienda certificado acreditativo de su estado de salud, cuando su exigencia se establezca por una disposición legal o reglamentaria. 9. Negarse al tratamiento, excepto en los casos señalados en el Apartado 6, debiendo, para ello, solicitar el alta voluntaria en los términos que señala el apartado 4 del artículo siguiente. 10. A participar, a través de las Instituciones comunitarias, en las actividades sanitarias, en los términos establecidos en esta Ley y en las disposiciones que la desarrollen. 11. A que quede constancia por escrito de todo su proceso. Al finalizar la estancia del usuario en una institución hospitalaria, el paciente, familiar o persona a él allegada recibirá su informe de alta. 12. A utilizar las vías de reclamación y de propuesta de sugerencias en los plazos previstos. En uno u otro caso deberá recibir respuesta por escrito en los pla zos que reglamentariamente se establezcan. 13. A elegir el médico y los demás sanitarios titulados de acuerdo con las condiciones contempladas en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las que regule el trabajo sanitario en los centros de Salud. 14. A obtener los medicamentos y productos sanitarios que se consideren necesarios para promover, conservar o restablecer su salud, en los términos que reglamentariamente se establezcan por la Administración del Estado. 15. Respetando el peculiar régimen económico de cada servicio sanitario, los derechos contemplados en los apartados 1, 3, 4, 5, 6, 7, 9 y 11 de este artículo
serán ejercidos también con respecto a los servicios sanitarios privados”. -
Artículo 18: “Las Administraciones Públicas, a través de sus Servicios de Salud y de los órganos competentes en cada caso, desarrollarán las siguientes actuaciones: 1. Adopción sistemática de acciones para la educación sanitaria como elemento primordial para la mejora de la salud individual y comunitaria. 2. La Atención Primaria integral de la salud, incluyendo, además de las acciones curativas y rehabilitadoras, las que tiendan a la promoción de la salud y a la prevención de la enfermedad del individuo y de la Comunidad.
3. La asistencia sanitaria especializada, que incluye la asistencia domiciliaria, la hospitalización y la rehabilitación. 4. La prestación de los productos terapéuticos precisos. 5. Los programas de atención a grupos de población de mayor riesgo y programas específicos de protección frente a factores de riesgo, así como los programas de prevención de las deficiencias, tanto congénitas como adquiridas. 6. La promoción y la mejora de los sistemas de saneamiento, abastecimiento de aguas, eliminación y tratamiento de residuos líquidos y sólidos; la promoción y mejora de los sistemas de saneamiento y control del aire, con especial atención a la contaminación atmosférica; la vigilancia sanitaria y adecuación a la salud del medio ambiente en todos los ámbitos de la vida, incluyendo la vivienda. 7. Los programas de orientación en el campo de la planificación familiar y la prestación de los servicios correspondientes. 8. La promoción y mejora de la salud mental. 9. La protección, promoción y mejora de la salud laboral.
10. El control sanitario y la prevención de los riesgos para la salud derivados de los productos alimentarios, incluyendo la mejora de sus cualidades nutritivas. 11. El control sanitario de los productos farmacéuticos, otros productos y elementos de utilización terapéutica, diagnóstica y auxiliar y de aquellos otros que, afectando al organismo humano, puedan suponer un riesgo para la salud de las personas. 12. Promoción y mejora de las actividades de veterinaria de salud pública, sobre todo en las áreas de la higiene alimentaria, en mataderos e industrias de su com petencia, y en la armonización funcional que exige la prevención y lucha contra la zoonosis. 13. La difusión de la información epidemiológica general y específica para fomentar el conocimiento detallado de los problemas de salud. 245
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14. La mejora y adecuación de las necesidades de la formación del personal al servicio de la organización sanitaria. 15. El fomento de la investigación científica en el campo específico de los problemas de salud. 16. El control y mejora de la calidad de la asistencia sanitaria en todos sus niveles”. •
Salud mental: Artículo 20: “Sobre la base de la plena integración de las actuaciones relativas a la salud mental en el Sistema Sanitario general y de la total equiparación del enfermo mental a las demás personas que requieran servicios sanitarios y sociales, las Administraciones sanitarias competentes adecuarán su actuación a los siguientes principios: 1. La atención a los problemas de salud mental de la población se realizará en el ámbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximo posible la necesidad de hospitalización. 2. Se considerarán de modo especial aquellos problemas referentes a la psiquiatría infantil y psicogeriatría. 3. La hospitalización de los pacientes por procesos que así lo requieran se realizará en las unidades psiquiátricas de los hospitales generales. 4. Se desarrollarán los servicios de rehabilitación y rein serción social necesarios para una adecuada atención integral de los problemas del enfermo mental, buscando la necesaria coordinación con los servicios sociales. -
d. La financiación de las obligaciones derivadas de esta Ley se realizará mediante recursos de las Administraciones Públicas, cotizaciones y tasas por la prestación de determinados servicios. e. La prestación de una atención integral de la salud procurando altos niveles de calidad debidamente evaluados y controlados”.
11.3.7. Ley 41/2002 Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaci ones en Materia de Información y Documentación Clínica •
5. Los servicios de salud mental y de atención psiquiátrica del sistema sanitario general cubrirán, asimismo, en coordinación con los servicios sociales, los aspectos de prevención primaria y la atención a los problemas psicosociales que acompañan a la pérdida de salud en general”. •
Sistema Sanitario público: Artículo 45: “El Sistema Nacional de Salud integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que, de acuerdo con lo previsto en la presente Ley, son responsabilidad de los poderes públicos para el debido cumplimiento del derecho a la protección de la salud. Artículo 46: “Son características fundamentales del Sistema Nacional de Salud: a. La extensión de sus servicios a toda la población. b. La organización adecuada para prestar una atención integral a la salud, comprensiva tanto de la promoción de la salud y prevención de la enfermedad como de la curación y rehabilitación. c. La coordinación y, en su caso, la integración de todos los recursos sanitarios públicos en un dispositivo único. -
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Artículo 2: “La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente. La persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida”.
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Artículo 4: “Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda per sona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se pro porcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias. La información clínica forma parte de todas las actuacio-
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nes asistenciales, será verdadera, se comunicará al pacienEl consentimiento escrito del paciente será necesario para te de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y cada una de las actuaciones especificadas en el punto anle ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia terior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de y libre voluntad. incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tenEl médico responsable del paciente le garantiza el cumplidrá información suficiente sobre el procedimiento de aplimiento de su derecho a la información. Los profesionales cación y sobre sus riesgos. que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliTodo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido soquen una técnica o un procedimiento concreto también bre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronós serán responsables de informarle”. tico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso Artículo 5: “El titular del derecho a la información es el paciente. También serán informadas las personas vinculadas podrá comportar riesgo adicional para su salud. a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que El paciente puede revocar libremente por escrito su conel paciente lo permita de manera expresa o tácita. sentimiento en cualquier momento”. El paciente será informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de compren sión, cumpliendo con el deber de informar también a su 11.4. Ley 39/2006, representante legal. de 14 de diciembre, Cuando el paciente, según el criterio del médico que le asiste, carezca de capacidad para entender la información de Promoción de la autonomía a causa de su estado físico o psíquico, la información se personal y atención a las personas pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él en situación de dependencia por razones familiares o de hecho. El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de 11.4.1. Motivos de la Ley necesidad terapéutica. Se entenderá por necesidad tera péutica la facultad del médico para actuar profesional- La Ley de Dependencia (aprobada en diciembre de 2006), mente sin informar antes al paciente, cuando por razones es una Ley Universal a la que tienen derecho todos los ciuobjetivas el conocimiento de su propia situación pueda dadanos españoles que no pueden valerse por sí mismos perjudicar su salud de manera grave. Llegado este caso, por encontrarse en situación de dependencia. Con esta Ley el médico dejará constancia razonada de las circunstan- nace el cuarto pilar del Estado de Bienestar, que configura cias en la historia clínica y comunicará su decisión a las el Sistema de Autonomía y Atención a la Dependencia, co personas vinculadas al paciente por razones familiares o nocido como el SAAD. A través de esta Ley se pretende alde hecho”. canzar la autonomía personal de las personas dependientes Artículo 7.1.: “Toda persona tiene derecho a que se res- y de sus cuidadores. Para ello, el Estado y las Comunidades pete el carácter confidencial de los datos referentes a su Autónomas se han dotado de unos recursos y prestaciones salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa auto- a los que podrán acceder todas aquellas personas que cumrización amparada por la Ley. plan los requisitos establecidos en la Ley de Dependencia. Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar los derechos a que se refiere el apartado La atención a las personas en situación de dependencia y la anterior, y elaborarán, cuando proceda, las normas y los promoción de su autonomía personal constituye uno de los procedimientos protocolizados que garanticen el acceso principales retos de la política social de los países desarrolegal a los datos de los pacientes”. llados. El reconocimiento de los derechos de las pensiones Artículo 8: “Toda actuación en el ámbito de la salud de un en situación de dependencia ha sido puesto de relieve por paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del numerosos documentos y decisiones de organizaciones inafectado, una vez que, recibida la información prevista en ternacionales, como la Organización Mundial de la Salud, el Artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso. el Consejo de Europa y la Unión Europea. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: La atención a este colectivo de población se convierte, pues, intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y en un reto ineludible para los poderes públicos. El propio terapéuticos invasores y, en general, aplicación de pro- texto constitucional, en sus Artículos 49 y 50, se refiere a la cedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de atención a personas con discapacidad y personas mayores y notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud a un sistema de servicios sociales promovido por los podedel paciente. res públicos para el bienestar de los ciudadanos. 247
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11.4.2. Estructura de la Ley
con discapacidad intelectual o enfermedad mental, de otros apoyos para su autonomía personal (Artículo 2.2).
El Título Preliminar es el objeto de la Ley y los principios que la inspiran, los derechos y las obligaciones de las per- Requisitos para ser beneficiarios del sistema (Artículo 5) sonas en situación de dependencia y los titulares de esos derechos. Ser español. Cualquier edad, pero con peculiaridades para los menoEl Título I configura el Sistema de Atención a la Dependenres de 3 años. cia, la colaboración y participación de todas las AdministraEncontrarse en situación de dependencia en alguno de ciones Públicas. Se regulan las prestaciones del Sistema y el los grados establecidos por el SAAD. catálogo de servicios, los grados de dependencia, los criteResidir en territorio español y haberlo hecho durante cinrios básicos para su valoración, así como el procedimiento co años, de los cuales dos deberán ser inmediatamente de reconocimiento del derecho a las prestaciones. anteriores a la fecha de presentación de la solicitud. Para los menores de cinco años, el periodo de residencia se El Título II regula las medidas para asegurar la calidad y la exigirá a quien ejerza su guarda y custodia. eficacia del Sistema. • •
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El Titulo III enumera las normas sobre infracciones y sanciones.
Catálogo de servicios del Sistema
El catálogo de servicios del sistema está recogido en el Artículo 15, y es el que se enumera a continuación: Las Disposiciones Adicionales introducen los cambios neLos servicios de prevención de las situaciones de depencesarios en la normativa estatal que se derivan de la reguladencia y los de promoción de la autonomía personal. ción de esta Ley. Servicios de teleasistencia. Servicio de ayuda a domicilio. La Disposición Transitoria Primera regula la participación Servicio de centro de día y de noche. financiera del Estado en la puesta en marcha del Sistema en Servicio de atención residencial. un periodo transitorio hasta el año 2015. •
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11.4.3. Resumen de la Ley Principios de la Ley
Grados de dependencia Los grados de dependencia aparecen recogidos en el Artículo 26 de la misma: •
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El carácter universal y público de las prestaciones. El acceso a las prestaciones en condiciones de igualdad y no discriminación. La participación de todas las Administraciones Públicas en el ejercicio de sus competencias.
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Definiciones clave •
El Artículo 2.1 de la Ley define autonomía como la capacidad de controlar, afrontar y tomar, por propia iniciativa, decisiones personales acerca de cómo vivir de acuerdo con las normas y preferencias propias así como de desarrollar las actividades básicas de la vida diaria. A efectos de el SAAD, dependencia es el estado de carácter permanente en el que se encuentran las personas que, por razones derivadas de la edad, la enfermedad o la discapacidad, y ligadas a la falta o a la pérdida de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, precisan de la atención de otra u otras personas o ayudas importantes para realizar actividades básicas de la vida diaria o, en el caso de las personas 248
Grado I, de dependencia moderada: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias ABVD, al menos, una vez al día o tiene necesidades de apoyo intermitente o limitado para su autonomía personal. Grado II, de dependencia grave: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias ABVD dos o tres veces al día pero no quiere apoyo permanente de un cuidador o tiene necesidades de apoyo extenso para su autonomía personal.
Grado III, de gran dependencia: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias ABVD varias veces al día y, por su pérdida total de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, precisa el apoyo indispensable y continuo de otra persona o tiene necesidades de apoyo generalizado para su autonomía personal.
Cada uno de estos grados se clasificará a su vez en dos niveles en función de la autonomía y atención y cuidado que requiere la persona. La valoración de la dependencia, según el Artículo 27 tiene un único baremo en todo el Estado español, aprobado por el Gobierno mediante Real Decreto.
Financiación del sistema
gico Nacional (IMSERSO, 1993). Su objetivo fue el de hacer frente a las necesidades de las personas de edad avan zada en el intento de mejorar su calidad de vida así como de realizar una gestión adecuada de los recursos existentes para poder hacer frente a las necesidades.
La Administración General del Estado financiará el nivel mínimo de protección garantizado para cada uno de los beneficiarios (Artículo 9). No obstante, se contempla la suscripción de Convenios anuales o plurianuales con las Comunidades Autónomas al objeto de incrementar este nivel mínimo (Artículo 10). Áreas de Actuación Las Comunidades Autónomas aportarán cada año, al menos, una cantidad igual a la de la Administración General del Estado en su territorio (Artículo 32). Los beneficiarios de las prestaciones de dependencia participarán en la financiación de las mismas (Artículo 33).
Calendario de aplicación •
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2007, personas valoradas con un alto grado III de gran dependencia, niveles 2 y 1. 2008-2009, personas valoradas con un grado II de dependencia grave, nivel 2. 2009-2010, personas valoradas con un grado II de dependencia grave, nivel 1. 2011-2012, personas valoradas con un grado I de dependencia moderada, nivel 2. 2013-2014, personas valoradas con un grado I de dependencia moderada, nivel 1.
11.5. Planes gerontológicos: desarrollo y aplicabilidad 11.5.1. Plan Ger ontológico Nacional 1993-2000 A comienzos de la década de los años noventa, los responsables públicos toman conciencia de la importancia de dar respuesta a las necesidades, tanto sanitarias como sociales, de las personas mayores en nuestro país. Los estudios demográficos ponen sobre la mesa el incremento en las cifras de la población de mayor edad, fruto tanto de los avances médicos como de los cambios en el estilo de vida. La esperanza de vida al nacer en aquella década superaba los 75 años. Así pues, era ineludible la puesta en marcha de políticas sociosanitarias orientadas al colectivo de personas mayores. En 1993, el Ministerio de Sanidad y Consumo y el, entonces, Ministerio de Asuntos Sociales firmaron el Convenio de Coordinación sociosanitaria, que incluía programas y políticas a personas mayores en las diferentes Administraciones.
Basado en el anterior Plan de Viena de 1982, este plan se divide en cinco áreas: 1. Pensiones: apoyo y protección de las personas mayores y revalorización de las pensiones mínimas. 2. Salud y asistencia sanitaria: promoción de la salud, garantía de la atención médica y de enfermería, incremento de las unidades de geriatría hospitalaria. 3. Servicios Sociales: defensa de los derechos de las personas mayores, promoción de la solidaridad social y a la participación ciudadana, ampliación de la cobertura de prestaciones a los ancianos, esfuerzo para lograr que el domicilio se encuentre en situación adecuada de forma que el anciano pueda permanecer en el mismo. Si no fuera posible, coordinación y ayuda a los programas de acogida familiar, supresión de barreras arquitectónicas en edificios y viviendas. Plaza en una residencia en caso de necesidad. 4. Cultura y ocio: impartición de cursos de formación, actividades en hogares y residencias, fomento del turismo. Campañas de sensibilización social sobre la vejez. 5. Participación social: fomento de la participación social y política de las personas mayores a través de ONG, asociaciones, centros gerontológicos, etc.
Objetivos Los objetivos generales de este Plan Gerontológico Nacional son los siguientes: 1. Desarrollar el sistema de prestaciones no contributivas para mayores de 65 años con insuficientes recursos económicos y un complemento de pensión a los mayores de 80 años que hayan perdido su autonomía personal. 2. Mejorar las pensiones mínimas garantizando su revalori zación automática según el IPC. 3. Promover la salud de los mayores y su bienestar físico, psíquico y social. 4. Garantizar la prevención y asistencia al anciano mediante una adecuada Atención Primaria y Especializada. 5. Distribuir de forma equitativa los recursos. 6. Ofrecer servicios sociales idóneos para dar respuesta a las necesidades de las personas mayores, potenciando su autonomía personal, permanencia en el domicilio y la convivencia en su entorno habitual de vida.
El primer acuerdo dirigido exclusivamente a las personas Como consecuencia de la falta de un organismo estatal que mayores en España quedó plasmado en el Plan Gerontoló- coordinara y gestionara en su conjunto los programas socio249
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sanitarios, el Plan Gerontológico fue el texto que muchas Comunidades Autónomas eligieron como norma a la hora de instaurar sus políticas y programas dirigidos a las personas mayores.
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Las Comunidades Autónomas son las responsables de la planificación, coordinación, inspección, control, ordenación y reglamentación en materia de Servicios Sociales.
Programas y ámbito de actuación En su desarrollo destacaron los siguientes programas: Vida als Anys (Cataluña): nació en 1986 y fue la primera iniciativa sociosanitaria que tuvo lugar en España y se dirigió a personas mayores de 60 años que padecían enfermedades crónicas invalidantes, demencias y enfermedades terminales. Programa sociosanitario de Castilla y León 1998: de orientación sanitaria, estuvo dirigida a personas con enfermedades crónicas, degenerativas, psiquiátricas y atención temprana de grupos de alto riesgo. Modelos sociosanitarios de las Diputaciones Forales de Vizcaya, Guipúzcoa y Álava 1996-1997: destacó la protección de las personas con enfermedades mentales, minusvalías y enfermos terminales. Programa PALET de la Comunidad Valenciana 1995: se trata del Programa especial de atención sanitaria a pacientes ancianos, a pacientes con enfermedades de larga evolución y a pacientes en situación terminal. Programa PASOS de Galicia 1998: sus programas estaban dirigidos a la cobertura de enfermos mentales crónicos, personas mayores con pluripatología, minusvalías y enfermos terminales. Proyecto del Programa sociosanitario de Cantabria 1999: estuvo fundamentalmente dirigido a las personas mayores.
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Informe de valoración El Informe de valoración del Plan Gerontológico Estatal evaluó positivamente los resultados de la integración y de la coordinación de los servicios sanitarios entre sí y con los servicios sociales. Su fuerza fue la de impulsar el debate sobre la atención sociosanitaria y la protección de la necesidad de dependencia.
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Respecto a la salud y asistencia sanitaria: tanto la Atención Primaria como la Especializada se garantizaron, así como la gratuidad de los medicamentos para pensionistas. En el área de servicios sociales: se aumentaron el número viviendas tuteladas y la generalización territorial de ayuda a domicilio, así como el número de hogares o clubes. Seguían siendo escasos los centros con servicio para estancias diurnas y las listas de espera para conseguir una plaza residencial pública continuaban siendo muy elevadas. En lo que respecta a la participación: se incrementaron considerablemente las asociaciones de personas mayores. También se creó, en 1994, el Consejo Estatal de las Personas Mayores, con la finalidad de institucionalizar la colaboración y participación de las personas mayores. En cuanto a la cultura y tiempo libre: se incrementaron las iniciativas culturales y educativas. Destacaron los
programas de vacaciones y termalismo desarrollados por el IMSERSO. En 1995 se elaboraron los Criterios de ordenación de servicios sanitarios para atención a las personas mayores (INSALUD) para la ordenación de recursos mediante la creación de un grupo de expertos y de estándares de funcionamiento así como de indicadores de seguimiento y evaluación, a través de la Comisión Sociosanitaria de Área. Se estableció un esquema de servicios integral, interdisciplinar y rehabilitador. El Plan Nacional de atención a los enfermos de Alzheimer (1999-2005) y otras demencias fue elaborado por el Congresos de los Diputados con el objetivo de paliar las carencias de los enfermos de Alzheimer y sus familias. El Plan Estratégico 1998-2001 del INSALUD fue el primer documento de planificación integral del INSALUD. El incremento de las inversiones, con cifras de 54.000 millones, es decir, un 30,4% más respecto a 1997 permitió destinar más recursos a aquellas zonas consideradas más deficitarias. El balance fue muy positivo, tanto en la planificación como en la calidad de los servicios asistenciales. Cabe destacar las actuaciones en Atención Primaria, la consolidación de la Cirugía Menor, la extensión del Servicio 061, la implantación del programa contra la demora quirúrgica, la potenciali zación de las alternativas a la hospitalización, el desarrollo
de programas de calidad o la mayor utilización y eficiencia de los servicios. El fruto de todo ello fue la reducción histórica de las listas de espera quirúrgicas.
Las principales conclusiones del Informe 1992-1997, según el propio IMSERSO (1998) fueron las siguientes: 11.5.2. La II Asamblea En cuanto a las pensiones: se desarrolló el plan de pen- Mundial sobre el envejecimiento siones no contributivas de jubilación, la equiparación de las pensiones mínimas contributivas para mayores de 65 La Asamblea General de Naciones Unidas convocó la II años sin recursos suficientes y con cónyuge a cargo y la Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento que tuvo lugar en revalorización automática. Madrid en 2002. Entre sus objetivos se encontraban la eva•
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luación de la I Asamblea y la elaboración y aprobación de un plan y una estrategia a largo plazo sobre el envejecimiento.
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La esperanza de vida al nacer había aumentado 20 años desde 1950; se prevé que para el año 2050 aumente en 10 años más. Se calcula que, por primera vez en la historia, habrá en el mundo más personas mayores de 60 años que menores de 15.
Según señala este informe de la ONU, la transformación demográfica mundial tendrá consecuencias, tanto a nivel individual o comunitario como a nivel nacional e internacional. El envejecimiento de la población será una cuestión a tratar de primer orden, puesto que se prevé que para el 2050 el porcentaje de personas de edad aumentará del 8% al 19%, mientras que el de niños descenderá del 33% al 22%. Este cambio demográfico plantea un problema importante en materia de recursos.
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El fomento de la salud y el bienestar en la vejez. Se plantean cuestiones como las siguientes: Elaboración de políticas para prevenir la mala salud entre las personas de edad. Acceso de todas las personas de edad a los alimentos y a una nutrición adecuada. Mejorar la información y la capacitación de los profesionales y servicios sociales sobre las necesidades de las personas de edad. Desarrollar los servicios de atención de salud mental. Mantener una capacidad funcional máxima durante toda la vida y promoción de la participación plena de las personas de edad con discapacidad. -
El objetivo del Plan de Acción Internacional consiste en garantizar que en todas partes la población pueda envejecer con seguridad y dignidad y que las personas de edad puedan continuar participando en sus respectivas sociedades como ciudadanos con plenos derechos. El Plan pretende ser un instrumento al servicio de los responsables políticos a fin de considerar las prioridades básicas asociadas al envejecimiento teniendo en cuenta las diferencias existentes en cada país.
Participación en actividades sociales, económicas, culturales, deportivas, recreativas y de voluntariado. Realización de tareas remuneradas mientras lo deseen y puedan hacerlo productivamente. Mejora de las condiciones de vida y de la infraestructura de las zonas rurales. Alivio de la marginación de las personas de edad en las zonas rurales. Integración de los migrantes de edad avanzada en sus nuevas comunidades. Acceso al conocimiento, la educación y la capacitación. Erradicación de la pobreza.
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Creación de un entorno propicio y favorable: los temas son: Promover el envejecimiento en la comunidad en que se ha vivido, teniendo debidamente en cuenta las preferencias personales y las posibilidades en materia de vivienda asequible para las personas de edad. Mejorar el diseño ambiental y de la vivienda para promover la independencia de las personas de edad teniendo en cuenta sus necesidades, particularmente las de quienes padecen discapacidad. Mejorar la disponibilidad de transporte accesible y económicamente asequible para las personas de edad. Ofrecer asistencia y servicios continuados, de diversas fuentes, a las personas de edad y apoyo a las personas que prestan asistencia. Crear servicios de apoyo para atender a los casos de abuso y maltrato contra las personas de edad. Mayor reconocimiento público de la autoridad, la sabiduría, la productividad y otras contribuciones importantes de las personas de edad. -
El concepto de una sociedad para todas las edades, formulado como tema del Año Internacional de las Personas de Edad, que se celebró en 1999, tenía cuatro dimensiones: el desarrollo individual durante toda la vida, las relaciones multigeneracionales, la relación mutua entre el envejecimiento de la población y el desarrollo, y la situación de las personas de edad. El Año Internacional contribuyó a promover la conciencia de esos problemas, así como la investigación y la acción en materia de políticas, en todo el mundo, inclusión hecha de los esfuerzos por incorporar las cuestiones relacionadas con el envejecimiento a las actividades de todos los sectores y promover oportunidades relativas a todas las fases de la vida. El incremento del número de personas mayores, con enfermedades crónicas, invalidantes o discapacitantes, provocará, a su vez, una mayor demanda de profesionales formados para prestar los cuidados necesarios a estas personas.
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En el marco del Plan de acción se determina la toma de medidas en tres niveles: Las metas, objetivos y compromisos pueden resumirse en Se plantean las los siguientes puntos: Las personas de edad y el desarrollo. siguientes cuestiones: La plena realización de todos los derechos humanos y liIntroducción y mantenimiento de políticas que garantibertades fundamentales. cen la distribución equitativa de los beneficios del creEl envejecimiento en condiciones de seguridad, lo que cimiento económico. entraña reafirmar el objetivo de la eliminación de la po•
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breza en la vejez sobre la base de los Principios de las Naciones Unidas en favor de las personas de edad. La habilitación de las personas de edad para que participen plena y eficazmente en la vida económica, política y social de sus sociedades, incluso mediante trabajo remunerado o voluntario. Las oportunidades de desarrollo, realización personal y bienestar del individuo en todo el curso de su vida, incluso a una edad avanzada, por ejemplo, mediante la posibilidad de acceso al aprendizaje durante toda la vida y la participación en la comunidad, al tiempo que se reconoce que las personas de edad no constituyen un grupo homogéneo. La garantía de los derechos económicos, sociales y culturales de las personas de edad, así como de sus derechos civiles y políticos, y la eliminación de todas las formas de violencia y discriminación contra las personas de edad. El compromiso de reafirmar la igualdad de los sexos en las personas de edad, entre otras cosas, mediante la eliminación de la discriminación por motivos de sexo. El reconocimiento de la importancia decisiva que tienen para el desarrollo social las familias y la interdependencia, la solidaridad y la reciprocidad entre las generaciones. La atención de la salud, el apoyo y la protección social de las personas de edad, incluidos los cuidados de la salud preventivos y de rehabilitación. La promoción de una asociación entre el Gobierno, a todos sus niveles, la sociedad civil, el sector privado y las propias personas de edad en el proceso de transformar el Plan de Acción en medidas prácticas. La utilización de las investigaciones y los conocimientos científicos y el aprovechamiento del potencial de la tecnología para considerar, entre otras cosas, las consecuencias individuales, sociales y sanitarias del envejecimiento, en particular en los países en desarrollo. El reconocimiento de la situación de las personas de edad pertenecientes a poblaciones indígenas, sus circunstancias singulares y la necesidad de encontrar medios de que tengan una voz eficaz en las decisiones que les afectan directamente.
Aplicación y seguimiento
como en la evaluación y el seguimiento. El Plan prevé, a su vez, la creación de mecanismos institucionales de seguimiento, incluida la creación de organismos encargados del envejecimiento y comités nacionales. En el plano internacional es imprescindible aumentar la cooperación internacional de apoyo a países en vías de desarrollo y la coordinación de las políticas y programas de las instituciones internacionales a fin de lograr las metas de desarrollo de la Declaración del Milenio (crecimiento sostenido, erradicación de la pobreza y el desarrollo sostenible).
11.6. Plan de Acción para las Personas Mayores 2003-2007 El Consejo de Ministros aprobó en 2003 el Plan de Acción para las Personas Mayores previa consulta con representantes de las Administraciones Públicas, expertos en Gerontología social, sociedades científicas, el Consejo Estatal de Personas Mayores, y asociaciones y federaciones de personas mayores. Según un informe del Instituto Nacional de Estadística (INE, 2001), España contaba con 5.761.767 personas mayores de 65 años en 1992. Esta cifra se incrementa en 2003 hasta alcanzar los 7.000.000. Además, en nuestro país, los octogenarios alcanzaban el 3,9% de la población (el 23,2% de los mayores). En lo que respecta a la distribución geográfica, Cataluña, Andalucía y Madrid eran las regiones con un mayor número de personas mayores; Castilla y León, Aragón, Asturias y Galicia las Comunidades Autónomas más envejecidas, con tasas superiores al 20%. Además, el 70% de las personas mayores residen en municipios urbanos y se prevé que esta proporción continúe aumentando. En las ciudades es menos dificultosa la planificación y puesta en marcha de una red de servicios. No ocurre lo mismo en las zonas rurales, donde la dispersión de los mayores en municipios más pequeños obstaculiza la prestación de los servicios. El desplazamiento a las ciudades de los jóvenes ha provocado, por una parte, que la proporción de personas de edad en las zonas rurales sea mayor, y por otra, que en el apoyo familiar se abra una grieta que la distancia no puede cerrar.
En el plano nacional, son los gobiernos quienes tienen la responsabilidad de aplicar las responsabilidades generales del Plan de Acción Internacional. Para que el Plan tenga éxito, la ONU considera necesario incorporar el envejecimiento y los problemas de edad a los marcos nacionales de desarrollo y a las estrategias nacionales de erradicación de la pobreza. Se hace imprescindible, para ello, la colaboración entre los gobiernos, la sociedad civil y elsector privado. España es uno de los países de la Unión Europea en los que el gasto en protección social se incrementó en mayor cuantía No se debe olvidar el papel tan importante que cumplen las durante los años 90. En nuestro país, el 41,9% de las prestaOrganizaciones no gubernamentales, tanto en la aplicación ciones sociales corresponde a la protección social de la vejez, 252
destacando la protección mediante el sistema de pensiones, frente al 29,1%, por ejemplo, que se destina a sanidad. El Plan Gerontológico de 1992 modificó la forma de pensar y de actuar para con los mayores y se convirtió en un referente de política integral para este grupo de edad. Sus propuestas en pensiones, salud y asistencia sanitaria, servicios sociales, cultura, ocio y participación tuvieron un aceptable nivel de ejecución. Las razones por las que se plantea este nuevo Plan de Acción 2003-2007 son las siguientes: De una parte, la organización y el funcionamiento de las Administraciones Públicas en nuestro país ha cambiado puesto que se han transferido muchas competencias a las Comunidades Autónomas: Servicios Sociales, Sanidad, Educación, etc. Muchas han elaborado sus propios Planes de Acción dirigidos a las personas mayores. Partiendo de esto, el Plan de Acción para las Personas Mayores 20032007 pretende aunar ambas políticas: nacional y autonómicas e incluso locales, mediante la cooperación y el consenso. El Estado, por tanto, sería el responsable de llevar a cabo las siguientes funciones: establecimiento de un marco de referencia, corrección de desigualdades territoriales y desarrollo equitativo de los diferentes niveles de actuación, establecimiento de consensos en cuanto a la tipología de recursos y criterios de acceso a los servicios, elaboración de indicadores comunes para la evaluación de la calidad de los servicios y programas, racionalización y reordenación de los recursos, estableciendo el sistema de ventanilla única, y otros (Informe de valoración del Plan Gerontológico, 1992-1997, pág. 281). De otra parte, existen en esos momentos nuevas situaciones y retos en el sector de la población mayor, recogidos en estudios como “Las Personas Mayores en España. Informe 2000 e Informe 2002”. Algunos de ellos son: el incremento de las situaciones de dependencia y de enfermedad de Alzheimer y otras demencias, cambios en las relaciones familiares, coordinación deficiente entre el Sistema Sanitario y el social, apoyo insuficiente a las familias cuidadoras, los desequilibrios territoriales, las migraciones o la inseguridad ciudadana que afecta a los colectivos más vulnerables, en este caso, a los ancianos. Y por último, el Plan pretende seguir las indicaciones y directrices propuestas en el Plan Internacional de Acción aprobado en la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento, el Foro científico de Valencia, así como las recomendaciones del Foro Mundial de ONG, la Conferencia de Berlín sobre el Envejecimiento, de la OMS y de los Consejos de Personas Mayores, todas ellas de 2002.
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Dignidad: las personas mayores deberán poder vivir con dignidad y seguridad y verse libres de explotaciones y de malos tratos físicos o mentales. Deberán recibir un trato digno, independientemente de la edad, sexo, raza o procedencia étnica, discapacidad u otras condiciones, y han de ser valoradas independientemente de su contribución económica.
Independencia: principio que reconoce el derecho de las personas mayores a poder residir en su propio domicilio, siempre que esto sea posible, en entornos seguros, a tener acceso a programas educativos y a tener ingresos. Autorrealización: garantiza a las personas mayores su derecho a desarrollar todo su potencial personal, y en consecuencia, a tener acceso a los recursos educativos, espirituales y recreativos necesarios para dicho desarrollo. Participación: para asegurar que las personas mayores permanecen integradas en la sociedad. Cuidados asistenciales: las personas mayores deberán poder contar con los recursos y servicios necesarios para poder disfrutar de unos cuidados adecuados que les ayuden a mantener o recuperar un nivel óptimo de bienestar físico, mental y emocional; tener acceso a servicios sociales y jurídicos, disfrutar de sus derechos y libertades cuando residan en residencias o instituciones, con pleno derecho a su dignidad, creencias, necesidades e intimidad y a adoptar decisiones sobre sus cuidados y su vida.
11.6.1. Áreas del Plan de acción Dicho Plan se estructura en cuatro áreas de acción: se trata de una política integral que contiene 135 medidas encaminadas a mejorar las condiciones de vida de las personas mayores poniendo a disposición de este grupo de edad una amplia oferta de servicios.
Área I: Igualdad de oportunidades En este área se abordó la cobertura de las necesidades propias del colectivo de mayores. Es la más extensa de todas por su importancia y porque intenta dar respuesta a los nuevos retos y necesidades relacionados con las personas de edad. Se propone alcanzar dos objetivos generales: 1. Promover la autonomía y la participación plena y activa de las personas mayores en la comunidad a través de las siguientes estrategias: Promover un enfoque positivo del envejecimiento. Garantizar la mejora de la situación económica de los mayores. Garantizar la cuantía de las pensiones. Impulsar medidas de promoción de la salud. Impulsar el acceso a la cultura y la formación. Promover programas dirigidos a los mayores en el medio rural. -
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Los principios del Plan son los que define Naciones Unidas para las personas mayores:
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Mejorar la seguridad ciudadana de los mayores. 2. Desarrollar programas de acciones formativas para mePromover programas dirigidos a mayores en núcleos jorar la capacitación de los cuidadores no formales, urbanos deprimidos. mediante cursos de formación a cuidadores y familiares Favorecer la aplicación de la normativa vigente en recon mayores dependientes a su cargo o que padezcan lación con la jubilación gradual y flexible. la enfermedad de Alzheimer u otras demencias. Favorecer la participación social de los mayores. Favorecer la autonomía de las personas mayores. Área IV: Información e investigación Mejorar la imagen social de la vejez y el envejecimiento.
Este área incluye una serie de actuaciones dirigidas a informar a la sociedad sobre el colectivo de mayores y a impulsar Conseguir la máxima protección jurídica de los mayores. la investigación gerontológica. Los objetivos generales del área son los siguientes: 2. Desarrollar un sistema integral de protección económica 1. Garantizar a los diferentes sectores sociales una informay sociosanitaria a las personas en situación de dependención adecuada e integral sobre las personas mayores. Las cia, a través de las siguientes acciones: estrategias van encaminadas a mejorar la percepción de Establecer medidas de apoyo a las personas en situala sociedad en general sobre la vejez, el acceso de los ción de dependencia. mayores a la información y al reconocimiento social de Mejorar la coordinación de los servicios sanitarios y los cuidadores no formales. 2. El Observatorio de Personas Mayores del IMSERSO será sociales. Amparar y defender al máximo la dignidad de las perel garante de esta información integral sobre el colectisonas. vo de las personas de edad. Ofrecerá una información Promover la atención especializada a los enfermos de periódica y sistemática sobre diversos aspectos de este Alzheimer y otras demencias. grupo de población. 3. Impulsar la investigación gerontológica interdisciplinar, tanto a nivel estatal como a nivel internacional. Área II: Cooperación -
Elaborar programas de detección del maltrato a los mayores.
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Los tres objetivos generales del área son los siguientes: 11.6.2. Medidas más novedosas del Plan 1. Establecer mecanismos de cooperación entre las diferentes Administraciones y mejorar los existentes, a través Las cuatro áreas de actuación del Plan de Acción para las del impulso de mecanismos de coordinación y coopera- Personas Mayores implican medidas muy novedosas, entre ción en la Administración Central, las Comunidades Au- las que destacan las que se citan a continuación: tónomas y las Administraciones Locales. Creación y puesta en marcha de un centro de referencia 2. Impulsar mecanismos de cooperación y participación para enfermos de Alzheimer y otras demencias. con la sociedad civil, impulsando la participación desde Fomento de la protección a los mayores, mediante la lola sociedad. calización de personas vulnerables por su situación de so3. Desarrollar vías eficaces de cooperación internacional a ledad o aislamiento social. favor de las personas mayores, mediante un programa Mejora de los programas de termalismo, talasoterapia y conjunto a favor de las personas mayores emigrantes y vacaciones. de los retornados así como de atención a los mayores Apoyo técnico y financiero al programa de universidades extranjeros que residan en España. de mayores. Favorecer la interacción entre mayores mediante las nuevas tecnologías. Área III: Formación especializada Programas de promoción y fomento del voluntariado. Los profesionales de los servicios sociales, de la sanidad y Priorización de los estudios sobre el Alzheimer. las familias cuidadoras ocupan un lugar fundamental en el desarrollo de este Plan. Por ello, este área propone dos ob11.7. Malos tratos jetivos relacionados con la formación de estos colectivos: 1. Impulsar la formación y cualificación de profesionales, a mayores. Concepto a través de la revisión y actualización de los planes de estudio y la inclusión de la Gerontología como materia de ageísmo y gerontofobia curricular, así como de la promoción de la formación continua en esta materia de los profesionales que atien- Tomando como referencia la Declaración de Toronto para den a las personas mayores. la Prevención Global del Maltrato de las personas mayores •
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de 2001, “El maltrato a personas mayores se define como la acción única o repetida, o la falta de la respuesta apropiada, que causa daño o angustia a una persona mayor y que ocurre dentro de cualquier relación donde exista una expectativa de confianza”.
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Puede tomar varias formas: abuso físico, psicológico, emocional, sexual, financiero o simplemente reflejar una negligencia intencionada o no intencionada. Los malos tratos a las personas más vulnerables, niños y ancianos, son una realidad de la que apenas se conocen datos ya que, en la mayor parte de los casos permanecen ocultos y las denuncias son escasas. Conscientes de esta nueva realidad social se han elaborado mecanismos educativos, sanitarios, legales y sociales encaminados a luchar contra este problema. Instituciones como la OMS o la Asociación Internacional de Gerontología y Geriatría (IAGGI) han creado incluso una red internacional para la prevención del abuso del mayor (INPEA.www.inpea.net).
11.7.1. Formas de maltrato Por maltrato se entiende todas aquellas acciones directas, unidas y repetidas, que causan sufrimiento físico o psíquico a una persona mayor. Las consecuencias del maltrato en las personas mayores pueden ser graves (caídas, depresión, úlceras por presión, etcétera.) pudiendo provocar incluso la muerte. Puede producirse en las siguientes formas: •
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Físico: se va a producir un daño, perjuicio, dolor o deterioro físico, mediante actos violentos y no realizados de forma accidental. Se utiliza la fuerza física a través de golpes, empujones, codazos. Puede existir restricción de la movilidad a través de mecanismos como, por ejemplo, sujeciones o trabas sin su utilización esté justificada; también se considera maltrato físico el uso inadecuado de ciertos medicamentos.
Psicológico: cuando de forma intencionada ser realizan conductas que inducen sentimientos de angustia, miedo, humillación, subordinación o malestar, como puede ser el aislamiento, los insultos, las amenazas de abandono o institucionalización, las burlas, la infantilización en el trato, la indiferencia, el aislamiento, etc.
Económico: apropiación o utilización no consentida de los bienes económicos de una persona en beneficio de otra, como por ejemplo, coger dinero o joyas sin per-
miso, falsificar la firma, obligar al anciano a firmar documentos o a hacer testamento, uso inapropiado de la tutela o curatela, etc.
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Sexual: comportamientos (gestos, insinuaciones, exhibicionismo, etc.) o contacto sexual de cualquier tipo, intentado o consumado, no consentido o con personas incapaces de dar consentimiento, como acoso, tocamientos, violación, etc. Negligencia: se trata de incumplir, de forma voluntaria o involuntaria, las funciones de cuidador, de manera que el anciano queda desprovisto de lo necesario para su bienestar. La forma más grave es el abandono. En la negligencia siempre existe cierto grado de dependencia por parte de la persona que lo sufre, de forma que es incapaz de dar respuesta por sí mismo a la necesidad. Se considera negligencia terapéutica o diagnóstica aquélla en la que se omiten métodos de diagnóstico o de tratamiento por razones de edad del anciano, es decir, la limitación del acceso a diferentes tratamientos y las actitudes clínicas discriminatorias por la edad. El término ageism (ageísmo, viejismo, etaísmo) se acuñó en EE.UU. en los años sesenta y se define como la discriminación en contra del anciano sobre la base de su propia edad. A pesar de que la Constitución o la Ley General de Sanidad amparan nuestros derechos, este tipo de discriminación existe; sirva como ejemplo la exclusión en algunos programas de promoción de salud, los criterios de edad para su ingreso en UCI o unidades coronarias, cirugía, cardiología intervencionista, o la discriminación en los trasplantes, en los que se excluye a los mayores de 65 años como receptores. Además, en la práctica diaria la edad se valora como una contraindicación a la hora de tomar decisiones médicas en las que se argumentan supuestos beneficios para el anciano: “para qué molestarle”, “no merece la pena”… Son actitudes típicamente propias del ageísmo en las que el personal sanitario y la familia toman decisiones a veces en contra de la voluntad del propio paciente. Es necesario tener en cuenta que la edad deber ser considerada como un parámetro científico, no como un pre juicio. La defensa de la no discriminación en función de la edad nunca debe interpretarse como una autorización para entrar en lo que se conoce como “encarnizamiento diagnóstico o terapeútico”. El primero consiste en la realización de pruebas diagnósticas con la finalidad de aumentar el conocimiento sobre la patología o situación clínica de un paciente y desproporcionados a las capacidades de mejora o curación, por decisión de los profesionales o a solicitud de sus allegados, sin que se prevean beneficios posteriores para el paciente. El encarnizamiento terapéutico se define como la utilización de medios desproporcionados para prolongar artificialmente la vida biológica de un paciente con enfermedad irreversible o terminal. Abuso: se produce cuando una persona se aprovecha de la incapacidad o discapacidad de otra para defenderse 255
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frente a su agresor. La víctima está en clara desigualdad con respecto a su agresor. Violación de derechos: incluye situaciones como impedir el acceso a la información, a la elección de comida, ropa o lugar de residencia o la denegación de recursos. En la práctica clínica se manifiesta por la restricción de información o suplantación del consentimiento informado que recae sobre la familia en vez de sobre el paciente.
bia parte de la idea de que los viejos no son productivos y constituyen una carga para la sociedad.
El conocimiento de todo lo anterior debe hacer pensar que es imprescindible cumplir con unos principios éticos y unas normas correctas de comportamiento en la práctica profesional, en concreto en el ámbito asistencial de los ancianos. Ya en los años setenta, el Informe Belmont redactó las pautas y principios éticos para la protección de los seres El personal sanitario es clave a la hora de la detección tanto humanos en investigación. Este informe sentó las bases de de los factores de riesgo de sufrir maltrato como de los sig- la Bioética contemporánea, cuyos principios básicos fueron nos del mismo. formulados por Beauchamp y Childress en 1979. Son los que se explican a continuación. Se consideran situaciones de riesgo las demencias u otros problemas mentales, dependencia física grave, padecer in- Principio de no maleficencia continencia urinaria y/o fecal, pobreza y aislamiento social. Las que dependen del cuidador son: sobrecarga en los cui- Vigente desde la medicina hipocrática, el principio de Pridados, edad avanzada y/o incapacidad del cuidador, paren- mum non nocere señala la prohibición de hacer daño, de tesco lejano del cuidador, alcoholismo, consumo de drogas forma intencionada, a los demás. Se basa en el respeto a la y antecedentes de conductas violentas. integridad física y psicológica de la vida humana. Su relevancia es importante dado el avance de la ciencia y la tecnología, Los signos que deben alertar al personal médico de un po- siendo importante la evaluación entre daños y beneficios. sible caso de maltrato en el anciano son los siguientes: signos de desnutrición y deshidratación, quemaduras, heridas La beneficiencia, es decir, hacer el bien, implica una ayuda y contusiones, caídas y fracturas, signos claros de falta de directa, y la no maleficiencia, es decir, no hacer el mal, conhigiene, incumplimiento de tratamientos médicos, retraso siste en no realizar acciones de manera intencionada que excesivo en la atención sanitaria, marcas de sujeciones, puedan causar daño. miedo, pánico, insomnio, tristeza, depresión y deseo o intento de suicidio. En el ámbito profesional, la forma más frecuente de malos tratos es la negligencia por omisión de los cuidados que Aunque es imprescindible ser prudentes a la hora de señalar precisa la persona mayor ya que supone la transgresión de determinadas conductas, siempre que se detecten estos u este principio. Suelen tener dos características: no existe inotros signos que nos hagan sospechar que un anciano sufre tención de producirlos y generalmente el profesional no es maltrato deberemos ponerlo en conocimiento de las auto- consciente de haberlos cometido. Por ejemplo, la sujeción ridades competentes. física injustificada ante la falta de personal, la administración de un sedante a un anciano para que no moleste o el encarnizamiento diagnóstico. 11.7.2. Principios éticos Si antaño la palabra anciano era sinónimo de sabiduría o experiencia en la actualidad ha cambiado su significado por la imagen estereotipada y negativa de viejo y enfermo. Dentro de ese significado existen palabras tales como vejestorio, matusalén, decrépito, achacoso, añoso, etc. Se trataría de un estereotipo que, en ocasiones, se va asimilando y aceptando como algo normal. Se relaciona la juventud con la vitalidad y la belleza y la ancianidad con lo longevo y enfermo. Cambiar esa imagen despectiva es tarea de todos.
Principio de beneficiencia Se trata de la obligación de hacer el bien. El modelo paternalista médico-paciente se ajusta por el respeto a la autonomía del paciente, valores y deseos. Su cumplimiento no puede ser exigido legalmente, pero la razón de ser de las profesiones sociosanitarias lo sitúa en lo más alto de la escala moral, puesto que las personas más débiles y vulnerables aumenta las obligaciones morales de aquellos encargados de prestarles los cuidados que necesitan.
La gerontofobia es el miedo persistente, anormal e injusti- Principio de autonomía o libertad de decisión ficado a las personas ancianas. El término se utiliza no sólo para denominar el miedo a los viejos, sino también el re- Se trata de la obligación de respetar al individuo en aquechazo hacia las personas de la tercera edad. La gerontofo- llas decisiones que le conciernen sin que existan presiones 256
internas o externas. En el ámbito de la salud, la máxima expresión de este principio de autonomía es el consentimiento informado. Éste se convierte en un derecho del paciente, incluso el derecho a equivocarse en su elección, y en un deber del médico. En la práctica clínica diaria supone informar al paciente mediante un lenguaje comprensible, con una actitud empática y de escucha activa, respetando sus valores e intentando comprender sus emociones o expectativas. El paciente está en su derecho de recibir información veraz y ajustada a su nivel de entendimiento, conforme a su propia demanda de la misma. El profesional sanitario tiene la obligación de mantener el secreto profesional.
Principio de justicia Todas las personas tienen derecho a un mínimo de asistencia sanitaria digno e igual. Consiste en la distribución equitativa de los recursos, puesto que éstos son insuficientes. Los recursos tecnológicos, científicos, humanos y económicos son elevados por lo que las autoridades sanitarias son quienes deben velar por la administración equitativa de los mismos, respetando en su asignación el principio de justicia. En nuestro país, las políticas públicas se diseñan de acuerdo a este principio.
consistentes en atención personal, doméstica, de apoyo psicosocial y familiar y relaciones con el entorno, prestados en el domicilio de una persona mayor dependiente en algún grado” (Rodríguez P, 2003). El Libro de la Dependencia de 2004, publicado por el IMSERSO, puso de relieve que el 90% de los usuarios del Servicio de ayuda a domicilio eran personas mayores. De ellas, el 71% eran mujeres, de las que un 52% tenían más de 80 años. La mayoría de las personas dependientes manifiestan en las encuestas que prefieren vivir en sus casas con los apoyos necesarios. El servicio de ayuda a domicilio (SAD) se basa en un programa individualizado de carácter preventivo y asistencial que proporciona una atención directa e integral al usuario en su propio hogar. Los servicios que se prestan varían en función del grado de dependencia y comprenden actuaciones como la realización de las tareas domésticas, la realización de compra y cocinar los alimentos, la movilización o la gestión de documentos.
La institución responsable de velar por el buen funcionaEste principio obliga moralmente a que la distribución de miento del servicio es el municipio. Aunque el servicio se los recursos y la accesibilidad a los mismos sea racional y fundamenta en la ayuda a la persona mayor, el principal obequitativa, no discriminando a nadie por motivos sociales y jetivo es el de mantener la autonomía del mayor y fomentar protegiendo a los más necesitados. la permanencia en su propia vivienda.
El paciente se rige por el principio de autonomía, el médico 11.8.2. Teleasistencia domic iliaria por el de beneficencia y las instituciones hospitalarias se rigen por el principio de justicia. Se trata de un servicio que complementa al anterior. La mayoría de las personas que lo utilizan tienen más de 80 años. Aunque el usuario viva solo le permite permanecer en su 11.8. Recursos sociosanitarios propio domicilio y mantener su entorno sociofamiliar. La persona posee un dispositivo (medallón) durante las 24 hode apoyo a las personas mayores ras los 365 días del año que, si se pulsa, emite una señal de alarma en la central informática, identificando a la persona Como ya se ha señalado con anterioridad, las Comunidades de manera inmediata. En ese mismo momento el usuario Autónomas han desarrollado sus propios Planes de Acción recibe una llamada telefónica desde la central con el objetien relación con la atención de las personas de mayor edad. vo de conocer el motivo de su llamada. De ahí que los recursos sociosanitarios disponibles se hayan destinado en función de las necesidades de cada una de Este sistema mejora la calidad de vida de las personas maellas y varíen en función del lugar al que se haga referencia. yores, proporciona seguridad para el usuario y su familia, Pese a ello, en la mayoría de las Comunidades Autónomas aumenta el grado de autonomía y la atención rápida en existen recursos similares. caso de emergencia. En muchas ocasiones este sistema ha salvado la vida de muchas personas.
11.8.1. Servicio de ayuda a domicilio
Se define como “un programa individualizado, de carácter preventivo y rehabilitador, en el que se articulan un con junto de servicios y técnicas de intervención profesionales
11.8.3. Ayudas téc nicas El principal objetivo es el de mejorar la autonomía y reducir la dependencia de las personas con limitaciones.
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Es la llamada tecnología de rehabilitación o apoyo, e incluye sillas de ruedas, grúas, adaptaciones para el baño, prótesis, etc.
La mayoría de las viviendas presentan dificultades para las personas con movilidad reducida y las obras de adaptación son muy costosas. Conscientes de este problema, los Ayuntamientos gestionan prestaciones sociales de carácter económico para ayudar a estas personas.
11.8.4. Programas de intervención con familias
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pendientes, aunque éstos vivan en sus casas, beneficiarse de determinados servicios que ofrecen a sus residentes como, por ejemplo, peluquería, cafetería, gimnasio, actividades culturales, etc. Se atiende al mayor y simultáneamente se reduce la carga del cuidador principal. Estancias temporales en residencias u otros alojamientos: son centros que prestan cuidados a la persona mayor en situaciones muy concretas, como la rehabilitación postoperatoria o el periodo de convalecencia de una enfermedad, hasta que ésta pueda, de nuevo, volver a su domicilio. Centros de día para personas mayores dependientes: se define como un “centro gerontológico terapéutico y de apoyo a la familia que, de forma ambulatoria, presta atención integral y especializada a la persona mayor en situación de dependencia” (Rodríguez P, 2004). Los objetivos son la recuperación del mayor grado de independencia funcional y autonomía personal. Se llevan a cabo programas de entrenamiento de la memoria, recuperación funcional para la realización de las AVD, rehabilitación, etc. Existen dos tipos: de asistencia continua: en el caso de sobrecarga familiar importante, la persona acude diariamente al centro durante la totalidad del horario de atención del mismo; y de asistencia parcial: el horario y asistencia varían en función de las necesidades.
Los programas de intervención con las familias son los siguientes: Programas de ayuda para familias cuidadoras: las familias son las que prestan los cuidados a los mayores en un porcentaje muy elevado de casos; en la mayoría de ellos, destaca una persona como la máxima responsable de estos cuidados, unida generalmente al paciente por lazos familiares. El cuidador principal ha de ser “compensado” en cierta manera por los servicios sociales a través de programas específicos, puesto que ser el cuidador principal de un enfermo crónico conlleva una gran carga, tanto física como psicológica. Es lo que se conoce como “cuidar a los que cuidan” y su principal objetivo es el de ayudarle. Los programas varían desde el apoyo en las actividades de la vida diaria a través de programas de atención domici- 11.8.6. Recursos y programas de vivienda liaria, o centros de día hasta programas de estancias temporales (respiro), tratamiento de la ansiedad o el estrés o Alojamientos heterofamiliares o servicios de acogimiento familiar: las personas mayores conviven en una incremento del apoyo social. familia diferente a la suya, recibiendo a cambio una presProgramas de información, orientación y asesoratación económica. miento: consiste en enseñar a las familias acerca de los cuidados que precisan las personas a las que cuidan. Los Modelos de alojamientos alternativos a las residencias: realizan tanto las enfermeras como los trabajadores soexisten viviendas individuales o bipersonales con servicios ciales. de apoyo, así como viviendas tuteladas (grupos de entre cuatro y diez personas) y unidades de convivencia (peGrupos de autoayuda o de ayuda mutua: se realizan grupos de familiares o de cuidadores principales y sirven queñas viviendas para un grupo reducido de personas para compartir experiencias, buscar recursos de apoyo o atendidas por diferentes profesionales). aprender a combatir la ansiedad o el estrés. Asociaciones: los familiares de aquellas personas que su- 11.8.7. Las residencias fren una enfermedad similar unen sus fuerzas en la lucha por la defensa y la ampliación de derechos de aquéllos Una residencia se define como un “centro gerontológico que la padecen. Sirva de ejemplo la Asociación de Enfer- abierto de desarrollo personal y atención sociosanitaria inmos de Alzheimer. terprofesional en el que viven temporal o permanentemente personas mayores con algún grado de dependencia” (Rodríguez P, 1999). 11.8.5. Servicios intermedios y de respiro •
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familiar (estancias temporales y ce ntros de día) •
Sus objetivos generales son los siguientes: Facilitar y potenciar el mantenimiento de la autonomía personal de la persona mayor. Atender a la persona con las máximas garantías de respeto Estancias de día en centros gerontológicos: existen centros sociales o residencias que permiten a los mayores dey dignidad. •
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258
res con el exterior del centro. Mantener la buena imagen en la apariencia física de las personas mayores, además de su perfecta higiene. Fomentar los contactos y las relaciones con la familia y allegados de cada persona. Estimular, mediante refuerzos positivos, el ejercicio de los conocimientos y experiencias de las personas mayores. Favorecer la creatividad y la expresión corporal, mediante actividades adecuadas. Implantar mecanismos que garanticen la participación de las personas mayores en su plan de cuidados y en la vida de las residencias y otros alojamientos.
Y sus objetivos específicos se definen como: Controlar y seguir terapéuticamente las enfermedades y trastornos detectados. Mejorar o mantener, hasta donde sea posible, la capacidad funcional y mental, mediante técnicas rehabilitadoras. Prevenir el incremento de la dependencia mediante terapias y programas adecuados. Incorporar en la intervención las técnicas para incrementar la autoestima y la percepción de autocontrol de las personas mayores. Ofrecer un régimen de alimentación sana, equilibrada y variada, con respecto a las dietas especiales. Si es posible, Los objetivos con respecto a los trabajadores están encase darán varias opciones para fomentar la capacidad de minados a mantener la motivación, favorecer la formación elección. La presentación será esmerada. permanente y fomentar la investigación. Mantener todas las estancias del centro, tanto las zonas comunes como las habitaciones, perfectamente limpias, 11.8.8. Programas de vac aciones, bien ventiladas y ordenadas. Se cuidará especialmente de termalismo o centros de ocio que no existan malos olores. Desarrollar programas de animación social y cultural diProgramas de vacaciones: dirigidos a personas que derigidos y supervisados por profesionales especializados, sean pasar unos días de vacaciones y descanso en localiaunque puedan realizarse, cotidianamente, por cuidadodades turísticas. res/as o voluntariado. Programa de termalismo: estancias en balnearios y traFavorecer las buenas relaciones entre los residentes, famitamientos termales. Centros de ocio: ofrecen servicios especializados orientaliares y personal, interviniendo profesionalmente cuando se detecten conflictos. dos a lograr el mantenimiento de las personas mayores en Impulsar los contactos relacionales de las personas mayoun estado físico y emocional que les permita valerse por sí mismas y permanecer en su medio familiar y social. •
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1 1 a m e T s o t i b m á s e t n e r e f i d s o l n e s a i r a t i n a s o i c o s s a c i t í l o p s a l e d n ó i c a l u g e R
Bioética en enfermería gerontológica 12.1. Introducción
2 1 a m e T
Así, la bioética se define como el estudio sistemático de las dimensiones morales, incluyendo la visión moral, las decisiones, las conductas y las políticas, de las ciencias de la vida y de la salud, empleando una variedad de metodologías éticas en un marco interdisciplinar. La ética clínica intenta precisar
La atención al anciano genera problemas éticos con una mayor frecuencia que en el resto de los grupos de edad, y éstos pueden magnificarse o minimizarse en relación direc- cuáles son las obligaciones del personal sanitario con los enta con el empleo de una buena praxis enfermera. fermos y, en general, con todos los que estén inmersos en el sistema sanitario. Aunque no deberían plantearse dilemas éticos en la asistencia geriátrica distintos de los que surgen en la aten- 12.1.1. Problemas éticos en la asistenci a ción sanitaria de otros grupos de edad, la experiencia geriátrica demuestra que sí existen problemas éticos específicos o al menos problemas comunes con unos rasgos caracte- Algunos de los problemas éticos que con mayor frecuencia rísticos. se presentan en la asistencia geriátrica son los siguientes: •
En la actualidad, la esperanza de vida va aumentando debido a la mejora de las condiciones de vida y al desarrollo de las ciencias biomédicas, por lo que cada año el número de ancianos crece y éstos alcanzan mayor edad. Este hecho es lo que algunos autores denominan envejecimiento del envejecimiento, lo que se define como una creciente proporción de personas mayores de 65 años que tienen una esperanza de vida de aproximadamente 78 años si se trata de hombres y de 84 en el caso de las mujeres. Este fenómeno se asocia, además, a que la vejez implica una progresiva merma de facultades tanto físicas como psíquicas, y un mayor grado de dependencia, lo que supone un crecimiento de la demanda de los servicios que ofrece el sistema sanitario para este grupo de edad, con el consiguiente crecimiento en los costes de la asistencia sanitaria.
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12.1.2. Principios acerca de la toma
de decisiones en los ancianos
Los principios acerca de la toma de decisiones de los ancianos son los siguientes: • Los pacientes ancianos son autónomos y tienen derecho a escoger entre varias opciones de cuidados sanitarios e incluso la negativa al tratamiento. • Debe procurarse a los ancianos una adecuada información para que efectúen su elección de la mejor manera posible. • No debe privarse de información a los ancianos aunque ésta sea desagradable. •
La ética y la bioética tratan de defender a las personas más desfavorecidas, a aquéllas que por su situación personal requieren una mayor atención de la sociedad. •
A menudo el anciano, y más el anciano enfermo, se encuentra en este grupo, en su posibilidad de mantener su vida diaria de la forma más óptima. A menudo requiere la utilización de recursos, y disponer o no de ellos es esencial para la vida del anciano.
Limitación de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos por razón de la edad cronológica. Limitación de la capacidad de decisión y de la autonomía del anciano. Maltrato a los ancianos.
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Aunque los deseos del anciano son lo primero, los profesionales sanitarios no están obligados a seguirlos si violan sus principios éticos y religiosos, o las normas deontológicas.
Cuando el anciano no es capaz de efectuar una elección y no existen recomendaciones previas, el profesional sanitario debe intentar descubrir las preferencias del paciente. Si no es posible conocer las preferencias del anciano, la decisión se tomará de acuerdo con los familiares o allegados; siempre bajo el mejor interés del paciente. 261
Manual de enfermería geriátrica
12.2. Principios filosóficos y éticos
en relación con las personas ancianas
cer al anciano de la propuesta planteada sino que pueda tener más argumentos para tomar decisiones relacionadas con su salud. En las situaciones en las que la autonomía está limitada, hay que definir lo más claramente posible el alcance de esta limitación, puesto que siempre hay algún ámbito de la vida sobre el que la persona puede decidir.
Los principios bioéticos se plantean como los principios éticos básicos referidos al ámbito sanitario. Surgen de la necesidad de tener una guía que ayude al profesional a tomar la mejor decisión en el ámbito sanitario. Los principios 12.2.2. Principio de beneficencia bioéticos son una respuesta a las nuevas posibilidades de diagnóstico y tratamiento que el avance científico y técnico La beneficencia supone actuar persiguiendo el mejor bien para la persona (en este caso, el anciano). Es el principio ha hecho posible. que se define para la actuación del profesional. Defiende La bioética se ocupa de analizar las diversas perspectivas que que los ancianos deben ser tratados con el objetivo de lopuede tener una misma situación desde los valores humanos grar su mejor interés. El principio de beneficencia discute implícitos en ella y trata de proporcionar a los profesiona- el concepto de paternalismo o maternalismo, que supone les elementos de reflexión ética para que cualquier situación tratar a los ancianos como si fueran niños. profesional se desarrolle desde la buena praxis profesional, tanto si plantea conflictos de valores como si no los hace. Se tiende a pensar que los ancianos no pueden, bien por la propia enfermedad o por la vejez, decidir sobre sí mismos, Los principios bioéticos se definen como una guía para la considerando que esa decisión debería recaer en los profeactuación diaria y para el abordaje de situaciones de con- sionales sanitarios, siempre bajo la aprobación de la familia. flicto de valores. Para poder analizar los diferentes conflictos éticos y establecer el proceso de toma de decisiones, 12.2.3. Principio de no maleficencia la bioética utiliza como herramientas los siguientes que se explican a continuación. Algunos autores lo definen como parte de la beneficencia. Trata de no dañar a la persona. Exige que las determinaciones diagnóstico-terapéuticas que se tomen con los ancia12.2.1. Principio de autonomía nos respeten escrupulosamente el balance riesgo-beneficio La autonomía se entiende como la capacidad que toda per- existente y que estén avaladas por la evidencia científica. sona posee de decidir sobre sí mismo. El sujeto anciano tiene derecho a decidir lo que él entiende por “sus intereses”y La no maleficencia es el trabajo desde la buena práctica a participar en las decisiones que le atañen. Esto significa profesional. Mantener la seguridad física y psicológica del poder disponer de la información necesaria acerca de las anciano y prevenir posibles alteraciones y lesiones son parte consecuencias de las posibles acciones a realizar. La auto- básica de este principio. nomía implica que los ancianos sean tratados como agentes autónomos y que aquéllos cuya autonomía se encuentre 12.2.4. Principio de justicia disminuida, tengan su derecho a la protección. El principio de justicia trata acerca de la gestión de los reDesde el punto de vista del personal de enfermería, la au- cursos en función de la eficiencia y de la equidad, haciendo tonomía implica cuidar desde la perspectiva del enfermo: a referencia a la distribución equitativa de los mismos. Dado partir de sus creencias, expectativas, forma de vida, costum- que los recursos no son ilimitados, hay que buscar la forbres... El límite de la autonomía personal se establece cuan- ma más correcta de repartirlos y de utilizarlos. Por tanto, es do el comportamiento de la persona atendida es claramen- imprescindible recordar que el anciano es el centro de la te nocivo, dañino o perjudicial para los demás, o cuando la organización sanitaria. capacidad de razonar o de poder valorar las consecuencias de los actos no es posible.
12.3. Aplicación
El mantenimiento de la autonomía del anciano supone con- de los códigos deontológicos siderarlo capaz para la toma de decisiones, para ello es necesario establecer una relación interpersonal sin coacción, y de los principios bioéticos ni persuasión, donde la información, las dudas, la consideración de los aspectos de su vida cotidiana sean prevalentes. Un código deontólogico es un instrumento de ayuda en El objetivo de la información que se le aporta no es conven- la toma de decisiones profesional. Presentan las grandes 262
orientaciones que deben guiar a las profesionales en su práctica diaria. De esta forma, un código profesional no aporta soluciones a problemas o dilemas concretos; por tanto, tampoco lo hace el Código Deontológico de la Enfermería; no describe todas las conductas profesionales, sería imposible, de ser así reduciría del todo la autonomía personal de cada profesional. Sin embargo, la enfermería, como cualquier otra profesión, y más como profesión de servicios, precisa disponer de la forma más clara posible de guías para la correcta actuación, de ahí que su Código deba recoger los valores profesionales, explicitarlos y plantearlos de forma que cada enfermera pueda utilizarlos como argumento en su toma de decisión, en la justificación de sus cuidados profesionales. El Código ha de proporcionar los datos y las referencias, que son los que cada profesional debe desarrollar en su propia deontología profesional, por lo que tiene que plantear los principios morales que sostienen la ética profesional de la enfermera. Estos principios son los siguientes: • La responsabilidad profesional de la enfermera derivada de su propio trabajo que proviene de la competencia reconocida para la profesión. • Los deberes de las enfermeras para la sociedad. • Los deberes de las enfermeras hacia el paciente. • Los deberes de las enfermeras hacia la propia profesión.
la elaboración de protocolos, el análisis ético de las situaciones conflictivas, la detección de las mismas y la promoción y desarrollo de la ética en el marco sanitario.
12.4. Principios de privacidad,
confidencialidad y dignidad
El respeto de la intimidad del paciente anciano, de la confidencialidad de su información y de su derecho a la protección de datos personales son deberes básicos en la relación clínica gerontológica. El paciente anciano debe estar protegido frente a las intromisiones no autorizadas en su ámbito íntimo y privado y gozar de un poder de disposición y control sobre esa esfera personal, decidiendo él mismo mientras conserve su autonomía y su capacidad. Una manifestación inmediata de la intimidad de un anciano es la intimidad física, que exige un mínimo decoro en la exploración y en la exposición de su cuerpo durante el proceso asistencial, sin que resulte aceptable descuidar este respeto por comodidad de los cuidadores, familiares o profesionales. La atención de esta dimensión física de la intimidad es fundamental para que el paciente se sienta res petado por todos los profesionales y personas que le asisten.
Es importante también evitar comentarios irresponsables, hirientes o improcedentes, bien a causa de su contenido, El Consejo General de Enfermería editó en 1989 el Código bien por el modo de realizarlos, ya que suelen incluir inforDeontológico de la Enfermería Española, encuadrando la maciones sobre el estado de salud del paciente, entre ellas buena praxis profesional en la prevención de las enfermeda- discapacidades y otros datos sensibles que son merecedores des, el mantenimiento de la salud de la población, atención, de protección especial y reforzada. En este sentido, los prorehabilitación e integración del enfermo, educación para la fesionales han de garantizar el cumplimiento de su deber salud y formación, administración e investigación enfermera. de confidencialidad y de calidad documentando todo el Plantea trece capítulos mediante los cuales va desarrollando proceso asistencial en la historia clínica y custodiando dililas obligaciones morales de los profesionales de la enfermería gentemente la información del paciente contenida en ella. española respecto a los puntos que se citan a continuación: La intimidad desempeña un papel importante no sólo en • Al ser humano. el ámbito físico y documental, entendida como el ejercicio • A la sociedad. de la autonomía informativa, sino también en el entorno • A la profesión. decisorio. La garantía de un ámbito de reserva aislado y Es importante también hacer especial mención a las normas protegido frente a intromisiones de los demás es condición y recomendaciones de las diversas asociaciones científicas indispensable para un adecuado proceso de toma de decique comunican los avances profesionales y que van desa- siones. La esfera íntima y privada permite el desahogo y la rrollando de forma evolutiva el saber profesional. liberación emocionales indispensables del paciente, sólo o con su familia y allegados, ya que el proceso asistencial del Por último, la creación de comités de bioética interdiscipli- paciente gerontológico o anciano genera frecuentemente nares, cada vez más frecuentes en el ámbito hospitalario, tensiones, angustia, ansiedad y presión psicológica. El recoson igualmente de utilidad en la Atención Primaria. Los co- gimiento en la intimidad hace posible serenarse y evaluar mités tampoco se plantean como puntos de encuentro a con mayor detenimiento y más amplia perspectiva la situalos que acudir en busca de solución a problemas concretos, ción, reflexionar acerca de acontecimientos y experiencias, sino más bien como lugares para la reflexión interdisciplinar, enjuiciarlos y ponerlos en relación con el sistema de valores 263
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Manual de enfermería geriátrica
y el plan de vida para poder decidir el curso de la acción a seguir. Por tanto, la intimidad ofrece tranquilidad y tiempo para planificar las decisiones, ponderando alternativas, consecuencias y efectos, y proporciona un entorno protegido para comunicarse y compartir con quien se decida, y sólo con ellos, las dudas, inquietudes, temores, planes y decisiones. También, finalmente, para recibir en adecuadas condiciones de confidencialidad la información por parte de los profesionales sanitarios, elemento esencial del proceso de toma de decisiones que se ha explicado.
fidencialidad consiste
12.4.1. Intimidad y privacidad
El concepto de respeto a la dignidad es clave para la profesión enfermera, ya que delimita una de las áreas que hacen del enfermo un ser más vulnerable.
En el ámbito anglosajón se emplea casi exclusivamente el término privacy, mientras que en el europeo continental se suele hablar de intimidad para referirse a lo que en principio puede parecer la misma realidad. De hecho, en el entorno jurídico ambos términos suelen emplearse como sinónimos. Sin embargo, es posible encontrar algunas diferencias entre los dos conceptos, por eso, algunos autores pretenden introducir el término privacidad, aun reconociendo que es un neologismo no aceptado por todos. En castellano no existe de un término correspondiente al inglés privacy, por lo que con frecuencia se traduce por intimidad, lo que no contribuye a aclarar las diferencias. Así, la intimidad es, según el Diccionario etimológico de J Casares “la parte reservada a lo más particular de los pensamientos, afectos o asuntos interiores de una per sona, familia o colectividad”. Según González Gaitano (1990), la intimidad designa una realidad difícil de definir pero de una clara percepción intuitiva: una realidad de índole inmaterial, relativa a lo más nuclear de la persona humana y que, además de ser reservada por lo general, tiene el valor de algo genuino. Así entendida, englobaría las emociones, sentimientos y estados de ánimo que constituyen la vida afectiva del anciano.
en el carácter protegido o reservado con que debe tratarse esas comunicaciones habidas en ciertas relaciones especiales, como son las que tienen lugar entre amigos o en ciertos ámbitos profesionales. Más estrictamente, la confidencialidad consiste en la protección o el secreto que se deben mantener acerca de las comunicaciones habidas en ciertas relaciones especiales como son, por ejemplo, las de los profesionales sanitarios con sus pacientes.
12.4.3. Dignidad
A la palabra dignidad se le otorgan muchos significados. Así, según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua hace referencia a la excelencia y realce de la persona y también a la gravedad y decoro de las personas en la manera de comportarse. Otra acepción es la necesidad emocional que todos tenemos de reconocimiento público.
Por otra parte, la dignidad ha sido proclamada y reconocida en las Declaraciones y Pactos Internacionales de Derechos, configurándose como el principio informador y la raíz de los derechos básicos del hombre. Más aun, el principio de la dignidad humana se convierte en fundamento último del orden moral y legal, es decir, la raíz última de todo sistema jurídico. Pérez Luño en palabras de Ayllón la conceptúa como: “Un valor espiritual y moral inherente a la persona que se manifiesta singularmente en la autodeterminación consciente y responsable de la propia vida y que lleva consigo la pretensión al respeto por parte de los demás”.
Buena parte de las argumentaciones en defensa de la intimidad se centran en la relación entre el respeto a la misma y el respeto a la dignidad de la persona. Esta línea de pensamiento sostiene que el bien de la intimidad está profundaEn definitiva, es posible decir que la intimidad viene consti- mente conectado con el reconocimiento del carácter moral tuida por ese ámbito o margen en el que el sujeto anciano de la persona, su dignidad, su integridad, su unicidad y su es y se siente libre de la observación ajena, de la coacción autonomía. Todo eso es lo que estaría en juego en el respeto para elegir o actuar y del conocimiento acerca de sí por a la intimidad del anciano. parte de los demás. Es una necesidad humana general el mantenimiento de un mundo interior propio, oculto a los demás, constitudo por 12.4.2. Confidencialidad sentimientos, hechos, ilusiones o frustraciones; interioridad El espacio de lo íntimo pertenece a la persona anciana, que que parece necesaria para desarrollar vivencias como peres quien normalmente controla o decide la información sona. El anciano necesita tener el poder de establecer la líque revela. Con frecuencia, en el contexto de las relaciones nea fronteriza entre lo oculto y lo público. La apertura total personales o profesionales, arbitra desvelar una parte de esa parece psicológicamente insoportable, y cuando se fuerza, intimidad a alguien, con carácter de exclusividad; es decir, se si alguien penetra en ese mundo interior por la fuerza, tal inlo confía sólo a él, se está ante una confidencialidad. La con- vasión es vivida como una violación de su propia intimidad. 264
Además, si una persona, en este caso anciana, estuviera completamente sometida a la luz pública, perdería su autonomía y la conciencia de sí misma como individuo, es decir, su personalidad moral. Acabaría siendo simplemente una parte de una masa indiferenciada. Los comportamientos sociales de respeto a una esfera de intimidad, convertidos en ritos, permiten que la persona tome conciencia de sí como sujeto moral distinto, persona independiente que hace sus propias valoraciones según criterios personales, no necesariamente siguiendo patrones sociales, y que tiene sus particulares fines y proyectos.
12.5. Manejo y consecuencias
de la contención física y farmacológica en las personas ancianas
sujeto anciano con respecto al apoyo psicosocial, los cuidados asistenciales, así como actividades y el ejercicio regular.
12.5.1. Definiciones Antes de seguir avanzando en el desarrollo del tema, es conveniente conocer las siguientes definiciónes: • Sujeción física: se considera como tal cualquier método manual o dispositivo material o equipo mecánico o físico unido o adyacente al cuerpo del anciano que éste no sea capaz de remover con facilidad y que limite su libertad de movimientos o el acceso normal a su propio cuerpo. • Sujeción química: es el uso inadecuado de drogas psicotrópicas sedantes, o tranquilizantes, para tratar o controlar una conducta molesta, por ejemplo, vagabundeo, que no tiene base en un desorden psiquiátrico diagnosticado. En general, es el empleo de tranquilizantes para manejar un conducta benigna que tiene un tratamiento mejor. Otra definición de sujeción química es “la medida tera péutica excepcional que mediante el uso de procedimien-
tos físicos o mecánicos dirigidos a limitar los movimientos Estudios realizados en residencias y centros para ancianos de parte o de todo el cuerpo de un residente, trata de de España demuestran que entre un 27% y un 60% de los controlar sus actividades físicas y protegerlo de las lesiones ancianos están sometidos a algún dispositivo de limitación que pudiera infligirse a sí mismo o a otros”(Colegio Ofifísica. Este dato resulta bastante alentador puesto que encial de Médicos de Bizkaia). Manual para la aplicación y tre los efectos negativos del uso de estos dispositivos se enbuen uso de medidas de restricción física en residencias de cuentran la disminución del nivel físico y funcional de la personas mayores (2006). persona anciana, por ejemplo, para la deambulación y su estado muscular con aparición de rigideces, así como un aumento de la incidencia de infecciones y el desarrollo de 12.5.2. Tipos de dispositivos úlceras por presión, incontinencia, delirium, agitación. Además, con dichos estudios se ha demostrado que en algunos Los dispositivos de sujeción son los siguientes: casos estos dispositivos incrementan el riesgo y la incidencia • Dispositivos de limitación física del tronco. de caídas y otros tipos de accidentes como pueden ser los • Dispositivos de limitación física de extremidades. estrangulamientos. • Silla que impida levantarse.
Los ancianos que son sometidos a limitaciones físicas sufren una pérdida de autonomía, de dignidad y de autoestima; es decir, el uso de estos dispositivos de limitación física se opone a los principales objetivos de los cuidados prolongados, o sea, lograr el máximo nivel de independencia, la máxima capacidad funcional y la calidad de vida del anciano más alta posible. Por tanto, el objetivo de eliminar o reducir al mínimo el uso de sujeciones debe estar presente en la práctica clínica del profesional sanitario.
Aunque el empleo de la restricción (física, mecánica, psicológica y farmacológica) no siempre es injustificado en los ancianos, generalmente debería ser controlado de acuerdo con la legislación vigente (LGS). Al valorar y reconsiderar el uso de dispositivos de sujeción física, hay que tener en cuenta las necesidades, los problemas, las características y/o los factores de riesgo de la persona, como por ejemplo, el riesgo de caídas, que en caso de que fuesen tratadas, podrían eliminar la necesidad de utilizarla.
La razón principal que apoya el uso de dispositivos de contención física es la de proteger al anciano de caídas y evitarles accidentes. Para reducir al mínimo el uso de estos dispositivos es preciso que se empleen alternativas de tratamiento, como pueden ser: habilitarles un entorno más seguro; mantener la rutina habitual de cada anciano; utilizar métodos menos invasivos de administrar medicamentos y de alimentación y reconocer y responder a las necesidades del
12.5.3. Utilización de medidas
de restricción de la libertad personal El uso de medidas de restricción de la libertad supone una invasión de los derechos de los pacientes geriátricos. Además, tales medidas no llevan siempre a una reducción de los riesgos para el anciano y pueden incluso incrementarlos. Por tanto, el uso de estas medidas debería ser una excepción. 265
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Manual de enfermería geriátrica
La primera medida para determinar si una sujeción física • Alteración de la comunicación (por ejemplo, problemas puede eliminarse o utilizarse durante menos tiempo conpara expresar las propias necesidades, deseos o para siste en identificar los motivos por los que se aplica dicho comprender a otras personas). dispositivo. Para ello, hay que plantearse las siguientes pre- • Necesidades psicosociales no satisfechas (como es el caso guntas: de aislamiento social, interrupción de la rutina familiar, ira hacia familiares). • Por qué está sometido el residente a una sujeción física. • Qué tipo de dispositivo se está utilizando. • Estado de ánimo triste o ansioso. • Durante cuánto tiempo al día se está utilizando cada tipo • Resistencia al tratamiento, a la medicación, a la alimende dispositivo. tación... • Dónde se ve sometido el anciano a dicha limitación física • Efectos colaterales de fármacos psicotrópicos (por ejem(en la habitación, en la cama, en un pasillo, etc.). plo, agitación, confusión, trastornos de la marcha). • Bajo qué circunstancias (mientras come, cuando está solo...). Entre los factores de riesgo de ser sometidos a sujeciones • Quién sugirió que el anciano debería estar sometido a físicas cabe señalar: sujeción física (la familia, el personal sanitario, el propio • Deterioro funcional físico. anciano, etc.). • Ser mujer. • Deterioro cognitivo. • Edad avanzada. Condiciones • Conducta inapropiada. A menos que la regulación legal exija lo contrario, una me- • Necesidad de cuidados médicos. dida que restringa la libertad personal debe utilizarse sólo • Riesgo de caídas. en las condiciones que se citan a continuación: • Uso de drogas psicotropas. • El comportamiento de la persona representa un consi- • Localización geográfica del centro de cuidados. derable peligro para su propia salud o seguridad o la de • Pobreza. otros. • Desarraigo familiar. • La alteración de su conducta no puede ser atribuida a • Déficit de formación de los cuidadores. causas obvias, tales como dolor, efectos secundarios farmacológicos o conflictos interpersonales. 12.5.5. Respuesta del r esidente • Otras medidas han fracasado o no son posibles. a las sujeciones físicas • El anciano o su persona de confianza o su representante legal deben ser informados del propósito, de la naturaleza Al valorar el uso de sujeciones físicas, es preciso considerar y de la duración de la medida propuesta de una forma la reacción del anciano a dichas medidas, por ejemplo, paadecuada y comprensible. sividad, ira, aumento de la agitación, aislamiento, solicitud • Si la persona no es capaz de decidir y no existe persona de liberación, demanda de ayuda, intentos constantes de de confianza o representante legal, o se trata de situacio- liberarse, etc. De esta manera se puede determinar si los nes de emergencia, son el médico y el personal de enfer- posibles beneficios asociados al uso de sujeciones físicas se mería quienes deciden el empleo de este tipo de medidas ven superados por los efectos colaterales negativos. Así se en el mejor interés del anciano. han de considerar otros aspectos funcionales o de calidad de vida del anciano sometido a sujeciones físicas para observar otros probables efectos negativos, como podrían ser Protocolo escrito la disminución de la autonomía funcional, del control corEn la historia clínica se debe recoger por escrito al menos poral, el deterioro del estado de la piel, las alteraciones del el propósito, la duración y la naturaleza de cada medida estado de ánimo o del nivel cognitivo (Tabla 1). utilizada, con el nombre/s de la persona/s responsable/s y los resultados de las reevaluaciones periódicas. 12.5.6. Alternativas a los dispositivos
12.5.4. Trastosnos conductuales
y uso de sujeciones físicas
Entre los trastornos asociados a síntomas conductuales y uso de sujeciones físicas se cuentan los siguientes: • Delirium (estado confusional agudo). • Alteración del nivel cognitivo. 266
de limitación física
Existen actos que realizados adecuadamente pueden ser tan eficaces o a veces incluso más que el uso de contenciones físicas en el tratamiento de las necesidades, de los riesgos y de los problemas de los ancianos. Pero para que éstos sean efectivos, la intervención tiene que actuar en el problema subyacente que provoca el uso de las citadas medidas.
DEFINICIÓN • Conjunto de acciones que nos van a permitir la sujeción del paciente a la cama siguiendo una actuación coordinada y �rme • Cuando la situación no ha sido controlada con otras medidas y hemos con�rmado la justi�cación de la contención mecánica, pondremos en marcha el protocolo de actuación
PROCEDIMIENTO • Favorecer un entorno seguro • Cama preparada y cerrada. Si es posible, se �jará previamente el cinturón abdominal y la tira de anclaje de pies • Retirar los objetos peligrosos a los que pudiera tener acceso el paciente • Explicación del procedimiento al paciente. Se le hablará del motivo de la medida y se le instará a que colabore. Aun en los estados de mayor agitación, un buen abordaje verbal será la medida más efectiva para llevar a cabo una inmovilización no traumática. Se le explicará que la contención se retirará tras alcanzar el objetivo terapéutico • La inmovilización será diferente según el estado previo del paciente • Registro del procedimiento. Se re�ejarán las acciones llevadas a cabo, la hora de inicio y �nalización, así como las posibles incidencias
INTERVENCIONES EN PACIENTES AGITADOS • Hay que intentar que el paciente esté en la habitación para que la medida sea menos traumática y no altere al resto de pacientes • Cada persona sujetará una extremidad • En primer lugar se le colocará el cinturón abdominal y después, una por una, el resto de extremidades • Contención 3-4 extremidades en función del grado de agitación • Si se contienen 2, se hará en diagonal (muñeca izda./pie dcho.-muñeca dcha./pie izdo.) • Manos ancladas a la abdominal con varias posibilidades en función del estado del paciente
PACIENTES EN QUE SE QUIERE FAVORECER EL REPOSO O MANTENER EL TRATAMIENTO TERAPÉUTICO • Para favorecer el reposo no será necesaria la contención total, pero sí al menos se le �jará el cinturón abdominal y una de las extremidades inferiores, evitando así la liberación del paciente con el mínimo trauma • Para mantener el tratamiento se variará el tipo de contención según el paciente y el tipo de terapéutica
COMPLICACIONES • Posibles lesiones cutáneas y/o articulares: heridas, roces, úlceras por presión, luxaciones, fracturas • Un paciente contenido se puede deshidratar fácilmente • También son relativamente frecuentes las retenciones de orina • Efectos secundarios al estasis venoso por encamamiento: tromboembolismo pulmonar, ACV, infarto agudo de miocardio, edema agudo de pulmón, etc. • Se deberá comprobar en todo momento: - Grado de movilidad del paciente - Correcta colocación de las sujeciones. Una presión excesiva entorpece la circulación, y si es insu�ciente, el paciente se podrá liberar de ellas • Miembros con sujeción. Se irán rotando cada 2 h aproximadamente los miembros implicados en inmovilizaciones parciales • Es muy importante que la temperatura de la habitación sea la adecuada debido a la afectación del sistema de termorregulación ocasionada por los neurolépticos • Descontención: - Será por orden médica con la valoración previa del paciente - No se le debe informar hasta que se vaya a hacer. Además se debe contar con el personal necesario, por si fuese precisa una nueva contención - Se debe realizar paulatinamente, primero una extremidad y valorar la respuesta del paciente; nunca retirar una inmovilización completa de una sola vez Tabla 1. Técnicas de inmovilización y contención
12.6. Últimas voluntades Es una obligación básica de los profesionales de enfermería conocer, atender y respetar las decisiones personales de los pacientes. Como regla general se presume que todo individuo mayor de edad es capaz de actuar y de ejercer de forma autónoma sus derechos. Por consiguiente, el paciente anciano puede tomar decisiones sobre su vida y su salud por sí mismo, y otorgar, autorizar o denegar la autorización para los tratamientos, en tanto no se demuestre lo contrario, es decir, su incapacidad para hacerlo. Corresponde a los profesionales asistenciales y, en último caso, al juez la evaluación de la capacidad del anciano para determinar que sí puede o no adoptar decisiones de forma autónoma y en qué situaciones. Si se concluye que no es capaz de prestar su consentimiento en el momento presente, se ha de comprobar si el paciente ha otorgado un documento de instrucciones previas planificando la atención de esta fase final de la vida y expresando sus deseos en relación con la situación clínica en cuestión. Sólo en caso de incapacidad del paciente cobra sentido la aplicación del documento de instrucciones previas, pues si puede tomar decisiones autónomamente, su consentimiento prevalece sobre las instrucciones contenidas en el documento. Al igual que en el caso del consentimiento informado, si existe un documento de instrucciones previas, los profesionales han de tener en cuenta y respetar las indicaciones del paciente anciano sobre los tratamientos y los cuidados incluidos en el documento, siempre que no se trate de intervenciones contraindicadas o de conductas contrarias al ordenamiento jurídico.
12.6.1. Disposiciones previas
o voluntades anticipadas en ancianos (DVA)
Las disposiciones o instrucciones previas, también denominadas últimas voluntades o testamento vital, son una herramienta de la planificación anticipada de la atención sanita-
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ria surgida a finales de los años sesenta en EE.UU. y recien-
temente incorporada a nuestro sistema de salud.
Constituyen un documento dirigido al médico responsable, en el cual una persona mayor de edad, con capacidad suficiente y libremente expresa las instrucciones que deberán tenerse en cuenta cuando se encuentre en una situación en que las circunstancias le impidan expresar personalmente su voluntad; es decir, son una manifestación de la autonomía de los pacientes para la toma de decisiones sanitarias; una modalidad de consentimiento informado prospectivo o ad futurum, en previsión de una futura situación de incapacidad para adoptarlas autónomamente, con la finalidad de que sean respetadas en dicho momento. Además de estimular el respeto de la autonomía de los pacientes para gestionar su vida y su salud de acuerdo con sus valores y sus preferencias, sirven para mejorar la toma de decisiones del personal sanitario en los casos de pacientes incapaces y en los procesos del final de la vida, aumentando el bienestar del paciente, de sus familiares y de los profesionales asistenciales. En este documento la persona, en este caso anciana, también puede designar un representante, que será el interlocutor válido y necesario con el médico o el equipo sanitario, para sustituirlo en caso de que éste no pueda expresar su voluntad por sí mismo. En definitiva, el fundamento y el objetivo del DVA (definido en el 12.2.1) es promocionar el principio de autonomía del paciente cuando éste no pueda decidir por sí mismo, para mejorar la calidad de la atención al final de la vida. El principio bioético de autonomía recoge el derecho de todo enfermo adulto, capacitado, en ausencia de coacciones y debidamente informado a decidir si acepta o no un determinado tratamiento, es decir, a determinar lo que considera bueno para sí mismo, lo cual en ocasiones puede no coincidir con la opción médica.
La expresión de los valores personales, expectativas, proyectos y objetivos vitales del otorgante, esto es, su historia de valores y la designación de un representante que actúe como interlocutor del equipo asistencial para facilitar y orientar su actuación y para garantizar el cumplimiento de las instrucciones indicadas por el paciente otorgante contenidas en el documento. • El primer apartado (Instrucciones sobre cuidados y tratamientos) es el núcleo de las instrucciones previas y es indispensable. Además, es conveniente que el paciente exprese sus valores, preferencias y objetivos vitales, pues dan razón de las decisiones adoptadas y contribuyen a la interpretación de las instrucciones incluidas en el documento. Asimismo, conviene introducir la designación de un representante, pues facilita la identificación de un interlocutor para los profesionales asistenciales y garantiza a los pacientes un mayor respeto de sus valores y de su voluntad. Finalmente, es recomendable la inscripción del DIP en los Registros de instrucciones previas, nacional y/o autonómicos, para facilitar la consulta de los profesionales y garantizar su eficacia y su aplicación. • La planificación anticipada de la atención o de los cuidados ha surgido con posterioridad a la implantación de las instrucciones previas con una vocación más amplia e integral. Se configura como un proceso comunicativo entre profesionales, familiares y pacientes sobre los objetivos vitales, los valores personales, los deseos y las expectativas de éste para las fases finales de la vida. • El proceso de planificación anticipada sirve para refor zar la relación clínica entre el paciente y los profesionales asistenciales y también con el entorno familiar y personal; ayuda también a que el paciente y dicho entorno familiar y personal conozcan mejor las características y las consecuencias de la enfermedad y, asimismo, permite al paciente definir qué cuidados o tratamientos considera adecuados y aplicables y cuáles no, delimitando la actuación de los profesionales asistenciales. •
El derecho a formular este documento viene recogido en la Ley 41/2002 (Ley Básica reguladora de la autonomía del 12.7. Consentimiento informado paciente y de derechos y obligaciones en materia de infor- y el secreto profesional mación y de documentación clínica), que dedica el Artículo 11 a las llamadas instrucciones previas (voluntades antici- 12.7.1. Consentimiento informado padas). Dicho derecho viene también especificado y detallado en otras leyes en diversas Comunidades Autónomas El consentimiento informado forma parte de un nuevo de nuestro país. modelo de relación médico-paciente que deja de estar basado en la beneficencia paternalista para sustentarse en Las voluntades anticipadas se reflejan por escrito en los do- el principio ético de autonomía. Éste es un principio típicumentos de instrucciones previas (DIP) y se componen de: camente ilustrado que afirma la potestad moral de cada • Las instrucciones sobre la aplicación o el rechazo de me- individuo para gobernar su propia vida en todos los aspecdidas de tratamientos en situaciones concretas, incluyen- tos, siempre y cuando no interfiera en el proyecto vital de do el destino del cuerpo, órganos y tejidos en caso de sus semejantes. Expresa la aceptación, manifestada más o fallecimiento. menos formalmente por una persona, de una actuación 268
que le afecta directamente y tras recibir la adecuada información.
La evaluación de estos tres requisitos es responsabilidad de los profesionales sanitarios, quienes han de tener en cuenta que la incapacidad de cada paciente es variable y graduable, En el ámbito sanitario, se entiende por tal un proceso en el pues son exigibles diferentes niveles de capacidad en razón seno de la relación profesional-paciente en virtud del cual de la decisión que deba adoptarse. La incapacidad no origise le reconoce de manera efectiva a este último el derecho nará la pérdida de la condición de sujeto moral ni de los derea participar de modo activo en las decisiones que le afectan, chos del paciente anciano, sino únicamente la imposibilidad ofreciéndole para ello la información necesaria. Es un requi- o dificultad para ejercerlos por sí mismo y tomar decisiones sito moral (y también legal) para cualquier intervención, ya autónomas. Tampoco exime a los profesionales sanitarios de sea dirigida a la asistencia o a la investigación, que se realice sus obligaciones en relación con el proceso de información, sobre él. Se basa en el reconocimiento de que corresponde la obtención de su consentimiento previo a la intervención y al propio sujeto la decisión última cuando se trata de actua- el respeto de su voluntad en relación con los tratamientos o ciones sobre su cuerpo. intervenciones orientadas al cuidado de su salud. El punto de partida de cualquier relación asistencial con un Características del consentimiento informado paciente anciano es la afirmación de su dignidad, esto es, su valor intrínseco como persona, al margen de la edad y de las Las características del consentimiento informado son las sicircunstancias personales, que la hace merecedora de reco- guientes: nocimiento y de respeto e impide su instrumentalización. • El consentimiento informado es un proceso continuo, Asimismo, su derecho a recibir tratamiento y cuidados para hablado, que en ocasiones requiere apoyo escrito y que su vida y salud, y el derecho a adoptar decisiones autónotiene que ser registrado de manera adecuada. En este senmas mediante el consentimiento informado. tido, los profesionales sanitarios se deben acostumbrar a incluir en la historia clínica el reflejo de los acontecimienLa norma jurídica de mayor rango que en este momento estos que componen el proceso de información y consentablece la obligatoriedad del consentimiento informado es timiento. Es un error pensar que el consentimiento inforel Convenio para la protección de los derechos humanos mado es un momento aislado en la relación clínica, con y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicacioel único objetivo de obtener la firma del paciente para nes de la biología y la medicina (Convenio de Oviedo). Dideterminadas exploraciones o intervenciones. cho convenio fue aprobado por la Asamblea Parlamentaria • Debe ser voluntario, es decir, no sujeto a coacción o madel Consejo de Europa el 28 de septiembre de 1996 y está nipulación por parte del equipo sanitario. en vigor en nuestro país desde el 1 de enero de 2000. - Información suficiente: hay que explicar al paciente la naturaleza y los objetivos del procedimiento, sus beEl consentimiento informado también puede definirse como neficios, sus riesgos y los posibles efectos secundarios “la decisión terapéutica, legalmente válida tomada voluntariay las opciones diagnósticas o terapéuticas que existan. mente por un paciente con capacidad y basada en la informaDonde más conflicto ha habido siempre es en la extención sobre riesgos, beneficios y tratamientos alternativos, derisión con la que hay que detallar esta información. Se debería informar, al menos, sobre: vada del diálogo con un profesional de la salud”. - Las consecuencias relevantes y seguras de la intervenEl ejercicio de la autonomía se inserta en un proceso comución a que va a ser sometido. nicativo sujeto a determinados requisitos, esencialmente los - Los riesgos típicos del procedimiento, tanto si son muy tres siguientes: frecuentes y poco graves como si son menos habituales pero muy graves. En principio no es preciso informar • Información: dato que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y de salud del paciente acerca de lo que es excepcional. y acerca del modo de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla, concebida como un proceso gradual y no • La información será comprensible, adaptada al nivel socomo un acto clínico aislado y que debe comunicarse de ciocultural del enfermo. forma proporcionada y ajustada a las necesidades y a la • Se evaluará la capacidad del paciente para comprender capacidad de comprensión de cada paciente. la información. decisión libre, no adoptada bajo coac• Por último, el paciente, tras un proceso de deliberación, Voluntariedad: ción, intimidación, manipulación u otra influencia intomará una decisión que será de aceptación o de rechazo debida. de la exploración o intervención propuesta por el profesional sanitario. Éste deberá respetarla siempre que cum• Capacidad o competencia: aptitud para comprender y realizar libremente un acto o ejercer un derecho. pla con los requisitos antes expuestos y si es de rechazo, •
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requerirá el reinicio del proceso de información y consencia del anterior, la promesa de secreto es previa al conocitimiento para llegar a la decisión más aceptable para ammiento del asunto y una condición bajo la cual se obtiene bos. Si la decisión tomada por el paciente es inaceptable la información. para el profesional sanitario, podrá alegar la objeción de conciencia y remitir al enfermo a otro profesional, garan- El secreto profesional es considerado por lo general como tizando así la continuidad en la atención sanitaria. una variante del secreto pactado, por entenderse que, al asumir una profesión o al entablar relación profesional con un paciente, se establece un acuerdo implícito por el cual la 12.7.2. El secreto profesional información que el profesional conoce debe ser guardada Afirmaba I Kant que “Los hombres tienen afición por los bajo secreto. El secreto profesional consiste, por tanto, en el cotilleos y los secretos suelen servir para amenizar sus conversaciones: toda confidencia se interpreta como una especie de regalo”. Probablemente se esté ante una tendencia
compromiso de no divulgar aquello que es conocido mediante el desempeño de una profesión; compromiso que es ad-
Por secreto profesional se entiende el secreto, reserva o sigilo, según la Real Academia de la Lengua, significa lo que se tiene reservado y oculto, separado de la vista y del conocimiento de los demás.
Extensión del secreto profesional
bastante general de los humanos.
quirido por el profesional mediante un pacto implícito que realiza con la sociedad por el hecho de asumir la profesión.
Considerando, por un lado, cuál es el objeto del secreto profesional, hay que decir que incluye, desde luego, todo aquello que, perteneciendo al ámbito de la intimidad del Los precedentes de este concepto se encuentran en el Jura- paciente, es conocido por el profesional en el ejercicio de mento Hipocrático, asumiéndose la obligación de preser- sus funciones, ya sea mediante manifestación espontánea var los secretos del paciente para que pudiese hablar con li- o provocada del propio interesado o ya sea por cualquier bertad de los síntomas, hábitos y actividades. En el Derecho otra vía. Romano se estable que los pactos deben ser respetados y en la Edad Media se proclama el “sigillum”o secreto sacra- Pero no se limita a eso, sino que afecta también a todo aquemental. llo que, sin formar parte de ese ámbito íntimo, se ha conocido acerca del paciente en el estricto ejercicio profesional Otra definición de secreto profesional es aquello que se o con ocasión de éste, incluso el mismo hecho del ingreso mantiene oculto a los demás y surge del ejercicio de la pro- o de la prestación sanitaria. Parece obvio que hay que tener fesión; en el caso de las profesiones sanitarias, de la comuni- especial cuidado con aquello que, si se diera a conocer, cación privilegiada profesional de salud-paciente, por lo que podría resultar para el interesado (o allegados) perjudicial, constituye una obligación moral para el profesional de salud humillante o deshonroso. Pero en realidad cualquier cosa guardar en secreto las confidencias conocidas en el ejercicio que él desee mantener oculta a los demás es objeto del sede la profesión (Larousse Diccionario, París, 2001). creto. Y por ello, cuando no se conozca su voluntad, lo más acertado será actuar con la máxima discreción. Tal deber se extiende más allá de la muerte de la persona interesada, no Tipos de secretos sólo porque sus familiares siguan aún vivos y puedan hallarSuelen distinguirse en moral los siguientes tipos de secreto: se también implicados, sino también y sobre todo, porque • Secreto natural: aquél que viene exigido por la propia la memoria del difunto exige igualmente respeto en el ámnaturaleza de su contenido; es decir, el que tiene por ob- bito de lo privado. La muerte del otro no da derecho a abrir jeto lo que pertenece al ámbito íntimo de la persona. las puertas de su intimidad. • Secreto prometido: el que está basado en la existencia de una promesa, que es efectuada al interesado por parte Sin embargo, por otro lado, hay que preguntarse a quién de quien recibe la información después de haber conoci- afecta esta obligación. Desde luego, a todos los profesionado ésta. La promesa no existía, por tanto, antes de que se les sanitarios, también a aquellos otros profesionales que, tuviera acceso a la información objeto del secreto. sin ser sanitarios, colaboran con éstos y, por sus funciones, • Secreto confiado o pactado: el que se fundamenta en la tienen igualmente acceso a información de carácter confiexistencia de un pacto o contrato más o menos explícito dencial, como son el personal de administración. por el cual una persona transmite información y la otra se compromete a no revelarla. En el caso del personal El cada vez más necesario trabajo en equipo hace que sean sanitario, puede considerarse que se da aquí también una varios los profesionales que han de compartir la informapromesa, al menos implícita, pero en este caso, a diferen- ción acerca del paciente por colaborar en su asistencia. Es 270
lo que se denomina secreto profesional compartido. Esto significa, desde luego, que uno no está obligado a mantener el secreto frente a aquellos otros profesionales, por así decirlo, implicados en el caso; ahora bien, pueden plantearse conflictos cuando el enfermo pide expresamente, por ejemplo a la enfermera, que ni siquiera al médico le transmita la información confiada: en principio, tal petición habrá de ser tomada en cuenta, pero después se deberá valorar la gravedad de las consecuencias que se pueden derivar de ello. Por lo demás, son pertinentes a este respecto las consideraciones que hace E Fromm (1970) sobre la diferencia entre interés y curiosidad. Interés, dice, deriva del latín inter-esse (ser entre) y, por eso, en la acepción que aquí se trata, significa trascender el propio yo, estar abierto a lo que hay más allá de uno mismo, e implica estar dispuesto a la acción. Frente a estos caracteres de actividad y trascendencia del sujeto propios del interés, la curiosidad es básicamente pasiva y egocéntrica; el curioso quiere que lo nutran de conocimientos y sensaciones. Se puede decir que en el interés la atención se centra en el/lo otro de modo sincero y consecuente, mientras que en la curiosidad se busca la satisfacción propia y el otro es tratado, no como un fin sino como un medio. El interés profundiza y respeta; la curiosidad “mariposea”y, de algún modo, utiliza. Por eso, “el chisme es el terreno donde la curiosidad se ve satisfecha”, concluye E Fromm.
No resulta difícil para cada uno decidir cuándo, al buscar o transmitir información acerca de un enfermo es guiado por la simple curiosidad o se mueve en el terreno moralmente firme del interés. Tal distinción ayuda a establecer una separación entre lo que es éticamente aceptable y lo que no lo es en este terreno de la comunicación dentro del equipo asistencial. Dada la generalización de uso de medios informáticos para el manejo de los datos en la asistencia sanitaria, se hace necesaria una reflexión acerca de sus implicaciones desde el punto de vista de la confidencialidad. Aunque en sí mismo tales medios representan sencillamente una herramienta útil, la potencia de almacenamiento de datos y la rapidez en su transmisión y comunicación con otros datos convierten a la informática en una amenaza importante para la confidencialidad de los registros clínicos. La conjunción de la potencia informática, de una parte, con una cierta ligereza o irresponsabilidad en quienes manejan los datos, por otra, representaría para los intereses de los pacientes un peligro mucho mayor que todo lo dicho anteriormente, porque la información acerca de diversos aspectos de la vida y la salud de la personas atendidas podría caer en manos de quienes tuvieran intereses no coincidentes con los de aquéllas.
No hay inconveniente, desde el punto de vista ético, en hacer uso de archivos que contienen información sanitaria confidencial para transferir información de cara a realizar investigaciones, evaluaciones de calidad u otros estudios similares, siempre que se oculte la identidad de los pacientes y la información entregada no permita en modo alguno identificar a pacientes particulares. Pero es necesario poner por parte de todos los implicados (no sólo del personal de enfermería) el interés y los medios adecuados para que el derecho de los pacientes a la confidencialidad de los datos de su historia se proteja adecuadamente y los bancos de datos que se generan en la asistencia sanitaria no pasen a manos de personas o instituciones ajenas, que puedan utili zarlos para sus propios fines. El secreto profesional en los Códigos
La discreción se ha considerado siempre una cualidad importante en enfermería. Y desde que esta profesión ha empezado a reconocerse como tal y a tener unas normas condensadas en forma de códigos, en ellos ha figurado el deber de mantener el secreto sobre la información obtenida en el ejercicio profesional. Ya en el llamado Juramento Florence Nightingale, redactado en 1893, se dice: “Consideraré como confidencial toda información que me sea revelada en el ejercicio de mi profesión, así como todos los asuntos familiares de mis pacientes”.
Citando a Amaro Cano, la Dama de la Lámpara (F Nightingale) añadió los principios de fidelidad al paciente y veracidad a los tradicionales principios hipocráticos de no hacer daño y hacer el bien: • Valoración: recopilación de datos para llegar al diagnós-
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•
tico de enfermería. Los principios fundamentales a tomar en cuenta serían los de veracidad y fidelidad. En este sentido, cuando identifica el enfermero las necesidades del anciano debe incluir dentro de éstas las afectivas y las espirituales, respetando la autonomía del paciente para expresar sus propias consideraciones al respecto. A la hora de establecer las prioridades, de acuerdo con el propio paciente, habrá de aplicar los principios de justicia y de beneficencia. Intervención: expectativas que se trazan para darle solución a las necesidades del anciano, aplicando los principios de justicia, veracidad, beneficencia y autonomía. Por su parte, a la hora de elaborar la estrategia del Plan de Cuidados, la enfermera tendrá que poner en práctica los principios de no dañar, beneficencia, veracidad y autonomía. Evaluación: concierne a la etapa de análisis de los objetivos cumplidos. En esta etapa del proceso de atención de enfermería (PAE), el profesional deberá aplicar los principios éticos de veracidad y de autonomía, en ambos casos desde la perspectiva del propio profesional. En 271
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esta última etapa del PAE, la enfermera podrá emplear modificaciones al Plan de Cuidados; pero siempre respetando la autonomía del paciente, sin descuidar, por supuesto, los principios de beneficencia, de justicia y de veracidad.
delito, como malos tratos, agresiones, violaciones. La confidencialidad del paciente no puede quedar exclusivamente subordinada al beneficio colectivo, salvo en los casos tasados por la ley. Fundamento moral del secreto profesional
Este compromiso de confidencialidad se recoge también en el código del CIE desde la versión inicial de 1953. Se man- El fundamento moral del deber de guardar el secreto profetiene en las versiones revisadas en 1973 y 2000, indicando sional es doble: al mismo tiempo que se ha mantener reserva sobre la infor- • Antropológico: se puede denominar así porque tiene sus mación personal y que se ha de ser discreto cuando haya raíces en el ser profundo de la persona humana. El respeque compartirla. to de la persona, que necesita ese ámbito de intimidad, exige no entrometerse más allá de donde el propio sujeto El Código Deontológico de la Enfermería Española de 1989 permite. Este fundamento es válido para toda aquella inrecoge también este deber: “la enfermera/o guardará en seformación vinculada al ámbito de lo íntimo. creto toda la información sobre el paciente que haya llegado El hombre siente tendencia a expresarse a sí mismo. En a su conocimiento en el ejercicio de su trabajo (Artículo 19). palabras de Unamuno, “uno es el hombre de todos y otro el hombre de secreto”. Tratar al otro como persona, como Si bien dedica los dos artículos siguientes a precisar ciertos “fín en sí mismo”, implica respetar su intimidad. Cuando límites: no se respeta, se está tratando al otro como un objeto. • “La/el enfermera/o informará al paciente de los límites del secreto profesional y no adquirirá compromidos bajo se- • Utilitarista: radicado en las beneficiosas consecuencias creto que entrañen malicia o dañen a terceros o a un bien de la práctica del secreto. Es conveniente guardar el se público”(Artículo 20). creto para mantener la confianza del paciente en el profesional, lo que a su vez influye en una mayor eficacia • “Cuando la/el enfermera/o se vea obligada/o a romper el secreto profesional por motivos legales, no debe olvidar del servicio profesional. La confidencialidad cumple una que moralmente su primera preocupación ha de ser la sefunción muy importante a nivel social al garantizar que en guridad del paciente y procurará reducir al mínimo indisciertas relaciones especiales (como lo son las que se dan pensable la cantidad de información revelada y el número entre el enfermo y el profesional sanitario) se excluya al de personas que participen del secreto (Artículo 21). resto de personas del acceso a la información, se facilita la comunicación con el enfermo, en dichas relaciones, de Representa un paso adelante en la protección de la intimiaspectos de su intimidad; comunicación que es absolutadad del enfermo el que su derecho a la confidencialidad de mente necesaria para conseguir lo que en ellas se persilos datos relativos a su salud haya sido reconocido en dogue. El paciente revelará aspectos de su intimidad, relacumentos como el llamado Convenio de Oviedo (convenio cionados o no con la enfermedad, unas veces porque lo relativo a los derechos humanos y la biomedicina, acordado considere necesario y otras debido a su estado anímico; por los países europeos en 1997), así como en algunas ley no deseará que sus confidencias sean dadas a conocer. yes. En España, la Ley General de Sanidad (1986), en su Este aspecto es válido incluso para aquella información Artículo 10.3., fija el derecho del paciente “a la confidenque, sin formar parte de lo que estrictamente se puede cialidad de toda la información relacionada con su proceso llamar íntimo, su difusión podría perjudicar al paciente o y con su estancia en instituciones sanitarias”. Igualmente, la sencillamente no ser deseada por él. posterior Ley 41/2002 reconoce este derecho (Capítulo III, Artículo 7). Así pues, resumiendo, la confidencialidad se asienta sobre una doble base: por un lado, las ventajas de su práctica, su El Código Penal vigente, en el Artículo 199.2., establece utilidad e, incluso, su función social; por otro, el valor de toda que el profesional que, con incumplimiento de su obli- persona y su derecho a que la intimidad le sea respetada. gación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, será castigado con la pena de prisión de uno a Límites del secreto profesional cuatro años, multa de 12 a 24 meses e inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años. El respeto a la intimidad, aunque importante, no está libre de verse en conflicto con otros deberes. El deber de guardar La obligación de la guarda del secreto profesional cede secreto no es absoluto, como no lo es tampoco el valor de cuando se ponga en peligro la salud pública o si se atiende la intimidad. Puede chocar, y de hecho lo hace, con otras a personas que se sospecha que hayan sido víctimas de un obligaciones que de esa manera marcan sus límites. 272
Es difícil establecer claramente esos límites, pero sí es posible señalar las situaciones de conflicto más frecuentes e indicar algunos criterios que se han de tener en cuenta para abordarlas. Hay que considerar que probablemente las actuaciones carentes de respeto a la intimidad personal, en el sentido de faltar al deber de guardar secreto, se producen la mayoría de las veces por inconsciencia o ligereza; es decir, por no ser conscientes los profesionales de la importancia de la intimidad o por tomar a la ligera las revelaciones de los pacientes o lo que se conoce acerca de ellos en el ejercicio profesional. La familiaridad, la rutina y la falta de reflexión pueden provocar que se pase por encima de la intimidad de los sujetos sin caer en la cuenta de que se está pisando un terreno sagrado. Tales actuaciones constituirían sencillamente una falta contra los deberes profesionales, que se ha de procurar evitar. Otras veces, las menos, podría quedar el deber de secreto relegado por el conflicto con otros deberes. Qué se tiene que hacer en estas situaciones de conflicto es algo que hay que dilucidar en cada caso concreto. Habrá que analizarlo y, tomando en cuenta todas las circunstancias, decidir si debe prevalecer o no el deber de guardar el secreto. Las situaciones más típicas en las que dicho deber entra en conflicto son aquéllas en las que está en juego, además de la intimidad del paciente, alguno de estos otros valores: • La vida o la salud del propio paciente: se da este caso, por ejemplo, cuando un enfermo nos manifiesta ideas de suicidio. Al deber de guardar secreto se opone entonces el de beneficiencia/no maleficiencia del sanitario, que le obliga a proteger de daños al paciente. Si lo que está en juego es la vida, generalmente es aceptado que ésta constituye un bien superior al de la intimidad, de manera que se consideraría aceptable violar el secreto profesional. El asunto estaría menos claro si la amenaza fuera para la salud, pero no para la vida. Dependería entonces de la gravedad del riesgo, de la importancia de lo revelado, de las consecuencias para otros, etc., aspectos que habrían de analizarse en cada caso concreto. • La vida o la salud de otros, la salud pública: de ahí que se haya reconocido la obligación de declarar enfermedades infecciosas o trastornos mentales que signifiquen un peligro social. En épocas recientes, el SIDA ha planteado especiales problemas: de una parte, se trata de una enfermedad con estigma, de manera que quien la padece, al ser conocida su situación, queda marcado socialmente y expuesto a algunas formas de discriminación. De otra, es una enfermedad sumamente grave y pueden darse circunstancias en las cuales, para evitar el contagio, sea necesario que se revele la condición de enfermo de alguien.
• Otros derechos de terceras personas, el ejercicio de
la justicia y el bien general de la sociedad: por ello se
declaran malos tratos, o las heridas producidas en posibles delitos, y se colabora con la justicia cuando el juez exige todo ello en razón del superior valor reconocido en el principio a la justicia. Sin embargo, puede haber situaciones concretas en las que la prioridad no sea tan clara. En todo caso, cuando el profesional se vea moralmente obligado por estas razones u otras parecidas a desvelar información confidencial, ha de tener en cuenta que no debe revelar más que aquélla que resulte necesaria para el ejercicio de la justicia. Además, hay que tener en cuenta que puede haber leyes injustas, a cuyo cumplimiento uno no está moralmente obligado a contribuir. Conclusiones
Para realizar cuidados de calidad los enfermeros han de tener en cuenta los derechos y obligaciones que emanan de la legislación vigente y que afectan tanto a los pacientes del sistema sanitario como a los profesionales que trabajan en él. Tanto en la recogida de datos por parte de las enfermeras, como en el uso que se haga de los obtenidos por otros profesionales, resulta imprescindible respetar la dignidad de las personas protegiendo el derecho a la intimidad. Como pauta de conducta puede servir de guía el Artículo 21 del Código Deontológico de la Enfermería Española, en el que se establece que “cuando la enfermera/o se vea obligada a romper el secreto profesional por motivos legales, no debe olvidar que moralmente su primera preocupación ha de ser la seguridad del paciente y procurará reducir al mínimo indispensable la cantidad de información revelada y el número de personas que participen en el secreto”.
Con todo ello se puede afirmar que el secreto profesional es un deber inherente a la relación entre el profesional de la salud y el anciano. Se fundamenta en fuertes argumentos éticos y está recogido en todos los códigos deontológicos de las profesiones sanitarias, constituyendo su incumplimiento un delito tipificado y duramente castigado por la ley que reafirma el derecho de las personas a la intimidad y a la confidencialidad, si bien, no constituye una obligación absoluta, pudiendo revelarse información confidencial cuando existan razones fundadas para ello. Por otra parte, se producen con cierta frecuencia situaciones conflictivas derivadas del desconocimiento del objeto y la extensión del deber de secreto y del olvido frecuente de dicha obligación. Por ejemplo, cuestiones de actitud, como hacer comentarios sobre las personas atendidas y sus circunstancias en áreas abiertas al público, o celebrar “sesiones clínicas”en la zona de admisión constituyen 273
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comportamientos poco recomendables que pueden acarrear consecuencias graves. Además, la colisión de deberes que se produce entre el respeto a la intimidad de las personas y la revelación impuesta por la ley (denuncia o declaración sobre actos presuntamente delictivos) contribuyen a la incertidumbre. •
Decir o no decir la verdad sobre el pronóstico
La información que se da a la persona mayor sobre su pronóstico puede ser: no informar, información total (todo lo relacionado con su situación vital), información parcial (sobre ciertos aspectos de su estado, pero no sobre todos), información gradual. La más apropiada sería la información gradual, que consiste en ir informando a medida que va evolucionando el proceso de su enfermedad. Es importante comprobar que el enfermo comprenda la información y valorar el impacto que ésta le produce.
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También es necesario valorar la personalidad del anciano, así como su estado psicológico, ya que esto influye en el proceso de comunicación. En la comunicación la familia desempeña un papel muy importante, ya que es la que tiene el contacto más estrecho con el enfermo. Es muy frecuente que los familiares adopten posturas como no dar malas noticias para evitar empeorar el estado del anciano. Éstos se excusan con ra zones de protección, pero la auténtica razón es la incapacidad de enfrentarse a la realidad de la muerte de su ser querido.
•
ve), se enfrentan los deberes de veracidad y de beneficencia. Habrá entonces que resolverlo teniendo en cuenta las características del caso en particular, por lo que en cada situación concreta se deberán analizar todos los aspectos para articular de la mejor manera posible las exigencias de ambos deberes. No se trata entonces de si decir o no decir la verdad sino de la forma en que se dice (que es lo verdaderamente importante). Para ello, habrá que tener en cuenta, entre otras cosas, el estado del anciano y su evolución con vistas a las esperanzas que él mismo tenga puestas en su recuperación. Es importante plantear el problema en el contexto del seguimiento y acompañamiento del anciano; de esta forma se respeta su ritmo y no se rompe su esperanza ni se le obliga a mantenerla cuando él decida abandonarla. Otra duda que se plantea es a quién corresponde la decisión de informar o no sobre el diagnóstico y pronóstico del sujeto anciano. Hay quienes opinan que dicha decisión no corresponde al médico, ya que se trata de una decisión moral y los conocimientos específicos del médico no habilitan para dar dicha información aunque es importante tenerlo en cuenta. Esto no significa que le corresponda a la enfermera dicha decisión, aunque no hay que perder de vista la importancia que tiene el papel de la enfermería en este problema por la relación de confianza y calidad humana establecida entre enfermera y anciano durante el curso de su enfermedad. En todo caso, y sin entrar en el terreno de si informar o no sobre el diagnóstico y el pronóstico, la enfermera tiene el deber de informar al sujeto anciano sobre asuntos generales del medio sanitario, así como de asuntos específicos relativos a los cuidados de enfermería y tratamiento y sobre las técnicas diagnósticas y terapéuticas a los que se va a someter.
También a este tipo de pacientes se les suele engañar sobre las razones de su institucionalización en residencias u hospitales. Esta actitud es contraproducente. Es necesario ser ho- Recomendaciones para enfermería nesto con estos individuos, ya que en sus últimos momentos lo piden, lo necesitan y, sobre todo, facilita la comunicación • Reflexionar sobre la forma de cuidar al anciano y a su entre ellos y los cuidadores. familia. • Determinar lo más claramente posible cuál es el objetivo La familia debe: del cuidado al anciano. Mantener continuo contacto con la persona mayor, así • Identificar los principios y valores que defiende cada accomo disponibilidad para entablar conversaciones con ción de cuidados. ella. • Desarrollar y/o incrementar la capacidad de establecer relaciones interpersonales de ayuda. • Dejar que el individuo exprese sus dudas, preocupaciones o ideas que lo intranquilizan. • Establecer normas específicas de buena praxis profesional aplicadas a su centro sanitario en concreto, determinando • Prevenir el sobreesfuerzo: que todos los miembros de la familia se distribuyan las tareas de los cuidados. los mínimos del cuidado. • Aproximarse a los cuidadores informales (familias, cuidaComo conclusión: dores, voluntarios...) ayudándoles a identificar las necesidades de los ancianos a su cargo. Ofrecerse como refe• En el problema de si revelar o no revelar al anciano su diagnóstico y pronóstico (sobre todo cuando éste es grarente para cuidar mejor. •
274
• •
Compartir las experiencias, las dificultades..., con otros profesionales de Atención Primaria.
•
Desarrollar el diálogo interdisciplinar como base para el conocimiento de las múltiples necesidades de la población anciana y como garantía de un abordaje lo más correcto posible.
•
Trabajar de forma que se ofrezca el nivel de cuidados más óptimo posible. Mantener el nivel de formación personal y del grupo, contribuyendo a la profesionalización cada vez más rigurosa de los cuidados.
275
2 1 a m e T a c i g ó l o t n o r e g a í r e m r e f n e n e a c i t é o i B
Investigación en enfermería y gerontología
13.1. Introducción La investigación es un campo importante, pero poco desarrollado por el personal de enfermería. Y, sin embargo, la profesión ha de sentirse responsable de investigar como único medio de desarrollar los conocimientos y de mejorar sus servicios. La enfermería como profesión tiene frente a la sociedad el deber de ofrecer el mejor servicio profesional posible, y para ello tiene que desarrollar el campo de conocimiento que le es propio, lo que se consigue básicamente mediante la investigación. Es decir, de la investigación depende que la enfermería amplíe sus conocimientos y realice satisfactoriamente su cometido social como profesión.
3 1 a m e T
Los autores que han definido el concepto “evidencia científica”coinciden en la afirmación de que esta metodología promueve la utilización de la mejor certeza científica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes. La práctica enfermera y, de modo general, la atención sanitaria basada en la evidencia se compone de los siguientes cuatro elementos: • La investigación. • La experiencia del profesional. • Las preferencias y valores de los usuarios. • Los recursos sanitarios disponibles.
13.2.1. Etapas de la enfermería basada en la evidencia
Tal como lo expresa el Código Deontológico de la Enfermería Española de 1989, que dedica el Capítulo XI a la in- A partir de la identificación de un problema, la EBE es un vestigación y a la educación, “la/el enfermera/o debe pro- método que se desarrolla en cinco fases: curar investigar sistemáticamente […] con el fin de mejorar 1. Formulación de preguntas: deben ser estructuradas y los cuidados de Enfermería, desechar prácticas incorrectas y relevantes, surgidas de las necesidades de información ampliar el cuerpo de conocimientos sobre los que se basa la identificadas por los profesionales desde su práctica asisactividad profesional”(Artículo 73). tencial o gestora. 2. Revisión bibliográfica: se asume que la actuación profeEs verdad que se trata de una responsabilidad colectiva, que sional será más eficaz si se basa en la evidencia obtenida cada sujeto comparte según sus características personales en estudios previamente realizados. Para esto es necesay sus circunstancias sociolaborales. Son más responsables rio tener acceso adecuado a las fuentes de información aquéllos que tienen posibilidades reales de investigar y (bases de datos, publicaciones, etc.), habilidad en la búsquienes por el puesto o cargo que ocupan pueden tomar queda bibliográfica y bibliografía disponible. decisiones en favor de la investigación. 3. Valoración crítica: los documentos obtenidos han de ser ser sometidos a evaluación para analizar su significado y su valor, intentando considerar todos los aspectos del Cuidados enfermeros estudio de forma no sesgada. 4. Aplicación de los resultados: de poco serviría tener rebasados en la evidencia sultados si no son utilizados. Uno de los aspectos más importantes en la EBE es incorporar los resultados a la toma La práctica enfermera basada en la evidencia trata de la de decisiones. En este sentido, las Guías para la práctica aplicación en cualquier ámbito profesional de decisiones clínica son instrumentos muy útiles que permiten confundamentadas en las mejores bases científicas disponibles. sensuar los cuidados, proporcionando indicadores para evaluar el ejercicio profesional, delimitar responsabilidaLos primeros documentos relacionados con la expresión endes de los miembros del equipo y, muy importante, para fermería basada en la evidencia (EBE) aparecen en revistas informar no sólo a los profesionales sino también a los inglesas a principios de 1996. usuarios acerca de la mejor y más actual práctica clínica.
13.2.
277
Manual de enfermería geriátrica
5. Evaluación de los resultados: son los profesionales los
-
que han de aportarla mediante la reflexión de los resultados obtenidos.
depurar los diagnósticos enfermeros. •
El desarrollo de la práctica asistencial basada en la mejor evidencia científica disponible es un deseo compartido por los proveedores y por los usuarios de todo sistema sanitario.
Investigación aplicada: - Estudios epidemiológicos: según Del Pino y Ugalde (1999) los estudios epidemiológicos tienen un doble objetivo: 1. Determinar la frecuencia de aparición de los diagnósticos en la población (estudio descriptivo). 2. Relacionar los diagnósticos con diferentes condiciones de los sujetos (estudio analítico).
13.2.2. Importancia de la lectura crítica No todo profesional enfermero tiene las capacidades intelectuales o de formación, de recursos (tiempo, motivación...) para poner en marcha o involucrarse en un proceso tan laborioso como es la búsqueda de la evidencia. Sin embargo, resulta fundamental para el desempeño del rol profesional, en toda su integridad, que todo profesional enfermero esté capacitado para la lectura crítica de cualquier artículo de investigación. Esto significa que los citados profesionales deben ser capaces de discernir entre aquello que es fiable y puede ser tenido en cuenta para su práctica y lo que, por carecer de rigor metodológico, no debe ser considerado como base científica. Siguiendo la línea de la lectura crítica de la literatura de investigación, son muy diversos los aspectos de un artículo que el lector ha de tener presentes a la hora de evaluar dicho documento. Sin embargo, son tres los elementos a resaltar en este sentido: • El objetivo del estudio debe presentarse de manera explícita y clara al lector. • La metodología utilizada ha de ser acorde con el objetivo, de manera que asegure la fiabilidad de las observaciones obtenidas a partir de ella. • Las conclusiones tienen que, por muy obvio que parezca, responder al objetivo del estudio pero, al mismo tiempo, estar basadas en los resultados obtenidos a partir de las observaciones practicadas durante el desarrollo del mismo, y nunca inferidas a partir de opiniones o juicios del investigador.
13.3. Directrices de la investigación
Estudios de medición/depuración: cuya finalidad es
-
Estudios del proceso diagnóstico: tiene como objetivo
conocer los aspectos del proceso y del razonamiento diagnóstico, cómo se agrupan los datos, de qué manera se llega al diagnóstico y el error en el juicio. - Estudios de diagnósticos de procesos y resultados: éstos están en creciente expansión con el desarrollo de la taxonomía de intervenciones NIC y la taxonomía de resultados NOC. -
Estudios de la ética de diagnóstico y tratamiento:
queda enmarcado dentro de la perspectiva de la ética profesional en la que se pueden plantear preguntas como ¿qué intervenciones son éticamente correctas? La investigación en diagnósticos enfermeros ha sido también clasificada en investigación básica (con el fin de generar conocimiento) y en investigación aplicada (orientada a solucionar problemas); clasificación que al cruzarse con la de Gordon identifica a los dos primeros tipos como estudios de investigación básica y al resto como de investigación aplicada.
13.4. Estrategias y métodos de investigación cualitativa y cuantitativa En la investigación en enfermería el dominio hasta ahora ha correspondido a la tradición cuantitativa, especialmente de corte biomédico. Sin embargo, en los últimos tiempos y especialmente en algunos países como Canadá, Reino Unido o EE.UU., la investigación cualitativa está tomando cierto empuje.
El comienzo de la investigación en diagnósticos enfermeros se inicia en la década de los años setenta. Una de las primeras referencias básicas en la investigación de los diagnósticos enfermeros es la aportación que realiza Gordon (1996), que clasifica los estudios de investigación en seis tipos:
En España, la investigación sigue siendo básicamente de tipo cuantitativo y la cualitativa junto con las metodologías que la acompañan continúa siendo poco conocida para la mayor parte del colectivo profesional.
•
El enfoque cuantitativo de la investigación (positivista) procede de las ciencias naturales y el cualitativo tiene mayor desarrollo en las ciencias sociales. Tradicionalmente, las
Investigación básica: - Estudios de identificación: tienen como objetivo la identificación de nuevas etiquetas diagnósticas.
278
Ciencias de la Salud se han apoyado más en el paradigma cuantitativo aunque actualmente parece que esta tende ncia está cambiando hacia una mayor complementaridad entre ambas orientaciones.
La investigación cualitativa se caracteriza, entre otras cosas por no ser reduccionista y por intentar, sobre todo, captar los significados que reflejan las experiencias humanas. Los métodos de investigación cualitativa más frecuentes en enfermería son los siguientes: • El estudio fenomenológico: intenta comprender un fenómeno desde la perspectiva de aquéllos que lo viven o lo han vivido. • La teoría anclada: tiene como fin generar una teoría a partir de los datos obtenidos sobre el terreno y de las personas que tienen una experiencia sobre ello. • El método etnográfico: procura conocer las creencias y las prácticas culturales a través de los propios integrantes de ese sistema cultural.
- Recursos necesarios (económicos, materiales, humanos). - Planificación del tiempo de realización.
13.4.2. Esquema típico de la investigación cualitativa: secuencia de las fases y tareas en el diseño y realización de un estudio cualitativo La secuencia de fases y tareas en el diseño y realización de un estudio cualitativo es la siguiente: •
Fase de reflexión:
- Identificación del tema y preguntas a investigar. - Identificación de perspectivas paradigmáticas. •
Fase de planteamiento: -
•
Todas tienen en común el estudio de la vida cotidiana y lo que las diferencia se refleja en el objetivo que persigue cada.
Selección de un contexto. Elección de una estrategia. Formación metodológica del investigador/a. Redacción del proyecto.
Fase de entrada: - Selección de informantes y de casos. - Realización de primeras entrevistas, observaciones o lo
que proceda.
13.4.1. Esquema típico de la investigación
•
cuantitativa con los componentes esenciales de un proyecto de investigación
gistro del discurso mediante anotaciones (cuaderno de campo) o grabación (grabadora de voz, videocámara, etc.). Análisis continuo y constante de cada sesión realizada. • Fase de salida del campo y análisis intenso. Aparición de saturación del discurso; información anticipada de la finalización del estudio a los participantes; análisis en profundidad de la totalidad del material obtenido (grabaciones, anotaciones, etc.).
El esquema típico de la investigación cuantitativa de un proyecto de investigación se divide en las siguientes fases: •
La formulación del problema de investigación:
- Definición de objetivos. - Elaboración del marco teórico de la investigación: revi-
sión bibliográfica y al resto de indagaciones exploratorias (estudios previamente realizados, fuentes consultadas, etc.). •
La conceptualización del problema: - Formulación de hipótesis. - Definición operativa de conceptos teóricos. - Delimitación de unidades de análisis.
•
La formulación del problema de investigación: - Selección de estrategias. - Diseño de la muestra. - Elección de técnicas de recogida y de análisis de datos.
•
La facilidad de la investigación: - Fuentes bibliográficas. - Recursos disponibles (materiales y humanos).
•
Fase de recogida productiva y análisis preliminar. Re-
Fase de redacción.
13.5. Desarrollo de la guía de práctica clínica El primer paso de toda investigación consiste en definir el problema, es decir, decidir sobre qué tema se va a investigar, lo que supone una elección a partir de unas necesidades no siempre claras. Al principio puede suceder que no seamos conscientes de ningún problema en particular, las siguientes preguntas pueden ayudar a detectar aspectos problemáticos susceptibles de convertirse en problemas de una investigación: • ¿Qué está pasando en éste momento en mi unidad de trabajo? • ¿En qué sentido esta situación es un problema? 279
3 1 a m e T a í g o l o t n o r e g y a í r e m r e f n e n e n ó i c a g i t s e v n I
Manual de enfermería geriátrica
• ¿Cómo puedo ayudar a resolverlo? • ¿Mi visión de los cuidados coincide con la de mis pacien• • • •
tes, compañeros...? ¿En qué aspectos coincidimos y en cuáles no? ¿Es posible mejorar conjuntamente la práctica? ¿Qué solución o soluciones puede tener? ¿Cuándo se efectuarán? ¿Dónde? ¿Cómo?
También es conveniente que se vayan anotando las ideas que van surgiendo. Es útil llevar una libreta para ir apuntándolas conforme van apareciendo sin importar en un principio cómo se están formulando. Lo importante en ese momento es elaborar un listado con los posibles problemas. Otra fuente para identificar problemas puede ser examinar las diferencias entre lo que es la práctica asistencial, los cuidados prestados y lo que se pretende que sea. Lo siguiente consiste en valorar la utilidad, la viabilidad y la importancia de cada uno de los posibles problemas formulados de cara a una investigación. En el caso de la enfermera investigadora, en su práctica es conveniente empezar por elegir problemas cuya investigación sea compatible con la tarea asistencial, que sea relevante en su trabajo, que sea aplicable y mejore la práctica de cuidados a corto plazo; es aconsejable que se inicie con proyectos de pequeña escala que no produzcan desánimos ni frustración. A partir de que se tenga un problema claro para realizar una investigación, es preciso definir de qué forma se va a abordar; ahora se trataría de construir un plan general de investigación. Sería el momento de decidir los objetivos de la investigación, de realizar una primera revisión bibliográfica y de llevar a cabo demás indagaciones exploratorias que vayan a ayudar y a facilitar la definición del proyecto de investigación, bajo qué paradigma se va a realizar, la metodología que se empleará y las estrategias que se usarán en la recogida de datos. En el caso de los trabajos de investigación cuantitativo, este proceso se produce de forma básicamente lineal; pero, en el caso de la investigación cualitativa, las diferentes fases d el proceso de investigación no suelen darse de esta manera sino de forma interactiva, es decir, en todo momento existe una estrecha relación entre la recogida de datos, la hipótesis, el muestreo y la elaboración de teorías. El diseño de la investigación se va elaborando a medida que avanza la investigación, es decir, suele ser emergente y en cascada. La situación y los datos recogidos generan el problema, cuestionándose de forma continua y reformulándose tomando como base los datos nuevos recogidos y los contrastes de hipótesis. 280
13.6. Principios éticos aplicables a la investigación en ancianos El envejecimiento de la población y el aumento de enfermedades propias de la vejez, tales como las demencias, el Alzheimer, el cáncer, etc., han determinado que la investigación con personas ancianas y en fase terminal sea cada vez más habitual y necesaria. Es una obligación ética investigar los problemas de la ancianidad y hacerlo con estas personas, ya que no existen modelos o posibles alternativas de experimentación con animales o de investigación con seres humanos que puedan reemplazarlas. En la investigación con ancianos, los problemas éticos más relevante son los siguientes: • Asegurar la suficiente garantía de justicia mediante la selección equitativa de los sujetos de la investigación, a causa de su vulnerabilidad y de su escasa inclusión en investigaciones debido a su menor expectativa de vida. • Otro punto a tener en cuenta es el respeto de la autonomía del anciano a lo largo del proceso de consentimiento informado, tanto para proporcionar y comprender la información como para la obtención de un consentimiento libre, voluntario e informado, sobre todo en el caso de sujetos incapaces o con capacidad disminuida. • También es imprescindible la protección de la confidencialidad de la información. Los problemas éticos más relevantes en la investigación con ancianos surgen con el planteamiento de si existe la suficiente garantía de justicia mediante la selección equitativa de los sujetos de la investigación, a causa de su vulnerabilidad y de su escasa inclusión en investigaciones debido a su menor expectativa de vida. Otro punto a tener en cuenta es el respeto de la autonomía del anciano a lo largo del proceso de consentimiento libre, voluntario e informado, sobre todo en el caso de sujetos incapaces o con capacidad disminuida. También es imprescindible la protección de la confindencialidad de la información (Tabla 1). �
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�
Selección equitativa de los sujetos Importante vulnerabilidad biopsicosocial Escaso índice de inclusión en investigación Menor expectativa de vida Di�cultad para obtener el consentimiento informado Tabla 1. Problemas éticos en la investigación en Gerontología
En el ámbito de la investigación, ha de hacerse también referencia a la ética de la publicación y de la docencia. Los profesionales que atienden al paciente gerontológico deben informar de la utilización probable o prevista de información de carácter personal del anciano (alfabética, numérica, gráfica,
fotográfica, acústica, etc.) en actividades docentes y/o investigadoras: clases, seminarios, prácticas, congresos y reuniones científicas, publicaciones científicas o actividades análogas. En caso de utilización efectiva, es preciso obtener la autorización o el consentimiento para el uso indicado. La incapacidad del paciente no exime de informar y de conseguir la autorización para su utilización, tanto del paciente en la medida de su capacidad como, además, de sus representantes. Por tanto, el consentimiento informado debe estar firmado antes de que el tratamiento o la investigación sea realizado: • No se debe presumir que la persona con incapacidad no puede darlo solamente por razón de que padece incapacidad. • Sin embargo, si debido a la naturaleza y al avance de la incapacidad, la persona no puede tomar una decisión y no existen directrices anticipadas o condiciones para designar personalmente a un representante legal éste debería ser designado con responsabilidad por el tratamiento t ratamiento y las decisiones acerca del cuidado del paciente.
y Gerontología y también de las sociedades autonómicas. Tiene acceso también a páginas web de todo el mundo que están relacionadas con la Geriatría, así como a los buscadores bibliográficos más conocidos. Incluye también las últimas novedades bibliográficas y un enlace a la revista de la sociedad Revista Española de Geriatría y Gerontología. Incluye Gerontología. Incluye un apartado de formación continuada en el que hay casos clínicos y recomendaciones de consenso sobre temas de actualidad, guías de práctica clínica de la sociedad y otros documentos de interés para personal sanitario y para pacientes (recomendaciones para pacientes y cuidadores). Acceso a la biblioteca Salgado Alba (búsqueda y acceso de recursos bibliográficos de geriatría y acceso a revistas de prestigio).
http://www.bgs.org.uk .bgs.org.uk British Geriatrics Society (BGS): (BGS): http://www
Web en inglés con información acerca de la Sociedad Británica de Geriatría. Incluye contenidos de gran interés y calidad. En ella también es posible encontrar información sobre publicaciones de la sociedad tales como documentos de consenso, guías de práctica clínica, la revista Age revista Age & Todo proyecto de investigación que involucre adultos con Ageing, Ageing, noticias, noticias, etc. Desde esta web se puede tener acceso incapacidad debido a la demencia debe ser analizado y dis - al resto de sociedades británicas (inglesa, escocesa, galesa, cutido. Los representantes legales o tutores deberían obte- Irlanda del Norte). Hay también acceso a buscadores médiner aprobación judicial para consentir la investigación. cos bibliográficos y noticias de congresos y reuniones científicas de la sociedad. Asimismo, debe garantizarse una protección adecuada de la información, que al referirse a datos relacionados con la American Geriatrics Society (AGS): (AGS): salud del paciente es una información sensible que merece http://www.americangeriatrics.org una protección especial. Para garantizar la confidencialidad, el respeto de la autonomía informativa del anciano y el ma- Web en inglés con información sobre la Sociedad Amerinejo adecuado de dicha información es recomendable pro- cana de Geriatría (EE.UU.). Destacan las guías de práctica ceder a algún tipo de anonimización o disociación, que im- clínica (guidelines) (guidelines) y y los documentos de consenso (position pida la identificación personal del paciente gerontológico. statements) statements) sobre temas de interés y actualidad relacionados con la práctica clínica de la Geriatría en todos los niveles asistenciales. Incluye también información acerca Bases de datos específicas de publicaciones importantes y numerosas referencias bibliográficas, muchas de ellas disponibles on line line (destacan de Gerontología y Geriatría el famoso manual Geriatrics at your fingertips, el fingertips, el Geriatrics review syllabus y syllabus y la revista de la sociedad, el Journal el Journal of the Existen multitud de recursos con información de interés American Geriatrics Society). Society). Existen enlaces con informaen Internet y hubiera sido imposible reflejarlos todos en ción sobre otras web, así como de contenidos de los prograeste capítulo. En este apartado se han elegido solamente mas de formación (education and training section). aquellas web que se han creído de mayor interés. Se han priorizado aquellas páginas en las que sus contenidos son Age & Aging: http://www http://www.oup.co.uk/jnls/list/ag .oup.co.uk/jnls/list/ageing eing de alta calidad (guías de referencia, revistas y sociedades de prestigio, recomendaciones de consenso, etc.). Web en inglés con información de los artículos publicados y de normas de publicación en la prestigiosa revista Age revista Age & Ageing de la Permite de forma Sociedad Británica de Geriatría. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG): libre acceder a algunos artículos artículos seleccionados por la editohttp://www.segg.es rial. Establece enlaces directos con otras web de revistas de Web en castellano que informa sobre cursos, congresos, be- salud pública europeas o británicas (por ejemplo, European cas y otras actividades de la Sociedad Española de Geriatría Journal of Public Public Health, Health, Health Health Policy Policy and Planning Planning,, etc.).
13.7.
281
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Manual de enfermería geriátrica
European Union of Geriatric Medicine Society: http://www.eugms.org
Alzheimer. Y otros temas de salud, sobre todo de i nterés en Atención Primaria.
Es una web en inglés que aporta información relacionada con la propia Sociedad Europea de Geriatría. Hay mucha National Center for Health Statistics (NCHS): información de jornadas, congresos y simposios en Europa. http://www.cdc.gov/nchs/ Actualmente, la web contiene todavía pocas guías clínicas y pocas recomendaciones bibliográficas. Destaca, como de Web en inglés (algunas partes de la misma pueden verse mayor interés, el enlace directo con la revista de la Socie- también en español). Contiene toda clase de datos estadísdad Europea (Journal of Nutrition Health and Aging) y Aging) y la guía ticos de interés (nacimientos, fallecimientos, ancianos con clínica de la diabetes en el anciano. Contiene, además, un dependencia, etc.). Hay un apartado con bases de datos listado de expertos europeos en temas de interés geriátrico, sobre envejecimiento y salud y contiene información infor mación acerca con sus enlaces y direcciones de contacto. de estudios longitudinales, tablas de dependencia y otras cuestiones de interés. Muestra un link al National Institute on Aging. Hay un apartado con recomendaciones bibliográInternational Association of Gerontology (IAG): ficas en inglés y en español en el que destacan títulos como: http://www.iagg.com.br «Envejecimiento y salud», «Medicamentos y suplementos, Página web en inglés de la IAG, asociación internacional «Información sanitaria a pacientes», etc. pacientes», etc. mundial que promueve la investigación en Gerontología. Incluye 60 países de todo el mundo y está dividida en cin- Sociedad Española de Medicina Geriátrica: co regiones (una por cada continente). Incluye información http://www.semeg.es muy general de la propia asociación. En la sección de publicaciones hay listados de journals de journals en en lengua inglesa de todo Web en castellano. Tiene publicaciones publicaciones y documentos de inel mundo y da un enlace directo a la revista oficial de la terés en geriatría. También presenta información sobre curasociación (Gerontology). (Gerontology). Permite Permite el acceso a los abstracts sos y formación continuada, noticias, enlaces de interés, etc. del último congreso mundial. Tiene un apartado de proclade proclamations and declarations en declarations en el que se incluyen documentos http://www.geriatrianet.com .geriatrianet.com Geriatrianet: http://www de consenso sobre directrices en políticas sanitarias de envejecimiento a nivel mundial. Hay un calendario muy com- Web en castellano. Es una revista electrónica de geriatría pleto sobre congresos de Gerontología de todo el mundo, y gerontología que posee un perfil multidisciplinar. Cada con sus direcciones e e-mails e e-mails de de contacto. número está estructurado en protocolos y revisiones, originales, casos clínicos y una sección jurídica. Fue creada en España en el año 1999. Regional Geriatric Program of Toro Toronto nto:
http://rgp.toronto.on.ca/iddg Página web en inglés que incluye información de gran interés en Geriatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Toronto. Permite el acceso a revistas y artículos completos, formación; así como el contacto con asociaciones, líneas de investigación, etc. En el apartado de Clinical resources se resources se puede acceder a algoritmos clínicos de movilidad, delirium, delirium, ingesta ingesta de líquidos y otros temas de interés. Destaca por su interés la guía de cuidados al final de la vida y un apartado de fármacos en medicina paliativa (palliativedrugs.com). También hay información y recursos para padrugs.com). cientes y cuidadores en general.
Skills Cascade (entrevista clínica, habilidades http://www.skillscascade.com .skillscascade.com comunicativas): http://www Web en inglés. En ella se puede encontrar, de forma muy esquemática, todo aquello que no se debe olvidar en el proceso de comunicación con el paciente. Herramientas y consejos necesarios para llegar al diagnóstico y para garantizar una satisfacción en la atención al paciente. Posee también recomendaciones para favorecer un buen cumplimiento terapéutico por parte de los pacientes.
http://www.forumgeriatrics.org .forumgeriatrics.org Forum Geriatrics: http://www Agency for Health Care Policy and Research: http://www.ahcpr.gov/ Web en inglés. Posee información para pacientes y profesionales de aspectos de salud general y muchos de ellos de interés geriátrico. Guías de práctica clínica online online (en (en inglés y en español). Hay una parte dedicada a la enfermedad de 282
Web en castellano y en catalán (Sociedad Catalano-Balear de Geriatría y Gerontología y Colegio de Médicos de Barcelona). Hay información sobre los recursos geriátricos y sociosanitarios de Cataluña. Información detallada de un máster de posgrado de la Universidad Autónoma de Barcelona.
En el apartado de encuentros entre profesionales hay documentos de interés que pueden descargarse (escalas de valoración, presentaciones en Power Point, protocolos y otros documentos). Tiene un apartado de enlaces de interés en el que hay conexiones a otras web prestigiosas (existe, al menos, un enlace para cada síndrome geriátrico).
Elder Abuse Center: Center: http://www.elderabusecenter.org Web en inglés monográfica sobre maltrato a ancianos con apartados de información a profesionales, ancianos y familiares así como con información legal. Acceso a documentos y artículos sobre maltrato en formato PDF (acceso libre). Enlaces con otras páginas de maltrato. Traductor a otros idiomas, entre ellos el español.
Fundació Institut Català de l’Envelliment: http://www.envelliment.org
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en http://www.gneaupp.org .gneaupp.org Úlceras por Presión: http://www
Fundación para la investigación en envejecimiento de la Universidad Autónoma de Barcelona. Informaciones de cursos de formación, demográfica de Cataluña, de grupos investigadores en gerontología españoles y europeos. Enlaces de interés para otras web geriátricas prestigiosas. Documentos de interés y algunos trabajos que pueden descargarse.
Web en español. Incluye información de elevado interés sobre las úlceras por presión. Contiene recomendaciones bibliográficas y guías de actuación y prevención de úlceras por presión de varios hospitales de España.
Societat Catalano-Balear de Geriatría y Gerontología: http://www.scbgg.org Página web de reciente creación. Destacan, actualmente, enlaces de interés a otras web prestigiosas (SEGG, forum geriatrics, etc.). Hay información acerca de actividades de geriatrics, la sociedad.
Sociedad Andaluza de Geriatría y Gerontología: http://www.sagg.org/index.asp Información variada de la actividad geriátrica y gerontológica andaluza y sobre investigación, becas, congresos, etcétera.
Sociedad Aragonesa de Geriatría y Gerontología: http://www.comz.org/sociedades/sagg/sagg/.html Informa sobre eventos científicos de ámbito regional.
Sociedad Canaria de Geriatría y Gerontología: http://www.comtf.es/geriatria/ Información acerca de actividades de la sociedad, becas, bolsa de trabajo, noticias científicas en las Islas, etc.
American Psychologists Association (APA): http://www.iog.wayne.edu/APADIV20/APADIV20.htm Web en inglés. Páginas oficiales de la 20.a división de la sociedad de psicólogos americana que está dedicada al estudio de los cambios psicológicos relacionados con la edad. Permite obtener información actualizada sobre este tema y acceso a web relacionadas.
Hay que destacar el apartado de guías clínicas y documentos de descarga, en el que hay guías y recomendaciones de grupos nacionales e internacionales sobre todos los aspectos relacionados con el cuidado de las úlceras por presión (estadios, desbridamientos, tipos de curas, dolor en las curas, infección, etc.).
http://www.ulceras.net .ulceras.net Úlceras.net: http://www Web en español. Incluye mucha información sobre toda clase de úlceras y heridas (no sólo por presión), sino también pies diabéticos, isquemia crónica, etc. Lo más destacable de esta web es que contiene una gran cantidad de documentos de interés y de consenso sobre úlceras y heridas y sus complicaciones. Los documentos se dejan descargar de la red y muchos de ellos tienen contenidos de buena calidad.
Neuroguide, buscador médico. Sección demencia: http://www.neuroguide.com/cgi-bin/pdistoc.pl?file=alzheimer Web en inglés. Buscador que reúne índices de web y otros sitios de la red que hacen referencia a enfermedades neurológicas (en este caso, enfermedad de Alzheimer, pero también hay para Parkinson y otras). Reúne no sólo información médica (un mínimo), sino toda la documentación relacionada con la enfermedad: información para familias, libros que explican experiencias de cuidadores, material para reforzar la memoria, organizaciones o entidades que se ocupan de la enfermedad, conferencias, información de la NIDS. Según los autores, la ventaja de este buscador es que la información que contiene ha sido seleccionada manualmente por personas con conocimientos en los diferentes temas (que sean de interés). 283
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Manual de enfermería geriátrica
Confederación Española de Familiares de Enfermos http://www.ceafa.org .ceafa.org de Alzheimer: http://www Web en español. Información divulgativa sobre la enfermedad de Alzheimer y otras demencias para enfermos, cuidadores y profesionales. El apartado de “Consejos para cuidadores y familiares”es familiares”es muy práctico, está bien estructurado y es muy recomendable. La web incluye, además, contenidos acerca del diagnóstico y del tratamiento de la enfermedad que están presentados de manera comprensible y rigurosa.
http://www.demencias.com .demencias.com Demencias.com: http://www Página web en castellano que tiene una parte para profesionales (que requiere registrarse) y otra más general (cuidadores, familiares). Esta última posee recomendaciones para familiares y cuidadores muy útiles e interesantes (son muy buenas). El apartado para profesionales posee información de alta calidad sobre demencias, últimas novedades terapéuticas, resúmenes de congresos internacionales, etc. Destaca el acceso libre a la versión electrónica del Test de los siete minutos (puede minutos (puede descargarse en castellano). Los enlaces a otras web internacionales y buscadores bibliográficos son muy completos y de buena calidad.
http://www.alzheimer-europe.org .alzheimer-europe.org Alzheimer Europa: http://www Página en inglés (con opciones en castellano). Es una web específica sobre el Alzheimer. Además de la información
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habitual, destaca la información específica sobre temas muy actualizados relacionados con esta enfermedad. Resalta la información acerca de los últimos acontecimientos de la misma.
Cuidadores de Alzheimer: http://www.alzheimer.online.org Página en castellano. Aporta una información muy útil y sorprendente desde el punto de vista de material válido para aportar a los familiares del paciente con Alzheimer: formas de apoyo, información sobre recursos, material didáctico, recomendaciones, etc. Conocer esta información es un excelente aprendizaje sobre cómo tratar y dar recomendaciones a los familiares y cuidadores.
Imserso Portal de Mayores: http://www.seg-social.es/imserso/mayores/1_mayores.htlm Página web en castellano que contiene información de alto interés sobre políticas sociales de envejecimiento en nuestro país (libro de la dependencia, planes de acción del Gobierno, revistas de divulgación, catálogos de prestaciones del Estado español). Contiene enlaces de interés, entre los que destaca el acceso al portal imsersomayores (www.imsersomayores.csic.es) con la información científica más relevante y datos de interés estadístico y epidemiológico.
Gestión de cuidados y servicios gerontológico gerontológicoss
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14.1. Bases metodológicas de la gestión clínica
a buscar la calidad total, acercándose a ella desde una perspectiva sociopolítica (derecho a la salud, principio de universalidad y equidad), financiadora y proveedora de servicios.
El fin de todas las actuaciones en el ámbito sanitario es proporcionar el mejor diagnóstico, pronóstico, tratamiento y cuidado a los usuarios, cuya salud es confiada a los profesionales sanitarios, y es gracias al trabajo multidisciplinar por el que el usuario recibe una atención integral y de calidad, siendo la satisfacción de éste el objetivo y el resultado de la asistencia sanitaria, útil también como indicador de calidad.
Esta definición de gestión de la calidad total busca la plena satisfacción de los usuarios, con una implicación activa de los profesionales y mediante sucesivas estrategias dirigidas a la evolución y a la mejora continua de las actividades, sanitarias o no, que se realizan.
Los servicios sanitarios, desde hace ya varias décadas, buscan la optimización de los recursos y el acercamiento a las necesidades de los usuarios y de los profesionales, mediante diferentes modelos de gestión y de organización.
Pero estos preceptos, en el ámbito sanitario, no siempre son so n una realidad. Debido al contexto en continua modificación en el que el citado ámbito se desarrolla (necesidades de los usuarios cambiantes, rápidos avances tecnológicos y en conocimiento científico), pueden provocar el resultado contrario si no existe una gestión adecuada de los componentes compo nentes que integran la gestión de la calidad total, alejándose entonces de los intereses de los usuarios y de los profesionales.
Los modelos de gestión y de organización clásicos se remontan a la época de la Revolución Industrial, cuyas ideas principales, respecto a la gestión, defienden un modelo au- 14.1.1. Gestión por proc esos toritario, basado en reglas organizativas, con métodos de y modelos de gesti ón trabajo impuestos y estandarizados, donde el operario, a diferencia del gestor, no tiene capacidad para organizar su A lo largo del tiempo, la gestión de los servicios sanitarios trabajo. ha ido evolucionando a la par que lo hacía la sociedad y la concepción del hombre. Dentro de los modelos clásicos de gestión, destaca Weber, que defiende un modelo de organización que se basa en El modelo tradicional de gestión hospitalaria se desarrolló algunos de los siguientes principios: partiendo de las técnicas de Taylor Taylor (siglo XIX, en plena Revolución Industrial). Este modelo se centró en la especializa• Especialización y división del trabajo. ción y en la definición de los puestos de trabajo dentro de • Organización jerarquizada. un organigrama jerárquico. • Competencia técnica como base de la promoción. • Descentralización de las decisiones de rutina o la separación de la función ejecutiva y asesora. Los principios en los que se basó este modelo fueron los siguientes: El principal inconveniente del modelo clásico (modelo de • Autonomía de gestión: el equipo directivo del hospital Weber) es la concepción mecanicista de la organización y cuenta con los mecanismos necesarios para gestionar los de la superespecialización del trabajo, con una visión del recursos que están a su disposición. Este equipo directivo hombre muy parcial, aislada de su entorno. Por todas estas debe rendir cuentas de su gestión a los órganos de gobiercaracterísticas, el modelo clásico de gestión no ha sobrevino a los que pertenezca el hospital. vido a nuestros días. • Implantación de la dirección por objetivos: teniendo en cuenta que los citados objetivos son para todos los com Actualmente, Actualmen te, la concepción biopsicosocia biopsicosociall del hombre ha ininponentes desde el punto de vista tanto cualitativo y como fluido también sobre las estrategias de gestión, las cuales van cuantitativo. 285
Manual de enfermería geriátrica
Actualmente, los modelos de gestión incluyen como co mo requi- La gestión por procesos incluye un elemento novedoso, que sito imprescindible la gestión de los procesos, de forma que es la continuidad de la atención, como método para conseel modelo de gestión por procesos se convierte en el más guir una entrega de servicios única y coordinada. utilizado. La principal ventaja de la gestión por procesos es la posibilidad que ofrece de optimizar significativamente la utilización utili zación Gestión por procesos de recursos y la mejora de la calidad asistencial. Dentro de La gestión por procesos en el ámbito sanitario se ha perfi- las instituciones sanitarias confluyen numerosas actividades lado como una herramienta para conseguir el objetivo de profesionales, como son la asistencial, la hostelería, host elería, la admicalidad total. Intenta asegurar de una manera rápida, sen- nistración, el mantenimiento, etc. Dada la complejidad que cilla y ágil la forma de abordar los problemas de salud del supone la coordinación de todas estas actividades, existe usuario, desde una perspectiva centrada en el paciente, en una alta probabilidad de que se produzcan errores o se desa las personas que prestan los servicios y en el proceso asis- provechen los recursos, tanto humanos como materiales. En tencial en sí mismo. este contexto, la gestión por procesos va a ser la herramienta de coordinación idónea de todos estos elementos. Un proceso es el conjunto de actividades de trabajo interrelacionadas entre sí, caracterizado por requerir productos Entre los inconvenientes que se encuentra la gestión por o servicios obtenidos de otros proveedores y por tener que procesos, destacan los que se citan a continuación: desarrollar tareas particulares con un valor añadido, dirigido • Las actividades sanitarias son complejas y variables. a alcanzar unos determinados objetivos . • Existe diferencia de criterios entre profesionales. • Supone un cambio en la organización radical, por lo que En la gestión por procesos prima la visión del paciente sobre su implantación es compleja. las actividades de la organización. Así, este tipo de gestión aporta herramientas con las que mejorar el flujo de trabajo para de esta manera hacerlo más eficiente, consiguiendo una adaptación óptima a las necesidades de los pacientes, en el caso concreto de la sanidad. Este modelo de gestión hace responsables de la consecución de los objetivos de calidad planteados a todos los elementos que lo integran, puesto que está basado en la implicación de los citados elementos para la mejora de los resultados. En resumen, las características de la gestión por procesos se centran en una serie de elementos fundamentales que son los siguientes: • Enfoque centrado en el usuario/paciente: tiene en cuenta sus necesidades y expectativas. Es preciso medir su nivel de satisfacción. • Implicación de todos los profesionales: son los motores del cambio y los responsables de las aportaciones de me jora permanente, integración de innovaciones, gestión de recursos y organización de las actividades que componen el proceso. • Desarrollo de un sistema de información integrado: proporciona un conocimiento adecuado de las actividades que se realizan y de su coste, permitiendo evaluar las intervenciones para su mejora. • Basado en la práctica clínica adecuada: mediante la utilización de planes de cuidados estandarizados y de guías de práctica clínica que sustenten cada una de las actuaciones. • Continuidad de la asistencia: es el objetivo fundamental. 286
Figura 1. Ventajas 1. Ventajas e inconvenientes de la gestión por procesos
Tomando como referencia la gestión por procesos en el sistema sociosanitario, Mayán (2005) define un grupo de procesos que conforman el modelo de cuidados al paciente geriátrico. Este modelo se basa en los siguientes principios: • Proceso de valoración de necesidades: se emplea el RAI (Resident Assesment Instrument) como instrumento de valoración multidimensional de residentes, su finalidad fundamental es su aplicación en centros de larga estancia. La principal ventaja radica en una mejora en la planificación y en la gestión de los cuidados. Al facilitar la gestión de casos, facilita la adecuada implementación de recursos.
Proceso de atención a la dependencia: el equipo asis- La gestión por competencias implica tres elementos: tencial interdisciplinar tendrá como objetivo primordial el • Saber actuar: es la capacidad de la persona para desarrologro de una calidad de vida digna para el usuario, busllar acciones definidas por la organización. cando su máximo potencial de autonomía. • Querer actuar: supone la motivación para el logro de la Proceso de atención y asistencia: derivado del anterior actividad. proceso, surgen una serie de problemas de salud y de ne- • Poder actuar: son las condiciones del contexto y de los cesidades insatisfechas que requieren de la implementación medios y recursos de los que disponga la persona para el de intervenciones específicas. Dichas intervenciones condesempeño de su actividad.
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forman una cartera de servicios que implica a la totalidad de los trabajadores del lugar donde se encuentra el usuario. • Proceso de atención a la agonía, éxitus y duelo: la aten-
Para una organización, disponer de personas que posean las características necesarias para llegar al cumplimiento de ción a una muerte digna debe ser contemplada como una los objetivos y de las metas planteadas supone un nuevo intervención más dentro del plan de cuidados de un suje- enfoque en cuanto a recursos humanos se refiere, ya que las to que se encuentre en situación terminal. unidades de trabajo se perfilan como entornos en los que la Gestión del conocimiento: el profesional enfermero ha persona puede desarrollar sus habilidades, sin necesidad de de adquirir los conocimientos específicos de los cuidados estar asentado de manera fija a un mismo puesto. Por tanto, centrados en el anciano, y en relación a este grupo de este tipo de gestión permite la movilidad de los recursos población, logrará las competencias y las habilidades ne- dentro de la unidad de trabajo para así optimizar al máximo cesarias para una práctica dirigida hacia la excelencia pro- las destrezas de las personas, perfilándose los puestos de fesional. Las características de la gestión del conocimiento trabajo de manera dinámica y maleable. vienen resumidas en la Tabla 1.
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14.1.3. Escalas evaluadoras
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Formación Intercambio de experiencias de buena práctica Investigación Documentación
Fuente: Mayán Santos, JM. Enfermería en
Cuidados Sociosanitarios. Serie
Cuidados Avanzados. Madrid: DAE, 2005
Tabla 1. Características de la gestión del conocimiento
Las escalas evaluadores son instrumentos prácticos que sirven para realizar una evaluación mediante un examen global, sistemático y regular de las actividades y de los resultados de la organización. Su aplicación permite a los directivos/líderes comprender las relaciones causa-efecto que existen entre lo que la organización hace y los resultados que alcanza. Estas escalas posibilitan a las organizaciones la distinción clara de sus puntos fuertes y de sus áreas de mejora.
Gestión de la calidad: se establecerán los criterios y estándares de estructura, procesos y resultados en el ámbi- Modelo Europeo de Excelencia (EFQM) to sociosanitario de atención al anciano. Proceso de gestión de riesgos: se ocupará de aquellos El Modelo Europeo de Excelencia es conocido como moeventos conflictivos que implican la toma de decisiones con delo EFQM.
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carácter urgente por el riesgo que supone la situación para la vida del paciente o para su integridad física o psíquica (Tabla 2). �
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Riesgo de fuga Contención mecánica Agitación, violencia y agresividad Tabla 2. Ejemplos de procesos de gestión de riesgos
La EFQM (European Foundation for Quality Management) es una fundación sin ánimo de lucro, integrada por organizaciones tales como empresas asociadas grandes y pequeñas, de productos y de servicios, tanto del ámbito privado como del sector público, que en los últimos 20 años han compartido prácticas de gestión y se han ayudado a implantar estrategias.
Se entiende por competencias aquellas aptitudes que po-
El Modelo Europeo de Excelencia EFQM se introdujo en 1991 como el marco de trabajo para la autoevaluación de las organizaciones y como la base para juzgar a los concursantes por el Premio Europeo de Calidad, que fue entregado por primera vez en 1992.
see la persona y hacen que el desempeño de las tareas que se le encomiendan resulte efectivo en relación al puesto de trabajo que lleva a cabo.
Desde sus inicios, la EFQM se ha orientado hacia la ayuda a la creación de organizaciones europeas fuertes que
14.1.2. Gestión por competencias
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practiquen los principios de la gestión de la calidad total (GCT) en sus procesos de negocios y en las relaciones con empleados, clientes, accionistas y comunidades donde operan. Estos principios también denominados conceptos fundamentales de la excelencia , y que pueden ser considerados como el compendio de las “mejores prácticas” en el ámbito de la gestión de organizaciones son los siguientes: • Orientación hacia los resultados. • Orientación al cliente. • Liderazgo y constancia en los objetivos. • Gestión por procesos y hechos. • Desarrollo e implicación de las personas. • Aprendizaje, innovación y mejora continuos. • Desarrollo de alianzas. • Responsabilidad social.
El REDER es una herramienta poderosa de gestión y un esquema dinámico de evaluación que constituye la columna vertebral que permite a la organización afrontar los retos que debe superar para hacer realidad la excelencia de forma sostenida. Proporciona un enfoque estructurado para analizar el rendimiento de cualquier organización. También sirve de base al sistema de puntuación del premio EFQM de excelencia.
La identificación de áreas de mejora es el objetivo fundamental del modelo EFQM en el ámbito sanitario, lo que culmina en acciones de mejora planificadas y en el seguimiento del progreso realizado. El modelo EFQM está basado en nueve criterios, en los que se diferencian claramente dos partes (Figura 2): •
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El modelo EFQM tiene como objetivo ayudar a las organi zaciones a conocerse mejor a sí mismas y, en consecuencia, a mejorar su funcionamiento. Se trata de un instrumento práctico que sirve como guión para realizar una autoevaluación que implica llevar a cabo un examen global, sistemático y regular de las actividades y de los resultados de la organización, comparados con lo que propujna el propio modelo. Su aplicación permite a los directivos/ líderes comprender las relaciones causa-efecto que existen entre lo que la organización hace y los resultados que alcanza y posibilita a las organizaciones la distinción clara de sus puntos fuertes y de sus áreas de mejora. Este modelo ayuda a hacer realidad los conceptos fundamentales y el esquema lógico REDER.
Cinco de estos criterios son agentes facilitadores (del 1 al 5).
Y cuatro son resultados (del 6 al 9).
Un criterio agente cubre lo que realiza la organización; por tanto, con este tipo de criterio se examinará sistemáticamente todo lo que la organización hace y, sobre todo, cómo lo hace y cómo lo gestiona. Un criterio resultado representa lo que la organización consigue para cada uno de sus actores (pacientes, empleados, sociedad...). La premisa establecida por el modelo explica, por un lado, cómo los agentes facilitadores son los determinantes de los resultados alcanzados, formulación que no difiere de la clásica conceptualización de estructura, proceso y resultados propuesta por Donabedian y que resulta más familiar en los servicios sanitarios; y por otro, de qué forma los agentes facilitadores se mejoran al utilizar la información procedente de los resultados. El Modelo Europeo de Excelencia propone que la satisfacción del/los paciente/s, del personal y la aceptación social se consiguen mediante el liderazgo, la política y la estrategia, la gestión de las personas, de los recursos y de las alianzas, y de los procesos; y que todo ello debe producir unos excelentes resultados de la organización. Las flechas subrayan la naturaleza dinámica del modelo (Figura 2), mostrando que el aprendizaje, la creatividad y la innovación ayudan a mejorar los agentes facilitadores que, a su vez, dan lugar al avance de los resultados. Figura 2. Esquema del modelo EFMQ
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Aunque no es uno de los objetivos del modelo aplicado a las organizaciones públicas, se puede proceder a la puntuación mediante la matriz REDER, para ello cada criterio tiene su peso ponderado en el modelo (Figura 2). La puntuación global máxima es 1.000, repartiendo 500 puntos para los agentes y los otros 500 para los resultados. Las organizaciones con tradición en gestión de calidad y buenos resultados empresariales suelen estar en torno a los 500 puntos. Para desarrollar los criterios en detalle, cada uno se apoya en un número variable de subcriterios que describen con mayor detalle lo que podria ser normal en una organizacion excelente. En resumen, el Modelo de Excelencia EFQM consta, de nueve criterios y treinta y dos subcriterios. Se enumeran, a continuación, cada uno de los nueve criterios: • Criterio 1: liderazgo. • Criterio 2: política y estrategia. • Criterio 3: gestión de las personas. • Criterio 4: alianzas y recursos. • Criterio 5: procesos. • Criterio 6: resultados en clientes. • Criterio 7: resultados en las personas. • Criterio 8: resultados en la sociedad. • Criterio 9: resultados clave.
14.1.4. Garantía de seguridad de los pacientes La seguridad clínica del paciente es una dimensión de la calidad asistencial muy potenciada en las últimas décadas. Actualmente, el interés por eliminar o reducir los riesgos, así como los efectos adversos relacionados con la atención sanitaria sigue siendo una estrategia prioritaria para las organizaciones sanitarias.
diante la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente) han desarrollado, en los últimos años, estrategias para proponer acciones, planes y medidas legislativas que permiten controlar los efectos adversos evitables en la práctica clínica. Las acciones propuestas en este campo están dirigidas a: • Abordar el problema de las infecciones asociadas a la atención sanitaria. • Formular una taxonomía de la seguridad del paciente que sirva para notificar sucesos adversos. • Identificar y divulgar las mejores prácticas. • Elaborar sistemas de notificación y de aprendizaje para facilitar el análisis de las causas que originan errores y prevenirlos. • Lograr la participación plena de los pacientes en esta labor. En este contexto, el Ministerio de Sanidad y Consumo en el año 2006 adoptó como guía de actuación para los profesionales sanitarios del sistema público español, La Seguridad del Paciente en Siete Pasos, elaborada por la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente del Reino Unido. Este documento describe las fases que las organizaciones sanitarias han de abordar para mejorar la seguridad. Constituye una referencia para la planificación y el seguimiento de las actividades ligadas a la seguridad. El seguimiento de estos pasos ayudará a asegurar que el servicio sanitario proporcionado sea lo más seguro posible y cuando las cosas no vayan bien, reaccione de forma correcta.
Se define la seguridad clínica del paciente como una asistencia sanitaria exenta de todo daño o riesgo inaceptable o innecesario. Esta actividad se presenta sin embargo como algo complejo, ya que en ella se combinan factores inherentes al Sistema Sanitario y a las acciones humanas. Por esta razón, las principales organi zaciones de salud como la OMS (meFigura 3. Foto de un anciano encamado haciéndole pruebas
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Los siete pasos son lo que se enumeran a continuación: 3. Limpieza: suprimir suciedad. Una vez despejado y or1. Construir una cultura de seguridad en la organización. denado el espacio de trabajo, es mucho más fácil lim2. Promover el liderazgo del equipo de personas. piarlo. Consiste en identificar y eliminar las fuentes de 3. Integrar las tareas de gestión de riegos en el resto de tasuciedad, y en realizar las acciones necesarias para que reas institucionales. no vuelvan a aparecer, asegurando que todos los medios 4. Promover entre los profesionales que se informe sobre se encuentran siempre en perfecto estado operativo. El los incidentes y los errores de medicación que ocurran. incumplimiento de la limpieza puede tener muchas con5. Involucrar a los pacientes y al público en la mejora de su secuencias, provocando incluso anomalías o el mal funseguridad. cionamiento de la maquinaria. 6. Aprender y compartir lecciones de seguridad (prácticas 4. Estandarización: señalizar anomalías. Consiste en deseguras generalizables). tectar situaciones irregulares o anómalas, mediante nor7. Implementar soluciones para prevenir daños. mas sencillas y visibles para todos. Aunque las etapas previas de las 5S pueden aplicarse únicamente de manera puntual, en esta etapa se crean estándares que recuerdan Principio de las 5S que el orden y la limpieza deben mantenerse cada día. El método de las 5S, es una técnica de gestión japonesa 5. Mantenimiento de la disciplina: seguir mejorando. basada en cinco principios simples. Se inició en la empresa Con esta etapa se pretende trabajar permanentemente Toyota en los años sesenta con el objetivo de lograr lugares de acuerdo con las normas establecidas, comprobando de trabajo mejor organizados, más ordenados y más limpios el seguimiento del sistema 5S y elaborando acciones de de forma permanente para conseguir una mayor productivimejora continua, cerrando el ciclo PDCA (planificar, hadad y un mejor entorno laboral. Las 5S han tenido una amcer, verificar y actuar). Si esta fase se aplica sin el rigor plia difusión y son numerosas las organizaciones de diversa necesario, el sistema 5S pierde su eficacia. Mediante esta índole que lo utilizan, tales como, empresas industriales, etapa se pretende obtener una comprobación continua empresas de servicios, centros sanitarios, educativos. y fiable de la aplicación del método de las 5S y el apoyo del personal implicado, sin olvidar que el método es un La aplicacion de esta metodología pretende la consecución medio, no un fin en sí mismo. de los siguientes objetivos: • Mejorar las condiciones de trabajo y la moral del perso- El resultado se cuantifica tanto en productividad como en nal. Es más agradable y seguro trabajar en un sitio limpio satisfacciones del personal respecto a los esfuerzos que han y ordenado. realizado para mejorar las condiciones de trabajo. La aplicación de esta técnica tiene un impacto a largo plazo. La • Minimizar gastos de tiempo y de energía. • Reducir riesgos de accidentes sanitarios para trabajadores implementación de las 5S puede ser uno de los primeros y de incidentes en los usuarios. pasos del cambio hacia la mejora continua. • Conseguir mayor seguridad en el trabajo.
14.1.5. Métodos de medic ión Aunque son objetivos conceptualmente sencillos y no re- de la calidad percibida por los usuarios quieren que se imparta una formación compleja, ni expertos que posean conocimientos sofisticados, es fundamental implantarlos mediante una metodología rigurosa y disciplinada. Se basan en gestionar de forma sistemática los elementos de un área de trabajo de acuerdo a cinco fases, conceptualmente muy sencillas, pero que requieren esfuer zo y perseverancia para mantenerlas: 1. Clasificación: separar innecesarios. Es la primera de las cinco fases. Consiste en identificar los elementos que son necesarios en el área de trabajo, separarlos de los innecesarios y desprenderse de estos últimos, evitando que vuelvan a aparecer. Asimismo, se comprueba que se dispone de todo lo necesario. 2. Orden: situar necesarios. En la que se trata de establecer el modo en que deben ubicarse e identificarse los materiales necesarios, de manera que sea fácil y rápido encontrarlos, utilizarlos y reponerlos. 290
El objetivo de las organizaciones sanitarias es la satisfacción de la necesidades de sus clientes. Conocer las expectativas de los clientes, diseñar y prestar los servicios de acuerdo con ella y tenerles correctamente informados son claves para dar un servicio de calidad. La calidad de un servicio tiene que ver no sólo con la calidad científico-técnica, sino también con la percepción del cliente sobre la calidad de dicho servicio. La calidad técnica se presupone que existe y para el cliente es dificil de evaluar. Se podría definir la satisfacción del cliente como la ratificación de su conformidad respecto al servicio que se le ha prestado desde la organización. Equivale pues, a su percepción de que lo que se la está sumistrando es de buena calidad.
Algunos autores definen la calidad de servicio servici o como la dis- Respecto al concepto de eficiencia, existen muchas manecrepancia entre las expectativas y las percepciones de los ras de definirlo: usuarios, el cliente estará más satisfecho si sus percepciones • Se puede decir que un sistema de salud es eficiente cuansobre el servicio recibido superan las expectativas que en él do es capaz de maximizar el estado de salud de la poblatenía depositadas. Sin embargo, la relación entre satisfacción dados los recursos de que dispone para ello. ción y percepción no siempre es lineal. Un pequeño de- • Otra concepción, define a la eficiencia en términos de la cremento de la calidad puede provocar una gran insatisfacsatisfacción del consumidor: un sistema de salud es efición, o a la inversa. Por ejemplo, en los últimos últi mos años aunque ciente si maximiza las preferencias del consumidor dados ha mejorado la accesibilidad a los servicios sanitarios sigue los recursos que están disponibles. siendo una de las principales demandas entre los usuarios del sistema sanitario. Sobre el concepto de eficacia, se encuentran las siguientes definiciones: Por todo lo anteriormente expuesto, la organización necesi- • La situación en la que intervenciones clínicas específicas ta un sistema válido para conocer la opinión de sus clientes aplicadas a un paciente o población, consiguen aquello y su grado de satisfacción con el servicio percibido. Para ello para lo que fueron concebidas o aplicadas. en primer lugar, es preciso explorar sus intereses (median- • La capacidad de mantener y asegurar la máxima ganancia te métodos cualitativos) y las necesitadades (con métodos de salud con los recursos disponibles. cualitativos e indicadores de salud). En una segunda fase, • La capacidad de hacer bien lo correcto, enunciado más se deberán cuantificar (a través de métodos cuantitativos impactante y difundido. como las encuestas cerradas) sus opiniones y el grado de satisfacción respecto a los aspectos más prioritarios. Esto Desde el punto de vista del impacto de las acciones de los aportará una parte muy importante de la información que profesionales sanitarios, la efectividad clínica debería aporse necesita para gestionar los sitemas sanitarios. tar pruebas sobre qué intervenciones consiguen realmente más beneficio que daño, cuáles consiguen el efecto contraExisten muchos métodos y técnicas para profundizar en los rio o aquéllas sobre las que aún no existe un grado razonaintereses del paciente, conocer sus necesidades, expectati- ble de certeza sobre sus efectos. vas y opinión y medir su grado de satisfacción. La respuesta a estas preguntas debe proceder de resultados La principal clasificación los divide en directos o indirectos. de investigación analizados de forma sistemática y evaluari gor como para extender • Los métodos directos son los que proporcionan una in- dos críticamente, con el suficiente rigor formación más fiable pero requieren cuantiosos recursos su indicación a todos los profesionales, aunque no siempre y suelen ser difíciles de llevar a cabo (entrevistas, grupos se consiguen estas premisas. focales, encuestas...). • Los métodos indirectos son por lo general más sencillos Los estudios que pueden dar respuesta a estos interrogantes de realizar, realizar, ya que suelen estar disponibles de forma con- son de cuatro tipos y la diferencia entre ellos radica esentinua, pero su grado de precisión es menor (análisis de cialmente en la forma de medir las consecuencias de las reclamaciones, seguimiento de indicadores de salud...). intervenciones evaluadas: • Análisis de minimización de costes: en este tipo de análisis la consecuencia de dos o más alternativas de in14.1.6. Utilidad de los estudios tervención debe ser la misma, evaluándose solamente el de eficiencia y coste-efectividad coste de ambas (por ejemplo, evaluación de dos formas En este contexto de variabiliadad clínica surgen amplios de intervención de una determinada cirugía para p ara adultos: interrogantes sobre el efecto de las intervenciones de los una implica un día de hospitalización y la otra es ambuprofesionales sobre los resultados en salud: ¿Cuál es la clalatoria. El resultado en ambas es el mismo: la solución ve de que los sujetos atendidos en el dispositivo “X” intequirúrgica del problema). Análisiss de coste-e coste-efectividad: fectividad: en este caso la unidad gren mejor el régimen de cuidados que los del disposi dispositivo tivo • Análisi “Y”? ¿En qué aspectos influye la visita puerperal? ¿El servide medida de la consecuencia de dos alternativas de cio de atención domiciliaria colma las expectativas de los intervención es la misma (por ejemplo, años de vida gaciudadanos? nados). Las alternativas pueden tener distinto grado de éxito en alcanzar la meta, así como costes distintos. Para Derivan de lo expuesto los conceptos de eficiencia y de comparar las alternativas se usa la medida de coste por efectividad clínica que ha sido enunciados por diferentes unidad de efecto: coste por año de vida ganado o, al revés, año de vida ganado por euro euro gastado. gastado. El análisis de autores. 291
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coste-efectividad permite identificar las intervenciones en salud que alcanzarían el mayor impacto en la población por unidad de inversión. Esta metodología asume que los recursos disponibles para gastar en salud son limitados, ya sea desde el punto de vista de la sociedad, de la organización o del paciente. • Análisis de coste-beneficio: en este análisis tanto los costes como los beneficios se expresan en términos económicos, por tanto permite comparar intervenciones de diferentes sectores. • Análisis de coste-utilidad: coste-utilidad: es una variante del análisis de cesto-efectividad que utiliza como denominador los años de vida ajustados por calidad, que incorporan las preferencias de los individuos y de la sociedad. El resultado de los análisis de coste-utilidad se expresa en términos de coste por día saludable o coste por año ganado ajustado por calidad, lo que permite comparar programas o intervenciones.
capital de los servicios de salud y, por este motivo, el objeto central de la gestión sanitaria. Únicamente una dirección adecuada permite conseguir los objetivos asistenciales. El liderazgo compartido y la interrelación eficaz entre los profesionales son la base del éxito.
14.2. Gestión de los sistemas de información a la práctica profesional
El líder organizacional es la figura a la que se tiende, y tiene una clara orientación al cliente y su propósito es superar los objetivos más que alcanzarlos. Tiene un comportamiento más proactivo basado en la experimentación, el aprendizaje continuo y la asunción de riesgos. Trabaja en equipo y transfiere poder a los suyos. Los profesionales del centro son sus propios clientes y, a través de una excelente perspectiva organizativa, orienta al equipo con optimismo proyectándolo a cotas nuevas y desconocidas.
En el momento actual se ha superado la fase de perseguir que las figuras directivas se limiten a ser buenos gestores, preocupados por conseguir buenos resultados económicos y asistenciales. Esta figura estaba acostumbraba a tener un comportamiento reactivo centrado en el control y seguridad. Estaba muy ocupado en proteger su propia parcela de poder y en definir la de los demás. Solía clasificar a las personas separando las que estaban a favor o en contra de sus posiciones. Consideraba a las personas del equipo como co mo bienes o recursos, al tiempo que pretendía conseguir los objetivos pactados por todos los medios.
Las organizaciones sanitarias son grupos humanos que comparten un objetivo, en este caso, asistencial. Un equipo organizado se diferencia de otros grupos de personas por compartir las mismas metas y disponer de un lenguaje común. Su implantación ha sido una de las aportaciones Las organizaciones deberán sustituir cada vez más sus gestoesenciales del nuevo enfoque en la provisión de servicios res por líderes. Los directivos del futuro han de tener visión, de Geriatría y Gerontología. El factor humano h umano es el principal capacidad comunicativa, generar confianza, estar seguros de sí mismos y tener capacidad de riesgo.
14.3. Mejora continua de la calidad de los cuidados La mejora continua de la calidad de los cuidados se basa en los aspectos que aparecen descritos en los siguientes epígrafes.
14.3.1. Continuidad de la asistencia No existe una definición unificada para el concepto de continuidad de la asistencia aunque clásicamente se ha definido Figura 4. Reunión del equipo de enfermería de un hospital
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como la atención médica personalizada a lo largo del tiempo, ofrecida por un profesional de la salud, con independencia del tipo de proceso patológico por el que consulte el usuario.
Algunos autores establecen una conceptualización fusionafusio nada de los términos continuidad y longitudinalidad, ya que los breves contactos repetidos entre el sanitario y el usuario a lo largo de los años incrementan la sensación de responsabilidad sobre el usuario. Esto facilita el establecimiento de una relación de confianza y responsabilidad mutua que favorece el mejor cumplimiento de las recomendaciones preventivas y terapeúticas.
De una forma general se puede definir la calidad como el conjunto de características o atributos de los productos o servicios que, cuando es alta, denota superioridad en su género género..
Existen, sin embargo, más definiciones a tener en cuenta: • El grado en que un producto cumple con las especificaciones establecidas en su diseño. • La adecuación de un producto o servicio a las necesidades expresadas o implícitas del paciente. • La provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos y logra la adhesión y satisfacción del paciente. • Hacer bien lo que hay que hacer.
Conseguir una continuidad en la asistencia es valorado po- Se distinguen tres periodos y tres enfoques de la calidad: sitivamente por los pacientes aunque no todos le otorgan la 1. El periodo del control de la calidad, el uso de los sistemisma importancia. mas de medida y un enfoque de la calidad como evalución de estructura, proceso y resultado. Se garantizaba la calidad mediante la inspección para desechar los pro14.3.2. Continuidad ductos que no se ajustaban a las normas. Este modelo de cuidados de enfermería conllevaba poca satisfacción y realización profesional, En este contexto los profesionales de enfermería que ofrepoca autonomía para tomar decisiones o mejorar el tracen una atención integral, continuada y centrada en la bajo, lo que se traducía en bajo rendimiento. persona, deben garantizar este principio de calidad de los 2. La etapa de garantía de la calidad, el uso del ciclo evacuidados y para ello se propone la realización de una serie luativo o ciclo de mejora y un enfoque de la calidad de intervenciones que son necesarias para que el usuario como un conjunto de dimensiones o componentes que no perciba discontinuidad en la atención que recibe por forman la calidad (efectividad, eficiencia, continuidad, motivos de omisión (interrupción o no iniciación de una oportunidad, adecuación, satisfacción, accesibilidad y actuación de los profesionales), duplicidad (repetición incompetencia profesional). necesaria de actuaciones) y contradicción (cambios no jusSe asegura o garantiza la calidad cuando se sistematizan tificados en actuaciones iniciadas por otros profesionales). y documentan los procedimientos e instrucciones y se revisa su cumplimiento mediante auditorías. Las intervenciones que se pueden llevar a cabo para favore - 3. El periodo de mejora continuada de la calidad con un cer la continuidad de cuidados se centran en tres vertientes: enfoque de gestión global de la calidad asitencial o camino hacia la excelencia. • Intervenciones centradas en las personas: - Cuidados integrados: reorientación de procesos, centrándolos en las personas. 14.3.3. Mejora continua de la calidad - Personalización de la atención: asignación enfermerausuario. En la década de los años ochenta se demostró que las hesect or industrial para con- Definición, cribado e intervención sobre grupos vulne- rramientas que se aplicaban en el sector rables. seguir la mejora continua podían funcionar en el ámbito sanitario. Aparece en estos momentos el concepto de la mejora continua de la calidad asistencial. A partir de este • Intervenciones centradas en la gestión/coordinación: momento se produce un cambio en el concepto de calidad - Comisión de cuidados interniveles. de la atención: se promueve una filosofía de mejora conti- Gestión de casos. nuada orientada a los pacientes y a los profesionales, basa- Gestión por procesos asistenciales. - Equipos de soporte de ayuda domiciliaria (ESAD)/hospi- da en información analítica de los procesos, que fomenta el talización a domicilio. trabajo en equipo. •
Estrategias centradas en la información: - Informes de continuidad de cuidados (informes de alta). - Vías clínicas interniveles. - Documentos de salud compartidos. - Seguimiento telefónico.
Esta estrategia de gestión está orientada a satisfacer, con eficiencia económica, las necesidades y expectativas de los pacientes, los profesionales y la sociedad. Los responsables de la calidad son todas las personas de la organización junto con los directivos como líderes. 293
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El Ciclo Deming o ciclo PDCA (Plan, Do, Check, Act) es una estrategia de mejora continua de la calidad y es el ciclo en el que se basan de forma mayoritaria los sistemas de calidad actuales. Los 14 puntos que propone para gestionar la mejora continua, se basan en tres principios básicos: la orientación al paciente, la mejora continua y un sistema para determinar la calidad.
Firme propósito de mejora del producto y servicio. Adopción de una nueva filosofía. Reducir la dependencia de la inspección. El precio solamente no es la base base del negocio. Mejora constante y continua de todos los procesos de planificación (estratégicos), producción (clave) y servicio (soporte). 6. Instituir la formación en el trabajo. Este ciclo plantea que las actividades deben realizarse en 7. Adopción e implantación del liderazgo efectivo. cuatro fases (planificación, aplicación, verificación y correc- 8. Librarse del miedo. ción) y apunta a la necesidad de una planificación previa de 9. Derribar las barreras de las áreas de staff. las activiades que se han de llevar a cabo para controlar la 10. Eliminar eslóganes, exhortaciones a los trabajadores. calidad y decidir qué aspectos aspecto s mejorar. 11. Eliminar los cupos y objetivos numéricos. 12. Eliminar barreras que impiden sentirse orgulloso del tra Avanzándose a su tiempo, introduce la mejora después bajo. del control. En Europa, la adaptación al ámbito sanitario del 13. Implantar un programa vigoroso de educación y autoModelo Europeo de Excelencia representa la ejecución mejora. integral de la mejora continua de la calidad. 14. Poner a trabajar a todas las personas de la empresa.
14.3.4. Dimensiones o componentes de la calidad
1. 2. 3. 4. 5.
Como ya se ha comentado anteriormente, el ciclo Deming plantea que las actividades deben realizarse en cuatro fases (planificación, aplicación, verificación y corrección), que en La calidad es en muchas ocasiones definida como un con- inglés dan el nombre al modelo. junto de dimensiones o componentes que la componen, • PLAN (planear): en esta fase se han de establecer los obque pueden variar según los expertos. jetivos, los procesos y acciones necesarios para obtener los resultados de acuerdo con lo esperado. Lo primero a De forma general se puede asumir como principales los seis llevar a cabo es analizar y estudiar el proceso decidiendo que se definen y explican a continuación: qué cambios pueden mejorarlo y en que forma se llevarán a cabo. Para lograrlo es conveniente trabajar en un • Efectividad: grado en el que una determinada práctica mejora el estado de salud o satisfacción de la población. subciclo de cinco pasos sucesivos que son: 1. Definir el/los objetivo/os. Se han de fijar y clarificar • Eficiencia: grado en el que se consigue el máximo de efectividad al mínimo coste. los límites del proyecto: ¿Qué vamos a hacer? ¿Por qué lo vamos a hacer? ¿Qué queremos lograr? ¿Hasta • Continuidad: grado en el que la atención se realiza de forma longitudinal sin interrupciones en el tiempo por los dónde pretendemos llegar? mismos profesionales y coordinada en todos sus ámbitos. 2. Recopilar los datos. Se debe investigar: ¿Cuáles son los síntomas? ¿Quiénes están involucrados en el asun• Oportunidad: grado en el que una práctica se realiza en el momento oportuno. to? ¿Qué datos son necesarios? ¿Cómo los obtenemos? ¿Dónde los buscamos? ¿Qué vamos a medir y con • Adecuación: grado en el que una determinada práctica se realiza cuando está indicada. qué? ¿A quién vamos a consultar? 3. Elaborar el diagnóstico. Se han de ordenar y anali• Satisfacción: grado en el que una determinada práctica cumple con las expectativas del paciente. zar los datos: ¿Qué pasa y por p or qué pasa? ¿Cuáles son so n los efectos y cuáles son las causas que los provocan? • Accesibilidad: facilidad para obtener una determinada práctica. ¿Dónde se originan y por qué? Ahora estamos en condiciones de elegir un Plan de Acción. • Competencia profesional: conocimientos y habilidades del personal. 4. Elaborar pronósticos. Se deben predecir resultados frente a posibles acciones o tratamientos: ¿Sabemos qué efectos provocarán determinados cambios? ¿De14.3.5. Los pasos del ciclo bemos hacer pruebas previas? ¿Debemos consultar a de mejora de la calidad especialistas? ¿Es necesario definir las situaciones esComo ya se ha comentado anteriormente, el Ciclo Deming peciales? Frente a varias opciones adoptaremos la que o ciclo PDCA es es una estrategia de mejora continua de la consideremos mejor me jor.. calidad orientado a la satisfacción de cliente. Los catorce 5. Planificar los cambios. Se deben decidir, explicitar y puntos del Ciclo Deming son los que siguen: planificar las acciones y los cambios a instrumentar: 294
¿Qué se hará? ¿Dónde se hará? ¿Quiénes lo harán? ¿Cuándo lo harán? ¿Con qué lo harán? ¿Cuánto costará?
DO (hacer): en esta fase se va a implementar los nuevos procesos, efectuando el cambio proyectado según la decisión que se haya tomado y la planificación que se ha realizado. Esto es preferible hacerlo primero en pequeña escala siempre que se pueda, para revisar resultados y poder establecer ajustes en modelos, para luego llevarlos a las situaciones reales de trabajo con una mayor confianza en el resultado final. • CHECK (verificar): tras haber pasado un periodo de tiempo previsto de antemano se debe verificar, para ello se volverá a recopilar datos de control para analizarlos, comparándolos con los objetivos y especificaciones iniciales, para evaluar si se ha producido la mejora esperada. Analizar las causas del no cumplimiento, cumplimi ento, documentando las conclusiones una vez realizada la acción e instaurado el cambio, se debe verificar. • ACT (actuar): (actuar) : en esta fase se propone modificar o elminar las causas del no cumplimiento. Si se han detectado errores parciales en el paso anterior anterio r, se realizará un nuevo ciclo PDCA con nuevas mejoras, si no se han detectado errores relevantes, se aplicará a gran escala las modificaciones de los procesos y si se han detectado errores insalvables, se abandonarán las modificaciones de los procesos. En esta fase es preciso valorar: ¿Qué aprendimos? ¿Dónde más podemos aplicarlo? ¿Cómo lo aplicaremos a gran escala? ¿De qué manera puede ser estandarizado? ¿Cómo mantendremos la mejora lograda? ¿Cómo lo extendemos a otros casos o áreas?
existe una sinergia que consigue que sus resultados sean superiores a la de la simple suma de sus resultados individuales.
•
Las características esenciales del trabajo en equipo efectivo son las siguientes: • Tener un objetivo común: compartir una visión constituye el punto de referencia indispensable para integrar diferentes esfuerzos individuales. • Compartir responsabilidades: la sensación de poder colectivo fomenta la confianza. •
•
•
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Relación y comunicació comunicación: n: la la comunicación fluida y honesta es indispensable para el buen funcionamiento del equipo.
Flexibilidad: el equipo con éxito tiene capacidad para asumir proyectos cambiantes y adaptarse a las necesidades del entorno. Óptimos resultados: en un equipo de alto rendimiento existe un grado óptimo de dedicación para conseguir buenos resultados y un alto grado de calidad. Orgullo de pertenencia: debe potenciarse la sensación de pertenencia al grupo de los mejores, y fomentar la confianza y la autoestima para abordar los retos del futuro.
14.5. Técnicas dirigidas a los cuidados de salud
Los pilares conceptuales de la mejora continuada son los principios de la excelencia, mientras que los pilares operativos son disponer de un plan que garantiza la continuidad, y de un método estandarizado, que garantiza la sistematiSe podría establecer un paso 5 que consistiría en repetir el zación de los lo s proyectos y la difusión de las experiencias. expe riencias. El paso 1, pero en una nueva dimensión o estado debido a la plan de mejora continuada es un proceso estructurado y mejora realizada y desde allí, iniciar otro ciclo de mejora. sistemático dirigido a obtener un rendimiento mayor de un Es decir: una vez estabilizado el proceso en la nueva con- proceso, aumentar la calidad de un servicio o disminuir el dición lograda por una mejora concretada, proponer una coste de actividades que ya se desarrollan de forma habitual. nuevo ciclo PDCA para subir otro peldaño en la búsqueda del óptimo ideal. Ésta es una sencilla técnica que sin darnos Se orienta a identificar problemas y seleccionar oportunicuenta aplicamos “intuitivamente” incluso cada vez que en- dades para su mejora de forma sistemática, organizada, caramos un proyecto personal (Figura 5). continuada y formando parte de los objetivos estratégicos de la organización; por tanto, es una estrategia promovida, avalada e incentivada desde la dirección.
14.4. Gestión de los demás recursos sociosanitarios
Consta de una serie de fases que son ineludibles para su puesta en marcha y adecuada ejecución. Estas fases son las que se detallan a continuación.
Un conjunto de personas trabajando juntas en torno a un proceso constituye un verdadero equipo de trabajo, cuan- 14.5.1. Identificac ión do además de establecer una interdependencia entre sus de las oportunidades de mejora funciones, consigue ser más creativo, productivo y resuelve los problemas mejor que si sus miembros actuaran de forma Existen diversos métodos que facilitan la identificación de aislada. El concepto de equipo de trabajo aparece cuando situaciones mejorables. Se basan en el estudio de la opinión 295
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Figura 5. Ciclo 5. Ciclo Deming de mejora continua de la calidad
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Grupo focal de discusión: se obtiene información de los pacientes externos. Se basa en obtener información de un grupo de 7 a 12 pacientes externos seleccionados Estos métodos se clasifican en cualitativos y cuantitativos: para la ocasión grabando lo dicho en una sesión dirigida por un moderador. Requiere profesionales especialmen• Metodos cualitativos: te entrenados en la dirección de grupos y análisis de este - Métodos grupales: lluvia de ideas, grupo nominal, grupo focal de discusión. tipo de información cualitativa. - Comunicación del paciente interno. • Comunicación del paciente interno: consiste en establecer un circuito interno en el equipo de recogida de infor- Escucha activa. mación de los profesionales mediante unas hojas diseña- Observación activa. das para ello. Así, cualquier miembro de la organización - Encuestas de satisfacción y opinión (pregunta abierta). puede comunicar un posible problema, determinando a - Análisis de reclamaciones y sugerencias. quién afecta, las posibles causas y acciones de mejora. - Entrevistas. Puede ser usado con fines personales ocultos, aunque fa- Opinión de profesionales externos a la organización. cilita la participación de todos los profesionales. • Metodos cuantitativos: • Escucha y observación activas: se trata de escuchar lo que opinan nuestros pacientes de forma espontánea en - Encuestas de satisfacción y opinión (preguntas cerradas). nuestro trato diario con ellos y de observarlos durante su - Monitorización con indicadores. recorrido por los circuitos de la organización. Son méto- Métodos indirectos: análisis de diferentes aspectos. dos fáciles pero subjetivos. A continuación se describen brevemente aquéllos más uti- • Encuestas de satisfacción y opinión: dirigidas al pacienlizados: te externo e interno. Las preguntas abiertas aportan información cualitativa sobre aspectos que requieren un • Lluvia de ideas: es un método fácil en el que se obtiene un listado de ideas, pero no prioriza. Formado por un gruanálisis posterior. Pueden ser autoadministradas o hacerse po de unos diez profesionales conocedores del tema en con un entrevistador entrenado. Requieren un laborioso el que un facilitador o responsable del grupo expone el proceso de análisis y agrupación de las respuestas. tema y lo escribe en lugar visible. Los participantes de una • Análisis de las reclamaciones: debe eliminarse la idea forma espontánea van aportando ideas (una cada vez) de que las reclamaciones son un arma punitiva en conque se van anotando. No pueden hacerse comentarios ni tra de los profesionales. Al contrario, debe estimularse su críticas. Dura entre 30 y 60 minutos. uso para conocer aspectos mejorables, informando a los pacientes de esta posibilidad mediante carteles y ayudan• Grupo nominal Delbecq: es una técnica similar a la anterior pero más estructurada y permite priorizar problemas. Dura entre 2 y 3 horas. El moderador escribe en lugar visible la pregunta. Se dejan 10-15 minutos para que cada miembro del grupo piense y escriba en una lista personal sus ideas. En varias rondas, los participantes van exponiendo sus ideas que se escriben literalmente sin permitir comentarios. Se establece una discusión para aclarar las ideas ambiguas, eliminar las que no procedan y agrupando las similares, resultando una lista definitiva. Se establece un método de priorización individual y cada miembro expone sus problemas priorizados. Se suman las puntuaciones y se obtiene una lista final de problemas priorizados. del paciente interno y externo y en el estudio del proceso y del resultado y de la interacción entre ellos.
•
Figura 6. Fotografía de un equipo médico completo
297
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do a los que tienen dificultad para escribir. Además del estudio individual de cada reclamación, es útil realizar un análisis global del conjunto de reclamaciones de una organización para identificar situaciones mejorables. También hay que tener en cuenta que, a veces, el verdadero motivo de la reclamación queda encubierto. Entrevistas: es una herramienta muy útil para obtener gran cantidad de información cualitativa del paciente. Requiere un profesional entrenado en técnicas de entrevista. La entrevista puede ser informal (las preguntas surgen en el contexto de la conversación sin estar predeterminadas), semiestructurada (las preguntas están decididas pero el entrevistador tiene libertad para variar el orden o profundizar en alguna) y estructurada (la secuencia y formulación de las preguntas es inalterable). El análisis de la información es muy complejo y lleva mucho tiempo. Opinión de profesionales externos: la obtención de esta información puede hacerse creando grupos de trabajo interdisciplinares, mediante encuestas o entrevistas. Monitorizar con indicadores: es medir de forma periódica un aspecto de la atención para lo que se utilizan indicadores clínicos. Los aspectos a monitorizar pueden priorizarse según su frecuencia, gravedad y complejidad. Cuando alguna de las medidas supera un umbral prefijado, se está ante una situación mejorable que requiere un análisis más profundo.
situación, unos criterios preestablecidos: como ejemplos tenemos el Metodo de Hanlon (combina criterios de importancia: magnitud y gravedad, con criterios sobre la capacidad para su resolución: eficacia de la solución y factibilidad de la intervención) y el algoritmo o árbol de decisiones. Los dos primeros sirven para acotar el número de problemas a un máximo de diez, que permita aplicar el tercero.
14.5.3. Selección de equipo de mejora Una vez identificada y seleccionada una oportunidad de mejora, debe escogerse a un grupo de personas cercanas al proceso para que lo estudien. A este grupo de profesionales se le denomina equipo de mejora y tendrá como misión transformar las oportunidades de mejora en resultados. Este equipo requiere un aprendizaje práctico que consiste en formación teórica (herramientas para solucionar problemas, habilidades para comunicarse..) y en la aplicación de estos conocimientos en el terreno práctico realizando un proyecto de mejora.
El equipo debe estar integrado por individuos conocedores del proceso, interesados por la mejora, comprometidos con la participación en las reuniones, con capacidad de diálogo y estabilidad en el trabajo. El número de integrantes será de 3 a 10. Debe ser un grupo multidisciplinar excepto si la 14.5.2. Priorización de las oportunidades oportunidad de mejora se refiere a un proceso que afecLa priorización es un proceso de toma de decisiones. El ta a un solo colectivo. En este caso, el grupo podrá estar consenso en torno al problema priorizado es esencial para formado por un único tipo de profesionales. Debe ser un favorecer la implicación de los profesionales afectados en equipo horizontal en la dependencia jerárquica en el que el su posterior resolución. Por esto, en general, se utilizan mé- liderazgo sea natural. todos grupales para decidir prioridades. Se deben priorizar procesos habituales y evitar intervenir en procesos pendien- 14.5.4. Centrar el proceso a mejorar tes o en fase de cambio. Deben ser procesos con un inicio y final claros. Se deben seleccionar procesos cortos en los Se trata de definir el proceso a mejorar y encontrar el procuales será más fácil recoger los datos y valorar los efectos blema clave sobre el que se centrarán los esfuerzos. Para de la intervención. ello, se cuenta con varios métodos: • Gráfico de recogida de datos: los datos son valores nuLos métodos de priorización más utilizados son los siguientes: méricos que reflejan hechos y que pueden servir para conocer y entender una situación determinada. Se deben • Ordenación simple: se trata de ordenar las situaciones mejorables por intuición desde la que se cree más priorecoger y anotar de una forma clara y ordenada, en planritaria hasta la menos. Tiene riesgo de errores pero es un tillas especialmente diseñadas para ello, con instrucciones método muy sencillo. fáciles y evitando hacer un trabajo innecesario. La ventaja de este método es su objetividad. • Comparación por parejas: se trata de comparar cada situación mejorable con todas las demás, por parejas, es- • Diagrama de Paretto: se basa en el principio de Paretto: cogiendo de cada par la que consideremos prioritaria. Las aunque un gran número de factores individuales contrisituaciones más veces elegidas serán las priorizadas. Es un buyan a un efecto, pocos de ellos ocasionan la mayor método sencillo y rápido pero poco preciso. parte del efecto. Este pequeño número de causas se denominan pocos vitales. También se conoce como la ley • Priorización según criterios: debe aplicarse con un número menor de 10 de situaciones mejorables. Es muy útil del 20-80: el 20% de las causas originan el 80% de los en los grupos nominales. Consiste en valorar, para cada problemas (Figura 7). 298
•
Diagrama de flujo: es un gráfico en el que se representa de forma estructurada la secuencia de todos los pasos que constituyen un proceso. Indica cómo, cuándo, quién y dónde se realiza cada paso específico. Sirve para identificar puntos conflictivos y oportunidades de mejora. Debe ser realizado por personal implicado que conozca el proceso (Figura 8).
14.5.5. Analizar las causas del proceso a mejorar
Figura 7. Ejemplo de diagrama de Paretto
Las causas productoras de los problemas se pueden clasificar en los siguientes tipos: • Causas que dependen de los pacientes externos: son debidas al paciente use de forma exclusiva, tiene que ver con su nivel socioeconómico y cultural y son de difícil abordaje. Lo que se suele hacer es adaptarse a ellas. • Causas que dependen del profesional: dependen de la actitud de éste y de su competencia cientificotécnica. Las primeras se abordan con diálogo, incentivos y las segundas con formación. • Causas que dependen de la organización interna: circuitos, protocolos, distribución de funciones, etc. Son las causas más frecuentes y más asequibles de solucionar. • Causas por falta de recursos y estructurales: son debidas a la estructura o de materiales. • Causas que dependen de la organización externa: son difíciles de solucionar desde los niveles más bajos pero deben comunicarse a quien competa su solución. Los métodos que se utilizan para analizar las causas son los que se citan a continuación: • Diagrama causa-efecto de Ishikawa: sirve para desplegar una gran cantidad de información sobre un problema u oportunidad de mejora mediante una lluvia de ideas con los implicados en el problema, se identifican las causas del problema seleccionado y se agrupan en categorías en la espina de pescado. Siempre hay que preguntarse el porqué de las causas para no quedarse en puntos intermedios (peeling the onion) (Figura 9). • Diagrama de Paretto: muy utilizado en los análisis más sencillos, no es más que la representación en un diagrama de barras de las frecuencias de cada causa y de la curva de acumulación de frecuencias relativas. Se basa en la fórmula 20/80: el 20% de las causas generan el 80% de los efectos. Desde un punto de vista más general quiere decir que pocas causas explican la mayoría de los casos, de aquí lo importante de identificarlas.
14.5.6. Escoger las acciones de mejora Figura 8. Ejemplo de diagrama de flujo
De cada causa diagnosticada y abordable, se proponen con una lluvia de ideas todas las soluciones posibles y se priori299
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Figura 9. Ejemplo de diagrama de espina de pescado
zan valorando efectividad, eficiencia, factibilidad y aceptabilidad. Se realiza una prueba piloto para detectar posibles averías (problemas prácticos que pueden presentarse cuando se implante la solución) y resistencias al cambio, diseñar estrategias para reparar y contrarrestar éstas y comprobar que las soluciones resuelven el problema y no crean otros.
14.5.7. Monitorización de la calidad
Los métodos que se utilizan para analizar las causas son: • Matriz de ponderación: sirve para escoger la solución adecuada a cada causa identificada. Para cada solución, se ponderan los siguientes criterios de 1 a 4 y se obtiene la ponderación total multiplicando los cuatro números de cada solución: - Efectividad: potencial de la solución para eliminar la causa. - Eficiencia: si los beneficios que se obtendrán superan el coste de la solución (en dinero, esfuerzo, tiempo, caos..). - Factibilidad: si existen en el centro los recursos necesarios para la solución, si ésta es legal y racional. - Aceptabilidad: si la solución será aceptada por los clientes, los profesionales y la dirección.
Los procesos tienden a empeorar si no se adoptan las medidas necesarias para mantener los beneficios obtenidos.
La mejora de la calidad no finaliza con la implantación de las soluciones: falta comprobar el efecto del proyecto de mejora mediante el seguimiento o monitorización de la oportunidad escogida.
Para hacerlos duraderos, se deben llevar a cabo dos pasos finales: • Comprobar el funcionamiento del nuevo proceso. • Monitorizar. Al monitorizar se pasa del concepto de mejora de la calidad al de control de la calidad, es decir, del esfuerzo de mejorar los procesos al de mantenerlos estables en los niveles de mejora conseguidos.
Para monitorizar, se utilizan los criterios, los indicadores y los estándares. Se establecen unos objetivos o estándares que deben cumplir los indicadores y se miden con una pe• Análisis de averías o problemas anticipados: sirve para riodicidad prefijada: anticiparse a los problemas que pueden presentar las so- • El criterio: se define como el aspecto concreto del proluciones escogidas y prevenirlos mediante una estrategia blema detectado que se va a medir para conocer su grado planificada (acción prevista). Se utiliza una matriz con tres de cumplimiento. Son normas previamente establecidas columnas: en la primera, se ponen las soluciones; en la como parámetros de buena calidad. segunda, los posibles problemas prácticos que pueden • El indicador: es una unidad de medida que compara lo surgir (puede hacerse una lluvia de ideas o revisar expeque se ha hecho con lo que se debería haber hecho. riencias de otros centros); y, en la tercera, las acciones que • El estándar: supone el nivel óptimo de aplicación del crihay que realizar cuando suceda la avería. terio. 300
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